spondilolistezis istmic cu o rezolvare terapeuticå ... - medica.ro

EDUCAºIE MEDICALÅ CONTINUÅ
SPONDILOLISTEZIS ISTMIC CU O
REZOLVARE TERAPEUTICÅ CHIRURGICALÅ
Isthmic spondylolisthesis with a surgical therapeutic
solution
Prof. Dr. ªt. Cristea, Dr. F. Groseanu, Dr. A. Prundeanu, Dr. A. Veveska
Clinica Ortopedie Traumatologie Spital Clinic de Urgen¡å „Sf. Pantelimon“,
Bu<strong>cu</strong>re¿ti
REZUMAT
Spondilolistezis semnificå „alunecarea unei vertebre fa¡å de vertebra adiacentå“. Prevalen¡a <strong>spondilolistezis</strong>
în rândul popula¡iei este de 3-4%. Se prezintå simptomatologia ¿i evaluarea imagisticå. În majoritatea cazurilor,
tratamentul este conservator. Se intervine chirurgical la cei fårå råspuns la tratamentul conservator sau în
complica¡ii neruologice. Se prezintå un caz la care s-a intervenit prin instrumenta¡ie DSRH 3D.
Cuvinte cheie: <strong>spondilolistezis</strong>, diagnostic ¿i tratament.
INTRODUCERE
Terminologia Spondilolistezis derivå din limba
greacå – spondylo: vertebrå ¿i listhesis: a aluneca.
Termenul realmente semnificå „alunecarea unei
vertebre fa¡å de vertebra adiacentå“ (fig. 1).
Termenul de subluxa¡ie poate fi folosit în deplasåri
incomplete.
Direc¡ia alunecårii în <strong>spondilolistezis</strong> este
deplasarea anterioarå fa¡å de vertebra subiacentå
(fig. 1). Retrolistezis se referå la deplasarea posterioarå
fa¡å de vertebra subiacentå. Lateral listezis
ABSTRACT
Spondylolisthesis is an “anterior slippage of a vertebra relative to the vertebra immediately below”. The
prevalence of spondylolisthesis is of 3-4%. We present the symptomatology and the imagistic evaluation.
Usually, treatment is conservatory. In cases of nonresponsive patients at conservatory treatment or when
neurological complications interfere, the surgery method is the most adequate. We present a case in which
instrumentation DSRH 3D has been used.
Key words: spondylolisthesis, diagnosis and treatment.
semnificå deplasarea lateralå fa¡å de vertebra
subiacentå. Termeni adi¡ionali:
– Spondilozå: se referå la modificårile degenerative
vertebrale la nivelul jonc¡iunilor
arti<strong>cu</strong>lare (disc ¿i fa¡ete arti<strong>cu</strong>lare);
– Discartrozå: se referå la modificårile degenerative
vertebrale la nivelul dis<strong>cu</strong>lui;
– Spondilolizis: se referå la defectele vertebrei,
situate în pars interarti<strong>cu</strong>laris;
– Spondiloptozå: <strong>spondilolistezis</strong>ul în care tot
corpul L5 se aflå cåzut sub linia orizontalå
tre<strong>cu</strong>tå prin partea superioarå a sacrului.
Adreså de coresponden¡å:
Prof. Dr. ªt. Cristea, Spitalul Clinic de Urgen¡å „Sf. Pantelimon“, ªos. Pantelimon, Nr. 340-342, Sector 2, Bu<strong>cu</strong>re¿ti
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009 23
5

24 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
INCIDENºÅ – FRECVENºÅ
Inciden¡a <strong>spondilolistezis</strong> la toatå popula¡ia este
de aproximativ 3-4%.
Distribu¡ia pe sexe 2:1 (bårba¡i:femei).
Copii tineri (

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
Tip IV – Traumatic <strong>spondilolistezis</strong>, apare ca
urmare a fracturii vertebrale situatå altundeva decât
în pars – la nivelul pedi<strong>cu</strong>lilor, lamei, sau fa¡etelor.
