Mar-Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

vol. 70 - nº 2 - Março / Abril 2011

RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA71ISSN 0034-7280Sociedade Brasileirade OftalmologiaWEB OF SCIENCEwww.sboportal.org.brEditor ChefeArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJCo-editoresAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAbrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CEJosé Beniz Neto - Goiania - GOLeonardo Akaishi - Brasília - DFMarcelo Netto - São Paulo - SPMoyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJNelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJNewton Kara-José Jr. - São Paulo SPCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia - EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia - EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent - BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia - EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal - CanadáPeter Laibson - Phyladelphia - EUASteve Arshinoff - Toronto - CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma - MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalA. Duarte - Rio de Janeiro - RJAndré Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAdalmir Mortera Dantas- Niterói- RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAFernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PEFrancisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHarley Biccas - Ribeirão Preto - SPHelder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJHelena Parente Solari - Niterói - RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGIndexada nas bases de dados:SciELOScientific ElectronicLibrary OnLineDisponível eletronicamente:Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belém- PAJosé Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SPJuliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMaurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- São Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara José - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SPPaulo Fadel - Curitiba - PRPaulo Schor - São Paulo - SPRaul N. G. Vianna - Niterói - RJRemo Susanna Jr.- São Paulo- SPRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRoberto Lorens Marback - Salvador - BARogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSergio Kwitko - Porto Alegre - RSSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- São Paulo - SPSuzana Matayoshi - São Paulo - SPTadeu Cvintal- Sao Paulo - SPVirgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SPWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da SaúdeCoordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 2, p. 71-136, Mar./Abr. 2011Redação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem:5.000 exemplaresEdição:BimestralSecretaria:Marcelo DinizEditoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João Dinizjoaodiniz@sboportal.org.brContato publicitário:Westinghouse CarvalhoTels.: (11)3726-6941 /9274-0724westin@terra.com.brRevisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05Normalização:Edna Terezinha RotherAssinatura Anual:R$420,00 ou US$280,00Impressão:Gráfica Colorset

72Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2011-2012PresidenteAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidente RJMarcus Vinicius Abbud SafadyVice-presidentes regionaisRoberto Abdalla MouraLeon GrupenmacherOsvaldo Travassos de MedeirosAlípio de Souza NetoSecretário Geral:Gilberto dos Passos1º Secretário:Armando Crema2º Secretário:Marco Antônio AlvesTesoureiro:Ricardo Miguel JapiassúDiretor de Cursos:André PortesDiretor de Publicações:Arlindo PortesDiretor de Biblioteca:Renato Ambrósio Jr.Conselho Consultivo:Aderbal de Albuquerque AlvesAcácio Muralha NetoMário Motta (RJ)Miguel Ângelo Padilha (RJ)Oswaldo Moura Brasil (RJ)Sérgio Fernandes (RJ)Conselho Fiscal:Efetivos:Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Sérgio Meirelles (RJ)Suplentes:Mário Nagao (RJ)Octávio Moura Brasil (RJ)Sansão Kac (RJ)SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Rondoniense de OftalmologiaPresidente: Dr. Cleiton Cassio BachAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas SantosAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias DonatoSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Mário Ursulino Machado CarvalhoSociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Leonardo AkaishiSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Suzana MatayoshiSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Newton Leitão de AndradeSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro JuniorSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. César Fracalossi BarbieriSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Walbert de Paula e SouzaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão BrochadoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. Edmar GuedesSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes MacielSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. João Pessoa de Souza FilhoSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade de Oftalmologia do Sul de MinasPresidente: Dr. Mansur Elias Ticly JuniorSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira LimaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias VieiraSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Fábio Ribas Matos e Silva

RevistaBrasileira deOftalmologia73ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCESciELOScientific ElectronicLibrary OnLineLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 2, p. 71-136, Mar./Abr. 2011Editorial75 Importância do centro cirúrgico ambulatorial para a realização de cirurgias decatarata em larga escalaNewton Kara-JuniorArtigos originaisSumário - Contents77 Efeito da trepanação na previsibilidade da correção da ametropia esférica póstransplanteEffect of recipient-donor trephine disparity on the prediction of refractive errorsafter penetrating keratoplastyRenata Soares Magalhães; Karine Moysés Moro; Fernando Moro; Tadeu Cvintal83 Eficácia da aplicação da pomada EMLA ® no alivio da dor desencadeada pela injeçãode toxina botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo essencial benignoEfficacy of EMLA ® cream application for pain relief of periocular botulinum toxin injectionsNadia Ajub Moysés, Nilson Lopes da Fonseca Júnior, José Ricardo Carvalho Lima Rehder88 Implantes de drenagem Molteno 3 ®Molteno third generation glaucoma implantsJuliana Almodin, Thales Antonio Abra de Paula, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal

7493 Características clínicas e oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiaisinstitucionalizados no estado de Pernambuco, BrasilClinical and ophthalmological findings in subjects with special needs institutionalizedin Pernambuco, BrazilPriscila de Almeida Jorge, Liana Maria de Oliveira Ventura, Cínthia Rubia Teló, Andrea Gondim LeitãoSarmento, Patrícia Rios da Silva Rego99 Ceratoplastia em crianças: indicações e resultadosPediatric keratoplasty: indications and outcomesLeonardo Nogueira Pimentel, Diogo Leitão Caldas, Bruno de Freitas Valbon, Ana Laura Caiado Canedo,Isaac Carvalho de Oliveira Ramos104 Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto lácrimonasalRetrospective study of the congenital lacrimonasal duct obstructionSilvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari SilvaRelato de Caso109 Neuroblastoma com metástase orbitáriaNeuroblastoma with orbital metastasisRetrospective study of the congenitallacrimonasal duct obstructionMariana Rody Torturella, Marisa Novaes Falleiro Chaves de Figueiredo, Paschoal Josias de OliveiraJúnior, Sérgio Henrique Sampaio Meirelles, Yoshifumi Yamane114 Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de FuchsSecondary glaucoma to fuchs’ heterochromic iridocyclitsMelina Cavichini Cordeiro, Rodrigo Andrade de Barros, José Ricardo Carvalho Lima Rehder118 Confirmação do cálculo de lente intraocular através da refração intraoperatóriaIntraoperative refraction for intraocular lens power calculationAna Luiza Biancardi, Aileen Walsh, Armando Stefano Crema122 Opacificação tipo “snowflake” em lente intra-ocular de polimetilmetacrilato(PMMA)Snowflake opacification of polymethylmethacrylate intraocular lensFabiana Dalla Rosa Pereira, Vagner Loduca Lima, José Ricardo Carvalho Lima RehderArtigo de RevisãoErrata125 RetinosquisesRetinoschisisManuel A P Vilela, Carina G Colossi133Instruções aos autores134 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL75Importância do centro cirúrgicoambulatorial para a realização de cirurgiasde catarata em larga escalaEmbora a cirurgia de catarata seja um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados, a catarata aindaé a principal causa de cegueira no mundo (1) . Estimativas apontam que, para o Brasil compensar osurgimento de novos casos de catarata, seria necessária a realização de cerca de 500 mil cirurgias porano. Segundo dados do Ministério da Saúde, foram realizadas em 2002, pelo sistema público de saúde,aproximadamente 300.000 cirurgias de catarata, quantidade insuficiente para a necessidade nacional (2) .Para aumentar a quantidade de cirurgias de catarata realizadas, é necessário aumentar a demandanos serviços especializados, agindo tanto por meio de ações facilitadoras do acesso de pacientes ao tratamento,como de otimização da capacidade cirúrgica dos hospitais.Assim, com relação aos pacientes, faz-se necessário:- conscientizar a população sobre a doença e a possibilidade de cura, estimulando a procura pelotratamento (3-8) ;- promoção de cirurgia economicamente acessível (2-9) ;- oferta de cirurgia de boa qualidade, que proporcione resultados satisfatórios, utilizando novastecnologias, e estimule a procura pelo tratamento (2,10-18) .Para melhorar a eficiência dos serviços especializados, por meio de otimização de recursos, sãonecessários:- distribuição de maior número de cirurgias para cada cirurgião (19) ;- aumento de número de procedimentos em cada sala cirúrgica (20) .Arieta et al. (1996), a fim de otimizar o aproveitamento do primeiro centro cirúrgico ambulatorialpara cirurgias de catarata do Brasil, propuseram em 1992, no Hospital de Clínicas da Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade de Campinas (HC – UNICAMP), a adoção de algumas medidas (21) :- aumento no número de consultas de triagem pré-cirúrgicas;- maior flexibilidade da equipe cirúrgica, com inclusão de cirurgiões substitutos;- marcação de cirurgias adicionais para substituírem as suspensas;Quanto ao resultado da adoção dessas medidas, houve um aumento de 39,9% no número decirurgias de catarata realizadas. Tais cirurgias adicionais não aumentaram os custos hospitalares fixos, tendosido apenas consequência da maior eficiência no uso dos recursos já existentes. O aumento no número decirurgias realizadas reduz o custo unitário da cirurgia, possibilitando assim, o aumento do volume cirúrgicocom mínimo aumento das despesas (21-22) .Em 1998, por iniciativa do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, do Governo Federal (Ministério daSaúde) e com o auxílio das escolas de medicina, foi instituída a Campanha Nacional de Catarata. O acessoao tratamento foi facilitado com a realização de Projetos-Catarata em todo o país (22,23) .Com o intuito de colaborar com a política nacional e a necessidade social de diminuir a prevalência dacegueira por catarata, além do interesse em melhorar as condições de ensino da cirurgia, criamos no Hospitaldas Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) em 1999, um centro cirúrgico ambulatorial (CCA),nos mesmos moldes do HC-UNICAMP. Esta unidade especializada em cirurgias de catarata porfacoemulsificação em larga escala oferece à população necessitada tratamento com os melhores insumosdisponíveis e oportunidade de treinamento supervisionado e de qualidade para novos cirurgiões. Em 10 anosde funcionamento, 201 oftalmologistas foram treinados no CCA-USP para realizar cirurgias de catarata (24,25) .Com o CCA, o número de cirurgias de catarata realizadas anualmente no HC-FMUSP passou de836 em 1998, para 5.078 em 2005. Estimulamos a produtividade dos médicos e do pessoal auxiliar envolvidono atendimento, otimizamos o centro cirúrgico e facilitamos o acesso da população necessitada aohospital por meio de mutirões continuados (Projetos-Catarata) (24,25) .O número de cirurgias realizadas anualmente no CCA–USP a partir de 2005 está demonstrado natabela 1, evidenciando a importância dos centros cirúrgicos ambulatoriais e de sua otimização para aRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 75-6

76 Kara-Junior Newtonrealização de um grande número de cirurgias de catarata, constituindo um fator fundamental para aexpectativa de se minimizar a cegueira por catarata no Brasil.Tabela 1Distribuição do número de cirurgiasrealizadas anualmente no centro cirúrgicoambulatorial do HC-FMUSPAnoNúmero de cirurgias(média mensal)2005 5.078 (423,20)2006 4.950 (412,50)2007 6.092 (507,70)2008 4.447 (370,60)2009 4.668 (390,10)Newton Kara-JuniorProfessor colaborador livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Pauloe Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), BrasilREFERÊNCIAS1. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members--1998survey. J Cataract Refract Surg.1999;25(6):851-9.2. Marback R, Temporini E, Kara Junior N. Emotional factorsprior to cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8.3. Temporini ER, Kara Junior N, José NK, Holzchuh N. Popularbeliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev SaúdePública. 2002;36(3):343-9.4. Kara-Junior N, Santhiago MR, Parede TR, Espindola RF,Mazurek MG, Germano R, Kara-José N. Influência dacorreção cirúrgica da catarata na percepção laborativa. ArqBras Oftalmol. 2010;73(6):491-3.5. Marback RF, Temporini ER, Kara-Júnior N. Cirurgia de catarata:características e opiniões de pacientes com visão mono versusbinocular. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404.6. Santhiago MR, Gomes BA, Kara-José Junior N, Silva NP,Navarrete CP, Crema AS, et al. Facectomia na infância: quemsão nossos pacientes? Rev Bras Oftalmol. 2009;68(3):134-7.7. Santhiago MR, Molina LA, Kara-Junior N, Gomes BA, BertinoPM, Mazurek MG, et al. Perfil do paciente com ceratopatiabolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público. RevBras Oftalmol. 2009;68(4):201-5.8. Sirtoli MG, Santhiago MR, Parede TR, Espíndola RF, CarvalhoR de S, Kara-Jr N. Phacoemulsification versus extracapsularextraction: governmental costs. Clinics (São Paulo).2010;65(4):357-61.9. Kara-Junior N, Parede TR, Santiago MR, Espindola RF,Mazurek MG, Carvalho RS. Custo social de duas técnicas decirurgia de catarata no Brasil. Rev Saúde Pública.2010;44(5):957-62.10. Kara-Junior N, Temporini ER, Kara-José N. Cataract surgery:expectations of patients assisted during a community projectin São Paulo, state of São Paulo, Brazil. Rev Hosp Clín FacMed Univ São Paulo. 2001;56(6):163-8.11. Nakano CT, Hida WT, Kara-José Junior N, Motta AF, Reis A,Pamplona M, et al. Comparison of central corneal edema andvisual recovery between liquefaction and conventionalphacoemulsification in soft cataracts. Rev Bras Oftalmol.2009;68(1):7-12.12. Santhiago MR, Netto MV, Barreto J, Gomes BA, Schaefer A,Kara-Junior N. Wavefront analysis and modulation transferfunction of three multifocal intraocular lenses. Indian JOphthalmol. 2010;58(2):109-13.13. Kara-José Junior N, Santhiago MR. Lentes asféricas:avaliação da indicação clínica e das opções de lentes. RevBras Oftalmol. 2009;68(3):175-9.14. Nakano CT, Hida WT, Kara-José Junior N, Motta AF, Fante D,Masson VF, et al. Comparison between OPD-scan results andcontrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySofSN60AT, asferic AcrySof SN60WF and multifocal AcrySofRestor lens. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(4):216-22.15. Santhiago MR, Netto MV, Barreto Junior J, Gomes BA,Schaefer A, Kara-Junior N. A contralateral eye study comparingapodized diffrative and full difrative lenses: wavefrontanalysis and distance and near uncorrected visual acuity. Clinics.2009;64(10):953-60.16. Hida WT, Yamane IS, Motta AF, Silva MT, Alves E, José JuniorNK, Nakano CT. Comparação da análise de frente de onda eda sensibilidade ao contraste em olhos pseudofácicos comimplante de lentes intra-oculares esférica e asférica. RevBras Oftalmol. 2008;67(3):119-24.17. Barreto Junior J, Primiano Junior H, Espíndola RF, GermanoRAS, Kara-Junior N. Cirurgia de catarata realizada por residentes:avaliação dos riscos. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(5):301-5.18. Kara-Junior N, Santhiago MR, Kawakami A, Carricondo P,Hida WT. Mini-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics.2009;64(4):309-12.19. Kara-José Junior N, Avakian A, Lower LM, Rocha AM, CursinoM, Alves MR. Facoemulsificação versus extração extracapsularmanual do cristalino: análise de custos. Arq Bras Oftalmol.2004;67(3):481-9.20. Kara-José Junior N, Cursino M, Whitaker E. Cirurgia decatarata: otimização de centro cirúrgico com utilização depacote cirúrgico pré-montado. Arq Bras Oftalmol.2004;67(2):305-9.21. Arieta CE, Kara-José N. Otimização de recursos e cirurgiaambulatorial de catarata. In: Kara-José N, organizador. Prevençãoda cegueira por catarata. Campinas: UNICAMP; 1996. p. 37-44.22. Leite Arieta CE, José NK, Carvalho Filho DM, Ruiz Alves M.Optimization of a university cataract-patient care service inCampinas, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 1999;6(1):113-23.23. Kara-Jose N, Temporini ER. Catarata e cegueira:epidemiologia e prevenção. In: Arieta CE, editor. Cristalino ecatarata. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. p.49-56.24. Kara-José N, Bicas HE, Carvalho RS. Cirurgia de catarata:necessidade social. São Paulo: C&D - Editora e Gráfica;2008. p. 45-6.25. Kara-Junior N, Espíndola RF. Evolução e viabilização de umcentro cirúrgico ambulatorial para cirurgias de catarata emlarga escala em um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol.2010;73(6):494-6.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 75-6

ARTIGO ORIGINAL77Efeito da trepanação na previsibilidade dacorreção da ametropia esférica pós-transplanteEffect of recipient-donor trephine disparity on the predictionof refractive errors after penetrating keratoplastyRenata Soares Magalhães 1 ; Karine Moysés Moro 2 ; Fernando Moro 3 ; Tadeu Cvintal 4RESUMOObjetivo: Demonstrar a redução e previsibilidade da ametropia esférica com melhorada acuidade visual promovida pelo transplante penetrante (TP) de córnea porceratocone e o efeito da relação diâmetro doador-receptor neste resultado. Métodos:Estudo retrospectivo revisando aleatoriamente os prontuários de 60 pacientes submetidosao TP por ceratocone, realizados pelo mesmo cirurgião, com a mesma técnicacirúrgica, entre 2005 e 2008. Foram avaliados estatisticamente: ceratometria, equivalenteesférico e acuidade visual no pré, pós-operatório de 1, 3 e 6 meses. Os gruposforam então divididos conforme a diferença de trepanação entre diâmetro do doador ereceptor, sendo o grupo 1 composto por pacientes com diferença de zero ou 0,25mm(8,0/8,0 e 8,25/8,0mm) e o grupo 2 por pacientes com diferença de 0,5mm (8,0/8,5mm).Resultados: Observou-se redução significativa da ceratometria média e equivalenteesférico e melhora da acuidade visual dos pacientes com ceratocone submetidos ao TP.No sexto mês a redução do equivalente esférico foi de 79% em relação ao pré-operatório.Cada dia de pós-operatório está associado à hipermetropização de 0,68D (p=0,005).Entretanto, a diferença entre os grupos não foi significativa. Em relação a ceratometria,cada dia de pós-operatório associou-se a um declínio de 1,87D (p

78Magalhães RS, Moro KM, Moro F, Tadeu Cvintal TINTRODUÇÃOOtransplante de córnea é um tratamento efetivopara o ceratocone quando a correção comóculos e lentes de contato é inadequada.O avanço de técnica cirúrgica no transplantede córnea proporcionou um melhor prognóstico, e, comisso, maior atenção tem sido dada a obtenção de melhoresresultados visuais (Figura 1). A ametropia elevadano pós-operatório do transplante de córnea é umdos principais motivos de insucesso funcional da cirurgia.Uma vez que a patologia de base foi eliminada,o paciente permanece com baixa acuidade visualdevido à ametropia, que, dependendo da condição dooutro olho, pode causar a mesma limitação visual ouanisometropia que impossibilita qualquer correçãoótica de qualidade (1-4) .No presente estudo, analisamos retrospectivamenteos resultados refracionais e ceratométricos obtidosapós ceratoplastia penetrante no ceratocone e oefeito da relação do diâmetro do botão doador e leitoreceptor nestes resultados. E assim, demonstrar a reduçãoe previsibilidade da ametropia esférica e a melhorada acuidade visual promovida.Figura 1 - Transplante penetrante em paciente com ceratoconecom excelente resultado anatômico; botão doador bem centrado,transparente. Duas iridotomias periféricas realizadas durante acirurgiaMÉTODOSFoi realizado um estudo longitudinal observacionalpela revisão aleatória e retrospectiva de 60 casos de transplantepenetrante de córnea por ceratocone, executadospelo mesmo cirurgião, no período entre 2005 e 2009.Tabela 1Distribuição por sexo e média de idadeGrupo Masculino Feminino Idade (DP)N = 51 58,8% (30) 41,2% (21) 32,26 anosTabela 2Análise de correlação entre acuidade visual,equivalente esférico (Eq Esf), ceratometria média (KTm)e comprimento axial (C axial) nos primeiros 6 meses de pós-operatórioAcuidade visualPre 1 M 3 M 6 MEq Esf (0,138) 0,128 0,113 (0,274)Eq Esf 0.5 (0,342) (0,346) 0,290 (0,470)Eq Esf

Efeito da trepanação na previsibilidade da correção da ametropia esférica pós-transplante79Como critérios de inclusão no estudo foram considerados:presença de ceratocone com diagnóstico clínicoe topográfico, equivalente esférico pré-operatóriomaior que -5,00 dioptrias e presença de biometria decâmara anterior. Foram excluídos 9 pacientes pelos critérios:retransplantes, olhos contralaterais de casos bilaterais,transplantes que necessitaram de ressutura, doençasoculares associadas como glaucoma.Os transplantes foram realizados com a mesma técnicacirúrgica, com o maior diâmetro possível, obedecendo adistância de 2mm do limbo, oito pontos isolados e suturacontínua utilizando o fio mononylon 10.0 e controleceratoscópico intraoperatório. Foram observados no pré-operatório:melhor acuidade visual corrigida, ceratometria, refraçãodinâmica, profundidade de câmara anterior, diâmetroântero-posterior e no pós-operatório: melhor acuidadevisual corrigida, ceratometria e refração dinâmica.As córneas doadoras foram preservadas em meiooptisol. Todas as cirurgias foram realizadas com anestesiageral. As reavaliações ocorreram no período pré-operatório,dia 1 (D1), dia 2 (D2) e dia 3 (D3) de pós-operatóriopara troca do curativo oclusivo, dia 7 (D7), dia 30(D30), dia 60 (D60), dia 90 (D90) e dia 180 (D180) depós-operatório.Nestas condições, os pacientes foram submetidosao procedimento cirúrgico com preparo da córnea doadoracom trepanação via endotelial. A trepanação dacórnea receptora foi realizada com trépano a vácuo. Adistância branco a branco foi medida no sentido verticale horizontal para escolha da trepanação do receptor sendoo maior possível obedecendo rigorosamente a distânciade 2mm do limbo.À ceratometria, equivalente esférico e acuidadevisual foram avaliados no pré-operatório, pós-operatóriode 1, 3 e 6 meses. Os grupos foram então divididosconforme a diferença de trepanação entre o diâmetrodo botão doador e leito receptor. O grupo 1 formado porpacientes com diferença entre trepanação do doador ereceptor 0,25 mm ou zero (8,0 / 8,25 e 8,0 / 8,0mm) e ogrupo 2 formado por pacientes com a diferença entretrepanação doador e receptor de 0,5mm (8,0 / 8,5mm).Ceratometria, equivalente esférico, acuidade visual nopré-operatório e pós-operatório foram comparados estatisticamentenos dois grupos.Os valores médios das mudanças do equivalenteesférico e da ceratometria média intra e intergrupos aolongo do tempo foram estimados utilizando-se modelos linearespara medidas repetidas (estrutura de variânciacovariâncianão estruturada). O programa SPSS versão 13.0(Chicago, IL, EUA) foi utilizado para realização desta análisee o nível de significância estabelecido foi de 5%.Gráfico 1Variação na ceratometria média (KTm)nos primeiros 6 meses de pós-operatórioGráfico 2Variação do equivalente esférico nosprimeiros 6 meses de pós-operatórioRESULTADOSRelativo aos dados demográficos, os pacientesestudados (n=51) apresentavam média de idade de 32anos, sendo 58,8% (30) do sexo masculino e 41,2% (21)do sexo feminino (Tabela 1).A profundidade de câmara anterior média foi de3,87mm. O diâmetro anteroposterior médio foi de24,86mm, sendo que 25,49% (13/51) tinham diâmetroconsiderado normal e 74,5% (38/51) tinham diâmetromaior que 24mm. A distância branco a branco média foide 11,11mm sendo importante para decisão do tamanhoRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 77-82

80Magalhães RS, Moro KM, Moro F, Tadeu Cvintal Tda trepanação. No primeiro mês de pós-operatório, observou-seno equivalente esférico médio um efeitohipermetropizante de 7,75 D e uma redução naceratometria média de 8,41 D (de 50,76 para 42,35 D).Quando comparamos a refração esférica aos 6meses de pós-operatório e comprimento axial, encontramosuma correlação negativa para ceratometria (coeficientede correlação de -0,533, p

