Vasculite œ dr. Dorin Dragoş - dr. Dorin Dragos

drdorindragos.ro

Vasculite œ dr. Dorin Dragoş - dr. Dorin Dragos

Prescurtări ........................................................ 1

Mecanismele leziunii vasculare ............................... 1

Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA).......... 1

Vasculite de vas mare...................................... 1

Arterita cu celule gigante şi polimialgia reumatică ... 1

Arterita Takayasu.................................................... 2

Sindromul Cogan .................................................... 2

Vasculite de vas mediu şi mic......................... 2

Poliarterita (panarterita) nodoasă ............................ 2

Boala Kawasaki....................................................... 3

Sindroame poliangeitice mixte (de suprapunere)..... 3

Vasculite de vas mic ........................................ 3

Granulomatoza Wegener ........................................ 3

Sindromul Churg-Strauss ........................................ 3

Poliangeita microscopică......................................... 4

Purpura Henoch-Schönlein ..................................... 4

Vasculită cutanată idiopatică................................... 4

Crioglobulinemia mixtă esenţială............................. 5

Sindromul Behçet.................................................... 5

Vasculită secundară................................................ 5

Vasculita indusă de medicamente.................................. 5

Boala serului şi reacţii de tip boala serului ..................... 5

Vasculită asociată cu alte boli primare subiacente......... 5

Prescurtări

Ac = anticorp; AgHBs = antigenul de suprafaţă al VHB;

FR = factor reumatoid; GN = glomerulonefrită; MIF =

microscopie cu imunofluorescenţă;; SNC = sistemul nervos

central; VHB / VHC = virusul hepatitic B / C;

Vasculită = inflamaţia şi lezarea vaselor de sânge.

lumenul vasului este de obicei compromis ischemia

ţesuturilor irigate de vasul afectat; vasele de orice tip,

dimensiune şi localizare pot fi afectate grup un larg şi

eterogen de sindroame.

Vasculita şi consecinţele ei pot fi: ● manifestarea

primară sau unică a unei bolii; ● componenta secundară a

unei alte boli primare.

Vasculita poate afecta: ● un singur organ, cum ar fi

pielea; ● mai multe sisteme de organe.

În general, majoritatea sindroamelor vasculitice se

presupune că sunt mediate cel puţin parţial de mecanisme

imunopatogene care se produc ca reacţie la anumiţi stimuli

antigenici.

Mecanismele leziunii vasculare

formarea şi/sau depunerea de complexe imune

patogenice: ● purpura Henoch-Schönlein ● vasculita

asociată cu bolile autoimune de ţesut conjunctiv ● boala

serului şi sindroamele vasculitice cutanate ●

crioglobulinemia mixtă esenţială asociată cu hepatita C; ●

poliarterita nodoasă asociată cu hepatită B;

producerea de anticorpi anticitoplasma neutrofilelor: ●

granulomatoza Wegener ● sindromul Churg-Strauss ●

poliangeita microscopică

reacţii patogenice ale limfocitelor T şi formarea de

granuloame: ● arterita cu celule gigante ● arterita

Takayasu ● granulomatoza Wegener ● sindromul

Churg-Strauss

Vasculitedr. Dorin Dragoş

Anticorpi anticitoplasma neutrofilelor

(ANCA)

Denumiţi, prescurtat, ANCA sunt anticorpi faţă de

anumite proteine din granulele citoplasmatice ale

neutrofilelor şi ale monocitelor, care se pare că au un rol în

patogeneza vasculitelor. Apar mai ales în: ● granulomatoza

Wegener; ● poliangeita microscopică; ● glomerulonefrita

necrozantă şi cu semiluni.

