S84:Layout 1 - Stetoscop

Evenimente medicale martie-iulie 2009
Anul 8 Nr.
84-85
Martie-Aprilie 2009

Editorial
Domnule Ministru,
Suntem impresionaţi de serviciul dumneavoastră de comunicare care-şi
face ireproşabil treaba. Sper ca efervescenta dumneavoastră activitate să
nu fie reprezentată numai de acest serviciu pentru că la o evaluarea rapidă
cam aşa pare.
Trebuie să vă spunem că nu este rău, unii din precedesorii dumneavoastră
n-au ştiut să facă nici măcar atît. Dar vă implorăm să o faceţi corect, pentru că informaţiile pe care ni le trimiteţi
constant sau le plasaţi pe site-ul ministerului înregistrează o abatere de la adevăr cu o tentă uneori
sfidătoare la adresa noastră. Ce-i drept, nu ne mai cunoaşteţi, ne-aţi uitat necesităţile, dar pot să vă spun că
sunt aceleaşi, au devenit chiar mai mici, neindexate la preţul barilului de petrol sau valoarea euro. Nu ştim să
ni le cerem, ne dezbină orgoliile generate de puterea noastră dumnezeiască de vindecare, acesta fiind dealtfel
punctul sensibil pe care-l presaţi mereu.
Dacă doar comunicate de presă ne-aţi dat în care constataţi starea de fapt sau promiteţi că o să faceţi sau o
să dregeţi, haideţi să le facem o analiză obiectivă.
Comunicatul legat de salarizarea medicilor rezidenţi
Adevărat: „Un rezident are un salariu de bază care diferă de la un an la altul, între 1019 lei şi 2764 lei”.
Îndoielnic: „În plus, fiecare rezident primeşte, anual, 2 prime de stabilitate la nivelul a 2 salarii de bază și,
lunar, sporul de prevenție de 11%”.
Fals: „Afirmația mea recentă că media veniturilor medicilor rezidenți ajunge la 1900 lei este corectă”
Comentariu: Din punct de vedere matematic şi economic, media veniturilor medicilor rezidenţi nu reprezintă
media venitului brut absolut maxim şi minim, ci media veniturilor tuturor medicilor rezidenţi împărţită la
numărul de rezidenţi. Dar cum acest lucru este greu de făcut se poate folosi un model statistic de aproximare
prin care se poate obţine o medie care să reflecte media reală a venitului rezidenţilor. Vă rog să faceţi
distincţie între venitul real (ceea ce primeşte medicul rezident pe card, în buzunar) şi venitul brut (ceea ce este
pe hîrtie, cu taxe şi impozite de plătit).
Formula dumneavoastră magică de a aproximare: 1019+ 2764/2=1891,2 (acel 1900 din comunicat) nu reflectă
nici un fel de realitate, ci doar una posibil acceptată în spaţiul virtual.
Comunicatul legat de protocolul de colaborare dintre Ministerul Sănătăţii şi Colegiul Medicilor din
România
Eei, aici într-adevăr aţi fost cam dibaci, n-am ce spune, jos pălăria. Aţi reuşit cu multă uşurinţă să plasaţi reprezentanţii
mult rîvniţi în comisiile de disciplină ale Colegiului Medicilor, atat în cea superioară dar şi în cele
teritoriale, fără a oferi nimic în schimb „în termen de 15 zile de la semnarea acestui protocol, Ministerul
Sănătăţii îşi va desemna reprezentantul în Consiliul Naţional al Colegiului Medicilor din România, reprezentantul
în Comisia Superioară de Disciplină, precum şi câte un reprezentant în fiecare comisie de disciplină de
la nivel teritorial. La nivel local, la propunerea direcțiilor de Sănătate Publică județene, acești reprezentanţi
vor face parte din completul de judecată a cauzelor disciplinare în mod obligatoriu”.
Vă felicit pentru reuşita dumneavoastră, dar ce pot eu să vă spun, pentru că observ că domnul Astărăstoae
n-a făcu-o, este faptul că era normal, la schimb, ca într-un parteneriat, în comisiile de la Ministerul Sănătăţii
să fie numiţi şi reprezentanţi (ridicol, vor fi doar invitaţi) ai Colegiului Medicilor din Romania „la şedinţele Colegiului
Ministerului Sănătăţii poate participa, în calitate de invitat, un reprezentant al Colegiului Medicilor
din România (preşedinte sau vicepreşedinte) la dezbaterea problemelor de interes comun”.
Vă mulţumim pentru invitaţia oficială la şedinţele Colegiului Ministerului oferită preşedintelui şi vicepreşedintelui
CMR, dar pot să vă spun că din punct de vedere legal la acestea poate participa fără invitaţie
orice cetăţean din Romania.
Voltaire spunea candva că medicii sunt nişte fiinţe chinuite cărora li se cere zilnic să facă minuni. Aşa a fost
atunci, aşa este acum şi cred că aşa va rămane multă vreme, cel puţin la noi.
Dar domnule ministru, nu ne cereţi minuni în condiţiile în care mereu ne luaţi şi ne daţi la schimb sarcini suplimentare,
nu ne cunoaşteţi deşi o pretindeţi, nu ne respectaţi ba chiar ne prostiţi, ne sfidaţi inteligenţa.
Eu unul mă aştept la un program de muncă pană la ora 17.00 cu o reducere suplimentară a veniturilor salariale,
sub egida programului european de muncă în sistemul sanitar.
Vă urez succes în politica dumneavoastră sanitară şi dacă o ţineţi tot aşa vom ajunge curand la un program
european de muncă cu rezulate africane, cu medici importaţi din Asia, iar România va deveni o ţară cu
adevărat cosmopolită, graţie sistemului sanitar.
Cu același entuziasm,
editor-șef
Silviu Stanciu
Editor: Editura ANTAEUS
Editor-șef: dr. Silviu Stanciu
Senior editori:
dr. Ruxandra Ciobanu-Jurcuț
dr. Ilinca Gussi
dr. Ciprian Jurcuț
Comitet redacțional
dr. Cristian Băicuș
dr. Florian Berghea
dr. Felician Chirteș
dr. Manole Cojocaru
dr. Silviu Dumitrescu
dr. Olivia Sgarbură
dr. Emilia Rusu
dr. Carmen Rășanu
dr. George Tănăseanu
dr. Andreea Țuțea-Andronesi
Art director Andrei Popescu
Secretar de redacție
Adrian Drenea
Tipar RH PRINTING
5
credite EMC
Opiniile exprimate în articolele publicate aparțin
în exclusivitate autorilor.
Redacția și administrația:
CP 12-113 București
Telefon: 0721.245.219
redactie@stetoscop.ro
office@stetoscop.ro
ISSN 1582-9995
Copyright © Toate drepturile rezervate
Ediție tipărită în 10.500 exemplare
Distribuție și abonamente:
0721.245.219
office@stetoscop.ro

Evenimente
Data Manifestarea Locul Organizatori Contact
6-8
martie
Zilele Societă ii Române de
Glaucom
12 martie Întâlnire lunară: Crizele
vârstei mijlocii: Andro şi
menopauza în abordare
multidisciplinară
Boli endocrine ale copilului
şi adultului
14 martie Curs – PROVAS III
(Protec ia vasculară în
ateroscleroza sistemică)
14 martie Curs – Decizii dificile în
managementul
insuficien ei cardiace
18-20
martie
Refresher Course:
Analgesia and Anesthesia
in Obstetrics
20 martie Curs – CARDIO-PREVENT
(Cardiologie preventivă)
20 martie Curs – Update în STEMI în
lumina noilor ghiduri
27 martie Curs – Urgen e
cardiovasculare la copil
25-28
martie
27-28
martie
Data
limită
rezumate:
30 martie
Conferin a Na ională de
Medicina Familiei:
“Medicina de familie şi
sănătatea popula iei”
Curs – Pre-spital STEMI
(Managementul în faza
pre-spital al IMA cu
supradenivelare ST)
Conferin a interna ională
de medicină de familie:
“Medicina de Familie în
epoca tehnologiilor –
Oportunită i şi limite” 21-
23 mai 2009
Sinaia Societatea Română de
Oftalmologie, Societatea
Română de Glaucom
Bucureşti Asocia ia Medicilor de
Familie – Bucureşti
Timişoara Societatea Română de
Cardiologie
Sibiu Societatea Română de
Cardiologie
Iaşi European Society of
Anaesthesiology,
Obstetric
Anaesthetists’Association,
Romanian Society of
Anesthesia and Intensive
Care, University of
Medicine and Pharmacy
„Gr.T. Popa” Iasi
Bucureşti Societatea Română de
Cardiologie
Cluj-Napoca Societatea Română de
Cardiologie
Braşov Societatea Română de
Cardiologie
Bucureşti Asocia ia Medicilor de
Familie Bucureşti-Ilfov,
Societatea Na ională de
Medicina Familiei, cu
sprijinul Colegiului
Medicilor Bucureşti şi
Colegiului Medicilor din
România
Timişoara Societatea Română de
Cardiologie
Iaşi Societatea Medicilor de
Familie, Iaşi
Centrul Na ional de Studii
pentru Medicina Familiei
în colaborare cu
Colegiul Medicilor Iaşi,
UMF “Gr.T. Popa”, Iaşi
www.oftalmologia.ro
www.amf-b.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
Tel: 0232.41.01.61
Fax: 0232.41.00.60
E-mail:
contact@anaobst2009.econgres.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.amf-b.ro
www.cardioportal.ro
Tel: 0232.41.01.61,
Fax: 0232.41.00.60
E-mail:
contact@medfam2009.econgres.ro
www.medfam2009.econgres.ro
3-4 aprilie Conferin a Na ională de Bucureşti Societatea Română de www.cardioportal.ro
Redacția nu își asumă răspunderea pentru modificările survenite în programul științific după apariția revistei.
4 stetoscop

Aterotromboză Cardiologie
5-7 aprilie A IX-a Conferin a
Na ională de Medicina
Sexualită ii, cu participare
interna ională
9 aprilie Întâlnire lunară: patologie
ORL
10 aprilie Curs ARCA (Aritmii
cardiace)
10 aprilie Curs – Update în STEMI în
lumina noilor ghiduri
Data
limită
rezumate:
10 aprilie
14-18
aprilie
Al 8-lea Congres National
de Angiologie si Chirurgie
Vasculara, cu participare
interna ională
4-5 iunie 2009
The Second Edition of the
International Course
“Oncology for Surgeons”
– Colorectal Cancer
17 aprilie Copilul cu malforma ii
congenitale de cord (Locul
şi rolul pediatrului şi
medicului de familie în
managementul bolii)
23-25
aprilie
A XI-a Conferin ă
Na ională de Medicină de
Urgen ă
Brăila Asocia ia pentru Medicina
Sexualită ii din România,
în colaborare cu Federa ia
Română de Psihoterapie
Bucureşti Asocia ia Medicilor de
Familie – Bucureşti
Baia Mare Societatea Română de
Cardiologie
Iaşi Societatea Română de
Cardiologie
Cluj-Napoca Societatea Română de
Angiologie şi Chirurgie
Vasculară, Academia de
Ştiin e Medicale din
România, UMF Cluj-
Napoca
www.amsr.ro
E-mail: office@amsr.ro
www.amf-b.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.sracv.vascular.ro
E-mail: sracv@yahoo.com
Iaşi UMF „Gr.T. Popa”, Iaşi Tel: 0232.41.01.61
Fax: 0232.41.00.60
E-mail:
contact@oncosurgery2009.econgres.ro
Bucureşti Societatea Română de
Cardiologie
www.cardioportal.ro
Piatra
Neam –
Durau
Colegiul Medicilor – Filiala
Neam , Consiliul Na ional
Român de Resuscitare,
Asocia ia Serviciilor de
Ambulan ă din România
Societatea Română de
Medicină Internă
Contact: Dr.Ciuchi Corneliu
E-mail: lulu_ciuchi@yahoo.com
www.asarneamt.3x.ro
23-25 Congresul Na ional de Călimăneşti-
www.srmi.ro
aprilie Medicină Internă
Căciulata
24-25 Curs – Pre-spital STEMI Cluj-Napoca Societatea Română de www.cardioportal.ro
aprilie (Managementul în faza
pre-spital al IMA cu
supradenivelare ST)
Cardiologie
25 aprilie Curs – PROVAS III
Iaşi Societatea Română de www.cardioportal.ro
(Protec ia vasculară în
ateroscleroza sistemică)
Cardiologie
29 aprilie Seminar: „Culturi celulare” Bucureşti LGC Standards E-mail:
izabella.razman@lgcstandards.com
7-9 mai Conferin a Na ională a Braşov Societatea Română de www.cardioportal.ro
Grupurilor de Lucru
Cardiologie
7-9 mai A II-a Conferin ă Na ională Timişoara Universitatea de Medicină E-mail:
de ORL Pediatrie cu
şi Farmacie „V. Babeş”, soc.rom.orl.pediatrie@gmail.com
Participare interna ională
Societatea Româna de
Oto- Rino-Laringologie
Pediatrică
Clinica ORL Pediatrie Bega
7-9 mai Congresul Na ional de Bucureşti Societatea de Radiologie şi www.srim.ro
Radiologie şi Imagistică
Imagistică Medicală din
Redacția nu își asumă răspunderea pentru modificările survenite în programul științific după apariția revistei.
stetoscop 4