Efeito da trepanação na previsibilidade da correção da ametropia esférica pós-transplante81córnea com frequência tem um poder esférico elevado.A refração, nestes casos, se torna muito difícil e variáveldevido a irregularidade da superfície óptica da córnea,não proporcionando uma qualidade visual esperada (9-11) .Três fatores importantes determinam o poderrefrativo do olho: o comprimento axial e curvatura dacórnea, que no ceratocone são elevados, e o cristalino.Nos olhos portadores de ceratocone, a correlaçãoentre o comprimento axial e erro refrativo no pré-operatórioé complexa pois há uma grande alteração dacurvatura corneana e um aumento da profundidade dacâmara anterior, secundário ao adelgaçamento eprotrusão da córnea provocando um aumento no diâmetroânteroposterior, por esse motivo, alguns autoresdefendem que o comprimento da cavidade vítrea sejaum parâmetro mais preciso nesses casos (9,12) .Segundo Sampaolesi (13) , aos 15 anos de idade, acâmara anterior tem a profundidade de 3,10 mm, sendoque diminui 0,011 mm ao ano (13) . Na literatura, Hoffer (14)considera a profundidade de câmara anterior no olhoemétrope de 3,50 mm e ceratometria média de 43,50D (14) . A média da ceratometria no pré-operatório no grupoestudado foi 50,76 D e em relação a profundidade decâmara anterior a média foi de 3,89 mm.Outro fator determinante na refração pós-operatórianos transplantes de córnea por ceratocone é o diâmetroânteroposterior. Nos emétropes esse valor é de23,55 mm e em casos de ceratocone em geral esse valor émaior (9,14) . A sua avaliação através da biometria é fundamentalpara prever e programar variações no procedimentocirúrgico para reduzir esta ametropia axial. Verificamosque a maioria dos pacientes estudados (72,54%)tinha diâmetro ânteroposterior maior que 23,55mm.Ainda que não seja considerado um procedimentocirúrgico refrativo, muitos esforços estão sendo feitospara reduzir a miopia residual manipulando o tamanhoda córnea doadora (3,15) .A miopia esférica pós-operatória, em parte, podeser atribuída a um excessivo poder corneano causadopelo uso de córneas doadoras maiores em diâmetro queo leito receptor. Tal prática foi introduzida visando reduzira incidência de vazamentos pela ferida operatória eglaucoma no pós-operatório (3,9,16,17) .Diversos estudos mostraram que o equivalenteesférico miópico é significativamente reduzido quandoa ceratoplastia é realizada com trepanações de botãodoador do mesmo tamanho do receptor (15,16,18-20) .Utilizando diâmetro de doador menor que o receptor,podemos diminuir parcialmente a miopia pelaindução de curvatura mais plana no transplante utilizandoum enxerto de diâmetro menor. Utiliza-se umtrépano para o doador 0,25mm menor que o receptor,ou no caso de trepanação via endotelial com o punch,usamos trépano de mesmo diâmetro, o que determinaum botão 0,2 mm menor que o receptor (16,21) .A utilização do diâmetro de doador menor temaplicação limitada, pois uma diferença maior (0,5mm)predispõe à deiscência da sutura e ocorrência de vazamentospela ferida operatória (15) .Estudos mostraram que, em casos de ceratocone,a sutura contínua ou combinada resultou em menor miopiaresidual quando comparada a sutura com pontosisolados. O uso de sutura curta, profunda e radial temuma forte ação hipermetropizante mas que, para mantêla,os pontos devem ser mantidos por muito tempo, maisde 2 anos, para assegurar fibrose mais sólida (2) .Os pacientes com diâmetros ânteroposterioresmaiores que 24 mm, tiveram uma redução significativada ceratometria média e equivalente esférico quandotrepanados com diferença menor que 0,5mm.Outra forma de diminuir o erro esférico é utilizar omaior diâmetro possível na trepanação da córnea receptora.Desta maneira diminui-se mais a profundidade da câmaraanterior e consequentemente diminuímos o diâmetroanteroposterior pós-operatório do olho, sendo que para cada1mm de redução corresponde aproximadamente a 3dioptrias de miopia reduzida. Obviamente há um limite dediâmetro para cada córnea, além do que aumenta muito aincidência de rejeição pela proximidade com o limbo (2,9) .Este efeito pode ser magnificado se também aplanarmosa córnea doadora. A força elástica de sua estruturatissular tende a produzir transplantes mais planosreduzindo a miopia. Este artifício pode ser somado aosdois anteriores obtendo reduções significativas da miopia.Não podemos esquecer que há também um limitepara o aplanamento pois abaixo de 36.00 dioptrias aqualidade de visão começa a diminuir (11,21) .Em nossa amostra, observamos que, utilizando omaior diâmetro possível na trepanação da córneareceptora e sutura combinada, a diferença de diâmetroentre doador e receptor teve importância significativana ceratometria final, mas não no equivalente esférico.A redução da miopia no grupo estudado após 6 meses depós-operatório foi em média de 79%, independentementeda diferença na trepanação.CONCLUSÃONo presente estudo, observamos a redução significativada ceratometria média e equivalente esférico emelhora da acuidade visual dos pacientes de ceratoconeRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 77-82

82Magalhães RS, Moro KM, Moro F, Tadeu Cvintal Tsubmetidos ao transplante de córnea. Nos pacientes emque foi utilizada diferença de trepanação menor que 0,5mm houve uma redução maior da ceratometria média emrelação ao grupo em que foi utilizada diferença detrepanação de 0,5 mm. Ainda que não tenha sido encontradadiferença significativa no equivalente esférico entre osgrupos deste estudo, dados da literatura apoiam o uso deuma menor relação entre o diâmetro do botão doador e oleito receptor para reduzir a miopia no pós-operatório.Ainda que a miopia residual não possa ser evitadaem alguns casos, é de fundamental importância a identificaçãoda presença de uma ametropia axial no pré-operatório.O planejamento da trepanação no transplante de córneapode proporcionar uma redução significativa da elevadaametropia que comumente acompanha o pós-operatório noceratocone permitindo assim correção ótica satisfatória.ABSTRACTPurpose: To demonstrate the reduction and prediction ofrefractive errors after penetrating keratoplasty (PK) forkeratoconus and evaluate the effect of recipient-donor trephinedisparity on the results. Methods: Retrospective analysis ofclinical records of 60 patients that underwent PK forkeratoconus performed by the same surgeon, under the sametechnique, between 2005 and 2009. Spherical equivalent,keratometry and visual acuity were evaluated statisticallybefore surgery and 1.3 and 6 months after. The patients weredivided in two groups according to recipient-donor trephinedisparity. Group 1 formed by those with disparity smallerthan 0,5mm and group 2 with disparity equal to 0.5mm. Results:All patients showed improvement on visual acuity. Thehypermetropic effect observed on the 6th postoperative monthwas of 79%. Both groups showed significant reduction ofrefractive error, each postoperative day correspond to ahypermetropic effect of 0.68D (p=0.005). Neither the sphericalequivalent mean difference between the groups nor thedifference of the hypermetropic effect between the groups wasstatistically significant. Analysing the keratometry, eachpostoperative day is associated to a decrease of 1.87D(p

ARTIGO ORIGINAL83Eficácia da aplicação da pomada EMLA ®no alivio da dor desencadeada pela injeçãode toxina botulínica tipo A no tratamentodo blefaroespasmo essencial benignoEfficacy of EMLA ® cream application for pain reliefof periocular botulinum toxin injectionsNadia Ajub Moysés 1 , Nilson Lopes da Fonseca Júnior 2 , José Ricardo Carvalho Lima Rehder 3RESUMOObjetivo: Demonstrar a eficácia da aplicação da pomada EMLA ® (EMLA) no alívioda dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A (BTX) no tratamento doblefaroespasmo essencial benigno (BEB). Métodos: Estudo prospectivo, com a participaçãode 13 pacientes submetidos à aplicação de toxina botulínica na região periocularbilateral no tratamento de BEB. Aplicou-se a pomada EMLA na região perioculardireita e placebo na esquerda antes das aplicações. Após a aplicação solicitou-se aopaciente uma nota de 0 a 10 referente à intensidade da dor. Resultados: No lado em quefoi aplicada a pomada EMLA, a média da intensidade da dor referida pelo paciente foide 5,77±3,00 enquanto que no lado em que foi aplicado placebo, foi de 5,62±2,63(p=0,92). Conclusão: Não se obteve uma redução estatisticamente significante da dorreferida durante a aplicação de BTX em pacientes portadores de BEB após a aplicaçãoda pomada EMLA.Descritores: Blefarospasmo/terapia; Toxina botulínica tipo A/uso terapêutico; Dor1Especialista em plástica ocular e glaucoma pela disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC; Médicaassistente do setor de glaucoma do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo Dr. Euryclides de Jesus Zerbini – Santo André(SP) - Brasil;2Mestre, chefe dos setores de cirurgia plástica ocular e órbita da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC -FMABC – Santo André (SP) - Brasil;3Professor titular e chefe da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP) - Brasil;Trabalho desenvolvido na Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP) - Brasil.Recebido para publicação em: 8/9/2010 - Aceito para publicação em 2/2/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 83-7

84Moysés NA, Fonseca Júnior NL, Rehder JRCLINTRODUÇÃOOblefaroespasmo essencial benigno (BEB) éuma doença idiopática caracterizada por contraçõesinvoluntárias e repetitivas do músculoorbicular e dos músculos superiores da face (1,2) . Acometeem dois terços dos casos o sexo feminino e pacientesacima de 60 anos de idade (3,4) . Geralmente é bilateral(88%) e progressiva podendo ser uma doençaincapacitante por ocasionar uma cegueira funcional secundáriaao fechamento ocular (3) .Os espasmos podem ser precipitados por leitura,estresse ou luz intensa e aliviado com conversas, caminhadase relaxamento (5) . Antes de iniciar o tratamentodo BEB é importante excluir o blefaroespasmo reflexo.Este pode ser causado por doenças oculares externascomo a ceratite filamentosa (5) . A etiologia doblefaroespasmo é incerta, mas há evidências que apontampara um processo central relacionado ao núcleo donervo facial (situado profundamente na formaçãoreticular) (6) . Trata-se de uma doença multifatorial emsua origem e manifestação. Alguns pacientes podemapresentar também contrações involuntárias de outrosgrupos musculares, caracterizando a síndrome de Meige,síndrome de Brueghel ou a distonia orofacialidiopática (7) .O tratamento clínico com antipsicóticos(fenotiazina), anticonvulsivantes (clonazepan) e drogasde doença afetiva (carbonato de lítio) tem sido relatado,mas com eficácia limitada (8) . O tratamento cirúrgico consistena interrupção da inervação dos músculos(neurotomia) ou extirpação dos músculos orbicular, docorrugador e do próceros (miectomia) (9) . Por ser um procedimentomais agressivo, é indicado em pacientes nãoresponsivos a outras modalidades de tratamento.Dentre as possibilidades terapêuticas para o BEB,a injeção subcutânea de toxina botulínica tipo A (BTX)na musculatura orbicular é atualmente a primeira e maisefetiva opção (2,10,11) . Mais de 95% dos pacientes submetidosa este tratamento relatam melhora significativa (2,10,11) .O resultado na melhora do BEB com as injeçõesde toxina botulinica tipo A deve-se ao fato desta substânciaser responsável por uma paralisia muscular temporáriadecorrente de um bloqueio neuromuscular reversívelna fenda sináptica (10,11) . O efeito dura cerca de 3meses (2,10,11) , sendo necessárias novas aplicações após esteperíodo.Apesar do sucesso terapêutico, muitos pacientesqueixam-se da dor desencadeada pela injeção contendoa toxina botulínica (10,11) . Alguns estudos têm mostradodiminuição da dor referida por estes pacientes após aaplicação de pomadas anestésicas tópicas como oEMLA ® (EMLA) (2,10,12) .O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficáciada aplicação da pomada EMLA no alívio da dordesencadeada pela injeção de BTX no tratamento doBEB.MÉTODOSEstudo prospectivo, realizado no setor de plásticaocular da disciplina de oftalmologia da faculdade de medicinado ABC, com a participação de 13 pacientes, portadoresde BEB e acima de 50 anos, tratados com aplicaçãode toxina botulínica tipo A (Prosigne ® - Fabricado porLanzhou Institute of Biological Products - China - Importadopela Cristália) na região periocular bilateral.Foram considerados critérios de exclusão nesteestudo: uso crônico de analgésicos ou ansiolíticos, antecedentepessoal de alergia aos componentes da toxinabotulínica ou aos da pomada EMLA.Cada participante foi devidamente orientado sobreo estudo e assinou o termo de consentimento livre eesclarecido de forma voluntária. O estudo foi revisado eaprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdadede Medicina do ABC.Aplicou-se uma camada espessa de pomadaEMLA 5% (25g de lidocaína, 25g de prilocaína, AstraZeneca) na pele da região periocular direita e placebo(Tobrex® pomada oftálmica - tobramicina 0,3%, AlconLaboratórios do Brasil Ltda.) na mesma região à esquerda,ambas sob uma bandagem oclusiva. Houve precauçãodurante a aplicação das duas medicações para evitar contatocom a superfície ocular. Após 1 hora da aplicação, asbandagens foram removidas e realizada antissepsiacutânea com álcool 70%. A região palpebral e a superfícieocular foram examinadas pelo médico oftalmologistaresponsável pelo procedimento. A aplicação da toxinabotulínica tipo A foi suspensa nos casos em que houve apresença de um dos seguintes achados: eczema, edema,erosão epitelial corneana, hiperemia conjuntival ou qualqueroutra manifestação de reação adversa.Aplicou-se 30 U de BTX pela técnica de Brow(Figura 1) em todos os pacientes. As injeções foram realizadascom agulha descartável de 26-gauge pelo mesmoexaminador.Ao término das aplicações foi solicitado ao pacienteduas notas (de 0 a 10) referente à dor, uma para olado direito e outra para o esquerdo. A nota 0 representavaprocedimento indolor e a nota 10, a dor mais inten-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 83-7

Eficácia da aplicação da pomada EMLA ® no alivio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A ...85Tabela 1Escala de dor referida pelos pacientesNotaSem dor 0-2Dor moderada 3-5Dor severa 6-10Tabela 2Notas para dor após injeção de toxina botulínicaFigura 1: Técnica de Brow para aplicação de toxina botulínica notratamento do blefaroespasmo essencial benigno (U = unidade)sa. A avaliação da dor referida pelos pacientes foi graduadaconforme mostra a Tabela 1.Foi realizada a análise descritiva de todas as variáveisdo estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadasem termos de seus valores absolutos e relativos. Asvariáveis quantitativas foram apresentadas em termos deseus valores de tendência central e de dispersão. Para secomparar os dois grupos (variável quantitativa) foi utilizadoo teste U de Mann-Whitney. O nível de significânciafoi de 5%. Pacote estatístico SPSS 17.0 for windows.RESULTADOSA média da idade dos 13 pacientes estudados foide 69,77±5,46 anos (variando de 60 - 78 anos).As notas fornecidas pelos pacientes em relação àdor desencadeada pela aplicação de BTX estão na Tabela2. A média dessas notas foi de 5,77±3,00 para o ladodireito (pomada EMLA) e de 5,62±2,63 para o lado esquerdo(placebo). Não houve diferença estatisticamentesignificante entre a nota dos dois grupos (p=0,92).Não se observou nenhum efeito colateralsignificante na pele ou superfície ocular relacionado àaplicação da pomada EMLA como eczema, edema, erosãoepitelial, hiperemia conjuntival ou outrosDISCUSSÃOA aplicação de BTX é um tratamento de primeiraescolha estabelecido para BEB (13) . Mais de 90% dospacientes apresentam melhora significativa com o tratamento(3) . No entanto, tanto a introdução da agulha comoa infiltração da solução contendo a BTX são responsáveispelo desencadeamento da sensação de dor no paci-Paciente Nota lado direito Nota lado esquerdo(EMLA) (placebo)1 7 82 6 63 5 84 10 25 2 56 8 57 0 08 2 39 10 910 7 711 6 812 5 613 7 6Tabela 3Comparação da intensidadeda dor entre EMLA e placeboEMLAPlacebon (%) n (%)Sem dor 3 (23,1%) 2 (15,4%)Dor moderada 2 (15,4%) 3 (23,1%)Dor severa 8 (61,5%) 8 (61,5%)Total 13 (100%) 13 (100%)ente (2) . Kristan e Stasior relataram uma incidência de100% de dor durante o procedimento nos pacientes estudados(14) . No presente estudo, 61,5% dos pacientes (8pacientes) apresentaram dor severa durante o procedimento(Tabela 3).A pomada EMLA penetra na pele intacta, sendoutilizada com sucesso como anestésico tópico em procedimentossuperficiais na pele (15,16) , punções lombares (17) , acessoarterial (18) e punção venosa em adultos e crianças (19-21) .Söylev et al., em um estudo com 17 pacientes comRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 83-7

86Moysés NA, Fonseca Júnior NL, Rehder JRCLdiscinesia facial e tratados com injeções de toxinabotulínica, encontraram notas mais baixas (média de1,82±2,13) para a dor referida pelo paciente após a aplicaçãode EMLA em comparação com o placebo(8,76±2,17; p=0,0001) (2) . Elibol et al., em estudo semelhante,encontraram uma redução também significativada dor associada à injeção de BTX após o uso de EMLA(3,25±1,40) em comparação com o placebo(5,83±1,89) (10) . No entanto, no presente estudo, a reduçãoda dor não foi estatisticamente significativa após aaplicação da pomada EMLA (p=0,92).Para atingir o efeito anestésico desejado daEMLA, é necessário seguir corretamente as orientaçõesde administração (12) . Uma camada espessa da drogadeve ser aplicada na superfície desejada e o local deveser coberto por uma bandagem (materialsemipermeável) por um período mínimo de 60 minutos,segundo o fabricante. Neste trabalho, todas estas orientaçõesforam respeitadas.Em um estudo comparativo de protocolos aberto eduplo cego em crianças, a pomada EMLA apresentou-seinvariavelmente eficaz no alívio da dor associada à punçãolombar no estudo aberto. No entanto, no estudo duplocego a pomada mostrou-se inferior ao placebo em doiscasos (17) . Neste estudo, 2 pacientes (15,4%) também apresentaramdor mais intensa no lado da EMLA em relaçãoao placebo e outros 2 pacientes (15,4%) negaram desconfortodurante o procedimento após a aplicação doplacebo. No estudo de Lander e Fowler-Kerry, foi observadoo efeito anestésico tópico antes da punção venosaem crianças, onde 15% dos pacientes do grupo controlenegaram desconforto durante o procedimento (22) . Umestudo semelhante encontrou 36% de alívio da dor nogrupo controle (12) . Estes estudos sugerem que também seobteve algum benefício após a aplicação do placebo.Uma grande diversidade de respostas a um mesmoestímulo doloroso pode ser encontrada devido a diferençasindividuais dos pacientes estudados (12) . A intensidadeda dor em geral, assim como a efetividade dapomada EMLA podem ser modificadas pela ansiedadee idade do paciente (12) . Apesar do uso de uma agulhafina, a ansiedade associada à inserção da mesma próximoaos olhos pode alterar a taxa de tolerância à dor (23) .Além disso, a dor inerente à aplicação da BTX está associadanão somente à introdução da agulha como à infiltraçãoda solução contendo a BTX no subcutâneo (2) . Estepode ter sido um dos fatores responsáveis pelo efeitoanestésico não estatisticamente significativo da EMLAencontrado neste trabalho. Em um estudo realizado porWahlgren e Quiding, níveis aceitáveis de dor após inserçãode punch para biópsia cutânea foram encontradosem uma profundidade de até 1 a 2mm após 60 minutosda aplicação de EMLA (24) .Efeitos colaterais locais associados à aplicaçãoda pomada EMLA têm sido mínimos ou transitórios (18,25) .Há descrições de hiperemia cutânea localizada (26,27) , dorocular em pontada transitória, congestão conjuntival edesepitelização corneana, se em contato com a superfícieocular (15,28) . Manifestações sistêmicas tóxicas sãomuito raras (23) . No presente estudo, nenhum paciente apresentoureação colateral local ou sistêmica relacionada àpomada EMLA.CONCLUSÃONão houve uma redução estatisticamentesignificante da dor referida durante a aplicação de BTXem pacientes portadores de blefaroespasmo após a aplicaçãoda pomada EMLA neste estudo.ABSTRACTPurpose: To investigate the efficacy of EMLA ® (EMLA)cream for pain relief before periocular botulinum toxininjection (BTX) on the treatment of essential benignblepharospasm (BEB). Methods: In this prospective study,13 patients given bilateral periocular botulinum injectionsfor blepharospasm treatment were included. Prior to theinjections, EMLA cream was applied to the right periocularside and placebo to the left side. Relative pain score from0 to 10 was recorded after the procedure. Results: Theaverage pain score on the side where EMLA was appliedwas 5,77±3,00, whereas it was 5,62±2,63 on the placeboside (p=0,92). Conclusion: No statistically significantdecrease in the pain score associated with BTX injectionfor BEB was noted after EMLA skin application.Keywords: Blepharospasm/therapy; Botulinumtoxin type A/therapeutic use; PainREFERÊNCIAS1. Tsubota K, Fujihara T, Kaido M, Mori A, Mimura M, Kato M.Dry eye and Meige’s syndrome. Br J Ophthalmol.1997;81(6):439-42.2. Söylev MF, Koçak N, Kuvaki B, Ozkan SB, Kir E. Anesthesiawith EMLA cream for botulinum A toxin injection into eyelids.Ophthalmologica. 2002;216(5):355-8.3. Osako M, Keltner JL. Botulinum A toxin (Oculinum) in ophthalmology.Surv Ophthalmol. 1991;36(1):28-46. Review.4. Dutton JJ, Buckley EG. Long-term results and complicationsof botulinum A toxin in the treatment of blepharospasm.Ophthalmology. 1988;95(11):1529-34.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 83-7

Eficácia da aplicação da pomada EMLA ® no alivio da dor desencadeada pela injeção de toxina botulínica tipo A ...875. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.5a ed. São Paulo: Elsevier; 2004. p. 654-5.6. Cruz AAV, Chahud F, Guimarães FC. Patologia dos anexosoculares. Medicina (Ribeirão Preto). 1997;30(1):36-51.7. Anderson RL, Patel BC, Holds JB, Jordan DR. Blepharospasm:past, present, and future. Ophthal Plast Reconstr Surg.1998;14(5):305-17.8. Jordan DR, Anderson RL. Essential blepharospasm. In: ShultsWT, editor. Focal points 1988: clinical modules for ophthalmologists.San Francisco: American Academy of Ophthalmology;1989.9. McCord CD Jr, Coles WH, Shore JW, Spector R, Putnam JR.Treatment of essential blepharospasm. I. Comparison of facialnerve avulsion and eyebrow-eyelid muscle stripping procedure.Arch Ophthalmol. 1984;102(2):266-8.10. Elibol O, Ozkan B, Hekimhan PK, Çaglar Y. Efficacy of skincooling and EMLA cream application for pain relief of periocularbotulinum toxin injection. Ophthal Plast Reconstr Surg.2007;23(2):130-3.11. Linder JS, Edmonson BC, Laquis SJ, Drewry RD Jr, FlemingJC. Skin cooling before periocular botulinum toxin A injection.Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18(6):441-2.12. Lander J, Hodgins M, Nazarali S, McTavish J, Ouellette J,Friesen E. Determinants of success and failure of EMLA.Pain. 1996;64(1):89-97.13. Price J, Farish S, Taylor H, O’Day J. Blepharospasm and hemifacialspasm. Randomized trial to determine the most appropriatelocation for botulinum toxin injections. Ophthalmology.1997;104(5):865-8.14. Kristan RW, Stasior OG. Treatment of blepharospasm withhigh dose brow injection of botulinum toxin. Ophthalmic PlastReconstr Surg. 1987;3(1):25-7.15. Sunderraj P, Kirby J, Joyce PW, Watson A. A double-maskedevaluation of lignocoine-prilocaine cream (EMLA) used toalleviate the pain of retrobulbar injection. Br J Ophthalmol.1991;75(3):130-2. Comment in: Br J Ophthalmol.1991;75(3):129.16. Gotsis SS, Volonaki OM, Theodossiadis GP. Percutaneous anaesthesiawith a lignocaine-prilocaine cream (EMLA) for eyelidskin surgery. Br J Ophthalmol. 1994;78(3):209-10.17. Kapelushnik J, Koren G, Solh H, Greenberg M, DeVeber L.Evaluating the efficacy of EMLA in alleviating pain associatedwith lumbar puncture; comparison of open and doubleblindedprotocols in children. Pain. 1990;42(1):31-4.18. Smith M, Gray BM, Ingram S, Jewkes DA. Double-blind comparisonof topical lignocaine-prilocaine cream (EMLA) andlignocaine infiltration for arterial cannulation in adults. Br JAnaesth. 1990;65(2):240-2.19. Hallén B, Carlsson P, Uppfeldt A. Clinical study of a lignocaineprilocainecream to relieve the pain of venepuncture. Br JAnaesth. 1985;57(3):326-8.20. Maunuksela EL, Korpela R. Double-blind evaluation of alignocaine-prilocaine cream (EMLA) in children. Effect onthe pain associated with venous cannulation. Br J Anaesth.1986;58(11):1242-5.21. Hopkins CS, Buckley CJ, Bush GH. Pain-free injection ininfants. Use of a lignocaine-prilocaine cream to prevent painat intravenous induction of general anaesthesia in 1-5-yearoldchildren. Anaesthesia. 1988;43(3):198-201.22. Lander J, Fowler-Kerry S. TENS for children’s procedural pain.Pain. 1993;52(2):209-16.23. Browne J, Raza A, Awad I, Tan B, McAdoo J, Shorten G. Theeffects of EMLA and a topical formulation of 4% amethocaine(Ametop) on pain associated with retrobulbar injection. Anaesthesia.1999;54(6):596-8.24. Wahlgren CF, Quiding H. Depth of cutaneous analgesia afterapplication of a eutectic mixture of the local anestheticslidocaine and prilocaine (EMLA cream). J Am Acad Dermatol.2000;42(4):584-8.25. Hallén B, Uppfeldt A. Does lidocaine-prilocaine cream permitpainfree insertion of IV catheters in children?Anaesthesiology. 1982;57(4):340-2.26. Evers H, von Dardel O, Juhlin L, Ohlsén L, Vinnars E. Dermaleffects of compositions based on the eutectic mixture of lignocaineand prilocaine (EMLA). Studies in volunteers. Br JAnaesth. 1985;57(10):997-1005.27. Bjerring P, Andersen PH, Arendt-Nielsen L. Vascular responseof human skin after analgesia with EMLA cream. Br JAnaesth. 1989;63(6):655-60.28. McKinlay JR, Hofmeister E, Ross EV, MacAllister W. EMLAcream-induced eye injury. Arch Dermatol 1999;135(7):855-6.Endereço para correspondênciaNadia Ajub MoysésRua dos Ingleses, nº 222 – Apto. 111CEP 01329-000 – São Paulo (SP), BrasilE-mail: nadiaajub@gmail.comRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 83-7

