sindromul ascitic - UMF - Iuliu HaÅ£ieganu

SINDROMUL ASCITIC 

Prof. dr. Mircea Grigorescu 

Clinica Medicală III

Definiţie 

Prezenţa de lichid liber în cavitatea peritoneală

Etiologia ascitei 

Raportată la hipertensiunea portală 

Fără legătură cu hipertensiunea portală 

Boli hepatice 

Ciroza hepatică 

HT portală presinusoidală 

-Hiperplazie nodulară focală 

-Schistostomiază 

Insuficienţa hepatică acută 

Hepatita alcoolică 

Boli hepatice infitrative 

Patologie venoasă primară 

Boala veno-ocluzivă 

Sdr. Budd-Chiari 

Stări de hipercoagulabilitate 

Tumori 

Tromboza acută a venei porte 

Alte cauze 

Insuficienţă cardiacă dreaptă 

Pericardită constrictivă 

Procese inflamatorii peritoneale 

Tuberculoză 

Enzime pancreatice 

Bilă 

Boală inflamatorie pelvină 

Boli ale ţesutului conjunctiv 

Scăderea presiunii coloid osmotice 

Sdr. nefrotic 

Enteropatie cu pierdere de proteine 

Malnutriţie 

Afectarea drenajului limfatic 

Obstrucţie limfatică 

-Boli limfoproliferative 

-Tuberculoză 

Soluţii de continuitate la nivelul sistemului de drenaj 

limfatic 

-Tramatisme 

Carcinomatoză peritoneală 

Sindromul de hiperstimulare ovariană 

Talley NJ et al. Gastroenterology and hepatology. Churchil Livingstone, 2008: 327

Diagnosticul sindromului ascitic 

Clinic 

Ultrasonografic 

Paracenteză -exploratorie 

-diagnostică 

-terapeutică

Evaluarea pacienţilor cirotici cu ascită 

valuare generală 

-istoric, examen fizic 

-TA, puls, oximetrie 

- evaluare hematologică, teste de coagulare, teste funcţionale 

inclusiv proteinemie totală şi albuminemie) 

- US abdominală, standard şi Doppler 

-Endoscopie digestivă superioară 

xamenul lichidului ascitic 

-proteine totale şi albumina 

-celularitate 

-examen bacteriologic 

valuarea funcţiei renale 

-sodiu urinar/24h 

-electroliţi serici, uree, creatinină 

-sediment urinar, proteinurie 

hepatice

Patogeneza ascitei în ciroză 

CIROZA 

Creşterea rezistenţei 

intrahepatice la flux 

Vasodilataţie sistemică 

Scăderea rezistenţei arteriolare 

Creşterea presiunii 

sinusoidale 

Scăderea volumului arterial eficient 

ASCITĂ 

Retenţie de Na şi apă 

Activarea sistemelor neuroumorale 

-creşterea tonusului simpatic 

-activarea sistemului reninăangiotensină-aldosteron 

Modificat după Garcia-Tsao G. In: Zakim TD et al (eds). Hepatology. 

Saunders, Fifth Ed. 2006, vol I: 333.

Caracterele lichidului ascitic în ciroză 

-Sero-citrin 

-Celularitate săracă < 100/mm 3 

- predominenţa celulelor mononucleare 

-Gradient albuminemie ser-ascită > 1,1 g% 

-Proteine totale < 2,5 g%

Cauza ascitei în funcţie de gradientul albuminic ser-ascită (GASA) 

ASCITĂ 

Sinusoide hepatice 

(GASA > 1,1) 

Peritoneu 

(GASA < 1,1) 

Sinusoide capilarizate 

PT ascită < 2,5 

Sinusoide normale 

PT ascită > 2,5 

Limfă peritoneală 

PT ascită > 2,5 

HT sinusoidală 

Ciroză 

Sindrom Budd-Chiari 

HT postsinusoidală 

- Insuficienţă cardiacă congestivă 

- Pericardită constrictivă 

-Boală veno-ocluzivă 

Carcinomatoză peritoneală 

Tuberculoză 

Modificat după Garcia-Tsao G. In: Zakim TD et al (eds). Hepatology. 

Saunders, Fifth Ed. 2006, vol I: 333.

Diagnosticul diferenţial al ascitei 

-sarcină 

-fibrom uterin 

-chist ovarian voluminos 

-tumoră ovariană 

-glob vezical

Clasificarea ascitelor 

Gradul I 

-detectabilă ultrasonografic 

Gradul II 

- distensie moderată a abdomenului 

-disconfort uşor/moderat 

Gradul III 

-ascită voluminoasă 

- distensie abdominală marcată 

-disconfort semnificativ

Tratamentul ascitei la cirotici 

Restricţie sodată (90 mmol/zi) 

Restricţie de lichide numai în hiponatremie de diluţie (Na seric < 130 mEq/l + ascită 

i/sau edeme) 

Tratament diuretic în trepte: 

- treapta I: furosemid 40 mg + spironolactonă 100 mg/zi 

- treapta II: furosemid 80 mg + spironolactonă 200 mg/zi 

- treapta III: furosemid 160 mg + spironolactonă 400 mg/zi 

intă: - pierdere ponderală 0,5 kg/zi la pacienţi fără edeme 

- pierdere ponderală 1 kg/zi la pacienţi cu edeme periferice 

erapii în curs de evaluare: - antagonişti ai receptorilor vasopresinei (V 2 ) 

scita refractară: -TIPS (şunt porto-sistemic transjugular) 

-transplant hepatic

Paracenteza 

-Exploratorie 

-Diagnostică 

-Terapeutică: 

-în ascita gradul III 

- 5l) sau 

- totală + infuzie albumină 8 g/l ascitic evacuat

Tipuri ascită in functie de răspunsul la tratament 

ASCITA REFRACTARĂ 

-Ascita rezistentă la diuretice 

- restricţie Na 2 mg%) 

-hiponatremie ( < 125 mEq/l) 

-hipo (< 3 mEq/l) sau hiper ( > 6 mEq/l ) potasemie

SINDROMUL ICTERIC 

Prof. dr. Mircea Grigorescu – Clinica Medicală III 

Şef de lucări dr. Mircea Dan Grigorescu – Genetică Medicală

METABOLISMUL BILIRUBINEI 

Sursa : -80-85 % hem eritrocitar 

-15-20 % hem neeritrocitar 

Hb hemoxigenază globină 

Fe 

6g/zi 

1gHb →35mgBb 

biliverdină 

eriptopoietic 

neeritropoietic 

biliverdin 

reductază 

bilirubină neconjugată 

transport: bb-albumină 

FICAT 

βglucuronidază 

bacteriană 

preluare 

conjugare 

excreţie 

Intestin →Bb.conjugată 

Bb liberă 

CEH= circulaţie extra-hepatică 

Urobilinogen → CEH* 

Stercobilinogen

SISTEME DE TRASPORT LA NIVEL HEPATOCITAR 

BA- = acizi biliari 

NTCP = cotransportul Na+/taurocolat 

OATP2/OATP1B1 = proteinele transportoare ale anionilor organici 

BSEP = pompa canaliculară de export a conjugaţiilor 

OA- = anioni organici 

MDR3 = pompa de export a fosfolipidelor 

PC = fosfatidilcolina 

OC+ = medicamente cationice 

MDR1= pompa de export multidrog 

OST α/β = transportorul heteromeric al solviţilor organici 

ASBT = transportorul apical al acizilor biliari dependent de sodiu 

CFTR = reglatorul transmembranar al fibrozei chistice 

Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Molecular pathogenesis of cholestasis. N Engl J Med 

1998; 339: 1217-1227.

DEFINIŢIE 

Clinic: : coloraţia galbenă a mucoaselor şi tegumentelor 

Biochimic: hiperbilirubinemia totală > 1,5 mg% sau bilirubinemia directă > 

0,3 mg% 

Bilirubinemia normală = 0,3-1 mg% 

Icter clinic: bilirubină 2,5-3 mg%

CLASIFICAREA ICTERELOR ÎN FUNCŢIE DE TIPUL HIPERBILIRUBINEMIEI 

Ictere cu bilirubină neconjugată (> 80-85% 85% din total) 

Ictere cu bilirubină conjugată 

Ictere mixte/fracţiuni aproximativ egale

LASIFICAREA ICTERELOR (I) 

CTERE CU BILIRUBINĂ NECONJUGATĂ 

. PRIN SUPRAPRODUCŢIE -Hemoliză 

- Diseritropoeză 

- Extravazări eritrocitare 

- Transfuzii multiple 

PRIN SCADEREA GLUCURONIDARII MICROZOMALE 

Icter neonatal 

Inhibiţia UDP-GT 

Sindromul Gilbert 

Sindrom Crigler-Najjar 

-Sindromul. Lucey - Driscoll 

-Sindromul Arias 

-Medicamentos 

I 

II

ICTERE CU BILIRUBINĂ CONJUGATĂ (II) 

I. CAUZE INTRAHEPATICE 

- Tulburări ereditare -Sindromul Dubin - Johnson 

- Sindormul Rotor 

- Tulburari câştigate - Hepatite, ciroze “colestatice” 

-CBP

CTERE CU BILIRUBINĂ CONJUGATĂ (III) 

CAUZE EXTRAHEPATICE 

Biliare -litiază 

-stenoze 

-chisturi 

-diverticuli 

- colangiocarcinom, inclusiv tumora Klatskin 

-ampulom Vaterian 

- adenopatii compresive în hil (limfoame, metastaze) 

Pancreatice -cancer 

-pseudochist 

-pancreatită cronică

CTERE CU BILIRUBINA NECONJUGATĂ 

IAGNOSTIC 

. Supraproducţie de bilirubină 

Cauze 

Modificări hematologice şi biochimice 

-Hemoliza 

Anemie 

-Diseritropoeza 

Reticulocitoză 

-Transvazare hematii 

Bb. liberă 

↑ 

-Transfuzii 

↓ haptoglobinei 

↑ Sideremiei 

↑ LDH 

Suc duodenal / scaune hipercolice 

↑UBG 

↑ Stercobilinogenului 

Risc LB pigmentară

II. Scăderea glucoronidării microzomale 

- Mutatii ale genei UGT1A (cromozom2, locusul2q37) 

1. Sindromul Gilbert -scăderea act. UDP-GT 

- scăderea preluării hepatice 

-Autosomal -recesiv 

- ↑ Bb. indirectă ( 1-6 mg%) 

-Ficat -morfologic 

normal 

-funcţional 

-Test de restricţie calorică pozitiv 

-Test cu fenobarbrital pozitiv 

-Reducerea act. UDP-GT 

-Excluderea hemolizei !

2. Sindromul Crigler - Najjar 

I 

II 

-Autosomal -recesiv 

-Absenţa UDP -GT 

- Hiperbilirubinemie neconjugată ( 17-48 mg%) 

-0,3 % Bb -monoglucuronid 

-Bilă palidă 

-Icter nuclear 

-Ficat -morfologic 

normal 

-funcţional 

-Colecistografie orală normală 

-tratament -plasmafereză 

-fototerapie 

-transplant 

-Enzima inductibilă

HIPERBILIRUBINEMII NECONJUGATE EREDITARE 

Caracteristici 

Sindromul 

Crigler Najjar I 

Sindromul 

Crigler Najjar II 

Sindromul Gillbert 

Prevalenţa 

Rară 

Rară 

9% populaţia caucaziană 

homozigoţi pentru varianta 

A (TA) 7 TAA 

Transmiterea 

Autosomal-recesivă 

Autosomal-recesivă 

Autosomal-dominantă cu 

penetraţie incompletă 

Autosomal-recesivă/Autosomal 

dominantă 

Defectul metabolismului 

bilirubinei 

Absenţa activităţii UDPglucuronozil-transferazei 

hepatice 

Scăderea marcată a 

activităţii UDPglucuronozil-transferazei 

hepatice 

Reducerea < 30% din 

activitatea normală a 

activităţii UDPglucuronozil-transferazei 

Colecistografia orală 

Normală 

Normală 

Normală 

Histologia hepatică 

Normală 

Normală 

Normală 

Efectul fenobarbitalului 

asupra concentraţiei serice 

a bilirubinei 

Absent 

Scădere 

Scădere 

Prognostic 

Rezervat, icter nuclear şi 

deces 

De obicei bun; posibil, 

dar rar icter nuclear 

Bun 

Tratament 

Transplant hepatic 

Fenobarbital sau alţi 

inductori enzimatici 

De obicei nu este necesar

CTERE IZOLATE CU CREŞTEREA BILIRUBINEI CONJUGATE 

Sindromul Dubin-Johnson 

-Mutaţie a genei ABCC2 – cromozomul 10q24 – absenţa MRP 2 * 

-Transmitere autosomal recesivă 

- Creşterea bilirubinei conjugate, cu fluctuaţie 2-5 (max 20-25) mg% 

-Bilirubinurie 

-Funcţie hepatică normală 

-Transport BSP 0 

-Test BSP cu creştere secundară la 90 min 

-Pigment în hepatocit (“icter cu ficat negru”) 

-Coproporfirine totale urinare normale, dar > 90% coproporfirină I 

-Colestază absentă 

-Colecistografie orală negativă 

*MRP 2 = transportorul canalicular multispecific al anionilor organici

2. Sindromul rotor 

-Autosomal - recesiv 

-Perturbarea - preluării şi stocării 

- ↑ Bb. directe 

-Ficat normal - morfologic 

-Lipsa colestazei 

-funcţional 

-Retenţia BSP 45 ‘ > 120 ‘ 

- Raport izomeri coproporfiprin I / III uşor crescut 

-Colecistografia orală pozitivă

Caracteristici 

Prevalenţa 

Transmiterea 

Manifestări clinice 

Concentraţia bilirubinei 

serice 

Teste funcţionale hepatice 

Colecistografia orală 

Aspectul macroscopic al 

ficatului 

Histopatologia hepatică 

HIPERBILIRUBINEMIILE CONJUGATE EREDITARE 

Sindromul Dubin-Johnson 

Rară 

Autosomal –recesivă Automat –recesivă Necunoscută 

Icter, uzual la vârsta adultului 

tânăr 

Icter asimptomatic Icter asimptomatic 

2-5mg%=60% conjugată 2-5mg% = 60% conjugată 3-7mg%=50% conjugată 

Normale 

Negativă 

Culoare negru-maro 

Granule de pigment 

predominant centrizonal 

Farmacocinetica BSP 

- extragerea din plasmă Iniţial lentă; creştere 

secundară la 90 minute 

- transportul maximal BSP Foarte scăzut 

- capacitatea hepatică de 

stocaj al BSP 

Normală 

Excreţia urinară de 

coproporfirine 

Totală normală;>80% 

coproporfirină I 

Sindromul Rotor 

Rară 

Normale 

Normală 

Normal 

Normală 

Iniţial foarte lentă; 

absenţa creşterii 

secundare 

Moderat scăzut 

Boala hepatică de stocaj 

Neevaluată 

Normale 

Normală 

Normal 

Normală 

Scăzut 

10% din valoarea normală Scăzută 

Totală crescută 

(2,5-5 ori) = 65% 

coproporfirină I 

Lentă; fără creştere 

secundară 

Nedeterminată

. Icter hemolitic 

. Icter mecanic ( “Obstructiv”) 

- ↑Bil. conjugate 

- ± Sdr. biologic de colestază Ecografie 

-Bilirubinurie 

-UBG absent 

-Suc duodenal -scaune hipo/acolice 

-Test Kholer + 

- ± prurit 

- ± S. Courvoisier-Terrier 

. Icter hepatic 

- ↑Bilirubinemiei -formă mixtă 

-UBG şi Pg 

-Citoliză 

- Prezenţa altor sindroame funcţionale hepatice 

-Circumstanţe etiologice 

-Morfologie hepatică

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN ICTERE 

HIPERBILIRUBINEMIE 

NECONJUGATĂ 

MIXTĂ 

CONJUGATĂ 

HEMOLIZĂ 

SINDROM 

GILBERT 

SINDROM 

CRIGLER- 

NAJJAR 

CAUZE 

PARENCHIMATOASE 

OBSTACOL 

MECANISME 

INTRAHEPATICE 

NEOBSTRUCTIVE 

US/CT/ERCP 

> 10 X N 

TRANSAMINAZEMIE 

NORMALE SAU PUŢIN 

CRESCUTE 

ENZIME DE COLESTAZA 

Alte determinări biochimice 

- ↑ Colesterolemiei 

- ↓LCAT 

- ↑ Lipoproteine serice 

-LPX 

- ↑ AB serici

SINDROMUL COLESTATIC 

Prof. dr. Mircea Grigorescu – Clinica Medicală III 

Şef de lucrări dr. Mircea Dan Grigorescu – Genetică Medicală

DEFINIŢIE 

- Funcţională: scăderea debitului biliar 

- Histologică: colestaza acută sau cronică 

- Biochimică: creşterea concentraţiei serice a substanţelor cu cale de eliminare 

biliară 

-Clinică: -prurit ± icter 

- consecinţa deficitului de săruri biliare în intestinul subţire

SISTEME DE TRANSPORT LA NIVEL HEPATOCITAR 

BA- = acizi biliari 

NTCP = cotransportul Na+/taurocolat 

OATP2/OATP1B1 = proteinele transportoare ale anionilor organici 

BSEP = pompa canaliculară de export a conjugaţiilor 

OA- = anioni organici 

MDR3 = pompa de export a fosfolipidelor 

PC = fosfatidilcolina 

OC+ = medicamente cationice 

MDR1= pompa de export multidrog 

OST α/β = transportorul heteromeric al solviţilor organici 

ASBT = transportorul apical al acizilor biliari dependent de sodiu 

CFTR = reglatorul transmembranar al fibrozei chistice 

Trauner M, Meier PJ, Boyer JL. Molecular pathogenesis of cholestasis. N Engl J Med 

1998; 339: 1217-1227.

CAUZELE COLESTAZEI 

-I- 

Obstrucţie mecanică extrahepatică 

Malignă 

-Colangiocarcinom 

Obstrucţie mecanică intrahepatică 

- Metastaze hepatice 

-Cancer pancreatic 

-Ampulom Vaterian 

-Carcinom al veziculei biliare 

-Metastaze ganglionare în hilul hepatic 

Benignă 

-Coledocolitiază 

-Colangita sclerozantă primară 

-Pancreatită cronică 

-Coledococel 

-Abcese 

-Colangită sclerozantă primară 

-Colangită supurativă 

-Fibroză congenitală

CAUZELE COLESTAZEI 

-II- 

Colestaza intrahepatică neobstructivă 

Canalicule/canale biliare mici 

CBP 

Colangită sclerozantă primară 

Sidromul “sărăciei” ductelor biliare 

Cauze genetice: 

-colestaza benignă recurentă 

-colestaza intrahepatică familială 

progresivă 

-colestaza de sarcină 

Hepatocelulară 

Virală 

Hepatită alcoolică 

Indusă de medicamente 

Autoimună 

Infiltraţie malignă 

Metabolică/ereditară 

-SHNA 

-Galactozemie 

-Fibroză chistică

SINDROAME COLESTATICE PRIN DEFECTE GENETICE ALE SISTEMELOR 

CANALICULARE DE TRANSPORT 

Boala 

Colestaza familială 

intrahepatică progresivă (FIC) 

Gena 

FIC 1 ATP8B 1 

Cromozomul 18q21-22 

FIC 2 ABCB 11 

Cromozomul 2q24 

FIC 3 ABCB 4 


Sitosterolemia 

ABCG 5 /ABCG 8 

Proteina transportoare 

codificată 

FIC1 (transportul 

aminofosfolipazelor) 

Absenţa BSEP 

(pompa de export a sărurilor 

biliare 

MDR3 (translocaţia 

fosfatidilcoline) 

Pompa de export a sterolilor 

Sindromul Dubin-Johnson ABCC 2 


MRP 2 (transportorul anionilor 

organici)

NICTERICĂ 

COLESTAZA 

ICTERICĂ 

INTRAHEPATICĂ EXTRAHEPATICĂ 

INTRACANALARA 

TU; LITIAZĂ, PARAZIŢI 

COMPRESIUNE 

EXTRINSECĂ 

EPATOCELULARĂ HEPATOCANALICULARĂ CANALICULARĂ DUCTULARĂ 

OXICĂ HEPATITE METABOLICĂ 

CBP 

TU KLATSKIN 

MEDICAMENTE -VIRALE - COLEST. BENIGNĂ -COLANGITA 

METASTAZE 

TOXINE - ALCOOLICE RECURENTĂ SCLEROZANTĂ LIMFOAME 

ATREZIA ICTER POSTOP. 

BILIARĂ 

-FICATUL GRAS - COLEST. DE -ATREZIA BILIARĂ 

ALCOOLIC SARCINĂ 

I.C -SARCOIDOZĂ 

ALCOOLIC 

CONTRACEPTIVE 

SARCINĂ 

-B.CAROLI 

-B.CAROLI 

I.C -SARCOIDOZĂ - 

-B..BYLER 

CONTRACEPTIVE 

-B..BYLER 

FIBROZĂ CHISTICĂ 

-DEF. 

