Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...

FYSS 

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention 

och sjukdomsbehandling 

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) 

statens folkhälsoinstitut 

www.fhi.se

FYSS 

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention 

och sjukdomsbehandling 

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) 

statens folkhälsoinstitut 

www.fhi.se

© yrkesföreningar för fysisk aktivitet 2003 

statens folkhälsoinstitut, rapport nr 2003:44 

issn: 1651-8624 

isbn: 91-7257-235-3 

redaktör: agneta ståhle, yrkesföreningar för fysisk aktivitet 

redaktion: yrkesföreningar för fysisk aktivitet – jan henriksson, ordförande. 

för statens folkhälsoinstitut – johan tranquist, utredare 

och marie ekbom, produktionsledare 

design: pangea design 

grafisk produktion: sandler mergel 

omslagsfotografi: sjöberg och kommentus blanketter 

tryck: sandvikens tryckeri, sandviken 2003 

english title: physical activity in the prevention and treatment of disease 

yrkesföreningar för fysisk aktivitet, karolinska institutet, 171 77 stockholm 

alla rättigheter förbehållna. mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt 

eller delvis, är enligt lagen om upphovsmannarätt förbjudet utan skriftligt 

medgivande från yrkesföreningar för fysisk aktivitet. gäller även för 

undervisningsbruk och innefattar varje form av mångfaldigande genom 

tryckning, duplicering, stencilering, bandinspelning, video etc.

fyss – innehåll 3 

Innehåll 

Förord _______________________________________________________________ 5 

Bakgrund _____________________________________________________________ 7 

1. Allmänna effekter av fysisk aktivitet ______________________________________ 9 

2. Fysisk aktivitet på recept ______________________________________________ 33 

3. Fysisk aktivitet på recept – FaR ® – erfarenheter från ett pilotprojekt ___________ 45 

4. Upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten ______________ 53 

5. Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet __________________________ 65 

6. Alkoholmissbruk/beroende ___________________________________________ 71 

7. Artros _____________________________________________________________ 81 

8. Astma ____________________________________________________________ 93 

9. Barn _____________________________________________________________ 103 

10. Cancer ___________________________________________________________ 115 

11. Cystisk fibros _____________________________________________________ 121 

12. Depression _______________________________________________________ 131 

13. Diabetes mellitus – typ 1-diabetes ____________________________________ 139 

14. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes ____________________________________ 147 

15. Hjärtrytmrubbningar _______________________________________________ 157 

16. Hjärtsvikt ________________________________________________________ 167 

17. Hypertoni ________________________________________________________ 183 

18. Infektioner, fysisk aktivitet och idrott __________________________________ 193 

19. Klimakteriet ______________________________________________________ 201 

20. Kranskärlssjukdom ________________________________________________ 211 

21. Kronisk njursvikt __________________________________________________ 225 

22. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) _______________________________ 237 

23. Kroniska ryggbesvär _______________________________________________ 247 

24. Lipider __________________________________________________________ 259 

25. Mag-tarmkanalens sjukdomar _______________________________________ 265 

26. Multipel skleros __________________________________________________ 277 

27. Obesitas ________________________________________________________ 291 

28. Osteoporos ______________________________________________________ 301 

29. Parkinsons sjukdom _______________________________________________ 311

4 fyss – innehåll 

30. Perifera kärlsjukdomar _____________________________________________ 317 

31. Resttillstånd efter polio _____________________________________________ 323 

32. Reumatoid artrit ___________________________________________________ 335 

33. Smärta __________________________________________________________ 345 

34. Stroke/slaganfall __________________________________________________ 357 

35. Traumatiska ryggmärgsskador _______________________________________ 369 

36. Yrsel och balansrubbningar __________________________________________ 381 

37. Äldre ____________________________________________________________ 391 

38. Hälsoaspekter på styrketräning ______________________________________ 399 

39. Träningsformer ___________________________________________________ 409

fyss – förord 5 

Förord 

En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle ha den största positiva 

effekten på svenska folkets hälsa. Skulle alla följa rådet om minst en halv timmes motion 

varje dag, exempelvis i form av en rask promenad, skulle sjukvårdskostnaderna minska 

dramatiskt. 

En stor del av det svenska folket motionerar regelbundet och det finns tecken på att 

denna andel ökar. Tyvärr finns det också motverkande krafter. Vardagsmotionen, i form av 

den fysiska aktivitet vi får på våra jobb eller på väg till och från våra arbeten, minskar. 

Tillgången på utrymmen för spontan rörelse minskar. Trafikmiljön gör det svårt att cykla 

till jobbet. Grupper som långvarigt sjukskrivna och många äldre nås inte av aktiviteter som 

syftar till ökad fysisk aktivitet. 

Sjukvården har en nyckelroll i detta sammanhang. De flesta människor kommer i kontakt 

med vården. Läkare och andra personalgrupper inom vården har en stor auktoritet och 

de flesta patienter försöker följa de råd och ordinationer som ges. 

Samtidigt kan konstateras att varken den förebyggande eller terapeutiska potentialen i 

fysisk aktivitet utnyttjas fullt ut. Regelbunden motion har en mycket väl säkerställd effekt 

vid exempelvis diabetes och hjärt-kärlsjukdomar, som står för en mycket stor andel av de 

samlade vårdkostnaderna. Kombineras fysisk aktivitet med förändrade matvanor och rökstopp, 

finns det data som tyder på att man kan uppnå en halvering av dödligheten i hjärtkärlsjukdomar. 

Fysisk aktivitet har en mycket kraftig hälsofrämjande effekt och sannolikt också en 

förebyggande effekt vid så olikartade sjukdomar som depression, tjocktarmscancer och 

högt blodtryck. I en del fall kan fysisk aktivitet ersätta läkemedel och i andra minska 

behovet av mediciner. 

Det borde vara lika naturligt att ordinera fysisk aktivitet som andra verksamma 

behandlingsmetoder. Den här skriften syftar till att ge nödvändig kunskap för detta. 

Jag vill tacka samtliga författare till de enskilda kapitlen i denna kunskapssammanställning 

för ett mycket gott arbete. Jag vill också tacka professor Jan Henriksson och 

övriga medlemmar i YFA – Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet – för detta initiativ och för 

det goda samarbetet som möjliggjort denna produktion. Jag vill dessutom rikta ett särskilt 

tack till medicine doktor Agneta Ståhle som varit redaktör för detta omfattande arbete, 

samt till Apoteket AB som erbjudit sig att handha lagring, transport och distribution av 

FYSS ut till hälso- och sjukvården. 

Gunnar Ågren 

Generaldirektör 

Statens folkhälsoinstitut

6 fyss

fyss – bakgrund 7 

Bakgrund 

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) startade sin verksamhet under hösten 1998, 

som ett fristående utskott inom Svensk Idrottsmedicinsk Förening, Svenska Läkaresällskapets 

sektion för Idrottsmedicin. Målsättningen var att, med representation av olika 

yrkeskategorier, utgöra ett nationellt kraftcentrum för att främja fysisk aktivitet bland den 

svenska befolkningen. Detta skulle ske dels genom att sprida kunskaper om ”effektiva” 

metoder rörande träning och motion i hälsobefrämjande och sjukdomsbehandlande syfte, 

dels genom att ta initiativ till lokalt arbete i landsting, kommuner, frivilliga organisationer 

etc. Statens folkhälsoinstitut (FHI), beviljade genom sina dåvarande ansvariga för 

motionsfrågor, Annika Strandell och Ewy Thörnqvist, igångsättningsmedel och har också 

därefter generöst stött projektet ekonomiskt, under de senaste åren med Johan Tranquist i 

den ledande rollen. YFA är sedan april 2003 organiserad som en självständig delförening 

inom Svensk Idrottsmedicinsk Förening. 

På ett möte med YFA:s styrelse i mars 1999 togs beslutet att utforma en nätbaserad 

informationskälla, främst för personal verksam inom olika delar av sjukvården, som 

sammanfattade i vilken utsträckning fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och 

behandla olika sjukdomstillstånd. Detta skulle kombineras med råd om lämpliga motionsaktiviteter 

och även innefatta risker med fysisk aktivitet för olika patientgrupper. För detta 

ändamål kontaktades en rad svenska experter inom olika yrkeskategorier för att beskriva 

olika sjukdomsområden, inklusive normaltillståndet. Den nätbaserade hemsidan kom att 

heta Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling, FYSS 

(www.fyss.se). Namnet FYSS var en idé från den förre YFA-styrelsemedlemmen, läkaren 

Dan Leijonwall. Den första versionen gjordes tillgänglig i oktober 2001 och dagens mer 

fullständiga version har funnits sedan sommaren 2002. Under innevarande år har alla kapitel 

reviderats och flera nya har tillkommit. För att ytterligare öka tillgängligheten, publiceras 

härmed den första upplagan av FYSS i tryckt version för gratis distribution till 

svensk sjukvård. Detta har kunnat realiseras genom att FHI, genom beslut av dess 

generaldirektör Gunnar Ågren, står för tryckkostnader och Apoteket AB för distribution. 

En version avsedd för allmänheten kommer att finnas tillgänglig på alla svenska apotek i 

början av 2004. Den nuvarande YFA-styrelsen, som fått ansvaret att slutföra denna del av 

FYSS-projektet, består av medicine doktor Mats Börjesson, Göteborg, sjukgymnast Kajsa 

Gilenstam, Umeå, professor Eva Jansson, Stockholm, sjuksköterska Eva Kohl, 

Stockholm, folkhälsovetare Matti Leijon, Linköping, idrottslärare Anders Raustorp, 

Kalmar, och undertecknad. I styrelsen ingår även den engagerade redaktören för FYSS, 

specialistsjukgymnast och medicine doktor Agneta Ståhle, Stockholm. FYSS-projektets 

fortskridande har även byggt på viktiga insatser från flera tidigare medlemmar i 

YFA-styrelsen, från flera nuvarande och tidigare anställda på FHI samt från Svensk 

Idrottsmedicinsk Förenings kanslist Ann-Kristin Andersson. 

Stockholm i september 2003 

Jan Henriksson, professor, 

Ordförande i Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet

8 fyss

fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 9 

1. Allmänna effekter av fysisk aktivitet 

Författare 


Carl Johan Sundberg, docent, 

Institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet, Stockholm 

Introduktion 

Kroppens alla vävnader och vår arvsmassa ser i stort likadana ut som hos våra förfäder för 

tiotusentals år sedan. Människokroppen är byggd för rörelse. Kropp och själ mår bra av 

fysisk aktivitet. De flesta organ och vävnader påverkas av arbete och anpassar sig till regelbunden 

träning. Regelbunden fysisk aktivitet minskar påtagligt risken för prematur död. 

Detta avsnitt är fokuserat på omedelbara effekter av fysiskt arbete och långsiktiga effekter 

av regelbunden fysisk aktivitet/uthållighetsträning. För fördjupning och referenser hänvisas 

dels till läroböcker och översiktsartiklar inom träningsfysiologilitteraturen (1–5), 

dels till mera riktade referenser som anges i respektive avsnitt. 

Fysisk aktivitet kan utföras vid olika intensitet. Ju högre intensitet, desto större blir den 

omedelbara påverkan på olika kroppsfunktioner. Syrgaskonsumtionen, som är direkt 

kopplad till kaloriåtgången, stiger från en kvarts liter per minut i vila till lite mer än 1 liter 

per minut vid en lugn promenad. Vid maximalt arbete ökar den till mellan 2,5 och 7 liter 

per minut, det vill säga upp till 10–25 gånger viloomsättningen. 

Storleken på den maximala syreupptagningsförmågan beror av träningsgrad, gener, 

ålder, kroppsstorlek med mera. Vidare ökar pulsen och hjärtats minutvolym. Andningen 

flerfaldigas, blodtrycket ökar något, kroppstemperaturen stiger, hjärtats och musklernas 

genomblödning ökar, det bildas mer mjölksyra och frisättningen av hormoner som adrenalin, 

tillväxthormon och kortisol ökar. 

Det finns ett flertal faktorer som kan begränsa prestationsförmågan. Vid helkroppsarbete 

anses det allmänt att den centrala cirkulationen (hjärtat) utgör begränsningen för 

den maximala syreupptagningsförmågan. När det gäller uthållighet sitter begränsningen 

mer i muskulaturens kolhydratlager och mitokondrieinnehåll. Detta brukar i engelskspråkig 

litteratur kallas metabolic fitness och innefattar även förekomst av vissa transportmolekyler, 

buffertkapacitet, kärltäthet med mera.

10 fyss – allmänna effekter av fysisk aktivitet 

Vad bestämmer svaret på träning? 

Ett flertal faktorer avgör hur mycket en person förbättras om den fysiska aktivitetsgraden 

ökar. En viktig faktor är träningsgraden när träningsperioden inleds. Den som är inaktiv 

och otränad förbättras relativt sett mer än den som är vältränad. Träningseffekterna är 

specifika för de organ och vävnader som tränas och belastas. Endast de muskler som 

används anpassar sig och endast de skelettdelar som belastas blir starka. Träningsperiodens 

längd spelar också stor roll. Även om en del träningseffekter kan ses redan efter en 

förvånansvärt kort tid, någon till några veckor, blir effekterna avsevärt större om träningen 

fortgår många månader till år. Naturligtvis ”planar” träningseffekten ut allteftersom och så 

småningom krävs en hel del träning enbart för att vidmakthålla konditionsnivån. 

Tre andra viktiga faktorer är träningspassens frekvens (hur ofta utförs träningen?), 

duration (hur länge pågår ett pass?) och intensitet (hur hårt/intensivt är passet?). Dessa tre 

faktorer bestämmer den sammantagna ”träningsdosen”. Ju högre dos, desto högre effekt. 

Det bör påpekas att även lägre doser har effekt, om än i lägre utsträckning. 

Frekvens 

För att fysisk aktivitet ska ha maximala prestations- och hälsoeffekter måste den ske ofta 

och regelbundet. Den effekt som ett arbetspass har kan påverka kroppen under flera dygn, 

sedan klingar effekten av. Därför rekommenderas daglig fysisk aktivitet. 

Duration 

Ju längre aktiviteten pågår, desto större effekt har den i regel. I många fall går det dock att 

dela upp det dagliga aktivitetspasset i flera separata 10–15-minutersperioder, bara den 

sammanlagda tiden blir tillräcklig. En vanlig rekommendation vad gäller tidsomfattningen 

är 30 minuters fysisk aktivitet per dag. 

Intensitet 

Ju hårdare ett träningspass är, desto större blir vanligen dess prestations- och hälsomässiga 

effekter, även om alltför intensiv träning kan leda till försämrade effekter. Goda hälsomässiga 

effekter tycks ofta kunna uppnås redan på lägre intensiteter. 

Andra faktorer som påverkar utfallet är träningens innehåll. Träningen kan exempelvis ske 

med relativt konstant eller med varierande intensitet (intervallträning) och med olika storlek 

på den muskelmassa som arbetar (arm-, bål- och benmuskulatur jämfört med exempelvis 

enbart benmuskler). Arvsmassan tycks även spela en relativt stor roll för hur stort 

träningssvaret blir, kanske så mycket som en tredjedel av variationen människor emellan. 

Ålder kan ha betydelse, dock tycks det inte som om äldre skulle ha en generellt sett sämre 

förmåga att öka sin prestation relativt sett. Även kostens sammansättning kan spela en roll. 

Klart är att en bristfällig kost försämrar svaret på träning. Kostillskott har dock ingen 

bevisad effekt generellt sett.


Effekter av akut arbete och regelbunden träning 

Effekterna av akut arbete beror på en rad faktorer och skiljer sig mellan olika vävnader. 

Tiden för anpassning till träning varierar från funktion till funktion, vissa processer startar 

omedelbart i samband med första träningspasset, andra tar veckor till månader innan de är 

märkbara. 

Arbetsförmåga och upplevd ansträngning 

Vid kortvarigt arbete beror den maximala arbetsförmågan till största del på den maximala 

syreupptagningsförmågan (6). Denna kan förbättras med 20–50 procent på 2–6 månader 

om träningen bedrivs med tillräcklig intensitet. Det föreligger dock en mycket stor intraindividuell 

variabilitet i svaret på träning. 

För god uthållighet är, förutom en hög maximal syreupptagningsförmåga, skelettmuskulaturens 

metabola fitness (se ovan) och glykogenlager avgörande. Tillräckligt intag 

och inlagring av glykogen tillsammans med god förmåga att kunna arbeta på en hög intensitet 

under en längre tid (hög mjölksyratröskel) är viktiga faktorer för uthållighet. Mjölksyratröskeln 

kan definieras som ”den arbetsintensitet vid vilken mjölksyra inte ansamlas i 

ökande grad”. Procentuellt sett ökar den vid uthållighetsträning mer än den maximala 

syreupptagningsförmågan. 

Även rörelseekonomin kan förbättras med träning. Det går alltså åt mindre energi för 

samma mängd utfört arbete, verkningsgraden förbättras. Detta kan vara mycket märkbart 

för många aktiviteter, för andra, till exempel cykling, är verkningsgraden i stort sett identisk 

för alla individer. 

Den upplevda ansträngningen på en given belastning, angiven på exempelvis den så 

kallade Borg-skalan (7) eller som hjärtfrekvens, minskar påtagligt med träning. Återhämtning 

efter arbete förbättras, exempelvis sjunker pulsen betydligt snabbare. 

Hjärta 

Akut arbete 

Under arbete med stora muskelgrupper ställs stora krav på hjärta och blodcirkulation. 

Skelettmuskulaturens krav på tillförsel av syre och näring och behovet av ökad borttransport 

av koldioxid och andra slaggprodukter samt behovet av temperatur- och syra-basbalans 

förutsätter en ökad blodcirkulation. Med hjälp av det autonoma nervsystemet känns 

detta ökade behov av, vilket leder till en ökning av puls och hjärtats kontraktionskraft. Från 

vilopuls, vanligen 60–80 slag per minut, upp till en puls på cirka 120 slag per minut ökar 

hjärtats slagvolym, det vill säga den mängd blod som pumpas ut på varje hjärtslag. Under 

arbete ökar hjärtfrekvensen från en vilopuls på cirka 60–80 slag per minut till maxpuls 

som kan vara 150–230 slag per minut beroende främst på ålder, men även på individuella


faktorer. Den ökade kontraktionskraften höjer trycket i hjärtats båda kammare. Pulstakt 

och kontraktionskraft ökar i proportion till arbetsbelastningen och den mängd blod hjärtat 

pumpar ut ökar från 5 liter per minut i vila till 25–40 liter per minut vid maximal arbetsintensitet. 

Det ökade hjärtarbetet ställer höjda krav på hjärtats egen cirkulation (koronarcirkulationen) 

som ökar 5–8 gånger. 

Träningseffekter 

Effekterna på hjärtat med träning beror, liksom för flertalet organ och vävnader, av träningspassens 

frekvens, intensitet och duration. Efter ett par månaders tillräckligt intensiv 

träning är det typiska att pulsen i vila och vid submaximalt arbete är sänkt 5–20 slag per 

minut, att slagvolymen är 20 procent större eller mer, att hjärtats kontraktilitet förbättrats, 

vilket bland annat avspeglas i en ökad ejektionsfraktion (den procent av hjärtats fyllnad 

som pumpas ut på ett hjärtslag) vid maximal arbetsintensitet. Den maximala hjärtfrekvensen 

är opåverkad eller endast lätt sänkt. Strukturellt har hjärtats inre volym ökat 

påtagligt och dess väggtjocklek ökat något, vilket sammantaget innebär en ökad hjärtmuskelmassa, 

främst beroende på att de enskilda hjärtmuskelcellerna ökat i storlek. 

Dessutom har antalet kapillärer och mitokondrier blivit fler. Koronarkärlens dilatationsförmåga 

förbättras med träning (8). 

Skelettmuskulatur 

Akut arbete 

Akut muskelarbete kräver ökad aktivering av enskilda motoriska enheter och rekrytering 

av fler motoriska enheter. Vid lågintensivt arbete rekryteras främst motoriska enheter med 

långsamma muskelfibrer (typ I) och vid mer intensivt arbete rekryteras även fibrer i snabbare 

(typ IIa och IIx) motoriska enheter. 

Muskelarbete kräver mycket energi i form av adenosintrifosfat (ATP). De främsta 

energikällorna för ATP-produktion är kolhydrater och fettsyror. Kolhydrater lagras i form 

av glykogen i lever och skelettmuskulatur. Lagren är begränsade och måste fyllas på dagligen. 

Fettsyrorna lagras mest i fettväven, i princip i obegränsad mängd. 

Ett flertal faktorer påverkar valet av energikälla under arbete, exempelvis: 

Arbetets intensitet 

Energiåtgången är proportionell mot arbetsintensiteten. Under vila täcks energibehovet till 

60 procent av fetter och vid lågintensivt arbete utvinns ungefär en lika stor andel av energin 

från fett som kolhydrat. Under mer intensivt arbete används relativt sett mer kolhydrater. 

Detta beror på ett flertal faktorer, bland annat att de snabba, mindre oxidativa och 

mer glykolytiska muskelfibrerna involveras i större utsträckning och att muskelcellernas 

tillgång till syrgas (syretryck) successivt minskar. Med högre arbetsbelastningar ökar kolhydratbehovet 

per tidsenhet mycket kraftigt och kan nå över 200 gram per timme. Vid


maximalt aerobt arbete förbränns endast kolhydrater och vid ännu hårdare, så kallat supramaximalt 

arbete, spjälkas ytterligare stora mängder kolhydrater. Ju högre belastningen är, 

desto mer mjölksyra (laktat) bildas, vilket gör både muskelvävnad och blod surare (lägre 

pH). Fettbehovet planar dock snabbt ut vid ökande arbetsbelastning och överstiger sällan 

20–30 gram per timme. Om arbetet pågår flera timmar kan 50 gram per timme förbrukas. 

Den högsta fettkonsumtionen i absoluta tal sker vid en arbetsintensitet motsvarande cirka 

två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga. 

Träningsgrad 

En vältränad person använder mer fett för energiutvinning och är mer ”sparsam” med kolhydrater. 

Arbetets duration 

Ju längre ett arbetspass pågår, desto större andel fett används. Detta hänger samman med 

den gradvisa uttömningen av kroppens kolhydratdepåer. 

Dieten 

Kostens sammansättning påverkar också vilka energikällor som används. Vid fasta eller 

fettrik/kolhydratfattig kost används i större utsträckning fettsyror. Efter så kallad kolhydratladdning 

används kolhydrater i större utsträckning, och glykogenet, lagringsformen 

för kolhydrater, räcker även längre under arbetet. 

Kroppstemperaturen 

Vid stark nedkylning eller värmebelastning används relativt sett mer kolhydrater. 

Tillgången på syrgas 

Vid syrebrist, till exempel på hög höjd, används kolhydrater i högre utsträckning. 

Vid akut arbete stiger blodflödet kraftigt (50–100 gånger) i de arbetande musklerna. Detta 

beror främst på den vasodilatation (kärlvidgning) som framkallas av olika faktorer i 

muskulaturen. 

Trötthet vid arbete kan bero på många olika faktorer i flera vävnader. Den lokala tröttheten 

i muskulaturen kan exempelvis orsakas av ansamling av produkter i ATP-nedbrytningen 

eller av brist på glykogen. Vätskebrist påverkar den cirkulerande blodvolymen och 

kan framkalla trötthet. 


Skelettmuskulaturen är en ytterst anpassningsbar vävnad. Uthållighetsträning påverkar 

dess struktur och funktion påtagligt. 

När det gäller muskulaturens kontraktila funktion har man i en del studier funnit en 

ökad aktivering och en ökad rekrytering av motoriska enheter efter en tids träning (9). Den 

lokala tröttheten i de muskler som tränats minskar.


Struktur 

Muskelfibrernas storlek ändras endast i liten utsträckning vid uthållighetsträning, medan 

de naturligtvis kan öka mycket kraftigt om uthållighetsträningen har inslag av styrketräning. 

De långsamma fibrerna (typ I) kan bli något större. När det gäller fördelningen mellan 

fibertyper minskar andelen typ IIx redan efter en vecka samtidigt som andelen typ IIa 

ökar. Överföringen till typ I (långsamma) fibrer är mycket begränsad på kort sikt, även om 

andelen långsamt protein ökar i många fibrer, men blir mycket märkbar efter flerårig träning. 

Mängden mitokondrier ökar markant (se nedan). De små hårkärlen, kapillärerna, 

ökar också i förekomst. Detta förbättrar blodflödet och förlänger genomblödningstiden i 

vävnaden, vilket underlättar utbytet av syrgas och näringsämnen. Hos människa, till skillnad 

från vissa djur, tycks det dock vara svårt att påverka myoglobinhalten med träning. 

Transportkapacitet 

Förekomsten av så kallade glukostransportörer (GLUT-4) i skelettmuskelcellens membran 

ökar direkt i samband med ett träningspass och än mer efter en tids träning. Detta ökar 

känsligheten för insulin och den så kallade toleransen för socker (glukos). På kapillärväggen 

och i muskelcellen ökar förekomsten av fettsyrebindande proteiner. Träning förbättrar 

dessutom förekomsten av särskilda transportmolekyler för fettsyror in i muskelcellen 

och in i dess mitokondrier samt för mjölksyra (laktat) ut ur muskelcellen. Detta ökar 

transportkapaciteten markant. Vidare, redan inom några dagar, ökar aktiviteten av 

natrium-kaliumpumparnas ATPas (enzymhastigheten), vilket sannolikt förbättrar förmågan 

att återställa jonbalansen (kontraktiliteten) efter muskelarbetets slut (10). 

Näringslager 

Mängden inlagrad kolhydrat (i form av glykogen) och fettsyror (i form av triglycerider) 

kan mer än fördubblas (glykogen tre- till fyrdubblas) med träning. 

Enzymer 

Mängden fettsyrenedbrytande enzymer ökar mycket snabbt efter träning vilket underlättar 

fettsyreanvändningen. Mitokondrietätheten och den aeroba kapaciteten ökar relativt snart 

efter träning. Redan efter 4–6 veckor kan en 30–40-procentig ökning ses. Tränade har 3–4 

gånger högre värden än otränade. 

Metabolism vid arbete 

Efter bara några veckors träning erhålls en högre ”metabol träningsgrad”, det vill säga kolhydrater 

”sparas” och fett används i högre utsträckning för energiutvinning vid arbete på 

en given submaximal belastningsnivå. Dessa påtagliga skillnader i substratval beror bland 

annat på högre mitokondrietäthet och en ökad transportkapacitet för fettsyror. Produktionen 

och koncentrationen av mjölksyra är lägre vid given belastning. Dessutom är 

buffertkapaciteten för laktat förbättrad (11) 

Vid maximalt arbete (högre efter träning) är laktatkoncentrationen signifikant högre.


Mekanismer 

Under akut arbete förändras skelettmuskelcellernas yttre och inre miljö. Hormoner och 

tillväxtfaktorer omger och binds till cellerna i större utsträckning. Inne i cellerna stiger 

temperatur, kalciumhalt och förekomst av ATP-molekylens nedbrytningsprodukter. 

Samtidigt sjunker pH och syretryck. Dessa och andra faktorer påverkar direkt och/eller 

indirekt en rad proteiner i skelettmuskulaturen. Exempelvis påverkas fosforyleringsgraden 

av så kallade mitogenaktiverade proteinkinaser vilka i sin tur påverkar processer 

som styr anpassningen till träning, exempelvis vissa geners aktivitetsgrad. Tilläggas bör 

att endast de muskler som används/tränas anpassar sig, träningen är alltså specifik. 

Blod 

Akut arbete 

Vid arbete sväller de arbetande musklerna upp något, vilket beror på att alla de metaboliter 

som bildas i muskelcellerna ”drar ut” vätska från blodet. Detta vätskeutträde till de arbetande 

musklerna minskar direkt blodvolymen något, vilket gör att koncentrationen av 

hemoglobin (blodvärdet) ökar med 5–15 procent. Efter arbete återgår detta igen. 

Förekomsten av vita blodkroppar ökar också kraftigt under arbete, till största del därför att 

vita blodkroppar ”lösgörs” från lymfatisk vävnad, exempelvis lymfknutor och mjälte. 


Regelbunden uthållighetsträning medför en påtaglig ökning av både plasma och blodkroppar, 

vilket tillsammans ökar blodvolymen med 10–15 procent eller mer (12). Plasmaexpansionen 

börjar redan under den första veckan efter det första träningspasset. En förändring 

av blodkropparnas andel av blodet, som är mindre relativt sett, kan detekteras först 

efter några veckor. Eftersom plasmavolymen expanderar mer, kommer blodkroppsandelen 

att sjunka på grund av utspädning. Därför får, paradoxalt nog kan det tyckas, en person ofta 

ett lägre Hb efter en tids träning trots en högre total mängd röda blodkroppar. Den ökade 

blodvolymen ökar det venösa återflödet och den slutsystoliska fyllnaden vilket bidrar till 

att öka slagvolymen och sänka hjärtfrekvensen i vila och vid submaximalt arbete. 

Mekanismer 

Den ökade plasmavolymen beror sannolikt på hormonella faktorer som ökar vätskeretentionen 

och av en ökad albuminsyntes som binder mer vätska i plasman. Den ökade blodkroppsbildningen 

beror sannolikt på en ökning av erytropoetin- (EPO) koncentrationen.


Blodfetter 

Akut arbete 

Signifikanta förändringar i blodfettnivåer ses efter ett enstaka arbetspass, med ökade 

nivåer av HDL-kolesterol (4–43 procent), speciellt subfraktionerna 2 och 3, kopplade till 

minskning av nivåerna av triglycerider och VLDL (very low density lipoproteins). Dessa 

förändringar kvarstår 24 timmar efter arbetets slut (13). Man har även angivit en arbetsbelastning 

motsvarande 5 kilometers löpning på en intensitet motsvarande mjölksyratröskeln 

som ett tröskelvärde för att uppnå dessa förändringar (14). 

Ett arbetspass, exempelvis en timmes snabb promenad, utförd inom 24 timmar före en 

fettrik måltid gör att ökningen i blodfetter i samband med måltiden blir signifikant lägre än 

om inget arbetspass utförts (15). Detta kan sannolikt delvis förklaras av att enzymet 

lipoproteinlipas i skelettmuskulaturens kapillärer aktiveras av arbetet och ökar sin nedbrytning 

av de fettmolekyler (triglycerider) som flyter igenom kapillärerna, samt delvis av 

en minskad sekretion av triglycerider från levern. Man tror att båda dessa effekter är kopplade 

till den energibrist (sänkta nivåer av energisubstrat) som föreligger i skelettmuskulatur 

och lever efter ett arbetspass av tillräcklig längd (16). 


Förändringar i blodfetternas sammansättning med träning tillhör de förändringar som man 

tror ligger bakom den minskade risken för hjärt-kärlsjukdomar hos tränade individer. 

Fysiskt vältränade individer har normalt högre nivåer av HDL-kolesterol (high density 

lipoproteins) och lägre halter av triglycerider än otränade individer. Ökningen i HDLkolesterol 

anses speciellt viktig på grund av dess roll i den process (reverse cholesterol 

transport) varmed kroppen drar ut kolesterol från perifera vävnader för transport till levern 

och utsöndring. Andra förändringar vid långvarig träning, dock inte lika konstant 

förekommande, är lägre nivåer av total-kolesterol och LDL-kolesterol (low density 

lipoproteins). Man har angivit de ungefärliga träningsvolymer som krävs för att erhålla 

dessa positiva effekter av träning som motsvarande 2,5–3 mil i veckan joggning eller 

snabb promenad, det vill säga en träningsrelaterad energiförbrukning av 1 200–2 200 kcal 

per vecka. Högre träningsvolymer medför ytterligare positiva effekter. Med denna 

motionsnivå kan man, för båda könen, förvänta sig att HDL-kolesterolnivån ökar med 

10–20 procent och att triglyceridnivån minskar med mellan 10 och 30 procent (17) (ytterligare 

information finns i kapitlet Lipider).

Den kraftigt minskade risken hos regelbundet tränande personer för plötsligt död eller akut 

hjärtinfarkt under ett arbetspass antyder att långvarig träning ger upphov till förändringar 

som motverkar den ökade blodplättsaggregationstendensen vid ett arbetspass. Detta har 

också visats (22). En annan viktig förklaring är att mekanismen för återupplösning av 

blodproppar, fibrinolys, är ökad hos personer som tränar regelbundet (23). Andra möjliga 

förklaringar till att blodproppstendensen är minskad hos tränade personer kan vara att träfyss 

– allmänna effekter av fysisk aktivitet 17 

Blodets koagulationsfaktorer och blodplättarnas 

egenskaper 

Akut arbete 

Ett arbetspass leder till en signifikant ökning av antalet blodplättar i blodet. Detta kan inte 

förklaras av den minskade plasmavolymen vid akut arbete (se ovan), utan beror sannolikt 

på en frisättning av blodplättar från olika organ, exempelvis mjälte, benmärg och från 

lungkretsloppet. En aktivering av blodplättar har också observerats, vanligen mätt som 

förekomst av proteinet P-selectin på blodplättarnas yta, med ökad blodplättsaggregationstendens 

samt ökad bildning av trombin och fibrin med minskad koagulationstid under ett 

arbetspass, främst hos otränade personer. Det är främst högre arbetsintensiteter som ger 

dessa potentiellt negativa effekter av fysiskt arbete. Undersökningar på individer med 

koronarsjukdom ger ett klart stöd till teorien att blodplättsaggregation och aktivering ökas 

genom fysisk aktivitet. Intressant nog tycks denna ökning inte hämmas av acetylsalicylsyra 

som normalt är en effektiv behandling vid tillstånd med ökad blodproppstendens (18). 

Dessa resultat kan jämföras med vad man vet angående risken att drabbas av hjärtinfarkt 

i samband med fysisk ansträngning. Det bör påpekas att det är relativt ovanligt att 

en hjärtinfarkt utlöses av fysisk ansträngning, endast cirka 5 procent av hjärtinfarkter sker 

under eller inom en timme efter fysisk ansträngning. Av dessa fall kan 70 procent relateras 

till koronarocklusion genom en blodplättsrik blodpropp. Den definition av fysisk 

ansträngning som brukar användas i dessa sammanhang är en energiförbrukning som är 6 

gånger högre än energiförbrukningen i sittande vila (6 metabola ekvivalenter eller 6 

MET), vilket ungefär motsvarar lätt joggning eller snöskottning. Om risken att drabbas av 

hjärtinfarkt under en slumpvis vald timme är 1, är risken inom en timme efter fysisk 

ansträngning i en undersökning angiven till 107 (19) och i en annan till 7 (20). Detta gäller 

för otränade personer som sällan (mindre än en gång per vecka) utsätter sig för denna grad 

av ansträngning. Regelbunden träning utgör ett starkt skydd mot den ökade hjärtinfarktrisken 

i samband med fysisk ansträngning, och risken är bara 2,5 gånger (19) respektive 

1,3 gånger (20) högre än i vila för personer som tränar regelbundet (> 6 MET minst 4–5 

dagar per vecka). För dessa personer är risken att överhuvudtaget få en hjärtinfarkt mindre 

än hälften jämfört med otränade personer (21). 

Träningseffekter


ning leder till ökade nivåer av prostaglandin, bland annat till följd av ökad HDL-kolesterol, 

och av ökad halt kväveoxid, som båda hämmar blodproppsbildningen. 

Kärl, blodtryck och blodflödesfördelning 

Akut arbete 

Det arteriella blodtrycket beror på hjärtminutvolymen och det perifera motståndet i kärlträdet. 

Under ett akut arbetspass ökar hjärtminutvolymen påtagligt samtidigt som det perifera 

motståndet minskar kraftigt, om än inte i samma grad som hjärtminutvolymökningen. 

Detta medför att medelartärtrycket ökar, nästan helt beroende av en systolisk blodtrycksökning 

i proportion till arbetsintensiteten. Vid maximal intensitet är blodtrycket, mätt över 

armartär, 200–240 mmHg. Förändringen i motstånd är inte likformig i kroppens olika vävnader. 

I de arbetande musklernas och hjärtats kärl sker en kraftig kärlvidgning med åtföljande 

motståndsminskning. Detta medför att skelettmuskulaturens andel av blodflödet i 

vila ökar från cirka en femtedel (av 5 liter per min) till närmare fyra femtedelar (av 20–25 

liter per minut) under arbete. I andra kärlbäddar, såsom mag-tarmkanal, njurar och i 

vilande skelettmuskulatur sker en sammandragning av motståndskärlen vilket minskar 

den relativa genomblödningen i dessa områden. Under hårt arbete, särskilt om arbetet är 

långvarigt och sker i hög omgivningstemperatur, mottar huden en relativt större andel av 

blodflödet. Under timmarna efter ett akut arbetspass sjunker blodtrycket med 5–20 mmHg 

under det normala viloblodtrycket. 


Forskare trodde till för bara ett decennium sedan att kärlen, förutom kapillärerna, var relativt 

passiva rör som inte kunde ändras med träning. Det har dock visat sig att träning förbättrar 

funktion och struktur i kärl som försörjer de skelettmuskler som tränas och i hjärtmuskeln. 

Dilatationsförmågan i arterioli förbättras och den inre volymen i större artärer 

ökas. Tack vare detta och den ökade kapillariseringen kan en ännu större andel av blodflödet 

styras till de arbetande skelettmusklerna. Dessa och andra mekanismer, såsom ökad 

parasympatikusaktivitet, minskad frisättning av adrenalin och noradrenalin (se avsnittet 

om hormonsystemet), bidrar till att något sänka viloblodtrycket hos normotensiva trots en 

ökad blodvolym. 

Mekanismer 

Genom den ”friktion” blodets flöde utövar mot kärlväggen (engelska: shear stress), induceras 

bland annat kväveoxidsyntas, det enzym som bidrar till bildningen av NO (kväveoxid). 

NO slappar av den glatta muskulaturen och kärlen öppnas. Kapillärbildningen induceras 

sannolikt genom bildning av så kallade angiogena faktorer, varav VEGF (vascular 

endothelial growth factor) är den kanske viktigaste.


Immunsystemet 

Akut arbete 

Den rådande uppfattningen är att fysisk aktivitet av medelhög intensitet förbättrar funktionen 

i immunsystemet och kan reducera känsligheten för infektioner, medan långvarig träning 

med hög intensitet resulterar i immunosuppression och ökad infektionskänslighet. 

Denna immunosuppression är tydlig i flera organ, till exempel hud, slemhinnor i övre 

luftvägarna, lungor, blod och muskel och tycks utgöra ett ”öppet fönster” av försämrad 

immunitet, genom vilket virus och bakterier kan komma in och få fotfäste i kroppen. 

Immunosuppressionens varaktighet kan vara 3 till 72 timmar efter ett hårt träningspass, 

beroende på vilka immunologiska markörer som mäts (24). Hos idrottsmän kan risken att 

utveckla en klinisk infektion i denna situation vara speciellt stor vid exempelvis exponering 

till ny patogenflora på resor, sömnbrist, mental stress, dålig mathållning etcetera. Man 

har visat att koncentrationerna av immunglobulin A (IgA) och M (IgM) i saliv går ned 

omedelbart efter ett hårt träningspass, varefter de återgår till normalnivåer inom 24 timmar 

(25). Långvarig intensiv träning kan dock resultera i en kronisk sänkning av dessa nivåer. 

Detta ökar risken för luftvägsinfektion och det har föreslagits att mätningar av IgA och 

IgM i saliv under hårda träningsperioder kan vara ett sätt att hålla infektionsrisken under 

viss kontroll. 

Makrofager är viktiga celler i immunsystemet för fagocytos, elimination av mikrober 

och tumörceller samt för T-lymfocytmedierad immunitet. Det finns preliminära belägg för 

att fysiskt arbete kan stimulera makrofagernas funktion på de förstnämnda områdena, och 

möjligen reducera T-lymfocytmedierad immunitet. Hård träning har också visats kunna ge 

upphov till förhöjda nivåer av flera både pro- och antiinflammatoriska cytokiner, cytokinhämmare 

och kemokiner. Ökningen av cytokinet IL-6 efter ett arbetspass är speciellt 

kraftig, men betydelsen av denna ökning är fortfarande oviss. Det är välkänt att fysisk 

aktivitet leder till en aktivering av endogena opioidpeptider, vilka sannolikt också har en 

roll i immunsystemet (26). 


Forskningen rörande sambandet mellan fysisk träningsgrad, immunsystemet och känslighet 

för infektioner och andra sjukdomar är fortfarande i en tidig fas och det är ofta svårt 

att dra säkra slutsatser av de resultat som är tillgängliga i litteraturen. I vilotillståndet tycks 

tränade och otränade individer uppvisa relativt små skillnader i immunsystemet, med 

undantag av NK- (natural killer) cellernas aktivitet, som vanligtvis är högre hos vältränade 

individer. Förutom dessa förändringar har man hos övertränade individer, som resultat av 

långvarig intensiv träning, också observerat nedsatt funktion hos neutrofila granulocyter 

samt nedsatta koncentrationer av NK-celler (24).


Skelettet 

Maximal benmassa nås hos båda könen i 30–40 års ålder, och minskar sedan långsamt med 

ökande ålder. Förutom en högre relativ reduktionshastighet av benmassan har kvinnor en 

kraftig sänkning i direkt samband med menopausen. Detta gör att kvinnor efter 

menopausen har en betydligt mindre benmassa än män (27). Med benmassa menar man i 

flertalet undersökningar av den fysiska aktivitetens betydelse benets mineraltäthet eller 

mineralinnehåll. Mineraltätheten kan till exempel mätas genom kvantitativ datortomografi, 

ultraljudsdensitometri eller röntgenabsorptiometri (DXA) på valda delar av skelettet. 

Man vet också att benets storlek, struktur och proteininnehåll påverkas av mekanisk 

belastning (28, 29), och det har observerats att dessa mätningar ofta kan vara mera informativa 

eftersom bentäthetsmätningar kan underskatta förstärkningen av benstrukturen till 

följd av träning (30). 

Benvävnaden ombildas kontinuerligt genom nedbrytning (resorption) och uppbyggnad 

(syntes), varvid balansen mellan dessa två processer avgör om en nettouppbyggnad 

eller nedbrytning sker. Hur stor benmassan slutligen blir är dessutom beroende av 

utgångspunkten och tiden. Den gängse uppfattningen är att balansen bestäms av den 

mekaniska belastning bencellerna utsätts för (micro-strain), och att underbelastning leder 

till minskad och överbelastning till ökad benmassa. Viktiga faktorer är hur ofta belastningen 

upprepas, belastningens riktning, varaktighet, hastighet etcetera. Exempelvis är 

dynamisk belastning med högre hastighet mer betydelsefull än statiska belastningar eller 

belastningar med låg hastighet. Det finns också data som tyder på att varierande typ av 

belastning kan vara mer effektiv än ett upprepande av samma belastning (31, 32). Vad som 

i en given situation utgör tröskelbelastningen för att bensyntesen ska överstiga resorptionen 

är beroende av ett flertal faktorer, till exempel nivåer av kalcium, D-vitamin och hormoner. 

När mekanisk belastning kombineras med ökning i östrogen- eller androgennivåer, 

blir påverkan på bennybildningen större än om varje faktor får verka separat (33). För 

kvinnan är därför normal äggstocksfunktion mycket viktig för benets utveckling. 

Mot denna bakgrund kan det förväntas att det är arbetets intensitet snarare än dess 

duration som är viktigt för att uppnå en ökad bentäthet, och att det är träningsformer med 

hög momentan belastning på benet (high impact) som är speciellt effektivt. Bland 

idrottsaktiva män och kvinnor ser man också störst mineraltäthet inom sporter som tyngdlyftning, 

aerobics, squash, volleyboll och fotboll. Skillnaden i bentäthet hos tränade jämfört 

med otränade kontrollpersoner, eller i slagarm jämfört med icke-slagarm hos tennisoch 

squashspelare, ligger vanligen i storleksordningen 10–20 procent, medan förändringar 

i benvävnadens storlek och styrka kan vara större (28). 

Det kan dessutom anses klarlagt att intensiv fysisk träning, det vill säga mekanisk 

belastning på skelettet, i ungdomsåren ger större, starkare och mineraltätare ben och att 

denna effekt är större om träningen påbörjas tidigt än sent (34). Å andra sidan kan 

upprepade repetitioner av viss belastning över tiden ge mikroskopiska skador som försvagar 

benet och så småningom ge upphov till så kallade stressfrakturer (35). Hos kvinnor kan 

också intensiv träning, såsom långdistanslöpning, leda till försämrad bentäthet, sannolikt 

på grund av hormonella förändringar, möjligen i kombination med lågt energiintag (33).


Bevisläget är relativt svagare vad gäller att träning med låg till måttlig intensitet också 

skulle ge en positiv effekt på skelettet. Vad gäller icke viktbärande aktivitet, till exempel 

simning, leder sådana aktiviteter normalt inte till ökad bentäthet. 

Mot bakgrund av att hälften av alla kvinnor och en trejedel av alla män kommer att 

drabbas av en benskörhetsfraktur under sin livstid (36) är det av stort intresse att veta om 

ett med träning under ungdomsåren uppbyggt starkt skelett skyddar mot fraktur senare i 

livet. Tillgängliga data tyder dock inte på någon sådan kvarstående skyddseffekt (36). 

Frakturincidensen hos före detta idrottsaktiva är exempelvis inte lägre än hos tidigare inte 

idrottsaktiva (36). Om träningen startar i vuxen ålder erhålls endast små förbättringar av 

bentätheten. Trots detta har man klart visat att risken för höftfrakturer är minskad hos tränade 

individer, medan bevisen för att träning i vuxen ålder skulle minska andra typer av 

frakturer relaterade till osteoporos för närvarande är svagare (36). Ett intressant fynd är att 

veterancyklister, med många år av träning bakom sig, har signifikant lägre bentäthet än 

jämnåriga kontroller och därför, trots att de är mycket fysiskt vältränade har en ökad risk 

att drabbas av benskörhet med ökande ålder (37). 

Även om dagens kunskapsläge, med möjligt undantag för lårbenet (se ovan), är relativt 

nedslående rörande i vilken mån man med träning kan stärka skelettet hos äldre personer, 

kan man inte utesluta att man med förbättrad träningsteknik i framtiden kan nå betydande 

resultat. 

Brosk 

Isolerade broskceller svarar på mekanisk belastning och en ökad belastning av cykliskt 

varierande typ leder i organbad till ökad nettosyntes av extracellulär matrix i broskvävnad. 

Däremot leder statisk belastning vanligen till minskad matrixproduktion. I djurförsök har 

intensiv fysisk aktivitet eller immobilisering dock visat sig leda till artroslikande broskförändringar 

och intensiv och långvarig fysisk aktivitet hos människa är sannolikt också 

kopplat till artros i höft och knä (38). Broskvävnadens funktion är kopplad till samspelet 

mellan vävnadsmatrix och den extracellulärvätska som är bunden till proteoglykanmolekyler 

i broskvävnaden. Belastning leder till deformation av brosket med vätskeutflöde 

från vävnadsmatrix till omgivningen, vilket normaliseras under timmarna efter 

arbetet. Efter 100 knäböjningar hos människa har denna normalisering visat sig kräva 1–2 

timmar (39). Man kan således anta att balansen mellan deformation och restitution är en 

viktig faktor, och om denna hålls på en lämplig nivå kan skador på brosket i samband med 

fysisk aktivitet undvikas. Vad som är en lämplig nivå kan sannolikt variera betydligt 

beroende på olika ledanatomi, ledrörlighet etcetera (40). Det finns forskningsresultat som 

tyder på att rörelseterapi och passiv rörelseträning har en positiv inverkan på broskvävnad 

genom att påskynda restitutionsfasen (38).


Bindväv 

Bindväven svarar på ökad belastning med en ökad kollagensyntes, medan immobilisering 

ger motsatt effekt. Liksom för benvävnaden leder fysisk aktivitet även till en ökad nedbrytning 

av bindväv, till följd av aktivering av proteasenzymer. Analogt med vad som ovan 

rapporterats för broskvävnaden tycks själva arbetspasset leda till en försämring, det vill 

säga minskning av synteshastigheten, medan syntesen markant ökar i restitutionsfasen 

under de följande dagarna. Det är således balansen mellan påverkan på syntes och nedbrytning 

som bestämmer om ett visst träningsprogram leder till förbättrad senstyrka eller 

tvärtom till försämrad styrka med ruptur eller skador som följd (41). Det är också visat att 

ett flertal hormonella tillväxtfaktorer och inflammatoriska mediatorer spelar roll för denna 

balans. En intressant observation är att en markant nettosyntes av ny bindväv ofta kräver 

flera veckors eller månaders träning eftersom den ökade nedbrytningen är mest uttalad i 

början av en träningsperiod och då kan motverka den ökade bindvävsnysyntesen (41). De 

kraftiga senor som karakteriserar vältränade personer ger en ökad hållbarhet eftersom 

belastningen per tvärsnittsyta minskar. 

Lungor och gasbyte 

Akut arbete 

Vid lågintensivt arbete ökar främst storleken på varje andetag (tidalvolymen). Vid mer 

högintensivt arbete ökar andningsfrekvensen alltmer. Sammantaget gör detta att andningsminutvolymen 

ökar från 6–8 liter per minut i vila till upp till 150 liter per minut hos otränade 

och upp till 200 liter per minut hos vältränade personer under maximalt arbete. Under 

arbete konsumeras stora mängder syrgas och det bildas ungefär lika mycket koldioxid. 

Trots den kraftigt ökade koldioxidbildningen sjunker vid maximalt arbete innehållet i 

arteriellt blod och i utandningsluften. Detta beror på att andningminutvolymen har ökat 

15–30 gånger samtidigt som koldioxidbildningen ökat endast 10–15 gånger. Extraktionen 

av syrgas ur arteriellt blod ökar från cirka 25 procent i vila till över 75 procent under hårt 

arbete. 


Andningsminutvolymen under maximalt arbete ökar. Under submaximalt arbete är andningsfrekvens, 

tidalvolym och andningsminutvolymen påtagligt lägre. 

Träning förbättrar andningsmuskulaturens uthållighet. Detta sker genom anpassning 

på samma sätt som i annan skelettmuskulatur som tränas (se ovan). Lungans blodflödesfördelning 

ändras och det blir en mindre grad av så kallad mis-match mellan genomblödning 

och luftfyllnad, särskilt de övre delarna av lungorna får ett större blodflöde. Lungans 

gasdiffusion förbättras.


Mekanismer 

De sannolika underliggande förklaringarna bakom andningsmuskelanpassningen är 

desamma som för annan muskulatur (se ovan). Vad gäller den förbättrade blodflödesfördelningen 

i lungan kan den bero på den ökade blodvolymen i kombination med ändrade 

egenskaper i lungans kärl. 

Kroppssammansättning och fettväv 

Den kraftiga ökningen av övervikt och fetma som ägt rum i västvärlden under de senaste 

15–20 åren har kopplats till en ökande inaktivitet, även om den relativa betydelsen av 

minskad fysisk aktivitet gentemot förändrat kaloriintag och måltidsmönster är osäker (42). 

Energiåtgången vid löpning på plan mark är i storleksordningen 1 kcal per kg kroppsvikt 

och kilometer, medan motsvarande värde för gång är 20–25 procent lägre. En timmes gång 

motsvarar således 1/10 av energiförbrukningen per dygn hos en ”standard”-man (2 800 

kcal per dygn) eller -kvinna (2 100 kcal per dygn). Att det är svårt och näst intill omöjligt 

att på individnivå förutsäga hur ökad fysisk aktivitet kommer att påverka kroppsvikt- och 

kroppssammansättning belyses av det faktum att tre glas (3 x 2 dl) läskedryck som kanske 

konsumeras i samband med träningen också motsvarar 10 procent av dygnsbehovet av 

energi. Det har angivits att amerikanska 20–40-åringars ökade medelvikt under 1990-talet 

(cirka 7–8 kg på 8 år) skulle ha undvikits om man i medeltal förbrukat 100 kcal mer energi 

(eller konsumerat 100 kcal mindre energi) varje dag. Det motsvarar bara 15–20 minuters 

promenad eller ett glas läskedryck (43). 

Aptiten kan också på olika sätt påverkas av fysisk aktivitet. Låga energinivåer och låga 

nivåer av insulin i plasma, något som ses efter ett arbetspass, stimulerar aptiten via neuropeptid 

Y-frisättande neuron i centrala nervsystemet, CNS. Å andra sidan kan intensivt 

arbete sänka aptiten genom frisättning av CRH (kortikotropin-frisättande hormon) från 

hypotalamus med anorektisk effekt. På populationsnivå är dock kunskapen om hur regelbunden 

fysisk aktivitet påverkar kroppssammansättningen mera säker och ett flertal stora 

sammanställningar med observationstider runt 3–4 månader visar att olika träningsprogram 

kan förväntas ge en nedgång i fettvikt med i medeltal 0,1 kg/vecka. Nedgången i 

fettvikt är som regel alltid större än nedgången i kroppsvikt, och kroppsvikten förändras 

ofta inte alls på grund av en ökad muskelmassa (44). Nedgången i fettvikt ses hos båda 

könen. Även om en tendens till större nedgång ses hos män, kan man inte med säkerhet 

säga om någon könsskillnad föreligger. 

Det finns tecken från studier på råtta att det sker träningsförändringar i fettväven 

liknande de som ses i skelettmuskulaturen, såsom ökningar i både mitokondriell enzymaktivitet 

och i halten av glukostransportprotein (GLUT-4). En skillnad mot skelettmuskulaturen 

(där det sker en minskning) är att det i fettväven sker en ökning med träning av 

enzymet hormonkänsligt lipas (HKL), det vill säga det enzym som ansvarar för frisättningen 

av fettsyror (lipolys) till blodet. Detta överensstämmer med undersökningar i 

organbad på fettceller från människa och råtta, där man kunnat visa att adrenalin (som


stimulerar HKL) ger upphov till betydligt större frisättning av fettsyror i fettceller som 

tagits från tränade individer än från otränade. Man vet att HKL från human fettväv är lägre 

hos överviktiga individer, men att det ökar under fasta. Den ökade adrenalineffekten på 

tränade fettceller kan emellertid även bero på en ökad halt av enzymet adenylatcyklas som 

förmedlar adrenalinets effekter genom att ge upphov till budbärarmolekylen cykliskt 

adenosinmonofosfat, AMP. Antalet adrenalinreceptorer är dock sannolikt opåverkat av 

träning. Till en del kan den ökade fettnedbrytningsaktiviteten i tränad fettväv ses som 

kompensation för en lägre total fettsvävsmassa hos en tränad individ (45). 

Under det senaste decenniet har man upptäckt att fettväven är betydligt mer 

metaboliskt aktiv än man tidigare kände till. Man vet i dag att flera potenta peptider frisätts 

från fettväven och har viktiga effekter på andra organ i kroppen. Dessa innefattar leptin, 

som har en anorektisk effekt på energibalansen och även påverkar sockeromsättningen, 

och adiponectin som stimulerar fettförbränningen. Fettväven frisätter också antiinflammatoriska 

proteiner som TNF-α (tumour-necrosis factor-α) och andra cytokiner och akutfasproteiner. 

Angiotensinogen (AGT) bildat i fettväv påverkar blodtrycket, och misstänks 

ha en roll i den blodtrycksökning som ses hos överviktiga individer. 

Det är inte klarlagt hur fysisk aktivitet och träning påverkar dessa faktorer, men den 

minskade fettmassan som ses med träning kan förväntas minska dessa faktorers betydelse. 

Leptin har studerats i flera undersökningar, men det tycks inte finnas någon entydig 

påverkan av arbete eller fysisk träning på leptinnivåer. Man har dock observerat minskade 

plasmanivåer av TNF-α hos tränade personer, vilket är av intresse eftersom TNF-α bildad 

av fettväven anses ge försämrad vävnadskänslighet för insulin, främst i skelettmuskulaturen, 

och en minskad halt av TNF-α skulle därför kunna bidra till den ökade insulinkänslighet 

som träning medför (46). 

Nervsystemet 

Mycket av den kunskap som gäller effekten av akut arbete och träning på nervsystemet är 

hämtad från studier av djur. 

Akut arbete 

Hjärnan har under arbete en total ämnesomsättning och ett totalt blodflöde som inte skiljer 

sig nämnvärt från det under kroppsvila. Under arbete ökar dock aktiviteten, ämnesomsättningen 

och blodflödet i de områden som sköter motoriken mätbart. Glukoskoncentrationen 

ökar interstitiellt i CNS oavsett blodsockerkoncentrationen. Under arbete 

påverkas frisättningen av neurotransmittorer (signalsubstanser) såsom dopamin, serotonin 

och glutamat i olika delar av hjärnan. 


Regelbunden fysisk aktivitet påverkar ett flertal olika funktioner i människans nerv-


system. Funktioner kopplade mer omedelbart till den fysiska aktiviteten förbättras, exempelvis 

koordination, balans och reaktionsförmåga. Detta ökar funktionsförmågan vilket 

kan bidra till det ökande välbefinnande som är förknippat med regelbunden fysisk 

aktivitet. Dessutom bibehålls kognitiv förmåga bättre, depressionssymtom minskar och 

självkänslan förbättras. Djurförsök har visat att tillväxtfaktorer av betydelse för celler i det 

centrala nervsystemet påverkas av fysisk aktivitet (47). I hippocampus (viktigt för bland 

annat minnesbildning) ökar genexpressionen av ett stort antal faktorer. Exempelvis ökar 

förekomsten av IGF-1, en mycket betydelsefull tillväxtfaktor. Förekomsten av noradrenalin 

ökar i hjärnan. Det finns dessutom studier som indikerar att nybildningen av hjärnceller 

ökar hos djur som får springa (48). Dessa djur uppvisar dessutom en förbättrad inlärningsförmåga. 

Andra studier har visat att kärlnybildningen ökar i hjärnbarken efter träning, 

vilket kan ha betydelse för näringsförsörjningen. 

I celler i det perifera nervsystemet har det i djurstudier visats att markörer för oxidativ 

förmåga/aerob kapacitet ökar. Dessutom finns det fynd som indikerar att cellstorleken kan 

öka med regelbunden fysisk aktivitet. 

Mekanismer 

Den ökade metabolismen som är förknippad med en större aktivitet i hjärnans, i ryggmärgens 

och i det perifera nervsystemets celler medför en påverkan på genaktivitet. 

Eventuellt kan lokal hypoxi driva på bildningen av nya blodkärl kring hjärncellerna. 

Huden 

Akut arbete 

Under akut arbete, särskilt långvarigt arbete i värme, ökar hudens genomblödning markant 

och svettningsgraden kan flerfaldigas. En vältränad person kan under extrema förhållanden 

utsöndra 2–3 liter svett per timme. Olika hormoner påverkar svettkörtlarna så att salt 

sparas i stor utsträckning. 


Träning förbättrar svettningsfunktionen och därigenom värmeregleringsförmågan. Därför 

har en vältränad person en bättre värmetolerans vid vila och under arbete. 

Detta beror bland annat på förändrad genomblödning och på ändrad genexpression i 

svettkörtlarnas celler. 

Regelbunden fysisk aktivitet minskar den subkutana fettmängden.


Mag-tarmkanalen och levern 

Akut arbete 

Mag-tarmkanalen påverkas på många sätt under och efter akut arbete (49).Vid hårt arbete 

förekommer symtom som magvärk, diarré med mera. Det är inte lätt att avgöra i vilken 

grad sådana symtom har med stress, kost- och vätskeintag eller den fysiska ansträngningen 

att göra. Magsäckens tömningsfrekvens minskar, allra mest vid hårt arbete. 

Förutom motilitet, digestion och absorption påverkas mag-tarmkanalens blodflöde, dess 

sekretion av hormoner och andra faktorer. Dessutom påverkas dess lymfoida vävnad och 

slemhinnans immunologiska funktioner, exempelvis IgA. Under arbete ökar levern sin 

glykogenolys vilket bidrar till att upprätthålla blodsockret (se nedan under Hormonsystemet). 


En vältränad person har en högre tömningsfrekvens i magsäcken. Risken för bildning av 

gallsten minskar. 

Hormonsystemet 

Akut arbete 

Flera hormonsystem är aktiverade under arbete, och fysisk aktivitet medför därför ökade 

plasmakoncentrationer av ett flertal hormoner, till exempel adrenalin/noradrenalin, 

adrenokortikotropt hormon (ACTH), kortisol, beta-endorfin, tillväxthormon, renin, 

testosteron, sköldkörtelhormon såväl som flera gastrointestinala hormoner. Nivåerna av 

glukagon i artärblod påverkas endast i liten grad av fysiskt arbete, medan koncentrationen 

av insulin minskar (50). Minskningen av insulinnivån i plasma under arbete, som kan bli 

mycket kraftig (sänkning till halva vilonivån eller mer), medieras sannolikt av den ökade 

aktiviteten i sympatiska nerver samt av små minskningar av blodsockerhalten under 

arbetet. Det senare förklarar varför insulinminskningen under arbete motverkas eller till 

och med reverseras vid sockerintag under arbetspasset. Eftersom glukagon, i likhet med 

insulin, utövar en betydande del av sin effekt på levern, riskerar man att underskatta glukagonets 

betydelse under arbete vid mätning av artärkoncentrationer eftersom koncentrationen 

i portavenen, som är den koncentration som levern ”ser”, är betydligt högre och sannolikt 

betydligt ökad under arbete (51). 

Katekolaminerna adrenalin och noradrenalin ökar kraftigt och exponentiellt med 

ökande arbetsbelastning. Källan för det cirkulerande adrenalinet är binjuremärgen och 

ökningen i plasmaadrenalin vid fysiskt arbete beror på en ökad sympatisk nervaktivering 

av detta organ. Även om blodets noradrenalin också delvis kommer från binjuremärgen, är 

den viktigaste orsaken till den kraftiga ökningen i plasmahalten av noradrenalin under


arbete en ”översvämning” av noradrenalin främst från de sympatiska nerver som stimulerar 

hjärtat till ökad frekvens och kontraktionskraft under arbetet, men också från de sympatiska 

nerver som innerverar levern och fettväven. Man tror att en sänkt sockerkoncentration 

i vena porta är en viktig orsak till den starka aktiveringen av det sympatiska 

nervsystemet under arbete. Ökningen i noradrenalin startar vid lägre arbetsbelastningar än 

ökningen i adrenalin och noradrenalin ökar också mera brant när arbetsintensiteten ökar. 

Dessa hormoner kan ökas 10–20-falt vid hårt eller långvarigt arbete. Noradrenalinhalten i 

blodet förblir ofta ökad flera timmar efter arbetets slut, medan adrenalinkoncentrationen 

går tillbaka till vilovärden inom några minuter (52). 

Leverns ökade frisättning av glukos är en av de viktigaste metabola förändringarna 

under arbete och kompenserar muskulaturens ökade sockerupptag utan att blodsockerhalten 

sjunker för mycket. Den orsakas praktiskt taget enbart av förändringarna i insulin 

och glukagon (53). Man tror att den sänkning av plasmainsulinhalten som sker med arbete 

gör levern mer känslig för glukagonets glykogennedbrytande effekt. Den ökade aktiveringen 

av det sympatiska nervsystemet under fysiskt arbete tycks sakna direkt betydelse 

för leverns ökade sockerutsläpp. Under långvarigt arbete, när adrenalinnivåerna är som 

högst, kan dock adrenalin ha en viss stimulerande effekt på leverns sockerfrisättning i 

tillägg till glukagon. Adrenalin och noradrenalin har främst betydelse för kolhydratomsättningen 

på muskelnivå, genom att göra muskelns glykogennedbrytningsprocess känslig 

för den stimulerande effekt som kontraktionsprocessen (egentligen de kalciumjoner som 

frigörs) har. Om arbetet leder till att man ”går in i väggen” på grund av blodsockersänkning, 

utlöses dock en krisreaktion, varvid adrenalin frisätts vilket leder till att leverns 

sockerfrisättning ökas. Leverns begränsade glykogenlager gör att nysyntes av glykogen i 

levern (så kallad glukoneogenes) blir viktig vid långvarigt arbete (i tillägg till det socker 

man intar genom dryck). Hormonet kortisol har här en indirekt roll genom att öka 

kapaciteten i det enzymatiska maskineri som sköter denna process. 

En annan avgörande enzymatisk process under fysiskt arbete är frisättningen av fria 

fettsyror från kroppens fettdepåer, eftersom fria fettsyror är kroppens andra viktiga 

näringsämne under arbete. Här är det noradrenalin, frisatt av de sympatiska nerver som 

innerverar fettväven, som har den viktigaste rollen. Insulinet, som dock sjunker kraftigt 

under arbete, har en hämmande effekt. 

Ökade nivåer av betaendorfiner under långvarigt arbete kan ha betydelse för välmående 

och blodtryckssänkning i samband med ett arbetspass (54). 


Hos vältränade individer ser man vanligen lägre hormonsvar under arbete i jämförelse 

med otränade personer. Det gäller såväl ökningarna i noradrenalin, adrenalin, tillväxthormon, 

ACTH och glukagon som minskningen i insulin. Den sänkta hormonella aktiveringen 

under arbete hos vältränade personer är speciellt märkbar rörande det sympatiska 

nervsystemet, där förändringen sker snabbt, normalt under de första två träningsveckorna 

(55). Den fysiologiska mekanismen bakom denna snabba förändring är okänd, men den 

aktivering av stresshormoner som sker vid andra stresstimuli är inte minskad hos tränade


personer. Det är också välkänt att binjuremärgens kapacitet att utsöndra adrenalin är ökad 

hos vältränade personer (”sports adrenal medulla”). Den så kallade HPA-axeln (hypotalamus-hypofys-binjure) 

är en förmedlare av kroppens svar på olika stresstillstånd. 

Viloläget i HPA-systemet påverkas av regelbunden konditionsträning så att dygnsrytmen 

förskjuts (morgontoppen kommer tidigare) och frisättningen av hypofysens styrhormon 

ACTH är ökad. Även om detta kan tolkas som ett hormonellt stresstillstånd i den tränade 

kroppen förändras dock HPA-axelns effektorhormon kortisol inte till följd av regelbunden 

träning. Kortisolet tycks dock ge en försämrad feedback-hämning på hypofysen och möjligen 

på hypotalamus, vilket leder till att ACTH är ökat (56, 57). Detta misstänks ha betydelse 

för de menstruationsstörningar som föreligger hos hårt tränande kvinnor. Vältränade 

individer har sänkt insulinkoncentration i plasma, både basalt och efter sockerintag, 

beroende på både en sänkt frisättning av insulin från de Langerhanska cellöarna (58) och 

på en ökad vävnadskänslighet för insulin (59). Den ökade insulinkänsligheten med träning 

är starkt kopplad till den reducerade risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar. Som 

beskrivits ovan i avsnittet om fettväven, leder regelbunden träning till en ökad kapacitet för 

lipolys i fettväven. Detta bidrar till att en tränad person kan upprätthålla en tillräcklig fettfrisättning 

trots den kraftigt sänkta aktiveringen av det sympatiska nervsystemet, som styr 

lipolysen. Regelbunden träning har en kolhydratsparande effekt genom att en större del av 

energibehovet täcks av fettförbränning. Detta registreras av levern och redan efter 10 

dagars träning kan leverns glukosfrisättning under ett 2-timmarsarbete vara sänkt med 25 

procent (60). Trots detta leder regelbunden fysisk träning till en större kapacitet för glukoneogenes 

i levern. 

Tabell 1. Effekten av uthållighetsträning på några fysiologiska reaktioner under submaximalt och maximalt 

arbete. Pilarnas riktning eller ±0 anger förändringen jämfört med otränat tillstånd 

Submax 

Max 

VO 2 

±0 

Blodtryck ±0 

Hjärtfrekvens ±0 

Andningsminutvolym 

Muskelmetabolism 

Glykogenförbrukning 

Fettsyraförbrukning 

Laktatbildning 

Svettning 

Kroppstemperatur ±0 

Adrenalinkoncentration i blod 

➞ ➞ ➞ ➞ ➞ ➞ ➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

bara glykogen 

ingen 

➞ ➞ 

➞


Referenser 

1. Saltin B, Gollnick PD. Skeletal muscle adaptability: significance for metabolism and 

performance. In: Peachey L, Adrian R, Gaiger S, editors. Handbook of physiology. 

Section 10. Skeletal muscle. Baltimore: Williams & Wilkins Company; 1983. p 555- 

631. 

2. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology: physiological bases of exercise. 

3rd ed. New York: McGraw Hill; 1986. 

3. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. 2nd ed. Champaign, IL: 

Human Kinetics; 1999. 

4. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology: energy, nutrition, and human 

performance. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 

5. Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE. Waging war on physical 

inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl 

Physiol 2002;93:3-30. 

6. Bassett DR, Jr, Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants 

of endurance performance. Med Sci Sports Exerc 2000;32:70-84. 

7. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 

1982;14:377-81. 

8. Bowles DK, Woodman CR, Laughlin MH. Coronary smooth muscle and endothelial 

adaptations to exercise training. Exerc Sport Sci Rev 2000;28:57-62. 

9. Doherty TJ. Effects of short-term training on physiologic properties of human motor 

units. Can J Appl Physiol 2000;25:194-203. 

10. Green HJ. Adaptations in the muscle cell to training: role of the Na+-K+-Atpase. Can J 

Appl Physiol 2000;25:204-16. 

11. Hawley JA. Adaptations of skeletal muscle to prolonged, intense endurance training. 

Clin Exp Pharmacol Physiol 2002;29:218-22. 

12. Sawka MN, Convertino VA, Eichner ER, Schnieder SM, Young AJ. Blood volume: 

importance and adaptations to exercise training, environmental stresses, and 

trauma/sickness. Med Sci Sports Exerc 2000;32:332-48. 

13. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, Kelley D, Moyna N, Pescatello L. The acute 

versus the chronic response to exercise. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S438-45; discussion 

S452-3. 

14. Park DH, Ransone JW. Effects of submaximal exercise on high-density lipoproteincholesterol 

subfractions. Int J Sports Med 2003;24:245-51. 

15. Petitt DS, Cureton KJ. Effects of prior exercise on postprandial lipemia: a quantitative 

review. Metabolism 2003;52:418-24. 

16. Gill JM, Hardman AE. Exercise and postprandial lipid metabolism: an update on 

potential mechanisms and interactions with high-carbohydrate diets (review). J Nutr 

Biochem 2003;14:122-32. 

17. Durstine JL, Grandjean PW, Davis PG, Ferguson MA, Alderson NL, DuBose KD. 

Blood lipid and lipoprotein adaptations to exercise: a quantitative analysis. Sports Med 

2001;31:1033-62.


18. El-Sayed MS. Exercise and training effects on platelets in health and disease. Platelets 

2002;13:261-6. 

19. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. 

Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection 

against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset 

Study Investigators. N Engl J Med 1993;329:1677-83. 

20. Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz HR, Schubert F, Schroder R. Physical exertion 

as a trigger of acute myocardial infarction. Triggers and Mechanisms of Myocardial 

Infarction Study Group. N Engl J Med 1993;329:1684-90. 

21. Sundberg CJ, Jansson E. [Reduced morbidity and the risk of premature death. Regular 

physical exercise is beneficial for health at all ages]. Läkartidningen 1998;95:4062-7. 

22. Wang JS, Jen CJ, Chen HI. Effects of exercise training and deconditioning on platelet 

function in men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1668-74. 

23. Rauramaa R, Li G, Vaisanen SB. Dose-response and coagulation and hemostatic factors. 

Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516-20; discussion S528-9. 

24. Nieman DC. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system: 

exercise effects on systemic immunity. Immunol Cell Biol 2000;78:496-501. 

25. Gleeson M, Pyne DB. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the 

immune system: exercise effects on mucosal immunity. Immunol Cell Biol 

2000;78:536-44. 

26. Gleeson M. Special feature for the Olympics: effects of exercise on the immune system. 

Overview: exercise immunology. Immunol Cell Biol 2000;78:483-4. 

27. Russo CR, Lauretani F, Bandinelli S, Bartali B, Di Iorio A, Volpato S, et al. Aging bone in 

men and women: beyond changes in bone mineral density. Osteoporos Int 2003 June 24. 

28. Heinonen A, Sievanen H, Kannus P, Oja P, Vuori I. Site-specific skeletal response to 

long-term weight training seems to be attributable to principal loading modality: a 

pQCT study of female weightlifters. Calcif Tissue Int 2002;70:469-74. 

29. Saino H, Luther F, Carter DH, Natali AJ, Turner DL, Shahtaheri SM, et al. Evidence for 

an extensive collagen type III proximal domain in the rat femur. II. Expansion with 

exercise. Bone 2003;32:660-8. 

30. Kontulainen S, Sievanen H, Kannus P, Pasanen M, Vuori I. Effect of long-term impactloading 

on mass, size, and estimated strength of humerus and radius of female racquetsports 

players: a peripheral quantitative computed tomography study between young 

and old starters and controls. J Bone Miner Res 2003;18:352-9. 

31. Turner CH, Takano Y, Owan I. Aging changes mechanical loading thresholds for bone 

formation in rats. J Bone Miner Res 1995;10:1544-9. 

32. Lanyon LE. Functional strain in bone tissue as an objective, and controlling stimulus 

for adaptive bone remodelling. J Biomech 1987;20:1083-93. 

33. Balasch J. Sex steroids and bone: current perspectives. Hum Reprod Update 

2003;9:207-22. 

34. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, Sievanen H, Pasanen M, Heinonen A, et al. Effect 

of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and 

squash players. Ann Intern Med 1995;123:27-31.


35. Midtby M, Magnus JH. [Normal bone remodelling – what can go wrong in osteoporosis?]. 

Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118:552-7. 

36. Karlsson M. Does exercise reduce the burden of fractures? A review. Acta Orthop 

Scand 2002;73:691-705. 

37. Nichols JF, Palmer JE, Levy SS. Low bone mineral density in highly trained male master 

cyclists. Osteoporos Int 2003 July 11. 

38. Rannou F, Poiraudeau S, Revel M. [Cartilage: from biomechanics to physical therapy]. 

Ann Readapt Med Phys 2001;44:259-67. 

39. Eckstein F, Tieschky M, Faber S, Englmeier KH, Reiser M. Functional analysis of 

articular cartilage deformation, recovery, and fluid flow following dynamic exercise in 

vivo. Anat Embryol (Berl) 1999;200:419-24. 

40. Saxon L, Finch C, Bass S. Sports participation, sports injuries and osteoarthritis: 

implications for prevention. Sports Med 1999;28:123-35. 

41. Kjaer M, Langberg H, Magnusson P. [Overuse injuries in tendon tissue: insight into 

adaptation mechanisms]. Ugeskr Laeger 2003;165:1438-43. 

42. Eisenmann JC, Bartee RT, Wang MQ. Physical activity, TV viewing, and weight in U.S. 

youth: 1999 Youth Risk Behavior Survey. Obes Res 2002;10:379-85. 

43. Hill JO, Wyatt HR, Reed GW, Peters JC. Obesity and the environment: where do we go 

from here? Science 2003;299:853-5. 

44. Ballor DL, Keesey RE. A meta-analysis of the factors affecting exercise-induced 

changes in body mass, fat mass and fat-free mass in males and females. Int J Obes 

1991;15:717-26. 

45. Enevoldsen LH, Stallknecht B, Langfort J, Petersen LN, Holm C, Ploug T, et al. The 

effect of exercise training on hormone-sensitive lipase in rat intra-abdominal adipose 

tissue and muscle. J Physiol 2001;536:871-7. 

46. Straczkowski M, Kowalska I, Dzienis-Straczkowska S, Stepien A, Skibinska E, 

Szelachowska M, et al. Changes in tumor necrosis factor-alpha system and insulin sensitivity 

during an exercise training program in obese women with normal and impaired 

glucose tolerance. Eur J Endocrinol 2001;145:273-80. 

47. Cotman CW, Engesser-Cesar C. Exercise enhances and protects brain function. Exerc 

Sport Sci Rev 2002;30:75-9. 

48. van Praag H, Christie BR, Sejnowski TJ, Gage FH. Running enhances neurogenesis, 

learning, and long-term potentiation in mice. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:13427-31. 

49. Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990;9:159-72. 

50. Galbo H. The hormonal response to exercise. Diabetes Metab Rev 1986;1:385-408. 

51. Wasserman DH, Lacy DB, Bracy DP. Relationship between arterial and portal vein 

immunoreactive glucagon during exercise. J Appl Physiol 1993;75:724-9. 

52. Christensen NJ, Galbo H, Hansen JF, Hesse B, Richter EA, Trap-Jensen J. 

Catecholamines and exercise. Diabetes 1979;28:58-62. 

53. Wasserman DH, Lickley HL, Vranic M. Interactions between glucagon and other 

counterregulatory hormones during normoglycemic and hypoglycemic exercise in 

dogs. J Clin Invest 1984;74:1404-13.


54. Jonsdottir IH, Hoffmann P, Thoren P. Physical exercise, endogenous opioids and 

immune function. Acta Physiol Scand Suppl 1997;640:47-50. 

55. Winder WW, Hagberg JM, Hickson RC, Ehsani AA, McLane JA. Time course of sympathoadrenal 

adaptation to endurance exercise training in man. J Appl Physiol 

1978;45:370-4. 

56. Wittert GA, Livesey JH, Espiner EA, Donald RA. Adaptation of the hypothalamopituitary 

adrenal axis to chronic exercise stress in humans. Med Sci Sports Exerc 

1996;28:1015-9. 

57. Duclos M, Corcuff JB, Arsac L, Moreau-Gaudry F, Rashedi M, Roger P, et al. 

Corticotroph axis sensitivity after exercise in endurance-trained athletes. Clin 

Endocrinol (Oxf) 1998;48:493-501. 

58. Wasserman DH. Regulation of glucose fluxes during exercise in the postabsorptive 

state. Ann Rev Physiol 1995;57:191-218. 

59. Henriksson J. Influence of exercise on insulin sensitivity. J Cardiovasc Risk 

1995;2:303-9. 

60. Mendenhall LA, Swanson SC, Habash DL, Coggan AR. Ten days of exercise training 

reduces glucose production and utilization during moderate-intensity exercise. Am J 

Physiol 1994;266:E136-43.

fyss – fysisk aktivitet på recept 33 

2. Fysisk aktivitet på recept 

Författare 

Mats Börjesson, medicine doktor, specialistläkare, 

Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 

Agneta Ståhle, medicine doktor, specialistsjukgymnast hjärt-kärlsjukdomar 

Kardiologiska klinken och Enheten för sjukgymnastik, 

Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm 

Annika Strandell, medicinalråd 

Sammanfattning 

Vår alltmer stillasittande livsstil medför accelererande förekomst av vällevnadssjukdomar. 

Ökad fysisk aktivitet har därför unika möjligheter att förbättra folkhälsan. 

Fysisk aktivitet ingår numera som en viktig komponent för att behandla och förhindra 

vissa sjukdomar. Ett sätt att öka den fysiska aktivitetsnivån är att ordinera fysisk aktivitet 

på recept. Ett recept på fysisk aktivitet ska vara individuellt utformat och innehålla vilken 

typ av aktivitet som är lämplig samt dosering, det vill säga intensitet, duration och frekvens 

(antal gånger/vecka). Vid sjukdomstillstånd bör ordinationen följas upp på liknande sätt 

som vid farmakologisk behandling. 

Bakgrund 

Människor är skapta för att röra på sig. Viktiga organ som hjärta, lungor, muskler, leder 

och nerver mår väl av och är byggda för fysisk aktivitet. Under hela mänsklighetens 

historia har vi också varit aktiva större delar av dagen. Vi är genetiskt anpassade till att vara 

fysiskt aktiva, som vi var på jägartiden, men ”tillåts ej” vara det i samma utsträckning i 

dagens moderna samhälle. De senaste 50–100 årens stillasittande livsstil är således något 

helt nytt för människan, sett från ett historiskt perspektiv (1). Fysisk inaktivitet kan tillspetsat 

anses vara ett onaturligt och farligt ”vetenskapligt experiment” med vår hälsa som 

insats. 

World Health Organisation (WHO) beräknar att upp till 50 procent av jordens befolkning 

är otillräckligt aktiva, det vill säga inte så aktiva att det bedöms medföra positiv effekt 

på överlevnad (2). I stället ökar följdsjukdomar och riskfaktorer i takt med vårt stillasittande 

liv. WHO talar om en global ”fetmaepidemi” (3). I Sverige visar siffrorna också på 

en försämring innebärande ökad förekomst av övervikt (4) och minskad kondition och

34 fyss – fysisk aktivitet på recept 

muskelstyrka hos yngre (5). Detta trots att vi snarast äter mindre fett nu än för 20 år sedan 

(6), vilket endast kan förklaras av en minskad fysisk aktivitet. 

Potentiell betydelse av fysisk aktivitet 

Om vi däremot åter skulle öka den fysiska aktiviteten kan folkhälsan i hög grad påverkas 

positivt. Av många studier från 1950-talet och framåt vet vi att ökad fysisk aktivitet medför 

minskad risk för dödlighet totalt sett och i synnerhet vad gäller i hjärt- och kärlsjukdomar 

(7–11). Även måttliga mängder fysisk aktivitet har en skyddande effekt (12, 13), som 

också anses öka ju mer aktiv man är (14). Störst effekt för folkhälsan nås dock om man kan 

få de helt stillasittande att bli något aktiva! 

Ökad fysisk aktivitet minskar risken för en förtidig död, diabetes typ 2, övervikt, högt 

blodtryck, hjärtinfarkt, tjocktarmscancer och benskörhet (7, 8). Fysisk aktivitet kan dessutom 

användas i behandlingen av diabetes typ 2, högt blodtryck, övervikt, benskörhet, 

höga blodfetter samt ångest och depression (8). Även livskvaliteten förbättras på grund av 

ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa och funktion. Ovanstående slogs också 

fast av en expertkommitté från bland annat Svenska Läkaresällskapet och Svensk 

Idrottsmedicinsk Förening vid startkonferensen för ”Sätt Sverige i rörelse 2001” i Falun i 

september 2000. Fysisk aktivitet har vidare stor betydelse vid kroniska sjukdomstillstånd 

såsom artros, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kärlkramp och hjärtsvikt. Livskvalitet och 

funktionsförmåga påverkas positivt, patienten upplever mindre symtom i dagliga livet och 

även minskad smärta. 

Definition av fysisk aktivitet 

Fysisk aktivitet definieras som all form av aktivitet som innebär ökad energiförbrukning. 

Det är viktigt att betona att huvuddelen av vår veckoförbrukning av energi beror på fysisk 

aktivitet som inte har med schemalagd motion och idrott att göra. Den vardagliga fysiska 

aktiviteten, som att promenera eller cykla till jobbet, använda trappor i stället för hissen, 

arbeta i trädgården, ha ett fysiskt krävande arbete, leka med barnen etcetera, står för den 

största delen av den totala energiförbrukningen under en vecka. Den stora hälsopotentialen 

ligger i att öka vår totala fysiska aktivitetsnivå, både i anslutning till arbetet och på 

fritiden. 

Fysisk aktivitet på recept – inget nytt? 

Begreppet ”fysisk aktivitet på recept” är relativt nytt. Det innebär att man använder sig av 

fysisk aktivitet som ”recept”, till såväl friska som sjuka, för att förhindra och behandla 

vissa sjukdomar. Receptet ska vara individuellt anpassat avseende dosering (intensitet, 

duration och frekvens) och typ av aktivitet. Det är dock långt ifrån någon ny företeelse att 

ordinera ökad fysisk aktivitet med avsikt att förbättra hälsan. Redan Hippokrates visste


betydelsen av fysisk aktivitet (15) och i de indiska vedaböckerna nämns fysisk aktivitet 

(tillsammans med diet) som en förutsättning för god hälsa (16). På medeltiden beskrev 

Hieronomus Mercurialis målande effekterna av ett stillasittande leverne. Han ville att 

patienterna skulle hjälpa sig själva till bättring genom ökad fysisk aktivitet: ”People who 

are ill should not be given exercise that might aggravate existing conditions; special exercises 

should be prescribed on an individual basis for convalescent, weak, and older 

patients; people who live sedentary lives need exercise urgently” (17). Således har man 

sedan långt tillbaka varit medveten om nyttan av fysisk aktivitet som ett ”läkemedel”. 

Effekter av fysisk aktivitet 

Egenskaperna hos fysisk aktivitet är unika. Till ett oöverträffat pris (ofta gratis) erhåller 

man teoretiskt en blodtrycksreduktion, som nyare läkemedel inte skulle skämmas för, och 

en reduktion av insulinresistensen, som hittills inte kunnat behandlas effektivt farmakologiskt. 

Man erhåller en ungefärlig ”halvering av mortalitet i hjärt-kärlsjukdom”, minskad 

risk för diabetes typ 2, tjocktarmscancer, benskörhet, psykisk ohälsa med mera (7). 

Biverkningarna är ringa om man anpassar träningen efter individen. Det mest tilltalande 

med fysisk aktivitet ”på recept” är att man angriper grundorsaken till en stor del av 

vällevnadssjukdomarna, det vill säga att vi rör oss för litet. Detta känns naturligt, jämfört 

med dagens terapier där vi kanske behandlar den överviktiga, stillasittande, rökande personen 

med hypertoni, hyperlipidemi (förhöjda blodfetter), icke-insulinberoende diabetes 

och övervikt med multipla farmaka. Endast ett recept kan teoretiskt ensamt ha effekt på 

alla dessa riskfaktorer samtidigt – ökad fysisk aktivitet! 

På ovan nämnda möte i Falun antogs nya nationella rekommendationer för fysisk 

aktivitet i Sverige (utarbetade av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet och Svenska 

Läkaresällskapet). Där uppmanas ”alla kliniskt verksamma läkare att ge sina patienter råd 

angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil”. 

Att ordinera fysisk aktivitet 

Vem har nytta av ett recept? 

Alla friska personer har nytta av att vara fysiskt aktiva. Mest samhällsnytta, i form av minskad 

morbiditet (sjuklighet), skulle man ha genom att öka den fysiska aktiviteten hos de 

minst fysiskt aktiva grupperna, som exempelvis många med invandrarbakgrund, 

socioekonomiskt svaga och äldre. Individer med riskfaktorer, som ännu inte utvecklat sjukdom, 

är också en viktig potentiell målgrupp, exempelvis de med ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom, 

överviktiga eller rökare. 

Personer med olika sjukdomar är också en viktig målgrupp. Ordinationen måste individualiseras 

med hänsyn till patientens aktuella sjukdom, funktionella kapacitet, medicin-


interaktioner, eventuella kontraindikationer för viss aktivitet och efter detta rekommenderas 

lämplig form av aktivitet. 

Anamnes på fysisk aktivitet 

För att kunna riskbedöma en patient (hög-/lågrisk individ) avseende aktuell fysisk 

aktivitetsnivå och för att hitta en lämplig aktivitet, måste ett receptutfärdande föregås av en 

anamnes på fysisk aktivitet, på fritiden såväl som i arbetet. Denna bör innehålla uppgifter 

om nuvarande aktivitet (om sådan finns), hur mycket patienten rör på sig, vad patienten 

tycker sig hinna med och hur fysiskt aktiva de varit tidigare. 

Lämpliga frågor kan vara: 

1. Vad gör du just nu ? ➞ Aktivitet 

2. Hur ofta? ➞ Frekvens 

3. Hur länge? ➞ Duration 

4. Hur hårt? ➞ Intensitet 

Viktigt är att råden är individuella, att uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten 

kommer överens om hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske (18). 

Viktigt är också att träningsnivån sätts lagom högt, framför allt för de helt ovana, för att 

undvika misslyckande och för att nå bra ”compliance”. En ”stödjande miljö” runt patienten 

underlättar också, det vill säga att alla inom vårdteamet är medvetna om den fysiska 

aktivitetens betydelse som behandlande åtgärd och att det finns faktiska möjligheter i 

patientens närmiljö att ”lösa in sitt recept”. Långsiktiga program/lösningar bör också 

eftersträvas, då ordinationen i de flesta fall är livslång. 

Vad bör receptet innehålla? 

Receptet måste vara specifikt med klara och tydliga råd om: 

1. Typ av fysisk aktivitet lämplig för den individuella patienten. 

2. Dos, det vill säga intensiteten på och durationen av varje aktivitetspass, och frekvens 

(antal ggr/vecka). 

3. Förväntad effekt, det vill säga efter hur lång tid man kan förvänta sig en effekt på exempelvis 

blodtrycket. 

Hinder för ordination på recept 

1. För litet kunskap 

Inom sjukvården saknas ibland kunskap för att kunna ordinera rätt fysisk aktivitet för 

ett specifikt sjukdomstillstånd. Sjukvården har en unik möjlighet att individuellt kunna 

instruera patienter, som exempelvis besöker vårdcentralen, hur de ska kunna bli mer 

aktiva utifrån sina egna förutsättningar och även påtala eventuella hinder för en viss 

aktivitet. Det behövs dock lättillgängliga riktlinjer att tillgå för den ordinerande 

läkaren.


2. Vilja/engagemang 

Det råder ingen tvekan om att läkare lägger ner mycket mindre tid på att ordinera fysisk 

aktivitet och ändra på andra negativa livsstilsfaktorer, än vad man gör på att skriva ut 

recept på farmaka. Det kan delvis bero på tidsbrist, men också på att doktorn ”vet” att 

det är svårt att påverka patienter till en förändring och en sundare livsstil. Compliance 

avseende långsiktigt bibehållen ökad fysisk aktivitet kan vara låg. En färsk grekisk 

undersökning av patienter med högt blodtryck visar att många inte kunde nämna en 

enda livsstilsfaktor som skulle kunna påverkas positivt för att vara nyttigt för deras 

blodtryck (rökning, alkohol, stress, fysisk inaktivitet, saltintag, övervikt). Ingen hade 

fått mer än 10 minuters information om livsstilsfaktorer av sin doktor (19). 

Således borde informationen till patienten om livsstilsförändringar ökas och budskapet 

”säljas” betydligt bättre än i dag. Detta borde underlättas med hjälp av de bättre vetenskapliga 

argument som tillkommit de senaste åren. 

3. Omhändertagande efteråt – sjukvårdsorganisation 

Ett recept på fysisk aktivitet är meningslöst om patienten inte använder sig av det! 

I idealfallet är sjukvården organiserad så att patienten kan få hjälp att effektuera sitt 

recept, exempelvis genom att erbjudas en lista med lämpliga fysiska aktiviteter, telefonnummer 

till kontaktpersoner, eventuellt rabatterade ”prova på”-priser med mera. En 

del landsting har anställda ansvariga samordnare för ”träning på recept”, som kan leda 

patienterna rätt och därmed öka möjligheterna till att receptet faktiskt blir utnyttjat. 

Hur kan fysisk aktivitet på recept användas i praktiken? 

Nedan följer ett exempel som beskriver hur FYSS är avsedd att användas rent praktiskt. 

Som ordinerande doktor har du en patient framför dig med nydebuterad hypertoni. 

Blodtrycket ligger på 150/95 och du funderar på ett icke-farmakologiskt alternativ som 

initialbehandling, sedan diagnosen säkerställts via upprepade tryckmätningar. Du tittar då 

i FYSS under ”Hypertoni”. Kanske är du inte riktigt säker på vilken typ av aktivitet som är 

lämpligast för att nå blodtryckssänkning, vilka effekter som kan förväntas och hur lång tid 

det tar till maximal effekt. I FYSS kan man utläsa att: 

”De senaste internationella rekommendationerna för hypertonibehandling betonar 

individuell ordination av behandling efter patientens unika ’riskprofil’ (20, 21). Fysisk 

aktivitet, och påverkan på övriga livsstilsfaktorer, anses vara förstahandsbehandling vid 

lindrig hypertoni (BT 160/90) (22) och anses vara en tilläggsbehandling till farmaka vid 

hypertoni av grad 1–2, det vill säga mild till moderat hypertoni (21). Fysisk aktivitet anses 

däremot kontraindicerat vid okontrollerat BT över 180/105 tills adekvat blodtryckssänkning 

åstadkommits farmakologiskt (23). 

Huvudsakligen dynamisk aktivitet av måttlig till moderat intensitet (50–85 % av maxpulsen), 

minst 30 minuter per gång 3–5 gånger i veckan, rekommenderas vid hypertoni 

(23). Denna intensitetsnivå kan till och med vara effektivare än mer intensiv dynamisk 

aktivitet. Lämpliga aktiviteter kan vara joggning, stavgång, simning och/eller cykling. 

Aktiviteten är färskvara och behöver vara fortlöpande för bibehållen effekt. Metaanalyser


av studier har visat att dynamisk aktivitet vid denna intensitet kan sänka blodtrycket upp 

till maximalt 10/10 mmHg (23). Man kan komplettera med styrketräning (24), dock med 

låga vikter och många repetitioner (cirkelträning), vilket kan sänka blodtrycket cirka 5/5 

mmHg. Man bör dock undvika tung styrketräning som tyngdlyftning och styrkelyft, då 

detta i stället eventuellt kan höja blodtrycket (25). Maximal effekt på blodtrycket nås efter 

upp till sex månader. Hänsyn till eventuella samtidiga sjukdomar måste förstås tas då 

receptet skrivs.” 

Med hjälp av FYSS kan din patient med nydebuterad hypertoni således få tydliga och 

klara rekommendationer om när och vilken form av fysisk aktivitet som är lämplig som 

behandling för just honom eller henne. 

Recept på fysisk aktivitet 

Instruktioner om hur ett recept på fysisk aktivitet fylls i samt ett exempel på hur ett recept 

kan vara utformat följer nedan. 

Instruktioner till ifyllandet av receptblanketten 

Fysisk aktivitet på recept är ett komplement till eller ersätter läkemedel. Den som skriver 

ut fysisk aktivitet på recept ska ha god kompetens och tillräcklig kunskap om den aktuella 

patientens hälso- och sjukdomsstatus, eftersom det vid vissa sjukdomstillstånd kan finnas 

aktiviteter som är direkt olämpliga. 

Receptförskrivaren ska med signum ange om speciella försiktighetsmått behöver 

iakttas eller ej. 

F = försiktig start 

En signering för F innebär att det är något speciellt, exempelvis en psykisk skörhet, 

ångest eller kraftig rädsla för att delta i en grupp. 

U = undvik vissa aktiviteter 

Signering här kan vara motiverat om patienten exempelvis är inkontinent och därför 

bör undvika hopp. Det kan också handla om att vissa aktiviteter är kontraindicerade 

vid vissa sjukdomstillstånd (se vidare under respektive kapitel i FYSS). 

O = inga speciella försiktighetsmått 

Signering här görs då inga särskilda kontraindikationer finns eller specifika 

försiktighetsmått måste iakttas.

Recept fysisk aktivitet, framsida. 

fyss – fysisk aktivitet på recept 39


Recept fysisk aktivitet, baksida.


Träningsform och intensitet anges genom kryssmarkeringar. 

Träningsperiodens längd eller antal träningstillfällen anges om man vill se patienten 

igen efter en viss tid. Tid för återbesök kan då anges längst ner till höger på blanketten. 

Träningspassens längd och frekvens anges i fältet för dosering, användning, ändamål. 

Det är viktigt att vara överens med patienten om hur skälet för receptet anges, det vill 

säga om diagnosen ska anges tydligt eller skälet anges på annat sätt. 

Om endast en träningsform/aktivitet förskrivs snedstreckas ruta 2. 

Receptförskrivaren skriver under receptet. 

Längst ner på blanketten ska anges var receptet kan lösas in. Det finns vid förskrivning av 

fysisk aktivitet ingen självklar enda mottagare. En diskussion bör därför föras med patienten 

om vad som passar bäst med tanke på patientens önskemål, tidigare erfarenheter, sjukdomstillstånd 

och sjukdomsgrad med mera. 

Rutan för prissättning kan användas av aktivitetsledaren för att ange om patientens pris är 

subventionerat, till exempel av landstinget. 

Blankettens baksida används av aktivitetsledaren så att patienten vid återbesök lätt kan 

redovisa vilken typ av aktivitet som valts och hur många gånger den genomförts. Om 

patienten ordinerats promenader eller andra aktiviteter i egen regi kan hon/han själv fylla i 

dessa uppgifter. 

Receptblanketter och handledning kan beställas på http://www.kommentus.se 

1. Handledning FYSS. Artikelnummer: 681010. 

Framtagen i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. (Handledningen tillhör FYSS 

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling). 

2. Recept/Fysisk aktivitet/FYSS. Artikelnummer: 681002. 

Framtagen i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. Receptblanketten tillhör FYSS 

(Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling).


Referenser 

1. Eaton SB, Shostak M, Konner M. The paleolithic prescription: A program of diet and 

exercise and a design for living. New York: Harper and Row; 1988. 

2. Renström PAFH. FIMS position statement (II): Physical activity for health: A call to 

governments of the world. Sv Idrottsmedicin 1998;16:14-5. 

3. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. 1997. 

4. Statistiska centralbyrån. 1980-97. 

5. Jansson E, Westerståhl M. Har ungdomars fysiska kapacitet förändrats under de 

senaste 20 åren? Sv Idrottsforskning 1998;7:33-7. 

6. Bergström E. Är svenska ungdomar felnärda eller välnärda? Resultat från Umeå 

Ungdomsstudie. Scand J Nutr 1998;42:25-8. 

7. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health. A report 

of the Surgeon General; 1996. 

8. Börjesson M, Mannheimer C, Karlsson J. Fysisk aktivitet ger bättre hälsa. Sv 

Idrottsmedicin 1998;17:4-15. 

9. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary 

heart diease. Am J Epidemiol 1990;132:612-28. 

10. Leon AS, Connett J. Physical activity and 10.5 year mortality in the Multiple Risk 

Factor Intervention Trial (MRFIT). Int J Epidemiol 1991;20:690-7. 

11. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Macera CA, Paffenbarger RS Jr, 

Gibbons LW. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular 

disease an all-cause mortality in men and women. JAMA 1996;276:205-10. 

12. Hakim AA, Curb JD, Petrovitch H, Rodriguez BL, Yano K, Ross GW, White LR, 

Abbott RD. Effects of walking on coronary heart disease in elderly men. The Honolulu 

Heart program. Circulation 1999;100:9-13. 

13. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer 

FE, Hennekens CH. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise 

in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 

1999;341:650-8. 

14. Blair SN, Kohl HW 3rd, Paffenbarger RS Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. 

Physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and 

women. JAMA 1989;262:2395-401. 

15. Hippocrates. Regimen I. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1953. 

16. Snook GA. The history of sports medicine. Part 1. Am J Sports Med 1984;12:252-4. 

17. Mercurialis H. De arte gymnastica (1569). 2nd ed. Paris: Du Puys; 1577. 

18. Hellénius ML, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor. 

Läkartidningen 1999;30-31:3343-6. 

19. Yiannakopoulou E, Mountokalakis T, Cokkinos DV. Attitude of Greek hypertensives 

towards non pharmacological treatment of hypertension (abstract). Eur Heart J 

2000;21:92. 

20. WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J Hypetension 

1999;17:151-83.


21. Joint National Committee on Detection eatohbp. The sixth report of the JNC on prevention, 

detection and treatment of high blood pressure (JNC VI). Arch Intern Med 

1997;157:2413-46. 

22. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, McGregor GA, Polston L, Potter JE, et al. 

British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary. 

Br Med J 1999;319:630-5. 

23. American College of Sports Medicine. Position stand. Physical activity, physical fitness 

and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x. 

24. Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise 

and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker, Inc; 1999. p 

463-88. 

25. Tanji JL, Batt ME. Hypertension. In: Sallis RE, Massimino F, editors. ACSM's 

Essentials of Sports Medicine. St Louis: Mosby/Yearbook, Inc; 1997. p 8-12.

44 fyss – fysisk aktivitet på recept

fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 45 

3. Fysisk aktivitet på recept – FaR ® 

– erfarenheter från ett pilotprojekt 

Författare 

Lena V Kallings, utredare, Statens folkhälsoinstitut 

Matti Leijon, folkhälsovetare, Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping 


Det finns i dag ett behov att inom hälso- och sjukvården finna nya arbetssätt, arbetssätt som 

inte bara behandlar sjukdomstillstånd utan också förebygger sjukdom. Ett arbetssätt, som 

under de senaste åren såväl nationellt som internationellt vunnit allt större uppmärksamhet, 

är receptförskriven fysisk aktivitet. Som en del i ”Sätt Sverige i rörelse 2001” 

initierade därför Statens folkhälsoinstitutet ett nationellt pilotprojekt med syfte att utveckla 

och beskriva arbetsformer för att i förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk 

aktivitet på recept (FaR). Det finns i dag ett flertal olika modeller för FaR. Kunskapsområdet 

är relativt nytt och en färdig och given modell finns ännu inte. Arbetet med FaR 

bygger oftast på samverkan mellan förskrivare och friskvårdsorganisationer och tar allt 

som oftast utgångspunkt i de lokala förutsättningar som finns i anslutning till respektive 

receptförskrivande enhet, vilket gör att varje modell i sig blir unik. I detta kapitel presenteras 

de erfarenheter som framkommit under det ettåriga pilotprojektet. Utifrån dessa 

erfarenheter kan inledningsvis följande råd ges för implementering av FaR: 

• Förankra arbetsformen väl på enheten innan arbetet påbörjas. 

• Gemensamma utbildningar är bra både för att höja kunskapen avseende betydelsen av 

fysisk aktivitet och för att ge arbetet en bra start. 

• Anpassa FaR efter de lokala förutsättningarna, hitta samverkan i närområdet – bilda 

lokala nätverk. 

• Utse en samordnare som ansvarar för både internt och externt arbete. 

• Skapa en tydlig och lätt kommunicerbar struktur – gärna i form av flödesschema eller 

organisationsbild. 

• Se till att kontaktpersoner finns, samt att telefonnummer, adresser, arbetsmaterial, 

broschyrer, prislistor med mera som är aktuella finns framtagna när ni startar. 

• Förskriv fysisk aktivitet utifrån de råd som finns i FYSS. 

• Sätt FaR i sitt sammanhang, det vill säga försök att få in det i den ordinarie verksamheten.

46 fyss – fysisk aktivitet på recept – far ® – erfarenheter från ett pilotprojekt 

• Stimulera personalen att själv vara fysiskt aktiv. 

• Börja i liten skala och utveckla sedan verksamheten. 

• Ha tålamod – förändringsarbete tar tid! 

Ett nära samarbete är viktigt för att överbrygga eventuella klyftor mellan olika aktörer, 

exempelvis inom hälso- och sjukvården, friskvården, politiker och beställare av vård. 

Samarbete är också viktigt när det gäller att utveckla kvalitetssäkrade insatser för att öka 

den fysiska aktiviteten. 

Bakgrund 

Internationellt bedrivs utvecklingsarbete kring förskrivning av fysisk aktivitet framför allt 

i Storbritannien och USA, men även i Nya Zeeland, Kanada och Australien. För att utveckla 

arbetsmetoder kring fysisk aktivitet på recept för svenska förhållanden, initierade 

Statens folkhälsoinstitut ett nationellt pilotprojekt under 2001 (1). 

Fysisk aktivitet på recept, FaR, innefattar en helhetslösning som bygger på en 

stödjande samhällsstruktur, exempelvis en fungerande vårdkedja från förskrivare till 

aktivitetsledare, och ordinationen utgår från de råd och anvisningar som finns i FYSS. En 

annan viktig beståndsdel i FaR är hur man samtalar med patienten för att höja dennes motivation 

att följa ordinationen, det vill säga att höja compliance. FaR innebär en för individen 

anpassad ordination och används till såväl friska som till sjuka, för att förebygga och 

behandla vissa sjukdomstillstånd. 

Uppläggningen av pilotstudien av FaR har inspirerats av erfarenheter från Storbritannien, 

där man funnit att det inte finns ett framgångsrecept som kan användas av alla. 

Däremot finns det ett antal gemensamma framgångsfaktorer för att arbetet med förskrivning 

av fysisk aktivitet ska fungera (2). Det är exempelvis viktigt att alla inblandade aktörer 

är involverade i arbetsprocessen. Innan arbete med förskrivning av fysisk aktivitet på 

recept startar bör den inblandade personalen vara tränad i hur man arbetar med beteendemodifikation 

och förstå att inaktiva patienter av medicinska skäl behöver bli mer aktiva. 

Aktivitetsledare ska finnas och ha möjlighet att ge relevant stöd till patienten/deltagaren. 

Det är viktigt att en stabil samverkan mellan vårdpersonal och föreningslivet etableras och 

fortlever. Vidare bör lokala nätverk för samverkan och support finnas, som även stöder 

fortsatt fysisk aktivitet efter avslutad behandlingsperiod. Ett patientorienterat arbetssätt 

ska vara genomgående i arbetet. 

Vid själva förskrivningen av fysisk aktivitet är det viktigt med individuell anpassning 

som tar hänsyn till patientens förändringsbenägenhet till ökad fysisk aktivitet, patientens 

egen målsättning, nuvarande nivå av fysisk aktivitet samt hälsostatus (2). Utifrån individens 

önskemål förskrivs en grupp- eller individuell aktivitet, friskvårdsaktivitet, 

vardagsaktivitet som promenad eller exempelvis organiserad motionsgymnastik. Riddoch 

och medarbetare belyser även betydelsen av att arbetsmodellen för förskrivning av fysisk 

aktivitet är teoretiskt grundad i en beteendemodifikationsmodell (2).


Nationell pilotstudie av fysisk aktivitet på recept – FaR ® 

Syftet med pilotstudien var att utveckla och beskriva arbetsmetoder och struktur för att i 

förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk aktivitet på recept. 

Pilotstudien består av två delar (1). Första delen inriktades mot att påbörja och finna 

arbetsformer för FaR-arbetet. Denna del pågick under ett år från oktober 2001 till och med 

september 2002. Den andra delen inriktas på att följa upp patienter 12 månader efter att de 

fått sitt recept på fysisk aktivitet. Resultaten, det vill säga om patienterna ändrat sin nivå 

avseende förändringsbenägenhet, om de ändrat sitt beteende till mer fysisk aktiv livsstil, 

påverkan på livskvalitet, följsamhet med mera, är för närvarande under bearbetning. 

I pilotprojektet ingick fyra landsting, Halland, Kalmar, Norrbotten och Östergötland, 

samt en företagshälsovård i Stockholm. En projektledare för respektive län utsågs. Inom 

pilotstudien rekryterades totalt 13 vårdcentraler och mottagningsenheter för företagshälsovård, 

där man aktivt skulle arbeta med försöksutskrivningen av FaR under projektets 

12 månader. 

Vid urvalet av de förskrivande enheterna fanns en strävan att få en så stor bredd som 

möjligt. Genom att alla enheterna var positivt inställda till att arbeta med FaR, blev selektionen 

”positiv”. Som grund för urvalet låg även att få representation av olika lokala förutsättningar, 

exempelvis stad eller glesbygd, olika invandrartäta områden liksom spridning 

över landet. Dessutom fanns det skillnader i hur exempelvis primärvården är organiserad i 

olika län. Uppdragen kan se olika ut, med olika fokus på förebyggande arbete och folkhälsoarbete, 

och därför är urvalet inte representativt för hela landet. 

Arbetsformer för FaR 

Som exempel på hur man konkret kan arbeta vid starten av FaR-verksamhet, beskrivs 

nedan de arbetsformer som använts i pilotstudien. För de enheter som ingick i pilotstudien 

utsågs en enhetssamordnare, vars uppgift var att koordinera såväl det inre som yttre arbetet 

med FaR samt att vara kontaktperson för utvärderingen. I det utåtriktade arbetet ingick 

samverkan med friskvårdens aktörer, vilket bland annat innebar samarbete för omhändertagandet 

av de som får fysisk aktivitet förskrivet och att erbjuda en stödjande miljö som 

underlättar för patienten/klienten att öka sin fysiska aktivitet. Vilka friskvårdsaktörer som 

ingått i projektet har skiftat efter de förutsättningar och möjligheter som har funnits kring 

de förskrivande enheterna. Nya grupper har även startats som är speciellt anpassade efter 

den aktuella patientkategorin. 

Att introducera FaR och FYSS är ett förändringsarbete hos såväl personal och patienter 

som hos de aktörer som erbjuder aktiviteter. Förändringsarbete tar tid och måste ses på 

lång sikt, minst ett par år, för att få fullt genomslag. Utbildning kan vara ett sätt att förändra 

synsättet, därför var utbildning en viktig del i projektet (1). 

För de vårdcentraler och företagshälsovårdsenheter som ingick i pilotprojektet innebar 

deltagandet en möjlighet till utbildning om fysisk aktivitet på recept och en verksamhetsutveckling. 

Enheterna erbjöds dessutom FYSS och receptblanketter. Personalen på före-


tagshälsovården och på vårdcentralerna erbjöds en halvdagsutbildning om fysisk aktivitet 

och FYSS samt en halvdagsintroduktion i samtalsmetodik. Det övergripande syftet var att 

deltagarna skulle lära sig använda FYSS men också att fördjupa sin förståelse för hur 

fysisk aktivitet kan användas för att främja hälsan. Syftet med introduktionsutbildningen i 

samtalsmetodik var att diskutera livsstilsförändringar med utgångspunkt i metoden 

”motiverande samtal” (3,4). 

Utbildningen för projektets aktivitetsledare/friskvårdsaktörer syftade till att ge deltagarna 

en fördjupad kunskap om den fysiska aktivitetens betydelse för hälsa, både som 

behandlingsform för olika sjukdomstillstånd och som hälsofrämjande friskfaktor. Denna 

kunskap omsattes sedan i praktiska patientfall där deltagarna konstruerade aktivitetsprogram 

för de vanligaste tillstånden där fysisk aktivitet används som behandling. 

Utifrån syftet för pilotstudien, att utveckla och beskriva arbetsmetoder och struktur för 

att i förebyggande och behandlande syfte förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR), hänvisas 

till rapporten om FaR där pilotenheternas konkreta arbete finns beskrivet (1). Ett 

antal faktorer har identifierats som kan underlätta respektive försvåra när man påbörjar 

arbete med förskrivning av FaR. Där resultaten från pilotstudien stämmer överens med 

internationella erfarenheter (2,5,6) finns det grund att anta att de framgångsfaktorer och 

hinder som framkommit i studien är rimliga. Det finns i dag ingen exakt arbetsmetod som 

kan användas överallt, utan FaR -verksamheten måste anpassas för de unika lokala förutsättningarna 

som råder. Erfarenheter från detta pilotprojekt kan, tillsammans med såväl 

nationell som internationell i litteratur redovisade erfarenheter, vara ett stöd och tjäna som 

inspiration och exempel. Det är av stort värde att FaR fortsätter att utvecklas och att en systematisk 

uppföljning av arbetet genomförs. Mer forskning och utvärdering av verksamhet 

relaterat till fysisk aktivitet på recept behövs. Ett problem är att det finns alltför begränsad 

kunskap om vilka effekter rådgivning om fysisk aktivitet inom primärvården har på ökad 

fysisk aktivitet i det långa loppet (6). 

Vilka framgångsfaktorer finns för FaR-arbete? 

Framgångsfaktorer för FaR-arbete i pilotstudien var bland annat delaktighet, det vill säga 

att personalen exempelvis är med och påverkar arbetet, samt empowerment 1 . Andra 

framgångsfaktorer är gemensamma utbildningar, tillsättande av en samordnare på 

enheterna, lokala nätverk med förskrivande enheter och friskvårdsorganisationer som tar 

emot FaR-patienterna (1). 

En viktig framgångsfaktor för att utveckla arbetet kring förskrivning av fysisk aktivitet 

är en tydlig sammanhållande ledning som för arbetet framåt (5). Det är viktigt att alla 

inblandade aktörer är involverade i processen, samtidigt som aktörerna samarbetar (5). 

1 

Maktmobilisering på individ- eller samhällsnivå, det vill säga öka den enskilda individens 

möjlighet att fatta beslut och ta kontroll över sitt eget liv, respektive att på samhällsnivå ska 

människor få ett större inflytande över hälsans bestämningsfaktorer och livskvaliteten i 

lokalsamhället (7).


Samarbete kan överbrygga klyftor mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvården, föreningsverksamhet, 

politiker och beställare av vård. Bland annat behövs kriterier för när 

återremittering till primärvården bör ske. Gemensamt kan kvalitetssäkrade insatser 

utvecklas för att öka den fysiska aktiviteten. Samarbete leder även till professionell 

utveckling som medför bättre omhändertagande av patienten i ett längre perspektiv. 

Vid förskrivning av fysisk aktivitet finns det goda belägg för att en kombination av råd 

och skriftliga recept ger bättre resultat än bara muntliga råd (6). Hos kvinnor ses även bättre 

effekt om rådgivning kring beteendeförändring kompletteras med uppföljande telefonsamtal. 

För att främja fysisk aktivitet inom primärvården ger det bättre effekt om patienten 

sätter upp egna mål för sin fysiska aktivitet (6). 

Vad försvårar arbetet med FaR? 

Även ett antal faktorer som kan försvåra när man startar arbete med förskrivning av FaR 

kan utläsas av pilotprojektet (1). De svårigheter och hinder som identifierats är till en del 

strukturella, men handlar också mycket om förankring, tydlighet och mandat. En faktor 

som kan försvåra och hindra start av ny FaR-verksamhet, som tydligt framkommer i pilotstudien, 

är om arbetsformen inte har förankrats på den förskrivande enheten i förväg. 

Pilotstudiens uppläggning avsåg att överbrygga en del av de hinder som tidigare har 

identifierats av Riddoch och medarbetare (2). Bristande kunskap om hälsoeffekterna av 

fysisk aktivitet har motverkats genom FYSS tillsammans med utbildning och träning i 

samtalsmetodik och beteendeförändring. Ett hinder, som känns igen i litteraturen och även 

i pilotstudien, är svårigheten att identifiera de inaktiva, mycket på grund av svårigheten 

och komplexiteten i att mäta och uppskatta aktivitetsnivån. Detsamma gäller tidsbrist. 

I pilotstudiens enkät till förskrivande personal framkom det skillnader mellan olika 

yrkesgrupper beträffande just tidsbristen. Drygt hälften (52 %) av läkarna instämmer i 

påståendet att tidsbrist är ett stort hinder för att förskriva FaR. Nästan lika många (45 %) 

instämmer i påståendet att tidsbrist är det största hindret. Bland övriga yrkeskategorier 

uppger 21 procent att tidsbrist är ett stort hinder och 16 procent att det är det största hindret. 

Vidare visar resultaten att FYSS har varit ett viktigt verktyg i projektet (1). Av personalen 

på de förskrivande enheterna instämmer 70 procent både i att ”FYSS är ett bra verktyg 

för att förskriva FaR” och att det ”ökar tryggheten vid förskrivandet av FaR”. Endast 6 

procent anser att FaR är onödigt och att ”ett muntligt råd är lika effektivt som ett recept”. 

Effekter inom hälso- och sjukvården av FaR 

Den personal inom hälso- och sjukvården som deltog i pilotprojektet har angivit flera positiva 

effekter av FaR-arbetet (1). Bland annat den förbättrade samverkan med aktörer utanför 

sjukvården är något som de flesta upplevt som positivt. Dessutom har patientreaktionerna 

i de flesta fall varit positiva. Arbetet med FaR upplevs också som en möjlighet att på 

ett strukturerat sätt förbättra kvaliteten i det förebyggande arbetet.


För vilka har FaR förskrivits? 

De vanligaste diagnoserna i pilotstudien var ”smärta” och ”övervikt” (1). Konditionshöjande 

aktiviteter som promenad, stavgång och motionsgymnastik var den vanligaste 

ordinationen. Även styrketräning ordinerades relativt ofta. Förskrivningen av recept har 

varierat både mellan enheter och över projektåret. 

Data från pilotstudien indikerar att det är ”rätt” patienter som fått FaR, vilket studerats 

genom att utforska vilket stadium för beteendeförändring patienterna befann sig på vid 

förskrivningen (1). Även patienternas nivå av fysisk aktivitet vid förskrivningstillfället, 

tillsammans med vilka recept som har skrivits och för vad, bidrar till bilden av att rätt 

patienter fått recepten. 

I den svenska befolkningen har cirka 10 procent fetma (BMI ≥ 30) (8). I pilotstudien 

rapporterar knappt en tredjedel av patienterna ett BMI över 30. Trots detta uppger bara en 

dryg tredjedel av dessa feta patienter att de fått diagnosen fetma/övervikt som huvudsaklig 

eller del av diagnos (1). Promenader, vattengymnastik, motionsgymnastik och stavgång 

var de vanligaste aktiviteterna som patienterna med fetma uppgav att de ordinerats och 

dessa ordinationer stämmer väl överens med rekommendationerna i FYSS. I Nya Zeeland, 

där man arbetar med att ordinera fysisk aktivitet sedan mitten av 1990-talet, är den vanligaste 

diagnosen för ordination av fysisk aktivitet just viktproblem (9). År 2001 baserades 

över hälften av ordinationerna på denna diagnos. De vanligaste formerna av fysisk 

aktivitet som förskrevs i Nya Zeeland var promenad och simning (9). 

Vilka effekter som FaR ger på patientnivå i pilotprojektet vet man ännu inte, men internationellt 

noteras ett antal positiva effekter (2). För individen ger möte med andra patienter 

ett ömsesidigt stöd och uppmuntran och en känsla av grupptillhörighet. FaR ger förbättrad 

självkänsla och självförtroende och en känsla av oberoende och ökat ansvarstagande. Det 

blir även en ”snöbollseffekt”, det vill säga att vänner och anhöriga uppmuntras att delta. 

Detta resulterar även i bättre socialt stöd, nya vänner och ökad livskvalitet. Patienter 

beskriver även att ”de kom över tröskeln”. 

Hur fortsätter det nationella arbetet med FaR? 

Utifrån arbetet med FaR, FYSS och pilotstudien har det uppstått ett stort intresse för verksamheten. 

Många landsting, primärvårdsenheter och företagshälsovårdsenheter har startat 

eller vill starta egen verksamhet inom området. Efterfrågan på utbildning, information, 

metodstöd och önskemål om nationella riktlinjer ökar också. 

Som en del i processen att utveckla FaR anordnade Statens folkhälsoinstitut en samrådskonferens 

i Stockholm under december år 2002. Såväl representanter från hälso- och 

sjukvården som friskvården deltog, totalt ett 50-tal personer. Vid samrådskonferensen 

framkom ett stort behov av riktlinjer och/eller rekommendationer. Bland annat diskuterades 

utbildning, kvalitetssäkring, riktlinjer, begrepp, registrering, legitimationskrav och 

etiska aspekter på förskrivning av fysisk aktivitet liksom att ge livsstilsråd. Vid konferensen 

rådde konsensus om behovet av att tillsätta en mer permanent nationell samråds-


grupp kring det fortsatta utvecklingsarbetet med fysisk aktivitet på recept. Statens folkhälsoinstitut 

är huvudman för den nationella samrådsgruppen och ett första möte med 

gruppen sker i augusti 2003. Inbjudna myndigheter och organisationer är Socialstyrelsen, 

Landstingsförbundet, Kommunförbundet, Riksidrottsförbundet samt representanter från 

yrkesföreningar. 

För friskvården är viktiga frågor för framtiden att denna kategori kunder kräver ny 

kompetens och nya arbetsformer. Deltagarna är ofta ovana och kan vara krävande. I pilotstudien 

framkom att denna nya grupp av deltagare tar mer resurser och tid i anspråk än vad 

friskvården räknat med. Viktigt inför framtiden kan vara att uppmärksamma eventuellt 

behov av kompletterande utbildning för friskvårdens aktörer. Riksidrottsförbundets 

breddidrottsenhet och SISU Idrottsutbildarna arbetar, i samverkan med Statens folkhälsoinstitut, 

kring idrottsrörelsens modell och innehåll för utbildning av aktivitetsledare 

inom FaR. 

