Pankreascancer och periampullär cancer - Karolinska Sjukhuset

VÅRDPROGRAM 2003 

PANKREASCANCER OCH 

PERIAMPULLÄR CANCER 

Diagnostik, behandling och uppföljning 

i Stockholm-Gotlandregionen

Beställningsadress 

Onkologiskt Centrum, M8:01 

Karolinska sjukhuset 

171 76 STOCKHOLM 

Tfn 08-517 746 84 

Fax 08-34 86 40 

E-post onkologiskt.centrum@smd.sll.se 

Onkologiskt Centrum ingår i Samhällsmedicin, Stockholms Läns Landsting 

Vårdprogrammet kan även laddas ner från 

Onkologiskt Centrums hemsida: www.sll.se/oc 

Vårdprogram för pankreas- och periampullär cancer 2003 

© Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland 

Edita Norstedts Tryckeri AB, Stockholm februari 2003

INNEHÅLL 

VÅRDPROGRAM FÖR PANKREASCANCER 

1. Inledning ................................................................................................................................ 3 

2. Epidemiologi ........................................................................................................................... 5 

2.1 Liten statistisk ordlista................................................................................................... 5 

3. Etiologi ................................................................................................................................. 11 

4. Symtom ................................................................................................................................. 12 

5. Patologi ................................................................................................................................. 13 

5.1 Stadieindelning ........................................................................................................... 14 

6. Utredning ............................................................................................................................. 15 

6.1 Remitteringsvägar ....................................................................................................... 15 

6.2 Morfologisk diagnostik ............................................................................................... 15 

6.3 Tumörmarkörer .......................................................................................................... 15 

6.4 Radiologi .................................................................................................................... 15 

6.5 Laparoskopi ................................................................................................................ 16 

7. Kirurgisk och interventionell behandling ................................................................................. 18 

7.1 Postoperativ vård......................................................................................................... 19 

8. Nutrition .............................................................................................................................. 20 

9. Icke-kirurgisk behandling ....................................................................................................... 22 

9.1 Adjuvant behandling................................................................................................... 22 

9.2 Neoadjuvant och preoperativ behandling .................................................................... 23 

9.3 Definitiv radio(kemo)terapi ........................................................................................ 23 

9.4 Palliativ cytostatika- eller strålbehandling .................................................................... 23 

9.5 Sammanfattning av vårdprogrammets rekommendationer för icke-kirurgisk 

behandling vid pankreascancer .................................................................................... 24 

10. Palliativt omhändertagande.................................................................................................... 25 

10.1 Inledning .................................................................................................................... 25 

10.2 Specialistvård i samverkan ........................................................................................... 25 

10.3 Palliativ vård inom multidisciplinär vårdorganisation.................................................. 25 

10.4 Palliativ strategi; symtomkontroll................................................................................ 27 

10.5 Vård i livets slutskede.................................................................................................. 28 

11. Omvårdnad .......................................................................................................................... 29 

12. Smärtbehandling ................................................................................................................... 31 

12.1 Sammanfattning ......................................................................................................... 32 

13. Uppföljning ........................................................................................................................... 33 

14. Registrering och rapportering .................................................................................................. 34 

15. Referenser - litteratur ............................................................................................................. 35 

1

BILAGOR 

I. Smärtklinisk konsultverksamhet ...................................................................................... 38 

II. Remiss till palliativ vårdavdelning/hemsjukvårdsteam ...................................................... 39 

III. Cancerprofilerade geriatrik- och sjukhemsavdelningar/hospice ........................................ 40 

IV. Hemsjukvårdsteam .......................................................................................................... 41 

V. Onkologisk konsultverksamhet ........................................................................................ 42 

VI. Enheten för psykosocial onkologi och rehabilitering ........................................................ 43 

VII. Cancerupplysningen/Cancerfonden................................................................................. 44 

VIII. Canceranmälan................................................................................................................ 45 

IX. Registreringsblanketter 1, 2, 3, 4, 5 ................................................................................. 47 

2

1. Inledning 

Cancervården i Sverige är decentraliserad. Cancerpatienter utreds, behandlas och följs vid många olika vårdenheter 

i varje region. En god cancervård bygger på ett nära samarbete mellan dessa enheter. 

Syftet med de regionala vårdprogrammen är att ge ett underlag för samordning av vårdinsatserna så att alla 

patienter i regionen erhåller en likvärdig vård som är den bästa med hänsyn till tillgängliga resurser (Socialstyrelsens 

allmänna råd 1991:6). 

Samverkansnämnden i Stockholm-Gotlandregionen har i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer fattat ett principbeslut 

att regionalt vårdprogramarbete skall bedrivas för de 10-12 vanligaste cancerformerna bland män och 

kvinnor. Programmen utarbetas av grupper bestående av personer från olika yrkeskategorier, som är aktiva i 

vården av de aktuella patienterna. Medlemmarna i vårdprogramgrupperna representerar den enhet som de verkar 

vid och de skall förankra vårdprogrammet i den lokala organisationen. 

Innan ett vårdprogram accepteras skall det granskas och diskuteras vid ett eller flera så kallade stormöten till 

vilket representanter från alla berörda personalgrupper och enheter i regionen inbjuds. Vid mindre revisioner av 

befintliga program tillämpas oftast ett remissförfarande. Onkologiskt Centrum ansvarar för att programmen 

kontinuerligt hålls aktuella. 

Till vårdprogrammen hör vanligtvis en registrering av kliniska data som komplement till cancerregisterdata. 

Cancerregistret innehåller t ex ingen information om behandling eller sjukdomsrecidiv. Dessa vårdprogramregister 

ger oss ökade kunskaper om t ex stadieindelad incidens, behandlingsresultat, komplikationer av behandlingen 

osv. Registreringen utgör en grund för utvärdering av vårdens innehåll och resultat samt kan vara en bas 

för klinisk forskning. 

Detta vårdprogram som Du håller i handen ger riktlinjer för diagnostik, remittering, behandling och uppföljning 

av patienter med pankreascancer och periampullär cancer. 

ANETTE VON ROSEN, docent, kirurgkliniken, Karolinska sjukhuset (sammankallande) 

STAFFAN ARNÉR, docent, anestesikliniken, Karolinska sjukhuset 

CHRISTINA BOLUND, överläkare, Enheten för psykosocial onkologi och rehabilitering, 

Radiumhemmet, Karolinska sjukhuset 

VÅRDPROGRAMGRUPP 

THORD ENGLUND, specialistläkare, kirurgkliniken, Södertälje sjukhus 

LARS ERIKSSON, överläkare, kirurgkliniken, Norrtälje sjukhus 

CARL JOHAN FÜRST, docent, Stockholms sjukhem 

BENGT GLIMELIUS, professor, Radiumhemmet, Karolinska sjukhuset 

JAN KARLSON, överläkare, palliativa enheten, Byle gård 

MAGNUS LARSSON, överläkare, kirurgklinken, Danderyds sjukhus 

CARL-ERIC LEIJONMARCK, överläkare, kirurgkliniken, S:t Görans sjukhus 

FREDDI LEWIN, överläkare, onkologkliniken, Huddinge Universitetssjukhus/Södersjukhuset 

JOHAN LINDHOLM, docent, avd för patologi och cytologi, Karolinska sjukhuset 

MONICA NILSSON, sjuksköterska, palliativa enheten, Dalens sjukhus 

JOHAN PERMERT, professor, Gastrocentrum, Huddinge Universitetssjukhus 

TOMAS SONNENFELD, docent, kirurgkliniken, Södersjukhuset 

KAY SUNDBERG, sjuksköterska, palliativa enheten, Byle gård 

3

CHRISTER SVENSSON, överläkare, onkologkliniken, Huddinge Universitetssjukhus/Söder- 

sjukhuset 

TOLLE THEVE, docent, Onkologiskt centrum 

Vårdprogrammet har utarbetats av följande personer i samarbete med Onkologiskt centrum: 

STAFFAN ARNÉR, docent, anestesikliniken, Karolinska sjukhuset 

CHRISTINA BOLUND, överläkare, Enheten för psykosocial onkologi och rehabilitering, 


LENNART BLOMQVIST, överläkare, avd för diagnostisk radiologi, Karolinska sjukhuset 

BENGT GLIMELIUS, professor, Radiumhemmet, Karolinska sjukhuset 

MIA GRADIN, sjuksköterska, avd 63, Danderyds sjukhus 

HENRIK HELLBORG, statistiker, Onkologiskt centrum 

JAN KARLSON, överläkare, palliativa enheten, Byle gård 

MAGNUS LARSSON, överläkare, kirurgkliniken, Danderyds sjukhus 

FREDDI LEWIN, överläkare, onkologkliniken, Huddinge Universitetssjukhus/Södersjukhuset 

JOHAN LINDHOLM, docent, avd för patologi och cytologi, Karolinska sjukhuset 

FIA LYTH, sjuksköterska, PAH, Nacka 

ANNETTE NILSSON, sjuksköterska, PAH, Sollentuna 

MONICA NILSSON, sjuksköterska, palliativa enheten, Dalens sjukhus 

JOHAN PERMERT, professor, Gastrocentrum, Huddinge Universitetssjukhus 

ANETTE VON ROSEN, docent, kirurgkliniken, Karolinska sjukhuset 

TOMAS SONNENFELD, docent, kirurgkliniken, Södersjukhuset 

KAY SUNDBERG, sjuksköterska, palliativa enheten, Byle gård 

PELLE THYMAN, sjuksköterska, avd K74, Huddinge Universitetssjukhus 

4

År 2000 utgjorde pankreascancer (ICDO=C25) 1,9 % 

av alla nya cancerfall i riket, 1988 stod pankreascancer 

för 3,2 % av de nya cancerfallen. I regionen var motsvarande 

siffror 1,7 % för 2000 och 3,3 % för 1988. 

Pankreascancer svarade år 2000 för 6,6 % av alla dödsfall 

i cancer i riket, vilket är oförändrat sedan slutet av 

1980-talet. I regionen svarar pankreascancer för 6,9 % 

av alla dödsfall i cancer. Antalet anmälda fall av pankreascancer 

i landet var 558 år 1958, 1 028 år 1988 

och 852 år 2000. Den åldersstandardiserade incidensen 

har under perioden 1981–2000 minskat med i 

genomsnitt 3,5 % per år för män och med 2,4 % för 

kvinnor. I regionen är minskningen för män 3,7 % per 

år och för kvinnor 3,8 % per år (figur 1). Den åldersstandardiserade 

incidensen minskar kraftigare i regionen 

än i riket. Från diagnostillfället är medianöverlevnaden 

cirka 6 månader och femårsöverlevnaden är

Tabell 1. Antal nyupptäckta fall av pankreascancer i genomsnitt per år i Stockholm-Gotlandregionen 

under perioden 1991–2000 

Ålder Nya fall 

0 – 4 – 

5 – 9 – 

10 – 14 – 

15 – 19 – 

20 – 24 0.2 

25 – 29 – 

30 – 34 0.1 

35 – 39 0.9 

40 – 44 2.8 

45 – 49 5.8 

50 – 54 12.0 

55 – 59 13.4 

60 – 64 19.8 

65 – 69 26.8 

70 – 74 37.0 

75 – 79 40.9 

80 – 84 28.6 

85 – 23.7 

Totalt 212.0 

Tabell 2. Antal nyupptäckta fall av periampullär cancer i genomsnitt per år i 

Stockholm-Gotlandregionen under perioden 1991–2000 

Ålder Nya fall 

0 – 4 – 

5 – 9 – 

10 – 14 – 

15 – 19 – 

20 – 24 – 

25 – 29 – 

30 – 34 – 

35 – 39 0.2 

40 – 44 0.3 

45 – 49 0.7 

50 – 54 1.9 

55 – 59 3.0 

60 – 64 2.4 

65 – 69 4.9 

70 – 74 5.7 

75 – 79 3.6 

80 – 84 5.8 

85 – 3.1 

Totalt 31.6 

6

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

1,0 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

Åldersstandardiserad incidens 

per 100 000 personår 

Män 

Kvinnor 

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 

Kumulativ överlevnad 

OS 1960-1969 

RS 1960-1969 

OS 1970-1979 

RS 1970-1979 

OS 1980-1989 

RS 1980-1989 

OS 1990-1999 

RS 1990-1999 

Diagnosår 

Figur 1. Åldersstandardiserad incidens av pancreascancer för kvinnor respektive 

män i Stockholm-Gotlandregionen 1958–2000 

0 5 10 15 20 25 

År efter diagnos 

Figur 2. Observerad överlevnad (OS) och överlevnad korrigerad för förväntad 

dödlighet, så kallad relativ överlevnad (RS) för pankreascancer i Stockholm- 

Gotlandregionen under perioden 1960–1999 

7

100 

80 

60 

40 

20 

300 

250 

200 

150 

100 

50 

0 

Åldersspecifik incidens 


Män 

Kvinnor 

0 

0 5-9 2 15-19 4 25-29 6 35-39 8 45-49 10 55-59 12 65-69 14 75-79 16 18 85- 20 

Antal nyinsjuknade 

per år 

Samtliga åldrar 

=75 år 

Åldersgrupp 

Figur 3. Åldersspecifik incidens av pankreascancer för kvinnor respektive män i 

Stockholm-Gotlandregionen 1991–2000 

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 

Diagnosår 

Figur 4. Antal nyinsjuknade fall av pankreascancer per diagnosålder i Stockholm- 

Gotlandregionen 1958–2000 

8

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

Åldersspecifik incidens 


0 

0 5-9 2 15-19 4 25-29 6 35-39 8 45-49 10 55-59 12 65-69 14 75-79 16 18 85- 20 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Åldersgrupp 

Figur 5. Åldersspecifik incidens av periampullär cancer 1991–2000 i Stockholm- 

Gotlandregionen 

Antal nyinsjuknade 

per år 

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 

Diagnosår 

Figur 6. Antal nyinsjuknade fall i periampullär cancer 1970–2000 i Stockholm- 

Gotlandregionen 

9

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Åldersstandardiserad incidens 


1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 

Diagnosår 

Figur 7. Åldersstandardiserad incidens av periampullär cancer 1970–2000 i 

Stockholm-Gotlandregionen 

10

Etiologin till pankreascancer är fortfarande okänd. Den 

enda väldefinierade riskfaktorn är tobaksrökning, vilken 

fördubblar risken att utveckla denna tumörform. 

Senare års forskning har identifierat ett för pankreascancer 

specifikt mönster av genmutationer. En störd 

reglering av lokala tillväxtfaktorer och av receptorer för 

dessa föreligger sannolikt också. Inget av dessa fynd 

har hittills fått diagnostiska eller terapeutiska konsekvenser. 

3. Etiologi 

11 

Genetisk predisponering föreligger sannolikt i cirka 

5 % av fallen (1). Hereditär pankreatit orsakad av mutation 

på kromosom 7q35 innebär en risk på 40 % att 

utveckla pankreascancer (2). Huruvida kronisk pankreatit 

av annan genes predisponerar för cancerutveckling 

är fortfarande oklart.

