REFERAT pentru aprobarea Ordinului ministrului sănătăţii publice şi ...

tarifele pe servicii, tarife negociate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate care nu pot fi mai mari decât
cele prevăzute în anexa nr. 18 la ordin.
ART. 8
(1) Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate cu spitalele se face
după cum urmează:
a) pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în spitalele a căror plată se face pe baza indicatorului tarif pe
caz rezolvat (DRG), decontarea lunară şi regularizarea trimestrială se realizează, astfel:
1. decontarea lunară în limita sumei contractate se face în funcţie de:
- numărul de cazuri externate şi raportate de către spital, din care se scad cazurile nevalidate în luna anterioară
(validarea şi invalidarea cazurilor externate raportate se face de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi
Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 29/2003 privind
introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România,
cu modificările şi completările ulterioare);
- indicele de case-mix prevăzut în anexa nr. 19 a) la prezentul ordin;
- tariful pe caz ponderat stabilit pentru anul 2006;
2. Regularizarea trimestrială se face în funcţie de:
- numărul total de cazuri externate, raportate şi validate, pentru perioada de la începutul anului până la
sfârşitul trimestrului respectiv;
- indicele de case-mix realizat în perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv;
- tariful pe caz ponderat stabilit pentru anul 2006;
- coeficientul k al cazurilor extreme (ca durată de spitalizare). Acest coeficient se calculează trimestrial de
Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, pe baza cazurilor externate raportate şi validate
pentru perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv. Modalitatea de calcul a
coeficientului k este prevăzută în anexa nr. 19 b) la ordin.
În situaţia în care numărul de cazuri ponderate realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în
regim de spitalizare continuă, este mai mic decât cel contractat, iar numărul de servicii medicale acordate în
regim de spitalizare de zi a crescut, numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi ce
depăşeşte numărul de cazuri ponderate contractat se decontează la tariful pe serviciu medical negociat, majorat
cu 5%, cu încadrarea în valoarea de contract.
În situaţia în care atât numărul de cazuri ponderate realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în
regim de spitalizare continuă, cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi
sunt mai mici decât numărul de cazuri ponderate, respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de
zi contractate, decontarea se face la nivelul realizat.
În situaţia în care atât numărul de cazuri ponderate realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în
regim de spitalizare continuă, cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi
sunt mai mari decât numărul de cazuri ponderate, respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de
zi contractat, se acceptă la decontare o depăşire de maximum 5% atât a numărului de cazuri ponderate ce se vor
deconta la un tarif care reprezintă 50% din tariful pe caz ponderat, cât şi a serviciilor medicale acordate în regim
de spitalizare de zi. Casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare aceste depăşiri dacă spitalul/secţiile
a/au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de
aşteptare a cazurilor programabile, şi dacă această creştere se regăseşte ca economii înregistrate la sumele care se
decontează din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti la alte spitale/secţii din judeţul respectiv, cu
încadrarea în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate
respective.
b) serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează în funcţie de
numărul de cazuri externate realizat în limita numărului de cazuri contractat şi de durata optimă de spitalizare
sau, după caz, durata efectiv realizată.
În cazul spitalelor/secţiilor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art.
105, 113 şi 114 din Codul penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau
urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani),
recuperare pediatrică - distrofici şi TBC, serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de
asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face
decontarea şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate. Numărul de zile de spitalizare efectiv realizat se
decontează în limita numărului de externări contractate şi a duratei optime de spitalizare, prevăzute pentru TBC
şi recuperare pediatrică - distrofici.
107