Blodcentralen i Uppsala - Institutionen för informationsteknologi ...

Uppsala Universitet 

Institutionen för informationsteknologi 

IT-system och människor i samspel 

VT 2008 

Blodcentralen i Uppsala 

– Riskanalys ur ett MTO-perspektiv 

Lillemor Eckardt 

Jonas Forsberg 

Jon Granath 

Fredrik Hernegren 

Civilingenjörsprogrammet System i Teknik och Samhälle 

2008-03-28

Innehållsförteckning 

1. Inledning .............................................................................................................. 3 

1.1 Blodfakta ..................................................................................................... 4 

2. Blodcentralen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala ....................................... 5 

3. Verksamheten ur ett MTO-perspektiv ............................................................... 7 

3.1 Arbetsflöde ................................................................................................. 7 

3.2 Risker och incidenter ................................................................................11 

4. Diskussion .........................................................................................................14 

5. Referenser ..........................................................................................................18 

2

1. Inledning 

Inför påskhelgen – en av årets västa trafikhelger – rapporterades det om blodbrist på de flesta 

av landets större blodcentraler, och i Stockholm och Göteborg beskrevs läget till och med som 

akut. Påsken är dessutom extra sårbar då två blodgivningsdagar faller bort, varför flera stora, 

inplanerade operationer riskerade att ställas in. 1 Detta är tyvärr ingen ovanlighet idag. 

Glädjande är dock att när blodcentralerna går ut i olika medier och talar om blodbrist och 

vädjar till allmänheten att lämna blod, så ställer svenskarna upp. Trots att verksamheten är allt 

annat än riskfri och att felsteg kan medföra livsfara, vittnar allmänhetens engagemang ändå 

om ett stort förtroende för blodcentralerna. Och då det inte finns någon konstgjord metod för 

att framställa blod, och därmed inget alternativ till blodgivarnas insatser, är det oerhört viktigt 

att detta förtroende upprätthålls. 2 

Vårt mål med det här projektet är att lite närmare sätta oss in i verksamheten och de 

stödsystem som används för att på så vis kunna identifiera de risker som föreligger, hur 

riskmedvetenheten ser ut samt hur man arbetar för att minimera riskerna. För att skaffa oss 

den nödvändiga inblicken i verksamheten har vi genomfört semistrukturerade intervjuer med 

tre personer på Blodcentralen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Den första intervjun 

(intervju 1) genomfördes 2008-03-03 med Anna-Lena Strömbäck som är utbildad 

biomedicinsk analytiker (BMA), tidigare IT-ansvarig och numera avdelningschef med 

övergripande ansvar för Blodcentralen i Uppsala, samt Olle Åkerblom som är pensionerad 

docent och överläkare, och numera intern konsult på Blodcentralen med långvarig och 

omfattande insyn i verksamheten. Den andra intervjun (intervju 2) genomfördes 2008-03-14 

med Kristina Pernerup som är sjuksköterska på Blodcentralen i Uppsala, och arbetar med att 

ta emot och registrera blodgivare samt att tappa blod. 

Framställningen i denna rapport bygger till största delen på information från dessa 

intervjuer, men också på en del information från blodcentralernas gemensamma hemsida 

geblod.nu. Vi har valt att använda noter enbart då vi citerar de intervjuade personerna och då 

vi använder information från webbsidor, men för den huvudsakliga framställningen som 

bygger på de två intervjuerna används ingen notapparat. Dessvärre har vi inte haft möjlighet 

att intervjua någon som arbetar i laboratoriet, där man handhar tester och lagring samt 

distribution av blod till andra avdelningar inom sjukhuset och till Läkemedelsverket. Detta 

medför att vi inte fått någon djupgående inblick i laboratoriets arbete och de specifika risker 

1 

http://www.geblod.nu/general.aspx?PageId=1668, 2008-03-23 

2 


3

som kan föreligga vid olika moment i laboratoriet. Dock anser vi att de tre intervjuade 

personerna genom sina skilda positioner och erfarenheter givit oss en bra och bred inblick i 

arbetet, vilket ger oss möjlighet att dra övergripande slutsatser om riskmedvetenhet och 

riskhantering. 

1.1 Blodfakta 

En vuxen människa har mellan fyra och sex liter blod i kroppen; den exakta mängden beror 

till stor del på kroppsstorleken. Blodet består av: 

• Röda blodkroppar (erytrocyter). 

• Vita blodkroppar (leukocyter). 

• Trombocyter (blodplättar). 

• Plasma, som består av salter, vatten och äggviteämnen. 

De olika beståndsdelarna separeras direkt efter tappning, både på grund av att de skall kunna 

ges till olika mottagare samt att de har olika lagringstider. Blodet kategoriseras med hjälp av 

olika system, och de viktigaste blodgruppssystemen är ABO (AB-noll) och Rh. ABO- 

systemet delas in i: 

• A 

• B 

• AB 

• (noll; då det varken är A eller B) 

Det som förr kallades Rh-faktorn, numera D, finns hos cirka 85 procent av landets befolkning. 

