ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALE EXCIZIEI ...

TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 193Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALEEXCIZIEI TOTALE DE MEZORECT ÎN PREVENIREACOMPLICAŢIILOR GENITO-URINARE ÎN CHIRURGIACANCERULUI DE RECTG. Petre, O. FabianClinica Chirurgie IV, UMF Iuliu Haţieganu Cluj-NapocaANATOMY OF THE MESORECTUM. KEY MOMENTS OF TOTAL MESORECTALEXCISION IN ORDER TO PREVENT GENITO-URINARY COMPLICATION IN RECTALCANCER SURGERY (Abstract): The mesorectum is the initial spreading area of the rectalcancer. The surgical important anatomical relations of the mesorectum are with the rectal vessels,the lateral rectal ligaments and the nervous plexuses of the pelvis. The total mesorectum excisionrepresents the key of local recurrence prevention after rectal resection for cancer. During surgerypelvic nerve lesions can occur after certain maneuvers: ligation of the inferior mesenteric artery,and also, the posterior, lateral and anterior dissection of the mesorectum. In this article we discussthe anatomical relations of the mesorectum. Also we analize the surgical steps during rectalresection for cancer when pelvic autonomous nerve lesions might occur.KEY WORDS: MESORECTUM, RECTAL CANCER, TOTAL MESORECTUM EXCISIONSHORT TITLE: Anatomy of the mesorectumAnatomia mezorectuluiHOW TO CITE: Petre G, Fabian O. [Anatomy of the mesorectum. Key moments of total mesorectal excision in order toprevent genito-urinary complication in rectal cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(2): 193-202INTRODUCERERezecţia rectală cu excizia totală amezorectului reprezintă standardul de aur închirurgia cancerului de rect. Termenul demezorect nu se referă la un mezou alrectului, ci desemnează ţesutul adipos dinjurul rectului delimitat de fascia rectalăproprie şi în care se produce diseminareainiţială a cancerului rectal.Efectuarea disecţiei în contact cufascia rectală proprie (cu îndepărtarea totalăa mezorectului) satisface pe de o partedezideratul oncologic (îndepărtarea întotalitate a diseminărilor locale ale tumorii şiprevenirea recidivei) cu dezideratulfuncţional (păstrarea aparatului sfincteriancu reducerea numărului de colostomii şimenajarea inervaţiei autonome cu reducereacomplicaţiilor genitale şi urinare)[1,2].Disecţia se desfăşoară într-un planavascular, bazându-se pe recunoaştereamobilităţii ţesuturilor de origineembriologică diferită şi evitând sfâşiereastructurilor anatomice [3]. În plus disecţiaextrafascială a mezorectului aduce unparametru prognostic şi de evaluare aradicalităţii actului chirurgical: margineacircumferenţială de rezecţie [2,4,5].ANATOMIA MEZORECTULUIMezorectul reprezintă ţesutul adiposdin jurul rectului delimitat de fasciaperirectală. Fascia endopelvină tapeteazăperetele şi planşeul pelvin şi se continuă peviscerele pelvine cu fasciile visceraleproprii. Fascia perirectală (fascia rectalăproprie) a fost descrisă de Toma Ionescu în1901 sub numele de teaca fibroasă a rectului(la gaine fibreuse du rectum) în tratatul deanatomie a lui Poirier şi Champy [6,7].Received date: 21.01.2012Accepted date: 17.04.2012Correspondence to: Dr. Gabriel PetreSpitalul Clinic CF Cluj-Napoca, Clinica Chirurgie IV, str. Republicii, nr. 18, cod 400015e-mail: dr_gabipetre@yahoo.com

