Astma hos barn och ungdom
Astma hos barn och ungdom
Astma hos barn och ungdom
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Astma</strong> <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>ungdom</strong><br />
Av tradition har utredning <strong>och</strong> behandling<br />
av astma <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>ar<br />
uteslutande skötts på de <strong>barn</strong>medicinska<br />
enheterna. I takt med att kunskapen om<br />
astmavård har ökat <strong>hos</strong> läkare <strong>och</strong> sköterskor<br />
i primärvården finns det anledning<br />
att förändra ansvarsfördelningen.<br />
Barnklinikerna ska ha ansvaret för de<br />
yngsta <strong>och</strong> de sjukaste <strong>barn</strong>en <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>arna,<br />
samt ta ett huvudansvar för utredning<br />
<strong>och</strong> inledande av behandling i flertalet<br />
fall. Primärvården bör ha ett utökat<br />
ansvar för den uppföljande vården av<br />
äldre <strong>barn</strong> <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>ar med astma.<br />
Vad är speciellt med astma <strong>hos</strong><br />
<strong>barn</strong> <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>?<br />
Den generella definitionen av astma som<br />
"en inflammatorisk sjukdom som kännetecknas<br />
av bronkiell hyperreaktivitet <strong>och</strong><br />
reversibel luftvägsobstruktion av varierande<br />
svårighetsgrad" gäller även för<br />
<strong>barn</strong>. Svårigheterna vid diagnostik <strong>och</strong><br />
behandling av astma <strong>hos</strong> fr a små <strong>barn</strong><br />
betingas av följande fakta:<br />
1. lungfunktionen är svår att praktiskt<br />
objektivisera <strong>hos</strong> de minsta <strong>barn</strong>en -<br />
PEF mätning kan fungera från 4-5 års<br />
ålder, beroende på <strong>barn</strong>ets <strong>och</strong> förälderns<br />
medverkan <strong>och</strong> samspel.<br />
2. även om god effekt kan förväntas av<br />
farmakologisk behandling kan denna<br />
vara svår att praktiskt administrera till<br />
<strong>barn</strong>et<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
3. symptomen på astma kan <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> te<br />
sig annorlunda än den klassiska<br />
beskrivningen, varför kunskap om<br />
<strong>barn</strong>ens speciella symptomatologi är<br />
nödvändig<br />
4. våra mest potenta anti-inflammatoriska<br />
farmaka, steroiderna, har i höga doser<br />
en negativ effekt på tillväxten <strong>hos</strong><br />
växande individer. En individuell<br />
känslighet föreligger, vilket gör att<br />
garanti ej kan ges för en enskild<br />
individ att en viss dos inte skall påverka<br />
tillväxten. Å andra sidan innebär<br />
astmasjukdomen i sig en försenad<br />
pubertet <strong>och</strong> därav en skenbart försämrad<br />
tillväxt i vissa perioder, <strong>och</strong><br />
underbehandlad astma är även ett skäl<br />
till sviktande tillväxt. Detta gör att<br />
kontroll av tillväxten måste ske vid all<br />
astmabehandling, d.v.s. alla astma<strong>barn</strong><br />
skall ha en tillväxtkurva i sin journal,<br />
<strong>och</strong> mätning av längd <strong>och</strong> vikt skall<br />
ske vid mottagningsbesöken.<br />
5. miljöfaktorer är av stor betydelse för<br />
uppkomsten av astma i <strong>barn</strong>aåren, men<br />
också väsentliga för hur <strong>barn</strong>et mår när<br />
astman har utvecklats. Eftersom astma<br />
<strong>hos</strong> <strong>barn</strong> i stor utsträckning är kopplad<br />
till allergi, t ex mot husdjur, har<br />
astma<strong>barn</strong>et stora behov av anpassning<br />
från omgivningen avseende en allergisanerad<br />
miljö i hem, <strong>barn</strong>omsorg <strong>och</strong><br />
skola. Rökfrihet i <strong>barn</strong>ets hemmiljö är<br />
ett absolut krav!