Dessa kallas Rh-positiva (RhD+). Resten av befolkningen, som saknar denna faktor, kallas 

Rh-negativa (RhD-). Vid en blodtransfusion måste blodgivarens och blodmottagarens 

blodgrupper passa ihop. Följande kombinationer är möjliga: 3 

Givaren har: Mottagaren måste ha: 

A A eller AB 

O A, B, O eller AB 

B B eller AB 

AB AB 

RhD+ RhD+ 

RhD- RhD+ eller RhD- 

3 


4

2. Blodcentralen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala 

På 1960-talet infördes ett system där varje blodflaska fick en unik identitet med hjälp av 

hålkort och stansar. Tanken att varje blodflaska, eller som idag, blodpåse, ska ha en unik 

identitet är en grundförutsättning för att minimera de risker som finns i och med hantering av 

blod. Systemet med hålkort och stansar beskrivs av Åkerblom ”som ett mycket robust system, 

med god säkerhet” 4 . De fel som uppstod berodde oftast på slitna stansar. Det dröjde därför 

ända in på 1980-talet innan man ekonomiskt kunde motivera en datorisering av systemet. 

Senare insågs det dock att även om arbetet till stor del var datoriserat, så fanns ingen nationell 

standard för datorsystemen. Till exempel kunde en åtgärdskod på en blodcentral betyda något 

helt annat på en blodcentral i en annan del av landet. 2001 sammankallades en grupp, där 

bland annat Anna-Lena Strömbäck ingick, som tog fram en nationell standard för 

blodcentralernas datasystem och de streckkoder som används vid identifiering av blodpåsar, 

och detta system togs i bruk 2003. Det är detta nya standardiserade system som varit aktuellt 

för oss att studera. 

Eftersom systemet är skräddarsytt för sitt ändamål går det att se grundläggande likheter 

mellan detta system och det system som introducerades på 1960-talet. Brister som uppstått 

genom årens lopp har rättats till vartefter och när det nya systemet byggdes fanns redan en 

stabil grund att stå på. Detta är antagligen en väsentlig orsak till varför blodcentralens system 

fungerar så pass bra som det gör. De personer som vi har intervjuat har alla varit positivt 

inställda till systemet. Detta betyder givetvis inte att systemet ser exakt likadant ut som på 

1960-talet. Den nationella standardiseringen har medfört många nya fördelar, inte minst då 

blod förs över regiongränser. Innan standardiseringen kunde en kod ha olika betydelser i olika 

delar av landet vilket lätt kunde skapa förvirring och också medföra risker vid hanteringen. 

Med den nya standardiseringen försvann denna typ av problem, men det nya systemet har 

även fört med sig andra förändringar och fördelar. 

Idag är systemet i huvudsak uppbyggt av fyra moduler. Olika delar av personalen har 

tillgång till olika delar av system beroende på deras behörighet. Detta är fördelaktigt inte 

minst med tanke på de krav som ställs på blodgivares och patienters rättighet till anonymitet. 

Den första modulen kallas Givarrutin och där lagras uppgifter om blodgivarna, bland annat 

när personen senast gav blod, blodgrupp, blodvärden, blodtryck och så vidare. Den andra 

modulen är Patientrutin och där finns uppgifter om de personer som med remiss ska få blod. 

Även där finns uppgifter som bland annat blodgrupp och blodvärden. Dessa två moduler har 

4 Intervju 1, 2008-03-03 

5

sjuksköterskorna som arbetar på tappen behörighet till. De två andra modulerna kräver annan 

behörighet. Dessa är Debitering och Administration, där debitering är den modul där uppgifter 

om priser och mängder av olika blodkomponenter finns. I administrationsmodulen finns 

uppgifter om alla personer som arbetar i de olika modulerna och dess behörigheter, och här 

lagras också all aktivitet som loggas i systemet. För varje arbetsmoment som utförs på 

Blodcentralen krävs nämligen att den anställde loggar in med sitt eget unika användar-ID, 

något som medför att man i efterhand kan gå in i systemet och se exakt vem och när en viss 

åtgärd har utförts. En blodpåse kan därmed följas steg för steg från tappning tills det att den 

lämnar Blodcentralen. Att systemet registrerar de anställdas aktivitet gör att systemet till viss 

del kan ses som ett slags övervakningssystem då det går att se vem som är ansvarig ifall något 

har gått fel. Systemet bör dock i första hand ses som ett stödsystem för de anställda eftersom 

det är utformat för att hjälpa dem. Om personalen följer de föreskrifter som finns gör systemet 

det mer eller mindre omöjligt för fel att uppstå. 

Då man ser till den övergripande verksamheten som bedrivs vid blodcentralen har vi 

identifierat tre olika risker. Vissa kan anses vara små men vissa kan få allvarliga 

konsekvenser. 

För en blodgivare är de vanligaste konsekvenserna helt ofarliga; yrsel, illamående, 

kallsvettning samt blåmärken vid punktionsstället, men allvarligare konsekvenser skulle dock 

kunna förekomma. Exempelvis är givaren mer mottaglig för infektioner direkt efter en 

givning då immunförsvaret påverkas av att kroppen plötsligt har tio procent mindre blod i sitt 

omlopp. Även rent tekniska fel bör kunna medföra komplikationer. Vid plasmagivning går 

exempelvis givarens blod genom en maskin som separerar plasman från resten av blodet som 

senare återförs till givaren. Incidenter som att maskinen inte är helt ren skulle därmed kunna 

medföra mycket alvarliga risker för givaren. 