194 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2Fig. 1 Mezorectul: piesa de rezecţie (stânga); schemă (dreapta)Este mai evidentă în părţile laterale şiposterioare ale rectului extraperitoneal şi maigroasă în apropiere de planşeul pelvin [8].Ţesutul adipos cuprins în acest manşonfascial este mai abundent în porţiuneaposterioară, unde are aspect de “lipombilobat” prin prezenţa unui şanţ median (Fig.1) [3].Fascia presacrată este o porţiune maigroasă a fasciei endopelvine care acoperăconcavitatea sacrului şi coccigelui, nervi,artera sacrată medie şi venele presacrate.Fascia recto-sacrată se întinde de la fasciapresacrată la fascia perirectală; se formeazăprin reflectarea fasciei presacrate la nivelulvertebrei S4 şi se uneşte cu fascia perirectalăla cca 5 cm deasupra inelului anorectal(Fig. 2) [8,9].Septul rectogenital (rectoprostatic labărbat, respectiv rectovaginal) – denumit înmod current fascia Dennonvilliers separărectul şi fascia proprie de veziculeleseminale şi prostată, respectiv de vagin.Fascia Dennonvilliers este o structurăfibroasă mai evidentă şi mai consistentădecât fascia rectală proprie; este maiproeminentă la pacienţii tineri şi se subţiazăcu vârsta [10]. Formarea fascieiDenonvilliers a fost explicată în douămoduri: prin fuziunea celor două foiţe alefundului de sac rectovezical embrionar sauprin condensarea straturilor mezenchimuluiembrionar [11]. Deşi septul are două straturide elastină totuşi aceste straturi nu suntidentificabile sau separabile prin disecţiechirurgicală [10;11]. Nervii cavernoşi suntsituaţi de o parte şi de alta a fascieiDenonvilliers împreună cu vase sanguine cucare formează câte un mănunchi vasculonervos(Fig. 3).Fig. 3 Schema unei secţiuni prin pelvisevidenţiind raporturile dintre fasciaDenonvilliers şi nervii cavernoşi şi raporturiledintre planul disecţiei şi fascia presacrată,plexurile hipogastrice inferioare, fasciaDenonvilliers şi nervii cavernoşi.Fig. 2 Schema fasciilor pelvine; însămânţăritumorale în mezorect

Anatomia mezorectului 195Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2Fig. 2 Diseminarea tumorii la nivelul mezorectului poate fi continuă sau discontinuă: rezecţie cumargine circumferenţială adecvată (stânga); rezecţie cu margine circumferenţială inadecvată(invadată tumoral) (dreapta)Diseminarea tumorală la nivelulmezorectului poate fi continuă (invaziedirectă) sau discontinuă prin emboli tumoralilimfatici. Marginea externă a tumorii estedefinită ca cea mai laterală penetraţietumorală, fie continuă, fie discontinuă (Fig.4).În cazul unei rezecţii incomplete risculrecidivei locale nu depinde de tipul dediseminare (continuă sau discontinuă) înmezorect [4]. Ca urmare pentru o operaţieradicală e necesar ca margineacircumferenţială de rezecţie să fie la nivelulfasciei rectale proprii, ridicând toateposibilele diseminări din mezorect (Fig. 4).Raporturile anatomice alemezorectului cu importanţă chirurgicală suntcele cu vasele rectale, ligamentele lateraleale rectului şi plexurile nervoase pelvine.Vascularizaţia arterială a rectului esteasigurată de artera hemoroidală superioară,arterele rectale mijlocii şi de câteva sursearteriale minore - artera sacrată medie,ramuri din artera vezicală inferioară şiramuri din muşchii ridicători anali. Canalulanal este vascularizat de arterele rectaleinferioare, desprinse din artera iliacă internă.Artera rectală superioară este ramuraterminală a arterei mezenterice inferioare.De-a lungul ei sunt ganglionii limfatici aicurentului ascendent (principal) al rectului.Arterele rectale mijlocii suntinconstante; prezenţa arterei e apreciată între20% şi 76% [8,12,13]; frecvent e unilaterală[8,13] şi are un calibru considerabil în doar20-35% din cazuri. Această arteră rectalămijlocie ar putea fi importantă în tratamentulchirurgical pentru limfadenectomia optimăîn cancerul rectal; e de presupus că de-alungul unei astfel de artere sunt dispuşiganglioni limfatici. Diseminarea canceruluipe acest traiect limfatic ar duce la metastazeîn ganglionii iliaci interni, obturatori şi iliacicomuni (Fig. 5); această ipoteză, susţinută deunii autori japonezi, stă la baza atitudiniiunei limfadenectomii extinse cuprinzândaşa-numitul compartiment limfatic lateral[14-16].Fig. 5 Ariile limfatice ale rectului.Ligamentele laterale (“aripioarelerectului”) sunt condensări fibroase de formătriunghiulară cu baza spre peretele lateral alpelvisului şi vârful spre rect, formate în jurularterelor rectale mijlocii.

