ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALE EXCIZIEI ...

More documents

Recommendations

Info

198 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2sau la lezarea plexurilor nervase pelvine (încazul rezecţiei excesive - în afara planului)[3].Excizia totală a mezorectului aconstituit un progres conceptual [25].Plecându-se de la înţelegerea anatomieifasciilor de la nivelul pelvisului a fostînlocuită concepţia exciziei într-un bloccilindric a rectului tumoral (introdusă deMiles în 1907) cu concepţia exciziei “unităţiiembriologice şi anatomice” rect-mezorect[25,26].Rezecţia radicală a rectului tumoralimplică existenţa unor margini de rezecţielibere de proces tumoral. Margineaproximală a rezecţiei nu ridică probleme,fiind localizată la nivelul la carevascularizaţia (după ligatura pedicululuirectal superior sau mezenteric inferior)asigură viabilitatea tisulară. Marginea distalăe condiţionată de localizarea tumorii(distanţa faţă de linia pectineată); distanţainiţială de 5 cm de la marginea tumorii a fostredusă la 2 cm, dar o scădere sub aceastălimită compromite radicalitatea actuluichirurgical [27]; în cazul unor tumori joasedisecţia rectului poate asigura o margine derezecţie adecvată.Referitor la marginea laterală(circumferenţială) se definesc trei grade alerezecţiei cu excizia mezorectului. Cânddisecţia se face în planul fascial almezorectului, mezorectul apare gros şi neted(eventualele defecte nu depăşesc 5 mmprofunzime), fără violări ale grăsimii. Încazul disecţiei în planul mezorectal piesa derezecţie are mezorectul cu suprafaţaneregulată, cu pierderi de peste 5 mmprofunzime din ţesutul adipos. A treiasituaţie este disecţia în planul musculareiproprii a rectului; mezorectul rezecat estesubţire şi prezintă defecte profunde careajung până la musculară [5]. În protocolulPROCARE (elaborat de grupul BelgianPRoject on CAncer of the REctum) referitorla mezorectul rezecat se folosesc termeniineted şi regulat, moderat neregulat şineregulat; încadrarea în una din acestecategorii se face prin examinarea piesei derezecţie şi a circumferinţei secţiunilortransversale (după fixare) (Tabel I) [28].Prezervarea inervaţiei pelvine esteposibilă în stadiile T1-T3 ale canceruluirectal; în funcţie de satisfacerea acestuiobiectiv operaţii sunt: cu păstrarea completăa nervilor autonomi; cu păstrarea unilateralăa inervaţiei autonome; cu rezecţia plezuluihipogastric superior şi păstrarea plexurilorpelvine; cu rezecţia plexului superior şi aunui plex inferior şi păstrarea unui plexpelvin; cu lezarea completă a inervaţieiautonome (Fig. 8) [22].Tabel I. Evaluarea calităţii rezecţiei mezorectului conform ghidului PROCARE, după Hoorens [28].Examenul piesei de rezecţieExamenul secţiunilor transversale-mezorectul rezecat complet-suprafaţa mezorectului e netedă,Mezorect neted, regulată, fără neregularităţi sau cu -marginea circumferenţială netedă, fărăregulatneregularităţi minore (mai mici de 5 mmprofunzime)-fără “conizare” *defecte sau cu defecte mai mici de 5 mmMezorectmoderatneregulatMezorectneregulat-suprafaţa mezorectului cu neregularităţi,dar defectele nu sunt profunde-musculara este complet acoperită demezorect, cu excepţia inserţieiridicătorilor anali-“conizare” moderată-rectul rezecat e înconjurat de o micăcantitate de mezorect-defecte ale mezorectului care ajung pânăla musculară-nici unul dintre defectele circumferinţeimezorectului nu ajunge până lamusculara rectului-circumferinţa mezorectului neregulată,cu defecte care ajung până la musculară* termenul se referă la rezecţia în formă de trunchi de con a mezorectului inferior, fără respectarea planului de disecţie; consecutiv rămân peloc părţile inferioară şi laterale ale mezorectului.
Anatomia mezorectului 199Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2ABCDEFig. 8 Schemă ilustrând gradele de păstrare a inervaţiei autonome în rezecţia rectală cu excizia mezorectului.Structurile nervoase prezervate sunt notate cu negru, cele lezate cu gri: A – păstrarea completă a nervilorautonomi; B – păstrarea unilaterală a nervilor autonomi; C – păstrarea bilaterală a plexurilor pelvine; D –păstrarea unui plex pelvin; E – lezarea completă a nervilor autonomi.În desfăşurarea operaţiei pot fiidentificate câteva momente cu risc de lezarea nervilor pelvini: în cursul ligaturii artereimezenterice inferioare, în cursul disecţieiposterioare, în cursul disecţiei laterale şi încursul disecţiei anterioare [10,29,30].Plexului hipogastric superior(conţinând fibrele simpatice care asigurăejacularea) pot fi lezate în cursul ligaturăriiarterei mezenterice inferioare.Atunci când nu există adenopatiipalpabile de-a lungul arterei mezentericeinferioare ligatura arterei se face deasuprasau dedesubtul originii arterei colice stângi(în funcţie de segmentul colic care se vafolosi pentru anastomoză) [31]. Cândligatura arterei mezenterice inferioare se facela originea din aortă e de preferat ca filetelenervoase situate imediat posterior de arterăsă fie separate prin disecţie ascuţită [30].
Page 1 and 2: TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 193Jurnalul
Page 3 and 4: Anatomia mezorectului 195Jurnalul d
Page 5: Anatomia mezorectului 197Jurnalul d
Page 9 and 10: Anatomia mezorectului 201Jurnalul d

ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALE EXCIZIEI ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?