Vårdprogram Öron-, näs- och halssjukdomar (pdf)

Öron-, näs- och halssjukdomar 

Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården 

och Akademiska sjukhuset 

För Akademiska sjukhuset 

St-läkare Karl Sandström, öron-, näs- och halssjukdomar 

018-611 00 00 vx. 

För Primärvården 

Husläkare Svante Svensson, Fålhagens läkarmottagning 

018-18 34 45. 

Fastställt i mars 2010. 

Revideras senast i september 2012

Innehåll 

Inledning 3 

Tidsaspekter på remiss 7 

Knöl på halsen 4 

Falsk krupp hos barn 5 

Akut media otit hos barn 6 

Sekretorisk mediaotit hos barn 8 

Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna 9 

Barn och bakteriell rinosinuit 10 

Näsfraktur 11 

Yrsel 12 

Tonsillbesvär 13 

Sväljningsproblem 16 

Heshet 17 

Akut perifer facialispares 18

Inledning 

Detta vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan primärvården och 

öron-, näs- och halskliniken vid Akademiska sjukhuset med syfte att optimera 

omhändertagandet av patienter som söker för öron-, näs- och halssjukdomar. 

Under rubriken ”Vårdnivå” anges till vilken sjukhusspecialitet som patienten 

bör remitteras till, patienter som inte uppfyller kriterierna för remiss handläggs 

därmed av primärvården. 

Tidsaspekter på remiss 

ÖNH – akut remiss 

Kvälls- och nattetid samt helger bör remittenten kontakta ÖNH-jouren 

innan patienten sänds till sjukhuset. 

ÖNH – inom 12 timmar 

Kvälls- och nattetid samt helger bör remittenten kontakta ansvarig sjuksköterska 

på ÖNH-kliniken (018-6115346) för en bokad tid till patienten. 

ÖNH – ej akut remiss 

Remissen bedöms enligt rutin och patienten kallas utifrån remissbedömarens 

bedömning.

Knöl på halsen 

Vissa tillstånd dominerar i olika åldersgrupper. 

Barn 

Ospecifika lymfadeniter är mycket vanliga och kan lämna kvarstående 

palpabla adeniter. 

Laterala och mediala halscystor är anläggningsanomalier som kan härbärgera 

upprepade infektioner. 

Atypiska mykobakterier drabbar ett fåtal barn. 

20–40 år 

Lymfom, tyreoideatumörer, spottkörteltumörer. Även anläggningsanomalier. 

Äldre 

Maligna tumör dominerar, vanligen metastas. 

Diagnos och utredning 

Expektans utredningsmässigt är försvarbar hos framför allt yngre individer 

om en sannolik infektiös orsak påvisats, om körteln ej ökar i storlek vid 

kontroll efter 14 dagar och vid ytterligare kontroll efter fyra till sex veckor minskat 

i storlek. 

Utredningen bör drivas aktivt om körteln sitter på nedre delen av halsen, 

om den är fixerad till omgivningen eller större än två cm. Allmänsymtom 

med viktnedgång, feber över 38,5 o C i mer än 10 dagar liksom hilusförstoring 

på lungröntgen indikerar också snar utredning. 

Vårdnivå 


• Ospecifika lymfadeniter som inte svarat på behandling. 

• Övriga resistenser.

Falsk krupp hos barn 

Falsk krupp, eller pseudokrupp, är den vanligaste orsaken till högt luftvägshinder 

hos barn under 6 år. Pojkar är mer utsatta än flickor. 

Insjuknandet föregås ofta av en virusorsakad övre luftvägsinfektion, 

vanligen orsakad av parainfluenzae-virus. 

Vid falsk krupp uppstår ett ödem i vävnaden under stämbanden. Detta 

leder till en förträngning av luftvägen i barnets redan tidigare relativt 

trånga larynx. 


