Blankett för uppgift om inkomst och boendekostnad BIFOGA KOPIA ...
Blankett för uppgift om inkomst och boendekostnad BIFOGA KOPIA ...
Blankett för uppgift om inkomst och boendekostnad BIFOGA KOPIA ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Blankett</strong> <strong>för</strong> <strong>uppgift</strong> <strong>om</strong> ink<strong>om</strong>st <strong>och</strong> <strong>boendekostnad</strong><br />
För att korrekt avgift/skälig levnadsnivå ska fastställas måste Du personligen/anhörig eller god<br />
man, lämna ink<strong>om</strong>st<strong>uppgift</strong>er. <strong>Blankett</strong>en ska fyllas i av alla s<strong>om</strong> bor i särskilt boende, har<br />
hjälp i hemmet eller enbart har trygghetslarm. Makar <strong>och</strong> sambor lämnar en gemensam<br />
blankett, båda lämnar <strong>uppgift</strong> <strong>om</strong> vars <strong>och</strong> ens ink<strong>om</strong>st även <strong>om</strong> bara en har insatser. Du<br />
k<strong>om</strong>mer att få ett skriftligt besked <strong>om</strong> Din avgift <strong>och</strong> hur den är beräknad.<br />
1. Person<strong>uppgift</strong>er<br />
För- <strong>och</strong> efternamn<br />
Makes/makas/sambos <strong>för</strong>- <strong>och</strong> efternamn<br />
Utdelningsadress, postnummer <strong>och</strong><br />
ortnamn<br />
Civilstånd<br />
Sammanboende<br />
Ja Nej<br />
Social<strong>för</strong>valtningen socialnamnden@hammaro.se Tfn 054-51 50 00<br />
Fax 054-51 31 19<br />
Personnr<br />
Civilstånd Personnr<br />
Telefon<br />
Jag vill inte lämna <strong>uppgift</strong>er <strong>om</strong> ekon<strong>om</strong>iska <strong>för</strong>hållanden, s<strong>om</strong> rör mig eller<br />
maka/make/sambo. Jag accepterar härmed att betala full avgift enligt k<strong>om</strong>munens taxa.<br />
2. Ink<strong>om</strong>ster FÖRE skatt<br />
OBS! Ej garantipension, tilläggspension, premiepension, änkepension <strong>och</strong>/eller<br />
ink<strong>om</strong>stpension. Dessa <strong>uppgift</strong>er får k<strong>om</strong>munen direkt från <strong>för</strong>säkringskassan.<br />
ALECTA<br />
Kr/mån<br />
AMF<br />
Kr/mån<br />
KPA<br />
Kr/mån<br />
Privat pension, även utlandspension<br />
Skattepliktig<br />
Kr/mån Ej skattepliktig<br />
SPP<br />
Kr/mån<br />
SPV<br />
Kr/mån<br />
Ink<strong>om</strong>st av <strong>för</strong>värvsarbete <strong>och</strong><br />
näringsverksamhet kr/mån<br />
Sjukpenning, sjuk/ arbetslöshetsersättning<br />
Kr/mån<br />
Bostadstillägg<br />
Kr/mån<br />
Ink<strong>om</strong>st av kapital<br />
OBS! Kr/år<br />
Sökande Make/maka/sambo<br />
Ange Dina kapitalink<strong>om</strong>ster från <strong>för</strong>egående år enligt årsbesked från bank/ självdeklarationen.<br />
S<strong>om</strong> ink<strong>om</strong>st av kapital räknas till exempel ink<strong>om</strong>sträntor, utdelningar, ink<strong>om</strong>ster av uthyrning<br />
av privatbostad <strong>och</strong> kapitalvinster vid <strong>för</strong>säljning av tillgångar.<br />
<strong>BIFOGA</strong> <strong>KOPIA</strong> PÅ DEKLARATION.<br />
Vänd
3. Boendekostnad<br />
Hyresrätt<br />
Hyra<br />
Ingår hushållsel?<br />
Ja Nej<br />
Bostadsrätt<br />
Avgift inklusive värme Kr per månad<br />
Ingår hushållsel ? Ja Nej<br />
Räntekostnad <strong>för</strong> lån till<br />
bostadsrätten<br />
Eget enfamiljshus<br />
Fastighetsbeteckning Byggn.år<br />
Taxeringsvärde<br />
Räntekostnad per år<br />
Kr per månad<br />
Om hushållsel ingår, ange bostadsyta<br />
Om hushållsel ingår, ange bostadsyta<br />
Kr per år<br />
Bostadsyta Kvm<br />
Uppvärmnings- <strong>och</strong> driftskostnad beräknas enligt riks<strong>för</strong>säkringsverkets norm.<br />
4. Fördyrade levnadskostnader<br />
Om du har <strong>för</strong>dyrade kostnader av varaktig karaktär (ex <strong>för</strong>dyrad kost, underhållsbidrag <strong>och</strong><br />
god man) kan du ansöka <strong>om</strong> eventuell höjning av minimibeloppet. Bifoga handlingar s<strong>om</strong><br />
styrker kostnaderna.<br />
Offentliga <strong>uppgift</strong>er kan k<strong>om</strong>ma att inhämtas vid behov av k<strong>om</strong>plettering.<br />
5. Försäkran <strong>och</strong> underskrift<br />
Jag <strong>för</strong>säkrar på heder <strong>och</strong> samvete att <strong>uppgift</strong>erna är riktiga <strong>och</strong> fullständiga. Jag är<br />
medveten <strong>om</strong> att jag är skyldig att meddela ändrade <strong>för</strong>hållanden s<strong>om</strong> kan påverka mina<br />
<strong>uppgift</strong>er. Jag tillåter att kontroller görs hos <strong>för</strong>säkringskassan <strong>och</strong> lokala skatte<strong>för</strong>valtningen.<br />
Underskrift<br />
Datum<br />
Behjälplig vid ifyllandet har varit<br />
Underskrift Relation t. ex. anhörig, god man Telefon<br />
Om räkning/avgiftsbeslut ska gå till annan mottagare; ange namn, adress <strong>och</strong> telefon<br />
Lämnade <strong>uppgift</strong>er k<strong>om</strong>mer att behandlas i enlighet med person<strong>uppgift</strong>slagen PuL, <strong>och</strong><br />
över<strong>för</strong>as till social<strong>för</strong>valtningens personregister<br />
Om du har frågor, ring Britt-Marie Gustavsson Tel: 054-515000.<br />
Var vänlig skicka ifylld blankett till, Hammarö k<strong>om</strong>mun, Social<strong>för</strong>valtningen 2, Box 26<br />
663 21 Skoghall<br />
Social<strong>för</strong>valtningen socialnamnden@hammaro.se Tfn 054-51 50 00<br />
Fax 054-51 31 19<br />
Kr<br />
Kr<br />
Kr/år<br />
Kr/år
Change language