Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...

lio.se

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...

FYSS

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention

och sjukdomsbehandling

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA)

statens folkhälsoinstitut

www.fhi.se


FYSS

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention

och sjukdomsbehandling

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA)

statens folkhälsoinstitut

www.fhi.se


© yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2003

statens folkhälsoinstitut, rapport nr 2003:44

issn: 1651-8624

isbn: 91-7257-235-3

redaktör: agneta ståhle, yrkesföreningar för fysisk aktivitet

redaktion: yrkesföreningar för fysisk aktivitet – jan henriksson, ordförande.

för statens folkhälsoinstitut – johan tranquist, utredare

och marie ekbom, produktionsledare

design: pangea design

grafisk produktion: sandler mergel

omslagsfotografi: sjöberg och kommentus blanketter

tryck: sandvikens tryckeri, sandviken 2003

english title: physical activity in the prevention and treatment of disease

yrkesföreningar för fysisk aktivitet, karolinska institutet, 171 77 stockholm

alla rättigheter förbehållna. mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt

eller delvis, är enligt lagen om upphovsmannarätt förbjudet utan skriftligt

medgivande från yrkesföreningar för fysisk aktivitet. gäller även för

undervisningsbruk och innefattar varje form av mångfaldigande genom

tryckning, duplicering, stencilering, bandinspelning, video etc.


fyss – innehåll 3

Innehåll

Förord _______________________________________________________________ 5

Bakgrund _____________________________________________________________ 7

1. Allmänna effekter av fysisk aktivitet ______________________________________ 9

2. Fysisk aktivitet på recept ______________________________________________ 33

3. Fysisk aktivitet på recept – FaR ® – erfarenheter från ett pilotprojekt ___________ 45

4. Upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten ______________ 53

5. Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet __________________________ 65

6. Alkoholmissbruk/beroende ___________________________________________ 71

7. Artros _____________________________________________________________ 81

8. Astma ____________________________________________________________ 93

9. Barn _____________________________________________________________ 103

10. Cancer ___________________________________________________________ 115

11. Cystisk fibros _____________________________________________________ 121

12. Depression _______________________________________________________ 131

13. Diabetes mellitus – typ 1-diabetes ____________________________________ 139

14. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes ____________________________________ 147

15. Hjärtrytmrubbningar _______________________________________________ 157

16. Hjärtsvikt ________________________________________________________ 167

17. Hypertoni ________________________________________________________ 183

18. Infektioner, fysisk aktivitet och idrott __________________________________ 193

19. Klimakteriet ______________________________________________________ 201

20. Kranskärlssjukdom ________________________________________________ 211

21. Kronisk njursvikt __________________________________________________ 225

22. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) _______________________________ 237

23. Kroniska ryggbesvär _______________________________________________ 247

24. Lipider __________________________________________________________ 259

25. Mag-tarmkanalens sjukdomar _______________________________________ 265

26. Multipel skleros __________________________________________________ 277

27. Obesitas ________________________________________________________ 291

28. Osteoporos ______________________________________________________ 301

29. Parkinsons sjukdom _______________________________________________ 311


4 fyss – innehåll

30. Perifera kärlsjukdomar _____________________________________________ 317

31. Resttillstånd efter polio _____________________________________________ 323

32. Reumatoid artrit ___________________________________________________ 335

33. Smärta __________________________________________________________ 345

34. Stroke/slaganfall __________________________________________________ 357

35. Traumatiska ryggmärgsskador _______________________________________ 369

36. Yrsel och balansrubbningar __________________________________________ 381

37. Äldre ____________________________________________________________ 391

38. Hälsoaspekter på styrketräning ______________________________________ 399

39. Träningsformer ___________________________________________________ 409


fyss – förord 5

Förord

En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle ha den största positiva

effekten på svenska folkets hälsa. Skulle alla följa rådet om minst en halv timmes motion

varje dag, exempelvis i form av en rask promenad, skulle sjukvårdskostnaderna minska

dramatiskt.

En stor del av det svenska folket motionerar regelbundet och det finns tecken på att

denna andel ökar. Tyvärr finns det också motverkande krafter. Vardagsmotionen, i form av

den fysiska aktivitet vi får på våra jobb eller på väg till och från våra arbeten, minskar.

Tillgången på utrymmen för spontan rörelse minskar. Trafikmiljön gör det svårt att cykla

till jobbet. Grupper som långvarigt sjukskrivna och många äldre nås inte av aktiviteter som

syftar till ökad fysisk aktivitet.

Sjukvården har en nyckelroll i detta sammanhang. De flesta människor kommer i kontakt

med vården. Läkare och andra personalgrupper inom vården har en stor auktoritet och

de flesta patienter försöker följa de råd och ordinationer som ges.

Samtidigt kan konstateras att varken den förebyggande eller terapeutiska potentialen i

fysisk aktivitet utnyttjas fullt ut. Regelbunden motion har en mycket väl säkerställd effekt

vid exempelvis diabetes och hjärt-kärlsjukdomar, som står för en mycket stor andel av de

samlade vårdkostnaderna. Kombineras fysisk aktivitet med förändrade matvanor och rökstopp,

finns det data som tyder på att man kan uppnå en halvering av dödligheten i hjärtkärlsjukdomar.

Fysisk aktivitet har en mycket kraftig hälsofrämjande effekt och sannolikt också en

förebyggande effekt vid så olikartade sjukdomar som depression, tjocktarmscancer och

högt blodtryck. I en del fall kan fysisk aktivitet ersätta läkemedel och i andra minska

behovet av mediciner.

Det borde vara lika naturligt att ordinera fysisk aktivitet som andra verksamma

behandlingsmetoder. Den här skriften syftar till att ge nödvändig kunskap för detta.

Jag vill tacka samtliga författare till de enskilda kapitlen i denna kunskapssammanställning

för ett mycket gott arbete. Jag vill också tacka professor Jan Henriksson och

övriga medlemmar i YFA – Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet – för detta initiativ och för

det goda samarbetet som möjliggjort denna produktion. Jag vill dessutom rikta ett särskilt

tack till medicine doktor Agneta Ståhle som varit redaktör för detta omfattande arbete,

samt till Apoteket AB som erbjudit sig att handha lagring, transport och distribution av

FYSS ut till hälso- och sjukvården.

Gunnar Ågren

Generaldirektör

Statens folkhälsoinstitut


6 fyss


fyss – bakgrund 7

Bakgrund

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) startade sin verksamhet under hösten 1998,

som ett fristående utskott inom Svensk Idrottsmedicinsk Förening, Svenska Läkaresällskapets

sektion för Idrottsmedicin. Målsättningen var att, med representation av olika

yrkeskategorier, utgöra ett nationellt kraftcentrum för att främja fysisk aktivitet bland den

svenska befolkningen. Detta skulle ske dels genom att sprida kunskaper om ”effektiva”

metoder rörande träning och motion i hälsobefrämjande och sjukdomsbehandlande syfte,

dels genom att ta initiativ till lokalt arbete i landsting, kommuner, frivilliga organisationer

etc. Statens folkhälsoinstitut (FHI), beviljade genom sina dåvarande ansvariga för

motionsfrågor, Annika Strandell och Ewy Thörnqvist, igångsättningsmedel och har också

därefter generöst stött projektet ekonomiskt, under de senaste åren med Johan Tranquist i

den ledande rollen. YFA är sedan april 2003 organiserad som en självständig delförening

inom Svensk Idrottsmedicinsk Förening.

På ett möte med YFA:s styrelse i mars 1999 togs beslutet att utforma en nätbaserad

informationskälla, främst för personal verksam inom olika delar av sjukvården, som

sammanfattade i vilken utsträckning fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och

behandla olika sjukdomstillstånd. Detta skulle kombineras med råd om lämpliga motionsaktiviteter

och även innefatta risker med fysisk aktivitet för olika patientgrupper. För detta

ändamål kontaktades en rad svenska experter inom olika yrkeskategorier för att beskriva

olika sjukdomsområden, inklusive normaltillståndet. Den nätbaserade hemsidan kom att

heta Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling, FYSS

(www.fyss.se). Namnet FYSS var en idé från den förre YFA-styrelsemedlemmen, läkaren

Dan Leijonwall. Den första versionen gjordes tillgänglig i oktober 2001 och dagens mer

fullständiga version har funnits sedan sommaren 2002. Under innevarande år har alla kapitel

reviderats och flera nya har tillkommit. För att ytterligare öka tillgängligheten, publiceras

härmed den första upplagan av FYSS i tryckt version för gratis distribution till

svensk sjukvård. Detta har kunnat realiseras genom att FHI, genom beslut av dess

generaldirektör Gunnar Ågren, står för tryckkostnader och Apoteket AB för distribution.

En version avsedd för allmänheten kommer att finnas tillgänglig på alla svenska apotek i

början av 2004. Den nuvarande YFA-styrelsen, som fått ansvaret att slutföra denna del av

FYSS-projektet, består av medicine doktor Mats Börjesson, Göteborg, sjukgymnast Kajsa

Gilenstam, Umeå, professor Eva Jansson, Stockholm, sjuksköterska Eva Kohl,

Stockholm, folkhälsovetare Matti Leijon, Linköping, idrottslärare Anders Raustorp,

Kalmar, och undertecknad. I styrelsen ingår även den engagerade redaktören för FYSS,

specialistsjukgymnast och medicine doktor Agneta Ståhle, Stockholm. FYSS-projektets

fortskridande har även byggt på viktiga insatser från flera tidigare medlemmar i

YFA-styrelsen, från flera nuvarande och tidigare anställda på FHI samt från Svensk

Idrottsmedicinsk Förenings kanslist Ann-Kristin Andersson.

Stockholm i september 2003

Jan Henriksson, professor,

Ordförande i Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet


8 fyss


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 9

1. Allmänna effekter av fysisk aktivitet

Författare

Jan Henriksson, professor,

Carl Johan Sundberg, docent,

Institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Introduktion

Kroppens alla vävnader och vår arvsmassa ser i stort likadana ut som hos våra förfäder för

tiotusentals år sedan. Människokroppen är byggd för rörelse. Kropp och själ mår bra av

fysisk aktivitet. De flesta organ och vävnader påverkas av arbete och anpassar sig till regelbunden

träning. Regelbunden fysisk aktivitet minskar påtagligt risken för prematur död.

Detta avsnitt är fokuserat på omedelbara effekter av fysiskt arbete och långsiktiga effekter

av regelbunden fysisk aktivitet/uthållighetsträning. För fördjupning och referenser hänvisas

dels till läroböcker och översiktsartiklar inom träningsfysiologilitteraturen (1–5),

dels till mera riktade referenser som anges i respektive avsnitt.

Fysisk aktivitet kan utföras vid olika intensitet. Ju högre intensitet, desto större blir den

omedelbara påverkan på olika kroppsfunktioner. Syrgaskonsumtionen, som är direkt

kopplad till kaloriåtgången, stiger från en kvarts liter per minut i vila till lite mer än 1 liter

per minut vid en lugn promenad. Vid maximalt arbete ökar den till mellan 2,5 och 7 liter

per minut, det vill säga upp till 10–25 gånger viloomsättningen.

Storleken på den maximala syreupptagningsförmågan beror av träningsgrad, gener,

ålder, kroppsstorlek med mera. Vidare ökar pulsen och hjärtats minutvolym. Andningen

flerfaldigas, blodtrycket ökar något, kroppstemperaturen stiger, hjärtats och musklernas

genomblödning ökar, det bildas mer mjölksyra och frisättningen av hormoner som adrenalin,

tillväxthormon och kortisol ökar.

Det finns ett flertal faktorer som kan begränsa prestationsförmågan. Vid helkroppsarbete

anses det allmänt att den centrala cirkulationen (hjärtat) utgör begränsningen för

den maximala syreupptagningsförmågan. När det gäller uthållighet sitter begränsningen

mer i muskulaturens kolhydratlager och mitokondrieinnehåll. Detta brukar i engelskspråkig

litteratur kallas metabolic fitness och innefattar även förekomst av vissa transportmolekyler,

buffertkapacitet, kärltäthet med mera.


10 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

Vad bestämmer svaret på träning?

Ett flertal faktorer avgör hur mycket en person förbättras om den fysiska aktivitetsgraden

ökar. En viktig faktor är träningsgraden när träningsperioden inleds. Den som är inaktiv

och otränad förbättras relativt sett mer än den som är vältränad. Träningseffekterna är

specifika för de organ och vävnader som tränas och belastas. Endast de muskler som

används anpassar sig och endast de skelettdelar som belastas blir starka. Träningsperiodens

längd spelar också stor roll. Även om en del träningseffekter kan ses redan efter en

förvånansvärt kort tid, någon till några veckor, blir effekterna avsevärt större om träningen

fortgår många månader till år. Naturligtvis ”planar” träningseffekten ut allteftersom och

småningom krävs en hel del träning enbart för att vidmakthålla konditionsnivån.

Tre andra viktiga faktorer är träningspassens frekvens (hur ofta utförs träningen?),

duration (hur länge pågår ett pass?) och intensitet (hur hårt/intensivt är passet?). Dessa tre

faktorer bestämmer den sammantagna ”träningsdosen”. Ju högre dos, desto högre effekt.

Det bör påpekas att även lägre doser har effekt, om än i lägre utsträckning.

Frekvens

För att fysisk aktivitet ska ha maximala prestations- och hälsoeffekter måste den ske ofta

och regelbundet. Den effekt som ett arbetspass har kan påverka kroppen under flera dygn,

sedan klingar effekten av. Därför rekommenderas daglig fysisk aktivitet.

Duration

Ju längre aktiviteten pågår, desto större effekt har den i regel. I många fall går det dock att

dela upp det dagliga aktivitetspasset i flera separata 10–15-minutersperioder, bara den

sammanlagda tiden blir tillräcklig. En vanlig rekommendation vad gäller tidsomfattningen

är 30 minuters fysisk aktivitet per dag.

Intensitet

Ju hårdare ett träningspass är, desto större blir vanligen dess prestations- och hälsomässiga

effekter, även om alltför intensiv träning kan leda till försämrade effekter. Goda hälsomässiga

effekter tycks ofta kunna uppnås redan på lägre intensiteter.

Andra faktorer som påverkar utfallet är träningens innehåll. Träningen kan exempelvis ske

med relativt konstant eller med varierande intensitet (intervallträning) och med olika storlek

på den muskelmassa som arbetar (arm-, bål- och benmuskulatur jämfört med exempelvis

enbart benmuskler). Arvsmassan tycks även spela en relativt stor roll för hur stort

träningssvaret blir, kanske så mycket som en tredjedel av variationen människor emellan.

Ålder kan ha betydelse, dock tycks det inte som om äldre skulle ha en generellt sett sämre

förmåga att öka sin prestation relativt sett. Även kostens sammansättning kan spela en roll.

Klart är att en bristfällig kost försämrar svaret på träning. Kostillskott har dock ingen

bevisad effekt generellt sett.


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 11

Effekter av akut arbete och regelbunden träning

Effekterna av akut arbete beror på en rad faktorer och skiljer sig mellan olika vävnader.

Tiden för anpassning till träning varierar från funktion till funktion, vissa processer startar

omedelbart i samband med första träningspasset, andra tar veckor till månader innan de är

märkbara.

Arbetsförmåga och upplevd ansträngning

Vid kortvarigt arbete beror den maximala arbetsförmågan till största del på den maximala

syreupptagningsförmågan (6). Denna kan förbättras med 20–50 procent på 2–6 månader

om träningen bedrivs med tillräcklig intensitet. Det föreligger dock en mycket stor intraindividuell

variabilitet i svaret på träning.

För god uthållighet är, förutom en hög maximal syreupptagningsförmåga, skelettmuskulaturens

metabola fitness (se ovan) och glykogenlager avgörande. Tillräckligt intag

och inlagring av glykogen tillsammans med god förmåga att kunna arbeta på en hög intensitet

under en längre tid (hög mjölksyratröskel) är viktiga faktorer för uthållighet. Mjölksyratröskeln

kan definieras som ”den arbetsintensitet vid vilken mjölksyra inte ansamlas i

ökande grad”. Procentuellt sett ökar den vid uthållighetsträning mer än den maximala

syreupptagningsförmågan.

Även rörelseekonomin kan förbättras med träning. Det går alltså åt mindre energi för

samma mängd utfört arbete, verkningsgraden förbättras. Detta kan vara mycket märkbart

för många aktiviteter, för andra, till exempel cykling, är verkningsgraden i stort sett identisk

för alla individer.

Den upplevda ansträngningen på en given belastning, angiven på exempelvis den så

kallade Borg-skalan (7) eller som hjärtfrekvens, minskar påtagligt med träning. Återhämtning

efter arbete förbättras, exempelvis sjunker pulsen betydligt snabbare.

Hjärta

Akut arbete

Under arbete med stora muskelgrupper ställs stora krav på hjärta och blodcirkulation.

Skelettmuskulaturens krav på tillförsel av syre och näring och behovet av ökad borttransport

av koldioxid och andra slaggprodukter samt behovet av temperatur- och syra-basbalans

förutsätter en ökad blodcirkulation. Med hjälp av det autonoma nervsystemet känns

detta ökade behov av, vilket leder till en ökning av puls och hjärtats kontraktionskraft. Från

vilopuls, vanligen 60–80 slag per minut, upp till en puls på cirka 120 slag per minut ökar

hjärtats slagvolym, det vill säga den mängd blod som pumpas ut på varje hjärtslag. Under

arbete ökar hjärtfrekvensen från en vilopuls på cirka 60–80 slag per minut till maxpuls

som kan vara 150–230 slag per minut beroende främst på ålder, men även på individuella


12 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

faktorer. Den ökade kontraktionskraften höjer trycket i hjärtats båda kammare. Pulstakt

och kontraktionskraft ökar i proportion till arbetsbelastningen och den mängd blod hjärtat

pumpar ut ökar från 5 liter per minut i vila till 25–40 liter per minut vid maximal arbetsintensitet.

Det ökade hjärtarbetet ställer höjda krav på hjärtats egen cirkulation (koronarcirkulationen)

som ökar 5–8 gånger.

Träningseffekter

Effekterna på hjärtat med träning beror, liksom för flertalet organ och vävnader, av träningspassens

frekvens, intensitet och duration. Efter ett par månaders tillräckligt intensiv

träning är det typiska att pulsen i vila och vid submaximalt arbete är sänkt 5–20 slag per

minut, att slagvolymen är 20 procent större eller mer, att hjärtats kontraktilitet förbättrats,

vilket bland annat avspeglas i en ökad ejektionsfraktion (den procent av hjärtats fyllnad

som pumpas ut på ett hjärtslag) vid maximal arbetsintensitet. Den maximala hjärtfrekvensen

är opåverkad eller endast lätt sänkt. Strukturellt har hjärtats inre volym ökat

påtagligt och dess väggtjocklek ökat något, vilket sammantaget innebär en ökad hjärtmuskelmassa,

främst beroende på att de enskilda hjärtmuskelcellerna ökat i storlek.

Dessutom har antalet kapillärer och mitokondrier blivit fler. Koronarkärlens dilatationsförmåga

förbättras med träning (8).

Skelettmuskulatur

Akut arbete

Akut muskelarbete kräver ökad aktivering av enskilda motoriska enheter och rekrytering

av fler motoriska enheter. Vid lågintensivt arbete rekryteras främst motoriska enheter med

långsamma muskelfibrer (typ I) och vid mer intensivt arbete rekryteras även fibrer i snabbare

(typ IIa och IIx) motoriska enheter.

Muskelarbete kräver mycket energi i form av adenosintrifosfat (ATP). De främsta

energikällorna för ATP-produktion är kolhydrater och fettsyror. Kolhydrater lagras i form

av glykogen i lever och skelettmuskulatur. Lagren är begränsade och måste fyllas på dagligen.

Fettsyrorna lagras mest i fettväven, i princip i obegränsad mängd.

Ett flertal faktorer påverkar valet av energikälla under arbete, exempelvis:

Arbetets intensitet

Energiåtgången är proportionell mot arbetsintensiteten. Under vila täcks energibehovet till

60 procent av fetter och vid lågintensivt arbete utvinns ungefär en lika stor andel av energin

från fett som kolhydrat. Under mer intensivt arbete används relativt sett mer kolhydrater.

Detta beror på ett flertal faktorer, bland annat att de snabba, mindre oxidativa och

mer glykolytiska muskelfibrerna involveras i större utsträckning och att muskelcellernas

tillgång till syrgas (syretryck) successivt minskar. Med högre arbetsbelastningar ökar kolhydratbehovet

per tidsenhet mycket kraftigt och kan nå över 200 gram per timme. Vid


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 13

maximalt aerobt arbete förbränns endast kolhydrater och vid ännu hårdare, så kallat supramaximalt

arbete, spjälkas ytterligare stora mängder kolhydrater. Ju högre belastningen är,

desto mer mjölksyra (laktat) bildas, vilket gör både muskelvävnad och blod surare (lägre

pH). Fettbehovet planar dock snabbt ut vid ökande arbetsbelastning och överstiger sällan

20–30 gram per timme. Om arbetet pågår flera timmar kan 50 gram per timme förbrukas.

Den högsta fettkonsumtionen i absoluta tal sker vid en arbetsintensitet motsvarande cirka

två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga.

Träningsgrad

En vältränad person använder mer fett för energiutvinning och är mer ”sparsam” med kolhydrater.

Arbetets duration

Ju längre ett arbetspass pågår, desto större andel fett används. Detta hänger samman med

den gradvisa uttömningen av kroppens kolhydratdepåer.

Dieten

Kostens sammansättning påverkar också vilka energikällor som används. Vid fasta eller

fettrik/kolhydratfattig kost används i större utsträckning fettsyror. Efter så kallad kolhydratladdning

används kolhydrater i större utsträckning, och glykogenet, lagringsformen

för kolhydrater, räcker även längre under arbetet.

Kroppstemperaturen

Vid stark nedkylning eller värmebelastning används relativt sett mer kolhydrater.

Tillgången på syrgas

Vid syrebrist, till exempel på hög höjd, används kolhydrater i högre utsträckning.

Vid akut arbete stiger blodflödet kraftigt (50–100 gånger) i de arbetande musklerna. Detta

beror främst på den vasodilatation (kärlvidgning) som framkallas av olika faktorer i

muskulaturen.

Trötthet vid arbete kan bero på många olika faktorer i flera vävnader. Den lokala tröttheten

i muskulaturen kan exempelvis orsakas av ansamling av produkter i ATP-nedbrytningen

eller av brist på glykogen. Vätskebrist påverkar den cirkulerande blodvolymen och

kan framkalla trötthet.

Träningseffekter

Skelettmuskulaturen är en ytterst anpassningsbar vävnad. Uthållighetsträning påverkar

dess struktur och funktion påtagligt.

När det gäller muskulaturens kontraktila funktion har man i en del studier funnit en

ökad aktivering och en ökad rekrytering av motoriska enheter efter en tids träning (9). Den

lokala tröttheten i de muskler som tränats minskar.


14 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

Struktur

Muskelfibrernas storlek ändras endast i liten utsträckning vid uthållighetsträning, medan

de naturligtvis kan öka mycket kraftigt om uthållighetsträningen har inslag av styrketräning.

De långsamma fibrerna (typ I) kan bli något större. När det gäller fördelningen mellan

fibertyper minskar andelen typ IIx redan efter en vecka samtidigt som andelen typ IIa

ökar. Överföringen till typ I (långsamma) fibrer är mycket begränsad på kort sikt, även om

andelen långsamt protein ökar i många fibrer, men blir mycket märkbar efter flerårig träning.

Mängden mitokondrier ökar markant (se nedan). De små hårkärlen, kapillärerna,

ökar också i förekomst. Detta förbättrar blodflödet och förlänger genomblödningstiden i

vävnaden, vilket underlättar utbytet av syrgas och näringsämnen. Hos människa, till skillnad

från vissa djur, tycks det dock vara svårt att påverka myoglobinhalten med träning.

Transportkapacitet

Förekomsten av så kallade glukostransportörer (GLUT-4) i skelettmuskelcellens membran

ökar direkt i samband med ett träningspass och än mer efter en tids träning. Detta ökar

känsligheten för insulin och den så kallade toleransen för socker (glukos). På kapillärväggen

och i muskelcellen ökar förekomsten av fettsyrebindande proteiner. Träning förbättrar

dessutom förekomsten av särskilda transportmolekyler för fettsyror in i muskelcellen

och in i dess mitokondrier samt för mjölksyra (laktat) ut ur muskelcellen. Detta ökar

transportkapaciteten markant. Vidare, redan inom några dagar, ökar aktiviteten av

natrium-kaliumpumparnas ATPas (enzymhastigheten), vilket sannolikt förbättrar förmågan

att återställa jonbalansen (kontraktiliteten) efter muskelarbetets slut (10).

Näringslager

Mängden inlagrad kolhydrat (i form av glykogen) och fettsyror (i form av triglycerider)

kan mer än fördubblas (glykogen tre- till fyrdubblas) med träning.

Enzymer

Mängden fettsyrenedbrytande enzymer ökar mycket snabbt efter träning vilket underlättar

fettsyreanvändningen. Mitokondrietätheten och den aeroba kapaciteten ökar relativt snart

efter träning. Redan efter 4–6 veckor kan en 30–40-procentig ökning ses. Tränade har 3–4

gånger högre värden än otränade.

Metabolism vid arbete

Efter bara några veckors träning erhålls en högre ”metabol träningsgrad”, det vill säga kolhydrater

”sparas” och fett används i högre utsträckning för energiutvinning vid arbete på

en given submaximal belastningsnivå. Dessa påtagliga skillnader i substratval beror bland

annat på högre mitokondrietäthet och en ökad transportkapacitet för fettsyror. Produktionen

och koncentrationen av mjölksyra är lägre vid given belastning. Dessutom är

buffertkapaciteten för laktat förbättrad (11)

Vid maximalt arbete (högre efter träning) är laktatkoncentrationen signifikant högre.


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 15

Mekanismer

Under akut arbete förändras skelettmuskelcellernas yttre och inre miljö. Hormoner och

tillväxtfaktorer omger och binds till cellerna i större utsträckning. Inne i cellerna stiger

temperatur, kalciumhalt och förekomst av ATP-molekylens nedbrytningsprodukter.

Samtidigt sjunker pH och syretryck. Dessa och andra faktorer påverkar direkt och/eller

indirekt en rad proteiner i skelettmuskulaturen. Exempelvis påverkas fosforyleringsgraden

av så kallade mitogenaktiverade proteinkinaser vilka i sin tur påverkar processer

som styr anpassningen till träning, exempelvis vissa geners aktivitetsgrad. Tilläggas bör

att endast de muskler som används/tränas anpassar sig, träningen är alltså specifik.

Blod

Akut arbete

Vid arbete sväller de arbetande musklerna upp något, vilket beror på att alla de metaboliter

som bildas i muskelcellerna ”drar ut” vätska från blodet. Detta vätskeutträde till de arbetande

musklerna minskar direkt blodvolymen något, vilket gör att koncentrationen av

hemoglobin (blodvärdet) ökar med 5–15 procent. Efter arbete återgår detta igen.

Förekomsten av vita blodkroppar ökar också kraftigt under arbete, till största del därför att

vita blodkroppar ”lösgörs” från lymfatisk vävnad, exempelvis lymfknutor och mjälte.

Träningseffekter

Regelbunden uthållighetsträning medför en påtaglig ökning av både plasma och blodkroppar,

vilket tillsammans ökar blodvolymen med 10–15 procent eller mer (12). Plasmaexpansionen

börjar redan under den första veckan efter det första träningspasset. En förändring

av blodkropparnas andel av blodet, som är mindre relativt sett, kan detekteras först

efter några veckor. Eftersom plasmavolymen expanderar mer, kommer blodkroppsandelen

att sjunka på grund av utspädning. Därför får, paradoxalt nog kan det tyckas, en person ofta

ett lägre Hb efter en tids träning trots en högre total mängd röda blodkroppar. Den ökade

blodvolymen ökar det venösa återflödet och den slutsystoliska fyllnaden vilket bidrar till

att öka slagvolymen och sänka hjärtfrekvensen i vila och vid submaximalt arbete.

Mekanismer

Den ökade plasmavolymen beror sannolikt på hormonella faktorer som ökar vätskeretentionen

och av en ökad albuminsyntes som binder mer vätska i plasman. Den ökade blodkroppsbildningen

beror sannolikt på en ökning av erytropoetin- (EPO) koncentrationen.


16 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

Blodfetter

Akut arbete

Signifikanta förändringar i blodfettnivåer ses efter ett enstaka arbetspass, med ökade

nivåer av HDL-kolesterol (4–43 procent), speciellt subfraktionerna 2 och 3, kopplade till

minskning av nivåerna av triglycerider och VLDL (very low density lipoproteins). Dessa

förändringar kvarstår 24 timmar efter arbetets slut (13). Man har även angivit en arbetsbelastning

motsvarande 5 kilometers löpning på en intensitet motsvarande mjölksyratröskeln

som ett tröskelvärde för att uppnå dessa förändringar (14).

Ett arbetspass, exempelvis en timmes snabb promenad, utförd inom 24 timmar före en

fettrik måltid gör att ökningen i blodfetter i samband med måltiden blir signifikant lägre än

om inget arbetspass utförts (15). Detta kan sannolikt delvis förklaras av att enzymet

lipoproteinlipas i skelettmuskulaturens kapillärer aktiveras av arbetet och ökar sin nedbrytning

av de fettmolekyler (triglycerider) som flyter igenom kapillärerna, samt delvis av

en minskad sekretion av triglycerider från levern. Man tror att båda dessa effekter är kopplade

till den energibrist (sänkta nivåer av energisubstrat) som föreligger i skelettmuskulatur

och lever efter ett arbetspass av tillräcklig längd (16).

Träningseffekter

Förändringar i blodfetternas sammansättning med träning tillhör de förändringar som man

tror ligger bakom den minskade risken för hjärt-kärlsjukdomar hos tränade individer.

Fysiskt vältränade individer har normalt högre nivåer av HDL-kolesterol (high density

lipoproteins) och lägre halter av triglycerider än otränade individer. Ökningen i HDLkolesterol

anses speciellt viktig på grund av dess roll i den process (reverse cholesterol

transport) varmed kroppen drar ut kolesterol från perifera vävnader för transport till levern

och utsöndring. Andra förändringar vid långvarig träning, dock inte lika konstant

förekommande, är lägre nivåer av total-kolesterol och LDL-kolesterol (low density

lipoproteins). Man har angivit de ungefärliga träningsvolymer som krävs för att erhålla

dessa positiva effekter av träning som motsvarande 2,5–3 mil i veckan joggning eller

snabb promenad, det vill säga en träningsrelaterad energiförbrukning av 1 200–2 200 kcal

per vecka. Högre träningsvolymer medför ytterligare positiva effekter. Med denna

motionsnivå kan man, för båda könen, förvänta sig att HDL-kolesterolnivån ökar med

10–20 procent och att triglyceridnivån minskar med mellan 10 och 30 procent (17) (ytterligare

information finns i kapitlet Lipider).


Den kraftigt minskade risken hos regelbundet tränande personer för plötsligt död eller akut

hjärtinfarkt under ett arbetspass antyder att långvarig träning ger upphov till förändringar

som motverkar den ökade blodplättsaggregationstendensen vid ett arbetspass. Detta har

också visats (22). En annan viktig förklaring är att mekanismen för återupplösning av

blodproppar, fibrinolys, är ökad hos personer som tränar regelbundet (23). Andra möjliga

förklaringar till att blodproppstendensen är minskad hos tränade personer kan vara att träfyss

– allmänna effekter av fysisk aktivitet 17

Blodets koagulationsfaktorer och blodplättarnas

egenskaper

Akut arbete

Ett arbetspass leder till en signifikant ökning av antalet blodplättar i blodet. Detta kan inte

förklaras av den minskade plasmavolymen vid akut arbete (se ovan), utan beror sannolikt

på en frisättning av blodplättar från olika organ, exempelvis mjälte, benmärg och från

lungkretsloppet. En aktivering av blodplättar har också observerats, vanligen mätt som

förekomst av proteinet P-selectin på blodplättarnas yta, med ökad blodplättsaggregationstendens

samt ökad bildning av trombin och fibrin med minskad koagulationstid under ett

arbetspass, främst hos otränade personer. Det är främst högre arbetsintensiteter som ger

dessa potentiellt negativa effekter av fysiskt arbete. Undersökningar på individer med

koronarsjukdom ger ett klart stöd till teorien att blodplättsaggregation och aktivering ökas

genom fysisk aktivitet. Intressant nog tycks denna ökning inte hämmas av acetylsalicylsyra

som normalt är en effektiv behandling vid tillstånd med ökad blodproppstendens (18).

Dessa resultat kan jämföras med vad man vet angående risken att drabbas av hjärtinfarkt

i samband med fysisk ansträngning. Det bör påpekas att det är relativt ovanligt att

en hjärtinfarkt utlöses av fysisk ansträngning, endast cirka 5 procent av hjärtinfarkter sker

under eller inom en timme efter fysisk ansträngning. Av dessa fall kan 70 procent relateras

till koronarocklusion genom en blodplättsrik blodpropp. Den definition av fysisk

ansträngning som brukar användas i dessa sammanhang är en energiförbrukning som är 6

gånger högre än energiförbrukningen i sittande vila (6 metabola ekvivalenter eller 6

MET), vilket ungefär motsvarar lätt joggning eller snöskottning. Om risken att drabbas av

hjärtinfarkt under en slumpvis vald timme är 1, är risken inom en timme efter fysisk

ansträngning i en undersökning angiven till 107 (19) och i en annan till 7 (20). Detta gäller

för otränade personer som sällan (mindre än en gång per vecka) utsätter sig för denna grad

av ansträngning. Regelbunden träning utgör ett starkt skydd mot den ökade hjärtinfarktrisken

i samband med fysisk ansträngning, och risken är bara 2,5 gånger (19) respektive

1,3 gånger (20) högre än i vila för personer som tränar regelbundet (> 6 MET minst 4–5

dagar per vecka). För dessa personer är risken att överhuvudtaget få en hjärtinfarkt mindre

än hälften jämfört med otränade personer (21).

Träningseffekter


18 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

ning leder till ökade nivåer av prostaglandin, bland annat till följd av ökad HDL-kolesterol,

och av ökad halt kväveoxid, som båda hämmar blodproppsbildningen.

Kärl, blodtryck och blodflödesfördelning

Akut arbete

Det arteriella blodtrycket beror på hjärtminutvolymen och det perifera motståndet i kärlträdet.

Under ett akut arbetspass ökar hjärtminutvolymen påtagligt samtidigt som det perifera

motståndet minskar kraftigt, om än inte i samma grad som hjärtminutvolymökningen.

Detta medför att medelartärtrycket ökar, nästan helt beroende av en systolisk blodtrycksökning

i proportion till arbetsintensiteten. Vid maximal intensitet är blodtrycket, mätt över

armartär, 200–240 mmHg. Förändringen i motstånd är inte likformig i kroppens olika vävnader.

I de arbetande musklernas och hjärtats kärl sker en kraftig kärlvidgning med åtföljande

motståndsminskning. Detta medför att skelettmuskulaturens andel av blodflödet i

vila ökar från cirka en femtedel (av 5 liter per min) till närmare fyra femtedelar (av 20–25

liter per minut) under arbete. I andra kärlbäddar, såsom mag-tarmkanal, njurar och i

vilande skelettmuskulatur sker en sammandragning av motståndskärlen vilket minskar

den relativa genomblödningen i dessa områden. Under hårt arbete, särskilt om arbetet är

långvarigt och sker i hög omgivningstemperatur, mottar huden en relativt större andel av

blodflödet. Under timmarna efter ett akut arbetspass sjunker blodtrycket med 5–20 mmHg

under det normala viloblodtrycket.

Träningseffekter

Forskare trodde till för bara ett decennium sedan att kärlen, förutom kapillärerna, var relativt

passiva rör som inte kunde ändras med träning. Det har dock visat sig att träning förbättrar

funktion och struktur i kärl som försörjer de skelettmuskler som tränas och i hjärtmuskeln.

Dilatationsförmågan i arterioli förbättras och den inre volymen i större artärer

ökas. Tack vare detta och den ökade kapillariseringen kan en ännu större andel av blodflödet

styras till de arbetande skelettmusklerna. Dessa och andra mekanismer, såsom ökad

parasympatikusaktivitet, minskad frisättning av adrenalin och noradrenalin (se avsnittet

om hormonsystemet), bidrar till att något sänka viloblodtrycket hos normotensiva trots en

ökad blodvolym.

Mekanismer

Genom den ”friktion” blodets flöde utövar mot kärlväggen (engelska: shear stress), induceras

bland annat kväveoxidsyntas, det enzym som bidrar till bildningen av NO (kväveoxid).

NO slappar av den glatta muskulaturen och kärlen öppnas. Kapillärbildningen induceras

sannolikt genom bildning av så kallade angiogena faktorer, varav VEGF (vascular

endothelial growth factor) är den kanske viktigaste.


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 19

Immunsystemet

Akut arbete

Den rådande uppfattningen är att fysisk aktivitet av medelhög intensitet förbättrar funktionen

i immunsystemet och kan reducera känsligheten för infektioner, medan långvarig träning

med hög intensitet resulterar i immunosuppression och ökad infektionskänslighet.

Denna immunosuppression är tydlig i flera organ, till exempel hud, slemhinnor i övre

luftvägarna, lungor, blod och muskel och tycks utgöra ett ”öppet fönster” av försämrad

immunitet, genom vilket virus och bakterier kan komma in och få fotfäste i kroppen.

Immunosuppressionens varaktighet kan vara 3 till 72 timmar efter ett hårt träningspass,

beroende på vilka immunologiska markörer som mäts (24). Hos idrottsmän kan risken att

utveckla en klinisk infektion i denna situation vara speciellt stor vid exempelvis exponering

till ny patogenflora på resor, sömnbrist, mental stress, dålig mathållning etcetera. Man

har visat att koncentrationerna av immunglobulin A (IgA) och M (IgM) i saliv går ned

omedelbart efter ett hårt träningspass, varefter de återgår till normalnivåer inom 24 timmar

(25). Långvarig intensiv träning kan dock resultera i en kronisk sänkning av dessa nivåer.

Detta ökar risken för luftvägsinfektion och det har föreslagits att mätningar av IgA och

IgM i saliv under hårda träningsperioder kan vara ett sätt att hålla infektionsrisken under

viss kontroll.

Makrofager är viktiga celler i immunsystemet för fagocytos, elimination av mikrober

och tumörceller samt för T-lymfocytmedierad immunitet. Det finns preliminära belägg för

att fysiskt arbete kan stimulera makrofagernas funktion på de förstnämnda områdena, och

möjligen reducera T-lymfocytmedierad immunitet. Hård träning har också visats kunna ge

upphov till förhöjda nivåer av flera både pro- och antiinflammatoriska cytokiner, cytokinhämmare

och kemokiner. Ökningen av cytokinet IL-6 efter ett arbetspass är speciellt

kraftig, men betydelsen av denna ökning är fortfarande oviss. Det är välkänt att fysisk

aktivitet leder till en aktivering av endogena opioidpeptider, vilka sannolikt också har en

roll i immunsystemet (26).

Träningseffekter

Forskningen rörande sambandet mellan fysisk träningsgrad, immunsystemet och känslighet

för infektioner och andra sjukdomar är fortfarande i en tidig fas och det är ofta svårt

att dra säkra slutsatser av de resultat som är tillgängliga i litteraturen. I vilotillståndet tycks

tränade och otränade individer uppvisa relativt små skillnader i immunsystemet, med

undantag av NK- (natural killer) cellernas aktivitet, som vanligtvis är högre hos vältränade

individer. Förutom dessa förändringar har man hos övertränade individer, som resultat av

långvarig intensiv träning, också observerat nedsatt funktion hos neutrofila granulocyter

samt nedsatta koncentrationer av NK-celler (24).


20 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

Skelettet

Maximal benmassa nås hos båda könen i 30–40 års ålder, och minskar sedan långsamt med

ökande ålder. Förutom en högre relativ reduktionshastighet av benmassan har kvinnor en

kraftig sänkning i direkt samband med menopausen. Detta gör att kvinnor efter

menopausen har en betydligt mindre benmassa än män (27). Med benmassa menar man i

flertalet undersökningar av den fysiska aktivitetens betydelse benets mineraltäthet eller

mineralinnehåll. Mineraltätheten kan till exempel mätas genom kvantitativ datortomografi,

ultraljudsdensitometri eller röntgenabsorptiometri (DXA) på valda delar av skelettet.

Man vet också att benets storlek, struktur och proteininnehåll påverkas av mekanisk

belastning (28, 29), och det har observerats att dessa mätningar ofta kan vara mera informativa

eftersom bentäthetsmätningar kan underskatta förstärkningen av benstrukturen till

följd av träning (30).

Benvävnaden ombildas kontinuerligt genom nedbrytning (resorption) och uppbyggnad

(syntes), varvid balansen mellan dessa två processer avgör om en nettouppbyggnad

eller nedbrytning sker. Hur stor benmassan slutligen blir är dessutom beroende av

utgångspunkten och tiden. Den gängse uppfattningen är att balansen bestäms av den

mekaniska belastning bencellerna utsätts för (micro-strain), och att underbelastning leder

till minskad och överbelastning till ökad benmassa. Viktiga faktorer är hur ofta belastningen

upprepas, belastningens riktning, varaktighet, hastighet etcetera. Exempelvis är

dynamisk belastning med högre hastighet mer betydelsefull än statiska belastningar eller

belastningar med låg hastighet. Det finns också data som tyder på att varierande typ av

belastning kan vara mer effektiv än ett upprepande av samma belastning (31, 32). Vad som

i en given situation utgör tröskelbelastningen för att bensyntesen ska överstiga resorptionen

är beroende av ett flertal faktorer, till exempel nivåer av kalcium, D-vitamin och hormoner.

När mekanisk belastning kombineras med ökning i östrogen- eller androgennivåer,

blir påverkan på bennybildningen större än om varje faktor får verka separat (33). För

kvinnan är därför normal äggstocksfunktion mycket viktig för benets utveckling.

Mot denna bakgrund kan det förväntas att det är arbetets intensitet snarare än dess

duration som är viktigt för att uppnå en ökad bentäthet, och att det är träningsformer med

hög momentan belastning på benet (high impact) som är speciellt effektivt. Bland

idrottsaktiva män och kvinnor ser man också störst mineraltäthet inom sporter som tyngdlyftning,

aerobics, squash, volleyboll och fotboll. Skillnaden i bentäthet hos tränade jämfört

med otränade kontrollpersoner, eller i slagarm jämfört med icke-slagarm hos tennisoch

squashspelare, ligger vanligen i storleksordningen 10–20 procent, medan förändringar

i benvävnadens storlek och styrka kan vara större (28).

Det kan dessutom anses klarlagt att intensiv fysisk träning, det vill säga mekanisk

belastning på skelettet, i ungdomsåren ger större, starkare och mineraltätare ben och att

denna effekt är större om träningen påbörjas tidigt än sent (34). Å andra sidan kan

upprepade repetitioner av viss belastning över tiden ge mikroskopiska skador som försvagar

benet och så småningom ge upphov till så kallade stressfrakturer (35). Hos kvinnor kan

också intensiv träning, såsom långdistanslöpning, leda till försämrad bentäthet, sannolikt

på grund av hormonella förändringar, möjligen i kombination med lågt energiintag (33).


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 21

Bevisläget är relativt svagare vad gäller att träning med låg till måttlig intensitet också

skulle ge en positiv effekt på skelettet. Vad gäller icke viktbärande aktivitet, till exempel

simning, leder sådana aktiviteter normalt inte till ökad bentäthet.

Mot bakgrund av att hälften av alla kvinnor och en trejedel av alla män kommer att

drabbas av en benskörhetsfraktur under sin livstid (36) är det av stort intresse att veta om

ett med träning under ungdomsåren uppbyggt starkt skelett skyddar mot fraktur senare i

livet. Tillgängliga data tyder dock inte på någon sådan kvarstående skyddseffekt (36).

Frakturincidensen hos före detta idrottsaktiva är exempelvis inte lägre än hos tidigare inte

idrottsaktiva (36). Om träningen startar i vuxen ålder erhålls endast små förbättringar av

bentätheten. Trots detta har man klart visat att risken för höftfrakturer är minskad hos tränade

individer, medan bevisen för att träning i vuxen ålder skulle minska andra typer av

frakturer relaterade till osteoporos för närvarande är svagare (36). Ett intressant fynd är att

veterancyklister, med många år av träning bakom sig, har signifikant lägre bentäthet än

jämnåriga kontroller och därför, trots att de är mycket fysiskt vältränade har en ökad risk

att drabbas av benskörhet med ökande ålder (37).

Även om dagens kunskapsläge, med möjligt undantag för lårbenet (se ovan), är relativt

nedslående rörande i vilken mån man med träning kan stärka skelettet hos äldre personer,

kan man inte utesluta att man med förbättrad träningsteknik i framtiden kan nå betydande

resultat.

Brosk

Isolerade broskceller svarar på mekanisk belastning och en ökad belastning av cykliskt

varierande typ leder i organbad till ökad nettosyntes av extracellulär matrix i broskvävnad.

Däremot leder statisk belastning vanligen till minskad matrixproduktion. I djurförsök har

intensiv fysisk aktivitet eller immobilisering dock visat sig leda till artroslikande broskförändringar

och intensiv och långvarig fysisk aktivitet hos människa är sannolikt också

kopplat till artros i höft och knä (38). Broskvävnadens funktion är kopplad till samspelet

mellan vävnadsmatrix och den extracellulärvätska som är bunden till proteoglykanmolekyler

i broskvävnaden. Belastning leder till deformation av brosket med vätskeutflöde

från vävnadsmatrix till omgivningen, vilket normaliseras under timmarna efter

arbetet. Efter 100 knäböjningar hos människa har denna normalisering visat sig kräva 1–2

timmar (39). Man kan således anta att balansen mellan deformation och restitution är en

viktig faktor, och om denna hålls på en lämplig nivå kan skador på brosket i samband med

fysisk aktivitet undvikas. Vad som är en lämplig nivå kan sannolikt variera betydligt

beroende på olika ledanatomi, ledrörlighet etcetera (40). Det finns forskningsresultat som

tyder på att rörelseterapi och passiv rörelseträning har en positiv inverkan på broskvävnad

genom att påskynda restitutionsfasen (38).


22 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

Bindväv

Bindväven svarar på ökad belastning med en ökad kollagensyntes, medan immobilisering

ger motsatt effekt. Liksom för benvävnaden leder fysisk aktivitet även till en ökad nedbrytning

av bindväv, till följd av aktivering av proteasenzymer. Analogt med vad som ovan

rapporterats för broskvävnaden tycks själva arbetspasset leda till en försämring, det vill

säga minskning av synteshastigheten, medan syntesen markant ökar i restitutionsfasen

under de följande dagarna. Det är således balansen mellan påverkan på syntes och nedbrytning

som bestämmer om ett visst träningsprogram leder till förbättrad senstyrka eller

tvärtom till försämrad styrka med ruptur eller skador som följd (41). Det är också visat att

ett flertal hormonella tillväxtfaktorer och inflammatoriska mediatorer spelar roll för denna

balans. En intressant observation är att en markant nettosyntes av ny bindväv ofta kräver

flera veckors eller månaders träning eftersom den ökade nedbrytningen är mest uttalad i

början av en träningsperiod och då kan motverka den ökade bindvävsnysyntesen (41). De

kraftiga senor som karakteriserar vältränade personer ger en ökad hållbarhet eftersom

belastningen per tvärsnittsyta minskar.

Lungor och gasbyte

Akut arbete

Vid lågintensivt arbete ökar främst storleken på varje andetag (tidalvolymen). Vid mer

högintensivt arbete ökar andningsfrekvensen alltmer. Sammantaget gör detta att andningsminutvolymen

ökar från 6–8 liter per minut i vila till upp till 150 liter per minut hos otränade

och upp till 200 liter per minut hos vältränade personer under maximalt arbete. Under

arbete konsumeras stora mängder syrgas och det bildas ungefär lika mycket koldioxid.

Trots den kraftigt ökade koldioxidbildningen sjunker vid maximalt arbete innehållet i

arteriellt blod och i utandningsluften. Detta beror på att andningminutvolymen har ökat

15–30 gånger samtidigt som koldioxidbildningen ökat endast 10–15 gånger. Extraktionen

av syrgas ur arteriellt blod ökar från cirka 25 procent i vila till över 75 procent under hårt

arbete.

Träningseffekter

Andningsminutvolymen under maximalt arbete ökar. Under submaximalt arbete är andningsfrekvens,

tidalvolym och andningsminutvolymen påtagligt lägre.

Träning förbättrar andningsmuskulaturens uthållighet. Detta sker genom anpassning

på samma sätt som i annan skelettmuskulatur som tränas (se ovan). Lungans blodflödesfördelning

ändras och det blir en mindre grad av så kallad mis-match mellan genomblödning

och luftfyllnad, särskilt de övre delarna av lungorna får ett större blodflöde. Lungans

gasdiffusion förbättras.


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 23

Mekanismer

De sannolika underliggande förklaringarna bakom andningsmuskelanpassningen är

desamma som för annan muskulatur (se ovan). Vad gäller den förbättrade blodflödesfördelningen

i lungan kan den bero på den ökade blodvolymen i kombination med ändrade

egenskaper i lungans kärl.

Kroppssammansättning och fettväv

Den kraftiga ökningen av övervikt och fetma som ägt rum i västvärlden under de senaste

15–20 åren har kopplats till en ökande inaktivitet, även om den relativa betydelsen av

minskad fysisk aktivitet gentemot förändrat kaloriintag och måltidsmönster är osäker (42).

Energiåtgången vid löpning på plan mark är i storleksordningen 1 kcal per kg kroppsvikt

och kilometer, medan motsvarande värde för gång är 20–25 procent lägre. En timmes gång

motsvarar således 1/10 av energiförbrukningen per dygn hos en ”standard”-man (2 800

kcal per dygn) eller -kvinna (2 100 kcal per dygn). Att det är svårt och näst intill omöjligt

att på individnivå förutsäga hur ökad fysisk aktivitet kommer att påverka kroppsvikt- och

kroppssammansättning belyses av det faktum att tre glas (3 x 2 dl) läskedryck som kanske

konsumeras i samband med träningen också motsvarar 10 procent av dygnsbehovet av

energi. Det har angivits att amerikanska 20–40-åringars ökade medelvikt under 1990-talet

(cirka 7–8 kg på 8 år) skulle ha undvikits om man i medeltal förbrukat 100 kcal mer energi

(eller konsumerat 100 kcal mindre energi) varje dag. Det motsvarar bara 15–20 minuters

promenad eller ett glas läskedryck (43).

Aptiten kan också på olika sätt påverkas av fysisk aktivitet. Låga energinivåer och låga

nivåer av insulin i plasma, något som ses efter ett arbetspass, stimulerar aptiten via neuropeptid

Y-frisättande neuron i centrala nervsystemet, CNS. Å andra sidan kan intensivt

arbete sänka aptiten genom frisättning av CRH (kortikotropin-frisättande hormon) från

hypotalamus med anorektisk effekt. På populationsnivå är dock kunskapen om hur regelbunden

fysisk aktivitet påverkar kroppssammansättningen mera säker och ett flertal stora

sammanställningar med observationstider runt 3–4 månader visar att olika träningsprogram

kan förväntas ge en nedgång i fettvikt med i medeltal 0,1 kg/vecka. Nedgången i

fettvikt är som regel alltid större än nedgången i kroppsvikt, och kroppsvikten förändras

ofta inte alls på grund av en ökad muskelmassa (44). Nedgången i fettvikt ses hos båda

könen. Även om en tendens till större nedgång ses hos män, kan man inte med säkerhet

säga om någon könsskillnad föreligger.

Det finns tecken från studier på råtta att det sker träningsförändringar i fettväven

liknande de som ses i skelettmuskulaturen, såsom ökningar i både mitokondriell enzymaktivitet

och i halten av glukostransportprotein (GLUT-4). En skillnad mot skelettmuskulaturen

(där det sker en minskning) är att det i fettväven sker en ökning med träning av

enzymet hormonkänsligt lipas (HKL), det vill säga det enzym som ansvarar för frisättningen

av fettsyror (lipolys) till blodet. Detta överensstämmer med undersökningar i

organbad på fettceller från människa och råtta, där man kunnat visa att adrenalin (som


24 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

stimulerar HKL) ger upphov till betydligt större frisättning av fettsyror i fettceller som

tagits från tränade individer än från otränade. Man vet att HKL från human fettväv är lägre

hos överviktiga individer, men att det ökar under fasta. Den ökade adrenalineffekten på

tränade fettceller kan emellertid även bero på en ökad halt av enzymet adenylatcyklas som

förmedlar adrenalinets effekter genom att ge upphov till budbärarmolekylen cykliskt

adenosinmonofosfat, AMP. Antalet adrenalinreceptorer är dock sannolikt opåverkat av

träning. Till en del kan den ökade fettnedbrytningsaktiviteten i tränad fettväv ses som

kompensation för en lägre total fettsvävsmassa hos en tränad individ (45).

Under det senaste decenniet har man upptäckt att fettväven är betydligt mer

metaboliskt aktiv än man tidigare kände till. Man vet i dag att flera potenta peptider frisätts

från fettväven och har viktiga effekter på andra organ i kroppen. Dessa innefattar leptin,

som har en anorektisk effekt på energibalansen och även påverkar sockeromsättningen,

och adiponectin som stimulerar fettförbränningen. Fettväven frisätter också antiinflammatoriska

proteiner som TNF-α (tumour-necrosis factor-α) och andra cytokiner och akutfasproteiner.

Angiotensinogen (AGT) bildat i fettväv påverkar blodtrycket, och misstänks

ha en roll i den blodtrycksökning som ses hos överviktiga individer.

Det är inte klarlagt hur fysisk aktivitet och träning påverkar dessa faktorer, men den

minskade fettmassan som ses med träning kan förväntas minska dessa faktorers betydelse.

Leptin har studerats i flera undersökningar, men det tycks inte finnas någon entydig

påverkan av arbete eller fysisk träning på leptinnivåer. Man har dock observerat minskade

plasmanivåer av TNF-α hos tränade personer, vilket är av intresse eftersom TNF-α bildad

av fettväven anses ge försämrad vävnadskänslighet för insulin, främst i skelettmuskulaturen,

och en minskad halt av TNF-α skulle därför kunna bidra till den ökade insulinkänslighet

som träning medför (46).

Nervsystemet

Mycket av den kunskap som gäller effekten av akut arbete och träning på nervsystemet är

hämtad från studier av djur.

Akut arbete

Hjärnan har under arbete en total ämnesomsättning och ett totalt blodflöde som inte skiljer

sig nämnvärt från det under kroppsvila. Under arbete ökar dock aktiviteten, ämnesomsättningen

och blodflödet i de områden som sköter motoriken mätbart. Glukoskoncentrationen

ökar interstitiellt i CNS oavsett blodsockerkoncentrationen. Under arbete

påverkas frisättningen av neurotransmittorer (signalsubstanser) såsom dopamin, serotonin

och glutamat i olika delar av hjärnan.

Träningseffekter

Regelbunden fysisk aktivitet påverkar ett flertal olika funktioner i människans nerv-


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 25

system. Funktioner kopplade mer omedelbart till den fysiska aktiviteten förbättras, exempelvis

koordination, balans och reaktionsförmåga. Detta ökar funktionsförmågan vilket

kan bidra till det ökande välbefinnande som är förknippat med regelbunden fysisk

aktivitet. Dessutom bibehålls kognitiv förmåga bättre, depressionssymtom minskar och

självkänslan förbättras. Djurförsök har visat att tillväxtfaktorer av betydelse för celler i det

centrala nervsystemet påverkas av fysisk aktivitet (47). I hippocampus (viktigt för bland

annat minnesbildning) ökar genexpressionen av ett stort antal faktorer. Exempelvis ökar

förekomsten av IGF-1, en mycket betydelsefull tillväxtfaktor. Förekomsten av noradrenalin

ökar i hjärnan. Det finns dessutom studier som indikerar att nybildningen av hjärnceller

ökar hos djur som får springa (48). Dessa djur uppvisar dessutom en förbättrad inlärningsförmåga.

Andra studier har visat att kärlnybildningen ökar i hjärnbarken efter träning,

vilket kan ha betydelse för näringsförsörjningen.

I celler i det perifera nervsystemet har det i djurstudier visats att markörer för oxidativ

förmåga/aerob kapacitet ökar. Dessutom finns det fynd som indikerar att cellstorleken kan

öka med regelbunden fysisk aktivitet.

Mekanismer

Den ökade metabolismen som är förknippad med en större aktivitet i hjärnans, i ryggmärgens

och i det perifera nervsystemets celler medför en påverkan på genaktivitet.

Eventuellt kan lokal hypoxi driva på bildningen av nya blodkärl kring hjärncellerna.

Huden

Akut arbete

Under akut arbete, särskilt långvarigt arbete i värme, ökar hudens genomblödning markant

och svettningsgraden kan flerfaldigas. En vältränad person kan under extrema förhållanden

utsöndra 2–3 liter svett per timme. Olika hormoner påverkar svettkörtlarna så att salt

sparas i stor utsträckning.

Träningseffekter

Träning förbättrar svettningsfunktionen och därigenom värmeregleringsförmågan. Därför

har en vältränad person en bättre värmetolerans vid vila och under arbete.

Detta beror bland annat på förändrad genomblödning och på ändrad genexpression i

svettkörtlarnas celler.

Regelbunden fysisk aktivitet minskar den subkutana fettmängden.


26 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

Mag-tarmkanalen och levern

Akut arbete

Mag-tarmkanalen påverkas på många sätt under och efter akut arbete (49).Vid hårt arbete

förekommer symtom som magvärk, diarré med mera. Det är inte lätt att avgöra i vilken

grad sådana symtom har med stress, kost- och vätskeintag eller den fysiska ansträngningen

att göra. Magsäckens tömningsfrekvens minskar, allra mest vid hårt arbete.

Förutom motilitet, digestion och absorption påverkas mag-tarmkanalens blodflöde, dess

sekretion av hormoner och andra faktorer. Dessutom påverkas dess lymfoida vävnad och

slemhinnans immunologiska funktioner, exempelvis IgA. Under arbete ökar levern sin

glykogenolys vilket bidrar till att upprätthålla blodsockret (se nedan under Hormonsystemet).

Träningseffekter

En vältränad person har en högre tömningsfrekvens i magsäcken. Risken för bildning av

gallsten minskar.

