När känslorna tar kommandot - Karolinska Sjukhuset

Att ta tillbaka kommandot över sina känslor
Ångest vet vi nog alla vad det är. En känsla av oro som tar överhanden och blir
mycket obehaglig. Men många människor lider av alltför svår ångest, som blir
ett handikapp, en sjukdom, som begränsar deras liv. Inom läkarvetenskapen talar
man om flera typer av ångest beroende på hur den yttrar sig och i vilket
sammanhang den uppstår. I följande artikel beskrivs ångest och behandling av
ångest. Inom Karolinska Institutet pågår mycket forskning om olika
behandlingsmetoder, både om läkemedel och om kognitiv beteendeterapi.
Ångest kan visa sig på många olika sätt. En viss typ av ångest kan utlösas i en speciell
situation, som i närvaro av en hund eller spindel. Vissa personer tycker att det är obehagligt
att vistas i större eller mindre sällskap, de har så kallad social fobi. Torgskräck och cellskräck
är väl kända begrepp. Att ha ett överdrivet behov av att tvätta händerna är ett typiskt symptom
på tvångsbeteende. Starka ångestkänslor kan också uppträda helt plötsligt utan någon synbar
yttre anledning, det kallas då paniksyndrom. Vi bär alla på en naturlig ängslan för vanliga
saker i vår omvärld: hur ska det gå för barnen, familjens hälsa, arbetet eller ekonomin. Men
för många personer växer denna allmänna oro till alldeles för stora proportioner, ängslan blir
okontrollerbar och hämmar det vardagliga livet. I dessa fall talar man om generaliserad
ångest.
Vanliga problem
Flera epidemiologiska undersökningar har gjorts i Sverige för att beräkna hur spritt
ångestproblem är. Drygt tio procent av alla män uppger att de lider av olika former av ångest,
fobier eller tvångstankar medan siffran för kvinnor är högre, närmare tjugo procent. Liknande
uppgifter finns från studier i USA, England och andra europeiska länder. Att andelen kvinnor
är högre anses bero på könsroller och attityder till psykiska problem. Män biter traditionellt
ihop och söker inte läkarhjälp lika lätt, eventuellt tar sig deras psykiska problem andra
uttryck.
Kroppsliga symptom
Men ångest är inte bara en känsla, den kan också visa sig i rent kroppsliga symptom. Hjärtat
börjar slå kraftigt, man blir blek, kallsvettig, illamående, får andnöd och känner ett tryck över
bröstet. Långvarig molande ångest kan också visa sig som en depression. Många gånger är det
de kroppsliga besvären som får patienten att söka upp doktorn.
Serotoninets betydelse
Sedan tio år finns den nya generationens depressions- och ångestdämpande läkemedel i
Sverige. De påverkar omsättningen av signalämnet serotonin i hjärnan. Ibland har de kallats
lyckopiller. Andra betraktar dem som en tillförsel av ett ämne som är bristvara i kroppen, en
nödvändig underhållsbehandling, liknande insulin för diabetiker eller neuroleptika för
epileptiker. En medicin som ger patienten möjlighet att leva ”normalt”.
Ängslan
Docent Christer Allgulander vid Neurotec-institutionen på Karolinska Institutet är specialist
på dessa läkemedel och har medverkat i flera prövningar av hur de verkar vid olika
symptombilder.
- Ångest, eller ängslan, som jag hellre vill kalla det, efter det engelska ordet anxiety, är
en helt naturlig känsla som vi alla har, berättar Christer Allgulander. Men vissa av oss

