Assistência Pré-natal: Manual técnico - BVS Ministério da Saúde

1ACOLHIMENTO"acolher:1. dar acolhida a; dar agasalho a;2. dar crédito a; dar ouvidos a;3. admitir, aceitar, receber,;4. tomar em consideração."(AURÉLIO)Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulhergestante, na unidade de saúde ou na comunidade, buscarcompreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulhere sua família.O contexto de cada gestação é determinante para o seudesenvolvimento bem como para a relação que a mulher e a famíliaestabelecerão com a criança desde as primeiras horas após onascimento. Interfere, também, no processo de amamentação e noscuidados com a criança e com a mulher. Um contexto favorávelfortalece os vínculosfamiliares, condição básica para o desenvolvimento saudável do serhumano.Assim, a história que cada mulher grávida traz deve ser acolhidaintegralmente, a partir do relato da gestante e de seus acompanhantes.São também parte desta história os fatos, emoções ou sentimentospercebidos pelos membros da equipe envolvida no pré-natal.Contando sua história, as grávidas esperam partilhar experiências eobter ajuda. Assim, a assistência pré-natal torna-se um momentoprivilegiado para discutir e esclarecer questões que são únicas paracada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, atémesmo para quem já teve outros filhos. Temas tabus, como asexualidade, poderão suscitar dúvidas ou necessidade deesclarecimentos.O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção dequem acompanha o pré-natal são, condições básicas para que o saberem saúde seja colocado à disposição da mulher e sua família - atoresprincipais da gestação e parto.Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita àmulher falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante noseu caminho até o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre simesma, levando a um nascimento tranqüilo e saudável.7

Escutar uma gestante é algo mobilizador. A presença da grávidaremete à condição de poder ou não gerar um filho, sendo-se homemou mulher. Suscita solidariedade, apreensão. Escutar é um ato deautoconhecimento e reflexão contínua sobre as próprias fantasias,medos, emoções, amores e desamores. Escutar é desprendimento de si.Na escuta, o sujeito se dispõe a conhecer aquilo que talvez esteja muitodistante de sua experiência de vida e por isso exige um grande esforçopara compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocarexperiências.As mulheres estão sendo estimuladas a fazer o pré-natal e estãorespondendo a esse chamado. Elas acreditam que terão benefíciosquando procuram os serviços de saúde. Depositam confiança eentregam seus corpos aos cuidados de pessoas autorizadas,legalmente, a cuidarem delas.Como abrir mão dos papéis predeterminados socialmente, reaprendera fala popular, aproximar-se de cada sujeito respeitando suasingularidade e não perdendo de vista seu contexto familiar e social?Como ser capaz de corresponder à confiança que as mulheresdemonstram ao aderir à assistência pré-natal? As respostas a essasperguntas são da competência de cada pessoa que escolheutrabalhar com a prática geral da saúde ou, especificamente, comgestantes, ou ainda que, por força das circunstâncias, se depara comessa função no seu dia a dia. Um desafio a ser aceito.Ao Ministério da Saúde compete estabelecer políticos e normastécnicas para a atenção pré-natal de boa qualidade. Além dosequipamentos e instrumental necessários, deve-se levar em conta acapacitação da equipe de saúde.O manual de pré-natal aqui apresentado foi elaborado com opropósito de oferecer parâmetros para esses serviços. Deverá seradaptado às condições locais, garantindo-se, no entanto, oatendimento integral e os requisitos básicos para promoção do partonormal, sem complicações e com prevenção das principais afecçõesperinatais.8

2ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL2.1. CONSTRUINDO A QUALIDADE NO PRÉ-NATALO principal objetivo da assistência pré-natal é acolher a mulher desde oinício de sua gravidez - período de mudanças físicas e emocionais -, quecada gestante vivencia de forma distinta. Essas transformações podemgerar medos, dúvidas, angústias, fantasias ou simplesmente acuriosidade de saber o que acontece no interior de seu corpo.Na construção da qualidade da atenção pré-natal está implícita avalorização desses aspectos, traduzida em ações concretas quepermitam sua integração no conjunto das ações oferecidas.Em geral, a consulta de pré-natal envolve procedimentos bastantesimples, podendo o profissional de saúde dedicar-se a escutar asdemandas da gestante, transmitindo nesse momento o apoio e aconfiança necessários para que ela se fortaleça e possa conduzir commais autonomia a gestação e o parto. A maioria das questões trazidas,embora pareça elementar para quem escuta, pode representar umproblema sério para quem o apresenta. Assim, respostas diretas eseguras são significativas para o bem-estar da mulher e sua família.Está demonstrado que a adesão das mulheres ao pré-natal estárelacionada com a qualidade da assistência prestada pelo serviço epelos profissionais de saúde, o que, em última análise, será essencialpara redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatalverificados no Brasil.2.2. EDUCAÇÃO E SAÚDEInformações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre asmulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbiode experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma depromover a compreensão do processo de gestação.As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem,porém não se pode deixar de atuar, também, entre os companheiros efamiliares. A posição do homem-pai na sociedade está mudando tantoquanto os papéis tradicionalmente atribuídos às mulheres. É necessárioque o setor saúde esteja aberto para as mudanças sociais e cumpra demaneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da saúde.9

Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo,destacam-se as discussões em grupo, as dramatizações e outrasdinâmicas que facilitam a fala e a troca de experiências entre oscomponentes do grupo. Essas atividades podem ocorrer dentro ou forada unidade de saúde. 0 profissional de saúde, atuando comofacilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofuscaquestões subjacentes, na maioria das vezes, mais importantes para aspessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.A equipe deverá estar preparada para o trabalho educativo. A maioriadas questões que emerge em grupos de pré-natal, em geral, relacionaseaos seguintes temas:− importância do pré-natal;− sexualidade;− orientação higieno-dietética;− desenvolvimento da gestação;− modificações corporais e emocionais;− sinais e sintomas do parto;− importância do planejamento familiar;− informação acerca dos benefícios legais a que a mão temdireito;− impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação,parto e puerpério;− importância da participação do pai durante a gestação;− importância do vínculo pai-filho para o desenvolvimentosaudável da criança;− aleitamento materno;− preparo psicológico para as mulheres que tem contra-indicaçãopara o aleitamento materno (portadoras de HIV e cardiopatiagrave);− importância das consultas puerperais;− cuidados com o recém-nascido;− importância do acompanhamento do crescimento edesenvolvimento da criança, e das medidas preventivas(vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente);2.3. VISITAS DOMICILIARESAs visitas domiciliares deverão ser realizadas, preferencialmente, pelosagentes comunitários, na freqüência possível pare cada localidade,porém, no mínimo, duas por gestação.Ela deverá reforçar o vínculo estabelecido entre a gestante e a unidadebásica de saúde e, apesar de estar voltada à gestante, deverá ter umcaráter integral e abrangente sobre a família e o seu contexto social.Assim sendo, qualquer alteração ou identificação de fator de risco paraa gestante ou para outro membro da família deve ser observada ediscutida com a equipe na unidade de saúde.10