Definition på sjukdomen<br />
astma i <strong>barn</strong>/<strong>ungdom</strong>såren<br />
<strong>Astma</strong> <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> < 2 år:<br />
3:e episoden av obstruktivitet, där<br />
åtminstone en episod varit läkarverifierad,<br />
<strong>och</strong> där inte annan orsak finns till<br />
obstruktivitet ( t.ex. missbildning, främmande<br />
kropp i luftvägarna).<br />
Om <strong>barn</strong>et har atopisk dermatit <strong>och</strong>/eller<br />
positivt pricktest mot födoämne (vanligast<br />
ägg) <strong>och</strong>/eller dubbel hereditet för<br />
allergi utgör detta kraftiga varningstecken<br />
för ökad risk för astmautveckling.<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
Förebyggande åtgärder <strong>och</strong>/eller behandling<br />
skall då övervägas redan före tredje<br />
episoden av obstruktivitet.<br />
<strong>Astma</strong> <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> > 2 år .<br />
Läkarverifierad obstruktivitet, konstaterad<br />
genom auskultation, PEF-kurva,<br />
flöde/volymkurva eller annan lungfysiologisk<br />
metod. Så snart objektivisering av<br />
lungfunktionen är praktiskt möjlig skall<br />
sådan genomföras.<br />
Atypiska astmasymptom i<br />
<strong>barn</strong>aåren<br />
Utöver klassiska symptom som attackvis<br />
påkommande andnöd med försvårad<br />
utandning <strong>och</strong> biljud vid auskultation<br />
skall astma misstänkas vid följande symptom<br />
<strong>hos</strong> <strong>barn</strong>:<br />
- långvarig, djup <strong>hos</strong>ta vid varje ÖLI<br />
”<strong>hos</strong>tar alltid längre <strong>och</strong> värre än syskon/kompisar”,<br />
”<strong>hos</strong>tan går alltid direkt ner i bröstet vid<br />
varje förkylning”<br />
- pipande andning <strong>och</strong>/eller <strong>hos</strong>ta vid<br />
fysisk aktivitet, skratt, lek<br />
- trötthet <strong>och</strong> dålig ork/lättretat humör<br />
”föredrar alltid stillsamma lekar”<br />
”hänger inte med kompisar”<br />
”är med i laget men är alltid målvakt”<br />
- natt<strong>hos</strong>ta under månadslånga perioder<br />
- upprepade behandlingar med antibiotika<br />
eller långvarig <strong>och</strong> frekvent konsumtion<br />
av luftrörsvidgande ß 2-mixtur.<br />
Flera av ovanstående symptom är ospecifika,<br />
varför misstanken bör utredas vidare<br />
med objektivisering, t ex PEF-dagbok<br />
<strong>och</strong>/eller ansträngningsprovokation.
Differentialdiagnostik till<br />
misstänkt astmasjukdom i<br />
<strong>barn</strong>- <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>såren<br />
späd<strong>barn</strong>:<br />
RS-bronkiolit.<br />
Ger långvariga obstruktiva symptom, <strong>och</strong><br />
även ökad risk för utveckling av både<br />
astma <strong>och</strong> allergi, fr a <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> med hereditet<br />
för allergi.<br />
små<strong>barn</strong>:<br />
Pertussis.<br />
Diffdiagnos fr. a. vid långvarig, nattlig<br />
<strong>hos</strong>ta. Ger också långvarig hyperreaktivitet<br />
i luftvägarna med uttalade symptom<br />
vid ÖLI under närmaste halvåret/året.<br />
Främmande kropp.<br />
Anamnestiskt svårt att få fram om <strong>barn</strong>et<br />
kan ha satt något i halsen, men bör misstänkas<br />
vid plötsligt påkommen obstrukti-<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
vitet utan infektionstecken <strong>och</strong> där traditionell<br />
behandling mot astma ej ger förväntad<br />
effekt samt vid återkommande<br />
lunginflammationer.<br />
