Boleto Contrato Plano VIP - Individual Familiar

CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE
NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
Nome Comercial do Plano: VIP
Número de Registro do Plano na ANS: 400378981
TIPO DE CONTRATAÇAO
O tipo de contratação do presente plano é Individual ou Familiar.
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
A Segmentação Assistencial do presente é Odontológico, conforme resolução vigente.
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
As coberturas previstas no plano contratado aplicam-se para os eventos cobertos ocorridos
na abrangência geográfica Grupo de Municípios.
ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
João Pessoa, Bayeux, Cabedelo, Santa Rita, Campina Grande, Recife, Caruaru e Natal.
FORMAÇÃO DE PREÇO
Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada serão na forma préestabelecida,
ou seja, o pagamento da contraprestação pecuniária é efetuado antes da
utilização dos serviços.
I. CLAUSULA PRIMEIRA - Atributo do Contrato
a) Este Contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais na forma de plano privado de assistência a saúde prevista no inciso I, do
artigo 1º, da Lei 9656/1998, visando à Assistência Odontológica com a cobertura das
doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à
saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS,
vigente à época do evento. Trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e
obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também
sujeitos às disposições do Código de Defesa do Consumidor
II. CLAUSULA SEGUNDA - Condições de Admissão
a) Mediante acordo formal firmado entre usuário titular e seus dependentes, no sentido da
manutenção de um único plano, observam-se às disposições deste contrato.
b) De acordo com indicação na proposta de adesão, o plano poderá ser extensivo, como
dependentes do usuário titular, ao grupo familiar até o terceiro grau de parentesco
consangüíneo, e até o segundo grau de parentesco por afinidade.
Parágrafo Único - Fica garantida a inclusão de filho adotivo, menor de doze anos de idade,
aproveitando os períodos de carências já cumpridos pelo usuário adotante, desde que
solicitada num prazo máximo de 30 dias da adoção.

III. CLAUSULA TERCEIRA - Coberturas e Procedimentos Garantidos
a) O presente plano garante as despesas efetuadas com os procedimentos odontológicos
abaixo discriminados, dispostos conforme art. 12 da Lei 9656/98, observando-se o Rol
de Procedimentos constantes da Resolução RN nº 154/2007 e suas atualizações.
PROCEDIMENTOS COBERTOS
Urgência e Emergência
Diagnóstico
Consulta inicial
Exame histopatológico
Radiologia
Radiografia periapical
Radiografia bite-wing
Radiografia oclusal
Prevenção em saúde bucal
Atividade Educativa
Evidenciação de placa bacteriana
Profilaxia - polimento coronário
Fluorterapia
Aplicação de selante.
Dentística
Aplicação de cariostático
Adequação meio bucal
Restauração de 1 (uma) face
Restauração de 2 (duas) faces
Restauração de 3 (três) faces
Restauração de 4 (quatro) faces ou faceta direta
Restauração de ângulo
Restauração a pino
Restauração de superfície radicular
Núcleo de preenchimento
Ajuste oclusal
Periodontia
Raspagem supra-gengival e polimento coronário.
Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem delsa periodontal.
Imobilização dentária temporária ou permanente.
Gengivectomia/gengivoplastia.
Aumento de coroa clínica.
Cunha distal.
Cirurgia periodontal a retalho.
Sepultamento radicular .
Endodontia
Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final;
Pulpotomia;

Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho;
Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto;
Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos;
Tratamento endodôntico em dentes manentes com 03 (três) condutos;
Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais;
Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares;
Tratamento endodôntico em dentes decíduos;
Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta;
Tratamento de perfuração radicular;
Cirurgia
Alveoloplastia;
Apicectomia unirradicular;
Apicectomia birradicula;
Apicectomia trirradicular;
Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada;
Apicectomia birradicular com obturação retrógrada;
Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada;
Biópsia;
Cirurgia de tórus unilateral;
Cirurgia de tórus bilateral ;
Correção de bridas musculares;
Excisão de mucocele;
Excisão de rânula;
Exodontia a retalho;
Exodontia de raiz residual ;
Exodontia simples ;
Exodontia de dente decíduo;
Redução cruenta (fratura alvéolo dentária);
Redução incruenta (fratura alvéolo dentária);
Frenectomia labial;
Frenectomia lingual;
Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados);
Sulcoplastia;
Ulectomia;
Ulotomia;
Hemissecção com ou sem amputação radicular.
Parágrafo Único - A cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista
quando, por imperativo clinico, for necessária estrutura hospitalar para realização de
procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento
(Artigo 17, parágrafo 3º, RESOLUÇÃO NORMATIVA - 167/2008) - ANS.
IV. CLAUSULA QUARTA - Exclusões de Cobertura
a) Qualquer procedimento odontológico experimental para fins estéticos e/ou que não
esteja incluído nos serviços contratados;