är mer sårbara, har en lägre tröskel för när oron tar överhanden och påverkar det
vanliga livet för mycket.
- Omsättningen av signalämnet serotonin i hjärnan har betydelse för hur hög den här
tröskeln är. Många typer av ångest, depressioner, och även andra psykiska besvär kan
troligen härledas till förändringar i just serotoninets omsättning. Och därför också
behandlas med samma typ av läkemedel.
Ångestmedicin
I Sverige finns idag ett femtontal läkemedel av typen serotoninåterupptagshämmare (så
kallade SSRI) registrerade. Dessa är framför allt utprövade och godkända för behandling av
depression, det var för detta som serotoninets betydelse upptäcktes först. En godkänd
prövning av varje läkemedels effekt mot varje symptombild krävs för att det ska vara tillåtet
att skriva ut av en läkare. Och alltfler av SSRI-medlen prövas nu för behandling av olika typer
av ångestsymptom. Hittills har åtta av medlen blivit godkända för behandling av annat än
depression, framför allt panik- och tvångssyndrom. Ett mindre antal är godkända för
behandling även av social fobi och generaliserad ångest.
Livsnödvändigt
Biverkningar av SSRI-läkemedlen har diskuterats mycket. Enligt Christer Allgulander är de
överdrivna, framför allt med tanke på den stora nytta de gör.
- De här medicinerna ger patienterna en plattform, ett golv av trygghet så att de kan ta
kontroll över sitt känsloliv igen.
- Ingenting talar för att läkemedlen är farliga, inte heller vid en lång tids användning.
Rapporter finns om att de kan ge en viss viktuppgång, dåsighet och förändrad sexlust.
Men det bör ställas mot den ökade livskvalitet som patienterna får. Faktum är också att
antalet självmord har minskat med 25 procent sedan 1995.
Samma medicin – olika behandling
Läkemedelsbehandlingen kan göras på flera sätt beroende på symptombild. En patient med till
exempel social fobi, kan med en höjd ångesttröskel, våga sig in i tidigare helt otänkbara
situationer. I och med att han eller hon upptäcker att de faktiskt klarar av situationer som de
tidigare undvikit, av rädsla för att helt tappa koncepten, att bli stumma, svimma, darra, rodna,
svettas eller något liknande, blir de tryggare och inser att rädslan går att kontrollera. Man kan
säga att patienten automatiskt går igenom sin egen beteendeterapi (se mer om det senare i
artikeln) och många gånger kan medicineringen avslutas efterhand. En liknande utveckling
kan man se hos patienter med tvångsbeteenden. Generaliserad ångest däremot behöver oftast
behandlas under längre tid, kanske hela livet.
Prövningar för fler diagnoser
De prövningar av läkemedel – nya eller redan tillgängliga – som Christer Allgulander deltar i
görs i samarbete med olika läkemedelsföretag. Patienter med vissa specificerade problem
rekryteras då bland annat genom annonser i tidningarna. En mycket väl tränad sjuksköterska
tar emot telefonsamtalen och gör en preliminär diagnos. Vissa personer väljs ut som lämpliga
att deltaga i studien.
- Men det är viktigt att alla som ringer får något, anser Christer Allgulander. Personer
vars problem inte passar för den aktuella studien, får alltid råd och hänvisningar om
vart de kan vända sig.
När studien avslutats, efter kanske ett halvår, släpps patienterna inte vind för våg. Alla erbjuds
ett fortsatt omhändertagande på samma eller på en annan klinik. Detta ger också bra
möjligheter att följa upp patienterna under en längre tid än vad den ursprungliga studien

avsåg. Om patienterna önskar får de hjälp att kontakta psykolog som är utbildad i kognitiv
beteendeterapi.
Kombination med terapi
Alla personer blir inte hjälpta av läkemedel, vissa får problem med dem eller vill helst inte ta
dem. Ett alternativ är då kognitiv beteendeterapi, där patienten tränas i att hantera och
successivt ta kontroll över sin ångest. Många gånger är en kombination av mediciner och
psykologisk terapi det bästa.
Att gå till psykolog
Psykologiska behandlingsmetoder kan ha olika inriktning och namn. Inom den klassiska
terapin, den som kallas psykodynamisk terapi, går behandlingen ut på att hitta den förmodade
bakgrunden till patientens symptom i tidigare händelser och minnen, ofta från barndomen.
Avsikten är att genom att lösa gamla knutar, synliggöra och bearbeta tidigare upplevelser,
konflikter eller relationer, kan ångest och andra psykologiska problem lindras. Den här typen
av terapi pågår ofta under en längre tid, kanske flera år.
De senaste tio-tjugo åren har en annan typ av terapi, kognitiv beteendeterapi eller KBT, blivit
allt vanligare och fått mer och mer stöd i vetenskapliga studier. Den terapin går inte lika
mycket in på bakomliggande orsaker till de psykologiska symptomen utan fokuserar mer på
här och nu. Tankarna – kognitionen – och beteendet i de ångestfyllda situationerna bearbetas
mer direkt. Att få bort sin spindelrädsla genom att närma sig en spindel stegvis, först genom
att se den på bild, sedan i verkligheten och kanske till och med ta på den, är ett klassiskt och
enkelt exempel på beteendeterapi. Genom att också träna upp ett alternativt sätt att tänka inför
ångestväckande situationer utnyttjar man kognitionen för att bemästra denna känsla.
Konfrontationen nödvändig
Psykolog Andreas Karlsson, som är doktorand vid Institutionen för klinisk neurovetenskap,
psykologisektionen, vid Karolinska Institutet, forskar om KBT för behandling av olika
ångesttillstånd. Han berättar att grundtesen för KBT vid ångest är att man måste utsätta sig för
det man är rädd för. En ångestpatient blir inte av med sin oro genom att undvika det svåra,
tvärtom, han eller hon måste konfronteras med den för att lära sig att hantera den.
Andreas Karlsson berättar hur KBT går till.
- Terapin sker alltid som ett aktivt samarbete mellan patienten och terapeuten. Vid
första besöket görs en behandlingsplan upp som passar för just den individuella
patienten. Sedan pratar man igenom vad det är som utlöser de ohanterliga känslorna,
när de dyker upp och hur patienter reagerar då. Terapeut och patient skapar en bild av
patientens svårigheter genom att utifrån konkreta situationer ställa frågor som: ”vad
hände i kroppen, vilka symptom kände du av”, ”vilka tankar for genom huvudet”,
”vad var det värsta du trodde skulle kunna hända” eller ”vad gjorde du för att det
värsta inte skulle inträffa”.
Rör det sig om specifika fobier som till exempel spindelskräck räcker det ofta med några få
behandlingstillfällen. Metoder finns till och med utvecklade som botar problem som dessa vid
bara ett besök. Andra typer av ångesttillstånd som social fobi eller generaliserad ångest kräver
kanske upp till tjugo träffar med terapeuten, en gång i veckan.
- Patienter får närma sig de svåra känslorna allt eftersom, berättar Andreas Karlsson.
Ofta konstruerar terapeut och patient tillsammans en hierarki, en trappa, med stigande
svårighetsgrad. Man börjar med lättare uppgifter eller situationer och arbetar sig uppåt.