88ARTIGO ORIGINALImplantes de drenagem Molteno 3 ®Molteno third generation glaucoma implantsJuliana Almodin 1 , Thales Antonio Abra de Paula 2 , Flavia Almodin 3 , Tadeu Cvintal 4RESUMOObjetivo: Relatar a eficácia na redução da PIO com o implante de drenagem Molteno3 em 4 casos de pacientes glaucomatosos. Métodos: Série de 4 casos de implante dedrenagem Molteno 3 com acompanhamento dos resultados da pressão intraocular (PIO),acuidade visual (AV), achados biomicroscópicos, bem como suas complicações até osexto mês pós-operatório (PO). Resultados: Durante um período de 6 meses acompanhou-se4 casos de pacientes glaucomatosos submetidos ao implante de drenagemMolteno 3. Observou-se 2 casos com sucesso absoluto, 1 sucesso relativo e em outro casofoi realizado a retirada do implante de drenagem Molteno 3 por extrusão do tubodevido intercorrência secundária ao não seguimento correto do repouso pós-operatóriopelo paciente. Complicações ocorreram em 2 casos no período avaliado. Discussão:A idade dos pacientes variou de 46 a 68 anos. A indicação cirúrgica mais frequente foiglaucoma neovascular. A AV piorou em 3 casos. O paciente que foi submetido a retiradado implante de drenagem Molteno 3 evoluiu com perda total da visão. Dos 3 casoscom seguimento completo, 2 obtiveram sucesso absoluto e outro relativo no controle daPIO. Conclusão: Os resultados pressóricos parciais são animadores mas devemos acompanhara evolução por um maior período, além de aumentar o número de cirurgias parauma análise mais confiável.Descritores: Implante de Molteno; Glaucoma; Pressão intraocular; Implante de drenagemde glaucoma; Trabeculectomia1Assistente do Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.2Residente do Segundo Ano do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.3Estagiária do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.4Diretor e Chefe do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.Os autores declaram não ter nenhum interesse financeiro ou comercial em relação ao trabalho e ao produtoRecebido para publicação em: 2/6/2010 - Aceito para publicação em 18/1/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 88-92

89Implantes de drenagem Molteno 3 ®INTRODUÇÃOOglaucoma consiste em uma doençamultifatorial caracterizada por uma lesão progressivado nervo óptico (NO), causando alteraçãode campo visual (CV) que pode levar à cegueirairreversível. O aumento da PIO é o principal fator derisco para as alterações do NO (1) .Acredita-se que o aumento da PIO seja causadopor uma obstrução da via de escoamento do humor aquoso(HA), mais precisamente no trabeculadojustacanalicular e na parede interna do canal deSchlemm (CS) (2) .O tratamento cirúrgico consiste em se criar umanova via de drenagem e absorção do HA. Ele está indicadoquando existe a impossibilidade de se atingir umaPIO adequada somente com tratamento clínicohipotensor e/ou aplicação de laser (3-5) .O implante de drenagem é um recurso que fazparte do arsenal terapêutico empregado para o controledo glaucoma, permitindo uma nova via para o efluxo doHA diminuindo desta forma a PIO. (6)A primeira descrição foi dada em 1907 por Rollet.Desde então diversas modificações já foram realizadasna tentativa de se alcançar um implante ideal com modificaçõesno seu design e na busca de um materialbiocompatível (7) .Os materiais empregados para a confecção dosimplantes são dotados de baixa atividade biológica, comoo silicone, polimetilmetacrilato ou polipropileno. A presençade válvula minimiza a incidência de hipotonia noperíodo de pós-operatório recente. Alguns modelos deimplante são não valvulados, por exemplo, os de Molteno,Susanna, Baerveldt e Schocket (8,9) . Por outro lado, Ahmed,Krupin e Joseph são alguns tipos de implantes valvulados.No Brasil, os implantes mais utilizados são os de Ahmed,Molteno e Susanna (10,11) .Em linhas gerais, os implantes de drenagem estãoindicados quando houver falhas de trabeculectomias(TREC) prévias para controlar o glaucoma ou em situaçõesonde existir um risco elevado de falência da TREC,como, por exemplo, glaucoma neovascular, glaucomasecundário à uveíte em atividade, glaucoma associado àpseudofacia ou afacia (12-15) .Molteno criou a 3ª geração de implante de drenagemcom novo design associado à válvula biológica,objetivando diminuir o tempo cirúrgico, obter menor lesãotecidual, melhor performance, menor necessidade demedicações hipotensoras, com menor estímulo fibrótico. (16)MÉTODOSO modelo utilizado foi a 3ª geração do implantede drenagem de Molteno, sendo composto por um tubode silicone com diâmetro interno de 0,34mm, externo de0,64mm, espessura do prato 0,4 mm e diâmetro 175mm 2 .Foi realizado um estudo tipo série de casos com oRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 88-92implante de drenagem Molteno 3 em 4 pacientes. A populaçãode estudo foi composta por pacientes do departamentode glaucoma do Instituto de Oftalmologia TadeuCvintal. O tempo de acompanhamento foi de 6 meses.A PIO foi medida pelo tonômetro de aplanaçãode Goldmann. A acuidade visual foi documentada emlogMAR.Os critérios de exclusão adotados foram: glaucomacongênito e glaucoma primário de ângulo aberto.Os critérios de inclusão foram: glaucomaneovascular, cirurgia antiglaucomatosa prévia, com controleinadequado da PIO e/ou progressão do glaucomaem vigência de medicação máxima, além de pacientessubmetidos à TREC associada com antimetabólitos.Os resultados foram avaliados de acordo com aPIO e a necessidade ou não de colírios hipotensores, sendoassim dividido (17) :- Sucesso absoluto: PIO< 21mmHg e >4 mmHgsem uso de colírio hipotensor;- Sucesso relativo: PIO< 21mmHg e >4 mmHgcom uso de colírio hipotensor.- Insucesso: PIO>21mmHg ou < 4 mmHg.RESULTADOSCaso 1CR, masculino, 66 anos, casado, aposentado, naturale procedente de São Vicente-SP, procurou assistênciaoftalmológica queixando-se de baixa acuidade visual(BAV) em ambos os olhos (AO) há 6 meses, sendo piorem olho direito (OD). Apresentava diagnóstico dediabete mellitus (DM) há 10 anos e hipertensão arterialsistêmica (HAS) há 2 meses. Negava patologiapregressa oftalmológica pessoal e familiar.Ao exame oftalmológico apresentava AV de movimentosde mão (MM) em OD e 1,47 em olho esquerdo(OE).À biomicroscopia evidenciava-se olho calmo,com catarata nuclear 1/4+ em ambos os olhos(AO).Tonometria de aplanação 14 e 15 mmHg respectivamente.À fundoscopia apresentava retinopatia diabéticaproliferativa em ambos os olhos (AO), escavação0,7x0,7 e 0,9x0,9. Submetido a 6 sessões de laser em AO.Três semanas após, retornou com quadro de glaucomaagudo associado à rubeosis iridis em OE. Devido à ausênciade implante de drenagem no serviço, optou-sepor realização de TREC com Mitomicina (MMC) emcaráter de urgência. O caso evoluiu favoravelmente nasprimeiras semanas, mas no 30° de pós-operatório apresentoutonometria de aplanação em OE de 54mmHg,sendo indicado o implante drenagem Molteno 3.A evolução da PIO no pós-operatório está representadana Tabela 1.Apresentou em todo seu pós-operatório ampolaampla e difusa sobre o prato, câmara anterior (CA) bemformada, olho calmo sem sinais inflamatórios, além deAV em OE de MM.Após 3 meses foi submetido à facectomia em OE,

90Almodin J, Paula TAA, Flavia Almodin F, Tadeu Cvintal Tcom encurtamento do tubo devido ao toque iriano. Evoluiucom CA bem formada, sem toque do tubo e olho calmo.Caso 2DSS, masculino, 68 anos, casado, do lar, natural e procedentede São Paulo-SP, deu entrada no serviço com queixade BAV em AO progressiva há 4 anos, sendo pior emOE. Relatava facectomia OD e TREC OD há 4 meses.Desconhecia antecedentes oftalmológicos e familiares.Negava patologias sistêmicas prévias. Em uso de maleatode timolol 0,5% 12/12 h em ambos os olhos (AO).Ao exame oftalmológico apresentava AV de 1,30em ambos os olhos (AO).À biomicroscopia apresentava córnea pouco nebulosae olho calmo bilateralmente. OD com ampolaelevada e isquêmica. OE com catarata nuclear 3/4+.Tonometria de aplanação 14 e 17 mmHg respectivamente.À fundoscopia apresentava escavação total emambos os olhos(AO), sendo que no OE havia presençade exsudatos duros, micro-hemorragias e neovasos emregião macular.Paciente foi submetido à facectomia em OE. Evoluiuno PO com hemorragia vítrea e aumento da PIO. Àbiomicroscopia evidenciava-se rubeosis iridis. (Figura 1).Gonioscopia do mesmo olho revelou quatroquadrantes fechados com presença de neovasos.Mapeamento de retina (MR) em OD evidenciouburaco retiniano no quadrante inferior associado à traçãovítreorretiniana.Devido à ausência de implante de drenagem foi indicadovitrectomia posterior associado à endolaser no OD.Após 3 meses foi realizado o implante de drenagemMolteno 3 no OE. A evolução da PIO no pós-operatórioestá representada na Tabela 2.Paciente retorna no 8º dia de pós-operatório relatandoque não respeitou repouso, sofrendo trauma contusoapós queda de bicicleta. À biomicroscopia apresentavaatalamia, extrusão do implante de drenagem, ampolasobre prato plana, córnea nebulosa, dobras 3/4+,edema 2/4+, tubo com toque endotelial e massaretrolenticular.Realizado retirada do tubo após 17 dias de seuimplante.Após 6 meses da retirada do implante de drenagemapresentava OE com AV de ausência de percepçãoluminosa (NPL), sinéquias anteriores a 360° e natonometria de aplanação aferiu-se 30mmHg.Caso 3JD, sexo masculino, 64 anos, casado aposentado,natural e procedente de Itapetininga-SP, apresentou-separa consulta inicial com queixa de BAV no OE há 2anos. Negava antecedentes oftalmológicos pessoais e familiares.Paciente relatava diagnóstico de DM há 8 anose HAS há 1 ano.Ao exame apresentava AV 0,17 no OD e 1,00 noOE, sem correção.Tabela 1DIA 01 07 30 90 120 150 180PIO 62 09 18 18 08 06 08DIA: dia de pós-operatório;PIO: pressão intraocular com tonometria de aplanaçãoTabela 2DIA 01 07PIO 08 08DIA: dia de pós-operatório;PIO: pressão intraocular com tonometria de aplanaçãoTabela 3DIA 01 07 30 90 120 150 180PIO 08 04 29 12 15 08 05DIA: dia de pós-operatório;PIO: pressão intraocular com tonometria de aplanaçãoTabela 4DIA 01 07 30 90 120 150 180PIO 02 08 30 10 12 20 15DIA: dia de pós-operatório;PIO: pressão intraocular com tonometria de aplanaçãoÀ biomicroscopia apresentava olho calmo bilateralmente,com presença de facoesclerose no OD e cataratanuclear 2/4+ com subcapsular posterior 1/4+ noOE. Tonometria de aplanação 12 e 16 mmHg respectivamente.À fundoscopia caracterizava-se por retinopatiadiabética de fundo leve e escavação 0,3 x 0,3 em ambosos olhos (AO).O paciente foi submetido à facectomia no OE,mantendo acompanhamento ambulatorial.Após 9 meses da cirurgia, voltou ao ambulatóriocom quadro de glaucoma agudo no OE. Ao exame apresentavaAV 1,69, rubeosis iridis e à gonioscopia neovasos360°. O exame ecográfico apresentou-se sem alterações.Foi realizada cirurgia para implante de drenagemMolteno 3 no OE.A evolução da PIO no pós-operatório está descritona Tabela 3.Paciente evoluiu em todo pós-operatório com ampolaampla e difusa sobre o prato. Apresentava no 1° diade pós-operatório CA rasa, sendo que no 10° dia após acirurgia foi submetido ao procedimento de reconstruçãode CA sem intercorrências. Mesmo após o procedimento,evoluiu com sinéquia anterior 360°periférica, mantendoCA rasa (Figura 1).Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 88-92

91Figura 1: Rubeosis iridis Figura 2: Edema de córnea Figura 3: Membrana inflamatóriaImplantes de drenagem Molteno 3 ®O paciente apresentou desde o 1° dia de pós-operatóriomembrana inflamatória pupilar com formaçãode debris no lúmem do tubo. No 9° de pós-operatório foisubmetido à membranectomia com YAG laser semintercorrências.No 30° de pós-operatório foi introduzido o Maleatode Timolol 0,5% de 12/12h, devido à persistência da PIOelevada. No 90° de pós-operatório foi suspenso oantiglaucomatoso devido ao controle da pressão intraocular.Após 6 meses do implante Molteno 3 apresentasecom AV no OE MM. À biomicroscopia apresenta toqueendotelial do tubo e edema corneano. Foi programadoo reposicionamento do tubo com sinequiálise.Caso 4TMS, feminino, 46 anos, solteira, do lar, natural eprocedente de Mauá-SP, procurou assistênciaoftalmológica queixando-se de BAV progressiva há 3anos no OD. Relatava diagnóstico de glaucoma há 17anos. Pai com glaucoma. Negava patologias sistêmicas.Ao exame apresentava AV de 0,09 OD e 0,00 noOE.À biomicroscopia não apresentava alterações.Tonometria de aplanação 40 mmHg em AO.À fundoscopia apresentava escavação 0,9 x 0,9bilateralmente sem demais alterações.Gonioscopia evidenciava 4 quadrantes abertos esem neovasos.A paciente foi submetida à TREC com MMC emambos os olhos (AO).A paciente relatou trauma contuso no 1° dia depós-operatório da cirurgia de drenagem no OE, evoluindocom sinéquia anterior, catarata nuclear 3/4+intumescente e falência do procedimento, necessitandode 3 medicações antiglaucomatosas para controle da PIO.Realizou facectomia no OE. Após 7 meses apresentouAV de 0,39.Um ano pós-facectomia evoluiu com aumento daPIO no OE, refratário ao uso de antiglaucomatosos, sendorealizado nova TREC que cursou com AV de 0,54 eníveis pressóricos elevados, sem melhora considerávelcom as drogas antiglaucomatosas. O exame foi prejudicadopelo edema de córnea (Figura 2).A paciente foi submetida ao implante de drenagemMolteno 3 no OE. A evolução da PIO no pós-operatórioestá representada na Tabela 4.No 30° de pós-operatório houve um aumento daRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 88-92PIO, iniciou-se tratamento com Acetazolamida 125mgde 6/6h via oral que foi suspenso após 30 dias. Foi prescritoo Maleato de Timolol 0,5% de 12/12h após 2 mesese meio da cirurgia e posteriormente trocado porCloridrato de Dorzolamida 2% de 8/8h no 5° mês depós-operatório.O caso evoluiu com ampola ampla sobre prato dotubo e câmara anterior bem formada. No 6° dia de pós-operatórioapresentava membrana inflamatória (Figura 3).Apresentou resolução da mesma no 26° dia depós-operatório apenas com o uso de Acetato dePredinisolona 1%.Após 6 meses do implante de drenagem Molteno3 encontrava-se com AV 0,69 no OE , ampola difusa eampla, CA bem formada, tubo sem toque e olho calmo.DISCUSSÃOObservamos a evolução durante 6 meses após oimplante de drenagem Molteno 3. Deve-se ressaltar queem um caso foi necessário retirar o implante de drenagempor extrusão secundária ao trauma sofrido pelopaciente.Em nossos pacientes as causas de indicações doimplante de drenagem foram semelhantes às encontradasem alguns artigos da literatura (18-20) , sendo 3 casos deglaucoma neovascular e outro pós-cirurgia filtrante prévianão funcionante.A AV em 3 pacientes que permaneceram como tubo evoluiu da seguinte forma: queda de 1,47 paraMM, diminuição de 0,54 para 0,69, e queda de 1,69para MM. O paciente foi submetido à extrusão dotubo que evoluiu com perda completa da visão. Devemoslevar em consideração a patologia de base,assim como o estágio da evolução da lesãoglaucomatosa que inferem um prognóstico visualreservado (20) .Na literatura, a taxa de sucesso dos implantes dedrenagem variam entre 57% e 100% (18-20) . Em nossospacientes, com seguimento de 6 meses, os resultadospressóricos no período avaliado foram de 08, 05 e 15mmHg apresentam 2 casos com sucesso absoluto e 1caso com sucesso relativo.Complicações ocorreram em 2 dos 3 casos, sendosuperior quando comparado aos valores encontrados naliteratura que estão próximos a 40% (,20, 21,22-23) .

92Almodin J, Paula TAA, Flavia Almodin F, Tadeu Cvintal TCONCLUSÃODiante desses resultados parciais pode-se consideraro implante de drenagem Molteno 3 como uma novaferramenta no combate ao glaucoma. É necessário o acompanhamentodesses casos por um período de tempo maior,além da necessidade de aumentar o número de casosrealizados buscando uma avaliação mais confiável da evoluçãoda PIO, bem como suas complicações.ABSTRACTObjective: To relate the efficacy of Molteno thirdgeneration glaucoma implant in four glaucoma patients.Methods: Four glaucoma patients were submitted toMolteno third generation glaucoma implant. We evaluatedintraocular pressure (IOP), visual acuity (VA),biomicroscopy exam and complications until six monthsafter surgery. Results: During six months we evaluatedfour glaucoma patients submitted to Molteno thirdgeneration glaucoma implant. Two cases had total success,one case had relative success and one case we had to takeout the implant after trauma in the eye with extrusion ofthe implant. Complications occurred in two cases in theperiod evaluated. Discussion: evaluating IOP the resultswere good but we need a longer period and more surgeriesto evaluate better the safety and the efficacy.Keywords: Molteno implants; Glaucoma; Intraocularpressure; Glaucoma drainage implants ; TrabeculectomyREFERÊNCIAS1. Guedes RA, Guedes VM. Resultados pressóricos daesclerectomia profunda não penetrante no tratamento doglaucoma primário de ângulo aberto. Arq Bras Oftalmol.2004;67(4):585-9.2. Béchetoile A. Glaucomes. Angers: Japperenard; 1997.3. Guedes RA, Guedes VM. Cirurgia filtrante não penetrante:conceito, técnicas e resultados. Arq Bras Oftalmol.2006;69(4):605-13.4. Higa FS, Melo Jr LAS, Tavares IM, Tito IR, Mello PAA.Resultados do implante de Susanna em glaucoma refratário.Rev Bras Oftalmol. 2004;63(4):223-9.5. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B,Hussein M; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reductionof intraocular pressure and glaucoma progression: results fromthe Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol.2002;120(10):1268-79. Comment in: Arch Ophthalmol.2002;120(10):1371-2. JAMA. 2002;288(20):2607-8. OptomVis Sci. 2002;79(12):741-2.6. Hoffman KB, Feldman RM, Budenz DL, Gedde SJ, ChacraGA, Schiffman JC. Combined cataract extraction andBaerveldt glaucoma drainage implant: indications and outcomes.Ophthalmology. 2002;109(10):1916-20.7. Heuer DK, Lloyd MA, Abrams DA, Baerveldt G, MincklerDS, Lee MB, Martone JF. Which is better? One or two? Arandomized clinical trial of single-plate versus double-plateMolteno implantation for glaucomas in aphakia andpseudophakia. Ophthalmology. 1992;99(10):1512-9.8. Omi CA. Implantes valvulares para glaucoma. Arq BrasOftalmol. 1996;59(1):94-5.9. Prata JA Jr, Mérmoud A, LaBree L, Minckler DS. 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Otago GlaucomaSurgery Outcome Study: factors controlling capsulefibrosis around Molteno implants with histopathological correlation.Ophthalmology. 2003;110(11):2198-206.15. Mills RP, Reynolds A, Emond MJ, Barlow WE, Leen MM.Long-term survival of Molteno glaucoma drainage devices.Ophthalmology. 1996;103(2):299-305. Comment in: Ophthalmology.1998;105(11):1977.16. Molteno Ophthalmic Limited. Molteno 3. Disponível em: http://www.molteno.com/glaucoma-drainage-devices/molteno3.Acessado em 03 janeiro 2009.17. Susanna R Jr; Latin American Glaucoma Society Investigators.Partial Tenon’s capsule resection with adjunctive mitomycinC in Ahmed glaucoma valve implant surgery. Br JOphthalmol. 2003;87(8):994-8. Comment in: Br J Ophthalmol.2003;87(8):932.18. Almeida GV, Omi CA, Mandia Júnior C, Cohen R, Kwitko S.Experiência inicial com o implante de Molterno em glaucomasrefratários. Arq Bras Oftalmol. 1990;53(3):101-4.19. Aung T, Seah SK. 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ARTIGO ORIGINAL93Características clínicas e oftalmológicasde indivíduos com necessidadesespeciais institucionalizadosno estado de Pernambuco, BrasilClinical and ophthalmological findings in subjects with specialneeds institutionalized in Pernambuco, BrazilPriscila de Almeida Jorge 1 , Liana Maria de Oliveira Ventura ², Cínthia Rubia Teló³, Andrea Gondim LeitãoSarmento 4 , Patrícia Rios da Silva Rego 5RESUMOObjetivo: Descrever as características clínicas e oftalmológicas encontrados em indivíduosinstitucionalizados, com necessidades especiais no estado de Pernambuco. Métodos:Realizou-se projeto multidisciplinar em 37 pacientes, com necessidades especiais,institucionalizados na Comunidade Rodolfo Aureliano (CRAUR), unidade da Fundaçãoda Criança e do Adolescente (FUNDAC) em Recife-PE. A faixa etária dos indivíduosinstitucionalizados variou de seis a 30 anos, média de 18,8 ± 5,1 anos. O sexomasculino foi mais prevalente com 35 indivíduos (94,5%). Consideraram-se como indivíduosinstitucionalizados, aqueles que vivem abrigados em instituições mantidas peloEstado. Foi feito estudo de corte transversal, verificando-se os principais achados clínicose oftalmológicos destes indivíduos. Realizou-se o exame oftalmológico completonos casos, com boa colaboração e de acordo com protocolo pré-estabelecido. Resultados:Uso de álcool na gravidez foi relatado por nove mães (24,3%). Verificou-se apresença de retardo mental grave em 22 casos (59,4 %), paralisia cerebral e epilepsiaem sete (18,9%) indivíduos cada. Foi possível a realização do exame oftalmológicocompleto em 24 indivíduos (64,8%). Detectou-se cegueira legal em dez casos (41,6%).Os diagnósticos oftalmológicos mais encontrados foram ambliopia, erro refracional ephthisis bulbi em três casos (12,5%) cada. Estrabismo foi encontrado em dois casos(8,3%). Conclusão: Os achados oftalmológicos revelaram a importância do exameoftalmológico em indivíduos com necessidades especiais institucionalizados. A associaçãocom múltiplas deficiências, tais como: doenças neuropsiquiátricas, contribuiu parao maior grau de dificuldade na avaliação e condução dos casos.Descritores: Síndrome alcoólica fetal; Anormalidades múltiplas; Pessoas com deficiências;Saúde da criança institucionalizada; População institucionalizada; Anormalidadesdo olho1Médica, aluna do curso de especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura – FAV - Recife (PE), Brasil;2Doutora, Coordenadora do curso de especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura. Coordenadora do Departamentode Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE) - Recife (PE), Brasil;3Médica, Aluna do Curso de Fellow em Oftalmologia Pediátrica, Estrabismo e Visão Subnormal da Fundação Altino Ventura – FAV -Recife (PE), Brasil.4Médica, aluna do Curso de especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura – FAV - Recife (PE), Brasil;5Oftalmologista especializada em Oftalmologia Pediátrica, Estrabismo e Visão Subnormal da Fundação Altino Ventura – FAV - Recife(PE), Brasil.Trabalho realizado na Comunidade Rodolfo Aureliano (CRAUR), unidade da Fundação da Criança e do Adolescente (FUNDAC) -Recife (PE), Brasil.Não existe conflito de interesse na realização da investigação.Recebido para publicação em: 13/4/2010 - Aceito para publicação em 1/2/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 93-8