No que tange especificamente ao acompanhamento da gestante,deve-se ter como objetivos:• captar gestantes não-inscritas no pré-natal;• reconduzir gestantes faltosas ao pré-natal, especialmente as dealto risco, uma vez que podem surgir complicações;• acompanhar a evolução de alguns aspectos da gestação,segundo orientação da unidade de saúde, nos casos em que odeslocamento da gestante à unidade, em determinado período,seja considerado inconveniente ou desnecessário;• completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupofamiliar;• reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobreoutras ações desenvolvidas pela unidade de saúde.Deverá ser visto o cartão da gestante e discutido os aspectos ligados àsconsultas, à vacinação, aos sintomas que ela está apresentando, aosaspectos relacionais com os demais membros da família e outros.Qualquer alteração deverá ser anotada e informada à enfermeira e aomédico da unidade, sendo avaliada em equipe a necessidade demudança no esquema de consultas preestabelecido.2.4. PREPARO PARA PARTO E NASCIMENTO HUMANIZADOSA assistência ao pré-natal é o primeiro passo para parto e nascimentohumanizados. O conceito de humanização da assistência ao partopressupõe a relação de respeito que os profissionais de saúdeestabelecem com as mulheres durante o processo de parturição e,compreende:− parto como um processo natural e fisiológico que, normalmente,quando bem conduzido, não precisa de condutas intervencionistas;− respeito aos sentimentos, emoções, necessidades e valores culturais;− disposição dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir aansiedade e a insegurança, assim como o medo do parto, dasolidão, da dor, do ambiente hospitalar, de o bebê nascer comproblemas e outros temores;− promoção e manutenção do bem-estar físico e emocional ao longodo processo da gestação, parto e nascimento;− informação e orientação permanente à parturiente sobre a evoluçãodo trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulhernesse processo, até mesmo aceitando a sua recusa a condutas quelhe causem constrangimento ou dor;− espaço e apoio para a presença de um(a) acompanhante que aparturiente deseje;− direito da mulher na escolha do local de nascimento e coresponsabilidadedos profissionais para garantir o acesso e aqualidade dos cuidados de saúde.11

A humanização do nascimento, por sua vez, compreende todos osesforços para evitar condutas intempestivas e agressivas para o bebê. Aatenção ao recém-nascido deverá caracterizar-se pela segurança daatuação profissional e a suavidade no toque, principalmente durante aexecução dos cuidados imediatos, tais como: a liberação das viasaéreas superiores, o controle da temperatura corporal e oclampeamento do cordão umbilical, no momento adequado.A equipe responsável pela assistência ao recém-nascido deverá serhabilitada para promover:− a aproximação, o mais precoce possível, entre a mãe e o bebêpara fortalecer o vínculo afetivo e garantir o alojamento conjunto;− o estímulo ao reflexo de sucção ao peito, necessário para oaleitamento materno e para estimular a contratibilidade uterina;− a garantia de acesso aos cuidados especializados necessáriospara a atenção ao recém-nascido em risco.A promoção desses aspectos inclui o respeito às condições físicas epsicológicas da mulher frente ao nascimento.2.5. CONDIÇÕES BÁSICAS PARA ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALNo contexto da assistência integral à saúde da mulher, a assistênciapré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades dapopulação de gestantes, mediante utilização dos conhecimentostécnico-científicos existentes e dos meios e recursos disponíveis maisadequados para cada caso.As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda apopulação-alvo da área de abrangência da unidade de saúde,assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento eavaliação dessas ações sobre a saúde materna e perinatal.Como condições para uma assistência pré-natal efetiva, deve-segarantir:I. discussão permanente com a população da área, em especial comas mulheres, sobre a importância da assistência pré-natal na unidadede saúde e nas diversas ações comunitárias;II. identificação precoce de todas as gestantes na comunidade e opronto início do acompanhamento pré-natal, para que tal se dêainda no 1° trimestre da gravidez, visando às intervenções oportunasem todo o período gestacional, sejam elas preventivas outerapêuticas. Deve-se garantir a possibilidade de as mulheresrealizarem o teste de gravidez na unidade de saúde sempre quenecessário. O início precoce da assistência pré-natal e suacontinuidade requerem preocupação permanente com o vínculoentre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidadetécnica da atenção;12

III. acompanhamento periódico e contínuo de todas as mulheresgrávidas, visando assegurar o seguimento da gestante durante todaa gestação, em intervalos preestabelecidos, acompanhando-a tantona unidade de saúde como em seu domicílio, e por meio de reuniõescomunitárias;IV.sistema eficiente de referência e contra-referência, objetivandogarantir a continuidade da assistência pré-natal em todos os níveis decomplexidade do sistema de saúde, para toda a clientela, conformea exigência de cada caso. Toda gestante encaminhada para umnível de atenção mais complexo deverá levar consigo o cartão dagestante, bem como informações sobre o motivo doencaminhamento e dos dados clínicos de interesse. Da mesmaforma, deve-se assegurar o retorno da gestante à unidade básica deorigem, com todas as informações necessárias para o seguimento dopré-natal.Para que tais práticas sejam desenvolvidas, faz-se necessário:a) recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo osprincípios técnicos e filosóficos da assistência integral à saúde damulher, no seu contexto familiar e social;b) área física adequada para atendimento à gestante e familiares, nocentro de saúde; com condições adequadas de higiene eventilação. A privacidade é um fator essencial nas consultas eexames clínicos ou ginecológicos.c) equipamento e instrumental mínimos, devendo ser garantida aexistência de:− mesa e cadeiras (para entrevista);− mesa de exame ginecológico;− escada de dois degraus;− foco de luz;− balança para adultos (peso/altura);− esfigmomanômetro (aparelho de pressão);− estetoscópio clínico;− estetoscópio de Pinard;− fita métrica flexível e inelástica;− espéculos;− pinças de Cheron;− material para coleta de exame colpocitológico;− Sonar Doppler (se possível);− Gestograma ou disco obstétrico.d) apoio laboratorial para a unidade básica de saúde, garantindo arealização dos seguintes exames de rotina:− dosagem de hemoglobina (Hb);− grupo sangüíneo e fator Rh;13

– teste de Coombs indireto;– sorologia para sífilis (VDRL);– glicemia em jejum;– teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de glicoseanidra;– exame sumário de urina (Tipo I);– urocultura com antibiograma;– exame parasitológico de fezes;– colpocitologia oncótica;– bacterioscopia do conteúdo vaginal;– teste anti-HIV.e) instrumentos de registro e processamento e análise dos dadosdisponíveis, visando permitir o acompanhamento sistematizado daevolução da gravidez, do parto e do puerpério, por meio da coleta eda análise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ouno domicílio. O fluxo de informações entre os serviços de saúde, nosistema de referência e contra-referência, deve ser garantido. Paratanto, devem ser utilizados:– cartão da gestante - instrumento de registro. Deve conter osprincipais dados de acompanhamento da gestação, os quais são,importantes para a referência e contra-referência. Deverá ficar,sempre, com a gestante;– ficha perinatal - instrumento de coleta de dados para uso dosprofissionais da unidade. Deve conter os principais dados deacompanhamento da gestação, do parto, do recém-nascido e dopuerpério;– mapa de registro diário - instrumento de avaliação das ações deassistência pré-natal. Deve conter as informações mínimasnecessárias de cada consulta prestada;f) medicamentos essenciais: antiácidos, sulfato ferroso com ácidofólico, supositório de glicerina, analgésicos, antibióticos, tratamentode corrimentos vaginais.g)avaliação permanente da assistência pré-natal, com vistas àidentificação dos problemas de saúde da população-alvo, bemcomo o desempenho do serviço. Deve subsidiar, também, quandonecessário, a mudança de estratégia com a finalidade de melhorar aqualidade da assistência. A avaliação será feita segundo osindicadores construídos a partir dos dados registrados na fichaperinatal, no cartão da gestante, nos mapas de registro diário daunidade de saúde, nas informações obtidas no processo dereferência e contra-referência e no sistema de estatística de saúdedo estado.14

A avaliação deve utilizar, no mínimo, os seguintes indicadores:• distribuição das gestantes por trimestre de início do pré-natal (1º, 2ºe 3º);• porcentagem de mulheres que realizaram pré-natal em relação àpopulação-alvo (número de gestantes na área ou previsto);• porcentagem de abandono do pré-natal em relação ao total demulheres inscritas;• porcentagem de óbitos de mulheres, por causas associadas àgestação, parto ou puerpério, em relação ao total de gestantesatendidas;• porcentagem de óbitos por causas perinatais, em relação ao totalde recém-nascidos vivos;• porcentagem de crianças com tétano neonatal, em relação aototal de recém-nascidos vivos;• porcentagem de recém-nascidos vivos de baixo peso (menor de2.500 g), em relação ao total de recém-nascidos vivos;• porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recém-nascidos,em relação ao total de exames realizados;• porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foramreferenciadas em relação ao total de mulheres que retornaram àunidade de origem após encaminhamento.15

3ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL3.1. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZO diagnóstico da gravidez pode ser feito pelo médico ou peloenfermeiro da unidade básica, de acordo com:17

Após confirmação da gravidez em consulta médica ou deenfermagem, dá-se o início do acompanhamento da gestante,registrando-se os seguintes aspectos:• nome, idade e endereço da gestante;• data da último menstruação;• idade gestacional;• trimestre da gravidez no momento em que iniciou o pré-natal:− abaixo de 13 semanas - 1° trimestre;− entre 14 e 27 semanas - 2° trimestre;− acima de 28 semanas - 3° trimestre;• avaliação nutricional: utilizando a curva de peso/idade gestacionale/ou medida do perímetro braquial.Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessáriasreferentes ao acompanhamento pré-natal - seqüência das consultasmédica e de enfermagem, visitas domiciliares e reuniões educativas.Deverão ser fornecidos:• o cartão da gestante, com a identificação preenchida e orientaçãosobre o mesmo;• o calendário de vacinas e suas orientações;• a solicitação dos exames de rotina;• as orientações sobre a participação nas atividades educativas -reuniões em grupo e visitas domiciliares.3.2. CALENDÁRIO DE CONSULTASAs consultas de pré-natal poderão ser feitas na unidade de saúde oudurante visitas domiciliares.O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado emfunção:− da idade gestacional na primeira consulta;− dos períodos mais adequados para a coleta de dados necessários aobom seguimento da gestação;− dos períodos nos quais se necessita intensificar a vigilância, pelapossibilidade maior de incidência de complicações;− dos recursos disponíveis nos serviços de saúde e da possibilidade deacesso da clientela aos mesmos.De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem - Decretonº 94.406/87 -, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramenteacompanhado pela enfermeira.O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Após a 36°semana, a gestante deverá ser acompanhada a cada 15 dias, visandoà avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da alturauterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais.18

Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após adata provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou serreferida para serviço de maior complexidade.3.3. CONSULTASRoteiro da Primeira ConsultaHistória clínica• Identificação:− idade;− cor;− naturalidade;− procedência;− endereço atual.• Dados sócio-econômicos:− grau de instrução;− profissão/ocupação;− situação conjugal;− número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga detrabalho doméstico);− renda familiar per capita;− pessoas da família que participam da força de trabalho;− condições de moradia (tipo, nº de cômodos);− condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo).• Motivos da consulta:− assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitário ou seprocurou diretamente a unidade;− se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade -descrevê-la.• Antecedentes familiares - especial atenção para:− hipertensão;− diabetes;− doenças congênitas;− gemelaridade;− câncer de mama;− hanseníase;− tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e ograu de parentesco).• Antecedentes pessoais - especial atenção para:− hipertensão arterial;− cardiopatias;− diabetes;− doenças renais crônicas;19

− anemia;− transfusões de sangue;− doenças neuropsíquicas;− viroses (rubéola e herpes);− cirurgia (tipo e data);− alergias;− hanseníase;− tuberculose.• Antecedentes ginecológicos:− ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);− uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempoe motivo do abandono);− infertilidade e esterilidade (tratamento);− doenças sexualmente transmissíveis (tratamentosrealizados, inclusive do parceiro);− cirurgias ginecológicas (idade e motivo);− mamas (alteração e tratamento);− última colpocitologia oncótica (Papanicolaou ou"preventivo", data e resultado).• Sexualidade:− início da atividade sexual (idade da primeira relação);− desejo sexual (libido);− orgasmo (prazer);− dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);− prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores;− número de parceiros.• Antecedentes obstétricos:− número de gestações (incluindo abortamentos, gravidezectópica, mola hidatiforme);− número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginaisespontâneos, fórceps, cesáreas - indicações);− número de abortamentos (espontâneos, provocados,complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);− número de filhos vivos;− idade na primeira gestação;− intervalo entre as gestações (em meses);− número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana degestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas degestação);− número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) ecom mais de 4.000 g;− mortes neonatais precoces - até sete dias de vida (número emotivos dos óbitos);− mortes neonatais tardias - entre sete e 28 dias de vida (número emotivo dos óbitos);20

− natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em queocorreu);− recém-nascidos com icterícia neonatal, transfusão,hipoglicemia neonatal, exsanguinotransfusões;− intercorrência ou complicações em gestações anteriores(especificar);− complicações nos puerpérios (descrever);− histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo dodesmame);− intervalo entre o final da última gestação e o início da atual.• Gestação atual:− data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação - DUM(anotar certeza ou dúvida);− data provável do parto - DPP;− data da percepção dos primeiros movimentos fetais;− sinais e sintomas na gestação em curso;− medicamentos usados na gestação;− a gestação foi ou não desejada;− hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e uso de drogasilícitas;− ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentesquímicos e físicos potencialmente nocivos, estresse).Exame Físico• Geral:− determinação do peso e avaliação do estado nutricional dagestante;− medida e estatura;− determinagdo da freqüência cardíaca;− medida da temperatura axilar;− medida da pressão arterial;− inspeção da pele e das mucosas;− palpação da tireóide;− ausculta cardiopulmonar;− exame do abdome;− palpação dos gânglios inguinais;− exame dos membros inferiores;− pesquisa de edema (face, tronco, membros).• Específico: gineco-obstétrico− exame de mamas (orientado, também, para o aleitamentomaterno);− medida da altura uterina;− ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7ª e a 10ª semanacom auxílio do Sonar Doppler, e após a 24ª semana, comPinard).21

− identificação da situação e apresentação fetal (3º trimestre);− inspeção dos genitais externos;− exame especular:a) inspeçãodas paredes vaginais;b) inspeção do conteúdo vaginal;c) inspeção do colo uterino;d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo decâncer), conforme Manual de Prevenção de CâncerCérvico-uterino e de Mama;− toque vaginal;− outros exames, se necessários;− educação individual (respondendo às dúvidas e inquietações dagestante).Solicitação dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessários(ver item 2.5, letra d).Ações Complementares− referência para atendimento odontológico;− referência para vacinação antitetânica, quando a gestante nãoestiver imunizada;− referência para serviços especializados na mesma unidade ouunidade de maior complexidade, quando indicado;− agendamento de consultas subseqüentes.Roteiro das Consultas Subseqüentes− revisão da ficha perinatal e anamnese atual;− cálculo e anotação da idade gestacional;− controle do calendário de vacinação;− exame físico geral e gineco-obstétrico:• determinação do peso;• calcular o ganho de peso – anotar no gráfico e observar o sentidoda curva para avaliação do estado nutricional;• medida da pressão arterial;• inspeção da pele e das mucosas;• inspeção das mamas;• palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar nográfico e observar o sentido da curva para avaliação docrescimento fetal;• ausculta dos batimentos cardiofetais;• pesquisa de edema;• toque vaginal, exame especular e outros, se necessários. –interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, senecessários;− acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicosespecializados;− realização de ações e práticas educativas (individuais e em grupos);− agendamento de consultas subseqüentes.22