Den andra typen av risk är den som personen som får blod utsätts för. Om kontrollerna av 

blodet inte fungerar som de ska eller om det slarvas när blod skall ges till en patient, kan det 

hända att en patient får smittat blod eller blod av fel blodgrupp, vilket kan innebära direkt 

livsfara. Detta är förmodligen den risk som de flesta förknippar med Blodcentralens 

verksamhet. Om något sådant inträffar är det troligt att det blir en stor nyhet med enorm 

genomslagskraft i olika medier. Denna typ av incidenter är som tur är mycket ovanliga, vilket 

sannolikt bidragit starkt till det goda rykte som Blodcentraler i hela landet har. 

6

Den tredje typen av risk är en direkt följd av de två tidigare typerna av risker, nämligen 

att blodcentralernas rykte skulle påverkas negativt. Om incidenter likt de vi just har nämnt 

skulle förekomma mer frekvent skulle det troligtvis få som konsekvens att färre personer 

väljer att lämna blod. Om färre lämnar blod minskar blodlagren, vilket i sin tur skulle få en 

negativ effekt på antalet operationer som kan genomföras, varpå många patienter skulle nekas 

operationer som inte är absolut livsnödvändiga. I allra värsta fall skulle det kunna gå så illa att 

ingen längre vill eller vågar lämna blod, och då får vi en mycket ineffektiv sjukvård. 

Blodcentralens arbete kan således få både direkta, och indirekta, konsekvenser för människors 

liv. 

3. Verksamheten ur ett MTO-perspektiv 

3.1 Arbetsflöde 

Arbetsflödet på Blodcentralen kan delas in i två övergripande moment. Det första är själva 

tappningen av blod där frivilliga personer ger blod. När detta är gjort skickas det tappade 

blodet iväg på analys där de olika blodkomponenterna separeras och analyseras. När alla 

analyssvar från blodkomponenterna har godkänts kan en blodpåse frisläppas, vilket innebär 

att blodet är klart för blodtransfusion. Blodcentralens ansvar slutar vid frisläppningen, och det 

medför att det slutliga ansvaret vid en blodtransfusion ligger hos den patientansvarige läkaren. 

Nedan följer en mer ingående redogörelse för arbetsflödet på Blodcentralen. 

Då en person som aldrig tidigare lämnat blod, eller inte lämnat blod de senaste 5 åren, 

anländer får den en kort skriftlig information om vad som händer under dagen och vad som 

händer med blodet efter att det lämnats. Sedan ombeds personen att läsa igenom 

blodsäkerhetsreglerna. Där finns information om bland annat vilka personer som inte får ge 

blod, vilka som ska vänta med att ge blod och dessutom finns information om olika 

blodsmittor. Orsaker till att en person inte får ge blod kan vara att den har någon blodsmitta 

exempelvis HIV, Hepatit B eller C, eller att personen har injicerat narkotika, tillväxthormoner 

eller anabola steroider. Orsaker till att en person ska vänta med att ge blod kan vara att den 

har haft en infektionssjukdom, rest utanför Norden eller haft samlag med en ny partner. 5 När 

personen har läst igenom blodsäkerhetsreglerna skall en hälsodeklaration med 24 frågor om 

personens tidigare sjukdomshistoria, mediciner, tatueringar/piercning med mera fyllas i och 

intygas. Personalen på blodcentralen registrerar sedan den nya blodgivaren i blodcentralens 

5 

Blodcentralen, ”Kort information om blodsmitta”, Akademiska sjukhuset Uppsala, 2006 

7

eget datasystem, genom manuell inmatning, och kontrollerar även legitimation. Vid detta steg 

finns även möjlighet att kontrollera personens hälsodeklaration mot dess patientjournal, men 

detta görs inte regelmässigt. Sedan får personen lämna blodprov som skickas för 

undersökning, och om allt är som det ska registreras personen som godkänd blodgivare och en 

kallelse skickas ut inom en månad. 

Personer som lämnat blod tidigare, dock ej för mer än 5 år sedan, får fylla i ett kortare 

frågeformulär om vad man gjort sedan förra tappningen och även legitimera sig. I 

frågeformuläret anges om personen rest utanför Norden, varit sjuk, opererats, använt 

mediciner och liknande. Varje gång någon ska lämna blod testas blodet för HIV, hepatit B & 

C, men det sker inga rutinmässiga kontroller av andra blodsmittor. Den sköterska som ska 

tappa blod från en blodgivare måste identifiera sig i datasystemet, och om någon annan 

avslutar tappningen måste den sköterskan göra detsamma. Man har således genom 

datasystemet alltid kontroll på vem som gjort vad om något skulle gå fel i själva 

blodtagningen. När givaren får börja ge blod produceras etiketter automatiskt som sätts på 

påsarna manuellt. Etiketterna skapas alltid ”online”, dvs. det förekommer ingen lagring av 

oanvända etiketter för framtiden. Vid tappning har den sköterska som startar proceduren 

ansvaret för att alla uppgifter stämmer. Samma person behöver inte nödvändigtvis sköta 

avslutet där påsen tvättas av och läggs i en plastback med en kylplatta i botten. Det vanligaste 

felet vid tappning är att man inte får ut tillräckligt med blod, men detta utgör ingen risk för 

någon. 