Evenimente
Medicală România
7-9 mai Conferin a Na ională de
Somnologie: Sindromul de
apnee în somn şi
comorbidită ile sale
13-16 mai Al VII-lea Congres al
Societă ii de Neurologie
din România
13-17 mai Al 35-lea Congres al
Societă ii Române de
Anestezie şi Terapie
Intensivă cu participare
interna ionala
Al 8-lea Congres al
Asisten ilor de Anestezie şi
Terapie Intensivă
Al 7-lea Congres al
Societă ii Române de
Sepsis
14 mai Întâlnire lunară: Alergia ca
boală sistemică - rinite,
conjunctivite, dermatita
atopică, alergii alimentare,
urticarie, astm bronsic
16 mai Curs – Decizii dificile în
managementul
insuficien ei cardiace
22-23 mai Curs – Pre-spital STEMI
(Managementul în faza
pre-spital al IMA cu
supradenivelare ST)
26-28 mai Al IV-lea Congres Na ional
de
Psihoneuroendocrinologie
27-29 mai Conferin a Na ionalã de
Chirurgie
27-30 mai Congresul Na ional de
Urologie - Romuro 2009
27-30 mai Congresul Na ional OsArt
2009
Cursul de osteoporoză cu
certificare în
osteodensitometrie
28-29 mai Simpozionul balcanic:
Aspecte actuale ale
implementării strategiei
DOTS în ările balcanice
28-30 mai A XLV - a Reuniune
Anuală a Oftalmologilor -
cu participare
interna ională
Craiova Societatea Română de
Pneumologie
Bucureşti Societatea de Neurologie
din România
Sinaia Societatea Română de
Anestezie şi Terapie
Intensivă, Societatea
Română de Sepsis
Bucureşti Asocia ia Medicilor de
Familie – Bucureşti
Constan a Societatea Română de
Cardiologie
Iaşi Societatea Română de
Cardiologie
Bucureşti Societatea Română de
Psihoneuroendocrinologie
www.srp.ro
www.neurology.ro
www.sraticongres.ro
E-mail: srati2009@ralcom.ro
www.amf-b.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.rpnes.ro
Tg. Mureş Societatea Română de
Chirurgie
www.srchirurgie.ro
Bucureşti Asocia ia Română de
Urologie
www.aru.ro
Sinaia Funda ia Română de
Osteoartrologie OsArt, în
colaborare cu
International Osteoporosis
Foundation şi Societatea
Română de Reumatologei
www.osart.ro
Calaraşi Societatea Română de
Pneumologie
www.srp.ro
Iaşi Societatea Română de
Oftalmologie, Societatea
de Medici şi Naturalişti,
Funda ia Oftalmologică
www.oftalmologia.ro
E-mail: rao2009iasi@yahoo.com
Redacția nu își asumă răspunderea pentru modificările survenite în programul științific după apariția revistei.
6 stetoscop

28-30 mai Curs VISUS 2009 - Curs de
ecografie 3D/4D organizat
de
Asocia ia Română de
Medicină Perinatală
în colaborare cu General
Electrics
29-30 mai Curs ARCA (Aritmii
cardiace)
5 iunie Curs CARDIO-PREVENT
(Cardiologie preventivă)
12 iunie Curs ECOU (Evaluarea
func iei ventriculare: ce
poate oferi
ecocardiografia)
19 iunie Curs: Revascularizarea în
sindroamele coronariene
acute
18 iunie Întâlnire lunară: Curele
balneoclimaterice în 2009,
patologie osteo-articulară
18-20
iunie
25-26
iunie
The 9th Congress of the
Romanian Aesthetic
Surgery Society,
International Course of
Mini-Invasive Aesthetic
Surgery, Lasers and New
Technologies
A 3-a Conferin ă Na ională
de Tabacologie cu
participare interna ională
26 iunie Curs CULTURA (Cum
evaluăm, cum tratăm
hipertensiunea arterială)
26-27
iunie
Expert Meeting CARDIO-
DIAB (Patologia
cardiometabolică la
grani a dintre specialită i)
1-2 iulie The 3 rd Romanian IAN
DONALD Course
3-4 iulie Al-VIII-lea Congres
Na ional de Medicină
Perinatală
“DIAPREG”, Asociaia „Societatea Română de
Glaucom”, UMF „Gr.T.
Popa”, Iaşi, Clinica I
Oftalmologie, Iaşi
Cluj-Napoca Asocia ia Română de
Medicină Perinatală
în colaborare cu General
Electrics
Gala i Societatea Română de
Cardiologie
Timişoara Societatea Română de
Cardiologie
Timişoara Societatea Română de
Cardiologie
Constan a Societatea Română de
Cardiologie
Bucureşti Asocia ia Medicilor de
Familie – Bucureşti
Bucureşti Romanian Aesthetic
Surgery Society
Iaşi Societatea Română de
Oneumologie – Sec iunea
Tabacologie, UMF
„Gr.T.Popa”, Iaşi, Spitalul
Clinic de Pneumologie Iaşi
Tg. Jiu Societatea Română de
Cardiologie
Sinaia Societatea Română de
Cardiologie
Cluj-Napoca IAN DONALD Inter-
University School of
Medical Ultrasound
Cluj-Napoca Asocia ia Română de
Medicină Perinatală
E-mail: ktundee@yahoo.com
Tel: 0723.833.096
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
www.amf-b.ro
www.srce.ro
www.srp.ro
www.cardioportal.ro
www.cardioportal.ro
Tel/Fax.:0264.450.115
E-mail: congress_armp@rnadr.ro
www.rnadr.ro
www.sogr.ro
Tel/Fax.:0264.450.115
E-mail: congress_armp@rnadr.ro
www.rnadr.ro
www.sogr.ro
Redacția nu își asumă răspunderea pentru modificările survenite în programul științific după apariția revistei.
stetoscop 7

Din prima etapă a aplicării sale clinice, transplantul
renal a necesitat aportul metodelor radiologice
şi imagistice ce s-au dovedit necesare
atât în perioada pretransplant cât şi după efectua-rea
transplantului renal propriu-zis, în detecţia
şi caracterizarea eventualelor complicaţii
ale rini-chiului transplantat. Astfel, înainte de
momentul transplantului renal se impune atât
evaluarea vas-culară a primitorului renal (în principal
vizând prezenţa evetualelor calcificări ateromatoase
arte-riale în zonele de efectuare a
anastomozei arteriale) cât şi studiul pediculilor
vasculari ai potenţiali-lor donatori de rinichi.
Metoda standard de studiu a pediculilor vas-
Imagistica medical`
Rolul imagisticii prin
rezonanţă magnetică
în evaluarea pretransplant
a donatorilor renali
Pe fondul progreselor tehnice şi a standardizării
protocoalelor de examinare, explorarea
angio-IRM a pediculilor renali a devenit o
metodă larg utilizată astăzi în studiul imagistic
pretransplant al donatorilor renali.
Figura 1 Dublă arteră renală bilaterală. Reconstrucţii
MIP coronale (stânga) şi respectiv
centrată pe hilul renal stâng (dreapta) rovenite
din achiziţie angio-RM 3DTOF SPGR.
R. A. CAPŞA, IOANA LUPESCU, G. POPA, Ş. A. GEORGESCU, CLINICA DE RADIOLOGIE ŞI IMAGISTICĂ MEDICALĂ,
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI BUCUREŞTI
culari la donatori este angiografia
renală, folosită iniţial ca unică
metodă de explorare vasculară şi
utilizată încă în multe centre de
transplant din lume. Metoda are
atuuri indiscutabile dar alături de
acestea prezintă şi dezavantaje,
cum ar fi inva-zivitatea unei explorări
ce necesită abord arterial
direct, injectare de produşi de
contrast iodaţi, ex-punere la cantităţi
considerabile de radiaţii,
posibilitatea apariţiei de complicaţii
postintervenţionale.
Treptat, prin perfecţionările
tehnice apărute şi prin standardizarea
protocoalelor de studiu
au început să se impună ca alternative
viabile angiografiei clasice
metodele angiografice secţionale
de tipul tomografiei computerizate
(în varianta angio-CT)
şi imagisticii prin rezonanţă magnetică
(an-gio-IRM). Ambele
metode reprezintă explorări
neinvazive vasculare, ce elimină
întregul arsenal de riscuri şi potenţiale
complicaţii legate de angiografia
clasică. În ultimele două
decenii, ambele me-tode s-au
perfecţionat continuu, astfel
încât în ultima perioadă au devenit
metode-standard de evaluare
a potenţialilor donatori,
angiografia clasică rămânând ca
examen „de rezervă“ în puţinele
si-tuaţii în care aceste explorări
oferă rezultate neconcludente
sau sunt contraindicate.
Explorarea CT cât şi cea IRM
oferă pe de altă parte beneficii
notabile faţă de angiografia clasică
în evaluarea completă a donatorului
renal. Astfel, în plus faţă
de studiul vascular (arterial şi
venos) propriu-zis, ambele metode
au capacitatea de a vizualiza
parenhimele renale, cu
posibilita-tea decelării şi caracterizării
eventualelor anormalităţi
în fazele vasculare proprii studiilor
renale cu substanţe de
contrast intravenoase (fază cortico-medulară,
nefrografică). Studiul
aparatului reno-urinar în faza
excretorie evidenţiază în detaliu
căile urinare ale donatorului, cu
posibilitatea vizua-lizării tuturor
claselor de anomalii congenitale
sau dobândite uretero-pielocaliceale
şi vezicale. Totodată, explorările
amintite vizualizează
atât structurile perirenale cât şi
restul organelor şi ţesu-turilor din
cavitatea abdominală şi pelvină,
decelând patologii concomitente,
frecvent necunoscute, ce
8 stetoscop

Figura 2 Arteră renală
dreaptă (săgeată galbenă) cu
emergenţă înaltă (la nivelul
arterei mezenterice superioare
– săgeată roşie). Reconstrucţie
MIP după
achiziţie 3DTOF SPGR. Se mai
observă poziţia retroaortică a
venei renale stângi.
pot scăpa în alte condiţii diagnosticului.
Examenul angio-CT s-a perfecţionat
continuu şi rapid o dată
cu apariţia şi intrarea în prac-tica
clinică a aparatelor cu multiple
rânduri de detectori, oferind o
scanare rapidă, cu o rezoluţie
temporală şi spaţială de neimaginat
la începuturile metodei.
Două probleme însă rămân nerezolvate
în cazul examenelor
angio-CT, chiar pe aparatele cele
mai performante, ambele ţinând
chiar de tehnica metodei: iradierea
semnificativă la care este
supus pacientul în timpul examenului
chiar pe cele mai moderne
sisteme şi problemele
referitoare la utilizarea produşilor
de contrast iodaţi, legate în prin-
cipal de fenomenele de intoleranţă
la iod de diverse grade şi pe
de altă parte de potenţialul nefrotoxic
al acestor agenţi.
Explorarea IRM a donatorilor
renali nu se loveşte de nici una
dintre aceste limitări, neutili-zând
raze X la producerea imaginilor şi
nici produşi de contrast iodaţi,
contrastul paramagnetic fo-losit
în IRM prezentând o tolerabilitate
net superioară. În plus faţă
de CT, examenul IRM prezintă
avantaje notabile, printre care
amintim achiziţia multiplanară
per primam, în orice orientare
spaţială este nevoie pentru aprecierea
optimă a organelor studiate,
utilizarea de secvenţe de
pulsuri de dife-rite tipuri ce oferă
posibilitatea unei analize structurale
superioare a ţesuturilor investigate,
rezoluţia în contrast
superioară CT-ului în multe dintre
secvenţele utilizate.
Tehnică. Indiferent de tipul
de aparat utilizat (ştiut fiind faptul
că secvenţele diferă din punct
de vedere constructiv de la un
producător la altul), examinarea
începe cu efectuarea de secvenţe
„morfologice“ native, T2 şi
T1, efectuate de obicei în plan
axial şi/sau coronal pentru o evaluare
globală a etajului abdominal,
alături de decelarea poziţiei,
formei şi dimensiunilor renale.
Secvenţele se pot realiza cu
şi/sau fără supresia grăsimii. În situaţia
identificării unor anomalii
de căi urinare, această fază a examenului
poate fi completată prin
utilizarea unor secvenţe hiperponde-rate
T2 ce accentuează
Figura 3 Bifurcaţie precoce a arterei renale drepte, la 6mm de
ostium. Reconstrucţii MIP după achiziţie 3DTOF SPGR.
contrastul dintre fluidele staţionare (ce apar în hipersemnal)
şi restul ţesutu-rilor (în hiposemnal).
Explorarea continuă cu efectuarea achiziţiei angiografice
care se realizează prin utilizarea unei
secvenţe specifice rapide 3D ponderate T1 derivată
dintr-o secvenţă de pulsuri de tip ecou de
gradient, cu optimizare pentru vizualizarea fluxurilor
conţinând contrast paramagne-tic. Secvenţa
accentuează contrastul dintre vasele de sânge şi
ţesuturile staţionare, contrastul aces-tora din
urmă fiind suprimat în mod intenţionat. Secvenţa
utilizată este special concepută pentru a
oferi o rezoluţie temporală optimă pentru a
putea fi repetată rapid, în vederea vizualizării selective
a structurilor arteriale şi respectiv venoase,
în fazele specifice de opacifiere a fiecăreia
dintre ele. Achiziţia angiografică 3D permite efectuarea
tuturor tipurilor de postprocesări disponibile,
multi-planare, MIP (maximal intensity
projection), tridimensionale VR (volume rendering)
sau 3D SS (shaded surface). Achiziţia angiografică
este urmată de efectuarea de secvenţe T1
postcontrast cen-trate la nivelul aparatului renourinar
sau pe orice altă leziune cunoscută sau decelată
în faza mor-fologică / angiografică a
examenului. Examenul se încheie de obicei după
realizarea secvenţelor în faza excretorie, în vederea
vizualizării căilor urinare ale donatorului,
pline cu urină opacifiată cu contrast paramagnetic
excretat de rinichi. În această fază se recomandă
utilizarea unei secvenţe tri-dimensionale
ponderate T1 optimizată pentru contrastarea
specială a lumenelor în care se găseşte produsul
paramagnetic, obţinându-se un volum de date
ce poate fi postprocesat astfel încât să suge-reze
aspectul unei secvenţe urografice standard –
secvenţă de tip uro-IRM.
Figura 4 Stenoză bruscă postostială a
arterei renale drepte. Reconstrucţie MPR axială
din achiziţia 3D TOF SPGR în faza arterială
a examenului.
stetoscop 9

