PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

330 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Primul obiectiv important îndiagnosticul unei neoplazii în porţiuneadistală a intestinului gros este diferenţiereaîntre localizarea la nivelul colonului sau arectului. Acest lucru este deosebit deimportant pentru conduita terapeuticăulterioară:- intervenţie chirurgicală de rezecţieurmată de tratament adjuvant(chimioterapie-CHT) în cazulneoplasmului de colon în funcţie destadializarea postoperatorie;- tratament neoadjuvant (radioterapie -RXT ± CHT) urmat de intervenţiechirurgicală pentru neoplasmul rectalsubperitoneal.În stadializarea preterapeutică suntutile următoarele investigaţii:- ecografia endorectală - evalueazăgradul de infiltrare parietală a tumorii,cu o acurateţe de 72-95% şi invaziaganglionilor locali cu o acurateţe de61-88% [5,6]. Este utilă pentrudiferenţierea tumorilor T1 şi T2, înaprecierea invaziei sfincterului analpentru tumori jos situate şi dificil deexecutat pentru tumori stenozante sauvegetante de mari dimensiuni. Nupermite aprecierea tumorilor situatemai sus de 7-8 cm de marginea anală şinici aprecierea mezorectului.- examenul CT pelvin - are rezoluţieslabă pentru peretele intestinal şi fasciamezorectală, nu poate aprecia cuacurateţe invazia tumorii în peretelerectal sau CRM precum şi ganglioniicu diametrul < 8mm [7].- examenul IRM pelvin - diferenţiază cuacurateţe tumora de peretele intestinal,expunând optim caracterele fascieimezorectului; este considerat “goldstandard” în aprecierea stadializăriitumorilor rectale. Trialul MERCURYrealizat pe un număr de 311 pacienţicu neoplasm rectal operabil ademonstrat că examenul IRM are oprecizie ridicată, valoarea predictivănegativă şi specificitate în apreciereamarginilor de rezecţie circumferenţiale(CRM), deşi sensibilitatea şi valoareapredictivă pozitivă au fost mai puţinimpresionante [8].- colonoscopia până la nivelul valveiileo-cecale - pentru excludereaprezenţei leziunilor sincrone de colon;- radiografia toracică, ecografia hepaticăşi CT abdominal pentru o evaluarecomplexă hepatică şi pulmonară pentruleziunile secundare cu aceastălocalizare.PLANIFICAREA TIPULUI DETRATAMENT ÎN NEOPLASMULRECTALMai multe studii privind radioterapiapreoperatorie au inclus pacienţi cu tumorilocalizate până la 16 cm de marginea anală[2,9]. Această distanţă nu corespunderectului subperitoneal şi determină folosireaîn exces a tratamentului neoadjuvant pentrutumorile intraperitoneale. În prezent, seconsidera limita de 12 cm faţă de margineaanală pentru indicatia de tratamentradioterapic [10,11].În momentul diagnosticului, 10-20%dintre tumorile rectale sunt considerateinoperabile sub aspectul radicalităţiioncologice, datorită invaziei sau penetrăriifasciei mezorectului şi invazia în organelevecine. În funcţie de stadializareapreterapeutică se planifică tipul de tratamentîn neoplasmul rectal. Radioterapia asociatăcu chimioterapia preoperator determinădiminuarea invaziei şi mărimii tumorii,favorizând rezecţia lor chirurgicală.Elementele de prognostic negativ caretrebuiesc apreciate preoperator sunt:- tumori T3 cu extensie extramurală >15 mm;- invazia tumorală a fasciei mezorectului(CRM pozitive);- tumori T4 cu invazia structuriloradiacente;- tumori T4 cu perforaţie peritoneală.Evaluarea imagistică preoperatorietrebuie să recunoască aceste situaţii, săaprecieze relaţia tumorii cu muşchiiridicători anali şi sfincterul anal, în vedereacoborârii limitei de rezecţie rectală şiconservării sfincterului anal [12-14].