PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Jurnalul de chirurgie este o revistă electronică, cu acces liber („OpenAccess”), se adresează tuturor specialităţilor chirurgicale şi are drept obiectiveasigurarea unui mijloc de informare eficient şi încurajarea tinerilor medici şicercetători în a-şi publica rezultatele activităţii clinice şi de cercetare.Revistele electronice cu acces liber reprezintă platformele ideale pentrupublicarea rezultatelor cercetărilor întrucât articolele intră imediat într-un larg circuitştiinţific. Astfel, publicarea în Jurnalul de chirurgie asigură apariţia rapidă aarticolelor în format *.pdf şi indexarea acestora şi a rezumatului în IndexCopernicus,DOAJ şi EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie publică următoarele tipuri dearticole: editoriale, articole de sinteză (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnică şi anatomiechirurgicală, articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview.Membrii colectivului de redacţie asigură buna desfăşurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuiesă respecte cerinţele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org).Începând cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare într-un nou format, este patronat de Academia de ŞtiinţeMedicale şi, alături de revista Chirurgia şi este agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie.REDACŢIEFondator & Editor şefEugen TârcoveanuFondator & Redactor şefRadu MoldovanuSecretar general de redacţieAlin VasilescuRedactoriDan Andronic (Iaşi)Cirprian Bolca (Quebec, Canada)Irina Căruntu (Iaşi)Gabriel Dimofte (Iaşi)Cristian Lupaşcu (Iaşi)Dragoş Pieptu (Iaşi)Nuţu Vlad (Iaşi)Comitet editorial naţionalMonica Acalovschi (Cluj-Napoca)Nicolae Angelescu (Bucureşti)Gabriel Aprodu (Iaşi)Mircea Beuran (Bucureşti)Eugen Brătucu (Bucureşti)Ioan Coman (Cluj-Napoca)Nicolae M. Constantinescu (Bucureşti)Silviu Constantinoiu (Bucureşti)Cătălin Copăescu (Bucureşti)Constantin Copotoiu (Tg. Mureş)Nicolae Dănilă (Iaşi)Corneliu Dragomirescu (Bucureşti)Ştefan Georgescu (Iaşi)Ioan Georgescu (Craiova)Cornel Iancu (Cluj-Napoca)Avram Jecu (Timişoara)Fulger Lazăr (Timişoara)Răducu Nemeş (Craiova)Alexandru Nicodin (Timişoara)Ion Poeată (Iaşi)Florian Popa (Bucureşti)Irinel Popescu (Bucureşti)Paul Sârbu (Iaşi)Vasile Sârbu (Constanţa)Viorel Scripcariu (Iaşi)Valeriu Şurlin (Craiova)Liviu Vlad (Cluj Napoca)Victor Tomulescu (Bucureşti)Comitet editorial internaţionalAlexander Beck (Ulm, Germania)Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia)Hendrick Van Damme (Liège, Belgia)Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Rep. Moldova)Christian Gouillat (Lyon, Franţa)Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia)Vladimir Hotineanu (Chişinău, Rep. Moldova)Lothar Kinzl (Ulm, Germania)Liviu Lefter (Hobart, Australia)Adrian Lobonţiu (San Francisco, S.U.A.)Jan Lerut (Louvain, Belgia)Christian Letoublon (Grenoble, Franţa)Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie)Francoise Mornex (Lyon, Franţa)Richard M. Satava (Washington, S.U.A.)Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia)Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.)Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.)CorectorOana Epure (Iaşi)Adresa de corespondenţăProf. Dr. Eugen TÂRCOVEANUWebmasterAndrei Stipiuc (Iaşi)Redacţia Jurnalul de ChirurgieDepartamentul de chirurgie,Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” IaşiSpitalul „Sf. Spiridon” IaşiBd. Independentei nr. 1700111, Iaşi, RomaniaTel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.comÎntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.Republicarea sau reproducerea parţială sau în întregime a articolelor prin orice formă de editare cunoscută, fără permisiunea prealabilă aredacţiei Jurnalului de chirurgie, este interzisă. Corespondenţa cu privire la drepturile de a utiliza parţial sau integral articolele publicate înJurnalul de chirurgie va fi adresată redacţiei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2012

iiJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4STANDARD DE REDACTAREIniţializare pagină: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch).Pagina de titlu:Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentruconţinutul articolului;Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; vor fi notate: prenumele şi numele de familie,gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autorcorespondent: adresa de corespondenţă, telefon/fax şi o adresă de e-mail funcţională.Apartenenţa autorilor: Numele instituţiei trebuie precizat în conformitate cu reglementările instituţionale.Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, cât mai elocvent pentru articol.Pagina rezumatului:Rezumat în engleză: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat de titlularticolului scris în engleză, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteză, italic). Rezumatul trebuie săfie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS.Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menţionate la sfârşitul rezumatului cu majuscule; de preferat acesteatrebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.Textul propriu-zis al lucrării:Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA,DISCUTII, CONCLUZII.Bibliografia: numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după cerinţeleinternaţionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referinţa bibliografică trebuie săincludă TOŢI autorii dacă sunt 6 sau mai puţini. Peste 7 autori vor fi notaţi doar primii 3 urmaţi de „et al.”Numele revistei va fi notat în conformitate cu prescurtările PubMed, sau în întregime când acestea nu suntdisponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.Formate acceptate:Articole:1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598.2. Iancu D, Bartoș A, Mocanu L et al. Rolul stentării preoperatorii în chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2011;7(2): 188-192.3. Diaconescu S, Barbuţă O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul dechirurgie (Iaşi). 2011; 7(2): 274-278.Cărţi:1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press;1985. p. 213-220.2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgicală. Ghid pentru examenul de specialitate. Iaşi : Editura Tehnopress ;2010. P. 178-179.Capitole în cărţi şi tratate :1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The geneticbasis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.2. Jecu A. Patologia chirurgicală a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală vol. II. Bucureşti : EdituraMedicală ; 2003. P. 1595-1614.Materiale electronice :1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD.2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available fromhttp://www.medscape.com/viewarticle/751552]Tabelele vor fi inserate pe o pagină separată şi nu vor depăşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifreromane: Times New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie să fie celacademic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub formă de imagini.Figurile vor fi tipărite pe o pagină separată şi trimise în format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile înformat *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notată pe o pagină separată cu Times New Roman, 12, aldin, la unrând şi vor fi numerotate cu cifre arabe.Articolele multimedia:Filmele şi prezentările Power Point vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză (de 300 -500 cuvinte);filmele vor fi în format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele în format quick time. FişiereleMicrosoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un număr de slide-uri

iiiJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Jurnalul de chirurgie (Iaşi) octombrie-decembrie 2012; vol. 8; nr. 4CUPRINSEDITORIALGEORGE EMIL PALADE - INGREDIENTELE UNUI GENIUE. Târcoveanu , A. VasilescuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 325-328.ARTICOLE DE SINTEZĂCANCERUL DE RECT – PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT MULTIDISCIPLINARMaria-Gabriela Aniţei , V. ScripcariuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 329-337.ECOGRAFIA CU SUBSTANŢE DE CONTRAST ÎN CARACTERIZAREA FORMAŢIUNILORCIRCUMSCRISE HEPATICEOana Timofte , Elena Gologan, Simona Manea, G. BălanJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 339-345.ARTICOLE ORIGINALEROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY VERSUS CLASSICAL MYOMECTOMY - ACOMPARATIVE STUDYSidonia Maria Săceanu , V. Şurlin, Cristina Angelescu, Șt.Pătrașcu, I. Georgescu, A. GenazzaniJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 347-352.TULBURĂRILE COGNITIVE POSTOPERATORII ŞI NECESITATEA ANALGOSEDĂRIIOana-Diana Marcoci , Maria VrabeteJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 353-358.PANCREATIC PSEUDOCYST – ACTUAL THERAPEUTIC OPTIONSS. Săndulescu , V. Şurlin, I. Busuioc, D. Cartu, E. Georgescu, I. GeorgescuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 359-364.PANCREATICOGASTROANASTOMOZA VERSUS PANCREATICO-JEJUNOANASTOMOZA DUPĂDUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ – STUDIU COMPARATIVS. Verzea , V. ScripcariuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 365-372.DIETARY THERAPY IMPACT FOR CIRRHOTIC PATIENTS WITH HEPATIC ENCEPHALOPATHYAdriana Teiuşanu , Mirela Ionescu, S. Gologan, Adriana Stoicescu, M. Andrei, T. Nicolaie, M. DiculescuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 373-378.VALOAREA ATELEI DE RECONSTRUCŢIE DIN TITAN ÎN PLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTANŢĂCONSECUTIVE REZECŢIEI IN CONTINUITATE A MANDIBULEIVV Costan , M Balan, Marilena Bădăluţă, Otilia Boişteanu, Raluca Dragomir, Eugenia PopescuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 379-385.ULCERELE DE STRES - ULCERELE CUSHING: DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROFILAXIER. Şcerbina , G. Ghidirim, A. Dolghii, V. Lescov, V. Burunsus, I. Glavan, Liliana FloreaJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 387-391.

ivJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4CAZURI CLINICESUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME - AN UNUSUAL CAUSE OF DUODENALOBSTRUCTIONSahu SK , Singh PK, Ray J, Uniyal M, Sharma C, Sekhar C, Kapruwan H, Sachan PKJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 393-396.EFECTELE MEGALIPOSUCŢIEI CU ULTRASUNETE ASUPRA INDICELUI DE MASĂ CORPORALĂ ŞICONCENTRAŢIEI SERICE DE LEPTINĂ LA FEMEILE OBEZE – PREZENTARE DE CAZLaura Maria Curic , F. Bassetto, Carmen VulpoiJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 397-402.ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂTRAPEZUL CEFALOPANCREATIC ŞI TRIUNGHIUL COLEDOCO-WIRSUNGIANS. Suman Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 403-405.ARC PESTE TIMPCOMENTARIU LA ARTICOLUL FISTULE CHOLÉCYSTO-DUODÉNALE(E. Christide - Revista de Chirurgie 1938: 7-8/41: 579-585)N.M. ConstantinescuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 407-412.RECENZII ŞI NOUTĂŢIA XXXIV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA „IACOMI-RĂZEȘU”E. TârcoveanuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 413-414.MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR AL LEZIUNILOR VISCERALE ABDOMINALE LAPACIENTUL POLITRAUMATIZAT – Mircea Beuran, Ionuț NegoiE. TârcoveanuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 415-416.

viJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4CASE REPORTSSUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME - AN UNUSUAL CAUSE OF DUODENALOBSTRUCTIONSahu SK , Singh PK, Ray J, Uniyal M, Sharma C, Sekhar C, Kapruwan H, Sachan PKJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 393-396.THE EFFECTS OF ULTRASOUND-ASSISTED MEGALIPOSUCTION ON BODY MASS INDEX ANDSERIC LEPTIN LEVEL IN OBESE WOMEN - CASE REPORTLaura Maria Curic , F. Bassetto, Carmen VulpoiJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 397-402.ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUETRAPEZIUS CEFALOPANCREATIC AND COLEDOCO-WIRSUNGIAN TRIANGLES. Suman Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 403-405.ARCH BEYOND TIMECOMMENTS ABOUT THE PAPER FISTULE CHOLÉCYSTO-DUODÉNALE(E. Christide - Revista de Chirurgie 1938: 7-8/41: 579-585)N.M. ConstantinescuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 407-412.NEWS AND BOOK REVIEWSA XXXIV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA „IACOMI-RĂZEȘU”E. TârcoveanuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 413-414.MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR AL LEZIUNILOR VISCERALE ABDOMINALE LAPACIENTUL POLITRAUMATIZAT – Mircea Beuran, Ionuț NegoiE. TârcoveanuJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 415-416.

326 Târcoveanu E. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4În această a doua etapă, pe terenulgenetic fertil, s-a sădit influenţa marcantă aunor profesori de geniu. Mai erau necesaredoar condiţiile propice cercetării şi muncaasiduă de zi cu zi, pe care destinul i le-aoferit.Clasificat primul la concursul deExternat, George Emil Palade a efectuat caextern, apoi ca intern stagii în diverse spitalebucureştene, remarcându-se de fiecare dată.A făcut parte dintr-o generaţie de aur aFacultăţii de Medicină din Bucureşti. A fostprieten apropiat cu Ion Juvara, DumitruVereanu şi Panait Sârbu, care au rămas înRomânia şi au devenit în timp mari profesorişi şefi de şcoală [4,5]. Am avut şansa să-iascult pe Prof. Dr. Ion Juvara şi Prof. Dr.Dumitru Vereanu povestind despre studenţiaşi prietenia lor, fiind colegi de grupă şi m-amtranspus în atmosfera academică a perioadeiinterbelice, cu profesori şi studenţi deexcepţie, o atmosferă de poveste. Prietenialor a durat peste timp; la concursurile dificileşi corecte din acea perioadă, G.E. Palade seclasa pe primul loc, iar I. Juvara pe al doilea.Cele mai multe informaţii despreaceastă perioadă a vieţii sale le avem dindescrierile lui I. Juvara: „Trebuie sămărturisesc că G.E. Palade s-a impus castudent deosebit din primele luni şi auracare l-a marcat s-a menţinut pe tot parcursulfacultăţii. Aprecierile şi afecţiunea care l-auînsoţit permanent se datorau nu numaicalităţilor sale intelectuale şi pregătiriideosebite, dar în egală măsură vocaţiei şicomportamentului lui de bun coleg” [4].Bun psiholog, I. Juvara creioneazăportretul colegului său astfel: „era studentulbine dispus, vesel, surâzător, care participala întreaga viaţă a generaţiei sale. Iubealiteratura, muzica, teatrul, sportul, excursiilepe munţi, înotul, glumele, farsele şi tot ceeace la un loc reprezintă farmecul tinereţii” [4].În activitatea sa spitalicească dinperioada internatului s-a orientat cătremedicina internă, fiind remarcat deprofesorul neurolog Gh. Marinescu şi deProf. Dr. Lupu, de la boli interne.Teza de doctorat, despre tubul uriniferal delfinului, lucrare originală şi de excepţie,este realizată sub îndrumarea Prof. Dr.Rainer, un om de vastă cultură biologică,medicală, dublată de o cultură generală cutotul deosebită.Încă din anul III este admis capreparator la Institutul de Anatomie alFacultăţii de Medicină din Bucureşti,laborator în care a lucrat neîntrerupt caasistent, şef de lucrări şi conferenţiar alăturide Prof. Dr. Gr.T. Popa.Acelaşi Prof. I. Juvara scrie despreaceastă perioadă: „Ceea ce îl caracterizeazăpe Palade este în primul rând curiozitatea sanemărginită, însuşirea cunoştinţelor printr-oprofundă înţelegere a datelor şi faptelortrecute prin sistematizarea gândirii sale.E impresionantă puterea sa de percepţie, deorganizare şi de aprofundare acunoştinţelor, cât şi de prezentarea acelormai abstracte probleme în forme simple şiuşor de înţeles” [4].Om de o vastă cultură, erudit, eraîndrăgostit de istorie, arheologie, poezie,pictură şi artă românească G.E. Palade eraînzestrat cu o cultură sufletească şi unfarmec personal care te cucerea de laînceput.Patriot, în timpul celui de-Al DoileaRăzboi Mondial, a servit ţara în CorpulArmatei Române. După război, la insistenţalui Gr.T. Popa, în 1946, a plecat, cu maridificultăţi, în S.U.A., pentru o specializareîn Laboratorul de Biologie al Prof.R. Chambers, de la Universitatea din NewYork. Aici îl cunoaşte pe Albert Claude, careîl fascinează prin preocupările sale, despargerea celulelor, de demontare a lor încomponente pe care urma să le studieze.Începe o colaborare fructuoasă laUniversitatea Rockefeller New York, care vadura 27 de ani.Deschiderea „cutiei negre” a reprezentatînceputul explorării microcosmosului celularşi a descifrat structura, biochimia şi funcţiilecomplexe ale organitelor celulare. Aiciîncepe colaborarea cu Albert Claude şi KeithPorter şi pun la punct tehnici care vorrevoluţiona utilizarea microscoapelorelectronice în cercetarea infrastructurilorcelulare.

George Emil Palade – ingredientele unui geniu 327Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Astfel, a folosit un microtom foartefin, perfecţionat de Porter, centrifugarea întrosoluţie de sucroză care menţineamitocondriile cât mai aproape de starea dincelulă şi un pH apropiat de cel al celulei vii(ph 7 neutru), metode care au revoluţionatmicroscopia electronică şi au clarificatpeisajul celular.Aşa cum preciza Maya Simionescu,„cu aceste noi arme în mână a urmat operioadă de activitate febrilă şi intensă întrunclimat favorabil, căci grupul de laUniversitatea Rockefeller nu avea problemede fonduri, avea libertate totală în alegereaproiectelor, colaboratori excelenţi, în timpce o competiţie puternică îi ţinea alerţi” [3].În 1952, a descris crestele mitocondriale,reticulul endoplasmatic rugos, ribozomii, iarîn 1954, împreună cu Sandy Paley,veziculele sinaptice din neuroni. Mintea luigenială intuieşte că naşterea noilor proteinefără de care viaţa nu ar exista are loc lanivelul ribozomilor ataşaţi reticululuiendoplasmatic. După 1954, cu intuiţia minţiide 40 de ani, abordează complex structura,biochimia şi funcţia ribozomilordemonstrând că aceste organite conţinparticule de ADN şi că sinteza proteinelorare loc la acelaşi nivel. Demonstreazăexistenţa transportului vectorial prin celulă şică membranele celulare au continuitate deorganizare şi funcţie.Toate aceste descoperiri au indus onouă filosofie a vieţii, demonstrând ouniformitate de organizare la nivelsubcelular a tuturor fiinţelor şi modulprin care în evoluţie s-a conservat şi transmisechipamentul necesar supravieţuiriicelulei [3]. Descoperă un nou tip de celulă înrinichi, celula mesangială şi apoidesmosomii. Studiază schimburile dintresânge şi ţesuturi descriind trecereamoleculelor prin bariera de celuleendoteliale, proces vital în viaţa celulelor,ţesuturilor şi organelor.După 27 de ani de descoperiri încascadă, Prof. Dr. G.E. Palade se mută laUniversitatea Yale.În 1974, primeşte Premiul Nobel înfiziologie şi medicină, împreună cu AlbertClaude şi Christian de Duve pentrudescoperirile privind organizarea structuralăşi funcţională a celulei.Descoperirile lui Palade au creatfundamentul pe care s-au dezvoltat biologia,fiziologia, virusologia, microbiologia,patologia modernă. Palade a pus bazele uneinoi discipline, biologia celulară, care a făcutposibilă analiza bolilor la nivel celular,primul pas pentru a controla bolile secolului.În perioada 1969-1979, Nicolae şiMaya Simionescu, doi specialişti românientuziaşti, au colaborat cercetările privind lastudiul membranelor, transportul molecularşi al diferenţierii joncţionale. În urma acesteicolaborări, la sfârşitul anilor 1970, într-unclimat politic nefavorabil, s-a născut laBucureşti un institut de cercetare îndomeniul biologiei celulare moderne, care aintrodus România în fluxul activităţiiştiinţifice de vârf internaţionale. Institutul „adevenit cunoscut”, după cum spunea chiarPalade, „pentru înalta calitate şiperformanţă a activităţilor de cercetare apersonalului acestuia” [1]. Institutul, născutsub steaua norocoasă a lui Emil Palade,reprezintă şi astăzi cea mai importantăinstituţie de cercetare din ţara noastră.În 1989, Emil Palade s-a mutat laUniversitatea din San Diego, California,unde organizează, ca decan pentru ştiinţă,învăţământul de biologie celulară, fără apărăsi niciodată laboratorul.În 2000, George Emil Palade s-a retrasdin funcţia de decan pentru ştiinţă alUniversităţii din San Diego, dar a continuatsă coordoneze ştiinţific grupul de cercetare.În 2002, închide laboratorul de cercetare.George Emil Palade a plecat din lumeanoastră la 7 octombrie 2008, la ora 12:01, înlocalitatea Del Mar, California, dorinţaprofesorului fiind ca cenuşa sa să fieîmprăştiată în Munţii Carpaţi, pe care i-aiubit atât de mult şi în Rocky MountainsAspen (S .U.A.), ţara care l-a adoptat şi afolosit geniul său.A muncit continuu, zilnic, toată viaţa,cu proiecte, experimente, cursuri, conferinţeîn întreaga lume, profesor la trei mariuniversităţi din S.U.A., mentor al numeroşi

328 Târcoveanu E. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4cercetători, director de granturi, militantpentru fonduri de cercetare în CongresulS.U.A.În afară de descoperirea tainelorcelulelor, profesorul era pasionat de istorie,muzică clasică, îi plăcea natura, cunoşteaistoria României, marii scriitori şi mariipoeţi din care adesea recita.Iubitor de natură de frumos, captivatde miracolele vieţii, profesorul întruneaunica şi fericita combinaţie dintre calităţipersonale neobişnuite, poate genetice,educaţie solidă, cultură generală şi muncădeosebită într-un mediu deosebit destimulant. Toate acestea au făcut caînclinaţia sa nativă pentru cercetare să deanaştere unui izvor enorm de cunoştinţepentru biologie şi medicină.A lăsat în urmă o adevărată şcoală, ofiliaţie ştiinţifică bogată, de aproape 80colaboratori, cu care a publicat peste 200lucrări în peste 50 de ani de activitateprestigioasă. Colaboratorii săi din primageneraţie s-au întors în ţările lor, unde audevenit lideri în domeniu, în Europa, Israel,Japonia, S.U.A. şi România. La rândul lor,aceştia au format a doua, a treia şi a patrageneraţie de biologi celulari, care susţin prinmunca şi modelul maestrului lordepartamentele de cercetare specifice dinlumea întreagă [3].George Emil Palade credea că cel maiimportant lucru din viaţă este moştenirea pecare o laşi generaţiilor viitoare. În condiţiivitrege, de izolare totală a ţării noastre delumea ştiinţifică internaţională, a contribuitla îndeplinirea unui vis a doi românientuziaşti (Nicolae şi Maya Simionescu) dea înfiinţa la Bucureşti Institutul de Cercetarede Biologie şi Patologie Celulară.Un român născut la Iaşi, frumos lasuflet şi în gând, a descoperit tainele celulei,a iubit şi preţuit viaţa în dimensiunea ei ceamai adâncă.BIBLIOGRAFIE1. Palade GE. Autobiography In: Anca MichaelaIsrail, Palade RŞ, Zeletin CD. editori,Crestomanţie de familie. Bucureşti, Ed.Spandugino, 2012; p. 749-805.2. Rusu V. Nobel. Retrospectivă 1901-1995,laureaţii premiului pentru fiziologie şimedicină. In: Anca Michaela Israil, Palade RŞ,Zeletin CD. editori, Crestomanţie de familie.Bucureşti, Ed. Spandugino, 2012; p. 923-930.3. Simionescu M. Omagiu lui George EmilPalade In: Anca Michaela Israil, Palade RŞ,Zeletin CD. editori, Crestomanţie de familie.Bucureşti, Ed. Spandugino, 2012; p. 630-644.4. Juvara I. Amintirile unui coleg; despre GeorgePalade. In: Anca Michaela Israil, Palade RŞ,Zeletin CD. editori, Crestomanţie de familie.Bucureşti, Ed. Spandugino, 2012; p. 607-614.5. Vereanu D. Din amintirile unui chirurg decopii. In: Anca Michaela Israil, Palade RŞ,Zeletin CD. editori, Crestomanţie de familie.Bucureşti, Ed. Spandugino, 2012; p. 615-625.

ARTICOLE DE SINTEZA 329Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4CANCERUL DE RECT – PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ŞITRATAMENT MULTIDISCIPLINARMaria-Gabriela Aniţei , V. ScripcariuUniversitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T. Popa’’ Iaşi,Departamentul de chirurgie, Clinica Chirurgie, Institutul Regional de Oncologie IaşiMULTIDISCIPLINARY DIAGNOSIS AND TREATMENT IN RECTAL CANCER (Abstract):The management of rectal cancer requires an individualized, multidisciplinary approach, based oncareful assessment of tumor location, stage and resectability. Pretreatment staging by MRI scan isnow standard and should be repeated following preoperative chemoradiotherapy (CRT). Forlocally advanced rectal cancer, preoperative CRT increases the rate of tumor response anddecrease the rate of local recurrence. Curative treatment of rectal cancer is based on surgicalexcision which combines the gold standard proctectomy, total mesorectal excision (TME) withautonomic nerve preservation and sphincter preservation, if the level of the tumor permits. Themost important factor in rectal surgery is circumferential resection margins (CRM), negativeCRM being associated with a better outcome, decreased risk of local recurrence and distantmetastases and increased survival. The quality of oncological results is influenced by the degreeof specialization of the surgeon and the center where the patient is operated.KEY WORDS: RECTAL CANCER; CHEMORADIOTHERAPY; TOTAL MESORECTALEXCISION; RESECTION MARGINSSHORT TITLE: Cancerul de rect – diagnostic şi tratamentRectal cancer – diagnosis & treatmentHOW TO CITE: Aniţei MG, Scripcariu V. [Rectal cancer - principles of diagnosis and multidisciplinary management].Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 329-337.INTRODUCEREÎn ultimii 15 ani, tratamentulneoplasmului de rect a evoluat atât din punctde vedere al tratamentului chirurgical cât şiîn ce priveşte tratamentul oncologic. Până în1990 rezecţia chirurgicală a reprezentatsingura modalitate terapeutică standard înneoplasmul rectal. În tratamentulneoplasmului de rect au existat 3 momenteimportante: conceptul exciziei totale demezorect (introdus de Heald RJ în 1982,Basingstoke, UK) [1]; eficacitatearadioterapiei preoperatorii în neoplasmulrectal (trialul suedez şi trialul polonez 1996,2004) [2,3] şi evaluarea anatomo-patologicăa piesei de rezecţie (criteriile Quirke P. –Universitatea Leeds, UK) [4].Managementul modern, actual alneoplasmului de rect presupune existenţaunei echipe multidisciplinare, formată dingastroenterolog, anatomopatolog, radiolog,radioterapeut, oncolog, stomaterapeut,coordonată de chirurg, în vederea aplicăriiunui tratament corect bazat pe stadializareapreterapeutică.DIAGNOSTIC ŞI STADIALIZAREPRETERAPEUTICĂBilanţul preterapeutic în neoplasmulrectal trebuie să conţină tuşeul rectal şibiopsia pozitivă. O rectoscopie rigidă saurecto-sigmoidoscopie flexibilă permiteaprecierea distanţei tumorii de la margineasuperioară a sfincterului anal.Received date: 03.08.2012Accepted date: 21.10.2012Adresa de corespondenţă: Dr. Maria-Gabriela Aniţei,doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” IaşiU.M.F. Iaşi, Şcoala Doctorală, Str. Universităii, nr.16, 700115, Iaşi, RomaniaTel.: 0040 (0) 232 30 16 28; 0040 (0) 232 30 16 42e-mail: dr.mgabriela@gmail.com

330 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Primul obiectiv important îndiagnosticul unei neoplazii în porţiuneadistală a intestinului gros este diferenţiereaîntre localizarea la nivelul colonului sau arectului. Acest lucru este deosebit deimportant pentru conduita terapeuticăulterioară:- intervenţie chirurgicală de rezecţieurmată de tratament adjuvant(chimioterapie-CHT) în cazulneoplasmului de colon în funcţie destadializarea postoperatorie;- tratament neoadjuvant (radioterapie -RXT ± CHT) urmat de intervenţiechirurgicală pentru neoplasmul rectalsubperitoneal.În stadializarea preterapeutică suntutile următoarele investigaţii:- ecografia endorectală - evalueazăgradul de infiltrare parietală a tumorii,cu o acurateţe de 72-95% şi invaziaganglionilor locali cu o acurateţe de61-88% [5,6]. Este utilă pentrudiferenţierea tumorilor T1 şi T2, înaprecierea invaziei sfincterului analpentru tumori jos situate şi dificil deexecutat pentru tumori stenozante sauvegetante de mari dimensiuni. Nupermite aprecierea tumorilor situatemai sus de 7-8 cm de marginea anală şinici aprecierea mezorectului.- examenul CT pelvin - are rezoluţieslabă pentru peretele intestinal şi fasciamezorectală, nu poate aprecia cuacurateţe invazia tumorii în peretelerectal sau CRM precum şi ganglioniicu diametrul < 8mm [7].- examenul IRM pelvin - diferenţiază cuacurateţe tumora de peretele intestinal,expunând optim caracterele fascieimezorectului; este considerat “goldstandard” în aprecierea stadializăriitumorilor rectale. Trialul MERCURYrealizat pe un număr de 311 pacienţicu neoplasm rectal operabil ademonstrat că examenul IRM are oprecizie ridicată, valoarea predictivănegativă şi specificitate în apreciereamarginilor de rezecţie circumferenţiale(CRM), deşi sensibilitatea şi valoareapredictivă pozitivă au fost mai puţinimpresionante [8].- colonoscopia până la nivelul valveiileo-cecale - pentru excludereaprezenţei leziunilor sincrone de colon;- radiografia toracică, ecografia hepaticăşi CT abdominal pentru o evaluarecomplexă hepatică şi pulmonară pentruleziunile secundare cu aceastălocalizare.PLANIFICAREA TIPULUI DETRATAMENT ÎN NEOPLASMULRECTALMai multe studii privind radioterapiapreoperatorie au inclus pacienţi cu tumorilocalizate până la 16 cm de marginea anală[2,9]. Această distanţă nu corespunderectului subperitoneal şi determină folosireaîn exces a tratamentului neoadjuvant pentrutumorile intraperitoneale. În prezent, seconsidera limita de 12 cm faţă de margineaanală pentru indicatia de tratamentradioterapic [10,11].În momentul diagnosticului, 10-20%dintre tumorile rectale sunt considerateinoperabile sub aspectul radicalităţiioncologice, datorită invaziei sau penetrăriifasciei mezorectului şi invazia în organelevecine. În funcţie de stadializareapreterapeutică se planifică tipul de tratamentîn neoplasmul rectal. Radioterapia asociatăcu chimioterapia preoperator determinădiminuarea invaziei şi mărimii tumorii,favorizând rezecţia lor chirurgicală.Elementele de prognostic negativ caretrebuiesc apreciate preoperator sunt:- tumori T3 cu extensie extramurală >15 mm;- invazia tumorală a fasciei mezorectului(CRM pozitive);- tumori T4 cu invazia structuriloradiacente;- tumori T4 cu perforaţie peritoneală.Evaluarea imagistică preoperatorietrebuie să recunoască aceste situaţii, săaprecieze relaţia tumorii cu muşchiiridicători anali şi sfincterul anal, în vedereacoborârii limitei de rezecţie rectală şiconservării sfincterului anal [12-14].

Adenopatia în cancerul de colon 331Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4A) Tratamentul cancerului de rect Tis T1 N0Aproximativ 20-30% dintre tumorilerectale sunt diagnosticate în stadiul Tis şi T1şi au un prognostic bun. Ele pot beneficia derezecţie locală, fără a se realiza însă oevidare ganglionară, existând riscul derecidivă locală. Invazia ganglionară poate fiprezentă în cazul: tumorilor ce intereseazăsubmucoasa; dacă tumora este puţindiferenţiată; în caz de embolii tumoralevasculare sau limfatice. Excizia locală poatefi realizată pe cale transanală sau prinmicrochirurgie endoscopică (pentru tumorilelocalizate la nivelul rectului ampularmijlociu sau superior). Excizia se face înmonobloc, macroscopic completă, în zona deţesut sănătos. Trebuie să intereseze înprofunzime întreaga grosime a pereteluirectal. Riscul de a nu se recunoaşte o invazieganglionară variază între 0-15% pentrutumori T1 [15].Excizia locală a tumorii se poatetransforma în rezecţie radicală de rect înprezenţa următoarelor criterii histologicenefavorabile:- rezecţie incompletă (R1);- invazie tumorală în musculară (T2);- prezenţa de embolii vasculare şi/saulimfatice.În literatură, riscul de recidivă locală la5 ani variază între 0-32% iar supravieţuireafără recidivă de 66-100% [16,17].Rezultatele imediate ale rezecţiei rectale înce priveşte supravieţuirea sunt superioarecelor obţinute pentru reintervenţiechirurgicală în caz de recidivă.B) Tratamentul neoplasmului rectal T2-T4N0, N+Rata de recidivă locală în tratamentulchirurgical convenţional al neoplasmuluirectal local avansat a fost între 20 şi 40%.Odată cu introducerea conceptului de excizietotală de mezorect (TME), dezvoltată înultimii 10 ani, rata de recidivă locală ascăzut la < 10% [1,18].Trialul olandez [19] a analizat rolulasocierii radioterapiei preoperatorii la TME.Rezultatele la 5 ani au arătat o reducere arecidivei locale de la 10,9% doar cutratament chirurgical, la 5,6% în grupulpacienţilor iradiaţi. Nu au fost evidenţiatediferenţe în supravieţuirea pacienţilor.Există două modalităţi de radioterapieneoadjuvantă:- de scurtă durată - 25 Gy în 5 şedinţe în5 zile, urmate după 7 zile deintervenţie chirurgicală cu TME –reduce riscul de recidivă locală la 2 aniîntre 8-20%, raportat la tratamentchirurgical singur [19];- de lungă durată – 50 Gy în 4săptămâni, urmat de intervenţiechirurgicală după 6-8 săptămâni de laterminarea radioterapiei, cu odiminuare a efectului tratamentuluineoadjuvant după 12 săptămâni [20].Radioterapia preoperatorie esterecomandată pentru neoplasmul rectalsubperitoneal (polul inferior tumoral situat lamai puţin de 10 cm de la marginea anală)pentru tumori T3-T4 şi/sau N0 sau N+.Pentru neoplasmul rectal local avansat seasociază chimioterapia neoadjuvantă pentrua creşte sensibilitatea celulelor tumorale laradioterapie.Avantajele radioterapiei neoadjuvanteasociate cu chimioterapia neoadjuvantă(RCT) sunt urmatoarele [19-21]:- reducerea recurenţei locale şiîmbunătăţirea supravieţuirii;- maximizarea conversiei laoperabilitate a tumorii rectale(downstage- trecerea tumorii într-unstadiu inferior- şi/sau downsizediminuareadimensiunii tumorii);- ameliorarea controlului sistemic prineradicarea bolii micrometastatice;- coborârea limitei de rezecţie încancerul rectal jos situat, aplicând unprocedeu chirurgical de prezervare asfincterului (sphincter saving);- îmbunătăţirea rezultatului funcţional.Ghidurile actuale de tratamentprecizează că „în formele local avansate,care sunt iniţial apreciate ca fiindnerezecabile oncologic radical (T4, uneleT3) se preferă radio-chimioterapiepreoperatorie cu doză totală de 50,4 Gy, 1,8Gy/fracţie, concomitent cu 5-FU, urmată de

332 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4chirurgia radicală după 6-8 săptămâni.Radioterapia sau chimio-radioterapiapostoperatorie (ex. 50,4 Gy, 1,8 -2,0Gy/fracţie) concomitent cu 5-FU nu se mairecomandă actual, dar se poate utiliza lapacienţii cu CRM pozitive, cu perforaţie înaria tumorală sau în alte situaţii cu risccrescut de recidivă locală, dacă radioterapianu poate fi administrată” [22].TRATAMENTUL CHIRURGICALÎN NEOPLASMUL RECTALTratamentul chirurgical rămânetratamentul care poate determina vindecareaa 45% dintre pacienţii cu neoplasm rectal. Întehnica de excizie chirurgicală a tumoriirectale au apărut schimbări radicale, caurmare a evidenţierii celulelor tumorale înmezorect până la 4 cm mai jos de tumorăprecum şi evidenţierii impactului asuprarecidivei locale a CRM [23]. Scopulrezecţiei tumorilor rectale este exciziacompletă a tumorii (cu margini adecvate) şia ganglionilor limfatici, cu reducerea risculuide recidivă locală şi de diseminare ladistanţă. În cazul pacienţilor cu tratamentneoadjuvant, intervenţia chirurgicală esteefectuată imediat în cazul radioterapiei descurtă durată şi la 6-8 săptămâni (maxim 12săptămâni) după terminarea radioterapiei delungă durată [24,25].Indicaţiile terapeutice depind de:localizarea tumorii în raport cu margineaanală (accesibilă sau nu la tuşeul rectal),extensia tumorii în peretele rectal (T) şiinvazia ganglionară (N) (Fig.1)Pentru tumori localizate la nivelulrectului ampular superior tratamentulchirurgical este de primă intenţie.Fig. 1. Arborele decizional în tratamentul cancerului de rectT: evaluarea extensiei tumorii; N: evaluarea invaziei metastatice a limfonodulilor regionali;RT: radioterapie; CHT: chimioterapiePentru tumori T1N0 este indicattratamentul chirurgical conservator. Dacătumora este jos situată, cu diametrul < 3 cm,bine diferenţiată, fără embolii vascularesau limfatice se poate tenta exciziatransanală [26].Pentru tumori T2N0 (invaziamuscularis propria) există studii care susţinindicaţia de tratament chirurgical de primăintenţie [18,19,27,28]. În unele situaţii, sepoate indica tratament neoadjuvant:- pentru tumori localizate pe peretelerectal anterior, deoarece mezorectuleste inexistent la acest nivel şi existărisc mare pentru rezecţie R1;- pentru tumori evaluate prin endoscopiatransanală ca fiind T2 N+; pentrutumori T2 juxtasfincteriene care arnecesita, iniţial, excizie abdominoperinealăde rect iar prin tratamentneoadjuvant se doreşte conversie înstadiu inferior care ar putea duce latratament chirurgical conservator.Pentru tumori T3-4, N0, N+ esteindicat tratament neoadjuvant de primăintenţie (radioterapie ± chimioterapie) urmatde tratament chirurgical care, pentru a seobţine rezecţie R0, poate interesa excizia înbloc a altor organe pelvine.