Diagnostic
Date generale. Pentru a elimina cât mai eficient
rezultatele neconcludente, examenul IRM
se efectuează la pacienţi la care au fost excluse situaţiile
de contraindicaţii specifice metodei şi
care prezintă un grad satisfăcător de cooperare
cu personalul în timpul explorării.
Explorarea IRM se efectuează după o selecţie
a potenţialilor candidaţi din punct de vedere al
excluderii unor eventuale cazuri cu contraindicaţii
specifice metodei: prezenţa de stimulatoare
car-diace, implanturi sau proteze metalice
etc. Totodată, sunt îndrumaţi către o explorare
angio-CT sau angiografică clasică cei cu manifestări
de tip claustrofob sau subiecţii ce nu pot
menţine o apnee satisfăcătore pentru efectuarea
secvenţelor specifice.
Studiul vascular. Explorarea angio-IRM se referă
în primul rând la studiul arterelor şi la cel al
venelor renale. Examinarea urmăreşte identificarea
de traiecte arteriale sau venoase supranumerare
şi stabilirea numărului acestora. În caz de
artere renale supranumerare la nivelul unuia sau
a ambilor pediculi renali este necesară afirmarea
tipului arterelor (de exemplu artere polare), nivelul
ostiumului de emergenţă al acestora faţă
de ostiumul arterei renale principale (distanţă,
loc de emergenţă relativ la pereţii aortici sau
eventual ai arterelor iliace în cazul emergenţei
arterelor su-pranumerare la acest nivel), aspectul
arterelor supranumerare (filiforme, sinuoase
etc.).
Un alt element important al studiului arterial
îl constituie stabilirea locului bifurcaţiei arterelor
renale în ramurile pre şi retropielic, element
cu semnificaţie deosebită relativ la tehnica chirur-gicală
din etapa transplantului.
Secvenţa angio-IRM este totodată utilă şi
pentru decelarea patenţei artelor renale. În situaţia
unei eventuale stenoze, este necesar a se
specifica gradul acesteia, poziţia faţă de ostiumul
arterial, lungimea stenozei şi, nu în ultimul rând
impactul pe care aceasta îl produce asupra vascularizaţiei
parenhimului renal respectiv. În acest
sens este esenţială examinarea cu atenţie şi a
fazei morfolo-gice de explorare postcontrast
(vezi mai sus).
Explorarea venelor renale urmăreşte în linii
mari aceleaşi elemente ca cele studiate în cazul
arterelor, de data aceasta însă relativ la locul şi
aspectul vărsării acestora în vena cavă inferioară.
Modificări de formă, dimensiune, poziţie şi
structură renală. Alterările formei, dimensiuni-lor
şi poziţiei renale sunt decelabile din faza morfologică
nativă a examenului, în care se pot identi-
Imagistica medical`
Figura 5 Dublă venă renală
dreaptă. Reconstrucţie oblică
MPR din faza venoasă a unei
achiziţii 3D TOF SPGR cu contrast
paramagnetic.
fica toate categoriile de modificări
de acest tip. Frecvent se decelează
diferite forme şi grade de
dismorfism renal, ectopie sau hipotrofie
renală a potenţialilor donatori.
Printre modificările mai
frecvent întâlnite se numără ci-
Figura 6 Duplicitate ureteropielo-caliceală
dreaptă. Reconstrucţie
Uro-IRM MIP cu
grosime corespunzătoare întregului
volum achiziţionat din
explorare 3D TOF SPGR.
Figura 7 Lacună caliceală inferioară stângă – calcul (săgeata).
Imagini-sursă din achiziţie Uro-IRM 3D SPGR.
Figura 8 Chiste renale stângi. Stânga: secţiune axială ponderată
T2 FSE. Dreapta: Secţiune coronală T1 FSPGR fază nefrografică
după injectare de contrast paramagnetic.
catricile corticale (de obicei în
context pielonefritic cronic), rinichiul
dublu unicapsular, lipomatoza
sinusală excesivă, lobulaţia
fetală persistentă, reducerea indicelui
pa-renhimatos.
Cele mai frecvente modificări
10 stetoscop

structurale renale sunt reprezentate
de chiste, cu topografie corticală
sau parapielică. Mai rar
sunt decelate la donatori anomalii
nefrografice care, în funcţie
de aspect pot sugera un substrat
vascular (mai ales în asociere cu
stenoze arteriale renale) sau inflama-tor
(pielonefritic).
Modificările căilor urinare. La
donatorii renali pot apărea toate
tipurile de anomalii de căi urinare:
hidronefroze sau ureterohidronefroze
de diferite grade,
ectazii caliceale sau bazinetale
izo-late, duplicitate de sistem
uretero-pielo-cailceal, lacune de
căi urinare (pe fond litiazic, tumoral
urotelial sau coaguli hematici),
etc. În acest tip de
modificări se recomandă examinarea
şi compara-rea atentă a
secvenţelor native hiperponderate
T2 cu secvenţa de uro-IRM şi
decelarea substratului lezional. O
limitare general recunoscută a
explorării IRM reno-urinare o
constituie identificarea calculilor
urinari, care de multe ori nu se vizualizează
satisfăcător. Frecvent,
în situaţia suspiciunii prezenţei
de calculi urinari, se recomandă
completarea bilanţului imagistic
prin efectuarea unui examen
nativ CT al aparatului reno-urinar,
ce decelează uşor prezenţa calculilor.
Alte entităţi patologice. Cu
ocazia studiului efectuat se pot
descoperi şi alte patologii la nivelul
aparatului reno-urinar sau
fără relaţie cu acesta. Multe reprezintă
descoperiri fără impact
asu-pra prognosticului transplantului
şi a evoluţiei donatorului
după donarea renală, însă
unele necesită amânarea sau
chiar renunţarea la donarea rinichiului
şi presupun începerea
unui tratament ţintit de specialitate
(de exemplu în cazul identificării
de leziuni tumorale cu
aspect malign în etajul abdominal
sau pelvin sau în situaţia
decelării unei patologii vasculare
severe - disecţie aortică necunoscută).
Concluzii
Explorarea angio-IRM reprezintă
actualmente o metodă de
primă intenţie în examenul pretransplant
al potenţialilor donatori
renali. Metoda prezintă o
eficienţă diagnostică similară sau
supe-rioară cu cea a examenelor
BIBLIOGRAFIE
angio-CT pe aparate moderne, cu multiple rânduri
de detectori, dar fără dezavanajele legate de
o iradiere semnificativă şi de injectarea unui produs
de contrast iodat. În condiţiile unei selecţii
atente a candidaţilor la această metodă diagnostică,
cu o tehnică şi un proto-col bine puse la
punct şi reproductibile, metoda oferă date diagnostice
de valoare referitoare la toate componentele
aparatului reno-urinar. Nu în ultimul
rând, experienţa examinatorului şi „ochiul avizat“
al acestuia îşi spun cuvântul într-un demers
diagnostic imagistic de o mare fineţe şi cu detalii
frecvent înşelătoare şi dificile.
1. Mittal, T., et al., Renal arteriography using gadolinium enhanced 3D MR angiography-clinical
experience with the technique, its limitations and pitfalls. The British journal of radiology,
2001. 74(882): p. 495-502.
2. Bhatti, A., et al., Prospective study comparing three-dimensional computed tomography
and magnetic resonance imaging for evaluating the renal vascular anatomy in potential
living renal donors. BJU Int, 2005. 96(7): p. 1105-8.
3. Prosst, R., et al., Evaluation of MR-angiography for pre-operative assessment of living
kidney donors. Clinical transplantation, 2005. 19(4): p. 522-6.
4. Halpern, E., et al., Preoperative evaluation of living renal donors: comparison of CT angiography
and MR angi-ography. Radiology, 2000. 216(2): p. 434-9.
5. Kim, T., et al., Renal artery evaluation: comparison of spiral CT angiography to intra-arterial
DSA. Journal of vas-cular and interventional radiology : JVIR, 1998. 9(4): p. 553-9.
6. Brenner, B.M., Brenner & Rector's the kidney. 8th ed. 2008, Philadelphia, Pa.: Saunders. 2
v. (2241 p.).
7. Hagspiel, K., et al., Magnetic resonance urography for the assessment of potential renal
donors: comparison of the RARE technique with a low-dose gadolinium-enhanced magnetic
resonance urography technique in the absence of pharmacological and mechanical
intervention. European radiology, 2005. 15(11): p. 2230-7.
8. Lupescu I., Capşa R.A. et al., Imagistica CT şi IRM în patologia urologică, în Sinescu I.,
Glück G. Et al., Tratat de urologie. Vol.1, Ed. Medicală, 2008: p. 399-506.
9. Kok, N.F., et al., Complex vascular anatomy in live kidney donation: imaging and consequences
for clinical out-come. Transplantation, 2008. 85(12): p. 1760-5.
10. Rusnack, D. and G.M. Israel, Kidney transplantation: evaluation of donors and recipients.
Magnetic resonance im-aging clinics of North America, 2004. 12(3): p. 505-14; vi-vii.
11. Liem, Y.S., et al., Living renal donors: optimizing the imaging strategy--decision- and
cost-effectiveness analysis. Radiology, 2003. 226(1): p. 53-62.
12. Subramaniam, M., A. Mizzi, and G. Roditi, Magnetic resonance angiography in potential
live renal donors: a joint radiological and surgical evaluation. Clinical radiology, 2004. 59(4):
p. 335-41.
13. Bakker, J., et al., MR urography for the preoperative evaluation of living renal donors. European
radiology, 2002. 12(8): p. 2021-9
14. Fink, C., et al., Preoperative evaluation of living renal donors: value of contrast-enhanced
3D magnetic resonance angiography and comparison of three rendering algorithms. European
radiology, 2003. 13(4): p. 794-801.
15. Kramer, U., et al., Preoperative evaluation of potential living related kidney donors with
high-spatial-resolution magnetic resonance (MR) angiography at 3 Tesla: comparison with
intraoperative findings. Investigative radiology, 2007. 42(11): p. 747-55.
16. Neville, C., et al., Prospective comparison of magnetic resonance angiography with selective
renal angiography for living kidney donor assessment. Urology, 2008. 71(3): p. 385-9.
stetoscop 11

Impact
Rolul metodelor
non-invazive, FibroTest/
FibroMax şi FibroScan, în
evaluarea gradului de fibroză
în hepatitele cronice virale
Evaluarea gradului de fibroză hepatică este
imperios necesară în hepatopatiile cronice
pentru stadializare, precum şi în vederea stabilirii
prognosticului şi a conduitei terapeutice.
Biopsia hepatică a fost pentru prima dată
introdusă în practică în 1883 de către P.Ehrlich
în încercarea de a determina gradul încărcării
hepatice cu glicogen la pacienţii diabetici.
Odată cu folosirea de către G.Menghini a tehnicii
“one-second needle” în 1958 şi după introducerea
ulterioară a sistemelor automate de
tip “gun”, biopsia hepatică devine o metodă
larg răspândită. Utilizarea ghidajului ultrasonografic
face ca această metodă invazivă să fie
mai sigură, fiind considerată
"standardul de aur" în evaluarea
gradului fibrozei din afecţiunile
hepatice. Cuantificarea gradului
fibrozei hepatice se face cu utilizarea
unuia dintre scorurile
histologice: Knodell (1981),
Scheuer (1991), Metavir (1994),
Ishak (1995).
Cu toate acestea, biopsia
hepatică percutană nu este lipsită
de riscuri, rata cumulată de
complicaţii grave după puncţie
durere - pleuritică, peritoneală, diafragmatică 0,056 – 22%
hemoragie - intraperitoneală 0,03 – 0,7%
- intrahepatică/ subcapsulară 0,059 – 23%
- hemobilie 0,059 – 0,2%
peritonită biliară 0,03 – 0,22%
sepsis 0,088%
pneumotorax/ epanşament pleural 0,08 – 0,28%
hemotorax 0,18 – 0,49%
fistulă arterio-venoasă 5,4%
emfizem subcutanat 0,014%
reacţii secundare la anestezie 0,029%
oprire ac de biopsie 0,02 – 0,059%
biopsia altor organe - plămân 0,001 – 0,014%
- vezică biliară 0,034 – 0,117%
- rinichi 0,096 – 0,029%
- colon 0,0038 – 0,044%
mortalitate 0,0088 – 0,3%
tTabel 1. Complicaţii biopsie hepatică percutană (Reddy, 1996)
DR. ADRIAN GABRIEL MARINESCU, DR. ALINA DIMA, PROF. DR. ADRIAN STREINU-CERCEL
INSTITUTUL NAŢIONAL DE BOLI INFECŢIOASE “PROF. DR. MATEI BALŞ”
fiind cuprinsă între 1% şi 5%
(vezi tabel 1). In plus, prin biopsie
hepatică este evaluată
numai a 50000-a parte a volumului
hepatic şi trebuie luată în
calcul heterogenitatea leziunilor
din cadrul afectării cronice
hepatice. La biopsia hepatică se
obţin fragmente cu o lungime
cuprinsă între 1cm şi 4cm, fiind
considerate relevante fragmentele
de cel puţin 2,5cm şi care
cuprind cel puţin 8 spaţii porte;
astfel, multe dintre fragmentele
obţinute prin biopsie hepatică
sunt necorespunzătoare. Alături
de aceste aspecte, costul ridicat,
contraindicaţiile (vezi tabel 2) şi
disconfortul semnificativ resimţit
de pacient, au determinat
căutarea unor noi metode de
cuantificare a fibrozei în hepatopatiile
cronice.
Tulburări de coagulare
(INR>1,6)
trombocitopenie
(