196 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2Constituie un subiect disputat întrucâtar putea fi artefacte de disecţie (filetenervoase şi structuri fibroase inconsistente)[13]. Fiecare aripioară rectală are o porţiunelaterală (conţinând artera rectală mijlocie şinervii splanhnici pelvini) şi una medială(conţinând artera şi ramuri din plexulhipogastric inferior); cele 2 porţiuni suntsituate de o parte şi de alta a plexuluihipogastric inferior corespunzător; înporţiunea laterală artera rectală mijlocie seîntâlneşte în unghi ascuţit cu nerviisplanhnici pelvini (erigenţi), în timp ce înporţiunea medială artera merge paralel curamurile rectale ale plexului hipogastricinferior (Fig. 6) [12]. Diviziunea esteimportantă pentru ligatura arterei rectalemijlocii (atunci când există) şi secţionarealigamentelor laterale: ligatura în porţiunealaterală are ca efect lezarea nervilor erigenţi(cu afectarea funcţiei erectile), în timp ce înporţiunea medială ligatura este practic fărăurmări urologice.Fig. 6 Ligamentul lateral al rectului are oporţiune situată medial de plexul hipogastricinferior şi o porţiune situată lateral de plex.Curentul limfatic principal curindeganglionii limfatici situaţi de-a lungulramurilor şi trunciului arterei rectalesuperioare; de la nivelul bifurcaţiei artereirectale superioare (hilul limfatic Mondor)limfa este drenată spre ganglionii artereimezenterice inferioare. Această calelimfatică este înglobată în mezorect, iarexcizia totală a mezorectului asigurăîndepărtarea în totalitate a diseminărilortumorale la acest nivel. În interiorulmezorectului cea mai mare parte aganglionilor (peste 90%) sunt situaţi încadranul posterior şi în treimea superioară[17].Curentul limfatic inferior dreneazălimfa de la nivelul canalului anal de-a lungularterei rectale inferioare spre ganglioniiinghinali. Calea limfatică inferioară areimportanţă minoră pentru diseminareacancerului rectal propriu-zis - doar în tumorijoase, care depăşesc inferior linia pectineatăsau în cancerele canalului anal. Curentullimfatic mijlociu drenează de-a lungulareterei rectale mijlocii spre ganglioniilaterali ai pelvisului. Importanţa căiilimfatice mijlocii nu e lamurită. Autoriijaponezi definesc patru arii limfatice rectale:aria mezorectului, aria arterei rectalesuperioare, aria arterei mezentericeinferioare (acestea corespund curentuluilimfatic ascendant) şi aria laterală (Fig. 5)[16]. Aria mezorectală se împarte în douăregiuni: mezorectul adiacent tumorii (distalde nivelul tumorii şi proximal până la 5 cmde marginea superioară a tumorii) şimezorectul situate la distanţă (la peste 5 cmde marginea superioară a tumorii). Ariaarterei mezenterice inferioare cuprindeganglionii cuprinşi între originea artereimezenterice inferioare şi originea artereicolice stângi; distal, de-a lungul traiectuluiarterial, se află ganglionii ariei rectalesuperioare. Aria laterală cuprinde şasegrupuri ganglionare: grupul arterei ruşinoaseinterne (lateral de plexul pelvin), grupularterei iliace interne (proximal de arteravezicală superioară), grupul arterei iliacecomune, grupul arterei iliace externe, grupulobturator şi grupul presacrat [16].Deşi studiile limfoscintigrafice şi prininjectarea de coloranţi au arătat frecventtrecerea markerului în ganglionii limfatici aiariei laterale [18-21], totuşi metastazarea înaceastă arie este mai puţin frecventă (între6,7% [21] şi 16,8% [16]). Dintre ganglioniiariei laterale sediul iniţial şi cel mai frecvental metastazării e reprezentat de ganglioniiarterei iliace interne [16,18], după careurmează cei obturatori [16]. Nu numaiimportanţa metastazării pe această calelimfatică este subiect de dispută, ci şi

