Kronisk Myeloisk Leukemi

ANMÄLNINGSBLANKETT
Blanketten gäller som canceranmälan
Patientdata
Personnummer −
Onkologiskt centrum
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping Patientnamn
Kronisk Myeloisk Leukemi Gäller fr o m 07 01 01
Inrapporterande sjukhus, klinik
Inrapporteringsdatum
år mån dag
Anmälande läkare Signatur
DIAGNOS
Diagnosdatum
Preparatnr Preparatår
år mån dag Diagnos lab/klinik
Diagnosgrund Histopatologisk
undersökning
Cytologisk
undersökning
Annan laboratorieundersökning
Sjukdomsstadium Kronisk fas Accelererad fas Blastkris
Mjältstorlek (palpatoriskt) cm under vänster revbensbåge
Hb g/l
LPK , x 10 9 /l
TPK x 10 9 /l
Blastceller i blod % eller , x 10 9 /l
Eosinofiler i blod % eller , x 10 9 /l
Basofiler i blod % eller , x 10 9 /l
Benmärgsundersökning utförd Ja Nej
Andel blaster i benmärg %
Sokal score (se baksida) ,
Hasford score (se baksida)
WHO performance status 0 1 2 3 4
Prov till biobank (Avser prov tillgängligt för forskning) Ja Nej
CYTOGENETIK VID DIAGNOS
BCR/ABL-translokation påvisad med
Karyotypering FISH RT-PCR Ej undersökt
Antal studerade metafaser/celler (se baksida)
Antal Ph+ metafaser/celler (se baksida) eller %
Ev kromosomförändring(ar) utöver Ph-kromosom (se baksida) Ja Nej
Om Ja, vilken(a)? Övrig(a)
BEHANDLING
Vad är syftet med patientens behandling?
Major molecular response Cytogenetisk remission Enbart palliation
Ingår/planeras ingå i terapistudie? Ja Nej Om Ja, vilken?
Datum för behandlingsstart
UPPFÖLJNING
år mån dag
Forts behandling och uppföljning sker i huvudsak vid Sjukhus Klinik
Definitioner se baksidan av blanketten! ROC 08 05 26 JH

DEFINITIONER
Diagnosdatum
Kronisk fas
Datum då diagnos fastställdes kliniskt och/eller genom morfologisk undersökning
Varken accelererad fas eller blastkris.
Accelererad fas (ett eller flera av nedanstående)
Andel basofiler i blod > 20%
Andel blaster i blod 10-19%
Andel blaster i benmärg 10-19%
Varaktig trombocytopeni (< 100 x 10 9 /L) ej utlöst av behandling 1
Varaktig trombocytos (> 1000 x 10 9 /L) utan svar på behandling 1
Ökande mjälststorlek och ökande LPK-tal utan svar på behandling 1
Cytogenetiska hållpunkter för "klonal evolution" 1
1 ej tillämpligt vid diagnos
Blastkris (ett eller flera av nedanstående)
Andel blaster i blod ≥ 20%
Andel blaster i benmärg ≥ 20%
Stora härdar av blastceller i benmärgen
Extramedullär blastproliferation
Socal score (se kalkylator på www.roc.se)
Låg risk < 0,8
Intermediär risk 0,8 – 1,2
Hög risk > 1,2
För beräkning av Socal score krävs ålder, TPK, mjältstorlek
och andel blaster i blod.
Hasford score (se kalkylator på www.pharmacoepi.de/cgi-bin/pharmacoepi/cmlscore.cgi)
Låg risk ≤ 780
Intermediär risk > 780 ≤ 1 480
Hög risk > 1 480
Performance status enligt WHO
0 Klarar all normal aktivitet utan begränsning.
För beräkning av Hasford score krävs ålder, TPK, mjältstorlek,
andel blaster samt eosinofiler och basofiler i blod.
1 Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete.
2 Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta. Är uppe och i rörelse mer än 50%
av dygnets vakna timmar.
3 Kan endast delvis sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol mer än 50% av dygnets vakna
timmar.
4 Klarar inte någonting. Kan inte sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol.
Cytogenetik vid diagnos
Undersökt med karyotypering alt FISH på benmärgsaspirat. Vid karyotypering bör minst 25 celler
undersökas. Om såväl karyotypering som FISH utförts anges resultatet av karyotyperingen.
Kromosomförändringar utöver Ph-kromosom
extra Philadelphiakromosom -17
+8 (trisomi 8) +17
-7 (monosomi 7) -Y
i(17q) (isokromosom 17q) Övriga