Imagine 1b. Interpretare Fibromax ( femeie, 57ani, hepatită
cronică VHC)
În contextul abordării diagnostice
şi terapeutice moderne,
metodele non-invazive care realizează
predicţia histologiei hepatice
au fost introduse iniţial
pentru hepatita cronică VHC,
apoi şi pentru alte trei afecţiuni
hepatice comune: hepatită cronică
VHB, hepatită alcoolică şi
steatoză hepatică non-alcoolică.
Ne vom opri în această prezentare
asupra celor două metode
non-invazive, FibroTest-
FibroMax şi FibroScan, care au
dovedit cea mai bună valoare
predictivă. Atunci când rezultatele
celor două teste sunt
concordante, biopsia hepatică
poate fi exclusă în procesul de
iniţiere a terapiei antivirale şi de
urmărire a evoluţiei fibrozei hepatice.
FibroTest - FibroMax
FibroMax (marcă înregistrată
BioPredictive, Paris, Franţa) este
cel mai nou şi performant marker
biologic de evaluare a fibro-
zei hepatice şi foloseşte un algoritm
bazat pe markeri serici, la
care se adaugă vârsta, sexul,
greutatea, înălţimea, pe baza
cărora se realizează predicţia
gradului afectării hepatice (vezi
tabel 3).
FibroMax reprezintă o combinaţia
a cinci teste algoritmice FibroTest,
ActiTest, SteatoTest,
NashTest şi AshTest (vezi tabel 4).
FibroTest şi ActiTest au arătat
valoare predictivă pentru fibroza
hepatică şi activitatea necro-inflamatorie
la pacienţii cu hepatită
cronică virală. Fibroza hepatică
este însă un proces nespecific de
refacere a ţesutului hepatic ca
răspuns la agresiunea cronică,
fiind rezultatul unei varietăţi de
cauze. De aceea, în cadrul Fibro-
Max se realizează SteatoTest,
NashTest şi AshTest, care permit
evaluarea pacienţilor cu steatoză
alcoolică sau non-alcoolică, precum
şi a celor cu patologie mixtă.
Limitele FibroTest/ FibroMax
sunt reprezentate de prezenţa
α2-macroglobulină α2-macroglobulină
haptoglobulină
γ-glutamil transpeptidază
bilirubină totală
apolipoproteină A
alanin-aminotransferază
aspartat-aminotransferază
glicemie
trigliceride
colesterol total
greutate
înălţime
condiţiilor clinice care pot modifica, independent
de afectarea hepatică evaluată, parametrii
serici utilizaţi în algoritmul de predicţie. Astfel,
rezultatele pot fi influenţate în hemoliză acută
(tratamentul cu Ribavirină poate induce hemoliză
şi scăderea haptoglobinei), hepatită
acută, inflamaţie acută, colestază extra-hepatică
sau sindrom Gilbert.
Variabilele FibroMax prezentate în imaginea
1a pot fi obţinute în unele laboratoare locale
din România şi apoi trimise la Laboratorul
BioPredictive unde sunt prelucrate şi de unde
se trimite rezultatul explicit (vezi imagine 1b).
In perioada septembrie 2002 – aprilie 2007 au
fost efectuate 190000 teste FibroTest, existând
astfel o validare a acestei metode pe un lot
semnificativ de pacienţi din întreaga lume.
FibroTest reprezintă o alternativă pentru
biopsia hepatică în cazul hepatitelor cronice virale.
In cadrul unei meta-analize ce a cuprins
3282 pacienţi, AUROC (Area Under Receiver-
Operating Curve) fiind 0,85 în cazul hepatitei
cronice VHC (0,82 – 0,87) şi respectiv 0,80 pentru
hepatita cronică VHB (0,77 – 0,80).
Test Stadii Interpretare
FibroTest F0 F1 F2 F3 F4 fibroză hepatică (hepatită cronică VHB sau VHC, steatoză alcoolică şi non-alcoolică)
SteatoTest S0 S1 S2 S3 steatoză hepatică (hepatită cronică VHB sau VHC, steatoză alcoolică şi non-alcoolică)
ActiTest A0 A1 A2 A3 activitate necro-inflamatorie în hepatita cronică VHB sau VHC
NashTest N0 N1 N2 steatoză hepatică non-alcoolică
AshTest H0 H1 H2 H3 steatoză hepatică alcoolică
Tabel 4. Teste componente ale FibroMax
stetoscop 13
FibroTest
Tabel 3. Variabilele utilizate în algoritmul
de predicţie a Fibromax
FibroMax

Impact
FibroScan
Elastrografia hepatică se realizează cu ajutorul
aparatului numit FibroScan (marcă înregistrată
Echosens, Paris, Franţa) ( vezi imagine
2) care permite prin elastometrie impulsională
determinarea durităţii hepatice.
FibroScan prezintă un transductor ce transmite
unde de frecvenţă şi amplitudine joase
care sunt reflectate de ţesutul hepatic şi apoi
repreluate de către transductor. Viteza de deplasare
a undelor elastice de şoc este invers
proporţională cu duritatea ţesutului hepatic.
Pacientul este aşezat în decubit dorsal,
sonda se plasează pe tegument într-un spaţiu
intercostal ( se pot alege succesiv mai multe
spaţii intercostale pentru examinare) şi se evaluează
lobul hepatic drept.
Se realizează 10 teste succesive, validate de
aparat ca fiind corecte ( testele care prezintă
erori sunt eliminate automat). Rezultatul final,
exprimat în kiloPascali, reprezintă o medie a
celor 10 valori obţinute, iar acesta se corelează
cu scala de valori acreditată (vezi tabel 5). Metoda
de evaluare este indoloră şi durează
aproximativ 5 minute.
FibroScan permite analizarea unui eşantion
cu o profunzime de 2cm şi cu un diametru de
1cm, volumul examinat fiind de aproximativ
500 ori mai mare decât cel obţinut prin biopsie
hepatică. De asemenea, FibroScan prezintă
reproductibilitate crescută comparativ cu
Imagine 2. Aparat FibroScan
biopsia hepatică.
Limitările metodei FibroScan
sunt reprezentate de prezenţa
obezităţii de tip
abdominal sau a lichidului de
ascită.
FibroScan prezintă valoare
diagnostică similară cu Fibro-
Test, AUROC fiind de 0,83 pentru
F2; 0,90 pentru F3 şi
respectiv 0,95 pentru F4.
Asocierea celor două metode
non-invasive ( FibroTest şi
FibroScan) permite obţinerea
de rezultate superioare, AUROC
fiind 0,88 pentru F2; 0,95 pentru
F3 şi respectiv 0,95 pentru F4 în
acest caz.
Atunci când rezultatele
obţinute la Fibromax şi Fibroscan
sunt concordante, începerea
terapiei antivirale poate fi
făcută fără realizarea biopsiei
hepatice.
In cazul neconcordanţei rezultatelor
obţinute cu Fibromax,
respectiv Fibroscan se va face
puncţie biopsie hepatică, decizia
terapeutică finală fiind dată
de rezultatul corelării celor trei
metode. Astfel, în vederea unei
corecte stadializări a fibrozei he-
Grad
fibroză
Valoare
F0-F1 < 7,1 kPa
F2 7,1 – 9,5 kPa
F3 9,5 – 13 kPa
F4 > 13 kPa
Tabel 5. Interpretare rezultate
FibroScan
patice din cadrul hepatitelor virale
cronice, biopsia hepatică şi
metodele non-invazive trebuie
considerate teste agoniste, şi nu
antagoniste.
Bibliografie selectivă
1. Shaheen AA, Wan AF, Myers RP: FibroTest and FibroScan For the prediction of hepatitis C – Related Fibrosis: A systematic review
of diagnostic test accuracy. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 2589-2600.
2. Halfon P, Bourliere M, Deydier R, Portal I, Renou R, Bertrand J, Trana A, Rosenthal A, Rotily M, Sattonet A: Independent
prospective multicenter validation of biochemical markers (Fibrotest-Actitest) for the prediction of liver fibrosis and activity in
patients with chronic hepatitis C. Am J Gastro. 2006; 101:547-555.
3. Castera L, Vergniol J, Foucher J et al : Prospective comparison of transient elastography, fibrotest, APRI and liver biopsy for
the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.
4. Poynard T, Halfon P, Castera L, Charlotte F, Bail BL, Munteanu M, Messous D, Ratziu V, Benhamou Y, Bourliere M, Ledinghen
VD, the Fibropaca group: Variability of the area under the receiver operating characteristic curves in the diagnostic evaluation
of liver fibrosis markers: impact of biopsy length and fragmentation. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25:733-739.
5. Sebastiani G, Vario A, Guido M, Alberti A: Sequential algorithms combining non-invasive markers and biopsy for the assessment
of liver fibrosis in chronic hepatitis B. World J Gastroenterol. 2007; 13:525-731.
6. Poynard T, Halfon P, Castera L, Munteanu M, Imbert-Bismut F, Ratziu V, Benhamou Y, Bourliere M, de Ledinghen V, FibroPaca
Group: Standardization of ROC curve areas for diagnostic fvaluation of liver fibrosis markers based on prevalences of fibrosis
Stages. Clin Chem. 2007; 53:1615-1622.
7. Rossi E, Adams L, Prins A, Bulsara M, de Boer B, Garas G, MacQuillan G, Speers D, Jeffrey G: Validation of the FibroTest biochemical
markers score in assessing liver fibrosis in hepatitis C patients. Clin Chem. 2003; 49:450-454.
8. Sene D, Limal N, Djamila Messous D, Ghillani-Dalbin P, Charlotte F, Halfon P, Jean-Marie Thiollière JM, Piette JC, Imbert-Bismut
F, Halfon P, Poynard T, Cacoub P: Biological markers of liver fibrosis and activity as non-invasive alternatives to liver biopsy
in patients with chronic hepatitis C and associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. Clin Biochem. 2006; 39:715-721.
14 stetoscop

Ocluzia de ram arterial retinian poate fi determinata
de emboli fibrino-plachetari, placi
de colesterol sau emboli calcificati, care in mod
caracteristic se fixeaza la bifurcatia arteriolelor
retiniene sau pe zone de ingustare vasculara.
O situatie relativ frecvent intalnita in patologia
vasculara retiniana o constituie ocluzia de ram
arterial temporal (superior sau inferior), determinata
de emboli fixati la emergenta ramului
arterial respectiv din papila nervului optic. Blocajul
fluxului sanguin prin artera induce ischemie
retiniana partiala sau completa cu
scaderea brusca a acuitatii vizuale, respectiv alterarea
campului vizual. La examenul fundului
de ochi se constata opacifierea (albirea) sectoriala
a retinei si se poate vizualiza, uneori, embolul
transluminal. La examenul AFG se
observa intarzierea sau absenta umplerii cu colorant
a vasului afectat. Din punct de vedere
histopatologic ocluzia de ram arterial retinian
se caracterizeaza prin edem intracelular in straturile
interne ale retinei, cu pierdere de celule
(in cateva luni) ce se extinde de la stratul fibrelor
nervoase la stratul nuclear intern. Nu s-a
descris in tratatele de specialitate un tratament
cu adevarat eficient al acestei afectiuni vasculare
retiniene, dar sunt cateva studii publicate,
ce se refera la dizolvarea sau topirea embolului
cu ajutorul laserului. Prima varianta de tratament
folosita a fost laserul argon
Tehnici noi
Repermeabilizarea vaselor
retiniene prin emboliza laser
transluminala
ASIST. UNIV. DR.HORIA T. STANCA - SPITALUL MILITAR DE URGENTA “PROF. DR. AGRIPPA IONESCU”
-SEF DE LUCRARI DR. FLORIAN BALTA - SPITALUL DE URGENTE OFTALMOLOGICE
Emboliza transluminala cu laser YAG repre -
zinta o solutie terapeutica posibila pentru
care se poate opta in patologia vasculara
retiniana de tip ocluziv. Indicatia principala
o constituie ocluziile de ram arterial retinian
cu embol vizibil.
fotocoagulator, utilizat la puteri
mici. Desi embolii de colesterol
au putut fi topiti, cu documentarea
reperfuzarii retinei, nu sau
constatat ameliorari
functionale. Opremcak si Benner
au introdus ideea folosirii laserului
Nd:YAG fotodisruptor
pentru a liza selectiv un embol
solid intravascular fara a altera
insa peretii vasului. Autorii mentionati
au prezentat in aprilie
2002 doua cazuri rezolvate surprinzator
de eficient atat anatomic
cat si functional prin
Emboliza Transluminala cu laser
YAG ( translumenal YAG laser
embolysis – TYE). In ambele situatii
s-a constatat disparitia
imediata a embolului cu restaurarea
fluxului sanguin retinian si
ameliorarea functionala vizuala,
relativ rapida (1-2 saptamani).
Prezentam cazul unei paciente
in varsta de 73 ani, care sa
prezentat la un consult
oftalmologic pentru scaderea
severa si brutala a vederii la OD
de aproximativ trei zile. S-a
constatat AV = nd (numara degetele)
la 20 cm si se stabileste
diagnosticul OD Ocluzie Ram
Arterial Temporal Superior, cu
embol vizibil la emergenta vasului
din papila. S-au efectuat
fotografii ale fundului de ochi
simultan cu Tomografie in Coerenta
Optica 3D, folosind un
aparat Top Con (www.clinica-retina.ro),
localizand embolul si
cuantificand edemul macular
subsecvent(Fig.1,2,3).
Pacienta a fost trimisa in clinica
noastra pentru TYE, care s-a
efectuat la 7 zile de la debutul
simptomatologiei. Au fost necesare
doua interventii spatiate la
o saptamana pentru a se realiza
emboliza completa. Acest lucru
s-a datorat in special necompliantei
pacientei, care a miscat
ochii in permanenta facand
aproape imposibila tintirea precisa
a embolului si determinand
perforarea iatrogena a vasului cu
hemoragie subsecventa. La
doua saptamani de la a doua interventie
s-a constatat reluarea
fluxului sanguin prin vas, imbunatatirea
usoara a AV la nd la 2m,
restrangerea suprafetei de edem
retinian, prezenta de sange in resorbtie
in treimea posterioara a
vitrosului.De observat in imaginea
de mai jos prezenta a patru
mici emboli albi situati la ½ DP
inferior de papila, preretinieni,
emboli ce au fost expulzati in vitros,
la spargerea embolului
16 stetoscop

Fig.1(OCT 2D/ Foto color)
Fig.2 (OCT 3D/ Foto color)
Fig.3 (Foto color)
mama si a vasului continator, impreuna cu un
mic jet de sange (Fig. 4,5,6).
La sase saptamani postoperator AV s-a imbunatatit
la 20/100, edemul retinian s-a redus
considerabil, dar nu a disparut complet
(Fig.7,8).Se observa in imaginile de mai jos un
fragment de embol deplasat pe artera temporala
superioara, la ½ DP de papila, care nu obstrueaza
complet lumenul, si care va fi
embolizat in urmatoarele zile.
DISCUȚII:
Emboliza transluminala s-a realizat cu un
laser Nd:YAG 1064 nm produs de firma Nidek.
Avantajul major al acestui aparat consta in posibilitatea
focalizarii spotului marker in incidenta
perpendiculara pe centrul corneei, nu
doar oblica; astfel este posibila cu ajutorul unor
lentile de contact specifice focalizarea in polul
posterior, pe zonele de interes. Am folosit o
lentila de contact Volk Centralis Direct. Focalizarea
s-a facut perpendicular pe suprafata embolului.
Spotul are un diametru fix de 50 μm,
iar puterea a variat de la 0,8 mJ la 1,2 mJ. Tintirea
s-a facut tip ”foc cu foc” . Intr-o sedinta s-au
”tras” minim doua spoturi maxim patru. Complicatiile
posibile ale acestei tehnici sunt: hemoragii
retiniene sau vitreene, rupturi
retiniene, neovascularizatie coroidiana, membrane
epiretiniene. In cazul nostru s-a produs o
hemoragie preretiniana moderata , extinsa si
in treimea posterioara a vitrosului, resorbita
complet in patru saptamani. Dupa interventia
laser s-a obtinut imbunatatirea functiei vizuale
si repermeabilizarea vasului interesat,
fiind indubitabila eficienta tehnicii in rapiditatea
repermeabilizarii vasului si in distrugerea
imediata a embolului. Emboliza transluminala
cu laser YAG, tehnica pe care am aplicat-o cu
succes si altor pacienti, poate deveni o metoda
standard de tratament in anumite afectiuni
vasculare retiniene de tip ocluziv, fiind insa necesare,
pentru rigurozitate stiintifica, cateva
trialuri randomizate.
stetoscop 16