94Jorge PA, Ventura LMO, Teló CR, Sarmento AGL, Rego PRSINTRODUÇÃOAfamília representa o espaço prioritário e o alicercesobre os quais ocorrem as oportunidadesde socialização, bem-estar e proteção da criançae onde são estabelecidas as relações humanas (1) . Seuma criança cresce em situação irregular (afastada davida familiar), pressupõe-se que sua base de segurançatende a desaparecer, o que pode prejudicar suas relaçõescom os outros, havendo, assim, prejuízos nas demaisfunções do seu desenvolvimento. Crianças que nascemcom necessidades especiais exigem um cuidado especializado,o que nem sempre é oferecido pelos seuscuidadores. Frequentemente ocorre negligência parentale abandono, gerando o eventual acolhimento em instituições(2) .A visão desenvolve-se principalmente nos primeirosseis anos de vida. A sua plasticidade sensorial émaior nos dois primeiros anos. Isto é até esta idade qualquerobstáculo ao desenvolvimento da visão causa diminuiçãorápida da acuidade visual, assim como o tratamentoneste período promove pronta recuperação. Avisão depende do desenvolvimento da retina, das viasópticas e do córtex visual, aparecendo diminuída emtoda afecção dessas estruturas ou quando o próprio desenvolvimentodas competências neuronais se faz imperfeitamente(3) .A visão é o sentido mais importante para o desenvolvimentodo ser humano, uma vez que proporciona ainteração com o ambiente. Sua diminuição ou ausênciapode reduzir a aquisição ou manutenção das habilidadesmotoras, dificultando os movimentos ativos e seguros.As pessoas que apresentam necessidades especiaisrequerem maior estimulação para seu desenvolvimento,exercendo a visão um papel de destaque para aquisiçãode informações e estimulação adequada (4) .Indivíduos institucionalizados com necessidadesespeciais apresentam anormalidades oftalmológicas emmaior frequência quando comparados com pessoas normais.Destacam-se maior número de anormalidades defundo de olho, erros refrativos, de pálpebras e damotilidade ocular (5) . No Brasil e no mundo, estudos têmdemonstrado maior frequência de ambliopia, errosrefrativos e estrabismo quando comparados com indivíduosnormais (4-7) . Sendo assim, as alterações oculares depessoas com necessidades especiais devem ser reconhecidase tratadas de maneira adequada, por profissionaiscapacitados, utilizando recursos especiais. O diagnósticoprecoce das anormalidades e o tratamento adequadopodem significar importante melhora nos padrões globaisde desenvolvimento e maior resposta às terapias àque são submetidos, consequentemente melhor qualidadede vida (6) .No Brasil, existe importante carência de dadosoftalmológicos quanto a pacientes com necessidades especiaisinstitucionalizados. Porém, sabe-se que quandocomparados com indivíduos sem as mesmas necessidades,os achados oftalmológicos mostram maior relevância.O presente estudo teve como objetivo investigaros principais achados oftalmológicos encontrados emprojeto realizado em indivíduos institucionalizados, comnecessidades especiais, verificando a associação comoutros tipos de deficiências.MÉTODOSO estudo fez parte de um projeto amplo realizadoem indivíduos institucionalizados do estado dePernambuco, pela equipe multidisciplinar do Centro deReabilitação Visual e/ou Múltiplas Deficiências da FundaçãoAltino Ventura (FAV) Pernambuco, e pelo Departamentode Oftalmologia da Universidade deSahlgrenska, Universidade de Gotemburgo, Suécia.Descreveu-se a experiência obtida com o projetorealizado em 37 indivíduos com necessidades especiais,institucionalizados na Comunidade Rodolfo Aureliano(CRAUR) da Fundação da Criança e do Adolescente(FUNDAC) em Recife-PE. Consideraram-se como indivíduosinstitucionalizados, aqueles que viviam abrigadosem instituições mantidas pelo Estado. A faixa etáriados indivíduos variou de seis a 30 anos, média de 18,8 ±5,1 anos. Trinta e cinco indivíduos eram do sexo masculinoe dois do feminino.Trata-se de estudo de corte transversal, clínico,descritivo com amostra de conveniência.A CRAUR é uma das dez unidades protetorasmantidas pela FUNDAC no Estado, que tem por finalidadeabrigar crianças e adolescentes abandonados porfamiliares ou que a Justiça retirou o poder da família,portadores de deficiências mentais isoladas ou associadasa outras deficiências. De acordo com o estatuto internoda Instituição, o atendimento é pré-estabelecido parameninos e meninas até 18 anos, mas por carência deabrigos ou outras instituições afins, acaba por abrigaradultos também. A CRAUR abriga indivíduos do sexofeminino apenas em casos de deficiência mental grave,a fim de evitar ou minimizar problemas da ordem sexualentre os mesmos.A colaboração da diretoria e toda equipe daCRAUR foi de fundamental importância para a realizaçãodeste estudo, tendo em vista as múltiplas deficiênciasapresentadas pelos pacientes e as dificuldades inerentesà avaliação dos mesmos.Todas as etapas do estudo foram realizadas nasdependências da CRAUR, no espaço que já é familiari-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 93-8

Características clínicas e oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiais institucionalizados no estado ...95zado pelos indivíduos, contando com a ajuda da equipemultidisciplinar da própria instituição, com a qual eles jáestavam habituados. Coube a FAV fornecer todos os equipamentosoftalmológicos e uma equipe multidisciplinarcomposta de: oftalmologistas, pediatra, psicóloga, assistentesocial, assistentes oftálmicos e voluntários.Durante as etapas do exame uma equipe de voluntáriosda FAV realizava atividades recreativas diversase doação de lanches.No início da avaliação foi realizada umaanamnese dirigida aos cuidadores, verificando-se os dadosexistentes com relação à história pregressa epsicossociais. Verificou-se a etiologia das múltiplas deficiênciasdos indivíduos nos prontuários médicos da própriainstituição.Todos os indivíduos internados na instituição foramexaminados pela equipe da FAV, obedecendo a umprotocolo previamente estabelecido, constando de dadosde anamnese, incluindo antecedentes pessoais e familiares,exame clínico e oftalmológico.Dentro do possível, e de acordo com a colaboraçãode cada um, realizou-se o exame oftalmológico completonos indivíduos. Entretanto, alguns casos efetivouseapenas a ectoscopia devido à pouca colaboração.Para a aferição da acuidade visual utilizou-se oTeste de Teller (Teller Acuity Cards - para crianças deaté três anos ou nos casos de pouca colaboração). Osindivíduos com boa colaboração foram examinados atravésda tabela de Snellen de figuras ou de letras.O exame da motilidade ocular foi feito utilizando-seos testes de Hirschberg e Krimsky. A retinoscopiafoi feita sob cicloplegia. Para o exame de fundoscopiautilizou-se o oftalmoscópio binocular indireto.Classificou-se a acuidade visual conforme o CódigoInternacional de Doenças - CID-10 da OMS, sendonormal a acuidade visual de 20/20, próximo do normal< a 20/60, baixa visão < 20/70 até 20/400, e cegueira < a20/400 até sem percepção luminosa (SPL) (8) .Consideraram-se como erros refrativos passíveisde correção a hipermetropia < 2,00 D, miopia

96Jorge PA, Ventura LMO, Teló CR, Sarmento AGL, Rego PRSDentre os 24 indivíduos que permitiram o exameda acuidade visual, havia dez casos (41,6%) com cegueiralegal em ambos os olhos, incluindo dois casos(8,3%) com phthisis bulbi bilateral (Tabela 2).Os achados oftalmológicos mais frequentes forama ambliopia, Phthisis bulbi e os erros refrativos passíveisde correção foram vistos em três casos (12,5%) respectivamente,sendo o mais encontrado a miopia, vista emdois pacientes (8,3%) (Tabela 3).DISCUSSÃOA amostra deste estudo é composta de indivíduosinstitucionalizados com necessidades especiais, abrigadossob a custódia do estado de Pernambuco. Na maioriados casos há relatos de maus tratos ou negligências dosgenitores, resultando em uma deficiente históriapregressa.Dentre os achados clínicos encontrados o retardomental grave apresentou o maior índice, seguido pelaepilepsia e paralisia cerebral. Além destes, mas em menorproporção, encontrou-se retardo mental leve a moderado,dismorfismo facial, autismo, microcefalia. Essasalterações são semelhantes às encontradas em outrosestudos de indivíduos institucionalizados (5,9-13) .O uso de álcool na gravidez, relatado por novegenitoras, é uma realidade condizente com a conhecidano país, no qual este índice vem aumentando significativamentenos últimos anos. No Brasil, estima-se que 6/1000 mulheres façam uso de álcool durante a gestação (9) .As alterações encontradas neste grupo de indivíduos sãocomuns às manifestações oftalmológicas da síndromealcoólica fetal (SAF), tais como: epicanto, filtro nasalhipoplásico, base nasal alargada, achatamento da facemédia, baixa acuidade visual, hipoplasia do nervo óptico,miopia e ptose, em associação com uso de álcool durantea gestação (9,14-22) . Porém, não foi confirmado nenhumcaso de SAF dentre os indivíduos da amostra estudada,uma vez que não apresentavam os critérios diagnósticospara a síndrome completa, que incluem retardo do crescimentopré ou pós-natal, envolvimento do sistema nervosoe dismorfismo facial, além da história de uso deálcool durante a gestação. Dessa forma, é possível suporque o conjunto de características apresentadas por cadaindivíduo pode ser considerado como “efeitos alcoólicosfetais” (18) ou associado a outras drogas, ou injúrias.Uma das características oftalmológicas mais frequentementeencontrada na síndrome alcoólica fetal éa hipoplasia do nervo óptico (10.14-17) . Houve, nesse estudo,um caso de hipoplasia do nervo óptico associada combase nasal alargada, epicanto e baixa acuidade visual,mas esses achados também não constituem os critériospara diagnóstico completo da SAF, além do que não háTabela 1Frequência de outras deficiênciasencontradas nos indivíduosDeficiências n %Retardo mental grave 22 59,4Epilepsia 07 18,9Paralisia cerebral 07 18,9Dismorfismo facial 06 16,2Retardo mental leve a moderado 05 13,5Autismo 03 08,1Síndrome de Down 02 05,4Microcefalia 02 05,4Hidrocefalia 02 05,4Deficiência auditiva 02 05,4Tabela 2Classificação da acuidade visual dos indivíduosconforme o Código Internacionalde Doenças - CID-10 da OMSAcuidade visual n %20/20-20/60 08 33,320/70-20/200 06 25

Características clínicas e oftalmológicas de indivíduos com necessidades especiais institucionalizados no estado ...97relato da genitora do uso de álcool durante a gestação.A presença das síndromes de Down, Sturge-Webere Lennox-Gastaut incrementam o estudo com a variedadede diagnósticos encontrados, cada uma apresentandosuas próprias manifestações ou associações. A síndromede Sturge Weber cursa, na maioria das vezes, comglaucoma associado, mas nesse caso não foi possível arealização do exame por ser um indivíduo nãocolaborativo. Um dos pacientes com síndrome de Downtambém não colaborou com o exame, sendo portador deretardo mental grave. O outro caso, também com retardomental grave, apresentava assimetria facial, phthisis bulbino olho esquerdo e história de hepatite B. O portador dasíndrome da rubéola congênita apresentava a principalcaracterística da doença, que é o deficit auditivo bilateral,e também, tinha dismorfismo facial e retardo mental profundo,porém, quanto aos achados oftalmológicos, um olhoestava com phthisis bulbi e o outro era microftálmico.Na maioria dos indivíduos da presente amostra, estefoi o primeiro exame oftalmológico realizado. Pode-se verificaruma gama de achados oftalmológicos importantes encontradosnestes indivíduos, o que respalda a sua importâncianestes casos. Deve ser ressaltado que em 13 casos o examemostrou-se muito difícil, havendo deficiênciasneuropsiquiátricas que impossibilitaram o exame, tendo sidoo retardo mental grave diagnosticado na maior parte doscasos. Sabe-se que os indivíduos com necessidades especiaisrequerem um atendimento especializado e adequado quantoà aparelhagem e recursos humanos (7) . Os casos nos quaisnão foi possível fazer o exame foram encaminhados ao serviçoespecializado para completar o exame sob narcose.Elevado percentual de casos apresentava cegueiralegal (41,6%), demonstrando o prejuízo ao desenvolvimentoneuropsicomotor enfrentado por esses indivíduos,o que reforça ainda mais a necessidade de um acompanhamentooftalmológico especializado e de equipeespecializada. Dados semelhantes foram encontradosanteriormente em outros estudos (69,5% e 45%) (9,10) .Observam-se divergências entre as pesquisas com portadoresde necessidades especiais com relação àacuidade visual. Alguns estudos mostram boa acuidadevisual com maior frequência (44,5% e 61,3%) (7,11) .O erro refrativo passível de correção mais encontradofoi miopia, presente em dois casos. Há relatos dealta incidência de miopia em portadores de paralisiacerebral por sofrimento fetal ou anóxia (4,5,7), entretantoalguns estudos com crianças com paralisia cerebral e/ououtras necessidades especiais mostram maior frequênciade hipermetropia e astigmatismo (6,11-13) .A ambliopia está entre os principais achadosoftalmológicos dos indivíduos estudados, sendo tambémencontrada em outros estudos, que apresentamfrequências de ambliopia entre 43 e 74% (6,7) . Nessesestudos, a ambliopia foi encontrada em crianças queapresentavam paralisia cerebral, e apesar da elevadaincidência desse diagnóstico na presente pesquisa, oscasos de ambliopia não estiveram associados com paralisiacerebral.A Phthisis bulbi apresentou-se em três casos(12,5%), sendo dois bilaterais, o que não foi relatado emoutros estudos, podendo justificar um achado ocasional.A presença de microftalmo em indivíduos comretardo mental ou paralisia cerebral tem sido relatadacom frequência na literatura (9,12,14) , assim como no presenteestudo.Em indivíduos com necessidades especiais aprevalência de anormalidades oftalmológicas é alta. Entreas mais frequentes estão: erros refrativos, atrofia óptica,nistagmo, estrabismo, retinopatia, ptose e catarata (4-7,11-16) .O leucoma e a subluxação do cristalino foramdois achados oftalmológicos presentes em indivíduo quehavia sofrido traumatismo crânioencefálico(TCE).Todas as anormalidades encontradas nos indivíduosdo presente estudo haviam sido previamente descritas,apresentando variação quanto a frequência de estudoa estudo (4,9,12) .É importante salientar que a dificuldade dos profissionaisem examinar os indivíduos com severa deficiênciamental, pouco colaborativos, de certa forma pode ter mascaradoalguns achados oftalmológicos que no momento doexame não foram detectados, e que talvez trouxessemmaior riqueza de dados ao estudo em questão. As doençasoftalmológicas dificultam o acesso do paciente às informaçõesdo meio ambiente, dificultando a sociabilização, escolaridadee inclusão familiar do paciente.Os indivíduos incluídos na amostra estudada forambeneficiados, com diagnóstico e tratamento dos casosindicados pelo projeto, com doação de medicamentos,e os casos que requeriam maiores investigações foramencaminhados ao serviço especializado.CONCLUSÃOOs achados clínicos múltiplos tais como: doençasneuropsiquiátricas contribuíram para o maior grau dedificuldade na avaliação oftalmológica dos indivíduos.A gama de alterações oftalmológicas detectadas e o graude comprometimento ocular revelaram a importânciado exame oftalmológico em pacientes com necessidadesespeciais, institucionalizados.ABSTRACTPurpose: To describe the main clinical and visual findingsin special needs subjects institutionalized in PernambucoState. Methods: Thirty seven subjects with special needs,Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 93-8

98Jorge PA, Ventura LMO, Teló CR, Sarmento AGL, Rego PRSinstitutionalized in Rodolfo Aureliano Community(CRAUR), from Children and Adolescent Foundation(FUNDAC), in Recife PE, were evaluated by amultidiscipline team. The subjects aged 6 to 30 years, withmean of 18.8±5.1 years. Most of them were boys (94.5%).Institutionalized individuals were considered when they livedin institutions maintained by the State. It was made a crosssectionalstudy, verifying the main clinical and ophthalmicfindings of these individuals. It was performed a completeophthalmic examination in cases with good cooperation inaccordance with pre-established protocol. Results: Alcoholuse in pregnancy was reported by nine mothers (24.3%).Severe mental retardation was seen in 22 subjects (59.4%),cerebral palsy and epilepsy in 7 (18.9%) subjects each. Itwas possible to perform the complete ophthalmicexamination in 24 subjects (64.8%). Legal blindness wasdetected in 10 cases (41.6%). Main ophthalmologic findingsfound were amblyopia, refractive error and phthisis bulbi in3 cases (12.5%) each. Strabismus was seen in two cases(8.3%). Conclusion: The ophthalmological findings detectedrevealed the importance of ophthalmic examination ininstitutionalized individuals with special needs. Theassociation with multiple disabilities such asneuropsychiatric diseases contributed to the greatest degreeof difficulty in the evaluation and conduct of cases.Keywords: Fetal alcohol syndrome; Abnormalities,multiple; Disabled persons; Health of institutionalizedchildren; Intitucionalized population; Eye abnormalitiesREFERÊNCIAS1. Martins CS, Ferriani MG, Silva MA, Zahr NR, Arone KM,Roque EM. Family dynamics from the perspective of parentsand children involved in domestic violence against childrenand adolescents. Rev Latinoam Enferm. 2007;15(5):889-94.2. Alexandre DT, Vieira ML. Relação de apego entre criançasinstitucionalizadas que vivem em situação de abrigo. 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ARTIGO ORIGINAL99Ceratoplastia em crianças: indicações e resultadosPediatric keratoplasty: indications and outcomesLeonardo Nogueira Pimentel 1,2 , Diogo Leitão Caldas 2,3 , Bruno de Freitas Valbon 2,3 , Ana Laura CaiadoCanedo 2,3 , Isaac Carvalho de Oliveira Ramos 2,4RESUMOObjetivo: Avaliar as indicações e os resultados do transplante de córnea em crianças naFundação Altino Ventura (FAV). Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo em 33pacientes (34 olhos), com idades igual ou inferior a 12 anos, que haviam sido submetidosa transplante penetrante de córnea entre 2000 e 2009 na FAV. A média dos temposde seguimento pós-operatório foi de 32,5±23,2 meses (variando de 4 meses a 7 anos).Os dados analisados foram: indicação cirúrgica; acuidade visual para longe com melhorcorreção óptica (AVLc/c) no pré-operatório e na última consulta de seguimento,equivalente esférico refracional (EE) pós-cirurgia e complicações. Os resultados qualitativosforam expressos por suas frequências e os quantitativos por suas médias e desviospadrão. Utilizou-se o teste de t-Student para verificar possível diferença entre médias,aceitando-se o nível de significância de 95,0% (p

100Pimentel LN, Caldas DL, Valbon BF, Canedo ALC, Ramos ICOINTRODUÇÃODentre as causas de deficiência visual grave ecegueira infantil, as doenças que afetam acórnea representam 8% dos casos na AméricaLatina e 18,2% no Brasil (1) . O transplante de córnea emcrianças apresenta peculiaridades que diferem dos adultos(2) . Características do olho da criança tornam o procedimentotecnicamente mais difícil, levando menor númerode cirurgiões a realizá-lo (2) . Além disso, aprevalência de doenças que requerem transplante decórnea em crianças é menor que em adultos (3) . Assim,pesquisas mostram a baixa frequência de casos realizadosem crianças com idade até 10 anos (1,3 e 1,0%) (4) .A cirurgia também representa um procedimentode alto risco, apresentando desafios no pré, intra e pósoperatório(5,6) . Ambliopia pré-existente, baixa rigidezescleral, rápida e grave rejeição do transplante, maiorinflamação pós-operatória, dificuldade no manejo póscirúrgico,bem como a inabilidade de crianças pequenasverbalizarem os sintomas representam fatores responsáveispela complexidade da técnica (6,7) . Porém, apesardessas dificuldades, um grande número de crianças podeapresentar sucesso no resultado pós-cirúrgico (5) .Entre as principais causas de transplante de córneaestão: ceratite infecciosa; ceratite herpética; cicatriz nacórnea; ceratocone; ceratopatia bolhosa; retransplante;distrofia e degeneração corneana (8-13) . No Brasil, os dadossobre transplante em crianças são escassos. O Ceratoconefoi descrito como a principal indicação (14,15) , então motivadospela escassez de dados na literatura sobre asceratoplastias penetrantes em crianças, realizadas na regiãoNordeste do Brasil, e a necessidade de conhecer osresultados finais deste procedimento, foi elaborado um estudo,objetivando avaliar as principais indicações e resultadosem crianças com idade igual ou inferior a 12 anos submetidosa transplante de córnea na Fundação Altino Ventura(FAV), um centro de referência em Recife - PE.MÉTODOSFoi realizado estudo retrospectivo com pacientescom idades igual ou inferior a 12 anos que haviam sidosubmetidos a transplante penetrante de córnea entre osanos de 2000 a 2009, na FAV.Foram incluídos 33 pacientes (34 olhos). Vinte eum (63,6%) eram do gênero masculino e 12 (36,4%) dofeminino. O tempo de seguimento pós-operatório foi32,5±23,2 meses (variando de 4 meses a 7 anos).Informações sobre as córneas doadoras foram avaliadasem todos os casos. A idade do doador variou de 18a 77 anos.As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral.Primeiro posicionou-se o blefarostato e a córneareceptora foi trepanada com trépano manual até aproximadamente75% de sua espessura. Penetrou-se nacâmara anterior com lâmina número 11. A câmara anteriorfoi preenchida com visco elástico para proteger aíris e o cristalino, enquanto realizava-se a excisão dacórnea receptora. Todas as córneas receptoras foramenviadas para análise histopatológica. A córnea doadorafoi trepanada pela face endotelial. Em vinte dois olhosa diferença entre a córnea doadora e receptora foi de0,5mm, em três olhos de 0,25mm e em outros três de2,0mm. Então, procedeu-se a sutura da córnea doadora,utilizando-se nylon 10.0. Em todos os pacientes utilizouseno mínimo 16 pontos separados. Utilizou-se oceratoscópio para controlar o astigmatismo nointraoperatório.A extração de catarata foi realizada em cinco olhose sinequiálise ou pupiloplastia em seis olhos. Injeção desulfato de gentamicina e dexametasona sódica foi administradapela via subconjuntival para todos os pacientes.No pós-operatório foram prescritos colírio de corticóide(prednisolona 1%) por no mínimo três meses, antibióticoprofilático (ofloxaxino 0,3% ou moxifloxacino) por ummês e corticóide oral (prednisona) em crianças menoresde oito anos (1mg/kg/dia), por três semanas com desmame.A retirada de pontos iniciou-se a partir do primeiromês pós-cirurgia para crianças menores de oito anos, finalizando-seno segundo mês, de maneira alternada e sobsedação. Em crianças maiores de oito anos, as suturas foramremovidas entre o terceiro e sexto mês de pós-operatório.Após a remoção dos pontos, um antibiótico tópicoprofilático (ofloxaxino 0,3%) foi administrado por umasemana. A refração pós-transplante e a correção deambliopia quando presentes foram realizadas pelo Departamentode Oftalmologia Pediátrica da FAV.A transparência do botão corneano foi avaliadana lâmpada de fenda ou microscópio. Foi consideradotransplante transparente aquele que permitia visão clarados detalhes da íris, sem edema epitelial ou estromal.A pressão intraocular foi monitorada pela estimaçãotáctil ou pela tonometria de aplanação (Perkins ouGoldman). A rejeição foi diagnosticada ao se evidenciarperda de transparência do botão corneano, associadocom inflamação em uma córnea previamente transparentepor pelo menos um mês após a cirurgia.Os resultados qualitativos foram expressos porsuas frequências e os resultados quantitativos por suasmédias e desvios padrão. Foi aceito o teste de t-Studentpara verificar possível diferença entre médias, em nívelde significância de 95% (p

Ceratoplastia em crianças: indicações e resultados101RESULTADOSA média das idades dos pacientes na cirurgia foide 7,5 ± 3,3 anos (variando de 2 a 12 anos). Na Tabela 1encontra-se a distribuição das idades dos pacientes.Dos 34 transplantes de córnea em crianças realizadosna FAV, 27 (79,4%) tiveram indicação óptica e sete(20,6 %) tectônica ou terapêutica. A principal indicaçãoentre os ópticos foi leucoma pós-trauma em 18 (52,9%)olhos, seguido por leucoma pós-infecção com seis (17,6%)olhos e ceratocone em três (8,8%) olhos. Todos os transplantestectônicos e terapêuticos foram decorrentes de úlcerade córnea não responsiva ao tratamento clínico, e desses,três olhos apresentavam perfuração associada à úlcera.A acuidade visual melhorou em 21 (61,7%) olhos,piorou em oito (23,5%) e ficou inalterada em cinco (14,7%)(Tabela 2). Na Tabela 3, observa-se a comparação entre asmédias da acuidade visual no pré e pós-cirurgia, onde seobservou diferença estatisticamente significante.A acuidade visual final melhor ou igual a 20/40foi conseguida em seis (17,6%) olhos. Nesses pacientesa indicação era de leucoma pós-infecção (três olhos),ceratocone (dois olhos) e leucoma pós-trauma (um olho).A média de idade foi de 7,5±2,1 anos.Dos 18 pacientes submetidos a transplante póstrauma,11 (61,1%) eram do sexo masculino. Desses, oito(44,4%) apresentavam trauma com acometimento decristalino, e três, ruptura de cápsula posterior. A acuidadevisual piorou em todos os casos com acometimento dosegmento posterior.Obteve-se transplante transparente em 21 olhos(61,7%).Entre os pacientes submetidos ao transplanteóptico, a rejeição esteve presente em quatro (14,8%)olhos. Em um caso, o paciente não fez o uso correto decolírios (Tabela 4).Dos pacientes que apresentaram transplantetransparente, a média do equivalente esférico foi de +1,96±1,3 DE.Dos pacientes submetidos ao transplante, nove(26,5%) apresentaram complicação (Tabela 5).Entre os sete pacientes submetidos ao transplantetectônico, houve cura do processo infeccioso em quatro(57,1%) olhos, dois (28,5%) pacientes foram submetidosa posterior evisceração para controle da infecção eum (14,2%) evoluiu com atalamia.DISCUSSÃOO transplante de córnea em crianças representapequeno percentual sobre o total de transplantes realizados(2) . Ceratoplastia em crianças é diferente da realizadaem adultos: a cicatrização pós-operatória é mais rápida, oIdadeAVL AVL AVL Totalmelhor pior inalterada

