PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

More documents

Recommendations

Info

Pancreaticogastroanastomoza după DPC 369Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4REZULTATELa pacienţii Lotului I vârsta medie estede 54±3,2 de ani (cu extreme între 26 şi 75de ani), iar pentru cei din Lotul II de63,5±4,5 ani, cu extreme cuprinse între 16 şi82 de ani (P=0,76)Raportul între sexe este în favoareasexului masculin pentru Lotul I (B/F=1,13;17 pacienţi de sex masculin vs 15 de sexfeminin), fiind egal în cazul Lotul II (câte 6pacienţi din fiecare categorie) (P=0,43).Morbiditatea postoperatorie globală afost de 65,6% în Lotul I şi de 100% în LotulII ( P=0,008); de notat că incidenţa fistuleipancreatice a fost nulă în Lotul I şi de 33,3%(n=4) în Lotul II (P=0,001) (Tabelul II). Cutoate acestea, rata mortalităţii postoperatoriia fost de 9,37% în Lotul I şi nulă în Lotul II,dar rezultatul nu este semnificativ statistic(P=0,18) (Tabelul II).Cauzele de deces au fost: infarctmiocardic perioperator (pacient de 69 deani), trombembolism pulmonar masiv(pacient de 75 de ani) şi respectiv şoc septicprin infecţie intraspitalicească cu stafilococauriu meticilinorezistent (pacientă de 68 deani).Reintervenţiile au avut o ponderesimilară în cele două loturi (21,8% vs 25%,P=0,40) (Tabelul II).Referitor la fistula pancreatică,introducând datele într-un model de regresielogistică s-a constatat ca factor de risc doartipul de anastomoză pancreatico-digestivă,PGA fiind mai sigură decât PJA ( P=0,022;OR: 0,13) (Tabelul III).Tabel III Influenţa tipului de anastomoză pancreatică asupra ratei fistulei pancreaticeVariabila Coeficient Std Error F-test PAnastomoza pancreatică (PJA/PGA) 0,257 0,106 5,922 0,022Anemie -0,018 0,103 0,031 0,863Antecedente biliopancreatice (Yes/No) -0,129 0,125 1,068 0,310Consum alcool (Yes/No) -0,146 0,150 0,951 0,338Diabet zaharat (Yes/No) -0,091 0,105 0,763 0,390Duct dilatat peste 3mm 0,007 0,133 0,003 0,956Durata mare a operaţiei (peste 5 ore) 0,164 0,118 1,940 0,175Fumător (Yes/No) 0,034 0,108 0,096 0,758Hipoalbuminemie -0,054 0,129 0,171 0,682Icter la prezentare 0,027 0,135 0,040 0,842Obezitate 0,055 0,097 0,329 0,571Sânge pierdut (peste 750 mL = Yes) 0,074 0,101 0,539 0,469Sex (M/F) -0,070 0,121 0,331 0,569Structura pancreasului restant (moale / dur) 0,042 0,129 0,103 0,749Adenocarcinom pancreatic ductal -0,028 0,107 0,070 0,793DISCUŢIIIntervenţiile efectuate de Whipple,Parsons şi Mullins începând cu 1934,constând în rezecţii în 2 sau 3 timpi, ulteriorîntr-un singur timp pentru cancereleampulare au reprezentat un pas hotărâtor înevoluţia chirurgiei pancreatice. Whipple aprecizat clar că duodenopancreatectomiacefalică este procedeul de elecţie, iar nurezecţia în 2 timpi. Ulterior din ce în ce maimulţi chirurgi din America şi din Europa auînceput să practice „operaţia Whipple”.Entuziasmul nu a fost însă unanim, iarmortalitatea operatorie rămânea mare. Deexemplu, în Statele Unite în 1969,mortalitatea operatorie pentru cele 271 de
370 Verzea S. et al.Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 4rezecţii Whipple era de 32% [5]. Asta a făcutca în 1970, Crile, de la Cleveland Clinic, săafirme că din cauza acestei mortalităţiextrem de ridicate, el nu va mai practicaaceastă intervenţie pentru carcinomulpancreasului exocrin [6].Din fericire, încă din 1968 au începutsă fie comunicate serii de pacienţi cumortalitate nulă (Howard [7], Cameron [8],Trede [9]). În acest fel s-a putut demonstracă prin concentrarea şi acumulareaexperienţei, mortalitatea poate fi scăzută subvaloarea de 5%. O serie de modificări aletehnicii de rezecţie precum abordul posteriorsau abordul primar al arterei mezentericesuperioare („artery first approach”) a ucontribuit la ameliorarea rezultatelorpostoperatorii [10-13].Particularitatea anastomozeipancreatice este că afectează în acelaşi timpun canal (Wirsung) şi tranşaparenchimatoasă istmică activă în plansecretor. Acţiunea litică a secreţiilorpancreatice răspunde de producereafistulelor pancreatice. Proteazele activate(elastaza, tripsina) pot avea o acţiune liticăasupra ţesuturilor peripancreatice. Prininteresarea structurilor vasculare, evoluţiapoate fi uneori gravă în urma hemoragiilorfulminante [11,12]. Fistula pancreatică dupăduodenopancreatectomia cefalică esteconsiderată drept