Adenopatia în cancerul de colon 333Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Conceptul de excizie totală demezorect (Total Mesorectal Excision, TME)a fost descris în 1982 de către Heald RJ [1]ca o tehnică chirurgicală cu viză deradicalitate oncologică bazată pe anatomiaplanurilor fasciei rectale şi spaţiilor fibroaseale pelvisului.TME presupune excizia în bloc arectului împreună cu toate zonele limfaticedin jur, ganglionii limfatici, ţesutul grăsosmezorectal şi fascia mezorectului cuprezervarea nervilor hipogastrici şi aplexului hipogastric inferior. Pentru tumorilede rect ampular superior limita de siguranţăeste de cel puţin 5 cm de mezorect şi rect iarpentru tumorile de rect ampular mijlociu şiinferior este necesară excizia totală demezorect.Plexul hipogastric superior (fibresimpatico - preaortice) este prezervat prinligatura arterei mezenterice inferioare la 1-2cm de origine. Prezervarea inervaţieisimpatice se realizează prin disecţiamezorectului între fascia presacrată şi fasciarecti, cu identificarea celor doi nervihipogastrici, localizaţi la 2 cm sub uretere.Prezervarea sfincterului anal serealizează atunci cand se obţine pe piesaoperatorie o margine distală de cel puţin 1cm de polul inferior al tumorii [29]. Pentrutumorile jos situate se poate realiza odisecţie intersfincteriană pentru a se obţinemarginea distală de siguranţă [30]. Atuncicând nu se poate obţine marginea distală desiguranţă de cel puţin 1 cm, se practicăoperaţia de excizie abdomino-perineală derect. Această intervenţie chirurgicalăinteresează tumorile care invadează planşeulpelvin şi tumori extinse la canalul anal.După rezecţia rectului şi TME se poaterealiza un rezervor colonic în „J” de 5-6 cmpentru a îmbunătăţi rezultatul funcţional. Oalternativă la rezervorul în „J” esteanastomoza latero-terminală sau coloplastiatransversală, în special pentru pacienţii cubazin îngust, mezocolon gros sau canal anallung.Datorită riscului ridicat de fistulăanastomotică pentru pacienţii cu rezecţieanterioară foarte joasă de rect (anastomozăcolo-anală) şi tratament neoadjuvant serecomandă protejarea anastomozei colorectalesau colo-anale cu o ileostomie saucolostomie temporară (care se închide la 6săptămâni). Această stomă scade atât risculde fistulă anastomotică dar şi consecinţelesale: peritonită, abces pelvin etc. [31].EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGICĂ A INTERVENŢIEICHIRURGICALECalitatea actului chirurgical încancerul de rect este factor de prognosticpentru recidivele locale şi supravieţuirea ladistanţă [32,33]. Pentru a aprecia calitateaactului chirurgical este necesară colaborareaîntre chirurg şi anatomopatolog în apreciereaurmătorilor factori:- integritatea mezorectului pe piesanefixată;- marginile circumferenţiale pe piesafixată;- invazia peritoneului şi invaziavasculară extramurală;- numărul de ganglioni.Pentru stadiile T1-T3 Quirke şi colab.definesc trei grade ale rezecţiei cu exciziamezorectului. Se pot întâlni mai multesituaţii în aprecierea calităţii mezorectului,diferenţiat pentru rezecţia anterioară de rect(RAR) şi excizia abdomino-perineală de rect(EAP) [34].Gradul 3 - excizia mezorectului înplanul fasciei mezorectale :- mezorect intact, neted, fărăimperfecţiuni ale grăsimii;- anvelopa mezorectului intactă anteriorşi posterior;- marginile distale nu prezintă indentări,specimenul chirurgical nu prezintăconizaţie peritumorală;- în cazul EAP, planul chirurgical estesituat extern, la nivelul levatorilor caresunt ridicaţi în bloc cu specimenulchirurgical.Această situaţie a calităţiispecimenului chirurgical este de dorit,tratamentul chirurgical fiind considerat „înscop oncologic”.

334 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Gradul 2 - excizia mezorectului înplanul intramezorectal:- neregularităţi minore ale anvelopeimezorectale;- tendinţa la conizaţie a specimenuluichirurgical către marginea distală;- muscularis propria nu este expusădecât la nivelul ariei muşchilorlevatori;- neregularităţi minore ale marginiicircumferenţiale, aspect de „cotor demăr” al piesei operatorii în cazul EAP.Gradul 1 - excizia mezorectului înplanul muscularis propria:- arii importante fără mezorect;- leziuni profunde ale muscularispropria;- neregularitãţi importante alemarginilor circumferenţiale derezecţie.În această situaţie, intervenţiachirurgicală este considerată „de paleaţie”.Fascia mezorectului formează CRMnumite şi margini de rezecţie laterale sauradiale. De la descrierea iniţială aimportanţei sale clinice în 1986, s-a pus înevidenţă implicarea CRM în recidiva localăcât şi în apariţia metastazelor la distanţă, cafactor de prognostic independent alsupravieţuirii. O CRM inferioară sau egalăcu 1 mm (prin marcare cu tuş de India) esteconsiderată invazie [4,19,45].Obţinerea CRM negative postoperatordetermină o rată de recidivă locală de 7 %.Numai 22 % dintre pacienţi dezvoltămetastaze la distanţă [36].Aprecierea invaziei ganglionare esteimportantă în selecţia pacienţilor pentrutratament adjuvant [37]. Ghidurile actuale detratament [22,38] recomandă recoltarea aminimum 12 ganglioni pentru a apreciastatusul ganglionar. Pentru cazurile în caresunt examinaţi mai puţin de 10 ganglioni,ghidurile recomandă încadrarea pacientuluiîn stadiul TNM cu risc crescut şi pacientuleste eligibil pentru tratament adjuvant[39,40]. Radioterapia neoadjuvantă de scurtăsau lungă durată diminuă cu cel putin 20%numărul de ganglioni găsiţi pe piesa deexereză. În absenţa invaziei ganglionare,chiurajul ganglionar este un factor deprognostic important în neoplasmul rectal.[41,42].TRATAMENTUL ADJUVANT ÎNNEOPLASMUL RECTALPentru tumorile localizate la nivelulrectului ampular superior, chimioterapiapostoperatorie se aplică în cazul invazieiganglionare.Pentru tumorile rectale ampular mijlociu şiinferior indicaţia tratamentului adjuvantdepinde de tratamentul neoadjuvant şi deevaluarea piesei chirurgicale (Fig. 2).Fig 2. Arbore decizional în tratamentul cancerului de rect amlar mijlociu şi inferiorN: limfonoduli regionali; RXT: radioterapie; CHT: chimioterapie;* dacă numărul de limfonoduli examina i ≥ 12

Adenopatia în cancerul de colon 335Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Postoperator, răspunsul la tratamentulneoadjuvant şi eficacitatea lui este evaluatprin examenul anatomo-patologic al pieseioperatorii care apreciază:- clasificarea TNM a tumorii;- diferenţierea tumorală;- statusul CRM;- aprecierea invaziei limfatice şi venoasea ţesutului examinat;- identificarea şi descrierea zonelor detumoră şi de fibroză, apreciind gradulde regresie tumorală conform scoruluiDworak [43].Conform sistemului Dworak pot săexiste următoarele situaţii în aprecierearegresiei tumorale după tratamentneoadjuvant:- GR 0: absenţa regresiei tumorale;- GR 1: raportul masă tumorală / ţesutfibrotic este net în favoarea tumorii;- GR 2 - domină modificările de fibroză,masă tumorală prezentă;- GR 3: ţesut fibrotic cu degenerescenţămucoidă ce conţine insule de celuletumorale;- GR 4: masă fibrotică cu lacuri demucus fără celule tumorale (completeresponse).FOLLOW-UP POSTTERAPEUTICProtocolul de dispensarizare postterapeutical pacientului cu neoplasm rectalcuprinde:- anamneză şi examen clinic la 3 luni înprimul an, anual, timp de 5 ani;- antigen carcino-embrionar la 3 luni înprimul an, anual timp de 5 ani pentrutumori ≥ T2;- colonoscopie/sigmoidoscopie o dată pean timp de 5 ani;- ecografie abdomen şi radiografietoracică la 3 luni în primul an, apoianual timp de 5 ani;- examen CT/RMN pentru pacienţi curisc crescut de recurenţă şi antigencarcino-embrionar crescut.CONCLUZIIÎn ultimile 2 decenii, diagnosticul şitratamentul neoplasmului rectal a suferitschimbări importante. Ecografia endorectalăşi examenul IRM poate evalua gradul deinvazie a tumorii în peretele rectal cu osensibilitate aproape de 95%.Radiochimioterapia preoperatorie creşterăspunsul tumorii şi reduce semnificativriscul de recidivă locală a tumorilorclasificate în stadiul II şi III.Pentru neoplasmul rectal jos situatclasificat Tis-T1N0, cu tumori cu diametrul< 3 cm, cu localizare posterioară se poaterealiza excizia locală. În prezent, „goldstandard-ul chirurgical” în neoplasmul rectaleste reprezentat de rezecţia tumorii asociatăcu excizia totală de mezorect şi prezervareasfincterului anal. Prezervarea sfincteruluianal se poate obţine atunci când există odistanţă de siguranţă de cel puţin 1 cm subpolul inferior al tumorii. Calitatea pieseioperatorii este un factor de prognostic pentrurecidiva locală şi supravieţuire.Calitatea actului chirurgical depinde şide următorii factori: specialitatea chirurguluişi a centrului, numărul pacienţilor trataţi,influenţează controlul local dar şi procentulde prezervare a sfincterului anal,complicaţiile postoperatorii şi supravieţuireapacienţilor.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară nici un conflict deintereseBIBLIOGRAFIE1. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, SextonR, MacFarlane JK. Rectal cancer. TheBasingstoke experience of total mesorectalexcision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133(8):894-899.2. Swedish Rectal Cancer Trial. Improvedsurvival with preoperative radiation inresectable rectal cancer. N Engl J Med 1997;336(14): 980-987.3. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska,Guttmejer A, Michalski W, BebenekM, Pudełko M. Sphincter preservationfollowing preoperative radiotherapy for rectalcancer: Report of a randomised trialcomparing short-term radiotherapy vs.conventionally fractionated radiochemotherapy.Radiother Oncol 2004; 72(1):15–24.

336 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 44. The Royal College of Pathologists WorkingGroup on Cancer Services. Minimum data setfor colorectal cancer histopathology reports.London: Royal College of Pathologists, 1998.5. Massari M, De Simone M, Cioffi U, RossoL, Chiarelli M, Gabrielli F. Value and limits ofendorectal ultrasonography for preoperativestaging of rectal carcinoma - Surg LaparoscEndosc 1998; 8(6): 438-444.6. Palacios Fanlo M, Ramírez RodríguezJ, Aguilella Diago V, Arribas Del AmoD, Martínez Díez M, Lozano Mantecón R.Endoluminal ultrasonography for rectaltumors: efficacy, sources of error andlimitations. Rev Esp Enferm Dig 2000; 92(4):222- 231.7. Pomerri F, Maretto I, Pucciarelli S, RuggeM, Burzi S, Zandonà M, Ambrosi A, UrsoE, Muzzio PC, Nitti D. Prediction of rectallymph node metastasis by pelvic computedtomography. Eur J Surg Oncol 2009; 35(2):168–173.8. MERCURY study group. Extramural depth oftumor invasion at thin-section MR in patientswith rectal cancer: results of the MERCURYstudy. Radiology 2007; 243(1): 132–139.9. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, RödelC, Wittekind C, Fietkau R. Preoperative versuspostoperative chemoradiotherapy for rectalcancer. N Engl J Med 2004; 351(17): 1731–1740.10. Roh MS, Colangelo LH, O'ConnellMJ, Yothers G, Deutsch M, Allegra CJ,Preoperative multimodality therapy improvesdisease-free survival in patients withcarcinoma of the rectum: NSABP R-03. J ClinOncol 2009 ; 27(31): 5124-5130.11. Cionini L, Manfredi B, Sainato A.Randomized study of postoperativechemotherapy (CT) after preoperativechemoradiation (CTRT) in locally advancedrectal cancer (LARC). Preliminary results.Proceedings of the 11st European CancerConference, Eur J Cancer 2001; 37(suppl 6):S300 (abstr1107).12. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, KesselsAG, Van Boven H, De Bruine A. Accuracy ofMagnetic resonance imaging in prediction oftumour-free resection margin in rectal cancersurgery. Lancet 2001; 357(9255): 497-504.13. Brown G, Richards CJ, NewcombeRG, Dallimore NS, Radcliffe AG, CareyDP, Bourne MW, Williams GT. RectalCarcinoma- Thin section MR Imaging forstaging in 28 patients. Radiology 1999; 211(1):215-222.14. Thaler W, Watzka S, Martin F, La GuardiaG, Psenner K, Bonatti G, Fichtel G, Egarter-Vigl E, Marzoli GP. Preoperative staging ofrectal cancer by endoluminal ultrasound vsmagnetic resonance imaging. Dis ColonRectum 1994; 37(12): 1189-1193.15. Nascimbeni R, Burgart LJ, NivatvongsS, Larson DR Risk of lymph node metastasisin T1 carcinoma of the colon and rectum. DisColon Rectum 2002; 45(2): 200-206.16. Nascimbeni R, Nivatvongs S, LarsonDR, Burgart LJ. Long-term survival after localexcision for T1 carcinoma of the rectum. DisColon Rectum 2004; 47(11): 1773-1779.17. Mellgren A,Sirivongs P,RothenbergerDA, Madoff RD, García-Aguilar J. Is localexcision adequate therapy for early rectalcancer? Dis Colon Rectum 2000; 43(8): 1064-1074.18. Peeters KC, Marijnen CA, NagtegaalID, Kranenbarg EK, Putter H, WiggersT, Rutten H, Pahlman L, Glimelius B, LeerJW, van de Velde CJ; Dutch ColorectalCancer Group.The TME Trial After a MedianFollow-up of 6 Years: Increased Local ControlBut No Survival Benefit in Irradiated PatientsWith Resectable Rectal Carcinoma, Annals ofSurgery, 2007; 246(5): 693-701.19. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID. et al.Preoperative radiotherapy combined with totalmesorectal excision for resectable rectalcancer. N Engl J Med 2001; 345(9): 638-646.20. Glehen O, Chapet O,AdhamM, Nemoz JC,Gerard JP,Lyons Oncology Group. Long-termresults of the Lyons R90-01 randomized trialof preoperative radiotherapy with delayedsurgery and its effect on sphincter-savingsurgery in rectal cancer. Br J Surg 2003;90(8): 996-998.21. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K.The diagnosis and management of rectalcancer: expert discussion andrecommendations derived from the 9th WorldCongress on Gastrointestinal Cancer,Barcelona, Ann Oncol. 2007; 19(Suppl 6):vi1–vi8.22. Glimelius B, Oliveira J. ESMO GuidelinesWorking Group. Rectal cancer: ESMOClinical Recommendations for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol. 2007;18(suppl.2): ii23-ii24.23. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS.Local recurrence of rectal adenocarcinoma dueto inadequate surgical resection:histopathological study of lateral tumourspread and surgical excision. Lancet. 1986;38(8514): 996-999.24. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A. Sphincter preservation followingpreoperative radiotherapy for rectal cancer:report of a randomised trial comparing shorttermradiotherapy vs.conventionallyfractionated radiochemotherapy. RadiotherOncol 2004; 72(1): 15–24.

Adenopatia în cancerul de colon 337Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 425. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW. Lateside effects of short-course preoperativeradiotherapy combined with total mesorectalexcision for rectal cancer: increased boweldysfunction in irradiated patients—a Dutchcolorectal cancer group study. J Clin Oncol.2005; 23(25): 6199–6206.26. Guerrieri M, Baldarelli M, Organetti L, GrilloRuggeri F, Mantello G, Bartolacci S, LezocheE. Transanal endoscopic microsurgery for thetreatment of selected patients with distal rectalcancer: 15 years experience. Surg Endosc2008; 22(9): 2030–2035.27. Nagtegaal ID, van Krieken HJM. Themultidisciplinary treatment of rectal cancer:pathology. Ann Oncol 2007; 18(suppl_9):ix122-ix126.28. Law WL, Chu KW. Strategies in themanagement of mid and distal rectalcancer with total mesorectal excision. Asian JSurg. 2002; 25(3): 255-264.29. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distalspread of rectal cancer and optimal distalmargin of resection for sphincter-preservingsurgery. Cancer 1995; 76(3): 388-392.30. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, BonnelC, Caudry M, Saric J, Parneix M.Intersphincteric resection with extension ofinternal anal sphincter for conservativetreatment of very low rectal cancer. Dis ColonRectum 1999; 42(9): 1168-1175.31. Dehni N, Schlegel RD, CunninghamC, Guiguet M, Tiret E, Parc R. Influence of adefunctionning stoma on leakage rates afterlow colorectal anastomosis and colonic Jpouch-anal anastomosis. Br J Surg 1998;85(8): 1114-1117.32. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der WorpE, Kapiteijn E, Quirke P, van Krieken JH.Cooperative Clinical Investigators of theDutch Colorectal Cancer Group Macroscopicevaluation of rectal cancer resection specimen:clinical significance of the pathologist inquality control. J Clin Oncol 2002; 20(7):1729-1734.33. Cecil TD, Sexton R, Moran BJ. Totalmesorectal excision results in low localrecurrence rates in lymph node-positive rectalcancer. Dis Colon Rectum 2004; 47(7): 1145-1150.34. Quirke P, Morris E. Reporting colorectalcancer. Histopathology. 2007; 50(1): 103-112.35. Nagtegaal ID, Van De Velde CJH, Van DerWorp E. Macroscopic evaluation of rectalcancer resection specimen: clinicalsignificance of the pathologist in qualitycontrol. J Clin Oncol 2002; 20(7): 1729–1734.36. Mawdsley S, Glynne-Johns R, Grainger J. Canhistopathologic assessment of circumferentialmargin after preoperative pelvic chemotherapyfor T3-T4 rectal cancer predict for 3-yeardisease-free survival? Int J Radiat Oncol BiolPhys. 2005; 63(3): 745-752.37. Goldstein NS. Lymph node recoveries from2427 pT3 colorectal resection specimensspanning 45 years. Am J Surg Pathol 2002;26(2): 179–189.38. Union for International Cancer Control,TNMClassification of Malignant Tumours 7 th ed.disponibil pe adresa http://www.uicc.org/tnm/accesat pe 10 martie 2011.39. Créhange G, Bosset JF, Maingon P.Preoperative radiochemotherapy for rectalcancer: forecasting the next steps throughongoing and forthcoming studiesCancer Radiother. 2011; 15(6-7): 440-444.40. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D.Impact of number of nodes retrieved onoutcome in patients with rectal cancer. J ClinOncol 2001; 19(1): 157–163.41. Kim YS, Kim JH, Yoon SM. Lymph noderatio as a prognostic factor in patients withstage III rectal cancer treated with totalmesorectal excision followed bychemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2009; 74(3): 796–802.42. Martling A, Cedermark B, Johansson H. Thesurgeon as a prognostic factor after theintroduction of total mesorectal excision in thetreatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89(8): 1008-1013.43. Dworak O, Keilholz L, Hoffmann A.Pathological features of rectal cancer afterpreoperative radiochemotherapy. Int JColorectal Dis 1997; 12(1): 19–23.

338 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4

ARTICOLE DE SINTEZĂ 339Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4ECOGRAFIA CU SUBSTANŢE DE CONTRAST ÎNCARACTERIZAREA FORMAŢIUNILOR CIRCUMSCRISEHEPATICEOana Timofte , Elena Gologan, Simona Manea, G. BălanCentrul de Gastroenterologie şi Hepatologie IaşiUniversitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” IaşiCONTRAST-ENHANCED ULTRASONOGRAPHY IN CHARACTERIZING FOCAL LIVERLESIONS (Abstract): Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) became widely used as amethod in characterizing focal liver lesions. The extensive use of imaging techniques indifferential diagnosis of liver lesions and screening of hepatocellular carcinoma in patients withchronic hepatic diseases, has led to an important increase in identification of focal liver lesions.The second generation contrast agents, due to their intravascular distribution, allow a continuousevaluation of the enhancement pattern, which is crucial in characterization of liver lesions. Thedual blood supply in the liver shows three different phases: arterial, portal and late phases. Theenhancement during portal and late phases can give information about the lesion’s behavior. Eachliver lesion has a different enhancement pattern that makes possible an accurate approach to theirdiagnosis. In this article, the advantages, indications and technique employed during CEUS andthe different enhancement patterns of most benign and malignant focal liver lesions are discussed.KEY WORDS: LIVER TUMORS; LIVER CIRRHOSIS; HEPATOCELLULAR CARCINOMA;CONTRAST-ENHANCED ULTRASONOGRAPHY; CEUSSHORT TITLE: Ecografia cu substanţe de contrastContrast-enhanced ultrasonographyHOW TO CITE: Timofte O, Gologan E, Manea S, Bălan G. [Contrast-enhanced ultrasonography in characterizing focalliver lesions]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 339-345.INTRODUCEREÎn ultimii ani, ecografia cu substanţede contrast (engl. contrast enhancedultrasound – CEUS) a devenit o metodăutilizată în caracterizarea leziunilor focalehepatice [1]. În 2004, The EuropeanFederation of Societies of Ultrasound inMedicine and Biology (EFSUMB) a statuatprimele reguli referitoare la folosirea CEUS,revizuite în 2008, prin care se prezintăprincipalele indicaţii ale metodei [2,3].Tehnicile bazate pe ultrasunete aucaptat tot mai mult interesul clinicienilor.Ultrasonografia a devenit cea mai popularătehnică de diagnostic imagistic datorităpreţului său scăzut [4], dar şi faptului că estefoarte sigură şi puţin invazivă [5].Received date: 03.04.2012Accepted date: 21.07.2012Metoda clasică de evaluare asemnalului circulator bazată pe ultrasuneteeste reprezentată de tehnica Doppler.Utilizarea ecografiei optimizată cuagenţi de contrast a fost prima dată folosităla nivelul aparatului cardio-vascular, pentrua evalua cu o precizie mai mare stareavaselor mari. De atunci s-a folosit cu succesîn ecografia abdominală şi apoi înendoscopie [4].Evaluarea leziunilor focale hepaticeeste o problemă frecventă în practică,datorită folosirii de rutină a metodelorimagistice (ecografie, computer tomografie -CT, imagistică prin rezonanţă magnetică -IRM) şi datorită strategiilor de screening alepacienţilor cu ciroză hepatică.Adresa de corespondenţă: Dr. Oana Timofte, doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” IaşiCentrul de Gastroenterologie şi Hepatologie, Spitalul „Sf. Spiridon” IaşiBd. Independenţei nr. 1, cod 700111, Iaşi, RomaniaTel.: 0040 (0) 232 24 08 22Fax: 0040 (0) 232 21 77 81E-mail: oanatimo@yahoo.com

340 Timofte O. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Evaluarea de rutină a leziunilor focalehepatice includea până nu demult doar CTcu contrast sau IRM şi uneori biopsiahepatică [1,6].Leziunile incidentale vizualizate înecografia standard trebuie evaluate prindiferite metode imagistice, ceea ce ar puteafi un stres pentru pacientul aflat în aşteptareaunei alte metode de evaluare (CT cu contrastsau IMR). Ecografia cu substanţă de contrastpoate fi efectuată imediat după ecografiaabdominală standard, astfel încât dupăaproximativ 5 minute (durata acesteiinvestigaţii), un diagnostic poate fi obţinut[6,7].Evaluarea leziunilor focale hepaticeprin metode standard creşte costurilemedicale la aceşti pacienţi, luând înconsiderare faptul că CT cu contrast şi IMRsunt metode imagistice scumpe [8].Deşi permite o cartografiere mairapidă, mai reproductibilă şi mai puţinoperator-dependentă a formaţiunilortumorale, computer tomografia [CT] aresensibilitate (83%) şi specificitate (83%)relativ redusă. Combinarea examinării CT cuecografia 2D a demonstrat într-un studiusensibilitate şi specificitate ceva mai mare(87, respectiv 100%) [9]. În cazul IRMrezultatele diagnostice s-au găsit a fi similarecu cele ale ecografiei optimizate cu agenţi decontrast [9].SUBSTANŢE DE CONTRASTAceşti agenţi permit achiziţiaimaginilor pe baza efectului acustic nonlinearal microbulelor. Agenţii de contrast degeneraţia a doua, cum ar fi Sonovue®, suntde câteva ori mai reflectivi decât ţesuturilenormale în faţa oscilaţiilor, astfel încât se potachiziţiona imagini atât în scala gri cât şi înmodul Doppler.Microbulele sunt preluate de ficat şiajung în patul capilar fără a fi distruse; potajunge în vasele hepatice, dar nu înparenchim, deoarece nu pot ieşi din vase[10]. Câteva tehnici de ultrasonografie cucontrast, ce operează cu presiune acusticăscăzută, au fost introduse în practica clinicăşi permit vizualizarea parenchimului hepaticîn timpul perfuziei. De aceea, aceastătehnică a fost numită şi angiosonografia cucontrast de perfuzie, pentru a fi separată detehnicile precedente bazate pe achiziţieintermitentă de imagini. Cu o imaginepermanentă asupra regiunii de interes, pot fimonitorizate vascularizaţia tumorală sau aparenchimului.Microbulele cu înaltă elasticitate suntcapabile de pasajul transpulmonar şitranssinusoidal şi sunt eliminate pe caleaplămânului – aproximativ 50% din dozainjectată este eliminată în primul minut, iar80-90% este eliminată pe parcursul a 11minute de la injectare [11]. Pentrudiminuarea artefactelor şi pierderea imaginiitumorale, se cere ca pacientul examinat să îşiţină respiraţia începând cu 10 secunde dupăadministrarea microbulelor (când apareprimul semnal de contrast). Leziunea-ţintă şiparenchimul învecinat sunt observatecontinuu timp de 5 minute după injectare,fără a explora restul ariei hepatice. Toţipacienţii sunt monitorizaţi pentru posibileefecte adverse până la două ore postprocedură.Microbulele stabile pot producecavitaţie sau microfluxuri, ceea ce creştevaloarea indexului mecanic. Date provenitede la modele animale mici sugerează căefectele nocive microvasculare sunt posibile.Necesită atenţie specială uzul agenţilor decontrast în ecografie în ţesuturile undeleziunile microvasculare pot provocaimplicaţii clinice serioase, cum ar fi creierul,ochiul şi nou-născutul. Ca şi la celelalteproceduri de diagnostic cu ultrasunete,indicele mecanic trebuie monitorizat şimenţinut cât mai scăzut. Se pot produceextrasistole ventriculare în timpul folosiriisubstanţei de contrast.[5]TEHNICA CEUSSe practică examinarea ecograficăuzuală, incluzând analiza color/powerDoppler. Se stabileşte indexul mecanicfoarte scăzut (IM

Ecografia cu substanţă de contrast 341Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Unul dintre agenţii de contrast folosiţieste SonoVue ® (Bracco, Italy), comercializatca pulbere liofilizată, sterilă. Suspensia alblăptoasăde microbule cu sulphurhexafluoride (SF6) ( stabilizate cu omembrană fosfolipidică, cu dimensiuni maimici de 8 μm) se obţine prin adăugarea a 5ml de ser fiziologic peste pudră (25 mg),urmată de agitare.Fiecare pacient examinat primeşte unbolus intravenos de cu SonoVue ® pentrufiecare leziune de caracterizat (de obicei 2,4ml) printr-un cateter intravenos de 1,2 mm(20 gauge), plasat la vena antecubitală,urmată de 10 ml de ser fiziologic injectatrapid.În caracterizarea leziunii se evalueazăcomportamentul hemodinamic almodificărilor pe care le suferă SonoVue ® înfază arterială (15 -30 secunde), portalăvenoasă (30 -120 secunde) şi faza vascularătardivă (120-300 secunde).Toate examinările sunt înregistrate.Localizarea şi dimensiunea leziunii serealizează prin ecografie convenţională şiapoi prin ecografie cu contrast.Se evaluează modificările leziuniidupă injectarea contrastului în comparaţie cuparenchimul hepatic învecinat în cele 3 faze(arterială, portală şi tardivă), precum şiaspectul particular de umplere lezională dinpunct de vedere spaţio-temporal.Faza arterială foloseşte în apreciereagradului şi modelului de vascularizaţie, întimp ce faza portală şi cea tardivă sunt utileîn determinarea naturii leziunii, cele maimulte dintre leziunile maligne auhipocontrast, spre deosebire de cele benigne,cu izo- sau hipocontrast [3].Examinarea ecografică cu substanţă decontrast permite caracterizarea unei leziunica hemangiom, hiperplazie focala nodulară,adenom, carcinom hepatocelular, metastazăhepatică, zonă de steatoză focală saualte tipuri de leziuni, conform ghiduluiEFSUMB [3,7].GHIDUL EFSUMBCEUS devine din ce în ce maipopulară şi folosită datorită simplităţii sale,ceea ce o face uşor de învăţat şi deinterpretat.În cazul unui ecografist experimentat,CEUS poate creşte acurateţea diagnosticuluide la aproximativ 50% cu ecografia clasicăpână la 88% [12].Ghidul EFSUMB stipulează că înpractica clinică, CEUS are un impact net înurmătoarele situaţii [3,13]:- caracterizarea leziunilor focaledetectate la pacienţii fără boală cronicăhepatică deja cunoscută- caracterizarea leziunilor focaledetectate în cadrul programelor desupraveghere a pacienţilor cu bolicronice hepatice- stadializarea şi urmărirea pacienţilorcu cancer- monitorizarea tratamentului localablativ.O problemă destul de comună înpractică o reprezintă caracterizarea uneileziuni hepatice, prima alegere îninvestigarea imagistică fiind ecografia.Leziunile focale hepatice sunt observate lamai mult de 50% din autopsii,hemangioamele fiind cele mai frecvente(până la 20%), urmate de hiperplazianodulară focală (3%). Tumorile hepaticemici descoperite la pacienţi asimptomaticisunt adesea benigne, chiar la pacienţi cuistoric de neoplasm, în special când leziuneaare un diametru sub 15 mm [13].Caracterizarea leziunilor hepatice prinCEUS se bazează pe comparaţia întreparenchimul normal şi leziune în timpulcelor trei faze vasculare ale contrastului.Vascularizaţia tumorilor maligne aleficatului este realizată aproape complet deartere, shunturile arterio-venoase fiindfrecvente. Fenomenul de washout este mairapid în majoritatea tumorilor malignecomparativ cu parenchimul hepatic normal.Leziunile solide benigne sunt cel maibine detectate şi caracterizate în fazaarterială a contrastului, deoarece potdispărea în fazele tardive.Leziunile hepatice benigne comune aucaractere unice, iar caracterizarea lor prinCEUS deosebit de valoroasă (Tabel I).

342 Timofte O. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Tabel I. Principalele caractere ecografice ale leziunilor hepatice în cele trei faze de contrast)Leziune hepatică Faza arterială Faza portală Faza târzieSteatoză focală Iso-C Iso-C Iso-CChist Non C Iso-C Iso-CHemangiomAdenomHiperplazie nodularăfocalăC nodular-periferic, C-centripet rapid completHiper-C, complet, arii non-C(hemoragii)Hiper-C, complet, umplerecentrifugă, hiper/hipo-CcentralUmplere centripetăparţială/completăIso-C, arii de hiper-C saunon-C (hemoragii)C-complet, non-C înzone centraleIso-C, non-C în zonecentrale (hemoragii)Iso/hiper-C, hipo-CcentralAbcesNon-C central, sept CMetastazehipervascularizateMetastazehipovascularizateC : contrastantHiper-C, complete, vasehaotice, hipo-CHipo/non-CArii non-C Hipo-C, arii non-C Hipo/non-CFig. 1 Leziune tumorală hipercaptantă în fazaarterialăFig. 2 Leziune tumorală cu washout în faza portală.Fig. 3 Nodul hipercaptant în faza arterială cu umpleredinspre periferie spre centruFig. 4 Nodul hipercapatant în faza portală, aspectsugestiv pentru hemangiom.