Barnet insjuknar vanligen kvälls- eller nattetid (sängläge bidrar till den 

subglottiska svullnaden) med skällhosta, ev heshet och andningshinder 

med inspiratorisk stridor. Inga direkta sväljningssvårigheter. 

Om bilden är uttalad ses indragningar i jugulum och av bröstkorgen. 

Om andningshindret är kraftigt - uttalad subglottisk svullnad - kan den 

typiska skällhostan och i grava fall även den inspiratoriska stridorn minska 

i intensitet! 

Vid indirekt laryngoskopi finner man en normal epiglottis. 

Vårdnivå 


• Påtaglig stridor och andningspåverkan, cyanos. 

• Vid tveksam eller utebliven effekt av given behandling. 

Om barnet fortfarande är påtagligt andningspåverkat ska läkare medfölja 

i ambulansen. 

• Vid misstanke om främmande kropp, laryngotrakeit, epiglottit eller 

annan infektion med påverkan på luftvägen.

Akut mediaotit hos barn 

Akut mediaotit (AOM, öroninflammation) definieras allmänt som en akut, 

kortvarig, kliniskt styrkt inflammation i mellanörat. 

Bakterier påvisas i cirka 70%. 


AOM yttrar sig i regel som plötslig öronvärk, ofta i samband med en övre 

luftvägsinfektion. Öronflytning kan förekomma som tecken på att det gått 

hål på trumhinnan. 

Diagnosen akut mediaotit baseras på det otoskopiska fyndet. Anamnes 

och symtom enbart ger ett osäkert underlag för diagnos. 

Det finns sällan medicinska skäl att undersöka ett icke allmänpåverkat 

barn med misstänkt akut öroninflammation under kvälls- eller nattetid. Om 

ett barn över 2 år blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökning 

inte göras. 

På barn över 2 år utan allmänpåverkan/hög feber eller perforerad trumhinna 

kan man avvakta med antibiotikabehandling. 

Vårdnivå 


• Vid misstänkt komplikation som akut mastoidit, meningit, facialispares, 

tromboflebit i sinus sigmoideus. 

• Yrsel vid otit, labyrintit. 


• Barn yngre än 6 månader, framför allt vid terapisvikt. 

• Svår smärta som kvarstår mer än 24 timmar efter insatt terapi. 

• Ensidig dövhet med otit på hörande örat.


• Upprepade recidivotiter. 

• Tidigare känd hörselskada. 

• Patient som tidigare genomgått öronkirurgi eller har plaströr genom 

trumhinnan. 

• Trumhinnepatologi (exempelvis kvarstående trumhinneperforation, 

kraftig retraktion eller atticuspolyp) eller oklara otoskopifynd. 

• Vid misstanke om kvarstående hörselnedsättning.

Sekretorisk mediaotit hos barn 

Bakgrund 

Sekretorisk otitis media (SOM) eller otosalpingit är ett vanligt tillstånd hos 

barn i samband med övre luftvägsinfektion och/eller efter en akut mediaotit. 

Vanligast mellan 2 och 5 års ålder. 

Hörseln är vanligen nedsatt i varierande grad. Spontanläkning ses i mycket 

hög frekvens. 


Anamnes på övre luftvägsinfektion och/eller akut mediaotit. Tecken på luftvägsallergi 

penetreras liksom förekomst av ”sniffningsbeteende”. 

Otoskopi visar synligt sekret i mellanörat eller förtjockad, ej buktande, 

eventuellt kärlinjicerad trumhinna med rosa, grå, eller gulskimrande färg. 

Rörligheten av trumhinnan är nedsatt eller helt upphävd. 

En bedömning av hörseln görs (anamnes, samtal med barnet, observation 

av dess beteende) och den språkliga utvecklingen. 

Tympanometri är en värdefull diagnostisk undersökning. 

Vårdnivå 


• Social hörselpåverkan. 

• Kvarstående SOM med anamnestisk bilateral hörselnedsättning 

vid tremånaderskontroll. 

