Mild kognitiv svikt - IVA
Mild kognitiv svikt - IVA
Mild kognitiv svikt - IVA
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Den åldrande hjärnan;<br />
Är jag bara lite glömsk – eller?<br />
Bengt Winblad<br />
Karolinska Institutet,<br />
Neurotec, Geriatriska sektionen<br />
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Auguste D
Prevalens av demens i Sverige<br />
• 150 000 patienter med demens<br />
• 120 000 patienter med Alzheimers sjukdom<br />
• 90 000 patienter med mild – medelsvår<br />
Alzheimers sjukdom<br />
--------------------------------------------------<br />
• 100 000 med mild <strong>kognitiv</strong> <strong>svikt</strong> (MCI)
Kostnaden för demensvården i<br />
Sverige beräknas till<br />
~40 miljarder SEK<br />
Motsvarar de sammanlagda<br />
kostnaderna för<br />
hjärt/kärl hjärt/kärl-<br />
och cancersjukvården!
Spec av kostn relaterade till<br />
demenssjukdom i Sverige 2002<br />
Institution 25.6 miljarder SEK 67%<br />
Hemsjukvård 5.4 14%<br />
Dagsjukvård 0.5 1%<br />
Sjukhusvård 0.9 2%<br />
Primärvård 0.4 1%<br />
Läkemedel 0.4 1%<br />
Diagnostik 0.1
Behandlingskostnader för<br />
Alzheimers sjukdom<br />
• Behandling med AChE (acetylkolinesterashämmare<br />
acetylkolinesterashämmare)<br />
/glutamatantagonist : 12 000 SEK/år<br />
• Kostnaden för sjukhemsvård:<br />
550 000 SEK/år
Exempel på förändringar i olika typer<br />
av minne i normalt åldrande<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
-0,2<br />
-0,4<br />
-0,6<br />
-0,8<br />
-1<br />
episodiskt minne<br />
semantiskt minne<br />
korttids minne<br />
35-40 45-50 55-60 65-70 75-80
Det människor oftast rapporterar<br />
sig glömma<br />
• NAMN på saker, platser och personer<br />
• VAR man lagt saker<br />
• ORD och begrepp<br />
• Ej relaterat till resultat på objektiva test
Preklinisk demens<br />
Preklinisk fas Diagnostillfälle<br />
↓<br />
Kognitiva symptom Diagnostiska kriterierna<br />
uppfyllda
Kognitiv försämring i normalt åldrande<br />
och demens<br />
-1<br />
9<br />
7<br />
5<br />
3<br />
1<br />
Normal<br />
AD<br />
ca 6 år innan ca 3 år innan diagnos
<strong>Mild</strong> Cognitive Impairment (MCI)<br />
<strong>Mild</strong> <strong>kognitiv</strong> <strong>svikt</strong><br />
• Subjektiva minnessvårigheter<br />
• Nedsatt minne i test<br />
• Övrig kognition opåverkad<br />
• Påverkar inte det dagliga livet<br />
• Uppfyller inte demenskriterier
MCI - forts<br />
• 10-15% 10 15% utvecklar demens per år jämfört<br />
med 1-2% 1 2% hos en grupp normala äldre<br />
• Anses vara en grupp med mycket hög<br />
risk för att utveckla Alzheimers<br />
sjukdom
MCI - forts<br />
• Identifiera personer med hög risk<br />
för att utveckla demens<br />
• Förutsäga vilka i en grupp äldre som<br />
kommer att bli dementa<br />
• Tidig intervention
Kognition i preklinisk demens<br />
• Alzheimer’s sjukdom /demens generellt<br />
• Vissa symptom påvisbara 10 år före diagnos<br />
• Relativt stabil fram till 3 år innan diagnos<br />
• Många <strong>kognitiv</strong>a funktioner påverkade<br />
– Global <strong>kognitiv</strong> förmåga<br />
– Perceptuell snabbhet<br />
– Exekutiva funktioner<br />
– Episodiskt minne<br />
– Verbal förmåga<br />
– Visuospatial förmåga<br />
– Uppmärksamhet
Klassifikation av demenssjukdomar<br />
Degenerativa Degenerativa sjukdomar sjukdomar<br />