En viktig funktion med systemet är att varje blodpåse ges ett tappningsnummer. Vid 

tappning läses detta nummer in i datorn och när tappningen är klar skrivs en ny etikett ut. Den 

nya etiketten har samma tappningsnummer men de båda etiketterna är även markerade med 

varsin så kallad nummermarkör. Påsen har således två olika etiketter med samma 

tappningsnummer, men med olika nummermarkörer. Man läser av den ena etiketten då 

processen startas och den andra etiketten efter avslutad tappning, och nummermarkören 

hindrar personalen från att läsa in numret från samma etikett mer än en gång. Samtidigt krävs 

det att tappningsnumren på de båda etiketterna överensstämmer för att blodpåsen ska kunna 

skickas vidare till nästa led i processen, men på grund av nummermarkören är det omöjligt att 

läsa in numret två gånger från samma etikett. Detta i kombination med föreskrifter och 

exempelvis läkemedelslagen som säger att produktionslinjer inte får korsas, gör systemet 

mycket säkert. I varje led av processen finns liknande nummer och koder med 

8

nummermarkörer vilket medför att de är lätt att upptäcka fel längs vägen och detta är givetvis 

både en trygghet och stor hjälp för personalen. 

Efter en lyckad blodtappning skickas blodet upp till labbet, där biomedicinska analytiker 

separerar och analyserar blodet. Blodet centrifugeras och separeras för lagring i olika påsar 

med tillhörande komponentkoder. Beroende på vad labbpersonalen gör med blodet så matas 

det in olika komponentkoder in i datasystemet. Det går hela tiden att spåra vilka analyser som 

gjorts på vilka påsar och av vilken person. På varje påses etikett finns en streckkod som talar 

om vilken beståndsdel påsen innehåller och vilka analyser som gjorts. När väl labbet har gjort 

sina analyser och fått alla provsvar godkända frisläpper de blodpåsen i datasystemet och det 

innebär att påsen är godkänd och klar att använda för blodtransfusion. Blodcentralen har 

således ansvar för att blodet testas och godkänns så att inget smittat blod ska komma ut på 

någon avdelning. Skall en påse hämtas med en viss beståndsdel till en annan avdelning måste 

streckkoden läsas av och då kontrolleras att beställningen av blod överensstämmer med det 

blod som faktiskt levereras. Om påsen inte skulle vara frisläppt skulle det upptäckas vid 

streckkodsavläsningen och systemet skulle säga ifrån. Efter att bästföredatumet passerats på 

en frisläppt påse förhindrar systemet att påsen med det gamla blodet hämtas ur lagret. Om 

man försöker göra detta genereras ett icke forcerbart felmeddelande i systemet. Gammalt blod 

kan alltså inte levereras till en patient, även om den patientansvarige läkaren skulle vilja detta 

i en mycket kritisk situation. 

Blodcentralen har inget direkt patientansvar, men den patientansvarige läkaren har för 

vana att lita på blodcentralen och följa deras rekommendationer. Vid en blodtransfusion är det 

alltid upp till ansvarig läkare att kontrollera så att rätt patient får rätt blod. Vissa blodkrävande 

avdelningar förvarar blod i egna speciella kylskåp, och även där ligger ansvaret på den 

enskilde patientens läkare. Som Olle Åkerblom påpekar, ”man får inte lita på tidigare 

kontroller” 6 , det gäller alltid att dubbelkolla alla blodpåsar. Kommunikationen mellan 

blodcentralen och andra avdelningar dokumenteras kontinuerligt och rapporter genereras 

enligt en europeisk standard. 

Blodcentralen har väl dokumenterade rutiner för alla arbetsmoment. Ingen ny personal 

kastas direkt in i skarpt läge. Nyanställda genomgår ett introduktionsprogram där de får gå 

bredvid en erfaren person från den ordinarie personalen, och innan de är klara att börja arbeta 

har man noggrann genomgång av alla moment. Avdelningschefen har det yttersta ansvaret för 

att inte någon med bristfällig kunskap utför en viss arbetsuppgift eller att någon icke behörig 

6 Intervju 1, 2008-03-03 

9

ges tillträde till datasystemet. Därtill finns det bra kvalitetssäkrande system som arbetats fram 

under mycket lång tid, som det bland annat betonas tydlig arbetsledning, rätt utbildning och 

kontinuerliga kompetensbedömningar. Enligt Åkerblom medför detta att det i princip är 

”omöjligt” att sätta fel person på fel plats. Sektionschefen på blodcentralen har även tagit 

initiativet till ett ”blodkörkort”. Tanken är att alla som på något sätt arbetar med att tappa eller 

ge blod ska göra ett teoretiskt prov på sjukhusets intranät där det ska krävas 50 rätt av 50 

möjliga för att få blodkörkortet. Enligt Olle Åkerblom och Anna-Lena Strömbeck är Uppsala 

förmodligen först i landet med detta. 