Tip V – Patologic, <strong>spondilolistezis</strong>ul este se<strong>cu</strong>ndar
unei fracturi pe tumorå sau osteoporozå.
Tip VI – Iatrogenic, indus de destabilizåri excesive
ale ar<strong>cu</strong>lui posterior.
Clasificarea <strong>terapeuticå</strong> – Marchetti Bartolozzi (2)
Se bazeazå pe clasificarea <strong>spondilolistezis</strong> în
categoriile: dezvoltare sau dobânditå.
Forma de dezvoltare
– Displazie severå – cifozå segmentarå asociatå
<strong>cu</strong> transla¡ie:
• <strong>cu</strong> lizå;
• <strong>cu</strong> elongare.
– Displazie minorå – <strong>cu</strong> transla¡ia unei vertebre:
• <strong>cu</strong> lizå;
• <strong>cu</strong> elongare.
Forma dobânditå
– Traumaticå:
• Fracturå a<strong>cu</strong>tå;
• Fracturå de stres.
– Iatrogenicå;
– Patologicå;
– Degenerativå.
Ex. clinic – simptomatologie adul¡i
Majoritatea cazurilor de <strong>spondilolistezis</strong> sunt
asimptomatice, descoperirea este adesea întâmplåtoare,
<strong>cu</strong> ocazia unor examinåri imagistice.
Adesea, pacientul are lombalgii sau dureri de
spate.
Alunecarea degenerativå este asociatå lombalgiei
sau sciatalgiei. Pacien¡ii au peste 50 ani, iar
femeile sunt mai des afectate decât bårba¡ii.
Durerile pot fi uneori claudicative (schiopåtarea
devine accentuatå odatå <strong>cu</strong> mersul). Radiografia
de profil eviden¡iazå modificårile degenerative.
Modificårile degenerative afecteazå nivelul adiacent
alunecårii, dar deformarea artrozicå poate
afecta mai multe niveluri.
Examenul clinic la copii
Copii <strong>cu</strong> alunecåri u¿oare, au dureri legate de
instabilitatea vertebralå. Simptomatologia este
relevatå de activitå¡i sportive sau eforturi. Durerea
poate iradia în fese. Repausul duce la dispari¡ia
simptomelor. Uneori, copiii <strong>cu</strong> grad înalt de deplasare
prezintå mers anormal cauzat de dezechilibrul
sagital al coloanei vertebrale. Ace¿ti copii
au posturå caracteristicå în care centrul gravita¡iei
este deplasat anterior, ducând la cifozå importantå.
25
Pentru men¡inerea ortostatismului, coloana compenseazå
<strong>cu</strong> o exagerare a <strong>cu</strong>rburii lordotice – denumitå
spate lordotic, iar sacrul este orizontal. Ei
au ¿oldurile ¿i genunchii flecta¡i în ortostatism,
având un aspect simian al mersului. La copiii <strong>cu</strong>
alunecåri grave, lombalgia poate fi asociatå de
iradieri radi<strong>cu</strong>lare la coapså, mai ales în tipul displazic.
Aceasta este determinatå de compresiunea
rådåcinii nervoase de cåtre elementele posterioare.
Hernia de disc este rarå la copiii <strong>cu</strong> <strong>spondilolistezis</strong>.
EVALUAREA IMAGISTICÅ
Imaginea radiologicå în ortostatism aratå: deplasarea
pe profil (alunecarea) unei vertebre fa¡å de
nivelul adiacent. Pålåria lui Napoleon – pe radiografia
de fa¡å în deplasårile importante (fig. 2).
a.
c.
Figura 2. a. Rx fa¡å – pålåria lui Napoleon; b. Profil
Spondilolistezis L5 S1; c. Rx oblicå – câine sco¡ian (5)
Radiografiile oblice eviden¡iazå imaginea de
câine sco¡ian <strong>cu</strong> zgardå, prin leziunile în pars interarti<strong>cu</strong>laris
uni- sau bilateralå din spondilolizis.
