PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

ARC PESTE TIMP 411Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4COMENTARIU LA ARTICOLULFISTULE CHOLÉCYSTO-DUODÉNALEE. Christide - Revista de Chirurgie 1938; 7-8/41: 579-585Nicolae M. ConstantinescuUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” BucureştiPrezenţa unei fistule colecistoduodenaleeste încă şi astăzi de cele maimulte ori o descoperire intraoperatorie. Deşifrecvenţa acestei complicaţii a bolii litiaziceeste relativ redusă (în jur de 2% după Glenn[1] ea ar trebui să beneficieze de undiagnostic preoperator mai mare decât celactual care nu depăşeşte 1/6 bolnavi [2], şiaceasta datorită mortalităţii postoperatorii de15-22%, mult superioară celei înregistrate înabsenţa acestei complicaţii [2]. Preoperatorindicii importante ne sunt date deidentificarea pneumobiliei, asociată cu uncolecist atrofic şi cu prezenţa de calculi înCBP, duoden, intestin sau în fecale [1].Dintre explorările imagistice ecografiaşi colecisto-colangiografia clasică nu suntoperaţionale, în schimb CT asociată cutranzitul gastro-duodenal şi cu ERCP ne potorienta către diagnostic [3].Cauza fistulei bilio-enterice estelitiazică în 90% din cazuri [2] şi se datoreştemecanismului de compresiune ulcerativădescris de Lannelongue încă din sec XIX.Cele mai multe fistule bilio-enterale suntcolecisto-duodenale, după care urmează înordinea frecvenţei cele colecisto-colice şicolecisto-gastrice [3]. Deşi descoperirea uneifistule colecisto-duodenale în timpul uneicolecistectomii laparoscopice impunea pânănu demult conversia, sunt chirurgi. care aureuşit sutura soluţiei de continuitate dinperetele duodenului prin mijloacelechirurgiei mini-invazive [4].Polul biliar al fistulei impunecolecistectomia, efectuată cu dificultatedatorită proceselor sclero-inflamatorii,consecutive puseelor de colecistită care aupremers instalarea fistulei. Este obligatorieexplorarea CBP datorită procentului crescutîn care o fistulă bilio-enterală se însoţeşte cuprezenţa calculilor în canalul hepato-coledoc[5]. De regulă colecistectomia se terminăprintr-un drenaj biliar extern. Polul duodenalal fistulei ţine cont de starea pereteluiduodenal şi de mărimea orificiului fistulosiar chirurgul are la dispoziţie: avivareamarginilor cu sutură transversală în 2planuri, patch cu seroasă de jejun,anastomoză duodeno-jejunală lateroterminalăpe ansă în Y Roux. În cazul unuiduoden II strâmtorat se poate executa ogastroentero-anastomoză.Articolul pe care îl comentez şidiscuţiile pe care le-a suscitat la Societateade Chirurgie din Bucureşti în urmă cu treisferturi de secol ne aduc în memorie 4 dinmarii chirurgi ai primei jumătăţi a sec XX.Astfel în spatele lui Christide îl vedem peingeniosul Ernest Juvara, chiar dacă la oraaceea nu mai era în viaţă, bolnavul prezentatde St.Jianu a fost rezolvat de IacobIacobovici, cazul prezentat de Blassian a fostoperat de Traian Nasta iar cel comentat deGh. Gatoschi a fost operat de VladimirBuţureanu la Iaşi.Observaţia clinică a lui Christide areca particularităţi istoricul care precizeazăeliminarea de calculi prin fecale, semn carenu este patognomonic pentru fistulă- şi apoimaniera în care a folosit perete din colecistpentru a acoperi defectul duodenal. Pentrupolul biliar nu a făcut nici o manevră deidentificare şi ligatură a canalului cistic,motiv care explică biliragia postoperatorie,care a durat cu intermitenţă patru luni şiAdresa de corespondenţă: Prof. Dr. N.M. ConstantinescuUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureştie-mail: nae_constantinescu@yahoo.com