Rapport RJ 2010:02 - Statens Haverikommission

40
4 UTLÅTANDE
4.1 Undersökningsresultat
a) Föraren av tåg 36577 hade erforderlig behörighet.
b) Maskinoperatörerna DSS hade erforderlig behörighet.
c) DSS uppfyllde gällande föreskrifter.
d) Länkarmarna till växellådan på DSS var uppbundna med spännband.
e) Oljan i växellådan på DSS var annan än den rekommenderade.
f) Kablar till vitala komponenter har varit fullt spänningssatta trots att
huvudströmbrytaren varit frånslagen.
g) Hasigheten var 100 km/tim vid händelsen av branden.
h) Branden startade i motorutrymmet.
i) Maskindagboken för fordonet var bristfälligt iförd.
j) Räddningstjänsten hade ingen utbildning för arbete i spårområde.
k) Banverket har begränsad möjlighet att påverka maskinens utförande och
design.
4.2 Orsaker till olyckan
DSS 1866B fattade eld och totalförstördes under en transport i Gt 36577
mellan Vännäs och Ånge. Mycket tyder på att detta orsakades av ett elfel och
en kortslutning i en elkabel med batterispänning mellan huvudströmbrytaren
och spänningssatta delar av maskinen.
Bidragande orsak var de närliggande hydraulslangar som bränts av vid
kontakt med den spänningssatta elkabeln och som sedan också antänt den
utläckande hydrauloljan.
Bakomliggande orsaker var att är att banverkets maskinoperatörer utfört egna
installationer utan att rådgöra med verkstäderna eller maskinansvarig. Detta
medförde att elsystemet fungerade bristfälligt och underdimensionerat vilket
orsakade kortslutning. Avsaknad av sprinkleranläggning på maskinen
medförde att maskinen totalförstördes.
4.3 Övriga iakttagelser
Personalen monterar in egna installationer utan att rådgöra med verkstäderna
eller maskinansvarig. Detta får till följd att elsystemet överbelastas och säkringar
löser ut. Detta kan medföra att väsentliga delar för arbetsmaskinen slås
ut, i arbetet som sådant eller larmfunktioner. Det kan också orsaka elbränder
om monteringen inte är korrekt utförd.