cea mai importantăcomplicaţie după acest tip de intervenţie [11].Au fost propuse numeroase variantepentru a trata bontul pancreatic dupăfinalizarea timpului de rezecţie. Fie că sereferă la anastomoza cu jejunul, cu stomaculsau la simpla închidere a bontului pancreatic,toate aceste aspecte tehnice îşi propun săreducă în primul rând rata fistuleipancreatice. Deoarece până în prezent nu s-areuşit demonstrarea superiorităţii evidente auneia dintre metode în comparaţie cucelelalte, se consideră că un factordeterminat în obţinerea rezultatelorfavorabile îl are experienţa echipeichirurgicale [14].Pancreatogastrostomia a fostdemonstrată fezabilă tehnic prin experienţepe câini în 1934 [15], de către Tripodi şiSherwin, date confirmate ulterior de cătrePerson [16] şi Glenn. Wuagh şi Clagett aufost primii care au introdus tehnicapancreaticogastroanastomozei în clincă, în1946 [17].Au fost enunţate de la început o seriede avantaje ale PGA; în primul rând, seconsideră a fi o anastomoză mai uşor deefectuat, deoarece peretele posterior alstomacului se situează în imediata vecinătate(anterior) a bontului pancreatic mobilizat[18]. În al doilea rând, vascularizaţia foartebogată a peretelui gastric este considerată unsuport pentru vindecarea anastomozei[19] .Prin decompresia nazo-gastrică se realizeazăgolirea continuă a stomacului şi deci seasigură o tensiune scăzută în anastomoză. Înplus, prin contactul secreţiei pancreatice cusucul gastric, cu un pH scăzut şi lipsaenterokinazei, se previne activarea enzimelorpancreatice [20]. Astfel se poate preveniautodigestia (enzimatică) a anastomozei[21]. Prin realizarea uneia din anastomoze customacul, se reduce numărul de anastomozepe o singură ansă jejunală, prevenind astfelfenomenul de „kinking” al ansei [22]. Seevită de asemenea, formarea unei anse lungiîntre anastomozele biliară şi pancreatică, încare se pot acumula şi activa secreţiilebiliare şi pancreatice, cu creşterea tensiuniiîn ansă şi mai ales la nivelul anastomozelor[23].Un alt avantaj evident al anastomozeicu stomacul îl constituie posibilitateapractică de a vizualiza anastomoza pe caleendoscopică [24]. Se poate astfel realiza ohemostază a bontului pancreatic sau petranşa de anastomoză pancreatogastrică,utilizând posibilităţile tehnice variate şieficiente pe care le oferă endoscopia(coagulare, clipare etc.) [25].În literatura de specialitate, între 1946şi 1990 au fost descrise 199 de cazuri dePGA, cu o mortalitate de 4,5% (9/199) şi orată de fistulă pancreatică de 1% (2/199)[26]. Cele 9 decese nu au fost atribuibileanastomozei pancreaticogastrice propriuzise.Între 1991 şi 1997, numărul de cazuridescrise în literatură cu PGA a crescut la 614
Page 2 and 3: iJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 201
Page 4 and 5: iiiJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 7: viJurnalul de Chirurgie (Iaşi), 20
Page 10 and 11: George Emil Palade - ingredientele
Page 12 and 13: ARTICOLE DE SINTEZA 329Jurnalul de
Page 14 and 15: Adenopatia în cancerul de colon 33
Page 22 and 23: ARTICOLE DE SINTEZĂ 339Jurnalul de
Page 24 and 25: Ecografia cu substanţă de contras
Page 30 and 31: ORIGINAL PAPER 347Jurnalul de Chiru
Page 32 and 33: Robotic myomectomy 349Jurnalul de C
Page 34 and 35: Robotic myomectomy 351Jurnalul de C
Page 36 and 37: ARTICOLE ORIGINALE 353Jurnalul de C
Page 38: Analgosedarea 355Jurnalul de Chirur
Page 41 and 42: 358 Marcoci DO. et al.Jurnalul de C
Page 43 and 44: 360 Săndulescu S. et al.Jurnalul d
Page 49 and 50: 366 Verzea S. et al.Jurnalul de Chi
Page 51: 368 Verzea S. et al.Jurnalul de Chi
Page 55 and 56: 372 Verzea S. et al.Jurnalul de Chi
Page 57 and 58: 374 Teiuşanu A. et al.Jurnalul de
Page 63 and 64: 380 Costan VV. et al.Jurnalul de Ch
Page 71 and 72: 388 Şcerbina R. et al.Jurnalul de
Page 77 and 78: 394 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 79 and 80: 396 Sahu SK. et al.Jurnalul de Chir
Page 81 and 82: 398 Curic ML. et al.Jurnalul de Chi
Page 87 and 88: 404 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (
Page 89 and 90: 406 Suman S.Jurnalul de Chirurgie (
Page 91 and 92: 408Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2
Page 99: 416Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2

PDF (5 MB) - Jurnalul de Chirurgie

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?