Formular de Analiză a Nevoilor - MBI

Nume
Formular de Analiză a Nevoilor
În căsuţele destinate datelor personale, vă rugăm să completaţi cu majuscule.
Date personale Titular Soţ/Soţie Copil Copil
Prenume
Stare civilă
Data naşterii
Ocupaţia / Profesia
Telefon
E-mail
Adresa de
corespondenţă
Informaţii utile în vederea identificării nevoilor de asigurare
Autoturism / Marca/ Tip
An fabricaţie
Locuinţă (proprietate)
Tip locuinţă
(da/nu)
Proprietăţi închiriate
(da/nu)
Asigurări de viaţă, generale sau alte produse de asigurare deţinute. Vă rugăm să precizaţi:
Tipul asigurării Suma asigurată Prima anuală Durata contractului Data expirării/maturităţii Compania
Casa nevoilor de asigurare. Marcaţi şi prioritizaţi în funcţie de nevoile dumneavoastră concrete:
( se completează cu cifre de la 1 la 13 unde 1 are importanţa cea mai mare)
Necesare Dorite Opţionale
Investiţii financiare
Acoperire
completă auto
(CASCO)
Acoperire
completă
clădire/conţinut
RCA Asigurarea de
locuinţă
Pensie facultativă (Pilonul III) Alte tipuri de asigurări
Economisire Protecţie
financiară
pentru copil
Pensie privată
(Pilonul II)
Protecţie
financiară /
Accidente
Nume şi Prenume Reprezentant Allianz-Ţiriac: Nume şi Prenume Titular:
Semnătură: Semnătură:
Răspunderi
profesionale
Acoperiri
călătorii în
străinătate
Pagina 1 din 2 FANC01

Pentru ASIGURĂRILE DE VIAŢĂ,
vă rugăm să calculaţi sumele necesare şi să completaţi, în funcţie de priorităţile dumneavoastră:
Doresc garanţia venitului la finalul contractului
(economisire sau investiţie garantată)
DA
Care este venitul de care consideraţi că veţi avea nevoie pentru realizarea unor proiecte importante?
Cheltuieli estimate proiecte (A)
Cheltuieli lunare curente (A)
NU POSIBIL
Care este profilul dumneavoastră în ceea ce priveşte riscul investiţional?
Doresc să îmi asum un risc investiţional, fără garanţii (investiţii în obligaţiuni, acţiuni etc)
Grad de risc scazut Grad de risc moderat Grad de risc ridicat
Informaţii relevante în vederea întocmirii unei oferte de asigurare
Venitul familiei dvs. se încadrează între (RON/lună): 500 – 1.500 1.500 – 3.000 3.000 – 5.000 > 5.000
Durata contractului (ani)
Cât sunteţi dispus să economisiţi / investiţi anual (RON)?
Frecvenţa de plată preferată: Anuală Semestrială Trimestrială Plata Unică
Variante de indexare: DA PROCENT NU
Data întâlnirii: Data următoarei întâlniri:
Economii existente (B) Suma necesară (A - B)
Care este venitul de care consideraţi că veţi avea nevoie la pensie?
Pensie estimată de la stat (B) Suma necesară (A - B) x 12 luni x nr ani
Care este venitul de care consideraţi că veţi avea nevoie pentru educaţia copilului?
Între 14 şi 18 ani > 18 ani Suport financiar dorit Suma totală necesară
Cheltuieli lunare x12 luni x nr ani (A)
Cheltuieli lunare x 12 luni x nr ani (B)
Persoane pe care le-aţi recomanda pentru a le prezenta serviciile financiare sau de asigurare Allianz-Ţiriac:
6. 4. 2.
5. 3. 1.
Declaraţia Titularului (solicitantul asigurării de viaţă):
Confirm că am semnat Formularul de Analiză a Nevoilor în 2 exemplare şi am reţinut unul dintre ele.
Îmi asum răspunderea pentru informaţiile solicitate de Reprezentantul Allianz-Ţiriac şi nefurnizate prin prezentul Formular de Analiză a Nevoilor.
Corespunzător acestui Formular de Analiză a Nevoilor a fost întocmită oferta de asigurare nr. _______________________.
Sunt de acord ca Allianz-Ţiriac să utilizeze datele personale furnizate în acest formular pentru a-mi propune şi alte soluţii financiare decât cea
solicitată prin oferta mai sus menţionată, destinate acoperirii necesităţilor identificate.
Am luat cunoştinţă de prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera
circulaţie a acestor date, ce include drepturile principale ale persoanei vizate în contextul prelucrării datelor cu caracter personal, dreptul de acces
la date, de intervenţie şi de opoziţie, care pot fi exercitate în limitele legale.
Sunt de acord ca datele mele să fie prelucrate şi să intre în baza de date a companiei Allianz-Ţiriac Asigurări SA, înregistrată in Registrul de
evidenţă a prelucrărilor de date cu caracter personal, cu numarul 779.
Nume şi Prenume Reprezentant Allianz-Ţiriac: Nume şi Prenume Titular:
Semnătură: Semnătură:
Suport financiar dorit (C) Suma totală necesară (A+B+C)
Care este venitul de care consideraţi că va avea nevoie familia,în cazul în care nu ar mai putea conta pe venitul dvs?
Cheltuieli imediate (A)
Clarificare situaţie financiară familie (Împrumuturi, taxă succesiune, rate etc) (B)
Suma totală necesară (A+B)
Care este venitul de care consideraţi că veţi avea nevoie pentru protecţia financiară a sănătaţii dvs. şi a familiei?
Spitalizare
Intervenţii chirurgicale
Alte riscuri asigurate (invaliditate, deces, etc.)
Pagina 2 din 2 FANC01