Laborator clinic
Fig.4 (Foto color) Fig.7 (Foto color)
Fig.5 (Foto color)
Fig.6 (OCT 3D/ Foto color)
Fig.8 ( Foto color)
BIBLIOGRAFIE
1.Translumenal Nd:YAG laser embolysis for branch
retinal artery occlusion – Opremcak, Benner –
Retina, Vol. 22(2), April 2002, pp 213-216
2. Translumenal Nd:YAG laser embolysis for central
artery occlusion – Feist, Emond – Retina, Vol.
25(6), September 2005, pp 797-799
3.Trans-Luminal Nd-YAG laser embolysis for
branch retinal artery occlusion – Mason, Nixon,
Albert- Retina , Vol. 27(5), June 2007, pp 573-577
18 stetoscop

MEDICINA INTERNA
Evaluarea pacientului post
infarct miocardic - 18-25 mai -
Disciplina Medicina Interna,
Spitalul Clinic de Urgenta “Sf.
Ioan” (medici specialisti boli interne
si cardiologie, medici de
familie, rezidenti)
Curs de electrocardiogra -
fie - 11-22 mai - Disciplina Medicina
Interna, Spitalul Clinic
Caritas (medici specialisti medicina
interna, cardiologie, medicina
de urgenta si medicina
de familie)
Bolile pulmonare obstructive
– diagnostic, educatie
tratament – 4-8 mai - Catedra
de Medicina Interna, Spitalul
Clinic Coltea
Baze de ritmologie clinica
– 20-25 aprilie – Catedra de
Medicina Interna, Spitalul Clinic
Colentina (medici cardiologie,
medicina interna si ATI)
Epidemiologie clinica si statistica
– 11-15 mai – Catedra de
Medicina Interna , Spitalul Clinic
Colentina (medici rezidenti,
specialisti – toate specialitatile)
Actualitati in bolile colagenvasculare
– 18-22 mai - Catedra
de Medicina Interna , Spitalul
Clinic Colentina (medici de medicina
generala, medici specialisti
si primari medicina interna)
Curs intensiv de sindroa -
me coronariene acute – 4-8
mai – Disciplina Cardiologie,
Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar
Arseni (medici medicina
generala/de familie, specialisti
cardiologie, medicina interna,
neurologie)
Particularitati ale afectiunilor
respiratorii la varstnici –
20-25 aprilie – Disciplina Geriatrie
si Gerontologie, INGG Ana
Aslan (medici specialisti si primari
geriatrie si gerontologie,
medici de familie, medici de
medicina interna, medici specialisti
recuperare, medicina fizica
si balneologie)
Afectiuni metabolice si nutritionale
la varstnici – 18-23
mai - Disciplina Geriatrie si Gerontologie,
INGG Ana Aslan
(medici specialisti si primari geriatrie
si gerontologie, medici
de familie, medici de medicina
interna, medici specialisti recuperare,
medicina fizica si balneologie)
BOLI INFECTIOASE
Infectii nosocomiale: etiologie,
aspecte clinice, atitudine
terapeutica si profilactica
– 4-8 mai – Disciplina Boli Infectioase,
Facultatea de Medicina
Dentara, Institutul de Boli
Infectioase Prof. Dr. Matei Bals
(medici specialisti in: chirurgie,
ATI, boli infectioase)
Terapia infectiilor severe –
11-15 mai - Disciplina Boli Infectioase,
Facultatea de Medicina
Dentara, Institutul de Boli
Infectioase Prof. Dr. Matei Bals
(medici specialisti si rezidenti
boli infectioase, medici ATI)
Actualitati in diagnosticul
si tratamentul meningitelor
acute purulente la nou-nascut
si copil – 20-24 aprilie, Disciplina
Boli Infectioase, Faculta-
Cursuri
Cursuri de perfecționare
postuniversitară aprilie-mai
2009
tea de Medicina Dentara, Institutul de Boli Infectioase
Prof. Dr. Matei Bals (medici primari
si specialisti boli infectioase, medici de medicina
generala, medici de familie, medici rezidenti
boli infectioase si pediatrie)
Chimiorezistenta actuala a shigellelor si
salmonelelor corelata cu antibioticoterapia
bolii diareice acute de etiologie bacteriana -
11-15 mai - Disciplina Boli Infectioase, Facultatea
de Medicina Dentara, Institutul de Boli
Infectioase Prof. Dr. Matei Bals (medici primari
si specialisti boli infectioase si pediatrie)
Infectii nosocomiale – 6-10 aprilie – Disciplina
Boli Infectioase si Tropicale Spitalul Dr.
Victor Babes (toate specialitatile)
Sepsisul – aspecte actuale – 20-24 aprilie
- Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul
Dr. Victor Babes (toate specialitatile)
Patologia calatorului in zonele tropicale –
6-10 aprilie - Disciplina Boli Infectioase si Tropicale
Spitalul Dr. Victor Babes (toate specialitatile)
Infectii acute ale tractului respirator inferior
– diagnostic si tratament – 11-15 mai -
Disciplina Boli Infectioase si Tropicale Spitalul
Dr. Victor Babes (medici de familie si medici
specialisti boli infectioase)
Bolile copilariei de la suspiciune la diagnostic
– 18-22 mai - Disciplina Boli Infectioase
si Tropicale Spitalul Dr. Victor Babes (toate
specialitatile)
Antibioticoterapia in practica medicala –
4-8 mai – Disciplina Boli Infectioase si Tropicale
Spitalul Dr. Victor Babes (medici de familie
si medici specialisti boli infectioase)
Bolile tropicale – diagnostic si tratament
– 25-29 mai - Disciplina Boli Infectioase si Tropicale
Spitalul Dr. Victor Babes (toate specialitatile)
CARDIOLOGIE
Ecocardiografi nivel II – curs inclus in
programele de pregatire pentru obtinerea
stetoscop 19

atestatelolr de studii complementare – 31
martie-27 aprilie – Clinica de Cardiologie, Institutul
de Cardiologie Prof. Dr. C.C. Iliescu, 20
de locuri – cu avizul sefului de clinica (medici
cardiologi, medicina interna, anestezisti, chirurgie
cardiaca)
Imagistica in cardiologie – 18 aprilie - Clinica
de Cardiologie, Institutul de Cardiologie
Prof. Dr. C.C. Iliescu (medici cardiologie, medicina
interna, radiologie) 7 ore instruire teoretica,
2 ore de prezentari de cazuri si
demonstratii
Ecocardiografie transesofagiana – 26-31
mai - Clinica de Cardiologie, Institutul de Cardiologie
Prof. Dr. C.C. Iliescu, 10 locuri (medici
cardiologi)
Curs de electrocardiografie – 11-22 mai –
Disciplina Medicina Interna, Spitalul Clinic Caritas
(medici specialisti medicina interna, cardiologie,
medicina de urgenta si medicina de
familie)
Evaluarea pacientului post infarct miocardic
– 18-25 mai – Disciplina Medicina Interna,
SPitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan
(medici specialisti boli interne si cardiologie,
medici de familie, rezidenti)
Baze de ritmologie clinica – 20-25 aprilie
– Catedra de Medicina Interna, Spitalul Clinic
Colentina (medici cardiologie, medicina interna
si ATI)
Curs intensiv de electrocardiografie – 23-
30 aprilie – Disciplina Cardiologie, Spitalul Clinic
Bagdasar Arseni (medici de medicina
generala, medici de familie)
Curs intensiv de sindroame coronariene
acute – 4-8 mai - Disciplina Cardiologie, Spitalul
Clinic Bagdasar Arseni (medici de medicina
generala, specialisti medicina de familie,
cardiologie, medicina interna, neurologie)
Diagnosticul ecocardiografic in urgentele
cardiologice – 6-10 aprilie – Clinica de
Cardiologie, Spitalul Clinic Universitar de Urgenta
Elias (medici cardiologi si medici medicina
de urgenta)
DERMATOVENEROLOGIE
Cursuri
Actualitati terapeutice in practica dermatologica
– 6-10 aprilie – Clinica I Dermatologie,
Spitalul Clinic Colentina (medici
dermato-venerologi)
Dermato-cosmetica – 6-10 aprilie - Clinica
II Dermatologie, Spitalul Clinic Colentina (medici
specialisti medicina generala si dermatologie)
Actualitati in alergia si
imunologia cutanata – 6-10
aprilie – Catedra Dermatovenerologie,
Spitalul Clinic Prof. Dr.
Scarlat Longhin (medici rezidenti,
specialisti si primari dermatovenerologie)
Fotodermatoze si fotoprotectia
pielii – 25-29 mai - Catedra
Dermatovenerologie,
Spi talul Clinic Prof. Dr. Scarlat
Longhin (medici rezidenti, specialisti
si primari dermatovenerologie)
ENDOCRINOLOGIE
Chirurgie endocrina – 13-
17 aprilie – Disciplina Endocrinologie,
Institutul C.I. Parhon
Urgente in endocrinologie
– 6-24 aprilie - Disciplina Endocrinologie,
Facultatea de Medicina
Dentara (medici spe -
cialisti, medici de medicina generala,
medici de familie)
EPIDEMIOLOGIE
Vaccinuri – vaccinari –
tendinte actuale – 21-24 aprilie
– Disciplina Microbiologie si
Epidemiologie (medici epidemiologi,
infectionisti)
GASTROENTEROLOGIE
Actualitati in hepatologie
si transplant hepatic. Biopsia
hepatica: notiuni teoretice si
demonstratii practice – 7-8
mai – Disciplina Gastroenterologie
si Hepatologie, Institutul
Clinic Fundeni (medici specialisti
gastroenterologi si medicina
interna)
Actualitati in bolile inflamatorii
intestinale nespecifice –
21-22 mai - Disciplina Gastroenterologie
si Hepatologie,
Institutul Clinic Fundeni (medici
specialisti gastroenterologi
si medicina interna)
Atitudinea actuala in
abordarea hepatitelor cronice
virale – 8-9 aprilie - Disciplina
Gastroenterologie si Hepatologie,
Spitalul Clinic Universitar
de Urgenta (medici specialisti
medicina interna)
Hepatitele cronice. Boala
alcoolica hepatica. Steatohepatita
nonalcoolica – 22 aprilie
- Disciplina Gastroenterologie
si Hepatologie, Spitalul Clinic
Universitar de Urgenta (medici
specialisti medicina interna si
gastroenterologi)
Actualitati in bolile inflamatorii
cronice intestinale – 20
aprilie-21 mai - Disciplina Gastroenterologie
si Hepatologie,
Spitalul Clinic Universitar de
Urgenta (medici specialisti medicina
interna si gastroenterologi)
HEMATOLOGIE
Aspecte noi de diagnostic
si tratament in starile de
hipercoagulabilitate – 6-10
aprilie – Disciplina Hematologie,
Institutul Clinic Fundeni
Actualitati de diagnostic si
tratament in limfoamele maligne
– 4-15 mai - Disciplina
Hematologie, Institutul Clinic
Fundeni
Diagnosticul molecular in
bolile hematologice – 25-30
mai - Disciplina Hematologie,
Institutul Clinic Fundeni
Examen morfologic si
imono fenotipic in hemopatii
maligne – 6-12 aprilie - Disciplina
Hematologie, Spitalul Clinic
Coltea
Flowcitometria – metoda
revolutionara in medicina de
laborator, diagnosticul flowcitometric
in hematologie – 6-
10 aprilie – Disciplina
Hema to logie – SUUB
NEFROLOGIE
Actualitati in hepatita cronica
virala – 11-15 mai – 18 ore
teoretice – Catedra de Medi-
20 stetoscop