3.4. PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTASOs procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem serrealizados sistematicamente e avaliados em toda consulta pré-natal. Ascondutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados naficha perinatal e no cartão da gestante.Métodos para Cálculo da Idade Gestacional (IG)a) Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida:• uso do calendário - contar o número de semanas a partir do 1º diada última menstruação ate a data da consulta. A data provável doparto (DPP) corresponde ao final da 40º semana, contada a partir dadata do 1º dia da última menstruação;• uso de disco ou gestograma - instrução no verso.b) Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas seconhece o período do mês em que ela ocorreu:• se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar comodata da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente;proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos.c) Quando a data e o período da última menst ruação sãodesconhecidos:c.1. Proceder ao exame físico:− Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva decrescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto.Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogação na fichaperinatal e no cartão da gestante. A medida da altura uterina não é amelhor forma de calcular a idade gestacional;− Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e aDPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente,pela medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal, além dainformação sobre a data de início dos movimentos fetais. Pode-se utilizara altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintesparâmetros: até a 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino; na p8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanhohabitual; na 12ª semana enche a pelve de modo que e palpável na sínfisepúbica; na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica ea cicatriz umbilical; na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatrizumbilical; a partir da 20ª semana existe uma relação aproximada entre assemanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esseparâmetro torna-se menos fie!, à medida que se aproxima o termo.23

c.2. Solicitação de ultra-som− Quando não for possível determinar a idade gestacionalclinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultrasonografiaobstétrica.Método para Cálculo da Data Provável do Parto (DPP)Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração aduração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partirda DUM), mediante a utilização de um calendário ou gestograma.Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da últimamenstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a últimamenstruação.Exemplos:Data da última menstruação: 13/9/95Data provável do parto: 20/6/96Data da última menstruação: 27/6/95Data provável do parto: 4/4/9624

4FATORES DE RISCO REPRODUTIVOA gravidez não é doença, mas acontece num corpo de mulher inseridaem um contexto social em que a maternidade é vista como umaobrigação feminina. Além de fatores econômicos, a condição desubalternidade das mulheres interfere no processo de saúde e doençae configura um padrão de adoecimento e morte específicos.Para implementar as atividades de normatização do controle pré-nataldirigido às gestantes, é necessário dispor de um instrumento que permitaidentificá-las no contexto amplo de suas vidas e mapear os riscos a quecada uma delas está exposta. Isso permitirá a orientação eencaminhamentos adequados em cada momento da gravidez.A avaliação de risco não é tarefa fácil. O conceito de risco estáassociado a probabilidades, e o encadeamento entre um fator de riscoe um dano nem sempre está explicado ou é conhecido.Os primeiros sistemas de avaliação do risco foram elaborados com basena observação e experiência dos seus autores, e só recentemente têmsido submetidos a avaliações, persistindo ainda dúvidas sobre suaqualidade como discriminador.Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda da falta deexatidão do valor atribuído a cada fator e a sua associação entre eles,assim como a constatação de grandes variações de acordo com suaaplicação a indivíduos ou populações.Assim, a realidade epidemiológica local deverá ser levada emconsideração para dar maior ou menor relevância aos fatoresmencionados no quadro sobre fatores de risco na gravidez.4.1. FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ1. Características Individuais e Condições Sócio-demográficasDesfavoráveis− Idade menor que 17 e maior que 35 anos− Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário,exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse.− Situação conjugal insegura− Baixa escolaridade (menos de 5 anos)− Condições ambientais desfavoráveis− Altura menor que 1,45 m− Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg− Dependência de drogas lícitas ou ilícitas25

2. História Reprodutiva Anterior− Morte perinatal explicada e inexplicada− Recém-nascido com crescimento retardado, pré-termoou malformado− Abortamento habitual− Esterilidade/infertilidade− Intervado interpartal menor que dois anos ou maior quecinco anos− Nuliparidade e multiparidade− Síndrome hemorrágica ou hipertensiva− Cirurgia uterina anterior3. Doença Obstétrica na Gravidez Atual− Desvio quanta ao crescimento uterino, número de fetose volume de líquido amniótico− Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada− Ganho ponderal inadequado− Pré-eclâmpsia - eclâmpsia− Amniorrexe prematura− Hemorragias da gestação− Isoimunização− Óbito fetal4. Intercorrências Clínicas− Cardiopatias− Pneumopatias− Nefropatias− Endrocrinopatias− Hemopatias− Hipertensão arterial− Epilepsia− Doenças infecciosas− Doenças auto-imunes− Ginecopatias(Quadro elaborado pelo professor doutor José Júlio Tedesco,gentilmente cedido ao MS e modificado).Observação: para diagnóstico e condutas na gestação de risco, referirseao Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, MS, 2000.26

5MEDIDA DO PESOOBJETIVO: Avaliar o aumento do peso durante a gestaçãoPara:− Identificar as gestantes com déficit nutricional ou sobrepeso, noinício da gestação;− Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivopara a idade gestacional, em função do estado nutricional prévio;− Permitir, a partir da identificação oportuna das gestantes de risco,orientação para as condutas adequadas a cada caso, visandomelhorar o estado nutricional materno, suas condições para oparto e o peso do recém-nascido.ATIVIDADE: Medida do peso e da altura materna. Cálculo do aumentode peso durante a gestaçãoResultados perinatais ruins têm sido associados com peso materno prégravídicoinsuficiente, baixa estatura da mãe e aumento de pesoinsuficiente ou excessivo durante a gravidez.A variação do peso durante a gravidez é muito grande e oscila entre 6e 16 kg ao final da gestação. 0 aumento máximo se dá entre a 12ª e a24ª semana de amenorréia.Técnicas de medidaDeve-se aferir o peso em todas as consultas pré-natais, com a gestanteusando roupa leve e descalça. Recomenda-se a utilização de balançacom pesos, pois podem ser calibradas regularmente (Anexo I-a).A estatura deverá ser medida na primeira consulta. A gestante deveráestar em pé, descalça, com os calcanhares juntos o mais próximopossível da haste vertical da balança, erguida, com os ombros para tráse olhando para frente. (Anexo I -b)27

Aumento de pesoSe a gestante conhece seu peso habitual pré-gravídico, o aumento depeso será controlado tomando como referência os valores do gráficoacima. Conhecendo a semana de gestação, diminui-se do peso atualda gestante o peso pré-gravídico, obtendo-se o aumento de peso paraessa idade gestacional. O valor será registrado no gráfico do cartão dagestante. Os limites máximos p90 e mínimos p25 também sãoapresentados na fita obstétrica e no gestograma (CLAP).Interpretação para uma determinada idade gestacionalNormal: quando o valor do aumento de peso estiver entre o percentil 25e 90.Anormal: quando o valor do aumento de peso for maior que o percentil90 ou estiver abaixo do percentil 25.Os dados para o aumento de peso materno para cada idadegestacional podem ser obtidos rapidamente observando-se o verso dodisco obstétrico ou o reverso da fita obstétrica.Muitas gestantes não conhecem seu peso habitual antes da gestação.Nesses casos, pode-se fazer o controle do aumento de peso registrandoos aumentos semanais, aceitando como normal um aumento médio de400 g por semana no segundo trimestre e de 300 g no terceiro trimestre.Relação de peso-altura segundo a idade gestacionalOutra maneira de saber se o peso atingido é adequado para a idadegestacional quando a gestante não conhece seu peso pré-gravídico.28

Os percentis 10 e 90 do peso gravídico estão assinalados na intersecçãode cada semana de amenorréia com a estatura materna. A gestanteserá medida e pesada, e depois de determinar a idade gestacional,observam-se os valores de peso (p 10 e p90) na intersecção da alturamaterna com a semana gestação.Peso para altura Segundo a idade gestacional (p 10 e p90)29

INTERPRETAÇÃONormal: se para uma idade gestacional determinada o pesoalcançado pela mãe estiver entre p10 e o p90 da tabela de referência.Anormal: o peso materno é superior ao p90 ou inferior ao p10,Este último procedimento não permite conhecer o aumento de peso,mas pode-se saber se o peso atingido pela gestante, de acordo com asua altura, é ou não adequado para uma determinada idadegestacional,As gestantes com peso insuficiente para a estatura, ou com aumentoinsuficiente, deverão receber aconselhamento nutricional esuplementação alimentar.Avaliação do aumento ponderal maternoO aumento excessivo de peso materno predispõe à macrossomia fetal,e o aumento insuficiente está associado ao crescimento intra-uterinoretardado.Deve-se suspeitar de desnutrição materna quando o aumento de pesofor inferior a p25 ou o peso para altura for menor que o p10 dosrespectivos padrões. Se algum valor for maior que o p90 do seu padrão,deve-se suspeitar de excesso de ingestão ou de retenção hídrica.Deve-se suspeitar de crescimento intra-uterino retardado (CIUR) quandoos valores do aumento de peso materno forem inferiores aos quecorrespondem ao p25 (peso para altura menor que p10),CONDUTAOs casos com suspeita clínica de CIUR, excluindo os oligoâmnios, o erroda amenorréia, etc., deverão ser confirmados por ultra-sonografia paraafastar os falsos positivos. A gestante deverá então ser referida paraacompanhamento no pré-natal de alto risco.5.1. INTERPRETAÇÃO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOSNa definição de condutas, afastar sempre erro de idade gestacional.31