- FIBROZĂ 1 --AT 

CHISTICĂ 

-DEF. α 1 --AT

IPURI BIOCHIMICE DE COLESTAZĂ 

olestază anicterică (“pură”) 

- creşterea izolată a enzimelor de colestază şi 

-a concentraţiei serice a acizilor biliari 

olestază icterică 

- creşterea nivelului seric al enzimelor de colestază şi acizilor biliari 

-hiperbilirubinemie de tip conjugat

Manifestări ale sindromului colestatic 

Prurit 

Scăderea concentraţiei SB în intestin 

Emulsificare lipidică deficitară 

Steatoree 

Deficit vitamine liposolubie 

-Vitamina A 

-Vitamina D şi Ca 

- Hemeralopie 

- Xeroftalmie 

- Osteomalacie 

- Osteoporoză 

- Fracturi, cifoză 

-Diaree 

-Malnutriţie 

-Hipoproteinemie 

-Vitamina K 

-Vitamina E 

- TQ ↑ 

- Echimoze , hematoame 

- Slăbiciune neuromusculară

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE ÎN SINDROMUL COLESTATIC 

Explorări care evidenţiază colestaza ± icterul 

- enzime indicatoare de colestază (FA, GGT, 5’nucleotidaza, leucinaminopeptidaza) 

-concentraţia serică a acizilor biliari 

- bilirubinemia şi formula sa (creşterea bilirubinei conjugate) 

- comportament variabil al enzimelor de citoliză 

Explorări care stabilesc sediul colestazei 

-ultrasonografia -CPRE 

-TC 

- Explorare radioizotopică 

-RMN 

Explorări cu intenţie etiologică 

-markeri consum alcool 

- explorări imunologice 

-istoric toxice, medicamente 

-explorări genetice 

-markeri virali 

- examinări metabolice 

Consecinţele colestazei asupra economiei generale a organismului 

- malabsorbţia lipidică, inclusiv vitamine liposolubile 

- hipotrombinemie, cu test Kohler pozitiv 

- tulburarea metabolismului cuprului (cale de excreţie biliară) 

-modificări hematologice

MODIFICĂRI BIOCHIMICE ÎN COLESTAZE DE DIFERITE ETIOLOGII 

oala 

Bilirubinemia 

mg% 

Fosfataza 

alcalină 

AST ALT Albuminemia 

epatita 

lcoolică 

epatita acută 

irală 

olestază 

ntrahepatică 

edicamenoasă 

bstrucţia 

BP 

bstrucţia 

alignă CBP 

0-20 5xLSN 10xLSN 2xLSN N sau ↓ 

0-20 N -3xLSN 10-50xLSN 10-20xLSN N 

5-10 2-10xLSN N -5xLSN 10-50xLSN N 

0-10 N -10xLSN N -10xLSN N -10xLSN N 

5-20 2-10xLSN N N N 

SN= limita superioară a normalului; N= normal; CBP= cale biliară principală 

Avunduk C. Manual of gastroenterology. Lippincot Williams-Wilkins, 2008:335

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN SINDROMUL COLESTATIC 

Pacienţi cu prurit ± icter 

Istoric şi examen fizic 

Determinări biochimice 

Ultrasonografie 

Căi biliare dilatate 

Căi biliare nedilatate 

CPRE 

(CPT) 

În funcţie de datele clinice 

Boală a căilor biliare 

Colestază intrahepatică 

CPRE 

(CPT) 

Biopsie 

PRE = Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică

RATAMENTUL PRURITULUI ÎN COLESTAZĂ 

Proceduri care vizează îndepărtarea substanţelor pruritogene 

- colestiramină, colestipol, colesevalan 

-plasmafereză, dializă MARS 

-derivaţii biliare externe sau interne 

Agenţi inductori enzimatici şi antibiotice 

-fenobarbital 

-rifampicină, metronidazol 

Agenţi anticolestatici 

-acidul ursodeoxicolic 

-S-adenozilmetionina 

Modificarea neurotransmiterii opioidergice şi serotoninergice 

- naloxon, naltrexon, nalmefen, ordansetron 

Modificarea pragului percepţiei 

- antihistaminice tip M1, propofol, dronabinol 

Transplant hepatic

Sindromul hepatorenal 

Şef de lucrări dr. Adriana Cavaşi 


Definiţie 

• Insuficienţă renală potenţial reversibilă 

• Apare în următoarele situaţii: 

-ciroză hepatică, ascită şi insuficienţă hepatică 

-insuficienţă hepatică fulminantă 

-hepatită acută alcoolică

Epidemiologie 

• Frecvenţa de 4% la pacienţii cu ciroză decompensată 

• Prezentă la 10% dintre pacienţii cu ciroză şi ascită 

• 50% dintre cei decedaţi cu insuficienţă hepatică 

• Probabilitatea de apariţie la pacienţii cu ciroză şi ascită 

este de: 

-18% după un an de evoluţie 

-39% după 5 ani de evoluţie

Etiologie 

• În SHR de tip 1 se identifică un factor precipitant în 

70-100% din cazuri 

• Factorii precipitanţi: 

-infecţii bacteriene (peritonita bacteriană spontană) 

-paracenteze voluminoase fără substituţie de 

albumină 

-hemoragii digestive 

-hepatita acută etanolică 

• În SHR de tip 2 nu se identifică nici un factor 

precipitant

Patogeneză 

• SHR- reprezintă expresia extremă a disfuncţiei 

circulatorii care determină apariţia ascitei 

• Oxidul nitric mediază vasodilataţia splanhnică cu 

subumplerea arterială şi hipotensiune arterială 

• Activarea sistemelor vasoconstrictoare: SRAA, 

SNS, ADH 

• Vasoconstricţia renală cu retenţie hidrosalină, 

creşterea volemiei şi apariţia ascitei 

• SHR cu reducerea ratei de filtrare glomerulară, 

apare când capacitatea vasoconstrictoare 

depăşeşte efectele compensatoare vasodilatatoare 

renale

Mecanismele de apariţie ale SHR 

• Modificări hemodinamice care descresc 

presiunea de perfuzie renală (disfuncţia renală) 

• Stimularea sistemului nervos simpatic renal 

•Disfuncţia circulatorie 

• Mediatorii vasoactivi umorali şi renali cu efect 

vasoconstrictor renal

Disfuncţia renală 

• Declanşată de vasodilataţia splanhnică mediată 

de oxidul nitric, prostacicline, glucagon, 

monoxidul de carbon, adrenomedulină 

•Hipotensiunea arterială 

• Stimularea SRAA, SNS, ADH

Disfuncţia circulatorie 

• Disfuncţie sistolică miocardică cu descreşterea 

debitului cardiac 

• Vasoconstricţie hepatică (arteriolară, venulară şi 

celula hepatică stelată) cu creşterea presiunii 

portale şi agravarea insuficienţei hepatice 

• Vasoconstricţie cutanată, musculară, cerebrală, 

renală şi suprarenaliană

Mediatorii vasoconstrictori renali 

•Endotelinele 

•Cisteinil leukotrienele 

•Tromboxan A2 

•F2 isoprostanii 

•adenozina

Morfopatologie 

• Structura histologică a rinichilor este normală 

sau cu leziuni minore 

• Rinichii îşi recuperează funcţia dacă sunt 

transplantaţi la un pacient cu funcţie hepatică 

normală

Tablou clinic 

• Ascita refractară la tratamentul diuretic 

• Hipotensiune arterială sistemică 

• Icterul, encefalopatia şi coagulopatia sunt prezente ca 

şi parte a insuficienţei hepatice 

• Greţuri, vărsături, sete şi comă (hipertensiune 

intracraniană prin edemul cerebral difuz cauzat de 

hiponatriemia de diluţie) 

• oliguria

Explorări diagnostice 

• Creatinina serică 

• Clearance creatininic (pe 24 h sau formula Cockroft- 

Gault) 

• Sodiul seric (hipoNa-emie de diluţie) şi urinar (sub 

10 mEq/24h) 

• Sediment urinar (pentru excluderea altor nefropatii) 

• Ecografie 2D renală (excluderea uropatiei obstructive şi 

a altor nefropatii) 

• Ecografie Doppler artere interlobare renale (creşterea 

indicelui de rezistivitate peste 0,70 în SHR)

Forme clinice 

SHR de tip 1 

• Insuficienţă renală 

progresivă şi severă 

• Apare mai frecvent după 

un factor precipitant 

• Timpul mediu de 

supravieţuire este de 

două săptămâni 

SHR de tip 2 

• Descreştere moderată şi 

lent progresivă a funcţiei 

renale 

• Trăsătura dominantă: 

ascita refractară 

• Supravieţuirea medie 

este de 6 luni

Evoluţie, complicaţii 

• Pacienţii cu SHR de tip 2 sunt predispuşi la apariţia 

SHR de tip 1 după infecţii şi alţi factori precipitanţi 

• Agravarea insuficienţei hepatice prin vasoconstricţie 

în teritoriul hepatic 

• Crampe musculare prin vasoconstricţie musculară 

• Agravarea encefalopatiei hepatice prin 

vasoconstricţie cerebrală 

• Insuficienţă suprarenaliană prin vasoconstricţie 

arterială suprarenaliană 

• Efracţie variceală prin agravarea hipertensiunii 

portale

Criteriile de diagnostic ale SHR la 

pacienţii cu ciroză 

• Ciroză cu ascită 

• Creatinina serică >1,5 mg/dl 

• Neameliorarea creatininei serice după cel puţin 2 

zile de sistare a terapiei cu diuretice şi expansiune 

volemică cu albumină 

• Absenţa şocului 

• Absenţa terapiei cu medicamente nefrotoxice 

• Absenţa unei afecţiuni parenchimatoase renale 

(proteinurie

Diagnosticul diferenţial 

• Necroza tubulară acută (context de şoc hemoragic 

sau infecţios) 

• Insuficienţă renală acută de cauză prerenală (exces 

de diuretice, paracenteze excesive, hemoragii 

digestive) 

• Nefrotoxicitatea medicamentoasă 

• Boli simultane hepatice şi renale (glomerulonefrita 

crioglobulinemică) 

• Infecţia de tract urinar 

• Uropatia obstructivă

Prognostic 

• SHR are un prognostic mai nefavorabil decât 

disfuncţia renală determinată de alte condiţii 

• Supravieţuirea de scurtă durată a fost 

ameliorată prin introducerea terapiei cu 

albumină+vasoconstrictoare şi TIPS 

• Prognosticul pe termen lung este favorabil 

numai în urma transplantului hepatic

Tratament 

•Farmacologic: 

Terlipresina+albumina 

Octreotid+Midodrine+albumina 

•TIPS 

• Suportul renal: hemodializă, hemofiltrare, MARS 

•Transplantul hepatic

Profilaxie 

• Profilaxia infecţiilor bacteriene (PBS) 

-antibioterapia imediat după episodul de 

hemoragie digestivă 

-antibioterapie permanentă la pacienţii cu istoric 

de PBS 

-antibioterapie la pacienţii cu SHR tip 2 aflaţi pe 

lista de transplant

Profilaxie 

• Administrarea de albumină 

-asociat antibioterapiei la pacienţii cu PBS 

-după paracenteze voluminoase 

• Tratamentul cu Pentoxifilin în hepatita acută 

alcoolică severă

Lista de abrevieri 

•SHR- sindrom hepatorenal 

•SRAA- sistemul renină-angiotensină-aldosteron 

•SNS- sistemul nervos simpatic 

•ADH- hormon antidiuretic 

•TIPS- şunt portosistemic transjugular 

intrahepatic

HEPATITE TOXICE SI 

MEDICAMENTOASE 

Conf. dr. Paula Szanto 


Definiţie. Etiologie . 

• Leziunile hepatice induse de xenobiotice 

(medicamente şi toxice chimice) 

• Ficatul- organul principal de metabolizare a 

substanţelor lipofilice 

• Metaboliţi mai puţin activi/mai activi 

• Peste 900 de medicamente, toxine şi plante sunt 

raportate că produc leziuni hepatice

Epidemiologie 

• Frecvenţa reală necunoscută 

• Neraportare 

• Medicamente neconvenţionale, suplimente alimentare 

• Hepatită toxică la plante 

• Necunoaşterea efectelor hepatotoxice 

• 2-5% dintre cauzele de icter 

• 10% dintre cauzele de hepatite acute 

• 20-40% dintre insuficienţele hepatice fulminante 

(IHF)

Patogeneza 

• Metabolizarea hepatică a xenobioticelor 

• Faza I:în microzomi 

metaboliţi polari/reactivi 

• Faza II: conjugarea cu grupare hidrofilă excreţia prin 

– Bilă (transport activ) 

– Urină 

• Mecanismele reacţiilor toxice hepatice 

– Hepatotoxicitate intrinsecă (previzibilă) 

– Hepatotoxicitate imprevizibilă (r.idiosincrazie) 

• Hipersensibilitatea (hepatită imuno-mediată) 

• Idiosincrazia metabolică

Factori de risc 

• Dependenţi de medicament 

– Hepatotoxicitate intrinsecă: HIN, CCl4,P, săruri Au 

• Dependenţi de bolnav 

– Vârsta 

– Sexul 

– Polimorfismul genetic al enzimelor de metabolizare: 

P450, transferaze etc. 

– Ingestia de alcool 

– Boli hepatice preexistente: ciroza, HVC,HVB,SHNA 

– Alte comorbidităţi: malnutriţie, SIDA, cure de slăbire

Morfopatologie 

• Leziuni similare celor din afecţiuni hepatice ac., cr. 

• Ale parenchimului hepatic 

• Hepatocelulare 

• Colestatice 

• Mixte (+steatoză, fosfolipidoză, granulomatoză, fibroză) 

• Ale sistemului vascular 

• Tomboza v.hepatice mari- s.Budd-Chiari 

• B.veno-ocluzivă 

• Pelioza hepatică 

• Tumorale 

• Benigne: HNF, adenom, hemangiom 

• Maligne: HCC, colangiosarcom, hemangiosarcom

Manifestări clinice 

• Nespecifice, acute, fulminante, cronice 

• Hepatită acută (necrotică, colestatică, mixtă) 

• Hepatită cronică şi ciroză 

• Continuarea administrării medicamentelor, D prelungite 

• Fibroză hepatică 

• Asimptomatică/ evolutivă HTP, ciroză 

• Leziuni vasculare hepatice 

• Durere, ascită, hepatoM, IHF (s.Budd-Chiari), cronice 

• Tumori hepatice 

• ACO, androgeni, steroizi anabolizanţi

Diagnostic 

• Diagnostic de excludere a altor cauze 

– Virale, alcoolice, autoimune etc. 

• Cunoaşterea medicamentelor utilizate / a riscului 

hepatotoxic 

• Diagnostic biologic 

– Forme necrotice: cresc TGO/TGP 

– Forme colestatice: cresc FA, GGT, B 

– Reacţii de hipersensibilizare: inconstant Eo, CIC, IML 

– Markeri serologici specifici: Ac CYP 1A2 (dihidralazină), 

Ac CYP 

2E1 (halotan), Ac CYP 3A1 (anticonvulsivante) 

• Diagnostic histologic 

– Similar cu alte hepatite ac., cr.

Evoluţie şi prognostic 

• Evoluţia diferită după medicament / leziuni 

hepatice preexistente 

• Apariţia IHF depinde de: etiologie, gradul EH, complicaţii 

(infecţii) 

• Dacă nu se produce decesul în IHF remisiune prin 

întreruperea medicamentului 

• 75% dintre r.idiosincrazie transplant / deces 

• Tumorile maligne sunt letale 

• Prognosticul variabil după momentul prezentării / 

stadiul leziunilor hepatice 

• Susceptibilitate definitivă la medicament

Tratamentul 

• Recunoaşterea reacţiilor toxice hepatice şi 

întreruperea tratamentului 

• Monitorizarea nivelului enzimelor hepatice pentru 

medicamentele cunoscute hepatotoxice 

• Cazuri acute grave, IHF 

transplant hepatic 

• Tratament suportiv şi simptomatic 

• Îndepărtarea toxicului în intoxicaţiile acute 

• NAC (primele 24ore) în supradozaj / intoxicaţii cu 

acetaminofen, CCl4 

• CORTICOSTEROIZI (?) în r.hipersensibilizare 

• UDCA, COLESTIRAMINA în formele colestatice

Profilaxia 

• Reacţiile hepatotoxice sunt imprevizibile individual 

• Reducerea riscului se face prin: 

• Limitarea medicaţiei 

• Nedepăşirea dozei prescrise 

• Atenţionarea la extracte din plante şi suplimente nutritive 

• Neadministrarea de medicamente cu alcool 

• Protecţia la expunerile la substanţe chimice 

• Protecţia copiilor

HEPATOPATII ALCOOLICE 

Conf. dr. Paula Szanto 


DEFINIŢIE. EPIDEMIOLOGIE. 

• Afectarea ficatului în alcoolism. 

• Hepatopatiile alcoolice (HA) au aspecte clinice variate: steatozăhepatită 

alcoolică-ciroză 

• Răspândite în toate societăţile 

• Principala cauză a cirozei în societăţile dezvoltate 

• A doua cauză a cirozei, după hepatitele virale, în general 

• Nu toţi alcoolicii fac HA, intervin şi alţi factori (ereditatea, sexul, 

factori de mediu)

METABOLIZAREA ALCOOLULUI 

• Metabolizarea hepatică-principală principală (>95%) 

– Sistemul ADH-numeroase izoforme (IV clase) 

• Calea principală de oxidare a etanolului la cc.scăzute 

• NAD/NADH:afectarea metab.lipidic, glucidic, status redox 

– Sistemul MEOS 

• În consumul cronic, CYP2E1(+alte substanţe), 5-10 X 

• Producere SRO 

– ACD-metabolitul toxic-> ALDH (deficit: “flush oriental”) 

• Metabolizarea gastrică 

– Izoenzime ADH diferite, activitate redusă la femei, deprimată la 

alcoolici, inhibată de aspirină, blocante receptori H2 

– Absorbţia influenţată de mâncare

PATOGENEZA HA (?) 

• Modificări redox (calea ADH) 

• Stres oxidativ (calea MEOS în principal) 

• Acetaldehida (ACD) 

• Consecinţele toxicităţii etanolului: 

–Megamitocondrii 

–Steatoza 

– Leziuni imune şi inflamatorii prin endotoxemie 

–Activarea cel.Kupffer-> eliberare citokine (IL-6, IL-8, TNF- 

α) 

–Legarea ACD-reziduuri proteice-> neoantigene

COFACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ 

DEZVOLTAREA HA 

– Variaţii erediatre în metabolizarea alcoolului 

• Polimorfismul ADH, CYP2E1 şi ALDH 

–Sexul 

• Femeile mai susceptibile de a dezvolta HA, leziuni mai severe, la 

doză cumulativă mai redusă, progresie şi după abstinenţă 

– Alimentaţia/starea de nutriţie 

• Corelaţie inversă cu statusul nutriţional 

• Excesul de grăsimi amplifică stresul oxidativ 

– Infecţii cu virusuri hepatitice (îndeosebi VHC) 

– Interacţiuni medicamentoase (acetaminofen)

MORFOPATOLOGIE 

• Steatoza hepatică (frecvent macroveziculară) 

• Hepatita alcoolică 

– Balonizarea hepatocitelor 

– Necroza inflamatorie (steato-necroza tip Mallory, în punţi 

“bridging”) 

– Infiltrat PMN predominant perivenular 

–Corpi hialini Mallory 

• Fibroza hepatică (iniţial perivenulară, zona 3) 

• Ciroza alcoolică 

– Noduli de regenerare (sub 3 mm)

TABLOU CLINIC 

Istoric de abuz de alcool 

Steatoza hepatică 

• Frecvent asimptomatică, simptome/semne de etilism cr. 

• +/-encefalopatia hepatică şi în formele uşoare 

• Ex.fizic: hepatomegalie netedă,marg.anter.rotunjită 

Hepatita alcoolică şi ciroza 

• De la asimptomatică-> decompensare 

• Simptome nespecifice 

• Febra 

• Icter, encefalopatia hepatică, ascita (f.severe) 

• Ex.fizic:hepatomegalie fermă, sensibilă+/- splenomegalie

• Laborator 

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE 

• Creşterea AST/ALT (mai ales în hepatita alcoolică) 

• Creşterea GGT discordant cu FA (specificitate 35%) 

• Macrocitoza (creşterea VEM) 

• Leucocitoza cu neutrofilie 

• VSH accelerat 

• IgA, PCR 

• Markeri de alcoolism: CDT, AST mitocondrial,colagen-P 

• Ecografia 

• +/- PBH 

• Ecogenitate crescută, structură inomogenă, splenomegalie, VP> 

• Contraindicată: Tr

FORME CLINICE 

• Forma colestatică 

– Creşte BC, enzimele de colestază 

–Icter intens 

– După consum exagerat de alcool 

• Sindromul Zieve 

–Hiperlipemie - dispare la sistarea consumului de alcool 

–Anemie hemolitică 

–Icter constant (BL)

• DIAGNOSTIC POZITIV 

• Ancheta directă, aparţinători 

• Nu există markeri biologici de certitudine 

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 

•Steatohepatita non-alcoolică 

• Hemocromatoza ereditară (Fe hepatic) 

•Hepatitele virale 

• Hepatitele toxice, medicamentoase

• Steatoza 

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII 

• Reversibilă prin sistarea consumului de alcool 

• Complicaţii: colestaza, ascita, EH, moarte subită 


• Severă, evoluţie imprevizibilă, mortalitate ridicată 

• 75% evoluţie spre ciroză 


• Complicaţiile cirozelor 

• HCC 

• Via ciroză/ direct prin stres oxidativ 

• Evoluţia pe termen scurt modificabilă prin 

abstinenţă şi tratament, pe termen lung (?)

