Bakterier påverkar utvecklingen av diabetisk njursjukdom - Dialäsen
Bakterier påverkar utvecklingen av diabetisk njursjukdom - Dialäsen
Bakterier påverkar utvecklingen av diabetisk njursjukdom - Dialäsen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM<br />
TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN<br />
<strong>Bakterier</strong> <strong>påverkar</strong><br />
<strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong><br />
NR. 2.2010 35 KRONOR<br />
Förebyggande tandvård<br />
viktigt vid njursvikt<br />
Kompetenscentrum<br />
En framgångsrik modell<br />
för patientutbildning<br />
<strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong><br />
DIALÄSEN 2.2010 1
HEMBEHANDLING<br />
- peritonealdialys såväl som hemhemodialys<br />
Baxter Renal har engagemanget och resurserna, kompetensen och organisationen.<br />
Vi hjälper vården att fördela resurserna när efterfrågan ökar och prognoserna blir verklighet.<br />
Med en gemensam organisation för PD och HD kan vi leverera optimal support och kvalitet.<br />
Baxter ser fram emot att tillfredställa era önskemål och behov inom både PD, HemHD, assisterad PD och assisterad HemHD.<br />
För mer information kontakta din Baxterrepresentant: Baxter Medical AB, www.baxter.se<br />
11.2008
INNEHÅLL<br />
22 Royne Thorman är tandläkare vid<br />
medicinska folktandvården. I sin<br />
<strong>av</strong>handling har han visat att god<br />
munvård bland annat kan minska<br />
risken för hjärt-kärlsjukdom i<br />
samband med kronisk njursvikt.<br />
26<br />
30<br />
20<br />
10 Positiva erfarenheter <strong>av</strong> trainee program för nya njursjuksköterskor<br />
15 Per Åkes krönika: World Kidney Day visar vägen – tillsammans är vi<br />
starkare<br />
16 Royne Thorman: Förbättra möjligheterna till bra munhälsa hos njursjuka<br />
20 Kan bakterier orsaka <strong>njursjukdom</strong>? I Helsingfors studeras underliggande<br />
orsaker till varför <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong> uppstår<br />
23 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening<br />
26 Njurskolan – behövs den? Nya alternativ för patientundervisning kan<br />
fungera bättre.<br />
30 Alv J Skarbøvik i Norge: Hemodialysbehandlingens historia<br />
32 Njurdagbok stärker egenvård och delaktighet<br />
34 Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik Dialys: Läkare utan<br />
gränser finns snabbt på plats hos drabbade<br />
36 Dansk undersökning om olika sticktekniker vid accesspunktion<br />
41 Nordiatrans: Rutiner överlever endast om de är viktiga och försvarbara<br />
42 Kompetenscentrum: Stärk patienters och närståendes ställning i vården<br />
46 Nytt informationshäfte med konkreta råd för transplanterade<br />
DIALÄSEN 2.2010 3<br />
karin riikonen
Välj rätt fosfatbindare från början<br />
48% <strong>av</strong> svenska dialyspatienter dör på grund <strong>av</strong> hjärt-kärlsjukdom. Det är sedan länge<br />
känt att rubbningar i kalk-fosfatbalansen hos patienter med kronisk njurinsufficiens<br />
stimulerar till utveckling <strong>av</strong> förkalkning <strong>av</strong> kärlen. 1,2<br />
Det går att fördröja eller undvika förkalkning <strong>av</strong> hjärta och kärl som annars leder till<br />
för tidig död. 2 Genom att välja Renagel ® (sevelamer) får man en effektiv<br />
fosfatbehandling utan risk för ackumulering <strong>av</strong> kalcium och metall i kroppen. 3<br />
Renagel har, enligt den senaste dokumentationen, beskrivits<br />
som ett fördelaktigt val för nya dialyspatienter och kan<br />
signifikant förlänga dessa patienters liv. 2,4<br />
www.renagel.com<br />
Indikation: Renagel är indicerat för kontroll <strong>av</strong> hyperfosfatemi hos vuxna patienter som får hemodialys eller peritonealdialys.<br />
Pris och förpackning: Filmdragerade tabletter 800 mg, 180 st 1828,50 kr. Produktresumé 2007-06-01. Px Förmån.<br />
Referenser: 1. Aktiv uremivård i Sverige. SRAU 2006. 2. Block GA et al. Kidney International 2007; 71(5):438-41. 3. Plone MA et al.<br />
Clin Pharmacokinet 2002; 41:517-23. 4. Block GA et al. Kidney international 2005; 68:1815-24. För ytterligare information se www.fass.se<br />
Genzyme AB<br />
Frösund<strong>av</strong>iks allé 15, 4<br />
169 70 Solna<br />
08-564 604 00
TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM<br />
TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN<br />
NR. 2.2010 35 KRONOR<br />
Förebyggande tandvård<br />
viktigt vid njursvikt<br />
<strong>Bakterier</strong> <strong>påverkar</strong><br />
<strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong><br />
diab et isk <strong>njursjukdom</strong><br />
Kompetenscentrum<br />
En framgångsrik modell<br />
för patientutbildning<br />
NUMMER 2.2010<br />
Omslagsbild:<br />
JUerGen BerGer / SCienCe PHoTo LiBrarY<br />
Bilden visar bakterien Pseudomonas aeruginosa<br />
Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till<br />
Transplantations- och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inom<br />
föreningarna alternativt nätverken: Nordiatrans, Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening,<br />
Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening,<br />
Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, norska nefrologer,<br />
Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin samt till övriga<br />
intresserade inom professionen.<br />
<strong>Dialäsen</strong> utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36,<br />
44 och 51.<br />
Upplaga: 3 300 exemplar (senaste TS kontroll 3 200 exemplar.)<br />
Postadress: Tidningen <strong>Dialäsen</strong>, Getabocksvägen 4, 187 54 Täby, Sverige.<br />
Tel/Fax: +46-8-510 515 00<br />
E-post: info@dialasen.com<br />
Hemsida: www.dialasen.com<br />
Ansvarig utgivare: Pia Lundström, pia.dialasen@telia.com<br />
Redaktionellt råd: Anna-Lena Byström, Ellinor Broms, Annette Lennerling<br />
och Ulla Winge<br />
Grafisk form: John Losciale, john@losciale.com<br />
Redaktion: Anna-Lena Byström, anna-lena.bystrom@comhem.se<br />
Ellinor Broms, ellinorbroms@gmail.com<br />
Karin Larsson, karinslarsson@gmail.se<br />
Annette Lennerling, annette.lennerling@vgregion.se<br />
Susanne Rydell, susanne@rydelltext.se<br />
Ulla Winge, sren.w@telia.com<br />
Illustration: Anna Svanfeldt<br />
Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm<br />
Annonsering: Se www.dialasen.com eller www.sverigestidskrifter.se<br />
Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material.<br />
Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att<br />
förvanska innehållet i materialet. All redaktionell text och bild lagras elektroniskt<br />
för att kunna publiceras på <strong>Dialäsen</strong>s hemsida www.dialasen.com.<br />
Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip<br />
publiceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen <strong>Dialäsen</strong> ansvarar inte<br />
för inskickat obeställt material.<br />
Manusstopp för <strong>Dialäsen</strong> 3/2010 är den 16/4 med utgivning v 22. Manusstopp<br />
för 4/2010 är den 21/6 med utgivning v 36. Sänd din artikel skriven<br />
i Word till: pia.dialasen@telia.com. Komplettera gärna med fotografier som<br />
sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med minst 300<br />
dpi. Mer information finner du på www.dialasen.com »författaranvisningar«.<br />
Adressändring: Medlemmar i Nordiatrans, SNF, STF, SNSF och MTF-D kontaktar<br />
respektive förening. Övriga läsare gör sin adressändring på<br />
www.dialasen.com<br />
Prenumerationsärenden: www.dialasen.com<br />
Tel: +46-8-510 515 00. Kostnad för sex nummer år 2010 är 210 sek. Uppge<br />
om du tillhör någon <strong>av</strong> ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genom<br />
din förening.<br />
ISSN: 1104-4616<br />
LEDARE<br />
PIA LUNDSTRÖM | ANSVARIG UTGIVARE<br />
Vill vi så kan vi påverka<br />
framtidens njursjukvård<br />
Det är känt att om njursvikt upptäcks<br />
i ett tidigt skede kan mycket göras för<br />
att förhindra sjukdoms<strong>utvecklingen</strong>.<br />
Men detta sker endast på ett fåtal platser<br />
i världen. Vanligast är att upptäckten<br />
sker om man själv vill som individ<br />
– eller om man har egen kunskap, som<br />
till exempel du har, som arbetar inom<br />
njurmedicin och transplantation.<br />
Vi med kunskap vet att vi inte vill bli njursjuka. För vi vet<br />
vad njursvikt innebär för den som drabbas. Flertalet friska<br />
människor har inte denna vetskap och kommer aldrig att få<br />
det heller, om inte de eller deras anhöriga drabbas <strong>av</strong> sjukdom.<br />
Alternativet finns förstås och det är att vi som har kunskap<br />
ser till att på olika sätt sprida den.<br />
Hur gör man det då? Jo, ett bra sätt är att gemensamt uppmärksamma<br />
Världsnjurdagen som inträffar varje år i mars.<br />
I år genomfördes en världsomspännande hälsokampanj den<br />
11 mars som satte fokus på våra livsviktiga organ njurarna<br />
med temat »Njurskador vid diabetes och högt blodtryck kan<br />
påverkas – om behandling sätts in tidigt«. Pressmeddelanden<br />
i Sverige gick gemensamt ut från Svenska Njurförbundet,<br />
Svensk Njurmedicinsk förening och Svensk Njurmedicinsk<br />
Sjuksköterskeförening. Företag inom njurmedicin och transplantation<br />
gick också ut med pressmeddelanden för att uppmärksamma<br />
njurarnas betydelse och vikten <strong>av</strong> kännedom<br />
om riskfaktorer. På olika platser genomfördes blodtryckstagning<br />
ute bland allmänheten. I nästkommande nummer <strong>av</strong><br />
<strong>Dialäsen</strong> presenteras några <strong>av</strong> de praktiska initiativen som<br />
genomfördes under årets Världsnjurdag. Att göra allmänheten<br />
mer medveten om riskfaktorer till <strong>njursjukdom</strong> är ett utmärkt<br />
sätt att påverka framtidens njursjukvård.<br />
Detta nummer speglar att mycket är på gång – enkla test<br />
som kan upptäcka begynnande sjukdom, och forskning som<br />
pågår för att hitta orsaker till uppkomst <strong>av</strong> njurskador. Och<br />
hur kan vi som personal bäst stötta patienten att själv ta kommandot<br />
över sin sjukdom. Allt handlar om att minska uppkomst,<br />
bromsa utveckling <strong>av</strong> njursvikt eller att utföra och<br />
förstå sin behandling på bästa sätt.<br />
Pia Lundström<br />
DIALÄSEN 2.2010 5
CellCept (mykofenolatmofetil) L04 AA06 (Rx, F). Baserat på produktresumé 2009-05-29.<br />
Indikationer: Profylax mot akut transplantat<strong>av</strong>stötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation<br />
i kombination med ciklosporin och kortikosteroider. Varningar och försiktighet: CellCept skall<br />
inte användas under gr<strong>av</strong>iditet och är kontraindicerat vid amning. Förpackningar: CellCept fi nns<br />
i tabletter 500 mg, kapslar 250 mg, pulver till oral suspension 200 mg/ml, samt som pulver till koncentrat<br />
till infusionsvätska 500 mg. För aktuella priser och ytterligare information, se www.fass.se.<br />
SE.CEL.0906.1
NYHETER<br />
Screening <strong>av</strong> proteinuri förutspår risk för njursvikt<br />
Genom screening <strong>av</strong> protein i urinen kan man tidigt upptäcka<br />
om en person har ökad risk att utveckla njursvikt. Redan<br />
vid en mild proteinuri hos personer med normal njurfunktion<br />
kan man se ökade hälsorisker som till exempel<br />
hjärtsjukdom.<br />
Enligt forskarna vid University of Calgary i Alberta, Canada,<br />
är proteinuri en bättre parameter för att uppskatta en<br />
hotande njursvikt än serumkreatinin som används idag, och<br />
de rekommenderar att det ska ingå i framtida guidelines. I<br />
slutet <strong>av</strong> sommaren 2011 räknar man med att de nya riktlinjerna<br />
ska vara klara i USA.<br />
Studien är en observationsstudie och bygger på mätningar<br />
<strong>av</strong> glomerulär filtrationshastighet (GFR) och proteinuri hos<br />
en miljon vuxna medborgare i Alberta mellan år 2002 och<br />
2007.<br />
Personer som hade låg GFR och höga halter <strong>av</strong> protein i<br />
urinen drabbades i större utsträckning <strong>av</strong> njursvikt, hjärtin-<br />
Auxiliär leverbit skyddar mot <strong>av</strong>stötning<br />
För patienter som bildar<br />
mycket antikroppar<br />
mot andra människors celler<br />
är det svårt, ibland nästan<br />
omöjligt, att hitta en<br />
njure för transplantation<br />
som inte kommer att stötas<br />
bort. Antikroppar kan<br />
bildas i samband med gr<strong>av</strong>iditeter,blodtransfusioner<br />
eller tidigare transplantationer.<br />
På Sahlgrenska<br />
universitetssjukhuset har<br />
en operationsmetod utvecklats<br />
där man samtidigt<br />
som man transplanterar en<br />
njure också transplanterar<br />
en bit lever från samma donator.<br />
Leverbiten har visat<br />
sig ha en skyddande effekt<br />
mot <strong>av</strong>stötning. Njurtransplantation<br />
med så kallad auxiliär<br />
leverbit till patienter<br />
med stor andel antikroppar<br />
har använts sedan 2001 och<br />
med bra resultat.<br />
En <strong>av</strong>handling <strong>av</strong> Madeleine<br />
Ingelsten har visat att<br />
att den gen som bildar toleransenzymet<br />
IDO kraftigt<br />
aktiveras i samband med<br />
kombinerad njur- och levertransplantation.<br />
I studier<br />
på djur är det känt att<br />
IDO skyddar fostret från att<br />
stötas bort under en gr<strong>av</strong>iditet.<br />
Fostret har en kombination<br />
<strong>av</strong> moderns och<br />
faderns vävnadstyper och<br />
har därför celler som delvis<br />
är främmande för modern.<br />