Det är viktigt att poängtera att vi långt ifrån har svar på alla frågor, hittat en perfekt 

modell för FaR, eller i dagsläget vet något om följsamhet och effekter på patientnivå 

utifrån pilotstudien. Likaså bör det ånyo påpekas hur viktigt det är att FaR fortsätter att 

utvecklas, att nya modeller testas och att systematiska uppföljningar genomförs.


Referenser 

1. Kallings LV, Leijon M. Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept, FaR. Stockholm: 

Statens folkhälsoinstitut; in press. Report No.: 2003:. www.fhi.se 

2. Riddoch C, Puig-Ribera A, Cooper A. Effectiveness of physical activity promotion 

schemes in primary care: a review Internet.: Health Education Authority; 1998. 

http://www.hda-online.org.uk/documents/effective_primcare.pdf 

3. Faskunger J. Motivation för motion. hälsovägledning steg för steg.: SISU 

Idrottsböcker; 2001 

4. Hellenius M-I, Arborelius E. Motion på recept kan hjälpa patienten ändra sina vanor. 

Läkartidningen 1999;96:3343-3346 

5. Exercise Referral Systems: A National Quality Assurance Framework. Internet.: 

National Health Service, UK; 2001. www.doh.gov.uk/exercisereferrals/exercisereferral.pdf 

6. U S Preventive Services Task Force. Behavioral Counseling to Promote Physical 

Activity (Systematic Evidence Review Number 9: Clinician Counseling to Promote 

Physical Activity; Recommendations and Rationale: Behavioral Counseling 

in Primary Care to Promote Physical Activity; Summary of the Evidence 

Does Counseling by Clinicians Improve Physical Activity?) Internet.; 2002. 

www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsphys.htm 

7. Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur; 2000 

8. Hälsorelaterade levnadsvanor. Vad vet vi och vad behöver vi veta? Stockholm: Statens 

folkhälsoinstitut; 2003. Report No.: 2003:17. www.fhi.se 

9. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on 

physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 

2003;326(12):793.

fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 53 

4. Upplevd ansträngning som hjälp att styra 

motionsintensiteten 

Författare 

Gunnar Borg, professor, 

Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, Stockholm 

Peter Hassmén, professor, 

Institutionen för idrott och hälsa, Örebro universitet, Örebro 


Varje människa behöver ett ”lagom” mått av fysisk aktivitet. Vad som är lagom i 

intensitetshänseende och det bästa för varje enskild individ varierar dock och är inte heller 

helt enkelt att bestämma. Det varierar exempelvis med typ av aktivitet, duration, frekvens, 

miljö, ålder och hälsotillstånd. Intensiteten kan fås från fysikaliska mått, såsom löphastighet, 

och fysiologiska mått, som pulsfrekvens. Ett utmärkt komplement till dessa är individens 

egen känsla av ansträngning. I detta kapitel behandlas kortfattat teori, metodik och 

tillämpningar gällande skattning av upplevd ansträngning respektive olika subjektiva symtom 

som smärta och andfåddhet. 

Inledning 

Den teoretiska grunden för detta kapitel och skattning av upplevd ansträngning återfinns 

inom den del av psykologin som söker bestämma relationen mellan fysikaliska eller fysiologiska 

mått och subjektiva sinnesupplevelser (psykofysiken respektive psykofysiologin). 

Den vanligaste nu använda metodiken i världen för bestämning av upplevd ansträngning är 

den så kallade RPE-skalan eller ”Borgskalan”, där språkliga uttryck för nivåbestämning är 

förankrade i en numerisk skala från 6–20 (se figur 1). Skalan är konstruerad för att ge en 

linjär tillväxt mot arbetsintensiteten och pulsfrekvensen vid aerobt arbete. En annan mer 

generell intensitetsskala är CR10-skalan (se figur 3), som ger en något annorlunda tillväxtfunktion 

med arbetsintensiteten. CR10-skalan lämpar sig särskilt väl när smärta och andra 

subjektiva somatiska symtom är av intresse. Skattningsskalorna används vanligen i samband 

med arbetsprov samt vid träning och rehabilitering, inte bara av kondition utan också 

av muskelstyrka. Korrekt instruktion och administration är mycket viktigt för att tillförlitliga 

skattningar ska kunna erhållas.

54 fyss – upplevd ansträngning som hjälp att styra motionsintensiteten 

Bakgrund 

En människa fungerar som en psykosomatisk helhet där kropp och själ samspelar i en 

ständig växelverkan. Ibland fokuserar vi uppmärksamheten på de somatiska komponenterna 

och hur de påverkar psyket, ibland gör vi tvärtom. Även om det mesta av detta samspel 

sker på ett omedvetet plan, sker också en del medvetet. Våra sinnen ger oss god information, 

inte bara om den yttre världen utan också om vår inre värld i hälsa och sjukdom. 

Att uppleva att man mår bra, känner sig nöjd och tillfreds med tillvaron är fundamentalt för 

alla människor. Det är ett primärt behov, som under de senaste årtiondena rönt stor uppmärksamhet 

i forskning och tillämpning rörande hälsa. Ett engelskt uttryck för detta är 

”subjective well-being” det vill säga subjektivt välbefinnande. Målet är att med hjälp av 

sina upplevelser söka hantera stress och besvärssymtom, att lära sig ”lyssna till kroppens 

signaler” och utveckla goda strategier för stresshantering. En av de mest framgångsrika 

strategierna är att engagera sig i lämpliga fysiska aktiviteter som känns bra, både till typ 

och intensitet. 

För att kunna medvetandegöra och identifiera ett objekt eller en händelse använder vi 

för det mesta vårt språk. Att ge något ett namn hjälper oss i denna process, det kan gälla 

saker som växter, personer och episoder, men också olika typer av symtom och känslor. 

Språkets rikedom ger oss en mycket god förmåga att både identifiera och kommunicera 

våra upplevelser, både till oss själva och till andra. I diagnostik och terapi räcker det dock 

inte att med hjälp av språket beskriva besvären, just därför att dess rikedom är så stor och 

människor utnyttjar många olika uttryck för att beskriva en och samma sak. För generell 

intensitetsbestämning behöver vi därför knyta såväl lättbegripliga som distinkta uttryck 

till en skala med numeriska värden, där uttrycken är förankrade på ett mätningstekniskt 

korrekt sätt. 

Begreppet upplevd ansträngning och Borg-RPE-skalan ® 

Svårigheten att mäta subjektiva somatiska symtom har länge varit överskattad bland såväl 

lekmän som ”experter”. Vissa har till och med hävdat att det inte är möjligt att på ett tillförlitligt 

sätt bestämma intensiteten i en upplevelse. Den är ju så ”subjektiv” – underförstått 

”så osäker och privat”. Detta är dock en sanning med bräcklig grund. Utgångspunkten 

måste ändå vara att de flesta människor har likartade upplevelser i likartade situationer, att 

det finns en sorts allmänmänsklig subjektivitet, som når en hög grad av ”objektivitet” i 

betydelsen interindividuell överensstämmelse. Den osäkerhet som ändå finns kan minskas 

med hjälp av god skattningsmetodik. 

Upplevd ansträngning hänger nära samman med begrepp som trötthet, upplevd tyngd, 

arbetsintensitet och påfrestning. Den subjektiva aspekten betonas kraftigt för att särskilja 

upplevd ansträngning från vanliga fysikaliska eller fysiologiska begrepp. Det mått på 

ansträngningen, som erhålls med hjälp av en skala för skattad ansträngning (RPE-skalan, 

efter engelskans ”Ratings of Perceived Exertion”) korrelerar dock starkt med både 

arbetsintensitet och pulsfrekvens under ett aerobt arbete. I de flesta situationer riktar sig


det huvudsakliga intresset mot den allmänna känslan av ansträngning i hela kroppen, där 

både tröttheten i arbetande muskler (lokal ansträngning) och andfåddheten (central 

ansträngning) bidrar till totalupplevelsen. Härtill kommer hos friska individer ibland lätta 

symtom av värme, svettning, kanske lite värk eller allmän besvärskänsla och irritation. 

Hos patienter tillkommer – beroende på arten och graden av sjukdom – en känsla av andnöd 

(dyspné), smärta och värk i hjärta och kärlsystem, värk från leder, illamående, huvudvärk 

eller påverkan av medicinering. De flesta människor har ingen svårighet att förstå 

innebörden i begreppet upplevd ansträngning; även om innebörden påverkas av faktorer 

som typen av arbete, om det är tungt, långvarigt konditionskrävande eller kortvarigt 

styrkekrävande, om det är kontinuerligt eller intermittent och så vidare. Ibland är det 

önskvärt att specificera typen av ansträngning och ange om det är fråga om en lokal känsla 

från de arbetande musklerna, en mer central känsla i form av andfåddhet eller om andra 

symtom spelar in. Att ansträngningskänslan i stor utsträckning beror på typen av arbete 

som utförs är en självklarhet, på samma sätt som den är beroende av tid och frekvens. När 

aktiviteten utförs på hög höjd, under värme eller kyla, vid olika luftfuktighet, under buller 

eller till medryckande musik påverkas känslan av ansträngning. Pulsfrekvensen och 

känslan följer härvid inte alltid varandra på ett enkelt sätt. Pulsen påverkas exempelvis mer 

än känslan vid arbete under samtidig värmebelastning. Att utföra arbetet i en laboratoriesituation 

skiljer sig också något från att göra det ute i fält vad gäller graden av ansträngning. 

Utöver de olika fysikaliska faktorerna finns det även ett antal personlighetsmässiga, emotionella 

och motivationsmässiga faktorer att ta hänsyn till. Kan individen själv påverka och 

styra arbetsintensiteten upplevs arbetet ofta mindre belastande än om det utförs utan 

egentlig egenkontroll. I den praktiska användningen av skalan bör det alltså uppmärksammas 

att såväl miljömässiga som individrelaterade faktorer kan och kommer att påverka 

ansträngningsupplevelsen. För intraindividuella jämförelser spelar detta naturligtvis mindre 

roll än vid interindividuella jämförelser. När motion skrivs ut på recept och intensiteten 

anges i ett ansträngningsintervall på skalan bör det ovanstående särskilt beaktas. 

Borg-RPE-skalan (1–3) är konstruerad så att språkliga uttryck är placerade på en sifferskala 

på ett sådant sätt att en linjär tillväxt mot belastningen vid cykel-arbete (av ”steadystate”-karaktär) 

kan erhållas. Utvecklingen av skalan har skett med hjälp av psykologisk 

mätmetodik, av jämförelser mellan olika skalningsmetoder och ett flertal studier. 

Siffervariationen från 6 till 20 visar att skalan inte har en absolut nollpunkt utan närmast är 

att betrakta som en intervallskala. Eftersom pulsfrekvensen är ett av de vanligaste måtten 

på ansträngning är det av intresse att känna till relationen mellan RPE och puls. Skalans 

konstruktion med en siffervariation från 6 till 20 gör den lätt att tolka, eftersom detta 

mycket grovt motsvarar en pulsfrekvens från ungefär 60 till 200 slag/minut. För såväl män 

som kvinnor i den yngre medelåldern (35–45 år), gäller att 10 gånger RPE-värdet grovt 

svarar mot pulsfrekvensen vid medeltungt till mycket tungt arbete på en ergometercykel 

och på löpband (treadmill). Relationen mellan RPE och pulsfrekvens förändras dock med 

individens ålder. Självklart är den interindividuella variationen avsevärd, men i takt med 

att individens maxpuls sjunker med ökad ålder kommer också relationen mellan puls (HR) 

och RPE att förändras (se figur 2).


6 Ingen ansträngning alls 

7 

8 

Extremt lätt 

9 Mycket lätt 

10 

11 Lätt 

12 

13 Något ansträngande 

14 

15 Ansträngande 

16 

17 Mycket ansträngande 

18 

19 Extremt ansträngande 

20 Maximal ansträngning 

© 

Gunnar Borg, 1970, 1985, 1994, 1998 

® 

2000 

Figur 1. Borg-RPE-skalan ® med kortfattad instruktion. 

Instruktion till Borg-RPE-skalan ® 

Under arbetet vill vi att du uppskattar din känsla av ansträngning, hur tungt och påfrestande 

det är och hur trött du känner dig. Upplevelsen av ansträngning känns huvudsakligen 

som trötthet i dina muskler, och i bröstet i form av andfåddhet och eventuell värk. Allt


arbete kräver viss ansträngning, om än bara minimalt. Det gäller även om man endast rör 

sig lite lätt, exempelvis går sakta. 

Använd den här skalan från 6, där 6 betyder ”Ingen ansträngning alls”, till 20, ”Maximal 

ansträngning”. 

6 ”Ingen ansträngning alls” betyder att du inte rör på dig alls, bara ligger och vilar. 

9 ”Mycket lätt.” Som att ta en kortare promenad i sin egen takt. 

13 ”Något ansträngande.” Du kan fortsätta utan större besvär. 

15 Det är ”ansträngande” och arbetsamt. Du är trött men kan ändå fortsätta. 

17 ”Mycket ansträngande.” En mycket stark påfrestning. Du kan fortsätta men måste 

ta i mycket kraftigt och känner dig mycket trött. 

19 En ”extremt” hög nivå. För de flesta människor motsvarar detta den allra största 

ansträngning de någonsin upplevt. 

Försök att vara så uppriktig och spontan som möjligt och fundera inte på vad belastningen 

egentligen är. Försök att varken underskatta eller överskatta. Det viktiga är din egen känsla 

av ansträngning och inte vad du tror att andra tycker. Titta på skalan och utgå ifrån orden, 

men välj sedan en siffra. Använd vilka siffror du vill på skalan, inte bara de mitt för 

uttrycken. Några frågor? 

PRE 

20 

19 

18 

17 

16 

15 

14 

13 

12 

11 

10 

9 

8 

Äldre 

Medelålders 

Yngre 

7 

6 

60 

70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 HR 

Figur 2. Relationen mellan puls och RPE för olika åldersgrupper. 

Korrekta instruktioner för hur idrottaren, arbetaren, vardagsmotionären respektive patienten 

använder skalan och anger sina skattningar är väsentliga (3, 4). En enkel klargörande 

och för alla likartad instruktion måste ges om resultatet ska bli tillförlitligt (se figur 1). Det 

har visat sig att på grund av bristfällig instruktion eller instruktion som är ”riktad” eller 

”suggererande” (påverkande) kan respondentens (den svarandes) svar avvika från det


förväntade både uppåt (överskattning) och nedåt (underskattning). Nödvändigheten av en 

korrekt instruktion gäller naturligtvis även CR10-skalan. 

Borg-CR10-skalan ® 

CR10-skalan (4, 6) är konstruerad för att ta tillvara fördelarna med kvotskalningsmetodiken 

(R av ”Ratio”, där man endast får använda siffror och ”tänka i kvoter”) och samtidigt 

fördelarna med kategoriskalning (C av ”Category”, där man får använda språkliga 

uttryck för nivåidentifikation rangordnade med hjälp av siffror). Skalan är konstruerad så 

att uttryck och siffror utnyttjas på ett kongruent sätt (samstämmighet i intensitetshänseende) 

för direkta nivåbestämningar på en kvotskala (6, 7). 

CR10-skalan är – till skillnad från RPE-skalan – en generell skala för intensitetsmätning 

av de flesta typer av förnimmelser och känslor. Den har kommit till stor användning i 

klinisk diagnostik av värk och smärta, men även vid bestämning av upplevd ansträngning 

inklusive andfåddhet, bröstsmärta och trötthet i samband med arbetsprov, i träning och 

rehabilitering. De huvudsakliga tillämpningsområdena återfinns inom medicinen, 

ergonomin och inom idrotten. För att uppmuntra människor att följa instruktionen och inte 

bara använda heltal utan även halva värden och decimaler, innehåller den senaste versionen 

av skalan (6) några siffror med en decimal (se figur 3). Med en variation från 0,3 till 11 

erhålls en dynamisk variation om 1:37, vilken ganska väl svarar mot den totala perceptuella 

variationsvidden (en högsta ansträngning är ungefär 40 gånger starkare än en minsta). 

Det är också viktigt att tillåta skattningar över 10 (den starkaste känsla man tidigare varit 

med om) för att undvika takeffekter. Speciellt om det är stark smärta som patienten skattar, 

kan intensiteten nå nivåer utöver de som tidigare upplevts eller ens kunnat föreställas. Att 

då begränsa skattningarna till en viss maxnivå – vilket är fallet med den visuella 

analogskalan (VAS) – innebär att skattningarna blir mindre tillförlitliga ju högre (smärt-) 

nivån blir. Genom att CR10-skalan inte har en övre begränsning bibehålls dess pålitlighet 

även på högre nivåer.


0 Ingen alls 

0,3 

0,5 Extremt svag Knappt kännbar 

0,7 

1 Mycket svag 

1,5 

2 Svag Lätt 

2,5 

3 Måttlig 

4 

5 Stark Tung 

6 

7 Mycket stark 

8 

9 

10 Extremt stark ”Maximal” 

11 

• Absolut maximum Högsta möjliga 

Borg CR10 skalan 

© 

Gunnar Borg, 1982, 1998 

Figur 3. Borg-CR 10-skalan ® .


RPE- eller CR10-skalan? 

För upplevd ansträngning används vanligen RPE-skalan, men även CR10-skalan är möjlig 

att använda. CR10-skalan ger en icke-linjär (något positivt accelererande) tillväxtfunktion 

vid arbetsprov. Det finns för- och nackdelar med båda skalorna. RPE-skalans linjära 

tillväxt (mot arbetsbelastning) kan, under vissa omständigheter, ses som en fördel. CR10 

ger dock en mer riktig tillväxtfunktion och kan därför vara att föredra vid testning av 

patienter med svåra symtom, såsom bröstsmärta eller andnöd. Från risksynpunkt växer 

sannolikt den ”farliga ansträngningen” inte bara linjärt med ökande belastning, utan enligt 

en positivt accelererande funktion liknande den som erhålls med hjälp av CR10-skalan. Är 

det i något sammanhang önskvärt att jämföra resultat erhållna med RPE-skalan respektive 

CR10-skalan kan detta ske genom en enkel transformering mellan skalorna (4). 

Symtomprofil 

Vid klinisk testning ger ansträngningsskattningarna besked om när provet lämpligen bör 

avbrytas och om några symtom av diagnostiskt intresse föreligger. Ofta får patienten skatta 

ansträngningen rent allmänt och specificera symtomen eller också direkt skatta såväl 

andfåddhet, bentrötthet som bröstsmärta samt andra eventuella symtom. En symtomprofil 

av differentialdiagnostiskt intresse kan då lätt erhållas. Utifrån funktionell kapacitet och 

eventuell sjukdom är det möjligt att inkludera lämpliga symtom. Som exempel ges i figur 4 

två profiler för slutnivån (avbrott) vid testning på ergometercykel. Den ena (x) är en frisk 

motionär med god kondition (till exempel en löpare), men med sämre benstyrka (för en 

benstark person med sämre kondition dominerar andfåddheten). Den andra personen (o) är 

en patient med vissa hjärtbesvär. För en patient med lungsjukdom kan andfåddheten/andnöden 

(om patienten har tillräcklig benstyrka) vara mycket besvärande. Genom att noga 

välja de symtom som patienten sedan skattar kan en adekvat symtomprofil skapas för varje 

enskild individ, vilken sedan kan följas upp med jämna mellanrum under rehabiliteringsprocessen. 

CR10-skalan 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Ospecificerad 

ansträngning 

Bröstsmärta 

(hjärta) 

Anfåddhet 

Bentrötthet 

Normal frisk 

motionär 

Patient med 

hjärtbesvär 

Övrigt 

Figur 4. Två schematiska symptomprofiler vid avbrytande av arbetsprov.


Fysisk aktivitet i rehabiliteringen 

Vid rehabilitering av patienter är det angeläget att de genom testningar, gymnastik, promenader 

och så vidare, får lära sig hur det känns att anstränga sig lagom, det vill säga varken 

för litet eller för mycket. Patienten får utföra skattningar samtidigt som puls, blodtryck 

med mera registreras så att allt fungerar väl under kontrollerade former. Patienterna lär sig 

därmed hur det känns att motionera lagom och hur mycket de vågar anstränga sig (deras 

självmedvetenhet ökar). Att kunna lita till kroppens signaler, inte vara beroende av instrument 

och fysiologiska registreringar utan kunna följa sin känsla ger också en ökad 

livskvalitet. Den som ordinerar motionsaktiviteten bör vara noga med att informera patienten 

om risken med att överanstränga sig och att den högsta nivå som rekommenderas bygger 

på en genomtänkt strategi och inte är satt godtyckligt. En viss ansträngningsnivå under 

arbete i en laboratoriesituation, med en viss given pulsfrekvens, tenderar ofta att upplevas 

som lättare i en mindre kontrollerad miljö, vilket gör att risken för överansträngning inte 

bör negligeras. Patienten måste sålunda få tillräckligt detaljerade instruktioner så att inga 

problem uppstår när motionen genomförs i hemmiljön. 

För vardagsmotionären som strävar efter att öka sitt fysiska och psykiska välbefinnande 

gäller också en lagom nivå med RPE-värden mellan 11 och 15. Att anstränga 

sig uppåt 17 på skalan (”Mycket ansträngande”) eller däröver gäller dem som först och 

främst är intresserade av att prestera väl på tävling. För idrottare med tävlingsambitioner 

och som vill träna hårt måste intensiteten anpassas efter typen av träning och vilket 

moment det är fråga om. Vid lågintensiv mängdträning för uthållighet är en RPE-nivå 

omkring 11–13 (”Lätt” till ”Något ansträngande”) en lagom nivå. Vid kortare distans- och 

intervallträning bör nivån ligga några steg högre (8). 

Styrketräning 

Styrketräning och inte bara konditionsträning har stora positiva effekter på personers förmåga 

att fungera i vardagen. Det är viktigt, inte minst för äldre, att kunna lyfta, bära och 

hantera föremål. En nedsatt muskelstyrka kan vara det som försvårar möjligheterna till en 

självständig och aktiv tillvaro. Tidigare var det vanligt att avråda från styrketräning av 

medicinska skäl, eftersom en felaktigt genomförd styrketräning kan höja blodtrycket till 

riskabla nivåer. I dag rekommenderar dock American College of Sports Medicine (ACSM) 

styrketräning som en naturlig del av ett komplett träningsprogram (9). Med ett korrekt 

utförande – som för det mesta innebär relativt många repetitioner med lätta vikter – är det 

en säker och välgörande träningsform, även för personer långt upp i åldrarna (10) och 

patienter som rehabiliteras efter hjärtoperationer (11). Träning under övervakning är en 

viktig del av rehabiliteringen för patienter som genomgått medicinsk behandling för hjärtoch 

lungbesvär. Här gäller det naturligtvis att med hjälp av en kombination av fysiologiska 

registreringar och den subjektiva känslan hitta såväl effektiva som riskfria träningsnivåer. 

Utöver de rent fysiska effekterna, som ökad styrka och muskelvolym, har styrketräning i 

dessa grupper gett högre situationsspecifikt självförtroende i styrkerelaterade uppgifter 

samt minskad trötthet och olust (11).


För många personer kan det vara svårt att veta vilken belastning eller vikt som är den 

lämpliga att börja med för en viss muskelgrupp och vad som är ett lämpligt antal repetitioner 

inom ett set. Detta gäller särskilt den otränade och ovane patienten. En modell som 

utarbetats av Borg under 1990-talet (4, 6) innebär att patienten med hjälp av sin instruktör 

väljer en lämplig slutnivå för ett visst antal repetitioner. Eftersom det är fråga om att inte 

utföra maximalprestationer så bestäms slutnivån genom känslan av ansträngning enligt 

CR10 (alternativt RPE). En frisk individ vill kanske satsa på en ganska hög slutnivå nära 

ett maximalvärde. För att nå detta redan efter 6–8 repetitioner måste individen starta på 

cirka 7 enligt CR10-skalan (17 enligt RPE). För en patient kan det vara lämpligt att starta 

på en relativt låg nivå och med denna lättare belastning utföra 8–12 repetitioner för att avsluta 

på 5 på CR10 (15 enligt RPE). För att välja lämplig initialnivå gäller det då för patienten 

att hitta rätt inställning genom att börja på en låg nivå (”Svag” till ”Måttlig”, det vill 

säga 2–3 på CR10-skalan, 9–10 på RPE-skalan) och sedan öka belastningen successivt 

och avge ett skattningsvärde för varje vikt. Med kännedom om den generella tillväxtfunktionens 

utseende över tid (antal repetitioner) och val av lämplig initialnivå kan patienten 

sedan räkna med att nå det uppsatta slutmålet. Nås inte detta efter 10 repetitioner kan man 

fortsätta ytterligare några, samt vid nästa set starta på en något högre initialnivå. 

Ett experiment har nyligen utförts för muskelgrupper som armpress, benextension och 

tricepsextension (Borg & Gustafsson, att publiceras). I figur 5 visas resultaten för män och 

övningen benextension, där skattningar utförts efter varannan repetition och totalt 12 repetitioner. 

Vid skattning 3 på CR10 var vikten vid benextension cirka 25 kg och vid skattning 

5 cirka 40 kg (kvinnornas värden låg på cirka 70 % av männens). I figuren redovisas resultaten 

för män med de valda initialnivåerna 2, 3 och 5 enligt CR10. 

CR10 

10 

8 

Män, benextension. 

6 

4 

2 

0 

2 4 6 8 10 12 

Repetitioner 

Figur 5. Styrketräning – benextension.


Avsevärt mer forskning behövs för fastställande av dessa funktioner för olika muskelgrupper 

respektive för kön och ålder samt olika grupper av patienter. American Heart 

Association Science Advisory (12, 13) rekommenderar med stöd av ACSM att hjärtpatienter 

börjar på en lätt till måttlig nivå för att efter cirka 12 repetitioner nå ett lämpligt RPEvärde 

om 13 till 15 på RPE-skalan (svarande mot 4–5 på CR10). 

Avslutningsvis kan det alltså konstateras att såväl RPE- som CR10-skalan ger värdefull 

information i samband med träning och prevention, liksom vid rehabilitering efter olika 

sjukdomstillstånd. För att erhålla tillförlitliga skattningar krävs det att användaren får korrekta 

och utförliga instruktioner. Framför allt i kliniska sammanhang är det viktigt att 

sjukvårdspersonalen inte bara själva är väl införstådda med metodiken utan också kan 

förmedla denna kunskap till patienten så att han/hon kan använda skalorna på ett riktigt 

sätt. En ingående redovisning av metodiken återfinns i boken av Borg från 1998 (4). För en 

kortfattad redogörelse av administration och instruktion, se Borgs folder Borg-RPEskalan 

(5) och foldern Borg-CR10-skalan (6) (båda kan erhållas till självkostnadspris från 

Gunnar Borg).


Referenser 

1. Borg G. Physical performance and perceived exertion. Studia Psychologica et 

Paedagogica, Series altera, Investigationes XI. Lund, Sweden: Gleerup; 1962. 

2. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 

1970;2:92-8. 

3. Borg G. An introduction to Borg’s RPE-scale. Ithaca, NY: Movement Publications; 

1985. 

4. Borg G. Borg’s perceived exertion and pain scales. Champaign, IL: Human Kinetics; 

1998. 

5. Borg G. Borg-RPE-skalan. En enkel metod för bestämning av upplevd ansträngning. 

Stockholm: Borg Perception; 1994. 

6. Borg G. Borg-CR10-skalan. En metod för mätning av intensiteten i upplevelser, bl.a. 

ansträngning och smärta. Stockholm: Borg Perception; 1998. 

7. Borg G, Borg E. A new generation of scaling methods: Level-anchored ratio scaling, 

Psychologica 2001;28:15-45. 

8. Forsberg A. Längdskidåkning. In: Forsberg A, Saltin B, editors. Konditionsträning. 

Stockholm: Idrottens Forskningsråd, Sveriges Riksidrottsförbund; 1988. p 246-57. 

9. American College of Sports Medicine. ACSM position stand on the recommended 

quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and 

muscular fitness, and flexibility in adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91. 

10. Evans WJ. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc 

1999;31:12-7. 

11. McCartney N. Role of resistance training in heart disease. Med Sci Sports Exerc 

1998;30:396-402. 

12. American Heart Association Science Advisory (2000). Resistance exercise in individuals 

with and without cardiovascular disease. Circulation 2000;101:828-33. 

13. Feigenbaum MS. Rationale and review of current guidelines. In: Graves JE, Franklin 

BA, editors. Resistance training for health and rehabilitation. Champaign, IL: Human 

Kinetics; 2001. p 13-32.

fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet 65 

5. Allmänna rekommendationer 

om fysisk aktivitet 

Författare 

Eva Jansson, professor, 

Institutionen för laboratoriemedicin, Avdelningen för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, 

Huddinge universitetssjukhus, Stockholm 


I detta kapitel beskrivs aktuella rekommendationer för fysisk aktivitet, såsom intensitet, 

duration och frekvens. Dessutom beskrivs kopplingen mellan fysisk aktivitet, hälsa och 

fysisk kapacitet, det vill säga kondition, styrka och rörlighet, och den vetenskapliga bakgrunden 

till de aktuella rekommendationerna. För att underlätta ordination av fysisk 

aktivitet ges dessutom en strategi för tillämpningen av rekommendationerna genom 

aktivitetspyramiden. 

Aktivitetspyramiden 

För att underlätta ordination av fysisk aktivitet kan aktivitetspyramiden vara ett 

hjälpmedel (se figur 1). Principen är att de aktiviteter som ligger på en lägre nivå i pyramiden 

utförs oftare än de aktiviteter som ligger på en högre. Utgå ifrån pyramidens bas för att 

planera in vilka vardagsaktiviteter som kan utföras. Därefter får man utifrån individens/patientens 

behov, intresse, tidigare och aktuella erfarenheter av fysisk aktivitet, 

fysisk kapacitet och hälsotillstånd bedöma om och när det är lämpligt att utvidga 

aktiviteterna, det vill säga gå uppåt i pyramiden, för att få ytterligare hälsovinster och/eller 

förbättra kondition, styrka och rörlighet. 

Observera att i vissa fall måste man börja högre upp i pyramiden. Kronisk sjukdom 

och/eller hög ålder kan ha lett till en så försvagad muskulatur att exempelvis styrketräning 

kan vara den träningsform som måste föregå annan träning för att överhuvudtaget möjliggöra 

promenader, en av pyramidens ”basaktiviteter”.

66 fyss – allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet 

INTENSITET 

OMFATTNING 

8–12 RM 

till muskulär 

utmattning 

Inaktivitet 

2–3 dagar/vecka 

Exempelvis: 

– kroppen som motstånd 

– armhävning 

– tåhävning Styrka 

– curl-ups 

1 set 

8–10 övningar 

Exempelvis: 

– gummibandsträning 

– vikt-/maskinträning 

Måttlig —Ω hög/andfådd/svettig 

12–16 enligt Borgs RPE-skala 

55/65–90 % av max HF 

40/50–85 % av VO2-max 


Kondition 

20–60 minuter 

Minst måttlig/ 

pratvänlig takt 

Minst 12–13 enligt 

Borgs RPE-skala 

Minst 55–70 % max HF 

Minst 40–60 % VO2-max 

Exempelvis: 

– löpning 

– stavgång 

– cykling 

– simning 

Helst varje dag 

Exempelvis: 

– skidor/skridskor 

– gymnastik/aerobics/dans 

– bollsporter 

– rodd/kanot 

Sammanlagt 

minst 30 min 

(cirka 150 kcal) 

Exempelvis: 

– gå i trappor 

– hushållsarbete 

Energiförbrukning 

Exempelvis: 

– promenad 

– trädgårdsarbete 

Figur 1. Aktivitetspyramiden. 

Utgå ifrån pyramidens bas för att planera in vilka vardagsaktiviteter som kan utföras. Därefter får man utifrån 

individens/patientens behov, intresse, tidigare och aktuella erfarenheter av fysisk aktivitet, fysisk kapacitet och 

hälsotillstånd bedöma om och när det är lämpligt att utvidga aktiviteterna, det vill säga gå uppåt i 

pyramiden, för att få ytterligare hälsovinster och/eller förbättra kondition, styrka och rörlighet 

Observera att i vissa fall måste man börja högre upp i pyramiden. Kronisk sjukdom och/eller hög ålder kan ha 

lett till en så pass försvagad muskulatur att exempelvis styrketräning kan vara den träningsform som måste 

föregå annan träning för att överhuvudtaget möjliggöra promenader, en av pyramidens ”basaktiviteter”. 

Rörelseträning bör utföras minst 2–3 gånger per vecka och/eller i anslutning till konditions- och styrketräning, 

exempelvis stretching (10–30 sekunder) gånger 4 per muskelgrupp. 8–12 RM = den högsta belastning som kan 

lyftas genom hela rörelsebanan 8–12 gånger.


Hälsofrämjande rekommendationer 

Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, YFA, har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut tagit 

fram rekommendationer för fysisk aktivitet. Svenska Läkaresällskapets nämnd antog i 

september 2000 rekommendationen som lyder enligt följande: 

”Alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 30 minuter. 

Intensiteten bör vara åtminstone måttlig, exempelvis rask promenad. Ytterligare hälsoeffekt 

kan erhållas om man utöver detta ökar den dagliga mängden eller intensiteten. 

Fysiskt aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-kärlsjukdom som sina 

stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken för att få högt blodtryck, 

åldersdiabetes och tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet på 

grund av ökat psykiskt välbefinnande och bättre fysisk hälsa. Det föreligger även starka 

belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott 

framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör 

alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till 

hälsotillstånd och personlig livsstil.” 

Denna rekommendation bygger på en amerikansk rekommendation som publicerades 

1995 (1) av 20 experter inom områdena epidemiologi, fysiologi och medicin (se även 

tabell 1). Den vetenskapliga underbyggnaden fördjupades ytterligare i rapporten Physical 

activity and health: A report of the Surgeon General (2). 

Rekommendationer för kondition, styrka, rörlighet 

De mest kända rekommendationerna som i första hand inriktar sig mot att utveckla och 

bibehålla fysisk kapacitet såsom kondition, styrka och rörlighet (pyramidens övre delar, 

tabell 2): American College of Sports Medicine (ACSM) publicerade den första versionen 

rörande konditionsträning 1978. I den andra versionen från 1990 inkluderades även 

styrke- och rörlighetsträning. Den senaste och tredje versionen från 1998 (3) om kondition, 

styrka och rörlighet är något modifierad och jämför rekommendationerna rörande 

kondition, styrka och rörlighet med de ”hälsofrämjande” rekommendationerna. 

Vad skiljer de aktuella rekommendationerna åt? 

1. De hälsofrämjande rekommendationerna bygger på ett dos-responsförhållande mellan 

mängden fysisk aktivitet (produkten av intensitet, duration och frekvens), som kan 

uttryckas i energimått, såsom kcal eller kJ, samt sjuklighet och död i exempelvis hjärt-kärlsjukdomar 

(1, 2). Ett av de nya fynden är att intensiteten i sig inte verkar avgörande för 

effekten, utan att den viktigaste faktorn är den totala energiförbrukningen, det vill säga 

man kan träna med såväl måttlig som högre intensitet för att nå positiva hälsoeffekter. Vid 

måttlig intensitet måste dock durationen vara längre jämfört med en högre intensitet för att 

nå liknande hälsoeffekter.


Rekommendationer för träning av fysisk kapacitet, såsom kondition och styrka, bygger 

däremot på dos-responsförhållanden mellan å ena sidan träningens intensitet, duration 

eller frekvens och å andra sidan mått på kondition, såsom maximal syreupptagningsförmåga, 

eller mått på styrka. När det gäller att förbättra kondition och styrka måste en viss 

intensitet uppnås för att erhålla optimala effekter, en intensitet som, för de flesta individer, 

är högre än måttlig (4). 

2. De hälsofrämjande rekommendationerna vänder sig till alla medan ACSM:s rekommendationer 

rörande träning av fysisk kapacitet begränsas till friska vuxna individer. 

Detta beror på att intensitetskravet är högre för rekommendationerna rörande fysisk 

kapacitet och därmed ökar även riskerna för negativa effekter, speciellt för individer med 

kronisk sjukdom. Därför behövs speciella rekommendationer för dessa grupper och individer. 

När det gäller barn bestäms utvecklingen av den fysiska kapaciteten till stor del av 

tillväxten och regelrätt konditions- eller viktträning behöver inte påbörjas under barnaåren. 

3. Enligt de hälsofrämjande rekommendationerna anges durationen till ”sammanlagt 

minst 30 minuter”, och frekvensen till ”helst varje dag”. Med sammanlagt menas att man 

kan ackumulera aktivitet över dagen, till exempel 3 gånger 10 minuter. Detta bygger på att 

de aktiviteter som kartlagts i de stora epidemiologiska studierna, vilka rekommendationerna 

bygger på, torde ha utförts intermittent under dagen. Exempel på sådana aktiviteter är 

gång i trappor, promenad till och från arbetet, hushålls- och trädgårdsarbete. 

Minimimängden 30 minuters daglig fysisk aktivitet som anges motsvarar en daglig 

energiförbrukning på cirka 150 kcal per dag eller cirka 1 000 kcal per vecka. Valet av just 

30 minuter (150 kcal) baserar sig på studier i vilka man fann att risken för förtidig död 

reducerades redan vid 70 kcal per dag, men att risken minskade ytterligare om energiförbrukningen 

uppgick till cirka 150 kcal per dag (5, 6, 7). Den höga frekvensen, det vill säga 

”helst varje dag”, är väsentlig för en hög sammanlagd energiförbrukning över tiden och för 

att samtidigt kunna ”utnyttja” vardagsaktiviteterna. Ur praktisk synvinkel är det lättare att 

införliva fysisk aktivitet i vardagen om just vardagsaktiviteterna kan ”utnyttjas”. 

I rekommendationerna rörande fysisk kapacitet har man, i den senaste versionen från 

1998, infört modifieringen att även konditionsträning kan bedrivas uppdelat i flera pass 

över dagen, dock minimum tio minuter per pass. Experimentella studier rörande effekt på 

maximal syreupptagningsförmåga stöder denna modifiering (8, 9). 

Den lägre rekommenderade frekvensen för träning av fysisk kapacitet än i de hälsofrämjande 

rekommendationerna – 3–5 gånger per vecka för kondition och 2–3 gånger per 

vecka för styrka – beror på att kroppen behöver återhämtningsperioder för att träningen 

ska ge optimal effekt vid träning med högre intensitet. Dessutom ökar risken för belastningsskador 

om frekvensen är för hög vid konditions- och styrketräning. 

4. Den rekommenderade intensiteten skiljer sig mellan de båda typerna av rekommendationer 

som redan nämnts. De hälsofrämjande rekommendationerna anger att intensiteten


bör vara ”åtminstone måttlig”, för att nå hälsoeffekter, en intensitet som för de flesta individer 

är för låg för att förbättra kondition och styrka, vilket framgår av rekommendationen 

gällande fysisk kapacitet (tabell 2). De hälsofrämjande rekommendationerna anger dock 

att ”ytterligare hälsoeffekter” utöver de som nås med exempelvis 30 minuters daglig rask 

promenad (måttlig intensitet), kan erhållas om man ökar mängd och/eller intensitet. Om 

man väljer att öka intensiteten ”förenar” sig de två rekommendationerna, det vill säga en 

mer högintensiv aktivitet kan ge både hälsovinster och ökad kondition/styrka, förutsatt att 

den valda intensiteten inte är så hög att durationen blir extremt kort och den därmed resulterande 

energiförbrukningen underskrider den som motsvarar 30 minuters daglig rask 

promenad, det vill säga cirka 150 kcal per dag. 

Tabell 1. Hälsofrämjande rekommendation 

Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning 

Energiförbrukning Helst varje dag Minst 55–70 % av max HF * Minst 30 minuter 

Minst 40–60 % av VO 2 

-max ** 

Minst 12–13 enligt Borgs RPE-skala *** 

Minst ”pratvänlig” takt 

* 

Max HF = maximal hjärtfrekvens. ** VO2-max = maximal syreupptagningsförmåga. 

*** 

RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion-skala (6–20). 

Tabell 2. Kondition, styrka och rörlighet. ACSM:s rekommendationer 

Frekvens Intensitet/belastning Duration/omfattning 

Konditionsträning 3–5 dagar/vecka 55/65–90 % av max HF * 20–60 minuter 

(40/50–85 % VO 2 

-max ** 

12–16 enligt Borgs RPE-skala *** 

måttlig —Ω hög/andfådd/svettig 

Styrketräning 2–3 dagar/vecka 8–12 RM **** 1 set med 8–10 övningar 

(75 % av 1 RM) 

Borgs RPE-skala > 16 

Rörlighet 2–3 dagar/vecka (10–30 sekunder) ggr 4/ 

muskelgrupp 

ACSM = American College of Sports Medicine. * Max HF = maximal hjärtfrekvens. * * VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga 

*** 

RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion-skala (6–20). **** RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den högsta belastningen som kan 

lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.


Referenser 

1. Pate RR, Pratt M, Balir SN, et al. Physical activity and public health: A recommendation 

from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of 

Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-7. 

2. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report 

of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, 

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease. 

Prevention and Health Promotion; 1996. 

3. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise 

for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility 

in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91. 

4. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescribing exercise in multiple short 

bouts versus one continuous bout: Effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and 

weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901. 

5. DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, Haskell WL. Training effects of long versus 

short bouts of exercise in healthy subjects. Am J Cardiol 1990;65:1010-3. 

6. Ebisu T. Splitting the distance of endurance running: On cardiovascular endurance and 

blood lipids. Japanese J Phys Education 1985;30:37-43. 

7. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, Rauramaa R. Leisure-time physical activity levels 

and risk of coronary heart disease and death. The Multiple Risk Factor Intervention 

Trial. JAMA 1987;258:2388-95. 

8. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee I, Jung DL, Kampert JB. The association 

of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality 

among men. N Engl J Med 1993;328:538-45. 

9. Slattery M, Jacobs DR, Nichama MZ. Leisure time physical activity and coronary 

heart disease death. The US Railroad Study. Circulation 1989;79:304-11

I modern diagnostik tillämpas den senaste version av det amerikanska psykiatriska 

deskriptiva diagnostiska systemet DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental 

Disorders) IV (1) för att definiera missbruk och beroende. Missbruk föreligger när en perfyss 

– alkoholmissbruk/beroende 71 

6. Alkoholmissbruk/beroende 

Författare 

Helena Prochazka, överläkare, specialist i psykiatri och rättspsykiatri, 

Nordhemskliniken, Göteborg 


Beroende och missbruk av alkohol är ofta ett kroniskt tillstånd även om det förekommer 

långa perioder av nykterhet. Överkonsumtion av alkohol både leder till och försvårar 

kroppsliga och psykiska sjukdomar, och behandlingen måste därför inriktas på såväl 

beroendetillstånd som dessa komplicerande faktorer. Fysisk aktivitet och strukturerad 

träning utgör en betydande terapeutisk komponent i abstinens- och efterföljande behandlingen 

av psykiska komplikationer som ångest och depression, samt behandling av kroppsliga 

följdsjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Träningen ska innehålla 

både konditionsträning, av initialt låg sedan högre intensitet, styrketräning samt koordinationsträning. 

Ordinationsförslag: 

Träningsform Intensitet Frekvens Duration 

Abstinensbehandling Lågintensiv 40–60 % av ÅPM * 4 ggr/vecka 15 minuter/gång 

konditionsträning 

Styrketräning 40–70 % av 1 RM ** 3 ggr/vecka 20 minuter/gång 

Efterföljande Högintensiv 50–75 % av ÅPM 3–5 ggr/vecka 30 minuter/gång 

behandling 

konditionsträning 

Styrketräning 50–70 % av 1 RM 2–4 ggr/vecka 30 minuter/gång 

Bollspel 50–85 % av ÅPM 2–4 ggr/vecka 40 minuter/gång 

* 

ÅPM = ålderspredikterad maxpuls (220 – ålder). 

** 

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. 

Definition

72 fyss – alkoholmissbruk/beroende 

son uppfyller ett av följande kriterier under ett års tid: 

1. Upprepad användning av alkohol som leder till misslyckande att fullgöra sina 

skyldigheter i arbetet, skolan eller hemmet. 

2. Upprepad användning av alkohol i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning 

eller i arbetslivet. 

3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruk. 

4. Fortsatt användning trots återkommande problem. 

För att diagnos beroende ska kunna ställas krävs att individen uppfyller tre av följande sju 

kriterier under ett års tid: 

1. Behov av allt större alkoholmängd för att uppnå ruseffekt (”toleransökning”). 

2. Abstinensbesvär när bruket upphör. 

3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 

4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 

5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och återhämta sig från bruket av 

alkohol. 

6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 

7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. 

Allmänt kan kriterierna sammanfattas med att beroende och missbruk kännetecknas av att 

individen förlorat kontroll över intaget och detta har lett till en betydande funktionsnedsättning 

eller lidande för denne och/eller omgivning. 

Förekomst 

Trots att olika undersökningar av alkoholvanor visar endast 50–70 procents samstämmighet, 

är man överens om att alkoholproblem i form av riskfylld konsumtion, missbruk och 

beroende är ett vanligt förekommande och växande problem i Sverige. Incidensen för 

alkoholism hos män är omkring 2,5 promille per år. Prevalensen uppskattas till 5–9 

procent hos män, och runt 1,5 procent hos kvinnor. I Europa ligger prevalensen mellan 0,6 

och 20 procent beroende på varierande definitioner (2). I USA beräknas 10–15 procent 

män och 5 procent kvinnor vara kroniskt beroende av alkohol, varav en fjärdedel är i aktivt 

missbruk (3). 

Orsak och riskfaktorer 

Alkoholberoende har en multifaktoriell genes. Den betydande genetiska dispositionen, 

som har samband med störningar i centrala nervsystemets serotoninmetabolism, hittar 

man hos individer med så kallad Typ II-alkoholism (4). Hos dessa människor har man 

funnit karakteristika i form av tidig missbruksdebut, ”novelty seeking”-beteende, aggressivitet, 

tendens till hypoglykemi, låg halt av serotoninmetabolit 5-HIAA i cerebrospinalvätska 

samt låg aktivitet av monoaminooxidas i trombocyterna (MAO-B). Denna 

typ kallas även ”primär alkoholism” och är överrepresenterad hos män. Så kallad sekundär

fyss – alkoholmissbruk/beroende 73 

alkoholism eller Typ I-alkoholism är traditionellt oftare förekommande hos kvinnor och 

utvecklas sekundärt till andra psykiska störningar, exempelvis depression och ångest, som 

i sin tur kan uppstå i anslutning till krisreaktioner och anpassningsstörningar (5). 

Diagnos och symtom 

Diagnosen ställs anamnestiskt enligt ovanstående kriterier under rubriken Definition. När 

man inte kan fastställa diagnos med hjälp av riktad anamnes, kan somatisk undersökning 

och blodanalys vara vägledande. Svullnad av parotiskörtlar, förstorad lever, förhöjt diastoliskt 

blodtryck utan motsvarande förhöjning av det systoliska, förhöjda blodvärden av 

ASAT, ALAT, ”gamma” GT, MCV, CDT, urat och IgA styrker misstankar om alkoholproblem. 

Nuvarande behandlingsprinciper 

Med undantag för abstinensbehandling ska alla farmakologiska behandlingar kombineras 

med psykosociala interventioner. 

Farmakologisk behandling 

Abstinensbehandling: Det främsta målet är behandling och förebyggande av livshotande 

delirium tremens, epileptiska anfall och övriga abstinenssymtom. Gängse behandling i 

Sverige är antingen bensodiazepin- eller klometiazol- (Heminevrin) schema. 

Alkoholberoende- och återfallsförebyggande behandling: För farmakologisk behandling av 

alkoholberoende finns i Sverige två godkända preparat: akamprosat (Campral) och 

naltrexon (Revia). Det förstnämnda ökar antalet helnyktra individer genom minskad 

alkoholsug (craving) och det andra minskar alkoholmissbruk. Ett tredje preparat, disulfiram 

(Antabus), så kallat aversivt medel, används enbart under kontrollerade former. 

Psykosocial behandling 

I Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) evidensbaserade kunskapssammanställning 

(3) jämfördes en mängd psykosociala behandlingsmetoder. De mest 

effektiva utmärktes av gemensamma drag såsom klar struktur och väldefinierade åtgärder 

baserade på detaljerade riktlinjer. Till sådana metoder räknas olika former av kognitiv 

beteendeterapi, exempelvis 12-stegsprogram enligt Minnesotamodell, kombinerade med 

självhjälpsprogram, såsom AA (Anonyma Alkoholister) och motivationshöjande åtgärder. 

Vid behandling av psykiskt störda missbrukare behandlas missbruk parallellt med den 

psykiska störningen och vid behandling av hemlösa missbrukare kombineras beteendeterapeutiska 

metoder med strukturerat och samordnat stöd (3). 


Organiserad fysisk aktivitet och träning har ingått i flera komplexa behandlingsprogram,


vilka har påvisat positiva effekter både vid akutbehandling (abstinensfas) och i efterföljande 

fas vid behandling av craving (”sug”), ångest och depression. Regelbunden och 

organiserad fysisk aktivitet fyller flera behandlingsfunktioner hos den alkoholberoende. 

Dels har regelbunden träning en ångestlindrande och depressionsförebyggande effekt, 

dels har den en psykosocial funktion genom att fylla i det uppstådda tomrummet efter 

missbruket och bygga upp självförtroende (6). 

Abstinensfas 

De akuta effekterna av fysisk träning består av lindring av somatiska abstinenssymtom och 

ångestdämpning. Flera studier har visat signifikant minskning av darrningar, svettningar 

samt lägre ångestnivå efter organiserad lågintensiv konditionsträning (7, 8). Den andra 

viktiga effekten av organiserad fysisk aktivitet, som utnyttjas i det akuta avgiftningsskedet, 

är sömnförbättring (9). 

Långtidseffekter 

Långtidseffekterna av fysisk aktivitet och träning består huvudsakligen av återställande/förbättrande 

av fysisk kondition, ledande till bättre hjärtfunktion, perifer cirkulation 

och kroppsuppfattning med medföljande förbättring av neurologiska symtom. Regelbunden 

fysisk aktivitet påverkar positivt stämningsläge (10, 11, 12) och lindrar ångest. I så 

kallad ”movement therapy” för behandling av kemiskt beroende med progressivt schemalagd 

fysisk träning (13) innehållande tre grundläggande rörelsemoment (löpning, hopp 

och bollspel), har uppmätts förbättrade somatiska parametrar (ökad styrka och minskade 

neurologiska symtom) samt positiv påverkan på stresshantering och ångest. De positiva 

effekterna av fysisk aktivitet och träning måste dock underhållas genom fortsatt regelbundenhet. 

Indikationer 

Det saknas kontrollerade epidemiologiska studier om sambandet mellan effekter av fysisk 

aktivitet och utveckling av alkoholism. Beträffande indikationer för sekundärprevention 

rekommenderas individuellt anpassad fysisk aktivitet till alla patienter oavsett ålder. 

Ordination 

Lättare fysisk träning påbörjas efter att de initiala abstinensbesvären har avklingat, vilket 

brukar inträffa under andra avgiftningsveckan. Efter somatisk undersökning och funktionstest 

startar man med lågintensiv konditionsträning, som kombineras efter ett par 

dagar med styrketräning. Efterföljande träningsprogram sträcker sig över flera månader 

och syftar till en permanent förändring av livsföringen. Därför kan den induceras på en


dagavdelning och följs sedan upp inom öppenvård med utvärderande funktionstester. Se 

tabell 1. 

Tabell 1. Olika träningsformer vid alkoholmissbruk 

Syfte Träningsform Intensitet Duration Frekvens 

Abstinens- Lindra LKT* 40–60 % av ÅPM *** 15 4 

behandling abstinensbesvär Promenad 

Förbättra LKT 35–70 % av ÅPM 20 3 

sömnkvalitet 

Promenad, 40–70 % av RM **** 

styrketräning 

Efterföljande Öka kondition HKT ** 50–75 % av ÅPM 30 3–5 

behandling 

Ergometercykling, 

gång, löpning 

Öka styrka Styrketräning 50–70 % av RM 30 2–4 

Öka uthållighet Medelintensitet, 50–70 % av ÅPM 45–60 2–4 

valfri motion 50– 70 % av RM 

Förbättra Bollspel 50– 85 % av ÅPM 40 2–4 

koordination 

* 

LKT = lågintensiv konditionsträning. ** HKT = högintensiv konditionsträning. *** ÅPM = ålderspredicerad maxpuls (220 – åldern). 

**** 

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. 

Funktionstester 

Somatisk undersökning och funktionstest ska alltid vara vägledande för strukturerad 

fysisk träning. Uppföljning av mätbara parametrar och kontinuerlig utvärdering har stor 

betydelse som motivationshöjande och stödjande komponent i behandlingen. Före träningsstart 

och vid utvärdering är ett standardiserat gångtest, ”Six-minute walk test” 

(6MW-test) (14), mest lämpligt. Testet kan genomföras antingen på löpband (treadmill) 

eller i en korridor med en raksträcka av minst 30 meter. Se förslag till rapportbladet i figur 

1. För utvärdering av subjektiva trötthetssymtom och andningsbesvär används Borgs 

CR10-skala (15). Skalan visas för patienten som svarar med uppskattad besvärsgradering 

mellan 1–10. Instruktioner: ”Uppskatta din andfåddhet” och ”Uppskatta din trötthet” 

upprepas vid början och slutet av testet.


Patientens namn ___________________________________________________ 

Personnr ________________________ Datum ___________________________ 

Nr av 6MWD _____________ Övervakad av _____________________________ 

Ålder ________________ Kön ______________________ 

Vikt (kg) ____________ Längd (m) ___________ BMI (kg/m 2 ) ___________ 

Blodtryck ____________ Puls i vila ___________________________________ 

Läkemedel innan testet (preparat, dos och tid) ____________________________ 

Början av 6MW-test 

Slutet av 6MW-test 

Tid _____ : _____ _____ : _____ 

Puls (slag/min) 

Dyspné (Borgskala) 

Trötthet (Borgskala) 

Avbröt eller vilade innan testets slut? Nej ____ Ja, skäl ___________________ 

Symtom under testet: Bröstsmärtor, illamående, dyspné, kramper, yrsel, annat 

_________________________________________________________________ 

Antal sträckor: ________(x 60 m) + sista delsträcka (m):________ = _________m 

Total avstånd under 6 minuter: _______________ meter 

Procentuell differens mot första 6MW-test: +/– ________________% 

Kommentarer______________________________________________________ 

_________________________________________________________________ 

Figur 1. Förslag till Rapportbladet för 6MW-test.


Kontraindikationer/risker 

Kontraindikationer för fysisk träning vid alkoholberoende beror på patientens kardiovaskulära, 

pulmonella och neurologiska status. Absoluta kontraindikationer utgörs av grav 

hjärtinsufficiens, okontrollerad arytmi, högt blodtryck, instabil angina, svår obstruktivitet, 

nyligen genomgången hjärtinfarkt och svår neuropati. Till de relativa kontraindikationerna 

hör kardiomyopati, svår diabetes och andra metabola sjukdomar, samt akuta komplikationer 

såsom akut pankreatit, akut hepatit och portal hypertension. 

Interaktioner med läkemedelsbehandling 

De godkända läkemedlen för alkoholbehandling akamprosat (Campral), naltrexon (Revia) 

och disulfiram (Antabus) utgör inga kontraindikationer till fysisk aktivitet, utan kan hjälpa 

patienterna att lindra läkemedlens biverkningar såsom huvudvärk och trötthet. 

Förslag till interventionsprogram baserat på 

motionsbehandling 

Fridinger och medarbetare (16) vid Charter Hospital, Texas, har utarbetat behandlingsprogram 

för blandmissbrukare, som med fördel kan tillämpas i de flesta missbruks-/beroendegrupper. 

Programmets filosofi bygger på en kombination av mental och fysisk utbildning 

med syfte att öka möjlighet till totalt tillfriskande och bygger på fyra faser: 

1. Somatisk/psykiatrisk undersökning 

2. Screening av fysisk kondition och nutritionsstatus 

3. Organiserad fysisk träning 

4. Utbildningsprogram. 

I den första fasen undersöks patienten somatiskt för att uppskatta och planera för 

hans/hennes deltagande i gemensamma fysiska aktiviteter. Det individuella behovet av 

avgiftningssätt och tid dokumenteras och planeras. Kontrakt med patienten skrivs. 

Inom 72 timmar efter intagning genomgår patienten den andra fasen, som innehåller 

funktionstester och egenbedömning av motivation enligt steg fyra i AA:s 12-stegsprogram. 

Individuellt baserat nutritionsprogram innehållande fett-, kolesterol-, kolhydratoch 

fiberförbrukning skapas med hjälp av datorprogram. 

Nästa fas innehåller daglig motion och schemalagda aktiviteter. Varje morgon börjas 

med 15 minuters stretching, därefter 15 minuters promenad utomhus eller inomhusaktivitet. 

Förutom dessa dagliga aktiviteter innehåller programmet 20–30 minuters träning tre 

till fyra gånger/vecka bestående av antingen ergometercykling, promenad eller joggning 

på löpband eller deltagande i motionsgymnastik. Till dessa aktiviteter tillkommer tre


obligatoriska tillfällen med fokusering på muskelstyrka (”calinetics” eller styrketräning 

med vikter). 

Den sista fasen består av utbildning i sex viktiga områden: 

1. Betydelse av fysisk aktivitet för välbefinnande 

2. Undervisning om riskfaktorer för återfall 

3. Stresshantering 

4. Rökningens betydelse för återfall i missbruk av andra substanser 

5. Näringslära 

6. Psykologiska vinster av fysisk aktivitet.


Referenser 

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 

DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994. 

2. Prytz H. Alkoholismens epidemiologi. In: Nordén Å, editor. Alkohol som sjukdomsorsak. 

Stockholm: Norsteds Förlag AB; 1988. p 64-70. 

3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. 

En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm; 2001. Report No 

156/1. 

4. Virkkunen M, Linnoila M. Serotonin in early onset, male alcoholics with violent 

behaviour. Annals in Medicine 1990:327-31. 

5. Ottosson J. Alkoholism. In: Psykiatri. 5 ed. Falköping: Elanders Gummessons; 2000. p. 

99-134. 

6. Martinsen EW. Fysisk aktivitet for sinnets helse. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 

120:3054-6. 

7. Palmer J, Vacc N, Epstein J. Adult inpatient alcoholics: physical exercise as a treatment 

intervention. J Stud Alcohol 1988;49:418-21. 

8. Sinyor D, Brown T, Rostand L, Sereganian P. The role of physical fitness program in the 

treatment of alcoholism. J Stud Alcohol 1982:380-6. 

9. King Ac, Oman Rf, Brassington Gs, Bliwise Dl, Haskell Wl. Moderate-intensity exercise 

and self-rated quality of sleep in older adults. JAMA 1997:32-7. 

10. Meyer T, Broocks A. Therapeutic impact of exercise on psychiatric diseases. 

Guidelines for exercise testing and prescription. Sports Med 2000;30:269-79. 

11. Byrne A, Byrne Dg. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood 

states: A review. J Psychosom Res 1993:565-74. 

12. Sexton H, Maere Å, Dahl Nh. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms. 

Acta Psychiatr Scand 1989:231-5. 

13. Tsukue I, Shohoji T. Movement therapy for alcoholic patients. J Studies Alcohol 

1981:144-9. 

14. ATS statement. Guidelines for the Six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 

2002;166:111-7. 

15. Borg G. Psycho-physical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982:377- 

81. 

16. Fridinger F, Dehart B. A modell for the inclusion of a physical fitness and health promotion 

component in a chemical abuse treatment program. J Drug Education 

1993;23:215-22.

80 fyss – alkoholmissbruk/beroende

fyss – artros 81 

7. Artros 

Författare 

Ewa Roos, docent, legitimerad sjukgymnast, 

Avdelningen för ortopedi, Universitetssjukhuset, Lund 


Behandling vid artros syftar till att undervisa patienten om artrossjukdomen, lindra smärta, 

optimera och behålla fysisk funktion samt förebygga eller vända progress av skadliga 

strukturförändringar i brosk, ben, ligament och muskler. En fysiskt aktiv livsstil, med krav 

jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig minska smärta och 

öka funktionen hos äldre patienter med artros. Både konditionsträning och dynamisk styrketräning 

leder till minskad smärta och förbättrad funktion. Initialt gör det ont att träna, 

men smärtlindring ses efter någon vecka. Sjukgymnaster kan erbjuda icke-farmakologisk 

smärtlindring och ge information om tekniker för smärthantering. 

Artros är en kronisk sjukdom. För att uppnå varaktiga resultat är det viktigt att individen 

själv väljer en lämplig och tilltalande träningsform som kan integreras i det dagliga 

livet. Lämpliga konditionsträningsformer att börja med är cykling och stavgång. 


Konditionsträning Måttlig ≥ 3 ggr/vecka 30 minuter/gång totalt 

(13 enligt Borgs RPE-skala) (t.ex. 3 ggr 10 minuter) 

Styrketräning 8–10 övningar 3 ggr/vecka 20–60 minuter/gång 

1–3 ggr med 8–12 repetitioner, 

successivt ökad belastning 

Definition 

Artros är inte ett enskilt väldefinierat sjukdomstillstånd, utan kan bäst beskrivas som ett 

slutstadium – ledsvikt – som ger likartade symtom och röntgenfynd oberoende av den 

ursprungliga orsaken. Definitionen av vad som är artros beror på vilka diagnostiska kriterier 

som tillämpas och varierar mellan olika specialiteter som ortopedi, reumatologi, 

radiologi, patologi eller epidemiologi.

82 fyss – artros 

Diagnostik 

Det huvudsakliga röntgenologiska kriteriet för artros är en minskad ledspringa, som i sin 

tur är en följd av destruerat ledbrosk. Av detta följer att det med rutinmässig röntgenundersökning 

endast kan ställas diagnosen artros i långt framskridet stadium, då ledbrosk redan 

förstörts. I tidigt skede är ofta röntgenbilderna väsentligen normala, även om fula broskförändringar 

kan ses vid en artroskopi. Detta kan vara en bidragande faktor till det dåliga 

sambandet mellan röntgenologiska tecken på artros och smärta. Först när de röntgenologiska 

tecknen på artros bedöms som grava, stärks sambandet med smärta. Det är smärtan 

som för patienten till sjukvården. Smärtan uppträder till en början i samband med 

rörelser och belastning, senare också i vila och nattetid. 

Bakomliggande patofysiologiska mekanismer 

Patogenesen vid artros är oklar. Artros kan definieras som ett gemensamt slutstadium vid 

sviktande ledbroskfunktion. Accepteras definitionen ”ledsvikt”, följer att artros kan uppstå 

i en normal led utsatt för alltför stora påfrestningar eller i en försvagad led utsatt för 

normal belastning. Det är inte givet att samma faktorer som startar sjukdomen också är 

ansvariga för dess fortskridande. 

Ledytorna täcks av ett några millimeter tjockt lager av ledbrosk. Ledbrosket upptar och 

fördelar belastningen över leden, samt minskar friktionen vid rörelser. Ledytorna smörjs 

av ett tunt lager viskös ledvätska med hög koncentration av hyaluronsyra. Broskmatrix kan 

liknas vid en fiberarmerad, vattenbindande gel som strävar efter att suga åt sig vatten. Vid 

belastning av brosk pressas en del vatten ut ur vävnaden, för att åter sugas in då belastningen 

minskar. Ledbrosket är en högspecialiserad vävnad där ständig nedbrytning och 

uppbyggnad av broskmatrix pågår. Normalt råder jämvikt i brosket, vilket är en förutsättning 

för broskets funktion. Vid artros, liksom vid för hög eller alltför låg ledbelastning, 

förändras den metabola jämvikten och det uppstår en obalans mellan nedbrytning och 

reparation. Cellen försöker reparera, men klarar inte att nybilda ett funktionellt matrix och 

den stötdämpande funktionen går successivt förlorad. 

Vad leder sjukdomen till? 

Artros utvecklas långsamt. I de fall en utlösande orsak kan definieras kan det gå 10–30 år 

innan det går att ställa en artrosdiagnos med hjälp av röntgen. Studier på senare tid visar att 

förloppet, mätt med röntgenmått, inte alltid är progressivt utan att lätta röntgenförändringar 

i cirka hälften av fallen kan förbli stationära under många år. Engelska studier visar 

att endast en bråkdel av patienter med artrosdiagnos någonsin blir aktuella för operativa 

ingrepp. Slutstadier av artros behandlas i dag framgångsrikt med ledprotesoperation 

(ledytorna byts ut mot nya av metall och plast) som i regel ger en stabil, smärtfri led och en 

nöjd patient i många år. Kvarstående problem med metoden är framför allt lossning och 

förslitning av protesen. Dessa problem är mest uttalade hos yngre patienter. Ledprotesoperation 

lämpar sig bäst för äldre patienter med lägre förväntningar på fysisk aktivitets-


nivå eller större vilja att anpassa sin aktivitetsnivå. Patienter som fått en ny led rekommenderas 

att avstå från fysisk aktivitet som innebär stora belastningar på protesen, men 

uppmuntras till exempelvis cykling och stavgång. 

Förekomst 

Artros är vanligt förekommande. Sjukdomen är kronisk och belastningen både på individen 

och samhället är avsevärd. Ledsjukdom är den vanligaste kroniska sjukdomen hos 

äldre och är vanligare än högt blodtryck, hjärtsjukdom och diabetes. Artros förekommer 

dock redan i 30-årsåldern. Artros som uppträder tidigt i livet är ofta sekundär efter en ledskada. 

Dessa patienter utgör en subgrupp av artrospopulationen, som är yngre och har 

större krav på fysisk funktion och därmed mindre vilja att anpassa sina aktiviteter till 

besvären. Samhällets kostnaderna för artros har i USA beräknats till 215 miljarder dollar 

per år. I Sverige har hälsoekonomer beräknat att kostnaderna för muskuloskeletala sjukdomar 

är högre än kostnaderna för de sjukdomar som drabbar hjärnan och nervsystemet 

tillsammans (www.boneandjointdecade.org). 

Riskfaktorer 

Riskfaktorer för artros är, förutom ålder, ärftlighet och kön, överbelastning av lederna. 

Exempel på överbelastning är upprepade knäböjande moment i arbetslivet, viss elitidrott, 

hög kroppsvikt och ledskada. En annan möjlig riskfaktor är muskelsvaghet. Det finns 

orsak att förmoda att patienter med sämre muskulär funktion utvecklar knäartros i högre 

omfattning än patienter med bättre muskulär funktion (1, 2). 

Vanligaste symtomen 

De vanligaste symtomen på artros är smärta och nedsatt fysisk funktionsförmåga. Andra 

symtom är svullnad, ledstelhet och ljudsensationer från leden. 


Artrosbehandling syftar till att 

• undervisa patienten om artrossjukdomen 

• lindra smärta 

• optimera och behålla fysisk funktion 

• förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben, 

ligament och muskler (3). 

Då europeisk expertis tillfrågades om nyttan av olika behandlingar vid artros toppades 

listan av träning före ledprotesoperation, paracetamol, NSAID-preparat och patientutbildning 

(3). Alla patienter med artros bör erbjudas information och utbildning. Då sjukdomen


är kronisk är det av största vikt att patienten informeras om sjukdomen samt förstår verkningsmekanismerna 

bakom de olika behandlingsalternativ som kan erbjudas. På många 

orter erbjuds artrosskola, som ofta leds av en sjukgymnast. Det är väsentligt att patienten 

kommer till insikt om att basen för artrosbehandling är egen fysisk aktivitet, som initialt 

och vid behov kan kompletteras med någon form av smärtlindring. En fysiskt aktiv livsstil, 

med krav jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig reducera 

smärta och öka funktionen hos äldre artrospatienter (4). 


Den vetenskapliga dokumentationen är mest omfattande för knäartros, varför främst 

knäartros kommer att tas upp. Enstaka artiklar beskriver behandling av tidig höftartros, 

medan dokumentation väsentligen saknas vad gäller exempelvis handartros. Det förefaller 

dock rimligt att i klinisk praxis pröva väl beskriva behandlingsmetoder för knäartros också 

vid artros i andra leder. 

Träning som artrosbehandling – lagom är bäst! 

Liksom andra biologiska vävnader mår brosket bäst av lagom belastning. För låg belastning, 

där total avlastning och gipsning utgör ändpunkten, medför ett uppluckrat brosk med 

försämrad stötupptagningsförmåga. För hög belastning, exempelvis elitfotboll, medför en 

ökad artrosrisk. Detta gäller även om inga allvarliga skador har noterats. Motionsaktivitet 

(lagom belastning) förefaller dock snarare skydda mot artrosutveckling (5, 6). 

Positiva effekter av fysisk aktivitet 

I en systematisk genomgång av träning som artrosbehandling av van Baar och medarbetare 

1999 (7), konstaterades att det finns bevis för positiva effekter av träning som 

behandling vid artros i höfter och knän, men att antalet metodologiskt bra studier inte är 

tillräckligt för att dra definitiva slutsatser. Sen dess har ett flertal randomiserade, kontrollerade 

studier publicerats som stärker bevisen för att träning är effektivt som artrosbehandling. 

I en studie av Deyle och medarbetare (8) fann man att, förutom att knäfunktionen 

förbättrades efter träning, det föreföll som att träning fördröjde eller onödiggjorde 

behovet av operativa åtgärder under första året efter träningsperioden. 

Då träning jämfördes med NSAID-behandling sågs en större smärtreduktion i träningsgruppen 

jämfört med NSAID-gruppen (3). I detta sammanhang är det också viktigt 

att komma ihåg att biverkningsnivån vid NSAID-behandling är avsevärd, medan biverkningar 

som setts hos tränande artrospatienter inskränker sig till mindre muskelskador (4). 

Det förefaller som om det föreligger ett dos-responsförhållande vid träning som artrosbehandling. 

Ju större styrkeökning eller ju mer förbättrad kondition, desto större vinster. 

Detta baseras på resultat från träning av äldre med artros och kanske kan ännu bättre resultat 

nås hos yngre patienter, som generellt kan antas vilja träna hårdare. Observera dock att


träning inte ska förväxlas med all fysisk aktivitet. Träning innebär en genomtänkt successivt 

stegrad belastning av leden med optimala belastningsförhållanden, vilket inte nödvändigtvis 

karakteriserar all fysisk aktivitet. Exempelvis kan en person med knäartros må 

bra av cykling men försämras av fotbollsspel. Data från yngre patientgrupper saknas dock. 

Det vetenskapliga underlag som finns i dag om artros och träning avser främst äldre 

personer med knäartros. Utifrån detta underlag kan inte en specifik träningsform rekommenderas, 

utan liknande smärtreduktion ses vid exempelvis styrketräning och konditionsträning. 

För äldre personer med en relativt låg träningsnivå förefaller det vara viktigare att 

man gör något överhuvudtaget, än vad man gör. För yngre eller fysiskt mer aktiva personer 

kan man däremot förvänta sig att typen av aktivitet spelar större roll, eftersom man ”blir 

vad man tränar”. Den huvudsakliga målsättningen är att optimera belastningen över knät, 

vilket sker genom betoning av hur man bäst belastar benet, styrketräning och uthållighetsträning. 

Indikationer 

Primärprevention 

Av de kända riskfaktorerna är det endast belastningen av lederna som kan modifieras. 

Denna kan optimeras genom 

• motionsaktivitet 

• ökad muskelstyrka 

• viktnedgång 

Sekundärprevention 

Artros är den vanligaste orsaken till fysisk inaktivitet hos pensionärer. Artrospatienter har 

ett högre BMI (Body Mass Index) än personer utan artros. Fysisk inaktivitet och övervikt, 

som båda drabbar artrospatienter, är välkända riskfaktorer för ökad sjuklighet och förtidig 

död. Det är sålunda av stor vikt att behandla artros tidigt, inte bara för att minska ledsjukdomen 

utan också för att motverka generell ohälsa och bördan för samhället. 

Ordination 

Artros är en kronisk sjukdom. Träning måste integreras i det dagliga livet och viktigast av 

allt är att finna motionsformer som tilltalar individen. För att möjliggöra motion krävs ofta 

en initial bedömning och träningsperiod med specialanpassat program, som syftar till att 

optimera belastningen över den drabbade leden. Detta åstadkomms genom styrketräning 

där neuromuskulära faktorer betonas, vanligen i samarbete med en sjukgymnast. Det 

krävs 6–8 veckors träning för att en definitiv förbättring ska ses. I början gör det ont för 

artrospatienter att träna. Det är dock tillåtet, så länge smärtan avtar efter träningen och inte


ökar från dag till dag. Hos sjukgymnast kan patienten få hjälp med dosering av träningen 

och tillfällig smärtlindring med exempelvis akupunktur, som har god smärtlindringseffekt 

vid knäartros. I takt med att styrkan ökar minskar smärtan. Man har sett att smärtminskningen 

kan kvarstå i upp till 12–18 månader efter träning. Det är dock så att ständigt 

underhåll krävs. Nedan beskrivs olika aktiviteter som kan vara aktuella för artrospatienter. 

Den aktivitet som med god dokumentation är effektiv och tolereras väl är cykling. Klinisk 

erfarenhet ger vid handen att artrospatienter ofta återkommer till sjukgymnast en gång om 

året för ”service”, det vill säga en kort period, för att öka på styrkan under optimal ledbelastning. 

Ofta infaller denna period under vintern, då det för många är svårare att bedriva 

ordinarie motionsaktivitet. 

En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband 

med fysisk aktivitet, bör man överväga vilka fysiska aktiviteter som är lämpliga. Skador 

uppkommer oftare vid fotboll och andra kontaktidrotter, som alltså bör undvikas av artrospatienter. 

Träning av styrka, rörlighet, balans och koordination 

Träningen bör individualiseras med hänsyn till varje patients förutsättningar och bedrivs 

initialt bäst med hjälp av sjukgymnast. Generellt rekommenderas dynamisk styrketräning, 

initialt med kroppen som belastning och därefter successivt ökad belastning. Övningarna 

bör utföras i belastat läge. Vid knäartros bör träning av muskulaturen på lårens framsidor 

betonas. Vid höftartros är det speciellt viktigt att bibehålla god rörlighet. 

Intensitet, frekvens och duration av konditionsträning 

Intensiteten vid konditionsträning bör vara sådan att det hjälpligt går att föra ett samtal, 

motsvarande en ansträngningsgrad av 13/20 enligt Borgs RPE-skala. Aktiviteten bör 

bedrivas 30 minuter per dag totalt. Detta innebär att man kan promenera exempelvis 3 

gånger 10 minuter per dag. Aktiviteten bör bedrivas de flesta av veckans dagar. 

Konditionsbefrämjande aktiviteter 

1. Gång 

Fördelar: Säkert för majoriteten, något alla redan kan, lätt att utföra, billigt. 

Förbättrar konditionen, minskar artrossmärta och depression. 

Begränsningar: Ej lämpligt vid grav artros i höfter, knän och fötter. 

Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd och stötdämpning. Gå på jämn, ej kuperad 

mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Gå hellre långsamt än fort. 

2. Stavgång 

Fördelar: Samma som för gång utan stavar. Ger mindre ledbelastningen på höfter, knän och 

fötter samt snabbare konditionsförbättring jämfört med gång utan stavar. Har god effekt 

även på rygg- och nackbesvär.


Begränsningar: God klinisk erfarenhet, vetenskapliga data saknas från artrospatienter. 

Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd och stötdämpning. Börja på jämn, ej 

kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd stavarna 

rytmiskt, gå skidgång (höger fot-vänster arm, vänster fot-höger arm). Välj en stavlängd 

som ger bra fäste och en behaglig pendelrörelse som inte gör ont i axeln. En rekommendation 

är att stavarna ska nå en decimeter ovanför armbågen när man står med armen längs 

sidan av kroppen. En annan rekommendation säger att man får rätt stavlängd genom att 

multiplicera sin kroppslängd med 0,7. Välj om möjligt stavar med reglerbar längd. 

3. Löpning/joggning 

Fördelar: Data saknas för artrospatienter. 

Begränsningar: Vanligt med överbelastningsskador hos allmänheten, förändrade 

mekaniska förhållanden som vid artros bör höja skaderisken, hög belastning över höft, knä 

och fotleder. 

Rekommendationer: Genomgå träning som syftar till att öka styrkan och rörligheten i 

benen innan försök med löpning görs. Spring på jämnt, fast underlag. Undvik om möjligt 

asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd skor med bra stöd och stötdämpning. Öka inte 

längden eller intensiteten med mer än 5 procent per vecka. 

4. Löpband 

Fördelar: Enkelt att använda, mjukt jämnt underlag. Undviker nedförslut, graden av 

uppförslut kan ofta varieras. 

Begränsningar: Bra balans krävs eftersom underlaget rör sig. Vissa modellers lägsta 

hastighet är för hög. 

Rekommendationer: Välj ett löpband med mjukt underlag, tillräcklig längd och bredd och 

räcken längs sidorna. 

5. Löpning i vatten 

Fördelar: Samma rörelsemönster som vid löpning på land men utan belastning på höfter, 

knän och fötter. 

Begränsningar: Tillgång till bassäng med tillräckligt djup krävs. Puls och syreupptag 

15–20 procent lägre än på löpband. Data saknas från artrospatienter. 

Rekommendationer: Använd rätt teknik, det vill säga mer upprätt än liggande. Använd en 

för ändamålet avsedd (flyt)väst. Ange intensitet (steg/minut) vid ordination. 

6. Simning/vattengymnastik 

Fördelar: Det är lätt att ta ut rörligheten i vatten. Mycket liten påfrestning på lederna. 

Begränsningar: Tillgång till varmvattensbassäng, lämpligt vattengymnastikprogram. Data 

saknas från simning. 

Rekommendationer: Välj vattengymnastikprogram speciellt för patienter med artros. 

Träna i tillräckligt djupt vatten.


7. Dans 

Fördelar: Studier visar att dans som behandling ökar konditionen och möjliggör en ökad 

aktivitetsnivå samt leder till minskad sjukdomsaktivitet, smärta och depression. 

Begränsningar: Data saknas med avseende på ledbelastning. Relativt hög skaderisk. 

Rekommendationer: Använd skor med bra stöd och stötdämpning. Dansa på trägolv eller 

annat underlag med svikt. Ha en stol till hands för avlastning eller vila. 

8. Cykling ute eller på motionscykel 

Fördelar: Effektiv konditionsträning, använder de stora muskelgrupperna i benen. 

Låg ledbelastning (1,2 ggr kroppsvikten i knät). Data visar att konditionen, träningstoleransen 

och muskelstyrkan ökar samtidigt som sjukdomsaktiviteten minskar. 

Begränsningar: Kräver 90 graders rörlighet i knät. Cykling ute ställer krav på god balans, 

vilket inte är fallet vid cykling på motionscykel. 

Rekommendationer: Korrekt inställning av sadel och styre är av största vikt. Sadelhöjden 

ska vara sådan att knät är 10–15 grader böjt då det är som mest sträckt. Ta hjälp av en cykelhandlare 

som är van att hjälpa tävlingscyklister. Välj cykel med bekväm sadel och där det 

är lätt att justera sadel och styre. 

9. Trappmaskin 

Fördelar: Funktionell aktivitet, liknar gång uppför trappa. Data visar att trappmaskin 

tolereras väl av yngre patienter med andra knäskador. 

Begränsningar: Kan ge avsevärd ledbelastning. Vanligt med övergående domning i 

framfoten. Data saknas från artrospatienter. 

Rekommendationer: Använd modell med räcken och stora pedaler. Byt fotposition ofta. 

Verkningsmekanismer 

Träning kan antas vara effektiv behandling vid artros via ett flertal verkningsmekanismer. 

Muskelaktivitet är, genom samma verkningsmekanismer som vid akupunktur, smärtlindrande. 

Konditionsträning ger en ökad endorfinhalt i hjärnan, vilket minskar smärtupplevelsen. 

Ökad muskelstyrka och förbättrad neuromuskulär funktion ger en ökad stabilitet 

runt leden, faktorer som bidrar till att minska belastningen i leden (9). Träning är 

ofta förknippat med viktnedgång, vilket bidrar till att minska den totala belastningen på 

leden. Studier har också visat att individer med sämre muskelfunktion utvecklar artros i 

större omfattning jämfört med individer med bättre muskelfunktion; en iakttagelse som 

ligger till grund för pågående studier där syftet är att undersöka vilken effekt träning har på 

broskkvaliteten i knät hos patienter med hög artrosrisk. Det är känt att motionsaktiva individer 

snarast har en minskad risk för att utveckla artros (5, 6), liksom det är känt från 

djurstudier att träning förbättrar broskkvaliteten (10).


Utvärdering 

Hur vet vi om träningen är effektiv? 

Vanligen mäts effekten i behandlingsstudier av artros med hjälp av väldokumenterade 

frågeformulär som utvärderar såväl patientens upplevda smärta, stelhet och övriga symtom 

som funktionsnedsättning. Ibland utvärderas också vilken effekt smärta och 

funktionsnedsättning har på patientens livskvalitet. För yngre patienter, eller patienter 

med tidig knäartros, ses generellt större förbättring i livskvalitet och fysisk funktion utöver 

det dagliga livets krav (exempelvis sitta på huk, ligga på knä, hoppa, springa) än i traditionella 

mått som smärta och dagliga livets funktion. Formulär framtagna för ändamålet 

kan laddas ner från Internet (www.koos.nu). 

Test av muskelstyrka och kondition kan användas dels för att motivera patienten till 

träning, dels för att objektivt dokumentera resultatet av träning. Enkla funktionella test för 

muskelstyrka i quadriceps har visat sig praktiskt möjliga att utföra av allmänläkare. Ett 

exempel på ett praktiskt genomförbart test är ”klivtestet”, då patienten ombeds kliva upp 

med ett ben i taget på en låda och så hög nivå som möjligt. Klivlådan har en löstagbar skiva 

som kan flyttas mellan sju olika nivåer (11). I stället för klivlåda kan pallar och stolar av 

olika höjd användas. Se dock till att pallen eller stolen är fastgjord, med tanke på fallrisken! 

Eftersom klivhöjden är beroende inte bara av patientens längd och vikt utan också 

av höft-, knä- och fotledsrörlighet, kan det vara svårt att jämföra med andra patienters 

resultat, men också att jämföra mellan kroppens olika sidor. Det rekommenderas att varje 

patient är sin egen kontroll. Ett mått på god klivförmåga är om patienten kan kliva upp på 

den höjd där det initialt är cirka 90 graders vinkel i knäleden. Detta klaras normalt upp till 

80–85 års ålder. 

För yngre patienter kan mer komplexa test användas. Enbenshopp används ofta för 

bedömning av funktionsförmåga hos knäpatienter och är enkelt att utföra. Hopplängden är 

beroende av flera faktorer, bland annat patientens styrka, ledinstabilitet, balans samt 

förtroende för sitt knä. Enbenshoppet har befunnits ha en tillräcklig test-retest reliabilitet. 

För att kunna jämföra med publicerade normalmaterial och studiegrupper krävs att testet 

utförs på ett standardiserat sätt, då bland annat armarnas position och krav på landningssäkerhet 

medför stor variabilitet i hopplängd hos en enskild individ (11). Ett vanligt 

krav för fullgod rehabilitering mätt med funktionella test är att en sidoskillnad på högst 

10–15 procent föreligger. 


Då ökad smärta kan ses initialt i träningsperioden används ofta smärtlindring i form av 

paracetamol eller NSAID-preparat för att minska smärtupplevelsen. Ingen interaktion 

med fysisk aktivitet är känd för dessa preparat.


Kontraindikationer 

Patienter med generaliserad artros eller fibromyalgi reagerar vanligen mycket starkt på 

träning och bör ordineras mycket låga doser under lång tid. De positiva effekterna av träning 

är inte heller lika stora som vid artros i enstaka leder. Ordinationerna för artrospatienter 

i detta kapitel är inte tillämpliga för dessa grupper! 

Risker 

En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband 

med fysisk aktivitet bör man överväga vilka fysiska aktiviteter som är lämpliga för artrospatienter. 

Skador uppkommer oftare vid fotboll och andra kontaktidrotter, som alltså bör 

undvikas av artrospatienten. 

Idrotter som innebär hög ledbelastning i form av både axial kompressionskraft och 

vridvåld kan öka risken för artros. Basket, handboll, elitlöpning, fotboll, amerikansk fotboll, 

rugby och vattenskidor är exempel på idrotter med hög axial kompressionskraft och 

risk för vridvåld. Dessa idrotter bör undvikas av artrospatienten (12).


Referenser 

1. Thorstensson CA, Petersson IF, Jacobsson LTH, Boegård TL, Roos EM. Reduced 

functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis 

five years later. Ann Rheum Dis, 2003. In Press. 

2. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to 

body weight. A risk factor for knee osteoarthrtis is women? Arthritis Rheum 

1998;41:1951-9. 

3. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management 

of knee osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Committee for 

International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum 

Dis 2000;59:936-44. 

4. Ettinger WH, Burns R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise 

and resistance exercise with a health education program in older adults with knee 

osteoarthritis. The fitness arthrits and seniors trial (FAST). JAMA 1997;277:25-31. 

5. Manninen P, Riihimaki H, Heliovaara M, Soumalainen O. Physical exercise and risk of 

severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology 2001;40:432-7. 

6. Sutton A, Muir K, Mockett S, Fentem P. A case-control study to investigate the relation 

between low and moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee 

using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Study. Ann Rheum 

Dis 2001;60:756-64. 

7. van Baar M, Assendelft W, Dekker J, Oostendorp R, Bijlsma J. Effectiveness of exercise 

therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: A systematic review of 

randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9. 

8. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. 

Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A 

randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000;132:173-81. 

9. Mikesky AE, Meyer A, Thompson KL. Relationship between quadriceps strength and 

rate of loading during gait in women. J Orthop Res 2000;18:171-5. 

10. Otterness I, Eskra J, Bliven M, Shay A, Pelletier J, Milici A. Exercise protects against 

articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis Rheum 1998;41:2068-76. 

11. Karlsson J. Knäledens sjukdomar och skador. Södertälje, Sweden: Astra Läkemedel; 

2000. 

12. Roos H. Increased risk of knee and hip arthrosis in elite level sports, but not in lower 

level exercise and sports. Läkartidningen 1998;95:4606-10.

92 fyss – artros

fyss – astma 93 

8. Astma 

Författare 

Margareta Emtner, medicine doktor, universitetslektor, specialistsjukgymnast, 

Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset, Uppsala 


Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos såväl vuxna som barn med astma. En kronisk 

obstruktion av luftvägarna samt en ökad känslighet för olika stimuli (exempelvis 

fysisk ansträngning) bidrar till detta. Fysisk träning förbättrar den fysiska förmågan, 

minskar dyspnén (andfåddheten) och förbättrar de ansträngningsutlösta andningsbesvären. 

Personer med en mild till måttlig grad av obstruktivitet kan delta i fysisk träning 

på samma vilkor som friska. Träningen bör bestå av konditionsträning, styrketräning och 

rörlighetsträning (se tabell nedan). Lämpliga träningsformer är simträning, bollspel, 

cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik. 


Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 min 

55–70 % av max HF * (t.ex. 3 ggr 10 minuter) 

40–60 % av VO 2 

-max ** 

Högintensiv: 2–5 ggr/vecka 30–45 minuter 

> 70 % av max HF 

> 60 % av VO 2 

-max 

Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 45–60 minuter 

10–15 repetitioner, 2–3 set 

* 


*** 


Definition 

Enligt Global initiative for asthma definieras astma på följande sätt: 

”Astma är en kroniskt inflammatorisk luftvägssjukdom. Inflammationen ger upphov till

94 fyss – astma 

symtom, luftvägsobstruktion, som varierar över tiden och ofta är reversibel, samt en ökad 

känslighet i luftvägarna för olika stimuli” (1). 


Astmasjukdomen har en genetisk disposition. Atopi (allergibenägenhet) är en känd riskfaktor 

för astma, särskilt hos barn, men även hos vuxna. Omgivningsfaktorer såsom 

tobaksrök kan bidra till att sjukdomen utvecklas. Barn, upp till sex års ålder, som exponeras 

för tobak i sin vardagsmiljö har en 30 procent högre risk att få astma (2). En ökad risk 

för att utveckla astma finns också hos barn som haft olika luftvägsvirus. Yrkesexponering 

är en viktig orsak till astmainsjuknande hos vuxna. Cirka 15 till 20 procent av alla nya 

astmafall förklaras av yrkesexponering (2). Luftföroreningar bidrar till ökade besvär. 

Förekomst 

I Sverige beräknar man att 6–8 procent av befolkningen har astma (2). Allergisk astma har 

ökat i Sverige och andra västländer under de senaste decennierna. Ökningen är störst bland 

barn och ungdomar. Bland barn är astma vanligare hos pojkar, men hos äldre är sjukdomen 

vanligare bland kvinnor. Den högsta förekomsten av astma hos vuxna är bland 20-åringar 

för att sedan minska fram till 50 års ålder. Prevalensen ökar därefter med stigande ålder. 

Cirka 700 000 svenskar har astma (2). 

Patofysiologi 

Astma är en sjukdom som kännetecknas av en inflammation i bronkerna (2, 3). Ett stort 

antal inflammatoriska celler, inklusive mastceller och eosinofiler, är engagerade (2). 

Inflammationen kan uppstå efter exponering för exempelvis allergen (allergiframkallande 

ämne). Obstruktionen beror på en sammandragning av glatt muskulatur. Hyperplasi och 

hypertrofi av slemproducerande körtlar ökar ytterligare obstruktiviteten. 

Ansträngningsutlöst bronkobstruktion 

De flesta som har astma får andningsbesvär i samband med ansträngning, vilket beror på 

att ansträngningen leder till luftvägssammandragning (4). Detta kallas ansträngningsutlöst 

bronkobstruktion. Många personer med astma upplever att de ansträngningsutlösta 

besvären är mest begränsande (5). Ansträngningsutlöst bronkobstruktion definieras som 

ett fall i PEF (Peak Expiratory Flow, maximalt utandningsflöde) eller FEV 1 

(Forcerad 

Expiratorisk Volym under en sekund) på mer än 10–15 procent i samband med fysisk 

ansträngning (4). Besvären uppstår under fysisk ansträngning eller vanligtvis 5–15 minuter 

efter det att den fysiska träningen har avslutats och kvarstår i 30–60 minuter. Oftast avtar 

besvären spontant. Graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär varierar med intensiteten 

i ansträngningen, typ av aktivitet och i vilken omgivning (miljö) träningen sker. 

Löpning ger exempelvis mer besvär än joggning och gång (6). Besvären är störst vid trän-


ing i kall och torr luft och minst vid träning i varm och fuktig miljö. Luftföroreningar har 

även visat sig öka graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär (7). Hos cirka 20–50 

procent av de som har astma kan ansträngningsutlösta andningsbesvär även iakttas flera 

timmar efter utfört arbete (5). Detta kallas en senreaktion. 


Astmadiagnosen ställs efter en noggrann anamnes, där attackvisa luftvägsproblem såsom 

väsningar och pip i bröstet, andnöd och hosta finns (2). Luftvägsobstruktiviteten bör 

undersökas med ett reversibilitetstest (en jämförelse före och efter medicinering med 

luftrörsvidgande medicin). En ökning av FEV 1 

med minst 15 procent (minst 200 ml) eller 

en ökning av PEF med minst 20 procent indikerar att astma föreligger. Ett negativt 

reversibilitetstest utesluter inte astma. Den fortsatta undersökningen omfattar daglig registrering 

av PEF i syfte att fastställa huruvida en variabel luftvägsobstruktivitet finns. 

Typiskt för astma är att luftvägsobstruktiviteten varierar över tiden. Nästa steg är att göra 

ett steroidtest. Patienten erhåller en hög dos perorala steroider under 2–3 veckors tid. 

Under denna tid för patienten även PEF-dagbok. Även allergitest och i vissa fall lungröntgen 

kan ingå i en astmautredning. 

Vid arbetsprov för astmadiagnostik ska arbetet utföras på en hög belastning (80 procent 

av maximal aerob kapacitet) (5). Arbetet ska inte föregås av uppvärmning utan bör börja på 

cirka 60 procent av maximal aerob kapacitet och sedan ökas varje minut tills patienten inte 

kan fortsätta. Patienten bör använda näsklämma för att undvika näsandning. En sänkning av 

FEV 1 

med mer än 10 procent jämfört med utgångsvärdet före arbetet anses som patologiskt. 

Vanliga symtom vid astma är attackvis andnöd, pipande andning och eventuellt hosta. 

Symtomen förekommer företrädesvis vid ansträngning, luftvägsinfektioner, kontakt med 

luftvägsallergener (exempelvis katt, damm) och kyla (2, 3). Mellan attackerna är de flesta 

helt besvärsfria. 

Prognos 

Prognosen vid astma är god. Cirka tre av fyra barn med enbart infektionsutlösta astmasymtom 

under späd- och småbarnstiden är besvärsfria vid 7–10 års ålder (2). Hos barn 

som har astma under skolåren är drygt hälften symtomfria efter 10–20 år. Återfallsrisken 

efter flera års symtomfrihet är dock cirka 25 procent (2). Bland personer som utvecklar en 

yrkesastma har de som upptäcks tidigt en bättre prognos. Exponeringen av det astmaframkallande 

ämnet bör minskas eller helt upphöra. Mortaliteten i astma har minskat 

under 1990-talet. År 1997 avled drygt 250 personer till följd av astma (2). 

Behandlingsprinciper 

Den farmakologiska behandlingen vid astma är effektiv. De flesta bör använda inhalationssteroider 

regelbundet. Ibland används steroider tillsammans med kortverkande bronkdilaterare 

eller långverkande bronkdilaterare. Vid mycket svår astma kan även orala steroi-


der användas. Antileukotriener, en ny typ av antiinflammatorisk medicin, kan också användas 

i kombination med steroider. Bland personer som endast periodvis har astma bör 

inhalationsbehandling med kortverkande bronkdilaterare vara tillräckligt (beta 2- 

stimulerare och antikolinergika). Vid akut försämring av sjukdomen bör höga doser av 

beta 2-stimulerare i kombination med ipratropium användas. Även systemisk behandling 

med steroider kan ha stor effekt. 

Ansträngningsutlösta andningsbesvär kan lindras eller till och med hindras genom premedicinering 

med beta 2-stimulerare och/eller natriumkromoglikat (Lomudal) 10–20 

minuter före den fysiska träningen (8, 9). Även långtidsverkande beta 2-stimulerare och 

antileukotriener kan minska eller hindra luftvägssammandragning upp till 10–12 timmar 

efter medicinering (10, 11). Regelbunden behandling med inhalationssteroider minskar 

också graden av ansträngningsutlösta besvär (12). 


Fysisk träning och fysisk aktivitet har visat positiva effekter både fysiologiskt och psykologiskt 

såväl på kort som lång sikt (3 år) (13–15). Patienter som deltagit i träning blir 

mindre rädda för att anstränga sig och vågar vara mer fysiskt aktiva i sitt dagliga liv. 

Akuta effekter av konditionsträning 

Syreupptagningsförmågan (VO 2 

), som normalt är sänkt hos personer med astma, ökar 

signifikant efter en period med högintensiv konditionsträning (6, 13, 14, 16–18). 

Lungfunktion (flöden), minutventilation (VE), hjärtfrekvens och dyspné minskar efter en 

träningsperiod. Astmasymtom och ansträngningsutlösta besvär förbättras liksom begränsningar 

i dagligt liv, antal akutbesök och sjukdagar (13, 14). 


På lång sikt kan den fysiska prestationsförmågan bibehållas på en måttlig nivå även bland 

dem som endast varit fysiskt aktiva i vardagslivet. Hos de som bedrivit fysisk träning 

regelbundet, har mängden inhalationssteroider kunnat minskas (15). Dessutom minskar 

antalet akutbesök och sjukdagar (15). 

Indikationer 

Fysisk träning ska endast ske under optimala förhållanden, det vill säga när ingen eller 

endast en låg grad av obstruktivitet finns. En viss försiktighet med träningen ska även 

vidtas vid ansträngningsutlösta andningsbesvär. Vid ansträngningsutlösta andningsbesvär 

sker metaboliska och cirkulatoriska förändringar i kroppen och man vet inte hur dessa 

förändringar påverkar sjukdomen på sikt (19).


Ordination 

Flera internationella studier har visat att den fysiska kapaciteten hos både barn och vuxna 

med astma är sänkt (20, 21). Detta beror till stor del på rädsla, eftersom ansträngningsutlösta 

andningsbesvär uppträder i samband med ansträngning. Dessa andningsproblem kan 

bidra till en osäkerhet i samband med träningen och det är av yttersta vikt att träningsovana 

får råd, tips och erfarenhet av hur träningen kan genomföras. Träningen bör omfatta konditionsträning, 

styrketräning, rörlighetsträning, andningsövningar samt avspänningsträning. 

Personer med en mild grad av astma, som har bronkobstruktion endast vid infektioner 

och som klarar sina ansträngningsutlösta andningsbesvär med hjälp av beta 2-stimulerare 

före träning, ska rekommenderas att vara fysiskt aktiva eller bedriva regelbunden fysisk 

träning i samma utsträckning som friska personer (13, 14, 20). Träningen kan ske utanför 

sjukvårdens regi. Endast under försämringsperioder och för att öka motivationen hos dessa 

personer ska träningen bedrivas inom sjukvårdens regi. 

Personer med variabel luftvägsobstruktion, behöver få hjälp av sjukgymnast med att 

komma igång med lågintensiv konditionsträning och/eller styrketräning. 

Personer med kronisk bronkobstruktion, som trots optimal medicinering har stora 

begränsningar, behöver få hjälp av sjukgymnast med att träna vid tillstånd då de orkar. 

Träningen bör starta med rörlighetsträning, styrketräning och lätt fysisk aktivitet (promenad, 

cykling, simning). 

Konditionsträning kan ske lågintensivt eller högintensivt (se tabell 1) antingen kontinuerligt 

eller i form av intervaller (22). Alla aktiviteter som involverar stora muskelgrupper 

och därmed belastar de syretransporterande organen är värdefulla. Lämpliga träningsformer 

är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik. 

Vid intervallträning bör 2–3 minuters högintensiv träning varvas med lågintensiv 

träning eller aktiv vila under 1–2 minuter. Träningen bör pågå under minst 6–10 veckor. 

Störst effekt av träningen (mätt som syreupptagningsförmåga) uppnås vid högintensiv 

träning. Träning i varm bassäng eller inomhus ska inledningsvis rekommenderas till de 

träningsovana, så att graden av ansträngningsutlösta andningsbesvär kan minimeras. 

Styrketräningen bör omfatta dynamisk uthållighetsträning (se tabell 1) framför allt för 

ben-, arm-, skulder- och bålmuskulatur. Varje övning bör utföras 10–15 gånger och 

upprepas två till tre gånger (22). En viloperiod på 1–3 minuter bör läggas in mellan varje 

omgång. Träningen bör pågå under minst 8–10 veckor. Vid låg intensitet (40–50 % av 

1 RM) kan träning ske dagligen, men vid en högre intensitet (60–80 % av 1 RM) bör 

träningen ske 2–3 gånger per vecka. 

Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder-, thorax-, lår- och 

vadmuskulatur. Dessa bör ingå i varje träningspass.


Tabell 1. Beskrivning av olika träningsformer 


Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 min 

55–70 % av max HF * (t.ex. 3 ggr 10 minuter) 

40–60 % av VO 2 

-max ** 



> 60 % av VO 2 

-max 

Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 45–60 minuter 

Ben-, höft-, bål- 10–15 repetitioner 

och skuldermuskulatur 2–3 set 

* 


*** 


Särskilda beaktanden vid träningen 

För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen föregås av premedicinering 

med beta 2-stimulerare 10–20 minuter före ansträngningen (8, 9). Att värma upp under 

lång tid (cirka 20 min), långsamt stegra uppvärmningen och träna i intervaller har visat sig 

vara mycket effektivt för att mildra eller helt förhindra andningsbesvären (23). Varje träningstillfälle 

ska avslutas med en nedvarvningsperiod på 5–15 minuter. Värmeväxlare (till 

exempel Lungplus eller mask) kan användas vid träning i kall väderlek för att minska de 

ansträngningsutlösta besvären. Personer med astma som har ansträngningsutlösta andningsbesvär 

kan bli refraktära i reaktionen vid ytterligare ansträngning, det vill säga de 

upplever mindre andningsbesvär vid förnyad fysisk ansträngning om detta sker inom 30 

minuter till 3 timmar (24). 


Personer med astma som är fria från obstruktion uppnår samma kardiovaskulära förbättringar 

som friska personer uppnår efter en period med konditionsträning (20). De ventilatoriska 

förbättringar som ses efter en träningsperiod beror troligen på metaboliska 

förändringar, som också skulle skett hos friska individer, som tränat kondition. Förbättringen 

av de ansträngningsutlösta besvären kan troligen förklaras av att minutventilationen 

för samma arbete minskar efter träningsperioden (13). Fysisk träning av viktbärande 

karaktär kan troligtvis förebygga osteoporosutveckling (benskörhet), något som 

steroidberoende har ökad risk för.



Ett funktionstest bör föregå fysisk träning dels för att kunna planera en adekvat träning, 

dels för att kunna utvärdera den. Vid all testning ska mätning av PEF och saturation 

(syrgasmättnad) ske före, under och upp till 15 minuter efter avslutat test. 

Cykeltest och test på löpband (treadmill) 

Standardiserade maximala eller submaximala tester genomförs för att undersöka vad 

patienten tolererar och vad som begränsar fysisk ansträngning. Registrering av PEF, hjärtfrekvens, 

saturation, andfåddhet, ansträngning och bröstsmärta ska ske såväl under som 

strax efter avslutat test. 

Gångtest 

Standardiserade gångtest används i kliniska sammanhang ofta för att bedöma den fysiska 

kapaciteten relaterad till aktiviteter i dagliga livet. Vid 6- och 12-minuters gångtest uppmanas 

patienten att gå så långt som möjligt under 6 respektive 12 minuter på en uppmätt 

sträcka i en korridor (25, 26). Vid samtliga gångtester mäts sträcka, hjärtfrekvens, saturation 

samt upplevd ansträngning och andfåddhet mätt med Borgs skattningsskalor (RPErespektive 

CR10-skalan) (27). 

Muskelfunktion 

Såväl dynamisk muskelstyrka som uthållighet kan mätas med isokinetisk apparatur. 

Dessutom kan dynamisk muskelstyrka mätas genom repetitionsmaximum (RM), det vill 

säga den tyngsta vikt som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. Dynamisk 

uthållighetsstyrka mäts lämpligen genom att personen gör ett maximalt antal upprepningar 

med en given belastning. Efter en träningsperiod upprepas samma test med 

samma belastning. En ökning i antalet repetitioner är ett uttryck för en ökning av muskeluthålligheten. 

Skattning av livskvalitet och symtom 

Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med Short-Form 36 Health Survey (SF-36) 

(28), medan sjukdomsspecifik livskvalitet ofta mäts med St George’s Respiratory 

Questionnaire (29). Graden av symtom kan mätas med Visuell Analog Skala (VAS) eller 

Borgs CR10-skala.


Risker 

Inga allvarliga incidenter behöver ske om patienten genomgått ett funktionstest före träningsstart, 

så att de fysiska begränsningar som patienten uppvisar är väl kända för den som 

ansvarar för eller leder träningen. Ingen hård träning ska ske vid pågående försämring av 

sjukdomen.


Referenser 

1. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global initiative 

for asthma. NIH publication number 95-3659, 1995. (www.ginasthma.com) 

2. Behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. SBU – Statens beredning 

för medicinsk utvärdering. Redners Offsettryckeri 2000, 571 p. 

(www.sbu.se) 

3. Janson C. Astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. In: Holmström M, Nordvall L, 

editors. Samspelet mellan övre och nedre luftvägarna. Glaxo Wellcome 1999. p 95- 

109. 

4. Anderson S. Exercise-induced asthma. In: Exercise-induced asthma and sports in asthma. 

Carlsen K, Ibsen T, editors. Munksgaard 1999. p 11-8. 

5. Larsson K. Astma hos idrottsutövare. In: Larsson K, editor. Lungsjukdomar – motion 

och träning. Draco Läkemedel 2000. p 70-75. 

6. Bundgaard A, Schmidt A, Ingemann-Hansen T. Exercise-induced asthma after swimming 

and bicycle exercise. Eur J Respir Dis 1982;63:245-8. 

7. Bar-Yishay E, Godfrey S. Clinical manifestation in exercise-induced asthma. In: Busse 

W, Holgate S, editors. Asthma and Rhinitis. Massachusetts: Blackwell Science Inc; 

1995. p 1206-16. 

8. Anderson S, Rodwell L, Toit J, Young I. Duration of protection of inhaled salmeterol in 

exercise-induced asthma. Chest 1991;100:1254-60. 

9. Comis A, Valletta E, Sette L. Comparison of nedocromil sodium and cromoglycate 

administered by pressurized aerosol, with and without a spacer device in exerciseinduced 

asthma in children. Eur Respir J 1993;6:523-6. 

10. Green C, Price J. Prevention of exercise-induced asthma by inhaled salmeterol 

xinafoate. Arch of Dis in Childhood 1992;67:1014-7. 

11. Villaran C, O’Neill S, Helbling A, Noord Jv, Lee T, Chuchalin A, et al. Montelucast 

versus salmeterol in patients with asthma and exercise-induced bronchoconstriction. J 

Allergy Clin Immunol 1999;104:547-53. 

12. Anderson S, Daviskas E. Pathophysiology of exercise-induced asthma. The role of respiratory 

water loss. In: Weiler J, editor. Allergis and respiratory disease in sports medicine. 

New York: Marcel Dekker Inc; 1997. p 87-114. 

13. Emtner M, Herala M, Stålenheim G. High-intensity physical training in adults with 

asthma. A 10-week rehabilitation program. Chest 1996;109:323-30. 

14. Emtner M, Finne M, Stålenheim G. High-intensity physical training in adults with 

asthma. A comparison between training on land and in water. Scand J Rehab Med 

1998;30:201-9. 

15. Emtner M, Finne M, Stålenheim G. A 3-year follow-up of asthmatic patients participating 

in a 10-week rehabilitation program with emphasis on physical training. Arch 

Phys Med Rehab 1998;78:539-44. 

16. Cochrane L, Clark C. Benefits of a physical training programme for asthmatic patients. 

Thorax 1990;45:345-51. 

17. Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H, Nishima S, Higaki Y, et al. Effects of


swimming training on aerobic capacity and exercise-induced bronchoconstriction in 

childern with bronchial asthma. Thorax 1999;54(3):196-201. 

18. Neder J, Nery L, Silva A, Cabral A, Fernandes A. Short-term effects of aerobic training 

in the clinical management of moderate to severe asthma in children. Thorax 

1999;54(3):202-6. 

19. Clark C. The role of physical training in asthma. In: Casaburi R, Petty T, editors. 

Principles and practice of pulmonary rehabilitation. W.B. Saunders Company; 1993. p 

424-38. 

20. Clark C, Cochrane L. Assessment of work performance in asthma for determination of 

cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988;43:745-9. 

21. Ludwick S, Jones J, Jones T. Normalisation of cardiopulmonary endurance in severely 

asthmatic children with asthma. Journal Pediatr 1985;106:556-60. 

22. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 

6th ed. B. Franklin; 2000. 367 p. 

23. Anderson S. Diagnosis and management of exercise-induced asthma. In: Gershwin M, 

Halpem G, editors. Bronchial asthma, principles of diagnosis and treatment. 3rd ed. 

Totowa: Humana Press; 1994. p 513-47. 

24. Clark T, Godfrey S, Lee T. Asthma. 3rd ed. London: Chapman & Hall; 1992. 

25. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, et al. 

The 6-minutes walk: A new measure of exercise capacity in patients with chronic heart 

failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-32. 

26. McGavin CR, Pupta SP, McHardy GJR. Twelve minute walking test for assessing disability 

in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3. 

27. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 

1982;14:377-81. 

28. Ware JE Jr, Scherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): 

conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. 

29. Jones P, Quirk F, Baveystock C, Littlejohns P. A self-complete measure of health status 

for chronic airflow limitation: The St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev 

Respir Dis 1992;145:1321-7.

fyss – barn 103 

9. Barn 

Författare 

Ulrika Berg, legitimerad läkare, doktorand, 

Barnendokrinologiska laboratoriet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, 

Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 


Livet i vårt samhälle ställer allt mindre krav på fysisk aktivitet i vardagen, exempelvis i 

samband med transporter till och från arbete eller skola. Vissa platser där barn tidigare 

utövat fri lek bedöms i dag vara farliga på olika sätt. Det finns också en oro för att barn och 

ungdomar, precis som vuxna, blir allt mindre fysiskt aktiva, vilket skulle kunna leda till 

hälsoproblem redan under uppväxten och/eller i vuxen ålder. 

I detta kapitel görs en sammanfattning av vad vi vet i dag om barns fysiska aktivitetsgrad 

samt vilka effekter olika typer av fysisk aktivitet kan ha under uppväxtåren. 

Avslutningsvis görs också en sammanfattning och försök till syntes av de rekommendationer 

som för närvarande finns vad gäller fysisk aktivitet hos barn. Området är kontroversiellt 

och det råder viss brist på longitudinella studier. 

Bakgrund 

Fysisk aktivitet definieras som ”all typ av kroppsrörelse utförd av skelettmuskulatur som 

ökar energiförbrukningen”, det vill säga i princip all den tid som barnet inte sover eller är 

fullständigt stilla. Den fysiska aktiviteten kan vara spontan, planerad och/eller organiserad. 

Den spontana fysiska aktiviteten kan utgöras av lek eller förflyttning. Livet i vårt 

samhälle ställer allt mindre krav på fysisk aktivitet hos människor i samband med exempelvis 

transporter. Vissa platser där barn tidigare utövat fri lek bedöms vara farliga på olika 

sätt. Det finns en oro för att barn och ungdomar, precis som vuxna, blir allt mindre fysiskt 

aktiva, vilket skulle kunna leda till hälsoproblem redan under uppväxten och/eller i vuxen 

ålder. I sammanhanget kan också nämnas att Sverige tillsammans med Irland har lägst 

avsatt tid i Europa för skolämnet idrott per vecka. I detta kapitel görs ett sammandrag om 

vad vi vet i dag om barns fysiska aktivitetsgrad samt vilka effekter olika typer av fysisk 

aktivitet kan ha under uppväxtåren. Avslutningsvis görs också en sammanfattning och 

försök till syntes av de rekommendationer som finns i dag vad gäller fysisk aktivitet hos 

barn. Området är kontroversiellt och det råder viss brist på longitudinella studier.

104 fyss – barn 

Hur mycket rör sig barn och ungdomar i dag? 

Enkätstudier, hjärtfrekvensregistrering, pedometer (stegräknare), accelerationsmätare och 

dubbelmärkt vatten är några metoder som används för aktivitetsregistrering hos barn (1). 

Validitet och reproducerbarhet diskuteras och det konstateras att en kombination av olika 

metoder är att rekommendera. 

Statens folkhälsoinstitut och Skolverket genomförde under våren 2001 en enkätstudie 

för att få en bild av förutsättningarna för fysisk aktivitet i skolan och på fritiden i Sverige 

(2). Totalt 905 grundskole- och gymnasieelever från och med årskurs 8 deltog. 

Sammanfattningsvis framkom att 63 procent var fysiskt aktiva (definierat som aktivitet 

man blir andfådd och svettig av, exempelvis att gå fort), minst 30 minuter dagligen en 

normal vecka. Femton procent var så gott som helt fysiskt inaktiva (det vill säga rör sig 

mindre än 2 timmar per vecka). I en pågående studie av totalt 2 000 svenska barn i årskurs 

3, 6 och 9 (Skolprojektet 2001) genomfördes bland annat en enkätundersökning där man 

summerade den totala tid som barnen ägnade sig åt någon form av fysisk aktivitet (3). Som 

låg aktivitet klassades ”att barnet deltar (och rör sig mycket) på skolans idrottstimmar 2 

gånger per vecka, därtill ägnar sig åt någon idrott en gång i veckan samt cyklar/går högst 

10 minuter per dag”. Ansträngningsnivån framgår inte i detalj i denna indelning. 

Genomsnittligt ägnade sig många barn i årskurs 6 och 9 åt en tidsmässigt ganska omfattande 

fysisk aktivitet. Variationen var dock stor mellan barnen inom varje åldersgrupp. I 

årskurserna 6 och 9 rapporterade 2–4 barn av 10 en låg eller mycket låg fysisk aktivitet. 

Bland barnen i årskurs 3 hade mer än hälften låg eller mycket låg aktivitet. Inom ramen för 

EYHS (European Youth Heart Study) har totalt 800 svenska barn (9–10 år respektive 

15–16 år) undersökts med accelerometer (4). ”Hälsostärkande nivå” av fysisk aktivitet 

definierades baserat på energiförbrukning och grundades på vuxenrekommendationer 

(30–60 minuters aktivitet dagligen som motsvarar rask promenad eller högre). Under 4 

dagar registrerades all fysisk aktivitet under vaken tid. Gruppen 9–10-åringar var aktiva på 

en ”hälsostärkande” nivå i medeltal 200 minuter per dag. Den äldre åldersgruppen var i 

stort något mindre aktiv, men 95 procent av barnen var aktiva på hälsostärkande nivå minst 

30 minuter per dag (4). 

Mätning av fysiska variabler kan vara ett indirekt mått på hur mycket barn och ungdomar 

rör sig även om det inte ger några detaljerade kunskaper om intensiteten. I en studie 

där man jämfört svenska 16-åringars fysiska kapacitet 1995 och 1974, noteras en ökad 

kroppsvikt men inte längd och en, sannolikt till detta kopplad, ökad benstyrka, men försämrad 

kondition och minskad armstyrka (5). I Skolprojektet (3) uppvisas en något komplex 

bild avseende barnens prestationsförmåga. Här ses en relativt stor spridning inom åldersgrupperna. 

Uppenbarligen är alla barn inte otränade och svaga. Dock finns en grupp barn av 

båda könen och inom alla åldersgrupper som skiljer sig markant negativt från sina kamrater. 

Om detta beror på en låg fysisk aktivitetsnivå eller låg mognadsgrad kan inte avgöras ännu, 

men förmodligen kommer vidare och kommande analyser kunna belysa detta. Således har 

använd metodik betydelse för resultaten vid studier av barns habituella fysiska aktivitet, 

vilket bidrar till att ämnet är kontroversiellt. 

Undersökningar har visat att barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn


till inaktiva föräldrar (6). Något säkert samband mellan fysisk aktivitetsgrad under uppväxten 

och aktivitetsgraden i vuxen ålder har däremot inte påvisats (4). Av betydelse för fysisk 

aktivitetsgrad hos vuxna är bland annat ålder, kön, att man upplever fysisk aktivitet som positivt 

och att man har vänner som ägnar sig åt fysisk aktivitet. Fysisk inaktivitet hos vuxna ökar 

risken för exempelvis övervikt, diabetes mellitus typ 2, osteoporos och hjärt-kärlsjukdom. 


Fysisk funktionsförmåga, exempelvis muskelstyrka och kondition, kan förbättras vid 

styrke- respektive uthållighetsträning. Ur hälsoperspektiv är effekter på benmassa, 

kroppsfett och framtida riskfaktorer för exempelvis hjärt-kärlsjukdom viktiga. Effekter på 

den växande individens motoriska, kognitiva, emotionella och sociala utveckling bör 

också beaktas. 

Studier av effekter av fysisk aktivitet på växande individer kräver särskild hänsyn. En 

kapacitetsökning kan ibland förklaras mer av den naturliga mognaden och tillväxten än av 

den fysiska träningen. För barn med samma kronologiska ålder (exempelvis 13 år) kan den 

”biologiska åldern” (mätt med variabler som tillväxthastighet, skelettmognad, pubertetsutveckling) 

skilja sig flera år, vilket naturligtvis påverkar till exempel muskelstyrka. 

Adekvata kontrollgrupper är viktiga. ”Dos-respons” är många gånger svårt att uttala sig 

om, eftersom man i de flesta studier endast studerat en vald ”dos” av fysisk aktivitet och 

inte kan uttala sig om huruvida en lägre ”dos” skulle räcka för att uppnå hälsoeffekter. 

Effekter på kondition 

En ”god kondition” grundas på flera byggstenar, såväl den centralcirkulatoriska förmågan 

(maximal hjärtminutvolym/syreupptagning) som lokal muskeluthållighet (adaptation). 

Sammantaget visar studier att konditionen kan förbättras med träning oavsett ålder. 

Mognadsgraden tycks ha betydelse för effekten (högre effekt hos äldre barn och ungdomar), 

men exakt hur är inte klargjort (7). Hur hög dos som krävs är inte i detalj undersökt, 

men en höjning av aerob kapacitet hos barn och ungdom 11–21 år har i flera studier setts 

efter utövande av hård till medelhård aktivitet (såsom fotboll, aerobics) 30 minuter per 

gång minst 3 gånger i veckan (8). Dessutom sågs i dessa studier ett samband mellan total 

ackumulerad volym av fysisk aktivitet och aerob prestationsförmåga (8). 

Många av de studier som gjorts beträffande effekter av konditionsträning hos barn och 

ungdom är relativt svårbedömda. Har intensiteten av träningsprogrammet varit tillräcklig? 

Vilken var den maximala syreupptagningsförmågan då studien inleddes? Ålder? 

Mognadsgrad? Longitudinell eller tvärsnittsstudie? Kontrollgrupper? Dessutom har man 

utvärderat effekten av träningen på olika sätt, till exempel genom att mäta maximal syreupptagningsförmåga, 

reaktion på submaximalt arbete och i några få fall muskelbiopsier 

eller hjärtvolym vilket gör resultaten svåra att jämföra.


Effekter på muskelstyrka 

I en sammanfattning i ref (7) redovisas drygt 10 studier av effekter av styrketräning på barn 

(7). Sammantaget visar dessa att effekten av styrketräning på muskelstyrkan är 13–30 procent 

och någon skillnad i effekt har inte säkert kunnat påvisas mellan yngre och äldre barn. 

Vad gäller effekter på muskelmassan har man använt sig bland annat av metoder såsom 

mätning av arm- och benomkrets, ultraljud och datortomografi. Styrkeökningen anses vara 

en anpassning i nervsystemet hos de yngre, prepubertala barnen där man inte kunnat se 

några effekter på muskelmassan. Under puberteten finns utöver detta belägg för ökning av 

muskelmassan till följd av styrketräning. En träningsdos på 2 gånger per vecka tycks vara 

tillräcklig för att uppnå styrkeökning och såväl användning av traditionell styrketräningsapparatur 

såsom utövande av styrkekrävande idrotter, exempelvis brottning, har givit 

effekter (7). 

Effekter på kognitiv förmåga och stämningsläge 

Motorisk utveckling är viktigt för barnets totala utveckling. Utöver effekterna på friska 

mognadsmässigt normalutvecklade barn finns intresse för motorisk träning som ett medel 

för att hjälpa barn som har svårigheter med språk, perception, koncentration och inlärning. 