De initiala symtomen vid pankreascancer är ofta diffusa, 

vilket kan leda till fördröjd diagnos. Vanliga symtom 

är smärtor centralt i buken med utstrålning i ryggen, 

viktnedgång och ikterus. Förekomst av smärta talar 

för att tumören brutit igenom kapseln och därmed 

inte är resekabel, se vidare kap 10.4. Kolangit kan förekomma 

pga gallvägsobstruktion liksom pankreatit, som 

någon gång kan vara det första och enda symtomet på 

malignitet. Kakexi, ascites, kräkningar och extrem trötthet 

tyder på generaliserad sjukdom. 

Mer än hälften av patienterna har utvecklat diabetes 

under den tvåårsperiod som föregått symtomdebuten. 

Detta anses bero på en tumörrelaterad ökning av perifer 

insulinresistens. En sedan tidigare känd diabetes kan 

också ha förvärrats. 

4. Symtom 

12 

Vid tumörer i caput pancreatis kan tyst ikterus vara 

det initiala symtomet. Det är i huvudsak dessa patienter 

som blir föremål för kurativt syftande kirurgi. Stasikterus 

föregås ofta av klåda. Ikterus vid tumörer i 

corpus eller cauda är ett sent symtom och inte sällan 

tecken på metastasering. Om tumören helt obstruerar 

gallvägarna kan en oöm gallblåsa palperas (Courvoisiers 

tecken). Paraneoplastiska symtom som depression 

och aptitlöshet är vanliga. Venösa tromboser, migrerande 

tromboflebiter och dermatomyositer förekommer 

också. 

Vid cancer i papilla Vateri och/eller periampullärt är 

ikterus ofta enda symtomet, men kan framför allt vid 

papillcancer uppträda intermittent och i kombination 

med smärtor med eller utan feber. Periodvisa kräkningar 

pga duodenal obstruktion och ockult blödning 

förekommer också.

Föreliggande vårdprogram omfattar cancer utgående 

från icke endokrint gång- och acinärt epitel, från 

intrapankreatiska gallgångar (koledokus) samt från 

papilla duodeni major. Endokrina tumörer, mesenkymala 

tumörer eller metastaser i pankreas ingår ej i vårdprogrammet. 

85–90 % av all pankreascancer utgörs av duktalt adenokarcinom. 

60–70 % av tumörerna är lokaliserade 

till caput pancreatis och resten återfinnes i corpus och 

cauda. Caputcancer sitter sällan enbart i processus 

uncinatus. Heterotopisk pankreasvävnad utvecklar sällan 

cancer. 

Pankreascancer orsakar en mer eller mindre uttalad fibros 

och inflammation i omgivande icke-neoplastisk 

vävnad. Vid ocklusion av pankreasgången kan utpräglad 

fibros och atrofi ses. I motsats till alkoholinducerad 

kronisk pankreatit saknas som regel intraduktala 

förkalkningar. De mindre vanliga tumörformerna innefattar 

bl a acinär cancer, intraduktal papillär cancer och 

cystiska tumörer. Med undantag för den acinära cancern 

har dessa tumörformer en bättre prognos än duktal 

pankreascancer. 

Periampullär cancer utgörs av adenocarcinom utgånget 

från papilla Vateri, distala koledokus eller duodenum. 

Bäst prognos har papillcancer. 

Pankreascancer är normalt ljusbeige i snittytan och 

oftast diffust avgränsad utan kapsel. Invasion av duodenalväggen 

ses i 25 % hos caputbelägen cancer. Runt, 

och framför allt distalt om cancern ses varierad grad av 

pankreatit med degeneration av acinärt epitel, fibros 

och inflammation. 

Duktal pankreascancer kan vara högt, medelhögt eller 

lågt differentierad. Den högt differentierade cancern 

skiljer sig från reaktiva körtelförändringar vid pankreatit 

genom ett oregelbundet växtsätt med kantiga och 

snipiga körtelrör i ett desmoplastiskt stroma. Kärnpolymorfism 

och mitosökning ses även i pankreatit, men 

majoriteten av kärnorna i cancer uppvisar prominent 

nukleol. Cancer har en stark tendens att växa perineuralt 

och intravasalt. Perineural växt är inte patognomont 

för malignitet utan kan i sällsynta fall uppkomma vid 

pankreatit då endokrina ö-celler lägger sig perineuralt. 

Perifert om cancern ses inte sällan dysplastiskt duktalt 

epitel. Dessa dysplasier kan sträcka sig långt från primärtumören, 

och nå ut i kirurgiska resektionsranden. 

5. Patologi 

13 

Immunhistokemiskt visar pankreascancer ofta positiv 

reaktion för CK7 och CA 125, negativ för CK20. 

Hälften av fallen uppvisar DNA-aneuploidi liksom p53 

mutation. 

Ductal pankreascancer sprider sig till lymfkörtlar, 

företrädesvis runt pankreashuvudet, a hepatica communis, 

a mesenterica superior och a coeliaca. Fjärrmetastaser 

ses i lever, periotoneum, lungor, binjurar, 

skelett, hud och CNS. 

Vid klinisk och radiologisk stark misstanke om avgränsat 

växande pankreascancer kan resektion utföras utan 

krav på morfologisk diagnos. Då den förmodade pankreascancern 

inte är primärt kirurgiskt behandlingsbar, 

krävs morfologisk diagnos inför kemoterapi eller 

strålbehandling. I första hand konfirmeras cancerdiagnosen 

med ultraljudsledd finnålspunktion. Är aspirationscytologiskt 

material ej diagnostiskt fortsätter utredningen 

med ultraljudsledd mellannålsprovtagning 

för histologisk undersökning. I samband med operation 

rekommenderas fryssnittsundersökning från pankreasresektionsranden 

samt från misstänkta metastaser 

utanför pankreas. 

Operationspreparatet levereras om möjligt färskt till 

patologen, där det undersöks av kirurg och patolog 

gemensamt. Resektionsränder särmarkeras mot kvarvarande 

pankreas, ventralt och dorsalt samt mot vena 

porta, vena mesenterica superior och koledokus. Duodenum 

klipps upp i färskt tillstånd, och eventuell tumör 

i duodenum eller papill noteras. Före genomskärning 

av pankreas fixeras preparatet i 10 % buffrad formalin. 

Efter ett dygns fixering skärs preparatet ut. 

Tumörens storlek i tre dimensioner uppmäts och dess 

anatomiska läge (caput, corpus, cauda) bestäms. Relation 

till gallgång, papill och duodenum beskrivs. Om 

möjligt tas storsnitt med snittplanet tvärs genom pankreas 

där tumören är som störst, samt tvärsnitt omfattande 

ventrala och dorsala resektionsränderna. Snitt tas 

därutöver från papill, i flera plan tvärs över intrapankreatiska 

gall- och pankreasgångar, samt från duodenum 

vid misstänkt tumöröverväxt. För R0 krävs 1–2 

mm marginal. Till PAD bifogas ifylld blankett 4 "Vårdprogram 

pankreascancer och periampullär cancer, histopatologi".

5.1 STADIEINDELNING 

TNM-klassifikation och R-klassifikation. TNM Classification of Malignant Tumours, Fifth Edition, 1997. 

14

Patienter med misstänkt eller verifierad pankreascancer 

bör i första hand remitteras till kirurgisk klinik för 

bedömning. Dessa patienter kräver ett multidisciplinärt 

omhändertagande. Mottagande klinik skall därför 

ha tillgång till gastroenterologiskt intresserad radiolog 

och cytopatolog och etablerat samarbete med onkologisk 

klinik. Det bör också finnas en i onkologisk sjukvård 

utbildad sjuksköterska med koordinatorfunktion. 

Eftersom majoriteten av patienterna inte kommer att 

kunna erbjudas kurativt syftande behandling skall 

Definitiv diagnos kan endast erhållas genom cytologisk 

eller histologisk undersökning. Denna är en förutsättning 

för icke-kirurgisk behandling liksom för att 

utesluta annan malignitet, i första hand lymfom, eller 

sekundär tumör i pankreas. Finnåls- eller mellannålsbiopsi 

görs under ledning av ultraljud eller datortomografi. 

Ibland krävs upprepade biopsier. Om finnålsbiopsin 

ej varit diagnostisk bör s k mellannålsbiopsi 

väljas vid nytt försök. Borstcytologi kan göras i samband 

med endoskopisk undersökning men har lägre 

sensitivitet. Däremot föreligger inget krav på morfologisk 

diagnos inför kurativt syftande kirurgi. 

CA 19–9 är den tumörmarkör som har högst sensitivitet 

och specificitet vid pankreascancer, men låga värden 

utesluter inte malignitet. Höga värden kan förekomma 

vid alla typer av gallvägsstas. 

Känsligheten är inte tillräcklig för tidig diagnostik. CA 

19–9 kan användas för monitorering efter kurativt syftande 

kirurgi. Postoperativt efter R0-resektion ses en 

normalisering av värdena som sedan stiger innan recidivet 

är kliniskt manifest. 

Vid misstanke om pankreascancer bör patienten i första 

hand genomgå ultraljudsundersökning. Med denna 

teknik kan även 1,5–2 cm stora tumörer påvisas 

liksom förstorade lymfkörtlar och levermetastaser. Ultraljud 

kan också påvisa om eventuell ikterus orsakas 

av extrahepatiskt gallvägshinder eller intrahepatisk stas 

pga avancerad levermetastasering. I kombination med 

6. Utredning 

6.1 REMITTERINGSVÄGAR 

6.2 MORFOLOGISK DIAGNOSTIK 

6.3 TUMÖRMARKÖRER 

6.4 RADIOLOGI 

15 

tidig kontakt etableras med kurator, dietist och eventuellt 

smärtteam. De flesta patienter kommer också att 

vara i behov av någon form av avancerad hemsjukvård. 

Om endast symtomlindrande behandling skall ges, kan 

anmälan till palliativ vårdgivare göras via primärvården. 

Samtidigt görs då en klinisk canceranmälan. Morfologisk 

verifikation bör dock eftersträvas för att utesluta 

behandlingsbar sjukdom. Se vidare kap 10. 

Om tumören inte kan visualiseras med ultraljud eller 

datortomografi (DT) kan prov tas från det strikturerade 

området i gallgången, i första hand i samband med 

endoskopisk retrograd pankreatikografi (ERCP). 

Vid endoskopi kan också biopsi tas från makroskopisk 

tumör i papill eller duodenum. Påvisande av atypier 

vid makroskopiskt misstänkt förändring i papillområdet 

inger stark misstanke på djupare belägen invasiv 

cancer. 

IAPP (Islet Amyloid Polypeptide) finns i ökad mängd 

i cirkulationen hos patienter med pankreascancer, men 

är ej etablerad som diagnostisk markör. 

dopplerundersökning kan flödesförhållandena i vena 

mesenterica superior och vena porta bedömas. Om 

önskan om finnålsbiopsi är angiven i röntgenremissen 

kan finnålsbiopsi för cytologisk diagnostik göras vid 

samma undersökningstillfälle. Utredningen kan för en 

del patienter avslutas här.

Patienter med ikterus och som är i behov av avlastning 

utreds vidare med i första hand ERCP. ERCP liksom 

perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) har mycket 

hög sensitivitet och specificitet vid diagnostik av maligna 

gallgångsstrikturer. Med ERCP kan även pankreasgången 

undersökas. Tillfällig eller permanent gallvägsavlastning 

kan göras i samband med det diagnostiska 

ingreppet. Numera kan ofta även hilusnära strikturer 

åtgärdas vid ERCP. 

Datortomografi skall helst utföras som multi-slice-DT, 

alternativt som spiral-DT med 2,5–3 mm snitt över 

pankreas, och med både intravenös och peroral kontrast. 

Detta är inte rutin överallt och bör därför anges 

på remissen då frågeställningen är pankreascancer eller 

periampullär cancer. Avsaknad av synlig tumör utesluter 

inte cancer utan talar snarare för att tumören är 

resekabel. Observera att en del tumörer endast syns i 

artärfas. Modern DT kan visualisera tumörer ner till 

1 cm, vilket ändå innebär att små levermetastaser, som 

inte är ovanliga vid pankreascancer, förblir odiagnostiserade. 

MRT av lever, gallvägar och pankreas inkluderande 

MRCP-sekvens bör vara första alternativet vid utredning 

av misstänkt malignitet i gallvägar eller pankreasgång 

hos anikterisk patient eller patient som inte bedöms 

vara i behov av avlastning. 

Laparoskopi kan göras i avsikt att utesluta karcinos och/ 

eller levermetastaser som ej kan detekteras med DT 

eller MRT och som en sista undersökning inför kurativt 

syftande kirurgi vid pankreascancer kombinerat 

med endoskopiskt ultraljud kan sensitiviteten ökas vid 

resekabilitetsbedömning. Buksköljvätska kan skickas 

för cytologi. Fynd av tumörceller i buksköljvätska utan 

6.5 LAPAROSKOPI 

16 

Tillgången till och kvaliteten på MR-kameror varierar 

inom Stockholmsområdet. En komplett tumörutredning 

inklusive bedömning av resekabilitet med MRangiografi 

av vena cava, vena porta och arteria och vena 

mesenterica superior bör kunna erbjudas patienten vid 

ett och samma undersökningstillfälle när metoden får 

ökad tillgänglighet. 

Vid kompletterande metastasutredning inför operation 

eller för evaluering av effekt av annan behandling skall 

patienten genomgå i första hand lungröntgen och i 

andra hand DT av thorax. 

Endoskopiskt ultraljud kan också ge information om 

lokalt tumörstadium och kärlinväxt. Metoden är mycket 

undersökarberoende och kräver lång träning. Dess 

främsta användningsområde är för stadieindelning av 

periampullär cancer. Metoden kan även användas för 

endoluminal eller transabdominell biopsi. Även här 

banar den kontinuerliga tekniska utvecklingen väg för 

förfinad diagnostik med intraduktalt och intravasalt 

ultraljud. 

Erfarenheterna av positronemissionstomografi (PET) 

är begränsade. Metoden har för närvarande ingen plats 

i utredningsarsenalen. 

makroskopiskt påvisad spridning påverkar emellertid 

inte prognosen och utgör ingen kontraindikation inför 

kirurgi. Belägg saknas i dag för att laparoskopi skulle 

öka risken för peritoneala implantationer vid resekabel 

pankreascancer. Genom utvecklingen av DT och MRT 

har dock laparoskopins roll i den preoperativa utredningen 

minskat.

Resekabel 

Laparotomi 

Resektion 

Resekabel 

Ultraljud + ev. doppler 

Lungröntgen 

Resekabel 

Spiral-CT alt. 

MR (CP) + MR-angio 

Resekabel 

Ev. laparoskopi 

Ej resekabel 

Ej resekabel 

Ikteriska patienter i behov av avlastning genomgår ERCP 

Figur 8. Schema för diagnostik och utredning 

17 

Morfologisk 

diagnos 

Ej resekabel 

Morfologisk 

diagnos 

Ej resekabel 

Morfologisk 

diagnos 

Palliativ behandling

10–15 % av patienterna med pankreascancer kommer 

efter avslutad utredning att gå vidare till laparotomi 

och eventuellt kurativt syftande kirurgi. Pankreaskirurgi 

är resurskrävande och skall endast bedrivas vid centra 

där stor erfarenhet finns av handläggning av patienter 

med cancer i pankreas och periampullärt. Den postoperativa 

mortaliteten skall i dag inte ligga över 5 %, 

medan morbiditeten fortfarande ligger runt 30 % även 

inom högspecialiserade enheter. Den jämförelsevis höga 

femårsöverlevnaden efter resektion som rapporterats i 

selekterade behandlingsserier indikerar att behandling 

av patienter med pankreascancer skall koncentreras till 

centra där FoUU bedrivs parallellt med vården (1, 2). 