Ecografia cu substanţă de contrast 343Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Ecografia convenţională nu poatecaracteriza cu precizie nicio leziune benignăla orice pacient, chiar şi un henagiom; acesteleziuni pot fi apreciate cu precizie doar lapacienţi asimptomatici, fără boală hepaticăcronică, dar la pacienţii cu risc de carcinomhepatocelular, poate eşua în aproximativ50% din cazuri [13].Principala diferenţă între tumorilemaligne şi benigne, înafara chistelor, care nuau contrast, şi a hemangioamelortrombozate, este aceea că în timpul fazeitârzii toate leziunile benigne au uşor contrastfaţă de parenchimul învecinat, pe când celemaligne sunt hipoecogene sau nucontrastează deloc. Specificitatea criteriilorde caracterizare a leziunilor focale hepaticevariază între 95-100% [14-16]. Diferenţaeste dată de nutriţia tumorilor maligneasigurată de artere.CEUS poate depista vase arteriale cudiametrul sub 100 μm în diametru,comparativ cu CT sau angiografia.În general, o leziune heterogenă sauomogenă, cu hipercontrast în timpul fazeiarteriale şi washout în faza portală sautardivă reprezintă aspecte tipice în ecografiacu substanţă de contrast pentruhepatocarcinomm [17].Contrastul în faza arterială este deobicei omogen, însă poate fi şi heterogen,datorită degenerescenţei grăsoase saunecrozei intratumorale [18]. Leziunea cucontrast după injectare, care devinehipocontrastantă, se defineşte ca avândwashout (Fig. 1-4) [6].Metastazele hepatice au grade diferitede vascularizaţie. Cele omogene în fazaarterială sunt hipervasculare şi de obiceiderivă din tumori neuroendocrine(carcinoide), celule insulare tumorale(insulinom/gastrinom), choriocarcinom/cancer ovarian, carcinom tiroidian sau renal,melanom sau sarcom, în timp ce leziunilehipovasculare derivă din adenocarcinoame(tract gastrointestinal, plămân) sau carcinomcu celule scuamoase.Totuşi, o astfel de diferenţiere conformvascularizaţiei nu oferă informaţii despreoriginea tumorii.De exemplu, limfoamele pot producemetastaze hepatice hipervasculare, dar şihipovasculare.Pentru identificarea corectă anumărului de leziuni prezente, CEUS, deşiare o sensibilitate mai mare decât ecografiaconvenţională, este mai puţin sensibilă decâtCT sau MRI, care oferă o imagine maiamănunţită a parenchimului hepatic.CARACTERIZARE DE LEZIUNIFOCALE DETECTATE ÎNPROGRAMUL DE URMĂRIRE APACIENTULUI CU CIROZĂCarcinomul hepatocelular este una dincele mai frecvente tumori maligne,reprezentând 70-85% din cazurile de tumorihepatice primare. Diagnosticul precoce adevenit principalul obiectiv al imagisticii,deoarece tratamentele cu potenţial curativ,cum ar fi transplantul hepatic, rezecţiachirurgicală şi terapia ablativă locală, pot fiutilizate cu succes în îmbunătăţireaprognosticului. Descrierea arhitecturiivasculare intralezionale este folositoare îndiagnosticul şi prognosticul carcinomuluihepatocelular [13,17,19].Supravegherea pacientului cu boalăhepatică cronică şi în special a celui cuciroză este necesară pentru diagnosticulprecoce al carcinomului hepatocelular.Programul de urmărire includeecografia şi dozarea alfa-fetoproteinei serice,la interval de 6 luni, cu scopul de a detectatumorile cu diametrul sub 3 cm.Din motive practice şi economice, darşi pentru evitarea rezultatelor fals pozitiveale CT, ecografia este consideratăinvestigaţia de primă linie folosită înscreening. Detectarea unui nodul hepatic demici dimensiuni pe un ficat cirotic prinecografie convenţională necesită unecografist cu experienţă şi câteva condiţiifavorabile – găsirea nodulului cu sonda deecografie şi existenţa caracterelor ecograficediferite ale nodulului faţă de parenchimulînvecinat.Atrofia hepatică şi interpoziţia gazelorintestinale reduc accesibilitateaparenchimului hepatic. Atenuarea şi

344 Timofte O. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4distorsionarea semnalului datorită fibrozei,încărcării grase şi micro/macronodulilorlimitează studiul segmentelor hepatice.Problema confirmării diagnosticului dehepatocarcinom a fost discutată laConferinţa EASL din 2000 – Barcelona,unde s-a decis:- Detecţia unui nodul hipo sauhiperecoic la ecografia standardtrebuie să ridice suspiciunea unuihepatocarcinom.- Studii de morfopatologie au arătat căjumătate dintre nodulii cu mărime sub1 cm nu sunt hepatocarcinoame, deaceea protocolul prevede în acest cazrepetarea ecografiei la 3 luni, până celeziunea depăşeşte 1 cm, moment încare sunt necesare alte tehnicidiagnostice.- Când un nodul nu depăşeşte 2 cm, esterecomandată biopsia, deoarecemetodele imagistice nu au suficientăacurateţe în a diferenţia unhepatocarcinom de alte leziuni benignesau maligne.- În cazul nodulilor peste 2 cm,diagnosticul neinvaziv poate fi realizatprin minim 2 metode radiologice careevidenţiază hipervascularizaţiaarterială.CEUS nu a fost luată în calcul înstrategia de diagnostic, deoarece nu existu laacea dată suficiente date legate de acurateţeasa. În prezent se ştie că hepatocarcinomulprezintă contrast puternic în faza arterială aCEUS, urmată de washout rapid. În fazatârzie, există un contrast slab faţă deparenchimul înconjurător, exceptândformaţiunile bine diferenţiate, care rămânizoecoice [20,21].Diagnosticul diferenţial se face cunodulii de regenerare, care au contrastsincron cu parenchimul din jur, ramânândisoecoici în fazele portală şi târzie.Această tehnică ar putea reprezenta ometodă imediată pentru caracterizareaoricărei leziuni nodulare sau modificărifocale detectate în ecografia convenţională,limitând astfel utilizarea altor tehnici pentrucaracterizarea modificărilor vasculare şireducând deci întârzierea aplicăriitratamentului.STADIALIZAREA ŞIURMĂRIREA PACIENŢILOR CUCANCERConform EFSUMB, 6 CEUS ar trebuipracticate la toţi pacienţii cu cancer pentrucăutarea metastazelor. Motivul acesteirecomandări este reprezentat de faptul căCEUS creşte capacitatea ecografiei de adetecta metastazele hepatice, vizualizândmodificările arteriale şi portale, dar şifenomenul de wash-out al tumorilor. Unelestudii au demonstrat că acurateţea CEUSeste comparabilă cu cea a CT spiral sau MRIcu contrast.O altă aplicaţie în oncologie estereprezentată de monitorizarea răspunsului lachimioterapie. Post-chimioterapie,proprietăţile acustice ale parenchimuluihepatic se modifică, ceea ce face dificilăcompararea cu examinările precedente. ÎnsăCEUS evaluează modificările reţeleivasculare tumorale, deşi lipsa contrastuluiarterial nu înseamnă întotdeauna absenţaprogresiei.De asemenea, CEUS are rolul decaracteriza tromboza venoasă portalămalignă în relaţie cu hepatocarcinomul.IMPACTUL ASUPRAUNITĂŢILOR MEDICALEImplementarea ghidurilor EFSUMB vaduce la creşterea cererii de CEUS, deci laachiziţia de echipamente noi, ce presupunemedici pregătiţi la traininguri, introducereaCEUS ca practică de rutină. CEUS vaînlocui o parte din investigaţiile CT/RMN,deşi, în unele cazuri, acestea încă oferă oevaluare mai fidelă a parenchimului hepatic,lucru esenţial pentru pregătirea oricăreiintervenţii.CONCLUZIEDeşi experienţa în folosirea CEUS esteîncă limitată, iar utilizarea optimă în diferitesituaţii clinice rămâne a fi dovedită pe larg,CEUS are potenţialul de a devenimodalitatea de elecţie în evaluarea

Ecografia cu substanţă de contrast 345Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4imagistică, caracterizarea şi detectareaprecoce a leziunilor focale hepatice.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară niciun conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Sporea I, Badea R, Martie A, Şirli R, SocaciuM, Popescu A, et al. Contrast EnhancedUltrasound for the characterization of focalliver lesions. Medical Ultrasonography 2011;13(1): 38-44.2. Albrecht T, Blomley M, Bolondi L, et al.Guidelines for the use of contrast agents inultrasound. Ultraschall Med 2004; 25:249-256.3. Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, et al.Guidelines and good clinical practicerecommendations for contrast enhancedultrasound (CEUS)- Update 2008. UltraschallMed 2008; 29: 28-44.4. Săftoiu A, Vilmann P. Contrast-enhancedendoscopic ultrasonography. World JGastroenterol 2011; 17(1): 28-41.5. Ter Haar G. Ultrasonic imaging: safetyconsiderations. Interface Focus 2011; 1:686-697.6. Martie A, Sporea A, Popescu A, Şirli R,Dănilă N, Şerban C, et al. Contrast EnhancedUltrasound for the characterization ofhepatocellular carcinoma. MedicalUltrasonography 2011; 13(2): 108-113.7. Sporea I, Şirli R, Martie A, Popescu A, DănilăM. How Useful is Contrast EnhancedUltrasonography for the Characterization ofFocal Liver Lesions? J Gastrointestin LiverDis 2010; 19(4): 393-398.8. Săndulescu L, Badea R, Sporea I, Popescu A,Socaciu M, Săftoiu A. Contrast-EnhancedUltrasound for the Evaluation of Focal LiverLesions – a Multicenter Trial in Romania.Medical Ultrasonography 2011; 13(3):258-259.9. Badea A, Dumitriu D, Socaciu M, Băciuţ G.Aportul diagnostic al ecografiei optimizate cusubstanţă de contrast în mase tumoralecervicale. Rezultate preliminare. ClujulMedical 2011; 84(Suppl.1): 11-14.10. Kim KT, Jang HJ, Wilson S. MicrobubbleContrast Agents for Ultrasound Imaging—Safety and Efficacy in Abdominal andVascular Imaging. US Radiology 2008; 1:54-57.11. Wong GLH, Xu HX, Xie XY. Detection offocal liver lesions in cirrhotic liver usingcontrast-enhanced ultrasound. World J Radiol2009; 1(1): 25-36.12. Quaia E, Alaimo V,Baratella E, Pizzolato R,Cester G, Medeot A, Cova MA. Effect ofObserver Experience in the DifferentiationBetween Benign and Malignant Liver TumorsAfter Ultrasound Contrast Agent Injection. JUltrasound Med 2010; 29: 25–36.13. Bolondi L, Correas JM, Lencioni R, WeskottHP, Piscaglia F. New perspectives for the useof contrast-enhanced liver ultrasound inclinical practice. Digestive and Liver Disease2007; 39: 187–195.14. von Herbay A, Vogt C, Willers R, HäussingerD. Real-time Imaging With the SonographicContrast Agent SonoVue. DifferentiationBetween Benign and Malignant HepaticLesions. J Ultrasound Med 2004; 23:1557–1568.15. Tranquart F, Le Gouge A, Correas JM, et al.Role of contrast-enhanced ultrasound in theblinded assessment of focal lesions incomparison with MDCT and CEMRI: Resultsfrom a multicentre clinical trial. EJC 2008;suppl 6: 9-15.16. Tranquart F, Correas JM, Ladam Marcus V, etal. Echographie de contraste temps reel dans laprise en charge diagnostique des lesionsnodulaires hepatiques: evaluation desperformances diagnostiques et de l’impacteconomique sur une etude multicentriquefrancaise. J Radiol 2009; 90: 109-122.17. Xu HX. Era of diagnostic and interventionalultrasound. World J Radiol 2011; 3(5):141-146.18. Dănilă M, Sporea I, Şirli R, Popescu A,Şendroiu M, Martie A. The role of contrastenhanced ultrasound (ceus) in the assessmentof liver nodules in patients with cirrhosis.Medical Ultrasonography 2010; 12(2):145-149.19. Liu GJ, Lu DM. Diagnosis of liver cirrhosiswith contrast-enhanced ultrasound. World JRadiol 2010; 2(1): 32-36.20. Gómez Molins I, Fernández Font JM, ÁlvaroJC, Lledó Navarro JL, Fernández Gil M,Fernández Rodríguez CM. Contrast-enhancedultrasound in diagnosis and characterization offocal hepatic lesions. World J Radiol 2010;2(12): 455-462.21. Skovgaard LP. Role of contrast enhancedultrasonography in the assessment of hepaticmetastases: A review. World J Hepatol 2010;2(1): 8-15.

346 Timofte O. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4

ORIGINAL PAPER 347Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4ROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMYVERSUS CLASSICAL MYOMECTOMY- A COMPARATIVE STUDY -Sidonia Maria Săceanu 1, , V. Şurlin 2 , Cristina Angelescu 3 , Șt.Pătrașcu 2 ,I. Georgescu 2 , A. Genazzani 41) Department for Gynecology and Obstetrics, Emergency Clinic Hospital Craiova2) First Clinic of Surgery, Emergency Clinic Hospital Craiova3) Department for Medical Genetics, University of Medicine and Pharmacy Craiova4) Cisanello Clinic of Obstetrics and Gynecology, Pisa, ItalyROBOTIC ASSISTED LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY VERSUS CLASSICALMYOMECTOMY. A COMPARATIVE STUDY (Abstract): AIM:The objective of this study wasto perform a comparative analysis between robotic assisted laparoscopic and open approach, forpatients with uterine leiomyoma, in terms of feasibility and quality of operation (duration ofsurgery, number and dimensions of extracted miomas, intraoperative blood loss). MATERIALAND METHODS: We conducted a retrospective study on 166 patients diagnosed with uterinefibroids who have received conservative surgery – myomectomy over a period of 3 years (2008-2010). 38 cases were treated by robotic assisted laparoscopic myomectomy (RALM) and 128patients underwent open myomectomy. RESULTS: BMI was higher among patients with RALM,27.68 vs 22.63, respectively. The average time of interventions was similar, 111.8 min for RALM.Time for myomectomy itself was 50.39 min and 22.37 min for the uterine suture. Openmyomectomy took an average of 103 min, 21.05 min for myomectomies itself, and 21.05 min forthe uterine suture. In RALM, a higher number of myomas were extracted, but with a smallervolume, 2.26 myomas with a volume of 57 mm 3 vs 1.8 myomas with a volume of 156 mm 3 foropen myomectomy. Blood loss was significantly lower during robotic-assisted laparoscopicmyomectomy compared to open myomectomy, 140 mL vs 267 mL. Patients treated by RALMhad a shorter length of stay 2.05 versus 6 days. Postoperative complications in RALM wereinsignificant. In open miomectomy we noted: a case of uncontrollable intraoperative bleeding thatrequired the use the Gelaspon, 4 cases of postoperative febrile syndrome and one case of urinaryinfection. CONCLUSIONS: RALM is feasible and allows superior results compared to openmyomectomy, with less blood loss and shorter postoperative hospital stay.KEY WORDS: UTERINE LEIOMYOMA; MYOMECTOMY; ROBOTIC SURGERY;DA VINCI SURGICAL SYSTEMSHORT TITLE: Robotic myomectomyHOW TO CITE: Săceanu SM, Surlin V, Angelescu C, Pătrașcu S, Georgescu I, Genazzani A. Robotic assistedlaparoscopic myomectomy versus classical myomectomy. A comparative study. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4):347-352.INTRODUCTIONUterine leiomyoma is the mostcommon benign uterine tumor that has anincidence of approximately 40% amongwomen of childbearing age. This conditionis often diagnosed on symptomslike menometrorrhagia, pelvic andabdominal pain, back pain and a history ofinfertility [1].Most of the times, myomectomy isperformed by laparotomy, even if a longtime has passed since the demonstration ofthe feasibility of minimally invasiveapproach. The reason why myomectomy stillReceived date: 03.10.2012Accepted date: 18.11.2012Correspondence to: Dr. Sidonia Maria SăceanuCounty Emergency Clinic Hospital CraiovaStr. Tabaci, no. 1, 200642, Craiova, RomaniaPhone: 0040 (0) 745 75 65 90Fax: 0040 (0) 251 53 45 23e-mail: ssidoniam@yahoo.com

348 Săceanu SM. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4occurs via open surgery is that enucleationof myomas, suturing and control ofhemostasis are very difficult to achieve bylaparoscopy [2].Myomectomy can be more easilyperformed by robotic assisted laparoscopicapproach, due to much better focus, a greaterprecision and ergonomic position thereforereducing also the fatigue [3]. Recently, itwas possible to add CT and MRI scans(augmented and virtual reality) duringsurgery for a better identification, locationand characteristics of myomas [4].Candidates for robotic assistedlaparoscopic myomectomy are patientspresenting [5]:1) symptomatic uterine fibroids in thecase of a patient who wants tomaintain fertility or preserve uterus;2) no more than 6 fibroids;3) a fibroid size not exceeding 10 cm.The objective of this study was toperform a comparative analysis betweenrobotic assisted laparoscopic and openapproach, for patients with uterineleiomyoma, in terms of feasibility andquality of operation (surgery time, numberand dimensions of extracted miomas,intraoperative blood loss).MATERIAL AND METHODWe conducted a retrospective study on166 patients diagnosed with uterine fibroidswho have received conservative surgery -myomectomy.We have removed from our studypatients treated with classical laparoscopicapproach because comparative studiesbetween laparotomy and laparoscopy orbetween laparoscopy and robotic approachhave already been carried out. In addition,most of the conservative treatment of uterinefibroid is performed through open surgery.Therefore, we decided to compare theclassic, most common, with the latestsurgical method that exists in the medicalworld, robotic assisted surgery.From the 166 patients included in thestudy, 38 cases (22.89%) were treated byrobotic assisted laparoscopic myomectomy(RALM), in 2008-2010, in the CisanelloClinic of Obstetrics and Gynecology, Pisa,Italy (Fig. 1, 2), and 128 patients (77,1%)underwent myomectomy by laparotomy(ML), during the same period, in the GeneralSurgery Clinic, Emergency Clinic HospitalCraiova, Romania (Fig. 3, 4).Fig. 1 Robotic assisted laparoscopic myomectomy– intraoperative view –Fig. 2 Robotic assisted laparoscopic myomectomy– uterine suture, intraoperative view –All patients gave their informedconsent about surgery and the use of data forscientific research.Both interventions were performedunder general anesthesia and endotrachealintubation. A bladder catheter was insertedin all patients, and a uterine manipulator wasused only in patients submitted to roboticassisted approach.Interventions were carried outaccording to the well codified techniques, inrobotic group the specimen being removedby morcellation.The following data were collected:age, body mass index (BMI), personalphysiological and disease antecedents,

Robotic myomectomy 349Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4clinical and histopathological diagnosis, timefor robot deployment, duration of surgery(total duration, duration of myomectomyitself and of uterine suture), estimated bloodloss, intraoperative incidents, accidents,conversions, reasons for conversions,postoperative complications, mortality.RESULTSThe patients’ clinical data included inthe study were reported in Table I.The characteristics of these patientswere similar; the only parameter thatsignificantly differed was body mass index.Table I Patients’ characteristicsRALM ML Pn 38 128Age (years) 36.87±0.98 36.4±0.72 NSMenarche (years) 12.47±0.1 12.5±0.22 NSBirths (n) 0.53±0.13 1±0.26 NSAbortions (n) 1.58±0.35 1.8±0.66 NSBMI (kg/m 2 ) 27.68±0.43 22.63±0.93 0.0002Fig. 3 Myomectomy by laparotomy– intraoperative view –NS statistically not significant (P≥0.05)Table II Operative and postoperative dataRALM ML P*Fig. 4 Myomectomy by laparotomy– uterine suture, intraoperative view –To determine whether the valuesobtained had a Gaussian distribution, weapplied the Kolmogorov-Smirnov andShapiro-Wilk tests. When the data were notGaussian distributed, we applied nonparametrictests (Wilcoxon matched -pairssigned rank test, Mann-Whitney test,Kruskal-Wallis test, Spearman correlationtest). P values < 0.05 were consideredstatistically significant. Statistical analysiswas performed using GraphPad software,GraphPad Prism 5 InStat.Overall surgicaltime (min)Myomectomiestime (min)Uterine suturetime (min)Myomas (n)Overall myomas’volume (cm 3 )Preoperative Hb(g/dL)PostoperativeHb (g/dL)111.8±6.13 103±7.27 NS50.39±3.32 21.50±0.43 0.000522.37±1.03 21.05±1.68 NS2.26±0.26(range 1-7)1.8±0.25(range 1-5)NS57.3±9.92 156.2±5.9 0.000212.14±0.14 12.08±0.23 NS11.63±0.13 10.73±0.24 0.005δ Hb (g/dL) 0.51±0.06 1.35±0.19 < 10 -3Blood loss (mL) 140.7±10.67 267±22.95 < 10 -3* Mann-Whitney test ; NS statistically not significant (P≥0.05);Hb hemoglobin; δ Hb difference between preoperative andpostoperative hemoglobinThis value was higher among patientswho have received robotic assistedlaparoscopic myomectomy, 27.68 vs 22.63respectively (P= 0.0002).One of the main outcomes of thisstudy was to analyze and compare the timeduration of the two types of surgical

350 Săceanu SM. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4procedures. In Table II we presented severaloperative data: mean surgical time, meantime for myomectomy and for uterine suture,number of myomas, overall myomas’volume and data about intraoperative bloodloss.Comparing the surgery time, wenoticed that the average time ofinterventions was similar: 111.8±6.13minutes for RALM and 103±7.27 minutesfor ML. In RALM group the time formyomectomy itself was 50.39±3.32 minutesand 22.37±1.03 minutes for the uterinesuture. In ML group, myomectomy lasted21.50±0.43 and uterine suture lasted21.05±1.68 minutes.We noticed that in the RALM group, ahigher number of myomas were extracted:2.26±0.26 myomas vs 1.8±0.25. Howeverthe overall myomas volume wassignificantly higher in ML group: 57.3±9.92cm 3 156.2±5.9 cm 3 ; P=0.0002.Blood loss was significantly lowerduring robotic-assisted laparoscopicmyomectomy: 140.7±10.67 mL vs267±22.95 mL; P < 10 -3 . In this way thepostoperative Hb was higher in RALMgroup (11.63±0.13 g/dL vs 10.73±0.24 g/dL;P=0.005); the difference betweenpreoperative and postoperative Hb (δ Hb)was lower in RALM group (0.51±0.06 g/dLvs 1.35±0.19 g/dL; P < 10 -3 ). We also noteda case of intraoperative hemorrhagecontrolled using Gelaspon ® patch.The postoperative hospital stay wasalso lower in RALM group: 2.05±0.04 daysvs 5.9±0.28 days; P < 0.0001.In RALM group, the overallpostoperative morbidity was 2.63% (onecase of urinary infection) and no procedurerelated postoperative morbidity wasreported.In ML group, the overall postoperativemorbidity rate was 3.16%: hyperthermiasyndromes and in only one case urinaryinfection was bacteriological confirmed.DISCUSSIONMyomectomy is one of the mostcommon interventions used in women ofchildbearing potential following a diagnosisof uterine fibroids who want to preservetheir fertility.Considering this reason, quality andresults of this technique must be flawlessand immediate and remote complicationsshould be minimal [2]. In this study weaimed to analyze the advantages andfeasibility of robotic myomectomycompared with standard treatment,laparotomy.The first aspect analyzed was theoverall surgical time and we noticed thatclassical intervention was, in average, only 8minutes shorter than the assisted roboticmyomectomy; however the duration ofmyomectomy itself doubled in the case ofcomputer assisted interventions.In conventional myomectomy, time islost with opening and closing of theperitoneal cavity and control of hemostasis.Longer duration for robotic assistedmyomectomy is due to the fact that patientsin that group presented a greater number offibroids than those in the laparotomymyomectomy group.Similar time between the twointerventions is explained by the fact thatduring a robotic assisted surgery, a longertime is attributed to the deployment andinstallation of the robot and changingforceps.In its analysis, Gargiulo et al, in 2012,showed a time of 195 minutes for a roboticmyomectomy [6]. Approximately the sameresults are reported by Barakat et al, with atime of 181 minutes for roboticmyomectomy and respectively, 126 minutesfor open myomectomy, [5].We believe that a difference of 8minutes during the whole intervention, and 1minute between the times for uterine sutureis minimal and demonstrates that roboticassisted surgery is not necessarily associatedwith an extended operating time, comparedto laparotomy.The number of extracted myomasduring laparotomy interventions was of 1.8,with a total volume of 156 cm 3 , and duringrobotics myomectomy 2.26, with a volume

Robotic myomectomy 351Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4of 57cm 3 . Barakat et al, in his comparativeanalysis, similar to ours, indicates uterinevolume similar in the two groups, of 223cm 3 for robotic myomectomy and 263 cm 3for open myomectomy [5]. Roopina Sanghaet al, in another study performed in2010, indicated a dimension of extractedmyomas in robotic interventions greater than7.6 cm [7].Thus, we can observe that computerassisted myomectomy is more suitable incase of a larger number of myomas, but witha smaller size, while laparotomymyomectomy is more suitable for myomaswith larger size.The difference in blood loss betweenthe two types of interventions was greaterthan 100 mL, with a difference inpostoperative hemoglobin of about one unit.We have found in other studies valuessimilar to ours. In his analysis, Bedient et al,in 2009 [8], reported a blood loss ofapproximately 100 mL, and Barakat et al, in2011 [5], in a comparative study, reportedthe following results: 200 mL forlaparotomy myomectomy and 150 mL forrobotic myomectomy. Also, a comparativeanalysis was performed by Ranisavljevic etal, in 2012 reported a blood loss of 397 mLin laparotomy interventions and 387 mL inrobotic assisted interventions [9].The length of hospital stay was 3 timesgreater for open myomectomy, andimplicitly the in-hospital costs. In his study,Ranisavljevic et al, in 2012, indicated aduration of hospitalization of 7.2 days foropen myomectomy, and 3.9 days for patientswho received robotic assisted treatment [9].At the same time, Barakat et al. reported anin-hospital stay of one day for roboticassisted myomectomy and 3 days forlaparotomy myomectomy [5].From the point of view ofintraoperative and postoperativecomplications, we noticed morecomplications in the group of patients whosuffered laparotomy interventions.From these results we concluded thatrobotic assisted laparoscopic treatmentcomes with superior results compared toopen myomectomy, with less blood loss anda shorter length of hospital stay.Morbidity of patients who receivedrobotic assisted laparoscopic was lowercompared to open-surgery patients, due tomuch lower postoperative pain, minimizedincidence of postoperative anemia and rapidreintegration into society.Even if the cost of robotic assistedsurgery is higher compared to open, superiorresults and conditions for surgery should besufficient to determine more medical centersto buy such equipment and train their ownteams in this technique.However, we are still pioneering inthis technique and it is necessary to publishmany more similar comparative studies, inorder to demonstrate and highlight thesuperiority of robotic surgery overlaparotomy.ACKNOWLEDGEMENTSThe first author was supported by thePOSDRU/88/1.5/S/52826 grant entitledDevelopment of PhD Schools by offeringscholarships to full-time PhD students.During PhD she was enrolled for fourmonths in the Santa Chiara Hospital underdirect supervision of Professor AndreaGenazzani.CONFLICT OF INTERESTSNone to declare.REFERENCES1. Holloway RW, Patel SD, Ahmad S. Roboticsurgery in gynecology. Scandinavian Journalof Surgery. 2009; 98: 96-109.2. Senapati S, Advincula AP. Surgical tehniques:robot-assisted laparoscopic myomectomy withthe da Vinci Surgical System. J Robotic Surg.2007; 1: 69-74.3. Lobontiu A, Loisance D. Chirurgia robotică:viitor la present. 2006. www.emedic.ro;available online at: http://www.emedic.ro/Articole/15.htm4. Soler L, Forest C, Nicolau S et al. Computerassistedoperative procedure:from preoperativeplanning to simulation. Eur Clinics ObstetGynaecol. 2007; 2: 201-208.5. Barakat EE, Bedaiwy MA, Zimberg S, NutterB, Nosseir M, Falcone T. Robotic-assisted,laparoscopic, and abdominal myomectomy: a

352 Săceanu SM. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4comparison of surgical outcomes. ObstetGynecol. 2011; 117(2 Pt 1): 256-265.6. Gargiulo AR, Srouji SS, Missmer SA, CorreiaKF, Vellinga T, Einarsson JI. Robot-assistedlaparoscopic myomectomy compared withstandard laparoscopic myomectomy. ObstetGynecol. 2012; 120(2 Pt 1): 284-291.7. Sangha R, Eisenstein DI, George A, MunkarahA, Wegienka G. Surgical outcomes forrobotic-assisted laparoscopic myomectomycompared to abdominal myomectomy. JRobotic Surg. 2010; 4(4): 229–233.8. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM.Comparison of robotic and laparoscopicmyomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009.201(6): 566.e1-5.9. Ranisavljevic N, Mercier G, Masia F, Mares P,De Tayrac R, Triopon G. Robot-assistedlaparoscopic myomectomy: Comparison withabdominal myomectomy. J Gynecol ObstetBiol Reprod (Paris). 2012; 41(5): 439-444.

ARTICOLE ORIGINALE 353Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.4TULBURĂRILE COGNITIVE POSTOPERATORII ŞINECESITATEA ANALGOSEDĂRIIOana-Diana Marcoci 1, , Maria Vrabete 21) Laboratorul de sănătate mintală Tg. Jiu2) Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă,Universitatea de Medicină şi Farmacie CraiovaPOSTOPERATIVE COGNITIVE DISFUNCTIONS AND NECESSITY OFANALGOSEDATION (Abstract) : We observed and noted clinical symptoms, and used screenigtests as tools for evaluating the values of pain and neuropsychiatric changes. We introduced asinstrument of measurements: rating numerologic scale of pain, Ramsay Sedation Scale (RSS),criteria of delirium diagnose applied in early period of arrousal (20 minutes - 4 hours) at themoment T 1 , at 4-7 hours: complete arrousal (T 2 ) and at 72 hours (T 3 ). We tried to correlate theresults of answers to these questionnaires to EEG aspects, auditory evoked potentials (AEP), withmorphopathologic and biochemical aspects characteristic for the evolution toward woundshealing. We selected 100 patients from the Plastic and Recontructive Surgery Department. Weassociated to those moments the functional values: arterial pressure, central pulse, diuresis,respiratory frequency, (to evaluate the autonomic nervous sistem implication) and laboratoryparameters oxidants/antioxidant values (free O 2 radicals as peroxides, NO, capacity antioxidant ofplasma (CAO) and superoxide dismutase (SOD), for evaluating the implication of oxidative stressin postoperative evolution. All values were compared among them and correlated withmorphopathological aspects from optic microscopy, from biopsies prelevated immediately afterthe postoperative period and at the end of postoperative wounds healing. The most importantconclusion of our study was that: appropriate information of patients about surgery and anesthesiareduces preoperative anxiety, post-operative pain and hospital stay length.KEY WORDS: PAIN; ANXIETY; DELIRIUM; POCD; ANALGOSEDATIONSHORT TITLE: AnalgosedareaAnaglosedationHOW TO CITE: Marcoci DO, Vrabete M. [Postoperative cognitive disfunctions and necessity of analgosedation].Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 353-358.INTRODUCEREÎn ultimii ani, au fost folosite scorurile,scalele, indicatorii etc. ca instrumente deevaluare ale stării evolutive, a pacienţilorcritici sau a pacienţilor chirurgicali (înperioada peri- şi postoperatorie). În perioadapostoperatorie imediată se remarcăreducerea memoriei şi concentrării,modificări de personalitate, tulburăricognitive şi/sau instabilitate emoţională.Alterarea stării psihice, postoperator, afost sesizată de mai mulţi autori, careînsumând totalitatea perturbărilor, le-auîncadrat în entitatea patologică, recunoscutăde medicii anesteziologi, sub denumirea de :disfuncţie cognitivă postoperatorie(Postoperative Cognitive Dysfunction -POCD).Dezvoltarea POCD, în perioadapostoperatorie imediată, prelungeşteinternarea şi măreşte costurile spitalizării; deaceea, cercetările actuale sunt orientate spredescoperirea factorilor de risc şi astrategiilor curativo-profilactice, necesareanihilării apariţiei complicaţiilor şi/saucronicizării unor boli psihice [1].Nevoia elaborării acestor terapii estedovedită de existenţa InstitutuluiReceived date: 11.05.2012Accepted date: 24.09.2012Correspondence to: Dr. Oana-Diana MarcociSpitalul Judeţean de Urgenţă Tg-Jiu, Laboratorul de Sănătate MintalăStr. Progresului, nr.18, 210218, Tg. Jiu, RomaniaTel: 0040 (0) 722 87 18 73e-mail: dianaomd@yahoo.com

354 Marcoci DO. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4internaţional de studiu al disfunctieicognitive postoperatorii, care testează terapiiale funcţiilor mentale, alterate postoperator(manifestate ca delir şi/sau alterăricognitive).Manifestările POCD sunt: pierdereamemoriei, perturbări psihomotorii, demenţa,delirul, depresia, tulburările de coordonare şialterarea nivelului cognitiv [2].Modificările cognitive sunt tranzitorii,iar revinerea la normal, se produce în câtevazile după operaţie [3].POCD este cauza apariţieicomplicaţiilor postoperatorii şi a instalăriiunor disabilităţi pe o perioadă îndelungată.International Study of PostoperativeCognitive Dysfunction (ISPOCD) aconfirmat că POCD se asociază cu reducereaactivităţii zilnice, creşterea dependenţei desuport social şi creşterea mortalităţii.În lucrările lui Yildizelli B. [4] seprezintă ca elemente epidemiologice decesula 70% dintre pacienţii cu POCD, după 5 anide la intervenţia chirurgicală faţă de doar35% la pacienţii, care nu au avut astfel demanifestări.Alţi autori susţin că înaintarea în vârstăeste asociată cu astfel de manifestări datorităfaptului că pacienţii peste 60 de ani pot fisupuşi la mai multe anestezii, odată cutrecerea anilor [5].Motivaţia prezentului studiu este de aobserva pacienţii operaţi (fără tulburări depersonalitate, în perioada preoperatorie) şi areacţiilor lor psihologice faţă de durere şifaţă de actul anestezico-chirurgical, înprimele 72 de ore postoperator, pentrustabilirea unor scheme de algosedareadecvate, individualizate.MATERIAL ŞI METODĂAm selectat 100 de pacienţi din secţiade Chirurgie Plastică şi Reparatorie, avândacceptul Comisiei de Etică a Universităţii deMedicină şi Farmcie Craiova şiconsimţământul informat al pacienţilor.Criteriile de includere în studiu au fost:absenţa comorbidităţilor cronice, de tipdiabet zaharat, ateroscleroză, HTA; absenţamedicaţiei antipsihotice sau a unor bolipsihice, în antecedente; absenţa dureriicronice (hiperalgezie, allodinie) şi a abuzuluide medicamente analgetice.În funcţie de diagnostic, tipul şi durataintervenţiei chirurgicale şi a anesteziei,pacienţii au fost împărţiţi în 3 grupe:- Grup A (grup martor):- 20 cazuri (20%);- Interventia chirurgicală: boalaDupuytren;- Durata intervenţiei: 40- 60 minute;- Tip anestezie: locală.- Grup B:- 40 cazuri (40%);- Intervenţia chirurgicală: refacereastructurilor neuro-tendinoasesecundară traumatismelor mâinii;- Durata intervenţiei: 60-120minute;- Tip anestezie: generală.- Grup C:- 40 cazuri (40%);- Intervenţia chirurgicală: restaurarede nervi, oase, tendoane, muşchi şipat vascular;- Durata intervenţiei: 120-180minute;- Tip anestezie: generală.Am aplicat acelaşi tip de anesteziegenerală, cu intubaţie oro-traheală.Anestezia generală este considerată şichiar definită ca o comă programatămedicamentos pentru obţinerea stării deinconştienţă (confortul pacientului) şireducerea activităţii mişcărilor musculare(confortul chirurgului).Am folosit tehnica anestezieibalansate, reprezentată de: combinareasubstanţelor anestezice pentru:- reducerea anxietăţii - cu anxiolitice:midazolam 6,93,3 mg/kgc;- inducerea somnului – hipnoza: cuthiopental sodic: 302185 g/Kgc;- inducerea stării de inconştienţă:propofol 18±12 g/Kgc/min;- asigurarea analgeziei: fentanyl 92±68g/Kgc;- asigurarea relaxării musculare:pancuronium: 10±2,5 g/Kgc.