Există două categorii principale de ANCA pe baza

diferitelor ţinte pentru anticorpi:

ANCA citoplasmatic (ANCA-c) – tipar difuz de coloraţie

citoplasmatică granulară la MIF, ţinta fiind proteinaza-3, o

proteinază neutră din granulele azurofilice ale

neutrofilelor; sunt prezenţi la >90% din pacienţii cu

granulomatoză Wegener tipică activă;

ANCA perinuclear (ANCA-p) – tipar mai localizat de

coloraţie perinucleară sau nucleară, principala ţintă fiind

mieloperoxidaza; anticorpi faţă de mieloperoxidază apar

în procente variabile la pacienţii cu: ● poliangeită

microscopică; ● sindrom Churg-Strauss; ● GN cu

semiluni; ● sindrom Goodpasture; ●granulomatoză

Wegener.

Vasculite de vas mare

Arterita cu celule gigante şi polimialgia

reumatică

Arterita cu celule gigante (arterită craniană, arterită

temporală) este o inflamaţie a arterelor medii şi mari, care

afectează, în mod caracteristic, una sau mai multe ramuri

ale arterei carotide, mai ales artera temporală. Este însă o

boală sistemică afectând artere cu diverse localizări, mai

ales aortă şi ramurile ei principale.

Este strâns asociată cu polimialgia reumatică, care

este caracterizată de redoare şi durere în muşchii gâtului,

umeri, partea de jos a spatelui, şolduri şi coapse. cel mai

adesea, polimialgia reumatică apare izolată, dar poate să

apară la 40-50% din pacienţii cu arterita cu celule gigante.

în plus, ~10-20% din pacienţii care iniţial se prezintă cu

trăsături de polimialgie reumatică izolată dezvoltă ulterior

arterită cu celule gigante (cele două boli reprezintă probabil

două faţete ale aceluiaşi proces patologic).

Apare aproape exclusiv după 50 ani şi este mai

frecventă la femei.

Morfopatologie: ● panarterită cu infiltrat inflamator

mononuclear în peretele vasului; ● frecvent apar celule

gigante; ● proliferarea intimei şi fragmentarea laminei

elastice interne; ● ischemie în teritoriul irigat de vasele

afectate manifestările clinice ale bolii.

Procesul inflamator pare să vizeze un antigen din

peretele arterial (probabil din adventice).

Complex clinic caracteristic: febră + anemie + VSH

crescut + dureri de cap la un pacient trecut de 50 ani.

Alte manifestări:

• manifestări generale nespecifice (stare generală

alterată, oboseală, anorexie, scădere în greutate,

transpiraţii, artralgii);

• polimialgie reumatică asociată.

• claudicaţia (durere la folosirea) maxilarului şi a limbii;

• complicaţie de temut: neuropatia optică ischemică

simptome vizuale severe, chiar orbire subită;

• majoritatea pacienţilor au acuze referitoare la cap sau la

ochi înainte de pierderea vederii;

• uneori: claudicaţia membrelor, accidente vasculare

cerebrale, infarcte miocardice, infarcte viscerale;


2

• risc crescut de anevrism aortic (complicaţie tardivă, care

poate determina disecţie şi moarte).

La pacienţii cu afectare predominantă a arterei

temporale: ● durerea de cap este simptomul dominant şi

se poate asocia cu durere de scalp; ● artera temporală

este dureroasă, îngroşată sau nodulară; la început, este

pulsatilă, ulterior însă se poate obstrua;

Modificări paraclinice caracteristice: ● VSH crescută; ●

anemie normocromă sau uşor hipocromă (de boală

cronică); ● frecvent, anomalii la testele funcţionale

hepatice, mai ales creşterea fosfatazei alcaline; ● uneori,

creşterea IgG şi a complementului; ● enzimele musculare

(creatinkinaza) nu sunt crescute.

Diagnosticul poate fi:

• sugerat de: febră + anemie + VSH crescută ± simptome

de polimialgie reumatică la un pacient >50 ani;

• confirmat prin biopsierea arterei temporale (tratamentul

se începe înainte de a avea rezultatele pentru a se evita

compromiterea vederii);

• ajutat de ecografia arterei temporale;

• susţinut de ameliorarea marcată a simptomelor la

tratament cortizonic.

Polimialgia reumatică izolată este un diagnostic clinic

pus pe următoarele elemente: ● simptome tipice de

redoare şi durere în muşchii centurii pelviene şi scapulare;

● VSH crescută; ● absenţa trăsăturilor clinice sugestive

pentru arterita cu celule gigante; ● răspuns terapeutic

prompt la doze mici de prednison.