Hormonsystemet

Akut arbete

Flera hormonsystem är aktiverade under arbete, och fysisk aktivitet medför därför ökade

plasmakoncentrationer av ett flertal hormoner, till exempel adrenalin/noradrenalin,

adrenokortikotropt hormon (ACTH), kortisol, beta-endorfin, tillväxthormon, renin,

testosteron, sköldkörtelhormon såväl som flera gastrointestinala hormoner. Nivåerna av

glukagon i artärblod påverkas endast i liten grad av fysiskt arbete, medan koncentrationen

av insulin minskar (50). Minskningen av insulinnivån i plasma under arbete, som kan bli

mycket kraftig (sänkning till halva vilonivån eller mer), medieras sannolikt av den ökade

aktiviteten i sympatiska nerver samt av små minskningar av blodsockerhalten under

arbetet. Det senare förklarar varför insulinminskningen under arbete motverkas eller till

och med reverseras vid sockerintag under arbetspasset. Eftersom glukagon, i likhet med

insulin, utövar en betydande del av sin effekt på levern, riskerar man att underskatta glukagonets

betydelse under arbete vid mätning av artärkoncentrationer eftersom koncentrationen

i portavenen, som är den koncentration som levern ”ser”, är betydligt högre och sannolikt

betydligt ökad under arbete (51).

Katekolaminerna adrenalin och noradrenalin ökar kraftigt och exponentiellt med

ökande arbetsbelastning. Källan för det cirkulerande adrenalinet är binjuremärgen och

ökningen i plasmaadrenalin vid fysiskt arbete beror på en ökad sympatisk nervaktivering

av detta organ. Även om blodets noradrenalin också delvis kommer från binjuremärgen, är

den viktigaste orsaken till den kraftiga ökningen i plasmahalten av noradrenalin under


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 27

arbete en ”översvämning” av noradrenalin främst från de sympatiska nerver som stimulerar

hjärtat till ökad frekvens och kontraktionskraft under arbetet, men också från de sympatiska

nerver som innerverar levern och fettväven. Man tror att en sänkt sockerkoncentration

i vena porta är en viktig orsak till den starka aktiveringen av det sympatiska

nervsystemet under arbete. Ökningen i noradrenalin startar vid lägre arbetsbelastningar än

ökningen i adrenalin och noradrenalin ökar också mera brant när arbetsintensiteten ökar.

Dessa hormoner kan ökas 10–20-falt vid hårt eller långvarigt arbete. Noradrenalinhalten i

blodet förblir ofta ökad flera timmar efter arbetets slut, medan adrenalinkoncentrationen

går tillbaka till vilovärden inom några minuter (52).

Leverns ökade frisättning av glukos är en av de viktigaste metabola förändringarna

under arbete och kompenserar muskulaturens ökade sockerupptag utan att blodsockerhalten

sjunker för mycket. Den orsakas praktiskt taget enbart av förändringarna i insulin

och glukagon (53). Man tror att den sänkning av plasmainsulinhalten som sker med arbete

gör levern mer känslig för glukagonets glykogennedbrytande effekt. Den ökade aktiveringen

av det sympatiska nervsystemet under fysiskt arbete tycks sakna direkt betydelse

för leverns ökade sockerutsläpp. Under långvarigt arbete, när adrenalinnivåerna är som

högst, kan dock adrenalin ha en viss stimulerande effekt på leverns sockerfrisättning i

tillägg till glukagon. Adrenalin och noradrenalin har främst betydelse för kolhydratomsättningen

på muskelnivå, genom att göra muskelns glykogennedbrytningsprocess känslig

för den stimulerande effekt som kontraktionsprocessen (egentligen de kalciumjoner som

frigörs) har. Om arbetet leder till att man ”går in i väggen” på grund av blodsockersänkning,

utlöses dock en krisreaktion, varvid adrenalin frisätts vilket leder till att leverns

sockerfrisättning ökas. Leverns begränsade glykogenlager gör att nysyntes av glykogen i

levern (så kallad glukoneogenes) blir viktig vid långvarigt arbete (i tillägg till det socker

man intar genom dryck). Hormonet kortisol har här en indirekt roll genom att öka

kapaciteten i det enzymatiska maskineri som sköter denna process.

En annan avgörande enzymatisk process under fysiskt arbete är frisättningen av fria

fettsyror från kroppens fettdepåer, eftersom fria fettsyror är kroppens andra viktiga

näringsämne under arbete. Här är det noradrenalin, frisatt av de sympatiska nerver som

innerverar fettväven, som har den viktigaste rollen. Insulinet, som dock sjunker kraftigt

under arbete, har en hämmande effekt.

Ökade nivåer av betaendorfiner under långvarigt arbete kan ha betydelse för välmående

och blodtryckssänkning i samband med ett arbetspass (54).

Träningseffekter

Hos vältränade individer ser man vanligen lägre hormonsvar under arbete i jämförelse

med otränade personer. Det gäller såväl ökningarna i noradrenalin, adrenalin, tillväxthormon,

ACTH och glukagon som minskningen i insulin. Den sänkta hormonella aktiveringen

under arbete hos vältränade personer är speciellt märkbar rörande det sympatiska

nervsystemet, där förändringen sker snabbt, normalt under de första två träningsveckorna

(55). Den fysiologiska mekanismen bakom denna snabba förändring är okänd, men den

aktivering av stresshormoner som sker vid andra stresstimuli är inte minskad hos tränade


28 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

personer. Det är också välkänt att binjuremärgens kapacitet att utsöndra adrenalin är ökad

hos vältränade personer (”sports adrenal medulla”). Den så kallade HPA-axeln (hypotalamus-hypofys-binjure)

är en förmedlare av kroppens svar på olika stresstillstånd.

Viloläget i HPA-systemet påverkas av regelbunden konditionsträning så att dygnsrytmen

förskjuts (morgontoppen kommer tidigare) och frisättningen av hypofysens styrhormon

ACTH är ökad. Även om detta kan tolkas som ett hormonellt stresstillstånd i den tränade

kroppen förändras dock HPA-axelns effektorhormon kortisol inte till följd av regelbunden

träning. Kortisolet tycks dock ge en försämrad feedback-hämning på hypofysen och möjligen

på hypotalamus, vilket leder till att ACTH är ökat (56, 57). Detta misstänks ha betydelse

för de menstruationsstörningar som föreligger hos hårt tränande kvinnor. Vältränade

individer har sänkt insulinkoncentration i plasma, både basalt och efter sockerintag,

beroende på både en sänkt frisättning av insulin från de Langerhanska cellöarna (58) och

på en ökad vävnadskänslighet för insulin (59). Den ökade insulinkänsligheten med träning

är starkt kopplad till den reducerade risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar. Som

beskrivits ovan i avsnittet om fettväven, leder regelbunden träning till en ökad kapacitet för

lipolys i fettväven. Detta bidrar till att en tränad person kan upprätthålla en tillräcklig fettfrisättning

trots den kraftigt sänkta aktiveringen av det sympatiska nervsystemet, som styr

lipolysen. Regelbunden träning har en kolhydratsparande effekt genom att en större del av

energibehovet täcks av fettförbränning. Detta registreras av levern och redan efter 10

dagars träning kan leverns glukosfrisättning under ett 2-timmarsarbete vara sänkt med 25

procent (60). Trots detta leder regelbunden fysisk träning till en större kapacitet för glukoneogenes

i levern.

Tabell 1. Effekten av uthållighetsträning på några fysiologiska reaktioner under submaximalt och maximalt

arbete. Pilarnas riktning eller ±0 anger förändringen jämfört med otränat tillstånd

Submax

Max

VO 2

±0

Blodtryck ±0

Hjärtfrekvens ±0

Andningsminutvolym

Muskelmetabolism

Glykogenförbrukning

Fettsyraförbrukning

Laktatbildning

Svettning

Kroppstemperatur ±0

Adrenalinkoncentration i blod

➞ ➞ ➞ ➞ ➞ ➞ ➞





bara glykogen

ingen

➞ ➞


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 29

Referenser

1. Saltin B, Gollnick PD. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and

performance. In: Peachey L, Adrian R, Gaiger S, editors. Handbook of physiology.

Section 10. Skeletal muscle. Baltimore: Williams & Wilkins Company; 1983. p 555-

631.

2. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology: physiological bases of exercise.

3rd ed. New York: McGraw Hill; 1986.

3. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. 2nd ed. Champaign, IL:

Human Kinetics; 1999.

4. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: energy, nutrition, and human

performance. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

5. Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE. Waging war on physical

inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl

Physiol 2002;93:3-30.

6. Bassett DR, Jr, Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants

of endurance performance. Med Sci Sports Exerc 2000;32:70-84.

7. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc

1982;14:377-81.

8. Bowles DK, Woodman CR, Laughlin MH. Coronary smooth muscle and endothelial

adaptations to exercise training. Exerc Sport Sci Rev 2000;28:57-62.

9. Doherty TJ. Effects of short-term training on physiologic properties of human motor

units. Can J Appl Physiol 2000;25:194-203.

10. Green HJ. Adaptations in the muscle cell to training: role of the Na+-K+-Atpase. Can J

Appl Physiol 2000;25:204-16.

11. Hawley JA. Adaptations of skeletal muscle to prolonged, intense endurance training.

Clin Exp Pharmacol Physiol 2002;29:218-22.

12. Sawka MN, Convertino VA, Eichner ER, Schnieder SM, Young AJ. Blood volume:

importance and adaptations to exercise training, environmental stresses, and

trauma/sickness. Med Sci Sports Exerc 2000;32:332-48.

13. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, Kelley D, Moyna N, Pescatello L. The acute

versus the chronic response to exercise. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S438-45; discussion

S452-3.

14. Park DH, Ransone JW. Effects of submaximal exercise on high-density lipoproteincholesterol

subfractions. Int J Sports Med 2003;24:245-51.

15. Petitt DS, Cureton KJ. Effects of prior exercise on postprandial lipemia: a quantitative

review. Metabolism 2003;52:418-24.

16. Gill JM, Hardman AE. Exercise and postprandial lipid metabolism: an update on

potential mechanisms and interactions with high-carbohydrate diets (review). J Nutr

Biochem 2003;14:122-32.

17. Durstine JL, Grandjean PW, Davis PG, Ferguson MA, Alderson NL, DuBose KD.

Blood lipid and lipoprotein adaptations to exercise: a quantitative analysis. Sports Med

2001;31:1033-62.


30 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

18. El-Sayed MS. Exercise and training effects on platelets in health and disease. Platelets

2002;13:261-6.

19. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE.

Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection

against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset

Study Investigators. N Engl J Med 1993;329:1677-83.

20. Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion

as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial

Infarction Study Group. N Engl J Med 1993;329:1684-90.

21. Sundberg CJ, Jansson E. [Reduced morbidity and the risk of premature death. Regular

physical exercise is beneficial for health at all ages]. Läkartidningen 1998;95:4062-7.

22. Wang JS, Jen CJ, Chen HI. Effects of exercise training and deconditioning on platelet

function in men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1668-74.

23. Rauramaa R, Li G, Vaisanen SB. Dose-response and coagulation and hemostatic factors.

Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516-20; discussion S528-9.

24. Nieman DC. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system:

exercise effects on systemic immunity. Immunol Cell Biol 2000;78:496-501.

25. Gleeson M, Pyne DB. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the

immune system: exercise effects on mucosal immunity. Immunol Cell Biol

2000;78:536-44.

26. Gleeson M. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system.

Overview: exercise immunology. Immunol Cell Biol 2000;78:483-4.

27. Russo CR, Lauretani F, Bandinelli S, Bartali B, Di Iorio A, Volpato S, et al. Aging bone in

men and women: beyond changes in bone mineral density. Osteoporos Int 2003 June 24.

28. Heinonen A, Sievanen H, Kannus P, Oja P, Vuori I. Site-specific skeletal response to

long-term weight training seems to be attributable to principal loading modality: a

pQCT study of female weightlifters. Calcif Tissue Int 2002;70:469-74.

29. Saino H, Luther F, Carter DH, Natali AJ, Turner DL, Shahtaheri SM, et al. Evidence for

an extensive collagen type III proximal domain in the rat femur. II. Expansion with

exercise. Bone 2003;32:660-8.

30. Kontulainen S, Sievanen H, Kannus P, Pasanen M, Vuori I. Effect of long-term impactloading

on mass, size, and estimated strength of humerus and radius of female racquetsports

players: a peripheral quantitative computed tomography study between young

and old starters and controls. J Bone Miner Res 2003;18:352-9.

31. Turner CH, Takano Y, Owan I. Aging changes mechanical loading thresholds for bone

formation in rats. J Bone Miner Res 1995;10:1544-9.

32. Lanyon LE. Functional strain in bone tissue as an objective, and controlling stimulus

for adaptive bone remodelling. J Biomech 1987;20:1083-93.

33. Balasch J. Sex steroids and bone: current perspectives. Hum Reprod Update

2003;9:207-22.

34. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, Sievanen H, Pasanen M, Heinonen A, et al. Effect

of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and

squash players. Ann Intern Med 1995;123:27-31.


fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 31

35. Midtby M, Magnus JH. [Normal bone remodelling – what can go wrong in osteoporosis?].

Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118:552-7.

36. Karlsson M. Does exercise reduce the burden of fractures? A review. Acta Orthop

Scand 2002;73:691-705.

37. Nichols JF, Palmer JE, Levy SS. Low bone mineral density in highly trained male master

cyclists. Osteoporos Int 2003 July 11.

38. Rannou F, Poiraudeau S, Revel M. [Cartilage: from biomechanics to physical therapy].

Ann Readapt Med Phys 2001;44:259-67.

39. Eckstein F, Tieschky M, Faber S, Englmeier KH, Reiser M. Functional analysis of

articular cartilage deformation, recovery, and fluid flow following dynamic exercise in

vivo. Anat Embryol (Berl) 1999;200:419-24.

40. Saxon L, Finch C, Bass S. Sports participation, sports injuries and osteoarthritis:

implications for prevention. Sports Med 1999;28:123-35.

41. Kjaer M, Langberg H, Magnusson P. [Overuse injuries in tendon tissue: insight into

adaptation mechanisms]. Ugeskr Laeger 2003;165:1438-43.

42. Eisenmann JC, Bartee RT, Wang MQ. Physical activity, TV viewing, and weight in U.S.

youth: 1999 Youth Risk Behavior Survey. Obes Res 2002;10:379-85.

43. Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment: where do we go

from here? Science 2003;299:853-5.

44. Ballor DL, Keesey RE. A meta-analysis of the factors affecting exercise-induced

changes in body mass, fat mass and fat-free mass in males and females. Int J Obes

1991;15:717-26.

45. Enevoldsen LH, Stallknecht B, Langfort J, Petersen LN, Holm C, Ploug T, et al. The

effect of exercise training on hormone-sensitive lipase in rat intra-abdominal adipose

tissue and muscle. J Physiol 2001;536:871-7.

46. Straczkowski M, Kowalska I, Dzienis-Straczkowska S, Stepien A, Skibinska E,

Szelachowska M, et al. Changes in tumor necrosis factor-alpha system and insulin sensitivity

during an exercise training program in obese women with normal and impaired

glucose tolerance. Eur J Endocrinol 2001;145:273-80.

47. Cotman CW, Engesser-Cesar C. Exercise enhances and protects brain function. Exerc

Sport Sci Rev 2002;30:75-9.

48. van Praag H, Christie BR, Sejnowski TJ, Gage FH. Running enhances neurogenesis,

learning, and long-term potentiation in mice. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:13427-31.

49. Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990;9:159-72.

50. Galbo H. The hormonal response to exercise. Diabetes Metab Rev 1986;1:385-408.

51. Wasserman DH, Lacy DB, Bracy DP. Relationship between arterial and portal vein

immunoreactive glucagon during exercise. J Appl Physiol 1993;75:724-9.

52. Christensen NJ, Galbo H, Hansen JF, Hesse B, Richter EA, Trap-Jensen J.

Catecholamines and exercise. Diabetes 1979;28:58-62.

53. Wasserman DH, Lickley HL, Vranic M. Interactions between glucagon and other

counterregulatory hormones during normoglycemic and hypoglycemic exercise in

dogs. J Clin Invest 1984;74:1404-13.


32 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet

54. Jonsdottir IH, Hoffmann P, Thoren P. Physical exercise, endogenous opioids and

immune function. Acta Physiol Scand Suppl 1997;640:47-50.

55. Winder WW, Hagberg JM, Hickson RC, Ehsani AA, McLane JA. Time course of sympathoadrenal

adaptation to endurance exercise training in man. J Appl Physiol

1978;45:370-4.

56. Wittert GA, Livesey JH, Espiner EA, Donald RA. Adaptation of the hypothalamopituitary

adrenal axis to chronic exercise stress in humans. Med Sci Sports Exerc

1996;28:1015-9.

57. Duclos M, Corcuff JB, Arsac L, Moreau-Gaudry F, Rashedi M, Roger P, et al.

Corticotroph axis sensitivity after exercise in endurance-trained athletes. Clin

Endocrinol (Oxf) 1998;48:493-501.

58. Wasserman DH. Regulation of glucose fluxes during exercise in the postabsorptive

state. Ann Rev Physiol 1995;57:191-218.

59. Henriksson J. Influence of exercise on insulin sensitivity. J Cardiovasc Risk

1995;2:303-9.

60. Mendenhall LA, Swanson SC, Habash DL, Coggan AR. Ten days of exercise training

reduces glucose production and utilization during moderate-intensity exercise. Am J

Physiol 1994;266:E136-43.


fyss – fysisk aktivitet på recept 33

2. Fysisk aktivitet på recept

Författare

Mats Börjesson, medicine doktor, specialistläkare,

Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar

Kardiologiska klinken och Enheten för sjukgymnastik,

Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm

Annika Strandell, medicinalråd

Sammanfattning

Vår alltmer stillasittande livsstil medför accelererande förekomst av vällevnadssjukdomar.

Ökad fysisk aktivitet har därför unika möjligheter att förbättra folkhälsan.

Fysisk aktivitet ingår numera som en viktig komponent för att behandla och förhindra

vissa sjukdomar. Ett sätt att öka den fysiska aktivitetsnivån är att ordinera fysisk aktivitet

på recept. Ett recept på fysisk aktivitet ska vara individuellt utformat och innehålla vilken

typ av aktivitet som är lämplig samt dosering, det vill säga intensitet, duration och frekvens

(antal gånger/vecka). Vid sjukdomstillstånd bör ordinationen följas upp på liknande sätt

som vid farmakologisk behandling.

Bakgrund

Människor är skapta för att röra på sig. Viktiga organ som hjärta, lungor, muskler, leder

och nerver mår väl av och är byggda för fysisk aktivitet. Under hela mänsklighetens

historia har vi också varit aktiva större delar av dagen. Vi är genetiskt anpassade till att vara

fysiskt aktiva, som vi var på jägartiden, men ”tillåts ej” vara det i samma utsträckning i

dagens moderna samhälle. De senaste 50–100 årens stillasittande livsstil är således något

helt nytt för människan, sett från ett historiskt perspektiv (1). Fysisk inaktivitet kan tillspetsat

anses vara ett onaturligt och farligt ”vetenskapligt experiment” med vår hälsa som

insats.

World Health Organisation (WHO) beräknar att upp till 50 procent av jordens befolkning

är otillräckligt aktiva, det vill säga inte så aktiva att det bedöms medföra positiv effekt

på överlevnad (2). I stället ökar följdsjukdomar och riskfaktorer i takt med vårt stillasittande

liv. WHO talar om en global ”fetmaepidemi” (3). I Sverige visar siffrorna också på

en försämring innebärande ökad förekomst av övervikt (4) och minskad kondition och


34 fyss – fysisk aktivitet på recept

muskelstyrka hos yngre (5). Detta trots att vi snarast äter mindre fett nu än för 20 år sedan

(6), vilket endast kan förklaras av en minskad fysisk aktivitet.

Potentiell betydelse av fysisk aktivitet

Om vi däremot åter skulle öka den fysiska aktiviteten kan folkhälsan i hög grad påverkas

positivt. Av många studier från 1950-talet och framåt vet vi att ökad fysisk aktivitet medför

minskad risk för dödlighet totalt sett och i synnerhet vad gäller i hjärt- och kärlsjukdomar

(7–11). Även måttliga mängder fysisk aktivitet har en skyddande effekt (12, 13), som

också anses öka ju mer aktiv man är (14). Störst effekt för folkhälsan nås dock om man kan

få de helt stillasittande att bli något aktiva!

Ökad fysisk aktivitet minskar risken för en förtidig död, diabetes typ 2, övervikt, högt

blodtryck, hjärtinfarkt, tjocktarmscancer och benskörhet (7, 8). Fysisk aktivitet kan dessutom

användas i behandlingen av diabetes typ 2, högt blodtryck, övervikt, benskörhet,

höga blodfetter samt ångest och depression (8). Även livskvaliteten förbättras på grund av

ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa och funktion. Ovanstående slogs också

fast av en expertkommitté från bland annat Svenska Läkaresällskapet och Svensk

Idrottsmedicinsk Förening vid startkonferensen för ”Sätt Sverige i rörelse 2001” i Falun i

september 2000. Fysisk aktivitet har vidare stor betydelse vid kroniska sjukdomstillstånd

såsom artros, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kärlkramp och hjärtsvikt. Livskvalitet och

funktionsförmåga påverkas positivt, patienten upplever mindre symtom i dagliga livet och

även minskad smärta.

Definition av fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet definieras som all form av aktivitet som innebär ökad energiförbrukning.

Det är viktigt att betona att huvuddelen av vår veckoförbrukning av energi beror på fysisk

aktivitet som inte har med schemalagd motion och idrott att göra. Den vardagliga fysiska

aktiviteten, som att promenera eller cykla till jobbet, använda trappor i stället för hissen,

arbeta i trädgården, ha ett fysiskt krävande arbete, leka med barnen etcetera, står för den

största delen av den totala energiförbrukningen under en vecka. Den stora hälsopotentialen

ligger i att öka vår totala fysiska aktivitetsnivå, både i anslutning till arbetet och

fritiden.

Fysisk aktivitet på recept – inget nytt?

Begreppet ”fysisk aktivitet på recept” är relativt nytt. Det innebär att man använder sig av

fysisk aktivitet som ”recept”, till såväl friska som sjuka, för att förhindra och behandla

vissa sjukdomar. Receptet ska vara individuellt anpassat avseende dosering (intensitet,

duration och frekvens) och typ av aktivitet. Det är dock långt ifrån någon ny företeelse att

ordinera ökad fysisk aktivitet med avsikt att förbättra hälsan. Redan Hippokrates visste


fyss – fysisk aktivitet på recept 35

betydelsen av fysisk aktivitet (15) och i de indiska vedaböckerna nämns fysisk aktivitet

(tillsammans med diet) som en förutsättning för god hälsa (16). På medeltiden beskrev

Hieronomus Mercurialis målande effekterna av ett stillasittande leverne. Han ville att

patienterna skulle hjälpa sig själva till bättring genom ökad fysisk aktivitet: ”People who

are ill should not be given exercise that might aggravate existing conditions; special exercises

should be prescribed on an individual basis for convalescent, weak, and older

patients; people who live sedentary lives need exercise urgently” (17). Således har man

sedan långt tillbaka varit medveten om nyttan av fysisk aktivitet som ett ”läkemedel”.

Effekter av fysisk aktivitet

Egenskaperna hos fysisk aktivitet är unika. Till ett oöverträffat pris (ofta gratis) erhåller

man teoretiskt en blodtrycksreduktion, som nyare läkemedel inte skulle skämmas för, och

en reduktion av insulinresistensen, som hittills inte kunnat behandlas effektivt farmakologiskt.

Man erhåller en ungefärlig ”halvering av mortalitet i hjärt-kärlsjukdom”, minskad

risk för diabetes typ 2, tjocktarmscancer, benskörhet, psykisk ohälsa med mera (7).

Biverkningarna är ringa om man anpassar träningen efter individen. Det mest tilltalande

med fysisk aktivitet ”på recept” är att man angriper grundorsaken till en stor del av

vällevnadssjukdomarna, det vill säga att vi rör oss för litet. Detta känns naturligt, jämfört

med dagens terapier där vi kanske behandlar den överviktiga, stillasittande, rökande personen

med hypertoni, hyperlipidemi (förhöjda blodfetter), icke-insulinberoende diabetes

och övervikt med multipla farmaka. Endast ett recept kan teoretiskt ensamt ha effekt på

alla dessa riskfaktorer samtidigt – ökad fysisk aktivitet!

På ovan nämnda möte i Falun antogs nya nationella rekommendationer för fysisk

aktivitet i Sverige (utarbetade av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet och Svenska

Läkaresällskapet). Där uppmanas ”alla kliniskt verksamma läkare att ge sina patienter råd

angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil”.

Att ordinera fysisk aktivitet

Vem har nytta av ett recept?

Alla friska personer har nytta av att vara fysiskt aktiva. Mest samhällsnytta, i form av minskad

morbiditet (sjuklighet), skulle man ha genom att öka den fysiska aktiviteten hos de

minst fysiskt aktiva grupperna, som exempelvis många med invandrarbakgrund,

socioekonomiskt svaga och äldre. Individer med riskfaktorer, som ännu inte utvecklat sjukdom,

är också en viktig potentiell målgrupp, exempelvis de med ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom,

överviktiga eller rökare.

Personer med olika sjukdomar är också en viktig målgrupp. Ordinationen måste individualiseras

med hänsyn till patientens aktuella sjukdom, funktionella kapacitet, medicin-


36 fyss – fysisk aktivitet på recept

interaktioner, eventuella kontraindikationer för viss aktivitet och efter detta rekommenderas

lämplig form av aktivitet.

Anamnes på fysisk aktivitet

För att kunna riskbedöma en patient (hög-/lågrisk individ) avseende aktuell fysisk

aktivitetsnivå och för att hitta en lämplig aktivitet, måste ett receptutfärdande föregås av en

anamnes på fysisk aktivitet, på fritiden såväl som i arbetet. Denna bör innehålla uppgifter

om nuvarande aktivitet (om sådan finns), hur mycket patienten rör på sig, vad patienten

tycker sig hinna med och hur fysiskt aktiva de varit tidigare.

Lämpliga frågor kan vara:

1. Vad gör du just nu ? ➞ Aktivitet

2. Hur ofta? ➞ Frekvens

3. Hur länge? ➞ Duration

4. Hur hårt? ➞ Intensitet

Viktigt är att råden är individuella, att uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten

kommer överens om hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske (18).

Viktigt är också att träningsnivån sätts lagom högt, framför allt för de helt ovana, för att

undvika misslyckande och för att nå bra ”compliance”. En ”stödjande miljö” runt patienten

underlättar också, det vill säga att alla inom vårdteamet är medvetna om den fysiska

aktivitetens betydelse som behandlande åtgärd och att det finns faktiska möjligheter i

patientens närmiljö att ”lösa in sitt recept”. Långsiktiga program/lösningar bör också

eftersträvas, då ordinationen i de flesta fall är livslång.

Vad bör receptet innehålla?

Receptet måste vara specifikt med klara och tydliga råd om:

1. Typ av fysisk aktivitet lämplig för den individuella patienten.

2. Dos, det vill säga intensiteten på och durationen av varje aktivitetspass, och frekvens

(antal ggr/vecka).

3. Förväntad effekt, det vill säga efter hur lång tid man kan förvänta sig en effekt på exempelvis

blodtrycket.

Hinder för ordination på recept

1. För litet kunskap

Inom sjukvården saknas ibland kunskap för att kunna ordinera rätt fysisk aktivitet för

ett specifikt sjukdomstillstånd. Sjukvården har en unik möjlighet att individuellt kunna

instruera patienter, som exempelvis besöker vårdcentralen, hur de ska kunna bli mer

aktiva utifrån sina egna förutsättningar och även påtala eventuella hinder för en viss

aktivitet. Det behövs dock lättillgängliga riktlinjer att tillgå för den ordinerande

läkaren.


fyss – fysisk aktivitet på recept 37

2. Vilja/engagemang

Det råder ingen tvekan om att läkare lägger ner mycket mindre tid på att ordinera fysisk

aktivitet och ändra på andra negativa livsstilsfaktorer, än vad man gör på att skriva ut

recept på farmaka. Det kan delvis bero på tidsbrist, men också på att doktorn ”vet” att

det är svårt att påverka patienter till en förändring och en sundare livsstil. Compliance

avseende långsiktigt bibehållen ökad fysisk aktivitet kan vara låg. En färsk grekisk

undersökning av patienter med högt blodtryck visar att många inte kunde nämna en

enda livsstilsfaktor som skulle kunna påverkas positivt för att vara nyttigt för deras

blodtryck (rökning, alkohol, stress, fysisk inaktivitet, saltintag, övervikt). Ingen hade

fått mer än 10 minuters information om livsstilsfaktorer av sin doktor (19).

Således borde informationen till patienten om livsstilsförändringar ökas och budskapet

”säljas” betydligt bättre än i dag. Detta borde underlättas med hjälp av de bättre vetenskapliga

argument som tillkommit de senaste åren.

3. Omhändertagande efteråt – sjukvårdsorganisation

Ett recept på fysisk aktivitet är meningslöst om patienten inte använder sig av det!

I idealfallet är sjukvården organiserad så att patienten kan få hjälp att effektuera sitt

recept, exempelvis genom att erbjudas en lista med lämpliga fysiska aktiviteter, telefonnummer

till kontaktpersoner, eventuellt rabatterade ”prova på”-priser med mera. En

del landsting har anställda ansvariga samordnare för ”träning på recept”, som kan leda

patienterna rätt och därmed öka möjligheterna till att receptet faktiskt blir utnyttjat.

Hur kan fysisk aktivitet på recept användas i praktiken?

Nedan följer ett exempel som beskriver hur FYSS är avsedd att användas rent praktiskt.

Som ordinerande doktor har du en patient framför dig med nydebuterad hypertoni.

Blodtrycket ligger på 150/95 och du funderar på ett icke-farmakologiskt alternativ som

initialbehandling, sedan diagnosen säkerställts via upprepade tryckmätningar. Du tittar då

i FYSS under ”Hypertoni”. Kanske är du inte riktigt säker på vilken typ av aktivitet som är

lämpligast för att nå blodtryckssänkning, vilka effekter som kan förväntas och hur lång tid

det tar till maximal effekt. I FYSS kan man utläsa att:

”De senaste internationella rekommendationerna för hypertonibehandling betonar

individuell ordination av behandling efter patientens unika ’riskprofil’ (20, 21). Fysisk

aktivitet, och påverkan på övriga livsstilsfaktorer, anses vara förstahandsbehandling vid

lindrig hypertoni (BT 160/90) (22) och anses vara en tilläggsbehandling till farmaka vid

hypertoni av grad 1–2, det vill säga mild till moderat hypertoni (21). Fysisk aktivitet anses

däremot kontraindicerat vid okontrollerat BT över 180/105 tills adekvat blodtryckssänkning

åstadkommits farmakologiskt (23).

Huvudsakligen dynamisk aktivitet av måttlig till moderat intensitet (50–85 % av maxpulsen),

minst 30 minuter per gång 3–5 gånger i veckan, rekommenderas vid hypertoni

(23). Denna intensitetsnivå kan till och med vara effektivare än mer intensiv dynamisk

aktivitet. Lämpliga aktiviteter kan vara joggning, stavgång, simning och/eller cykling.

Aktiviteten är färskvara och behöver vara fortlöpande för bibehållen effekt. Metaanalyser


38 fyss – fysisk aktivitet på recept

av studier har visat att dynamisk aktivitet vid denna intensitet kan sänka blodtrycket upp

till maximalt 10/10 mmHg (23). Man kan komplettera med styrketräning (24), dock med

låga vikter och många repetitioner (cirkelträning), vilket kan sänka blodtrycket cirka 5/5

mmHg. Man bör dock undvika tung styrketräning som tyngdlyftning och styrkelyft, då

detta i stället eventuellt kan höja blodtrycket (25). Maximal effekt på blodtrycket nås efter

upp till sex månader. Hänsyn till eventuella samtidiga sjukdomar måste förstås tas då

receptet skrivs.”

Med hjälp av FYSS kan din patient med nydebuterad hypertoni således få tydliga och

klara rekommendationer om när och vilken form av fysisk aktivitet som är lämplig som

behandling för just honom eller henne.

Recept på fysisk aktivitet

Instruktioner om hur ett recept på fysisk aktivitet fylls i samt ett exempel på hur ett recept

kan vara utformat följer nedan.

Instruktioner till ifyllandet av receptblanketten

Fysisk aktivitet på recept är ett komplement till eller ersätter läkemedel. Den som skriver

ut fysisk aktivitet på recept ska ha god kompetens och tillräcklig kunskap om den aktuella

patientens hälso- och sjukdomsstatus, eftersom det vid vissa sjukdomstillstånd kan finnas

aktiviteter som är direkt olämpliga.

Receptförskrivaren ska med signum ange om speciella försiktighetsmått behöver

iakttas eller ej.

F = försiktig start

En signering för F innebär att det är något speciellt, exempelvis en psykisk skörhet,

ångest eller kraftig rädsla för att delta i en grupp.

U = undvik vissa aktiviteter

Signering här kan vara motiverat om patienten exempelvis är inkontinent och därför

bör undvika hopp. Det kan också handla om att vissa aktiviteter är kontraindicerade

vid vissa sjukdomstillstånd (se vidare under respektive kapitel i FYSS).

O = inga speciella försiktighetsmått

Signering här görs då inga särskilda kontraindikationer finns eller specifika

försiktighetsmått måste iakttas.


Recept fysisk aktivitet, framsida.

fyss – fysisk aktivitet på recept 39


40 fyss – fysisk aktivitet på recept

Recept fysisk aktivitet, baksida.


fyss – fysisk aktivitet på recept 41

Träningsform och intensitet anges genom kryssmarkeringar.

Träningsperiodens längd eller antal träningstillfällen anges om man vill se patienten

igen efter en viss tid. Tid för återbesök kan då anges längst ner till höger på blanketten.

Träningspassens längd och frekvens anges i fältet för dosering, användning, ändamål.

Det är viktigt att vara överens med patienten om hur skälet för receptet anges, det vill

säga om diagnosen ska anges tydligt eller skälet anges på annat sätt.

Om endast en träningsform/aktivitet förskrivs snedstreckas ruta 2.

Receptförskrivaren skriver under receptet.

Längst ner på blanketten ska anges var receptet kan lösas in. Det finns vid förskrivning av

fysisk aktivitet ingen självklar enda mottagare. En diskussion bör därför föras med patienten

om vad som passar bäst med tanke på patientens önskemål, tidigare erfarenheter, sjukdomstillstånd

och sjukdomsgrad med mera.

Rutan för prissättning kan användas av aktivitetsledaren för att ange om patientens pris är

subventionerat, till exempel av landstinget.

Blankettens baksida används av aktivitetsledaren så att patienten vid återbesök lätt kan

redovisa vilken typ av aktivitet som valts och hur många gånger den genomförts. Om

patienten ordinerats promenader eller andra aktiviteter i egen regi kan hon/han själv fylla i

dessa uppgifter.

Receptblanketter och handledning kan beställas på http://www.kommentus.se

1. Handledning FYSS. Artikelnummer: 681010.

Framtagen i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. (Handledningen tillhör FYSS

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling).

2. Recept/Fysisk aktivitet/FYSS. Artikelnummer: 681002.

Framtagen i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. Receptblanketten tillhör FYSS

(Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling).


42 fyss – fysisk aktivitet på recept

Referenser

1. Eaton SB, Shostak M, Konner M. The paleolithic prescription: A program of diet and

exercise and a design for living. New York: Harper and Row; 1988.

2. Renström PAFH. FIMS position statement (II): Physical activity for health: A call to

governments of the world. Sv Idrottsmedicin 1998;16:14-5.

3. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. 1997.

4. Statistiska centralbyrån. 1980-97.

5. Jansson E, Westerståhl M. Har ungdomars fysiska kapacitet förändrats under de

senaste 20 åren? Sv Idrottsforskning 1998;7:33-7.

6. Bergström E. Är svenska ungdomar felnärda eller välnärda? Resultat från Umeå

Ungdomsstudie. Scand J Nutr 1998;42:25-8.

7. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health. A report

of the Surgeon General; 1996.

8. Börjesson M, Mannheimer C, Karlsson J. Fysisk aktivitet ger bättre hälsa. Sv

Idrottsmedicin 1998;17:4-15.

9. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary

heart diease. Am J Epidemiol 1990;132:612-28.

10. Leon AS, Connett J. Physical activity and 10.5 year mortality in the Multiple Risk

Factor Intervention Trial (MRFIT). Int J Epidemiol 1991;20:690-7.

11. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Macera CA, Paffenbarger RS Jr,

Gibbons LW. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular

disease an all-cause mortality in men and women. JAMA 1996;276:205-10.

12. Hakim AA, Curb JD, Petrovitch H, Rodriguez BL, Yano K, Ross GW, White LR,

Abbott RD. Effects of walking on coronary heart disease in elderly men. The Honolulu

Heart program. Circulation 1999;100:9-13.

13. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer

FE, Hennekens CH. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise

in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med

1999;341:650-8.

14. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbarger RS Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW.

Physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and

women. JAMA 1989;262:2395-401.

15. Hippocrates. Regimen I. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1953.

16. Snook GA. The history of sports medicine. Part 1. Am J Sports Med 1984;12:252-4.

17. Mercurialis H. De arte gymnastica (1569). 2nd ed. Paris: Du Puys; 1577.

18. Hellénius ML, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor.

Läkartidningen 1999;30-31:3343-6.

19. Yiannakopoulou E, Mountokalakis T, Cokkinos DV. Attitude of Greek hypertensives

towards non pharmacological treatment of hypertension (abstract). Eur Heart J

2000;21:92.

20. WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J Hypetension

1999;17:151-83.


fyss – fysisk aktivitet på recept 43

21. Joint National Committee on Detection eatohbp. The sixth report of the JNC on prevention,

detection and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med

1997;157:2413-46.

22. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, McGregor GA, Polston L, Potter JE, et al.

British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary.

Br Med J 1999;319:630-5.

23. American College of Sports Medicine. Position stand. Physical activity, physical fitness

and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x.

24. Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise

and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc; 1999. p

463-88.

25. Tanji JL, Batt ME. Hypertension. In: Sallis RE, Massimino F, editors. ACSM's

Essentials of Sports Medicine. St Louis: Mosby/Yearbook, Inc; 1997. p 8-12.


44 fyss – fysisk aktivitet på recept


fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 45

3. Fysisk aktivitet på recept – FaR ®

– erfarenheter från ett pilotprojekt

Författare

Lena V Kallings, utredare, Statens folkhälsoinstitut

Matti Leijon, folkhälsovetare, Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping

Sammanfattning

Det finns i dag ett behov att inom hälso- och sjukvården finna nya arbetssätt, arbetssätt som

inte bara behandlar sjukdomstillstånd utan också förebygger sjukdom. Ett arbetssätt, som

under de senaste åren såväl nationellt som internationellt vunnit allt större uppmärksamhet,

är receptförskriven fysisk aktivitet. Som en del i ”Sätt Sverige i rörelse 2001”

initierade därför Statens folkhälsoinstitutet ett nationellt pilotprojekt med syfte att utveckla

och beskriva arbetsformer för att i förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk

aktivitet på recept (FaR). Det finns i dag ett flertal olika modeller för FaR. Kunskapsområdet

är relativt nytt och en färdig och given modell finns ännu inte. Arbetet med FaR

bygger oftast på samverkan mellan förskrivare och friskvårdsorganisationer och tar allt

som oftast utgångspunkt i de lokala förutsättningar som finns i anslutning till respektive

receptförskrivande enhet, vilket gör att varje modell i sig blir unik. I detta kapitel presenteras

de erfarenheter som framkommit under det ettåriga pilotprojektet. Utifrån dessa

erfarenheter kan inledningsvis följande råd ges för implementering av FaR:

• Förankra arbetsformen väl på enheten innan arbetet påbörjas.

• Gemensamma utbildningar är bra både för att höja kunskapen avseende betydelsen av

fysisk aktivitet och för att ge arbetet en bra start.

• Anpassa FaR efter de lokala förutsättningarna, hitta samverkan i närområdet – bilda

lokala nätverk.

• Utse en samordnare som ansvarar för både internt och externt arbete.

• Skapa en tydlig och lätt kommunicerbar struktur – gärna i form av flödesschema eller

organisationsbild.

• Se till att kontaktpersoner finns, samt att telefonnummer, adresser, arbetsmaterial,

broschyrer, prislistor med mera som är aktuella finns framtagna när ni startar.

• Förskriv fysisk aktivitet utifrån de råd som finns i FYSS.

• Sätt FaR i sitt sammanhang, det vill säga försök att få in det i den ordinarie verksamheten.


46 fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt

• Stimulera personalen att själv vara fysiskt aktiv.

• Börja i liten skala och utveckla sedan verksamheten.

• Ha tålamod – förändringsarbete tar tid!

Ett nära samarbete är viktigt för att överbrygga eventuella klyftor mellan olika aktörer,

exempelvis inom hälso- och sjukvården, friskvården, politiker och beställare av vård.

Samarbete är också viktigt när det gäller att utveckla kvalitetssäkrade insatser för att öka

den fysiska aktiviteten.

Bakgrund

Internationellt bedrivs utvecklingsarbete kring förskrivning av fysisk aktivitet framför allt

i Storbritannien och USA, men även i Nya Zeeland, Kanada och Australien. För att utveckla

arbetsmetoder kring fysisk aktivitet på recept för svenska förhållanden, initierade

Statens folkhälsoinstitut ett nationellt pilotprojekt under 2001 (1).

Fysisk aktivitet på recept, FaR, innefattar en helhetslösning som bygger på en

stödjande samhällsstruktur, exempelvis en fungerande vårdkedja från förskrivare till

aktivitetsledare, och ordinationen utgår från de råd och anvisningar som finns i FYSS. En

annan viktig beståndsdel i FaR är hur man samtalar med patienten för att höja dennes motivation

att följa ordinationen, det vill säga att höja compliance. FaR innebär en för individen

anpassad ordination och används till såväl friska som till sjuka, för att förebygga och

behandla vissa sjukdomstillstånd.

Uppläggningen av pilotstudien av FaR har inspirerats av erfarenheter från Storbritannien,

där man funnit att det inte finns ett framgångsrecept som kan användas av alla.

Däremot finns det ett antal gemensamma framgångsfaktorer för att arbetet med förskrivning

av fysisk aktivitet ska fungera (2). Det är exempelvis viktigt att alla inblandade aktörer

är involverade i arbetsprocessen. Innan arbete med förskrivning av fysisk aktivitet

recept startar bör den inblandade personalen vara tränad i hur man arbetar med beteendemodifikation

och förstå att inaktiva patienter av medicinska skäl behöver bli mer aktiva.

Aktivitetsledare ska finnas och ha möjlighet att ge relevant stöd till patienten/deltagaren.

Det är viktigt att en stabil samverkan mellan vårdpersonal och föreningslivet etableras och

fortlever. Vidare bör lokala nätverk för samverkan och support finnas, som även stöder

fortsatt fysisk aktivitet efter avslutad behandlingsperiod. Ett patientorienterat arbetssätt

ska vara genomgående i arbetet.

Vid själva förskrivningen av fysisk aktivitet är det viktigt med individuell anpassning

som tar hänsyn till patientens förändringsbenägenhet till ökad fysisk aktivitet, patientens

egen målsättning, nuvarande nivå av fysisk aktivitet samt hälsostatus (2). Utifrån individens

önskemål förskrivs en grupp- eller individuell aktivitet, friskvårdsaktivitet,

vardagsaktivitet som promenad eller exempelvis organiserad motionsgymnastik. Riddoch

och medarbetare belyser även betydelsen av att arbetsmodellen för förskrivning av fysisk

aktivitet är teoretiskt grundad i en beteendemodifikationsmodell (2).


fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 47

Nationell pilotstudie av fysisk aktivitet på recept – FaR ®

Syftet med pilotstudien var att utveckla och beskriva arbetsmetoder och struktur för att i

förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk aktivitet på recept.

Pilotstudien består av två delar (1). Första delen inriktades mot att påbörja och finna

arbetsformer för FaR-arbetet. Denna del pågick under ett år från oktober 2001 till och med

september 2002. Den andra delen inriktas på att följa upp patienter 12 månader efter att de

fått sitt recept på fysisk aktivitet. Resultaten, det vill säga om patienterna ändrat sin nivå

avseende förändringsbenägenhet, om de ändrat sitt beteende till mer fysisk aktiv livsstil,

påverkan på livskvalitet, följsamhet med mera, är för närvarande under bearbetning.

I pilotprojektet ingick fyra landsting, Halland, Kalmar, Norrbotten och Östergötland,

samt en företagshälsovård i Stockholm. En projektledare för respektive län utsågs. Inom

pilotstudien rekryterades totalt 13 vårdcentraler och mottagningsenheter för företagshälsovård,

där man aktivt skulle arbeta med försöksutskrivningen av FaR under projektets

12 månader.

Vid urvalet av de förskrivande enheterna fanns en strävan att få en så stor bredd som

möjligt. Genom att alla enheterna var positivt inställda till att arbeta med FaR, blev selektionen

”positiv”. Som grund för urvalet låg även att få representation av olika lokala förutsättningar,

exempelvis stad eller glesbygd, olika invandrartäta områden liksom spridning

över landet. Dessutom fanns det skillnader i hur exempelvis primärvården är organiserad i

olika län. Uppdragen kan se olika ut, med olika fokus på förebyggande arbete och folkhälsoarbete,

och därför är urvalet inte representativt för hela landet.

Arbetsformer för FaR

Som exempel på hur man konkret kan arbeta vid starten av FaR-verksamhet, beskrivs

nedan de arbetsformer som använts i pilotstudien. För de enheter som ingick i pilotstudien

utsågs en enhetssamordnare, vars uppgift var att koordinera såväl det inre som yttre arbetet

med FaR samt att vara kontaktperson för utvärderingen. I det utåtriktade arbetet ingick

samverkan med friskvårdens aktörer, vilket bland annat innebar samarbete för omhändertagandet

av de som får fysisk aktivitet förskrivet och att erbjuda en stödjande miljö som

underlättar för patienten/klienten att öka sin fysiska aktivitet. Vilka friskvårdsaktörer som

ingått i projektet har skiftat efter de förutsättningar och möjligheter som har funnits kring

de förskrivande enheterna. Nya grupper har även startats som är speciellt anpassade efter

den aktuella patientkategorin.

Att introducera FaR och FYSS är ett förändringsarbete hos såväl personal och patienter

som hos de aktörer som erbjuder aktiviteter. Förändringsarbete tar tid och måste ses på

lång sikt, minst ett par år, för att få fullt genomslag. Utbildning kan vara ett sätt att förändra

synsättet, därför var utbildning en viktig del i projektet (1).

För de vårdcentraler och företagshälsovårdsenheter som ingick i pilotprojektet innebar

deltagandet en möjlighet till utbildning om fysisk aktivitet på recept och en verksamhetsutveckling.

Enheterna erbjöds dessutom FYSS och receptblanketter. Personalen på före-


48 fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt

tagshälsovården och på vårdcentralerna erbjöds en halvdagsutbildning om fysisk aktivitet

och FYSS samt en halvdagsintroduktion i samtalsmetodik. Det övergripande syftet var att

deltagarna skulle lära sig använda FYSS men också att fördjupa sin förståelse för hur

fysisk aktivitet kan användas för att främja hälsan. Syftet med introduktionsutbildningen i

samtalsmetodik var att diskutera livsstilsförändringar med utgångspunkt i metoden

”motiverande samtal” (3,4).

Utbildningen för projektets aktivitetsledare/friskvårdsaktörer syftade till att ge deltagarna

en fördjupad kunskap om den fysiska aktivitetens betydelse för hälsa, både som

behandlingsform för olika sjukdomstillstånd och som hälsofrämjande friskfaktor. Denna

kunskap omsattes sedan i praktiska patientfall där deltagarna konstruerade aktivitetsprogram

för de vanligaste tillstånden där fysisk aktivitet används som behandling.

Utifrån syftet för pilotstudien, att utveckla och beskriva arbetsmetoder och struktur för

att i förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR), hänvisas

till rapporten om FaR där pilotenheternas konkreta arbete finns beskrivet (1). Ett

antal faktorer har identifierats som kan underlätta respektive försvåra när man påbörjar

arbete med förskrivning av FaR. Där resultaten från pilotstudien stämmer överens med

internationella erfarenheter (2,5,6) finns det grund att anta att de framgångsfaktorer och

hinder som framkommit i studien är rimliga. Det finns i dag ingen exakt arbetsmetod som

kan användas överallt, utan FaR -verksamheten måste anpassas för de unika lokala förutsättningarna

som råder. Erfarenheter från detta pilotprojekt kan, tillsammans med såväl

nationell som internationell i litteratur redovisade erfarenheter, vara ett stöd och tjäna som

inspiration och exempel. Det är av stort värde att FaR fortsätter att utvecklas och att en systematisk

uppföljning av arbetet genomförs. Mer forskning och utvärdering av verksamhet

relaterat till fysisk aktivitet på recept behövs. Ett problem är att det finns alltför begränsad

kunskap om vilka effekter rådgivning om fysisk aktivitet inom primärvården har på ökad

fysisk aktivitet i det långa loppet (6).

Vilka framgångsfaktorer finns för FaR-arbete?

Framgångsfaktorer för FaR-arbete i pilotstudien var bland annat delaktighet, det vill säga

att personalen exempelvis är med och påverkar arbetet, samt empowerment 1 . Andra

framgångsfaktorer är gemensamma utbildningar, tillsättande av en samordnare på

enheterna, lokala nätverk med förskrivande enheter och friskvårdsorganisationer som tar

emot FaR-patienterna (1).

En viktig framgångsfaktor för att utveckla arbetet kring förskrivning av fysisk aktivitet

är en tydlig sammanhållande ledning som för arbetet framåt (5). Det är viktigt att alla

inblandade aktörer är involverade i processen, samtidigt som aktörerna samarbetar (5).

1

Maktmobilisering på individ- eller samhällsnivå, det vill säga öka den enskilda individens

möjlighet att fatta beslut och ta kontroll över sitt eget liv, respektive att på samhällsnivå ska

människor få ett större inflytande över hälsans bestämningsfaktorer och livskvaliteten i

lokalsamhället (7).


fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 49

Samarbete kan överbrygga klyftor mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvården, föreningsverksamhet,

politiker och beställare av vård. Bland annat behövs kriterier för när

återremittering till primärvården bör ske. Gemensamt kan kvalitetssäkrade insatser

utvecklas för att öka den fysiska aktiviteten. Samarbete leder även till professionell

utveckling som medför bättre omhändertagande av patienten i ett längre perspektiv.

Vid förskrivning av fysisk aktivitet finns det goda belägg för att en kombination av råd

och skriftliga recept ger bättre resultat än bara muntliga råd (6). Hos kvinnor ses även bättre

effekt om rådgivning kring beteendeförändring kompletteras med uppföljande telefonsamtal.

För att främja fysisk aktivitet inom primärvården ger det bättre effekt om patienten

sätter upp egna mål för sin fysiska aktivitet (6).

Vad försvårar arbetet med FaR?

Även ett antal faktorer som kan försvåra när man startar arbete med förskrivning av FaR

kan utläsas av pilotprojektet (1). De svårigheter och hinder som identifierats är till en del

strukturella, men handlar också mycket om förankring, tydlighet och mandat. En faktor

som kan försvåra och hindra start av ny FaR-verksamhet, som tydligt framkommer i pilotstudien,

är om arbetsformen inte har förankrats på den förskrivande enheten i förväg.

Pilotstudiens uppläggning avsåg att överbrygga en del av de hinder som tidigare har

identifierats av Riddoch och medarbetare (2). Bristande kunskap om hälsoeffekterna av

fysisk aktivitet har motverkats genom FYSS tillsammans med utbildning och träning i

samtalsmetodik och beteendeförändring. Ett hinder, som känns igen i litteraturen och även

i pilotstudien, är svårigheten att identifiera de inaktiva, mycket på grund av svårigheten

och komplexiteten i att mäta och uppskatta aktivitetsnivån. Detsamma gäller tidsbrist.

I pilotstudiens enkät till förskrivande personal framkom det skillnader mellan olika

yrkesgrupper beträffande just tidsbristen. Drygt hälften (52 %) av läkarna instämmer i

påståendet att tidsbrist är ett stort hinder för att förskriva FaR. Nästan lika många (45 %)

instämmer i påståendet att tidsbrist är det största hindret. Bland övriga yrkeskategorier

uppger 21 procent att tidsbrist är ett stort hinder och 16 procent att det är det största hindret.

Vidare visar resultaten att FYSS har varit ett viktigt verktyg i projektet (1). Av personalen

på de förskrivande enheterna instämmer 70 procent både i att ”FYSS är ett bra verktyg

för att förskriva FaR” och att det ”ökar tryggheten vid förskrivandet av FaR”. Endast 6

procent anser att FaR är onödigt och att ”ett muntligt råd är lika effektivt som ett recept”.

Effekter inom hälso- och sjukvården av FaR

Den personal inom hälso- och sjukvården som deltog i pilotprojektet har angivit flera positiva

effekter av FaR-arbetet (1). Bland annat den förbättrade samverkan med aktörer utanför

sjukvården är något som de flesta upplevt som positivt. Dessutom har patientreaktionerna

i de flesta fall varit positiva. Arbetet med FaR upplevs också som en möjlighet att på

ett strukturerat sätt förbättra kvaliteten i det förebyggande arbetet.


50 fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt

För vilka har FaR förskrivits?

De vanligaste diagnoserna i pilotstudien var ”smärta” och ”övervikt” (1). Konditionshöjande

aktiviteter som promenad, stavgång och motionsgymnastik var den vanligaste

ordinationen. Även styrketräning ordinerades relativt ofta. Förskrivningen av recept har

varierat både mellan enheter och över projektåret.

Data från pilotstudien indikerar att det är ”rätt” patienter som fått FaR, vilket studerats

genom att utforska vilket stadium för beteendeförändring patienterna befann sig på vid

förskrivningen (1). Även patienternas nivå av fysisk aktivitet vid förskrivningstillfället,

tillsammans med vilka recept som har skrivits och för vad, bidrar till bilden av att rätt

patienter fått recepten.

I den svenska befolkningen har cirka 10 procent fetma (BMI ≥ 30) (8). I pilotstudien

rapporterar knappt en tredjedel av patienterna ett BMI över 30. Trots detta uppger bara en

dryg tredjedel av dessa feta patienter att de fått diagnosen fetma/övervikt som huvudsaklig

eller del av diagnos (1). Promenader, vattengymnastik, motionsgymnastik och stavgång

var de vanligaste aktiviteterna som patienterna med fetma uppgav att de ordinerats och

dessa ordinationer stämmer väl överens med rekommendationerna i FYSS. I Nya Zeeland,

där man arbetar med att ordinera fysisk aktivitet sedan mitten av 1990-talet, är den vanligaste

diagnosen för ordination av fysisk aktivitet just viktproblem (9). År 2001 baserades

över hälften av ordinationerna på denna diagnos. De vanligaste formerna av fysisk

aktivitet som förskrevs i Nya Zeeland var promenad och simning (9).

Vilka effekter som FaR ger på patientnivå i pilotprojektet vet man ännu inte, men internationellt

noteras ett antal positiva effekter (2). För individen ger möte med andra patienter

ett ömsesidigt stöd och uppmuntran och en känsla av grupptillhörighet. FaR ger förbättrad

självkänsla och självförtroende och en känsla av oberoende och ökat ansvarstagande. Det

blir även en ”snöbollseffekt”, det vill säga att vänner och anhöriga uppmuntras att delta.

Detta resulterar även i bättre socialt stöd, nya vänner och ökad livskvalitet. Patienter

beskriver även att ”de kom över tröskeln”.

Hur fortsätter det nationella arbetet med FaR?

Utifrån arbetet med FaR, FYSS och pilotstudien har det uppstått ett stort intresse för verksamheten.

Många landsting, primärvårdsenheter och företagshälsovårdsenheter har startat

eller vill starta egen verksamhet inom området. Efterfrågan på utbildning, information,

metodstöd och önskemål om nationella riktlinjer ökar också.

Som en del i processen att utveckla FaR anordnade Statens folkhälsoinstitut en samrådskonferens

i Stockholm under december år 2002. Såväl representanter från hälso- och

sjukvården som friskvården deltog, totalt ett 50-tal personer. Vid samrådskonferensen

framkom ett stort behov av riktlinjer och/eller rekommendationer. Bland annat diskuterades

utbildning, kvalitetssäkring, riktlinjer, begrepp, registrering, legitimationskrav och

etiska aspekter på förskrivning av fysisk aktivitet liksom att ge livsstilsråd. Vid konferensen

rådde konsensus om behovet av att tillsätta en mer permanent nationell samråds-


fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 51

grupp kring det fortsatta utvecklingsarbetet med fysisk aktivitet på recept. Statens folkhälsoinstitut

är huvudman för den nationella samrådsgruppen och ett första möte med

gruppen sker i augusti 2003. Inbjudna myndigheter och organisationer är Socialstyrelsen,

Landstingsförbundet, Kommunförbundet, Riksidrottsförbundet samt representanter från

yrkesföreningar.

För friskvården är viktiga frågor för framtiden att denna kategori kunder kräver ny

kompetens och nya arbetsformer. Deltagarna är ofta ovana och kan vara krävande. I pilotstudien

framkom att denna nya grupp av deltagare tar mer resurser och tid i anspråk än vad

friskvården räknat med. Viktigt inför framtiden kan vara att uppmärksamma eventuellt

behov av kompletterande utbildning för friskvårdens aktörer. Riksidrottsförbundets

breddidrottsenhet och SISU Idrottsutbildarna arbetar, i samverkan med Statens folkhälsoinstitut,

kring idrottsrörelsens modell och innehåll för utbildning av aktivitetsledare

inom FaR.

Det är viktigt att poängtera att vi långt ifrån har svar på alla frågor, hittat en perfekt

modell för FaR, eller i dagsläget vet något om följsamhet och effekter på patientnivå

utifrån pilotstudien. Likaså bör det ånyo påpekas hur viktigt det är att FaR fortsätter att

utvecklas, att nya modeller testas och att systematiska uppföljningar genomförs.


52 fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt

Referenser

1. Kallings LV, Leijon M. Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept, FaR. Stockholm:

Statens folkhälsoinstitut; in press. Report No.: 2003:. www.fhi.se

2. Riddoch C, Puig-Ribera A, Cooper A. Effectiveness of physical activity promotion

schemes in primary care: a review Internet.: Health Education Authority; 1998.

http://www.hda-online.org.uk/documents/effective_primcare.pdf

3. Faskunger J. Motivation för motion. hälsovägledning steg för steg.: SISU

Idrottsböcker; 2001

4. Hellenius M-I, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor.

Läkartidningen 1999;96:3343-3346

5. Exercise Referral Systems: A National Quality Assurance Framework. Internet.:

National Health Service, UK; 2001. www.doh.gov.uk/exercisereferrals/exercisereferral.pdf

6. U S Preventive Services Task Force. Behavioral Counseling to Promote Physical

Activity (Systematic Evidence Review Number 9: Clinician Counseling to Promote

Physical Activity; Recommendations and Rationale: Behavioral Counseling

in Primary Care to Promote Physical Activity; Summary of the Evidence

Does Counseling by Clinicians Improve Physical Activity?) Internet.; 2002.

www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsphys.htm

7. Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur; 2000

8. Hälsorelaterade levnadsvanor. Vad vet vi och vad behöver vi veta? Stockholm: Statens

folkhälsoinstitut; 2003. Report No.: 2003:17. www.fhi.se

9. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on

physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ

2003;326(12):793.


fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 53

4. Upplevd ansträngning som hjälp att styra

motionsintensiteten

Författare

Gunnar Borg, professor,

Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm

Peter Hassmén, professor,

Institutionen för idrott och hälsa, Örebro universitet, Örebro

Sammanfattning

Varje människa behöver ett ”lagom” mått av fysisk aktivitet. Vad som är lagom i

intensitetshänseende och det bästa för varje enskild individ varierar dock och är inte heller

helt enkelt att bestämma. Det varierar exempelvis med typ av aktivitet, duration, frekvens,

miljö, ålder och hälsotillstånd. Intensiteten kan fås från fysikaliska mått, såsom löphastighet,

och fysiologiska mått, som pulsfrekvens. Ett utmärkt komplement till dessa är individens

egen känsla av ansträngning. I detta kapitel behandlas kortfattat teori, metodik och

tillämpningar gällande skattning av upplevd ansträngning respektive olika subjektiva symtom

som smärta och andfåddhet.