Analgosedarea 355Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Menţinerea anesteziei chirurgicale s-arealizat cu isoflurane, propofol, fentanyl,pancuronium, în funcţie de durata operaţiei,prin repetarea a ¼ din doza de inducţie.Cu ajutorul acestor substanţe s-aobţinut „patrulaterul anestezic” analgezie,hipnoză, efect antişoc şi relaxare,caracteristic, anesteziei adecvate.Au fost analizaţi diferiţi parametridemografici (vârs tă, mediu de provenienţă,condiţii de viaţă, educaţie) şi anestezici(calitatea anesteziei, a trezirii din anestezie,a analgo-sedării, din perioada peri- şipostoperatorie imediată, scorul bispectral(BIS) şi scala de sedare Ramsay (RSS)).Au fost definiţi următoarele intervalede timp: T 1 – 20 min – 4 h postoperator; T 2 –4 – 7 h postoperator; T 3 – 72 h postoperator.Scorul bispectral (BIS) este un indi cecomplex, care se exprimă cantitativ pe oscală de la 0 la 100, în concordanţă cudiferite frecvenţe ale semnalului EEG.Frecvenţele înalte ale undelor EEGcorespund cu valorile mari ale BIS şi reflectăo bună integrare corticală, fenomen prezentîn stările de conştienţă. Creştereaaprofundării anesteziei constă în scădereaintegrării corticale şi scăderea scorului BIS.Valorile BIS cuprinse între 40–55 suntcaracteristice anesteziei generale [6].Scala de sedare Ramsay (RSS)cuprinde 6 niveluri: 1) pacient treaz, anxiosşi agitat sau neliniştit, ori amândouă; 2)pacient treaz, cooperant, orientat şi liniştit;3) pacient treaz care răspunde doar lacomenzi; 4) pacient adormit, răspuns vioi,rapid, la stimularea luminoasă sau stimuliauditivi puternici; 5) pacient adormit,răspuns greoi la stimularea luminoasă şi lastimulii auditivi puternici; 6) pacient adormitnu răspunde la stimularea luminoasă şi nicila stimulii auditivi puternici. Valoareanormala a scorului RSS este de 4.De asemenea, a fost notată evoluţiapostoperatorie a plăgii operatorii.REZULTATETrezirea foarte rapidă s-a remarcat lamajoritatea pacienţilor, la care durataintervenţiei nu a depăşit 90 de minute.Durata analgeziei, restantă postanestezic,a fost subliniată de lipsa nevoii deadministrare a analgeticelor majore, dupătrezire. La aceşti pacienţi medicaţia antiinflamatorieaplicată local sau/şi în circulaţiasistemică, prin abord venos, a avut efectebenefice, asupra vindecării eficiente aplăgilor operatorii.Fig. 1 Distribuţia cazurilor în funcţie de apariţiadurerii centrale în timpul revenirii din anestezieχ 2 =48,582; P (χ 2 )= 2.82 x10 -11 ; P (test Fisher) < 10 -4Fig. 2 Distribuţia cazurilor în funcţie de valoareascorului RSS şi timpul revenirii din anestezieχ 2 =14,117; P(χ 2 )= 0,00086; P(test Fisher)=0,0002Fig. 3 Distribuţia cazurilor în funcţie de corelaţiadintre scorul bispectral (BIS>80) şi timpul reveniriidin anestezieχ 2 =22,746; P(χ 2 )= 0,00185; P(test Fisher)=0,0001

Analgosedarea 357Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4În mod asemănător, o migrenă însoţităde vomismente nu necesită, în primul rând,terapia analgetică opioidă. În afarademerolului injectabil, recomandat pentrucontrolul migrenei se poate asigura, o bunăhidratare, prevenirea stărilor hipoglicemice /hiperglicemice, a deplăsărilor rapide alecurbelor insulinei, eliminarea alimentaţieialergogene şi controlul vasospasmului, prinmetode de autoreglare, care să asigurerestaurarea homeostaziei O 2 , local sausistemic [13].Controlul durerii prin respiraţie, este ometodă energetică, prin care ciclul respiratoreste modificat, în sensul creşterii durateiexpirului [14]. Se subliniază că terapiile cuO 2 administrat direct, pe mască sau hiperbar,au efecte benefice, în controlul cefaleelor şimigrenelor. Într-un alt experiment, respiraţiaîn 100% oxigen timp de 15 minute sau maipuţin, în timpul perioadelor de cefaleecontrolează sau reduce semnificativ durereacronică sau atacul dureros, la toţi subiecţii.Beneficiile algosedării se reflectă înefectele favorabile ale răspunsuluineuroendocrin, eliberarea, în proporţiiadecvate a hormonilor: adrenocorticotrop(ACTH), prolactină, hormon de creştere,vasopresină, cortizol, aldosteron şicatecolamine, glucagon şi insulinosupresie.Activarea axei hipofizo-corticosuprarenale-pancreas,amplifică răspunsulinflamator, evidenţiat de creşterea niveluluicitokinelorproinflamatorii,prostaglandinelor şi substanţei P eliberate,care acţionează în cerc vicios, susţinânddurerea si condiţiile de apariţie alecomplicaţiilor infecţioase [15].Intensitatea stressului (traumei)chirugical, postoperator este apreciată,evaluând durerea periferică prin analizareaaspectelor: clinic local, morfopatologic şimodificărilor metabolico-funcţionale.Aspectul psiho-afectiv al dureriicaracterizează durerea centrală şi sedatoreşte sensibilităţii pacienţilor şireactivităţii lor, la stressul anestezicochirurgical[16].Deoarece răspunsul dureros esteextrem de durere diferit şi individualizat,strategiile de realizare a analgeziei sunt şi elefoarte diferenţiate / individualizate [7].Durerea asociată cu hiperreactivitateasimpatică, sugerează necesitatea scăderiitonusului simptatic şi a consumului deoxigen pentru stabilizarea hemodinamică apacientului şi pentru a trata agitaţia psihomotorie.Analgosedarea şi anesteziaadecvată, protejează pacientul împotrivastressului postoperator şi menţin anxioliza,somnul şi amnezia [15,17].Benzodiazepinele folosite caanxiolitice şi sedative, se leagă de receptoriide pe macrofage şi inhibă capacitatea lor dea produce IL-1, IL-6 şi TNF alfa [18,19].Suplimentarea acestui tip de substanţe,asociată cu administrarea de propofol, poateavea un important efect antioxidant [20].CONCLUZIIAsocierea analgeziei cu sedareprotejează pacienţii faţă de stimulii toxici,rezultaţi din catabolismul local, întreţineanxioliza, somnul şi amnezia şi scadetonusul simpatic, menţinând stabilitateahemodinamică şi consumul redus, de O 2 .Monitorizarea BIS se corelează cusedarea clinica si poate servi ca instrumentauxiliar pentru cuantificarea profunzimiisedării si analgeziei,servind la stabilireamedicaţiei adecvate.Este necesară alegerea unormedicamente analgo-sedative, sigure, care sănu aibă efecte nefavorabile, asuprasistemului cardio-vascular, respirator, asuprametabolismelor şi să nu exagereze reacţiilede hipersensibilitate, eliberarea de histaminăşi/sau durerea, la locul de puncţie venoasă.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară niciun conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Phillips-Bute B, Mathew JP, Blumenthal JA etal. Association of neurocognitive function andquality of life 1 year after coronary arterybypass graft (CABG) surgery. PsychosomMed. 2006; 68(3): 369-375.2. Raja PV, Blumenthal JA, Doraiswamy P.Cognitive deficits following coronary arterybypass grafting: prevalence, prognosis, and

358 Marcoci DO. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4therapeutic strategies. CNS Spectrums. 2004;9: 763–772.3. Ahlgren E, Lundqvist A, Nordlund A, Aren C,Rutberg H. Neurocognitive impairment anddriving performance after coronary arterybypass surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2003; 23: 334–340.4. Yildizeli B, Ozyurtkan MO, Batirel HF.Factors associated with postoperative deliriumafter thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79(3): 1004-1009.5. Morimoto Y, Yoshimura M, Utada K,Setoyama K, Matsumoto M, Sakabe T.Prediction of postoperative delirium afterabdominal surgery in the elderly. J Anesth.2009; 23(1): 51-56.6. Vernon JM, Lang E, Sebel PS, Manberg P.Prediction of movement using bispectralelectroencephalographic analysis duringpropofol/alfentanil or isoflurane/alfentanilanesthesia. Anesth Analg. 1995; 80(4): 780-785.7. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Pain anddistress among elderly intensive care unitpatients: Comparison of patients experiencesand nurses assessments. Heart Lung. 1998; 27:123–132.8. Fujisawa T, Takuma S, Koseki H, et al.Recovery of intenţional dynamic balancefunction after intravenous sedation withmidazolam in young and elderly subjects. EurJ Anaesth. 2006; 23: 422-425.9. Gommers D, Bakker J. Medication foranalgesia and sedation in the intensive careunit: an overview. Crit Care. 2008; 12: S4.10. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P et al. Sedationin the critically ill ventilated patient: possiblerole of enteral drugs. Intensive Care Med.2005; 31: 482-486.11. Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al.Evaluation of agitation in ICU patients:Incidence, severity, and treatment in the youngversus the elderly. Pharmacotherapy. 2000;20: 75–82.12. Van Houdenhove B, Onghena P. Pain anddepression. In, Robertson MM, Katona C,editors, Depression and physical illness. NewYork: John Wiley &Sons LTD; 1997.13. Casaţi A, Fanelli G, Pietropaoli P et al.Continuous monitoring of cerebral oxygensaturation in surgery minimizes brain exposureto potenţial hypoxia. Anesth Analg. 2005; 101:740–747.14. Ali M. Nature's Preoccupation WithComplementarity and Contrariety, ThePrinciples and Practice of IntegrativeMedicine Volume II. Washington DC, NewYork: Capital University Press and Canary 21;2001.15. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB et al. Clinicalpractice guidelines for the sustained use ofsedatives and analgesics in the critically illadult. Crit Care Med. 2002; 30: 119-141.16. .Manning S. The Brain-Body connection andthe relationship between depression and pain.Medscape. December 17, 2002.17. Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM.Multidisciplinary management of sedation andanalgesia in critical care. Semin Respir CritCare Med. 2001; 22: 211-225.18. Cibelli M. Microglia and astrocyte activationin the hippocampus in a model of orthopedicsurgery in adult mice. Anesthesiology. 2007;107: A1557.19. Wan Y, Xu J, Ma D et al. Postoperativeimpairment of cognitive function in rats. Apossible role for cytokine-mediatedinflammation in the hippocampus.Anesthesiology. 2007; 106(3): 436–443.20. Zdrehuş C. Fiziologia cerebrală. In,Acalovschi I, editor, Anestezie clinică. ClujNapoca: Ed. 44 Clussium; 2005. p. 39-58

ORIGINAL PAPERS 359Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4PANCREATIC PSEUDOCYST– ACTUAL THERAPEUTIC OPTIONS –S. Săndulescu , V. Şurlin, I. Busuioc, D. Cartu, E. Georgescu, I. GeorgescuDepartament of Surgery, University of Medicine and Pharmacy CraiovaFirst Surgical Clinic, Emergency County Hospital CraiovaPANCREATIC PSEUDOCYST – ACTUAL THERAPEUTIC OPTIONS (Abstract):BACKGROUND: Pancreatic pseudocyst (PP) is one of the most frequent complications of acuteand chronic pancreatitis; patients with these disorders often benefit from interventional treatment,or minimally invasive surgery. Progress of new minimally invasive interventional techniques(endoscopic internal drainage, external drainage guided by ultrasound / CT / laparoscopic surgery)for the treatment of pancreatic pseudocyst formed the basis for the arguments of this article.AIM: The purpose of this article is to analyze and highlight the above views on a series ofconsecutive cases of pancreatic pseudocyst. MATERIAL AND METHOD: We studied 46patients diagnosed with pancreatic pseudocyst in a period of 6 years, from 2006 to 2011.RESULTS: 26 patients (56.52%) were treated conservatively and followed periodically byimaging (ultrasound, CT); 20 patients (43.47%) required ther apeutic attitude because ofsymptomatic PP or lack of tendency to resorption (increase in size at successive examinations). 2patients (4.34%) were drained externally under ultrasound/CT guidance. 10 patients (21.7%) weresubmitted to endoscopic drainage as follows: 2 transpapillary drainage, 5 transgastric and 3transduodenal drainage, respectively. Surgical interventions were performed in 8 patients(17.39%), 4 cysto-gastrostomy, 3 cysto-jejunostomy and 3 external drainages (2 patients with duallocalization of PP). We noted a postoperative complication after cysto-jejunostomy: uppergastrointestinal bleeding at 6th postoperative day from splenic artery hemorrhage, inside the PP. Itwas diagnosed by angiography and re-operation was required for hemostasis. Data from theliterature concerning the therapeutic protocol in pancreatic pseudocyst ere reviewed.CONCLUSION: The PP management depends on PP site, size and “matureness” and isindividualized for each case. Different treatment options are available: external drainage under CT/ ultrasound guidance, endoscopic drainage, surgical procedures. To minimize the postoperativemorbidity rate, surgical internal drainage is addressed to PP mature over 6 weeks from the lastepisode of acute pancreatitis.KEY WORDS: PANCREATIC PSEUDOCYST; PANCREATITISSHORT TITLE: Pancreatic pseudocystHOW TO CITE: Săndulescu S, Şurlin V, Busuioc I, Cartu D, Georgescu E, Georgescu I. [Pancreatic pseudocyst – actualtherapeutic options] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 359-364.INTRODUCTIONPancreatic pseudocyst (PP) is a fluidcollection intra or peripancreatic withoutepithelial coating containing pancreatic juicerich in proteolytic emzimes without clinicalsigns of infection. It is bordered by thescleroinflamatory tissue from surroundinganatomical structures, the wall being formedof a fibrous and granulation tissue derivedfrom parietal and visceral peritoneum.Pancreatic pseudocyst is one of themost frequent complications of acute andchronic pancreatitis, patients with thesedisorders often benefit from interventionaltreatment, or minimally invasive surgery.Diagnosis of pancreatic pseudocyst hasReceived date: 18.10.2012Accepted date: 08.11.2012Correspondence to: Sarmis Săndulescu, MDFirst Surgical Unit, Emergency County Hospital CraiovaClinica I Chirurgie CraiovaStr. Tabaci No. 1 Craiova, RomaniaPhone / Fax: 0040 (0) 251 50 22 85E-mail: ssarmis@yahoo.com

360 Săndulescu S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4become much easier thanks to advancedimaging techniques and due to improvedprognosis of patients with acute pancreatitisby standardizing to some extent thetreatment of this “abdominal drama”.Progress of new minimally invasiveinterventional techniques (endoscopicinternal drainage, external drainage guidedby ultrasound/ CT/laparoscopic surgery) forthe treatment of pancreatic pseudocystformed the basis for the arguments of thisarticle.The purpose of this article is toanalyze and highlight the above views on aseries of consecutive cases of pancreaticpseudocyst.MATERIAL AND METHODWe studied 46 patients diagnosed withpancreatic pseudocyst in a period of 6 years,from 2006 to 2011. These cases representevolutive complications of 172 cases ofacute pancreatitis, admitted, treated andlong-term followed in this period in ourclinic. We analyzed the types of proceduresin function of imagistic data and theimmediate postoperative outcome of eachprocedure. Necessary data were collectedfrom the general clinical observation chartsof patients.RESULTSReporting the number of cases of PP tothe number of cases of AP results in aproportion of 26.7% as risk for a PP. Medianage at diagnosis was 41 years, with a rangebetween 22 and 63 years. The man towomen ratio was 2.Etiology of acute pancreatitis in casescomplicated by PP was:- alcoholic: 19 patients (41.30%);- biliary: 14 cases (30.43%);- metabolic: 2 patients (4.34%);- idiopathic: 11 cases (23.91%).In about half of the patients (47.8%,n=22) asymptomatic pseudocysts werediagnosed on the occasion of periodicimaging checks after the episode of acutepancreatitis. The other patients (52.2%,n=24) experienced different symptoms; themost frequent were: abdominal pain(41.30%, n=19), nausea and vomiting(34.78%, n=16), palpable mass in the upperabdomen (23.91%, n=11), jaundice (8.69%,n=4). It was also noted other less frequentsymptoms: weight loss, flatulence, signs ofupper digestive tract hemorrhage, anemia,fever and chills.Blood amylase level was increased inonly 4 patients.Different imagery exams wereperformed to confirm the diagnosis:abdominal ultrasound (100%; n=46), CT(91.3%, n=42), endoscopic ultrasound exam(34.7%, n=16), endoscopic retrogradecholangiopancreatography (8.69%, n=4).Imaging work-up identified in 5 patientssuggestive signs for chronic pancreatitis.Morphologically, in 39 patients(84.78%) PP was unique and in 7 cases(15.21%) multiple. Dimensions of PP rangedfrom 1.5 to 22 cm, 26 of them withdimensions of 6 cm.The PP site was:- pancreatic head: 30.4% (n=14);- pancreatic body: 34.7% (n=16);- pancreatic tail: 19.5% (n=9).Of the 46 patients diagnosed with PP,26 patients (56.52%) were treatedconservatively and followed-up periodicallyby imagery exams (ultrasound, CT).From these, only 22 had a pseudocystsize less than 6 cm; the other 4 have had aPP larger than 6 cm, but wereoligosymptomatic and diagnosed at 1 monthafter the onset of acute pancreatitis andspontaneous resorption was taken intoaccount. Patients received symptomatictreatment and broad-spectrum antibioticsprophylaxis.20 patients (43.47%) requiredtherapeutic attitude because of symptomaticPP or lack of tendency of resorption(increase in size at successive examinations).Two patients (4.34%) were externallydrained under ultrasound/CT guidance. Inone case there was a prolonged drainagefollowed by a pancreatic fistula. Drainagedecreased progressively after 6 weeks aftersurgery, and subsequently closed.

Pancreatic pseudocyst 361Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Ten patients (21.7%) were submittedto endoscopic drainage as follows: 2transpapillary drainage, 5 and 3transduodenal and transgastric drainage,respectively. Endoscopic drainage waseffective in decreasing the size of PP leaksthrough the stent placed inside the cyst. Tothe other 6 patients endoscopic approachwas tempted but it failed for differentreasons: technical, collateral circulation,inhomogeneous content, thick wall,significant bleeding at puncture site. Onepatient required emergency surgery due tohemorrhage.Surgical procedures were performed in8 patients (17.39%): 4 cysto -gastrostomy, 3cysto-jejunostomy and 3 external drainages(2 patients with double localization of PP).We have noted a complication aftercysto-jejunostomy: upper gastrointestinalbleeding at 6th postoperative day because ofan erosion of the splenic artery inside the PP.It was diagnosed by angiography and neededsurgical re-intervention for hemostasis.In other 2 patients who haveundergone external drainage of PP(immature wall not adequate foranastomosis) a pancreatic fistula followedwith prolonged external drainage (50 and 62days respectively.The postoperative course wasuneventful for the other patients.DISCUSSIONSAccording to Atlanta classification [1],there are 4 distinct concepts that definepancreatic collections:- acute fluid collections occurring earlyin evolution of PA, without welldefinedwall;- acute pancreatic pseudocyst, which is awell established wall of granulationtissue and fibrosis, which occurs in 4-6weeks after the onset of PA;- chronic pseudocyst occurring in theevolution of chronic pancreatitis;- pancreatic abscess, infection occurringthrough one of the three collections.Recently described, a new entity in theclassification of pancreatic collections,namely “walled-off pancreatic necrosis” [2]tends to replace the term pancreatic abscessor infected pancreatic collection, either focalpancreatic necrosis or pancreatic pseudocyst.An acute pancreatic pseudocyst isdefined as a fluid collection containingpancreatic juice, delimited by a fibrous wallof granulation tissue without epitheliumconsequence of acute pancreatitis orpancreatic trauma. Chronic pancreaticpseudocyst is a fluid collection of pancreaticjuice enclosed by a wall and fibrousgranulation tissue that occurs in thedevelopment of chronic pancreatitis in theabsence of an episode of acute pancreatitis.In general, acute and chronic pseudocystshave a different natural history, althoughmany studies do not distinguish acute fromchronic pseudocyst.Acute pseudocysts following anepisode of acute pancreatitis are calledpostinflammatory/postnecrotic pseudocystsas it further develops pancreatic necrosis andextravasations of pancreatic juice. Theycontain pancreatic enzymes and develop atmore than 4 weeks from the episode ofsevere acute pancreatitis, a necessary timefor maturation of the pseudocyst wall andappearance of granulation tissue. This acutepancreatic pseudocyst and pancreaticnecrosis are differentiated pancreatic fluidcollections occurring early in the evolutionof acute pancreatitis. All patients with theacute pancreatic pseudocyst and pancreaticnecrosis areas [3], but not all patients withpancreatic or peripancreatic necrosis willsubsequently develop pancreatic pseudocyst[4].Pancreatic pseudocysts that thisevolution in size over 6 cm, persists morethan 4 weeks are symptomatic, have a highrisk of complications: infection,compression, rupture into the peritoneum orhollow organs, bleeding. In the literatureindicated that spontaneous resolution ofpseudocyst varies between 8 and 70% ofpatients [5-11].The pancreatic pseudocyst persists formore than 6 weeks episode of PA with thespontaneous resolution rate decreases [12].

362 Săndulescu S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Also, the authors suggest that the rate ofspontaneous resolution does not dependstrictly on the size of PP.The rate of spontaneous resolution ofpancreatic pseudocysts depends on severalfactors:- multiple pseudocysts [13];- caudal location [14];- wall thickness [15];- communication with the pancreaticduct, associated proximal stricture;- enlargement at successiveexaminations;- biliary etiology of AP [16].- chronic pancreatic pseudocyst.The severity of acute pancreatitis andextent of pancreatic necrosis seem toinfluence the rate of spontaneous resolutionof PP.Chronic pseudocysts occurring duringthe evolution of chronic pancreatitis arecalled retention pseudocysts due toobstructions in the pancreatic ductal system.Morphological lesions of chronicpancreatitis (calcification) and structuralchanges of pancreatic duct (strictures, ductalanomalies) are criteria that suggest a lack ofspontaneous resolution of these pseudocysts.PP classification based on etiology andpancreatic duct anatomy is proposed byNealon and Walser [17]:- Type I: normal ductal anatomy withoutcommunication with the cyst;- Type II: normal duct, with cystcommunicating;- Type III: pancreatic duct strictureswithout cystic communication;- Type IV: strictures in the pancreaticduct and communication with the cyst;- Type V: completely obstructed duct;- Type VI: ductal lesions of chronicpancreatitis without communicationwith PP;- Type VII: ductal lesions of chronicpancreatitis, and PP communication.THERAPEUTIC MODALITIESExperience gained over the years intreating these asymptomatic pseudocystssuggest that PP, which do not grow ordecrease in size, can be treatedconservatively, with symptomatic medicaltherapy. Systematic periodic follow-up(ultrasound, CT) is mandatory forcomplications or adverse outcome. In thesecases, appropriate treatment is necessary.In the present, at least three therapeuticoptions are available for interventionaltreatment of these pseudocysts: guidedpercutaneous external drainage eco/CT,endoscopic transgastric and transpapillaryinternal drainage and open surgical internaldrainage or laparoscopic.These therapeutic modalities areaddressed to symptomatic pseudocysts,usually those over 6 cm, manifested by pain,nausea, vomiting, jaundice, weight loss dueto compression of the neighboring organs(stomach, duodenum, bile duct, colon), andsome of them will evolve and thecomplications (bleeding, infection,fistulization). [4]Each patient requires an individualassessment of the characteristics of PP andhas chosen the best method of treatment ofPP for long-term favorable results.In recent years, conventional surgery isoutclassed by the new minimally invasiveinterventional techniques represented byguided endoscopic drainage, percutaneousdrainage or even laparoscopic approach.These interventions are characterized by alow rate of complications and mortality, anda higher rate of success.CT/ultrasound guided percutaneousdrainageThe drainage is achieved byintroducing a catheter under ultrasoundguidance or tomography within PP contentand removal of it. It is recommended forpatients with symptomatic PP but high riskfor other interventions, PP with immaturewalls or infected. [18-22]This treatment method is to be avoidedin case of PP communicating with pancreaticductal system (shown by ultraso und, CT,ERCP) as the drainage becomes a pancreaticfistula with risk of infection through thedrainage tube.

Pancreatic pseudocyst 363Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Short-term results of external drainageare good, with improvement of symptoms.Persistent drainage for a long time, over fourweeks may require further interventionalmethod for solving PP (fistula -digestiveanastomosis, endoscopic internal drainage orsurgical resection of pseudocyst).Endoscopic drainageEndoscopic drainage is recommendedto the patients with PP closely adjacent to adigestive lumen, as an alternative toconventional or laparoscopic surgery. Theapproach can be achieved through thedigestive wall (trans -gastric or transduodenal)or trans-papillary for PPcommunicating with the pancreatic duct, butshowing strictures or stenosis as in chronicpancreatitis [23,24].Endoscopic ultrasound appreciatepseudocyst wall thickness (“wall maturity”),distance to the cavity of PP, gastric varicesand collateral circulation that preventspuncture marked by increased risk ofbleeding, PP content more or less fluid thatmay require insertion of multiple cathetersor even external naso-cystic drainage [22].Success rate is over 90% in selected cases,with favorable effects on symptoms andminimal immediate complications: bleeding(may require emergency surgery if notresolved endoscopically), perforation withperitonitis [4]. Late complications are stentobstruction, its migration, infection ofpancreatic pseudocyst [21]. Thesecomplications may require repeated drainageprocedures by endoscopic or surgicalapproach [23].Surgical treatmentIt was for a long time the standardtreatment of pancreatic pseudocyst, but itsimportance decreased with improvingtechniques of guided external or endoscopicdrainage, which have a lower mortality andmorbidity.Different surgical treatment techniqueswere described: external drainage, internaldrainage (cysto -gastrostomy, cystoduodenostomy,cysto-jejunostomy), PPresection (especial ly for the caudal PP).Some of these interventions can beperformed laparoscopic, with better resultsand faster postoperative recovery.External drainage is indicated when PPis infected or it is insufficiently mature walland fit for digestive anastomosis [21]. Therisk of pancreatic fistula with prolongeddrainage may lead to the need for furthersurgery to deal with it (fistula -jejunostomyor pancreatic resection) [17].Transgastric cysto-gastrostomy orcysto-jejunostomy using a Roux “Y” loop isthe classical surgical treatment of PP. Forbest results it is essential that the wall of PPis suitable for an anastomosis and this issufficiently large (at least 3cm) to preventstenosis [25].Pancreatic resection is possible whenPP is located on the tail of the pancreasand/or it isn’t possible to exclude apancreatic cystadenocarcinoma. Howeverintervention is difficult becauseinflammatory changes after acutepancreatitis [26].Laparoscopic approach may be carriedout with a cysto-jejunostomy or cystogastrostomy.Experience is still quitelimited, with long lasting interventions, butwith apparently rapid postoperative recovery[27. Teixeira J, Gibbs KE, Vaimakis S, Rezayat C, LaparoscopicRoux-en-Y pancreatic cyst-jejunostomy, Surg Endosc 200317:1910-1913].CONCLUSIONSIn patients not fit for surgery or withsevere comorbidities, percutaneous orendoscopic drainage can be done to improvepatient status. The risk is represented by theformation of an external pancreatic fistulawhich may require further interventions.There are no randomized studies todevelop a therapeutic protocol for pancreaticpseudocyst; the PP management isindividualized for each case depending onthe morphological PP characteristics,procedures availability and team experience.Endoscopic internal drainage is aneffective therapeutic approach for selectedcases with minimal complications.

364 Săndulescu S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Surgical internal drainage is addressedto PP mature over 6 weeks from the episodeof acute pancreatitis.CONFLICT OF INTERESTSNone to declare.REFERENCES1. Bradley EL 3rd. A clinically basedclassification system for acute pancreatitis.Ann Chir. 1993; 47(6): 537-541.2. Stamatakos M, Stefanaki C, Kontzoglou K,Stergiopoulos S, Giannopoulos G, Safioleas M.Walled-off pancreatic necrosis. World JGastroenterol. 2010; 16(14): 1707-1712.3. Frey CF. Peripancreatic fluid collections. In:Beger HG, Warshaw AL, Buchler MW, et al.Editors.. The Pancreas tome I. New York:Blackwell Science ; 1998. p. 423-437.4. Åndrén-Sandberg Ǻ, Dervenis C. Pancreaticpseudocysts in the 21st century. Part I:Classification, pathophysiology, anatomicconsiderations, and treatment. Journal of thePancreas. 2004; 5: 8–24.5. Sankaran S, Walt AJ. The natural andunnatural history of pancreatic pseudocysts. BrJ Surg. 1975; 62: 37–44.6. Agha FP. Spontaneous resolution of acutepancreatic pseudocysts. Surg Gynecol Obstet.1984; 158: 22-26.7. McConnell DB, Gregory JR, Sasaki TM,Vetto RM. Pancreatic pseudocyst. Am J Surg.1982; 143: 599-601.8. Pollack EW, Michas CA, Wolfman EF.Pancreatic pseudocyst: management in fiftyfour patients. Am J Surg. 1978; 135: 199-201.9. Czaja AJ, Fisher M, Marin GA. Spontaneousresolution of pancreatic masses (pseudocysts?)– development and disappearance after acutealcoholic pancreatitis. Arch Intern Med. 1975;135: 558-562.10. Bradley E, Clements J, Gonzales AC: Thenatural history of pancreatic pseudocysts: aunified concept of management. Am J Surg.1979; 137: 135-141.11. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P,Lowenfels AB. Pancreatic pseudocysts:Prognostic factors for their development andtheir spontaneous resolution in the setting ofacute pancreatitis. Pancreatology. 2012; 12(2):85-90.12. Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgicaldrainage for pancreatic pseudocyst. Clinicaland chemical criteria. Ann Surg. 1985; 202:720-724.13. Aranha GV, Prinz RA, Esguerra AC, GreenleeHB: The nature and course of cystic pancreaticlesions diagnosed by ultrasound. Arch Surg.1983; 118: 486–488.14. Maringhini A, Uomo G, Patti R, et al.Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis:incidence and natural history. Dig Dis Sci.1999; 44: 1669-1673.15. Forsmark CE, Grendell J. Complications ofpancreatitis. Semin Gastrointest Dis. 1991; 2:165-176.16. Nguyen BL, Thompson JS, Edney JA, BraggLE, Rikkers LF. Influence of the etiology ofpancreatitis on the natural history of pancreaticpseudocysts. Am J Surg. 1991; 162: 527-531.17. Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductalanatomy can direct choice of modality fortreating pancreatic pseudocysts (surgeryversus percutaneous drainage). Ann Surg.2002; 235(6): 751-758.18. Freeny PC. Percutaneous management ofpancreatic fluid collections. Baillieres ClinGastroenterol. 1992; 6: 259-272.19. D’Egidio A, Schein M. Percutaneous drainageof pancreatic pseudocysts: a prospective study.World J Surg. 1992; 16: 141-146.20. Gumaste VV, Dave PB: Pancreatic pseudocystdrainage – the needle or the scalpel? J ClinGastroenterol. 1991; 13: 500-505.21. Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreaticpseudocysts. When and how should drainagebe performed? Gastroenterol Clin North Am.1999; 28: 615-639.22. Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductalanatomy can direct choice of modality fortreating pancreatic pseudocysts (surgeryversus percutaneous drainage). Ann Surg.2002; 235: 751-758.23. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE,Yates MR. Outcome differences afterendoscopic drainage of pancreatic necrosis,acute pancreatic pseudocysts, and chronicpancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc.2002; 56: 7-17.24. Sharma SS, Bhargawa N, Govil A. Endoscopicmanagement of pancreatic pseudocyst: a longtermfollow-up. Endoscopy. 2002; 34: 203-207.25. Parks RW, Tzovaras G, Diamond T, et al.:Management of pancreatic pseudocysts. Ann RColl Surg Engl. 2000; 82: 383–387.26. Behrns KE, Ben-David K. Surgical therapy ofpancreatic pseudocysts. J Gastrointest Surg.2008; 12: 2231-2239.27. Teixeira J, Gibbs KE, Vaimakis S, Rezayat C,Laparoscopic Roux-en-Y pancreatic cystjejunostomy.Surg Endosc. 2003; 17: 1910-1913.

ARTICOLE ORIGINALE 365Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4PANCREATICOGASTROANASTOMOZA VERSUSPANCREATICOJEJUNOANASTOMOZA DUPĂDUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ– STUDIU COMPARATIV –S. Verzea 1, , V. Scripcariu 21) Secţia de Chirurgie, Spitalul Judeţean de Urgenţe Piatra Neamţ2) Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” IaşiPANCREATICOGASTROANASTOMOSIS VERSUS PANCREATICOJEJUNO-ANASTOMOSIS AFTER PANCREATICODUODENECTOMY – A COMPARATIVE STUDY(Abstract): Pancreatic fistula is one of the most important complications following pancreatic headresection. The type of pancreatic anastomosis is thought to have an influence over the rate ofcomplications. The pancreaticogastroanastomosis was developed in order to decrease the risk offistula. There are some advantages advocated for this type of anastomosis. 44 patients withduodenopancreatectomy were studied, operated consecutively between 2005 and 2008 in twoseparate surgical units, both with relative small volume of pancreatic resections. There were notonly resections for pancreatic head carcinoma. For the first group (32 patients), only thepancreaticogastroanastomosis was used, and for the second one (12 patients) – thepancreaticojejunoanastomosis. There were no fistulas in the first group, but there were 4 cases inthe group II. Many factors were studied for the 2 groups: age, gender, education, economicalstatus, smoking, associated diabetes, anemia, hypoalbuminemia, jaundice, the diameter of thepancreatic duct, the texture of pancreatic tissue, blood loss during intervention, the type ofpancreatic anastomosis. In a statistical study of linear regression, only the type of pancreaticanastomosis was found to influence the rate of pancreatic fistula. For these two small groups ofpatients, the pancreaticogastroanastomosis was more safe and was a protective factor againstpancreatic fistula.KEY WORDS: PANCREATICODUODENECTOMY; PANCREATICOGASTRO-ANASTOMOSIS; PANCREATICOJEJUNO-ANASTOMOSIS; PANCREATIC FISTULA;PANCREATIC RESECTIONSHORT TITLE: Pancreaticogastroanastomoza după DPCPancreaticogastroanastomosis after PDHOW TO CITE: Verzea S, Scripcariu S. [Pancreaticogastroanastomosis versus pancreaticojejunoanastomosis afterpancreaticoduodenectomy – a comparative study] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(3): 365-372.INTRODUCEREInsuficienţa anastomozei pancreaticedupă duodenopancreatectomia cefalică(DPC) a constituit un element important de„blocaj” în calea răspândirii folosiriirezecţiei Whipple. În 1948 Cattell [1] arecomandat tehnica pancreaticojejunoanastomozeitermino-laterale. Incidenţafistulei pancreatice a continuat însă să fiemare peste tot în lume. În 1993, analizândserii multiple care au cumulat 1828 depacienţi, incidenţa fistulei pancreatice sesitua în jurul valorii de 13,6% [2].Numeroase modificări au fost adusetehnicii de rezecţie duodenopancreatică şi dereconstrucţie. Dintre acestea poate cea maiimportantă a fost duodenopancreatectomiacu prezervarea pilorului, operaţie practicatăiniţial de Watson, în Anglia, în 1940 [3],pentru ca Traverso şi Longmire să oReceived date: 16.10.2012Accepted date: 27.11.2012Adresa de corespondenţă: Dr. Silviu Verzea, doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” IaşiSecţia de chirurgie, Spitalul Judeţean de Urgenţe Piatra NeamţB-dul Traian, Nr. 1, Piatra Neamţ, Jud. Neamţ, RomaniaTel.: 0040 (0) 0233 21 94 40e-mail : silviuverzea@yahoo.com

366 Verzea S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4introducă în practica largă şi să opopularizeze în 1978 [4].Pancreaticogastroanastomoza reprezintăuna din modalităţile propuse pentru a scădearata fistulei pancreatice după DPC.MATERIAL ŞI METODĂÎn studiu au fost incluşi 44 de pacienţicare au fost supuşi unei DPC, alcătuind 2loturi distincte. Primul lot de pacienţi (Lot I),care este şi cel mai voluminos (32 de cazuri),cuprinde toţi pacienţii la care a fost indicatăşi s-a efectuat DPC în secţia Chirurgie I aSpitalului de Urgenţă Militar CentralBucureşti, în perioada mai 2005 – martie2008 şi care au fost urmăriţi prospectiv. Latoţi aceşti pacienţi reconstrucţia după DPC s-a realizat prin anastomoză pancreaticogastrică.Lotul II este alcătuit din 12 pacienţi, lacare de asemenea s-a efectuat DPC. Aceştipacienţi au fost incluşi în lotul de studiu pebaza cercetării dosarelor medicale unice(DMU) existente la Spitalul din Chambéry,Rhone Alpes, Franţa. Este deci vorba despreun studiu retrospectiv efectuat pe 12 pacienţiconsecutivi operaţi pentru patologie aregiunii periampulare în aceeaşi perioadă cuLotul I, la care s-a efectuat aceeaşiintervenţie chirurgicală, cu anumite diferenţede tehnică, dar într-un alt centru chirurgical.Un element de subliniat este că pentru toatecazurile din lotul II (Franţa) s -a practicatanastomoza pancreaticojejunală.Tabelul I Distribuţia pacienţilor în funcţie deindicaţiile DPCDIAGNOSTIC Lotul I Lotul II PADK pancreatice 15 (46,8%) 6 (50%) 0,43Tumori coledocdistal2 (6,25%) 2 (16,7%) 0,17Tumori ampulare 4 (12,5%) 1 (8,3%) 0,38Tumori duodenale 2 (6,25%) - 0,26Pancreatita cronică 5 (15,6%) - 0,09Tumori de colon * 2 (6,25%) - 0,26Tumori neuroendocrine2 (6,25%) 1 (8,3%) 0,40Tumori chistice - 2 (16,7%) 0,03ADK: adenocarcinom;* cancer de colon cu invazie duodenală sau cefalopancreaticăDeşi la jumătate din cazuri, în ambeleloturi, indicaţia de DPC a fost reprezentatăde adenocarcinomul pancreatic, putemconsidera că cele 2 grupuri sunt relativneomogene din punct de vedere aldiagnosticului pentru care s-a indicat DPC(Tabel I).Metoda statistică:Pentru manipularea statistică a datelorobţinute prin consemnarea parametrilor pre-,intra- şi postoperatori s-a folosit programulEpi Info 7.0.8.3 (CDC), şi cu ajutorulaplicaţiilor Visual Dashbord şi StatCalc s-aucalculat: P, testul χ 2 , precum şi un model deanaliza multivariată (regresie liniară).Tehnica chirurgicală:Lotul I: pancreaticogastroanastomoza (PGA)Anastomoza pancreaticogastricărespectă următorii paşi:- rezecţia economică a antrului gastric,pentru evitarea tensiunii pe peretelegastric ;- secţiunea istmului pancreatic cubisturiul „rece”;- hemostaza atentă pe tranşa pancreatică(fire în „X”, Prolene ® 4/0 şi 5/0);- eliberarea bontului pancreatic pe olungime de 3-4 cm (se trec 2 fire dereper pe extremităţile tranşei)(Fig. 1);- incizie de maxim 3 cm pe faţaposterioară a stomacului;- bontul pancreatic este „telescopat” înstomac utilizându-se firele de reper(Fig. 2);- se realizează anastomoza propriu-zisă,în 2 planuri: un plan endoluminal (cumucoasa gastrică) şi un planextragastric (cu stratul sero-musculos);- se pune accentul pe o hemostazăatentă, din cauza riscului hemoragicridicat (atât din mucoasa gastrică, câtşi din tranşa pancreatică).În acest fel, după ce este definitivatstratul posterior, bontul pancreatic seregăseşte invaginat pe o distanţă deaproximativ 1 cm în interiorul stomacului,prin peretele posterior al acestuia.

