Stress och hjärtsjukdom - Institutet för biomedicinsk ...

More documents

Recommendations

Info

aktionen (frustrationsreaktionen). I det första fallet, välkänt från djurfysiologin, blir individen blickstilla med nedsatt andnings- och hjärtfrekvens samt blodtrycksänkning. Människan svimmar. Frustrationsreaktionen är också välkänd från djurfysiologin, närmare bestämt djur som lever i hierarkiskt uppbyggda samhällen. En normal reaktion säkerställer ett stabilt samhälle. Hos individer som upplever denna reaktion intensivt utvecklas svår sjukdom och förtidig död. Hos människa inträffar frustrationsreaktionen typiskt vid förlust av kontroll över den egna situationen, brist på uppskattning för sina insatser, brist på socialt stöd, uteslutning från gruppen och/eller mobbning. Vid denna reaktionstyp ses påtaglig aktivering av hypothalamus-hypofys-binjurebarksaxeln (HPA) med hög kortisolinsöndring, medan aktiveringen av det sympatiko-adrenomedullära systemet uteblir. I det långa loppet leder de höga kortisolkoncentrationerna till förhöjt blodtryck och det s.k. metabola syndromet med bukfetma, höga triglyceridkoncentrationer, hyperinsulinemi (”insulinresistens”), och ev. typ 2-diabetes. Typiskt för frustrationsreaktionen är sänkningen av hypofys-gonadaxelns aktivitet, liksom suppressionen av immunsystemet. I långdragna fall kan t.o.m. HPA-axelns aktivering utebli, och individens kortisolinsöndring blir låg. Skadliga effekter av långvarig stress … I vårt samhälle har stressreaktionen inte samma betydelse för överlevnad som den hade för våra förfäder. Mobiliseringen av glukos och fettsyror används inte för exempelvis ökad muskelaktivitet, eller för att hjälpa oss överleva en begränsad tid utan föda. Istället lagras dessa substanser upp i fettväv och muskulatur. Upplagring i den intraabdominala fettväven leder till ”den skadliga fetman” (”central fetma”, ”visceral fetma”), där midjemåttet stiger i relation till måttet över höfterna. Denna s.k. midja-stusskvot (waist-hip circumference ratio, WHR) är en stark riskfaktor för typ 2 diabetes mellitus och för hjärt-kärlsjukdom. Insulinresistensen – föregångare till och senare delkomponent av typ-2 diabetes – har ansetts vara nära knuten till fettinlagring i muskelvävnaden. Långvarigt ökad koncentration av kortisol som följd av stress anses ha skadliga effekter på hjärnan, bl.a. på Figur 3. Nervcellen i den vänstra bilden är från en råtta som vistats i "vanlig miljö", den högra från en "stimulerande" miljö som medfört fler förgreningar. Från Johansson och Belichenko, 2001. hippocampus, säte för bl.a. inlärning och minne. Depression är vanlig hos patienter med Cushing-syndrom (innebär överproduktion av kortisol som följd av tumör i – vanligen – hypofys eller binjurebark). Likaså ses högt blodtryck, vilket är en riskfaktor för såväl förtidigt åldrande – bl.a. genom påverkan på hjärnan – som hjärt-kärlsjukdom. Patienter som behandlas med kortisonpreparat riskerar att få osteoporos som följd av påverkan på mineralinnehåll och bindväv i benvävnaden. Kortisonpreparat påverkar också immunsystemet och medför därmed ökad risk för bakteriella infektioner. Den sänkta insöndringen av gonadotropiner och könshormoner leder också till sänkt bildning av sädesceller hos mannen. Hos kvinnan uteblir menstruationscykeln och utvecklingen av äggceller. Sammanfattningsvis kan långvarig stress leda till påverkan på hjärnan (”man blir dummare och förlorar minnet”) med risk för förtidig död, på hjärtat och kärlsystemet samt på förmågan att få barn. Påverkan kan också ses på andra organ och organsystem. … även på nästa generation? Risken för negativ påverkan på familjelivet som följd av långvarig stress är uppenbar. Det förefaller också finnas komplexa samband mellan fosterutveckling – mätt som graviditetstidens längd och som barnets födelsevikt