Fostret måste alltså<br />
skyddas från moderns immunförsvar<br />
under gr<strong>av</strong>iditeten.<br />
IDO kan produceras<br />
bland annat <strong>av</strong> immunförsvarets<br />
dendritiska celler,<br />
som styr balansen mellan<br />
aktivering och nedreglering<br />
<strong>av</strong> immunförsvaret. Dendritiska<br />
celler som producerar<br />
IDO kan skapa tolerans.<br />
farkt och död jämfört med dem med högre GFR och låg förekomst<br />
<strong>av</strong> proteinuri. Så var det även om GFR höll sig konstant<br />
men förekomsten <strong>av</strong> proteinurin ökade.<br />
Personer med nästan normal GFR, men med hög proteinuri,<br />
hade också en högre risk för att utveckla njursvikt,<br />
hjärtsjukdom och död än de som hade sämre GFR utan någon<br />
proteinuri.<br />
Mängden protein i urinen tycks alltså vara mer korrelerat<br />
till hotande njursvikt än GFR.<br />
Bortsett de nya riktlinjerna för provtagning behövs nu fler<br />
studier för att finna de bästa åtgärderna för att hjälpa personer<br />
som i screening visar sig ha proteiner i urinen.<br />
Studien presenterades i Journal of American Medical Association<br />
den 3 februari 2010.<br />
källa: healthfinder.gov<br />
Madeleine Ingelsten<br />
Den immunreglerande faktorn<br />
IL-10 produceras direkt<br />
efter njurtransplantation<br />
med auxiliär leverbit. Dend-<br />
ritiska celler som aktiveras<br />
i närvaro <strong>av</strong> IL-10 är mindre<br />
benägna att aktivera immunförsvaret<br />
och man menar<br />
att de är toleransinducerande.<br />
Både IDO och IL-10<br />
kan alltså ha betydelse för<br />
leverns förmåga att skydda<br />
njuren från <strong>av</strong>stötning vid<br />
njurtransplantation med<br />
auxiliär leverbit. Ökad kunskap<br />
om hur kroppen styr<br />
immunförsvaret mot <strong>av</strong>stötning<br />
eller mot tolerans kan<br />
vara till stor nytta för <strong>utvecklingen</strong><br />
<strong>av</strong> nya läkemedel.<br />
källa: Sahlgrenska akademin,<br />
Göteborgs universitet<br />
<strong>av</strong>handling 2010: Molecular mechanisms<br />
behind the liver-induced<br />
acceptance of renal grafts<br />
in highly sensitized patients, <strong>av</strong><br />
Madeleine ingelsten<br />
DIALÄSEN 2.2010 7
8<br />
NYHETER<br />
Samband mellan inflammation<br />
och diabetesretinopati<br />
Retinopati, som beror på kärlförändringar<br />
i ögats näthinna, är en <strong>av</strong> de mest fruktade<br />
komplikationerna till diabetes. Det är den<br />
tredje viktigaste orsaken till blindhet i industriländerna,<br />
trots att det idag finns en väletablerad<br />
behandling i form <strong>av</strong> laser.<br />
Orsaken till <strong>diabetisk</strong>a ögonskador är inte helt känd. Bra<br />
kontroll på blodsocker och blodtryck minskar risken, men<br />
det måste finnas även andra faktorer. En del diabetiker fortsätter<br />
att utveckla kärlförändringar, trots god blodsockerkontroll,<br />
medan andra nästan inte alls har några förändringar.<br />
En hypotes är att det egentligen är<br />
en inflammation i näthinnan som orsakar<br />
förändringarna. Carin Gust<strong>av</strong>sson,<br />
ögonläkare och forskare, har i en<br />
<strong>av</strong>handling tittat närmare på sambandet<br />
mellan inflammation och skador<br />
hos personer med olika grader <strong>av</strong> <strong>diabetisk</strong>a<br />
förändringar, samt i två olika <strong>diabetisk</strong>a<br />
djurmodeller.<br />
Näthinnan är komplex med flera olika cellager och flera<br />
olika typer <strong>av</strong> celler. Här pågår ett ständigt utbyte <strong>av</strong> information<br />
mellan de olika cellerna. Ett fint nätverk står för<br />
blodförsörjningen. Redan tidigt vid diabetes påverkas näthinnans<br />
celler på ett sådant sätt att stora molekyler och<br />
vätska från blodbanan kan sippra ut i näthinnan. Blodkärlen<br />
kan till slut inte förse näthinnan med syre och näring, och<br />
förmågan att transportera bort slaggprodukter försämras.<br />
Lokal syrebrist och ansamling <strong>av</strong> giftiga produkter uppstår.<br />
Det leder till att nya sköra och lättblödande blodkärl bildas,<br />
som efterhand ombildas till bindväv i näthinnan istället.<br />
Inflammation är kroppens sätt att försvara sig mot skadliga<br />
faktorer, och beroende på utlösande faktor triggas olika<br />
inflammatoriska reaktioner igång. Gemensamt för dem alla<br />
är ett ökat inflöde <strong>av</strong> vita blodkroppar och inflammatoriska<br />
faktorer. Små proppar och blödningar uppstår, men vanligen<br />
upphör den inflammatoriska reaktionen och död vävnad<br />
och döda bakterier och vita blodkroppar transporteras<br />
bort efter en tid.<br />
» Vid diabetes har de vita<br />
blodkropparna visat sig vara<br />
klumpigare och ha en ökad<br />
vidhäftningsförmåga. Vid aktivering<br />
släpper de ut fler giftiga<br />
produkter än annars. «<br />
I vissa fall blir inflammationen kronisk, vilket kan bero på<br />
att vävnaden har skadats <strong>av</strong> en intensiv inflammatorisk reaktion,<br />
eller att skadliga faktorer <strong>av</strong> något skäl stannat kvar<br />
i vävnaden.<br />
Högt blodsocker leder till en reaktion i näthinnan och<br />
skadliga komplex bildas. Bland annat bildas proppar i de<br />
små blodkärlen, och vita blodkroppar fastnar. Vid diabetes<br />
har de vita blodkropparna visat sig vara klumpigare och ha<br />
en ökad vidhäftningsförmåga. Vid aktivering släpper de ut<br />
fler giftiga produkter än annars.<br />
I Carin Gust<strong>av</strong>ssons <strong>av</strong>handling visade det sig att tre faktorer<br />
var förhöjda i blodet från patienter med allvarlig reti-<br />
nopati jämfört med patienter utan eller<br />
med lindrigare skador. Faktorerna<br />
var den inflammatoriska cytokinen TNFalfa<br />
och två molekyler som ansvarar<br />
för vidhäftning <strong>av</strong> vita blodkroppar till<br />
kärlväggen. Sedan resultatet justerats<br />
för andra kända riskfaktorer för ögonskador<br />
som ålder, diabetessjukdomens<br />
längd, blodsockerkontroll, blodtryck, midjemått, kroppsmassa<br />
och njurfunktion kvarstod TNF-alfa som en oberoende<br />
markör för allvarlig ögonskada. TNF-alfa tycks ha en stark<br />
koppling till retinopati, men rollen är komplicerad eftersom<br />
den även kan ha en skyddande effekt.<br />
I en undersökning ströps blodflödet och framkallades syrebrits<br />
i näthinnan hos råtta. Syrebristen visade sig leda till<br />
en kraftig ökning <strong>av</strong> flera inflammatoriska faktorer hos både<br />
icke-<strong>diabetisk</strong>a och <strong>diabetisk</strong>a djur. Alltså verkar även syrebrist<br />
i näthinnan framkalla en kraftig inflammatorisk reaktion.<br />
Vid sen retinopati fanns också tecken på att inflammatoriska<br />
faktorer med särskild betydelse för de vita blodkropparna<br />
ökade i samband med syrebrist. Kopplingen vid tidig<br />
retinopati var inte lika stark.<br />
Carin Gust<strong>av</strong>sson forskar på enheten för vaskulära diabeteskomplikationer<br />
vid Lunds universitet i Malmö och hennes<br />
<strong>av</strong>handling heter Inflammatory Mediators in Diabetic Retinopathy.<br />
källa: diabetesportalen.se<br />
DIALÄSEN 2.2010
Tarmen är det organ som<br />
är svårast att transplantera<br />
på grund <strong>av</strong> livshotande<br />
komplikationer som uppkommer<br />
huvudsakligen till<br />
följd <strong>av</strong> en skadad tarmslemhinna.<br />
Två olika metoder<br />
har hittats som kan<br />
minska <strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong><br />
slemhinneskadan som uppkommer<br />
framför allt under<br />
tiden organet måste förvaras,<br />
fram till transplantationen<br />
eller strax efter transplantationen.<br />
Studierna<br />
utfördes i en tarmtransplantationsmodell<br />
på råtta. Den<br />
ena metoden består <strong>av</strong> införseln<br />
<strong>av</strong> speciella lösningar i<br />
tarmen. Med denna metod<br />
fördröjs skade<strong>utvecklingen</strong><br />
men den hindras inte helt.<br />
Den andra metoden framkallar<br />
vissa skyddande proteiner<br />
i transplantatet, efter<br />
att ett visst immundämpande<br />
läkemedel ges till organdonatorn<br />
innan organet<br />
tas ut. Förutom att behandlingen<br />
visar en starkt skyd-<br />
dande effekt – transplantatet<br />
har en bättre struktur<br />
och funktion efter att ha blivit<br />
inopererat i mottagaren<br />
– upptäcktes att även mottagaren<br />
<strong>av</strong> sådana förbehandlade<br />
transplantat är mindre<br />
påverkad <strong>av</strong> transplantationen<br />
jämfört med mottagare<br />
<strong>av</strong> obehandlade transplantat.<br />
Även andra organ som<br />
kan transplanteras, såsom<br />
njurar och lever kan gynnas<br />
<strong>av</strong> förbehandling <strong>av</strong> donatorn.<br />
Båda metoderna som<br />
testades experimentellt<br />
kan lätt överföras i klinisk<br />
praxis. Dessa studier kan<br />
leda till förbättrade resultat<br />
<strong>av</strong> transplantationer, minskad<br />
komplikationsfrekvens<br />
och bättre användning <strong>av</strong><br />
flera organ.<br />
I en klinisk studie undersöktes<br />
om ett visst protein,<br />
som visade sig öka i blodet<br />
på patienter med skov <strong>av</strong><br />
inflammatorisk tarmsjukdom,<br />
kan användas som<br />
Mihai Oltean studerar<br />
metoder för att<br />
skydda transplantat<br />
från att skadas.<br />
Nya metoder för bättre<br />
organtransplantationer<br />
<strong>av</strong>stötningsmarkör efter<br />
tarmtransplantation. Där<br />
upptäcktes att proteinet resistin<br />
ökar som förväntat,<br />
men detta sker även i andra<br />
sammanhang såsom vid allvarliga<br />
infektioner. Detta<br />
begränsar det diagnostiska<br />
värdet <strong>av</strong> resistin, men fyndet<br />
är mycket intressant<br />
och kan leda till en bättre<br />
förståelse <strong>av</strong> detta proteins<br />
egentliga roll i samband<br />
med andra sjukdomar.<br />
Sahlgrenska UniversitetssjukhusetsTransplantationscentrum<br />
är det enda<br />
transplantationscentrum<br />
i Norden, och ett <strong>av</strong> få i Europa,<br />
som utför tarmtransplantationer.<br />
Studie <strong>av</strong> med dr: Mihai oltean,<br />
leg.läkare, <strong>av</strong>d för kirurgi, inst. för<br />
kliniska vetenskaper, Sa-GU. mihai.oltean@wlab.gu.se.Handledare<br />
professor Michael olausson.<br />
källa: Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
Njurtransplanterade<br />
svårt<br />
sjuka <strong>av</strong> infektion<br />
i hjärnan<br />
I USA har två njurtransplanterade<br />
blivit svårt<br />
sjuka <strong>av</strong> infektion i hjärnan.<br />
Infektionen har överförts<br />
från donatorn och<br />
var sannolikt orsaken till<br />
donatorns död men den<br />
diagnostiserades aldrig, läkarna<br />
trodde att det var en<br />
autoimmun sjukdom. Två<br />
andra patienter har transplanterats<br />
med organ från<br />
samma donator men ingen<br />
<strong>av</strong> dem har blivit sjuka. Tre<br />
veckor efter njurtransplantationerna<br />
insjuknade hastigt,<br />
med bara några timmars<br />
mellanrum, de båda<br />
njurtransplanterade patienterna<br />
med feber och<br />
kramper. Ytterligare tester<br />
genomfördes på den <strong>av</strong>lidne<br />
donatorn och samma<br />
infektion som hos patienterna<br />
påvisades. Infektionen<br />
orsakades <strong>av</strong> en<br />
amöba, Balamuthia mandrillaris,<br />
som lever i jord<br />
och i vatten. Bara 70 fall<br />
<strong>av</strong> denna infektion har tidigare<br />
identifierats i USA,<br />
nästan alla med dödlig utgång.<br />
Dessa två fall är de<br />
första hos transplanterade.<br />
Infektioner överförda<br />
via transplantat är sällsynta<br />
men det finns fall beskrivna<br />
där transplanterade<br />
fått West Nile virus<br />
och rabies.<br />
källa: www.nytimes.com<br />
DIALÄSEN 2.2010 9
10<br />
NYHETER<br />
Trainee-program för<br />
njursjuksköterskor<br />
När tre nyutbildade sköterskor anställdes på<br />
njur<strong>av</strong>delningen i Växjö erbjöds de delta i ett<br />
trainee-program för blivande njursköterskor.<br />
Erfarenheterna hittills är enbart positiva.<br />
Att dialyssjuksköterskor har en unik kompetens är det ingen<br />
som ifrågasätter. Men njursjukvård är så mycket mer än dialys.<br />
På en njurmedicinsk vård<strong>av</strong>delning är de inneliggande<br />
patienterna ofta komplicerade fall med svåra <strong>njursjukdom</strong>ar,<br />
akut eller kronisk njursvikt och andra internmedicinska<br />
sjukdomar. Dessutom fungerar <strong>av</strong>delningen ofta som ett n<strong>av</strong><br />
för den njurmedicinska vården i upptagningsområdet. Dit<br />
ringer både patienter och andra vårdgivare dygnet runt och<br />
alla årets dagar för att få råd och hjälp. Att arbeta som sköterska<br />
på en njur<strong>av</strong>delning kräver både erfarenhet och stora<br />
kunskaper, det vill säga en unik kompetens.<br />
När de tre nyutbildade sjuksköterskorna började på den<br />
njurmedicinska vård<strong>av</strong>delningen på Centrallasarettet i Växjö<br />
hösten 2009 väcktes idén om ett traineeprogram för att bland<br />
annat strukturera utbildningen. Ansvariga för programmet<br />
blev Helen Ahlgren, sektionsansvarig sjuksköterska och Nils<br />
Grefberg, njurläkare. Bägge undervisar på institutionen för<br />
vårdvetenskap på Linnéuniversitetet i Växjö. Ett antal moment<br />
i utbildningen identifierades och diskuterades med<br />
