PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 367Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Nu se realizează o anastomoză „ductla-mucoasă”.Calea de acces intragastrică estereprezentată de tranşa rezultată dupăantrectomie. În cazul opţiunii de prezervarepilorică, se realizează o gastrotomieanterioară pentru a se putea efectuaanastomoza.Fig. 1 Lotul I (PGA), aspecte intraoperatoriiDe remarcat bontul pancreatic mobilizat, cu cele 2 fire de reper,incizia pe peretele posterior al stomacului, precum şi primul stratrealizat din planul exogastric (pe laţ se pot observa artera hepaticăcomună şi artera hepatică proprie, capătul secţionat al căii biliareprincipale. Stomacul, la rândul său secţionat la nivel antral, estemobilizat în plan vertical).Fig. 1 Lotul I (PGA), aspecte intraoperatoriiDe remarcat folosirea firelor de reper de pe tranşa pancreatică(acestea au şi un rol hemostatic, fiind trecute „în colţurile” tranşei)pentru telescoparea bontului pancreatic în stomac. Urmeazăplasarea unui fir surjet pentru planul endoluminal şi efectuareacelui de-al doilea strat, posterior, al planului exogastric).Urmează realizarea anastomozeihepatico-jejunale, monostrat, de obicei cu unfir polidoxanonă (PDO) 4/0 sau Maxon 4/0,trecut surjet. Aceasta se realizează înmanieră termino-laterală, în majoritateacazurilor pe ansa jejunală ascensionatăprintr-o breşă în mezocolonul transvers. În 2cazuri ansa jejunală a fost trecută precolic.Anastomoza gastrojejunală seefectuează ultima, de obicei într-un singurstrat. Aceasta se realizează la aproximativ 60de cm de anastomoza hepatico-jejunală,folosind de obicei partea stângă a tranşei desecţiune gastrică, după închiderea parţialădinspre mica curbură. Este o anastomozătermino-laterală, cu fir monofilamentresorbabil (Maxon sau PDS 3/0).Lotul II: pancreaticojejunoanastomoza (PJA)S-a realizat astfel:- se mobilizează bontul pancreatic pe olungime de 2 cm, pentru a permiteplasarea suturilor din planul posterioral anastomozei;- se plasează fire de reper pe marginilesuperioară şi inferioară ale bontuluipancreatic. Un instrument bont estefolosit pentru canularea ductuluipancreatic. Aceste manevre permitmanevrarea mai bună a bontului pentruplasarea firelor pe tranşa posterioară.- primul pas îl reprezintă plasarea a celpuţin 3 suturi ductale, la începutanterior, din afară înăuntru, apoiposterior, dinăuntru în afară. Secompletează apoi pe întreagacircumferinţă a ductului, folosind caajutor retracţia pereţilor ductali oferităde cateterul descris anterior. Sepăstrează acele şi se ordonează firele.- se realizează primul strat de fireseparate pe capsula pancreatică dorsalăşi parenchimul adiacent, la distanţă de4-6 mm între ele. Se adaptează cuatenţie jejunul la pancreas şi seînnoadă astfel încât firele să nusecţioneze ţesutul pancreatic.- marginea posterioară a bontuluipancreatic rămâne accesibilă pentrustratul al doilea, intern al anastomozei- se deschide jejunul pe pereteleantimezenteric, iar mucoasa careprolabează poate fi fixată cu 4-8 suturiîntrerupte cu fire PDS 6/0;- se realizează al doilea strat, intern altranşei posterioare prin adaptarea