µg/L

Nya antikoagulantia – hur
påverkas koagulationsanalyser
Inger Fagerberg Blixter, Spec BMA
Koagulationslab, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Inger.Fagerberg.Blixter@vgregion.se

Vilken (störande) effekt har nya
läkemedel på koagulationsanalyser
EQUALIS och dess expertgrupp i koagulation
har initierat undersökningarna.
EQUALIS har fått tillgång till dabigatran (Pradaxa) från
Boehringer Ingelheim och rivaroxaban (Xarelto) från
Bayer för in vitro studier.
Andreas Hillarp, 091211

Koagulationskaskaden - in vivo vägen
Initiering
Vävnadsskada
TF
FVII
PL
Ca2+
Xla
XI
Direkt faktor Xa-hämmare
-rivaroxaban
Direkt trombinhämmare
- dabigatran
X
Protrombin (ll)
IXa
VIIIa
PL
Ca2+
Xa
Va
PL
Ca2+
IX Trbc aktivering
Amplifiering
XIII
Propagering
Trombin (lla)
XIIIa
Fibrinogen
Fibrin
Stabilt fibrin

Vilken plasmakoncentration uppnås i patienten
Koncentration (µg/L)
Förväntad plasmakoncentration efter
- 200 mg Dabigatranetexilat
- 10 mg Rivaroxaban
A Hillarp 2009-10-27
Timmar efter oral administration
Mod. från: Heindl B & Spannagl M 2009

Spikade plasmaprover
Utfördes på fyra olika sjukhus
10 normalpersoner
10 olika koncentrationer
Spikade prover mellan 0-1000 ng/mL (=µg/L)

Vilka reagens
APTT – fem reagens
PK(INR) – fyra reagens Owren + 1(5) Quick reagens)
Fibrinogen – fyra reagens (clot)
Antitrombin – tre reagens (anti-Xa/anti-IIa)
APC-resistance – två reagens (APT-tids baserat/protrombin)
Protein S – sex reagens (clot /immunologisk)
Protein C – sex reagens (clot /kromogen)

Rivaroxaban: APTT
Type of
APTT
CT 2
(µg/L)
Baseline: 0 µg/L
Mean (range)
(seconds)
”Trough”: 25 µg/L
Mean (range)
(seconds)
”Peak”: 200 µg/L
Mean (range)
(seconds)
TriniClot 617 33 (28-38) 37 (32-48) 47 (40-60)
Actin FSL 435 32 (27-37) 35 (31-43) 49 (43-62)
APTT-DG 389 30 (23-38) 33 (28-47) 48 (38-71)
APTT-SP 530 34 (28-39) 37 (32-44) 50 (42-60)
PTT-A 491 34 (28-38) 37 (32-44) 51 (41-63)
A Hillarp, 111005

Rivaroxaban: PK(INR)
Type of PTassay
CT 2
(µg/L)
Baseline: 0 µg/L
Mean (sd)
(INR)
”Trough”: 25 µg/L
Mean (sd)
(INR)
”Peak”: 200 µg/L
Mean (sd)
(INR)
Quick type PT
Thromborel S 885 1.00 (±0.06) 0.99 (±0.06) 1.24 (±0.13)
Dade Innovin 591 1.02 (±0.06) 1.03 (±0.07) 1.46 (±0.10)
Technoplastin 557 0.86 (±0.13) 0.92 (±0.13) 1.46 (±0.32)
Neoplastine 506 0.92 (±0.09) 0.97 (±0.10) 1.63 (±0.21)
Recombiplastin 498 1.06 (±0.07) 1.09 (±0.07) 1.47 (±0.14)
Owren type PT
SPA+ 1375 0.94 (±0.07) 0.95 (±0.07) 1.06 (±0.09)
Nycotest PT 1300 1.00 (±0.08) 1.03 (±0.08) 1.15 (±0.10)
Owren’s PT 891 1.01 (±0.09) 1.05 (±0.09) 1.28 (±0.12)
Simple Simon 871 0.98 (±0.06) 1.08 (±0.07) 1.35 (±0.09)
A Hillarp, 111005