) As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para
uso domiciliar;
c) As despesas com ambiente hospitalar para procedimentos odontológicos;
d) As despesas com internamento hospitalar ou similar, honorários médicos ou de
anestesistas, ou qualquer outro tipo de despesa decorrente de plano de assistência a
saúde, diferente do plano odontológico;
e) A renovação de restaurações e procedimentos odontológicos de natureza estética na
substituição de restaurações funcionais;
f) Transporte do paciente;
g) Os tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou
não reconhecidos pelas autoridades competentes;
h) Casos de cataclismos, guerra e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente;
i) Os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à
época do evento;
j) Os procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento e suas despesas hospitalares;
k) As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos
odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em
consultório.
V. CLAUSULA QUINTA - Duração do Contrato
a) O contrato vigorará por prazo indeterminado, sendo o período inicial de vigência do
plano de 12 (doze) meses.
b) O período de vigência do plano iniciar-se-á a partir da assinatura do contrato, da
proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.
c) A renovação automática do instrumento jurídico será por prazo indeterminado, sendo
vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor.
VI. CLAUSULA SEXTA - Períodos de Carência
a) Urgência/Emergência - 24 (vinte e quatro) horas;
b) Radiologia - 30 (trinta) dias;
c) Prevenção - 30 (trinta) dias;
d) Dentística - 30 (trinta) dias;
e) Periodontia
i. Para esta especialidade carência será de 90 (noventa) dias, exceto para os seguintes
procedimentos:
1. Raspagem supra-gengival e polimento coronário - 30 (trinta) dias;
2. Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem delsa periodontal -
30 (trinta) dias
f) Endodontia
i. Para esta especialidade carência será de 60 (sessenta) dias, exceto para os seguintes
procedimentos:
1. Tratamento endodôntico em dentes manentes com 03 (três) condutos - 90
(noventa) dias;
2. Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos
ou mais - 90 (noventa) dias

3. Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e
molares - 120 (cento e vinte) dias
4. Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta - 120 (cento e
vinte) - 120 (cento e vinte) dias dias
5. Tratamento de perfuração radicular - 120 (cento e vinte) dias
g) Procedimentos Cirúrgicos
i. Para esta especialidade carência será de 180 (cento e oitenta) dias, exceto para os
seguintes procedimentos:
1. Biópsia - 30 (trinta) dias
2. Exodontia a retalho - 30 (trinta) dias
3. Exodontia de raiz residual - 30 (trinta) dias
4. Exodontia simples - 30 (trinta) dias
5. Exodontia de dente decíduo - 30 (trinta) dias
6. Ulectomia - 30 (trinta) dias
7. Ulotomia - 30 (trinta) dias
VII. CLAUSULA SETIMA - Doenças e Lesões Pré-existentes
Não haverá alegação de DLP para este produto.
VIII. CLAUSULA OITAVA - Atendimento de Urgência e Emergência
a) Classificam-se como procedimentos de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA:
i. Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial - Consiste na aplicação de
hemostático e/ou sutura na cavidade bucal;
ii. Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose - Consiste na abertura
de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente.
iii. Imobilização dentária temporária - Procedimento que visa à imobilização de
elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma.
iv. Recimentação de trabalho protético - Consiste na recolocação de trabalho protético.
v. Tratamento de alveolite - Consiste na limpeza do alvéolo dentário.
vi. Colagem de fragmentos - Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu
fratura, através da utilização de material dentário adesivo.
vii. Incisão e drenagem de abscesso extra-oral - Consiste em incisão na face e
posterior drenagem do abscesso.
viii. Incisão e drenagem de abscesso intra-oral - Consiste em incisão dentro da
cavidade oral e posterior drenagem do abscesso.
ix. Reimplante de dente avulsionado - Consiste na recolocação do dente no alvéolo
dentário e conseqüente imobilização.
b) Nos casos de urgência e emergência em que o usuário não puder se utilizar dos
serviços próprios ou credenciados indicados na relação fornecida pela operadora será
reembolsadas as despesas cobertas pelo plano contratado, observando-se os limites
praticados pela Operadora com a Rede Credenciada.