Majoriteten av patienterna kommer att bli föremål för 

enbart palliativa åtgärder. Gallflödet restitueras genom 

endoskopiskt inlagd eller perkutan transhepatisk endoprotes. 

Självexpanderande metallstent kan vara att 

föredra vid förväntad överlevnad på 4–6 månader, men 

även plaststent har i dag god varaktighet och är ofta 

lätt att byta vid dysfunktion. Laparotomi enbart i avsikt 

att åstadkomma en gallvägsavlastning skall i dag 

behöva tillgripas endast i enstaka fall. Likaså har den 

snabba utvecklingen av endoproteser för bruk inom 

andra organsystem lett till att även duodenalobstruktion 

i större utsträckning kan åtgärdas utan öppen 

kirurgi (3). Nutritiva jejunalkatetrar kan läggas in 

laparoskopiskt. 

För de patienter som går vidare till kurativt syftande 

operation rekommenderas följande: 

Preoperativa förberedelser: 

7. Kirurgisk och interventionell behandling 

• Trombosprofylax enligt klinikens rutiner. 

• Antibiotikaprofylax enligt klinikens rutiner. 

• CVK och kateter för epidural anestesi och/eller 

analgesi (EDA) lägges enligt gängse rutiner. 

• Om patienten skall ha oktreotid ges första sprutan 

operationsdagens morgon. 

• Om patienten har gallgångsdrän i form av perkutan 

transhepatisk (PT) kateter skall aktuell 

gallodling finnas. 

18 

Kirurgisk exploration innefattar tre olika moment: 

1. Intraoperativ resekabilitetsbedömning. 

2. Ställningstagande till kurativt syftande resektion. 

3. Ställningstagande till palliativ kirurgi. 

Resekabilitetsbedömningen görs av erfaren pankreaskirurg. 

Om tumören bedöms som icke-resekabel tas 

prov för cytologi och/eller histologi för att säkerställa 

diagnosen och verifiera eventuella metastaser. Vid 

enbart lokalt avancerad tumör kan tumörutbredningen 

markeras med clips inför eventuell postoperativ palliativ 

strålbehandling. Blockad av ganglion coeliacum 

med fenol eller alkohol kan läggas intraoperativt, se 

vidare kap 12. 

Palliativ operation görs om detta är kliniskt indicerat 

och tekniskt möjligt. En biliodigestiv bypass görs företrädesvis 

i form av en hepatikojejunostomi, om möjligt 

i kombination med kolecystektomi. Vid tecken till 

obstruktion i duodenum, eller då sådan snart förväntas 

inträffa, läggs en gastroenteroanastomos. Anastomosen 

läggs så distalt som möjligt och kombineras med 

en enter-enteroanastomos sida till sida. En nutritiv jejunostomi 

bör läggas, framför allt om patienten redan 

har problem att nutriera sig per os. Många patienter 

kommer att ha retentionsproblem i efterförloppet även 

i avsaknad av mekaniskt hinder. 

10–15 % av patienterna med pankreascancer och 70– 

80 % av patienterna med periampullär cancer kommer 

att bli föremål för kurativt syftande kirurgi (4). 

Vid tumörer i caput pancreatis eller periampullärt är 

pankreatikoduodenektomi ad modum Whipple standardingreppet. 

Om tumörens lokalisation tillåter, kan 

pylorussparande operation göras. Vid cancer i övre 

främre delen av caput rekommenderas distal ventrikelresektion. 

Kateterjejunostomi för postoperativ nutrition 

kan övervägas. 

"Radikal" pankreatikoduodenektomi med extensiv 

lymfkörtelutrymning har hittills inte medfört överlevnadsvinst 

jämfört med standardkirurgins regionala lymfadenoektomi 

runt duodenum och pankreas.

Följande regionala lymfkörtlar bör ingå i resektatet: 

• Posteriora pankreatikoduodenala körtlar. 

• Anteriora pankreatikoduodenala körtlar. 

• Körtlar utmed högra delen av ligamentum 

hepatoduodenale. 

• Körtlar utmed a mesenterica superiors högra 

sida från inmynningen i aorta till a pankreatico 

duodenalis inferior. 

Patienter som genomgått pankreasresektion skall övervakas 

på postoperativ avdelning första natten. 

Antibiotika, trombosprofylax, eventuell oktreotid och 

postoperativ smärtbehandling ges enligt gängse rutiner. 

För smärtkontroll används företrädesvis EDA och/ 

eller intravenös pump (PCA, patient controlled analgesia). 

Snabb mobilisering eftersträvas. 

7.1 POSTOPERATIV VÅRD 

19 

Segmentell resektion av vena mesenterica superior eller 

vena porta, liksom resektion av angränsande organ 

kan utföras om detta medför lokal radikalitet. 

Då pankreascancer ofta uppvisar diffust infiltrerande 

eller multifokal växt tas en skiva från resektionsranden 

mot frisk pankreasvävnad och skickas för fryssnitt. 

Vid cancer i corpus och cauda görs vänstersidig pankreatektomi 

med delande av pankreas till höger om 

vena porta - vena mesenterica inferior och splenektomi 

med delande av kärlen centralt. 

Total pankreatektomi blir aktuellt vid fall av diffust 

växande cancer, men ger inte bättre prognos vid avgränsbar 

tumör. 

En eventuell jejunal kateter kan belastas redan första 

postoperativa dagen. Peroral nutrition påbörjas så snart 

ventrikelsonden avlägsnats. 

Kontroll av dräninnehåll, avvecklande av ventrikelsond, 

borttagande av bukdrän och eventuell röntgen av anastomoser 

sker i enlighet med avdelningens rutiner.

Postoperativt nutrieras patienten parenteralt och/eller 

via jejunalkateter. Den perorala nutritionen ökas successivt 

beroende på patientens allmäntillstånd. Med 

hjälp av nutritionsjournal beräknas patientens kaloribehov 

per dygn. Allt kaloriintag registreras. Normalt 

beräknas patientens behov utifrån aktuell vikt x 30 kcal/ 

dygn. 

Illamående och kräkningar är ett vanligt problem bland 

patienter med pankreascancer. Även om patienten inte 

mår illa är ofta aptiten nedsatt och maten smakar inte 

som vanligt. Trötthet, depression och biverkan av mediciner 

är andra ofta förekommande orsaker till nedsatt 

födointag. Små men energitäta portioner och möjlighet 

att själv få välja maten och äta den i en trevlig miljö 

kan öka aptiten. 

Kontakt med dietist postoperativt eller annars tidigt i 

sjukdomsförloppet är till stor hjälp. Det finns ett stort 

urval av olika typer av näringstillskott som är ett bra 

komplement till måltiderna. Patienten får pröva sig 

fram till den dryck som passar bäst. Tänk på att många 

av patienterna har diabetes och att sjukdomsprogress 

och nutritionsstatus påverkar behovet av mediciner. För 

att förebygga och förhindra ett dåligt nutritionsstatus 

hos patienter med pankreascancer är det av stor vikt 

att följa och dokumentera viktutveckling och nutritionsrelaterade 

problem för att fånga upp riskpatienter 

och sätta in åtgärder i rätt tid. På kliniken bör det finnas 

en handlingsplan för nutritionsomhändertagande. 

Målsättning med nutritionsbehandling är att: 

• Förbättra - förhöja livskvaliteten. 

• Förebygga och minska snabb viktförlust. 

• Förbättrad kontroll vid eventuell diabetessjukdom. 

• Minska symtom från mag-tarmkanalen som 

diarré, steatorré, förstoppning, gaser och smärta. 

8. Nutrition 

20 

Patientens nutritionsstatus bör noteras vid varje kontakt 

med sjukvårdande personal och följande frågor ställas: 

• Uppskattad viktnedgång senaste månaderna 

eller sedan senaste besöket? 

• Minskad aptit? 

• Illamående med eller utan kräkning före eller 

efter måltid? 

• Förändrat matintag? 

• Förekomst av diarré, steatorré, förstoppning, 

gaser och smärta? 

Det är möjligt att nutritionsstöd till cancerpatienter i 

palliativt skede kan förhöja livskvaliteten och eventuellt 

förlänga överlevnaden. Idag finns dock otillräckliga 

data för att kunna ge klara kliniska riktlinjer för 

parenteral nutrition vid cancer. I den kliniska vardagen 

ökar dock användandet av parenteralt stöd till cancerpatienter 

i palliativt skede. 

Det är sällan motiverat med parenteral nutrition till cancerpatienter 

som har en beräknad överlevnadstid på några 

dagar eller någon vecka. Riktlinjer finns framtagna av 

European Association for Palliative Care (EAPC) om när 

nutritionsstöd ska ges till denna grupp av patienter (Bozzetti 

F, Amadori D, Bruera E, Cozzaglio L, Corli O, 

Filiberti A et al. Guidelines on artificial Nutrition versus 

hydration in terminal cancer patients. European Association 

for Palliative Care Nutrition 1996;12:163–7). 

För de flesta patienter med kort överlevnad är parenteral 

nutrition (eller enteral nutrition via t ex jejunalkateter) 

sällan aktuellt. Om patienten önskar utföra 

något speciellt (t ex vara med på ett dop) kan energistöd 

vara motiverat. 

För patienter med något längre beräknad överlevnad 

(veckor–månader) kan stöd i form av parenteral och/ 

eller enteral nutrition vara motiverat. Innan beslutet 

fattas bör man noga utreda patientens situation och 

planera utvärdering efter en begränsad tid. 

Patienter som beräknas överleva flera månader kan ha 

god hjälp av nutritionsstöd. Även här är det viktigt att 

utvärdera behandlingen. 

Observera att patienterna snabbt kan skifta från en grupp 

till en annan.

Rekommenderade åtgärder vid nutritionsrelaterade problem 

Vid illamående 

Kontrollera att patienten ej är förstoppad. 

• Ge dryck och mat i små mängder men ofta. Vänta inte mer än två timmar mellan ät- eller dryckestillfällena. 

• Välj klara drycker, till exempel saft, iste, club soda, ginger ale, coca cola, mineralvatten, citronvatten. 

• Öka saltintaget, prova till exempel med salta kex, buljong, rostat bröd med kaviar. 

• Undvik allt för fet mat. 

• Börja ej med näringsdrycker under illamående 

• Överväg parenteralt nutritionsstöd vid svårbehandlat illamående. 

• Kalla, neutrala och luktfria matalternativ kan föredras. 

Vid diarre 

• Ge extra vätska, i första hand per os. Eventuellt behöver patienten också tillföras vätska parenteralt. 

• Ge vätskeersättning. 

• Ge tillägg av bakteriekultur till exempel Provivadryck, Dofilus. 

• Minska intaget av fiberrika livsmedel. 

• Minska intaget av mjölkprodukter vid tillfällig laktosintolerans. 

Vid steatorré 

• Lägg till pankreasenzymer till varje måltid, eventuellt till mellanmål vid större fiber- och fettinnehåll. 

• Anpassa eventuellt fettintaget efter kostanamnes och grad av besvär. 

• Välj fettsnåla alternativ om kosttillägg ges. 

• Fördela maten på små intag flera gånger över dagen. 

Vid smärta efter matintag 

• Lägg till pankreasenzymer till måltid. 

• Justera eventuellt fett- och fiberintag. 

• Minska gasbildande och svårsmälta livsmedel. 

• Anpassa matens konsistens. Eventuellt kan flytande kost föredras. 

• Fördela maten på små intag flera gånger över dagen. 

Vid dålig aptit 

Kontrollera att patienten ej är förstoppad. 

• Ge små men energitäta måltider. 

• Ge kalla smårätter. 

• Se över måltidsmiljön. 

• Vädra – undvik matos. 

• Prova ut olika näringsdrycker. 

Vid högt blodsocker 

• Justera insulinbehandlingen och anpassa den efter måltid. Om manifest diabetes föreligger bör även de 

tidigare kostråden revideras och anpassas efter situationen. Ett högre blodsocker än tidigare bör accepteras 

om patienten har tendens till hypoglykemiattacker. 

• Fördela mindre matintag regelbundet över dagen. Det är viktigt med mindre mellanmål. 

• Om näringsdrycker ges, försök att ge något att äta till näringsdrycken. Dela upp näringsdrycken på flera 

tillfällen under dagen. 

• Välj ej rena energitillskott som till exempel Nutrical, som förstahandsval. 

• Begränsa sockerintaget i dryck över dagen genom att erbjuda mineralvatten, lightdrycker och vatten. 

Vid förstoppning 

• Ge rikligt med dryck, gärna söt. 

• Ge katrinplommondryck. 

• Ge tillägg av bakteriekultur, till exempel Dofilus, Provivadryck, Hälsofil. 

21

Realistiska behandlingsalternativ som tillägg till kirurgi 

vid pankreascancer är strålbehandling och behandling 

med cytostatika. Pankreascancer är dock begränsat 

påverkbar av såväl radioterapi som cytostatika. Ett 

flertal behandlingsalternativ baserade på ny tumörbiologisk 

kunskap håller på att utvecklas. Inget av dessa 

preparat har dock ännu nått så långt att de utgör något 

alternativ till radioterapi och/eller cytostatika trots de 

senares begränsade effekter. Biologiska behandlingar 

som nu prövas vid pankreascancer är olika matrixmetalloproteinashämmare, 

farnesyltransferashämmare, 

tyrosinkinashämmare eller olika antiangiogenessubstanser. 

Strålning vid pankreascancer kan ges på flera olika sätt. 

Det vanliga är en konventionell, extern strålbehandling 

med 2-4 fält under 2-5 veckor för att lindra symtom 

och eventuellt påverka tumörens tillväxt. En 

extern strålbehandling kan också ges som en stereotaktisk 

bestrålning under ett fåtal fraktioner. Denna 

behandling innebär att en förhållandevis högre dos kan 

ges till tumörområdet samtidigt som dosen till intilliggande 

strålkänsliga organ kan begränsas. Stereotaktisk 

strålbehandling (1) liksom intraoperativ strålbehandling 

(2) har prövats i Stockholm. Ingen av dessa metoder 

har dock genomgått adekvat utvärdering och måste 

fortsatt betraktas som experimentella och därför 

endast genomföras inom prospektiva studieprotokoll. 

Strålbehandling kan också ges som en inre bestrålning, 

Postoperativ adjuvant behandling rekommenderas inte 

rutinmässigt i detta vårdprogram. En amerikansk studie 

av Gastrointestinal Tumour Study Group (GITSG) 

rapporterade 1985 en positiv överlevnadsförlängning 

med postoperativ radio-kemoterapi (fluorouracil och 

45 Gy) jämfört med en enbart kirurgiskt behandlad 

kontrollgrupp (5). En liknande överlevnadsvinst kunde 

också visas i en norsk studie där postoperativ cytostatika 

med AMF-regim gavs (6). Två senare studier har 

inte kunnat bekräfta någon överlevnadsvinst med postoperativ 

radio-kemoterapi (EORTC, ESPAC-1). I den 

stora europeiska studien ESPAC-1 avbröts inklusionen 

9. Icke-kirurgisk behandling 

9.1 ADJUVANT BEHANDLING 

22 

brakyterapi, där radioaktivitet antingen tillförs via kateter 

eller sprutas direkt in i tumören (3). Även dessa 

behandlingar har prövats utan att säkert bevisade positiva 

effekter uppnåtts och är därför fortsatt experimentella. 