I Sverige har studier på sexåringar visat att extra motorisk stimulering och träning i 

förskolan gav positiva effekter för barns grovmotorik, finmotorik, perception och förmåga 

att minnas detaljer (9). Preliminära resultat från Bunkefloprojektet, där man studerar 

effekten av daglig schemalagd fysisk aktivitet samt extra motorisk träning hos barn i 

årskurs 1–3, visar att en sådan intervention förbättrar barnens grovmotorik jämfört med de 

barn som endast haft skolans ordinarie två idrottslektioner per vecka. Resultaten tyder 

också på att förekommande motoriska brister inte går över av sig själva och att skolans två 

ordinarie idrottslektioner inte är tillräckliga för att stimulera dessa elevers motoriska 

utveckling. De barn som deltar i interventionsgruppen presterar bättre i matematik och 

svenska än de som endast haft skolans ordinarie två idrottslektioner per vecka. I en artikel 

av Påske (11) hänvisas bland annat till en systematisk analys av värdet av särskilda så 

kallade perceptuella träningsprogram (12). Ibland, men inte alltid, kan man se en blygsam, 

positiv effekt på tränade områden medan ”akademiska områden” (språk, läsning, matematik) 

är opåverkade av träningen. Träningen har blygsam, kanske ingen effekt på normalbegåvades 

intellektuella nivå, men någon (om dock blygsam) effekt för intelligensretarderade 

i olika grader. Argument för rörelseundervisning är dessutom att 

rörelsefärdigheter är viktiga i skolarbete och vid vardagssysselsättningar, att man får 

tillfälle att träna social samvaro och samarbete, att barnet lär sig följa instruktioner, 

etcetera (13). Flera möjliga mekanismer som skulle kunna förklara hur motorisk träning 

kan påverka kognitiva områden har framförts (11). En av dessa mekanismer är ”transfer”, 

det vill säga direkt påverkan från tränat till otränat område. Det är dock ifrågasatt om 

motorik och språk/läsning är besläktade i detta sammanhang (11). En annan mekanism 

som nämns är en variant av transfer där barnets allmäntillstånd förbereds av motorisk träning 

så att det direkt därefter blir i bättre stånd att ta emot undervisningen. En ytterligare


möjlig mekanism är den extra uppmärksamhet (”special attention”) som barnet åtnjuter i 

samband med den motoriska träningen (14). 

Effekter på psykisk hälsa 

Det finns ett samband mellan utövande av regelbunden fysisk aktivitet och psykisk hälsa 

hos barn och ungdomar (man har använt mått såsom depressionssymtom, ångest/stress, 

självuppfattning, aggressivitet/avståndstagande med mera). Dos-respons är även här svårt 

att uttala sig om (8). Självkänsla och självuppfattning förbättras, särskilt tydligt syns detta 

hos barn och ungdom med olika former av fysiska handikapp. Ångest och stressnivå minskar. 

I en metaanalys av barn och vuxna sågs en antidepressiv effekt av olika typer av träningsprogram. 

Effekten var större då träningen kombinerades med psykoterapi (8). 

Skelettet 

Hög bentäthet (BMD = Bone Mineral Density) och skelettvidd minskar frakturrisken hos 

vuxna (15). Det saknas dock studier som kopplar fysisk aktivitetsgrad under 

barndom/pubertet med frakturrisken senare i livet. Emellertid har det visats att fysisk 

aktivitet, såsom gymnastik, löpning, tennisspel, kan påverka BMD och skelettstorlek 

under uppväxtåren. De största effekterna av fysisk träning på skelettet uppkommer före 

puberteten (15). Vid studier av före detta idrottsmän noteras att de gynnsamma skelettförändringarna 

visserligen kvarstår länge, men att de inte verkar finnas kvar 30–50 år efter 

att man slutat med aktiviteten i fråga. Fortsatt aktivitet på lägre nivå kan möjligen bevara 

vinsten i BMD åtminstone i cirka 15 år (15). 

Studier av effekter av fysisk aktivitet på det växande skelettet kompliceras av att 

hänsyn måste tas till en mängd faktorer såsom kronologisk ålder, skelettmognad (som 

dessutom varierar mellan kroppsregioner), kön, pubertetsstadium och en naturlig selektion 

(en viss kroppskonstitution gör att vissa barn är mer fysiskt aktiva). Det kan dessutom 

vara svårt att välja grad av belastning, eftersom man ofta inte vet vad belastningen ska 

relateras till. 

Såsom nämns i kapitlet om osteoporos, kan uthållighetsidrottande flickor som kombinerar 

hög träningsmängd med otillräckligt näringsintag och låg kroppsvikt under perioden 

fram till peak bone mass, utveckla försenad menarche eller amenorré på grund av 

störd hormonbalans, och uppvisar som följd också olika grad av benskörhet. 

Finns det risker med hård fysisk träning under uppväxtåren? 

Det diskuteras i dag om mycket hård träning utan adekvat återhämtning kan ge negativa 

effekter på barn och ungas tillväxt och mognad, såsom skelettmognad och bentäthet, uppnådd 

slutlängd och könsmognad. En alltför hård träning med belastning på ryggen innan 

barnet vuxit färdigt ifrågasätts också. Diskussioner kring hård träning ryms inte i detta 

kapitel. För mer läsning hänvisas till referenserna (16) och (17).


Effekter på obesitas och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. 

Fetma (obesitas) blir allt vanligare bland barn och ungdom (6). Låg total fysisk aktivitetsnivå 

(mätt med accelerometer) ökar risken för fetma i barndomen (6). Fetma under 

uppväxtåren ökar risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder, oberoende av 

vuxenvikten (6). 

Vid viktminskningsprogram hos obesa barn ger kostförändringar kombinerade med 

ökad fysisk aktivitet bättre resultat på viktminskningen än enbart kostförändringar (18). 

Det finns också studier som indikerar att en förändring av livsstilen, på så sätt att man ökar 

den vardagliga aktiviteten (går eller cyklar till skolan, har en miljö som stimulerar till 

fysiskt aktiv lek med mera) och även har möjlighet att dela upp den totala mängden fysisk 

aktivitet i kortare episoder som summeras över dagen, ger bättre långtidsresultat på viktminskningen 

(mätt över 2 år) än mer organiserat anordnade ”träningspass” med aerob 

aktivitet (19). Det är dessutom lättare att få normalviktiga barn att öka sin dagliga fysiska 

aktivitetsgrad än redan obesa barn (20). 

Aterosklerotiska processer (åderförfettning, åderförkalkning) börjar tidigt i livet. Det 

är inte helt klart exakt vilka riskfaktorer under barndomen som kan medföra en ökad risk 

för hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder, då det saknas direkta experimentella/vetenskapliga 

bevis för att fysisk träning skulle minska förekomsten av aterosklerotiska förändringar hos 

barn. De obesa barnen har i högre utsträckning förhöjda blodfetter, hyperinsulinemi (ett 

tecken på lägre insulinkänslighet) och förhöjt blodtryck än normalviktiga barn, faktorer 

som hos vuxna visats ha betydelse för risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Det är även de 

obesa barnen som tycks ha de mest gynnsamma effekterna på dessa riskfaktorer vid en 

viktminskning. En sammanställning (sex prospektiva studier, endast två av dem inkluderade 

kontroller) har visat att aerob träning 30 minuter 3 gånger i veckan under minst 3 

månader kan ge en blodtryckssänkning hos hypertensiva barn och ungdomar 11–21 år (8). 

Hög fysisk aktivitetsgrad på fritiden (enkätstudie) korrelerar positivt med insulinkänslighet 

hos manliga studenter (16–24 år) (21). Ett träningsprogram på 15 veckor, med 

en intensitet av cirka 65 procent av maximal hjärtfrekvens, med stigande duration från 

20–45 minuter per gång och 3 gånger i veckan, genomfördes på sju obesa trettonåriga 

pojkar. Programmet gav högre insulinkänslighet trots bibehållen kroppsvikt och andel 

kroppsfett (22). Effekter av olika träningsprogram på blodfetter hos barn är svårvärderade 

och inga säkra slutsatser kan ännu dras. 

Vad säger barn och ungdomar själva? 

I den tidigare nämnda enkätstudien (2) omfattande 905 grundskole- och gymnasielever 

framkom en del orsaker till varför så många som 3–15 procent av eleverna (15 % för flickorna 

i grundskolan!) sällan eller aldrig deltog i skolidrotten. Det rörde exemepelvis om 

fysiska skäl, såsom menstruation, problem med svimningar med mera, men till två tredjedelar 

var orsaken av psykologisk eller social (tråkigt, blyg, äckligt) natur. Dessutom undersökte 

man ungdomarnas attityder och värdering av fysisk aktivitet samt frågade eleverna


vad som skulle kunna få dem att generellt vara mer fysiskt aktiva. Här gav flera av pojkarna 

förslag som att skolan borde stödja eleverna genom tillgång till skolans idrottshall och 

mer rastaktiviteter på skolgården. Skollag var ett annat förslag – det är viktigt med 

träningskompisar. Flickornas motiv för fysisk aktivitet är oftast sådant som att må bra, bli 

frisk, sluta röka och fortare bli smal. Ett varierande innehåll på lektionerna i ämnet idrott 

och hälsa anges som viktigt liksom stöd, uppmuntran och inspiration. Framför allt 

gymnasieungdomarna menar att ekonomin kan vara avgörande för möjligheten att utöva 

den form av fysisk aktivitet som man skulle önska. De anger också att tidsbrist på grund av 

studier kan vara ett hinder. 

Rekommendationer 

Nedan sammanfattas de rekommendationer som finns i Sverige i dag. 

Fysisk aktivitet för barn och ungdom 

Svenska rekommendationer 

För att uppnå hälsoeffekter av fysisk aktivitet hos barn och ungdomar krävs bland annat: 

1. Utöka ämnet idrott och hälsa i skolan (23). 

2. Planera skolgårdar så att de inbjuder till lek och idrottsliga aktiviteter (23). 

3. Vägen till skolan ska vara trafiksäker så att barnen utan risk kan cykla eller gå (23). 

4. Allmän och bred träning av barnens motorik. Låt dem pröva flera idrotter (24). 

5. Man bör och behöver inte ha bråttom med hårdträning av unga individer (24). Betona 

teknikträningen hos barn (24). 

6. Anpassa tävlingsregler till barnens utvecklingsnivå (24). 

7. Ge ledarna möjlighet till utbildning (24). 

8. Barn till fysiskt aktiva föräldrar är mer fysiskt aktiva än barn till inaktiva föräldrar (6). 

Engagera föräldrarna och familjen (författarens rekommendation). 

Några riktlinjer för olika åldersgrupper 

Barn 0–12 år (24, 25). 

• Idrotten ska vara lekfull, allsidig och bygga på barnens egna behov och förutsättningar 

samt ta hänsyn till variationer i utvecklingstakt. 

• Utforma idrotten så att barnen kan lära sig idrotten och få ett livslångt intresse för den. 

• Bedriv idrott i enkla former i närområdet, även eventuell tävlingsverksamhet. Tona ned 

resultaten. 

• Erbjud flickor och pojkar en kamratlig och trygg social miljö. Lär dem ta ansvar och 

hjälpa till vid utformningen av verksamheten. Lär dem ta hänsyn och ge kunskap om 

”rent spel”.


• Ledarna ska ha grundläggande kunskap om barns fysiska, psykiska och sociala utveckling. 

• Låt barnen utöva flera olika idrotter. Tillåt säsongsvariationer. 

• Idrotten i skolan ska vara varierad och intresseväckande. 

Ungdom 12–20 år (25). 

• Ta hänsyn till flickors och pojkars behov, förutsättningar och utvecklingstakt. 

• Tränings- och tävlingsformer ska svara mot flickors och pojkars behov av bredd- och 

motionsidrott. Gör det möjligt att ”börja med en ny idrott/fortsätta med en” fast man 

inte tillhör toppskiktet. Ta tillvara ungdomarnas egna erfarenheter och synpunkter. 

• Ledare ska ha möjlighet att fördjupa sina kunskaper. 

Några riktlinjer för olika typer av träning 

Konditionsträning (24). 

Upp till 13–14 år: 

Lek, ”intervall”-träning. Ingen verkligt systematisk träning. 

14–17 år: 

Begynnande konditionsträning; gärna periodiserad men verksamhet hela året. 

Över 17–18 år: 

Lämplig startålder för målinriktad konditionsträning för tävling. 

För flickor kan gränserna flyttas ned 2–3 år. 

Specifikt om styrketräning (24). 

Styrketräning med vikter kan påbörjas då tillväxtspurten är över, det vill säga hos flickor 

vid 15–16 års ålder och hos pojkar vid 17–19 års ålder. 

Särskilda grupper 

Obesa barn 

Såsom tidigare nämnts ger en förändring av livsstilen i form av ökad vardaglig aktivitet 

bättre långtidsresultat på viktminskningen än mer organiserat anordnade ”träningspass” 

med aerob aktivitet. Studier, där man fokuserar på att undvika fysisk inaktivitet snarare än 

att öka fysisk aktivitet, har också visat goda resultat på viktminskningen (26) (Unni 

Bonnedal, psykolog och psykoterapeut, Göteborgs Universitet; muntlig kommunikation). 

Vid mer intensiva organiserade ”träningspass” för obesa barn bör hänsyn tas till barnets 

aktuella grad av övervikt. I ett ettårigt program, MPEP (Moderate Intensity Progressive 

Exercise Program), ökas frekvens, duration och intensitet successivt över tid (var 10:e till 

15:e vecka) (27). Inledningsvis kan detta för ett obest barn innebära att delta i ett träningspass 

2 gånger i veckan under 25 minuter med en intensitet som är 50 procent av maximal 

syreupptagningsförmåga. Betonas bör att träningsprogram för obesa och gravt obesa barn 

bör ske i samråd med inom området kunniga personer. På ett flertal orter pågår projekt med 

viktminskningsprogram och hjälp till livsstilsförändringar.


Barn med astma 

Svenska Barnläkareföreningens sektion för barnoch ungdomsallergologi betonar vikten 

av att uppmuntra barn med astmatiska besvär till fysisk aktivitet. En förbättrad kondition 

gör att barnet mår bättre såväl avseende sin astma som psykiskt. Utöver de barn som har en 

allergisk astma, finns även barn som enbart får astmatiska besvär i samband med 

ansträngning. Barn med dessa besvär anpassar sig snabbt och tenderar att undvika fysisk 

ansträngning. Med ökad kunskap och vägledning kan barnen hjälpas till att bryta detta 

mönster. 

Några råd: 

1. Grunden utgörs av en god basmedicinering som ofta kompletteras med kortverkande 

luftrörsvidgare (beta 2-agonister) 15 minuter före träning. 

Långsam uppvärmning, exempelvis cykla till träningen. 

2. Intervallträning (några minuter per intervall) rekommenderas, särskilt inledningsvis. 

3. Träning och infektion (exempelvis förkylning) hör inte ihop. Under pollensäsong kan 

träning utomhus vara svår för vissa pollenallergiker. 

4. Nedvarvning (cirka 5–20 minuter) viktigt. Sänk pulsen långsamt. 

5. Vid besvär ta luftrörsvidgande medicin, varva ned, vila en stund. 

Om besvären kvarstår trots detta, ytterligare medicinering, tillkalla medicinsk hjälp. 

Tilläggas kan att astma kan förvärras av kall torr luft. Luftväxlare och val av aktivitet, 

såsom simning, brukar fungera. 

Mer läsning 

Ytterligare förslag och idéer på hur organiserad fysisk aktivitet kan läggas upp för barn 

och ungdomar ges i referens (28), samt i rapporter från pågående projekt avsedda att 

främja ökad fysisk aktivitet på Riksidrottsförbundets hemsida www.rf.se. 

I USA har NASPE (National Association for Sport and Physical Education) gett ut 

specifika rekommendationer för barn 0–12 år (29, 30). Dessa grundar sig på tillgängliga 

data samt kunskaper om barns normala aktivitetsmönster och är anpassade till amerikanska 

förhållanden.


Referenser 

1. Rowlands AV, Eston RG, Ingledew DK. Measurement of physical activity in children 

with particular reference to the use of heart rate and pedometry. Sports Med 

1997;24:258-72. 

2. Strandell A, Bergendahl L, Kallings L. Sätt Sverige i rörelse 2001. Förskolan/skolan. 

www.fhi.se. 

3. Skolprojektet 2001. Svensk Idrottsforskning 2002;3:7-41. 

4. EYHS. Om barns vardagliga aktivitet och gällande rekommendationer. Svensk 

Idrottsforskning 2002;3:7-41. 

5. Jansson E, Westerståhl M. Har ungdomars fysiska kapacitet förändrats under de 

senaste 20 åren? Svensk Idrottsforskning 1998;2. 

6. Steinbeck KS. The importance of physical activity in the prevention of overweight and 

obesity in childhood: a review and an opinion. Obes Rev 2001;2:117-30. 

7. Mahon AD. Exercise training. In Paediatric exercise science and medicine. Eds 

Armstrong N, van Mechelen W. Oxford: Oxford University Press; 2000. 

8. Sallis J, Patrick K, Long B. Physical activity guidelines for adolescents. Pediatric 

Exercise Science 1994;6. 

9. Uppföljning och utvärdering av MUGI-projektet. Lund: Lunds universitet; 1987. 

10. Eriksson I. Motorik, koncentrationsförmåga och skolprestationer – en interventionsstudie 

i årkurs 1–3. Svensk Idrottsforskning 2002;3:44-8. 

11. Påske W. Motorik, perception och inlärning. Tidskrift i gymnastik och idrott 

1989;5:15-24. 

12. Kavale K, Mattson PD. ”One jumped off the balance beam”: Meta-analysis of perceptual-motor 

training. J Learn Disabil 1983;16:165-73. 

13. Forsström A. Perception och motorik. Teoribakgrund och pedagogiska aspekter. Örebro: 

SIL; 1986. 

14. Bluechardt MH, Wiener J, Shephard RJ. Exercise programmes in the treatment of children 

with learning disabilities. Sports Med 1995;19:55-72. 

15. Karlsson M. Exercise increases bone mass in children but only insignificantly in adults. 

Läkartidningen 2002;99:3400-5. 

16. Malina RM. Physical growth and biological maturation of young athletes. Exerc Sport 

Sci Rev 1994;22:389-433. 

17. Lundin O, Swärd L. Ryggens disk – elitidrottarens achilleshäl? Svensk Idrottsforskning 

1999;3. 

18. Epstein LH, Coleman KJ, Myers MD. Exercise in treating obesity in children and adolescents. 

Med Sci Sports Exerc 1996;28:428-35. 

19. Epstein LH, Wing R, Koeske R, Valoski A. A comparison of lifestyle exercise, aerobic 

exercise and calisthenics on weight loss in obese children. Behav Ther 1985;16:345- 

56. 

20. Epstein LH, Smith JA, Vara LS, Rodefer JS. Behavioral economic analysis of activity 

choice in obese children. Health Psychol 1991;10:311-6.


21. Saito I, Nishino M, Kawabe H, Wainai H, Hasegawa C, Saruta T, et al. Leisure time 

physical activity and insulin resistance in young obese students with hypertension. Am 

J Hypertens 1992;5:915-8. 

22. Kahle EB, Zipf WB, Lamb DR, Horswill CA, Ward KM. Association between mild, 

routine exercise and improved insulin dynamics and glucose control in obese adolescents. 

Int J Sports Med 1996;17:1-6. 

23. Uttalande från Centrum för Idrottsforsknings konferens 12/6 2002. Svensk 

Idrottsforskning 2002;3:42-3. 

24. Engström L, Forssberg A. Barn-Ungdom-Idrott. Rapport från Idrottens forskningsråds 

konferens på Bosön februari 1982. Svensk Idrottsforskning 1982. 

25. Idrotten Vill! Verksamhetsidé och riktlinjer för idrottsrörelsen in i 2000-talet. 

Riksidrottsförbundet; 2002. 

26. Thompson K, Smolak L. Body image, eating disorders and obesity in youth. Amer 

Psychological Assn; 2001. 

27. Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin 

North Am 2001;48:995-1015. 

28. Raustorp A. Att lära fysisk aktivitet. Uppsala: Kunskapsföretaget; 2000. 

29. COPEC (Council for Physical Education for Children) of the NASPE (National 

Association for Sports and Education) an association of the AAHPERD (American 

Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance). Physical activity for 

children – a statement of guidelines.1998: www.aahperd.org. 

30. NASPE (National Association for Sports and Education) an association of the AAH- 

PERD (American Alliance for Health, Physical Education, Recreation and Dance). 

Active start – a statement of physical activity guidelines for children birth to five years. 

2002: www.aahperd.org.

114 fyss – barn

fyss – cancer 115 

10. Cancer 

Författare 

Fernando C Diemo, medicine doktor, 

Institut für Sportmedizin, Freie Universität, Berlin 

Översättare Lena Andersson 


Fysisk aktivitet har använts som behandling och rehabilitering vid kroniska sjukdomar i 

många år. De positiva effekterna av fysisk aktivitet i prevention av kardiovaskulär sjukdom 

är väl dokumenterad. Kunskapen om effekterna av fysisk aktivitet som prevention och 

rehabilitering vid cancersjukdom är fortfarande till viss del bristfällig. 

Träningsprogram för patienter med cancer har utvecklats under de senaste åren. Målet 

med träning och fysisk aktivitet för canceröverlevande är att förbättra den fysiska prestationsförmågan 

och att minska behandlingens sekundära effekter. I vissa utvalda grupper 

av cancerpatienter, såsom efter benmärgstransplantation eller högdos kemoterapi, har 

träning visat sig förbättra livskvalitet, välbefinnande och minska trötthet. Det finns också 

data som indikerar att regelbunden fysisk aktivitet kan minska risken för bröst- och tjocktarmscancer. 

Dock är mekanismerna för den skyddande effekten av fysisk aktivitet inte 

kända. Det finns därför behov av kontrollerade studier som utvärderar effekten av träning 

och leder till att det utvecklas nya rehabiliteringsstrategier för patienter med cancer. 

Lämpliga aktiviteter är promenader, joggning, cykling, simning eller liknande. 

Definition 

Cancer är en allmän benämning på en grupp sjukdomar karakteriserade av okontrollerad 

celltillväxt och reproduktion, vilket resulterar i en kompression, invasion och nedbrytning 

av intilliggande frisk kroppsvävnad. Maligna celler kan föras långt via blodet eller lymfan 

till nya platser i kroppen. Där bildar de sekundära kolonier, så kallade metastaser, vilka 

invaderar, bryter ned och förstör organ på de nya platserna. 

Den grundläggande mekanismen för alla tumörsjukdomar är att det genetiska materialet 

av en enskild cell ändras. Denna process kallas mutation. Många faktorer, inkluderande 

strålbehandling, föroreningar och virus kan generera en mutation. Detta leder till en 

förlust av vissa av cellens egenskaper, resulterande i en okontrollerad replikation av celler

116 fyss – cancer 

och en förlorad kontakt med angränsande vävnader. Dessutom förloras de mekanismer 

som kontrollerar cellens livslängd. Det betyder att cellen inte ”dör” utan förökas vidare. 

Alla celler som härrör från den angripna cellen ärver förmågan att bilda nya celler och att 

leva vidare obegränsat. Båda mekanismerna leder till ytterligare okontrollerad tillväxt och 

utvecklandet av tumören. 

Symtom 

Cancer kan angripa alla organ och vävnader i kroppen. Den kan därför yttra sig på många 

och mycket olika sätt. Vanliga tecken på cancer är blödning, ihållande feber, viktminskning, 

kännbara knölar, förändringar på huden eller förstorade lymfknutor. Cancer i specifika 

organ kan ge symtom som liknar andra sjukdomar såsom hosta (lungcancer), diarré 

eller förstoppning (tarmcancer), gulsot (cancer i lever eller gallblåsa) eller smärta och 

svullnad (bencancer). Metastaser kan orsaka samma symtom som primära tumörer. 

Behandling 

Behandling av cancer är mycket olika och beror på flera faktorer såsom det angripna 

organet, sjukdomens stadium, ålder och hälsotillstånd hos patienten. Exempelvis är 

behandlingen vid leukemi hos barn, vuxna och äldre personer väsentligt olika. 

Egentligen består behandlingen vid cancer av en eller en kombination av flera terapier. 

De vanligaste behandlingsmetoderna är kemoterapi, strålbehandling, kirurgi eller vid 

cancer i könsorgan, hormonterapi. De senaste åren har mer precis kunskap om immunförsvarets 

funktion lett till att nya immunologiska terapier och vacciner utvecklats. Dock 

är de flesta av dessa terapier fortfarande under utveckling. 

Prevention 

Ungefär 80 procent av alla cancersjukdomar är relaterade till faktorer som kan påverkas av 

förändringar i livsstilen. Rekommendationer från många hälsoorganisationer för att 

minska cancerrisken innefattar rökstopp, viktreduktion, minskad solexposition, minskad 

alkoholkonsumtion samt en diet med lågt fett- och animaliskt proteininnehåll och hög 

andel frukt, grönsaker och fibrer. På senare tid har belägg framkommit för att även fysisk 

aktivitet är en viktig faktor för att minska cancerrisken. 

Åtskilliga epidemiologiska studier har utvärderat betydelsen av regelbunden fysisk 

träning som cancerprevention. Evidens finns för en reduktion i risken för bröst- och tarmcancer 

hos de som är regelbundet fysiskt aktiva. För andra cancerformer finns det för närvarande 

för få data för att kunna utvärdera effekten av regelbunden fysisk aktivitet. 

Om den minskade cancerrisken är relaterad till fysisk aktivitet eller till en hälsosammare 

livsstil är dock inte klarlagt. Aktiva individer har oftare en fettsnål diet, lägre 

kroppsvikt, röker inte och konsumerar mer frukt och grönsaker och mindre alkohol. Dessa 

faktorer skulle kunna förklara den minskade cancerrisken hos individer som är regelbundet 

fysiskt aktiva. De skyddande effekterna av fysisk aktivitet skulle därför kunna ha en


indirekt förklaring. Avseende tjocktarmscancer har det föreslagits, som förklaring till de 

positiva effekterna av fysisk aktivitet, att fysisk aktivitet påskyndar tarmpassagen med en 

kortare kontakttid av potentiella cancerframkallande ämnen på tarmslemhinnan. Den minskade 

risken för bröstcancer hos fysiskt aktiva kvinnor har relaterats till en lägre 

kroppsvikt och mindre andel kroppsfett. 

Flera studier har rapporterat förändringar i immunförsvaret efter fysisk aktivitet. 

Likafullt finns det inga bevis för långvariga förändringar i immunförsvaret hos de som är 

fysiskt aktiva jämfört med fysiskt inaktiva. Det är därför inte klart om den minskade 

cancerrisken hos de som är regelbundet fysiskt aktiva är relaterad till ett förbättrat immunförsvar. 

Vid djurexperimentella studier har försök gjorts för att utröna om regelbunden träning 

kan fördröja tillväxten av tumörceller eller metastaser. Resultaten är emellertid kontroversiella 

och frågan om effekterna av fysisk aktivitet vid cancersjukdomar är fortfarande 

öppen. 

Fysisk aktivitet under och efter behandling av cancer 

Det finns inga belägg för att fysisk aktivitet påverkar sjukdomsprognosen, vare sig positivt 

eller negativt. Canceröverlevande ska därför inte uppmuntras att delta i regelbunden fysisk 

träning för att minska risken för återfall. Dock har regelbunden fysisk aktivitet andra positiva 

effekter som kan hjälpa cancerpatienter att förbättra sin livskvalitet. 

Nya vetenskapliga rön har visat att fysisk träning är möjlig under cancerbehandling. 

Träningsprogram kan, de facto, medverka till att minska komplikationerna av behandlingen. 

Cancerbehandling är ofta förenad med flera sekundära effekter. Därför ska patienter 

som önskar träna under pågående cancerbehandling beakta följande: 

• Kemoterapi och strålbehandling kan påverka benmärg och skada produktionen av blodkroppar. 

Detta kan minska den fysiska prestationsförmågan och resultera i en ökad risk 

för blödning och infektion. Dessa förändringar gör att träningen måste individanpassas 

och under denna tid kan motståndsträning vara direkt kontraindicerat. Under vissa tider 

kan också en reduktion av träningsintensiteten vara nödvändig. 

• Illamående och diarréer, två vanliga sekundära effekter av cancerbehandling, kan också 

försämra den fysiska förmågan. Därför ska patienter som vill träna under pågående 

behandling vara noggrant övervakade för att undvika komplikationer. 

En bedömning av hjärtstatus, blodtryck och blodvärde är nödvändigt före start av träningen. 

Fysisk aktivitet efter avslutad cancerbehandling 

Patienter som avslutat sin behandling och inte har några tecken på sjukdom eller 

biverkningar av behandlingen kan delta i alla typer av fysisk aktivitet. Uthållighetsträning 

är speciellt lämpligt vid rehabilitering av canceröverlevande. För att uppnå bästa möjliga

118 fyss – cancer 

resultat på kortast tid bör träningen läggas upp som intervallträning. Korta intervaller på 

1–3 minuter med en intensitet motsvarande upp till 80 procent av maximal hjärtfrekvens, 

det vill säga motsvarande en ansträngningsgrad av måttlig till ansträngande (13–15 på 

Borgs RPE-skala) med pauser mellan intervallerna. Träningsintensitet och duration ska 

individanpassas. De flesta kan genomföra ett träningsprogram på 30–45 minuter dagligen 

med omkring 70–80 procent av maximal fysisk prestationsförmåga utan komplikationer. 

All uthållighetsträning, såsom promenader, joggning, cykling, rodd och simning är 

lämplig. Vissa aktiviteter kan dock vara kontraindicerade. Exempelvis bör patienter som 

genomgått benmärgstransplantation undvika simbassänger på grund av den ökade infektionsrisken. 

Därför bör en diskussion föras med behandlande läkare om vilka aktiviteter 

som är lämpliga. 

Ett av de mest allvarliga problem cancerpatienter har efter behandling är långvarig 

trötthet, vanligtvis orsakad av den anatomiska och funktionella förändring som härrör från 

cancern och dess behandling. Aktuell forskning har visat att ett dagligt träningsprogram av 

uthållighetstyp efter avslutad behandling leder till en påtaglig minskning av trötthet och 

förbättrad fysisk prestationsförmåga och välbefinnande. 

För cancerpatienter är effekten av fysisk aktivitet inte bara begränsad till en förbättrad 

konditions- eller muskelfunktion. Förbättringen i prestationsförmåga kan även öka 

känslan av kontroll, frihet och självförtroende, vilket kan resultera i bättre social 

samverkan och minskad ängslan och oro. Därför kan fysisk aktivitet också ge sekundära 

fördelar, såsom ökat välbefinnande. 

Fysisk aktivitet är också bra för att komma till rätta med andra komplikationer orsakade 

av sjukdomen och dess behandling. Till exempel kan träningsprogram förbättra rörelseförmågan 

i armen hos en kvinna med bröstcancer som genomgått mastektomi. Andra 

övningar kan vara effektiva för att minska muskulära förluster orsakade av operation. 


Kontraindikationer för träning hos cancerpatienter är: 

• Beninstabilitet på grund av metastaser. 

• Näringsbrist. 

• Svår anemi. 

• Trombocytvärde lägre än 20 x 10 9 /l. 

• Smärta av okänt ursprung. 

I vissa fall, beroende på vilka läkemedel som är aktuella, kan fysisk aktivitet vara kontraindicerat 

under kemoterapi. Dessa patienter bör alltid diskutera med ansvarig läkare 

vilken aktivitetstyp och intensitet som är lämplig.


Referenser 

1. Courneya KS, Friedenreich CM. Physical exercise and quality of life following cancer 

diagnosis: a literature review. Ann Behav Med 1999;21:171-9. 

2. Courneya KS, Friedenreich CM. Utility of the theory of planned behavior for understanding 

exercise during breast cancer treatment. Psychooncology 1999;8:112-22. 

3. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. 

Medicine and Science in Sport and Exercise 1998;30:475-8. 

4. Dimeo F, Bertz H, Finke J, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J. An aerobic exercise program 

for patients with haematological malignancies after bone marrow transplantation. 

Bone Marrow Transplantation 1996;18:1157-60. 

5. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Mertelsmann R, Keul J. 

Correlation between physical performance and fatigue in cancer patients. Annals of 

Oncology 1997;8:1251-5. 

6. Dimeo F, Bauer M, Sawirska I, Proest G, Halter U, Boening D. Effects of a short-term 

exercise program on major depression. Eingereicht für Veröffentlichung 1998. 

7. Dimeo F, Fetscher S, Lange W, Mertelsmann R, Keul J. Effects of aerobic exercise on 

the physical performance and incidence of treatment-related complications after highdose 

chemotherapy. Blood 1997;90:3390-4. 

8. Dimeo F, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, Fetscher S, Keul J. Effects of physical activity 

on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. 

Cancer 1999;85:2273-7. 

9. Friedenreich CM, Courneya KS. Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clinical 

Journal of Sports Medicine 1996;6:237-44. 

10. Mock V, Barton B, Sheehan P, Creaton EM, Winningham ML, McKennedy-Tedder S, 

et al. A nursing rehabilitation program for women with breast cancer receiving adjuvant 

chemotherapy. Oncology Nurse Forum 1994;21:899-907. 

11. Winningham ML, MacVicar MG, Bondoc M, Anderson JI, Minton JP. Effect of aerobic 

exercise on body weight and composition in patients with breast cancer on adjuvant 

chemotherapy. Oncology Nurse Forum 1989;16:683-9. 

12. Winningham ML, Nail LM, Barton B, Brophy L, Cimprich B, Jones L, et al. Fatigue 

and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncology Nurse Forum 

1994;21:23-36. 

13. Winningham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patient reports of 

nausea. Oncology Nurse Forum 1988;15:447-50. 

14. Winningham ML. The role of exercise in cancer therapy. In: Watson R, Eisinger M. 

Exercise and disease, 1st ed. Boca Raton: CRC Press; 1992. p 63-70. 

15. Winningham ML. Walking program for people with cancer: getting started. Cancer 

Nursing 1991;14:270-6.

120 fyss – cancer

fyss – cystisk fibros 121 

11. Cystisk fibros 

Författare 

Louise Lannefors, legitimerad sjukgymnast, 

Ulrika Dennersten, legitimerad sjukgymnast, 

CF-teamet, Hjärt-lungdivisionen, Universitetssjukhuset, Lund 


Den kliniska bilden av cystisk fibros (CF) kan se väldigt olika ut. De vanligaste symtomen 

är malnutrition och progredierande obstruktiv lungsjukdom, som för de flesta så 

småningom ger respiratorisk insufficiens och cor pulmonale. Ännu så länge är behandlingen 

symtomatisk och syftar till att dämpa sjukdomens progresshastighet. Optimalt 

behandlade kan individer med CF leva länge. Hälften av alla med CF i Sverige i dag är 

äldre än 18 år. CF är därför inte längre en barnsjukdom. Sedan början av 1980-talet har 

konditions-, styrke- och rörlighetsträning varit en viktig del i basbehandlingen. Den 

fysiska träningen kan innefattas i behandlingen på olika sätt. Val av övningar, intensitet, 

duration och frekvens är beroende av flera faktorer och måste anpassas till den enskilda 

individens förutsättningar, behov och aktuella situation. För de flesta blir den kontinuerligt 

försämrade lungfunktionen så småningom den begränsande faktorn för fysisk funktion, 

men alla kan bedriva fysisk träning. 

Definition 

Cystisk fibros (CF) är den vanligaste autosomalt, recessivt ärftliga, potentiellt dödliga 

sjukdomen i den vita befolkningen (1–3), men den förekommer i alla raser. Incidensen i 

vårt land har nyligen beräknats till cirka 1/5 600 nyfödda (4). Sjukdomen beror på rubbningar 

i salttransporten över membran. Detta drabbar bland annat kroppens exokrina körtlar 

(slemkörtlar och bukspottkörteln) som utsöndrar ett förändrat segt slem (1–3). 

Rubbningarna i salttransporten påverkar också patienternas svett som innehåller höga 

salthalter (3). Diagnosen ställs på kliniska symtom med hjälp av ett så kallat svett-test (1) 

och kan numera oftast bekräftas med genanalys. 

Symtom 

Symtom uppträder framför allt från lungor och mag-tarmkanal, men kan förekomma även

122 fyss – cystisk fibros 

från andra delar av kroppen (5). I lungorna leder det sega slemmet och/eller den förändrade 

miljön till sekretstagnation, inflammation och kroniska bakteriella infektioner (1, 3). De 

flesta blir tidigt kroniskt koloniserade med en eller flera sorters bakterier i luftvägarna, 

bakterier som finns runt omkring oss i vår närmiljö utan att besvära friska. Utan behandling 

leder sjukdomen till kroniskt obstruktiv bronkit, upprepade pneumonier och destruktion 

av lungvävnad i form av bronkiektasier, fibros och emfysem (1). Detta leder till tilltagande 

lungfunktionsnedsättning, vilket så småningom för de flesta ger respiratorisk 

insufficiens och cor pulmonale (lunghjärta). Den kroniska obstruktiviteten kan orsakas av 

flera olika faktorer såsom bronkospasm, slemhinnesvullnad, slemansamling och instabilitet 

i luftvägarna. En del patienter har också en astmatisk komponent eller ett inslag av 

bronkiell hyperreaktivitet (3). Allteftersom lungfunktionen försämras förlorar den suboptimalt 

behandlade patienten successivt kondition, rörlighet och muskelstyrka. Dålig 

arbetsförmåga ger dålig livskvalitet (6). Sekundärt till det myckna hostandet kan spontana 

revbensfrakturer förekomma liksom inkontinensproblem hos kvinnor redan i unga år. 

Bråck i bukmuskelväggen eller i ljumskarna förekommer också. Det obstruktiva andningsmönstret 

och den pulmonella hyperinflationen ger snart en stel bröstkorg, överansträngda 

inandnings- och hostmuskler och ibland muskelrupturer. Spontan pneumothorax 

kan förekomma, liksom massiva hemoptyser (blodiga upphostningar). 

I mag-tarmkanalen leder det sega sekretet i pankreas (bukspottkörteln) till att 

matsmältningsenzymer inte kan utsöndras på normalt sätt med malabsorption av fett och 

fettlösliga vitaminer som följd (3). Obehandlad malnutrition leder i barnaåren till tillväxthämning 

och i vuxenpopulationen till tilltagande viktminskning. Malabsorptionen resulterar 

också i vitamin- och mineralbrist. Tilltagande lungfunktionsnedsättning med ett alltmer 

obstruktivt andningsmönster, kroniskt aktiverat immunförsvar och ständig 

inflammation i luftvägsslemhinnan kostar oerhört mycket energi (7, 8), och producerar 

mycket CO 2 

som måste vädras ut. Den ökade energiåtgången i kombination med undernäring 

ger tilltagande muskelatrofi (9). Osteopeni förekommer redan i övre tonåren, en del 

utvecklar osteoporos (10). Med åldern utvecklar många en form av diabetes, så kallad CFrelaterad 

diabetes (3). 

Den kliniska bilden kan variera mycket, från svåra symtom från livets början till mer 

lindriga symtom långt upp i vuxen ålder (1). Än så länge vet man inte vad som orsakar de 

stora skillnaderna. Progresshastigheten är också individuell och kan dessutom variera 

mellan olika perioder i livet hos samma individ. Trots bra behandling följer oftast ökade 

symtom och allt fler komplikationer. 

Behandlingen och dess mål 

Ännu så länge finns ingen botande behandling för CF, men den symtomatiska behandlingen 

utvecklas kontinuerligt (2). Målet med den moderna behandlingen som i dag erbjuds 

är att förebygga destruktion av lungvävnaden och att dämpa sjukdomens progresshastighet 

genom att kontrollera dess symtom och bibehålla god fysisk funktion (11). Den 

moderna behandlingen innefattar både kortsiktiga och långsiktiga mål. Huvuddelarna i 

basbehandlingen innebär en daglig insats som är aktiv, omfattande och tidskrävande. För


att bibehålla god följsamhet med denna dagliga behandling krävs aktivt stöd och kontinuerlig 

utbildning av patienter och anhöriga. 

Basbehandlingen ser till: 

• Näringstillståndet 

Malabsorptionen behandlas med tillförsel av matsmältningsenzymer, energirik mat, 

vitaminer och mineraler. Aktiv bevakning av nutritionsstatus är oerhört viktigt, liksom 

olika former av näringstillskott vid behov (11). 

• Ventilationen 

Inhalation av luftrörsvidgande, slemlösande och antiinflammatoriska läkemedel ingår 

oftast i behandlingen. Val av optimalt inhalationshjälpmedel och god inhalationsteknik 

är av vikt, liksom rengöring och skötsel av nebuliseringsutrustning om sådan används. 

Den slemmobiliserande delen av behandlingen är den del som är mest tidskrävande. 

Det finns i dag många olika tekniker att välja bland för att lossa, transportera och 

evakuera det sega slemmet från luftvägarna (12). Att finna en teknik eller kombination 

av tekniker som passar den enskilda individen är viktigt. För att uppnå optimal effekt 

bör varje individs inhalations- och slemevakuerande behandling läggas upp strategiskt. 

• Bakterier i luftvägarna 

Bakterierna i luftvägarna kan inte elimineras, men antalet kan hållas nere och kronisk 

kolonisering med vissa bakterier kan sannolikt fördröjas. Bakterietillväxten kontrolleras 

dels med hjälp av mekanisk slemevakuering, så kallad andningsgymnastik, 

dels med hjälp av antibiotika. Modern CF-behandling är generös med antibiotika som 

sätts in med hjälp av subjektiva och objektiva parametrar såsom nedsatt ork i vardagen, 

ökad andfåddhet, försämrad lungfunktion, viktminskning, resultat av sputumodling 

samt vid försämrade inflammations- och infektionsprover (11). Antibiotika kan administreras 

oralt, intravenöst eller inhalerad. 

• Kondition, rörlighet och styrka 

Fysisk träning görs i syfte att upprätthålla gott funktionsstatus, att motverka dekonditionering, 

dålig hållning och stel bröstkorg (11, 12). Uppläggningen av den fysiska 

träningen varierar med ålder, symtom, personlighet och intressen. 

Resultat av behandlingen och prognos 

Den till CF-centra koncentrerade behandlingen tillskrivs stor betydelse för de goda resultaten 

som i dag redovisas (2, 4, 11). Andningsgymnastik och fysisk träning anses sedan 

länge vara en mycket viktig del av behandlingen (11, 12–18) och då den medför förbättrad 

kroppskännedom bidrar denna del av behandlingen också till att upptäcka försämringar i 

god tid. Behandlingsresultaten har förbättrats markant under de senaste decennierna (2, 4). 

I Sverige känner vi i nuläget till drygt 525 personer med CF i åldrarna 0–65 år varav


hälften är äldre än 18 år. Prognosen i Sverige har nyligen beräknats till att av barn med CF 

födda 1991 och senare kommer 95 procent att bli äldre än 25 år (4). CF är således inte längre 

enbart en barnsjukdom utan i högsta grad även en angelägenhet för vuxenmedicinen. 

Med adekvat behandling och gott stöd kan de flesta med CF leva ett rikt liv med god 

kvalitet långt upp i vuxen ålder. Många klarar att bibehålla god arbetsförmåga och lungfunktion. 

Trots dålig lungfunktion har många god fysisk kapacitet. En enkätundersökning 

1998 visade att 75 procent av de vuxna CF-patienter som avslutat sina studier är i arbete 

och 39 personer (26 kvinnor och 13 män) har barn (4). 


De specifika syftena med fysisk träning för individer med CF är som tidigare nämnts: 

• Att upprätthålla normal arbetsförmåga. Med god kondition behöver patienterna inte bli 

så dekonditionerade i samband med exacerbationer (försämringar) och återhämtningen 

upplevs lättare. Trots dålig lungfunktion kan den fysiska kapaciteten vara god. 

• Att upprätthålla god rörlighet i framför allt bröstkorgen. Bröstkorg, rygg och axlar 

måste bibehållas rörliga för att effektiv slemevakuerande behandling ska kunna genomföras 

(18). Att töja på strama strukturer är både tidskrävande, smärtsamt och upplevs 

ofta tråkigt – att förhindra stelhet betydligt enklare och roligare. 

• Att upprätthålla god muskelstyrka. Styrketräning av hållningsmuskler bidrar till att 

bibehålla rörligheten och undvika utvecklande av thorakal kyfos. God hållning gör 

också att man ser ut som andra. 

• Att ställa krav på andningsapparaten och interferera med viloandningsmönstret för att 

stimulera mukociliär clearance (det vill säga den rening av luftrören som slem och 

flimmerhår utför) och mobilisera slem. 

• Att undvika osteopeni och osteoporos. 

• Att förbättra/upprätthålla god kroppskännedom, som exempelvis kan användas för att 

förhindra eller hantera urininkontinens genom att lära sig koordinera ”knipövningar” 

med hostattacker och fysisk belastning av annat slag. 

Styrka och uthållighet i perifer skelettmuskulatur har setts försämrad hos patienter med 

lungsjukdom (9, 20, 21). Såväl syreleverans till som energiomsättning i muskelcellerna är 

sämre än hos friska och förklaringarna är många; förändrad fördelning mellan olika typer 

av muskelceller, låg kapillärtäthet samt biokemiska förändringar. Tänkbara orsaker är 

effekter av kronisk inflammation, malnutrition, hypoxi (nedsatt syrgashalt i kroppsvävnaderna), 

hyperkapni (höjd koldioxidhalt i blodet), kortikosteroider och låg fysisk 

aktivitetsnivå (9, 20, 21). Men fysisk träning som fokuserar på perifer skelettmuskulatur 

har visat god effekt (21, 22). Vid förbättrad oxidativ kapacitet minskas CO 2 

-produktionen 

vilket i sin tur minskar ventilationsefterfrågan, dyspnén (andfåddheten) och den 

muskulära uttröttbarheten (22). 

Vid fysisk aktivitet påverkas såväl cirkulation som ventilation (23). Många upplever 

slemmobiliserande effekt i samband med aktivitet. Den effekten kan sannolikt tillskrivas


bland annat den ökade ventilationen både generellt och regionalt, ökad andetagsvolym, 

ökad luftflödeshastighet som fysiskt arbete alltid medför samt en temporärt förhöjd funktionell 

residualkapacitet (FRC) som uppkommer vid fysiskt arbete hos individer med 

obstruktiv lungsjukdom (23). På så sätt kan avstängda luftvägar öppnas, slem lösgöras och 

transporteras från perifera till större luftvägar. En ökad mukociliär clearance och positiva 

biokemiska faktorer såsom ökat vatteninnehåll i sputum spelar sannolikt också roll (24). 

Under regelbundet inlagda pauser i fysisk aktivitet upplagd som cirkelträning, eller efter 

ett träningspass kan slemmet sedan evakueras. Detta sätt att sköta den slemmobiliserande 

delen av behandlingen har visat sig vara lika effektivt (13) eller i vissa fall effektivare än 

annan andningsgymnastik och innebär många fördelar: 

• Kan mobilisera slem effektivt, också i tid räknat. 

• Kan samtidigt ge konditions-, rörlighetsträning och träning av muskelstyrka. 

• Ökar självförtroendet genom att förbättrad kondition, rörlighet och muskelstyrka gör 

att man ser ut som andra och kan hänga med bättre. 

• Vem som helst kan vara med – inte bara CF-patienter mår bra av fysisk träning. 

• Kan på enkla sätt varieras och anpassas till sjukdomsgrad, intressen, humör, utrymme, 

väder med mera. 

• Är lätt att ta med sig till utbildning, arbete, semester eller dylikt. 

• Kan klaras av själv – ger självständighet. 

• Är för det mesta stimulerande och roligt. 

God fysisk funktion förbättrar såväl överlevnad som livskvalitet, gör att individer med CF 

ser ut som andra, kan fungera i arbete och ha familj (16–18, 25, 26). För patienter med bra 

och fungerande behandling kan inte förbättrad lungfunktion eller arbetsförmåga förväntas. 

För dessa är oförändrade värden över lång tid positiva resultat, men om ett suboptimalt 

behandlingspaket optimeras kan förbättringar uppnås, ofta mätt både som förbättrad lungfunktion 

och arbetsförmåga. 

Ordination 

Fysisk aktivitet/träning kan antingen läggas in som en del av den slemmobiliserande 

behandlingen (13) och/eller som fysisk träning vid sidan om övrig behandling (26). 

Som del av slemmobiliserande behandling 

Fysisk aktivitet/träning i kombination med huffing (forcerad exspiration) (12) och hosta 

används ofta som ett slemmobiliserande behandlingsalternativ, framför allt för barn och 

tonåringar eller för vuxna med liten slemmängd. Det som styr valet av denna metod som 

slemmobiliserande behandling är huvudsakligen om den visar sig vara/upplevs effektiv 

och huruvida den fungerar i vardagen. 

De flesta CF-patienter utför slemmobiliserande behandling (en till) två gånger per dag. 

Fysisk träning i slemmobiliserande syfte kan användas vid båda passen, vid ett av de två 

passen eller vid några pass i veckan. Andra metoder används då vid övriga pass.


Fysisk aktivitet i detta syfte för riktigt små barn, från noll till cirka ett års ålder, består 

av ”lekar”; snurras, bus, kittling och ”styrketräning” eller dylikt i olika kroppslägen (sittande, 

ryggliggande, magliggande, sidliggande, horisontellt) i syfte att interferera med 

andningsmönstret och öka kraven på andningsapparaten. 

Från ett till cirka fyra års ålder består den fysiska aktiviteten av ”bus- och jagalekar” av 

olika slag. Lekarna ska förstås också innefatta roliga ”övningar” för både styrka och 

rörlighet. De som utför ”gympan” tillsammans med barnen måste lära sig vad som för 

ändamålet är bra lekar. Fysisk aktivitet i syfte att få luft bakom slemmet varvas för spädbarn 

och små barn med thoraxkompressioner i olika positioner för att lossa och transportera 

slemmet till centrala luftvägar. Thoraxkompressionerna ska göras med lagom kraft 

under utandningar i syfte att höja det exspiratoriska flödet och att förmå barnet att andas ut 

i den exspiratoriska reservvolymen (ERV). Vid två till tre års ålder kan många barn börja 

härma huff och hosta mer eller mindre effektivt, göra imma på spegel och därefter så 

småningom huffa och hosta på uppmaning med försiktig kompressionshjälp på utandningen. 

Vid fyra till fem års ålder kan de flesta barn kontrollera sin andningsteknik, huffa 

effektivt, kontrollera sin hoststöt samt blåsa PEF (Peak Expiratory Flow). 

Thoraxkompressionerna ersätts då av huffing. Behandlingen bör göras före eller mellan 

måltider. Dels får barnen lättare att äta när de slipper hosta under måltiden, dels är det stor 

risk att de kräks upp maten i samband med hosta om de nyligen ätit. 

Vid 5–10 års ålder kan man lägga upp den fysiska aktiviteten som gymnastiklekar eller 

träningspass på alla möjliga olika sätt. Stafetter och tävlingar går bra, liksom hinderbanor. 

Träningen ska förstås innefatta roliga övningar för såväl kondition, styrka som rörlighet. 

De som börjat med fysisk aktivitet tidigt är vid det här laget fullfjädrade motoriskt och 

vinner över både jämnåriga, syskon, föräldrar och sjukgymnasten. För att inte tala om 

doktorn, om denne bjuds med på gympan, vilket förstås är en god investering för framtida 

samarbete. Pauser för huffar och hosta vävs in i aktiviteten. 

Efter cirka 10 års ålder kan gymnastiken alltmer läggas upp som cirkelträning, med 

mycket varierat innehåll. Det är bra att alternera sådan träning med löpning tillsammans 

med vuxen och/eller annan liknande aktivitet. Löpning fastnar en del så småningom för, 

eftersom det upplevs som effektivast och mest normalt. Löpningen kompletteras med 

enkla rörlighets- och styrketräningsövningar. Huff- och hostpauser läggs förstås in 

koordinerade med ”knipövningar” så snart som möjligt. Man strävar efter en kombination 

av låg- och högintensiv träning, ofta upplagd som intervallträning. 

Fysisk träning som komplement till slemmobiliserande behandling baserad på 

andra metoder 

Alla individer med CF kan utföra fysisk träning oavsett symtom. För de med lite eller måttliga 

symtom är träningsupplägg och intensitet densamma som för friska. För att uppnå så 

allsidig effekt som möjligt av träningen bör olika träningsformer kombineras. Träningen 

bör vara både låg- och högintensiv, samt innefatta såväl uthållighets- som intervallträning. 

Ett effektivt sätt att träna den oxidativa kapaciteten är med hjälp av högintensiv träning i 

korta intervall om 30 sekunders maximalt arbete och 30 sekunders vila (27, 28). Olika


typer av styrketräning, för såväl bålmuskler som för stora och små muskelgrupper i både 

övre och nedre extremiteterna, bör ingå liksom rörlighetsträning. En bra bas för många är 

att tidigt hitta en form av fysisk träning som också är socialt stimulerande och som kan 

göras tillsammans med kompisar, exempelvis fotboll, landhockey, innebandy, ishockey, 

ridning, joggning, stavgång, simning, spinning med mera. Sådan fysisk aktivitet kompletteras 

då med styrke- och rörlighetsövningar. Många patienter väljer att tillsammans med 

kompisar eller sambo/make/maka utnyttja motionsgymnastik, aerobics eller liknande där 

man får med både konditions-, styrke- och rörlighetsträning. För en del är träningsprogram 

att utföra hemma att föredra, med hjälp av enkla hjälpmedel såsom hoppboll, Bobath-boll, 

studsmatta, ergometercykel, hantlar, Thera-band, ribbstol eller dylikt. Träningsprogram 

upprättas av sjukgymnast i samarbete med patient/föräldrar. 

Eftersom patienternas fysiska status kan variera kraftigt måste upplägg av träningen 

kunna se olika ut och anpassas till den enskildes förutsättningar. Förutom de faktorer som 

vanligtvis beaktas vid upprättande av träningsprogram har nutritionsstatus, ventilationsförmåga 

och grad av dyspné stor betydelse för svårt sjuka patienter. Har de dessutom symtom 

från andra delar av kroppen som interfererar med fysisk funktion, måste träningsupplägget 

ytterligare anpassas. Acceptabel intensitetsnivå och upplevd dyspné är 

påverkbart med träning men är också beroende av dagsform och personlighet. Att hitta ett 

träningsupplägg som för närvarande tolereras och upplevs positivt av den enskilda individen 

är ett måste för god följsamhet (26). 

Särskilt beaktande 

Hos malnutrierade patienter bidrar fysisk träning till ytterligare viktminskning om de inte 

också får näringstillskott. Hos de malnutrierade behövs ytterligare nutritionsstöd för att 

dessutom bygga upp muskelmassa och -funktion (29). 

En astmatisk komponent är inte ovanlig vid CF och många patienter har ett positivt 

reversibilitetstest. Före ett träningspass bör dessa patienten då inhalera bronkdilatantia 

(bronkvidgare). Behovet av bronkdilatantia bör kontrolleras då och då, både i vila och i 

samband med fysisk träning allteftersom symtombilden förändras. De patienter som 

besväras av ansträngningsutlöst bronkospasm ska behandlas som astmatiker med dylika 

besvär. 

Under feberepisoder kan pulshöjande fysisk träning eller styrketräning inte rekommenderas. 

Rörlighetsträning går däremot bra att utföra. 

Vilken effekt hypoxemi har under arbete diskuteras alltjämt livligt. En del vårdgivare 

har valt att inte låta en låg saturation (syrgasmättnad) påverka den fysiska behandlingen, 

medan andra på olika sätt försöker undvika oxygensaturation under 90 procent mätt med 

pulsoximeter (SpO 2 

). Olika behandlingsstrategier har utvecklats. Antingen kan dessa 

patienter rekommenderas individuellt utprovad daglig fysisk träning med sådan intensitet 

att de inte desaturerar under 90 procent, alternativt kan de ges oxygentillskott under träningen. 

Varierande resultat har framkommit av studier med olika frågeställningar, olika 

upplägg och olika parametrar (30), rutiner skiljer sig åt. Dessa patienter kan ges oxygentillskott 

i en dos som håller dem vid SpO 2 

90–92 procent för att de ska kunna bedriva trän-


ing med hög intensitet. För hemmabruk utrustas patienterna med en oxygenkoncentrator 

som ger ut stor andel oxygen även på höga flöden, alternativt flytande oxygen. För träning 

utomhus utrustas de med lättviktsoxygenflaska och demandventil. Träningen kan mycket 

väl genomföras i träningslokaler eller gym förutsatt att oxygentillskott kan ges. Detta kan 

oftast organiseras. 

Patienter med CF-relaterad diabetes kan sjunka lågt i blodsockernivå under fysisk träning, 

vilket de måste lära sig att förebygga. Riklig svettning kan medföra omfattande 

symtomgivande salt- och vätskeförluster (31). Patienterna bör därför tillföra ordentligt 

med vätska och eventuellt salttabletter vid långvarig fysisk träning med hög intensitet. 


Vanligt är att patienterna kommer till mottagningsbesök som inkluderar besök hos sjukgymnast 

cirka var sjätte vecka. Många träffar dessutom sjukgymnast polikliniskt 

dessemellan. Vid kontakter med sjukgymnast görs lungfunktionstest där dynamiska 

lungvolymer mäts samt fysiska funktionstest där rörlighet i bröstkorgen, muskelstyrka och 

arbetsförmåga följs upp. Träningsprogrammen regleras efter uppmätta resultat och 

följsamhet med behandlingen. En gång per år utförs lungmekanik och maximalt arbetsprov 

på ergometercykel (11). 


Många patienter använder inhalerade beta 2-stimulerare som har en pulsförhöjande effekt. 

Detta har sällan betydelse för uppläggning av fysisk träning eller dess resultat, men kan 

vara bra att känna till vid bedömningar. Insulin har en blodsockersänkande effekt liksom 

fysisk träning. Balans mellan blodsockersänkande effekt och födointag bör beaktas 

speciellt vid hård och/eller långvarig träning.


Referenser 

1. Davies PB, Drumm M, Konstan MW. Cystic fibrosis. Am J Crit Care Med 

1996;154;1229-56. 

2. Varlotta L. Management and care of the newly diagnosed patient with cystic fibrosis. 

Current Opinion in Pulmonary Medicine 1998;4:311-8. 

3. Dodge JA, Brock DJH, Widdicombe JH. Cystic fibrosis – current topics. Chichester, 

UK: John Wiley & Sons Ltd; 1994. 

4. Lannefors L, Lindgren A. Demographic transition of the Swedish cystic fibrosis 

community – results of modern care. Respiratory Medicine; in press. 

5. Aitken ML. Cystic fibrosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1995;1:425-34. 

6. de Jong W, Kaptein AA, van der Schans CP, Mannes GP, van Aalderen WM, Grevink 

RG, Koeter GH. Quality of life in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997 

Feb;23:95-100. 

7. Coates AL, Boyce P, Muller D. The role of nutritional status, airway obstruction, 

hypoxemia and abnormalities in serum lipid composition in limiting exercise tolerance 

in children with cystic fibrosis. Acta Paediatrica Scandinavia 1980;69:353-8. 

8. Turck D, Michaud L. Cystic fibrosis: nutritional consequences and management. 

Baillieres Clin Gastroenterol 1998;12:805-22. 

9. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of 

the American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit 

Care Med 1999;159(4 Pt 2):S1-40. 

10. Haslam RH, Borovnicar DJ, Stroud DP, Strauss BJ, Bines JE. Correlates of prepubertal 

bone mineral density in cystic fibrosis. Arch Dis Child 2001;85:166-71. 

11. Cystisk fibros. Vårdprogram för Sverige av Arbetsgruppen för Cystisk Fibros 1994. 

Läkarförbundets arbetsgrupp Cystisk Fibros. Tel 018-127074. 

12. www.cfww.org/pub/Physiotherapy.pdf. Physiotherapy in the treatment of cystic 

fibrosis. International Physiotherapy Group for Cystic Fibrosis. 3rd edition, 2002. 

13. Andreasson B, Jonson B, Kornfält R, Nordmark E, Sandström S. Long-term effects of 

physical exercise on working capacity and pulmonary function in cystic fibrosis. Acta 

Paediatr Scand 1987;76:70-5. 

14. Desmond KJ, Schwenk WF, Thomas E, Beaudry PH, Coates AL. Immediate and long 

term effects of chest physiotherapy in patiens with cystic fibrosis. J Pediatr 

1983;103:538-42. 

15. Blomquist M, Freyschuss U, Wiman LG, Strandvik B. Physical activity and self 

treatment in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1986;61:362-7. 

16. Webb AK, Dodd ME, Moorcroft J. Exercise and cystic fibrosis. J R Soc Med 

1995;88(Suppl 25):30-6. 

17. Nixon PA. Role of exercise in the evaluation and management of pulmonary disease in 

children and youth. Med Sci Sports Exerc 1996;28:414-20. 

18. Moorcroft AJ, Dodd ME, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult cystic 

fibrosis. Thorax 1997;52:291-3. 

19. Vibekk P. Chest mobilization and respiratory function. In: Pryor JA, editor. Respiratory


care. Churchill Livingstone, Medical Division of Longman Group UK Limited; 1991. 

Chapt 6, p 103-19. 

20. Gosker HR, Wouters EF, van der Vusse GJ, Schols AM. Skeletal muscle dysfunction in 

chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: Underlying 

mechanisms and therapy perspectives. AJCN 2000;71:1033-47. 

21. de Meer K, Jeneson JA, Gulmans VA, van der Laag J, Berger R. Efficiency of oxidative 

work performance of skeletal muscle in patients with cystic fibrosis. Thorax 

1995;50:980-3. 

22. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, Jobin J, Berube C, Bruneau J, Carrier L, Belleau R. 

Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive 

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(2 Pt 1):442-7. 

23. Kruhlak RT, Jones RL, Brown NE. Regional air trapping before and after exercise in 

young adults with CF. West J Med 1986;145:196-9. 

24. Hebestreit A, Kersting U, Basler B, Jeschke R, Hebestreit H. Exercise inhibits 

epithelial sodium channels in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 

2001;164:443-6. 

25. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise 

testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992;327:1785-8. 

26. Gulmans VA, de Meer K, Brackel HJ, Faber JA, Berger R, Helders PJ. Outpatient 

exercise training in children with CF: Physiological effects, perceived competence and 

acceptability. Pediatr Pulmonol 1999;28:39-46. 

27. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as an alternative modality to 

continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:12-9. 

28. Shah AR, Gozal D, Keens TG. Determinants of aerobic and anaerobic exercise 

performance in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4 Pt 1):1145-50. 

29. Bakker W. Nutritional state and lung disease in cystic fibrosis. Neth J Med 

1992;41:130-6. 

30. Heijerman HG, Bakker W, Sterk PJ, Dijkman JH. Oxygen-assisted exercise training in 

adult cystic fibrosis patients with pulmonary limitation to exercise. Int J Rehabil Res 

1991;14:101-15. 

31. Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated with exercise: Risk 

factors and pathogenesis. Exerc Sport Sci Rev 2001;29:113-7.

fyss – depression 131 

12. Depression 

Författare 

Bengt Kjellman, docent, universitetslektor, 

Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Psykiatriska kliniken, 

S:t Görans sjukhus, Stockholm 


Fysisk träning har i ett flertal studier visat sig ha positiv effekt vid depression. Även om 

många studier har metodologiska svagheter och långtidsuppföljning saknas, så kan fysisk 

träning vara ett verksamt komplement till annan behandling vid lättare och moderata grader 

av depression. Att göra patienten motiverad är en viktig uppgift för behandlaren. 

Träningen kan bestå av konditions- eller styrketräning och den bör bedrivas 2–3 gånger per 

vecka i minst 9 veckor. Konditionsträningen kan bestå av löpning, joggning eller promenader 

(stavgång). 


Konditionsträning Måttligt till ansträngande 2–3ggr/vecka 30–45 minuter 

Minst 9 veckor (13–15 Borgs RPE-skala) 

Styrketräning 8–10 övningar 2–3ggr/vecka 30–60 minuter 

Minst 9 veckor 1–3 set med 8–12 rep. 

70–80 % av 1 RM * 

* 


Definition 

Enligt DSM-IV (1) gäller följande kriterier för diagnosen egentlig depression: 

Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har 

inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen 1) nedstämdhet eller 

2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. 

1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen 

av personen själv eller av andra. 

Obs! Hos barn och ungdom kan irritabilitet förekomma.

132 fyss – depression 

2. Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under 

större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv 

eller av andra). 

3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (till exempel en 

mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad) eller minskad alternativt 

ökad aptit nästan dagligen. 

Obs! Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. 

4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt). 

5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen 

och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 

6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 

7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) 

nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor 

över att vara sjuk). 

8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen 

(vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 

9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar 

utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för 

självmord. 


Egentlig depression har en genetisk disposition som dock inte är speciellt stark. 

Riskfaktorer är separationer i barndomen, psykiska trauman, negativ stress, förluster och 

ett flertal somatiska faktorer. 

Förekomst 

Egentlig depression är vanlig och förekomsten ökar. Prevalensen är cirka 6 procent. 

Livsrisken är ungefär 30 procent högre för kvinnor än män. Ökningen av egentlig depression 

beror till en del på den ökande stressen i arbetslivet. 

Patofysiologi 

Diagnosen är kliniskt byggd på ovanstående kriterier. I ungefär hälften av fallen har man 

en patologiskt ökad aktivitet på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln tydande på en 

ökad stressnivå. Denna förändring brukar normaliseras när depressionsepisoden är över. 

Prognos 

Prognosen för den enskilda episoden är god, men det finns risk för recidiv.



En vanlig behandling är antidepressiva läkemedel som gör mellan 60–80 procent återställda. 

Vid svårare fall ges elbehandling. Antidepressiv behandling och litium (antipsykotiskt 

medel) används för att förhindra recidiv. 

Kognitiv terapi har i flera studier visat sig ha samma effekter vid behandling av egentlig 

depression som antidepressiv medicinering. 


Betydelsefulla studier 

Redan 1905 beskrev Franz och Hamilton en positiv effekt av fysisk träning vid depression. 

Vaux föreslog 1926 att fysisk träning skulle användas som ett komplement till annan 

behandling vid depression. På den tiden fanns det ingen effektiv farmakologisk behandling 

av depression. 

McCann och Holmes (USA) publicerade 1984 (2) en studie där 47 kvinnliga psykologistuderande, 

som hade mer än 11 poäng på Becks depressionsskala (BDI) (3) 

slumpades till två grupper. Femton studenter fick träna löpning i grupp under en timme två 

gånger i veckan. Femton studenter fick vad man kallade placebobehandling – de tränade 

avslappning under 20 minuter per dag fyra dagar i veckan. De övriga 16 var med i en icke 

behandlingsgrupp – väntelistegrupp. Uppföljning skedde efter 5 och 10 veckor. Resultatet 

visade att den signifikant bästa effekten på Becks depressionspoäng var i gruppen som löptränat. 

Dessa kvinnor hade en lindrig till moderat form av depression. 

Året efter, det vill säga 1985, publicerade Martinsen, Medhus och Sandvik från 

Modum Bads Nervesanatorium, Vikesund i Norge en viktig studie av betydligt djupare 

deprimerade patienter (4). I studien ingick 43 patienter med egentlig depression inlagda på 

sjukhus. Alla fick individuell psykoterapi och arbetsterapi. 

Patienterna lottades dessutom till en behandlingsgrupp eller till en kontrollgrupp. 

Behandlingsgruppen, som bestod av 24 patienter, fick en timmes fysisk träning tre gånger 

per vecka, med en intensitet av 50–70 procent av maximal syreupptagningsförmåga. 

Behandlingen varade i 9 veckor. Kontrollgruppen (19 patienter) fick arbetsterapibehandling 

under de tider som behandlingsgruppen tränade. Poängen på BDI sänktes 

signifikant mer i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen. Syreupptagningsförmågan 

ökade också signifikant i behandlingsgruppen, men det fanns ingen signifikant korrelation 

med förändringarna av BDI. 

Martinsen och Medhus följde 1989 upp sin tidigare genomförda studie genom att följa 

patienterna ytterligare 1–2 år med hjälp av ett frågeformulär (5). Patienterna fick rangordna 

vilken terapi som de ansåg varit viktigast i behandlingen. Behandlingsgruppen ansåg 

den fysiska träningen vara viktigast, medan kontrollgruppen tyckte att det var psykoterapin. 

Ungefär hälften av behandlingsgruppens medlemmar hade fortsatt med regelbunden 

fysisk träning.


Rudolf Bosscher från Amsterdam studerade 1993 effekten av löpträning jämfört med 

blandad fysisk aktivitet (6). Tidigare studier av Martinsen (7) och Sexton (8) (1989) visade 

ingen skillnad mellan aerob, det vill säga konditionsträning, och icke aerob träning vad 

gäller antidepressiv effekt. Även i Bosschers studie var det deprimerade patienter intagna 

på sjukhus som deltog. En grupp av patienter fick träna löpning 3 gånger per vecka i 

8 veckor, med en intensitet av upp till 70–85 procent av maximal syreupptagningsförmåga. 

En andra grupp fick blandad fysisk aktivitet som volleyboll, fotboll och ”gym” 2 gånger 

per vecka i 10 veckor. Patienterna i löpträningsgruppen fick signifikant bättre behandlingseffekt 

på sin depression än gruppen med blandad träning. Båda grupperna förbättrade 

sitt självförtroende. 

Ovanstående studier behandlar yngre personer upp till 60 års ålder. Nedanstående två 

studier omfattar äldre personer. Singh med flera från Harvard publicerade 1997 en randomiserad 

10-veckors studie (9). Deltagarna, som alla var över 60 år, rekryterades genom 

dataregister. Krav för medverkan var BDI-poäng över 12. Diagnoserna var egentlig 

depression, mindre depression eller dystymi (tungsinne, nedstämdhet). En grupp fick 

högintensiv progressiv muskelträning 3 dagar i veckan under 10 veckor, där man tränade 

viktiga muskelgrupper. Kontrollgruppen fick genomgå ett hälsoutbildningsprogram med 

lektioner och videopresentationer följt av diskussion två dagar i veckan under en timme i 

10 veckor. Träningsgruppen hade signifikant bättre effekt på BDI- och Hamiltonpoäng 

(10) än kontrollgruppen: 59 procent i träningsgruppen och 26 procent i kontrollgruppen 

svarade på behandlingen. En signifikant skillnad fanns också när det gäller fysisk funktion 

och vitalitet, social funktion och livskvalitet. I träningsgruppen fanns också en signifikant 

korrelation mellan träningsintensitet och minskning av BDI-poäng. 

Blumenthal och medarbetare (USA) publicerade 1999 en stor studie av patienter över 50 år 

med diagnosen egentlig depression (11). 

Totalt 156 patienter (ålder 50–77 år) randomiseras till tre grupper. 

• Grupp 1 fick enbart behandling med Sertralin (Zoloft) 50–200 mg. 

• Grupp 2 fick träning 30 minuter (joggning eller promenad) tre gånger per vecka i 16 

veckor. 

• Grupp 3 fick medicin Sertralin + träning som i grupp 2. 

Grupp 2 och 3 förbättrade signifikant sin syreupptagningsförmåga. Alla tre grupperna förbättrades 

signifikant avseende depressionsskattning med Hamilton och BDI. 

Det var ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna. I alla tre 

grupperna bedömdes 60–69 procent ej längre ha egentlig depression och 47–56 procent 

vara återställda efter behandlingen. Patienterna med enbart medicinering, det vill säga 

grupp 1, verkade i denna studie svara snabbast på behandlingen. Patienterna med mindre 

djup grad av depression svarade snabbare än de med djupare depression på kombinationen 

av träning och medicinering. En svaghet i denna studie är att det inte finns någon kontrollgrupp 

utan behandling. 

Samma grupp följde upp patienterna 6 månader efter det att studien var avslutad (det vill 

säga efter 10 månader) (12). De fann att patienterna i träningsgruppen (grupp 2) hade signifikant 

lägre återfallsrisk än medicingruppen (grupp 1). De fann också att de som fortsatt med


fysisk träning hade lägre sannolikhet för en depressionsdiagnos efter 10 månader än andra. 

Ovanstående utgör ett axplock av studier från den rikhaltiga floran av artiklar som finns 

i litteraturen och som behandlar fysisk träning och dess effekter vid depression. De som 

refererats ger mestadels ett positiv resultat av den fysiska träningens effekt på depression, 

men det finns också flera studier som redovisar ett negativt resultat. 

Ett sätt att försöka få en syntes och ett svar på frågan om fysisk träning verkligen har 

effekt vid depression är metaanalyser där man summerar flera studier till ett större material 

för att få ett säkrare svar. Byrne och Byrne gjorde 1993 en genomgång av litteraturen och 

fann att de flesta studierna pekade på en positiv effekt av fysisk träning vid depression och 

ångestsyndrom (13). Man fann dock ett flertal metodologiska problem i de flesta av 

studierna. 

Martinsen publicerade följande år, 1994, en översiktsartikel, där han tog med 12 studier 

(14). Alla dessa studier tydde på att fysisk träning är effektivare än annan behandling och 

inte signifikant skild från andra former av behandling av depression. Konditions- och 

styrketräning var lika effektiva. Resultaten av fysisk träning gällde dock enbart patienter 

med milda eller moderata grader av unipolär depression. Martinsen såg fysisk träning som 

ett alternativ eller komplement till andra typer av behandling vid milda eller moderata former 

av depression. 

Craft och Landers (USA) publicerade 1998 en metaanalys av studier som publicerats 

fram till år 1996 (15). Av dessa studier klarade 30 inklusionskriterierna, därutöver togs 

ytterligare sju studier med i analysen som omfattade mer än 2 000 patienter. 

Resultat: Fysisk träning var bättre än ingen behandling. Ingen skillnad fanns dock jämfört 

med andra aktiva behandlingar. Man fann heller ingen skillnad mellan olika typer av 

fysisk träning. Däremot var det bäst effekt vid moderat till svår grad av depression. 

Längre tids behandling, det vill säga 9–12 veckor, hade bättre effekt än 8 veckor eller 

mindre. 

Miljön vid träningen hade också effekt, med bäst effekt i laboratoriemiljö. 

En färsk metaanalys publicerad av Lawlor och Hopker (England) från mars 2001 är 

mindre positiv till fysisk träning vid depression (16). Bara 14 studier inkluderades på 

grund av de mycket stränga inklusionskriterierna. Alla dessa 14 studier har enligt författarnas 

mening metodologiska svagheter. 

Resultat: Fysisk träning har, jämfört med ingen behandling, i medeltal en skillnad i 

”effect size” på –1,1 och en medelförändring av BDI på 7,3 poäng. Ingen signifikant skillnad 

i behandlingseffekt fanns jämfört med kognitiv terapi. 

Författarna sammanfattar att det inte går att uttala sig om fysisk träning har positiv 

effekt vid depression på grund av brist på forskning med tillräckligt god kvalitet. De efterlyser 

en välgjord randomiserad kontrollerad studie med långtidsuppföljning. 

Där står vi i dag. Det mesta tyder på att fysisk träning har en antidepressiv effekt, men 

fler studier med bättre design och längre uppföljningstider behövs innan vi har ett definitivt 

svar på frågan om fysisk träning är effektiv vid depression. 

Därför rekommenderas fysisk träning inte som enda behandling, utan som ett komplement 

till annan behandling vid depression.



Här har vi i dag enbart ett antal hypoteser. 

1. Ökad fysisk förmåga. Träning och ökad fysisk förmåga ger positiv effekt på den 

psykiska hälsan och välbefinnandet. Detta har flera stora studier visat. I behandlingsstudier 

har det dock varit svårt att finna ett klart samband mellan behandlingseffekten 

vid depression och förbättringen av den fysiska förmågan. 

2. Ökning av den noradrenerga funktionen i hjärnan har visats och är en möjlig verkningsmekanism. 

3. Minskad aktivitet på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln, vars funktion ofta är 

ökad vid depression, är också en möjlig och viktig verkningsmekanism. 

4. Ökad sekretion av beta-endorfiner som ger lugnande och stämningshöjande effekt. 

5. Påverkan av cirkadiana rytmer (biologisk klocka) som kan vara förändrade vid depression. 

6. Psykologiska mekanismer: ökad självkontroll, ökat självförtroende, minskning av 

negativa tankar och ökning av positiva. 

De möjliga psykologiska mekanismerna diskuteras i en artikel av Salmon (England) 

2001 (17). Han anser att huvudeffekten är att man med fysisk träning blir mer motståndskraftig 

mot stress. Han ser fysisk aktivitet som ett aversivt stimuli i början av 

träningen och som kopplas till en positiv känsla och på sikt ger ökad stresstålighet. 

7. En ytterligare intressant möjlighet är att fysisk träning, liksom vissa antidepressiva 

mediciner, bidrar till cellnybildning i hjärnan. 

Praktiska aspekter på fysisk träning vid depression 

Motivationen är ett huvudproblem. Depression kännetecknas ofta av modlöshet, psykomotorisk 

hämning och försämrad koncentrationsförmåga samt negativa tankar. Det är därför 

ofta ett stort motstånd som måste överkommas. Träningen sker bäst i små grupper med 

ledare utanför vårdavdelningen i lokaler med goda ljusförhållanden. 

Det går bra med såväl konditions- som styrketräning med en duration av minst 30 minuter 

och som upprepas 2–3 gånger per vecka i minst 9 veckor, helst längre.


Referenser 

1. DSM-IV, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. American 

Psychiatric Association 1994. Svensk översättning Jörgen Herlofsson och Mats 

Landqvist. Pilgrim Press; 1995. 

2. McCann IL, Holmes DS. Influence of aerobic exercise on depression. Journal of 

Personality and Social Psychology 1984;46:1142-7. 

3. Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring 

depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71. 

4. Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression: A 

controlled study. BMJ 1985;291:109. 

5. Martinsen EW, Medhus A. Adherence to exercise and patients evaluation of physical 

exercise in a comprehensive treatment programme for depression. Nordisk Psykiatr 

Tidskr 1989;43(5):411-5. 

6. Bosscher RJ. Running and mixed physical exercises with depressed psychiatric 

patients. Int J Sport Psychol 1993;24:170-84. 

7. Martinsen EW, Hoffart A, Solberg OY. Comparing aerobic with non-aerobic forms of 

exercise in the treatment of clinical depression. A randomized trial. Comprehensive 

Psychiatry 1989;30:324-31. 

8. Sexton H, Maere A, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms. 

Acta Psychiatr Scand 1989;80:231-5. 

9. Singh NAA, Clements KM, Fiatarone MA. A randomized controlled trial of progressive 

resistance training in depressed elders. Journal of Gerontology Medical Sciences 

1997;52A:M27-35. 

10. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Clin 

Psychol 1967;6:278-96. 

11. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, Waugh 

R, Napolitano MA, Forman LM, Appelbaum M, Doraiswamy M, Krishnan KR. Effects 

of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med 

1999;159:2349-56. 

12. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead 

WE, Baldewicz TT, Krishnan KR. Exercise treatment for major depression: 

Maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000;62:633-8. 

13. Byrne A, Byrne DG. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood 

states: A review. Jounal of Psychosomatic Research 1993;6:565-74. 

14. Martinsen EW. Physical activity and depression: Clinical experience. Acta Psychiatr 

Scand 1994;(Suppl 377):23-7. 

15. Craft LL, Landers DM. The effect of exercise on clinical depression and depression 

resulting from mental illness: A meta-analysis. Journal of Sport & Exercise Psychology 

1998;20:339-57. 

16. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management 

of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised 

controlled trials. BMJ 2001;322:1-8. 

17. Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: 

A unifying theory. Clinical Psychology Review 2001;21:35-61.

138 fyss – depression

fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 139 

13. Diabetes mellitus – typ 1-diabetes 

Författare 

Claes-Göran Östenson, professor, 

Kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm 




Typ 1-diabetes är en kronisk sjukdom med hyperglykemi (stegrad eller onormalt hög blodsockerhalt) 

på grund av insulinbrist. Typ 1-diabetes behandlas med insulin, ofta med 

multipla dagliga injektioner. 

Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk aktivitet till 

stor del beroende på insulinnivån i blodet. Eftersom insulinnivån under arbete, som en 

effekt av behandlingen, oftast är högre hos diabetiker än hos icke-diabetiker kan hypoglykemi 

lätt uppstå under arbete. Hypoglykemin kan kvarstå i många timmar efter ett 

träningspass. Denna risk kan dock undvikas genom planering av diet och insulindoser i 

samband med fysiskt arbete och kan också sannolikt minskas genom fysisk träning. 

Regelbunden fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen, 

vilket leder till minskat insulinbehov. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk 

för utvecklande av hjärt-kärlsjukdom, är det av stor vikt med regelbunden fysisk träning i 

denna patientgrupp, liksom hos icke-diabetiker, för att påverka riskfaktorer såsom förhöjda 

blodfettvärden och förhöjt blodtryck. Blodsockerkontroll, mätt som glukosylerat 

hemoglobin (HbA1C), har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier 

som redovisats i litteraturen. Det kan dock inte uteslutas att man på individuell basis kan nå 

förbättrad glukoskontroll genom att kombinera fysisk aktivitet med andra åtgärder. 

Patienter med typ 1-diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiskt aktiva i 

minst 30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader 

cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med 

fysisk aktivitet/motion/träning med något högre intensitet 2–3 gånger per vecka såsom 

motionsgymnastik, bollsporter, skidåkning eller liknande beroende på intresse. 

Definition 

Typ 1-diabetes är en kronisk sjukdom som förlöper med hyperglykemi (stegrad eller

140 fyss – diabetes mellitus – typ 1-diabetes 

onormalt hög blodsockerhalt) på grund av insulinbrist. Sjukdomen kallades tidigare barnoch 

ungdomsdiabetes eller insulinberoende diabetes, men dessa benämningar bör inte 

längre användas. 

Förekomst 

Typ 1-diabetes kan debutera i alla åldrar, men vanligast är hos barn och unga vuxna med 

ökad risk i förskoleåldern och under puberteten. Sjukdomen förekommer i de flesta länder 

men årsincidensen varierar stort; i Europa mellan 3/100 000 på Balkan och 30–40/100 000 

i Skandinavien och på Sardinien. I Sverige beräknas typ 1-diabetes utvecklas hos 4/1 000 

före 15 års ålder och totalt 7/1 000 före 35 års ålder. Typ 1-diabetes har länge ansetts svara 

för 10–15 procent av all diabetes, men det är möjligt att andelen i realiteten är högre på 

grund av förbisedd autoimmun diabetes som debuterar hos äldre. 

Orsak 

I de flesta fall (> 90 %) orsakas sjukdomen av en autoimmun process som gradvis förstör 

de insulinproducerande betacellerna i Langerhans cellöar. Den exakta etiologin är inte 

klarlagd men förefaller komplex. Troligen utlöser omgivningsfaktorer typ 1 diabetes hos 

individer som är genetiskt predisponerade. Tvillingstudier har uppvisat konkordans för 

sjukdomen hos 30–50 procent av monozygota och 5–15 procent av dizygota tvillingar. 

Flera gener anses svara för den ärftliga bakgrunden, och starkast koppling finns till gener 

som kodar för HLA (DR-3 och DR-4) inom MHC (major histocompatibility complex)- 

regionen på kromosom 6. Det finns även en ökad samförekomst av typ 1-diabetes och 

andra autoimmuna sjukdomar som exempelvis Hashimoto thyreoidit, perniciös anemi och 

Addisons sjukdom. 

Riskfaktorer 

Bland yttre faktorer, som skulle kunna initiera den autoimmuna processen i endokrina 

pankreas, har främst diskuterats virusinfektioner. Ett ökat kliniskt insjuknande i typ 1- 

diabetes under höstar och vintrar skulle kunna relateras till virusepidemier, men även till 

kyla (som kan leda till försämrad glukostolerans och ökat insulinbehov). Andra riskfaktorer 

som förts fram, men inte entydigt bevisats spela roll, är nitrosaminer i föda och tidig 

exponering för komjölkprotein. Slutligen är det sannolikt att den autoimmuna processen i 

pankreas kan accelereras i individer med hög tillväxttakt (pubertet), vid infektioner och i 

samband med stressande upplevelser. 

Patofysiologiska mekanismer 

Redan före debuten av klinisk diabetes ses i Langerhans cellöar tecken på kronisk 

inflammation, så kallad insulit, med infiltration av makrofager, T- och B-lymfocyter samt 

pågående destruktion av betaceller. Hos de flesta patienter med typ 1-diabetes har beta-


cellerna fullständigt försvunnit. Vid den kliniska debuten har patienterna förhöjda titrar av 

autoantikroppar mot GAD (glutamic acid decarboxylase) i nära 80 procent och tyrosinfosfataset 

IA-2 i drygt 55 procent. Mer än 90 procent har positiv titer om GAD och IA-2 

kombineras. Även insulinantikroppar har påvisats. Studier har visat att förhöjda 

antikroppstitrar förekommer före debut av de kliniska symtomen. Det är dock oklart om 

dessa antikroppar spelar aktiv roll vid betacellsdestruktionen eller snarare uppkommer 

sekundärt till denna. 

Symtom och prognos 

Obehandlad typ 1-diabetes leder till svår insulinbrist med hyperglykemi och ketoacidos. 

Symtom vid detta tillstånd omfattar bland annat polyuri, polydipsi, avmagring och trötthet. 

Trots så optimal behandling som möjligt med insulin finns risk för utveckling dels av akuta 

komplikationer i form av hypo- och hyperglykemi, dels sena komplikationer bland annat i 

ögon, nerver, njurar och hjärt-kärlsystemet. Dessa komplikationer kan inverka på patientens 

möjlighet till fysisk aktivitet. 

Diagnostik 

Diabetes definieras av fasteblodglukos över 6,0 mmol/l, eller symtom på diabetes och 

slumpmässigt taget blodglukos över 11,0 mmol/l, eller blodglukos över 11,0 mmol/l två 

timmar efter intag av 75 g glukos (oral glukostoleranstest). Vid debut av typ 1-diabetes är 

blodglukosnivåerna typiskt över 20 mmol/l, oftast förenat med ökad ketonkroppsproduktion 

och ibland acidos. C-peptidnivån i blod kan vara låg och patienten har som regel positiva 

titrar för GAD- och IA-2-antikroppar. 

Behandling 

Typ 1-diabetes behandlas med insulin. Detta sker ofta med multipla dagliga injektioner, 

exempelvis snabbverkande insulin före måltider och medellångverkande insulin till 

natten, eller mixinsulin (snabb- plus medellångverkande) före frukost och middag. Insulin 

kan också administreras genom insulinpump och genom inhalation. 


Effekt av akut arbete 

Hos patienter med typ 1-diabetes förändras blodglukosnivån under fysisk aktivitet till stor 

del beroende på insulinnivån i blodet. Härigenom är det viktigt att beakta vilken typ av 

insulin (snabb- eller mera långverkande) som patienten tagit samt tidsintervallet mellan 

insulininjektion och aktivitet. Blodglukosnivån sjunker vid hyperinsulinemi under den 

fysiska aktiviteten, om den senare är långvarig (mer än 30–60 minuter) eller intensiv, om


mer än tre timmar gått sedan föregående måltid och om patienten inte äter extra före och 

under aktiviteten (1, 2). Lägre blodglukosnivåer än normalt kan förekomma upp till 24 

timmar efter ett träningspass. Blodglukosnivån kan däremot stiga vid hypoinsulinemi, 

mycket ansträngande motion eller vid intag av stora mängder kolhydrater före och under 

aktiviteten. 

Effekt av regelbunden träning 

Fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten främst i skelettmuskulaturen, vilket leder till 

minskat insulinbehov (2–4). Blodsockerkontroll, mätt som glukosylerat hemoglobin 

(HbA1C), har inte visat sig påverkas nämnvärt av fysisk träning i de studier som redovisats 

i litteraturen (2, 4). Det ska dock påpekas att dessa resultat härrör sig från grupper av 

försökspersoner som genomgått standardiserade träningsprogram och det kan inte uteslutas 

att man på individuell basis kan nå förbättrad glukoskontroll genom att kombinera 

fysisk aktivitet med andra åtgärder. Eftersom diabetes är kopplad till en starkt ökad risk för 

utvecklande av hjärt-kärlsjukdom är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp 

leder till sänkta riskfaktorer för hjärtsjukdom, exempelvis en förbättrad blodfettprofil 

och ett sänkt blodtryck (4–6). I övrigt tycks kroppen vid typ 1-diabetes anpassas till träning 

med normala ökningar av den maximala syreupptagningsförmågan och musklernas 

förbränningskapacitet (mitokondriell oxidativ kapacitet), medan ökningen av muskulaturens 

kapillariseringsgrad med träning tycks vara något nedsatt (8). Den ökade oxidativa 

kapaciteten leder till att, på givet arbete, en större del av muskulaturens energikrav klaras 

med fettförbränning. Detta borde innebära att risken för hypoglykemi, åtminstone under 

måttligt intensivt arbete, är minskad hos fysiskt vältränade personer med typ 1-diabetes. 

Indikationer 


Inget talar för att fysisk aktivitet kan förebygga utveckling av typ 1-diabetes. 


Regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas för personer med typ 1-diabetes, men 

särskild hänsyn måste tas för att undvika hypoglykemi (1). Det är inte säkert att fysisk 

aktivitet leder till förbättrad blodglukoskontroll, men däremot förbättras blodlipider och 

andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (4–6). Inga studier talar i dag för att fysisk 

aktivitet förebygger diabetiska senkomplikationer. Det kan dock inte uteslutas att man på 

individuell basis kan nå detta mål via förbättrad glukoskontroll genom en kombination av 

fysisk aktivitet och andra åtgärder.


Ordination 

Patienter med typ 1-diabetes bör, som de flesta andra människor, vara fysiska aktiva i minst 

30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader 

cykling med mera. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med fysisk 

aktivitet/motion/träning med något högre intensitet 2–3 gånger per vecka såsom motionsgymnastik, 

bollsporter, skidåkning eller liknande beroende på intresse. 

Den fysiska aktiviteten bör planeras noga med blodglukosmätning både före och efter 

(och ibland under) aktivitetspasset. Lämpligt blodglukosintervall inför träningen är 6–15 

mmol/l. Om blodglukosnivån är > 15 mmol/l och/eller ketos föreligger ska man inte träna, 

om blodglukosnivån är < 6 mmol/l ska man definitivt äta extra före träningen. Förlägg 

helst den fysiska aktiviteten en till två timmar efter en måltid och mer än en timme efter 

insulininjektion. Undvik att injicera insulin i kroppsdel som är aktiv under motionsutövandet. 

Reducera om nödvändigt föregående insulindos med 30–50 procent, särskilt före 

omfattande träning eller vid regelbunden motion. Även vid insulininjektion efter den 

fysiska aktiviteten kan dosen behöva minskas (5). 

Ta med ”snabba kolhydrater” i form av druvsockertabletter, energidryck eller frukt 

under träningen. Under långa motionspass kan det vara nödvändigt att ta 15–30 gram 

druvsocker var 30:e minut. 


Blodsockerkoncentrationen är ett resultat av balansen mellan leverns förmåga att frisätta 

glukos till cirkulationen och vävnadernas upptag av glukos. I vila frisätter levern cirka 7,5 

gram socker per timme som till den största delen (cirka 6 gram/timme) konsumeras av 

centrala nervsystemet och de vävnader som saknar förmåga till aerob ämnesomsättning, 

främst de röda blodkropparna. Under arbete förändras bilden såtillvida att den arbetande 

muskulaturens upptag av glukos ökar kraftigt och att det nu är skelettmuskulaturen som är 

den största konsumenten. Exempelvis förbrukar man på en promenad i storleksordningen 

30 gram kolhydrater per timme, varav 15–20 gram täcks av blodsocker. Vid måttlig löpning 

är en rimlig uppskattning 90–100 gram kolhydrater per timme, varav 25 gram täcks 

av blodsocker (7). 

Den normalt fint reglerade balansen mellan leverfrisättning och vävnadsupptag av 

glukos rubbas lätt i samband med arbete hos personer med typ 1-diabetes. I normalfallet 

leder arbete till att blodets koncentration av insulin minskar kraftigt, på grund av en sympatiskt 

medierad hämning av de insulinproducerande cellerna. Den kraftiga ökningen i 

muskulaturens sockerupptag i samband med arbete är i stället resultatet av en icke-insulinberoende 

ökad genomsläpplighet för socker till muskelcellen. Vid typ 1-diabetes kan 

denna fina reglering störas av det insulin som finns kvar i blodet sedan föregående insulindos, 

som tenderar att dels öka skelettmuskulaturens upptag av socker, dels minska leverns 

sockerfrisättning (2). Resultatet är att hypoglykemi lätt uppstår under arbete. Denna kan 

kvarstå i många timmar efter ett träningspass (1). Medverkande till det senare är den ökade


insulinkänslighet i skelettmuskulaturen som finns ett till två dygn efter ett arbetspass, till 

stor del orsakad av en sänkt muskelglykogenhalt (2, 3). Träning leder till en betydande 

ökning av musklernas förbränningskapacitet (mitokondriell oxidativ kapacitet)(8). Denna 

leder till att, på givet arbete, en större del av muskulaturens energikrav klaras med fettförbränning. 

Det minskade beroendet av kolhydrater under arbete kan vara betydande och 

sänka muskulaturens behov av blodsocker under arbete med 20 procent eller mer med 

därav följande minskad risk för arbetsinducerad hypoglykemi. Vid dålig diabetesinställning 

med högt blodsocker och ketostendens kan ett motionspass ge omvänd effekt, det vill 

säga hyperglykemi. Orsaken till detta är oklar, men har sannolikt samband med insulinbrist 

som ger högt blodsocker samtidigt som ökningen av skelettmuskulaturens 

insulinkänslighet till följd av arbete kan vara minskad, exempelvis som en effekt av höga 

blodnivåer av fettsyror och ketonkroppar (2). 

Tabell 1. Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid Typ 1-Diabetes Mellitus. 

Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil och eventuell förekomst av diabeteskomplikationer 

eller andra sjukdomar. Rörande försiktighetsåtgärder, se avsnitten Ordination, Funktionstester 

och Kontraindikationer. Varje träningspass, förutom basaktivitet, bör inramas av uppvärmnings- och 

avslappningsperioder på c:a 5–10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler och 

mjukdelar. 

Träningsform Exempel på aktivitet Frekvens Intensitet Duration 

Basaktivitet Promenad, gå i trappor, Varje dag Pratvänlig >30 min 

trädgårdsarbete. Det är 

30–50% av 

dessutom önskvärt att 

max. syreupptag; 

öka stående-/gåendetid på 

12-13 enl. 

arbetet och i hemmet 

Borgskalan 

Konditionsträning Stavgång, joggning, 3–5 dagar/vecka Andfådd 20–60 min 

cykling, simning, 

Börja lätt, trappa 

skidor, skridskor, 

gradvis upp till 

motionsgymnastik/ 

40–70% av max. 

aerobics/dans, syreupptag; 13-16 

bollsporter, rodd enl. Borgskalan * 

Styrketräning Rörelser med kroppen 2–3 dagar/vecka Till eller nära 8–10 övningar, 

som motstånd, muskulär med 8–12 

gummiband, vikter, utmattning för repetitioner 

vikt/motståndsmaskin varje övning ** i varje övning 

* 

= (belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion) 

** 

= (bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer) 

Funktionstester/behov av hälsokontroll 

I vissa fall, särskilt hos äldre patienter eller vid lång diabetesduration, är det lämpligt att 

utföra arbetsprov eller annan undersökning för att bedöma kardiellt status. Dessutom bör


man bedöma förekomst av perifer och autonom neuropati, dålig känsel, bristande ledfunktion 

och proliferativ retinopati, liksom njursjukdom. De senare på grund av att stegrat 

blodtryck under aktivitet eventuellt kan förvärra ögonbesvär och njursjukdomens utveckling. 

Slutligen bör man undersöka fötterna avseende känsel, snedbelastningar, tryckmärken 

och hyperkeratoser samt eventuell förekomst av sår. 


Fysisk aktivitet ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende glukosupptag i 

muskel och förstärker därmed insulineffekten. 


Absoluta 

Vid hyperglykemi och/eller ketos. 

Relativa 

Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom. 

Vid perifer neuropati finns risk för skador på fötter och leder. 

Vid proliferativ retinopati finns risk för försämrat ögonstatus (sällsynt). 

Vid autonom neuropati kan alltför intensiv fysisk aktivitet vara förknippad med risker 

(hypotension och avsaknad av tidiga varningssignaler vid hjärt-ischemi). 

Vid njursjukdom kan höga blodtryck (180–200 mm Hg systoliskt) förvärra sjukdomens 

utveckling.


Referenser 

1. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 

2003;26(6):1902-12. 

2. Wallberg-Henriksson H. Acute exercise: fuel homeostasis and glucose transport in 

insulin-dependent diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 1989;21(4):356-61. 

3. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med 

2000;21(1):1-12. 

4. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 172-3, 

222. 

5. Wallberg-Henriksson H, Wahren J. Motion. In: Agard, Berne, Östman, editors. 

Diabetes. Stockholm: Liber Utbildning AB/Almqvist & Wiksell Förlag; 1992. p. 97- 

107. 

6. Rigla M, Sanchez-Quesada JL, Ordonez-Llanos J, Prat T, Caixas A, Jorba O, et al. 

Effect of physical exercise on lipoprotein(a) and low-density lipoprotein modifications 

in type 1 and type 2 diabetic patients. Metabolism 2000;49(5):640-7. 

7. Henriksson J, Sahlin K. Metabolism during exercise - energy expenditure, hormonal 

changes. In: Kjaer M, Magnusson P, Roos H, editors. Textbook of sports medicine. 

Oxford: Blackwell Science; 2003. 

8. Henriksson J. Effects of physical training on the metabolism of skeletal muscle. 

Diabetes Care 1992;15(11):1701-11.


14. Diabetes mellitus – typ 2-diabetes 

Författare 

Claes-Göran Östenson, professor, 

Kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm 




Typ 2-diabetes utgör 80–90 procent av all diabetes och är en kronisk sjukdom som karakteriseras 

av hyperglykemi och andra metabola rubbningar. Grundläggande i behandlingen 

är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling är ökad fysisk 

aktivitet och en fiberrik kost som håller högst 30 procent fett (främst enkel- och fleromättat) 

och 50–60 procent komplexa kolhydrater. Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte 

dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god kontroll av sjukdomen, finns en rad olika 

typer av farmaka och i slutstadiet, insulin. 

Allmänt kan sägas att inaktivitet är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet och 

därmed även för typ 2-diabetes, och det har i flera undersökningar visats att man kan 

hindra utvecklingen av typ 2-diabetes genom fysisk träning. Regelbunden fysisk träning 

vid typ 2-diabetes påverkar positivt riskfaktorer för hjärtsjukdom, en risk som är tre- till 

fyrfaldigt ökad vid sjukdomen, såsom förbättrad insulinkänslighet, blodfettprofil och ett 

sänkt blodtryck. En förbättrad sockerkontroll finns också rapporterad från några undersökningar. 

Medelintensiv fysisk aktivitet dagligen i minst 30 minuter, såsom raska promenader, 

cykling eller motsvarande, rekommenderas anpassat till patientens allmänna 

fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras 

med något intensivare träning två till tre gånger per vecka såsom motionsgymnastik, 

tennis, simning, skidåkning eller liknande beroende på intresse. 

Definition 

Typ 2-diabetes är en kronisk sjukdom som karakteriseras av hyperglykemi (stegrad eller 

onormalt hög blodsockerhalt) och andra metabola rubbningar, bland annat i lipidomsättningen 

och hemostasen. Sjukdomen kallades tidigare för åldersdiabetes eller ickeinsulinberoende 

diabetes, men dessa benämningar bör inte längre användas.


Förekomst 

Typ 2-diabetes utgör 80–90 procent av all diabetes. Den totala prevalensen i Sverige är tre 

till fyra procent, men stiger kraftigt efter 50–60-årsåldern. Under senare år har sjukdomen 

påvisats hos barn med det genetiska arvet och andra riskfaktorer, såsom övervikt och 

fysisk inaktivitet. Globalt ökar förekomsten av typ 2-diabetes starkt, främst i länder som 

Indien, Mellersta östern, Kina, USA och delar av Latinamerika. Den verkliga prevalensen 

är ofta okänd, då sjukdomen kan utvecklas relativt smygande och upptäcks först vid exempelvis 

en hälsokontroll. Det har beräknats att antalet ännu inte diagnostiserade patienter 

med typ 2-diabetes utgör 50–100 procent av antalet redan kända patienter. Hos en mindre 

del, cirka 5 procent, av patienter som tidigare räknades till typ 2-diabetes har den genetiska 

bakgrunden klarlagts. Dessa har olika former av mutationer i transkriptionsfaktorer eller 

glukokinas (MODY eller Maturity Onset Diabetes of the Young), vilka ärvs autosomalt 

dominant, och leder till diabetes i unga år (ska dock skiljas från typ 2-diabetes hos barn 

med riskfaktorer som nämnts ovan). 

Orsak 

Hyperglykemin vid typ 2-diabetes utvecklas oftast på basen av otillräcklig insulinsekretion 

och nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens). Insulinresistens föreligger, åtminstone 

vid uttalad sjukdom, både i levern och i extrahepatiska (utanför levern) vävnader, 

främst i skelettmuskulaturen (1, 2). Detta leder till såväl patologiskt ökad glukosproduktion 

från levern som minskat glukosupptag i musklerna. Insulinresistens kan dock inte 

ensamt leda till hyperglykemi/diabetes, utan en samtidig defekt sekretion av insulin från 

betacellerna i Langerhans cellöar krävs också. Typ 2-diabetes utvecklas hos genetiskt 

predisponerade individer via ett stadium av nedsatt glukostolerans. Ärftligheten anses vara 

polygen, men vilka gener som ansvarar för defekter i insulinsekretion och/eller insulinkänslighet 

är ännu så länge oklart. 

Riskfaktorer 

De flesta faktorer som är kända för att öka risken för typ 2-diabetes minskar insulinkänsligheten 

(1–9). Hit hör sålunda övervikt, fysisk inaktivitet och tobaksbruk. Det finns 

även belägg för att fettrik och fiberfattig mat, liksom psykosocial stress, oberoende av 

kroppsvikt, leder till ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (5). 


De molekylära mekanismerna bakom defekt insulinsekretion och insulinresistens är ännu 

oklara. Insulinfrisättningen är nedsatt främst vid stimulering med glukos, men även vid 

andra agens som vissa aminosyror. Betacellsdefekten är sannolikt primär, men vissa studier 

har visat på möjligheten att defekten uppstår till följd av ”utmattning” (höga 

sekretionskrav vid samtidig insulinresistens). Även toxisk effekt av hyperglykemi (gluko-


toxicitet) och dyslipidemi (lipotoxicitet) kan försämra betacellsfunktionen liksom 

insulinkänsligheten; dessa toxiska effekter kan dock till stor del reverseras av god metabol 

kontroll. 

Symtom och prognos 

Hos de flesta patienter med typ 2-diabetes utvecklas sjukdomen smygande och symtomfattigt. 

Diagnosen kan ställas vid hälsokontroll eller då sjukdomen blir mera symtomrik på 

grund av högre blodglukosnivåer vid exempelvis svår infektion eller annan interkurrent 

sjukdom. Man kan då se ökade urinmängder och ökad törst men sällan viktminskning. 

Andra symtom som bör leda tanken till typ 2-diabetes är hud- och urinvägsinfektioner, 

polyneuropati, impotens och hjärt-kärlsjukdom. Vid typ 2-diabetes finns, som vid annan 

diabetes, risk för utveckling av senkomplikationer i bland annat ögon, nerver, njurar och 

kardiovaskulärt. Risken för hjärtinfarkt eller stroke är ökad 3–4 gånger, och inte sällan 

upptäcks typ 2-diabetes hos patienter med akut kardiovaskulär sjukdom. 

Diagnostik 

Diabetes definieras av fasteblodglukos över 6,0 mmol/l, eller symtom på diabetes och 

slumpmässigt taget blodglukos över 11,0 mmol/l, eller blodglukos över 11,0 mmol/l två 

timmar efter intag av 75 g glukos (oralt glukostoleranstest). 

Behandling 

Grundläggande i behandlingen är åtgärder som minskar insulinresistensen. Förstahandsbehandling 

är ökad fysisk aktivitet (7, 8, 10–15) och en fiberrik kost som håller högst 30 

procent fett (främst enkel- och fleromättat) och 50–60 procent komplexa kolhydrater. 

Eventuellt tobaksbruk bör stoppas. Om inte dessa livsstilsåtgärder är tillräckliga för god 

kontroll av sjukdomen, finns en rad olika typer av farmaka och i slutstadiet, insulin. 

Metformin är förstahandsmedel vid övervikt (body mass index, BMI, över 28) och har 

huvudsakligen sin effekt genom att minska leverns glukosproduktion, medan sulfonylurea 

eller glinitider används för att stimulera insulinsekretionen. Glitazoner (thiazolidindioner) 

kan användas i kombination med antingen metformin eller insulinstimulerande medel för 

att öka insulinkänsligheten i främst muskel. Akarbos hämmar nedbrytningen av 

disackarider i tarmen. Typ 2-diabetes är emellertid en progredierande sjukdom och efter 10 

års behandling sviktar en stor majoritet på dessa perorala medel. Insulinbehandling kan då 

krävas för att erhålla acceptabel kontroll, särskilt om patienten företer viktminskning. 

Insulinbehandlingen kan ges ensamt eller i kombination med exempelvis metformin. 

Primär insulinbehandling kan vara nödvändig om patienten med typ 2-diabetes debuterar 

med höga blodglukosnivåer; senare övergång till peroral terapi kan dock ske i många fall.



Effekt av akut arbete 

Hos friska individer leder fysiskt arbete normalt inte till att blodsockerkoncentrationen 

förändras, även om maximalt arbete kan leda till ökade blodsockernivåer. Hos personer 

med typ 2-diabetes leder dock ofta ett medelhårt till hårt arbete till att blodsockerhalten 

sjunker under själva arbetet, en förändring som kan kvarstå upp till ett halvt dygn efter 

arbetets slut. I efterförloppet efter ett mycket hårt arbete kan å andra sidan hyperglykemi 

uppkomma (16, 17). 

Effekt av regelbunden träning 

Regelbunden fysisk träning hos typ 2-diabetiker leder till att vävnadernas känslighet för 

insulin även i vila ökar. En ökad insulinkänslighet med träning ses även hos icke-diabetiker, 

men är av speciellt stor betydelse hos typ 2-diabetiker och andra patientgrupper som 

normalt har en sänkt insulinkänslighet redan i vila (7, 8, 11–15, 18). Allmänt kan sägas att 

inaktivitet är en riskfaktor för sänkt insulinkänslighet, och därmed även för typ 2-diabetes 

och det har i flera undersökningar visats att man kan hindra utvecklingen av typ 2-diabetes 

genom fysisk träning. Ett intressant fynd är att det föreligger ett omvänt förhållande 

mellan daglig energiförbrukning genom fysisk aktivitet och risken att utveckla typ 2-diabetes 

(5). Eftersom typ 2-diabetes är kopplad till en tre till fyra gånger ökad risk för hjärtinfarkt 

och stroke är det också av vikt att fysisk träning i denna patientgrupp påverkar riskfaktorer 

för hjärtsjukdom, exempelvis med en förbättrad blodfettprofil och ett sänkt 

blodtryck som resultat (11–14, 19, 20). En intressant fråga är om blodsockerkontrollen 

påverkas av fysisk träning hos typ 2-diabetiker, eftersom god blodsockerkontroll minskar 

de allvarliga senkomplikationerna vid diabetes. På detta område var forskningsdata länge 

negativa, men senare studier har visat att, speciellt för yngre åldersgrupper, en förbättrad 

blodsockerkontroll kan uppnås med fysisk träning (21). 

Indikationer 


Flera randomiserade, prospektiva studier talar för en god primärpreventiv effekt av fysisk 

aktivitet hos individer med nedsatt glukostolerans. I vissa av dessa studier har regelbunden 

motion kombinerats med viktminskning (cirka 5 %), medan andra stora prospektiva 

undersökningar har visat diabetespreventiv effekt, oberoende av viktförändring (1–3, 6, 7, 

9). En viss uppfattning om den nivå av fysisk aktivitet som krävs för att hindra diabetesutveckling 

kan erhållas från en nyligen publicerad undersökning (22) där 50 000 kvinnor 

följdes mellan 1992 och1998 (Nurses´ Health Study). Undersökningen visade en 14 procentigt 

minskad risk att utveckla diabetes för varje 2 timmars minskning av dagligt TV-


tittande; en 7 procentigt minskad risk för varje 2-timmars minskning av dagligt sittande på 

arbetet och en 12 procentigt minskad risk för varje 2 timmars ökning av dagligt stående 

eller gående hemma. Riskminskningen för varje daglig timmas snabb promenad var hela 

34 procent. Livsstilsåtgärder med fysisk aktivitet och kostförändring har i en annan stor 

undersökning visat sig vara mer effektiv än farmakologisk behandling med metformin för 

att förhindra att personer med försämrad sockertolerans utvecklar diabetes typ 2 (23). 


Regelbunden fysisk aktivitet är en viktig del av behandlingen av typ 2-diabetes (7, 8, 

11–15). Genom att bidra till god metabol kontroll kan utvecklingen av diabetiska senkomplikationer 

minskas. 

Ordination 

Medelintensiv fysisk aktivitet, dagligen minst 30 minuters snabb promenad, cykling eller 

motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil. Inkludera 

helst uppvärmning och nedvarvning med en lägre intensitetsnivå. Ytterligare hälsoeffekter 

kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2–3 gånger per vecka 

såsom motionsgymnastik, tennis, simning, skidåkning med mera. 

Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag. 

Hypoglykemi förekommer sällan i samband med motion och därför är extra intag av 

kolhydrater inte nödvändigt. Patienter med insulinbehandling eller som tar insulinstimulerande 

perorala medel kan dock få hypoglykemi, särskilt om de inte har uttalad 

insulinresistens (se vidare under typ 1-diabetes). 


Blodsockerkoncentrationen förändras oftare i samband med arbete hos personer med typ 

2-diabetes än hos icke-diabetiker. Detta hänger samman med att sockerupptaget till 

skelettmuskulaturen ökar kraftigt under arbete på grund av en icke-insulinberoende ökad 

genomsläpplighet för socker till muskelcellen. Hos friska icke-diabetiska individer kompenseras 

skelettmuskulaturens ökade sockerupptag under arbete med en ökad glukosfrisättning 

från levern beroende på att hormonet glukagon ökar till följd av arbetet, medan 

insulinhalten sjunker. Hos personer med typ 2-diabetes är denna kompensation ibland 

otillräcklig ledande till sänkta blodsockervärden, möjligen beroende på att insulinhalten i 

blodet ofta är förhöjd hos dessa personer, vilket kan leda till otillräcklig glukosfrisättning 

från levern (16–17). Den ökade blodsockerkoncentration som ofta ses hos typ 2-diabetiker 

i efterförloppet efter ett hårt arbetspass anses ha samband med kvarstående höga halter av 

de så kallade motreglerande hormonen efter arbetet (17). 

Den ökade insulinkänsligheten med regelbunden träning kan förklaras av förändringar


på olika nivåer, exempelvis en ändrad kroppssammansättning med mindre fett och mera 

muskler, och cellulära förändringar i skelettmuskulaturen, som ökade halter av glukostransportproteiner 

och glykogensyntas (8,18). 

Tabell 1. Generella rekommendationer för fysisk aktivitet vid Typ 2 Diabetes Mellitus. 

Dessa måste anpassas till individens allmänna fysiska kondition, livsstil och eventuell förekomst av diabeteskomplikationer 

eller andra sjukdomar. Rörande försiktighetsåtgärder, se avsnitten Ordination, Funktionstester 

och Kontraindikationer. Varje träningspass, förutom basaktivitet, bör inramas av uppvärmnings- och 

avslappningsperioder på c:a 5–10 minuter vardera, innefattande lätt töjning av ev. strama muskler och 

mjukdelar. 

Träningsform Exempel på aktivitet Frekvens Intensitet Duration 

Basaktivitet Promenad, gå i trappor, Varje dag Pratvänlig >30 min 

trädgårdsarbete. Det är 

30–50% av 

dessutom önskvärt att 

max. syreupptag; 

öka stående-/gåendetid på 

12-13 enl. 

arbetet och i hemmet 

Borgskalan 

Konditionsträning Stavgång, joggning, 3–5 dagar/vecka Andfådd 20–60 min 

cykling, simning, 

Börja lätt, trappa 

skidor, skridskor, 

gradvis upp till 

motionsgymnastik/ 

40–70% av max. 

aerobics/dans, syreupptag; 13-16 

bollsporter, rodd enl. Borgskalan * 

Styrketräning Rörelser med kroppen 2–3 dagar/vecka Till eller nära 8–10 övningar, 

som motstånd, muskulär med 8–12 

gummiband, vikter, utmattning för repetitioner 

vikt/motståndsmaskin varje övning ** i varje övning 

* 

= (belastningen kan behöva sänkas vid näthinne-, njur- och hjärt-kärlkomplikationer samt autonom dysfunktion) 

** 

= (bytes till lättare övningar vid näthinne-, njur- eller hjärt-kärlkomplikationer) 


I vissa fall, särskilt hos äldre patienter eller vid lång diabetesduration, är det lämpligt att 

utföra arbetsprov eller annan undersökning för att bedöma kardiellt status. Dessutom bör 

man bedöma förekomst av perifer och autonom neuropati, dålig känsel, bristande ledfunktion 

och proliferativ retinopati, liksom njursjukdom. De senare på grund av att stegrat 

blodtryck under aktivitet eventuellt kan förvärra ögonbesvär och njursjukdomens utveckling. 

Slutligen bör man undersöka fötterna avseende känsel, snedbelastningar, tryckmärken 

och hyperkeratoser samt eventuell förekomst av sår.



Fysisk aktivitet ökar såväl insulinkänsligheten som insulinoberoende glukosupptag i 

muskel och förstärker därmed insulineffekten. Detta kan vara av praktisk betydelse hos 

vissa patienter som behandlas med insulin eller insulinstimulerande perorala medel. 


Relativa 

Försiktighet vid samtidig hjärtsjukdom. Vid perifer neuropati finns risk för skador på 

fötter och leder. Vid proliferativ retinopati finns risk för försämrad ögonstatus (sällsynt). 

Vid autonom neuropati kan alltför intensiv fysisk aktivitet vara förknippad med risker 

(hypotension och avsaknad av tidiga varningssignaler vid hjärt-ischemi). Vid njursjukdom 

kan höga blodtryck (180–200 mm Hg systoliskt) förvärra sjukdomens utveckling.


Referenser 

1. Boden G. Pathogenesis of type 2 diabetes. Insulin resistance. Endocrinol Metab Clin 

North Am 2001;30(4):801-15, v. 

2. Gerich JE. Is insulin resistance the principal cause of type 2 diabetes? Diabetes Obes 

Metab 1999;1(5):257-63. 

3. Sheard NF. Moderate changes in weight and physical activity can prevent or delay the 

development of type 2 diabetes mellitus in susceptible individuals. Nutr Rev 

2003;61(2):76-9. 

4. Ryan AS. Insulin resistance with aging: effects of diet and exercise. Sports Med 

2000;30(5):327-46. 

5. Perry IJ. Healthy diet and lifestyle clustering and glucose intolerance. Proc Nutr Soc 

2002;61(4):543-51. 

6. Kriska AM, Blair SN, Pereira MA. The potential role of physical activity in the prevention 

of non-insulin-dependent diabetes mellitus: the epidemiological evidence. Exerc 

Sport Sci Rev 1994;22:121-43. 

7. Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-dependent diabetes 

mellitus. Exerc Sport Sci Rev 1999;27:1-35. 

8. Ivy JL. Role of exercise training in the prevention and treatment of insulin resistance 

and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Sports Med 1997;24(5):321-36. 

9. Helmrich SP, Ragland DR, Paffenbarger RS, Jr. Prevention of non-insulin-dependent 

diabetes mellitus with physical activity. Med Sci Sports Exerc 1994;26(7):824-30. 

10. Young JC. Exercise prescription for individuals with metabolic disorders. Practical 

considerations. Sports Med 1995;19(1):43-54. 

11. Wallberg-Henriksson H, Rincon J, Zierath JR. Exercise in the management of noninsulin-dependent 

diabetes mellitus. Sports Med 1998;25(1):25-35. 

12. Tudor-Locke CE, Bell RC, Meyers AM. Revisiting the role of physical activity and 

exercise in the treatment of type 2 diabetes. Can J Appl Physiol 2000;25(6):466-92. 

13. Hamdy O, Goodyear LJ, Horton ES. Diet and exercise in type 2 diabetes mellitus. 

Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30(4):883-907. 

14. Eriksson JG. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus. An update. Sports 

Med 1999;27(6):381-91. 

15. Creviston T, Quinn L. Exercise and physical activity in the treatment of type 2 diabetes. 

Nurs Clin North Am 2001;36(2):243-71, vi. 

16. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 

2003;26(6):1902-12. 

17. Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in Type 2 diabetes 

mellitus. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6 Suppl):S495-501; discussion S528-9. 

18. Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med 

2000;21(1):1-12. 

19. Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med 1999;33(3):161-72; quiz 172-3, 

222.


20. Rigla M, Sanchez-Quesada JL, Ordonez-Llanos J, Prat T, Caixas A, Jorba O, et al. 

Effect of physical exercise on lipoprotein(a) and low-density lipoprotein modifications 

in type 1 and type 2 diabetic patients. Metabolism 2000;49(5):640-7. 

21. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic 

control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical 

trials. Jama 2001;286(10):1218-27. 

22. Television watching and other sedentary behaviours in relation to risk of obesity and 

type 2 diabetes mellitus in women. Jama 2003; 289(14):1785-1791. 

23. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 

diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl J Med 2002; 346(6):393- 

403.

156 fyss – diabetes mellitus – typ 2-diabetes

fyss – hjärtrytmrubbningar 157 

15. Hjärtrytmrubbningar 

Författare 




Lennart Bergfeldt, professor, 

Kardiologiska kliniken, Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm 


Hjärtrytmrubbningar är en sammanfattande benämning på avvikelser i hjärtats elektriska 

impulsbildning och/eller fortledning. Inom detta begrepp ryms i ena änden av spektret 

extraslag, som oftast inte ger symtom och därför uppfattas som normalt i frånvaro av 

annan hjärtsjukdom, och i den andra änden direkt livshotande kammarrusningar eller 

avbrott i impulsbildningen. Många patienter med arytmiproblem har en underliggande 

kardiovaskulär sjukdom, såsom hypertoni, kranskärlssjukdom och/eller hjärtsvikt, varför 

hänsyn måste tas till detta vid förskrivandet av fysisk aktivitet. Principerna för fysisk träning 

som är tillämpbara för övriga hjärtpatienter är också tillämpbara för patienter med 

arytmier. Ordinationen måste alltid innefatta en definiering av frekvens, duration och 

intensitet. 

Träningsmetod Intensitet Frekvens Duration 

Konditionsträning 50–80% av VO 2 

max. * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter 

RPE ** 9–15/20 

per gång. 

Styrketräning 40–60% av ett RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter 

8–10 övn. 1–3 ggr med per gång 

12–15 rep./set 

RPE 11–13/20 

Muskulär uthållighetsträning 40–80% av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter 

> 15 rep./set per gång 

RPE 9–15/20 

* 

VO 2 -max. = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala. 