Arterita Takayasu

Boală inflamatoare şi stenozantă a arterelor medii şi

mari caracterizată de o puternică predilecţie pentru arcul

aortic şi pentru ramurile acestuia (leziunile sunt mult mai

marcate la originea acestora decât distal). De aceea, mai

este denumită şi sindromul de arc aortic. Şi artera

pulmonară poate fi afectată.

Este o boală rară. Apare mai ales la femei adolescente

sau tinere, mai ales asiatice.

Este o panarterită cu infiltrate inflamatoare

mononucleare şi uneori cu celule gigante. Mecanismul

patogen este probabil imun.

Îngustarea/ocluzia lumenului cu sau fără tromboză

ischemierea diverselor teritorii/organe (în ordinea

frecvenţei cu care apar anomalii arteriografice):

• a. subclavie (93%): claudicaţia braţului, fenomen

Raynaud;

• a. carotidă comună (58%): tulburări de vedere, sincopă,

atacuri ischemice tranzitorii, accidente vasculare

cerebrale;

• aorta abdominală (47%): durere abdominală, greaţă,

vărsături

• a. renală (38%): hipertensiune, insuficienţă renală

• arcul sau rădăcina aortei (35%): insuficienţă aortică,

insuficienţă cardiacă congestivă

• a. vertebrală (35%): tulburări de vedere, ameţeală;

• trunchiul celiac (18%) şi a. mezenterică superioară 1

(18%): durere abdominală, greaţă, vărsături

• a. iliacă (17%): claudicaţia membrului inferior;

• a. pulmonară (10-40%): durere în piept atipică, dispnee;

• aa. coronare (


• digestiv (44%): dureri abdominale, greaţă şi vărsături,

hemoragie digestivă; infarct intestinal (uneori cu

perforaţie), hepatic, pancreatic; colecistită;

• piele (43%): erupţie, purpură, noduli, infarcte cutanate,

livedo reticularis, fenomen Raynaud;

• cardiac (36%): insuficienţă cardiacă congestivă, infarct

miocardic, pericardită;

• genitourinar (25%): durere testiculară, ovariană,

epididimară;

• nervos central (23%): accident vascular cerebral,

alterarea stării mentale, crize convulsive.

Investigaţii paraclinice:

• nu există teste serologice diagnostice pentru PAN;

• modificări sistemice: ● leucocitoză cu neutrofilie (la

>75% din pacienţi); ● anemie de boală cronică; ● VSH

este aproape întotdeauna crescută; ●

hipergamaglobulinemie; ● AgHBs (până la 30% din

pacienţi);

• modificări paraclinice reflectând organul particular

afectat;

Diagnosticul de PAN:

• demonstrarea modificărilor caracteristice de vasculită

pe materialul de biopsie din organe afectate, preferabil

din organele simptomatice: leziuni cutanate nodulare

sau zone dureroase (testicule, nervi, muşchi);

• evidenţierea angiografică a leziunilor vasculare este în

multe cazuri suficientă pentru a pune diagnosticul: ●

anevrisme ale arterelor mici şi medii renale, hepatice şi

viscerale (care sunt caracteristice, dar nu

patognomonice pentru PAN); ● uneori nu se evidenţiază

anevrisme, ci doar segmente vasculare stenozate şi

vase obliterate;

Boala Kawasaki

Denumită şi sindromul adenopatic cutaneomucos,

este o boală acută, febrilă, multisistemică a copilului.

Aproximativ 80% din cazuri apar înainte de vârsta de 5 ani,

cu vârful de incidenţă la ≤ 2 ani. Este caracterizat de

adenită cervicală nesupurativă şi modificări cutaneo-

mucoase: ● edem; ● conjunctive congestionate; ● eritem al

cavităţii bucale, buzelor şi palmelor; ● descuamare a pielii

vârfurilor degetului. Deşi boala este în general benignă şi

autolimitată, este asociată cu anevrisme ale arterelor

coronare la ~25% din pacienţi, care pot fi mortale 1 . aceste

complicaţii apar de obicei între săptămânile a treia şi a

patra de boală în timpul etapei de convalescenţă.