Anatomia mezorectului 197Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2semnificaţia stadială şi prognostică amestastazelor în această arie este interpretatădiferit. În stadializarea TNM acestemetastaze intră în categoria M1 (boalăsistemică), în timp ce autorii japonezi oîncadrează în categoria N3 (diseminareregională) – categorie neprevăzută declasificarea AJCC [22,23].Nervii pelvini cuprind plexul sacrat(cu originea la nivelul L4, L5, S1, S2 şi S3,care asigură inervaţia musculaturii pelvine şia membrelor inferioare), plexul ruşinos (cuoriginea la nivelul S2, S3 şi S4, a cărui fibresunt destinate viscerelor pelvine şi organelorgenitale) şi plexurile pelvine autonome(plexul hipogastric superior şi plexulhipogastric inferior) – intricate cu celeprecendente. Plexul hipogastric superior esteformat din fibre toracolombare simpatice(responsabile de ejaculare la bărbat) şi esituat în ţesutul conjunctiv extraperitoneal,anterior de bifurcaţia aortei şi de vena iliacăcomună stângă, în dreptul vertebrei L5 şipromontoriului; are o formă de triunghi cuvârful cranial, iar din unghiurile inferioare sedesprind nervii hipogastrici (drept şi stâng)[6]. O reţea filamentoasă delicată în ţesutulareolar furnizează un plan avascular întreplexul hipogastric superior (situat posterior)şi mezorect (situat anterior), facilitândsepararea intactă a mezorectului de plex.Fiecare nerv hipogastric se termină încâte un plex hipogastric inferior (drept şistâng). Aceste plexuri conţin pe lângă fibrelesimpatice şi fibre parasimpatice provenitedin segmentele S2, S3 şi S4 pe calea nervilorerigenţi; aceste fibre parasimpatice asigură labărbat erecţia. Fiecare plex hipogastricinferior are forma unei lame fenestraterectangulare sagitale, aşezată lateral de rect,prostată, veziculele seminale şi parteaposterioară a vezicii urinare la bărbat şilateral de rect, colul uterin, fornixul vaginalşi partea posterioară a vezicii urinare lafemeie [6,24].Ramurile plexurilor hipogastriceinferioare asigură inervaţia rectului, veziciiurinare, prostatei, veziculelor seminale,uretrei şi corpilor cavernoşi. Nerviicavernoşi se grupează în câte un mănunchinervos cu un traiect direct spre portiuneapostero-laterală a prostatei; grosimeamănunchiului scade de la 12 mm la originela 6 mm la baza prostatei; de la acest nivelnervii însoţesc arterele şi venele capsulare,urcă spre vârful prostatei (posterolateral deuretră) şi trec prin diafragma urogenitală.Plexurile pelvine sunt situate lateral şiposterior faţă veziculele seminale (mijloculplexului fiind situat la nivelul vârfuluiveziculelor seminale); de aceea veziculeleseminale reprezintă intraoperator reperulpentru identificarea plexurilor. De asemeneanervii cavernoşi pot fi identificaţi peposterolateral de prostată şi anterolateral derect prin asocierea lor constantă cu arterele şivenele capsulare prostatice, cu careformează un mănunchi vasculo-nervos (Fig.7) [24].Fig. 7 Schema plexurilor nervoase autonomepelvine.PREVENIREA LEZĂRIINERVILOR PELVINIRezecţia rectală pentru cancer cancerrectal vizează pe de o parte îndepărtarea întotalitatea a tumorii primare şi a teritoriuluilimfatic şi pe de altă parte păstrarea funcţieisfincteriene anale şi a funcţiilor urogenitale.Îndepărtarea totală a compartimentuluitumoral (rectul şi mezorectul) şi prevenireaunor complicaţii / sechele uro-genitale ţinede respectarea unui plan de disecţie. Acestplan (denumit de Heald “planul sacru” aldisecţiei) este predefinit ca urmare adezvoltării embrionare a rectului şimezorectului. Nerespectarea acestui planpoate conduce la recidiva locală (în cazulrezecţiei insuficiente – în interiorul planului)