*** 

RM = 1epetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. 

Lämpliga aktiviteter är raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, 

vattengymnastik, skidåkning, skridskoåkning, dans, bollspel beroende på intresse. För

158 fyss – hjärtrytmrubbningar 

patienter med implanterad defibrillator (ICD) kan aktiviteter som joggning i närheten av 

högtrafikerade vägar, simning och cykling innebära en viss risk att skada sig själv eller 

andra då det finns en fördröjning på 10–20 sekunder mellan detektionen av arytmin och 

tillslaget från ICD:n. Även andra patienter kan uppleva yrsel eller medvetanderubbning 

och träningen måste anpassas med hänsyn till detta. 

Definition 

Hjärtat är en muskelpump genom vilken blodflödet styrs av klaffar (backventiler). 

Förutsättningen för pumparbetet är en elektrisk aktivering (elektromekanisk koppling). 

Den har sitt ursprung i hjärtats eget elektriska system bestående av en generator (sinusknutan), 

reservgenerator och filter mellan förmak och kammare (AV-knutan) samt en huvudkabel 

(Hisbunt), som grenar upp sig i tre ledningar varav en till den högra och två till den 

vänstra kammaren. Hjärtat är dessutom ett sekretoriskt organ med hormoner som dels 

påverkar hjärtat självt, dels andra organ, exempelvis njurarna. 

Hjärtrytmrubbningar är en sammanfattande benämning på avvikelser i hjärtats elektriska 

impulsbildning och/eller fortledning. Inom detta begrepp ryms i ena änden av spektret 

extraslag, som oftast inte ger symtom och därför uppfattas som normalt i frånvaro av 

annan hjärtsjukdom, och i den andra änden direkt livshotande kammarrusningar eller 

avbrott i impulsbildningen. Avvikelser i hjärtats elektriska aktivitet kan dels ge upphov till 

för långsam rytm (bradykardi), dels hjärtrusning (takykardi). Uppskattningsvis har 

omkring 1–1,5 procent av befolkningen någon form av hjärtrytmrubbning som någon 

gång blir föremål för bedömning och/eller behandling. Vanligt förekommande är förmaksflimmer 

(cirka 0,5 procent av befolkningen, men cirka 10 procent av befolkningen över 75 

år), pacemakerkrävande bradykardi (0,3 procent) och attacker av regelbunden förmakstakykardi 

(0,5–1 procent av den vuxna befolkningen) medan omfattningen av livshotande 

kammarrusningar är svårare att uppskatta. I Sverige får varje år omkring 30 000 personer 

diagnosen akut hjärtinfarkt. Mot den bakgrunden är det notabelt att cirka 30 procent av de 

personer som dör plötsligt i samband med sin akuta hjärtinfarkt inte tidigare haft symtom 

på kranskärlssjukdom. 

Orsak 

Hjärtrytmrubbningar eller arytmier, som är en annan generell beteckning, kan vara 

primära eller sekundära. Primära elektriska problem kan vara medfödda extra banor utanför 

retledningssystemet (WPW-syndrom) eller förvärvade extrabanor inne i hjärtats eget 

elektriska system (AV-nodal reentry-takykardi). Funktionella och strukturella förändringar 

i de porer (jonkanaler) som styr flödet av elektriskt laddade partiklar (framförallt 

natrium, kalium och kalciumjoner) över cellmembranet tillhör också de primära arytmierna. 

Exempel på ett sådant sjukdomstillstånd är medfött långt QT-syndrom. Med sekundära 

menas rubbningar i hjärtats muskel och/eller klaffunktion med konsekvenser för hjärtats 

elektriska funktion, men också andra sjukdomar såsom giftstruma kan leda till arytmi.


Riskfaktorer 

När det gäller det medfödda långa QT-syndromet finns en genetisk bakgrund, vilket troligen 

inte är fallet för medfödd eller förvärvad extra elektrisk bana i hjärtat. Många patienter 

med förmaksflimmer respektive kammararytmier har en underliggande kardiovaskulär 

sjukdom, såsom hypertoni och kranskärlssjukdom. Eftersom det till åtminstone det sistnämnda 

sjukdomstillståndet finns en rad predisponerande faktorer, såsom diabetes, rökning, 

övervikt, blodfettrubbningar med mera, måste dessa också betraktas som riskfaktorer 

för arytmier. 


Orsaken till för långsam hjärtrytm (bradykardi) som kräver pacemakerbehandling är lika 

ofta rubbningar i sinusknutans funktion (sinusbradykardi, sinuspaus) som hinder för 

impulsfortledningen mellan förmak och kammare (AV-block). När det gäller snabb 

hjärtrytm (takykardi) är den dominerande mekanismen elektrisk cirkelgång (återkopplings- 

eller reentry-mekanism). Denna elektriska cirkelgång kan vara relativt stabil, såsom 

vid AV-nodal reentry-takykardi och WPW-syndrom samt vissa kammartakykardier kring 

hjärtinfarktärr, men cirkelgången kan också variera såsom vid förmaksflimmer och 

kammararytmier i relation till medfött eller förvärvat långt QT-syndrom. Det sistnämnda 

innefattar effekter av läkemedel samt hjärtmuskelförtjockning till följd av hypertoni, 

hjärtsvikt och kardiomyopati (sjukdom i hjärtmuskulaturen). Onormal impulsbildning är 

mindre vanlig som orsak till förmaksarytmier, men har relevans för initieringen av 

kammararytmier när det gäller förvärvat långt QT-syndrom. 

Vanligaste symtomen 

Hjärtklappning (eller palpitationer) innebär patientens upplevelse av hjärtats rytm, men är 

inget säkert symtom på arytmi, då den också förekommer vid sinustakykardi av helt fysiologisk 

natur. Plötsligt påkommen hjärtklappning är det dominerande symtomet hos patienter 

med takykardier, men som i övrigt är hjärtfriska. Andfåddhet, tryck över bröstet eller 

bröstsmärta samt medvetanderubbningar (yrsel och/eller svimning) är vanligare vid 

hjärtrusningar hos individer med samtidig annan hjärtsjukdom. Vid förmaksflimmer är 

nedsatt prestationsförmåga ett vanligt symtom. När det gäller bradykardirelaterade symtom 

är plötsligt påkommen medvetanderubbning (svimning, plötslig yrsel) vanligast, men 

andfåddhet, trötthet och nedsatt prestationsförmåga vid ansträngning är andra vanliga 

symtom, som leder patienten till sjukvården. 

Hjärtats förmåga att som pump leva upp till varierande krav från kroppen i övrigt 

framgår av att den så kallade hjärtminutvolymen, som i vila är 4–5 liter/minut beroende på 

kroppsstorlek, under maximal ansträngning kan öka till mellan 25 och 30 liter/minut. 

Denna förmåga till anpassning beror i första hand på variationer i hjärtfrekvensen, som i 

vila vanligtvis är mellan 50 och 70 slag/minut till 170–200 slag/minut vid maximal 

ansträngning. Hjärtats slagvolym (volymen i varje pumptag) kan öka med cirka 50 pro-


cent. En annan viktig faktor att beakta i detta sammanhang är att hjärtats egen blodförsörjning 

till 85 procent sker i hjärtats elektriska vilofas och när pulsen ökar, oavsett orsak, går 

detta framför allt ut över hjärtats vilofas. Konkret innebär detta att en för långsam puls 

visserligen ger en god fyllnad av kammaren, men en dålig anpassning till ökade krav. En 

hög puls minskar däremot fyllnaden och ställer stora krav på hjärtmuskelns energiförsörjning, 

eftersom varje pumptag kostar energi, samtidigt som tiden för denna energi- och 

syreförsörjning reduceras relativt sett. I båda ändar av detta frekvensspektrum kan livet 

hotas. Sammanfattningsvis gäller emellertid att patientens symtom i första hand beror på 

hjärtfrekvensen, i andra hand på hjärtfunktionen i övrigt och i tredje hand på patientens 

allmänna kondition, vilken ju kan variera från tid till annan. 

Diagnostik 

Manuell pulskontroll, elektrokardiografi (EKG) utfört som vilo-EKG eller bandspelar- 

EKG och elektrofysiologiska registrerings- och stimuleringsmetoder dels från hjärtats 

utsida via matstrupen, dels från hjärtats insida via blodkärl, företrädesvis i ljumsken, är 

viktiga diagnostiska instrument. Arbetsprovet har en dålig förmåga (sensitivitet) att provocera 

(diagnostisera) såväl takykardi som bradykardi, men är en värdefull metod för att 

bedöma patientens allmänna kondition och eventuell förekomst av kranskärlssjukdom. 

Behandling 

En korrekt diagnostik är A och O vid omhändertagandet av dessa patienter. När väl koppling 

mellan rytmrubbning och symtom etablerats och en gradering av farlighet och prognos 

skett, kan man inte sällan avstå från annan behandling. När det gäller bradykardier är 

ställningstagandet vanligen pacemaker i sekundärprofylaktiskt syfte (när arytmi redan 

blivit symtomgivande) och mera sällan i primärprofylaktiskt syfte (innan symtom uppträtt). 

För takykardier är det vanligen frågan om ingen behandling alls, läkemedelsbehandling, 

ablationsbehandling (invasiv kateterteknik vid vilken man värmer bort den elektriska 

oroshärden eller banan), operation (exempelvis så kallade Maze- = labyrintoperation vid 

förmaksflimmer), eller kombinationer av behandlingar såsom pacemaker + läkemedel, 

läkemedel + ablation etcetera. Implanterbar defibrillator (ICD) används dels för att 

behandla återfall i kammararytmi, dels för att förebygga plötslig arytmidöd hos högriskpatienter. 



Fysisk träning har effekter på det autonoma nervsystemets parasympatiska del, vilket kan 

påverka hjärtrytmrubbningar i olika riktningar. En ökad vagal aktivitet kan speciellt natte-


tid ge upphov till såväl sinuspauser som AV-blockeringar, mestadels då i form av AV-block 

II av så kallad Wenckebach-typ. Hos en vältränad person saknar denna rytmrubbning 

prognostisk betydelse såvida förhållandena under fysisk ansträngning är helt normala (1). 

En mindre vanlig undergrupp av förmaksflimmer uppträder framför allt nattetid och anses 

ha en koppling till vagal dominans. Vid detta tillstånd kan fysisk träning möjligen predisponera, 

även om detta inte finns lett i vetenskapligt bevis. I djurexperiment har vagal 

aktivitet under samtidig sympatikusstimulering och arytmiprovokation visats ha en 

gynnsam effekt genom att den så kallade fibrilleringströskeln höjs, det blir svårare att 

utlösa flimmer. Detta finns emellertid inte övertygande dokumenterat hos människa. 

Eftersom en god fysisk kondition kan förbättra toleransen av rubbningar i hjärtats funktion 

är en god allmänkondition eftersträvansvärd. Efter mångårig träning på tävlingsnivå är 

arytmier relativt vanliga (2), men mekanismen bakom detta är inte klarlagd. 

Arytmins effekter 

Bradykardibenägenhet är ofta kopplad till oförmåga att adekvat öka pulsen i samband med 

ansträngning (kronotrop inkompetens). Detta medför en nedsatt maximal prestationsförmåga. 

Vissa takykardier, samt takykardier hos vissa personer, uppträder företrädesvis i 

samband med fysisk och/eller psykisk ansträngning, vilket patienten vanligtvis har noterat. 

I samband med takykardin sjunker då som regel prestationsförmågan. 

Indikationer 

Eftersom en god fysisk kondition kan förbättra toleransen för rubbningar i hjärtats funktion, 

är det särskilt viktigt med regelbunden fysisk aktivitet för denna grupp av patienter, 

gärna med sikte på uthållighetsträning. Ofta har arytmibenägenheten, om denna funnits 

under en längre tid, påverkat den fysiska aktivitetsnivån negativt, det vill säga patienten 

törs inte anstränga sig av rädsla för att provocera en arytmi eller drabbas av andra symtom 

under ansträngningen såsom yrsel och svimning, med dekonditionering som följd. Här är 

det speciellt viktigt med övervakad träning under den första tiden och då gärna hos en 

sjukgymnast specialiserad på hjärtsjukdomar. 

Ordination 

Principerna för fysisk träning som är tillämpbara för övriga hjärtpatienter är också tillämpbara 

för patienter med arytmier. Ordinationen måste alltid innefatta en definiering av 

frekvens, duration och intensitet. Många patienter med arytmiproblem har således annan 

underliggande hjärtsjukdom, såsom hjärtsvikt och/eller kranskärlssjukdom, varför hänsyn 

måste tas även till detta vid ordination av fysisk aktivitet och träning (3). Se vidare under 

kapitlet om hjärtsvikt respektive kranskärlssjukdom. 

Den generella målsättningen med fysisk träning vid hjärtsjukdom är att förbättra konditionen 

genom att belasta den centrala cirkulationen. Vad gäller den centrala cirkulationen 

är träningen effektiv och mindre ansträngande om så stora muskelgrupper som möjligt


är engagerade i träningen. Ett effektivt och skonsamt sätt är att bedriva träningen i intervaller, 

där en växling sker mellan hårdare och lättare intervaller om 3–5 minuter (4). För att 

förbättra konditionen hos friska tidigare fysiskt inaktiva personer tycks en träningsintensitet 

på cirka 50 procent av individens maximala syreupptagningsförmåga (vilket 

motsvaras av en lätt till måttlig andfåddhet) under 30 minuter 3 gånger per vecka vara fullt 

tillräcklig för att uppnå en förbättring på mellan 5–10 procent (5). Varje träningspass ska 

alltid inledas med en uppvärmningsfas och avslutas med en relativt lång nedvarvningsfas, 

oavsett vilken aktivitet det rör sig om. Nedvarvningsfasen är extra viktig för patienter med 

arytmiproblem, då arytmier oftare förekommer i denna fas av träningen (3, 6). 

Intervallträningsprincipen bör tillämpas såväl vid gruppgymnastik som vid cykelträning, 

vattengymnastik och andra träningsformer. 

All träning påbörjas med successiv uppvärmning under 6–10 minuter med en intensitet 

upp till 50 procent av maximal förmåga och med en ansträngningsgrad av ”mycket lätt till 

lätt”, vilket motsvarar 9–11 skattad enligt Borgs RPE-skala (7). Efter uppvärmningen följer 

tre belastande arbetspass på 4–5 minuter med en intensitet upp till 50–80 procent av 

maximal förmåga och med en ansträngningsgrad av ”något ansträngande till ansträngande”, 

motsvarande 13–15 på RPE-skalan. Mellan varje belastande intervall följer lättare 

träning under 4–5 minuter med en intensitet upp till 50 procent av maximal förmåga och 

med en ansträngningsgrad av 9–11 på RPE-skalan. All träning avslutas med successiv nedvarvning 

och stretching under minst 6 helst 10 minuter. 

I en övervakad träning ingår det att individuellt anpassa såväl belastningen som tiden 

för densamma under själva träningsperioden. För patienter med arytmiproblem kan det 

vara en fördel att först förlänga det belastande intervallet med 2–3 minuter innan belastningsnivån 

höjs, det vill säga träning i något längre pass än ovan nämnda. 

Styrketräning, som tidigare ansågs kontraindicerad på kranskärls- respektive 

hjärtsviktspatienter, har i senare studier visat sig vara ett både säkert och effektivt sätt att 

träna (8, 9). Förutsättningen är att belastningen inte överstiger 60 procent av ett RM (RM = 

repetitionsmaximum, det vill säga den tyngd som kan lyftas genom hela rörelsebanan en 

gång) och att antalet repetitioner per set är något fler (12–15) än vid traditionell styrketräning. 

Styrketräning måste ibland föregå annan träning för att möjliggöra konditionsträning, 

såsom raska promenader. Ett exempel på detta är träning av hjärtsviktspatienter, som 

kan ha en så försvagad muskulatur att lättare styrketräning, eller perifer muskulär träning 

(fokus på uthållighetsträning), är den enda form av träning som initialt tolereras av patienten. 

Belastningsnivån i den muskulära uthållighetsträningen kan bestämmas med hjälp av 

Borgs RPE-skala eller genom att fastställa ett RM; antalet repetitioner bör här vara fler än 

15 vid varje set, se vidare kapitlet om hjärtsvikt. 

Med en relativt hög belastning når man snabbare den fysiska träningens gynnsamma 

effekter, men inte alla äldre eller patienter med samtidig hjärtsvikt klarar tyngre belastning. 

För dessa bör man parallellt bedöma såväl den centrala som den perifera ansträngningsgraden. 

Man väljer här en lägre central belastning (intensitet upp till 50–60 procent 

av maximal förmåga, ansträngningsgrad 10–11 på RPE-skalan), men man kan ha en högre 

intensitet i det perifera arbetet (ansträngningsgrad 13–15 på RPE-skalan).


Tabell 1. Beskrivning av träningsmetoder för patienter med hjärtrytmrubbningar 


Konditionsträning 50–80% av VO 2 

max. * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter 

RPE ** 9–15/20 

per gång. 

Styrketräning 40–60% av ett RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter 

8–10 övn. 1–3 ggr med per gång 

12–15 rep./set 

RPE 11–13/20 

Muskulär uthållighetsträning 40–80% av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter 

> 15 rep./set per gång 

RPE 9–15/20 

* 

VO 2 -max. = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala. 

*** 

RM = 1epetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. 

Valet av aktivitet ska alltid föregås av en anamnes på fysisk aktivitet där hänsyn tas till 

aktuell konditionsnivå, intresse och förutsättningar. Muskulär träning med inriktning på 

aktiviteter i det dagliga livet kan vara till särskild nytta för äldre, då den sviktande muskeluthålligheten 

och styrkan kan vara ett hot mot möjligheten att förbli socialt oberoende och 

att leva ett självständigt liv. Motionsträningen, som kan bedrivas i form av raska promenader, 

joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, vattengymnastik, skidåkning, 

skridskoåkning, dans, bollspel beroende på intresse, bör omfatta 45–60 minuters träning 

2–3 gånger per vecka. För patienter med implanterad defibrillator (ICD) kan aktiviteter 

som joggning i närheten av högtrafikerade vägar, simning och cykling innebära en viss risk 

att skada sig själv eller andra då det finns en fördröjning på 10–20 sekunder mellan detektionen 

av arytmin och tillslaget från ICD:n (3). Även andra patienter kan uppleva yrsel 

eller medvetanderubbning och träningen måste anpassas med hänsyn till detta. 

All träning bör kompletteras med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter, som inte 

behöver vara ansträngande och inte heller sammanhängande och som kan vara allt ifrån 

rutinmässigt förflyttande till promenader och gång i trappor (10, 11). Målet är att uppnå en 

daglig energiförbrukning om minst 660 kJ (ca 150 kcal), vilket har dokumenterade hälsoeffekter 

(11). 


Minskad hjärtfrekvensvariabilitet är en riskfaktor för arytmirelaterad död hos postinfarktpatienter 

(12). Konditionsträning av patienter med kranskärlssjukdom leder till ökad hjärtfrekvensvariabilitet 

som uttryck för en relativ ökning av den parasympatiska aktiviteten 

(13). Det är emellertid ännu inte visat om sådan träning minskar arytmirisken.



Sjukhistoria (anamnes) och kroppsundersökning kompletterad med EKG är ett minimikrav 

före träningsstart. Vid misstanke om någon kardiovaskulär rubbning eller inför träning 

med syfte på tävling rekommenderas ekokardiografisk undersökning för att påvisa 

eventuell strukturell hjärtsjukdom och bedöma kammarfunktionen. Ekokardiografi ska 

kompletteras med arbets-EKG som ger en allmän funktionsbedömning, men samtidigt 

också en viss uppfattning om arytmibenägenhet i samband med maximal ansträngning. 

All träning hos sjukgymnast bör föregås av någon form av belastningstest, där den allmänna 

konditionen och funktionsförmågan värderas inför val av träningsnivå; arbets-EKG 

rekommenderas och ska utföras med aktuell medicinering. 


Betablockerare och vissa kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) är negativt kronotropa, 

det vill säga leder till en sänkt vilopuls samt reducerad maximal puls. Detta begränsar 

som regel den maximala prestationsförmågan, men läkemedlen som sådana utgör inte 

en särskild risk i samband med ansträngning. Den underliggande behandlingsindikationen 

(sjukdomen i fråga) är avgörande för om individuell konsultation behövs. När det gäller 

alla andra anti-arytmiska läkemedel krävs individuell konsultation. 


Generellt gäller att anpassa art och grad/intensitet av träning till individens förutsättningar. 

Absoluta kontraindikationer 

Absoluta kontraindikationer är ansträngningsprovocerade kammararytmier respektive 

förmaksarytmier med hög hjärtfrekvens (> 180–200 slag/minut), liksom nydebuterad ej 

utredd arytmi. 

Relativa kontraindikationer 

Toleransen för arytmier reduceras generellt om patienten är hypoglykemisk (sänkt blodsockerhalt) 

och/eller dehydrerad. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta vid all form av 

träning och i synnerhet hos hjärtsjuka patienter inklusive de med isolerade elektriska rubbningar. 

Risker 

Hypotension med medvetanderubbning och i värsta fall hjärtstopp.


Referenser 

1. Bergfeldt L. Atrioventricular conduction disturbances. Cardiac Electrophysiology 

Review1997;1:15-21. 

2. Jensen-Urstad K, Bouvier F, Saltin B, Jensen-Urstad M. High prevalence of arrhythmias 

in elderly male athletes with a lifelong history of regular strenuous exercise. Heart 

1998;79:161-4. 

3. Pashkow FJ, Schweikert RA, Wilkoff BL. Exercise testing and training in patients with 

malignant arrhythmias. Exerc Sport Sci Rev 1997;25:235-69. 

4. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. 3rd ed. Singapore: McGraw- 

Hill Co; 1986. 

5. Pollock ML. The quantification of endurance training program. In: Wilmore JH, editor. 

Exercise and sport sciences review. New York: Academic Press Inc; 1973. p 155. 

6. Dimsdale JE, Hartley LH, Guiney T, Ruskin JN, Greenblatt D. Postexercise peril. 

Plasma catecholamines and exercise. JAMA 1984;251:630-2. 


1970;2:92-8. 


1998;30:S396-402. 

9. McCartney N. Acute responses to resistance training and safety. Med Sci Sports Exerc 

1999;31:31-7. 

10. U.S. Department of health and human services. Physical activity and health: A report 

of the Surgeon General. Atlanta, U.S: Department of health and human services, 

Centers for disease control and prevention, National center for chronic disease prevention 

and health promotion; 1996. 

11. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RSJ. Physical activity and coronary heart disease risk 

in men: Does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 2000; 

102:981-6. 

12. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JTJ, Moss AJ, The multicenter post-infarction research 

group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality 

after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256-62. 

13. Ståhle A, Nordlander R, Bergfeldt L. Aerobic group training improves exercise capacity 

and heart rate variability in elderly patients with a recent coronary event. Eur Heart J 

1999;20:1638-46.

166 fyss – hjärtrytmrubbningar

fyss – hjärtsvikt 167 

16. Hjärtsvikt 

Författare 

Åsa Cider, medicine licentiat, specialistsjukgymnast, 

Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg 

Raija Tyni-Lenné, medicine doktor, specialistsjukgymnast, 

Huddinge universitetssjukhus AB, Stockholm 

Maria Schaufelberger, medicine doktor, överläkare, 

Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 


Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos patienter med kronisk hjärtsvikt och har en 

multifaktoriell genes. Förändringar i periferin snarare än vänsterkammarfunktionen är 

troligen avgörande för den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Det senaste decenniets 

forskning har visat att fysisk träning klart förbättrar funktionen hos patienter med hjärtsvikt 

varför fysisk träning i dag bör erbjudas dessa patienter som del i behandlingen (1– 4). 

Nedan följer en beskrivning av olika träningsmetoder som har undersökts i vetenskapliga 

studier hos patienter med kronisk hjärtsvikt samt förslag på intensitet, frekvens 

och duration. 


Konditionsträning 40–80 % av VO 2 

-max * En gång/vecka till 10–60 minuter/gång 

flera ggr/dag 

Perifer/lokal 35–80 % av 1 RM ** 2 ggr/vecka till 15–60 minuter/gång 

muskelträning 

1 ggr/dag 

Andningsmuskelträning 30 % av maximalt 3 ggr/vecka 30–60 minuter/gång 

inspiratoriskt tryck till dagligen 

* 

VO 2 

-max = maximal syreupptagningsförmåga 

** 


Lämpliga aktiviteter är konditionsträning, exempelvis i form av promenader, gymnastik, 

cykelträning i kombination med perifer muskelträning med exempelvis träningsband, så 

kallade Thera-Band. Den sistnämnda träningsformen är speciellt lämplig vid uttalad nedsättning 

av den fysiska prestationsförmågan. 

En lätt till måttlig ansträngningsgrad liksom lätt till måttlig andfåddhet är lämplig som 

belastningsnivå under träningspasset.

168 fyss – hjärtsvikt 

Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass 

(I)-II-III är de patienter som lämpar sig för fysisk träning. Innan träning inleds på egen 

hand bör kontakt tas med inom området kunnig sjukgymnast för uppläggning av lämpligt 

träningsprogram. 

Definition 

Syndromet hjärtsvikt har definierats på en rad olika sätt där inget är heltäckande (5). En 

vanlig definition är: Hjärtsvikt är ett tillstånd då hjärtats pumpförmåga inte motsvarar de 

metabola kraven från perifera vävnader. 

Orsak 

I västvärlden är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni dominerande orsaker till hjärtsvikt 

(6, 7). Andra etiologiska faktorer är diabetes, klaffsjukdom, endokrin rubbning, toxisk 

påverkan, takyarytmi och systemsjukdom. Dessutom finns en idiopatisk form. 

Förekomst 

Prevalensen av hjärtsvikt varierar mellan 0,3–2 procent i olika material och ökar med stigande 

ålder (7–9) för att vid 80 års ålder vara cirka 10 procent. Incidensen av hjärtsvikt är 

också åldersberoende och varierar mellan en till fem nya fall per 1 000 individer och år (7). 

Patofysiologi 

Reducerad hjärtmuskelvävnad och kontraktilitet minskar slagvolymen i vila. Som kompensation 

för bortfallet av myokardceller aktiveras det neuroendokrina systemet genom 

ökad sympatikusaktivitet och aktivering av renin-angiotensinsystemet. Detta leder till 

remodellering både i hjärtat och det perifera vaskulära systemet, progressiv försvagning av 

arteriella och kardiopulmonella baroreflexer och nedreglering av betareceptorer i hjärtat. 

Den parasympatiska hjärtaktiviteten är också sänkt. Orsaken till den reducerade arbetskapaciteten 

vid hjärtsvikt är komplex. Hemodynamiska variabler i vila är dåligt korrelerade 

till maximal arbetskapacitet (10) medan korrelationen under arbete är god (11). Faktorer i 

skelettmuskulaturen har sannolikt stor betydelse för den reducerade arbetskapaciteten 

(12). Perifert blodflöde är sänkt på grund av minskad hjärtminutvolym och ökad perifer 

vaskulär resistans vilket medieras via förändrad endotelfunktion och direkt via vasoaktiva 

substanser (13–15). Ergoreceptorer i muskel, vilka aktiveras under fysisk träning, kontrollerar 

det sympatiska kärlkonstriktionssvaret (16). Den perifera muskelmassan är också 

minskad (17). Skelettmuskulaturen uppvisar sänkt styrka och uthållighet (18, 19) liksom 

inre förändringar i muskulaturen, såsom förändrad fibersammansättning och minskad 

oxidativ kapacitet (13, 20). Om dessa förändringar är betingade av fysisk inaktivitet eller 

är en konsekvens av hjärtsviktssyndromet i sig diskuteras (18).



Diagnoskriterier som rekommenderas av The Task Force on Heart Failure of the European 

Society of Cardiology (21) är följande: 

1. Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete. 

2. Objektiva tecken på hjärtdysfunktion i vila. 

3. Förbättring av symtom efter behandling riktad mot hjärtsvikt. 

Punkt 1 och 2 ska vara uppfyllda. Punkt 3 stärker diagnosen i tveksamma fall. 

Trötthet, andfåddhet och nedsatt fysisk prestationsförmåga är kardinalsymtom vid 

hjärtsvikt. Funktionsförmågan klassificeras ofta genom New York Heart Associations 

klassificering (NYHA) (22). Typiska tecken på hjärtsvikt är lungrassel, takykardi, tredje 

hjärtton, perifera ödem, leverförstoring och halsvenstas. 

Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk och/eller diastolisk dysfunktion. Vid systolisk dysfunktion 

är kammarens pumpförmåga nedsatt. Systolisk funktion mäts vanligen som ejektionsfraktion 

(det vill säga slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen). 

Diastolisk dysfunktion kännetecknas av typiska symtom eller tecken på hjärtsvikt trots 

normal ejektionsfraktion, med samtidiga tecken på nedsatt eftergivlighet i myokardiet. 

Diagnosen för systolisk och/eller diastolisk dysfunktion ställs med hjälp av anamnes, 

klinisk undersökning, ultraljud av hjärtat, röntgen och laboratorieprover. Arbetsprov har 

begränsat diagnostiskt värde vid hjärtsvikt men ett normalt arbetsprov hos obehandlad 

patient utesluter diagnosen (21). 

Prognos 

Prognosen är dålig med en femårsöverlevnad på cirka 50 procent. Ju mer symtom patienten 

har, desto sämre är prognosen (7). 

Kort om nuvarande behandlingsprinciper 

Vanligaste använda mediciner vid behandlingen av hjärtsvikt är diuretika, digitalis och 

ACE-hämmare. Dessa används främst i symtomlindrande syfte. ACE-hämmare har förutom 

symtomlindring också en prognostisk effekt. Betablockerare har en prognostisk och 

symtomatisk effekt vid måttlig och svår hjärtsvikt. Hos patienter med svår hjärtsvikt har 

spironolakton en prognostiskt gynnsam effekt.




Hos personer med hjärtsvikt kan maximala syreupptagningsförmågan (VO 2 

-max) vara 

30–40 procent lägre vid armarbete, cykling och gång än hos friska individer (23). Maximal 

hjärtminutvolym är också sänkt beroende på sänkt maximal slagvolym och en bristande 

förmåga att öka pulsen normalt (24, 25). Systoliskt blodtryck ökar inte normalt (26) 

medan sympatikusaktiviteten ökar mera under arbete hos patienter med hjärtsvikt än hos 

friska (27, 28). 

Andningsminutvolymen (VE) är ökad hos patienter med hjärtsvikt vid varje given 

belastning jämfört med friska. Vid maximalt arbete är dock VE cirka 50 procent av predikterat 

värde, vilket talar för att detta inte är begränsande för arbetsförmågan (29). 

Förhållandet mellan totalventilation och koldioxidproduktion (VE/VCO 2 

) är ökat och andfåddhet 

är oftast en begränsande faktor vid fysisk aktivitet hos dessa patienter. 

Den perifera resistansen under arbete minskar hos patienter med hjärtsvikt men är fortfarande 

högre än hos friska. Blodflödet i skelettmuskulaturen ökar normalt vid konditionsträning. 

Vid hjärtsvikt är blodflödet till arbetande muskulatur reducerat när stor muskelmassa 

är involverad som vid konditionsträning (14). Detta resulterar i anaerob metabolism 

tidigt under den fysiska aktiviteten (30). Normalt blodflöde kan däremot upprätthållas om 

arbetet sker med tillräckligt liten muskelmassa (31). 

Akuta effekter av muskulär träning 

Isometrisk muskelträning (statisk träning) 

Hos friska är blodflödet i skelettmuskulatur vid en isometrisk kontraktion hämmat 

beroende på ett ökat intramuskulärt tryck, vilket komprimerar blodkärlen (32). Under 

isometriskt arbete ökar hjärtfrekvens samt systoliskt och diastoliskt blodtryck mera hos 

patienter med hjärtsvikt än hos friska personer (33). Den ökade ”afterload” (= det tryck 

respektive kammare utsätts för under ejektionsfasen, det vill säga utdrivningsmotståndet) 

som isometriskt arbete resulterar i skulle möjligen kunna vara skadligt för patienter med 

hjärtsvikt. Det finns dock två svenska studier där man testat patienter med hjärtsvikt 

isometriskt utan att patienterna fått några komplikationer (19, 34). 

Isotonisk muskelträning (dynamisk träning) 

Träning i form av exempelvis benpress vid 60 till 80 procent av maximum ger inte större 

påverkan på hemodynamiska variabler än cykelträning. Det ger inte heller någon negativ 

effekt på vänsterkammarfunktionen (35). 


Konditionsträning och muskulär träning 

Långtidseffekter av fysisk träning hos patienter med hjärtsvikt är i många avseenden i linje


med vad som uppmätts hos friska personer och hjärtsjuka patienter utan hjärtsvikt (32, 

36). De studerade träningsmetoderna har varit centralcirkulatorisk träning, speciellt cykelträning, 

men också gymnastik, promenader samt perifer muskulär träning. Tabell 1 anger 

resultat angående centralcirkulatorisk och muskulär träning. 

Effekten på respiratoriska variabler och funktionsförmåga varierar i studierna av andningsmuskelträning 

(37, 38). 

Tabell 1. Långtidseffekter av aerob centralcirkulatorisk träning samt perifer muskulär uthållighetsträning av 

patienter med kronisk hjärtsvikt 

Effektvariabel Resultat Referens Effektvariabel Resultat Referens 

VO 2 

-max 3, 4, 36, 44, Sympaticusaktivitet 3, 4, 44, 60 

47, 55–64 

➞ 

Arbetsbelastning Muskelblodflöde 58, 66 

watt 3, 4, 36, 47 Oxidativ kapacitet 47, 48, 58, 66 

55–9, 61 Kapillarisering 18, 58, 66 

arbetstid 3, 4, 56–9,61 Muskelfiberyta 58, 66, 48 

➞ 

➞ 

Hjärtfrekvens 

Muskulär 

vila 39, 58 styrka 3, 48, 56, 61 

➞➞ 55 uthållighet 3, 34, 48, 61 

maximal39, 55 

➞ 

➞ 

Slagvolym Endoteloberoende 50 

vila 57–61 och 

arbete 57–61 endotelberoende 50 

vaskulär funktion 

➞➞ 

Hjärtminutvolym Dyspné 59, 60, 61 

arbete 59, 64 Trötthet 59, 60 

➞ 

Ejektionsfraktion * 59 NYHA-klass 58 

61 

➞ 

Blodtryck systoliskt Sex minuters 36, 44, 47, 55, 62 

vila ➞➞ 4, 47 gångtest 

arbete 4 

➞ 

Andningsminut- 59 Livskvalitet 3, 44, 46, 47,5 9,61 ,62 

volym ➞➞ 34, 67 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ ➞ 

➞ 

➞➞ 

➞ 

➞ 

➞ ➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

Mortalitet 41 

➞ 

➞ 

= ökning ➞ = ingen förändring = minskning 

* 

Ejektionsfraktion = slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen. 

➞ 

➞ 

Indikationer 

Patienter med stabil hjärtsvikt med dominerande systolisk dysfunktion i NYHA-klass (I)- 

II-III. Erfarenheter av träning av patienter i NYHA klass IV och patienter med diastolisk 

dysfunktion är liten.



Träning av patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion efter hjärtinfarkt har 

visat sig öka arbetsförmågan och hjärtminutvolymen (39, 40). Om träning av patienter med 

asymtomatisk vänsterkammardysfunktion kan förebygga utveckling av hjärtsvikt är inte 

känt. 


Fysisk träning förbättrar flera av de patofysiologiska fynd som hjärtsviktssjukdomen medför. 

Om mortalitet och morbiditet påverkas av längre tids träning är hittills endast belyst i en studie 

med relativt få patienter där dock träning visade sig ha positiva effekter (41). Träning har positiva 

effekter på bakomliggande komorbida faktorer såsom diabetes och hypertoni (42, 43). 

Ordination 

Olika typer av fysisk träning 

Centralcirkulatorisk konditionsträning, perifer/lokal muskelträning samt andningsträning 

är de metoder som är utvärderade (tabell 2). 

Centralcirkulatorisk träning, vilken är den mest undersökta, innebär att stora muskelgrupper 

engageras samtidigt som vid exempelvis cykelträning, promenader och/eller gymnastik (44). 

Tabell 2. Beskrivning av träningsmetoder som har undersökts i olika vetenskapliga studier hos patienter med 

kronisk hjärtsvikt 



-max * En gång/vecka till 10–60 minuter/gång 

(10–15, Borgs RPE-skala) flera ggr/dag 

Perifer/lokal 35–80 % av 1 RM ** 2 ggr/vecka till 15–60 minuter/gång 

muskelträning 

1 gång/dag 

Andningsmuskelträning 30 % av maximalt 3 ggr/vecka 30–60 minuter/gång 

inspiratoriskt tryck till dagligen 

* 

VO 2 

-max = maximal syreupptagningsförmåga. 

** 


Vid perifer muskelträning tränas skelettmuskeln lokalt på en förhållandevis hög belastningsnivå. 

Tekniker för perifer/lokal muskulär träning är uthållighetsträning med olika 

typer av vikter och gummiband, till exempel Thera-Band (HCM, Hygenic Corporation, 

Malaysia) (3, 18, 34, 36, 45–50).


Andningsträning har bestått av både inspiratorisk och expiratorisk motståndsträning 

(37, 38). 

I de studier som hittills är gjorda finns en stor variation både när det gäller intensitet, duration 

och frekvens av träningen. Betydelsefullt är om patienten tränas inneliggande på sjukhus, 

polikliniskt eller i hemmet. Träningsintensiteten bör vara måttlig, det vill säga mindre än 70 

procent av VO 2 

-max (motsvarande 13 enligt Borgs RPE-skala). Två till tre träningstillfällen 

per vecka är lämpligt vid poliklinisk träning medan hemträning och träning på sjukhus kan 

bedrivas mer frekvent. Empiriskt anses att patienter med svårare hjärtsvikt (NYHA III) 

behöver en längre rehabiliteringsperiod än exempelvis patienter med ischemisk hjärtsjukdom 

utan hjärtsvikt för att erhålla en god vana att införliva träning i sitt dagliga liv. Individuellt 

avpassade träningsprogram med hänsyn tagen till funktionsförmåga och tid för återhämtning 

är mycket väsentligt för denna patientgrupp (51, 52). Med tanke på sjukdomens patologi är 

troligen både centralcirkulatorisk träning och perifer muskelträning viktig. Perifer muskelträning 

utförd i sekvenser är troligen värdefull för patienter med mer avancerad hjärtsvikt för 

att återfå förlorad muskelmassa. Detta är ett viktigt steg innan ett träningsprogram som 

engagerar central cirkulation påbörjas (51). Det är angeläget för patienternas funktionsförmåga 

att inte enbart benmuskulaturen utan även arm- och bålmuskulatur tränas (47). Patienter i 

funktionsklass III bör alltid remitteras till sjukgymnast för en individuellt avpassad träningsuppläggning. 

Patienter i funktionsklass II kan möjligen ges mer generella träningsråd såsom 

exempelvis promenad kombinerad med perifer muskelträning eller deltagande i gymnastikgrupper. 

En intensitet som motsvarar mellan 50–70 procent av VO 2 

-max, det vill säga lätt till 

måttlig ansträngning graderad till 11–13 på Borgs RPE-skala, har god effekt (53, 54). 


Syreupptagningsförmåga (VO 2 

) 

VO 2 

-max förbättras med cirka 12–25 procent (36, 44, 47–50, 55–63) på grund av 

samverkan av flera faktorer såsom förbättrad myokardfunktion (59), minskad vasokonstriktion 

i arteriolerna i den aktiva skelettmuskulaturen tillsammans med ökad syreextraktion 

och metabol funktion i verksam skelettmuskulatur (58). 

Hjärtfunktion 

Hjärtfunktionen och den maximala hjärtminutvolymen ökar av fysisk träning beroende på 

förbättrad slagvolym och minskad kronotrop inkompensation (57, 64). 

Perifer blodcirkulation och skelettmuskelfunktion 

Den perifera blodcirkulationen normaliseras vid fysisk träning, troligen delvis medierad 

av förbättrad endotelfunktion (65). Ökad muskelstyrka som erhålls vid fysisk träning 

beror både på en ökad blodcirkulation till muskulaturen, ökad muskelvolym samt en för-


bättrad metabol funktion i själva muskelcellen. Den oxidativa kapaciteten förbättras 

beroende på en ökning av mängden oxidativa enzym, mitokondrievolym och andelen typ I- 

fibrer (58, 66). Ocklusion av intramuskulära kärl börjar redan vid 15 procent av maximal 

volontär kontraktion. Den förbättrade muskelfunktionen innebär att patienten kan utföra 

sina dagliga aktiviteter på en lägre procent av maximal volontär kontraktion, vilket teoretiskt 

resulterar i minskad belastning på hjärtat (32). 

Andningsfunktion 

VE samt VE/CO 2 

minskar, blodflödet till andningsmuskulaturen förbättras och den 

metabola situationen förbättras efter träning (44). Detta skulle möjligen kunna vara en 

av orsakerna till den minskade andfåddhet (dyspné) patienten upplever efter fysisk träning. 

Neuroendokrin och autonom funktion 

Träning minskar den neuroendokrina aktiveringen, vilket skulle kunna påverka morbiditet 

och mortalitet positivt (59, 60). Studier av morbiditet och mortalitet saknas väsentligen. 

Livskvalitet och symtom 

Livskvalitet och symtom förbättras av fysisk träning (46, 67). Den bakomliggande orsaken 

till detta fenomen är möjligen samt kunna ge patienten en adekvat fortsatt träningsordination. 


Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning för att kunna bestämma adekvat individuell 

träningsnivå. Vidare bör en träningsperiod avslutas med samma test för att utvärdera 

effekten av träningsprogrammet samt kunna ge en adekvat fortsatt träningsordination. 

Cykeltest 

Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest, gärna med analys av maximalt syreupptag, 

utgör grunden för en adekvat utformning av träningsprogram (68, 69). Samtidigt 

är det ett sätt att utröna om patienten tolererar ökad fysisk ansträngning. 

6-minuters gångtest 

Ett standardiserat 6-minuters gångtest (70, 71) har ofta använts för att bedöma arbetskapacitet 

relaterad till ADL-aktiviteter. Patienten uppmanas att gå så långt som möjligt under 

6 minuter, på en uppmätt sträcka, i en korridor. Mätvariabler är gångsträcka, upplevd 

ansträngning mätt med Borgs RPE-skala (54) samt pulsfrekvens.



Styrka och uthållighet, såväl isometrisk som isotonisk, kan mätas exempelvis med en 

isokinetisk apparatur som KINCOM (KINetic COMunicator) (34, 47, 72). Kliniska uthållighetstest 

kan också utföras, ett exempel är tåhävning på ett ben (73). 

Skattning av symtom, livskvalitet och fysisk aktivitet 

Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med exempelvis SF-36 (74) medan sjukdomsspecifik 

livskvalitet ofta mäts med Minnesota Living with Heart Failure 

Questionnaire (75). Exempel på en enkät som mäter nivå av fysisk aktivitet är Frändin och 

Grimbys 1–6-gradiga aktivitetsskala (76). 

Graden av symtom kan bedömas med Visuell analog skala (VAS) (77) eller Borgs 

skalor (54, 78, 79). Funktionsnivå utvärderas exempelvis genom NYHA-klassificering 

(22). Ytterligare skalor för bedömning av symtom, funktion och grad av fysisk aktivitet 

hos personer med hjärtsvikt finns beskrivna av Bowling (80). Tyvärr finns dessa inte översatta, 

validerade eller reliabilitetstestade för svenska förhållanden. 

Interaktioner med läkemedel 

Betablockerare 

Maximal hjärtfrekvens är lägre hos patienter med hjärtsvikt som behandlas med 

betablockerare jämfört med patienter utan betablockerare (20, 81). Arbetskapaciteten ökar 

och ejektionsfraktionen förbättras både i vila och under arbete efter kronisk behandling 

med betablockerare (81, 82). Någon påverkan på skelettmuskulaturen har inte uppmätts 

(83). 

ACE-hämmare 

ACE-hämmare har måttlig effekt på arbetskapaciteten (84). Hjärtminutvolymen ökar och 

vänsterkammarens fyllnadstryck sänks under arbete (38). Effekten av ACE-hämmarbehandling 

på skelettmuskulaturen är inte entydig. Ökad muskelfiberyta och förändrad 

myosinsammansättning i skelettmuskulaturen finns beskrivet (20, 85). 

Digitalis 

Digitalis ökar kontraktiliteten i myokardiet och därmed slagvolymen medan hjärtfrekvensen 

går ner (86). Arbetsförmågan ökar under digitalisbehandling (87).


Diuretika 

I en öppen studie på svårt symtomatiska patienter ökade syreupptaget under arbete efter 

åtta dagars behandling med diuretika (88). Diuretika kan ha potentiellt negativa effekter 

genom ökad risk för dehydrering och elektrolytrubbning i varm väderlek. 


Okompenserad hjärtsvikt, obstruktiv hypertrof kardiomyopati, signifikant klaffsjukdom 

(framför allt aortastenos), aktiv myokardit, blodtrycksfall, allvarlig arytmi eller grav 

ischemi under arbete. Andra allvarliga sjukdomar såsom pågående infektion, okontrollerad 

diabetes, okontrollerad hypertoni, nyligen genomgången lungembolus (68). 

Risker 

Inga allvarliga incidenter har inträffat under eller efter träning av patienter med hjärtsvikt 

(44). De patienter med hjärtsvikt som hittills deltagit i träningsstudier har dock varit selekterade. 

Generellt är mortaliteten hög i patientgruppen, varför det är angeläget att ha ett 

fungerande omhändertagande om en allvarlig komplikation skulle inträffa.


Referenser 

1. Wilson JR, Rayos G, Yeoh TK, Gothard P, Bak K. Dissociation between exertional symptoms 

and circulatory function in patients with heart failure. Circulation 1995;92:47-53. 

2. Keteyian S. Exercise training in patients with chronic heart failure. Heart Failure 

Reviews 1999;3:273-81. 

3. Tyni-Lenne R, Gordon A, Europe E, Jansson E, Sylven C. Exercise-based rehabilitation 

improves skeletal muscle capacity, exercise tolerance, and quality of life in both 

women and men with chronic heart failure. J Card Fail 1998;4:9-17. 

4. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of exercise training in chronic 

heart failure: the need for a prospective randomized multicentre European trial. Eur 

Heart J 1998;19:830-41. 

5. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl HP, Loogen F, Reale A. The definition of heart failure. 

Eur Heart J 1983;4:445-8. 

6. Bangdiwala SI, Weiner DH, Bourassa MG, Friesinger GC, 2nd, Ghali JK, Yusuf S. 

Studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) registry: rationale, design, methods 

and description of baseline characteristics. Am J Cardiol 1992;70:347-53. 

7. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. 

The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208-25. 

8. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive 

heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6. 

9. Schocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of 

congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992;20:301-6. 

10. Franciosa JA, Park M, Levine TB. Lack of correlation between exercise capacity and 

indexes of resting left ventricular performance in heart failure. Am J Cardiol 

1981;47:33-9. 

11. Metra M, Raddino R, Dei Cas L, Visioli O. Assessment of peak oxygen consumption, 

lactate and ventilatory thresholds and correlation with resting and exercise hemodynamic 

data in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1990;65:1127-33. 

12. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in chronic heart failure: central 

role of the periphery. J Am Coll Cardiol 1996;28:1092-102. 

13. Drexler H. Reduced exercise tolerance in chronic heart failure and its relationship to 

neurohumoral factors. Eur Heart J 1991;12(Suppl C):21-8. 

14. Sullivan MJ, Knight JD, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation between central and 

peripheral hemodynamics during exercise in patients with chronic heart failure. 

Muscle blood flow is reduced with maintenance of arterial perfusion pressure. 

Circulation 1989;80:769-81. 

15. Zelis R, Longhurst J, Capone RJ, Mason DT. A comparison of regional blood flow and 

oxygen utilization during dynamic forearm exercise in normal subjects and patients 

with congestive heart failure. Circulation 1974;50:137-43. 

16. McClain J, Hardy C, Enders B, Smith M, Sinoway L. Limb congestion and sympathoexcitation 

during exercise. Implications for congestive heart failure. J Clin Invest 

1993;92:2353-9.


17. Volterrani M, Clark AL, Ludman PF, Swan JW, Adamopoulos S, Piepoli M, et al. 

Predictors of exercise capacity in chronic heart failure. Eur Heart J 1994;15:801-9. 

18. Tyni-Lenne R, Jansson E, Sylven C. Female-related skeletal muscle phenotype in 

patients with moderate chronic heart failure before and after dynamic exercise training. 

Cardiovasc Res 1999;42:99-103. 

19. Magnusson G, Isberg B, Karlberg KE, Sylven C. Skeletal muscle strength and 

endurance in chronic congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy. 

Am J Cardiol 1994;73:307-9. 

20. Schaufelberger M, Andersson G, Eriksson BO, Grimby G, Held P, Swedberg K. 

Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment 

with enalapril. Eur Heart J 1996;17:1678-85. 

21. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force on Heart Failure of the 

European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995;16:741-51. 

22. Association: TCCoNYH. Nomenclature and criteria of the heart and great vessels. 

New York: Little and Brown Company; 1973. 

23. Keteyian SJ, Marks CR, Brawner CA, Levine AB, Kataoka T, Levine TB. Responses to 

arm exercise in patients with compensated heart failure. J Cardiopulm Rehabil 

1996;16:366-71. 

24. Higginbotham MB, Morris KG, Conn EH, Coleman RE, Cobb FR. Determinants of 

variable exercise performance among patients with severe left ventricular dysfunction. 

Am J Cardiol 1983;51:52-60. 

25. Feigenbaum M. Cardiopulmonary, hemodynamic and neurohormonal responses to 

acute exercise in patients with chronic heart failure. University of Florida; 1997. 

26. Stone GW, Kubo SH, Cody RJ. Adverse influence of baroreceptor dysfunction on 

upright exercise in congestive heart failure. Am J Med 1986;80:799-802. 

27. Colucci WS, Ribeiro JP, Rocco MB, Quigg RJ, Creager MA, Marsh JD, et al. Impaired 

chronotropic response to exercise in patients with congestive heart failure. Role of 

postsynaptic beta-adrenergic desensitization. Circulation 1989;80:314-23. 

28. Brouwer J, van Veldhuisen DJ, Man in ’t Veld AJ, Haaksma J, Dijk WA, Visser KR, et al. 

Prognostic value of heart rate variability during long-term follow-up in patients with 

mild to moderate heart failure. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial Study Group. J 

Am Coll Cardiol 1996;28:1183-9. 

29. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxygen utilization and ventilation 

during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation 1982;65:1213-23. 

30. Massie B, Conway M, Yonge R, Frostick S, Ledingham J, Sleight P, et al. Skeletal muscle 

metabolism in patients with congestive heart failure: relation to clinical severity 

and blood flow. Circulation 1987;76:1009-19. 

31. Magnusson G, Kaijser L, Sylven C, Karlberg KE, Isberg B, Saltin B. Peak skeletal 

muscle perfusion is maintained in patients with chronic heart failure when only a small 

muscle mass is exercised. Cardiovasc Res 1997;33:297-306. 

32. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy [see comments]. 

Circulation 1999;99:963-72. 

33. Mangieri E, Tanzilli G, Barilla F, Ciavolella M, Serafini G, Nardi M, et al. Isometric


handgrip exercise increases endothelin-1 plasma levels in patients with chronic congestive 

heart failure. Am J Cardiol 1997;79:1261-3. 

34. Cider A, Tygesson H, Hedberg M, Seligman L, Wennerblom B, Sunnerhagen KS. 

Peripheral muscle training in patients with clinical signs of heart failure. Scand J 

Rehabil Med 1997;29:121-7. 

35. Meyer K, Hajric R, Westbrook S, Haag-Wildi S, Holtkamp R, Leyk D, et al. 

Hemodynamic responses during leg press exercise in patients with chronic congestive 

heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1537-43. 

36. Tyni-Lenne R, Gordon A, Jansson E, Bermann G, Sylven C. Skeletal muscle 

endurance training improves peripheral oxidative capacity, exercise tolerance, and 

health-related quality of life in women with chronic congestive heart failure secondary 

to either ischemic cardiomyopathy or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 

1997;80:1025-9. 

37. Mancini DM, Henson D, La Manca J, Donchez L, Levine S. Benefit of selective respiratory 

muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart 

failure. Circulation 1995;91:320-9. 

38. Johnson PH, Cowley AJ, Kinnear WJ. A randomized controlled trial of inspiratory 

muscle training in stable chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19:1249-53. 

39. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Vogt P, et al. Effect of exercise 

training on myocardial remodeling in patients with reduced left ventricular function 

after myocardial infarction: application of magnetic resonance imaging. Circulation 

1997;95:2060-7. 

40. Conn EH, Williams RS, Wallace AG. Exercise responses before and after physical conditioning 

in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol 

1982;49:296-300. 

41. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of longterm 

moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, 

quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999;99:1173-82. 

42. Hagberg JM, Park JJ, Brown MD. The role of exercise training in the treatment of 

hypertension: an update. Sports Med 2000;30:193-206. 

43. Ishii T, Yamakita T, Sato T, Tanaka S, Fujii S. Resistance training improves insulin sensitivity 

in NIDDM subjects without altering maximal oxygen uptake. Diabetes Care 

1998;21:1353-5. 

44. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol 

and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European 

Heart Failure Training Group. Eur Heart J 1998;19:466-75. 

45. Tyni-Lenne R, Gordon A, Jensen-Urstad M, Dencker K, Jansson E, Sylven C. Aerobic 

training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving 

a major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail 1999;5:300-7. 

46. Tyni-Lenne R, Gordon A, Sylven C. Improved quality of life in chronic heart failure 

patients following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1996;2:111-7. 

47. Tyni-Lenne R, Dencker K, Gordon A, Jansson E, Sylven C. Comprehensive local muscle 

training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohor-


monal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:47-52. 

48. Gordon A, Tyni-Lenne R, Persson H, Kaijser L, Hultman E, Sylven C. Markedly 

improved skeletal muscle function with local muscle training in patients with chronic 

heart failure. Clin Cardiol 1996;19:568-74. 

49. Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Jensen-Urstad M, Kaijser L. Beneficial effects of 

exercise training in heart failure patients with low cardiac output response to exercise – 

a comparison of two training models. J Intern Med 1999;246:175-82. 

50. Gordon A, Tyni-Lenne R, Jansson E, Kaijser L, Theodorsson-Norheim E, Sylven C. 

Improved ventilation and decreased sympathetic stress in chronic heart failure patients 

following local endurance training with leg muscles. J Card Fail 1997;3:3-12. 

51. McKelvie R. Exercise training in heart failure: How? Heart Failure Reviews 

1999;3:263-73. 

52. Gjerset A. Idrottens träningslära. Farsta: SISU Idrottsböcker; 1997. 

53. Wilmore JH. Physiology of sport and exercise. Champaign, IL; 1994. 

54. Borg G. Percieved exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 

1970;2:92-8. 

55. Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S, Beneke R, Hajric R, Lehmann M, et al. Effects 

of exercise training and activity restriction on 6-minute walking test performance in 

patients with chronic heart failure. Am Heart J 1997;133:447-53. 

56. Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T, Thompson CH, et al. 

Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart 

failure. J Am Coll Cardiol 1993;21:1101-6. 

57. Demopoulos L, Bijou R, Fergus I, Jones M, Strom J, LeJemtel TH. Exercise training in 

patients with severe congestive heart failure: enhancing peak aerobic capacity while 

minimizing the increase in ventricular wall stress. J Am Coll Cardiol 1997;29:597-603. 

58. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, et al. Physical training 

in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and 

ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995;25:1239-49. 

59. Coats AJ, Adamopoulos S, Radaelli A, McCance A, Meyer TE, Bernardi L, et al. 

Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, 

hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation 1992;85:2119-31. 

60. Kiilavuori K, Toivonen L, Naveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements 

by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart 

J 1995;16:490-5. 

61. Hambrecht R, Gielen S, Schuler G. Physical training as an adjunct therapy in patients 

with congestive heart failure: patient selection, training protocols, results, and future 

directions. Curr Cardiol Rep 1999;1:38-46. 

62. Beniaminovitz A, Lang CC, LaManca J, Mancini DM. Selective low-level leg muscle 

training alleviates dyspnea in patients with heart failure. JACC 2002;40:1602-8. 

63. McKelvie R, Teo KK, Roberts R, McCartney N, Humen D, Montague T, Hendrican K, 

Yusuf S. Effects of exercise training in patients with heart failure: the exercise rehabilitation 

trial (EXERT). Am Heart J 2002:14423-30.


64. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C, et al. Effects of exercise 

training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic 

heart failure: A randomized trial. JAMA 2000;283:3095-101. 

65. Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S, Gielen S, Fiehn E, Schoene N, et al. Correction of 

endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training 

and oral L-arginine supplementation. J Am Coll Cardiol 2000;35:706-13. 

66. Magnusson G, Gordon A, Kaijser L, Sylven C, Isberg B, Karpakka J, et al. High intensity 

knee extensor training, in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle 

improvement. Eur Heart J 1996;17:1048-55. 

67. Owen A CL. Effect of an exercise programme for elderly patients with heart failure. 

Eur J Heart Failure 2000:65-70. 

68. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 

2001;22:37-45. 

69. Wasserman K. Exercise testing and interpretation. New York; 1998. 

70. Lipkin DI AS, Crake T, Poole-Wilsson PA. Six minute walk test for assessing exercise 

capacity in chronic heart failure patients. BMJ 1986;292:653-5. 

71. Guyatt G. Use of the six-minute walk test as an outcome measure in clinical trials in 

chronic heart failure. Heart Failure 1987;21:211-7. 

72. Thorstensson. Muscle strength, fibre types and enzyme activities in man. Acta Physiol 

Scand Suppl 1976;443:1-45. 

73. Gaffney FA, Grimby G, Danneskiold-Samsoe B, Halskov O. Adaptation to peripheral 

muscle training. Scand J Rehabil Med 1981;13:11-6. 

74. Ware JE, Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. 

Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. 

75. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the Minnesota Living with 

Heart Failure questionnaire: reliability and validity during a randomized, double-blind, 

placebo-controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter Research Group. 

Am Heart J 1992;124:1017-25. 

76. Frändin K GG. Assessment of physical activity, fitness and performance in 76-yearolds. 

Scand J Med Sci Sports 1994;4:41-46. 

77. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of 

the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101. 

78. Borg G, editor. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual 

comparisons. Berlin: VEB Deutcher Verlag der Wissenschaften; 1982. 

79. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 

1982;14:377-81. 

80. Bowling A. Measuring disease. Buckingham: Open University Press; 1995. 

81. Genth-Zotz S, Zotz RJ, Sigmund M, Hanrath P, Hartmann D, Bohm M, et al. MIC trial: 

metoprolol in patients with mild to moderate heart failure: effects on ventricular function 

and cardiopulmonary exercise testing. Eur J Heart Fail 2000;2:175-81. 

82. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F, Fowler MB, Silver MA, et al. 

Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in 

Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet 1993;342:1441-6.


83. Schaufelberger M, Eriksson BO, Grimby G, Held P, Swedberg K. Skeletal muscle 

alterations in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 1997;18:971-80. 

84. Swedberg K. Exercise testing in heart failure. A critical review. Drugs 1994;47:14-24. 

85. Vescovo G, Dalla Libera L, Serafini F, Leprotti C, Facchin L, Volterrani M, et al. 

Improved exercise tolerance after losartan and enalapril in heart failure: correlation 

with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition. Circulation 

1998;98:1742-9. 

86. Slatton ML, Irani WN, Hall SA, Marcoux LG, Page RL, Grayburn PA, et al. Does 

digoxin provide additional hemodynamic and autonomic benefit at higher doses in 

patients with mild to moderate heart failure and normal sinus rhythm? J Am Coll 

Cardiol 1997;29:1206-13. 

87. Beaune J. Comparison of enalapril versus digoxin for congestive heart failure. Am J 

Cardiol 1989;63:22D-25D. 

88. Mattioli AV, Castellani ET, Casali E, Mattioli G. Symptomatic achievements with 

diuretics in congestive heart failure. Cardiology 1994;84:131-4.

fyss – hypertoni 183 

17. Hypertoni 

Författare 


Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 

Björn Dahlöf, docent, 

Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 


Hypertoni är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och också en av de mest betydelsefulla. 

Fysisk aktivitet kan både förebygga utvecklingen av hypertoni och sänka 

blodtrycket hos personer med etablerad hypertoni. I internationella riktlinjer för 

blodtryckbehandling anges ökad fysisk aktivitet, tillsammans med påverkan på övriga 

livsstilsfaktorer, som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär 

risk. Rätt form av fysisk aktivitet kan sänka blodtrycket med upp till 10/10 mmHg enligt 

meta-analyser av tillgängliga studier. 

Huvudsakligen finns stöd för konditionsträning. Receptet kan beskrivas enligt nedan: 

Typ av träning 

Konditionsträning 

Styrketräning 

Ordination 

40–70 % VO 2 

-max 


30–60 minuter/träningstillfälle 

många repetitioner/lågt motstånd 

max. 40–50 % av 1RM 

Lämpliga aktiviteter är joggning, bordtennis, längskidåkning, raska promenader, badminton, 

orientering, fotboll, tennis (moderat till hög dynamisk men låg statisk aktivitet), 

med mera. 

Definition 

Hypertoni, eller högt blodtryck, är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom (1). 

Olika internationella och nationella organisationer har definierat begreppet hypertoni och 

även indelat hypertoni i olika svårighetsgrad, grundat på ett flertal stora epidemiologiska

184 fyss – hypertoni 

studier och behandlingsstudier. I de senaste riktlinjerna från WHO (World Health 

Organization) och ISH (International Society of Hypertension) (1) har man antagit riktlinjer 

överensstämmande med Joint National Committee’s (JNC) senaste guidelines (JNC 

VI) (2), enligt följande tabell: 

Blodtryck (BT) Systoliskt (mmHg) Diastoliskt (mmHg) 

Optimalt BT < 120 < 80 

Normalt BT < 130 < 85 

Högt normalt BT 130–139 85–89 

Grad 1 HT * (mild HT) 140–159 90–99 

Subgrupp: gränsvärdes HT 140–149 90–94 

Grad 2 HT (moderat HT) 160–179 100–109 

Grad 3 HT (svår HT) > 180 > 110 

Isolerad systolisk HT > 140 < 90 

* 

HT = hypertoni 

Således definieras hypertoni som blodtryck ≥ 140 mmHg systoliskt och/eller ≥ 90 mmHg 

diastoliskt, vid upprepade mätningar under standardiserade förhållanden. 

Minst 20 procent av den vuxna befolkningen beräknas lida av hypertoni eller tar antihypertensiv 

medicinering (3). Andelen personer med hypertoni ökar med åldern. Av all 

hypertoni är 95 procent essentiell, det vill säga ingen enskild identifierbar orsak kan 

påvisas (4). Övriga 5 procent lider av sekundär hypertoni av renovaskulär genes (exempelvis 

njurartärstenos), Cushings syndrom, feokromocytom eller coarctatio aortae. 

Essentiell (utan påtaglig yttre orsak) hypertoni är sannolikt en produkt av en mängd faktorer 

som samverkar komplext till utvecklandet av hypertoni såsom genetiska faktorer, 

omgivningsfaktorer (diet), fysisk inaktivitet, stress och psykosociala faktorer (5). 

Blodtrycket kan förenklat uttryckas som hjärtminutvolymen (CO) multiplicerat med 

perifera resistensen (PR); BT = CO x PR. Vid utveckling av hypertoni sker vanligen initialt 

en ökning av hjärtminutvolymen, som är en produkt av hjärtfrekvensen och hjärtats 

slagvolym. Efter hand utvecklas en ökad resistens perifert i kärlbädden, vilket i sin tur ger 

upphov till sekundära mer manifesta kärlförändringar (ond cirkel). I detta läget blir 

blodtrycksstegringen mer etablerad och mer svårbehandlad. 

Risker med högt blodtryck 

Obehandlat leder det höga blodtrycket till sekundära kärlförändringar bestående av dels 

väggförtjockning, dels endoteldysfunktion i hjärtat, njurar, ögon och kärl samt vänsterkammarhypertrofi, 

vilket är associerat med en ökad mortalitet och morbiditet (1). 

Risken för fatala och icke-fatala kardiovaskulära komplikationer (framför allt koronar


hjärtsjukdom och stroke), njursjukdom och andra hjärt-kärlkomplikationer ökar procentuellt 

i takt med både ökade systoliska och diastoliska blodtrycksnivåer (1, 6). 

Farmakologisk behandling av personer med hypertoni med framgångsrik blodtryckssänkning 

ger färre kardiovaskulära händelser (4). 


Akuta effekter 

Under fysisk aktivitet av dynamisk typ hos friska personer, som joggning, stiger normalt 

det systoliska blodtrycket under själva arbetet. Hos personer med hypertoni sker vanligtvis 

samma sak, men tryckstegringen kan vara mer uttalad (4, 7). Det diastoliska trycket kan 

förbli oförändrat eller öka litet under arbete, framför allt hos personer med hypertoni och 

då på grund av en nedsatt vasodilatatorisk kapacitet (7). 

Efter fysisk aktivitet av konditionskrävande karaktär sjunker blodtrycket under de närmaste 

1–4 timmarna cirka 10–20 mmHg jämfört med personens normala blodtryck i vila, 

såvida den fysiska aktiviteten varit av tillräcklig duration och intensitet (8). Denna effekt 

medieras troligtvis huvudsakligen via en övergående sänkning av slagvolymen (7), men en 

mängd olika mekanismer har föreslagits (8). 

Styrketräning/tung statisk träning 

När det gäller tung statisk träning (styrketräning med tunga vikter) syns en kraftigare ökning 

av det systoliska och diastoliska blodtrycket under själva träningen än vid konditionsträning, 

trots måttlig ökning av hjärtfrekvens och hjärtminutvolym, på grund av ökad 

perifer resistens (8). 

Cirkelträning 

Styrketräning tycks kunna reducera blodtrycket upp till 5 mmHg, det vill säga något mindre 

än konditionsträning. Nyare data talar för att cirkelträning, det vill säga styrketräning av 

stora muskelgrupper med lättare belastning och fler repetitioner, tycks kunna sänka 

blodtrycket (8), förutom dess positiva effekt på andra riskfaktorer som insulinresistensen. 


Tillgängliga data från 48 studier (före 1994) indikerar att konditionsträning av uthållighetstyp 

sänker blodtrycket cirka 10 mmHg både i systole och diastole (4, 8) hos personer med 

essentiell grad 1–2 hypertoni. I en färsk meta-analys omfattande 54 randomiserade kontrollerade 

studier på aerob aktivitet ses en association med en något mindre BT-sänkning 

på 4/3 mmHg (9). Effekten är dock inte bestående, utan kräver fortsatt regelbunden 

aktivitet. 

Effekterna tycks vara likvärdiga oavsett ålder eller kön, samt likvärdiga hos dem som 

tar antihypertensiv medicinering, även om studierna här är färre (4).


Indikationer 

Fysisk aktivitet som primärprevention 

En mängd epidemiologiska studier har undersökt sambandet mellan fysisk aktivitet och 

risk för utveckling av hypertoni (10). De flesta av dessa longitudinella studier och 

tvärsnittsstudier stöder ett samband mellan låg fysisk aktivitet och ökad risk för utveckling 

av hypertoni (11–14). Studierna är begränsade på grund av svårigheter att ta hänsyn till 

”confounding factors” och ”selection-bias”, det vill säga att de från början friskaste idrottar. 

I en primärpreventiv studie av 30–44 åriga riskpatienter för hypertoni sågs en 50-procentig 

reduktion av hypertoniutveckling (8,8 % mot 19,2 %) under en femårsperiod hos 

dem som ökade sin fysiska aktivitet och ändrade sin diet (15). Sammanfattningsvis tycks 

regelbunden fysisk aktivitet skydda mot utveckling av hypertoni och minska förväntad 

tryckstegring hos predisponerade individer (2, 4, 10). 

Prediktion av hypertoni 

Blodtrycksreaktionen vid exempelvis mental stress hos personer som senare utvecklat hypertoni 

har visat sig kunna vara aggraverad (16). Normotensiva individer, det vill säga de med 

normalt blodtryck, med hereditet för hypertoni har föreslagits ha en ökad blodtrycksreaktion 

på dynamiskt och isometriskt arbete, jämfört med normotensiva kontroller utan hereditet (4, 

17, 18). Andra studier har inte kunnat bekräfta detta (8). Longitudinella studier indikerar en 

relativ risk på två till tre för senare hypertoni hos patienter med ökad blodtrycksstegring vid 

arbetsprov (4). Screening av friska personer för att prediktera vilka som skulle utveckla hypertoni 

i ett senare skede har föreslagits, men detta rekommenderas i dag inte i ACSM:s 

(American College of Sports Medicine) konsensusutlåtande om fysisk aktivitet och hypertoni 

(4). Vet man däremot att en frisk person uppvisar en abnorm blodtrycksreaktion vid arbetsprov, 

så bör denna person informeras om en ökad risk för senare hypertoni och få adekvata råd 

om livsstilsförändringar och regelbundna blodtryckskontroller. 

Fysisk aktivitet som sekundärprevention och behandling 

De senaste rekommendationerna poängterar att riskökningen avseende mortalitet är större 

hos personer med hypertoni med tecken på organskada sekundärt till hypertonin och hos 

de med ytterligare kardiovaskulära riskfaktorer (1, 19, 20). I de senaste riktlinjerna från 

både WHO-ISH 1999 (1) och British Hypertension Society (19) samt från the Second 

Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention (20) används 

olika ”riskfaktorkartor”, som tar hänsyn till betydelsen av riskfaktorer i kombination, för 

att individualisera riskbedömningen och behandlingen vid hypertoni. 

I alla skrivna riktlinjer för behandling av hypertoni har livsstilsfaktorer, inklusive 

fysisk aktivitet, en framträdande roll speciellt vid lindrigare och tidiga former av sjukdomen. 

I exempelvis British Hypertension Societies nya riktlinjer (19), rekommenderas 

4–6 månaders initiala livsstilsförändringar (enbart) hos personer med BT < 160/90 som


inte visar tecken på sekundär organskada och bedöms ha låg risk för kardiovaskulära händelser 

via ”riskfaktorkartor”. Således är ökad fysisk aktivitet, tillsammans med påverkan 

på övriga livsstilsfaktorer, förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär 

risk (19). För alla med manifest hypertoni rekommenderas regelbunden fysisk 

aktivitet i tillägg till medicinering (2), såvida blodtrycket är medikamentellt relativt 

”under kontroll”, det vill säga helst < 180/105. Vid tecken på sekundär organskada kan mer 

elitinriktad idrott vara kontraindicerad (se nedan). 

Ordination 

Typ av aktivitet 

Trots nyare studier och ett ökat intresse för styrketräningens betydelse för riskfaktorer för 

hjärt- och kärlsjukdom inklusive hypertoni, rekommenderas fortfarande huvudsakligen 

dynamisk ”uthållighetsträning” såsom konditionsträning och/eller raska promenader för 

primär- och sekundärprevention vid hypertoni (1, 2, 4, 8, 19, 20). Som tillägg kan styrketräning 

i form av lågt motstånd, kanske 40–50 procent av maximal kapacitet eller 1 RM 

(RM = repetitionsmaximum, 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas 

genom hela rörelsebanan endast 1 gång) (8), och många repetitioner rekommenderas 

enligt ACSM (4). 

Intensitet 

De flesta studierna visar att träning vid 40–70 procent av VO 2 

-max (= maximal syreupptagningsförmåga; 

motsvarande cirka 50–85 % av max pulsen) sänker blodtrycket minst 

lika bra som mer intensiv träning (4). Detta har även visats i råttförsök, där endast råttor 

som motionerade vid denna intensitet hade lägre blodtryck än kontroller (21). Man har till 

och med hävdat att högintensitetsträning (dynamisk; > 90 % av VO 2 

-max) som maraton 

eller elitlöpning kan öka blodtrycket (22). Vad detta innebär för aktivitet för den enskilda 

individen beror förstås helt på personens prestationsförmåga ”från början” (VO 2 

-max = 

”kondition”) inför träningen. I USA rekommenderas ofta ett initialt arbetsprov för att man 

sedan ska kunna ordinera adekvat aktivitet utefter svaret på detta prestationstest. Denna 

typ av test kan inte rekommenderas på allmän basis i Sverige i dag av flera orsaker, bland 

annat av resursskäl och att det skulle nödvändiggöra ett flertal ”onödiga” koronarutredningar 

i efterförloppet. 

Dosering 

För att uppnå en trycksänkande effekt anses 30–60 minuter per träningstillfälle adekvat 

om intensiteten är tillräcklig; se ovan (1, 4, 7, 8).


Frekvens och duration 

Den ökade fysiska aktiviteten behöver bibehållas kontinuerligt för att bevara den tryckreducerande 

effekten. Efter 4–6 månader har man nått maximal effekt på blodtrycket avseende 

trycksänkning (7), men om man då slutar träna återvänder blodtrycket till nivå det hade innan 

träningen startade (4, 23). Träningen bör bedrivas minst 3 dagar i veckan (3–7 dagar); en del 

hävdar att 5 dagar kan vara lika bra som 7 på grund av mindre risk för belastningsskador (8). 

Exempel på lämpliga aktiviteter (JACC Classification of Sports 1994) (24): 

Löpning, bordtennis, längdåkning på skidor, raska promenader, badminton, orientering, 

fotboll, tennis (moderat till hög dynamisk men låg statisk aktivitet) med mera. 


Troligtvis kan den trycksänkande effekten av fysisk aktivitet vara medierad av flera 

mekanismer antingen samverkande eller olika framträdande hos olika individer. Den 

blodtryckssänkande effekten är oberoende av minskning av vikt eller kroppsfett (4, 8). 

Sänkt sympatikusaktivitet 

Ökad sympatikusaktivitet tros spela en roll vid utveckling av essentiell hypertoni och personer 

med hypertoni med ökade noradrenalin- (= NA) halter uppvisar en trycksänkning av 

fysisk aktivitet som är parallell till sjunkande NA-nivåer (4, 25). 

Speciellt tidigt i hypertoniförloppet kan fysisk aktivitet spela en viktig roll som tryckreducerare 

(4), då tryckökningen i detta skede huvudsakligen medieras via ökad hjärtminutvolym 

och senare mer manifesta kärlförändringar med ökad perifer resistens ännu inte 

utvecklats. 

Ökad mängd vasodilaterande substanser 

Endorfinfrisläpp vid fysisk aktivitet har föreslagits ha en roll som trycksänkare efter arbete 

(26). 

Sänkt insulinresistens 

Sambandet mellan hypertoni och det metabola syndromet, inklusive obesitas, hypertriglyceridemi 

och ökad insulinresistens, är tydligt och hyperinsulinemi har föreslagits spela roll 

för hypertoniutvecklingen (5, 8). Fysisk aktivitet sänker insulinresistens och därmed 

sekundär hyperinsulinemi (4, 8), vilket skulle vara en potentiellt trycksänkande mediator. 

Ändrad njurfunktion 

Då njuren spelar stor roll för upprätthållandet av ett abnormt högt tryck, via dess egenskaper 

att reglera natrium och vattenbalansen och därmed hjärtminutvolymen, kan en del 

av träningens positiva effekter möjligtvis medieras via njurarna (27).


Effekter på övriga riskfaktorer 

Det är omöjligt att isolerat analysera effekterna av fysisk aktivitet på blodtrycket och 

därmed minskad mortalitet och morbiditet, utan att ta hänsyn till träningens positiva effekter 

på övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, som obesitas, hyperinsulinemi och hypertriglyceridemi. 

Sekundära effekter som förbättrad diet, minskad rökning och ökat välbefinnande 

kan också förväntas. I en jämförande studie hade vältränade personer med 

hypertoni till och med lägre mortalitet än otränade normotensiva personer (28), men här får 

man förstås också beakta ”selection-bias”, det vill säga påverkan av det naturliga urvalet. 

Interaktioner 

Antihypertensiv medicinering 

Betablockerare 

Ger en sänkning av maxpulsen på cirka 30 slag/minut (7). Förutom att sänka blodtrycket i 

vila, sänker betablockerare den aktivitetsorsakade stegringen av systoliska blodtrycket (4). 

Detta ger en sänkning av patientens maximala prestationsförmåga (7, 29), men också en 

positiv effekt speciellt på dem med abnormt kraftig blodtrycksstegring under dynamiskt 

arbete (4). För normal medelintensiv aktivitet spelar detta sannolikt liten roll. Personer med 

större krav på prestation (mer aktiv motionslöpare) kan ha svårt att acceptera betablockad. 

Diuretika 

Kan ha potentiellt negativa effekter genom att öka risken för dehydrering i varm väderlek 

samt ökad risk för hypokalemi (7). 

ACE-hämmare 

Möjligt förstahandsval hos fysiskt aktiva personer med hypertoni. Kan bidraga till 

hypotension direkt efter träning och ett observandum är dehydrerade patienter som har 

aktiverat Renin-Angiotensin- (= RAS) systemet, exempelvis patienter med diarré speciellt 

i varmare klimat. 

ATII-antagonister 

Möjligt förstahandsval. Begränsade erfarenheter och samma observandum som ACEhämmare 

i nuläget. 

Kalciumantagonister 

Möjligt förstahandsmedel. Risk för hypotension direkt efter träning på grund av vasodilatation. 

Alfablockerare 

Även detta ett gott alternativ med liten påverkan på maximal prestationsförmåga (30).



Vid viloblodtryck > 200 mmHg systoliskt eller > 115 mmHg diastoliskt bör fysisk 

aktivitet vara kontraindicerat tills trycket stabiliserats under dessa nivåer med trycksänkande 

medicinering (7). I ACSM:s riktlinjer rekommenderas individer med BT > 

180/105 att först inleda farmakologisk behandling innan regelbunden fysisk aktivitet 

påbörjas (relativ kontraindikation) (4). 

Man har inte kunnat påvisa någon ökad risk för plötslig död eller stroke hos fysiskt 

aktiva personer med hypertoni (4, 8), något som teoretiskt skulle kunna bli resultatet av 

deras ökade tryckstegring under själva arbetet. ACSM rekommenderar dock försiktighet 

med mycket intensiv dynamisk träning (90–100 % av VO 2 

-max) som extrem elitidrott, liksom 

tyngre styrketräning (tyngdlyftning med mera) (4, 22). Vid kraftig styrketräning kan 

mycket höga tryck uppmätas i hjärtats vänstra kammare (> 300 mmHg) (8), vilket potentiellt 

kan vara farligt. ACSM rekommenderar viss försiktighet vid etablerad vänsterkammarhypertrofi 

(31), vilket innebär att dessa individer förslagsvis kan lägga sig i den lägre 

regionen av föreslaget intervall (40–70 % av VO 2 

-max) (4). 

Biverkningar 

Ökning av blodtrycket 

Vid för hög intensitet av dynamisk eller statisk träning (se ovan). 

Stroke 

På grund av det höga blodtryck som kan utvecklas hos personer med hypertoni under 

arbete av fel typ eller för hög intensitet, skulle det teoretiskt kunna innebära en viss risk för 

detta. Någon ökad strokeincidens hos människa har inte kunnat påvisas i större material. 

Allmänna biverkningar 

Belastningsskador på leder (ofta förekommer samtidig obesitas vid hypertoni), ortopediska 

trauma (fotledsstukning, armbrott med mera). 

Dehydrering 

Elektrolytrubbningar, hypotension, dels på grund av fysisk aktivitet och dels på grund av 

eventuell medicinering i varierande grad.


Referenser 

1. Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of 

Hypertension. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 

1999;17:151-83. 

2. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment 

of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-46. 

3. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe 

D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third 

National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 

1995;25:305-13. 

4. American College of Sports Medicine. Position Stand. Physical activity, physical fitness, 

and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x. 

5. Dahlöf B. Hypertonihandboken. Sollentuna: Merck, Sharpe & Dohme (Sweden) AB; 

1997. 

6. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer 

A, Stamler J. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences 

in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression 

dilution bias. Lancet 1990;335:765-74. 

7. Gordon NF. Hypertension. In: Durstine JL, editor. ACSM’s Exercise Management for 

persons with Chronic Diseases and Disabilities. Champaign, IL: Human Kinetics; 

1997. p 59-63. 

8. Tipton CM. Exercise and hypertension. In: Shephard RJ, Miller HSJ, editors. Exercise 

and the heart in health and disease. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc; 1999. p 463- 

88. 

9. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a metaanalysis 

of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002;136:493-503. 

10. National High Blood Pressure Education Program. Working Group report on primary 

prevention of hypertension. Arch Intern Med 1993;153:186-208. 

11. Cederholm J, Wibell L. The relationship of blood pressure to blood glucose and physical 

leisure time activity. A study of hypertension in a survey of middle-aged subjects in 

Uppsala 1981–82. Acta Med Scand 1986;219:37-46. 

12. Paffenbarger RS, Jr, Jung DL, Leung RW, Hyde RT. Physical activity and hypertension: 

An epidemiological view. Ann Med 1991;23:319-27. 

13. Paffenbarger RS, Jr, Wing AL, Hyde RT, Jung DL. Physical activity and incidence of 

hypertension in college alumni. Am J Epidemiol 1983;117:245-57. 

14. Reaven PD, Barrett-Connor E, Edelstein S. Relation between leisure-time physical 

activity and blood pressure in older women. Circulation 1991;83:559-65. 

15. Stamler R, Stamler J, Gosch FC, Civinelli J, Fishman J, McKeever P, McDonald A, 

Dyer AR. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means. Final 

report of a randomized, controlled trial (published erratum appears in JAMA 

1989;262:3132). JAMA 1989;262:1801-7.


16. Levy RL, Hillman CC, Stroud WD, White PD. Transient hypertension: its significance 

in terms of later development of sustained hypertension and cardiovascular-renal diseases. 

JAMA 1944;126:829-33. 

17. Benbassat J, Froom PF. Blood pressure response to exercise as a predictor of hypertension. 

Arch Intern Med 1986;146:2053-5. 

18. Wilson MF, Sung BH, Pincomb GA, Lovallo WR. Exaggerated pressure response to 

exercise in men at risk for systemic hypertension. Am J Cardiol 1990;66:731-6. 

19. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD, MacGregor GA, Poston L, Potter JF, Poulter 

NR, Russel G. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 

1999: summary. Br Med J 1999;319:630-5. 

20. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the 

Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur 

Heart J 1998 Oct;19 (10):1434-503. 

21. Tipton CM, McMahon S, Leininger JR, Pauli EL, Lauber C. Exercise training and incidence 

of cerebrovascular lesions in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. J 

Appl Physiol 1990;68:1080-5. 

22. Tanji JL, Batt ME. Hypertension. In: Sallis RE, Massimino F, editors. Essentials of 

sports medicine. St Louis: Mosby; 1997. p 8-12. 

23. Roman O, Camuzzi AL, Villalon E, Klenner C. Physical training program in arterial 

hypertension: a long-term prospective follow-up. Cardiology 1981;67:230-43. 

24. Mitchell JH, Blomqvist CG, Haskell WL, et al. Classification of sports. J Am Coll 

Cardiol 1994;24:845-99. 

25. Duncan JJ, Farr JE, Upton J, Hagan RD, Oglesby ME, Blair SN. The effects of aerobic 

exercise on plasma catecholamines and blood pressure in patients with mild essential 

hypertension. J Am Med Assoc 1985;254:2609-13. 

26. Thorén P, Floras JS, Hoffman P, Seals DR. Endorphins and exercise: physiological 

mechanisms and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 1990;22:417-28. 

27. Kenney WL, Zambraski EJ. Physical activity in human hypertension. A mechanisms 

approach. Sports Med 1984;1:459-73. 

28. Blair SN, Kohl HWI, Paffenbarger RSJ, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical 

fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and women. JAMA 

1989;262:2395-401. 

29. Gordon NF, Duncan JJ. Effect of beta-blockers on exercise physiology: implications 

for exercise training. Med Sci Sports Exerc 1991;23:668-76. 

30. Fahrenbach MC, Yurgalevitch SM, Zmuda JM, Thompson PD. Effect of Doxazosin or 

Atenolol on exercise performance in physically active, hypertensive men. Am J 

Cardiol 1995;75:258-63. 

31. Kaplan NM, Deveraux RB, Miller HS Jr. Systemic hypertension. Task force 4. The 

26th Bethesda Conference of ACSM and ACC. Med Sci Sports Exerc 1994 Oct;26(10 

Suppl):S268-70.

fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott 193 

18. Infektioner, fysisk aktivitet och idrott 

Författare 

Göran Friman, professor, 

Lars Wesslén, medicine doktor, 

Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 


Allmänt gäller att fysisk aktivitet i samband med infektion är förenad med vissa medicinska 

risker, dels för den infekterade individen, dels för andra idrottsutövare, som kan smittas. 

Det senare har relevans främst inom lagidrotterna men även inom andra idrotter, där 

idrottsutövarna har tät fysisk kontakt före, under eller efter idrottsutövningen. Båda dessa 

aspekter diskuteras i detta kapitel. Vidare lämnas förslag till riktlinjer vid handläggning 

och rådgivning i samband med olika infektioner, i första hand avseende vuxna individer. 

Generellt rekommenderas läkaren i sin rådgivning till infekterade personer att alltid 

inta en försiktig attityd till fysisk aktivitet. Detta är särskilt viktigt då det gäller tränande 

och tävlande idrottsmän, som har större eget och dessutom omgivningens ”tryck” på sig 

att prestera, än vanliga motionärer. 

Inledning 

Infektioner är generellt mycket vanliga. Antalsmässigt dominerar övre luftvägsinfektioner 

kraftigt över de flesta andra infektionstillstånd, i synnerhet bland yngre. Flertalet övre 

luftvägsinfektioner orsakas av virus och är komplikationsfria samt självläkande. Viktiga 

undantag är halsfluss orsakad av betahemolytiska streptokocker, liksom öron- och bihåleinflammation 

där bakterier oftast spelar en roll. Dessa infektioner ska som regel behandlas 

med antibiotika. Bland idrottsmän är infektioner i hud och mjukdelar vanligare än i 

genomsnittsbefolkningen. Oftast är det fråga om hudskador (exempelvis skavsår), som 

kan bli infekterade, i flertalet fall lindrigt. Fotsvamp är också vanligt. 

Det har länge varit känt att infektioner som är lokaliserade till hjärtmuskeln (hjärtmuskelinflammation, 

myokardit) och/eller till centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan 

och ryggmärgen (såsom polio) utgör speciella problem inom idrottsmedicinen. Detta 

beror på att dessa organ och vävnader aktiveras och därför har en förhöjd ämnesomsättning 

vid fysiskt arbete eller aktivitet, vilket i sin tur ökar risken för att vissa virus och bakterier 

angriper dessa organ och vävnader. Innan allmän poliovaccination infördes, var det

194 fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott 

till exempel inte ovanligt att förlamning drabbade kulstötare i den arm som användes vid 

kulstötningen. Flertalet av de virus och bakterier som kan ge upphov till myokardit finns 

det ännu inga vacciner emot. Därför måste i stället allmänna försiktighetsåtgärder vidtas. 

Det är vid de första infektionssymtomen såsom feber, allmän sjukdomskänsla, irritation 

i halsen etc., ofta svårt att bedöma om dessa utgör starten på ett allvarligt tillstånd. 

Detta är, förutom myokarditrisken, en viktig orsak till den generella rekommendationen att 

avstå från fysisk ansträngning redan vid de första symtomen på en infektion i avvaktan på 

den fortsatta utvecklingen. Fysisk ansträngning kan nedsätta infektionsförsvaret och 

därmed försvåra infektionsförloppet och gynna uppkomsten av komplikationer. 

Interaktion mellan infektioner och fysisk 

kapacitet/fysisk aktivitet 

Medicinska risker 

Riskerna med fysisk aktivitet för den som är infekterad varierar starkt beroende dels på 

infektionens lokalisation, grad och orsak, dels på intensiteten och typen av fysisk aktivitet. 

Kraftigt/långvarigt fysiskt arbete, och även intensiv psykisk stress, kan sätta ned infektionsförsvaret. 

Vidare kan en subklinisk (symtomlös) infektionskomplikation, exempelvis 

myokardit, försvåras av arbetsbelastning. Risknivån är allmänt högre för en tränande och 

tävlande idrottsman än för den vanliga motionären. Läkares rådgivning till enskilda 

patienter måste därför individualiseras. 

Den muskulära och kardiopulmonella prestationsförmågan är nedsatt vid flertalet 

infektioner, i synnerhet om infektionen är förenad med feber. Detta beror på en vid infektioner 

normal omställning av ämnesomsättningen och blodcirkulationen, som bland annat 

leder till minskad muskelmassa. Denna temporärt nedsatta prestationsförmåga kan inte 

generellt förhindras genom att fortsätta att träna under infektionen. Tvärtom kan träning 

under infektion leda till ytterligare nedsättning av prestationsförmågan, infektionskomplikationer 

och andra skador. 

Nervsystemet påverkas generellt vid infektion och feber så att koordinationsförmågan 

(den ”motoriska precisionen”) nedsätts. Detta förhållande kan påverka prestationsförmågan, 

särskilt inom idrotter som kräver hög precision. Vidare ökar risken för skador i 

leder, ligament och senor. 

Fysiskt arbete under feber medför en ökad hemodynamisk belastning på hjärtat jämfört 

med arbete hos den friska individen. Detta kan leda till att annan, måhända ännu odiagnostiserad 

hjärtsjukdom (exempelvis kranskärlssjukdom eller hypertrof kardiomyopati) 

manifesterar sig, någon gång i form av fatal arytmi. Vidare kan, exempelvis vid luftvägsinfektioner, 

kraftigare fysisk belastning medföra att infektionen försvåras (kraftigare 

symtom, långvarigare förlopp, utveckling av komplikationer). Detta gäller även om feber 

saknas. Myokardit är den komplikation som har diskuterats mest i detta sammanhang. Det 

förtjänar att påpekas att myokardit i de allra flesta fall läker ut utan restsymtom, och att


plötslig död är sällsynt vid myokardit. 

Ett stort antal olika mikroorganismer (virus och bakterier) kan infektera hjärtat och ge 

upphov till myokardit. En del mikroorganismer har ganska stor benägenhet att angripa 

hjärtat, medan andra gör det mycket sällan. Till de förstnämnda hör enterovirus (främst 

coxsackievirus) och till de sistnämnda vanliga förkylningsvirus (rhinovirus och coronavirus). 

Det finns emellertid inga snabbtest för att påvisa dessa olika virus hos en infekterad 

person (snabbtest finns för ett fåtal organismer, se nedan). Dessutom ger många andra 

mikroorganismer med varierande myokarditrisk ofta upphov till likartade symtom. Även 

om vissa ”tumregler” finns (se nedan), har dessa varierande precision. Det är därför ur 

klinisk-praktisk synvinkel förenat med betydande osäkerhet att utifrån symtom och klinisk 

bild sluta sig till en viss mikrobiell orsak och därmed risken för myokardit. 

Allmänt gäller därför att läkaren i sin rådgivning till infekterade personer alltid bör inta en 

försiktig attityd till fysisk aktivitet. Detta är särskilt viktigt då det gäller tränande och tävlande 

idrottsmän, som har större eget och dessutom omgivningens ”tryck” på sig att 

prestera, än vanliga motionärer. Extra uppmärksamhet måste ägnas elitidrottare, där 

kraven och förväntningarna på deltagande och framgång är stora. Även psykisk stress kan 

nedsätta infektionsförsvaret. I vissa idrotter kan den nedsättning av prestationsförmågan, 

som är knuten till infektionen, kompenseras av idrottsutövarens rutin och skicklighet, vilket 

kan locka till ökat risktagande. 

Körtelfeber (mononukleos) kan ofta diagnostiseras med snabbtest. Mononukleos kan vara 

förenad med myokardit. Vidare är mononukleos ofta förenad med mjältförstoring, vilket 

har konsekvenser för rådgivningen, framför allt till personer som utövar kontaktidrotter 

och tyngdlyftning (se nedan). 

Tonsillofaryngit med betastreptokocker kan också diagnostiseras med snabbtest och 

penicillinbehandling ska ges. Viss risk för myokardit föreligger, trots behandling, under 

den första veckan. 

Gastroenteriter (mag-tarminflammation) är förenade med vätskeförluster, vilket minskar 

prestationsförmågan på grund av minskad plasmavolym. Vätskeförluster genom svettning 

i samband med fysiskt arbete accentuerar denna effekt och ökar risken för kollaps samt att 

odiagnostiserade hjärtsjukdomar manifesterar sig (se ovan). Myokardit kan någon gång 

förekomma som komplikation till gastroenterit. 

Hudinfektioner av olika slag är vanliga inom idrotten, oftast infekterade skavsår, fotsvamp 

och infekterade eksem samt fotvårtor. Hudborrelios (erythema migrans) är vanlig bland 

idrottsmän som exponeras för fästingar. Myokardit är en välkänd men i Sverige ovanlig 

komplikation till borrelios. Ibland kan även ytliga hudinfektioner på grund av sin lokalisation 

utgöra hinder för idrottsutövning och i enstaka fall utgöra ingångsport för bakterier 

som ger upphov till blodförgiftning. Smärre ytliga hudinfektioner utgör sällan någon kontraindikation 

för träning och tävling. Ett undantag utgör herpesinfektion i huden hos


brottare. Virus kan via hudlesioner under brottning lätt överföras till andra brottare. 

Genitala infektioner ger upphov till lokal- och allmänsymtom av varierande grad eller är 

symtomlösa. Det är ovanligt att här aktuella mikroorganismer ger upphov till myokardit. 

Det saknas hållpunkter för att sjukdomsförloppet vid asymtomatisk hiv-infektion 

påverkas ogynnsamt av fysisk aktivitet och idrott. Det har däremot dokumenterats att 

träning och tävling har en viktig livskvalitetsbefrämjande effekt hos många hiv-patienter. 

Förslag till riktlinjer vid handläggning och rådgivning 

Risker för individen 

Vid feber (38 grader eller mera) gäller alltid vila! 

För personer som känner till sin normala temperatur- och pulskurva gäller vila, om ökning 

har skett av vilotemperaturen med 0,5–1 grad eller mera och en samtidig vilopulsstegring 

med 10 slag per minut eller mera i kombination med allmänsymtom (allmän sjukdomskänsla, 

muskelsmärtor, muskelömhet, diffus ledvärk, huvudvärk). 

Vid allmän sjukdomskänsla, ensam eller i kombination med en eller flera av symtomen 

muskelsmärtor, muskelömhet, diffus ledvärk och huvudvärk, gäller vila även vid normal 

kroppstemperatur, tills dessa symtom försvunnit. 

För alla infektioner gäller att en försiktig attityd bör intas under de första 1–3 dagarna 

av en infektion, även vid normal kroppstemperatur, innan kroppens infektionsförsvar 

hunnit mobiliseras och innan det står klart hur infektionen kommer att vidareutvecklas. 

Allvarliga infektioner har ofta ”försymtom” (prodromalsymtom), och det tar i sådana fall 

ofta en till tre dagar innan infektionens allvarliga karaktär är uppenbar. 

Hos personer med snuva utan halsont, hosta eller allmänsymtom rekommenderas 

försiktighet under de första en till tre dagarna, varefter träning gradvis kan återupptas, om 

symtomen inte förvärras (Obs! Differentialdiagnos: allergi). 

Om ytterligare manifestationer föreligger samtidigt med snuva (exempelvis halsont, 

heshet, hosta) bör man vara mera restriktiv beroende på symtomens grad och utveckling. 

Vid halsont utan andra manifestationer rekommenderas försiktighet tills symtomen 

börjat vika. Vid halsfluss (tonsillofaryngit) med betastreptokocker, vilken ska penicillinbehandlas 

i 10 dagar, tillråds vila tills symtomen försvunnit och försiktighet under första 

veckan av behandlingen, även om symtomen är borta, på grund av risk för kvardröjande 

bakteriegifter. (Syftet med de sista tre dagarnas antibiotikabehandling är att minska risken 

för återfall.) 

Vid körtelfeber, som ofta är förenad med mjältförstoring, är den generella 

rekommendationen att personer som är engagerade i kontaktidrotter såsom fotboll, brottning 

etc. samt tyngdlyftning bör vänta en månad med att återuppta dessa idrotter, eftersom 

det kan ta denna tid innan mjälten har återtagit normal storlek och konsistens. En förstorad


mjälte vid körtelfeber är skör och kan brista om den utsätts för slag eller ökat tryck, och 

tyngdlyftning kan orsaka spontanruptur. Ibland kan trötthet efter körtelfeber sitta i åtskilliga 

veckor eller till och med månader och lämplig tidpunkt att återuppta träning måste 

därför bedömas individuellt. 

Vid cystit (blåskatarr), som framför allt drabbar kvinnor, bör kraftig fysisk ansträngning 

undvikas tills symtomen vikit. 

Vid gastroenterit bör kraftig fysisk belastning undvikas. 

Vid hudinfektioner måste rekommendationerna baseras på individuell bedömning. För 

alla idrottsutövare gäller försiktighet vid herpesskov som är förenade med lymfkörtelsvullnad 

(regional lymfadenit) eller allmänsymtom. Idrottsutövare inom kontaktidrotter 

ska även vid smärre herpeslesioner i huden avstå från idrottsutövning tills blåsorna torkat 

in. Hudborrelios (erythema migrans) ska penicillinbehandlas i 10 dagar och vila rekommenderas 

under den första veckan. 

Vid pågående genitala infektioner bör kraftigare fysisk belastning undvikas. Vid asymtomatisk 

genital klamydiainfektion är det rimligt att begränsa den fysiska aktiviteten under 

den tid antibiotikabehandling pågår, efter vilken infektionen kan anses läkt. 

Asymtomatisk hiv-infektion utgör inget hinder för motion och idrott. 

Riskerna för hjärtat 

Träning kan återupptas så snart feber försvunnit i de flesta fall av febril infektionssjukdom. 

Det är emellertid viktigt att detta sker gradvis och att man hela tiden ger akt på ”kroppens 

signaler”. Om oväntade symtom skulle uppstå som kan hänföras till hjärtat, exempelvis 

yrsel/svimning under ansträngning, smärta, tryck eller obehagskänsla i bröstet, oregelbunden 

hjärtverksamhet, onormal andfåddhet eller trötthet, ska träningen avbrytas och 

läkare uppsökas, eftersom myokardit kan uppkomma i samband med många olika infektioner. 

Svimning under ansträngning är ett allvarligt symtom som alltid ska föranleda 

undersökning av hjärtat. Det är viktigt att poängtera att myokardit kan utvecklas även utan 

föregående infektionssymtom. Hos personer som uppnått medelåldern måste även 

möjligheten av akut kranskärlssjukdom, det vill säga akut hjärtinfarkt eller instabil angina 

pectoris, beaktas vid denna typ av symtom. 

Generellt gäller vid infektion, liksom i andra situationer, att det är viktigt att ”lyssna till 

kroppens signaler”. 

Antibiotikabehandling utgör i sig inget hinder för fysisk aktivitet och idrottsutövning. 

Det är infektionen som ”styr”. 

Risker för omgivningen – epidemiologiska aspekter 

Fotvårtor sprids med lätthet via duschgolv och omklädningsrum. Fotvårtor hos idrottsutövare 

bör därför snabbt behandlas. 

Brottning är förmodligen den idrott där idrottsutövarna har den tätaste fysiska 

kontakten. Förutom luft- och droppburen smitta från luftvägarna finns betydande risk att 

överföra smitta genom kontakt. ”Brottarherpes” (herpes gladiatorum) är det klassiska


exemplet på detta, där herpesvirus från den ena individen inokuleras via synliga eller 

osynliga hudskador till den andra. Epidemier av herpes gladiatorum bland brottare har 

beskrivits. 

Luftvägsinfektioner kan lätt överföras via såväl droppsmitta som kontaktsmitta (direkt 

eller indirekt via föremål) bland idrottsutövare som vistas tätt tillsammans före, under eller 

efter tränings- och tävlingsevenemang. Exemplen härpå är legio. Det faktum att 

kraftig/långvarig fysisk ansträngning kan nedsätta infektionsförsvaret ökar dessutom 

mottagligheten för luftvägssmitta. 

Eftersom expositionsprofylax är den enda profylax som står till buds, bör ovanstående 

aspekter noga övervägas av den enskilda idrottsutövaren, liksom av tränare och 

idrottsledare, innan en infekterad individ tillåter sig/tillåts träffa sina kamrater inför viktiga 

tränings- och tävlingsevenemang. Elitidrottare bör rekommenderas årlig vaccination 

mot influensa. 

Idrottsmän med hiv-infektion bör tillåtas idrotta som andra. Läkare som handhar hivpatienter 

som är engagerade i idrotter förenade med risk för blodexposition såsom brottning, 

boxning, fotboll med mera, ska informera vederbörande om den teoretiska risken för 

att smittan kan föras vidare och starkt avråda från att fortsätta inom sådan idrottsgren. Det 

är viktigt att anonymitetsaspekterna beaktas och vederbörandes infektionsstatus inte 

kommer till ledares eller lagkamraters kännedom, såvida individen inte samtycker därtill.


Referenser 

1. Friman G, Wesslén L. Special feature. Infections and exercise in high-performance 

athletes. Immunology and Cell Biology 2000;78: 510-22.

200 fyss – infektioner, fysisk aktivitet och idrott

fyss – klimakteriet 201 

19. Klimakteriet 

Författare 

Mats Hammar, överläkare, professor, 

Avdelningen för obstetrik och gynekologi, Kvinnokliniken, Hälsouniversitetet i Linköping 


Menopaus är kvinnans sista mensblödning och inträffar när östrogenbildningen från äggstockarna 

avtagit så mycket att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras. 

Övergångsåldern är en period omfattande cirka 5–10 år före och efter menopaus och präglas 

hos många kvinnor av vissa kroppsliga och psykologiska förändringar. Dessa har ofta 

samband med de minskande östrogennivåerna i kroppen. Östrogenbehandling motverkar 

många, men inte alla, dessa förändringar och fungerar bra hos de flesta kvinnor, men kan 

ibland ge oönskade effekter eller biverkningar. Därför kan inte alla kvinnor få östrogenbehandling, 

exempelvis kvinnor med benägenhet för blodpropp eller som haft bröstcancer. 

Även fysisk aktivitet motverkar de flesta av de förändringar som uppträder i övergångsåldern, 

ibland lika påtagligt som östrogen, i vissa fall mer påtagligt. Besvär av sköra slemhinnor 

i underlivet påverkas dock inte alls av fysisk aktivitet, men kan i princip alltid 

enkelt behandlas med östrogen i lågdos lokalt i slidan. 

Lämpliga aktiviteter är raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning, 

cykling, joggning, skidåkning med mera. Simning är en bra aktivitet som stimulerar 

muskulatur och kondition, men har inte någon tydlig effekt mot benskörhet. 

Definition 

Orsak och symtom 

Menopaus eller övergångsåldern är kvinnans sista spontana menstruationsblödning, och 

inträffar i genomsnitt kring 51–52 års ålder. Orsaken är att äggstockarnas östrogenbildning 

avtagit så mycket att slemhinnan i livmodern inte längre stimuleras, och därför inte 

behöver stötas ut. Östrogen bildas från de så kallade folliklarna (”äggblåsorna”), som är 

anlagda redan vid fosterstadiet utan att några nya därefter bildas och som under hela livet 

går åt. Redan cirka fem till tio år före menopaus är de folliklar som då finns kvar lite sämre 

på att bilda östrogen. En del kvinnor noterar redan nu vissa symtom med oregelbundna 

menstruationer och ibland begynnande humörpåverkan (1).

202 fyss – klimakteriet 

Mellan 50–75 procent av alla kvinnor rapporterar vegetativa besvär med värmevallningar 

och svettningar kring menopaus, ofta med negativa effekter på nattsömnen och 

arbetsförmågan (1). Symtomen kan uppträda redan hos kvinnor med oregelbundna mensblödningar, 

men är vanligast just efter den sista menstruationen – menopaus (1–3). Dessa 

besvär anses bero på att termostaten i kroppen (belägen i hjärnan) blir mindre stabil och 

plötsligt kan ändra sin inställning till en lägre nivå, varvid kroppen behöver göra sig av 

med energi i form av värme och svettning. Termostatens minskade stabilitet beror troligen 

på att östrogenminskningen lett till förändrad bildning av substanser i hjärnan – exempelvis 

betaendorfin – som normalt stabiliserar termostaten (4). 

De humörproblem som många kvinnor rapporterar kring menopaus anses i huvudsak 

vara kopplade till de vegetativa besvären med därmed sammanhängande sömnproblem, 

minskad livskvalitet och ökad psykologisk sårbarhet (5–7). Möjligen kan de minskade 

östrogennivåerna direkt framkalla humöreffekter, via ändrad bildning av substanser i hjärnan 

(5). 

Uppemot hälften av alla kvinnor får efter menopaus besvär av sköra slemhinnor i underlivet 

med ömhet vid samlag, sveda vid vattenkastning och ökad förekomst av urinvägsinfektioner 

(2, 3). Dessa symtom kommer vanligen först några år efter menopaus då östrogennivåerna 

blivit riktigt låga, vilket beror på att slemhinnorna i underlivet normalt 

stimuleras av även låga nivåer av östrogen. När denna stimulans upphör blir slemhinnan 

tunn, skör och får sämre blodförsörjning. 

Minskad bildning av östrogener innebär förändringar i flera system i kroppen. Bland 

annat påskyndas därmed benförlusten i skelettet och risken för benskörhet ökar. 

Benvävnad byggs hela tiden upp, samtidigt som den inom andra områden bryts ned. De 

celler som bygger upp och bryter ner står i någorlunda balans, men när östrogennivåerna 

minskar kommer de nedbrytande cellernas aktivitet att vara större än de uppbyggande. 

Därmed kommer kvinnan att kunna drabbas av benskörhet, och risk för fraktur framförallt 

i handled, lårbenshals och ryggkotor. 

Vidare har östrogen troligen en positiv effekt på balansen. När östrogennivåerna faller 

försämras enligt denna teori balansen, vilket gör att risken för fall ökar och därmed även 

risken för benskörhetsfraktur (8). Dessa effekter av östrogen utövas troligen på substanser 

i lillhjärnan där balansen styrs. 

Östrogener har också positiva effekter på blodfetterna, bland annat via effekter på 

levern. Östrogen har direkta avslappande effekter på blodkärlens väggar, samt har även en 

dämpande effekt på hur vissa blodfetter lagras in i kärlväggen som ett led i själva åderförkalkningsprocessen. 

Dessa fenomen har kopplats till att kvinnor efter menopaus, när 

dessa effekter av östrogen snabbt avtar, har en relativt snabbt ökande risk för hjärtinfarkt. 

Diagnostik av övergångsbesvär 

Om en kvinna i nära anslutning till att menstruationerna blivit oregelbundna eller upphört 

upplever plötsliga värmevallningar och svettningar dag som natt, brukar diagnosen vara 

enkel. Om kvinnan tidigare opererat bort sin livmoder eller använder någon form av preventivmedel, 

som tagit bort menstruationsblödningarna (exempelvis en hormonspiral


eller Depo-Provera = p-spruta), kan ett blodprov behöva tas (FSH) för att säkerställa diagnosen 

”hormonell” menopaus, eftersom förändrade menstruationsblödningar inte ger 

någon hjälp i diagnostiken. I vissa fall kan de typiska besvären med plötsliga värmevallningar 

och svettningar orsakas av annat än minskande östrogennivåer. Man undersöker då 

andra funktioner, som exempelvis sköldkörteln. 

Om kvinnan inte har påtagliga värmevallningar och svettningar, utan kanske mest 

besväras av nedstämdhet och sömnstörningar, måste andra diagnoser övervägas, såsom 

depression. Ibland kan man välja att pröva östrogenbehandling under en kortare tid, även 

mot viss nedstämdhet, för att se hur symtomen påverkas. 

Behandling av övergångsbesvär 

Värmevallningar och svettningar är den vanligaste orsaken till att kvinnor i Sverige söker 

medicinsk hjälp i övergångsåldern. De allra flesta kvinnor blir hjälpta av östrogenbehandling. 

Östrogen minskar dessa besvär mycket påtagligt (cirka 90 % reduktion av antalet 

vallningar per dygn) och förbättrar därmed nattsömnen och välbefinnandet (9, 10). 

Eftersom östrogen också stimulerar en rad olika målorgan och vävnader kommer behandlingen 

att minska besvär av sköra slemhinnor i slidan och urinblåsan, stimulerar benvävnaden 

så att benskörhet förebyggs, stimulerar eventuellt också balansen och har bra effekter 

på blodfetter. Möjligen minskar östrogenbehandling också risken för cancer i 

tjocktarmen och risken för Alzheimers sjukdom (11). Man har länge trott att östrogenbehandling 

minskar risken för åderförkalkning och hjärtinfarkt, eftersom hormonbehandlade 

kvinnor mer sällan insjuknar i hjärtinfarkt än kvinnor som inte använder hormonbehandling. 

Dock har det visat sig att detta troligen delvis kan förklaras av att kvinnor som 

skaffar sig och får hormonbehandling från början är mer hälsomedvetna och friska än de 

som inte får hormonbehandling. 

Nackdelar med östrogenbehandling 

Eftersom östrogen också stimulerar slemhinnan i livmodern kan detta på sikt leda till risk 

för cellförändringar i livmodern. Man brukar därför alltid ge behandling 10–12 dagar per 

månad med ett hormon som har samma effekt som kroppens gulkroppshormon (gestagen), 

vilket vanligen leder till att kvinnan får regelbundna menstruationsliknande blödningar. 

Efter några års behandling kan man dock ge gestagen i liten dos dagligen och kvinnan kan 

därmed slippa blödningar. En nackdel är att vissa kvinnor får oönskade menstruationsliknande 

blödningarna, medan andra får negativa effekter på humöret av gestagen (12, 13). 

Illamående och bröstspänningar är andra inte ovanliga, men ofta snabbt övergående besvär 

av östrogen. 

De allvarligaste biverkningarna av östrogenbehandling är blodpropp och bröstcancer. 

Risken för blodpropp fördubblas med östrogener, men eftersom risken är liten från början 

så är fortfarande den absoluta risken liten även under hormonbehandling. Bröstcancer 

drabbar knappt var 10:e (10 av 100) svensk kvinna någon gång under livet. Om alla svenska 

kvinnor skulle använda östrogen mot övergångsbesvär under 10 år skulle ytterligare två 

till tre kvinnor av 100 drabbas.


Man har länge trott att östrogenbehandling skulle minska risken för åderförkalkning 

och hjärtinfarkt, men senare års forskning har inte kunnat bevisa detta. Snarare har risken 

för hjärtinfarkt under de första årens behandling ökat något lite, troligen beroende på 

östrogens effekt på koagulationssystemet med något ökad benägenhet för blodpropp som 

då kan drabba hjärtats kranskärl (14, 15). 


Effekterna av fysisk aktivitet är desamma hos kvinnor i övergångsåldern som hos personer 

i allmänhet, men är kanske än tydligare i denna åldersperiod på grund av vissa specifika 

effekter. 

Effekter på olika funktioner som påverkas i övergångsåldern 

Vegetativa besvär med värmevallningar och svettningar har visats förekomma mindre ofta 

hos kvinnor som motionerar regelbundet än hos inaktiva kvinnor. Undersökningar från 

Linköping har visat att kvinnor som motionerar regelbundet rapporterar mindre 

övergångsbesvär än kvinnor som inte motionerar (16, 17). I en annan undersökning lottades 

en grupp inaktiva kvinnor till att börja motionera regelbundet och föra dagbok över 

antalet vallningar och svettningar, besvara livskvalitetsformulär med mera (18). Det 

visade sig att antalet vallningar minskade och livskvaliteten blev bättre hos de kvinnor som 

började motionera tre pass per vecka. Detta kan förklaras med att fysisk aktivitet leder till 

ökad bildning av bland annat betaendorfin i hjärnan, som har betydelse för att hålla hjärnans 

termostat stabil. Om detta är orsaken till effekten bör kvinnan tillrådas regelbunden 

motion som aktiverar stora muskelgrupper minst 30 minuter per gång, minst 3 gånger per 

vecka. Exempel på sådan motion kan vara stavgång, motionsgymnastik eller träning i 

”sekvens-apparater”. Påpekas ska att även kvinnor som motionerar regelbundet kan ha 

värmevallningar och motion är ingen garanti att besvären försvinner. Däremot ger motionen 

flera andra värdefulla effekter samtidigt. 

Humörpåverkan förbättras ofta när vallningar och svettningar minskar, men motion har 

visats värdefull genom att verka avspännande och minska nedstämdhet. Detta har visats i 

flera vetenskapliga undersökningar på kvinnor (och män) i allmänhet, men inte specifikt 

på kvinnor i övergångsåldern (19–23). 

Besvär av sköra slemhinnor i underlivet påverkas inte alls av fysisk aktivitet men kan 

enkelt behandlas lokalt med östrogen i lågdos. Sådan lokal lågdosbehandling ger inga 

andra värdefulla östrogeneffekter eller biverkningar och kan utan risk användas av alla 

kvinnor som behöver. 

Benskörhet är ett tillstånd som påverkas av ärftliga anlag, rökning, fysisk inaktivitet, 

östrogenbrist och av vissa sjukdomar. Regelbunden fysisk aktivitet minskar den benförlust 

som vanligen börjar redan vid 30–35 års ålder och som blir snabbare efter menopaus. En 

rad undersökningar har visat god effekt av regelbunden motion, och då framför allt av 

motion som belastar skelettet, såsom träning i apparater med belastning, promenader,


motionsgymnastik med mera (24–28). Vissa men inte alla studier har visat att effekten av 

östrogen och motion förstärker varandra (26, 27). Effekten är större ju längre tid och ju 

oftare man tränar. Dessutom har man sett att regelbunden fysisk aktivitet förbättrar balansen 

och därmed blir risken för fall mindre (28). 

Risken för hjärt-kärlsjukdom minskar av regelbunden motion och orsakas av en rad 

mekanismer, såsom positiv påverkan på blodfetter, förbättrad effekt av insulin, viktminskning 

med mera (29–36). Detta är visat för både kvinnor och män och i olika åldrar men 

föreligger helt klart också hos kvinnor i övergångsåldern. Med de nya kunskaper som talar 

för att östrogenbehandling inte med säkerhet skyddar mot hjärtinfarkt (14, 15) blir denna 

kunskap om motionens effekter än viktigare. Dessutom förbättrar motion konditionen och 

orken, något som hormonbehandling inte gör. 

En del epidemiologiska data har visat att personer som varit och är fysiskt aktiva har en 

minskad risk att insjukna i vissa cancersjukdomar såsom bröst- och livmodercancer 

(37–40). Studierna hävdar att detta inte bara beror på att de fysiskt aktiva kvinnorna är 

generellt mer hälsomedvetna. Möjligen kan orsaken till dessa fynd vara att mer intensiv 

träning kan glesa ut eller helt förhindra ägglossningarna, vilket gör att östrogenproduktionen 

blir lägre och risken därmed minskar för just bröst- och livmodercancer. 

Sammanfattningsvis innebär regelbunden fysisk aktivitet många fördelar för kvinnan i 

övergångsåldern. De flesta effekterna skiljer sig inte från de man ser hos människor också 

i andra åldrar, men effekterna är påtagliga och påverkar en rad av de fenomen som vanligen 

annars blir tydliga just i övergångsåldern. Man bör välja varierade former för sin 

motion, för att undvika överbelastningsproblem av för ensidig träning. Det är också viktigt 

att de aktiviteter man väljer upplevs som trevliga och roliga att utöva och att man gärna 

motionerar och tränar i grupp. Att träna i grupp kan ofta innebära ett visst ”socialt tryck” 

som gör att man fortsätter. Det är nödvändigt att dessa aktiviteter pågår regelbundet och 

upprätthålls under lång tid. 

Indikationer 

Fysisk aktivitet i övergångsåldern kan tjäna både som primärprevention och sekundärprevention, 

det vill säga kan både förebygga att problem uppkommer och kan vara behandling 

när något inträffat (exempelvis en benskörhetsfraktur). Effektivast är nog ändå behandlingen 

som primärprevention, eftersom det uppkomna problemet i sig kan minska möjligheterna 

att utöva regelbunden motion. Effekten av fysisk aktivitet förstärker i många 

fall effekten av hormonbehandling och det finns absolut inga hinder att kombinera dessa 

åtgärder. Tydligast är nog ändå behovet hos kvinnor som inte väljer hormonbehandling 

(framför allt när det gäller effekten på bentäthet). Båda terapierna ger en additiv effekt (10, 

11). Av denna anledning är en kombination av båda behandlingsformerna det optimala 

alternativet.


Ordination 

Fysisk aktivitet i övergångsåldern bör innehålla såväl konditions- som styrkemoment för 

att förebygga benskörhet, hjärt-kärlsjukdom och minska risken för vallningar och svettningar 

samt förbättra humöret. 

Intensiteten behöver inte vara speciellt hög men tillräcklig för att man ska vilja klä om 

för aktiviteten och behöva duscha efteråt, och inbegriper då raska promenader. 

Aktiviteten bör pågå minst 30 minuter per gång och helst utföras minst 3 gånger per 

vecka. Dock bör både antalet pass per vecka och tiden för varje pass ökas successivt under 

förslagsvis minst tre månader. 

Förslag på lämpliga aktiviteter 

Raska promenader, stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning. Cykling, joggning 

och skidåkning är naturligtvis utmärkta aktiviteter. Simning är en bra aktivitet som stimulerar 

muskulatur och kondition, men har inte någon tydlig effekt mot benskörhet. Att 

variera aktiviteterna under veckan är stimulerande. 


Effekten av fysisk aktivitet hos kvinnor i övergångsåldern kan utvärderas tidigast efter tre 

månader avseende välbefinnandet och effekter på vallningar/svettningar. 

Effekten på bentätheten kan knappast mätas förrän efter minst 1–2 år. 

Effekter på blodfetter och kondition kan (om man önskar) mätas efter cirka sex månader 

första gången. 


Som ovan sagts kan hormonbehandling och fysisk aktivitet med fördel och utan problem 

kombineras. 


Inga kontraindikationer finns förutom vid akut sjukdom med nedsatt allmäntillstånd. 

Risker 

Skaderisken vid för intensiv och för snabbt ökande träning måste beaktas, varför både 

intensitet, frekvens och duration bör ökas successivt och med försiktighet. Att öka för


snabbt kan göra att man får överbelastningssymtom, som kan ta lång tid att läka ut och 

därmed försvåra träning under lång tid.


Referenser 

1. McKinley S, Brambilla D, Posner J. The normal menopause transition. Maturitas 

1992;14:103-15. 

2. Berg G, Gottvall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women 

aged 62–64 in Linköping, Sweden, in 1986. Maturitas 1988;10:193-9. 

3. Hammar M, Berg G, Fåhraeus L, Larsson-Cohn U. Climacteric symptoms in an unselected 

sample of Swedish women. Maturitas 1984;6:345-50. 

4. Wyon Y, Spetz AC, Theodorsson E, Hammar M. Concentrations of calcitonin generelated 

peptide and neuropetide Y in plasma increase during flushes in postmenopausal 

women. Menopause 2000;7:25-30. 