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 367Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Nu se realizează o anastomoză „ductla-mucoasă”.Calea de acces intragastrică estereprezentată de tranşa rezultată dupăantrectomie. În cazul opţiunii de prezervarepilorică, se realizează o gastrotomieanterioară pentru a se putea efectuaanastomoza.Fig. 1 Lotul I (PGA), aspecte intraoperatoriiDe remarcat bontul pancreatic mobilizat, cu cele 2 fire de reper,incizia pe peretele posterior al stomacului, precum şi primul stratrealizat din planul exogastric (pe laţ se pot observa artera hepaticăcomună şi artera hepatică proprie, capătul secţionat al căii biliareprincipale. Stomacul, la rândul său secţionat la nivel antral, estemobilizat în plan vertical).Fig. 1 Lotul I (PGA), aspecte intraoperatoriiDe remarcat folosirea firelor de reper de pe tranşa pancreatică(acestea au şi un rol hemostatic, fiind trecute „în colţurile” tranşei)pentru telescoparea bontului pancreatic în stomac. Urmeazăplasarea unui fir surjet pentru planul endoluminal şi efectuareacelui de-al doilea strat, posterior, al planului exogastric).Urmează realizarea anastomozeihepatico-jejunale, monostrat, de obicei cu unfir polidoxanonă (PDO) 4/0 sau Maxon 4/0,trecut surjet. Aceasta se realizează înmanieră termino-laterală, în majoritateacazurilor pe ansa jejunală ascensionatăprintr-o breşă în mezocolonul transvers. În 2cazuri ansa jejunală a fost trecută precolic.Anastomoza gastrojejunală seefectuează ultima, de obicei într-un singurstrat. Aceasta se realizează la aproximativ 60de cm de anastomoza hepatico-jejunală,folosind de obicei partea stângă a tranşei desecţiune gastrică, după închiderea parţialădinspre mica curbură. Este o anastomozătermino-laterală, cu fir monofilamentresorbabil (Maxon sau PDS 3/0).Lotul II: pancreaticojejunoanastomoza (PJA)S-a realizat astfel:- se mobilizează bontul pancreatic pe olungime de 2 cm, pentru a permiteplasarea suturilor din planul posterioral anastomozei;- se plasează fire de reper pe marginilesuperioară şi inferioară ale bontuluipancreatic. Un instrument bont estefolosit pentru canularea ductuluipancreatic. Aceste manevre permitmanevrarea mai bună a bontului pentruplasarea firelor pe tranşa posterioară.- primul pas îl reprezintă plasarea a celpuţin 3 suturi ductale, la începutanterior, din afară înăuntru, apoiposterior, dinăuntru în afară. Secompletează apoi pe întreagacircumferinţă a ductului, folosind caajutor retracţia pereţilor ductali oferităde cateterul descris anterior. Sepăstrează acele şi se ordonează firele.- se realizează primul strat de fireseparate pe capsula pancreatică dorsalăşi parenchimul adiacent, la distanţă de4-6 mm între ele. Se adaptează cuatenţie jejunul la pancreas şi seînnoadă astfel încât firele să nusecţioneze ţesutul pancreatic.- marginea posterioară a bontuluipancreatic rămâne accesibilă pentrustratul al doilea, intern al anastomozei- se deschide jejunul pe pereteleantimezenteric, iar mucoasa careprolabează poate fi fixată cu 4-8 suturiîntrerupte cu fire PDS 6/0;- se realizează al doilea strat, intern altranşei posterioare prin adaptarea

368 Verzea S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4jejunului la marginea posterioară abontului pancreatic şi prin integrareaîn acest plan a firelor de sutură ductală.Se realizează o afrontare atentă amucoasei jejunale la mucoasa ductală,pentru a evita orice obstacol pentruevacuarea secreţiilor pancreatice.- se trec apoi firele din afară spreînăuntru pe marginea anterioară apancreasului, începând din porţiuneasuperioară şi se integrează similarfirele de sutură ductală, cu afrontareacorectă a mucoaselor ductală şijejunală.- al doilea strat anterior între jejun şipancreas acoperă fără tensiune stratulintern şi invaginează pe o porţiune de1 cm bontul pancreatic în jejun.- suturile ductale anterioare şiposterioare permit realizareaanastomozei fără a fi necesarăstentarea separată a ductului pancreaticprintr-un cateter sau tub de dren.- se preferă anastomoza termino-lateralăpentru că aceasta permite o mai bunăadaptare, fără tensiune a jejunului labontul pancreatic.Pentru cazurile în care ductul wirsungare un diametru fin, tehnica se modifică înmodul următor: se realizează iniţial un surjetposterior între capsula pancreatică şi jejun,apoi un surjet între tranşa pancreatică şijejun. Pe faţa anterioară se realizează deasemenea 2 surjeturi, primul între tranşapancreatică şi jejun, al doilea, de„înfundare”, între capsula pancreatică şiperetele jejunal.Au fost înregistraţi pentru toţi pacienţiiurmătorii parametri: mediul de provenienţă,nivelul studiilor (reflectat parţial în niveluleconomic), fumatul, consumul de alcool,diabetul zaharat, obezitatea, antecedentelechirurgicale în sfera hepato-biliopancreatică,prezenţa icterului la momentuldiagnosticului, valorile scăzute alehemoglobinei şi albuminei plasmatice,structura pancreasului, calibrul ductuluipancreatic, diagnosticul, durata operaţiei,volumul de sânge pierdut intraoperator,complicaţiile precoce, durata de spitalizare.Tabel II Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorieTip complicaţieLotul I Lotul II Pn % n %Fistulă pancreatică 0 0% 4 33,33% 0,001Fistulă biliară 1 3,13% 2 16,67% 0,09Fistulă gastrojejunală 0 0% 0 0% 0,21Hemoperitoneu 0 0% 2 16,67% 0,03Hemoragie digestivă superioară 3 9,375% 1 8,33% 0,48Abces intra-abdominal 2 6,25% 2 16,67% 0,17Pancreatită acută postoperatorie 2 6,25% 1 8,33% 0,40Complicaţii de plagă 4 12,5% 1 3,12% 0,38Evacuare gastrică întârziată 2 6,25% 2 16,66% 0,17Pneumotorax 2 6,25% 1 8,33% 0,40Bronhopneumonie 1 3,12% 0 0% 0,36Infarct miocardic 1 3,12% 0 0% 0,36Trombembolism pulmonar 1 3,12% 0 0% 0,36Flebită cauzată de cateterul venos central 2 6,25% 1 8,33% 0,40Morbiditate globală 21 65,62% 12 100% 0,008Mortalitate 3 9,37% 0 0 0,18Reintervenţii 7 21,88% 3 25% 0,40

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 369Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4REZULTATELa pacienţii Lotului I vârsta medie estede 54±3,2 de ani (cu extreme între 26 şi 75de ani), iar pentru cei din Lotul II de63,5±4,5 ani, cu extreme cuprinse între 16 şi82 de ani (P=0,76)Raportul între sexe este în favoareasexului masculin pentru Lotul I (B/F=1,13;17 pacienţi de sex masculin vs 15 de sexfeminin), fiind egal în cazul Lotul II (câte 6pacienţi din fiecare categorie) (P=0,43).Morbiditatea postoperatorie globală afost de 65,6% în Lotul I şi de 100% în LotulII ( P=0,008); de notat că incidenţa fistuleipancreatice a fost nulă în Lotul I şi de 33,3%(n=4) în Lotul II (P=0,001) (Tabelul II). Cutoate acestea, rata mortalităţii postoperatoriia fost de 9,37% în Lotul I şi nulă în Lotul II,dar rezultatul nu este semnificativ statistic(P=0,18) (Tabelul II).Cauzele de deces au fost: infarctmiocardic perioperator (pacient de 69 deani), trombembolism pulmonar masiv(pacient de 75 de ani) şi respectiv şoc septicprin infecţie intraspitalicească cu stafilococauriu meticilinorezistent (pacientă de 68 deani).Reintervenţiile au avut o ponderesimilară în cele două loturi (21,8% vs 25%,P=0,40) (Tabelul II).Referitor la fistula pancreatică,introducând datele într-un model de regresielogistică s-a constatat ca factor de risc doartipul de anastomoză pancreatico-digestivă,PGA fiind mai sigură decât PJA ( P=0,022;OR: 0,13) (Tabelul III).Tabel III Influenţa tipului de anastomoză pancreatică asupra ratei fistulei pancreaticeVariabila Coeficient Std Error F-test PAnastomoza pancreatică (PJA/PGA) 0,257 0,106 5,922 0,022Anemie -0,018 0,103 0,031 0,863Antecedente biliopancreatice (Yes/No) -0,129 0,125 1,068 0,310Consum alcool (Yes/No) -0,146 0,150 0,951 0,338Diabet zaharat (Yes/No) -0,091 0,105 0,763 0,390Duct dilatat peste 3mm 0,007 0,133 0,003 0,956Durata mare a operaţiei (peste 5 ore) 0,164 0,118 1,940 0,175Fumător (Yes/No) 0,034 0,108 0,096 0,758Hipoalbuminemie -0,054 0,129 0,171 0,682Icter la prezentare 0,027 0,135 0,040 0,842Obezitate 0,055 0,097 0,329 0,571Sânge pierdut (peste 750 mL = Yes) 0,074 0,101 0,539 0,469Sex (M/F) -0,070 0,121 0,331 0,569Structura pancreasului restant (moale / dur) 0,042 0,129 0,103 0,749Adenocarcinom pancreatic ductal -0,028 0,107 0,070 0,793DISCUŢIIIntervenţiile efectuate de Whipple,Parsons şi Mullins începând cu 1934,constând în rezecţii în 2 sau 3 timpi, ulteriorîntr-un singur timp pentru cancereleampulare au reprezentat un pas hotărâtor înevoluţia chirurgiei pancreatice. Whipple aprecizat clar că duodenopancreatectomiacefalică este procedeul de elecţie, iar nurezecţia în 2 timpi. Ulterior din ce în ce maimulţi chirurgi din America şi din Europa auînceput să practice „operaţia Whipple”.Entuziasmul nu a fost însă unanim, iarmortalitatea operatorie rămânea mare. Deexemplu, în Statele Unite în 1969,mortalitatea operatorie pentru cele 271 de

370 Verzea S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4rezecţii Whipple era de 32% [5]. Asta a făcutca în 1970, Crile, de la Cleveland Clinic, săafirme că din cauza acestei mortalităţiextrem de ridicate, el nu va mai practicaaceastă intervenţie pentru carcinomulpancreasului exocrin [6].Din fericire, încă din 1968 au începutsă fie comunicate serii de pacienţi cumortalitate nulă (Howard [7], Cameron [8],Trede [9]). În acest fel s-a putut demonstracă prin concentrarea şi acumulareaexperienţei, mortalitatea poate fi scăzută subvaloarea de 5%. O serie de modificări aletehnicii de rezecţie precum abordul posteriorsau abordul primar al arterei mezentericesuperioare („artery first approach”) a ucontribuit la ameliorarea rezultatelorpostoperatorii [10-13].Particularitatea anastomozeipancreatice este că afectează în acelaşi timpun canal (Wirsung) şi tranşaparenchimatoasă istmică activă în plansecretor. Acţiunea litică a secreţiilorpancreatice răspunde de producereafistulelor pancreatice. Proteazele activate(elastaza, tripsina) pot avea o acţiune liticăasupra ţesuturilor peripancreatice. Prininteresarea structurilor vasculare, evoluţiapoate fi uneori gravă în urma hemoragiilorfulminante [11,12]. Fistula pancreatică dupăduodenopancreatectomia cefalică esteconsiderată drept cea mai importantăcomplicaţie după acest tip de intervenţie [11].Au fost propuse numeroase variantepentru a trata bontul pancreatic dupăfinalizarea timpului de rezecţie. Fie că sereferă la anastomoza cu jejunul, cu stomaculsau la simpla închidere a bontului pancreatic,toate aceste aspecte tehnice îşi propun săreducă în primul rând rata fistuleipancreatice. Deoarece până în prezent nu s-areuşit demonstrarea superiorităţii evidente auneia dintre metode în comparaţie cucelelalte, se consideră că un factordeterminat în obţinerea rezultatelorfavorabile îl are experienţa echipeichirurgicale [14].Pancreatogastrostomia a fostdemonstrată fezabilă tehnic prin experienţepe câini în 1934 [15], de către Tripodi şiSherwin, date confirmate ulterior de cătrePerson [16] şi Glenn. Wuagh şi Clagett aufost primii care au introdus tehnicapancreaticogastroanastomozei în clincă, în1946 [17].Au fost enunţate de la început o seriede avantaje ale PGA; în primul rând, seconsideră a fi o anastomoză mai uşor deefectuat, deoarece peretele posterior alstomacului se situează în imediata vecinătate(anterior) a bontului pancreatic mobilizat[18]. În al doilea rând, vascularizaţia foartebogată a peretelui gastric este considerată unsuport pentru vindecarea anastomozei[19] .Prin decompresia nazo-gastrică se realizeazăgolirea continuă a stomacului şi deci seasigură o tensiune scăzută în anastomoză. Înplus, prin contactul secreţiei pancreatice cusucul gastric, cu un pH scăzut şi lipsaenterokinazei, se previne activarea enzimelorpancreatice [20]. Astfel se poate preveniautodigestia (enzimatică) a anastomozei[21]. Prin realizarea uneia din anastomoze customacul, se reduce numărul de anastomozepe o singură ansă jejunală, prevenind astfelfenomenul de „kinking” al ansei [22]. Seevită de asemenea, formarea unei anse lungiîntre anastomozele biliară şi pancreatică, încare se pot acumula şi activa secreţiilebiliare şi pancreatice, cu creşterea tensiuniiîn ansă şi mai ales la nivelul anastomozelor[23].Un alt avantaj evident al anastomozeicu stomacul îl constituie posibilitateapractică de a vizualiza anastomoza pe caleendoscopică [24]. Se poate astfel realiza ohemostază a bontului pancreatic sau petranşa de anastomoză pancreatogastrică,utilizând posibilităţile tehnice variate şieficiente pe care le oferă endoscopia(coagulare, clipare etc.) [25].În literatura de specialitate, între 1946şi 1990 au fost descrise 199 de cazuri dePGA, cu o mortalitate de 4,5% (9/199) şi orată de fistulă pancreatică de 1% (2/199)[26]. Cele 9 decese nu au fost atribuibileanastomozei pancreaticogastrice propriuzise.Între 1991 şi 1997, numărul de cazuridescrise în literatură cu PGA a crescut la 614

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 371Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4[26]. Mortalitatea în acest grup a fost de3,3% (20/614), iar rata fistulelor pancreaticea fost de 4,8% (29/614) [26]. Doar treidecese din acest grup au fost legate deanastomoza pancreaticogastrică, 1 din cauzahemoragiei, 2 din cauze septice.Acestea sunt rezultatele unei metaanalizerealizate de Mason [26] pe cazurilede PGA între 1946 şi 1997.După 1997, tehnica a devenit mult mairăspândită, studiile prospective nereuşindînsă să demonstreze superioritatea ei înraport cu PJA [27].În cazul loturilor studiate, dimensiunearedusă a acestora şi lipsa de omogenitate aindicaţiilor pentru DPC nu permit extragereaunor concluzii în favoarea PGA, dar oferă odovadă a eficienţei acestei tehnici chiar şiîntr-un centru cu volum relativ mic deintervenţii. Indiferent de metoda aleasăpentru a efectua anastomoza pancreatică,acestui timp al intervenţiei trebuie să i seacorde cea mai mare atenţie, tehnica fiindrealizată cu cea mai mare grijă [28]CONCLUZIICele două spitale în care s-a efectuatstudiul nu sunt centre cu „volume” mari deceea ce explică valorile relativ mari alemortalităţii şi morbidităţii postoperatorii.În ceea ce priveşte principalacomplicaţie a DPC, fistula pancreatică,aceasta s-a întâlnit numai la cazurile dinLotul II cu PJA. Analiza statistică aevidenţiat că apariţia fistulei pancreatice afost influenţată doar de tipul de anastomozăpancreatică, anastomoza cu stomaculreprezentând un factor de protecţie.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară niciun conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Cattell RB. A technic for pancreaticoduodenalresection. Surg Clin North Am. 1948; 28: 761-775.2. Johnson CD. Pancreaticogastrostomy afterresection of the pancreatic head. In: Beger HG,Buchler M, Malfertheiner P, editors,Standards in Pancreatic Surgery. Berlin:Springer; 1993. p. 663-681.3. Watson K. Carcinoma of the ampulla of Vater:successful radical resection. Br J Surg. 1944;31: 368-3734. Traverso LW, Longmire WP. Preservation ofthe pylorus in pancreaticoduodenectomy. SurgGynecol Obstet. 1978; 146: 959-9625. Herman RE. Current approaches to surgery inpancreatic cancer: panel discussion. Am JSurg. 1978; 135: 188-1896. Crile G. The advantages of bypass operationsover radical pancreatoduodenectomy in thetreatment of pancreatic carcinoma. SurgGynecol Obstet. 1970; 130: 1049-10537. Howard JM. Pancreaticoduodenectomy: 41consecutive Whipple resections without anoperative mortality. Ann Surg. 1968; 168: 629-6408. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD,Kaufman HS, Coleman J. One hundred andforty-five consecutive pancreaticoduodenectomieswithout mortality. Ann Surg.1993; 217: 430-4359. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survivalafter pancreatoduodenectomy: 118 consecutiveresections without an operative mortality. AnnSurg. 1990; 211: 447-45810. Watson K. Carcinoma of the ampulla of Vater:successful radical resection. Br J Surg. 1944;31: 368-37311. Popescu I, Dumitraşcu T. Duodenopancreatectomiacefalică – trecut, prezent şiviitor. Chirurgia. 2011; 106(3): 287-296.12. Popescu I, David L. Duodenopancreatectomiacefalică prin abord posterior. Enciclopedia deChirurgie. Bucureşti: Editura Celsius 2006; 1.13. Moldovanu R. Clasificarea rezecţiilorpancreatice. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2007;3(2): 177-179.14. Miron A, Ardelean M. Anastomozapancreatico-digestivă după duodenopancreatectomiacefalică. Chirurgia. 2007;101(2): 149-155.15. Ionescu M, Stroescu C, Barbuta C.Duodenopancreatectomia cefalică - operaţie derutinã? Chirurgia. 2003; 98(2): 103-108.16. Tripodi AM, Sherwin CF. Experimentaltransplantation of the pancreas into thestomach. Arch Surg. 1934; 28: 345–356.17. Person EC, Glenn F. Pancreaticogastrostomy,experimental transplantation of the pancreasinto the stomach. Arch Surg. 1939; 39: 530–550.18. Aranha GV, Hodul PJ. Zero Mortality after152consecutive Pancreatoduodenectomieswith Pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg.2003; 197(2):223-23119. Waugh JM, Clagett OT. Resection of theduodenum and head of pancreas forcarcinoma. An analysis of thirty cases.Surgery. 1946; 20: 224–232.

372 Verzea S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 420. Schlitt HJ, Schmidt U. Morbidity andmortality associated withpancreatogastrostomyandpancreatojejunostomy following partialpancreatoduodenectomy. British Journal ofSurgery. 2002; 89: 1245-125121. Fernàndez-Cruz L, Cosa R, Blanco L.Pancreatogastrostomy with gastric partitionafter pylorus-preserving pancreatoduodenectomyversus conventional pancreatojejunostomya prospective randomized study.Annals of Surgery, 2008. 248(6): 930–93722. Shen YF, Jin WI. Reconstruction byPancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomyfollowing pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Gastroenterology Researchand Practice. 2012; 201: 1-7.23. Morris DM, Ford RS. Pancreaticogastrostomy:preferred reconstruction for Whipple resection.Journal of Surgical Research. 1993; 54(2):122-125.24. Standop J, Schafer N, Overhaus M.Endoscopic management of anastomotichemorrhage from pancreatogastrostomy. SurgEndosc. 2009; 23(9): 2005-2010.25. Ota Y, Kikuyama M, Sasada Y. Endoscopicmanagement of stenotic anastomosis using arandezvous technique after pancreatogastrostomy.Digestive Endoscopy. 2009;21(3): 201-204.26. Mason GR. Pancreatogastrostomy asreconstruction for pancreatoduodenectomy:review. World J Surg. 1999; 23: 221–226.27. Wente MN, Shrikhande SV, Müller MW,Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy:systematic review and metaanalysis,American Journal of Surgery. 2007;193(2): 171–183.28. Gouillat C. Pancreaticoduodenectomy; theprevention of the pancreatic stumpcomplications. Jurnalul de chirurgie (Iaşi).2005; 1(3): 334-339.

ORIGINAL PAPER 373Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4DIETARY THERAPY IMPACT FOR CIRRHOTIC PATIENTSWITH HEPATIC ENCEPHALOPATHYAdriana Teiuşanu 1, , Mirela Ionescu 1 , S. Gologan 1 , Adriana Stoicescu 1 ,M. Andrei 1 , T. Nicolaie 1 , M. Diculescu 21) Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy Clinic,Elias Emergency University Hospital2) Gastroenterology and Hepatology Centre, Fundeni Clinical InstituteDIETARY THERAPY IMPACT FOR CIRRHOTIC PATIENTS WITH HEPATICENCEPHALOPATHY (Abstract): BACKGROUND: Malnutrition is prevalent in all forms ofliver disease and it is associated with increased number of complications and increased short andlong term mortality. AIM: to evaluate the level of serum ammonia, recurrence of hepaticencephalopathy (HE), improvement of mental status and of the nutritional status after one monthof high protein high calorie (HPHC) diet the effect of a dietary therapy on cirrhotic patients withHE. MATERIALS AND METHODS: Our study was designed as a descriptive prospectiveanalysis of patients with cirrhosis and a previous episode of HE, admitted in GastroenterologyDepartment of Elias Emergency Hospital, during one year (January 2010 -January 2011). Thediagnosis of cirrhosis was based on the medical history, physical examination, biochemicalfindings and imagistic methods. It was evaluated mental status, serum level of ammonia andnutritional parameters, before and after one month diet. RESULTS: A significant decrease in theblood ammonia levels was observed. A significant number of patients showed an improvement oftheir mental status assessed by West Haven scale after diet. A significant improvement of numberconnection test (NCT) scores was also noted. Body weight was slightly but significantly increasedafter a month of diet. Mid-arm muscle circumference (MAMC) increased after one month diet,but not statistically significant. CONCLUSIONS: The HPHC diet has a beneficial effect on thepatients with cirrhosis and hepatic encephalopathy, more significant regarding the mental status,level of the serum ammonia and the body weight. It was noted an improvement of mid armmuscle circumference. Key words: hepatic encephalopathy, diet, malnutrition, liver cirrhosis.KEY WORDS: MALNUTRITION; HEPATIC ENCEPHALOPATHY; SERUM AMMONIA;HIGH PROTEIN HIGH CALORIE DIET.SHORT TITLE: Hepatic encephalopathy: dietary therapyHOW TO CITE: Teiuşanu A, Ionescu M, Gologan S, Stoicescu A, Andrei M, Nicolaie T, Diculescu M [Dietary therapyimpact for cirrhotic patients with hepatic encephalopathy] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 373-378.INTRODUCTIONMalnutrition has a high prevalence inall forms of liver disease, ranging from 20%in compensated liver disease to more than80% in those patients with decompensatedliver disease and 100% in hospitalizedpatients with acute alcoholic hepatitissuperimposed on cirrhosis [1]. Patients withalcoholic cirrhosis have a higher incidenceof malnutrition than those with nonalcoholicliver disease.Protein-calorie malnutrition (PCM)can be identified in all clinical stages, but iseasier observed in advanced stages of liverdisease [2].There are a number of factors thatcontribute to malnutrition in patient withliver disease such as decreased caloriesReceived date: 15.06.2012Accepted date: 24.10.2012Correspondence to: Adriana Teiuşanu, MDGastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy ClinicElias Emergency University Hospital,Bd. Mărăști, No. 17, 011461, Bucureşti, RomaniaPhone: 0040 (0) 745 98 07 16.e-mail: adrianateiusanu@yahoo.com

374 Teiuşanu A. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4intake, decreased nutrients absorption orimpaired metabolic absorption [3].Many descriptive studies have shownhigher rates of complications and mortalityin cirrhotic patients with proteinmalnutrition as well as reduced survivalwhen such patients undergo livertransplantation [4].Hepatic encephalopathy (HE) is aneuropsychiatric condition that leads tomental status changes and abnormalneuromuscular function in patients withacute and chronic liver failure [5].More than 35% of hospitalizations arerelated to HE, with lengths of stay between 5and 7 days [6].Two forms of HE are recognized:minimal hepatic encephalopathy (MHE) andovert hepatic encephalopathy (OHE).Patients with MHE have no clinicalsymptoms of HE, but subtle deficits incognitive function that can be detected bypsychometric or neurophysiologic testing.OHE is characterized by symptoms rangingfrom trivial lack of awareness to loss ofconsciousness, and is usually assessed usingthe West-Haven grading system [7].Multiple recent studies have shown theimportance of maintaining the positivenitrogen balance via increased protein andcaloric intake in cirrhotic patients [5].Negative nitrogen balance due to proteinrestriction leads to protein-caloriemalnutrition (PCM) [8], and decrease thesurvival rate in patients with liver cirrhosis[5].The end point was to evaluate the levelof serum ammonia, recurrence of HE,improvement of mental status and thenutritional status in patients with livercirrhosis before and after 1 month of highprotein high calories diet.MATERIALS AND METHODSOur study was designed as adescriptive prospective analysis of patientswith cirrhosis and a previous episode of HE,admitted in Elias Emergency Hospital,Gastroenterology Department, during oneyear (January 2010-January 2011).Inclusion criteria were: age between18 and 80 years, documented liver cirrhosisin a stable hemodynamic condition,compliance to dietary recommendations andmedical treatment, with a previous episodeof HE.Exclusion criteria were: overt hepaticencephalopathy (OHE) stage III or IV (WestHaven criteria), active gastrointestinalbleeding, ongoing alcoholism, sepsis, liverfailure, hepatocellular carcinoma or otherknown malignancies.The diagnosis of cirrhosis was basedon the medical history, physicalexamination, biochemical findings andimagistic methods (ultrasound and/orcomputed tomography).Assessment of the mental status wasperformed using West Haven scale. Thosewho were with no abnormalities detected(stage 0) had to perform a conventionalNumber Connection Test (NCT), usingcircles numbered from 1 to 25, used forpsychometric performance evaluation.Laboratory tests included cell bloodcount (CBC), bilirubin, albumin,prothrombin time (PT), serum ammonium,International Normalized Ratio (INR), urea,creatinine, which were used to calculateChild Pugh score and to laboratoryevaluation; all markers were measured bystandard laboratory methods.In order to evaluate the nutritionalstatus of the patients with cirrhosis we usedmid-arm muscle circumference (MAMC)[9,10], an anthropometric parameter werethat is not affected by the presence of ascitesor peripheral edema and body weight.Patients from this study receivedmedical treatment including lactulose inorder to obtain 2-3 semisolid stools dailyand rifaximin 1200 mg/day.They were followed for 1 month.During that period they received high calorichigh protein (HPHC) diet: 30kcal/kg/dayand 1.2g of proteins/kg/day. They wereallowed to eat only 100g of poultry meat orfish twice a week. The proteins were fromvegetables, cereals or milk products,approximately 20-25% vegetables and fruits,

Hepatic encephalopathy: dietary therapy 375Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 425-30% cereals and 45-50% milk and milkproducts. The feeding pattern was designedto provide 4 meals during the day and a latenightsnack rich in carbohydrates at 10 p.m.They were asked to choose from a menuwith several alternatives by individualpreference and tolerance. The tolerance ofthe cirrhotic patients to dietaryrecommendation was excellent; no onewithdrew from this study because of lack ofcompliance.The protocol conformed to theDeclaration of Helsinki and Guidelines forGood Clinical Practice in Clinical Trials andwas approved by the Elias EmergencyHospital Committee. All patients signed aninformed consent.A descriptive study of the quantitativevalues was undertaken by using mean andstandard deviation values, and qualitativevalues were expressed as frequencies.RESULTSA series of 68 hospitalized patientswith cirrhosis, 43 male (63%) and 25 female(37%), was included, the median age was 54(range 30-68).The etiology of liver disease wasalcoholic in 26 patients (38%), viral-related:B, C, B+D, B+C in 24 (35%), mixed:alcohol + viral in 13 patients (19%) andother etiologies (autoimmune, primarybiliary cirrhosis, cryptogenic) in 5 patients(8%).The degree of liver disease wasassessed using the Child Pugh classification.Liver function was relatively well preserved(Child A) in 19 patients (28%), moderatelycompromised (Child B) in 46 patients (67%)and severely compromised (Child C) in 3patients (5%).Clinical examination included theevaluation of the presence of ascites andedema. 53 patients (77%) had ascites, asfollowed: 33 patients with slight ascites(63%) and 20 with moderate ascites (37%),and 15 patients (23%) didn’t have. Only 9patients had edema (13%).From all that patients (28) only 10patients had abnormal NCT (36%),corresponding to minimal hepaticencephalopathy (MHE).A significant decrease in the bloodammonia levels was observed after a monthof HPHC diet, when all patients included inthe study were considered. The decrease inblood ammonia level was observed in allpatients as it is revealed in Table I.Table I The ammonia level and NCT scores beforeand after HPHC dietBeforediet(mean)Afterdiet(mean)P valueBlood ammonia * 58.3 35.2

376 Teiuşanu A. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4when the initial scores were compared withthe scores obtained after a month of HPHCdiet.Taking into account the severity ofliver disease, 63% of patients (29 patients) inChild B stage had an improvement in thegrade of HE, compared with only one patient(33%) with Child C cirrhosis.Table III Global repartition of different West Havenstages, before and after the dietNo of patients Stage 0 Stage I Stage IIBefore diet 28 22 18After diet 56 38 4The improvement of HE after the dietwas not as good in patients with alcoholiccirrhosis as in patients with viral or mixedetiology. 35% of alcoholic patients improvedtheir mental status after HPHC diet,compared with 43% of patients with viraletiology and with 46% of patients withmixed etiology, but this difference didn’treach statistical significance (P=0.06).Body weight was slightly butsignificantly increased after a month of diet.Mean value before diet was 68.3 kg andafter the HPHC diet reached up to 69.2 kg(P =0.008). Mid-arm muscle circumference(MAMC) increased from 28.6 cm to 29.3 cmafter one month diet, but not statisticallysignificant.DISCUSSIONHepatic encephalopathy (HE) is aneuropsychiatric condition of impairedmental status and abnormal neuromuscularfunction that may occur in patients withadvanced liver disease and has a potentialfor full reversibility [8].Minimal hepatic encephalopathy(MHE) has no recognizable clinicalsymptoms. It is present in 30-84% ofpatients with liver cirrhosis. It is diagnosedby neuropsychological tests.Hepatocellular failure, portosystemicshunting, sepsis, variceal bleeding, excessdietary intake or electrolyte imbalance arethe most common precipitating factors thatcontribute to develop of HE [8].European Society for ClinicalNutrition and Metabolism (ESPEN)recommends that patients with liver cirrhosisshould receive 35-40 kcal/kg per day [11].Protein requirements are increased incirrhotic patients and high protein diets aregenerally well tolerated in the majority ofpatients.The inclusion of adequate protein inthe diets of malnourished patients is oftenassociated with a sustained improvement intheir mental status. Protein helps preservelean body mass; skeletal muscle makes asignificant contribution to ammoniaremoval. Protein restriction must be avoidedand the recommendation is to maintain 1.2-1.5 g proteins/kg/day [12].In severely protein-intolerant patientsit is recommended branched-chain aminoacids (BCAA) supplementation. Theseamino acids (leucine, isoleucine and valine)cannot be synthetized de novo.Chronic liver disease is characterizedby a decrease in the serum level of BCAA,whereas hyperammonemia increases theirutilization [13].The Fischer ratio, the balance betweenbranched-chain amino acids (BCAA) andaromatic amino acids (AAA), is 3:1 inhealthy population. It becomes inverted incirrhotic patients. BCAA are essential forprotein production and prevent thecatabolism. AAA are precursors for “false”neurotransmitters such as octopamine andphenylethylamine, contributing toneurologic dysfunction [13].A meta-analysis of BCAAsupplementation revealed the improved rateof recovery from episodic HE, but did notdemonstrate a survival advantage [14].Long-term oral supplementation withBCAA mixture is better than ordinary foodto improve the serum albumin level and theenergy metabolism in cirrhotic patients [15].In the same study body weight was slightlybut significant increase in the BCAA group.A significant correlation wasestablished with midarm muscle

Hepatic encephalopathy: dietary therapy 377Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4circumference (MAMC), but not with tricepsskinfold thickness (TST).In a randomized, double-blind,multicenter study, comparing a supplementof BCAA or maltodextrin the conclusionswere that the supplementation with BCAAafter an episode of HE does not decreaserecurrence of HE. BCAA improve minimalHE and muscle mass [16].The timing of BCAA supplementationmay be crucial. This issue was addressed bya crossover study. At 3 months, a significantincrease in serum albumin level wasobserved in patients administered nocturnalBCAA.It leads to an increase of serum proteinof approximately 10% if given beforebedtime [17]. Problems that limit the use ofBCAA in the treatment of HE are their tasteand expense.Our study shows that protein andenergy requirements for cirrhotic patientsmay be maintained in patients with HE. Itleads to improvement of mental status in90% of patients. Our study confirms recentstudies showing that patients tolerate highproteindiets and benefit of them.Most patients tolerate HPHC dietwithout risk of HE. It improves mental statusin a significant way. A higher proportion ofpatients with severe impairment of themental status improved after one month diet(63%). A lower proportion of patients withalcoholic cirrhosis improved their mentalstatus compared with those with viral ormixed etiology. A significant improvementof number connection test (NCT) scores wasalso noted after the diet.A decrease in blood ammonia levelwas noted not only for patients withimprovement of mental status, but also forthe patients that maintained their mentalstatus. No one had an increase of serumlevel ammonia. This HPHC diet had asignificant improvement on the body weightand mid arm muscle circumference(MAMC) after a month of treatment.We used an eating schedulecharacterized by 4 meals during the daytimea a late evening snack consisting in foodreach in carbohydrates. Like similar studiesthat referred to reach in BCAA late eveningsnacks diets, this study shows a betteroutcome from the mental status andnutritional point of view.CONCLUSIONHigh protein high calorie diet had abeneficial effect on the patients withcirrhosis and hepatic encephalopathy. Thiseffect was statistically significant regardingthe mental status, level of the serumammonia and the body weight.The daily eating pattern consisting in 4meals and l late evening snack contributed toHE improvement, avoiding protein loadingin a period of day, but maintaining theprotein positive balance.CONFLICT OF INTERESTSNone to declare.REFERENCES1. Krenitski J. Nutrition for Patients with HepaticFailure. Practical Gastroenterology. 2003; 6:23-42.2. Charlton M. Branched-Chain Amino AcidEnriched Supplements as Therapy for LiverDisease. The Journal of Nutriton. 2006; 136:295S-298S.3. Parrish CR, Krenitsky J, McCray S. HepaticModule. University of Virginia Health SystemNutrition Support Traineeship Syllabus.Available through the University of VirginiaHealth System Nutrition Services in January2003.4. Alberino F, Gatta A, Amodio P, et al.Nutrition and survival in patients with livercirrhosis. Nutrition 2001; 17: 445–450.5. O’Brien A, Williams R. Nutrition in end-stageliver disease: priciples and practice.Gastroenterology. 2008; 134: 1729-1740.6. Munoz SJ. Hepatic encephalopathy. Med ClinNorth Am. 2008; 92(4): 795-812.7. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen P, et al. Reviewarticle: the design of clinical trials in hepaticencephalopathy. Aliment Pharmacol Ther.2011; 33: 739-747.8. Chadalavada R, Biyyani RS, Maxwell J,Mullen K. Nutrition in hepaticencephalopathy. Nutr Clin Pract. 2010; 25(3):257-264.

378 Teiuşanu A. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 49. Plauth M, Cabré E, Riggio O, Assis-CamiloM, Pirlich M, Kondrup J; DGEM (GermanSociety for Nutritional Medicine), Ferenci P,Holm E, Vom Dahl S, Müller MJ, Nolte W;ESPEN (European Society for Parenteral andEnteral Nutrition). ESPEN guidelines onenteral nutrition: liver disease. Clin Nutr.2006; 25(2): 285-294.10. Bemeur C, Desjardins P, Butterforth R. Roleof nutrition in the management of hepaticencephalopathy in end-stage liver failure. JNutr Metab. 2010;2010:489823.11. Plauth M, Cabré E, Campillo B, Kondrup J,Marchesini G, Schütz T, Shenkin A, WendonJ; ESPEN. ESPEN guidelines on ParenteralNutrition: hepatology. Clin Nutr. 2009; 28(4):436-444.12. Merli M, Riggio O. Dietary and nutritionalindications in hepatic encephalopathy. MetabBrain Dis. 2009; 24(1): 211-221.13. Frederick RT. Current concepts in thepathophysiology and management of hepaticencephalopathy. Gastroenterol Hepatol (NY).2011; 7(4): 222-233.14. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL.Branched chain amino acids for hepaticencephalopathy. Cochrane Database Syst Rev.2003; 2: CD001939.15. Nakaya Y, Okita K, Suzuki K, et al. BCAAenrichedsnak improves nutritional state ofcirrhosis. Nutrition. 2007; 23: 113-120.16. Les I, Doval E, Martinez RG, et al. Effects ofbranched-chain amino acids supplementationin patients with cirrhosis and a previousepisode of hepatic encephalopathy: arandomized study. Am J Gastroenterol. 2011;106: 1081-1088.17. Khanna S, Gopalan S. Role of branched-chainamino acids in liver disease. Curr Opin ClinNutr Metab Care. 2007; 10(3): 297-303.