Vid pankreascancer kombineras i regel en extern strålbehandling 

med samtidig tillförsel av cytostatika. 

Tidiga, små amerikanska randomiserade studier (4) har 

antytt att den antitumorala effekten är bättre vid samtidig 

radio-kemoterapi än vid enbart radioterapi och 

denna behandling har blivit mer eller mindre standard 

världen över. De vetenskapliga bevisen för att radiokemoterapi 

är bättre än enbart radioterapi vid pankreascancer 

är dock svaga, och ytterligare studier är önskvärda. 

Strålning och cytostatikabehandling kan ges i olika kliniska 

situationer: adjuvant efter till synes radikal 

kirurgi för att minska risken för recidiv, neoadjuvant 

före planerad kirurgi - också för att minska risken för 

recidiv, preoperativt eller definitivt vid lokalt inexstirpabel 

tumör för att öka möjligheten till resektion och 

eventuell bot och slutligen palliativt för att påverka patientens 

tumörrelaterade symtom, förhöja livskvaliteten 

och eventuellt förlänga överlevnaden. 

av patienter till radio-kemoterapi då en interimsanalys 

inte visade någon positiv effekt på överlevnaden (7). 

Däremot såg man i den studien en antytt positiv effekt 

med postoperativ adjuvant cytostatisk behandling och 

detta studeras fortfarande i den s k ESPAC-3-studien. 

Samtliga sjukhus i Stockholm som opererar pankreascancer 

deltar i ESPAC-3. Dessa patienter randomiseras 

till ingen efterföljande behandling, alternativt 

behandling med fluorouracil/leukovorin eller gemcitabin 

(se nedan). Behandlingen skall påbörjas snarast 

efter operationen eller senast inom åtta veckor.

9.2 NEOADJUVANT OCH PREOPERATIV BEHANDLING 

De dåliga resultaten efter enbart kirurgi och avsaknaden 

av säkert positiva effekter av postoperativ adjuvant 

behandling har inneburit ett intresse att genomföra tilläggsbehandlingen 

före det kirurgiska ingreppet. Teoretiskt 

har detta många fördelar framför en postoperativ 

tilläggsbehandling även om det finns risk för påverkan 

på sårläkningen. Några konklusiva randomiserade 

23 

studier har dock inte genomförts (8). Därför är denna 

behandling fortsatt experimentell trots att flera centra 

rapporterat till synes ganska goda korttidsresultat för 

selekterade patienter. 

Preoperativ eller neoadjuvant behandling bör i Stockholmsregionen 

övervägas inom prospektiva studieprotokoll. 

9.3 DEFINITIV RADIO(KEMO)TERAPI 

I många studier har patienter med lokalt icke-resekabel 

pankreascancer behandlats med extern strålbehandling, 

oftast i kombination med cytostatika. Som ovan 

nämnts har radio-kemoterapi blivit standard, därför att 

en randomiserad studie visade bättre överlevnad (4). 

Ett stort antal studier har genomförts och rapporterats 

(9). Studierna har dock inte haft en sådan design att 

det går att adekvat bedöma effekten av denna behandling, 

eller om någon regim är överlägsen någon annan. 

I samtliga dessa studier, varav en del varit randomiserade, 

finns dock patienter som levt tre och fem år efter 

avslutad radio-kemoterapi. Den andel patienter med 

primärt inoperabel tumör, som lever fem år eller mer 

efter avslutad behandling, är minst lika hög som den 

andel patienter som opererats primärt radikalt. Dessa 

resultat antyder att kliniska studier där radio-kemoterapi 

ges som första behandling också vid operabel pankreascancer 

skyndsammast bör påbörjas. Teoretiskt 

finns förutsättningar för att en kombination av radiokemoterapi 

och efterföljande kirurgi i de fall detta är 

möjligt kan bota en betydligt större andel av pankreascancerpatienterna 

än vad enbart kirurgi kan göra. Fortfarande 

kommer dock en majoritet av patienterna att 

avlida i sin tumörsjukdom. 

9.4 PALLIATIV CYTOSTATIKA- ELLER STRÅLBEHANDLING 

I ett par randomiserade studier har cytostatika vid pankreascancer 

entydigt visats förlänga överlevnaden med 

cirka 2–3 månader jämfört med ingen behandling (10, 

11). Denna överlevnadsvinst är odiskutabel även om 

det kan diskuteras om den är tillräckligt stor för att 

rutinmässigt erbjuda patienter med avancerad eller 

metastatisk pankreascancer palliativ cytostatika. I tillägg 

till denna överlevnadsvinst kan dock cytostatika 

åstadkomma lindring av tumörrelaterade symtom, förbättring 

av allmäntillståndet och vinster i självrapporterad 

livskvalitet. Dessa vinster finns rapporterade dels 

med kombinationer av fluorouracil och leukovorin, dels 

med gemcitabin. Gemcitabin har av Läkemedelsverket 

registrerats för behandling vid avancerad pankreascancer 

därför att preparatet i en randomiserad studie 

gav en kliniskt nytta (12) hos 20–25 % av patienterna 

i tillägg till en överlevnadsvinst på 1–2 månader jämfört 

med fluorouracil som korttidsinfusion enbart. 

Motsvarande effekter har rapporterats med kombinationen 

fluorouracil och leukovorin i två andra randomiserade 

studier (10, 11). Någon randomiserad jämförelse 

mellan gemcitabin och en fluorouracil/leukovorin-kombination 

har inte genomförts. 

De vinster som finns dokumenterade av cytostatika, 

fluorouracil/leukovorin eller gemcitabin, är sådana att 

behandling rutinmässigt kan erbjudas selekterade 

patienter. Det är då viktigt att patienterna är i ett rimligt 

gott allmäntillstånd, inte har allt för utbredd tumörbörda 

och ingen nämnvärd reduktion av organfunktioner. 

Dessutom är det viktigt att dessa patienter 

adekvat informeras om sin tumörs obotlighet och att 

cytostatika enbart har övergående och begränsade 

effekter med viss, om än begränsad, risk för biverkningar. 

Beslut om behandlingsstart skall enbart tas 

efter ett informerat samtycke. Innan behandling startat 

är det nödvändigt att definiera syftet med den och 

hur behandlingseffekten skall utvärderas. Utvärdering 

bör ske cirka varannan månad, och vid tecken till bristande 

behandlingssvar skall behandlingen avbrytas. 

Denna information måste ges före behandlingsstart då 

det eljest kan vara svårt att avbryta påbörjad behandling. 

Kunskapen om effekten av strålning och cytostatika 

vid periampullär cancer är mycket mer begränsad än 

vid pankreascancer. Det är troligt att duodenalcancer 

som grupp är känsligare än pankreascancer och det är

möjligt att detta också gäller övrig periampullär cancer. 

Indikationerna för att påbörja palliativ tumörkontrollerande 

behandling kan därför vara något större. 

Med hänsyn till de ännu begränsade effekterna, är det 

nödvändigt att genomföra kliniska studier där olika 

nya behandlingskoncept adekvat värderas. Det förefal- 

24 

ler sannolikt att kliniskt meningsfulla vinster finns med 

dagens behandlingsarsenal, även om prognosen sannolikt 

inte kommer att nämnvärt förbättras med dessa 

behandlingar. 

9.5 SAMMANFATTNING AV VÅRDPROGRAMMETS 

REKOMMENDATIONER FÖR ICKE-KIRURGISK BEHANDLING 

VID PANKREASCANCER 

Adjuvant behandling efter till synes radikal kirurgi. 

Rekommenderas inte utanför ESPAC-3. 

Neoadjuvant behandling vid operabel tumör. 

Rekommenderas endast inom ramen för studie. 

Definitiv behandling vid inoperabel tumör utan kända 

metastaser. Rekommenderas inte rutinmässigt, men 

prospektiva studier bör genomföras för att finna mer 

optimala behandlingsalternativ. 

Palliativ behandling. Selektivt kan patienter erbjudas 

såväl palliativ cytostatika som begränsad palliativ 

strålbehandling för att lindra tumörrelaterade symtom 

och gynnsamt påverka över levnaden. 

Ytterligare kliniska studier är dock önskvärda.

10. Palliativt omhändertagande 

Palliativ vård syftar till att stärka eller så gott som möjligt 

bevara patientens livskvalitet vid obotlig sjukdom, 

främst genom en välavvägd strategi för kontroll av de 

symtom som sjukdomen manifesterar. Palliativ vård 

förutsätter en attityd, där strävan efter överlevnadsvinst 

underordnas optimering av livskvalitet för att ge patienten 

möjlighet att tillbringa sin återstående levnadstid 

på bästa vis under minsta nödvändiga vårdintervention. 

Den palliativa vården startar därmed i och med 

att den behandling som planeras ej har förutsättningar 

att bota patienten. 

10.1 INLEDNING 

25 

Palliation skall i detta sammanhang uppfattas i "vid" 

bemärkelse, som en genomtänkt strategi för såväl sjukdoms- 

och symtomkontroll som för omvårdnad och 

terminal vård utifrån patientens uppfattning om sin 

sjukdomssituation och även innefatta närståendes behov 

av stöd. Palliativ strategi står därvid ej i motsättning 

till aktiv tumörkontrollerande behandling. Aktiv 

behandling för tumörkontroll kan, under lämpliga förutsättningar, 

vara bästa palliation även vid avancerad 

sjukdom, men likväl kan valet att avstå från tumörkontrollerande 

behandling vara bästa prioritering i en 

annan situation. 

10.2 SPECIALISTVÅRD I SAMVERKAN 

Tumörsjukdom i gallvägar och bukspottkörtel manifesteras 

till övervägande del som symtomgivande 

lokoregional eller avancerad sjukdom. Morbiditeten är 

omfattande med stora palliationsbehov, vilket kräver 

ett multidisciplinärt omhändertagande. De flesta 

patienter handläggs i dag inom kirurgin, men utvecklingen 

för sjukdomskontroll sker huvudsakligen inom 

onkologin, som får allt större betydelse i ett längre perspektiv. 

Anestesiologin är central för utvecklingen av 

smärtkontroll. Mycket få patienter kureras dock efter 

interventionell behandling och de samlade behandlingsinsatserna 

är i praktiken palliativa för nära 95 % av 

alla patienter. 

Detta förhållande antyder tyngdpunkten i detta vårdprogram, 

vars målsättning är att: 

• Ange riktlinjer för optimalt omhändertagande 

och behandling. 

• Förmedla kunskap och stöd för vårdgivare som 

i varierande grad handlägger denna patientkategori. 

Slutenvårdstid vid specialistkliniker är i regel mycket 

kort, då diagnostik, interventionell endoskopi och 

onkologisk behandling i regel utförs i öppen vård. 

Tumörutbredning resulterar i påvisande av endera 

spridd eller lokal sjukdom där onkologisk behandling 

Palliativt omhändertagande är en interdisciplinär verksamhet 

i expansion, vars utveckling och etablering påverkar 

specialistvårdens framtida struktur. Vårdåtaganden 

inom regionens olika enheter för palliativ vård kan 

därför variera i något avseende. 

Palliativa åtgärder behandlas i detta vårdprogram under 

följande avsnitt: 

Kap 7 Kirurgisk behandling 

Kap 9.4 Palliativ cytostatika- eller strålbehandling 

Kap 10.4 Symtomkontroll och understödjande 

behandling 

Kap 10.5 Vård i livets slutskede 

10.3 PALLIATIV VÅRD INOM EN MULTIDISCIPLINÄR VÅRD- 

ORGANISATION 

kan övervägas. Ett litet antal patienter med lokal sjukdom 

utreds vidare för möjlig kirurgisk intervention. 

Även den postoperativa vårdtiden är i dag högst 

begränsad.

Patientens perspektiv – kontinuitet, 

tillgänglighet, helhetssyn 

Utredningen blir tidvis komplex med väntetider mellan 

olika instanser. Patientens önskemål om få läkarbyten 

samt fortsatt omhändertagande där primär utredning 

och behandling initierats blir ofta svår att tillmötesgå. 

Den multidisciplinära beslutsprocessen med 

olika specialister, eventuellt flera sjukhus, kan av 

patienter och anhöriga ibland upplevas som brist på 

kontinuitet och oklar medicinsk ansvarsfördelning. 

Behovet av kontinuitet och helhetssyn är därför mycket 

stort när sjukdomen obevekligen fortskrider. Många 

patienter upplever att tillgänglighet till olika specialister 

är begränsad och uppsöker därför sjukhusens akutmottagningar 

när sjukdomssituationen förvärras. Teambaserad 

palliativ vård är därvid en part i den multidisciplinära 

vårdorganisationen, som i ökande grad kan 

erbjuda kontinuitet och helhetssyn och dessutom samordna 

olika behandlingsinsatser för att slutligen ansvara 

för den terminala vården. Teambaserad palliativ vård 

är alltid tillgänglig för patienten. 

När bör palliativ vårdform 

aktualiseras? 

Det är angeläget att berörda vårdgivare, i perspektiv av 

den starkt begränsade överlevnadstiden efter diagnos 

(4–6 mån) som karakteriserar denna sjukdomsgrupp, 

samverkar och tidigare än vad annars brukligt är, planerar 

för de palliativa behov som är att förvänta. Övergången 

från stabil sjukdom till terminalt stadium brukar 

i allmänhet bli kortvarig och väntetid för anslutning 

till palliativ vårdgivare varierar. 

Denna kontakt initieras av behandlingsansvarig läkare 

i enlighet med patientens önskemål, helst innan situationen 

blir för svårbemästrad. 

Övergång från kurativ till palliativ 

terapi 

Övergången från kurativ till palliativ vårdintention 

eller från en aktiv tumörkontrollerande palliativ 

behandling till stödjande och symtomlindrande åtgärder 

bör ske så smidigt som möjligt för att lindra de 

krisreaktioner som kan följa när utredningen bryts, eller 

då behandlingen visat sig vara otillräcklig. Att i ett 

sådant känsligt skede plötsligt överföras från aktiv 

terapi till ren palliation kan av patienten upplevas som 

att bli övergiven och nedflyttad till en lägre vårdnivå. 

Det är viktigt att informera om att den palliativa vår- 

26 

den alltid anpassas individuellt utifrån patientens vårdbehov 

och är ett komplement till övriga specialistvårdsresurser 

som alltid är tillgängliga när så behövs. 

Multidisciplinärt team 

En välfungerande strategi för palliativ vård förutsätter 

ett nära samarbete mellan de olika aktörerna i vårdprocessen. 

Den palliativa vården grundas på en läkarledd 

multidisciplinär teamverksamhet som inbegriper sjuksköterskor 

och paramedicinsk kompetens för nutrition, 

fysioterapi, hjälpmedel och inte minst för den psykosociala 

problematik som kan skymmas av tidvis tekniskt 

avancerad sjukdomsbehandling. 