– Apofiza arti<strong>cu</strong>larå superioarå determinå urechile
câinelui.
– Pedi<strong>cu</strong>lii sunt ochii.
– Apofiza transverså este botul.
– Apofiza spinoaså ¿i lama reprezintå corpul.
– Apofizele arti<strong>cu</strong>lare inferioare formeazå
labele din fa¡å ¿i din spate.
– Când câinele apare <strong>cu</strong> „zgardå“ atunci
semnificå fractura pars interarti<strong>cu</strong>laris,
sau spondilolizis.
– Când câinele are capul decapitat, atunci este
<strong>spondilolistezis</strong>.
b.

26 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
RMN, CT scan sau tomografii pot fi efectuate
pentru confirmarea spondilolizis, pe lângå radiografia
de fa¡å, profil ¿i oblice. RMN este util pentru
diferen¡ierea unei fracturi a<strong>cu</strong>te a pars, de una
cronicå de stres. Mielografia combinatå <strong>cu</strong> CT
poate fi utilå în sindromul de coadå de cal sau în
comprimarea rådåcinilor nervoase.
Gradul de alunecare – Scara Meyerding (3)
(fig. 3).
Meyerding (3) evalueazå gradul alunecårii pe
radiografia de profil, måsurând procentele alunecårii
anterioare a unui corp vertebral fa¡å de cel
subiacent.
– Gradul I: transla¡ie mai micå de 25%.
– Grad II: între 25-49%.
– Grad III: între 50-74%.
– Grad IV: între 75-99%.
– Grad V: dacå alunecarea este complectå, iar
corpul alunecat este sub nivelul sacrat –
spondiloptozis.
Gradul alunecårii – unghiul de alunecare
O altå evaluare a alunecårii pe radiografia de
profil poate fi få<strong>cu</strong>tå måsurând unghiul de alunecare.
– O linie paralelå <strong>cu</strong> marginea posterioarå a
corpului vertebral de sub alunecare.
– O linie la marginea inferioarå a vertebrei
alunecate.
– Unghiul dintre acestea este unghiul de alunecare.
Gradul alunecårii – Metoda înclina¡iei sacrale
(fig. 3).
– O linie verticalå, perpendi<strong>cu</strong>larå pe sol.
– O altå linie paralelå la marginea posterioarå
a corpului S1.
– Unghiul dintre acestea este înclina¡ia sacralå.
Gradul alunecårii – metoda rota¡iei sagitale
(fig. 3).
Tot pe radiografia de profil poate fi determinatå
metoda rota¡iei sagitale:
– O linie paralelå la marginea posterioarå a
corpului S1;
– O linie paralelå <strong>cu</strong> fa¡a anterioarå a corpului
vertebrei alunecate;
– Unghiul dintre ele este cel de rota¡ie sagitalå
al <strong>spondilolistezis</strong>ului.
Gradul alunecårii – metoda Newman (4) modificatå
(5)
Måsurarea alunecårii lui L5 pe sacru prin metoda
Newman (4) modificatå (5).
– Fa¡a superioarå ¿i fa¡a anterioarå a S1 sunt
împår¡ite în pår¡i egale.
– Se måsoarå înclinarea ¿i alunecarea corpului
L5 sumate.
– Alunecarea este måsuratå în raport <strong>cu</strong> fa¡a
superioarå a lui S1 ¿i perpendi<strong>cu</strong>lara pe marginea
posterioarå a L5, în mm.
– Înclinarea este måsuratå de la col¡ul anteroinferior
L5, trasând o perpendi<strong>cu</strong>larå pe fa¡a
anterioarå a sacrului. Deplasarea este måsuratå
în mm pe fa¡a anterioarå S1.
Figura 3. Schema unghiului de alunecare, unghiului de înclinare sacral, unghiul de rota¡ie sagitalå
SpondilolistezisL5 S1 (5)

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
A = 3,5 + 0
B = 8 + 6
C = 10 + 10
Tratamentul <strong>spondilolistezis</strong> – la copii (5)
În majoritatea cazurilor, la copiii <strong>cu</strong> <strong>spondilolistezis</strong>
simptomatic tratamentul este conservator,
nechirurgical.