Rivaroxaban: PK(INR)
Type of PTassay
CT 2
(µg/L)
Baseline: 0 µg/L
Mean (sd)
(INR)
”Trough”: 25 µg/L
Mean (sd)
(INR)
”Peak”: 200 µg/L
Mean (sd)
(INR)
Quick type PT
Thromborel S 885 1.00 (±0.06) 0.99 (±0.06) 1.24 (±0.13)
Dade Innovin 591 1.02 (±0.06) 1.03 (±0.07) 1.46 (±0.10)
Technoplastin 557 0.86 (±0.13) 0.92 (±0.13) 1.46 (±0.32)
Neoplastine 506 0.92 (±0.09) 0.97 (±0.10) 1.63 (±0.21)
Recombiplastin 498 1.06 (±0.07) 1.09 (±0.07) 1.47 (±0.14)
Owren type PT
SPA+ 1375 0.94 (±0.07) 0.95 (±0.07) 1.06 (±0.09)
Nycotest PT 1300 1.00 (±0.08) 1.03 (±0.08) 1.15 (±0.10)
Owren’s PT 891 1.01 (±0.09) 1.05 (±0.09) 1.28 (±0.12)
Simple Simon 871 0.98 (±0.06) 1.08 (±0.07) 1.35 (±0.09)
A Hillarp, 111005

Rivaroxaban: Fibrinogen
Rivaroxaban gav ingen större påverkan med
terapeutisk dos (inte för några reagens).
10 normalpersoner ökade mellan 0,02- 0,17
g/L vid terapeutisk dos 200 mg/mL.

Dabigatran: APTT
Type of
APTT
CT 2
(µg/L)
Baseline: 0 µg/L
Mean (range)
(seconds)
”Trough”: 50 µg/L
Mean (range)
(seconds)
”Peak”: 200 µg/L
Mean (range)
(seconds)
TriniClot 286 35 (29-40) 49 (37-59) 65 (54-80)
Actin FSL 279 32 (27-36) 44 (37-52) 60 (52-72)
APTT-DG 227 32 (26-36) 46 (33-60) 63 (50-81)
APTT-SP 282 35 (29-40) 49 (38-59) 64 (52-77)
PTT-A 253 34 (28-38) 47 (37-61) 65 (52-76)
A Hillarp, 111005

Dabigatran: PK(INR)
Innovin
Simple Simon
Owren’s PT
Nycotest PT
SPA+
URL
A Hillarp, 111005

Dabigatran: PK(INR)
Type of PT
”Trough”: 50 µg/L
Mean (range)
(INR)
”Peak”: 200 µg/L
Mean (range)
(INR)
SPA+ 1.0 (0.9 – 1.2) 1.0 (0.9 – 1.3)
Nycotest PT 1.0 (1.0 – 1.2) 1.1 (1.0 – 1.2)
Owren’s PT 1.1 (1.0 – 1.2) 1.2 (1.0 – 1.4)
Simple Simon 1.0 (0.9 – 1.1) 1.0 (1.0 – 1.3)
Dade Innovin 1.0 (1.0 – 1.1) 1.2 (1.2 – 1.4)
A Hillarp, 111005

Dabigatran: Fibrinogen (Clauss metod)
Fibrinogen (g/L)
a)
c)
b)
d)
Dabigatran (µg/L)
A Hillarp, 111005
Reagensberoende resultat!

a)
Fibriprest (Stago)
Dabigatran gav ingen effekt med FibriPrest.
Mängden trombin i reagenset har betydelse! Vi bytte tillbaka till
reagens med samma mängd trombin som FibriPrest, därav byte
till Fibrinogen 5 mL flaskor (från 2 mL med lägre mängd trombin)!
Ny artikel** som bekräftar att vårt reagens inte påverkas av
dabigatran
**Impact of dabigatran on a large panel of routine or specifik coagulation assays.
Jonathan Douxfils, Francois Mullier et al. Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012

)
Fibrinogen (Dade Thrombin, Siemens)
Dabigatran gav ingen effekt på fibrinogen
analyserad med Fibrinogen Dade Thrombin
(Siemens).

c)
Fib C (IL)
Fib C (Instrumentation Laboratories) är
omgjord med en annan slutkoncentration
trombin – bör vara opåverkad av Dabigatran.

d)
Multifibren U (Siemens)
Dabigatran underskattar fibrinogen mätt med
Multifibren U (Siemens). Är en sk ospädd
Clauss-metod. Ingen åtgärd av Siemens.