• Kvarstående SOM utan hörselpåverkan vid 6 månaders kontroll. 

• Utveckling mot permanent retraktionspatologi av trumhinnan 

(retraktionsfickor – pexi till mellanörats medialvägg).

Akut bakteriell rinosinuit hos vuxna 

Rinosinuit definieras traditionellt som ett inflammationstillstånd i näsa och 

bihålesystem som kan ha flera orsaker. Symtom och kliniska undersökningsfynd 

kan inte säkert förutsäga eller utesluta att det föreligger en bakteriell 

rinosinuit. 

Spontanläkning vid sporadisk bakteriell rinosinuit är vanlig. 


Bakteriell rinosinuit diagnostiseras säkrast med punktion/aspiration och 

odling från aspiratet. 

Fynd av bakterier vid nasofarynxodling har lågt prediktivt värde. 

Symtom och kliniska undersökningsfynd kan inte säkert förutsäga om det 

föreligger en bakteriell rinosinuit eller utesluta diagnosen. 

I tveksamma fall eller om patienten har haft upprepade episoder kan i 1:a 

hand lågdos CT-sinus genomföras. Fynd av vätska i maxillar- och eventuellt 

i frontalsinus talar för rinosinuit, men säger inget om etiologin. 

Enbart fynd av slemhinnesvullnad vid röntgen ger inget belägg för diagnosen 

akut bakteriell rinosinuit. Frånvaro av patologiska röntgenologiska 

fynd utesluter bakteriell rinosinuit. 

Vårdnivå 


• Vid tecken på komplikation såsom spridning utanför sinus med 

svullnad eller ödem i ansikte, hög feber samt allmänpåverkan. 

ÖNH – inom 12 timmar (dagtid) 

• Vid fortsatta besvär trots byte av antibiotika. 

• Vid persisterande rinosinuit. 

• Vid misstanke om dental sinuit. 

Diagnosen bör ha stärkts med lågdos CT sinus.

Barn och bakteriell rinosinuit 


Hos barn i förskoleåldern är symtomen ospecifika; feber, snuva, hosta, 

gnällighet och nedsatt aptit. I normalfallet kan varken anamnes eller status 

bidra till diagnostiken av okomplicerad bakteriell rinosinuit. 

Det finns inget övertygande vetenskapligt stöd för att antibiotikabehandla 

okomplicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleåldern. 

Från skolåldern börjar symtom, diagnostik och behandling mer och mer 

att likna den vuxnes. 

Vårdnivå 


• Vid misstanke om etmoidit. 


• Långvarig konstant nästäppa med eller utan snuva där allergi 

har uteslutits. 

• Vid ensidiga symtom där främmande kropp misstänkas. 

• Persisterande rinosinuit. 

10

Näsfraktur 

Bakgrund 

Frakturer på näsans ben är mycket vanligt. Lågenergivåld ger i allmänhet 

en näsbensfraktur med inpressning och deviation medan högenergivåld kan 

ge komminuta frakturer och dislokation av septum och/eller septumfrakturer. 


Diagnosen näsfraktur är i huvudsakligen klinisk. 

Felställning, krepitationer/ruckbara fragment, ömhet vid palp är typiska fynd. 

Svullnad är vanligt och försvårar i allmänhet bedömningen i akutskedet. 

Vid bedömning av en nässkada skall inspektion och palpation göras av 

nässeptum för att utesluta septumhematom. Obehandlat kan det leda till 

abscessbildning och efterföljande nedsmältning av brosket. 

Efter några dagar kan man bättre bedöma om det verkligen föreligger en 

sned näsa eller om det endast varit fråga om en svullnad vid det akuta skedet. 

Bilddiagnostik i form av slätröntgen eller CT tillför i normalfallet inget 

till den kliniska bedömningen och bör ej rutinmässigt utföras. Vid tveksamhet 

görs en ny bedömning av patienten när svullnaden lagt sig något. 