102Pimentel LN, Caldas DL, Valbon BF, Canedo ALC, Ramos ICOTabela 4Olhos submetidos a transplanteóptico que apresentaram rejeiçãoIdade da PeríodoIdade Causa córnea em que(anos) doadora ocorreu(anos) rejeição (mês)6 Leucoma adquirido 25 1pós-trauma7 Leucoma adquirido 20 4pós-trauma4 Leucoma adquirido 28 12atraumático5 Laceração 45 4corneanaTabela 5Distribuição das frequências absolutas decomplicações por faixa etáriaComplicação ≤ 3 anos 4 – 6 anos 7 – 12 anos TotalGlaucoma 0 3 1 4Catarata 0 0 0 0Deiscência 0 1 0 1Atalamia 0 0 1 1Rejeição 0 2 2 4Endoftalmite 1 0 1 2Total 1 6 5 12*(*) Não corresponde aos nove pacientes que apresentaram complicações,pois houve pacientes em que estiveram presentes maisde uma complicaçãoal adequado (14) . A espera por um transplante de córneacom finalidades ópticas em países em desenvolvimentoé prolongada, porém, em se tratando de crianças abaixode sete anos, é prioridade (16) .Alguns autores classificam a ceratoplastia em criançasem três categorias diagnósticas: congênito,atraumático adquirido e traumático adquirido (5,6,8) . Asindicações para se realizar transplante em crianças variamentre as publicações de acordo com a populaçãoestudada. Em países desenvolvidos, opacidades congênitassão as indicações mais frequentes (5,6) . As moléstiashereditárias apresentam-se com maior frequência nospaíses desenvolvidos, onde os agentes infecciosos influempouco na perda visual (17) . Já em países em desenvolvimentoas causas adquiridas são as mais prevalentes (9,10) .Na China a contribuição do trauma ocular é importante,situando-se entre as três principais indicações deceratoplastia em crianças (13) . Provavelmente, a baixacondição sócioeconômica e o alto grau de violência encontradosnas regiões metropolitanas do Brasil, comoRecife, expliquem o fato de que a principal indicação daceratoplastia em crianças no presente estudo tenha sidoopacidade pós-trauma ocular.Trauma ocular é uma importante causa de baixavisual em crianças (18) . Transplante de córnea em adultose crianças pós-trauma ocular apresenta bom resultadopós-operatório, principalmente nos casos onde o traumafica limitado ao segmento anterior (11,19) . No presente estudotambém foi evidenciado que crianças vítimas detrauma ocular grave apresentam menor probabilidadede alcançar melhora visual, pois em todos os casos consideradosgraves houve piora da acuidade visual quandocomparados com a acuidade pré-cirurgia.Observou-se nesse estudo maior frequência decrianças do sexo masculino vítimas de trauma ocular doque foi verificado em outras series (2,18,19) , o que se explicapelas características de meninos tendo mais liberdadee comportamento mais agressivo.Na avaliação do resultado de ceratoplastia em crianças,a presença de botão transparente e a acuidade visualfinal são importantes considerações. A porcentagem detransplantes transparentes varia na literatura de 44,2% 6 a67% (5,7) . No presente estudo, 61,7% dos pacientes submetidosao transplante óptico apresentaram córnea transparenteem um período de seguimento de 32,5 meses.Apesar das dificuldades e complicações presentesna ceratoplastia em crianças, a acuidade visual final foimelhor que a pré-cirurgia em 61,7% dos casos. O resultadovisual pós-cirurgia para pacientes em que a acuidadevisual podia ser medida tem sido descrita como melhorou igual a 20/40, variando de 10,0 6 a 16,7% (7) . No presenteestudo, 17,6% dos pacientes obteve acuidade visualmelhor ou igual a 20/40. Não houve relação entre o resultadovisual e a idade em que o transplante foi realizado.Esse resultado é justificado provavelmente pela ausênciade transplante por causas congênitas no presente estudo,que estaria relacionado com maior ambliopia.A rejeição endotelial foi descrita em 31% dosolhos (5) , ocorrendo durante os primeiros dois anos após acirurgia. No presente estudo esteve presente em 14,8%entre os pacientes submetidos ao transplante óptico.O glaucoma é um problema significativo naceratoplastia pediátrica (2) . A frequência de glaucoma pósceratoplastiaem crianças tem sido descrita em torno de20% (5) , no presente estudo esteve presente em 11,7%dos pacientes. Essa menor frequência pode ser justificada,pois transplante em crianças por causas congênitas apresentamglaucoma mais frequentemente do que as opacidadesadquiridas (12) . No presente estudo não houve cirurgiapor opacidade congênita.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 99-103

Ceratoplastia em crianças: indicações e resultados103CONCLUSÃONa Fundação Altino Ventura, o leucoma pós-traumafoi a causa mais frequente de indicação de transplantepediátrico e houve melhora da acuidade visual na maioria(61,7%) dos pacientes submetidos ao transplante. Em26,5% dos pacientes, as principais complicações apresentadasforam o glaucoma e a rejeição. Assim, uma proporçãosignificativa de crianças cegas por problemascorneanos pode obter melhora funcional da visão se otratamento cirúrgico apropriado for realizado juntamentecom bom acompanhamento no pós-operatório.ABSTRACTPurpose: To evaluate the indications and results afterpenetrating keratoplasty in children at Altino VenturaFoundation (FAV). Methods: A retrospective study wasperformed in 33 patients (34 eyes), with ages equal or lessthan 12 years, they underwent a penetrating keratoplastyat FAV, from 2000 to 2009. The mean follow up time was32.5 ± 23.1 months. Surgery indication, best corrected visualacuity (BCVA) before and after surgery, sphericalequivalent (SE) pos surgical and complications wereanalyzed. The qualitative results were expressed by theirfrequencies and the quantitative by their means andstandard deviations. The t-Student test was used to verifypossible differences between means. The level of significancewas 95.0% (p

104ARTIGO ORIGINALEstudo retrospectivo da obstruçãocongênita do ducto lácrimonasalRetrospective study of the congenitallacrimonasal duct obstructionSilvia Helena Tavares Lorena¹ , João Amaro Ferrari Silva²RESUMOObjetivo: O objetivo do projeto de pesquisa será relatar os resultados do tratamento easpectos epidemiológicos da obstrução congênita do ducto lácrimonasal em crianças.Métodos: Estudo retrospectivo observacional, incluindo 21 crianças portadoras de obstruçãocongênita do ducto lácrimonasal, atendidas no período de 10 de abril de 2009 a15 de janeiro de 2010. As crianças foram avaliadas quanto ao sexo, faixa etária, local daobstrução e resultados em relação à sondagem. Resultados: Em relação à epidemiologiada obstrução congênita do ducto lácrimonasal, neste trabalho, podemos afirmar que adistribuição segundo o sexo não mostrou diferença significativa, sendo 42,85% (9 ) dascrianças do sexo feminino e 57,14% (12) do sexo masculino. A obstrução ocorreubilateralmente em 38%, do lado direito em 28,57% e do lado esquerdo em 33,33%.A1ª sondagem ocorreu antes de 1 ano e 6 meses (Grupo I ): em 7 casos com 100% desucesso, entre 2 anos e 3 anos ( Grupo II ): em 10 casos com 80% de sucesso e acima de3 anos até 7 anos ( Grupo III ): em 3 casos com 100% de insucesso . Nenhuma criançanecessitou da realização da dacriocistorrinostomia externa, uma vez que a grandemaioria melhorou através da sondagem e uma criança através do tratamento conservador.Conclusão: A obstrução congênita do ducto lácrimonasal não tem relação com osexo.A cura com a 1ª sondagem diminui com o avançar da idade, porém há altosíndices de cura em crianças acima de 24 meses de vida.Existem outros fatores quecorroboram para o insucesso deste procedimento, tais como as anormalidades da cavidadenasal.Descritores: Obstrução dos ductos lacrimais/congênito; Ducto nasolacrimal; Massagem;Estudos retrospectivos; Crianças.1Médica Oftalmologista colaboradora, Pós-graduanda (Doutorado) do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo– UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;2Chefe do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 28/7/2010 - Aceito para publicação em 4/2/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 104-8

Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto lácrimonasal105INTRODUÇÃOAobstrução congênita do ducto lácrimonasal é aanormalidade mais frequente da via lacrimalda criança (1) . A causa mais comum é a persistênciade uma membrana mucosa ao nível da válvula deHasner e em torno de 96% se resolve espontaneamenteantes do primeiro ano de vida (2) .Alguns trabalhos afirmam que 52% das criançasno primeiro mês de vida apresentam obstrução congênitado ducto lácrimonasal uni ou bilateral (2) e ocorre emambos os sexos de forma semelhante (2) .A produção das lágrimas se inicia por volta dosprimeiros 15 dias de vida, sendo assim, as obstruçõescongênitas da via lacrimal excretora não sãodiagnosticadas precocemente (2) .A obstrução congênita do ducto lácrimonasal cursacom epífora na presença de olho calmo, com ou semsecreção nos fundos-de-saco conjuntivais. A secreçãopode surgir após a expressão na região do saco lacrimal,denotando uma dilatação do saco lacrimal (3) .As obstruções do ducto nasolacrimal podem sercongênitas, adquiridas ou idiopáticas. (3)O diagnóstico diferencial de outras causas delacrimejamento inclui: glaucoma congênito, conjuntiviteneonatal, doenças oculares externas (ceratite, meibomite,blefarite, etc), patologias alérgicas(conjuntivites,rinites,etc), anomalias das pálpebras(entrópio, epibléfaro,distiquíase, etc), hemangioma,meningocele emalformações congênitas (3) .As malformações congênitas do sistema lacrimalde drenagem são mais graves quanto maior for a suaprecocidade em relação à época do seu aparecimento (4) .As deformações mais graves são representadaspela ausência ou agenesia total das vias lacrimais dedrenagem e também os colobomas de canto medial , quesurgem devido à falha de fusão dos processos nasal emaxilar nos primeiros estágios do desenvolvimento queformam as fendas fetais (5) .A imperfuração do ponto lacrimal representa umafalha tardia (6-7meses) no processo de canalização eobserva-se a papila com o orifício coberto por fina membranaque pode ser perfurada com a ponta de umdilatador de ponto lacrimal.A agenesia dos pontos lacrimais e dos canalículosocorre entre o 4º e o 6º mês de gestação e deve ser tratadacom a formação de uma intercomunicação direta entre olago lacrimal e a cavidade nasal (conjuntivorrinostomia) (6) .A blefarofimose é uma síndrome caracterizadapor blefaroptose, epicanto, telecanto, e diminuição dafenda palpebral, aparecendo frequentemente umaepífora constante, devido ao bloqueio funcional ao longodos canalículos.O telecanto ao afastar os cantos mediais entre si,traciona os canalículos lateralmente, alongando e estreitandoo lúmen, dificultando o fluxo lacrimal (7) .A literatura (7) descreve oito tipos de obstruçãocongênita que podem ocorrer na porção inferior do ducto,sendo citadas principalmente aquelas que terminam nosoalho da fossa nasal em um fundo cego e as que possuemdesenvolvimento ósseo incompleto.A mucocele congênita do saco lacrimal é causadapor uma prega de mucosa que obstrui o óstio docanalículo comum, ocasionando um abaulamento do sacolacrimal, sem sinais inflamatórios (8) .A fístula do saco lacrimal se forma devido a umafalha na fusão dos processos nasal e maxilar, deixandoexteriorizadas algumas células da parte superior da colunaectodérmica. Algumas células não estando completamentesepultadas podem dar origem a umcanalículo supranumerário ou uma fístula, uma vez quesão histologicamente semelhantes (9) .As fístulas fazem a comunicação entre a cavidadedo saco lacrimal e a superfície da pele, abrindo umorifício abaixo do ligamento medial palpebral. Quandoa fístula coexiste com a via lacrimal de drenagem normal,geralmente se fecham espontaneamente, porémquando há obstrução no ducto, a fístula drena o conteúdodo saco lacrimal, causando irritação cutânea.O diagnóstico da obstrução congênita do ductonasolacrimal é feito pelo exame clínico (Teste deMilder (10) e TOFO) e pela história clínica (11) de epíforae às vezes, conjuntivite de repetição. A dacriocistografiaé um exame complementar que mostra o local da obstrução,porém é pouco utilizada, pois é realizada sobanestesia geral.A conduta terapêutica consiste na massagem deCriegler em crianças de até um ano de idade e deve serfeita pelo oftalmologista, durante as consultas periódicas(12) .A partir de 1 ano de idade, devemos discutir comos pais a desobstrução instrumental (sondagem das viaslacrimais), uma vez que o seu êxito diminui com o passardos meses, além de 33% dos casos evoluírem para adacriocistite aguda. As sondagens, por vezes, deverão serrepetidas e caso não haja sucesso deveremos proceder àintubação com tubo de silicone (13) .Segundo a literatura, devemos realizar a sondagemem crianças acima de 2 anos de idade, uma vez quea literatura aponta alto índice de cura em crianças acimade 24 meses (14-17) .Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 104-8

106Lorena SHT, Silva JAFA literatura relata outros fatores relacionados como insucesso da sondagem, além da idade, e entre elesdevemos mencionar as anormalidades da cavidade nasale saco lacrimal dilatado (18) .A dacriocistorrinostomia é indicada nos casos deinsucesso da intubação do sistema excretor lacrimal, porvolta dos 7 anos de idade (19) .O presente estudo teve por objetivo avaliar osaspectos epidemiológicos da obstrução congênita doducto lácrimonasal, assim como avaliar o índice de curae as causas de insucesso com a sondagem terapêutica.MÉTODOSRealizou-se um estudo retrospectivo, utilizandodados dos prontuários de 21 crianças com obstrução congênitado ducto lácrimonasal, atendidas no período de10 de abril de 2009 a 15 de janeiro de 2010.As crianças, no período em estudo, foram submetidasà avaliação oftalmológica: inspeção ocular, Testede Milder e TOFO, inicialmente entre 1 a 3 meses deidade e seguidas em intervalos de 2 meses até a cura daepífora. É mister salientar que as crianças incluídas nesteestudo foram examinadas, diagnosticadas e sondadaspela autora deste trabalho.A inspeção ocular foi realizada com a finalidade dediagnosticar as más posições palpebrais (ectrópio,entrópio)e a existência de massa no canto medial ocular,verificandoas suas características (mole,dura,retrátil,pulsátil e a presençade refluxo de secreção para a conjuntiva).O teste do desaparecimento da fluoresceína (testede Milder) consistiu na instilação de uma gota defluoresceína a 2% no fundo de saco conjuntival do olhosuspeito, e o menisco lacrimal foi examinado com um filtrode cobalto da lâmpada de fenda após cinco minutos.Aretenção do corante variou de 0 a 4+ (meniscos de 0 a 1+são considerados normais; menisco de 2+ indica início deobstrução anatômica ou funcional; meniscos de 3 +a 4+indicam alteração do fluxo lacrimal).O teste de observação da fluoresceína na orofaringe(TOFO) consistiu na observação da fluoresceína no interiorda orofaringe após 60 minutos à instilação no sacoconjuntival do olho suspeito, sendo a orofaringe iluminadacom uma luz de raios de azul-cobalto.Quando se notoua fluorescência na orofaringe o teste foi considerado positivo,significando via lacrimal pérvia.Os critérios de inclusão foram:- crianças na faixa etária de 1 mês a 7 anos;- crianças com sintoma de epífora desde onascimento,com ou sem secreção conjuntival.Os critérios de exclusão foram:- crianças na faixa etária abaixo de 1 mês e acimade 7 anos.- criança com lacrimejamento reflexo.- criança com má posição pálpebral (entrópio,ectrópio, paralisia facial);- criança com diminuição do tônus do músculoorbicular,ocasionando insuficiência da bomba lacrimal(incluindo também criança com a Síndrome de Down).Considerando as variáveis desse estudo: tratamento,idade, sexo, cor, número de sondagens realizadas eresultados serão analisadas através do teste deprevalência das frequências.RESULTADOSEm relação à epidemiologia da obstrução congênitado ducto lácrimonasal, podemos afirmar que adistribuição segundo o sexo não mostrou diferença significativa,sendo 42,85% (9 ) das crianças do sexo femininoe 57,14% (12) do sexo masculino, conforme ilustraa Figura 1.A obstrução ocorreu bilateralmente em 38% , dolado direito em 28,57% e do lado esquerdo em 33,33%,conforme ilustra a Figura 2.A secreção mucopurulenta foi diagnosticada em20%(2) das crianças entre 2 anos e 3 anos ( Grupo II ) eem 100% (3) crianças acima de 3 anos até 7 anos (GrupoIII ), denotando dilatação do saco lacrimal através doteste do refluxo, conforme ilustra a Figura 3. É importantesalientar que estas crianças tiveram insucesso na 1ªsondagem, necessitando de uma 3ª para a resolução doquadro de epífora e secreção.A 1ª sondagem ocorreu antes de 1 ano e 6 meses(Grupo I): em 7 casos com 100% de sucesso, entre2 anos e 3 anos (Grupo I ): em 10 casos com 50% desucesso e acima de 3 anos até 7 anos (Grupo III): em3 casos com 100% de insucesso necessitando duasnovas sondagens para surtir bom resultado, conformeilustra a Figura 4.O sexo não é fator prognóstico, uma vez que acura com a sondagem ocorreu igualmente em ambos ossexos. Desta forma, 9 crianças do sexo feminino e 11 dosexo masculino mellhoraram com sondagem e uma criançade sexo masculino melhorou com a massagem deCriegler.Nenhuma criança necessitou da realização dadacriocistorrinostomia externa e apenas uma criançacom 8 meses apresentou cura com o tratamento conservador.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 104-8

Estudo retrospectivo da obstrução congênita do ducto lácrimonasal107Figura 1: Relação do sexo com a obstrução congênita do ductolácrimonasal (OCDLN)Figura 2: Relação da lateralidade com a obstrução congênita doducto lácrimonasal (OCDLN)Figura 3: Distribuição porcentual da presença de secreçãomucopurulenta entre o Grupo I e Grupo IIFigura 4: Relação de cura da OCDLN com a 1ª sondagem nosdiferentes grupos etáriosDISCUSSÃOA canalização do ducto lácrimonasal pode secompletar logo após o nascimento ou mais tarde, podendoocorrer cura espontânea até 1 ano de vida em cercade 80% a 90% dos casos (2) , fato que ocorreu em umacriança com idade de 8 meses.Neste trabalho, constatamos que a incidência daobstrução congênita do ducto lácrimonasal ocorreu deforma semelhante em ambos os sexos, o que corroboracom os dados da literatura (3) .Para o diagnóstico da obstrução congênita davia lacrimal excretora foram realizados os testes deMilder (3) e de TOFO, sendo que a dacriocistografia nãofoi realizada, uma vez que este exame é realizado sobanestesia geral.A cura com a 1ª sondagem ocorreu em 100% emcrianças do Grupo I, em 80% em crianças do Grupo II eem nenhuma criança do Grupo III, tais resultados nosfaz concluir que há correlação entre o avanço da idadee a diminuição do índice de cura ( ¹ 4) .Os resultados obtidos nos permite concluir quedevemos realizar a sondagem em crianças acima de 2anos de idade, uma vez que a literatura aponta alto índicede cura em crianças acima de 24 meses (17) .Existem outros fatores relacionados com oinsucesso da sondagem, além da idade e entre elas devemosmencionar as anormalidades da cavidade nasale saco lacrimal dilatado (18) .O sexo não é fator prognóstico, uma vez que acura com a sondagem ocorreu igualmente em ambos ossexos.Quando não há resultados satisfatórios com a sondagem,a dacriocistorrinostomia externa deve ser realizadaem crianças a partir de 7 anos de idade (19) , o quenão ocorreu com as crianças desse estudo, uma vez que aepífora se resolveu mediante sondagem das vias lacrimaise uma criança obteve sucesso com o tratamentoconservador.CONCLUSÃOA obstrução congênita do ducto lacrimonasal nãotem relação com o sexo. A cura com a 1ª sondagem diminuicom o avançar da idade, porém há altos índices decura em crianças acima de 24 meses de vida. Outrosfatores corroboram para o insucesso deste procedimento,tais como as anormalidades da cavidade nasal.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 104-8

108Lorena SHT, Silva JAFABSTRACTPurpose: The goal of this research is to relate the results ofcongenital lacrimonasal duct obstruction treatment andepidemic aspects in children. Methods: This is a retrospectivestudy of 21 children with congenital lacrimonasal ductobstruction attended in the period of 9 months approximately(april 2009 to january 2010). The children were evaluatedregarding the sex, age, and side of obstruction (right, left orbilateral). Results: Nine of the children were female and 12were male (42.85% versus 57.14%. Therefore there was nosignificant statistically difference related to gender. Theobstruction occurred bilaterally in 38% of the cases, on theright in 28,57% and on the left in 33,33%. Seven childrenwere operated on for the first time before 1 and a half yearold (1 st Group) with a 100% of success. In 10 children thesurgery were performed between 2 an 3 years old (2 nd Group)with 80% of success and on the 3 rd group there was 3 children(above 3 and till 7 years old) that were treated surgicallywith 100% of unsuccess. Conclusion: The congenitallacrimonasal duct obstruction were not related to the genderof the children. The treatment were very succefull during the1st year of age.Keywords: Lacrimal duct obstruction/congenital;Nasolacrimal duct; Massage; Retrospective studies;Children12. Da Pozzo S, Pensiero S, Perissutti P. [Management of congenitalnasolacrimal duct obstruction. Timing of probing].Minerva Pediatr. 1995;47(6):209-13.Italian.13. el-Mansoury J, Calhoun JH, Nelson LB,Harley RD. Resultsof late probing for congenital nasolacrimal duct obstruction.Ophthalmology. 1986;93(8):1052-4.14. Robb RM. Success rates of nasolacrimal duct probing at timeintervals after 1 year of age. Ophthalmology. 1998;105(7):1307-9;discussion 1309-10.15. Yap EY, Yip CC. Outcome of late probing for congenitalnasolacrimal duct obstruction in Singapore children. IntOphthalmol. 1997-1998;21(6):331-4.16. Zwaan J. Treatment of congenital nasolacrimal duct obstructionbefore and after the age of 1 year. Ophthalmic SurgLasers. 1997;28(11):932-6.17. Chaim MP, Bison SHDF, Silva JAF. Obstrução congênita doducto lacrimonasal: estudo de 284 pacientes. Arq BrasOftalmol. 1996;59(5):519-21.18. Schellini SA, Gaiotto PC, Schellini RC, Silva MRBM.Obstrução nasolacrimal congenital: diagnóstico e tratamento.Ver Bras Oftalmol. 1994;53(5):47-53.19. Barnes EA, Abou-Rayyah Y, Rose GE. Pediatric dacryocystorhinostomyfor nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmology.2001;108(9):1562-4.REFERÊNCIAS1. Guerry D erd, Kendig EL Jr. Congenital impatency of thenasolacrimal duct.Arch Ophthalmol. 1948;39(2):193-204.2. Schellini SA, Hoyama E, Rocha MC, Rugollo A Jr, PadovaniCR. Evaluation of lacrimal system outflow in the newborn bydye tests. Orbit. 2000;19(3):137-42.3. Zappia RJ, Milder B. lacrimal drainage funtion. The fluoresceindye disappearance test. Am J Ophthalmol.1972;74(1):160-2.4. Mann I: Developmental abnormalities of the eye.2nded.London:British Medical Association; 1957. p. 371.5. Rougier J;Tessier P;Hervouet F; Woillez M; Lekieffre M&Derome P:Chirurgie plastique orbito-palpébrale.Paris:Masson; 1977. p.191-208.6. Jones LT: The Cure of epiphora due to canalicular disorders,trauma and surgical failures on the lacrimal passages. Trans .Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol.1962;66:506-24.7. França VP;Bongiovanni CS;Bessa H;Caldato R& SoaresEJC:Ectrópio .In:Cirurgia Plástica Ocular, Soares EJC;MouraEM&Gonçalves JOR, editores Cirurgia pástica ocular. SãoPaulo: Roca;1997. p.156-98. Jones LT, Wobig JL. Congenital anormalites of lacrimal system.In:Jones LT,WobigJL. Surgery of the eyelid and lacrimalsystem. Birmingham: Aesculaphius; 1976. p.157-73.9. Pashby R, Hurwitz JJ. Pediatric lacrimal disease. In: HurwitizJJ, editor. The lacrimal system. Philadelphia: Lippincott-Raven;1996.p. 237-41.10. Flach A. The fluorescein appearance test for lacrimal obstruction.Ann Ophthalmol.1979;11(2):237-42.11. Jones LT. The lacrimal secretory system and its treatment.Am J Ophthalmol. 1966;62(1):47-60.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 104-8

RELATO DE CASO109Neuroblastoma com metástase orbitáriaNeuroblastoma with orbital metastasisMariana Rody Torturella 1 , Marisa Novaes Falleiro Chaves de Figueiredo 2 , Paschoal Josias de Oliveira Júnior 3 ,Sérgio Henrique Sampaio Meirelles 4 , Yoshifumi Yamane 5RESUMONeuroblastoma é o tumor sólido extracraniano mais frequente em pacientes pediátricos,e a metástase orbitária não é incomum nessas crianças. Como consequência da metástaseorbitária, pode-se encontrar frequentemente proptose e equimose periorbitária. Entretanto,a evolução para amaurose é rara. Relatamos o caso de uma criança de dois anosde idade com metástase orbitária de um neuroblastoma primário em região suprarrenalesquerda com evolução para amaurose bilateral. Discute-se a importância do diagnósticoprecoce, e mais estudos dessa doença para definir o tratamento ideal e conseguirprevenir a cegueira.Descritores: Neuroblastoma; Amaurose; Neoplasias orbitárias/secundário; Metástaseneoplásica; Relato de casos1Médica, formada pela Universidade Gama Filho – UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Acadêmica de Medicina (6º ano) da Universidade Gama Filho – UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Residente de Oftalmologia (R2) do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Doutor, Professor assistente de Oftalmologia da Universidade Gama Filho – UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Doutor, Professor titular de Oftalmologia da Universidade Gama Filho – UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Recebido para publicação em: 21/6/2010 - Aceito para publicação em 11/3/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 109-13

