PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

Ecografia cu substanţă de contrast 343Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Ecografia convenţională nu poatecaracteriza cu precizie nicio leziune benignăla orice pacient, chiar şi un henagiom; acesteleziuni pot fi apreciate cu precizie doar lapacienţi asimptomatici, fără boală hepaticăcronică, dar la pacienţii cu risc de carcinomhepatocelular, poate eşua în aproximativ50% din cazuri [13].Principala diferenţă între tumorilemaligne şi benigne, înafara chistelor, care nuau contrast, şi a hemangioamelortrombozate, este aceea că în timpul fazeitârzii toate leziunile benigne au uşor contrastfaţă de parenchimul învecinat, pe când celemaligne sunt hipoecogene sau nucontrastează deloc. Specificitatea criteriilorde caracterizare a leziunilor focale hepaticevariază între 95-100% [14-16]. Diferenţaeste dată de nutriţia tumorilor maligneasigurată de artere.CEUS poate depista vase arteriale cudiametrul sub 100 μm în diametru,comparativ cu CT sau angiografia.În general, o leziune heterogenă sauomogenă, cu hipercontrast în timpul fazeiarteriale şi washout în faza portală sautardivă reprezintă aspecte tipice în ecografiacu substanţă de contrast pentruhepatocarcinomm [17].Contrastul în faza arterială este deobicei omogen, însă poate fi şi heterogen,datorită degenerescenţei grăsoase saunecrozei intratumorale [18]. Leziunea cucontrast după injectare, care devinehipocontrastantă, se defineşte ca avândwashout (Fig. 1-4) [6].Metastazele hepatice au grade diferitede vascularizaţie. Cele omogene în fazaarterială sunt hipervasculare şi de obiceiderivă din tumori neuroendocrine(carcinoide), celule insulare tumorale(insulinom/gastrinom), choriocarcinom/cancer ovarian, carcinom tiroidian sau renal,melanom sau sarcom, în timp ce leziunilehipovasculare derivă din adenocarcinoame(tract gastrointestinal, plămân) sau carcinomcu celule scuamoase.Totuşi, o astfel de diferenţiere conformvascularizaţiei nu oferă informaţii despreoriginea tumorii.De exemplu, limfoamele pot producemetastaze hepatice hipervasculare, dar şihipovasculare.Pentru identificarea corectă anumărului de leziuni prezente, CEUS, deşiare o sensibilitate mai mare decât ecografiaconvenţională, este mai puţin sensibilă decâtCT sau MRI, care oferă o imagine maiamănunţită a parenchimului hepatic.CARACTERIZARE DE LEZIUNIFOCALE DETECTATE ÎNPROGRAMUL DE URMĂRIRE APACIENTULUI CU CIROZĂCarcinomul hepatocelular este una dincele mai frecvente tumori maligne,reprezentând 70-85% din cazurile de tumorihepatice primare. Diagnosticul precoce adevenit principalul obiectiv al imagisticii,deoarece tratamentele cu potenţial curativ,cum ar fi transplantul hepatic, rezecţiachirurgicală şi terapia ablativă locală, pot fiutilizate cu succes în îmbunătăţireaprognosticului. Descrierea arhitecturiivasculare intralezionale este folositoare îndiagnosticul şi prognosticul carcinomuluihepatocelular [13,17,19].Supravegherea pacientului cu boalăhepatică cronică şi în special a celui cuciroză este necesară pentru diagnosticulprecoce al carcinomului hepatocelular.Programul de urmărire includeecografia şi dozarea alfa-fetoproteinei serice,la interval de 6 luni, cu scopul de a detectatumorile cu diametrul sub 3 cm.Din motive practice şi economice, darşi pentru evitarea rezultatelor fals pozitiveale CT, ecografia este consideratăinvestigaţia de primă linie folosită înscreening. Detectarea unui nodul hepatic demici dimensiuni pe un ficat cirotic prinecografie convenţională necesită unecografist cu experienţă şi câteva condiţiifavorabile – găsirea nodulului cu sonda deecografie şi existenţa caracterelor ecograficediferite ale nodulului faţă de parenchimulînvecinat.Atrofia hepatică şi interpoziţia gazelorintestinale reduc accesibilitateaparenchimului hepatic. Atenuarea şi