5. Ditkoff EC, Crary WG, Cristo M, Lobo R.A. Estrogen improves psychological function 

inasymtomatic postmenopausal women. Obstet Gynecol 1991;78:991-5. 

6. Oldenhave A, Jaszmann L, Haspels AA, Everaerd W. Impact of climacteric on wellbeing. 

A survey based on 5 213 women 39 to 60 years old. Am j Obstet Gynecol 

1993;168:772-80. 

7. Skarsgård C, Berg G, Ekblad S, Wiklund I, Hammar M. Effects of estrogen therapy on 

well-being in postmenopausal women without vasomotor symptoms. Maturitas 

2000;36:123-30. 

8. Ekblad S, Bergendahl A, Enler P, Ledin T, Möller C, Hammar M. Disturbances in postural 

balance are common in postmenopausal women with vasomotor symptoms. 

Climacteric 2000;3:192-8. 

9. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo 

for hot flushes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford 

Update Software. 

10. Polo-Kantola P, Erkkola R, Helenius H, Irjala K, Polo O. When does estrogen replacement 

therapy improve sleep quality? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1002-9. 

11. SBU rapport. Östrogenbehandling i övergångsåldern. 2002. 

12. Holst J, Bäckström T, Hammarbäck S, von Schoultz B. Progestogen addition duringoestrogen 

replacement therapy – effects on vasomotor symptoms and mood. Maturitas 

1989;11:13-20. 

13. Björn I, Bixo M, Nojd K, Nyberg S, Bäckström T. Negative mood changes during hormone 

replacement therapy: a comparison between two progestogens. Am J Obstet 

Gynecol 2000;183:19-26. 

14. Writing group for the women’s health initiative investigators. Risks and benefits of 

estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the 

women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33. 

15. Herrington DM, Vittinghoff E, Lin F, et al, for the HERS Study Group. Statin therapy, 

cardiovascular events and total mortality in the Heart and Estrogen/Progestin 

Replacement Study (HERS). Circulation 2002;105:2962-7. 

16. Hammar M, Berg G, Lindgren R. Does physical exercise influence the frequency of 

postmenopausal hot flushes? Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:409-12.


17. Ivarsson T, Spetz A-C, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symptoms in 

postmenopausal women. Maturitas 1998;29:139-46. 

18. Lindh-Åstrand L, Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M. The effects of physical activity on 

menopausal hot flushes. In press, Maturitas, 2003. 

19. Petruzello SJ, Landers DM, Hatfield BD, Kubitz KA, Salazar W. A meta-analysis on 

the anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Medicine 

1991;1:143-82. 

20. Martinsen AW. Benefits of exercise for the treatment of depression. Sports Medicine 

1990;9:380-9. 

21. LaFontaine TP, DiLorenzo TM, Frensch PA, Stucky-Ropp RC, Bargman EP, 

McDonald DG. Aerobic exercise and mood. A brief review, 1985–1990. Leading article. 

Sports Medicine 1992;13:160-70. 

22. Morgan WP, O’Connor PJ. Psychological effects of exercise and sports. In: Ryan, 

Allman, editors. Sports medicine. New York: Academic Press; 1989. p 671-89. 

23. Raglin JS. Exercise and mental health. Beneficial and detrimental effects. Sports 

Medicine 1990;9:323-9. 

24. Martin D, Notelovitz M. Effects of aerobic training on bone mineral density of postmenopausal 

women. J Bone Miner Res 1993;8:931-6. 

25. Rikli RE, McManis BG. Effects of exercise on bone mineral content in postmenopausal 

women. Res Q Exerc Sport 1990;61:243-9. 

26. Heikkinen J, Kurttila-Matero E, Kyllonen E, Vuori J, Takala T, Vaaananen HK. 

Moderate exercise does not enhance the positive effect of estrogen on bone mineral 

density in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1991;49:83-4. 

27. Notelovitz M, Martin D, Tesar R, Khan FY, Probart C, Fields C, McKenzie L. Estrogen 

therapy and variable-resistance weight training increase bone mineral in surgically 

menopausal women. J Bone Miner Res 1991;6:583-90. 

28. Hammar M, Brynhildsen J, Wyon Y, Nedstrand E, Notelovitz M. The effects of physical 

activity on menopausal symptoms and metabolic changes around menopause. 

Menopause 1995;2:201-9. 

29. Ledin T, Kronhed A, Möller C, Möller M, Ödkvist L, Olsson B. Effects of balance 

training in elderly evaluated by clinical tests and dynamic posturography. J Vest 

Research 1991;1:129-38. 

30. Lindheim S, Notelovitz M, Feldman E, Larsen S, Khan F, Lobo R. The independent 

effects of exercise and estrogen on lipids and lipoproteins in postmenopausal women. 

Obstetrics & Gynecology 1994;83:167-72. 

31. Hardman AE, Hudson A, Jones PR, Norgan NG. Brisk walking and plasma high density 

lipoprotein concentration in previously sedentary women. British Medical Journal 

1989;299:1204-5. 

32. Owens JF, Mathews KA, Wing RR, Kuller LH. Can physical activity mitigate the 

effects of aging in middle aged women? Circulation 1992;85:1265-70. 

33. Lobo RA, Notelovitz M, Bernstein L, Khan FY, Ross RK, Paul WL. Lp(a) lipoprotein: 

relationship to cardiovascular disease risk factors, exercise and estrogen. Am J Obstet 

Gynaecol 1992;166:1182-8.


34. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of 

hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984;252:487-90. 

35. Lamarche B, Deprés JP, Pouliot MC, Moorjani S, Lupien PJ, Thériault G, Tremblay A, 

Nadeau A, Bouchard C. Is the body fat loss a determinant factor in the improvement of 

carbohydrate and lipid metabolism following aerobic exercise training in obese 

women? Metabolism 1992;41:1249-56. 

36. van Dam S, Gillespy M, Notelovitz M, Martin AD. Effect of exercise on glucose 

metabolism in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1988;159:82-6. 

37. Sternfeld B. Cancer and protective effect of physical activity: the epidemiological evidence. 

Med Sci Sports Med 1992;24:1195-209. 

38. Levi F, La Vecchia C, Negri E. Selected physical activities and the risk of endometrial 

cancer. Br J Cancer 1993;67:846-51. 

39. Vihko VJ, Apter DL, Pukkala EI. Risk of breast cancer among female teachers of physical 

education and languages. Acta Oncol 1992;31:201-4. 

40. Bernstein L, Henderson B, Hanisch R, Sullivan-Lalley J, Ross R. Physical exercise and 

reduced risk of breast cancer in young women. J Natl Cancer Inst 1994;89:1403-8.

fyss – kranskärlssjukdom 211 

20. Kranskärlssjukdom 

Författare 





Kranskärlssjukdom, det vill säga kärlkramp eller hjärtinfarkt, är en av våra stora folksjukdomar. 

Kranskärlssjukdomen innebär att sjukliga förändringar uppstått i väggen i ett eller 

flera av hjärtats kranskärl, så kallad åderförfettning. Ålder, kön och ärftliga faktorer liksom 

riskfaktorer såsom rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, blodfettsrubbningar, 

diabetes, glukosintolerans, övervikt och stress påverkar insjuknandet. Regelbunden fysisk 

aktivitet och träning påverkar positivt flera riskfaktorer för kranskärlssjukdomen och minskar 

därmed insjuknande och återinsjuknande. 

Ordinationen på fysisk aktivitet och träning är livslång för personer med kranskärlssjukdom 

och bör innehålla såväl konditionsträning som styrke- och uthållighetsträning. 

Då sjukdomsbilden och prestationsförmågan varierar från fall till fall, speciellt i det 

akuta skedet, krävs ett individuellt omhändertagande och det är viktigt att patienterna 

riskstratifieras innan träning påbörjas. En riskprofilsbedömning bör därför föregå träningsstart, 

där hänsyn tas till aktuell prestationsförmåga och eventuella symtom på kärlkramp 

under ansträngning. En anamnes med inriktning mot identifiering av individuella 

riskfaktorer såsom fysisk inaktivitet bör också föregå träning och råd om fysisk aktivitet. 

Det är av stor vikt att den första rehabiliteringstiden sker under övervakning, helst 

under ledning av specialistutbildad sjukgymnast med tillgång till akututrustning. Ett 

arbetsprov med EKG-övervakning före träningsstart är ett viktig redskap dels för att utesluta 

eventuella ansträngningsrelaterade symtom som negativt kan påverka träningsbarheten, 

dels för att nivåbestämma träningen. När sedan tillståndet stabiliserats 

ordentligt, i de flesta fall efter ungefär 2–3 månader, kan oftast träningen fortsätta utanför 

sjukhusets regi. 

Ordinationen på fysisk aktivitet måste alltid innefatta en definiering av frekvens, duration 

och intensitet.

212 fyss – kranskärlssjukdom 



-max * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång 

RPE ** 9–15/20 

Styrketräning 40–60 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter/gång 

8–10 övn. 1–3 ggr med 

12–15 repetitioner/set 

RPE 11–13/20 

Muskulär uthållighets 40–80 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång 

träning 

> 15 repetitioner/set 

RPE 9–15/20 

* 

VO 2 


** 

RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala. 

*** 

1 RM = 1 repetitionsmaximum, vilket motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. 

Lämpliga aktiviteter är raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, 

vattengymnastik, skidåkning, skridskoåkning, dans, bollspel med mera, beroende på 

intresse och förutsättningar. 

Definition 

Kranskärlssjukdom är en av våra stora folksjukdomar. Varje år dör cirka 25 000 individer i 

kranskärlssjukdom i Sverige, varav cirka 16 000 i hjärtinfarkt. Omkring 90 000 patienter 

per år vårdas vid hjärtintensivvårdsavdelningar på grund av svår kärlkramp och/eller misstanke 

om hjärtinfarkt. Cirka 1 procent av befolkningen uppskattas lida av kärlkramp (1, 2). 

Kranskärlssjukdomen innebär att sjukliga förändringar uppstått i väggen i ett eller flera av 

hjärtats kranskärl, så kallad åderförfettning, och är den vanligaste orsaken till insjuknande i 

akut koronar händelse, det vill säga akut hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris. Ålder, 

kön och ärftliga faktorer liksom riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, 

blodfettsrubbningar, diabetes, glukosintolerans, övervikt och stress påverkar insjuknandet i 

kranskärlssjukdom. Två tredjedelar av patienterna är män. Kvinnor insjuknar något senare 

än män. Incidensen (antalet nya fall per år) beräknas i Sverige vara 16 000 för kärlkramp 

(2). Den medicinska såväl som den interventionella behandlingen har under de senaste 

decennierna förbättrats, vilket medfört att fler patienter överlever sitt akuta insjuknande (3). 

Patofysiologi, symtom och diagnostik 

Åderförfettning/åderförkalkning (ateroskleros) är den helt dominerande orsaken till akut 

kranskärlssjukdom. Ateroskleros angriper i första hand artärväggens innersta lager, intiman. 

Initialt sker en inlagring av blodfetter (lipider) och inflammatoriska celler följt av en 

tilltagande fibrosutveckling (4). Så kallade aterosklerotiska plack visar att sjukdomen inte 

angriper hela kärlet, utan uppträder fläckvis. Områden runt artärernas delningsställen är 

särskilt sårbara (4).


Det dominerande symtomet vid akut kranskärlssjukdom är central bröstsmärta och 

innefattar såväl instabil angina som akut hjärtinfarkt. 

Angina pectoris betecknas som stabil när symtom förekommit under minst några veckor 

utan tydliga tecken till försämring. Ansträngningsangina (effortangina) är kärlkramp som 

provoceras av fysisk eller psykisk anspänning, och som upphör snabbt efter att 

ansträngningen avbrutits, medan spasmangina anses utlöst av sammandragning av (kramp 

i) ett kranskärl av sådan varaktighet att hjärtmuskulaturen utsätts för symtomgivande syrebrist 

(5). Spasmangina kan förkomma i vila och det är inte ovanligt med blandformer. 

Förloppet hos personer med stabil kärlkramp har förbättras genom tillkomst av effektiva 

behandlingsmöjligheter, såsom antiischemisk, antitrombotisk, antihypertensiv och blodfettsänkande 

farmaka, och möjligheter till operativa och kateterburna kranskärlsingrepp. 

Numera har individer med stabil kärlkramp relativt god prognos. Det är emellertid viktigt 

att uppmärksamma eventuell instabilisering av kärlkrampen, som kännetecknas av hastig 

försämring, och som i de flesta fall kräver akut sjukhusvård. 

Bristning eller ruptur i ett aterosklerotiskt plack i ett kranskärl är hos de flesta individer den 

utlösande orsaken till det akuta i kranskärlssjukdomen (6). Det efterföljande förloppet, med 

en aktivering av trombocyter och plasmakoagulation, leder till blodproppsbildning (trombos) 

som helt eller delvis täpper till kärlet. Ischemi uppstår när den försörjande artären blir delvis 

eller helt tilltäppt, och leder till minskad tillgång till syrgas och näringsämnen samt minskad 

borttransport av restprodukter. Vid tilltäppning av ett kranskärl sker en stegvis förändring mot 

hjärtcellsdöd, som är beroende på graden av ischemi och hur länge denna varar (7). De strukturella 

förändringar som hjärtat genomgår efter en infarkt är inte begränsade endast till infarktområdet, 

utan sträcker sig ut även i det ”friska myokardiet”, som måste kompensera funktionsbortfallet 

i det infarcerade området genom bland annat hypertrofiering, kapillärtillväxt 

och inlagring av kollagen i de friska delarna, vilket ger ett styvare hjärta med sämre energibalans 

(8). Dessa ofördelaktiga effekter kan minskas med betablockad och ACE-hämmare (4). 

Diagnostik och prognosbedömning bör inledas så tidigt som möjligt parallellt med 

insatt behandling. Med hjälp av anamnes, EKG och biokemiska myokardskademarkörer 

kan diagnosen fastställas och en prognosbedömning göras inom de första timmarna hos de 

flesta patienter. Ibland krävs kompletterande undersökningar, såsom ekokardiografi, 

kranskärlsröntgen och/eller arbetsprov med EKG-övervakning. Vid misstanke om akut 

kranskärlssjukdom bör patienten alltid läggas in på sjukhus (4). 

Behandlingen vid akut kranskärlssjukdom, som bör inledas så snabbt som möjligt efter 

symtomdebut, består av blodproppshämmande behandling och/eller reperfusionsbehandling. 

Reperfusion åstadkommes antingen farmakologiskt (trombolys) eller med mekanisk 

teknik (primär PCI = kranskärlsvidgning) eller i kombination (facilciterad PCI). PCI 

används även i vissa fall vid instabil angina, och då efter att en kranskärlsröntgen gjorts för 

att verifiera aktuella kranskärlsförändringar. I vissa fall kan även kranskärlsoperation 

(koronar bypass-kirurgi, CABG) bli aktuell. 

I övrigt erbjuds farmakologisk antiischemisk behandling för att stabilisera tillståndet 

och då främst med hjälp av farmaka såsom acetylsalicylsyra (ASA), betablockad, nitrater 

och kalciumantagonister (4). I vissa fall, och då främst vid nedsatt pumpförmåga såsom 

vid hjärtsvikt, används ACE-hämmare.


Effekter av fysisk aktivitet/verkningsmekanismer 

Att det är positivt att vara fysiskt aktiv då man lider av kranskärlssjukdom visades redan i 

slutet av 1700-talet (9, 10). Dessa fynd föll tyvärr i glömska och det skulle dröja ända in på 

mitten av 1960-talet innan fysisk träning användes som terapi vid kranskärlssjukdom (11, 

12). Då startades de första hjärtrehabiliteringsprogrammen baserade på fysisk träning och 

1980 kom de första svenska rekommendationerna (13). Att delta i hjärtrehabilitering har 

effekter inte bara på konditionen, utan också på självskattad hälsa och livskvalitet (14, 15). 

Vidare minskar risken för återinsjuknande och död med drygt 30 procent de närmaste åren 

efter den akuta händelse (16, 17). Det finns dessutom en direkt koppling mellan dålig 

kondition och risken att dö i kardiovaskulär händelse (18). De största effekterna nås dock 

under och strax efter avslutat deltagande i träningen (18, 19), varför långsiktiga program 

bör eftersträvas för att bibehålla de initialt positivt uppnådda effekterna (15, 20). En signifikant 

reduktion i plötslig död och kardiovaskulär sjuklighet har uppmätts ända upp till 15 

år efter deltagande i ett treårigt rehabiliteringsprogram baserat på fysisk träning (21). 

Under de första tre månaderna efter en hjärtinfarkt förbättras den fysiska förmågan/konditionen 

spontant till en viss grad när hjärtat återhämtar sig och när den fysiska aktivitetsnivån 

ökar. Om man deltar i organiserad fysisk träning, såsom i hjärtrehabiliteringsprogram, 

förbättras förmågan väsentligt mer än vad som är fallet vid spontanläkning (14). Det 

är därför viktigt att så många som möjligt får tillfälle att delta i hjärtträning. 

Ett komplext inbördes förhållande råder mellan den kardiovaskulära, muskulära och 

neurohormonella anpassningen till långvarig träning och är orsaken till den variation av 

svar på träning som observerats hos kranskärlssjuka personer. Träningseffekten, det vill 

säga en individs förmåga att efter en period av fysisk träning nå en högre maximal arbetsförmåga, 

ha en lägre puls och ett lägre blodtryck på en given submaximal belastning och en 

förbättrad uthållighet, beror bland annat på positiva förändringar i parasympatiska och sympatiska 

tonusläget, positiva förändringar i hjärtstorlek och slagvolym, förbättrad kapillärtäthet, 

ökat antal mitokondrier och ökat myoglobininnehåll i skelettmuskulaturen samt en 

förändring i metabolismen med en sänkt laktatproduktion på ett givet submaximalt arbete 

(22). Fysisk träning reducerar därmed risken för syrebrist i hjärtmuskeln genom att förbättra 

förutsättningarna för hjärtats arbete (23). Dessutom, om syrebrist uppstår vid 

ansträngning, så fördröjs tiden till när detta uppträder med förbättrat individuellt status som 

följd (23). Om det är den centrala anpassningen som spelar den viktiga rollen hos personer 

med kranskärlssjukdom är fortfarande kontroversiellt. En del studier har inte visat någon 

effekt på hjärtats pumpförmåga, indikerande mer att det är en perifer adaptation som är ansvarig 

för träningseffekten. Andra har klart visat på centrala förändringar (22). 

Fysisk aktivitet och träning påverkar positivt flera riskfaktorer för insjuknande och 

återinsjuknande i kranskärlssjukdom, och de patienter som har den sämsta riskfaktorprofilen 

vid träningsstart, uppvisar de största relativa förbättringarna (24). Positiva effekter är 

bland annat minskade anginasymtom, minskning av ansträngningsutlösta ischemiska 

förändringar på arbets-EKG, färre återkommande hjärthändelser och ett minskat behov av 

revaskularisering (25, 26). Flera olika mekanismer bidrar förmodligen till dessa kliniska 

förbättringar, omfattande bland annat partiella (om än små) anatomiska regressioner av


kranskärlsförträngningar, en reducerad incidens av plackrupturer och förbättrad vasomotorisk 

funktion i kranskärlen (27), men även ett minskat syrebehov i hjärtmuskeln 

under arbete. 

Vad avser de minskade anginasymtomen, som ses efter en tids fysisk träning, beror 

detta förmodligen på en kombination av perifer adaptation och förbättrad myokardfunktion 

(28). 

Minskad hjärtfrekvensvariabilitet är en riskfaktor för arytmirelaterad död hos postinfarktpatienter 

(29). Konditionsträning av patienter med kranskärlssjukdom leder till 

ökad hjärtfrekvensvariabilitet som uttryck för en relativ ökning av den parasympatiska 

aktiviteten (30). Det är emellertid ännu inte visat om sådan träning minskar arytmirisken. 

Positiva effekter av regelbunden fysisk träning ses även på blodtryck, lipidnivåer, 

blodglukoshalt och psykosociala faktorer (stress, ångest och depression) (24), alla riskfaktorer 

som bör beaktas i sammanhanget. Se vidare under kapitlen Hypertoni, Lipider samt 

Diabetes mellitus – typ 2 diabetes. 

Då ett givet submaximalt arbete har ett relativt konstant aerobt behov, leder den förbättrade 

myokardfunktionen, men även den perifera adaptationen, till att det procentuellt sett 

krävs ett mindre arbete på en given belastning, efter en tids regelbunden träning. Detta 

medför att en person med kranskärlssjukdom, som deltagit i regelbunden träning och förbättrat 

sin kondition, arbetar på en lägre procentuell nivå av sin maximala syreupptagningsförmåga 

än före träningsperioden, och har därmed skaffat sig en större ”reserv” (24), 

vilket har stor betydelse i det dagliga livets aktiviteter. 

Indikationer 

Eftersom en god fysisk kondition minskar risken att dö i en kardiovaskulär händelse (18), 

minskar sjuklighet och förbättrar livskvalitet samt toleransen för rubbningar i hjärtats 

funktion, är det särskilt viktigt med regelbunden fysisk aktivitet för denna grupp av patienter. 


Att regelbunden fysisk aktivitet är hälsobefrämjande i alla åldrar har under det senaste 

decenniet påvisats i ett antal vetenskapliga studier (31). Att positivt förändra sina 

motionsvanor förändrar också risken att dö en förtidig död i kranskärlssjukdom (32). 

Fysisk inaktivitet räknas i dag som en primär riskfaktor för att insjukna i kranskärlssjukdom 

(33) och riskfaktorn är lika potent som vid rökning, förhöjda blodfetter och högt 

blodtryck (31). Det finns ett dos-responsförhållande mellan graden av fysisk aktivitet och 

kardiovaskulär sjuklighet och död, vilket innebär att varje ökning i aktivitetsgrad är en förbättring! 

”Lite är bättre än inget, mer är bättre än lite” (34). 

I epidemiologiska studier, där den fysiska aktivitetsnivåns inverkan på insjuknande och 

död i hjärt- och kärlsjukdom studerats, har man funnit att om den totala mängden energi 

som används för fysik aktivitet överskrider 4 200 kJ per vecka, till exempel regelbundna,


raska promenader mer än tre timmar per vecka kompletterat med mer ansträngande 

aktiviteter/motion, minskar risken för insjuknande med cirka 20 procent för män (35) och 

30–40 procent för kvinnor (36). Det går alldeles utmärkt att dela upp den fysiska 

aktiviteten i kortare sessioner (37), huvudsaken är att man gör av med energi på fysisk 



Sekundärprevention vid kranskärlssjukdom innebär att efter en manifest hjärthändelse, 

som hjärtinfarkt eller kranskärlsintervention (kranskärlsoperation eller ballongvidgning), 

ska de åtgärder vidtas som på både kort och lång sikt kan förhindra död, återinsjuknande 

och progress av den bakomliggande sjukdomen. Samma riktlinjer gäller om sjukdomen 

har manifesterat sig som stabil eller instabil angina pectoris, då med målsättningen att 

förhindra en hjärthändelse (38). Livsstilsförändringar samt farmakologisk och interventionell 

behandling är de viktigaste insatserna. En potent åtgärd är att öka den fysiska 

aktivitetsnivån! 

Då sjukdomsbilden och prestationsförmågan varierar från fall till fall hos den enskilda 

individen, speciellt i det akuta skedet, krävs ett särskilt omhändertagande av dessa patienter. 

En riskprofilsbedömning bör föregå träningsstart, där hänsyn tas till aktuell prestationsförmåga 

och eventuella symtom under ansträngning, helst verifierat med ett arbetsprov 

med samtidig EKG-övervakning, och genom sjukhistoria (anamnes) med inriktning 

på identifiering av individuella riskfaktorer som fysisk inaktivitet, rökning, diabetes, högt 

blodtryck med mera. 


All träning hos sjukgymnast bör föregås av någon form av belastningstest, där den allmänna 

konditionen och funktionsförmågan värderas inför val av träningsnivå. Arbetsprov 

med samtidig EKG-övervakning rekommenderas och ska utföras med aktuell medicinering. 

Detta test görs med fördel om efter avslutad träning för att värdera uppnådda resultat 

av träningen samt för fortsatt ordination. 

Ordination 


Den generella målsättningen med fysisk träning vid hjärt-kärlsjukdom är att förbättra 

konditionen genom att belasta den centrala cirkulationen. Vad gäller den centrala cirkulationen 

är träningen effektiv och mindre ansträngande om så stora muskelgrupper som 

möjligt är engagerade i träningen. Ett effektivt och skonsamt sätt är att bedriva träningen i 

form av intervallträning, där en växling sker mellan hårdare och lättare intervaller om 3–5


minuter (39). För att förbättra konditionen hos friska tidigare fysiskt inaktiva personer 

tycks en träningsintensitet på cirka 50 procent av individens maximala syreupptagningsförmåga, 

vilket motsvaras av en lätt till måttlig andfåddhet, under 30 minuter 3 gånger per 

vecka vara fullt tillräcklig för att uppnå en förbättring på mellan 5–10 procent (40). Varje 

träningspass ska alltid inledas med en uppvärmningsfas och avslutas med en nära nog lika 

lång nedvarvningsfas oavsett vilken aktivitet det rör sig om. Om tendens till ansträngningsutlöst 

bröstsmärta finns bör uppvärmningen vara något längre än normalt. Intervallträningsprincipen 

bör tillämpas såväl vid gruppgymnastik som vid cykelträning och 

vattengymnastik och även vid andra träningsformer. 

All träning påbörjas med successiv uppvärmning på 6–10 minuter med en intensitet 

upp till 40–60 procent av maximal förmåga och med en ansträngningsgrad av ”mycket lätt 

till lätt”, vilket motsvarar 9–11 skattad enligt Borgs RPE-skala (41). Efter uppvärmningen 

följer tre belastande arbetspass på 4–5 minuter med en intensitet upp till 60–80 procent av 

maximal förmåga och med en ansträngningsgrad av ”något ansträngande till ansträngande”, 

motsvarande 13–15 på RPE-skalan. Mellan varje belastande intervall följer lättare 

träning under 4–5 minuter med en intensitet upp till 40–60 procent av maximal förmåga 

och med en ansträngningsgrad av 9–11 på RPE-skalan. 

All träning avslutas med successiv nedvarvning och stretching under minst 6–10 minuter. 

Fördelen vid träning med hög belastning är att man snabbare uppnår den fysiska 

träningens gynnsamma effekter. Inte alla äldre patienter eller patienter med samtidig 

hjärtsvikt klarar denna tyngre belastning. För dessa bör man välja en lägre central belastning 

(intensitet upp till 50–60 procent av maximal förmåga, ansträngningsgrad 10–11 på 

RPE-skalan) och mer intensivt perifert arbete (ansträngningsgrad 13–15 på RPE-skalan). 

Muskulär träning med inriktning på aktiviteter i det dagliga livet kan vara särskilt till nytta 

för äldre, då den sviktande muskeluthålligheten och styrkan kan vara ett hot mot möjligheten 

att förbli socialt oberoende och leva ett självständigt liv. 

Tabell 1. Beskrivning av träningsmetoder för patienter med kranskärlssjukdom 



-max * 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång 

RPE ** 9–15/20 

Styrketräning 40–60 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 30–40 minuter/gång 

8–10 övn. 1–3 ggr med 

12–15 repetitioner/set 

RPE 11–13/20 

Muskulär uthållighets- 40–80 % av 1 RM *** 2–3 ggr/vecka 45–60 minuter/gång 

träning 

> 15 repetitioner/set 

RPE 9–15/20 

* 

VO 2 


** 

RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala. 

*** 

1 RM = 1 repetitionsmaximum, vilket motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.


Valet av aktivitet ska alltid föregås av en anamnes på fysisk aktivitet där hänsyn tas till 

aktuell konditionsnivå, intresse och förutsättningar. Motionsträningen, som kan bedrivas i 

form av raska promenader, joggning, cykling, simning, motionsgymnastik, vattengymnastik, 

skidåkning, skridskoåkning, dans eller bollspel beroende på intresse, bör omfatta 

30–45 minuters träning 2–3 gånger per vecka. Detta bör kompletteras med daglig fysisk 

aktivitet om minst 30 minuter, som inte behöver vara ansträngande och inte heller sammanhängande 

och som kan vara allt ifrån rutinmässigt förflyttande till promenader och 

gång i trappor (34, 37). Målet är att uppnå en daglig energiförbrukning om minst 660 kJ 

(ca 150 kcal). Adderas den extra veckoenergiförbrukningen av motionsträning till den 

dagliga fysiska aktiviteten kommer energiförbrukningen att överstiga vad som anses tillräckligt 

för att uppnå hälsoeffekter (37). 

Styrketräning, som tidigare ansågs som kontraindicerat vid hjärt-kärlsjukdom, har i 

senare studier visat sig vara ett både effektivt och säkert sätt att träna (42, 43), förutsatt att 

belastningen inte överstiger 60 procent av ett 1 RM (RM = repetitionsmaximum, det vill 

säga den tyngd som kan lyftas genom hela rörelsebanan en gång) och att antalet repetitioner 

per set är något fler (12–15) än vid traditionell styrketräning (44). Styrketräning kan 

i vissa fall vara den träningsform som måste föregå annan träning för att möjliggöra andra 

aktivitetsformer, såsom raska promenader. Ett exempel på detta är hjärtsviktpatienter, som 

kan ha en funktionsnedsättning med en så pass försvagad muskulatur att lättare styrketräning, 

eller perifer muskulär träning (fokus på uthållighetsträning), är den enda form av träning 

som just då tolereras av patienten. Belastningsnivå i den muskulära uthållighetsträningen 

kan bestämmas med hjälp av Borgs RPE-skala eller genom att fastställa 1 RM och 

antalet repetitioner bör här vara fler än 15 vid varje set. 

Kvinnor och rehabilitering 

Rehabilitering vid hjärt-kärlsjukdom underutnyttjas av kvinnor, trots att studier visat att 

det är kvinnorna som vinner mest på att delta (45–47). Dessutom remitteras kvinnor i lägre 

utsträckning än män till rehabiliteringsprogram och har vid rehabiliteringsstart en högre 

psykosocial påverkan och lägre funktionsstatus än män och avbryter oftare träningen (48). 

Kvinnor upplever också mer stress och begränsningar i det dagliga livets aktiviteter än 

män (49). Detta gör att det är särskilt viktigt att uppmuntra kvinnor att delta i rehabiliteringsprogram 

och att stödja dem i fortsatt träning och fysisk aktivitet i vardagen. 


Betareceptorblockerare 

Betablockerare har en väldokumenterad effekt vid kranskärlssjukdom. De minskar syrebehovet 

i myokardiet framför allt genom en minskning av pulsfrekvensen, men också genom 

en sänkning av blodtrycket och även genom en viss minskning av myokardkontraktiliteten. 

Dessa effekter ses såväl i vila som vid ansträngning. Effekten är likartad för alla preparat


inom gruppen (50) och är dosberoende. En viss lokal trötthet, framför allt i benmuskulaturen, 

kan dock uppträda under ansträngning och kan tillskrivas ett sänkt blodflöde med 

påföljande syrebrist i arbetande muskulatur (51). Trots de metabola och cirkulatoriska 

förändringar som finns rapporterade för betablockerare ökar syreupptagningsförmågan 

efter konditionsträning likartat hos personer med kranskärlssjukdom och samtidig 

betablockad, som hos personer utan betablockad (22). Träningseffekter som är oberoende 

av ålder liknar de effekter som uppnås hos friska individer (52). 

Kalciumantagonister 

Vissa kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) är negativt kronotropa, det vill säga 

leder till en sänkt vilopuls samt reducerad maximal puls. Detta begränsar som regel den 

maximala prestationsförmågan, men läkemedlen som sådana utgör inte en särskild risk i 

samband med ansträngning. 

Diuretika 

Diuretika kan ha potentiellt negativa effekter genom en ökad risk för dehydrering och 

elektrolytrubbning i varm väderlek. 

ACE-hämmare 

ACE-hämmare har en sekundärprofylaktisk effekt efter hjärtinfarkt och då framför allt 

hos personer med samtidig hjärtsvikt (50). Hemodynamiskt har dessa preparat likartade 

effekter såväl i vila som vid ansträngning och sänker blodtrycket genom att minska den 

perifera resistensen. Inget av preparaten påverkar negativt det dynamiska svaret på fysisk 

aktivitet och träning. 

Nitrater 

Det äldsta läkemedlet som fortfarande används vid kranskärlssjukdom är nitroglycerin. 

Nitrater finns dels som kortverkande, anfallskuperande preparat, dels som långverkande, 

förebyggande medel. Ingen av dessa påverkar den fysiska prestationsförmågan negativt, 

men kan ibland tas före ansträngning i förebyggande syfte. 


Absoluta kontraindikationer för fysisk aktivitet och träning är kärlkramp som är instabil 

och/eller nytillkomna symtom som är gravt invalidiserande. Dessa personer bör behandlas 

på sjukhus medicinskt och/eller invasivt. Allvarliga hjärtrytmstörningar (exempelvis ventrikulära 

takykardier, totalt atrioventrikulärt block) utgör hinder, liksom otillräcklig reglerad 

hypertoni och pågående infektion med allmänpåverkan.


Relativa kontraindikationer. Toleransen för arytmier reduceras generellt vid hypoglykemi 

(sänkt blodsockerhalt) och/eller dehydrering. Dessa faktorer är därför viktiga att beakta 

vid all form av träning och i synnerhet hos hjärtsjuka personer. 

Risker 

Då cirka hälften av alla hjärtkomplikationer sker redan under den första månaden efter 

insjuknande i en akut koronar händelse (53), är det oerhört viktigt att patienterna riskstratifieras 

innan träning påbörjas. En högriskpatient löper tre gånger högre risk för hjärtinfarkt 

än en lågriskpatient under en ettårsuppföljning (53). Det är därför av stor vikt att den första 

rehabiliteringstiden sker under övervakning, helst under ledning av specialistutbildad 

sjukgymnast med tillgång till akututrustning. Ett arbetsprov med EKG-övervakning före 

träningsstart är ett viktig redskap dels för att utesluta eventuella ansträngningsrelaterade 

symtom som negativt kan påverka träningsbarheten, dels för att nivåbestämma träningen. 

När sedan tillståndet stabiliserats ordentligt, i de flesta fall efter ungefär 2–3 månader, kan 

oftast träningen fortsätta utanför sjukhusets regi.


Referenser 

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 

2001. 

2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård. Version för den medicinska 

professionen. Stockholm: Socialstyrelsen; 1998. 

3. de Faire U. Sekundärprevention betydelsefull för prognos vid kranskärlssjukdom. 


4. Wallentin LR. Akut kranskärlssjukdom. Örebro: Ljungföretagen Tryckeri AB; 2002. 

5. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården – Remissversionen. 

Stockholm: Socialstyrelsen; 2003. 

6. Davies MJ. The composition of coronary-artery plaques. N Engl J Med 1997;336:1312-4. 

7. Roque M, Badimon L, Badimon JJ. Pathophysiology of unstable angina. Thromb Res 

1999;95:V5-14. 

8. Willems IE, Arends JW, Daemen MJ. Tenascin and fibronectin expression in healing 

human myocardial scars. J Pathol 1996;179:321-5. 

9. Parry CH. An inquiry into the symptoms and causes of syncope angionosa, commonly 

called angina pectoris; illustrated by dissections. London: R Cutwell for Cadell and 

Davies; 1799. 

10. Heberden W. Pectoris dolor. In: Commentaries on the history and cure of diseases. 

London: T Payne; 1802. p 362-9. 

11. Sanne H, Selander S. Mobilisering och rehabilitering vid hjärtinfarkt. Läkartidningen 

1967;64:1539-45. 

12. Hellerstein HK. Exercise therapy in coronary disease. Bull NY Acad Med 

1968;44:1028-47. 

13. Ekelund C, Ekelund L-G, Kinnman A, Rydén L, Sanne H, Öman-Rydberg A. Återanpassning 

efter hjärtinfarkt. Stockholm: SPRI; 1980. 

14. Ståhle A, Nordlander R, Rydén L, Mattsson E. Effects of organized aerobic group 

training in elderly patients discharged after an acute coronary syndrome. A randomized 

controlled study. Scand J Rehab Med 1999;31:101-7. 

15. Ståhle A, Mattsson E, Rydén L, Unden A-L, Nordlander R. Improved physical fitness 

and quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. 

Eur Heart J 1999;20:1475-84. 

16. O’Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM, Pfaffenberger RS Jr, 

et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial 

infarction. Circulation 1989;80:234-44. 

17. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based 

rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001800. 

18. Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trevisan M. Results of a multicenter randomized clinical 

trial of exercise and long-term survival in myocardial infarction patients: the 

National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation 1999;100:1764-9. 

19. Holmbäck AM, Säwe U, Fagher B. Training after myocardial infarction: Lack of long-


term effects on physical capacity and psychological variables. Arch Phys Med Rehabil 

1994;75:551-4. 

20. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, et al. Effects 

of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac 

events in men and women with coronary artery disease. The Stanford Coronary 

Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994;89:975-90. 

21. Hamalainen H, Luurila OJ, Kallio V, Knuts LR. Reduction in sudden deaths and coronary 

mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation. 15 year follow-up 

study. Eur Heart J 1995;16:1839-44. 

22. Wenger NK, Hellerstein HK. Rehabilitation of the coronary patient. 3rd ed. New York: 

Churchill Livingstone Inc; 1992. 

23. Sellier P. Physical activity in the cardiac patient. J Cardiovasc Pharmacol 

1995;25(Suppl 1):S9-14. 

24. Franklin B, Bonzheim K, Warren J, Haapaniemi S, Byl N, Gordon N. Effects of a contemporary, 

exercise-based rehabilitation and cardiovascular risk-reduction program on 

coronary patients with abnormal baseline risk factors. Chest 2002;122:338-43. 

25. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K, et al. 

AHA/ACC Guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic 

cardiovascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals 

from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am 

Coll Cardiol 2001;38:1581-3. 

26. Pearson TA, McBride PE, Miller NH, Smith SC. 27th Bethesda Conference: matching 

the intensity of risk factor management with the hazard for coronary disease events. 

Task Force 8. Organization of preventive cardiology service. J Am Coll Cardiol 

1996;27:1039-47. 

27. Franklin BA, Kahn JK. Delayed progression or regression of coronary atherosclerosis 

with intensive risk factor modification. Effects of diet, drugs, and exercise. Sports Med 

1996;22:306-20. 

28. Finlayson J. The role of exercise in rehabilitation after uncomplicated myocardial 

infarction. Physiotherapy 1997;83:517-24. 

29. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JTJ, Moss AJ, The multicenter post-infarction research 

group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality 

after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256-62. 

30. Ståhle A, Nordlander R, Bergfeldt L. Aerobic group training improves exercise capacity 

and heart rate variability in elderly patients with a recent coronary event. Eur Heart 

J 1999;20:1638-46. 

31. Sundberg C, Jansson E. Regelbunden fysisk aktivitet hälsosamt i alla åldrar. 


32. Blair SN, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA. 

Changes in physical fitness and all-cause of mortality. A prospective study of healthy 

and unhealthy men. JAMA 1995;12:1093-8. 

33. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al.


Statement on exercise: Benefits and recommendations for physical activity programs 

for all Americans. Circulation 1996;94:857-62. 

34. US Department of health and human services. Physical activity and health. Atlanta: US 

Department of health and human services. Centers for disease control and prevention. 

National center for chronic disease prevention and health promotion. The president’s 

council on physical fitness and sports; 1996. Report No: S/N 017-023-00196-5. 

35. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in 

men. The Harvard alumni study. Circulation 2000;102:975-80. 

36. Manson JA, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, et al. A 

prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of 

coronary heart disease in women. NEJM 1999;341(9):650-8. 

37. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and coronary heart disease 

risk in men: does the duration of exercise episodes predict risk? Circulation 

2000;102:981-6. 

38. Socialstyrelsen. State of the Art – sekundärprevention vid kranskärlssjukdom. 

Stockholm: Socialstyrelsen; 1998. 

39. Åstrand P-O, Rodahl K. Textbook of work physiology. 3rd ed. Singapore: McGraw- 

Hill Co; 1986. 

40. Pollock ML. The quantification of endurance training program. In: Wilmore JH, editor. 

Exercise and sport sciences review. New York: Academic Press Inc; 1973. p 155. 


1970;2:92-8. 


1998;30:S396-402. 


1999;31:31-7. 

44. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. AHA 

Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular 

disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee 

on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American 

Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports 

Medicine. Circulation 2000;101:828-33. 

45. Limacher MC. Exercise and rehabilitation in women. Indications and outcomes. 

Cardiol Clin 1998;16:27-36. 

46. Limacher MC. Exercise and cardiac rehabilitation in women. Cardiol Rev 1998;6:240-8. 

47. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on exercise 

capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of life in women. 

Am J Cardiol 1995;75:340-3. 

48. Brezinka V, Dusseldorp E, Maes S. Gender differences in psychosocial profile at entry 

into cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:445-9. 

49. Sharpe PA, Clark NM, Janz NK. Differences in the impact and management of heart 

disease between older women and men. Women Health 1991;17:25-43.


50. Nebrand C, Persson S. Ischemisk hjärtsjukdom. Läkemedelsboken 2001/2002. 

Stockholm: Apoteket AB, Farmaci/Marknad; 2001:245-59. 

51. Eston R, Connolly D. The use of ratings of perceived exertion for exercise prescription 

in patients receiving beta-blocker therapy. Sports Med 1996;21:176-90. 

52. Gordon NF, Duncan JJ. Effect of beta-blockers on exercise physiology: implications 

for exercise training. Med Sci Sports Exerc 1991;23:668-76. 

53. Pahlm O, Svensson S, Wranne B. Det kliniska arbetsprovet. 3 ed. Lund: 

Studentlitteratur; 1992.

fyss – kronisk njursvikt 225 

21. Kronisk njursvikt 

Författare 

Naomi Clyne, docent, verksamhetschef, 

Institutionen för medicin, Karolinska Institutet och Medicinkliniken, Södertälje sjukhus 

Susanne Heiwe, legitimerad sjukgymnast, doktorand, 

Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm 


Kronisk njursvikt är ett toxiskt syndrom orsakad av njurens sviktande förmåga att utsöndra 

slaggprodukter, reglera salt-vattenbalansen och syra-basbalansen samt insöndra hormoner. 

Kronisk njursvikt medför tilltagande trötthet och en successiv försämring av den 

fysiska arbetsförmågan i takt med att njurfunktionen försämras. Utan träning sjunker den 

maximala fysiska arbetsförmågan och muskelstyrkan ned mot cirka 50 procent av ett 

förväntat normalvärde när patienten väl påbörjat regelbunden dialysbehandling. Med 

regelbunden fysisk träning, som påbörjas i predialysstadiet, kan denna nedgång förhindras 

och patienten kan bibehålla en normal fysisk arbetsförmåga, muskelfunktion och funktionell 

kapacitet. Patienter med kronisk njursvikt har samma förmåga som jämnåriga 

friska personer att förbättra sin fysiska arbetsförmåga, muskelfunktion och fysiska 

kapacitet oberoende av var i sjukdomsskedet de befinner sig. Fysisk träning är en viktig del 

i behandlingen av kronisk njursvikt. Lämpliga aktiviteter är exempelvis promenader, cykling 

och styrketräning. 

Beskrivning av olika träningsformer (fortsättning på nästa sida) 

Träningsmetod Exempel Intensitet Frekvens Duration 

Konditionsträning Gång 70 % av 3 ggr/vecka 60 minuter 

Intervallträning på VO 2 

-max * 

ergometercykel RPE ** 14/20 

Styrketräning Sekvensträning 80 % av 3 ggr/vecka 1–2 set om 8–10 

Individuell träning 1 RM *** repetitioner (rep) 

med viktmanschetter 

som motstånd 

* 

VO 2 -max = maximal syreupptagningsförmåga. ** RPE = Borgs Ratings of Perceived Exertion, RPE-skala (34). 

*** 

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

226 fyss – kronisk njursvikt 

Beskrivning av olika träningsformer (fortsättning) 


Muskulär Sekvensträning 50 % av 1 RM 3 ggr/vecka Max antal utförda 

uthållighetsträning Individuell träning repetitioner 


motsvarande 

som motstånd 

13–15 enligt 


Funktionell träning (det Gång, till exempel 3 ggr/vecka Max duration 

vill säga gång-, balans- på treadmill eller gällande gången 

koordinationsträning) balansmattor respektive max 

Knäböjningar 

antal utförda rep 

Gång i trappor 

gällande övriga 

Uppresning från 

övningar 

sittande till stående 

motsvarande 



* 


*** 


Definition 

Förekomst 

Prevalensen, det vill säga antalet patienter i aktiv uremivård i Sverige var vid 1999 års 

utgång 693 personer per miljon invånare med en incidens av nyupptagna patienter årligen 

på 120 personer per miljon invånare. Medianåldern vid behandlingsstart ligger på 66 år, det 

vill säga merparten av patienterna i aktiv uremivård i dag har uppnått pensionsåldern (1). 

Orsak 

Den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt är kronisk glomerulonefrit (30 %), följt av 

diabetes mellitus (18 %), den ärftliga polycystiska njursjukdomen (13 %), kronisk pyelonefrit 

(10 %) och nefroskleros (9 %). I övriga 20 procent går inte orsaken att fastställa (1). 

Riskfaktorer 

• Hypertoni med otillfredsställande blodtryckskontroll. 

• Diabetes mellitus typ-1 och -2 med proteinuri samt dåligt kontrollerat blodtryck och 

blodsocker. 

Patofysiologi 

Kronisk njursvikt kan definieras som en irreversibel förlust av den glomerulära filtrations-


förmågan (GFR), vilket medför ett toxiskt syndrom orsakat av njurens sviktande förmåga 

att utsöndra slaggprodukter, reglera salt-vattenbalansen och syra-basbalansen samt insöndra 

hormoner. 

Flertalet patienter med kronisk njursvikt får kardiovaskulära komplikationer. Cirka 70 

procent av alla patienter har vänsterkammarhypertrofi vid dialysstart och risken att dö i 

kardiovaskulära komplikationer för en dialyspatient, oberoende av ålder, ligger på samma 

nivå som för en 80-åring i normalbefolkningen (2, 3). 

Symtom 

Patienter med kronisk njursvikt får förändrade smakupplevelser med muntorrhet, törst och 

metallsmak i munnen. Tillsammans med illamående, uppkördhet i buken och lös avföring 

medför dessa symtom ofta sämre aptit och viktsminskning (4, 5). Uremin i sig är ett 

katabolt tillstånd med sämre förmåga att utsöndra kvävehaltiga slaggprodukter, det vill 

säga nedbrytningsämnen från proteinomsättningen. Det medför i sin tur lägre intag av proteiner 

och energi, vilket tillsammans med metabol acidos leder till muskelnedbrytning och 

muskelatrofi (6, 7). Patienterna utvecklar anemi, vilket ger tilltagande trötthet och 

orkeslöshet. Salt- och vattenretention samt påverkan på renin-angiotensinsystemet medför 

hypertoni, som i sin tur leder till kardiovaskulära komplikationer. Förskjutningar i kalcium-fosfat-vitamin 

D-parathyreoideahormon-axeln orsakar urkalkning av skelettet och 

risk för mjukdelsförkalkningar. 

Sammantaget leder obehandlad uremi till uttalad trötthet, ökad uttröttbarhet, sömnrubbningar, 

klåda, benkramper, avmagring, muskelatrofi och betydligt nedsatt fysisk kraft (8, 9). 

Diagnostik 

Diagnos sker i första hand genom ett elektrolytstatus med serum-kreatinin och serum-urea 

och i andra hand genom bestämning av GFR med iohexol eller Chrom-EDTA-clearance. 


Predialysfas – GFR < 25 ml/min 

I denna fas av sjukdomen är det primära målet att bromsa uremiprogressen och lindra de 

uremiska symtomen samt förbereda patienten på dialys och/eller njurtransplantation. 

Hörnstenen i bromsningen av uremiprogressen är blodtryckskontroll, där blodtrycket 

ska ligga < 140 mmHg systoliskt och < 90 mmHg diastoliskt. Hos diabetiker är god 

metabol kontroll viktig. Proteinreduktion i kosten minskar de uremiska symtomen och 

bromsar sannolikt även uremiprogressen, även om det inte finns ett entydigt vetenskapligt 

stöd för behandlingens effekt i litteraturen. 

Vidare bör renal anemi behandlas med erytropoietin och järntillskott, hypokalcemi och 

brist på aktivt vitamin D behandlas med kalksubstitution och aktivt vitamin D och hyperfosfatemi 

med fosfatbindare. Patientens metabola acidos behandlas med natriumbikarbonat 

tabletter.


Under predialysfasen förbereds patienten inför behovet av regelbunden dialysbehandling 

och får information om de båda dialysformerna: hemodialys respektive peritonealdialys 

samt i förekommande fall om njurtransplantation. Patienten behöver genomgå en 

mindre operation för att få tillgång/access till blodet så att det kan renas genom dialys. 

Hemodialys – GFR cirka 5–10 ml/min 

Patienten får en access i form av en arteriovenös fistel, där en artär och en ven på armen sys 

ihop och bildar ett stort lätt pulserande kärl med ett snabbt blodflöde och tjock kärlvägg, 

som tål att stickas i med två nålar tre gånger i veckan. Med hjälp av en dialysmaskin 

pumpas blodet in i ett dialysfilter, som renar blodet under fyra till fem timmars tid. Denna 

behandling sker på en särskild dialysavdelning med specialutbildad personal. 

Peritonealdialys – GFR cirka 5–10 ml/min 

Patienten får en access i form av en tunn kateter som opereras in i bukhålan under 

navelplanet. Här används den rikt vaskulariserade bukhinnan som dialysmembran. 

Bukhålan fylls med cirka två liter glukoslösning med balanserad salthalt fyra gånger per 

dygn. Vätskan ligger i bukhålan under cirka sex timmars tid och drar åt sig slaggprodukter 

och överskottsvatten, innan den töms ut via katetern igen. Denna metod kallas CAPD 

(continuous ambulatory peritoneal dialysis). Alternativt kan man byta mindre volymer 

vätska under kortare cykler under en tidsperiod på 9–10 timmar nattetid med hjälp av en 

maskin som pumpar vätskan in och ut ur bukhålan medan patienten sover. Denna metod 

kallas för CCPD (continuous cyclic peritoneal dialysis). Peritoneal dialys sköts av patienten 

själv i hemmet. 

Njurtransplantation 

Njurtransplantation kan ske med en njure från en nära anhörig eller, om patienten inte har 

denna möjlighet, från en nyligen avliden person. I det senare fallet får patienten stå på väntelista 

för att få en så kallad nekronjure. 


Träningsrespons 

Ett flertal studier har visat att kroniskt njursjuka, såväl i predialysstadiet (10–13) som 

under dialysbehandling (14–19), har samma relativa förmåga att öka sin kondition (aeroba 

förmåga), sin muskelstyrka och uthållighet som jämnåriga friska personer. Kroniskt 

njursjuka behöver dock träna regelbundet för att motverka nedgången i aerob förmåga 

(20), muskelstyrka och uthållighet (21), som annars inträffar på grund av njursviktens 

starkt katabola inverkan. 

Naturalförlopp utan träning 

Naturalförloppet vid kronisk njursvikt är en successiv minskning av den aeroba


kapaciteten under predialysstadiet, för att ligga på mellan 50 till 60 procent av ett åldersoch 

könsmatchat normalvärde under dialysbehandling (22, 23). De viktigaste etiologiska 

faktorerna för denna nedgång är renal anemi och muskelsvaghet (23). Renal anemi 

behandlas numera regelmässigt med erytropoietin och muskelsvaghet med fysisk träning. 


Patienter med kronisk njursvikt kan lida av högt blodtryck, övervätskning och hyperkalemi. 

Samtliga dessa tillstånd kan förvärras vid fysisk ansträngning. Träning kan i sig medföra en 

ökning av kalium i serum, bland annat på grund av en träningsinducerad acidos (24). 


Först och främst ökar fysisk träning den maximala arbetsförmågan (10–19) samt muskelstyrkan 

och muskeluthålligheten (10, 13, 16, 19). Patienter i predialysstadiet kan normalisera 

arbetsförmåga samt muskelstyrka och uthållighet efter tre månaders regelbunden 

träning, medan patienter i dialysbehandling uppnår betydande förbättringar efter tre 

till sex månaders regelbunden träning. Patienter i såväl predialysstadiet som i dialysbehandling 

kan öka sin funktionella förmåga genom träning (13, 18, 25). Vidare minskar 

fysisk träning depressiva symtom och medför ökad självskattad livskvalitet (26, 27). 

Fysisk träning har en gynnsam effekt på ett flertal kardiovaskulära riskfaktorer hos kroniskt 

njursjuka, med bättre blodtryckskontroll, bättre lipidkontroll (28), ökad insulinkänslighet 

(29) samt medför även ökad hjärtfrekvensvariabilitet, ökad vagusaktivitet och 

lägre frekvens av hjärtarytmier (30, 31). 

Indikationer 


Det finns inga studier på människa som visar att fysisk träning skulle ha en direkt primärpreventiv 

effekt på uppkomsten av kronisk njursvikt. 


Det finns inga studier på människa som visar att fysisk träning skulle förlångsamma eller 

motverka uremiprogressen. Dock kan en indirekt sekundärpreventiv effekt på uremiprogressen 

inte uteslutas med tanke på de gynnsamma effekter fysisk träning har på 

blodtryckskontroll hos patienter med högt blodtryck och på blodsockerkontroll hos patienter 

med diabetes mellitus.


Ordination 

Hos flertalet patienter är muskelsvaghet den mest begränsande faktorn, varför träningen 

initialt bör ha sin tyngdpunkt på muskulär styrke- och uthållighetsträning samt balans- och 

koordinationsträning, för att sedan kompletteras med en ökad andel konditionsträning. För 

en beskrivning av olika träningsformer, samt dosering med intensitet, duration och 

frekvens, se tabell 1. 



Konditionsträning Gång 70 % av 3 ggr/vecka 60 minuter 

Intervallträning på VO 2 

-max * 

ergometercykel RPE ** 14/20 

Styrketräning Sekvensträning 80 % av 3 ggr/vecka 1–2 set om 8–10 

Individuell träning 1 RM *** repetitioner (rep) 


som motstånd 

Muskulär Sekvensträning 50 % av 1 RM 3 ggr/vecka Max antal utförda 

uthållighetsträning Individuell träning repetitioner 


motsvarande 

som motstånd 



Funktionell träning (det Gång, till exempel 3 ggr/vecka Max duration 

vill säga gång-, balans- på treadmill eller gällande gången 

koordinationsträning) balansmattor respektive max 

Knäböjningar 

antal utförda rep 

Gång i trappor 

gällande övriga 

Uppresning från 

övningar 

sittande till stående 

motsvarande 



* 


*** 


Särskilda beaktanden vid kronisk njursvikt 

Hos alla patienter 

• Med tanke på den höga prevalensen hjärt-kärlsjukdomar bör patienten ha ett stabilt 

hjärtstatus, välkontrollerat blodtryck och inte lida av övervätskning. 

• Patienter med kronisk njursvikt utvecklar lätt tendiniter (sen-/senfästeinflammationer). 

Det är därför viktigt att uppvärmningsfasen respektive nedvarvningsfasen är lång och 

att rörlighetsträning och stretching ingår i träningsprogrammet. Vidare bör träningens 

intensitet och duration trappas upp successivt. 

• Patienter med polycystisk njursjukdom bör inte utföra övningar innehållande hopp 

eller övningar där buktrycket ökas på grund av risk för mekanisk njurskada.


Patienter med hemodialysbehandling 

• Blodtrycket får inte tas i armen med arteriovenös fistel eller graft, då kärlaccessen inte 

får ockluderas, eftersom den då kan förstöras. 

• Patienter med en central dialyskateter, oftast placerad på halsen eller framsidan av 

bröstkorgen, bör vara försiktiga vid armrörelser ovanför huvudet samt nackrörelser så 

att katetern inte lossnar eller utsätts för mekanisk åverkan. 

Patienter med peritonealdialysbehandling 

• Dialysvätska ska tappas ut ur bukhålan före träning. Vid kvarstående dialysvätska i 

buken riskerar patienten att få bråck och/eller skador på muskulaturen i bäckenbotten. 

Vidare blir det svårare att utföra träningen med korrekt intensitet och duration med 

kvarvarande dialysvätska i bukhålan. 

Behov av hälsokontroll och funktionstester 

• Alla patienter med kronisk njursvikt bör av behandlande läkare remitteras till specialistkunnig 

sjukgymnast för funktionstest och fysisk träning. 

• Behandlande läkare bedömer om remiss till arbetsprov, av medicinska skäl, behövs före 

träningsstart. Ibland kan ett arbetsprov före träningsstart vara indicerat för att optimera 

träningsdos och intensitet. 

• Behandlande sjukgymnast informerar och motiverar patienten om träning, skapar ett 

individuellt anpassat träningsprogram eller involverar patienten i gruppträning samt 

gör regelbundet återkommande funktionstester. 

• Behandlande läkare kontrollerar patientens kliniska status och följer laboratorieprover 

regelbundet. 

I tabell 2 presenteras kliniskt applicerbara testmetoder för bedömning av den fysiska och 

funktionella förmågan och för utvärdering av träningseffekten. 

Tabell 2. Testmetoder för bedömning av fysisk och funktionell förmåga och för utvärdering av träningseffekt 

Fysisk kapacitet 

Standardiserat, symtombegränsat arbetsprov på ergometercykel (32) där 

patientens upplevda bentrötthet, andfåddhet samt eventuell bröstsmärta 

skattas av patienten enl. Borgs CR10-skala (33) och totala ansträngningsgrad 

enligt Borgs RPE-skala (34). 

Muskulär styrka Ett repetitionsmaximum (1 RM) (35). 

Dynamisk muskulär 

Maximalt antal muskelkontraktioner med en belastning motsvarande 50 % av 

uthållighet 1 RM och med fastställd frekvens (13). ”Standing heel-rise test” (36). 

Statisk muskulär uthållighet 

Funktionell förmåga 

Maximalt antal sekunder patienten klara att bibehålla en isometrisk 

muskelkontraktion, till exempel full knäextension, med en belastning 

motsvarande 50 % av 1RM (13). 

6-minuters gångtest (37, 38), där patientens upplevda bentrötthet, 

andfåddhet samt eventuell bröstsmärta skattas av patienten enligt Borgs 

CR10-skala (33) och total ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala (34) före 

och efter testet. Timed Up & Go (39).



Betablockare 

Studier hittills har inte visat att betablockerare skulle ha en negativ effekt på förmågan att 

förbättra konditionen. Patienter med kronisk njursvikt har ofta en autonom neuropati med 

lägre maxpuls vid maximalt arbete än ålders- och könsmatchade friska individer även utan 

betablockerande behandling. 

ACE-hämmare/AII-antagonister 

Allt fler kroniskt njursjuka behandlas med dessa preparat, dels i antihypertensivt syfte och 

dels för att förlångsamma uremiprogressen hos patienter med diabetes mellitus och kronisk 

glomerulonefrit. Kroniskt njursjuka i predialysstadium, som behandlas med dessa 

preparat, är känsliga för undervätskning med risk för hypotension, varför de bör vara 

särskilt noggranna med att dricka vätska under träningen för att kompensera eventuella 

vätskeförluster genom svettning. 

Erytropoietin 

Patienter med kronisk njursvikt får erytropoietin som substitutionsbehandling, det vill 

säga de behandlas med erytropoietin för att kompensera en egen bristfällig erytropoietinproduktion. 

Målhemoglobinkoncentrationen ska ligga i nedre referensområdet, vilket 

är en förutsättning för att patienten ska orka genomföra en adekvat träning och uppnå 

önskad träningseffekt. 

Essentiella aminosyror (Aminess N) 

Patienter i predialysstadium behandlas med proteinreducerad kost, vilket kan medföra 

underskott av essentiella aminosyror. För att maximera träningseffekten på skelettmuskulaturen 

bör patienterna få tillskott av essentiella aminosyror. 

Natriumbikarbonat 

Vid obehandlad metabol acidos har patienterna ökad frekvens av benkramper samt ökad 

muskelkatabolism, vilket sannolikt har en negativ inverkan på träningseffekten på 

skelettmuskulaturen. Patienterna bör därför vara välkompenserade vad gäller den metabola 

acidosen, vilket sker med tillskott av natriumbikarbonattabletter. 

Kalktabletter och aktivt vitamin D 

Hypokalcemi och hyperparathyreoidism ger ökad frekvens av muskeloskeletala symtom, 

varför kalciumhomeostas bör uppnås med behandling med kalktabletter och aktivt 

vitamin D.



Absoluta 

• Akut infektion. 

• Okontrollerad hypertoni (systoliskt blodtryck > 180 mmHg och/eller diastoliskt 

blodtryck > 105 mmHg). 

• Instabil angina. 

• Svåra hjärtarytmier. 

• Okontrollerad diabetes mellitus. 

• Hyperkalemi. 

Relativa 

• Viktökning mellan hemodialysbehandlingar på mer än 5 procent av den skattade ”torrvikten”. 

• Uttalad anemi och samtidig arterosklerotisk hjärtsjukdom. 

Risker 

Hittills har ingen patient råkat ut för en allvarlig incident under eller efter träning. 

Viktigt är att träning sker under iakttagande av ovan beskrivna riktlinjer samt under ledning 

av specialistkunnig sjukgymnast och efter läkarordination.


Referenser 

1. Schön S. Svenskt register för aktiv uremivård 2001. Njurmedicinska kliniken, KSS, SE 

541 85 Skövde. Srau.kss@vgregion.se. 

2. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE. Long-term evolution 

of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int 1998 Nov;54:1720-5. 

3. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic 

renal disease. J Am Soc Nephrol 1998 Dec;9:S16-23. 

4. Fernström A, Hylander B, Rössner S. Taste acuity in patients with chronic renal failure. 

Clin Nephrol 1966;45:169-74. 

5. Klang B, Björvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. Quality of 

Life Research 1996;5:109-16. 

6. Guarnieri G, Toigo G, Situlin R, et al. Muscle biopsi studies in chronically uremic 

patients: Evidence for malnutrition. Kidney Int 1983;24:187S-93S. 

7. Williams B, Hattersley J, Hayward F, Walls J. Metabolic acidosis and skeletal muscle 

adaptation to low protein diets in chronic renal failure. Kidn Int 1991;40:779-86. 

8. Klang B, Clyne N. Well-being and functional ability in uremic patients before and after 

having started dialysis treatment. Scand J of Caring Sciences 1997;11:159-66. 

9. Moreno F, Lopez Gomez JM, Sanz-Guajardo D, Jofre R, Valderrabano F. Quality of life 

in dialysis patients. A Spanish multicentre study. Nephrol Dial Transpl 1996:11:125-9. 

10. Clyne N, Ekholm J, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Effects of exercise training in 

predialytic uremic patients. Nephron 1991;59:84-9. 

11. Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Strandgaard S. Exercise 

training and the progression of chronic renal failure. Nephron 1997;75:36-40. 

12. Boyce M, Robergs R, Avasthi P, et al. Exercise training by individuals with predialysis 

renal failure: Cardiorespiratory endurance, hypertension and renal function. Am J 

Kidn Dis 1997;30:180-92. 

13. Heiwe S, Tollbäck A, Clyne N. Twelve weeks of exercise training increases muscle 

function and walking capacity in elderly predialysis patients and healthy subjects. 

Nephron 2001;1:48-56. 

14. Goldberg AP, Geltman EM, Hagberg JM, Gavin JR 3rd, Delmez JA, Carney RM, 

Naumowicz A, Oldfield MH, Harter HR. Therapeutic benefits of exercise training for 

hemodialysis patients. Kidney International 1983;24:303S-9. 

15. Painter PL, Nelson-Worel JN, Hill MM, Thornbery DR, Shelp WR, Harrington AR, 

Weinstein AB. Effects of exercise training during hemodialysis. Nephron 1986;43:87- 

92. 

16. Kouidi E, Albani M, Natsis K, Megalopoulos A, Gigis P, Guiba-Tziampiri O, 

Deligiannis A, Tourkantonis A. The effects of exercise training on muscle atrophy in 

hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 1998;13:685-99. 

17. Krause R, Abel HH, Bennhold I, Koepchen HP. Long-term cardiovascular and metabolic 

adaptation to bedside ergometer training in hemodialysis patients. In: Doll- 

Tepper G, Dahms C, Doll B, v Sezam H, editors. Adapted physical activity. Heidelberg: 

Springer-Verlag; 1990. p 299-304.


18. Koufaki P, Mercer TH, Naish PF. Effects of exercise training on aerobic and functional 

capacity of patients with end-stage renal disease. Clinical Physiology and Functional 

Imaging 2002;22(2):115-24. 

19. Ota S, Takahashi K, Suzuki H, et al. Exercise rehabilitation for elderly patients on 

chronic hemodialysis. Geriatric Nephrology and Urology 1996;5:157-65. 

20. Clyne N, Jogestrand T, Lins L-E, Pehrsson SK. Progressive decline in renal function 

induces a gradual decrease in total hemoglobin and exercise capacity. Nephron 

1994;67:322-26. 

21. Kettner-Melsheimer A, Messer-Rehak D, Hansson P, et al. Physical work capacity in 

chronic renal disease. Int J Artif Organs 1987;10:23-30. 

22. Painter P, Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmerman SW, Glass NR. Exercise capacity in 

hemodialysis, CAPD, and renal transplant patients. Nephron 1986;42:47-51. 

23. Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK, Ekelund LG. Factors limiting physical 

working capacity in predialytic uraemic patients. Acta Med Scand 1987;222:183-90. 

24. Daul AE, Völker K, Hering D, Schäfers RF, Philipp T. Exercise-induced changes in 

serum potassium in patients with chronic renal failure. J Amer Soc Nephrol 

1996;7:1348. 

25. Mercer TH, Naish PF, Gleeson NP, Crawford C. Low volume exercise rehabilitation 

improves functional capacity and self-reported functional status of dialysis patients. 

American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;81(3):162-7. 

26. Carney RM, McKevitt PM, Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA, Harter HR. 

Psychological effects of exercise training in hemodialysis patients. Nephron 

1983;33:179-81. 

27. Kouidi E, Iacovides A, Iordanidis P, Vassiliou S, Deligiannis A, Ierodiakonou C, 

Tourkantonis A. Exercise renal rehabilitation program (ERRP): Psychosocial effects. 

Nephron 1997;77:2:152-8. 

28. Goldberg AP, Geltman EM, Gavin Jr 3d, Carney RM, Hagberg JM, Delmez JA, 

Naumovich A, Oldfield MH, Harter HR. Exercise training reduces coronary risk and 

effectively rehabilitates hemodialysis patients. Nephron 1986;42:311-6. 

29. Eidemak I, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Nielsen SL, Schmitz O, Strandgaard S. 

Insulin resistance and hyperinsulinaemia in mild to moderate progressive chronic renal 

failure and its association with aerobic work capacity. Diabetologia 1995;38:565-72. 

30. Deligiannis A, Kouidi E, Tourkantonis A. The effects of physical training on heart rate 

variability in hemodialysis patients. Am J Cardiol 1999;84:197-202. 

31. Deligiannis A, Kouidi E, Tassoulas E, Gigis P, Tourkantonis A, Coats A. Cardiac 

response to physical training in hemodialysis patients: An echocardiographic study at 

rest and during exercise. Int J Cardiol 1999;70:253-66. 

32. Åström H, Jonsson B. Design of exercise tests with special reference to heart patients. 

Br Heart J 1976;38:289-96. 


1970;2-3:92-8. 

34. Borg G. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual com-


parisons. In: Geissler HG, Petzolds P, editors. Psychophysical judgement and the 

process of perception. Berlin: VEB Deutscher Verlag der Wissenschaften; 1982. 

35. McDonaugh M, Davies C. Adaptive response of mammalian skeletal muscle to exercise 

with high loads. Eur J Appl Physiol 1984;52:139-55. 

36. Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for the ankle plantar flexion: Criterion 

for normal. Phys Ther 1995;75:694-8. 

37. Guyatt G, Sullivan M, Thompson P, et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise 

capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23. 

38. Guyatt G, Thompson P, Berman L, et al. How should we measure function in patients 

with chronic heart and lung disease. J Chronic Dis 1985;38:517-24. 

39. Podsiadlo D, Richardson S. The timed ”Up & Go”: a test of basic functional mobility 

for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8, 517-2.

fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 237 

22. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 

Författare 

Margareta Emtner, medicine doktor, universitetslektor, specialistsjukgymnast, 

Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset, Uppsala 


Nedsatt fysisk prestationsförmåga är vanlig hos personer med kroniskt obstruktiv 

lungsjukdom. Destruktion av de små luftvägarna och av alveolerna, inflammation i 

luftrören samt en nedsatt skelettmuskelstyrka bidrar till den nedsatta prestationsförmågan. 

Fysisk aktivitet är värdefull för alla personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Fysisk 

träning förbättrar den fysiska förmågan samt minskar dyspnén (andfåddheten). Alla bör 

rekommenderas att ta promenader, cykelträna, gå i trappor med flera vardagliga aktiviteter. 

Dessutom ska deltagande i fysisk träning uppmuntras. Träningen kan bestå av konditionsträning, 

styrketräning och rörlighetsträning, antingen var för sig eller i kombination (se 

tabell nedan). Lämpliga träningsformer är cykelträning, gångträning samt land- eller 

vattengymnastik. Ingen träning bör ske vid en saturation (syrgasmättnad) under 88–90 

procent. 


Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 minuter 

55–70 % av max HF * 

40–60 % av VO 2 

-max 


>70 % av max HF 

>60 % av VO 2 

-max ** 

Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 10–15 repetitioner, 

Ben-, höft-, bål- och 2–3 set 

skuldermuskulatur 

* 

Max HF = maximal hjärtfrekvens. 

** 

VO 2 


*** 

RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

238 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 

Definition 

I en konsensusrapport från European Respiratory Society definieras kroniskt obstruktiv 

lungsjukdom på följande sätt: 

”Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en sjukdom som kännetecknas av ett sänkt maximalt 

utandningsflöde och en långsam tömning av lungorna vid forcerad utandning. 

Luftflödesbegränsningen är till största delen långsamt progredierande och irreversibel. 

Luftflödesbegränsningen beror på en kombination av luftvägssjukdom och emfysem” (1). 


Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) orsakas huvudsakligen av rökning. Yrkesmässig 

exponering för damm och rök ökar risken för att utveckla sjukdomen, särskilt hos rökare 

(2). Allvarliga luftvägsinfektioner i barndomen och passiv rökning kan också bidra till att 

sjukdomen utvecklas (2). Det ärftliga inslaget är dåligt kartlagt. Man vet dock att personer 

med en medfödd brist på enzymet alfa-1-antitrypsin kan utveckla emfysem framför allt 

om de är rökare. 

Förekomst 

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en folksjukdom som företrädesvis förekommer hos 

äldre personer. I de nordiska länderna har 4–6 procent av den vuxna befolkningen KOL 

(3). Prevalensen bland 45-åriga rökare är 5 procent och därefter stiger den till 25 procent 

bland rökare som är 60 år och till 50 procent bland rökare som är 75 år (3). Sjukdomen är 

vanligare hos äldre män, medan det i yngre åldersgrupper skett en utjämning av könsskillnaderna. 

Under 1990-talet har mortaliteten nästan fördubblats. Antalet kvinnor som avled 

av KOL uppgick 1997 till 800, medan motsvarande siffra för män var 1 250 (2). 

Patofysiologi 

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom orsakas av en inflammation i luftvägar och lungparenkym 

(4). I de centrala luftvägarna ökar antalet bägarceller och de mukösa körtlarna 

förstoras, vilket medför en ökad slemproduktion. I de perifera luftvägarna sker en remodellering 

som leder till en störning av luftflödet och en irreversibel luftvägsobstruktion. I 

lungvävnaden sker en destruktion av vävnaden och emfysem uppträder. Det elastiska återfjädringstrycket 

sänks och luftvägsresistensen ökar. Denna obstruktion leder till en 

försämring av både utandnings- och inandningsförmågan. I ett senare skede sker en 

förtjockning av kärlväggarna. Vidare uppstår en dynamisk hyperinflation, som medför ett 

försämrat längdspänningsförhållande för diafragma och därmed en nedsatt inandningsförmåga. 

Personer med KOL uppvisar också en nedsatt perifer muskelstyrka (5), som ytterligare 

försämrar möjligheterna för dem att vara fysiskt aktiva (6, 7). Den perifera skelettmuskulaturen 

uppvisar både strukturella och biokemiska förändringar; låg andel typ I-fibrer


(oxidativa) och en stor andel typ II-fibrer (glykolytiska), minskad muskelmassa, minskad 

kapillärtäthet och minskad andel aeroba enzymer (5, 8, 9). 


Diagnosen ställs på en långvarig rökhistoria och en långsam symtomutveckling. En lungfunktionsundersökning 

omfattande dynamisk (flöden) och statisk (volymer och 

diffusionskapacitet) spirometri är av stort värde (2). Dynamisk spirometri bör även göras 

efter inhalation av beta 2-stimulerare (reversibilitetstest). De viktigaste symtomen är 

dyspné (andfåddhet), ökat andningsarbete, ökad sekretproduktion, hosta och hyperreaktivitet 

(2). Många uppvisar en ökad spänning/smärta i nack- och skuldermuskulaturen och 

många kvinnor är inkontinenta. Även undervikt, det vill säga ett Body Mass Index (BMI) 

under 20, kan förekomma. 

Prognos 

Personer med en nedsatt lungfunktion (FEV 1 

< 50 % av förväntat värde, FEV 1 

= Forcerad 

Exspiratorisk Volym under en sekund) har en högre mortalitet (2). Personer med hypoxemi 

(nedsatt syrgashalt i blodet) och hyperkapni (höjd koldioxidhalt i blodet) har också en 

sämre överlevnad, liksom de med nedsatt nutritionsstatus och funktionellt status (exempelvis 

nedsatt gångsträcka) (2). Medelålders personer med måttlig eller svår sjukdom som 

slutar röka lever i snitt sju år längre än de som fortsätter att röka (2). 


Rökstopp är den mest effektiva behandlingen och medför minskad dödlighet samt minskade 

symtom (hosta och sekretproduktion). Rehabilitering som omfattar fysisk träning, 

utbildning, kostöversyn med mera, är viktig och förbättrar den fysiska förmågan, 

livskvaliteten och dyspnén (10). Den farmakologiska behandlingen omfattar bronkdilaterande 

läkemedel såsom ipratropium och beta 2-stimulerare. Användning av inhalationssteroider 

är omdiskuterad och har endast visat sig ha en marginell effekt. För de personer 

som har både emfysem och astma är dock steroider av värde. Även systemisk 

behandling med steroider kan ha stor effekt. Kontinuerlig oxygenbehandling (syrgasbehandling) 

för personer med andningssvikt är nödvändig och ökar livslängden (2). Personer 

med KOL bör även profylaktiskt ta influensavaccin och pneumokockvaccin. 


Fysisk träning och fysisk aktivitet har visat positiva effekter både fysiologiskt och psykologiskt. 

Förutom att den fysiska kapaciteten förbättras efter en träningsperiod blir patienter 

med KOL, som deltagit i träning, mindre rädda för att anstränga sig och mer fysiskt aktiva 

i sitt dagliga liv (11). Livskvaliteten (sjukdomskontroll och dyspné) förbättras och känslan


av välmående ökar (12, 13). Däremot har ingen träningsstudie visat någon förändring av 

lungfunktionen. Om morbiditet och mortalitet påverkas av träning är ej helt klarlagt. 


Syreupptagningsförmågan (VO 2 

-max), som normalt är sänkt hos personer med KOL, ökar 

signifikant efter en träningsperiod (14, 15). Minutventilation (VE), hjärtfrekvens, dyspné 

samt blodlaktatnivå sjunker för samma arbete (14–16). I skelettmuskulaturen ökar de 

oxidativa enzymerna (8) och syreextraktionen förbättras (17) som resultat av en träningsperiod. 

Akuta effekter av styrketräning 

Uthållighetsstyrketräning för benen förbättrar den aeroba förmågan (18, 19), ökar muskelstyrkan 

i benen (19, 20), muskeluthålligheten (18) samt sänker ventilationen (VE) och 

dyspnén vid samma syreupptag. 


De studier som studerat långtidseffekter av fysisk träning har visat att träningen måste 

uppehållas, om än på en något lägre nivå, för att man ska kunna bibehålla de positiva effekter 

som uppnåtts. 

Indikationer 

Personer som är i ett stabilt tillstånd avseende såväl lungor (ej exacerbation = försämring) 

som hjärta kan delta i fysisk träning. Personer med låga såväl som höga lungfunktionsvärden 

kan öka sin fysiska förmåga. Personer i alla åldrar kan delta i träningen. 

Ordination 

Den fysiska prestationsförmågan hos personer med KOL är nedsatt och det är av stort 

värde både fysiskt och psykiskt för alla att bedriva någon form av fysisk träning. All fysisk 

träningen bör vara allsidig, det vill säga omfatta konditionsträning, styrketräning (uthållighetsstyrka) 

samt rörlighetsträning (se tabell 1) (21). Träningen ska starta med en 

uppvärmningsdel och avslutas med nedvarvning och stretching. 

Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former under ledning av sjukgymnast. 

I samband med träningen är det viktigt att mäta syrgasmättnad (saturation). 

Saturationen bör ej understiga 88–90 procent. Om saturationen sjunker bör i första hand 

arbetsbelastningen (intensiteten) och/eller durationen av träningen sänkas. ”Sluten läppandning” 

under träningen kan användas för att bibehålla saturationen på en tillräckligt hög


nivå. Träning med extra syrgastillförsel bör ske för hypoxiska personer och för personer 

som desaturerar under träning (SaO 2 

< 88 %) (10, 22, 23). Vid extra syrgastillförsel kan 

träningen pågå under en längre tid. För patienter som behöver extra syrgas under träningen 

bör man dock sträva efter att få patienterna att träna utan extra syrgastillförsel, så att de om 

möjligt kan slussas ut till träning utanför sjukvårdens regi. Personer med låga BMI-värden 

bör rekommenderas att tillföra extra näringsämnen, så att den perifera muskelstyrkan och 

den aeroba kapaciteten kan öka. Premedicinering med bronkvidgande medicin kan rekommenderas 

till de som brukar ha hjälp av medicinen. 

Både patienter med en lindrig och en svår grad av sjukdomen kan träna kondition på en 

hög intensitetsnivå (16, 24). För otränade kan det dock vara bra att starta på en låg intensitetsnivå. 

De med svår ventilationsbegränsning kan rekommenderas att starta med styrketräning 

eller endast rörlighetsträning. 



Konditionsträning Lågintensiv: 2–7 ggr/vecka 30–45 minuter 

55–70 % av max HF * 

40–60 % av VO 2 

-max ** 



> 60 % av VO2-max 

Styrketräning 40–80 % av 1 RM *** 2–7 ggr/vecka 10–15 repetitioner, 

Ben-, höft-, bål- och 2–3 set 

skuldermuskulatur 

* 

Max HF = maximal hjärtfrekvens. 

** 

VO 2 


*** 


Konditionsträning kan ske lågintensivt eller högintensivt och den kan ske antingen kontinuerligt 

eller i form av intervaller. Alla aktiviteter som involverar stora muskelgrupper och 

därmed belastar de syretransporterande organen är värdefulla. Lämpliga träningsformer är 

cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik (22). Vid intervallträning bör 

två till tre minuters högintensiv träning varvas med lågintensiv träning eller aktiv vila 

under en till två minuter. Träningen bör pågå under minst 6–10 veckor. Störst effekt (mätt 

som syreupptagningsförmåga) av träningen uppnås vid högintensiv träning (16). 

Styrketräningen ska omfatta uthållighetsstyrketräning och riktas framför allt mot den 

muskulatur som används vid förflyttning (10). Träning för bål- och skuldermuskulatur bör 

också ingå. Varje övning bör utföras 10–15 gånger och upprepas två till tre gånger. 

Inledningsvis är det dock fullt tillräckligt att endast utföra en omgång. En viloperiod på en 

till tre minuter bör läggas in mellan varje omgång. Träningen bör pågå under minst 8–10 

veckor. Vid låg intensitet i träningen (40–50 % av 1 RM) kan träningen ske dagligen, men 

vid en högre intensitet (60–80 % av 1 RM) bör träningen ske två till tre gånger per vecka 

(25). 

Rörlighetsträningen bör omfatta rörlighetsövningar för nack-, skulder-, thorax-, lår- och 

vadmuskulatur och bör ingå i varje träningspass.



Vid konditionsträning ökar de enzymer som stimulerar till oxidativ metabolism (8) och 

syreextraktionen förbättras (17). Antalet mitokondrier ökar och blodlaktatnivåerna 

sjunker för samma nivå på arbetet, det vill säga syre kan omsättas bättre och därmed förbättras 

den aeroba kapaciteten (15). Minutventilationen minskar och syreupptagningsförmågan 

(VO 2 

) ökar (14–16). Vid styrketräning ökar tvärsnittsytan för typ I- och IIa-fibrer. 

Livskvalitet och symtom förbättras av fysisk träning. Troligen är det en effekt både av 

fysisk och psykisk art. 


Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning, dels för att kunna planera en adekvat träning, 

dels för att kunna utvärdera träningen. Vid all testning ska mätning av saturationen 

ske. 

Cykeltest och test på löpband (treadmill) 

Standardiserade maximala eller submaximala tester genomförs för att undersöka vad 

patienten tolererar och vad som begränsar fysisk ansträngning. Registrering av hjärtfrekvens, 

saturation, andfåddhet, ansträngning, bröstsmärta, blodtryck och EKG ska ske 

såväl under som strax efter avslutat test. Obs! Framför allt blodtrycket kan stiga 2–3 

minuter efter avslutat test. 

Gångtest 

Standardiserade gångtest används i kliniska sammanhang ofta för att bedöma den fysiska 

kapaciteten relaterad till aktiviteter i dagliga livet. Incremental Shuttel Walking Test 

(ISWT) (26) är ett maximalt test, där gånghastigheten ökar varje minut. Endurance Shuttle 

Walking Test (ESWT) (27) är ett uthållighetstest, med samma hastighet under hela testet. 

Under båda dessa test går patienten runt två koner som är placerade nio meter ifrån varandra. 

Vid 6- och 12-minuters gångtest uppmanas patienten att gå så långt som möjligt under 

6 respektive 12 minuter på en uppmätt sträcka i en korridor (28, 29). Vid samtliga gångtest 

mäts gångsträcka, hjärtfrekvens, saturation samt upplevd ansträngning och andfåddhet 

mätt med Borgs skattningsskalor (RPE- respektive CR10-skalan)(30). 


Såväl dynamisk muskelstyrka som uthållighet kan mätas med isokinetisk apparatur. 

Dessutom kan dynamisk muskelstyrka mätas genom repetitionsmaximum (RM), det vill 

säga den tyngsta vikt som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång. Dynamisk 

uthållighetsstyrka mäts lämpligen genom att personen gör ett maximalt antal upprep-


ningar med en given belastning. Efter en träningsperiod upprepas samma test med samma 

belastning. En ökning i antalet repetitioner är ett uttryck för en ökning av muskeluthålligheten. 

Skattning av livskvalitet och symtom 

Generell hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med Short Form 36 Health Survey (SF-36) 

(31) medan sjukdomsspecifik livskvalitet ofta mäts med Chronic Respiratory Questionnaire 

(CRQ) (32) eller St Georges Respiratory Questionnaire (33). Graden av symtom kan mätas 

med Visuell Analog Skala (VAS) eller Borgs CR10-skala. 

Risker 

Inga allvarliga incidenter behöver ske om patienten genomgått ett funktionstest med EKGregistrering 

före träningsstart, så att de fysiska begränsningar som patienten uppvisar är 

väl kända för den som ansvarar för eller leder träningen. Ingen hård träning ska ske vid 

pågående försämring av sjukdomen. En stor del av patienterna med kroniskt obstruktiv 

lungsjukdom har även en nedsatt hjärtfunktion och högt blodtryck. Blodtrycket behöver 

följas under träningen.


Referenser 

1. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of 

chronic obstructive pulmonary disease. The European Respiratory Society Task Force. 

Eur Resprir J 1995;8:1398-420. 

2. Behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. SBU, Statens beredning för 

medicinsk utvärdering. Redners Offsettryckeri; 2000, 571 p. (www.sbu.se). 

3. Lundbäck B. KOL-prevalens, incidens och riskfaktorer. In: Larsson K, editor. KOL. 

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Boehringer Ingelheim AB; 2002. 

4. Lundbäck B, Larsson K. Naturalförloppet vid KOL. In: Larsson K, editor. Boehringer 

Ingelheim AB; 2002. p. 295. 

5. ATS. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. 

Respiratory and Critical Care Medicine 1999;159:1-40. 

6. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to 

exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-80. 

7. Serres I, Gautier V, Varray A, et al. Impaired skeletal muscle endurance related to physical 

inactivity and altered lung function in COPD patients. Chest 1998;113:900-5. 

8. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P, LeBlanc P. Oxidative capacity 

of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in 

patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:288-93. 

9. Whittom F, Jobin J, Simard P-M, LeBlanc P, Simard C, Bernard S. Histochemical and 

morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic 

obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1467-74. 

10. Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL, editors. Pulmonary rehabilitation – guidelines to 

success. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 726 p. 

11. Bendstrup KE, Ingemann Jensen J, Holm S, Bengtsson B. Out-patient rehabilitation 

improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic 

obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:2801-6. 

12. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise training in COPD patients: the basic 

questions. Eur Respir J 1997;10:2884-91. 

13. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in 

chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996 Oct 26;348(9035):1115-9. 

14. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RS, Cooper CB. Physiologic 

benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive 

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1541-51. 

15. Maltais F, Le Blanc P, Jobin J, et al. Intensity of training and physiologic adaptation in 

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Critical Care Med 

1997;155:555-61. 

16. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in 

exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with 

obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18. 

17. Sala E, Roca J, Marrades RM, Alonso J, Gonzalez De Suso JM, Moreno A, et al.


Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive 

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1726-34. 

18. Clark C, Cochrane L, Mackay E, Low intensity peripheral muscle conditioning 

improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J 1996;9:2590-6. 

19. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled 

trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 

1992;47:70-5. 

20. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and 

strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir 

Crit Care Med 1999;159:896-901. 

21. American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 

6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 

22. Donner CF, Muir JF. Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in 

COPD patients. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European 

Respiratory Society. Eur Respir J 1997;10:744-57. 

23. ATS. Pulmonary rehabilitation-1999. American Thoracic Society. Am J Respir Crit 

Care Med. 1999 May;159 (5 pt 1):1666-82. 

24. Punzal PA, Ries AL, Kaplan RM, Prewitt LM. Maximum intensity exercise training in 

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991;100:618-23. 

25. Storer T. Exercise in chronic pulmonary disease: resistance exercise prescription. Med 

Sci Sports Exerc 2001;33:S680-6. 

26. Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle 

walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 

1992;47:1019-24. 

27. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. The endurance shuttle 

walk: A new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive 

pulmonary disease. Thorax 1999;54:213-22. 

28. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen E. The 6-minute walk: a new measure of 

exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 

1985;132:919-32. 

29. McGavin CR, Pupta SP, McHardy GJR. Twelve minute walking test for assessing disability 

in chronic bronchitis. Br Med J 1976;1:822-3. 

30. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 

1982;14:377-81. 

31. Ware JE Jr, Scherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): 


32. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, et al. A measure of quality of life for clinical trials 

in chronic lung disease. Thorax 1987;42:773-8. 

33. Jones P, Quirk F, Baveystock C, Littlejohns P. A self-complete measure of health status 

for chronic airflow limitation: The St George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev 

Respir Dis 1992;145:1321-7.

246 fyss – kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

fyss – kroniska ryggbesvär 247 

23. Kroniska ryggbesvär 

Författare 

Tommy Hansson, professor, 

Ortopeden, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg 


Ryggbesvär under mer än tre månader kallas kroniska. En majoritet av alla kroniska ryggbesvär 

är ospecifika, det vill säga den patoanatomiska orsaken till besvären går inte att fastställa 

ens med avancerad teknik såsom MR. Den inaktivitet som kroniska ryggbesvär åstadkommer 

hos den drabbade individen har inte visats förbättra vare sig smärta eller nedsatt 

funktion. Tvärtom har inaktiviteten visats ha skadliga både fysiska och psykiska effekter. 

Utan någon diagnostiserbar orsak till de kroniska problemen pekar alltmer mot att ett återupptagande 

av normal fysisk aktivitet är det bästa sättet att förbättra smärta och återställa funktion. 

En normalisering av den fysiska aktiviteten är även en adekvat behandling av flertalet 

kroniska ryggbesvär av specifik typ. En individualiserad ökning av den fysiska aktiviteten, 

för att minska bland annat rörelserädsla, följt av återupptagande av lättare normala vardagliga 

aktiviteter kan följas av gradvis ökande styrke- och konditionsträningsövningar. 

Definition 

Tidsdiagnos 

Ländryggsbesvär kan definieras på flera olika sätt. Gör man det utifrån besvärens duration 

talar man om akuta respektive kroniska ländryggsbesvär. Ryggbesvären kallas akuta under 

de första veckorna och kroniska när de varat i tre månader eller längre (1–4). 

Symtomdiagnos 

Oavsett duration kan ländryggsbesvär indelas i tre symtomtyper. De kan förekomma 

enskilt eller i olika kombinationer. De tre symtomhuvudtyperna är: 

1. Lumbago. Symtomen kallas lumbago när smärtan i ryggen är lokaliserad till någonstans 

mellan de nedersta revbenen och glutealvecken på lårens baksida. Symtomen 

kallas fortfarande lumbago även i det långt ifrån ovanliga fallet att smärtan radierar, det 

vill säga strålar ned utmed lårets baksida, som längst till i höjd med knäleden.

248 fyss – kroniska ryggbesvär 

2. Ischias. Symtomen kallas ischias i de fall smärtan har en utbredning som motsvarar 

ischiasnervens innervationsområde, det vill säga det område nerven försörjer. 

Ischiassmärtan är ofta förenad med påverkan av både sensibilitet och motorik. 

Definitionsmässigt innebär ischias att en eller flera av nervrötterna L5, S1 och/eller 

ibland S2-nervrötterna signalerar symtom utmed sitt eller sina utbredningsområden (5, 

6). 

3. Neurogen claudicatio. Symtomen vid neurogen claudicatio är smärta, motorisk 

och/eller sensorisk påverkan, vilka typiskt uppträder vid viss fysisk aktivitet, exempelvis 

vid gång eller vid speciella kroppspositioner. Symtomen uppträder ofta utmed 

ischias- eller femoralnervens utbredningsområden. Typiskt är också att smärtan 

försvinner när individen vilar eller ändrar kroppsposition (6). 

Samtliga symtomtyper kan uppträda vid akuta såväl som vid kroniska besvär. 

Orsaksdiagnos 

När den patoanatomiska orsaken till ryggbesvären kan fastställas kallas ryggbesvär 

oavsett typ av symtom specifika. Följaktligen kallas ryggbesvär utan diagnostiserbar orsak 

ospecifika ryggbesvär. 

Vid akuta ryggbesvär beräknas en så stor andel som 90–95 procent vara ospecifika (7). 

Andelen specifika ryggbesvär ökar med durationen av besvären och har i olika material 

uppskattats utgöra 30–40 procent av alla ryggbesvär efter en besvärsperiod om tre till fyra 

månader (8). 

Oavsett om besvären är specifika eller ospecifika är symtomen av väsentligen samma 

typ, det vill säga i form av lumbago, ischias eller claudicatio. 

Ischias- eller claudicatiosymtom förekommer betydligt oftare vid specifika besvär (9). 

Närmast definitionsmässigt gäller att det är specifika ryggbesvär som kan behandlas med 

specifika åtgärder, exempelvis operation. 

Orsaker till specifika kroniska ryggbesvär 

Det finns ett antal orsaker som visats kunna orsaka ryggbesvär (7). Några av de vanligaste 

diagnostiserbara patoanatomiska förändringar som kan orsaka specifika kroniska ryggbesvär 

är: 

1. Diskbråck i ländryggen. Ett diagnostiserbart diskbråck i ländryggen uppstår när vävnad 

från diskens kärna, nucleus pulposus, tränger ut mellan eller genom diskens perifera 

del, annulus fibrosus, och åstadkommer ett tryck mot en eller flera av nervrötterna i 

spinalkanalen. Trycket mot nervroten, troligen i kombination med en inflammatorisk 

retning vid diskvävnadens kontakt med nervroten (10), leder till smärta utmed den 

komprimerade nervroten och oftast även smärta i ländryggen, lumbago. 

2. Spinal stenos där de klassiska symtomen är neurogen claudicatio, det vill säga 

aktivitets- eller positionsutlöst smärta vanligen utmed ischiasnervens förlopp. Spinal 

stenos förorsakas av ”försnävningar” i spinalkanalen, som leder till att utrymmet för de 

av durasäcken omslutna spinala nerverna i cauda equina komprimeras vilket ger


upphov till symtomen. Typiskt för symtomen är att de uppstår i samband med gång, 

rörelser eller i vissa kroppspositioner, vanligen extension av ryggen. Rörelserna eller 

positionerna förorsakar en ytterligare förträngning och därmed en kompression av 

nervrötterna så att symtom uppstår (11–13). Det finns central och lateral spinal stenos. 

Den centrala spinala stenosen är väldefinierad bland annat med avseende på 

förträngningens omfattning i relation till symtomuppkomst med mera. 

3. Spondylolistes. Ofta så kallad istmisk spondylolistes, det vill säga en defekt vanligen i 

femte ländkotans kotbåge, vilken möjliggör en framåtglidning av kotpelaren oftast över 

den mest proximala sakralkotans ändplatta. Glidningen anses ha klinisk relevans, det vill 

säga förorsaka symtom, först när den uppgår till minst 25 procent av den underliggande 

kotkroppens änd- eller slutplatta (14). De typiska symtomen uppträder i form av smärtor i 

den nedre delen av ländryggen, ofta med utstrålning på baksidan av låren ned mot knäna. 

4. Uttalad instabilitet, vilken oftast betingas av en markerad degeneration i angränsande 

diskar. Den markerade degenerationen leder ibland till en framåt- eller bakåtglidning, 

det vill säga en olistes eller en retrolistes, av ovanliggande kota. De degenerativa förändringarna 

i diskarna utgör i dessa fall förutsättningen för glidningen eller instabiliteten. 

Instabiliteten anses kunna förorsaka rörelseutlösta smärtor såväl som konstanta smärtor, 

oftast förlagda till ländryggen. Diagnosen är fortfarande mycket kontroversiell och 

därmed också dess samband med ryggbesvär (3). Undersökningar under de senaste 

åren, med en dynamisk och mycket precis rörelsemätningsteknik, har inte kunnat 

påvisa någon ökad rörlighet ens i fall där exempelvis en konventionell röntgenundersökning 

starkt talar för en sådan (15). 

5. Inflammatoriska ryggsjukdomar. Olika typer av inflammatoriska sjukdomar, exempelvis 

Mb Bechterew, kan orsaka ryggbesvär. Smärtorna upplevs oftast i och utmed 

hela ryggradens förlopp. I typiska fall uppstår smärtor vid såväl belastning som i vila 

exempelvis nattetid. 

6. Benskörhetsfrakturer, vanligen i form av så kallade kotkompressioner (det vill säga sammanpressning 

av själva kotkroppen), är en vanlig orsak till smärtor i ryggen framför allt 

hos den åldrande individen. 

Det är viktigt att minnas att även specifika förändringar kan förekomma utan att ge upphov 

till symtom. Detta gäller inte minst diskbråck, som utan att orsaka besvär visats föreligga i 

mer än hälften av alla ryggar (16, 17). De diagnostiserbara förändringarna i ryggen måste 

därför stämma överens med symtomen för att besvären ska kunna sägas vara specifika. 

Ett stort antal på röntgen synliga förändringar eller avvikelser från det ”normala” har 

under lång tid ansetts kunna vara orsaken till både akuta och mer långdragna ryggbesvär. 

De flesta av dessa har kunnat avfärdas som kliniskt betydelselösa, det vill säga de har inget 

samband med förekomsten av ryggbesvär (18). 

Ryggsmärta 

Smärta, och framför allt långdragen smärta, är en många gånger mycket komplicerad och 

fortfarande svårförklarad reaktion, där emotionella och psykosociala faktorer spelar in 

och ger stora skillnader både hos den enskilda individen som mellan individer.


För att smärtan vid ländryggsbesvär, lumbago, ska uppstå krävs att perifera nervändar, 

nociceptorer, aktiveras på mekanisk, kemisk, termisk eller inflammatorisk väg, eller av 

vad som också kallas ett nociceptivt stimuli. I normala fall har nociceptorerna en hög retningströskel, 

vilket innebär att de inte retas, signalerar smärta, vid normala stimuli exempelvis 

vid lättare tryck, beröring etc. I ryggraden finns det nociceptorer, det vill säga 

nervändar som kan reagera på sådana stimuli i väsentligen alla vävnader som omger eller 

utgör människans rygg (19). När det gäller själva disken har nociceptorer beskrivits i 

annulus fibrosus perifera delar, medan det förefaller som om de mer centrala delarna av 

annulus och även nucleus pulposus inte innehåller några. Det har rapporterats, men är fortfarande 

debatterat, om nervändar och därmed möjligheten till nociception, smärtsignalering, 

kan utvecklas i den degenererade, åldrade, disken. I den kraftigt degenererade disken 

har nervändar upptäckts. Det har postulerats att dessa ”vandrat in” i disken i samband med 

ärr-bindvävsomvandling till följd av degenerationen (20, 21). Det är också visat att 

kotkropparnas ändplattor och det underliggande spongiösa benet inuti kotkroppen är 

försett med nervändar som kan fungera som nociceptorer (22). Nervändar förekommer 

även i blodkärlens väggar liksom i alla de muskler som finns runt kotpelaren. 

Experimentella undersökningar har visat att det finns en återkoppling från de smärtsignalerande 

neuronen till de motoriska, det vill säga att ett nociceptivt stimuli i annulus 

fibrosus utlöser en kontraktion i ryggmuskulaturen (23, 24). Detta förklarar med stor 

sannolikhet den aktivt kontraherande ryggmuskulaturen som så ofta ses vid akuta ryggbesvär. 

Det är inte osannolikt att väsentligen samma mekanism också förklarar den 

kvarstående ryggmuskelkontraktionen hos individer med kroniska ryggbesvär (15). 

Den kvarstående muskelkontraktionen, högst troligt faciliterad av rädslan för ytterligare 

smärtor exempelvis vid rörelser, kan således i sig själv vara den huvudsakliga orsaken 

till ryggsmärtan och detta även långt efter att det smärtutlösande initiala nociceptiva stimulit 

läkt (vanligen inom två till tre dygn) (25, 26). 

Likaväl som det finns mekanismer som faciliterar smärtimpulstransmissionen finns det 

dämpande eller hämmande sådana i både ryggmärg och hjärnstam. 

Till de senare anses så kallade endogena opiater eller endorfiner höra, liksom troligen 

transmittorsubstanser som noradrenalin och serotonin. Det är bland annat via endorfiner 

man antagit positiva samband mellan fysisk aktivitet och påverkan på smärta, exempelvis 

vid kroniska ryggbesvär. 

Eftersom samtliga vävnadskomponenter, med undantag för diskens centrala delar, är 

försedda med smärtnervfibrer finns åtminstone förutsättningar för att samtliga, enskilt 

eller i kombination, kan signalera smärta. Hypotetiskt kan därmed ospecifika ryggbesvär 

tänkas orsakas av nociceptiva stimuli (smärta till följd av vävnadsskada/vävnadsirritation) 

genererade från alla ryggens vävnadskomponenter, det vill säga skelett-, ligament- eller 

ledbands-, disk-, muskel-, kärl- och/eller nervvävnad i eller runt kotpelaren. Tänkbara 

skador eller mekanismer genererande ett nociceptivt stimuli skulle därmed till exempel 

kunna vara: 

1. Bristningar eller rupturer i disken med penetration av nucleusmaterial in i annulus 

fibrosus och därmed också utmed diskens periferi. 

2. Mikrofrakturer i kotornas ändplattor och/eller omgivande spongiösa ben.


3. Bristningar eller rupturer i annulus fibrosus yttre lameller i kotpelarens ledband. 

4. Bristningar eller rupturer i facettledernas ledkapslar. 

5. Inflammatoriska reaktioner i facettlederna och deras synoviala kapslar. 

6. Bristningar med flera förändringar i de spinala musklerna. 

Gemensamt för alla dessa tänkbara skador eller förändringar som orsak till ryggbesvär är 

att de i dagsläget inte kan fastställas med känd metodik eller teknik (2). 

Diskdegeneration 

Diskdegeneration kallas de degenerativa förändringar som med ökande ålder drabbar 

disken. De första tecknen på degenerativa förändringar i disken uppträder redan under 

tonåren (27). Graden av degeneration varierar starkt mellan olika individer (28, 29). Tidiga 

tecken på diskdegeneration är förlust av vatten i vävnaden och bristningar i annulus fibrosus. 

Uttalade degenerativa diskförändringar leder på sikt bland annat till en sänkning av 

diskens höjd. Förändringarna påverkar diskens mekaniska egenskaper. 

Vid en evidensgenomgång av de vetenskapliga sambanden mellan fysisk belastning 

och graden av diskdegeneration konstateras i flera omfattande obduktionsstudier, bland 

annat vid 1 000 konsekutiva obduktioner, att 72 procent av alla ryggrader hade degenerativa 

förändringar vid 70 års ålder och att kvinnor hade motsvarande förändringar 10 år 

senare än män (30). I ett annat obduktionsmaterial inkluderande 600 obduktioner, konstateras 

att degenerativa förändringar fanns i 90 procent av alla 70-åringars ryggar (31). I 

ytterligare en klinisk röntgenologisk studie inkluderande mer än 15 000 patienter, konstaterades 

män mer frekvent ha degenerativa förändringar än kvinnor och att männens förändringar 

även var mer uttalade. Man fann emellertid inga samband mellan tungt fysiskt 

arbete och förekomsten av dessa degenerativa förändringar (32). I ännu en radiologisk 

undersökning konstateras att en sänkning av diskens höjd inte hade något samband med 

yrkestillhörighet och inte heller med förekomsten av lyft i arbetet eller yrkesmässig 

exponering för helkroppsvibrationer (33). I två finska undersökningar fann man bland elitidrottsmän 

exponerade för extrema fysiska belastningar en ökad förekomst av diskdegeneration. 

Emellertid rapporteras att trots denna extrema belastning under mer än 20 år, i 

vissa fall även inkluderande skador, att endast 10 procent av degenerationen kunde förklaras 

av den extrema fysiska belastningen (28, 29). I motsats till detta visade en femårsuppföljning 

med MR att låg fysisk aktivitet var en av riskfaktorerna för en snabbare 

utveckling av diskdegeneration (34). I ytterligare en finsk studie fann man bland identiska 

tvillingar inga statistiskt säkerställda samband mellan graden av fysisk yrkesexponering 

och förekomsten av diskdegeneration (35, 36). Hereditet var den i särklass viktigaste faktorn 

förklarande graden av degeneration hos dessa enäggstvillingar. 

Effekter av kroniska ryggbesvär 

Kroniska ryggbesvär och den fysiska inaktivitet dessa besvär förorsakar påverkar inte bara 

själva ryggen negativt utan även kroppen i stort. Tidigt kunde man med hjälp av benmineralbestämning 

i kotpelaren visa att mängden benmineral i kotorna var lägre ju längre man


haft ryggbesvären (37). Eftersom mängden benmineral utan jämförelse är den faktor som 

betyder mest för en kotas styrka innebär lägre benmineralmängd svagare kotor. Förutom i 

själva skelettet har ett lågt benmineralinnehåll i ryggraden också visats återspegla en lägre 

styrka även i ledband, ligament och andra mjukvävnader i ryggen (38, 39). 

De kroniska ryggbesvären påverkar även ryggens muskulatur negativt. Detta har visats 

i upprepade studier av ryggmuskulaturen. Studier av ryggmusklerna med hjälp av CT, 

datortomografi, eller MRT, magnetresonansteknik, har visat på muskelatrofier hos individer 

med kroniska besvär (40–43). Indirekt har man även funnit sämre funktionella egenskaper 

hos muskulaturen i form av nedsatt styrka, uthållighet med mera (44). 

Förutom negativa effekter noterbara direkt på ryggradens olika vävnader, har kroniska 

ryggbesvär visats ha generella effekter i form av risk för nedsatt allmänkondition, övervikt 

etc. (45–48). 

Det förtjänar i detta sammanhang påpekas att även om de negativa fysiska effekterna av 

kroniska ryggbesvär är betydande, är konsekvenserna av de negativa psykosociala effekterna, 

de som ofta förorsakar exempelvis bristande självtillit, social isolering och utslagning, 

oftast minst lika allvarliga (49). 


Råd till patienten med akuta eller kroniska ryggbesvär att trots besvären vara ”så normalt 

fysiskt aktiv som möjligt” har i flera randomiserade kontrollerade studier visats vara den 

behandling som snabbast och bäst förbättrar smärta, funktionsförmåga och i tillämpliga 

fall även arbetsförmågan (45, 50–53). 

När de vetenskapliga bevisen för eller emot effekten av rygg och/eller konditionsträning 

nyligen utvärderades i SBU-rapporten Ont i ryggen, ont i nacken konstaterades att det 

fanns stark evidens för att ryggträning har en positiv effekt vid kroniska ryggbesvär (3). 

De vanligast studerade ryggträningsmetoderna är flektions- respektive extensionsövningar, 

rygg-, nack- eller bukmuskelträning. Muskelträningsmetoderna har vanligen 

varit dynamiska, statiska eller inriktade mot en ökad uthållighet (47, 54, 55). 

För de flesta är promenader eller joggning i olika intensitet det vanligaste och mest lätttillgängliga 

sättet att på egen hand träna kondition (56). För andra kan simning eller cykling 

vara att föredra eller till och med en förutsättning för att överhuvudtaget kunna 

motionera. Det senare gäller exempelvis personer med spinal stenos, men även andra med 

specifika ryggbesvär där utrymmet i spinalkanalen är inskränkt som vid spondylolistes. 

Cykling, som ju oftast sker i framåtböjt läge, möjliggör ofta en symtomfri träning vid 

förträngning av spinalkanalen. Preparatstudier har visat att utrymmet i spinalkanalen ökar 

med cirka 40 kvadratmillimeter när ländryggen förs från maximalt extenderat till flekterat 

läge, vilket sannolikt förklarar den positiva effekten av cykling (13). 

Den aeroba träningens direkta effekter på de kroniska ryggbesvären är inte helt klarlagda. 

En tänkbar smärthämmande effekt kan vara via träningens effekt på kroppens 

endorfinproduktion. Rörelserna av ryggen under promenaden eller joggningen kan även 

bidra till den nödvändiga metabola transporten in i och ut ur den i stort avaskulära mel-


lankotskivan (disken). På så vis kan exempelvis metaboliter, vilka skulle kunna påverka 

smärtuppkomst i diskens periferi, borttransporteras (57). En generell positiv effekt av 

fysisk aktivitet i förhållande till inaktivitet och då på både smärta och funktion har konstaterats 

i många undersökningar av kroniska ryggbesvär (58–60). 

Genom att borra in metallstift på vilka accelerometrar fastsatts i tuberositas tibiae, 

trochanter major och spinalutskott i ländryggen på försökspersoner och låta dem gå och 

springa i olika hastigheter, har konstaterats att effekten på ländryggen av stötar till följd av 

gående eller springande är mycket liten (61). Slutsatsen av dessa undersökningar är att 

belastningen på ländryggen vid joggande i måttligt tempo på slätt underlag endast är marginellt 

ökad jämfört med att stå eller gå. Att promenera eller att jogga i måttligt tempo 

borde därmed inte åstadkomma någon skadligt ökad belastning i kotpelaren. 

Den kanske viktigaste effekten av de olika träningsmetoderna och rörelserna är sannolikt 

den aktiverande effekt de har på kontrakta och troligen smärtande ryggmuskler 

respektive att motverka eller bryta den rädsla för rörelser individer med kroniska ryggbesvär 

har (15, 51). 

Indikationer 

Ospecifika och de flesta specifika kroniska ryggbesvär. 

Prevention 

Nästan alla människor har någon gång ont i ryggen. Besvärsgraden kan variera mellan 

lätta obehag till uttalat svår smärta. Sannolikt falnar minnet relativt snabbt efter en eller 

flera episoder av lätta eller måttliga besvär. Att avgöra om en preventiv åtgärd ska kallas 

primär- eller sekundär blir därför många gånger både ogörligt och mindre meningsfullt. 

Det finns få studier som klart visar en preventiv effekt av olika fysiska aktiviteter och en 

minskad förekomst av ryggbesvär (62–65). Antalet studier utan effekt eller till och med 

negativ, förvärrande, effekt är åtminstone inte färre till antalet än de med positiv effekt (3). 

Ordination 

Huvudordinationen för de allra flesta med kroniska ryggbesvär är att återuppta ”så normal 

fysisk aktivitet som möjligt”. För den tidigare fysiskt inaktiva ryggpatienten bör detta ske 

gradvis. De rekommenderade aktivitets- och träningsdoserna måste för de flesta också nås 

gradvis. I de flesta fall måste råd och anvisningar om rörelsers och aktiviteters ofarlighet 

individualiseras, inte minst för att överkomma bland annat den rörelserädsla många kroniska 

ryggpatienter har. Individualiseringen av träningsråden är speciellt viktiga för den 

som inte tidigare tränat exempelvis rygg- och magmuskler. Lämpliga tidiga aktiviteter för 

att återuppta normal fysisk aktivitet är exempelvis lättare hushållsgöromål, promenader, 

gå och handla, cykla med mera. För många med icke extremt fysiskt belastande arbeten är


arbetsträning eller partiell arbetsåtergång ett mycket viktigt steg mot en normalisering av 

fysisk och, kanske inte minst betydelsefullt, social aktivitet. Den aktivitet som innebär 

träning av mer klassisk typ kan beroende på omständigheter ske som individuell träning 

eller i grupp. 


Absoluta kontraindikationer är vissa specifika typer av kroniska ryggbesvär, exempelvis 

tumör-, metastas- eller frakturorsakade ryggbesvär och där ryggradens stabilitet är hotad 

redan vid normal belastning. 

Relativa kontraindikationer kan föreligga vid vissa typer av specifika kroniska ryggbesvär 

exempelvis spinal stenos, diskbråck eller spondylolistes. Vissa typer av fysiska 

aktiviteter kan här ge besvär och i värsta fall förvärra dem. 

Risker 

Se ovan.


Referenser 

1. Deyo RA. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys 

Med Rehabil 1988;69:1044-53. 

2. Hansson T. Arbete och besvär i rörelseapparaten. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2001. 

3. Jonsson E, Nachemson A. Ont i ryggen, ont i nacken. Stockholm; 2000. 

4. Nachemson A, Jonsson E. Neck and back pain. The scientific evidence of causes, diagnosis 

and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 

5. Andersson GB, Deyo RA. History and physical examination in patients with herniated 

lumbar discs. Spine 1996;21:10S-18. 

6. Dvorak J. Epidemiology, physical examination, and neurodiagnostics. Spine 

1998;23:2663-73. 

7. Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low 

back pain. Curr Opin Rheumatol 1996;8:124-9. 

8. Hansson T, Hansson E. The role of medical interventions. New Brunswick (USA) & 

London (UK): Transactions Publishers, Rutgers; 2001. 

9. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us 

about low back pain? JAMA 1992;268:760-5. 

10. Olmarker K, Blomquist J, Stromberg J, Nannmark U, Thomsen P, Rydevik B. 

Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995;20:665-9. 

11. Schonstrom NS, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphology of spinal stenosis 

as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 1985;10:806-11. 

12. Schonstrom N, Hansson T. Pressure changes following constriction of the cauda 

equina. An experimental study in situ. Spine 1988;13:385-8. 

13. Schonstrom N, Lindahl S, Willen J, Hansson T. Dynamic changes in the dimensions of 

the lumbar spinal canal: an experimental study in vitro. J Orthop Res 1989;7:115-21. 

14. Frennered K. Isthmic spondylolisthesis among patients receiving disability pension 

under the diagnosis of chronic low back pain syndromes. Spine 1994;19:2766-9. 

15. Kaigle AM, Wessberg P, Hansson TH. Muscular and kinematic behavior of the lumbar 

spine during flexion-extension. J Spinal Disord 1998;11:163-74. 

16. Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi M. 1995 Volvo Award in clinical 

sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception, and 

psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995;20:2613- 

25. 

17. Boos N, Semmer N, Elfering A, Schade V, Gal I, Zanetti M, et al. Natural history of 

individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging: 

predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity. Spine 

2000;25:1484-92. 

18. Bigos SJ, Battie MC, Fisher LD, Hansson TH, Spengler DM, Nachemson AL. A 

prospective evaluation of preemployment screening methods for acute industrial back 

pain. Spine 1992;17:922-6. 

19. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: a 

report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine


using local anesthesia. Orthop Clin North Am 1991;22:181-7. 

20. Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten JJ, Crock HV, et al. 

Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative 

disc disease. J Bone Joint Surg Br 1997;79:147-53. 

21. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O’Brien J, Jayson MI. Nerve 

ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997;350:178- 

81. 

22. Roberts S, Eisenstein SM, Menage J, Evans EH, Ashton IK. Mechanoreceptors in intervertebral 

discs. Morphology, distribution, and neuropeptides. Spine 1995;20:2645-51. 

23. Indahl A, Kaigle AM, Reikeras O, Holm SH. Interaction between the porcine lumbar 

intervertebral disc, zygapophysial joints, and paraspinal muscles. Spine 

1997;22:2834-40. 

24. Indahl A, Kaigle A, Reikeras O, Holm S. Sacroiliac joint involvement in activation of 

the porcine spinal and gluteal musculature. J Spinal Disord 1999;12:325-30. 

25. Crombez G, Vervaet L, Lysens R, Baeyens F, Eelen P. Avoidance and confrontation of 

painful, back-straining movements in chronic back pain patients. Behav Modif 

1998;22:62-77. 

26. Dahl JB, Erichsen CJ, Fuglsang-Frederiksen A, Kehlet H. Pain sensation and nociceptive 

reflex excitability in surgical patients and human volunteers. Br J Anaesth 

1992;69:117-21. 

27. Coventry M, Ghormley R, Kernohan J. The intervertebral disc: Its microscopic anatomy 

and pathology. Part III. J Bone and Joint Surg 1945;3:460-74. 

28. Videman T, Sarna S, Battie MC, Koskinen S, Gill K, Paananen H, et al. The long-term 

effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability, 

and spinal pathology among men. Spine 1995;20:699-709. 

29. Videman T, Battie MC, Gill K, Manninen H, Gibbons LE, Fisher LD. Magnetic resonance 

imaging findings and their relationships in the thoracic and lumbar spine. 

Insights into the etiopathogenesis of spinal degeneration. Spine 1995;20:928-35. 

30. Heine J. Über die Arthritis deformans. Virch Arch Pathol Anat 1926;260:521-663. 

31. Miller JA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc degeneration: correlation with age, 

sex, and spine level in 600 autopsy specimens. Spine 1988;13:173-8. 

32. Friberg S, Hirsch C. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration. 

1950. Clin Orthop 1992;(279):3-7. 

33. Frymoyer JW, Newberg A, Pope MH, Wilder DG, Clements J, MacPherson B. Spine 

radiographs in patients with low-back pain. An epidemiological study in men. J Bone 

Joint Surg Am 1984;66:1048-55. 

34. Elfering A, Semmer N, Birkhofer D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Risk factors for lumbar 

disc degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. 

Spine 2002;27:125-34. 

35. Battie MC, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K. 1995 Volvo 

Award in clinical sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A study relating 

lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine 

1995;20:2601-12.


36. Videman T, Battie MC, Gibbons LE, Manninen H, Gill K, Fisher LD, et al. Lifetime 

exercise and disk degeneration: an MRI study of monozygotic twins. Med Sci Sports 

Exerc 1997;29:1350-6. 

37. Hansson T, Sandstrom J, Roos B, Jonson R, Andersson GB. The bone mineral content 

of the lumbar spine in patients with chronic low-back pain. Spine 1985;10:158-60. 

38. Neumann P, Keller T, Ekstrom L, Hult E, Hansson T. Structural properties of the anterior 

longitudinal ligament. Correlation with lumbar bone mineral content. Spine 

1993;18:637-45. 

39. Neumann P, Ekstrom LA, Keller TS, Perry L, Hansson TH. Aging, vertebral density, 

and disc degeneration alter the tensile stress-strain characteristics of the human anterior 

longitudinal ligament. J Orthop Res 1994;12:103-12. 

40. Kalimo H, Rantanen J, Viljanen T, Einola S. Lumbar muscles: structure and function. 

Ann Med 1989;21:353-9. 

41. Cooper RG, St Clair Forbes W, Jayson MI. Radiographic demonstration of paraspinal 

muscle wasting in patients with chronic low back pain. Br J Rheumatol 1992;31:389- 

94. 

42. Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, De Cuyper HJ. CT 

imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. 

Eur Spine J 2000;9:266-72. 

43. Mannion RJ, Woolf CJ. Pain mechanisms and management: a central perspective. Clin 

J Pain 2000;16:S144-56. 

44. Ng JK, Richardson CA, Kippers V, Parnianpour M. Relationship between muscle fiber 

composition and functional capacity of back muscles in healthy subjects and patients 

with back pain. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:389-402. 

45. Reinsel TE, Grobler LJ, Meriam C. Progressive paraspinal muscle atrophy presenting 

as low-back pain: case report. J Spinal Disord 1995;8:249-51. 

46. Heir T, Eide G. Age, body composition, aerobic fitness and health condition as risk factors 

for musculoskeletal injuries in conscripts. Scand J Med Sci Sports 1996;6:222-7. 

47. Moffroid MT. Endurance of trunk muscles in persons with chronic low back pain: 

assessment, performance, training. J Rehabil Res Dev 1997;34:440-7. 

48. Toda Y, Segal N, Toda T, Morimoto T, Ogawa R. Lean body mass and body fat distribution 

in participants with chronic low back pain. Arch Intern Med 2000;160:3265-9. 

49. Turner JA, Clancy S, McQuade KJ, Cardenas DD. Effectiveness of behavioral therapy for 

chronic low back pain: a component analysis. J Consult Clin Psychol 1990;58:573-9. 

50. Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. 

The treatment of acute low back pain – bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl 

J Med 1995;332:351-5. 

51. Indahl A, Velund L, Reikeraas O. Good prognosis for low back pain when left untampered. 

A randomized clinical trial. Spine 1995;20:473-7. 

52. Indahl A, Haldorsen EH, Holm S, Reikeras O, Ursin H. Five-year follow-up study of a 

controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low 

back pain. Spine 1998;23:2625-30.


53. Verbunt JA, Westerterp KR, van der Heijden GJ, Seelen HA, Vlaeyen JW, Knottnerus 

JA. Physical activity in daily life in patients with chronic low back pain. Arch Phys 

Med Rehabil 2001;82:726-30. 

54. Moreau CE, Green BN, Johnson CD, Moreau SR. Isometric back extension endurance 

tests: a review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:110-22. 