198 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2sau la lezarea plexurilor nervase pelvine (încazul rezecţiei excesive - în afara planului)[3].Excizia totală a mezorectului aconstituit un progres conceptual [25].Plecându-se de la înţelegerea anatomieifasciilor de la nivelul pelvisului a fostînlocuită concepţia exciziei într-un bloccilindric a rectului tumoral (introdusă deMiles în 1907) cu concepţia exciziei “unităţiiembriologice şi anatomice” rect-mezorect[25,26].Rezecţia radicală a rectului tumoralimplică existenţa unor margini de rezecţielibere de proces tumoral. Margineaproximală a rezecţiei nu ridică probleme,fiind localizată la nivelul la carevascularizaţia (după ligatura pedicululuirectal superior sau mezenteric inferior)asigură viabilitatea tisulară. Marginea distalăe condiţionată de localizarea tumorii(distanţa faţă de linia pectineată); distanţainiţială de 5 cm de la marginea tumorii a fostredusă la 2 cm, dar o scădere sub aceastălimită compromite radicalitatea actuluichirurgical [27]; în cazul unor tumori joasedisecţia rectului poate asigura o margine derezecţie adecvată.Referitor la marginea laterală(circumferenţială) se definesc trei grade alerezecţiei cu excizia mezorectului. Cânddisecţia se face în planul fascial almezorectului, mezorectul apare gros şi neted(eventualele defecte nu depăşesc 5 mmprofunzime), fără violări ale grăsimii. Încazul disecţiei în planul mezorectal piesa derezecţie are mezorectul cu suprafaţaneregulată, cu pierderi de peste 5 mmprofunzime din ţesutul adipos. A treiasituaţie este disecţia în planul musculareiproprii a rectului; mezorectul rezecat estesubţire şi prezintă defecte profunde careajung până la musculară [5]. În protocolulPROCARE (elaborat de grupul BelgianPRoject on CAncer of the REctum) referitorla mezorectul rezecat se folosesc termeniineted şi regulat, moderat neregulat şineregulat; încadrarea în una din acestecategorii se face prin examinarea piesei derezecţie şi a circumferinţei secţiunilortransversale (după fixare) (Tabel I) [28].Prezervarea inervaţiei pelvine esteposibilă în stadiile T1-T3 ale canceruluirectal; în funcţie de satisfacerea acestuiobiectiv operaţii sunt: cu păstrarea completăa nervilor autonomi; cu păstrarea unilateralăa inervaţiei autonome; cu rezecţia plezuluihipogastric superior şi păstrarea plexurilorpelvine; cu rezecţia plexului superior şi aunui plex inferior şi păstrarea unui plexpelvin; cu lezarea completă a inervaţieiautonome (Fig. 8) [22].Tabel I. Evaluarea calităţii rezecţiei mezorectului conform ghidului PROCARE, după Hoorens [28].Examenul piesei de rezecţieExamenul secţiunilor transversale-mezorectul rezecat complet-suprafaţa mezorectului e netedă,Mezorect neted, regulată, fără neregularităţi sau cu -marginea circumferenţială netedă, fărăregulatneregularităţi minore (mai mici de 5 mmprofunzime)-fără “conizare” *defecte sau cu defecte mai mici de 5 mmMezorectmoderatneregulatMezorectneregulat-suprafaţa mezorectului cu neregularităţi,dar defectele nu sunt profunde-musculara este complet acoperită demezorect, cu excepţia inserţieiridicătorilor anali-“conizare” moderată-rectul rezecat e înconjurat de o micăcantitate de mezorect-defecte ale mezorectului care ajung pânăla musculară-nici unul dintre defectele circumferinţeimezorectului nu ajunge până lamusculara rectului-circumferinţa mezorectului neregulată,cu defecte care ajung până la musculară* termenul se referă la rezecţia în formă de trunchi de con a mezorectului inferior, fără respectarea planului de disecţie; consecutiv rămân peloc părţile inferioară şi laterale ale mezorectului.