Inledning

Den teoretiska grunden för detta kapitel och skattning av upplevd ansträngning återfinns

inom den del av psykologin som söker bestämma relationen mellan fysikaliska eller fysiologiska

mått och subjektiva sinnesupplevelser (psykofysiken respektive psykofysiologin).

Den vanligaste nu använda metodiken i världen för bestämning av upplevd ansträngning är

den så kallade RPE-skalan eller ”Borgskalan”, där språkliga uttryck för nivåbestämning är

förankrade i en numerisk skala från 6–20 (se figur 1). Skalan är konstruerad för att ge en

linjär tillväxt mot arbetsintensiteten och pulsfrekvensen vid aerobt arbete. En annan mer

generell intensitetsskala är CR10-skalan (se figur 3), som ger en något annorlunda tillväxtfunktion

med arbetsintensiteten. CR10-skalan lämpar sig särskilt väl när smärta och andra

subjektiva somatiska symtom är av intresse. Skattningsskalorna används vanligen i samband

med arbetsprov samt vid träning och rehabilitering, inte bara av kondition utan också

av muskelstyrka. Korrekt instruktion och administration är mycket viktigt för att tillförlitliga

skattningar ska kunna erhållas.


54 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten

Bakgrund

En människa fungerar som en psykosomatisk helhet där kropp och själ samspelar i en

ständig växelverkan. Ibland fokuserar vi uppmärksamheten på de somatiska komponenterna

och hur de påverkar psyket, ibland gör vi tvärtom. Även om det mesta av detta samspel

sker på ett omedvetet plan, sker också en del medvetet. Våra sinnen ger oss god information,

inte bara om den yttre världen utan också om vår inre värld i hälsa och sjukdom.

Att uppleva att man mår bra, känner sig nöjd och tillfreds med tillvaron är fundamentalt för

alla människor. Det är ett primärt behov, som under de senaste årtiondena rönt stor uppmärksamhet

i forskning och tillämpning rörande hälsa. Ett engelskt uttryck för detta är

”subjective well-being” det vill säga subjektivt välbefinnande. Målet är att med hjälp av

sina upplevelser söka hantera stress och besvärssymtom, att lära sig ”lyssna till kroppens

signaler” och utveckla goda strategier för stresshantering. En av de mest framgångsrika

strategierna är att engagera sig i lämpliga fysiska aktiviteter som känns bra, både till typ

och intensitet.

För att kunna medvetandegöra och identifiera ett objekt eller en händelse använder vi

för det mesta vårt språk. Att ge något ett namn hjälper oss i denna process, det kan gälla

saker som växter, personer och episoder, men också olika typer av symtom och känslor.

Språkets rikedom ger oss en mycket god förmåga att både identifiera och kommunicera

våra upplevelser, både till oss själva och till andra. I diagnostik och terapi räcker det dock

inte att med hjälp av språket beskriva besvären, just därför att dess rikedom är så stor och

människor utnyttjar många olika uttryck för att beskriva en och samma sak. För generell

intensitetsbestämning behöver vi därför knyta såväl lättbegripliga som distinkta uttryck

till en skala med numeriska värden, där uttrycken är förankrade på ett mätningstekniskt

korrekt sätt.

Begreppet upplevd ansträngning och Borg-RPE-skalan ®

Svårigheten att mäta subjektiva somatiska symtom har länge varit överskattad bland såväl

lekmän som ”experter”. Vissa har till och med hävdat att det inte är möjligt att på ett tillförlitligt

sätt bestämma intensiteten i en upplevelse. Den är ju så ”subjektiv” – underförstått

”så osäker och privat”. Detta är dock en sanning med bräcklig grund. Utgångspunkten

måste ändå vara att de flesta människor har likartade upplevelser i likartade situationer, att

det finns en sorts allmänmänsklig subjektivitet, som når en hög grad av ”objektivitet” i

betydelsen interindividuell överensstämmelse. Den osäkerhet som ändå finns kan minskas

med hjälp av god skattningsmetodik.

Upplevd ansträngning hänger nära samman med begrepp som trötthet, upplevd tyngd,

arbetsintensitet och påfrestning. Den subjektiva aspekten betonas kraftigt för att särskilja

upplevd ansträngning från vanliga fysikaliska eller fysiologiska begrepp. Det mått på

ansträngningen, som erhålls med hjälp av en skala för skattad ansträngning (RPE-skalan,

efter engelskans ”Ratings of Perceived Exertion”) korrelerar dock starkt med både

arbetsintensitet och pulsfrekvens under ett aerobt arbete. I de flesta situationer riktar sig


fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 55

det huvudsakliga intresset mot den allmänna känslan av ansträngning i hela kroppen, där

både tröttheten i arbetande muskler (lokal ansträngning) och andfåddheten (central

ansträngning) bidrar till totalupplevelsen. Härtill kommer hos friska individer ibland lätta

symtom av värme, svettning, kanske lite värk eller allmän besvärskänsla och irritation.

Hos patienter tillkommer – beroende på arten och graden av sjukdom – en känsla av andnöd

(dyspné), smärta och värk i hjärta och kärlsystem, värk från leder, illamående, huvudvärk

eller påverkan av medicinering. De flesta människor har ingen svårighet att förstå

innebörden i begreppet upplevd ansträngning; även om innebörden påverkas av faktorer

som typen av arbete, om det är tungt, långvarigt konditionskrävande eller kortvarigt

styrkekrävande, om det är kontinuerligt eller intermittent och så vidare. Ibland är det

önskvärt att specificera typen av ansträngning och ange om det är fråga om en lokal känsla

från de arbetande musklerna, en mer central känsla i form av andfåddhet eller om andra

symtom spelar in. Att ansträngningskänslan i stor utsträckning beror på typen av arbete

som utförs är en självklarhet, på samma sätt som den är beroende av tid och frekvens. När

aktiviteten utförs på hög höjd, under värme eller kyla, vid olika luftfuktighet, under buller

eller till medryckande musik påverkas känslan av ansträngning. Pulsfrekvensen och

känslan följer härvid inte alltid varandra på ett enkelt sätt. Pulsen påverkas exempelvis mer

än känslan vid arbete under samtidig värmebelastning. Att utföra arbetet i en laboratoriesituation

skiljer sig också något från att göra det ute i fält vad gäller graden av ansträngning.

Utöver de olika fysikaliska faktorerna finns det även ett antal personlighetsmässiga, emotionella

och motivationsmässiga faktorer att ta hänsyn till. Kan individen själv påverka och

styra arbetsintensiteten upplevs arbetet ofta mindre belastande än om det utförs utan

egentlig egenkontroll. I den praktiska användningen av skalan bör det alltså uppmärksammas

att såväl miljömässiga som individrelaterade faktorer kan och kommer att påverka

ansträngningsupplevelsen. För intraindividuella jämförelser spelar detta naturligtvis mindre

roll än vid interindividuella jämförelser. När motion skrivs ut på recept och intensiteten

anges i ett ansträngningsintervall på skalan bör det ovanstående särskilt beaktas.

Borg-RPE-skalan (1–3) är konstruerad så att språkliga uttryck är placerade på en sifferskala

på ett sådant sätt att en linjär tillväxt mot belastningen vid cykel-arbete (av ”steadystate”-karaktär)

kan erhållas. Utvecklingen av skalan har skett med hjälp av psykologisk

mätmetodik, av jämförelser mellan olika skalningsmetoder och ett flertal studier.

Siffervariationen från 6 till 20 visar att skalan inte har en absolut nollpunkt utan närmast är

att betrakta som en intervallskala. Eftersom pulsfrekvensen är ett av de vanligaste måtten

på ansträngning är det av intresse att känna till relationen mellan RPE och puls. Skalans

konstruktion med en siffervariation från 6 till 20 gör den lätt att tolka, eftersom detta

mycket grovt motsvarar en pulsfrekvens från ungefär 60 till 200 slag/minut. För såväl män

som kvinnor i den yngre medelåldern (35–45 år), gäller att 10 gånger RPE-värdet grovt

svarar mot pulsfrekvensen vid medeltungt till mycket tungt arbete på en ergometercykel

och på löpband (treadmill). Relationen mellan RPE och pulsfrekvens förändras dock med

individens ålder. Självklart är den interindividuella variationen avsevärd, men i takt med

att individens maxpuls sjunker med ökad ålder kommer också relationen mellan puls (HR)

och RPE att förändras (se figur 2).


56 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten

6 Ingen ansträngning alls

7

8

Extremt lätt

9 Mycket lätt

10

11 Lätt

12

13 Något ansträngande

14

15 Ansträngande

16

17 Mycket ansträngande

18

19 Extremt ansträngande

20 Maximal ansträngning

©

Gunnar Borg, 1970, 1985, 1994, 1998

®

2000

Figur 1. Borg-RPE-skalan ® med kortfattad instruktion.

Instruktion till Borg-RPE-skalan ®

Under arbetet vill vi att du uppskattar din känsla av ansträngning, hur tungt och påfrestande

det är och hur trött du känner dig. Upplevelsen av ansträngning känns huvudsakligen

som trötthet i dina muskler, och i bröstet i form av andfåddhet och eventuell värk. Allt


fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 57

arbete kräver viss ansträngning, om än bara minimalt. Det gäller även om man endast rör

sig lite lätt, exempelvis går sakta.

Använd den här skalan från 6, där 6 betyder ”Ingen ansträngning alls”, till 20, ”Maximal

ansträngning”.

6 ”Ingen ansträngning alls” betyder att du inte rör på dig alls, bara ligger och vilar.

9 ”Mycket lätt.” Som att ta en kortare promenad i sin egen takt.

13 ”Något ansträngande.” Du kan fortsätta utan större besvär.

15 Det är ”ansträngande” och arbetsamt. Du är trött men kan ändå fortsätta.

17 ”Mycket ansträngande.” En mycket stark påfrestning. Du kan fortsätta men måste

ta i mycket kraftigt och känner dig mycket trött.

19 En ”extremt” hög nivå. För de flesta människor motsvarar detta den allra största

ansträngning de någonsin upplevt.

Försök att vara så uppriktig och spontan som möjligt och fundera inte på vad belastningen

egentligen är. Försök att varken underskatta eller överskatta. Det viktiga är din egen känsla

av ansträngning och inte vad du tror att andra tycker. Titta på skalan och utgå ifrån orden,

men välj sedan en siffra. Använd vilka siffror du vill på skalan, inte bara de mitt för

uttrycken. Några frågor?

PRE

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

Äldre

Medelålders

Yngre

7

6

60

70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 HR

Figur 2. Relationen mellan puls och RPE för olika åldersgrupper.

Korrekta instruktioner för hur idrottaren, arbetaren, vardagsmotionären respektive patienten

använder skalan och anger sina skattningar är väsentliga (3, 4). En enkel klargörande

och för alla likartad instruktion måste ges om resultatet ska bli tillförlitligt (se figur 1). Det

har visat sig att på grund av bristfällig instruktion eller instruktion som är ”riktad” eller

”suggererande” (påverkande) kan respondentens (den svarandes) svar avvika från det


58 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten

förväntade både uppåt (överskattning) och nedåt (underskattning). Nödvändigheten av en

korrekt instruktion gäller naturligtvis även CR10-skalan.

Borg-CR10-skalan ®

CR10-skalan (4, 6) är konstruerad för att ta tillvara fördelarna med kvotskalningsmetodiken

(R av ”Ratio”, där man endast får använda siffror och ”tänka i kvoter”) och samtidigt

fördelarna med kategoriskalning (C av ”Category”, där man får använda språkliga

uttryck för nivåidentifikation rangordnade med hjälp av siffror). Skalan är konstruerad så

att uttryck och siffror utnyttjas på ett kongruent sätt (samstämmighet i intensitetshänseende)

för direkta nivåbestämningar på en kvotskala (6, 7).

CR10-skalan är – till skillnad från RPE-skalan – en generell skala för intensitetsmätning

av de flesta typer av förnimmelser och känslor. Den har kommit till stor användning i

klinisk diagnostik av värk och smärta, men även vid bestämning av upplevd ansträngning

inklusive andfåddhet, bröstsmärta och trötthet i samband med arbetsprov, i träning och

rehabilitering. De huvudsakliga tillämpningsområdena återfinns inom medicinen,

ergonomin och inom idrotten. För att uppmuntra människor att följa instruktionen och inte

bara använda heltal utan även halva värden och decimaler, innehåller den senaste versionen

av skalan (6) några siffror med en decimal (se figur 3). Med en variation från 0,3 till 11

erhålls en dynamisk variation om 1:37, vilken ganska väl svarar mot den totala perceptuella

variationsvidden (en högsta ansträngning är ungefär 40 gånger starkare än en minsta).

Det är också viktigt att tillåta skattningar över 10 (den starkaste känsla man tidigare varit

med om) för att undvika takeffekter. Speciellt om det är stark smärta som patienten skattar,

kan intensiteten nå nivåer utöver de som tidigare upplevts eller ens kunnat föreställas. Att

då begränsa skattningarna till en viss maxnivå – vilket är fallet med den visuella

analogskalan (VAS) – innebär att skattningarna blir mindre tillförlitliga ju högre (smärt-)

nivån blir. Genom att CR10-skalan inte har en övre begränsning bibehålls dess pålitlighet

även på högre nivåer.


fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 59

0 Ingen alls

0,3

0,5 Extremt svag Knappt kännbar

0,7

1 Mycket svag

1,5

2 Svag Lätt

2,5

3 Måttlig

4

5 Stark Tung

6

7 Mycket stark

8

9

10 Extremt stark ”Maximal”

11

• Absolut maximum Högsta möjliga

Borg CR10 skalan

©

Gunnar Borg, 1982, 1998

Figur 3. Borg-CR 10-skalan ® .


60 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten

RPE- eller CR10-skalan?

För upplevd ansträngning används vanligen RPE-skalan, men även CR10-skalan är möjlig

att använda. CR10-skalan ger en icke-linjär (något positivt accelererande) tillväxtfunktion

vid arbetsprov. Det finns för- och nackdelar med båda skalorna. RPE-skalans linjära

tillväxt (mot arbetsbelastning) kan, under vissa omständigheter, ses som en fördel. CR10

ger dock en mer riktig tillväxtfunktion och kan därför vara att föredra vid testning av

patienter med svåra symtom, såsom bröstsmärta eller andnöd. Från risksynpunkt växer

sannolikt den ”farliga ansträngningen” inte bara linjärt med ökande belastning, utan enligt

en positivt accelererande funktion liknande den som erhålls med hjälp av CR10-skalan. Är

det i något sammanhang önskvärt att jämföra resultat erhållna med RPE-skalan respektive

CR10-skalan kan detta ske genom en enkel transformering mellan skalorna (4).

Symtomprofil

Vid klinisk testning ger ansträngningsskattningarna besked om när provet lämpligen bör

avbrytas och om några symtom av diagnostiskt intresse föreligger. Ofta får patienten skatta

ansträngningen rent allmänt och specificera symtomen eller också direkt skatta såväl

andfåddhet, bentrötthet som bröstsmärta samt andra eventuella symtom. En symtomprofil

av differentialdiagnostiskt intresse kan då lätt erhållas. Utifrån funktionell kapacitet och

eventuell sjukdom är det möjligt att inkludera lämpliga symtom. Som exempel ges i figur 4

två profiler för slutnivån (avbrott) vid testning på ergometercykel. Den ena (x) är en frisk

motionär med god kondition (till exempel en löpare), men med sämre benstyrka (för en

benstark person med sämre kondition dominerar andfåddheten). Den andra personen (o) är

en patient med vissa hjärtbesvär. För en patient med lungsjukdom kan andfåddheten/andnöden

(om patienten har tillräcklig benstyrka) vara mycket besvärande. Genom att noga

välja de symtom som patienten sedan skattar kan en adekvat symtomprofil skapas för varje

enskild individ, vilken sedan kan följas upp med jämna mellanrum under rehabiliteringsprocessen.

CR10-skalan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ospecificerad

ansträngning

Bröstsmärta

(hjärta)

Anfåddhet

Bentrötthet

Normal frisk

motionär

Patient med

hjärtbesvär

Övrigt

Figur 4. Två schematiska symptomprofiler vid avbrytande av arbetsprov.


fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 61

Fysisk aktivitet i rehabiliteringen

Vid rehabilitering av patienter är det angeläget att de genom testningar, gymnastik, promenader

och så vidare, får lära sig hur det känns att anstränga sig lagom, det vill säga varken

för litet eller för mycket. Patienten får utföra skattningar samtidigt som puls, blodtryck

med mera registreras så att allt fungerar väl under kontrollerade former. Patienterna lär sig

därmed hur det känns att motionera lagom och hur mycket de vågar anstränga sig (deras

självmedvetenhet ökar). Att kunna lita till kroppens signaler, inte vara beroende av instrument

och fysiologiska registreringar utan kunna följa sin känsla ger också en ökad

livskvalitet. Den som ordinerar motionsaktiviteten bör vara noga med att informera patienten

om risken med att överanstränga sig och att den högsta nivå som rekommenderas bygger

på en genomtänkt strategi och inte är satt godtyckligt. En viss ansträngningsnivå under

arbete i en laboratoriesituation, med en viss given pulsfrekvens, tenderar ofta att upplevas

som lättare i en mindre kontrollerad miljö, vilket gör att risken för överansträngning inte

bör negligeras. Patienten måste sålunda få tillräckligt detaljerade instruktioner så att inga

problem uppstår när motionen genomförs i hemmiljön.

För vardagsmotionären som strävar efter att öka sitt fysiska och psykiska välbefinnande

gäller också en lagom nivå med RPE-värden mellan 11 och 15. Att anstränga

sig uppåt 17 på skalan (”Mycket ansträngande”) eller däröver gäller dem som först och

främst är intresserade av att prestera väl på tävling. För idrottare med tävlingsambitioner

och som vill träna hårt måste intensiteten anpassas efter typen av träning och vilket

moment det är fråga om. Vid lågintensiv mängdträning för uthållighet är en RPE-nivå

omkring 11–13 (”Lätt” till ”Något ansträngande”) en lagom nivå. Vid kortare distans- och

intervallträning bör nivån ligga några steg högre (8).

Styrketräning

Styrketräning och inte bara konditionsträning har stora positiva effekter på personers förmåga

att fungera i vardagen. Det är viktigt, inte minst för äldre, att kunna lyfta, bära och

hantera föremål. En nedsatt muskelstyrka kan vara det som försvårar möjligheterna till en

självständig och aktiv tillvaro. Tidigare var det vanligt att avråda från styrketräning av

medicinska skäl, eftersom en felaktigt genomförd styrketräning kan höja blodtrycket till

riskabla nivåer. I dag rekommenderar dock American College of Sports Medicine (ACSM)

styrketräning som en naturlig del av ett komplett träningsprogram (9). Med ett korrekt

utförande – som för det mesta innebär relativt många repetitioner med lätta vikter – är det

en säker och välgörande träningsform, även för personer långt upp i åldrarna (10) och

patienter som rehabiliteras efter hjärtoperationer (11). Träning under övervakning är en

viktig del av rehabiliteringen för patienter som genomgått medicinsk behandling för hjärtoch

lungbesvär. Här gäller det naturligtvis att med hjälp av en kombination av fysiologiska

registreringar och den subjektiva känslan hitta såväl effektiva som riskfria träningsnivåer.

Utöver de rent fysiska effekterna, som ökad styrka och muskelvolym, har styrketräning i

dessa grupper gett högre situationsspecifikt självförtroende i styrkerelaterade uppgifter

samt minskad trötthet och olust (11).


62 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten

För många personer kan det vara svårt att veta vilken belastning eller vikt som är den

lämpliga att börja med för en viss muskelgrupp och vad som är ett lämpligt antal repetitioner

inom ett set. Detta gäller särskilt den otränade och ovane patienten. En modell som

utarbetats av Borg under 1990-talet (4, 6) innebär att patienten med hjälp av sin instruktör

väljer en lämplig slutnivå för ett visst antal repetitioner. Eftersom det är fråga om att inte

utföra maximalprestationer så bestäms slutnivån genom känslan av ansträngning enligt

CR10 (alternativt RPE). En frisk individ vill kanske satsa på en ganska hög slutnivå nära

ett maximalvärde. För att nå detta redan efter 6–8 repetitioner måste individen starta på

cirka 7 enligt CR10-skalan (17 enligt RPE). För en patient kan det vara lämpligt att starta

på en relativt låg nivå och med denna lättare belastning utföra 8–12 repetitioner för att avsluta

på 5 på CR10 (15 enligt RPE). För att välja lämplig initialnivå gäller det då för patienten

att hitta rätt inställning genom att börja på en låg nivå (”Svag” till ”Måttlig”, det vill

säga 2–3 på CR10-skalan, 9–10 på RPE-skalan) och sedan öka belastningen successivt

och avge ett skattningsvärde för varje vikt. Med kännedom om den generella tillväxtfunktionens

utseende över tid (antal repetitioner) och val av lämplig initialnivå kan patienten

sedan räkna med att nå det uppsatta slutmålet. Nås inte detta efter 10 repetitioner kan man

fortsätta ytterligare några, samt vid nästa set starta på en något högre initialnivå.

Ett experiment har nyligen utförts för muskelgrupper som armpress, benextension och

tricepsextension (Borg & Gustafsson, att publiceras). I figur 5 visas resultaten för män och

övningen benextension, där skattningar utförts efter varannan repetition och totalt 12 repetitioner.

Vid skattning 3 på CR10 var vikten vid benextension cirka 25 kg och vid skattning

5 cirka 40 kg (kvinnornas värden låg på cirka 70 % av männens). I figuren redovisas resultaten

för män med de valda initialnivåerna 2, 3 och 5 enligt CR10.

CR10

10

8

Män, benextension.

6

4

2

0

2 4 6 8 10 12

Repetitioner

Figur 5. Styrketräning – benextension.


fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 63

Avsevärt mer forskning behövs för fastställande av dessa funktioner för olika muskelgrupper

respektive för kön och ålder samt olika grupper av patienter. American Heart

Association Science Advisory (12, 13) rekommenderar med stöd av ACSM att hjärtpatienter

börjar på en lätt till måttlig nivå för att efter cirka 12 repetitioner nå ett lämpligt RPEvärde

om 13 till 15 på RPE-skalan (svarande mot 4–5 på CR10).

Avslutningsvis kan det alltså konstateras att såväl RPE- som CR10-skalan ger värdefull

information i samband med träning och prevention, liksom vid rehabilitering efter olika

sjukdomstillstånd. För att erhålla tillförlitliga skattningar krävs det att användaren får korrekta

och utförliga instruktioner. Framför allt i kliniska sammanhang är det viktigt att

sjukvårdspersonalen inte bara själva är väl införstådda med metodiken utan också kan

förmedla denna kunskap till patienten så att han/hon kan använda skalorna på ett riktigt

sätt. En ingående redovisning av metodiken återfinns i boken av Borg från 1998 (4). För en

kortfattad redogörelse av administration och instruktion, se Borgs folder Borg-RPEskalan

(5) och foldern Borg-CR10-skalan (6) (båda kan erhållas till självkostnadspris från

Gunnar Borg).


64 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten

Referenser

1. Borg G. Physical performance and perceived exertion. Studia Psychologica et

Paedagogica, Series altera, Investigationes XI. Lund, Sweden: Gleerup; 1962.

2. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med

1970;2:92-8.

3. Borg G. An introduction to Borg’s RPE-scale. Ithaca, NY: Movement Publications;

1985.

4. Borg G. Borg’s perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human Kinetics;

1998.

5. Borg G. Borg-RPE-skalan. En enkel metod för bestämning av upplevd ansträngning.

Stockholm: Borg Perception; 1994.

6. Borg G. Borg-CR10-skalan. En metod för mätning av intensiteten i upplevelser, bl.a.

ansträngning och smärta. Stockholm: Borg Perception; 1998.

7. Borg G, Borg E. A new generation of scaling methods: Level-anchored ratio scaling,

Psychologica 2001;28:15-45.

8. Forsberg A. Längdskidåkning. In: Forsberg A, Saltin B, editors. Konditionsträning.

Stockholm: Idrottens Forskningsråd, Sveriges Riksidrottsförbund; 1988. p 246-57.

9. American College of Sports Medicine. ACSM position stand on the recommended

quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and

muscular fitness, and flexibility in adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91.

10. Evans WJ. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc

1999;31:12-7.

11. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc

1998;30:396-402.

12. American Heart Association Science Advisory (2000). Resistance exercise in individuals

with and without cardiovascular disease. Circulation 2000;101:828-33.

13. Feigenbaum MS. Rationale and review of current guidelines. In: Graves JE, Franklin

BA, editors. Resistance training for health and rehabilitation. Champaign, IL: Human

Kinetics; 2001. p 13-32.


fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet 65

5. Allmänna rekommendationer

om fysisk aktivitet

Författare

Eva Jansson, professor,

Institutionen för laboratoriemedicin, Avdelningen för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet,

Huddinge universitetssjukhus, Stockholm

Sammanfattning

I detta kapitel beskrivs aktuella rekommendationer för fysisk aktivitet, såsom intensitet,

duration och frekvens. Dessutom beskrivs kopplingen mellan fysisk aktivitet, hälsa och

fysisk kapacitet, det vill säga kondition, styrka och rörlighet, och den vetenskapliga bakgrunden

till de aktuella rekommendationerna. För att underlätta ordination av fysisk

aktivitet ges dessutom en strategi för tillämpningen av rekommendationerna genom

aktivitetspyramiden.

Aktivitetspyramiden

För att underlätta ordination av fysisk aktivitet kan aktivitetspyramiden vara ett

hjälpmedel (se figur 1). Principen är att de aktiviteter som ligger på en lägre nivå i pyramiden

utförs oftare än de aktiviteter som ligger på en högre. Utgå ifrån pyramidens bas för att

planera in vilka vardagsaktiviteter som kan utföras. Därefter får man utifrån individens/patientens

behov, intresse, tidigare och aktuella erfarenheter av fysisk aktivitet,

fysisk kapacitet och hälsotillstånd bedöma om och när det är lämpligt att utvidga

aktiviteterna, det vill säga gå uppåt i pyramiden, för att få ytterligare hälsovinster och/eller

förbättra kondition, styrka och rörlighet.

Observera att i vissa fall måste man börja högre upp i pyramiden. Kronisk sjukdom

och/eller hög ålder kan ha lett till en så försvagad muskulatur att exempelvis styrketräning

kan vara den träningsform som måste föregå annan träning för att överhuvudtaget möjliggöra

promenader, en av pyramidens ”basaktiviteter”.


66 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet

INTENSITET

OMFATTNING

8–12 RM

till muskulär

utmattning

Inaktivitet

2–3 dagar/vecka

Exempelvis:

– kroppen som motstånd

– armhävning

– tåhävning Styrka

– curl-ups

1 set

8–10 övningar

Exempelvis:

– gummibandsträning

– vikt-/maskinträning

Måttlig —Ω hög/andfådd/svettig

12–16 enligt Borgs RPE-skala

55/65–90 % av max HF

40/50–85 % av VO2-max

3–5 dagar/vecka

Kondition

20–60 minuter

Minst måttlig/

pratvänlig takt

Minst 12–13 enligt

Borgs RPE-skala

Minst 55–70 % max HF

Minst 40–60 % VO2-max

Exempelvis:

– löpning

– stavgång

– cykling

– simning

Helst varje dag

Exempelvis:

– skidor/skridskor

– gymnastik/aerobics/dans

– bollsporter

– rodd/kanot

Sammanlagt

minst 30 min

(cirka 150 kcal)

Exempelvis:

– gå i trappor

– hushållsarbete

Energiförbrukning

Exempelvis:

– promenad

– trädgårdsarbete

Figur 1. Aktivitetspyramiden.

Utgå ifrån pyramidens bas för att planera in vilka vardagsaktiviteter som kan utföras. Därefter får man utifrån

individens/patientens behov, intresse, tidigare och aktuella erfarenheter av fysisk aktivitet, fysisk kapacitet och

hälsotillstånd bedöma om och när det är lämpligt att utvidga aktiviteterna, det vill säga gå uppåt i

pyramiden, för att få ytterligare hälsovinster och/eller förbättra kondition, styrka och rörlighet

Observera att i vissa fall måste man börja högre upp i pyramiden. Kronisk sjukdom och/eller hög ålder kan ha

lett till en så pass försvagad muskulatur att exempelvis styrketräning kan vara den träningsform som måste

föregå annan träning för att överhuvudtaget möjliggöra promenader, en av pyramidens ”basaktiviteter”.

Rörelseträning bör utföras minst 2–3 gånger per vecka och/eller i anslutning till konditions- och styrketräning,

exempelvis stretching (10–30 sekunder) gånger 4 per muskelgrupp. 8–12 RM = den högsta belastning som kan

lyftas genom hela rörelsebanan 8–12 gånger.


fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet 67

Hälsofrämjande rekommendationer

Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, YFA, har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut tagit

fram rekommendationer för fysisk aktivitet. Svenska Läkaresällskapets nämnd antog i

september 2000 rekommendationen som lyder enligt följande:

”Alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter.

Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, exempelvis rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt

kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten.

Fysiskt aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-kärlsjukdom som sina

stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken för att få högt blodtryck,

åldersdiabetes och tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet

grund av ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa. Det föreligger även starka

belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott

framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör

alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till

hälsotillstånd och personlig livsstil.”

Denna rekommendation bygger på en amerikansk rekommendation som publicerades

1995 (1) av 20 experter inom områdena epidemiologi, fysiologi och medicin (se även

tabell 1). Den vetenskapliga underbyggnaden fördjupades ytterligare i rapporten Physical

activity and health: A report of the Surgeon General (2).

Rekommendationer för kondition, styrka, rörlighet

De mest kända rekommendationerna som i första hand inriktar sig mot att utveckla och

bibehålla fysisk kapacitet såsom kondition, styrka och rörlighet (pyramidens övre delar,

tabell 2): American College of Sports Medicine (ACSM) publicerade den första versionen

rörande konditionsträning 1978. I den andra versionen från 1990 inkluderades även

styrke- och rörlighetsträning. Den senaste och tredje versionen från 1998 (3) om kondition,

styrka och rörlighet är något modifierad och jämför rekommendationerna rörande

kondition, styrka och rörlighet med de ”hälsofrämjande” rekommendationerna.

Vad skiljer de aktuella rekommendationerna åt?

1. De hälsofrämjande rekommendationerna bygger på ett dos-responsförhållande mellan

mängden fysisk aktivitet (produkten av intensitet, duration och frekvens), som kan

uttryckas i energimått, såsom kcal eller kJ, samt sjuklighet och död i exempelvis hjärt-kärlsjukdomar

(1, 2). Ett av de nya fynden är att intensiteten i sig inte verkar avgörande för

effekten, utan att den viktigaste faktorn är den totala energiförbrukningen, det vill säga

man kan träna med såväl måttlig som högre intensitet för att nå positiva hälsoeffekter. Vid

måttlig intensitet måste dock durationen vara längre jämfört med en högre intensitet för att

nå liknande hälsoeffekter.


68 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet

Rekommendationer för träning av fysisk kapacitet, såsom kondition och styrka, bygger

däremot på dos-responsförhållanden mellan å ena sidan träningens intensitet, duration

eller frekvens och å andra sidan mått på kondition, såsom maximal syreupptagningsförmåga,

eller mått på styrka. När det gäller att förbättra kondition och styrka måste en viss

intensitet uppnås för att erhålla optimala effekter, en intensitet som, för de flesta individer,

är högre än måttlig (4).

2. De hälsofrämjande rekommendationerna vänder sig till alla medan ACSM:s rekommendationer

rörande träning av fysisk kapacitet begränsas till friska vuxna individer.

Detta beror på att intensitetskravet är högre för rekommendationerna rörande fysisk

kapacitet och därmed ökar även riskerna för negativa effekter, speciellt för individer med

kronisk sjukdom. Därför behövs speciella rekommendationer för dessa grupper och individer.

När det gäller barn bestäms utvecklingen av den fysiska kapaciteten till stor del av

tillväxten och regelrätt konditions- eller viktträning behöver inte påbörjas under barnaåren.

3. Enligt de hälsofrämjande rekommendationerna anges durationen till ”sammanlagt

minst 30 minuter”, och frekvensen till ”helst varje dag”. Med sammanlagt menas att man

kan ackumulera aktivitet över dagen, till exempel 3 gånger 10 minuter. Detta bygger på att

de aktiviteter som kartlagts i de stora epidemiologiska studierna, vilka rekommendationerna

bygger på, torde ha utförts intermittent under dagen. Exempel på sådana aktiviteter är

gång i trappor, promenad till och från arbetet, hushålls- och trädgårdsarbete.

Minimimängden 30 minuters daglig fysisk aktivitet som anges motsvarar en daglig

energiförbrukning på cirka 150 kcal per dag eller cirka 1 000 kcal per vecka. Valet av just

30 minuter (150 kcal) baserar sig på studier i vilka man fann att risken för förtidig död

reducerades redan vid 70 kcal per dag, men att risken minskade ytterligare om energiförbrukningen

uppgick till cirka 150 kcal per dag (5, 6, 7). Den höga frekvensen, det vill säga

”helst varje dag”, är väsentlig för en hög sammanlagd energiförbrukning över tiden och för

att samtidigt kunna ”utnyttja” vardagsaktiviteterna. Ur praktisk synvinkel är det lättare att

införliva fysisk aktivitet i vardagen om just vardagsaktiviteterna kan ”utnyttjas”.

I rekommendationerna rörande fysisk kapacitet har man, i den senaste versionen från

1998, infört modifieringen att även konditionsträning kan bedrivas uppdelat i flera pass

över dagen, dock minimum tio minuter per pass. Experimentella studier rörande effekt på

maximal syreupptagningsförmåga stöder denna modifiering (8, 9).

Den lägre rekommenderade frekvensen för träning av fysisk kapacitet än i de hälsofrämjande

rekommendationerna – 3–5 gånger per vecka för kondition och 2–3 gånger per

vecka för styrka – beror på att kroppen behöver återhämtningsperioder för att träningen

ska ge optimal effekt vid träning med högre intensitet. Dessutom ökar risken för belastningsskador

om frekvensen är för hög vid konditions- och styrketräning.

4. Den rekommenderade intensiteten skiljer sig mellan de båda typerna av rekommendationer

som redan nämnts. De hälsofrämjande rekommendationerna anger att intensiteten


fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet 69

bör vara ”åtminstone måttlig”, för att nå hälsoeffekter, en intensitet som för de flesta individer

är för låg för att förbättra kondition och styrka, vilket framgår av rekommendationen

gällande fysisk kapacitet (tabell 2). De hälsofrämjande rekommendationerna anger dock

att ”ytterligare hälsoeffekter” utöver de som nås med exempelvis 30 minuters daglig rask

promenad (måttlig intensitet), kan erhållas om man ökar mängd och/eller intensitet. Om

man väljer att öka intensiteten ”förenar” sig de två rekommendationerna, det vill säga en

mer högintensiv aktivitet kan ge både hälsovinster och ökad kondition/styrka, förutsatt att

den valda intensiteten inte är så hög att durationen blir extremt kort och den därmed resulterande

energiförbrukningen underskrider den som motsvarar 30 minuters daglig rask

promenad, det vill säga cirka 150 kcal per dag.

Tabell 1. Hälsofrämjande rekommendation

Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning

Energiförbrukning Helst varje dag Minst 55–70 % av max HF * Minst 30 minuter

Minst 40–60 % av VO 2

-max **

Minst 12–13 enligt Borgs RPE-skala ***

Minst ”pratvänlig” takt

*

Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga.

***

RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion-skala (6–20).

Tabell 2. Kondition, styrka och rörlighet. ACSM:s rekommendationer

Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning

Konditionsträning 3–5 dagar/vecka 55/65–90 % av max HF * 20–60 minuter

(40/50–85 % VO 2

-max **

12–16 enligt Borgs RPE-skala ***

måttlig —Ω hög/andfådd/svettig

Styrketräning 2–3 dagar/vecka 8–12 RM **** 1 set med 8–10 övningar

(75 % av 1 RM)

Borgs RPE-skala > 16

Rörlighet 2–3 dagar/vecka (10–30 sekunder) ggr 4/

muskelgrupp

ACSM = American College of Sports Medicine. * Max HF = maximal hjärtfrekvens. * * VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga

***

RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion-skala (6–20). **** RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den högsta belastningen som kan

lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.


70 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet

Referenser

1. Pate RR, Pratt M, Balir SN, et al. Physical activity and public health: A recommendation

from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of

Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7.

2. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report

of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services,

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease.

Prevention and Health Promotion; 1996.

3. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise

for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility

in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91.

4. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescribing exercise in multiple short

bouts versus one continuous bout: Effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and

weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901.

5. DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, Haskell WL. Training effects of long versus

short bouts of exercise in healthy subjects. Am J Cardiol 1990;65:1010-3.

6. Ebisu T. Splitting the distance of endurance running: On cardiovascular endurance and

blood lipids. Japanese J Phys Education 1985;30:37-43.

7. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, Rauramaa R. Leisure-time physical activity levels

and risk of coronary heart disease and death. The Multiple Risk Factor Intervention

Trial. JAMA 1987;258:2388-95.

8. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee I, Jung DL, Kampert JB. The association

of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality

among men. N Engl J Med 1993;328:538-45.

9. Slattery M, Jacobs DR, Nichama MZ. Leisure time physical activity and coronary

heart disease death. The US Railroad Study. Circulation 1989;79:304-11


I modern diagnostik tillämpas den senaste version av det amerikanska psykiatriska

deskriptiva diagnostiska systemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders) IV (1) för att definiera missbruk och beroende. Missbruk föreligger när en perfyss

– alkoholmissbruk/beroende 71

6. Alkoholmissbruk/beroende

Författare

Helena Prochazka, överläkare, specialist i psykiatri och rättspsykiatri,

Nordhemskliniken, Göteborg

Sammanfattning

Beroende och missbruk av alkohol är ofta ett kroniskt tillstånd även om det förekommer

långa perioder av nykterhet. Överkonsumtion av alkohol både leder till och försvårar

kroppsliga och psykiska sjukdomar, och behandlingen måste därför inriktas på såväl

beroendetillstånd som dessa komplicerande faktorer. Fysisk aktivitet och strukturerad

träning utgör en betydande terapeutisk komponent i abstinens- och efterföljande behandlingen

av psykiska komplikationer som ångest och depression, samt behandling av kroppsliga

följdsjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Träningen ska innehålla

både konditionsträning, av initialt låg sedan högre intensitet, styrketräning samt koordinationsträning.

Ordinationsförslag:

Träningsform Intensitet Frekvens Duration

Abstinensbehandling Lågintensiv 40–60 % av ÅPM * 4 ggr/vecka 15 minuter/gång

konditionsträning

Styrketräning 40–70 % av 1 RM ** 3 ggr/vecka 20 minuter/gång

Efterföljande Högintensiv 50–75 % av ÅPM 3–5 ggr/vecka 30 minuter/gång

behandling

konditionsträning

Styrketräning 50–70 % av 1 RM 2–4 ggr/vecka 30 minuter/gång

Bollspel 50–85 % av ÅPM 2–4 ggr/vecka 40 minuter/gång

*

ÅPM = ålderspredikterad maxpuls (220 – ålder).

**

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Definition


72 fyss – alkoholmissbruk/beroende

son uppfyller ett av följande kriterier under ett års tid:

1. Upprepad användning av alkohol som leder till misslyckande att fullgöra sina

skyldigheter i arbetet, skolan eller hemmet.

2. Upprepad användning av alkohol i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning

eller i arbetslivet.

3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruk.

4. Fortsatt användning trots återkommande problem.

För att diagnos beroende ska kunna ställas krävs att individen uppfyller tre av följande sju

kriterier under ett års tid:

1. Behov av allt större alkoholmängd för att uppnå ruseffekt (”toleransökning”).

2. Abstinensbesvär när bruket upphör.

3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.

4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.

5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och återhämta sig från bruket av

alkohol.

6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.

7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.

Allmänt kan kriterierna sammanfattas med att beroende och missbruk kännetecknas av att

individen förlorat kontroll över intaget och detta har lett till en betydande funktionsnedsättning

eller lidande för denne och/eller omgivning.

Förekomst

Trots att olika undersökningar av alkoholvanor visar endast 50–70 procents samstämmighet,

är man överens om att alkoholproblem i form av riskfylld konsumtion, missbruk och

beroende är ett vanligt förekommande och växande problem i Sverige. Incidensen för

alkoholism hos män är omkring 2,5 promille per år. Prevalensen uppskattas till 5–9

procent hos män, och runt 1,5 procent hos kvinnor. I Europa ligger prevalensen mellan 0,6

och 20 procent beroende på varierande definitioner (2). I USA beräknas 10–15 procent

män och 5 procent kvinnor vara kroniskt beroende av alkohol, varav en fjärdedel är i aktivt

missbruk (3).

Orsak och riskfaktorer

Alkoholberoende har en multifaktoriell genes. Den betydande genetiska dispositionen,

som har samband med störningar i centrala nervsystemets serotoninmetabolism, hittar

man hos individer med så kallad Typ II-alkoholism (4). Hos dessa människor har man

funnit karakteristika i form av tidig missbruksdebut, ”novelty seeking”-beteende, aggressivitet,

tendens till hypoglykemi, låg halt av serotoninmetabolit 5-HIAA i cerebrospinalvätska

samt låg aktivitet av monoaminooxidas i trombocyterna (MAO-B). Denna

typ kallas även ”primär alkoholism” och är överrepresenterad hos män. Så kallad sekundär


fyss – alkoholmissbruk/beroende 73

alkoholism eller Typ I-alkoholism är traditionellt oftare förekommande hos kvinnor och

utvecklas sekundärt till andra psykiska störningar, exempelvis depression och ångest, som

i sin tur kan uppstå i anslutning till krisreaktioner och anpassningsstörningar (5).

Diagnos och symtom

Diagnosen ställs anamnestiskt enligt ovanstående kriterier under rubriken Definition. När

man inte kan fastställa diagnos med hjälp av riktad anamnes, kan somatisk undersökning

och blodanalys vara vägledande. Svullnad av parotiskörtlar, förstorad lever, förhöjt diastoliskt

blodtryck utan motsvarande förhöjning av det systoliska, förhöjda blodvärden av

ASAT, ALAT, ”gamma” GT, MCV, CDT, urat och IgA styrker misstankar om alkoholproblem.

Nuvarande behandlingsprinciper

Med undantag för abstinensbehandling ska alla farmakologiska behandlingar kombineras

med psykosociala interventioner.

Farmakologisk behandling

Abstinensbehandling: Det främsta målet är behandling och förebyggande av livshotande

delirium tremens, epileptiska anfall och övriga abstinenssymtom. Gängse behandling i

Sverige är antingen bensodiazepin- eller klometiazol- (Heminevrin) schema.

Alkoholberoende- och återfallsförebyggande behandling: För farmakologisk behandling av

alkoholberoende finns i Sverige två godkända preparat: akamprosat (Campral) och

naltrexon (Revia). Det förstnämnda ökar antalet helnyktra individer genom minskad

alkoholsug (craving) och det andra minskar alkoholmissbruk. Ett tredje preparat, disulfiram

(Antabus), så kallat aversivt medel, används enbart under kontrollerade former.

Psykosocial behandling

I Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) evidensbaserade kunskapssammanställning

(3) jämfördes en mängd psykosociala behandlingsmetoder. De mest

effektiva utmärktes av gemensamma drag såsom klar struktur och väldefinierade åtgärder

baserade på detaljerade riktlinjer. Till sådana metoder räknas olika former av kognitiv

beteendeterapi, exempelvis 12-stegsprogram enligt Minnesotamodell, kombinerade med

självhjälpsprogram, såsom AA (Anonyma Alkoholister) och motivationshöjande åtgärder.

Vid behandling av psykiskt störda missbrukare behandlas missbruk parallellt med den

psykiska störningen och vid behandling av hemlösa missbrukare kombineras beteendeterapeutiska

metoder med strukturerat och samordnat stöd (3).

Effekter av fysisk aktivitet

Organiserad fysisk aktivitet och träning har ingått i flera komplexa behandlingsprogram,


74 fyss – alkoholmissbruk/beroende

vilka har påvisat positiva effekter både vid akutbehandling (abstinensfas) och i efterföljande

fas vid behandling av craving (”sug”), ångest och depression. Regelbunden och

organiserad fysisk aktivitet fyller flera behandlingsfunktioner hos den alkoholberoende.

Dels har regelbunden träning en ångestlindrande och depressionsförebyggande effekt,

dels har den en psykosocial funktion genom att fylla i det uppstådda tomrummet efter

missbruket och bygga upp självförtroende (6).

Abstinensfas

De akuta effekterna av fysisk träning består av lindring av somatiska abstinenssymtom och

ångestdämpning. Flera studier har visat signifikant minskning av darrningar, svettningar

samt lägre ångestnivå efter organiserad lågintensiv konditionsträning (7, 8). Den andra

viktiga effekten av organiserad fysisk aktivitet, som utnyttjas i det akuta avgiftningsskedet,

är sömnförbättring (9).

Långtidseffekter

Långtidseffekterna av fysisk aktivitet och träning består huvudsakligen av återställande/förbättrande

av fysisk kondition, ledande till bättre hjärtfunktion, perifer cirkulation

och kroppsuppfattning med medföljande förbättring av neurologiska symtom. Regelbunden

fysisk aktivitet påverkar positivt stämningsläge (10, 11, 12) och lindrar ångest. I så

kallad ”movement therapy” för behandling av kemiskt beroende med progressivt schemalagd

fysisk träning (13) innehållande tre grundläggande rörelsemoment (löpning, hopp

och bollspel), har uppmätts förbättrade somatiska parametrar (ökad styrka och minskade

neurologiska symtom) samt positiv påverkan på stresshantering och ångest. De positiva

effekterna av fysisk aktivitet och träning måste dock underhållas genom fortsatt regelbundenhet.

Indikationer

Det saknas kontrollerade epidemiologiska studier om sambandet mellan effekter av fysisk

aktivitet och utveckling av alkoholism. Beträffande indikationer för sekundärprevention

rekommenderas individuellt anpassad fysisk aktivitet till alla patienter oavsett ålder.

Ordination

Lättare fysisk träning påbörjas efter att de initiala abstinensbesvären har avklingat, vilket

brukar inträffa under andra avgiftningsveckan. Efter somatisk undersökning och funktionstest

startar man med lågintensiv konditionsträning, som kombineras efter ett par

dagar med styrketräning. Efterföljande träningsprogram sträcker sig över flera månader

och syftar till en permanent förändring av livsföringen. Därför kan den induceras på en


fyss – alkoholmissbruk/beroende 75

dagavdelning och följs sedan upp inom öppenvård med utvärderande funktionstester. Se

tabell 1.

Tabell 1. Olika träningsformer vid alkoholmissbruk

Syfte Träningsform Intensitet Duration Frekvens

Abstinens- Lindra LKT* 40–60 % av ÅPM *** 15 4

behandling abstinensbesvär Promenad

Förbättra LKT 35–70 % av ÅPM 20 3

sömnkvalitet

Promenad, 40–70 % av RM ****

styrketräning

Efterföljande Öka kondition HKT ** 50–75 % av ÅPM 30 3–5

behandling

Ergometercykling,

gång, löpning

Öka styrka Styrketräning 50–70 % av RM 30 2–4

Öka uthållighet Medelintensitet, 50–70 % av ÅPM 45–60 2–4

valfri motion 50– 70 % av RM

Förbättra Bollspel 50– 85 % av ÅPM 40 2–4

koordination

*

LKT = lågintensiv konditionsträning. ** HKT = högintensiv konditionsträning. *** ÅPM = ålderspredicerad maxpuls (220 – åldern).

****

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång.

Funktionstester

Somatisk undersökning och funktionstest ska alltid vara vägledande för strukturerad

fysisk träning. Uppföljning av mätbara parametrar och kontinuerlig utvärdering har stor

betydelse som motivationshöjande och stödjande komponent i behandlingen. Före träningsstart

och vid utvärdering är ett standardiserat gångtest, ”Six-minute walk test”

(6MW-test) (14), mest lämpligt. Testet kan genomföras antingen på löpband (treadmill)

eller i en korridor med en raksträcka av minst 30 meter. Se förslag till rapportbladet i figur

1. För utvärdering av subjektiva trötthetssymtom och andningsbesvär används Borgs

CR10-skala (15). Skalan visas för patienten som svarar med uppskattad besvärsgradering

mellan 1–10. Instruktioner: ”Uppskatta din andfåddhet” och ”Uppskatta din trötthet”

upprepas vid början och slutet av testet.


76 fyss – alkoholmissbruk/beroende

Patientens namn ___________________________________________________

Personnr ________________________ Datum ___________________________

Nr av 6MWD _____________ Övervakad av _____________________________

Ålder ________________ Kön ______________________

Vikt (kg) ____________ Längd (m) ___________ BMI (kg/m 2 ) ___________

Blodtryck ____________ Puls i vila ___________________________________

Läkemedel innan testet (preparat, dos och tid) ____________________________

Början av 6MW-test

Slutet av 6MW-test

Tid _____ : _____ _____ : _____

Puls (slag/min)

Dyspné (Borgskala)

Trötthet (Borgskala)

Avbröt eller vilade innan testets slut? Nej ____ Ja, skäl ___________________

Symtom under testet: Bröstsmärtor, illamående, dyspné, kramper, yrsel, annat

_________________________________________________________________

Antal sträckor: ________(x 60 m) + sista delsträcka (m):________ = _________m

Total avstånd under 6 minuter: _______________ meter

Procentuell differens mot första 6MW-test: +/– ________________%

Kommentarer______________________________________________________

_________________________________________________________________

Figur 1. Förslag till Rapportbladet för 6MW-test.


fyss – alkoholmissbruk/beroende 77

Kontraindikationer/risker

Kontraindikationer för fysisk träning vid alkoholberoende beror på patientens kardiovaskulära,

pulmonella och neurologiska status. Absoluta kontraindikationer utgörs av grav

hjärtinsufficiens, okontrollerad arytmi, högt blodtryck, instabil angina, svår obstruktivitet,

nyligen genomgången hjärtinfarkt och svår neuropati. Till de relativa kontraindikationerna

hör kardiomyopati, svår diabetes och andra metabola sjukdomar, samt akuta komplikationer

såsom akut pankreatit, akut hepatit och portal hypertension.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

De godkända läkemedlen för alkoholbehandling akamprosat (Campral), naltrexon (Revia)

och disulfiram (Antabus) utgör inga kontraindikationer till fysisk aktivitet, utan kan hjälpa

patienterna att lindra läkemedlens biverkningar såsom huvudvärk och trötthet.

Förslag till interventionsprogram baserat på

motionsbehandling

Fridinger och medarbetare (16) vid Charter Hospital, Texas, har utarbetat behandlingsprogram

för blandmissbrukare, som med fördel kan tillämpas i de flesta missbruks-/beroendegrupper.

Programmets filosofi bygger på en kombination av mental och fysisk utbildning

med syfte att öka möjlighet till totalt tillfriskande och bygger på fyra faser:

1. Somatisk/psykiatrisk undersökning

2. Screening av fysisk kondition och nutritionsstatus

3. Organiserad fysisk träning

4. Utbildningsprogram.

I den första fasen undersöks patienten somatiskt för att uppskatta och planera för

hans/hennes deltagande i gemensamma fysiska aktiviteter. Det individuella behovet av

avgiftningssätt och tid dokumenteras och planeras. Kontrakt med patienten skrivs.

Inom 72 timmar efter intagning genomgår patienten den andra fasen, som innehåller

funktionstester och egenbedömning av motivation enligt steg fyra i AA:s 12-stegsprogram.

Individuellt baserat nutritionsprogram innehållande fett-, kolesterol-, kolhydratoch

fiberförbrukning skapas med hjälp av datorprogram.

Nästa fas innehåller daglig motion och schemalagda aktiviteter. Varje morgon börjas

med 15 minuters stretching, därefter 15 minuters promenad utomhus eller inomhusaktivitet.

Förutom dessa dagliga aktiviteter innehåller programmet 20–30 minuters träning tre

till fyra gånger/vecka bestående av antingen ergometercykling, promenad eller joggning

på löpband eller deltagande i motionsgymnastik. Till dessa aktiviteter tillkommer tre


78 fyss – alkoholmissbruk/beroende

obligatoriska tillfällen med fokusering på muskelstyrka (”calinetics” eller styrketräning

med vikter).

Den sista fasen består av utbildning i sex viktiga områden:

1. Betydelse av fysisk aktivitet för välbefinnande

2. Undervisning om riskfaktorer för återfall

3. Stresshantering

4. Rökningens betydelse för återfall i missbruk av andra substanser

5. Näringslära

6. Psykologiska vinster av fysisk aktivitet.


fyss – alkoholmissbruk/beroende 79

Referenser

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.

2. Prytz H. Alkoholismens epidemiologi. In: Nordén Å, editor. Alkohol som sjukdomsorsak.

Stockholm: Norsteds Förlag AB; 1988. p 64-70.

3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem.

En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm; 2001. Report No

156/1.

4. Virkkunen M, Linnoila M. Serotonin in early onset, male alcoholics with violent

behaviour. Annals in Medicine 1990:327-31.

5. Ottosson J. Alkoholism. In: Psykiatri. 5 ed. Falköping: Elanders Gummessons; 2000. p.

99-134.

6. Martinsen EW. Fysisk aktivitet for sinnets helse. Tidsskr Nor Laegeforen 2000;

120:3054-6.

7. Palmer J, Vacc N, Epstein J. Adult inpatient alcoholics: physical exercise as a treatment

intervention. J Stud Alcohol 1988;49:418-21.

8. Sinyor D, Brown T, Rostand L, Sereganian P. The role of physical fitness program in the

treatment of alcoholism. J Stud Alcohol 1982:380-6.

9. King Ac, Oman Rf, Brassington Gs, Bliwise Dl, Haskell Wl. Moderate-intensity exercise

and self-rated quality of sleep in older adults. JAMA 1997:32-7.

10. Meyer T, Broocks A. Therapeutic impact of exercise on psychiatric diseases.

Guidelines for exercise testing and prescription. Sports Med 2000;30:269-79.

11. Byrne A, Byrne Dg. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood

states: A review. J Psychosom Res 1993:565-74.

12. Sexton H, Maere Å, Dahl Nh. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms.

Acta Psychiatr Scand 1989:231-5.

13. Tsukue I, Shohoji T. Movement therapy for alcoholic patients. J Studies Alcohol

1981:144-9.

14. ATS statement. Guidelines for the Six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:111-7.

15. Borg G. Psycho-physical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982:377-

81.

16. Fridinger F, Dehart B. A modell for the inclusion of a physical fitness and health promotion

component in a chemical abuse treatment program. J Drug Education

1993;23:215-22.


80 fyss – alkoholmissbruk/beroende


fyss – artros 81

7. Artros

Författare

Ewa Roos, docent, legitimerad sjukgymnast,

Avdelningen för ortopedi, Universitetssjukhuset, Lund

Sammanfattning

Behandling vid artros syftar till att undervisa patienten om artrossjukdomen, lindra smärta,

optimera och behålla fysisk funktion samt förebygga eller vända progress av skadliga

strukturförändringar i brosk, ben, ligament och muskler. En fysiskt aktiv livsstil, med krav

jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig minska smärta och

öka funktionen hos äldre patienter med artros. Både konditionsträning och dynamisk styrketräning

leder till minskad smärta och förbättrad funktion. Initialt gör det ont att träna,

men smärtlindring ses efter någon vecka. Sjukgymnaster kan erbjuda icke-farmakologisk

smärtlindring och ge information om tekniker för smärthantering.

Artros är en kronisk sjukdom. För att uppnå varaktiga resultat är det viktigt att individen

själv väljer en lämplig och tilltalande träningsform som kan integreras i det dagliga

livet. Lämpliga konditionsträningsformer att börja med är cykling och stavgång.

Träningsform Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning Måttlig ≥ 3 ggr/vecka 30 minuter/gång totalt

(13 enligt Borgs RPE-skala) (t.ex. 3 ggr 10 minuter)

Styrketräning 8–10 övningar 3 ggr/vecka 20–60 minuter/gång

1–3 ggr med 8–12 repetitioner,

successivt ökad belastning

Definition

Artros är inte ett enskilt väldefinierat sjukdomstillstånd, utan kan bäst beskrivas som ett

slutstadium – ledsvikt – som ger likartade symtom och röntgenfynd oberoende av den

ursprungliga orsaken. Definitionen av vad som är artros beror på vilka diagnostiska kriterier

som tillämpas och varierar mellan olika specialiteter som ortopedi, reumatologi,

radiologi, patologi eller epidemiologi.


82 fyss – artros

Diagnostik

Det huvudsakliga röntgenologiska kriteriet för artros är en minskad ledspringa, som i sin

tur är en följd av destruerat ledbrosk. Av detta följer att det med rutinmässig röntgenundersökning

endast kan ställas diagnosen artros i långt framskridet stadium, då ledbrosk redan

förstörts. I tidigt skede är ofta röntgenbilderna väsentligen normala, även om fula broskförändringar

kan ses vid en artroskopi. Detta kan vara en bidragande faktor till det dåliga

sambandet mellan röntgenologiska tecken på artros och smärta. Först när de röntgenologiska

tecknen på artros bedöms som grava, stärks sambandet med smärta. Det är smärtan

som för patienten till sjukvården. Smärtan uppträder till en början i samband med

rörelser och belastning, senare också i vila och nattetid.

Bakomliggande patofysiologiska mekanismer

Patogenesen vid artros är oklar. Artros kan definieras som ett gemensamt slutstadium vid

sviktande ledbroskfunktion. Accepteras definitionen ”ledsvikt”, följer att artros kan uppstå

i en normal led utsatt för alltför stora påfrestningar eller i en försvagad led utsatt för

normal belastning. Det är inte givet att samma faktorer som startar sjukdomen också är

ansvariga för dess fortskridande.