110Torturella MR, FigueiredoMNFC, Oliveira Júnior PJ, Meirelles SHS, Yamane YINTRODUÇÃOONeuroblastoma (NB) é uma neoplasia originadadas células da crista neural que são responsáveispela formação do sistema nervososimpático e da medula da glândula adrenal. É o tumorsólido extracraniano mais comum em crianças, responsávelpor cerca de 8 a 10% dos tumores na infância sendomais comumente diagnosticado em lactentes menoresde um ano (1) .A maioria dos pacientes apresenta doença amplamentedisseminada e os sinais e sintomas dependemda localização anatômica envolvida. Manifestaçõesoftalmológicas são comuns e frequentemente ocorremdevido à infiltração dos tecidos moles periorbitários pelotumor que se expressam por proptose e hematomaperiorbital ou equimose (2) . Apesar do envolvimento ocularé incomum a amaurose (3) .Relatamos o caso de uma criança de dois anos deidade com metástase orbitária de um neuroblastomaprimário em região suprarrenal esquerda, com evoluçãopara amaurose bilateral. A motivação para relatareste caso clínico foi a constatação da nossa pesquisa denenhum trabalho publicado em nível nacional que descrevaa invasão metastática da órbita com amaurose.É importante fazer o diagnóstico diferencial comoutros tumores na infância, permitindo assim, fazer umdiagnóstico precoce, com maiores chances de evitar aevolução para amaurose.Relato de casoPaciente masculino, dois anos de idade, pardo,natural do Rio de Janeiro, apresentou história de nóduloem testículo direito, com aproximadamente 3 cm de diâmetro,de consistência endurecida, móvel, indolor e semalteração de temperatura ou hiperemia durante os 10meses em que foi observado pela mãe. Esta relatairritabilidade, aumento progressivo do volume testiculare abdominal, vômitos, constipação e inapetência.O menor foi submetido à ultrassonografia (USG)do testículo e abdome, evidenciando formação expansivasólida na cavidade abdominal compondo o epigástrio,mesogástrio e flanco esquerdo. No testículo direito foievidenciada tumoração volumosa e observado tambémduas formações nodulares. O paciente foi encaminhadoao serviço de Oncologia para melhor investigação.Ao exame físico, observou-se paciente irritadiço.Presença de equimose periorbitária, proptose, nistagmoem ambos os olhos (AO) e instabilidade de fixação. Avaliaçãoabdominal foi dificultada devido à irritabilidadeFigura 1: Imagens de RNM mostrando duas lesões expansivas(setas brancas) localizadas no maxilar direito e outra no esfenóideFigura 2: Imagens de TC mostrando lesão expansiva sólida emmaxila direita (setas verdes)Figura 3: Imagens de TC com lesão expansiva localizada noesfenóide (setas verdes)Figura 4: Observa-se nas imagens de TC: A) Formação expansivasólida localizada na topografia adrenal esquerda; B) Deslocamentodo tronco celíaco, da artéria esplênica, do pâncreas, daartéria renal (seta verde) e do rim esquerdoRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 109-13

Neuroblastoma com metástase orbitária111da criança. Ela apresentava aumento do testículo direitosem sinais flogísticos. O exame cardiorespiratório apresentou-sedentro dos padrões de normalidade.A dosagem de ácido vanilmandélico na urina de24h foi normal. Fragmento da massa abdominal foi enviadopara biópsia, cujo laudo histopatológico revelouum neuroblastoma primário de suprarrenal. O pacienteevoluiu para amaurose bilateral.A RNM de encéfalo e face revelou lesões expansivassólidas, localizada no maxilar direito (3,4x3,2x2,6cm),e no epicentro no esfenóide (3,4x3,1x2,1cm), sugestivasde metástase. As lesões descritas não apresentam planode clivagem definido com os seios cavernosos e estendem-seanteriormente através das fissuras orbitárias superiorese ápices orbitários (Figura 1).A tomografia computadorizada (TC) de crâniodemonstrou formação expansiva sólida, localizada namaxila à direita, invadindo o seio maxilar, a fossa nasale o assoalho da órbita deste lado, determinandohipertropia direita e deslocamento do músculo reto inferiordireito (Figura 2). Observou-se outra lesão expansivalocalizada no esfenóide, que se insinua na porçãoposteromedial da gordura retrobulbar esquerda edetermina deslocamento do músculo reto medial esquerdo(Figura 3).Na TC de abdome e pelve foi observada volumosaformação expansiva sólida, localizada na topografiaadrenal esquerda, que determina deslocamentocontralateral do tronco celíaco, anterior da artériaesplênica e do pâncreas, e posterior da artéria renal e dorim deste lado, que envolve a artéria renal correspondente(Figuras 4A e 4B).Foi realizado mapeamento de retina sob midríasebilateral, que revelou vítreo claro, coroidose moderadaassociada com atrofia pigmentar peripapilar e alteraçõesna pigmentação macular pós-edema. Observou-sena região de polo posterior aumento discreto datortuosidade vascular e com leve borramento das bordasda papila óptica, diminuição da visualização da redede Zinn-Haller e palidez papilar intensa. Exame sugestivode atrofia do nervo óptico em ambos os olhos(AO).O paciente foi submetido ao esquemapoliquimioterápico (Etoposide, Carboplastina,Ciclofosfamida, Doxorrubicina e Ifosfamida) com realizaçãode seis ciclos de QT no período de cinco meses.Realizou nova TC de encéfalo para avaliação dasmetástases após QT, que evidenciou redução mínimadas dimensões da lesão expansiva, localizada no maxilardireito com discreta extensão ao complexoosteomeatal e a fossa nasal ipsolateral esquerda, alémFigura 5: Esotropia esquerdade redução das dimensões da lesão expansiva heterogênea,com epicentro no esfenóide, que se estende aos seioscavernosos e fissuras orbitárias.Atualmente, realizou novo exame oftalmológico,no Hospital da Piedade, após a QT, que revelou achadossemelhantes aos do primeiro mapeamento de retina sobmidríase. Além disso, o exame da motilidade ocularextrínseca demonstrou esotropia esquerda associada aonistagmo “em mola” e falta de fixação aos estímulos nasposições cardinais (Figura 5).DISCUSSÃOO Neuroblastoma (NB) é um câncer embrionáriodo sistema nervoso simpático periférico. É o terceirotipo mais frequente de câncer pediátrico, responsávelpor cerca de 8% das doenças malignas na infância. É aneoplasia mais comum em recém-natos, respondendopor 28-39% dos casos neonatais malignos. A idade médiado diagnóstico é de dois anos, e 90% dos casos sãodiagnosticados até os cinco anos de idade. A incidênciaé discretamente maior em meninos e em brancos (1) .O NB pode simular muitas outras doenças, o quedificulta o seu diagnóstico. Pode se desenvolver em qualquersítio do tecido do sistema nervoso simpático. Ossinais e sintomas de NB refletem a localização do tumore a extensão da doença. O tumor abdominal é responsávelpor cerca de 65% dos casos, sendo a glândula adrenalo principal local acometido, seguido por cavidadetorácica, região cervical e gânglios simpáticospélvicos (4) . Habitualmente observa-se uma massa sólida,nodular, palpável no flanco ou na linha média queprovoca desconforto abdominal (5) . Os sítios metastáticosmais frequentes são os ossos longos, crânio, medula ós-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 109-14

112Torturella MR, FigueiredoMNFC, Oliveira Júnior PJ, Meirelles SHS, Yamane YQuadro 1Sistema Internacional de EstadiamentoEstádio 1 Tumor localizado, confinado à sua áreade origem; excisão cirúrgicamacroscópica completa; com ou semdoença microscópica residual;linfonodos ipso e contralateraismicroscopicamente não acometidos.Estádio 2A Tumor unilateral, com excisãomacroscópica incompleta; linfonodosipso e contralaterais microscopicamentenão acometidos.Estádio 2B Tumor unilateral com excisãomacroscópica completa ou incompleta;linfonodos ipsolaterais regionaisacometidos; linfonodos contralateraismicroscopicamente não acometidos.Estádio 3 Tumor cruzando a linha média, com ousem envolvimento de linfonodosregionais; ou tumor unilateral, comenvolvimento de linfonodoscontralaterais; ou tumor de linhamédia, com envolvimento bilateral delinfonodos regionais.Estádio 4 Tumor disseminado, acometendolinfonodos distantes, tecido ósseo,medula óssea, fígado e/ou outrosórgãos (exceto os definidos peloestádio 4S)Estádio 4S Tumor primário localizado comodefinido pelos estádios 1 ou 2, comdisseminação limitada ao fígado, pelee/ou medula óssea.Fonte: Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, Carlsen NL, Castel V,Castelberry RP, et al. Revisions of the international criteria forneuroblastoma diagnosis, staging and response to treatment. JClin Oncol. 1993;11(8):1466-77. Reviewsea, fígado, linfonodos e pele (6) .O NB é habitualmente descoberto como uma únicamassa ou múltiplas massas à radiografia simples, TCe RNM. Os marcadores tumorais tais como o ácidohomovalínico (HVA) e o ácido vanilmandélico (VMA)na urina estão elevados em 95% dos casos e ajudam aconfirmar o diagnóstico (7) .O NB prevalece em cerca de 10-20% dos casoscom metástase orbitária. Proptose e equimoseperiorbitária (“olhos de guaxinim”) são comuns e origina-sede metástase retrobulbar (2) . Metástase extensivapara medula óssea pode resultar em pancitopenia e hemorragiassubconjuntivais. Podem ocorrer síndromesparaneoplásicas como ataxia cerebelar ou opsoclonusmioclonus-ataxia(nistagmo ocular sincrônico com ataxiacerebelar), síndrome de Horner, anisocoria e estrabismo.Em contrapartida, a amaurose é uma manifestaçãorara, que foi relatada em casos isolados (3) e normalmenteestá associada à doença amplamente disseminada.O caso descrito se torna interessante pelo aspectoincomum de evolução para amaurose bilateral, e tambémpela dosagem de ácido vanilmandélico não apresentaralterações, o que só ocorre em aproximadamente5% dos casos, constituindo-se um potencial fator de confusãopara o diagnóstico de neuroblastoma.Envolvimento ocular por definição está incluídono Estádio 4 da doença de acordo com o Sistema Internacionalde Classificação do Neuroblastoma (INSS)(Quadro 1) (8) .Segundo Pearson et al. (9) , o Children’s OncologyGroup (GOC) e a Pediatric Oncology Group (POG)propuseram uma classificação dos pacientes em: baixorisco, risco intermediário e alto risco, com base em umaanálise de fatores que influenciam o prognóstico do paciente,incluindo a idade ao diagnóstico (10) , o sistema internacionalde estadiamento (8) , a histologia do tumor (11) ,o índice de DNA do tumor, e a amplificação do oncogeneN-myc que contribuiu para avaliar o comportamentoagressivo das células de neuroblastoma (12) .Comprometimento ocular se enquadra na categoriade alto risco e a sobrevivência global varia de 20 a35%. De acordo com os trabalhos pesquisados (13,14) ospacientes de alto risco têm alcançado os melhores resultadoscom um tratamento de multimodalidade, que incluiQT intensiva com combinação de agentes, seguidade ressecção cirúrgica, importante para o resultado finale posteriormente transplante autólogo de medula óssea(TAMO). Entretanto, a maioria dos pacientes apresentametástases no momento do diagnóstico, o que comprometeo TAMO. Nestes casos, deve-se fazer Iodo-131-metaiodobenzilguanidina antes do TAMO. Se necessário,pode-se realizar radioterapia individualizada e ácido13 cisrretinóico. Todos estes tratamentos podem causarefeitos colaterais oftalmológicos, e exigir a colaboraçãode um oftalmologista.Em resumo, a metástase da órbita não é incomumem pacientes com neuroblastoma. Estes pacientes corremo risco de perder sua visão e terapia eficaz deve seriniciada o mais rapidamente possível. O tratamento idealpara prevenir a cegueira permanece controverso. Entretanto,o tratamento sistêmico com poliquimioterapiapode ter maior benefício. O início precoce da terapiaem lactentes e crianças de idade inferior a dois anospode ser especialmente vantajoso, porque eles têm melhorprognóstico para a cura em longo prazo.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 109-13

Neuroblastoma com metástase orbitária113Embora as manifestações oftalmológicas sejamreconhecidas, o NB precisa de mais estudos para contribuirna formação de um banco de informaçõescorrelacionado às manifestações oftalmológicas, e destaforma propiciar um tratamento ideal que possa prevenira cegueira.ABSTRACTNeuroblastoma is the most frequent extracranial solidtumor among pediatric patients, and orbital metastaticdisease is not uncommon in these children. Physical signsas a consequence of orbital metastases, such as proptosisand periorbital ecchymosis, frequently are encountered.However, subsequent blindness is rare. We report on a 2year old child with orbital metastasis of a primaryneuroblastoma in the left suprarenal region that evaluatedto a bilateral blindness. We discuss the importance of theearly diagnosis, and more studies of this disease to definethe ideal treatment and prevent the occurrence ofblindness.Keywords: Neuroblastoma; Blindness; Orbitalneoplasms/secondary; Metastasis neoplasms; Case reportsREFERÊNCIAS1. Brodeur GM, Castleberry RP. Neuroblastoma. In: Pizzo PA,Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology.2nd edition. Philadelphia: J. B. Lippincott; 1993. p.739-68.2. Alfano JE. Ophthalmological aspects of neuroblastomatosis:a study of 53 verified cases. Trans Am Acad OphthalmolOtolaryngol. 1968;72(6):830-48.3. Shubert EE, Oliver GL, Jaco NT. Metastatic neuroblastomacausing bilateral blindness. Can J Ophthalmol. 1969;4(1):100-3.4. Schwab M, Shimada H, Joshi V. Neuroblastic tumours ofadrenal gland and sympathetic nervous system. In: KleihuesP, Cavenee WK, editors. World Health Organization Classificationof Tumours: Pathology and genetics: tumours ofthe nervous system. 2nd ed. Oxford: Oxford UniversityPress; 2000. p.1535. Golden CB, Feusner JH. Malignant abdominal masses in children:quick guide to evaluation and diagnosis. Pediatr ClinNorth Am. 2002;49(6):1369-92, viii.6. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Stanton BF. Nelsontratado de pediatria. 18a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.7. Laug WE, Siegel SE, Shaw KN, Landing B, Baptista J,Gutenstein M. Initial urinary catecholamine metabolite concentrationsand prognosis in neuroblastoma. Pediatrics.1978;62(1):77-83.8. Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, Carlsen NL, Castel V,Castelberry RP, et al. Revisions of the international criteriafor neuroblastoma diagnosis, staging, and response to treatment.J Clin Oncol. 1993;11(8):1466-77. Review.9. Pearson AP, Philip T. Prognosis of low-risk and high-risk neuroblastoma.The Netherlands: Elsevier Science; 2000.10. Breslow N, McCann B. Statistical estimation of prognosis for childrenwith neuroblastoma. Cancer Res. 1971;31(12):2098-103.11. Shimada H, Ambros IM, Dehner LP, Hata J, Joshi VV, RoaldB, et al. The International Neuroblastoma Pathology Classification(the Shimada system). Cancer. 1999;86(2):364-72.12. Seeger RC, Brodeur GM, Sather H, Dalton A, Siegel SE,Wong KY, Hammond D. Association of multiple copies of theN-myc oncogene with rapid progression of neuroblastomas.N Engl J Med. 1985;313(18):1111-6.13. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, Stram DO, HarrisRE, Ramsay NK, et al. Treatment of high-risk neuroblastomawith intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bonemarrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children’sCancer Group. N Engl J Med. 1999;341(16):1165-73.14. Haas-Kogan DA, Swift PS, Selch M, Haase GM, Seeger RC,Gerbing RB, et al. Impact of radiotherapy for high-risk neuroblastoma:a Children’s Cancer Group study. Int J RadiatOncol Biol Phys. 2003;56(1):28-39.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 109-13

114RELATO DE CASOGlaucoma secundário à iridocicliteheterocrômica de FuchsSecondary glaucoma to fuchs’ heterochromic iridocyclitsMelina Cavichini Cordeiro 1 , Rodrigo Andrade de Barros 2 , José Ricardo Carvalho Lima Rehder 3RESUMOA iridociclite heterocrômica de Fuchs ou Síndrome de Fuchs é um tipo de uveíte relativamenteincomum. Afeta igualmente ambos os sexos, na faixa etária dos 20-45 anos,tendo no quadro clássico uma inflamação não granulomatosa crônica unilateral naúvea anterior, de início insidioso, baixo grau de atividade, e não sendo responsiva aoscorticóides. Normalmente tem um bom prognóstico, exceto quando ocorre o desenvolvimentode catarata e glaucoma, patologias que podem estar associadas à síndrome.Nesse caso, temos um paciente masculino, de 68 anos, que teve como primeira manifestaçãoda síndrome o glaucoma.Descritores: Síndrome de Fuchs; Heterocromia; Catarata; Glaucoma; Relato de casos1Residente do segundo ano da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil;2Chefe do Setor de Glaucoma da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil;3Professor titular da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.Trabalho desenvolvido na disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo Andre (SP) – Brasil.Recebido para publicação em: 30/7/2010 - Aceito para publicação em 19/1/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 114-17

Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de Fuchs115INTRODUÇÃOAiridociclite heterocrômica de Fuchs é uma inflamaçãocrônica que ocorre, em média, em 2a 3% de todos os casos de uveíte. Mais comumna terceira e quarta décadas de vida, com distribuiçãosimilar em ambos os sexos é unilateral em 90% doscasos (1) . O diagnóstico pode ser feito quando há aheterocromia ou em sua ausência (2) .Sua primeira descrição na literatura foi feita em1906 (3) e foi caracterizada por uma variável atrofia edespigmentação do estroma iriano e do pigmentoepitelial, precipitados ceráticos e catarata. Dentre outrosachados típicos ainda se pode citar desordens vítrease glaucoma.O glaucoma está presente em 15 a 59% dos casos,mas o mecanismo de aumento da pressão intraocular épobremente entendido (4-5) . Recentes estudos sugerem queesta desordem usualmente é resistente à medicação e queapenas a cirurgia tem chance de moderado sucesso (4) .Relato de casoJRS, 68 anos, homem, procedente de Mauá – SP,deu entrada no serviço encaminhado do Pronto Socorro,com queixa de dor em olho direito (OD) há um dia. Opaciente estava usando colírio de Pilocarpina 1% de 12/12 hs e Maleato de Timolol 0.5% de 12/12 hs no OD eutilizando comprimido de Diamox 250 mg de 8/8 hs.Hipertenso, em uso de Captopril 50mg/dia e Lasix 40mg/dia.Realizou facectomia extracapsular com implantede lente intraocular (LIO) em OD há sete anos, erealizou YAG laser há dois anos para capsulotomia devidoà opacidade de cápsula posterior.Ao exame oftalmológico, apresentava acuidadevisual com melhor correção de 20/50p (-2,50 -0,75 x135°) em OD e 20/20 (-1,25 -0.50 x 150°) em OE.O reflexo pupilar direto e indireto estava ausenteem OD e presente em OE.À biomicroscopia apresentou no OD com pálpebrase conjuntiva sem alterações, córnea com Pk’s finosem 2/3 inferiores, câmara anterior profunda, RCA negativa,íris hipocrômica, com atrofia superior, pseudofácico,LIO centrada, opacidades discretas em vítreo anterior;no OE com pálpebras, conjuntiva e córnea sem alterações,câmara anterior média/profunda, íris de coloraçãoacastanhada, catarata nuclear 1+/4+, vítreo anterior semalterações.Pressão intraocular realizada com tonômetro deGoldman era de 30 mmHg no OD e 12 mmHg no OE.À gonioscopia, OD com ângulo aberto observadoaté esporão escleral (grau 3 de Shaffer), com presençade membrana e finos vasos radiais; OE: ângulo abertoobservado até banda do corpo ciliar (grau 4 de Shaffer).Ao exame de fundo de olho, o OD apresentavadiscreta opacidade de vítreo anterior, nervo óptico comescavação 0,6 X 0,7, mácula sem alterações, retina aplicada360º; e no OE, nervo óptico com escavação 0,3 X0,3, mácula sem alterações, retina aplicada 360º. Apaquimetria apresentava no OD: 522 e no OE: 523.Foi diagnosticado glaucoma secundário airidociclite heterocrômica de Fuchs em olho direito(OD).O tratamento indicado foi a Trabeculectomia(TREC) + Mitomicina C (MMC) no OD. A TREC foirealizada com auxílio de um Punch de Kelly após colocaçãode MMC 0,3% subconjuntival.No pós-operatório imediato, o paciente apresentouhifema de 2 mm em câmara anterior do OD.Figura 1: Paciente com Síndrome de Fuchs apresentando heterocromia. Olho direito hipocrômico em relação a olho contralateralRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 114-17

116Cordeiro MC, Barros RA, Rehder JRCLApós 2 semanas, o paciente estava sem queixas,apresentando à biomicroscopia de OD apresentava bolhaformada, iridectomia pérvia, CA profunda. Com PIOde 05 mmHg no OD e 12 mmHg no OE. À gonioscopiaóstio pérvio no OD.DISCUSSÃOPacientes com Síndrome de Fuchs’ (SF) podemser assintomáticos por anos, antes de suas primeiras apresentações.A heterocromia pode existir antes que hajaalguma manifestação clínica visual e ainda podem termanifestações como catarata e glaucoma sem que asíndrome ainda tenha sido identificada, abrindo o quadroe tendo a uveíte como um achado de exame.Como existem variações dentro do mesmo tema, aSF é uma das síndromes uveíticas mais subdiagnosticadas.Uma análise retrospectiva reportou um atraso em médiade 3,7 anos em 79% dos casos em um Centro de Referência(6) .Precipitados ceráticos não são sempre em formato“stellate” e generalizados, pois podem ocorrer em qualquerdistribuição e ser de qualquer tipo (7) .Hifema após paracentese foi primeiramente notadopor Amsler e Verry e é denominado Sinal de Amsler(8), porém não é patognomônimo dessa síndrome, podendoocorrer em outras uveítes. Variações deste sinal tambémjá foram descritos após traumas, anestesiaperibulbar e tonometria de contato (7- 9) .A catarata é a complicação mais comum da SF,sendo a SCP a mais comum, e podendo ter um rápidoprogresso de maturação (4) . Deve-se levantar a hipóteseda síndrome em todo paciente jovem com catarata unilaterale sem história de trauma ou uso de esteróides (7) .Os resultados descritos com todos os tipos de extraçãoda catarata na SF são excelentes, tendo um melhorprognóstico com implantes de LIO que outras formasde uveítes crônicas (10) , porém são descritos maiorescomplicações na FEC e resultados visuais melhores naFACO (11-12) . Hemorragias, OCP e glaucoma são as principaiscomplicações. (10)O menor insulto devido à menor incisão e o menorsangramento intraocular da FACO comparada à FECresulta em menor reação inflamatória e aumento da PIOapós a cirurgia (7) .A cirurgia de catarata deve ser indicada quandoo processo inflamatório da SF estiver sob controle porpelo menos três meses (1;13) .O glaucoma é uma das complicações mais problemáticasda SF. O glaucoma secundário desses pacientesnão é resultado de uma trabeculite responsiva aosesteróides, a drenagem do ângulo é normalmente abertae apesar de poder ocorrer sinéquias anteriores periféricaselas não são regulares (4-5) .A investigação para monitoramento e detecçãoprecoce do glaucoma é de extrema importância para oprognóstico.Um estudo realizado na década de 80 reportouque 66% dos pacientes com glaucoma secundário necessitaramde cirurgia (4) . Outro estudo, este da décadade 90, descreveu falência da terapia medicamentosa em73% dos casos, e após cirurgia – trabeculectomia com 5-fluoracil – apenas 72% desses pacientes obtiveram PIOabaixo de 21mmHg, ainda com medicação adicional (14) .Ao examinar pacientes com uveíte noMassachussetts Eye and Ears Infirmary, encontrou-se SFem 19% dos pacientes o glaucoma secundário. Após tratamentomedicamentoso agressivo e cirurgia, ocorreuuma progressiva diminuição da acuidade visual e danosno nervo óptico em um terço dos pacientes.Portanto, uma vez diagnosticado o glaucoma nessespacientes, seja como manifestação inicial, ou comoachado de um paciente já com a SF, o tratamento deveser agressivo para reduzir a PIO e uma vez havendofalência, não se deve demorar em indicar a cirurgia, quemuitas vezes ainda deverá ser complementada com otratamento medicamentoso.O diagnóstico diferencial da SF inclui condiçõesque cursem com heterocromia hipopigmentar e aumentoda PIO como crises de glaucomatociclite, Sídrome dePosner-Schlossmann e uveíte herpética. (7-9) Glaucomasecundário à SF pode ser confundido com crisesglaumatociclíticas, pois esta também pode cursar comheterocromia. Porém, ao contrário da primeira, a Pio éresponsiva à esteróides (7) .Em alguns casos o diagnóstico é difícil de ser fechado.A etiologia da SF ainda é desconhecida, mas háum consenso de que há reações imunológicas envolvidasno processo (16) . Há descrições de associação daSíndrome com herpes simplex, toxoplasmose e com rubéola.ABSTRACTFuchs’ heterochromic iridocyclits or Fuchs’ Syndrome isa kind of uveitides relatively uncommon. Affect equallyboth genders, between 20-45 years old, in the classicRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 114-17