Cystisk fibros.<br />
Bör misstänkas om <strong>barn</strong>et utöver andningsbesvär<br />
trots adekvat behandling av<br />
astmasjukdomen, även har malabsorptionstecken<br />
med sviktande tillväxt, täta<br />
bakteriella infektioner <strong>och</strong> tidig kolonisering<br />
med multiresistenta bakterier, fr a<br />
Pseudomonas.<br />
Tonåringar:<br />
Hyperventilation<br />
Fr. a. tonårsflickor kan ha psykogent<br />
utlösta andningsbesvär som kan simulera<br />
astma
<strong>Astma</strong>utredning av <strong>barn</strong><br />
<strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>ar<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland
PEF-mätning se flik<br />
<strong>Astma</strong>utredning, vuxna<br />
Spirometri <strong>och</strong> reversibilitetstest<br />
se flik <strong>Astma</strong>utredning,<br />
vuxna<br />
Ansträngningsprovokation<br />
Språngmarsch är en för <strong>barn</strong>et naturlig<br />
sysselsättning <strong>och</strong> det bästa sättet att<br />
avslöja en misstänkt obstruktivitet som ej<br />
visar sig i vila. Förutsätter någon typ av<br />
dokumentation av lungfunktionen<br />
<strong>och</strong>/eller tillgång till läkare för auskultation<br />
direkt efter språngmarsch. PEFmätning<br />
brukar fungera när <strong>barn</strong>et kan<br />
blåsa ut ett ljus (vanligen 4-5 års ålder),<br />
medan spirometri ofta kan prövas från 6-<br />
7 års ålder. Ansträngningsprovokation<br />
genomförs på följande sätt:<br />
1. Barnet blåser PEF/spirometri som<br />
utgångsvärde.<br />
2. Barnet springer, så mycket det orkar,<br />
under 6 minuter.<br />
Mät pulsen omgående därefter. Bör<br />
vara > 160 slag/minut för att<br />
representera en maximal ansträngning.<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
3. Barnet blåser PEF/spirometri så snart<br />
det går efter ansträngningen.<br />
4. Barnet vilar i 10 minuter, blåser<br />
därefter PEF/spirometri.<br />
5. Barnet får bronkdilaterande farmaka,<br />
som väljs utifrån <strong>barn</strong>ets erfarenhet <strong>och</strong><br />
ålder. Har <strong>barn</strong>et egen sådan medicin<br />
ges dubbel dos därav, annars t.ex.<br />
0.5 mg terbutalin via turbuhaler,<br />
alternativt via spacer/nebulisator.<br />
6. Barnet vilar 15 minuter, därefter<br />
kontrolleras PEF/spirometri.<br />
OBS! innan <strong>barn</strong>et sänds ut till språngmarsch<br />
måste man försäkra sig om att det<br />
är riskfritt (PEF/spirometri > 70 % av<br />
förväntat värde). Barnet måste ha övervakning<br />
under språngmarschen, <strong>och</strong> läkare<br />
bör finnas inom gripbart avstånd, t ex<br />
för att snabbt kunna auskultera direkt<br />
efter språngmarsch <strong>och</strong> vid behov ordinera<br />
luftrörsvidgande direkt därefter.
Behandlingsprinciper<br />
För behandling av äldre <strong>barn</strong> ( 4-5 år)<br />
med lindriga återkommande infektionsutlösta<br />
symtom med besvärsfria perioder<br />
( = primärvårdsfall) rekommenderas i<br />
första hand natriumkromoglikat, 2 doser<br />
4 ggr dagligen i 2 – 3 veckor inledningsvis<br />
i samband med besvär, med<br />
sänkning av dosen till 2 doser 1-2 ggr<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
dagligen under besvärsfria perioder.<br />
Alternativt kan låga doser av inhalationssteroider<br />
(100µg – 200 µg dagligen)<br />
ges intermittent i 2-3 veckors perioder.<br />
Även om risken för tillväxtstörningar är<br />
mycket liten vid dessa låga steroidnivåer,<br />
bör tillväxten följas <strong>hos</strong> <strong>barn</strong>en under<br />
behandlingen.