Teambaserad avancerad hemsjukvård (ASiH, SAH, 

PAH) erbjuder möjlighet till vård i hemmet så länge 

patient och anhöriga önskar. Det är angeläget att informera 

om denna vårdform i ett tidigt skede. Kontakt 

mellan patienten och vårdteamet i början av sjukdomsperioden 

ger möjlighet att lära känna varandra under 

en stabil sjukdomsfas. Det är därmed lättare att förebygga 

t ex bristande smärtkontroll som är ett vanligt 

problem när uppföljning sker vid behov. Av samma 

skäl underlättas planering av växelvård för att avlasta 

närstående. 

Samarbetet ur palliativvårdens 

perspektiv 

Eftersom många patienter inom palliativvården samtidigt 

erhåller palliativ tumörkontrollerande behandlingar 

är informationsutbytet mellan aktiva vårdgivare 

mycket viktigt. Behandlingsrelaterad toxicitet från 

onkologisk terapi, smärt- och nutritionsproblematik 

kommer till stor del att behandlas inom palliativvården. 

Varierande grad av aktiv behandling för patienter 

med likartad sjukdomsutbredning kan för sjukvårdspersonalen 

te sig motsägelsefull, och det är angeläget 

att sjukhusbunden specialistvård för en aktiv tvåvägskommunikation 

med palliativvården, inte minst ur utbildningsperspektiv. 

Konsultverksamheten inom onkologi 

och smärtbehandling är här en mycket viktig förmedlande 

länk och diskussionspartner. 

Palliativ strategi utformas individuellt i samförstånd 

med patienten utifrån biologiska förutsättningar, sjukdomens 

utbredning och graden av tumörrelaterade

10.4 PALLIATIV STRATEGI; SYMTOMKONTROLL 

symtom. Palliationens fördelar vägs härvid mot de biverkningar 

som kan förväntas av behandlingen/arna. 

Ställningstagande till antitumoral eller symtomatisk behandling 

bör därför om möjligt göras vid en interdisciplinär 

terapikonferens. 

Avancerad pankreascancer kännetecknas främst av: 

• Smärtor. 

• Ikterus med eller utan klåda. 

• Anorexi, trötthet och malnutrition. 

• Retentionsproblem. 

• Pankreasinsufficiens. 

Tumörengagemang av extrahepatiska gallvägar och 

leverhilus medför främst ikterusproblematik. Vid duodenalcancer 

och papilltumörer dominerar ulcussymtom 

och ikterus. Gallvägsavlastning med intraluminal stent 

(endoprotes) utförs i regel under utredningsfasen. Ikterus 

och kolangit till följd av stentdysfunktion kan i allmänhet 

bemästras med stentbyte. Intraktabel ikterus 

kan utvecklas vid avancerad levermetastasering. 

Ventrikelretention orsakad av mekaniskt hinder eller 

neurogent betingad ventrikelretention förekommer hos 

cirka 20 % av patienterna med avancerad sjukdom. 

Detta kan motivera laparatomi i avsikt att anlägga en 

gastroenteroanastomos. Detta ingrepp kan i vissa fall 

utföras laparoskopiskt. 

Interventionell radiologisk behandling diskuteras i kapitel 

6.4. 

Palliativ kirurgisk interventionell behandling diskuteras 

i kapitel 7. 

Radioterapi mot lokal tumör och systemisk tumörkontroll 

diskuteras i kapitel 9.3. 

Palliativ cytostatikaterapi diskuteras i kapitel 9.4. 

Vid symtomgivande tumörmanifestationer i skelett 

hänvisas till Vårdprogram för skelettmetastaser. 

27 

Symtomkontroll och understödjande 

behandling 

Smärtproblematik 

Avancerad primärtumör in loco utlöser svår smärtproblematik 

genom påverkan på retroperitoneala nervbanor 

och inväxt i regionala autonoma viscerala nervplexa. 

Smärta, vanligen av hög intensitet, är ett dominerande 

symtom vid pankreascancer och 50-95 % av 

patienterna har smärta vid diagnostillfället. Smärtan 

är oftast svår, dov, kontinuerlig värk och ibland med 

kraftigare smärtattacker. Smärtan är typiskt lokaliserad 

i epigastriet, ofta med utstrålning i nedre bröstrygg. 

Denna smärtlokalisation är i regel en indikation 

på lokalt avancerad tumörväxt. Tumörer i caput/corpus 

pancreatis stenoserar vanligen även pankreasgångsystem 

med tryckstegring och inflammation till följd. 

Utspänning av leverkapseln till följd av omfattande 

metastasering kan ge sprängande värk. Plötslig värk i 

levertrakten som tecken på ischemisk nekros i metastas 

kan vara ytterligare orsak till visceral smärta. Även 

vid tumörer som utgår från de extrahepatiska gallvägarna 

är smärtan relaterad till graden av intrahepatisk 

tumörutbredning och metastasering, även om gallstas 

är den dominerande problematiken. Tumörer som 

utgår från duodenalslemhinnan och papillregionen kan 

ge syrarelaterad smärta av samma karaktär som vid 

godartad ulcussjukdom. 

Smärtproblematik efter kirurgisk intervention 

Ett begränsat antal patienter genomgår kurativt syftande 

kirurgi. Ingreppet medför varierande denervering 

av tumörområdet. Återkomst av värk med "retroperitoneal" 

karaktär efter en smärtfri period indicerar 

vanligen tillväxande residualtumör eller metastasering 

in loco. Större kirurgi kan ibland tillföra ny svårstillad 

smärtproblematik, inte sällan med neurogent inslag. 

Smärtanalysen kan här vara mycket svår och motiverar 

bedömning av smärtspecialist. 

Sammanfattningsvis är pankreatobiliär tumörsjukdom 

förknippad med kronisk, ofta multifaktoriell smärtproblematik, 

i enstaka fall extrem smärta som kräver 

kvalificerad algologisk bedömning och multimodal 

behandling. 

Smärtbehandling diskuteras i kapitel 12.

Följsamhet 

Många patienter finner farmakologiska smärtregimer, 

inbegripande obstipationsprofylax och antiemetika, 

komplexa och svåra att fullfölja. Mängden tabletter som 

dagligen måste intas blir tidvis orimlig vid multidrogregimer 

när övrig nödvändig medicinering medräknas 

och följsamheten blir erfarenhetsmässigt sämre. Detta 

är en faktor som kan påverka avvägning mellan farmakologisk 

smärtbehandling och tumörkontrollerande behandlingar. 

Tumörkatabolism, anorexi och illamående 

Pankreascancer kan redan vid liten tumörbörda inducera 

stark katabolism och uttalad allmänpåverkan. Detta 

metabola syndrom är emellertid mycket svårt att påverka 

farmakologiskt vid avancerad sjukdom, speciellt 

vid omfattande levermetastasering. 

Kortisonbehandling 

Behandling med prednisolon eller betametason, eventuellt 

i kombination med NSAID och antiemetika, kan 

i varierande grad minska den inflammatoriska komponenten 

i sjukdomsaktiviteten och därvid reversera 

anorexi temporärt. Ibland ses även viss viktrestitution. 

Kortisonbehandling bör efter en kort tid minskas till 

underhållsdos och om möjligt helst användas cykliskt 

under begränsad tid. 

28 

Ascites 

Ascites uppstår till följd av peritonealkarcinos och/ 

eller tumörstriktur av vena porta eller levermetastasering. 

Patienten är ofta i katabol fas med proteinbrist. 

Diuretikabehandling med spironolakton i kombination 

med furosemid ger i allmänhet endast övergående 

palliation, varefter laparocentes återstår. Efter upprepade 

laparocenteser ökar emellertid ascitesproduktionen 

till följd av proteinförluster. 

För patienter med i övrigt få tumörrelaterade symtom 

och förväntad överlevnad på ett par månader kan peritoneovenös 

shunt övervägas. 

Klåda vid svår gallstas, och då gallvägsavlastning ej är 

tekniskt möjlig att utföra, är svår att lindra farmakologiskt. 

Lokal dermatologibehandling diskuteras i kapitel 11. 

10.5 VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 

Palliativ vård i livets slutskede sker idag i allt större 

omfattning antingen med hjälp av avancerad sjukvård 

i hemmet eller vid palliativa vårdenheter (se bilaga IV). 

Som framgått är tidig planering av den palliativa vården 

viktig. Det är därvid fundamentalt att patientens 

och anhörigas önskemål får råda i största möjliga utsträckning. 

Lösningar måste därför ibland "skräddarsys" 

med ambitionen att tillgodose individuella önskemål.

Eftersom merparten av pankreascancerpatienter ej går 

att bota är det viktigt att enheter som erbjuder palliativ 

vård kopplas in i ett tidigt skede. Detta gör det möjligt 

att tillsammans med behandlande enhet samarbeta 

kring patienten i den fortsatta vården. 

Patienter som är i behov av palliativ vård kan omhändertas 

vid palliativa vårdenheter, cancerprofilerade 

geriatrikavdelningar och hemsjukvårdsteam (se bilaga 

III, IV). 

Oro, ångest och depression 

Oro/ångest hos cancerpatienter är vanligt och kan yttra 

sig på många olika sätt, t ex yrsel, panik, andningssvårigheter, 

smärta, illamående, aggressivitet m m. Det 

är inte alltid lätt att veta vad som orsakar oro/ångest. 

Ofta är det fysiska orsaker kombinerat med rädsla för 

det okända, funderingar och tankar om meningen med 

livet/döden och hur det skall gå för nära och kära. 

Samtal med anhöriga, vårdpersonal eller präst kan vara 

bra hjälpmedel vid oro/ångest. Rädsla för det okända 

är ofta värre än vetskap om fakta. 

Klåda 

Det är vanligt förekommande att pankreaspatienter 

besväras av klåda. Nedan följer förslag på hur klåda kan 

lindras: 

• Fuktighetsbevarande kräm rekommenderas om 

huden är torr. Krämen används gärna direkt efter 

dusch och bad. Kräm som innehåller karbamid 

är bra, t ex Calmuril eller Fenuril. 

• Zinkpudervätska och ryggsprit kan prövas som 

behandling om huden inte verkar torr. 

• Kylbalsam. 

• Hydrokortisonkräm 1 % är bra om klådan leder 

till att patienten river sig. 

• Vid klåda som upplevs som mycket besvärande 

för patienten skall ansvarig läkare kontaktas för 

ordination av antihistaminer (finns både som 

tabletter och i flytande form). Antihistaminer är 

klådstillande men har även en svagt sömngivade 

verkan, vilket kan vara bra vid besvärande 

nattlig klåda. 

11. Omvårdnad 

29 

Att tänka på: 

• Hos anikterisk patient kan klåda vara första tecknet 

på gallvägsobstruktion. 

• Hos patient där gallvägarna avlastats med endoprotes 

(stent) kan klåda liksom feber och frossa 

vara tecken på dålig funktion av dränaget. 

• Hos ikterisk patient där man av olika skäl avstått 

från att dränera gallvägarna kan beslutet 

behöva omprövas vid svårbemästrad klåda. 

Förstoppning/illamående 

De flesta pankreascancerpatienter får någon form av 

morfin som bidrar till förstoppning. Andra orsaker kan 

vara dehydrering och inaktivitet (1). Förstoppning kan 

i sin tur orsaka illamående, smärta och allmän olust. 

Patienten skall vara ordinerad något tarmreglerande 

medel. Det är viktigt att patienten dricker rikligt i samband 

med intag av laxermedel. Laxantia som katrinplommon, 

linfrö m m. kan också prövas. 

Illamående är en vanlig biverkan hos patienter som 

behandlas med morfin. Patienten bör därför vara 

ordinerad antiemetika. 

Smärta 

Eftersom smärta kan ha flera orsaker och ursprung är 

det av stor betydelse för patienten att en smärtanalys 

görs. I smärtanalysen ingår smärtanamnes och smärtbeskrivning 

(lokalisation, intensitet och variationer över 

dygnet). Detta görs enklast genom att låta patienten 

själv, eller - om behov finns - tillsammans med vårdgivaren 

fylla i en smärtenkät (2) samt ett smärtformulär 

och en smärtteckning där man kan "rita in sin smärta". 

Smärtskattning på VAS (visuell analog skala) graderad 

0–10 stödjer dokumentationen och förbättrar 

kvaliteten på smärtbehandlingen för patienten, se vidare 

kapitel 12. 

Andra faktorer än de rent fysiska kan skapa smärta och 

dessutom ha stort inflytande på dess intensitet (3) och 

förstärka smärtupplevelsen. 

God symtomkontroll är av stor vikt och rent medicinska 

insatser är ofta nödvändiga när samtal, avslappningsövningar 

m m inte hjälper. 

Sociala problem såsom förlust av roller, social ställning 

och förmåga till fysisk aktivitet påverkar ofta smärtbehandlingsresultatet 

och blir dessutom svårbearbetad

eftersom de kroppsliga symtomen gör sig påminda. Av 

samma skäl blir utrymmet för existentiella tankar mycket 

begränsat. 

30 

Sammanfattningsvis är det av stor vikt att alla aspekter 

hos en enskild patient beaktas och att detta är en ledstjärna 

i omvårdnadsarbetet, se även kapitel 12.

Den nociceptiva smärtkomponenten bör behandlas 

med perifert och centralt verkande analgetika, dvs 

paracetamol eller NSAID och opioider. Icke-nociceptiva 

smärtkomponenter, t ex vid neuropati, bör behandlas 

med tricykliska antidepressiva, antiepileptiska och/ 

eller icke-farmakologiska metoder. Behandlingen bör i 

princip följa den av WHO beskrivna stegen för eskalering 

av analgetika (1, 2). 

Detta innebär som första steg att smärta införs som 

egen rubrik vid alla läkarbesök samt att smärtintensiteten 

skattas på en skala från 0–10, vilket dokumenteras 

och uppföljs. I princip bör smärtnivåer över 3/10 ej 

accepteras utan att behandling initieras. Denna innefattar 

i första hand perifert verkande preparat, i andra 

steget kombination med tramadol, dextropropoxifen 

eller kodein och i tredje steget perifert verkande i kombination 

med starka opioider, fortfarande oftast för sent 

insatta i förloppet. 

Vid all opioidbehandling skall laxantia ges profylaktiskt 

(t ex Laxoberal-droppar och eventuellt Laktulos). 

Antiemetika (t ex Marziné 50 mg x 3) bör också ordineras 

samtidigt med inställningen av opioider. Morfin 

är förstahandspreparatet bland de starka opioiderna. 

Behandlingen inleds oftast med att dosen titreras fram 

med kortverkande morfintabletter (5-10 mg) eller 

morfinmixtur var fjärde timme. Vid "steady state" ges 

Dolcontin depottabletter i samma dygnsdos fördelat 

på två gånger per dygn. Vid behov av dosökning bör 

de två doseringstillfällena bibehållas. Som dosökning 

rekommenderas 50–100 % av tidigare dos. Morfintabletter 

bör alltid finnas tillgängliga för patienten att 

inta vid smärtgenombrott, såväl vid den initiala 

dostitreringen som senare. Den parenterala dosen är 

cirka 50 % av den perorala. Kontinuerlig infusion kan 

erhållas via morfinpump (syringe driver) eller genom 

en av apoteket färdigblandad infusor (Baxter) för ett-, 

fem- eller sjudygnsbruk. Dessa pumpar är i dag fria 

hjälpmedel. 