Ledytorna täcks av ett några millimeter tjockt lager av ledbrosk. Ledbrosket upptar och

fördelar belastningen över leden, samt minskar friktionen vid rörelser. Ledytorna smörjs

av ett tunt lager viskös ledvätska med hög koncentration av hyaluronsyra. Broskmatrix kan

liknas vid en fiberarmerad, vattenbindande gel som strävar efter att suga åt sig vatten. Vid

belastning av brosk pressas en del vatten ut ur vävnaden, för att åter sugas in då belastningen

minskar. Ledbrosket är en högspecialiserad vävnad där ständig nedbrytning och

uppbyggnad av broskmatrix pågår. Normalt råder jämvikt i brosket, vilket är en förutsättning

för broskets funktion. Vid artros, liksom vid för hög eller alltför låg ledbelastning,

förändras den metabola jämvikten och det uppstår en obalans mellan nedbrytning och

reparation. Cellen försöker reparera, men klarar inte att nybilda ett funktionellt matrix och

den stötdämpande funktionen går successivt förlorad.

Vad leder sjukdomen till?

Artros utvecklas långsamt. I de fall en utlösande orsak kan definieras kan det gå 10–30 år

innan det går att ställa en artrosdiagnos med hjälp av röntgen. Studier på senare tid visar att

förloppet, mätt med röntgenmått, inte alltid är progressivt utan att lätta röntgenförändringar

i cirka hälften av fallen kan förbli stationära under många år. Engelska studier visar

att endast en bråkdel av patienter med artrosdiagnos någonsin blir aktuella för operativa

ingrepp. Slutstadier av artros behandlas i dag framgångsrikt med ledprotesoperation

(ledytorna byts ut mot nya av metall och plast) som i regel ger en stabil, smärtfri led och en

nöjd patient i många år. Kvarstående problem med metoden är framför allt lossning och

förslitning av protesen. Dessa problem är mest uttalade hos yngre patienter. Ledprotesoperation

lämpar sig bäst för äldre patienter med lägre förväntningar på fysisk aktivitets-


fyss – artros 83

nivå eller större vilja att anpassa sin aktivitetsnivå. Patienter som fått en ny led rekommenderas

att avstå från fysisk aktivitet som innebär stora belastningar på protesen, men

uppmuntras till exempelvis cykling och stavgång.

Förekomst

Artros är vanligt förekommande. Sjukdomen är kronisk och belastningen både på individen

och samhället är avsevärd. Ledsjukdom är den vanligaste kroniska sjukdomen hos

äldre och är vanligare än högt blodtryck, hjärtsjukdom och diabetes. Artros förekommer

dock redan i 30-årsåldern. Artros som uppträder tidigt i livet är ofta sekundär efter en ledskada.

Dessa patienter utgör en subgrupp av artrospopulationen, som är yngre och har

större krav på fysisk funktion och därmed mindre vilja att anpassa sina aktiviteter till

besvären. Samhällets kostnaderna för artros har i USA beräknats till 215 miljarder dollar

per år. I Sverige har hälsoekonomer beräknat att kostnaderna för muskuloskeletala sjukdomar

är högre än kostnaderna för de sjukdomar som drabbar hjärnan och nervsystemet

tillsammans (www.boneandjointdecade.org).

Riskfaktorer

Riskfaktorer för artros är, förutom ålder, ärftlighet och kön, överbelastning av lederna.

Exempel på överbelastning är upprepade knäböjande moment i arbetslivet, viss elitidrott,

hög kroppsvikt och ledskada. En annan möjlig riskfaktor är muskelsvaghet. Det finns

orsak att förmoda att patienter med sämre muskulär funktion utvecklar knäartros i högre

omfattning än patienter med bättre muskulär funktion (1, 2).

Vanligaste symtomen

De vanligaste symtomen på artros är smärta och nedsatt fysisk funktionsförmåga. Andra

symtom är svullnad, ledstelhet och ljudsensationer från leden.

Nuvarande behandlingsprinciper

Artrosbehandling syftar till att

• undervisa patienten om artrossjukdomen

• lindra smärta

• optimera och behålla fysisk funktion

• förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben,

ligament och muskler (3).

Då europeisk expertis tillfrågades om nyttan av olika behandlingar vid artros toppades

listan av träning före ledprotesoperation, paracetamol, NSAID-preparat och patientutbildning

(3). Alla patienter med artros bör erbjudas information och utbildning. Då sjukdomen


84 fyss – artros

är kronisk är det av största vikt att patienten informeras om sjukdomen samt förstår verkningsmekanismerna

bakom de olika behandlingsalternativ som kan erbjudas. På många

orter erbjuds artrosskola, som ofta leds av en sjukgymnast. Det är väsentligt att patienten

kommer till insikt om att basen för artrosbehandling är egen fysisk aktivitet, som initialt

och vid behov kan kompletteras med någon form av smärtlindring. En fysiskt aktiv livsstil,

med krav jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig reducera

smärta och öka funktionen hos äldre artrospatienter (4).

Effekter av fysisk aktivitet

Den vetenskapliga dokumentationen är mest omfattande för knäartros, varför främst

knäartros kommer att tas upp. Enstaka artiklar beskriver behandling av tidig höftartros,

medan dokumentation väsentligen saknas vad gäller exempelvis handartros. Det förefaller

dock rimligt att i klinisk praxis pröva väl beskriva behandlingsmetoder för knäartros också

vid artros i andra leder.

Träning som artrosbehandling – lagom är bäst!

Liksom andra biologiska vävnader mår brosket bäst av lagom belastning. För låg belastning,

där total avlastning och gipsning utgör ändpunkten, medför ett uppluckrat brosk med

försämrad stötupptagningsförmåga. För hög belastning, exempelvis elitfotboll, medför en

ökad artrosrisk. Detta gäller även om inga allvarliga skador har noterats. Motionsaktivitet

(lagom belastning) förefaller dock snarare skydda mot artrosutveckling (5, 6).

Positiva effekter av fysisk aktivitet

I en systematisk genomgång av träning som artrosbehandling av van Baar och medarbetare

1999 (7), konstaterades att det finns bevis för positiva effekter av träning som

behandling vid artros i höfter och knän, men att antalet metodologiskt bra studier inte är

tillräckligt för att dra definitiva slutsatser. Sen dess har ett flertal randomiserade, kontrollerade

studier publicerats som stärker bevisen för att träning är effektivt som artrosbehandling.

I en studie av Deyle och medarbetare (8) fann man att, förutom att knäfunktionen

förbättrades efter träning, det föreföll som att träning fördröjde eller onödiggjorde

behovet av operativa åtgärder under första året efter träningsperioden.

Då träning jämfördes med NSAID-behandling sågs en större smärtreduktion i träningsgruppen

jämfört med NSAID-gruppen (3). I detta sammanhang är det också viktigt

att komma ihåg att biverkningsnivån vid NSAID-behandling är avsevärd, medan biverkningar

som setts hos tränande artrospatienter inskränker sig till mindre muskelskador (4).

Det förefaller som om det föreligger ett dos-responsförhållande vid träning som artrosbehandling.

Ju större styrkeökning eller ju mer förbättrad kondition, desto större vinster.

Detta baseras på resultat från träning av äldre med artros och kanske kan ännu bättre resultat

nås hos yngre patienter, som generellt kan antas vilja träna hårdare. Observera dock att


fyss – artros 85

träning inte ska förväxlas med all fysisk aktivitet. Träning innebär en genomtänkt successivt

stegrad belastning av leden med optimala belastningsförhållanden, vilket inte nödvändigtvis

karakteriserar all fysisk aktivitet. Exempelvis kan en person med knäartros må

bra av cykling men försämras av fotbollsspel. Data från yngre patientgrupper saknas dock.

Det vetenskapliga underlag som finns i dag om artros och träning avser främst äldre

personer med knäartros. Utifrån detta underlag kan inte en specifik träningsform rekommenderas,

utan liknande smärtreduktion ses vid exempelvis styrketräning och konditionsträning.

För äldre personer med en relativt låg träningsnivå förefaller det vara viktigare att

man gör något överhuvudtaget, än vad man gör. För yngre eller fysiskt mer aktiva personer

kan man däremot förvänta sig att typen av aktivitet spelar större roll, eftersom man ”blir

vad man tränar”. Den huvudsakliga målsättningen är att optimera belastningen över knät,

vilket sker genom betoning av hur man bäst belastar benet, styrketräning och uthållighetsträning.

Indikationer

Primärprevention

Av de kända riskfaktorerna är det endast belastningen av lederna som kan modifieras.

Denna kan optimeras genom

• motionsaktivitet

• ökad muskelstyrka

• viktnedgång

Sekundärprevention

Artros är den vanligaste orsaken till fysisk inaktivitet hos pensionärer. Artrospatienter har

ett högre BMI (Body Mass Index) än personer utan artros. Fysisk inaktivitet och övervikt,

som båda drabbar artrospatienter, är välkända riskfaktorer för ökad sjuklighet och förtidig

död. Det är sålunda av stor vikt att behandla artros tidigt, inte bara för att minska ledsjukdomen

utan också för att motverka generell ohälsa och bördan för samhället.

Ordination

Artros är en kronisk sjukdom. Träning måste integreras i det dagliga livet och viktigast av

allt är att finna motionsformer som tilltalar individen. För att möjliggöra motion krävs ofta

en initial bedömning och träningsperiod med specialanpassat program, som syftar till att

optimera belastningen över den drabbade leden. Detta åstadkomms genom styrketräning

där neuromuskulära faktorer betonas, vanligen i samarbete med en sjukgymnast. Det

krävs 6–8 veckors träning för att en definitiv förbättring ska ses. I början gör det ont för

artrospatienter att träna. Det är dock tillåtet, så länge smärtan avtar efter träningen och inte


86 fyss – artros

ökar från dag till dag. Hos sjukgymnast kan patienten få hjälp med dosering av träningen

och tillfällig smärtlindring med exempelvis akupunktur, som har god smärtlindringseffekt

vid knäartros. I takt med att styrkan ökar minskar smärtan. Man har sett att smärtminskningen

kan kvarstå i upp till 12–18 månader efter träning. Det är dock så att ständigt

underhåll krävs. Nedan beskrivs olika aktiviteter som kan vara aktuella för artrospatienter.

Den aktivitet som med god dokumentation är effektiv och tolereras väl är cykling. Klinisk

erfarenhet ger vid handen att artrospatienter ofta återkommer till sjukgymnast en gång om

året för ”service”, det vill säga en kort period, för att öka på styrkan under optimal ledbelastning.

Ofta infaller denna period under vintern, då det för många är svårare att bedriva

ordinarie motionsaktivitet.

En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband

med fysisk aktivitet, bör man överväga vilka fysiska aktiviteter som är lämpliga. Skador

uppkommer oftare vid fotboll och andra kontaktidrotter, som alltså bör undvikas av artrospatienter.

Träning av styrka, rörlighet, balans och koordination

Träningen bör individualiseras med hänsyn till varje patients förutsättningar och bedrivs

initialt bäst med hjälp av sjukgymnast. Generellt rekommenderas dynamisk styrketräning,

initialt med kroppen som belastning och därefter successivt ökad belastning. Övningarna

bör utföras i belastat läge. Vid knäartros bör träning av muskulaturen på lårens framsidor

betonas. Vid höftartros är det speciellt viktigt att bibehålla god rörlighet.

Intensitet, frekvens och duration av konditionsträning

Intensiteten vid konditionsträning bör vara sådan att det hjälpligt går att föra ett samtal,

motsvarande en ansträngningsgrad av 13/20 enligt Borgs RPE-skala. Aktiviteten bör

bedrivas 30 minuter per dag totalt. Detta innebär att man kan promenera exempelvis 3

gånger 10 minuter per dag. Aktiviteten bör bedrivas de flesta av veckans dagar.

Konditionsbefrämjande aktiviteter

1. Gång

Fördelar: Säkert för majoriteten, något alla redan kan, lätt att utföra, billigt.

Förbättrar konditionen, minskar artrossmärta och depression.

Begränsningar: Ej lämpligt vid grav artros i höfter, knän och fötter.

Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd och stötdämpning. Gå på jämn, ej kuperad

mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Gå hellre långsamt än fort.

2. Stavgång

Fördelar: Samma som för gång utan stavar. Ger mindre ledbelastningen på höfter, knän och

fötter samt snabbare konditionsförbättring jämfört med gång utan stavar. Har god effekt

även på rygg- och nackbesvär.


fyss – artros 87

Begränsningar: God klinisk erfarenhet, vetenskapliga data saknas från artrospatienter.

Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd och stötdämpning. Börja på jämn, ej

kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd stavarna

rytmiskt, gå skidgång (höger fot-vänster arm, vänster fot-höger arm). Välj en stavlängd

som ger bra fäste och en behaglig pendelrörelse som inte gör ont i axeln. En rekommendation

är att stavarna ska nå en decimeter ovanför armbågen när man står med armen längs

sidan av kroppen. En annan rekommendation säger att man får rätt stavlängd genom att

multiplicera sin kroppslängd med 0,7. Välj om möjligt stavar med reglerbar längd.

3. Löpning/joggning

Fördelar: Data saknas för artrospatienter.

Begränsningar: Vanligt med överbelastningsskador hos allmänheten, förändrade

mekaniska förhållanden som vid artros bör höja skaderisken, hög belastning över höft, knä

och fotleder.

Rekommendationer: Genomgå träning som syftar till att öka styrkan och rörligheten i

benen innan försök med löpning görs. Spring på jämnt, fast underlag. Undvik om möjligt

asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd skor med bra stöd och stötdämpning. Öka inte

längden eller intensiteten med mer än 5 procent per vecka.

4. Löpband

Fördelar: Enkelt att använda, mjukt jämnt underlag. Undviker nedförslut, graden av

uppförslut kan ofta varieras.

Begränsningar: Bra balans krävs eftersom underlaget rör sig. Vissa modellers lägsta

hastighet är för hög.

Rekommendationer: Välj ett löpband med mjukt underlag, tillräcklig längd och bredd och

räcken längs sidorna.

5. Löpning i vatten

Fördelar: Samma rörelsemönster som vid löpning på land men utan belastning på höfter,

knän och fötter.

Begränsningar: Tillgång till bassäng med tillräckligt djup krävs. Puls och syreupptag

15–20 procent lägre än på löpband. Data saknas från artrospatienter.

Rekommendationer: Använd rätt teknik, det vill säga mer upprätt än liggande. Använd en

för ändamålet avsedd (flyt)väst. Ange intensitet (steg/minut) vid ordination.

6. Simning/vattengymnastik

Fördelar: Det är lätt att ta ut rörligheten i vatten. Mycket liten påfrestning på lederna.

Begränsningar: Tillgång till varmvattensbassäng, lämpligt vattengymnastikprogram. Data

saknas från simning.

Rekommendationer: Välj vattengymnastikprogram speciellt för patienter med artros.

Träna i tillräckligt djupt vatten.


88 fyss – artros

7. Dans

Fördelar: Studier visar att dans som behandling ökar konditionen och möjliggör en ökad

aktivitetsnivå samt leder till minskad sjukdomsaktivitet, smärta och depression.

Begränsningar: Data saknas med avseende på ledbelastning. Relativt hög skaderisk.

Rekommendationer: Använd skor med bra stöd och stötdämpning. Dansa på trägolv eller

annat underlag med svikt. Ha en stol till hands för avlastning eller vila.

8. Cykling ute eller på motionscykel

Fördelar: Effektiv konditionsträning, använder de stora muskelgrupperna i benen.

Låg ledbelastning (1,2 ggr kroppsvikten i knät). Data visar att konditionen, träningstoleransen

och muskelstyrkan ökar samtidigt som sjukdomsaktiviteten minskar.

Begränsningar: Kräver 90 graders rörlighet i knät. Cykling ute ställer krav på god balans,

vilket inte är fallet vid cykling på motionscykel.

Rekommendationer: Korrekt inställning av sadel och styre är av största vikt. Sadelhöjden

ska vara sådan att knät är 10–15 grader böjt då det är som mest sträckt. Ta hjälp av en cykelhandlare

som är van att hjälpa tävlingscyklister. Välj cykel med bekväm sadel och där det

är lätt att justera sadel och styre.

9. Trappmaskin

Fördelar: Funktionell aktivitet, liknar gång uppför trappa. Data visar att trappmaskin

tolereras väl av yngre patienter med andra knäskador.

Begränsningar: Kan ge avsevärd ledbelastning. Vanligt med övergående domning i

framfoten. Data saknas från artrospatienter.

Rekommendationer: Använd modell med räcken och stora pedaler. Byt fotposition ofta.

Verkningsmekanismer

Träning kan antas vara effektiv behandling vid artros via ett flertal verkningsmekanismer.

Muskelaktivitet är, genom samma verkningsmekanismer som vid akupunktur, smärtlindrande.

Konditionsträning ger en ökad endorfinhalt i hjärnan, vilket minskar smärtupplevelsen.

Ökad muskelstyrka och förbättrad neuromuskulär funktion ger en ökad stabilitet

runt leden, faktorer som bidrar till att minska belastningen i leden (9). Träning är

ofta förknippat med viktnedgång, vilket bidrar till att minska den totala belastningen på

leden. Studier har också visat att individer med sämre muskelfunktion utvecklar artros i

större omfattning jämfört med individer med bättre muskelfunktion; en iakttagelse som

ligger till grund för pågående studier där syftet är att undersöka vilken effekt träning har på

broskkvaliteten i knät hos patienter med hög artrosrisk. Det är känt att motionsaktiva individer

snarast har en minskad risk för att utveckla artros (5, 6), liksom det är känt från

djurstudier att träning förbättrar broskkvaliteten (10).


fyss – artros 89

Utvärdering

Hur vet vi om träningen är effektiv?

Vanligen mäts effekten i behandlingsstudier av artros med hjälp av väldokumenterade

frågeformulär som utvärderar såväl patientens upplevda smärta, stelhet och övriga symtom

som funktionsnedsättning. Ibland utvärderas också vilken effekt smärta och

funktionsnedsättning har på patientens livskvalitet. För yngre patienter, eller patienter

med tidig knäartros, ses generellt större förbättring i livskvalitet och fysisk funktion utöver

det dagliga livets krav (exempelvis sitta på huk, ligga på knä, hoppa, springa) än i traditionella

mått som smärta och dagliga livets funktion. Formulär framtagna för ändamålet

kan laddas ner från Internet (www.koos.nu).

Test av muskelstyrka och kondition kan användas dels för att motivera patienten till

träning, dels för att objektivt dokumentera resultatet av träning. Enkla funktionella test för

muskelstyrka i quadriceps har visat sig praktiskt möjliga att utföra av allmänläkare. Ett

exempel på ett praktiskt genomförbart test är ”klivtestet”, då patienten ombeds kliva upp

med ett ben i taget på en låda och så hög nivå som möjligt. Klivlådan har en löstagbar skiva

som kan flyttas mellan sju olika nivåer (11). I stället för klivlåda kan pallar och stolar av

olika höjd användas. Se dock till att pallen eller stolen är fastgjord, med tanke på fallrisken!

Eftersom klivhöjden är beroende inte bara av patientens längd och vikt utan också

av höft-, knä- och fotledsrörlighet, kan det vara svårt att jämföra med andra patienters

resultat, men också att jämföra mellan kroppens olika sidor. Det rekommenderas att varje

patient är sin egen kontroll. Ett mått på god klivförmåga är om patienten kan kliva upp på

den höjd där det initialt är cirka 90 graders vinkel i knäleden. Detta klaras normalt upp till

80–85 års ålder.

För yngre patienter kan mer komplexa test användas. Enbenshopp används ofta för

bedömning av funktionsförmåga hos knäpatienter och är enkelt att utföra. Hopplängden är

beroende av flera faktorer, bland annat patientens styrka, ledinstabilitet, balans samt

förtroende för sitt knä. Enbenshoppet har befunnits ha en tillräcklig test-retest reliabilitet.

För att kunna jämföra med publicerade normalmaterial och studiegrupper krävs att testet

utförs på ett standardiserat sätt, då bland annat armarnas position och krav på landningssäkerhet

medför stor variabilitet i hopplängd hos en enskild individ (11). Ett vanligt

krav för fullgod rehabilitering mätt med funktionella test är att en sidoskillnad på högst

10–15 procent föreligger.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Då ökad smärta kan ses initialt i träningsperioden används ofta smärtlindring i form av

paracetamol eller NSAID-preparat för att minska smärtupplevelsen. Ingen interaktion

med fysisk aktivitet är känd för dessa preparat.


90 fyss – artros

Kontraindikationer

Patienter med generaliserad artros eller fibromyalgi reagerar vanligen mycket starkt på

träning och bör ordineras mycket låga doser under lång tid. De positiva effekterna av träning

är inte heller lika stora som vid artros i enstaka leder. Ordinationerna för artrospatienter

i detta kapitel är inte tillämpliga för dessa grupper!

Risker

En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband

med fysisk aktivitet bör man överväga vilka fysiska aktiviteter som är lämpliga för artrospatienter.

Skador uppkommer oftare vid fotboll och andra kontaktidrotter, som alltså bör

undvikas av artrospatienten.

Idrotter som innebär hög ledbelastning i form av både axial kompressionskraft och

vridvåld kan öka risken för artros. Basket, handboll, elitlöpning, fotboll, amerikansk fotboll,

rugby och vattenskidor är exempel på idrotter med hög axial kompressionskraft och

risk för vridvåld. Dessa idrotter bör undvikas av artrospatienten (12).


fyss – artros 91

Referenser

1. Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LTH, Boegård TL, Roos EM. Reduced

functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis

five years later. Ann Rheum Dis, 2003. In Press.

2. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to

body weight. A risk factor for knee osteoarthrtis is women? Arthritis Rheum

1998;41:1951-9.

3. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management

of knee osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Committee for

International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum

Dis 2000;59:936-44.

4. Ettinger WH, Burns R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise

and resistance exercise with a health education program in older adults with knee

osteoarthritis. The fitness arthrits and seniors trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31.

5. Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Soumalainen O. Physical exercise and risk of

severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology 2001;40:432-7.

6. Sutton A, Muir K, Mockett S, Fentem P. A case-control study to investigate the relation

between low and moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee

using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Study. Ann Rheum

Dis 2001;60:756-64.

7. van Baar M, Assendelft W, Dekker J, Oostendorp R, Bijlsma J. Effectiveness of exercise

therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: A systematic review of

randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9.

8. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC.

Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A

randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:173-81.

9. Mikesky AE, Meyer A, Thompson KL. Relationship between quadriceps strength and

rate of loading during gait in women. J Orthop Res 2000;18:171-5.

10. Otterness I, Eskra J, Bliven M, Shay A, Pelletier J, Milici A. Exercise protects against

articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis Rheum 1998;41:2068-76.

11. Karlsson J. Knäledens sjukdomar och skador. Södertälje, Sweden: Astra Läkemedel;

2000.

12. Roos H. Increased risk of knee and hip arthrosis in elite level sports, but not in lower

level exercise and sports. Läkartidningen 1998;95:4606-10.


92 fyss – artros


fyss – astma 93

8. Astma

Författare

Margareta Emtner, medicine doktor, universitetslektor, specialistsjukgymnast,

Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset, Uppsala

Sammanfattning

Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos såväl vuxna som barn med astma. En kronisk

obstruktion av luftvägarna samt en ökad känslighet för olika stimuli (exempelvis

fysisk ansträngning) bidrar till detta. Fysisk träning förbättrar den fysiska förmågan,

minskar dyspnén (andfåddheten) och förbättrar de ansträngningsutlösta andningsbesvären.

Personer med en mild till måttlig grad av obstruktivitet kan delta i fysisk träning

på samma vilkor som friska. Träningen bör bestå av konditionsträning, styrketräning och

rörlighetsträning (se tabell nedan). Lämpliga träningsformer är simträning, bollspel,

cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik.

Träningsform Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 min

55–70 % av max HF * (t.ex. 3 ggr 10 minuter)

40–60 % av VO 2

-max **

Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter

> 70 % av max HF

> 60 % av VO 2

-max

Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 45–60 minuter

10–15 repetitioner, 2–3 set

*

Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga.

***

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Definition

Enligt Global initiative for asthma definieras astma på följande sätt:

”Astma är en kroniskt inflammatorisk luftvägssjukdom. Inflammationen ger upphov till


94 fyss – astma

symtom, luftvägsobstruktion, som varierar över tiden och ofta är reversibel, samt en ökad

känslighet i luftvägarna för olika stimuli” (1).

Orsak och riskfaktorer

Astmasjukdomen har en genetisk disposition. Atopi (allergibenägenhet) är en känd riskfaktor

för astma, särskilt hos barn, men även hos vuxna. Omgivningsfaktorer såsom

tobaksrök kan bidra till att sjukdomen utvecklas. Barn, upp till sex års ålder, som exponeras

för tobak i sin vardagsmiljö har en 30 procent högre risk att få astma (2). En ökad risk

för att utveckla astma finns också hos barn som haft olika luftvägsvirus. Yrkesexponering

är en viktig orsak till astmainsjuknande hos vuxna. Cirka 15 till 20 procent av alla nya

astmafall förklaras av yrkesexponering (2). Luftföroreningar bidrar till ökade besvär.

Förekomst

I Sverige beräknar man att 6–8 procent av befolkningen har astma (2). Allergisk astma har

ökat i Sverige och andra västländer under de senaste decennierna. Ökningen är störst bland

barn och ungdomar. Bland barn är astma vanligare hos pojkar, men hos äldre är sjukdomen

vanligare bland kvinnor. Den högsta förekomsten av astma hos vuxna är bland 20-åringar

för att sedan minska fram till 50 års ålder. Prevalensen ökar därefter med stigande ålder.

Cirka 700 000 svenskar har astma (2).

Patofysiologi

Astma är en sjukdom som kännetecknas av en inflammation i bronkerna (2, 3). Ett stort

antal inflammatoriska celler, inklusive mastceller och eosinofiler, är engagerade (2).

Inflammationen kan uppstå efter exponering för exempelvis allergen (allergiframkallande

ämne). Obstruktionen beror på en sammandragning av glatt muskulatur. Hyperplasi och

hypertrofi av slemproducerande körtlar ökar ytterligare obstruktiviteten.

Ansträngningsutlöst bronkobstruktion

De flesta som har astma får andningsbesvär i samband med ansträngning, vilket beror på

att ansträngningen leder till luftvägssammandragning (4). Detta kallas ansträngningsutlöst

bronkobstruktion. Många personer med astma upplever att de ansträngningsutlösta

besvären är mest begränsande (5). Ansträngningsutlöst bronkobstruktion definieras som

ett fall i PEF (Peak Expiratory Flow, maximalt utandningsflöde) eller FEV 1

(Forcerad

Expiratorisk Volym under en sekund) på mer än 10–15 procent i samband med fysisk

ansträngning (4). Besvären uppstår under fysisk ansträngning eller vanligtvis 5–15 minuter

efter det att den fysiska träningen har avslutats och kvarstår i 30–60 minuter. Oftast avtar

besvären spontant. Graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär varierar med intensiteten

i ansträngningen, typ av aktivitet och i vilken omgivning (miljö) träningen sker.

Löpning ger exempelvis mer besvär än joggning och gång (6). Besvären är störst vid trän-


fyss – astma 95

ing i kall och torr luft och minst vid träning i varm och fuktig miljö. Luftföroreningar har

även visat sig öka graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär (7). Hos cirka 20–50

procent av de som har astma kan ansträngningsutlösta andningsbesvär även iakttas flera

timmar efter utfört arbete (5). Detta kallas en senreaktion.

Diagnos och symtom

Astmadiagnosen ställs efter en noggrann anamnes, där attackvisa luftvägsproblem såsom

väsningar och pip i bröstet, andnöd och hosta finns (2). Luftvägsobstruktiviteten bör

undersökas med ett reversibilitetstest (en jämförelse före och efter medicinering med

luftrörsvidgande medicin). En ökning av FEV 1

med minst 15 procent (minst 200 ml) eller

en ökning av PEF med minst 20 procent indikerar att astma föreligger. Ett negativt

reversibilitetstest utesluter inte astma. Den fortsatta undersökningen omfattar daglig registrering

av PEF i syfte att fastställa huruvida en variabel luftvägsobstruktivitet finns.

Typiskt för astma är att luftvägsobstruktiviteten varierar över tiden. Nästa steg är att göra

ett steroidtest. Patienten erhåller en hög dos perorala steroider under 2–3 veckors tid.

Under denna tid för patienten även PEF-dagbok. Även allergitest och i vissa fall lungröntgen

kan ingå i en astmautredning.

Vid arbetsprov för astmadiagnostik ska arbetet utföras på en hög belastning (80 procent

av maximal aerob kapacitet) (5). Arbetet ska inte föregås av uppvärmning utan bör börja på

cirka 60 procent av maximal aerob kapacitet och sedan ökas varje minut tills patienten inte

kan fortsätta. Patienten bör använda näsklämma för att undvika näsandning. En sänkning av

FEV 1

med mer än 10 procent jämfört med utgångsvärdet före arbetet anses som patologiskt.

Vanliga symtom vid astma är attackvis andnöd, pipande andning och eventuellt hosta.

Symtomen förekommer företrädesvis vid ansträngning, luftvägsinfektioner, kontakt med

luftvägsallergener (exempelvis katt, damm) och kyla (2, 3). Mellan attackerna är de flesta

helt besvärsfria.

Prognos

Prognosen vid astma är god. Cirka tre av fyra barn med enbart infektionsutlösta astmasymtom

under späd- och småbarnstiden är besvärsfria vid 7–10 års ålder (2). Hos barn

som har astma under skolåren är drygt hälften symtomfria efter 10–20 år. Återfallsrisken

efter flera års symtomfrihet är dock cirka 25 procent (2). Bland personer som utvecklar en

yrkesastma har de som upptäcks tidigt en bättre prognos. Exponeringen av det astmaframkallande

ämnet bör minskas eller helt upphöra. Mortaliteten i astma har minskat

under 1990-talet. År 1997 avled drygt 250 personer till följd av astma (2).

Behandlingsprinciper

Den farmakologiska behandlingen vid astma är effektiv. De flesta bör använda inhalationssteroider

regelbundet. Ibland används steroider tillsammans med kortverkande bronkdilaterare

eller långverkande bronkdilaterare. Vid mycket svår astma kan även orala steroi-


96 fyss – astma

der användas. Antileukotriener, en ny typ av antiinflammatorisk medicin, kan också användas

i kombination med steroider. Bland personer som endast periodvis har astma bör

inhalationsbehandling med kortverkande bronkdilaterare vara tillräckligt (beta 2-

stimulerare och antikolinergika). Vid akut försämring av sjukdomen bör höga doser av

beta 2-stimulerare i kombination med ipratropium användas. Även systemisk behandling

med steroider kan ha stor effekt.

Ansträngningsutlösta andningsbesvär kan lindras eller till och med hindras genom premedicinering

med beta 2-stimulerare och/eller natriumkromoglikat (Lomudal) 10–20

minuter före den fysiska träningen (8, 9). Även långtidsverkande beta 2-stimulerare och

antileukotriener kan minska eller hindra luftvägssammandragning upp till 10–12 timmar

efter medicinering (10, 11). Regelbunden behandling med inhalationssteroider minskar

också graden av ansträngningsutlösta besvär (12).

Effekter av fysisk aktivitet

Fysisk träning och fysisk aktivitet har visat positiva effekter både fysiologiskt och psykologiskt

såväl på kort som lång sikt (3 år) (13–15). Patienter som deltagit i träning blir

mindre rädda för att anstränga sig och vågar vara mer fysiskt aktiva i sitt dagliga liv.

Akuta effekter av konditionsträning

Syreupptagningsförmågan (VO 2

), som normalt är sänkt hos personer med astma, ökar

signifikant efter en period med högintensiv konditionsträning (6, 13, 14, 16–18).

Lungfunktion (flöden), minutventilation (VE), hjärtfrekvens och dyspné minskar efter en

träningsperiod. Astmasymtom och ansträngningsutlösta besvär förbättras liksom begränsningar

i dagligt liv, antal akutbesök och sjukdagar (13, 14).

Långtidseffekter

På lång sikt kan den fysiska prestationsförmågan bibehållas på en måttlig nivå även bland

dem som endast varit fysiskt aktiva i vardagslivet. Hos de som bedrivit fysisk träning

regelbundet, har mängden inhalationssteroider kunnat minskas (15). Dessutom minskar

antalet akutbesök och sjukdagar (15).

Indikationer

Fysisk träning ska endast ske under optimala förhållanden, det vill säga när ingen eller

endast en låg grad av obstruktivitet finns. En viss försiktighet med träningen ska även

vidtas vid ansträngningsutlösta andningsbesvär. Vid ansträngningsutlösta andningsbesvär

sker metaboliska och cirkulatoriska förändringar i kroppen och man vet inte hur dessa

förändringar påverkar sjukdomen på sikt (19).


fyss – astma 97

Ordination

Flera internationella studier har visat att den fysiska kapaciteten hos både barn och vuxna

med astma är sänkt (20, 21). Detta beror till stor del på rädsla, eftersom ansträngningsutlösta

andningsbesvär uppträder i samband med ansträngning. Dessa andningsproblem kan

bidra till en osäkerhet i samband med träningen och det är av yttersta vikt att träningsovana

får råd, tips och erfarenhet av hur träningen kan genomföras. Träningen bör omfatta konditionsträning,

styrketräning, rörlighetsträning, andningsövningar samt avspänningsträning.

Personer med en mild grad av astma, som har bronkobstruktion endast vid infektioner

och som klarar sina ansträngningsutlösta andningsbesvär med hjälp av beta 2-stimulerare

före träning, ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller bedriva regelbunden fysisk

träning i samma utsträckning som friska personer (13, 14, 20). Träningen kan ske utanför

sjukvårdens regi. Endast under försämringsperioder och för att öka motivationen hos dessa

personer ska träningen bedrivas inom sjukvårdens regi.

Personer med variabel luftvägsobstruktion, behöver få hjälp av sjukgymnast med att

komma igång med lågintensiv konditionsträning och/eller styrketräning.

Personer med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora

begränsningar, behöver få hjälp av sjukgymnast med att träna vid tillstånd då de orkar.

Träningen bör starta med rörlighetsträning, styrketräning och lätt fysisk aktivitet (promenad,

cykling, simning).

Konditionsträning kan ske lågintensivt eller högintensivt (se tabell 1) antingen kontinuerligt

eller i form av intervaller (22). Alla aktiviteter som involverar stora muskelgrupper

och därmed belastar de syretransporterande organen är värdefulla. Lämpliga träningsformer

är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik.

Vid intervallträning bör 2–3 minuters högintensiv träning varvas med lågintensiv

träning eller aktiv vila under 1–2 minuter. Träningen bör pågå under minst 6–10 veckor.

Störst effekt av träningen (mätt som syreupptagningsförmåga) uppnås vid högintensiv

träning. Träning i varm bassäng eller inomhus ska inledningsvis rekommenderas till de

träningsovana, så att graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär kan minimeras.

Styrketräningen bör omfatta dynamisk uthållighetsträning (se tabell 1) framför allt för

ben-, arm-, skulder- och bålmuskulatur. Varje övning bör utföras 10–15 gånger och

upprepas två till tre gånger (22). En viloperiod på 1–3 minuter bör läggas in mellan varje

omgång. Träningen bör pågå under minst 8–10 veckor. Vid låg intensitet (40–50 % av

1 RM) kan träning ske dagligen, men vid en högre intensitet (60–80 % av 1 RM) bör

träningen ske 2–3 gånger per vecka.

Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder-, thorax-, lår- och

vadmuskulatur. Dessa bör ingå i varje träningspass.


98 fyss – astma

Tabell 1. Beskrivning av olika träningsformer

Träningsform Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 min

55–70 % av max HF * (t.ex. 3 ggr 10 minuter)

40–60 % av VO 2

-max **

Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter

> 70 % av max HF

> 60 % av VO 2

-max

Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 45–60 minuter

Ben-, höft-, bål- 10–15 repetitioner

och skuldermuskulatur 2–3 set

*

Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga.

***

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Särskilda beaktanden vid träningen

För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen föregås av premedicinering

med beta 2-stimulerare 10–20 minuter före ansträngningen (8, 9). Att värma upp under

lång tid (cirka 20 min), långsamt stegra uppvärmningen och träna i intervaller har visat sig

vara mycket effektivt för att mildra eller helt förhindra andningsbesvären (23). Varje träningstillfälle

ska avslutas med en nedvarvningsperiod på 5–15 minuter. Värmeväxlare (till

exempel Lungplus eller mask) kan användas vid träning i kall väderlek för att minska de

ansträngningsutlösta besvären. Personer med astma som har ansträngningsutlösta andningsbesvär

kan bli refraktära i reaktionen vid ytterligare ansträngning, det vill säga de

upplever mindre andningsbesvär vid förnyad fysisk ansträngning om detta sker inom 30

minuter till 3 timmar (24).

Verkningsmekanismer

Personer med astma som är fria från obstruktion uppnår samma kardiovaskulära förbättringar

som friska personer uppnår efter en period med konditionsträning (20). De ventilatoriska

förbättringar som ses efter en träningsperiod beror troligen på metaboliska

förändringar, som också skulle skett hos friska individer, som tränat kondition. Förbättringen

av de ansträngningsutlösta besvären kan troligen förklaras av att minutventilationen

för samma arbete minskar efter träningsperioden (13). Fysisk träning av viktbärande

karaktär kan troligtvis förebygga osteoporosutveckling (benskörhet), något som

steroidberoende har ökad risk för.


fyss – astma 99

Funktionstester

Ett funktionstest bör föregå fysisk träning dels för att kunna planera en adekvat träning,

dels för att kunna utvärdera den. Vid all testning ska mätning av PEF och saturation

(syrgasmättnad) ske före, under och upp till 15 minuter efter avslutat test.

Cykeltest och test på löpband (treadmill)

Standardiserade maximala eller submaximala tester genomförs för att undersöka vad

patienten tolererar och vad som begränsar fysisk ansträngning. Registrering av PEF, hjärtfrekvens,

saturation, andfåddhet, ansträngning och bröstsmärta ska ske såväl under som

strax efter avslutat test.

Gångtest

Standardiserade gångtest används i kliniska sammanhang ofta för att bedöma den fysiska

kapaciteten relaterad till aktiviteter i dagliga livet. Vid 6- och 12-minuters gångtest uppmanas

patienten att gå så långt som möjligt under 6 respektive 12 minuter på en uppmätt

sträcka i en korridor (25, 26). Vid samtliga gångtester mäts sträcka, hjärtfrekvens, saturation

samt upplevd ansträngning och andfåddhet mätt med Borgs skattningsskalor (RPErespektive

CR10-skalan) (27).

Muskelfunktion

Såväl dynamisk muskelstyrka som uthållighet kan mätas med isokinetisk apparatur.

Dessutom kan dynamisk muskelstyrka mätas genom repetitionsmaximum (RM), det vill

säga den tyngsta vikt som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. Dynamisk

uthållighetsstyrka mäts lämpligen genom att personen gör ett maximalt antal upprepningar

med en given belastning. Efter en träningsperiod upprepas samma test med

samma belastning. En ökning i antalet repetitioner är ett uttryck för en ökning av muskeluthålligheten.

Skattning av livskvalitet och symtom

Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med Short-Form 36 Health Survey (SF-36)

(28), medan sjukdomsspecifik livskvalitet ofta mäts med St George’s Respiratory

Questionnaire (29). Graden av symtom kan mätas med Visuell Analog Skala (VAS) eller

Borgs CR10-skala.


100 fyss – astma

Risker

Inga allvarliga incidenter behöver ske om patienten genomgått ett funktionstest före träningsstart,

så att de fysiska begränsningar som patienten uppvisar är väl kända för den som

ansvarar för eller leder träningen. Ingen hård träning ska ske vid pågående försämring av

sjukdomen.


fyss – astma 101

Referenser

1. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global initiative

for asthma. NIH publication number 95-3659, 1995. (www.ginasthma.com)

2. Behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. SBU – Statens beredning

för medicinsk utvärdering. Redners Offsettryckeri 2000, 571 p.

(www.sbu.se)

3. Janson C. Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. In: Holmström M, Nordvall L,

editors. Samspelet mellan övre och nedre luftvägarna. Glaxo Wellcome 1999. p 95-

109.

4. Anderson S. Exercise-induced asthma. In: Exercise-induced asthma and sports in asthma.

Carlsen K, Ibsen T, editors. Munksgaard 1999. p 11-8.

5. Larsson K. Astma hos idrottsutövare. In: Larsson K, editor. Lungsjukdomar – motion

och träning. Draco Läkemedel 2000. p 70-75.

6. Bundgaard A, Schmidt A, Ingemann-Hansen T. Exercise-induced asthma after swimming

and bicycle exercise. Eur J Respir Dis 1982;63:245-8.

7. Bar-Yishay E, Godfrey S. Clinical manifestation in exercise-induced asthma. In: Busse

W, Holgate S, editors. Asthma and Rhinitis. Massachusetts: Blackwell Science Inc;

1995. p 1206-16.

8. Anderson S, Rodwell L, Toit J, Young I. Duration of protection of inhaled salmeterol in

exercise-induced asthma. Chest 1991;100:1254-60.

9. Comis A, Valletta E, Sette L. Comparison of nedocromil sodium and cromoglycate

administered by pressurized aerosol, with and without a spacer device in exerciseinduced

asthma in children. Eur Respir J 1993;6:523-6.

10. Green C, Price J. Prevention of exercise-induced asthma by inhaled salmeterol

xinafoate. Arch of Dis in Childhood 1992;67:1014-7.

11. Villaran C, O’Neill S, Helbling A, Noord Jv, Lee T, Chuchalin A, et al. Montelucast

versus salmeterol in patients with asthma and exercise-induced bronchoconstriction. J

Allergy Clin Immunol 1999;104:547-53.

12. Anderson S, Daviskas E. Pathophysiology of exercise-induced asthma. The role of respiratory

water loss. In: Weiler J, editor. Allergis and respiratory disease in sports medicine.

New York: Marcel Dekker Inc; 1997. p 87-114.

13. Emtner M, Herala M, Stålenheim G. High-intensity physical training in adults with

asthma. A 10-week rehabilitation program. Chest 1996;109:323-30.

14. Emtner M, Finne M, Stålenheim G. High-intensity physical training in adults with

asthma. A comparison between training on land and in water. Scand J Rehab Med

1998;30:201-9.

15. Emtner M, Finne M, Stålenheim G. A 3-year follow-up of asthmatic patients participating

in a 10-week rehabilitation program with emphasis on physical training. Arch

Phys Med Rehab 1998;78:539-44.

16. Cochrane L, Clark C. Benefits of a physical training programme for asthmatic patients.

Thorax 1990;45:345-51.

17. Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H, Nishima S, Higaki Y, et al. Effects of


102 fyss – astma

swimming training on aerobic capacity and exercise-induced bronchoconstriction in

childern with bronchial asthma. Thorax 1999;54(3):196-201.

18. Neder J, Nery L, Silva A, Cabral A, Fernandes A. Short-term effects of aerobic training

in the clinical management of moderate to severe asthma in children. Thorax

1999;54(3):202-6.

19. Clark C. The role of physical training in asthma. In: Casaburi R, Petty T, editors.

Principles and practice of pulmonary rehabilitation. W.B. Saunders Company; 1993. p

424-38.

20. Clark C, Cochrane L. Assessment of work performance in asthma for determination of

cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988;43:745-9.

21. Ludwick S, Jones J, Jones T. Normalisation of cardiopulmonary endurance in severely

asthmatic children with asthma. Journal Pediatr 1985;106:556-60.

22. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription.

6th ed. B. Franklin; 2000. 367 p.

23. Anderson S. Diagnosis and management of exercise-induced asthma. In: Gershwin M,

Halpem G, editors. Bronchial asthma, principles of diagnosis and treatment. 3rd ed.

Totowa: Humana Press; 1994. p 513-47.

24. Clark T, Godfrey S, Lee T. Asthma. 3rd ed. London: Chapman & Hall; 1992.

25. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, et al.

The 6-minutes walk: A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart

failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-32.

26. McGavin CR, Pupta SP, McHardy GJR. Twelve minute walking test for assessing disability

in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3.

27. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc

1982;14:377-81.

28. Ware JE Jr, Scherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36):

conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

29. Jones P, Quirk F, Baveystock C, Littlejohns P. A self-complete measure of health status

for chronic airflow limitation: The St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev

Respir Dis 1992;145:1321-7.


fyss – barn 103

9. Barn

Författare

Ulrika Berg, legitimerad läkare, doktorand,

Barnendokrinologiska laboratoriet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa,

Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

Sammanfattning

Livet i vårt samhälle ställer allt mindre krav på fysisk aktivitet i vardagen, exempelvis i

samband med transporter till och från arbete eller skola. Vissa platser där barn tidigare

utövat fri lek bedöms i dag vara farliga på olika sätt. Det finns också en oro för att barn och

ungdomar, precis som vuxna, blir allt mindre fysiskt aktiva, vilket skulle kunna leda till

hälsoproblem redan under uppväxten och/eller i vuxen ålder.

I detta kapitel görs en sammanfattning av vad vi vet i dag om barns fysiska aktivitetsgrad

samt vilka effekter olika typer av fysisk aktivitet kan ha under uppväxtåren.

Avslutningsvis görs också en sammanfattning och försök till syntes av de rekommendationer

som för närvarande finns vad gäller fysisk aktivitet hos barn. Området är kontroversiellt

och det råder viss brist på longitudinella studier.

Bakgrund

Fysisk aktivitet definieras som ”all typ av kroppsrörelse utförd av skelettmuskulatur som

ökar energiförbrukningen”, det vill säga i princip all den tid som barnet inte sover eller är

fullständigt stilla. Den fysiska aktiviteten kan vara spontan, planerad och/eller organiserad.

Den spontana fysiska aktiviteten kan utgöras av lek eller förflyttning. Livet i vårt

samhälle ställer allt mindre krav på fysisk aktivitet hos människor i samband med exempelvis

transporter. Vissa platser där barn tidigare utövat fri lek bedöms vara farliga på olika

sätt. Det finns en oro för att barn och ungdomar, precis som vuxna, blir allt mindre fysiskt

aktiva, vilket skulle kunna leda till hälsoproblem redan under uppväxten och/eller i vuxen

ålder. I sammanhanget kan också nämnas att Sverige tillsammans med Irland har lägst

avsatt tid i Europa för skolämnet idrott per vecka. I detta kapitel görs ett sammandrag om

vad vi vet i dag om barns fysiska aktivitetsgrad samt vilka effekter olika typer av fysisk

aktivitet kan ha under uppväxtåren. Avslutningsvis görs också en sammanfattning och

försök till syntes av de rekommendationer som finns i dag vad gäller fysisk aktivitet hos

barn. Området är kontroversiellt och det råder viss brist på longitudinella studier.


104 fyss – barn

Hur mycket rör sig barn och ungdomar i dag?

Enkätstudier, hjärtfrekvensregistrering, pedometer (stegräknare), accelerationsmätare och

dubbelmärkt vatten är några metoder som används för aktivitetsregistrering hos barn (1).

Validitet och reproducerbarhet diskuteras och det konstateras att en kombination av olika

metoder är att rekommendera.

Statens folkhälsoinstitut och Skolverket genomförde under våren 2001 en enkätstudie

för att få en bild av förutsättningarna för fysisk aktivitet i skolan och på fritiden i Sverige

(2). Totalt 905 grundskole- och gymnasieelever från och med årskurs 8 deltog.

Sammanfattningsvis framkom att 63 procent var fysiskt aktiva (definierat som aktivitet

man blir andfådd och svettig av, exempelvis att gå fort), minst 30 minuter dagligen en

normal vecka. Femton procent var så gott som helt fysiskt inaktiva (det vill säga rör sig

mindre än 2 timmar per vecka). I en pågående studie av totalt 2 000 svenska barn i årskurs

3, 6 och 9 (Skolprojektet 2001) genomfördes bland annat en enkätundersökning där man

summerade den totala tid som barnen ägnade sig åt någon form av fysisk aktivitet (3). Som

låg aktivitet klassades ”att barnet deltar (och rör sig mycket) på skolans idrottstimmar 2

gånger per vecka, därtill ägnar sig åt någon idrott en gång i veckan samt cyklar/går högst

10 minuter per dag”. Ansträngningsnivån framgår inte i detalj i denna indelning.

Genomsnittligt ägnade sig många barn i årskurs 6 och 9 åt en tidsmässigt ganska omfattande

fysisk aktivitet. Variationen var dock stor mellan barnen inom varje åldersgrupp. I

årskurserna 6 och 9 rapporterade 2–4 barn av 10 en låg eller mycket låg fysisk aktivitet.

Bland barnen i årskurs 3 hade mer än hälften låg eller mycket låg aktivitet. Inom ramen för

EYHS (European Youth Heart Study) har totalt 800 svenska barn (9–10 år respektive

15–16 år) undersökts med accelerometer (4). ”Hälsostärkande nivå” av fysisk aktivitet

definierades baserat på energiförbrukning och grundades på vuxenrekommendationer

(30–60 minuters aktivitet dagligen som motsvarar rask promenad eller högre). Under 4

dagar registrerades all fysisk aktivitet under vaken tid. Gruppen 9–10-åringar var aktiva på

en ”hälsostärkande” nivå i medeltal 200 minuter per dag. Den äldre åldersgruppen var i

stort något mindre aktiv, men 95 procent av barnen var aktiva på hälsostärkande nivå minst

30 minuter per dag (4).

Mätning av fysiska variabler kan vara ett indirekt mått på hur mycket barn och ungdomar

rör sig även om det inte ger några detaljerade kunskaper om intensiteten. I en studie

där man jämfört svenska 16-åringars fysiska kapacitet 1995 och 1974, noteras en ökad

kroppsvikt men inte längd och en, sannolikt till detta kopplad, ökad benstyrka, men försämrad

kondition och minskad armstyrka (5). I Skolprojektet (3) uppvisas en något komplex

bild avseende barnens prestationsförmåga. Här ses en relativt stor spridning inom åldersgrupperna.

Uppenbarligen är alla barn inte otränade och svaga. Dock finns en grupp barn av

båda könen och inom alla åldersgrupper som skiljer sig markant negativt från sina kamrater.

Om detta beror på en låg fysisk aktivitetsnivå eller låg mognadsgrad kan inte avgöras ännu,

men förmodligen kommer vidare och kommande analyser kunna belysa detta. Således har

använd metodik betydelse för resultaten vid studier av barns habituella fysiska aktivitet,

vilket bidrar till att ämnet är kontroversiellt.

Undersökningar har visat att barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn


fyss – barn 105

till inaktiva föräldrar (6). Något säkert samband mellan fysisk aktivitetsgrad under uppväxten

och aktivitetsgraden i vuxen ålder har däremot inte påvisats (4). Av betydelse för fysisk

aktivitetsgrad hos vuxna är bland annat ålder, kön, att man upplever fysisk aktivitet som positivt

och att man har vänner som ägnar sig åt fysisk aktivitet. Fysisk inaktivitet hos vuxna ökar

risken för exempelvis övervikt, diabetes mellitus typ 2, osteoporos och hjärt-kärlsjukdom.

Effekter av fysisk aktivitet

Fysisk funktionsförmåga, exempelvis muskelstyrka och kondition, kan förbättras vid

styrke- respektive uthållighetsträning. Ur hälsoperspektiv är effekter på benmassa,

kroppsfett och framtida riskfaktorer för exempelvis hjärt-kärlsjukdom viktiga. Effekter på

den växande individens motoriska, kognitiva, emotionella och sociala utveckling bör

också beaktas.

Studier av effekter av fysisk aktivitet på växande individer kräver särskild hänsyn. En

kapacitetsökning kan ibland förklaras mer av den naturliga mognaden och tillväxten än av

den fysiska träningen. För barn med samma kronologiska ålder (exempelvis 13 år) kan den

”biologiska åldern” (mätt med variabler som tillväxthastighet, skelettmognad, pubertetsutveckling)

skilja sig flera år, vilket naturligtvis påverkar till exempel muskelstyrka.

Adekvata kontrollgrupper är viktiga. ”Dos-respons” är många gånger svårt att uttala sig

om, eftersom man i de flesta studier endast studerat en vald ”dos” av fysisk aktivitet och

inte kan uttala sig om huruvida en lägre ”dos” skulle räcka för att uppnå hälsoeffekter.

Effekter på kondition

En ”god kondition” grundas på flera byggstenar, såväl den centralcirkulatoriska förmågan

(maximal hjärtminutvolym/syreupptagning) som lokal muskeluthållighet (adaptation).

Sammantaget visar studier att konditionen kan förbättras med träning oavsett ålder.

Mognadsgraden tycks ha betydelse för effekten (högre effekt hos äldre barn och ungdomar),

men exakt hur är inte klargjort (7). Hur hög dos som krävs är inte i detalj undersökt,

men en höjning av aerob kapacitet hos barn och ungdom 11–21 år har i flera studier setts

efter utövande av hård till medelhård aktivitet (såsom fotboll, aerobics) 30 minuter per

gång minst 3 gånger i veckan (8). Dessutom sågs i dessa studier ett samband mellan total

ackumulerad volym av fysisk aktivitet och aerob prestationsförmåga (8).

Många av de studier som gjorts beträffande effekter av konditionsträning hos barn och

ungdom är relativt svårbedömda. Har intensiteten av träningsprogrammet varit tillräcklig?

Vilken var den maximala syreupptagningsförmågan då studien inleddes? Ålder?

Mognadsgrad? Longitudinell eller tvärsnittsstudie? Kontrollgrupper? Dessutom har man

utvärderat effekten av träningen på olika sätt, till exempel genom att mäta maximal syreupptagningsförmåga,

reaktion på submaximalt arbete och i några få fall muskelbiopsier

eller hjärtvolym vilket gör resultaten svåra att jämföra.


106 fyss – barn

Effekter på muskelstyrka

I en sammanfattning i ref (7) redovisas drygt 10 studier av effekter av styrketräning på barn

(7). Sammantaget visar dessa att effekten av styrketräning på muskelstyrkan är 13–30 procent

och någon skillnad i effekt har inte säkert kunnat påvisas mellan yngre och äldre barn.

Vad gäller effekter på muskelmassan har man använt sig bland annat av metoder såsom

mätning av arm- och benomkrets, ultraljud och datortomografi. Styrkeökningen anses vara

en anpassning i nervsystemet hos de yngre, prepubertala barnen där man inte kunnat se

några effekter på muskelmassan. Under puberteten finns utöver detta belägg för ökning av

muskelmassan till följd av styrketräning. En träningsdos på 2 gånger per vecka tycks vara

tillräcklig för att uppnå styrkeökning och såväl användning av traditionell styrketräningsapparatur

såsom utövande av styrkekrävande idrotter, exempelvis brottning, har givit

effekter (7).

Effekter på kognitiv förmåga och stämningsläge

Motorisk utveckling är viktigt för barnets totala utveckling. Utöver effekterna på friska

mognadsmässigt normalutvecklade barn finns intresse för motorisk träning som ett medel

för att hjälpa barn som har svårigheter med språk, perception, koncentration och inlärning.

I Sverige har studier på sexåringar visat att extra motorisk stimulering och träning i

förskolan gav positiva effekter för barns grovmotorik, finmotorik, perception och förmåga

att minnas detaljer (9). Preliminära resultat från Bunkefloprojektet, där man studerar

effekten av daglig schemalagd fysisk aktivitet samt extra motorisk träning hos barn i

årskurs 1–3, visar att en sådan intervention förbättrar barnens grovmotorik jämfört med de

barn som endast haft skolans ordinarie två idrottslektioner per vecka. Resultaten tyder

också på att förekommande motoriska brister inte går över av sig själva och att skolans två

ordinarie idrottslektioner inte är tillräckliga för att stimulera dessa elevers motoriska

utveckling. De barn som deltar i interventionsgruppen presterar bättre i matematik och

svenska än de som endast haft skolans ordinarie två idrottslektioner per vecka. I en artikel

av Påske (11) hänvisas bland annat till en systematisk analys av värdet av särskilda så

kallade perceptuella träningsprogram (12). Ibland, men inte alltid, kan man se en blygsam,

positiv effekt på tränade områden medan ”akademiska områden” (språk, läsning, matematik)

är opåverkade av träningen. Träningen har blygsam, kanske ingen effekt på normalbegåvades

intellektuella nivå, men någon (om dock blygsam) effekt för intelligensretarderade

i olika grader. Argument för rörelseundervisning är dessutom att

rörelsefärdigheter är viktiga i skolarbete och vid vardagssysselsättningar, att man får

tillfälle att träna social samvaro och samarbete, att barnet lär sig följa instruktioner,

etcetera (13). Flera möjliga mekanismer som skulle kunna förklara hur motorisk träning

kan påverka kognitiva områden har framförts (11). En av dessa mekanismer är ”transfer”,

det vill säga direkt påverkan från tränat till otränat område. Det är dock ifrågasatt om

motorik och språk/läsning är besläktade i detta sammanhang (11). En annan mekanism

som nämns är en variant av transfer där barnets allmäntillstånd förbereds av motorisk träning

så att det direkt därefter blir i bättre stånd att ta emot undervisningen. En ytterligare


fyss – barn 107

möjlig mekanism är den extra uppmärksamhet (”special attention”) som barnet åtnjuter i

samband med den motoriska träningen (14).

Effekter på psykisk hälsa

Det finns ett samband mellan utövande av regelbunden fysisk aktivitet och psykisk hälsa

hos barn och ungdomar (man har använt mått såsom depressionssymtom, ångest/stress,

självuppfattning, aggressivitet/avståndstagande med mera). Dos-respons är även här svårt

att uttala sig om (8). Självkänsla och självuppfattning förbättras, särskilt tydligt syns detta

hos barn och ungdom med olika former av fysiska handikapp. Ångest och stressnivå minskar.

I en metaanalys av barn och vuxna sågs en antidepressiv effekt av olika typer av träningsprogram.

Effekten var större då träningen kombinerades med psykoterapi (8).

Skelettet

Hög bentäthet (BMD = Bone Mineral Density) och skelettvidd minskar frakturrisken hos

vuxna (15). Det saknas dock studier som kopplar fysisk aktivitetsgrad under

barndom/pubertet med frakturrisken senare i livet. Emellertid har det visats att fysisk

aktivitet, såsom gymnastik, löpning, tennisspel, kan påverka BMD och skelettstorlek

under uppväxtåren. De största effekterna av fysisk träning på skelettet uppkommer före

puberteten (15). Vid studier av före detta idrottsmän noteras att de gynnsamma skelettförändringarna

visserligen kvarstår länge, men att de inte verkar finnas kvar 30–50 år efter

att man slutat med aktiviteten i fråga. Fortsatt aktivitet på lägre nivå kan möjligen bevara

vinsten i BMD åtminstone i cirka 15 år (15).

Studier av effekter av fysisk aktivitet på det växande skelettet kompliceras av att

hänsyn måste tas till en mängd faktorer såsom kronologisk ålder, skelettmognad (som

dessutom varierar mellan kroppsregioner), kön, pubertetsstadium och en naturlig selektion

(en viss kroppskonstitution gör att vissa barn är mer fysiskt aktiva). Det kan dessutom

vara svårt att välja grad av belastning, eftersom man ofta inte vet vad belastningen ska

relateras till.