cina Interna I – Nefrologie, Spitalul
Universitar de Urgenta Bucuresti
Nefropatie cu IgA: clinica,
histopatologie, monitorizare
– 13-15 mai – 18 ore teoretice -
Catedra de Medicina Interna I –
Nefrologie, Spitalul Universitar
de Urgenta Bucuresti (medici
Medicina interna, Nefrologie)
Monitorizarea pacientilor
cu boala cronica de rinichi
(BCR); interventii adecvate
fiecarui stadiu de boala – 22-
23 mai – 18 ore teoretice - Catedra
de Medicina Interna I –
Nefrologie, Spitalul Universitar
de Urgenta Bucuresti (Medicina
de familie, Medicina interna
sau alte specialitati
medicale)
NEUROLOGIE
EEG si EEG computerizata
– curs inclus in programele de
pregatire pentru obtinerea atestatelor
de studii complementare
– 1-30 aprilie –
Disciplina Neurologie, Spitalul
Clinic Colentina – cu avizul sefului
de clinica
Ultrasonografia Doppler
cerebrala – 1-31 mai - Disciplina
Neurologie, Institutul de
Boli Cerebro-vasculare Prof. Dr.
Vlad Voiculescu (medici specialisti
si primari Neurologie, alte
specialitati)
ONCOLOGIE
Cancerul la copil si adolescent:
Actualitati terapeutice –
6 aprilie-8 mai – curs o zi/saptamana
– Disciplina Oncologie,
Institutul Oncologic Prof. Dr. Al.
Trestioreanu (medici specialisti
Oncologie, Pediatrie)
PNEUMOLOGIE
Interpretarea studiilor terapeutice
in Pneumologie – introducere
in medicina bazata
pe dovezi – 15-19 mai – Disciplina
Pneumologie, Institutul
de Pneumologie Marius Nasta
PSIHIATRIE
Tulburarea depresiva – 11-
15 mai – Disciplina Psihiatrie (I),
Spitalul Clinic Prof. Dr. Alexandru
Obregia
REUMATOLOGIE
Actualitati patogenice si
terapeutice in osteoporoza –
6-11 aprilie – Disciplina Medicina
Interna si Reumatologie,
Spitalul Clinic Sf. Maria (medici
specialisti, primari, medici Medicina
generala)
ANESTEZIE
SI TERAPIE
INTENSIVA
Terapia intensiva la pacientul
politraumatizat – 6-10
aprilie – Disciplina Anestezie-
Terapie Intensiva, Spitalul Clinic
de Urgenta Floreasca
Monitorizarea invaziva si
noninvaziva in A.T.I. – 13-24
aprilie – Disciplina ATI, Institutul
Clinic Fundeni
Injurii pulmonare acute –
18-22 mai - Disciplina ATI, Institutul
Clinic Fundeni
Anestezia la bolnavul cardiac
in chirurgia noncardiaca
– 25 mai-5 iunie - Disciplina ATI,
Institutul Clinic Fundeni
Standarde de monitorizare
la pacientii cu risc crescut – 6-
10 aprilie – Disciplina ATI, Spitalul
Universitar de Urgenta
Elias
Strategii ventilatorii in terapia
intensiva – 20-24 aprilie -
Disciplina ATI, Spitalul Universitar
de Urgenta Elias
Tehnici moderne de analgezie
in sala de operatii si terapia
intensiva – 4-8 mai -
Disciplina ATI, Spitalul Universitar
de Urgenta Elias
CHIRURGIE
GENERALA
Cancerul de rect, diagnostic, tratament
chirurgical – 6-17 aprilie – Disciplina chirurgie
IV digestiva superioara, Spitalul Universitar
de Urgenta Bucuresti (cursurile se
adreseaza medicilor specialisti, medicilor de
Medicina generala si medicilor de familie)
Principii de tehnica si tactica in herniile
incizionale – 25-31 mai – Disciplina chirurgie
III generala de urgenta, Spitalul Universitar de
Urgenta Bucuresti
Chirurgia colonului – tratamentul multimodal
al cancerului de colon – 6-10 aprilie –
Centrul de Chirurgie Generala si Transplant
Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
Chirurgia rectului – tehnici conservatoare
in chirurgia cancerului rectal – 11-15
mai - Centrul de Chirurgie Generala si Transplant
Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
Metode actuale de diagnostic si tratament
in piciorul diabetic – 6-18 aprilie – Disciplina
Chirurgie Generala, Spitalul Clinic Dr.
I. Cantacuzino (medici specialisti si primari)
Monitorizarea de catre medicul de familie
a bolnavului recent operat – 4-8 mai – Disciplina
Chirurgie, Spitalul Clinic Coltea (medici
de familie primari, specialisti si rezindenti) – 10
ore curs teoretic si 35 ore activitate practica
Tratamentul miniinvaziv al litiazei biliare
– 6-17 aprilie – Disciplina Chirurgie, Spitalul
Clinic Colentina
Diagnosticul si tratamentul adenocarcinomului
de jonctiune esogastrica – 4-23 mai
– Disciplina Chirurgie, Spitalul Clinic Sfanta
Maria
Abordarea laparoscopica a urgentelor
abdominale – 30 martie-3 aprilie – Disciplina
Chirurgie Generala, Spitalul Clinic de Urgenta
Bagdasar-Arseni (medici specialisti si primari
Chirurgie generala)
CHIRURGIE CARDIACA
SI A VASELOR MARI
SI CHIRURGIE VASCULARA
Dispensarizarea pacientilor coronarieni
operati – 13 aprilie-8 mai – Disciplina Chirurgie
Cardiovasculara, Institutul de Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C. C. Iliescu (medici
specialisti si primari Chirurgie generala)
stetoscop 21

Hiponatremia (

tahicardie, vasoconstricţie cutanată).
Situaţia clinică este de deshidratare
extracelulară a cărei
origine necesită măsurarea natriurezei:
dacă este scăzută
(20mEq/l) este cauzată de
pierderi renale sau insuficienţă
suprarenală.
Schema investigaţiilor
pentru controlul
osmolarităţii
-proteinele serice, lipidele,
sodiul, potasiul, ureea, creatinina;
-evaluarea osmolarităţii urinare;
-dozarea vasopresinei;
-testarea funcţiei glandei tiroide
şi suprarenale.
Sindromul secreţiei inadecvate
de hormon antidiuretic
trebuie suspectat la un
pacient care prezintă hiponatremie,
hipo-osmolaritate pasmatică,
osmolaritate urinară
crescută (>300 mosmol/kg sau
foarte frecvent >500
mosmol/kg); concentraţia urinară
a sodiului este de obicei
>20mmol/l în prezenţa unei
concentraţii normale a creatininei
plasmatice, a balanţei acidobazice
normale, a potasiului
normal şi a funcţiei tiroidei şi suprarenalelor
normală.
Există mai multe situaţii clinice
în cursul cărora se poate
constata prezenţa sindromului
secreţiei inadecvate de hormon
antidiuretic: paraneoplazic (carcinomul
pulmonar cu celule
mici); indus de administrarea
unor medicamente; leziuni ale
SNC; infecţia simptomatică cu
HIV etc.
Tabel 2. Bilanţul minim nece-
sar diagnosticului sindromului
secreţiei inadecvate de
hormon antidiuretic
Osmolaritatea plasmatică
(300
mosmol/l)
Excreţia de sodiu urinar (>20
mEq/l)
Creatinina, ureea, T4, TSH,
cortizonul, şi ACTH bazal (normale)
În concluzie, se poate
afirma că hiponatremia este
perturbarea ionică cel mai frecvent
întâlnită în spital, iar evidenţierea
unei hiponatremii
cere un diagnostic sistematic.
stetoscop 23

Asa cum este cunoscut, boala canceroasa
debuteaza la nivel molecular prin modificarea
unei gene care controleaza cresterea si comportamentul
celular , in particular existand o crestere
marcata a sintezei de ADN si un consum
local exagerat de glucoza ,ca suport energetic al
multiplicarii celulare anarhice. Exista o lunga perioada
de timp in care boala evolueaza asimptomatic
(cca 4-5 ani).
In momentul diagnosticarii prin mijloacele
actuale utilizand inclusiv explorarile imagistice
anatomice (CT,IRM), cancerul nu poate fi vindecat.Tratamentul
instituit, chirurgical, chimioterapic
sau prin iradiere poate asigura in raport cu
stadiul evolutiv, o supravietuire ce nu depaseste
4-5 ani.
In acest context obiectivul major al activitatii
medicale este de a detecta cancerul cat
mai aproape de debut, inaintea diseminarii in
alte organe, in vederea instituirii unui tratament
precoce, prompt si eficient.
In acest articol ne propunem sa prezentam
in mod sintetic aportul imagisticii de fuziune
PET-CT tehnica recent introdusa in practica oncologica,
inclusiv la noi in tara, in detectia, stadializarea,
restadializare posterapeutica si
monitorizarea raspunsului terapeutic.
Medicina \n imagini
Imagistica PET- CT.
Aplicații in oncologie
PROF.UNIV.DR.IOAN CODOREAN, DR.CATALIN MAZILU, DR.DRAGOS CUZINO
CENTRUL CLINIC IMAGISTIC -DEPARTAMENTUL DE MEDICINA NUCLEARA - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL BUCURESTI
Imagistica de fuziune anatomo-metabo-
lica PET-CT este tehnica imagistica
ce realizeaza dezideratul detectiei
precoce si stadializarii
corecte a cancerului prin vizualizarea
consumului exagerat de
glucoza al celulelor canceroase
(PET ) si localizarea anatomica
precisa (CT).
Principiul metodei PET
consta in marcarea unui analog
al glucozei (deoxiglucoza) cu un
radiotrasor cu emisie pozitronica
Flor-18 (FDG) care dupa injectarea
intravenoasa se distribuie in
tot corpul uman.Celulele canceroase
active metabolic vor capta
glucoza marcata de cca 5-6 ori
mai mult decat celulele sanatoase
adiacente, creind astfel un
contrast local marcat si vizualizarea
procesului patologic la nivel
molecular.
Utilizarea timp de cca.
doua decenii aproape exclusiv in
cercetare a imagisticii PET s-a datorat
faptului ca procesele patologice
detectate la nivel
molecular nu puteau fi localizate
anatomic in vederea interventiilor
terapeutice.
In 1998 Townsend a avut
ideea de a combina (suprapune)
imaginile metabolice obtinute
prin examinarea PET cu imaginile
anatomice furnizate de examinarea
CT, realizand localizarea
anatomica precisa a leziunilor
glucozocaptante prin ceea ce se
numeste "imagistica de fuziune "
Echipamentul PET-CT permite
intr-o singura examinare
obtinerea unei imagini de fuziune
a intregului corp uman ce
contine atat informatii metabolice
privind viabilitatea celulelor
canceroase (PET) cat si detalii
anatomice precise si apartenenta
de organ (CT).
Imagistica PET/CT a devenit
metoda cu cea mai rapida dezvoltare
din lume, astfel de la punerea
in functiune a primului
echipament PET- CT in martie
2001 la Spitalul Universitar din
Zurich,s-au instalat , in conformitate
cu datele industriale, cca
5000 de noi sisteme.
Succesul acestei tehnici combinate
este datorat faptului ca
asocierea FDG + PET + CT este
inalt sinergistica in stadializarea
tumorala si de monitorizare a terapiei
.
In acest articol, accentul va fi
pus pe aplicatiile PET/CT cu F18-
FDG in detectia stadializarea
preterapeutica si restadializare
post terapeutica.
•Toate datele din literatura
disponibile indica faptul ca imagistica
PET/CT este mai sensibila
24 stetoscop

si mai specifica decat imaginile
obtinute separat prin PET si CT.
• Aparatura utilizata
•echipament integrat PET-CT
•laborator de radiofarmacie
pentru radiomarcarea moleculelor
active (fluordeoxiglucoza ,
C11- metionina, C11-timidina,
fluoro-3-deoxitimidina ,fluor-18colina
, etc )
•ciclotron pentru obtinerea
radioizotopilor cu emisie pozitronica
Protocolul imagistic
utilizat:
•masurarea nivelului glucozei
sanguine si injectarea de insulina
daca glucoza este >
200mg/dl ;
• administrarea fractionata de
1l de substanta de contrast orala
diluata (pentru studiul tractului
intestinal) in intervalul de 1 ora
inainte de examinare si injectarea
intravenoasa de 10 mCi
(370MBq ; doza aproximativa administrata
pacientului) de 18F-
FDG cu 60 de minute inaintea
examinarii ;
•golirea vezicii urinare imediat
inaintea inceperii achizitiei
pentru a reduce artefactarea la
acest nivel.
• urmeaza achizitia imaginilor
CT doza scazuta (20-60 mAs ; 40-
50 kV) fara substanta de contrast
iv, urmata de examinarea PET
pornind in general de la nivelul
treimii proximale a coapselor cu
deplasare cefalica in 7-8 blocuri
de 150-180 secunde (pentru a
minimaliza artefactarile datorate
umplerii vezicii urinare in timpul
achizitiei PET) ;
• in cazul suspiciunilor de melanom
malign, limfom non-
Hodgkin, tumori ale membrelor,
achizitia se efectueaza de la nivel
plantar pana la nivelul vertexului;
• atat achizitia PET cat si CT
se efectueaza in timpul respiratiei
libere ;
stetoscop 25

Pregatirea pacientului
Pentru diminuarea acumularii glucozei la nivelul
structurilor anatomice normale si reducerea
artefactarilor pacientului i se recomanda
urmatoarele masuri restrictive :
•să nu mănânce şi să nu bea nimic (sau doar
apă plată), cu cel putin 6 ore înainte de examinare
(interdicţia se referă şi la guma de mestecat
fără zahar, bomboane mentolate, băuturi de
orice natură);
•să reducă la minimum activităţile fizice în
ziua în care sunt examinaţi
•să anunţe dacă au temperatură sau daca
sunt claustrofobi.
•să informeze despre existenţa sau suspiciunea
stării de graviditate sau dacă alăptează.
Medicina \n imagini
De asemenea, pacientul trebuie
să aducă, în ziua în care este
examinat, toate rezultatele examinărilor
precedente (sub forma
de rapoarte scrise, imagini sau
CD-uri) şi bilete de externare din
spital;
Indicatiile imagisticii
PET-CT *
•detectia si precizarea substratului
malign sau benign al diferitelor
tipuri de tumori. (Cazul
nr 1, Caz nr 2)
•determinarea extensiei
reale a tumorilor maligne, stadializarea
preoperatorie si restadializarea
posterapeutica (Caz nr 3,
Caz nr 4)
•detectia tumorii primare in
cazul metastazelor cu punct de
plecare neprecizat (Caz nr 5)
•evaluarea pacientilor la care
markerii tumorali sunt crescuti
iar metodele radio-imagistice
standard sunt negative (Caz nr 6)
•diferentierea leziunii de fibroza
postoperatorie sau necroza
postiradiere de tumora
reziduala sau recidiva. (Caz nr 7)
•stabilirea prognosticului tumorii
in raport cu nivelul captarii
glucozei si gradul histopatologic
•dirijarea abordurilor terapeutice;
interventia chirurgicala
minima, ablatia transcutanata
ghidata CT, chemoembolizarea
•dirijarea biopsiei selective in
identificarea componentei viabile
a tumorilor partial necrozate.
Introducerea in tara noastra a
acestei noi tehnici de diagnostic
ce combina datele functional-metabolice,
oferite de
examinarea PET, cu cele
anatomo-structurale, furnizate
in aceeasi examinare a pacientului
de studiul CT, determina
noi standarde de pregătire
profesionala atat pentru specialiştii
în medicina nucleara
cat si pentru specialistii in radiologie.
Radiologii trebuie să se
familiarizeze cu conceptul de
imagistică functionala si de
utilizare a radiofarmaceuticelor,
în timp ce medicii de
medicina nucleară trebuie sa
se familiarizeze cu anatomia
sectionala. De asemenea,
medicii din specialitatile clinice,
beneficiari ai rezultatelor
acestei investigatii, trebuie sa
se informeze si sa cunoasca indicatiile
acestei investigatii de
inalta performanta in detectia
si stadializarea corecta a
diferitelor forme de cancer.
26 stetoscop

SIMVACARD® 40 mg reduce semnificativ riscul de
evenimente CV majore la pacienții hipertensivi tratați
cu betablocante, IECA și BCC
*Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22
• În studiul HPS, din totalul de 20.536 pacienți înrolați, 8.456 (41%) au fost hipertensivi. Analiza ce a
vizat populația hipertensivă, a relevat beneficiile semnificative ale administrării simvastatinei 40 mg.
• Reducerea susținută a LDL-colesterol cu simvastatină 40 mg este sigură și produce reduceri
semnificative ale evenimentelor CV majore la o gamă largă de pacienți cu risc crescut, indiferent de
valorile inițiale ale colesterolului.