Interzicerea såriturilor, mai ales de la înål¡ime
¿i a sporturilor brutale. Repausul la pat, trac¡iunea
la spalier ¿i corsetele ortopedice pot fi utile în unele
cazuri.
Interven¡ia chirurgicalå la copii se face doar la
cei care nu au råspuns la tratamentul conservator
sau în complica¡ii neurologice.
În alunecårile grave pe schelet imatur, se poate
lua în considerare fuziunea.
Tratamentul <strong>spondilolistezis</strong> – la adul¡i (5)
Tratamentul conservator se aplicå ¿i adul¡ilor.
Exerci¡ii fizice la spalier, înot, <strong>medica</strong>¡ie miorelaxantå,
antiinflamatorie, orteze – brâu, corsete –
pot fi utile la adul¡i.
Interven¡iile chirurgicale se adreseazå celor <strong>cu</strong>
dureri care nu råspund la tratamentul conservator
sau în complica¡ii neurologice.
Interven¡ia chirurgicalå în <strong>spondilolistezis</strong> råmâne
una dintre cele mai spinoase probleme din
chirurgia spinalå. Problemele care se pun sunt: <strong>cu</strong>m,
când, pre<strong>cu</strong>m ¿i cât de mult så reducem alunecarea.
Fuziunea in situ are urmåtoarele
indica¡ii:
• Tineri;
• Alunecåri pânå în 30%;
• Fårå modificåri degenerative;
• Mai ales deasupra lui L4
Avantaje:
• Risc mic de complica¡ii neurologice;
• Ratå mare de consolidare;
• Scåderea satisfåcåtoare durerii.
Dezavantaje:
• Necesitå fuziune largå L4-
S1 (2 nivele);
• Nu se adreseazå diformitå¡ii – mersul råmâne
modificat;
• Råmân parestezii ca urmare a compresiilor
radi<strong>cu</strong>lare;
27
• Alunecarea poate progresa;
• Necesitå imobilizåri <strong>cu</strong> orteze tip pantalon
postoperator;
• Pot dezvolta sindrom de coadå de cal intraoperator.
Instrumenta¡ia pedi<strong>cu</strong>larå:
• Risc mic de deplasare – fixare fermå;
• Utilå la adolescen¡i.
Instrumenta¡ia pedi<strong>cu</strong>larå <strong>cu</strong> reducerea diformitå¡ii
Indica¡ii:
– Pierderea echilibrului sagital;
– Complica¡ii neurologice (necesitå decompresiune);
– Agravarea alunecårii, progresia ei;
– Lordoza lombo-sacratå importantå.
Tehnici:
– Reducere gipsatå în corset ¿i fuziune posterolateralå
„in situ“;
– Reducere <strong>cu</strong> ¿uruburi pedi<strong>cu</strong>lare <strong>cu</strong> sau fårå
artrodezå intercorporealå <strong>cu</strong> caje;
– Vertebrectomie ¿i reducere <strong>cu</strong> ¿uruburi pedi<strong>cu</strong>lare.
Tratamentul <strong>spondilolistezis</strong> – la adul¡i reducere
gipsatå:
• Imobilizåri în hiperextensie;
• Alinierea L4 la sacru;
• Fuziune „in situ“ L4-S1 (Scaglietti);
• Reducerea unghiului de alunecare;
• Alunecåri minore.
Tratamentul <strong>spondilolistezis</strong> – la adul¡i reducere a
instrumenta¡iei pedi<strong>cu</strong>lare:
– Combinatå anterior ¿i posterior;
– Instrumenta¡ie pedi<strong>cu</strong>larå posterior;
– PLIF/TLIF reduc alunecarea la 50% – nu
dorim reduceri complete; majoritatea complica¡iilor
neurologice survin în reduceri de
peste 50%;
– Evitarea imobilizårii în pantalon.