Trainee-sköterskorna Lisa Gustafsson, Tobias Ling och<br />
Emelie Petersson med handledaren Helen Ahlgren.<br />
trainee-sköterskorna – se rutan till höger. De olika momenten<br />
kunde delas in i gemensamma och enskilda.<br />
De delar <strong>av</strong> utbildningen som genomfördes gemensamt bestod<br />
<strong>av</strong> fyra seminarier om cirka två timmar. Inför det inledande<br />
seminariet fick trainee-sköterskorna läsa in kapitlet<br />
om <strong>njursjukdom</strong>ar i den lärobok (Medicinboken, förlaget Liber)<br />
de använt under utbildningen. Seminariet leddes <strong>av</strong> Nils<br />
Grefberg som gick igenom <strong>av</strong>snitten i boken och betonade<br />
vad som är viktigt att kunna för det praktiska arbetet som<br />
njursjuksköterska.<br />
Det andra seminariet handlade om njurmedicinsk omvårdnad<br />
och inför detta fick deltagarna läsa in en bok (Njursjukvård,<br />
Studentlitteratur) i ämnet. Seminariet leddes <strong>av</strong> Helen<br />
Ahlgren som har mångårig erfarenhet som sjuksköterska<br />
inom olika delar <strong>av</strong> den njurmedicinska vården. De två återstående<br />
seminarierna bestod i att dietist och sjukgymnast<br />
gick igenom sina respektive kunskapsområden med traineesköterskorna.<br />
Ett <strong>av</strong> de individuella momenten var hospiteringen på dialysmottagningen.<br />
Inför detta fick trainee-sköterskorna en<br />
lista med frågor de skulle kunna besvara efter besöket, till exempel<br />
vad torrvikt är och vilka kliniska tecken på övervätskning<br />
sjuksköterskan kan värdera.<br />
DIALÄSEN 2.2010<br />
MikaeL TUreSSon
FAKTA Trainee-programmet<br />
Gemensamma moment:<br />
Seminarium om<br />
• Njurmedicinska sjukdomar<br />
• Njurmedicinsk omvårdnad<br />
• Nutrition<br />
• Sjukgymnastik<br />
Individuella moment:<br />
• Hospitering på dialysmottagning<br />
• Hospitering på PD-mottagning<br />
• Hospitering på transplantationsmottagning<br />
• Deltagande vid en njurtransplantation<br />
• Deltagande vid operation <strong>av</strong> AV-fistel och/eller CVK-inläggning<br />
Vad tycker trainee-sköterskorna?<br />
Lisa Gustafsson tycker att traineeprogrammet har gjort att<br />
hon känt sig välkommen till <strong>av</strong>delningen. Njurmedicin är<br />
en komplicerad vetenskap men givande, rolig och utvecklande.<br />
Programmet har gjort att man känner sig mer förberedd<br />
för det man möter i arbetet. Jag vet mer varför man utför<br />
åtgärder, och vågar ta fler egna beslut, säger Lisa som<br />
också påpekar att det är lättare att samlas och diskutera i<br />
grupp än att sitta ensam och läsa.<br />
Emelie Petersson upplever att traineeprogrammet har varit<br />
ett bra initiativ för att öka förståelsen för njurmedicin<br />
och ökar tryggheten i yrkesrollen som njursjuksköterska.<br />
Jag är redan säkrare i min yrkesroll <strong>av</strong>slutar Emelie.<br />
Tobias Ling anser att trainee-programmet är ett jättebra<br />
initiativ. Det har gett ökad förståelse för omvårdnaden<br />
<strong>av</strong> njursjuka patienter eftersom det omfattar alla delar <strong>av</strong><br />
njurmedicinen. Patienterna är ofta komplexa och multisjuka<br />
och utan den kunskap trainee-programmet givit hade<br />
vi inte kunnat ge lika professionell omvårdnad som vi gör<br />
nu säger Tobias.<br />
Trainee-programmet pågår under ett läsår och <strong>av</strong>slutas<br />
därefter. Det enda problemet har varit att få tid till de olika<br />
momenten. Trainee-sköterskorna har varit bundna <strong>av</strong> sina<br />
tjänstgöringstider och det har inte alltid varit lätt att få<br />
tid <strong>av</strong>satt. Antalet moment i programmet (se rutan) skulle<br />
kunna utökas, t ex med hospitering på en urolog<strong>av</strong>delning<br />
för att lära mer om KAD och nefrostomier, men tiden blir<br />
en begränsande faktor.<br />
Målet för trainee-programmet har inte bara varit att<br />
strukturera utbildningen. En lika viktig aspekt har varit<br />
att trainee-sköterskorna ska inse vilken<br />
unik kompetens som krävs för att vara<br />
en bra njursjuksköterska och motiveras<br />
för uppgiften.<br />
Nils Grefberg, Överläkare, njursektionen,<br />
Medicinkliniken, Centrallasarettet Växjö.<br />
Gör som mer än hälften <strong>av</strong> Sveriges<br />
dialys<strong>av</strong>delningar och använd Stop-Hemo,<br />
blodstillande vadd vid <strong>av</strong>slut <strong>av</strong> hemodialys<br />
vid de tillfällen då blödningen är svår<br />
att stoppa med sedvanligt <strong>av</strong>slutningsmaterial.<br />
Genom att påskynda koagulationen<br />
uppnås en tidsvinst för både patient och<br />
vårdpersonal. Ett fördelaktigt pris bidrar<br />
dessutom till lägre vårdkostnader.<br />
För information om användning<br />
och verkningsmekanism besök<br />
www.stophemo.se<br />
Finns på apotek.<br />
Furukullen AB · Box 24073 · 104 50 Stockholm<br />
DIALÄSEN 2.2010 11
SWE/108/27Apr2009<br />
12<br />
Zemplar ® nu<br />
som<br />
Nu introduceras Zemplar i ny beredningsform, kapsel 1 µg och 2 µg<br />
Effektiv Selektiv Preventiv<br />
Indikationen omfattar CKD stadie 3, 4 och 5.<br />
Zemplar kapsel är indicerat för profylax och behandling <strong>av</strong> sekundär<br />
hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie<br />
3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas<br />
med hemodialys eller peritoneal dialys.<br />
Zemplar Kapsel: (A11CC07): Receptbelagt läkemedel. Profylax och behandling <strong>av</strong> sekundär hyperparatyreoidism hos<br />
patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas<br />
med hemodialys eller peritoneal dialys. Pris: För aktuellt pris se www.fass.se. Senaste översyn <strong>av</strong> produktresume<br />
2007-12-14. För dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet samt övrig information se www.fass.se<br />
• Abbott Scandin<strong>av</strong>ia AB • Box 509, 169 29 SOLNA • telefon 08-546 567 00<br />
DIALÄSEN 2.2010
anna SVanfeLdT<br />
NYHETER<br />
Nytt europeiskt<br />
forskningsprojekt<br />
om njursvikt<br />
Kronisk njursvikt, som primärt orsakas <strong>av</strong> diabetes och<br />
högt blodtryck, <strong>påverkar</strong> många människors liv i Europa.<br />
Omkring tio procent <strong>av</strong> Europas befolkning det vill säga<br />
cirka 50 miljoner är drabbade, de flesta i en tidig fas <strong>av</strong> njurvikt.<br />
Om njursviktssjukdomen diagnostiseras tidigt kan<br />
man förebygga <strong>utvecklingen</strong> och möjligen undvika dialys<br />
och transplantation. Ett nytt Europeiskt forskningsprojekt<br />
kommer att startas i mars 2010 och ska pågå i fem år. Syftet<br />
med projektet är att identifiera bättre strategier och nya behandlingsformer<br />
i ett tidigt skede <strong>av</strong> njursvikt för att förebygga<br />
för att förbättra livskvaliteten för patienterna.<br />
Forskningsprojektet som kallas SysKid (Systems Biology<br />
toward Novel Chronic Kidney Disease Diagnosis and Treatment)<br />
består <strong>av</strong> 25 forskningsgrupper från 15 olika länder<br />
och finansieras med medel från europeiska unionens Framework<br />
Programme 7. SysKid är ett tvärprofessionellt projekt bestående<br />
<strong>av</strong> kliniker, statistiker, epidemiologer och molekylärforskare.<br />
Dessa ska arbeta med att undersöka och förstå<br />
patofysiologin <strong>av</strong> kronisk njursvikt som i sin tur kan skapa<br />
verktyg för att kunna identifiera riskpersoner och utveckla<br />
nya behandlingsmetoder.<br />
källa: www.alphagalileo.org, www.syskid.eu<br />
Gen för FSGS<br />
upptäckt<br />
I Boston har forskare gjort en genetisk upptäckt som ger<br />
nytt hopp för den svåra <strong>njursjukdom</strong>en fokal segmentell<br />
skleros (FSGS). FSGS är den näst vanligaste orsaken till njursvikt<br />
hos barn som leder till behov <strong>av</strong> dialysbehandling och<br />
njurtransplantation. Sjukdomen kan sedan återkomma i<br />
transplantatet, ibland redan några timmar efter transplantationen.<br />
Det forskarna har upptäckt är olika mutationer i<br />
genen INF2. Andra gener har tidigare kopplats till sjukdomen<br />
FSGS men forskarna i Boston hävdar att INF2 är ett viktigt<br />
fynd. Man menar att upptäckten också delvis kan belysa<br />
varför sjukdomen FSGS uppkommer. Genen INF2 kodar om<br />
ett protein som reglerar ämnet actin. Actin är ett protein<br />
som är nödvändigt vid konstruktionen och uppbyggnaden<br />
<strong>av</strong> celler. Både actin och INF2 finns i stora mängder i podocyterna,<br />
som är celler i njuren som filtrerar toxiner. Forskarna<br />
tror att orsaken till FSGS kan vara en sönderslitning<br />
<strong>av</strong> podocyternas struktur och därmed också deras funktion.<br />
Idag behandlas sjukdomen FSGS framförallt med sterioder,<br />
en behandling som bara är effektiv till en viss del. Kunskapen<br />
om underliggande orsaker till sjukdomen är begränsade<br />
och därför är också behandlingsmöjligheterna dåliga.<br />
Forskarna hoppas att fortsatta vetenskapliga studier på<br />
INF2 ska leda fram till kunskaper om hur FSGS uppkommer<br />
och därmed bättre behandlingsmöjligheter.<br />
källa: http://zikkir.com/health<br />
Reflektion kring dialys<br />
Tänk att inre rening – i bokst<strong>av</strong>lig mening –<br />
faktiskt är möjlig att få!<br />
Fast vi jobbar med de’ och dagligen ser de’<br />
är det inte helt lätt att förstå.<br />
»Dialys« – det är rena grekiskan ju<br />
men ett påtagligt hantverk för oss här och nu.<br />
Vi mäter och väger i stort och i smått,<br />
delar upp individen på ont och på gott.<br />
Vi sticker och kopplar och ställer in rätt.<br />
Var behandling är skräddarsydd på sitt<br />
sätt.<br />
Vi <strong>av</strong>lägsnar det som man inte vill<br />
ha<br />
och försöker att spara på det som är bra.<br />
Mätbara ämnen går an att hantera<br />
men kring allt det andra kan man fundera …<br />
När känslor och tankar helt blivit kemi<br />
kanske vi jobbar med HDterapi?<br />
Då går patienten hem med gladare min<br />
sen vi korrigerat hans serotonin.<br />
Det finns säkert mera att dialysera …<br />
Medan forskningen pågår kan vi fantisera …<br />
Som alltid är det som betyder mest<br />
att man hittar den lösning som passar bäst.<br />
<strong>av</strong> Kerstin Johansson -09<br />
13
Ny styrelse inom<br />
Svensk Transplantationsförening<br />
Svensk transplantationsförening<br />
har som syfte att bland annat genom<br />
anordnande <strong>av</strong> vetenskapliga möten<br />
stödja och stimulera <strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong><br />
transplantation <strong>av</strong> främmande organ<br />
och vävnader. Medlemmarna består <strong>av</strong><br />
läkare och annan medicinskt verksam<br />
personal med kliniskt och vetenskapligt<br />
Annika Tibell<br />
intresse för transplantation. Företrädare<br />
för närstående verksamheter har möjlighet till associerat<br />
medlemskap. Svensk Transplantationsförening har ny<br />
styrelse från och med 26 november 2009:<br />
Ordförande: Annika Tibell, Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska<br />
Universitetssjukhuset Huddinge. annika.tibell@karolinska.se<br />
Sekreterare: Helene Andersson, Kliniken för Njurmedicin och Transplantation,<br />
Universitetssjukhuset MAS. helene.h.andersson@skane.se<br />
Kassör: Bengt von Zur-Mühlen, Njurmedicinsektionen, Medicinkliniken,<br />
Akademiska Sjukhuset. bengt.muhlen@medsci.uu.se<br />
Ledamöter: Lars Bäckman, Sektionen för transplantation och leverkirurgi,<br />
Akademiska sjukhuset. Christian Cahlin, Transplantationscentrum, Sahlgrenska<br />
Universitetssjukhuset. Göran Dellgren, Transplantationscentrum,<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Henrik Gjertsen, Transplantationskirurgiska<br />
kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Marie Omnell-<br />
Persson, Kliniken för Njurmedicin och Transplantation, Universitetssjukhuset<br />
MAS och Lars Wennberg, Transplantationskirurgiska Kliniken, Karolinska<br />
Universitetssjukhuset Huddinge.<br />
14<br />
NYHETER<br />
Stor ökning <strong>av</strong><br />
levande leverdonatorer<br />
Över 15 000 personer väntar på en ny lever i USA. De senaste<br />
åren har antalet <strong>av</strong>lidna donatorer minskat och medianväntetiden<br />
för en ny lever var omkring 300 dagar. Fler<br />
patienter än tidigare har också <strong>av</strong>lidit i väntan på en levertransplantation.<br />
Detta faktum har gjort att man inom transplantationsverksamheterna<br />
funderat på alternativa vägar<br />
för att öka tillgången <strong>av</strong> levrar för transplantation.<br />
Tidigare undersökningar har visat att patienter på leverväntelista<br />
har upplevt oro över den levande leverdonatorns<br />
säkerhet och generell kunskapsbrist om organdonation något<br />
som lett till en motvilja att bland familj och vänner diskutera<br />
levertransplantation med levande donator. Fem<br />
transplantationscentrum i New York ingick i en interventionsstudie<br />
där man satsade på utbildning. Utbildningsmaterialet<br />
som användes bestod i den här undersökningen<br />
<strong>av</strong> en skriftlig information och en DVD och kallas »In their<br />
own words the experieces of living liver donors« och finns<br />
tillgängligt på www.nyclt.org/living_donor/. Resultatet <strong>av</strong><br />
studien visade att efter utbildning <strong>av</strong> patienterna på väntelistan<br />
ökade antalet utredningar <strong>av</strong> potentiella leverdonatorer<br />