Såsom nämns i kapitlet om osteoporos, kan uthållighetsidrottande flickor som kombinerar

hög träningsmängd med otillräckligt näringsintag och låg kroppsvikt under perioden

fram till peak bone mass, utveckla försenad menarche eller amenorré på grund av

störd hormonbalans, och uppvisar som följd också olika grad av benskörhet.

Finns det risker med hård fysisk träning under uppväxtåren?

Det diskuteras i dag om mycket hård träning utan adekvat återhämtning kan ge negativa

effekter på barn och ungas tillväxt och mognad, såsom skelettmognad och bentäthet, uppnådd

slutlängd och könsmognad. En alltför hård träning med belastning på ryggen innan

barnet vuxit färdigt ifrågasätts också. Diskussioner kring hård träning ryms inte i detta

kapitel. För mer läsning hänvisas till referenserna (16) och (17).


108 fyss – barn

Effekter på obesitas och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.

Fetma (obesitas) blir allt vanligare bland barn och ungdom (6). Låg total fysisk aktivitetsnivå

(mätt med accelerometer) ökar risken för fetma i barndomen (6). Fetma under

uppväxtåren ökar risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder, oberoende av

vuxenvikten (6).

Vid viktminskningsprogram hos obesa barn ger kostförändringar kombinerade med

ökad fysisk aktivitet bättre resultat på viktminskningen än enbart kostförändringar (18).

Det finns också studier som indikerar att en förändring av livsstilen, på så sätt att man ökar

den vardagliga aktiviteten (går eller cyklar till skolan, har en miljö som stimulerar till

fysiskt aktiv lek med mera) och även har möjlighet att dela upp den totala mängden fysisk

aktivitet i kortare episoder som summeras över dagen, ger bättre långtidsresultat på viktminskningen

(mätt över 2 år) än mer organiserat anordnade ”träningspass” med aerob

aktivitet (19). Det är dessutom lättare att få normalviktiga barn att öka sin dagliga fysiska

aktivitetsgrad än redan obesa barn (20).

Aterosklerotiska processer (åderförfettning, åderförkalkning) börjar tidigt i livet. Det

är inte helt klart exakt vilka riskfaktorer under barndomen som kan medföra en ökad risk

för hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder, då det saknas direkta experimentella/vetenskapliga

bevis för att fysisk träning skulle minska förekomsten av aterosklerotiska förändringar hos

barn. De obesa barnen har i högre utsträckning förhöjda blodfetter, hyperinsulinemi (ett

tecken på lägre insulinkänslighet) och förhöjt blodtryck än normalviktiga barn, faktorer

som hos vuxna visats ha betydelse för risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Det är även de

obesa barnen som tycks ha de mest gynnsamma effekterna på dessa riskfaktorer vid en

viktminskning. En sammanställning (sex prospektiva studier, endast två av dem inkluderade

kontroller) har visat att aerob träning 30 minuter 3 gånger i veckan under minst 3

månader kan ge en blodtryckssänkning hos hypertensiva barn och ungdomar 11–21 år (8).

Hög fysisk aktivitetsgrad på fritiden (enkätstudie) korrelerar positivt med insulinkänslighet

hos manliga studenter (16–24 år) (21). Ett träningsprogram på 15 veckor, med

en intensitet av cirka 65 procent av maximal hjärtfrekvens, med stigande duration från

20–45 minuter per gång och 3 gånger i veckan, genomfördes på sju obesa trettonåriga

pojkar. Programmet gav högre insulinkänslighet trots bibehållen kroppsvikt och andel

kroppsfett (22). Effekter av olika träningsprogram på blodfetter hos barn är svårvärderade

och inga säkra slutsatser kan ännu dras.

Vad säger barn och ungdomar själva?

I den tidigare nämnda enkätstudien (2) omfattande 905 grundskole- och gymnasielever

framkom en del orsaker till varför så många som 3–15 procent av eleverna (15 % för flickorna

i grundskolan!) sällan eller aldrig deltog i skolidrotten. Det rörde exemepelvis om

fysiska skäl, såsom menstruation, problem med svimningar med mera, men till två tredjedelar

var orsaken av psykologisk eller social (tråkigt, blyg, äckligt) natur. Dessutom undersökte

man ungdomarnas attityder och värdering av fysisk aktivitet samt frågade eleverna


fyss – barn 109

vad som skulle kunna få dem att generellt vara mer fysiskt aktiva. Här gav flera av pojkarna

förslag som att skolan borde stödja eleverna genom tillgång till skolans idrottshall och

mer rastaktiviteter på skolgården. Skollag var ett annat förslag – det är viktigt med

träningskompisar. Flickornas motiv för fysisk aktivitet är oftast sådant som att må bra, bli

frisk, sluta röka och fortare bli smal. Ett varierande innehåll på lektionerna i ämnet idrott

och hälsa anges som viktigt liksom stöd, uppmuntran och inspiration. Framför allt

gymnasieungdomarna menar att ekonomin kan vara avgörande för möjligheten att utöva

den form av fysisk aktivitet som man skulle önska. De anger också att tidsbrist på grund av

studier kan vara ett hinder.

Rekommendationer

Nedan sammanfattas de rekommendationer som finns i Sverige i dag.

Fysisk aktivitet för barn och ungdom

Svenska rekommendationer

För att uppnå hälsoeffekter av fysisk aktivitet hos barn och ungdomar krävs bland annat:

1. Utöka ämnet idrott och hälsa i skolan (23).

2. Planera skolgårdar så att de inbjuder till lek och idrottsliga aktiviteter (23).

3. Vägen till skolan ska vara trafiksäker så att barnen utan risk kan cykla eller gå (23).

4. Allmän och bred träning av barnens motorik. Låt dem pröva flera idrotter (24).

5. Man bör och behöver inte ha bråttom med hårdträning av unga individer (24). Betona

teknikträningen hos barn (24).

6. Anpassa tävlingsregler till barnens utvecklingsnivå (24).

7. Ge ledarna möjlighet till utbildning (24).

8. Barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn till inaktiva föräldrar (6).

Engagera föräldrarna och familjen (författarens rekommendation).

Några riktlinjer för olika åldersgrupper

Barn 0–12 år (24, 25).

• Idrotten ska vara lekfull, allsidig och bygga på barnens egna behov och förutsättningar

samt ta hänsyn till variationer i utvecklingstakt.

• Utforma idrotten så att barnen kan lära sig idrotten och få ett livslångt intresse för den.

• Bedriv idrott i enkla former i närområdet, även eventuell tävlingsverksamhet. Tona ned

resultaten.

• Erbjud flickor och pojkar en kamratlig och trygg social miljö. Lär dem ta ansvar och

hjälpa till vid utformningen av verksamheten. Lär dem ta hänsyn och ge kunskap om

”rent spel”.


110 fyss – barn

• Ledarna ska ha grundläggande kunskap om barns fysiska, psykiska och sociala utveckling.

• Låt barnen utöva flera olika idrotter. Tillåt säsongsvariationer.

• Idrotten i skolan ska vara varierad och intresseväckande.

Ungdom 12–20 år (25).

• Ta hänsyn till flickors och pojkars behov, förutsättningar och utvecklingstakt.

• Tränings- och tävlingsformer ska svara mot flickors och pojkars behov av bredd- och

motionsidrott. Gör det möjligt att ”börja med en ny idrott/fortsätta med en” fast man

inte tillhör toppskiktet. Ta tillvara ungdomarnas egna erfarenheter och synpunkter.

• Ledare ska ha möjlighet att fördjupa sina kunskaper.

Några riktlinjer för olika typer av träning

Konditionsträning (24).

Upp till 13–14 år:

Lek, ”intervall”-träning. Ingen verkligt systematisk träning.

14–17 år:

Begynnande konditionsträning; gärna periodiserad men verksamhet hela året.

Över 17–18 år:

Lämplig startålder för målinriktad konditionsträning för tävling.

För flickor kan gränserna flyttas ned 2–3 år.

Specifikt om styrketräning (24).

Styrketräning med vikter kan påbörjas då tillväxtspurten är över, det vill säga hos flickor

vid 15–16 års ålder och hos pojkar vid 17–19 års ålder.

Särskilda grupper

Obesa barn

Såsom tidigare nämnts ger en förändring av livsstilen i form av ökad vardaglig aktivitet

bättre långtidsresultat på viktminskningen än mer organiserat anordnade ”träningspass”

med aerob aktivitet. Studier, där man fokuserar på att undvika fysisk inaktivitet snarare än

att öka fysisk aktivitet, har också visat goda resultat på viktminskningen (26) (Unni

Bonnedal, psykolog och psykoterapeut, Göteborgs Universitet; muntlig kommunikation).

Vid mer intensiva organiserade ”träningspass” för obesa barn bör hänsyn tas till barnets

aktuella grad av övervikt. I ett ettårigt program, MPEP (Moderate Intensity Progressive

Exercise Program), ökas frekvens, duration och intensitet successivt över tid (var 10:e till

15:e vecka) (27). Inledningsvis kan detta för ett obest barn innebära att delta i ett träningspass

2 gånger i veckan under 25 minuter med en intensitet som är 50 procent av maximal

syreupptagningsförmåga. Betonas bör att träningsprogram för obesa och gravt obesa barn

bör ske i samråd med inom området kunniga personer. På ett flertal orter pågår projekt med

viktminskningsprogram och hjälp till livsstilsförändringar.


fyss – barn 111

Barn med astma

Svenska Barnläkareföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi betonar vikten

av att uppmuntra barn med astmatiska besvär till fysisk aktivitet. En förbättrad kondition

gör att barnet mår bättre såväl avseende sin astma som psykiskt. Utöver de barn som har en

allergisk astma, finns även barn som enbart får astmatiska besvär i samband med

ansträngning. Barn med dessa besvär anpassar sig snabbt och tenderar att undvika fysisk

ansträngning. Med ökad kunskap och vägledning kan barnen hjälpas till att bryta detta

mönster.

Några råd:

1. Grunden utgörs av en god basmedicinering som ofta kompletteras med kortverkande

luftrörsvidgare (beta 2-agonister) 15 minuter före träning.

Långsam uppvärmning, exempelvis cykla till träningen.

2. Intervallträning (några minuter per intervall) rekommenderas, särskilt inledningsvis.

3. Träning och infektion (exempelvis förkylning) hör inte ihop. Under pollensäsong kan

träning utomhus vara svår för vissa pollenallergiker.

4. Nedvarvning (cirka 5–20 minuter) viktigt. Sänk pulsen långsamt.

5. Vid besvär ta luftrörsvidgande medicin, varva ned, vila en stund.

Om besvären kvarstår trots detta, ytterligare medicinering, tillkalla medicinsk hjälp.

Tilläggas kan att astma kan förvärras av kall torr luft. Luftväxlare och val av aktivitet,

såsom simning, brukar fungera.

Mer läsning

Ytterligare förslag och idéer på hur organiserad fysisk aktivitet kan läggas upp för barn

och ungdomar ges i referens (28), samt i rapporter från pågående projekt avsedda att

främja ökad fysisk aktivitet på Riksidrottsförbundets hemsida www.rf.se.

I USA har NASPE (National Association for Sport and Physical Education) gett ut

specifika rekommendationer för barn 0–12 år (29, 30). Dessa grundar sig på tillgängliga

data samt kunskaper om barns normala aktivitetsmönster och är anpassade till amerikanska

förhållanden.


112 fyss – barn

Referenser

1. Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Measurement of physical activity in children

with particular reference to the use of heart rate and pedometry. Sports Med

1997;24:258-72.

2. Strandell A, Bergendahl L, Kallings L. Sätt Sverige i rörelse 2001. Förskolan/skolan.

www.fhi.se.

3. Skolprojektet 2001. Svensk Idrottsforskning 2002;3:7-41.

4. EYHS. Om barns vardagliga aktivitet och gällande rekommendationer. Svensk

Idrottsforskning 2002;3:7-41.

5. Jansson E, Westerståhl M. Har ungdomars fysiska kapacitet förändrats under de

senaste 20 åren? Svensk Idrottsforskning 1998;2.

6. Steinbeck KS. The importance of physical activity in the prevention of overweight and

obesity in childhood: a review and an opinion. Obes Rev 2001;2:117-30.

7. Mahon AD. Exercise training. In Paediatric exercise science and medicine. Eds

Armstrong N, van Mechelen W. Oxford: Oxford University Press; 2000.

8. Sallis J, Patrick K, Long B. Physical activity guidelines for adolescents. Pediatric

Exercise Science 1994;6.

9. Uppföljning och utvärdering av MUGI-projektet. Lund: Lunds universitet; 1987.

10. Eriksson I. Motorik, koncentrationsförmåga och skolprestationer – en interventionsstudie

i årkurs 1–3. Svensk Idrottsforskning 2002;3:44-8.

11. Påske W. Motorik, perception och inlärning. Tidskrift i gymnastik och idrott

1989;5:15-24.

12. Kavale K, Mattson PD. ”One jumped off the balance beam”: Meta-analysis of perceptual-motor

training. J Learn Disabil 1983;16:165-73.

13. Forsström A. Perception och motorik. Teoribakgrund och pedagogiska aspekter. Örebro:

SIL; 1986.

14. Bluechardt MH, Wiener J, Shephard RJ. Exercise programmes in the treatment of children

with learning disabilities. Sports Med 1995;19:55-72.

15. Karlsson M. Exercise increases bone mass in children but only insignificantly in adults.

Läkartidningen 2002;99:3400-5.

16. Malina RM. Physical growth and biological maturation of young athletes. Exerc Sport

Sci Rev 1994;22:389-433.

17. Lundin O, Swärd L. Ryggens disk – elitidrottarens achilleshäl? Svensk Idrottsforskning

1999;3.

18. Epstein LH, Coleman KJ, Myers MD. Exercise in treating obesity in children and adolescents.

Med Sci Sports Exerc 1996;28:428-35.

19. Epstein LH, Wing R, Koeske R, Valoski A. A comparison of lifestyle exercise, aerobic

exercise and calisthenics on weight loss in obese children. Behav Ther 1985;16:345-

56.

20. Epstein LH, Smith JA, Vara LS, Rodefer JS. Behavioral economic analysis of activity

choice in obese children. Health Psychol 1991;10:311-6.


fyss – barn 113

21. Saito I, Nishino M, Kawabe H, Wainai H, Hasegawa C, Saruta T, et al. Leisure time

physical activity and insulin resistance in young obese students with hypertension. Am

J Hypertens 1992;5:915-8.

22. Kahle EB, Zipf WB, Lamb DR, Horswill CA, Ward KM. Association between mild,

routine exercise and improved insulin dynamics and glucose control in obese adolescents.

Int J Sports Med 1996;17:1-6.

23. Uttalande från Centrum för Idrottsforsknings konferens 12/6 2002. Svensk

Idrottsforskning 2002;3:42-3.

24. Engström L, Forssberg A. Barn-Ungdom-Idrott. Rapport från Idrottens forskningsråds

konferens på Bosön februari 1982. Svensk Idrottsforskning 1982.

25. Idrotten Vill! Verksamhetsidé och riktlinjer för idrottsrörelsen in i 2000-talet.

Riksidrottsförbundet; 2002.

26. Thompson K, Smolak L. Body image, eating disorders and obesity in youth. Amer

Psychological Assn; 2001.

27. Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin

North Am 2001;48:995-1015.

28. Raustorp A. Att lära fysisk aktivitet. Uppsala: Kunskapsföretaget; 2000.

29. COPEC (Council for Physical Education for Children) of the NASPE (National

Association for Sports and Education) an association of the AAHPERD (American

Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance). Physical activity for

children – a statement of guidelines.1998: www.aahperd.org.

30. NASPE (National Association for Sports and Education) an association of the AAH-

PERD (American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance).

Active start – a statement of physical activity guidelines for children birth to five years.

2002: www.aahperd.org.


114 fyss – barn


fyss – cancer 115

10. Cancer

Författare

Fernando C Diemo, medicine doktor,

Institut für Sportmedizin, Freie Universität, Berlin

Översättare Lena Andersson

Sammanfattning

Fysisk aktivitet har använts som behandling och rehabilitering vid kroniska sjukdomar i

många år. De positiva effekterna av fysisk aktivitet i prevention av kardiovaskulär sjukdom

är väl dokumenterad. Kunskapen om effekterna av fysisk aktivitet som prevention och

rehabilitering vid cancersjukdom är fortfarande till viss del bristfällig.

Träningsprogram för patienter med cancer har utvecklats under de senaste åren. Målet

med träning och fysisk aktivitet för canceröverlevande är att förbättra den fysiska prestationsförmågan

och att minska behandlingens sekundära effekter. I vissa utvalda grupper

av cancerpatienter, såsom efter benmärgstransplantation eller högdos kemoterapi, har

träning visat sig förbättra livskvalitet, välbefinnande och minska trötthet. Det finns också

data som indikerar att regelbunden fysisk aktivitet kan minska risken för bröst- och tjocktarmscancer.

Dock är mekanismerna för den skyddande effekten av fysisk aktivitet inte

kända. Det finns därför behov av kontrollerade studier som utvärderar effekten av träning

och leder till att det utvecklas nya rehabiliteringsstrategier för patienter med cancer.

Lämpliga aktiviteter är promenader, joggning, cykling, simning eller liknande.

Definition

Cancer är en allmän benämning på en grupp sjukdomar karakteriserade av okontrollerad

celltillväxt och reproduktion, vilket resulterar i en kompression, invasion och nedbrytning

av intilliggande frisk kroppsvävnad. Maligna celler kan föras långt via blodet eller lymfan

till nya platser i kroppen. Där bildar de sekundära kolonier, så kallade metastaser, vilka

invaderar, bryter ned och förstör organ på de nya platserna.

Den grundläggande mekanismen för alla tumörsjukdomar är att det genetiska materialet

av en enskild cell ändras. Denna process kallas mutation. Många faktorer, inkluderande

strålbehandling, föroreningar och virus kan generera en mutation. Detta leder till en

förlust av vissa av cellens egenskaper, resulterande i en okontrollerad replikation av celler


116 fyss – cancer

och en förlorad kontakt med angränsande vävnader. Dessutom förloras de mekanismer

som kontrollerar cellens livslängd. Det betyder att cellen inte ”dör” utan förökas vidare.

Alla celler som härrör från den angripna cellen ärver förmågan att bilda nya celler och att

leva vidare obegränsat. Båda mekanismerna leder till ytterligare okontrollerad tillväxt och

utvecklandet av tumören.

Symtom

Cancer kan angripa alla organ och vävnader i kroppen. Den kan därför yttra sig på många

och mycket olika sätt. Vanliga tecken på cancer är blödning, ihållande feber, viktminskning,

kännbara knölar, förändringar på huden eller förstorade lymfknutor. Cancer i specifika

organ kan ge symtom som liknar andra sjukdomar såsom hosta (lungcancer), diarré

eller förstoppning (tarmcancer), gulsot (cancer i lever eller gallblåsa) eller smärta och

svullnad (bencancer). Metastaser kan orsaka samma symtom som primära tumörer.

Behandling

Behandling av cancer är mycket olika och beror på flera faktorer såsom det angripna

organet, sjukdomens stadium, ålder och hälsotillstånd hos patienten. Exempelvis är

behandlingen vid leukemi hos barn, vuxna och äldre personer väsentligt olika.

Egentligen består behandlingen vid cancer av en eller en kombination av flera terapier.

De vanligaste behandlingsmetoderna är kemoterapi, strålbehandling, kirurgi eller vid

cancer i könsorgan, hormonterapi. De senaste åren har mer precis kunskap om immunförsvarets

funktion lett till att nya immunologiska terapier och vacciner utvecklats. Dock

är de flesta av dessa terapier fortfarande under utveckling.

Prevention

Ungefär 80 procent av alla cancersjukdomar är relaterade till faktorer som kan påverkas av

förändringar i livsstilen. Rekommendationer från många hälsoorganisationer för att

minska cancerrisken innefattar rökstopp, viktreduktion, minskad solexposition, minskad

alkoholkonsumtion samt en diet med lågt fett- och animaliskt proteininnehåll och hög

andel frukt, grönsaker och fibrer. På senare tid har belägg framkommit för att även fysisk

aktivitet är en viktig faktor för att minska cancerrisken.

Åtskilliga epidemiologiska studier har utvärderat betydelsen av regelbunden fysisk

träning som cancerprevention. Evidens finns för en reduktion i risken för bröst- och tarmcancer

hos de som är regelbundet fysiskt aktiva. För andra cancerformer finns det för närvarande

för få data för att kunna utvärdera effekten av regelbunden fysisk aktivitet.

Om den minskade cancerrisken är relaterad till fysisk aktivitet eller till en hälsosammare

livsstil är dock inte klarlagt. Aktiva individer har oftare en fettsnål diet, lägre

kroppsvikt, röker inte och konsumerar mer frukt och grönsaker och mindre alkohol. Dessa

faktorer skulle kunna förklara den minskade cancerrisken hos individer som är regelbundet

fysiskt aktiva. De skyddande effekterna av fysisk aktivitet skulle därför kunna ha en


fyss – cancer 117

indirekt förklaring. Avseende tjocktarmscancer har det föreslagits, som förklaring till de

positiva effekterna av fysisk aktivitet, att fysisk aktivitet påskyndar tarmpassagen med en

kortare kontakttid av potentiella cancerframkallande ämnen på tarmslemhinnan. Den minskade

risken för bröstcancer hos fysiskt aktiva kvinnor har relaterats till en lägre

kroppsvikt och mindre andel kroppsfett.

Flera studier har rapporterat förändringar i immunförsvaret efter fysisk aktivitet.

Likafullt finns det inga bevis för långvariga förändringar i immunförsvaret hos de som är

fysiskt aktiva jämfört med fysiskt inaktiva. Det är därför inte klart om den minskade

cancerrisken hos de som är regelbundet fysiskt aktiva är relaterad till ett förbättrat immunförsvar.

Vid djurexperimentella studier har försök gjorts för att utröna om regelbunden träning

kan fördröja tillväxten av tumörceller eller metastaser. Resultaten är emellertid kontroversiella

och frågan om effekterna av fysisk aktivitet vid cancersjukdomar är fortfarande

öppen.

Fysisk aktivitet under och efter behandling av cancer

Det finns inga belägg för att fysisk aktivitet påverkar sjukdomsprognosen, vare sig positivt

eller negativt. Canceröverlevande ska därför inte uppmuntras att delta i regelbunden fysisk

träning för att minska risken för återfall. Dock har regelbunden fysisk aktivitet andra positiva

effekter som kan hjälpa cancerpatienter att förbättra sin livskvalitet.

Nya vetenskapliga rön har visat att fysisk träning är möjlig under cancerbehandling.

Träningsprogram kan, de facto, medverka till att minska komplikationerna av behandlingen.

Cancerbehandling är ofta förenad med flera sekundära effekter. Därför ska patienter

som önskar träna under pågående cancerbehandling beakta följande:

• Kemoterapi och strålbehandling kan påverka benmärg och skada produktionen av blodkroppar.

Detta kan minska den fysiska prestationsförmågan och resultera i en ökad risk

för blödning och infektion. Dessa förändringar gör att träningen måste individanpassas

och under denna tid kan motståndsträning vara direkt kontraindicerat. Under vissa tider

kan också en reduktion av träningsintensiteten vara nödvändig.

• Illamående och diarréer, två vanliga sekundära effekter av cancerbehandling, kan också

försämra den fysiska förmågan. Därför ska patienter som vill träna under pågående

behandling vara noggrant övervakade för att undvika komplikationer.

En bedömning av hjärtstatus, blodtryck och blodvärde är nödvändigt före start av träningen.

Fysisk aktivitet efter avslutad cancerbehandling

Patienter som avslutat sin behandling och inte har några tecken på sjukdom eller

biverkningar av behandlingen kan delta i alla typer av fysisk aktivitet. Uthållighetsträning

är speciellt lämpligt vid rehabilitering av canceröverlevande. För att uppnå bästa möjliga


118 fyss – cancer

resultat på kortast tid bör träningen läggas upp som intervallträning. Korta intervaller på

1–3 minuter med en intensitet motsvarande upp till 80 procent av maximal hjärtfrekvens,

det vill säga motsvarande en ansträngningsgrad av måttlig till ansträngande (13–15 på

Borgs RPE-skala) med pauser mellan intervallerna. Träningsintensitet och duration ska

individanpassas. De flesta kan genomföra ett träningsprogram på 30–45 minuter dagligen

med omkring 70–80 procent av maximal fysisk prestationsförmåga utan komplikationer.

All uthållighetsträning, såsom promenader, joggning, cykling, rodd och simning är

lämplig. Vissa aktiviteter kan dock vara kontraindicerade. Exempelvis bör patienter som

genomgått benmärgstransplantation undvika simbassänger på grund av den ökade infektionsrisken.

Därför bör en diskussion föras med behandlande läkare om vilka aktiviteter

som är lämpliga.

Ett av de mest allvarliga problem cancerpatienter har efter behandling är långvarig

trötthet, vanligtvis orsakad av den anatomiska och funktionella förändring som härrör från

cancern och dess behandling. Aktuell forskning har visat att ett dagligt träningsprogram av

uthållighetstyp efter avslutad behandling leder till en påtaglig minskning av trötthet och

förbättrad fysisk prestationsförmåga och välbefinnande.

För cancerpatienter är effekten av fysisk aktivitet inte bara begränsad till en förbättrad

konditions- eller muskelfunktion. Förbättringen i prestationsförmåga kan även öka

känslan av kontroll, frihet och självförtroende, vilket kan resultera i bättre social

samverkan och minskad ängslan och oro. Därför kan fysisk aktivitet också ge sekundära

fördelar, såsom ökat välbefinnande.

Fysisk aktivitet är också bra för att komma till rätta med andra komplikationer orsakade

av sjukdomen och dess behandling. Till exempel kan träningsprogram förbättra rörelseförmågan

i armen hos en kvinna med bröstcancer som genomgått mastektomi. Andra

övningar kan vara effektiva för att minska muskulära förluster orsakade av operation.

Kontraindikationer

Kontraindikationer för träning hos cancerpatienter är:

• Beninstabilitet på grund av metastaser.

• Näringsbrist.

• Svår anemi.

• Trombocytvärde lägre än 20 x 10 9 /l.

• Smärta av okänt ursprung.

I vissa fall, beroende på vilka läkemedel som är aktuella, kan fysisk aktivitet vara kontraindicerat

under kemoterapi. Dessa patienter bör alltid diskutera med ansvarig läkare

vilken aktivitetstyp och intensitet som är lämplig.


fyss – cancer 119

Referenser

1. Courneya KS, Friedenreich CM. Physical exercise and quality of life following cancer

diagnosis: a literature review. Ann Behav Med 1999;21:171-9.

2. Courneya KS, Friedenreich CM. Utility of the theory of planned behavior for understanding

exercise during breast cancer treatment. Psychooncology 1999;8:112-22.

3. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue.

Medicine and Science in Sport and Exercise 1998;30:475-8.

4. Dimeo F, Bertz H, Finke J, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J. An aerobic exercise program

for patients with haematological malignancies after bone marrow transplantation.

Bone Marrow Transplantation 1996;18:1157-60.

5. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J.

Correlation between physical performance and fatigue in cancer patients. Annals of

Oncology 1997;8:1251-5.

6. Dimeo F, Bauer M, Sawirska I, Proest G, Halter U, Boening D. Effects of a short-term

exercise program on major depression. Eingereicht für Veröffentlichung 1998.

7. Dimeo F, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J. Effects of aerobic exercise on

the physical performance and incidence of treatment-related complications after highdose

chemotherapy. Blood 1997;90:3390-4.

8. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity

on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy.

Cancer 1999;85:2273-7.

9. Friedenreich CM, Courneya KS. Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clinical

Journal of Sports Medicine 1996;6:237-44.

10. Mock V, Barton B, Sheehan P, Creaton EM, Winningham ML, McKennedy-Tedder S,

et al. A nursing rehabilitation program for women with breast cancer receiving adjuvant

chemotherapy. Oncology Nurse Forum 1994;21:899-907.

11. Winningham ML, MacVicar MG, Bondoc M, Anderson JI, Minton JP. Effect of aerobic

exercise on body weight and composition in patients with breast cancer on adjuvant

chemotherapy. Oncology Nurse Forum 1989;16:683-9.

12. Winningham ML, Nail LM, Barton B, Brophy L, Cimprich B, Jones L, et al. Fatigue

and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncology Nurse Forum

1994;21:23-36.

13. Winningham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patient reports of

nausea. Oncology Nurse Forum 1988;15:447-50.

14. Winningham ML. The role of exercise in cancer therapy. In: Watson R, Eisinger M.

Exercise and disease, 1st ed. Boca Raton: CRC Press; 1992. p 63-70.

15. Winningham ML. Walking program for people with cancer: getting started. Cancer

Nursing 1991;14:270-6.


120 fyss – cancer


fyss – cystisk fibros 121

11. Cystisk fibros

Författare

Louise Lannefors, legitimerad sjukgymnast,

Ulrika Dennersten, legitimerad sjukgymnast,

CF-teamet, Hjärt-lungdivisionen, Universitetssjukhuset, Lund

Sammanfattning

Den kliniska bilden av cystisk fibros (CF) kan se väldigt olika ut. De vanligaste symtomen

är malnutrition och progredierande obstruktiv lungsjukdom, som för de flesta så

småningom ger respiratorisk insufficiens och cor pulmonale. Ännu så länge är behandlingen

symtomatisk och syftar till att dämpa sjukdomens progresshastighet. Optimalt

behandlade kan individer med CF leva länge. Hälften av alla med CF i Sverige i dag är

äldre än 18 år. CF är därför inte längre en barnsjukdom. Sedan början av 1980-talet har

konditions-, styrke- och rörlighetsträning varit en viktig del i basbehandlingen. Den

fysiska träningen kan innefattas i behandlingen på olika sätt. Val av övningar, intensitet,

duration och frekvens är beroende av flera faktorer och måste anpassas till den enskilda

individens förutsättningar, behov och aktuella situation. För de flesta blir den kontinuerligt

försämrade lungfunktionen så småningom den begränsande faktorn för fysisk funktion,

men alla kan bedriva fysisk träning.

Definition

Cystisk fibros (CF) är den vanligaste autosomalt, recessivt ärftliga, potentiellt dödliga

sjukdomen i den vita befolkningen (1–3), men den förekommer i alla raser. Incidensen i

vårt land har nyligen beräknats till cirka 1/5 600 nyfödda (4). Sjukdomen beror på rubbningar

i salttransporten över membran. Detta drabbar bland annat kroppens exokrina körtlar

(slemkörtlar och bukspottkörteln) som utsöndrar ett förändrat segt slem (1–3).

Rubbningarna i salttransporten påverkar också patienternas svett som innehåller höga

salthalter (3). Diagnosen ställs på kliniska symtom med hjälp av ett så kallat svett-test (1)

och kan numera oftast bekräftas med genanalys.

Symtom

Symtom uppträder framför allt från lungor och mag-tarmkanal, men kan förekomma även


122 fyss – cystisk fibros

från andra delar av kroppen (5). I lungorna leder det sega slemmet och/eller den förändrade

miljön till sekretstagnation, inflammation och kroniska bakteriella infektioner (1, 3). De

flesta blir tidigt kroniskt koloniserade med en eller flera sorters bakterier i luftvägarna,

bakterier som finns runt omkring oss i vår närmiljö utan att besvära friska. Utan behandling

leder sjukdomen till kroniskt obstruktiv bronkit, upprepade pneumonier och destruktion

av lungvävnad i form av bronkiektasier, fibros och emfysem (1). Detta leder till tilltagande

lungfunktionsnedsättning, vilket så småningom för de flesta ger respiratorisk

insufficiens och cor pulmonale (lunghjärta). Den kroniska obstruktiviteten kan orsakas av

flera olika faktorer såsom bronkospasm, slemhinnesvullnad, slemansamling och instabilitet

i luftvägarna. En del patienter har också en astmatisk komponent eller ett inslag av

bronkiell hyperreaktivitet (3). Allteftersom lungfunktionen försämras förlorar den suboptimalt

behandlade patienten successivt kondition, rörlighet och muskelstyrka. Dålig

arbetsförmåga ger dålig livskvalitet (6). Sekundärt till det myckna hostandet kan spontana

revbensfrakturer förekomma liksom inkontinensproblem hos kvinnor redan i unga år.

Bråck i bukmuskelväggen eller i ljumskarna förekommer också. Det obstruktiva andningsmönstret

och den pulmonella hyperinflationen ger snart en stel bröstkorg, överansträngda

inandnings- och hostmuskler och ibland muskelrupturer. Spontan pneumothorax

kan förekomma, liksom massiva hemoptyser (blodiga upphostningar).

I mag-tarmkanalen leder det sega sekretet i pankreas (bukspottkörteln) till att

matsmältningsenzymer inte kan utsöndras på normalt sätt med malabsorption av fett och

fettlösliga vitaminer som följd (3). Obehandlad malnutrition leder i barnaåren till tillväxthämning

och i vuxenpopulationen till tilltagande viktminskning. Malabsorptionen resulterar

också i vitamin- och mineralbrist. Tilltagande lungfunktionsnedsättning med ett alltmer

obstruktivt andningsmönster, kroniskt aktiverat immunförsvar och ständig

inflammation i luftvägsslemhinnan kostar oerhört mycket energi (7, 8), och producerar

mycket CO 2

som måste vädras ut. Den ökade energiåtgången i kombination med undernäring

ger tilltagande muskelatrofi (9). Osteopeni förekommer redan i övre tonåren, en del

utvecklar osteoporos (10). Med åldern utvecklar många en form av diabetes, så kallad CFrelaterad

diabetes (3).

Den kliniska bilden kan variera mycket, från svåra symtom från livets början till mer

lindriga symtom långt upp i vuxen ålder (1). Än så länge vet man inte vad som orsakar de

stora skillnaderna. Progresshastigheten är också individuell och kan dessutom variera

mellan olika perioder i livet hos samma individ. Trots bra behandling följer oftast ökade

symtom och allt fler komplikationer.

Behandlingen och dess mål

Ännu så länge finns ingen botande behandling för CF, men den symtomatiska behandlingen

utvecklas kontinuerligt (2). Målet med den moderna behandlingen som i dag erbjuds

är att förebygga destruktion av lungvävnaden och att dämpa sjukdomens progresshastighet

genom att kontrollera dess symtom och bibehålla god fysisk funktion (11). Den

moderna behandlingen innefattar både kortsiktiga och långsiktiga mål. Huvuddelarna i

basbehandlingen innebär en daglig insats som är aktiv, omfattande och tidskrävande. För


fyss – cystisk fibros 123

att bibehålla god följsamhet med denna dagliga behandling krävs aktivt stöd och kontinuerlig

utbildning av patienter och anhöriga.

Basbehandlingen ser till:

• Näringstillståndet

Malabsorptionen behandlas med tillförsel av matsmältningsenzymer, energirik mat,

vitaminer och mineraler. Aktiv bevakning av nutritionsstatus är oerhört viktigt, liksom

olika former av näringstillskott vid behov (11).

• Ventilationen

Inhalation av luftrörsvidgande, slemlösande och antiinflammatoriska läkemedel ingår

oftast i behandlingen. Val av optimalt inhalationshjälpmedel och god inhalationsteknik

är av vikt, liksom rengöring och skötsel av nebuliseringsutrustning om sådan används.

Den slemmobiliserande delen av behandlingen är den del som är mest tidskrävande.

Det finns i dag många olika tekniker att välja bland för att lossa, transportera och

evakuera det sega slemmet från luftvägarna (12). Att finna en teknik eller kombination

av tekniker som passar den enskilda individen är viktigt. För att uppnå optimal effekt

bör varje individs inhalations- och slemevakuerande behandling läggas upp strategiskt.

• Bakterier i luftvägarna

Bakterierna i luftvägarna kan inte elimineras, men antalet kan hållas nere och kronisk

kolonisering med vissa bakterier kan sannolikt fördröjas. Bakterietillväxten kontrolleras

dels med hjälp av mekanisk slemevakuering, så kallad andningsgymnastik,

dels med hjälp av antibiotika. Modern CF-behandling är generös med antibiotika som

sätts in med hjälp av subjektiva och objektiva parametrar såsom nedsatt ork i vardagen,

ökad andfåddhet, försämrad lungfunktion, viktminskning, resultat av sputumodling

samt vid försämrade inflammations- och infektionsprover (11). Antibiotika kan administreras

oralt, intravenöst eller inhalerad.

• Kondition, rörlighet och styrka

Fysisk träning görs i syfte att upprätthålla gott funktionsstatus, att motverka dekonditionering,

dålig hållning och stel bröstkorg (11, 12). Uppläggningen av den fysiska

träningen varierar med ålder, symtom, personlighet och intressen.

Resultat av behandlingen och prognos

Den till CF-centra koncentrerade behandlingen tillskrivs stor betydelse för de goda resultaten

som i dag redovisas (2, 4, 11). Andningsgymnastik och fysisk träning anses sedan

länge vara en mycket viktig del av behandlingen (11, 12–18) och då den medför förbättrad

kroppskännedom bidrar denna del av behandlingen också till att upptäcka försämringar i

god tid. Behandlingsresultaten har förbättrats markant under de senaste decennierna (2, 4).

I Sverige känner vi i nuläget till drygt 525 personer med CF i åldrarna 0–65 år varav


124 fyss – cystisk fibros

hälften är äldre än 18 år. Prognosen i Sverige har nyligen beräknats till att av barn med CF

födda 1991 och senare kommer 95 procent att bli äldre än 25 år (4). CF är således inte längre

enbart en barnsjukdom utan i högsta grad även en angelägenhet för vuxenmedicinen.

Med adekvat behandling och gott stöd kan de flesta med CF leva ett rikt liv med god

kvalitet långt upp i vuxen ålder. Många klarar att bibehålla god arbetsförmåga och lungfunktion.

Trots dålig lungfunktion har många god fysisk kapacitet. En enkätundersökning

1998 visade att 75 procent av de vuxna CF-patienter som avslutat sina studier är i arbete

och 39 personer (26 kvinnor och 13 män) har barn (4).

Effekter av fysisk aktivitet

De specifika syftena med fysisk träning för individer med CF är som tidigare nämnts:

• Att upprätthålla normal arbetsförmåga. Med god kondition behöver patienterna inte bli

så dekonditionerade i samband med exacerbationer (försämringar) och återhämtningen

upplevs lättare. Trots dålig lungfunktion kan den fysiska kapaciteten vara god.

• Att upprätthålla god rörlighet i framför allt bröstkorgen. Bröstkorg, rygg och axlar

måste bibehållas rörliga för att effektiv slemevakuerande behandling ska kunna genomföras

(18). Att töja på strama strukturer är både tidskrävande, smärtsamt och upplevs

ofta tråkigt – att förhindra stelhet betydligt enklare och roligare.

• Att upprätthålla god muskelstyrka. Styrketräning av hållningsmuskler bidrar till att

bibehålla rörligheten och undvika utvecklande av thorakal kyfos. God hållning gör

också att man ser ut som andra.

• Att ställa krav på andningsapparaten och interferera med viloandningsmönstret för att

stimulera mukociliär clearance (det vill säga den rening av luftrören som slem och

flimmerhår utför) och mobilisera slem.

• Att undvika osteopeni och osteoporos.

• Att förbättra/upprätthålla god kroppskännedom, som exempelvis kan användas för att

förhindra eller hantera urininkontinens genom att lära sig koordinera ”knipövningar”

med hostattacker och fysisk belastning av annat slag.

Styrka och uthållighet i perifer skelettmuskulatur har setts försämrad hos patienter med

lungsjukdom (9, 20, 21). Såväl syreleverans till som energiomsättning i muskelcellerna är

sämre än hos friska och förklaringarna är många; förändrad fördelning mellan olika typer

av muskelceller, låg kapillärtäthet samt biokemiska förändringar. Tänkbara orsaker är

effekter av kronisk inflammation, malnutrition, hypoxi (nedsatt syrgashalt i kroppsvävnaderna),

hyperkapni (höjd koldioxidhalt i blodet), kortikosteroider och låg fysisk

aktivitetsnivå (9, 20, 21). Men fysisk träning som fokuserar på perifer skelettmuskulatur

har visat god effekt (21, 22). Vid förbättrad oxidativ kapacitet minskas CO 2

-produktionen

vilket i sin tur minskar ventilationsefterfrågan, dyspnén (andfåddheten) och den

muskulära uttröttbarheten (22).

Vid fysisk aktivitet påverkas såväl cirkulation som ventilation (23). Många upplever

slemmobiliserande effekt i samband med aktivitet. Den effekten kan sannolikt tillskrivas


fyss – cystisk fibros 125

bland annat den ökade ventilationen både generellt och regionalt, ökad andetagsvolym,

ökad luftflödeshastighet som fysiskt arbete alltid medför samt en temporärt förhöjd funktionell

residualkapacitet (FRC) som uppkommer vid fysiskt arbete hos individer med

obstruktiv lungsjukdom (23). På så sätt kan avstängda luftvägar öppnas, slem lösgöras och

transporteras från perifera till större luftvägar. En ökad mukociliär clearance och positiva

biokemiska faktorer såsom ökat vatteninnehåll i sputum spelar sannolikt också roll (24).

Under regelbundet inlagda pauser i fysisk aktivitet upplagd som cirkelträning, eller efter

ett träningspass kan slemmet sedan evakueras. Detta sätt att sköta den slemmobiliserande

delen av behandlingen har visat sig vara lika effektivt (13) eller i vissa fall effektivare än

annan andningsgymnastik och innebär många fördelar:

• Kan mobilisera slem effektivt, också i tid räknat.

• Kan samtidigt ge konditions-, rörlighetsträning och träning av muskelstyrka.

• Ökar självförtroendet genom att förbättrad kondition, rörlighet och muskelstyrka gör

att man ser ut som andra och kan hänga med bättre.

• Vem som helst kan vara med – inte bara CF-patienter mår bra av fysisk träning.

• Kan på enkla sätt varieras och anpassas till sjukdomsgrad, intressen, humör, utrymme,

väder med mera.

• Är lätt att ta med sig till utbildning, arbete, semester eller dylikt.

• Kan klaras av själv – ger självständighet.

• Är för det mesta stimulerande och roligt.

God fysisk funktion förbättrar såväl överlevnad som livskvalitet, gör att individer med CF

ser ut som andra, kan fungera i arbete och ha familj (16–18, 25, 26). För patienter med bra

och fungerande behandling kan inte förbättrad lungfunktion eller arbetsförmåga förväntas.

För dessa är oförändrade värden över lång tid positiva resultat, men om ett suboptimalt

behandlingspaket optimeras kan förbättringar uppnås, ofta mätt både som förbättrad lungfunktion

och arbetsförmåga.

Ordination

Fysisk aktivitet/träning kan antingen läggas in som en del av den slemmobiliserande

behandlingen (13) och/eller som fysisk träning vid sidan om övrig behandling (26).

Som del av slemmobiliserande behandling

Fysisk aktivitet/träning i kombination med huffing (forcerad exspiration) (12) och hosta

används ofta som ett slemmobiliserande behandlingsalternativ, framför allt för barn och

tonåringar eller för vuxna med liten slemmängd. Det som styr valet av denna metod som

slemmobiliserande behandling är huvudsakligen om den visar sig vara/upplevs effektiv

och huruvida den fungerar i vardagen.

De flesta CF-patienter utför slemmobiliserande behandling (en till) två gånger per dag.

Fysisk träning i slemmobiliserande syfte kan användas vid båda passen, vid ett av de två

passen eller vid några pass i veckan. Andra metoder används då vid övriga pass.


126 fyss – cystisk fibros

Fysisk aktivitet i detta syfte för riktigt små barn, från noll till cirka ett års ålder, består

av ”lekar”; snurras, bus, kittling och ”styrketräning” eller dylikt i olika kroppslägen (sittande,

ryggliggande, magliggande, sidliggande, horisontellt) i syfte att interferera med

andningsmönstret och öka kraven på andningsapparaten.

Från ett till cirka fyra års ålder består den fysiska aktiviteten av ”bus- och jagalekar” av

olika slag. Lekarna ska förstås också innefatta roliga ”övningar” för både styrka och

rörlighet. De som utför ”gympan” tillsammans med barnen måste lära sig vad som för

ändamålet är bra lekar. Fysisk aktivitet i syfte att få luft bakom slemmet varvas för spädbarn

och små barn med thoraxkompressioner i olika positioner för att lossa och transportera

slemmet till centrala luftvägar. Thoraxkompressionerna ska göras med lagom kraft

under utandningar i syfte att höja det exspiratoriska flödet och att förmå barnet att andas ut

i den exspiratoriska reservvolymen (ERV). Vid två till tre års ålder kan många barn börja

härma huff och hosta mer eller mindre effektivt, göra imma på spegel och därefter så

småningom huffa och hosta på uppmaning med försiktig kompressionshjälp på utandningen.

Vid fyra till fem års ålder kan de flesta barn kontrollera sin andningsteknik, huffa

effektivt, kontrollera sin hoststöt samt blåsa PEF (Peak Expiratory Flow).

Thoraxkompressionerna ersätts då av huffing. Behandlingen bör göras före eller mellan

måltider. Dels får barnen lättare att äta när de slipper hosta under måltiden, dels är det stor

risk att de kräks upp maten i samband med hosta om de nyligen ätit.

Vid 5–10 års ålder kan man lägga upp den fysiska aktiviteten som gymnastiklekar eller

träningspass på alla möjliga olika sätt. Stafetter och tävlingar går bra, liksom hinderbanor.

Träningen ska förstås innefatta roliga övningar för såväl kondition, styrka som rörlighet.

De som börjat med fysisk aktivitet tidigt är vid det här laget fullfjädrade motoriskt och

vinner över både jämnåriga, syskon, föräldrar och sjukgymnasten. För att inte tala om

doktorn, om denne bjuds med på gympan, vilket förstås är en god investering för framtida

samarbete. Pauser för huffar och hosta vävs in i aktiviteten.

Efter cirka 10 års ålder kan gymnastiken alltmer läggas upp som cirkelträning, med

mycket varierat innehåll. Det är bra att alternera sådan träning med löpning tillsammans

med vuxen och/eller annan liknande aktivitet. Löpning fastnar en del så småningom för,

eftersom det upplevs som effektivast och mest normalt. Löpningen kompletteras med

enkla rörlighets- och styrketräningsövningar. Huff- och hostpauser läggs förstås in

koordinerade med ”knipövningar” så snart som möjligt. Man strävar efter en kombination

av låg- och högintensiv träning, ofta upplagd som intervallträning.

Fysisk träning som komplement till slemmobiliserande behandling baserad på

andra metoder

Alla individer med CF kan utföra fysisk träning oavsett symtom. För de med lite eller måttliga

symtom är träningsupplägg och intensitet densamma som för friska. För att uppnå så

allsidig effekt som möjligt av träningen bör olika träningsformer kombineras. Träningen

bör vara både låg- och högintensiv, samt innefatta såväl uthållighets- som intervallträning.

Ett effektivt sätt att träna den oxidativa kapaciteten är med hjälp av högintensiv träning i

korta intervall om 30 sekunders maximalt arbete och 30 sekunders vila (27, 28). Olika


fyss – cystisk fibros 127

typer av styrketräning, för såväl bålmuskler som för stora och små muskelgrupper i både

övre och nedre extremiteterna, bör ingå liksom rörlighetsträning. En bra bas för många är

att tidigt hitta en form av fysisk träning som också är socialt stimulerande och som kan

göras tillsammans med kompisar, exempelvis fotboll, landhockey, innebandy, ishockey,

ridning, joggning, stavgång, simning, spinning med mera. Sådan fysisk aktivitet kompletteras

då med styrke- och rörlighetsövningar. Många patienter väljer att tillsammans med

kompisar eller sambo/make/maka utnyttja motionsgymnastik, aerobics eller liknande där

man får med både konditions-, styrke- och rörlighetsträning. För en del är träningsprogram

att utföra hemma att föredra, med hjälp av enkla hjälpmedel såsom hoppboll, Bobath-boll,

studsmatta, ergometercykel, hantlar, Thera-band, ribbstol eller dylikt. Träningsprogram

upprättas av sjukgymnast i samarbete med patient/föräldrar.

Eftersom patienternas fysiska status kan variera kraftigt måste upplägg av träningen

kunna se olika ut och anpassas till den enskildes förutsättningar. Förutom de faktorer som

vanligtvis beaktas vid upprättande av träningsprogram har nutritionsstatus, ventilationsförmåga

och grad av dyspné stor betydelse för svårt sjuka patienter. Har de dessutom symtom

från andra delar av kroppen som interfererar med fysisk funktion, måste träningsupplägget

ytterligare anpassas. Acceptabel intensitetsnivå och upplevd dyspné är

påverkbart med träning men är också beroende av dagsform och personlighet. Att hitta ett

träningsupplägg som för närvarande tolereras och upplevs positivt av den enskilda individen

är ett måste för god följsamhet (26).

Särskilt beaktande

Hos malnutrierade patienter bidrar fysisk träning till ytterligare viktminskning om de inte

också får näringstillskott. Hos de malnutrierade behövs ytterligare nutritionsstöd för att

dessutom bygga upp muskelmassa och -funktion (29).

En astmatisk komponent är inte ovanlig vid CF och många patienter har ett positivt

reversibilitetstest. Före ett träningspass bör dessa patienten då inhalera bronkdilatantia

(bronkvidgare). Behovet av bronkdilatantia bör kontrolleras då och då, både i vila och i

samband med fysisk träning allteftersom symtombilden förändras. De patienter som

besväras av ansträngningsutlöst bronkospasm ska behandlas som astmatiker med dylika

besvär.

Under feberepisoder kan pulshöjande fysisk träning eller styrketräning inte rekommenderas.

Rörlighetsträning går däremot bra att utföra.

Vilken effekt hypoxemi har under arbete diskuteras alltjämt livligt. En del vårdgivare

har valt att inte låta en låg saturation (syrgasmättnad) påverka den fysiska behandlingen,

medan andra på olika sätt försöker undvika oxygensaturation under 90 procent mätt med

pulsoximeter (SpO 2

). Olika behandlingsstrategier har utvecklats. Antingen kan dessa

patienter rekommenderas individuellt utprovad daglig fysisk träning med sådan intensitet

att de inte desaturerar under 90 procent, alternativt kan de ges oxygentillskott under träningen.

Varierande resultat har framkommit av studier med olika frågeställningar, olika

upplägg och olika parametrar (30), rutiner skiljer sig åt. Dessa patienter kan ges oxygentillskott

i en dos som håller dem vid SpO 2

90–92 procent för att de ska kunna bedriva trän-


128 fyss – cystisk fibros

ing med hög intensitet. För hemmabruk utrustas patienterna med en oxygenkoncentrator

som ger ut stor andel oxygen även på höga flöden, alternativt flytande oxygen. För träning

utomhus utrustas de med lättviktsoxygenflaska och demandventil. Träningen kan mycket

väl genomföras i träningslokaler eller gym förutsatt att oxygentillskott kan ges. Detta kan

oftast organiseras.

Patienter med CF-relaterad diabetes kan sjunka lågt i blodsockernivå under fysisk träning,

vilket de måste lära sig att förebygga. Riklig svettning kan medföra omfattande

symtomgivande salt- och vätskeförluster (31). Patienterna bör därför tillföra ordentligt

med vätska och eventuellt salttabletter vid långvarig fysisk träning med hög intensitet.

Funktionstester

Vanligt är att patienterna kommer till mottagningsbesök som inkluderar besök hos sjukgymnast

cirka var sjätte vecka. Många träffar dessutom sjukgymnast polikliniskt

dessemellan. Vid kontakter med sjukgymnast görs lungfunktionstest där dynamiska

lungvolymer mäts samt fysiska funktionstest där rörlighet i bröstkorgen, muskelstyrka och

arbetsförmåga följs upp. Träningsprogrammen regleras efter uppmätta resultat och

följsamhet med behandlingen. En gång per år utförs lungmekanik och maximalt arbetsprov

på ergometercykel (11).

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Många patienter använder inhalerade beta 2-stimulerare som har en pulsförhöjande effekt.

Detta har sällan betydelse för uppläggning av fysisk träning eller dess resultat, men kan

vara bra att känna till vid bedömningar. Insulin har en blodsockersänkande effekt liksom

fysisk träning. Balans mellan blodsockersänkande effekt och födointag bör beaktas

speciellt vid hård och/eller långvarig träning.


fyss – cystisk fibros 129

Referenser

1. Davies PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Crit Care Med

1996;154;1229-56.

2. Varlotta L. Management and care of the newly diagnosed patient with cystic fibrosis.

Current Opinion in Pulmonary Medicine 1998;4:311-8.

3. Dodge JA, Brock DJH, Widdicombe JH. Cystic fibrosis – current topics. Chichester,

UK: John Wiley & Sons Ltd; 1994.

4. Lannefors L, Lindgren A. Demographic transition of the Swedish cystic fibrosis

community – results of modern care. Respiratory Medicine; in press.

5. Aitken ML. Cystic fibrosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1995;1:425-34.

6. de Jong W, Kaptein AA, van der Schans CP, Mannes GP, van Aalderen WM, Grevink

RG, Koeter GH. Quality of life in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997

Feb;23:95-100.

7. Coates AL, Boyce P, Muller D. The role of nutritional status, airway obstruction,

hypoxemia and abnormalities in serum lipid composition in limiting exercise tolerance

in children with cystic fibrosis. Acta Paediatrica Scandinavia 1980;69:353-8.

8. Turck D, Michaud L. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management.

Baillieres Clin Gastroenterol 1998;12:805-22.

9. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of

the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit

Care Med 1999;159(4 Pt 2):S1-40.

10. Haslam RH, Borovnicar DJ, Stroud DP, Strauss BJ, Bines JE. Correlates of prepubertal

bone mineral density in cystic fibrosis. Arch Dis Child 2001;85:166-71.

11. Cystisk fibros. Vårdprogram för Sverige av Arbetsgruppen för Cystisk Fibros 1994.

Läkarförbundets arbetsgrupp Cystisk Fibros. Tel 018-127074.

12. www.cfww.org/pub/Physiotherapy.pdf. Physiotherapy in the treatment of cystic

fibrosis. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis. 3rd edition, 2002.

13. Andreasson B, Jonson B, Kornfält R, Nordmark E, Sandström S. Long-term effects of

physical exercise on working capacity and pulmonary function in cystic fibrosis. Acta

Paediatr Scand 1987;76:70-5.

14. Desmond KJ, Schwenk WF, Thomas E, Beaudry PH, Coates AL. Immediate and long

term effects of chest physiotherapy in patiens with cystic fibrosis. J Pediatr

1983;103:538-42.

15. Blomquist M, Freyschuss U, Wiman LG, Strandvik B. Physical activity and self

treatment in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1986;61:362-7.

16. Webb AK, Dodd ME, Moorcroft J. Exercise and cystic fibrosis. J R Soc Med

1995;88(Suppl 25):30-6.

17. Nixon PA. Role of exercise in the evaluation and management of pulmonary disease in

children and youth. Med Sci Sports Exerc 1996;28:414-20.

18. Moorcroft AJ, Dodd ME, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult cystic

fibrosis. Thorax 1997;52:291-3.

19. Vibekk P. Chest mobilization and respiratory function. In: Pryor JA, editor. Respiratory


130 fyss – cystisk fibros

care. Churchill Livingstone, Medical Division of Longman Group UK Limited; 1991.

Chapt 6, p 103-19.

20. Gosker HR, Wouters EF, van der Vusse GJ, Schols AM. Skeletal muscle dysfunction in

chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: Underlying

mechanisms and therapy perspectives. AJCN 2000;71:1033-47.

21. de Meer K, Jeneson JA, Gulmans VA, van der Laag J, Berger R. Efficiency of oxidative

work performance of skeletal muscle in patients with cystic fibrosis. Thorax

1995;50:980-3.

22. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, Jobin J, Berube C, Bruneau J, Carrier L, Belleau R.

Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(2 Pt 1):442-7.

23. Kruhlak RT, Jones RL, Brown NE. Regional air trapping before and after exercise in

young adults with CF. West J Med 1986;145:196-9.

24. Hebestreit A, Kersting U, Basler B, Jeschke R, Hebestreit H. Exercise inhibits

epithelial sodium channels in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med

2001;164:443-6.

25. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise

testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992;327:1785-8.

26. Gulmans VA, de Meer K, Brackel HJ, Faber JA, Berger R, Helders PJ. Outpatient

exercise training in children with CF: Physiological effects, perceived competence and

acceptability. Pediatr Pulmonol 1999;28:39-46.

27. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to

continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:12-9.

28. Shah AR, Gozal D, Keens TG. Determinants of aerobic and anaerobic exercise

performance in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4 Pt 1):1145-50.

29. Bakker W. Nutritional state and lung disease in cystic fibrosis. Neth J Med

1992;41:130-6.

30. Heijerman HG, Bakker W, Sterk PJ, Dijkman JH. Oxygen-assisted exercise training in

adult cystic fibrosis patients with pulmonary limitation to exercise. Int J Rehabil Res

1991;14:101-15.

31. Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated with exercise: Risk

factors and pathogenesis. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:113-7.


fyss – depression 131

12. Depression

Författare

Bengt Kjellman, docent, universitetslektor,

Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Psykiatriska kliniken,

S:t Görans sjukhus, Stockholm

Sammanfattning

Fysisk träning har i ett flertal studier visat sig ha positiv effekt vid depression. Även om

många studier har metodologiska svagheter och långtidsuppföljning saknas, så kan fysisk

träning vara ett verksamt komplement till annan behandling vid lättare och moderata grader

av depression. Att göra patienten motiverad är en viktig uppgift för behandlaren.

Träningen kan bestå av konditions- eller styrketräning och den bör bedrivas 2–3 gånger per

vecka i minst 9 veckor. Konditionsträningen kan bestå av löpning, joggning eller promenader

(stavgång).

Träningsform Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning Måttligt till ansträngande 2–3ggr/vecka 30–45 minuter

Minst 9 veckor (13–15 Borgs RPE-skala)

Styrketräning 8–10 övningar 2–3ggr/vecka 30–60 minuter

Minst 9 veckor 1–3 set med 8–12 rep.

70–80 % av 1 RM *

*

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Definition

Enligt DSM-IV (1) gäller följande kriterier för diagnosen egentlig depression:

Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har

inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen 1) nedstämdhet eller

2) minskat intresse eller glädje måste föreligga.

1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen

av personen själv eller av andra.

Obs! Hos barn och ungdom kan irritabilitet förekomma.


132 fyss – depression

2. Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under

större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv

eller av andra).

3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (till exempel en

mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad) eller minskad alternativt

ökad aptit nästan dagligen.

Obs! Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit.

4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt).

5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen

och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet).

6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen.

7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär)

nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor

över att vara sjuk).

8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen

(vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra).

9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar

utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för

självmord.

Orsak och riskfaktorer

Egentlig depression har en genetisk disposition som dock inte är speciellt stark.

Riskfaktorer är separationer i barndomen, psykiska trauman, negativ stress, förluster och

ett flertal somatiska faktorer.

Förekomst

Egentlig depression är vanlig och förekomsten ökar. Prevalensen är cirka 6 procent.