Tratamentul <strong>spondilolistezis</strong> – la adul¡i reducere a
vertebrectomiei L5 (Gaines):
• Utilå în spondiloptosis;
• Vertebrectomie în doi timpi L5, axarea lui
L4 la S1;
• Fixare <strong>cu</strong> ¿uruburi pedi<strong>cu</strong>lare L4-S1;
• Cresc ris<strong>cu</strong>rile complica¡iilor neurologice.

28 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
Figura 4. Studiu comparativ al fuziunii anterioare fa¡å de cea doar posterioarå (5)
Figura 5. Schema Reducerii prin instrumenta¡ia TSRH 3 D (5)
PREZENTARE DE CAZ
Prezentåm rezultatele noastre privind aplicarea
acestui instrumentar TSRH 3D (Texas Scottish Rite
Hospital), pentru reducerea unui <strong>spondilolistezis</strong>
litic <strong>istmic</strong>, gr II la o femeie, S.C., în vârstå de 51
ani, muncitoare manualå – femeie de serviciu.
Durerile lombare au determinat-o så se prezinte la
noi. Avea iradieri parestezice pe coapse bilateral,
a. b. c.
d. e.
apårute în urmå <strong>cu</strong> 3 luni, în urma unor eforturi.
Bolnava este obezå gr. I, având o hiperlordozå
lombarå. Examenul radiografic de fa¡å ¿i profil,
în hiperflexie ¿i hiperextensie atestå nemodificarea
alunecårii L5 S1 gr. 2 listezis, iar radiografia de
fa¡å atestå alinierea coloanei. Examenul CT confirmå
diagnosti<strong>cu</strong>l ¿i atestå stenoza de canal lombar.
De men¡ionat cå preoperator, stenoza de canal
lombar nu era manifestå (fig. 6 ¿i 7).
Figura 6. Evaluarea pre- ¿i postoperator
imediat Spondilolistezis L5 S1 gr. 2

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
S-a intervenit chirurgical, reducere <strong>cu</strong> ¿uruburi
transpedi<strong>cu</strong>lare L4–S1, <strong>cu</strong> instrumenta¡ie TSRH 3
D – Medtronic, fårå laminectomie decompresivå.
Reducerea a fost deplinå ¿i fårå instaurarea nici
unei complica¡ii neurologice (fig. 6 ¿i 7).
Opera¡ia a durat 3 ore, au fost evaluate
pierderile sanguine la 1400 ml. Externarea a fost
få<strong>cu</strong>tå la 5 zile postoperator, evolu¡ia localå ¿i
generalå a fost bunå, iar reluarea activitå¡ii a fost
få<strong>cu</strong>tå la 6 såptåmâni.
Evaluarea pre- ¿i postoperatorie a fost få<strong>cu</strong>tå
dupå scorurile Prolo, Waddell ¿i Oswestry. Specta<strong>cu</strong>loaså
a fost cedarea durerii <strong>cu</strong> 75% postoperator,
ameliorarea pozi¡iilor ¿ezânde, a ortostatismului,
a mersului ¿i autonomiei bolnavei.
BIBLIOGRAFIE
1. Wiltse LL, Newman PH, MacNab I – Classification of spondylolysis
and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976;117:23.
2. Marchetti PG, Bartolozzi P – Classification of spondylolisthesis as
a guideline for treatment. Textbook of Spinal Surgery, Vol. 2 Keith
H. Bridwell, Ronald DeWald (eds). Philadelphia: Lippincott-Raven,
1997:1211.
Figura 7. Controlul postoperator la 6 luni, Spondilolistezis L5 S1 gr. 2.
Atestå men¡inerea reducerii ¿i nemodificarea montajului
3. Meyerding HW – Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet
1932;54:371.
4. Newman PH – A clinical syndrome associated with severe
lumbosacral subluxation. J Bone Joint Surg [Br] 1965;45:39.
5. Schnuerer T, Gallego J, Duke R, Lenke LG, Ventura N – Basic
Pathologies of the Spine 2008 Medtronic Sofamor Danek
29