Förutom de interna kvalitetssäkrande systemen och kontrollerna utför även SWEDAC, 

det svenska nationella ackrediteringsorganet med ansvar för kontrollfrågor enligt lagen om 

teknisk kontroll, regelbundna kvalitetskontroller. SWEDAC arbetar utifrån kraven i den 

internationella standarden ISO/IEC 17011 då de kompetensprövar olika verksamheter, 

däribland sjukhuslabb. 7 Det är inget absolut krav på att få en ackreditering från SWEDAC, 

men det är ett mycket bra kvitto på att verksamheten är säker, och SWEDAC utgör en viktig 

del i det förebyggande säkerhetsarbetet. På blodcentralen i Uppsala uttrycker man (Strömbäck 

& Åkerblom) ett stort förtroende för SWEDAC och dess kunnande. I stort sett alla svenska 

sjukhuslabb är ackrediterade och har ett nära samarbete med SWEDAC, vilket lett till en stor 

mognad hos verksamheterna. På grund av detta anser SWEDAC inte det vara nödvändigt att 

utföra kontroller oftare än vartannat år. Socialstyrelsen är ett annat viktigt kontrollorgan, som 

fram till idag dock fungerat mest som en utredande myndighet då det verkligen skett ett fel. 

Socialstyrelsen skall dock från och med i år börja utföra kontroller av mer förebyggande art. 

Denna typ av kontroller förefaller dock inte vara någon källa till oro bland personalen, och 

Olle Åkerblom menade att detta beror på att ”personalen är kräsen när det gäller kvalitet”, och 

att personalens ambitioner är väl så höga som kontrollanternas. Även läkemedelsverket ställer 

vissa krav på blodcentralerna och deras säkerhetsrutiner då en del av blodet säljs till verket 

där det används vid framtagning och testning av nya läkemedel. Läkemedelsverket är dock 

mest intresserat av rutinerna kring test och lagring av blod, och inte så mycket hur själva 

tappningen går till. 

Vad gäller fördelningen mellan manuella och datorstyrda uppgifter idag så sker 

inmatningen av nya blodgivares uppgifter manuellt, och dessutom klistras 

streckkodsetiketterna manuellt på blodpåsarna, men när väl streckkoden finns på påsen och 

uppgifterna finns i datorn kan all information angående blodpåsarna fås med hjälp av 

7 

http://www.swedac.se/sdd/System.nsf/(GUIview)/index.html, 2008-03-03 

10

datasystemet. För varje gång någon gör något med en påse matas en åtgärdskod manuellt in i 

datasystemet och allt som sker kan därmed spåras elektroniskt. Det är en ständig interaktion 

mellan Blodcentralens personal och datasystemet. I och med att åtgärdskoderna matas in 

manuellt finns det alltid en risk att det kan bli fel. Det kan till exempel tänkas att personalen 

utför en viss åtgärd med en blodpåse, men matar in en kod i datasysystemet som innebär 

något annat. Sådana fel kan dock i de flesta fall upptäckas rent okulärt, exempelvis om man 

knappat in en kod för vita istället för röda blodkroppar upptäcks det lätt vid en visuell kontroll 

av påsen. Påsar flyttas manuellt när de ska iväg till en annan avdelning, men även då hjälper 

streckkoderna till att förhindra fel. Om någon handhar flera påsar samtidigt finns risken att 

dessa blandas ihop, men risken är mycket liten i och med att streckkoderna kan avläsas och då 

fås all nödvändig information om påsens innehåll. 

Då någon försöker göra något otillåtet i systemet genereras ett felmeddelande. 

Exempelvis är det inte möjligt att frisläppa en blodpåse om inte alla provsvar som ska vara 

godkända är inmatade i systemet. Vissa av felmeddelandena är forcerbara av en behörig 

blodcentralsläkare, och det är upp till varje enskild blodcentral att bestämma vilka typer av 

felmeddelanden som skall kunna kringgås. Felmeddelande när någon försöker hämta ut 

gammalt blod är typiskt ett sådant meddelande som inte skall kunna forceras. Men vissa andra 

meddelande är nödvändiga att kunna kringgå på grund av att vissa situationer och 

komplikationer som skulle kunna uppstå är omöjliga att förutse. Det är dock mycket viktigt att 

ingen utanför blodcentralen skall kunna bestämma när det skall ske. Om något felmeddelande 

kringgås ska det noga dokumenteras och motiveras i en avvikelserapport. Varje år publiceras 

en centralt sammanställd avvikelserapport för hela landet (motsvarande finns även för hela 

Europa), där alla registrerade incidenter presenteras. Med hjälp av denna får man en samlad 

bild över de fel som faktiskt inträffat och varför de inträffat. Utifrån detta kan varje enskild 

blodcentral bestämma vilka åtgärder som bör tas för att samma sak inte ska inträffa där. 

3.2 Risker och incidenter 

De främsta problemen med dagens system på blodcentralen är följder av tekniska brister i 

datakommunikationen. Oftast grundar det sig i att förbindelsen med en server inte fungerar 

som den ska. Ett vanligt exempel är att uppdateringen mellan blodtappningsenheten (vaggan) 

och servern misslyckas. Alla etiketter genereras online och det går därför inte att skriva ut nya 

klisterlappar med etiketter. Eftersom hela systemet baseras på etiketter så går det då inte att 

genomföra en tappning på ett regelmässigt sätt. För att få en lösning räcker det vanligtvis med 

11

att vänta cirka tio till femton minuter så att systemet får kontakt med servern igen, men ibland 

måste datorsupport tillkallas. I ett fall under de senaste fem åren har ett fel av denna typ lett 

till ett totalt driftstopp hos tappningsavdelningen under en hel förmiddag. 8 

En annan konsekvens av fel i kommunikationen mellan vagga och server kan vara att 

personalen tror att en påse har registrerats i systemet när så inte skett. Detta får dock inga 

allvarliga följder då systemet inte kan hantera påsar som inte blivit korrekt registrerade och 

vidare behandling av påsen inte godtas av systemet. 