i relation till längden – och psykosociala faktorer under graviditeten, som ”job strain”, stress, känslomässiga störningar, näringsintag, etc. Möjligheten för ett lågviktigt barn att återhämta en normal viktsutveckling kan också påverkas negativt av stress. Prospektiva studier av stress hos gravida kvinnor ter sig alltså angelägna mot bakgrunden att låg födelsevikt är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom hos individer som senare i livet utsatts för psykosocial stress. Figur 3 visar i en djurexperimentell studie att en stimulerande och aktiverande miljö gynnsamt kan påverka hjärnans vidare utveckling. Inverkan av stress på barns och ungdomars hälsa är ännu sämre känd än effekterna på vuxna. Grundläggande värderingar som ”rättvisa, respekt och tolerans för olikheter” – viktiga uppgifter för förskolans pedagogik – kan inte förmedlas i en situation där såväl barn som vuxna pressas hårt (Gunnel Kärrby, Borås högskola). Det är hög tid att med biokemiska undersökningar klarlägga stressreaktionsmönstret såväl hos normala som hos utsatta barn och ungdomar (ex. mobbade) som bas för prospektiva studier av långtidseffekterna av stress. Stress och depression Hjärnan är det centrala organet i stressreaktionen. De är genom våra sinnen som vi får information om yttre stimuli. Denna information bearbetas i hjärnan, som skickar signaler vidare till skilda organsystem för adekvat bemötande av stimulus. I det fall en stimulus uppfattas som ett hot aktiveras stress- LABORATORIET 2/2002 7
eaktionen med påverkan på hormoninsöndringen. I hjärnans reaktion ingår också skilda känslomässiga reaktioner som leder till skilda uttryck, som vrede, ilska, rädsla, ångest. Det skulle föra för långt att här gå in på de skilda påvisade eller föreslagna sambanden mellan stress och känslolivet. Depression kan emellertid vara en viktig komponent i reaktionen på långvarig stress. Detta kan även studeras i djurexperiment, exempelvis genom inlärd hjälplöshet och kronisk oförutsägbar mild stress. Depression och hjärtsjukdom Vid studier av relationen mellan stress och hjärt-kärlsjukdom har samband påvisats med hypertoni, ökad hjärtreaktivitet på stress, låg hjärtfrekvensvariabilitet (ett uttryck för låg vasovagal tonus), atheroskleros i arteria carotis och i koronarkärlen, ökad tjocklek av carotisväggen (intima media), koronar hjärtsjukdom och restenos efter koronarkärlsplastik. Att det föreligger samband mellan stress och hjärt-kärlsjukdom förefaller alltså vara klart. En rad psykosociala riskfaktorer har beskrivits vara associerade med risk för hjärt-kärlsjukdom (Tabell 1). Av dessa psykosociala riskfaktorer har depression visat de starkaste sambanden till uppkomst av hjärtsjukdom, och till sjuklighet och död hos patienter med känd hjärtsjukdom (ex. hjärtinfarkt). Det är emellertid viktigt att påpeka att statistiska samband inte automatiskt klargör om det finns kausala samband, ej heller vad som är den primära faktorn. Så kan exempelvis orsaken till överdödligheten efter hjärtinfarkt hos patienter med djup depression vara att de svårast sjuka hjärtinfarktpatienterna löper störst risk för att utveckla depression. Prospektiva studier är därför angelägna. Likaså föreligger ett stort behov av biokemiska markörer som ev. kan länka depression med hjärtsjukdom. Om sådana markörer kan identifieras och kvantifieras öppnas möjligheten för att bryta orsakskedjan och minska risken för uppkomsten av allvarlig hjärtsjukdom. Vi får också möjlighet för prevention av stressrelaterad sjukdom genom rationell ändring av ex. arbetsmiljön. Hur kan hjärtat påverkas vid stress? Påverkan på hjärtat kan ske via påverkan på koronarkärlen, dvs. kärlväggsförändringar som atheroskleros och kärltonusförändringar, på hjärtmuskeln, antingen nedsättning av funktionen av hjärtmuskelcellerna (ledande till