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Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial157Figura 1: Úlcera escleral pós-exérese de pterígio e betaterapiaFigura 2: Medida da lesão escleralFigura 3: Delaminação do enxerto escleralFigura 4: Enxerto no leito receptor para ser suturadoFigura 5: Pós-operatório tardioRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
158Moura EM, Volpini M, Moura GAGconjuntiva autóloga. As técnicas disponíveis para o tratamentodo pterígio devem ser avaliadas segundo doiscritérios: ausência de complicações que comprometama visão e redução da frequência de recidivas.O enxerto autólogo de conjuntiva tem sido utilizadodesde 1985 no tratamento do pterígio com o objetivode reduzir as taxas de recidiva. (6) Esta técnica consisteno enxerto de conjuntiva bulbar incluindo a região dolimbo corneal obtido do setor superior do mesmo olho;remove-se o pterígio e transplanta-se a conjuntiva paraa área receptora. O enxerto deve ser suturado mantendoa margem limbar na periferia da córnea. Kenyon etal. observaram uma taxa de recorrência de 5,3% empterígios recidivados ou avançados utilizando esta técnica.(7) As complicações decorrentes do enxerto deconjuntiva tais como: granuloma, cisto conjuntival, infecçãoou falência do transplante podem ocorrer.Estudos demonstram que pacientes submetidos àexérese de pterígio associada à betaterapia, com seguimentopor mais de 10 anos desenvolveramescleromalacia em 10% e adegalçamento escleral graveem 4,5%. A ocorrência de necrose escleral pelo usode betaterapia, revela o provável desconhecimento dadosagem segura e do esquema de fracionamento nopós-operatório. A esclera posterior parece ser mais resistenteà radioterapia, enquanto a anterior é mais susceptívelà combinação de cirurgia e betaterapia. (5) Outrosfatores que poderiam contribuir para esta complicaçãosão: cauterização excessiva, que provocaria umaretração tecidual, deficiência de filme lacrimal comprometendoa lubrificação local, ausência de conjuntivapela técnica cirúrgica da esclera nua e possíveldescalibração dos aparelhos de irradiação. (7,8)Clinicamente as úlceras esclerais podem ser classificadasem três grupos: a) superficial, caracterizada porexposição das camadas da esclera com uma área deconjuntiva avascular, ulceração rasa com comprometimentode menos de um terço de espessura escleral; b)Moderada, caracterizada pelo envolvimento de um adois terços da espessura escleral, com base frequentementeconstituída por uma fina camada de fibras escleraissobre o tecido uveal subjacente; podem ser encontradastambém placas de calcificação no seu leito. (1) Esta lesãopode ser observada, em geral muitos anos após o tratamentoinicial; este período pode variar de 9 a 30 anos. (5)O tratamento cirúrgico com enxertos somente está indicadonos casos de úlceras esclerais profundas.A técnica cirúrgica indicada para a úlcera escleralprofunda é um reforço tecidual às custas de um enxerto.Várias modalidades de tratamento foram propostas paraa correção desta complicação tardia: córnea e esclerahomólogas, dura-mater, derme de espessura parcial,pericárdio humano processado, cartilagem auricular eperiósteo autógeno. (10-17)A esclera e córnea homólogas têm a vantagemda disponibilidade em Banco de Olhos, mas sua qualidadepode variar, sendo necessário adelgaçamento do tecidopara evitar desnivelamento no limbo corneal. (18)Estes tecidos, às vezes são conservados em glicerina ouálcool, que não são completamente virucidas e poderiamteoricamente transmitir doenças infecciosas. (18,19)A dura-mater foi utilizada em cirurgia plásticaocular para o revestimento de implantes orbitais e emoutras especialidades cirúrgicas. As vantagens deste tecidosão: resistência tecidual, flexibilidade,biocompatibilidade e eventual substituição pelo tecidoconjuntivo do hospedeiro. (19) Entretanto, a preocupaçãoaumentou com a utilização da dura-mater processadade cadáveres porque a doença de Creutzfeldt-Jacob(DCJ) poderia estar associada ao seu uso. (20)O enxerto dérmico de espessura parcial por serautólogo não apresenta antigenicidade, e pode integrare reepitelizar em uma superfície avascular, não sendonecessário o recobrimento conjuntival. Além disso sãoflexíveis, com boa resistência tensional, de fácil manuseioe boa moldagem na área da enxertia. (14)O enxerto autólogo de cartilagem auricular nãoapresenta antigenicidade, porém é um tecido difícil demanusear, pois não é flexível e rompe com facilidade.Além disso, a moldagem no leito receptor pode ser comprometidadevido à espessura e convexidade irregular.(16) O enxerto de periósteo autólogo não exibe atividadeosteogênica. As suas principais vantagens são: aausência de antigenicidade, boa integração com os tecidosoculares, boa resistência e fácil manuseio. (17)O pericárdio humano processado fornece umapoio que promove a epitelização. Apresenta as seguintesvantagens: custo baixo, material estéril, prazo de validadelongo e fácil manuseio. (15) O pericárdio processadotem sido empregado nos casos de pterígio recidivado,mas não há referência quanto ao seu uso nos casos deúlceras esclerais pós-betaterapia. (21)O presente estudo demonstrou que a escleraautóloga delaminada apresenta a melhor compatibilidadetecidual, não sofrendo reação imunológica ereabsorção. Além disso, este tecido escleral apresentagrande resistência tensional, pouca distensibilidade egrande flexibilidade. É de fácil manuseio e de excelentemoldagem na área receptora, sendo um material vanta-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
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