Som vi förstått är den data som lagras på systemets server helt väsentlig för normal 

operationalitet. Varje natt genereras backuper på hela systemet för att undvika att 

informationen skulle gå förlorad. Om den primära databasen havererar ska man kunna 

använda backupen på likvärdigt sätt så att arbetet inte behöver stoppas vid kritiska situationer. 

Ett annat scenario som skulle rendera i att databasen är otillgänglig är ett elavbrott. 

Blodcentralen tillsammans med hela sjukhuset är dock garderat mot detta i form av 

reservgeneratorer som slås på automatiskt vid ett externt elavbrott. Alla etiketter har förutom 

streckkoder information om innehållet i form av siffror och bokstäver som kan tolkas okulärt 

om datasystemet skulle vara oåtkomligt eller i det osannolika fallet att elektriciteten inte 

skulle fungera. 

I kommunikationen mellan användare och teknik kan det också uppstå vissa problem. Det 

kan hända att sköterskorna på tappningsavdelningen matar in felaktig information eller 

utelämnar information. Ett exempel på det är om någon som tidigare lämnat blod nyligen har 

tatuerat eller piercat sig. Då ska det blodet läggas i karantän och testas extra noggrant. Det 

händer emellanåt att den som tappar blodet glömmer markera detta i datasystemet. 

Konsekvensen blir att blodet inte kan släppas visare i systemet. Detta upptäcks oftast av de 

som skall analysera blodet då datasystemet säger ifrån. 

Det förekommer även problem inom de rent manuella procedurerna. Kristina Pernerup 

minns ett fall där två givare hade samma förnamn. Sköterskorna som tappade blod tittade inte 

ordentligt när de satte på etiketter vilket ledde till att blodpåsarna parades ihop med fel givare. 

I det här fallet upptäcktes detta dock av personalen som sköter tappningen, innan blodet ens 

hade skickats upp för analys. Eftersom kunskapen om en påses innehåll är baserat på vad som 

står på etiketterna skulle händelsen att en påse med fel etikett hamnade i systemet innebära 

allvarliga konsekvenser. En streckkodsavläsning av påsen skulle ge felaktig information om 

dess egentliga innehåll. För att förväxlingar av denna typ ska undvikas finns strikta regler som 

8 Intervju 2, 2008-03-14 

12

säger att en användare inte får hantera mer än en blodpåse åt gången. Dessutom ser många 

ögon en påse under dess väg genom systemet, vilket gör att risken för att en felplacerad etikett 

upptäcks ökar. Systemet är också utformat så att ett manuellt fel av denna typ ska fångas upp 

och upptäckas. En viktig begränsning för användaren är att alla streckkoder har en 

nummermarkör. När en streckkod avläses finns förutom tappningsnumret, ytterligare en siffra 

som talar om varifrån avläsningen skett. Det går alltså inte att av misstag matcha en streckkod 

med samma källa. Utan denna nummermarkör skulle en användare kunna läsa av etiketten på 

blodpåsen två gånger (istället för blodpåsen och sen ett dokument med patientinformation) 

och få en felaktig matchning. Sammanfattningsvis förhindras förväxlingar genom strikta 

regler för hantering av blodpåsar, etiketter etc. Implementeringar i datasystemet underlättar 

sedan för användaren att följa dessa regler. 

Det sker trots detta regelbundet att misstag leder till att en patient får fel blod. I Sverige 

händer det i cirka fem till tio fall varje år. Detta är dock mycket färre än i de flesta andra 

västländer. En viktig anledning till att det är färre fall i Sverige är att man använder 

personnummer som är ett mycket säkert och pålitligt system för att identifiera och koppla 

samman givare och mottagare med en specifik blodpåse. De fel som ändå sker beror oftast på 

den mänskliga faktorn, det vill säga att någon i personalen slarvar, gör ett misstag eller 

frångår rutinerna. Dessa sker dessutom oftast på avdelningen där transfusionen skall ske, efter 

att blodet lämnat Blodcentralen. Enligt Olle Åkerblom finns idag inga tydliga 

förbättringsmöjligheter på blodcentralen i Uppsala. De mest uppenbara förbättringarna som 

skulle kunna ske avser istället kommunikationen mellan andra avdelningar och blodcentralen, 

samt införandet av systemet med streckkoder och nummermarkörer för identifiering av 

patienter på olika avdelningar. Detta skulle ytterligare stärka säkerheten och göra det lättare 

för personalen att kontrollera att rätt blod ges till rätt patient. 

Blodcentralen har ett väl utvecklat system som hela tiden vet vem som gör vad, vid vilket 

tillfälle och med vad. Så om någon begått ett misstag vet man nästan alltid vem denna person 

är. I de allra flesta fall leder misstagen till en varning, men under exceptionella 

omständigheter, som till exempel vid extremt hög arbetsbelastning, kan personen klara sig 

utan en varning. Vid en blodtransfusion är det som tidigare nämnts alltid upp till 

patientansvarig läkare att kontrollera så att en patient får rätt blod. Ansvaret kommer i 

slutändan alltid ligga på användaren. Systemet ses enbart som ett stöd som skall underlätta för 

användaren. 