Caz clinic
Degenerescenţa walleriană
în sistemul nervos central
- prezentare de caz
Degenerescenţa walleriană (cunoscută şi
sub denumirea de degenerescenţa anterogradă)
este un proces degenerativ ce apare la
nivelul unei fibre nervoase lezate, însoţit de degenerarea
cilindrului distal de locul afectat (a
fost descris prima dată de către medicul englez
A. V. Waller 1818 – 1870).
Degenerescenţa walleriană apare după o
afectare axonală a neuronilor atât la nivelul sistemului
nervos periferic cât şi la nivelul sistemului
nervos central. Se produce distal de locul
leziunii la aproximativ 24 de ore de la debut.
După leziune, scheletul axonal se dezintegrează
şi membrana axonului se rupe, iar degenerarea
axonală este urmată de degradarea
tecii de mielina şi infiltrare de macrofage.
Mielina reprezintă o membrană fosfolipidică
ce inconjură axonul; este produsă de către
celulele Schwann în sistemul nervos periferic
şi de către oligodendrocite în sistemul nervos
central.
Clearence-ul resturilor de mielină este diferit
în sistemul nervos central şi sistemul ner-
ANAMARIA DRAGOMIRESCU, SIMONA PETRESCU, GABRIELA VULPE, CRISTINA PANEA
CLINICA DE NEUROLOGIE A SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGENŢĂ ELIAS BUCUREŞTI
Degenerescenţa walleriană după un accident vascular
ischemic cerebral este un fenomen cunoscut, ce
urmează un pattern temporal stereotip. Pentru a
identifica mai rapid apariţia acestui fenomen post accident
vascular cerebral, evidenţiabil în mod uzual la
4 săptămâni cu ajutorul secvenţelor convenţionale de
imagistică prin rezonanţă magnetică, se pot utiliza
secvenţele de difuzie: diffusion tensor imaging (DTI)
care arată modificări la cateva zile după accidentul
vascular cerebral, la nivelul tractului piramidal.
vos periferic. La nivelul sistemului
nervos periferic este mult
mai rapid şi eficient datorită celulelor
Schwann pe de o parte şi
a permeabilităţii crescute a endoteliului
vascular pe de altă
parte. În primele zile de la leziune,
celulele Schwann îndepărtează
resturile de mielină,
ulterior sunt atrase macrofagele
prin eliberarea de citokine şi
chemochine. Activitatea macrofagelor
este maximă la trei
săptămâni de la leziune.
Macrofagele şi celulele
Schwann au rolul de a îndepărta
resturile celulare rezultate
în urma degradării.
Secţionarea unui nerv produce
pierderea de axoplasma şi mielina
în timp ce axolema rămâne
intactă un timp şi chirurgical se
pot uni cele două secţiuni axo-
lemale, prin procesul de ghidare
(emitere de înmuguriri regenerative
= sprouting); astfel
nervul se poate reface. Procesul
este posibil în sistemul nervos
periferic datorită prezenţei celulelor
Schwann, care secretă
factori de creştere specifici.
Oligodendrocitele din sistemul
nervos central par a nu
avea această proprietate.
Această regenerare este mult
mai lentă la nivelul sistemului
nervos central decât în sistemul
nervos periferic.
Spre deosebire de celulele
Schwann, oligodendrocitele necesită
semnale axonale pentru
supravieţuire; oligodendrocitele
care pierd contactul cu axonul
suferă procesul de moarte
programată (apoptoză) sau
rămân inactive. Astfel este încetinit
procesul de îndepărtare a
resturilor de mielină, factorii de
creştere nu sunt prezenţi la nivelul
axonului proximal, cicatricea
glială se formează rapid în
aşa fel încât regenerarea axonală
este foarte dificilă.
Degenerarea walleriană
apare tardiv în sistemul nervos
central comparativ cu sistemul
nervos periferic datorită diferenţei
în clearance-ul mielinei la
nivelul celor două sisteme şi nu
datorită întârzierii în degenerescenţa
axonală.
28 stetoscop

Prezentare de caz:
Prezentăm cazul unui pacient
tânăr, ce a suferit un accident
vascular cerebral ischemic
în teritoriul arterei silviene
drepte, ce a fost evaluat prin
imagistică cerebrală la distantă
d e
eveni-
mentul vascular acut (după 2
ani);
imagistica
c e
este
sugestivă
pentru degenerescenţa walleriană
a tractului corticospinal
(piramidal) ipsilateral.
Pacient în vârstă de 39 de
ani, P.C, nefumător, cunoscut cu
boală de reflux gastroesofagian,
care în mod brusc în timpul unui acces de tuse
(manevra Valsalva) instalează deficit motor al
membrelor stângi, fiind adus la camera de
gardă neurologie a Spitalului Elias.
Obiectiv la camera de gardă: TA = 110/60
mmHg, AV = 70 b/min regulat, prezintă clonii
la nivelul membrelor stângi, cap si globi oculari
stetoscop 29

Caz clinic
deviaţi tonic la dreapta, pupile egale, cu reflex
cornean diminuat pe stânga, pareză facială
centrală stângă, hemianopsie homonimă
stângă, hemipareză stângă, hipoestezie a
membrelor stângi, nu îşi recunoaşte deficitul,
dizartric, cu ortostaţiune şi mers imposibile. În
ziua internării a prezentat crize focale ale membrelor
stângi cu generalizare secundară.
Examenul CT cerebral la internare (efectuat
în primele 12 ore de la debut) a evidenţiat o
imagine hipodensă localizată temporo-parietal
pe dreapta, cu priză de contrast giriformă,
sugestivă pentru un eveniment vascular ischemic
cerebral acut. Examinarea repetată după
cinci zile de la internare evidenţiază plajă hipodensă,
neomogenă temporo-parietal şi insular
dreapta, în teritoriul de vascularizaţie al
arterei cerebrale medii (silviene) de partea
dreaptă.
Biologic: leucocitoză minimă iniţial, ulterior
valori în limite normale, hipocolesterolemie, infecţie
urinară joasă cu Klebsiella pneumonie,
hemocultură negativă; evaluarea pentru status
procoagulant (dozare proteina C, proteina S,
antitrombina III, factor V Leiden) a fost negativă,
iar evaluarea pentru vasculită cerebrală
prin dozare de anticorpi anticardiolipinici, anticorpi
anti ADN dublucatenar a fost de asemenea
negativă; s-a incercat dozare de
homocisteina (nu s-a putut efectua la momentul
respectiv).
Examenul Doppler al vaselor cervico-cerebrale
efectuat la internare pune în evidenţă viteze
de flux crescute până la 120 cm/sec la
nivelul ACM dreapta (segment M1), dar fără
modificare a ferestrei diastolice, fără criterii de
stenoză intracraniană; examen repetat la 72 de
ore şi peste două săptămâni de la debut nu a
evidenţiat modificări ale vitezelor de flux la nivelul
vaselor extracraniene sau intracraniene,
fără a se evidenţia modificări ale intimei arteriale.
Examenul ecocardiografic transtoracic:
cord cu cavităţi de dimensiuni normale, fără
tulburări de cinetică parietală, fără modificări
la nivelul valvelor cardiace. A fost efectuat şi
examen ecocardiografic transesofagian ce nu
a evidenţiat imagini de trombi intracavitari, nici
comunicări între cavităţile drepte şi stângi ale
inimii.
A primit tratament anticoagulant (iniţial i.v,
ulterior per os), neuromodulator (câte 30 ml/zi
Celebrolysin timp de 10 zile); s-a asociat valproat
de sodiu 500 mg/zi, pentru prevenţia
unei noi crize de tip epileptic,
IEC (pentru funcţia endotelială),
vitamina B6 şi acid folic pentru
prevenţia secundară în cazul
prezenţei unui status de hiperhomocisteinemie;
în plus inhibitor
al recaptării serotoninei
pentru reacţia depresivă în
contex, dar şi cu viză neuromodulatorie
(fluoxetină 20 mg/zi).
Am considerat actualul eveniment
vascular fiind secundar
unei disecţii intracraniene în teritoriul
carotidian drept, cu recomandare
de anticoagulare
orală pentru minim 12 luni, ulterior
reevaluare biologică şi
imagistică.
Se externează cu recuperarea
parţială a deficitelor neurologice
(examenul neurologic la
externare: ortostaţiune şi mers
posibile fără sprijin, persistă intenţie
vizuală în hemicâmpul vizual
stâng, pareză facială
centrală stângă, hemipareză
stângă predominant brahială,
sindrom piramidal stâng, fără
tulburare de integrare a hemicorpului
stâng, dizartrie).
La trei luni după externare
pacientul prezintă noi crize epileptice,
cu aspect primar generalizat,
fiindu-i crescută doza de
antiepileptic la 1000 mg/zi de
valproat de sodiu.
Traseele electroencefalografice
repetate nu au evidenţiat
grafoelemente iritative, se remarcă
prezenţa de unde tetha
fronto- temporal bilateral.
La un an după accidentul
vascular cerebral s-a efectuat
examen imagistic prin rezonanţă
magnetică ce pune în evidenţă
imagini în hipersemnal
T2, FLAIR şi hiposemnal T1, cu
aspect sugestiv pentru un eveniment
vascular sechelar în teritoriul
de vascularizaţie al arterei
cerebrale medii drepte, dar se
remarcă o zonă în hipersemnal
T2 şi FLAIR ce corespunde anatomic
tractului piramidal drept,
sugestive pentru degenerescenţa
walleriană la acest nivel
(imaginile inserate).
Apariţia degenerescenţei
axonale constituie un factor de
prognostic post accident vascular
cerebral, încetinind recuperarea
funcţională, dar nu şi
recuperarea finală motorie; pacientul
prezentat continuă să
aibă aceleaşi deficite motorii de
la externare, fără o agravare în
timp.
BIBLIOGRAFIE
1. P. Coleman; Laura Conforti; E. Anne Buckmaster; Andrea Tarlton;
Robert M. Ewing; Michael C. Brown; Mary F. Lyon; V. Hugh Perry. “An 85kb
Tandem Triplication in the Slow Wallerian Degeneration (Wld s )
Mouse.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United
States of America, Vol. 95, No. 17. (Aug. 18, 1998).
2. Kerschensteiner M, Schwab ME, Lichtman JW, Misgeld T. “In vivo
imaging of axonal degeneration and regeneration in the injured spinal
cord.” Nat. Med. 11(2005).
3. Vargas, M.E., Barres, B. A. “Why is Wallerian Degeneration in the
CNS so slow.” Annual Review of Neuroscience, 2007.
4. Vargas ME, Singh SJ, Barres BA. “Why is Wallerian degeneration so
slow in the CNS.” Soc. Neurosci., 2005.
5. Zimmerman UP, Schlaepfer WW. “Multiple forms of Ca-activated
protease from rat brain and muscle.” Journal of Biological Chemistry,
1984.
6. Guertin AD, Zhang DP, Mak KS, Alberta JA, Kim HA. “Microanatomy
of axon/glial signaling duringWallerian degeneration.” Journal of Neuroscience,
2005.
30 stetoscop

Al XI-lea Simpozion al Sectiunii Române
de IASGO si al II-lea Curs al ISSO
În perioada 01 - 04 aprilie 2009, la Institutul National
de Statistica Bucuresti, se va desfasura cel de-al
XI-lea Simpozion al Sectiunii Romane de IASGO, tratand
chirurgia hepato - bilio - pancreatică, transplantul
hepatic si oncologia digestivă.
Simpozionul este insotit de cel de-al II-lea
Curs al ISSO (Scoala Internationala de Chirurgie
Oncologica) tratand Endoscopia interventionala
in afectiunile tubului digestiv si in afectiunile
hepatice si anatomia chirurgicala a lobului caudat
si de o expozitie medicala specializata.
Organizat de Sectiunea Romana de IASGO,
Fundatia pentru Chirurgia Ficatului, Societatea
Romana de Endoscopie Digestiva, Academia
Oamenilor de Stiinta din Romania si de Universitatea
de Medicina si Farmacie "Carol Davila",
Simpozionul reuneste tratate si dezbateri ale
personalitatilor de renume in domeniu.
"Vă invităm să participaţi la cel de al XI-lea
Simpozion si Curs Postuniversitar al IASGO -
Secţiunea Romana, manifestare devenită tradi-
Comunicat Preliminar
tională şi care abordează, ca de fiecare dată,
probleme ale chirurgiei, gastroenterologiei şi
oncologiei.
Dorim ca această manifestare ştiinţifică să
ofere participanţilor un cadru adecvat şi un bun
prilej pentru schimbul de informaţii profesionale
în acest domeniu extrem de important al
medicinei."
Prof. Dr. Irinel Popescu
Presedinte Simpozion
Pentru informatii permanent aduse la zi cat
si pentru inscrieri on-line va invitam sa vizitati
pagina internet oficiala a simpozionului:
www.iasgosimpozion.ro
Management Simpozion IASGO 2009
Ralcom Exhibitions srl
Str. Raspantiilor Nr. 20A, Bucuresti - 2, Romania
Tel./Fax: 0040-21.210.6540; 0040-21.211.3060
e-mail: registration@iasgosimpozion.ro
stetoscop 31