ARTICOLE ORIGINALE 379Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4VALOAREA ATELEI DE RECONSTRUCŢIE DIN TITAN ÎNPLASTIA PIERDERILOR DE SUBSTANŢĂ CONSECUTIVEREZECŢIEI IN CONTINUITATE A MANDIBULEIVV Costan 1, , M Balan 1 , Marilena Bădăluţă 1 , Otilia Boişteanu 2 ,Raluca Dragomir 1 , Eugenia Popescu 1Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” IaşiSpitalul „Sf. Spiridon” Iaşi1) Clinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială2) Clinica Anestezie Terapie IntensivăTHE VALUE OF TITAN PLATE FOR THE PLASTY OF BONE LOSS RESULTED FROMSEGMENTAL RESECTION OF MANDIBLE (Abstract): BACKGROUND: Any bone loss thatinterrupts the continuity of the mandible has important functional and aesthetic consequences.One of the posibilities of plasty is represented by the use of the titan reconstruction plate and theoptimization of results by association of free flaps. MATERIAL AND METHODS: Between2006 - 2012, for a number of 26 patients the titan plate was used for restoring mandibularcontinuity for bone defects resulted from the excision of malignant tumors. RESULTS: In allcases a free flap was asociated, usually a latissimus dorsi myocutaneous flap (20 cases); in onecase a radial fascio-cutaneous flap combined with a pectoralis major myocutaneous flap. In 5cases the modelation of the fibula flap was performed on a mandibular reconstruction plate. 3 ofthe reconstruction plates were removed postoperative, one of them because of the necrosing of alatissimus dorsi free flap, and the other two because of cutaneous or intraoral decubitus lesions. Inthe rest of the patiens the results were good or very good, with the resumption of oral feeding, agood diction and restoration of facial symmetry. CONCLUSIONS: The use of voluminousmuscular free flaps is followed by a reduced rate of exteriorization of the reconstruction plates,with good and very good aesthetic and functional results. The association of reconstruction platesto fibula free flaps allows the restoration of a good symmetry with good stability in time.KEY WORDS: TITANIUM PLATE; MANDIBLE RECONSTRUCTION; FREE FLAPS;LATISSIMUS DORSI FREE FLAP; FIBULA FREE FLAPSHORT TITLE: Reconstrucţia mandibularăMandible reconstructionHOW TO CITE: Costan VV, Balan M, Bădăluţă M, Boişteanu O, Dragomir R, Popescu E. [The value of titan plate for theplasty of bone loss resulted from segmental resection of mandible]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 379-385.INTRODUCEREScopul reconstrucţiei după o rezecţiesegmentară de mandibulă este de a menţinefuncţia, a restabili un aspect cosmeticacceptabil pentru a permite o bună calitate avieţii [1,2]. Dacă îndepărtarea părţii lateralea mandibulei nu are consecinţe funcţionalesau estetice deosebite chiar în absenţarefacerii continuităţii mandibulare, în schimbrezecţia segmentară a arcului anteriormandibular are consecinţe funcţionale oriestetice deosebite, refacerea continuităţii înacest caz fiind, în general, deosebit dedificilă.Tratamentul chirurgial al tumorilorteritoriului oro-maxilo-facial poate facenecesară rezecţia în continuitate amandibulei.Received date: 02.08.2012Accepted date: 20.10.2012Adresa de corespondenţă: Dr. Costan VictorClinica de Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială,Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon” IaşiBd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi, RomâniaTel.: 0040 (0) 232 24 08 22Fax: 0040 (0) 232 21 77 81e-mail: victorcostan@gmail.com

380 Costan VV. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3Restabilirea unui aspect esteticacceptabil, alături de reluarea fonaţiei,masticaţiei şi a deglutiţiei constituiedeziderate nu foarte uşor de atins, având învedere dificultăţile tehnice asociate unuistatus general adesea precar al pacientului.O soluţie pentru a scurta durataintervenţiei chirurgicale şi de a obţine, înacelaşi timp rezultate postoperatorii de bunăcalitate o constituie utilizare atelelor dereconstrucţie din titan.AABFig. 1 Carcinom gingivoalveolar ram orizontalstâng mandibulăA: aspect intraoral; B: ortopantomografie - se evidenţiază lizaosoasă la nivelul ramului orizontal stâng al mandibuleiBFig. 2 Reconstrucţia cu atelă din titan, după rezecţiahemimandibulei stângi cu conservarea condiluluiA: aspect intraoperator; B: ortopantomografieMATERIAL ŞI METODĂÎntre anii 2006–2012, în Clinica deChirurgie OMF a Spitalului „Sf. Spiridon”din Iaşi a fost utilizată atela de reconstrucţiedin titan la 26 de pacienţi, pentru plastiaunor defecte în continuitate a mandibulei,consecinţa extirpării unor formaţiunitumorale maligne în 22 de cazuri (Fig. 1) saubenigne în celelalte 4 cazuri.În marea majoritate a cazurilor, atela afost utilizată în acelaşi timp operator cuextirparea tumorii, doar într-un singur cazfiind realizată plastia secundară a defectuluipostoperator, la 10 ani de la extirparea unuiameloblastom de la nivelul hemimandibuleistângi.REZULTATELa toţi pacienţii, la reconstrucţiamandibulară, folosirea atelei de reconstrucţiedin titan (Fig. 2) a fost asociată, cu cel puţinun lambou liber. Pentru a diminua riscul deexteriorizare a atelei, am preferat utilizareaunor lambouri voluminoase, din latissimusdorsi (Fig. 3) la 17 pacienţi (3 lambouri fiindcu câte două palete cutanate). În alte cazuri,l-am asociat cu un lambou liber din peroneu(2 cazuri) sau cu unul pediculat din marelepectoral (1 caz).Pentru a creşte stabilitatea reconstrucţiei,lamboul osos din peroneu a fostmodelat pe o atelă de titan în 4 cazuri iarîntr-un alt caz a fost necesară utilizarea şi aunui lambou liber transferat radial pentru

Reconstrucţia mandibulară 381Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3reconstrucţia buzei, la un defect complex cea interesat atât mandibula cât şi toată buzainferioară. La un alt caz atela dereconstrucţie a fost asociată cu un lamboupediculat de mare pectoral pentru refacereadefectului intraoral şi cu unul liber radialpentru refacerea defectului cutanat. De câteori a fost posibil, atela de reconstrucţiemandibulară a fost modelată pe margineabazilară a mandibulei, înainte de secţionareaei (la 7 pacien ţi), permiţând o reconstrucţieoptimă; de altfel, această atelă a fost utilizatăîntr-un caz ca reper pentru refacereasecundară a mandibulei, la 14 luni de laprima intervenţie chirurgicală, prin utilizareaunui lambou liber transferat din peroneu.Fig. 3 Aspectul intraoral la 2 ani postoperatorSe remarcă palet cutanată a lamboului de latissimus dorsi şi cu obună ocluzie dentară în jumătatea dreaptă.Fig. 4 Aspect clinic la 2 ani postoperatorRestabilirea simetriei faciale, cu o bună deschidere a gurii şi cudiminuarea volumului muşchiului latissimus dorsiO evoluţie în procedeele reconstructiveo constituie utilizarea modelelor stereoliticemandibulare, care permit modelareapreoperatorie a atelei de reconstrucţie,permiţând astfel creşterea calităţiireconstrucţiei odată cu scurtarea durateiactului operator.Trei atele de reconstrucţii s-auexteriorizat şi au trebuit îndepărtate. Într-uncaz a fost consecinţa necrozării lambouluidin latissimus dorsi. Celelalte două atele dereconstrucţie îndepărtate, au fost folositepentru plastia unor defecte situate la nivelularcului anterior al mandibulei. Astfel, la unuldintre pacienţi, atela s-a exteriorizat încavitatea orală şi a trebuit îndepărtată la 12luni postoperator. La un alt pacient atela s-aexteriorizat cutanat şi a fost îndepărtată la 18luni postoperator; continuitatea mandibulei afost restabilită la 30 luni de la intervenţiainiţială cu un lambou liber transferat dinperoneu, fixat pe o nouă atelă dereconstrucţie din titan şi la care a fostnecesară asocierea unui lambou pediculat demare pectoral.Rezultatele estetice postoperatorii aufost bune si foarte bune la pacienţii la caredefectul nu a afectat tegumentul (Fig. 4);interesarea tegumentului şi necesitatea de autiliza două lambouri diferite pentru plastiadefectelor de părţi moi a fost urmată, deobţinerea unor rezultate estetice bune.Rezultatele funcţionale au fost bune,pacienţii având o dicţie inteligibile şi oalimentaţie orală.Utilizarea implanturilor dentare dintitan urmată de restaurarea protetică a făcutca pacienţii la care a fost posibilă aceastăabordare (2 cazuri), să aibă o vi aţăcvasinormală.DISCUŢIIÎn momentul in care se stabileşteplanul terapeutic al unui pacient trebuie ţinutcont de mai mulţi factori.În afara stadiului de boală trebuie ţinutcont de starea generală a pacientului dar şide posibilităţile tehnice ale serviciului.Defectele complexe compozite orocutanate(aflate în stadiile III şi IV) creează

382 Costan VV. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3dificultăţi majore nu numai datorităaspectelor tehnice ale plastiei primare dar şia faptului că în timp, apar numeroasecomplicaţii care fac necesară, adesea,utilizarea unui nou lambou [3,4].Deşi adesea, pentru reconstrucţiaosului este suficient un singur lambou ososmicrovascular, cele mai bune rezultate seobţin cînd sunt utilizate 2 lambourimicrovasculare, deoarece lambourile liberecu os revascularizat folosite obişnuit au undeficit de părţi moi iar în tratamentultumorilor maligne, acest deficit este unulsemnificativ [5].Byars [6] şi Freeman [7] se înscriuîntre primii care au utilizat materialealoplastice pentru refacerea continuităţiimandibulare. Reconstrucţia primară a osuluimandibular în cazul tumorilor maligne aveao rată crescută de eşec datorită contaminăriizonei receptoare [8].Progresele microchirurgiei au făcut caasocierea unor lambouri bine vascularizate ladiverse implanturi aloplastice să fie urmatăde o rată de succes semnificativ mai maredecât în cazul utilizării lambourilor regionaleori locoregionale [9].În acelaşi timp cu evoluţia tehnicilorchirurgicale de reconstrucţie au evoluatsemnificativ şi biomaterialele care au permisfolosirea unor atele cu biocompatibilitatesuperioară şi cu o rezistentă crescută laforţele intense ce se exercită la nivelmandibular cu diminuarea semnificativă aşanselor de fracturare a atelelor dereconstrucţie [2].Ideală este utilizarea osuluivascularizat liber transferat care elimină omare parte dintre dezavantajele susmenţionate.Există mai multe tipuri delambouri osoase liber transferate, cucaracteristici diferite, fiecare cu indicaţiespecială în reconstrucţia anumitor tipuri dedefecte mandibulare [9]. În anumite situaţiiînsă, pentru obţinerea unor rezultate optimeeste esenţială utilizarea a două lambourilibere [5,10].În experienţa noastră, utilizarealambourilor osoase liber transferate creştesemnificativ durata intervenţiei chirurgicaleastfel încât trebuie folosite doar atunci cândstarea generală a pacientului permite acestlucru.Una dintre indicaţiile de utilizare aatelelor de reconstrucţie este de a diminuamorbiditatea la nivelul regiunii donatoare şide a reduce în acelaşi timp durataintervenţiilor chirurgicale. Pentru a diminuaşansele de eliminare ale atelei şi de a creştecalitatea rezultatului postoperator, atelele detitan pot fi asociate unui lambou libertransferat [11,12]. Prin acoperirea atentă aatelelor de reconstrucţie cu ţesuturi de bunăcalitate furnizate de lambourile libere, lapacienţi la care nu este prevăzută orestaurare protetică, rezultatele funcţionaleori estetice sunt bune ori foarte bune.O soluţie foarte bună pentru acoperireaatelelor din titan o reprezintă lambourilefasciocutanate antebrahiale radial libertransferate, după Schusterman [13]. Autorulconsideră că prin reducerea tensiunii lanivelul zonei receptoare, mai ales cândaceasta este situată la nivelul arcului anterioral mandibulei, este diminuată semnificativşansa de eliminare a atelei de reconstrucţie.În reconstrucţia defectelor compozite,din punct de vedere funcţional este maiimportantă refacerea defectelor în volum alepărţilor moi decât refacerea structurilorososase [14]. Utilizarea unor lambourivoluminoase este esenţială deoarece permiteumplerea spaţiilor moarte, menţinerea uneibune mobilităţi a limbii.În acelaşi timp această refacere„voluminoasă” permite o radioterapie cuefecte secundare mult diminuate; la circa 6luni după terminarea radioterapiei volumulse diminueaza semnificativ.Boyd [15] este unul dintre autorii careconsideră că, în cazul pacienţilor aflaţi înstadii avansate, primează calitatea vieţii şi înconsecinţă o închidere cît mai simplă adefectelor este esenţială.Acest lucru nu este însă adesea valabil,o reconstrucţie de o calitate mai slabă avânddrept consecinţă un aspect estetic mai puţinacceptabil şi rezultate funcţionale de ocalitate mai slabă. În acelaşi timp,complicaţiile postoperatorii numeroase

Reconstrucţia mandibulară 383Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3contribuie suplimentar la scăderea calităţiivieţii acestor pacienţi, cu creştereasemnificativă a duratei de spitalizare.Retracţia lambourilor favorizeazăapariţia leziunilor de decubit iar, pe de altăparte, exercită forţe care acţionând asupraatelelor de reconstrucţie pot conduce laslăbirea şuruburilor pe osul mandibular oriprin „obosirea metalului” la fracturareaatelelor de reconstrucţie.În cazul în care atela de reconstrucţieeste utilizată pentru defecte situate în parteaanterioară a mandibulei, este eliminată într-oproporţie mai mare (44%) fa ţă de defectelelaterale mandibulare (27%) la pacien ţii lacare plastia părţilor moi a fost realizată cuajutorul lambourilor pediculate de marepectoral. În acelaşi timp este eliminată multmai rar atunci cînd părţile moi au fostrefăcute cu un lambou liber transferat, pentrudefecte laterale mandibulare (12%) [16].Blackwell [11] consideră că expunereaextraorală a atelelor de titan utilizate pentruplastia unor defecte mandibulare laterale esteconsecinţa retracţiei părţilor moi care,comprimate pe un plan dur se necrozează,conducând astfel la expunerea atelei. Ţinândcont de aceeaşi explicaţie, am considerat şiconstatat că cele mai bune rezultatepostoperatorii se obţin prin utilizarealambourilor libere musculare voluminoasedin latissimus dorsi, care prin retracţie, ajungpostoperator la un volum convenabil, careînsă nu determină leziuni de decubit pematerialul utilizat în reconstrucţie. Wei [14]constată însă că utilizarea unor lambourivoluminoase nu înlătură riscul de eliminare aatelei din titan ci doar o scăderesemnificativă a acestuia.O diferenţă cu adevărat importantăapare în momentul în care atela este utilizatăpentru conformarea unor lambouri osoaselibere [11,17]. Chiar dacă apar mici expunericutanate ori mucozale acestea se vindecăspontan după îndepărtatea materialului detitan după osteointegrarea osului transferat.În cazul în care atela de reconstrucţieeste utilizată singură pentru refacereacontinuităţii mandibulare, poate fi cuusurinţă exteriorizată. În cazul în care estefolosită cu un lambou osos liber transferat,este placată de acesta determinând apariţiaunei grosimi superioare şi făcândposibilitatea de exteriorizare mult redusă,ajungând să fie comparabilă cu cea amiiniplăcuţelor de osteosinteză din titan[18]. Pe de altă parte, atelele de reconstrucţiesunt voluminoase şi pot să devină cuuşurinţă vizibile sub ţesuturile faciale, spredeosebire de placuteţe de osteosinteză, cu ogrosime mai mică şi care, în consecinţă auun rezultat estetic superior.Astfel, alternativa la utilizarea atelelorde reconstrucţie din titan este reprezentată deminiplăcuţele de titan, indicaţie introdusă deHidalgo în 2002 [19]. Aceste plăcuţe careutilizează şuruburi cu diametrul maxim de 2mm, prezintă o serie de avantaje (sunt maimaleabile şi mai uşor de aplicat, permitscăderea duratei intervenţiei chirurgicale, auun risc mai mic de lezare a pedicululuivascular şi, nu în ultimul rând au un volummai mic [20]. Pe de altă parte, dimensiunilereduse şi, în consecinţă rezistenţa mai micăar indica un risc mai mare de fracturare şideci de apariţie a unui calus de proastăcalitate ori chiar absenţa acestuia [21]. Dinconsiderente legate de rezistenţa mai mică aminiplăcuţelor din titan, am preferatutilizarea acestora doar la pacienţi la care afor realizată reconstrucţia primară a unordefecte laterale a mandibulei, in celelaltesituaţii, la lambourile de peroneu preferândatela de reconstrucţie din titan.Marele dezavantaj al conformăriidificile a atelelor de reconstrucţie estereprezentată modelele tridimensionale carepermit modelarea ”ideală” preperatorie aatelelor [22], atât în cazul în care suntfolosite în asociere cu un lambou liber ososdar şi atunci cand sunt utilizate ca singurăsoluţie de refacere a continuitătiimandibulare. În acest mod este diminuatădurata intervenţiei chirurgicale şi, în acelaşitimp, creşte calitatea reconstrucţiei prinrestabilirea simetriei iniţiale.O problemă legată de utilizareaatelelor de reconstrucţie în cazul asocierii lalambourile osoase liber transferate este datăde preluarea forţelor mecanice şi eliminarea

384 Costan VV. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3stresului funcţional asupra osului ceea ceconduce la osteodistrofie la nivelulneomandibulei [23]. Forţele care în modnormal se transmit prin osul mandibular suntpreluate de atela de reconstrucţie; nemaifiindnecesar să menţină forţele de tensiune, osulse resoarbe şi densitatea lui diminua [24].Shpitzer [12] evidenţiază riscul defractură al atelei de titan şi, în acelaşi timpde apariţie a complicaţiilor infecţioase lanivelul regiunii receptoare; una dintrecomplicaţiile frecvente este reprezentată deeliminarea şuruburilor de pe os. Acelaşiautor relatează despre expunerea unei atelede reconstrucţie utilizată cu un lambouosteofascial din peroneu, deşi defectul erasituat în partea laterală a mandibulei.Oricum, cele mai multe expuneri ale atelelorde reconstrucţie au loc în primul anpostoperator.CONCLUZIIAtela de reconstrucţie din titan estedeosebit de utilă în refacerea continuităţiimandibulare consecutiv unor exerezetumorale, fiind utilizată în două ipostaze:singură ori în asociere cu un lambou libertransferat din fibula.Experienţa ultimilor ani a evidenţiatobţinerea unor rezultate superioare atuncicând atela de reconstrucţie este protejată prinfolosirea lambourilor musculocutanate dinlatissimus dorsi, liber transferate.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară niciun conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Schusterman MA, Reece GP, Kroll SS,Weldon ME. Use of the AO plate forimmediate mandibular reconstruction incancer patients. Plast Reconstr Surg. 1991;88(4): 588-593.2. Irish JC, Gullane PJ, Gilbert RW, Brown DH,Birt BD, Boyd JB. Primary mandibularreconstruction with the titanium hollow screwreconstruction plate: Evaluation of 51 cases.Plast Reconstr Surg. 1995; 96(1): 93-99.3. Daniel RK. Mandibular reconstruction withfree tissue transfers. Ann Plast Surg.1978; 1: 346-352.4. Chen HC, Demirkan F, Wei FC, Cheng SL,Cheng MH, Chen IH. Free fibulaosteoseptocutaneous-pedicled pectoralis majormyocutaneous flap combination inreconstruction of extensive compositemandibular defects. Plast Reconstr Surg.1999; 103(3): 839-845.5. Wei FC, Demirkan F, Chen HC, Chen IH.Double free flaps in reconstruction ofextensive composite mandibular defects inhead and neck cancer. Plast Reconstr Surg.1999; 103(1): 39-47.6. Byars LT. Subperiosteal mandibular resectionwith internal bar fixation. Plast. Reconstr.Surg. 1946; 1: 236.7. Freeman BS. The use of vitallium plates tomaintain function following resection of themandible. Plast. Reconstr. Surg. 1948; 3: 73.8. Hamaker RC. Irradiation autogenousmandibular grafts in primary reconstructions.Laryngoscope 1981; 91: 1031-1051.9. Cordeiro PG, Hidalgo DA. Conceptualconsiderations in mandibular reconstruction.Clin Plast Surg. 1995; 22(1): 61-69.10. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. Thecombined sensate radial forearm and iliac crestfree flaps for reconstruction of significantglossectomy-mandibulectomy defects.Laryngoscope. 1992; 102(5): 543-558.11. Blackwell KE, Buchbinder D, Urken ML.Lateral mandibular reconstruction using softtissuefree flaps and plates. Arch OtolaryngolHead Neck Surg. 1996; 122(6): 672-678.12. Shpitzer T, Gullane PJ, Neligan PC, et al. Thefree vascularized flap and the flap plateoptions: Comparative results of reconstructionof lateral mandibular defects. Laryngoscope.2000; 110(12): 2056-2060.13. Schusterman MA, Kroll SS, Weber RS, ByersRM, Guillamondegui O, Goepfert H. Intraoralsoft tissue reconstruction after cancer ablation:A comparison of the pectoralis major flap andthe free radial forearm flap. Am J Surg. 1991;162(4): 397-399.14. Wei FC, Celik N, Yang WG, Chen IH, ChangYM, Chen HC. Complications afterreconstruction by plate and soft-tissue free flapin composite mandibular defects andsecondary salvage reconstruction withosteocutaneous flap. Plast Reconstr Surg.2003; 112(1): 37-42.15. Boyd B, Mulholland S, Gullane P, et al.Reinnervated lateral antebrachial cutaneousneurosome flaps in oral reconstruction: Are wemaking sense? Plast Reconstr Surg. 1994;93(7): 1350-1359.16. Cordeiro PG, Hidalgo DA. Soft tissuecoverage of mandibular reconstruction plates.Head Neck Surg. 1994; 16: 112-115.

Reconstrucţia mandibulară 385Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 317. Balan M, Popescu E, Costan VV, Boişteanu O,Reuţ R. Valoarea lamboului liber vascularizatdin fibula in reconstrucţia pierderilor desubstanţă segmentare ale mandibulei. J Chir.(Iaşi). 2012; 7(2): 238-244.18. Robey AB, Spann ML, McAuliff TM,Meza JL, Hollins RR, Johnson PJ. Comparisonof miniplates and reconstruction plates infibular flap reconstruction of themandible. Plastic Reconstr. Surg. 2008;122(6): 1733-1738.19. Hidalgo DA, Pusic AL. Free-flap mandibularreconstruction: A 10-year follow-up study.Plast Reconstr Surg. 2002; 110(2): 438-449;20. Malata CM, McLean NR, Alvi R, McKiernanMV, Milner RH, Piggot TA. An evaluation ofthe Wurzburg titanium miniplateosteosynthesis system for mandibular fixation.Br J Plast Surg. 1997; 50(1): 26-32.21. Evans GRD, Clark N, Manson PN,Leipziger LS. Role of mini- and micro-platefixation in fractures of the midface andmandible. Ann Plast Surg. 1995; 34: 453-458.22. Balan M, Popescu E, Dumitraş CG, Ciofu M,Boişteanu M, Costan VV. Valoarea modeluluitridimensional în reconstrucţia pierderilor desubstanşă segmentare ale mandibulei.Observaţii pe marginea unui caz clinic. RevMed Chir Soc Med Nat Iasi. 2011; 115(1):227-231.23. Strackee SD, Kroon FHM, Bos KE. Fixationmethods in mandibular reconstruction usingfibula grafts: A comparative study into therelative strength of three different types ofosteosynthesis. Head Neck. 2001; 23(1): 1-7.24. Kennady MC, Tucker MR, Lester GE,Buckley MJ. Stress shielding effect of rigidinternal fixation plates on mandibular bonegrafts. Int J Oral Maxillofac Surg. 1989;18(5): 307-310.

386 Costan VV. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3

ARTICOLE ORIGINALE 387Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4ULCERELE DE STRES - ULCERELE CUSHING:DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROFILAXIER. Şcerbina , G. Ghidirim, A. Dolghii, V. Lescov,V. Burunsus, I. Glavan, Liliana FloreaCatedra chirurgie Nr. 1 „N. Anestiade”Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” Chişinău, Republica MoldovaSTRESS ULCERS: CUSHING ULCERS, DIAGNOSIS, TREATMENT, PREVENTION(Abstract): BACKGROUND: Cushing ulcers appear at the 3rd to 5th day after stress situationsaccompanied with hemorrhage in 5-10%, perforations in 4%. METHODS: Between 2007-2011 inthe National Scientific and Practical Center for Emergency Medicine Kishinev, 1917 patients withsuperior gastric hemorrhages were treated, from which 139 in ICU. RESULTS: In 45 cases werediagnosed Cushing ulcers: men – 30, women – 15 with age between 21 years and 87 years. Thedisease causes were: cerebral vascular diseases 13(28.8%); fractures with hip replacement – 16(35.5%); chronic renal insufficiency and septic states - 3 (12. 32%); severe head trauma – 10(22.2%). The mortality rate was 22.2% (10 patients). Gastroscopy revealed hemorrhages followedby endoscopic hemostasis. For the prophylaxis of hemorrhage relapse all patients underwentrepeated endoscopic hemostasis 2 to 3 times. One patient was operated for a perforated bulbarCushing ulcer and another one due to Forrest IA hemorrhage that didn’t respond to endoscopichemostasis – Bilroth I antrum resection. Both patients died due to multiple organ dysfunctionsyndrome (MODS). Patients with Cushing ulcers received anti-ulcer treatment: PPI, H2 blockersin maximum dosages, hemostatic and repeated blood plasma transfusions. CONCLUSIONS:Gastroscopy is obligatory in all patients with severe head trauma, septic states, chronic renalinsufficiency and severe cerebral vascular diseases. Anti-ulcer and hemostatic treatment insuresulcer healing and scarring in most of the cases.KEY WORDS: CUSHING ULCERS; DIAGNOSIS; TREATMENTSHORT TITLE: Ulcerele CushingCushing ulcersHOW TO CITE: Şcerbina R, Ghidirim Gh, Dolghii A, Lescov V, Burunsus V, Glavan I, Florea L. [Stress ulcers - Cushingulcers: diagnosis, treatment, prevention]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 387-391.INTRODUCEREDeşi ulcerele de stress sunt cunoscutede multă vreme, ele rămân în actualitatedatorită complicaţiilor grave care aparevolutiv.MATERIAL ŞI METODĂAm urmărit retrospectiv frecvenţaulcerelor de stres din Centrul NaţionalŞtiinţifico-Practic de Medicină de Urgenţă(CNŞPMU) al Republicii Moldova dinperioada 2007–2011, consultând toateînregistrările medicale ale bolnavilor.S-au înregistrat 1917 bolnavi cuhemoragii digestive superioare (HDS), dintrecare 139 pacienţi au necesitat tratamentintensiv în secţiile de ATI (7,2%).REZULTATERepartiţia după sex şi vârstă pacienţiieste consemnată în Tabel I.Endoscopia digestivă superioară(EDS) a diagnosticat ulcere acute la 45pacienţi şi ulcere cronice la 94 pacienţi. ÎnTabelul II sunt repartizate leziunilehemoragice după etiologie.Received date: 10.01.2012Accepted date: 21.06.2012Adresa de corespondenţă: Conf. Dr. Romeo ŞcerbinaCatedra chirurgie Nr.1 „N. Anestiade”, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” ChişinăuBd. Ştefan cel Mare şi Sfânt, nr. 165; MD-2004, Chişinău, Republica MoldovaTel.: 00373 22 24 34 08Fax: 00373 22 24 23 44e-mail: romeo_scerbina@yahoo.com

388 Şcerbina R. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4În Tabelul III sunt prezentate gradelede HDS după clasificarea Forest.Dintre toţi pacienţii investigaţi ulcereleCushing au fost întâlnite la 45 pacienţi(Tabelul IV).În Tabelul V sunt notate afecţiunilecare au provocat ulceraţiile Cushing.Tabel I. Repartiţia pacienţilor după sex şi vârstătrataţi în secţiile ATI cu hemoragii digestivesuperioareRepartiţia pacienţilor după sex/vârstă (ani)Nr. pacienţi(%)Femei 50 (35,9% )Bărbaţi 89 (64,1% )< 20 ani 2 (1,43% )21 – 30 ani 10 (7,2% )31 – 40 ani 8 (5,76% )41 – 50 ani 23 (16,5%)51 – 60 ani 41 (30,0% )61 – 70 ani 22 (15,8% )71 – 80 ani 25 (18,0% )> 80 ani 8 (5,76% )Tabel II. Etiologia leziunilor hemoragiceLocalizarea ulcerelor sau eroziunilorNr. pacienţiUlcer prepiloric 7Ulcer gastric 40Ulcerul bulbului duodenal 66Ulcer subcardial 1Sindromul Mallory-Weiss 8Esofagita eroziv - ulceroasă 7Varice esofagiene 6Gastrită hemoragică 12Bulbită erozivă 3Sindromul Delafois 6Ulcere acute ale bontului gastric 1Ulcer pepptic al anastomozei 8Ulcer postbulbar 2Polip gastric 1Pacienţii cu ulcer Cushing pacienţii auprimit următorul tratament antiulceros:- inhibitori de pompă de protoni în dozemaxime, de primă intenţie la pacienţiicu boala ulceroasă, dar şi la pacienţiicu traumatism grav cerebral,insuficienţă cronică renală, stăriseptice;- inhibitori de pompă de protoni asociatantibioterapiei anti HP.Acest tratament a fost continuat timpde 6–8 săptămâni indiferent de stareabolnavului şi patologia, care a indus apariţiaacestor ulcere.S-a repetat endoscopia pentruevaluarea în dinamică a ulceraţiilordepistate.Au necesitat intervenţie chirurgicală 2bolnavi:- un pacient cu ulcer duodenal bulbaranterior de stres perforat (suturaperforaţiei) şi respectiv,- un pacient cu ulcer duodenal Forest IAcu hemoragie gravă pe fondul traumeicranio-cerebrale severe (hemostazăendoscopică – eşec – antrectomie cuanastomoză Pean – Bilroth I).Din 45 pacienţi cu ulceraţii Cushing,10 au decedat (22,2%). Majoritatea (80% ;n=8) au decedat din cauza afecţiunilor debază, etiologia ulceroasă fiind responsabilădoar în cele 2 cazuri operate.Tabel III. Clasificarea Forest a HDS în secţiile ATIClasificarea HDS / ForestNr. pacienţiForest 1A 13Forest IB 27Forest IIA 66Forest IIB 30Forest IIC 3Forest III 3TOTAL INVESTIGAŢII 142DISCUŢIIUlcerele Cushing reprezintă opatologie gravă prin apariţia lor la pacienţiicu diverse patologii ale sistemului nervoscentral, traumatisme grave cerebrale,osteoarticulare, stări septice.Pentru prima dată legătura între traumacranio-cerebrală şi perforaţia stomacului astabilit-o Hunter în 1772 [1]. În 1932 HarveyCushing a descris ulcerele acute apărute lapacienţii cu traume cerebrale grave. Auurmat cercetări în domeniul „ulcerelor destres” (A. Dupuytren,1832; S. Cooper, 1839;G. Lomg, 1840; J. Svan, 1883). G. Bergman

Ulcerele Cushing 389Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4în 1932 a subliniat rolul sistemului nervos înetiologia bolii ulceroase. C. Rokitansky în1839 a descris apariţia ulcerelor la pacienţiicu afecţiuni şi traume ale sistemului nervoscentral.Tabel IV Sexul şi vârsta pacienţilor cu ulceraţiiCushingSexul pacienţilorNr. pacienţi(%)Bărbaţi 30 (66,6%)Femei 15 (33,4%)Vârsta pacienţilor (ani)< 20 0 (0%)21 - 30 2 (4,4%)31 - 40 4 (8,8%)41 - 50 7 (15,5%)51 - 60 12 (26,6%)61 - 70 5 (11,1%)71 - 80 13 (28,8%)>80 2 (4,4%)TOTAL 45(100%)Tabel V. Patologiile care au indus apariţia ulcerelorCushingPatologiile ce au indus ulcereleCushingNr. pacienţi(%)Bolile cerebrovasculare 13 (28,8%)Fracturi cu protezare de şold 16 (35,5%)Patologii grave urologice 3 (6,6%)Stări septice 3 (6,6%)Traumatisme grave cranio-cerebrale 10 (22,2%)Total 45 (100%)După A.L. Grebenev şi A.A. Şeptulin(1989) „ulcerele de stres”, numite ulcereCushing sunt atribuite clasei 1B – ulceresimptomatice: apărute în cadrul traumelorcranio-crebrale, hemoragiilor cerebrale şi încadrul operaţiilor neuro-chirurgicale, după 3-5 zile [1]. Complicaţiile hemoragice sedezvoltă în 5-10% cazuri, iar perforaţiile în4% [1]. Din cauza stării grave tabloul clinicesta şters, uneori fiind mascat de semneleclinice şi simptomatologia patologiei debază. Hemoragiile, chiar şi cele masive,datorită parezei intestinale, nu suntexteriorizate imediat sub formă dehematemeză şi melenă. Semnele cliniceprecoce – greţuri, vome, vertij, uscăciune îngură, slăbiciune, tahicardia – erau atribuiteleziunilor traumatice. Bolnavii fiind deobicei comatoşi în absenţa anamnezei,diagnosticul este stabilit doar endoscopic.Clinica şi simptomatologia în cadrultraumelor multiple, asociate este în strictăconcordanţă cu intensitatea hemoragiei ceace are loc şi în fracturile oaselor lungi, aleoaselor bazinului, traumatismelor gravecranio-cerebrale, care centralizând circulaţiasangvină provoacă ischemia mucoaseigastrice şi duodenale.Este indicat tratamentul conservator cusupravegherea endoscopică şi hemotologicăîn dinamică a pacienţilor cu ulcerenecomplicate. În cazul ulcerelor complicatese va stabili cauza declanşării hemoragiei,caracterul procesului patologic, vârstapacientului, gradul gravităţii şi patologiaasociată. E cunoscut că pacienţii cu HDSgrave suportă mai uşor tratamentulchirurgical, decât pacienţii cu hemoragieprogresivă cu extenuarea sistemelor deapărare chiar şi în cadrul unei terapiivolemice adecvate [1].Ulcerele Cushing sunt cele mai severecomplicaţii ale traumatismului cerebral cu omortalitate de peste 50% [2]. Etiologia estemultifactorială dar apariţia ulcerelor şieroziunilor hemoragice acute sunt asociatecu perfuzia splanhnică inconsistentă şiischemia mucoasei. Ele se dezvoltă lapacienţii intubaţi peste 24 ore, la tramatizaţiicerebrali, la cei resuscitaţi pentru şoc,hemoragie, sepsis, icterici, la pacienţii cuMSOF şi SIRS. Ulcerele de stres sunt leziunisuperficiale ale mucoasei predominant înregiunea fundică gastrică şi e necesar dediferenţiat de reactivarea diatezelorulceroase preexistente. Ele apar după traumesevere şi septicemii şi se disting ca ulcereCushing, care se deosebesc de ulcere indusemedicamentos. Ele sunt rezultatul ischemieimucoasei gastrice, factor important alapariţiei leziunii, cu implicarea aciduluiclorhidric şi pepsinei luminale, care

390 Şcerbina R. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4declanşează ulceraţia [3]. Un alt factoretiologic este refluxul duodenal. Acidozaseveră şi deficitul alcalin cu deprimareasecreţiei sunt factori, atribuiţi apariţieidefectelor mucoasei. Rolul steroizilor şiprostoglandinelor este controversat. Interesulcătre această patologie a crescut în ultimii 15ani din cauza ratei înalte de mortalitate.Un alt factor important este atribuitfactorului microbianÎnsuşi termenul ulcer de stresreprezintă o entitate care poate cuprinde şialte patologii: gastrită erozivă, gastrităhemoragică erozivă, ulceraţii acutegastroduodenale, leziuni acute de mucoasă.Dificultăţi de diagnostic apar cândpacientul prezintă un ulcer duodenal saugastric preexistent şi o gastrită hemoragicăsau când hemoragia sau perforaţia apare şi înalte situaţii clinice. Boala ulceroasă şihemoragiile din ulceraţii acute aumanifestări sau complicaţii diferite.Ulceraţiile acute „de stress” cu multipleeroziuni superficiale sunt localizate înregiunea fundică a stomacului.Harvey Cushing a operat peste 2000pacienţi cu tumori ale creierului, micşorândmortalitatea de la 50 la doar 8%. Cacercetător el a descris boala Cushing,reflexul Cushing şi ulcerul Cushing [4].Examenul endoscopic stabileşte oîngroşare considerabilă a mucoasei la câtevaore de la traumatism la majoritateaepacienţilor examinaţi. Angiografia poate fifolosită în cazurile de incertitudineendoscopică de diagnostic [5]. Alţi autoriindică ca metode de diagnostic radiografiabaritată [6].Mai multe studii au demonstrateficienţa atât al inhibitorilor de pompă deprotoni cât şi a antagoniştilor de receptorianti histaminici-h2 administrate preoperator.Au fost comparate pH-ul intragastric, nivelulgastrinei (PGE2) şi incidenţa ulcerelor destres în toate grupele cercetate. S-a ajuns laconcluzia eficacităţii înalte a ambelorpreparate în scăderea secreţiei gastrice şi anivelului seric de gastrină. Cheia profilaxieiacestei complicaţii este menţinerea ph-uluiintragastric normal [7]. La pacienţi selectaţi,cu o hemoragie continuă se poate administravasopresină sau se poate tenta embolizarevasculară [5]. Tratamentul chirurgical esteurmat de o mortalitate înaltă. Vagotomia,piloroplastia pot fi recomandate ca operaţiide prim pas în hemoragiile din ulcerele destres. În cazul hemoragiilor repetate, dupăaceste operaţii, se preconizează ogastrectomie totală [8].CONCLUZIIÎn cazul traumatismelor gravecraniocerebrale, boli cerebro-vasculare,intervenţii chirurgicale majore, fracturile deşold, bazin, inclusiv operaţii majore, stări deşoc, septicemii se recomandă tratamentantiulceros indiferent de prezenţa sauabsenţa antecedentelor anamnesticeulceroase. În cazul apariţiei HDS serecomandă tratamentul conservator,efectuarea EDS atât pentru apreciareaevoluţiei leziunilor hemoragice dar şi pentrurealizarea hemostazei endoscopice.Tratamentul chirurgical al ulcerelor Cushinghemoragice trebuie rezervat în cazul eşeculuitratamentului conservator sau tratamentulendoscopic sau pentru complicaţiileperforative.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară nici un conflict deintereseBIBLIOGRAFIA1. Grebenev AL, Sheptulin AA Considerationson the classification of peptic ulcer. Klin Med(Mosk). 1989; 67(1): 142-145.2. Chapman ML. Peptic ulcer: a medicalperspective. Med Clin North Am. 1978; 62: 39-51.3. Selezneva MG, Kolobov SV, Zaĭrat'iants OV,Shevchenko VP, Zarat'iants GO, OzeritskiĭAV Acute erosive gastropathies. Arkh Patol.2010; 72(5): 57-60.4. Wijdicks EF. Cushing's ulcer: the eponym andhis own. Neurosurgery. 2011; 68(6): 1695-1698.5. Baum S, Stein GN, Usbaum M, Chait A.Selective arteriography in the diagnosis of

Ulcerele Cushing 391Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4hemorrhage in the gastrointestinal tract. RadiolClin North Am. 1969; 7(1): 131-134.6. Stein GN, Martin RD, Roy RH,FinkelsteinAK. Evaluation of conventionalroentgenografic tehniques for demonstrationof duodenal ulcers craters. Am J RoentgenolRadium Ther Nucl Med. 1964; 91: 801-807.7. Pilkington KB, Wagstaff MJ, Greenwood JE.Prevention of gastrointestinal bleeding due tostress ulceration: a review of current literature.Anaesth Intensive Care. 2012; 40(2): 253-259.8. Sale TA. Successful treatment of a perforatedRokitansky-Cushing ulcer. Arch Dis Child.1956; 31(157): 233-235.