Glaucoma secundário à iridociclite heterocrômica de Fuchs117features include a chronic unilateral nongranulomatousinflammation in anterior uvea, insidious onset, low-gradein activity, and unresponsive to corticosteroid therapy.Usually has a good prognosis, except for the developmentof cataract and glaucoma, pathologies associated withsyndrome. In this case, there are a male pacient, 68 years,with glaucoma as the first manifestation of theFuchs’Syndrome.Descritores: Fuchs’ Syndrome; Heterochromic;Cataract; Glaucoma; Case reportsREFERÊNCIAS1. Monteiro LG, Orefice F. Ciclite heterocrômica de Fuchs. In:Oréfice F. Uveite: clinica e cirurgia. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2000. p. 796-8062. Wang RC, Rao NA. Idiopathic and other anterior uveitissyndromes. In: Yanoff M, Duker JS. Ophtalmology. 2nd ed. St.Louis: Mosby; 2004. p. 1209-14.3. Fuchs E. Ueber Komplikationen der Heterochromie. ZAugenheilkd. 1906;15(3):191-212.4. Liesegang TJ. Clinical features and prognosis in Fuchs’ uveitissyndrome. Arch Ophthalmol. 1982;100(10):1622-6.5. Jones NP. Glaucoma in Fuchs’ Heterochromic Uveitis: etiology,management and outcome. Eye (Lond). 1991;5(Pt 6):662-7.6. Brancaleoni A, Sekkat L, Bouchenaki N, Herbort CP, HerbortCP. Delay in the diagnosis of Fuchs’ uveitis and its deleteriousconsequences. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:E-Abstract2381.7. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’ uveitis syndrome.Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(6):356-63.8. Amsler M, Verrey F. Heterochomia de Fuchs’ et fragilitevasculaire. Ophthalmologica. 1945;111:177-81.9. Jones NP. Fuchs’ Heterochromic Uveitis: a reappraisal of theclinical spectrum. Eye (Lond). 1991;5(Pt 6):649-61.10. Milazzo S, Turut P, Borhan M, Kheireddine A. Intraocular lensimplantation in eyes with Fuchs’ heterochromic iridocyclitis.J Cataract Refract Surg. 1996;22 Suppl 1:800-5.11. O’Neill D, Murray PI, Patel BC, Hamilton AM. Extracapsularcataract surgery with and without intraocular lens implantationin Fuchs heterochromic cyclitis. Ophthalmology.1995;102(9):1362-8.12. Ram J, Kaushik S, Brar GS, Gupta A, Gupta A.Phacoemulsification in patients with Fuchs’ heterochromicuveitis. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1372-8.13. Bonfioli AA, Curi AL, Orefice F. Fuchs’ heterochromic cyclitis.Semin Ophthalmol. 2005;20(3):143-6.14. La Hey E, de Vries J, Lengerhorst CT, Baarsma GS, Kijlstra A.Treatment and prognosis of secondary glaucoma in Fuchs’heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol.1993;116(3):327-40.15. Merayo-Lloves J, Power WJ, Rodriguez A, Pedroza-Seres M,Foster CS. Secondary glaucoma in patients with uveitis.Ophthalmologica. 1999;213(5):300-4.16. Quentin CD, Reiber H. Fuchs heterochromic cyclitis: rubellavirus antibodies and genome in aqueous humor. Am JOphthalmol. 2004;138(1):46-54.Endereço para correspondência:Dra. Melina Cavichini CordeiroRua Adolfo Bastos, n°41 – apto 41CEP 09041-000 - Santo Andre (SP), BrasilE-mail: melina.cavichini@gmail.comTel: (0xx11) 7896-8144Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 114-17

118RELATO DE CASOConfirmação do cálculo de lente intraocularatravés da refração intraoperatóriaIntraoperative refraction for intraocular lens power calculationAna Luiza Biancardi 1 , Aileen Walsh 2 , Armando Stefano Crema 3RESUMOEste relato descreve a utilização do método refracional intraoperatório para confirmaçãodo cálculo da lente intraocular (LIO). Paciente de 67 anos com acuidade visual(AV) igual a 20/60 no olho esquerdo (OE) com correção igual a -21,50 esf -400 cil a 170devido à LIO de silicone 3 peças impregnada por óleo de silicone. Foi indicada a trocada LIO, porém as medidas biométricas pré-operatórias eram variáveis e não confiáveis.Foi realizado o cálculo intraoperatório e o paciente foi submetido à troca da LIOimpregnada por uma LIO acrílica 3 peças. O paciente atingiu AV no OE igual a 20/30com correção igual a -125 esf -1,25 cil a 180. A análise da LIO explantada confirmou aimpregnação por óleo de silicone. O cálculo refracional intraoperatório é muito importantepara confirmação do valor da LIO.Descritores: Lente intraocular; Catarata; Biometria; Relato de caso1Mestre em Oftalmologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ - Rio de Janeiro ( RJ), Brasil;2Mestre em Oftalmologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ - Rio de Janeiro ( RJ), Brasil;3Professor Associado da Universidade Gama Filho – UGF - Rio de Janeiro ( RJ), Brasil;Instituição: Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia OcularRecebido para publicação em: 9/8/2010 - Aceito para publicação em 2/2/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 118-21

Confirmação do cálculo de lente intraocular através da refração intraoperatória119INTRODUÇÃOAtransparência da lente intraocular (LIO) constitui requisito fundamental para a manutençãoda boa acuidade visual. Problemas comodeteriorização, opacificação e descoloração dos materiaisdas lentes têm sido relatados (1-8) . Qualquer que seja aorigem do comprometimento da lente intraocular, comomanifestação clínica comum, ocorre perda progressivada acuidade visual que pode resultar na extração e substituiçãopor um novo implante intraocular.O cálculo da LIO é desafiador em determinadassituações. A cirurgia de catarata atualmente objetiva nãosó a recuperação da acuidade e qualidade visual comotambém a personalização do resultado refracional pósoperatóriopara cada paciente. O presente relato temcomo objetivo descrever a utilização do métodorefracional intraoperatório para confirmação do cálculoda lente em um paciente com indicação de substituiçãoda LIO, danificada devido à impregnação por óleode silicone.Relato de casoR.M., 67 anos, procurou atendimento com queixade baixa visual no olho esquerdo (OE). Relatoufacectomia com implante de lente intraocular neste olhohá um ano, com ruptura de cápsula posterior que resultouna realização de vitrectomia anterior e aspiraçãocortical 20 dias após a cirurgia de catarata. Referiudescolamento de retina 40 dias após, quando foi submetidoà retinopexia e vitrectomia com óleo de silicone.Ao exame oftalmológico, a acuidade visualcorrigida no OE era igual a 20/60 (-21,50 esf -4,00 cil a170) e a biomicroscopia revelou lente intraocular (LIO)de 3 peças de silicone 19.00D (AMO SI-40, K 118,0) nosulco, ruptura de cápsula posterior e suporte capsular anterior.O mapeamento de retina do OE revelou bom aspectocirúrgico e retina aplicada. A ultrassonografia doOE revelou comprimento axial aumentado, introflexãoescleral e retina aplicada. A biomicroscopia ultrassônicado OE revelou lente intraocular bem posicionada no sulco(Figura 1) e o pentacam do OE sugeriu LIO impregnadapor óleo de silicone (Figura 2).Foi indicada a troca da LIO impregnada por outraacrílica de 3 peças (MA60AC, K 119.2). A ceratometriafoi realizada através da topografia corneana, IOL Mastere ceratometria manual, com resultados distintos. Abiometria US de imersão com velocidade ajustada para oóleo de silicone de 980m/s, encontrou uma LIO de +14.50D (K 119.2), e a biometria óptica +14.00 D para a mesmaconstante; em ambas foi utilizada a fórmula SRK/T. Emambos os métodos, as medidas eram variáveis, sugerindoque os cálculos fossem imprecisos. Para confirmação dopoder da LIO a ser implantada foi programado aretinoscopia intraoperatória e o resultado obtido seriamultiplicado por 1,5.A troca da LIO foi realizada através de uma incisãode 6 mm no meridiano mais curvo (com o intuito deaplaná-lo) e a LIO de silicone foi retirada inteira paraposterior análise. Após a retirada da LIO, foi realizada aretinoscopia intraoperatória e o resultado obtido (10,5D)foi multiplicado por 1,5 (10,0 X 1,5 = 15,50D). Foi entãoimplantada uma LIO acrílica hidrofóbica de 3 peças(MA60AC, K119.2) de 15.50D no sulco ciliar.O paciente apresentou no pós-operatórioacuidade visual corrigida no OE igual a 20/30 J1 (-1,25 esf – 1,25cil a 180º e adição de +3.00D) e a análiseda LIO explantada confirmou a impregnação poróleo de silicone (Figura 3).Figura 1: UBM – LIO bem posicionada no sulcoFigura 2: Pentacam – LIO impregnada por óleo de siliconeRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 118-21

120Biancardi AL, Walsh A, Armando Stefano Crema ASFigura 3: A) Análise macroscópica da LIO explantada - superfície óptica transparente e presença de poucos contaminantes; B, C e D)Análise microscópica – pequenas gotas de óleo de silicone na superfície óptica e depósitos de contaminantesComentáriosAs causas de deteriorização de lentes intraocularesvariam de acordo com o material constituinte da lentee com o tempo de aparecimento da complicação nopós-operatório. No início dos anos 1990 ocorreram várioscasos de descoloração marrom e de haze central emLIOs de silicone relacionadas à manufatura das LIOs eo problema foi solucionado adicionando novas etapasde filtração no processo de manufatura (6,7,9) . Casos de alteraçõesna coloração associadas ao uso prolongado demedicações como rifabutina e amiodarona também foramdescritos (10,11) .O presente relato descreveu um caso de impregnaçãode uma LIO de silicone (19.0D) por óleo desilicone em um paciente previamente submetido à cirurgiavítreorretiniana que resultou em grande alteraçãodo poder dióptrico da LIO, que combinado com oaumento do comprimento axial do olho pela introflexãoescleral, induziu uma refração de -21.50 esf.A adesão de óleo de silicone na LIO representaum desafio biométrico quando o objetivo é a previsãoda refração pós-operatória, devido à imprecisão da medidado comprimento axial do globo ocular.Estudos prévios avaliaram novos métodos paramelhorar a acurácia do cálculo refracional em casosespeciais. Gayton et al. (12) desenvolveram um métodode correção de ametropias residuais em pacientespseudofácicos através do implante de LIO em “piggyback”.O poder da LIO a ser implantada no sulco foidefinido com base na refração através da multiplicaçãoda ametropia residual pós-operatória por 1,5.Em 2002, Escaf et al. (13) apresentaram um métodoalternativo para cálculo da LIO que não dependesseda difícil medida do poder corneano após a cirurgiarefrativa. Propuseram realizar o cálculo refracionalintraoperatório, que dispensa o uso da ceratometria oucomprimento axial. Como há alteração da refração deacordo com o tônus ocular, deve-se medir a pressãoRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 118-21

Confirmação do cálculo de lente intraocular através da refração intraoperatória121intraocular (PIO) antes da cirurgia e realizar a refraçãoafácica com PIO equivalente. Para tal é preciso realizarincisões herméticas que assegurem a estabilidade doglobo ocular durante o ato operatório para realizaçãoda refração afácica. O valor é multiplicado por 2 e este éo poder da LIO (K = 118,0) a ser implantada.No caso descrito, foi realizado o cálculo refracionalconforme sugerido por Gayton, onde o valor encontradona retinoscopia + refração objetiva com lentes de prova,realizada no per-operatório, após a retirada da LIO epressurização do olho, foi multiplicado por 1.5. Conformeeste cálculo a LIO implantada foi de 15.50D, resultandoem uma refração final de -1,25esf -1,25cil a 180º. O resultadoindica que se tivéssemos implantado a LIO sugeridapelo cálculo biométrico ultrassônico e óptico (respectivamente14.50 e 14.00D), teríamos uma refração final pertoda emetropia. O caso clínico relatado indica que o cálculodo poder dióptrico da LIO utilizando tanto a biometriaóptica como a ultrassônica de imersão é confiável nestescasos; indica ainda que o cálculo refracional intraoperatórioé uma ferramenta útil para confirmação do poder da LIO,nestes casos desafiadores.ABSTRACTThis paper describes the intraoperative refraction forintraocular lens (IOL) power calculation. Report a caseof a 67 year-old male patient reporting a progressive lossof visual acuity in the left eye (OS). Examination revealedbest corrected visual acuity (BCVA) of 20/60 (-21,50 -4,00 X 170) related to adherence of silicone oil to the IOLoptic. IOL exchange was proposed, however biometry wasvariable and doubtful. Intraoperative refraction confirmedthe IOL power and the patient underwent uneventful IOLexplantation and exchange with a three-piece acrylic IOL.After surgery, examination revealed BCVA OS of 20/30(-1,25 -1,25 X 180). Analysis of explanted IOL confirmedadherence of silicone oil to the IOL optic. Intraoperativerefraction is useful to confirm IOL power calculation.Keywords: Cataract; Intraocular lens; Biometry;Case reportAgradecimentos:Dra. Liliana Werner, professora assistente – JohnA. Moran Eye Center – University of Utah, pela análiseda lente intraocular explantada.REFERÊNCIAS1. Werner L. Causes of intraocular lens opacification or discoloration.J Cataract Refract Surg. 2007;33(4):713-26. Commentin: J Cataract Refract Surg. 2007;33(10):1678-9.2. Crema AS, Werner L, Apple DJ, Navarrete CP, Walsh A,Yamane Y. Impregnação permanente por azul de tripano emuma lente intraocular de hidrogel. Rev Bras Oftalmol.2002;61(8):581-7.3. Werner L, Dornelles F, Hilgert CR, Botelho F, Conte PF,Rozot P, et al. Early opacification of silicone intraocular lenses:Laboratory analyses of 6 explants. J Cataract Refract Surg.2006;32(3):499-509.4. Werner L, Apple DJ, Crema AS, Izak AM, Pandey SK, TrivediRH, Ma L. Permanent blue discoloration of a hydrogel intraocularlens by intraoperative trypan blue. J Cataract RefractSurg. 2002;28(7):1279-86.5. Ozbek Z, Saatci AO, Durak I, Gunenc U, Ergin MH, Cingil G.Staining of intraocular lenses with various dyes: a study ofdigital image analysis. Ophthalmologica. 2004;218(4):243-7.6. Watt RH. Discoloration of a silicone intraocular lens 6 weeksafter surgery. Arch Ophthalmol. 1991;109(11):1494-5. Commenton: Arch Ophthalmol. 1991;109(7):913-5.7. Koch DD, Heit LE. Discoloration of silicone intraocular lenses.Arch Ophthalmol. 1992;110(3):319-20.8. Bisol T, Rezende RA, Guedes J, Dantas AM. Effect of bluestaining of expandable hydrophilic intraocular lenses on contrastsensitivity and glare vision. J Cataract Refract Surg.2004;30(8):1732-5.9. Silicone intraocular lens implant discoloration in humans. ArchOphthalmol. 1991;109(7):913-5. Comment in: ArchOphthalmol. 1991;109(11):1494-5.10. Jones DF, Irwin AE. Discoloration of intraocular lens subsequentto rifabutin use. Arch Ophthalmol. 2002;120(9):1211-2.11. Katai N, Yokoyama R, Yoshimura N. Progressive brown discolorationof silicone intraocular lenses after vitrectomy in apatient on amiodarone. J Cataract Refract Surg.1999;25(3):451-2.12. Gayton JL, Sanders V, Van Der Karr M, Raanan MG. Piggybackingintraocular implants tocorrect pseudophakic refractiveerror. Ophthalmology. 1999;106(1):56-9.13. Escaf L, et al. Método de Escaf para el cálculo del LIO empacientes com cirugía refractiva previa basado em làrefracción afáquica intraoperatoria – oftalmología basadaem la evidencia. In: Centurion V, Nicoli C, Villar-Kuri J. Ellibro del cristalino de las Américas. São Paulo: Livraria SantosEditora; 2006.Endereço para correspondência:Ana Luiza BiancardiRua Vilhena de Moraes, nº 100, apto. 903, bl 02 –Barra da Tijuca - Rio de Janeiro ( RJ), BrasilFax: (21) 24311355albiancardi@ig.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 118-21

122RELATO DE CASOOpacificação tipo “snowflake” em lenteintra-ocular de polimetilmetacrilato (PMMA)Snowflake opacification of polymethylmethacrylate intraocular lensFabiana Dalla Rosa Pereira 1 , Vagner Loduca Lima 2 , José Ricardo Carvalho Lima Rehder 3RESUMOAs lentes intraoculares têm sido utilizadas na reabilitação de pacientes submetidos àcirurgia de catarata desde 1959 com grande sucesso. Entretanto, alterações nobiomaterial dessas lentes vêm sendo descritas nos últimos anos, diminuindo a acuidadevisual dos pacientes anos depois da cirurgia. Este relato apresenta um caso de opacificaçãotipo “snowflake” em lente de polimetilmetacrilato, seguida de discussão sobre as principaiscaracterísticas dessa alteração e indicação de retirada e troca da lente intraocular.Descritores: Implante de lente intraocular; Extração de catarata; Polimetilmetacrilato;Complicações pós-operatórias; Lentes intraoculares/efeitos adversos; Relatos de casos1Residente do 1º ano da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;2Chefe do setor de catarata da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;3Professor titular da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;Trabalho realizado no setor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 30/7/2010 - Aceito para publicação em 28/11/2010Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 122-24

Opacificação tipo “snowflake” em lente intra-ocular de polimetilmetacrilato (PMMA)123INTRODUÇÃOAcirurgia de catarata com colocação de lenteintraocular (LIO) foi sem dúvida um dos maisimportantes passos para a reabilitação visualde inúmeros pacientes com redução de acuidade visuale até mesmo cegueira (1) . A taxa de sucesso deste procedimentoé bastante alta e com o aperfeiçoamento dastécnicas realizadas a incidência de complicações vemsendo cada vez menor (2) .As LIOs podem ser constituídas de polimetilmetacrilato(PMMA), silicone, collamer e acrílico (hidrofílicoou hidrofóbico) e por serem de material inerte estas possuempoucas complicações pós-operatórias (1) . Dentre elas,podemos citar a descoloração de lentes de silicone,calcificação das lentes de Hidrogel, formação de vacúolosem lentes acrílicas (glistening), formação de granulaçõesem lentes acrílicas hidrofílicas e opacificações tipo flocosde neve “snowflake” em lentes de PMMA, todas podendocursar com redução significativa da função visual (1,3,4) .Dependendo do grau de opacificação da lente edos sintomas apresentados pelo paciente, pode haver anecessidade do explante e troca da LIO (4-6) .O objetivo deste trabalho é mostrar a presençade opacificação do tipo “Snowflake” em um pacienteoperado de catarata com importante redução deacuidade visual.Relato de casoO paciente masculino, 68 anos, queixava-se debaixa acuidade visual (BAV) no OE, com piora progressivanos últimos 5 anos. Como antecedentesoftalmológicos referia facectomia com implante de LIOem ambos os olhos há 22 anos, seguido de transplante decórnea bilateral após 10 anos. Como antecedentes pessoaisapresentava diabete mellitus, hipertensão arterialsistêmica e câncer de próstata em acompanhamento comoncologista há um ano e estável.Ao exame oftalmológico apresentava melhoracuidade visual no OD de 20/25 e no OE de 20/200. Abiomicroscopia de segmento anterior revelou olho calmocom botão corneano claro e LIO centrada. Por suavez, OE apresentava botão corneano claro, pupilacentrada, e opacificação da zona óptica com densidadede 3+/4 do tipo flocular, preservando apenas sua periferia(Figura).A pressão intraocular e a fundoscopia de ambos osolhos não apresentavam alterações. Como exame complementarfoi realizado o potencial da acuidade visual macular(PAM) no OE com significativa melhora para 20/60.Com os dados obtidos ao exame clínico, a reduçãoda AV foi atribuída à opacificação da zona óptica daLIO do tipo “snowflake” no OE. Sendo assim, foi indicadoo seu explante para análise e confirmação do diagnósticoe implante de nova LIO para restabelecimentode sua AV.DISCUSSÃOAs LIOs vêm sendo de fundamental importânciana cirurgia de catarata, desde 1949 quando foi desenvolvidae implantada a primeira LIO (7,8) . O biomaterialóptico original utilizado pelo mesmo foi o PMMA (9) .Passados mais de 50 anos e após a introdução denovos biomateriais e das lentes dobráveis, as lentes dePMMA ainda são amplamente utilizadas e consideradasseguras, bem toleradas e de alta qualidade (1,3) . Alteraçõesdo material óptico e consequente opacificaçãotardia das lentes de PMMA são raramente observadas (1) .Nos últimos anos, entretanto, o índice de alterações encontradasnessas lentes vem crescendo gradualmenteno pós-operatório tardio, sendo observadas geralmenteentre 8 e 15 anos do seu implante, corroborando com ocaso apresentado, o qual se manifestou após 20 anos dacirurgia de facectomia (1,10) .Em estudo publicado foram descritos 25 casos deLIO com um padrão extremamente semelhante deopacificação descrito como opacidades branco-acastanhadasdentro da óptica da lente, como se fossem depósitoscristalinos, sendo denominados depósitos tipo “snowflake”(flocos de neve) que foram encontrados em diferentesgraus. Destes casos observados, 9 necessitaram de explantedevido à importante perda da acuidade visual (10,11) .Por sua vez, em um outro estudo analisaram LIOsexplantadas às quais não indicaram infiltração de materialexógeno, tendo cada opacidade, individualmenterevelado um padrão consistente com uma pseudocápsulae “vazio” em seu interior (1) .Quanto ao agente causador do “snowflake” nãohouve ainda uma determinação exata, mas a localizaçãodas opacificações situadas no centro óptico da lentee média periferia (poupando extrema periferia) e maioracometimento do terço anterior da espessura da lente,sugerem a exposição solar (raios UV) como principalfator (1) . Entretanto acredita-se que a patogênese sejamultifatorial, relacionada a fatores químicos, físicos etérmicos que alteram o polímero de PMMA (1-5) .Uma vez diagnosticada essa alteração, é necessárioque se faça a correlação clínica com a redução deacuidade visual, excluindo-se outras causas concomi-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 122-24

124Pereira FDR, Lima VL, Rehder JRCLFigura. Lente intraocular de PMMA com zona óptica opacificada tipo “flocos de neve” (Snowflake)tantes. Dentre o arsenal de exames diagnósticos, em nossocaso, utilizamos o PAM (potential acuity meter) porrevelar com grande acurácia o provável potencial devisão (12) . Em nosso caso o PAM melhorou de 20/200 para20/60 sugerindo uma melhora de acuidade visual noperíodo pós-operatório, embasando assim a indicaçãode explante seguida de novo implante de LIO.ABSTRACTThe intraocular lenses have been used in visual rehabilitationafter cataract surgery since 1959 with a large success.However, biomaterial changes in the optic zone of theselenses have been described in the last years reducing visualacuity after surgery. This case reveals a significant snowflakeopacification of the optic zone of polymethylmethacrylateintraocular lens followed by a discussion about this eventand the indication for IOL exchange.Keywords: Lens implantation, intraocular; Cataractextraction; Polymethylmethacrylate; Postoperativecomplications; Lenses, intraocular/adverse effects; Case reportREFERÊNCIAS3. Apple DJ, Werner L. Complications of cataract and refractivesurgery: a clinicopathological documentation. Trans AmOphthalmol Soc. 2001;99:95-107; discussion 107-9.4. Mamalis N. Complications of foldable intraocular lenses requiringexplantation or secondary intervention—2001 surveyupdate. J Cataract Refract Surg. 2002;28(12):2193-201.5. Cronemberger S, Calixto N, Miranda D, Salles PGO, Maia RS.Estudo clínico e histopatológico de lente intraocularexplantada. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(5/6):304-8.6. Maia Júnior OO, Nakashima AF, Barbosa EP, Primiano JúniorHP, Nakashima Y. Opacificação tardia de lente intraocularde polimetilmetacrilato (PMMA): relato de caso. Arq BrasOftalmol. 2005;68(5):683-5.7. Ridley H. The history of lens implantation. In: Rosen ES,Haining WM, Arnott EJ, editors. Intraocular lens implantation.St. Louis: C.V. Mosby; 1984. p. 37-42.8. Apple DJ, Sims J. Harold Ridley and the invention of theintraocular lens. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):279-92.9. Ridley NHL. Artificial intraocular lenses after cataractextraction. St Thomas Hospital Reports. 1951;7:12-4.10. Peng Q, Apple DJ, Arthur SN, Merrit JH, Escobar-Gomez M,Hoddinott DS. Snowflake opacification of poly(methylmethacrylate) intraocular lens optic biomaterial: a newlydescribed syndrome. Int Ophthalmol Clin. 2001;41(3):91-107.11. Apple DJ, Peng Q, Arthur SN, Werner L, Merrit JH, Vargas LG, etal. Snowflake degeneration of polymethyl methacrylate posteriorchamber intraocular lens optic material: a newly describedclinical condition caused by unexpected late opacification of polymethylmethacrylate. Ophthalmology. 2002;109(9):1666-75.12. Chiacchio BB, Sato RM, Siqueira RBP, Marques FF. Fidelidadedo “potential acuity meter” (PAM) no prognóstico daacuidade visual pós-operatória de cirurgia de catarata. ArqBras Oftalmol. 2008;71(6):805-8.1. Trivedi RH, Werner L, Apple DJ, Pandey SK, Izak AM. Postcataract-intraocular lens (IOL) surgery opacification. Eye(Lond). 2002;16(3):217-41.2. Minassian DC, Rosen P, Dart JK, Reidy A, Desai P, Sidhu M,et al. Extracapsular cataract extraction compared with smallincision surgery by phacoemulsification: a randomised trial.Br J Ophthalmol. 2001;85(12):822-9. Erratum in: Br JOphthalmol 2001;85(12):1498.Endereço para correspondência:Fabiana Dalla Rosa PereiraRua Pacajás, nº 120 – apto. 51 – Vila PinheirinhoCEP 09190-250 – Santo André, (SP)Tel: (11) 2988-4855Email: fabidrp@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 122-24