Vasculita 2 arterelor coronare este prezentă la aproape

toate cazurile letale care au fost autopsiate. Alte

manifestări: pericardită, miocardită, ischemie/infarct

miocardic, cardiomegalie.

Sindroame poliangeitice mixte (de

suprapunere)

La unii pacienţi cu vasculită sistemică apar caracteristici

clinicopatologice care nu se potrivesc precis cu nicio boală

specifică, dar au trăsături suprapuse ale diferitelor

vasculite. La aceşti pacienţi, vasculita sistemică activă are

acelaşi potenţial de a provoca leziuni ireversibile ale

sistemelor de organe ca şi atunci când apare într-unul

dintre sindroamele definite. Consideraţiile diagnostice şi

1 Mortalitate este de 0.5–2.8% când există afectare coronariană.

2 Morfopatologic: ● proliferarea intimei; ● infiltrat mononuclear în

peretele vasului; ● anevrisme ca nişte mărgele şi tromboze de-a

lungul arterei.

BOALA KAWASAKI 3

terapeutice ca şi prognosticul pentru aceşti pacienţi depind

de localizările şi de severitatea vasculitei active.

Vasculite de vas mic

Granulomatoza Wegener

Vasculită granulomatoasă necrozantă (a vaselor mici,

atât arteriale, cât şi venoase) afectând căile respiratorii

superioare şi inferioare şi rinichiul. în plus, pot să apară

grade variabile de vasculită diseminată afectând atât

arterele, cât şi venele mici.

afectarea sferei ORL (90-95%): inflamaţie, necroză,

granuloame afectând mai ales sinusurile şi rinofaringele,

dar şi urechea, laringele, gura;

afectarea pulmonară (85-90%): ● infiltrate

asimptomatice; ● tuse, hemoptizie, dispnee, disconfort

toracic; ● infiltrate nodulare cavitare multiple bilaterale în

plămân; ● obstrucţie bronşică prin granuloame obstructive

sau prin leziuni cicatriciale fibroase atelectazie.

afectarea renală (77%): ● în general domină tabloul

clinic; ● este principalul factor de mortalitate dacă nu este

tratată; ● în unele cazuri poate evolua torpid: glomerulită

uşoară cu proteinurie, hematurie şi cilindrii hematici; ● de

obicei, GN rapid progresivă cu semiluni insuficienţă

renală rapid progresivă (dacă nu este tratată adecvat).

afectare oculară 3 , cutanată 4 , cardiacă 5 , nervoasă 6 ;

manifestări generale nespecifice de boală inflamatoare

sistemică:

• stare generală alterată, astenie, artralgii, anorexie,

scădere în greutate;

• febră poate indica activitatea bolii subiacente, dar mai

adesea reflectă infecţie secundară, de obicei a căilor

aeriene superioare.

• paraclinic: VSH mult crescută, anemie uşoară (de boală

cronică), leucocitoză, uşoară hipergamaglobulinemie

(mai ales din clasa IgA), uşoară creştere a factorului

reumatoid, trombocitoză (reactant de fază acută). ANCA

antiproteinaza-3 la ~90% din pacienţii cu boală activă, la

~60-70% când boala este inactivă.

evenimente trombotice venoase: tromboza venoasă

profundă embolii pulmonare.

Sindromul Churg-Strauss

Numit şi angeita şi granulomatoza alergică, are

elemente definitorii 7 circumscrise ideii de alergie:

eozinofilie; obligatoriu astm; adesea, rinită şi sinuzită

alergică. Manifestările pulmonare 8 domină tabloul clinic,

alături de manifestări generale 9 , nervoase 10 , ORL 11 ,

cardiace 12 , cutanate 13 , renale 1 . Esenţiale pentru punerea

3 (52%): inflamaţia granulomatoasă a oricăreia dintre

tunicile/structurile globului ocular, inclusiv a glandei lacrimale, ca

şi a ţesutului orbital, ducând la proptoză (exoftalmie de cauză

netiroidiană).