13

4. Diskussion 

Ända sedan den första kända, men misslyckade blodtransfusionen på 1400-talet har 

blodgivning varit förknippat med risker, 9 och dagens blodgivningsverksamhet i Sverige har 

ända sedan starten 1934 haft riskmedvetenhet som en av grundpelarna. 10 På Blodcentralen i 

Uppsala har man arbetat utifrån i stort sett samma princip i mer än 40 år – från 1960-talets 

system med flaskor, hålkort och stansar till dagens datorstödda arbete med streckkoder och 

påsar. De stora förändringarna som skett har mest påverkat stödsystem (datorisering), 

utrustning och testmetoder, medan personalens del i verksamheten och den övergripande 

principen för densamma förblivit oförändrad. Detta innebär att man har samlat på sig 

erfarenheter från flera decennier, vilka idag till stor del finns inbyggda i verksamhet och 

stödsystem. Sedan 2003 arbetar man dessutom med ett standardiserat stödsystem som är lika 

för hela landet, vilket ytterligare underlättar utbyte av erfarenheter. 

Utifrån de intervjuer vi gjort har vi inte kunnat identifiera några tydliga 

målbildsdiskrepanser 11 , vilket förmodligen beror just på den mångåriga erfarenhet som finns 

inbyggd i verksamheten, och som också lever vidare genom personal och rutiner på landets 

alla blodcentraler. Att all ny personal noga lärs upp av mer erfaren personal leder till att ingen 

kan skapa sitt eget sätt att arbeta, och därigenom kommuniceras också de tydliga värderingar, 

attityder och strategier som präglar en stark säkerhetskultur. Hela verksamheten vid 

Blodcentralen präglas av ett säkerhetstänkande som förefaller vara lika hos alla medarbetare. 

Enligt Rasmussen och Svedung innebär en proaktiv riskhantering att identifiera den yttre 

gränsen för säker drift av verksamheten. Därefter ska dessa gränser synliggöras för all 

personal som är med och fattar beslut och slutligen ska adaptiva motåtgärder implementeras 

mot allt som hotar dessa gränser. Detta görs helt enkelt för att säkerställa en säker drift av 

verksamheten. 12 I Blodcentralens fall anser vi att de har identifierat denna yttre gräns inom 

några olika områden. Det slutliga målet för verksamheten är att tillhandahålla blod åt andra 

avdelningar inom sjukhuset, och således måste det finnas gränser som säkerställer 

slutproduktens kvalitet. Blodet som lämnar blodcentralen får under inga omständigheter 

innehålla blodsmittorna HIV, Hepatit B och C, vilka skulle kunna spridas vidare genom 

blodtransfusion. Vår uppfattning efter intervjuerna är att dessa gränser är väl synliggjorda i 

hela organisationen. All personal är väl medveten om att blodet absolut inte får innehålla 

9 


10 


11 

Rasmussen, Jens & Inge Svedung, Proactive Risk Management in a Dynamic Society, s. 59 

12 

Rasmussen, Jens & Inge Svedung, Proactive Risk Management in a Dynamic Society, s. 49 

14

någon blodsmitta som skulle kunna föras över vid en blodtransfusion, och all personal är väl 

medveten om följderna då denna gräns överträds. Att testa för just dessa smittor var dock inte 

självklart för 20 år sedan; till exempel framfördes krav på att inför regelbundna tester för 

Hepatit C så sent som 1990 i Läkartidningen. 13 Och vem vet vilka smittor det kommer testas 

för i framtiden? Det krävs således att Blodcentralen bedriver en adaptiv verksamhet, som kan 

anpassa sig till nya rön och nya testmetoder. 

Blodcentralen i Uppsala har även satt upp en yttre gräns för vilka felmeddelanden i 

systemet som går att forcera eller inte. Om någon exempelvis försöker ge ut blod som passerat 

bästföredatumet ger datasystemet ifrån sig ett felmeddelande som inte är forcerbart. Detta för 

att gränsen för säker drift ska upprätthållas; det ska inte gå att lämna ut gammalt blod som kan 

orsaka komplikationer för en patient som ska genomgå en blodtransfusion. Att vissa 

felmeddelanden måste kunna forceras vid oförutsedda händelser kan dock ses som att 

operatörerna givits en viss frihet att avsluta designen i systemet. Hur vi skall tolka förfarandet 

kring alla olika felmeddelanden är dock en oklarhet för oss. En viss frihet för operatörerna vid 

oförutsedda händelser måste ses som positivt, men samtidigt kan man argumentera för en 

nationell standard som gäller för alla blodcentraler för att på så sätt underlätta för personal 

som kommer från olika blodcentraler. 

I de fall då ett felmeddelande forceras görs det alltid en form av konsekvensanalys; en 

rapport som noga beskriver vad som skett samt motiverar varför felmeddelandet kringgåtts. 

