ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALE EXCIZIEI ...

198 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2sau la lezarea plexurilor nervase pelvine (încazul rezecţiei excesive - în afara planului)[3].Excizia totală a mezorectului aconstituit un progres conceptual [25].Plecându-se de la înţelegerea anatomieifasciilor de la nivelul pelvisului a fostînlocuită concepţia exciziei într-un bloccilindric a rectului tumoral (introdusă deMiles în 1907) cu concepţia exciziei “unităţiiembriologice şi anatomice” rect-mezorect[25,26].Rezecţia radicală a rectului tumoralimplică existenţa unor margini de rezecţielibere de proces tumoral. Margineaproximală a rezecţiei nu ridică probleme,fiind localizată la nivelul la carevascularizaţia (după ligatura pedicululuirectal superior sau mezenteric inferior)asigură viabilitatea tisulară. Marginea distalăe condiţionată de localizarea tumorii(distanţa faţă de linia pectineată); distanţainiţială de 5 cm de la marginea tumorii a fostredusă la 2 cm, dar o scădere sub aceastălimită compromite radicalitatea actuluichirurgical [27]; în cazul unor tumori joasedisecţia rectului poate asigura o margine derezecţie adecvată.Referitor la marginea laterală(circumferenţială) se definesc trei grade alerezecţiei cu excizia mezorectului. Cânddisecţia se face în planul fascial almezorectului, mezorectul apare gros şi neted(eventualele defecte nu depăşesc 5 mmprofunzime), fără violări ale grăsimii. Încazul disecţiei în planul mezorectal piesa derezecţie are mezorectul cu suprafaţaneregulată, cu pierderi de peste 5 mmprofunzime din ţesutul adipos. A treiasituaţie este disecţia în planul musculareiproprii a rectului; mezorectul rezecat estesubţire şi prezintă defecte profunde careajung până la musculară [5]. În protocolulPROCARE (elaborat de grupul BelgianPRoject on CAncer of the REctum) referitorla mezorectul rezecat se folosesc termeniineted şi regulat, moderat neregulat şineregulat; încadrarea în una din acestecategorii se face prin examinarea piesei derezecţie şi a circumferinţei secţiunilortransversale (după fixare) (Tabel I) [28].Prezervarea inervaţiei pelvine esteposibilă în stadiile T1-T3 ale canceruluirectal; în funcţie de satisfacerea acestuiobiectiv operaţii sunt: cu păstrarea completăa nervilor autonomi; cu păstrarea unilateralăa inervaţiei autonome; cu rezecţia plezuluihipogastric superior şi păstrarea plexurilorpelvine; cu rezecţia plexului superior şi aunui plex inferior şi păstrarea unui plexpelvin; cu lezarea completă a inervaţieiautonome (Fig. 8) [22].Tabel I. Evaluarea calităţii rezecţiei mezorectului conform ghidului PROCARE, după Hoorens [28].Examenul piesei de rezecţieExamenul secţiunilor transversale-mezorectul rezecat complet-suprafaţa mezorectului e netedă,Mezorect neted, regulată, fără neregularităţi sau cu -marginea circumferenţială netedă, fărăregulatneregularităţi minore (mai mici de 5 mmprofunzime)-fără “conizare” *defecte sau cu defecte mai mici de 5 mmMezorectmoderatneregulatMezorectneregulat-suprafaţa mezorectului cu neregularităţi,dar defectele nu sunt profunde-musculara este complet acoperită demezorect, cu excepţia inserţieiridicătorilor anali-“conizare” moderată-rectul rezecat e înconjurat de o micăcantitate de mezorect-defecte ale mezorectului care ajung pânăla musculară-nici unul dintre defectele circumferinţeimezorectului nu ajunge până lamusculara rectului-circumferinţa mezorectului neregulată,cu defecte care ajung până la musculară* termenul se referă la rezecţia în formă de trunchi de con a mezorectului inferior, fără respectarea planului de disecţie; consecutiv rămân peloc părţile inferioară şi laterale ale mezorectului.