PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

Adenopatia în cancerul de colon 333Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Conceptul de excizie totală demezorect (Total Mesorectal Excision, TME)a fost descris în 1982 de către Heald RJ [1]ca o tehnică chirurgicală cu viză deradicalitate oncologică bazată pe anatomiaplanurilor fasciei rectale şi spaţiilor fibroaseale pelvisului.TME presupune excizia în bloc arectului împreună cu toate zonele limfaticedin jur, ganglionii limfatici, ţesutul grăsosmezorectal şi fascia mezorectului cuprezervarea nervilor hipogastrici şi aplexului hipogastric inferior. Pentru tumorilede rect ampular superior limita de siguranţăeste de cel puţin 5 cm de mezorect şi rect iarpentru tumorile de rect ampular mijlociu şiinferior este necesară excizia totală demezorect.Plexul hipogastric superior (fibresimpatico - preaortice) este prezervat prinligatura arterei mezenterice inferioare la 1-2cm de origine. Prezervarea inervaţieisimpatice se realizează prin disecţiamezorectului între fascia presacrată şi fasciarecti, cu identificarea celor doi nervihipogastrici, localizaţi la 2 cm sub uretere.Prezervarea sfincterului anal serealizează atunci cand se obţine pe piesaoperatorie o margine distală de cel puţin 1cm de polul inferior al tumorii [29]. Pentrutumorile jos situate se poate realiza odisecţie intersfincteriană pentru a se obţinemarginea distală de siguranţă [30]. Atuncicând nu se poate obţine marginea distală desiguranţă de cel puţin 1 cm, se practicăoperaţia de excizie abdomino-perineală derect. Această intervenţie chirurgicalăinteresează tumorile care invadează planşeulpelvin şi tumori extinse la canalul anal.După rezecţia rectului şi TME se poaterealiza un rezervor colonic în „J” de 5-6 cmpentru a îmbunătăţi rezultatul funcţional. Oalternativă la rezervorul în „J” esteanastomoza latero-terminală sau coloplastiatransversală, în special pentru pacienţii cubazin îngust, mezocolon gros sau canal anallung.Datorită riscului ridicat de fistulăanastomotică pentru pacienţii cu rezecţieanterioară foarte joasă de rect (anastomozăcolo-anală) şi tratament neoadjuvant serecomandă protejarea anastomozei colorectalesau colo-anale cu o ileostomie saucolostomie temporară (care se închide la 6săptămâni). Această stomă scade atât risculde fistulă anastomotică dar şi consecinţelesale: peritonită, abces pelvin etc. [31].EVALUAREA ANATOMO-PATOLOGICĂ A INTERVENŢIEICHIRURGICALECalitatea actului chirurgical încancerul de rect este factor de prognosticpentru recidivele locale şi supravieţuirea ladistanţă [32,33]. Pentru a aprecia calitateaactului chirurgical este necesară colaborareaîntre chirurg şi anatomopatolog în apreciereaurmătorilor factori:- integritatea mezorectului pe piesanefixată;- marginile circumferenţiale pe piesafixată;- invazia peritoneului şi invaziavasculară extramurală;- numărul de ganglioni.Pentru stadiile T1-T3 Quirke şi colab.definesc trei grade ale rezecţiei cu exciziamezorectului. Se pot întâlni mai multesituaţii în aprecierea calităţii mezorectului,diferenţiat pentru rezecţia anterioară de rect(RAR) şi excizia abdomino-perineală de rect(EAP) [34].Gradul 3 - excizia mezorectului înplanul fasciei mezorectale :- mezorect intact, neted, fărăimperfecţiuni ale grăsimii;- anvelopa mezorectului intactă anteriorşi posterior;- marginile distale nu prezintă indentări,specimenul chirurgical nu prezintăconizaţie peritumorală;- în cazul EAP, planul chirurgical estesituat extern, la nivelul levatorilor caresunt ridicaţi în bloc cu specimenulchirurgical.Această situaţie a calităţiispecimenului chirurgical este de dorit,tratamentul chirurgical fiind considerat „înscop oncologic”.