med 74 procent och det blev 42 procent fler som fullföljde<br />
leverdonatorsutredningen och donerade en bit lever<br />
för transplantation.<br />
källa: www.bio-medicine.org/medline-news<br />
Reagensstickor i ny webbutik<br />
Besök www.herbahealth.se<br />
• Acid Test-Citrosteril mäter pH i dialysat<br />
• Blodläcksticka<br />
• RenalCheckPX- Dialox© (Peroxidtest)<br />
• WaterCheck2- Klor (0,1mg/liter) kontroll efter RO.<br />
Kr<strong>av</strong> i SLS.<br />
• WaterSoft- Vattenhårdhet<br />
Reagensstickorna förvaras i rumstemperatur. Enkelt handh<strong>av</strong>ande.<br />
Analyserna ger svar inom 1/2 minut.<br />
Reagensstickorna för klor, peroxid och citronsyra används för resttest<br />
efter desinfektion <strong>av</strong> dialysapparater och vattenrenare.<br />
Blodläckstickan reagerar på hemoglobin 0,1 mg/dL och albumin<br />
10 mg/dL. Den detekterar blod och proteinläckage i dialysfiltret.<br />
WaterSoft används för kontroll <strong>av</strong> <strong>av</strong>härdare för RO.<br />
Herbahealth, Norrholmsv. 250, 132 31 Saltsjö-Boo, Sverige<br />
Tel: +46-8-715 75 05 Fax: +46-8-715 75 55 Mobil: +46-707-37 39 01<br />
E-post: gm@telia.com www.herbahealth.se<br />
DIALÄSEN 2.2010
KRÖNIKA<br />
Njursvikt och diabetes har ett långvarigt och<br />
olyckligt förhållande till varandra. Drabbas man<br />
<strong>av</strong> diabetes är risken ganska stor att man drabbas<br />
även <strong>av</strong> njursvikt. Ungefär 30% <strong>av</strong> dem med diabetes typ 1<br />
och mellan 10% och 40% <strong>av</strong> dem med diabetes typ 2 drabbas<br />
på sikt även <strong>av</strong> terminal njursvikt, enligt World Kidney<br />
Day’s faktablad.<br />
Diabetes och njursvikt har mycket gemensamt. Flera <strong>av</strong><br />
riskfaktorerna är till exempel desamma för de båda sjukdomarna.<br />
Bägge sjukdomarna är kroniska, effektiva botemedel<br />
finns inte och bägge sjukdomarna utvecklar sig ofta<br />
långsamt, över många år.<br />
Vare sig diabetes eller njursvikt ger några tidiga symtom,<br />
de är länge eller väldigt länge helt tysta och vi som<br />
drabbas vet inte om att vi är sjuka.<br />
Enda möjligheten att tidigt upptäcka<br />
bägge sjukdomarna är därför att testa<br />
sig trots att man känner sig helt frisk.<br />
Detta sker sannolikt bara för dem<br />
som har förmånen att delta i ett program<br />
för regelbundna hälsokontroller.<br />
Känner man sig frisk söker man<br />
inte primärvården – och primärvården<br />
söker sällan till synes friska individer<br />
för tester.<br />
För bägge sjukdomarna finns därför<br />
ett stort mörkertal. Av den halva<br />
miljon svenskar, som antas ha diabetes, och den miljon<br />
svenskar, som sannolikt har någon grad <strong>av</strong> nedsatt njurfunktion<br />
är långt ifrån alla upptäckta och diagnosticerade.<br />
Bägge sjukdomarna är också nära relaterade till förhöjt<br />
blodtryck, som två miljoner svenskar anses ha, och med<br />
de ännu allvarligare och ännu mer livshotande hjärtkärlsjukdomarna.<br />
Alla dessa sjukdomar <strong>påverkar</strong> och förstärker<br />
varandra och alla är tysta i tidiga stadier. I ett världsperspektiv<br />
ökar förekomsten <strong>av</strong> alla dessa sjukdomar, i<br />
många regioner är ökningen dramatisk. I Sverige har förekomsten<br />
<strong>av</strong> diabetes ökat med 40% sedan 80-talet.<br />
Vill man rejält minska riskerna för att få njursvikt bör<br />
man undvika att få diabetes. Vill man försöka att helt undvika<br />
både diabetes typ 2 och njursvikt måste man satsa på<br />
en sund livsstil, redan från tidig ålder – och sedan i ökande<br />
PER ÅKE ZILLÉN | PATIENT<br />
Starkare tillsammans<br />
» Att just risken för njursvikt<br />
skulle förmå människor att<br />
satsa på en hälsofrämjande<br />
livsstil är utomordentligt<br />
osannolikt. Men, tillsammans<br />
med diabetes, högt blodtryck<br />
och hjärtkärlsjukdom blir<br />
argumenten för en hälsosam<br />
livsstil fler och betydligt<br />
starkare. «<br />
utsträckning genom livet, då riskerna för både diabetes<br />
typ 2 och njursvikt ökar med stigande ålder. Det innebär<br />
en livsstil med bland annat en rimlig balans mellan energiintag<br />
och energiutgifter, sund kost, tolererbar belastning<br />
<strong>av</strong> insulinsystemet, normalvikt, tobaksfrihet, regelbunden<br />
fysisk träning. Med samma medel kan förstadier<br />
till diabetes typ 2 bromsas – antagligen tidiga stadier <strong>av</strong><br />
njursvikt också.<br />
Den speciella njursviktskosten, som för njursviktiga<br />
utan diabetes kan dämpa symtomen,<br />
bromsa progressionen och minska riskerna för<br />
komplikationer, är betydligt svårare – närmast omöjlig<br />
– att genomföra för njursviktiga individer med diabetes.<br />
Det är ytterligare ett starkt skäl för<br />
att bromsa och kontrollera diabetessjukdomen.<br />
Drabbas man ändå <strong>av</strong> diabetes, då<br />
måste målet vara att kontrollera diabetesen<br />
så bra så att njurpåverkan<br />
kan fördröjas och helst helt undvikas.<br />
Detta kan vara svårt, men anses<br />
inte omöjligt – en majoritet lyckas redan<br />
med uppgiften. En 0-tolerans mot<br />
njursvikt för diabetiker har nämnts<br />
som en inte helt orealistisk vision.<br />
Av alla dessa skäl är det därför väldigt<br />
naturligt att temat för Världsnjurdagen 2010 är »njursvikt<br />
och diabetes«, vilket nära följer temat för Världsnjurdagen<br />
2009 som var »njursvikt och högt blodtryck«.<br />
Att just risken för njursvikt skulle förmå människor<br />
att satsa på en hälsofrämjande livsstil är utomordentligt<br />
osannolikt. Men, tillsammans med diabetes, högt blodtryck<br />
och hjärtkärlsjukdom blir argumenten för en hälsosam<br />
livsstil fler och betydligt starkare. Starkare blir också<br />
argumenten för mer förebyggande, fler tester för tidig<br />
upptäckt och mer tidig behandling<br />
World Kidney Day visar vägen – tillsammans är vi starkare.<br />
Per Åke Zillén, pazillen@telia.com<br />
DIALÄSEN 2.2010 15
Förebyggande tandvård kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom vid<br />
kronisk njursvikt. Det är ett <strong>av</strong> flera skäl att på tidigt stadium ge munnen<br />
god vård och extra uppmärksamhet. Det visar Royne Thorman i sin<br />
<strong>av</strong>handling om munhälsa hos njursviktspatienter.<br />
– Här gäller det att vara proaktiv, menar han. Och det bästa är att man<br />
kan komma långt med enkla medel.<br />
Mycket talar för<br />
munnen<br />
Personer med kronisk njursvikt har ofta besvär med muntorrhet,<br />
inflammationer och infektioner i munhålan. Orsakerna<br />
är många. Uremi ger en sämre smakupplevelse och gör<br />
munslemhinnan tunn. Det blir lätt en ond cirkel med sväljningsproblem,<br />
aptitlöshet och viktnedgång.<br />
Ultrafiltration i samband med framförallt hemodialys gör<br />
att kroppen blir torr och sparar på utsöndringar, till exempel<br />
drar salivkörtlarna ner på sin produktion <strong>av</strong> saliv. Långvarig<br />
hemodialysbehandling, medicinering och nedsatt allmäntillstånd<br />
orsakar också ett sämre immunförsvar, med ökad<br />
risk för infektioner <strong>av</strong> bakterier och svampar, både generellt<br />
och i munhålan. Svamp i munhålan späder på muntorrheten<br />
med ökad risk för karies som följd. Fler än var tredje njursjuk<br />
patient lider <strong>av</strong> svampinfektion.<br />
– Därför är det viktigt att behandla muntorrhet<br />
och att minska antalet infektioner<br />
i munhålan, säger Royne Thorman.<br />
Kronisk njursvikt innebär en förhöjd<br />
risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom<br />
jämfört med njurfriska. I sin <strong>av</strong>handling<br />
har Royne funnit att förebyggande mun-<br />
och tandvård redan i tidigt stadium <strong>av</strong> njursvikt kan bromsa<br />
upp förloppet <strong>av</strong> hjärt-kärlsjukdom. Men många patienter<br />
med en tidig njursvikt har också ofta en oral ohälsa.<br />
– Kronisk sjukdom kan ta mycket både kraft och tid. Man<br />
upphör kanske med sina vanliga rutiner, och slutar till exempel<br />
att gå till tandläkaren, menar Royne. Sjukdomen innebär<br />
så stora förändringar att man helt enkelt inte orkar tänka på<br />
sina tänder också.<br />
Det är förståeligt, men lite olyckligt. För det bästa är om<br />
man fortsätter gå på regelbundna besök hos sin tandläkare<br />
och tandhygienist.<br />
– Man bör berätta för tandläkaren om sitt hälsoläge. Vilket<br />
stadium <strong>av</strong> njursvikt man har, vilken behandling och vilka<br />
16<br />
» Förebyggande mun-och tandvård<br />
redan i tidigt stadium <strong>av</strong><br />
njursvikt kan bromsa upp<br />
förloppet <strong>av</strong> hjärt-kärlsjukdom.<br />
Men många patienter<br />
med en tidig njursvikt har<br />
också ofta en oral ohälsa. «<br />
läkemedel man har eller om man äter proteinreducerad kost<br />
som innebär att man äter mycket kolhydrater, säger Royne.<br />
Om tandläkaren inte har tillräcklig kunskap om detta kan<br />
man få remiss till medicinska tandvården. Dit kan man för<br />
övrigt alltid få komma om man behöver.<br />
Munnen kallas kroppens spegel. Besvär i munhålan kan<br />
till exempel tala för dålig dialyseffekt, och dålig munhälsa<br />
har i sin tur konsekvenser för njursvikten.<br />
– Det gäller att se till att patienten är väldialyserad, och stabil<br />
vätskemässigt för att undvika kraftiga ultrafiltrationer,<br />
menar Royne.<br />
Ett oförklarligt högt CRP kan ha sin förklaring i en tan-<br />
dinfektion. En ständigt pågående låggradig<br />
inflammation kan utveckla så kallat<br />
MIA-syndrom (malnutritions-, inflammations-,<br />
arterioskleros- syndrom). Här<br />
finns en viktig koppling mellan munhälsa<br />
och hjärt-kärlsjukdom.<br />
Inför en transplantation är det nödvändigt<br />
att tänderna är sanerade och att<br />
munhålan är frisk. Obehandlade tand-<br />
och tandköttsinfektioner kan äventyra funktionen på den<br />
transplanterade njuren genom att infektionerna belastar immunförsvaret<br />
negativt.<br />
Om man behöver återskapa tänder bör man välja behandlingsformer<br />
som minskar infektionsrisken. Implantat kan<br />
till exempel vara jobbiga både att få och att sköta. Det finns<br />
alltid en infektionsrisk i samband med tandbehandling som<br />
både patient och ansvarig behandlare skall vara medvetna<br />
om. När man står inför större behandlingar som ska leda till<br />
någon form <strong>av</strong> tandersättningar menar Royne också att man<br />
ska tänka sig för och välja den form <strong>av</strong> behandling och den<br />
konstruktion som är minst krånglig.<br />
DIALÄSEN 2.2010
Det är viktigt med daglig munvård och regelbundna besök<br />
hos tandläkaren vid kronisk njursvikt. Hos den medicinska<br />
folktandvården finns specialkunskaper om munvård i samband<br />
med olika sjukdomar. Här utförs ibland även <strong>av</strong>ancerade<br />
tandbehandlingar under narkos, som på bilden.<br />
DIALÄSEN 2.2010 17
18<br />
» Det finns fortfarande mycket<br />
man kan göra för att förbättra<br />
möjligheterna till en<br />
bra munhälsa hos patienter<br />
med <strong>njursjukdom</strong>. «<br />
DIALÄSEN 2.2010
Muntorrhet kan <strong>av</strong>hjälpas genom att man tar saliversättande<br />
preparat före varje måltid. Det är syntetisk saliv som är<br />
något trögflytande och smörjer munslemhinna och hals. Det<br />
blir lättare att svälja, och dessutom smakar maten bättre.<br />
Saliversättning kan med fördel även användas på natten<br />
för att hålla munnen fuktig. Alla preparat som även innehåller<br />
fluor kan man få utskrivna och preparaten ingår därmed<br />
i högkostnadskortet.<br />
Det finns risk att muntorrhet blir en vana som man inte tänker<br />
på, det blir en del <strong>av</strong> normaltillståndet helt enkelt. Därför<br />
är det viktigt att vårdpersonal regelbundet ställer konkreta<br />
frågor till patienten om besvär i munhålan och om munhygien.<br />
På en del <strong>av</strong>delningar och mottagningar finns en person<br />
som är speciellt utbildad i och ansvarig för munvårdsfrågor,<br />
och som kan hjälpa patienten med rätt hjälpmedel. Ibland<br />
har man en särskild vagn med munvårdsartiklar.<br />
– Det viktiga är att hitta rätt forum och rätt nivå för information<br />
till patienten, menar Royne. För en del räcker det<br />
med information i grupp, medan andra behöver individuell<br />
information och stöd att komma iväg till tandvården.<br />
Royne menar att det delvis handlar om vilken betydelse<br />
tänderna har för den enskilde.<br />
– Betyder smaken något eller spelar det ingen roll? Tycker<br />
man att det är viktigt med en fin mun, eller<br />
finns det annat som är viktigare, eller finns<br />
inte orken?<br />
Royne har under stor del <strong>av</strong> sin yrkesverksamma<br />
tid arbetat som tandläkare inom Folktandvårdens<br />
medicinska tandvård. Det var i Karlstad<br />
som han började intressera sig för njursjukas speciella<br />
problematik, och inledde ett samarbete med<br />
en njurmedicinsk klinik. Som patient eller ansvarig<br />
behandlare kan okunskap lätt leda till<br />
att man missar kopplingen mellan<br />
tandhälsa och <strong>njursjukdom</strong>. En<br />
ambition med <strong>av</strong>handlingen är<br />
att belysa ett område som med<br />
all säkerhet behöver mer uppmärksamhet.<br />
– Det finns fortfarande<br />
mycket man kan göra för att förbättra<br />
möjligheterna till en bra<br />
munhälsa hos patienter med <strong>njursjukdom</strong>,<br />
menar han.<br />
