PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Reconstrucţia mandibulară 383Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 3contribuie suplimentar la scăderea calităţiivieţii acestor pacienţi, cu creştereasemnificativă a duratei de spitalizare.Retracţia lambourilor favorizeazăapariţia leziunilor de decubit iar, pe de altăparte, exercită forţe care acţionând asupraatelelor de reconstrucţie pot conduce laslăbirea şuruburilor pe osul mandibular oriprin „obosirea metalului” la fracturareaatelelor de reconstrucţie.În cazul în care atela de reconstrucţieeste utilizată pentru defecte situate în parteaanterioară a mandibulei, este eliminată într-oproporţie mai mare (44%) fa ţă de defectelelaterale mandibulare (27%) la pacien ţii lacare plastia părţilor moi a fost realizată cuajutorul lambourilor pediculate de marepectoral. În acelaşi timp este eliminată multmai rar atunci cînd părţile moi au fostrefăcute cu un lambou liber transferat, pentrudefecte laterale mandibulare (12%) [16].Blackwell [11] consideră că expunereaextraorală a atelelor de titan utilizate pentruplastia unor defecte mandibulare laterale esteconsecinţa retracţiei părţilor moi care,comprimate pe un plan dur se necrozează,conducând astfel la expunerea atelei. Ţinândcont de aceeaşi explicaţie, am considerat şiconstatat că cele mai bune rezultatepostoperatorii se obţin prin utilizarealambourilor libere musculare voluminoasedin latissimus dorsi, care prin retracţie, ajungpostoperator la un volum convenabil, careînsă nu determină leziuni de decubit pematerialul utilizat în reconstrucţie. Wei [14]constată însă că utilizarea unor lambourivoluminoase nu înlătură riscul de eliminare aatelei din titan ci doar o scăderesemnificativă a acestuia.O diferenţă cu adevărat importantăapare în momentul în care atela este utilizatăpentru conformarea unor lambouri osoaselibere [11,17]. Chiar dacă apar mici expunericutanate ori mucozale acestea se vindecăspontan după îndepărtatea materialului detitan după osteointegrarea osului transferat.În cazul în care atela de reconstrucţieeste utilizată singură pentru refacereacontinuităţii mandibulare, poate fi cuusurinţă exteriorizată. În cazul în care estefolosită cu un lambou osos liber transferat,este placată de acesta determinând apariţiaunei grosimi superioare şi făcândposibilitatea de exteriorizare mult redusă,ajungând să fie comparabilă cu cea amiiniplăcuţelor de osteosinteză din titan[18]. Pe de altă parte, atelele de reconstrucţiesunt voluminoase şi pot să devină cuuşurinţă vizibile sub ţesuturile faciale, spredeosebire de placuteţe de osteosinteză, cu ogrosime mai mică şi care, în consecinţă auun rezultat estetic superior.Astfel, alternativa la utilizarea atelelorde reconstrucţie din titan este reprezentată deminiplăcuţele de titan, indicaţie introdusă deHidalgo în 2002 [19]. Aceste plăcuţe careutilizează şuruburi cu diametrul maxim de 2mm, prezintă o serie de avantaje (sunt maimaleabile şi mai uşor de aplicat, permitscăderea duratei intervenţiei chirurgicale, auun risc mai mic de lezare a pedicululuivascular şi, nu în ultimul rând au un volummai mic [20]. Pe de altă parte, dimensiunilereduse şi, în consecinţă rezistenţa mai micăar indica un risc mai mare de fracturare şideci de apariţie a unui calus de proastăcalitate ori chiar absenţa acestuia [21]. Dinconsiderente legate de rezistenţa mai mică aminiplăcuţelor din titan, am preferatutilizarea acestora doar la pacienţi la care afor realizată reconstrucţia primară a unordefecte laterale a mandibulei, in celelaltesituaţii, la lambourile de peroneu preferândatela de reconstrucţie din titan.Marele dezavantaj al conformăriidificile a atelelor de reconstrucţie estereprezentată modelele tridimensionale carepermit modelarea ”ideală” preperatorie aatelelor [22], atât în cazul în care suntfolosite în asociere cu un lambou liber ososdar şi atunci cand sunt utilizate ca singurăsoluţie de refacere a continuitătiimandibulare. În acest mod este diminuatădurata intervenţiei chirurgicale şi, în acelaşitimp, creşte calitatea reconstrucţiei prinrestabilirea simetriei iniţiale.O problemă legată de utilizareaatelelor de reconstrucţie în cazul asocierii lalambourile osoase liber transferate este datăde preluarea forţelor mecanice şi eliminarea