• Steatoza alcoolică 

PROGNOSTICUL 

• Benignă, reversibilă prin abstinenţă 


• Risc de mortalitate mai mare decât în ciroza compensată 

• Continuarea consumului-supraviaţuire la 5 ani: 30% la femei şi 

70% la bărbaţi 

• Scorul MELD, FD Maddrey, scorul ABIC 


• Prognostic intermediar vs.hepatită, scorul Child-Pugh 

• Ciroza cu hepatită 

• Cel mai sever prognostic 

• 30-50% supravieţuire la 5 ani

TRATAMENTUL 

• Abstinenţa 

• Corectarea deficitelor nutriţionale, vitaminice 

• Nu se fac restricţii proteice (-EH severă) 

• Glucocorticoizii 

– Forme severe de hepatită alcoolică 

– Encefalopatia hepatică 

• Antioxidanţi, inhibitori TNF-α, pentoxifilina, terapia genică 

• Transplantul hepatic 

– Forme avansate de ciroză (MELD>30) 

– Abstinenţă > 6 luni 

– Recidive < 10%

HEPATITELE CRONICE 

VIRALE 

Prof. dr. Monica Acalovschi 


DEFINIŢIA HEPATITELOR 

CRONICE VIRALE 

= boli cauzate de virusurile hepatice B, C sau D, 

şi caracterizate prin leziuni inflamatorii hepatice, 

care sunt prezente şi se dezvoltă continuu şi fără 

ameliorare timp de cel puţin 6 luni.

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B. 

EPIDEMIOLOGIE 

• Virusul hepatitc B (VHB) este foarte răspândit 

• 350-400 000 000 persoane (>5% din populaţia lumii) au 

venit în contact cu VHB 

• Purtător inactiv de AgHBs = asimptomatic, cu probe 

hepatice normale, fără semne de replicare virală, fără / 

minimă inflamaţie hepatică (PBH). VHB este întotdeauna 

prezent în ficat! 

• AgHBs = sintetizat independent de alte antigene, este 

imunogenic, dar neinfecţios! 

• AgHBs / VHB (particula Dane) = 10 000 000 /1 în cursul 

infecţiei virale B

PATOGENEZA HEPATITEI 

CRONICE VIRALE B 

VHB nu este citopatic 

VHB produce lezarea ficatului datorită: 

a. răspunsului imun defectuos al gazdei: 

- reducerea sintezei de IFN → exprimare redusă a 

AgHBc pe hepatocit 

- excesul sintezei Ac antiHBc → limfocitele T nu distrug 

hepatocitele infectate 

- defecte ale limfocitelor T c şi T h 

b. unor factori ce ţin de virus: 

- mutaţii spontane în cursul evoluţiei, care nu sunt 

recunoscute de limfocitele T c

Factori favorizanţi pentru cronicizare 

1. terenul imun deficitar 

-90-95% 95% din hepatitele acute se vindecă la adult 

-formele severe de hepatită acută se vindecă 

mai frecvent 

- formele uşoare de hepatită acută se 

cronicizează mai frecvent 

2. sexul masculin 

3. vârsta tînără –nou-născut, născut, copil

Stadiile evolutive 

I. AgHBc (neexteriorizat sau nerecunoscut) induce 

toleranţă imună → replicare virală intensă: AgHBe, 

ADN, ADN polimeraza 

II. Pierderea toleranţei → hepatocitoliză → vindecare 

sau selectarea tulpinilor rezistente → replicare 

ş.a.m.d. 

III. VHB se integrează în genomul gazdei: nu se 

replică, eliberează AgHBs, poate favoriza CHC

Stadiile evolutive ale hepatitei cronice B 

Toleranţă 

imună 

AgHBe (+) 

< > 

< > 

ADN VHB 

10 9 –10 10 cp/mL 

Clearance 

imun 

10 7 –10 8 cp/mL 

Faza cu replicare 

joasă 

AgHBe (-)/ anti-HBe (+) 

10 5 cp/mL 

ALT 

Normal/ 

HC uşoară 

HC moderată/severă 

Ciroză 

Normal/HC 

uşoară 

Ciroză Inactivă 

HC moderata/severa 

Ciroză 

Hepatită cronică 

AgHBeAg (+) 

Purtător inactiv 

Hepatită cronică 

AgHBe (-)

MODIFICĂRI MORFOPATOLOGICE. 

Scorul Knodell 

Activitatea necro-inflamatorie 

(apreciază severitatea, 

grading): 

-uşoară: infiltrat inflamator (limfoplasmocitar) limitat la 

spaţiulport, fără piece-meal necrosis 

-severă: infiltrat inflamator cu extensie periportală şi 

intralobulară, necroza plăcii limitante (piece-meal), necroză 

în punţi (bridging) etc. 

Fibroza (evaluează stadiul, staging): uşoară, medie, 

severă. Fibroza poate fi dispusă portal, porto-portal, în 

punţi etc

TABLOU CLINIC 

Frecvent episodul acut lipseşte 

Simptome 

-astenie 

-inapetenţă, slăbire 

-hepatalgii - postprandiale, la efort 

-dispepsie - necaracteristică 

Examen obiectiv 

-hepatomegalie ± splenomegalie 

-icter, subfebrilităţi 

- meteorism, sdr.hemoragipar, steluţe vasc. etc 

- manifestări extrahepatice


–Probe funcţionale hepatice 

- sdr. hepatocitoliză: ALT, AST ↑ în faza de pierdere a toleranţei; 

deficit de sinteză hepatică (scad albuminele serice, ↑ timpul de 

protrombină), retenţie biliară, sdr.inflamator 

Teste serologice /virusologice 

- în fazele de replicare: AgHBs, AgHBe, ADN-VHB, 

ADN-polimeraza 

- în fazele de remisie: AgHBs, Ac antiHBe 

-AgHBc -exclusiv în ficat 

Explorări imagistice /morfologice 

- ecografia, CT, RMN, scintigrafia hepatică 

-PBH: marker histologic - hepatocite “ground-glass”

Diagnostic diferenţial 

-hepatita acută B –prin criteriul cronologic 

-ciroza hepatică virală B –prin prezenţa HTP 

-alte hepatite cronice –prin markeri biologici 

-hepatita cronică virală C 

-hepatita cronică virală D 

-hepatita autoimună 

- hepatita cronică medicamentoasă...

Evoluţia hepatitei cronice B 

5–10% 

Cancer hepatic 

(CHC) 

Infecţie 

cronică 

30% 

Ciroză 


Deces 

23% in 5 ani 

Pusee acute 

Insuficienţă 

hepatică

TRATAMENT 

Profilaxia infecţiei cu VHB 

- măsuri de igienă, vaccin ADN recombinant sintetic 

Măsuri generale 

Tratament etiologic 

- Interferon standard α2a sau α2b –5-10 milioane U x 3/săpt. 

6 luni (AgHBe+) sau 12 luni (AgHBe-) 

- Interferon pegylat α (Pegasys 

180 µg) 1 / săpt. timp de 6 

luni (AgHBe+) sau 12 luni (AgHBe-) 

- analogi nucleozidici/nucleotidici: lamivudină (Zeffix) -100 

mg/zi, entecavir (Baraclude) – 0,5 mg/zi, adefovir 

(Hespera), tenofovir.. Durata – ani de zile 

Tratament adjuvant (hepatotrofic) 

- silimarină (Silimarină, Lagosa), vitamine, acid aspartic....

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ D 

PREVALENŢA ≈ 5% din purtătorii de AgHBs 

PATOGENEZA 

• VHD = virus defectiv (învelit în AgHBs), ARN monocatenar. 

Prezent exclusiv în hepatocite 

• Infecţie concomitentă (coinfecţie) sau ulterioară infecţiei cu 

VHB (suprainfecţie) 

• VHD nu este citopatic - mecanismul imun celular intervine în 

realizarea leziunilor hepatice 


leziuni similare hepatitei virale B, posibil mai severe

TABLOU CLINIC 

• Coinfecţia cu VHB 

- tablou de hepatită acută, cu evoluţie bifazică 

-de obicei se vindecă 

• Suprainfecţia în cursul hepatitei virale B 

- tablou clinic de exacerbare a bolii hepatice 

-uneori foarte severă 

- replicarea virală de obicei persistă 

-progresează spre ciroză


Probe funcţionale hepatice 

- hepatocitoliză, deficit de sinteză hepatică, etc 

Teste serologice/virusologice 

-coinfecţie: AgHBs, Ac anti VHD-IgM, Ac antiHBc-IgM 

- suprainfecţie: AgHBs, Ac antiVHD-IgM, lipsesc antiHBc-IgM 

-virusologie: AgVHD (în ficat), ARN-VHD (prin PCR) 

Explorări imagistice + PBH 

Profilaxia hepatitei B = profilaxia hepatitei D 

TRATAMENT 

-interferon pegylat α 180 µgg /săpt. -12 luni

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C. 

EPIDEMIOLOGIE 

• 150-170 000 000 purtători cronici de VHC 

• ≈ 1% din populaţia lumii 

• prevalenţă geografică f. diferită 

• variabilitate geografică a genotipurilor virale (1-6) 

• genotipul 1 cel mai frecvent în SUA şi Europa 

• genotipul 1b aproape exclusiv în România

•VHC este citopatic 

PATOGENEZA HEPATITEI 

CRONICE VIRALE C 

•corelaţie ALAT şi viremie 

• corelaţie inflamaţie (PBH) şi viremie 

•genotip 1b → leziuni mai severe 

• Mecanism dublu al producerii leziunilor -direct şi 

mediat celular (limfoc.T c c). Argumente: 

•foliculii limfoizi portali 

•corelaţia ALAT cu densitatea limfoc.T c

Factori favorizanţi pentru cronicizare 

•Factori virali 

•calea de transmisie 

•nivelul viremiei 

•genotipul viral 

• mutaţiile virusului (cvasispeciile) 

• Factori dependenţi de gazdă 

•vârstă 

•sex (masculin) 

• coinfecţie cu VHB sau HIV 

•asocierea etilismului 

•deficit imun


Modificări inflamatorii de hepatită cronică activă 

Modificări sugestive pentru hepatita C: 

- agregate limfoide în spaţiile portale 

- leziuni ale ductelor biliare (colangită nesupurativă) 

- steatoză macroveziculară 

-uneori - depozite de fier în ficat

TABLOU CLINIC 

• Asemănător hepatitei cronice virale B 

• Manifestări în general mai atenuate 

astenie, hepatalgii 

hepatomegalie, +/- splenomegalie, rar icter 

• Manifestări extrahepatice frecvente 

Crioglobulinemia mixtă ă esenţială tip II şi III 

Glomerulonefrita membranoproliferativă 

Sdr.Sjögren, artrită reumatoidă 

Porfirie cutanată tardivă 

Lichen plan 

Tiroidită autoimună 

Limfom B non-Hodgkin


• Teste funcţionale hepatice 

- sdr.hepatocitoliză, retenţie biliară (bilirubina, colestază: 

γGT, fosfataza alcalină), deficit de sinteză heptică.... 

• Teste serologice 

-Atc antiVHC - teste ELISA gen. III 

-virusologice: ARN-VHC (prin PCR) 

• Explorări imagistice/morfologice 

-ecografia, CT, RMN, scintigrafia hepatică 

-PBH

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. EVOLUŢIE 

• Diagnostic diferenţial 

• ciroza hepatică virală C 

• alte hepatite cronice: virală B, autoimună, alcoolică, ciroza 

biliară primitivă, hemocromatoza 

• Boala este lent progresivă 

• Ciroza hepatică - la 20% 

• Carcinomul hepatocelular (risc de 3 ori > decât hepatita 

cronică virală B)

TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE VIRALE C 

Măsuri generale 

Tratament etiologic (antiviral) 

-interferon pegylat α (Pegasys 180 µg, PegIntron 1,5 

µg/kg) x 1/săpt. + ribavirină 

(Copegus, Rebetol) 1000- 

1200 mg/zi 

-durata 12 luni, dacă există răspuns viral la 3 luni (ARN 

VHC nedetectabil sau scăzut cu >2 log) 

Tratament adjuvant (hepatotrofic) 

-silimarină, vitamine, factori lipotropi (Essentiale, 

Mecopar), acid ursodeoxicolic (Ursofalk)

Hepatita autoimună 

Prof. dr. Vasile Andreica

efiniţie 

-boală cronică de ficat 

-absenţa markerilor virali (B, C, D) 

-hipergamaglobulinemie 

-auto anticorpi circulanţi 

- răspuns favorabil la tratamentul cu glucocorticoizi şi imunosupresoare 

pidemiologie 

-afectează mai ales femeile 

-prevalenţa 5-20/100.000 loc

atogeneza 

-Boală multifactorială ce presupune: 

-factori iniţiali (trriger) 

-predispoziţie genetică 

- pierderea toleranţei imune faţă de antigenele hepatice 

- distrucţia celulelor hepatice (în final) 

-Ipoteza I 

- exprimarea anormală a antigenelor HLA II pe suprafaţa 

hepatocitelor 

- structurile hepatice normale devin autoantigene 

-limfocitele T citotoxice (CD 8 + -liza hepatocitelor) 

-Ipoteza II 

- anomalii ale funcţiei limfocitului T supresor 

- producerea în exces a IgG de către limfocitul B (îndreptate 

împotriva hepatocitelor)

orfopatologie 

-Histologic - nu sunt leziuni patognomonice (doar sugestive) 

- hepatită de interfaţă (piecemeal- necrosis) 

-infiltrat predominant plasmocitar 

- hepatită cu celule gigante (hepatocite gigante 

multinucleare) 

- în stadiu de ciroză elementele histologice specifice 

cirozei

ablou clinic 

-asimptomatice 

- debut fulminant ca o hepatită acută virală 

- debut insidios (anorexie, fatigabilitate, balonări) 

- manifestările cirozei hepatice (ascită, encefalopatie) mai rare la debut 

- manifestări extrahepatice (artralgii, erupţii cutanate, vasculite etc) 

La examenul fizic -hepatomegalie 

-steluţe vasculare 

-icter

xplorări diagnostice 

Pentru confirmarea bolii 

- aminotransferazele, bilirubină, fosfataza alcalină, gama GT, 

gamaglobulinele, imunoglobulinele 

-autoanticorpi (antinucleari – ANA), antifibromusculară netedă – ASMA, 

ntimicrosomiali hepatorenali – LKM1, antigenul solubil hepatic –SLA, anticorpi 

ntimitocondriali –AAM 

entru excluderea altor cauze: 

-antigenul HBs, Ac-HCV, ceruloplasmina serică, alfa1 antitripsină, 

sideremia 

xamenul histologic

voluţie, complicaţii 

•Evoluţie prelungită (cronică) 

•Pot apare episoade de recurenţă acută 

• În stadiul de ciroză (vezi complicaţiile cirozei) 

orme clinice 

Tipuri de hepatită autoimună 

-tipul I – prezenţa în ser ANA şi/sau ASMA 

-tipul II – prezenţa în ser a LKM1 

-tipul III – pozitivi anticorpi anti-SLA 

Genotipuri HLA 

- genotipul HLA B8 DR3 evoluţie severă, nu răspunde la 

corticosteroizi 

- genotipul HLA DR4 evoluţie favorabilă, răspunde la 

corticosteroizi

iagnostic pozitiv 

•Clinic – manifestări hepatice şi extrahepatice 

•Biochimic – citoliză, colestază, creşterea gamaglobulinelor 

•Imunologic – autoanticorpi, ANA, ASML, LKM1 etc 

•Histologic

iagnostic diferenţial 

•se exclud: -hepatitele virale, alcoolice, medicamentoase 

-ciroza biliară primitivă 

- colangita sclerozantă primară 

-boala Wilson 

-colangita autoimună 

-hemocromatoza 

- deficitul de alfa 1 antitripsină

ognostic 

• formele cu transaminaze şi gamaglobulinele crescute au prognostic nefavorabil 

•hepatita periportală – prognostic bun 

•necroză în punte – prognostic sever 

•HLA B8 DR3 – prognostic sever

atament 

• pentru tratament se folosesc: prednisonul şi azatioprina 

•există două regimuri terapeutice: 

-monoterapie 

-regim combinat 

Monoterapie: prednison: 

60 mg/zi o săpt 


30 mg/zi 2 săpt 

20 mg/zi până la întreruperea tratamentului 

Terapie combinată: prednison + azatioprină 

Prednison 30 mg/zi o săpt 


15 mg/zi 2 săpt 

10 mg/zi până la întreruperea tratamentului 

Azatioprina 50-100 mg/zi până la întreruperea tratamentului 

Durata tratamentului – peste 6 luni cu transaminaze normale 

Formele colestatice – ursofalk 10-20 kgcorp/zi

Ciroza biliară primitivă 


efiniţie 

- boală hepatică de etiologie necunoscută 

-evoluează cu colestază cronică 

- distrucţia canaliculelor biliare intrahepatice 

- infiltraţie portală şi în final ciroză hepatică 

pidemiologie 

-este răspândită pe tot globul 

-domină la populaţia caucaziană 

-aprox. 0,2-2% 2% din bolnavii ce mor de ciroză au ciroză biliară primitivă (CBP) 

-are o aglomerare familială 

-este mai frecventă la femei – 90% 

-prevalenţa variază între 19-402/1 milion de locuitori

tiopatogeneză 

-etiologia nu este cunoscută 

- factorii declanşatori pot fi: virusuri, bacterii, alte antigene 

-leziunile hepatice constau în: 

- ductopenie (distrucţia canaliculelor biliare intrahepatice), 

mecanism mediat de limfocite 

- afectarea hepatocitelor datorită acumulării de acizi biliari 

- se asociază cu boli autoimune (poliartrită reumatoidă, dermatomiozită, lupus 

ritematos sistemic etc) 

-este o boală cu substrat imunologic 

-anomaliile imunologice interesează 

-imunitatea umorală 

-imunitatea celulară


munitatea umorală constă în: 

- IgM serică crescută (deficit funcţional al limfocitului T supresor) 

- gamaglobuline crescute pe seama IgM 

- anticorpii antimitocondriali (AAM) apar la 95-100% 

-relaţia patogenetică AAM-boală, nu este cunoscută 

munitatea celulară 

- celulele T supresoare reduse numeric şi funcţional 

- celulele T citotoxice infiltrează ductele biliare 

- succesiunea evinimentelor din ficat: ductopenie, colestază, fibroză, 

ciroză

orfopatologie 

istologic CBP parcurge patru stadii: 

Stadiul I (colangitic sau portal) 

-distrucţia unor ducte biliare 

- în jurul canaliculelor apar granuloame 

-inflamaţie numai în spaţiu port 

Stadiul II (periportal) 

- se reduce semnificativ numărul ductelor biliare 

-apare colestaza 

-inflamaţia se extinde periportal 

-necroză hepatocitară 

-se menţin granuloamele 

-fibroză portală

orfopatologie 

Stadiul III (precirotic) 

-ducte biliare aproape dispărute 

-fibroză porto-portală 

-apar noduli de regenerare 

Stadiul IV (cirotic) – etapa finală 

-dispar ductele biliare 

-granuloamele sunt rare 

-colestaza foarte exprimată 

-ciroza este tip macronodular

abloul clinic 

-Boala evoluează insidios 

-pruritul – simptomul iniţial 50-60% 

- icterul apare înaintea sau concomitent cu pruritul 

-fatigabilitatea 

- pigmentarea melanică a tegumentului 

-xantelasma 

-steatoreea 

-osteopatia 

-hepatomegalia 

- semnele malabsorbţiei vitaminelor: K, A, D, E 

-semnele hipertensiunii portale


indromul de colestază (fosfataza alcalină, gama GT, acizi biliari, bilirubina) 

xplorări imunologice (AAM cu semnificaţie la titru > 1/40) 

xplorarea funcţiei hepatice (albumine, timpul Quick, AST, ALT, examen morfologic) 

-histologic -ductopenie 

- colangiografia retrogradă endoscopică (la bolnaviii cu tabloul clinic atipic şi 