Primeira consulta: avaliação do estado nutricional através da medidainicial de peso/alturaACHADOSPonto situado entre as curvas quese iniciam no percentil 25 e nopercentil 90 do peso padrão para aidade gestacionalCONDUTASBom estado nutricional:• seguir calendário habitual• explicar à gestante que seu pesoestá adequado para a idadegestacional• dar orientação alimentarACHADOSPonto situado abaixo da curva quese inicia no percentil 25 do pesopadrão para a idade gestacionalCONDUTASGestante de risco, em vista deapresentar peso insuficiente para aidade gestacional (desnutrição):• investigar história alimentar,hiperêmese gravídica,infecções, parasitoses, anemias,doenças debilitantes• remarcar consulta médica, emintervalo menor que o fixado nocalendário habitualACHADOSPonto situado acima da curva quese inicia no percentil 90 do pesopadrão para a idade gestacionalCONDUTASGestante de risco, em face deapresentar peso superior ao aceitocomo normal para essa idadegestacional; tanto maior será orisco quanto mais elevado for o seusobrepeso:• afastar possíveis causas -obesidade, edema, polidrâmnio,macrossomia, gravidez múltipla• remarcar consulta médica, emintervalo menor que o fixado nocalendário habitual• o peso ganho durante toda agestação não deve ultrapassar afaixa de 16 kg (p90)32

Consultas subseqüentes: avaliação do ganho de peso, em função doestado nutricional da gestante na primeira consultaACHADOSTraçado com inclinaçãoascendente entre as curvas que seiniciam no percentil 25 e nopercentil 90 do peso padrão paraa idade gestacionalCONDUTASBom estado nutricional (ganho depeso adequado):• seguir calendário habitual• dar orientação alimentar, paraque a gestante se mantenhadentro da faixa denormalidade.ACHADOSTraçado entre as curvas dopercentil 25 e 90, com inclinaçãohorizontal ou descendenteOuTraçado abaixo da curva dopercentil 25, com inclinaçãohorizontal, descendente ouascendente, sem atingir, porém, afaixa considerada normal (p25)CONDUTASGestante de risco, em vista deapresentar ganho de pesoinadequado:• identificar causas - déficitalimentar,infecções, parasitoses,anemia, entre outras, e tratá-lasquando presentes e darorientação alimentar• marcar consulta médico naunidadeEssas medidas visam a que agestante chegue ao término dagestação com ganho de pesomínimo de 8 Kg33

ACHADOSTraçado acima da curva que seinicia no percentil 90 do pesopadrão para a idadegestacional (p90)CONDUTASGestante de risco, visto que seuganho de peso é superior aoideal para sua idade gestacional;quanto mais alto for o sobrepeso,maior será orisco:• investigar possíveis causas -obesidade, diabetes e edema• avaliar e tratar,• ao persistir, encaminhar para oserviço de alto risco• caso exista a hipótese depolidrâmnio, macrossomia,gravidez múltipla, entre outras,está indicado oencaminhamento para oserviço de alto riscoEssas medidas visam a que agestante chegue ao término dagestação com o peso finaldentro da faixa de normalidade(máximo de 16 kg)Observações:− gestantes que iniciam o pré-natal dentro do 1 9 trimestre e apresentempeso acima da curva que se inicia no percentil 90 do padrãopeso/idade gestacional, não necessitam ganhar mais de 8 kg emtoda a gestação;− gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar,aproximadamente, 1 kg a mais do que o estabelecido pela norma;− gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final dagestação com um ganho de peso de cerca de 10 a 11 kg;− considera-se como ganho súbito de peso um aumento superior a 500g em uma semana (essa ocorrência deve ser considerada como sinalprecoce de edema patológico, devendo ser investigada).34

6CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)Objetivo:− Detectar precocemente estados hipertensivos que se constituamem risco materno e perinatal.Considera-se hipertensão arterial sistêmica na gestação:1. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/oude 15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aosníveis tensionais previamente conhecidos.2. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHgde pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressãodiastólica.Os níveis tensionais alterados devem ser confirmados em, pelo menos,duas medidas, com a gestante em repouso (ver técnica para medidano Anexo I - c).ACHADOSNíveis de PA conhecidos enormais, antes da gestação:• manutenção dos mesmos níveisou elevação da pressão sistólicainferior a 30 mmHg e dadiastólica inferior a 15 mmHgNíveis de PA desconhecidos, antesda gestação:• valores da pressão sistólicainferiores a 140 mmHg e dapressão diastólica inferiores a 90mmHgCONDUTASNíveis tensionais normais:• manter calendário de consultahabitual35

ACHADOSNíveis de PA conhecidos e normais,antes da gestação:• aumento da pressão sistólicaigual ou superior a 30 mmHg e dapressão diastólica igual ousuperior a 15 mmHgNíveis de PA desconhecidos, antesda gestação:• valores da pressão sistólica iguaisou superiores a 140 mmHg e dapressão diastólica iguais ousuperiores a 90 mmHgCONDUTASPacientes de risco:• em virtude de apresentarhipertensão arterial, referir ao prénatalde alto riscoObservação: as pacientes com hipertensão arterial antes da gestaçãodeverão ser consideradas de risco e encaminhadas ao pré-natal dealto risco.36

7VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMAObjetivo:− Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico.ACHADOS ANOTE CONDUTASEdema ausente (-) Acompanhar a gestante,seguindo o calendário derotinaApenas edema detornozelo, sem hipertensãoou aumento súbito de peso(+) Verificar se o edema estárelacionado à postura,final do dia, temperaturaou tipo de calçadoACHADOS ANOTE CONDUTASEdema limitado aosmembros inferiores, comhipertensão ou aumento depeso(++) Aumentar repouso emdecúbito lateral esquerdo.Deve ser avaliada pelomédico da unidade, deacordo com o calendáriode rotina. Caso hajahipertensão, a gestantedeve ser encaminhadapara um serviço de altoriscoEdema generalizado (face,tronco e membros), ou que jáse manifesta ao acordar,acompanhado ou não de(+++) Gestante de risco emvirtude de suspeita de préeclampsiaou outrassituações patológicas:hipertensão ou aumento súbitoreferir ao pré-natal de riscode peso37

8MEDIDA DA ALTURA UTERINA/ACOMPANHAMENTO DOCRESCIMENTO FETALObjetivos:− Identificar o crescimento normal do feto e detectar seusdesvios;− Diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetalencontrado e orientar oportunamente para as condutasadequadas a cada caso.Indicador: altura uterina em relação ao número de semanas degestação.Padrão de referência: curvas de altura uterina para idadegestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP).Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidadepara o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e opercentil 90, para o limite superior.Representação do indicador: por meio de gráfico constituído deduas linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, opercentil 90.Avaliação do aumento da altura uterinaO útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (verdiagnóstico da gravidez e determinando da idade gestacional). Foramdesenvolvidas curvas de alturauterina em função da Idadegestacional, nas quais ospercentis 10 e 90 marcam oslimites da normalidade,39