392 Şcerbina R. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4

CASE REPORT 393Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME - ANUNUSUAL CAUSE OF DUODENAL OBSTRUCTIONSahu SK , Singh PK, Ray J, Uniyal M, Sharma C,Sekhar C, Kapruwan H, Sachan PKDepartment of General SurgeryHimalayan Institute of Medical SciencesSUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME - AN UNUSUAL CAUSE OFDUODENAL OBSTRUCTION. (Abstract): Superior mesenteric artery (SMA) arising from aortaat the level of first lumbar vertebra usually takes an angular downward course from ventralsurface of aorta. It is through this vascular angle that the 3rd part of duodenum passes at the levelof 4th lumbar vertebra. Fat and lymphatics around SMA maintains the angle at 25° to 60° with amean of 45 0 and provide protection against duodenal compression. In Superior Mesenteric ArterySyndrome, the SMA-aorta angle in narrowed down to 7° to 22° with a mean of 8 0 leading toentrapment of the transverse part of duodenum between the artery and the vertebral column andaorta with resultant partial or complete duodenal obstruction. We report a case of SuperiorMesenteric Artery Syndrome which was diagnosed by CECT abdomen. Duodeno-jejunostomywas done to treat this condition.KEY WORDS: SUPERIOR MESENTERIC ARTERY; DUODENUM; SUPERIORMESENTERIC ARTERY SYNDROME; DUODENO-JEJUNOSTOMY.RUNNING HEAD: Superior mesenteric artery syndromeHOW TO CITE: Sahu SK, Singh PK, Ray J, Uniyal M, Sharma C, Sekhar C, Kapruwan H, Sachan PK [Superiormesenteric artery syndrome - an unusual cause of duodenal obstruction]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 393-396.INTRODUCTIONSuperior mesenteric artery (SMA)arising from aorta at the level of first lumbarvertebra usually takes an angular downwardcourse from ventral surface of aorta.It is through this vascular angle thatthe 3 rd part of duodenum passes at the levelof 4 th lumbar vertebra.Fat and lymphatics around SMAmaintains the angle at 25° to 60° with amean of 45 o and provide protection againstduodenal compression.In Superior Mesenteric ArterySyndrome, the SMA-aorta angle is narroweddown to 7° to 22° with a mean of 8 o leadingto entrapment of the transverse part ofduodenum between the artery and thevertebral column and aorta with resultantpartial or complete duodenal obstruction.SMA-aorta distance is also reduced to2 -8 mm (normal range 10 to 28 mm) at thelevel of 4th lumbar vertebra in SuperiorMesenteric Artery Syndrome. [1-4].CASE REPORTA 58 year old female was admittedwith history of upper abdominal discomfort,recurrent bilious vomiting containingundigested food material and significantweight loss since last 8 months.The symptoms used to disappear whenthe patient used to lie in left lateral or proneposition. For the similar complaints she wasrepeatedly hospitalized and managedReceived date: 07.09.2012Accepted date: 12.11.2012Correspondence to: Shantanu Kumar Sahu, MS, Associate Professor,Department of General SurgeryHimalayan Institute of Medical SciencesSwami Ram Nagar, Post- Doiwala, DehradunUttarakhand, 248140, India.Phone: 0091 (0) 94 12 93 38 68Email: lntshantanu@yahoo.co.in

394 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4conservatively for the last 8 months at localhospitals.On examination patient wasdehydrated and malnourished with a weightof 45 kg.Examination of abdomen revealedepigastric distension with a visible peristalsismoving from left to right and no palpablemass.Routine investigation revealedHemoglobin 12 mg/dL, total leukocyte count8000/mm 3 . Renal function tests were withinnormal limits. Upper GI endoscopy aftergastric lavage revealed a normal study upto2 nd part of duodenum. Sonography ofabdomen was normal.Oral and IV contrast – enhanced- CTscan of abdomen was planned whichrevealed dilatation of stomach andduodenum upto 3 rd part and narrowing of 3 rdand 4 th part of duodenum.The angle between superior mesentericartery and aorta was 20º confirming superiormesenteric artery syndrome (Fig. 1).AFig. 1 CT scanA: CECT abdomen showing dilatation of stomach and duodenumup to 3 rd part and narrowing of 3 rd and 4 th part of duodenum.B: CECT abdomen showing the 20 º angulation between superiormesenteric artery and aorta along with the duodenal compressionconfirming superior mesenteric artery syndrome.Exploratory laparotomy revealedsuperior mesenteric artery compression ofthe 3 rd part of duodenum with dilatation ofproximal duodenum and stomach.Lysis of ligament of Treitz along withside to side duodenojejunostomy with the 3 rdpart of the duodenum and a loop of jejunumBwas done. Patient had an uneventful postoperative recovery (Fig. 2, 3).DISCUSSIONSuperior Mesenteric Artery Syndrome(SMAS) was first described in literature byvon Rokitansky in 1861 on autopsy studies.The largest and most complete study of thisdisease was published by Wilkie in 1927,based on 75 cases.Chronic duodenal ileus,arteriomesenteric duodenal compression,gastromesenteric ileus, aortomesentericartery compression, duodenal vascularcompression, Wilkie’s syndrome and Castsyndrome are the various alternativenomenclatures given to this entity [3-7].Reviews of literatures have reportedthe incidence of this entity in the range of0.013–0.53%. Females are affected morecommonly than males with the age ofpresentation ranging between 10-39 years.This condition has been reported at theextremes of age with the youngest patientbeing a 35-week gestational age newborn inwhom the diagnosis was made prenatally,and the oldest patient a woman over 90 yearsof age.Lack or loss of retroperitoneal andperiduodenal fat pads is attributed to thisacute angulation resulting in the duodenal“clamping”.Severe wasting diseases such as burns,cancer and endocrine diseases; severeinjuries such as head trauma; spinal trauma,deformities like scoliosis and application ofa body cast; dietary disorders such asanorexia nervosa or malabsorptivesyndromes; and the postoperative states areassociated with this entity.Anatomical deformities resulting inthis entity includes a high insertion of theduodenum at the ligament of Treitz, acongenitally low origin of the superiormesenteric artery and compression of theduodenum caused by peritoneal adhesions,which are a results of duodenal malrotation.A surgical intervention which reducesthe width of the aortomesenteric angleincludes bariatric surgery, scoliosis surgery,

Superior mesenteric artery syndrome 395Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4ileoanal pouch anastomosis, and aorticaneurysm disease as well as its repair isassociated with this entity [8-17].Fig. 2 Intraoperative viewExploratory laparotomy showing superior mesenteric arterycompression of the 3 rd part of duodenum along with dilatation ofthe proximal duodenumFig. 3 Intraoperative viewDuodenojejunostomy with the 3 rd part of proximal duodenum and aloop of jejunum done in the SMA syndromePostprandial upper abdominal pain andfullness, voluminous bilious vomiting andrapid weight loss are the most characteristicsymptoms of presentation of superiormesenteric artery syndrome. Certain posturaladjustments like left lateral, knee chest orprone position may relieve these abdominalsymptoms.Epigastric distension and a tympaniticand tender upper abdomen are usuallypresent. Laboratory findings will showevidence of dehydration and electrolyteabnormalities [4,7].Plain abdominal radiography maysuggest the diagnosis if it shows a dilatationof the first and second portions of theduodenum, with or without gastric dilatation.Barium studies may show abruptvertical and oblique compression of themucosal folds; antiperistaltic flow of bariumproximal to the obstruction, producing toand-fromovement; delay of 4 to 6 hours intransit through the gastroduodenal regionand relief of obstruction when the patient isplaced in a position (prone or knee-chest).Contrast enhanced CT scan abdomenand MRI abdomen is helpful in estimation ofthe actual aortomesenteric gap as well asvisualization of the retroperitoneal andmesenteric fat and the level of duodenalcompression. Selective SMA arteriographyagainst a barium-filled duodenum willdemonstrate the extrinsic compression andmeasure the aortomesenteric angle and thedistance from the aorta [17].Conservative management includesrest to GI tract, fluid and electrolyteresuscitation, parenteral nutrition and lyingin left decubitus or knee chest position.Efforts to induce weight gain with highcalories liquid diet in left decubitus or kneechest position have been tried with varyingresults.Aggressive nutritional support using anasojejunal tube placed past the point ofobstruction via endoscopic or radiographicguidance may be necessary if the patientdoes not tolerate or achieve adequate oralintake.Surgery is indicated if there is a longhistory of vomiting, progressive weight loss,pronounced dilatation and stasis of theduodenum.Open or laparoscopic approach can beadopted with equal success. Loop duodenojejunostomyfrom the third portion of theduodenum to the jejunum is the procedure ofchoice with 80% success rate.Gastro-jejunostomy, Roux–en-Yduodeno-jejunostomy, anterior transpositionof the third part of the duodenum above theSMA and lysis of ligament of Treitz(Strong’s operation) and mobilization ofduodenum have been tried with varyingresults [8,18,19].

396 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4CONFLICT OF INTERESTSNone to declareREFERENCES1. Pleşa A, Constantinescu C, Crumpei F,Cotea E. Superior mesenteric artery syndrome:an unusual case of intestinal obstruction. JGastrointestin Liver Dis. 2006; 15(1): 69-72.2. Applegate GR, Cohen AJ. Dynamic CT insuperior mesenteric artery syndrome.J Comput Assist Tomogr. 1988; 12: 976-980.3. Unal B, Aktaş A, Kemal G, Bilgili Y, GüliterS, Daphan C, Aydinuraz K. Superiormesenteric artery syndrome: CT andultrasonography findings. Diagn Interv Radiol.2005; 11(2): 90-95.4. Baltazar U, Dunn J, Floresguerra C,Schimidt L, Browder W. Superior mesentericartery syndrome: an uncommon cause ofintestinal obstruction. South Med J. 2000;93(6): 606-608.5. Von Rokitansky C. Lehrbuch derpathologischen Anatomie.Vienna: Braumuller& Seidel. 1861.6. Wilkie DP: Chronic duodenal ileus. Am J MedSci. 1927; 173: 643-649.7. Ahmed AR, Taylor I. Superior mesentericartery syndrome. Postgrad Med J. 1997; 73:766-768.8. Ylinen P, Kinnunen J, Hockerstedt K. Superiormesenteric artery syndrome. A follow up studyof 16 operated patients. J Clin Gastroenterol1989; 11: 386-391.9. Elbadawy MH. Chronic superior mesentericartery syndrome in anorexia nervosa. Br JPsychiatry. 1992; 160: 552-554.10. McClenathan JH. Hyperthyroidism as a causeof superior mesenteric artery syndrome. Am JDis Child. 1988; 142: 685-686.11. Milner EA, Cioffi WG, McManus WF,Pruitt BA Jr. Superior mesenteric arterysyndrome in a burn patient. Nutr Clin Pract.1993; 8: 264-266.12. Philip PA. Superior mesenteric arterysyndrome in a child with brain injury. Casereport. Am J Phys Med Rehabil. 1981; 70:280-282.13. Ramos M. Recurrent superior mesentericartery syndrome in a quadriplegic patient.Arch Phys Med Rehabil. 1975; 56: 86-88.14. Roth EJ, Fenton LL, Gaebler-Spira DJ, FrostFS, Yarkony GM.Superior mesenteric arterysyndrome in acute traumatic quadriplegia:casereports and literature review. Arch Phys MedRehabil. 1991; 72: 417-420.15. Cohen LB, Field SP, Sachar DB. The superiormesenteric artery syndrome: the disease thatisn't, or is it? J Clin Gastroenterol. 1985; 7:113-116.16. Strong EK. Mechanics of arteriomesentericduodenal obstruction and direct surgical attackupon etiology. Ann Surg. 1958; 148: 725-730.17. Hearn JB. Duodenal ileus with specialreference to superior mesenteric arterycompression. Radiology. 1966; 86: 305-310.18. Gustafasson L, Falk A, Lukes PJ, Gam Klour,Diagnosis and treatment of superiormesenteric artery syndrome. Br. J Surg. 1984;71: 499-501.19. Neto PRF, Paiva RDA, Filho AL, QuerirozFLD, Noronha T. Superior mesenteric arterycompression syndrome - case report. JColoproctol. 2011; 31(4): 401-404.

CAZURI CLINICE 397Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3EFECTELE MEGALIPOSUCŢIEI CU ULTRASUNETEASUPRA INDICELUI DE MASĂ CORPORALĂ ŞICONCENTRAŢIEI SERICE DE LEPTINĂ LA FEMEILEOBEZE – PREZENTARE DE CAZLaura Maria Curic 1, , F. Bassetto 2 , Carmen Vulpoi 31) Clinica de Chirurgie Plastică şi ReconstructivăUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi2) Clinica de Chirurgie Plastică şi ReconstructivăUniversitatea de Medicină şi Farmacie Padova3) Clinica de EndocrinologieUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” IaşiTHE EFFECTS OF ULTRASOUND-ASSISTED MEGALIPOSUCTION ON BODY MASSINDEX AND SERIC LEPTIN LEVEL IN OBESE WOMEN - CASE REPORT (Abstract):INTRODUCTION: Numerous studies in the literature shows that liposuction has a functional role(removal of large quantities of fat would lead to an increase lipase activity, leading to a continuedreduction in body weight, linked to an inhibition of the hunger center through a feedbackmechanism). Nowadays, liposuction is performed not only for aesthetic reasons, but also intherapy to improve quality of life of obese patients. CASE REPORT: We exemplify the effects ofthe surgical removal of subcutaneous adipose tissue by ultrasound-assisted megaliposuction(UAM) on body mass index (BMI) and seric leptin level in a 53 years old premenopausal obesewomen. UAM reduced both parameters in the first six months after surgery, without furtherimportant changes in the following six months. Leptin levels transiently increased after UAM andthen declined according to fat mass reduction. Leptin levels were directly associated with BMI,except postoperative inflammatory phase. Only one minor complication was noted, a burn whichwas solved favorably. CONCLUSIONS: The results are consistent with existing data in literatureand in addition is a response to the dilemmas and conflicting statements about this issue.KEY WORDS: OBESITY; ULTRASOUND-ASSISTED-MEGALIPOPLASTY; LEPTIN;BODY MASS INDEXSHORT TITLE: Ultrasound assisted megalipoplastyMegaliposucţie cu ultrasuneteHOW TO CITE: Curic ML, Bassetto F, Vulpoi C. [The effects of ultrasound-assisted megaliposuction on body mass indexand seric leptin level in obese women- case report]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(4): 397-402.INTRODUCEREObezitatea este o afecţiune complexă,multifactorială, o condiţie medicală gravă carezultat al unui câştig persistent în greutatepe seama ţesutului adipos (aportul de energiedepăşind consumul). În ultimele decade ea adevenit una din cele mai frecvente boli denutriţie din lume, având amploarea uneipandemii, conform raportului OMS 2011,fiind considerată boala secolului XXI [1].Chirurgia bariatrică este o metodă eficientăde tratament a obezităţii morbide şireprezintă opţiunea terapeutică cea maiadecvată pentru aceşti pacienţi [2].Numeroase studii din literatură,demonstrează că liposucţia clasică şivariantele sale moderne au şi un rolfuncţional (extragerea unei importantecantităţi de ţesut adipos ar duce laaccentuarea activităţii lipazei, ducând printr-Received date: 28.05.2012Accepted date: 10.08.2012Adresa de corespondenţă: Dr. Laura Maria CuricDoctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr T Popa” IaşiClinica de Chirurgie Plastică şi ReconstructivăStr. Pictorului, nr. 3, 700321, Iaşi, Romaniae-mail: lauracuric2004@yahoo.com.

398 Curic ML. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4un mecanism de feedback, la o continuăreducere a greutăţii corporale, legată şi de oinhibare a centrului foamei) [3-9].PREZENTARE DE CAZRaportăm cazul unei paciente în vârstăde 53 de ani, care a fost supusă tehnicii demegaliposucţie cu ultrasunete (UAM) laClinica de Chirurgie Plastică a SpitaluluiUniversitar Civil din Padova [10].Pacienta aflată în premenopauză, a fostdiagnosticată cu obezitate morbidă,complicată cu HTA, tratată farmacologic cudiuretice şi inhibitori de enzimă deconversie, un grad uşor dehipercolesterolemie fără nivel scăzut alHDL-colesterolului şi un DZ tip 2noninsulinonecesitant tratat prin ajustareadietei.Pacienta nu a prezentat oscilaţiisemnificative ale greutăţii corporale (> 20%)în ultimele 6 luni premergătoare internării.În urmă cu 3 ani pacienta a suferit unbanding gastric, cu scădere ponderală de41%, care nu s-a menţinut în timp (dilataţiarezervorului gastric).Pacienta a refuzat alte intervenţii de tipbariatric şi s-a adresat chirurgului plasticianla indicaţia echipei interdisciplinare care seocupă de tratamentul obezităţii, în vedereaasocierii UAM.Pacienta nu prezenta contraindicaţiipentru această tehnică (risc anestezic mic) şia semnat un formular de consimţământinformat înainte de operaţie.La luarea în evidenţă a pacientei aufost efectuate măsurătorile antropometricecu pacienta în ortostatism, cu îmbrăcăminteuşoară, fără pantofi.Înălţimea a fost determinată cu oprecizie de 0,01 m cu ajutorul unuistadiometru montat la perete, iar greutateacorporală a fost determinată cu o precizie de0,05 kg cu ajutorul unui cântar calibrat.Ulterior s-a determinat IMC.Determinarea cantitativă a leptinei înser a fost efectuată în cadrul LaboratoruluiClinic al Spitalului Civil din Padova. Pentruaceastă determinare s-a utilizat kitul ELISAspecific DRG International, Mountainside,NJ, în funcţie de instrucţiunileproducătorului.Aceşti parametri au fost determinaţi înpre şi postoperator la 1-3 zile, 1-6 luni şi1an.S-a utilizat ca tehnică operatorieUAM, tehnica superwet, care a fostpracticată sub supravegherea Prof. Dr. F.Bassetto.În dimineaţa operaţiei s-a făcutdesenul preoperator. S-au marcat cu unmarker cutanat negru zonele ţintă şi cu unmarker roşu toate depresiunile şi zonele deaderenţă, zone unde trebuie evitatălipoaspiraţia (Fig. 1).Fig. 1 Aspect preoperator:93 kg, IMC = 40,7 kg/m 2În sala de operaţie s-a realizatantisepsia tegumentelor cu o soluţienonalcoolică (Cetramid) cu pacienta înpoziţie de ortostatism. După inducereaanesteziei generale şi intubaţiei orotrahealepe masa de operaţie, pacienta a fost aşezatăîn decubit dorsal pe un pat special pentruchirurgia bariatrică, acoperit de câmpuristerile. După finalizarea lipoaspiraţieiregiunilor dorsale, bolnava este reaşezată îndecubit ventral, tehnica utilizată fiindaceeaşi.Raportul infiltrat/aspirat corespundeindicaţiilor tehnice ale acestei metode, avândo valoare de 0,8. Atât ţesutul adipossuperficial cât şi cel profund au fostîndepărtate din zone ca flancuri, şolduri,coapse, fese, abdomen, cantitatea delipoaspirat ajungând la 13 litri. Intervenţia adurat 150 minute, iar durata totală deaplicare a energiei ultrasonice a fost de 90minute. Cu ajutorul ultrasunetelor s-auaspirat 44 ml/min.

Megaliposucţie cu ultrasunete 399Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4În postoperator s-a realizat o bunăanalgezie peridurală, continuă, cu anestezicelocale în doze similare normoponderalilor învederea mobilizării precoce a pacientului şipentru ca durerea să nu interfereze curespiraţia. Pacienta a beneficiat deantibiprofilaxie şi antiinflamatoare.Profilaxia complicaţiilor respiratorii s-a realizat printr-o fizioterapie respiratorieagresivă combinată cu oxigenoterapia pemască şi administrarea de anti-H 2 , sondă deaspiraţie gastrică şi poziţie semişezândpentru profilaxia pneumoniei de aspiraţie.Profilaxia bolii tromboembolice s-arealizat prin utilizarea terapiei anticoagulante,a manşetelor cu compresiuneintermitentă a gambelor şi mobilizarea precocea pacientei. O atenţie deosebită a fost acordatăprofilaxiei leziunilor de decubit şi infecţiilortegumentare care apar extrem de rapid laaceşti pacienţi.Tabel I. Valorile IMC, greutăţii corporale şi aconcentraţiei serice de leptinăIMC(kg/m2)Greutatea(kg)Leptină(g/mL)PREOPERATOR 40,7 93 34,5ZIUA 1 39,4 90 39,5ZIUA 3 38,1 87 31,6LUNA 1 37,7 86 29,1LUNA 6 36,4 83 28,71 AN 36,4 83 28,6Fig. 2 Aspect postoperator la 6 luni:83kg, IMC=36,4 kg/m 2Igiena a fost riguroasă în special lanivelul pliurilor cutanate, iar modificareapoziţiei în pat s-a făcut periodic, evitând opresiune prelungită pe aceleaşi teritorii.Suportul nutriţional trebuie avut învedere la toţi pacienţii obezi, cunoscându-sefaptul că aceştia au un metabolism accelerat.În cazul prezentat nutriţia enterală s-a reluatrapid, în a-4-a zi postoperator.La externare, în ziua 10 postoperator,pacienta a fost informată cu privire la stilulde viaţă pe care trebuie să îl respecte. Ladomiciliu a purtat îmbrăcăminte specialăelastocompresivă timp de 45 zile, a efectuatşedinţe de limfodrenaj (3 ori/săptămână, 1lună) şi şedinţe de endermologie (15 -20tratamente de câte 45 minute de 2ori/săptămână, 3luni) din ziua 15postoperator.Rezultatele obţinute înainte şi dupăUAM sunt raportate în Tabelul I.Beneficiile estetice aduse de aceastămetodă pot fi observate imediat postoperatorşi se menţin şi la distanţă (Fig. 2).Trebuie menţionat faptul că nu s-auînregistrat complicaţii sistemice.Complicaţia locală de arsură a fost unincident de tehnică operatorie, survenit caurmare a mişcărilor prea superficiale alesondei de ultrasunete, pacienta fiind una dinprimele paciente operate cu această tehnică.Arsurile de contact între sondă şitegument, la nivelul locurilor de introducereale sondei, au fost evitate prin utilizarea unorteci de răcire şi protecţie. Din fericire,incidenţa acestor complicaţii scade în modsemnificativ cu experienţa, fapt argumentatde studii recente [11].Rata complicaţiilor UAM este maimică decât în cazul chirurgiei bariatrice. Înplus, natura acestor complicaţii este maimult de ordin estetic şi mai puţin de ordinmedical, complicaţiile majore fiind foarterare [12].Aceste complicaţii apar de cele maimulte ori pe perioada curbei de învăţare atehnicii care este suficient de lungă.La controalele postoperatorii repetate afost evaluat gradul de satisfacţie al pacientei,aceasta declarându-se foarte satisfăcută derezultatul obţinut şi dorind să recomandeaceastă intervenţie şi altor persoane.

400 Curic ML. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Indicele de masă corporală se reducecu 4,3 Kg/m 2 la 6 luni şi rămâne constant la1 an postoperator.Greutatea corporală în preoperator afost de 93 kg, depăşind valoarea greutăţiiideale cu 42 kg. Dacă greutatea corporală nuprezintă o scădere importantă în prima zipostoperator (90 kg), ea fiind puţincorelabilă cu valoarea volumului delipoaspirat îndepărtat, devine semnificativăîncepând cu ziua 3 postoperator (87 kg).Scăderea ponderală continuă şi sestabilizează la 6 luni de la operaţie, pemăsură ce scade edemul postoperator.Valorile obţinute la 6 luni se menţinconstante şi la 1 an postoperator (83 kg),pacienta pierzând în greutate 10 kg.În prima zi postoperator s-a pututobserva o creştere semnificativă aconcentraţiei serice de leptină comparativ cuperioada preoperatorie (cu 5 ug/ml).Modificările au fost foarte rapide şi descurtă durată (acestă creştere dispare în ziua3 postoperator).DISCUŢIIMajoritatea leptinei circulante esteprodusă de ţesutul adipos alb; se poate decispecula că aceste creşteri ale nivelelor deleptină se datorează provenienţei lor dingrăsime. Metodologia utilizată nu ne permitesă facem diferenţa dacă această creştere sedatorează creşterii nivelelor de leptină dincirculaţia generală datorită rupturiiadipocitelor sau dacă este consecinţa sintezeiactive.Rezultate asemănătoare au fostpublicate şi de Luca Bussetto şi echipa sa(studiu efectuat în aceeaşi clinică şi deaceeaşi echipă) [4,5]. Extrapolând şi lacelelalte rezultate obţinute de acesta,creşterea factorilor proinflamatori (TNF -α,IL-6, rezistină) în paralel cu scădereafactorilor antiinflamatori (adiponectină)sugerează mai mult existenţa unei reacţiiinflamatorii coordonate decât eliberareamecanică pasivă a produşilor grăsoşi însânge.Creşterea concentraţiilor de leptină încontextul fazei acute de răspuns la stress afost deja descrisă în faza precocepostoperatorie după chirurgia majoră[13,14]. În inflamaţie valoarea serică aleptinei creşte semnificativ la 12 ore, iardupă 24 ore scade şi ramâne la nivelerelative constante în următoarele 32-96 ore[15,16].Maruna arată că leptina creşte faţă denormal şi creşterea se corelează cu TNF-α şiIL-6, dar nu se corelează cu indicele de masăcorporală [15]. Rezultatele studiului nostrusunt similare. Astfel valorile postoperatoriicrescute ale leptinei dispar în ziua 3postoperator şi se stabilizează la valori maimici decât cele din preoperator.În faza postoperatorie imediată valorileleptinei nu se corelează cu valorile IMC careîncep să scadă imediat după operaţie.În faza tardivă de recuperare dupăUAM (1 lună – 1an), reacţia inflamatorieacută observată în perioada precocepostoperatorie dispare rapid şi majoritateaconcentraţiilor de adipocitokine revin lavalorile de bază sau chiar la un nivel uşormai scăzut conform studiului efectuat deLuca Bussetto.Am observat o stabilizare aconcentraţiei de leptină la valori mai micidecât valorile de bază (din preoperator) la 1lună, la 6 luni şi 1 an după operaţie pemăsură ce pacienta a scăzut în greutate(pierdere de masă grăsoasă prin liposucţie).Scăderile de la 1 an nu sunt însăsemnificative comparativ cu cele de la 6luni.Numeroase studii arată că la subiecţiisănătoşi există o puternică corelaţie pozitivăîntre IMC şi leptină, corelaţie care se pierdeîn inflamaţie [17-19].Creşterea valorilor leptinei în perioadaimediat postoperatorie sugerează uncomportament al leptinei similar proteinelorde fază acută. Sinteza leptinei în perioadapostoperatorie are majoritar sursă extraadipocitară,la nivelul celulelor inflamatoriisau adipocitul poate fi stimulat şi poatecreşte în condiţii de inflamaţie sinteza deleptină.Relaţia semnificativă între concentraţiade leptină serică şi procentul de grăsime

Megaliposucţie cu ultrasunete 401Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4corporală sugerează că adipocitelesemnalizează creierului despre dimensiuneadepozitelor adipoase, rezultând în scădereaapetitului şi creşterea cheltuielilor deenergie, care, împreună, va duce la pierdereaîn greutate.S-a observat că oamenii care nu dispunde această proteină au obezitate severă,apetit crescut foarte mult şi rată metabolicăredusă [20]. Mai mult decât atât, în contrast,majoritatea persoanelor obeze au nivelulcirculant de leptină ridicat, care nu inducerăspunsurile aşteptate (de exemplu,reducerea ingestiei de alimente şi creştereacheltuielilor de energie), sugerând existenţaunei rezistenţe la leptină la subiecţii obezihiperleptinemici [21,22].Când un obez încearcă să slăbească (încazul nostru cu ajutorul UAM),hipotalamusul percepe scăderea de leptină şistimulează apetitul. Scăderea concentraţieide leptină o dată cu reducerea ţesutuluiadipos, reprezintă semnale pentru sistemulhipotalamic care stimulează centrul foameişi cresc aportul alimentar în vederearecâştigării greutăţii anterioare.Pierderea în greutate indusă prin dietă,poate provoca reacţii de adaptare aleorganismului pentru a-şi recâştiga greutateaşi ar trebui să fie luată în considerare înmanagementul de lungă durată al pacientelorobeze supuse UAM, sugerând necesitateainstituirii unui program pentru menţinereagreutăţii. Controlul activităţii biologice aleptinei prin modificarea dietei poatereprezenta o strategie practică pentrutratamentul obezităţii [23,24].CONCLUZIIUAM are efecte metabolice importante(reducerea concentraţiei serice de leptinăcorelată cu reducerea masei adipoase)asociate celor de ordin morfologic,îmbunătăţind calitatea vieţii pacientei care afost atent selecţionată şi care şi-a menţinut ogreutate corporală constantă pe parcursulunui an, fiind o pacientă pe deplincompliantă.UAM poate fi practicată în asociere cuchirurgia bariatrică în tratamentul obezităţiimorbide sau poate reprezenta o alternativăfiabilă atunci când pacienţii refuză acest tipde chirurgie.CONFLICT DE INTERESEAutorii nu declară nici un conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Flynn MA, Mc Neil DA, Maloff B, et al.Reducing obesity and related chronic diseaserisk in children an youth: a synthesis ofevidence with ’best practice’recommendations. Obes Rev. 2006 (Suppl 1):7-66.2. Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity:National Institutes of Health ConsensusDevelopment Conference Statement. Am JClin Nutr. 1992; 55:615S–619S.3. Arner P. Not all fat is alike. Lancet 1998;351:1301-1302.4. Busetto L, Bassetto F, Zocchi M, et al. Theeffects of the surgical removal ofsubcutaneous adipose tissue on energyexpenditure and adipocytokine concentrationsin obese women. Nutrit Metab CardiovascDis. 2008; 18:112-120.5. Busetto L, Bassetto F, Nolli ML. “Metaboliceffects of Liposuction-Yes or No?”. NEJM.2004; 351:1355-1357.6. Giugliano G, Nicoletti G, Grella E et al. Effectof liposuction on insulin resistance andvascular inflammatory markers in obesewomen. Br J Plast Surg. 2004; 57:190-194.7. Klein S, Fontana L, Young VL, et al. Absenceof an effect of liposuction on insulin actionand risk factors for coronary heart disease. NEngl J Med. 2004; 350:2549-2557.8. Klein S. The case of visceral fat: argument forthe defense. J Clin Invest. 2004; 113: 1530-1532.9. Bastard JP, Jardel C, Bruckert E, et al.Elevated levels of interleukin-6 are reduced inserum and subcutaneous adipose tissue ofobese women after weight loss. J ClinEndocrinol Metab. 2000; 85:3338-3342.10. Curic L, Bassetto F, Vulpoi C. Actualităţiprivind tratamentul chirurgical al obezităţiiJurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(1): 37-42.11. Roustaei N, Masoumi Lari SJ, Chalian M,Chalian H, Bakhshandeh H. Safety ofultrasound-assisted liposuction: a survey of660 operations. Aesthetic Plast Surg.2009;33(2):213-218.12. Gonzales-Ulloa. Aesthetic Plastic Surgery -Vol. 7 - Body Contouring Surgery. Padova:Piccin Nuova Libreria, 2003.

402 Curic ML. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 413. O’Brien PE, Brown WA, Smith A, et al.Prospective study of a laparoscopically placed,adjustable gastric band in the treatment ofmorbid obesity. Br J Surg. 1999; 86:113–118.14. Ristescu I, Grigoras I, Ungureanu D, et al.Leptina, un nou marker proinflamator sicompozitia corporala– Corelatii privindperioada postoperatorie precoce in chirurgiamajora. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2011;7(4): 582-595.15. Maruna P, Gürlich R, Frasko R, Haluzík M.Serum leptin levels in septic men correlatewell with C-reactive protein (CRP) and TNFαbut not with BMI. Physiol Res. 2001; 50(6):589-594.16. Maruna P, Gürlich R, Frasko R, Rosicka M.Ghrelin and leptin elevation in postoperativeintra-abdominal sepsis. Eur Surg Res. 2005;37(6): 354-359.17. Maruna P, Gürlich R, Fried M, Frasko R,Chachkhiani I, Haluzik M. Leptin as an acutephase reactant after non-adjustablelaparoscopic gastric banding. Obes Surg.2001; 11(5): 609-614.18. Maruna P, Gürlich R, Frasko R, Haluzík M.Serum leptin levels in septic men correlatewell with C-reactive protein (CRP) and TNF -alpha but not with BMI. Rozhl Chir. 2001;50(6): 589-594.19. Koch A, Weiskirchen R, Zimmermann HW,Sanson E, Trautwein C, Tacke F. Relevance ofSerum Leptin and Leptin-ReceptorConcentrations in Critically ill Patients.Mediators Inflamm. 2010;473-540.20. Heymsfield SB. Greenberg AS, Fujioka K,Dixon RM, Kushner R, Hunt T. Recombinantleptin for weight loss in obese and lean adults:a randomized, controlled, dose escalation trial.JAMA. 1999; 282:1568-1575.21. Ann NY, Acad SC. Leptin signaling, adiposityand energy balance. J Clin Invest. 2002;967:379-388.22. Montague CT, Farooqi, IS, Whitehead JP.Congenital leptin deficiency is associated withsevere early-onset obesity in humans. Nature1997; 387:903-908.23. Noorah S., AL-Sowyan. Difference in leptinhormone response to nutritional status innormal adult male albino rats. Pak J Biol Sci.2009; 12:48-52.24. Minnoci A, Savia G, Lucantoni R, Berselli M,Calo G, Viberti GC. Leptin plasmaconcentrations are dependant on body fatdistribution in obese men. Int Obes RelatMetab Disord. 2000; 24:1139-1144.