Hos <strong>barn</strong>specialisten<br />
Yngre <strong>barn</strong> (< 4-5 år) med astmasymtom<br />
är remissfall. För behandling av de minsta<br />
<strong>barn</strong>en på <strong>barn</strong>klinik används ofta följande<br />
mall:<br />
Vid lindriga men täta besvär (kan skötas<br />
polikliniskt) kan natriumkromoglikat<br />
prövas via nebulisator/spacer med/utan<br />
mask, tillsammans med ß2-stimulerare.<br />
Vid otillfredsställande effekt ges tillägg<br />
av inhalationssteroider. Ett alternativt<br />
sätt är att starta med lågdossteroider (100<br />
µg – 200 µg dagligen) i nebulisator/spacer.<br />
Kontroll av behandlingseffekt <strong>och</strong><br />
tillväxt var 3-6 månad i början, därefter<br />
var 6-12 månad vid stabil tillstånd. Vid<br />
de här låga steroiddoser har man inte rapporterat<br />
påverkan på tillväxten men detta<br />
bör ändå kontrolleras.<br />
För <strong>barn</strong> <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>ar med svårare<br />
förkylningsutlösta symtom eller kontinuerliga<br />
astmabesvär inleds ofta behand-<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
lingen med inhalationssteroid 400µg x 2<br />
i 2-3 veckor med sköterskekontroll i slutet<br />
av behandlingsperioden för utvärdering<br />
av behandlingen samt eventuell sänkning<br />
av dosen till 200µg x 2. Efter ytterligare<br />
3 månader förnyad bedömning <strong>och</strong><br />
titrering av minsta möjliga steroiddos.<br />
Vid stabil inställning <strong>och</strong> steroidbehov av<br />
> 400 µg/dygn kan åtgärder för att minska<br />
steroidbehovet göras.<br />
Natriumkromoglikat kan prövas som<br />
komplettering/ersättning med möjlighet<br />
till steroid tillägg/höjning vid försämring.<br />
Vid behov av högre steroiddoser<br />
(>400 µg/dygn) bör <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> äldre än 6<br />
år tillägg av långverkande ß2-stimulerare<br />
övervägas. Vid dålig symtomkontroll<br />
trots långverkande ß2-stimulerare kan de<br />
nya leukotrien-receptorblockerande läkemedlen<br />
användas (5-10 mg/dag). Effekten<br />
kommer relativt snabbt <strong>och</strong> bör utvärderas<br />
redan inom 2-4 veckor.
Exacerbation<br />
I samband med exacerbationer höjs läkemedelsdosen.<br />
För natriumkromoglikat<br />
ökning till 2 doser 4 gånger dagligen<br />
samt tillägg av inhalationssteroider.<br />
Dosen av inhalationssteroid två- eller tredubbleras<br />
i högst en vecka. Den höjda<br />
steroiddosen skall inte användas i mer än<br />
en vecka utan kontakt med läkare/astmasköterska.<br />
Nedtrappning till underhållsbehandling<br />
efter ytterligare 1-2<br />
veckor.<br />
För <strong>barn</strong> med förkylningsutlösta besvär<br />
<strong>och</strong> intermittent steroidbehandling<br />
påbörjas vid minsta tecken på övre luftvägsinfektion,<br />
inhalationssteroid 200µg<br />
– 600 µg/dygn under högst en vecka med<br />
nedtrappning <strong>och</strong> utsättning kommande<br />
1-2 veckor samt regelbunden terapi med<br />
snabbverkande ß2-stimulerare.<br />
Samma modell kan användas vid ofrivillig<br />
allergenkontakt (ex. djurallergi).<br />
Täta, svåra episoder som kräver<br />
återkommande sjukhus-vård<br />
Inhalationssteroid via Aiolos, 500 µg x 2<br />
dagligen med reducering av dosen inom<br />
1-2 veckor ner till underhållsdos, t. ex.<br />
125 µg x 1-2. Vid infektion återtages den<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
högre dosen inhalationssteroider under 1-<br />
2 veckor. När kontroll uppnåtts <strong>och</strong><br />
doserna reducerats kan tillägg av<br />
Lomudal prövas som grundskydd med<br />
tillägg av steroid vid försämring. Övergång<br />
till nebulisator bör ske så fort som<br />
möjligt. Vid behov av högre steroiddoser<br />
(> 400 µg/dygn) bör <strong>hos</strong> <strong>barn</strong> äldre än 6<br />
år tillägg av långverkande ß2-stimulerare<br />
övervägas. Vid dålig symtomkontroll<br />
trots långverkande ß2-stimulerare kan de<br />
nya leukotrien-receptorblockerande läkemedlen<br />
användas (5-10 mg/dag). Effekten<br />
kommer relativt snabbt <strong>och</strong> bör utvärderas<br />
redan inom 2-4 veckor.<br />
Tillägg<br />