Livsrisken är ungefär 30 procent högre för kvinnor än män. Ökningen av egentlig depression

beror till en del på den ökande stressen i arbetslivet.

Patofysiologi

Diagnosen är kliniskt byggd på ovanstående kriterier. I ungefär hälften av fallen har man

en patologiskt ökad aktivitet på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln tydande på en

ökad stressnivå. Denna förändring brukar normaliseras när depressionsepisoden är över.

Prognos

Prognosen för den enskilda episoden är god, men det finns risk för recidiv.


fyss – depression 133

Behandlingsprinciper

En vanlig behandling är antidepressiva läkemedel som gör mellan 60–80 procent återställda.

Vid svårare fall ges elbehandling. Antidepressiv behandling och litium (antipsykotiskt

medel) används för att förhindra recidiv.

Kognitiv terapi har i flera studier visat sig ha samma effekter vid behandling av egentlig

depression som antidepressiv medicinering.

Effekter av fysisk aktivitet

Betydelsefulla studier

Redan 1905 beskrev Franz och Hamilton en positiv effekt av fysisk träning vid depression.

Vaux föreslog 1926 att fysisk träning skulle användas som ett komplement till annan

behandling vid depression. På den tiden fanns det ingen effektiv farmakologisk behandling

av depression.

McCann och Holmes (USA) publicerade 1984 (2) en studie där 47 kvinnliga psykologistuderande,

som hade mer än 11 poäng på Becks depressionsskala (BDI) (3)

slumpades till två grupper. Femton studenter fick träna löpning i grupp under en timme två

gånger i veckan. Femton studenter fick vad man kallade placebobehandling – de tränade

avslappning under 20 minuter per dag fyra dagar i veckan. De övriga 16 var med i en icke

behandlingsgrupp – väntelistegrupp. Uppföljning skedde efter 5 och 10 veckor. Resultatet

visade att den signifikant bästa effekten på Becks depressionspoäng var i gruppen som löptränat.

Dessa kvinnor hade en lindrig till moderat form av depression.

Året efter, det vill säga 1985, publicerade Martinsen, Medhus och Sandvik från

Modum Bads Nervesanatorium, Vikesund i Norge en viktig studie av betydligt djupare

deprimerade patienter (4). I studien ingick 43 patienter med egentlig depression inlagda på

sjukhus. Alla fick individuell psykoterapi och arbetsterapi.

Patienterna lottades dessutom till en behandlingsgrupp eller till en kontrollgrupp.

Behandlingsgruppen, som bestod av 24 patienter, fick en timmes fysisk träning tre gånger

per vecka, med en intensitet av 50–70 procent av maximal syreupptagningsförmåga.

Behandlingen varade i 9 veckor. Kontrollgruppen (19 patienter) fick arbetsterapibehandling

under de tider som behandlingsgruppen tränade. Poängen på BDI sänktes

signifikant mer i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen. Syreupptagningsförmågan

ökade också signifikant i behandlingsgruppen, men det fanns ingen signifikant korrelation

med förändringarna av BDI.

Martinsen och Medhus följde 1989 upp sin tidigare genomförda studie genom att följa

patienterna ytterligare 1–2 år med hjälp av ett frågeformulär (5). Patienterna fick rangordna

vilken terapi som de ansåg varit viktigast i behandlingen. Behandlingsgruppen ansåg

den fysiska träningen vara viktigast, medan kontrollgruppen tyckte att det var psykoterapin.

Ungefär hälften av behandlingsgruppens medlemmar hade fortsatt med regelbunden

fysisk träning.


134 fyss – depression

Rudolf Bosscher från Amsterdam studerade 1993 effekten av löpträning jämfört med

blandad fysisk aktivitet (6). Tidigare studier av Martinsen (7) och Sexton (8) (1989) visade

ingen skillnad mellan aerob, det vill säga konditionsträning, och icke aerob träning vad

gäller antidepressiv effekt. Även i Bosschers studie var det deprimerade patienter intagna

på sjukhus som deltog. En grupp av patienter fick träna löpning 3 gånger per vecka i

8 veckor, med en intensitet av upp till 70–85 procent av maximal syreupptagningsförmåga.

En andra grupp fick blandad fysisk aktivitet som volleyboll, fotboll och ”gym” 2 gånger

per vecka i 10 veckor. Patienterna i löpträningsgruppen fick signifikant bättre behandlingseffekt

på sin depression än gruppen med blandad träning. Båda grupperna förbättrade

sitt självförtroende.

Ovanstående studier behandlar yngre personer upp till 60 års ålder. Nedanstående två

studier omfattar äldre personer. Singh med flera från Harvard publicerade 1997 en randomiserad

10-veckors studie (9). Deltagarna, som alla var över 60 år, rekryterades genom

dataregister. Krav för medverkan var BDI-poäng över 12. Diagnoserna var egentlig

depression, mindre depression eller dystymi (tungsinne, nedstämdhet). En grupp fick

högintensiv progressiv muskelträning 3 dagar i veckan under 10 veckor, där man tränade

viktiga muskelgrupper. Kontrollgruppen fick genomgå ett hälsoutbildningsprogram med

lektioner och videopresentationer följt av diskussion två dagar i veckan under en timme i

10 veckor. Träningsgruppen hade signifikant bättre effekt på BDI- och Hamiltonpoäng

(10) än kontrollgruppen: 59 procent i träningsgruppen och 26 procent i kontrollgruppen

svarade på behandlingen. En signifikant skillnad fanns också när det gäller fysisk funktion

och vitalitet, social funktion och livskvalitet. I träningsgruppen fanns också en signifikant

korrelation mellan träningsintensitet och minskning av BDI-poäng.

Blumenthal och medarbetare (USA) publicerade 1999 en stor studie av patienter över 50 år

med diagnosen egentlig depression (11).

Totalt 156 patienter (ålder 50–77 år) randomiseras till tre grupper.

• Grupp 1 fick enbart behandling med Sertralin (Zoloft) 50–200 mg.

• Grupp 2 fick träning 30 minuter (joggning eller promenad) tre gånger per vecka i 16

veckor.

• Grupp 3 fick medicin Sertralin + träning som i grupp 2.

Grupp 2 och 3 förbättrade signifikant sin syreupptagningsförmåga. Alla tre grupperna förbättrades

signifikant avseende depressionsskattning med Hamilton och BDI.

Det var ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna. I alla tre

grupperna bedömdes 60–69 procent ej längre ha egentlig depression och 47–56 procent

vara återställda efter behandlingen. Patienterna med enbart medicinering, det vill säga

grupp 1, verkade i denna studie svara snabbast på behandlingen. Patienterna med mindre

djup grad av depression svarade snabbare än de med djupare depression på kombinationen

av träning och medicinering. En svaghet i denna studie är att det inte finns någon kontrollgrupp

utan behandling.

Samma grupp följde upp patienterna 6 månader efter det att studien var avslutad (det vill

säga efter 10 månader) (12). De fann att patienterna i träningsgruppen (grupp 2) hade signifikant

lägre återfallsrisk än medicingruppen (grupp 1). De fann också att de som fortsatt med


fyss – depression 135

fysisk träning hade lägre sannolikhet för en depressionsdiagnos efter 10 månader än andra.

Ovanstående utgör ett axplock av studier från den rikhaltiga floran av artiklar som finns

i litteraturen och som behandlar fysisk träning och dess effekter vid depression. De som

refererats ger mestadels ett positiv resultat av den fysiska träningens effekt på depression,

men det finns också flera studier som redovisar ett negativt resultat.

Ett sätt att försöka få en syntes och ett svar på frågan om fysisk träning verkligen har

effekt vid depression är metaanalyser där man summerar flera studier till ett större material

för att få ett säkrare svar. Byrne och Byrne gjorde 1993 en genomgång av litteraturen och

fann att de flesta studierna pekade på en positiv effekt av fysisk träning vid depression och

ångestsyndrom (13). Man fann dock ett flertal metodologiska problem i de flesta av

studierna.

Martinsen publicerade följande år, 1994, en översiktsartikel, där han tog med 12 studier

(14). Alla dessa studier tydde på att fysisk träning är effektivare än annan behandling och

inte signifikant skild från andra former av behandling av depression. Konditions- och

styrketräning var lika effektiva. Resultaten av fysisk träning gällde dock enbart patienter

med milda eller moderata grader av unipolär depression. Martinsen såg fysisk träning som

ett alternativ eller komplement till andra typer av behandling vid milda eller moderata former

av depression.

Craft och Landers (USA) publicerade 1998 en metaanalys av studier som publicerats

fram till år 1996 (15). Av dessa studier klarade 30 inklusionskriterierna, därutöver togs

ytterligare sju studier med i analysen som omfattade mer än 2 000 patienter.

Resultat: Fysisk träning var bättre än ingen behandling. Ingen skillnad fanns dock jämfört

med andra aktiva behandlingar. Man fann heller ingen skillnad mellan olika typer av

fysisk träning. Däremot var det bäst effekt vid moderat till svår grad av depression.

Längre tids behandling, det vill säga 9–12 veckor, hade bättre effekt än 8 veckor eller

mindre.

Miljön vid träningen hade också effekt, med bäst effekt i laboratoriemiljö.

En färsk metaanalys publicerad av Lawlor och Hopker (England) från mars 2001 är

mindre positiv till fysisk träning vid depression (16). Bara 14 studier inkluderades på

grund av de mycket stränga inklusionskriterierna. Alla dessa 14 studier har enligt författarnas

mening metodologiska svagheter.

Resultat: Fysisk träning har, jämfört med ingen behandling, i medeltal en skillnad i

”effect size” på –1,1 och en medelförändring av BDI på 7,3 poäng. Ingen signifikant skillnad

i behandlingseffekt fanns jämfört med kognitiv terapi.

Författarna sammanfattar att det inte går att uttala sig om fysisk träning har positiv

effekt vid depression på grund av brist på forskning med tillräckligt god kvalitet. De efterlyser

en välgjord randomiserad kontrollerad studie med långtidsuppföljning.

Där står vi i dag. Det mesta tyder på att fysisk träning har en antidepressiv effekt, men

fler studier med bättre design och längre uppföljningstider behövs innan vi har ett definitivt

svar på frågan om fysisk träning är effektiv vid depression.

Därför rekommenderas fysisk träning inte som enda behandling, utan som ett komplement

till annan behandling vid depression.


136 fyss – depression

Verkningsmekanismer

Här har vi i dag enbart ett antal hypoteser.

1. Ökad fysisk förmåga. Träning och ökad fysisk förmåga ger positiv effekt på den

psykiska hälsan och välbefinnandet. Detta har flera stora studier visat. I behandlingsstudier

har det dock varit svårt att finna ett klart samband mellan behandlingseffekten

vid depression och förbättringen av den fysiska förmågan.

2. Ökning av den noradrenerga funktionen i hjärnan har visats och är en möjlig verkningsmekanism.

3. Minskad aktivitet på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln, vars funktion ofta är

ökad vid depression, är också en möjlig och viktig verkningsmekanism.

4. Ökad sekretion av beta-endorfiner som ger lugnande och stämningshöjande effekt.

5. Påverkan av cirkadiana rytmer (biologisk klocka) som kan vara förändrade vid depression.

6. Psykologiska mekanismer: ökad självkontroll, ökat självförtroende, minskning av

negativa tankar och ökning av positiva.

De möjliga psykologiska mekanismerna diskuteras i en artikel av Salmon (England)

2001 (17). Han anser att huvudeffekten är att man med fysisk träning blir mer motståndskraftig

mot stress. Han ser fysisk aktivitet som ett aversivt stimuli i början av

träningen och som kopplas till en positiv känsla och på sikt ger ökad stresstålighet.

7. En ytterligare intressant möjlighet är att fysisk träning, liksom vissa antidepressiva

mediciner, bidrar till cellnybildning i hjärnan.

Praktiska aspekter på fysisk träning vid depression

Motivationen är ett huvudproblem. Depression kännetecknas ofta av modlöshet, psykomotorisk

hämning och försämrad koncentrationsförmåga samt negativa tankar. Det är därför

ofta ett stort motstånd som måste överkommas. Träningen sker bäst i små grupper med

ledare utanför vårdavdelningen i lokaler med goda ljusförhållanden.

Det går bra med såväl konditions- som styrketräning med en duration av minst 30 minuter

och som upprepas 2–3 gånger per vecka i minst 9 veckor, helst längre.


fyss – depression 137

Referenser

1. DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. American

Psychiatric Association 1994. Svensk översättning Jörgen Herlofsson och Mats

Landqvist. Pilgrim Press; 1995.

2. McCann IL, Holmes DS. Influence of aerobic exercise on depression. Journal of

Personality and Social Psychology 1984;46:1142-7.

3. Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring

depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.

4. Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression: A

controlled study. BMJ 1985;291:109.

5. Martinsen EW, Medhus A. Adherence to exercise and patients evaluation of physical

exercise in a comprehensive treatment programme for depression. Nordisk Psykiatr

Tidskr 1989;43(5):411-5.

6. Bosscher RJ. Running and mixed physical exercises with depressed psychiatric

patients. Int J Sport Psychol 1993;24:170-84.

7. Martinsen EW, Hoffart A, Solberg OY. Comparing aerobic with non-aerobic forms of

exercise in the treatment of clinical depression. A randomized trial. Comprehensive

Psychiatry 1989;30:324-31.

8. Sexton H, Maere A, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms.

Acta Psychiatr Scand 1989;80:231-5.

9. Singh NAA, Clements KM, Fiatarone MA. A randomized controlled trial of progressive

resistance training in depressed elders. Journal of Gerontology Medical Sciences

1997;52A:M27-35.

10. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Clin

Psychol 1967;6:278-96.

11. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, Waugh

R, Napolitano MA, Forman LM, Appelbaum M, Doraiswamy M, Krishnan KR. Effects

of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med

1999;159:2349-56.

12. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead

WE, Baldewicz TT, Krishnan KR. Exercise treatment for major depression:

Maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000;62:633-8.

13. Byrne A, Byrne DG. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood

states: A review. Jounal of Psychosomatic Research 1993;6:565-74.

14. Martinsen EW. Physical activity and depression: Clinical experience. Acta Psychiatr

Scand 1994;(Suppl 377):23-7.

15. Craft LL, Landers DM. The effect of exercise on clinical depression and depression

resulting from mental illness: A meta-analysis. Journal of Sport & Exercise Psychology

1998;20:339-57.

16. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management

of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised

controlled trials. BMJ 2001;322:1-8.

17. Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress:

A unifying theory. Clinical Psychology Review 2001;21:35-61.


138 fyss – depression


fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 139

13. Diabetes mellitus – typ 1-diabetes

Författare

Claes-Göran Östenson, professor,

Kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Jan Henriksson, professor,

Institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Sammanfattning

Typ 1-diabetes är en kronisk sjukdom med hyperglykemi (stegrad eller onormalt hög blodsockerhalt)

på grund av insulinbrist. Typ 1-diabetes behandlas med insulin, ofta med

multipla dagliga injektioner.

Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk aktivitet till

stor del beroende på insulinnivån i blodet. Eftersom insulinnivån under arbete, som en

effekt av behandlingen, oftast är högre hos diabetiker än hos icke-diabetiker kan hypoglykemi

lätt uppstå under arbete. Hypoglykemin kan kvarstå i många timmar efter ett

träningspass. Denna risk kan dock undvikas genom planering av diet och insulindoser i

samband med fysiskt arbete och kan också sannolikt minskas genom fysisk träning.

Regelbunden fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen,

vilket leder till minskat insulinbehov. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk

för utvecklande av hjärt-kärlsjukdom, är det av stor vikt med regelbunden fysisk träning i

denna patientgrupp, liksom hos icke-diabetiker, för att påverka riskfaktorer såsom förhöjda

blodfettvärden och förhöjt blodtryck. Blodsockerkontroll, mätt som glukosylerat

hemoglobin (HbA1C), har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier

som redovisats i litteraturen. Det kan dock inte uteslutas att man på individuell basis kan nå

förbättrad glukoskontroll genom att kombinera fysisk aktivitet med andra åtgärder.

Patienter med typ 1-diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiskt aktiva i

minst 30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader

cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med

fysisk aktivitet/motion/träning med något högre intensitet 2–3 gånger per vecka såsom

motionsgymnastik, bollsporter, skidåkning eller liknande beroende på intresse.

Definition

Typ 1-diabetes är en kronisk sjukdom som förlöper med hyperglykemi (stegrad eller


140 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes

onormalt hög blodsockerhalt) på grund av insulinbrist. Sjukdomen kallades tidigare barnoch

ungdomsdiabetes eller insulinberoende diabetes, men dessa benämningar bör inte

längre användas.

Förekomst

Typ 1-diabetes kan debutera i alla åldrar, men vanligast är hos barn och unga vuxna med

ökad risk i förskoleåldern och under puberteten. Sjukdomen förekommer i de flesta länder

men årsincidensen varierar stort; i Europa mellan 3/100 000 på Balkan och 30–40/100 000

i Skandinavien och på Sardinien. I Sverige beräknas typ 1-diabetes utvecklas hos 4/1 000

före 15 års ålder och totalt 7/1 000 före 35 års ålder. Typ 1-diabetes har länge ansetts svara

för 10–15 procent av all diabetes, men det är möjligt att andelen i realiteten är högre på

grund av förbisedd autoimmun diabetes som debuterar hos äldre.

Orsak

I de flesta fall (> 90 %) orsakas sjukdomen av en autoimmun process som gradvis förstör

de insulinproducerande betacellerna i Langerhans cellöar. Den exakta etiologin är inte

klarlagd men förefaller komplex. Troligen utlöser omgivningsfaktorer typ 1 diabetes hos

individer som är genetiskt predisponerade. Tvillingstudier har uppvisat konkordans för

sjukdomen hos 30–50 procent av monozygota och 5–15 procent av dizygota tvillingar.

Flera gener anses svara för den ärftliga bakgrunden, och starkast koppling finns till gener

som kodar för HLA (DR-3 och DR-4) inom MHC (major histocompatibility complex)-

regionen på kromosom 6. Det finns även en ökad samförekomst av typ 1-diabetes och

andra autoimmuna sjukdomar som exempelvis Hashimoto thyreoidit, perniciös anemi och

Addisons sjukdom.

Riskfaktorer

Bland yttre faktorer, som skulle kunna initiera den autoimmuna processen i endokrina

pankreas, har främst diskuterats virusinfektioner. Ett ökat kliniskt insjuknande i typ 1-

diabetes under höstar och vintrar skulle kunna relateras till virusepidemier, men även till

kyla (som kan leda till försämrad glukostolerans och ökat insulinbehov). Andra riskfaktorer

som förts fram, men inte entydigt bevisats spela roll, är nitrosaminer i föda och tidig

exponering för komjölkprotein. Slutligen är det sannolikt att den autoimmuna processen i

pankreas kan accelereras i individer med hög tillväxttakt (pubertet), vid infektioner och i

samband med stressande upplevelser.

Patofysiologiska mekanismer

Redan före debuten av klinisk diabetes ses i Langerhans cellöar tecken på kronisk

inflammation, så kallad insulit, med infiltration av makrofager, T- och B-lymfocyter samt

pågående destruktion av betaceller. Hos de flesta patienter med typ 1-diabetes har beta-


fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 141

cellerna fullständigt försvunnit. Vid den kliniska debuten har patienterna förhöjda titrar av

autoantikroppar mot GAD (glutamic acid decarboxylase) i nära 80 procent och tyrosinfosfataset

IA-2 i drygt 55 procent. Mer än 90 procent har positiv titer om GAD och IA-2

kombineras. Även insulinantikroppar har påvisats. Studier har visat att förhöjda

antikroppstitrar förekommer före debut av de kliniska symtomen. Det är dock oklart om

dessa antikroppar spelar aktiv roll vid betacellsdestruktionen eller snarare uppkommer

sekundärt till denna.

Symtom och prognos

Obehandlad typ 1-diabetes leder till svår insulinbrist med hyperglykemi och ketoacidos.

Symtom vid detta tillstånd omfattar bland annat polyuri, polydipsi, avmagring och trötthet.

Trots så optimal behandling som möjligt med insulin finns risk för utveckling dels av akuta

komplikationer i form av hypo- och hyperglykemi, dels sena komplikationer bland annat i

ögon, nerver, njurar och hjärt-kärlsystemet. Dessa komplikationer kan inverka på patientens

möjlighet till fysisk aktivitet.

Diagnostik

Diabetes definieras av fasteblodglukos över 6,0 mmol/l, eller symtom på diabetes och

slumpmässigt taget blodglukos över 11,0 mmol/l, eller blodglukos över 11,0 mmol/l två

timmar efter intag av 75 g glukos (oral glukostoleranstest). Vid debut av typ 1-diabetes är

blodglukosnivåerna typiskt över 20 mmol/l, oftast förenat med ökad ketonkroppsproduktion

och ibland acidos. C-peptidnivån i blod kan vara låg och patienten har som regel positiva

titrar för GAD- och IA-2-antikroppar.

Behandling

Typ 1-diabetes behandlas med insulin. Detta sker ofta med multipla dagliga injektioner,

exempelvis snabbverkande insulin före måltider och medellångverkande insulin till

natten, eller mixinsulin (snabb- plus medellångverkande) före frukost och middag. Insulin

kan också administreras genom insulinpump och genom inhalation.

Effekter av fysisk aktivitet

Effekt av akut arbete

Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk aktivitet till stor

del beroende på insulinnivån i blodet. Härigenom är det viktigt att beakta vilken typ av

insulin (snabb- eller mera långverkande) som patienten tagit samt tidsintervallet mellan

insulininjektion och aktivitet. Blodglukosnivån sjunker vid hyperinsulinemi under den

fysiska aktiviteten, om den senare är långvarig (mer än 30–60 minuter) eller intensiv, om


142 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes

mer än tre timmar gått sedan föregående måltid och om patienten inte äter extra före och

under aktiviteten (1, 2). Lägre blodglukosnivåer än normalt kan förekomma upp till 24

timmar efter ett träningspass. Blodglukosnivån kan däremot stiga vid hypoinsulinemi,

mycket ansträngande motion eller vid intag av stora mängder kolhydrater före och under

aktiviteten.

Effekt av regelbunden träning

Fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen, vilket leder till

minskat insulinbehov (2–4). Blodsockerkontroll, mätt som glukosylerat hemoglobin

(HbA1C), har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier som redovisats

i litteraturen (2, 4). Det ska dock påpekas att dessa resultat härrör sig från grupper av

försökspersoner som genomgått standardiserade träningsprogram och det kan inte uteslutas

att man på individuell basis kan nå förbättrad glukoskontroll genom att kombinera

fysisk aktivitet med andra åtgärder. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk för

utvecklande av hjärt-kärlsjukdom är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp

leder till sänkta riskfaktorer för hjärtsjukdom, exempelvis en förbättrad blodfettprofil

och ett sänkt blodtryck (4–6). I övrigt tycks kroppen vid typ 1-diabetes anpassas till träning

med normala ökningar av den maximala syreupptagningsförmågan och musklernas

förbränningskapacitet (mitokondriell oxidativ kapacitet), medan ökningen av muskulaturens

kapillariseringsgrad med träning tycks vara något nedsatt (8). Den ökade oxidativa

kapaciteten leder till att, på givet arbete, en större del av muskulaturens energikrav klaras

med fettförbränning. Detta borde innebära att risken för hypoglykemi, åtminstone under

måttligt intensivt arbete, är minskad hos fysiskt vältränade personer med typ 1-diabetes.

Indikationer

Primärprevention

Inget talar för att fysisk aktivitet kan förebygga utveckling av typ 1-diabetes.

Sekundärprevention

Regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas för personer med typ 1-diabetes, men

särskild hänsyn måste tas för att undvika hypoglykemi (1). Det är inte säkert att fysisk

aktivitet leder till förbättrad blodglukoskontroll, men däremot förbättras blodlipider och

andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (4–6). Inga studier talar i dag för att fysisk

aktivitet förebygger diabetiska senkomplikationer. Det kan dock inte uteslutas att man på

individuell basis kan nå detta mål via förbättrad glukoskontroll genom en kombination av

fysisk aktivitet och andra åtgärder.


fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 143

Ordination

Patienter med typ 1-diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiska aktiva i minst

30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader

cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med fysisk

aktivitet/motion/träning med något högre intensitet 2–3 gånger per vecka såsom motionsgymnastik,

bollsporter, skidåkning eller liknande beroende på intresse.

Den fysiska aktiviteten bör planeras noga med blodglukosmätning både före och efter

(och ibland under) aktivitetspasset. Lämpligt blodglukosintervall inför träningen är 6–15

mmol/l. Om blodglukosnivån är > 15 mmol/l och/eller ketos föreligger ska man inte träna,

om blodglukosnivån är < 6 mmol/l ska man definitivt äta extra före träningen. Förlägg

helst den fysiska aktiviteten en till två timmar efter en måltid och mer än en timme efter

insulininjektion. Undvik att injicera insulin i kroppsdel som är aktiv under motionsutövandet.

Reducera om nödvändigt föregående insulindos med 30–50 procent, särskilt före

omfattande träning eller vid regelbunden motion. Även vid insulininjektion efter den

fysiska aktiviteten kan dosen behöva minskas (5).

Ta med ”snabba kolhydrater” i form av druvsockertabletter, energidryck eller frukt

under träningen. Under långa motionspass kan det vara nödvändigt att ta 15–30 gram

druvsocker var 30:e minut.

Verkningsmekanismer

Blodsockerkoncentrationen är ett resultat av balansen mellan leverns förmåga att frisätta

glukos till cirkulationen och vävnadernas upptag av glukos. I vila frisätter levern cirka 7,5

gram socker per timme som till den största delen (cirka 6 gram/timme) konsumeras av

centrala nervsystemet och de vävnader som saknar förmåga till aerob ämnesomsättning,

främst de röda blodkropparna. Under arbete förändras bilden såtillvida att den arbetande

muskulaturens upptag av glukos ökar kraftigt och att det nu är skelettmuskulaturen som är

den största konsumenten. Exempelvis förbrukar man på en promenad i storleksordningen

30 gram kolhydrater per timme, varav 15–20 gram täcks av blodsocker. Vid måttlig löpning

är en rimlig uppskattning 90–100 gram kolhydrater per timme, varav 25 gram täcks

av blodsocker (7).

Den normalt fint reglerade balansen mellan leverfrisättning och vävnadsupptag av

glukos rubbas lätt i samband med arbete hos personer med typ 1-diabetes. I normalfallet

leder arbete till att blodets koncentration av insulin minskar kraftigt, på grund av en sympatiskt

medierad hämning av de insulinproducerande cellerna. Den kraftiga ökningen i

muskulaturens sockerupptag i samband med arbete är i stället resultatet av en icke-insulinberoende

ökad genomsläpplighet för socker till muskelcellen. Vid typ 1-diabetes kan

denna fina reglering störas av det insulin som finns kvar i blodet sedan föregående insulindos,

som tenderar att dels öka skelettmuskulaturens upptag av socker, dels minska leverns

sockerfrisättning (2). Resultatet är att hypoglykemi lätt uppstår under arbete. Denna kan

kvarstå i många timmar efter ett träningspass (1). Medverkande till det senare är den ökade


144 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes

insulinkänslighet i skelettmuskulaturen som finns ett till två dygn efter ett arbetspass, till

stor del orsakad av en sänkt muskelglykogenhalt (2, 3). Träning leder till en betydande

ökning av musklernas förbränningskapacitet (mitokondriell oxidativ kapacitet)(8). Denna

leder till att, på givet arbete, en större del av muskulaturens energikrav klaras med fettförbränning.

Det minskade beroendet av kolhydrater under arbete kan vara betydande och

sänka muskulaturens behov av blodsocker under arbete med 20 procent eller mer med

därav följande minskad risk för arbetsinducerad hypoglykemi. Vid dålig diabetesinställning

med högt blodsocker och ketostendens kan ett motionspass ge omvänd effekt, det vill

säga hyperglykemi. Orsaken till detta är oklar, men har sannolikt samband med insulinbrist

som ger högt blodsocker samtidigt som ökningen av skelettmuskulaturens

insulinkänslighet till följd av arbete kan vara minskad, exempelvis som en effekt av höga

blodnivåer av fettsyror och ketonkroppar (2).

Tabell 1. Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid Typ 1-Diabetes Mellitus.

Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil och eventuell förekomst av diabeteskomplikationer

eller andra sjukdomar. Rörande försiktighetsåtgärder, se avsnitten Ordination, Funktionstester

och Kontraindikationer. Varje träningspass, förutom basaktivitet, bör inramas av uppvärmnings- och

avslappningsperioder på c:a 5–10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler och

mjukdelar.

Träningsform Exempel på aktivitet Frekvens Intensitet Duration

Basaktivitet Promenad, gå i trappor, Varje dag Pratvänlig >30 min

trädgårdsarbete. Det är

30–50% av

dessutom önskvärt att

max. syreupptag;

öka stående-/gåendetid på

12-13 enl.

arbetet och i hemmet

Borgskalan

Konditionsträning Stavgång, joggning, 3–5 dagar/vecka Andfådd 20–60 min

cykling, simning,

Börja lätt, trappa

skidor, skridskor,

gradvis upp till

motionsgymnastik/

40–70% av max.

aerobics/dans, syreupptag; 13-16

bollsporter, rodd enl. Borgskalan *

Styrketräning Rörelser med kroppen 2–3 dagar/vecka Till eller nära 8–10 övningar,

som motstånd, muskulär med 8–12

gummiband, vikter, utmattning för repetitioner

vikt/motståndsmaskin varje övning ** i varje övning

*

= (belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion)

**

= (bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer)

Funktionstester/behov av hälsokontroll

I vissa fall, särskilt hos äldre patienter eller vid lång diabetesduration, är det lämpligt att

utföra arbetsprov eller annan undersökning för att bedöma kardiellt status. Dessutom bör


fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 145

man bedöma förekomst av perifer och autonom neuropati, dålig känsel, bristande ledfunktion

och proliferativ retinopati, liksom njursjukdom. De senare på grund av att stegrat

blodtryck under aktivitet eventuellt kan förvärra ögonbesvär och njursjukdomens utveckling.

Slutligen bör man undersöka fötterna avseende känsel, snedbelastningar, tryckmärken

och hyperkeratoser samt eventuell förekomst av sår.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Fysisk aktivitet ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende glukosupptag i

muskel och förstärker därmed insulineffekten.

Kontraindikationer

Absoluta

Vid hyperglykemi och/eller ketos.

Relativa

Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom.

Vid perifer neuropati finns risk för skador på fötter och leder.

Vid proliferativ retinopati finns risk för försämrat ögonstatus (sällsynt).

Vid autonom neuropati kan alltför intensiv fysisk aktivitet vara förknippad med risker

(hypotension och avsaknad av tidiga varningssignaler vid hjärt-ischemi).

Vid njursjukdom kan höga blodtryck (180–200 mm Hg systoliskt) förvärra sjukdomens

utveckling.


146 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes

Referenser

1. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care

2003;26(6):1902-12.

2. Wallberg-Henriksson H. Acute exercise: fuel homeostasis and glucose transport in

insulin-dependent diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 1989;21(4):356-61.

3. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med

2000;21(1):1-12.

4. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 172-3,

222.

5. Wallberg-Henriksson H, Wahren J. Motion. In: Agard, Berne, Östman, editors.

Diabetes. Stockholm: Liber Utbildning AB/Almqvist & Wiksell Förlag; 1992. p. 97-

107.

6. Rigla M, Sanchez-Quesada JL, Ordonez-Llanos J, Prat T, Caixas A, Jorba O, et al.

Effect of physical exercise on lipoprotein(a) and low-density lipoprotein modifications

in type 1 and type 2 diabetic patients. Metabolism 2000;49(5):640-7.

7. Henriksson J, Sahlin K. Metabolism during exercise - energy expenditure, hormonal

changes. In: Kjaer M, Magnusson P, Roos H, editors. Textbook of sports medicine.

Oxford: Blackwell Science; 2003.

8. Henriksson J. Effects of physical training on the metabolism of skeletal muscle.

Diabetes Care 1992;15(11):1701-11.


fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 147

14. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes

Författare

Claes-Göran Östenson, professor,

Kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Jan Henriksson, professor,

Institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Sammanfattning

Typ 2-diabetes utgör 80–90 procent av all diabetes och är en kronisk sjukdom som karakteriseras

av hyperglykemi och andra metabola rubbningar. Grundläggande i behandlingen

är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling är ökad fysisk

aktivitet och en fiberrik kost som håller högst 30 procent fett (främst enkel- och fleromättat)

och 50–60 procent komplexa kolhydrater. Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte

dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god kontroll av sjukdomen, finns en rad olika

typer av farmaka och i slutstadiet, insulin.

Allmänt kan sägas att inaktivitet är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet och

därmed även för typ 2-diabetes, och det har i flera undersökningar visats att man kan

hindra utvecklingen av typ 2-diabetes genom fysisk träning. Regelbunden fysisk träning

vid typ 2-diabetes påverkar positivt riskfaktorer för hjärtsjukdom, en risk som är tre- till

fyrfaldigt ökad vid sjukdomen, såsom förbättrad insulinkänslighet, blodfettprofil och ett

sänkt blodtryck. En förbättrad sockerkontroll finns också rapporterad från några undersökningar.

Medelintensiv fysisk aktivitet dagligen i minst 30 minuter, såsom raska promenader,

cykling eller motsvarande, rekommenderas anpassat till patientens allmänna

fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras

med något intensivare träning två till tre gånger per vecka såsom motionsgymnastik,

tennis, simning, skidåkning eller liknande beroende på intresse.

Definition

Typ 2-diabetes är en kronisk sjukdom som karakteriseras av hyperglykemi (stegrad eller

onormalt hög blodsockerhalt) och andra metabola rubbningar, bland annat i lipidomsättningen

och hemostasen. Sjukdomen kallades tidigare för åldersdiabetes eller ickeinsulinberoende

diabetes, men dessa benämningar bör inte längre användas.


148 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes

Förekomst

Typ 2-diabetes utgör 80–90 procent av all diabetes. Den totala prevalensen i Sverige är tre

till fyra procent, men stiger kraftigt efter 50–60-årsåldern. Under senare år har sjukdomen

påvisats hos barn med det genetiska arvet och andra riskfaktorer, såsom övervikt och

fysisk inaktivitet. Globalt ökar förekomsten av typ 2-diabetes starkt, främst i länder som

Indien, Mellersta östern, Kina, USA och delar av Latinamerika. Den verkliga prevalensen

är ofta okänd, då sjukdomen kan utvecklas relativt smygande och upptäcks först vid exempelvis

en hälsokontroll. Det har beräknats att antalet ännu inte diagnostiserade patienter

med typ 2-diabetes utgör 50–100 procent av antalet redan kända patienter. Hos en mindre

del, cirka 5 procent, av patienter som tidigare räknades till typ 2-diabetes har den genetiska

bakgrunden klarlagts. Dessa har olika former av mutationer i transkriptionsfaktorer eller

glukokinas (MODY eller Maturity Onset Diabetes of the Young), vilka ärvs autosomalt

dominant, och leder till diabetes i unga år (ska dock skiljas från typ 2-diabetes hos barn

med riskfaktorer som nämnts ovan).

Orsak

Hyperglykemin vid typ 2-diabetes utvecklas oftast på basen av otillräcklig insulinsekretion

och nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens). Insulinresistens föreligger, åtminstone

vid uttalad sjukdom, både i levern och i extrahepatiska (utanför levern) vävnader,

främst i skelettmuskulaturen (1, 2). Detta leder till såväl patologiskt ökad glukosproduktion

från levern som minskat glukosupptag i musklerna. Insulinresistens kan dock inte

ensamt leda till hyperglykemi/diabetes, utan en samtidig defekt sekretion av insulin från

betacellerna i Langerhans cellöar krävs också. Typ 2-diabetes utvecklas hos genetiskt

predisponerade individer via ett stadium av nedsatt glukostolerans. Ärftligheten anses vara

polygen, men vilka gener som ansvarar för defekter i insulinsekretion och/eller insulinkänslighet

är ännu så länge oklart.

Riskfaktorer

De flesta faktorer som är kända för att öka risken för typ 2-diabetes minskar insulinkänsligheten

(1–9). Hit hör sålunda övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk. Det finns

även belägg för att fettrik och fiberfattig mat, liksom psykosocial stress, oberoende av

kroppsvikt, leder till ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (5).

Patofysiologiska mekanismer

De molekylära mekanismerna bakom defekt insulinsekretion och insulinresistens är ännu

oklara. Insulinfrisättningen är nedsatt främst vid stimulering med glukos, men även vid

andra agens som vissa aminosyror. Betacellsdefekten är sannolikt primär, men vissa studier

har visat på möjligheten att defekten uppstår till följd av ”utmattning” (höga

sekretionskrav vid samtidig insulinresistens). Även toxisk effekt av hyperglykemi (gluko-


fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 149

toxicitet) och dyslipidemi (lipotoxicitet) kan försämra betacellsfunktionen liksom

insulinkänsligheten; dessa toxiska effekter kan dock till stor del reverseras av god metabol

kontroll.

Symtom och prognos

Hos de flesta patienter med typ 2-diabetes utvecklas sjukdomen smygande och symtomfattigt.

Diagnosen kan ställas vid hälsokontroll eller då sjukdomen blir mera symtomrik på

grund av högre blodglukosnivåer vid exempelvis svår infektion eller annan interkurrent

sjukdom. Man kan då se ökade urinmängder och ökad törst men sällan viktminskning.

Andra symtom som bör leda tanken till typ 2-diabetes är hud- och urinvägsinfektioner,

polyneuropati, impotens och hjärt-kärlsjukdom. Vid typ 2-diabetes finns, som vid annan

diabetes, risk för utveckling av senkomplikationer i bland annat ögon, nerver, njurar och

kardiovaskulärt. Risken för hjärtinfarkt eller stroke är ökad 3–4 gånger, och inte sällan

upptäcks typ 2-diabetes hos patienter med akut kardiovaskulär sjukdom.

Diagnostik

Diabetes definieras av fasteblodglukos över 6,0 mmol/l, eller symtom på diabetes och

slumpmässigt taget blodglukos över 11,0 mmol/l, eller blodglukos över 11,0 mmol/l två

timmar efter intag av 75 g glukos (oralt glukostoleranstest).

Behandling

Grundläggande i behandlingen är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling

är ökad fysisk aktivitet (7, 8, 10–15) och en fiberrik kost som håller högst 30

procent fett (främst enkel- och fleromättat) och 50–60 procent komplexa kolhydrater.

Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god

kontroll av sjukdomen, finns en rad olika typer av farmaka och i slutstadiet, insulin.

Metformin är förstahandsmedel vid övervikt (body mass index, BMI, över 28) och har

huvudsakligen sin effekt genom att minska leverns glukosproduktion, medan sulfonylurea

eller glinitider används för att stimulera insulinsekretionen. Glitazoner (thiazolidindioner)

kan användas i kombination med antingen metformin eller insulinstimulerande medel för

att öka insulinkänsligheten i främst muskel. Akarbos hämmar nedbrytningen av

disackarider i tarmen. Typ 2-diabetes är emellertid en progredierande sjukdom och efter 10

års behandling sviktar en stor majoritet på dessa perorala medel. Insulinbehandling kan då

krävas för att erhålla acceptabel kontroll, särskilt om patienten företer viktminskning.

Insulinbehandlingen kan ges ensamt eller i kombination med exempelvis metformin.

Primär insulinbehandling kan vara nödvändig om patienten med typ 2-diabetes debuterar

med höga blodglukosnivåer; senare övergång till peroral terapi kan dock ske i många fall.


150 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes

Effekter av fysisk aktivitet

Effekt av akut arbete

Hos friska individer leder fysiskt arbete normalt inte till att blodsockerkoncentrationen

förändras, även om maximalt arbete kan leda till ökade blodsockernivåer. Hos personer

med typ 2-diabetes leder dock ofta ett medelhårt till hårt arbete till att blodsockerhalten

sjunker under själva arbetet, en förändring som kan kvarstå upp till ett halvt dygn efter

arbetets slut. I efterförloppet efter ett mycket hårt arbete kan å andra sidan hyperglykemi

uppkomma (16, 17).

Effekt av regelbunden träning

Regelbunden fysisk träning hos typ 2-diabetiker leder till att vävnadernas känslighet för

insulin även i vila ökar. En ökad insulinkänslighet med träning ses även hos icke-diabetiker,

men är av speciellt stor betydelse hos typ 2-diabetiker och andra patientgrupper som

normalt har en sänkt insulinkänslighet redan i vila (7, 8, 11–15, 18). Allmänt kan sägas att

inaktivitet är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet, och därmed även för typ 2-diabetes

och det har i flera undersökningar visats att man kan hindra utvecklingen av typ 2-diabetes

genom fysisk träning. Ett intressant fynd är att det föreligger ett omvänt förhållande

mellan daglig energiförbrukning genom fysisk aktivitet och risken att utveckla typ 2-diabetes

(5). Eftersom typ 2-diabetes är kopplad till en tre till fyra gånger ökad risk för hjärtinfarkt

och stroke är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp påverkar riskfaktorer

för hjärtsjukdom, exempelvis med en förbättrad blodfettprofil och ett sänkt

blodtryck som resultat (11–14, 19, 20). En intressant fråga är om blodsockerkontrollen

påverkas av fysisk träning hos typ 2-diabetiker, eftersom god blodsockerkontroll minskar

de allvarliga senkomplikationerna vid diabetes. På detta område var forskningsdata länge

negativa, men senare studier har visat att, speciellt för yngre åldersgrupper, en förbättrad

blodsockerkontroll kan uppnås med fysisk träning (21).

Indikationer

Primärprevention

Flera randomiserade, prospektiva studier talar för en god primärpreventiv effekt av fysisk

aktivitet hos individer med nedsatt glukostolerans. I vissa av dessa studier har regelbunden

motion kombinerats med viktminskning (cirka 5 %), medan andra stora prospektiva

undersökningar har visat diabetespreventiv effekt, oberoende av viktförändring (1–3, 6, 7,

9). En viss uppfattning om den nivå av fysisk aktivitet som krävs för att hindra diabetesutveckling

kan erhållas från en nyligen publicerad undersökning (22) där 50 000 kvinnor

följdes mellan 1992 och1998 (Nurses´ Health Study). Undersökningen visade en 14 procentigt

minskad risk att utveckla diabetes för varje 2 timmars minskning av dagligt TV-


fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 151

tittande; en 7 procentigt minskad risk för varje 2-timmars minskning av dagligt sittande på

arbetet och en 12 procentigt minskad risk för varje 2 timmars ökning av dagligt stående

eller gående hemma. Riskminskningen för varje daglig timmas snabb promenad var hela

34 procent. Livsstilsåtgärder med fysisk aktivitet och kostförändring har i en annan stor

undersökning visat sig vara mer effektiv än farmakologisk behandling med metformin för

att förhindra att personer med försämrad sockertolerans utvecklar diabetes typ 2 (23).

Sekundärprevention

Regelbunden fysisk aktivitet är en viktig del av behandlingen av typ 2-diabetes (7, 8,

11–15). Genom att bidra till god metabol kontroll kan utvecklingen av diabetiska senkomplikationer

minskas.

Ordination

Medelintensiv fysisk aktivitet, dagligen minst 30 minuters snabb promenad, cykling eller

motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil. Inkludera

helst uppvärmning och nedvarvning med en lägre intensitetsnivå. Ytterligare hälsoeffekter

kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2–3 gånger per vecka

såsom motionsgymnastik, tennis, simning, skidåkning med mera.

Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag.

Hypoglykemi förekommer sällan i samband med motion och därför är extra intag av

kolhydrater inte nödvändigt. Patienter med insulinbehandling eller som tar insulinstimulerande

perorala medel kan dock få hypoglykemi, särskilt om de inte har uttalad

insulinresistens (se vidare under typ 1-diabetes).

Verkningsmekanismer

Blodsockerkoncentrationen förändras oftare i samband med arbete hos personer med typ

2-diabetes än hos icke-diabetiker. Detta hänger samman med att sockerupptaget till

skelettmuskulaturen ökar kraftigt under arbete på grund av en icke-insulinberoende ökad

genomsläpplighet för socker till muskelcellen. Hos friska icke-diabetiska individer kompenseras

skelettmuskulaturens ökade sockerupptag under arbete med en ökad glukosfrisättning

från levern beroende på att hormonet glukagon ökar till följd av arbetet, medan

insulinhalten sjunker. Hos personer med typ 2-diabetes är denna kompensation ibland

otillräcklig ledande till sänkta blodsockervärden, möjligen beroende på att insulinhalten i

blodet ofta är förhöjd hos dessa personer, vilket kan leda till otillräcklig glukosfrisättning

från levern (16–17). Den ökade blodsockerkoncentration som ofta ses hos typ 2-diabetiker

i efterförloppet efter ett hårt arbetspass anses ha samband med kvarstående höga halter av

de så kallade motreglerande hormonen efter arbetet (17).

Den ökade insulinkänsligheten med regelbunden träning kan förklaras av förändringar


152 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes

på olika nivåer, exempelvis en ändrad kroppssammansättning med mindre fett och mera

muskler, och cellulära förändringar i skelettmuskulaturen, som ökade halter av glukostransportproteiner

och glykogensyntas (8,18).

Tabell 1. Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid Typ 2 Diabetes Mellitus.

Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil och eventuell förekomst av diabeteskomplikationer

eller andra sjukdomar. Rörande försiktighetsåtgärder, se avsnitten Ordination, Funktionstester

och Kontraindikationer. Varje träningspass, förutom basaktivitet, bör inramas av uppvärmnings- och

avslappningsperioder på c:a 5–10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler och

mjukdelar.

Träningsform Exempel på aktivitet Frekvens Intensitet Duration

Basaktivitet Promenad, gå i trappor, Varje dag Pratvänlig >30 min

trädgårdsarbete. Det är

30–50% av

dessutom önskvärt att

max. syreupptag;

öka stående-/gåendetid på

12-13 enl.

arbetet och i hemmet

Borgskalan

Konditionsträning Stavgång, joggning, 3–5 dagar/vecka Andfådd 20–60 min

cykling, simning,

Börja lätt, trappa

skidor, skridskor,

gradvis upp till

motionsgymnastik/

40–70% av max.

aerobics/dans, syreupptag; 13-16

bollsporter, rodd enl. Borgskalan *

Styrketräning Rörelser med kroppen 2–3 dagar/vecka Till eller nära 8–10 övningar,

som motstånd, muskulär med 8–12

gummiband, vikter, utmattning för repetitioner

vikt/motståndsmaskin varje övning ** i varje övning

*

= (belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion)

**

= (bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer)

Funktionstester/behov av hälsokontroll

I vissa fall, särskilt hos äldre patienter eller vid lång diabetesduration, är det lämpligt att

utföra arbetsprov eller annan undersökning för att bedöma kardiellt status. Dessutom bör

man bedöma förekomst av perifer och autonom neuropati, dålig känsel, bristande ledfunktion

och proliferativ retinopati, liksom njursjukdom. De senare på grund av att stegrat

blodtryck under aktivitet eventuellt kan förvärra ögonbesvär och njursjukdomens utveckling.

Slutligen bör man undersöka fötterna avseende känsel, snedbelastningar, tryckmärken

och hyperkeratoser samt eventuell förekomst av sår.


fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 153

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Fysisk aktivitet ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende glukosupptag i

muskel och förstärker därmed insulineffekten. Detta kan vara av praktisk betydelse hos

vissa patienter som behandlas med insulin eller insulinstimulerande perorala medel.

Kontraindikationer

Relativa

Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom. Vid perifer neuropati finns risk för skador på

fötter och leder. Vid proliferativ retinopati finns risk för försämrad ögonstatus (sällsynt).

Vid autonom neuropati kan alltför intensiv fysisk aktivitet vara förknippad med risker

(hypotension och avsaknad av tidiga varningssignaler vid hjärt-ischemi). Vid njursjukdom

kan höga blodtryck (180–200 mm Hg systoliskt) förvärra sjukdomens utveckling.


154 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes

Referenser

1. Boden G. Pathogenesis of type 2 diabetes. Insulin resistance. Endocrinol Metab Clin

North Am 2001;30(4):801-15, v.

2. Gerich JE. Is insulin resistance the principal cause of type 2 diabetes? Diabetes Obes

Metab 1999;1(5):257-63.

3. Sheard NF. Moderate changes in weight and physical activity can prevent or delay the

development of type 2 diabetes mellitus in susceptible individuals. Nutr Rev

2003;61(2):76-9.

4. Ryan AS. Insulin resistance with aging: effects of diet and exercise. Sports Med

2000;30(5):327-46.

5. Perry IJ. Healthy diet and lifestyle clustering and glucose intolerance. Proc Nutr Soc

2002;61(4):543-51.

6. Kriska AM, Blair SN, Pereira MA. The potential role of physical activity in the prevention

of non-insulin-dependent diabetes mellitus: the epidemiological evidence. Exerc

Sport Sci Rev 1994;22:121-43.

7. Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes

mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35.

8. Ivy JL. Role of exercise training in the prevention and treatment of insulin resistance

and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Sports Med 1997;24(5):321-36.

9. Helmrich SP, Ragland DR, Paffenbarger RS, Jr. Prevention of non-insulin-dependent

diabetes mellitus with physical activity. Med Sci Sports Exerc 1994;26(7):824-30.

10. Young JC. Exercise prescription for individuals with metabolic disorders. Practical

considerations. Sports Med 1995;19(1):43-54.

11. Wallberg-Henriksson H, Rincon J, Zierath JR. Exercise in the management of noninsulin-dependent

diabetes mellitus. Sports Med 1998;25(1):25-35.

12. Tudor-Locke CE, Bell RC, Meyers AM. Revisiting the role of physical activity and

exercise in the treatment of type 2 diabetes. Can J Appl Physiol 2000;25(6):466-92.

13. Hamdy O, Goodyear LJ, Horton ES. Diet and exercise in type 2 diabetes mellitus.

Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30(4):883-907.

14. Eriksson JG. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. An update. Sports

Med 1999;27(6):381-91.

15. Creviston T, Quinn L. Exercise and physical activity in the treatment of type 2 diabetes.

Nurs Clin North Am 2001;36(2):243-71, vi.

16. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care

2003;26(6):1902-12.

17. Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in Type 2 diabetes

mellitus. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S495-501; discussion S528-9.

18. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med

2000;21(1):1-12.

19. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 172-3,

222.


fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes 155

20. Rigla M, Sanchez-Quesada JL, Ordonez-Llanos J, Prat T, Caixas A, Jorba O, et al.

Effect of physical exercise on lipoprotein(a) and low-density lipoprotein modifications

in type 1 and type 2 diabetic patients. Metabolism 2000;49(5):640-7.

21. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic

control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical

trials. Jama 2001;286(10):1218-27.

22. Television watching and other sedentary behaviours in relation to risk of obesity and

type 2 diabetes mellitus in women. Jama 2003; 289(14):1785-1791.

23. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2

diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl J Med 2002; 346(6):393-

403.


156 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes


fyss – hjärtrytmrubbningar 157

15. Hjärtrytmrubbningar

Författare

Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar

Kardiologiska klinken och Enheten för sjukgymnastik,

Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm

Lennart Bergfeldt, professor,

Kardiologiska kliniken, Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm

Sammanfattning

Hjärtrytmrubbningar är en sammanfattande benämning på avvikelser i hjärtats elektriska

impulsbildning och/eller fortledning. Inom detta begrepp ryms i ena änden av spektret

extraslag, som oftast inte ger symtom och därför uppfattas som normalt i frånvaro av

annan hjärtsjukdom, och i den andra änden direkt livshotande kammarrusningar eller

avbrott i impulsbildningen. Många patienter med arytmiproblem har en underliggande

kardiovaskulär sjukdom, såsom hypertoni, kranskärlssjukdom och/eller hjärtsvikt, varför

hänsyn måste tas till detta vid förskrivandet av fysisk aktivitet. Principerna för fysisk träning

som är tillämpbara för övriga hjärtpatienter är också tillämpbara för patienter med

arytmier. Ordinationen måste alltid innefatta en definiering av frekvens, duration och

intensitet.

Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning 50–80% av VO 2

max. * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter

RPE ** 9–15/20

per gång.

Styrketräning 40–60% av ett RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter

8–10 övn. 1–3 ggr med per gång

12–15 rep./set

RPE 11–13/20

Muskulär uthållighetsträning 40–80% av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter

> 15 rep./set per gång

RPE 9–15/20

*

VO 2 -max. = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.

***

RM = 1epetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång.

Lämpliga aktiviteter är raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik,

vattengymnastik, skidåkning, skridskoåkning, dans, bollspel beroende på intresse. För


158 fyss – hjärtrytmrubbningar

patienter med implanterad defibrillator (ICD) kan aktiviteter som joggning i närheten av

högtrafikerade vägar, simning och cykling innebära en viss risk att skada sig själv eller

andra då det finns en fördröjning på 10–20 sekunder mellan detektionen av arytmin och

tillslaget från ICD:n. Även andra patienter kan uppleva yrsel eller medvetanderubbning

och träningen måste anpassas med hänsyn till detta.

Definition

Hjärtat är en muskelpump genom vilken blodflödet styrs av klaffar (backventiler).

Förutsättningen för pumparbetet är en elektrisk aktivering (elektromekanisk koppling).

Den har sitt ursprung i hjärtats eget elektriska system bestående av en generator (sinusknutan),

reservgenerator och filter mellan förmak och kammare (AV-knutan) samt en huvudkabel

(Hisbunt), som grenar upp sig i tre ledningar varav en till den högra och två till den

vänstra kammaren. Hjärtat är dessutom ett sekretoriskt organ med hormoner som dels

påverkar hjärtat självt, dels andra organ, exempelvis njurarna.

Hjärtrytmrubbningar är en sammanfattande benämning på avvikelser i hjärtats elektriska

impulsbildning och/eller fortledning. Inom detta begrepp ryms i ena änden av spektret

extraslag, som oftast inte ger symtom och därför uppfattas som normalt i frånvaro av

annan hjärtsjukdom, och i den andra änden direkt livshotande kammarrusningar eller

avbrott i impulsbildningen. Avvikelser i hjärtats elektriska aktivitet kan dels ge upphov till

för långsam rytm (bradykardi), dels hjärtrusning (takykardi). Uppskattningsvis har

omkring 1–1,5 procent av befolkningen någon form av hjärtrytmrubbning som någon

gång blir föremål för bedömning och/eller behandling. Vanligt förekommande är förmaksflimmer

(cirka 0,5 procent av befolkningen, men cirka 10 procent av befolkningen över 75

år), pacemakerkrävande bradykardi (0,3 procent) och attacker av regelbunden förmakstakykardi

(0,5–1 procent av den vuxna befolkningen) medan omfattningen av livshotande

kammarrusningar är svårare att uppskatta. I Sverige får varje år omkring 30 000 personer

diagnosen akut hjärtinfarkt. Mot den bakgrunden är det notabelt att cirka 30 procent av de

personer som dör plötsligt i samband med sin akuta hjärtinfarkt inte tidigare haft symtom

på kranskärlssjukdom.

Orsak

Hjärtrytmrubbningar eller arytmier, som är en annan generell beteckning, kan vara

primära eller sekundära. Primära elektriska problem kan vara medfödda extra banor utanför

retledningssystemet (WPW-syndrom) eller förvärvade extrabanor inne i hjärtats eget

elektriska system (AV-nodal reentry-takykardi). Funktionella och strukturella förändringar

i de porer (jonkanaler) som styr flödet av elektriskt laddade partiklar (framförallt

natrium, kalium och kalciumjoner) över cellmembranet tillhör också de primära arytmierna.

Exempel på ett sådant sjukdomstillstånd är medfött långt QT-syndrom. Med sekundära

menas rubbningar i hjärtats muskel och/eller klaffunktion med konsekvenser för hjärtats

elektriska funktion, men också andra sjukdomar såsom giftstruma kan leda till arytmi.


fyss – hjärtrytmrubbningar 159

Riskfaktorer

När det gäller det medfödda långa QT-syndromet finns en genetisk bakgrund, vilket troligen

inte är fallet för medfödd eller förvärvad extra elektrisk bana i hjärtat. Många patienter

med förmaksflimmer respektive kammararytmier har en underliggande kardiovaskulär

sjukdom, såsom hypertoni och kranskärlssjukdom. Eftersom det till åtminstone det sistnämnda

sjukdomstillståndet finns en rad predisponerande faktorer, såsom diabetes, rökning,

övervikt, blodfettrubbningar med mera, måste dessa också betraktas som riskfaktorer

för arytmier.

Patofysiologiska mekanismer

Orsaken till för långsam hjärtrytm (bradykardi) som kräver pacemakerbehandling är lika

ofta rubbningar i sinusknutans funktion (sinusbradykardi, sinuspaus) som hinder för

impulsfortledningen mellan förmak och kammare (AV-block). När det gäller snabb

hjärtrytm (takykardi) är den dominerande mekanismen elektrisk cirkelgång (återkopplings-

eller reentry-mekanism). Denna elektriska cirkelgång kan vara relativt stabil, såsom

vid AV-nodal reentry-takykardi och WPW-syndrom samt vissa kammartakykardier kring

hjärtinfarktärr, men cirkelgången kan också variera såsom vid förmaksflimmer och

kammararytmier i relation till medfött eller förvärvat långt QT-syndrom. Det sistnämnda

innefattar effekter av läkemedel samt hjärtmuskelförtjockning till följd av hypertoni,

hjärtsvikt och kardiomyopati (sjukdom i hjärtmuskulaturen). Onormal impulsbildning är

mindre vanlig som orsak till förmaksarytmier, men har relevans för initieringen av

kammararytmier när det gäller förvärvat långt QT-syndrom.

Vanligaste symtomen

Hjärtklappning (eller palpitationer) innebär patientens upplevelse av hjärtats rytm, men är

inget säkert symtom på arytmi, då den också förekommer vid sinustakykardi av helt fysiologisk

natur. Plötsligt påkommen hjärtklappning är det dominerande symtomet hos patienter

med takykardier, men som i övrigt är hjärtfriska. Andfåddhet, tryck över bröstet eller

bröstsmärta samt medvetanderubbningar (yrsel och/eller svimning) är vanligare vid

hjärtrusningar hos individer med samtidig annan hjärtsjukdom. Vid förmaksflimmer är

nedsatt prestationsförmåga ett vanligt symtom. När det gäller bradykardirelaterade symtom

är plötsligt påkommen medvetanderubbning (svimning, plötslig yrsel) vanligast, men

andfåddhet, trötthet och nedsatt prestationsförmåga vid ansträngning är andra vanliga

symtom, som leder patienten till sjukvården.

Hjärtats förmåga att som pump leva upp till varierande krav från kroppen i övrigt

framgår av att den så kallade hjärtminutvolymen, som i vila är 4–5 liter/minut beroende på

kroppsstorlek, under maximal ansträngning kan öka till mellan 25 och 30 liter/minut.