AM absenţi) 

xamen laparoscopic 

xplorări imagistice: ecografie, tomografie


voluţie progresivă 

upravieţuire 7-10 ani din momentul diagnosticului 

olnavii asimptomatici devin simptomatici în 3-6 ani 

omplicaţiile se datoresc: 

- colestazei (carenţa vitaminelor A, D, E, K) 

-cirozei propriu-zise (encefalopatie, ascită, cancer hepatic, peritonită 

bacteriană spontană)


linic - sindrom de colestază (prurit, icter) 

iochimic - fosfatază alcalină, gama GT 

munologic -AAM 

istologic -ductopenie 


oli ce evoluează cu colestază 

-colestaza indusă de medicamente 

- obstrucţia intra şi extraluminală a căii biliare principale 

-colangita sclerozantă primară 


-colangita autoimună 

-sarcoidoza 

-hepatopatii granulomatoase

ognostic 

upravieţuirea din momentul diagnosticului la simptomatici este de 7 ani iar la 

simptomatici de 10-16 ani 

socierea cu boli autoimune reduce speranţa de viaţă

atament 

ratamentul manifestărilor datorate colestazei: 

-pruritul se tratează cu: colestiramină 3x4 g/zi, rifampicină 2-3x150 mg/zi, 

rsofalk 10-20 mg/kg corp/zi, plasmafereza 

-deficitul de vitamine liposolubile – tratament substitutiv 

-tratamentul osteopatiei- preparate de calciu şi vitamina D 

ratamentul componentei autoimune 

- corticosteroizi, metotrexatul, azatioprina, ciclosporina ineficienţi 

-cochicina 1mg/zi, 5 zile/săpt – efect antifibros 

epatoprotectoare – silimarină, esenţiale – efecte neconvingătoare 

erapia asociată: ursofalk + metotrexat; ursofalk + colchicină – efecte descurajatoare 

ransplantul hepatic – este recomandat în ciroza decompensată 

upravieţuirea la 5 ani este de 85% 

AM se menţin şi după transplantul hepatic

ofilaxia 

rofilaxia primară – nu se poate aplica întrucât nu se cunoaşte etiologia bolii 

rofilaxia secundară – se adresează bolnavilor simptomatici

Colangita sclerozantă primară 


efiniţie 

- boală a căilor biliare cu evoluţie progresivă de cauză necunoscută 

-inflamaţie şi fibroză stenozantă 

-colestază cronică 

-în final ciroză biliară 

pidemiologie 

-sunt afectaţi mai frecvent bărbaţii 

- prevalenţa variază între 2,4 şi 8,5 /10.000 loc 

- vârsta medie la stabilirea diagnosticului 40 de ani

atogeneză 

-nu se cunoaşte cauza bolii 

- sunt implicaţi mai mulţi factori patogenetici: 

a) toxici – acidul litocolic, rezultat în colon sub acţiunea florei 

bacteriene la bolnavii cu RCH 

- cuprul este mai mult secundar colestazei 

b) factori infecţioşi: bacterii, virusuri (CMV, virusul rubeolei) 

c) factori imunologici: - asocierea cu boli autoimune (RCH, 

lupus eritematos sistemic, artrita 

reumatoidă etc) 

- exprimarea aberantă pe epiteliu biliar 

a HLA II (epiteliu devine autoantigen) 

- apar autoanticorpi (AAN, ASMA, 

anticitoplasma neutrofilică, ANCA, 

creşterea imunoglobulinelor)

orfopatologie 

- anatomic colangita sclerozantă primară poate fi: 

- difuză (căi biliare intra şi extrahepatice) 

-segmentară: - căi biliare mari (extrahepatice) 

- căi biliare mici (intrahepatice) 

-macroscopic - îngroşarea pereţilor căilor biliare 

- stenoze etajate cu dilataţii suprastenotice 

-microscopic - fibroză periductală (în foi de ceapă) 

- proliferare ductulară 

-ductopenie 

- infiltrat inflamator periductular 

- în parenchim aspect de hepatită cronică sau ciroză 

biliară secundară

ablou clinic 

-debut insidios, progresiv 

-prurit, icter 

- febră, frison (când se adaugă infecţia – colangită) 

-hepatomegalie


-biochimic: - enzimele de colestază (fosfataza alcalină, gama GT, 

bilirubina), aminotransferazele (ALT, AST) 

-imunologic - pANCA (prezenţi în 60-80% din cazuri) 

-explorări imagistice: 

- colangiografia retrogradă endoscopică 

- aspect de “arbore mort în picioare” (lipsesc ramurile 

ductelor biliare mici intrahepatice) 

- aspect de “şireag de mărgele” (stenozele alternează 

cu zonele dilatate) 

- pereţii căilor biliare au aspect neregulat 

- ecografia, CT nu aduc elemente concludente pentru 

diagnosticul pozitiv


- iniţial este asimptomatică (clinic şi biochimic) → colestaza 

colestază simptomatică 

-complicaţii: - ciroza biliară secundară 

-colangiocarcinom 

- insuficienţă hepatică 

-steatoree 

- malabsorbţia vitaminelor: A, D, E, K 

asimptomatică


-clinic – asocierea RCH, boala Crohn cu prurit, scaune acolice 

-biochimic – fosfataza alcalină, gama GT, bilirubina directă crescute 

-colangiografic – stenoze cu dilatări suprastenotice (şirag de mărgele) 

-imunologic -pANCA


-se vor exclude: 

- colangita sclerozantă secundară 


- hepatitele cronice de etiologii diverse ce evoluează cu 

colestază 

- hepatitele medicamentoase 


-se poate asocia - hepatita autoimună + colangita sclerozantă 

primară = sindrom overlap 

rognosticul 

- este nefavorabil pentru că boala are evoluţie progresivă spre ciroză şi 

complicaţiile acesteia

atament 

Tratamentul colestazei 

-ursofalk 10-20 mg/kg corp/zi 

-colestiramină 3x4 g/zi 

-rifampicină 2-3 x 150 mg/zi 

- suplimentare vitaminică (A, D, E, K) 

Tratamentul infecţiei (colangita acută) 

-antibiotice cu eliminare biliară 

Tratamentul cirozei şi complicaţiilor sale 

- dilatări endoscopice şi protezare cu stent (în stenozele pe coledoc) 

Corticosteroizii, imunosupresoarele nu sunt eficiente 

Chirurgical 

-drenaj, aplicare de proteze 

Transplantul hepatic 

-la 5 ani supravieţuirea la 70%

Hemocromatoza 


efiniţie: 

-este o tezaurismoză ferică 

- este o boală genetică cu transmitere autosomal recesiv 

- acumularea de fier în organe parenchimatoase 

- se manifestă clinic prin: ciroză hepatică, diabet zaharat (bronzat), 

pigmentare cutanată, artropatie, afectare cardiacă şi hipogonadism) 

pidemiologie 

Frecvenţa este de 3-5/1000 de persoane 

Mutaţia C282Y a fost găsită aprox la 1 din 227 persoane 

Regiunile cu prevalenţă înaltă: Irlanda, Nordul Portugaliei, Vestul 

Franţei

atogeneza 

- creşte absorbţia fierului la nivelul duodenului 

- transferina fiind saturată cu fier, acesta se depune în organele 

parenchimatoase: ficat, pancreas, inimă 

- dezordinea metabolică este prezentă la naştere şi devine simptomatică la 

olnavii netrataţi 

- apare mai frecvent la subiecţii cu HLA A3, HLA B7, HLA B14, haplotipurile 

LA A3, B7 şi HLA A3, B14 

- gena responsabilă de boală este numită HFE localizată pe braţul scurt al 

romosomului 6 

- la nivelul acestei gene apar în principal două mutaţii: 

- C282Y (înlocuirea cisteinei cu tyrozina în poziţia 282) 

- H63D (înlocuirea histidinei cu acidul aspartic în poziţia 63) 

- Fierul acumulat în celule determină formarea de radicali liberi, peroxidarea 

ipidelor, suferinţe mitocondriale, fragilizarea lizozomilor şi în final leziuni 

epatocitare

orfopatologia 

- ciroza hepatică este tip micronodular 

- fierul depozitat în hepatocite se evidenţiază prin coloraţia Perls 

- pentru aprecierea fibrozei se foloseşte coloraţia hemotoxilină-eozină

abloul clinic 

- clinic bolnavii se prezintă mai frecvent cu triada 

-ciroză hepatică 

-diabet zaharat bronzat 

-pigmentarea tegumentelor 

- ciroza hepatică apare de timpuriu (hepatomegalie, icter, semne de 

hipertensiune portală) 

- diabetul zaharat apare la 71% din bolnavi 

-pigmentarea cutanată – în zonele expuse la soare (depuneri de 

melanină) 

-manifestări cardiace – 10% din bolnavi au cardiopatie restrictivă uneori 

ilatativă (semne de insuficienţă cardiacă) 

-artropatia 

-manifestări endocrine - hipogonadism


-sideremia mai mare 175 µg% 

-feritina serică peste 200-250 ng/l 

- coeficientul de saturaţie al transferinei peste 45%, devine semnificativ 

0% 

- capacitatea de legare a transferinei este scăzută 

-dozarea fierului în ficat 

-rezonanţa magnetică, CT- oferă informaţii referitoare la cantitatea de 

icat 

- enzimele hepatice AST, ALT, fosfataza alcalină, gama GT, bilirubina 

-glicemia 

- determinarea mutaţiilor C282Y şi H63D 

la peste 

fier din

voluţie complicaţii 

- boala este asimptomatică o lungă perioadă de timp 

- netratată supravieţuirea este de 5 ani din momentul diagnosticului 

- diagnosticul şi tratamentul timpuriu reduc mortalitatea 

- mortalitatea se produce prin: insuficienţă hepatică, insuficienţă cardiacă, 

omplicaţiile diabetului, cancer hepatic


-clinic – ciroză hepatică, diabet zaharat, pigmentarea tegumentelor 

- istoric familial de hemocromatoză 

- absenţa altor boli ce evoluează cu hipersideremie 

-paraclinic - sideremia crescută peste 170 µg% 

- coeficientul de saturare a transferinei este crescut 

- feritina serică crescută 

- coloraţia Perls pentru evidenţierea fierului din puncţie 

biopsie hepatică 

-genetic - determinarea mutaţiilor C282Y şi H63D


- ciroza hepatică de alte etiologii (în special alcoolică) 

-porfiria cutanată tardivă 

- boli hematologice (talasemia majoră) 

-transfuzii repetate 

-administrarea de fier în doze mari

ognosticul 

- este nefavorabil la bolnavii netrataţi şi boala are o evoluţie benignă la 

ratament început de timpuriu 

- bolnavii cu ciroză au un risc de 5,5 ori mai mare pentru deces decât 

iroză 

cei cu 

cei fără

atament 

- excluderea alimentelor bogate în fier, a preparatelor pe bază de fier şi a 

lcoolului 

- frebotomia – mijlocul de tratament cel mai eficient 

-se efectuează de 1-2 ori pe săpt, 350-500 ml/şedinţă 

-criterii de apreciere a eficienţei 

-normalizarea sideremiei 

- coeficientul de saturare a transferinei scade sub 45% 

- în aceste situaţii frebotomia se practică doar de 2-3 ori pe ani 

- desferoxamina (Desferal) în doză de 750-2000 mg/zi i.v. 

- este rar recomandat pentru că are eficienţă redusă şi preţ de 

cost ridicat 

- transplantul hepatic poate fi efectuat în ciroza hepatică decompensată

ofilaxia 

- profilaxia primară se poate realiza doar prin sfatul genetic 

-profilaxia secundară – identificarea persoanelor cu cele două mutaţii 

ratamentul acestora prin frebotomie 

şi

Boala Wilson 


Definiţie: 

şi 

-boală genetică 

- se transmite autosomal recesiv 

- acumularea de cupru în ficat, sistem nervos, ochi, rinichi 

- se manifestă clinic prin ciroză hepatică, manifestări neurologice 

oftamologice 

Epidemiologie 

Apare cu o frecvenţă de 1-30.000 persoane 

Mai frecventă în: Sardinia, China, evreii din Estul Europei, 

arabi, indieni 

Rară la populaţia de origine africană


-se transmite autosomal recesiv 

- gena responsabilă este pe braţul lung al cromosomului 13 

n boala Wilson sunt două anomalii importante: 

a) scăderea sintezei de celuloplasmină la 96% din homozigoţi şi 20% din 

eterozigoţi 

b) reducerea eliminării biliare a cuprului (anomalie primară) 

- în plasmă cuprul se găseşte în două forme: 

a) legat de ceruloplasmină (90 µg%) 

b) liber (10 µg%) 

- în boala Wilson cuprul liber creşte peste 100 µ% 

- cuprul liber difuzează din spaţiul vascular şi se depune în: 

- ficat, sistem nervos, ochi, rinichi (unde exercită efect toxic)

orfopatologie 

Ficatul este primul organ afectat 

Iniţial apare steatoză, apoi benzi fibroase (bridging fibrosis) în final ciroză de tip 

acronodular 

Cuprul este localizat în lozozoni şi se evidenţiază prin coloraţia cu acid rubeanic 

În sistemul nervos central apar atrofii şi degenerscenţă chistică (nucleul putamen şi 

audat) 

Apar şi leziuni de tip Alzheimer

abloul clinic 

Boala apare după vârsta de 6 ani 

La majoritatea în jurul vârstei de 15 ani 

Este mai rară după 50 de ani 

Clinic se exprimă prin: 

- manifestări hepatice: 

a) hepatită acută fulminantă (icter, ascită, insuficienţă hepatică, insuficienţă 

enală), consecinţa eliberării crescute de cupru prin necroza hepatocitelor, apare şi 

emoliză; 

b) hepatită cronică 

c) ciroză hepatică (stadiul final al bolii) 

- manifestări neuropsihice (tremor, rigiditate, tulburări de coordonare, scăderea 

memoriei, simptome maniacodepresive etc) 

- manifestări oculare 

-Inelul Kayser-Fleischer (depunerea de cupru la periferia corneei) culoare verzui 

sau cenuşiu brun

Explorări diagnostice 

-Ceruloplasmina serică scăzută (vn 20-40 mg%) 

-cuprul urinar crescut (vn sub 40 µg/24h) 

-cuprul hepatic crescut 

- încorporarea cuprului radioactiv în ceruloplasmină scăzută 

- teste hepatice (AST, ALT, fosfataza alcalină, bilirubină) 

- endoscopie digestivă superioară pentru diagnosticul şi stadializarea varicelor 

esofagiene 

- ecografie hepatică pentru diagnosticul hipertensiunii portale

Forme clinice 

-forma hepatică (Kehrer) 

-forma hepato-neurologică (Wilson) 

-forma neurologică (Westphal Strumpell) 

-hepatita acută fulminantă

Diagnostic pozitiv 

-clinic -asocierea a trei manifestări 

-hepatice (ciroza) 

- neuropsihice (de tip extrapiramidal) 

- oftamologice (inelul Keyser Fleischer) 

-paraclinic - ceruloplasmina serică scăzută 

-cuprul seric liber crescut 

-cupruria crescută 

-puncţia biopsie hepatică – depozite de cupru în ficat 

- enzimele hepatice moderat crescute

Diagnostic diferenţial 


- sindromul Menkes (encefalopatie, anomalii arteriale, malformaţii osoase, anomalii ale 

părului, ceruloplasmina scăzută, cuprul seric scăzut) 

-hemocromatoza 

-sindroame de malabsorbţie – evoluează cu ceruloplasmina scăzută 

-sindroame neurologice de alte etiologii

voluţie complicaţii 

•Netratată boala evoluează rapid 

• în hepatita acută fulminantă decesul se produce în câteva zile 

• leziunile hepatice evoluează de la steatoza la ciroză 

• complicaţiile derivă în special din suferinţa hepatică 

• hemoragie encefalopatie, insuficienţă hepatică 

rognostic 

netratată prognosticul este nefavorabil, bolii decedează la vârstă tânără 

evoluţia este favorabilă sub tratament

atament 

reducerea aportului alimentar de cupru (scoici, ficat, nuci, ciuperci, cacao) 

D-penicilamina 1-2 g/zi (tratamentul este de lungă durată – ani) 

trientin 1-2 g/zi – alternativă la cei care nu tolerează D-penicilamina 

zincul sub forma de săruri (sulfat, acetat, gluconat) 3x50 mg/zi zinc elementar 

transplantul hepatic recomandat în: 

-hepatita acută fulminantă 

-ciroza hepatică decompensată 

rofilaxie 

Profilaxia primară - sfatul genetic pentru bolnavi şi descendenţi 

profilaxia secundară - tratamentul cu chelatori la homozigoţi şi 

heterozigoţi încă în faza asimptomatică

FICATUL GRAS NEALCOOLIC 

STEATOHEPATITA NEALCOOLICA 



FICATUL GRAS NEALCOOLIC 

Spectru de boli, caracterizate prin 

de grăsimi în ficat: 

-steatoza hepatică 

-steatoza +inflamaţie lobulara +balonizare 

celulara (SHNA)* 

-steatoza +necroinflamaţie +fibroză 

în condiţiile unui consum nesemnificativ de alcool 

acumularea excesivă 

*SHNA=steatoheptită nealcoolică

PREVALENŢA FICATULUI GRAS NEALCOOLIC 

Populaţia ţintă 

Mijloc de diagnostic 

Procentaj 

Autopsii 

Donatori 

Populaţia generală 

Obezi 

Obezitate morbidă 

(IMC >35) 

Histologic 18,5 

Histologic 14,5 

US 

14 

Histologic 14 

ALT/US 83 

Histologic 80-90 

20 % SHNA 

Contos MJ, Sanyal AJ. Adv Anat Pathol 2002; 9:37-51.

STEATOZA 

INFLAMAŢIA 

NASH 

Spectrul histologic al FGNA 

Youssef W, Semin Gastrointest Dis 2002;13:17

Primar 

-în cadrul sindromului metabolic 

ETIOLOGIA FICATULUI GRAS NEALCOOLIC 

Secundar 

Cauze nutriţionale 

-malnutriţia protein-calorică – chirugia gastro-int. de by-pass 

-pierderea rapidă din greutate – nutriţia parenterală totală 

Medicamente 

-glucocorticoizi 

- metotrexat -tetraciclina 

-estrogeni - diltiazem -aspirină 

-tamoxifen 

- zidovudină -cocaină 

-amiodaronă 

-valproat 

Cauze endocrine şi metabolice 

-hipopituitarism 

- disbetalipoproteinemie 

-lipodistrofie 

- boala Weber – Christian 

Toxine 

-Amanita phalloides - substanţe petrochimice 

Cauze infecţioase 

-HIV 

- Intoxicaţia cu fosfor - Bacillus ceraeus 

-VHC 

- diverticuloză cu sindromul intestinului subţire contaminat 

Angulo P. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 883-889.

Ficatul gras 

nealcoolic 

Obezitate centrală 

Boli CV 

Dislipidemie 

Litiază biliară 

Rezistenţa 

la 

insulină 

Diabet 

HTA 

Hiperuricemie 

Tulburări de coagulare 

Componentele sindromului metabolic – factorul comun 

rezistenţa la insulină. 

Bugiancsi E, Zannoni C, Vanni E et al. Dig Liver Dis 2004; 36: 165-173.

CRITERII DE DEFINIRE A SINDROMULUI METABOLIC 

-Federaţia Internaţională de Diabet 2005- 

Obezitatea abdominală 

-Circumferinţa taliei 

•>94 cm bărbaţi 

•>80 cm femei 

Hipertrigliceridemia 

• ≥ 150 mg% 

Nivelul HDL 

•

Diabet 

Rezistenţa la insulină 

STEATOZA HEPATICĂ 

Obezitate 

Prima 

treaptă 

Citokine 

proinflamatoare 

Stresul oxidativ 

SHNA 

Peroxidare 

lipidică 

Treapta 

A doua 

Factorii fiziopatologici implicaţi în dezvoltarea SHNA

Creşterea influxului de AG 

-obezitate 

-rezistenţă la insulină 

-alimentaţie 

Scăderea oxidării AG 

-hiperinsulinemie 

-tulburări genetice 

-deficienţă/rezistenţă la leptină 

-medicamente 

Trigliceride 

Creşterea sintezei de AG 

-hiperinsulinemie 

-exces aport HC 

-deficienţă/rezistenţă la leptină 

Scăderea asamblării /secreţiei VLDL 

-genetic 

-medicamente 

-rezistenţă la insulină 

Factori care influenţează acumularea de trigliceride în SHNA 

NM Bass , RB Merriman Fatty liver diseases-2005.