Leukotrien-receptor antagonister har i<br />
flera studier visat effekt när det gäller<br />
ansträngningsutlöst astma <strong>och</strong> måttliga<br />
astmabesvär <strong>hos</strong> vuxna <strong>och</strong> äldre <strong>barn</strong>.<br />
Verkningsmekanismen är annorlunda än<br />
steroidernas <strong>och</strong> de kan teoretisk komplettera<br />
varandra vilket har visats kliniskt<br />
i några studier. Dokumentationen <strong>hos</strong><br />
små <strong>barn</strong> är dock bristfällig <strong>och</strong> leukotrienreceptor<br />
-antagonisternas plats i<br />
behandlingsarsenalen oklar. Med tanke på<br />
detta <strong>och</strong> på behandlingskostnaderna bör<br />
dessa preparat prövas av specialistläkare
Akut behandling av astma<br />
<strong>hos</strong> <strong>barn</strong><br />
Patienten tas omhand omgående <strong>och</strong> lämnas<br />
sedan ej ensam. Rummet skall vara<br />
svalt <strong>och</strong> <strong>barn</strong>et ges möjlighet att inta en<br />
vilsam ställning: för de minsta <strong>barn</strong>en<br />
ofta i förälders knä, för de äldre <strong>barn</strong>en<br />
<strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>ar med stöd för både armar<br />
<strong>och</strong> axlar. Fråga om tidigare behandling,<br />
både underhållsbehandling <strong>och</strong> aktuell<br />
anfallsbehandling.<br />
Status: AT: Distansronki, andningsfrekvens,<br />
cyanos, indragningar, oro, blekhet,<br />
saturation. Hjärt- <strong>och</strong> lungauskultation:<br />
Högt andningsläge, andningsrörlighet i<br />
bröstkorg, indragningar, auxilliär andningsmuskulatur,<br />
auskultationsfynd.<br />
Puls. PEF-mätning om patienten orkar<br />
<strong>och</strong> är van vid tekniken. Erbjud vätska<br />
(t.ex. söt saft, ej iskall dryck).<br />
Inhalationsbehandling<br />
Ventoline inhalationslösning 5mg/ml,<br />
dosen spädes med koksalt till 2 ml.<br />
Doseras per kg/kroppsvikt (0.03 ml/kg,<br />
se lathund). Ges i PARI eller Aiolos<br />
nebulisator. I stället för koksalt kan<br />
Ventoline spädas med Atrovent eller<br />
Lomudal lösning om så önskas.<br />
Om inhalation ges med Maxin nebulisator,<br />
rekommenderar tillverkaren tillförsel<br />
av den outspädda inhalationslösningen<br />
Ventolin 5 mg/ml under 1 minut för<br />
<strong>barn</strong> under 35 kg <strong>och</strong> 2 minuter för <strong>barn</strong><br />
över 35 kg (samma dos som för vuxna).<br />
Adrenalininhalationer kan prövas på <strong>barn</strong><br />
upp till 2 års ålder vid utebliven effekt av<br />
Ventoline-inhalation, fr. a. vid misstanke<br />
om RSV-infektion eller om det finns<br />
kruppinslag.<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
Steroider peroralt<br />
Tablett Betapred® 5 mg (10 tabletter a<br />
0,5 mg) upplöst i 20 – 30 ml vatten om<br />
besvären varat mer än 8 timmar före<br />
behandlingen.<br />
Teofyllamin ges sällan i.v. ens på <strong>barn</strong>klinik.<br />
För de små <strong>barn</strong>en med obstruktiv bronkit<br />
kan Theofyllin klysma (50 resp 100<br />
mg) ges i en dos av 6 mg/kg/dos för <strong>barn</strong><br />
> 3 år samt <strong>barn</strong>
Remissindikationer till Barn<strong>och</strong><br />
<strong>ungdom</strong>smedicinsk<br />
klinik från primärvården<br />
Misstänkt astma pga:<br />
1. tre eller fler obstruktiva bronkiter,<br />
d.v.s. astmabesvär vid luftvägsinfektion,<br />
<strong>hos</strong> ett <strong>barn</strong> under 2 års ålder.<br />
Om <strong>barn</strong>et redan före första bronkiten<br />
har ett atopiskt eksem eller stark<br />
hereditet för astma kan remittering ske<br />
redan efter första bronkiten.<br />
2. ansträngningsutlösta besvär, d.v.s. "pip"<br />
eller hack<strong>hos</strong>ta vid ansträngning även<br />
utan infektion <strong>och</strong> "sämre ork än<br />
jämnåriga".<br />
3. allergenutlösta besvär (d.v.s. "pip" eller<br />
hack<strong>hos</strong>ta) vid t.ex. djurkontakt.<br />
Kortvarig <strong>och</strong> lindrig astma endast<br />
under pollensäsong eller vid enstaka<br />
djurkontakter behandlas lämpligen i<br />
primärvården enligt behandlingstrappan,<br />
se <strong>Astma</strong>behandling <strong>barn</strong>,<br />