Anatomia mezorectului 199Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2ABCDEFig. 8 Schemă ilustrând gradele de păstrare a inervaţiei autonome în rezecţia rectală cu excizia mezorectului.Structurile nervoase prezervate sunt notate cu negru, cele lezate cu gri: A – păstrarea completă a nervilorautonomi; B – păstrarea unilaterală a nervilor autonomi; C – păstrarea bilaterală a plexurilor pelvine; D –păstrarea unui plex pelvin; E – lezarea completă a nervilor autonomi.În desfăşurarea operaţiei pot fiidentificate câteva momente cu risc de lezarea nervilor pelvini: în cursul ligaturii artereimezenterice inferioare, în cursul disecţieiposterioare, în cursul disecţiei laterale şi încursul disecţiei anterioare [10,29,30].Plexului hipogastric superior(conţinând fibrele simpatice care asigurăejacularea) pot fi lezate în cursul ligaturăriiarterei mezenterice inferioare.Atunci când nu există adenopatiipalpabile de-a lungul arterei mezentericeinferioare ligatura arterei se face deasuprasau dedesubtul originii arterei colice stângi(în funcţie de segmentul colic care se vafolosi pentru anastomoză) [31]. Cândligatura arterei mezenterice inferioare se facela originea din aortă e de preferat ca filetelenervoase situate imediat posterior de arterăsă fie separate prin disecţie ascuţită [30].

200 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2În cursul disecţiei posterioare amezorectului există riscul lezării nervilorhipogastrici, care conţin fibre pur simpatice[10;29;30]. Disecţia corectă se face în ţesutulconjunctiv lax imediat în afara fascieimezorectale; în spaţiul avascular dintre teacarectului şi fascia presacrată decolarea esteuşoară şi nu există sângerare [32]; nerviihipogastrici sunt situaţi imediat în afaraacestui plan şi pot fi lezaţi dacă planul nueste riguros respectat, dacă se practică odisecţia boantă sau dacă sângerarea nu esteriguros controlată şi ca urmare nu există obună vizualizare a planului [3].În cursul disecţiei laterale tracţiuneaexcesivă a rectului aduce plexul hipogastricinferior în sus şi spre medial, expunându-llezării în cursul ligaturii / electroacoagulăriiarterei rectale mijlocii şi secţionăriiligamentului lateral respectiv. Lezareafibrelor parasimpatice la acest nivel duce laimpotenţă la bărbat sau la uscăciunevaginală (urmată de dispareunie) la femeie[30]. Respectarea “planului sacru” înimediata vecinătate a fasciei proprii arectului previne leziunea, întrucât nervii trectangenţial cu fascia la acest nivel [3;30].Limfadenectomia extensivă recomandată deautorii japonezi (incluzând ganglionii dincompartimentul lateral) are un risc major delezare a acestor nervi, care cuprind la acestnivel atât fibre simpatice, cât şiparasimpatice [30].Disecţia anterioară decurge în spaţiulîngust dintre rect (posterior) şi veziculeleseminale şi prostată (anterior). În cursuldisecţiei la acest nivel sau în cursulhemostazei în această arie dificilă nerviicavernoşi sunt expuşi leziunii; aceşti nerviconţin în special fibre parasimpatice, iarlezarea lor duce la impotenţă. Disecţiaanterioară se poate desfăşura în trei planuri:perirectal, mezorectal şi extramezorectal[10].Planul perirectal (perimuscular) esituat în imediata vecinătate a musculaturiirectale, dar în interiorul fasciei rectaleproprii; nu este un plan anatomic, iar disecţiaîn acest plan duce la o rată mare de recidivălocală.Planul mezorectal este un plananatomic în care se separă fascia rectală defascia Denonvilliers, dar nu este atât deevident ca în porţiunea laterală şi posterioarăa rectului. Planul extramezorectal implicărezecţia fasciei Denonvilliers; prostata şiveziculele seminale se vizualizează anterior,dar riscul lezării nervilor cavernoşi esteridicat. Întrucât mezorectul