Quando os dados da amenorréia são confiáveis e se descarta apossibilidade de feto morto e oligoâmnio, a medida da altura uterinapermite diagnosticar o crescimento intra-uterino retardado com umasensibilidade de 56% e uma especificidade de 91%.A sensibilidade da altura uterina para o diagnóstico de macrossomia fetal éde 92% e sua especificidade 72%, uma vez que tenham sido excluídos agravidez gemelar, os polidrâmnios e a miomatose uterina.A medida é feita em centímetros com uma fita métrica flexível e nãoextensível, do púbis ao fundo do útero, determinado por palpação, com agrávida em decúbito dorsal.Existem diferentes métodos de medida que oferecem valores diferentes, porisso é imprescindível normalizar a forma de medir e utilizar padrões normais dereferência que tenham sido elaborados com a mesma técnica.Na Figura A, mostra-se a técnica de medida na qual a extremidade da fitamétrica é fixada na margem superior da púbis com uma mão, deslizando afita entre os dedos indicador e médio da outra mão ate alcançar o fundodo útero com a margem cubital dessa mão. Os dados das pesquisas doCLAP foram obtidos a partir dessa técnica de medida.Na Figura B, a fita é colocada debaixo da borda cubital, por isso, aodescrever uma curva maior, o valor que se obtém e 1,5 ± 0,6 cm maior emrelação ao obtido com a técnica anterior, no 3º trimestre de gestação.40

Procedimentos:− medida da altura uterina - AU (ver técnica no Anexo I -d);− registro do valor da medida encontrada no gráfico de AU/semanasde gestação;− interpretação do traçado obtido.8.1. INTERPRETAÇÃO DO TRAÇADO OBTIDO E CONDUTASPosição da ponta obtida na primeira medida em relação às curvasGRÁFICO PONTO CONDUTAEntre as curvas inferiores esuperioresSeguir calendário deatendimento de rotinaAcima da curva superiorAbaixo da curva inferiorAtentar para apossibilidade de erro decálculo da idadegestacional (IG). Deve servista pelo médico daunidade e avaliada apossibilidade depolidrâmnio, macrossomiafetal, gemelaridade, molaahidatiforme, miomatoseuterina e obesidade. Casopermaneça dúvida, marcarretorno em 15 dias parareavaliação ou, se possível,encaminhamento paraserviço de alto riscoAtentar para apossibilidade de erro decálculo da IG. Deve servista pelo médico daunidade para avaliarpossibilidade de feto morto,oligoâmnio ou retardo decrescimento Intra0uterino.Caso permaneça dúvida,marcar retorna em 15 diaspara reavaliação ou, sepossível, encaminhamentopara serviço de alto risco41

Consultas subseqüentes:GRÁFICO TRAÇADO INTERPRETAÇÃO CONDUTAEvoluindo entre ascurvas superiores einferioresCrescimentonormalSeguir calendáriobásicoEvoluindo acimada curva superior ecom a mesmainclinação destaOuEvoluindo abaixoda curva inferior ecom a mesmainclinação destaEvoluindo acimada curva superior ecom inclinaçãomaior que estaÉ possível que a IGseja maior que aestimadaÉ possível que a IGseja menor que aestimadaÉ possível tratar-sede gestaçãomúltipla,polidrâmnio,macrossomia ououtra situaçãoEncaminhargestante médica,para:• confirmar tipo decurva• confirmar a IG• referir ao prénatalde altorisco a serviçoespecializado,caso hajasuspeita dedesvio docrescimento fetalReferir ao pré-natalde alto riscoEvoluindo cominclinaçãopersistentementemenor que a curvainferiorSe o traçado cruzara curva inferior ouestiver afastandosedela, provávelretardo docrescimento fetalReferi ao pré-natalde alto riscoObservação: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ouelevação abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.42

9AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)Objetivo:− Constatar a cada consulta a presença, ritmo, freqüência e anormalidade dos batimentos cardiofetais (BCF)É considerada normal a freqüência cardíaca fetal entre 120 a 160batimentos por minuto.Procedimentos: ver técnica no Anexo I-g deste manual.ACHADOBCFs não audíveis comestetoscópio de Pinard. Quandoa idade gestacional for igual oumaior que 24 semanasBradicardia e taquicardia(achados raros)CONDUTAALERTA:a) verificar erro de estimativa deidade gestacionalb) afastar condições que prejudiquemuma boa ausculta: obesidadematerna, dificuldade de identificar odorso fetalc) manter calendário mínimo deconsulta, se houver percepçãomaterna e constatação objetiva demovimentos fetais ou o útero estivercrescendod) agendar consulta médica ou referirpara serviço de maior complexidade,se a gestante não mais percebermovimentação fetal ou o crescimentouterino estiver estacionárioALERTA:a) afastar febre, uso demedicamentos pela mãe.b) deve-se suspeitar de sofrimentofetal.O médico da unidade deve avaliar agestante e o feto. Na persistência dosinal, encaminhar a gestante paramaternidade.Observações: após uma contração uterina, movimentação fetal ouestímulo mecânico sobre o útero, um aumento transitório na freqüênciacardíaca fetal é sinal de boa vitalidade.Por outro lado, uma desaceleração ou a não-alteração da freqüênciacardíaca fetal, concomitante a esses eventos, é sinal de alerta,requerendo aplicação de metodologia para avaliação da vitalidadefetal. Referir a gestante para um nível de maior complexidade ou àmaternidade.43

10EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALE CONDUTASSolicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina:− grupo sanguíneo e fator Rh, quando não realizado anteriormente;− sorologia para sífilis (VDRL);− urina (tipo I);− hemoglobina (Hb);− glicemia de jejum;− colpocitologia oncótica (se necessário);− bacterioscopia do conteúdo vaginal (se necessário).EXAMES DE ROTINA RESULTADOS CONDUTASTipagem sanguínea Rh negativoe parceiro Rhpositivo oufator RhSorologia para lues45Solicitar o teste de Coombs indireto; senegativo, repeti-lo a cada quatrosemanas, a partir da 24ª semana.Quando o teste de Coombs forpositivo, referir ao pré-natal de altorisco.VDRL positivo Sífilis primária - tratar com penicilinabenzatina 2.400.000 UI (1.200.000 emcada nádega em dose única, dosetotal 2.400.000 UI.).Sífilis recente (até 1 ano – tratar compenicilina benzatina, 2.400.000 UI(1.200.000 UI cada nádega em doseúnica, dose total 2.400.000 UI.).Sífilis recente (até 1 ano) – tratar compenicilina benzatina, 2.400.000 UI(1.200.000 UI cada nádega), repetirem uma semana, dose total 4.800.000Sífilis tardia (1 ou mais anos deevolução ou de duraçãodesconhecida) tratar com penicilinabenzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI emcada nádega), em três aplicaçõescom intervalo de uma semana, dosetotal 7.200.000 UI, tratar o parceirosempre.VDRL negativo Repetir exame no 3º trimestre e nomomento do parto, e em caso deabortamento.Urina tipo I 1. Proteinúria 1a) "traços": repetir em 15 dias1b) "traços" + hipertensão e/ouedema: referir ao pré-natal de altorisco1c) "maciça": referir ao pré-natal dealto risco.

EXAMES DE ROTINA RESULTADOS CONDUTAS2. Piúria ouBacteriúriaSolicitar urocultura comantibiograma. Referir à consultamédica, se necessário.3. Hematúria 3a) se piúria associada, solicitarurocultura.3b) se isolada, excluídosangramento genital, referir àconsulta especializada.4. Cilindrúria Referir ao pré-natal de altorisco.5. Outros elementos Não necessitam condutasespeciais.DosagemdehemoglobinaHemoglobina ≥ 11g/dlHemoglobina< 11g/dl> 8g/dlHemoglobina

10.1. TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZDeve ser sempre voluntário e acompanhado de aconselhamento pré epós-teste (ver Anexo III).Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critérios de risco(portadora de alguma DST, prática de sexo inseguro, usuária ouparceira de usuário de drogas injetáveis), o exame deve ser repetidoapós três meses ou no momento da internação para o parto.Positivo: a gestante terá indicação do uso do AZT a partir da 14ªsemana, para redução do risco de transmissão vertical, devendo serencaminhada para unidade de referência para acompanhamento.10.2. ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECÇÃO DE DIABETES MELLITUSGESTACIONALFatores de Risco para Diabetes Mellitus GestacionalÉ o tipo de diabetes que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher:− tem mais de 25 anos;− tem parentes próximos com diabetes;− teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer;− teve abortos ou natimortos;− teve filhos com malformação fetal;47