55. Rissanen A, Kalimo H, Alaranta H. Effect of intensive training on the isokinetic 

strength and structure of lumbar muscles in patients with chronic low back pain. Spine 

1995;20:333-40. 

56. Sjolie AN. Access to pedestrian roads, daily activities, and physical performance of 

adolescents. Spine 2000;25:1965-72. 

57. Holm S, Nachemson A. Variations in the nutrition of the canine intervertebral disc 

induced by motion. Spine 1983;8:866-74. 

58. Taimela S, Diederich C, Hubsch M, Heinricy M. The role of physical exercise and inactivity 

in pain recurrence and absenteeism from work after active outpatient rehabilitation 

for recurrent or chronic low back pain: a follow-up study. Spine 2000;25:1809-16. 

59. Vuori I. Exercise and physical health: musculoskeletal health and functional capabilities. 

Res Q Exerc Sport 1995;66:276-85. 

60. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and 

osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S551-86; discussion 609-10. 

61. Ray J, Keller T, Magnusson M. Hansson T. In-vivo measurements of lumbar transmissibility 

in the upright human subject. In: ISSLS. Heidelberg, Germany; 1991. 

62. Gundewall B, Liljeqvist M, Hansson T. Primary prevention of back symptoms and 

absence from work. A prospective randomized study among hospital employees. Spine 

1993;18:587-94. 

63. Donchin M, Woolf O, Kaplan L, Floman Y. Secondary prevention of low-back pain. A 

clinical trial. Spine 1990;15:1317-20. 

64. Kellett KM, Kellett DA, Nordholm LA. Effects of an exercise program on sick leave 

due to back pain. Phys Ther 1991;71:283-91, discussion 291-3. 

65. Penttinen J, Nevala-Puranen N, Airaksinen O, Jaaskelainen M, Sintonen H, Takala J. 

Randomized controlled trial of back school with and without peer support. J Occup 

Rehabil 2002;12:21-9.

fyss – lipider 259 

24. Lipider 

Författare 

Dag S Thelle, professor, 

Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg 

”If a man will begin with certainties, he shall end in doubts; 

but if he will be content to begin with doubts, he shall end in 

certainties.” Francis Bacon (1561–1626) 


De undersökningar som hittills är gjorda avseende fysisk aktivitet har studerat effekten av 

konditionsträning och styrketräning. I dag är det inget som tyder på att styrketräning har 

någon speciellt positiv effekt på blodfetterna, medan konditionsträning påverkar triglycerider, 

HDL-kolesterol och i en viss mån LDL-kolesterol. Aktiviteten, som ska vara 

regelbunden flera dagar i veckan, bör ha en intensitet av 40–70 procent av maximal 

kapacitet (efter en gradvis uppvärmning). Varaktigheten av varje träningstillfälle är 

beroende av individens möjligheter och kapacitet, men bör helst omfatta minst 30 minuter 

varje gång. 

Lämpliga aktiviteter är joggning, löpning, skidåkning, motionsgymnastik, aerobics, 

raska promenader, cykling, simning, racketsporter, bollsporter med mera. 

Bakgrund 

”The alpha-lipoprotein fraction is smaller and is more constant in amount, practically 

independent of the diet, and is considered to be non-atherogenic or even protective because 

its concentration in the serum is higher in premenopausal women than in men and tends to 

be reduced in CHD patients” (1). Detta uttalade Ancel Keys och Henry Blackburn för snart 

40 år sedan, och de var inte de första som antydde att alpha-lipoprotein, eller det som vi i 

dag kallar HDL-kolesterol, hade en skyddande effekt gentemot hjärt-kärlsjukdomar. Men 

intresset för HDL-kolesterol var lågt i många år, överskuggat av undersökningar som koncentrerade 

sig på totalkolesterol, triglycerider och lipoproteiner med lägre täthet. Orsaken 

till detta var att man inte hade sett något ekologisk samband mellan alpha-lipoproteinnivån 

och hjärt-kärlsjukligheten i Hawaii, Japan och Finland, tre länder med stora variationer i 

risken för hjärtsjukdomar (2, 3) . Det var först när Miller och Miller publicerade sin

260 fyss – lipider 

hypotes om att HDL hade en anti-aterogen effekt och resultaten från de två prospektiva 

studierna i Tromsø och Framingham blev kända 1977, som HDL-kolesterol kom på kartan 

som en intressant intermediär riskfaktor (4–6). 


Hur ska man tänka om ett orsakssamband? 

Orsaken till resonemanget om fysisk aktivitet och blodfetterna (HDL-kolesterolfraktionen) 

är att det är just HDL som har visat sig ha det starkaste sambandet till fysisk aktivitet. 

Figur 1 visar en förenklad modell av hur man kan tänka sig sambandet mellan fysisk 

aktivitet (eller brist på sådan) och risken för hjärt-kärlsjukdom. 

Sjukdomsutveckling 

Fysisk inaktivitet (och andra livsstilsfaktorer) + gener 

↓ 

Ökad nivå av triglycerider, LDL-kolesterol, blodsocker, 

blodtryck, kroppsvikt och lägre nivå av HDL-kolesterol 

↓ 

Ökad risk för ateroskleros, trombos och blodpropp 

(hjärtinfarkt, kärlsjukdom och diabetes) 

Figur 1. Modell av sambandet mellan fysisk aktivitet (eller brist på sådan) och risken för hjärt-kärlsjukdom. 

Individens beteende vad gäller fysisk aktivitet (såsom frekvens, intensitet, duration) antas 

påverka olika biologiska faktorer som ingår i en eller flera patogenetiska mekanismer, till 

exempel åderförkalkning, blodpropp eller blodtryckskontroll. Efter en viss tid ändrar 

cellerna sin funktion, därmed också organens funktion med senare kliniska symtom som 

följd. Detta är en helt generell bild av sjukdomsmekanismen som utgör grunden för 

diskussionen om sambandet mellan fysisk aktivitet och blodfetterna. 

De studier som är av intresse är antingen observationsstudier, där man registrerar fysisk 

aktivitet och mäter lipidnivån i serum hos annars friska individer, eller undersökningar där 

man låter individen träna med olika intensitet och kontrollerar effekten på blodfetterna. 

Blodfetterna och sambandet med hjärt-kärlsjukdomar 

Fett är ett samlat begrepp som omfattar en rad ”olika substanser som fettsyror och deras 

derivater, steroider, terpener, ckarotenoider och gallsyror, som alla kan lösas i organiska


lösningsmedel som dietyleter, bensen, kloroform eller metanol” (7). Som tillägg kommer 

en del kortare fettsyror som kan upplösas i vatten, men för diskussionen är det tillräckligt 

att veta att fettmolekyler som tas in med maten eller producerats i kroppen ingår i fettbegreppet. 

Den engelska termen lipid kommer att används synonymt med fett vidare i detta 

kapitel. Fett är nödvändigt som en del av kosten för att man ska få i sig de fettlösliga vitaminerna 

A, D, E och K, men fettmolekylerna måste bindas till proteiner för att fraktas i 

blodet som vattenlösliga komplex och kallas då lipoproteiner. 

Lipoproteinerna fraktar triglycerider och kolesterol i blodet. Triglycerider är ett komplex 

av tre fettsyror och en glycerolmolekyl. De utgör kroppens energilager och ingår 

annars i cellmembranen. Av kroppens energi lagras 95 procent som triglycerider. 

Kolesterol är en komplex substans som produceras i levern eller tillförs via den animala 

delen av kosten och absorberas i tarmen. Kolesterol ingår också som en väsentlig del av 

cellmembranen och är förstadium för könshormoner som testosteron och progesteron. 

Lipoproteinerna kan skiljas i olika klasser beroende på deras storlek och täthet, (se 

tabell 1), Chylomikroner, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein 

(LDL) och high density lipoprotein (HDL). Dessa kan brytas ned i lägre klasser beroende 

på partikelstorlek och intermediära grupper som intermediate-density lipoprotein (IDL) 

och lipoprotein (a) eller Lp(a), som är besläktad med LDL och starkt förknippad med ökad 

risk för hjärt-kärlsjukdom. 

Tabell 1. Några fysiska kännetecken och medelsammansättning av lipoproteinfraktioner från 

normaltriglycerider 

Chylomikroner VLDL 1 IDL 2 LDL 3 HDL 4 

Täthet (g/mL) 

Nedre gräns – 0,96 1,006 1,019 1,063 

Övre gräns 0,96 1,006 1,019 1,063 1,21 

Storlek (nm) 75–1200 30–80 25–35 19–25 5–12 

1. VLDL = very low density lipoproteiner, 2. IDL = intermediate-density lipoprotein, 3. LDL = low density lipoprotein, 4. HDL = high density 

lipoprotein. 

Alla dessa lipoproteinkomplex har visat sig vara förknippade med hjärt-kärlsjukdomar vid 

ökad nivå av LDL-kolesterol. VLDL-kolesterol, IDL-kolesterol och Lp(a) är associerad 

med högre risk, medan ökad HDL-kolesterol visar lägre risk. Summan av LDL-, VLDL-, 

IDL- och HDL-kolesterol utgör det vi mäter som totalkolesterol. 

HDL-kolesterolnivån är högre hos kvinnor än män och lägre bland diabetespatienter, 

rökare, överviktiga och fysiskt inaktiva (8). 


Sambandet mellan blodfetterna och fysisk aktivitet känner vi från observationsstudier på 1970-


talet (till exempel Tromsö heart study), där individer som rapporterade låg fysisk aktivitet hade 

8 procent högre totalkolesterol än de fysiskt mycket aktiva (9). Motsvarande hade fysiskt aktiva 

män 7 procent och fysiskt aktiva kvinnor 6 procent högre HDL-kolesterol än de fysiskt passiva 

(10). Fynd i observationsstudier är dock inte det samma som bevis för samband, men man har 

utfört mindre experiment där man återfinner sambandet från de epidemiologiska studierna. I 

tabell 2 ser man effekterna av konditionsträning på blodfetterna hos kvinnor och män. Efter ett 

program som varade 12 veckor ökade HDL-kolesterol med intill 16 procent och var direkt 

associerat med mängden träning (11–13). Kortare träningsperioder ger inte samma effekt. 

Effekten på HDL-kolesterol är mest uttalad om utgångsnivån är låg. Ökningen av HDL-kolesterol 

har ett samband med reduktionen av triglyceridnivån. HDL-kolesterol och triglycerider 

har ett inverterat förhållande (14). Ju högre triglycerider, desto lägre HDL-kolesterol. 

Fysisk aktivitet har en direkt effekt på triglyceridnivån med en intill 30-procentig reduktion 

om utgångsläget är högt. Vid lägre nivå kommer reduktionen att vara ungefär 10 procent. 

Effekten på LDL-kolesterol är mindre imponerande än effekten på triglycerider och 

HDL-kolesterol. 

Ordination 

De undersökningar som är gjorda har studerat effekten av konditionsträning och styrketräning 

(resistance training). I dag är det inget som tyder på att muskelträning har någon 

särskilt positiv effekt på blodfetterna, medan konditionsträning tydligen påverkar triglycerider, 

HDL-kolesterol och i viss mån LDL-kolesterol (se tabell 2). 

Tabell 2. Förväntad effekt av blodlipider och lipoproteiner efter ett aerobiskt träningsprogram för män, kvinnor 

och seniorer. 

Lipid/Lipoprotein Relation till CAD * Effekt av fysisk aktivitet 

Chylomikron 

VLDL 1 

IDL 2 

LDL 3 

Lp(a) 

HDL 

4 

HDL 2 

HDL 3 

Kolesterol 

Triglycerider 

Positiv 

Något positivt 


Starkt positivt 

Klart positivt 

Klart motsatt 

Klart motsatt 

Motsatt 

Klart positivt 


➞➞ 

➞➞ 

➞➞ 

➞➞ 

➞➞ 

➞ ➞ ➞ 

➞➞ 

➞ 

*CAD = coronary artery disease. 

1. VLDL = very low density lipoproteiner, 2. IDL = intermediate-density lipoprotein, 3. LDL = low density lipoprotein, 4. HDL = high density 

lipoprotein. 

= ökade blodkoncentrationer, = minskade blodkoncentrationer, ➞ = lite eller ingen förändring i blodkoncentrationen. 

➞ 

➞ 

➞


Ökad fysisk aktivitet är ett supplement till andra interventioner (koständringar och/eller 

medikamenter) för att förbättra blodfettprofilen. Aktiviteten, som ska vara regelbunden 

flera dagar i veckan, bör ha en intensitet av 40–70 procent av maximal kapacitet (efter en 

gradvis uppvärmning). Varaktigheten av varje träningstillfälle är beroende av individens 

möjligheter och kapacitet, men bör helst omfatta minst 30 minuter varje gång. 

Absoluta kontraindikationer är vissa specifika typer av kroniska ryggbesvär, exempelvis 

tumör-, metastas- eller frakturorsakade ryggbesvär och där ryggradens stabilitet är hotad 

redan vid normal belastning.


Referenser 

1. Keys A, Blackburn H. Background of the patients with coronary heart disease. Progr in 

Cardiov Dis 1963;6:14-44. 

2. Keys A, Kimura N, Bronte-Stewart B, Larsen N, Keys MH. Lessons from serum cholesterol 

studies in Japan, Hawaii and Los Angeles. Ann Intern Med 1958;48:83-94. 

3. Karvonen MJ, Orma E, Keys A, Fidanza F, Brozek J. Cigarette smoking, serum cholesterol, 

blood pressure and body fitness. Observations in Finland. Lancet 1959;1:492-4. 

4. Miller GJ, Miller NE. Plasma-high-density-lipoprotein concentration and development 

of ischaemic heart disease. Lancet 1975;1:16-9. 

5. Miller NE, Førde OH, Thelle DS, Mjøs OD. The Tromsø heart study.High-densitylipoprotein 

and coronary heart disease: a prospective case-control study. Lancet 

1977;1:965-8. 

6. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High density lipoprotein 

as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study. Am J 

Med 1977;62:707-14. 

7. Christie WW. Lipid analysis. New York: Pergamon Press; 1982. 

8. Thelle DS, Cramp DG, Patel I, Walker M, Marr J, Shaper AG. Total cholesterol, high 

density lipoprotein-cholesterol and triglycerides after a standardized high-fat meal. 

Human Nutrition: Clinical Nutrition 1982;36C:469-74. 

9. Thelle DS, Førde OH, Try K, Lehmann EH. The Tromsø heart study: Methods and 

main results of the cross-sectional study. Acta Med Scan 1976;200:107-18. 

10. Førde OH, Thelle DS, Arnesen E, Mjøs OD. Distribution of high density lipoprotein 

cholesterol according to relative body weight, cigarette smoking and leisure time physical 

activity: The cardiovascular disease study in Finnmark 1977. Acta Med Scand 

1986;219:167-71. 

11. Wood PD, Haskell SN, Blair SN, et al. Increased exercise level and plasma lipoprotein 

concentrations: a one-year randomised controlled study in sedentary middle-aged 

men. Metabolism 1983;32:31-9. 

12. Dengel DR, Hagberg JM, Pratley RE, et al. Improvements in blood pressure, glucose 

metabolism and lipoprotein lipids after exercise plus weight loss in obese, hypertensive 

middle-aged men. Metabolism 1998;47:1075-82. 

13. Hagberg JM, Ferrel RE, Dengel DR, et al. Exercise training-induced blood pressure 

and plasma lipid improvements in hypertensives may genotype dependent. Hypertension 

1999;34:18-23. 

14. Thelle DS, Førde OH, Arnesen E. Distribution of high-density lipoprotein cholesterol 

according to age, sex and ethnic origin: cardiovascular disease study in Finnmark 

1977. J Epidemiol Community Health 1982;36:243-7.

fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 265 

25. Mag-tarmkanalens sjukdomar 

Författare 

Per M Hellström, professor, 

Kliniken för gastroenterologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm 

Inledning 

Symtom från mag-tarmkanalen är vanliga vid kraftig fysisk aktivitet och träning. Man 

uppskattar att cirka hälften av alla som deltar i uthållighetsidrotter har symtom i form av 

illamående, kräkningar, buksmärta, uppblåsthetskänsla, diarréer, kramper i magen och 

blod i avföringen. Tarmen är således inget ”atletiskt organ” som adapterar till ökade nivåer 

av fysisk och mental stress. Av detta skäl anses en noggrann nutrition och näringsbalans 

vara oumbärliga vid träning och tävling. Ett gott nutritionsläge har under senare år ansetts 

vara en grundläggande faktor för att förebygga symtom från mag-tarmkanalen. Detta kan 

också förebygga oväntade gastrointestinala besvär (det vill säga besvär från magtarmkanalen) 

som är orsakade av hård träning och som kan påverka den fysiska förmågan 

negativt. 

Det finns flera tillstånd i mag-tarmkanalen som kan försämras genom träning där magtarmsjukdomens 

nedbrytande (katabola) egenskaper kommer till uttryck. Detta gäller 

främst inflammatoriska sjukdomar där den katabola sjukdomen med ökade krav på energitillskott, 

vävnadsläkning och immunologiska försvarsmekanismer inte tillåter ytterligare 

belastning av organismen genom ett träningsfysiologiskt ökat ämnesomsättnings- 

(metabolt) krav. Dessa tillstånd är summerade i slutet av kapitlet. 

Vår sammantagna kunskap i dag talar för att ett fåtal funktionella tillstånd i magtarmkanalen 

kan förbättras genom fysisk träning. Detta gäller främst sjukdomar i colon 

(tjocktarmen) och i synnerhet begreppet obstipation (förstoppning). Symtombilden vid 

denna sjukdom påverkas inte bara av organismens fysiska kondition, utan också av långvarig 

psykologisk belastning och mentala faktorer, vilket komplicerar vår syn på detta tillstånd. 

Obstipation 


Företrädesvis löpning/joggning och snabb gång anses vara bra vid förstoppning. Kroppens 

rörelser ger då en mekanisk stress på mag-tarmkanalen, vilket medför passage av

266 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar 

innehållet från colon till rektum (ändtarmen) under kroppsstötarna. Detta leder senare till 

att avföringsreflexen utlöses. Samtidigt kan hypoxisk (inadekvat syretillförsel) stress 

uppstå genom att blodflödet omdirigeras under fysiskt arbete från mag-tarmkanalen till 

muskulaturen. Det sänkta blodflödet ger upphov till frisättning av flera gastrointestinala 

peptider och en kraftig stimulering av mag-tarmkanalens funktioner. Behandlingen av 

obstipation innebär regelbunden motion tillsammans med högt fiberinnehåll (20–30 

gram dagligen) i kosten och individens egen lyhördhet för sina naturliga signaler och 

trängningar till avföring. 

Lämpliga träningsformer är konditionsträning såsom löpning/joggning, raska promenader, 

dans, motionsgymnastsik med mera, 3–4 gånger per vecka, minst 30 minuter per 

gång och med en ansträngningsgrad av lätt till måttlig, det vill säga 11–13/20 på Borgs 

RPE-skala. 

Definition 

Begreppet obstipation (förstoppning) har olika mening för olika individer. Avföringen kan 

vara för liten, för hård, för svår att få ut, för sällan och en del känner dessutom av ofullständig 

tömning av ändtarmen efter avföring. Man räknar med att cirka 2 procent av 

befolkningen i arbetsför ålder har problem med obstipation. Förhållandet mellan 

förekomst hos kvinnor och män är 6:1. I hög ålder räknar man med obstipation hos en tredjedel 

av befolkningen. 

Normal avföringsvikt är 35–225 gram per avföring. Vid lägre vikt pekar detta mot 

förstoppning, men vikten är inte korrelerad till avföringsvolym eller hårdhet. Det finns 

också betydande geografiska skillnader i avföringsvikt. I Nordeuropa och USA är 

avföringsvikten vanligen 100–200 gram, medan den i Indien är i medeltal 311 gram och i 

Uganda 470 gram. 

Avföringsfrekvensen ger det mest praktiska måttet på graden av förstoppning. Flera 

studier visar att människor i Nordeuropa och USA har minst tre avföringar per vecka. 

Även här finns geografiska variationer med högre avföringsfrekvens vid högre avföringsvikter. 

Orsaken till kronisk idiopatisk (av okänt ursprung) obstipation är okänd. Sjukdomstillståndet 

förekommer som regel hos kvinnor. Hos de flesta debuterar besvären vid 

puberteten och försämras efter förlossning. Undersökningar av motoriken har visat ett 

nedsatt svar av motorikstimulerande gastrointestinala peptidhormoner (gastrin, kolecystokinin, 

motilin) som frisätts efter måltid. Colonvävnaden uppvisar också låga nivåer av 

neuropeptiderna substans P, vasoaktiv intestinal peptid (VIP) och motilin. 

Symtomen, med buksmärta och uppspändhet, utvecklar sig stadigt mellan avföringstillfällena. 

Intervallerna mellan avföringarna ökar också till en avföring någon gång per 

månad. Vid undersökning finner man inga patologiska (sjukliga) fynd och buken är mjuk 

och utan resistenser. Ändtarmen är paradoxalt nog ofta tom. 

Tillståndet diagnostiseras genom anamnes där mindre än tre avföringar per vecka anses 

diagnostiskt för obstipation. Diagnosen kan verifieras med transitundersökning med hjälp 

av röntgentäta markörer. Markörerna ansamlas då i colon och transittiden kan beräknas.


Patienterna klarar ofta sin behandling på egen hand genom att inta laxantia eller genom 

dagliga lavemang. För att tillfälligt stimulera till ökad motorik och defekation (avföring) 

kan motorikstimulerande medel (Pursennid, Dulcolax, Microlax) och även vattenlavemang 

användas. På sikt ger dessa medel ytterligare försämring av förstoppningen. För 

långtidsbruk anses Laktulos eller Importal i kombination med fibertillskott ge de bästa 

resultaten. Fibertillskottet kan i vissa fall försämra tillståndet genom att öka volymbelastningen 

på tarmen och öka gasproduktionen. Därför bör fibertillskottet ske successivt för 

att nå en slutnivå på 20–30 gram dagligen. 



Lång erfarenhet talar för att fysisk träning stimulerar colonmotoriken och förbättrar tillståndet 

vid förstoppning. Trängningar till defekation som uppkommer i samband med 

intensiv fysisk aktivitet och träning är sannolikt en direkt effekt på colon. Studier på katt 

har visat att elektrisk stimulering av nervus ischiadicus (ischiasnerven) ger upphov till ökat 

blodflöde och kontraktioner i colon (1). Den sympatikotona stimuleringen under träning 

ger hos människa en relaxation av gastrointestinalkanalen (2). Erfarenheten talar också för 

att löpare upplever trängningar relativt sent under träning, vilket talar för att denna 

mekanism utgör bakgrund för effekten. Löpning, och i mindre omfattning cykling och 

simning, ger upphov till kraftiga tryckförändringar intraabdominellt (3). Diafragma pressar 

ner mot bukorganen under högintensivt arbete, vilket har ansetts vara orsak till ”håll” (4). 

Fysisk träning har betydande effekter på det lokala blodflödet i tarmen. Blodflödet till 

tarmen minskar betydligt mer under submaximal konditionsträning hos otränade individer 

än hos vältränade (5). Detta har också effekter på frisättning av flera gastrointestinala 

hormoner och neuropeptider. Vasoaktiv intestinal peptid (VIP) och den homologa peptid 

histidin-metionin (PHM) frisätts i stora mängder från ischemisk (brist på blodtillförsel) 

tarmvävnad. Mekanisk stimulering av mag-tarmkanalen kan också ge frisättning av VIP. 

Dessa peptider minskar Na+-resorptionen i tarmen och ökar sekretionen, vilket kan ge 

vattnig diarré (6). Dessutom frisätts sekretin, glukagon, ”gastric inhibitory peptide” (GIP) 

och prostaglandiner vid intensiv långvarig träning, vilka samtliga kan ge upphov till 

vätskesekretion från tunntarmen och därmed påverka även colon. Under fysisk träning 

sjunker insulin i plasma medan pankreaspetid (PP) stiger, vilket bidrar till relaxation av 

colon (7, 8). Den interna analsfinktern kan också relaxeras av både VIP och PHM, vilka 

kan stiga till mycket höga nivåer under fysiskt arbete i kombination med dehydrering (9). 

Sammantaget förklarar dessa effekter varför framför allt löpning, som innebär en 

kombination av hypoxisk och mekanisk stress på mag-tarmkanalen, ger upphov till högre 

peptidnivåer och mer mag-tarmsymtom än cykling och simning. Långvarig gångträning 

kan ge symtom såsom illamående och flatulens (gasbildning/uppblåsthet) men ger mindre 

symtom på grund av lägre arbetsintensitet (10). Till detta kommer att mental stress i sig 

kan öka tarmmotoriken (11).



Många löpare får symtom från colon med diarré, krampartad buksmärta eller ökade gasbesvär, 

samt ofta trängning till avföring under eller direkt efter löpträning. Kunskaperna om 

de exakta förhållandena är här begränsade. I en studie har man visat att konditionsträning 

under 30 minuter, på en nivå av 70–80 procent av predikterad maxpuls, 3 gånger per vecka 

under 6 veckor, ger en minskad passagetid genom tarmen från 35 till 24 timmar, medan 

kontrollgruppen hade oförändrad passagetid (2). Erfarenhet från behandling av patienter 

med obstipation talar också för att fysisk aktivitet, framför allt med snabba promenader och 

löpning/joggning, har stimulerande effekt på tillståndet. I mindre omfattning anses andra 

sporter såsom cykling och simning stimulera tarmfunktionen (jämför begreppet 

”grötlunk”). 

Erfarenheter från långdistanslöpning talar också för att framför allt unga kvinnor 

drabbas av gastrointestinala symtom med diarré och trängningar till avföring (12). Detta 

har observerats i ett flertal undersökningar och måste i dag anses vara ett etablerat begrepp 

i samband med hård fysisk ansträngning. 

Det avgörande problemet i detta sammanhang är att ökad motion här är liktydigt med 

en livsstilsförändring och därför är att beteckna som ett åtagande över lång tid. En sådan 

förändring av livsstilen kommer naturligtvis att påverka såväl arbete som familjesituation i 

övrigt, vilket måste förankras på ett naturligt sätt för patienten. 

När behandlingen ska påbörjas måste patienten förberedas på vissa ökande symtom 

från buken såsom ökad spänningskänsla, vilket till och med kan upplevas som smärta. 

Detta är emellertid bara att se som ett första tecken till lyckat behandlingsresultat och bör 

leda till vidare uppmuntran i ansträngningarna mot en mer rörelseinriktad livsstil. 

Indikationer 

Förstoppning som tillstånd kan behandlas primärt med ökad fysisk aktivitet. 

Ordination 

I första hand rekommenderas löpträning/joggning på submaximal nivå (puls strax över 

110) under 30 minuter varannan dag. Detta ska inte ses som en enstaka behandling, utan 

som ett förändrat livsstilsmönster för mycket lång tid framöver. I andra hand kan snabb 

gångträning på motsvarande ansträngningsnivå rekommenderas, men är uppenbarligen 

inte lika effektivt. 

Det första steget i behandlingen av obstipation innebär således regelbunden motion 

samt kost med högt fiberinnehåll (20–30 gram dagligen) tillsammans med individens egen 

lyhördhet för naturliga signaler och trängningar till avföring.



Se under Effekter av fysisk aktivitet. 


Enklaste måttet på effekter på förstoppningen är att med dagbok följa avföringsvanorna. 

Ingen ytterligare uppföljning utöver detta behövs. 


Inga kända interaktioner finns rapporterade. 


Absoluta kontraindikationer utgörs av akut hjärtinfarkt och pågående astmaanfall. Relativ 

kontraindikation är ansträngningsutlöst astma bronchiale. 

Risker 

Inga. 

Mag-tarmkanalen och metabola sjukdomar 

Absorption av näringsämnen från mag-tarmkanalen sker först i tunntarmen. Magsäckens 

tömningshastighet har därför avgörande betydelse för metabol (ämnesomsättning) kontroll. 

Absorption av socker och fett måste motregleras av insulin för att inte nå skadligt 

höga nivåer. Vid nedsatt förmåga att frisätta insulin i tillräcklig mängd och vid insulinresistens 

(åldersdiabetes) kan magsäckens tömningshastighet vara avgörande för sockerkontrollen. 

Redan under fysiologiska förhållanden kan cykling på submaximal nivå (70 % av 

maximal arbetsförmåga) påverka tryckförhållanden i magsäcken och öka peristaltiken 

(13), vilket ökar möjligheterna att absorbera näringsämnen från tunntarmen. 

Vid diabetes har mag-tarmkanalens aktivitet och magsäckens tömning uppenbar betydelse 

för metabol kontroll. Som en konsekvens av långvarig diabetes är ofta magsäckstömningen 

långsam. Man har funnit att 30 minuters gångträning efter måltid förbättrar 

magsäckstömningen och den metabola kontrollen hos många diabetiker (14). Kraftig 

fysisk aktivitet kan dock inte rekommenderas vid diabetes, eftersom detta kan leda till 

hypoglykemi (låg blodsockerhalt).


Andra mag-tarmsjukdomar 

Sjukdomar i mag-tarmkanalen innebär ofta katabola tillstånd där patienten inte kan tillgodogöra 

sig de näringsämnen som behövs för att upprätthålla en normal näringsbalans. 

Under sådana omständigheter finns det ingen rimlighet i att rekommendera fysisk träning 

för den enskilda individen. Det finns flera tillstånd där fysisk aktivitet anses försämra och 

även utlösa symtom vid sjukdomen. I det följande följer en redogörelse för vilka sjukdomar 

detta gäller och de bakomliggande orsaker som ligger till grund för sådana rekommendationer. 

Gastroesofageal reflux 

Från esofagus (matstrupen) kan bröstsmärta utlösas i samband med ansträngning. Även 

gastroesofageal reflex är vanligt liksom symtom som härrör från olika typer av 

motilitetsstörningar. Gastroesofageal reflux uppträder ofta i samband med fysisk aktivitet 

och kan leda till symtom i form av bröstsmärta (12, 13). Detta gäller både löpträning och 

styrketräning. Orsaken är till detta är i första fallet sannolikt mag-tarmkanalens ständiga 

dislokationer under stötande löpning vilket ger mekaniskt läckage. I andra fallet uppstår 

sannolikt ökad bukpress som ger ett kraftigt ökat tryck på ventrikelns/magsäckens 

innehåll vilket leder till reflux. Symtomen förstärks vid fysisk aktivitet efter måltid 

(15–17). 

Distinktionen mellan esofagus-utlösta symtom och angina pectoris (kärlkramp) vid 

koronarinsufficiens (otillräcklig blodtillförsel i hjärtats kranskärl) under fysisk ansträngning 

är ofta svår. Den behandlande läkaren ska här alltid hålla i minnet att esofagus-utlöst 

bröstsmärta kan förekomma vid koronarinsufficiens och att reflux kan aggravera en 

myokardischemi (ischemi i hjärtmuskeln). Patienter med känd koronarinsufficiens har 

visats ge positivt svar vid Bernstein-test med syra i esofagus och hos vissa patienter även 

EKG-förändringar som vid myokardischemi (18, 19). Det finns även beskrivet att gastroesofageal 

reflux skulle vara vanligare vid fysisk ansträngning hos individer med känd 

koronarinsufficiens (20, 21). Den kliniska betydelsen av symtom från esofagus i samband 

med ansträngning ligger i risken för missbedömning av en betydelsefull koronarinsufficiens 

med myokardischemi under ansträngning. Refluxsymtomen kan dock förebyggas 

genom behandling med H 2 

-receptorantagonist (12) eller protonpumpshämmare. 

Gastrointestinal blödning 

Blödning från mag-tarmkanalen, vanligen i form av ockult (ej synlig) blödning, ses hos 

8–22 procent av maratonlöpare (22). Vanligen är blödningskällan lokaliserad till ventrikeln 

eller mera sällan till colon. Bakgrunden till detta fynd är ett kraftigt minskat blodflöde 

till splanchnicus-(inälvs-) området. Under löpning minskar blodflödet till magtarmkanalen 

med 80 procent. Detta drabbar framför allt mukosans genomblödning 

eftersom 90 procent av blodflödet till mag-tarmkanalen under vila går till slemhinnan (23). 

Ett intressant fynd är att blödningskällan i ventrikeln vanligen är lokaliserad till corpus-


området, medan antrum sällan påverkas. Vid endoskopi finner man här en hemorragisk 

(blödande) gastrit (magkatarr). Man har spekulerat i likartad uppkomstmekanism för 

dessa ulcera (sår) som för ”stressulcus”, vilket ses hos intensivvårdsfall med multitrauma. 

Ansträngningsutlöst mag-tarmblödning tycks vara relaterad till graden av ansträngning 

med högre förekomst hos unga idrottare med kraftig ansträngning än vid lägre ansträngningsgrad 

(24–27). Blödningen kan förebyggas genom behandling med H 2 

-receptorantagonist 

(22, 28). 

Blödning från mag-tarmkanalen är således inget ovanligt fynd efter en hård fysisk 

ansträngning. Detta måste i första hand ses som en övergående naturlig reaktion och 

kräver ingen särskild utredning om tillståndet ger vika inom någon vecka. Vid känd 

ulcussjukdom kan däremot hård fysisk träning, framför allt långdistanslöpning eller maratonlopp, 

inte rekommenderas eftersom detta teoretiskt kan ge upphov till en blödningsepisod, 

vars konsekvens inte kan bedömas på förhand. 

Inflammatorisk tarmsjukdom 

Den kraftiga metabola stress individen utsätts för vid inflammatorisk tarmsjukdom är 

betydande och ställer krav på ökat näringstillskott för cellulära energiprocesser, läkning 

och immunologiska försvarsfunktioner. Om inte organismen kan tillgodose dessa krav 

uppstår en situation med minskad fysisk kapacitet, ökad glykogen- och proteinnedbrytning 

och försämrat immunförsvar (29, 30). 

Hård fysisk träning och systemiskt inflammationssvar uppvisar många likheter och 

aktiverar många gånger samma biologiska mediatorer (31). Vid cellsönderfall av tarmmukosan 

med biokemisk och mekanisk stress uppstår störningar i mag-tarmkanalens 

barriärfunktion, vilket kan ge ett ökat upptag av endotoxiner och andra toxiska (giftiga) 

substanser. Hos idrottare kan man efter kraftig kroppsansträngning på samma sätt se ett 

ökat upptag av endotoxiner (32, 33). Även sekretionen av IgA i tarmen minskar under 

fysisk aktivitet, vilket kan försämra immunförsvaret (34). 

Vid hård träning kan endotoxemi uppträda samtidigt med leukocytos och ökade nivåer 

av cirkulerande cytokiner, såsom tumörnekrosfaktor-α (TNFα), interleukin-1 och interleukin-6 

(35–37). Man har visat att 80 procent av löpare med endotoxemi har symtom med 

illamående, kräkning och diarré, vilket ska jämföras med 18 procent i kontrollgruppen av 

löpare utan endotoxemi (31). En intressant observation är här att långlöpare utvecklar höga 

nivåer av HDL-kolesterol (det ”goda kolesterolet” ) som kan binda endotoxin i cirkulationen 

och därmed fungera som ett skydd (38, 39). 

De ovan beskrivna resultaten pekar således i främsta rummet på en komprometterande 

effekt av träning vid inflammatoriska tillstånd i mag-tarmkanalen. Denna slutsats baseras 

främst på de negativa metabola konsekvenser som är grundläggande för kombinationen av 

inflammation med fysisk träning.


Hållsmärta 

Symtomet hållsmärta är vanligen beläget på vänster sida (jämför mjälthugg, engelska 

”side stitch”). Detta tillstånd är klart träningsrelaterat och förekommer oftare i början av en 

träningsperiod och vid intensiv träning. Tillståndet har ingen definierad etiologi. Vanligen 

ger det vika med ökad träningsmängd och är ingen anledning till att avstå från fysisk 

träning (12). 

Slutkommentar 

Mag-tarmkanalen har trots avsaknad av ”atletiska” egenskaper en avgörande betydelse för 

hur en idrottslig aktivitet ska planeras och genomföras. Mag-tarmkanalens funktioner har 

under uppbyggningen betydelse för optimeringen av nutritionsstatus. Våra kunskaper om 

dessa förhållanden kan många gånger nyttjas vid optimering av nutritionsförhållanden vid 

sjukdom, exempelvis diabetes. Fysisk aktivitet har i rimlig omfattning en positiv effekt på 

många tillstånd i mag-tarmkanalen genom att bidra till en normalisering av fysisk kontroll. 

Vid extrem ansträngningsnivå kan dock negativa konsekvenser tillstöta såsom blödning 

och diarré, vilket innebär att gränsen för fysiologisk kontroll av mag-tarmkanalen har 

passerats.


Referenser 

1. Hultén L. Extrinsic nervous control of colonic motility and blood flow. An experimental 

study in the cat. Acta Physiol Scand Suppl 1969;335:1-116. 

2. Cordain L, Latin RW, Behnke JJ. The effects of an aerobic running program on bowel 

transit time. J Sports Med Phys Fitness 1986;26:101-4. 

3. Rehrer NJ, Meijer GA. Biomechanical vibration of the abdominal region during running 

and bicycling. J Sports Med Phys Fitness 1991;31:231-4. 

4. Porter AMW. Marathon running and the cecal slap syndrome. Br J Sports Med 

1982;16:178. 

5. Clausen JP. Effective physical training on cardiovascular adjustment to exercise in 

man. Physiol Rev 1977;57:779-815. 

6. Rehrer NJ, Beckers EJ, Brouns F, Saris WH, Ten Hoor F. Effects of electrolytes in carbohydrate 

beverages on gastric emptying and secretion. Med Sci Sports Exerc 

1993;25:42-51. 

7. Galbo H. Gastro-entero-pancreatic hormones. In: Galbo H, editor. Hormones and 

metabolic adaptation to exercise. New York: Thieme; 1983. p 59-61. 

8. Tachè Y. Nature and biological actions of gastrointestinal peptides: Current status. Clin 

Biochem 1984;17:77-81. 

9. Brouns F. Etiology of gastrointestinal disturbances during endurance events. Scand J 

Med Sci Sports 1991;1:66-77. 

10. Peters HP, Zweers M, Backx FJ, Bol E, Hendriks ER, Mosterd WL, de Vries WR. 

Gastrointestinal symptoms during long-distance walking. Med Sci Sports Exerc 

1999;31:767-73. 

11. Dill JE. CNS and gut responses to stress: which comes first? Am J Gastroenterol 

1996;91:1292. 

12. Moses FM. The effect of exercise on the gastrointestinal tract. Sports Med 1990;9:159- 

72. 

13. van Nieuwenhoven MA, Brouns F, Brummer RJ. The effect of physical exercise on 

parameters of gastrointestinal function. Neurogastroenterol Motil 1999;11:431-9. 

14. Lipp RW, Schnedl WJ, Hammer HF, Kotanko P, Leb G, Krejs GJ. Effects of postprandial 

walking on delayed gastric emptying and intragastric meal distribution in longstanding 

diabetics. Am J Gastroenterol 2000;95:419-24. 

15. Neufer PD, Yooung AJ, Sawka MN. Gastric emptying during exercise: effects of heat 

stress and hypohydration. Eur J Appl Physiol 1989;58:433-9. 

16. Rehrer NJ. Aspects of dehydration and rehydration during exercise. In: Brouns F, editor. 

Advances in nutrition and top sport: Medicine and sport science. Basel: Karger; 

1991. p 128-46. 

17. Rehrer NJ, Beckers EJ, Brouns F, Saris WH, Ten Hoor F. Effects of electrolytes in carbohydrate 

beverages on gastric emptying and secretion. Med Sci Sports Exerc 

1993;25:42-51. 

18. Mellow MH, Simpson AG, Watt L, Schoolmeester L, Haye O. Esophageal acid perfusion 

in coronary artery disease. Gastroenterology 1983;85:306-12.


19. Schofield PM, Bennett DH, Whorwell PJ, Brooks NH, Bray CL, Ward C, Jones PE. 

Exertional gastro-oesophageal reflux: A mechanism for symptoms in patients with 

angina pectoris and normal coronary angiograms. Br Med J 1987;294:1459-61. 

20. Johnston P, O’Connor B, Lennon JR, Crowe J. A comparative evaluation of bicycled 

exercise testing versus endoscopy plus 24 hour oesophageal pH monitoring in the diagnosis 

of gastrooesophageal reflux. Gastroenterology 1987;92:A1457. 

21. O’Connor BJ, Johnston P, Lennon JR, Crowe J. The effect of exercise on postprandial 

acid reflux in oesophagitis and coronary artery disease. Gastroenterology 

1987;92:A1457. 

22. Moses FM. Gastrointestinal bleeding and the athlete. Am J Gastroenterol 

1993;88:1157-9. 

23. Granger DN, Richardson PD, Kvietys PR, Mortillaro NA. Intestinal blood flow. 

Gastroenterology 1980;78;837-63. 

24. McMahon LF Jr, Ryan MJ, Larson D, Fisher RL. Occult gastrointestinal blood loss in 

marathon runners. Ann Intern Med 1984;101:846-7. 

25. Buckman MT. Gastrointestinal bleeding in long-distance runners. Ann Intern Med 

1984;101:127-8. 

26. Cantwell JD. Gastrointestinal disorders in runners. JAMA 1981;246:1404-5. 

27. Fogoros RN. Runner’s trots. Gastrointestinal disturbances in runners. JAMA 

1908;243:1743-4. 

28. Cooper BT, Douglas SA, Firth LA, Hannagan JA, Chadwick VS. Erosive gastritis and 

gastrointestinal bleeding in a female runner. Prevention of the bleeding and healing of 

the gastritis with H2-receptor antagonists. Gastroenterology 1987;92:2019-23. 

29. Mainous MR, Block EF, Deitch EA. Nutritional support of the gut: how and why. New 

Horiz 1994;2:193-201. 

30. Mainous MR, Ertel W, Chaudry IH, Deitch EA. The gut: a cytokine-generating organ 

in systemic inflammation? Shock 1995;4:193-9. 

31. Camus G, deby-Dupont G, Duchateau J, Deby C, Pincemail J, Lamy M. Are similar 

inflammatory factors involved in strenuous exercise and sepsis? Int Care Med 

1994;20:602-10. 

32. Bosenberg AT, Brock-Utne LG, Gaffin SL, Wells MTB, Blake GTW. Strenous exercise 

causes systemic endotoxemia. J Appl Physiol 1988;65:106-8. 

33. Brock-Utne JG, Gaffin SL, Wells MT, Gathiram P, Sohar E, James MF, Morell DF, 

Norman RJ. Endotoxaemia in exhausted runners after long-distance race. S Afr Med J 

1988;73:533-6. 

34. Mestecky J, Russell MW, Elson CO. Intestinal IgA: novel views on its function in the 

defence of the largest mucosal surface. Gut 1999;44:2-5. 

35. Northoff H, Berg A. Immunologic mediators as parameters of the reaction to strenuous 

exercise. Int J Sports Med 1991;14:S9-15. 

36. Northoff H, Weinstock C, Berg A. The cytokine response to strenuous exercise. Int J 

Sports Med 1994,15:S167-71. 

37. Sprenger H, Jacobs C, Nain M, Gressner AM, Prinz H, Wesemann W, Gemsa D.


Enhanced release of cytokines, interleukin-2-receptors, and neopterin after long distance 

running. Clin Immunol Immunopathol 1992,63:188-95. 

38. Flegel WA, Baumstark MW, Weinstock C, Berg A, Northoff H. Prevention of endotoxin-induced 

monokine release by human low- and high-density lipoproteins and by 

apolipoprotein A-1. Infect Immun 1993;61:5140-6. 

39. Maier RV. Interactions of bacterial lipopolysaccharides with tissue macrophages and 

plasma lipoproteins. In: Maier RV, editor. Pathophysiological effects of endotoxins at 

the cellular level. New York: Alan R Liss; 1981. p 135-55

276 fyss – mag-tarmkanalens sjukdomar

fyss – multipel skleros 277 

26. Multipel skleros 

Författare 

Ulrika Einarsson, legitimerad sjukgymnast, 

Fysioterapin, MS-Centrum, Huddinge universitetssjukhus, 

Neurotec-institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm 

Jan Hillert, professor, MS-Centrum, Huddinge universitetssjukhus, 

Neurotec-institutionen, Karolinska Institutet, Stockholm 


Det är lika viktigt för personer med multipel skleros (MS), som för den friska befolkningen, 

att bibehålla muskelaktivitet, styrka och kondition. Dock är nedsatt fysisk prestationsförmåga 

vanligt hos personer med MS. Orsakerna är många. Personer med MS 

begränsar ofta sin fysiska aktivitet för att minimera sin upplevelse av trötthet och undvika 

förhöjd kroppstemperatur, inte sällan efter råd från hälso- och sjukvårdspersonal som 

bedömer att patientens energi bör sparas till aktiviteter i det dagliga livet. Begränsning av 

fysisk aktivitet leder dock lätt till ytterligare svaghet, trötthet och andra hälsorisker och 

dessutom till sämre möjligheter att utöva fritidssysselsättningar. 

Dagliga aktiviteter, promenader och bassängträning med perioder av vila/återhämtning 

rekommenderas. Deltagande i fysisk aktivitet bör uppmuntras och kan utföras i hemmiljö, 

i anslutning till arbetsplats eller i träningslokal. En person med MS bör vara väl informerad 

om symtom som kan uppträda eller öka vid fysisk aktivitet såsom uttröttbarhet, 

pseudoskov vid värmeintolerans och spasticitet samt veta hur dessa ska hanteras i samband 

med fysisk aktivitet. Lämpliga träningsformer är träning i hemmiljö utformat av 

sjukgymnast samt träning på sjukgymnastikmottagning, exempelvis gångträning, ”land”- 

eller vattengymnastik. Träning bör ske i intervaller och i en sval miljö. En period av intensivare 

rehabilitering på rehabiliteringscenter har visat sig ge god effekt. 

Vid hög utomhustemperatur och i varma lokaler (exempelvis ”gym”) kan personer med 

MS som besväras av värmeintolerans duscha svalt före och efter träning. Försiktighet bör 

iakttas vid träning i samband med skov tills symtomen stabiliserats, vid infektioner såsom 

UVI och vid kortisonbehandling.

278 fyss – multipel skleros 

Definition 

Förekomst 

1 av 800 personer har MS, vilket innebär 11 000–12 000 personer i Sverige. Varje år 

insjuknar 5 av 100 000 svenskar i MS, det vill säga cirka 450 personer. De flesta insjuknar 

mellan 20 och 40 års ålder. MS är en kronisk, livslång sjukdom som har ett variabelt förlopp, 

men som oftast orsakar signifikanta funktionshinder. 


Orsaken till MS är oklar. Ärftliga faktorer spelar en viss roll, vilket innebär att exempelvis 

barn till MS-patienter har 2–4 procent risk att utveckla samma sjukdom. Sannolikt är 

också faktorer i omgivningen av vikt, men här är kunskapen mer osäker. 

Den förhärskande teorin är att MS orsakas av en autoimmun reaktion, det vill säga att 

immunsystemet felaktigt angriper ett ämne i centrala nervsystemets myelin, det fettrika 

isolerande hölje som underlättar fortledningen av nervimpulser. De celler som tillverkar 

myelinet, oligodendrocyter, skadas och minskar i antal. Nervsystemet har en viss förmåga 

till läkning, men redan i tidiga stadier av sjukdomen sker en viss bestående skada på såväl 

myelin som på nervtrådar. 

Symtom 

Symtomen vid MS varierar påtagligt mellan olika personer och från tid till annan. Under 

tidiga stadier uppträder symtom i form av så kallade skov, perioder av symtom orsakade av 

påverkan på centrala nervsystemet, exempelvis känselstörning, övergående synstörning 

på endera ögat (synnervsinflammation), yrsel, svaghet (pareser) eller påverkan på vattenkastning. 

Under senare stadier utvecklas ofta symtom mer gradvis och blir bestående, 

exempelvis tilltagande svaghet i benen med gång- och balansrubbning. 

En mindre andel av de drabbade får aldrig några avsevärda besvär av sin MS, men flertalet 

drabbas slutligen av olika grader av funktionshinder. Varannan person med MS 

behöver efter 15 år gånghjälpmedel för att gå 100 meter och efter 25 år är varannan rullstolsburen. 

Efter 30 år behöver minst var tredje person hjälp för att ta sig ur sängen. MS 

förkortar i medeltal livslängden med 5–10 år. 

Diagnostik 

Diagnosen baseras på att minst två typiska symtom, tydande på påverkan av olika delar av 

centrala nervsystemet, uppträder skilda åt i tid. Därtill kan undersökning av hjärnan med 

magnetkamera och analys av ryggmärgsvätskan vara till stor hjälp att med säkerhet fastställa 

diagnosen, främst tidigt i förloppet innan symtombilden blivit helt entydig.


Behandling 

Sedan mitten av 1990-talet finns tillgång till så kallade förloppsmodifierande behandling, 

först interferon-beta och på senare tid även glatirameracetat. Dessa medel minskar antalet 

skov och skovens svårighetsgrad och sett över en period av några år bromsas även utvecklingen 

av kvarstående symtom. Effekten är dock inte fullständig och det är okänt i vilken 

mån den långsiktiga symtomutvecklingen påverkas. Härutöver finns allt bättre möjligheter 

att på medicinsk väg lindra olika symtom, såsom stelhet, smärta, depression, trötthet 

och vattenkastningsbesvär. Återkommande rehabiliteringsperioder med träning och 

kartläggning av hjälpbehov innebär också att funktionshinder kan reduceras. 


Sjukdomen medför ofta ökad uttröttbarhet och värmeintolerans, det vill säga försämring 

av symtom om kroppstemperaturen ökar. Även personer med ringa eller måttliga neurologiska 

bortfall kan allvarligt begränsas i sin livsföring av intensiv trötthet eller värk. 

För personer med MS är det minst lika viktigt som för den friska befolkningen att 

bibehålla muskelaktivitet, styrka och kondition (1). Under de senaste åren har vetenskapliga 

publikationer av rehabiliterings- (2–10) och träningsstudier (11–20) påvisat nyttan 

med fysisk aktivitet, men fortfarande är den evidensbaserade kunskapen begränsad om 

vilken träningsnivå som ska användas för att förbättra styrka och kondition (11, 12). Vid 

jämförelse har personer med MS lägre fysisk aktivitet än friska personer och personer med 

andra sjukdomar (21, 22) och även vid jämförelse med stillasittande friska är den fysiska 

aktiviteten lägre (23). En lägre fysisk aktivitet kan ge minskad muskelmassa, svaghet och 

nedsatt ork som inte direkt är orsakat av sjukdomen MS, utan är en sekundär effekt av 

inaktivitet. Minskad fysisk aktivitet leder i sin tur till minskad social interaktion, begränsade 

fritidsaktiviteter och nedstämdhet, vilket i sin tur påverkar livskvaliteten. 

Fysisk aktivitet vid MS – särskilda aspekter 

Graden av fysisk aktivitet bör anpassas efter det aktuella tillståndet. Särskild hänsyn 

behöver tas till de personer som besväras av uttröttbarhet eller värmeintolerans. Vid 

pågående skov leder ansträngning lätt till ökade symtom och bör i så fall begränsas eller 

undvikas. 

Av alla med MS upplever 87 procent en besvärande trötthet som är typisk för MS och 

ofta kallas fatigue efter sin engelska benämning (24). Patienter berättar ofta om uttalad 

uttröttbarhet, muskulär uttröttbarhet och behov av lång återhämtningsperiod efter måttligt 

muskulärt arbete. Den ökade muskulära uttröttbarheten är inte korrelerad till muskulär 

svaghet (25), men efter en stunds ansträngning påverkas även kraften (”nerve fiber 

fatigue”). Tröttheten påverkar aktiviteter i dagligt liv och livskvalitet. Personer med MS 

behöver därför råd kring hur tröttheten ska hanteras, då den annars lätt leder till inaktivitet 

och ytterligare trötthet. Initialt kan personer med MS behöva hjälp med att reda ut vad som


är MS-trötthet och vad som är trötthet som går att påverka på annat sätt (26, 27). Vid denna 

genomgång kan tröttheten vid MS förslagsvis delas in i nedanstående 6 typer: 

1. Normal muskulär trötthet uppkommer efter utfört kroppsarbete/muskulärt arbete och 

uppkommer ofta snabbare hos personer med MS. Personer med MS har ofta större 

energiförbrukning vid normala aktiviteter, exempelvis vid gång, än friska (28, 29). Det 

är viktigt att finna en balans mellan fysisk aktivet och återhämtning/vila och vardagsaktiviteter. 

2. Kompensatorisk trötthet. Vid MS får starka muskler ofta utföra extra fysiskt arbete för 

att kompensera de svagare. Detta muskulära extraarbete kan ge överansträngning och 

trötthet. Ett exempel kan vara när armmuskler får utföra tyngre arbete än hos friska om 

de används för att rulla en rullstol eller att stödja kroppen vid gång med kryckkäppar 

eller rollator. 

3. Trötthet på grund av nedstämdhet/depression. Att tappa orken, lust och motivation kan 

vara påtagligt vid nedstämdhet. Dessa känslor adderas till de andra delarna av tröttheten 

och den fysiska aktiviteten minskas då lätt, vilket i sin tur gör tröttheten ännu 

mera påtaglig (30, 31). 

4. Kardiovaskulär trötthet. Nedsatt kardiovaskulär funktion på grund av inaktivitet ger 

trötthet/nedsatt uthållighet. Simning, bassängträning, cykling, motionscykling och 

promenader kan öka uthålligheten och minska tröttheten. 

5. MS-typisk muskulär uttröttbarhet (32, 33). Personer med MS behöver längre återhämtning 

efter ansträngning (33). Det viktigaste förhållningssättet är att lära känna sina 

gränser. Fysisk aktivitet ska bedrivas så att personen i fråga inte blir utmattad, submaximal 

träning är lämplig. Personer med MS måste tillåta sig korta pauser för att hämta ny 

kraft. Det kan ibland vara nödvändigt med en vilopaus mitt på dagen. 

6. Allmän trötthet med eller utan sömnighet. Personer med MS har ofta ett ökat sömnbehov 

och kan vara intensivt trötta trots god nattsömn. Ofta beskrivs också en generell 

upplevelse av mental och kroppslig trötthet som är skild från sömnighet. 

Det är uppenbart att de olika typerna av trötthet kräver olika typer av behandling. En 

utbredd uppfattning är dock att anpassad fysisk träning (”graded exercise”) ofta kan 

minska MS-fatigue. 

Känslighet för värme är vanligt vid MS. En kroppstemperaturökning på endast 0,1°C 

minskar nervledningshastigheten, vilket blir påtagligt vid de delar av nervtråden där 

myelinet är skadat. Tidigare symtom eller nuvarande symtom förstärks tillfälligt tills kroppen 

återfår normal kroppstemperatur. 

Oförmåga att tåla fysisk aktivitet och ökad funktionssvikt sekundärt till höjning av 

kroppstemperaturen förekommer ofta (34–36) varför kylbehandling i form av sval dusch 

eller kylväst kan vara en förutsättning för genomförande av fysisk aktivitet (37–43). 

Luftkonditionering, sval lokal och keps (vid solsken) kan också underlätta. 

I dag finns begränsad kunskap om träning av kondition och styrka hos MS-patienter 

med lätta till måttliga symtom (11, 12). Den kliniska erfarenheten är dock att många personer 

med lindrig MS kan motionera i samma utsträckning som friska personer och mår 

bra såväl av muskelträning som av konditionsträning.


Många personer med MS lever med oro för att träning kan förvärra sjukdomen och 

påståenden om ett sådant samband har publicerats i böcker som vänder sig till personer 

med MS. Sådana argument har också framförts av utövare av alternativmedicin, trots att 

vetenskapligt stöd saknas för denna hypotes. Det är därför av stor vikt att personer med MS 

får lära sig hur de kan hantera symtom som uppkommer i samband med fysisk aktivitet för 

att våga ägna sig åt träning (44, 45). 

Fysisk aktivitet/sjukgymnastik ska inte utföras i samband med kortisonbehandling, 

dock kan oftast träning ske under skov för att minimera minskning av kondition och styrka. 

Under skovets initiala fas tills platå uppnåtts rekommenderas rörlighetsuttag. Träningsprogrammet 

behöver ofta modifieras i samband med skov och eventuellt behövs hjälpmedel. 

Personer med MS kan behöva uppmuntras att påbörja fysisk aktivitet efter skov då 

de behöver starta träningen från en lägre nivå än före skovet. Ett nytt skov leder dessutom 

ofta till ett visst mått av nedstämdhet vilket gör stöd utifrån viktigt. 


Fyra veckors ergometercykling ökade syreupptagningsförmågan med 13 procent, totala 

arbetsförmågan med 11 procent och även den fysiska aktivitetsnivån hos de personer som 

tränade (18). Tio veckors uthållighetsträning med ergometercykling visade att syreupptagningsförmåga 

och styrka förbättrades, uttröttbarheten minskade och livskvaliteten ökade 

(11). Dessutom har en studie visat att uthållighetsträning i 4–6 veckor minskade uttröttbarheten 

och ökade välbefinnandet hos personer med MS (12). Bassängträning kan öka 

muskelstyrka och uthållighet hos personer med MS (14). Simning har visat sig förbättra 

kondition och muskelstyrka. Två månaders gångträning minskade aktivitetsbegränsningar 

och handikapp (16). Vid en litteraturgenomgång av de senaste träningsstudierna visar flera 

studier positiva tendenser beträffande reduktion av aktivitetsbegränsningar på kort sikt. 

Flera studier av rehabilitering har påvisat effekter vad gäller aktivitetsbegränsningar och 

handikapp, exempelvis har ett 6-veckors rehabiliteringsprogram visat sig ge positiv effekt 

(7, 8). 


Träning i bassäng ökade livskvaliteten och personer med MS klarade dagliga aktiviteter i 

hemmet bättre. Förbättringen efter 6 veckors rehabilitering vad gäller aktivitetsbegränsningar 

och handikapp bibehölls i 6 månader och den hälsorelaterade livskvaliteten förbättrades 

i nästan ett år (8). En annan studie visade liknande effekter som kvarstod i 4 månader 

(13). 

Vid jämförelse mellan en aktiv och en inaktiv grupp av kvinnor med MS påvisades 

minskad risk för hjärtinfarkt i gruppen med aktiva kvinnor (46). En ökad risk för osteoporos 

bland kvinnor med MS kan möjligen minskas med ökad aktivitet (47). 

Fysisk aktivitet kan inte minska risken för ett skov eller hindra sjukdomens utveckling. 

Fysisk aktivitet som utförs med hänsyn till trötthetsproblematik och värmekänslighet 

hjälper till att stärka de funktioner och kroppsdelar som är opåverkade av MS eller endast


delvis påverkade. Om fysisk aktivitet undviks leder det till försämrad ork/kondition, 

motivation och rörlighet vilket i sin tur leder till minskad muskelstyrka. En viktuppgång 

orsakad av inaktivitet kan försämra förmågan till förflyttning och leda till minskat 

oberoende. 

Indikationer 

Prevention 

Få beskrivningar finns för närvarande kring prevention för personer med MS. Troligen kan 

fysisk aktivitet som för den friska befolkningen: 

1. Förebygga problem såsom svaghet och nedsatt uthållighet beroende på inaktivitet. 

2. Hjälpa till att förbättra allmäntillstånd och kondition (hjärta/lungor). 

3. Hjälpa till att behålla hälsa och förbättra motståndskraft. 

4. Stimulera motivation. 

Ökad fysisk aktivitet för personer med MS, som i dag har lägre fysisk aktivitet än genomsnittet, 

kan troligen också minska risken för hjärt-kärlsjukdomar och depression. Kvinnor 

med MS har i dag en hög risk att drabbas av osteoporos, vilket i sin tur ökar risken för frakturer. 

Fysisk aktivitet bidrar till att minska denna risk. 

Ordination 


Petjan och White har utvecklat en modell i form av träningspyramider för hur fysisk 

aktivitet kan rekommenderas vid MS (48). 

Muskulär styrka och uthållighet 

Fysisk aktivitet 

Inga funktions- Anpassat styrketräningsprogram Strukturerat konditionsträningsprogram 

bortfall, inga besvär • Stora muskelgrupper kan belastas Personer utan funktionsbortfall kan 

av fatigue och/eller I slutet av tredje setet ska personen träna som en frisk person, eventuellt 

värmekänslighet inte vara helt utmattad. med nedkylning före träning. 

• Målet är att den förbättrade styrkan 

ska ge bättre balans, och leda till att 

rörelser som annars undviks kan utföras. 

Inga funktions- Specifik styrketräning Aktiv rekreation 

bortfall, men besvär • Program med hänsyn till styrka, • Regelbunden lågintensiv träning 

av fatigue och/eller trötthet, motivation och grad av träning under 30 min per dag, exempelvärmekänslighet 

handikapp för styrketräning. vis promenad, cykling, trädgårdsarbete. 

• Program utformas för balans och • Konditionsträning 3 ggr/vecka, 

koordinationsträning och kompletterar 65% av VO 2 

-max under 20–30 minuter. 

ovanstående. 

• Viktavlastad träning, exemeplvis 

• Kan programmet anpassas för hemmiljö? cykling, bassängträning med mera. 

• Bassängträning.


Lätta till måttliga Aktiva och aktivt avlastande rörelser ”Built-in inefficiencies” 

funktionsbortfall • I svag muskulatur kan aktiv och aktivt • På denna nivå är personer aktiva men 

avlastad muskelträning utföras. 

balanserar alla aktiviteter vad gäller 

• Övningarna stegras genom att den egna energikostnad, vilket kan förekomma 

kroppen används som belastning med omedvetet. 

mål att förbättra ADL. 

• Träning kan innebära att med- 

• Det finns inga studier publicerade med vetandegöra personer om denna 

klara riktlinjer om frekvens, belastning kompensationsmekanism. 

med mera. 

Svåra Passivt rörelseomfång Aktiviteter i det dagliga livet 

funktionsbortfall • Passivt uttag av rörlighet för att förebygga • För personer med stora funktionskontrakturer 

och bibehålla rörlighet. funktionsbortfall är utförande av 

• Passivt uttag av rörlighet utförs framför personlig ADL tillräcklig träning. 

allt i höftextension, knäflektion, höft- • Dessa personer har ofta hjälp av 

abduktion samt dorsalextension i fotled. assistenter eller anhöriga som 

exempelvis handlar, tvättar med mera. 

Utökning av träning skulle kunna vara 

deltagande i instrumentell ADL. 

Källa: Petjan och White 1999 

Personer med MS upplever sig oftast ha för lite kunskap om hur de kan utföra fysisk 

aktivitet på ett tryggt och säkert sätt (22), varför en allmän ordination om träning inte är att 

rekommendera. En individuell planering baserad på symtom och effekt av fysisk aktivitet 

är därför att föredra. 

Den fysiska prestationsförmågan hos personer med MS är ofta nedsatt och det är av 

stort värde både fysiskt och psykiskt för alla att bedriva någon form av träning. Fysisk träning 

bör vara allsidig, det vill säga omfatta aerob träning (konditionsträning), styrketräning 

(uthållighetsstyrka) och rörlighetsträning. Träningen ska starta med uppvärmning och 

avslutas med nedvarvning och stretching. 

Dagliga aktiviteter, promenader och bassängträning med perioder av vila/återhämtning 

rekommenderas. Deltagande i fysisk aktivitet bör uppmuntras och kan utföras i hemmiljö, 

i anslutning till arbetsplats eller i träningslokal. Träning i hemmiljö anpassat till patienternas 

status, ska alltid övervägas eftersom personer med MS då slipper tröttas av resa. 

Uppföljning är alltid viktig, men särskilt vid träning i hemmiljö. En person med MS bör 

vara välinformerad om de MS-relaterade symtom som kan bli uppenbara vid fysisk 

aktivitet såsom uttröttbarhet, pseudoskov vid värmeintolerans och spasticitet och veta hur 

dessa ska hanteras i samband med fysisk aktivitet. Lämpliga träningsformer är utförande 

av träningsprogram i hemmiljö utformat av sjukgymnast, gångträning, ”land-” eller 

vattengymnastik. Träning bör ske i intervaller i en sval miljö. En period av intensivare 

rehabilitering på exempelvis rehabiliteringscenter har visat sig ge god effekt. 

Särskilda beaktanden 

Försiktighet med träning bör ske i samband med skov, vid uttalad värmeintolerans eller vid 

kortisonbehandling. MS-typisk uttröttbarhet kan begränsa träningsförmågan trots 

bibehållen god styrka. (Se även ovan.)



Ett funktionstest bör alltid föregå fysisk träning för att kunna bestämma adekvat individuell 

träningsnivå. Vidare bör en träningsperiod avslutas med att samma test utförs för att 

utvärdera effekten av träningsprogrammet och för fortsatt ordination. 

Nedan följer ett urval av utvärderingsinstrument och användningsområden: 

Motorisk bedömning 

Kan göras med The amended motor club assessment (AMCA) (44), The Rivermead mobility 

index (49, 50) eller med Birgitta Lindmarks Motoriska bedömning av aktiva rörelser i 

övre extremiteten, aktiva rörelser i nedre extremiteten, hastighetstest i arm och ben, förflyttningsförmåga 

och balans (51). 

Gång 

Utvärderas med 25 foot (52), Gång 10 meter (54), Physiological cost index, PCI (54, 55) 

eller med 6-minuters gångtest (56, 57). 

Hälsorelaterad livskvalitet 

Kan mätas med SIP (58), SF-36 (69, 60), eller The multiple sclerosis Impact Scale-29 (61) 

The multiple sclerosis Quality of life (MSQOL)-54 (62). 

Depression 

Utvärderas med exempelvis Beck Depression Index (63). 

Fatigue 

Mäts med Fatigue Svererity Scale (64), Fatigue Impact Scale (65) eller Fatigue Descriptive 

Scale (66). 

Handikapp 

Utvärderas med The Guy’s Neurological Disability Scale (67). 

Sociala aktiviteter 

Utvärderas med Frenchay sociala aktivitets index (68). 


Kortisonbehandling ges ibland kortvarigt för att förkorta skov. Kortison kan medföra ökad 

risk för skador på skelett, muskler och muskelfästen. 

I samband med behandling med interferon-beta uppträder ibland lätt förhöjning av 

kroppstemperaturen som biverkan. Detta kan accentuera en eventuell värmeintolerans och 

begränsa möjligheten till träning. Denna biverkan vid behandling med interferon-beta är 

dock oftast övergående.



Träning till total utmattning är inte lämpligt, submaximal träning med vila är att föredra. 

Försiktighet bör iakttas vid träning i samband med skov tills symtomen stabiliserats, vid 

infektioner såsom UVI och vid kortisonbehandling. 

Risker 

Symtom som uppträder vid träning till följd av värmeintolerans kan i sällsynta fall bli 

bestående eller gå över endast på längre sikt. Därför bör träning vid uttalad värmeintolerans 

ske med viss försiktighet.


Referenser 

1. Senior K. Inpatient rehabilitation helps patients with multiple sclerosis. Lancet 

1999;353:301. 

2. Wickström Anne. Rusta-rapporten. Tidig rehabilitering för personer med multipel 

skleros inom rehabilitativ neurologi. Umeå, mars; 1997. 

3. Schapiro RT. The rehabilitation of multiple sclerosis. J Neurol Rehabil 1990;4:215-7. 

4. La Rocca NG, Kalb RC. Efficacy of rehabilitation in multiple sclerosis. J Neurol 

Rehabil 1992;6:147-55. 

5. Kidd D, Howard RS, Losseff NJ, Thompsson AJ. The benefit of inpatient neurorehabilitation 

in multiple sclerosis. Clin Rehabil 1995;9:198-203. 

6. Aisen ML, Sevilla D, Fox N. Inpatient rehabilitation for multiple sclerosis. J Neurol 

Rehabil 1996;10:43-6. 

7. Freeman JA, Langdon DW, Hobart JC, Thompsson AJ. The impact of inpatient rehabilitation 

on progressive multiple sclerosis. Ann Neurol 1997;42:236-44. 

8. Freeman JA, Langdon DW, Hobart JC, Thompsson AJ. Inpatient rehabilitation in multiple 

sclerosis: do the benefits carry over into the community? Neurology 1999;52:50-6. 

9. Kraft GH. Rehabilitation still the only way to improve function in multiple sclerosis. 

Lancet 1999;354:2016. 

10. Di Fabio RP, Choi T, Soderberg J, Hansen CR. Health-related quality of life for patients with 

progressive multiple sclerosis: Influence of rehabilitation. Phys Ther 1997;77:1704-16. 

11. Petjan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW. Impact of aerobic 

training on fitness and quality of life in multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:432- 

41. 

12. Svensson B, Gerdle B, Elert J. Endurance training in patients with multiple sclerosis: 

five case studies. Phys Ther 1994;74:1017-26. 

13. Solari A, Fillippini G, Gasco P, Colla L, Salmaggi A, La Mantia L, Farinotti M, Eoli M, 

Mendozzi L. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis 

patients. Neurology 1999;52:57-62. 

14. Gehlsen GM, Gisby SA, Winant D. Effects of an aquatic fitness program on the muscular 

strength and endurance of patients with multiple sclerosis. Phys Ther 1984;64:653-7. 

15. Wiles CM, Newcombe RG, Fuller KJ, Shaw J, Furnival-Doran J, Pickersgill TP, 

Morgan A. Controlled randomised crossover trial of the effects of physiotherapy on 

mobility in chronic multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:174-9. 

16. Lord SE, Wade DT, Halligan PW. A comparison of two physiotherapy treatment 

approaches to improve walking in multiple sclerosis: A pilot randomized controlled 

study. Clin Rehabil 1998;12:477-86. 

17. Ponichtera-Mulcare JA. Exercise and multiple sclerosis. Med Sci Sports Exer 

1993;25:451-65. 

18. Mostert S, Kesselring J. Effecys of a short-term exercise training program on aerobic 

fitness, fatigue, health perception and activity level of subjects with multiple sclerosis. 

Multiple Sclerosis 2002;8:161-8.


19. Di Fabio RP, Soderberg J, Choi T, Hansen CR, Schapiro RT. Extended outpatient rehabilitation: 

Its influence on symptom frequency, fatigue and functional status for persons 

with progressive multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:141-6. 

20. Ponichtera-Mulcare JA, Mathews T, Glaser RM, Cupta SC. Maximal aerobic exercise 

of individuals with multiple sclerosis using three modes of ergometry. Clin Kinesiol 

1995;49:4-13. 

21. Stuifbergen AK. Physical activity and perceived health status in persons with multiple 

sclerosis. J Neurosci Nurs 1997;29:238-43. 

22. Stuifbergen AK. Roberts GJ. Health promotion practices of women with multiple sclerosis. 

Arch Phys Med Rehabil 1997;78:S3-9. 

23. Ng AV, Kent-Braun J. Quantification of lower physical activity in persons with multiple 

sclerosis. Med Sci Sports Exer 1997;29:517-23. 

24. Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, Sceinberg LC. Fatigue in multiple sclerosis. 

Arch Neurol 1988;45:435-7. 

25. Schwid SR, Thornton CA, Pandya S, Manzur KL, Sanjak M, Petrie MD, McDermott 

MP, Goodman AD. Quantitative assessment of motor fatigue and strength in MS. 

Neurology 1999;53:743-50. 

26. Mathiowetz V, Matuska KM, Murphy ME. Efficacy of an energy conservation course 

for persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:449-56. 

27. Multiple Sclerosis Clinical Practice Guideline. Fatigue and multiple sclerosis: 

Evidence-based management strategies for fatigue in multiple sclerosis. Washington, 

DC: Paralyzed Veterans Association; 1999. Available at http://www.pva.org/NEWPV- 

ASITE/publications/pubs/mscpg.htm (accessed 25 March 2003). 

28. Olgati R, Burgander JM, Mumenthaler M. Increased energy cost of walking in multiple 

sclerosis: effect of spasticity, ataxia and weakness. Arch Phys Med Rehabil 

1988;69:846-849. 

29. Zetterberg L. Lindmark B. Energikostnad vid gång. En jämförande studie av personer 

med och utan multipel skleros. Nordisk Fysioterapi 2000;4:21-8. 

30. Whitlock FA, Suskind MM. Depression as a major symptom of multiple sclerosis. J 

Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:861-5. 

31. Bakshi R, Shaikh ZA, Miltich RS, Czarnecki D, Dmochowski J, Henschel K, 

Janardhan V, Dubey N, Kinkel PR. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to 

depression and neurologic disability. Multiple Sclerosis 2000;6:181-5. 

32. Iriate J. Correlation between symptom fatigue and muscular fatigue in multiple sclerosis. 

Eur J Neurol 1998;5:579-85. 

33. Sharma KR, Kent-Braun J, Mynhier MA, Weiner MW, Miller RG. Evidence of an 

abnormal intramuscular component of fatigue in multiple sclerosis. Muscle Nerve. 

1995;18:1403-11. 

34. Bajada S, Mastaglia FL, Black JL, Collins DWK. Effects of induced hyperthermia on 

visual evoked and saccade parameters in normal subjects and multiple sclerosis 

patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:849-52. 

35. Namerow NS. Temperature effect on critical flicker fusion in multiple sclerosis. Arch 

Neurol 1971;25:269-75.


36. Davies FA, Michael JA, Tomaszewski JS. Fluctuation of motor functions in multiple 

sclerosis. Dis Nerv Syst 1973;34:33-6. 

37. van Diemen HA, van Dongen MM, Dammers JW, Polman CH. Increased visual 

impairments after exercise (Uhthoff’s phenomenon) in multiple sclerosis: Therapeutic 

possibilities. Eur Neurol 1992;32:231-4. 

38. Capello E, Gardella M, Leandri M, Abbruzzese G, Minatel C, Tartaglione A, Battaglia 

M, Mancardi GL. Lowering body temperature with a cooling suit as symptomatic treatment 

for thermosensitive multiple sclerosis patients. Ital J Neurol Sci 1995;16:533-9. 

39. Kinnman J, Andersson U, Kinnman Y, Wetterqvist L. Temporary improvement of motor 

function with multiple sclerosis after treatment with a cooling suit. J Neuro Rehab 

1997;11:109-14. 

40. Kinnman J, Andersson T, Andersson G. Effect of cooling suit treatment in patients with 

multiple sclerosis evaluated by evoked potentials. Scand J Rehab Med 2000;32:16-9 . 

41. Kinnman J, Andersson U, Wetterqvist L, Kinnman Y, Andersson U. Cooling suit for 

multiple sclerosis: functional improvement in daily living? Scand J Rehab Med 

2000;32:20-4. 

42. Flensner G, Lindencrona C. The cooling-suit: A study of ten multiple sclerosis patient’s 

experiences in daily life. J Adv Nurs 1999;30:775. 

43. Flensner G, Lindencrona C. The cooling-suit: case studies of its influence on fatigue 

among eight individuals with multiple sclerosis. J Adv Nurs 2002;37:541-50. 

44. de Souza LH, Ashburn A. Assessment of motor function in people with multiple sclerosis. 

Physiother Res Int 1996;1:98-111. 

45. Thompson AJ. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis. J 

Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(Suppl II):ii22-7. 

46. Slawta JN, McCubbin JA, Wilcox AR, Fox SD, Nalle DJ, Andersson G. Coronary heart 

disease risk between active and inactive women with multiple sclerosis. Med Sci 

Sports Exerc 2002;34:905-12. 

47. Herndon RM, Mohandas N. Osteoporosis in multiple sclerosis: a frequent, serious and 

under-recognized problem. Int Journal of MS Care 2000;2:5-12. 

48. Petjan JH, White AT. Recommendations for physical activity in patients with multiple 

sclerosis. Sports Med 1999;27:179-91. 

49. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead mobility index. A further 

development of the Rivermead motor assessment. Int Disabil Studies 1991;13:50-4. 

50. Vaney C, Blaurock H, Gattlen PT, Meisels C. Assessing mobility inmultiple sclerosis 

using the Rivermead mobility index and gait speed. Clin Rehabil 1996;10:216-26. 

51. Lindmark B, Hamrin E. Evaluation of functional capacity after stroke as a basis for 

active intervention. Presentation of a modified chart for motor capacity assessment and 

its reliability. Scand J Rehabil Med 1988;20:103-9. 

52. Rudick R, Antel J, Confavreux C, et al. Recommendations from the National Multiple 

Sclerosis Society clinical outcomes assessment task force. Ann Neurol 1997;42:379-82. 

53. Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J, Langton Hewer R. Walking after stroke. 

Measurement and recovery over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19:25-30.


54. McGregor J. The objective measurement of physical performance with long term 

ambulatory physiological surveillance equipment. Proceedings of 3rd International 

Symposium on Ambulatory Monitoring. Harrow; 1979. 

55. Bailey MJ, Ratcliff CM. Reliability of physiological cost index. Measurements in 

walking normal subjects using steady-state, non steady-state and post exercise heart 

rate recording. Physiotherapy 1995;81:618-23. 

56. Guyatt G, Sullivan M, Thompson P, Fallen E, Pugsley S, Taylor D, Berman L. The 6- 

minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. 

Can Med Assoc J 1985;32:919-23. 

57. Guyatt G. Use of the six-minute walk test as an outcome measure in clinical trials in 

chronic heart failure. Heart Failure 1987;21:211-17. 

58. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development 

and final revision of a health status measure. Med Care 1981;19:787-805. 

59. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item short form healthy survey (SF-36) I. 


60. Mchorney CA, Ware JE, Lu JFR, et al. The MOS 36-Item short form healty survey 

(SF-36) II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental 

health constructs. Med Care 1993;31:247-63. 

61. Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R, Riazi A, Thomson A. The Multiple Sclerosis 

Impact Scale (MSIS-29): a new patient-based outcome measure. Brain. 2001 May; 

124:962-73. 

62. Vickery BG, Hays RD, Harooni R, Myers LW, Ellison. A health-related quality of life 

measure for multiple sclerosis. Quality of life research 1995;4:187-206. 

63. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring 

depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71. 

64. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue Severity scale. Arch 

Neurol 1989;46:1121-3. 

65. Fick JD, Pontefract A, Ritvo PG, Archibald CJ, Murray TJ. The impact of fatigue on 

patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1994;21:9-14. 

66. Iriarte J, Katsamakis G, Castro P De. The fatigue descriptive scale (FDS): a useful tool 

to evaluate fatigue in multiple sclerosis. Mult Scler 1999;5:10-16. 

67. Rossier P, Wade DT. The Guy's Neurological Disability Scale in patients with multiple 

sclerosis: a clinical evaluation of its reliability and validity. Clin Rehabil 2002 

Feb;16(1):75-95. 

68. Wade D, Legh-Smith L, Langton Hewer R. Social activities after stroke: measurement 

and natural history using Frenchay Activities Index. Int Rehabil Med 1985;7:176-81.

290 fyss – multipel skleros

fyss – obesitas 291 

27. Obesitas 

Författare 

Per Björntorp, professor, 

Hjärt-lungområdet, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg 


Fysisk aktivitet har säkerställda positiva effekter på energibalans, comorbiditeteter och 

psykologiskt välbefinnande, vilket är de terapeutiska effekter som eftersträvas vid obesitas 

(fetma, övervikt). Konventionella träningsprogram som medför cirkulatorisk adaptation 

med ökad kondition (cirka 45 minuters perioder vid två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga 

2–3 gånger per vecka) är effektiva, men svåra att genomföra under tillräckligt 

lång tid. De gynnsamma effekterna på energibalans, comorbiditeter och välbefinnande 

(”metabolic fitness”) kan också erhållas genom enklare livsstilsförändringar, 

som kan infogas i det dagliga livet och som har större utsikter att vara framgångsrika på 

lång sikt. Bästa resultat vid obesitas erhålles genom en kombination av restriktion av 

energiintaget och ökad fysisk aktivitet, vilken är den terapi och prevention som förordas. 

Man bör ordinera ett program, avpassat efter individens speciella situation, där en extra 

daglig energiförbrukning på storleksordningen 50–100 kcal eftersträvas. Detta kan relativt 

lätt åstadkommas genom ett par raska promenader på 10 minuter, genom att använda 

trappor i stället för hissar och rulltrappor etc. Lämpliga övriga aktiviteter är lätt motionsgymnastik, 

vattengymnastik, cykling och simning. 

Definition 

WHO har nyligen, efter rekommendation av en expertgrupp (International Obesity Task 

Force, IOTF), definierat obesitas som ett body mass index (BMI) lika med eller över 30 

och överviktig mellan 25 och 30 (1). Motsvarande definition för barn och tonåring saknas 

ännu, men är under utarbetande av en subgrupp av IOTF. BMI beräknas som kroppsvikten 

i kg dividerat med kvadraten på kroppslängden i meter (kg/m 2 ). En vuxen man eller kvinna 

som är respektive 160, 170 och 180 cm lång måste alltså väga över 77, 85 respektive 97 kg 

för att definieras som obes. Diagnosen obesitas kan alltså anses som säker med denna definition.

292 fyss – obesitas 

Förekomst 

Obesitas föreligger i Sverige hos cirka 10–15 procent av den medelålders befolkningen, 

det vill säga hos mer än cirka en halv miljon svenskar. En ändå större andel är överviktiga. 

Övriga skandinaviska länder visar ungefär samma prevalens. Finland har ett värre problem 

med cirka 20 procent obesitas i befolkningen (1). 

På den västra delen av den europeiska kontinenten och i Storbritannien ligger 

prevalensen på cirka 20 procent, medan den är betydligt högre i Östeuropa med siffror på 

mer än 50 procent i länder som Litauen och Ryssland. Även i andra delar av världen är 

siffrorna mycket höga, till exempel 25–30 procent i USA. Hos vissa minoriteter i USA och 

andra etniska grupper är prevalensen över 70 procent. I utvecklingsländer tycks siffrorna 

stiga i takt med den ekonomiska utvecklingen. I Kina är prevalensen låg, någon enstaka 

procent, men i stigande vilket naturligtvis blir mycket högt i absoluta tal (1). 

Panoramat över världen är alltså skrämmande redan i dagsläget, vilket förstärks av att alla 

tecken tyder på att ökningen av vanligheten av obesitas är pågående. Exempelvis har 

prevalensen i Storbritannien fördubblats under den senaste 10–15-årsperioden. Även i 

Sverige har en ökning skett under denna period och vi nalkas nu kontinentala prevalenser (1). 

En särskilt alarmerande faktor i denna världsepidemi av fetma är att sjukvårdsresurser 

även i den industrialiserade delen av världen inte är tillräckliga för att handlägga detta 

enorma problem. Som kommer att framgå ur det följande rekryteras den största delen av 

typ 2-diabetes från obesitas och också en stor del av kardiovaskulär sjukdom, hypertoni, 

stroke, dyslipidemi och gikt. Vissa etniska grupper, till exempel kineser och andra ostasiatiska 

grupper, tycks vara särskilt benägna att utveckla diabetes (1), vilket kommer att 

skapa oöverstigliga problem i dessa länder. WHO har därför nyligen placerat obesitas i den 

högsta prioritetsgruppen för internationella motåtgärder. På grund av problemets storleksordning 

måste preventiva åtgärder prioriteras, särskilt hos barn och ungdom (1). 

Risker 

Som kortfattat nämnts ovan utgör fetma den vanligaste inkörsporten till typ 2-diabetes. I 

de allra flesta fall föregås diabetes av obesitas. Obesitas utlöser den insulinresistens som är 

ett förstadium till diabetes. Också diabetes har nyligen påvisats vara en sjukdom med 

starkt stigande prevalens, sannolikt som en konsekvens av den ökande vanligheten av 

fetma. 

Hjärt-kärlsjukdom rekryteras från fetma via det så kallade metabola syndromet, som 

definieras som insulinresistens, dyslipidemi (höga nivåer av low density lipoprotein, LDLkolesterol, 

och låga nivåer av high density lipoprotein, HDL-kolesterol). Som regel inräknas 

även essentiell hypertoni i detta syndrom (1), vilket i sin tur predisponerar för stroke. 

Vid metabolt syndrom föreligger fetma lokaliserad huvudsakligen till centrala depåer, 

oftast inne i bukhålan. Den exakta metoden för mätning av fetma inne i buken är datortomografi. 

På epidemiologisk och klinisk nivå erhålls emellertid tillräcklig information 

genom mätning av kvoten av omkretsarna runt midjan i stående (fastande, i normalt andningsläge) 

horisontellt mitt emellan nedre revbensbågen och crista iliaca (övre höftbens-


kammen) och höfterna (vidaste måttet i glutealregionen). Övre normalvärden för män är i 

Sverige 1,0 och för kvinnor 0,85. Även enbart midjemåttet kan användas med övre 

gränsvärden för män på ≥ 94 cm och för kvinnor ≥ 80 cm. En starkt ökad risk föreligger för 

män vid ≥ 102 cm och för kvinnor ≥ 88 cm (1). 

Visceral fetma med insulinresistens förefaller vara hörnstenarna i metabolt syndrom, 

eftersom dessa båda symtom är den vanligaste kombinationen i detta syndrom, som sällan 

uppvisar alla delkomponenter. Central fetma är i sig en oberoende riskfaktor för diabetes, 

hjärtinfarkt, stroke och förtidig död hos både män och kvinnor (2). 

Ett fundamentalt forskningsproblem blir sålunda att klarlägga varför central fetma med 

insulinresistens uppstår. Sannolikt utgörs bakgrunden av ett ”hypothalamiskt arousal syndrom”, 

som genom sina neuroendokrina-endokrina konsekvenser kan förklara såväl 

insulinresistens som omdistribution av kroppsfett till centrala, viscerala depåer (3, 4). 

Bakomliggande faktorer utgörs av olämpliga matvanor, fysisk inaktivitet och olika stressmoment 

i omgivningen. Sådana faktorer har tidigare befunnits utgöra bakgrunden också 

till primär hypertoni (5). Man kan därför förmoda att såväl bukfetma med insulinresistens 

som primär hypertoni har en gemensam central patogenes, särskilt som centra för neuroendokrina 

och autonoma signaler till periferin är starkt funktionellt kopplade (6). 

Ovanstående komplikationer till fetma kan anses som de mest prevalenta och riskabla 

från synpunkten somatisk sjukdom. De psykologiska problem som patient med fetma 

upplever är dock vanligare och orsakar stort lidande (1). Vidare kan nämnas sömnapné och 

besvär från muskuloskeletala systemen, gikt och fertilitetsproblem som komplikationer 

till obesitas (1). 

Orsaker 

Obesitas har en stark genetisk bakgrund, med en förklaringsgrad av cirka 40–60 procent, 

vilket är av minst samma storleksordning som hypertoni, schizofreni och alkoholism (1). 

Den nuvarande obesitasepidemin kan naturligtvis inte förklaras av en genetisk förändring. 

Förklaringen ligger i de förändrade omgivningsfaktorer som, mot en tidigare given 

genetisk bakgrund, nu får obesitas att utvecklas fullt ut. Evolutionsfaktorer har selekterat 

en energidepå, fettväven, som innehåller reservenergi för cirka en månads svält. Detta är i 

de flesta samhällen nu onödigt. Energiintaget av fett är, till skillnad från kolhydrater och 

proteiner, ofullständigt reglerat. Detta är också sannolikt en konsekvens av evolutionsmekanismer, 

eftersom snabb, ökad fettkonsumtion försäkrar en snabb uppbyggnad av 

fettdepåer om energi är tillgänglig endast periodvis. Under nuvarande förhållanden är 

dessa uråldriga mekanismer inte bara onödiga utan också skadande, eftersom de predisponerar 

för fetma i en omgivning med obegränsad tillgång till energität föda, kombinerat 

med en kontinuerlig minskning av behovet av muskulär aktivitet (7). 

Den minskande fysiska aktiviteten i dagens samhälle kan vara huvudorsaken till 

obesitasepidemin i västvärlden. I Storbritannien har man exempelvis inte sett en ökning i 

energiintaget på nationell nivå under senaste decenniet, varför ökningen av obesitasprevalensen 

måste hänföras till en minskad fysisk aktivitetsnivå (1). Detta i sin tur har 

sannolikt som bakgrund faktorer som ökande biltäthet, TV och stillasittande arbete vid


datorer. En viktig komponent i ansträngningarna att förhindra vidare utveckling av fetma 

och dess komplicerande sjukdomar är därför sannolikt att öka den dagliga fysiska 

aktiviteten. 

Det är viktigt att i detta sammanhang inse att fetma utvecklas med en mycket långdragen 

tidsaxel. Som exempel kan nämnas en patient som ökat 20 kilo under en tidsperiod 

av fem år. Denna viktökning av ungefär fyra kilo per år motsvarar ett ökat intag av mindre 

än 50 kcal/dag, det vill säga mindre än en halv smörgås per dag. Om man i stället översätter 

detta till en minskad fysisk aktivitet motsvarar det cirka 20–30 minuters promenad per 

dag. Det rör sig här alltså om en ökad fysisk inaktivitet. Bara att sitta upp i stället för att 

ligga ner ökar energiförbrukandet signifikant. En minskad fysisk aktivitet under det 

dagliga livet spelar en betydande roll i det tidsperspektiv som exemplifierats ovan. Det är 

alltså viktigt att observera att en ökad fysisk aktivitet inte betyder att man måste kompensera 

detta med fysisk aktivitet av hög intensitet, vilket är svårt att lägga in i det dagliga livet 

och som i själva verket kan vara kontraindicerat av hälsoskäl och som i det långa loppet är 

mycket svårt att bibehålla som vana. 


En muskelkontraktion medför att energi förbrukas och medverkar alltså till att den negativa 

energibalansen erhålles som eftersträvas vid terapi och prevention av obesitas. Andra 

akuta effekter av betydelse i detta sammanhang är en ökning av muskelcellens känslighet 

för insulin. Denna åstadkommes framför allt av en ökning av translokationen av glykostransportör 

4 till cellens yta. Effektens storlek beror på kontraktionens intensitet och 

duration och kan kvarstå under storleksordningen en timme till något dygn. Under denna 

period är insulinets effekter på den insulinkänsliga delen av glykogensyntaset ökad för att 

underlätta resyntes av muskelns glykogendepå (8). 

Vid upprepade perioder av muskelkontraktioner, såsom fysisk träning, adapteras 

systemet för ovan nämnda mekanism. Förutom en ökning av massan av kontraktila element 

förhöjs kapaciteten för aerob oxidation av framför allt lipidsubstrat genom en ökning 

av mitokondrietätheten kombinerat med ökat blodflöde. Insulinkänsligheten i muskulaturen 

är nu ökad, dels akut som beskrivits ovan, dels mera långsiktigt. Det senare beror 

sannolikt på en högre kapacitet av de involverade nu adapterade systemen. Genom den 

ökade kapaciteten för fettoxidation förminskas eller töms lokala triglyceriddepåer i 

musklerna, vilket i sig tenderar till att öka insulinkänsligheten (8). På systemnivå innebär 

detta att kapacitetsökningen av fettoxidation i musklerna följs av en ökad insulinkänslighet, 

eftersom muskulaturen i huvudsak bestämmer kroppens insulinkänslighet. 

Samtidigt ökas energiförbrukningen med mera oxidation av lipidsubstrat, vilken medverkar 

till att kroppens fettdepåer minskar. Fysisk aktivitet har sålunda flera önskvärda 

effekter vid obesitas. Dels erhålles, allt annat lika, en negativ energibalans, dels förbättras 

insulinresistensen. Det senare har till följd att dyslipidemin förbättras (9). Till skillnad från 

dietterapi sparas muskelmassan vid fysisk aktivitetsökning. Genom centrala adaptationer 

sker också en minskning av blodtrycket (se vidare under kapitlet om hypertoni).


Som synes har alltså fysisk aktivitet precis de effekter som är önskvärda vid obesitas. I 

själva verket är de fysiologiska mekanismer som startas av fysisk aktivitet mer effektiva än 

för närvarande tillgänglig medikamentell terapi och behandling med fysisk aktivitet kan i 

själva verket anses som kausalterapi. 

Indikationer 

En ökning av den fysiska aktiviteten är indicerad vid alla former av övervikt eller obesitas, 

som terapi mot såväl den ökade massan av fettdepåer som mot den åtföljande insulinresistensen, 

som är mest uttalad vid bukfetma. Man bör minnas att det är lättare att åstadkomma 

en negativ energibalans genom restriktioner av energiintaget än genom en ökad 

fysisk aktivitet. En neddragning av energiintag med 1 000 kcal/dag är enkelt att åstadkomma, 

medan motsvarande energiutgifter kräver flera timmars ganska intensivt fysiskt 

arbete. Fysiskt arbete har dock som extra effekt en förbättrad insulinkänslighet. Vid 

samma storlek av negativ energibalans erhållen genom dietbehandling och fysisk 

aktivitetsökning, erhålles samma minskning av fettmassan men en extra förbättring av 

fysisk aktivitet av komorbiditeter via ökningen av insulinkänsligheten. En kombination av 

båda terapierna ger en additiv effekt (10, 11). Av denna anledning är en kombination av 

båda behandlingsformerna det optimala alternativet. 

Primärpreventiva effekter 

Kontrollerade studier av primärpreventiva effekter mot fetma och betydelsen av fysisk 

aktivitet enbart är mycket svåra att genomföra och information saknas därför i litteraturen. 

I försök till en kombinerad sanering av livsstilsfaktorer, inkluderande såväl diet som 

motion, har signifikanta effekter rapporterats (12, 13). Som ovan nämnts utvecklas fetma 

under en lång tid, varför även små effekter i primärpreventiva försök kan förväntas ge 

önskvärda effekter av betydelse under tillräckligt lång tidsperiod. Problemet här är 

emellertid svårigheterna att genomföra sådana program inte bara på populationsnivå utan 

också där terapin är riktad mot särskilda riskgrupper (14). 

Sekundärpreventiva och terapeutiska effekter på specifika målgrupper 

Av den information som finns tillgänglig kan slutsatsen dras att en ökning av den fysiska 

aktiviteten ger en minskning av fettmassan, det vill säga en effektiv terapi mot obesitas. 

Detta gäller män, kvinnor och barn, olika intensiteter av fysiskt arbete och med eller utan 

kombination med dietbehandling. Komorbiditeter minskar som regel samtidigt och 

muskelmassan sparas (15–19).


Ordination/verkningsmekanismer 

Effekterna av fysisk aktivitetsökning är proportionell mot intensitet, duration och 

frekvens. Några faktorer måste dock beaktas. För det första, lågintensiv träning ger bättre 

effekter på kapacitet av lipidoxidationen och är därför att föredra. Vidare är sådan träning 

lättare att genomföra på lång sikt. 

Ett sådant träningsprogram bör omfatta två till tre 45–60 minuterspass per vecka på en 

intensitetsnivå runt två tredjedelar av maximal syreupptagningsförmåga (motsvarande 

joggning i lugn takt). Ett sådant program ger, med oförändrat energiintag, en minskning av 

fettmassan med cirka ett halvt till ett kilo per månad. En måttlig restriktion av energiintaget 

(1000 kcal/dag) ger cirka 10 gånger bättre resultat på vikten, men sämre resultat på 

muskelmassa. 

Denna typ av intervention följs också av en ökning av den totala syreupptagningsförmågan, 

alltså en cirkulationsadaptation med ökad kondition. Lägre intensiteter under tillräcklig 

lång tid ger samma effekter utan säker ökning av maximala syreupptagningsförmågan, 

så kallad metabolic fitness (20). Den typ av träningsprogram, som ovan skisserats, 

visar sig ofta vara svåra att följa under tillräckligt lång tid (14). Det bästa alternativet torde 

därför vara att införa enklare livsstilsförändringar, som har bättre prognos vad gäller 

långtidseffekter. Man bör lägga märke till att enbart en skillnad i omedvetna smårörelser 

(”fidgeting”) följs av en betydande skillnad i det dagliga energiförbruket (21). Man bör 

ordinera ett program, avpassat efter individens speciella situation, där en extra daglig 

energiförbrukning på storleksordningen 50–100 kcal eftersträvas. Detta kan relativt lätt 

åstadkommas genom ett par raska promenader på 10 minuter, genom att använda trappor i 

stället för hissar och rulltrappor etc. Kontraindikationer mot sådana rekommendationer 

torde vara få. 

På populationsnivå och i primärpreventiva ambitioner torde en sådan allmän intervention 

mot minskad fysisk inaktivitet vara enda utvägen. Detta underlättas av åtgärder av 

olika slag i samhället. Utbyggnad av cykelbanor, säkra promenadvägar, mindre tillgänglighet 

av rulltrappor och hissar är exempel på enkla sådana åtgärder. Mera drastiska 

åtgärder vore att stänga centrala stadskärnor för motortrafik. Arbetspauser i stillasittande 

arbete med lätt fysisk aktivitet har prövats i Japan och i flera svenska företag, med i varje 

fall anekdotiskt goda effekter, inte minst psykologiskt mot stress. Borttagandet av tid för 

gymnastik i skolan måste betraktas som ett misstag från hälsobefrämjande synpunkt. Det 

är möjligt att skolgymnastik kan öka motivationen för fortsatt fysisk aktivitet i vuxen ålder. 

Förutom ovanstående direkta effekter på energimetabolismen har fysisk aktivitet positiva 

effekter på välbefinnande, sannolikt inducerat av endorfiner (22). Fysisk aktivitet 

torde också vara effektivt mot den stress som många utsätts för i vårt nuvarande samhälle. 

Bästa resultat erhålles vid obesitas genom en kombination av restriktion av energiintaget 

och ökad fysisk aktivitet, vilken är den terapi och prevention som förordas. Sådana 

åtgärder underlättas genom enkla tekniska förändringar på samhällsnivå.



Kontraindikationerna för behandling av fetma med fysisk aktivitet är självklara och består 

i komplikationer från cirkulations- och led-muskelapparaten. Som berörts tidigare är 

sannolikt den bästa terapin och preventionen en ökad fysisk aktivitet, vilket mycket sällan 

torde vara kontraindicerat.


Referenser 

1. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation 

on obesity. Geneva, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1; 1998. 

2. Björntorp P. Visceral obesity: A ”civilisation syndrome”. Obes Res 1993;1:206-22. 

3. Björntorp P. Neuroendocrine perturbations as a cause of insulin resistance. Diab/Met 

Res Rev 1999;15:1-15. 

4. Björntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and Type 2 

diabetes mellitus. Diab Med 1999;16:1-11. 

5. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension. Physiol Rev 1982;62:348- 

504. 

6. Björntorp P, Holm G, Rosmond R, Folkow B. Hypertension and the metabolic syndrome: 

Closely related central origin? Blood Press 2000;9:71-82. 

7. Björntorp P. Overweight is risking fate. Ballière’s Clin Endocr Metab 1999;13:47-69. 

8. Faulkner JA, White TP. Adaptations of skeletal muscle to physical activity. In: 

Bouchard C, et al, editors. Exercise, fitness and health. Champaign, IL: Human 

Kinetics Books; 1990. p 265-81. 

9. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607. 

10. Wood P, Stefanick ML, Dreon DM, Frey-Hewitt B, Garay SC, Williams PT, et al. 

Changes in plasma lipids in overweight men during weight loss through dieting as 

compared with exercise. N Engl J Med 1988;319:1173-9. 

11. Wood P, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins 

of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and 

women. N Engl J Med 1991;325:461-6. 

12. Jeffery RW, French SA. Preventing weight gain in adults: The Pound of Prevention 

Study. Amer J Publ Health 1999;89:747-51. 

13. Taylor CB, Fortmann SP, Flora J, Kayman S, Barrett DC, Jatulis D, Farquhar J. Effect of 

long-term community health education on body mass index. Amer J Epid 

1991:134:235-49. 

14. Sanne H. Exercise tolerance and physical training of non-selected patients after 

myocardial in farction. Acta med Scand 1973;Suppl 551. 

15. Hellenius M-L, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are 

equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized 

controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors. 

Atheroscl 1993;103:81-91. 

16. Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Six month’s follow-up on exercise added to a 

short-term diet in overweight postmenopausal women – effects on body composition, 

resting metabolic rate, cardiovascular risk factors and bone. Int J Obes 1994;18:692-8. 

17. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescibing exercise in multiple short 

bouts versus one continuos bout: effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and 

weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901.


18. Pritchard JE, Wowson CA, Wark JD. A worksite program for overweight middle-aged 

men achieves lesser weight loss with exercise than with dietary change. J Amer Diet 

Ass 1997;97:37-42. 

19. Epstein LH. Methodological issues and ten-year outcomes for obese children. Ann NY 

Acad Sci 1993;699:237-49. 

20. Deprés JP, Tremblay A, Nadeau A, Bouchard C. Physical training and changes in 

regional fat distribution. Acta Med Scand 1988;773:205-12. 

21. Ainsworth BE. Compendium of physical activities: classification of energy costs of 

human physical activities. Med Sci Sports Exerc 1993;25:71-80. 

22. Bernadet P. Benefits of physical activity in the prevention of cardiovascular disease. J 

Cardiov Pharm 1995;25:S3-8.

300 fyss – obesitas

fyss – osteoporos 301 

28. Osteoporos 

Författare 

Karin Piehl-Aulin, professor, 

Institutionen för vårdvetenskap och omsorg, Enheten för biomedicin, Örebro universitet 


Incidensen av osteoporosrelaterade frakturer har de senaste decennierna ökat i takt med att 

den fysiska aktivitetsnivån i befolkningen sjunkit och utgör i dag ett stort hälsoproblem. 

Att förebygga benskörhet är av stor betydelse och här spelar den fysiska aktivitetsnivån en 

stor roll. Fysisk aktivitet, kombinerat med ett tillräckligt energi- och kalciumintag och 

adekvata hormonnivåer, bidrar till uppbyggnad och bevarande av benvävnadens täthet och 

arkitektur. Effekterna av fysisk aktivitet på benvävnaden är som mest hälsosamma när 

aktiviteten är relativt intensiv, av viktbärande karaktär samt då den genomförs regelbundet 

2–3 gånger per vecka. Förutom effekterna på skelettet, har regelbunden träning av denna 

karaktär positiva effekter på kondition, muskelstyrka och koordination och kan därmed 

resultera i en minskad risk för frakturer och en ökad livskvalitet. Lämpliga aktiviteter är 

dans, gymnastik, joggning, boll-/racketsporter, raska promenader och trappgång. 

Definition av sjukdomen 

Osteoporos eller benskörhet definieras som en metabol sjukdom som kännetecknas av 

mindre mängd normalt sammansatt ben med förändrad mikroarkitektur, vilket leder till 

ökad risk för fraktur. 

Orsak 

Nedgången i fysisk aktivitet har troligen stor betydelse för uppkomsten av benskörhet – 

osteoporos – som under efterkrigstiden antagit närmast epidemiska proportioner, parallellt 

med den allmänt ökade vällevnaden i befolkningen (1). 

Förekomst 

Cirka 40 procent av kvinnorna och 13 procent av männen över 50 år kommer någon gång 

att drabbas av en fraktur till följd av osteoporos.

302 fyss – osteoporos 

Benvävnadens uppbyggnad och omsättning (remodellering) 

Remodelleringen, benomsättningen, resulterar i att 25 procent av det trabekulära och 2–3 

procent av det kortikala benet omsätts årligen. Skelettet är därmed en ytterst dynamisk 

vävnad som hela tiden förändras utifrån de aktuella krav som ställs, exempelvis i form av 

fysisk aktivitet (2). Remodelleringen innebär att osteoklasten, den bennedbrytande cellen, 

resorberar ben från benytan medan osteoblasten, den benuppbyggande cellen, ersätter det 

förlorade benet med ny benvävnad (figur 1). 

Tjocklek 

Ben 

Osteoid 

Ben 

Tid 

Figur 1. Schematisk bild av benomsättningen (remodelleringen) med osteoklaster som bryter ned (resorberar) 

ben (till vänster i bilden) och den efterföljande benproduktionen av osteoblasterna (till höger i bilden). 

Rekonstruerad från Eriksson EF, Endicrine Rev 1986;7:379–408. 

Under remodelleringen förblir en del osteoblaster inneslutna i benmatrix och kallas då 

osteocyter. Dessa kommunicerar med varandra och med celler på benytan via långa cellutskott 

som utgör ett nätverk av små kanaler. Osteocyterna har troligen en stor betydelse 

genom att känna av och överföra signaler från en mekanisk belastning av skelettet så att en 

ny remodelleringscykel startar på benytor i det belastade området. Dessutom kan belastningen 

ha betydelse i kopplingen mellan bennedbrytning och benuppbyggnad samt resultera 

i bennybildning utan föregående bennedbrytning (modellering) (figur 2). Även hormoner 

(systematisk påverkan) och lokala tillväxtfaktorer är troligtvis inblandade på olika 

nivåer av remodelleringprocessen (figur 2). 

PTH IGF-1 GH 

Mekanisk belastning 

IGF-1 2 1 1 2 

IGF-1 

a b c 

? 

IGF-1 

Figur 2. Schematisk bild som illustrerar lokal och systematisk påverkan på bencellerna. Den mekaniska 

belastningen kan gripa in och ha effekter på olika ställen i remodelleringscykeln (a–c), medan endo-, auto-,

Genom att optimera dessa faktorer kan man bidra till att bygga upp, skydda och bevara ett 

friskt skelett (3, 4). 

Ärftlighet och åldrande är inte påverkbara, men ett förbättrat näringsintag (tillräckligt 

med energi, kalcium och vitamin D), adekvata nivåer av könshormoner (menarche i rätt 

tid, eventuell östrogensubstitution) och ökad fysisk aktivitet kan innebära vinster bland 

annat i form av ökad benmassa (4, 5, 6). 

Fysisk aktivitet påverkar dessutom muskelmassa och muskelstyrka, och muskelstyrkan 

korrelerar väl med bentätheten. Det är därför inte orimligt att det skulle kunna finnas starka 

samband mellan de båda faktorerna, så att minskad benmassa föregås av minskad muskelstyrka, 

exempelvis till följd av fysisk inaktivitet, om än med en viss fördröjning i benfyss 

– osteoporos 303 

och parakrina verkningsmekanismer av parathormon (PTH), tillväxthormon (GH) och insulinlik tillväxtfaktor 1 

(IGF-1) har potential att modulera eller addera till svaret på mekanisk belastning. Pilarna 1 och 2 visar på 

direkta respektive indirekta effekter av PTH och GH på bencellerna. Brahm H. Exercise and bone. 

Avhandling. Uppsala universitet; 1997. 

Det optimala är att en lika stor mängd nytt ben bildas som tidigare bröts ner, i annat fall 

sker endast en ofullständig fyllning med nytt ben med benförluster som följd. Förlusterna 

blir särskilt uttalade då remodelleringsfrekvensen är hög, som vid menopaus. 

Effekten av fysisk aktivitet på skelettets uppbyggnad och 

omsättning 

En mängd faktorer påverkar den dynamiska benmassans mineralisering, kortikala tjocklek 

och skelettvidd (skelettets yttre diameter) (figur 3). 

Åldrande 

Genetik 

Ålder 

Benmassa 

Hormoner 

Nutrition 


Sjukdomar 

Figur 3. En sammanfattning av faktorer som påverkar produktionen och bevarandet av benvävnad samt 

relationer mellan dessa faktorer. Rekonstruerad från Ziegler et al. J Nutr 1995;125:2033S-7S.


vävnadens svar. På samma sätt skulle en ökad muskelstyrka föregå en ökning av benmassan 

och belastningen på benet skulle därmed framför allt utgöras av muskelkraft och 

inte av viktbelastningen i sig. Dessutom följer de åldersrelaterade benförlusterna i stort de 

åldersbetingade förändringarna av muskelstyrkan. Vad som dock talar emot sådana starka 

samband är bland annat att fler forskare hävdar att benförlusterna startar tidigare i livet än 

vad förlusterna i muskelstyrka gör. Vidare har flera studier visat att muskelstyrka inte bara 

korrelerar till bentäthet i det ”underliggande” benet utan även till bentäthet på andra mätlokaler 

utan relation till den studerade muskeln. 

Det är därför viktigt att påpeka att effekten av mekaniska stimuli (fysisk aktivitet) på 

benvävnaden sannolikt också är beroende av den hormonella och metabola, det vill säga 

den icke-mekaniska miljön, vilken troligtvis kan ändra bencellernas känslighet för 

mekaniska stimuli (4). 

Indikationer 

Fysisk aktivitet för att påverka den maximala benmassan 

Den maximala benmassan, ”peak bone mass”, uppnås vid cirka 25–30 års ålder efter en 

period av skelettmognad i ungdomsåren. Kost (tillräckligt energiintag samt kalcium), 

hormonstatus och viktbelastande aktivitet är viktiga faktorer för att optimera maximal 

benmassa under denna period. Prospektiva kontrollerade interventionsstudier indikerar att 

förpuberteten är den period då fysisk aktivitet har sin mest påtagliga effekt på skelettet (7). 

Andra studier tyder på att vinsterna i benmassan delvis kan bibehållas om den idrottsaktiva 

perioden innefattar tiden före puberteten (8). Sannolikt är en varierande skolgymnastik 

bland annat av denna anledning bra för skelettet, men kanske ännu viktigare är att skolgymnastiken 

stimulerar till ett fortsatt motionerande i den uppväxande generationen, 

varvid benmassan bibehålls. Betydelsen av viktbelastande fysisk aktivitet belyses i flera 

tvärsnittstudier, vilka visar att tyngdlyftare och tennisspelare, jämfört med kontroller, har 

mellan 10 och 40 procent högre bentäthet på lokaler som belastas och ”deformeras” i samband 

med utövandet av dessa sporter. Således har tyngdlyftare framför allt högre bentäthet 

i ländryggen och tennisspelare i slagarmen (9, 10). Detsamma gäller för uthållighetstränade 

löpare, medan simmare och cyklister, som inte i samma utsträckning utsätter 

skelettet för belastning, har liknande eller lägre bentäthet i jämförelse med kontroller. 

Träningen måste också vara regelbundet återkommande om vinsterna på skelettet ska 

bibehållas, vilket också stöds av en studie där 70-åriga före detta tyngdlyftare inte hade 

högre bentäthet än sina jämnåriga kontroller. En nyligen publicerad studie på tidigare aktiva 

gymnaster pekar dock på att en del av vinsterna i benmassa som erhölls i ungdomen trots 

allt kan bibehållas i vuxen ålder om aktiviteten varit förlagd till åren just före puberteten 

(11). Under denna period växer skelettet fortfarande kraftigt och kan kanske lättare svara på 

mekaniska stimuli. Dessa studier behöver dock konfirmeras av prospektiva data. 

Uthållighetsidrottande flickor/kvinnor med alltför hög träningsmängd, otillräckligt 

näringsintag och låg kroppsvikt under perioden fram till peak bone mass utvecklar för-


senad menarche eller amenorré på grund av störd hormonbalans och uppvisar som en följd 

av detta också olika grad av benskörhet (12). Sänkningen i BMD (bone mineral density = 

bentäthet) är till viss del reversibel om träningsdosen reduceras och energiintaget ökar, 

men defekt i BMD kan kvarstå lång tid efter det att östrogendysfunktionen normaliserats 

(13). Låg bentäthet i ländryggens kotor har även rapporterats hos manliga långdistanslöpare 

vilket kan tyda på en hormonell påverkan även hos mannen. 

Fysisk aktivitet hos kvinnor i åldrarna 30–50 år 

Från cirka 30 års ålder, det vill säga då den maximala benmassan utvecklats, fram till 

menopaus sker en långsam förlust av benmassa (3). Tvärsnittsstudier indikerar att graden 

av benförlust under denna period kan förlångsammas av viktbelastande fysisk aktivitet, 

även om påverkan på skelettet är mindre hos vuxna än hos barn. Det finns också data som 

talar för att personer med stor muskelmassa och hög muskelstyrka uppvisar högre bentäthet, 

vilket kan tala för ett samspel mellan benoch muskelvävnad (14). 

Longitudinella träningsstudier utförda på kvinnor i åldrarna 30 till 50 år uppvisar 

emellertid mer tveksamma resultat vad gäller effekten av fysisk aktivitet på den åldersrelaterade 

benförlusten. De flesta resultaten pekar dock på att viktbelastande aktivitet (exempelvis 

aerobics såväl som styrketräning) är av betydelse – om inte för att öka benmassan så 

åtminstone för att bättre bevara befintlig skelettmängd. Beträffande män saknas longitudinella 

studier vad gäller effekter av fysisk träning på BMD och data saknas även vad 

gäller skelettets strukturella svar på träning. 

Fysisk aktivitet för att minska benförlusten efter menopaus 

Under och efter menopaus accelereras förlusten av trabekulärt ben, men även det kortikala 

benet påverkas under denna period. Såväl tvärsnitts- som longitudinella studier visar att 

fysisk aktivitet förlångsammar och hindrar benförlusterna och i vissa studier har även en 

ökning av BMD konstaterats som en följd av träning under denna period. 

Betydelsen av promenader i syfte att förebygga benförluster är inte helt klarlagd, men 

ett par aktuella studier indikerar ändå en gynnsam effekt såväl på benvävnaden som på 

frakturrisken i denna åldersgrupp (15). Andra studier är mer tveksamma vad gäller den 

biologiska signifikansen för frakturreduktion (16). 

Studier av högre träningsintensitet och även muskelbyggande träning visar ett mer positivt 

svar på skelettet (17, 18). Inga studier talar dock för att fysisk aktivitet ensam kan förhindra 

benförluster under och efter menopaus men fysisk aktivitet i kombination med tillräckligt 

närings- och kalciumintag och adekvat östrogenproduktion/supplementering 

förefaller ha den bästa osteogena effekten. I denna åldersgrupp finns inte samma starka 

samband mellan muskelstyrka och bentäthet som i yngre åldrar, men fysisk träning ger 

också en bättre balans, koordination och muskelstyrka, vilket indirekt minskar risken för 

fall och därmed frakturrisken. Ytterligare en vinst med fysisk aktivitet är att den kan 

innebära utevistelse och solexposition och därmed ökade nivåer av vitamin D, vilket bland


annat ökar kalciumintaget i tarmen. Även här saknas studier av effekter på skelettet hos 

män. 

Ordination 

Generella träningsråd utifrån dagens kunskaper 

För att få en maximal effekt på skelettet måste viktbärande aktiviteter utföras. Lämpliga 

aktiviteter kan vara snabba promenader, joggning, motionsgymnastik, aerobics eller om 

man föredrar att motionera med ett litet tävlingsmoment så kan boll- och racketsporter 

vara lämpliga. 

Även om promenader i sig inte är den aktivitet som ger de allra största positiva effekterna 

på benvävnaden kan promenader samt andra aktiviteter i det dagliga livet (exempelvis 

att ta trapporna i stället för hissen) ändå vara betydelsefulla då en stor del av befolkningen 

inte ens har promenader på dagordningen. Svenska Osteoporossällskapets rekommendationer 

för allmän osteoporosprevention är exempelvis för närvarande 30 minuters snabb 

daglig promenad fem gånger i veckan, vilket borde vara en rimlig och praktiskt genomförbar 

insats för den allmänna befolkningen. 

Aktiviteten som utförs bör vara regelbundet återkommande då benmassan är en 

färskvara som inte kan lagras på ”bank”. 


Effekten av fysisk aktivitet på skelettet 

När kraft appliceras på benvävnaden sker en temporär deformering och en efterföljande 

induktion av vätskeflöden i nätverket av kanaler runt osteocyterna, vilket troligtvis ändrar 

de intracellulära kalciumnivåerna med efterföljande inverkan på lokala osteoblaster och 

osteocyter. Effekten av belastningen ökar med kraftens storlek och hastighet och om 

kraften har en ovanlig eller växlande riktning. 

Benvävnadens respons är omedelbar och innefattar bland annat en cellulär reaktion 

som präglas av en akut lokal frisättning av prostaglandiner, vilket också påvisats in vivo på 

tibia på människan (19). Via ett antal steg leder detta till en lokal produktion av tillväxtfaktorer 

och därmed till bennybildning som svar på den ursprungliga belastningen. 

Dessutom sker en akut frisättning av biokemiska markörer för benomsättningen i samband 

med fysisk aktivitet. 

Men man kan inte bortse från en mer generell ”hormonell” vävnadsreaktion till följd av 

den fysiska aktiviteten. I samband med fysisk aktivitet påverkas exempelvis fler av de 

hormoner och tillväxtfaktorer som är kända för att kunna påverka skelettet, exempelvis 

tillväxthormon (GH), parathormon (PTH), insulinlik tillväxtfaktor-1 (IGF-1) och många 

fler (20).


Det kanske tydligaste beviset på behovet av belastning för att bevara skeletthälsan är de 

snabba benförluster som uppkommer vid avsaknad av viktbärande belastning vid rymdfärder 

och vid immobilisering (21–24). 

Mekanostaten, den teoretiska modell som beskriver den mekaniska belastningens 

inverkan på benvävnaden, kan liknas vid en termostat som strävar efter att hålla benvävnadens 

belastningsrelaterade deformering inom ett snävt intervall. 

En kraftig deformering av skelettet signalerar att det finns risk för att benet ska frakturera, 

varvid benproduktionen slås på tills risken för fraktur åter är undanröjd. Därmed blir det 

aktuella kravet på skelettet avgörande för hur mycket benvävnad som bildas respektive 

bryts ner och individen får endast så mycket benvävnad som hon gjort sig ”förtjänt” av. 


Akut sjukdom med allmänpåverkan (feber). 

Risker 

Allmänna biverkningar såsom: 

• Belastningsskador i rörelseapparaten om inte successivt ökning av träningsintensitet 

och mängd samt lämpliga skor används. Förhindras med individuellt anpassat träningsprogram. 

• Dehydrering vid otillräckligt vätskeintag under och efter arbete. Lämplig dryck är 

vatten alternativt svag sockerlösning. 

• Viktnedgång vid otillräckligt näringsintag under längre tid. 

Observera att för individer som är otränade eller redan har osteoporos och därmed ett skört 

skelett, måste träningsprogrammen utformas så att aktiviteterna både inrymmer glädje och 

kan utföras med försiktighet, för att undvika skador till följd av en ovan belastning (25).


Referenser 

1. Obrant KJ, Bengnér U, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Increasing age-adjusted risk 

fragility fractures: a sign of increasing osteoporosis in successive genergations? Calcif 

Tissue Int 1989;44:157-67. 

2. Heinegård D. Studier av brosk och ben ger ny kunskap om vävnadshomeostas. Nord 

Med 1994;109:40-3. 

3. Frost HM. Perspectives: bone’s mechanical usage windows. Bone Miner 1992;19:257- 

71. 

4. McGuigan FE, Murray L, Gallagher A, Davey-Smith G, Neville CE, Van’t Hof R, 

Boreham C, Ralston SH. Genetic and environmental determinations of peak bone mass 

in young men and women. J Bone Miner Res 2002 Jul;17:1273-9. 

5. Vuori IM. Helath benefits of physical activity with special reference to interaction with 

diet. Public Health Nutr 2001 Apr;4:517-28. 

6. New SA. Exercise, bone and nutrition. Proc Nutr Soc 2001 May;265-74. 

7. Bass S, Pearce G, Bradney M, Hendrich E, Harding A, Seeman E. Exercise before 

puberty may confer residual benefits in bone density in adulthood: Studies in active 

prepubertal and retired female gymnasts. J Bone Miner Res 1998;13:500-7. 

8. Conroy BP, Kraemer WJ, Maresh CM, Fleck SJ, Stone MH, Fry AC, et al. Bone mineral 

density in elite junior Olympic weightlifters. Med Sci Sports Exerc 1993;25:1103-9. 