334 Aniţei MG. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4Gradul 2 - excizia mezorectului înplanul intramezorectal:- neregularităţi minore ale anvelopeimezorectale;- tendinţa la conizaţie a specimenuluichirurgical către marginea distală;- muscularis propria nu este expusădecât la nivelul ariei muşchilorlevatori;- neregularităţi minore ale marginiicircumferenţiale, aspect de „cotor demăr” al piesei operatorii în cazul EAP.Gradul 1 - excizia mezorectului înplanul muscularis propria:- arii importante fără mezorect;- leziuni profunde ale muscularispropria;- neregularitãţi importante alemarginilor circumferenţiale derezecţie.În această situaţie, intervenţiachirurgicală este considerată „de paleaţie”.Fascia mezorectului formează CRMnumite şi margini de rezecţie laterale sauradiale. De la descrierea iniţială aimportanţei sale clinice în 1986, s-a pus înevidenţă implicarea CRM în recidiva localăcât şi în apariţia metastazelor la distanţă, cafactor de prognostic independent alsupravieţuirii. O CRM inferioară sau egalăcu 1 mm (prin marcare cu tuş de India) esteconsiderată invazie [4,19,45].Obţinerea CRM negative postoperatordetermină o rată de recidivă locală de 7 %.Numai 22 % dintre pacienţi dezvoltămetastaze la distanţă [36].Aprecierea invaziei ganglionare esteimportantă în selecţia pacienţilor pentrutratament adjuvant [37]. Ghidurile actuale detratament [22,38] recomandă recoltarea aminimum 12 ganglioni pentru a apreciastatusul ganglionar. Pentru cazurile în caresunt examinaţi mai puţin de 10 ganglioni,ghidurile recomandă încadrarea pacientuluiîn stadiul TNM cu risc crescut şi pacientuleste eligibil pentru tratament adjuvant[39,40]. Radioterapia neoadjuvantă de scurtăsau lungă durată diminuă cu cel putin 20%numărul de ganglioni găsiţi pe piesa deexereză. În absenţa invaziei ganglionare,chiurajul ganglionar este un factor deprognostic important în neoplasmul rectal.[41,42].TRATAMENTUL ADJUVANT ÎNNEOPLASMUL RECTALPentru tumorile localizate la nivelulrectului ampular superior, chimioterapiapostoperatorie se aplică în cazul invazieiganglionare.Pentru tumorile rectale ampular mijlociu şiinferior indicaţia tratamentului adjuvantdepinde de tratamentul neoadjuvant şi deevaluarea piesei chirurgicale (Fig. 2).Fig 2. Arbore decizional în tratamentul cancerului de rect amlar mijlociu şi inferiorN: limfonoduli regionali; RXT: radioterapie; CHT: chimioterapie;* dacă numărul de limfonoduli examina i ≥ 12
Page 2 and 3: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 4 and 5: iiiJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 7: viJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 20
Page 10 and 11: George Emil Palade - ingredientele
Page 12 and 13: ARTICOLE DE SINTEZA 329Jurnalul de
Page 14 and 15: Adenopatia în cancerul de colon 33
Page 22 and 23: ARTICOLE DE SINTEZĂ 339Jurnalul de
Page 24 and 25: Ecografia cu substanţă de contras
Page 30 and 31: ORIGINAL PAPER 347Jurnalul de Chiru
Page 32 and 33: Robotic myomectomy 349Jurnalul de C
Page 34 and 35: Robotic myomectomy 351Jurnalul de C
Page 36 and 37: ARTICOLE ORIGINALE 353Jurnalul de C
Page 38: Analgosedarea 355Jurnalul de Chirur
Page 41 and 42: 358 Marcoci DO. et al.Jurnalul de C
Page 43 and 44: 360 Săndulescu S. et al.Jurnalul d
Page 49 and 50: 366 Verzea S. et al.Jurnalul de Chi
Page 57 and 58: 374 Teiuşanu A. et al.Jurnalul de
Page 63 and 64: 380 Costan VV. et al.Jurnalul de Ch
Page 65 and 66: 382 Costan VV. et al.Jurnalul de Ch
Page 67 and 68:
384 Costan VV. et al.Jurnalul de Ch
Page 69 and 70:
386 Costan VV. et al.Jurnalul de Ch
Page 71 and 72:
388 Şcerbina R. et al.Jurnalul de
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
394 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 79 and 80:
396 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 81 and 82:
398 Curic ML. et al.Jurnalul de Chi
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
404 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (
Page 89 and 90:
406 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (
Page 91 and 92:
408Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99:
show all

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?