SIMPTOMATOLOGIA STEATOHEPATITEI 

Simptome 

-Asimptomatic 

-Oboseală 

-Disconfort hipocondrul drept 

-Edeme 

-Prurit 

-Sângerări gastro-intestinale 

-Ascită 

Prevalenţa % 

20-27 

50-73 

25-48 

2-10 

0-6 

0-3 

0-3

MODIFICĂRI OBIECTIVE ÎN STEATOHEPATITE 

Semne 

-Absente 

-Hepatomegalie 

-Stigmate ale bolii hepatice 

-Edeme 

-Icter 

-Splenomegalie 

-Ascită 

Prevalenţă % 

19-30 

25-53 

5-16 

0-10 

0-5 

0-3 

0-3

MODIFICĂRI BIOCHIMICE ÎN STEATOHEPATITĂ 

AST 

ALT 

FA 

AST/ALT 

Bilirubinemie 

Albuminemie 

Timpul de protrobină 

Markeri de supraâncărcare cu fier 

Anticorpi antinucleari 

Creştere 4-5 ori LSN 

Creştere 4-5 ori LSN 

Creştere 2 ori LSN 

UTILITATEA STUDIILOR IMAGISTICE 

Explorare 

Ultrasonografie TC RMN 

Sensibilitate ++ 

++ +++ 

Specificitate + 

+++ ++++ 

Cost + 

+++ ++++

4 parametri semicantitativi: 

• Steatoza (0-3) 

• Inflamatie lobulara (0-3) 

• Balonizare celulara (0-2) 

• Fibroza (0-4) 

DIAGNOSTICUL MORFOLOGIC AL FGNA 

9 parametri calitativi (prezent/absent): 

• Inflamatie portala 

• Steatoza microveziculara 

• Microgranuloame 

• Lipogranuloame mari 

• Hialin Mallory 

• Corpi acidofili 

• Nuclei glicogenati 

• Macrofage pigmentate 

• Megamitocondrii 

Kleiner DE et al, Hepatology2005; 41: 1313-1321

TIPURI HISTOLOGICE ALE FICATULUI GRAS NEALCOOLIC 

Tipul 1 

Tipul 2 

Ficatul gras (steatoza) 

Steatoză + inflamaţie 

Tipul 3 Steatoză + inflamatie lobulara +degenerare balonizantă 

Tipul 4 

Steatoză + fibroză şi / sau corpi Mallory 

Tipurile 3 şi 4 reprezintă steatohepatita nealcoolică. 

Youssef WI, McCaullough AJ. Best Pract Res Clin Gastroenterolol 2002; 16: 733-742.

(47%) CH criptogenetică) 

SHNA 

20% 

C I R O Z Ă 

30-40% 

Decese prin boala 

hepatică 

Insuficienţă hepatică subacută 

CHC 

Recurenţă posttransplant 

Istoria naturală a SHNA. 

McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004; 8: 521-533.

MIJLOACE TERAPEUTICE ÎN SHNA 

Măsuri de ordin general 

-reducereagreutăţii corporale 

-restrictiecalorică 

-exerciţiu fizic 

-reducereaconsumuluide alcool 

Medicamentehipolipemiante 

-fibraţi 

Antidabetice şi /sau medicamentecare ameliorează insulinorezistenţa 

- metformin3X500 mg/zi 

-tiazolin -dione (liganzi ai receptorilor PPARγ) 

- troglitazona → exclusă 

- rosiglitazona 

- pioglitazona 

Citoprotectoare 

Antioxidante 

- AUDC 13-15 mg/kg 

-betaina → donor metil → remetilarea homocisteinei → metionină 

→ Sadenozil metionină 

-vitamina E 

-flebotomie,dacă se documentează supraîncărcareaîn fier.

CIROZELE HEPATICE 



DEFINIŢIE 

Ciroza hepatică este afecţiune 

afecţiunea hepatică în care a 

avut loc distrucţia difuză (necroza) şi regenerarea 

parenchimului hepatic, iar producţia difuză crescută de 

ţesut conjunctiv (fibroza) a condus la dezorganizarea 

arhitectonicii lobulare şi vasculare. 

- reprezintă stadiul final al afecţiunilor hepatice cronice 

sau degenerative difuze

ETIOLOGIE 

Virală (B, C, B+D) 

Alcoolică 

Autoimună 

Biliară – primitivă (CBP), secundară 

Metabolică şi ereditară 

-steatohepatita non-alcoolică, 

hemocromatoză, b.Wilson, 

deficitul de α 1 AT etc 

Medicamentoasă – metotrexat, amiodaronă 

Vasculară /cardiacă 

Cauze rare 

- bypass jejunoileal, mucoviscidoză, sarcoidoză 

Criptogenetică < 10%


v Clasificarea morfopatologică 

-micronodulară (Laennec) 

-macronodulară 

-mixtă (micro /macronodulară) 

v In funcţie de dimensiunea ficatului: 

-hipertrofică 

-atrofică 

Caractere histopatologice comune 

-necroza, fibroza, regenerarea 

Modificări specifice etiologiei 

- tipul şi localizarea necrozei, fibrozei 

-prezenţa de hepatocite “ground-glass”, rozete limfocitare, 

steatoză micro/mcroveziculară, corpi Mallory, fibroză tip “onionfier, 

cupru skin”, depozite de etc

FIZIOPATOLOGIE. 

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ (HTP) 

• Ficatul primeşte ≅ 1500 ml sânge/min (15-20% din debitul cardiac) 

prin vena portă (2/3) şi artera hepatică (1/3) 

• ↓ debitului în VP →↑debitului AH = răspuns-tampon arterial 

hepatic 

• Presiunea portală: 

-pres. venoasă hepatică “blocată” -5-6 mmHg 

- gradientul venos portohepatic (GVPH) = 2-6 mmHg 

-când creşte > 10 mmHg → deschiderea colateralelor 

-când creşte > 12 mmHg → ruptura varicelor esofagiene 

• Sistemul venos port este lipsit de valvule

Clasificarea HTP 

I. Prehepatică 

-tromboza venei porte, 

venei splenice, fistule A-V 

splanhnice 

II. Hepatică 

- presinusoidală: schistosomiază, sarcoidoză, CBP şi CSP 

(stadiile iniţiale) 

- sinusoidală: ciroza hepatică, hepatita ac. fulminantă 

-postsinusoidală: b.veno-ocluzivăocluzivă 

III. Posthepatică 

- sdr. Budd-Chiari 

-pericardita constrictiva, insuficienţatricuspidiană, anomalii 

ale VCI etc

Cauzele HTP în ciroza hepatică: 

A. Rezistenţa intrahepatică crescută (componentă 

reversibilă şi ireversibilă) 

B. Fluxul sanguin splanhnic crescut (hiperdinamic) 

prin factori umorali, vasculari 

endoteliali

Consecinţele HTP 

Circulaţia colaterală sistemică spontană între vena portă 

(VP) si vena cavă inferioarăă (VCI) 

- v. gastrică stg. şi v. gastrice scurte (VP) + v. esof., azygos 

(VCS) → varice esogastrice 

- repermeabilizarea v. ombil. (VP) + venele per. abd. (VCI) → 

circulatie colaterală abdominală 

-v. rectale sup. (VP) + v. rectale mijl. şi inf. (VCI) → varice 

hemoroidale 

- v. renală stg.(VCI) + v. splenică (VP) → şunt spleno-renal 

Splenomegalia congestivă 

Ascita

TABLOUL CLINIC AL CIROZEI HEPATICE 

latentă / manifestă, compensată 

compensată / decompensată 

Simptomatologie 

- astenie, inapetenţă, hepatalgii 

Examen obiectiv 

-ficat hipertrofic /atrofic, splenomegalie 

-circulaţie colaterală, ascită 

-icter, sdr. hemoragipar, ± febră, prurit 

- ginecomastie, steluţe vasculare, rubeoză palmară 

- feminizare, hipogonadism, hipo /amenoree 

-asterixis, obnubilare 

+ semne caracteristice pentru etiologie

Biologice 


- teste funcţionale hepatice 

-explorări hematologice 

-markeri serologici - virali, imunologici, ceruloplasmină, 

feritină etc 

Endoscopia digestivă superioară 

Morfologice 

Imagistice 

-laparoscopie, PBH 

-ecografie abdom., CT, RMN, elastografie (Fibroscan), 

scintigrafia hepatică

Diagnosticul paraclinic al HTP 

Endoscopia digestivă sup. evidenţiază: 

-varicele esofagiene, eso-gastrice 

-gastropatia portal-hipertensivă 

Explorările imagistice ale circulaţiei portale 

- ecografie simplă şi Doppler, CT, RMN 

-scintigrafie - splenoportografie, rectoportografie 

-radiologie -pastă baritată esofag, splenoportografie 

Măsurarea presiunii portale 

-indirect, direct

COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE 

Cele mai numeroase = consecinţe ale HTP 

-HDS prin ruptură de varice eso-gastrice 

-ascita, peritonita bacteriană spontană 

-sdr. hepato-renal 

-encefalopatiahepatică 

-splenomegalia cu hipersplenism 

Alte complicaţii 

-litiaza biliară 

-ulcerul gastro-duodenal 

-tromboza venei porte etc 

Carcinomul hepatocelular –la 20-30%, incidenţă 

1,5/100 cirotici/an

Prognostic 

-Compensată: ~ 50% dezvoltă ascită în 10 ani 

- Decompensată: ~ 50% decedează în 2 ani 

- HDS prin ruptură de varice la ciroticii din clasa Child 

C: 

- 50% decedează în 2 săptămâni 

-90% decedează în 1 an

Diagnosticul de severitate al cirozei: 

Clasele funcţionale Child-Pugh 

Ascita 

Parametri 

Punctaj 

1 2 3 

Absenta Moderata Sub tensiune 

Encefalopatia hepatica 

Absenta Grad I-II Grad III-IV 

Albumina serica (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 

Bilirubina serica (mg/dl) < 2 2-3 > 3 

TQ (" peste normal) < 4 4-6 > 6 

Clasa Child A = 5-6 p. Child B = 7-9 p. Child C =10-15 p.

TRATAMENTUL CIROZEI 

Etiologic 

- suprimarea consumului de alcool 

- tratarea VHB, VHC (în ciroza compensată) 

- îndepărtarea Fe sau Cu în exces 

Patogenetic 

- imunodepresoare în hepatita autoimună, acid 

ursodeoxicolic în CBP etc 

-reducerea HTP 

- reducerea sintezei de colagen: corticoizi, silimarină, acid 

ursodeoxicolic... 

Transplantulhepatic

Pentru reducerea HTP se utilizează: 

1. Tratament farmacologic 

- reducerea pres.portale (medicam. vasoactive): β- 

blocante neselective (propranolol, nadolol), 

vasodilatatoare - ISMN 

-diminuarea fibrozei hepatice: colchicină, D- 

penicilamină, silimarină, UDCA 

2. Şunt transjugular intrahepatic porto-sostemic (TIPSS) 

3. Chirurgical - şunt porto-cav, transplant hepatic

ASCITA CIROTICULUI 

Cauze 

-HTP → creşterea presiunii hidrostatice 

→ formarea în exces de limfă 

-hipoalbuminemie 

-modificări hidro-electrolitice 

→ retenţie Na şi H 2 O 

Teoria umplerii deficitare (“underfilling”) şi supraumplerii 

(“overflow”) 

Ambele teorii sunt corecte, dar operează în stadii 

diferite!

Ascita - diagnostic 

Clinic 

Paraclinic 

-ecografie, CT, RMN 

-paracenteză 

- dozarea albuminei 

gradientul albumină serică – albumină ascitică 

> 1,1 g/dl = HTP 

< 1,1 g/dl – nu este HTP 

-citologie 

-bacteriologie 

-opţional: glucoza, LDH, amilaze, b.Koch etc

Complicaţiile ascitei 

• peritonita bacteriană spontană (primară) 

• herniile peretelui abdominal 

• colecţiile pleurale uni / bilaterale

Tratamentul ascitei 

Combaterea factorilor primari 

-tratamentul HTP 

-corectarea hipoalbuminemieiei 

Combaterea factorilor secundari = retenţia hidrosalină 

-regim hiposodat = esenţial (< 2 g NaCl/zi) 

-restricţie de fluide dacă Na-emia < 120 mEq/l 

-diuretice: 

distale: spironolactonă (100–200 

→ 400 mg/zi), amilorid (10 

mg/zi) 

proximale (de ansă): furosemid (40–80 →160 mg/zi) 

- control: diureză, ionogramă urinară, perimetrul abdom., 

greutate (a se reduce 1 kg/zi în caz de ascită + edeme, dar < 

0,5 kg/zi în caz de ascită fără edeme) 

- C.I. admin. AINS!

CARCINOMUL HEPATOCELULAR 



TUMORILE HEPATICE – clasificare 

Primare 

- Benigne -adenomul 

- hiperplazia focală nodulară 

- Maligne - carcinomul hepatocelular (hepatocite) 

- colangiocarcinomul (celule ale căilor biliare) 

- hemangioendoteliomul (vasele sanguine)

EPIDEMIOLOGIE 

- a cincea localizare a cancerului (plămân, mamar, colorectal, stomac, ficat) 

-a treia cauză majoră de deces 

620.000 cazuri global 

595.000 decese [Parkin DM – CA Cancer J Clin 2005; 55(2)] 

Repartizare geografică neuniformă 

>80% în ţările în curs de dezvoltare

FACTORI DE RISC ÎN CHC 

Factori fiziologici de risc 

-vârsta 

-sexul 

Factori patologici de risc 

Leziuni preneoplazice 

- macronoduli de regenerare 

-displazia hepatocelulară

ACTORI ETIOLOGICI IMPLICAŢI IN CARCINOMUL HEPATOCELULAR 

Hepatită B 

Hepatită C 

Aflatoxina B1 

Hemocromatoză 

SHNA 

Ciroză 

(orice etiologie) 

Alcool

INCIDENŢA CARCINOMULUI HEPATOCELULAR 

LA BOLNAVII CIROTICI 

Incidenţă înaltă a CHC ( >15 %) 

-Hemocromatoză 

-Ciroză virală C 

-Ciroză virală B 

-Ciroză alcoolică şi virală C 

Incidenţă intermediară a CHC ( 5-15%) 

- Ciroză alcoolică fără infecţie virală C 

-Ciroză criptogenetică 

Incidenţă scăzută (< 5%) 

-Ciroză biliară primitivă 

-Boală Wilson 

-Hepatită autoimună

REŞTEREA INCIDENŢEI CHC LA BOLNAVII CIROTICI 

Creşterea prevalenţei cirozei 

Creşterea incidenţei cirozei 

- Virală C 

-Virală B 

-Alcoolică 

Ameliorarea supravieţuirii pacienţilor cirotici 

- Tratamentul şi profilaxia hemoragiilor variceale 

- Tratamentul şi profilaxia peritonitei bacteriene 

spontane

ARCINOGENEZA HEPATICĂ – PROCES ÎN TREPTE 

Factori majori 

VHB, VHC, alcool, 

aflatoxine 

Necroză/regenerare 

Inflamaţie 

Stres oxidativ 

Citokine 

Factori de creştere 

Modificări genetice şi 

epigenetice 

Mutaţii 

p53 

β-catenină 

axină 

icat normal Hepatită cronică Ciroză 

Displazie cu celule 

mici 

Carcinom 

hepatocelular 

Modificat după Marie Annick Buendia

CHC 

-MORFOPATOLOGIE - 

FORME MACROSCOPICE 

Tipul expansiv 

-nodular solitar 

-nodular multiplu 

Tipul infiltrativ 

Tipul difuz 

GRAD DE DIFERENŢIERE 

-Inalt diferenţiat 

- Moderat diferenţiat 

- Slab diferenţiat 

-Nediferenţiat (anaplastic) 

FORME MICROSCOPICE 

-Tip trabecular 

- Tip pseudoglandular 

- Tip cirotic 

-Tip solid 

-Tip fibrolamelar

DIAGNOSTICUL CLINIC AL CHC 

-Hepatomegalie 

-Febră 

-Icter 

-Ascită 

-HDS 

-Insuficienţă hepatică 

-Sindroame paraneoplazice

SINDROAME PARANEOPLAZICE IN CARCINOMUL HEPATOCELULAR (I) 

Sindroame endocrine 

- Hipercalcemie (PTH-like, PGE, IL-1) 

-Modificări sexuale 

-pubertate precoce izosexuală 

-ginecomastie 

-sindrom de feminizare 

-Osteoartropatie hipertrofică 

-Sindrom carcinoid 

- Creşterea concentraţiei serice a globulinei transportoare a tiroxinei

SINDROAME PARANEOPLAZICE (II) 

Tulburări metabolice 

-Hipoglicemie 

- tip A: consum tumoral de glucoză 

- tip B: deficit de glicogenoliză 

-Hipercolesterolemie 

-Porfiria cutanea tarda 

-posibil asociat cu VHC 

Modificări hematologice 

-Poliglobulie 

Modificări cutanate 

- Sindrom pemfigoid

EXPLORARI DIAGNOSTICE IN CHC 

EXPORARI BIOLOGICE (I) 

- Sindromul biologic inflamator 

(VSH, α 2 globuline, fibrinogen) 

- Proteine enzime 

- GGT; FA 

- α-L-fucozidozã 

- înlocuirea enzimelor glicolitice de tip adult cu cele de tip fetal 

-Proteine de transport şi stocaj 

-feritina / izoferitinele acide 

- transcobalamina (I);

EXPLORĂRI BIOLOGICE (II) 

- Proteine cu valoare de markeri tumorali “surogat” 

-proteine de fază acută (α 1 - antitripsină, α 2 -macro-globulina, 

Orozomucoid, PCR, ceruloplasmina) 

-descarboXtiprotrombina. 

-Antigene oncofetale 

-Alfa fetoproteina 

-ACE 

-Markeri moleculari 

-oncogene

EXPLORARI DIAGNOSTICE IN CHC (III) 

EXPLORARI IMAGISTICE 

-Ultrasonografia 

-Explorarea eco-Doppler 

-Tomografia computerizată 

-Tomografia computerizată lipiodolată 

-RMN 

-Arteriografia 

EXPLORARI MORFOLOGICE

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN CHC 

riterii cito-histologice 

riterii neinvazive (numai pentru bolnavii cirotici) 

- Criterii imagistice : cooncordante prin două tehnici imagistice 

- Leziune focală > 2 cm cu hipervascularizaţie arterială 

- Criterii combinate: : un criteriu imagistic + AFP 

-Leziune focală > 2cm cu hipervascularizaţie arterială 

- Nivel AFP > 200 ng/ml 

Bruix J, Sherman M, Llovet JM, J Hepatol 2001; 35:421-430

LIMITELE DETERMINĂRII AFP 

-Tumori nesecretante (≈ 40 %) 

-Rezultate fals pozitive 

- hepatite acute cu insuficienţă hepatocelulară 

- hepatite cronice, puseu de activitate 

- ciroze hepatice cu procese regenerative 

- tumori embrionare ovariene şi testiculare 

-alte cancere digestive 

-sarcina 

Posibilităţi de optimizare 

-indice fucozilare 

-fracţiunile L 3 şi /sau P 4 + P 5 

-mARN AFP

STADIALIZAREA CLINICĂ A CHC (Okuda, 1995) 

TRASATURI CLINICE 

Dimensiune tumorală 

50% 

3,5 

1 

NDICAŢII DE SCREENING PENTRU CHC 

urtători ai infecţiei cu VHB 

-în general 

-în special: -bărbaţi asiatici < 40 ani 

-femei asiatice < 50 ani 

-africani > 20 ani 

- cirotici (incidenţa CHC 3-5% / an) 

- istoric familial de CHC 

iroze de alte etiologii 

-VHC (incidenţă CHC 3-5% / an) 

-ciroza alcoolică 

-hemocromatoza genetică 


-deficit alfa-1 antitripsină

ALGORITM DE SCREENING ÎN CIROZA HEPATICĂ 

PACIENŢI CIROTICI 

US+AFP/6 LUNI 

Leziune focală hepatică 

Fără leziune focală hepatică 

≥ 1cm 

2cm US/3 luni 

CT spirală 

AUS 

HAF 

AFP > 400 ng/ml 

CT/RMN/Angiografie 

Nemodificat 

CHC 

Supraveghere: US+AFP/6 luni 

US=angiografie ultrasonografică; BHAF= biopsie hepatică cu ac fin 

Bruix J şi colab. J Hepatol 2001; 35.

TRATAMENTUL CARCINOMULUI HEPATOCELULAR 

TERAPIE CU INTENŢIE CURATIVĂ 

Rezecţie chirurgicală 


Terapie locală ablativă 

- injecţie intratumorală percutană 

-crioterapie 

-ablaţie termică 

-radiofrecvenţă 

-microunde 

-laser 

TERAPIE PALEATIVĂ 

Terapie transarterială 

Chimioterapie sistemică: citostatice, sorafenib 

Terapei hormonală 

Terapii alternative 

DIRECŢII DE VIITOR 

Imunoterapie 

Terapie genică

Algoritmul terapeutic bazat pe stadializarea BCLC 

PE= injecţie percutană etanol; RF= ablaţie prin radiofrecvenţă; SP= status de performanţă 

Llovet JM şi colab, 2003

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ 



DEFINIŢIE 

-Suferinţă metabolică 

-Potenţial reversibilă 

-Lipsa leziunilor structurale semnificative la nivel cerebral 

-Prezenţa frecventă de factori precipitanţi 

-Tendinţa la recidivă 

La subiecţii cu boli hepatice şi tulburări majore ale funcţiei 

hepatice şi/sau şunturi P-S spontane sau chirurgicale.