I takt med att behandlingsmöjligheterna<br />
utvecklas blir överlevnaden bättre. Andelen<br />
äldre patienter med större behov <strong>av</strong> hjälp blir fler.<br />
Omvårdnaden måste följa den tekniska <strong>utvecklingen</strong>, så patienten<br />
inte bara överlever utan också får en så god livskvalitet<br />
som möjligt.<br />
– Med små insatser kan man göra så mycket inom det här<br />
området, menar Royne.<br />
Munvård är en viktig del i omvårdnaden som ger patienten<br />
en bättre tillvaro, och lindrar lidande. Dessutom är det lönsamt<br />
eftersom det på sikt minskar slutenvårdskostnaderna.<br />
Och det ger förhoppningsvis på sikt mer<br />
pengar till att arbeta med den så viktiga<br />
förebyggande vården. Mer fokus på oral<br />
hälsa och omvårdnad kan med all säkerhet<br />
också leda till ytterligare kliniska studier<br />
som ökar kunskapen om njursjuka<br />
patienter.<br />
Text Anna-Lena Byström foto Karin Riikonen<br />
fotnot: royne Thorman är tandläkare och medicine doktor, och dis-<br />
puterade den 4 december 2009 vid karolinska institutet med <strong>av</strong>hand-<br />
lingen »oral Health in Patients with Chronic kidney disease«. forsk-<br />
ningen skedde i samarbete med folktandvården och karolinska<br />
universitetssjukhuset.<br />
FAKTA Munvård<br />
Hur gör man?<br />
• Inspektion <strong>av</strong> tänder och slemhinna.<br />
• Rengör morgon och kväll med mjuk tandborste, fluortandkräm och<br />
mellanrumsborstar.<br />
• Speciell rengöring <strong>av</strong> implantat, broar och vid muntorrhet.<br />
• Daglig rengöring <strong>av</strong> proteser.<br />
• Undvik småätande, låt tänderna vila mellan måltiderna.<br />
• Drick vatten istället för söta drycker.<br />
• Kontakt med tandläkare vid behov.<br />
Om du hjälper någon annan<br />
• Var uppmärksam på smärtreaktioner, hål i tänderna, sår<br />
och andra besvär.<br />
• Tänk på att även den som saknar egna tänder behöver<br />
munvård.<br />
• Var lyhörd. Fråga hur det känns, och hur den du hjälper<br />
vill ha det.<br />
• Tvinga aldrig någon till munvård.<br />
• Gör munvården till en behaglig stund.<br />
Fakta är hämtat från Läkemedelsuniversitetet, som finns på www.<br />
fass.se. Här finns en kostnadsfri webbutbildning (Äldre och läkemedelsbehandling)<br />
som ger kunskap om och konkreta råd kring munhålan<br />
och munvård för patienter och personal. Det behövs en inloggning,<br />
vilket man enkelt skaffar sig längst ner på sidan.<br />
DIALÄSEN 2.2010 19
I ett finländskt riksomfattande projekt, det så kallade FinnDiane, studeras typ 1 diabetes<br />
och framförallt dess komplikationer såsom <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>. Ett forskarlag har<br />
följt 477 patienter i sex år för att undersöka skadliga effekter <strong>av</strong> gramnegativa infektioner<br />
och <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>. Målet med forskningen är att hitta behandlingsalternativ<br />
och att förklara underliggande orsaker till att komplikationer uppkommer. Mariann Nymark,<br />
som är doktorand från Helsingfors, beskriver här forskningen närmare.<br />
Kan bakterier<br />
orsaka<br />
<strong>njursjukdom</strong>?
SCienCe PHoTo LiBrarY<br />
Vår omgivning kryllar <strong>av</strong> bakterier. Vissa <strong>av</strong> bakterierna<br />
är nyttiga, medan andra kan vara hälsovådliga<br />
för människan. Vår tarm till exempel, bosätts<br />
till största delen <strong>av</strong> nyttiga bakterier (1–1,5 kg både<br />
Grampositiva och Gramnegativa bakterier). Dessa bakterier<br />
har levt i symbios med oss genom människans historia. Tarmbakterierna<br />
bearbetar mat och födoämnen till enklare former,<br />
vilka kroppen kan uppta och använda till att producera<br />
energi. <strong>Bakterier</strong> från omgivningen, som normalt inte finns i<br />
kroppen, kan också börja kolonisera olika delar <strong>av</strong> kroppen.<br />
Vanligen förorsakar dessa inga problem, men hos människor<br />
med ett immunsystem som inte fungerar normalt kan dessa<br />
»opportunistiska bakterier« orsaka allvarliga infektioner. Patienter<br />
med diabetes och sålunda ett högt blodsocker, har visats<br />
vara mer benägna till bakterieinfektioner (luftvägs-, urinvägs-,<br />
hud- samt tarminfektioner) än icke-diabetiker (1). Vår<br />
färska studie påvisar att Gramnegativa bakterieinfektioner<br />
även kan påverka <strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong> <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong> (2).<br />
Gramnegativa bakterier, som lever utanför kroppen, betraktas<br />
främst som skadliga. Dessa skadliga bakterier kan<br />
ändå kolonisera olika delar <strong>av</strong> kroppen. Parodontit, en inflammation<br />
<strong>av</strong> tandköttet, kan ofta observeras hos patienter<br />
med diabetes och <strong>njursjukdom</strong> (3). Bakterieinfektioner förorsakar<br />
ofta denna sjukdom och obehandlad leder den till<br />
att tänderna lossnar. Likaså pekar forskning mot att parodontit<br />
är förknippad med hjärt- och kärlsjukdomar. Lipopolysackarid<br />
(LPS) är en fettlöslig molekyl och en beståndsdel<br />
<strong>av</strong> det yttre cellmembranet hos Gramnegativa bakterier. LPS<br />
kan alltså användas som en indikator för Gramnegativa bakterieinfektioner.<br />
I kroppen kan en förhöjd halt <strong>av</strong> LPS leda till<br />
en ökad inflammationsrisk. I djurmodeller har LPS dessutom<br />
länge använts till att inducera njurskada (nefros).<br />
På grund <strong>av</strong> den nära kopplingen mellan parodontit och<br />
<strong>njursjukdom</strong> frågade vi oss, – Kan LPS bidra till <strong>utvecklingen</strong><br />
<strong>av</strong> <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>? För att svara på frågan undersökte<br />
vi patienter som deltagit i FinnDiane studien. FinnDiane är<br />
ett finländskt riksomfattande projekt med målsättningen<br />
att undersöka typ 1 diabetes, med en betoning på komplikationer<br />
såsom <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>. Vår målsättning är att<br />
finna behandlingsalternativ samt klargöra underliggande<br />
orsaker till uppkomsten <strong>av</strong> komplikationer.<br />
I vår forskning, gällande skadliga effekter <strong>av</strong> Gramnegativa<br />
infektioner och <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>, följde vi 477 patienter<br />
i sex år. Under uppföljningstiden följde vi <strong>utvecklingen</strong><br />
<strong>av</strong> ny <strong>njursjukdom</strong>, samt om redan existerande <strong>njursjukdom</strong><br />
förvärrats. Njurstatus bedömdes i början och slutet <strong>av</strong> undersökningsperioden<br />
med hjälp <strong>av</strong> albuminutsöndring i urinen.<br />
Normalt utsöndras detta äggviteämne endast i liten grad eller<br />
inte alls i urinen. Patienterna delades in i följande kategorier:<br />
normal albuminutsöndring (
tion). En patient, som under undersökningsperioden flyttade<br />
från en kategori till en gr<strong>av</strong>are, ansågs vara en som fortskridit<br />
(progredierat) gällande <strong>njursjukdom</strong>.<br />
Patientproverna från början <strong>av</strong> studieperioden analyserades<br />
för LPS-aktivitet. Detta jämfördes med patientens njurstatus<br />
vid uppföljningstillfället (forstskridning/icke-fortskridning).<br />
Vår huvudupptäckt var att patienter som utvecklat<br />
mikroalbuminuri, hade högre LPS-aktivitet än patienter som<br />
vid uppföljningstidens slut fortsättningsvis hade normal albuminutsöndring.<br />
Detta betyder att en förhöjd LPS-aktivitet<br />
är förknippad med <strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong> <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>.<br />
Dessa patienter med högre LPS-aktivitet, som utvecklade<br />
mikroalbumin uppvisade också drag <strong>av</strong> det metabola syndromet<br />
(sämre långtidssockerbalans – HbA1 c ), högre serum<br />
triglycerider, lägre HDL-kolesterol och en högre insulinresistens)<br />
jämfört med de patienter som inte utvecklade mikroalbuminuri.<br />
HDL-kolesterol antas vara huvudtransportören <strong>av</strong> LPS från<br />
blodomloppet till levern för utsöndring. En låg HDL nivå lämnar<br />
därför mera LPS i cirkulationen, vilket orsakar inflam-<br />
22<br />
Vissa bakterier är nyttiga<br />
för människan medan andra<br />
kan vara skadliga.<br />
Referenser<br />
1. Muller L, Gorter k, Hak e, Goudzwaard, Schellevis f, Hoepelman a,<br />
rutten G. Increased risk of common infections in patients with type<br />
1 and type 2 diabetes mellitus. Clinical infectious diseases 2005;<br />
41(3):281-8.<br />
2. nymark M, Pussinen PJ, Tuomainen aM, forsblom C, Groop PH,<br />
Lehto M; finndiane Study Group. Serum lipopolysaccharide activity<br />
is associated with the progression of kidney disease in Finnish pa-<br />
mation. Vi analyserade förhållandet mellan LPS och HDL och<br />
jämförde detta med våra patienters njurstatus. Patienter som<br />
utvecklat mikroalbuminuri hade ett större LPS/HDL förhållande<br />
vid studiens början jämfört med patienter som inte<br />
progredierat. Anmärkningsvärt är att även patienter som<br />
fortskridit från makroalbuminuri till terminal njurinsufficiens<br />
hade ett högre LPS/HDL förhållande än icke-fortskridare.<br />
Med andra ord är ett högt LPS/HDL förhållande sammanknippat<br />
med både tidig och sen progression.<br />
Ett annat intressant fynd var att LPS korrelerade märkbart<br />
med serumets triglycerider. Detta tyder på att tarmen kunde<br />
vara en källa till LPS eftersom triglycerider upptas från tarmen<br />
till blodomloppet ur fetter vi äter. Förhållandet mellan<br />
skadliga och nyttiga bakterier i tarmen kan förändras som<br />
en följd <strong>av</strong> till exempel antibiotikakurer och på detta sätt<br />
kunde tarmbakterierna vara ursprunget till det LPS vi mätte<br />
i blodomloppet.<br />
Det finns ingen faktor som ensam orsakar <strong>diabetisk</strong> <strong>njursjukdom</strong>.<br />
Vissa genvarianter kan ge anlag för sjukdomen,<br />
men en utlösande faktor från omgivningen behövs för att<br />
sjukdomen ska utbryta. I vår studie har vi visat att LPS molekyler<br />
från Gramnegativa bakterier kunde utgöra en dylik utlösande<br />
omgivningsfaktor. Så som djurstudier visat, kan LPS<br />
bindas till celler i njurarna och orsaka skada (4). Detta kunde<br />
potentiellt vara en <strong>av</strong> de mekanismer som leder till <strong>njursjukdom</strong><br />
hos människan.<br />
Vår studie var upplagd så att den inte kunde svara på en <strong>av</strong><br />
de viktigaste frågorna som uppkommit i samband med projektet,<br />
– Varifrån kommer LPS? Man kan också spekulera om<br />
det skulle vara nyttigt att fästa mer uppmärksamhet vid behandlingen<br />
<strong>av</strong> bakterieinfektioner för att bromsa progressionen<br />
<strong>av</strong> <strong>njursjukdom</strong>. En intressant tanke är att kosten kunde<br />
påverka LPS halten i blodet, eftersom korrelationen mellan<br />
LPS och triglycerider är hög. Vi håller på att köra igång nya experiment<br />
som ytterligare klargör vilken<br />
funktion LPS har i <strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong> <strong>diabetisk</strong><br />
<strong>njursjukdom</strong>.<br />
Text Mariann Nymark, doktorandstuderande,<br />
finndiane, folkhälsans forskningscentrum<br />
Biomedicum Helsingfors, finland.<br />
tients with type 1 diabetes. diabetes Care. 2009; 32(9):1689-93.<br />
3. nishimura f, iwamoto Y, Soga Y. The periodontal host response<br />
with diabetes. Periodontol 2000. 2007;43:245-53.<br />
4. Wei C, Möller CC, altintas MM, Li J, Schwarz k, Zacchigna S, Xie<br />
L, Henger a, Schmid H, rastaldi MP, Cowan P, kretzler M, Parrilla r,<br />
Bendayan M, Gupta V, nikolic B, kalluri r, Carmeliet P, Mundel P, reiser<br />
J. Modification of kidney barrier function by the urokinase receptor.<br />
nat Med. 2008; 14(1):55-63.<br />
DIALÄSEN 2.2010
Bli medlem i SNSF<br />
SNSF<br />
När jag sitter och ska skriva min krönika i slutet<br />
<strong>av</strong> februari så är det i en tid då i alla fall jag<br />
är rätt trött. Känner att jag lätt håller mig kvar i<br />
vedermödorna. I min förra krönika skrev jag om hur svårt<br />
det kan vara att företräda alla olika medlemmar. Den här<br />
gången tänker jag illustrera hur knepigt det kan vara att<br />
arrangera ett vårmöte. Tidigare har jag skrivit om vilket<br />
»mission impossible« det är gällande tiden och programmet.<br />
Alla vill ha ett innehållsrikt program som täcker hela<br />
det njurmedicinska området men vi ska börja sent, sluta<br />
tidigt och ha långa raster. Ni som varit med att arrangera<br />
vet vad jag menar.<br />
Det som är aktuellt för oss att diskutera<br />
nu är alla som inte vill betala<br />
<strong>av</strong>giften för mötet. Många som föreläser<br />
tror att man per automatik får vara<br />
med på mötet gratis. De <strong>av</strong> våra samarbetspartners<br />
som arrangerar parallella<br />
sessioner vill gärna komma med gratis<br />
osv osv. För föreningen och arrangörerna<br />
blir det svårt att få ihop. Förr om åren då det var goda<br />
tider var det lätt att få sponsorer och det kunde ibland bli<br />
ett bra överskott som var en bra inkomst för föreningen. Numera<br />
är det svårare att få sponsorer och många kliniker har<br />
också svårt att hantera eventuella överskott. Därför försöker<br />
vi att budgetera så att alla kostnader täcks in för att inte behöva<br />
hantera för stora överskott. Visst kan man då tänka sig<br />
