ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALE EXCIZIEI ...

Anatomia mezorectului 195Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 2Fig. 2 Diseminarea tumorii la nivelul mezorectului poate fi continuă sau discontinuă: rezecţie cumargine circumferenţială adecvată (stânga); rezecţie cu margine circumferenţială inadecvată(invadată tumoral) (dreapta)Diseminarea tumorală la nivelulmezorectului poate fi continuă (invaziedirectă) sau discontinuă prin emboli tumoralilimfatici. Marginea externă a tumorii estedefinită ca cea mai laterală penetraţietumorală, fie continuă, fie discontinuă (Fig.4).În cazul unei rezecţii incomplete risculrecidivei locale nu depinde de tipul dediseminare (continuă sau discontinuă) înmezorect [4]. Ca urmare pentru o operaţieradicală e necesar ca margineacircumferenţială de rezecţie să fie la nivelulfasciei rectale proprii, ridicând toateposibilele diseminări din mezorect (Fig. 4).Raporturile anatomice alemezorectului cu importanţă chirurgicală suntcele cu vasele rectale, ligamentele lateraleale rectului şi plexurile nervoase pelvine.Vascularizaţia arterială a rectului esteasigurată de artera hemoroidală superioară,arterele rectale mijlocii şi de câteva sursearteriale minore - artera sacrată medie,ramuri din artera vezicală inferioară şiramuri din muşchii ridicători anali. Canalulanal este vascularizat de arterele rectaleinferioare, desprinse din artera iliacă internă.Artera rectală superioară este ramuraterminală a arterei mezenterice inferioare.De-a lungul ei sunt ganglionii limfatici aicurentului ascendent (principal) al rectului.Arterele rectale mijlocii suntinconstante; prezenţa arterei e apreciată între20% şi 76% [8,12,13]; frecvent e unilaterală[8,13] şi are un calibru considerabil în doar20-35% din cazuri. Această arteră rectalămijlocie ar putea fi importantă în tratamentulchirurgical pentru limfadenectomia optimăîn cancerul rectal; e de presupus că de-alungul unei astfel de artere sunt dispuşiganglioni limfatici. Diseminarea canceruluipe acest traiect limfatic ar duce la metastazeîn ganglionii iliaci interni, obturatori şi iliacicomuni (Fig. 5); această ipoteză, susţinută deunii autori japonezi, stă la baza atitudiniiunei limfadenectomii extinse cuprinzândaşa-numitul compartiment limfatic lateral[14-16].Fig. 5 Ariile limfatice ale rectului.Ligamentele laterale (“aripioarelerectului”) sunt condensări fibroase de formătriunghiulară cu baza spre peretele lateral alpelvisului şi vârful spre rect, formate în jurularterelor rectale mijlocii.