ANATOMIA MEZORECTULUI. MOMENTE CHEIE ALE EXCIZIEI ...

200 Petre G. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr.2În cursul disecţiei posterioare amezorectului există riscul lezării nervilorhipogastrici, care conţin fibre pur simpatice[10;29;30]. Disecţia corectă se face în ţesutulconjunctiv lax imediat în afara fascieimezorectale; în spaţiul avascular dintre teacarectului şi fascia presacrată decolarea esteuşoară şi nu există sângerare [32]; nerviihipogastrici sunt situaţi imediat în afaraacestui plan şi pot fi lezaţi dacă planul nueste riguros respectat, dacă se practică odisecţia boantă sau dacă sângerarea nu esteriguros controlată şi ca urmare nu există obună vizualizare a planului [3].În cursul disecţiei laterale tracţiuneaexcesivă a rectului aduce plexul hipogastricinferior în sus şi spre medial, expunându-llezării în cursul ligaturii / electroacoagulăriiarterei rectale mijlocii şi secţionăriiligamentului lateral respectiv. Lezareafibrelor parasimpatice la acest nivel duce laimpotenţă la bărbat sau la uscăciunevaginală (urmată de dispareunie) la femeie[30]. Respectarea “planului sacru” înimediata vecinătate a fasciei proprii arectului previne leziunea, întrucât nervii trectangenţial cu fascia la acest nivel [3;30].Limfadenectomia extensivă recomandată deautorii japonezi (incluzând ganglionii dincompartimentul lateral) are un risc major delezare a acestor nervi, care cuprind la acestnivel atât fibre simpatice, cât şiparasimpatice [30].Disecţia anterioară decurge în spaţiulîngust dintre rect (posterior) şi veziculeleseminale şi prostată (anterior). În cursuldisecţiei la acest nivel sau în cursulhemostazei în această arie dificilă nerviicavernoşi sunt expuşi leziunii; aceşti nerviconţin în special fibre parasimpatice, iarlezarea lor duce la impotenţă. Disecţiaanterioară se poate desfăşura în trei planuri:perirectal, mezorectal şi extramezorectal[10].Planul perirectal (perimuscular) esituat în imediata vecinătate a musculaturiirectale, dar în interiorul fasciei rectaleproprii; nu este un plan anatomic, iar disecţiaîn acest plan duce la o rată mare de recidivălocală.Planul mezorectal este un plananatomic în care se separă fascia rectală defascia Denonvilliers, dar nu este atât deevident ca în porţiunea laterală şi posterioarăa rectului. Planul extramezorectal implicărezecţia fasciei Denonvilliers; prostata şiveziculele seminale se vizualizează anterior,dar riscul lezării nervilor cavernoşi esteridicat. Întrucât mezorectul anterior estesubţire, este justificată efectuarea sistematică– din considerente oncologice – a disecţieianterior de fascia Denonvilliers [33].Riscul cel mai mare de recidivă localăîl au însă tumorile situate la nivelul pereteluianterior al rectului [34]. Ca urmare pentruminimalizarea riscului sechelelor urogenitaledisecţia anterior de fasciaDenonvilliers e indicată doar în cancereleperetelui anterior al rectului [35,36], pentrulocalizările posterioară şi laterale fiind depreferat planul mezorectal.CONCLUZIIPentru chirurgi definirea mezorectuluişi a exciziei totale a mezorectului asigură:definirea unui plan avascular pentru disecţie(“planul sacru” al lui Heald); definirea unuiobiectiv chirurgical, respective îndepărtarearectului şi mezorectului ca un întreg, fărănici o sfâşiere, cu margini circumferenţialeintacte; definirea unui parametru pentruevaluarea radicalităţii actului chirurgical,respectiv marginea circumferenţială derezecţie; definirea unui parametruprognostic, respectiv gradul de invazie amezorectului şi gradul exciziei mezorectului;recunoaşterea şi menajarea în cursuloperaţiei a plexurilor nervoase autonome decare depinde funcţia erectilă şi funcţiastocare-evacuare a vezicii urinareÎn desfăşurarea operaţiei pot fiidentificate câteva momente cu risc de lezarea nervilor pelvini: în cursul ligaturii aretereimezenterice inferioare, în cursul disecţieiposterioare, în cursul disecţiei laterale şi încursul disecţiei anterioare. Respectareaprincipiilor anatomice ale disecţieiminimalizează riscul lezării acestor structurinervoase şi a complicaţiilor uro-genitaleconsecutive.