Denna förmåga till anpassning beror i första hand på variationer i hjärtfrekvensen, som i

vila vanligtvis är mellan 50 och 70 slag/minut till 170–200 slag/minut vid maximal

ansträngning. Hjärtats slagvolym (volymen i varje pumptag) kan öka med cirka 50 pro-


160 fyss – hjärtrytmrubbningar

cent. En annan viktig faktor att beakta i detta sammanhang är att hjärtats egen blodförsörjning

till 85 procent sker i hjärtats elektriska vilofas och när pulsen ökar, oavsett orsak, går

detta framför allt ut över hjärtats vilofas. Konkret innebär detta att en för långsam puls

visserligen ger en god fyllnad av kammaren, men en dålig anpassning till ökade krav. En

hög puls minskar däremot fyllnaden och ställer stora krav på hjärtmuskelns energiförsörjning,

eftersom varje pumptag kostar energi, samtidigt som tiden för denna energi- och

syreförsörjning reduceras relativt sett. I båda ändar av detta frekvensspektrum kan livet

hotas. Sammanfattningsvis gäller emellertid att patientens symtom i första hand beror på

hjärtfrekvensen, i andra hand på hjärtfunktionen i övrigt och i tredje hand på patientens

allmänna kondition, vilken ju kan variera från tid till annan.

Diagnostik

Manuell pulskontroll, elektrokardiografi (EKG) utfört som vilo-EKG eller bandspelar-

EKG och elektrofysiologiska registrerings- och stimuleringsmetoder dels från hjärtats

utsida via matstrupen, dels från hjärtats insida via blodkärl, företrädesvis i ljumsken, är

viktiga diagnostiska instrument. Arbetsprovet har en dålig förmåga (sensitivitet) att provocera

(diagnostisera) såväl takykardi som bradykardi, men är en värdefull metod för att

bedöma patientens allmänna kondition och eventuell förekomst av kranskärlssjukdom.

Behandling

En korrekt diagnostik är A och O vid omhändertagandet av dessa patienter. När väl koppling

mellan rytmrubbning och symtom etablerats och en gradering av farlighet och prognos

skett, kan man inte sällan avstå från annan behandling. När det gäller bradykardier är

ställningstagandet vanligen pacemaker i sekundärprofylaktiskt syfte (när arytmi redan

blivit symtomgivande) och mera sällan i primärprofylaktiskt syfte (innan symtom uppträtt).

För takykardier är det vanligen frågan om ingen behandling alls, läkemedelsbehandling,

ablationsbehandling (invasiv kateterteknik vid vilken man värmer bort den elektriska

oroshärden eller banan), operation (exempelvis så kallade Maze- = labyrintoperation vid

förmaksflimmer), eller kombinationer av behandlingar såsom pacemaker + läkemedel,

läkemedel + ablation etcetera. Implanterbar defibrillator (ICD) används dels för att

behandla återfall i kammararytmi, dels för att förebygga plötslig arytmidöd hos högriskpatienter.

Effekter av fysisk aktivitet

Långtidseffekter

Fysisk träning har effekter på det autonoma nervsystemets parasympatiska del, vilket kan

påverka hjärtrytmrubbningar i olika riktningar. En ökad vagal aktivitet kan speciellt natte-


fyss – hjärtrytmrubbningar 161

tid ge upphov till såväl sinuspauser som AV-blockeringar, mestadels då i form av AV-block

II av så kallad Wenckebach-typ. Hos en vältränad person saknar denna rytmrubbning

prognostisk betydelse såvida förhållandena under fysisk ansträngning är helt normala (1).

En mindre vanlig undergrupp av förmaksflimmer uppträder framför allt nattetid och anses

ha en koppling till vagal dominans. Vid detta tillstånd kan fysisk träning möjligen predisponera,

även om detta inte finns lett i vetenskapligt bevis. I djurexperiment har vagal

aktivitet under samtidig sympatikusstimulering och arytmiprovokation visats ha en

gynnsam effekt genom att den så kallade fibrilleringströskeln höjs, det blir svårare att

utlösa flimmer. Detta finns emellertid inte övertygande dokumenterat hos människa.

Eftersom en god fysisk kondition kan förbättra toleransen av rubbningar i hjärtats funktion

är en god allmänkondition eftersträvansvärd. Efter mångårig träning på tävlingsnivå är

arytmier relativt vanliga (2), men mekanismen bakom detta är inte klarlagd.

Arytmins effekter

Bradykardibenägenhet är ofta kopplad till oförmåga att adekvat öka pulsen i samband med

ansträngning (kronotrop inkompetens). Detta medför en nedsatt maximal prestationsförmåga.

Vissa takykardier, samt takykardier hos vissa personer, uppträder företrädesvis i

samband med fysisk och/eller psykisk ansträngning, vilket patienten vanligtvis har noterat.

I samband med takykardin sjunker då som regel prestationsförmågan.

Indikationer

Eftersom en god fysisk kondition kan förbättra toleransen för rubbningar i hjärtats funktion,

är det särskilt viktigt med regelbunden fysisk aktivitet för denna grupp av patienter,

gärna med sikte på uthållighetsträning. Ofta har arytmibenägenheten, om denna funnits

under en längre tid, påverkat den fysiska aktivitetsnivån negativt, det vill säga patienten

törs inte anstränga sig av rädsla för att provocera en arytmi eller drabbas av andra symtom

under ansträngningen såsom yrsel och svimning, med dekonditionering som följd. Här är

det speciellt viktigt med övervakad träning under den första tiden och då gärna hos en

sjukgymnast specialiserad på hjärtsjukdomar.

Ordination

Principerna för fysisk träning som är tillämpbara för övriga hjärtpatienter är också tillämpbara

för patienter med arytmier. Ordinationen måste alltid innefatta en definiering av

frekvens, duration och intensitet. Många patienter med arytmiproblem har således annan

underliggande hjärtsjukdom, såsom hjärtsvikt och/eller kranskärlssjukdom, varför hänsyn

måste tas även till detta vid ordination av fysisk aktivitet och träning (3). Se vidare under

kapitlet om hjärtsvikt respektive kranskärlssjukdom.

Den generella målsättningen med fysisk träning vid hjärtsjukdom är att förbättra konditionen

genom att belasta den centrala cirkulationen. Vad gäller den centrala cirkulationen

är träningen effektiv och mindre ansträngande om så stora muskelgrupper som möjligt


162 fyss – hjärtrytmrubbningar

är engagerade i träningen. Ett effektivt och skonsamt sätt är att bedriva träningen i intervaller,

där en växling sker mellan hårdare och lättare intervaller om 3–5 minuter (4). För att

förbättra konditionen hos friska tidigare fysiskt inaktiva personer tycks en träningsintensitet

på cirka 50 procent av individens maximala syreupptagningsförmåga (vilket

motsvaras av en lätt till måttlig andfåddhet) under 30 minuter 3 gånger per vecka vara fullt

tillräcklig för att uppnå en förbättring på mellan 5–10 procent (5). Varje träningspass ska

alltid inledas med en uppvärmningsfas och avslutas med en relativt lång nedvarvningsfas,

oavsett vilken aktivitet det rör sig om. Nedvarvningsfasen är extra viktig för patienter med

arytmiproblem, då arytmier oftare förekommer i denna fas av träningen (3, 6).

Intervallträningsprincipen bör tillämpas såväl vid gruppgymnastik som vid cykelträning,

vattengymnastik och andra träningsformer.

All träning påbörjas med successiv uppvärmning under 6–10 minuter med en intensitet

upp till 50 procent av maximal förmåga och med en ansträngningsgrad av ”mycket lätt till

lätt”, vilket motsvarar 9–11 skattad enligt Borgs RPE-skala (7). Efter uppvärmningen följer

tre belastande arbetspass på 4–5 minuter med en intensitet upp till 50–80 procent av

maximal förmåga och med en ansträngningsgrad av ”något ansträngande till ansträngande”,

motsvarande 13–15 på RPE-skalan. Mellan varje belastande intervall följer lättare

träning under 4–5 minuter med en intensitet upp till 50 procent av maximal förmåga och

med en ansträngningsgrad av 9–11 på RPE-skalan. All träning avslutas med successiv nedvarvning

och stretching under minst 6 helst 10 minuter.

I en övervakad träning ingår det att individuellt anpassa såväl belastningen som tiden

för densamma under själva träningsperioden. För patienter med arytmiproblem kan det

vara en fördel att först förlänga det belastande intervallet med 2–3 minuter innan belastningsnivån

höjs, det vill säga träning i något längre pass än ovan nämnda.

Styrketräning, som tidigare ansågs kontraindicerad på kranskärls- respektive

hjärtsviktspatienter, har i senare studier visat sig vara ett både säkert och effektivt sätt att

träna (8, 9). Förutsättningen är att belastningen inte överstiger 60 procent av ett RM (RM =

repetitionsmaximum, det vill säga den tyngd som kan lyftas genom hela rörelsebanan en

gång) och att antalet repetitioner per set är något fler (12–15) än vid traditionell styrketräning.

Styrketräning måste ibland föregå annan träning för att möjliggöra konditionsträning,

såsom raska promenader. Ett exempel på detta är träning av hjärtsviktspatienter, som

kan ha en så försvagad muskulatur att lättare styrketräning, eller perifer muskulär träning

(fokus på uthållighetsträning), är den enda form av träning som initialt tolereras av patienten.

Belastningsnivån i den muskulära uthållighetsträningen kan bestämmas med hjälp av

Borgs RPE-skala eller genom att fastställa ett RM; antalet repetitioner bör här vara fler än

15 vid varje set, se vidare kapitlet om hjärtsvikt.

Med en relativt hög belastning når man snabbare den fysiska träningens gynnsamma

effekter, men inte alla äldre eller patienter med samtidig hjärtsvikt klarar tyngre belastning.

För dessa bör man parallellt bedöma såväl den centrala som den perifera ansträngningsgraden.

Man väljer här en lägre central belastning (intensitet upp till 50–60 procent

av maximal förmåga, ansträngningsgrad 10–11 på RPE-skalan), men man kan ha en högre

intensitet i det perifera arbetet (ansträngningsgrad 13–15 på RPE-skalan).


fyss – hjärtrytmrubbningar 163

Tabell 1. Beskrivning av träningsmetoder för patienter med hjärtrytmrubbningar

Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning 50–80% av VO 2

max. * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter

RPE ** 9–15/20

per gång.

Styrketräning 40–60% av ett RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter

8–10 övn. 1–3 ggr med per gång

12–15 rep./set

RPE 11–13/20

Muskulär uthållighetsträning 40–80% av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter

> 15 rep./set per gång

RPE 9–15/20

*

VO 2 -max. = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala.

***

RM = 1epetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång.

Valet av aktivitet ska alltid föregås av en anamnes på fysisk aktivitet där hänsyn tas till

aktuell konditionsnivå, intresse och förutsättningar. Muskulär träning med inriktning på

aktiviteter i det dagliga livet kan vara till särskild nytta för äldre, då den sviktande muskeluthålligheten

och styrkan kan vara ett hot mot möjligheten att förbli socialt oberoende och

att leva ett självständigt liv. Motionsträningen, som kan bedrivas i form av raska promenader,

joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, vattengymnastik, skidåkning,

skridskoåkning, dans, bollspel beroende på intresse, bör omfatta 45–60 minuters träning

2–3 gånger per vecka. För patienter med implanterad defibrillator (ICD) kan aktiviteter

som joggning i närheten av högtrafikerade vägar, simning och cykling innebära en viss risk

att skada sig själv eller andra då det finns en fördröjning på 10–20 sekunder mellan detektionen

av arytmin och tillslaget från ICD:n (3). Även andra patienter kan uppleva yrsel

eller medvetanderubbning och träningen måste anpassas med hänsyn till detta.

All träning bör kompletteras med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter, som inte

behöver vara ansträngande och inte heller sammanhängande och som kan vara allt ifrån

rutinmässigt förflyttande till promenader och gång i trappor (10, 11). Målet är att uppnå en

daglig energiförbrukning om minst 660 kJ (ca 150 kcal), vilket har dokumenterade hälsoeffekter

(11).

Verkningsmekanismer

Minskad hjärtfrekvensvariabilitet är en riskfaktor för arytmirelaterad död hos postinfarktpatienter

(12). Konditionsträning av patienter med kranskärlssjukdom leder till ökad hjärtfrekvensvariabilitet

som uttryck för en relativ ökning av den parasympatiska aktiviteten

(13). Det är emellertid ännu inte visat om sådan träning minskar arytmirisken.


164 fyss – hjärtrytmrubbningar

Funktionstester

Sjukhistoria (anamnes) och kroppsundersökning kompletterad med EKG är ett minimikrav

före träningsstart. Vid misstanke om någon kardiovaskulär rubbning eller inför träning

med syfte på tävling rekommenderas ekokardiografisk undersökning för att påvisa

eventuell strukturell hjärtsjukdom och bedöma kammarfunktionen. Ekokardiografi ska

kompletteras med arbets-EKG som ger en allmän funktionsbedömning, men samtidigt

också en viss uppfattning om arytmibenägenhet i samband med maximal ansträngning.

All träning hos sjukgymnast bör föregås av någon form av belastningstest, där den allmänna

konditionen och funktionsförmågan värderas inför val av träningsnivå; arbets-EKG

rekommenderas och ska utföras med aktuell medicinering.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Betablockerare och vissa kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) är negativt kronotropa,

det vill säga leder till en sänkt vilopuls samt reducerad maximal puls. Detta begränsar

som regel den maximala prestationsförmågan, men läkemedlen som sådana utgör inte

en särskild risk i samband med ansträngning. Den underliggande behandlingsindikationen

(sjukdomen i fråga) är avgörande för om individuell konsultation behövs. När det gäller

alla andra anti-arytmiska läkemedel krävs individuell konsultation.

Kontraindikationer

Generellt gäller att anpassa art och grad/intensitet av träning till individens förutsättningar.

Absoluta kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer är ansträngningsprovocerade kammararytmier respektive

förmaksarytmier med hög hjärtfrekvens (> 180–200 slag/minut), liksom nydebuterad ej

utredd arytmi.

Relativa kontraindikationer

Toleransen för arytmier reduceras generellt om patienten är hypoglykemisk (sänkt blodsockerhalt)

och/eller dehydrerad. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta vid all form av

träning och i synnerhet hos hjärtsjuka patienter inklusive de med isolerade elektriska rubbningar.

Risker

Hypotension med medvetanderubbning och i värsta fall hjärtstopp.


fyss – hjärtrytmrubbningar 165

Referenser

1. Bergfeldt L. Atrioventricular conduction disturbances. Cardiac Electrophysiology

Review1997;1:15-21.

2. Jensen-Urstad K, Bouvier F, Saltin B, Jensen-Urstad M. High prevalence of arrhythmias

in elderly male athletes with a lifelong history of regular strenuous exercise. Heart

1998;79:161-4.

3. Pashkow FJ, Schweikert RA, Wilkoff BL. Exercise testing and training in patients with

malignant arrhythmias. Exerc Sport Sci Rev 1997;25:235-69.

4. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. 3rd ed. Singapore: McGraw-

Hill Co; 1986.

5. Pollock ML. The quantification of endurance training program. In: Wilmore JH, editor.

Exercise and sport sciences review. New York: Academic Press Inc; 1973. p 155.

6. Dimsdale JE, Hartley LH, Guiney T, Ruskin JN, Greenblatt D. Postexercise peril.

Plasma catecholamines and exercise. JAMA 1984;251:630-2.

7. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med

1970;2:92-8.

8. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc

1998;30:S396-402.

9. McCartney N. Acute responses to resistance training and safety. Med Sci Sports Exerc

1999;31:31-7.

10. U.S. Department of health and human services. Physical activity and health: A report

of the Surgeon General. Atlanta, U.S: Department of health and human services,

Centers for disease control and prevention, National center for chronic disease prevention

and health promotion; 1996.

11. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RSJ. Physical activity and coronary heart disease risk

in men: Does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 2000;

102:981-6.

12. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JTJ, Moss AJ, The multicenter post-infarction research

group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality

after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256-62.

13. Ståhle A, Nordlander R, Bergfeldt L. Aerobic group training improves exercise capacity

and heart rate variability in elderly patients with a recent coronary event. Eur Heart J

1999;20:1638-46.


166 fyss – hjärtrytmrubbningar


fyss – hjärtsvikt 167

16. Hjärtsvikt

Författare

Åsa Cider, medicine licentiat, specialistsjukgymnast,

Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg

Raija Tyni-Lenné, medicine doktor, specialistsjukgymnast,

Huddinge universitetssjukhus AB, Stockholm

Maria Schaufelberger, medicine doktor, överläkare,

Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Sammanfattning

Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos patienter med kronisk hjärtsvikt och har en

multifaktoriell genes. Förändringar i periferin snarare än vänsterkammarfunktionen är

troligen avgörande för den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Det senaste decenniets

forskning har visat att fysisk träning klart förbättrar funktionen hos patienter med hjärtsvikt

varför fysisk träning i dag bör erbjudas dessa patienter som del i behandlingen (1– 4).

Nedan följer en beskrivning av olika träningsmetoder som har undersökts i vetenskapliga

studier hos patienter med kronisk hjärtsvikt samt förslag på intensitet, frekvens

och duration.

Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning 40–80 % av VO 2

-max * En gång/vecka till 10–60 minuter/gång

flera ggr/dag

Perifer/lokal 35–80 % av 1 RM ** 2 ggr/vecka till 15–60 minuter/gång

muskelträning

1 ggr/dag

Andningsmuskelträning 30 % av maximalt 3 ggr/vecka 30–60 minuter/gång

inspiratoriskt tryck till dagligen

*

VO 2

-max = maximal syreupptagningsförmåga

**

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Lämpliga aktiviteter är konditionsträning, exempelvis i form av promenader, gymnastik,

cykelträning i kombination med perifer muskelträning med exempelvis träningsband, så

kallade Thera-Band. Den sistnämnda träningsformen är speciellt lämplig vid uttalad nedsättning

av den fysiska prestationsförmågan.

En lätt till måttlig ansträngningsgrad liksom lätt till måttlig andfåddhet är lämplig som

belastningsnivå under träningspasset.


168 fyss – hjärtsvikt

Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass

(I)-II-III är de patienter som lämpar sig för fysisk träning. Innan träning inleds på egen

hand bör kontakt tas med inom området kunnig sjukgymnast för uppläggning av lämpligt

träningsprogram.

Definition

Syndromet hjärtsvikt har definierats på en rad olika sätt där inget är heltäckande (5). En

vanlig definition är: Hjärtsvikt är ett tillstånd då hjärtats pumpförmåga inte motsvarar de

metabola kraven från perifera vävnader.

Orsak

I västvärlden är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni dominerande orsaker till hjärtsvikt

(6, 7). Andra etiologiska faktorer är diabetes, klaffsjukdom, endokrin rubbning, toxisk

påverkan, takyarytmi och systemsjukdom. Dessutom finns en idiopatisk form.

Förekomst

Prevalensen av hjärtsvikt varierar mellan 0,3–2 procent i olika material och ökar med stigande

ålder (7–9) för att vid 80 års ålder vara cirka 10 procent. Incidensen av hjärtsvikt är

också åldersberoende och varierar mellan en till fem nya fall per 1 000 individer och år (7).

Patofysiologi

Reducerad hjärtmuskelvävnad och kontraktilitet minskar slagvolymen i vila. Som kompensation

för bortfallet av myokardceller aktiveras det neuroendokrina systemet genom

ökad sympatikusaktivitet och aktivering av renin-angiotensinsystemet. Detta leder till

remodellering både i hjärtat och det perifera vaskulära systemet, progressiv försvagning av

arteriella och kardiopulmonella baroreflexer och nedreglering av betareceptorer i hjärtat.

Den parasympatiska hjärtaktiviteten är också sänkt. Orsaken till den reducerade arbetskapaciteten

vid hjärtsvikt är komplex. Hemodynamiska variabler i vila är dåligt korrelerade

till maximal arbetskapacitet (10) medan korrelationen under arbete är god (11). Faktorer i

skelettmuskulaturen har sannolikt stor betydelse för den reducerade arbetskapaciteten

(12). Perifert blodflöde är sänkt på grund av minskad hjärtminutvolym och ökad perifer

vaskulär resistans vilket medieras via förändrad endotelfunktion och direkt via vasoaktiva

substanser (13–15). Ergoreceptorer i muskel, vilka aktiveras under fysisk träning, kontrollerar

det sympatiska kärlkonstriktionssvaret (16). Den perifera muskelmassan är också

minskad (17). Skelettmuskulaturen uppvisar sänkt styrka och uthållighet (18, 19) liksom

inre förändringar i muskulaturen, såsom förändrad fibersammansättning och minskad

oxidativ kapacitet (13, 20). Om dessa förändringar är betingade av fysisk inaktivitet eller

är en konsekvens av hjärtsviktssyndromet i sig diskuteras (18).


fyss – hjärtsvikt 169

Diagnos och symtom

Diagnoskriterier som rekommenderas av The Task Force on Heart Failure of the European

Society of Cardiology (21) är följande:

1. Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete.

2. Objektiva tecken på hjärtdysfunktion i vila.

3. Förbättring av symtom efter behandling riktad mot hjärtsvikt.

Punkt 1 och 2 ska vara uppfyllda. Punkt 3 stärker diagnosen i tveksamma fall.

Trötthet, andfåddhet och nedsatt fysisk prestationsförmåga är kardinalsymtom vid

hjärtsvikt. Funktionsförmågan klassificeras ofta genom New York Heart Associations

klassificering (NYHA) (22). Typiska tecken på hjärtsvikt är lungrassel, takykardi, tredje

hjärtton, perifera ödem, leverförstoring och halsvenstas.

Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk och/eller diastolisk dysfunktion. Vid systolisk dysfunktion

är kammarens pumpförmåga nedsatt. Systolisk funktion mäts vanligen som ejektionsfraktion

(det vill säga slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen).

Diastolisk dysfunktion kännetecknas av typiska symtom eller tecken på hjärtsvikt trots

normal ejektionsfraktion, med samtidiga tecken på nedsatt eftergivlighet i myokardiet.

Diagnosen för systolisk och/eller diastolisk dysfunktion ställs med hjälp av anamnes,

klinisk undersökning, ultraljud av hjärtat, röntgen och laboratorieprover. Arbetsprov har

begränsat diagnostiskt värde vid hjärtsvikt men ett normalt arbetsprov hos obehandlad

patient utesluter diagnosen (21).

Prognos

Prognosen är dålig med en femårsöverlevnad på cirka 50 procent. Ju mer symtom patienten

har, desto sämre är prognosen (7).

Kort om nuvarande behandlingsprinciper

Vanligaste använda mediciner vid behandlingen av hjärtsvikt är diuretika, digitalis och

ACE-hämmare. Dessa används främst i symtomlindrande syfte. ACE-hämmare har förutom

symtomlindring också en prognostisk effekt. Betablockerare har en prognostisk och

symtomatisk effekt vid måttlig och svår hjärtsvikt. Hos patienter med svår hjärtsvikt har

spironolakton en prognostiskt gynnsam effekt.


170 fyss – hjärtsvikt

Effekter av fysisk aktivitet

Akuta effekter av konditionsträning

Hos personer med hjärtsvikt kan maximala syreupptagningsförmågan (VO 2

-max) vara

30–40 procent lägre vid armarbete, cykling och gång än hos friska individer (23). Maximal

hjärtminutvolym är också sänkt beroende på sänkt maximal slagvolym och en bristande

förmåga att öka pulsen normalt (24, 25). Systoliskt blodtryck ökar inte normalt (26)

medan sympatikusaktiviteten ökar mera under arbete hos patienter med hjärtsvikt än hos

friska (27, 28).

Andningsminutvolymen (VE) är ökad hos patienter med hjärtsvikt vid varje given

belastning jämfört med friska. Vid maximalt arbete är dock VE cirka 50 procent av predikterat

värde, vilket talar för att detta inte är begränsande för arbetsförmågan (29).

Förhållandet mellan totalventilation och koldioxidproduktion (VE/VCO 2

) är ökat och andfåddhet

är oftast en begränsande faktor vid fysisk aktivitet hos dessa patienter.

Den perifera resistansen under arbete minskar hos patienter med hjärtsvikt men är fortfarande

högre än hos friska. Blodflödet i skelettmuskulaturen ökar normalt vid konditionsträning.

Vid hjärtsvikt är blodflödet till arbetande muskulatur reducerat när stor muskelmassa

är involverad som vid konditionsträning (14). Detta resulterar i anaerob metabolism

tidigt under den fysiska aktiviteten (30). Normalt blodflöde kan däremot upprätthållas om

arbetet sker med tillräckligt liten muskelmassa (31).

Akuta effekter av muskulär träning

Isometrisk muskelträning (statisk träning)

Hos friska är blodflödet i skelettmuskulatur vid en isometrisk kontraktion hämmat

beroende på ett ökat intramuskulärt tryck, vilket komprimerar blodkärlen (32). Under

isometriskt arbete ökar hjärtfrekvens samt systoliskt och diastoliskt blodtryck mera hos

patienter med hjärtsvikt än hos friska personer (33). Den ökade ”afterload” (= det tryck

respektive kammare utsätts för under ejektionsfasen, det vill säga utdrivningsmotståndet)

som isometriskt arbete resulterar i skulle möjligen kunna vara skadligt för patienter med

hjärtsvikt. Det finns dock två svenska studier där man testat patienter med hjärtsvikt

isometriskt utan att patienterna fått några komplikationer (19, 34).

Isotonisk muskelträning (dynamisk träning)

Träning i form av exempelvis benpress vid 60 till 80 procent av maximum ger inte större

påverkan på hemodynamiska variabler än cykelträning. Det ger inte heller någon negativ

effekt på vänsterkammarfunktionen (35).

Långtidseffekter

Konditionsträning och muskulär träning

Långtidseffekter av fysisk träning hos patienter med hjärtsvikt är i många avseenden i linje


fyss – hjärtsvikt 171

med vad som uppmätts hos friska personer och hjärtsjuka patienter utan hjärtsvikt (32,

36). De studerade träningsmetoderna har varit centralcirkulatorisk träning, speciellt cykelträning,

men också gymnastik, promenader samt perifer muskulär träning. Tabell 1 anger

resultat angående centralcirkulatorisk och muskulär träning.

Effekten på respiratoriska variabler och funktionsförmåga varierar i studierna av andningsmuskelträning

(37, 38).

Tabell 1. Långtidseffekter av aerob centralcirkulatorisk träning samt perifer muskulär uthållighetsträning av

patienter med kronisk hjärtsvikt

Effektvariabel Resultat Referens Effektvariabel Resultat Referens

VO 2

-max 3, 4, 36, 44, Sympaticusaktivitet 3, 4, 44, 60

47, 55–64


Arbetsbelastning Muskelblodflöde 58, 66

watt 3, 4, 36, 47 Oxidativ kapacitet 47, 48, 58, 66

55–9, 61 Kapillarisering 18, 58, 66

arbetstid 3, 4, 56–9,61 Muskelfiberyta 58, 66, 48



Hjärtfrekvens

Muskulär

vila 39, 58 styrka 3, 48, 56, 61

➞➞ 55 uthållighet 3, 34, 48, 61

maximal39, 55



Slagvolym Endoteloberoende 50

vila 57–61 och

arbete 57–61 endotelberoende 50

vaskulär funktion

➞➞

Hjärtminutvolym Dyspné 59, 60, 61

arbete 59, 64 Trötthet 59, 60


Ejektionsfraktion * 59 NYHA-klass 58

61


Blodtryck systoliskt Sex minuters 36, 44, 47, 55, 62

vila ➞➞ 4, 47 gångtest

arbete 4


Andningsminut- 59 Livskvalitet 3, 44, 46, 47,5 9,61 ,62

volym ➞➞ 34, 67




➞ ➞


➞➞



➞ ➞




Mortalitet 41



= ökning ➞ = ingen förändring = minskning

*

Ejektionsfraktion = slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen.



Indikationer

Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass (I)-

II-III. Erfarenheter av träning av patienter i NYHA klass IV och patienter med diastolisk

dysfunktion är liten.


172 fyss – hjärtsvikt

Primärprevention

Träning av patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion efter hjärtinfarkt har

visat sig öka arbetsförmågan och hjärtminutvolymen (39, 40). Om träning av patienter med

asymtomatisk vänsterkammardysfunktion kan förebygga utveckling av hjärtsvikt är inte

känt.

Sekundärprevention

Fysisk träning förbättrar flera av de patofysiologiska fynd som hjärtsviktssjukdomen medför.

Om mortalitet och morbiditet påverkas av längre tids träning är hittills endast belyst i en studie

med relativt få patienter där dock träning visade sig ha positiva effekter (41). Träning har positiva

effekter på bakomliggande komorbida faktorer såsom diabetes och hypertoni (42, 43).

Ordination

Olika typer av fysisk träning

Centralcirkulatorisk konditionsträning, perifer/lokal muskelträning samt andningsträning

är de metoder som är utvärderade (tabell 2).

Centralcirkulatorisk träning, vilken är den mest undersökta, innebär att stora muskelgrupper

engageras samtidigt som vid exempelvis cykelträning, promenader och/eller gymnastik (44).

Tabell 2. Beskrivning av träningsmetoder som har undersökts i olika vetenskapliga studier hos patienter med

kronisk hjärtsvikt

Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning 40–80 % av VO 2

-max * En gång/vecka till 10–60 minuter/gång

(10–15, Borgs RPE-skala) flera ggr/dag

Perifer/lokal 35–80 % av 1 RM ** 2 ggr/vecka till 15–60 minuter/gång

muskelträning

1 gång/dag

Andningsmuskelträning 30 % av maximalt 3 ggr/vecka 30–60 minuter/gång

inspiratoriskt tryck till dagligen

*

VO 2

-max = maximal syreupptagningsförmåga.

**

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Vid perifer muskelträning tränas skelettmuskeln lokalt på en förhållandevis hög belastningsnivå.

Tekniker för perifer/lokal muskulär träning är uthållighetsträning med olika

typer av vikter och gummiband, till exempel Thera-Band (HCM, Hygenic Corporation,

Malaysia) (3, 18, 34, 36, 45–50).


fyss – hjärtsvikt 173

Andningsträning har bestått av både inspiratorisk och expiratorisk motståndsträning

(37, 38).

I de studier som hittills är gjorda finns en stor variation både när det gäller intensitet, duration

och frekvens av träningen. Betydelsefullt är om patienten tränas inneliggande på sjukhus,

polikliniskt eller i hemmet. Träningsintensiteten bör vara måttlig, det vill säga mindre än 70

procent av VO 2

-max (motsvarande 13 enligt Borgs RPE-skala). Två till tre träningstillfällen

per vecka är lämpligt vid poliklinisk träning medan hemträning och träning på sjukhus kan

bedrivas mer frekvent. Empiriskt anses att patienter med svårare hjärtsvikt (NYHA III)

behöver en längre rehabiliteringsperiod än exempelvis patienter med ischemisk hjärtsjukdom

utan hjärtsvikt för att erhålla en god vana att införliva träning i sitt dagliga liv. Individuellt

avpassade träningsprogram med hänsyn tagen till funktionsförmåga och tid för återhämtning

är mycket väsentligt för denna patientgrupp (51, 52). Med tanke på sjukdomens patologi är

troligen både centralcirkulatorisk träning och perifer muskelträning viktig. Perifer muskelträning

utförd i sekvenser är troligen värdefull för patienter med mer avancerad hjärtsvikt för

att återfå förlorad muskelmassa. Detta är ett viktigt steg innan ett träningsprogram som

engagerar central cirkulation påbörjas (51). Det är angeläget för patienternas funktionsförmåga

att inte enbart benmuskulaturen utan även arm- och bålmuskulatur tränas (47). Patienter i

funktionsklass III bör alltid remitteras till sjukgymnast för en individuellt avpassad träningsuppläggning.

Patienter i funktionsklass II kan möjligen ges mer generella träningsråd såsom

exempelvis promenad kombinerad med perifer muskelträning eller deltagande i gymnastikgrupper.

En intensitet som motsvarar mellan 50–70 procent av VO 2

-max, det vill säga lätt till

måttlig ansträngning graderad till 11–13 på Borgs RPE-skala, har god effekt (53, 54).

Verkningsmekanismer

Syreupptagningsförmåga (VO 2

)

VO 2

-max förbättras med cirka 12–25 procent (36, 44, 47–50, 55–63) på grund av

samverkan av flera faktorer såsom förbättrad myokardfunktion (59), minskad vasokonstriktion

i arteriolerna i den aktiva skelettmuskulaturen tillsammans med ökad syreextraktion

och metabol funktion i verksam skelettmuskulatur (58).

Hjärtfunktion

Hjärtfunktionen och den maximala hjärtminutvolymen ökar av fysisk träning beroende på

förbättrad slagvolym och minskad kronotrop inkompensation (57, 64).

Perifer blodcirkulation och skelettmuskelfunktion

Den perifera blodcirkulationen normaliseras vid fysisk träning, troligen delvis medierad

av förbättrad endotelfunktion (65). Ökad muskelstyrka som erhålls vid fysisk träning

beror både på en ökad blodcirkulation till muskulaturen, ökad muskelvolym samt en för-


174 fyss – hjärtsvikt

bättrad metabol funktion i själva muskelcellen. Den oxidativa kapaciteten förbättras

beroende på en ökning av mängden oxidativa enzym, mitokondrievolym och andelen typ I-

fibrer (58, 66). Ocklusion av intramuskulära kärl börjar redan vid 15 procent av maximal

volontär kontraktion. Den förbättrade muskelfunktionen innebär att patienten kan utföra

sina dagliga aktiviteter på en lägre procent av maximal volontär kontraktion, vilket teoretiskt

resulterar i minskad belastning på hjärtat (32).

Andningsfunktion

VE samt VE/CO 2

minskar, blodflödet till andningsmuskulaturen förbättras och den

metabola situationen förbättras efter träning (44). Detta skulle möjligen kunna vara en

av orsakerna till den minskade andfåddhet (dyspné) patienten upplever efter fysisk träning.

Neuroendokrin och autonom funktion

Träning minskar den neuroendokrina aktiveringen, vilket skulle kunna påverka morbiditet

och mortalitet positivt (59, 60). Studier av morbiditet och mortalitet saknas väsentligen.

Livskvalitet och symtom

Livskvalitet och symtom förbättras av fysisk träning (46, 67). Den bakomliggande orsaken

till detta fenomen är möjligen samt kunna ge patienten en adekvat fortsatt träningsordination.

Funktionstester

Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning för att kunna bestämma adekvat individuell

träningsnivå. Vidare bör en träningsperiod avslutas med samma test för att utvärdera

effekten av träningsprogrammet samt kunna ge en adekvat fortsatt träningsordination.

Cykeltest

Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest, gärna med analys av maximalt syreupptag,

utgör grunden för en adekvat utformning av träningsprogram (68, 69). Samtidigt

är det ett sätt att utröna om patienten tolererar ökad fysisk ansträngning.

6-minuters gångtest

Ett standardiserat 6-minuters gångtest (70, 71) har ofta använts för att bedöma arbetskapacitet

relaterad till ADL-aktiviteter. Patienten uppmanas att gå så långt som möjligt under

6 minuter, på en uppmätt sträcka, i en korridor. Mätvariabler är gångsträcka, upplevd

ansträngning mätt med Borgs RPE-skala (54) samt pulsfrekvens.


fyss – hjärtsvikt 175

Muskelfunktion

Styrka och uthållighet, såväl isometrisk som isotonisk, kan mätas exempelvis med en

isokinetisk apparatur som KINCOM (KINetic COMunicator) (34, 47, 72). Kliniska uthållighetstest

kan också utföras, ett exempel är tåhävning på ett ben (73).

Skattning av symtom, livskvalitet och fysisk aktivitet

Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med exempelvis SF-36 (74) medan sjukdomsspecifik

livskvalitet ofta mäts med Minnesota Living with Heart Failure

Questionnaire (75). Exempel på en enkät som mäter nivå av fysisk aktivitet är Frändin och

Grimbys 1–6-gradiga aktivitetsskala (76).

Graden av symtom kan bedömas med Visuell analog skala (VAS) (77) eller Borgs

skalor (54, 78, 79). Funktionsnivå utvärderas exempelvis genom NYHA-klassificering

(22). Ytterligare skalor för bedömning av symtom, funktion och grad av fysisk aktivitet

hos personer med hjärtsvikt finns beskrivna av Bowling (80). Tyvärr finns dessa inte översatta,

validerade eller reliabilitetstestade för svenska förhållanden.

Interaktioner med läkemedel

Betablockerare

Maximal hjärtfrekvens är lägre hos patienter med hjärtsvikt som behandlas med

betablockerare jämfört med patienter utan betablockerare (20, 81). Arbetskapaciteten ökar

och ejektionsfraktionen förbättras både i vila och under arbete efter kronisk behandling

med betablockerare (81, 82). Någon påverkan på skelettmuskulaturen har inte uppmätts

(83).

ACE-hämmare

ACE-hämmare har måttlig effekt på arbetskapaciteten (84). Hjärtminutvolymen ökar och

vänsterkammarens fyllnadstryck sänks under arbete (38). Effekten av ACE-hämmarbehandling

på skelettmuskulaturen är inte entydig. Ökad muskelfiberyta och förändrad

myosinsammansättning i skelettmuskulaturen finns beskrivet (20, 85).

Digitalis

Digitalis ökar kontraktiliteten i myokardiet och därmed slagvolymen medan hjärtfrekvensen

går ner (86). Arbetsförmågan ökar under digitalisbehandling (87).


176 fyss – hjärtsvikt

Diuretika

I en öppen studie på svårt symtomatiska patienter ökade syreupptaget under arbete efter

åtta dagars behandling med diuretika (88). Diuretika kan ha potentiellt negativa effekter

genom ökad risk för dehydrering och elektrolytrubbning i varm väderlek.

Kontraindikationer

Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom

(framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav

ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad

diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungembolus (68).

Risker

Inga allvarliga incidenter har inträffat under eller efter träning av patienter med hjärtsvikt

(44). De patienter med hjärtsvikt som hittills deltagit i träningsstudier har dock varit selekterade.

Generellt är mortaliteten hög i patientgruppen, varför det är angeläget att ha ett

fungerande omhändertagande om en allvarlig komplikation skulle inträffa.


fyss – hjärtsvikt 177

Referenser

1. Wilson JR, Rayos G, Yeoh TK, Gothard P, Bak K. Dissociation between exertional symptoms

and circulatory function in patients with heart failure. Circulation 1995;92:47-53.

2. Keteyian S. Exercise training in patients with chronic heart failure. Heart Failure

Reviews 1999;3:273-81.

3. Tyni-Lenne R, Gordon A, Europe E, Jansson E, Sylven C. Exercise-based rehabilitation

improves skeletal muscle capacity, exercise tolerance, and quality of life in both

women and men with chronic heart failure. J Card Fail 1998;4:9-17.

4. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of exercise training in chronic

heart failure: the need for a prospective randomized multicentre European trial. Eur

Heart J 1998;19:830-41.

5. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl HP, Loogen F, Reale A. The definition of heart failure.

Eur Heart J 1983;4:445-8.

6. Bangdiwala SI, Weiner DH, Bourassa MG, Friesinger GC, 2nd, Ghali JK, Yusuf S.

Studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) registry: rationale, design, methods

and description of baseline characteristics. Am J Cardiol 1992;70:347-53.

7. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al.

The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208-25.

8. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive

heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6.

9. Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of

congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6.

10. Franciosa JA, Park M, Levine TB. Lack of correlation between exercise capacity and

indexes of resting left ventricular performance in heart failure. Am J Cardiol

1981;47:33-9.

11. Metra M, Raddino R, Dei Cas L, Visioli O. Assessment of peak oxygen consumption,

lactate and ventilatory thresholds and correlation with resting and exercise hemodynamic

data in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1990;65:1127-33.

12. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in chronic heart failure: central

role of the periphery. J Am Coll Cardiol 1996;28:1092-102.

13. Drexler H. Reduced exercise tolerance in chronic heart failure and its relationship to

neurohumoral factors. Eur Heart J 1991;12(Suppl C):21-8.

14. Sullivan MJ, Knight JD, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation between central and

peripheral hemodynamics during exercise in patients with chronic heart failure.

Muscle blood flow is reduced with maintenance of arterial perfusion pressure.

Circulation 1989;80:769-81.

15. Zelis R, Longhurst J, Capone RJ, Mason DT. A comparison of regional blood flow and

oxygen utilization during dynamic forearm exercise in normal subjects and patients

with congestive heart failure. Circulation 1974;50:137-43.

16. McClain J, Hardy C, Enders B, Smith M, Sinoway L. Limb congestion and sympathoexcitation

during exercise. Implications for congestive heart failure. J Clin Invest

1993;92:2353-9.


178 fyss – hjärtsvikt

17. Volterrani M, Clark AL, Ludman PF, Swan JW, Adamopoulos S, Piepoli M, et al.

Predictors of exercise capacity in chronic heart failure. Eur Heart J 1994;15:801-9.

18. Tyni-Lenne R, Jansson E, Sylven C. Female-related skeletal muscle phenotype in

patients with moderate chronic heart failure before and after dynamic exercise training.

Cardiovasc Res 1999;42:99-103.

19. Magnusson G, Isberg B, Karlberg KE, Sylven C. Skeletal muscle strength and

endurance in chronic congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy.

Am J Cardiol 1994;73:307-9.

20. Schaufelberger M, Andersson G, Eriksson BO, Grimby G, Held P, Swedberg K.

Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment

with enalapril. Eur Heart J 1996;17:1678-85.

21. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force on Heart Failure of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995;16:741-51.

22. Association: TCCoNYH. Nomenclature and criteria of the heart and great vessels.

New York: Little and Brown Company; 1973.

23. Keteyian SJ, Marks CR, Brawner CA, Levine AB, Kataoka T, Levine TB. Responses to

arm exercise in patients with compensated heart failure. J Cardiopulm Rehabil

1996;16:366-71.

24. Higginbotham MB, Morris KG, Conn EH, Coleman RE, Cobb FR. Determinants of

variable exercise performance among patients with severe left ventricular dysfunction.

Am J Cardiol 1983;51:52-60.

25. Feigenbaum M. Cardiopulmonary, hemodynamic and neurohormonal responses to

acute exercise in patients with chronic heart failure. University of Florida; 1997.

26. Stone GW, Kubo SH, Cody RJ. Adverse influence of baroreceptor dysfunction on

upright exercise in congestive heart failure. Am J Med 1986;80:799-802.

27. Colucci WS, Ribeiro JP, Rocco MB, Quigg RJ, Creager MA, Marsh JD, et al. Impaired

chronotropic response to exercise in patients with congestive heart failure. Role of

postsynaptic beta-adrenergic desensitization. Circulation 1989;80:314-23.

28. Brouwer J, van Veldhuisen DJ, Man in ’t Veld AJ, Haaksma J, Dijk WA, Visser KR, et al.

Prognostic value of heart rate variability during long-term follow-up in patients with

mild to moderate heart failure. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial Study Group. J

Am Coll Cardiol 1996;28:1183-9.

29. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxygen utilization and ventilation

during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation 1982;65:1213-23.

30. Massie B, Conway M, Yonge R, Frostick S, Ledingham J, Sleight P, et al. Skeletal muscle

metabolism in patients with congestive heart failure: relation to clinical severity

and blood flow. Circulation 1987;76:1009-19.

31. Magnusson G, Kaijser L, Sylven C, Karlberg KE, Isberg B, Saltin B. Peak skeletal

muscle perfusion is maintained in patients with chronic heart failure when only a small

muscle mass is exercised. Cardiovasc Res 1997;33:297-306.

32. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy [see comments].

Circulation 1999;99:963-72.

33. Mangieri E, Tanzilli G, Barilla F, Ciavolella M, Serafini G, Nardi M, et al. Isometric


fyss – hjärtsvikt 179

handgrip exercise increases endothelin-1 plasma levels in patients with chronic congestive

heart failure. Am J Cardiol 1997;79:1261-3.

34. Cider A, Tygesson H, Hedberg M, Seligman L, Wennerblom B, Sunnerhagen KS.

Peripheral muscle training in patients with clinical signs of heart failure. Scand J

Rehabil Med 1997;29:121-7.

35. Meyer K, Hajric R, Westbrook S, Haag-Wildi S, Holtkamp R, Leyk D, et al.

Hemodynamic responses during leg press exercise in patients with chronic congestive

heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1537-43.

36. Tyni-Lenne R, Gordon A, Jansson E, Bermann G, Sylven C. Skeletal muscle

endurance training improves peripheral oxidative capacity, exercise tolerance, and

health-related quality of life in women with chronic congestive heart failure secondary

to either ischemic cardiomyopathy or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol

1997;80:1025-9.

37. Mancini DM, Henson D, La Manca J, Donchez L, Levine S. Benefit of selective respiratory

muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart

failure. Circulation 1995;91:320-9.

38. Johnson PH, Cowley AJ, Kinnear WJ. A randomized controlled trial of inspiratory

muscle training in stable chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19:1249-53.

39. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Vogt P, et al. Effect of exercise

training on myocardial remodeling in patients with reduced left ventricular function

after myocardial infarction: application of magnetic resonance imaging. Circulation

1997;95:2060-7.

40. Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after physical conditioning

in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol

1982;49:296-300.

41. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of longterm

moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity,

quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999;99:1173-82.

42. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD. The role of exercise training in the treatment of

hypertension: an update. Sports Med 2000;30:193-206.

43. Ishii T, Yamakita T, Sato T, Tanaka S, Fujii S. Resistance training improves insulin sensitivity

in NIDDM subjects without altering maximal oxygen uptake. Diabetes Care

1998;21:1353-5.

44. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol

and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European

Heart Failure Training Group. Eur Heart J 1998;19:466-75.

45. Tyni-Lenne R, Gordon A, Jensen-Urstad M, Dencker K, Jansson E, Sylven C. Aerobic

training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving

a major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail 1999;5:300-7.

46. Tyni-Lenne R, Gordon A, Sylven C. Improved quality of life in chronic heart failure

patients following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1996;2:111-7.

47. Tyni-Lenne R, Dencker K, Gordon A, Jansson E, Sylven C. Comprehensive local muscle

training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohor-


180 fyss – hjärtsvikt

monal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:47-52.

48. Gordon A, Tyni-Lenne R, Persson H, Kaijser L, Hultman E, Sylven C. Markedly

improved skeletal muscle function with local muscle training in patients with chronic

heart failure. Clin Cardiol 1996;19:568-74.

49. Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Jensen-Urstad M, Kaijser L. Beneficial effects of

exercise training in heart failure patients with low cardiac output response to exercise –

a comparison of two training models. J Intern Med 1999;246:175-82.

50. Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Kaijser L, Theodorsson-Norheim E, Sylven C.

Improved ventilation and decreased sympathetic stress in chronic heart failure patients

following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1997;3:3-12.

51. McKelvie R. Exercise training in heart failure: How? Heart Failure Reviews

1999;3:263-73.

52. Gjerset A. Idrottens träningslära. Farsta: SISU Idrottsböcker; 1997.

53. Wilmore JH. Physiology of sport and exercise. Champaign, IL; 1994.

54. Borg G. Percieved exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med

1970;2:92-8.

55. Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Lehmann M, et al. Effects

of exercise training and activity restriction on 6-minute walking test performance in

patients with chronic heart failure. Am Heart J 1997;133:447-53.

56. Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T, Thompson CH, et al.

Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart

failure. J Am Coll Cardiol 1993;21:1101-6.

57. Demopoulos L, Bijou R, Fergus I, Jones M, Strom J, LeJemtel TH. Exercise training in

patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity while

minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 1997;29:597-603.

58. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, et al. Physical training

in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and

ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995;25:1239-49.

59. Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, et al.

Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance,

hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation 1992;85:2119-31.

60. Kiilavuori K, Toivonen L, Naveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements

by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart

J 1995;16:490-5.

61. Hambrecht R, Gielen S, Schuler G. Physical training as an adjunct therapy in patients

with congestive heart failure: patient selection, training protocols, results, and future

directions. Curr Cardiol Rep 1999;1:38-46.

62. Beniaminovitz A, Lang CC, LaManca J, Mancini DM. Selective low-level leg muscle

training alleviates dyspnea in patients with heart failure. JACC 2002;40:1602-8.

63. McKelvie R, Teo KK, Roberts R, McCartney N, Humen D, Montague T, Hendrican K,

Yusuf S. Effects of exercise training in patients with heart failure: the exercise rehabilitation

trial (EXERT). Am Heart J 2002:14423-30.


fyss – hjärtsvikt 181

64. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, et al. Effects of exercise

training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic

heart failure: A randomized trial. JAMA 2000;283:3095-101.

65. Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S, Gielen S, Fiehn E, Schoene N, et al. Correction of

endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training

and oral L-arginine supplementation. J Am Coll Cardiol 2000;35:706-13.

66. Magnusson G, Gordon A, Kaijser L, Sylven C, Isberg B, Karpakka J, et al. High intensity

knee extensor training, in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle

improvement. Eur Heart J 1996;17:1048-55.

67. Owen A CL. Effect of an exercise programme for elderly patients with heart failure.

Eur J Heart Failure 2000:65-70.

68. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J

2001;22:37-45.

69. Wasserman K. Exercise testing and interpretation. New York; 1998.

70. Lipkin DI AS, Crake T, Poole-Wilsson PA. Six minute walk test for assessing exercise

capacity in chronic heart failure patients. BMJ 1986;292:653-5.

71. Guyatt G. Use of the six-minute walk test as an outcome measure in clinical trials in

chronic heart failure. Heart Failure 1987;21:211-7.

72. Thorstensson. Muscle strength, fibre types and enzyme activities in man. Acta Physiol

Scand Suppl 1976;443:1-45.

73. Gaffney FA, Grimby G, Danneskiold-Samsoe B, Halskov O. Adaptation to peripheral

muscle training. Scand J Rehabil Med 1981;13:11-6.

74. Ware JE, Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I.

Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

75. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with

Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind,

placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group.

Am Heart J 1992;124:1017-25.

76. Frändin K GG. Assessment of physical activity, fitness and performance in 76-yearolds.

Scand J Med Sci Sports 1994;4:41-46.

77. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of

the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101.

78. Borg G, editor. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual

comparisons. Berlin: VEB Deutcher Verlag der Wissenschaften; 1982.

79. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc

1982;14:377-81.

80. Bowling A. Measuring disease. Buckingham: Open University Press; 1995.

81. Genth-Zotz S, Zotz RJ, Sigmund M, Hanrath P, Hartmann D, Bohm M, et al. MIC trial:

metoprolol in patients with mild to moderate heart failure: effects on ventricular function

and cardiopulmonary exercise testing. Eur J Heart Fail 2000;2:175-81.

82. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F, Fowler MB, Silver MA, et al.

Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in

Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet 1993;342:1441-6.


182 fyss – hjärtsvikt

83. Schaufelberger M, Eriksson BO, Grimby G, Held P, Swedberg K. Skeletal muscle

alterations in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1997;18:971-80.

84. Swedberg K. Exercise testing in heart failure. A critical review. Drugs 1994;47:14-24.

85. Vescovo G, Dalla Libera L, Serafini F, Leprotti C, Facchin L, Volterrani M, et al.

Improved exercise tolerance after losartan and enalapril in heart failure: correlation

with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition. Circulation

1998;98:1742-9.

86. Slatton ML, Irani WN, Hall SA, Marcoux LG, Page RL, Grayburn PA, et al. Does

digoxin provide additional hemodynamic and autonomic benefit at higher doses in

patients with mild to moderate heart failure and normal sinus rhythm? J Am Coll

Cardiol 1997;29:1206-13.

87. Beaune J. Comparison of enalapril versus digoxin for congestive heart failure. Am J

Cardiol 1989;63:22D-25D.

88. Mattioli AV, Castellani ET, Casali E, Mattioli G. Symptomatic achievements with

diuretics in congestive heart failure. Cardiology 1994;84:131-4.


fyss – hypertoni 183

17. Hypertoni

Författare

Mats Börjesson, medicine doktor, specialistläkare,

Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Björn Dahlöf, docent,

Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg

Sammanfattning

Hypertoni är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och också en av de mest betydelsefulla.

Fysisk aktivitet kan både förebygga utvecklingen av hypertoni och sänka

blodtrycket hos personer med etablerad hypertoni. I internationella riktlinjer för

blodtryckbehandling anges ökad fysisk aktivitet, tillsammans med påverkan på övriga

livsstilsfaktorer, som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär

risk. Rätt form av fysisk aktivitet kan sänka blodtrycket med upp till 10/10 mmHg enligt

meta-analyser av tillgängliga studier.

Huvudsakligen finns stöd för konditionsträning. Receptet kan beskrivas enligt nedan:

Typ av träning

Konditionsträning

Styrketräning

Ordination

40–70 % VO 2

-max

3–7 dagar/vecka

30–60 minuter/träningstillfälle

många repetitioner/lågt motstånd

max. 40–50 % av 1RM

Lämpliga aktiviteter är joggning, bordtennis, längskidåkning, raska promenader, badminton,

orientering, fotboll, tennis (moderat till hög dynamisk men låg statisk aktivitet),

med mera.

Definition

Hypertoni, eller högt blodtryck, är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom (1).

Olika internationella och nationella organisationer har definierat begreppet hypertoni och

även indelat hypertoni i olika svårighetsgrad, grundat på ett flertal stora epidemiologiska


184 fyss – hypertoni

studier och behandlingsstudier. I de senaste riktlinjerna från WHO (World Health

Organization) och ISH (International Society of Hypertension) (1) har man antagit riktlinjer

överensstämmande med Joint National Committee’s (JNC) senaste guidelines (JNC

VI) (2), enligt följande tabell:

Blodtryck (BT) Systoliskt (mmHg) Diastoliskt (mmHg)

Optimalt BT < 120 < 80

Normalt BT < 130 < 85

Högt normalt BT 130–139 85–89

Grad 1 HT * (mild HT) 140–159 90–99

Subgrupp: gränsvärdes HT 140–149 90–94

Grad 2 HT (moderat HT) 160–179 100–109

Grad 3 HT (svår HT) > 180 > 110

Isolerad systolisk HT > 140 < 90

*

HT = hypertoni

Således definieras hypertoni som blodtryck ≥ 140 mmHg systoliskt och/eller ≥ 90 mmHg

diastoliskt, vid upprepade mätningar under standardiserade förhållanden.

Minst 20 procent av den vuxna befolkningen beräknas lida av hypertoni eller tar antihypertensiv

medicinering (3). Andelen personer med hypertoni ökar med åldern. Av all

hypertoni är 95 procent essentiell, det vill säga ingen enskild identifierbar orsak kan

påvisas (4). Övriga 5 procent lider av sekundär hypertoni av renovaskulär genes (exempelvis

njurartärstenos), Cushings syndrom, feokromocytom eller coarctatio aortae.

Essentiell (utan påtaglig yttre orsak) hypertoni är sannolikt en produkt av en mängd faktorer

som samverkar komplext till utvecklandet av hypertoni såsom genetiska faktorer,

omgivningsfaktorer (diet), fysisk inaktivitet, stress och psykosociala faktorer (5).

Blodtrycket kan förenklat uttryckas som hjärtminutvolymen (CO) multiplicerat med

perifera resistensen (PR); BT = CO x PR. Vid utveckling av hypertoni sker vanligen initialt

en ökning av hjärtminutvolymen, som är en produkt av hjärtfrekvensen och hjärtats

slagvolym. Efter hand utvecklas en ökad resistens perifert i kärlbädden, vilket i sin tur ger

upphov till sekundära mer manifesta kärlförändringar (ond cirkel). I detta läget blir

blodtrycksstegringen mer etablerad och mer svårbehandlad.

Risker med högt blodtryck

Obehandlat leder det höga blodtrycket till sekundära kärlförändringar bestående av dels

väggförtjockning, dels endoteldysfunktion i hjärtat, njurar, ögon och kärl samt vänsterkammarhypertrofi,

vilket är associerat med en ökad mortalitet och morbiditet (1).

Risken för fatala och icke-fatala kardiovaskulära komplikationer (framför allt koronar


fyss – hypertoni 185

hjärtsjukdom och stroke), njursjukdom och andra hjärt-kärlkomplikationer ökar procentuellt

i takt med både ökade systoliska och diastoliska blodtrycksnivåer (1, 6).

Farmakologisk behandling av personer med hypertoni med framgångsrik blodtryckssänkning

ger färre kardiovaskulära händelser (4).

Effekter av fysisk aktivitet

Akuta effekter

Under fysisk aktivitet av dynamisk typ hos friska personer, som joggning, stiger normalt

det systoliska blodtrycket under själva arbetet. Hos personer med hypertoni sker vanligtvis

samma sak, men tryckstegringen kan vara mer uttalad (4, 7). Det diastoliska trycket kan

förbli oförändrat eller öka litet under arbete, framför allt hos personer med hypertoni och

då på grund av en nedsatt vasodilatatorisk kapacitet (7).

Efter fysisk aktivitet av konditionskrävande karaktär sjunker blodtrycket under de närmaste

1–4 timmarna cirka 10–20 mmHg jämfört med personens normala blodtryck i vila,

såvida den fysiska aktiviteten varit av tillräcklig duration och intensitet (8). Denna effekt

medieras troligtvis huvudsakligen via en övergående sänkning av slagvolymen (7), men en

mängd olika mekanismer har föreslagits (8).

Styrketräning/tung statisk träning

När det gäller tung statisk träning (styrketräning med tunga vikter) syns en kraftigare ökning

av det systoliska och diastoliska blodtrycket under själva träningen än vid konditionsträning,

trots måttlig ökning av hjärtfrekvens och hjärtminutvolym, på grund av ökad

perifer resistens (8).

Cirkelträning

Styrketräning tycks kunna reducera blodtrycket upp till 5 mmHg, det vill säga något mindre

än konditionsträning. Nyare data talar för att cirkelträning, det vill säga styrketräning av

stora muskelgrupper med lättare belastning och fler repetitioner, tycks kunna sänka

blodtrycket (8), förutom dess positiva effekt på andra riskfaktorer som insulinresistensen.

Långtidseffekter

Tillgängliga data från 48 studier (före 1994) indikerar att konditionsträning av uthållighetstyp

sänker blodtrycket cirka 10 mmHg både i systole och diastole (4, 8) hos personer med

essentiell grad 1–2 hypertoni. I en färsk meta-analys omfattande 54 randomiserade kontrollerade

studier på aerob aktivitet ses en association med en något mindre BT-sänkning

på 4/3 mmHg (9). Effekten är dock inte bestående, utan kräver fortsatt regelbunden

aktivitet.

Effekterna tycks vara likvärdiga oavsett ålder eller kön, samt likvärdiga hos dem som

tar antihypertensiv medicinering, även om studierna här är färre (4).


186 fyss – hypertoni

Indikationer

Fysisk aktivitet som primärprevention

En mängd epidemiologiska studier har undersökt sambandet mellan fysisk aktivitet och

risk för utveckling av hypertoni (10). De flesta av dessa longitudinella studier och

tvärsnittsstudier stöder ett samband mellan låg fysisk aktivitet och ökad risk för utveckling

av hypertoni (11–14). Studierna är begränsade på grund av svårigheter att ta hänsyn till

”confounding factors” och ”selection-bias”, det vill säga att de från början friskaste idrottar.