c) Em caso de reembolso, o usuário deverá enviar à operadora, os originais dos seguintes
documentos:
i. Relatório do odontólogos assistente, contendo, diagnóstico, tratamento efetuado,
data do atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência;
ii. Recibos individuais quitados dos honorários odontológicos, e, quando se tratar de
pessoa jurídica, nota fiscal quitada.
d) Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados:
i. Nome completo do paciente;
ii. Procedimento e data de sua realização;
iii. Atuação do odontólogos;
iv. Valor dos honorários;
v. Nome, número do Conselho Regional e CPF do odontólogos;
e) Declaração contendo as circunstâncias do atendimento no serviço próprio credenciado,
conforme o caso.
f) O reembolso será realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da
documentação apresentada, através de cheque nominal ao usuário titular ou depósito
em conta bancária fornecida pelo mesmo.
g) O prazo de prescrição para o beneficiário apresentar os documentos, será de 01 (um)
ano.
IX. CLAUSULA NONA - Mecanismos de Regulação
a) A operadora reserva-se no direito de, a qualquer tempo, credenciar ou descredenciar
odontólogos, devendo ser comunicado ao usuário titular e a ANS, com trinta dias de
antecedência.
b) Será fornecida pela operadora, a cada um dos usuários, uma Carteira de Identificação,
cuja apresentação será indispensável para utilização de qualquer tipo de serviço
prestado pela mesma ou por sua rede credenciada.
c) Será fornecido ao usuário titular uma relação contendo os dados dos prestadores de
serviços próprios e credenciados pela operadora.
d) Ocorrendo a perda ou extravio da Carteira de Identificação ou de outros documentos
fornecidos pela operadora, o usuário titular obriga-se a comunicar em 10 dias o fato à
mesma, por escrito.
e) A utilização da rede credenciada sem autorização previa da Operadora será admitida,
somente, em caso de urgência e emergência no horário noturno e em feriados e fins de
semana, desde que justificado mediante laudo elaborado pelo profissional odontólogos
e apresentado até cinco dias úteis subseqüente ao ocorrido.
f) O não cumprimento da regra estabelecida no parágrafo anterior imputará, ao usuário e
ao contratante, a responsabilidade pelo pagamento integral dos serviços de cobertura
assistencial não autorizada pela Operadora.
g) É responsabilidade do CONTRATANTE o pagamento das co-participações, nos
procedimentos a seguir, que serão cobradas juntamente com a mensalidade.
h) Será cobrada co-participação de 30% (trinta por cento) nos procedimentos abaixo
relacionados:
DIAGNÓSTICO: Exame histopatológico
RADIOLOGIA: Radiografia oclusal
DENTÍSTICA: Restauração a pino; Restauração de superfície radicular; Núcleo de
preenchimento; Ajuste oclusal

