PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Adenopatia în cancerul de colon 333Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Conceptul de excizie totală demezorect (Total Mesorectal Excision, TME)a fost descris în 1982 de către Heald RJ [1]ca o tehnică chirurgicală cu viză deradicalitate oncologică bazată pe anatomiaplanurilor fasciei rectale şi spaţiilor fibroaseale pelvisului.TME presupune excizia în bloc arectului împreună cu toate zonele limfaticedin jur, ganglionii limfatici, ţesutul grăsosmezorectal şi fascia mezorectului cuprezervarea nervilor hipogastrici şi aplexului hipogastric inferior. Pentru tumorilede rect ampular superior limita de siguranţăeste de cel puţin 5 cm de mezorect şi rect iarpentru tumorile de rect ampular mijlociu şiinferior este necesară excizia totală demezorect.Plexul hipogastric superior (fibresimpatico - preaortice) este prezervat prinligatura arterei mezenterice inferioare la 1-2cm de origine. Prezervarea inervaţieisimpatice se realizează prin disecţiamezorectului între fascia presacrată şi fasciarecti, cu identificarea celor doi nervihipogastrici, localizaţi la 2 cm sub uretere.Prezervarea sfincterului anal serealizează atunci cand se obţine pe piesaoperatorie o margine distală de cel puţin 1cm de polul inferior al tumorii [29]. Pentrutumorile jos situate se poate realiza odisecţie intersfincteriană pentru a se obţinemarginea distală de siguranţă [30]. Atuncicând nu se poate obţine marginea distală desiguranţă de cel puţin 1 cm, se practicăoperaţia de excizie abdomino-perineală derect. Această intervenţie chirurgicalăinteresează tumorile care invadează planşeulpelvin şi tumori extinse la canalul anal.După rezecţia rectului şi TME se poaterealiza un rezervor colonic în „J” de 5-6 cmpentru a îmbunătăţi rezultatul funcţional. Oalternativă la rezervorul în „J” esteanastomoza latero-terminală sau coloplastiatransversală, în special pentru pacienţii cubazin îngust, mezocolon gros sau canal anallung.Datorită riscului ridicat de fistulăanastomotică pentru pacienţii cu rezecţieanterioară foarte joasă de rect (anastomozăcolo-anală) şi tratament neoadjuvant serecomandă protejarea anastomozei colorectalesau colo-anale cu o ileostomie saucolostomie temporară (care se închide la 6săptămâni). Această stomă scade atât risculde fistulă anastomotică dar şi consecinţelesale: peritonită, abces pelvin etc. [31].EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGICĂ A INTERVENŢIEICHIRURGICALECalitatea actului chirurgical încancerul de rect este factor de prognosticpentru recidivele locale şi supravieţuirea ladistanţă [32,33]. Pentru a aprecia calitateaactului chirurgical este necesară colaborareaîntre chirurg şi anatomopatolog în apreciereaurmătorilor factori:- integritatea mezorectului pe piesanefixată;- marginile circumferenţiale pe piesafixată;- invazia peritoneului şi invaziavasculară extramurală;- numărul de ganglioni.Pentru stadiile T1-T3 Quirke şi colab.definesc trei grade ale rezecţiei cu exciziamezorectului. Se pot întâlni mai multesituaţii în aprecierea calităţii mezorectului,diferenţiat pentru rezecţia anterioară de rect(RAR) şi excizia abdomino-perineală de rect(EAP) [34].Gradul 3 - excizia mezorectului înplanul fasciei mezorectale :- mezorect intact, neted, fărăimperfecţiuni ale grăsimii;- anvelopa mezorectului intactă anteriorşi posterior;- marginile distale nu prezintă indentări,specimenul chirurgical nu prezintăconizaţie peritumorală;- în cazul EAP, planul chirurgical estesituat extern, la nivelul levatorilor caresunt ridicaţi în bloc cu specimenulchirurgical.Această situaţie a calităţiispecimenului chirurgical este de dorit,tratamentul chirurgical fiind considerat „înscop oncologic”.