ARTIGO DE REVISÃO 125RetinosquisesRetinoschisisManuel A P Vilela 1 , Carina G Colossi 2RESUMORetinosquise traduz a separação anômala das camadas retinianas, podendo ser congênita,adquirida ou secundária a situações como a miopia, trauma e vasculopatias. Reúne-seas principais características clínicas, recentes opções diagnósticas e as formas demanejo dos quadros ligados ao cromossoma X e aos adquiridos.Descritores: Retinosquise; Degeneração retiniana; Doenças retinianas1Pós-doutor, Professor titular de Oftalmologia, Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Pelotas (RS), Brasil; Coordenador docurso de especialização e Chefe do Serviço de Retina do Instituto Prof. Ivo Corrêa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;2Mestre, instrutora do curso de especialização Prof. Ivo Corrêa-Meyer – Porto Alegre (RS), Brasil;Trabalho realizado no Curso de Especialização em Oftalmologia “Prof. Ivo Corrêa-Meyer – Porto Alegre-RS e Universidade Federalde Pelotas – Pelotas (RS), Brasil.Recebido para publicação em: 19/10/2009 - Aceito para publicação em 27/2/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 125-32

126Vilela MAP, Colossi CGOtermo retinosquises (RQ) denota a separaçãoanômala das camadas retinianas derivadas daporção interna do cálice embrionário. Pode sercongênita, adquirida ou secundária, cada uma dotada decaracterísticas distintas. Informações sobre esta moléstiacomeçaram a surgir a desde 1898 (1-4) . As RQ secundárias(miopia (5-14) , diabetes mellitus (15) , anemiafalciforme (16) , “shaken baby” (17) , glaucoma agudo (18) , entreoutras) não compõem o foco desta revisão. Todavia éconveniente sublinhar os vínculos existentes na miopiadegenerativa com a foveosquises em 9-30%, agregandona patogenia o estiramento tecidual com as comutaçõesda interface vítreorretiniana e a coexistência doestafiloma posterior (8-14) .Retinosquises adquirida (degenerativa ou senil)Considerada uma forma evolutiva da degeneraçãocistóide (cistos de Blessig-Iwanoff), com ponto declivagem situado no plano da plexiforme externa - nuclearinterna. Mecanismos supostamente envolvidos na suagênese seriam de ordem isquêmica e tracional, porémnão se sabe o que a desencadeia. Já há muito é conhecidoque tanto a luz dos micro como dos macrocistos é preenchidapor material mucóide, imuno-histoquimicamenteindistinguível do ácido hialurônico e que as células visuaisnestas regiões estão, quase na totalidade, comprometidas,explicando o costumeiro escotoma absoluto encontradoà campimetria (CV) (10-24) .Acomete a 4-22% das pessoas com mais de 40anos (87% das autópsias em diferentes idades), com predileçãopelos hipermétropes e sexo feminino. Tende abilateralidade (66-88%) e simetria. Costuma ser silenciosa,de encontro casual ao exame oftalmoscópico indiretoou biomicroscópico. Quase sempre se inicia pelolado temporal, zona oral, apresentando-se como umafaixa que se confunde com a degeneração cistóide, separadada ora serrata. Cresce no sentido circular e posterior(especialmente temporal inferior), podendo assumirformato globoso. A progressão é muito lenta, em tornode 13-14% em 15 anos de observação. Frisa-se que mesmoquando próxima da fóvea continua se comportandoda mesma maneira (25-32) .O padrão bolhoso é facilmente delimitado, transparente,com superfície lisa e convexa, não sofrendomudanças quer com a movimentação do globo ou dacabeça. Os vasos retinianos transitam pela superfícieinterna, não raro em diferentes níveis, interligados,embainhados, sendo fonte eventual de hemorragias. Nacamada mais interna podem ser notados pequenos eopacos pontos esbranquiçados, semelhantes a flocos deneve (70%) (33-34) .Na histopatologia são descritas as formas típicase reticular, porém é impossível em bases clínicasdiferenciá-las. A típica consiste numa coalescência demicroscistos, degeneração mucóide com acúmulo dematerial mucopolissacarídeo hialuronidase sensível, virtualmentepresente acima dos 20 anos. Não se sabe comonem quem produz este líquido (células não pigmentadasectópicas do epitélio ciliar foram sugeridas como assecretoras, mas sem comprovação).O padrão reticularinstala-se em zonas mais posteriores da retina, emcontiguidade com a forma típica, com a fenda abrindoseno plano da camada de fibras nervosas, tendoprevalência maior de orifícios, acometendo 18% adultos(41% bilateral), evoluindo para os grandes cistos. Emqualquer uma destas é expressivo o afinamento tecidualinterno, com perdas das células neurais e gliais (23,29,34,35) .Envolvimento puro ou por extensão da RQmacular é raro, quando afetada costuma ser pordescolamento de retina ou degeneração microcística. Até2002, Byer (36) encontrou apenas 7 descrições. Nenhumsinal preditivo desta situação é conhecido. Os rasgosexternos, únicos ou múltiplos, têm tamanhos diversos,margens arredondadas, usualmente com as bordas enroladas,ocorrem em qualquer local da RQ, sendo maisvisíveis quando não há líquido sub-retiniano no perímetro.Aproximadamente 25% dos casos têm buracosretinianos, e o risco de descolamento por causa delesdepende do comprometimento dos dois folhetos. Fortuitonos casos restritos a um ou outro folheto, salta para40% nas situações de compromisso simultâneo. Novasrupturas, especialmente as externas, são ligadas àpossibildade de descolamento localizado de retina. Estecostuma ser não progressivo, esporadicamente infiltrandoalém de seus limites ou chegando a mácula (1 a cada178 casos torna-se evolutivo) (25,26,28-30,32,37) .Descolamentos de retina (DR) são reconhecidos(nem sempre de forma fácil) sob as facetas subclínica e aguda.Na primeira tendem a ficar contidos próximos dasrasgaduras externas, em 6-60% dos relatos são maisprevalentes, gerando uma linha demarcatória em 21%. Aforma sintomática, mais rara (00,5-2,5%), associa-se aconcomitância de rasgos nos dois folhetos, mas a probabilidademaior é o DR surgir numa área fora da degeneração, apartir de buracos advindos de descolamento do vítreo posterior(DVP) (1:2000 das RQ tem DR). Suas relações com oDR incluem a possibilidade de gerá-los, a concorrência dasdoenças, e, nos casos de DR crônicos (diálise), formarem-secistos secundários. Quase 60% dos examinados exibem DVP,presumindo-se que esta separação possa contribuir na interrupçãoevolutiva. O desaparecimento espontâneo em 8%(quase similar a possibilidade de progressão) (27,28,30,33,38) .Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 125-32

Retinosquises127As séries de Hirose (26) (245 olhos seguidos por 15anos) e a de Byer (32) (218 olhos, 9 anos) mostraram queas principais complicações em longos seguimentos são:1. novas rupturas em 6% (as externas foram maisfrequentes (4%);2. progressão (aumento do volume e da área), 10-18%;3. DR na área da RQ (2,5%);4. DR fora dos limites da alteração (0,05%).A RQ se distingue do DR pelas características dasuperfície (lisa, com “flecks”), maior transparência, faltade ondulações, padrão “shagreen” (com dobras) daretina descolada, ausência de “shift”, plano externo tornando-sebrancacento à depressão escleral, valendo omesmo quando se aplica laser nas capas externas. Usando-sede idênticos parâmetros faz-se uma marca na retinasadia adjacente a marca da área testada. Na RQ obranqueamento resultante entre as duas é similar; nodescolamento são muito diferentes (39) . O movimento detoda a lesão “como uma unidade” na depressão sob aoftalmoscopia binocular indireta (OBI) é típico na RQ(quando os planos se aproximam pela saída do líquidopara o vítreo comumente tem-se um DR) (27,28,30) . Estamanobra pode ser aplicada também durante a ecografia,auxiliando a discernir (40,41) . Um recurso simples, masconfiável, é a perimetria sob OBI. Interpondo-se a pontado depressor escleral no lado da lente voltado para oexaminador pode-se inquirir se o paciente percebe ounão uma sombra na área suspeita. Quando nota, provavelmentetrata-se de um DR (42) .Na angiografia fluoresceínica (AF) são descritos,episodicamente, escapes para dentro do cistos ou nãoperfusão de vasos embainhados, além da detecção dosfocos presentes de neovascularização. As áreasperirrupturas costumam hiperfluorescer devido ao comprometimentoatrófico do epitélio pigmentado retiniano(EPR) (29) . Os defeitos do CV são percebidos apenas nasRQ posteriores ao equador, e não desaparecem mesmoapós colapso do cisto (30) (nesta demanda a campimetriamanual oferece vantagens). Recentemente a tomografiade coerência óptica (OCT) reforçou as opções para estadistinção. Pela OCT é possível avaliar se há ou não resíduosensorial sobre o EPR, que é o esperado na RQ (43,44) .A RQ sofreu diametral mudança nas recomendaçõesde manejo na medida em que se robusteceu o conhecimentoevolutivo da mesma (37,45-48) . Pode-se dizerque muito raramente existe necessidade de intervenção.A maioria dos doentes requer apenas seguimentoperiódico. Este deve ser mais regular quando ocupar oterritório pós-equatorial, ou na presença de ruptura numdos folhetos.Casos com buracos, independente se num ou emdois folhetos, são apenas observados, não mais submetidosà retinopexia (laser ou crio). Além de não interferiremcom uma eventual expansão e atuarem sobre umaárea já sem visão, igualmente não colapsam, sequer parcialmente,a lesão, arriscando-se a formação de novosrasgos (49) . Não há sentido no uso da técnica defotocoagulação que vise demarcar ou delimitar os cistosou DR. Recomenda-se, caso adotado, o preenchimentode toda a região que contiver “holes” externos, de modoconfluente. A rigor nunca foi devidamente comparadose a profilaxia preserva ou impede perdas quando comparadaa casos controle (33) .Intervenções são justificadas apenas em (1)descolamentos ou infiltrações oriundas da RQ, ou (2)concomitância de DR agudo. O DR pode advir de rupturanos planos ou de espessura total em área sadia. Asformas de correção incluem o repouso absoluto comoclusão bilateral, a retinopexia pneumática, a infusãode gás simultânea a drenagem externa, a fotocoagulaçãoou crioterapia (com gás, ar ou punção associada), aintroflexão escleral ampla (ou provisória, com o balãode Lincoff), e a vitrectomia via pars plana. Embora sejamopções incomuns, o repouso com oclusão (casos querejeitam cirurgia) seguido de laser/crio, ou apneumorretinopexia (quando buracos internos estiverempresentes) podem reparar os DR associados (50-54) .A identação escleral deve estender-se posteriormenteao cisto, cujo aplanamento é desnecessário caso obloqueio da(s) ruptura(s) esteja adequado, sendo a formamais utilizada nos casos cujas rupturas encontrem-sedo equador para a periferia. A vitrectomia amplia aspossibilidades de reparação nas situações de maior complexidade.Nesta opção estão os olhos com rasgos posteriores,onde o acesso via pars plana, com “peeling”, drenagemdo fluído (aspirando ou pelo uso deperfluorcarbonos), endolaser e tamponamento (gás ousilicone) facilitam a reaplicação. A drenagem do fluídocístico não precisa ser absoluta, até porque a viscosidadeé maior e a remoção ativa ou passiva (escolher osperfluorcarbonos mais pesados) é mais dificil. Em funçãodo potencial de formação de proliferação vítreorretiniana(PVR) ou de membranas epimaculares parece ser maisprudente evitar as retino ou retinectomias do folheto interno,utilizando-se os próprios buracos existentes paradrenagem (51,55-57) .Duas das maiores séries cirúrgicas conhecidas sãoas de Hagler (48) (90 olhos) e Grigoropoulos (58) (30 olhos).Ao todo, foram relatados 200 casos até o ano de 2006,com sucesso girando em torno dos 60-72%. Independenteda opção deve-se bloquear as soluções de continuida-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 125-32

128Vilela MAP, Colossi CGde externas e avaliar a necessidade de drenagem dolíquido sub-retiniano. A acuidade final terá relação principalcom as condições maculares, pré e pós cirúrgicas (59) .É usual a reformação do cisto após reaplicação exitosa,normalmente nos primeiros 15-60 dias, sem comprometimentodo resultado (38,60) . Acredita-se que a passagemdo fluído cístico para espaço subssensorial écontrabalanceada pela absorção do mesmo a nível doEPR. Tanto que quando um DR se desenvolve numaárea com cisto prévio o mesmo costuma reduzir seu volume,esperando-se sua re-expansão com o selamentodas rupturas (54) .Retinosquises ligada ao XO plano de disjunção nesta forma se dá no estratode fibras nervosas, menos comumente na capa ganglionarou limitante. Anomalia genética bem definida, acometecongenitamente crianças quase sempre do sexo masculino,indiferente da raça (mulheres são portadoras e muitoexcepcionalmente exibem repercussõesfundoscópicas (61,62) ). Relatos em meninas são conhecidos,tendo em comum a existência da consanguinidade, asíndrome de Turner, podendo, outrossim, tratar-se de condiçãosimilar, a doença de Goldman-Favre (62-64) (degeneraçãovítrea, herança autossômica recessiva, “clumps”pigmentares, nictalopia, redução ondas A e B, tabela).Prevalência estimada em 1:15-30.000 indivíduos.O gen causador RS1 foi identificado no cromossomaXp22 (Sauer (65) ,1977) e a partir daí mais de 130 mutaçõestêm sido descritas (www.dmd.nl/mmdb/index.php?select_db=RS1). Por isso que o espectro clínicovaria inclusive entre indivíduos da mesma família.A proteína codificada por este gen, chamadaretinosquisina, expressada primariamente nosfotorreceptores e células bipolares, está implicada nasjunções e interações intercelulares. As possibilidadesabarcam: (a) interferência na secreção; (b) prejuízo naoctamerização; e (c) falha na execução funcional.Disfunção nas células de Muller, com prejuízo no controledo potássio extracelular pode constituir um dosmecanismos resultantes. Quatro etapas distintas foramjá identificadas: (1) mutações no domínio discoidínico,resultando em anomalias proteicas e retenção da secreçãode retinosquisina; (2) mutações cisteínicas, levandoa secreção disfuncional de proteínas; (3) mutação nasequência genética principal, impedindo a expressãoproteica; e (4) secreção codificada por gene mutante,comprometendo as interações celulares (66-73) .Seus sinais típicos são a maculopatia estriada ouradiada (98-100%), a RQ periférica (50%) com membranase hemorragias vítreas (40%) e descolamento deretina (20%). Crianças desde cedo (3 meses, na médiaentre 5-10 anos) são detectadas com prejuízo funcionalvariável (de 20/20 a 20/600). A deteriorização naacuidade é maior a partir dos 40 anos (tendendo a estabilidadeenquanto estiverem presentes os cistos centrais),obviamente mais precoce naqueles com estrabismo,nistagmo e leucocoria. Costuma evoluir durante os primeiros20 anos, após o que frequentemente estaciona,retomando a piora funcional nos idosos, mas convémconsiderá-la como uma doença pouco previsível (74-78) .Os indícios podem estar confinados ao polo posterior,zona perifoveal, ligados a ectopia foveal, ou então,exibirem-se sob forma de degeneração central (padrãoestrelado, tipicamente sem tradução na AF). O aspectodestes cistos que ocupam a mácula é muitochamativo, consistente e constante, amiúde a partir desteachado faz-se a busca dos sinais periféricos. Muitasvezes são melhor observados com o auxílio da iluminação“red free”. A redução da acuidade desacompanhadade alteração biomicroscópica macular pode seresclarecida pelo uso do OCT, CV ou doeletrorretinograma (ERG). Com o tempo modifica-se opadrão estriado, petalóide, tomando lugar um distúrbiopigmentar, cicatrizes, atrofia e perda do reflexo foveal(eventualmente gerando confusão diagnóstica com processosligados à idade ou outras situaçõesdistróficas) (62,77,78) .Os cistos periféricos apoderam-se eletivamentedo território equatorial, não consorciados à degeneraçãocística, e muito ocasionalmente avançando sobre opólo posterior. Vasos retinianos correm pelos dois folhetos,por vezes embainhados. Exatamente por causa dissoas hemorragias intracísticas e vítreas tornam-seprevalentes. Os buracos internos são mais numerosos econfluentes (apenas 25% não os exibem). É praxe detectar-seduas zonas alteradas: a cística e outra plana.São de extensões variáveis (equador ao disco), sendopeculiar na forma plana a preservação campimétrica.Regressões espontanêas são típicas (75-80) .Sinais associados são a gliose, rupturas em zonassadias, DR (20%), atrofia coroido-retiniana, distúrbiopigmentar periférico semelhante a retinose, fibroseretiniana, “flecks” ou “white dots” esbranquiçados (similaresa drusas, “fundus albipuntatus”), atrofia do discoóptico, neovascularização retiniana e focos de lattice(dendritos). Aspectos incomuns são a leucocoria, oglaucoma neovascular, as pregas ou dobras sensoriais,moteamento pigmentar (semelhante a “bulls eye”) ecicatrizes maculares, corrugamento do EPR edescolamento exsudativo de retina. As adesões das paredesdo cisto ao córtex vítreo e as contrações incitadasRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 125-32

Retinosquises129TabelaDoenças semelhantes a retinosquises ligada ao X - (Tantri et al, 2004)RET X Goldmann- RP Norrie VREF SticklerFavreModo de Recessiva ligada X Recessiva Dominante, Ligada X Dominante, Dominantetransmissão recessiva e ligada X pode ligada XBase genética XLRS1 NR2E3 Vários gens Gen ND Cromossoma 11, COL2A1;(doença de Norrie) gen ND COL11A2Início 1 a - 2 a décadas 1 a década 1 a -2 a década Nascimento Variável 1 a décadaou infânciaAchados “Schisis” central “Schisis” central / Atrofia periférica Leucocoria, Exsudato DR, atrofiaretinianos (90-100%), periférica, EPR, após central, DR bilateral subretiniano, DR, coriorretiniana,periférica (50%), degeneração EPR espículas neovascularização degeneraçãoDR, hemorragia (sal e pimenta), pigmentares. pigmentarvítrea acúmulos perivascularpigmentaresAchados Véus vítreos, Degeneração Possíveis Possível PVPH Traves vítreas, Opticamentevítreos degeneração células vítreas tração vaziovitreorretinianaOutros AF com Nictalopia, AF pode Nictalopia; AF com Retardo mental, AF com zonas de Possibilidade depouco ou exibir escapes; possibilidade de surdez não perfusão capilar anormalidadesnenhum escape; Redução das EMC; redução com escapes em faciais, auditivasERG com redução amplitudes das do ERG seus limites e articulares;onda B e preservação ondas A e B; Redução do ERGonda A (70%) (“enhanced S-cone”)(RET X = retinosquises ligada ao X; RP = retinose pigmentar; VREF = vítreo-retinopatia exsudativa familiar; DR = descolamento de retina; EPR = epitélio pigmentadoretiniano; PVPH = persistência do vítreo primário hiperplásico; AF = angiografia fluoresceínica; EMC = edema macular cistóide; ERG = eletrorretinograma)Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 125-32

130Vilela MAP, Colossi CGpela recorrência de sangramentos são os mecanismosque poderiam criar os ditos “draggings” retinianos. Amesma tração somada a incompetência vascular periféricadariam origem as formas de exsudação e infiltraçõesdifusas. No vítreo observam-se condensaçõesfibrilares, membranas (ou véus) que são fragmentos livresda parede interna, lacunas, colapso do gel e deposiçãohemática. Alterações no segmento anterior, especificamenteangulares, semelhantes as membranas descritasnos glaucomas congênitos, são encontradas (81-86) .O ERG destaca o acometimento pontual da ondaB (“negative ERG”, decisivo na diferenciação), entretantonas fases tardias sobrevem o comprometimento daonda A. Interessante destacar a possibilidade de que até40% destes casos não mostrem o padrão ERG negativoe que 30% têm a onda A precoce e simultaneamenteacometida. Útil, nestas circunstâncias, é a informaçãoobtida pelo ERG multifocal. Sem contar que certos diagnósticosdiferenciais, como a cegueira noturna estacionáriacongênita também exibe o padrão citado. Estaheterogenicidade a ERG confirma a ampla variabilidadeintra e interfamiliares (72,78,87) .Nas etapas precoces, nas atipias e nas formas avançadas,onde os fenômenos tardios confundem o diagnóstico,o estudo genético e a OCT ou o analisador de espessuraretiniana (RTA) revelam-se de especial importância (88-94). Casos sem histórico familiar são onde mais se recomendaos testes genéticos (77,78,95) . A similaridade entre ospoucos estudos histopatológicos e os achados ao OCT sãonotáveis, tanto no que tange ao ponto de cisão entre osfolhetos como ao demonstrar a existência de repercussãotecidual em territórios aparentemente normais aoftalmoscopia (94-96) . Os estudos recentes nos doentes reconhecidosprecocemente mostram que a extensão do danoretiniano é maior ao OCT ou RTA do que pelo padrãofundoscópico. Redução da espessura da camada de fibrasnervosas é descrito em 62.5%, e 82% mostram cistoslamelares sem tradução oftalmoscópica (88-97) . Observaçõespelo OCT permitem identificar certos fenotipos (ou fasesdiferentes da mesma doença): (a) foveosquises isolada,detectável clínica e tomograficamente (representando,provavelmente, doentes sem repercussãoeletrofisiológica), (b) foveosquises + cistos lamelaresperiequatoriais (visíveis apenas pelo OCT) sem doençaoftalmoscópica periférica, (c) foveosquises + cistoslamelares + doença periférica, e (d) foveosquises + doençaperiférica, sem achados lamelares (97) . A acuidade visualnão se correlaciona perfeitamente com as dimensõesdos cistos ou espessura maculares, antes com os danosevidentes sobre os fotorreceptores (92,98) . As principais situaçõesa serem diferenciadas encontram-se na tabela.Os regimes para reparo inexoravelmente resultamde pequenas séries, não controladas ou comparativas.Cistos maculares (degeneração petalóide) não temtratamento específico. Os inibidores da anidrasecarbônica, tópicos e sistêmicos, têm se mostrado capazesde minimizá-los, porém temporariamente (99-101) . A formaperiférica não exige intervenção, exceto se acompanhadade hemorragia vítrea persistente ou recorrente, ouDR. Estes últimos podem ser abordados pela colocaçãode introflexão, mas a preferência pela vitrectomia predominanas diferentes publicações (remoção da hialóide,membranas epirretinianas, auxiliado eventualmentepelo uso de plasmina, retinectomia, laser, gás ou óleo). Oreparo quase sempre é bastante exigente, principalmentepelas dificuldades que o descolamento incompleto devítreo, ou a identificação precisa dos buracos e a incômodatendência para desenvolver PVR acabam impondo(51,62,77,78,85,99,102,103) . A precocidade destas abordagensbusca, também, combater a ambliopia (muitos sãohipermétropes (62,77,104) ). As formas exsudativas periféricassão satisfatoriamente abordadas pela cerclagem ecrio ou laserterapia (81,85) . A terapia genética segue commuitas incertezas. Experimentalmente o emprego devetores virais parece restaurar algumas funçõesretinianas, portanto limitar-se-ia para os casos de diagnósticorecente (77,105) .ABSTRACTRetinoschisis means abnormal separation of the retinallayers, which could be congenital, acquired or secondaryto myopia, trauma or other vascular disorders. We reviewthe clinical features of the x-linked and acquired diseases,and its recent diagnostic tools and the differents optionsfor repair.Keywords: Retinoschisis; Retinal degeneration ;Retinal diseasesREFERÊNCIAS1. Haas J. Ueber das zusammenvorkommen von Veranderungender retina und choroidea. Arch Augenheilkd 1898; 37:343-8.2. Pagenstecher H. 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133ERRATAFoi publicado incorretamente na Revista Brasileira de Oftalmologia (RBOv69n6p383) a titulação dos autores e localde realização do trabalho do artigo "Estudo pressórico da esclerectomia profunda com implante de SKGel no glaucomaprimário de ângulo aberto". A titulação dos autores e o local de realização do trabalho corretos são: Juliana Almodin -Assistente do Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil; ClaudioRabello Picosse - Residente do terceiro ano de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP)Brasil; Tadeu Cvintal - Diretor e Chefe do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo(SP), Brasil; Flavia Almodin - Estagiária do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil. Trabalhorealizado no Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 133

134Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico e foi aprovadopela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que omesmo foi realizado.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 134-6

135no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivasilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 134-6

136RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (2): 134-6