anterior estesubţire, este justificată efectuarea sistematică– din considerente oncologice – a disecţieianterior de fascia Denonvilliers [33].Riscul cel mai mare de recidivă localăîl au însă tumorile situate la nivelul pereteluianterior al rectului [34]. Ca urmare pentruminimalizarea riscului sechelelor urogenitaledisecţia anterior de fasciaDenonvilliers e indicată doar în cancereleperetelui anterior al rectului [35,36], pentrulocalizările posterioară şi laterale fiind depreferat planul mezorectal.CONCLUZIIPentru chirurgi definirea mezorectuluişi a exciziei totale a mezorectului asigură:definirea unui plan avascular pentru disecţie(“planul sacru” al lui Heald); definirea unuiobiectiv chirurgical, respective îndepărtarearectului şi mezorectului ca un întreg, fărănici o sfâşiere, cu margini circumferenţialeintacte; definirea unui parametru pentruevaluarea radicalităţii actului chirurgical,respectiv marginea circumferenţială derezecţie; definirea unui parametruprognostic, respectiv gradul de invazie amezorectului şi gradul exciziei mezorectului;recunoaşterea şi menajarea în cursuloperaţiei a plexurilor nervoase autonome decare depinde funcţia erectilă şi funcţiastocare-evacuare a vezicii urinareÎn desfăşurarea operaţiei pot fiidentificate câteva momente cu risc de lezarea nervilor pelvini: în cursul ligaturii aretereimezenterice inferioare, în cursul disecţieiposterioare, în cursul disecţiei laterale şi încursul disecţiei anterioare. Respectareaprincipiilor anatomice ale disecţieiminimalizează riscul lezării acestor structurinervoase şi a complicaţiilor uro-genitaleconsecutive.

Anatomia mezorectului 201Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2BIBLIOGRAFIE1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. Themesorectum in rectal cancer surgery - the clueto pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-616.2. Heald RJ, Daniels I. Rectal cancermanagement: Europe is ahead. In BüchlerMW, Heald RJ, Ulrich B, Weitz J. eds. RectalCancer Treatment. Berlin-Heidelberg,Springer-Verlag. 2005; p. 75-81.3. Heald RJ. The 'Holy Plane' of rectal surgery. JR Soc Med 1988; 81(9): 503-508.4. Quirke P, M.Dixon F, Durdey P, Williams NS.Local recurrence of rectal adenocarcinoma dueto inadequate surgical resection.Histopathological study of lateral tumor spreadand surgical excision. Lancet 1986; 8514:996-999.5. Quirke P, Morris E. Reporting colorectalcancer. Histopathology 2007; 50(1): 103-112.6. Faucheron JL. Pelvic anatomy for colorectalsurgeons. Acta Chir Belg 2005; 105: 471-474.7. Vasilescu C. Toma Ionescu sau Wilhelm vonWaldeyer? Teaca rectului sau fascia propriarecti? Istoria unei idei cãlãtoare. Chirurgia2010; 105(3): 305-315.8. Muntean V. The surgical anatomy of thefasciae and the fascial spaces related to therectum. Surg Radiol Ana 1999; 21: 319-324.9. Marcio J, Jorge N, Habr-Gama A. Anatomyand Embryology of the Colon, Rectum, andAnus. In Wolff BG. ed. The ASCRS Textbookof Colon and Rectal Surgery. New-York,Springer. 2007.10. Lindsey I, Guy RG, Warren BF, MoretensenNJ. Anatomy of Denonvilliers' fascia andpelvic nerves, impotence and implications forthe colorectal surgeon. Br J Surg 2000; 87:1288-1299.11. van Ophoven A, Roth S. The anatomy andembryological origins of the fascia ofDenovilliers: a medico-historical debate. JUrol 1997; 157: 3-9.12. Sato T, Sato K. The vascular and neuronalcomposition of the lateral ligament of therectum and the rectosacral fascia. Surg RadiolAnat 1991; 13: 17-22.13. Jones OM, Smeulers N, Wiseman O, Miller R.Lateral ligaments of the rectum: an anatomicalstudy. Br J Surg 1999; 86:487-489.14. Takahashi T, Ueno M, Azekura K, Ohta H.Lateral ligament: its anatomy and clinicalimportance. Semin Surg Oncol 2000; 19(4):386-395.15. Takahashi T, Ueno M, Azekura K, Ohta H.Lateral node dissection and total mesorectalexcision for rectal cancer. Dis Colon Rectum2000; 43 (Suppl. 