Slutsats
APTT
Rivaroxaban och dabigatran överskattar vid terapeutisk nivå. APTT
ökar med ökande koncentration.
PK(INR) Owren
Rivaroxaban och dabigatran överskattar minimalt vid terapeutisk nivå.
PK (INR) ökar med ökande koncentration.
PT (INR) Quick
Rivaroxaban överskattar, dabigatran överskattar minimalt resultat PT
(INR) Quick. PT(INR) Quick ökar tydligare med ökad koncentration än
för PK(INR) Owren (annan slutkoncentration av prov).
Fibrinogen (clot)
Rivaroxaban är opåverkad, dabigatran underskattar kraftigt eller är
opåverkad (olika reagens).

Rivaroxaban resultat:Antitrombin
Coamatic LR
(Chromogenix) Xa
Berichrom ATIII
(Siemens) IIa
Stachrom ATIII
(Stago) IIa
Ref: Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly
used coagulation assays. J Thromb Haemost. 2011 Jan;9(1):133-9

Rivaroxaban resultat: APC resistens
Normal phenotype
Normal phenotype
Heterozygote phenotype
Heterozygote phenotype
Coatest APC Resistance V (Chromogenix)
APTT- based assay
Pefakit APC Resistance FVL (Pentapharm)
Prothrombinase – based assay
Ref: Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on
commonly used coagulation assays. J Thromb Haemost. 2011 Jan;9(1):133-9

Rivaroxaban results: Protein S
4,50
4,00
3,50
Clot - IL
Clot - Siemens
Protein S (IU/ml)
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
0 200 400 600 800 1000
Rivaroxaban (µg/L)
Clot - Stago
Imm free - Chromogenix
Imm free -IL

Rivaroxaban results: Protein C
Protein C (IU/ml)
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Clot - IL
Clot - Siemens
Clot - Stago
Chrom - Chromogenix
Chrom -IL
Chrom -Siemens
0 200 400 600 800 1000
Rivaroxaban (µg/L)

Dabigatran resultat: Antitrombin
Berichrom ATIII
(Siemens) IIa
Stachrom ATIII
(Stago) IIa
Coamatic LR
(Chromogenix) Xa
Ref: Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran
on five common coagulation assays. Thromb Haemost. 2011 Feb;105(2):371-8.)

Dabigatran resultat: APC resistens
Normal phenotype
Normal phenotype
Heterozygote phenotype
Heterozygote phenotype
Coatest APC Resistance V (Chromogenix)
APTT- based assay
Pefakit APC Resistance FVL (Pentapharm)
Prothrombinase – based assay
Ref: Effects of the oral, direct thrombin inhibitor dabigatran
on five common coagulation assays. Thromb Haemost. 2011 Feb;105(2):371-8.)

Dabigatran results: Protein S
4,00
3,50
Clot - Stago
Clot - IL
Protein S (IU/ml)
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Clot - Siemens
Free - Chromogenix
Free -IL
0 200 400 600 800 1000
Dabigatran (µg/L)

Dabigatran results: Protein C
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
Clot - IL
Clot - Siemens
Clot - Stago
1,00
0,50
0,00
Chrom - Chromogenix
Chrom -IL
Chrom -Siemens
0 200 400 600 800 1000

Slutsats
Antitrombin (anti-Xa)
Rivaroxaban överskattar, dabigatran opåverkad
Antitrombin (anti-lla)
Dabigatran överskattar, rivaroxaban opåverkad
APC resistance (APTT)
Rivaroxaban and dabigatran överskattar (behövs fler
undersökningar)
APC resistance (prothrombin)
Dabigatran överskattar, rivaroxaban opåverkad (behövs fler
undersökningar)

Slutsats
Protein S (clot )
Rivaroxaban and dabigatran överskattar
Protein S (immunologisk)
Rivaroxaban and dabigatran opåverkad
Protein C (clot)
Rivaroxaban and dabigatran överskattar
Protein C (kromogen)
Rivaroxaban and dabigatran opåverkad

Specialkoagulation – fler tester att undersöka
Trombospanel:
Lupus antikoagulans (olika reagens/mätprinciper)
Blödningspanel
Faktorerna II, V, VII, VIII, IX, X, XI (en-stegs och kromogena)
Övriga tester
Faktor XII
Faktor XIII
Fibrinolystester
anti-Xa... m.fl.
Totalt ett 30-tal tester/reagenser av intresse att studera!
Dessutom fler nya läkemedel är på väg!

Tack för er uppmärksamhet!