Sunt cazuri în care avem, însa, de comparat
între ele mai mult de două grupuri - să presupunem
ca vrem să vedem dacă diferă TA ale studenţilor
tuturor institutelor din Bucureşti, şi
atunci avem tot atâtea grupuri câte institute de
învăţământ superior există.
Anul trecut am predat metodologia cercetării
ştiinţifice la patru serii de studenţi, iar notele
de la testul scris au fost cele din Figura 1
(reprezentare sub formă de boxplot).
Vă aduc aminte dintr-un articol anterior că,
la reprezentarea sub formă de boxplot, linia centrală
reprezintă mediana, marginile orizontale
ale dreptunghiului reprezintă cvartilele 25 (inferioară),
respectiv 75% (superioară), iar „T”-urile reprezintă
limitele. Se observă că boxplot-urile
sunt relativ simetrice, aşadar distribuţia este probabil
gaussiană, deci putem aplica teste statistice
parametrice, respectiv ANOVA.
Baza de date rezultată va arăta ca în Figurile
2 (în programul InStat), sau 3 (în programul
SPSS).
Statistic` medical`
Compararea mediilor a mai
mult de două grupuri
(analiza varianţei = ANOVA)
În paginile anterioare am vorbit
despre compararea mediilor
a două grupuri (exemplul
cu TA ale studenţilor la medicina
şi ASE), arătând că testele
statistice (Student = t) compară
atât mediile, cât şi varianţele,
şi că ele pot fi aplicate
numai dacă distribuţia variabilei
numerice (în cazul acela
TA) este normală (Gaussiană).
Figura 1. Notele a 4 serii de studenţi la testul scris.
În ANOVA, testăm ipoteza
nulă că între seriile de studenţi
nu există o diferenţă în privinţa
pregătirii la această materie; ipoteza
alternativă este aceea că
există, totuşi, diferenţe între serii,
şi la o privire sumară a graficului
din figura 1, se pare că seria 11
are note ceva mai bune, iar seria
12 are note mai slabe. Rămâne să
vedem dacă diferenţele aparente
sunt semnificative statistic.
Dacă testul Student (t) compara
mediile şi varianţele a două
grupuri, testul ANOVA compară
media şi varianţa totale a studenţilor
celor 4 serii puşi la un
loc, cu mediile şi varianţele
fiecărei serii.
Dacă p rezultat în urma testului
(care se mai numeşte şi testul
F) este semnificativ statistic,
înseamnă că seriile de studenţi
nu sunt omogene, şi între ele
există diferenţe, fără să ne spună
unde se află aceste diferenţe
(chiar dacă noi intuim, pe baza
graficului din Figura 1). Pentru a
vedea unde sunt exact aceste diferenţe
şi dacă sunt semnificative
statistic, trebuie să facem comparaţii
utilizând testul t între seriile
de studenţi, luate două câte
două, deci vom face un număr
de „combinări de 4 serii luate câte
2” comparaţii, adică 6. Problema
care apare aici este că noi vom
face cam multe comparaţii (problema
comparaţiilor multiple), şi
se ştie că, cu cât faci mai multe
comparaţii, cu atât este un risc
mai mare de a obţine valori semnificative
statistic numai din întâmplare
(ca să obţii un p=0,05,
la fiecare 100 de comparaţii, se
obţin în medie 5 rezultate semni-
32 stetoscop

Figura 2. Baza de date în InStat. Pe orizontală avem seriile de
studenţi (variabila nominală), iar în tabel vor fi trecute notele
fiecăruia dintre studenţi (variabila numerică, ale cărei medii
sunt subiectul comparaţiei). Nu are importanţă ordinea în
care le scriem pe verticală.
Figura 3. Baza de date în SPSS.
În acest program, pe orizontală
avem variabilele, în cazul nostru
2: nota (variabila numerică)
şi seria (în coloana a doua, care
poate lua doar patru valori,
fiind vorba de patru serii de
studenţi de anul IV).
ficative din întâmplare, iar la fiecare
20 de comparaţii, se obţine
un rezultat semnificativ din întâmplare,
fără să existe o diferenţă
reală; aşadar, la 6
comparaţii, câte vom face noi,
este foarte probabil să obţinem
o diferenţă între două serii fals
pozitivă). Pentru a evita ca rezultatele
noastre să fie fals pozitive,
trebuie să fim mai severi în privinţa
p-ului; corecţia Bonferroni
setează pragul de semnificaţie la
p = 0,05/nr. de comparaţii ≈ 0,01.
Stabilind acest nou prag de
semnificaţie statistică şi comparând
seriile două câte două,
obţinem p

50-70% din cazuri apar prin mutaţii de novo
în gena JAG1 localizată pe cromozomul 20p12.
70% din indivizii cu criterii clinice de diagnostic
au mutaţii în această genă. Pacienţii cu fenotip
sever pot avea microdeleţii 20p12 care cuprind
întreaga gena JAG1 şi alte gene.
Sindromul se caracterizează printr-o mare
variabilitate clinică (tabel 1), chiar printre membrii
afectaţi ai aceleaşi familii. Pacienţii cu afectare
hepatică severă şi cei cu afectare cardiacă
sunt adesea diagnosticaţi în perioada de sugar.
Cei cu manifestări subclinice sau moderate hepatice
pot fi diagnosticaţi doar tardiv. Mortalitatea
prin sindrom AGS este de aproximativ
10-20%, cu egală contribuţie a afectării hepatice
şi cardiace.
Afectarea hepatică se manifestă clinic frecvent
în primele trei luni de viaţă, variind de la colestază
moderată, icter prin hiperbilirubinemie
conjugată, prurit până la insuficienţă hepatică
progresivă. Creşte concentraţia serică a acizilor
biliari, fosfataza alcalină, gamma glutamil transpeptidaza,
trigliceridele şi aminotransferaza.
Sunt crescute concentraţiile serice ale acizilor biliari,
fosfatazei alcaline precum si lipidele serice.
Colelitiaza se manifestă prin prurit, retard de
creştere, chiar xantoame în cazurile severe. Biopsia
hepatică arată absenţa ductelor biliare intrahepatice.
La nou născut se poate evidenţia o
proliferare ductală, în special în prezenţa in-
Genetic` medical`
Sindromul Alagille
Sindromul Alagille (AGS) este o afecţiune multisistemică
cu ereditate autozomal dominantă. Manifestările
majore ale AGS sun colelitiaza, defecte
cardiace, embriotoxon posterior ocular, dismorfism
facial particular şi anomalii vertebrale caracteristice,
posibil anomalii renale şi ale sistemului nervos.
Prevalenţa sindromului raportat la afectarea hepatică
neonatală este estimată la 1:70 000 de nou născuţi
vii dar este cu siguranţă mai mare dacă se iau în
calcul şi celelalte elemente diagnostice.
flamaţiei. 15% din pacienţi necesită
transplant hepatic datorită
cirozei progresive şi a insuficienţei
hepatice. Nu se poate
aprecia predictiv intervalul în
care un nou născut afectat evoluează
spre stadiul final al
afectării hepatice.
Afectarea cardiacă este de
asemenea variabilă, spectrul
anomaliilor cuprinzând stenoză
arterială pulmonară periferică,
coarctaţie de aortă, tetralogie
Fallot, defect de sept atrial, defect
de sept ventricular, hipoplazie
ventriculară stângă.
Datorită expresivităţii variabile
diagnosticul pozitiv trebuie
considerat şi la indivizii care nu
prezintă toate criteriile de diagnostic
dar au rude afectate.
Sindromul AGS trebuie diferenţiat
de alte entităţi clinice care
se caracterizează prin hiperbilirubinemie
şi anomalii cardiace
congenitale. Diferenţierea dintre
colestaza hepatică şi cea extrahepatică
necesită examinare
ecografică hepatică, biopsie hepatică.
Absenţa ductului biliar in-
DR. CRISTINA SKRYPNYK, MEDIC SPECIALIST GENETICĂ
trahepatic poate apare şi în: deficienţa
de alfa 1 antitripsină, hipopituitarism,
fibroza chistică,
sindrom Down, embriofetopatia
cu citomegalovirus, rubeola
congenitală, sifilisul congenital,
sindrom Zellweger, sindrom Ivemark.
De asemenea trebuiesc excluse:
colestaza intrahepatică
familială progresivă cu ereditate
autozomal recesivă (sindromul
Byler), colestaza intrahepatică recurentă
benignă. Anomalii similare
ale sistemului vascular
pulmonar se pot întâlni în sindromul
Noonan, neurofibromatoza
tip 1, sindromul Leopard,
sindromul Williams. Deleţia
22q11.2 trebuie considerată referitor
la anomaliile vasculare similare,
anomaliile vertebrale şi
retardul de creştere.
Diagnosticul de sindrom Alagille
trebuie considerat pe criterii
clinice. Testele moleculare de
confirmare a mutaţiei din gena
JAG1 nu se recomandă de rutină
dar se aplică în elucidarea cazurilor
atipice şi pentru diagnosticul
prenatal. Mutaţiile din gena JAG1
sunt distribuite de-alungul genei
şi nu s-au identificat regiuni critice
mutaţionale. Nu există o corelaţie
genotip – fenotip în cazul
pacienţilor cu sindrom AGS. O
parte din pacienţii cu mutaţii în
gena JAG1 nu au manifestări hepatice
detectabile, doar manifestări
cardiace, sugerând că
inima este mult mai senzitivă la
dozajul JAG1 comparativ cu ficatul.
Spectrul mutaţional este variabil,
de la mutaţii nonsense,
frameshift, missense până la
deleţia completă a genei sau microdeleţia
regiunii critice 20p12.
Asocierea deficienţelor psihoso-
34 stetoscop

Tabel 1. Fenotipul sindromului Alagille
Facies • frunte lată, facies triunghiular, arcade zigomatice
particular proeminente
• enoftalmie, embriotoxon posterior, anomalii ale
camerei anterioare, atrofie corioretiniană, retinită pigmentară,
stabism, miopie, anomalii ale discului optic
• nas lung, drept, cu vârf bulbos
Torace • anomalii ale coastelor
Coloana • anomalii vertebrale
Membre • cubitus scurt, falange distale scurte
Sistem • stenoză arterială pulmonară periferică, coarctaţie
cardiovascular de aortă
• tetralogie Fallot
• defect de sept atrial, defect de sept ventricular
• hipoplazie ventriculară stângă
Sistem • colestază
digestiv • atrezia căilor biliare intrahepatice
• căi biliare extrahepatice involuate
Sistem • displazie renală, chiste renale
urogenital • mezangiolipidoză renală
Sistem • retard mintal moderat, tulburări de vorbire
nervos • absenţa reflexelor tendinoase profunde
Status • hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
biochimic • transaminaze crescute, teste hepatice funcţionale
anormale
Creşterea • retard somatic
şi dezvoltarea
matice şi a surdităţii la tabloul clinic
particular sindromului AGS
cresc suspiciunea unei deleţii
cromozomiale indicând analiza
citogenetică şi testul FISH pentru
regiunea 20p12.
Datorită afectării multisistemice
este necesară o evaluare
multidisciplinară care să includă:
consult genetic, consult gastroenterologic,
cardiologic, oftalmologic,
nutriţionist, psiholog,
imunolog. Controlul cardiac şi
gastroenterologic regulat sunt
esenţiale pentru monitorizarea
complicaţiilor cardiace şi hepatice
şi pentru aprecierea corectă a
necesităţii transplantului hepatic
şi a intervenţilor corectoare cardiovasculare.
Sindromul Alagille se caracterizează
printr-o ereditate autozomal
dominantă dar cu
expresivitate înalt variabilă. 50-
70% din cazuri apar secundar
unei mutaţii de novo.
Părinţii aparent sănătoşi ai
unui individ afectat trebuie investigaţi
hepatic, cardiac, radiologic,
oftalmologic şi evaluaţi de
către genetician în privinţa dismorfismului
facial. Dacă la un pacient
se identifică mutaţia în
gena JAG1 atunci se recomandă
testarea moleculară a părinţilor
acestuia. Identificarea prin testul
FISH a microdeleţiei 20p12 trebuie
urmată de studiul citogenetic
molecular al părinţilor
pacientul afectat. Dacă testul
FISH al pacientului este negativ
nu se recomandă testarea FISH a
părinţilor.
Un părinte afectat are un risc
de 50% de a mai avea copii
afectaţi. Dacă unul din părinţii
unui individ afectat este FISH pozitiv
pentru microdeleţia 20p12
sau pozitiv pentru mutaţia JAG1 se indică evaluarea
citogenetică moleculară sau moleculară a
fraţilor aparent sănătoşi. Dacă părintele unui individ
afectat nu are trăsături clinice ale AGS şi
este FISH negativ, există un risc mic de recurenţă
datorită prezenţei posibile a unui mozaicism germinal.
Un individ afectat are un risc de recurenţă
50%, iar manifestările sale clinice nu sunt predictive
pentru severitatea manifestărilor la descendenţii
afectaţi.
Dignosticul prenatal este posibil în cazul familiilor
în care diagnosticul indivizilor afectaţi a
fost confirmat molecular sau prin test FISH. Ecocardiografia
fetală poate detecta anomalii structurale
cardiace, o ecocardiogramă normală
neexcluzând diagnosticul. Confirmarea acestuia
se poate face la 10-12 săptămâni de gestaţie prin
puncţia vilozităţilor coriale sau la 16-18
săptămâni prin amniocenteză şi efectuarea de
test FISH sau analiza mutaţională JAG1. Testele
pot preciza existenţa defectului cromozomial
sau genic dar nu pot fi predictive pentru momentul
apariţiei sau pentru gradul de severitate
BIBLIOGRAFIE
1. Eldadah ZA, Hamosh A, Biery NJ, Montgomery
RA, Duke M, Elkins R, Dietz HC Familial Tetralogy
of Fallot caused by mutation in the jagged1 gene.
Hum. Mol. Genet. 2001; 10:163-9.
2. Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E, Krantz ID,
Spinner NB, Piccoli DA. Features of Alagille syndrome
in 92 patients: frequency and relation to
prognosis. Hepatology. 1999; 29:822-9.
3. Giannakudis J, Ropke A, Kujat A, Krajewska-
Walasek M, Hughes H, Fryns JP, Bankier A, Amor D,
Schlicker M, Hansmann I. Parental mosaicism of
JAG1 mutations in families with Alagille syndrome.
Eur. J. Hum. Genet.2001; 9:209-16.
4. Jung C, Driancourt C, Baussan C, Zater M,
Hadchouel M, Meunier-Rotival M, Guiochon-Mantel
A, Jacquemin E. Prenatal molecular diagnosis
of inherited cholestatic diseases. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2007 Apr;44(4):453-8.
5. Kamath BM, Bason L, Piccoli DA, Krantz ID,
Spinner NB. Consequences of JAG1 mutations. J.
Med. Genet. 2003; 40:891-5.
6. Kim BJ, Fulton AB.The genetics and ocular
findings of Alagille syndrome. Semin Ophthalmol.
2007 Oct-Dec;22(4):205-10.
Bibliografia completă o puteți găsi
pe www.stetoscop.ro
stetoscop 35