EPIDEMIOLOGIE 

0% dintre pacienţi cu ciroză hepatică decedează în sau prin EH 

0-84% dintre bolnavii cu ciroză hepatică prezintă EH minimă (EHM)

CLASIFICAREA ENCEFALOPATIEI HEPATICE 

Tip A: Asociată cu insuficienţa hepatică acută 

Tip B: Asociată cu by-pass portosistemic şi fără boală hepatică intrinsecă 

Tip C: Asociată cu boli cronice hepatice / ciroză

IPOTEZE PATOGENETICE 

Suferinţă neurochimică şi neurofiziologică a SNC 

- Ipoteza toxică 

-amoniacul 

-mercaptanii 

-acizii graşi cu lanţ scurt 

-fenolii 

-Ipoteza perturbării balanţei aminoacizilor şi afalşilor neurotransmiţători 

-Ipoteza gaba-benzodiazepinică 

-Rolul manganului 

-Citokinele şi alţi factori umorali 

-Rolul oxidului nitric 

-Opioizii endogeni 

-Ipoteze integrative

FACTORI PRECIPITANŢI AI EH ÎN CIROZĂ 

Medicamente 

-Benzodiazepine 

-Narcotice 

-Alcool 

Creşterea producerii, absorbţiei şi pasajului cerebral al amoniacului 

- Aport proteic excesiv - Perturbări hidroelectrolitice 

-Sângerări gastrointestinale 

- Constipaţie 

-Infecţii 

- Alcaloză metabolică 

Deshidratare 

-Vărsături 

- Diuretice 

-Diaree 

-Hemoragie 

Şunturi portosistemice 

-Create chirugical sau TIPS 

-Spontane 

Ocluzie vasculară 

-Tromboză de venă portă 

-Tromboză de venă suprahepatică 

Carcinom hepatocelular primar 

- Paracenteză largă

TABLOU CLINIC 

• variabilitate 

• reversibilitatea spontană sau 

postterapeutică 

• caracterul recidivant 

• asocierea frecventă a 

factorilor precipitanţi 

• alterarea performanţelor 

intelectuale 

• modificări ale personaliăţii 

• anomalii ale activităţii neuromusculare 

• perturbarea stării de 

conştienţă

REPERE ANAMNESTICE CARE POT SUGERA O BOALĂ HEPATICĂ SAU/ŞI 

UN ŞUNT PORTO-SISTEMIC 

- Transfuzii (produse de sânge) droguri i.v. hepatită B sau C 

-Istoric familial de ciroză → hemocromatoză 

-Infecţie ombilicală → tromboză de venă portă 

-Istoric de pancreatită → tromboză de venă splenică 

-Istoric de hepatită → ciroză 

- Utilizare de medicamente hepatotoxice : metrotrexat, nitrofurantoin

SEMNE FIZICE CARE POT SUGERA O BOALĂ HEPATICĂ 

- Fetor Hepatic - Splenomegalie 

- Steluţe vasculare -Ascită 

- Ginecomastie - Circulaţie colaterală 

- Atrofie testiculară - Hepatomegalie 

- Atrofie musculară - Semne de grataj 

- Icter - Edeme 

- Inel Kayser – Fleischer - Echimoze

SEMNE FIZICE LA EXAMENUL NEUROLOGIC ÎN EH 

-Asterixis 

-Hiperreflexie 

-Semn Babinski (posibil) 

-Nistagmus 

-Semne parkinsoniene 

- Voce monotonă 

- Postură de decerebrare 

- Postură de decorticare 

- Hiperventilaţie

DIAGNOSTICUL EH 

- Diagnostic confirmativ 

-Precizarea tipului evolutiv 

-encefalopatia din IHA 

-encefalopatia hepatică –cronică 

-EH recidivantă 

-EH cronică persistentă 

-Tipuri clinice ale EH cronice 

-demenţa hepatică 

-parkinsonismul hepatic 

-mielopatia hepatică 

-degenerescenţa hepato-cerebrală 

-Stadializarea 

-Stabilirea etiologiei


Examinări biochimice 

EEG 

Ultrasonografia standard şi eco-Doppler 

Teste psihometrice 

Teste neurofiziologice 

RMN 

Spectroscopia de rezonanţă magnetică 

Tomografia de emisie pozitronică

EVALUĂRI NEUROPSIHICE SI ELECTROFIZIOLOGICE 

- Teste psihometrice 

- EEG standard sau asistată de computer 

- Potenţiale evocate senzorial 

- Timpi de reacţie

EXPLORĂRI IMAGISTICE CEREBRALE 

TC 

- Atrofie corticală (mai accentuată la alcoolici) 

-Semne subtile de edem cerebral 

-Rareori edem cerebral frontal 

RMN 

-Hiperintensitatea ganglionilor bazali 

- Tehnici noi care identifică edemul cerebral 

-Atrofie cerebrală şi cerebelară

CRITERIILE WEST- HAVEN PENTRU STADIALIZAREA EH 

STADIUL 0 : Fără anomalii decelabile 

STADIUL 1: Modificări ale conştienţei 

-modificări ale atenţiei 

-euforie sau anxietate 

- perturbări ale calculelor mintale 

STADIUL 2: Letargie 

-dezorientare temporală 

-modificări ale personalităţii 

-comportament inadecvat 

STADIUL 3: Somnolenţă / semistupoare 

- răspuns la stimuli 

-confuzie 

-dezorientare majoră 

-comportament bizar 

STADIUL 4: comă – teste pentru starea mentală imposibile

Nivelul de conştienţă apreciat cu scala Glasgow 

Deschiderea ochilor 

Cel mai bun răspuns motor 

Cel mai bun răspuns verbal 

Spontan 4 Răspuns la ordin verbal 6 Orientat, conversează 5 

La comandă 3 Localizează stimuli 5 Dezorientat, 

dureroşi 

conversează 

Mişcare de retragere 4 

4 

La durere 2 Flexie la stimuli dureroşi 3 Cuvinte inadecvate 3 

Fără răspuns 1 Extensie la stimuli 

dureroşi 

Fără răspuns 

2 

1 

Sunete inadecvate 

Fără răspuns 

2 

1

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL EH (I) 

Boala 

Encefalopatii metabolice 

-hipoglicemie 

- tulburări H-E 

-hipoxie 

Testul diagnostic 

Teste biochimice 

-intoxicaţie cu CO 2 

-azotemie 

-cetoacidoză 

Encefalopatii toxice 

-alcool 

-intoxicaţie acută 

-sindrom de sevraj 

-sindrom Wernicke-Korsakoff 

-medicamente psihotrope 

-salicilaţi 

-metale grele 

Determinarea alcolemiei, 

răspuns la tiamină, 

screening toxicologic

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL EH (II) 

Leziuni intracraniene 

-hemoragii 

- infarct 

-abcese 

TC, puncţie lombară, 

arteriografie, EEG, 

teste virusologice 

- meningite/ encefalite 

-epilepsie / encefalopatie postcriză 

Boli neuropshice 

Teste pentru sindroame organice cerebrale

CELE TREI REGULI ÎN STRATEGIA TRATAMENTULUI EH 

- Excluderea altor cauze de encefalopatie. Dacă sunt prezente, se tratează 

- Identificarea şi tratarea factorilor precipitanţi corectabili 

- Iniţierea tratamentului empiric.

TRATAMENTUL EH 

- Tratament suportiv al pacienţilor confuzi sau cu tulburări ale conştienţei 

- Identificarea şi tratamentul bolilor concomitente 

- Identificarea şi corectarea factorilor precipitanţi 

- Reducerea producţiei şi absorbţiei de amoniu 

- Promovarea excreţiei de amoniu 

- Corectarea anomaliilor de neurotransmitere 

- Suprimarea şunturilor portosistemice 

- Sisteme de suport hepatic 

- Transplantul hepatic

Scăderea substratelor amoniogene 

-Restricţie proteică alimentară 

-Clisme cu lactuloză 

Inhibiţia producerii de amoniac 

-Antibiotice 

TRATAMENT PATOGENETIC 

Ipoteza rolului amoniacului 

-neomicină, paramomicină, rifaximină, vancomicină 

- Dizaharide 

-lacutuloză 

-lactitol 

-lactoză (deficienţe lactază !) 

-Inhibitori ai dizaharidazelor (acarboză; Ao-1238) 

-Modificarea florei colonului 

- probiotice 

-sinbiotice 

- Corectarea hipokaliemiei 

-Promovarea eliminării amoniacului 

-Ornitin-aspartat 

-Benzoat

Corectarea anomaliilor neurotransmiterii cerebrale 

Ipoteza falşilor neurotransmiţători 

-AA cu lanţ ramificat 

-agenţi dopaminergici: L-dopa; bromocriptină 

-antagonişti opiacei: naloxon 

Ipoteza GABA 

-flumazenil 

Preparate de zinc

TRATAMENTUL ALTOR MANIFESTĂRI 

- Controlul ascitei 

- Profilaxia dezvoltării SHR 

- Controlul deficitelor nutriţionale şi dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acido- 

bazice 

- Profilaxia sângerărilor variceale 

- Monitorizarea dezvoltării CHC 

- Atitudinea faţă de şunturile porto-sistemice 

- Evaluare pentru utilitatea transplantării

CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE ENCEFALOPATIEI HEPATICE MINIME 

(EHM) 

Confirmarea unei boli care poate determina EHM 

-ciroză 

-alte cauze: şunturi P-S congenitale, tromboză portală 

Status mental normal la evaluarea clinică 

- absenţa semnelor clare de encefalopatie: dizartrie, ataxie, flapping tremur, 

dezorientare, procese mentale lente 

Documentarea perturbărilor neurologice prin: 

-evaluare neuropsihologică formală 

-baterie de teste neuropsihologice 

-teste computerizate 

-teste neurofiziologice 

Excluderea altor cauze care pot produce perturbări neurologice 

- alcoolism activ, tulburări de vedere, comorbidităţi.

PACIENŢII CU CIROZĂ SAU ŞUNT P-S CARE TREBUIE SUPUŞI 

TESTĂRII PENTRU EHM 

Pacienţii cu risc pentru accidente 

- conducători de mijloace de locomoţie 

-riscuri la locul de muncă 

Pacienţii care se plâng de simptome cognitive 

- performanţe psihomotorii: “am dificultăţi să exercit o muncă ce 

necesită îndemânare....” 

-scăderea atenţiei : “sunt confuz” 

- tulburări de memorie: “ uit multe lucruri” 

Pacienţii cu declin al performanţelor în muncă (observaţie făcută de rude sau colegi)

METODE DE DIAGNOSTIC ALE EHM 

- Evoluare formală neuropsihică 

- Baterii “scurte” neuropsihologice 

- Teste computerizate 

- Teste neurofiziologice (EEG, EEG spectral, potenţiale evocate)

RECOMANDĂRI PENTRU PACIENŢII CU EHM 

Diagnostic 

-confirmativ 

Evaluarea implicaţiilor asupra activităţii zilnice 

-indicele de calitate a vieţii 

- evaluarea declinului cognitiv (informaţii : pacienţi, rude, prieteni) 

- stabilirea legăturii dintre perturbările congnitive şi EHM 

Situaţii particulare 

- evitarea situaţiilor ce pot genera accidente 

-restricţii conducere mijloace de locomoţie 

Tratament medical 

-evaluarea beneficiului terapiei 

-selectarea ţintelor terapeutice 

- indicele congnitiv + indicele calităţii vieţii 

-selectarea agenţilor terapeutici 

- dizaharide neabsorbabile, neomicină, normix, etc. 

-efectuarea de trialuri pe o perioadă de 1-3 luni 

-evaluarea eficienţei şi efectelor adverse 

-decizia de continuare a tratamentului.

MĂSURI TERAPEUTICE GENERALE 

ATITUDINEA FAŢĂ DE ŞUNTURILE PORTO-SISTEMICE 

TRANSPLANTUL HEPATIC 

TRATAMENT INDIVIDUALIZAT

encefalopatiei hepatice 

Tratamentul 

EH acută din ciroză 

Identificarea şi tratamentul factorilor precipitanţi 

-oprirea hemoragiei digestive 

-tratamentul azotemiei 

-tratamentul dezechilibrelor electrolitice şi acido-bazice 

-tratamentul infecţiilor (atenţie peritonita bacteriană spontană!) 

Asigurarea suportului nutriţional 

Evacuarea conţinutului intestinal 

Administrarea orală de dizaharide sintetice neabsorbabile 

EH cronică persistentă la cirotici 

Identificarea şi tratamentul factorilor precipitanţi sau de întreţinere 

(atenţie la constipaţie şi aport alimentar proteic excesiv) 

Asigurarea suportului nutriţional 

-aport proteic 1-1,5g /kgcorp/zi, provenind preferenţial din surse vegetale 

sau produse lactate 

-în cazul intoleranţei la proteine supliment de aminoacizi cu lanţ ramificat 

Scăderea producţiei şi absorbţiei de amoniac 

-dizaharide sintetice neabsorbabile pe cale orală 

-în caz de intoleranţă sau răspuns nefavorabil la dizaharide, antibiotice 

nerezorbabile cu spectru larg p.o: neomicină, metronidazol, rifaximină 

-tratament combinat neomicină-dizaharide 

Rezolvarea unor probleme particulare 

-ocluzia şunturilor porto-sistemice de calibru mare 

-recalibrarea TIPS sau şunturilor porto-sistemice 

-transplantul hepatic ortotopic

Hemoragiile digestive 

•Conf. Dr. Marcel Tanţău 

•Clinica Medicală III

Defini ie, epidemiologie 

efracţie vasculară, arterială sau venoasă la 

nivelul tubului digestiv 

incidenţă: 1 la 1000 locuitori 

mortalitate: 4-10% 

mai frecvente la bărbaţi 

urgenţe gastroenterologie/chirurgie digestivă

Clasificare: 

superioare (HDS, cu originea în amonte de unghiul 

Treitz) 

variceale 

nonvariceale 

inferioare (HDI, cu originea în aval de unghiul Treitz) 

oculte (nerecunosute de pacient, în cantitate mică sb 

100 ml; manifestate clinic prin anemie feriprivă) 

obscure (evidente clinic, cu sediul neprecizat) 

HDS de 5 ori mai frecventă decât HDI

Cauzele de hemoragii digestive superioare: 

• ulcer peptic (duodenal sau gastric) 30-40% 

• varice esofagiene 30% 

• gastrita erozivă 10% 

• sindrom Mallory-Weiss 5-10% 

• neoplazii 5% 

• esofaita erozivă 5% 

• ulcer Dieulafoy 

• ectazii vasculare antrale 

• hemobilie 

• hemosucus pancreaticus (origine pancreatică) 

• fistula aortoenterică 

• necunoscute 10%

Cauze hemoragii digestive inferioare: 

• hemoroizi 

• diverticuli 

• colita ischemică 

• boli inflamatorii intestinale 

• neoplazii 

• polipi 

• leziuni post AINS 

• colite infecţioase 

• colite de iradiere 

• angiodisplazii

Manifestari clinice: 

• hematemeză (varsătură cu sânge roșu sau parţial 

digerat; origine în amonte de unghiul Treitz) 

– diagnostic diferenţial: ial: hemoptizie, epistaxis) 

• melenă (sânge digerat în scaun; origine gastroesofagiană 

sau intestin subţire) 

– Diagnostic diferenţial: ial: preparate ce conţin Fe, bismut 

• rectoragii 

• hematochezie (scaun cu sânge în cantitate 

importantă; origine colonică, intestinală sau tractul 

digestiv superior în hemoragii severe).

Plan abordare HDS: 

1. Diagnosticul clinic pozitiv de HDS 

2. Evaluarea gravităţii ii hemoragiei 

3. Reechilibrare hidroelectolitică 

4. Diagnosticul sediului hemoragiei 

5. Oprirea hemoragiei 

6. Tratamentul afecţiunii care a cauzat hemoragia 

7. Prevenirea recidivelor

Diagnosticul pozitiv 

HDS nonvariceală 

HDS variceală 

• Antecedente ulcer 

• Consum AINS, anticoagulante 

antiplachetare, cortizonice 

• HP, stare de nutriţie 

• Consum de alcool 

• Traumatisme, accidente vasculare, 

arsuri 

• Antcedente trahsfuzionale, intervenţii cu 

risc infecţii virusuri hepatice 

• Steluţe vasculare, circulaţie colaterală 

• Hepato splenomegalie, ascită

Evaluarea gravită ii hemoragiei 

• Anameză: cantitatea de sânge exteriorizat (greu 

de apreciat) 

• Examen clinic: puls, TA, stare conștienţă, 

• 

masivă 

moderată 

20-25 din volumul sanguin 10-20% 

șoc hipovolemic 

hipotensiune, tahicardie 

minoră 

sub 10% 

puls, tensiune puţin 

modificate

Atitudinea în urgenţă ă în faţa unui pacient cu HDS: 

• Prindere 2 căi venoase 

• Administrare oxigen 

• Reechilibrare hidoelectrolitică: ser fiziologic, soluţie 

Ringer, soluţii macromoleculare 

• Transfuzii 

• Bilanţ biologic: 

– Hemoeucogramă 

– Grup sanguin, Rh 

– Ionogramă, uree, glicemie 

– Coagulogramă 

– Probe hepatice

Endoscopia digestivă superioară: 

•De urgenţă, în primele 6-12 ore 

• Pentru diagnostic al cauzei, sediului 

gravităţii hemoragiei 

•Pentru tratament! 

•După 

–echilibrarea acenţilor 

–+/- intubarea pacienţilor ilor în șoc 

–Golirea conţinutului gastric

Alte investigaţii diagnostice: 

•Ex baritat – puţin performant, îngreunează 

investigaţii ii endoscopice ulterioare 

• Ex radioizotopic cu hematii marcate 

• Angiografie cu terapie! 

• Investigarea intestinului subţire: 

– Capsula endoscopică 

– Enteroscopie cu terapie

Diagnostic endoscopc ulcer hemoragic: Clasificarea Forrest 

• 1-a: sângerare în jet 

– b: sângerare difuză 

• 2- a: vas vizibil în crater 

– b: cheag proaspăt 

– c: crater cu depozite hematice 

• 3. ulcer simplu 

Risc resângerare fără tratament 

• 50-60% 

• 30-40% 

• 20-30% 

• 10-20% 

• 10% 

• Sub 5%

Tratament HDS nonvariceală: 

• Tratament medical: 

– Inhibitorii de pomă de protoni (superiori anti H2) IV 

• Ridicarea Ph gastric 

• 80 mg în bolus, 40 mg la 12 ore sau 8mg/h 

– Favorizează formarea cheagului 

– Ph alcalin inactivează pepsina 

– Administrarea IV superioară administrării per os 

– Somatostatina, octreotid 

Administrare imediat după evaluare clinică 

Eficacitate 80-90%

• Hemostază endoscopică – eficacitate peste 95%: 

– Indicaţii: 

• Ulcere cu sângerare Forrest 1a,b; 2 a,b. Indicaţie relativă pentru 2c, 

3. 

• Alte leziuni cu stigmate endoscopice de hemoragie recentă, 

angiodisplazii, ectazii vasculare. 

