Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile fungice in

febră persistentă în ciuda antibioterapiei adecvate, se
va „ sări” direct la treapta a cincea a algoritmului.
A doua treaptă – identificarea pacienţilor cu
risc crescut. Dacă prezenţa factorilor de risc se
asociază cu febră persistentă, în ciuda antibioterapiei
adecvate şi deteriorarea stării clinice, se consideră
pacientul ca având risc crescut de infecţie fungică şi
se recoltează probe pentru laborator, în special
hemocultură.
A treia treaptă – diagnosticul microbiologic.
Dacă diagnosticul microbiologic este pozitiv se face
tratament antifungic ţintit, conform fungigramei. Dacă
fungigrama nu este disponibilă şi se poate identifica
doar specia, tratamentul va fi ghidat de datele de
sensibilitate cunoscute. Astfel pentru C. albicans, C.
tropicalis se recomandă de primă intenţie fluconazol;
pentru C. glabrata şi C. krusei- de primă intenţie
Caspofungin; pentru C. parapsilosis şi C. lusitaniae
fie caspofungin, fie voriconazol de primă intenţie,
pentru Aspergillus spp.- de primă intenţie voriconazol.
(În ţara noastră amfotericina B este foarte greu
disponibilă)
Dacă datele microbiologice nu sunt concludente
se avansează la treapta a patra a algoritmului.
A patra treaptă – pacientul are şoc septic?
Dacă da, pacientul este în şoc septic, se iniţiază
imediat tratament antifungic empiric - caspofungin.
Dacă nu, se avansează la treapta a cincea a
algoritmului.
A cincea treaptă – pacient cu imunosupresie
severă?
Dacă da - se iniţiază imediat tratament antifungic
empiric - caspofungin.
Dacă nu se avansează la a şasea treaptă a
algoritmului.
A şasea treaptă – există sau nu situsuri
multiple de colonizare?
Dacă da - în funcţie de situaţia clinică, pacientul
este reevaluat sau se iniţiază tratament antifungic cu
fluconazol.
Dacă nu - pacientul se monitorizează în dinamică.
Algoritmul alăturat se bazează pe datele disponibile
la ora actuală, construit în ideea aplicării în practică,
cât mai facil şi mai judicios, a cunoştinţelor teoretice.
Nu trebuie să pierdem din vedere faptul că infecţiile
fungice reprezintă un domeniu dinamic, cu permanentă
schimbare a fungilor implicaţi, a spectrului
lor de sensibilitate. În acelaşi timp există o preocupare
permanentă a industriei farmaceutice de a dezvolta
noi molecule active pe o plajă mai largă de germenii,
inclusiv pe speciile deja cunoscute cu grad mare de
rezistenţă, mai bine tolerate, cu reacţii adverse mai reduse.
Principiul pe care este construit algoritmul prezentat
va permite adaptări şi modificări, în funcţie de
achiziţiile ulterioare.
BIBLIOGRAFIE
1. Bennett JE. Introduction to mycoses. In Principles and practice
of infectious diseases, Ed. VI, Phi, Churchill Livingstone 2005,
p.2935-8.
2. Singh N. Trends in the epidemiology of opportunistic fungal
infections: predisposing factors and the impact of antimicrobial
use practice. Clin Infect Dis 2001; 33:1692-6.
3. Calandra T. Candida infections in the intensive care unit. Curr
Opin Crit Care 1997; 3:335-41.
4. Paterson DL. Invasive aspergillosis in transplant recipients.
Medicine 1999; 78:123-38.
5. Martin GS, et al. The epidemiology of sepsis in the United States
from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003; 348:1546-54.
6. WisplinghoffH, et al. Nosocomial bloodstream infections in US
hospitals: analysis of 24.179 cases froma prospective nationwide
surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39:309-17.
7. Vincent JL, et al. The prevalence of nosocomial infections in intensive
care units in Europe (EPIC). JAMA 1995; 274:639-44.
8. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic
invasive fungal infections in immunocompromised patients
with cancer and hematopoetic stem cell transplants: an
international consensus. Clin Infect Dis. 2002; 34:7-14.
9. Cornely O. A. Evidence- based assessment of primart antifungal
prophylaxis in patiens with hematologic malignancies. Blood
2003; 101:3365-72.
10. Wingard JR, et al. Importance of Candida spp other than C.
albicans as pathogens in oncology patiens. Clin Infect Dis
1995; 20:115-25.
11. Rex JH, et al. A randomized trial comparing fluconazole with
amphotericin B for the treatment of candidemia in patients
without neutropenia. N Engl J Med 1994; 331:1325-30.
12. Phaller MA, et al.Trends in antifungal susceptibility of Candida
spp isolated from pediatric and adult patients with bloodstream
infections: SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997
to 2000. J ClinMicrob 2002; 3:852-56.
13. Rex JH, et al. Antifungal susceptibility testing of isolates from
a randomized, multicenter trial with fluconazole versus
amphotericin B as treatment of nonneutropenic patients with
candidemia. Antimicrob Agents Chemother 1995;34:489-95.
14. Pappas PG, et al. Guidelines for treatment of Candidiasis. Clin
Infect Dis 2004; 38:161-89.
15. Rocco, et al. Effect of fluconazol administration in critically
ill patients.Arch. Surg 2000; 135:160-5.
16. Cohen J, Powdely WG. Infections diseases, 2nd Ed., 2004.
17. Hamza NS, et al. Choices aplenty: antifungal prophylaxisin
hematopoietic stem cell transplant recipient. Bone Marrow
transplant. 2004; 34:377-89.
18. Pittet D. When to start antifungal therapy in the nonneutropenic
critically ill? In Year Book of Intensive Care and
Emergency Medicine JL Vincent Springer 1996; 567-77.
19. Edwards JE, et al. International Conference for the
Development of a Consensus on the Management and
Prevention of Severe Candidal Infections. Clin Infect Dis
1997; 25:43- 59.
20. Herbrecht R.. Tratement des infestions fongiques et
oncohematologie, din Reanimation en oncohematologie,
2004, p.425-9.
21. Ben de Pauw, Donnelly JP. Caspofungin and systemic fingal
infections. Science Press Ltd. 2003:32.
22. Stroescu V, et al. Bazele farmacologice ale practicii medicale,
Editura Medicala, editia aVI- a 1998, p.1351-56.
23. Saog MS, et al. Practice guidelines for the management of
cryptococcal disease. Clin Infect Dis 2000; 30:710-8.
24. Gerald LM, et al. Principles and practice of infectious diseases,
6th ed., 2005.
25. Gallager JC, et al. Perfect antifungal pharmacotherapy for
invasive mould infections. Expert Opin Pharmacother 2003;
4(2):147-64.
Actualit\]i