Om det finns misstanke om andra ansiktskelettskador bör CT utföras 

med denna frågeställning. 

Vårdnivå 


• Omfattande sårskador eller öppen isolerad näsfraktur. 

ÖNH – inom 12 h 

• Vid septumhematom. 

• Vid misstanke om septumfraktur. 

• Vid misstänkt näsfraktur med felställning – 3-4 dagar efter traumat. 

Kirurgakut - akut remiss 

• Vid trauma med misstanke om andra ansiktsskelettskador. 

11

Yrsel 

Bakgrund 

Yrsel är en illusion av rörelse, ofta ledsagad av nystagmus. Det är för patienten 

ett oroande, men oftast ofarligt symtom. 

Besvären kan yttra sig på flera sätt alltifrån en diskret känsla av ostadighet, 

vinglighet eller gungning till en intensiv känsla av rotation med illamående 

och kräkningar. 

Yrsel klassificeras som antingen labyrintär/perifer eller icke labyrintär/ 

central. 

Labyrintär (otogen) yrsel beror på rubbningar i innerörats balansdel eller 

vestibularisnerven (första neuronet). Karakteristiskt för denna yrselform är 

den intensiva karusellkänslan, där föremålen tycks rotera runt kroppen, så 

kallad äkta yrsel. Samtidig nystagmus föreligger ”alltid”, mer eller mindre 

tydlig. 

Den vanligaste orsaken till icke labyrintär yrsel är muskelspänningar i till 

exempel nacken och/eller stress som leder till spänningsyrsel. Andra orsaker 

är cirkulationsrubbningar eller andra störningar i hjärnstam och lillhjärna. 


Förutom anamnes och allmänstatus bör ett neurologstatus, inklusive prövning 

av kranialnervsfunktioner, och öronundersökning ingå i den primära 

utredningen. Om möjligt utförs ett hörselprov. 

Vårdnivå 

Medicin – akut remiss 

• Vid samtidiga andra neurologiska funktionsstörningar. 

• Vertikal nystagmus eller nystagmus som ökar vid fixation talande för 

icke-labyrintär yrselgenes. 

1


• Patienter med nystagmus och svår yrsel (upprepade kräkningar) utan 

andra neurologiska bortfallsymtom där symtomen inte är typiska för 

godartad lägesyrsel. 

• Akut eller kronisk otit med nytillkommen yrsel. 


• Svår godartad lägesyrsel, eller yrselsymtom som inte viker på 3–4 veckor. 

• Yrsel tillsammans med asymmetrisk hörselnedsättning. 

• Misstänkt Mènieres sjukdom. 

Tonsillbesvär 

Faryngotonsillit 

Cirka 40% faryngotonsilliter av orsakas av Streptococcus pyogenes (S.p) 

(Betahemolytiska streptokocker grupp A, GAS). I hälften av fallen är orsaken 

virus och i en mindre del andra bakterier. 


Den akuta faryngotonsilliten debuterar plötsligt med sväljningssmärtor och 

halsont, ofta med utstrålning mot öronen. I svalget noteras rodnade tonsiller. 

Vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter bör inspektion omfatta även 

epiglottis. 

Många patienter som söker för halsont har symtom som är virusorsakade, 

till exempel hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati eller blåsor i gommen. 

Om samtliga så kallade Centorkriterier enligt nedan är uppfyllda blir 

sensitivitet och specificitet för S.p-infektion upp till 75%: 

• Feber ≥38,5 grader 

• Ömmande käkvinkeladeniter 

• Beläggningar på tonsillerna 

• Frånvaro av hosta 

Etiologisk diagnostik bör utföras vid tveksamhet. 

1

Små barn 

Hos barn under två år är faryngotonsillit ej ett framträdande fynd vid S.pinfektion 

vilket försvårar den kliniska diagnostiken. För S.p-genes talar 

samtidig förekomst av impetigo och varig snuva med såriga näsborrar. 