Vid alla typer av frågeställningar avseende smärtanalys 

som en nödvändig förutsättning för behandlingsvalet 

och dess utgång, konsulteras lämpligen smärtexpertis. 

12. Smärtbehandling 

31 

Epidural eller intratekal tillförsel av morfin rekommenderas 

vid svårkontrollerade smärtor (smärtkonsultinstanser 

i SLL, se bilaga I). Perkutan blockad av ganglion 

coeliacum kan vara mycket effektiv om smärtan är 

rent visceral, men på grund av biverkningar i form av 

diarré och ortostatiska reaktioner samt påverkan på 

ejakulationförmågan används metoden relativt sällan. 

Blockaden görs med alkohol- eller fenollösning och 

effekten varar som regel högst någon månad. Den kan 

också genomföras peroperativt. Peroral tillförsel av pankreasenzymer 

kan ibland ha viss smärtstillande effekt 

genom att trypsinhalten i duodenum höjs, CCK (cholecystokinin)-frisättningen 

minskar och trycket i ductus 

pancreaticus reduceras. 

Smärtbehandling inom onkologin förändras gradvis 

från en mer syndromorienterad klassifikation och behandling 

till en mekanismorienterad motsvarighet där 

hänsyn framför allt bör tas till differentieringen mellan 

nociceptiva och neuropatiska smärtmekanismer. Cancerns 

progress genom alla typer av vävnader ger utöver 

detta anledning att också differentiera mellan smärtor 

från somatisk vävnad, visceral och nervös vävnad med 

alla de olika kliniska karakteristika som är typiska i 

motsvarande fall. För behandlingen finns också anledning 

att skilja mellan kontinuerlig och intermittent 

smärta, vid vilken inte minst så kallade smärtgenombrott 

kan vara extraordinärt svårbehandlade, t ex en 

visceral spasm från mag-tarmkanal eller urogenitalia. 

Genombrottssmärta från somatiska strukturer exemplifieras 

bäst genom symtomatologin från patologiska 

frakturer vid skelettmetastaser som tas upp i motsvarande 

vårdprogram. Det är viktigt att också följa det 

Medicinska kvalitetsrådets förslag till kvalitetssäkring 

av smärta vid tumörsjukdom (3). Socialstyrelsens allmänna 

råd från 1989 avseende smärtbehandling i 

livets slutskede är dessutom nu reviderat och utkom 

med ny version vid årsskiftet 2001 (4). I detta dokument 

utvecklas området smärtanalys, som alltid är en 

förutsättning för behandlingsvalet och dess utgång. För 

att få hjälp i detta sammanhang vid behov finns i varje 

vårdprogram en sida om var smärtexpertis kan nås i 

Stockholms läns landsting (bilaga I).

Avseende omhändertagande av långvarig smärta vid 

cancer, alla kategorier, gäller nedanstående: 

• Vid varje läkarbesök skall patientens smärta och 

smärtbehandling diskuteras och skattas. Detta 

skall dokumenteras under rubriken ”Smärta” i 

patientens journal. 

• Vid inläggning av patienter med smärta skall 

smärtlokalisation anges samt graden av smärta 

skattas och dokumenteras regelbundet (VAS), 

med acceptans av smärtnivåer under VAS 3/10. 

Skriftliga rutiner skall finnas för hur smärta överstigande 

3/10 bör behandlas. 

• Om patienten vid upprepade tillfällen trots behandling 

skattar smärta 7/10 eller högre bör 

smärtspecialist omedelbart kontaktas. 

• Rutiner skall finnas för överrapportering skriftligt 

och muntligt av smärta/smärtbehandling till 

nästa länk i vårdkedjan och för hur överrapportering 

från primärvård, sjukhem eller annan vård 

utanför sjukhuset skall ske om och när patienten 

kommer åter till sjukhuset. 

• För omhändertagande av smärtpatienter med 

behov av paramedicinska insatser rekommenderas 

sjukgymnaster för TENS-behandling eller 

annan sensorisk stimulering inte bara för smärta 

relaterad till neuropati utan också till palliativmedicinsk 

problematik såsom bensår, ischemi, 

angina pectoris och annat som kan svara på 

TENS-behandling. 

12.1 SAMMANFATTNING 

32 

Vi påminner också om kuratorsorganisationens viktiga 

roll för att ombesörja insatser såsom allmän psykosocial 

bedömning, krisbearbetning, stödsamtal, jagstärkande 

terapi, relationssamtal - familjestöd, kontaktförmedling 

samt övriga insatser med beteendeterapeutisk 

inriktning. Ur vetenskaplig synvinkel finns klara 

belägg för att både multidisciplinär och multiprofessionell 

analys och behandling ger patienter med allehanda 

typer av smärta det bästa resultatet.

Patienter med pankreascancer eller periampullär cancer 

bör ha en ansvarig läkare vid varje klinik, som 

patienten har anledning att anlita. 

För patienter, som opereras med resektion i botande 

syfte, bör kirurgen vara behandlingskoordinerande 

läkare. När icke-kirurgisk onkologisk behandling är 

huvudbehandling, bör onkologen vara koordinerande 

läkare. 

Uppföljning efter kurativt syftande operation inriktas 

mot eventuella senkomplikationer 

– Diabetes mellitus 

– Exokrin pankreasinsufficiens 

– Malnutrition 

– Anemi 

– Dumping 

– Ventrikelretention 

– Striktur i gallvägsanastomos 

– Gastrointestinal ulceration (stomalt ulcus) 

13. Uppföljning 

33 

Dessa senkomplikationer upptäcks genom patientens 

symtom (anamnes) och enkla blodprover. 

Värdet av tidig diagnos av tumörrecidiv för insättande 

av palliativ behandling måste vägas mot priset för patienten 

av en länge tids visshet om tumörens återkomst. 

Med DT och MRT kan i första hand nytillkomna 

levermetastaser och/eller lymfkörtelmetastaser detekteras 

medan värdet vid diagnostik av lokalrecidiv och/ 

eller lokal tumörprogression vara mer begränsat. 

Uppföljning kan ske hos kirurg, onkolog, husläkare eller 

annan läkare, som patienten väljer. Besöksintervall bestäms 

i samråd med den enskilde patienten. För många 

passar en öppen kontakt bäst, med besök eller kontroller 

utifrån patientens symtom och behov. Anslutning 

till PAH, SAH eller motsvarande bör ske när sjukdomen 

visar tecken till progression.

14. Registrering och rapportering 

Alla nya fall av pankreas- och periampullär cancer skall 

registreras på blankett 1. Denna blankett gäller även 

som canceranmälan. Samtliga fall registreras med angivande 

av diagnosgrund, stadium och behandlingsplan. 

Icke kirurgisk behandling registreras på blankett 2. 

Kirurgisk behandling registreras på blankett 3. 

Histopatologi registreras på blankett 4 och uppföljning 

på blankett 5. 

34 

Avsikten är att registrera inte bara incidens utan även 

tumörstadium vid diagnostillfället, kartlägga vårdkedjan 

och i förlängningen kunna upprätta ett kvalitetsregister. 

Blanketterna skickas till Cancerregistret, Onkologiskt 

Centrum, M8:01, Karolinska sjukhuset.

15. Referenser - litteratur 

ETIOLOGI 

1. Efthimiou E, Crnogorac-Jurcevic T, Lemoine NR, Brentnall TA. Inherited predisposition to pancreatic 

cancer. Gut 2001; 48: 143–7. 

2. Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, Elitsur Y, Gates LKJ, Perrault J, et al. Hereditary pancreatis 

and the risk of pancreatic cancer. International Hereditary Pancreatitis Study Group. J Natl Cancer 

Inst 1997; 89: 442–6. 

KIRURGISK OCH INTERVENTIONELL BEHANDLING 

1. Trede M, Schwall G, Saeger HD. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resections 

without an operative mortality. Ann Surg 1990; 211: 447–58. 

2. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sitzmann JV, Hruban RH, Goodman SN, et al. Pancreaticoduodenectomy 

for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995; 221: 721–31; discussion 31–3. 

3. Feretis C, Benakis P, Dimopoulos C, Manouras A, Tsimbloulis B, Apostolidis N. Duodenal obstruction 

caused by pancreatic head carcinoma: palliation with self-expandable endoprostheses. Gastrointest En 

dosc 1997; 46: 161–5. 

4. Pedrazzoli S, Beger HG, Obertop H, Andren-Sandberg A, Fernandez-Cruz L, Henne-Bruns D, et al. 

A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an 

international workshop on surgical procedures in pancreatic cancer. Dig Surg 1999; 16: 337–45. 

ICKE-KIRURGISK BEHANDLING 

1. Blomgren H, Lax I, Göransson H, Kraepelin T, Nilsson B, Näslund I, et al. Radiosurgery for tumors in 

the body: Clinical experience using a new method. J Radiosurg 1998; 1: 63–75. 

2. Sindelar WF, Kinsella TJ. Studies of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the pancreas. Ann Oncol 

1999; 10 Suppl 4: 226–30. 

3. Westlin JE, Andersson-Forsman C, Garske U, Linne T, Aas M, Glimelius B, et al. Objective responses 

after fractionated infusional brachytherapy of unresectable pancreatic adenocarcinomas. Cancer 1997; 

80: 2743–8. 

4. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, O'Connell MJ, Reitemeier RJ, Rubin J, et al. Therapy of locally 

unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, 

moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil: 

The Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 1981; 48: 1705–10. 

5. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following 

curative resection. Arch Surg 1985; 120: 899–903. 

6. Bakkevold KE, Arnesjo B, Dahl O, Kambestad B. Adjuvant combination chemotherapy (AMF) following 

radical resection of carcinoma of the pancreas and papilla of Vater--results of a controlled, prospective, 

randomised multicentre study. Eur J Cancer 1993; 29A: 698–703. 

7. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, Almond j, Link K, Beger H et al. Adjuvant chemoradiotherapy 

and chemotherapy in resectable pancreatic cancer. A randomised controlled trial. Lancet 2001; 358: 

1576–85. 

35

8. Gundersson LL, Willett CG. Pancreas and hepatobiliary tract. In: Perez CA, Brady LW. Principles 

and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott-Ravens, 1998; 1467–88. 

9. Gunderson LL, Haddock MG, Burch P, Nagorney D, Foo ML, Todoroki T. Future role of radiotherapy as 

a component of treatment in biliopancreatic cancers. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4: 291–5. 

10. Palmer KR, Kerr M, Knowles G, Cull A, Carter DC, Leonard RC. Chemotherapy prolongs survival in 

inoperable pancreatic carcinoma. Br J Surg 1994; 81: 882–5. 

11. Glimelius B, Hoffman K, Graf W, Haglund U, Nyren O, Pahlman L, et al. Cost-effectiveness of palliative 

chemotherapy in advanced gastrointestinal cancer. Ann Oncol 1995; 6: 267–74. 

12. Burris HA, 3rd, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML, Modiano MR, et al. Improvements 

in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas 

cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997; 15: 2403–13. 

PALLIATIVT OMHÄNDERTAGANDE 

1. Beck-Friis B, Strang P. Palliativ medicin. Stockholm: Liber utbildning/Almqvist & Wiksell medicin, 

1995. 

2. Kaasa S. Palliativ behandling och vård (översättning: Gunnel A. Wallgren; faktagranskning: Peter Strang). 

Lund: Studentlitteratur, 2001. 

3. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford: Oxford 

University Press, 1993./Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative 

Medicine. 2 nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1998. 

4. Russell RC. Palliation of pain and jaundice: an overview. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4: 165–9. 

OMVÅRDNAD 

1. Pharmacia & Upjohn. Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Pharmacia & Upjohn. 

2. Svenska läkaresällskapet, Spri, Medicinska kvalitetsrådet. Behandling av tumörrelaterad smärta: kvalitetsutveckling 

från Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbunds medicinska kvalitetsråd. Stockholm; 

Svenska läkaresällskapet, Spri, Medicinska kvalitetsrådet/Svensk Medicin, 58, 1997. 

3. Killander E, Modig g, Nilsson, G. Tro på patienten: Behandling av tumörrelaterad smärta. Lund: 

Studentlitteratur, 1999. 

4. Carleson B. Cancerrelaterad smärta: riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär 

smärtbehandling. Stockholm: Spri, Svensk sjuksköterskeförening (SSF), 1999. 

SMÄRTA 

1. Socialstyrelsen. Smärtbehandling i livets slutskede. Stockholm: Socialstyrelsen, 2001. 

2. Svenska läkaresällskapet, Spri, Medicinska kvalitetsrådet. Behandling av tumörrelaterad smärta: kvalitetsutveckling 

från Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbunds medicinska kvalitetsråd. Stockholm; 

Svenska läkaresällskapet, Spri, Medicinska kvalitetsrådet/Svensk Medicin, 58, 1997. 

36

UPPFÖLJNING 

1. Howard JM, Jordan GLJ, Reber HA . Surgical Diseases of the Pancreas. 2nd. ed. Philadelphia: Lea & 

Febiger./Howard JM. Surgical Diseases of the Pancreas. 3rd ed. Baltimore, Md: Williams 

& Wilkins, 1998. 

2. Go VLW, et al. The Pancreas : Biology, Pathobiology, and Disease. 2nd ed. New York: Raven Press, 1993. 

3. Garden OJ. Hepatobiliary and Pancreatic Surgery. Garden OJ. A companion to specialist 

surgical practice. London: Saunders, 1997. 

4. Trede M, Carter DC. Surgery of the Pancreas. 2nd ed. New York; Edinburgh: Churchill Livingstone, 

1997. 

5. Reber HA. Pancreatic Cancer. Totowa, NJ: Humana Press, 1998. 

37

BILAGA I 

SMÄRTKLINISK KONSULTVERKSAMHET 

Sedan 1976 har ett samarbete byggts upp mellan den 

onkologiska konsultverksamheten och den smärtkliniska 

konsultverksamhet, som utgår från anestesi- och 

intensivvårdskliniken på Karolinska sjukhuset. Senare 

har liknande samarbete byggts upp på Danderyds sjukhus, 

Huddinge Universitetssjukhus samt Södersjukhuset 

och S:t Görans sjukhus med motsvarande ursprung 

från anestesin. 

Socialstyrelsen har i sin rapport om behandling av långvarig 

smärta (SoS-rapport 1994:4) specifikt påtalat att 

man vid behandling av smärta vid tumörsjukdom måste 

ha ett etablerat kontaktnät med smärtspecialister inom 

anestesi. Detta för att patienter skall kunna få tillgång 

till avancerad smärtbehandlingsmetodik i hela vårdkedjan 

till hemmet. 

Den intratekala smärtbehandlingen med opioider, lokalanestetika 

och alternativa smärtmodulerande farmaka 

är härvidlag den mest avancerade metoden, som 

innebär en utveckling också mot patientkontrollerad 

smärtbehandling som skapar bästa möjliga autonomi. 

Spinal smärtbehandling ges i öppna eller slutna system. 