att budgetera för alla som vill komma utan att betala men<br />
det kommer att påverka <strong>av</strong>giften för mötet. Det finns det väl<br />
egentligen utrymme för men det har också varit en medveten<br />
satsning att hålla en rimlig <strong>av</strong>gift för mötet.<br />
En annan diskuterad fråga är möjligheten för sjuksköterskor<br />
att få tid i programmet för presentationer. Vi har<br />
Bli medlem i Svensk njurmedicinsk Sjuksköterskeförening.<br />
Medlems<strong>av</strong>giften är för a-medlemmar (sjuksköterskor som<br />
arbetar inom njursjukvården) och för B-medlemmar (övriga<br />
intresserade) 200 Sek/år. Som medlem får man sitt eget<br />
exemplar <strong>av</strong> tidningen dialäsen.<br />
• Avgiften sätts in på plusgirokonto 491 94 06-1<br />
• Ange namn, adress, e-post, arbete t ex HD, PD,<br />
<strong>av</strong>delning eller mottagning samt yrkeskategori.<br />
• Vid utebliven tidning eller ny adress kontakta Ewa Knutson,<br />
e-post: ewa@knutson.nu<br />
MARIE NYKVIST | ORDFÖRANDE I SNSF<br />
Vårmötet – frågorna hopar sig<br />
» Det som är aktuellt för oss<br />
att diskutera nu är alla som<br />
inte vill betala <strong>av</strong>giften för<br />
mötet. Många som föreläser<br />
tror att man per automatik<br />
får vara med på mötet gratis. «<br />
i flera år strävat efter att tidigt hitta arrangörer och att be<br />
dem planera i god tid så att programmet är klart när man<br />
ska anmäla sig. Det krockar med möjligheten att ge plats<br />
för föreläsare som inte anmäler sitt intresse nästan ett år<br />
innan. Där har vi haft en svår nöt att knäcka. Vi har nu beslutat<br />
att i framtiden ska en del <strong>av</strong> programmet vara öppen<br />
för sjuksköterskor. Det kan innebära att man vid anmälning<br />
inte säkert vet vad den delen kommer att innehålla<br />
annat än att det är presentation <strong>av</strong> sjuksköterskor som<br />
själva anmält intresse. I övrigt ska programmet vara fastställt.<br />
Det här är frågor många <strong>av</strong> er inte är så insatta i. För<br />
den som vill veta mer så har vi på hemsidan information<br />
för arrangörer <strong>av</strong> vårmötet. Där kan ni<br />
läsa vad vi under fyra år skrivit för att<br />
förtydliga vad som gäller i olika sammanhang.<br />
Tanken är att vi ska slippa<br />
att varje år diskutera samma frågor<br />
och kanske bedöma dem olika beroende<br />
på hur styrelsen ser ut för tillfället.<br />
Är det någon <strong>av</strong> er som har synpunkter<br />
på innehåll och upplägg så hör gärna <strong>av</strong> er.<br />
En del föreningar har sitt årliga möte på samma<br />
plats varje år och då är det styrelsens huvudsakliga<br />
uppgift att varje år arrangera mötet. I dagsläget är<br />
det inget vi i den nuvarande styrelsen funderar på men om<br />
det i framtiden blir svårare att hitta villiga arrangörer så<br />
kanske frågan blir aktuell. Det vi däremot gör nu är att vi<br />
skriver ett längre <strong>av</strong>tal med en kongressbyrå för att få kontinuitet<br />
och kunskap hos dem. Som vanligt finns det mycket<br />
man kan diskutera. Så hör gärna <strong>av</strong> er med synpunkter.<br />
Marie Nykvist, marie.nykvist@skane.se<br />
SNSF:S STIPENDIUM<br />
Svensk njurmedicinsk Sjuksköterskeförenings stipendium utlyses<br />
årligen. Medlem sedan minst två år kan söka stipendiet.<br />
Stipendiesumman är 20 000 kronor<br />
som kan fördelas på en eller flera sökande.<br />
Sista ansökningsdag är 1 april.<br />
Stipendiet delas ut vid SnSf:s vårmöte.<br />
Stadgar och instruktioner för<br />
ansökan finns på:<br />
www.snsf.nu<br />
DIALÄSEN 2.2010 23
SE-ARA-N-004-2008-APR-C<br />
Aranesp ® – FLEXIBEL dosering vid anemibehandling <strong>av</strong> predialys<br />
Ny indikation<br />
Aranesp ® är godkänt för behandling <strong>av</strong> anemi hos både<br />
små och stora barn.<br />
Gust<strong>av</strong> III:s Boulevard 54, 169 27 Solna<br />
08 - 695 11 00<br />
www.amgen.se
patienter<br />
En gång gång i månaden<br />
Varannan vecka<br />
En gång i veckan<br />
Subkutant<br />
Intr<strong>av</strong>enöst<br />
dosering<br />
Aranesp ® nns i ett brett sortiment som möjliggör<br />
administrering en gång i veckan till en gång i månaden<br />
vid underhållsbehandling <strong>av</strong> predialyspatienter.<br />
Aranesps exibilitet gör att anemi behandlingen lätt kan<br />
anpassas till patienternas varierande behov.<br />
Aranesp ® (darbepoetin alfa) Rxs Indikationer: Behandling <strong>av</strong> symtomgivande anemi hos vuxna cancerpatienter<br />
med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Behandling <strong>av</strong> symtomgivande<br />
anemi hos vuxna och barn med kronisk njursvikt (CRF). Förfyllda injektionssprutor 10-500 µg samt förfyllda<br />
injektionspennor 20, 40, 60, 80, 100, 130, 150, 300 samt 500 µg.<br />
Datum för översyn <strong>av</strong> produktresumén februari 2008<br />
För fullständig information vid förskrivning, produktresumé och aktuella priser, se www.fass.se och www.lfn.se<br />
25
Behövs<br />
Njurskolan?<br />
Njurskolor har funnits på svenska njurkliniker<br />
under många år – så även på Danderyds<br />
sjukhus. Med tiden upptäckte vi som arbetade<br />
med Njurskolan att det oftast blev en<br />
envägskommunikation där personalen föreläste<br />
och deltagarna lyssnade tyst. Vi sökte<br />
nya vägar för undervisningen och alternativa<br />
gruppträffar för patienter och närstående utformades.<br />
Hösten 2006 startade njurmedicinska kliniken vid Danderyds<br />
sjukhus ett projekt med en sjuksköterskemottagning,<br />
en så kallad njursviktsmottagning inom ramen för den njurmedicinska<br />
mottagningsverksamheten. Syftet med projektet<br />
var att erbjuda patienter och närstående besök hos en njursviktssjuksköterska<br />
för att ge möjlighet till ökad kunskap<br />
och förståelse för sjukdom, vård och behandling. Målet var<br />
att öka patientens egenvårdsförmåga för att hon/han skulle<br />
kunna medverka till att bromsa njursvikten och bevara njurfunktionen.<br />
Som komplement till de individuella besöken<br />
erbjöds gruppträffar. Vi har börjat se en rad mätbara medicinska<br />
förbättringar <strong>av</strong>seende Hb- och PTH- nivåer, kalk/fosfatbalansen<br />
samt en förbättrad blodtryckskontroll. Framför<br />
allt visar enkätundersökningar att verksamheten fyller patientens<br />
önskemål om att känna sig informerade, kunniga i<br />
vad de själva kan påverka i sin vård och att få möjlighet att<br />
reflektera och diskutera runt njursviktsdiagnosen. Dessutom<br />
berättar enkäterna om upplevelser <strong>av</strong> gott bemötande, trygghet<br />
och god tillgänglighet på mottagningen.<br />
Njursviktsmottagning<br />
Patientens medicinska och psykosociala behov och önskemål<br />
styr frekvensen <strong>av</strong> sjuksköterskebesök alternativt telefonkontakter.<br />
De två sjuksköterskor som deltar i verksamheten<br />
har egna telefoner och kan alltid nås direkt <strong>av</strong> patienter<br />
och närstående. Vid de individuella besöken ges patienten<br />
möjlighet att ställa frågor om sin njurfunktion, medicine-<br />
26<br />
ring och sin framtid. Påtagligt<br />
många patienter har inte uppfattat<br />
att de själva kan påverka sin<br />
hälsa och <strong>utvecklingen</strong> <strong>av</strong> sjukdomen.<br />
Det finns ett omfattande<br />
behov <strong>av</strong> samtal kring kost, motion<br />
(till exempel FaR, fysisk aktivitet<br />
på recept), livsstil och läkemedelsanvändning.<br />
Samtalet<br />
lägger också grunden till ett förtroendefullt<br />
samarbete mellan<br />
vårdpersonal och patient, där patientens<br />
egna känslor och tankar<br />
får ta plats. Patientens eget ansvar<br />
lyfts fram och deras egna val respekteras.<br />
De ökade kunskaperna<br />
om sjukdom och behandling kan<br />
göra både patient och närstående<br />
bättre rustade att hantera <strong>njursjukdom</strong>en<br />
i det dagliga livet.<br />
Citat från en patientenkät<br />
september 2009:<br />
» De (sjuksköterskebesöken)<br />
har varit ett jättebra<br />
komplement till läkarbesöken.<br />
När jag<br />
träffar sjuksköterskan<br />
känner jag att jag vågar<br />
fråga saker om min sjukdom.<br />
Det är också ofta<br />
många frågor som dyker<br />
upp efter ett läkarbesök,<br />
dessa kan jag ta upp med<br />
sjuksköterskan. «<br />
DIALÄSEN 2.2010
DIALÄSEN 2.2010 27<br />
anna SVanfeLdT
Gruppträffar<br />
Tidigare hade kliniken en traditionell Njurskola med renodlade<br />
medicinska föreläsningar. De gruppträffar som nu erbjuds<br />
har formen <strong>av</strong> seminarier där patienterna styr innehållet.<br />
Det gör att patienten blir mer aktiv och förhoppningsvis<br />
minns mer <strong>av</strong> vad som tagits upp i gruppen. Den rent medicinska<br />
undervisningen ges framförallt i samband med det<br />
individuella sjuksköterskebesöket. Vår absoluta övertygelse<br />
är att den medicinskt inriktade undervisningen och informationen<br />
måste kompletteras med omfattande och varierande<br />
möjligheter att belysa, samtala om och dela upplevelsen<br />
<strong>av</strong> livet med en kronisk sjukdom. Vid gruppträffarna kan<br />
patienter och närstående delge varandra sina erfarenheter<br />
och strategier för att leva med njursvikt. Vår erfarenhet är<br />
att grupper i ungefär samma ålder och livssituation kan ge<br />
större utbyte till patienter och närstående då de lättare kan<br />
identifiera sig med varandra. Vi ser att det finns enorma outnyttjade<br />
resurser både hos patienter och närstående. Alla är<br />
experter på sitt eget liv och den positiva kraften i att få ta del<br />
<strong>av</strong> andras och att dela med sig <strong>av</strong> egna erfarenheter kan inte<br />
överskattas.<br />
Citat från enkät från gruppträffarna »Livet pågår« september 2009:<br />
» Dessa (träffar) har hjälpt mig och min<br />
sambo oerhört mycket. Inga andra människor<br />
än vi som har samma diagnos kan förstå<br />
varandra. Det känns väldigt tryggt och skönt<br />
att ha lärt känna andra i samma sits, detta<br />
gör det hela mycket lättare. Vi är nästan i<br />
samma ålder, vilket är väldigt viktigt. Dessa<br />
träffar fungerar även som en › självhjälpande<br />
parterapi ‹. Det känns som relationen med<br />
min sambo blir bättre efter dessa träffar.<br />
Andra patienter kan komma med bra tips<br />
och berätta saker som gör att man vågar<br />
prova saker som man annars skulle ha ratat.<br />
Det är så lätt att sätta upp hinder: › jag har ju<br />
min <strong>njursjukdom</strong>, så det går inte.‹ «<br />
» … som anhörig oerhört värdefullt att träffa<br />
andra i samma åldersgrupp och situation…<br />
distans till sjukdomen och hjälper en att<br />
hålla en › sund ‹ relation till den. «<br />
» … och att min livskamrat också fått detta<br />
är utmärkt. Flera mycket viktiga beslut i<br />
hur jag ska tackla min sjukdom har jag fått<br />
mod att ta tack vare denna fantastiska<br />
grupp. «<br />
Patienten som expert<br />
Vi vill gärna slå ett slag för att lyfta fram patientens expertkunskap<br />
i att leva med kronisk njursvikt och samtidigt tona<br />
ner sjukvårdens kunskapsfokus på medicinska fakta. Självklart<br />
är den medicinska kunskapen viktig och den är betydlig<br />
mer tillgänglig i dag än tidigare. Det finns bra pedagogiskt<br />
utformad skriftlig och webbaserad patientinformation.<br />
På de flesta njurmedicinska kliniker i Sverige finns det njursviktskoordinatorer/sjuksköterskor<br />
som kan ge information<br />
och undervisning. Däremot saknas alltför ofta fortfarande<br />
tillräckligt utrymme för samtal runt vad som ibland kallas<br />
de mjuka aspekterna, det vill säga hur det är att leva med kronisk<br />
sjukdom. Många njursviktssjuksköterskor har fått positiva<br />
omdömen om de traditionella njurskolorna, och påfallande<br />
ofta har fikastunden lyfts fram i utvärderingarna. Då<br />
g<strong>av</strong>s tillfälle till spontana samtal och erfarenhetsutbyte som<br />
ofta nämndes som den största behållningen för både patienter<br />
och närstående. Så systrar och bröder – låt oss våga släppa<br />
traditionella föreläsningar och ta vara på patientens egna resurser!<br />
Boka in <strong>Dialäsen</strong>s Chefsdagar 2010!<br />
Du sjuksköterska med chefsbefattning<br />
inom njurmedicin<br />
och medlemskap inom Svensk<br />
Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening:<br />
Boka in <strong>Dialäsen</strong>s<br />
Chefsdagar på Rånäs Slott den<br />
29–30 september.<br />
Marika Skärvik: Det personliga<br />
ledarskapet<br />
Marika har varit verksam operativ chef<br />
sedan slutet <strong>av</strong> 80-talet. 2005 blev hon vald<br />
till Årets Chef och finns omnämnd 2009<br />
och 2010 som en <strong>av</strong> de 125 mäktigaste kvinnorna<br />
i Svenskt näringsliv. Hon har varit<br />
aktiv mentor sedan 10 år tillbaka och sitter<br />
idag i ett flertal olika styrelser.<br />
Text: Monica Rådström och<br />
Inger Olsson, njursviktssjuksköterskor,<br />
danderyds sjukhus<br />
aB, Stockholm. e-post:<br />
monica.radstrom@ds.se ,<br />
inger.olsson@ds.se<br />
Ullabrith Fridell: Lusten att leda mig själv<br />
och andra<br />
Ullabrith är företagsledare och konsult med<br />
lång erfarenhet <strong>av</strong> chefs-, ledar- och organisationsutveckling.<br />
Hon anlitas både inom<br />
privat och offentlig sektor och har gedigna<br />
kunskaper om svensk hälso- och sjukvård.<br />
Anmälan gör du i mitten <strong>av</strong> april på<br />
www.dialasen.com – vi ses!