I en primärpreventiv studie av 30–44 åriga riskpatienter för hypertoni sågs en 50-procentig

reduktion av hypertoniutveckling (8,8 % mot 19,2 %) under en femårsperiod hos

dem som ökade sin fysiska aktivitet och ändrade sin diet (15). Sammanfattningsvis tycks

regelbunden fysisk aktivitet skydda mot utveckling av hypertoni och minska förväntad

tryckstegring hos predisponerade individer (2, 4, 10).

Prediktion av hypertoni

Blodtrycksreaktionen vid exempelvis mental stress hos personer som senare utvecklat hypertoni

har visat sig kunna vara aggraverad (16). Normotensiva individer, det vill säga de med

normalt blodtryck, med hereditet för hypertoni har föreslagits ha en ökad blodtrycksreaktion

på dynamiskt och isometriskt arbete, jämfört med normotensiva kontroller utan hereditet (4,

17, 18). Andra studier har inte kunnat bekräfta detta (8). Longitudinella studier indikerar en

relativ risk på två till tre för senare hypertoni hos patienter med ökad blodtrycksstegring vid

arbetsprov (4). Screening av friska personer för att prediktera vilka som skulle utveckla hypertoni

i ett senare skede har föreslagits, men detta rekommenderas i dag inte i ACSM:s

(American College of Sports Medicine) konsensusutlåtande om fysisk aktivitet och hypertoni

(4). Vet man däremot att en frisk person uppvisar en abnorm blodtrycksreaktion vid arbetsprov,

så bör denna person informeras om en ökad risk för senare hypertoni och få adekvata råd

om livsstilsförändringar och regelbundna blodtryckskontroller.

Fysisk aktivitet som sekundärprevention och behandling

De senaste rekommendationerna poängterar att riskökningen avseende mortalitet är större

hos personer med hypertoni med tecken på organskada sekundärt till hypertonin och hos

de med ytterligare kardiovaskulära riskfaktorer (1, 19, 20). I de senaste riktlinjerna från

både WHO-ISH 1999 (1) och British Hypertension Society (19) samt från the Second

Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention (20) används

olika ”riskfaktorkartor”, som tar hänsyn till betydelsen av riskfaktorer i kombination, för

att individualisera riskbedömningen och behandlingen vid hypertoni.

I alla skrivna riktlinjer för behandling av hypertoni har livsstilsfaktorer, inklusive

fysisk aktivitet, en framträdande roll speciellt vid lindrigare och tidiga former av sjukdomen.

I exempelvis British Hypertension Societies nya riktlinjer (19), rekommenderas

4–6 månaders initiala livsstilsförändringar (enbart) hos personer med BT < 160/90 som


fyss – hypertoni 187

inte visar tecken på sekundär organskada och bedöms ha låg risk för kardiovaskulära händelser

via ”riskfaktorkartor”. Således är ökad fysisk aktivitet, tillsammans med påverkan

på övriga livsstilsfaktorer, förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär

risk (19). För alla med manifest hypertoni rekommenderas regelbunden fysisk

aktivitet i tillägg till medicinering (2), såvida blodtrycket är medikamentellt relativt

”under kontroll”, det vill säga helst < 180/105. Vid tecken på sekundär organskada kan mer

elitinriktad idrott vara kontraindicerad (se nedan).

Ordination

Typ av aktivitet

Trots nyare studier och ett ökat intresse för styrketräningens betydelse för riskfaktorer för

hjärt- och kärlsjukdom inklusive hypertoni, rekommenderas fortfarande huvudsakligen

dynamisk ”uthållighetsträning” såsom konditionsträning och/eller raska promenader för

primär- och sekundärprevention vid hypertoni (1, 2, 4, 8, 19, 20). Som tillägg kan styrketräning

i form av lågt motstånd, kanske 40–50 procent av maximal kapacitet eller 1 RM

(RM = repetitionsmaximum, 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas

genom hela rörelsebanan endast 1 gång) (8), och många repetitioner rekommenderas

enligt ACSM (4).

Intensitet

De flesta studierna visar att träning vid 40–70 procent av VO 2

-max (= maximal syreupptagningsförmåga;

motsvarande cirka 50–85 % av max pulsen) sänker blodtrycket minst

lika bra som mer intensiv träning (4). Detta har även visats i råttförsök, där endast råttor

som motionerade vid denna intensitet hade lägre blodtryck än kontroller (21). Man har till

och med hävdat att högintensitetsträning (dynamisk; > 90 % av VO 2

-max) som maraton

eller elitlöpning kan öka blodtrycket (22). Vad detta innebär för aktivitet för den enskilda

individen beror förstås helt på personens prestationsförmåga ”från början” (VO 2

-max =

”kondition”) inför träningen. I USA rekommenderas ofta ett initialt arbetsprov för att man

sedan ska kunna ordinera adekvat aktivitet utefter svaret på detta prestationstest. Denna

typ av test kan inte rekommenderas på allmän basis i Sverige i dag av flera orsaker, bland

annat av resursskäl och att det skulle nödvändiggöra ett flertal ”onödiga” koronarutredningar

i efterförloppet.

Dosering

För att uppnå en trycksänkande effekt anses 30–60 minuter per träningstillfälle adekvat

om intensiteten är tillräcklig; se ovan (1, 4, 7, 8).


188 fyss – hypertoni

Frekvens och duration

Den ökade fysiska aktiviteten behöver bibehållas kontinuerligt för att bevara den tryckreducerande

effekten. Efter 4–6 månader har man nått maximal effekt på blodtrycket avseende

trycksänkning (7), men om man då slutar träna återvänder blodtrycket till nivå det hade innan

träningen startade (4, 23). Träningen bör bedrivas minst 3 dagar i veckan (3–7 dagar); en del

hävdar att 5 dagar kan vara lika bra som 7 på grund av mindre risk för belastningsskador (8).

Exempel på lämpliga aktiviteter (JACC Classification of Sports 1994) (24):

Löpning, bordtennis, längdåkning på skidor, raska promenader, badminton, orientering,

fotboll, tennis (moderat till hög dynamisk men låg statisk aktivitet) med mera.

Verkningsmekanismer

Troligtvis kan den trycksänkande effekten av fysisk aktivitet vara medierad av flera

mekanismer antingen samverkande eller olika framträdande hos olika individer. Den

blodtryckssänkande effekten är oberoende av minskning av vikt eller kroppsfett (4, 8).

Sänkt sympatikusaktivitet

Ökad sympatikusaktivitet tros spela en roll vid utveckling av essentiell hypertoni och personer

med hypertoni med ökade noradrenalin- (= NA) halter uppvisar en trycksänkning av

fysisk aktivitet som är parallell till sjunkande NA-nivåer (4, 25).

Speciellt tidigt i hypertoniförloppet kan fysisk aktivitet spela en viktig roll som tryckreducerare

(4), då tryckökningen i detta skede huvudsakligen medieras via ökad hjärtminutvolym

och senare mer manifesta kärlförändringar med ökad perifer resistens ännu inte

utvecklats.

Ökad mängd vasodilaterande substanser

Endorfinfrisläpp vid fysisk aktivitet har föreslagits ha en roll som trycksänkare efter arbete

(26).

Sänkt insulinresistens

Sambandet mellan hypertoni och det metabola syndromet, inklusive obesitas, hypertriglyceridemi

och ökad insulinresistens, är tydligt och hyperinsulinemi har föreslagits spela roll

för hypertoniutvecklingen (5, 8). Fysisk aktivitet sänker insulinresistens och därmed

sekundär hyperinsulinemi (4, 8), vilket skulle vara en potentiellt trycksänkande mediator.

Ändrad njurfunktion

Då njuren spelar stor roll för upprätthållandet av ett abnormt högt tryck, via dess egenskaper

att reglera natrium och vattenbalansen och därmed hjärtminutvolymen, kan en del

av träningens positiva effekter möjligtvis medieras via njurarna (27).


fyss – hypertoni 189

Effekter på övriga riskfaktorer

Det är omöjligt att isolerat analysera effekterna av fysisk aktivitet på blodtrycket och

därmed minskad mortalitet och morbiditet, utan att ta hänsyn till träningens positiva effekter

på övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, som obesitas, hyperinsulinemi och hypertriglyceridemi.

Sekundära effekter som förbättrad diet, minskad rökning och ökat välbefinnande

kan också förväntas. I en jämförande studie hade vältränade personer med

hypertoni till och med lägre mortalitet än otränade normotensiva personer (28), men här får

man förstås också beakta ”selection-bias”, det vill säga påverkan av det naturliga urvalet.

Interaktioner

Antihypertensiv medicinering

Betablockerare

Ger en sänkning av maxpulsen på cirka 30 slag/minut (7). Förutom att sänka blodtrycket i

vila, sänker betablockerare den aktivitetsorsakade stegringen av systoliska blodtrycket (4).

Detta ger en sänkning av patientens maximala prestationsförmåga (7, 29), men också en

positiv effekt speciellt på dem med abnormt kraftig blodtrycksstegring under dynamiskt

arbete (4). För normal medelintensiv aktivitet spelar detta sannolikt liten roll. Personer med

större krav på prestation (mer aktiv motionslöpare) kan ha svårt att acceptera betablockad.

Diuretika

Kan ha potentiellt negativa effekter genom att öka risken för dehydrering i varm väderlek

samt ökad risk för hypokalemi (7).

ACE-hämmare

Möjligt förstahandsval hos fysiskt aktiva personer med hypertoni. Kan bidraga till

hypotension direkt efter träning och ett observandum är dehydrerade patienter som har

aktiverat Renin-Angiotensin- (= RAS) systemet, exempelvis patienter med diarré speciellt

i varmare klimat.

ATII-antagonister

Möjligt förstahandsval. Begränsade erfarenheter och samma observandum som ACEhämmare

i nuläget.

Kalciumantagonister

Möjligt förstahandsmedel. Risk för hypotension direkt efter träning på grund av vasodilatation.

Alfablockerare

Även detta ett gott alternativ med liten påverkan på maximal prestationsförmåga (30).


190 fyss – hypertoni

Kontraindikationer

Vid viloblodtryck > 200 mmHg systoliskt eller > 115 mmHg diastoliskt bör fysisk

aktivitet vara kontraindicerat tills trycket stabiliserats under dessa nivåer med trycksänkande

medicinering (7). I ACSM:s riktlinjer rekommenderas individer med BT >

180/105 att först inleda farmakologisk behandling innan regelbunden fysisk aktivitet

påbörjas (relativ kontraindikation) (4).

Man har inte kunnat påvisa någon ökad risk för plötslig död eller stroke hos fysiskt

aktiva personer med hypertoni (4, 8), något som teoretiskt skulle kunna bli resultatet av

deras ökade tryckstegring under själva arbetet. ACSM rekommenderar dock försiktighet

med mycket intensiv dynamisk träning (90–100 % av VO 2

-max) som extrem elitidrott, liksom

tyngre styrketräning (tyngdlyftning med mera) (4, 22). Vid kraftig styrketräning kan

mycket höga tryck uppmätas i hjärtats vänstra kammare (> 300 mmHg) (8), vilket potentiellt

kan vara farligt. ACSM rekommenderar viss försiktighet vid etablerad vänsterkammarhypertrofi

(31), vilket innebär att dessa individer förslagsvis kan lägga sig i den lägre

regionen av föreslaget intervall (40–70 % av VO 2

-max) (4).

Biverkningar

Ökning av blodtrycket

Vid för hög intensitet av dynamisk eller statisk träning (se ovan).

Stroke

På grund av det höga blodtryck som kan utvecklas hos personer med hypertoni under

arbete av fel typ eller för hög intensitet, skulle det teoretiskt kunna innebära en viss risk för

detta. Någon ökad strokeincidens hos människa har inte kunnat påvisas i större material.

Allmänna biverkningar

Belastningsskador på leder (ofta förekommer samtidig obesitas vid hypertoni), ortopediska

trauma (fotledsstukning, armbrott med mera).

Dehydrering

Elektrolytrubbningar, hypotension, dels på grund av fysisk aktivitet och dels på grund av

eventuell medicinering i varierande grad.


fyss – hypertoni 191

Referenser

1. Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of

Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertension

1999;17:151-83.

2. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment

of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-46.

3. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe

D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third

National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension

1995;25:305-13.

4. American College of Sports Medicine. Position Stand. Physical activity, physical fitness,

and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x.

5. Dahlöf B. Hypertonihandboken. Sollentuna: Merck, Sharpe & Dohme (Sweden) AB;

1997.

6. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer

A, Stamler J. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences

in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression

dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.

7. Gordon NF. Hypertension. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for

persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign, IL: Human Kinetics;

1997. p 59-63.

8. Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise

and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1999. p 463-

88.

9. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a metaanalysis

of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503.

10. National High Blood Pressure Education Program. Working Group report on primary

prevention of hypertension. Arch Intern Med 1993;153:186-208.

11. Cederholm J, Wibell L. The relationship of blood pressure to blood glucose and physical

leisure time activity. A study of hypertension in a survey of middle-aged subjects in

Uppsala 1981–82. Acta Med Scand 1986;219:37-46.

12. Paffenbarger RS, Jr, Jung DL, Leung RW, Hyde RT. Physical activity and hypertension:

An epidemiological view. Ann Med 1991;23:319-27.

13. Paffenbarger RS, Jr, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activity and incidence of

hypertension in college alumni. Am J Epidemiol 1983;117:245-57.

14. Reaven PD, Barrett-Connor E, Edelstein S. Relation between leisure-time physical

activity and blood pressure in older women. Circulation 1991;83:559-65.

15. Stamler R, Stamler J, Gosch FC, Civinelli J, Fishman J, McKeever P, McDonald A,

Dyer AR. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means. Final

report of a randomized, controlled trial (published erratum appears in JAMA

1989;262:3132). JAMA 1989;262:1801-7.


192 fyss – hypertoni

16. Levy RL, Hillman CC, Stroud WD, White PD. Transient hypertension: its significance

in terms of later development of sustained hypertension and cardiovascular-renal diseases.

JAMA 1944;126:829-33.

17. Benbassat J, Froom PF. Blood pressure response to exercise as a predictor of hypertension.

Arch Intern Med 1986;146:2053-5.

18. Wilson MF, Sung BH, Pincomb GA, Lovallo WR. Exaggerated pressure response to

exercise in men at risk for systemic hypertension. Am J Cardiol 1990;66:731-6.

19. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poulter

NR, Russel G. British Hypertension Society guidelines for hypertension management

1999: summary. Br Med J 1999;319:630-5.

20. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the

Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur

Heart J 1998 Oct;19 (10):1434-503.

21. Tipton CM, McMahon S, Leininger JR, Pauli EL, Lauber C. Exercise training and incidence

of cerebrovascular lesions in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. J

Appl Physiol 1990;68:1080-5.

22. Tanji JL, Batt ME. Hypertension. In: Sallis RE, Massimino F, editors. Essentials of

sports medicine. St Louis: Mosby; 1997. p 8-12.

23. Roman O, Camuzzi AL, Villalon E, Klenner C. Physical training program in arterial

hypertension: a long-term prospective follow-up. Cardiology 1981;67:230-43.

24. Mitchell JH, Blomqvist CG, Haskell WL, et al. Classification of sports. J Am Coll

Cardiol 1994;24:845-99.

25. Duncan JJ, Farr JE, Upton J, Hagan RD, Oglesby ME, Blair SN. The effects of aerobic

exercise on plasma catecholamines and blood pressure in patients with mild essential

hypertension. J Am Med Assoc 1985;254:2609-13.

26. Thorén P, Floras JS, Hoffman P, Seals DR. Endorphins and exercise: physiological

mechanisms and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 1990;22:417-28.

27. Kenney WL, Zambraski EJ. Physical activity in human hypertension. A mechanisms

approach. Sports Med 1984;1:459-73.

28. Blair SN, Kohl HWI, Paffenbarger RSJ, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical

fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and women. JAMA

1989;262:2395-401.

29. Gordon NF, Duncan JJ. Effect of beta-blockers on exercise physiology: implications

for exercise training. Med Sci Sports Exerc 1991;23:668-76.

30. Fahrenbach MC, Yurgalevitch SM, Zmuda JM, Thompson PD. Effect of Doxazosin or

Atenolol on exercise performance in physically active, hypertensive men. Am J

Cardiol 1995;75:258-63.

31. Kaplan NM, Deveraux RB, Miller HS Jr. Systemic hypertension. Task force 4. The

26th Bethesda Conference of ACSM and ACC. Med Sci Sports Exerc 1994 Oct;26(10

Suppl):S268-70.


fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott 193

18. Infektioner, fysisk aktivitet och idrott

Författare

Göran Friman, professor,

Lars Wesslén, medicine doktor,

Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Sammanfattning

Allmänt gäller att fysisk aktivitet i samband med infektion är förenad med vissa medicinska

risker, dels för den infekterade individen, dels för andra idrottsutövare, som kan smittas.

Det senare har relevans främst inom lagidrotterna men även inom andra idrotter, där

idrottsutövarna har tät fysisk kontakt före, under eller efter idrottsutövningen. Båda dessa

aspekter diskuteras i detta kapitel. Vidare lämnas förslag till riktlinjer vid handläggning

och rådgivning i samband med olika infektioner, i första hand avseende vuxna individer.

Generellt rekommenderas läkaren i sin rådgivning till infekterade personer att alltid

inta en försiktig attityd till fysisk aktivitet. Detta är särskilt viktigt då det gäller tränande

och tävlande idrottsmän, som har större eget och dessutom omgivningens ”tryck” på sig

att prestera, än vanliga motionärer.

Inledning

Infektioner är generellt mycket vanliga. Antalsmässigt dominerar övre luftvägsinfektioner

kraftigt över de flesta andra infektionstillstånd, i synnerhet bland yngre. Flertalet övre

luftvägsinfektioner orsakas av virus och är komplikationsfria samt självläkande. Viktiga

undantag är halsfluss orsakad av betahemolytiska streptokocker, liksom öron- och bihåleinflammation

där bakterier oftast spelar en roll. Dessa infektioner ska som regel behandlas

med antibiotika. Bland idrottsmän är infektioner i hud och mjukdelar vanligare än i

genomsnittsbefolkningen. Oftast är det fråga om hudskador (exempelvis skavsår), som

kan bli infekterade, i flertalet fall lindrigt. Fotsvamp är också vanligt.

Det har länge varit känt att infektioner som är lokaliserade till hjärtmuskeln (hjärtmuskelinflammation,

myokardit) och/eller till centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan

och ryggmärgen (såsom polio) utgör speciella problem inom idrottsmedicinen. Detta

beror på att dessa organ och vävnader aktiveras och därför har en förhöjd ämnesomsättning

vid fysiskt arbete eller aktivitet, vilket i sin tur ökar risken för att vissa virus och bakterier

angriper dessa organ och vävnader. Innan allmän poliovaccination infördes, var det


194 fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott

till exempel inte ovanligt att förlamning drabbade kulstötare i den arm som användes vid

kulstötningen. Flertalet av de virus och bakterier som kan ge upphov till myokardit finns

det ännu inga vacciner emot. Därför måste i stället allmänna försiktighetsåtgärder vidtas.

Det är vid de första infektionssymtomen såsom feber, allmän sjukdomskänsla, irritation

i halsen etc., ofta svårt att bedöma om dessa utgör starten på ett allvarligt tillstånd.

Detta är, förutom myokarditrisken, en viktig orsak till den generella rekommendationen att

avstå från fysisk ansträngning redan vid de första symtomen på en infektion i avvaktan på

den fortsatta utvecklingen. Fysisk ansträngning kan nedsätta infektionsförsvaret och

därmed försvåra infektionsförloppet och gynna uppkomsten av komplikationer.

Interaktion mellan infektioner och fysisk

kapacitet/fysisk aktivitet

Medicinska risker

Riskerna med fysisk aktivitet för den som är infekterad varierar starkt beroende dels på

infektionens lokalisation, grad och orsak, dels på intensiteten och typen av fysisk aktivitet.

Kraftigt/långvarigt fysiskt arbete, och även intensiv psykisk stress, kan sätta ned infektionsförsvaret.

Vidare kan en subklinisk (symtomlös) infektionskomplikation, exempelvis

myokardit, försvåras av arbetsbelastning. Risknivån är allmänt högre för en tränande och

tävlande idrottsman än för den vanliga motionären. Läkares rådgivning till enskilda

patienter måste därför individualiseras.

Den muskulära och kardiopulmonella prestationsförmågan är nedsatt vid flertalet

infektioner, i synnerhet om infektionen är förenad med feber. Detta beror på en vid infektioner

normal omställning av ämnesomsättningen och blodcirkulationen, som bland annat

leder till minskad muskelmassa. Denna temporärt nedsatta prestationsförmåga kan inte

generellt förhindras genom att fortsätta att träna under infektionen. Tvärtom kan träning

under infektion leda till ytterligare nedsättning av prestationsförmågan, infektionskomplikationer

och andra skador.

Nervsystemet påverkas generellt vid infektion och feber så att koordinationsförmågan

(den ”motoriska precisionen”) nedsätts. Detta förhållande kan påverka prestationsförmågan,

särskilt inom idrotter som kräver hög precision. Vidare ökar risken för skador i

leder, ligament och senor.

Fysiskt arbete under feber medför en ökad hemodynamisk belastning på hjärtat jämfört

med arbete hos den friska individen. Detta kan leda till att annan, måhända ännu odiagnostiserad

hjärtsjukdom (exempelvis kranskärlssjukdom eller hypertrof kardiomyopati)

manifesterar sig, någon gång i form av fatal arytmi. Vidare kan, exempelvis vid luftvägsinfektioner,

kraftigare fysisk belastning medföra att infektionen försvåras (kraftigare

symtom, långvarigare förlopp, utveckling av komplikationer). Detta gäller även om feber

saknas. Myokardit är den komplikation som har diskuterats mest i detta sammanhang. Det

förtjänar att påpekas att myokardit i de allra flesta fall läker ut utan restsymtom, och att


fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott 195

plötslig död är sällsynt vid myokardit.

Ett stort antal olika mikroorganismer (virus och bakterier) kan infektera hjärtat och ge

upphov till myokardit. En del mikroorganismer har ganska stor benägenhet att angripa

hjärtat, medan andra gör det mycket sällan. Till de förstnämnda hör enterovirus (främst

coxsackievirus) och till de sistnämnda vanliga förkylningsvirus (rhinovirus och coronavirus).

Det finns emellertid inga snabbtest för att påvisa dessa olika virus hos en infekterad

person (snabbtest finns för ett fåtal organismer, se nedan). Dessutom ger många andra

mikroorganismer med varierande myokarditrisk ofta upphov till likartade symtom. Även

om vissa ”tumregler” finns (se nedan), har dessa varierande precision. Det är därför ur

klinisk-praktisk synvinkel förenat med betydande osäkerhet att utifrån symtom och klinisk

bild sluta sig till en viss mikrobiell orsak och därmed risken för myokardit.

Allmänt gäller därför att läkaren i sin rådgivning till infekterade personer alltid bör inta en

försiktig attityd till fysisk aktivitet. Detta är särskilt viktigt då det gäller tränande och tävlande

idrottsmän, som har större eget och dessutom omgivningens ”tryck” på sig att

prestera, än vanliga motionärer. Extra uppmärksamhet måste ägnas elitidrottare, där

kraven och förväntningarna på deltagande och framgång är stora. Även psykisk stress kan

nedsätta infektionsförsvaret. I vissa idrotter kan den nedsättning av prestationsförmågan,

som är knuten till infektionen, kompenseras av idrottsutövarens rutin och skicklighet, vilket

kan locka till ökat risktagande.

Körtelfeber (mononukleos) kan ofta diagnostiseras med snabbtest. Mononukleos kan vara

förenad med myokardit. Vidare är mononukleos ofta förenad med mjältförstoring, vilket

har konsekvenser för rådgivningen, framför allt till personer som utövar kontaktidrotter

och tyngdlyftning (se nedan).

Tonsillofaryngit med betastreptokocker kan också diagnostiseras med snabbtest och

penicillinbehandling ska ges. Viss risk för myokardit föreligger, trots behandling, under

den första veckan.

Gastroenteriter (mag-tarminflammation) är förenade med vätskeförluster, vilket minskar

prestationsförmågan på grund av minskad plasmavolym. Vätskeförluster genom svettning

i samband med fysiskt arbete accentuerar denna effekt och ökar risken för kollaps samt att

odiagnostiserade hjärtsjukdomar manifesterar sig (se ovan). Myokardit kan någon gång

förekomma som komplikation till gastroenterit.

Hudinfektioner av olika slag är vanliga inom idrotten, oftast infekterade skavsår, fotsvamp

och infekterade eksem samt fotvårtor. Hudborrelios (erythema migrans) är vanlig bland

idrottsmän som exponeras för fästingar. Myokardit är en välkänd men i Sverige ovanlig

komplikation till borrelios. Ibland kan även ytliga hudinfektioner på grund av sin lokalisation

utgöra hinder för idrottsutövning och i enstaka fall utgöra ingångsport för bakterier

som ger upphov till blodförgiftning. Smärre ytliga hudinfektioner utgör sällan någon kontraindikation

för träning och tävling. Ett undantag utgör herpesinfektion i huden hos


196 fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott

brottare. Virus kan via hudlesioner under brottning lätt överföras till andra brottare.

Genitala infektioner ger upphov till lokal- och allmänsymtom av varierande grad eller är

symtomlösa. Det är ovanligt att här aktuella mikroorganismer ger upphov till myokardit.

Det saknas hållpunkter för att sjukdomsförloppet vid asymtomatisk hiv-infektion

påverkas ogynnsamt av fysisk aktivitet och idrott. Det har däremot dokumenterats att

träning och tävling har en viktig livskvalitetsbefrämjande effekt hos många hiv-patienter.

Förslag till riktlinjer vid handläggning och rådgivning

Risker för individen

Vid feber (38 grader eller mera) gäller alltid vila!

För personer som känner till sin normala temperatur- och pulskurva gäller vila, om ökning

har skett av vilotemperaturen med 0,5–1 grad eller mera och en samtidig vilopulsstegring

med 10 slag per minut eller mera i kombination med allmänsymtom (allmän sjukdomskänsla,

muskelsmärtor, muskelömhet, diffus ledvärk, huvudvärk).

Vid allmän sjukdomskänsla, ensam eller i kombination med en eller flera av symtomen

muskelsmärtor, muskelömhet, diffus ledvärk och huvudvärk, gäller vila även vid normal

kroppstemperatur, tills dessa symtom försvunnit.

För alla infektioner gäller att en försiktig attityd bör intas under de första 1–3 dagarna

av en infektion, även vid normal kroppstemperatur, innan kroppens infektionsförsvar

hunnit mobiliseras och innan det står klart hur infektionen kommer att vidareutvecklas.

Allvarliga infektioner har ofta ”försymtom” (prodromalsymtom), och det tar i sådana fall

ofta en till tre dagar innan infektionens allvarliga karaktär är uppenbar.

Hos personer med snuva utan halsont, hosta eller allmänsymtom rekommenderas

försiktighet under de första en till tre dagarna, varefter träning gradvis kan återupptas, om

symtomen inte förvärras (Obs! Differentialdiagnos: allergi).

Om ytterligare manifestationer föreligger samtidigt med snuva (exempelvis halsont,

heshet, hosta) bör man vara mera restriktiv beroende på symtomens grad och utveckling.

Vid halsont utan andra manifestationer rekommenderas försiktighet tills symtomen

börjat vika. Vid halsfluss (tonsillofaryngit) med betastreptokocker, vilken ska penicillinbehandlas

i 10 dagar, tillråds vila tills symtomen försvunnit och försiktighet under första

veckan av behandlingen, även om symtomen är borta, på grund av risk för kvardröjande

bakteriegifter. (Syftet med de sista tre dagarnas antibiotikabehandling är att minska risken

för återfall.)

Vid körtelfeber, som ofta är förenad med mjältförstoring, är den generella

rekommendationen att personer som är engagerade i kontaktidrotter såsom fotboll, brottning

etc. samt tyngdlyftning bör vänta en månad med att återuppta dessa idrotter, eftersom

det kan ta denna tid innan mjälten har återtagit normal storlek och konsistens. En förstorad


fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott 197

mjälte vid körtelfeber är skör och kan brista om den utsätts för slag eller ökat tryck, och

tyngdlyftning kan orsaka spontanruptur. Ibland kan trötthet efter körtelfeber sitta i åtskilliga

veckor eller till och med månader och lämplig tidpunkt att återuppta träning måste

därför bedömas individuellt.

Vid cystit (blåskatarr), som framför allt drabbar kvinnor, bör kraftig fysisk ansträngning

undvikas tills symtomen vikit.

Vid gastroenterit bör kraftig fysisk belastning undvikas.

Vid hudinfektioner måste rekommendationerna baseras på individuell bedömning. För

alla idrottsutövare gäller försiktighet vid herpesskov som är förenade med lymfkörtelsvullnad

(regional lymfadenit) eller allmänsymtom. Idrottsutövare inom kontaktidrotter

ska även vid smärre herpeslesioner i huden avstå från idrottsutövning tills blåsorna torkat

in. Hudborrelios (erythema migrans) ska penicillinbehandlas i 10 dagar och vila rekommenderas

under den första veckan.

Vid pågående genitala infektioner bör kraftigare fysisk belastning undvikas. Vid asymtomatisk

genital klamydiainfektion är det rimligt att begränsa den fysiska aktiviteten under

den tid antibiotikabehandling pågår, efter vilken infektionen kan anses läkt.

Asymtomatisk hiv-infektion utgör inget hinder för motion och idrott.

Riskerna för hjärtat

Träning kan återupptas så snart feber försvunnit i de flesta fall av febril infektionssjukdom.

Det är emellertid viktigt att detta sker gradvis och att man hela tiden ger akt på ”kroppens

signaler”. Om oväntade symtom skulle uppstå som kan hänföras till hjärtat, exempelvis

yrsel/svimning under ansträngning, smärta, tryck eller obehagskänsla i bröstet, oregelbunden

hjärtverksamhet, onormal andfåddhet eller trötthet, ska träningen avbrytas och

läkare uppsökas, eftersom myokardit kan uppkomma i samband med många olika infektioner.

Svimning under ansträngning är ett allvarligt symtom som alltid ska föranleda

undersökning av hjärtat. Det är viktigt att poängtera att myokardit kan utvecklas även utan

föregående infektionssymtom. Hos personer som uppnått medelåldern måste även

möjligheten av akut kranskärlssjukdom, det vill säga akut hjärtinfarkt eller instabil angina

pectoris, beaktas vid denna typ av symtom.

Generellt gäller vid infektion, liksom i andra situationer, att det är viktigt att ”lyssna till

kroppens signaler”.

Antibiotikabehandling utgör i sig inget hinder för fysisk aktivitet och idrottsutövning.

Det är infektionen som ”styr”.

Risker för omgivningen – epidemiologiska aspekter

Fotvårtor sprids med lätthet via duschgolv och omklädningsrum. Fotvårtor hos idrottsutövare

bör därför snabbt behandlas.

Brottning är förmodligen den idrott där idrottsutövarna har den tätaste fysiska

kontakten. Förutom luft- och droppburen smitta från luftvägarna finns betydande risk att

överföra smitta genom kontakt. ”Brottarherpes” (herpes gladiatorum) är det klassiska


198 fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott

exemplet på detta, där herpesvirus från den ena individen inokuleras via synliga eller

osynliga hudskador till den andra. Epidemier av herpes gladiatorum bland brottare har

beskrivits.

Luftvägsinfektioner kan lätt överföras via såväl droppsmitta som kontaktsmitta (direkt

eller indirekt via föremål) bland idrottsutövare som vistas tätt tillsammans före, under eller

efter tränings- och tävlingsevenemang. Exemplen härpå är legio. Det faktum att

kraftig/långvarig fysisk ansträngning kan nedsätta infektionsförsvaret ökar dessutom

mottagligheten för luftvägssmitta.

Eftersom expositionsprofylax är den enda profylax som står till buds, bör ovanstående

aspekter noga övervägas av den enskilda idrottsutövaren, liksom av tränare och

idrottsledare, innan en infekterad individ tillåter sig/tillåts träffa sina kamrater inför viktiga

tränings- och tävlingsevenemang. Elitidrottare bör rekommenderas årlig vaccination

mot influensa.

Idrottsmän med hiv-infektion bör tillåtas idrotta som andra. Läkare som handhar hivpatienter

som är engagerade i idrotter förenade med risk för blodexposition såsom brottning,

boxning, fotboll med mera, ska informera vederbörande om den teoretiska risken för

att smittan kan föras vidare och starkt avråda från att fortsätta inom sådan idrottsgren. Det

är viktigt att anonymitetsaspekterna beaktas och vederbörandes infektionsstatus inte

kommer till ledares eller lagkamraters kännedom, såvida individen inte samtycker därtill.


fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott 199

Referenser

1. Friman G, Wesslén L. Special feature. Infections and exercise in high-performance

athletes. Immunology and Cell Biology 2000;78: 510-22.


200 fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott


fyss – klimakteriet 201

19. Klimakteriet

Författare

Mats Hammar, överläkare, professor,

Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Kvinnokliniken, Hälsouniversitetet i Linköping

Sammanfattning

Menopaus är kvinnans sista mensblödning och inträffar när östrogenbildningen från äggstockarna

avtagit så mycket att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras.

Övergångsåldern är en period omfattande cirka 5–10 år före och efter menopaus och präglas

hos många kvinnor av vissa kroppsliga och psykologiska förändringar. Dessa har ofta

samband med de minskande östrogennivåerna i kroppen. Östrogenbehandling motverkar

många, men inte alla, dessa förändringar och fungerar bra hos de flesta kvinnor, men kan

ibland ge oönskade effekter eller biverkningar. Därför kan inte alla kvinnor få östrogenbehandling,

exempelvis kvinnor med benägenhet för blodpropp eller som haft bröstcancer.

Även fysisk aktivitet motverkar de flesta av de förändringar som uppträder i övergångsåldern,

ibland lika påtagligt som östrogen, i vissa fall mer påtagligt. Besvär av sköra slemhinnor

i underlivet påverkas dock inte alls av fysisk aktivitet, men kan i princip alltid

enkelt behandlas med östrogen i lågdos lokalt i slidan.

Lämpliga aktiviteter är raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning,

cykling, joggning, skidåkning med mera. Simning är en bra aktivitet som stimulerar

muskulatur och kondition, men har inte någon tydlig effekt mot benskörhet.

Definition

Orsak och symtom

Menopaus eller övergångsåldern är kvinnans sista spontana menstruationsblödning, och

inträffar i genomsnitt kring 51–52 års ålder. Orsaken är att äggstockarnas östrogenbildning

avtagit så mycket att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras, och därför inte

behöver stötas ut. Östrogen bildas från de så kallade folliklarna (”äggblåsorna”), som är

anlagda redan vid fosterstadiet utan att några nya därefter bildas och som under hela livet

går åt. Redan cirka fem till tio år före menopaus är de folliklar som då finns kvar lite sämre

på att bilda östrogen. En del kvinnor noterar redan nu vissa symtom med oregelbundna

menstruationer och ibland begynnande humörpåverkan (1).


202 fyss – klimakteriet

Mellan 50–75 procent av alla kvinnor rapporterar vegetativa besvär med värmevallningar

och svettningar kring menopaus, ofta med negativa effekter på nattsömnen och

arbetsförmågan (1). Symtomen kan uppträda redan hos kvinnor med oregelbundna mensblödningar,

men är vanligast just efter den sista menstruationen – menopaus (1–3). Dessa

besvär anses bero på att termostaten i kroppen (belägen i hjärnan) blir mindre stabil och

plötsligt kan ändra sin inställning till en lägre nivå, varvid kroppen behöver göra sig av

med energi i form av värme och svettning. Termostatens minskade stabilitet beror troligen

på att östrogenminskningen lett till förändrad bildning av substanser i hjärnan – exempelvis

betaendorfin – som normalt stabiliserar termostaten (4).

De humörproblem som många kvinnor rapporterar kring menopaus anses i huvudsak

vara kopplade till de vegetativa besvären med därmed sammanhängande sömnproblem,

minskad livskvalitet och ökad psykologisk sårbarhet (5–7). Möjligen kan de minskade

östrogennivåerna direkt framkalla humöreffekter, via ändrad bildning av substanser i hjärnan

(5).

Uppemot hälften av alla kvinnor får efter menopaus besvär av sköra slemhinnor i underlivet

med ömhet vid samlag, sveda vid vattenkastning och ökad förekomst av urinvägsinfektioner

(2, 3). Dessa symtom kommer vanligen först några år efter menopaus då östrogennivåerna

blivit riktigt låga, vilket beror på att slemhinnorna i underlivet normalt

stimuleras av även låga nivåer av östrogen. När denna stimulans upphör blir slemhinnan

tunn, skör och får sämre blodförsörjning.

Minskad bildning av östrogener innebär förändringar i flera system i kroppen. Bland

annat påskyndas därmed benförlusten i skelettet och risken för benskörhet ökar.

Benvävnad byggs hela tiden upp, samtidigt som den inom andra områden bryts ned. De

celler som bygger upp och bryter ner står i någorlunda balans, men när östrogennivåerna

minskar kommer de nedbrytande cellernas aktivitet att vara större än de uppbyggande.

Därmed kommer kvinnan att kunna drabbas av benskörhet, och risk för fraktur framförallt

i handled, lårbenshals och ryggkotor.

Vidare har östrogen troligen en positiv effekt på balansen. När östrogennivåerna faller

försämras enligt denna teori balansen, vilket gör att risken för fall ökar och därmed även

risken för benskörhetsfraktur (8). Dessa effekter av östrogen utövas troligen på substanser

i lillhjärnan där balansen styrs.

Östrogener har också positiva effekter på blodfetterna, bland annat via effekter på

levern. Östrogen har direkta avslappande effekter på blodkärlens väggar, samt har även en

dämpande effekt på hur vissa blodfetter lagras in i kärlväggen som ett led i själva åderförkalkningsprocessen.

Dessa fenomen har kopplats till att kvinnor efter menopaus, när

dessa effekter av östrogen snabbt avtar, har en relativt snabbt ökande risk för hjärtinfarkt.

Diagnostik av övergångsbesvär

Om en kvinna i nära anslutning till att menstruationerna blivit oregelbundna eller upphört

upplever plötsliga värmevallningar och svettningar dag som natt, brukar diagnosen vara

enkel. Om kvinnan tidigare opererat bort sin livmoder eller använder någon form av preventivmedel,

som tagit bort menstruationsblödningarna (exempelvis en hormonspiral


fyss – klimakteriet 203

eller Depo-Provera = p-spruta), kan ett blodprov behöva tas (FSH) för att säkerställa diagnosen

”hormonell” menopaus, eftersom förändrade menstruationsblödningar inte ger

någon hjälp i diagnostiken. I vissa fall kan de typiska besvären med plötsliga värmevallningar

och svettningar orsakas av annat än minskande östrogennivåer. Man undersöker då

andra funktioner, som exempelvis sköldkörteln.

Om kvinnan inte har påtagliga värmevallningar och svettningar, utan kanske mest

besväras av nedstämdhet och sömnstörningar, måste andra diagnoser övervägas, såsom

depression. Ibland kan man välja att pröva östrogenbehandling under en kortare tid, även

mot viss nedstämdhet, för att se hur symtomen påverkas.

Behandling av övergångsbesvär

Värmevallningar och svettningar är den vanligaste orsaken till att kvinnor i Sverige söker

medicinsk hjälp i övergångsåldern. De allra flesta kvinnor blir hjälpta av östrogenbehandling.

Östrogen minskar dessa besvär mycket påtagligt (cirka 90 % reduktion av antalet

vallningar per dygn) och förbättrar därmed nattsömnen och välbefinnandet (9, 10).

Eftersom östrogen också stimulerar en rad olika målorgan och vävnader kommer behandlingen

att minska besvär av sköra slemhinnor i slidan och urinblåsan, stimulerar benvävnaden

så att benskörhet förebyggs, stimulerar eventuellt också balansen och har bra effekter

på blodfetter. Möjligen minskar östrogenbehandling också risken för cancer i

tjocktarmen och risken för Alzheimers sjukdom (11). Man har länge trott att östrogenbehandling

minskar risken för åderförkalkning och hjärtinfarkt, eftersom hormonbehandlade

kvinnor mer sällan insjuknar i hjärtinfarkt än kvinnor som inte använder hormonbehandling.

Dock har det visat sig att detta troligen delvis kan förklaras av att kvinnor som

skaffar sig och får hormonbehandling från början är mer hälsomedvetna och friska än de

som inte får hormonbehandling.

Nackdelar med östrogenbehandling

Eftersom östrogen också stimulerar slemhinnan i livmodern kan detta på sikt leda till risk

för cellförändringar i livmodern. Man brukar därför alltid ge behandling 10–12 dagar per

månad med ett hormon som har samma effekt som kroppens gulkroppshormon (gestagen),

vilket vanligen leder till att kvinnan får regelbundna menstruationsliknande blödningar.

Efter några års behandling kan man dock ge gestagen i liten dos dagligen och kvinnan kan

därmed slippa blödningar. En nackdel är att vissa kvinnor får oönskade menstruationsliknande

blödningarna, medan andra får negativa effekter på humöret av gestagen (12, 13).

Illamående och bröstspänningar är andra inte ovanliga, men ofta snabbt övergående besvär

av östrogen.

De allvarligaste biverkningarna av östrogenbehandling är blodpropp och bröstcancer.

Risken för blodpropp fördubblas med östrogener, men eftersom risken är liten från början

så är fortfarande den absoluta risken liten även under hormonbehandling. Bröstcancer

drabbar knappt var 10:e (10 av 100) svensk kvinna någon gång under livet. Om alla svenska

kvinnor skulle använda östrogen mot övergångsbesvär under 10 år skulle ytterligare två

till tre kvinnor av 100 drabbas.


204 fyss – klimakteriet

Man har länge trott att östrogenbehandling skulle minska risken för åderförkalkning

och hjärtinfarkt, men senare års forskning har inte kunnat bevisa detta. Snarare har risken

för hjärtinfarkt under de första årens behandling ökat något lite, troligen beroende på

östrogens effekt på koagulationssystemet med något ökad benägenhet för blodpropp som

då kan drabba hjärtats kranskärl (14, 15).

Effekter av fysisk aktivitet

Effekterna av fysisk aktivitet är desamma hos kvinnor i övergångsåldern som hos personer

i allmänhet, men är kanske än tydligare i denna åldersperiod på grund av vissa specifika

effekter.

Effekter på olika funktioner som påverkas i övergångsåldern

Vegetativa besvär med värmevallningar och svettningar har visats förekomma mindre ofta

hos kvinnor som motionerar regelbundet än hos inaktiva kvinnor. Undersökningar från

Linköping har visat att kvinnor som motionerar regelbundet rapporterar mindre

övergångsbesvär än kvinnor som inte motionerar (16, 17). I en annan undersökning lottades

en grupp inaktiva kvinnor till att börja motionera regelbundet och föra dagbok över

antalet vallningar och svettningar, besvara livskvalitetsformulär med mera (18). Det

visade sig att antalet vallningar minskade och livskvaliteten blev bättre hos de kvinnor som

började motionera tre pass per vecka. Detta kan förklaras med att fysisk aktivitet leder till

ökad bildning av bland annat betaendorfin i hjärnan, som har betydelse för att hålla hjärnans

termostat stabil. Om detta är orsaken till effekten bör kvinnan tillrådas regelbunden

motion som aktiverar stora muskelgrupper minst 30 minuter per gång, minst 3 gånger per

vecka. Exempel på sådan motion kan vara stavgång, motionsgymnastik eller träning i

”sekvens-apparater”. Påpekas ska att även kvinnor som motionerar regelbundet kan ha

värmevallningar och motion är ingen garanti att besvären försvinner. Däremot ger motionen

flera andra värdefulla effekter samtidigt.

Humörpåverkan förbättras ofta när vallningar och svettningar minskar, men motion har

visats värdefull genom att verka avspännande och minska nedstämdhet. Detta har visats i

flera vetenskapliga undersökningar på kvinnor (och män) i allmänhet, men inte specifikt

på kvinnor i övergångsåldern (19–23).

Besvär av sköra slemhinnor i underlivet påverkas inte alls av fysisk aktivitet men kan

enkelt behandlas lokalt med östrogen i lågdos. Sådan lokal lågdosbehandling ger inga

andra värdefulla östrogeneffekter eller biverkningar och kan utan risk användas av alla

kvinnor som behöver.

Benskörhet är ett tillstånd som påverkas av ärftliga anlag, rökning, fysisk inaktivitet,

östrogenbrist och av vissa sjukdomar. Regelbunden fysisk aktivitet minskar den benförlust

som vanligen börjar redan vid 30–35 års ålder och som blir snabbare efter menopaus. En

rad undersökningar har visat god effekt av regelbunden motion, och då framför allt av

motion som belastar skelettet, såsom träning i apparater med belastning, promenader,


fyss – klimakteriet 205

motionsgymnastik med mera (24–28). Vissa men inte alla studier har visat att effekten av

östrogen och motion förstärker varandra (26, 27). Effekten är större ju längre tid och ju

oftare man tränar. Dessutom har man sett att regelbunden fysisk aktivitet förbättrar balansen

och därmed blir risken för fall mindre (28).

Risken för hjärt-kärlsjukdom minskar av regelbunden motion och orsakas av en rad

mekanismer, såsom positiv påverkan på blodfetter, förbättrad effekt av insulin, viktminskning

med mera (29–36). Detta är visat för både kvinnor och män och i olika åldrar men

föreligger helt klart också hos kvinnor i övergångsåldern. Med de nya kunskaper som talar

för att östrogenbehandling inte med säkerhet skyddar mot hjärtinfarkt (14, 15) blir denna

kunskap om motionens effekter än viktigare. Dessutom förbättrar motion konditionen och

orken, något som hormonbehandling inte gör.

En del epidemiologiska data har visat att personer som varit och är fysiskt aktiva har en

minskad risk att insjukna i vissa cancersjukdomar såsom bröst- och livmodercancer

(37–40). Studierna hävdar att detta inte bara beror på att de fysiskt aktiva kvinnorna är

generellt mer hälsomedvetna. Möjligen kan orsaken till dessa fynd vara att mer intensiv

träning kan glesa ut eller helt förhindra ägglossningarna, vilket gör att östrogenproduktionen

blir lägre och risken därmed minskar för just bröst- och livmodercancer.

Sammanfattningsvis innebär regelbunden fysisk aktivitet många fördelar för kvinnan i

övergångsåldern. De flesta effekterna skiljer sig inte från de man ser hos människor också

i andra åldrar, men effekterna är påtagliga och påverkar en rad av de fenomen som vanligen

annars blir tydliga just i övergångsåldern. Man bör välja varierade former för sin

motion, för att undvika överbelastningsproblem av för ensidig träning. Det är också viktigt

att de aktiviteter man väljer upplevs som trevliga och roliga att utöva och att man gärna

motionerar och tränar i grupp. Att träna i grupp kan ofta innebära ett visst ”socialt tryck”

som gör att man fortsätter. Det är nödvändigt att dessa aktiviteter pågår regelbundet och

upprätthålls under lång tid.

Indikationer

Fysisk aktivitet i övergångsåldern kan tjäna både som primärprevention och sekundärprevention,

det vill säga kan både förebygga att problem uppkommer och kan vara behandling

när något inträffat (exempelvis en benskörhetsfraktur). Effektivast är nog ändå behandlingen

som primärprevention, eftersom det uppkomna problemet i sig kan minska möjligheterna

att utöva regelbunden motion. Effekten av fysisk aktivitet förstärker i många

fall effekten av hormonbehandling och det finns absolut inga hinder att kombinera dessa

åtgärder. Tydligast är nog ändå behovet hos kvinnor som inte väljer hormonbehandling

(framför allt när det gäller effekten på bentäthet). Båda terapierna ger en additiv effekt (10,

11). Av denna anledning är en kombination av båda behandlingsformerna det optimala

alternativet.


206 fyss – klimakteriet

Ordination

Fysisk aktivitet i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för

att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska risken för vallningar och svettningar

samt förbättra humöret.

Intensiteten behöver inte vara speciellt hög men tillräcklig för att man ska vilja klä om

för aktiviteten och behöva duscha efteråt, och inbegriper då raska promenader.

Aktiviteten bör pågå minst 30 minuter per gång och helst utföras minst 3 gånger per

vecka. Dock bör både antalet pass per vecka och tiden för varje pass ökas successivt under

förslagsvis minst tre månader.

Förslag på lämpliga aktiviteter

Raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning. Cykling, joggning

och skidåkning är naturligtvis utmärkta aktiviteter. Simning är en bra aktivitet som stimulerar

muskulatur och kondition, men har inte någon tydlig effekt mot benskörhet. Att

variera aktiviteterna under veckan är stimulerande.

Funktionstester/behov av hälsokontroll

Effekten av fysisk aktivitet hos kvinnor i övergångsåldern kan utvärderas tidigast efter tre

månader avseende välbefinnandet och effekter på vallningar/svettningar.

Effekten på bentätheten kan knappast mätas förrän efter minst 1–2 år.

Effekter på blodfetter och kondition kan (om man önskar) mätas efter cirka sex månader

första gången.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Som ovan sagts kan hormonbehandling och fysisk aktivitet med fördel och utan problem

kombineras.

Kontraindikationer

Inga kontraindikationer finns förutom vid akut sjukdom med nedsatt allmäntillstånd.

Risker

Skaderisken vid för intensiv och för snabbt ökande träning måste beaktas, varför både

intensitet, frekvens och duration bör ökas successivt och med försiktighet. Att öka för


fyss – klimakteriet 207

snabbt kan göra att man får överbelastningssymtom, som kan ta lång tid att läka ut och

därmed försvåra träning under lång tid.


208 fyss – klimakteriet

Referenser

1. McKinley S, Brambilla D, Posner J. The normal menopause transition. Maturitas

1992;14:103-15.

2. Berg G, Gottvall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women

aged 62–64 in Linköping, Sweden, in 1986. Maturitas 1988;10:193-9.

3. Hammar M, Berg G, Fåhraeus L, Larsson-Cohn U. Climacteric symptoms in an unselected

sample of Swedish women. Maturitas 1984;6:345-50.

4. Wyon Y, Spetz AC, Theodorsson E, Hammar M. Concentrations of calcitonin generelated

peptide and neuropetide Y in plasma increase during flushes in postmenopausal

women. Menopause 2000;7:25-30.

5. Ditkoff EC, Crary WG, Cristo M, Lobo R.A. Estrogen improves psychological function

inasymtomatic postmenopausal women. Obstet Gynecol 1991;78:991-5.

6. Oldenhave A, Jaszmann L, Haspels AA, Everaerd W. Impact of climacteric on wellbeing.

A survey based on 5 213 women 39 to 60 years old. Am j Obstet Gynecol

1993;168:772-80.

7. Skarsgård C, Berg G, Ekblad S, Wiklund I, Hammar M. Effects of estrogen therapy on

well-being in postmenopausal women without vasomotor symptoms. Maturitas

2000;36:123-30.

8. Ekblad S, Bergendahl A, Enler P, Ledin T, Möller C, Hammar M. Disturbances in postural

balance are common in postmenopausal women with vasomotor symptoms.

Climacteric 2000;3:192-8.

9. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo

for hot flushes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford

Update Software.

10. Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H, Irjala K, Polo O. When does estrogen replacement

therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1002-9.

11. SBU rapport. Östrogenbehandling i övergångsåldern. 2002.

12. Holst J, Bäckström T, Hammarbäck S, von Schoultz B. Progestogen addition duringoestrogen

replacement therapy – effects on vasomotor symptoms and mood. Maturitas

1989;11:13-20.

13. Björn I, Bixo M, Nojd K, Nyberg S, Bäckström T. Negative mood changes during hormone

replacement therapy: a comparison between two progestogens. Am J Obstet

Gynecol 2000;183:19-26.

14. Writing group for the women’s health initiative investigators. Risks and benefits of

estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the

women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33.

15. Herrington DM, Vittinghoff E, Lin F, et al, for the HERS Study Group. Statin therapy,

cardiovascular events and total mortality in the Heart and Estrogen/Progestin

Replacement Study (HERS). Circulation 2002;105:2962-7.

16. Hammar M, Berg G, Lindgren R. Does physical exercise influence the frequency of

postmenopausal hot flushes? Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:409-12.


fyss – klimakteriet 209

17. Ivarsson T, Spetz A-C, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symptoms in

postmenopausal women. Maturitas 1998;29:139-46.

18. Lindh-Åstrand L, Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M. The effects of physical activity on

menopausal hot flushes. In press, Maturitas, 2003.

19. Petruzello SJ, Landers DM, Hatfield BD, Kubitz KA, Salazar W. A meta-analysis on

the anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Medicine

1991;1:143-82.

20. Martinsen AW. Benefits of exercise for the treatment of depression. Sports Medicine

1990;9:380-9.

21. LaFontaine TP, DiLorenzo TM, Frensch PA, Stucky-Ropp RC, Bargman EP,

McDonald DG. Aerobic exercise and mood. A brief review, 1985–1990. Leading article.

Sports Medicine 1992;13:160-70.

22. Morgan WP, O’Connor PJ. Psychological effects of exercise and sports. In: Ryan,

Allman, editors. Sports medicine. New York: Academic Press; 1989. p 671-89.

23. Raglin JS. Exercise and mental health. Beneficial and detrimental effects. Sports

Medicine 1990;9:323-9.

24. Martin D, Notelovitz M. Effects of aerobic training on bone mineral density of postmenopausal

women. J Bone Miner Res 1993;8:931-6.

25. Rikli RE, McManis BG. Effects of exercise on bone mineral content in postmenopausal

women. Res Q Exerc Sport 1990;61:243-9.

26. Heikkinen J, Kurttila-Matero E, Kyllonen E, Vuori J, Takala T, Vaaananen HK.

Moderate exercise does not enhance the positive effect of estrogen on bone mineral

density in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1991;49:83-4.

27. Notelovitz M, Martin D, Tesar R, Khan FY, Probart C, Fields C, McKenzie L. Estrogen

therapy and variable-resistance weight training increase bone mineral in surgically

menopausal women. J Bone Miner Res 1991;6:583-90.

28. Hammar M, Brynhildsen J, Wyon Y, Nedstrand E, Notelovitz M. The effects of physical

activity on menopausal symptoms and metabolic changes around menopause.

Menopause 1995;2:201-9.

29. Ledin T, Kronhed A, Möller C, Möller M, Ödkvist L, Olsson B. Effects of balance

training in elderly evaluated by clinical tests and dynamic posturography. J Vest

Research 1991;1:129-38.

30. Lindheim S, Notelovitz M, Feldman E, Larsen S, Khan F, Lobo R. The independent

effects of exercise and estrogen on lipids and lipoproteins in postmenopausal women.

Obstetrics & Gynecology 1994;83:167-72.

31. Hardman AE, Hudson A, Jones PR, Norgan NG. Brisk walking and plasma high density

lipoprotein concentration in previously sedentary women. British Medical Journal

1989;299:1204-5.

32. Owens JF, Mathews KA, Wing RR, Kuller LH. Can physical activity mitigate the

effects of aging in middle aged women? Circulation 1992;85:1265-70.

33. Lobo RA, Notelovitz M, Bernstein L, Khan FY, Ross RK, Paul WL. Lp(a) lipoprotein:

relationship to cardiovascular disease risk factors, exercise and estrogen. Am J Obstet

Gynaecol 1992;166:1182-8.


210 fyss – klimakteriet

34. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of

hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984;252:487-90.

35. Lamarche B, Deprés JP, Pouliot MC, Moorjani S, Lupien PJ, Thériault G, Tremblay A,

Nadeau A, Bouchard C. Is the body fat loss a determinant factor in the improvement of

carbohydrate and lipid metabolism following aerobic exercise training in obese

women? Metabolism 1992;41:1249-56.

36. van Dam S, Gillespy M, Notelovitz M, Martin AD. Effect of exercise on glucose

metabolism in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1988;159:82-6.

37. Sternfeld B. Cancer and protective effect of physical activity: the epidemiological evidence.

Med Sci Sports Med 1992;24:1195-209.

38. Levi F, La Vecchia C, Negri E. Selected physical activities and the risk of endometrial

cancer. Br J Cancer 1993;67:846-51.

39. Vihko VJ, Apter DL, Pukkala EI. Risk of breast cancer among female teachers of physical

education and languages. Acta Oncol 1992;31:201-4.

40. Bernstein L, Henderson B, Hanisch R, Sullivan-Lalley J, Ross R. Physical exercise and

reduced risk of breast cancer in young women. J Natl Cancer Inst 1994;89:1403-8.


fyss – kranskärlssjukdom 211

20. Kranskärlssjukdom

Författare

Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar

Kardiologiska klinken och Enheten för sjukgymnastik,

Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm

Sammanfattning

Kranskärlssjukdom, det vill säga kärlkramp eller hjärtinfarkt, är en av våra stora folksjukdomar.

Kranskärlssjukdomen innebär att sjukliga förändringar uppstått i väggen i ett eller

flera av hjärtats kranskärl, så kallad åderförfettning. Ålder, kön och ärftliga faktorer liksom

riskfaktorer såsom rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, blodfettsrubbningar,

diabetes, glukosintolerans, övervikt och stress påverkar insjuknandet. Regelbunden fysisk

aktivitet och träning påverkar positivt flera riskfaktorer för kranskärlssjukdomen och minskar

därmed insjuknande och återinsjuknande.

Ordinationen på fysisk aktivitet och träning är livslång för personer med kranskärlssjukdom

och bör innehålla såväl konditionsträning som styrke- och uthållighetsträning.

Då sjukdomsbilden och prestationsförmågan varierar från fall till fall, speciellt i det

akuta skedet, krävs ett individuellt omhändertagande och det är viktigt att patienterna

riskstratifieras innan träning påbörjas. En riskprofilsbedömning bör därför föregå träningsstart,

där hänsyn tas till aktuell prestationsförmåga och eventuella symtom på kärlkramp

under ansträngning. En anamnes med inriktning mot identifiering av individuella

riskfaktorer såsom fysisk inaktivitet bör också föregå träning och råd om fysisk aktivitet.

Det är av stor vikt att den första rehabiliteringstiden sker under övervakning, helst

under ledning av specialistutbildad sjukgymnast med tillgång till akututrustning. Ett

arbetsprov med EKG-övervakning före träningsstart är ett viktig redskap dels för att utesluta

eventuella ansträngningsrelaterade symtom som negativt kan påverka träningsbarheten,

dels för att nivåbestämma träningen. När sedan tillståndet stabiliserats

ordentligt, i de flesta fall efter ungefär 2–3 månader, kan oftast träningen fortsätta utanför

sjukhusets regi.

Ordinationen på fysisk aktivitet måste alltid innefatta en definiering av frekvens, duration

och intensitet.


212 fyss – kranskärlssjukdom

Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration

Konditionsträning 50–80 % av VO 2

-max * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång

RPE ** 9–15/20

Styrketräning 40–60 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter/gång

8–10 övn. 1–3 ggr med

12–15 repetitioner/set

RPE 11–13/20

Muskulär uthållighets 40–80 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång

träning

> 15 repetitioner/set

RPE 9–15/20

*