Vårdnivå 


• Uttalad smärta och/eller sväljningssvårigheter som omöjliggör adekvat 

vätskeintag. 

• Samtidiga andningsbesvär. 


• Upprepade recidiv, tveksamheter vid terapisvikt eller atypiskt förlopp. 

• Peritonsillit. 

ÖNH – ej akut 

• ≥ 3–4 akuta faryngotonsilliter per år under 2–3 års tid. 

Indikation för tonsillektomi. 

Proppbildning i tonsillerna, ”kronisk tonsillit” 

Skavkänsla i halsen, dålig andedräkt och illasmakande proppar. Besvären är 

oftast av övergående natur (några år) och bör behandlas konservativt. Antibiotika 

hjälper ej. Exprimering av propparna med munspatel kan göras 

på mottagningen i ytanestesi. Patienten kan läras att själv exprimera med 

skaftet av en tandborste eller pekfingret. 

Recidiverande ”halsont” 

Upprepade virala halsinfektioner, där tonsillengagemang är en del av en 

faryngit. Rökning och/eller alkohol kan vara utlösande faktorer. Även kraftig 

snarkning kan ge halssmärtor och ilsket rodnade slemhinnor. Antibiotika 

hjälper ej. 

1

Obstruktionsproblematik hos barn 

Obstruktionsbesvär på grund av tonsillhypertrofi förekommer relativt ofta 

hos barn mellan två och sju års ålder. Besvär i form av snarkning, hypopné 

(drar till stopp), nattlig oro, svettning eller enures kan variera, men är mest 

uttalade vid förkylningar. Dagtrötthet, irritabilitet, dålig aptit, grötigt tal 

samt dålig viktsutveckling är ytterligare symtom. 

Vårdnivå 


• Ensidiga tonsillbesvär som inte svarar på antibiotikabehandling. 

Malignitetsmisstanke! 

• Mångårig kronisk tonsillit eller recidiverande halsont. 

• Icke övergående obstruktionsbesvär med sekundära symtom hos barn. 

1

Sväljningsproblem 

Bakgrund 

1 

Orofaryngeal dysfagi: Försämrad motorik i tunga och svalg beroende på 

neuromuskulära sjukdom till excempel efter 

stroke, ALS, Parkinsson. 

Esofagal dysfagi: Främmande kroppar, strikturer, divertiklar, 

motorikstörningar. 

Extraesofagala: Exostoser på cervikala kotkroppar, thyroideaförstoring, 

aortaaneurysm. 

Symptom/diagnos 

Röntgen hypofarynx-esofagus med peroralt kontrastmedel är förstahandsundersökning 

och ger tillsammans med anamnes diagnosen i de flesta fall. 

Vårdnivå 


• Vid misstanke om främmande kropp. 

• Vid misstanke om främmande kropp i form av batteri, särskilt 

knappcellbatterier, ska patienten remitteras urakut. 

Kontaka jourhavande önh-läkare! 


• Övriga sväljningsbesvär där reflux och funktionella besvär inte 

är sannolikt. 

Röntgen hypofarynx-esofagus med peroralt kontrastmedel bör utföras före 

eller vara beställd så att resultatet finns tillgängligt när patienten kommer 

för bedömning vid kroniska besvär.

Heshet 

Bakgrund 

Heshet används här som ett samlingsnamn för en grupp vanliga röstrubbningar, 

där den gemensamma grunden är att störningen uppstår på stämbandsnivå. 

Orsaken kan vara sjukliga förändringar i stämbandets slemhinna eller dess 

underlag, neuromuskulära störningar eller felaktig röstanvändning. 


• Tillfällig heshet som delsymtom i övre luftvägsinfektion eller efter 

en överansträngning av rösten behöver inte utredas. 