9. Kannus P, Haaposalo H, Sankelo M, Sievänen H, Pasanen M, Heinonen A, et al. Effect 

of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and 

squash players. Ann Intern Med 1995;123:27-31. 

10. Heinonen A, Oja P, Kannun P, Sievänen H, Mänttäri A, Vuori I. Bone mineral density of 

female athlets in different sports. Bone Miner 1993;23:1-14. 

11. Hara S, Yanagi H, Amagai H, Endoh K, Tsuchiya S, Tomura S. Effect of physical activity 

during teenage years, based on type of sport and duration of exercise, on bone mineral 

density of young, premenopausal Japanese women. Calcif Tissue Int 2001 

Jan;68:23-30. 

12. Drinkwater BL. Bone mineral content of amenorrheic athletes. New Eng J Med 

1984;311:277-81. 

13. Drinkwater BL. Bone mineral density after resuption of menses in amenorrheic athletes. 

J Am Med Assoc 1986;256:380-2. 

14. Brahm H, Ström H, Piehl-Aulin K, Mallmin H, Ljunghall S, Bone metabolism in 

endurance trained athletes: a comparison to population-based controls based on DXA, 

SXA, quantitative ultrasound, and biochemical markers. Calcif Tissue Int 

1997;61:448-54. 

15. Snow-Harter C, Bouxsein ML, Lewis BT, Carter DR, Marcus R. Effects of resistance 

and endurance exercise on bone mineral status of young women: a randomized exercise 

intervention trial. J Bone Miner Res 1992;7:761-9. 

16. Karlsson M. Träning ökar muskelstyrkan och förhindrar troligen höftfraktur. 

Läkartidningen 2002;35:3408-13.


17. Hagberg JM, Zmuda JM, McCole SD, Rodgers KS, Ferrell RE, Wilund KR, Moore 

GE. Moderate physical activity is associated with higher bone mineral density in postmenopausal 

women. J Am Geriatr Soc 2001 Nov;49:1565-7. 

18. Kohrt WM. Osteoprotective benefits of exercise: Mmore pain, less gain? J Am Geriatr 

Soc 2001 Nov;49:1411-7. 

19. Thorsen K, Kristoffersson A, Lerner U, Lorentzon R. In situ microdialysis in bone tissue: 

Stimulation of prostaglandin E2 release by weight-bearing mechanical loading. J 

Clin Invest 1996;98:2446-9. 

20. Gregg EW, Cauley JA, Seeley DG, Ensrud KE, Bauer DC. Physical activity and osteoporotic 

fracture risk in older women. Ann Intern Med 1998;129:81. 

21. Burr DB. Muscle strength, bone mass, and age-related bone loss. J Bone Miner Res 

1997;12:1547-51. 

22. Lorentzon R. Fysisk aktivitet och benmassa. In: Osteoporos 1996 – kunskapsunderlag 

och rekommendationer för Sverige. Svenska osteoporossällskapet; 1996. p 18-26. 

23. Rodan GA. Bone mass homeostasis and bisphosphonate action. Bone 1997;20:1-4. 

24. Heaney RP, Barger-Lux MJ, Davies KM, Ryan RA, Johnson ML, Gong G. Bone 

dimensional change with age: interactions of genetic, hormonal, and body size variables. 

Osteoporosis Int 1997;7:426-31. 

25. Nied RJ, Franklin B. Promoting and prescribing exercise for the elderly. Am Fam 

Physician 2002 Feb 1; 65:427-8.

310 fyss – osteoporos

fyss – parkinsons sjukdom 311 

29. Parkinsons sjukdom 

Författare 

Kristian Borg, docent, klinikchef, 

Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Huddinge universitetssjukhus 


Parkinsons sjukdom karakteriseras allmänt av rörelsefattigdom. Fysisk aktivitet är av 

största vikt och ska påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Patienterna rekommenderas 

allmän fysisk aktivitet som gång, promenader med mera, kombinerat med specifik fysioterapi 

ledd av sjukgymnast och även hemträningsprogram. Konditionsträning och specifik 

uthållighetsträning har visats ha god effekt i vetenskapliga studier och kan rekommenderas 

i vissa fall. Träning i trappmaskin eller gång på löpband med stöd är att föredra 

framför exempelvis cykelträning hos patienter med uttalad Parkinsons sjukdom, då en 

extension i ryggen bör eftersträvas för att undvika kyfosering. 

Definition 

Symtom 

Parkinsons sjukdom karakteriseras av rigiditet, hypokinesi (rörelsefattigdom) och tremor 

(1–3). Debuten är smygande och progresstakten i de flesta fall långsam. Besvären börjar 

oftast i en del av kroppen för att till slut engagera samtliga extremiteter. Hypokinesin 

präglar patientens totala rörelsemönster. Startsvårigheter vid gång och även vid riktningsändringar 

och vändningar ses. Steglängden är kort. Vid sjukdomen inträder också en 

förändrad kroppshållning med kyfosering och flexion i höfter med tyngdpunkten 

förskjuten framåt. Gången får ett typiskt utseende och medrörelse med armarna saknas. 

Huvudet skjuts framåt, ryggen kroknar, skulderbladen förskjuts lateralt och skuldrorna 

skjuts framåt, överarmen inåtroteras. Propulsionstendensen, det vill säga benägenheten att 

falla framåt, kan leda till fall. Påverkan på scalener, sternocleidomastoideus- och 

pectoralismuskulaturen kan medföra sämre gasutbyte och påverkan av andningsfunktionen, 

vilket bidrar till ökad trötthet. 

Senare under sjukdomsförloppets ses ofta, i samband med L-dopamedicinering, så 

kallat on-off-fenomen där personen saknar all form av rörelseförmåga under en kort 

tidsperiod. Tremorn är karakteristisk och av ”pillertrillar”-typ. Psykiska besvär i form av

312 fyss – parkinsons sjukdom 

bland annat depression är relativt vanliga och demensutveckling ses hos en del patienter. 

Förekomst 

Prevalensen av Parkinsons sjukdom beräknas i populationen uppgå till 15/10 000 invånare 

(1). Medeldebutåldern är 55–60 år. 

Diagnostik/patofysiologi 

Diagnosen är baserad på klinisk undersökning. Det patofysiologiska underlaget till 

Parkinsons sjukdom är till stora delar klarlagt. Det föreligger brist på dopamin i de basala 

ganglierna. Etiologin är dock oklar, genetiska faktorer med olika mutationer hos familjer 

med Parkinsons sjukdom har rapporterats (4). Vidare har epidemiologiska studier talat för 

att omgivningsfaktorer, exempelvis exposition för pesticider (kemiska bekämpnings- eller 

utrotningsmedel mot bland annat svampar, insekter och maskar) är en riskfaktor (5–6). En 

trend till lägre risk att utveckla Parkinsons sjukdom har rapporterats hos amerikaner som 

varit fysiskt aktiva på collegenivå (7). 


Behandlingen är en kombination av farmakologi och fysioterapi (1–3). I undantagsfall kan 

stereotaktiska operationer utföras som i första hand har effekt på tremor och rigiditet. Den 

farmakologiska behandlingen inriktar sig på att ersätta den låga dopaminnivån i basala 

ganglierna. L-dopa ges peroralt. De preparat som för närvarande används innehåller även 

en perifer dekarboxylashämmare som hindrar nedbrytning av dopamin. L-dopa har dosrelaterade 

biverkningar i form av hyperkinesier. Ortostatisk hypotension och psykiska 

biverkningar i form av konfusion, särskilt hos äldre, är relativt vanligt förekommande. 

Ibland föreligger även vanföreställningar och hallucinationer. Sömnsvårigheter med 

mardrömmar är också vanligt. I den terapeutiska arsenalen ingår även andra preparat som 

ökar den dopaminerga aktiviteten. Dopaminagonister som Bromocriptin och Apomorfin 

samt COMT-hämmare och MAO-B-hämmare som minskar nedbrytningen av levodopa 

och förlänger effekten av L-dopabehandling används. Biverkningar av dessa preparat är 

relaterat till den ökade dopaminerga aktiviteten med hyperkinesier, postural hypotension 

och psykiska biverkningar. Antikolinergika kan ges för att motverka tremor. 


På grund av rörelsehandikapp med hypokinesi har patienter med Parkinsons sjukdom ofta 

muskulär inaktivitet, vilket leder till minskad arbetskapacitet. Allmän ökning av den 

fysiska aktiviteten leder till en förbättrad muskelfunktion och andra positiva effekter på 

bland annat allmäntillståndet. Inte minst undviks negativa effekter som ett resultat av 

fysisk inaktivitet.


Den fysioterapeutiska behandlingen syftar till att bibehålla och förbättra rörlighet i bål 

och extremiteter, motverka tröghet i rörelsestart, förbättra andningsrörelser och koordinations-förmåga 

samt minska stelhet och talsvårigheter. I avancerade fall är det av största 

vikt att motverka kontrakturer (2). 

I ett fåtal studier har den fysiska kapaciteten undersökts hos patienter med Parkinsons 

sjukdom. Patienter med lätt till måttlig sjukdom har en syreupptagningsförmåga, submaximal 

hjärtfrekvens och arbetskapacitet som inte avviker från det normala (8). I en studie 

visades att aerob metabolism upprätthölls under längre tid med L-dopabehandling, vilket 

talar för att energiutnyttjandet ökar under muskelarbete med L-dopabehandling (9). 

Patienter med Parkinsons sjukdom har även visat sig ha en förändrad frekvensmodulering 

av motoriska enheter i samband med initiering av muskelkontraktion (10). De motoriska 

enheterna rekryterades normalt när kraften ökade. L-dopabehandling ledde till att de 

motoriska enheterna lättare rekryterades och förbättrade frekvensmoduleringen. 

Sunvisson och medarbetare (11) visade att patienter med Parkinsons sjukdom fick en förbättring 

av allmän motorisk och simultankapacitet efter dagliga 4 km långa promenader i 

ett bergsområde under en veckas tid. Fysisk träning och ”vanlig” sjukgymnastik har jämförts 

och patienter som genomförde fysisk träning av nedre extremiteter visade sig ha en 

större förbättring av gång och ADL-funktioner (12). Förbättrad rörlighet och ökad förbättrad 

fysisk förmåga konstaterades vid träning av armmuskulatur (13). Fysisk träning 

förbättrade även det affektiva inslaget hos patienter med Parkinsons sjukdom samt den 

subjektiva upplevelsen av allmäntillståndet (14). 

Indikationer 

Indikation för fysisk aktivitet föreligger alltid vid Parkinsons sjukdom. Fysisk aktivitet 

inklusive specifik fysioterapi bör påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Fysiska aktiviteter 

påverkar inte sjukdomsförloppet, men kan förbättra motorik och ADL-funktioner och leda 

till ett förbättrat allmäntillstånd. Av olika vetenskapliga studier framgår att konditions- och 

specifik uthållighetsträning förbättrar arbetskapaciteten och även andra funktioner. 

Ordination 

1. Allmän fysisk aktivitet såsom gång, promenader och liknande. 

2. Specifik fysioterapi under ledning av sjukgymnast för att förbättra exempelvis gångförmågan. 

1 gång per vecka. Program för egen träning/hemprogram bör utformas och bör 

genomföras 2–3 gånger per vecka. 

3. Konditionsträning och specifik uthållighetsträning i vissa fall.

314 fyss – parkinsons sjukdom 

Funktionstest, behov av hälsokontroll 

Då patienter med Parkinsons sjukdom ofta är äldre bör en utvärdering av hjärt- och lungfunktion 

utföras innan fysisk aktivitet utöver den allmänna fysiska aktiviteten och den 

specifika fysioterapin påbörjas. 


Antingen ökad eller sänkt L-dopaabsorption har rapporterats i samband med fysisk 

aktivitet (15). I en annan studie sågs inte någon förändring av plasmanivå och inte heller 

någon effektskillnad under ökande arbetsintensitet (16). Det finns således inte någon 

anledning att anta att det föreligger interaktion mellan fysisk aktivitet och läkemedelsbehandling. 


Kontraindikationer för allmän fysisk aktivitet och specifik fysioterapi föreligger inte. Vid 

muskelträning kan kontraindikationer av hjärt-lungnatur föreligga. 

Risker 

Risk föreligger för fall, speciellt hos patienter med Parkinsons sjukdom med ortostatisk 

hypotoni. Speciell hänsyn bör tas till patienter som har hallucinos eller liknande besvär.


Referenser 

1. Aquilonius S-M. Rörelsestörningar. In: Aquilonius S-M, Fagius J, editors. Neurologi. 

Stockholm: Liber; 2000. p 257-75. 

2. Höök O, editor. Parkinsonism. Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber Utbildning; 

1995. p 388-94. 

3. Midlöv P, Eriksson T, Petersson J. Parkinsons sjukdom. In: Läkemedelsboken 

2001/2002. Stokholm: Apoteket AB, Farmaci/Marknad; 2001. 

4. Valente EM, Bentivoglio AR, Dixon PH, Ferraris A, Ialongo T, Frontali M, Albanese A, 

Wood NW. Localisation of a novel locus for autosomal recessive early – onset parkinsonism, 

PARK6, on human chromosome 1 p35-p36. Am J Hum G 2001;68:895-900. 

5. Jenner P. Parkinson’s disease, pesticides and mitochondrial dysfunction. Trends in 

Neuroscience 2001;24:245-6. 

6. Kirkey KL, Johnson CC, Rybicki BA, Peterson EL, Kortsha GX, Gorell JM. 

Occupational categories at risk for Parkinson’s disease. Am J Industr Med 

2001;39:564-71. 

7. Sasco AJ, Paffenbarger RS, Gendre I, Wing AL. The role of physical exercise in the 

occurence of Parkinson’s disease. Arch Neurol 1992;49:360-5. 

8. Canning CG, Alison JA, Allen NE, Groller H. Parkinson’s disease, an investigation of 

exercise capacity, respiratory function, and gait. Arch Phys Med Rehab 1997;78:199- 

207. 

9. Le Witt PA, Bharucha A, Chitrit I, Takis C, Patil S, Schork MA, Pichurko B. Percieved 

exertion and muscle efficiency in Parkinson’s disease: L-DOPA effects. Clin 

Neuropharm 1994;17:454-9. 

10. Petajan JH, Jarcho LW. Motor unit control in Parkinson’s disease and the influence of 

levodopa. Neurology 1975;25:866-9. 

11. Sunvisson H, Lökk J, Ericson K, Winblad B, Ekman SL. Changes in motor performance 

in persons with Parkinson’s disease after exercise in a mountain area. 

J Neurosci Nurse 1997;29:255-60. 

12. Miyai I, Fugimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, Kang J. Treadmill training 

with body weight support: its effect on Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehab 

2000;81:849-52. 

13. Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler J, Pieper CF, Ray L, Laub KC. 

Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson’s disease. 

A randomized, controlled trial. J Am Ger Soc 1998;46:1207-16. 

14. Reuter I, Engelhardt M, Stecker K, Baas H. Therapeutic value of exercise training in 

Parkinson’s disease. Med & Sci Sports Exerc 1999;31:1544-9. 

15. Carter JH, Nutt JG, Woodward WR. The effect of exercise on levodopa absorption. 

Neurology 1992;42:2042-5. 

16. Mouradian MM, Juncos JL, Serrati C, Fabbrini G, Palmeri S, Case TN. Exercise and 

the antiparkinsonian response to levodopa. Clin Neuropharm 1987;10:351-5.

316 fyss – parkinsons sjukdom

fyss – perifera kärlsjukdomar 317 

30. Perifera kärlsjukdomar 

Författare 

David Bergqvist, professor, 

Akademiska sjukhuset, Uppsala 


Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka är utpräglat åldersberoende och efter cirka 

65 års ålder inte ovanligt. Träning vid claudicatio intermittens ger ökad gångsträcka med 

förhöjd livskvalitet och minskad smärta och sannolikt också en förlångsammad progress 

av den arteriosklerotiska sjukdomsprocessen. För bästa effekt bör träningen bedrivas som 

gångträning, gärna av intermittent typ, minst 3 gånger per vecka, i minst 30 minuter varje 

gång och över en period av minst 6 månader. Det förefaller som om störst effekt uppnås 

med övervakade träningsprogram. Lämplig aktivitet är raska promenader. 

Definition 

Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka är utpräglat åldersberoende och efter cirka 

65 års ålder inte ovanligt. Prevalensen, det vill säga förekomsten i befolkningen, kan uppskattas 

till 1,5 procent under 50 års ålder för att stiga till mellan 5 och 10 procent över 65 

års ålder. Om symtombilden förvärras, det vill säga patienten får smärtor redan i vila, svårläkta 

sår och/eller kallbrand (gangrän) brukar man tala om kritisk ischemi. Progress till 

kritisk ischemi är emellertid inte särskilt vanlig vid claudicatio intermittens. 

I olika studier har riskfaktorer fastställts för uppkomst av claudicatio intermittens hos 

patienter utan tidigare sjukdom samt progress till allvarligare grad av extremitetsischemi 

hos patienter som har claudicatio. Sådana riskfaktorer är bland annat ålder, manligt kön, 

rökning, diabetes, hypertoni, höga blodfetter, högt fibrinogen och hyperhomocysteinemi, 

det senare dock ovanligt. En patient med claudicatio söker i allmänhet för nedsatt 

livskvalitet till följd av förkortad gångsträcka och ett problem vid behandling är att sanering 

av de ovannämnda riskfaktorerna inte har någon omedelbar effekt på patientens symtombild. 

Det ger i stället effekt på lite längre sikt, också i form av förbättrad överlevnad. I 

och med att antalet äldre ökar i befolkningen och rökvanor inte radikalt har förändrats, kan 

man räkna med en ökande förekomst av sjukdomen de närmaste decennierna.

318 fyss – perifera kärlsjukdomar 


En sedan länge känd behandlingsmetod, där erfarenheten har klart talat för gynnsam effekt 

på symtombilden, är fysisk träning för att förbättra gångsträckan. Den skotske 

invärtesmedicinaren Housley (1) har myntat begreppet att behandla claudicatio med fem 

ord – ”stop smoking and keep walking”. Avsikten med detta kapitel är att närmare 

diskutera vilka effekter träning kan tänkas ha och vilket vetenskapligt underlag som talar 

för att en effekt verkligen föreligger. 

Redan 1898 beskrev Erb (2) från Heidelberg ingående claudicatio intermittens 

symtomatologi och påpekade också vikten av träning som behandling, men först på 1950- 

talet togs idén upp igen på ett mer systematiskt sätt (3). Effekten av träning i samband med 

perifer kärlsjukdom finns nu dokumenterad i form av så kallade metaanalyser och översikter 

(mer om detta nedan [4, 5]). 

En viktig faktor att ta hänsyn till när behandlingsprogram vid extremitetsischemi 

utvärderas är i vilken mån det finns en korrelation mellan gångsträcka och patientens subjektiva 

välbefinnande mätt med något livskvalitetsinstrument. Att så tycks vara fallet 

framgår av några studier (6, 7). Det är emellertid mycket viktigt att uppmäta gångsträckan 

objektivt, det vill säga med gångmattetest eller dylikt, eftersom såväl patientens som kärlkirurgens 

uppskattning av gångsträckan kan visa sig förvånansvärt felaktig (8). 

Det finns flera tänkbara förklaringar till varför träning kan ha effekt i samband med claudicatio 

intermittens: 

• Flödesökning. Denna möjlighet har diskuterats livligt men den allmänna åsikten i dag 

är nog att man kan uppnå god träningseffekt utan flödesökning. Möjligen kan 

flödesökningen vara en mindre delförklaring men flertalet studier har inte visat något 

effekt (för sammanfattning hänvisas till Tan och medarbetare 2000 [9, 10]). 

• Ökad kollateralutveckling har diskuterats men ifrågasatts alltmer med tanke på utebliven 

effekt på flöde och ankeltryck (se ovan). I varje fall är det en dålig korrelation 

mellan eventuell flödesökning och gångsträckeförändring (11). 

• Effekter på muskelmetabolism. Träning ger upphov till olika såväl strukturella som 

funktionella förändringar i muskulaturen såsom långsammare utnyttjande av muskelglykogen, 

omkoppling till fettsyraoxidation, höga nivåer av oxidativa enzymer och 

ökning av antalet mitokondrier per volymenhet. Acylkarnitin avspeglar metabolisk 

dysfunktion. Efter träning är gångsträckeökningen korrelerad till minskning i plasmanivåer 

av acylkarnitin. 

• Förbättrad hjärt-lungfunktion beroende bland annat på bättre syrgasutnyttjande efter 

träning samt reducerad hjärtfrekvens. 

• Psykologisk effekt. Träning ökar det allmänna välbefinnandet. Den viktigaste faktorn 

för att prediktera en bra effekt av ett träningsprogram är enligt Rosfors och medarbetare 

(12) patientens förväntan att träningen ska ge effekt. En effekt via endorfinsystemet har 

föreslagits, men detta finns inte visat. 

• Ökad muskelstyrka. 

• Förändrat gångmönster. 

• Förändrad smärtperception.


Det har diskuterats om träning kan ha ogynnsam effekt på grund av ett inflammatoriskt 

svar under gåendet eller möjligen under vilofasen som ett delfenomen i ett så kallat reperfusionsfenomen 

(13, 14). Det har också angivits en mer generell skadlig effekt av träning, 

exempelvis avspeglat i form av mikroalbuminuri (15). Det har emellertid inte kunnat 

påvisas att träning leder till några skadliga effekter, snarare minskar det inflammatoriska 

svaret med ökad träning (16). Gångmatteträning ökar inte plasmamarkörer som indicerar 

endotelskada (17). 

Ordination 

I den transatlantiska arbetsgruppen för omhändertagande av patienter med extremitetsischemi 

(18) har man uttalat rekommendationen ”A program of exercise therapy (preferably 

supervised) should always be considered as part of the initial treatment for patients with 

intermittent claudication”. En bra sammanfattning av träningseffekten finns i en metaanalys 

av Gardner och Poehlman (4). I en slutlig analys från 21 studier, som uppfyllde uppsatta 

inklusionskriterier, registrerades sex komponenter i träningsprogrammet för 

utvärdering: 

1. Träningsfrekvens (per vecka) 

2. Träningspassduration (minuter per pass) 

3. Sätt att träna (gång eller sammansatt träning) 

4. Total träningsduration (veckor) 

5. Typ av smärta som slutpunkt (initial smärta eller maximal gångsträcka) 

6. Övervakningsgrad (övervakad systematisk träning eller egen träning i hemmet) 

Totalt sett ökade gångsträckan signifikant av träning. Sträckan till smärtdebut ökade 

med 179 procent eller 225,3 m och maximal gångsträcka ökade med 122 procent eller 

397,5 m. Detta får bedömas som kliniskt viktiga förbättringar. Faktorer i träningsprogrammet 

som var av signifikant vikt för gångsträckeökningen var träningsfrekvens på 3 eller 

fler gånger per vecka, träningsduration på mer än 30 minuter, en längd av träningsprogrammet 

på 6 månader eller mer och enbart gång jämfört med kombinerad träning. 

Graden av övervakning tycktes ha mindre betydelse, men för många patienter ger träning i 

grupp bättre motivation att fortsätta än att träna ensam. Randomiserade studier pekar på 

vikten att träningen övervakas ordentligt (7). Den kliniska effekten av träning påverkas 

positivt om patienten samtidigt slutar röka (19). Det optimala träningsprogrammet 

kvarstår att definiera (5). Stavgång, i början övervakad, kan förstärka träningseffekten 

ytterligare (20). 

Träningsprogram har också en allmänt gynnsam effekt på kardiovaskulära riskfaktorer 

(18, 21, 22) och på kardiorespiratorisk funktion (9). Träning förbättrar också livskvaliteten 

(23). 

Sammanfattningsvis medför träning vid claudicatio intermittens en ökad gångsträcka 

med förhöjd livskvalitet och minskad smärta och sannolikt också en förlångsammad 

progress av den arteriosklerotiska sjukdomsprocessen. Det förefaller som om störst effekt 

uppnås med övervakade träningsprogram under tre till sex månader.

320 fyss – perifera kärlsjukdomar 

Referenser 

1. Housley E. Treating claudication in five words (editorial). Br Med J (Clin Res Ed) 

1988;296:1483-4. 

2. Erb W. Über das intermittende Hinken und andere nervöse Störungen in Folge von 

Gefässerkrankungen. Deutsch ZSchr Nervenheilk 1898;13:1-76. 

3. Foley W. Treatment of gangrene of the feet and legs by walking. Circulation 

1957;15:689-700. 

4. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication 

pain. A meta-analysis (see comments). Jama 1995;274:975-80. 

5. Robeer GG, Brandsma JW, van den Heuvel SP, Smit B, Oostendorp RA, Wittens CH. 

Exercise therapy for intermittent claudication: A review of the quality of randomised 

clinical trials and evaluation of predictive factors. Eur J Vasc Endovasc Surg 

1998;15:36-43. 

6. Barletta G, Perna S, Sabba C, Catalano A, O’Boyle C, Brevetti G. Quality of life in 

patients with intermittent claudication: relationship with laboratory exercise performance. 

Vasc Med 1996;1:3-7. 

7. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in 

patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996;23:104-15. 

8. Watson CJ, Collin J. Estimates of distance by claudicants and vascular surgeons are 

inherently unreliable (see comments). Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:429-30. 

9. Tan KH, Cotterrell D, Sykes K, Sissons GR, de Cossart L, Edwards PR. Exercise training 

for claudicants: Changes in blood flow, cardiorespiratory status, metabolic functions, 

blood rheology and lipid profile. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:72-8. 

10. Tan KH, De Cossart L, Edwards PR. Exercise training and peripheral vascular disease. 

Br J Surg 2000;87:553-62. 

11. Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise 

conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990;81:602-9. 

12. Rosfors S, Arnetz BB, Bygdeman S, Skoldo L, Lahnborg G, Eneroth P. Important predictors 

of the outcome of physical training in patients with intermittent claudication. 

Scand J Rehabil Med 1990;22:135-7. 

13. Walker PM. Ischemia/reperfusion injury in skeletal muscle. Ann Vasc Surg 

1991;5:399-402. 

14. Nawaz S, Walker RD, Wilkinson CH, Saxton JM, Pockley AG, Wood RF. The inflammatory 

response to upper and lower limb exercise and the effects of exercise training in 

patients with claudication. J Vasc Surg 2001;33:392-9. 

15. Hickey NC, Shearman CP, Gosling P, Simms MH. Assessment of intermittent claudication 

by quantitation of exercise-induced microalbuminuria. Eur J Vasc Surg 

1990;4:603-6. 

16. Turton EP, Coughlin PA, Kester RC, Scott DJ. Exercise training reduces the acute 

inflammatory response associated with claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 

2002;23:309-16.


17. Woodburn KR, Rumley A, Murtagh A, Lowe GD. Acute exercise and markers of 

endothelial injury in peripheral arterial disease (see comments). Eur J Vasc Endovasc 

Surg 1997;14:140-2. 

18. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society 

Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(Suppl A):Si-xxviii, S1-250. 

19. Jonason T, Ringqvist I. Prediction of the effect of training on the walking tolerance in 

patients with intermittent claudication. Scand J Rehabil Med 1987;19:47-50. 

20. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C, Maloney C, Williams KJ, Littooy FN, et al. 

Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. 

J Vasc Surg 2002;35:887-93. 

21. Naslund GK, Fredrikson M, Hellenius ML, de Faire U. Effect of diet and physical exercise 

intervention programmes on coronary heart disease risk in smoking and nonsmoking 

men in Sweden. J Epidemiol Community Health 1996;50:131-6. 

22. Hellenius ML, de Faire U, Berglund B, Hamsten A, Krakau I. Diet and exercise are 

equally effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized 

controlled study in men with slightly to moderately raised cardiovascular risk factors. 

Atherosclerosis 1993;103:81-91. 

23. Gartenmann C, Kirchberger I, Herzig M, Baumgartner I, Saner H, Mahler F, et al. 

Effects of exercise training program on functional capacity and quality of life in 

patients with peripheral arterial occlusive disease. Evaluation of a pilot project. Vasa 

2002;31:29-34.

322 fyss – perifera kärlsjukdomar

fyss – resttillstånd efter polio 323 

31. Resttillstånd efter polio 

Författare 

Carin Willén, medicine doktor, legitimerad sjukgymnast, universitetslektor, 

Gunnar Grimby, professor emeritus, 

Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet 


De vanligaste symtomen vid resttillstånd efter polio är nedsatt muskelkraft, ökad tid för 

återhämtning i tidigare drabbad muskulatur, allmän trötthet samt led- och muskelsmärtor. 

Begreppet postpoliosyndrom har införts där ny eller ökad grad av muskelsvaghet 

förekommer tillsammans med andra symtom. De uppkomna symtomen kan medföra 

begränsningar i dagliga livets aktiviteter, arbete och fritid, men också risk för ökad grad av 

inaktivitet med utveckling av allmänna hälsoproblem. Alltför hög aktivitetsnivå med risk 

för överbelastning kan också förekomma. Såväl råd om lämplig aktivitetsnivå som individuellt 

anpassad och noga övervakad träning kan därför vara aktuellt. 

Exempel på lämpliga träningsformer är bassängträning, lätt motionsgymnastik och 

stavgång; även sedvanlig konditions- och styrketräning kan rekommenderas för därtill 

lämpade personer. Träningen kan leda till ökad styrka, bättre kondition samt minskad 

smärtupplevelse. 

Polio och dess resttillstånd 

Orsaker och förekomst 

Polio eller poliomyelitis anterior acuta är en virussjukdom som börjar med en gastrointestinal 

infektion och som hos ett mindre antal personer ger en infektion av ryggmärgens 

och i en del fall även kranialnervernas motoriska nervceller. Regress av förlamningssymtom 

sker sedan i större eller mindre omfattning. Huruvida immunologiska förändringar 

föreligger i ett senare skede är föremål för aktuella studier och diskussion. Genom 

mycket aktiva vaccinationsprogram har sjukdomen i praktiken utrotats i stora delar av 

världen även om enstaka begränsade utbrott skett under senare decennier även i Europa. I 

vissa delar av Afrika och Asien förekommer dock fortfarande nya fall. 

Det har varit känt i mer än 100 år att personer som haft en akut polio kan, efter en relativt 

stabil period, drabbas av ökade eller nya symtom flera decennier efter insjuknandet.

324 fyss – resttillstånd efter polio 

Det var dock först för ungefär 20 år sedan som intresset att etablera kliniska undersöknings- 

och behandlingsstrategier tog fart på allvar (1). Det finns ett betydande antal personer 

med resttillstånd efter polio i de industrialiserade länderna, där de sista epidemierna 

i Skandinavien inträffade under första hälften av 1950-talet. I länder i Asien, Afrika och 

Sydamerika finns individer som insjuknat senare, vilket har medfört att yngre personer 

med resttillstånd efter polio också kommit till de nordiska länderna. Även om inte alla personer 

får nya eller ökade besvär, för vilket olika siffror anges från omkring 80 procent i 

klinikmaterial till 50 procent i mer populationsbaserade material, har även övriga ofta 

någon form av behov av fortlöpande kontakt med hälso- och sjukvården. I Sverige räknar 

man med att det finns 10 000–15 000 personer som har resttillstånd efter polio; sannolikt 

kan siffran vara något högre. 

Symtom och bakomliggande mekanismer 

De nya besvären har skiftande karaktär (2). Många hänger samman med den ökade 

muskulära svagheten, som är ett av de vanligaste nya symtomen. Denna kan drabba 

muskulatur som individen tidigare identifierat som poliodrabbad, men även muskulatur 

som upplevts ha normal eller nästan normal funktion där kvarvarande polioförändringar 

visar sig finnas. Det förekommer ofta ökad muskulär uttröttbarhet och svårighet att återvinna 

kraft efter en muskulär ansträngning. Vid överutnyttjande av muskulatur kan det 

uppstå muskulära smärtor under eller efter ansträngningen. 

Om andningsmuskulaturen är poliodrabbad och andningen därmed försvagad kan 

denna accentueras med ökade ventilatoriska problem som följd. Underventilation kan 

uppstå eller förvärras, i första hand nattetid. Detta är i och för sig ett tämligen ovanligt 

problem, men kan medföra oro innan en klar diagnos gjorts och ha effekter på den allmänna 

funktionen. 

Vanligt förekommande är också en allmän trötthet, som förutom den muskulära uttröttbarheten 

även kan bero på en allmänt nedsatt kondition, det vill säga minskad cirkulatorisk 

kapacitet till följd av oträning, men också på att vederbörande inte doserar ansträngningen 

rätt, tar för få pauser eller håller på för länge. 

En annan typ av besvär är de som kan hänföras till överbelastning och instabilitet i 

leder, omgivna av försvagad muskulatur. Dessa besvär behöver inte direkt hänga samman 

med någon ny eller ökad muskelsvaghet. Symtom kan till följd av överbelastning uppträda 

utan att muskulaturen är påtagligt svag, men där belastningen på den ”bättre” sidan blir 

relativt sett stor. Andra mer svårförklarliga besvär är nedsatt känsel och ökad köldintolerans. 

Psykiska symtom som ängslan, oro, nedstämdhet, irritabilitet och koncentrationssvårigheter 

rapporteras av relativt många. 

De olika organsymtomen och den allmänna tröttheten, som kan debutera plötsligt, 

leder till olika mer eller mindre omfattande begränsningar i det dagliga livets aktiviteter 

samt för arbete och fritid. En förhållandevis hög andel postpoliopersoner i yrkesverksam 

ålder är dock kvar i arbetslivet (3). Problemen att klara yrkesarbete accentueras dock då de 

nya symtomen tillkommer och mer än hälften av personerna i yrkesarbete rapporterar 

problem i arbetet. Det är även vanligt med problem i olika fritidsaktiviteter och flertalet


personer ändrar sina fritidsvanor (3). Trots detta kan många vara tillfredsställda med sina 

fritidsvanor och har således anpassat sig tämligen väl till den nedsatta funktionen. 

Beteckningen postpoliosyndromet (PPS) skapades i början av 1980-talet, när man mer 

systematiskt började observera och kartlägga de nya symtomen (1). Kriterierna för PPS 

har sedan ändrats något i litteraturen, så att ny eller ökad muskelsvaghet inte bara är ett 

mycket vanligt symtom utan även ett obligat kriterium. Kriterierna för postpoliosyndromet 

(PPS) enligt Gawne och Halstead (2) är: 

1. Bekräftad episod av paralytisk polio, innefattande neurogena förändringar vid aktuell 

EMG-undersökning. 

2. En period av stabil funktion under minst 20 år efter den initiala återhämtningen. 

3. Ny eller ökad muskelsvaghet i poliodrabbad muskulatur, som kan vara kombinerat med 

andra symtom. 

4. Inga andra medicinska orsaker till de nya symtomen. 

Det finns särskilda beteckningar för de specifika muskulära förändringarna, som 

Postpolio Muscle Atrophy (PPMA) och postpolio muscular dysfunction (4). 

Alla personer med kvarstående besvär efter polio omfattas inte av diagnosen postpoliosyndrom, 

eftersom det kräver att nya symtom och att alltid ökad muskelsvaghet ska ha 

tillkommit. Postpoliosyndrom finns ej heller med i ICD-10, utan där återfinns diagnosnummer 

B91, med beteckningen ”Sena effekter av polio”. 

Muskulär funktion 

Vid förlust av framhornsceller, såsom vid poliomyelit, aktiveras kompensatoriska 

mekanismer i form av kollateral innervation (sprouting). Reinnervation av denerverade 

muskelfibrer sker genom utväxt av nya nervgrenar distalt från överlevande motoriska 

enheters axon. Kvarvarande motoriska enheter kommer då att innehålla ett betydligt ökat 

antal muskelfibrer. Kollateral innervation var en väsentlig mekanism bakom förbättringen 

av muskelfunktionen under den första tiden efter polioinsjuknandet. Pågående denervation 

följd av reinnervation kan emellertid iakttas även hos personer flera decennier efter 

polioinsjuknandet (5) och tolkas som att det sker en förlust av framhornsceller, eller att 

vissa motoriska enheter tappar en del av de kollateralt innerverade muskelfibrerna. Dessa 

kan tas över av andra motoriska enheter, som då blir större. En förlust av framhornsceller 

kan tänkas ha olika orsaker, såsom åldrande eller bristande livslängd av antingen överutnyttjade 

eller partiellt polioskadade nervceller. 

Storleken på den motoriska enheten i poliodrabbade muskler kan vara ökad i genomsnitt 

11 gånger, vilket med en samtidig fördubbling av tvärsnittsytan av de enskilda 

muskelfibrerna motsvarar mer än fem gånger så många muskelfibrer i en motorisk enhet 

jämfört med normalt. Mycket stora motoriska enheter kan vara en riskfaktor för ny svaghet 

(6). Det finns retrospektiva studier som tyder på att personer med en initialt kraftig pares, 

följt av god förbättring och en ganska god funktion och aktivitet under det stabila stadiet 

tyvärr har ökad risk för en senare ökad eller ny muskelsvaghet (7). 

Den andra viktiga kompensationen för förlust av motoriska enheter är tillväxt (hypertrofi) 

av kvarvarande muskelfibrer. Som redan nämnts kan approximativt en fördubbling


uppmätas. Det föreligger dock en betydande grad av variation även av muskelfiberhypertrofin, 

troligen beroende på den relativa belastningen på aktuell muskel. Ökning kan ske av 

såväl typ I- som typ II-fibrer. Hos personer med nära normal muskelstyrka finns däremot 

ingen väsenlig kompensatorisk ökning av muskelfibrernas storlek. Långvarigt ”överutnyttjad” 

muskulatur, som tibialis anterior-muskeln vid gång, kan innehålla praktiskt taget 

endast finns typ I-fibrer (8), vilket tolkats som en effekt av fibertransformering. 

Genom de två kompensatoriska mekanismerna, reinnervation och muskelfiberhypertrofi, 

kan även muskler med en betydande grad av förlust av antalet motoriska enheter ha 

en normal eller nära normal muskelstyrka. Störningar i den neuromuskulära transmissionen 

har diskuterats som en orsak till muskelsvaghet och ökad muskulär uttröttbarhet 

(9). Bristande neuromuskulär transmission torde dock inte vara en väsentlig förklaring 

till ny muskelsvaghet. 

Olika mekanismer kan ligga bakom den upplevda muskulära tröttheten och bristande 

uthållighet vid muskelaktivitet. En troligt förekommande orsak är att personer med ökad 

muskelsvaghet till följd av postpolioförändringar fortsätter med samma absoluta muskelaktivering 

som tidigare men nu närmare styrkemaximum, som reducerats. Detta innebär 

att den relativa belastningen har ökat och att trötthet uppstår tidigare och mer uttalat. 

En annan orsak till muskulär trötthet kan vara bristande restitution efter en muskelaktivitet 

(10, 11). 

Ledstrukturer och smärta 

Allmänna ortopediska problem är ganska vanliga hos personer med resttillstånd efter 

polio. Gångare har oftare besvär från nedre extremiteterna, medan personer som är rullstolsburna 

eller regelbundet använder kryckkäppar vid förflyttningar ofta kan ha sina 

besvär från övre extremiteterna till följd av belastningen på skulderparti och/eller handleder. 

Den grupp som lättast drabbas av smärta från muskler och leder tycks vara personer 

med måttligt nedsatt funktion och förhållandevis hög aktivitet (12). Det finns ett betydande 

behov av ortoser och olika ortopediska hjälpmedel, vanligast är behov av ortopediska 

skor och inlägg. 

Utrednings- och behandlingsprinciper 

Det är viktigt att fastlägga att det verkligen rör sig om resttillstånd efter polio och inte 

enbart mer ospecifika svaghets- eller smärttillstånd. En klinisk genomgång bör ske av 

läkare med erfarenhet från personer med resttillstånd efter polio, gärna på en specialistmottagning. 

Denna bör, förutom kartläggning av symtomutveckling och funktionsnedsättningar, 

om möjligt även innefatta EMG-undersökning för att verifiera polions utbredning. 

Bestämning av vitalkapaciteten görs för att utesluta eller värdera förekomst av polioengagemang 

av andningsmuskulaturen. 

Det finns ingen specifik farmakologisk behandling att erbjuda för den muskulära 

svagheten. Smärta, som kan vara föranlett av relativt sett för hög aktivitetsnivå men även


av mer specifik belastning på instabila leder och till följd av biomekaniska förhållanden, 

måste åtgärdas. Råd bör ges avseende aktivitetsnivå, utnyttjande av förflyttningshjälpmedel 

samt ordination och anpassning av ortoser. Initialt kan det finnas behov av 

smärtlindrande åtgärder som korttidsanvändning av antiflogistika och analgetika kombinerat 

med åtgärder som värme och transkutan nervstimulering eller akupunktur. 


Som framgår ovan är tillväxten av kvarvarande muskelfibrers storlek en effekt av den 

dagliga relativt sett mycket tunga belastningen på vissa muskler. Det finns således en betydande 

”spontan” anpassning till de krav som ställs på individens fysiska aktivitet, där 

anpassning till kraftutveckling prioriteras före anpassning till uthållighet (15). Vid styrketräning 

torde den initiala effekten vara en förbättrad neural aktivering. Vid redan mycket 

stora muskelfibrer är det inte troligt att dessa ökar ytterligare. Eftersom styrkan i olika 

muskler i en extremitet kan vara olika mycket nedsatt, kan de svagaste musklerna bli 

begränsande för aktiviteten och de ”bättre” muskelgrupperna drabbas av relativ inaktivitet. 

Effekten av träning på dessa kommer då att likna den vid inaktiverad ej poliodrabbad 

muskulatur. Det har diskuterats mycket om skadliga effekter av för hög fysisk aktivitet kan 

föreligga. Detta kan sannolikt förekomma vid olämplig intensitet och duration och leda till 

ökad svaghet och uttröttbarhet, som finns kvar kanske under flera dagar. Upptäcks den i tid 

torde ”överträningen” vara reversibel och motiverar justering av den fysiska aktiviteten 

och träningen. 

Den allmänna konditionen är ofta nedsatt, till vilket såväl nedsatt muskelstyrka och 

smärta som allmän inaktivitet kan bidra. Om aktiviteter kan väljas där muskelsvagheten 

inte är så begränsande kan den cirkulatoriska kapaciteten och konditionen sannolikt höjas 

och uthålligheten förbättras. I första hand torde träningseffekten vara perifer med bättre 

aerob anpassning av muskulaturen och bättre verkningsgrad. Av vikt är att rätt individualisera 

tränings- och aktivitetsprogram. 

Indikationer 

Fysisk aktivitet och träning används enbart i sekundärpreventivt syfte. Dock är det inte 

känt om anpassad träning av patienter med genomgången polio kan förebygga uppkomsten 

av nya symtom. 

Symtombilden vid resttillstånd efter polio medför en ökad risk för inaktivitet med 

utveckling av allmänna hälsoproblem. Det är av största vikt att varna för inaktivitet vilket 

kan leda till en förvärrning av symtomen såsom ökad svaghet, smärta och trötthet, men 

också till mer allmänna ohälsoeffekter, som exempelvis osteoporos och övervikt. Träning 

för att förebygga detta måste anses som mycket viktigt. Vidare finns indikationer för 

anpassad träning för att bibehålla och förbättra biomekaniska förhållanden samt för 

upprätthållandet av en så god konditionsnivå som möjligt.


Ordination 

Styrke- och uthållighetsträning 

Då symtombilden vid resttillstånd efter polio, speciellt med avseende på den nedsatta 

muskelfunktionen, varierar ska träningsupplägget vara individuellt anpassat och utformat. 

Det kliniska och funktionella målet bör vara klart uttalat. De sämsta musklerna eller 

muskelgrupperna bör inte bestämma hela programmet. Försök finna olika vägar för 

optimal träning av olika muskelgrupper. 

Det finns dokumenterat att måttligt svag, > 3 enligt 0–5-skalan, poliodrabbad muskulatur 

är träningsbar (13). Träning med vikter har i ett flertal studier påvisat ökning av styrkan 

i enskilda muskler. Enbart kroppen som belastning men också lågintensiv träning har även 

visat sig förbättra den muskulära funktionen (14). 

Moment av uthållighetsträning bör förekomma, då den spontana anpassningen verkar 

prioritera styrka före uthållighet (15). 

Tabell 1. Rekommendationer av träning med avseende på poliostatus och styrkenedsättning (16) 

Poliostatus Muskelstyrka Träning 

Stabil Normal Utan restriktioner 

Stabil Nedsatt Kort period av styrketräning (4–6 veckor) 

Instabil Nedsatt Submaximal träning 

Instabil Mycket nedsatt Lågintensiv träning 

Grav atrofi Mycket nedsatt Ingen träning 

Med stabil polio avses ingen subjektiv upplevelse av progredierande muskelsvaghet. 

Instabil innebär motsatsen, det vill säga upplevelse av progredierande muskelsvaghet. Vid 

instabil polio är det väsentligt att avgöra om det föreligger överutnyttjande eller om det 

kan vara fråga om inaktivitet. 

Träning av andningsmuskulatur påverkad av polio är möjlig. Ökad uthållighet erhölls 

efter träning en gång per dag i 10 veckor med hjälp av apparatur där ett individuellt inandningsmotstånd 

kunde väljas. Före och efter varje träningstillfälle andades patienten 

med sin egen ventilator i minst 30 minuter (17). 

Allmänna regler: Patientens reaktioner är rättesnöre när det gäller doseringen av träningen. 

Träningen ska övervakas mycket noga i början och träningspassen bör vara kortare initialt. 

Hellre flera korta träningspass än ett långt. Smärta eller trötthet längre tid (24 timmar eller 

mer) efter träning indikerar en lägre belastning nästa gång. Ansträngningsskala (18) kan 

med fördel användas, där en given gräns sätts som inte bör överskridas när patienten tränar. 

Personer med polio behöver längre tid för återhämtning i muskulaturen efter ansträngning 

jämfört med personer med normal muskulatur, varför för vissa en träningsfrekvens på över 

två gånger per vecka inte kan anses lämplig. Eccentrisk styrketräning kan inte rekom-


menderas, då belastningen blir större än vid koncentrisk träning vilket kan öka risken för 

överbelastningssymtom. 

Konditionsträning 

Hos personer med god kraft i stora muskelgrupper är konditionsträning möjlig. 

Träningsprincipen följer de gängse med en belastning av 60–80 procent av maximal syreupptagningsförmåga 

(VO 2 

-max) – maximal hjärtfrekvensökning – totalt minst 30 minuter, 

vanligtvis två gånger per vecka. 

Om inte tillräckligt med kraft finns i de stora muskelgrupperna kan effekt fås via perifer 

muskelträning, innebärande lågintensiv träning med många repetitioner. 

Rekommenderade träningsformer 

Nedan följer en beskrivning av lämpliga träningsformer samt angivelse om vetenskaplig 

evidens finns. I tabell 2 ges exempel på rapporterade vetenskapliga studier. 

Tabell 2. Träningsformer med rapporterad effekt 

Träningsform Aktivitet Intensitet Frekvens Träningsperio- Referens 

dens längd 

Konditionsträning Ergometercykling/ben 70 % av max HR * 3 ggr/vecka 16 veckor 20 

Konditionsträning Ergometercykling/arm 70–75 % av HR 3 ggr/vecka 16 veckor 21 

reserv 20 minuter 

Styrketräning Dynamometer Max. isokinetisk 12 x 8 3 ggr/vecka 6 veckor 13 

Max. isometrisk 12 x 4 

sekunder 

Styrketräning Vikter 10 RM ** x3 Varannan dag 2 år 22 

Styrketräning Vikter Dynamiskt styrt efter 4 ggr/vecka 12 veckor 23 

ansträngningsgrad 

ökande till mycket, 

mycket ansträngande 

Kombinations- 75 % av 3 RM x 3 Submaximal 3 ggr/vecka 10 veckor 24, 14 

program 

2 ggr/vecka 

(pneumatiskt 

motstånd/lätt 

motionsgymnastik 

Bassängträning Submaximal 2 ggr/vecka 5 månader 19 

*Max HR = maximal hjärtfrekvens. 

** 

RM = repetitionsmaximum: 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. 

Referens 20 och 21 är studier med randomiserad kontrollgrupp, 19 är studie med kontrollgrupp. 

Övriga studier har inte någon kontrollgrupp.


Bassängträning: Träning bör helst ske i uppvärmd bassäng, gärna i grupp. Avlastningen av 

kroppstyngden ger minskad belastning på muskler och leder. Vattnet ger ett mjukt rörelsemotstånd 

och möjligheten att variera och dosera träningen är stor. Många muskelgrupper 

tränas och vattnet gör det lättare att erhålla en individuell anpassning. Vetenskapligt finns 

visat att smärtupplevelsen minskar samt att hjärtfrekvensen sänks vid submaximalt arbete 

(19). 

Cykling på motionscykel: Mest lämpligt för de med god kraft i nedre extremiteterna. 

Konditionseffekt finns visad (20). Cykling utomhus kan enbart rekommenderas till de med 

mycket god muskelfunktion. Bra balans krävs och risken för fall vid av- och påstigning 

finns då muskelfunktionen är nedsatt. Cykling i uppförsbackar rekommenderas ej. 

Lätt motionsgymnastik: Träning i grupp med anpassade rörelser i huvudsak sittande och i 

liggande. En studie har visat på förbättrad aerob kapacitet och ökad styrka i vissa muskelgrupper 

(14). 

Simning: Träning i bassäng med normal uppvärmning är lämpligt för de med god muskelfunktion 

och de som kan simma med god förmåga. Inga studier finns redovisade. 

Stavgång: Stavarna avlastar nedre extremiteterna, vilket är positivt. Stavgång är säkrare än 

vanlig gång, men kräver god funktion i övre extremiteterna för att inte överbelastningsskador 

ska uppstå. Inga studier finns redovisade. 

Träning med redskap: Om träningen är väl anpassad och noga övervakad i början finns inga 

hinder för träning med redskap. Kan vara bra som hemträning. Studier finns som visar på 

styrkeförbättringar utan skadliga effekter i muskeln (13, 22, 23). 

Råd och anvisningar om fysisk aktivitet 

Erfarenhetsmässigt har personer med resttillstånd efter polio en relativt hög aktivitetsnivå 

(12). Därför bör patientens fysiska aktivitetsvanor gås igenom och diskuteras i samband 

med uppläggning av träning. Mängden fysisk aktivitet under dagen behöver inte förändras 

men aktiviteterna kan kanske utföras med lägre intensitet och spridas ut över dagen. 

Utifrån patientens mål ska diskussion föras vilka fysiska aktiviteter som är väsentliga 

för patienten att kunna utföra. Det gäller att spara sina krafter till det som är betydelsefullt 

och att hitta en balans mellan aktivitet och vila. Rekommendationer om hjälpmedel och 

energibesparande åtgärder för såväl arbete som fritid är dessutom viktigt. 


Då poliomusklerna på grund av kompensatoriska mekanismer redan har förstorade 

muskelfibrer anses styrkeökning vid träning i huvudsak bero på ökad neural aktivering.


Förbättringar av den aeroba kapaciteten följer samma principer som för tränande friska 

personer. Hos de med starkt nedsatt muskelfunktion har den perifera adaptationen i 

musklerna med förbättrad förmåga till syrgasutnyttjande störst betydelse. 

Deltagande i bassängträning i grupp innebär regelbunden fysisk aktivitet i perioder om 

40 minuter vilket delvis kan förklara den minskade smärtupplevelsen (19). Det har också 

visat sig att själva deltagandet i fysiska aktiviteter kan påverka smärtupplevelsen positivt 

under och efter aktiviteten. 


I de fall då behov finns bör en gängse hälsoundersökning utföras för att utesluta hjärt- kärlsjukdom 

och andra relevanta sjukdomar. 

Funktionella test för bedömning av muskelfunktion, exempelvis olika förflyttningar som 

uppresning från olika höjder. 

Muskelstyrketest. Grov uppskattning av muskelfunktionen kan göras med 0–5 skala, vid 

bedömning av svag muskulatur (grad 3 och därunder). Myometer kan användas för 

kliniskt bruk om mer objektiv registrering är önskvärd. Finns tillgång till dynamometer för 

mätning av isometrisk och isokinetisk muskelstyrka bör den användas vid träningens start 

och vid lämplig tidpunkt senare. 

Gångtest 30 m, självvald respektive maximal hastighet. Tid och antal steg registreras. Om 

muskelfunktionen är betydligt nedsatt i nedre extremiteterna och gånghastigheten låg, 

< 1,5 m per sekund i maximal hastighet, föreligger risk för snabb reducering av gånghastigheten 

om ytterligare nedsättning av muskelfunktionen inträffar. 

Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest, om patientens muskelfunktion 

tillåter det och med EKG-registrering om kardiovaskulär problematik föreligger. 

Spirometri för bedömning av andningsfunktion. Andningsmuskulaturen kan ha varit 

drabbad av polio utan att patienten vet om det. 

Smärtteckning och VAS för att få en uppfattning om smärtkaraktär, utbredning och 

upplevd intensitet. Smärtteckningen kan ge en bra indikation om överutnyttjande av 

muskulatur föreligger. 

Olika frågeformulär för skattning av livskvalitet och upplevd hälsa. Något sjukdomsspecifikt 

instrument finns inte utvecklat men Nottingham Health Profile (NHP) är ett 

instrument som använts (19). Instrumentet har en tydlig fysisk profil och kan därför passa 

bra för denna grupp av patienter.


Kontraindikationer och risker 

Det finns ingen principiell kontraindikation mot rätt doserad fysisk aktivitet. Av vikt är att 

ha god kunskap om utbredning och grad av polioförändringar och om tecken på överutnyttjande 

av muskulatur föreligger. Aktiviteten bör ej ge ökad eller ny smärta. Risken för 

bestående funktionsnedsättning efter överbelastning torde vara ringa och finns inte dokumenterad. 

Osteoporos kan förekomma och risken för fallolyckor måste då beaktas vid råd 

om fysisk aktivitet. Vid kraftigt nedsatt andningskapacitet kan andningsmuskeltrötthet 

befaras efter för kraftig ansträngning. Eftersom en del av personerna med resttillstånd 

efter polio är i en ålder där även hjärtsjukdomar och högt blodtryck kan förekomma ska 

detta beaktas vid dosering av den fysiska aktiviteten.


Referenser 

1. Wiechers DO, Halstead LS. Late effects of poliomyelitis. Part I: Report offive cases. 

South Med J. 1985 Nov;78(11):1277-80. 

2. Gawne AC, Halstead LS. Post-polio syndtrome: Pathophysiology and clinical management. 

Crit Rev Phys Rehabil Med 1995;7:147-88. 

3. Thorén-Jönsson A-L, Hedberg M, Grimby G: Distress in everyday life in people with 

poliomyelitis sequelae. J Rehab Med 2001;33:119-27. 

4. Borg K. Workshop report. Post-polio muscle dysfunction. Neuromuscul Disord 

1996;6:75-80. 

5. Stålberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and biopsy changes in a 4 year follow 

up: study of patients with a history of polio. Muscle Nerve 1995;18:699-707. 

6. Grimby G, Stålberg, E, Sandberg A, Sunnerhagen K. An eight year longitudinal study 

of muscle strength, muscle fiber size and dynamic electromyogram in individuals with 

late polio. Muscle Nerve 1998;21:1428-37. 

7. Klingman J, Chui H, Corgiat M, Perry J. Functional recovery. A major risk factor for 

the development of postpoliomyelitis muscular atrophy. Arch Neurol 1988;45:645-7. 

8. Borg K, Borg J, Edström L, Grimby L. Effects of excessive use of remaining muscle 

fibers in prior polio and LV lesion. Muscle Nerve 1988;11:1219-30. 

9. Trojan D, Gendron D, Cashman N. Antichloinesterase-responsive neuromuscular junction 

transmission defects in postpoliomyelitis fatigue. J Nerol Science 1993;114:170-7. 

10. Agre JC, Rodriquez AA. Neuromuscular function: a comparison of symptomatic and 

asymptotic polio subjects to control subjects. Arch Phys Med Rehabil 1990;71:545-51. 

11. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Subjective recovery time after exhausting muscular 

activity in postpolio and control subjects. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:140-4. 

12. Willen C, Grimby G. Pain, physical activity, and disability in individuals with late 

effects of polio. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:915-9. 

13. Einarsson G. Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 

1991;72:11-4. 

14. Ernstoff B, Wetterqvist H, Kvist H, Grimby G. The effects of endurance training on 

individuals with post-poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:843-8. 

15. Tollbäck A, Neuromuscular compensation and adaptation to loss of lower motorneurons. 

Dissertation. Department of Clinical Neurosciences. Stockholm: Karolinska 

institutet; 1995. 

16. Grimby G, Stålberg E. Dynamic changes in muscle structure and electrophysiology in 

late effects of polio with aspects on muscular trainability. Scand J Rehab Med 

1994;(Suppl 30):33-44. 

17. Klefbeck B, Lagerstrand L. Mattsson E. Inspiratory muscle training in patients with 

prio polio who used part time assisted ventilation. Arch Phys Med Rehabil 

2000;81:1065-71. 

18. Borg GA. Psychosocial bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 

1982;14:377-81.


19. Willén C, Sunnerhagen KS, Grimby G. Dynamic water exercise in individuals with late 

poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:66-72. 

20. Jones DR, Speir J, Canine K, Owen R, Stull A. Cardiorespiratory responses to aerobic 

training by patients with postpoliomyelitis sequalae. JAMA 1989;261:3255-8. 

21. Kriz JL, Jones DR, Speir JL, Canine JK, Owen RR, Serfass RC. Cardiorespiratory 

respones to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Arch Phys Med 

Rehabil 1992;73:49-54. 

22. Fillyaw MJ, Badger GJ, Goodwin GD, Bradley WG, Fries TJ, Shukla A. The effects of 

long-term non-fatiguing resistance exercise in subjects with post-polio syndrome. 

Orthopedics 1991;1:1253-6. 

23. Agre JC, Rodriquez AA, Todd FM. Strength, endurance and work capacity after muscle 

strengthening exercise in postpolio subjects. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:681-6. 

24. Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, Sivakumar K, Hurley B, Dalakas M. Strength 

gains without muscle injury after strength training in patients with postpolio muscular 

atrophy. Muscle & Nerve 1996;10:1282-90.

fyss – reumatoid artrit 335 

32. Reumatoid artrit 

Författare 

Christina H. Stenström, docent, legitimerad sjukgymnast, universitetslektor, 

Neurotec-institutionen, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, Huddinge, 

Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset, Stockholm 

Ralph Nisell, docent, överläkare, verksamhetschef, 

Reumatologiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm 


Patofysiologin vid reumatoid artrit (RA), med bland annat nedsatt ledrörlighet, muskelfunktion 

och kondition som följd, ger indikation för fysisk aktivitet och träning. Evidens 

finns för att träning vid RA medför förbättrad styrka och kondition utan att smärta eller 

inflammatorisk aktivitet ökar. Ledrörligheten bör kontrolleras regelbundet och rörelseomfånget 

tränas vid behov. Rekommendationerna för styrke- och konditionsträning skiljer 

sig inte från dem för befolkningen i övrigt på annat sätt än att träningen bör ”smygas in”, 

uppgradering behöver anpassas till sjukdomens förlopp och eventuell smärta som tillkommer 

initialt kräver speciell uppmärksamhet. Viss försiktighet bör iakttas vid träning i 

samband med aktiv sjukdomsbild, kortisonbehandling och ledplastik. Träning vid RA kan 

med fördel bedrivas i uppvärmd bassäng. Andra lämpliga träningsformer är cykling, 

längdskidåkning och promenader, lätt motionsgymnastik utan hopp samt styrketräning i 

apparatur eller med gummiexpandrar. 

Definition 

Förekomst 

RA förekommer hos 0,5–1 procent av Sveriges befolkning. Kvinnor insjuknar dubbelt så 

ofta som män och insjuknandet kan ske i vilken ålder som helst, men är vanligast mellan 

45 och 65 år. Incidensen beräknas i Sverige vara 1 500–2 000 nya fall per år (1). 

Orsak 

Den grundläggande bakomliggande orsaken till reumatoid artrit är i stora delar oklar. 

Sjukdomen utgår ifrån att kroppens försvarsceller och immunsystem, som i normala fall

336 fyss – reumatoid artrit 

aktiveras vid infektioner och yttre ”angrepp”, aktiveras och förblir aktiverat trots att inga 

yttre angripare, såsom bakterier, virus eller andra mikroorganismer, kan identifieras. 

Denna oförmåga till nedreglering i immunsystemet leder till att kroppens egna organ och 

strukturer skadas. 

Patofysiologi 

Reumatoid artrit är en kronisk, systemisk och inflammatorisk sjukdom. Den presenterar 

sig vanligen som symmetrisk polyartrit med ett skovvis förlopp och karakteriseras av 

inflammation i synovialhinnor i leder (synovit), senskidor (tendovaginit) och slemsäckar 

(bursit). Utöver ledbesvären förekommer även allmänna inflammationssymtom och 

engagemang i exempelvis hjärt- och lungsäck samt i blodkärl i till exempel hud och inre 

organ. Sekundär amyloidos, som beror på bindvävsinlagring i inre organ, framför allt i 

njurarna, är en allvarlig komplikation som kan uppstå efter långvarig inflammation. 

Smärtan vid RA är huvudsakligen av nociceptiv karaktär och betingad av den 

inflammatoriska processen i vävnaderna. Även neurogen smärta till följd av central eller 

perifer nervpåverkan förekommer, exempelvis vid instabilitet i halsryggen, inklämning av 

medianusnerven eller som en följd av vaskuliter. Tröttheten anses ofta vara ett allmänt 

inflammationssymtom, men skulle också kunna vara delvis betingad av fysisk inaktivitet. 

Stressen anses bero på sjukdomens nyckfulla natur och de känslor av oro, nedstämdhet och 

osäkerhet detta kan medföra (4). 

Brosk- och bendestruktionen är en följd av inflammationens stora benägenhet att angripa 

och destruera intilliggande vävnad och visar sig ofta tidigast vid synovialhinnans 

infästning i benet. Osteoporos anses uppstå som en kombination av sjukdomsprocessen i 

sig, fysisk inaktivitet och eventuell kortisonbehandling. Minskat rörelseomfång följer med 

vätska i leden, förtjockning av ledkapseln och de förändrade belastningsförhållanden som 

följer med benoch broskdestruktion. Den nedsatta muskelfunktionen kan dels bero på 

inflammation i muskeln, dels vara en följd av ledförändringarna. Dessa kan resultera i 

utspänning av senor, ligament och ledkapslar med åtföljande ledinstabilitet, minskad 

muskelmassa och styrka. Svullnad i leden hindrar även direkt kontraktionsförmågan i 

omkringliggande muskulatur. Med leden i ogynnsamt läge kan inte heller muskelkontraktioner 

utföras optimalt och de försämrade biomekaniska förhållandena leder till smärta, 

förändrad belastning och ett rörelsemönster som ofta är extra energikrävande. Detta 

begränsar därmed ytterligare den fysiska aktiviteten vid RA, vilket tillsammans med 

trötthet och ibland direkt hjärt-lungengagemang, leder till nedsatt kondition. 

Symtom 

Kardinalsymtomet vid RA är smärta som, även om den varierar i intensitet, lokalisation 

och kvalitet, är att betrakta som kronisk. Även trötthet och stressreaktioner är vanliga. 

Destruktion av lednära ben och brosk förekommer frekvent liksom osteoporos (benskörhet) 

(2). Det föreligger också en betydande risk för nedsatt rörelseomfång, muskel-


funktion och kondition samt för fysisk inaktivitet. På senare tid har medvetenheten ökat 

om att RA också är förenad med ökad förekomst av kardiovaskulär sjukdom och för tidig 

död (3). 

Hälften av patienterna med RA uppvisade i en studie redan vid första besöket hos 

reumatolog nedsatt handrörlighet. Efter två år iakttogs nedsatt rörlighet i fot-, knä-, höft-, 

armbågs- eller skulderleder; förekomsten varierade mellan 25 och 35 procent i de olika 

lederna (5). Patienter med måttlig aktivitetsbegränsning har i olika studier befunnits ha 

reduktion av muskelstyrka till mellan 50 och 75 procent av den hos friska kontroller (6–9), 

medan uthålligheten i muskulaturen endast uppgick till 45 procent av den hos friska (8). 

Hos patienter med svår RA har muskelstyrkan rapporterats vara så låg som 30 till 45 procent 

av den hos friska kontroller (10). Styrkenedsättningen är mera uttalad hos patienter 

som använt kortisonpreparat (11, 12). Nedsatt muskelfunktion kan även yttra sig som 

försämrad balans och koordination (13). Hos patienter med RA som kunnat genomföra 

ergometercykeltest var syreupptagningsförmågan i olika studier reducerad med mellan 20 

och 30 procent (6, 8, 14, 15); hos dem som inte klarar av att genomföra sådana tester är den 

förmodligen ännu lägre. 

Diagnostik 

Diagnoskriterier för RA har sammanställts av the American College of Rheumatology 

(16). Sammanfattningsvis innebär dessa att minst fyra av följande kriterier ska vara uppfyllda: 

artrit i händernas småleder, i båda kroppshalvorna, i minst fyra leder/ledområden 

samt morgonstelhet, reumatiska noduli, lednära urkalkning på röntgen och så kallade 

reumatoidfaktor. 

På grund av stora individuella variationer i sjukdomsmanifestationer och -konsekvenser 

används sedan länge ett system för så kallad funktionsklassificering vid RA 

(17). Fyra klasser används där I innebär möjlighet till ett självständigt liv utan större sjukdomssymtom, 

II ett självständigt liv trots symtom i form av smärta, stelhet och nedsatt 

fysisk kapacitet, III ett visst beroende i dagligt liv och IV ett fullständigt beroende. Nära 90 

procent av individer med RA tillhör funktionsklasserna I eller II. 

Prognos 

På grund av stora variationer i sjukdomsförloppet vid RA är prognosen i ett enskilt fall 

svår att förutsäga. Även om sjukdomen i en del fall klingar av och försvinner helt efter en 

kort tid, blir den i de flesta fall kronisk. Växlingar mellan uppblossande av sjukdomen i 

akuta skov och lugnare remissionsperioder leder dock i regel till en långsam försämring. I 

vissa fall ser man också en svårare sjukdomsbild med snabb och stadigt fortskridande 

svårt destruktiv ledsjukdom med systemengagemang. 


Behandlingen vid RA ges i form av läkemedel, kirurgi och olika rehabiliterande åtgärder.


Den bedrivs ofta i team med läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator och sjukgymnast 

och inriktas på att dämpa den inflammatoriska aktiviteten och lindra symtomen, 

begränsa utveckling av ledskador och aktivitetshinder samt att bibehålla en god 

livskvalitet. 

De läkemedel som används vid behandling av RA är kortison, non-steroid anti-inflammatory 

drugs (NSAID), långsamtverkande antireumatiska läkemedel (LARM) och 

TNF-blockad, ofta i kombination med varandra. Kortison är ett antiinflammatoriskt 

läkemedel med snabbt insättande effekt och kan ges peroralt i tablettform eller som injektion 

direkt in i en inflammerad led eller sena. NSAID är ett samlingsnamn för en grupp 

antiinflammatoriska läkemedel som har snabb och effektiv smärtlindrande effekt (inom 

timmar) och används vid RA främst för att lindra morgonstelhet och smärta. LARM, 

såsom guldsalt, klorokinfosfat, sulfasalazin och methotrexat, påverkar själva sjukdomsförloppet 

vid reumatiska sjukdomar och används i dag rutinmässigt. TNF-blockad, som är 

det senaste tillskottet bland antireumatisk medicinering, är en typ av biologisk specifik 

behandling där enskilda cytokiner, såsom TNF-alfa, kan blockeras selektivt och därför 

utgör nya möjligheter till inflammationshämning. 

De vanligaste kirurgiska åtgärderna vid RA är artroplastiker, artrodeser, synovektomier 

i leder och senor, nervdekompressioner och senplastiker. 

Rehabiliteringen inleds ofta med patientutbildning, där bland annat information om 

nyttan av och möjligheten till fysisk aktivitet utgör ett viktigt inslag. Smärtlindring, 

hjälpmedelsutprovning, psykologiskt och socialt stöd samt olika typer av sjukgymnastiska 

behandlingsmetoder inklusive fysisk träning är betydelsefulla komponenter i rehabiliteringen. 



Hos personer med reumatoid artrit uppstår ofta en ökad smärta i samband med initiering 

av fysisk aktivitet eller träning. Denna tillfälliga smärtökning kan ses som en form av 

ofarlig ”träningsvärk” beroende på att otränade leder med kringliggande muskler utsätts 

för ovana påfrestningar. Smärtan är ofta övergående och hindrar i normalfallet inte fortsatt 



De flesta randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekter av fysisk träning vid 

RA har ett kort perspektiv på ett par månader. Några sträcker sig dock över längre tid, i en 

del fall upp till två år. De effekter som dokumenterats är ökad syreupptagningsförmåga 

(18–22) och ökad muskelfunktion (19, 23–29) utan att smärta eller sjukdomsaktivitet ökat. 

I samtliga fall har muskelträningen varit dynamisk, vilket i en studie dessutom visat sig ge 

större förbättring än statisk styrke- och uthållighetsträning (19). Det är ännu oklart huruvida


fysisk träning påverkar benmineraldensitet, ADL och hälsorelaterad livskvalitet. I de studier 

som hittills utförts har inga tecken på ökad leddestruktion påvisats (24, 29, 30). Med 

tanke på studiernas förhållandevis korta tidsperspektiv och små patientmaterial, kan sådana 

negativa effekter ännu inte definitivt uteslutas även om det hittills inte finns några fakta som 

pekar på att ökad fysisk belastning skulle innebära ökad risk för leddestruktioner. 

Indikationer 

Fysisk aktivitet och träning används endast i sekundärpreventivt syfte vid RA eftersom 

primär prevention inte är möjlig. 

På grund av stress och trötthet samt de ökade riskerna för osteoporos och förtidig död, 

främst i hjärt-kärlsjukdom, är träning för positiva hälsoeffekter i hög grad aktuell vid RA. 

Därutöver finns, som beskrivits ovan under ”Patofysiologi”, indikation för individuellt 

anpassad rörlighets- och styrketräning för bibehållande av optimala biomekaniska förhållanden 

och konditionsträning i syfte att motverka en gradvis nedsättning av arbetskapaciteten. 

Ordination 

Varje individ med RA bör instrueras att regelbundet kontrollera sitt rörelseomfång i 

samtliga extremitetsleders samtliga rörelseriktningar med intervaller som bestäms individuellt. 

Generellt gäller att dessa genomförs dagligen vid aktiva skov med synoviter och 

kan glesas ut däremellan. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar 

i övrigt (funktionsklass IV) är detta också den huvudsakliga träningen tillsammans 

med innervationsträning av stora muskelgrupper i buk, säte och på lårens framsidor. 

Ordinationen i tabellen nedan riktar sig framför allt till individer i funktionsklass II, men 

kan i huvudsak också anses gälla dem i funktionsklasserna I och III. Den skiljer sig inte 

mycket från generella träningsrekommendationer, men ett antal observanda gäller vid RA. 

1. För att minska risken för ökade symtom i samband med ökad fysisk aktivitet ska denna 

”smygas in” vid RA, det vill säga att belastningarna initialt bör vara lägre än de rekommenderade 

för att sedan successivt öka under perioder av mins 2–3 veckor. 

2. På grund av sjukdomens skovvisa natur kan man inte förvänta sig att träningen vid RA 

konsekvent kan uppgraderas på samma sätt som vid många andra tillstånd, utan den 

måste ständigt anpassas till svängningar i sjukdomens förlopp. 

3. Ett medvetet förhållningssätt till eventuell ökning av smärta initialt underlättar den 

fortsatta träningen. 

Det finns indikation på att ett förhållningssätt med fokus på målen för träningen, snarare än 

på de symtom som eventuellt framkallas, skulle vara framgångsrik för personer i 

funktionsklass I och II i stabilt sjukdomsskede (31). Det är dock fortfarande mycket vanligt 

att man tillämpar den så kallade 24-timmarsregeln och tillfälligt sänker belastningen 

om det uppstått ökad smärta som varat minst ett dygn direkt efter träningen.


Tabell 1. Ordination för olika typer av fysisk aktivitet och träning vid RA 

Syfte Frekvens Duration Intensitet Intensitet Belastning 

ggr/vecka minuter/gång % av ÅPM * enligt RPE ** % av 1 RM *** 

Förebygga ohälsa 4–7 30 50–70 10–14 – 

Öka kondition 3 30–60 60–80 11–15 – 

Öka styrka 2–3 – – 50–80 

Öka uthållighet 2–3 – – 30–40 

* 

ÅPM = ålderspredikterad maxpuls (220 – ålder). ** RPE = skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala. 

*** 


Träning vid RA kan med fördel bedrivas i uppvärmd bassäng, då vattnet avlastar kroppens 

tyngd samtidigt som det ger möjlighet till ett mjukt och jämnt motstånd. Andra lämpliga 

träningsformer är cykling, längdskidåkning och promenader, lätt motionsgymnastik utan 

hopp samt styrketräning i apparatur eller med gummiexpandrar. 

Eftersom RA är en livslång sjukdom som ofta debuterar i medelåldern, är det viktigt att 

träningen kan utföras så självständigt som möjligt. Flera studier visar att patienter med 

RA, som initialt instruerats eller tränat under ledning av sjukgymnast, sedan klarar sig med 

telefonsupport en gång per månad och regelbundna återbesök 2–4 gånger per år för 

utvärdering och feedback samt justering av intensitet och belastning (19, 29, 31). En 

mycket viktig åtgärd i samband med återbesök är att diskutera skoval och fotbäddars passform, 

eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för 

fysisk aktivitet och träning vid RA. 


Så vitt man vet föreligger ingen skillnad på verkningsmekanismer för fysisk träning vid 

medicinskt välkontrollerad RA jämfört med befolkningen i övrigt. Vid aktiv inflammation 

med kraftigt förhöjd sänkningsreaktion är verkningsmekanismerna och effekterna dock 

oklara varför försiktighet med träning rekommenderas. 


Behov av hälsokontroller är de gängse, som exempelvis screening för hjärt-kärlsjukdom. 

För att utvärdera kondition används submaximalt cykel- eller löpbandstest (treadmill), för 

utvärdering av styrketräning används gängse apparatur om sådan finns tillgänglig. 

Dessutom kan olika typer av funktionstester och frågeformulär, som finns samlade i den så 

kallade REFORM-pärmen (32), väljas för utvärdering av ytterligare träningseffekter.



Kortison är en katabol och dämpande steroid som minskar hållfasthet i bindväven, exempelvis 

ligament och senor, vilket medför ökad risk för bristning. Därför rekommenderas 

försiktighet med fysisk aktivitet i samband med kortisonbehandling. Dessutom befrämjas 

den antiinflammatoriska effekt som eftersträvas vid kortisonbehandling av vila. I samband 

med intraartikulära kortisoninjektioner rekommenderas ledvila, gärna sängläge, närmaste 

dygnet och åtminstone en veckas återhållsamhet från mer uttalad fysisk aktivitet eller 

träning. Vid injektion i muskelfästen eller kring senor kan rupturrisken finnas kvar betydligt 

längre, i flera månader, och kraftig fysisk belastning bör därför undvikas under relativt 

lång tid. Vid långvarig peroral lågdos kortisonbehandling kan fördelarna med fysisk 

aktivitet och träning överväga riskerna, men detta bör alltid bedömas individuellt och från 

fall till fall. 

Det går betydligt lättare att träna och belasta en öm eller smärtande led om NSAID ges 

före ansträngningen. På kort sikt uppkommer inte några negativa effekter av detta på 

rörelseorganen. På längre sikt och vid långvarigt bruk är det svårare att säkert ge besked 

men det tycks, åtminstone för reumatikergruppen, som om fördelarna överväger genom 

bättre möjligheter att bibehålla rörlighet och styrka. Det finns inga restriktioner till att vara 

fysiskt aktiv eller återhållsam med träning på grund av pågående behandling med LARM. 


Kontraindikationer för fysisk aktivitet och träning, i form av perikardit, hjärtsvikt, pleurit, 

lungfibros, vaskulit och njurengagemang, kan förekomma vid RA. Dessa utgör i praktiken 

oftast inga problem eftersom de som regel uppträder hos patienter som allmänt sett är alltför 

sjuka för att komma i fråga för träning. 

Vid osteoporos som är relativt vanligt vid RA är fysisk aktivitet en viktig del av behandlingen, 

för att stimulera och stärka skelettet. Det är dock viktigt att komma ihåg att frakturrisken 

samtidigt är ökad och särskild uppmärksamhet och försiktighet bör vara påkallat för 

att förhindra olyckstillbud såsom fall eller liknande. Försiktighet i samband med kortisonbehandling 

bör också iakttas enligt ovan (se Interaktioner med läkemedelsbehandling). 

Även vid förekomst av ledplastik bör viss försiktighet råda framför allt för styrketräning 

med höga belastningar. Inför och efter ledplastikoperationer är dock fysisk aktivitet 

och träning som regel av godo för att bibehålla muskelfunktion och rörlighet i så hög 

utsträckning som möjligt.


Referenser 

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling av reumatoid artrit. 

Version för hälso- och sjukvårdspersonal. Remissversion, juli 2000. 

2. Laan RFJM, van Riel PLCM, van der Putte LBA, van Erning LJTO, van’t Hof MA, et al. 

Lowdose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid 

arthritis: a randomized, controlled study. Ann Intern Med 1993;119:963-8. 

3. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley DM, Fries JF, Bloch DA, et al. The mortality of rheumatoid 

arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481-94. 

4. Pincus T, Griffith J, Pearse S, Isenberg D. Prevalence of self-reported depression in 

patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:879-83. 

5. Eberhardt KB, Fex E. Functional impairment and disability in early rheumatoid arthritis; 

Development over 5 years. J Rheumatol 1995;22:1037-42. 

6. Ekblom B, Lövgren O, Alderin M, Fridström M, Sätterström G. Physical performance 

in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rehumatol 1974;3:121-5. 

7. Hsieh LF, Didenko B, Schumacher HR. Isokinetic and isometric testing of knee musculature 

in patients with rheumatoid arthritis with mild knee involvement. Arch Phys 

Med Rehabil 1987;68;294-7. 

8. Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance, and aerobic capacity in rheumatoid 

arthritis: A comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992;51:35-40. 

9. Häkkinen A, Hannonen P, Häkkinen K. Muscle strength in healthy people and in 

patients suffering from recent-onset inflammatory arthritis. Br J Rheumatol 

1995;34:355-60. 

10. Nordesjö LO, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in 

patients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. Scand J 

Rheumatol 1983;12:152-6. 

11. Danneskiold-Samsoe B, Grimby G. Isokinetic and isometric muscle strength in 

patients with rheumatoid arthritis. The relationship to clinical parameters and the influence 

of corticosteroid. Clin Rheumatol 1986;5:459-67. 

12. Danneskiold-Samsoe B, Grimby G. The relationship between leg muscle strength and 

physical capacity in patients with rheumatoid arthritis, with reference to the influence 

of corticosteroids. Clin Rheumatol 1986;5:468-74. 

13. Ekdahl C, Andersson SI. Standing balance in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 

1989;18:33-42. 

14. Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW. 

Measurement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and 

osteoarthritis. J Rheumatol 1985;12:458-61. 

15. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Dreisinger TE, Kay DR. Exercise tolerance and disease 

related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J 

Rheumatol 1988;15:905-11. 

16. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 

1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 

1988;31:315-24. 

17. Steinbröcker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthri-


tis. JAMA 1949;140:659-62. 

18. Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Day DR. Efficacy of physical conditioning 

exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis 

Rheum 1989;32:1396-405. 

19. Ekdahl C, Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in 

patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1990;19:17-26. 

20. Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, 

Pedersen BK. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with 

rheumatoid arthritis. J Appl Physiol 1993;75:1691-5. 

21. Van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, 

Dijkmans BAC. Comparison of high and low intensity training in well controlled 

rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 

1996;55:798-805. 

22. Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate 

the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking 

low dose prednisone. J Rheumatol 2000;27:1674-80. 

23. Hoenig H, Groff G, Pratt K, Goldberg E, Franck W. A randomized controlled trial of 

home exercise on the rheumatoid hand. J Rheumatol 1993;20:785-9. 

24. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular 

function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. 

Scand J Rheumatol 1994;23:237-42. 

25. Lyngberg K, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danneskiold-Samsoe B. Elderly rheumatoid 

arthritis patients on steroid treatment tolerate physical training without an increase 

in disease activity. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1189-95. 

26. Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jäppinen I, Laitinen L, Hannonen P. 

Dynamic strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle 

strength but not bone mineral density. J Rheumatol 1999;26:1257-63. 

27. McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P. The effects of knee extensor and flexor muscle 

training on the timed Up & Go-test in individuals with rheumatoid arthritis. 

Physiother Res Int 1999;4:55-67. 

28. Van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes 

JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomized 

clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59:615-21. 

29. Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the 

effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional 

capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 

2001;44:515-22. 

30. Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in 

rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded 

observers. Scand J Rheumatol 1993;22:107-12. 

31. Stenström CH. Home exercise in rheumatoid arthritis functional class II: goal setting 

versus pain attention. J Rheumatol 1994;21:627-34. 

32. REFORM-gruppen. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer för mätmetoder. 

Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund; 1999.

344 fyss – reumatoid artrit

fyss – smärta 345 

33. Smärta 

Författare 


Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 

Jon Karlsson, professor, 

Ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 

Clas Mannheimer, professor, 

Smärtcentrum, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg 


Fysisk aktivitet som direkt eller indirekt smärtindring bör vara regelbunden och kontinuerlig. 

Aktiviteten bör vid varje tillfälle pågå minst 10 minuter, gärna betydligt längre, 

och vara av minst moderat intensitet (mer än 60 procent av maximal syreupptagningsförmåga). 

Huvudsakligen finns stöd för konditionsträning som promenader, joggning, 

cykling eller simning. Vilken typ av fysisk aktivitet man väljer beror också på underliggande 

smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga initialt. Patienter med långvarig 

smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga och de bör aktivera sig med långsamt stegrande 

aktiviteter, till en början lågintensiva. 

Inledning 

Det har beskrivits vid upprepade tillfällen att personer har kunnat fortsätta idrotta utan att 

känna smärta, exempelvis i samband med stressfrakturer (1) eller akut hjärtinfarkt (2). 

Kan fysisk aktivitet modifiera smärtupplevelsen? 

Det har diskuterats om förmågan att tåla smärta ”är den mest betydelsefulla faktorn för 

framgång eller inte inom uthållighetsidrotter” (3). De idrottare som känner mindre smärta 

kan då klara större ansträngning under längre tid. I ett experiment visade sig elitsimmare 

tåla mer smärta än motionssimmare (4). Idrottare i kontaktidrotter tycks tåla mer smärta än 

aktiva inom ”icke-kontakt”-idrotter (5). 

Är personer som är mer smärtkänsliga mindre fysiskt aktiva (6)? Sambandet fysisk 

inaktivitet och kronisk smärta är dock fortfarande ofullständigt känt. 

Svårigheter vid experimentella studier av fysisk aktivitet och smärta är dels att många 

olika smärtframkallande stimuli används, dels att smärtkänsligheten varierar för olika 

stimuli. Dessutom föreligger metodologiska problem avseende typ av fysisk aktivitet,

346 fyss – smärta 

duration och intensitet. Experimentellt utlöst smärta är inte jämförbar med ”naturlig” 

smärta. Försökspersonen känner mindre otrygghet/stresspåslag, då de är medvetena om att 

smärtstimulit kan avbrytas vid behov. Det finns ingen generellt accepterad metod för att 

mäta smärta (7). 

Fysisk aktivitet har också en mer indirekt och kliniskt kanske viktigare roll i samband 

med olika kroniska smärttillstånd. Vid sidan av ren smärtlindring kan ökad fysisk aktivitet 

bidraga till en ökad funktionell kapacitet (genom ökning av kardiopulmonell funktion) hos 

dessa patienter. Stämningsläget kan också höjas (8), vilket kan reducera smärtupplevelsen 

ytterligare. 

Definition 

Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som ”en obehaglig 

sensorisk eller emotionell upplevelse, associerad med upplevd eller hotande 

vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan” (9). Smärta är således alltid en subjektiv 

upplevelse. 

Smärta är ett stort kliniskt problem. Undersökningar visar att hela 50 procent av 

befolkningen i Sverige och Storbritannien lider av långvarig smärta (10, 11). Av tillfrågade 

individer med smärta uppgav 13 procent att denna var förenad med nedsatt funktionell 

kapacitet och endast 40 procent hade fått en definitiv diagnos (11). De vanligaste kliniska 

smärttillstånden var kronisk lumbago och ledbesvär (10). 

Smärta upplevs i centrala nervsystemet (CNS) efter en komplex bearbetning av 

smärtsignalerna. I regel uppstår smärtimpulser via aktivering av perifera smärtreceptorer 

(nociceptorer). De leder till aktivering av inåtledande fibrer, huvudsakligen myeliniserade 

(A-delta-fibrer) och tunnare omyeliniserade, så kallade C-fibrer. Smärtfibrerna når ryggmärgens 

bakhorn efter viss spridning till olika segment. De aktiverar sekundära neuron 

som sedan leder smärtsignalen vidare uppåt i nervsystemet. De uppåtstigande smärtledande 

fibrerna utgör det så kallade spinothalamiska bansystemet. En del banor når via 

thalamus den somatosensoriska hjärnbarken och förmedlar en intellektuell bearbetning av 

smärtan (”jag har ont”). Andra banor når, också via thalamus, mer djupa, diffusa subkortikala 

områden (exempelvis gyrus cinguli, prefrontalt) för emotionell bearbetning. Detta 

motsvarar den emotionella smärtkomponenten (”jag har obehag”),vilket är av stor vikt vid 

behandling av klinisk smärta. 

Det finns också ett flertal system för bearbetning av smärtsignalerna på deras väg till 

medveten, upplevd smärta. Exempelvis finns nedåtgående smärthämmande system 

utgående från Periaqueductal Grey Area (PAG) och nucleus raphe magnus, som verkar på 

smärtafferenter i bakhornet. Opioider spelar en dubbel roll i dessa system genom att 

aktivera de nedåtstigande smärthämmande systemen och hämma de uppåtstigande 

smärtsignalerna i ryggmärgens bakhorn. Opioider kan även modulera smärtan perifert på 

receptornivå i samband med inflammation.


Smärta – smärtmätning 

Smärta kan vara akut eller kronisk. Den akuta smärtan är sällan ett allvarligt terapeutiskt 

problem och svarar i regel bra på analgetika eller kausal behandling. Behandlaren 

(läkaren) är här aktiv och patienten passiv. Den långvariga icke-maligna smärtan (per definition 

mer än tre månaders duration) är däremot mer komplex och ofta svårbehandlad. 

Här bör patienten vara den aktiva och läkaren bör stimulera patienten till aktivitet. 

Smärtanalysen används för att bedöma om smärtan är nociceptiv, det vill säga kommer 

från hud, muskler eller motsvarande, visceral, det vill säga utgår från inre organ, eller 

neurogen, det vill säga beror på en nervskada eller nervdysfunktion på någon nivå. 

Begreppet smärttröskel definieras som ”den minsta intensitet av ett visst stimuli som 

patienten uppfattar som smärtsam” (12). Smärttolerans definieras i stället som hur mycket 

av ett visst smärtsamt stimuli som man ”tolererar”. Två personer kan ha samma smärttröskel, 

men olika tolerans för samma typ av smärta. 



Det har påvisats att fysisk aktivitet har en smärtmodulerande effekt. Den påverkar 

upplevelsen av framkallad smärta, både under och efter arbete. 

Under arbete: Experimentella studier tyder på att smärttrösklar för olika former av stimulering 

höjs under fysisk aktivitet. Detta gäller exempelvis tandpulpsmärta (13), elektriskt 

utlöst fingersmärta under arbetsprov på ergometercykel (14) och tryckutlöst smärta i 

quadriceps under statiskt arbete (15). 

Efter arbete: Smärtlindring efter olika former av fysisk aktivitet har kunnat påvisas med en 

rad olika mätmetoder och för en rad olika smärtstimuli (exempelvis elektrisk stimulering, 

värme, tryck och lokal blodbrist/ischemi) (6, 16–18). Både experimentell och ”naturlig” 

fysisk aktivitet har testats (19). Högintensiv aktivitet tycks ge en bättre smärttröskelhöjande 

effekt och effekten tycks avta successivt efter avslutad aktivitet (se nedan under 

”Dosering”). Effekten av exempelvis löpning kan vara uttalad. I ett försök med termisk 

provokation motsvarade den analgetiska effekten av 45 minuters högintensiv löpning cirka 

10 mg morfin intravenöst (16). 

Smärttröskelsänkande effekt av fysisk aktivitet: Vid fibromyalgi har man i experimentella 

studier funnit motsatt effekt av fysisk aktivitet. Man fann att smärtkänslighet ökar under 

och efter fysisk aktivitet jämfört med friska kontroller (smärttrösklar sjunker) (20). Det 

har diskuterats om detta kliniskt försvårar för dessa patienter att vara fysiskt aktiva. 

Kroniska effekter 

Är fysiskt aktiva personer mer smärttåliga än icke-fysiskt aktiva?


Personer som är regelbundet fysiskt aktiva tycks ofta ha en högre smärttolerans, men 

de har inte nödvändigtvis högre smärttröskel (21). Huruvida denna eventuella skillnad i 

smärttolerans beror på träningen i sig, eller är individuell/genetiskt styrd, råder oenighet. 

Effekten av fysisk aktivitet på smärta tycks dock vara likvärdig både för aktiva idrottare 

och otränade personer (13, 17). En möjlig förklaring till att vissa löpare kunnat fortsätta 

springa trots en aktuell skelettfraktur (1), skulle kunna vara att de har hög smärttolerans 

från början, och dessutom får ytterligare toleransökning av själva arbetet. Kanske selekteras 

de mest smärttåliga fram som framgångsrika inom idrottsgrenar, exempelvis 

uthållighetsidrotter, där muskelsmärtan (7) kan vara betydande. Möjligtvis ger träningen i 

sig upphov till positiva effekter på smärtkänslighet (3), Man har till exempel noterat att 

simmares smärtkänslighet varierar med träningsintensitet under säsongen (4). 

I omhändertagandet av långvarig smärta är ökad fysisk aktivitet den kanske viktigaste 

enskilda faktorn för att förbättra prognosen och minska lidandet. Patienter med kronisk 

smärta har ofta låg fysisk kapacitet och låg livskvalitet med social isolering och ibland 

utveckling av ett så kallat somatoformt smärtsyndrom (SSS). I detta skede har patienten 

utvecklat negativa attribut som smärtkommunikation (det vill säga patienten kommunicerar 

via sin smärta), inadekvat smärtutbredning med mera. 

Patienter med långvarig smärta har oftare sänkt stämningsläge eller till och med 

depression. Detta gör deras smärtsituation ännu svårare. 

Fysisk aktivitet får betydande effekter för dessa patienter, andra än de rent smärtlindrande, 

genom att påverka stämningsläget positivt (8, 22), bryta social isolering och öka 

funktionell kapacitet (23). Aktivitet kan dessutom förbättra kroppsuppfattningen (24). 

Dessa effekter ökar möjligheterna att kunna hantera och orka med smärtan. Sekundära 

muskelspänningar kan också minska med fysisk aktivitet och rörelseträning. 


Fysisk aktivitet som smärtlindring 

1. Endogena opioider 

Den vanligaste teorin om smärtlindring genom fysisk aktivitet involverar endogena opioider 

(kroppsegna opiater). Dessa kan verka smärtdämpande på olika nivåer; framför allt i 

ryggmärgens bakhorn och centralt via stimulering av nedåtstigande smärthämmande 

system (21). Betaendorfiners koncentration i blodet har visat sig öka vid fysisk aktivitet 

(25), men betydelsen av detta för smärtlindring är oklar. En teoretisk modell beskriver hur 

aktivering av ergoreceptorer i stora muskelgrupper vid fysisk aktivitet kan ge ökad central 

opioid aktivitet via aktivering av A-deltafibrer (26). Dock tycks det fordras en hög intensitet 

i det utförda arbetet för att få signifikant endorfinfrisättning (> 75–80 % av VO 2 

-max; 

maximal syreupptagningsförmåga) (27, 28), det vill säga i stort sett anaerobt arbete förenligt 

med laktatutveckling (27). Vid aktivitet på en lägre intensitetsnivå, det vill säga aerobt 

uthållighetsarbete, med stabila laktatnivåer krävs lång duration (> 1 timme) för ökad 

betaendorfinfrisättning (27).


Flera studier stödjer endorfinteorin, genom att visa minskning av smärtlindring efter 

administrering av naloxon (16, 18), medan andra studier inte kunnat bekräfta detta (14, 

18). Detta skulle bland annat kunna bero på ofullständigt känd selektivitet för naloxon. 

Dessutom visar en studie att lågintensiv fysisk aktivitet motsvarande 63 procent av maximal 

syreupptagningsförmåga, kan ge endorfinökning med ökad smärttolerans (23). Det 

verkar således finnas flera förklaringar till smärtpåverkan sekundärt till fysisk aktivitet. 

2. Ökad aktivitet i icke-smärtledande sensoriska fibrer 

Teoretiskt kan aktivitet i stora afferenter (beröringsfibrer) leda till minskad smärta via 

aktivering av smärthämmande interneuron (”gate control”-teorin) (29). Denna effekt är 

sannolikt inte medierad via ökad opioid aktivitet, utan via transmittorsubstansen GABA. 

3. Distraktion 

Detta fenomen har visat sig kunna förändra den upplevda smärtan (30) och kan bidraga till 

smärtlindring under och efter arbete (31). En pågående idrottsaktivitet kan distrahera från 

smärta. Ett annat omnämnt exempel är skadade soldater på flykt. Den smärtlindrande 

effekten av fysisk aktivitet kan alltså vara underskattad vid test i laboratoriemiljö på grund 

av mindre yttre påverkan (32). 

4. Stress 

Fysisk aktivitet kan aktivera stressystem (33). Akut stress är associerat med smärtlindring 

(34, 35), medan långvarig stress i stället är förenat med ökad smärtkänslighet (36). Det kan 

vara svårt att urskilja effekten på smärtupplevelsen av stressen inför förestående 

tävling/aktivitet, från effekten av den fysiska aktiviteten i sig. Förväntan inför fysisk 

aktivitet kan i sig leda till smärthämning (37), liksom rädsla. 

Regelbunden fysisk aktivitet kan reducera sympaticusaktiviteten, som kan bidra till 

smärtlindring via reducerad ischemi vid tillstånd som angina pectoris, perifer kärlsjukdom 

och dysmenorré (se nedan). 

5. Sensitisering och tidigare smärtupplevelser 

Personer som tidigare har haft smärtupplevelser kan uppleva mindre smärta än personer 

utan dessa upplevelser (38). Andra studier tycks visa på det omvända förhållandet, kanske 

beroende på olika omständigheter i övrigt. Patienter med fibromyalgi upplever hyperalgesi 

(stegrad smärtkänsla) på jämförbara stimuli, även under aktivitet. Förklaringen till detta 

kan vara sensitivisering (20) som led i kronisk smärta. I en studie visades att personer som 

upplystes om att de skulle kunna få huvudvärk av en elektrisk stimulering fick det i mer än 

50 procent av fallen, trots att ingen elektrisk stimulering gavs (förväntanssmärta eller 

nocebosmärta) (39). 

6. Indirekta effekter 

Effekter på depression/ångest 

I en studie har visats att 8 veckors fysisk aktivitet (promenad eller joggning) minskade 

depression och ångest (8), vilket även visats i andra studier (40, 41). Nedstämdhet kan


bidras till ökad smärta och nedsatt förmåga att hantera sin smärtsituation. Ökad fysisk 

aktivitet skulle därmed kunna påverka smärtsituationen positivt genom att höja stämningsläget. 

Denna positiva effekt av fysisk aktivitet tycks medieras via effekter på centrala 

serotoninerga system (42). 

Förbättrad sömn 

Förbättrad sömnkvalitet har påvisats efter regelbunden fysisk aktivitet av måttlig intensitet 

(43). Teoretiskt skulle det kunna bidraga till en bättre smärtsituation, genom att patienten 

blir mer utvilad och harmonisk. 

Ordination 

Duration 

Sammanfattningsvis tyder tillgängliga studier på att den analgetiska effekten kan uppnås 

även vid kortare duration av fysisk aktivitet, dock minst 8 minuter (32). Emellertid kan 

man förvänta sig en ytterligare höjning av smärttröskeln om den fysiska aktiviteten har en 

längre duration. Således gav 50 minuters löpning upphov till större ökning av den 

ischemiska smärttröskeln, jämfört med 15 minuters löpning på löpband (32). Effekten på 

smärttröskeln för trycksmärta sitter i minst 5 minuter efter arbetet (15). Smärttrösklar 

återgår till det normala inom cirka 1 timme efter fysiska aktivitetens slut (14). 


Nästan alla data om fysisk aktivitet och smärta gäller dynamisk träning (både aerob och 

anaerob). I en mindre studie visades att 45 minuters styrketräning vid 75 procent av personens 

RM (repetionsmaximum; 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas 

genom hela rörelsebanan endast en gång) resulterade i signifikant högre smärttrösklar och 

mindre smärtintensitet än hos kontroller (44). Smärtreduktionen varade 10 minuter, det 

vill säga betydligt kortare tid än efter dynamisk träning (44). I en annan studie kunde man 

däremot inte påvisa någon ökad smärttolerans efter 12 veckors styrketräning (3). Effekten 

av styrketräning på frisättning av betaendorfin är oklar (28). Det behövs fler studier för att 

säkert kunna svara på om styrketräning kan reducera smärta. 

Intensitet 

Högintensiv dynamisk aktivitet, exempelvis cykling vid minst 75–80 procent av maximal 

syreupptagningsförmåga, som också ger upphov till en betaendorfinökning, ger smärtreduktion 

(16, 45). Men även dynamisk aktivitet av lägre intensitet (63 % av VO 2 

-max) ger 

upphov till ökad smärttolerans (23). Att submaximalt arbete ger upphov till smärtreduktion 

har viktiga terapeutiska implikationer. Många fler människor kan då utnyttja fysisk 

aktivitet som smärtlindrare. Personer med kronisk smärta har dessutom ofta låg funk-


tionell kapacitet (46) och svårt att tåla högintensiva aktiviteter. 

Kontinuitet 

Vidare tycks kontinuerlig fysisk aktivitet vara viktig både som smärtlindrande åtgärd och 

för att förbättra den fysiska funktionsförmågan vid långvariga smärttillstånd. 

Sammanfattande ordination 

Fysisk aktivitet som direkt eller indirekt smärtlindring bör vara regelbunden och kontinuerlig. 

Aktiviteten bör vid varje tillfälle vara åtminstone 10 minuter, gärna betydligt 

längre, och av minst moderat intensitet (> 60 % av VO 2 

-max). Främst finns det stöd för 

konditionsträning som promenader, joggning, cykling eller simning. Vilken typ av fysisk 

aktivitet man väljer beror också på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga 

initialt. Patienter med långvarig smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga och 

de bör aktivera sig med långsamt stegrande aktiviteter, till en början lågintensiva. 

Indikationer 

Exempel på fysisk aktivitet som smärtlindring av olika sjukdomstillstånd 

Långvarig smärta 

Oavsett den ursprungliga genesen spelar fysisk aktivitet här en mycket viktig roll, och är 

kanske till och med den viktigaste delen i patientens behandlingsprogram. Patienterna har 

ofta låg funktionell kapacitet (nedsatt kondition) och är ofta passiva. Det är av yttersta vikt 

att bryta denna onda cirkel genom att öka patienternas fysiska aktivitet gradvis och försiktigt. 

Samtidigt har patienten ofta, primärt eller sekundärt, ett sänkt stämningsläge eller till 

och med depression. Här kan fysisk aktivitet också ge positiva effekter, eventuellt som 

tilläggsbehandling till sedvanlig behandling (8). 

Kronisk lumbago 

Ryggvärk är kanske den vanligaste orsaken till långvarig smärta (10) hos befolkningen. 

Fysisk välträning minskar risken för att drabbas av kronisk lumbago (47), medan muskulär 

(rygg-)svaghet ökar risken (48). Traditionellt har man terapeutiskt använt sig av lättare 

isometriska ryggövningar (49). Dock visas i en studie en signifikant minskning av ryggsmärtan 

hos patienter som genomförde intensiva dynamiska övningar av ryggextensorer 

under tre månader jämfört med en kontrollgrupp (48). 

Fibromyalgi 

Patienter med fibromyalgi rör sig oftast lite på grund av generell trötthet, men även på 

grund av upplevd muskeltrötthet (46). Mer än 80 procent av dessa patienter har nedsatt 

kondition, mätt som maximal syreupptagningsförmåga (46). Vältränade personer löper


mindre risk att utveckla fibromyalgiliknande syndrom till följd av sömndeprivering (51). 

Flera studier pekar på att patienter med fibromyalgi har nytta av fysisk aktivitet (52, 53). 

Man har sett en reduktion av smärta och i antalet ”tender-points” samt en upplevd allmän 

förbättring (54, 55). Det kan till och med vara så att den nedsatta konditionen kan vara en 

del av orsaken till patientens besvär, genom att otränade personer rör sig mindre och därför 

försvagas successivt och får ännu sämre kondition. Smärtsyndromet skulle då kunna vara 

sekundärt till ”ovan” muskelansträngning hos dessa otränade personer. Att patienter med 

fibromyalgi kan få förbättrad maximal syreupptagningsförmåga av aerob träning talar 

emot en perifer muskeldefekt (46). 

Isometrisk muskelkontraktion (till 22 % av max) minskade smärttröskeln för tryckutlöst 

smärta under och efter arbete hos personer med fibromyalgi (tvärtom mot kontroller) 

(20). Orsaker till detta skulle kunna vara defekt smärtmodulering under 

muskelkontraktion (20), eller sensitivisering av muskelreceptorer i otränad muskel (44). 

Patienter med fibromyalgi kan också uppleva en övergående ökning av smärtan efter 

fysisk aktivitet. Dessa patienter bör inte aktiveras på sedvanligt sätt, eftersom de då riskerar 

att försämras till en början och därmed minska eller ge upp sin aktivitet. Patienten bör 

inleda mycket lågintensivt, till exempel enbart med rörelseövning och övningar för bättre 

kroppskännedom. Aktiviteten bör sedan ökas långsamt och successivt. Total fysisk inaktivitet 

är lika förödande för dessa patienter, som för andra inaktiva personer utan smärta. 

Dysmenorré 

Tre månaders aerobt träningsprogram reducerade signifikant symtomen vid dysmenorré 

(56). Man har spekulerat i om detta medieras via minskad sympatikustonus och därmed 

sekundärt minskad uteruskontraktion och ischemi, eller via förbättrat stämningsläge, 

alternativt via endorfiner (57). 

Reumatoid artrtit/osteoartrit 

Regelbunden fysisk aktivitet hos patienter med kronisk ledvärk kan också få effekt på 

ledsmärta och smärttolerans (58). 

Ischemisk smärta – kärlsjukdom 

Ett annat samband mellan fysisk aktivitet och smärta ses vid olika ischemiska smärttillstånd 

som angina pectoris och perifer kärlsjukdom (cludicatio intermittens). Fysisk 

aktivitet bidrar vid perifer kärlsjukdom till smärtlindring och förlängd gångsträcka (55, 

56). Vid kranskärlssjukdom leder rätt doserad fysisk aktivitet till en ökning av den funktionella 

kapaciteten vid given belastning (57). En lägre hjärtfrekvens vid ett visst arbete 

medför en reduktion av hjärtmuskelns syrgasförbrukning, vilket i sin tur ger minskad 

ischemi (60), och fördröjer debuten av kärlkramp (59). 

Interaktioner 

Vi försöker ofta hämma smärta med analgetika eller andra smärtmodulerande substanser.


Dessa substanser förekommer även i samband med fysisk aktivitet. 

Läkemedel som NSAID kan modifiera smärtupplevelsen via dess effekt på spinal nivå 

och på perifera receptorer, bland annat via minskad sensitivisering. Analgetika är ibland 

indicerade för ett mindre trauma som inte påverkar aktiviteten i övrigt, exempelvis tåfraktur 

hos fotbollsspelare. Det kan dock vara så att smärtans skyddande effekt därmed 

delvis är satt ur spel och att det finns viss risk för att skadan förvärras. 


Smärta är inte bara av ondo. Vi är utrustade med ett smärtsystem bland annat som ett 

försvar mot trauma och skadande påverkan på kroppen. 

Fibromyalgi 

Högintensiv träning är i princip kontraindicerad initialt, enligt ovan. 

Akut smärta 

Akut smärta kan signalera skada och därmed att fysisk aktivitet ska undvikas. Lyssna alltid 

på kroppen. Detta är sällan ett problem vid akut smärta, som då ett knä vrids till eller vid 

kollisionstrauma, men kan vara problematiskt vid smygande smärtdebut som exempelvis 

vid överbelastningsskador.


Referenser 

1. Colt EW, Spyropoulos E. Running and stress fractures. Br Med J 1979;2:706. 

2. Colt EW. Letter to the editor. N Engl J Med 1980;302:57. 

3. Anshel MH, Russell KG. Effect of aerobic and strength training on pain tolerance, pain 

appraisal and mood of unfit males as a function of pain location. J Sports Sci 

1994;12:535-47. 

4. Scott V, Gijsbers K. Pain perception in competitive swimmers. Br Med J 1981;283:91-3. 

5. Ryan ED, Kovacic CR. Pain tolerance and athletic participation. Perc and motor skill 

1966;22:383-90. 

6. Janal MN, Glusman M, Kuhl JP, Clark WC. Are runners stoical? An examination of 

pain sensitivity in habitual runners and normally active controls. Pain 1994;58:109-16. 

7. Cook DB, O’Connor PJ, Eubanks SA, Smith JC, Lee M. Naturally occurring muscle 

pain during exercise: assessment and experimental evidence. Med Sci Sports Exerc 

1997;29:999-1012. 

8. Sexton H, Maere Å, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms. 

Acta Psychiatr Scand 1989;80:231-5. 

9. IASP (International Association for the Study of Pain) subcommittee on taxonomy. 

Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6:249-52. 

10. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of 

chronic pain in the community. Lancet 1999;354:1248-52. 

11. Andersson HI. The epidemiology of chronic pain in a Swedish rural area. Qual Life 

Res 1994;(suppl 1):S19-26. 

12. Guyton AC. Textbook of medical physiology. 7th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 

1986. 

13. Pertovaara A, Huopaniemi T, Virtanen A, Johansson G. The influence of exercise on dental 

pain thresholds and the release of stress hormones. Physiol Behav 1984;33:923-6. 

14. Droste C, Greenlee MW, Schreck M, Roskamm H. Experimental pain tresholds and 

plasma beta-endorphin levels during exercise. Med Sci Sports Exerc 1991;23:334-42. 

15. Kosek E, Ekholm J. Modulation of pressure pain thresholds during and following isometric 

contraction. Pain 1995;61:481-6. 

16. Janal MN, Colt EW, Clark WC, Glusman M. Pain sensitivity, mood and plasma 

endocrine levels in man following long-distance running: effects of naloxone. Pain 

1984;19:13-25. 

17. Kemppainen P, Pertovaara A, Huopaniemi T, Johansson G, Karonen SL. Modification 

of dental pain and cutaneous thermal sensitivity by physical exercise in man. Brain Res 

1985;360:33-40. 

18. Haier RJ, Quaid K, Mills JSC. Naloxone alters pain perception after jogging. Psychiatr 

Res 1981;5:231-2. 

19. Bartholomew JB, Lewis BP, Linder DE, Cook DB. Post-exercise analgesia: 

Replication and extension. J Sports Sci 1996;14:329-34.


20. Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Modulation of pressure pain thresholds during and following 

isometric contraction in patients with fibromyalgia and in healthy controls. Pain 

1996;64:415-23. 

21. O’Connor PJ, Cook DB. Exercise and pain: The neurobiology, measurement, and laboratory 

study of pain in relation to exercise in humans. Exerc Sports Sci Rev 

1999;27:119-66. 

22. Morgan WP. Affective beneficience of vigorous physical activity. Med Sci Sports 

Exerc 1985;17:94-100. 

23. Gurevich M, Kohn PM, Davis C. Exercise-induced analgesia and the role of reactivity 

in pain sensitivity. J Sports Sci 1994;12:549-59. 

24. Tucker L. Effect of weight training and self-concept: A profile of those influenced 

most. Res Quart Exerc Sports 1983;54:389-97. 

25. Colt WD, Wardlaw SL, Frantz AG. The effect of running on plasma beta-endorphine. 

Life Sciences 1981;28:1637-40. 

26. Thoren P, Floras JS, Hoffman P, Seals DR. Endorphins and exercise: Physiological 

mechanisms and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 1990;22:417-28. 

27. Schwarz L, Kindermann W. Review: Changes in beta-endorphin levels in response to 

aerobic and anaerobic exercise. Sports Medicine 1992;13:25-36. 

28. Goldfarb AH, Jamurtas AZ. Beta-endorphin response to exercise. Sports Med 

1997;24:8-16. 

29. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965;150:971-9. 

30. Miron D, Duncan GH, Bushnell MC. Effects of attention on the intensity and unpleasantness 

of thermal pain. Pain 1989;39:345-52. 

31. Debreuil DL, Endler NS, Spanos NS. Distraction and redefinition in the reduction of low 

and high intensity experimentally induced pain. Imag, Cogn and Pers 1987;7:155-64. 

32. Janal MN. Pain sensitivity, exercise and stoicism. J R Soc Med 1996;89:376-81. 

33. Galbo H. Endocrinology and metabolism in exercise. Int J Sports Med 1981;2:203-11. 

34. Millan MJ, Przewlocki R, Herz A. A non-beta andorphinergic adenohypophyseal 

mechanism is essential for an analgesic response to stress. Pain 1980;33:343-53. 

35. Pitman RK, van der Kolk BA, Orr SP, Greenberg MS. Naloxone-reversible analgesic 

response to combat-related stimuli in posttraumatic stress disorder. Arch Gen 

Psychiatry 1990;47:541-4. 

36. van Houdenhove B. Psychosocial stress and chronic pain. Eur J of Pain 2000;4:225-8. 

37. Sternberg WF, Bailin D, Grant M, Gracely RH. Competition alters the perception of 

noxious stimuli in male and female athletes. Pain 1998;76:231-8. 

38. Kemppainen P, Hämäläinen O, Könönen M. Different effects of physical exercise on 

cold pain sensitivity in fighter pilots with and without the history of acute in-flight neck 

pain attacks. Med Sci Sports Exerc 1998;30:577-82. 

39. Bayer TL, Baer PE, Early C. Situational and psychophysiological factors in psychologically 

induced pain. Pain 1991;44:45-50. 

40. Byrne A, Byrne DG. The effect of exercise on depression, anxiety and other mood 

states: A review. J Psychosom Res 1993;37:565-74.


41. LaFontaine TP, DiLorenzo TM, Frensch PA, Stucky-Ropp RC, Bargman EP, 

McDonald DG. Aerobic exercise and mood: A brief review 1985–90. Sports Med 

1992;13:160-70. 

42. Chaouloff F. Effects of acute physical exercise on central serotonergic systems. Med 

Sci Sports Exerc 1997;29:58-62. 

43. King AC, Oman RF, Brassington GS, Bliwise DL, Haskell WL. Moderate-intensity 

exercise and self-rated quality of sleep in older adults. JAMA 1997;277:32-7. 

44. Koltyn KF, Arbogast RW. Perception of pain after resistance exercise. Br J Sports 

1998;32:20-4. 

45. Koltyn KF, Garvin AW, Gardiner RL, Nelson TF. Perception of pain following aerobic 

exercise. Med Sci Sports Exercise 1996;28:1418-21. 

46. Bennett RM, Clark SR, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J, Specht D. 

Aerobic fitness in patients with fibrositis. Arthritis and Rheum 1989;32:454-60. 

47. Cady LD, Bischoff DP, O'Connell ER, Thomas PC, Allan JH. Strength and fitness and 

subsequent back injuries in firefighters. J Occup Med 1979;16:269-72. 

48. Chaffin DB. Human strength capability and low-back pain. J Occup Med 1974;16:248- 

54. 

49. Forssell MZ. The back school. Spine 1981;6:104-6. 

50. Manniche C, Lundberg E, Christensen I, Bentzen L, Hasselsoe G. Intensive dynamic 

back exercises for chronic low back pain: A clinical trial. Pain 1991;47:53-63. 

51. Moldofsky H, Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculosceletal pain syndrome 

by selective sleep stage deprivation. Psychosom Med 1976;38:35-44. 

52. McCain GA, Bell DA, Mai FM, Halliday PD. A controlled study of the effects of a 

supervised cardiovascular fitness training program on the manifestations of primary 

fibromyalgia. Arthritis Rheum 1988;31:1135-41. 

53. McCain GA. Role of physical fitness training in the fibrositis/fibromyalgia syndrome. 

Am J Med 1986;81:73-7. 

54. Meyer BB, Lemley KL. Utilizing exercise to affect the symptomatology of fibromyalgia: 

A pilot study. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1691-7. 

55. Richards SCM, Scott DL. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: Parallel 

group randomised controlled trial. Br Med J 2002;325:185-7. 

56. Israel RG, Sutton M, O'Brien KF. Effects of aerobic training on primary dysmenorrhea 

symptomatology in college females. J Am Coll Health 1985;33:241-4. 

57. Golomb LM, Solidum AA, Warren MP. Primary dysmenorrhea and physical activity. 


58. Ike RW. Arthritis and aerobic exercise: A review. Phys Sportsmed 1989;17:128-39. 

59. Thompson PD. Exercise for patients with c coronary artery and/or coronary heart disease. 

In: Thompson PD, editor. Exercise and sports cardiology. New York: McGraw- 

Hill; 2001. p. 354-70. 

60. Todd IC, Ballantyne D. Antianginal efficacy of exercise training: A comparison with 

beta blockade. Br Heart J 1990;64:14-9.

fyss – stroke/slaganfall 357 

34. Stroke/slaganfall 

Författare 

Gunnar Grimby, professor emeritus, 

Rehabiliteringsmedicin, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet 

Margareta Engardt, medicine doktor, legitimerad sjukgymnast, universitetslektor, 

Neurotec-institutionen, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, samt 

Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm 


Personer med restsymtom efter stroke är dekonditionerade och har nedsatt fysisk prestationsförmåga. 

Ett stort antal personer har varierande grad av funktionshinder efter ett 

strokeinsjuknande. En betydande del av dem kan dock vara fysiskt aktiva på ett anpassat 

sätt. Tveksamhet har tidigare rått inför ren styrke- och konditionsträning för dessa personer. 

Ansträngning har ansetts vara kontraindicerad på grund av risk för framkallande av 

spasticitet. Ingen av de studier som har redovisats under senare tid har rapporterat att så har 

varit fallet. Styrketräning för nedre extremiteter visar signifikanta funktionella förbättringar. 

Konditionsträning förbättrar toleransen att utföra aktiviteter i dagliga livet, 

eftersom personer med stroke då kan utföra dessa sysslor med lägre relativ belastning. 

Definition 

Stroke eller slaganfall definieras av World Health Organisation (WHO) som snabbt påkommande 

störning av hjärnans funktion med symtom som varar mer än 24 timmar eller leder 

till döden och där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. Bägge termerna 

används omväxlande och är synonyma. I denna framställning används beteckningen stroke. 

Det finns tre principiella orsaker till stroke: hjärninfarkt, som svarar för cirka 85 procent av 

alla fall och uppkommer till följd av kardiell emboli, storkärlssjukdom eller småkärlskada 

(lakunär infarkt), intracerebral blödning, som svarar för 10 procent, samt subarachnoidalblödning 

5 procent, som uppkommer till följd av kärlbristning vid aneurysm. 

Förekomst 

Varje år insjuknar cirka 25 000 personer i Sverige i stroke, varav 20 000 för första gången 

(1). Medelåldern vid insjuknandet är ungefär 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år). Sjukdomen

358 fyss – stroke/slaganfall 

drabbar dock även ett betydande antal yngre personer; 20 procent av dem som insjuknar är 

under 65 år. Incidensen är högre hos män än hos kvinnor. Detta är den enskilda somatiska 

sjukdomsgruppen som står för flest vårddagar på svenska sjukhus och är den vanligaste 

orsaken till neurologiskt betingade funktionshinder. Prevalensen uppges till cirka 100 000 

personer, varav 20 000 behöver stora hjälpinsatser (1). Det är således ett mycket stort antal 

personer som efter stroke har varierande grad av funktionshinder. En betydande del av 

dessa kan vara fysiskt aktiva på ett anpassat sätt. 

Symtomatologi 

Beroende på skadelokalisation påverkas olika funktioner i hjärnan. Vanligt är påverkan på 

motoriska centra med mer eller mindre uttalad halvsidesförlamning som följd, vidare nedsatt 

sensibilitet, balans- och koordinationsstörningar samt tal- och synrubbningar. Nedsatt 

kognitiv förmåga, neglekt (förnekande av den skadade sidan), depression och emotionella 

störningar kan även förekomma, liksom olika former av smärta. 


Det är inte möjligt att i denna sammanställning ge en detaljerad beskrivning av behandlingsprinciperna 

vid stroke, utan för detta hänvisas till speciallitteratur (2, 3). Under senare 

år har tydligt visats att den bästa initiala vården och de tidiga rehabiliteringsinsatserna sker 

vid speciella strokeenheter med multidisciplinärt arbetsätt (4, 5). Därefter bör en välfungerande 

vårdkedja finnas för fortsatt rehabilitering och medicinsk uppföljning inom 

särskilda rehabiliteringsenheter samt inom primärvård, kommunal sjukvård och hemvård. 

Den fysiska aktiviteten kan underlättas på olika sätt, exempelvis genom att öppna 

primärvårdscentraler, gymnastiksalar och friskvårdsanläggningar för personer som drabbats 

av stroke för att ge dem möjlighet att träna styrka, kondition, balans, koordination och 

avspänning i lustfyllda anpassade motionsgymnastikprogram. Olika kompensatoriska 

åtgärder är ofta aktuella med utnyttjande av tekniska hjälpmedel, anpassning av bostad, 

utnyttjande av färdtjänst med mera. Det är också viktigt att ge stöd till närstående. 

Sekundärpreventiva åtgärder är ofta motiverade. 

Återkommande sjukgymnastiska behandlingsinsatser kan behövas. Trots att pares/- 

muskulär svaghet och förlust av finmotorik är vanliga restsymtom efter stroke, har 

tveksamhet tidigare rått inför ren styrke- och konditionsträning för dessa personer. 

Ansträngning har ansetts vara kontraindicerad på grund av risk för framkallande av spasticitet. 

Ingen av de studier som har redovisats på senare tid har rapporterat att så har varit 

fallet (6, 7, 8, 9, 10). Styrketräning för nedre extremiteter visar signifikanta funktionella 

förbättringar hos patienter efter stroke, utan att samtidigt orsaka ökad spasticitet. Olika 

yrkesgrupper behöver medverka i åtgärder för att bibehålla möjligheten att delta i olika 

hemaktiviteter. En del yngre patienter kan, ofta efter särskilda rehabiliteringsinsatser, 

återgå till yrkesarbete och även återta tidigare fritidsaktiviteter.