•Alzheimers Alzheimers sjukdom<br />
•Frontotemporallobsdemens<br />
Frontotemporallobsdemens<br />
•Lewy Lewy body demens<br />
•Parkinsons Parkinsons sjukdom<br />
•Huntingtons Huntingtons sjukdom<br />
Vaskulära Vaskulära demenser demenser<br />
•Lakunära Lakunära infarkter<br />
•Vitsubstansförändringar<br />
Vitsubstansförändringar<br />
•Multi Multi-infarkt infarkt demens<br />
•Strategiska Strategiska infarkter<br />
Sekundära Sekundära tillstånd tillstånd<br />
•Hjärnskador<br />
Hjärnskador<br />
•Normaltryckshydrocefalus<br />
Normaltryckshydrocefalus<br />
•Infektioner Infektioner i CNS<br />
•Hjärntumörer<br />
Hjärntumörer<br />
•Metabola Metabola och brist-tillstånd<br />
brist tillstånd<br />
•Läkemedel Läkemedel<br />
•”Pseudodemens”<br />
”Pseudodemens”
Other dg<br />
FTD + PPA<br />
VAD + MIX<br />
AD<br />
Parkinson's<br />
dis.<br />
UNS<br />
Depression<br />
Tvärsnitt från vår<br />
“Minnesmottagning<br />
Minnesmottagning”<br />
Missing<br />
SMCI<br />
MCI<br />
Data from the Geriatric Dept.,<br />
Huddinge University Hospital<br />
Jönhagen & Wahlund, 2001<br />
SMCI-subjektiva<br />
SMCI subjektiva minnesproblem<br />
MCI-mild MCI mild <strong>kognitiv</strong> <strong>kognitiv</strong> <strong>svikt</strong> <strong>svikt</strong><br />
AD-Alzheimers<br />
AD Alzheimers sjukdom<br />
VAD-vaskulär VAD vaskulär demens<br />
MIX-”mixed”<br />
MIX ”mixed” demens demens<br />
FTD-frontallobsdemens<br />
FTD frontallobsdemens<br />
PPA-primär<br />
PPA primär progressiv afasi<br />
UNS-demens<br />
UNS demens av ospecificerad ospecificerad natur natur
Utredning och diagnostik<br />
Geriatriska kliniken, HS<br />
Mottagning, Mottagning, dagutredning::<br />
dagutredning<br />
• Anamnes, status, MMT<br />
• Skalor, observationer<br />
• Paramedicinska bedömningar<br />
• Blodprover – ApoE<br />
• Liquor – tau, tau,<br />
betaamyloid (Aß)<br />
• EEG – digitalt<br />
• CT skalle, MRT hjärna, SPECT<br />
• PET<br />
Bedömning enligt demenskriterier<br />
Information<br />
Stöd<br />
Intyg<br />
Behandling<br />
Uppföljning
CSF markers for AD: Ab 42<br />
Study design: Consecutive AD cases from a community-based sample<br />
AD (n= 53), healthy controls (n= 21).<br />
CSF-Aβ42<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
0<br />
Sensitivity 92 %<br />
Specificity 95 %<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
AD Controls<br />
Andreasen et al, Arch Neurol 1999;56:673
Performance of CSF phospho tau in the diagnosis of AD<br />
P-tau 181<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Study design: Consecutive cases from 2 centers: AD n= 108<br />
Controls n= 23<br />
Other Neurol Disord n= 22<br />
Lewy Body Dementia n= 22<br />
FrontoTemporal Dementia n= 24<br />
Vascular dementia n= 7<br />
AD Controls OND LBD FTD Vasc<br />
Specificity vs. non-AD 81 %<br />
LBD 68 %<br />
FTD 79 %<br />
Hampel et al, Arch Gen Psychiatry, 2003
Riskfaktorer för Alzheimers<br />
• Ålder, kvinnligt kön<br />
• Genetiska faktorer<br />
sjukdom<br />
- ApoE4, familjär förekomst<br />
• Vaskulära faktorer<br />
- högt blodtryck, höga blodfetter<br />
• Sociala faktorer<br />
- Låg utbildning, dåligt socialt nätverk<br />
• Miljö<br />
- rökning, alkoholmissbruk, yrkesexponering
”Frisk”-faktorer ”Frisk” faktorer för Alzheimers<br />
sjukdom (epidemiologiska studier)<br />
Relativ risk<br />