– Manopere hemostatice: 

• Injectare (compresiune vasculară, sclerozare) 

– Produse: ser fiziologic, diluţie adrenalină, alcool, polidocanol 

• Coagulare termică: 

– Electrocoagulare mono, bipolară 

–Plasma Argon 

–Laser 

• Hemostază mecanică: 

– Aplicare clipuri metalice

Tratamente de rezervă: 

• Embolizare radiologică 

• Hemostază chirurgicală 

–Indicaţiile iile tratamentului chiurgical sunt mult reduse 

actual: 

• Hemoragii cataclismice, dificil de echilibrat hemodianmic 

• Eșec hemostază endoscopică două, maxim trei ședinţe 

• Persistenţa hemoragiei cu necesar de transfuzii peste 10 unităţi în 

ciuda tratamentului corect medical, endoscopic 

• Inaccesibilitatea tratamentului endoscopic

HDS variceală: 

• Manifestările hipertensiunii portale la nivelul 

tubului digestiv superior: 

•Varice esofagiene 

•Varice gastrice 

• Gastropatie portal hipertensivă 

• Ectazii vasculare antrale (apar și în alte afecţiuni 

în special autoimune)

Varice esofagiene fiziopatologie, epidemiologie: 

• apar de la un gradient presiune mai mare de 12 mm Hg între 

vena portă și i venele suprahepatice, 

• Prevalenţă în funcţie de clasa Child: 

– 40% Clasa Child A 

– 60% Clasa Child B 

– 85% Clasa Child C, 50% per totalul ciroticilor 

• Risc de rupere 

– Peste 20 mm Hg gradient presiune 

– Diametru mare al varicelor (gradul lor endoscopic) 

– Prezenţa semnelor roșii la endoscopie 

– Clasa Child B și C

Conduita la un pacient cu HDS variceală: 

• Evaluare clinică, diagnosticul diferenţial cu HDS 

nonvariceală 

• Reechilibrare, 

– Tratamentul medicamentos de scădere a presiunii portale: 

• Vasopresina (vasoconstricţie splanhnică, ef adverse: angor, HTA, ischemie periferică) 

• Terlipresina (derivat de sinteză de vasopresină, cu mai puţine efecte adverse) 

• Somatostatina 

• Valpreotod 

• Octreotid 

– Se menţin maxim 72 ore, în asteptare tratament endoscopic, eficacitate 90-95%

• Tratament antibiotic, 

– consens recent (Baveno IV) 

– Scade mortalitatea 

• Tratament endoscopic în primele 6-12 ore: 

– Scleroterapie prin injectare intra sau paravariceală agenţi sclerozanţi 

– Ligaturare elastică cu dispozitive speciale (mai eficientă decît 

scleroterapia) 

– Eficienţa tratamentului endoscopic peste 95% 

– pentru varicele gastrice: injectare intravariceală directă de aditivi 

hemostatici pentru embolizare directă 

• Tamponada cu balon Blackemore, Linton 

– Poate fi menţinută maxim 24 ore 

– Temporară, pentru asigurarea transportului pacientului în centrul de 

endoscopie

Tratamente de rezervă în caz de eșec: 

• Radiologic 

– Șunt portosistemic transjugular (TIPSS) 

• Chirurgical 

– Devascularizaţie periesofagiană, 

– Șunt portosistemic

Profilaxia 

HDS: 

nonvariceală 

variceală 

• Excludera factorilor de risc 

• Eradicarea HP 

• Medical scăderea de durată a presiunii 

portale: 

– Betablocante 

– Nitriţi retard 

– Asocierea celor două 

• Endoscopic: 

– Eradicarea endoscopică a varicelor prin ședinţe 

repetitive de ligaturi sau sclerozare

HDI: 

• 80% autolimitate 

• Diagnostic 

– endoscopic (colonoscopie totală cu ileoscopie terminală) 

– Radiologic: 

• Tratament 

• Irigografie 

• Colonoscopie virtuală CT 

Consult proctologic 

– Conservativ medical 

– Endoscopic, hemostază endoscopică unde este posibil 

– Hemostază radiologică, 

– Hemostază chirurgicală

PATOLOGIA CĂILOR 

BILIARE 



LITIAZA BILIARĂ 

• Clasificarea calculilor biliari după compoziţia chimică 

–colesterolici (> 70% colesterol) 

– pigmentari (> 30% bilirubinat de calciu) 

–micşti –cel mai frecvent tip 

–aspecte particulare: “vezicula de porţelan”, “bila calcică” 

• Prevalenţa şi compoziţia calculilor diferă considerabil în 

lume 

– Litiază colesterolică are prevalenţă înaltă (15-20%) în ţările 

dezvoltate economic, şi redusă în Asia şi Africa 

– Litiază pigmentară are prevalenţă redusă în ţările dezvoltate, 

şi mai ridicată în Asia şi Africa

LITIAZA BILIARĂ COLESTEROLICĂ. 

PATOGENEZĂ 

Este necesară prezenţa a cel puţin 2 dintre cele 3 

mecanisme patogenetice principale: 

1. Suprasaturarea în colesterol a bilei prin exces de 

colesterol sintetizat sau preluat de către ficat şi excretat în 

bilă 

2. Precipitarea crescută a colesterolului în bilă (prin 

nucleaţie accelerată) 

3. Staza bilei în vezicula biliară (hipomotilitatea) ce 

favorizează formarea şi depunerea cristalelor de colesterol. 

N. B. Staza intestinală 

a fost recent acceptată 

mecanism litogenetic important. 

ca

Hidroximetil-glutaril CoA 

HMGCoA-reductaza 

COLESTEROL 

colesterol liber în bilă 

colesterol 7α hidroxilaza 

ac.colic 

ac.chenodeoxicolic 

7α dehidroxilaza bacteriană 

ac.7 ketolitocolic 

ac.deoxicolic 

ac.litocolic 

ac.ursodeoxicolic

FACTORI DE RISC 

• Constituţionali onali (nemodificabili) 

–Vârsta 

–Sexul 

–Ereditatea 

• De mediu (modificabili) 

–Obezitatea 

–Hipertrigliceridemia şi ↓ HDL colesterol 

–Diabetul zaharat 

– Hipomotilitatea VB / intestinală 

• Curelede slăbire 

• Reducerea frecvenţei prânzurilor 

• Chirurgia bariatrică etc 

– Dieta hipercalorică, bogată în grăsimi 

–Medicamentele ce ↓ colesterolul seric 

–Sedentarismul

LITIAZA BILIARĂ PIGMENTARĂ. 

PATOGENEZĂ 

Calculii pigmentari pot fi: 

A. negri, metabolici 

B. bruni, infecţioşi 

bilirubina di(mono)glucuronid 

• β glucuronidaza tisulară / bacteriană 

ac.glucuronic 

bilirubină liberă + Ca 

bilirubinat de Ca


Calculi negri, metabolici 

• Fiziologici 

– vârsta 

• Patologici 

– hemoliza cronică 

– ciroza hepatică 

– alimentaţia parenterală totală 

– protezele valvulare cardiace 

– fibroza chistică 

– rezecţiile şi afecţiunile ileale 

Calculi bruni, infecţioşi 

• Fiziologici 

– vârsta 

– grupul etnic (?): mai 

frecvent în Orient, mediul 

rural 

• Patologici 

– staza biliară cronică 

– infecţiile biliare (E.coli) 

– infestaţiile biliare 

(Cl.sinensis, O.viverrini etc)

TABLOU CLINIC 

• Litiaza veziculei biliare este în 70-80% din cazuri asimptomatică 

(întâmplător diagnosticată) 

• Litiaza simptomatică este definită prin prezenţa colicii biliare, o 

durere: 

– declanşată de alimente colecistochinetice 

–cu sediul principal în epigastru, hipocondrul drept….. 

– cu iradiere caracteristică interscapulovertebral drept 

– rareori colicativă (< 1/3 cazuri); denumirea ades improprie, 

deoarece poate fi continuă (“biliary pain”) 

– cu manifestări însoţitoare: greţuri, vărsături, febră etc 

–cu durata minute-ore: > 6 ore indică prezenţa colecistitei acute


• Biologice –modificate în caz de complicaţii 

–sindrom inflamator (VSH, leucocitoză), teste de colestază, 

hepatocitoliză, amilaze (serice, urinare) 

• Imagistice 

–ecografia – apreciază prezenţa calculilor în vezicula biliară cu 

acurateţe de peste 95% 

–colecistografia orală – foarte rar utilizată, îndeosebi pentru 

indicarea tratamentului nechirurgical al litiazei 

–CT, RMN, ecoendoscopia –costisitoare, rareori necesare 

pentru diagnostic

COMPLICAŢII 

• Infecţioase 

–colecistita 

–angiocolita 

• Mecanice 

– obstrucţia cisticului → hidrocolecist 

–obstrucţia CBP → icter mecanic 

– ocluzia intestinală 

• Leziuni cronice ale căilor biliare 

– colecistita, angiocolita, oddita 

• Leziuni degenerative 

–carcinomul VB 

• Complicaţii hepatice, pancreatice

TRATAMENTUL LITIAZEI 

VEZICULEI BILIARE 

Litiaza asimptomatică - expectativa 

Litiaza simptomatică 

– tratamentul colicii: antispastice, indometacin 

–tratament nechirurgical - numai pentru litiaza colesterolică 

•disoluţia orală cu acizi biliari (acid ursodeoxicoliclitotripsia 

extracorporeală 

Ursofalk) 

• –tratament chirurgical: colecistectomie laparoscopică 

Litiaza complicată - tratament chirurgical

LITIAZA COLEDOCIANĂ 

• Prevalenţa: la 10-15% din pacienţii cu litiază 

veziculară 

• Prevalenţa creşte cu vârsta 

• Originea calculilor 

–majoritatea (90%) migraţi din vezicula biliară 

–restul formaţi direct în CBP (litiaza “primitivă”)

TABLOU CLINIC 

• Simptome şi semne clinice clasice 

–colică biliară 

–febră, frison 

– icter, colurie, scaune decolorate 

• Triada Charcot indică în 95% din cazuri litiaza CBP, dar 

este prezentă doar la 1/3 din pacienţi 

• Formele clinice 

–Tipică (clasică) 

–Dureroasă 

–Febrilă 

–Icterică 

–Frustă 

– Asimptomatică (latentă)

• Biologice 


–sindrom inflamator (VSH, leucocitoză), teste de colestază, 

hepatocitoliză, amilaze (serice, urinare) 

• Imagistice 

–ecografia – apreciază diametrul CBP, dilatarea căilor 

intrahepatice, prezenţa calculilor 

–CT –acurateţe mai bună decât ecografia 

–RMN-colangiografia 

–radiologia invazivă / intervenţională 

• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPRE) 

• Colangiografia percutanată transhepatică (CPT) 

–endosonografia

TRATAMENT 

• Calculii din CBP trebuie să fie întotdeauna îndepărtaţi, chiar 

dacă sunt asimptomatici! 

• Posibilităţi terapeutice 

– Sfincterotomia endoscopică cu extracţie de calculi 

–Intervenţia chirurgicală – convenţională, laparoscopică 

• Decizia terapeutică diferă în funcţie de: 

–prezenţa /absenţa litiazei în colecist 

–vârsta pacientului 

– prezenţa/absenţa riscului operator

DISCHINEZIILE BILIARE 

• DEFINIŢIE: tulburări funcţionale de tonus şi motilitate 

la nivelul căilor biliare extrahepatice 

• Clasificare etiologică 

–primare (fără substrat organic) 

–secundare (pe fond de modificări organice) 

• Clasificare funcţională 

–hiper-, hipotonie 

–hiper-, hipokinezie 

• Clasificare topografică: 

–ale veziculei biliare - hipertonă, hipotonă 

–infundibulo-cistice 

–oddiene - hipertonie, hipotonie

Disfuncţia veziculei biliare. 

Criteriile diagnostice Roma II 

Episoade de durere severă continuă localizată în epigastru 

şi hipocondrul drept, şi toate manifestările de mai jos: 

1. episod simptomatic ≥ 30 min, cu intervale fără dureri; 

2. simptome prezente la ≥ 1 ocazii în cele 12 luni anterioare; 

3. durerea întrerupe activitatea zilnică şi impune prezentarea la 

medic; 

4. funcţia (golirea veziculară) perturbată; 

5. nu există anomalii structurale care să explice simptomele.

COLECISTITELE 

COLECISTITA ACUTĂ 

• DEFINIŢIE: inflamaţia acută a peretelui veziculei biliare. 

–Litiazică (90-95% 95% din cazuri) 

–Alitiazică (5-10% din cazuri) 

• ETIOPATOGENEZĂ 

– obstrucţia cisticului prin calculi → inflamaţia mucoasei → 

grefa bacteriană 

– staza, inflamaţia şi ischemia în colecistita alitiazică, 

favorizată de traumatisme extinse, arsuri, afecţiuni severe 

etc

TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC 

• Colică (durere) biliară de intensitate mai mare, cu durată 

>6 ore şi iradiere mai extinsă. Adeseori precedată de alte 

colici 

• Febră, frisoane, vărsături 

• Exam. obiectiv 

– hiperestezie cutanată, s. Murphy 

–hidrops vezicular 

• EXPLORĂRI DIAGNOSTICE 

–VSH, leucocitoză 

– ecografia foarte utilă, CT etc.

• Evoluţie 

EVOLUŢIE, TRATAMENT 

– Favorabilă sub tratament, mai gravă la vârstnici 

(simptome atenuate, dgn. tardiv) 

– Complicaţii: angiocolită, pancreatită, abces hepatic, 

perforaţie → peritonită biliară, fistule, septicemie etc 

• TRATAMENT 

– Repaus alimentar, antibiotice, antispastice 

– Intervenţie chirurgicală, de preferat în urgenţă amânată 

(dacă sunt complicaţii, ca urgenţă imediată)

ANGIOCOLITELE. 

ANGIOCOLITA ACUTĂ 

• DEFINIŢIE: inflamaţia acută ce interesează întreg 

arborele biliar sau doar căile biliare intrahepatice, în 

funcţie de sediul obstacolului. 

• ETIOPATOGENEZĂ 

– obstrucţia căilor biliare prin: calculi (mai frecvent), 

stricturi, membrane hidatice (rareori) 

– manevrele exploratorii (CPRE sau proteze plasate în 

căile biliare) mai ales în cazul tumorilor maligne


• Triada Charcot: colică, febră, icter 

–durere difuză, intensă 

–hepatomegalie sensibilă 

–febră septică, frisoane 

• DIAGNOSTIC 

– explorări biologice: VSH accelerat, leucocitoză, sdr. citoliză, 

colestază, hemoculturile pot fi pozitive 

–imagistic: ecografie, CT 

– CPRE = standardul “de aur”, stabileşte diagnosticul şi 

permite drenarea căilor biliare

EVOLUŢIE, TRATAMENT 

• Formele anatomoclinice ale angiocolitei 

–Catarală 

–Supurată 

–Ictero-uremigenă 

• Complicaţii - mai severe în formele supurate: abcese 

hepatice, septicemii, insuficienţă renală etc. 

• TRATAMENT 

–Antibiotice cu spectru larg 

– Drenaj biliar obligatoriu în forma supurată, prin sfincterotomie 

şi protezarea CBP 

– Intervenţia chirurgicală pentru dezobstrucţie -morbiditate mai 

mare

TUMORILE CĂILOR BILIARE. 

CARCINOMUL VEZICULEI BILIARE 

• Tumoră rară -în 1-2% din colecisturile litiazice extirpate 

• Incidenţa proporţională cu prevalenţa litiazei biliare în populaţia 

respectivă. Raport F/B=3-5/1 

• Malignitate ridicată, datorită unor particularităţi morfologice ale 

VB 

• ETIOPATOGENEZA 

–litiaza biliară (secvenţa hiperplazie-metaplazie-displazie-carcinom) 

în peste 80% din cazuri 

–adenomul VB (secvenţa adenom-carcinom) 

–substanţe carcinogene 

– anomalii ale joncţiunii biliopancreatice

MORFOPATOLOGIE, TABLOU CLINIC, 

DIAGNOSTIC 

• MORFOPATOLOGIE: adenocarcinom mai frecvent. 

Extindere în ficat şi metastazare limfatică precoce 

• TABLOU CLINIC: colici biliare în antecedente, care îşi 

schimbă caracterul, alterarea stării generale 

• Examen obiectiv: prezenţa unei mase tumorale, a icterului, 

sau ascitei – semne tardive 


–pozitiv - paraclinic: ecografie, CT, RMN, CPRE 

– diferenţial cu litiaza veziculară complicată, colangiocarcinomul 

din hilul hepatic, carcinomul hepatocelular

TRATAMENT 

Singura şansă = exereza chirurgicală! 

Tratamentul chirurgical 

–colecistectomie simplă - pentru stadiul I 

–colecistectomie radicală 

–colecistectomie largită 

– paliatie: intubaţie transtumorală, anastomoze biliodigestive 

Tratament adjuvant: chimio, radioterapia 

Profilaxie: colecistectomie profilactică 

– pentru litiaza veziculară simptomatică sau complicată 

–pentru polipii veziculari: 

•mai mari de 10 mm 

• care au tendinţa să crească 

• asociaţi cu calculii veziculari

CARCINOMUL CĂILOR BILIARE 

EXTRAVEZICULARE 

• Tumoră mai rară decât cc VB 

• Incidenţa crescută in ultimii ani -aparentă? B/F=1,2/1 

• Evoluţie mai lentă decât cc VB 

• ETIOLOGIE 

–Infestaţii biliare parazitare 

–Infecţii biliare 

–Anomalii ale căilor biliare - chiste 

–Colita ulceroasă şi colangita sclerozantă primitivă 

–Substanţe toxice 

–Tumori benigne


• Localizare 

–1/3 superioară a CBP - 60% -tumora Klatskin 

–1/3 medie 

–1/3 inferioară - prognosticul cel mai bun 

• Histopatologie 

–mai frecvent - adenocarcinom 

• Extindere şi metastazare 

– mai lent, predominant limfatic şi intraductal


• TABLOU CLINIC 

–icter - persistent şi progresiv, colestatic 

–adesea durerea şi febra lipsesc 

–angiocolita - mai ales postinstrumentar 

• DIAGNOSTIC pozitiv 

–biologic - teste colestază, markeri tumorali (CA19-9) 

–imagistic - eco, CT,RMN, CPRE, CPT, angiografie, 

laparoscopie, citodiagnostic 

• DIAGNOSTIC diferenţial 

–litiaza coledociană, colangita sclerozantă primitivă, cancerul 

veziculei biliare, cancerul de pancreas

TRATAMENT 

• Chirurgical - depinde de localizare 

– radical: hepatectomie, exereză, duodenopancreatectomie 

cefalică. 

N.B. transplantul hepatic nu se recomandă pentru tumorile 

nerezecabile (recurenţă 90% în 2 ani) 

– paliativ: intubaţii transtumorale, anastomoze biliodigestive 

• Endoscopic 

–paliativ -protezare 

• Adjuvant - chimio, radioterapie

CARCINOMUL PERIAMPULAR 

(AMPULOMUL VATERIAN) 

• CARCINOM PERIAMPULAR = orice tumoră malignă situată 

la mai puţin de 1 cm de ampula lui Vater, indiferent de 

ţesutul de origine (ductul biliar, ductul pancreatic, mucoasa 

duodenală). 

• Relativ rar, B/F= 2/1 

• ETIOLOGIE 

–adenom duodenal / al papilei (vilos, tubulovilos, polipoza 

adenomatoasă familială) 

• MORFOPATOLOGIE 

– macroscopic: vegetant, infiltrativ, nodular 

–microscopic - mai frecvent adenocarcinom 

• Extindere si metastazare lentă, mai ales limfatică


• TABLOU CLINIC: triada clasică -icter fără durere + veziculă 

palpabilă + anemie = la 1/3 din pacienţi 

– dureri vagi, slăbire, paloare 

–icter - variabil sau progresiv, colestatic 


–pozitiv 

•biologic - colestază, anemie, markeri 

• endoscopie digestivă superioară, explorări imagistice: eco, CT, 

RMN, CPRE, CPT, laparoscopie 

–diferenţial 

• cancer de cap de pancreas 

•litiază coledociană

TRATAMENT 

• Chirurgical 

–radical - exereza: excizie locală, 

duodenopancreatectomie cefalică sau totală 

– paliativ: protezări, anastomoze biliodigestive 

• Endoscopic – paliativ: protezări 

• Terapia fotodinamică 

• Tratament adjuvant

PANCREATITA CRONICA 

Prof. dr. Petru Adrian Mircea 

Clinica Medicala I

PANCREATITA CRONICA - Definitie 

Boală pancreatică inflamatorie cronică, progresivă, caracterizată prin: 

• clinic 

– durere recurentă sau persistentă (atacuri de pancreatita acuta recurenta), 

dar 

• care poate exista şi în afara durerii (eventual) 

– insoţită (frecvent) de insuficienţă pancreatică 

• evolutiv - evolutie indelungată, cu 2 stadii: 

– precoce – atacuri recurente de pancreatita acuta 

– tardiv – insuficienta secretorie exocrina, DZ si calcifieri 

– simptomele/semnele funcţionale pot persista şi după îndepărtarea cauzei 

(spre deosebire de pancreatita acută)

PANCREATITA CRONICA - Definitie 

ELEMENTE CARACTERISTICE (morfo-functional) 

• distrucţie progresivă a ţesutului pancreatic 

• alterare permanentă a funcţiei secretorii 

• insuficienţă pancreatică: 

– exocrină = steatoree (malabsorbţie) 

– endocrină = diabet zaharat secundar pancreatic

PANCREATITA CRONICA - Morfopatologie 

Modificările pot fi - focale, segmentare sau difuze şi cu grade variate : 

• scleroză canaliculară obstructivă, neregulată 

• distrugerea / pierderea elementelor secretorii pancreatice exocrine 

(parenchim) 

• respectarea insulelor Langerhans (până în stadiile avansate) 

Tipuri de leziuni 

• edem, necroză, inflamaţie (variabil) - în legatură cu recurenţa 

• atrofie glandulara 

• dilatări / stricturi (stenoze) ductale 

• trombi proteici / calculi intracanaliculari 

• pseudochiste (+ infecţie) 

• fibroză / atrofie parenchimatoasă 

• particularitate - leziunile nu sunt rezolutive spontan !

PANCREATITA CRONICA - etiologie 

• In marea lor majoritate (35-90%), pancreatitele cronice au drept cauză 

etilismul cronic (>150 g/zi, timp de cel puţin 4-5 ani). 