efter utredning se <strong>Astma</strong>behandling.<br />
4. långvarig natt<strong>hos</strong>ta (>3 månader) utan<br />
annan uppenbar orsak.<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
Remissen bör <strong>hos</strong> äldre <strong>barn</strong> (ª skolåldern)<br />
åtföljas av PEF-dagbok, samt uppgift om<br />
resultat av ev. ytterligare utredning (t.ex.<br />
reversibilitetstest <strong>och</strong>/eller ansträngningsprovokation),<br />
resultat av screenings<br />
analys (Phadiatop eller Magic® Lite<br />
Allergy Screen) utförd i primärvård.<br />
Även remiss på yngre <strong>barn</strong> bör leda till<br />
besök <strong>hos</strong> astmasköterska i primärvård för<br />
visning av PEF-mätare <strong>och</strong> möjlighet för<br />
<strong>barn</strong>et att öva på "blåsröret" före besöket<br />
på <strong>barn</strong>mottagningen. Sådan förberedelse<br />
ökar starkt möjligheten att komma till<br />
konklusiva resultat vid besöket på <strong>barn</strong>mottagningen.<br />
I flertalet fall kommer patienten att återremitteras<br />
till primärvården för fortsatt<br />
omhändertagande efter att primär utredning<br />
utförts på <strong>barn</strong>medicinsk enhet. De<br />
patientgrupper som rekommenderas fortsatt<br />
uppföljning på <strong>barn</strong>klinik listas på<br />
följande sida.
Återbesök på <strong>barn</strong>allergimottagning<br />
även efter primär<br />
utredning reserveras i första<br />
hand för astma<strong>barn</strong> som uppfyller<br />
något av nedanstående<br />
kriterier<br />
1. Nedsatt lungfunktion, d.v.s. <strong>barn</strong>et/<br />
<strong>ungdom</strong>en blåser PEF/FEV1/MF50<br />
< 80% av eget toppvärde i vila, eller,<br />
om eget toppvärde ej registrerats,<br />
< 80% av tabellvärde för <strong>barn</strong>ets<br />
längd.<br />
2. Behov av tung medicinering, d.v.s.<br />
behov av kontinuerlig (=året runt)<br />
basmedicinering > 400µg steroid/dag i<br />
inhalation, eller en instabil astma med<br />
behov av täta höjningar av steroiddosen<br />
för att kupera exacerbationer.<br />
3. Låg ålder, d.v.s. yngre än 4-5 år med<br />
behov av kontinuerlig inhalationsbehandling.<br />
Åldersgränsen är motiverad<br />
både av svårigheten att bedöma<br />
lungfunktionen <strong>hos</strong> yngre <strong>barn</strong> <strong>och</strong><br />
svårigheten att praktiskt administrera<br />
effektiva läkemedel till dem.<br />
4. Påverkad tillväxt, där misstanke finns<br />
att påverkan betingas av astmasjukdomen<br />
eller dess behandling.<br />
5. Familjer som uppfattas ha en påtaglig<br />
under- eller övervärdering av astmasjukdomen<br />
(gäller såväl <strong>barn</strong>et/<strong>ungdom</strong>en<br />
som föräldrar).<br />
Ovanstående är generella regler, <strong>och</strong> avsteg,<br />
d.v.s. utremittering även av <strong>barn</strong><br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
med svårare allergisk sjukdom, kan i<br />
samråd med familjen vara motiverad om<br />
fortsatta kontroller kan ske <strong>hos</strong> läkare<br />
med särskild erfarenhet <strong>och</strong> kompetens<br />
avseende <strong>barn</strong>allergologi.<br />
Att tänka på vid återbesök<br />
(=astmakontroll)<br />
- Kontroll <strong>hos</strong> läkare/sköterska bör ske<br />
var 6:e – 12:e månad.<br />
- Avläs tillväxten, pricka in i diagram<br />
<strong>och</strong> bedöm.<br />
- Hur har det varit med astman vid<br />
- Infektioner?<br />
- Allergenkontakt?<br />
- Ospecifika irritanter (rök, parfym)<br />
- Fysisk ansträngning (skolgymnastik,<br />
fritidsaktiviteter)<br />
- Skolfrånvaro p.g.a. astma?<br />
- Störd nattsömn?<br />
- Fört PEF-dagbok/använt den vid<br />
försämring/medicinjustering?<br />
- Miljö hemma/skola/<strong>barn</strong>omsorg?<br />
I status noteras:<br />
- Thoraxkonfiguration, andnings<br />
mönster, lungauskultation.<br />
- Visualisering av lungfunktion:<br />
PEF/spirometri, eventuellt med<br />
ansträngningsprovokation <strong>och</strong> reversering.<br />
Sammanfattning:<br />
- Medicinförändring?<br />
- Tillfredsställande livskvalitet trots<br />
astman aveende skolgång, fritidsaktiviteter,<br />
kamratkontakter?