4 (46%): papule, vezicule, purpură palpabilă, ulcere, noduli

subcutanaţi.

5 (8%): pericardită, vasculită coronariană, rareori cardiomiopatie

6 (23%): nevrită craniană, mononevrită multiplă, rareori vasculită

şi/sau granuloame cerebrale.

7 (1) astm; (2) eozinofilie periferică şi tisulară; (3) granuloame

extravasculare; (4) vasculită multisistemică.

8 Crize astmatice severe şi infiltrate pulmonare.

9 Nespecifice (de boală multisistemică): febră, stare generală

alterată, anorexie, scădere în greutate.

10 La 70% din pacienţi (locul doi ca frecvenţă): mononevrită

multiplă.

11 La 60% din pacienţi: rinită şi sinuzită alergică;

12 La 15% din pacienţi; cauză importantă de mortalitate.

13 La 50% din pacienţi; purpură, noduli cutanaţi şi subcutanaţi.


4

diagnosticului de sindrom Churg-Strauss sunt: astmul,

eozinofilia periferică, trăsăturile clinice de vasculită.

Poliangeita microscopică

Vasculită necrozantă fără (sau cu puţine) complexe

imune afectând vasele mici (capilare, venule sau arteriole),

în care glomerulonefrita este foarte frecventă şi adesea

apare şi capilarită pulmonară. Absenţa inflamaţiei

granulomatoase o diferenţiază de granulomatoza Wegener.

Vârsta medie la debut este ~57 ani.

Patologie şi patogeneză:

• leziune vasculară similară histologic cu cea din PAN,

dar cu predilecţie pentru capilare şi venule pe lângă

arterele mici şi medii;

• doar puţine depozite de imunoglobuline (pauci-imună)

formarea de complexe imune nu are un rol în

patogeneză;

• leziunea renală este identică cu cea din granulomatoza

Wegener;

• ca şi în granulomatoză Wegener, puternică asociere cu

ANCA rol posibil în patogeneză.

Manifestări clinice şi paraclinice:

• predilecţie pentru vasele mici trăsături clinice

similare cu granulomatoza Wegener.

• începutul bolii poate fi insidios 2 , dar adesea este acut.

• manifestări clinice: ● glomerulonefrita (80%) poate fi

rapid progresivă insuficienţă renală; ● hemoptizia

poate fi primul simptom de hemoragie alveolară (12%); ●

mononevrită multiplă; ● vasculită gastrointestinală; ●

vasculită cutanată.

• nu sunt afectate căile aeriene superioare şi nu apar

noduli pulmonari dacă apar astfel de manifestări,

diagnostic este probabil granulomatoză Wegener.

• trăsături de inflamaţie sistemică 3 .

• ANCA (75%) predominant amtimieloperoxidază.

Diagnosticul: semne histologice de vasculită sau de

GN pauci-imună la un pacient cu trăsături clinice

compatibile cu o boală multisistemică; ANCA.

Purpura Henoch-Schönlein

Denumită şi purpură anafilactoidă, este un sindrom

vasculitic sistemic (care afectează vasele mici) caracterizat

prin manifestări cutanate (purpură palpabilă, mai ales pe

fese şi pe membrele inferioare), articulare (artralgii),

digestive şi renale (GN).

Apare de obicei la copii, mai ales de 4-7 ani, dar şi la

copii mici, ca şi la adulţi. Este destul de frecventă. Pare să

fie mai frecventă primăvara (schimbarea alimentaţiei?,

infecţiile respiratorii?).

Apare prin depunere de complexe imune (mai ales cu

IgA). Antigene declanşatoare: ● infecţii ale tractului

respirator superior; ● medicamente, vaccinări, alimente, ●

muşcături de insecte.