PERIODONTIA: Imobilização dentária temporária ou permanente;
Gengivectomia/gengivoplastia; Aumento de coroa clínica; Cunha distal; Cirurgia
periodontal a retalho; Sepultamento radicular
ENDODONTIA: Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho ou mais;
Retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares;
Tratamento endodôntico em dentes decíduos; Tratamento endodôntico em dente
com rizogênese incompleta; Tratamento de perfuração radicular
CIRURGIA: Alveoloplastia; Apicectomia unirradicular; Apicectomia birradicular;
Apicectomia trirradicular; Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada;
Apicectomia birradicular com obturação retrógrada; Apicectomia trirradicular com
obturação retrógrada; Biópsia; Cirurgia de tórus unilateral; Cirurgia de tórus
bilateral; Correção de bridas musculares; Excisão de mucocele; Excisão de rânula;
Redução cruenta (fratura alvéolo dentária); Redução incruenta (fratura alvéolo
dentária); Frenectomia labial; Frenectomia lingual; Remoção de dentes retidos
(inclusos ou impactados); Sulcoplastia; Hemissecção com ou sem amputação
radicular
Parágrafo Primeiro - Co-participação é a parte efetivamente paga pelo beneficiário à
CONTRATADA de plano odontológico, referente a realização do procedimento
Parágrafo Segundo - A operadora deverá garantir, no caso de situações de divergência
odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse, através de junta
constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por odontólogos da
operadora, e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos dois profissionais que forem
nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
X. CLAUSULA DÉCIMA - Formação do Preço e Mensalidade
a) Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada serão na forma préestabelecida,
ou seja, o pagamento da contraprestação pecuniária é efetuado antes da
utilização das coberturas contratadas.
b) A cobrança do custo mensal será feita através de ficha de compensação bancária ou de
outra forma indicada na ficha de adesão.
c) O vencimento da fatura mensal será estabelecido conforme tabela de preços anexa a
este contrato..
d) O pagamento da (s) mensalidade (s) após a data de vencimento será acrescido de multa
de 2% (dois por cento) ao mês, além de juros de mora de 0,033% ao dia.
XI. CLAUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - Reajuste
a) Mediante comunicação à Agência Nacional de Saúde Suplementar, o reajuste dos
valores dos custos mensais será efetuado anualmente, no mês de aniversário do
Contrato, com base no IGPM/FGV, ou abolida a vinculação, a outro índice que vier a
substituí-lo.
XII. CLAUSULA DÉCIMA SEGUNDA - Faixas Etárias
a) Ocorrendo alteração na idade de cada um dos usuários que signifique deslocamento
para outra faixa etária, não haverá variação no valor da contraprestação pecuniária.
XIII. CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA - Condições da Perda da Qualidade de
Beneficiário

a) Deixar, de alguma forma, de pertencer ao grupo familiar do beneficiário titular
Parágrafo Primeiro - A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições
contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
Parágrafo Segundo - O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão
unilateral do contrato por fraude, ou não-pagamento da mensalidade.
XIV. CLAUSULA DÉCIMA QUARTA - Rescisão
a) A rescisão unilateral deste contrato poderá ocorrer numa das seguintes hipóteses:
i. Não pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias,
consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de sua vigência;
ii. Casos comprovados de fraude ou dolo.
Parágrafo Primeiro - Caso o CONTRATANTE deseje rescindir o presente contrato antes do
término da vigência inicial de 12 (doze) meses, fica estabelecida a multa rescisória de 20% (vinte
por cento) sobre a soma das mensalidades restantes para completar a vigência inicial.
Parágrafo Segundo - Este contrato poderá ser rescindido sem os motivos acima, após a vigência do
período de 12 (doze) meses, desde que as mensalidades estejam quitadas, mediante prévia
notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
XV. CLAUSULA DÉCIMA QUINTA - Disposições Gerais
a) Os direitos relativos ao presente Contrato não poderão ser transferidos, cedidos ou
onerados por qualquer forma.
b) Fazem parte integrante deste Contrato os seguintes documentos:
i. Tabela de Preço
ii. GLC - Guia de Leitura Contratual
XVI. CLAUSULA DÉCIMA SEXTA - Eleição do Foro
Para dirimir qualquer dúvida sobre o presente Contrato, fica eleito o Foro da Comarca de
domicílio do contratante.
ANEXO – TABELA DE PREÇOS
Validade: 31/12/2012
N° de Beneficiários Valor da Mensalidade Valor Total do Plano
no Plano
por beneficiário
1 R$ 29,80 R$ 29,80
2 R$ 22,90 R$ 45,80
3 R$ 28,33 R$ 84,99
4 R$ 27,62 R$ 110,48
5 R$ 26,96 R$ 134,80
6 R$ 26,31 R$ 157,86
7 R$ 25,68 R$ 179,76