När personer har passerat den första rehabiliteringstiden kan ett konditionsträningsprogram 

förbättra uthållighet och funktionell förmåga. Det kan också leda till ökat 

självförtroende att engagera och aktivera sig i fysiska aktiviteter (10, 11). 

Träning på löpband (treadmill) har använts framgångsrikt för att höja strokepatienters 

syreupptagningsförmåga. En grupp med 21 strokepatienter (12), med ett insjuknande 

minst 6 månader tidigare och med kvarstående hemiparetisk gång, tränade på rullband 40 

minuter en gång i veckan i 6 månader. Resultaten visade att den högsta uppmätta syreupptagningsförmågan 

(peak VO 2 

) ökade och att energiförbrukningen under samma ansträngning 

minskade. 

Ökad fysisk uthållighet och lägre puls vid konstant belastning uppmättes efter ett 12- 

veckors cykelprogram (13). Personerna rapporterade även stärkt självbild och påverkan på 

det allmänna välbefinnandet. Det verkade som om det ökade självförtroendet tillsammans 

med ökad uthållighet gav personen självtillit och energi att förbättra även andra aktiviteter. 

Ett sammansatt styrke- och konditionsträningsprogram med 35 försökspersoner, 

insjuknade i stroke minst 6 månader tidigare och med multipel comorbiditet (samtidig 

annan sjukdom), gav en signifikant förbättring i högsta uppmätta syreupptagningsförmåga, 

ökad muskelstyrka och minskad kroppsvikt (14). 

Några studier redovisas nedan för att exemplifiera effekt av fysisk aktivitet hos personer 

med stroke. Studierna har få försökspersoner. Ytterligare forskning behövs därför.


Tabell 1. Effekt av konditions- och styrketräning för personer med stroke 

Träningsform Intensitet Frekvens Duration Fp (n) Resultat Design Ref. 

Kondition 

Cykelträning (ergometer) 60–80 % 3 ggr/vecka 30 minuter 142 Arbetsbelastning RCT ** 10 

Kontrollgrupp: max HF * 12 veckor ➞ Funktionellt 

avslappning 

oberoende 

Cykelträning Prog➞70 % 3 ggr/vecka 30 minuter 42 13 % av VO 2 

-max RCT 11 

max HF 12 veckor Blodtryck 

Muskulär styrka 

➞ Spasticitet 

Gång på rullband 40–50–60 3 ggr/vecka 40 minuter 21 

**** 

Peak VO 2 

*** 

12 

% max HF 12 veckor Energiförbrukning 

(20 %) 

Cirkelträning Funktionell 3 ggr/vecka 60 minuter 12 Uthållighet i gång RCT 15 

styrka och 4 veckor Gånghastighet 

förflyttning 

Antal steptest 

Styrka 

Viktmaskiner Reciprok 3 ggr/ vecka 40 minuter 15 Muskelstyrka 

*** 

7 

knäexten- 6 veckor Gångförmåga 

sion/-flexion 



Isokinetisk Excentrisk 2 ggr/vecka 40 minuter 20 Excentrisk muskelstyrka RCT 6 

träning träning 6 veckor Belastning paretiskt ben 

Kontrollgrupp: 

Gånghastighet 

Koncentrisk träning 


Kondition och styrka i kombination 

Cirkelträning Aerobics 3 ggr/vecka 60–80 minuter 13 Muskelstyrka RCT 9 

Styrketrä- 12 veckor Fysisk aktivitet 

ning, nedre 

Gånghastighet 

extremi- 

Livskvalitet 

teterna 


Cirkelträning 30 minuter 3 ggr/vecka 60–80 minuter 35 

**** 

Peak VO 2 

RCT 14 

kondition 12 veckor Muskelstyrka 

30 minuter Hamstring/ 

styrka 

low back 

20 minuter flexibility 

ledrörlighet 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞➞➞ ➞➞➞ 

➞➞➞ 

➞➞➞➞ 

➞➞➞ 

* 

Max HF = maximal hjärtfrekvens (220 – ålder). ** RCT = randomiserad, kontrollerad studie, det vill säga studie med slumpvist vald 

experiment- och kontrollgrupp. *** = ej kontrollerad studie. **** Peak VO 2 = högsta uppmätta syreupptag. 

= ökar, = minskar, ➞ = oförändrat. 

➞ 

➞ 

Eftersom det inte sällan finns en comorbiditet, såsom diabetes, hypertoni eller hjärt-kärlsjukdom, 

kommer effekten av fysisk aktivitet även att vara avhängig av eventuella andra 

sjukdomstillstånd. När det gäller den akuta effekten av fysisk aktivitet för själva


strokesymtomen har graden av tonusökning i muskulaturen och hur den påverkas av 

aktiviteten betydelse. På längre sikt är den muskulära träningseffekten beroende av hur väl 

den motoriska kontrollen återvunnits. Graden av pares, sensoriska störningar, balans med 

mera, jämte förekomst av comorbiditet, påverkar vilken typ av allmän aktivitet som kan 

genomföras. 

Indikationer 

Fysisk aktivitet har en dokumenterad primärpreventiv effekt mot kardiovaskulär sjukdom, 

se vidare dessa kapitel. Primärpreventiv effekt mot strokesjukdomen har beskrivits i en 

studie på cirka 11 000 amerikanska män med en medelålder på 58 år. 

De som gick två mil per vecka hade efter 11 år signifikant mindre risk att drabbas av 

stroke (16). I fyra kohortstudier har ett omvänt och ett dosberoende förhållande påvisats 

mellan fysisk aktivitet och risken för stroke, det vill säga lite är bättre än inget och mycket 

är bättre än lite. I två andra studier förelåg ett omvänt, men icke dosberoende förhållande, 

mellan fysisk aktivitet och risk för stroke (17). 

Även om graden av pares och sensoriska störningar kan variera från i det närmaste 

normal funktion till grav funktionsnedsättning och ringa motilitet, gäller samma principiella 

indikationer för personer med stroke som för friska personer, det vill säga att med den 

aktivitet som funktionsnedsättningarna tillåter, förbättra muskulär funktion och allmän 

kondition. Eftersom det ofta även finns en allmän kärlsjukdom, blir indikationerna för 

sekundärprevention för dessa personer med stroke principiellt desamma som för dessa 

sjukdomar, liksom för diabetes och hypertoni. Det saknas dock vetenskapliga bevis för att 

fysisk aktivitet i sig ger sekundärpreventiva effekter mot själva återinsjuknandet i 

strokesjukdomen. 

Ordination 

Det finns i dag få möjligheter till fortsatt träning för personer med stroke efter utskrivning 

från sjukhus eller rehabiliteringskliniker. Många personer har kvarstående symtom och 

kan ha svårt att hänga med i ett vanligt motionsgymnastikpass eller annan önskad fysisk 

aktivitet. Risken att bli nedstämd och få sänkt livskvalitet på grund av sänkt kondition och 

styrka kan avhjälpas om det skapas träningstillfällen för personer med restsymtom efter 

stroke. 

Naturliga och för den enskilda individen lustbetonade aktiviteter rekommenderas, 

exempelvis (raska) promenader, trappgång, dans, cirkelträning, trädgårdsarbete, träning 

på arm- och bencykel, ergometercykelträning, träning på löpband (treadmill), rullstolskörning, 

gruppgymnastik, bassängträning, med mera. Fysisk träning i grupp (exempelvis 

gruppgymnastik) ger en varierande belastning för hela kroppen, kräver inga stora resurser 

och är socialt och psykologiskt stimulerande. Träningsintensiteten ska dock vara individanpassad 

och symtombegränsad.


För att ge anvisningar om träningsnivå för konditionsträning rekommenderas att i 

första hand att utnyttja den relativa hjärtfrekvensen (% max HF). Även detta är dock problematiskt 

vid behandling med betablockerare, som sänker såväl maximal hjärtfrekvens 

som hjärtfrekvensen vid submaximalt arbete. 

Beräkningar av maximal syreupptagningsförmåga (”konditionsvärde”) från submaximala 

arbetstest blir också missvisande. Detta gäller även för personer med förmaksflimmer. 

Den bästa vägledningen blir då den subjektivt upplevda ansträngningsgraden 

(Ratings of Perceived Exertion, RPE; se vidare under kapitlet Upplevd ansträngning som 

kan styra motionsaktiviteten). Den maximala syreupptagningsförmågan går vanligtvis inte 

att mäta eftersom motorik och eventuella hjärtbegränsningar gör att maximala arbetsprov 

inte kan genomföras. 

Tabell 2. Riktlinjer för ordination av fysisk aktivitet för personer med stroke 

Träningsform Aktivitet Intensitet Frekvens Duration 

Konditionsträning Promenader 60–80 % 2–5 ggr/vecka 10–60 minuter/gång 

Cirkelträning max HF * 

Cykling (ergometer) 12–15 RPE ** 4–6 mån – 

Arm-/bencykling 

hela livet 

Gång på rullband 

Trappgång 

Bassängträning 

Dans 

Trampa studsmatta 

Rullstolskörning 

Styrketräning Viktmaskiner, t.ex. Starta med 1–3 ggr/vecka 1–3 omgångar (set) 

benpress 50 %, med 7–10 

öka till stegring: repetitioner 

Excentrisk/kon- 70–80 % av ökad (reps) 

centrisk träning 1 RM *** belastning 

12–13 RPE ** ej ökat 10–12 veckor 

Isokinetisk träning 

antal reps 

Funktionell träning 

Muskulär Cirkelträning 30–50 % av 1–5 ggr/vecka 3 set 

uthållighetsträning Sekvensträning 1 RM *** 25–50 reps 

Gång/förflyttning 9–11 RPE ** stegring: (dos-respons) 

Uppvärmning 

Nedvarvning 

Stretching 

Ta ut ledrörlighet 

I samband 

med all 

träning 

* 

Max HF = maximal hjärtfrekvens (220 – ålder ± 12). ** RPE = Ratings of Perceived Exertion = subjektiv ansträngningsgrad enligt Borgs skala 

6–20. *** RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.



Syreupptagningsförmåga och hjärtfunktion 

Verkningsmekanismerna kan variera och vara beroende på eventuell förekomst av annan 

sjukdom. Vid samtidig hjärt-kärlsjukdom kan detta dominera verkningsmekanismerna av 

den fysiska aktiviteten och träningen. Föreligger ingen annan sjukdom, såsom vid resttillstånd 

efter subarachnoidalblödning hos yngre personer, torde verkningsmekanismerna var 

desamma som hos otränade jämnåriga friska. 

Skelettmuskelfunktion 

Styrketräning underlättar rekrytering av motoriska enheter och ökar urladdningsfrekvensen 

(18). Kraft, timing och koordination av muskelaktioner kräver att personer 

med stroke får möjlighet att träna med adekvat intensitet, frekvens och duration. Ökad 

muskelstyrka, som erhålles vid fysisk träning, orsakas till en början (6–8 veckor) genom 

neural adaptation (ökad rekrytering av motoriska enheter, minskad inhibition, ökad koordination, 

minskad coaktivering etc.). Senare inträder hypertrofi av muskelfibrer och 

därmed en ökning av muskelvolymen. Hos personer med pares efter stroke kan muskelstyrkan 

förbättras efter träning och mer effektivt med excentrisk än koncentrisk träning 

(6). Utnyttjandet av stretch-shortening-cykeln (excentrisk/ koncentrisk muskelkontraktion) 

(19) i ”sluten muskelkedja” vid träning av viktbärande muskulatur i nedre 

extremitet (exempelvis benpress) kan ge god funktionell effekt. Hur träningseffekter ska 

bibehållas i paretisk muskulatur är oklart, men förmodas ske på samma sätt som i frisk 

muskulatur, det vill säga med träning en gång per 10–14 dagar. 

Perifer uthållighet 

Muskulär uthållighetsträning ger ökat antal mitokondrier, oxidativa enzymer, ökat 

myoglobin och ökad kapillarisering (20). 

Kondition 

En förbättring av konditionen ger ökad förmåga att klara av vardagliga aktiviteter på en 

procentuellt lägre nivå av den maximala syreupptagningsförmågan (lägre relativ belastning). 

Fysiska aktiviteter kan då utföras med lägre hjärtfrekvens och lägre systoliskt 

blodtryck. Konditionsträning har en positiv effekt på riskfaktorer för kardio- och cerebrovaskulära 

sjukdomar. 

Funktionstester och hälsokontroll 

Bedömning av motoriken ska ske innan råd ges om fysisk aktivitet och görs bäst av sjuk-


gymnast med något eller några av de existerande bedömningsinstrumenten enligt exempelvis 

Fugl-Meyer, Lindmark, med Rivermead Mobility Index (RMI), 6-minuters 

gång- eller 10-meters gånghastighetstest. Om specifik styrketräning genomförs bör om 

möjligt mätning av muskelstyrka med dynamometer göras. Grad av tonusökning och 

balans ska bedömas. Rörlighet och förekomst av kontrakturer bör noteras. Om specifik 

konditionsträning ska genomföras vid förekomst av hjärtsjukdom (angina pectoris, status 

post hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmibenägenhet) ska hjärt-kärlfunktionen bedömas av ansvarig 

läkare, inklusive registrering av EKG i vila och under arbete. 

I tabell 3 presenteras kliniska testmetoder för bedömning av fysisk förmåga. 

Tabell 3. Kliniska test för bedömning av fysisk förmåga hos personer med stroke 

Kondition 

Muskulär styrka 

Muskulär uthållighet 

Standardiserat cykelergometertest, där belastning (watt), tid (minuter), varvhastighet 

(varv/minuter), puls och blodtryck registreras av testledaren. Upplevd ansträngning 

(Borgs RPE-skala) och bentrötthet, eventuell smärta, (Borgs CR10-skala) skattas 

var minut av personen. Puls och blodtryck mäts även i vila före test och efter 15 minuter 

efter testets avslutande. 

Obs! För personer med betablockerare eller förmaksflimmer kan Åstrands submaximala 

test ej utföras. 

1 RM för olika muskelgrupper. 

Handhållen dynamometer. 

Isometrisk eller isokinetisk mätning. 

Funktionella uthållighetstest (exempelvis antal uppresningar från sittande till 

stående, tåhävningar, steptest). 

Funktionell förmåga 6-minuters gångtest. Gångsträckan mäts samt upplevd ansträngning enligt 

Gång Borgs RPE skala samt ev. personens upplevda bentrötthet enligt Borgs CR 10 

skala skattas. 

Puls (HF) och blodtryck före och efter gångtest registreras. 

Balans och koordination Timed ”Up & Go”-test. 

Interaktion med läkemedelsbehandling 

Många personer med genomgången stroke medicinerar med flera sorters läkemedel. 

Profylaktisk behandling med antikoagulantia mot nya tromboser eller embolier är vanligt 

förekommande och påverkar inte träningsmöjligheter eller råden om fysisk aktivitet. Vid 

förekomst av hypertoni och hjärtsjukdom kan olika läkemedel ha viss effekt på den 

fysiologiska reaktionen på fysisk aktivitet, såsom vid betablockerare, som sänker submaximal 

och maximal hjärtfrekvens (se i övrigt under fysisk aktivitet vid hypertoni och 

hjärtsjukdom). En del personer med stroke har även diabetes, vilket måste beaktas specifikt. 

Pågår antidepressiv behandling, vanligtvis med SSRI-preparat, bör detta inte begränsa 

den fysiska aktiviteten, vilken snarare kan ha en viss synergistisk effekt.


Kontraindikationer och risker 

Kontraindikationer mot fysisk aktivitet och träning betingas i första hand av eventuella 

andra sjukdomar, se ovan. 

Risker vid fysisk aktivitet är, förutom olämpligt doserad intensitet vid hjärt-kärlsjukdom 

och utlösning av exempelvis svår angina eller hjärtarytmi, den ökade fallbenägenheten 

på grund av störningar av motorik och balans. Personer med stroke har två till fyra 

gånger ökad risk att drabbas av höftfraktur och fall (21). De har också andra risker att 

drabbas av benskörhets-(osteoporos-)frakturer till följd av immobilisering och riskfaktorer 

för osteoporos. Vissa personer behöver därför ökad tillsyn vid fysisk aktivitet, även 

utnyttjandet av höftskyddsbyxor kan övervägas.


Referenser 

1. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000. 

2. Adams et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A 

statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke 

Council. American Heart Association. Stroke 1994;980:1588-601. 

3. U.S. Department of Health and Human Services. Post-stroke rehabilitation. Clinical 

practical guideline, number 16. AHCPR publ. no 95-0662; 1995. 

4. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Rokseth R, Haaheim LL, Holme I. Benefit of stroke 

unit: A randomised controlled trial. Stroke 1991;22:1026-31. 

5. Stroke unit trialists’ collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. 

Cochrane database syst rev 2000;(2):CD000197. 

6. Engardt M, Knutsson E, Jonsson M, Strenhag M. Dynamic muscle strength training in 

stroke patients: Effects on knee extension torque, electromyographic activity and 

motor function. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:419-25. 

7. Sharp SA, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the knee: Effects on function and 

spasticity. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1231-6. 

8. Brown DA, Kautz SA. Increased workload enhances force output during pedaling 

exercise in persons with poststroke hemiplegia. Stroke 1998;29:598-606. 

9. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical 

conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch 

Phys Med Rehabil 1999;80:1211-8. 

10. Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ. The effect 

of aerobic training on rehabilation outcomes after recent severe brain injury: A randomized 

controlled evaluation. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:174-82. 

11. Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell MS. Physiological outcomes 

of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke 1995;26:101-5. 

12. Macko RF, Smith GV, Dobrovolny CL, Sorkin JD, Goldberg AP, Silver KH. Treadmill 

training improves fitness in chronic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 

2001;82:879-84. 

13. Brinkmann J, Hoskins T. Physical conditioning and altered self-concept in rehabilitated 

hemiplegic patients. Phys Ther 1979;59:859-65. 

14. Rimmer JH, Riley B, Creviston T, Nicola T. Exercise training in a predominantly 

African-American group of stroke survivors. Med Sci Sports Exerc 2000;32:1990-6. 

15. Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance 

of locomotor tasks in chronic stroke: A randomized controlled pilot trial. Arch 

Phys Med Rehabil 2000;81:409-17. 

16. Lee I-M, Pfaffenberger RS. Physical activity and stroke incidence. Stroke 

1998;29:2049-54. 

17. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report 


Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease, 

Prevention and Health Promotion; 1996.


18. Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Med Sci Sports Exerc 

1988:20;S135-45. 

19. Svantesson U, Sunnerhagen KS. Stretch-shortening cycle in patients with upper motor 

neuron lesion due to stroke. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1997;75:312-8. 

20. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. Human Kinetics, Leeds; 

1994. 

21. Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, Olsson T, Gustafson Y. Hemiosteoporosis after 

severe stroke, independent of changes in body composition and weight. Stroke 

1999;30:755-60.

368 fyss – stroke/slaganfall

fyss – traumatiska ryggmärgsskador 369 

35. Traumatiska ryggmärgsskador 

Författare 

Camilla Sköld, medicine doktor, legitimerad sjukgymnast, 

Mats Sternhag, legitimerad sjukgymnast, 

Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset, Stockholm 


Cirka 22 personer per 100 000 invånare lever i Sverige i dag med ryggmärgsskada och 

12–14 personer per miljon skadas årligen. Man skiljer mellan personer med tetraplegi, 

paraplegi samt inkomplett skadade med mer eller mindre kvarstående gångförmåga. 

Patienter med ryggmärgsskada har lika stort behov och samma goda effekt av fysisk 

träning som gemene man. Efter avslutad rehabilitering ska dessa personer ses som friska 

individer men med en kvarstående funktionsnedsättning. Graden av förlamning gör dock 

att dessa individer, speciellt de med tetraplegi, har en begränsad muskulär kapacitet till sitt 

förfogande för att exempelvis belasta cirkulationsapparaten i syfte att förbättra konditionen. 

Den förlamade kroppen kan behöva fixeras för att utnyttja maximal muskulär förmåga 

utan att personen förlorar balansen. Flera symtom med koppling till ryggmärgsskadan, 

såsom spasticitet, smärta, kontrakturer med mera försvårar ibland träning, 

men utgör i sig inget hinder för träning. Försämrad neurologi och/eller försämrad funktion 

är varningssignaler och bör leda till att personen söker sig till en specialistenhet för utredning 

innan träningen fortsätter. 

Definition 

Skadeterminologi 

Tetraplegi innebär att patienten på grund av en skada på de cervikala (hals-) segmenten av 

ryggmärgen har förlorat funktion i armar, bål, bäckenorgan och ben. Paraplegi innebär att 

patienten på grund av en skada på de torakala (bröst-), lumbala (länd-) eller sakrala (kors-) 

segmenten av ryggmärgen har förlorat funktion i bål, bäckenorgan och/eller ben men med 

fullständig funktion kvar i armarna. Grad av sensoriskt och motoriskt bortfall klassificeras 

enligt internationella kriterier i ASIA (American Spinal Cord Injury Association). 

Komplett skada (ASIA-grad A) innebär total frånvaro av sensorisk och volontär motorisk 

funktion nedanför det lägsta skadesegmentet. Inkomplett skada (ASIA-grad B-D) innebär

370 fyss – traumatiska ryggmärgsskador 

delvis bevarad sensorisk och/eller volontär motorisk funktion nedanför det lägsta skadesegmentet. 

Riskgrupper och förekomst 

I Sverige och i övriga Västeuropa skadas 12–14 personer per miljon invånare och år i 

olyckor som leder till ryggmärgsskada. Ungefär 22 personer per 100 000 invånare lever 

med detta handikapp. Hälften av alla skador sker i åldern 16–30 år och 80 procent är män. 

På senare år har man kunnat se en tendens till ökad ålder vid skadetillfället framförallt när 

det gäller halsryggsskador (1). Den vanligaste skadeorsaken är trafikolyckor (50 %) följt 

av fallolyckor inkluderat dykolyckor (30 %) (2). I USA har man sett en minskande trend 

avseende trafikolyckor, men däremot en fördubbling av skottskador från 15 till 30 procent 

(3). Paraplegi (60 %) är vanligare än tetraplegi (40 %) och inkompletta skador (60 %) är 

vanligare än kompletta skador (40 %) (2). 

Patofysiologi, kortfattad diagnostik och omfattning av sekundära problem 

Den primära skadan på ryggmärgen är mekaniskt trauma av nervvävnad och de strukturer, 

skelett, muskulatur och hud, som omger den. Till skadans omfattning adderas sedan en 

skur av biokemiska processer utlösta av detta mekaniska trauma. Vid skadeögonblicket 

avstannar vanligtvis all funktion i uppåtgående och nedåtgående nervbanor. Förutom förlamningen 

går djupa senreflexer, sensorisk och autonom funktion förlorade nedanför 

nivån för skadan. Den här perioden kallas ”spinal shock”, och varar fram till att reflexaktiviteten 

återkommer när ryggmärgen börjar läka, vanligtvis efter 4–6 veckor från tiden 

för traumat. Blåsa och tarm förlamas, blodtrycket sjunker och svettningen uteblir nedanför 

skadenivån. Även kontroll av kroppstemperatur påverkas. Efter den spinala chocken 

återkommer reflexaktiviteten men endast i undantagsfall återkommer sensorisk och 

volontär motorisk funktion fullständigt. (4) 

Följderna av ryggmärgsskadan är begränsning av funktionen nedanför skadan, och diagnostiseras 

enligt ASIA som delvis eller totalt bortfall av volontär motorisk aktivitet, delvis 

eller totalt bortfall av sensorisk funktion och delvis eller totalt bortfall av viljemässig blåsoch 

tarmkontroll. Vidare ger en suprasakral ryggmärgsskada (övre motorneuronskada) en 

spastisk pares och sakral ryggmärgsskada (nedre motorneuronskada) en slapp pares. (5) 

De fyra vanligaste av patienterna självrapporterade problemen i efterförloppet av 

skadan är smärta, inkontinens, spasticitet och problem med sexualfunktion och fertilitet. 

Smärta av neurogen karaktär har 40 procent medan 25 procent har smärta av nociceptiv 

karaktär. De allra flesta har en påverkan på urinblåsa och tarm med minskad kontroll som 

följd. Cirka 40 procent har problem med frekventa urinvägsinfektioner (UVI) eller 

förstoppning. Av de drabbade har sextio procent en spastisk pares och av dessa upplever 40 

procent smärtsam spasticitet och/eller problem i vardagen av sin spasticitet. Nedsatt 

erektionsförmåga hos män är en följd av skadan och påverkar sexualfunktionen. Moderata 

till allvarliga sexualfunktionsproblem rapporteras av 50 procent av männen och av 25 procent 

av kvinnorna. Fertiliteten är något minskad hos män och oförändrad hos kvinnor (6).



I dag finns två skolor vad gäller behandling av traumatiska ryggmärgsskador och beslutet 

om vilken behandling som patienten får baseras på den filosofi sjukhuset har. 

Konservativ behandling innebär att man inte gör någon kirurgisk åtgärd eftersom man 

anser att ingreppet i sig är en risk. Den skadade får inom 24 timmar högdoskortison för att 

minimera posttraumatisk svullnad som annars skulle kunna ge sekundära skador på 

ryggmärgen. Den skadades kotfraktur alternativt luxation reponeras, vid halsryggskador 

sker detta oftast genom att man anlägger sträck. Därefter kan patienten immobiliseras i 

säng och skadan få läka konservativt under tre månader. Alternativt kan patienten mobiliseras 

om den skadade delen av ryggen/nacken fixeras i korsett eller krage. Behandlingen 

utvärderas löpande genom att man följer skadans kliniska förändringar samt kontrollerar 

frakturläge och läkningsförlopp med röntgen. 

Kirurgisk behandling innebär att man via ett tidigt operativt ingrepp avlastar ryggmärgen 

och stabiliserar ryggen/nacken med olika kirurgiska metoder som ofta inkluderar 

någon form av fixationsinstrument. Det kirurgiska ingreppet ska helst ske så snabbt som 

möjligt innan ryggmärgen svullnar upp. Även denna grupp ska behandlas med högdoskortison 

inom 24 timmar efter skadan. Den skadade kan omedelbart efter operation 

mobiliseras och påbörja sin rehabilitering med eller utan korsett/krage. Läkningsförloppet 

följs med regelbundna röntgenkontroller (7). 

I Sverige följs behandlingsmetoderna av en rehabiliteringsperiod omfattande de två 

första åren. Trenden går mot centraliserade multiprofessionella ryggmärgsskadeteam som 

följer den skadade under denna tid. Strävan är att i så stor utsträckning som möjligt begränsa 

slutenvårdstiden. Därefter erbjuds den skadade en regelbunden uppföljning samt 

specialiserad vårdcentralsfunktion (detta gäller storstadsregionerna). 


Det är vanligt att patienter med ryggmärgsskada upplever att de i många sammanhang 

bemöts som om de vore sjuka. Det bör därför poängteras att traumatisk ryggmärgsskada 

inte är en sjukdom. Patienterna ska efter avslutad rehabilitering ses som friska individer 

med bestående funktionshinder. Således är de generella råd för fysisk aktivitet och träning 

och dess positiva effekter på kroppen som man ger till alla även tillämpbara för 

ryggmärgsskadade. Funktionshindret medför dock att denna patientgrupp har en reducerad 

muskulär kapacitet till sitt förfogande för att lägga belastning på cirkulationsapparaten 

i syfte att förbättra konditionen. En person med en inkomplett låg skada som kan 

gå, men med svårighet, kanske ska använda rullstol som ett träningsredskap just för att han 

där kan arbeta maximalt med innerverad muskulatur. Ju högre ryggmärgsskada, desto 

mindre andel muskulär kapacitet har individen till sitt förfogande, vilket påverkar 

kroppens förmåga att svara på fysisk aktivitet eller träning. Förbättrad kondition/styrka 

och koordination/balans medför att individen har större resurser att klara sin vardag. Detta 

ökar den individuella friheten och livskvaliteten samtidigt som behovet av insatser från


samhället bör kunna minska (hemtjänst/assistenter). Personer med paraplegi, som tränar 

regelbundet under 30 minuter tre gånger i veckan under fyra veckor i en så kallad rullstolsergometer 

förbättrar sin syreupptagningsförmåga, styrka och uthållighet (8). Vidare har 

det visats att ryggmärgsskadade som regelbundet tränar fysiskt ökar sin bentäthet i samma 

utsträckning som en frisk kontrollgrupp (9). Ökningen sker dock bara i de delar av 

kroppen som är aktiva under träningen, alltså inte i den plegiska delen av kroppen. FEScykling 

(funktionell elektrisk stimulering) leder även till ökad bentäthet i de förlamade 

benen hos paraplegiker (10). FES-träning är aktiv träning av förlamad muskulatur där 

elektriciteten ger den muskelimpuls som nerven inte längre kan ge. FES-träning bedrivs i 

dag bara i forskningssammanhang. 

Cirkulatoriska begränsningar 

Skador på ryggmärgen ovan T6 medför påverkan på autonoma nervsystemet i form av 

minskat sympatiskt inflöde. Detta begränsar hjärtats förmåga att öka slagfrekvensen samt 

slagvolymen. En individ med tetraplegi på nivå C6 kan således inte komma upp i en högre 

pulsfrekvens än cirka 120 slag/minut. 

Ventilatoriska begränsningar 

Ventilationsförmågan påverkas redan vid paraplegi från nivå T12 då bukmusklerna slås ut 

och individen har då inte samma möjlighet att utnyttja den exspiratoriska reservvolymen 

vid fysisk träning. Personer med tetraplegi har för all framtid en bestående nedsättning av 

andningsfunktionen (11). Till följd av paralys i bukmusklerna har inte personer med 

tetraplegi någon exspiratorisk kraft förutom små tillskott från innerverad ryggmuskulatur 

samt eventuellt pectoralis major. Paralysen av bukmusklerna medför indirekt att diafragma 

får ett sämre arbetsläge. Buktrycket ställer annars diafragma i ett optimalt välvt 

läge för att med minsta möjliga kraft ventilera lungorna. Förlamningen av intercostalmuskulaturen 

medför nedsatt stabilitet i bålen vilket kan medföra att thorax apikala delar 

uppvisar paradoxal indragning vid inandning (12). Dessa rent mekaniska dysfunktioner 

ökar belastningen på diafragma och försvårar ventilation (13, 14). Individer med tetraplegi 

har därför en bättre andningsfunktion i liggande än i sittande (13). Det har visats att 

personer med höga cervikala skador (utan funktion i triceps brachii) under fysiskt arbete i 

armergometer till viss del använder diafragma som postural muskel (15–17). Detta kan i 

förlängningen leda till överutnyttjande av diafragma med andningssvikt som möjlig risk. 

Den nattliga vilan med ett mer optimalt arbetsläge ger diafragma en möjlighet till återhämtning 

för att klara nästkommande dags belastningar. 

Autonom dysreflexi 

Detta är en reflexmässig överaktivitet i det sympatiska nervsystemet utlöst av olika smärtsamma 

eller skadliga stimuli. Autonom dysreflexi förekommer hos personer med ryggmärgsskada 

ovan T6, då viktiga delar av sympatiska nervsystemet är helt bortkopplade.


Tillståndet leder till kraftig blodtrycksstegring, huvudvärk, ansiktsrodnad, gåshud och 

svettningar. I sällsynta och olyckliga fall kan det även leda till hjärnblödning. Vanligaste 

utlösande orsaker är överfylld urinblåsa eller tarm, skadad hud (trycksår, brännsår) och 

menstruation hos kvinnor. 

Åtgärder vid autonom dysreflexi: låt personen bibehålla sittande eller halvliggande 

position, kontrollera om blåsan är överfull, ta av skor och kontrollera eventuella trycksår 

eller andra sår, kontrollera åtsittande underkläder och andra klädesplagg som kan trycka 

mot huden och undersök slutligen om ändtarmen är fylld med avföring. Kontakta läkare 

om attacken inte hävs (7). 

Muskulär obalans 

Dagliga aktiviteter och träning av delvis innerverad muskulatur kan ytterligare förstärka 

den muskulära obalans som skadan i sig ger upphov till hos personer med inkomlett ryggmärgsskada. 

Denna obalans kan i sin tur ge upphov till överbelastning i en led med 

eventuell perifer nervinklämning som följd. Vid träning av delvis innerverad muskulatur 

som vid en inkomplett skada, är det viktigt att innan träning sätts in ta reda på om muskulaturen 

har någon träningspotential. Det görs genom att mäta muskelns styrka kliniskt med 

0–5-skalan, där styrkan bör överstiga grad 3. Upplever patienten att träningen medför 

funktionella försämringar kan detta vara tecken på ett överutnyttjande av muskeln. De vanligaste 

problemen hos framför allt personer med cervikal ryggmärgsskada är rotatorkuffinklämning 

och carpaltunnelsyndrom (18). 

Spasticitet, kontrakturer och smärta 

Dessa symtom är ofta förenade och svåra att särskilja. Fysisk aktivitet påverkar ofta 

spasticitet. Hos personer med kompletta skador tenderar spasticiteten att reduceras och 

hos personer med inkompletta skador beskrivs spasticiteten ofta som mer besvärande vid 

fysisk aktivitet. Flertalet studier har visat att ståträning (19), passiva upprepade rörelser 

(20) och stretching (21) har en omedelbart reducerande effekt på spasticiteten. Effekten 

har visat sig bestå upp till flera timmar efter aktiviteten. Denna tillfälliga reduktion av 

besvärande spasticitet kan utnyttjas genom att exempelvis stretcha före aktivitet eller 

fysisk träning. Kontrakturer är ofta förenade med spasticitet, men vad som är orsak och 

verkan är oklart (22). Preventiv ståträning (tippbräda, ståfällo, Oswestry) är gynnsam både 

för att minska generell spasticitet och undvika uppkomst av kontrakturer, framför allt i 

fotleder för personer med kraftig sträckspasticitet i nedre extremiter. Ståträning är kontraindicerat 

om kontrakturer i höfter och/eller knä överstiger 10 grader, eftersom kontrakturerna 

kommer att öka av gravitationskraften vid upprätt stående. Även smärta (nociceptiv) 

och spasticitet är ofta förenade och har visat sig reduceras parallellt (23). Ökad 

generell spasticitet på grund av andra utlösande faktorer som exempelvis sår, reduceras när 

det smärtande såret läker. När man behandlar spasticitet utan någon utlösande faktor med 

exempelvis farmaka reduceras samtidig smärta.


Psykologiska svårigheter 

Ryggmärgsskadan innebär alltid en mer eller mindre besvärande påverkan på blås- och 

tarmfunktion. Vid träning bör man vara medveten om att rädslan för att exempelvis läcka 

urin kan medföra att personen drar sig för att vara fysiskt aktiv. 


Det finns egentligen inga kontraindikationer för fysisk träning efter avslutad rehabilitering 

om man beaktar ryggmärgsskadans olika fysiologiska konsekvenser. Under träningen är 

det dock viktigt att ständigt vara lyhörd för försämringar i funktion hos den ryggmärgsskadade. 

Infektioner av olika slag leder för den ryggmärgsskadade ofta till ökad spasticitet. Den 

vanligaste infektionen som kommer i fråga är urinvägsinfektion, och den ska behandlas 

aktivt. 

Försämrad neurologi och/eller funktion samt upplevd andningsnöd kan samtliga vara 

tecken på en komplikation till ryggmärgsskadan som kallas syringomyeli. Detta är en cystbildning 

som kan förekomma vid ryggmärgsskada och då alltid i den atrofierade delen av 

ryggmärgen. Hos en del ryggmärgsskadade kan cystbildningen trycka mot fungerande 

ryggmärg och leda till neurologisk försämring. I dessa fall bör specialistvård omgående 

ombesörjas. Föreligger osäkerhet om vart den skadade bör vända sig, kan man med fördel 

ta kontakt med de center som listas i slutet av kapitlet. 

Vid träning kan personer med ryggmärgsskada likväl som alla andra råka ut för 

överträning och/eller belastningsskador. I så fall ska träningen modifieras. Det är extra 

viktigt att vara observant på överträning av övre extremiteterna eftersom personer som 

sitter i rullstol är ytterst beroende av god arm- och handfunktion. 

När det gäller hur träning påverkar smärta hänvisas till kapitlet om smärta. 

Ordination 

För den rullstolsburne är det viktigt att träningen är varierad. Den skadade måste alltid 

vara medveten om att skuldror och handleder belastas förhållandevis hårt vid dagliga förflyttningar 

och rullstolskörning. Detta gäller framför allt vid styrketräning och det gäller 

att finna träningspositioner som kompletterar de vardagliga. Djupt liggande muskulatur 

med stabiliserande funktion tränas snarare än ytligt liggande muskulatur som redan genom 

dagliga aktiviteter är tränad och ofta bidrar till muskulär obalans. Träning av enskilda 

muskler med ofullständig innervation genomförs i den del av rörelseomfånget som är 

möjligt. Det är viktigt att observera kompensatoriska strategier så att dessa kan undvikas 

vid styrketräning. Styrketräning rekommenderas således med lätt belastning och många 

repetitioner. Hur ofta, vilken intensitet och i vilken omfattning personer med ryggmärgsskador 

ska träna är i dagsläget inte utvärderat. Den kliniska uppfattningen är ändå att


ökad styrka ger förflyttningar med minskat procentuellt kraftuttag. Träning bör utföras 

med lyhördhet för kroppens reaktioner. 

Personer med inkompletta skador, som inte använder rullstol 

• Promenader/joggning 

• Ergometercykling/armergometer 

• Simning 

• Styrketräning 

• Motionsgymnastik 

• Friidrott i rullstol 

• Bollsport utövad i rullstol (exempelvis rullstolsbasket) 

• Friluftsliv (exempelvis ”sit-ski”). 

Personer med paraplegi 

• Armergometer 

• Simning 


• Motionsgymnastik i rullstol 


• Bollsport utövad i rullstol (exempelvis rullstolsbasket) 

• Friluftsliv (exempelvis ”sit-ski”, kajak). 

Personer med tetraplegi 

• Armergometer 

• Simning 


• Motionsgymnastik i rullstol 


• Bollsport utövad i rullstol (exempelvis ”Quad rugby”) 

• Friluftsliv (exempelvis ”ski-cart”, kajak). 


• Styrketest utförs med myometer, Biodex eller liknande. 

• Konditionsbedömning görs enligt modifierat Coopers test. 

• Smärtbedömning görs med Borgs CR10-skala eller CR100-skalan 

• Spasticitetsbedömning utförs med modifierad Ashworth-skala. 

• Funktionsbedömning enligt Canadian Occupational Performance Measure (COPM). 

eller Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL).



Träning kan i vissa fall vara omöjlig att utföra på grund av spasticitet/smärta, och farmakologisk 

behandling blir då en förutsättning för att överhuvudtaget kunna utföra träning 

och/eller behandling. När det gäller exempelvis fokal spasticitet behandlad med injektioner 

av botulinumtoxin tycks effekten av behandlingen förlängas eller behovet av 

upprepade injektioner till och med utebli om den kombineras med träning. Detta behöver 

dock utvärderas vetenskapligt i framtiden. 

Specialistenheter i Sverige 

Göteborg 

Sahlgrenska universitetssjukhuset 

Ryggmärgsskadeenheten, Avd 12 

Sjukgymnastiken 

413 45 GÖTEBORG 

031-342 38 13 

Linköping 

Linköpings universitetssjukhus 

Ryggmärgsskadesektionen, Neurorehab 

581 85 LINKÖPING 

013-22 15 48, 22 15 75 

Lund/Orup 

Orups sjukhus 

Ryggmärgsskadeenheten 

Rehabcentrum 

221 85 LUND 

0413-55 66 54 

Stockholm 

Karolinska sjukhuset 

Neurologens sjukgymnastik 

171 78 STOCKHOLM 

08-517 720 22 

Spinalis/Rehab Station Stockholm 

Frösundaviksallé 13 

SE-169 89 STOCKHOLM 

08-555 442 50


Umeå 

Norrlands universitetssjukhus 

Sjukgymnastiken Neurocentrum 

Umeå Universitet 

901 87 UMEÅ 

090-78 51 94 

Uppsala 

Akademiska sjukhuset 

Sjukgymnastikavdelningen 

751 85 UPPSALA 

018-611 52 59 

Andra organisationer med specialiserad kunskap och erfarenhet 

av personer med traumatisk ryggmärgsskada 

Stockholm 

Idrottshögskolan i Stockholm 

Box 5626 


Anna Bjerkefors 

08-402 22 39 

Rekryteringsgruppen 

Vanadisvägen 21 


08-545 472 00


Referenser 

1. Liang HW, Wang YH, Lin YN, Wang JD, Jang Y. Impact of age on the injury pattern and 

survival of people with cervical cord injuries. Spinal Cord 2001;39:375-80. 

2. Levi R, Hultling C, Seiger A. The Stockholm Spinal Cord Injury Study. 3. Health-related 

issues of the Swedish annual level-of-living survey in SCI subjects and controls. 

Paraplegia 1995;33:726-30. 

3. Stover SL. Review of forty years of rehabilitation issues in spinal cord injury. J Spinal 

Cord Med 1995;18:175-82. 

4. Young RR, Woolsey RM, editors. Diagnosis and management of disorders of the spinal 

cord. USA: WB Saunders Company; 1995. 

5. Ditunno JF, Jr, Young W, Donovan WH, Creasey G. The international standards booklet 

for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal 

Injury Association. Paraplegia 1994;32:70-80. 

6. Levi R, Hultling C, Seiger A. The Stockholm Spinal Cord Injury Study: 2. Associations 

between clinical patient characteristics and post-acute medical problems. Paraplegia 

1995;33:585-94. 

7. Freeman Somers M. Spinal Cord Injury: Functional rehabilitation. USA: Appleton and 

Lange; 1992. 

8. Tordi N, Dugue B, Klupzinski D, Rasseneur L, Rouillon JD, Lonsdorfer J. Interval 

training program on a wheelchair ergometer for paraplegic subjects. Spinal Cord 

2001;39:532-7. 

9. Jones LM, Legge M, Goulding A. Intensive exercise may preserve bone mass of the 

upper limbs in spinal cord injured males but does not retard demineralisation of the 

lower body. Spinal Cord 2002;40:230-5. 

10. Mohr T, Podenphant J, Biering-Sorensen F, Galbo H, Thamsborg G, Kjaer M. 

Increased bone mineral density after prolonged electrically induced cycle training of 

paralyzed limbs in spinal cord injured man. Calcif Tissue Int 1997;61:22-5. 

11. Haas F, Axen K, Pineda H, Gandino D, Haas A. Temporal pulmonary changes in cervical 

cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1984;66:139-44. 

12. Morgan MDL, Gourlay AR, Silver JR, Williams SJ, Denison DM. Contribution of the 

ribcage to breathing in tetraplegia. Thorax 1985;40:613-7. 

13. Fugl-Meyer AR. Effects of respiratory muscle paralysis in tetraplegic and paraplegic 

patients. Scand J Rehab Med 1971;3:141-50. 

14. Morgan M, Silver J, Williams S. Management of spinal cord injures, the respiratory 

system of the spinal cord patients. Baltimore: Bloch F, Basbaum M. Williams & 

Wilkins förlag; 1986. p 78-116. 

15. Sinderby C, Ingvarsson P, Sullivan L, Wickström I, Lindström L. The role of the 

diaphragm in trunk extension in tetraplegia. Paraplegia 1992;30(6):389-95. 

16. Sinderby C, Ingvarsson P, Sullivan L, Wickström I, Lindström L. Electromyografic 

registration of diaphragmatic fatigue during sustained trunk flexion in cervical cord 

injured patients. Paraplegia 1992;30:669-77.


17. Klefbeck B, Mattsson E, Weinberg J. The effect of trunk support on performance during 

arm ergometry in patients with cervical cord injuries. Paraplegia 1996;34:167-72. 

18. Curtis KA, Black K. Shoulder pain in female wheelchair basketball players. J Orthop 

Sports Phys Ther 1999;29:225-31. 

19. Odeen I, Knutsson E. Evaluation of the effects of muscle stretch and weight load in 

patients with spastic paraplegia. Scand J Rehabil Med 1981;13:117-21. 

20. Rösche J, Paulus C, Maisch U, Kaspar A, Mauch E, Kornhuber HH. The effects of therapy 

on spasticity utilizing a motorized exercise-cycle. Spinal Cord 1997;35:176-8. 

21. Hummelsheim H, Munch B, Butefisch C, Neumann S. Influence of sustained stretch on 

late muscular responses to magnetic brain stimulation in patients with upper motor 

neuron lesions. Scand J Rehabil Med 1994;26:3-9. 

22. Sköld C, Levi R, Seiger Å. Spasticity after traumatic spinal cord injury: nature, severity 

and location. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1548-57. 

23. Loubser PG, Akman NM. Effects of intrathecal baclofen on chronic spinal cord injury 

pain. J Pain Symptom Manage 1996;12:241-7.

380 fyss – traumatiska ryggmärgsskador

fyss – yrsel och balansrubbningar 381 

36. Yrsel och balansrubbningar 

Författare 

Torbjörn Ledin, universitetslektor, överläkare, 

Öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping och Avdelningen för 

Otorhinolaryngologi, Institutionen för Nervsystem och Rörelselära (INR), Hälsouniversitetet, 

Linköping 

Ann-Sofi Kammerlind, legitimerad sjukgymnast, doktorand, 

Öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping och Avdelning sjukgymnastik, 

Institutionen för hälsa och samhälle, Hälsouniversitetet, Linköping 


Yrsel är vanligt förekommande och incidensen ökar med stigande ålder. Nedsatt, förlorad 

eller störd funktion i en eller flera av balanssystemets delar kan orsakas av åldrande samt 

av många olika sjukdomar och skador och leda till störd balansfunktion och rörelseillusioner 

(yrsel). Diagnostiken består av bland annat patientens egen redogörelse för sin sjukdom 

och dess förebud (anamnestagning), tester av vestibulär funktion, lägestester och 

bedömning av den posturala kontrollen. I detta avsnitt diskuteras några yrseltillstånd där 

rörelseträning är betydelsefull för största möjliga tillfrisknande. Akut perifert vestibulärt 

bortfall av ena sidans balansnervsfunktion ger akut insättande kraftig yrsel och balansrubbning. 

Tillfrisknandet kan påskyndas genom stimulering av central kompensation med 

ögonrörelser, huvudrörelser och balansövningar av successivt ökad intensitet. Vid BPPV 

(Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; godartad lägesyrsel) har otoliter lossnat och förflyttats 

från hinnsäck till båggång, vilket ger yrsel vid kroppslägesändringar. Vid BPPV 

används två olika behandlingsprinciper; habitueringsträning och manöverbehandling. 

Skador i det centrala nervsystemet och åldersrelaterade förändringar av balanssystemets 

funktion kan också leda till yrsel och balansrubbningar. Yrsel och balanssvårigheter hos 

äldre är en riskfaktor för fall och frakturer. Vid skador på centrala nervsystemet och vid 

åldersrelaterad yrsel syftar träningen till förbättrad balans, koordination och styrka, minskad 

rörelserädsla och ökad aktivitetsgrad.

382 fyss – yrsel och balansrubbningar 

Definition 

Förekomst 

I den svenska befolkningen uppger cirka 20 procent av kvinnorna och 15 procent av männen 

i yngre åldrar att de har yrsel vid något tillfälle. Förekomsten ökar med stigande ålder 

och vid 75 års ålder anger 40 procent av kvinnorna och 30 procent av männen att de har 

yrsel eller balanssvårigheter (1). Bland patienter som söker läkare för yrsel har orsaken 

funnits vara perifert vestibulär hos 44 procent, centralt vestibulär hos 11 procent, psykiatrisk 

hos 16 procent, övriga orsaker (exempelvis läkemedelsorsakad yrsel) hos 26 procent 

och okänd orsak hos 13 procent (2). Ungefär var tredje person över 65 år anger att de fallit 

under det senaste året (3). 

Orsak 

Balans och postural kontroll är förutsättningar för mänsklig funktion och rörelse. 

Information från tre receptororgan: vestibularis, syn och proprioception, integreras i centrala 

nervsystemet och resulterar i rörelser i det muskuloskeletala systemet. I innerörats 

vestibulära del finns receptorer som registrerar huvudets position och rörelser. Det visuella 

systemet signalerar kroppens läge och rörelser i förhållande till omgivningen. 

Proprioceptiva receptorer ger information om kroppsdelarnas läge och rörelser i förhållande 

till varandra (4). 

Nedsatt, förlorad eller störd funktion i en eller flera av balanssystemets delar kan 

orsakas av åldrande samt av många olika sjukdomar och skador och leda till störd balansfunktion 

och rörelseillusioner (yrsel). I detta avsnitt tas några av de vanligaste diagnoserna 

vid yrsel och balansrubbning upp där fysisk aktivitet spelar en betydande roll för tillfrisknandet. 

Andra diagnoser som inte tas upp är exempelvis cervikal yrsel, balansstörning 

vid acusticusneurinom, migränrelaterad yrsel, Ménières sjukdom, bilateralt perifert 

vestibulärt bortfall och psykogen yrsel. 


Akut perifert vestibulärt bortfall av ena sidans balansnervsfunktion (där vår diagnostik 

dock normalt enbart evaluerar laterala båggången) kan vara partiellt eller totalt och 

orsakas av exempelvis virus (5). Vid BPPV (Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; 

godartad lägesyrsel) har otoliter (kalciumkarbonatkristaller) på grund av exempelvis 

trauma eller idiopatiska orsaker dislokerats från hinnsäck till båggång (oftast den bakre) 

och orsakat en felaktig registrering av rörelser vid lägesändringar (6). Skador i det centrala 

nervsystemet (företrädesvis medulla oblongata, pons och cerebellum) kan bland annat 

orsakas av störd blodcirkulation och ge yrsel och balansrubbning på grund av störd central 

bearbetning (7). Vid åldersrelaterad yrsel och balansrubbning kan sakta förlöpande åldersrelaterade 

försämringar av balanssystemets funktion, sjukdomar och inaktivitet försämra 

den posturala kontrollen (8, 9).


Symtom 

Vid akut bortfall av balansnervsfunktion, som vid exempelvis vestibularisneurit (balansnervsinflammation), 

får patienten akut insättande nystagmus (patologiska ögonrörelser 

med en snabb och en långsam fas), rotatoriskt yrselupplevande, illamående och balansrubbning 

(10). Utan behandling sker det under loppet av veckor eller månader en viss grad 

av tillfrisknande genom olika kompensationsmekanismer i centrala nervsystemet (5). 

Vid BPPV provoceras rotatorisk yrsel och nystagmus cirka 10–30 sekunder vid förändringar 

av huvudets position i den drabbade båggångens plan (6). Durationen av denna 

nystagmus är så pass kort att patienten inte får någon större grad av illamående vid enstaka 

provokationer. 

Karaktär och förlopp för yrsel och balansrubbning vid skador på centrala nervsystemet 

varierar beroende på skadans lokalisation och omfattning. Naturalförloppet efter en 

centralt orsakad balansstörning är ofta mer långdraget och slutresultatet ofta sämre jämfört 

med perifera vestibulära skador (7), sannolikt på grund av sämre förmåga till central 

kompensation av skademekanismerna. 

Åldersrelaterad yrsel och balansrubbning är oftast långsamt påkommande och av 

ostadighetskaraktär. Det är vanligt med inaktivitet som sekundär följd. Yrsel och balanssvårigheter 

hos äldre är en riskfaktor för fall och frakturer (11). Antalet fall, frakturer och 

andra fallrelaterade skador ökar med ökad ålder (12). 

Diagnostik 

Anamnes är en viktig del vid diagnostik av yrsel och balansrubbningar. En beskrivning av 

yrselsymtomens karaktär, duration, utlösande faktorer och andra samtidiga symtom är till 

god hjälp och inte sällan ytterst betydelsefullt för diagnostiken, eftersom många patienter 

undersöks i efterförloppet till sina akuta besvär. 

Nystagmografi (13) utvärderar vestibularisfunktion och nystagmusförekomst för 

diagnostik av akut perifert vestibulärt bortfall, där man ska finna kaloriskt nedsatt funktion 

hos ena sidans laterala båggång, samt frånvaro av centrala tecken (ögats långsamma följerörelse, 

lägesprover och visuell suppression av nystagmus vid kaloriska provet, det vill 

säga spolning av yttre hörselgången med olika tempererat vatten). 

För att ställa diagnosen BPPV räcker inte anamnes, utan manövertest enligt Dix- 

Hallpike med Frenzel-glasögon för att se nystagmus är nödvändigt (14). Patienten läggs 

därvid raskt bakåt till en position med lätt hängande huvud samtidigt som det misstänkta 

örat vrids 45 grader åt sidan för att bakre båggången ska befinna sig i rörelseplanet för 

lägesändringen. 

Även vid skada på centrala nervsystemet kan man se förändringar vid nystagmografi 

(13). Datortomografi eller magnetröntgen behövs för diagnostik av central infarkt eller 

blödning (15). Vanligen ses även andra associerade centralneurologiska fynd (15).


Behandling 

Vid akut perifert vestibulärt bortfall stimuleras tillfrisknandet med ögonrörelser, huvudrörelser 

och balansövningar av successivt ökad intensitet. Patienten bör vid sitt akuta 

insjuknande omgående instrueras om denna träning för att snabbt aktivera de centrala 

kompensationsmekanismerna. Erfarenheten är att en intresserad sjukgymnast krävs för att 

detta ska fungera i den stressiga vardagsmiljön på en vårdavdelning. Sjukgymnast eller 

läkare bör sedan följa upp patientens framsteg under den närmaste månaden, och intensiv 

poliklinisk vestibulär rehabiliteringsträning ges om tillfrisknande och återgång i arbete 

inte sker planenligt. 

Vid BPPV används två olika behandlingsprinciper; habitueringsträning och manöverbehandling 

(16). Vid habitueringsträning ska patienten träna minst två gånger per dag på 

de typiska lägesändringar som provocerar yrsel (17). Vid manöverbehandling förs otoliterna 

ut ur den drabbade båggången med en kedja av lägesändringar med specifika positioner 

av huvudet, exempelvis Epley’s manöver (18). Sistnämnda manöver kan utföras direkt 

efter att ett positivt Dix-Hallpike-test genomförts, eftersom man startar från dess slutposition. 

Vid skador på centrala nervsystemet tränas balans och koordination och eventuellt kan 

viss kompensation stimuleras med rörelseträning. 

Vid åldersrelaterad yrsel syftar träningen till förbättrad balans, koordination och 

styrka, minskad rörelserädsla och ökad aktivitetsgrad. 


Forskning på patienter efter akut vestibulärt bortfall efter kirurgi tyder på att kompensationen 

kan stimuleras genom rörelse- och balansträning (16, 19, 20, 21). 

Vid BPPV är det sedan länge känt att habitueringsträning påskyndar ett långsamt 

spontanförlopp (17, 21), men numera används oftare manöverbehandling (18). 

Rörelseträning vid skador på centrala nervsystemet är ännu bristfälligt beskriven och 

utvärderad (7). I en mindre randomiserad studie av äldre över 65 år med centralt orsakad 

yrsel och/eller balansrubbning sågs förbättrad balansfunktion och lägre subjektiv 

symtomskattning efter balansträning i grupp (22). 

Vad gäller åldersrelaterad yrsel och balansrubbning har man i tidigare studier sett goda 

korttidseffekter av balansträning för friska äldre (23) och för äldre som fallit (24). Vid en 

metaanalys av studier om träningseffekter för att reducera antalet fall har man också funnit 

att träning för äldre minskar fallrisken (25). 

Indikationer 

Vid flera yrseldiagnoser finns som tidigare nämnts väl beskrivna verkningsmekanismer 

och utvärderade effekter av fysisk aktivitet. Men rörelseträning och fysisk aktivitet kan


också rekommenderas generellt för de flesta yrselpatienter. Oavsett orsak leder ofta yrsel 

och balansrubbningar till rörelserädsla och inaktivitet, vilket ger ett ostimulerat balanssystem 

och därmed en ond cirkel med ökad yrsel och balansrubbning som följd. 

Ordination 

Tabell 1. Riktlinjer för ordination av fysisk aktivitet för personer med yrsel 

Typ av aktivitet Intensitet Duration Frekvens Förslag på lämpliga 

aktiviteter 

Kompensationsträning Så att viss 10–20 minuter Varannan timme Hastiga ögon- och huvud- 

(vid exempelvis akut yrsel provoceras första veckan, rörelser i liggande, sittande, 

perifert vestibulärt bortfall) under träning sedan minst stående och gående i lämp- 

2 ggr/dag liga kombinationer och med 

ökande svårighetsgrad 

Habitueringsträning Så att viss yrsel 10–20 minuter Minst 2, gärna Hastiga lägesändringar som 

(vid exempelvis BPPV) * provoceras flera ggr/dag provocerar yrsel exempelvis 

under träning 

från sittande till sidliggande 

i sängen 

Balansträning (vid Övningarna ska 20–60 minuter Minst 2 ggr/vecka Övningar i stående och 

nedsatt balans av olika vara utmanande gående på olika underlag 

orsaker) för balansförmågan och kombinerade med 

exempelvis bollövningar 

Gruppträning 

Promenader utomhus 

på ojämn mark 

Generell träning för Övningarna 20–60 minuter Minst 2 ggr/vecka Gruppträning 

kondition, styrka, ska vara lätt Utomhusaktiviteter 

rörlighet (vid exempelvis ansträngande 

sekundär inaktivitet) 

* 

BPPV = Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; godartad lägesyrsel. 

Det är viktigt att beakta att rörelseträning inte utesluter behovet av noggrann diagnostik. 


Vid bortfall av funktion inom balanssystemet kan andra delar till viss del ta över funktionen 

genom central kompensation (5) och den perifera båggångsfunktionen återkommer 

även relativt ofta efter några månader (26). Habituering innebär att yrselupplevelsen minskar 

genom centrala adaptiva mekanismer då patienten upprepat utför de rörelser eller 

lägesändringar som provocerar yrsel (16). Övningar för balans, styrka och rörlighet stimulerar 

en förbättrad koordination av balanssystemets sensoriska, centrala och muskuloskeletala 

delar och ger bättre förutsättningar för god balansfunktion.



Vid akut perifert vestibulärt bortfall och vid skada på centrala nervsystemet behöver man 

undersöka om ögon- och huvudrörelser provocerar yrsel, vilket är ett tecken på att detta 

behöver tränas för att uppnå kompensation och ökad rörelsetolerans. 

Genom balanstester, främst i stående och gående, bedöms grad av balansrubbning och 

lämplig nivå för träning. Vid statiska kliniska balanstester mäts den tid personen kan 

bibehålla balansen med öppna respektive slutna ögon vid olika fotpositioner som 

Rombergs test, skärpt Rombergs test, stående på skumgummi samt stående på ett ben. 

Testerna har funnits ha god reliabilitet (27) och vara sensitiva för åldersförändringar (28). 

Exempel på dynamiska kliniska balanstester är gång framåt och bakåt på linje som visat 

sig vara sensitivt för förändring i tidigare studier för bedömning av balans (23). Vid ”gång 

i åtta” räknas antalet felsteg då försökspersonen går mellan två linjer i form av en åtta (29). 

Testet har funnits ha måttlig till mycket god reliabilitet (30). 

BPPV-patienter som ska habitueringsträna testas med lägesändringar enligt manöverschema. 

Eftersom endast rörelser som provocerar yrsel ger de önskade habitueringseffekterna 

måste varje individ testas och få ett individuellt utformat träningsprogram med 

lägesändringar. Yrselns karaktär, intensitet och duration noteras och de mest provocerande 

rörelserna väljs ut till träningsprogrammet (17). 

Vid åldersrelaterad yrsel och balansrubbning finns lämpliga funktionella balanstester 

som Bergs balansskala (31) och Timed Up & Go-test (32). Bergs balansskala har i kombination 

med att personen själv uppger obalans visats förutsäga risk för fall (11). 

Efter träning värderas åter yrsel och balans på samma sätt som beskrivits ovan. 

Läkemedelsbehandling 

Läkemedel vid yrsel verkar oftast dämpande på centrala balansfunktionen. De är mycket 

sällan indicerade för mer än akut bruk vid akut perifer och central vestibulär skada och 

syftar då enbart till att dämpa illamående på grund av rotationsyrseln. De ska så snart som 

möjligt sättas ut, då de har en negativ inverkan på den centrala kompensationen, vilken ju 

strävar till att minska graden av dysfunktion i de centrala vestibulära neurala kretsarna. 

Teoretiskt kan koffein och amfetamin ha viss positiv påverkan på kompensationsmekanismerna 

men detta är ej praktiskt användbart. Läkemedel har ingen plats vid behandlingen 

av BPPV eller vid åldrandets yrsel. Naturligtvis kan läkemedel påverka många 

former av yrsel, exempelvis genom en dåligt optimerad blodtryckssituation eller via andra 

centralcirkulatoriska mekanismer. Något läkemedel som förbättrar centrala genomblödningen 

finns inte registrerat i Sverige. Ett yrseltillstånd där läkemedel dock är till stor hjälp 

är Ménières sjukdom.


Kontraindikationer (relativa) 

Vid vissa rörelsehinder eller smärta kan det vara omöjligt att utföra exempelvis huvudrörelser 

eller lägesändringar med den hastighet och det rörelseomfång som vore 

önskvärt för att uppnå bästa träningseffekt. Man får då i varje enskilt fall ta ställning till i 

vilken grad övningarna kan modifieras och utföras. 

Risker 

Träning för patienter med yrsel och balansrubbningar måste alltid utföras på ett tryggt och 

säkert sätt så att exempelvis fallskador undviks.


Referenser 

1. Sixt E, Landahl S. Postural disturbances in a 75-year-old population: I. Prevalence and 

functional consequences. Age Ageing 1987;16:393-8. 

2. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? 

A critical review. South Med J 2000;93:160-7. 

3. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living 

in the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7. 

4. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control. Theory and practical applications. 

2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 

5. Curthoys IS, Halmagyi GM. Vestibular compensation: a review of the oculomotor, 

neural, and clinical consequences of unilateral vestibular loss. J Vestib Res 1995;5:67- 

107. 

6. Furman JM, Cass SP. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 

1999;341:1590-6. 

7. Furman JM, Whitney SL. Central causes of dizziness. Phys Ther 2000;80:179-87. 

8. Matheson AJ, Darlington CL, Smith PF. Further evidence for age-related deficits in 

human postural function. J Vestib Res 1999;9:261-4. 

9. Konrad HR, Girardi M, Helfert R. Balance and aging. Laryngoscope 1999;109:1454- 

60. 

10. Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol 2001;14:11-20. 

11. Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL. Predicting the probability for falls in 

community-dwelling older adults. Phys Ther 1997;77:812-9. 

12. Sattin RW, Lambert Huber DA, DeVito CA, Rodriguez JG, Ros A, Bacchelli S, et al. 

The incidence of fall injury events among the elderly in a defined population. Am J 

Epidemiol 1990;131:1028-37. 

13. Fife TD, Tusa RJ, Furman JM, Zee DS, Frohman E, Baloh RW, et al. Assessment: 

Vestibular testing techniques in adults and children. Report of the Therapeutics and 

technology assessment subcommittee of the American academy of neurology. 

Neurology 2000;55:1431-41. 

14. Norré ME. Diagnostic problems in patients with benign paroxysmal positional vertigo. 

Laryngoscope 1994;104:1385-8. 

15. Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. 

Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:55-9. 

16. Herdman SJ, Blatt PJ, Schubert MC. Vestibular rehabilitation of patients with vestibular 

hypofunction or with benign paroxysmal positional vertigo. Curr Opin Neurol 

2000;13:39-43. 

17. Norré ME, Beckers AM. Vestibular habituation training. Arch Otolaryngol Head Neck 

Surg 1988;114:883-6. 

18. Epley JM. Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. 

Otolaryngol Clin North Am 1996;29:323-31.


19. Herdman SJ, Clendaniel RA, Mattox DE, Holliday MJ, Niparko JK. Vestibular adaptation 

exercises and recovery: Acute stage after acoustic neuroma resection. Otolaryngol 

Head Neck Surg 1995;113:77-87. 

20. Mruzek M, Barin K, Nichols DS, Burnett CN, Welling DB. Effects of vestibular rehabilitation 

and social reinforcement on recovery following ablative vestibular surgery. 

Laryngoscope 1995;105:686-92. 

21. Whitney SL, Metzinger Rossi MM. Efficacy of vestibular rehabilitation. Otolaryngol 

Clin North Am 2000;33:659-72. 

22. Kammerlind AC, Håkansson JK, Skogsberg MC. Effects of balance training in elderly 

people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil 2001;15:463-70. 

23. Ledin T, Kronhed AC, Möller C, Möller M, Ödkvist LM, Olsson B. Effects of balance 

training in elderly evaluated by clinical tests and dynamic posturography. J Vestib Res 

1991;1:129-38. 

24. Shumway-Cook A, Gruber W, Baldwin M, Liao S. The effect of multidimensional 

exercises on balance, mobility, and fall risk in community-dwelling older adults. Phys 

Ther 1997;77:46-57. 

25. Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC, Lipsitz LA, Miller JP, Mulrow CD, et al. 

The effects of exercise on falls in elderly patients. JAMA 1995;273:1341-7. 

26. Allum JHJ, Ledin T. Recovery of vestibulo-ocular reflex-function in subjects with an 

acute unilateral peripheral vestibular deficit. J Vestib Res 1999;9:135-44. 

27. Franchignoni F, Tesio L, Martino MT, Ricupero C. Reliability of four simple, quantitative 

tests of balance and mobility in healthy elderly females. Aging (Milano) 

1998;10:26-31. 

28. Briggs RC, Gossman MR, Birch R, Drews JE, Shaddeau SA. Balance performance 

among noninstitutionalized elderly women. Phys Ther 1989;69:748-56. 

29. Frändin K, Sonn U, Svantesson U, Grimby G. Functional balance tests in 76-year-olds 

in relation to performance, activities of daily living and platform tests. Scand J Rehabil 

Med 1995;27:231-41. 

30. Lindmark B, Lagerström C, Naessén T, Larsen HC, Persson I. Performance in functional 

balance tests during menopausal hormone replacement: a double-blind placebocontrolled 

study. Physiother Res Int 1999;4:43-54. 

31. Lundin Olsson L, Jensen J, Waling K. Bergs balansskala, den svenska versionen av The 

Balance Scale. Vetenskapligt Supplement 1996;1:16-9. 

32. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in the elderly patients: the ”Get Up & Gotest”. 

Arch Phys Med Rehabil 1986;67:387-9.

390 fyss – yrsel och balansrubbningar

fyss – äldre 391 

37. Äldre 

Författare 

Jan Lexell, adjungerad professor, överläkare, 

Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund; Samhällsmedicinska institutionen, 

Lunds universitet; Institutionen för Hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet 


Även om faktorer som ärftlighet och sjukdomar påverkar på vilket sätt vi åldras, är det helt 

klart att regelbunden fysisk aktivitet och träning, som en väsentlig livsstilsfaktor, kan 

reducera och förebygga olika åldersrelaterade fysiska och psykiska förändringar. Äldre 

män och kvinnor kan mycket högt upp i åren förbättra såväl kondition och uthållighet, som 

balans, styrka och rörlighet. Konditionsträning kan påverka riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. 

Styrketräning leder till en ökad muskelmassa och muskelstyrka och en förbättrad 

funktionsförmåga. Fysisk aktivitet och träning påverkar också benmassa liksom balans, 

koordination och rörlighet, vilket tillsammans minskar risken för fallolyckor och frakturer. 

Fysisk aktivitet och träning förefaller också kunna positivt påverka olika psykologiska 

faktorer hos äldre. Sammantaget talar tillgängliga data för att fysisk aktivitet och träning är 

ett effektivt sätt att bibehålla en hög aktivitetsnivå och hög grad av självständighet hos 

äldre män och kvinnor. 

När det gäller konditionsträning rekommenderas i första hand låg till måttligt intensiv 

aktivitet, men måttlig till högintensiv aktivitet kan behövas för att man ska uppnå förbättringar 

i kardiovaskulär funktion och förändringar med avseende på riskfaktorer för 

hjärt-kärlsjukdom. Träningen bör bedrivas minst tre gånger per vecka, under minst 20 

minuter per gång beroende på intensiteten. Vad gäller styrketräning bör träningen bedrivas 

minst två gånger per vecka och innefatta kroppens större muskelgrupper i både övre och 

nedre extremiteterna. 

Lämpliga aktiviteter är raska promenader, dans, gymnastik, simning, skidåkning, 

joggning, cykling med mera. 

Definition 

Under de senaste 10 åren har vår kunskap ökat markant om effekterna av fysisk aktivitet 

och träning hos män och kvinnor över 70 år och vilken betydelse detta har för åldrandet. I 

hela världen utgör äldre en allt större del av befolkningen och snabbast ökar andelen över

392 fyss – äldre 

85 år. För många av dessa utgör fysisk aktivitet och träning en viktig del i att förebygga 

ohälsa, förbättra fysisk och psykisk kapacitet, och därmed bibehålla en hög livstillfredsställelse 

och hög grad av personlig självständighet. 


Kardiovaskulär funktion och konditionsträning 

Den maximala syreupptagningsförmågan (VO 2 

-max) minskar mellan 5 och 10 procent per 

decennium efter 30 års ålder. Detta orsakas av bland annat en minskad maximal hjärtfrekvens, 

reducerad hjärtminutvolym, minskad arteriovenös syredifferens och reducerad 

slagvolym. Hjärtmuskeln reagerar också på ett annat sätt hos äldre vid maximal fysisk 

ansträngning än hos yngre, bland annat med avseende på ejektionsfraktion (det vill säga 

slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen) och kontraktilitet. 

Effekterna med avseende på kardiovaskulär funktion är dock kvalitativt och kvantitativt 

relativt lika hos äldre jämfört med yngre vid submaximal fysisk ansträngning. 

Effekter av konditionsträning på kardiovaskulär funktion är samma hos friska äldre 

som hos yngre. Flera studier av konditionsträning i form av cykling, simning och löpning 

har visat på ökningar mellan 10 och 30 procent i VO 2 

-max. Ökningen i VO 2 

-max hos äldre 

är, liksom hos yngre, relaterad till intensiteten i träning. Förbättringen i syreupptagningsförmåga 

förklaras av både förändringar i hjärtmuskelns funktion, med en påverkan på 

maximal slagvolym, hjärtminutvolym, vänsterkammarfunktion och i ökad arteriovenös 

syredifferens. 

Flera träningsstudier har samstämmigt också visat på positiva effekter på olika riskfaktorer 

för hjärt-kärlsjukdom hos äldre. Lätt till måttlig konditionsträning hos äldre har 

lett till en förbättrad glukosomsättning, ökad glukostolerans och ökad insulinkänslighet, 

minskat blodtryck och förbättring i blodfetter, effekter som kan vara fullt jämförbara med 

de man får vid medikamentell behandling. Träningen har också haft en positiv påverkan på 

kroppssammansättningen med 1–4 procents minskning av kroppsfettet och upp till 25 procents 

minskning av intraabdominalt fett hos män. I flertalet av studierna har förändringarna 

varit helt jämförbara med de man ser hos yngre personer. 

Träning hos äldre med hjärt-kärlsjukdom har i flera studier lett till positiva effekter av 

samma grad som hos yngre med motsvarande sjukdom. Förändringarna utgörs bland 

annat av en minskad hjärtfrekvens i vila och under submaximalt arbete, vilket sammantaget 

leder till en förbättrad fysisk prestationsförmåga och minskade ansträngningsutlösta 

hjärtsymtom. 

Muskelfunktion och styrketräning 

Med stigande ålder minskar vår muskelmassa, vilket successivt leder till en reduktion av 

muskelstyrkan. En 80-årig frisk man eller kvinna har i genomsnitt, i vissa muskler, förlorat


mer än hälften av sin ursprungliga muskelmassa, vilket lett till en halvering av muskelstyrkan. 

Samtidigt sker en ökad inlagring av fett och bindväv i skelettmuskulaturen. 

Minskningen av muskelmassan orsakas av en förlust av muskelfibrer, med en reduktion av 

storleken av de kvarvarande muskelfibrerna, vilket i sin tur beror på en reduktion av 

motoriska nervceller i ryggmärgens framhorn. Den minskade muskelmassan och muskelstyrkan 

leder också till förändringar i aktivitetsförmåga, exempelvis gångförmåga. 

Styrketräning – definierat som träning med vikter eller mot en gradvis ökande belastning 

– har i ett stort antal studier visat sig ge ökningar i muskelstyrka hos äldre, även över 

90 års ålder, på mellan 50 och 200 procent. Det finns ett starkt samband mellan intensiteten 

i styrketräningen, det vill säga belastningen, och de förbättringar som uppnås. I de studier 

som nått stora och praktiskt betydelsefulla resultat har belastningen under träningen varit 

hög, ofta över 80 procent av den maximala styrkan (80 % av ett repetitivt maximum). 

Träningen har genomförts med vikter och högst tre gånger per vecka. Var eller varannan 

vecka har belastningen korrigerats i takt med att styrkan ökat, för att på så vis alltid hålla 

belastningen konstant. 

Styrkeökningen har i flertalet studier varit av samma omfattning som hos yngre. 

Huvuddelen av styrkeökningen såväl hos yngre som hos äldre, framför allt i början av 

träningen, utgörs av en anpassning i nervsystemet. Utvärderingen av styrkeökningen, 

innefattande bland annat muskelbiopsier, datortomografi eller magnetisk resonanstomografi, 

har också visat att muskelmassan ökat (5–10 %) och att muskelfibrerna blivit större 

(10–30 %). När styrketräningen fortsatt under längre perioder, upp till ett år, har ökningen 

i muskelmassa och muskelfiberstorlek varit ännu större. Några studier har även kartlagt 

möjligheten att bibehålla den uppnådda styrkeökningen. Liksom hos yngre kan ett 

träningspass per vecka göra att en uppnådd styrkeökning bibehålls. 

Utöver effekter på muskelstyrkan, leder styrketräningen även till effekter på kroppssammansättningen 

i stort, proteinomsättningen och benmassan (framför allt hos äldre 

kvinnor). Studier av tillägg av olika kosttillskott och hormoner (tillväxthormon, östrogen, 

testosteron) hos äldre har däremot inte visat på några signifikanta effekter på muskelmassa 

eller muskelstyrka utöver de som uppnås av själva styrketräningen. 

Postural kontroll och rörlighet 

Postural kontroll och rörlighet påverkas med ökande ålder. Förändringar i dessa funktioner 

och dess relation till förflyttningsförmåga och fallolyckor har också lett till ett ökat intresse 

för effekterna av fysisk aktivitet och träning. Postural kontroll är en sammansatt funktion 

som påverkas av sensoriska och motoriska system och dess samordning i olika delar av 

hjärnan (bland annat basala ganglier, lillhjärnan, vestibulära systemet, syn). Rörlighet 

innefattar ledernas förmåga att bibehålla ett rörelseuttag, vilket är beroende av inte bara 

ledens funktion utan även omgivande strukturers funktion (muskler, senor, ligament). 

Ett antal studier har visat att postural kontroll förändras med ökande ålder. Det har 

länge ansetts finnas en relation mellan postural kontroll och fallolyckor, men senare 

studier har visat att orsaken till fallolyckor är multifaktoriell och att förändringar i postural 

kontroll bara är en orsak. Fysisk aktivitet och träning är därför bara en av flera möjligheter


att påverka och minska antalet fallolyckor. Studier av fysisk aktivitet och träning, ofta 

innefattande flera olika former av träning, har visat på både förbättrad postural kontroll 

och minskad risk för fall och andel fall. Stora amerikanska multicenterstudier har innefattat 

konditionsträning, styrketräning, tai-chi- och rörlighetsträning och visat på effekter på 

olika balanstester, men det är dock inte säkerställt vilken form av träning som har störst 

enskild effekt. I syfte att förbättra och bibehålla postural kontroll rekommenderas därför 

allmänna träningsprogram som innefattar såväl styrka som kondition och som tränar 

balans, rörlighet och koordination. 

Ökande ålder påverkar de strukturer (ben, muskler, bindväv) som behövs för 

bibehållen ledrörlighet. Nedsatt ledrörlighet är också en riskfaktor för försämrad förflyttningsförmåga 

och ökad fallrisk. Med ökande ålder reduceras rörelseomfånget i flera 

leder i kroppen, både proximalt och distalt. Trots detta finns få kontrollerade studier av 

effekter av fysisk aktivitet och träning på ledrörlighet. De studier som finns har varit relativt 

små och i flera fall saknat kontrollgrupp. Resultaten har i vissa fall inte visat på några 

effekter, medan andra studier har påvisat signifikanta effekter på ledrörlighet hos äldre. 

Interventionen i dessa studier har bestått i både indirekta övningar, exempelvis gång, dans, 

gymnastik, och direkta övningar, som stretching, med syfte att öka rörelseomfånget. Mot 

bakgrund av detta finns inga specifika rekommendationer om program för äldre med syfte 

att öka ledrörlighet och rörelseomfång. I stället rekommenderas allmänna konditionsträningsprogram, 

exempelvis aerobisk träning/motionsgymnastik, promenader och simning, 

där rörligheten indirekt tränas. Ytterligare studier behövs också för att klarlägga intensiteten 

och durationen i träningen, liksom betydelsen av ökad ledrörlighet med avseende 

på balans, postural kontroll, förflyttningsförmåga och reduktion av fallolyckor. 

Psykologisk funktion 

Det är välkänt att fysisk aktivitet har betydande effekter på olika psykologiska funktioner. 

Detta har också uppmärksammats när det gäller fysisk aktivitet och träning för äldre. 

Framför allt kognitiv funktion och depression, två områden där äldre drabbas i betydande 

grad, har tilldragit sig intresse huruvida fysisk aktivitet och träning kan ha en positiv 

inverkan. 

Ett stort antal studier har visat på tänkbara samband mellan fysisk aktivitet och kognitiv 

funktion, exempelvis minne, koncentration, uppmärksamhet och reaktionstid. Flera studier 

har också visat på stora skillnader i dessa förmågor hos äldre fysiskt aktiva jämfört med 

äldre inaktiva. Uppläggningen av dessa studier och avsaknaden av beskrivningar av 

försökspersonernas prestationsförmåga i andra avseenden gör dock att dessa resultat är 

svårtolkade. Träningsstudier har inte heller entydigt visat på en koppling mellan ökad 

fysisk prestationsförmåga och ökad kognitiv funktion hos äldre. Slutsatsen så här långt är 

att betydligt fler välkontrollerade studier behövs för att klarlägga betydelsen av fysisk 

aktivitet och träning för en förbättrad kognitiv funktion hos äldre. 

Depression är relativt vanligt förekommande hos äldre. Depressiva symtom har 

rapporterats i upp till 15 procent av den äldre befolkningen. Fysisk aktivitet och träning 

förskrivs i dag som en behandlingsform vid lättare depression. Fortfarande är dock


andelen studier som stödjer denna behandling få. Slutsatsen är även här att fler välkontrollerade 

studier behövs för att klarlägga sambandet mellan fysisk aktivitet och 

träning och depression hos äldre. 

Ordination 

Kardiovaskulär funktion och konditionsträning 

I första hand rekommenderas aktiviteter som involverar stora muskelgrupper, exempelvis 

cykling, simning, promenader, joggning och skidåkning. Det är viktigt att de aktiviteter 

som rekommenderas, i en eller annan form, redan utgör en del av den äldre personens liv. 

Intensiteten och durationen i aktiviteten är avgörande för vilka förändringar i kardiovaskulär 

funktion som uppnås med konditionsträning, liksom grad av förbättring. I första 

hand rekommenderas låg till måttligt intensiv aktivitet, men måttlig till högintensiv 

aktivitet kan behövas för att man ska uppnå förbättringar i kardiovaskulär funktion och 

förändringar med avseende på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendationen om 

intensiteten bör därför vara en sammanvägning av flera faktorer. Träningen bör bedrivas 

minst tre gånger per vecka, under minst 20 minuter per gång beroende på intensiteten. 


Kontraindikationerna för testning och konditionsträning är samma för äldre som för 

yngre. De vanligaste absoluta kontraindikationerna är EKG-förändringar eller nyligen 

genomgången hjärtinfarkt, instabil angina, okontrollerad arytmi, totalt AV-block och akut 

hjärtinsufficiens. Relativa kontraindikationer utgörs av förhöjt blodtryck, kardiomyopatier, 

hjärtklaffsjukdom och okontrollerade metabola sjukdomar. Dessa och andra tillstånd, 

som är betydligt vanligare hos äldre, gör att testning och råd angående deltagande i fysisk 

aktivitet och träning ska göras utifrån uppställda riktlinjer. 

Muskelfunktion och styrketräning 

Utifrån de positiva effekter styrketräning har hos äldre, bör detta ingå som en väsentlig del 

i rekommendationer om fysisk aktivitet och träning för dessa. Styrketräningen ska alltid 

individualiseras och vara progressiv, det vill säga belastningen ska gradvis justeras i takt 

med att styrkan ökar. Träningen bör bedrivas minst två gånger per vecka och innefatta 

kroppens större muskelgrupper i både övre och nedre extremiteterna. Antalet repetitioner 

kan för äldre vara 10–15, även om färre repetitioner (8–12) med högre belastning ger 

större effekt. Om möjligt bör mer än en omgång (set) genomföras för maximal effekt. Inför 

styrketräning kan samma kontraindikationer beaktas som vid konditionsträning.


Psykologisk funktion 

Även om det i den medicinska litteraturen saknas entydiga och klarläggande data som 

stödjer hypotesen att fysisk aktivitet och träning leder till förbättrad kognitiv funktion och 

minskad depression hos äldre, talar mycket av den praktiska erfarenheten för att så är 

fallet. Fysisk aktivitet och träning bör därför ses som en naturlig del av de rekommendationer 

som ges till äldre vad gäller exempelvis förbättrat minne, tankeskärpa, humör och 

initiativförmåga.


Referenser 

1. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and 

quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, 

and flexibility in healty adults. Med Sci Sports Exerc 30:975-991, 1998. 

2. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity 

for older adults. Med Sci Sports Exerc 30:992-1008, 1998. 

3. Healthy Aging Activity and Sports. Proceedings Fourth International Congress 

Physical Activity, Aging and Sports. Heildelberg, Tyskland, 1996. 

4. Holloszy J (ed). Sarcopenia: Muscle atrophy in old age. J Gerontol (Special Issue) 

1995; 50A: 1-157. 

5. Lexell J, Downham DY, Larsson Y, Bruhn E, Morsing B. Heavy-resistance training for 

Scandinavian men and women over seventy: short- and long-term effects on arm and 

leg muscles. Scand J Med Sci Sports 1995; 5: 329-41. 

6. Lexell J, Dutta C (eds). Sarcopenia and physical performance in old age. Muscle Nerve 

(Suppl) 1997; 5: S1-S120. 

7. National Institute on Aging (NIA). Exercise: A Guide from National Institute on 

Aging, 1998. http://weboflife.arc.nasa.gov/exerciseandaging/cover.html 

8. Porter MM, Vandervoort AA, Lexell J. Ageing of human muscle: structure, function 

and adaptability. Scand J Med Sci Sports 1995; 5: 129-42. 

9. Shephard RJ. Aging, physical activity and health. Human Kinetics, Champaign, IL, 

1997. ISBN 0-87322-889-8. 

10. Simpson JM (ed). Postural instability and falling in old age. Physiotherapy Theory and 

Practice. Special Issue. 15:60-140, 1999. 

11. Spirduso WW. Physical dimensions of aging. Human Kinetics, Champaign, IL, 1995. 

ISBN 0-87322-323-8.

398 fyss – äldre

fyss – hälsoaspekter på styrketräning 399 

38. Hälsoaspekter på styrketräning 

Författare 

Eva Jansson, professor, 

Institutionen för laboratoriemedicin , Karolinska Institutet, Stockholm, 

Avdelningen för klinisk fysiologi, Huddinge universitetssjukhus, Stockholm 


Den traditionella synen på styrketräning är att den ger ökad styrka och uthållighet och i 

första hand används som ett redskap vid rehabilitering av muskuloskeletala skador. Under 

senare år har dock intresset ökat för styrketräningens hälsofrämjande effekter. De sjukdomstillstånd 

där styrketräningens möjliga förebyggande och lindrande effekter 

diskuteras är bland annat vid diabetes, fetma, metabola syndromet (förhöjda värden för 

blodfetter, blodsocker, blodtryck och kroppsvikt), hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, led- och 

ryggsmärtor samt ångest och depression. De nu gällande rekommendationerna från 

ACSM (American College of Sports Medicine) från 1998 (modifierad version av 1990 års 

rekommendation) föreskriver att styrketräning bör utföras minst 2 gånger per vecka. Ett 

träningspass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper. Varje övning utförs 

en gång (ett set) med belastningen 8–12 RM. Äldre eller individer med kronisk sjukdom 

rekommenderas belastningen 10–15 RM, det vill säga något lättare vikter med fler upprepningar. 

(Den vikt som man kan lyfta en gång men inte flera benämns 1 RM.) 

Rekommendationer och historik 

Den traditionella synen på styrketräning är att den ger ökad styrka och uthållighet och i 

första hand används som ett redskap vid rehabilitering av muskuloskeletala skador. Under 

senare år har dock intresset ökat för styrketräningens hälsofrämjande effekter. 

Därmed har också intresset ökat för att föreskriva styrketräning till hela den vuxna 

befolkningen, såväl friska som kroniskt sjuka. Speciellt har styrketräningen för äldre uppmärksammats. 

En försämrad muskelfunktion kan väsentligen begränsa vardagliga 

aktiviteter och öka risken för fall och benbrott bland äldre. Styrketräning kan därför vara 

den träningsform som måste föregå annan träning, till exempel promenader, för att över 

huvud taget möjliggöra den formen av fysisk aktivitet. Två decenniers förlust av styrka 

och muskelmassa hos äldre kan återhämtas inom två månader med styrketräning (1). De 

sjukdomstillstånd där styrketräningens möjliga förebyggande och lindrande effekter

400 fyss – hälsoaspekter på styrketräning 

diskuteras är bland annat vid diabetes, fetma, metabola syndromet (förhöjda värden för 

blodfetter, blodsocker, blodtryck och kroppsvikt), hjärt-kärlsjukdom, osteoporos, led- och 

ryggsmärtor samt ångest och depression. 

Historiskt sett har styrketräning sina rötter i Lings lära från tidigt 1800-tal, där arbete 

med isolerade muskelgrupper mot en yttre kraft i terapeutiskt syfte var unikt. Den svenska 

läkaren Zander, som verkade mellan 1857 och 1920, omsatte dessa idéer i ett system där 

mekaniska styrketräningsmaskiner gav ett yttre motstånd i rörelserna, i stället för manuellt 

motstånd som gavs av sjukgymnasten i Lings program (2). Det dröjde dock nästan 100 år 

innan intresset tog fart i den vetenskapliga världen. År 1990 utgav ACSM (American 

College of Sports Medicine) en av de första allmänna rekommendationerna till befolkningen 

om styrketräning, som en del av ett allsidigt träningsprogram omfattande kondition, 

styrka och rörlighet. Den här typen av rekommendation (guidelines/position stands) 

baseras på vetenskaplig dokumentation. I och med ACSM:s dokument blev styrketräningen 

”rumsren” och åtföljdes av ett flertal liknande dokument från andra hälsoorganisationer 

(tabell 1). 

Tabell 1. Rekommendationer för styrketräning 

Set; RM Antal övningar Frekvens 

Friska vuxna (nybörjare) 

– 1998 ACSM Position stands (3) 1 set; 8–12 RM 8–10 2–3 ggr/vecka 

– 1998 ACSM Guidelines (4) 1 set; 8–12 RM 8–10 2 ggr/vecka 

– 1996 Surgeon General’s Report (5) 1–2 set; 8–12 RM 8–10 2 ggr/vecka 

Äldre 

– 1994 Pollock et al. (6) 1 set; 10–15 RM 8–10 2 ggr/vecka 

(minst) 

– 1998 ACSM Position stands (3) 1 set; 10–15 RM 8–10 2 ggr/vecka 

(minst) 

Hjärtsjuka 

– 1995 AHA Exercise Standards (7) 1 set; 10–15 RM 8–10 2–3 ggr/vecka 

– 1995 AACVPR Guidelines (8) 1 set; 10–15 RM 8–10 2–3 ggr/vecka 

ACSM = American College of Sports Medicine. 

AHA = American Heart Association. 

AACVPR = American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 

RM = repetionsmaximum. 

Modifierad efter Feigenbaum och Pollock (9) 

De nu gällande rekommendationerna från ACSM från 1998 (modifierad version av 1990 

års rekommendation), vänder sig till vuxna friska individer med ingen eller endast ringa 

erfarenhet om styrketräning. Man föreskriver att styrketräning bör utföras minst 2 gånger 

per vecka (3). Ett träningspass utgörs av 8–10 olika övningar för olika muskelgrupper. 

Varje övning utförs en gång (ett set) med belastningen 8–12 RM. Äldre eller individer med 

kronisk sjukdom rekommenderas belastningen 10–15 RM, det vill säga något lättare vik-


ter med fler upprepningar. (Den vikt som man kan lyfta en gång men inte flera benämns 

1 RM). Ett flertal studier visar att styrkevinsten för träningsprogram med flera set jämfört 

med ett set är endast marginell (10). Dessutom antar man att fler genomför styrketräningsprogrammet 

om träningen är mindre tidskrävande. Dessa faktorer sammantagna utgör 

grunden för rekommendationen – ett set. Ett liknande resonemang ligger bakom rekommendationen 

minst 2 gånger per vecka i stället för minst 3 gånger per vecka. 

För vuxna friska individer med tidigare erfarenhet av styrketräning har ACSM nyligen 

gett ut en vetenskaplig dokumentation om mer avancerad styrketräning (11), där man 

rekommenderar en mer varierad belastningsprofil i området 1–12 RM och upp till 4–5 

träningspass per vecka. 

Är styrketräning farligt? 

Om styrketräning utförs enligt rekommendationerna (exempelvis. ACSM 1998) är den 

samlade bedömningen att styrketräning är minst lika säker som aerob träning om inte 

säkrare (12, 13). I likhet med annan fysisk träning så finns dock en viss risk, om än mycket 

liten, för kardiovaskulära och muskuloskeletala komplikationer vid styrketräning. 

I en studie bland äldre kvinnor och män fann man endast två mindre muskuloskeletala 

skador per 1 000 träningstimmar, och i de flesta fallen kunde träningen återupptas efter en 

tids vila (14). 

Mycket få kardiovaskulära komplikationer har rapporterats i samband med styrketräning 

bland såväl yngre som äldre, inkluderande individer med exempelvis hjärtsjukdom. 

Bland 57 hjärtinfarktpatienter, som tränade såväl styrka som kondition i 12 veckor, fick 

endast en patient en okomplicerad rubbning av hjärtrytmen under ett styrketräningspass, 

men totalt 45 patienter fick bröstsmärta eller EKG-förändring tydande på syrebrist i hjärtat 

eller rytmrubbning under träning eller test av kondition (15). Denna typ av observation har 

gjorts i ett flertal undersökningar (13). 

Den rädsla som ibland framkommer för styrketräning bottnar i den mycket höga 

blodtrycksökning som påvisats vid vissa former av styrketräning. Flera studier visar att 

exempelvis yngre män som utför upprepade koncentriska och excentriska kontraktioner 

med båda benen till maximal utmattning med belastningen 90 procent av 1 RM kan nå 

blodtryck i storleksordningen 300–400 mmHg (16, 17). Försökspersoner i dessa studier 

tilläts att utföra Valsalvamanöver (viljemässig ökning av buk- och bröstkorgstryck under 

andhållning) i samband med lyften. Senare studier visar dock att blodtrycksstegringen är 

mer måttlig, ungefär som vid tungt aerobt arbete, om Valsalvamanöver undviks (18–20). 

För att minska risken för kraftig blodtrycksökning rekommenderas att lyftfasen utförs 

under utandning och tillbakagången under inandning. Därmed undviks Valsalvamanövern 

(8, 3, 10, 13). För patienter med förhöjd risk för kardiovaskulär komplikation, såsom tidigt 

efter en hjärtinfarkt, rekommenderas dessutom att minska utmattningsnivån till cirka 

15–16 (ansträngande) på Borgs RPE-skala (2). 

En annan diskuterad risk är att styrketräning, genom stora blodtrycksökningar, skulle 

kunna leda till hjärtförstoring av koncentrisk typ, men de flesta studier tyder på att denna


oro är överdriven. Bland kroppsbyggare som missbrukar anabola steroider har man dock 

funnit såväl hjärtförstoring som försämrad diastolisk hjärtfunktion (21). 

Är styrketräning hälsosamt? 

1. Muskelstyrka, muskelmassa 

Ett par månaders styrketräning ger ofta mycket stora förändringar i muskelstyrka alltifrån 

20–30 procent upp till flera hundra procent (22) beroende bland annat på typen av test och 

initial träningsgrad. Den förbättrade muskelstyrkan beror på såväl neuronal anpassning 

som på muskeltillväxt. De flesta studier visar en ökning av muskelfibrernas tvärsnittsyta i 

storleksordningen 10–60 procent, vanligtvis runt 20 procent. Mätningar av hela muskelgruppens 

tvärsnittsyta med magnetkamera (MR) eller datortomografi (DT) uppvisar oftast 

värden runt 10 procent (23), vilken kan bero på att extracellulärrummet minskar med träning 

och därmed underskattas den verkliga ökningen av muskelmassa med MR och DT. 

Speciellt viktigt att komma ihåg när det gäller styrketräning är att förmågan till styrkeökning 

och muskeltillväxt bibehålls genom åren och även bland 98-åringar har muskeltillväxt 

och styrkeförbättringar beskrivits (24). 

2. Maximalt syreupptag och uthållighet 

De flesta undersökningar visar att styrketräning inte nämnvärt ökar maximalt syreupptag. 

Trots detta kan styrketräning öka aerob uthållighet både på ergometercykel och rullband 

(25, 26). Man har även funnit att styrketräning minskar kardiovaskulär stress i form av 

minskad hjärtfrekvens och blodtryck under gång med viktsbelastning (27). 

3. Ämnesomsättning, fettmassa, insulinkänslighet 

Styrketräning kan vara ett väsentligt hjälpmedel för kontroll av kroppsvikt, kroppssammansättning 

och energiomsättning. En förutsättning för en minskad kroppsvikt och 

fettmassa är att dygnsenergiförbrukningen minskar i förhållande till energiintaget. 

Dygnsenergiförbrukningens två viktigaste komponenter är basal energiförbrukning 

(BMR) och energiförbrukning i samband med fysisk aktivitet, såväl vardaglig spontan 

sådan som strukturerad fysisk träning. Den viktigaste bestämmande faktorn för BMR är 

kroppens fettfria massa, varav 60–75 procent är muskulatur. Bland inaktiva utgör BMR 

den största delkomponenten (60–75 %) av dygnsenergiförbrukningen. Många styrketräningsstudier 

visar att BMR ökar med cirka 5 procent eller 100 kcal (29). I en studie visades 

att den fettfria massan ökar med 2 kg och BMR med 90 kcal bland 70-åriga kvinnor och 

män efter 26 veckors styrketräning (45 minuter per pass 3 ggr/vecka) (1). Orsaken till 

denna ökning tros bero på en kombination av ökad muskelmassa i sig (1 kg muskel förbrukar 

basalt 10 kcal/dygn), en ökad proteinomsättning (29) samt en ökad sympatoadrenerg 

aktivering (30). Att muskelmassan i sig inte tycks kunna förklara hela ökningen stöds


av studier som visar att BMR kan vara förhöjt upp till 48 timmar efter ett enstaka träningspass 

(32), det vill säga BMR kan öka utan att muskelmassan förändras. 

Ökningen av energiförbrukningen i direkt samband med styrketräning är måttlig. I relativa 

tal är belastningen under ett pass cirka 20–50 procent av maximalt syreupptag (32), 

motsvarande 100 till 200 kcal (grovt räknat) för ett 30–40 minuters pass, vilket är ungefär 

som vid promenad. Det mest intressanta fyndet i Hunters studie (1) var dock att även den 

genomsnittliga totala dygnsenergiförbrukningen ökade med 240 kcal, det vill säga med 

cirka 10 procent. Ytterligare en studie visade liknande fynd bland yngre män (33). 

Teoretiskt sett skulle således en månads styrketräning kunna minska fettmassan med 1 kg 

om energiintaget hålls konstant. Det är dock inte självklart att fysisk träning ökar dygnsenergiförbrukningen. 

En annan studie visade nämligen att dygnsenergiförbrukningen var 

oförändrad i samband med ett intensivt aerobt träningsprogram bland äldre kvinnor och 

män, vilket troligtvis förklaras av att den spontana fysiska aktiviteten utanför träningsprogrammet 

minskade (34). 

Styrketräning medför även en förbättrad insulinkänslighet (25, 35, 36) och i en del fall 

även förbättrad glukostolerans (25, 37). Troligen kan styrketräningens effekter på glukosomsättning 

delvis förklaras av styrketräningens effekter på kroppsvikt, kroppssammansättning 

och energiomsättning. Men även kvalitativa förändringar av muskulaturen bidrar 

troligen. Styrketräning leder exempelvis till en ökad andel typ IIA-fibrer på bekostnad av 

typ IIB, det vill säga en förändring mot högre oxidativ kapacitet och långsammare kontraktionshastighet 

(32). 

4. Blodtryck, blodfetter 

Ett flertal studier visar att styrketräning kan sänka såväl blodtryck som blodfetter men 

resultaten är inte entydiga (25, 38). Speciellt har man sett en sänkning av blodtrycket bland 

individer med lätt förhöjt viloblodtryck (17). Men ACSM (39) avråder individer med 

manifest blodtrycksförhöjning från att endast styrketräna. Man rekommenderar i första 

hand aerob träning ur blodtrycksbehandlande syfte eller ett allsidigt program som inkluderar 

både aerob träning och styrketräning. 

5. Bentäthet/fallrisk/balans/rörlighet 

Ett stort antal studier visar att styrketräning ökar bentäthet eller reducerar den åldersrelaterade 

minskningen och att effekten är relativt specifik för de muskler och delar av skelettet 

där musklerna fäster (40, 41). Väsentligen fler studier är utförda på kvinnor, beroende 

på att osteoporos (benskörhet) är mycket vanligt förekommande speciellt bland äldre kvinnor. 

Risken för brott på lårbenshalsen fördubblas var femte år efter 50-årsåldern och var 

tredje kvinna i 80-årsåldern bryter lårbenshalsen (25). De ökningar i bentäthet som 

observerats efter såväl styrketräning som efter exempelvis aerob träning, är dock oftast 

mindre än 5 procent, och man hävdar att ökningen i bentäthet borde vara större för att 

förhindra benbrott vid fall (25). En väl så viktig effekt av styrketräning kanske är att man 

förhindrar fallolyckor. Dock är bevisen begränsade för att fallolyckor blir mindre vanliga


efter styrketräning, men visat är att riskfaktorer för fall såsom muskelstyrka, gångförmåga 

och balans påverkas i positiv riktning (25, 40). Det finns inga entydiga bevis för att styrketräning 

ökar rörligheten, snarare kan den minska vid styrketräning. Därför rekommenderas 

att ett allsidigt träningsprogram ska inkludera rörlighetsträning förutom aerob 

träning och styrketräning (3). 

6. Ledsmärta/ryggsmärta 

Förslitning och nedbrytning av brosk i knäleden leder till uttalad smärta och funktionshinder. 

Styrketräning har visats minska smärtan och förbättra funktionen (25, 42). 

Kronisk smärta i ländryggen är näst de kardiovaskulära sjukdomarna ett av våra största 

hälsoproblem. Visat är att ett specifikt träningsprogram för ländryggen, bestående av 

endast ett set med 8–12 repetitioner en gång per vecka, kan ge minskad smärta samt ökad 

styrka och rörlighet (43). Men i detta sammanhang bör nämnas att många andra former av 

styrketräning, och även andra typer av träning, är effektiva för behandling av kronisk 

ländryggssmärta (44). Styrketräning tillämpades redan på 1800-talet och tidigt 1900-tal i 

rehabiliteringssyfte, men kom sedan att ”falla i glömska” under nästan 100 år, en period då 

behandlingsmetoder såsom ultraljud, elektrisk stimulering och massage varit 

dominerande (43). 

7. Mental hälsa 

Såväl aerob träning som styrketräning kan mildra symtomen vid depression och ångest. 

Man har dock inte visat att träning kan förebygga uppkomsten av dessa symtom (45). 

Intressanta fynd är att längden av ett enskilt träningspass verkar ha betydelse för effekten 

på sinnesstämningen. Träningspassen bör enligt dessa studier överskrida 20 minuter och 

mer optimalt uppgå till 30–40 minuter (45). Fler studier inom detta fält är önskvärda för 

bekräftelse av dessa fynd. 

• Två decenniers förlust av muskelmassa och styrka bland äldre kan återfås efter två 

månaders styrketräning. 

• En månads styrketräning kan minska kroppsfettet med 1 kg. 

• De allra flesta individer kan öka sin styrka och muskelmassa med styrketräning oavsett 

ålder, kön, hälsotillstånd. 

• Styrketräning kan även öka aerob uthållighet vid cykling och gång/löpning.


Tabell 2. Effekter av styrketräning 

1. Muskelstyrka 5. Bentäthet 

Muskelmassa 

Fallrisk 

Balans 

2. Maximalt syreupptag ➞➞ 

Rörlighet 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

Uthållighet 

6. Ledsmärta 

3. Basal ämnesomsättning Ryggsmärta 

Fettmassa 

Insulinkänslighet 

7. Mental hälsa 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ ➞ 

➞ 

➞➞ 

➞➞ 

➞ 

4. Blodtryck 

Blodfetter 

➞ ➞ 

➞➞ 

➞➞ 

Modifierad efter Hurley och Roth (26) samt Pollock och Evans (23). 

= mycket stor ökning, = stor ökning, = ökning, = minskning, ➞ = liten eller ingen ändring eller varierande fynd. 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞ 

➞


Referenser 

1. Hunter GR, Wetzstein CJ, Fields DA, Brown A, Bamman MM. Resistance training 

increases total energy expenditure and free-living physical activity in older adults. 

J Appl Physiol 2000;89:977-84. 

2. Leon AS. Exercise following myocardial infarction. Current recommendations. Sports 

Med 2000;29:301-31. 

3. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise 

for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility 

in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30:975-91. 

4. American College of Sports Medicine. ACSM’s resource manual for guidelines for 

exercise testing and prescription. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p 

448-55. 

5. US Department of Health and Human Services, Physical Activity and Health. A report 


Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease 

Prevention and Health Promotion; 1996. p 22-9. 

6. Pollock ML, Graves JE, Swart DL, Lowenthal DT. Exercise training and prescription 

for the elderly. South Med J 1994;87:S88-95. 

7. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock ML. Exercise 

standards: a statement for healthcare professionals from the American Heart 

Association. Circulation 1995;91:580-615. 

8. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines 

for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics 

Publishers; 1995. p 27-56. 

9. Feigenbaum MS, Pollock ML. Prescription of resistance training for health and disease. 


10. Evans WJ. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc 

1999;31:12-7. 

11. American College of Sports Medicine. Progression models in resistance training for 

healthy adults. Med Sci Sports Exerc 2002;34:364-80. 


1998;30:S396-402. 


1999;31:31-7. 

14. Pollock ML, Carroll JF, Graves JE, Leggett SH, Braith RW, Limacher M, Hagberg JM. 

Injuries and adherence to walk/jog and resistance training programs in the elderly. Med 


15. Daub WD, Knapik GP, Black WR. Strength training early after myocardial infarction. J 

Cardiopulm Rehabil 1996;16:100-8. 

16. MacDougall JD, Tuxen D, Sale DG, Moroz JR, Sutton JR. Arterial blood pressure 

response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol 1985;58:785-90.


17. MagDougall JD, McKelvie RS, Moroz DE, Sale DG, McCartney N, Buick F. Factors 

affecting blood pressure during heavy weightlifting and static contractions. J Appl 

Physiol 1992;73:1590-7. 

18. Fleck SJ. Cardiovascular response to strength training. In: Strength and power in sport. 

Ed. Paavo V Komi. Blackwell Science; 1992. 

19. Fleck SJ, Dean LS. Resistance-training experience and the pressor response during 

resistance exercise. J Appl Physiol 1987;63:116-20. 

20. Haslam DRS, McCartney N, McKelvie RS, MacDougall JD. Direct measurements of 

arterial blood pressure during formal weightlifting in cardiac patients. J Cardiopulm 

Rehabil 1988;8:213-25. 

21. Urhause A, Kindermann W. Sports-specific adaptations and differentiation of the 

athlete’s heart. Sports Med 1999;28: 237-44. 

22. Pollock ML, Evans WJ. Resistance training for health and disease: Introduction. Med 


23. Porter MM. The effects of strength training on sarcopenia. Can J Appl Physiol 

2001;26:123-41. 

24. Fiatarone Singh MA, Ding W, Manfredi TJ, Solares GS, O’Neill EF, Clements KM, 

Ryan ND, Kehayias JJ, Fielding RA, Evans WJ. Insulin-like growth factor I in skeletal 

muscle after weight-lifting exercise in frail elders. Am J Physiol 1999;277:E135-43. 

25. Hurley BF, Roth SM. Strength training in the elderly. Effects on risk factors for agerelated 

diseases. Sports Med 2000;30:249-68. 

26. McCartney N, McKelvie RS, Haslam DRS, Jones NL. Usefulness of weight-lifting 

training in improving strength and maximal power output in coronary artery disease. 

Am J Cardiol 1991;67:939-45. 

27. Parker N, Hunter G, Treuth M. Effects of strength training on cardiovascular responses 

during a submaximal walk on a weight-loaded walking test in older females. J Card 

Rehab 1996;16:56-62. 

28. Poehlman ET, Melby C. Resistance training and energy balance. Int J Sport Nutr 

1998;8:143-59. 

29. Phillips SM, Tipton KD, Aarsland A, Wolf SE, Wolfe RR. Mixed muscle protein synthesis 

and breakdown after resistance exercise in humans. Am J Physiol Endocrinol 

Metab 1997;273:E99-107. 

30. Pratley R, Nicklas B, Rubin M, Miller J, Smith A, Smith M, Hurley B, Goldberg A. 

Strength training increases resting metabolic rate and norepinephrine levels in healthy 

50- to 65-year-old men. J Appl Physiol 1994;76:133-7. 

31. Williamson DL, Kirwan JP. A single bout of concentric resistane exercise increases 

basal metabolic rate 48 hours after exercise in healthy 59–77-year-old men. J Geront 

Med Sci 1997;52A:M352-5. 

32. Tesch PA. Short- and long-term histochemical and biochemical adaptations in muscle. 

In: Strength and power in sport. Ed. Paavo V Komi. Blackwell Science; 1992. 

33. van Etten LM, Westerterp KR, Verstappen FT, Boon BJ, Saris WH. Effect of an 18- 

weeks weight-training program on energy expenditure and physical activity. J Appl 

Physiol 1997;82:298-304.


34. Goran MI, Poehlman ET. Endurance training does not enhance total energy expenditure 

in healthy elderly persons. Am J Physiol 1992;263:E950-7. 

35. Miller JP, Pratley RE, Goldberg AP, Gordon P, Rubin M, Treuth MS, Ryan AS, Hurley 

BF. Strength training increases insulin action in healthy 50- to 65-year-old men. J Appl 

Physiol 1994;77:1122-7. 

36. Ryan AS, Pratley RE, Goldberg AP, Elahi D. Resistive training increases insulin action 

in postmenopausal women. J Geront Med Sci 1996;51A:M199-205. 

37. Eriksson JG. Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellius. An update. Sports J 

Med 1999;27:381-91. 

38. Kelley G. Dynamic resistance exercise and resting blood pressure in adults: A metaanalysis. 

J Appl Physiol 1997;82:1559-65. 

39. American College of Sports Medicine. Physical activity, physical fitness, and hypertension. 

Med Sci Sports Exerc 1993;25:i-x. 

40. Layne JE, Nelson ME. The effects of progressive resistance training on bone density: a 

review. Med Sci Sports Exerc 1999;31:25-30. 

41. Rutherford OM. Is there a role for exercise in the prevention of osteoporotic fractures? 

Br J Sports Med 1999;33:378-86. 

42. Ettinger WH, Burns R, Meissier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, Shumaker S, 

Berry MJ, O’Toole M, Monu J, Craven T. A randomized trial comparing aerobic exercise 

and resistance exercise with a health education program in older adults with 

osteoarthritis. JAMA 1997;297:25-31. 

43. Carpenter DM, Nelson BW. Low back strengthening for the prevention and treatment 

of low back pain. Med Sci Sports Exerc 1999;31:18-24. 

44. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B. Exercise therapy for low back pain. A 

systematic review within the framework of the Cochrane collaboration back review 

group. Spine 2000;25:2784-96. 

45. Paluska S, Schwenk TL. Physical activity and mental health. Sports Med 2000;29:167- 

80.

fyss – träningsformer 409 

39. Träningsformer 

Aerobics 

Träning i grupp till musik med stegkombinationer, hopp och styrkeövningar. Allsidig träning 

av framför allt kondition och koordination. Aerobics brukar delas in i ”Low impact”, 

träning utan hopp, med enkla stegkombinationer och styrkeövningar, samt i ”High 

impact”, mer avancerad träning med både hopp och mer avancerade stegkombinationer. 

Bodypump 

Styrketräning i grupp till musik där deltagarna arbetar med varsin skivstång. Vill man öka 

intensiteten lägger man på fler vikter. Bodypump är en allsidig styrketräning där man tränar 

stora delar av kroppen med betoning på uthållighetsstyrka. Ett utmärkt alternativ för den 

som vill bli genomtränad utan att bygga stora muskler. Var och en jobbar efter egen förmåga 

och inga förkunskaper krävs. 

Box 

Det finns flera olika varianter av denna träningsform. A-Box, boxercise, Box & Kick och 

fitnessboxning är några exempel. Man jobbar i par där den ena övar slag och kombinationer 

mot ”kuddar” (pads, mitsar) som partnern håller upp. För det mesta ingår 

styrkeövningar i passen och i bland även hopprep. Ofta är det inte renodlad boxning utan 

en blandning av flera olika sporter. I bland förekommer inslag av kampsporter, exempelvis 

sparkar. Detta är en mycket allsidig och varierad träningsform där man tränar kondition, 

koordination och styrka på ett roligt och inspirerande sätt. Träningen sker i grupp till musik, 

något som för många är avgörande vid valet av träning. I de flesta sammanhang sker detta 

på motionsnivå där var och en jobbar efter egen förmåga. Inga förkunskaper krävs. 

Cykling 

Cykling engagerar stora muskelgrupper i benen och ger en bra konditionstränande effekt. 

Jämfört med löpning är cykling betydligt skonsammare mot leder och muskler vilket gör 

det till en lämplig konditionsaktivitet för den otränade att börja med. Vid cykling behöver 

man inte bära sin egen vikt, vilket kan underlätta för den överviktige. Genom att cykla på 

tunga växlar/tungt motstånd kan man även få en god muskulär träning av framför allt lår 

och vader. Cykling kan bedrivas utomhus på en vanlig cykel eller inomhus på en motionscykel 

alternativt i form av spinning. Cykling utomhus ställer krav på god balans, medan 

cykling på motionscykel eller spinning inte kräver detta.

410 fyss – träningsformer 

Gång 

Gång är kanske för många den enklaste och naturligaste motionsformen. Gång är skonsamt 

mot muskler och leder och en aktivitet som de allra flesta kan utföra och inte kräver 

mer utrustning än bra skor. När man går engagerar man stora muskelgrupper, framför allt i 

benen, vilket gör det till en utmärkt konditionstränande aktivitet. För den otränade räcker 

det kanske med promenader på slätt underlag, medan den lite mer tränade väljer en mer 

kuperad terräng. Att gå i kraftig uppförsbacke engagerar sätes-, lår- och vadmuskler 

kraftigt, vilket ställer stora krav på de syretransporterande organen. För den som inte kan 

springa, men ändå vill ha en rejäl konditionsträning, är gång på rullband med lutning ett 

alternativ. 

Lift it 

Se Bodypump. 

Löpband 

Löpband finns på många ”gym” och är ett utmärkt hjälpmedel för den som vill kunna styra 

belastningen under träningen. Kombinerat med en pulsklocka eller genom att använda 

RPE-skalan kan man styra belastning och ansträngning väl. De bästa löpbanden går att 

reglera lutningen på. Den som springer når normalt tillräcklig belastning på de syretransporterande 

organen genom att höja hastigheten. För den som går på bandet som konditionsträning 

är det fördelaktigt om man kan höja lutningen för att på det viset få rätt belastning 

och en god träningseffekt. För många räcker det dock med gång på plant underlag. 

Löpning 

Löpning har en mycket god konditionstränande effekt eftersom det engagerar stora 

muskelgrupper. Löpning kan bedrivas året runt, såväl inne som ute, vilket gör aktiviteten 

lättillgänglig. Nackdelen med löpning är att den belastar muskler, senor och leder relativt 

hårt, vilket kan ge överbelastnings- och förslitningsskador. Detta är speciellt tydligt på 

tyngre personer som i många fall bör börja med en mindre belastande aktivitet. Den som 

börjar löpträna bör tänka på att skynda långsamt, det vill säga börja med kortare sträckor 

och gradvis öka löplängd och antal träningstillfällen i veckan. Löpning ger för många en 

speciell känsla och det kan för några vara en bra målsättning att kunna springa en viss 

sträcka utan att stanna. 

Power Hour 

Här tränas koordination, balans, smidighet, styrka och koncentration. Övningarna är hämtade 

från yoga, kampsport och mental träning.

fyss – träningsformer 411 

Qi gong 

Qi gong är en gammal kinesisk läkekonst som utövas av miljontals kineser i hälsoförebyggande 

syfte enligt den traditionella kinesiska medicinens filosofi. Qi gong kombinerar 

mjuka och långsamma rörelser med avslappning, koncentration och andningsövningar för 

att stärka och balansera livsenergin i hela kroppen. Qi gong är ett redskap för avslappning 

och för att reducera stress. 

Spinning 

Motionscykling inomhus i grupp till musik. Ledaren peppar, men man bestämmer själv 

hur hårt man vill arbeta genom att reglera cykelmotståndet. Mycket effektiv konditionsträning 

som dessutom är skonsam för kroppen. Ger även styrketränande effekt främst på benoch 

sätesmuskler. Spinning ställer inte så stora krav på koordinationen, varför det kan vara 

ett alternativ för den som inte tycker om svåra rörelser. 

Stavgång 

Jämfört med vanlig gång engagerar stavgång fler muskler i kroppen beroende på att 

överkroppen användes mer aktivt. På så sätt ökar pulsen, syreförbrukningen och energiåtgången, 

vilket ger en bättre träningseffekt såväl muskulärt som konditionsmässigt. 

Dessutom avlastas höft-, knä- och fotleder vid gång i kuperad terräng om stavar används. 

Stavgång i kuperad terräng ger effektiv konditionsträning. Bär lätta skor med bra stöd och 

stötdämpning. Börja på jämn, ej kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare 

underlag. Använd stavarna rytmiskt, gå skidgång (höger fot-vänster arm, vänster fot-höger 

arm). Välj en stavlängd som ger bra fäste och en behaglig pendelrörelse som inte gör ont i 

axeln. En rekommendation är att stavarna ska nå en decimeter ovanför armbågen när man 

står med armen längs sidan av kroppen. En annan rekommendation säger att man får rätt 

stavlängd genom att multiplicera sin kroppslängd med 0,7. Välj om möjligt stavar med 

reglerbar längd. 

Step up 

Gruppträning till musik där man kliver upp och ner på en bräda. Konditions- och koordinationsträning 

som även ger styrketränande effekt på benoch sätesmuskler. 

Tai-chi 

Tai-chi är ursprungligen en kinesisk kampsport som utvecklats till en gymnastikform. 

Genom långsamma rörelsemönster och andningsövningar tränar du din styrka, koordination, 

smidighet och balans. Tai-chi kombinerar övningar av kropp, psyke och livsenergi 

som leder till ökat välbefinnande och en utveckling till ett mer medvetet, balanserat och 

harmoniskt liv.

412 fyss – träningsformer 

Vattengymnastik 

I vattengymnastik fungerar vattnet som motvikt och man reglerar själv motståndet genom att 

öka eller minska intensiteten. Ett bra alternativ för den som är helt otränad eller överviktig 

eftersom skaderisken är minimal. Här tränas både kondition och styrka på ett skonsamt sätt. 

Vattenlöpning 

Löpträning i bassäng med väst eller bälte för ökad flytkraft och optimalt vattenläge. En 

skonsam träningsform där man främst tränar kondition eller förbränning. Utmärkt vid 

rehabilitering av skada men också ett effektivt sätt att träna kondition på alla nivåer. Ökad 

frekvens och steglängd ger ökad belastning på såväl muskulatur som de syretransporterande 

organen. 

Yoga 

Yoga betyder helhet och är olika metoder för att få balans i livet. Ett träningspass består av 

ett antal olika övningar, allt från att sitta skräddare, så kallad lotusställning, till att stå på 

alla fyra med raka ben och raka armar samtidigt som huvudet hänger helt avslappat ned 

mot golvet. Vissa övningar är lätta och andra lite svårare, men det går alltid att göra 

övningarna så att de passar en själv. Övningarna kombineras med andningen – man andas 

både in och ut genom näsan. Yoga finns i många olika varianter och tränar styrka och 

smidighet. 

Zenergy 

Zenergy är en korsning mellan karatens olika grundtekniker och zenmeditation men utan 

krävande konditionsmoment. I zenergy tränas andningsteknik, stretching, viktförflyttning 

och balans.

Det är i dag allmänt accepterat att en fysiskt aktiv livsstil medför en minskad 

risk att utveckla flera sjukdomstillstånd, exempelvis hjärt-kärlsjukdomar 

och typ 2-diabetes. Det är också uppenbart att ökad fysisk aktivitet 

i många fall utgör en viktig del av sjukdomsbehandlingen. Att bidra till 

spridningen av dessa kunskaper i den svenska sjukvården och bland 

befolkningen har varit huvudmotivet att utveckla FYSS, Fysisk aktivitet 

i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. FYSS har framställts 

av Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), med ekonomiskt stöd från 

Statens folkhälsoinstitut. 

FYSS är en informationskälla, främst för personal verksam inom olika 

delar av sjukvården, som sammanfattar i vilken utsträckning fysisk aktivitet 

kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. 

Detta kombineras med råd om lämpliga motionsaktiviteter och innefattar 

även risker med fysisk aktivitet för olika patientgrupper. Svenska experter 

inom olika yrkeskategorier beskriver i FYSS olika sjukdomsområden, 

inklusive normaltillståndet. Denna omarbetade och uppdaterade upplaga 

är den första i tryckt form, även om nätversionen har funnits tillgänglig 

från 2001. Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet svarar för innehållet, Statens 

folkhälsoinstitut svarar för produktion och finansiering. 

FYSS distribueras till sjukvården via Apoteket AB. Boken har tagits fram i 

en begränsad upplaga och ytterligare exemplar kan därför inte beställas 

från Apoteket AB. FYSS finns till försäljning via Statens folkhälsoinstitut, 

Distributionstjänst. 

FYSS finns även tillgänglig på www.fyss.se och www.fhi.se 

Statens folkhälsoinstitut 

Distributionstjänst 

120 88 Stockholm 

Fax 08-449 88 11 

E-post fhi@strd.se 

Internet www.fhi.se 

Rapport 2003:44 

ISSN 1651-8624 

ISBN 91-7257-235-3

Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?