Intyg aktuella vid vård av<br />
allergiska <strong>barn</strong><br />
I takt med att primärvården tar ett större<br />
ansvar för <strong>barn</strong> med allergiska sjukdomar<br />
kommer frågor om utfärdande av intyg<br />
<strong>och</strong> frågor om yrkesrådgivning att uppkomma<br />
även i primärvården.<br />
Nedanstående riktlinjer användes vid de<br />
vanligaste intygen, ansökan om vård-<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
nadsbidrag respektive bostadsanpassningsbidrag,<br />
vid de <strong>barn</strong>- <strong>och</strong> <strong>ungdom</strong>smedicinska<br />
klinikerna, <strong>och</strong> kan användas<br />
även av primärvården. Vid tveksamheter<br />
är det rekommendabelt att konsultera<br />
<strong>barn</strong>allergolog.
Läkarutlåtande för<br />
vårdnadsbidrag vid astma<br />
<strong>hos</strong> <strong>barn</strong><br />
Föräldrarna ansöker om bidraget <strong>hos</strong><br />
Försäkringskassan, <strong>och</strong> till deras ansökan<br />
fogas läkarintyget, som oftast skrivs på<br />
därför avsedd blankett. Behandlande läkare<br />
kan inte avböja att utfärda sådant<br />
intyg med hänvisning till att han/hon<br />
uppfattar <strong>barn</strong>ets besvär som så lindriga<br />
att bidrag ej kan anses motiverat (den frågan<br />
avgörs av FK). Däremot är det rimligt<br />
att informera föräldrarna om att sannolikheten<br />
att få bidrag minskar efter<br />
hand som <strong>barn</strong>et växer <strong>och</strong> förväntas<br />
kunna ta större ansvar för sin egen<br />
behandling, <strong>och</strong> att det krävs ett verkligt<br />
merarbete från föräldrarna för att villkor<br />
för ansökan skall föreligga.<br />
Intyget bör belysa följande punkter:<br />
- ålder för debut<br />
- antal sjukhusvistelser<br />
- tidpunkt för senaste sjukhusvistelse<br />
- misstänkta eller fastställda utlösande<br />
orsaker<br />
- förekomst av andra sjukdomar av<br />
betydelse<br />
- behov av speciell diet eller andra åtgärder.<br />
Sjukdomens karaktär under senaste året<br />
avseende:<br />
astmaanfall<br />
- frekvens<br />
- duration<br />
- svårighetsgrad<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
- förekomst av besvär mellan anfallen<br />
- förekomst av nattliga besvär <strong>och</strong> deras<br />
frekvens<br />
- frånvaro från skola/<strong>barn</strong>omsorg i dagar<br />
per år<br />
- möjlighet att vistas på daghem, familjedaghem<br />
eller skola.<br />
- specificerad medicinering<br />
-kontinuerlig<br />
-sporadisk<br />
- annan behandling, t ex andningsgymnastik<br />
(även hemma)<br />
- antal akuta läkarbesök<br />
- antal sjukvårdsbesök för kontroll <strong>och</strong><br />
behandling.<br />
Under blankettens "särskilda upplysningar"<br />
skall framgå:<br />
- om det finns andra sjuka <strong>barn</strong> i familjen<br />
som påverkar vårdarens situation<br />
- sjukdomens betydelse för vårdarens<br />
möjlighet till förvärvsarbete<br />
- omfattningen av familjens insatser för<br />
det sjuka <strong>barn</strong>et. På denna punkt hänvisar<br />
ofta behandlande läkare till den<br />
ansökan familjen själva lämnar.