10): S59-S68.16. Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, IshiguroM, Miyoshi M, Kajiwara Y et al. PotentialPrognostic Benefit of Lateral Pelvic NodeDissection for Rectal Cancer Located Belowthe Peritoneal Reflection. Ann Surg 2007;245:80-87.17. Topor B, Acland R, Kolodko V, Galandiuk S.Mesorectal lymph nodes: their location anddistribution within the mesorectum. Dis ColonRectum 2003; 46: 779-785.18. Maeda K, Maruta M, Utsumi T, Hosoda Y,Horibe Y. Does perifascial rectal excision (i.e.TME) when combined with the autonomicnerve-sparing technique interfere withoperative radicality? Colorectal Dis 2004;4(4): 233-239.19. Kawahara H, Nimura H, Watanabe K,Kobayashi T, Kashiwagi H, Yanaga K. Wheredoes the first lateral pelvic lymph node receivedrainage from? Dig Surg 2007; 24:413-417.20. Sterk P, Keller L, Jochims H, Klein P, StelznerF, Bruch HP et al. Lymphoscintigraphy inpatients with primary rectal cancer: the role oftotal mesorectal excision for primary rectalcancer – a lymphoscintigraphic study. Int JColorectal Dis 2002; 17:137-142.21. Quadros CA, Lopes A, Araújo I, Fahel F,Bacellar MS, Dias CS. Retroperitoneal andlateral pelvic lymphadenectomy mapped bylymphoscintigraphy and blue dye for rectaladenocarcinoma staging: preliminary results.Ann Surg Oncol 2006; 13(12):1617-1621.22. Yano H, Moran BJ. The incidence of lateralpelvic side-wall nodal involvement in lowrectal cancer may be similar in Japan and theWest. Br J Surg 2008; 95:33-49.23. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP,Winchester DP. AJCC Cancer staging Atlas.Springer; 2006.24. Walsh PC, Schlegel PN. Radical pelvicsurgery with preservation of sexual function.Ann Surg 1988; 208(4):391-400.25. Vasilescu C. Probleme de chirurgie oncologicã3. Despre excizia totalã a mezorectului, cusinceritate. De ce nu sunt toate cancerelerectale operate minimal invaziv (nicilaparoscopic, nici robotic)? Chirurgia 2011;106(3): 297-299.26. Copaescu. Excizia totala a mezorectului prinabord laparoscopic. Chirurgia 2008; 103(1):87-94.27. Yeatman TJ, Kirby IB. Sphincter-savingprocedures for distal carcinoma of the rectum.Ann Surg 1988; 209: 1-18.28. Hoorens A, De Ridder M, Jouret-Mourin A,Sempoux C, Cuvelier CA, Nagy N et al.Pathological assessment of the rectal cancerresection specimen. BJMO 2009; 3(6): 251-260.29. Keighley MRB. Impaired sexual function afterrectal surgery. In Keighley MRB, WilliamsNS. eds. Surgery of the Anus, Rectum &

202 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2Colon. 2 ed. London-Philadelphia-Toronto-Sydney-Tokyo, W. B. Saunders Company.1999.30. Keating JP. Sexual function after rectalexcision. ANZ J Surg 2004; 74(4): 248-259.31. Phang TI. Total mesorectal excision: technicalaspects. Can J Surg 2004; 47(2):130-137.32. Tarcoveanu E, Zanoschi C. Amputatia de rect.Jurnalul de chirurgie 2006; 2(2): 204-222.33. Heald RJ, Moran BJ, Brown G, Daniels IR.Optimal total mesorectal excision for rectalcancer is by dissection in front ofDenonvilliers' fascia. Br J Surg 2004; 91:121-123.34. Chan CLH, Bokey EL, Chapuis PH, RenwickAA, Dent OF. Local recurrence after curativeresection for rectal cancer is associated withanterior position of the tumour. Br J Surg2006; 93: 105-112.35. Lindsey I, Warren B, Mortensen N. Optimaltotal mesorectal excision for rectal cancer is bydissection in front of Denonvilliers' fascia. BrJ Surg 2004; 91:897.36. Flati G, Porowska B, Procacciante F. Optimaltotal mesorectal excision for rectal cancer is bydissection in front of Denonvilliers' fascia. BrJ Surg 2004; 91:1202-1203.