• Sociala faktorer<br />
- Hög utbildning 0.4<br />
- Rikt socialt nätverk 0.7<br />
• Medicinering<br />
- NSAID-beh<br />
NSAID beh (anti-inflam<br />
(anti inflam) 0.9<br />
- Östrogenbeh 0.7<br />
- Blodtryckssänkande beh 0.6<br />
- Kolesterolsänkande beh 0.6
Icke-farmakologisk Icke farmakologisk behandling<br />
• Dåligt socialt nätverk ökar risken för demens<br />
med 60%<br />
(Fratiglioni et al, 2000)<br />
• Engagemang i fritidsaktiviteter minskar risken för<br />
demens med 40%<br />
(Scarmeas et al, 2001)<br />
• Detta samband gäller även när hänsyn tagits till<br />
ursprunglig <strong>kognitiv</strong> förmåga, hjärt/kärlsjukdom,<br />
hjärt/kärlsjukdom,<br />
depression eller andra sjukdomar<br />
(Wilson et al, 2002)
Värdegrund<br />
Kunskap/skicklighet<br />
Fysisk miljö/atmosfär<br />
Organisation<br />
Hälsa
Teknologi för äldre<br />
• Telemedicin<br />
- ex för kommunikation mellan specialister inom olika<br />
områden<br />
• Virtual Reality technology (VR)<br />
- ex för studier av den patientens funktionella förmåga<br />
• Bildtelefoni<br />
- ex för att komplettera den personliga kontakten mellan<br />
anhörig och patient<br />
• IT; ger möjligheter till<br />
- nya specifika träningsmetoder av <strong>kognitiv</strong>a funktioner<br />
- IT-baserad träning av arbetsminnet hos demenspatienter<br />
- IT-baserad funktionsanalys av arbetsminnet
Neuropatologi vid Alzheimers sjukdom<br />
Neurofibrillary tangles<br />
hyperphosphorylated<br />
tau<br />
Neuronal/syna<br />
Neuronal/ synaptic tic<br />
degeneration<br />
degeneration<br />
Senile/neuritic<br />
Senile/ neuritic<br />
plaque plaque -<br />
ß-amyloid amyloid
Mätning av amyloid med 11C-PIB 11C PIB<br />
AD-patient<br />
Kontroll<br />
Foto: Uppsala PET-centrum (Imanet), Huddinge univ-sjukhus, Pittsburg universitet
Interventionsområden<br />
• Symptomatisk behandling<br />
- modifierar hjärnans funktioner vars förhållande till<br />
sjukdomstillståndet och dess neurobiologiska substrat är<br />
osäker<br />
• Mekanism-baserad<br />
Mekanism baserad<br />
- baseras på en känd patologisk förändring i hjärnan (som som<br />
t ex kolinergisk brist) brist)<br />
men är inte nödvändigtvis sjukdoms-<br />
påverkande<br />
• Sjukdomspåverkande<br />
- påverkar det centrala patogenetiska skeendet som t ex<br />
amyloidproduktion,<br />
amyloidproduktion,<br />
ackumulering eller aggregering;<br />
aggregering;<br />
tau<br />
hyperfosforylering och bildning av neurofibrillära nystan samt<br />
apoptos
Typ av intervention<br />
Nootropics<br />
Piracetam<br />
Behandlingsstrategier<br />
Cholinergica<br />
AChEI (donepezil donepezil, , rivastigmine,<br />
rivastigmine,<br />
galantamine)<br />
galantamine<br />
Glutaminergica<br />
NMDA-antagonister<br />
NMDA antagonister (memantine<br />
memantine)<br />
Anti-inflammatoriska Anti inflammatoriska läkemedel<br />
NSAID, Cox-2 Cox 2 hämmare<br />
Hormonsubstitution<br />
Östrogen, Progesteron<br />
Aktuella<br />
Antioxidanter<br />
E-vit, vit, Gingko biloba, biloba,<br />
MAO-hämmare<br />
MAO hämmare<br />
Sympt<br />
+<br />
+<br />
-<br />
+<br />
-<br />
-<br />
Typ av påverkan<br />
Sjukdoms-<br />
påverkan<br />
?<br />
?<br />
+<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Preven-<br />
tion<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
+<br />
?