Läkarutlåtande<br />
för ansökan om bostadsanpassningsbidrag<br />
Gällande regler finns i Bostadsstyrelsens<br />
författningssamling, BOFS 1988:14.<br />
Bidrag sökes <strong>hos</strong> hemkommunen, oftast<br />
<strong>hos</strong> någon tjänsteman på byggnadsnämnden.<br />
För att bidrag skall kunna beviljas<br />
krävs att <strong>barn</strong>et skall ha handikapp "av<br />
bestående <strong>och</strong> långvarig art". Bidrag kan<br />
ges för allergisanerande åtgärder men bara<br />
för fasta inventarier, d.v.s. ej textilier till<br />
gardiner, möbelklädsel o.d. Utbyte av<br />
textila golv kan vara bidragsberättigat<br />
om mattan ej är för gammal (i många<br />
kommuner är 10 år gräns). I första hand<br />
utgår bidrag till <strong>barn</strong>ets sovrum <strong>och</strong><br />
andra rum där <strong>barn</strong>et vistas ofta.<br />
Intyget bör baseras på iakttagelser vid<br />
hembesök. Redan genomförda saneringsåtgärder<br />
bör framgå av intyget liksom<br />
en kortfattad sammanfattning av<br />
hembesöksrapporten. <strong>Astma</strong>besvären bör<br />
beskrivas till typ, svårighetsgrad <strong>och</strong> förväntad<br />
varaktighet. Utredningsresultat av<br />
betydelse, t.ex. testresultat, bör framgå.<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
Ange om <strong>barn</strong>et har vårdbidrag, då detta<br />
ytterligare kan styrka behovet av<br />
bostadsanpassning.<br />
Bostadsanpassningsbidrag bör ej tillstyrkas<br />
om familjen har kvar pälsdjur trots<br />
råd om motsatsen, <strong>och</strong> om rökning förekommer<br />
i hemmet bör detta framgå av<br />
intyget (vilket nödvändiggör hembesök<br />
för ett korrekt avfattat intyg).<br />
Kommunen avslår oftast ansökan om<br />
bidrag till familj som köpt hus, tidigare<br />
bebott av djurägare, om djurallergin <strong>hos</strong><br />
de inflyttande <strong>barn</strong>en varit känd redan<br />
vid köpet.<br />
Av intyget skall klart framgå:<br />
- vilka åtgärder som rekommenderas<br />
- vilken förbättring av sjukdomen som<br />
förväntas med dessa åtgärder, respektive<br />
vilken försämring som förväntas om<br />
åtgärderna ej blir genomförda.<br />
Vid behov av omfattande intyg bör <strong>barn</strong>allergimottagning<br />
konsulteras.
Råd inför skollinjesval <strong>och</strong><br />
yrkesval vid astma<br />
Familjen bör tidigt informeras av<br />
behandlande läkare om vikten att beakta<br />
<strong>barn</strong>ets astmabesvär vid val av studieväg<br />
<strong>och</strong> yrke, <strong>och</strong> aktivt uppmuntra familjen<br />
att konsultera skolhälsovård <strong>och</strong> SYOkonsulent.<br />
Följande "tumregler" brukar anges:<br />
- en gång atopiker = alltid atopiker. Även<br />
om <strong>barn</strong>et/<strong>ungdom</strong>en inte har aktuella<br />
besvär finns en ökad känslighet som innebär<br />
ökad risk vid exponering.<br />
Vårdprogram för astma <strong>och</strong> allergi i Östergötland<br />
- astma tidigt i livet - alltid risk att återfå<br />
det. Yrken som innebär regelbunden<br />
pälsdjurskontakt bör undvikas, även om<br />
pälsdjursallergi inte påvisats.<br />
Arbetsmiljöer med rök, avgaser, starka<br />
dofter <strong>och</strong> hög halt av damm bör undvikas<br />
liksom yrkesmiljöer där man exponeras<br />
för hög luftfuktighet, kyla eller<br />
frekvent luftvägssmitta.
Change language