Utöver detta produceras även årligen en centralt sammanställd avvikelserapport för hela 

landet (motsvarande finns även för hela Europa), där alla olika incidenter presenteras, det vill 

säga en form av sammanställd konsekvensanalys för hela Sverige. Med hjälp av denna får 

man en samlad bild över de fel som faktiskt inträffat samt varför de inträffat, och utifrån detta 

kan varje enskild blodcentral besluta om nödvändiga åtgärder. Dessa avvikelserapporter 

spelar således en stor roll i det adaptiva arbetssättet, då Blodcentralen hela tiden måste ta 

ställning till eventuella åtgärder utifrån verkliga incidenter. Denna typ av rapporter skulle 

också kunna tala för att varje blodcentral själv får besluta om vilka felmeddelanden som skall 

vara forcerbara, eftersom alla forceringar dokumenteras och följs upp. Konsekvensen kan 

mycket väl bli att man gör förändringar kring vilka felmeddelande som skall vara forcerbara. 

Att man arbetar regelbundet och mycket medvetet med olika typer av konsekvensanalyser, på 

13 Högman, Claes, ”Alla blodgivare bör testas för att stoppa överföringen av hepatit C-virus”, Läkartidningen 

(1990) 

15

åde nationell och internationell nivå, hjälper även till att hela tiden hålla personalen 

uppdaterad. 

Det är dessutom viktigt att personalen hela tiden har en förståelse för processen för att 

kunna agera i en prekär situation. Datasystemet får inte – och kan inte – ta över arbetet helt, 

varför datasystemet snarare skall ses som ett stödsystem för att upptäcka och förhindra fel 

som annars skulle kunna uppstå på grund av manuella felaktigheter. Ett exempel på när 

kunskapen om arbetsflödet hos personalen på Blodcentralen kan vara avgörande är när en 

visuell bedömning av blodpåsarnas innehåll görs. Tack vare att påsarna är transparenta och att 

olika beståndsdelar i blodet har olika färg, kan personalen visuellt avgöra om en etikett är 

felaktig. Skulle personalen inte ha någon förståelse för själva processen utan enbart lita på de 

uppgifter som systemet anger skulle ett felaktigt innehåll i en blodpåse kunna missas, medan 

detta fångas upp av insatt och kunnig personal. 

En viss kritik kan riktas mot den mentalitet som finns vad det gäller ansvarsfrågan. Som 

det ser ut nu så läggs ansvaret på den enskilda användaren. Vid ett misstag renderar detta i en 

varning endast för den enskilda användaren. Här kanske man borde implementera en mer 

vidgad vy där man undersöker misstagen fallspecifikt ur ett förhållningssätt som är mer 

”bottom-up”. Istället för att se misstagen som isolerade händelser borde man se dem som ett 

led i ett kausalt förlopp ur ett större perspektiv. Då kan man eventuellt identifiera 

organisatoriska problem och göra förbättringar utefter detta. 

Vad det gäller slagtåligheten så anser vi att den i Blodcentralens fall är bra. Detta grundar vi 

på den uppfattning vi fått av att Blodcentralens arbetsflöde är utformat för att det ska upptäcka 

och rätta till fel när sådana inträffar, samt att man hela tiden arbetar med uppföljningar genom 

konsekvensanalyser och avvikelserapporter. Interaktionen mellan personalen och 

datasystemet bygger på att datasystemet säger ifrån när en icke godkänd åtgärd ska utföras 

och personalen säkerställer att systemets uppgifter stämmer med verkligheten. Arbetsflödet 

med blodpåsarna inkluderar en hel del olika människor som kan uppmärksamma ett och 

samma fel som uppstått, vilket kan ses som en slags redundant kontrollmekanism. 

Åkerbloms uttalande om att det i princip inte finns några specifika 

förbättringsmöjligheter inom Blodcentralen skulle kunna ses som ett tecken på att man tycker 

sig ha kommit ”tillräckligt” långt i riskarbetet och att man är helt nöjd, vilket kan vara en 

farlig inställning. Men som vi sett arbetar man mycket med konsekvensanalyser och 

uppföljning av alla eventuella incidenter, vilket kraftigt talar emot denna tolkning. Baserat på 

16

tidigare resonemang kring arbetsflöde, organisation, stödsystem samt olika interna och 

externa kvalitetssäkrande system anser vi att Blodcentralen är ett exempel på en mycket 

mogen verksamhet vad gäller både riskmedvetenhet och riskhantering. 

17

5. Referenser 

Intervjuer: 

Anna-Lena Strömbäck; biomedicinsk analytiker (BMA), tidigare IT-ansvarig och numera 

avdelningschef på Blodcentralen samt Olle Åkerblom; pensionerad docent och överläkare, 

numera intern konsult på Blodcentralen, 2008-03-03. 

Kristina Pernerup; sjuksköterska på tappningsavdelningen, 2008-03-14. 

Internet: 

Blodcentralernas gemensamma hemsida: www.geblod.nu 

SWEDAC, Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll: www.swedac.se 

Tryckta källor: 

Rasmussen, Jens & Inge Svedung, Proactive Risk Management in a Dynamic Society, 

Räddningsverket, Karlstad (2000). 

Högman, Claes, ”Alla blodgivare bör testas för att stoppa överföringen av hepatit C-virus”, 

Läkartidningen (1990). 

Blodcentralen, ”Kort information om blodsmitta”, Akademiska sjukhuset Uppsala (2006). 

18

Blodcentralen i Uppsala - Institutionen för informationsteknologi ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?