FöR ANEMi viD NJu RSJukD o M H o S vuxNA<br />
Enkel<br />
doser ng<br />
Effektiv underhållsbehandling en gång per<br />
månad håller Hb-värden stabila<br />
97,5 % <strong>av</strong> patienterna uppnår sitt mål-Hb vid korrigering och<br />
bibehåller stabila Hb-värden vid underhållsbehandling en gång<br />
per månad 1 . Månadsdosering med MIRCERA förenklar för både<br />
läkare och patient genom att det blir signifikant färre dosjusteringar<br />
än med andra ESL 2 . En ytterligare förenkling är att alla patienter i<br />
underhållsbehandling klarar sig med 12 injektionstillfällen per år.<br />
En dosering. En månads stabilt Hb.<br />
Vid underhållsbehandling<br />
3, 4, 5, 6<br />
Halveringstid för Erytropoes stimulerande läkemedel<br />
SC<br />
MIRCERA<br />
IV<br />
darbepoetin<br />
alfa<br />
SC 13-28<br />
epoetin beta<br />
IV 4-12<br />
SC 24<br />
epoetin alfa<br />
IV 5<br />
0 24 48 72 96 120 144<br />
Halveringstid i timmar<br />
Rekombinant humant erytropoietin B03X A03 (Rx, F). Produktresumé uppdaterad 2009-04-07. Indikationer: Behandling <strong>av</strong> vuxna med symtomatisk anemi associerad med kronisk <strong>njursjukdom</strong>.<br />
Säkerhet och effekt <strong>av</strong> behandling med MIRCERA vid andra indikationer har inte fastställts. Det kan förekomma blodtrycksstegring som kan behandlas med läkemedel. Därför rekommenderas<br />
kontroll <strong>av</strong> blodtrycket, särskilt i inledningsfasen. För mer information och priser se www.fass.se. Roche AB, Tel 08-726 12 00, www.mircera.se. För läkare med medicinska frågor: 020-76 24 32.<br />
1. Macdougall et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:337-47. 2. J Mann et al, ERA-EDTA 2008; poster SP369 3. www.fass.se. 4. Aranesp® Summary of Product Characteristics. Amgen 2006. 5. NeoRecormon® Summary of Product<br />
Characteristics. F. Hoffmann-La Roche Ltd, 2007. 6. Eprex® Summary of Product Characteristics. Janssen-Cilag. 2006.<br />
SC<br />
IV<br />
21<br />
73<br />
134<br />
139<br />
SE.MIR.0912;01
Alv J Skarbøvik sammen<br />
med Albert Leslie<br />
(Les) Babb i Ålesund<br />
1980. Ålesund begynte<br />
med bicarbonat-dialyse<br />
i 1980. De lånte og modifiserte<br />
en Drake-Willock<br />
maskin, men måtte<br />
gi opp. Det ble altfor tidkrevende. <br />
Hemodialysebehandlingens<br />
historie<br />
Fra begynnelsen til nåtidens opplegg<br />
Å erstatte nyrenes funksjon med ekstern apparatur,<br />
har opptatt leger i nesten 100 år.<br />
Den første skriftlige beretning jeg har kunnet<br />
finne, stammer fra Abel, Rowntree og<br />
Turner fra 1913–1914.<br />
Etter dette var det lenge stille, like til annen verdenskrig,<br />
med muskelskader og myoglobinproduserte tilfeller <strong>av</strong> akutt<br />
nyresvikt. Willem Pim Kolff i Nederland publiserte sine erfaringer<br />
i 1944. Etter krigen var mange sentra i sving med å<br />
finne løsninger på dette problemet for eksempel Nils Alwall i<br />
Lund, John P. Merrill i Boston, Fredrik Kiil i Oslo, Claus Brun i<br />
Københ<strong>av</strong>n og ikke minst Belding H. Scribner i Seattle.<br />
Et <strong>av</strong> de viktigste problemene var å få til en kontakt med pasientens<br />
blodsystem som kunne fungere over tid. Nils Alwalls<br />
forsøk på kaniner brukte gummi og glass til shunt mellom<br />
arterien og venen. Dette systemet koagulerte omgående, og<br />
han måtte gi opp. På slutten <strong>av</strong> 1950-tallet eksperimenterte<br />
Scribner med teflon som viste seg å være betydelig mer vevsv-<br />
30<br />
ennlig og kunne ligge på plass over lengre tid uten at blodet<br />
koagulerte. Teflon er stivt og irriterte derfor karene slik at<br />
man måtte skifte kar relativt ofte. På dette punkt kom ingeniøren<br />
Wayne Quinton ham til hjelp og foreslo å sette inn et<br />
silikonsegment i shunten for å gjøre den mer elastisk. Dette<br />
viste seg å holde stikk, og de første pasientene i et langtidsopplegg<br />
kunne starte behandling i 1959–60.<br />
Det andre problemet var å konstruere et kunstig nyre som<br />
ville fungere. Skeggs-Leonards prototyp kom på markedet i<br />
1949, og modifikasjoner <strong>av</strong> dette nyret var faktisk i bruk fram<br />
til 1960. I 1955 kom Kolff med sin twin coil disposable. I desember<br />
1957 og framover til 1962 arbeidet Fredrik Kiil med<br />
dette problemet, både i Oslo og under hans opphold ved flere<br />
institusjoner i USA. Hans ide med platenyrer med cuprofankonvolutter<br />
ble godt mottatt og ble bearbeidet mange steder<br />
i verden. En slik versjon var i bruk i Seattle tidlig på 1960-tallet.<br />
I 1966 kom Lipps med sin hulfibervariant som Cordis-Dow<br />
satte i produksjon. Disse to variantene, Kiil-typen og hulfiber-<br />
DIALÄSEN 2.2010
typen, har vært i bruk til denne dag.<br />
Det tredje problemet var dialysevæsken<br />
og proporsjoneringssystemene<br />
som skulle levere dialysevæsken<br />
til dialysatorene. Her knyttet<br />
Scribner kontakt med en ingeniør i<br />
toppklasse, Albert Leslie Babb. Fra begynnelsen<br />
<strong>av</strong> 1963 utviklet disse to<br />
et unikt samarbeid like fram til årtusenskiftet.<br />
Babb konstruerte systemet<br />
som skulle levere dialysevæsken<br />
til pasientene, og via diverse utregninger<br />
fant han også fram til proporsjonen<br />
34:1, altså en del salter<br />
mot 34 deler vann. Denne oppdagelsen<br />
har også holdt seg til i dag. De første<br />
årene satset en på bicarbonat som<br />
anion, men etter kort tid ble dette forlatt<br />
på grunn <strong>av</strong> saltets ustabilitet og<br />
arbeidskrevende opplegg. Mion foreslo<br />
i 1964 å bruke acetat i stedet,<br />
siden dette metaboliseres til bicarbonat<br />
i pasienten. Dette var faktisk<br />
i bruk like til Novello publiserte sin<br />
artikkel om acetatintoleranse i 1976.<br />
Denne satte fart i utviklingen <strong>av</strong> en<br />
dialysevæske som pasientene kunne<br />
tolerere bedre enn den gamle. Disse<br />
arbeidene endte med Ulrich Graefes<br />
artikkel i 1978 om å ta i bruk bicarbonat<br />
igjen som anion. Dette slo igjennom<br />
internasjonalt, og etter cirka<br />
1980 ble dette tatt i bruk overalt.<br />
Det er interessant å lese om professor<br />
Scribners første pasient, Clyde Shields. Han ble tatt i<br />
behandling i 1960 og levde i 11 år på dialyse til han døde<br />
<strong>av</strong> et hjerteinfarct i 1971. Han hadde malign hypertoni til<br />
å begynne med. Etter intens ultrafiltrasjon ble hans ekstracellulære<br />
rom tømt for overskuddsvæske, og blodtrykket ble<br />
normalisert for resten <strong>av</strong> hans tid i dialyse. Den gang fantes<br />
det ikke effektive antihypertensiva. Pasienten fortalte etter<br />
en tid at det føltes som å gå på puter. Han hadde begynnende<br />
FAKTA Ålesund<br />
Ålesund var det første sykehus i Norge som fikk bicarbonat-modulen<br />
fra Gambro i 1981. Alv J Skarbøvik deltok i innføringen <strong>av</strong> bicarbonatdialyse<br />
på Sahlgrenska i 1983 etter invitasjon fra professor Mattias<br />
Aurell og holdt foredrag om dette på Riksstämman 1983.<br />
Ålesund (idag Sentralsykehuset for Møre og Romsdal i Ålesund)<br />
startet haemodialys ved sykehuset høsten 1971, som ett <strong>av</strong> de første<br />
sykehus i Norge og har nå tre satelitt-<strong>av</strong>delinger.<br />
neuropati, og denne forsvant da dialysetidene ble forlenget.<br />
Han fikk flere kuler rundt i kroppen, disse viste seg å være<br />
calciumnedslag. Scribner visste at pasienter med ulcussykdom<br />
som brukte antacida, ofte hadde svært l<strong>av</strong>e fosfatnivåer<br />
i blodet. Siden pasientens fosfatnivå i blodet var svært høyt,<br />
prøvde han antacida på mr. Shields. Fosfatnivået gikk ned, og<br />
kulene hans smeltet vekk. Han var klar over at han på mange<br />
måter var en pionerpasient, og han hadde et ideelt samarbeid<br />
med teamet rundt seg hele tiden.<br />
Tidlig på 1970-tallet ble en klar over at nyrenes restfunksjon<br />
kunne ha stor betydning for dialyseoppleggene. Hadde<br />
pasients nyrer en restfunksjon <strong>av</strong> noe betydning, ville ikke<br />
neuropati inntreffe. De begynte å måle rest-clearance, og var<br />
denne under 2,5 til 3,0, trengtes betydelig mer dialyse for å<br />
unngå neuropati.<br />
Professor Babb lanserte sin dialysis-index, der en kunne beregne<br />
dialysetiden ut fra restfunksjon og pasientens høyde og<br />
vekt. Senere, og på samme grunnlag, lanserte han sin square<br />
meter–hour hypothesis, og senere sin middle molecule hypothesis.<br />
Denne ga opph<strong>av</strong> til mye forskning, og i 1980 ble det<br />
<strong>av</strong>holdt et to-dagers møte i Avignon som bare hadde middle<br />
molecules på agendaen. Omtrent samtidig kom Frank Gotch<br />
med sin Kt/V hypotese, der urea og dets distribusjonsvolum<br />
i kroppen blir brukt til dialysekvantitering. Dette er vel den<br />
metoden som er mest i bruk i dag.<br />
På 1970-tallet ble en også klar over mangelen på D-vitamin<br />
hos nyresviktpasienter, også den supprimerende virkningen<br />
D-vitamin kan ha på parathyreoideafunksjonen. Nyresviktanemien<br />
har alltid opptatt nyrelegene.<br />
I 1984 publiserte Joe Eschbach sine forsøk med erythropoietin,<br />
og industrien satte umiddelbart i gang med å framstille<br />
dette kommersielt. Det er vel få nyresviktpasienter i dag som<br />
er nevneverdig plaget <strong>av</strong> anemi, noe som var en svøpe i tidligere<br />
tider. De senere år er en også blitt klar over amyloidosens<br />
<strong>av</strong>hengighet <strong>av</strong> årene i dialyse, og <strong>av</strong> beta-2-microglobulinets<br />
betydning i denne sammenheng. Også den aksellererende arteriosclerose<br />
disse pasientene opplever.<br />
Professor Per Fauchald skrev en artikkel i LNT-Nytt no.<br />
4, 1992, der han gikk inn i behandlingsoppleggene i detalj.<br />
Jeg vil henvise til denne. Der er mye mer en hadde kunnet<br />
komme inn på, for eksempel osteodystrofien ved nyresvikt,<br />
aluminiumsproblemene og vannrensing men plassen begrenser<br />
dette.<br />
Text Alv J Skarbøvik, tidligere seksjonsover-<br />
lege i nefrologi ved medisinsk <strong>av</strong>deling, Sentralsykehuset<br />
for Møre og romsdal i Ålesund,<br />
og tjeneste som senior renal fellow i 1977 i Seattle.<br />
e-post: alvjska@frisurf.no Texten har vært<br />
publisert tidligere i det norske nyre-pasient magasinet,<br />
LnT-nytt no 1, 2009.<br />
DIALÄSEN 2.2010 31
Dagbok för dig som har njursvikt är en kunskapskälla<br />
och stöd för patienter med njursvikt<br />
och deras närstående. Nu har en femte<br />
vidareutvecklad version kommit ut, denna<br />
gång både i pappersform och på webben.<br />
Vården <strong>av</strong> patienter med kronisk njursvikt pågår vanligtvis<br />