Dagens läkemedel<br />
• Acetylkolinesterashämmare<br />
Acetylkolinesterash mmare<br />
- Aricept®, Aricept , reg 1997<br />
- Exelon®, Exelon , reg 1998<br />
- Reminyl®, Reminyl , reg 2000<br />
• Glutamatantagonist<br />
- Ebixa®, Ebixa , reg 2002
Förändring från utgångspunkten<br />
Kognition: SIB<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
–1<br />
–2<br />
–3<br />
Memantine/<br />
donepezil<br />
Placebo/<br />
donepezil<br />
0 4 8 12 18 24<br />
Behandling, veckor<br />
Tariot et al. 2004
Kolesterolsänkande läkemedel<br />
• I tre stora retrospektiva epidemiologiska<br />
studier hade patienter som stod på<br />
statiner minskad risk att utveckla demens<br />
(ca 70%).<br />
((Jick et al, 2000; Wolozin et al, 2000; Rockwood et al, 2002)<br />
• Patienter som stod på statiner hade högre<br />
medelvärde på det modifierade MMSE-<br />
testet, testet,<br />
oberoende av lipidvärden<br />
(Yaffe et al, 2000)
Framtida behandlingsstrategier<br />
NGF & Neotrophiner<br />
* NGF genterapi<br />
Intervention i ß-amyloid ß amyloid processen<br />
* Aß-vaccination<br />
Aß vaccination<br />
γ-sekretashämmare<br />
sekretashämmare<br />
α-sekretasförstärkare<br />
sekretasförstärkare/stimulerare?<br />
/stimulerare?<br />
ß-sekretashämmare<br />
sekretashämmare<br />
Intervention i tau-hyperfosforylering<br />
tau hyperfosforylering<br />
* Glycogen synthase kinase 3ß-hämmare<br />
3ß hämmare<br />
(GSK-3ß) (GSK 3ß)<br />
Cyclinberoende kinase 5 (CDK-5) (CDK 5)<br />
Sympt<br />
behandl<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Sjukd<br />
påverk<br />
+<br />
+<br />
+<br />
Preven-<br />
tion<br />
-<br />
-<br />
-
Genterapi;<br />
Genterapi;<br />
tillväxtfaktor<br />
Tuszynski, LANCET Neurology, 2002
Principer för ß-amyloid vaccination vid AD<br />
Immunisering<br />
med β-amyloid amyloid<br />
b-amyloid amyloid “känns känns igen” igen<br />
av immunsystemet<br />
Aktiverad mikroglia “slukar slukar” ” och degraderar<br />
b-amyloid amyloid / senila plack<br />
B-lymfocyter<br />
lymfocyter producerar<br />
antikroppar mot b-amyloid b amyloid<br />
Antikroppar binds till b-amyloid b amyloid
New vaccination strategy<br />
A fragment of Aβ<br />
is attached to<br />
small beads<br />
The antibodies<br />
bind and<br />
sequesters Aβ<br />
The immune<br />
system responds<br />
by producing<br />
antibodies direct<br />
to Aβ<br />
Vaccination Study<br />
Karolinska Institutet/<br />
Karolinska University<br />
Hospital, Huddinge<br />
Professor Bengt Winblad
Konklusion<br />
Behandling av Alzheimers sjukdom<br />
• Nuvarande behandling är symptomatisk<br />
• AChE-hämmare<br />
AChE hämmare och NMDA-antagonister<br />
NMDA antagonister kan ha en långsiktig effekt<br />
• Framtida behandling riktas mot neurobiologiska sjukdomssubstrat<br />
• Ökad kunskap om skyddande faktorer kan ge ytterligare<br />
sjukdomspåverkande effekt<br />
• Vaccination; Vaccination;<br />
försöken stoppade pga biverkningar, men konceptet<br />
lever<br />
• Preventiva strategier väcker etiska frågeställningar:<br />
frågeställningar<br />
interventioner fokuseras på friska äldre i riskzonen<br />
• Betoning inte bara på effektivitet utan även på<br />
säkerhet!