ANATOMIE ŞI TEHNICI CHIRURGICALE 403Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4TRAPEZUL CEFALOPANCREATIC ŞI TRIUNGHIULCOLEDOCO-WIRSUNGIANS. Suman Departamentul de chirurgie operatorie şi anatomie topograficăUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” Chişinău, Republica MoldovaTRAPEZIUS CEFALOPANCREATIC AND COLEDOCO-WIRSUNGIAN TRIANGLE(Abstract): Operations by removing the proximal portion of the pancreas remain some of the mosttechnically complicated. Regards of applied surgical technique, all are based not only on thetargeted anatomy, which are needed to determine the amount of tissue resected but also on thedeep knowledge of surgical anatomy features biliopancreatoduodenale area.KEY WORDS: TRAPEZIUS; TRIANGLE; BILIO-PANCREATO-DUODENAL AREASHORT TITLE: Anatomie cefalopancreaticăPancreatic head anatomyHOW TO CITE: Suman S. [Cefalopancreatic trapezius and coledoco-wirsungian triangle]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi).2012; 8(4): 403-405.INTRODUCEREÎn prezent, intervenţiile chirurgicale,cu înlăturarea porţiunii proximale depancreas, rămân a fi unele din cele maicomplicate, atât din punct de vedere tehniccât şi în funcţie de evoluţia perioadeipostoperatorii. Arsenalul de procedeechirurgicale în patologia zoneibiliopancreaticoduodenale este variat, însăpractic toate sunt extrem de complicate, curisc înalt de complicaţii intra- şipostoperatorii [1]. Conform datelorliteraturii, numărul complicaţiilor dupăduodenopancreatectomii cefalice (DPC)variază de la 30% până la 80%, iarmortalitatea postoperatorie de la 0 până la50% din cazuri [1-4].Indiferent de procedeul chirurgicalaplicat, în toate intervenţiile trebuie ţinutcont de particularităţile structurale şireperele anatomice necesare la stabilireavolumului ţesuturilor excizate. Posibilitateaefectuării exciziilor parţiale pe organelezonei biliopancreaticoduodenale poate fiargumentată prin particularităţileembriogenetice ale organelor cointeresate şiprin anatomia chirurgicală a acestora înontogeneza postnatală [5-9].Obiectivul prezentului studiu constă înstabilirea unor repere care pot facilitaaccesul la pancreas, ţinând cont deraporturile spaţiale intime dintre duoden şiglanda pancreatică.MATERIAL ŞI METODĂStudiul s-a axat pe analiza materialuluicadaveric a 20 de complexebiliopancreaticoduodenale, prelevate înCentrul de Medicină Legală al RepubliciiMoldova, de la cadavrele persoanelordecedate în urma diferitelor patologii (cuexcepţia tractului digestiv) sau traumatisme,cu vârsta cuprinsă între 18 şi 85 de ani.Organele zonei biliopancreaticoduodenale s-O parte din datele din acest articol au fost prezentate în cadrul celei de a XXIV-a Reuniune a chirurgilor din Moldova, PiatraNeamţ, 11-13 octombrie 2012.Received date: 20.10.2012Accepted date: 31.10.2012Adresa de corespondenţă: Dr. S. SumanDepartamentul de chirurgie operatorie şi anatomie topograficăUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu” Chişinău,Bd. Ştefan cel Mare, Nr. 192, MD-2004, Chişinau, Republica MoldovaTel.: 00373 (0) 79 43 57 01e-mail: sumanser@yahoo.com

404 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4au prelevat în primele 12 ore de la deces. Aufost efectuate cercetări pe 10 complexenefixate şi, respectiv, 10 fixate în soluţie deformol de 10%, timp de 15 zile.Segmentul retro- sau intrapancreatic alcoledocului (după caz) a fost studiatsuplimentar pe 134 de obiecte – organe alezonei respective, fixate în soluţie de formol10%, la fel, timp de 15 zile. Ca metode s-auutilizat disecţia anatomică şi secţiuniorizontale de tipul histotopogramelor,efectuate prin organele zoneibiliopancreaticoduodenale.Fig. 1 Reprezentarea schematică a trapezuluicefalopancreatic şi triunghiuluicoledoco-wirsungianD1 duoden orizontal superior; D2 duoden descendent; D3 duodenorizontal inferior; pV papilla Vateri; VP vena porta; VL venalienalis; VMS vena mezenterica superior; APM axul portomezenteric;W canalul Wirsung;1 triunghiul superior; 2 triunghiul mediu; 3 triunghiul inferior;4 baza mare (medial); 5 baza mică (lateral); 6 latura inferioară;7 latura superioară.REZULTATESuprafaţa anterioară a capuluipancreatic aminteşte de forma unui trapez(Fig. 1).Limitele acestui spaţiu trapezoid sunt:latura superioară corespunde marginiiinferioare a segmentului duodenal superior(DI), latura inferioară a trapezului imaginarcoincide cu segmentul duodenal inferior(DIII), latura laterală coincide cu margineamedială a duodenului descendent (DII). Eapoate fi denumită şi baza mică a trapezuluicefalopancreatic. Baza largă a trapezuluicorespunde liniei (axului) porto-mezenterice.Aşadar, spaţiul patrulater, cu limitelesus-menţionate, a fost denumit trapezulcefalopancreatic.În limitele trapezului se deosebesc treitriunghiuri isoscele – superior, mediu şiinferior (triunghiurile respective pot fidenumite şi proximal, mediu şi distal).În limitele triungiurilor mediu şiinferior nu se proiectează formaţiunianatomice importante, însă în limiteletriunghiului superior se proiectează elementeanatomice superficiale şi profunde:- superficiale – artera pancreatoduodenalissuperior anterior;- profunde – coledocul intrapancreatic(poate fi retropancreatic) şi ductulWirsung.Apexului triunghiului superior îicorespunde papila Vater (Brevet de invenţieeliberat de AGPI, seria OŞ, nr. 3726/1777).DICUŢIIRelaţiile celor mai importanteformaţiuni anatomice ale capului pancreaticse observă în limitele trapezuluicefalopancreatic. Acesta prezintă uninstrument de orientare în anatomia capuluipancreatic, reper major anatomic în tehnicaoperatorie de excizie parţială a capului depancreas. Arhitectura vasculară şi raporturileanatomice complexe ale zoneibiliopancreaticoduodenale, determină înmare măsură posibilităţile mobilizării şistabilirea volumului de excizie a caputpancreas, cu păstrarea circulaţiei sangvine aduodenului. Joncţiunea biliopancreatică şirespectiv, papila duodenală mare, seproiectează la vârful triunghiului superiordin limitele trapezului cefalopancreatic.CONCLUZIICunoaşterea limitelor trapezuluicefalopancreatic şi ale triunghiului coledocowirsungianfacilitează intervenţiilechirurgicale în această complexă zonăchirurgicală.

Anatomie cefalopancreatică 405Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4CONFLICT DE INTERESEAutorul nu declară nici un conflict deinterese.BIBLIOGRAFIE1. Veligotsky NN, Veligotsky AN, Obuobi RB,Oakley D. [Actual problems of surgery ofdiseases of the pancreaticoduodenal area]Harkivska hirurgichna. 2001; 10(1): 70-73.2. Ershov VV, Rybinsk AD, Anikin AV.[Improved pancreatodigestive anastomoses inpancreatoduodenal resection]. Khirurgiia(Mosk). 2006; 1: 38-43.3. Zykov A, Nikitichenko S. [Diagnosis andtreatment of cancer of the major duodenalpapilla] Khirurgiia (Mosk). 1989; 7: 25-28.4. Kozlov IA, Kubyshkin VA. [Pancreatic headresection in chronic pancreatitis] Khirurgiia(Mosk). 2004; 11: 64-69.5. Nagai H. Configurational anatomy of thepancreas: its surgical relevance fromontogenetic and comparative-anatomicalviewpoints. J Hepatobil Pancreat Surg. 2003;10: 48–56.6. Gockel I, Domeyer M, Wolloscheck T, et al.Resection of the mesopancreas (RMP): a newsurgical classification of a known anatomicalspace. World Journal of Surgical Oncology.2007; 5(44): 1–8.7. Sakamoto Y, Nagai M, Tanaka N, et al.Anatomical segmentectomy of the head of thepancreas along the embryological fusionplane: A feasible procedure ? Surgery. 2000;128(5): 822-831.8. Talbota ML, Foulisb AK, Imriea CW. Totaldorsal pancreatectomy for intraductal papillarymucinous neoplasm in a patient with pancreasdivisum. Pancreatology. 2005; 5: 285-288.9. Kubyshkin VA, Kozlov IA. [Anatomicalconditions of performance for proximalpancreas resections]. Khirurgiia (Mosk). 2004;5: 10-15.

406 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4

ARC PESTE TIMP 407Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4FISTULE CHOLÉCYSTO-DUODÉNALEE. ChristideRevista de Chirurgie 1938: 7-8/41: 579-585La malade E.N. âgée de 43 ans,mariée, habitant Turnu Măgurele, entre le 10Décembre 1936 dans notre service, pour desdouleurs dans l’hypochondre droit et dansl’épigastre, irradiées dans tout l’abdomen etsurtout dans l’épaule droite; ces douleursétaient accompagnées de nausées et devomissements qui la calmaient. Cesphénomènes datent depuis deux ans;dernièrement ils se sont accentués et, enmême temps, la malade a observé laprésence de quelques calculs de la grosseurd’une noisette, éliminés par les selles.Rien de particulier dans lesantécédents et à l’examen des autresappareils et systèmes.L’examen de l’abdomen met enévidence un point cystique douloureux, sansaucun empâtement ou autre modification decette région.Examens de laboratoire: l’urée dans lesang : 0,33gr ‰ ; la glycémie 0,88gr ‰;l’examen de l’urine normal; examenradiologique: la cholécystographie aprèsl’iode tétragnoste est négative.Après la préparation préopératoire, onintervient le 18 décembre 1936 avec lediagnostic de cholécystite calculeuse et onfait une hémi-cholécystectomie bivalve.Incision Sprengel droite. A l’ouverture de lacavité abdominale, on trouve une vésiculebiliaire petite, rétrécie sous le rebordantérieur du foie, couverte d’adhérencesduodéno-cholécystiques, contenant descalculs. On défait autant que possible cesadhérences. On sectionne la vésicule enlong, de sorte qu’elle est défaite en deuxvalves: une valve duodénales sur laquelle onconstate une perforation qui faisaitcommuniqué la vésicule avec la secondeportion du duodénum, ayant la grosseur d’unpois de lentille, par laquelle passe facilementune pince Kocher, et une autre valve soushépatique.On explore le canal cystique et onconstate qu’il est imperméable. Avec lavalve duodénale on bouche la fistule duduodénum par une double sutureséroséreuse. Au moment où l’on enlève unepince placée sur le pédicule cystique- dans levoisinage immédiate du cholédoque- unevague de bile apparaît dans la plaie. Ondraine avec un paquet de mèches de gaze àl’endroit où la vésicule a été sectionnée,entre le duodénum et le bord inférieur dufoie. On ne pose ni des ligatures vasculaires,ni sur le cystique, ces éléments n’étant pasdistinctement visible dans la plaie.Evolution post-opératoire.- Le 9 Janvier 1937: le pansement esttrès imbibé de bile, ictère conjonctival. Onfait un tubage duodénal Melzer-Lyon.- Le 10 Janvier 1937: tubage, injectionde Campolon*. Les selles se colorent.- Le 16 Janvier 1937: la fistule seferme spontanément, pour se réouvrir le 21Janvier. Le 22 Janvier on fait unecholangiographie avec du Lipiodol. Le 29Janvier la malade rentre chez elle à lamaison avec la fistule biliaire qui continue àsécréter jusqu’au 22 Mars 1937. Quelquestemps après, elle commence à ressentir desdouleurs locales accompagnées de fièvre;elle entre à l’hôpital de Turnu-Măgurele, oùon lui fait une incision au niveau del’ancienne fistule par laquelle il s’écoule dela bile, rétablissant de cette manière lafistule, qui se ferme au bout de 20 jours.Au mois de Mai 1937 apparaissentdeux bourgeons charnus qui sécrètent unliquide séro-purulent, sans aucun autre

408Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4symptôme général. Cet état persistant, lamalade se fait interner à nouveau dans notreservice, au mois de Novembre 1937. On yprocède à une radiographie après uneinjection de Lipiodol sur ce trajet, quimontre une fistule borgne externe de peud’étendue.On fait l’excision du trajet fistuleux.Guérison. A cette occasion on fait aussi uneradiographie gastro-duodénale de contrôle.On constate que le duodénum est normal.Les fistules cholécysto-duodénales ontété décrites par Cruveilhier en 1852. Ildistingue trois variétés de fistules: lescholécysto-duodénales, les plus fréquentes,les cholécysto-coliques et les cholécystogastriques,plus rares.Symptômes. Delhorme, Dalsace,Thoyer, Bazat et Cadet (Paris), pré sententdans une communication faite à la Société deRadiologie de France, le 13 Janvier 1931, uncas de fistule duodéno-biliaire soupçonnéecliniquement et vérifiée à l’occasion d’unexamen radiologique.Dumont, qui a cité cettecommunication dans le Journal de Chirurgie,Tome 37, p. 234, considère le cas commeextrêmement rare, étant donné qu’il n’atrouvé dans la littérature que deux cas,diagnostiqués cliniquement et confirmés parun examen radiologique extrêmementintéressant. Les signes cliniques peuventpasser inaperçus car, dans les antécédents del’iléus biliaire, ces lésions passent souventinsoupçonnées.Cependant Chiray et Pavel dans leurtraité sur la „Vésicule biliaire”, considèrentcomme un signe pathognomonique- levidage brusque et massif de l’intestin(Chauffard)- et, d’une manièreconcomitante, la disparition d’une tumeurvésiculaire ou péri-vésiculaire.Dans notre cas, la présence des calculsassez gros dans les selles nous a orientésvers le diagnostic d’une lithiase vésiculaireouverte dans le tube digestif.Traitement. Hartmann dans la„Chirurgie des Voies Biliaires” page 113,donne deux observations des fistulescholécysto-duodénales (FCD).Dans la première observation on atrouvé, à l’intervention, une FCD et uncalcul dans le conduit cystique. On a séparéla vésicule du duodénum, on a réparé labrèche duodénale, on a fixé la vésicule à laparoi abdominale, cholécystostomie,guérison.Dans le deuxième cas la FCD admettele petit doigt, la vésicule était scléreuse sanscalculs. On a réparé la perforation duodénaleen deux plans, en faisant unecholécystectomie. Guérison.Lecène dans le traité de thérapeutiquechirurgicale, page 346, indique dans le casde FCD la suture de duodénum et lagastroentérostomie immédiate.La technique que nous avons utiliséedans notre cas, la section de la vésicule endeux moitiés et l’emploi d’une de cesmoitiés pour réparer la brèche duodénale, est– à notre avis- une garantie de plus pour lesuccès de l’intervention et pour éviter descomplications ultérieures dans le sens descicatrices sténosantes du duodénum.DISCUSSIONSt. Jianu: cite un cas dans lequel il aposé, par examen radiologique le diagnosticde FCD. La fistule était la conséquence d’unulcère duodénale, perforé dans la vésiculebiliaire.Il s’agit d’une malade qui entre dans leservice du professeur Iacobovici pour destroubles digestifs. La malade prétend avoirété opérée dans un Sanatorium deTransylvanie où on lui aurait fait une gastroentéro-anastomose.Cependant elle acontinué à souffrir..En examinant la malade, on constateune cicatrice médiane sus-ombilicale. Al’examen radiologique, j’ai constatél’estomac augmenté de volume, présentantles caractères habituels de la sténosepylorique bénigne; l’évacuation gastriquecommençait très tard. Vingt-quatre heuresaprès, la radiographie ( Fig. 1) montre lebaryum dans le côlon ascendant et la portioninitiale du côlon transverse. En même temps,on voit le bulbe duodénal rempli de baryum.Le bulbe communique au sommet avec une

409Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4seconde cavité rempli de baryum, qui al’aspect de la vésicule biliaire (flèche noire).Fig. 1 Radiographie au baryum(transit œso-gastro-duodénal)Le baryum dans le côlon ascendant et la portion initiale du côlontransverse; le bulbe duodénal rempli de baryum et communiqueavec une seconde cavité rempli de baryum - vésicule biliaire(flèche noire).Fig.2 Radiographie au baryum(transit œso-gastro-duodénal)Administrant à la malade deux jeunes d’œufs et en faisant uneradiographie vingt minutes après, on constate que la vésicule aévacué le baryum et qu’elle est remplie d’air (flèche noiresupérieure)En effet en administrant à la maladedeux jeunes d’œufs et en faisant uneradiographie vingt minutes après, onconstate que la vésicule a évacué le baryumet qu’elle est remplie d’air (flèche noiresupérieure) (Fig. 2). On ne constate aucuneanastomose gastro-jéjunale. Le duodénumest petit, rétréci, comme on le voit dans lesanciens ulcères scléreux.La malade a été opérée par leprofesseur Iacobovici, qui lui a fait unegastrectomie avec anastomose gastrojéjunaleet elle a quitté le service, guérie.Blassian: J’ai assisté mon maîtreL’Agrégé Nasta à l’opération d’un casanalogue: notre malade avait une vésiculebiliaire ratatinée et contenant deux calculs;elle communiquait par son fond avec leduodénum, grâce à un trajet long de 1,1/2,2cm et du diamètre d’un crayon. La difficultéconsistait dans le fait que nous neconnaissions pas la perméabilité de voiesbiliaires extra-hépatique, et nous craignionsque la seule communication hépatointestinalene se fit par le cholécyste et lafistule.Notre avis est que, dans de pareils cas,c’est justement cette perméabilité quiconstitue le point le plus important et le plusdélicat, puisque c’est d’elle que dépend laconduite du chirurgien.Ce n’est qu’après une explorationminutieuse de l’hépato-cholédoque etseulement après s’être assuré parcathétérisme de sa parfaite perméabilité, quemon maître, a fait une cholécystectomie, ensectionnant au préalable le trajet fistuleuxbiliaire le plus près possible du cholécystequ’on devait extirper, en le liant et enl’enfouissant en bourse comme unappendice. Le malade a parfaitement guéri.En conclusion, nous croyons que, sansnous assurer en premier lieu de la parfaiteperméabilité de l’hépato-cholédoquejusqu’au duodénum, il n’est pas prudentd’extirper une pareille fistule, étant donnéque dans certains cas (lorsque l’hépato -cholédoque est obstrué), elle peut constituerla seule voie de drainage hépato-intestinale.

410Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4G.Gatoschi: Il est certain qu’undiagnostic clinique précis est difficile àposer dans de tels cas; cependant, je croisque dans le cas présenté par le DocteurChristide, si on avait fait au patient unexamen complet de l’estomac et duduodénum, comme je le fais d’habitude pourtout examen cholécystographique (que lacholécystographie soit positive, ou qu’ellesoit négative), il est certain que cette fistulecholécysto-duodénale aurait été mise enévidence avant l’intervention et qu’ellen’aurait plus constitué une surprise durantl’opération. Aujourd’hui quand nous avons ànotre disposition tant de moyensd’investigation, il serait à désirer qu’onpratiquât ces examens radiologiques mêmedans les cas où nous avons toute la certituded’un diagnostic, pour mettre le chirurgien àl’abri de toute surprise et le malade hors detout danger qui pourrait survenir dans unepareille intervention.De pareils cas sont rares, etpersonnellement, je n’en connais que trois:deux cas présentés à la Société deRadiologie Médicale de France entre 1935-1936, et un cas que j’ai observé dans leservice de la Ière Clinique Chirurgicale deIassy, et que j’ai publié dans la PresseMédicale No 104 en 1936, avec leprofesseur Vl. Buţureanu, tous ces cas étantdiagnostiqués avant l’intervention.Dans ce dernier cas il s’agissait d’unpatient qui s’est présenté pour des troublesgastriques. A l’examen radiologique del’estomac, on constate que les canauxbiliaires extra-hépatiques et la vésiculebiliaire sont complètement remplis par lasubstance de contraste; en même temps, ontrouve aussi un ulcère duodénal sur la facepostérieure du bulbe.Le diagnostic clinique était celuid’ulcère duodénal; le diagnosticradiologique confirme l’ulcère duodénal,mais en même temps on découvre aussi unefistule cholédoco-duodénale, le malade neprésentant aucun symptôme clinique du côtédu foie et de la vésicule biliaire (ces fistulesétant très bien supportées et toléréeslongtemps par les malades).A l’intervention on a trouvé un ulcèresur la face postérieur du duodénum perforédans le cholédoque (fistule cholédoco -duodénales) et un grand calcul decholestérine dans la vésicule biliaire. Etantdonné que l’état général du malade était trèsmauvais et que le malade présentait unesténose pylorique spastique très accentuée,avec des troubles d’évacuation de l’estomacqui le mettaient dans l’impossibilité des’alimenter, on a fait seulement une gastroentéro-anastomosepostérieure.La résection large de l’estomac étaitcontre-indiquée aussi par l’état anatomiquelocal constaté à l’intervention: on avaittrouvé une masse d’adhérences étendues, quipouvaient difficilement être disséquées.

ARC PESTE TIMP 411Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4COMENTARIU LA ARTICOLULFISTULE CHOLÉCYSTO-DUODÉNALEE. Christide - Revista de Chirurgie 1938; 7-8/41: 579-585Nicolae M. ConstantinescuUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” BucureştiPrezenţa unei fistule colecistoduodenaleeste încă şi astăzi de cele maimulte ori o descoperire intraoperatorie. Deşifrecvenţa acestei complicaţii a bolii litiaziceeste relativ redusă (în jur de 2% după Glenn[1] ea ar trebui să beneficieze de undiagnostic preoperator mai mare decât celactual care nu depăşeşte 1/6 bolnavi [2], şiaceasta datorită mortalităţii postoperatorii de15-22%, mult superioară celei înregistrate înabsenţa acestei complicaţii [2]. Preoperatorindicii importante ne sunt date deidentificarea pneumobiliei, asociată cu uncolecist atrofic şi cu prezenţa de calculi înCBP, duoden, intestin sau în fecale [1].Dintre explorările imagistice ecografiaşi colecisto-colangiografia clasică nu suntoperaţionale, în schimb CT asociată cutranzitul gastro-duodenal şi cu ERCP ne potorienta către diagnostic [3].Cauza fistulei bilio-enterice estelitiazică în 90% din cazuri [2] şi se datoreştemecanismului de compresiune ulcerativădescris de Lannelongue încă din sec XIX.Cele mai multe fistule bilio-enterale suntcolecisto-duodenale, după care urmează înordinea frecvenţei cele colecisto-colice şicolecisto-gastrice [3]. Deşi descoperirea uneifistule colecisto-duodenale în timpul uneicolecistectomii laparoscopice impunea pânănu demult conversia, sunt chirurgi. care aureuşit sutura soluţiei de continuitate dinperetele duodenului prin mijloacelechirurgiei mini-invazive [4].Polul biliar al fistulei impunecolecistectomia, efectuată cu dificultatedatorită proceselor sclero-inflamatorii,consecutive puseelor de colecistită care aupremers instalarea fistulei. Este obligatorieexplorarea CBP datorită procentului crescutîn care o fistulă bilio-enterală se însoţeşte cuprezenţa calculilor în canalul hepato-coledoc[5]. De regulă colecistectomia se terminăprintr-un drenaj biliar extern. Polul duodenalal fistulei ţine cont de starea pereteluiduodenal şi de mărimea orificiului fistulosiar chirurgul are la dispoziţie: avivareamarginilor cu sutură transversală în 2planuri, patch cu seroasă de jejun,anastomoză duodeno-jejunală lateroterminalăpe ansă în Y Roux. În cazul unuiduoden II strâmtorat se poate executa ogastroentero-anastomoză.Articolul pe care îl comentez şidiscuţiile pe care le-a suscitat la Societateade Chirurgie din Bucureşti în urmă cu treisferturi de secol ne aduc în memorie 4 dinmarii chirurgi ai primei jumătăţi a sec XX.Astfel în spatele lui Christide îl vedem peingeniosul Ernest Juvara, chiar dacă la oraaceea nu mai era în viaţă, bolnavul prezentatde St.Jianu a fost rezolvat de IacobIacobovici, cazul prezentat de Blassian a fostoperat de Traian Nasta iar cel comentat deGh. Gatoschi a fost operat de VladimirBuţureanu la Iaşi.Observaţia clinică a lui Christide areca particularităţi istoricul care precizeazăeliminarea de calculi prin fecale, semn carenu este patognomonic pentru fistulă- şi apoimaniera în care a folosit perete din colecistpentru a acoperi defectul duodenal. Pentrupolul biliar nu a făcut nici o manevră deidentificare şi ligatură a canalului cistic,motiv care explică biliragia postoperatorie,care a durat cu intermitenţă patru luni şiAdresa de corespondenţă: Prof. Dr. N.M. ConstantinescuUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureştie-mail: nae_constantinescu@yahoo.com

412Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4jumătate. Actualmente cazul ar fi beneficiatmult mai devreme de o papilo-sfincterotomieendoscopică.În cazul prezentat de Ştefan Jianu eravorba de o fistulă ulceroasă colecistoduodenalăîntre fundul colecistului şigenunchiul superior duodenal, la caregastrectomia cu anastomoză gastro-jejunalăa pus în repaus fistula de contactul cualimente, lucru pe care nu-l reuşise GEAefectuată anterior şi care se dovedisenefuncţională.Bolnavul prezentat de Blassian şi carea fost operat de Traian Nasta este un caztipic de fistulă colecisto-duodenală deorigine litiazică. Este importantă maniera încare operatorul şi-a luat toate măsurile deprecauţie privind permeabilitatea papilei,înainte de a face colecistectomia şi de adesfiinţa comunicarea colecisto-duodenală.Cazul operat la Iaşi de VladimirBuţureanu este un exemplu de tacticăoperatorie. Deci era vorba de un bolnav custenoză pilorică ulceroasă decompensată,care prezenta o fistulă coledoco-duodenalăşi un mare calcul în colecist. Scoaterea dinocluzie şi reechilibrarea bolnavului prima,motiv pentru care i s-a practicat doar o GEAposterioară ca prim timp operator.Fistulele bilio-enterale pun şi astăziprobleme de diagnostic şi de conduităprivind tactica şi tehnica chirurgicală, caretrebuiesc adaptate fiecărui caz în parte.BIBLIOGRAFIE1. Glenn F, Reed C, Grafe W. Biliary entericfistula. Surg Gynecol Obstetr. 1981; 153: 527-531.2. Duzgun AP, Ozman PP, Ozer MV, Coskun F:Internal biliary fistula due to cholelithiasis: asingle centre experience. World J Surg. 2007;13(34): 4606-4609.3. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y, Kuroki S,Tanaka M. The internal biliary fistulareappraisalof incidence, type, diagnosis andmanagement of 33 consecutive cases. HepPancr Bil Surg. 1997; 10: 143-147.4. Oka M, Yoshimoto Y, Ueno T, Yoshimura K,Maeda Y, Tangoku A. Treatment ofcholecysto-duodenal fistula by laparoscopy.Surg Laparos Endosc Percutan Tech. 1999;9(3): 213-216.5. Juvara I, Gavrilescu S. Fistulele biliodigestive.In: I. Juvara, D. Setlacec, D.Rădulescu, Ş. Gavrilescu, redactori, Chirurgiacăilor biliare extrahepatice. Bucureşti: EdituraMedicală; 1989. p. 163-168.

RECENZII 413Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4A XXXIV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA„IACOMI-RĂZEȘU”Piatra Neamţ, 11-13 octombrie 2012În perioada 11-13octombrie 2012 s-adesfășurat la PiatraNeam a XXXIV-aReuniune a Chirurgilordin Moldova „Iacomi-Răzeșu”, organizată deSocietatea Română deChirurgie, Academia deȘtiin e Medicale,Academia Oamenilor de Știin ă dinRomânia, Clinica I Chirurgie U.M.F. „Gr.T.Popa” Iași, Colegiul Medicilor Neam , lacare au participat peste 200 de chirurgi dintoată ara și din Republica Moldova.Nivelul știin ific ridicat a fost atinsprin tematica bine aleasă (terenul închirurgie, iatrogenie, chirurgie de urgen ă,chirurgie oncologică, chirurgie miniminvazivă, chirurgie digestivă) și, mai ales,prin participarea unor somită i ale lumiichirurgicale (N. Angelescu, M. Beuran,Fl. Popa, E. Brătucu, N.M. Constantinescu,S. Constantinoiu, C. Copotoiu, M.R.Diaconescu, N. Dănilă, I. Georgescu,Șt. Georgescu, N. Iordache, L. Kiss,R. Nemeș, D. Sabău, V. Sârbu, C. Diaconu,V. Unc, Cr. Lupașcu, G. Rojnoveanu,R. Scerbina).Deschiderea oficială a reuniunii acuprins, pe lângă mesajele de bun venit dinpartea autorită ilor locale, care au sus inutefectiv desfășurarea manifestării și auapreciat activitatea chirurgilor, și patruconferin e importante pentru momentulactual: Genomul poporului român înviziunea lui George Emil Palade(N.M. Constantinescu), Omul lumii moderneîntre progres și disperare (V. Răzeșu),Chirurgul astăzi (Fl. Popa),Mari personalită i chirurgicale și politica(M.R. Diaconescu).În sec iunea Iatrogenie și terenul închirurgie s-au prezentat 5 conferin emagistrale și 9 lucrări, care au dezbătut acestcapitol actual, delicat și foarte important.În sec iunea chirurgie de urgen ă aufost sus inute 4 conferin e privind actualită iîn politraumatisme și 15 lucrări referitoare lahemoragii digestive superioare, ocluziiintestinale, traumatisme și sepsis abdominal,ulcere de stress, infarctul enteromezenteric,cancerul colorectal operat în urgen ă,traumatisme duodenale, colonice, sarcinăabdominală ectopică, ileus biliar etc.Sesiunea de chirurgie oncologică acuprins 20 de lucrări pe diverse teme decercetare fundamentală în oncologie, tehnicide chirurgie oncologică, carcinoamehepatocelulare, cancere de rect, adenocarcinomulde endometru, chimioterapiaintraperitoneală, neoplasmul de col uterin,cancerul de sân, tumori retroperitoneale,cancerul de esofag.O sesiune specială a fost dedicatăchirurgiei pancreasului, care a dezbătutpancreatitele acute și cronice, complica iilelor, tehmici de pancreatectomie, tumoripancreatice. O altă sesiune interesată a vizatchirurgia minim invazivă și a cuprins 4conferin e și 22 lucrări privind abordullaparoscopic al chistului hidatic hepatic,apendicita acută, limfangioamele chisticeabdominale, herniile și eventra iile, tumorilebenigne de ovar, obezitatea, chirurgia„single port”, pancreatita, suprarenalectomialaparoscopică, chirurgia bariatrică șichirurgia robotică a cancerului rectal.

414Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4De un real interes s-au bucuratsesiunile de chirurgie digestivă (12conferin e și lucrări), cea de cazuri clinicedeosebite (10 lucrări) și, nu în ultimul rând,cea Varia (22 lucrări), care a oferitparticipan ilor posibilitatea de a faceschimburi de idei în domeniile cele maidiverse ale patologiei chirurgicale.Sesiunea de postere a cuprins 12lucrări, din care trei au fost premiate.Discuţiile academice după fiecarelucrare, participarea tuturor centreloruniversitare, organizarea impecabilă,ambianţa plăcută a evenimentelor sociale augarantat reuşita acestei manifestări devenitătradiţională pe scena evenimentelorştiinţifice din ţara noastră.La plecare participan i au promis căvor reveni cu plăcere la a XXXV-a Reuniunea Chirurgilor din Moldova.Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

RECENZII 415Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4MANAGEMENTUL SELECTIV NONOPERATOR ALLEZIUNILOR VISCERALE ABDOMINALE LA PACIENTULPOLITRAUMATIZATMircea Beuran, Ionu NegoiEditura Academiei Române, București, 2012; ISBN: 978-973-27-2221-3Monografia apărutărecent la EdituraAcademiei Române îșipropune și reușește săevalueze indica iile,siguran a, limitele șifactorii asocia i cueșecul managementuluinon-operator alleziunilor traumaticeabdominale, în cadrul complex al pacientuluipolitraumatizat.În zilele noastre trauma reprezintă unadin primele 5 cauze de morbiditate șimortalitate la adultul tânăr, mai importantădecât bolile cardiovasculare și cancerul, iarpolitraumatizatul rămâne în continuare oprovocare permanentă pentru echipamultidisciplinară din cauza complexită iilezionale deosebite.Monografia este, de fapt, un studiuprospectiv care evaluează pe statisticabogată a Spitalului Clinic de Urgen ăFloreasca, pe perioada ultimilor trei ani,dacă managementul selectiv nonoperator alleziunilor viscerale abdominale poate fiaplicat în condi ii de siguran ă la pacientulpolitraumatizat.În același timp, studiul analizeazăfactorii prognostici de eșec al tratamentuluinonoperator la pacientul politraumatizat șianalizează complica iile precoce și tardivepe care le antrenează laparatomianonterapeutică la acești bolnavi.Studiul are criterii de includere și deexcludere foarte clare, o fișă de cercetare, undesign clar și o analiză statistică a datelorperformantă.Cartea este structurată în 10 capitole,primul fiind dedicat metodologiei studiului.În capitolul 2 este prezentată istoria îngrijiriipacientului traumatizat în decursul timpului,analizându-se această pandemie până înprezent, în lume, în Europa și în ara noastră.În ările Uniunii Europene, la fiecare 2minute moare o persoană în urma unuitraumatism și anual sunt îngrijite 60.000.000persoane în urma acestor situa ii.Chirurgia de traumă a evoluatpermanent în decursul istoriei câștigându-seo mare experien ă în timpul războaielor șireorganizându-se în zilele noastre pentru aface fa ă leziunilor epocii moderne.Capitolul 3 analizează epidemiologiatraumatismelor. Studiul epidemiologic și celal mecanismului lezional sunt abordate prinprisma experien ei bogate acumulate,particularizată prin analiza grupului destudiu constituit în Spitalul Clinic deUrgen ă Floreasca. Actualmente, 5,8milioane de oameni sunt anual victime aleunui traumatism, iar în 2020 sunt așteptate8,4 milioane decese pe an din cauzatraumatismelor.Capitolul 4 descrie din toate punctelede vedere mecanismul lezional – cinetica întraume. Trecerea în revistă a scorurilortraumatice (capitolul 5) și detaliereamanagementului ini ial prespitalicesc(capitolul 6) și spitalicesc ini iat în UPU(capitolul 7), cu eviden ierea roluluiinvestiga iilor imagistice performante(capitolul 8) fundamentează capitolulreferitor la managementul selectivnonoperator al leziunilor visceraleabdominale prin contuzie (capitolul 9),

416Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4convingător ilustrat prin cazuisticapersonală.Lucrarea reprezintă rezultatul uneimunci de echipă, al unei activităţi academicedeosebite, care poartă amprenta profesoruluiMircea Beuran.Cartea se adresează studenţilor,medicilor tineri, rezidenţilor şi chirurgilorpracticieni, medicilor de la SMURD și UPUcare se confruntă cu această pasionantă, dardificilă patologie a politraumatiza ilor.Bazat pe o bogată experienţăchirurgicală complexă şi pe studiul uneibibliografii recente, manualul conceput înstil european este uşor de parcurs datoritămanierei concise, ordonate şi clare, aiconografiei bogate.Apariţia acestei cărţi, unice îndomeniu, reprezintă un eveniment editorialdeosebit, îmbogăţind literatura despecialitate, fiind utilă tuturor specialiştilordin echipa multidisciplinară de urgen ă, înmomentul în care această specialitate devinedin ce în ce mai imprtantă în practicamedicală curentă.Prof. Dr. Eugen Târcoveanu