Patienten tränar själv
Mellan träffarna får patienten hemläxor att träna i det vardagliga livet. Hemläxorna kan t ex
bestå i att dokumentera tankar och känslor som uppstår i svåra situationer, att utsätta sig för
något man är rädd för utan att fly eller att i en viss situation bete sig på ett nytt sätt för att testa
sanningshalten i en förutsägelse om vad som kommer att hända. En person som lider av social
fobi kan exempelvis få i läxa att försöka ta upp ett ämne på fikarasten för att se om andra
tycker att denne är tråkig. Det kan också vara en hjälp att bli videofilmad hos terapeuten.
Patienten kan då testa sina antaganden om hur mycket symptom som darrning eller rodnad
som syns och upptäcka att det som känns inte alltid är det som syns. En patient med
generaliserad ångest, som kanske har ett överdrivet behov att ringa till anhöriga för att
kontrollera att de mår bra får träna sig i att försöka minska antalet kontroller för att sedan låta
bli helt, kontrollerna leder i längden till mer och inte mindre ångest. Man är vad man gör och
första steget i att förändra sina tankar och känslor är ofta att förändra vad man gör, ändra sitt
beteende och pröva nya lösningar.
KBT har framtiden för sig
KBT kan sägas vara en samling av evidensbaserade metoder, det vill säga metoder som i olika
prövningar har visat sig fungera. För behandling av specifika fobier är KBT i stort sett alltid
verksamt. Vetenskapliga studier har visat att KBT är användbart även för mer komplicerade
ångesttillstånd. Ungefär hälften av patienter med generaliserad ångest och tvångssyndrom kan
behandlas framgångsrikt med KBT idag. Men det finns fortfarande mycket att göra för att
utveckla de terapeutiska metoderna. Även patienter som lider av depressioner, ätstörningar
eller schizofreni behandlas idag med KBT. Barn med olika former av funktionshinder som
autism och DAMP kan också utveckla nya färdigheter med KBT-liknande metoder.
Ut i öppenvården
Vid Karolinska sjukhusets Psykiatricentrum har ett speciellt ångestprogram startat. Det är
avsett framför allt för svårbehandlade patienter, många med tvångssyndrom, som inte får
adekvat behandling idag. Andreas Karlsson är psykolog i programmet och ska där utveckla
och utvärdera bättre behandlingsmetoder. Bland annat ska olika former av behandling i grupp
prövas, som ett led i försöken att göra KBT tillgängligt för fler patienter och öka möjligheten
till spridning inom den psykiatriska öppenvården.
Text: Ulla Bredberg-Rådén
Artikeln ursprungligen publicerad i Medicinsk Vetenskap vid Karolinska Institutet nr 2/2002.
Fakta
Specifik fobi – starka ångestkänslor som är kopplade till ett specifikt sammanhang som att
flyga, gå till tandläkaren eller närvaron av spindlar, hundar eller ormar.
Social fobi – känsla av obehag i sociala sammanhang, rädsla för att visa upp sig och bli
föremål för andras uppmärksamhet. Medför ofta att patienterna drar sig undan och lever ett
socialt isolerat liv.
Generaliserad ångest – ständig överdriven oro för omständigheter i det vardagliga livet.
Stillas inte av lugnande besked från omgivningen.
Paniksyndrom – plötsliga panikattacker till synes utan någon yttre anledning. Visar sig också
i kroppsliga symptom, som hjärtklappning, svettning, illamående, andnöd. Dessa patienter har
sällan någon typisk ”ängslig läggning”.
Tvångssyndrom – återkommande tvångstankar som patienten försöker hantera genom
överdrivet kontrollbehov, vill till exempel hela tiden tvätta händerna.

Posttraumatiskt stressyndrom – återkommande ångestsymptom hos personer som varit med
om svåra händelser som krig, tortyr, naturkatastrofer eller våldtäkt.
För mer information:
Beteendeterapeutiska föreningen, www.go.to/btf
Patientförening, www.panik.a.se
Riksföreningen Ananke, speciellt för patienter med tvångssyndrom, www.ananke.org