• Vid omotiverad heshet eller heshet som kvarstår längre än tre veckor hos 

vuxna patienter ska stämbanden undersökas med spegel eller fiberskop. 

• Om hesheten är kombinerad med andningshinder ska andningshindret 

prioriteras främst. 

Vårdnivå 

ÖNH – akut 

• Hes patient med högt andningshinder. 

ÖNH – inom 12 h (dagtid) 

• Hes patient med ”friska” stämband med misstanke på psykogen 

afoni/dysfoni. 


• Heshet mer än tre veckor och där en malign genes inte kan uteslutas. 

• Heshet pga stämbandspares. 

• Socialt hindrande kronisk eller återkommande heshet. 

• Barn med kronisk heshet. 

I remissen bör anges; om möjligt larynxstatus, om patienten har andnings- 

besvär, sväljningsbesvär, ett röstkrävande yrke, tobak- och alkoholkonsumtion. 

1

Akut perifer facialispares 

Bakgrund 

I de flesta fall finner man ingen orsak till paresen, så kallad idiopatisk eller 

Bell’s pares. 

Bell’s pares kännetecknas av en hastigt påkommen förlamning av den 

mimiska muskulaturen i ansiktet. Insjuknandeförloppet till maximal 

muskelsvaghet överstiger normalt inte två till tre dagar. Paresen ska ha 

visat tecken på regress inom fyra till sex månader. Övergående värk kring 

öra-nacke, stelhets- och domningskänsla i ansiktet, smakbortfall, ljudöverkänslighet 

samt ökat eller minskat tårflöde förekommer ibland samtidigt. 


Vid det akuta besöket utesluts kliniskt ”organisk” bakgrund till paresen, 

främst otit, zoster oticus, parotistumör, borrelios och trauma. 

Vid tidigare känd malign sjukdom bör man alltid ha metastas (skallbas/ 

parotis) i åtanke. 

Viktigt att bedöma kornea samt att skydda ögat från uttorkning! 

Akutserum för Borrelia tas. 

Behandling 

Behandling med kortison påskyndar utläkningen av Bells pares, minskar 

risken för bestående pares samt synkinesier och bör ges till alla patienter 

utan kontraindikationer. 

• T. Prednisolon, ca 60 mg per dygn under fem dagar och sedan ned- 

trappning 10 mg per dag i fem dagar. Total behandlingstid 10 dagar. 

• Tårsubsitut. 

Kontroller 

1. En vecka 

Då kontrolleras att patienten skyddat ögat på rätt sätt. 

Bedömning av paresgrad och förekomst av smärta. 

1

2. Två månader 

Bedömning av paresgrad och förekomst av smärta. 

Vid utebliven regress eller kvarstående smärta, remiss till ÖNH. 

Konvalescentserum för Borrelia. 

3. Fyra till sex månader 

Om patienten har en Bell´s pares ska den muskulära funktionen 

delvis ha återkommit inom fyra till sex månaer efter paresdebut. 

Vårdnivå 

Okomplicerad Bell´s pares hos vuxna kan skötas via primärvården. 


• Vid misstanke på organisk genes till paresen. 

• Vid misstanke om Zoster oticus eller andra bakomliggande syndrom som 

Ramsay-Hunt, Melkersson-Rosenthal, Sarkoidos eller Heerfordt’s syndrom. 


• Utebliven regress vid kontroll efter två månader. 

Remiss - övriga 

• Vid misstanke om neuroborrelios remitteras pat till infektionskliniken. 

• Barn bör remitteras till specialist på barnklinik. 

• Vid påverkan på flera kranialnerver remitteras patienten till neurolog. 

• Vid tecken på kornealskada eller irit ska ögonläkare konsulteras. 

1

Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och 

på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram. 

Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se 

Tryck: Landstingstryckeriet, april 2010

Vårdprogram Öron-, näs- och halssjukdomar (pdf)

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?