systolisk dysfunktion) eller uppkomst av fibros, ledande till ett stelt hjärta med nedsatt förmåga till utvidgning (diastolisk dysfunktion), samt på hjärtats retbarhet, med risk för potentiellt dödlig arytmi. Möjliga mediatorer mellan stress och hjärtsjukdom Påverkan på hjärtat vid stress kan tänkas förmedlas via en rad skilda mekanismer, som det autonoma nervsystemet (ökad sympatikusaktivitet, nedsatt parasympatikusaktivitet), endokrin/ parakrin/autokrin påverkan genom katekolaminer, renin-angiotensinaldosteronsystemet eller endotelin, immunmediatorer, adhesionsmolekyler och tillväxtfaktorer. I det följande beskrivs några aktuella undersökningar som exemplifierar de sistnämnda tre möjligheterna, vilka för närvarande ådrar sig stort forskningsintresse. Stress och cytokiner. År 1998 publicerades en undersökning av cytokiner hos 38 medicine studerande i samband med en akademisk examination. Det visades att denna psykologiska stress Tabell 1. Psykosociala faktorer som i epidemiologiska studier visats vara riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom [enligt Frasure-Smith och Lespérance] Depression/hopplöshet/extrem utmattning (Depression/hopelessness/vital exhaustion) Ångest/ängslan och oro/bedrövelse (Anxiety/worry/distress) Avsaknad av socialt stöd/isolering (Absence of social support/isolation) Type A människa (Type A personality) Vrede/fientlig livsinställning (Anger/hostility) Stressigt liv (Life stress) Påfrestande arbete (Job strain) 8 LABORATORIET 2/2002 ökade koncentrationerna av tumörnekrosfaktorn-α (TNFα), interleukin-6 (IL-6), interferon-γ (IFN-γ), antagonisten till interleukin-1 (IL-1-receptorantagonist) samt av interleukin-10 (IL- 10). Högt ”anxiety response” korrelerade till högre produktion av IFN-γ och lägre produktion av de ”antagonistiska interleukinerna”, IL-4 och IL-10. Stress – infektionskänslighet – IL-6. I detta experiment tillfördes försökspersonerna en känd mängd influensavirus A via näsan sedan de bl.a. enligt Perceived Stress Scale (PSS-10) hade bedömt den grad som de upplevde livshändelser som stressfyllda. Följande dagar registrerades symtom enligt en skala liksom vikten av nässekretet. Koncentrationen av IL-6 mättes i nässekretet. Samtliga mått var högre hos dem med hög stresskänslighet. Resultaten tolkades som att högre stresskänslighet var associerad med ökad känslighet för infektion och en ökad immunologisk reaktivitet i form av IL-6-ökning. IL-6 – prognos vid hjärtsvikt. I denna studie följdes 87 patienter med vänsterkammarsvikt (systolisk dysfunktion) under i medeltal 14 månader. Medelåldern var 57 år. Ett flertal variabler studerades. Av dessa befanns IL-6 och NYHA-klass (en gradering av den fysiska kapaciteten enligt New York Heart Association) vara oberoende prediktorer för nya hjärtsviktsepisoder, behov av hjärttransplantation eller död. ICAM-1 och risk för hjärtinfarkt. S.k. adhesionsmolekyler på endotelcellens yta binder monocyter till kärlväggen. Flera inflammatoriska cytokiner kan inducera bildning av adhesionsmolekyler. De kan komma ut i löslig form i blodbanan som följd av att de lossnar (”shedding”) från kärlväggens endotel och från glatt muskulatur. Exempel på sådana molekyler är ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) och VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1). Förekomst av lösliga adhesionsmolekyler i blodbanan kan tas som uttryck för kärlväggsskada genom exempelvis atheroskleros och/eller påverkan genom cytokiner, kortisol och/eller oxiderat LDLkolesterol. I Lancet publicerades 1998 en uppföljning under 9 år av initialt till synes friska manliga läkare. Under tiden fick
Page 1 and 2: Nr 2 • April 2002 • Tidskrift f
Page 3: Hjärt/kärlsystemet bockar”. Arb

Stress och hjärtsjukdom - Institutet för biomedicinsk ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?