− é obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestação;− teve polidrâmnio, pré-eclâmpsia;− teve diabetes gestacional;− tem baixa estatura;− tem distribuição central de gordura corporal.Outros exames complementaresCasos específicos, segundo indicação clínica:a) Colpocitologia oncótica (exame de Papanicolaou ou "preventivo"):deverá ser realizado nas gestantes, cujo último exame tenhaocorrido há mais de três anos, sendo o último exame comdiagnóstico negativo para neoplasia.b) Hemograma;c) Coombs indireto;d) Cultura de urina com antibiograma;e) Exame parasitológico de fezes;f) Exame bacterioscópico a fresco do conteúdo vaginal;g) Outros48

11VACINAÇÃO ANTITETÂNICAVacinação da gestanteÉ realizada para a prevenção do tétano no recém-nascido e para aproteção da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na faltadesta, com o toxóide tetânico (Tf).Gestante não-vacinadaEsquema básico: consta de três doses, podendo ser adotado um dosseguintes esquemas:1ª Dose 2ª Dose 3ª DosePrecoce 30-60 dias depois da 1ª dose 180 dias depois da 2ª dosePrecoce 60 dias depois da 1ª dose 60 dias depois da 2ª dose* Segunda dose deve ser aplicada até 20 dias, no máximo, antes dadata provável do parto.Reforços: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforço se ocorrernova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicação da últimodose.Gestante vacinadaEsquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas doses davacina contra o tétano (DPT, DT, dT ou TT), deverão ser aplicadas maisuma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta,com o toxóide tetânico (TT), para se completar o esquema básico detrês doses.Reforços: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforço se ocorrernova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicação da últimodose.Efeitos adversos mais comunsDor, calor, vermelhidão e endurecimento local, e febre.Contra-indicaçõesA única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafiláticaseguindo-se à aplicação de dose anterior.49

12NÍVEIS DE EXECUÇÃO DA ASSISTÊNCIAPRÉ-NATALAgente comunitário de saúde• Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendoatividade de educação da gestante e de seus familiares, orientandosobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, cuidados de higienee sanitários;• Deve encaminhar a gestante ao serviço de saúde ou avisar aoenfermeiro ou ao médico de sua equipe, caso apresente: febre,calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez,contrações uterinas freqüentes, ausência de movimentos fetais,mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar;• Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situações derisco e encaminha para diagnóstico e tratamento;• Realiza a captação precoce de gestante para a 1° consulta e paraconsultas subseqüentes;• Realiza visitas no período puerperal, acompanha o processo dealeitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobreplanejamento familiar.Auxiliar de enfermagem• Orienta as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal eda amamentação;• Verifica o peso e a pressão arterial e anota os dados no Cartão dagestante;• Fornece medicação, mediante receita médica ou medicamentospadronizados para o programa;• Aplica vacina antitetânica;• Participa das atividades educativas.Enfermeiro(a)• Orienta as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal,amamentação, vacinação, preparo para o parto, etc.;51

• Realiza consulta de pré-natal de gestação de baixo risco;• Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolodo serviço;• Encaminha gestantes identificadas como de risco para o médico;• Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala deespera, etc.;• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cadaconsulta;• Realiza coleta de exame citopatológico.Médico(a)• Realiza consulta de pré-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a);• Solicita exames e orienta tratamento conforme as Normas Técnicas eOperacionais;• Orienta gestantes quanto aos fatores de risco;• Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade dereferência;• Realiza coleta de exame citopatológico;• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cadaconsulta;• Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando foro caso;• Atende às intercorrências e encaminha as gestantes para a unidadede referência quando necessário.52

13ANEXOSI. TÉCNICAS PADRONIZADAS PARA 0 EXAME CLÍNICO E OBSTÉTRICOPara um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipede saúde utilize correta e uniformemente as técnicas de exame clínicoe obstétrico.Cabe aos profissionais de formação universitária promover acapacitação dos demais membros da equipe, visando garantir quetodos os dados colhidos sejam fidedignos.Faz-se necessário destacar que todas as técnicas de medida deparâmetros biológicos sejam rigorosamente uniformes. Do contrário,ocorrerão diferenças significativas, prejudicando a comparação dosdados.É importante ressaltar a lavagem das mãos do examinador, quantasvezes se e fizer necessário, durante o atendimento à gestante.a) Procedimento para pesagem- Balança de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalosde até 100 g:• Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada,zerada e tarada.• A gestante, descalça e vestida apenas com o avental ou roupaleve, deve subir na plataforma e ficar em pé, de frente para omedidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e semqualquer outro apoio.• Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto emque o braço da balança incline-se para baixo; voltar, então,para o nível imediatamente anterior (o braço da balançainclina-se para cima).• Em seguida, mover o marcador menor (g) do zero da escala atéo ponto em que haja o equilíbrio entre o peso da escala e opeso real da gestante (o braço da balança fica em linha reta eo cursor aponta para o ponto médio da escala).• Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas naescala menor, com aproximação de até 100 g.• Anotar no prontuário o peso encontrado, para efetuar o cálculodo ganho de peso e anotar no gráfico do cartão da gestante eda ficha perinatal.53

) Procedimentos para medida da estatura− Balança: a mesma utilizada para pesagem.• A gestante deve estar em pé e descalça, no centro daplataforma, com os braços estendidos ao longo do corpo.• Os calcanhares, nádegas e espáduas devem tocar a hastevertical do balança.• A cabeça deve estar erguida de maneira que a borda inferiorda órbita fique no mesmo plano horizontal que o meato doouvido externo.• Encarregado de proceder à medida deverá baixar lentamentea haste vertical até que essa pressione suavemente os cabelosda gestante (estes, quando extremamente espessos, devem serconsiderados).• Fazer então a leitura na escala do haste de medir, comaproximação de até 0,5 cm.• Em seguida, anotar o resultado no prontuário.c) Medida da pressão ou tensão arterial• Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro)está calibrado.• Com a gestante sentada, apoiar-lhe o antebraço numa superfície,com a palma da mão voltada para cima, à altura do coração,desnudando-lhe o braço• Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-oacima da dobra do cotovelo.• Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar odiafragma do estetoscópio, com leve pressão local. Nuncaprendê-lo sob o manguito.• Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos.• Inflar o manguito rapidamente, até mais 30 mmHg, após odesaparecimento dos ruídos.• Desinflar lentamente o manguito.• Leitura:− ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento doprimeiro ruído será a pressão sistólica (máxima);− a pressão diastólica (mínima) será lida no momento em que osruídos desaparecerem completamente. Nos casos em que odesaparecimento completo dos ruídos não ocorrer, proceder àleitura da pressão diastólica no ponto onde perceba-se marcadoabafamento.• Anotar o resultado na ficha e no cartão.d) Medida da altura uterina• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdomedescoberto.• Delimitar a borda superior do sínfise púbica e o fundo uterino.54

• Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica na borda superiorda sínfise púbica, passando a mesma entre os dedos indicador emédio. Proceder à leitura quando a borda cubital a mão atingir ofundo uterino.• Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcaro ponto na curva da altura uterina (Figuras 1 e 2).e) Detecção de edemaNos membros inferiores:• posicionar a gestante de decúbito dorsal ou sentada, sem meias;• pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e naperna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial,Figuras 3 e 4).55

Na região sacra:• posicionar a gestante de decúbito lateral ou sentada;• pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedopolegar.O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressãoduradoura no local pressionado (Figuras 5 e 6).Na face e em membros superiores:• identificar a presença de edema pela inspeção.f) Identificação da situação e apresentação fetalA identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meioda palpação obstétrica, procurando identificar os pólos cefálico epélvico e o dorso fetal.56

O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa.As apresentações mais freqüentes são a cefálica e a pélvica.SITUAÇÃO:57