344 Timofte O. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4distorsionarea semnalului datorită fibrozei,încărcării grase şi micro/macronodulilorlimitează studiul segmentelor hepatice.Problema confirmării diagnosticului dehepatocarcinom a fost discutată laConferinţa EASL din 2000 – Barcelona,unde s-a decis:- Detecţia unui nodul hipo sauhiperecoic la ecografia standardtrebuie să ridice suspiciunea unuihepatocarcinom.- Studii de morfopatologie au arătat căjumătate dintre nodulii cu mărime sub1 cm nu sunt hepatocarcinoame, deaceea protocolul prevede în acest cazrepetarea ecografiei la 3 luni, până celeziunea depăşeşte 1 cm, moment încare sunt necesare alte tehnicidiagnostice.- Când un nodul nu depăşeşte 2 cm, esterecomandată biopsia, deoarecemetodele imagistice nu au suficientăacurateţe în a diferenţia unhepatocarcinom de alte leziuni benignesau maligne.- În cazul nodulilor peste 2 cm,diagnosticul neinvaziv poate fi realizatprin minim 2 metode radiologice careevidenţiază hipervascularizaţiaarterială.CEUS nu a fost luată în calcul înstrategia de diagnostic, deoarece nu existu laacea dată suficiente date legate de acurateţeasa. În prezent se ştie că hepatocarcinomulprezintă contrast puternic în faza arterială aCEUS, urmată de washout rapid. În fazatârzie, există un contrast slab faţă deparenchimul înconjurător, exceptândformaţiunile bine diferenţiate, care rămânizoecoice [20,21].Diagnosticul diferenţial se face cunodulii de regenerare, care au contrastsincron cu parenchimul din jur, ramânândisoecoici în fazele portală şi târzie.Această tehnică ar putea reprezenta ometodă imediată pentru caracterizareaoricărei leziuni nodulare sau modificărifocale detectate în ecografia convenţională,limitând astfel utilizarea altor tehnici pentrucaracterizarea modificărilor vasculare şireducând deci întârzierea aplicăriitratamentului.STADIALIZAREA ŞIURMĂRIREA PACIENŢILOR CUCANCERConform EFSUMB, 6 CEUS ar trebuipracticate la toţi pacienţii cu cancer pentrucăutarea metastazelor. Motivul acesteirecomandări este reprezentat de faptul căCEUS creşte capacitatea ecografiei de adetecta metastazele hepatice, vizualizândmodificările arteriale şi portale, dar şifenomenul de wash-out al tumorilor. Unelestudii au demonstrat că acurateţea CEUSeste comparabilă cu cea a CT spiral sau MRIcu contrast.O altă aplicaţie în oncologie estereprezentată de monitorizarea răspunsului lachimioterapie. Post-chimioterapie,proprietăţile acustice ale parenchimuluihepatic se modifică, ceea ce face dificilăcompararea cu examinările precedente. ÎnsăCEUS evaluează modificările reţeleivasculare tumorale, deşi lipsa contrastuluiarterial nu înseamnă întotdeauna absenţaprogresiei.De asemenea, CEUS are rolul decaracteriza tromboza venoasă portalămalignă în relaţie cu hepatocarcinomul.IMPACTUL ASUPRAUNITĂŢILOR MEDICALEImplementarea ghidurilor EFSUMB vaduce la creşterea cererii de CEUS, deci laachiziţia de echipamente noi, ce presupunemedici pregătiţi la traininguri, introducereaCEUS ca practică de rutină. CEUS vaînlocui o parte din investigaţiile CT/RMN,deşi, în unele cazuri, acestea încă oferă oevaluare mai fidelă a parenchimului hepatic,lucru esenţial pentru pregătirea oricăreiintervenţii.CONCLUZIEDeşi experienţa în folosirea CEUS esteîncă limitată, iar utilizarea optimă în diferitesituaţii clinice rămâne a fi dovedită pe larg,CEUS are potenţialul de a devenimodalitatea de elecţie în evaluarea
Page 2 and 3: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 4 and 5: iiiJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 7: viJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 20
Page 10 and 11: George Emil Palade - ingredientele
Page 12 and 13: ARTICOLE DE SINTEZA 329Jurnalul de
Page 14 and 15: Adenopatia în cancerul de colon 33
Page 22 and 23: ARTICOLE DE SINTEZĂ 339Jurnalul de
Page 24 and 25: Ecografia cu substanţă de contras
Page 28 and 29: Ecografia cu substanţă de contras
Page 30 and 31: ORIGINAL PAPER 347Jurnalul de Chiru
Page 32 and 33: Robotic myomectomy 349Jurnalul de C
Page 34 and 35: Robotic myomectomy 351Jurnalul de C
Page 36 and 37: ARTICOLE ORIGINALE 353Jurnalul de C
Page 38: Analgosedarea 355Jurnalul de Chirur
Page 41 and 42: 358 Marcoci DO. et al.Jurnalul de C
Page 43 and 44: 360 Săndulescu S. et al.Jurnalul d
Page 49 and 50: 366 Verzea S. et al.Jurnalul de Chi
Page 57 and 58: 374 Teiuşanu A. et al.Jurnalul de
Page 63 and 64: 380 Costan VV. et al.Jurnalul de Ch
Page 71 and 72: 388 Şcerbina R. et al.Jurnalul de
Page 77 and 78:
394 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 79 and 80:
396 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 81 and 82:
398 Curic ML. et al.Jurnalul de Chi
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
404 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (
Page 89 and 90:
406 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (
Page 91 and 92:
408Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99:
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?