La copii:

• purpură palpabilă la practic toţi pacienţii;

• majoritatea au poliartralgii, fără artrită francă;

• afectarea digestivă (70%): ● durere abdominală

colicativă, greaţă, vărsături, diaree sau constipaţie; ●

adesea, scaune cu sânge şi mucus; ● uneori,

telescoparea intestinului;

1

Mai puţin frecvente şi mai puţin severe decât în granulomatoza

Wegener şi în poliangeita microscopică.

2

Cu simptome iniţiale de febră, scădere în greutate şi durere

musculoscheletică.

3

VSH crescută, anemie, leucocitoză, trombocitoză.

VASCULITE – DR. DORIN DRAGOŞ

• afectarea renală (10-50%): ● la majoritatea pacienţilor,

GN uşoară cu proteinurie şi hematurie microscopică, cu

cilindri hematici; de obicei, se rezolvă spontan fără

tratament; ● rareori, GN progresivă.

La adulţi:

• simptomele la debut sunt cel mai adesea cutanate şi

articulare, mai rar intestinale;

• boala renală: ● este posibil să fie mai frecventă şi mai

severă decât la copii; ● poate avea evoluţie mai

insidioasă trebuie urmărită îndeaproape;

• poate să fie afectat miocardul (rareori la copii).

Paraclinic: ● leucocitoză uşoară; ● număr normal de

trombocite; ● uneori, eozinofilie; ● complementul

plasmatic este normal; ● IgA crescute la jumătate din

pacienţi.

Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice.

Specimenul de biopsie cutanată poate fi util pentru

confirmarea vasculitei leucocitoclazice cu depunere de

IgA şi de C3 la MIF. Biopsia renală este rareori necesară

pentru diagnostic, dar poate furniza informaţii prognostice

la unii pacienţi.

Vasculită cutanată idiopatică

Inflamaţie a vaselor de sânge din derm, având o

etiologie foarte eterogenă:

în >70% din cazuri, apare ● fie ca parte a unei vasculite

sistemice primare, ● fie ca vasculită secundară legată de

un agent declanşator sau de o boală subiacentă;

în restul de 30% din cazuri este idiopatică.

Mai este numită şi vasculită de hipersensibilitate şi

angeită leucocitoclazică cutanată. Este vasculita cea

mai frecvent întâlnită în practica clinică.

Tipic, sunt afectate vasele mici, mai ales venulele

postcapilare, mai rar capilarele şi arteriolele. este

caracterizată de leucocitoclază, termen care se referă la

detritusul nuclear rămas de la infiltratul neutrofilic din

peretele vaselor şi perivascular din stadiile acute. In stadiile

subacute sau cronice, predomină celule mononucleare. În

unele cazuri: infiltrare eozinofilică. Adesea, eritrocitele

extravazează din vasele afectate purpură palpabilă.

Caracteristică şi predominantă este afectarea cutanată:

tipică este purpura palpabilă;

pot să apară aproape orice tip de leziuni cutanate:

macule, papule, vezicule, bule, noduli subcutanaţi, ulcere

şi urticarie recidivantă sau cronică;

leziunile pot fi pruriginoase sau chiar (foarte) dureroase,

cu o senzaţie de arsură sau de înţepătură;

de regulă, leziunile sunt distribuite în teritoriile declive

(unde efectele forţelor hidrostatice asupra venulei

postcapilare sunt maxime): de obicei, pe membrele

inferioare la cei mai mulţi pacienţi; la pacienţii alitaţi, în

regiunea sacrată;

uneori poate să apară şi edem;

adesea apare hiperpigmentare în zonele cu leziuni

recidivante sau cronice.

Nu există teste paraclinice specifice cu valoare

diagnostică. Sunt caracteristice: ● leucocitoză uşoară cu

sau fără eozinofilie; ● VSH crescută.

Diagnosticul se pune prin demonstrarea vasculitei la

biopsie. De principiu trebuie căutată o etiologie:

un agent exogen: medicament, infecţie etc.

condiţie patologică endogenă: o boală subiacentă.

Examenul clinic şi investigaţiile paraclinice trebuie să fie

ţintite spre decelarea/ excluderea unei boli subiacente sau

a unei vasculite sistemice: se începe cu cele mai puţin


invazive, continuându-se cu altele mai invazive numai dacă

acestea sunt clinic indicate.

