PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

370 Verzea S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4rezecţii Whipple era de 32% [5]. Asta a făcutca în 1970, Crile, de la Cleveland Clinic, săafirme că din cauza acestei mortalităţiextrem de ridicate, el nu va mai practicaaceastă intervenţie pentru carcinomulpancreasului exocrin [6].Din fericire, încă din 1968 au începutsă fie comunicate serii de pacienţi cumortalitate nulă (Howard [7], Cameron [8],Trede [9]). În acest fel s-a putut demonstracă prin concentrarea şi acumulareaexperienţei, mortalitatea poate fi scăzută subvaloarea de 5%. O serie de modificări aletehnicii de rezecţie precum abordul posteriorsau abordul primar al arterei mezentericesuperioare („artery first approach”) a ucontribuit la ameliorarea rezultatelorpostoperatorii [10-13].Particularitatea anastomozeipancreatice este că afectează în acelaşi timpun canal (Wirsung) şi tranşaparenchimatoasă istmică activă în plansecretor. Acţiunea litică a secreţiilorpancreatice răspunde de producereafistulelor pancreatice. Proteazele activate(elastaza, tripsina) pot avea o acţiune liticăasupra ţesuturilor peripancreatice. Prininteresarea structurilor vasculare, evoluţiapoate fi uneori gravă în urma hemoragiilorfulminante [11,12]. Fistula pancreatică dupăduodenopancreatectomia cefalică esteconsiderată drept cea mai importantăcomplicaţie după acest tip de intervenţie [11].Au fost propuse numeroase variantepentru a trata bontul pancreatic dupăfinalizarea timpului de rezecţie. Fie că sereferă la anastomoza cu jejunul, cu stomaculsau la simpla închidere a bontului pancreatic,toate aceste aspecte tehnice îşi propun săreducă în primul rând rata fistuleipancreatice. Deoarece până în prezent nu s-areuşit demonstrarea superiorităţii evidente auneia dintre metode în comparaţie cucelelalte, se consideră că un factordeterminat în obţinerea rezultatelorfavorabile îl are experienţa echipeichirurgicale [14].Pancreatogastrostomia a fostdemonstrată fezabilă tehnic prin experienţepe câini în 1934 [15], de către Tripodi şiSherwin, date confirmate ulterior de cătrePerson [16] şi Glenn. Wuagh şi Clagett aufost primii care au introdus tehnicapancreaticogastroanastomozei în clincă, în1946 [17].Au fost enunţate de la început o seriede avantaje ale PGA; în primul rând, seconsideră a fi o anastomoză mai uşor deefectuat, deoarece peretele posterior alstomacului se situează în imediata vecinătate(anterior) a bontului pancreatic mobilizat[18]. În al doilea rând, vascularizaţia foartebogată a peretelui gastric este considerată unsuport pentru vindecarea anastomozei[19] .Prin decompresia nazo-gastrică se realizeazăgolirea continuă a stomacului şi deci seasigură o tensiune scăzută în anastomoză. Înplus, prin contactul secreţiei pancreatice cusucul gastric, cu un pH scăzut şi lipsaenterokinazei, se previne activarea enzimelorpancreatice [20]. Astfel se poate preveniautodigestia (enzimatică) a anastomozei[21]. Prin realizarea uneia din anastomoze customacul, se reduce numărul de anastomozepe o singură ansă jejunală, prevenind astfelfenomenul de „kinking” al ansei [22]. Seevită de asemenea, formarea unei anse lungiîntre anastomozele biliară şi pancreatică, încare se pot acumula şi activa secreţiilebiliare şi pancreatice, cu creşterea tensiuniiîn ansă şi mai ales la nivelul anastomozelor[23].Un alt avantaj evident al anastomozeicu stomacul îl constituie posibilitateapractică de a vizualiza anastomoza pe caleendoscopică [24]. Se poate astfel realiza ohemostază a bontului pancreatic sau petranşa de anastomoză pancreatogastrică,utilizând posibilităţile tehnice variate şieficiente pe care le oferă endoscopia(coagulare, clipare etc.) [25].În literatura de specialitate, între 1946şi 1990 au fost descrise 199 de cazuri dePGA, cu o mortalitate de 4,5% (9/199) şi orată de fistulă pancreatică de 1% (2/199)[26]. Cele 9 decese nu au fost atribuibileanastomozei pancreaticogastrice propriuzise.Între 1991 şi 1997, numărul de cazuridescrise în literatură cu PGA a crescut la 614