I det senare fallet med inopererad injektionsport 

samt tillförsel via programmerbara pumpar. Vid smärtkliniken 

på Karolinska sjukhuset initieras cirka en sådan 

behandling per vecka, som följs upp i samarbete med 

hemsjukvårdens olika organisationer. 

Smärtspecialister inom anestesiologi kan också ge rådgivning 

avseende alla former av avancerad smärtvård 

med pumpar och andra hjälpmedel för tillförsel. 

Indikationerna för spinal smärtbehandling är 

• Behov av hög morfinkoncentration i likvor (bestäms 

av smärtanalysen och resultaten av tidigare behandlingsförsök). 

• Önskan om minsta möjliga supraspinala påverkan 

vid opioidbehandling. 

• Kvarstående, inte behandlingsbara, opioidbiverkningar 

vid peroral/rektal/parenteral behandling. 

• Vid blandsmärtor (nociceptiva, neurogena, kontinuerliga 

eller intermittenta genombrottssmärtor), 

där spinal tillförsel av alfa-2-agonister (t ex klonidin 

och/eller lokalanestetika) kommer i fråga. 

38 

• Vid övriga problem vid opioidtillförsel peroralt/rektalt/parenteralt. 

• Av de spinala behandlingsmetoderna är den intratekala 

ofta att föredra och specialkunnig anestesiolog 

avgör när sådan behandling kan vara indicerad. 

Spinal smärtbehandling hindrar inte att patienten 

vistas hemma! 

Erfarenhet av ovanstående metodik vid landstingets 

olika organisationer för smärtklinisk konsultverksamhet 

finns för långvarig terapi (över 1 år), med goda resultat. 

Den smärtkliniska konsultverksamheten innefattar utbildningsprogram 

visavi både läkare och sjuksköterskor 

i hela vårdkedjan. 

Adresser och telefonnummer 


Smärtsektionen, anestesikliniken 

Tfn 08-517 746 07 

Fax 08-517 731 32 

Danderyds sjukhus 


Tfn 08-655 73 35 

Fax 08-622 59 26 

Huddinge Universitetssjukhus 


Tfn 08-585 863 80 

Fax 08-585 864 40 

S:t Görans sjukhus 


Tfn 08-587 012 20 

Fax 08-587 049 10 

Södersjukhuset 


Tfn 08-616 22 21 

Fax 08-616 22 34 

Visby lasarett 


Tfn 0498-26 86 48

REMISS TILL PALLIATIV 

VÅRDAVDELNING / HEMSJUKVÅRDSTEAM 

Nedan följer information som bör finnas med på remiss till palliativ vårdavdelning respektive hemsjukvårdsteam. 

Palliativ vårdavdelning 

• Diagnos 

• Symtom 

• Vårdbehov 

• Bedömd prognos 

• Patient informerad om och införstådd med 

diagnos och prognos? 

• Eventuell pågående behandling 

• Fortsatt planerad palliativ behandling? 

• Anhörigsituation 

39 

Hemsjukvårdsteam 

• Diagnos 

• Symtom 

• Vårdbehov 

• Bedömd prognos 

• Patient och anhöriga informerade och införstådda 

med diagnos och prognos? 

• Eventuella fortsatta behandlingar (syfte, mål med 

behandlingen?) 

• Hemsituation (familjeförhållande) 

• Hemtjänst inkopplad? 

• Patient och anhöriga själv önskat vård i hemmet? 

• Kuratorskontakt 

(Gemensamt överenskomna punkter av regionens palliativa 

enheter, 2001-08-31.) 

BILAGA II

BILAGA III 

CANCERPROFILERADE GERIATRIK- OCH SJUKHEMS- 

AVDELNINGAR/HOSPICE I STOCKHOLMS LÄN 

(2003-02-01) 

Nordvästra Stockholm 

Jakobsbergs sjukhus 

Avd 7 08-587 322 74/75 Fax 587 322 76 

Järfälla kommun 

”Fyren” – gemensam remissinstans för samtliga 

remisser och planeringskontakter 

08-580 289 26 Fax 580 285 45 

Löwenströmska sjukhuset 

Avd 61 08-587 331 07 Fax 08-587 330 58 

Nordöstra Stockholm 

Byle Gård* 

08-587 546 20 Fax 08-510 124 04 


Avd 33 08-655 54 33 Fax 08-755 04 89 

Lidingö hospice 

Avd B2 08-731 36 94 Fax 08-731 01 11 

Norrtälje sjukhus* 

Avd 1 0176-27 51 69 Fax 0176-22 54 29 

Åkersberga sjukhem 

Avd 4 08-587 520 88 Fax 08-540 812 16 

Norra Stockholm 

Gustav Vasahemmet 

Avd 5B 08-508 097 69/67 Fax 08-508 097 71 

Stockholmsgeriatriken 

Sabbatsbergs sjukhus 

Avd 72 08-672 20 72 Fax 08-672 19 77 


Avd 35 08-655 54 35 Fax 08-753 63 90 

*=Har eget sjukhusanslutet hemsjukvårdsteam (SAH). 

40 

Stockholms sjukhem* 

Avd 4 08-617 12 42 Fax 08-617 93 40 

Avd 3 08-617 12 32 Fax 08-617 93 30 

Brommageriatriken AB 

Avd 51 08-687 52 51 Fax 08-687 52 01 

Sydvästra Stockholm 

Södertälje sjukhus* 

Avd 27 08-550 243 52 Fax 08-550 243 45 

Palliativ vårdenhet, ASiH SLPO 

(Långbro Park) 

08-578 355 70 Fax 08-578 355 80 

Sydöstra Stockholm 

Handens sjukhus* 

Avd 1 08-606 11 46 Fax 08-606 11 39 

Nacka närsjukhus* 

Avd 61 08-718 61 61 Fax 08-718 65 10 

Nynäshamns sjukhus* 

Avd 3 08-520 719 48 Fax 08-520 719 47 

Södra Stockholm 

Dalens sjukhus* 

Palliativa enheten 

Avd 62 08-686 56 62 Fax 08-686 50 19 

Ersta hospice* 

08-714 66 05 Fax 08-714 66 67 

Rosenlunds sjukhus* 

Avd 31 08-616 59 31 Fax 08-616 57 09 

Stureby sjukhem 

Avd 22 08-600 94 22 Fax 08-600 93 99 

Avd 5A 08-600 94 05 Fax 08-600 93 99 

Avd 5C 08-600 94 09 Fax 08-600 93 99

Nordvästra Stockholm 

ASiH Järfälla/Upplands Bro 

Tfn 08-587 327 71/72 

Fax 08-581 740 01 

Sollentuna ASiH 

Tfn 08-587 307 00 

Fax 08-35 04 90 

Solna/Sundbyberg ASiH Södra 

Tfn 08-730 56 80 

Fax 08-730 55 66 

Solna/Sundbyberg ASiH Norra 

Tfn 08-98 25 38 

Fax 08-730 55 66 

Väsby/Sigtuna ASiH 

Tfn 08-587 331 50 

Fax 08-590 708 34 

Nordöstra Stockholm 

ASiH Byle Gård 

Tfn 08-587 546 40/43 

Fax 08-510 129 50 

ASiH Lidingö 

Tfn: 08-731 74 90/93 

Fax: 08-731 74 81 

ASiH Norrtälje AB 

Tfn 0176-556 56 

Fax 0176-556 96 

Norra Stockholm 

SAH Stockholmsgeriatriken 

Tfn 08-672 26 34 

Fax 08-672 19 73 

Stockholms sjukhem SAH 

Tfn 08-617 12 91, 617 12 36 

Fax 08-617 93 90 

Brommageriatriken AB SAH 1 

Tfn 08-687 51 80/82 

Fax 08-687 51 84 

Brommageriatriken AB SAH 2 

Tfn 08-687 51 07 

Fax 08-687 51 05 

HEMSJUKVÅRDSTEAM 

(2003-02-01) 

41 

Södra Stockholm 

Dalens sjukhus SAH 

Tfn 08-686 56 62 

Fax 08-686 50 19 

Ersta SAH 

Tfn 08-714 66 11 

Fax 08-714 66 67 

Rosenlunds sjukhus SAH 

Tfn 08-616 59 06 

Fax 08-616 59 05 

Sydvästra Stockholm 

ASiH SLPO (Långbro Park) 

Tfn 08-578 355 00 

Fax 08-578 355 06 

Södertälje sjukhus SAH 

Tfn 08-550 247 88 

Fax 08-550 247 90 

Sydöstra Stockholm 

Handens sjukhus SAH 

Tfn 08-606 11 31 

Fax 08-606 11 70 

ASiH Nacka 

Tfn 08-718 69 40, 718 63 78 

Fax 08-718 63 77 

Nacka närsjukhus SAH 

Tfn 08-718 65 27 

Fax 08-718 65 10 

Nynäshamns sjukhus SAH 

Tfn 08-520 719 74 

Fax 08-520 719 47 

BILAGA IV

BILAGA V 

ONKOLOGISK KONSULTVERKSAMHET 

Inom Stockholms läns landsting finns en onkologisk 

konsultverksamhet utgående från de onkologiska klinikerna 

i länet. Kompetensen är multiprofessionell och 

omfattar specialutbildade läkare, sjuksköterskor, dietister, 

sjukgymnaster, psykosocial sjuksköterska, kurator 

och sekreterare. 

Verksamhetens mål är 

- att erbjuda högkvalitativ, omfattande, integrerad och 

flexibel kunskap för att möta vårdpersonalens behov 

av en helhetssyn i vården av cancerpatienten och dennes 

närstående utanför specialistkliniken. 

- att genom samarbete med primärvård, hemsjukvård, 

geriatrik och sjukhem uppnå ett optimalt omhändertagande 

både medicinskt, omvårdnadsmässigt och 

psykosocialt av patienten med misstänkt eller diagnostiserad 

tumörsjukdom i ett kurativt eller palliativt 

skede. 

- att möjliggöra långtidsuppföljning med bibehållen 

onkologisk kvalitet av symtomfria patienter, som tidigare 

behandlats för maligna sjukdomar och som överförts 

till primärvärden för fortsatt kontroll. 

Samarbetet mellan konsultverksamheten och dess kunder 

sker genom regelbundna möten, telefonkonsultationer 

samt i vissa fall gemensam undersökning och 

diskussion av patienten. Vid behov kan även hembesök 

göras, då alltid tillsammans med berörd personal. 

42 

Konsultverksamheten övertar aldrig patientansvaret 

utan fungerar som diskussionspartner när det gäller 

medicinska och omvårdnadsmässiga ställningstaganden. 

Konsultverksamhetens personal ger undervisning i 

onkologisk sjukdomslära, omvårdnadsfrågor samt palliativ 

medicin utifrån ett multiprofessionellt och patientcentrerat 

synsätt. 

Konsultverksamhetens arbetssätt bygger på kontinuitet, 

tillgänglighet och delaktighet av berörd personal. 

Adresser och telefonnummer 

Konsultverksamheten 

Onkologkliniken, Danderyds sjukhus 

Tfn 08-655 57 21 

Fax 08-753 45 09 


Onkologiska kliniken, 

Huddinge Universitetssjukhus/Södersjukhuset 

Tfn 08-616 44 73 

Fax 08- 616 43 70 



Tfn 08-517 748 47 

Fax 08-517 729 24

ENHETEN FÖR PSYKOSOCIAL ONKOLOGI 

OCH REHABILITERING 

Psykologiska och sociala aspekter på sjukdom och sjukvård 

uppmärksammas alltmer inom olika specialiteter. 

Här har cancersjukvården varit föregångare, mycket på 

grund av den starka kulturella och psykologiska laddning 

som cancersjukdomar har. Sålunda skapades redan 

1970 en enhet vid Radiumhemmet, då kallad psykosomatiska 

avdelningen. Sedan verksamhetsområdet har 

breddats kallas enheten nu psykosociala enheten.Vid 

enheten finns psykiater, psykologer, onkologer under 

vidareutbildning, sjuksköterskor, musik- och bildterapeut 

och sekreterare. Enheten har sina lokaler inom 

Radiumhemmet och arbetar dels mot de onkologiska 

klinikerna, dels mot regionen. 

Det psykosociala arbetet inom cancersjukvården 

genomförs endast till en mindre del av specialister. Vi 

vill på olika sätt stödja ordinarie sjukvårdspersonal och 

läkare att uppmärksamma psykiska och sociala behov 

och att anpassa arbetssätt och rutiner efter dessa. Sjukvårdspersonalen 

kan utgöra ett stort stöd för anhöriga, 

men även detta är en fråga om resurser och kunskap. 

Psykosociala enheten arbetar med följande verksamhetsområden: 

- Samtalskontakter med cancerpatienter. Patienter remitteras 

vanligen av läkare, kuratorer eller sjuksköterskor 

på grund av psykiska besvär eller andra problem 

under och efter behandling. Patienterna kommer för 

samtalsterapi och eventuell medicinering i första hand 

från Radiumhemmets kliniker, men i mån av möjlighet 

även från andra kliniker inom landstinget. 

- Rådgivning i ekonomiska och sociala frågor samt planering 

av rehabiliteringsinsatser 

- Stödkontakter med anhöriga. I mån av resurser tar vi 

emot anhöriga, men i stor utsträckning måste dessa 

hänvisas till de psykiatriska sektorsmottagningar eller 

de enheter som erbjuder stöd för sörjande. 

- Utbildning av medicine kandidater, sjuksköterskor 

under vidareutbildning och läkare under specialistutbildning 

i psykosociala aspekter av cancersjukvård. 

- Handledning, vidareutbildning och stöd av personalgrupper 

i olika former av cancervård i Stockholmsregionen. 

43 

BILAGA VI 

- Utvecklingsarbete och forskning. Enheten bidrar med 

egna projekt rörande rehabilitering och livskvalitet. 

Enheten bistår också med psykosocial konsultation till 

andra grupper som vill starta utvecklingsarbete. 

Onkologiskt RehabiliteringsCentrum tillkom 1998 

med ändamålsenliga lokaler för rehabilitering – till 

kropp och själ. Det är ett samarbetscentrum för psykosociala 

enhetens personal och sjukgymnaster, dietister 

m fl. 

Vid enheten kan erbjudas: 

- Gruppverksamhet för cancerpatienter: Kom-igångprogrammet, 

Må bättre-grupper, anhöriggrupper m m. 

- Enskilda stödkontakter för patienter, par eller familjer. 

- Musik- och konstterapi. 

- Kostinformation och nutritionsbehandling. 

- Sjukgymnastisk behandling, enskilt eller i grupp. 

Vattengymnastik. 

- Lymfödembehandling och akupunktur. 

- Interdisciplinärt samarbete omkring multiproblemsituationer, 

dagvård i samband med kurativ respektive 

palliativ behandling samt stöd för barnfamiljer i cancervården. 