SAMHÄLLSKOSTNADER OCH FORSKNINGSANSLAG<br />
FÖR FOLKSJUKDOMAR<br />
Storbritannien 1999<br />
Hjärt<br />
sjukdomar<br />
Stroke<br />
Cancer<br />
Kostnader<br />
Alzheimer<br />
Alzheimer 165 miljarder<br />
Stroke 48 miljarder<br />
Hjärtsjd 63 miljarder<br />
Cancer 24 miljarder<br />
Alzheimer Stroke<br />
Cancer<br />
Hjärt<br />
sjukdomar<br />
Forskningsanslag<br />
Alzheimer 82 miljoner<br />
Stroke 136 miljoner<br />
Hjärtsjd 876 miljoner<br />
Cancer 2826 miljoner<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Procent av kostnader<br />
Alzheimer0.05 %<br />
Stroke 0.3 %<br />
Hjärtsjd 1.4 %<br />
Cancer 11.8 %<br />
Lowin et al, Int J Geriatr Psychiatry 1999;16:1143-48
Svensk forskning skall bli<br />
– världsledande inom<br />
epidemiologi och hälsoekonomi<br />
- i frontlinjen rörande vårdforskning<br />
- världsledande inom diagnostik<br />
- i frontlinjen rörande läkemedelsbehandling
Core 7<br />
Primary Care,<br />
Health Economics<br />
A Wimo, Nordanstig/KI<br />
J Marcusson, Linköping<br />
B Jönsson, Stockholm<br />
Core 6<br />
Interaction and<br />
Information Technique<br />
G Bucht, Umeå<br />
K Holmlund, Umeå<br />
Core 5<br />
Care Research,<br />
Housing Environment<br />
PO Sandman, Umeå<br />
A-K Edberg, Kristianstad<br />
Core 4<br />
Rehabilitation<br />
L Borell/L Nygård, KI<br />
L Sonde, KI<br />
Core 3<br />
Neuropsychology<br />
L Bäckman, KI<br />
B Johansson, Gbg<br />
The Medical<br />
Products Agency<br />
Core 2<br />
Epidemiology<br />
research<br />
L Fratiglioni, KI<br />
I Skoog, Gbg<br />
N Pedersen, KI<br />
Vårdal Institute<br />
Governing Board<br />
Steering Committee<br />
Director, Core facility coord’s<br />
+ prefect Å Seiger, KI<br />
Coordination Center<br />
Director B Winblad<br />
Adm co-ordinator G Johansson<br />
Core 13<br />
Ethics, Education,<br />
Diss of knowledge<br />
M Jönhagen, KI<br />
E Sundström, KI<br />
Core 12<br />
Database,<br />
Biostatistics<br />
L Wallentin, UCR, Uppsala<br />
Core 1<br />
Clinical and therapeutic research Clinical Trial Center<br />
A Nordberg, KI N Andreasen, KI<br />
A Wallin, Gbg A Wallin, Gbg<br />
L Minthon, Malmö L Minthon, Malmö<br />
Community Care,<br />
County Council,<br />
Patient<br />
Associations<br />
Pharmaceutical<br />
Industry<br />
Core 11<br />
Structural & Functional<br />
Brain Imaging<br />
L-O Wahlund, KI<br />
A Nordberg, KI<br />
B Långström, Uppsala<br />
Core 10<br />
Biomarkers,<br />
Proteomics<br />
K Blennow, Gbg<br />
I Björkhem, KI<br />
Core 9<br />
Genetics,<br />
Pharmacogenetics<br />
N-G Larsson, KI<br />
E Eriksson, Gbg<br />
L Bertilsson, KI<br />
C Graff, KI<br />
Core 8<br />
Pre-clinical research,<br />
Transgenic models<br />
L Olson, KI<br />
U Lendahl, KI<br />
BIO BANK<br />
Biotech<br />
Industry
Change language