Conduta: a situação transversa e a apresentação pélvica em final degestação podem significar risco no parto. Referir, sempre, a gestantepara parto hospitalar.g)Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) com estetoscópio dePinard (Figura 7)• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdomedescoberto.• Identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-seperguntar à gestante em qual lado ela mais sente os movimentosfetais; o dorso estará no lado oposto.• Segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando aextremidade de abertura mais ampla no local previamenteidentificado como correspondente ao dorso fetal.• Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio.• Fazer, com a cabeça, uma leve pressão sobre o estetoscópio e sóentão retirar a mão que segura o tubo.• Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na região do dorsofetal.• Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentosouvidos são os fetais, já que as freqüências são, diferentes.• Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando suafreqüência e ritmo.• Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante.58

Figura 7II. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES NA GESTAÇÃO NORMALAs orientações a seguir são válidas para os casos em que os sintomassão manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo, geralmente,doenças clínicas mais complexas. A maioria das queixas diminui oudesaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados aomáximo.a) Náuseas, vômitos e tonturas• Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação.• Orientar a gestante para: dieta fracionada (seis refeições leves aodia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes oudesagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dandopreferência á ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antesde levantar-se, pela manhã.• Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usarmedicamentos ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso devômitos freqüentes.b) Pirose (azia)- Orientar a gestante para:• dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio;• evitar café, chá preto, mates, doces, álcool e fumo.Observação: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazeruso de medicamentos antiácidos.c) Sialorréia (salivação excessiva)• Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação.• Orientar dieta semelhante à indicada para náusea e vômitos.• Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos emabundância (especialmente em épocas de calor).59

d) Fraquezas e desmaios− Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas deposição e evite a inatividade.− Indicar dieta fracionada. Sugerir chá ou café com açúcar comoestimulante, desde que não estejam contra-indicados.− Explicar à gestante que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitarseem decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente,melhora a sensação de fraqueza e desmaio.e) Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal− Certificar-se de que não sejam contrações uterinas.− Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o usode cinta (com exceção da elástica) e exercícios apropriados.− Se houver flatulências (gases) e ou obstipação intestinal:• orientar dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão,ameixas e cereais integrais;• recomendar que aumente a ingestão de líquidos e evite alimentosde alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite eaçúcar;• recomendar caminhadas, movimentação e regularização dohábito intestinal;− eventualmente prescrever:− simeticona (gases);− supositório de glicerina (obstipação);− hioscina, uma cápsula, via oral, até duas vezes ao dia (cólicas);• solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário.f) Hemorróidas− Recomendar à gestante:• fazer dieta, a fim de evitar a obstipação intestinal. Se necessário,prescrever supositórios de glicerina;• não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazerhigiene perianal com água e sabão neutro, após defecação;• fazer banhos de vapor ou compressas mornas;• agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento analpersistente.g)Corrimento vaginal− Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação.− Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico deinfecção vaginal.− Agendar consulta médica, se ocorrer fluxo de cor amarelada,esverdeada ou com odor fétido, ou caso haja prurido. Nesses casos,ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de DoençasSexualmente Transmissíveis / DST-Aids/MS.60

h) Queixas urinárias− Explicar que, geralmente, o aumento do número de micções écomum no início e no final da gestação (aumento do útero ecompressão da bexiga).− Agendar consulta médico, caso exista dor ao urinar ou hematúria(sangue na urina), acompanhada ou não de febre.i) Falha de ar e dificuldade para respirar− Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência doaumento do útero ou ansiedade da gestante:• recomendar repouso em decúbito lateral;• ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso;• estar atento para outros sintomas associados e para achados noexame cardiopulmonar pois, embora infreqüentemente, podetratar-se de doença cardíaca ou respiratória. Agendar a consultamédica, caso haja dúvida ou suspeita.j) Dor nas mamas− Recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação, apósdescartar qualquer alteração no exame das mamas.l) Dor lombar (dores nas costas)− Recomendar à gestante:• correção de postura ao sentar-se e ao andar;• use de sapatos com saltos baixos e confortáveis;• aplicação de calor local;• eventualmente, usar analgésico (se não for contra-indicado), portempo limitado.m) Cefaléia (dor de cabeça)− Afastar hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (se tiver mais de 24semanas de gestação).− Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores.− Referir à consulta médica, se persistir o sintoma.n) Sangramento nas gengivas− Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem nagengiva.− Agendar atendimento odontológico, sempre que possível.o) Varizes− Recomendar à gestante:• não permanecer muito tempo em pé ou sentada;• repousar (20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas;• não usar roupas muito jutas e nem ligas nas pernas, e, se possível,utilizar meia-calça elástica para gestante.61

p) Câimbras− Recomendar à gestante:• massagear o músculo contraído e dolorido e aplicar calor local;• evitar excesso de exercícios.q) Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto)− Explicar que é comum na gravidez e que costuma diminuir oudesaparecer, em tempo variável, após o parto.− Recomendar não expor o rosto diretamente ao sol.r) Estrias− Explicar que são, resultado da distensão dos tecidos e que não existemétodo eficaz de prevenção. As estrias, que no início apresentavamcor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante ada pele.− Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, comsubstâncias oleosas, na tentativa de preveni-las.III. ACONSELHAMENTO PRÉ E PÓS-TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZPré-teste:1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre aAids e outras DST, e informá-la sobre o que ela não sabeespecialmente acerca da doença, seu agente etiológico, meios detransmissão. A gestante deverá ser estimulada a expressar seussentimentos e dúvidas em relação a essas informações.2. Explicar o que e o teste, como é feito, o que mede, suas limitações.3. Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, aschances de reduzir a transmissão vertical, o acompanhamentoespecializado e as medidas profiláticas para a gestante e para obebê em relação às infecções oportunistas.4. Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste.Pós-testeResultado negativo1. Discutir o significado do resultado.2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestação.3. Informar que o teste negativo não significa imunidade.4. Reforçar os conceitos de modo de transmissão do HIV e outras DST eas medidas preventivas.62

Resultado positivo1. Discutir o significado do resultado.2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento médicoespecializado e instituição da terapêutica anti-retroviral.3. Oferecer informações sobre como, quando e onde poderá ser feitoesse ac/ompanhamento.4. Informar sobre as medidas disponíveis para diminuir a transmissãovertical.5. Orientar sobre a necessidade de não amamentar.6. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso depreservativos nas relações sexuais.7. Dar todo o suporte psicoterápico.8. Encaminhar para serviço de alto risco.Resultado indeterminado1. Discutir o significado do resultado.2. Encorajar nova testagem após um mês.3. Orientar para procurar atendimento médico especializado casosurjam sinais e sintomas não atribuíveis à gestação.4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST.63

AMAMENTAÇÃO E USO DE DROGAS64

IV. BIBLIOGRAFIA CONSULTADAFESCINA, R. Altura uterina como método para predecir el crescimientofetal. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1984, v.96, nº 4, p.377.FESCINA, SCHWARZ, DIAZ. Vigilância Crescimento Fetal - Manual deAutoinstruções - Pub. Científica CLAP - OPS/OMS nº 1261. 1996.GROSS, F. PISA, Z. STRASSER, T. ZANCHETTI, A.Tratamiento de la hipertensiónarterial: guia practica para el método y otros agentes de salud.Ginebra, OMS, 1985. 1v.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência integral à saúde da mulher: bases deação programática. Brasília, Centro de Documentação do Ministério daSaúde, 1984. 27 p. (Série B: Textos básicos de saúde, 6).MINISTÉRIO DA SAÚDE. Divisão Nacional de Epidemiologia. ProgramaNacional de Imunizações. Manual de vacinação. Brasília, Centro deDocumentação do Ministério da Saúde, 1984. 69 p. (Série A: Normas emanuais técnicos, 15).MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais deSaúde e MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL. Controle dedoenças sexualmente transmissíveis. Brasília, 1985. 70 p.SCHWARZ, R, DIAZ, G, FESCINA, R, et al - Pub. Científica nº 1321.03 CLAP -OPS/OMS. 1996.65