Crioglobulinemia mixtă esenţială

Crioglobulinele sunt imunoglobuline monoclonale sau

policlonale care precipită reversibil la frig (când

temperatura creşte, crioglobulinele precipitate se dizolvă

înapoi în ser).

Etiologia: în multe situaţii este necunoscută

(crioglobulinemie esenţială sau idiopatică). Alteori, boala

apare în asociere cu diverse afecţiuni subiacente

(crioglobulinemia secundară):

neoplazii ale celulelor producătoare de imunoglobuline

(limfocite/ plasmocite: mielom multiplu, boli

limfoproliferative, între care macroglobulinemia

Waldenström), situaţie în care imunoglobulinele vor fi

monoclonale (de obicei IgM, mai rar IgG, IgA sau lanţuri

uşoare) crioglobulinemie de tip 1 sau

crioglobulinemie simplă (15% din totalul

crioglobulinemiilor);

boli (autoimune sau infecţioase, mai ales infecţia cu

VHC) caracterizate prin formarea de complexe imune, în

care funcţia de Ag este îndeplinită de imunoglobuline de

tip factor reumatoid (FR) (de obicei IgM, rareori IgG sau

IgA), iar funcţia de Ac este îndeplinită de porţiunea Fc a

unor IgG policlonale. Întrucât sunt implicate două tipuri de

imunoglobuline, sunt numite crioglobulinemii mixte

(85% din totalul crioglobulinemiilor). Imunoglobulina cu

acţiune de FR poate fi monoclonală (în crioglobulinemia

de tip 2) (60%) sau policlonală (în crioglobulinemia de

tip 3) (25%).

Crioglobulinele constau: ● în tipul 1, dintr-o singură

paraproteină imunoglobulinică monoclonală; ● în tipurile 2

şi 3 din complexe imune.

După descoperirea VHC, s-a constatat că cele mai

multe cazuri de crioglobulinemie aşa-zis esenţială

reprezintă răspunsuri imune aberante la infecţia cu VHC 1

(crioglobulinemia apare la 5% din pacienţii cu hepatită

cronică C), complexele imune constând din: ● antigene ale

VHC; ● IgG policlonale faţă de antigenele VHC; ● IgM

monoclonală faţă de IgG (factor reumatoid).

Depunerea acestor complexe imune în pereţii vaselor

de sânge cascadă inflamatoare afectând vasul =

vasculită sistemică sindromul clinic al CME: ● vasculita

cutanată 2 ( purpură palpabilă); ● artrită ( artralgii); ●

slăbiciune; ● neuropatie periferică; ● GN. Afectarea renală

apare la 10-30% din pacienţi: ● în 80% din cazuri: GN

membranoproliferativă; ● rareori: GN rapid progresiv

ameninţătoare de viaţă. Rareori apar leziuni vasculitice în

SNC, în tractul gastrointestinal sau în inimă.

Paraclinic: ● modificarea esenţială: crioprecipitatele

circulante; ● factorul reumatoid este aproape întotdeauna

prezent poate fi un indiciu util când nu se detectează

crioglobuline; ● complement scăzut la 90% din pacienţi

(consumat prin prezenţa complexelor imune); ● frecvent:

VSH crescută şi anemie; ● semnele de infecţie cu VHC

1 Argumente pentru asocierea cu hepatita C: ● frecvenţa crescută

a infecţiei cu VHC; ● prezenţa ARN de VHC şi a anticorpilor

anti-VHC în crioprecipitatele din plasmă; ● evidenţierea

antigenelor VHC în leziunile vasculitice cutanate; ● eficienţa

tratamentului antiviral.

2 Biopsiile cutanate evidenţiază: ● infiltrat inflamator înconjurând

şi afectând pereţii vaselor de sânge, cu necroză fibrinoidă,

hiperplazia celulelor endoteliale şi hemoragie; ● frecvent apar

depozite de imunoglobuline şi de complement. Pot să apară

anomalii ale pielii neafectate: ● leziuni ale membranei bazale; ●

depozite în pereţii vaselor.

CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENŢIALĂ 5

trebuie căutate la toţi pacienţii: anticorpii faţă de VHC şi

ARN de VHC.

Sindromul Behçet

Episoade recidivante de ulceraţii orale şi genitale, irită

şi leziuni cutanate, având ca substrat o venulită

leucocitoclazică (deşi pot fi afectate vasele de orice

dimensiune şi din orice organ). Adesea apar

tromboflebite recidivante. Unii pacienţi prezintă patergie

(apariţia unei papule sau pustule la locul unei înţepături,

reflectare a tendinţei la reacţii inflamatoare cutaneomucoase

excesive).

Vasculită secundară

Vasculita indusă de medicamente

Se prezintă de obicei ca purpură palpabilă care poate fi

generalizată sau limitată la membrele inferioare sau la alte

zonele declive; pot să apară însă şi: leziuni urticariene,

ulceraţii şi bule hemoragice.

Manifestările: ● pot fi limitate la piele; ● pot să apară şi

manifestări sistemice: febră, stare generală alterată,

poliartralgii; ● deşi vizează predominant pielea, pot merge

până la vasculită sistemică (alopurinol, tiazide, săruri de

aur, sulfonamide, fenitoină şi penicilină).

Vasculită asociată cu ANCA amtimieloperoxidază

(hidralazină, propiltiouracil) manifestările clinice pot varia

de la simple leziuni cutanate până la GN şi hemoragie

pulmonară.

Boala serului şi reacţii de tip boala serului

Episoade de febră, urticarie, poliartralgii şi adenopatie

7-10 zile după o expunere primară sau 2-4 zile după o

expunere secundară la o proteină heterologă (boala

serului clasică) sau la un medicament neproteinic cum ar

fi penicilina sau sulfamidele (reacţie de tip boala serului).

Majoritatea manifestărilor nu se datorează vasculitei; la unii

pacienţi însă apare venulită cutanată tipică, iar aceasta

poate progresa rareori până la o vasculită sistemică.

Vasculită asociată cu alte boli primare subiacente

Anumite infecţii (rickettsiene 3 , fungice 4 , bacteriene,

virale 5 ) pot declanşa direct un proces vasculitic:

Anumite boli maligne (mai ales neoplasme limfoide şi

reticuloendoteliale) pot fi asociată cu vasculită 6 .

Vasculita apare drept manifestare secundară 7 într-o

serie de boli de ţesut conjunctiv 8 .

Vasculită secundară apare şi în unele afecţiuni digestive

cu patogeneză imună (colita ulceroasă, ciroză biliară

primară) sau nu 9 , ca şi în diverse alte boli 10 .

3 Rickettsiile pot invada şi prolifera în celulelor endoteliale ale

vaselor mici de sânge determinând o vasculită.

4 Reacţia inflamatoare din jurul vaselor de sânge asociată cu

anumite boli fungice sistemice (cum ar fi histoplasmoza) poate

mima un proces vasculitic primar.

5 O vasculită leucocitoclazică afectând predominant pielea –

uneori şi cu afectarea altor sisteme de organe –poate fi o

componentă minoră a multor altor infecţii: endocardită

bacteriană subacută, infecţii virale (Epstein-Barr, HIV ş.a.).

6 Venulita leucocitoclazică limitată la piele este cea mai frecventă

formă. Poate să apară şi vasculită sistemică extinsă. Leucemia

cu celule păroase se asociază cu PAN.

7 Forma de vasculită din bolile de ţesut conjunctiv: cea mai

frecventă este venulita limitată la piele; uneori: vasculită

necrozantă sistemică fulminantă.

8 Lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, miozită

inflamatoare, policondrită recidivantă, sindrom Sjögren.

9 Derivaţii intestinale realizate chirurgical.

10 Deficienţa α1-antitripsinei, deficienţe congenitale ale diverselor

componente ale complementului, fibroză retroperitoneală.

More magazines by this user
Similar magazines