• Cea mai utilizată clasificare etiologică este cea sistematizată mnemotehnic 

prin formula TIGAR-O:

PANCREATITA CRONICA - etiologie 

Cauza majora 

Toxicametabolica 

Idiopatica 

Factori etiologici 

Alcool 

Insuficienţa renală cronică 

Hipercalcemie (hiperparatiroidism), hiperlipemie (rar) 

Medicamente* 

Pancreatita cronică "juvenila", "senila", tropicala 

Genetica Autosomal dominanta (tripsinogen cationic [mutatii codon 29 si 122]) 

Autosomal recesiva – gene modificate (mutatii CFTR si SPINK1, tripsinogen 

cationic [mutatii codon 29 si 122], deficit alfa-1-AT) 

Autoimuna 

Recurenta 

severa acuta 

Obstructivă 

Autoimuna cronica asociata cu boli inflamatorii intestinale, Sd. Sjogren, ciroza 

biliară primitiva 

Autoimuna izolata 

Postnecrotica (severa acuta) -acuta recurentiala 

Ischemie vasculara 

Pancreas divisum 

Disfuncţia sfincterului Odi 

Obstrucţie ductală – tumori ampulare, fibroza ductală pancreatica postraumatică 

CFTR = regulatorul conductantei transmebranare al fibrozei chistice 

SPINK 1 = inhibitorul peptidazei serinei, tip 1 Kazal 

• medicamentele induc cel mai frecvent PAcută; unele medicamente ar putea induce PCr: IECA, 

statine, azathioprina, steroizi, lamivudina, hidroclorotiazide, ac. valproic, contraceptive orale, IFN

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza 

Pana recent -ipoteza patogenetica 

• modificarea biochimismului sucului pancreatic 

– scăderea concentraţiei “pancreatic stone protein” -PSP (litostatina) - 

stabilizator al sărurilor de calciu 

– creşterea concentraţiei de lactoferină (favorizează apariţia precipitatelor 

proteice) 

– scăderea concentraţiei de bicarbonat 

• formarea precipitatelor proteice intracanalare 

• formarea calculilor - iniţiată prin scăderea stabilizatorilor (PSP, citrat) 

• nu mai e intru-totul totul sustinuta (fenomenele descrise nu mai sunt considerate 

cauza P.Cronice, ci consecinte sau apartinand bolii insasi)

PANCREATITA CRONICA - Patogeneza 

Relatia cu pancreatita acută (ipoteza actuala) 

• se acceptă că există o filiaţie P.Acută -> P.Cronică (ipoteza "necrozădovedită 

cert pentru pancreatita cronică alcoolică şi ereditară 

fibroză") – Pentru etiologia toxica (alcoolică) – mecanisme: 

• la actiunea unor factori toxici si a stress-ului oxidativ se realizează leziuni 

de pancreatită acută 

• daca actiunea agresiva continua rezulta un 

• proces inflamator care 

– va antrena celulele profibrotice – inclusiv celulele stelate 

– va conduce la depunere de colagen –> fibroza –> P.Cronică 

In cazul pancreatitei cronice "idiopatice": 

– sunt identificate cateva mutatii genetice (vezi tabel etiologie)

PANCREATITA CRONICA – Tablou clinic 

Elemente definitorii 

evoluţie insidioasă, caracterizată (in stadiile avansate) printr-un trepied: 

• durere 

• sindrom de malabsorbţie 

• diabet zaharat 

cu câteva particularităţi: 

• vârsta diagnosticului iniţial -35-45 ani 

• 1/2 din pacienţi prezintă episoade acute pe fondul evoluţiei bolii cronice 

• 1/3 pot prezenta ca simptom unic durere (numai 10% nu prezintă durere) 

• se asociază, variabil: slăbire, malabsorbţie, steatoree, icter, diabet zaharat…


1. DURERE -simptom major 

• localizare epigastrică - etaj abdominal superior 

• iradiere posterioară, transfixiantă; poziţii antalgice 

• durata mare - continuă, eventual cu exacerbări 

• creează dependenţă de analgezice 

• evoluţie variabilă (la 2/3 diminuă in timp de ani) – paralel cu 

agravarea bolii 

• asociată, uneori, cu greţuri si vărsături 

CAUZE 

• creşterea presiunii intraductale si intrapancreatice 

• lezarea terminaţiilor nervoase 

• episoade de inflamaţie


2. MALABSORBTIE (insuficienţa secretorie exocrină) 

• Grăsimi (sscaderea lipazei) 

– când >90% din capacitatea secretorie exocrina s-a pierdut 

– steatoree – consecinta a scaderii severe a lipazei 

– ingestia grăsimilor accentuează durerea, diareea 

• Proteine (scaderea enzimelor proteolitice) 

– creatoree - posibil de compensat prin alimentaţie 

• Hidraţi de carbon (scaderea amilazelor) 

– rară - când 97% din capacitatea secretorie s-a pierdut 

• Vitamina B12 

– deficit de tripsină => deficit de clivare complexului Vit. B12 + proteina R 

=> anemie macrocitară


3. DIABET ZAHARAT SECUNDAR 

• rezultat al insuficienţei secretorii endocrine (insulina) 

• 17% din cei cu PC calcifiantă -DZ secundar 

Particularitati: 

• nu se complică cu angio/neuropatie (de obicei) 

• sensibilitate înaltă la insulină (deficit concomitent de 

glucagon


EXAMEN OBIECTIV 

• nespecific ! 

• durere exacerbată (la palpare) 

• masă “tumorală” (la palpare) 

• slăbire (malabsorbţie) - fără deficit ADEK 

• icter obstructiv prin : 

• leziuni cicatriceale CBP 

• pseudochisturi 

• masa parenchimatoasa cefalica -PCr pseudo-tumorală

PANCREATITA CRONICA – Explorari 

1. BIOCHIMIA SERULUI - nu există teste specifice ! 

• amilaze / lipaza 

– normale (exceptie – cresc eventual in “atacul” recurenţial) 

• tripsinogen seric 

– valori patologice = < 20 ng / ml 

• modificări de afectare hepatică 

– citoliza, sindrom de colestază (daca există obstrucţia CBP) 

• hiperlipemie (eventual) 

• hiperglicemie (eventual) 

In pancreatita autoimuna – sugestiv: 

• autoanticorpi serici 

– Atc anti IGG4, Atc antinucleari, factor reumatoid, antianhidraza carbonica 

• cresterea VSH 

afectare hepatică (eventual)


2. STEATOREEA 

• aspectul scaunului 

– macroscopic 

– microscopic 

• determinarea cantitativă a eliminărilor de grăsimi 

în scaunul colectat / 72 ore: 

– la un aport de 100 g/zi => peste 10 g/24 ore (valorile 

normale sunt sub 7 g/24h) 

– în PC avansată - eliminari > 30-40 g/zi !


3. METODE IMAGISTICE 

Progres modern excepţional, dar în continuare nu pot dg. stadiile 

timpurii ale PCr. 

• Rgr simplă 

– calcifieri pancreatice 

• US, EUS (ecoendoscopia), CT 

– calcifieri, litiază pancreatica, dilatări Wirsung, pseudochiste 

– EUS – astazi 

• metoda de electie 

• noninvazivă, rata inalta de acuratete 

• MRI – singura sau dupa stimulare cu secretină – 

– evidenţiază modif. canaliculare 

• ERCP (metoda de referinţă !) -invazivă 

– dilatări / stricturi, calculi, chisturi


4. EXPLORARI FUNCTIONALE - apreciaza capacitatea 

secretorie exocrină 

• teste directe (apreciază volumul şi/sau compoziţia 

secreţiei pancreatice) 

– teste de stimulare hormonală (secretina sau secretin 

pancreozimina), urmate de cuantificarea in aspiratul 

duodenal a 

• volumului secretiei pancreatice 

• bicarbonatilor 

• concentratiei de enzime 

– testele directe reprezinta in continuare metoda “standard de 

aur” dar 

• sunt invazive 

• rar utilizate in practica clinica


4. EXPLORARI FUNCTIONALE - apreciaza capacitatea secretorie 

exocrină 

• teste indirecte (explorează capacitatea de digestie) 

– testul elastazei fecale 

• patologic < 200 mcg per g (0.20 g per kg) in scaun 

• suplimentarea exogena cu enz. pancreatice nu altereaza rezultatele, 

necesita numai 20 g scaun 

– test PABA, testul pancreolauril (se bazează pe determinarea urinară a 

nivelului unor compuşi rezultaţi din digestie) 

– sunt insuficient de sensibile pentru a depista insuf. secretorie minima 

sau moderata 

– pot fi utile in monitorizarea progresiunii PCr

PANCREATITA CRONICA – Diagnostic 

DIAGNOSTIC POZITIV 

Nu exista teste (metode de explorare) care sa pemita dg. timpuriu 

(precoce) al P.Cronice 

Criterii: 

• condiţii etiologice (etilism) 

• durere + malabsorbţie + DZ 

• metode imagistice (ERCP + ….) 

• examen scaun + demonstrarea steatoreei 

• teste de stimulare (dacă nu există alte criterii sau în scop de cercetare)

PANCREATITA CRONICA – Diagnostic 

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 

• toate cauzele de durere abdominală 

• toate sindroamele de malabsorbţie 

• pancreatita acută cu recăderi 

• tumori pancreatice 

• icter obstructiv de orice cauza 

• diabet zahat primar

PANCREATITA CRONICA – Evolutie, complicatii 

EVOLUTIE 

• trenanta, indelungata 

• dominata de durere (se atenueaza in timp, concomitent cu agravarea bolii) 

si denutritie progresiva 

• risc de pentru adenocarcinom pancreatic 

COMPLICATII 

Generale 

• malabsorbţie pentru grăsimi, B12, 

• DZ 

Locale 

• pseudochist, abces pancreatic 

• ascită, pleurezie, pericardită 

• obstrucţia CBP, duoden 

• tromboze vasculare (v. portă, v.splenică), anevrisme (a. splenica) 

• risc crescut pentru carcinom

PANCREATITA CRONICA – Tratament 

TRATAMENT 

Poate fi medical, chirurgical sau endoscopic 

TRATAMENTUL MEDICAL 

1. DUREREA 

• excluderea factorilor cauzali 

• schimbarea stilului de viata (alcool, fumat, aport lipide, mese mici si 

repetate) 

• scaderea secretiei pancreatice (antiH2, enzime) 

• analgezice (abordare in trepte - de la cele comune la opiacee - 

dependenta!) 

• asociate cu antidepresive (depresia e frecventa) 

• blocarea chimica / neuroliza plexului celiac ghidata imagistic, 

splanhnicectomia transtoracică)

PANCREATITA CRONICA – Tratament medical 

2. STEATOREEA SI MALABSORBTIA 

• mese mici, cu continut lipidic redus 

• aport exogen de enzime (aprox 40.000 u lipaza) -Panzcebil, Nutrizym, 

Kreon 

• asociere anti H2, IPP 

• supleere (vit D, calciu, vit B12) – in sd.de malabsorbtie sever 

3. DIABETUL ZAHARAT 

• insulina ! (atentie la hipoglicemia post-insulinica, glucagonul este de 

asemenea scazut!!) 

4. PANCREATITA AUTOIMUNA (etiologie particulara) 

• medicatie imunosupresoare


Cand durerea nu poate fi controlata medicamentos sau/si cand 

tulb. nutritionale sunt majore, 

se recurge la trat. endoscopic si/sau chirurgical 

TRATAMENT ENDOSCOPIC 

• + ERCP 

– in litiaza simptomatica, stenoze, pseudochiste 

• drenaj endoscopic al ductului Wirsung (sfincterotomie sau 

stent) 

– asigura scaderea durerii 

• ESWL cu sau fara endoscopie 

– pare a fi eficienta in PCr cu calcifieri si litiaza pancreatica 

• drenaj transpapilar sau transgastric (pseudochist)


Cand durerea nu poate fi controlata medicamentos sau/si cand 

tulb. nutritionale sunt majore, 

se recurge la trat. endoscopic si/sau chirurgical 

TRATAMENT CHIRURGICAL 

Indicatii 

• durere intratabila 

– splahnicectomie… 

– interventii de decompresiune… pana la 

– pancreatectomie totala (eventual asociata cu transplant de celule insulare 

autologe) 

• obstructie severa, hemoragie, suspiciune de cancer

TUMORILE PANCREASULUI 

Prof. dr. Petru Adrian Mircea 

Clinica Medicala I


PANCREAS EXOCRIN 

• tumori benigne 

– adenom, chistadenom (f.rare) 

• tumori maligne 

– primitive: adenocarcinom, chistadenocarcinom, carcinom 

acinar, pancreatoblastom 

– secundare: metastaze, limfome 

• PANCREAS ENDOCRIN 

– tumori endocrine - neuroendocrine

CANCERUL PANCREASULUI – caractere generale 

CARACTERE GENERALE 

• neoplazie severă 

• 90% din cazuri - dg. tardiv 

• supravieţuire > 5 ani sub 5% 

• factori de risc 

– vârsta, sex masculin, pancreatita ereditară, 

pancreatita cronică, diabet zaharat, tabagism cronic, 

consum de cafea...

CANCERUL PANCREASULUI - epidemiologie 

EPIDEMIOLOGIE 

• Incidenţa 

– în creştere în Europa şi Japonia / 

– în scădere în America de Nord 

– Europa de Est - zone de incidenţă cu risc crescut 

• Incidenţa creşte în funcţie de: 

– vârstă 

– sex masculin 

– zone urbane şi industrializate

CANCERUL PANCREASULUI – factori de risc 


1. Factori genetici 

– risc mai crescut in unele familii 

– Inactivarea genelor supresoare (pierderea controlului proliferarii 

celulare) : 

• p53(50-75%), p16, DPC 4(50%) 

– Activarea oncogenelor (afectarea apoptozei) 

• k-ras(mutatii 80-100%) 

– Inactivarea genelor antimutatoare (de reparare a ADN-ului) 

• hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 

2. Leziuni precanceroase 

– neoplazia pancreatica intraepitelială, chistadenomul mucinos... 

3. Afecţiuni predispozante 

– diabet zaharat, pancreatita cronica 

4. Factori de risc exogeni 

– fumat, dieta hipercalorica, consum de alcool si fumat

TUMORILE PANCREASULUI - Morfopatologie 


Localizare 

• ¾ cefalic, ¼ corporeal si caudal 

Tumorile cefalice 

• obstructia ductului Wirsung - leziuni tip pancreatita cr. obstructiva 

• obstructia CBP -icter obstructiv 

Tumorile corporeale / caudale 

• ating un diametru mai mare (sunt descoperite mai tarziu) 

In evolutie 

• reactie desmoplastica => invazie capsulara, ganglionara, venoasa, 

arteriala, perineurala 

• invazie -> duoden, stomac, peritoneu, vezicula biliara, ficat, splina 

• metastaze la distanta - ficat, plaman, SRN, rinichi, os... (40% din metastaze 

sunt invizibile imagistic preoperator!!)


PARTICULARITATI ANATOMO-CLINICE 

Cefalic 

• dorsal - obstrucţia CBP + icter 

• paraampular - obstrucţie Wirsung, PA/PCr 

• simptomatologie mai precoce (icter obstructiv!) 

Corp-coada 

• simptomatologie mai tardivă 

• predomină durerea / slăbirea (consumpţie) 

• tumorile ating dimensiuni mari

TUMORILE PANCREASULUI – Tablou clinic 

Simptomatologie (ierarhizata aproximativ ca frecvenţă) 

CC Cefalic 

• icter obstructiv, slabire 

• durere 

• greţuri, vărsături 

CC Corp-coada 

• slăbire, durere, astenie fizică 

• greţuri, vărsături 

• icter 

Se mai pot adauga, variabil: 

– diabet zaharat, pancreatita acuta, HDS, tromboflebite migrante, tulburari 

psihice (depresie) 

Ex. Obiectiv (dependent si de localizare) 

• icter + leziuni de grataj, semn Curvoisier-Terrier, tumora palpabila, ascita

TUMORILE PANCREASULUI - Explorari 

EXPLORARI DIAGNOSTICE 

Scop: 

• Identificarea tumorii pancreatice 

• Realizarea bilanţului de extensie - 

preterapeutic 

• Precizarea tipului histopatologic

TUMORILE PANCREASULUI _ Explorari 

Biologice serice - nespecifice 

– sd. inflamator (VSH), sd. anemic 

– hiperglicemie, hipoproteinemie 

– sd. hepatocitoliza, sd. colestaza 

MK tumorali 

– CEA, CA 19-9, CA 125, AFP, PAO, galactosil-transferaza 

– CA 19-9 

• >90U/ml; 

• >200U/ml diagnostic; 

• >300U/ml nerezecabil; dar nespecific*** 

– nivelul seric al unor hormoni (tumori endocrine)


Explorari Imagistice 

• US (ecografia) 

– examinarea de prima intentie 

– vizualizare tumora + metastaze + arbore biliar + duct Wirsung 

– ghidare biopsie 

– limite constitutie / distensie gazoasa 

– Se = 76%; Sp = 91% 

• US endoscopică (ecoendoscopia) 

– examinarea cea mai precisa 

– permite vizualizarea tumorii (< 2cm) /adenopatii/ invazia / 

– ghidare PAF 

– Se=99%, Sp=100% + punctie cu ac fin


EXPLORARI IMAGISTICE 

CT 

– examinarea de referinta 

– caracterizeaza tumora si leziunile asociate 

– ofera predictie f. buna a rezecabilitatii 

– ghidare biopsie 

ERCP 

RMN 

– in prezent, indicatii predominant terapeutice (stentare) 

– performante chiar superioare CT in dg. si evaluarea rezecabilitatii 

• Exceptional: PET, laparoscopia dg.

TUMORILE PANCREASULUI – Dg. pozitiv 

DIAGNOSTIC POZITIV 

Elemente clinice 

• slăbire + durere + icter 

Explorări 

• US, CT 

• ERCP 

• biopsie ghidată (eventual) 

• MK tumorali – utili pentru monitorizarea 

postterapeutica

TUMORILE PANCREASULUI - Dg. Diferential 

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 

• pancreatita cronică, pseudochist pancreatic 

• tumori retroperitoneale invadante in pancreas 

• icter obstructiv de orice cauză 

• patologie digestivă non-neoplazică neoplazică (ulcer…)

TUMORILE PANCREASULUI – Evolutie si prognostic 

EVOLUTIE 

Extindere -invazie 

• local 

– spaţiul retroperitoneal peripancreatic 

• cc. cefalic avansat 

– stomac, duoden, VB, peritoneu 

• cc. corp-coada avansat 

– ficat, stomac, peritoneu, splina, suprarenala stg. 

• metastaze 

– hepatice -frecvent 

– cc. corp-coada - iris, testicul, mediastin 

PROGNOSTIC 

• in general, rezervat, dependent de stadiul bolii 

• supravietuire medie (b. metastatica) = 3-6 luni 

• dupa chirurgie -11-15 luni

TUMORILE PANCREASULUI- Tratament 

TRATAMENT 

Chirurgical 

– radical / paleativ 

Intervenţional 

– paleativ (variante de stentare) 

Chimioterapie 

– gemcitabina si asocieri 

Radioterapie 

Simptomatic 

• durere, malabsorbţie, tb. glicoreglare


TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN 

• gastrinom -cel. Delta 

– 60% malign; clinic => sd. Zollinger-Ellison 

• insulinom - cel. Beta 

– 80-90% benign; dg. hipoglicemie, nivel insulina, imagistica 

• glucagonom - cel. Alfa 

– 60% malign; clinic - dermatita, hiperglicemie, slăbire, anemie 

• somatostatinom - cel. Delta 

– 70% malign; clinic - tumoră, diaree-steatoree, DZ, anemie 

• VIPom 

– 70% malign; clinic: diaree apoasa severa, deshidratare, tb.HE 

• carcinoid - cel. enterocromafine 

– serotonina - sindrom carcinoid

BIBLIOGRAFIE 

1. Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie. Ed Med Naţională, Bucureşti, vol I-II, 2001- 

2002. 

2. Grigorescu M (ed). Tratat de Hepatologie. Ed. Med. Naţională, Bucureşti, 2004 

3. Pascu O şi colab. Gastroenterologie. Hepatologie. Bazele practicii clinice. Ed. Med. Univ. 

„Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2008. 

4. Harrinson’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 17th ed, 2008 

5. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds). Sleisinger and Fordtrans’s Gastrointestinal and 

Liver Disease. Saunders vol I-II, 2006. 

6. Boyer TD, Wright TL, Manns MP (eds). Zakim and Boyer’s Hepatology. Saunders vol I-II, 

2006. 

7. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC (eds). Schiff’s Diseases of the Liver. Lippincott Williams- 

Wilkins. Tenth ed, 2007 

8. Yamada T (ed). Textbook of Gastroenterology. Willey-Blackwell. Fifth ed, vol I-II, 2009.

sindromul ascitic - UMF - Iuliu HaÅ£ieganu

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?