Adress och telefonnummer 

Överläkare Christina Bolund 

Psykosociala mottagningen 



Tfn 08-517 741 07 

Fax 08-31 15 85 

Vårdenhetschef Ulla-Lena Gustafsson 

Onkologiskt RehabiliteringsCentrum 

Helikopterbyggnaden, Karolinska sjukhuset 


Tfn 08-517 733 87 

Fax 08-517 746 50

BILAGA VII 

Behoven av och kraven på information och rådgivning 

till allmänheten i frågor rörande cancer och cancersjukdomar 

ökar. Som ett komplement till övrig hälsooch 

sjukvård finns sedan 1981 Cancerupplysningen, 

en telefon och e-postservice vid Radiumhemmet, 

Karolinska sjukhuset. Hit kan allmänheten ringa 

anonymt eller skriva för att få information, råd, stöd 

och hänvisning i alla frågor relaterade till cancer och 

cancersjukdomar. 

Cancerupplysningens uppgift är att: 

- ge allmän information om cancer och besvara frågor 

om de olika cancersjukdomarna om deras symtom och 

diagnostik, om behandlingar och eventuella biverkningar. 

- ge råd i frågor om vård och omvårdnad, såsom smärtlindring, 

kost, livsföring, rehabilitering, m m. 

- ge råd och stöd vid problem av psykosocial karaktär, 

såsom frågor om oro, ångest och krisreaktioner, frågor 

om relationsproblem, samlevnadsproblem, sexuella problem, 

m m. 

- informera om patienträttigheter, vårdnadsbidrag eller 

andra praktiska problem. 

- ge hänvisning till annan sjukvårdande instans. 

Cancerfondens informations- och stödlinje är bemannad 

av legitimerad vårdpersonal med erfarenhet av cancervård. 

Hit kan du vända dig om du har frågor och 

funderingar om cancer, vill ha stöd eller skriftlig information. 

CANCERUPPLYSNINGEN 

CANCERFONDEN 

44 

- ha god kännedom om hälso- och sjukvårdens organisation. 

- ge råd och besvara frågor om prevention, miljö och 

hälsa samt riskfaktorer relaterade till cancer. 

Frågor besvaras av legitimerade sjuksköterskor med 

specialistkompetens i onkologi, utbildning i samtalsmetodik 

samt lång erfarenhet av cancersjukvård. Till 

hjälp används även Radiumhemmets samtliga specialistresurser 

samt vetenskapliga bibliotek. Cancerupplysningen 

har även ett brett kontaktnät med andra kliniker 

och instanser. 

Telefonnummer 

08-517 766 00 upplysning 

08-517 755 25 expedition 

E-post: cancerinfo@ks.se 

Telefontider 

Måndag–fredag kl 10.00–12.00, 13.00–15.00 

Du kan även gå in på hemsidan: 

www.ks.se 

VÅRD - Rådgivning - Cancerupplysningen 

Telefonnummer 

020-222 111 informations- och stödlinje 

08-6771000 växel 

Telefontider 

Måndag-fredag kl 9.00 - 17.00 

Du kan även gå in på hemsidan: 

www.cancerfonden.se

Vem är skyldig lämna canceranmälan? 

Sverige har ett nationellt täckande register över cancerinsjuknande 

sedan 1958. 

Enligt hälsodataregisterlagen (2001:709) skall alla nyupptäckta 

fall av cancer anmälas av både kliniker och 

patolog/cytolog. Sedan 1976 kodas och registreras dessa 

anmälda fall för Stockholm-Gotlandregionen vid Onkologiskt 

Centrum, Karolinska sjukhuset. Årligen sänds 

sedan uppgifter till nationella cancerregistret på Socialstyrelsen. 

Alla läkare, som genom klinisk undersökning och provtagning 

medverkat till att en cancerdiagnos ställts skall 

snarast göra canceranmälan. När t ex punktion vidtagits 

av en knuta i bröst eller cellprov på livmodertappen 

tagits och undersökningen visat cancer in situ eller 

invasiv cancer, skall den läkare som remitterat till provtagningen, 

och således medverkat till att diagnosen 

ställts, göra canceranmälan. 

Även kliniska cancerdiagnoser som inte grundar sig på 

vävnadsprov ska canceranmälas. 

Är remitterande läkare ledig eller har avslutat sin tjänstgöring 

skall den läkare, vilken har att ta ställning till 

provsvaret, även ansvara för att canceranmälan blir 

gjord. Även nyupptäckta fall av cancer, som ej leder till 

behandling, omfattas av anmälningsplikt. 

CANCERANMÄLAN 

45 

BILAGA VIII 

Hur gör man canceranmälan? 

Anmälan från ansvariga kliniker, såväl i offentlig som 

enskild tjänst, som medverkat till att cancerdiagnosen 

ställts, sker på särskild blankett "canceranmälan". 

Blanketter kan rekvireras från Kommentus Blanketter, 

tfn 08-709 59 20, fax 08-709 59 45, måndag –torsdag 

kl 08.00–16.45, fredag kl 08.00–15.00 eller Onkologiskt 

Centrums hemsida www.sll.se/oc 

Anmälan från ansvarig patolog/cytolog bör göras genom 

att en kopia av det diagnostiska utlåtandet skickas 

in till Onkologiskt Centrum. 

Vilka sjukdomar omfattas av 

anmälningsplikten? 

Alla maligna tumörer, maligna sjukdomar i blodbildande 

organ, vissa s k precancerösa tillstånd samt ett 

antal ej säkert maligna tumörsjukdomar eller tumörliknande 

tillstånd vilka specificerats i författningen. 

Lista finns på Socialstyrelsens hemsida www.sos.se/epc 

Adress och telefonnummer 

Regionala cancerregistret 

Onkologiskt Centrum, M8:01 



Tfn 08-517 750 05, 517 750 06 

Fax 08-34 86 40

Vårdprogram 

PANKREASCANCER OCH PERIAMPULLÄR CANCER Vårdprogram/Canceranmälan 

Sjukhus, klinik, avdelning Personnr 

Ifylls när diagnos och beslut om primär behandling föreligger. 

DIAGNOS 

Diagnosdatum: Lungrtg: Ja Nej 

Diagnos baserad på (flera svarsalternativ möjliga): 

Anamnes/klinisk undersökning Ultraljud CT/MRT PTC/ERCP Laparoskopi 

Cytologi Px med PAD Prep nr/år: ......................................... Pat/cyt avd: ......................................... 

SYMTOM (flera svarsalternativ möjliga) 

Ikterus Smärta Viktnedgång Diabetes Blödning 

TUMÖRLOKALISATION 

Huvudsaklig lokalisation: 

Periampullärt: Koledokus Papilla Vateri Duodenum 

Pankreas: Caput Corpus Cauda 

TUMÖRSTADIUM (TNM, se baksida). 

Primärtumör (T): 

TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 

Lymfkörtelstatus (N): 

NX N0 N1 

Metastasstatus (M): 

år mån dag 

MX M0 M1 

Metastaslokalisation: Lunga Lever Annan: ............................................ 

PLANERAD PRIMÄR BEHANDLING (flera alternativ möjliga) 

Kirurgi Cytostatika Strålbehandling Strålbeh + Cytostatika Ej bestämd 

Annan................................................ Ingen 

I vilket syfte ges behandlingen? 

Neoadjuvant Kurativt Palliativt 

N1a 

N1b 

Namn 

LÄKARE: ...................................................................................... DATUM: 

år mån dag 

Specialistkompetens: Kirurgi Onkologi Allmänmedicin Annan................................................... 

Blanketter rekvireras från Onkologiskt Centrum, tfn 08-517 746 84, fax 08-34 86 40, E-post: onkologiskt.centrum@smd.sll.se, hemsida: www.sll.se/oc 

Blanketten insänds till: Onkologiskt Centrum M8:01, Karolinska sjukhuset, 171 76 STOCKHOLM 

1 

OC Jan 2003/AOd

T- Primärtumör 

TX Primärtumör ej bedömbar 

T0 Ingen primärtumör påvisad 

TNM KLINISK KLASSIFIKATION 

Tis Carcinoma in situ. 

T1 Tumören begränsad till pankreas, 2 cm eller mindre i sin största dimension. 

T2 Tumören begränsad till pankreas, mer än 2 cm i sin största dimension. 

T3 Tumör med direktöverväxt mot: Duodenum, gallgång och/eller peripankreatiska vävnader. 1 

T4 Tumör med direktöverväxt mot: Magsäck, mjälte, tjocktarm, närliggande större kärl. 2 

1. Peripankreatiska vävnader inkluderar retroperitoneal fettväv, tunntarmsmesenteriet, mesocolon transversum, 

omentum majus/minus och peritoneum. Direktöverväxt på gallgång och duodenum innefattar engagemang av 

ampulla Vateri. 

2. Närliggande större kärl är v.porta, a.coelica, a. och v.mesenterica superior och a.hepatica communis (inte a. och 

v.lienalis). 

N - Regionala Lymfkörtlar 

NX Regionala lymfkörtlar kan ej bedömas. 

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser. 

N1 Förekomst av regionala lymfkörtelmetastaser. 

N1a Metastas i en regional lymfkörtel. 

M - Fjärrmetastaser 

N1b Metastaser i multipla regionala lymfkörtlar. 

MX Fjärrmetastaser kan ej bedömas. 

M0 Inga fjärrmetastaser. 

M1 Förekomst av fjärrmetastaser.

Vårdprogram 

PANKREASCANCER OCH PERIAMPULLÄR CANCER Icke kirurgisk behandling 


Ifylles i samband med behandlingsstart 

Namn 

LÄKARE: .................................................................................... DATUM: 

PÅBÖRJAD BEHANDLING 

år mån dag 

Strålbehandling Cytostatika Strålbehandling + Cytostatika Annan............................... 

SYFTE MED BEHANDLING 

Neoadjuvant Adjuvant Palliativt 

INGÅR I STUDIE 

Ja Nej 



2 

OC Jan 2003/AOd

Vårdprogram 

PANKREASCANCER OCH PERIAMPULLÄR CANCER Kirurgisk behandling 


Ifylls i samband med utskrivning eller senast 6 veckor postoperativt. 

Namn 

LÄKARE: .................................................................................... DATUM: 

PREOPERATIV BEHANDLING 

Strålbehandling Cytostatika Strålbehandling + Cytostatika Endoprotes 

Ingen Annan.............................................................................. 

OPERATION 

Operationsdatum: Opererande sjukhus: ........................................................... 

Kurativt syftande operation Palliativ operation, vilken? ............................................ 

Typ av resektion: Whipple Pylorusbevarande 

Pankreatektomi 

Distal pankreasresektion 

Annan 

år mån dag 

år mån dag 

Ja 

Nej 

Radikalitet, kirurgens bedömning: RX R0 R1 R2 

(R-klassifikation se baksidan) 

POSTOPERATIVT 

Postoperativa komplikationer under samma vårdtillfälle: 

Inga Kardiovaskulära Infektiösa (ej kir.) 

Kirurgiska (t.ex. sårinfektion, blödning, eller anastomosinsufficiens) 

...................................................................................... 

Reoperation, datum: 

år mån dag 

PLANERAD EFTERBEHANDLING 

Ingen Strålbeh Cytostatika Strålbeh + Cytostatika Ej bestämd Annan 

Utskriven, datum: Till hemmet Till annan institution Avliden 

Obduktion: Ja Nej 

Ingår i studie: Ja Nej 

år mån dag 



OC Jan 2003/AOd 

3

RX Residualtumör kan ej bedömas . 

R0 Ingen residualtumör. 

R1 Mikroskopisk residualtumör 

R2 Makroskopisk residualtumör. 

R Klassifikation

Vårdprogram 

PANKREASCANCER OCH PERIAMPULLÄR CANCER Histopatologi 


Namn 

ANSVARIG PATOLOG: ..................................................................... DATUM: 

Opererande sjukhus:................................................................................. 

PAD-nummer: ............................................. PAD-datum: 

Primär lokalisation 

Periampullärt: Koledokus Papilla Vateri Duodenum 

Pankreas: Caput Corpus Cauda 

HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING 

Tumörstorlek: .......... x .......... x .......... mm 

Kapselgenomväxt (gäller pankreas): Ventralt Dorsalt Ingen genomväxt 

Växt i resektionsrand: Kvarvarande pankreas Gallgång Ventrikel Tunntarm 

Differentieringsgrad: Hög Medelhög Låg Ej bedömbart 

Histopatologi: Adenocarcinom Annat: ............................................................. .......................................... 

Radikalitet lokalt: Radikalt Tveksam radikalitet Ej radikalt Ej bedömbart 

Kärlinväxt: Ja Nej 

Perineural växt: Ja Nej 

TUMÖRSTADIUM (pTNM, se baksida). 

Primärtumör (pT) Lymfkörtelstatus (pN) 

TX NX 

T0 

Tis 

N0 

T1 N1 

T2 N1a 

T3 N1b 

T4 

år mån dag 

år mån dag 

Antal undersökta lymfkörtlar .......................................... st 

Antal lymfkörtlar med metastas ....................................... st 



OC Jan 2003/AOd 

4

T- Primärtumör 

TX Primärtumör ej bedömbar 

T0 Ingen primärtumör påvisad 

Tis Carcinoma in situ. 

TNM KLINISK KLASSIFIKATION 

T1 Tumören begränsad till pankreas, 2 cm eller mindre i sin största dimension. 

T2 Tumören begränsad till pankreas, mer än 2 cm i sin största dimension. 

T3 Tumör med direktöverväxt mot: Duodenum, gallgång och/eller peripankreatiska vävnader. 1* 

T4 Tumören med direktöverväxt mot: Magsäck, mjälte, tjocktarm, närliggande större kärl. 2* 

* 1. Peripankreatiska vävnader inkluderar retroperitoneal fettväv, tunntarmsmesenteriet, mesocolon transversum, 

omentum majus/minus och peritoneum. Direktöverväxt på gallgång och duodenum innefattar engagemang av ampulla 

Vateri. 

2. Närliggande större kärl är v. porta, a.coelica, a. och v.mesenterica superior och a.hepatica communis (inte a. och v. 

lienalis). 

N- Regionala Lymfkörtlar 

NX Regionala lymfkörtlar kan ej bedömas. 

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser. 

N1 Förekomst av regionala lymfkörtelmetastaser. 

N1a Metastas i en regional lymfkörtel. 

N1b Metastaser i multipla regionala lymfkörtlar. 

pTNM Patologisk Klassifikation 

pT, pN, pM Kategorierna motsvarar T, N, och M kategorierna. 

pN0 Minst 10 regionala lymfkörtlar bör undersökas histologiskt.

Vårdprogram 

PANKREASCANCER OCH PERIAMPULLÄR CANCER Uppföljning 


Ifylles vid varje återbesök 

Namn 

LÄKARE: ................................................................................... DATUM: 

TUMÖRSTATUS 

Aktiv tumörsjukdom: 

Nyupptäckt recidiv: Datum: 

Nyupptäckt(a) metastas(er): Datum: 

PÅGÅENDE BEHANDLING 

år mån dag 

Strålbehandling Cytostatika Strålbehandling + Cytostatika Annan Ingen 

ÖVRIGT 

Patienten är ansluten till PAH, SAH, ASiH: Ja Nej 

PLANERAT ÅTERBESÖK 

Ja Nej Ej bedömbart 

år mån dag 

år mån dag 

Lokalisation: Lever Lunga Lymfkörtlar Annan.............................................................. 

Ja, datum: ................................................... Nej 



5 

OC Jan 2003/AOd

Pankreascancer och periampullär cancer - Karolinska Sjukhuset

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?