under lång tid och bygger i stor utsträckning på patientens<br />
medverkan. För patienten är kunskap om sjukdomen och delaktighet<br />
i vårdbeslut viktiga delar för att förstå sin situation<br />
och klara <strong>av</strong> den egenvård som krävs.<br />
Patientens lärande har stor betydelse för anpassningen till<br />
sjukdomen och utgör en viktig del i behandlingen (1,2). Ett<br />
omvårdnadsmål är således att stödja patientens egenvård<br />
och förmåga att hantera sin hälsa och sjukdom, motivera och<br />
uppmuntra patienten till ökad sjukdomsrelaterad kunskap,<br />
handlingsförmåga och självförtroende samt bättre kontroll<br />
över sin livssituation (3,4).<br />
Den första upplagan <strong>av</strong> undervisningsmaterialet Dagbok<br />
för dig som har njursvikt (fortsättningsvis benämnd Njurdagboken)<br />
g<strong>av</strong>s ut 2005 (5). Det var resultatet <strong>av</strong> ett samarbetsprojekt<br />
mellan Njurmedicinska mottagningen vid Universitetssjukhuset<br />
i Linköping och Karolinska Universitetssjukhuset<br />
i Solna. Till grund låg även gruppdiskussioner med sjuksköterskor<br />
verksamma inom njurmedicinsk vård samt en fokusgruppintervju.<br />
I fokusgruppen deltog patienter med olika<br />
grad <strong>av</strong> njursvikt.<br />
32<br />
Njurdagboken.se – en kunskapskälla för<br />
både njursviktiga och anhöriga.<br />
Njurdagbok stärker<br />
egenvård och delaktighet<br />
Syftet med Njurdagboken är att:<br />
• Ge patienten och närstående ökade kunskaper, råd och<br />
tips om njursvikt.<br />
• Underlätta patientens egenvård och uppmuntra patienten<br />
till att vara delaktig i sin vård.<br />
• Bidra med kunskaper som kan underlätta för patienten<br />
att leva med kronisk njursvikt.<br />
Njurdagboken innehåller information om bland annat<br />
njurarnas funktioner och sjukdomar, vad som händer när<br />
njurarna sviktar, prover och provsvar, läkemedel, läkemedelseffekter,<br />
olika hälsoaspekter och symtom med specifika<br />
egenvårdstips, kost, fysisk aktivitet, behandlingsalternativ<br />
vid mycket låg njursvikt (olika dialysformer, transplantation).<br />
Dessutom finns information om Njurförbundet, ordlista<br />
och litteratur- och webbtips.<br />
I ett särskilt <strong>av</strong>snitt kan patienten på egen hand eller tillsammans<br />
med sjuksköterskan arbeta preventivt med bland annat<br />
hälsofrämjande faktorer, motivation, livsstil och beteendeför-<br />
» I ett särskilt <strong>av</strong>snitt kan patienten på egen<br />
hand eller tillsammans med sjuksköterskan<br />
arbeta preventivt med bland annat hälsofrämjande<br />
faktorer, motivation, livsstil och<br />
beteendeförändring. «<br />
DIALÄSEN 2.2010
ändring. Här kan man notera, följa och ha kontroll på olika<br />
hälsoparametrar, som blodtryck, vikt, BMI, provsvar, läkemedel,<br />
kostordinationer, motionsprogram och träningsdagbok.<br />
Det finns även mallar och utrymme för att formulera mål för<br />
beteendeförändring, fördelar och nackdelar med befintlig och<br />
ändrad livsstil (s.k. motivationsbalans) samt att skriva reflektioner<br />
och anteckningar, vilket uppmuntras och kan utgöra<br />
underlag vid hälsosamtalen på njurmedicinska kliniken.<br />
Njurdagboken distribueras genom ett läkemedelsföretag<br />
till samtliga intresserade kliniker i Sverige, som arbetar med<br />
denna patientgrupp. En utvärdering <strong>av</strong> Njurdagbokens användning<br />
och innehåll genomfördes 2006. Frågeformulär besvarades<br />
<strong>av</strong> 26 patienter vid njurmedicinska mottagningen<br />
på Karolinska universitetssjukhuset samt 32 sjuksköterskor<br />
verksamma vid njurmedicinska mottagningar i Sverige (6).<br />
Denna kan läsas i sin helhet i Vård i Norden nr. 3, 2008. Utvärderingen<br />
visade att materialet bedömdes vara ett användbart<br />
och praktiskt verktyg framförallt för patientens lärandeprocess,<br />
delaktighet och beteendeförändring, men även för<br />
att underlätta närståendes delaktighet. Sammanfattningsvis<br />
framkom <strong>av</strong> utvärderingen att Njurdagboken:<br />
• Används i hög grad i hemmet <strong>av</strong> såväl patienter som närstående<br />
• Lämpar sig väl vid gruppundervisning<br />
• Bidrar till att befrämja delaktighet, egenvård, sjukdomsrelaterade<br />
kunskaper och samarbetet<br />
mellan patient och sjuksköterska.<br />
Text <strong>av</strong> Agneta Pagels, leg. sjuksköterska,<br />
fil.mag. vårdpedagogik. njurmedicinska mot-<br />
tagningen karolinska Universitetssjukhuset i<br />
Solna. agneta.pagels@karolinska.se<br />
Referenser<br />
1. klang Söderkvist, B., (red.) 2001. Patientundervisning. Lund.<br />
Studentlitteratur.<br />
2. Björvell, H., engström, B. kvalitetsindikatorer för patientundervisning.<br />
i Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad (2001) Svensk<br />
Sjuksköterskeförening och Gothia.<br />
3. orem, d. 1995. Nursing. Concepts of Practice. 5th ed. Mosby<br />
Year Book inc., St Louis, Missouri.<br />
4. Socialstyrelsen. 2005. Kompetensbeskrivning för legitimerad<br />
sjuksköterska. www.socialstyrelsen.se. art.nr:2005-105-1<br />
5. Melander, S., Pagels, a., eriksson, a., Wång, M., Magnusson, a.<br />
2005. Dagbok för dig som har njursvikt. Patientundervisningsmaterial.<br />
iSBn 91-631-7992-X. roche aB.<br />
6. Pagels, a., Wång, M., Magnusson, a., eriksson, a., Melander,<br />
S. 2008. Patientdagbok vid kronisk sjukdom – utvärdering <strong>av</strong><br />
ett verktyg i vård och egenvård. Vård i Norden 3/2008. no.89<br />
Vol.28;49-52<br />
PÅ GÅNG Nya möten? E-posta: info@dialasen.com<br />
Gelinsymposiet 9 april 2010, Göteborg, Sverige.<br />
www.njurkonferens.se<br />
Nationella Njurkonferensen 9–10 april 2010, Göteborg, Sverige.<br />
www.njurkonferens.se<br />
ELPAT Ethical, Legal and Psychosocial Aspects of Organ Transplantation,<br />
18–21 april 2010, Rotterdam, Holland. www.elpat.org<br />
American Transplant Congress, 1–5 maj 2010, San Diego, USA.<br />
www.atcmeeting.org<br />
Njurmedicinskt Vårmöte 2–4 maj 2010, Kalmar, Sverige.<br />
www.varmotet2010.se<br />
ANNA 2–5 maj 2010, San Antonio Texas, USA.<br />
www.annanurse.org<br />
Congress of The Scandin<strong>av</strong>ian Transplantation Society, 19–21<br />
maj 2010, Helsingfors, Finland www.confedent.fi/sts2010<br />
Säkerhet i vården, 20–21 maj 2010, Stockholm, Sverige.<br />
www.npsc.se<br />
ERA-EDTA Congress 25–28 juni 2010, Munchen, Tyskland.<br />
www.era-edta.org/<br />
International Congress of The Transplantation Society, 15–19<br />
augusti 2010, Vancover, Kanada www.transplantation2010.org<br />
European Organ Donation Congress 24–26 september 2010,<br />
Cardiff, UK. www.etco.org<br />
<strong>Dialäsen</strong>s Chefsdagar 29–30 september 2010, Rånäs Slott,<br />
Rimbo. www.dialasen.com<br />
International Transplant Nurses Society 28–30 oktober, 2010,<br />
Minneapolis, Minnesota, USA. www.itns.org<br />
American Society of Nephrology 16–21 november 2010,<br />
Denver, Colorado, USA. www.asn-online.org<br />
World Transplant Games 18–25 juni 2011, Göteborg.<br />
www.wtg2011.com<br />
International Transplant Nurses Society 15–17 september<br />
2011, Göteborg, Sverige. www.itns.org<br />
American Society of Nephrology 18–13 november 2011,<br />
Philadelphia, Pennsylvania. USA. www.asn-online.org<br />
ITNS European Symposium 18–19 juni, 2010, Berlin, Germany.<br />
www.itns.org/<br />
EDTNA/ERCA 18–21 September 2010, Dublin, Irland.<br />
www.edtna-erca-dublin2010.com<br />
Vascular Access Society, 5–7 Maj 2011, Istanbul, Turkiet.<br />
www.vas2011.org<br />
ILTS 22–25 juni 2011, Valencia, Spanien. www.ilts.org<br />
International Pediatric Transplant Association 25–28 juni,<br />
2011, Montreal, Canada www.iptaonline.org/6thcongress<br />
ERA-EDTA 23–26 juni 2011, Prag, Tjeckoslovakien. www.era-edta.<br />
org/<br />
E S OT 4–7 september 2011, Glasgow, Skottland. www.esot.org<br />
American Society of Nephrology 30 oktober–4 november 2012,<br />
San Diego, CA. www.asn-online.org/<br />
ESOT, European Society for Organ Transplantation, 14–18<br />
september 2013, Göteborg.<br />
World Transplant Congress 2014, San Francisco, USA.<br />
www.a-s-t.org/<br />
DIALÄSEN 2.2010 33
34<br />
MTF-D<br />
Här hemma i Sverige klagar vi på den snörika vintern.<br />
Men det är ju ett litet problem. Nu har det<br />
inträffat två jordbävningar på kort tid och den<br />
senaste i Chile. Det finns ett europeiskt team med bland<br />
annat dialyspersonal som snabbt reser till jordbävningsområden.<br />
Vid alla jordbävningar blir många människor<br />
drabbade <strong>av</strong> Crush syndrom. De drabbade kan få dödligt<br />
höga kaliumnivåer i blodet. Jag har saxat en rapport från<br />
EDTNA-ERCA News:<br />
»Dialys på Haiti efter jordbävningen:<br />
Läkare utan gränser fick igång<br />
dialysbehandling den 18 januari. De<br />
lyckades starta upp den raserade dialys<strong>av</strong>delningen<br />
på huvudsjukhuset<br />
i Port-au-Prince efter 36 timmars reparationer<br />
<strong>av</strong> vattenledningar och elförsörjning.<br />
Läkare utan gränser behandlade<br />
20 patienter med Crush<br />
syndrom de första dagarna efter jord-<br />
GUNNAR MALMSTRÖM<br />
Läkare utan gränser<br />
hos jordbävningsdrabbade<br />
bävningen. Crush syndrom uppstår då patienterna hamnar<br />
under rasmassor och får krossade muskler och stora<br />
sårskador. Det bildas då mer toxiner än vad njurarna klara<br />
<strong>av</strong> att filtrera bort. De som får dialysbehandling snabbt<br />
brukar få tillbaks sin normala njurfunktion efter 24–48<br />
timmar«. Det var Läkare utan gränsers nefrolog Stefaan<br />
Maddens som rapporterade från Haiti.<br />
V<br />
enous Needle Dislodgment (VND) innebär att<br />
vennålen lossnar under dialys, och är en <strong>av</strong> de<br />
största riskerna vid dialysbehandling. Dr. Hans<br />
Pollaschegg uttalar sig på EDTNA-ERCA diskussionsforum:<br />
»Ventryckslarm är inte säkra, men de är accepterade i dialysstandarden.<br />
Vill man ha ett säkrare larm skall man<br />
välja ett externt larm. Flera företag arbetar med larm integrerade<br />
i dialysmaskinen, men det är inte troligt att dessa<br />
larm kommer ut på marknaden inom den närmaste framtiden«.<br />
a<br />
rbetet med funktionsupphandlig <strong>av</strong> dialys på<br />
Danderyds sjukhus AB pågår. Vi startade tester <strong>av</strong><br />
dialysapparater och dialystillbehör i mars och planen<br />
är att vi ska byta ut alla gamla dialysapparater i höst.<br />
» Det finns ett europeiskt<br />
team med bland annat dialyspersonal<br />
som snabbt reser till<br />
jordbävningsområden. Vid<br />
alla jordbävningar blir många<br />
människor drabbade <strong>av</strong> Crush<br />
syndrom. De drabbade kan få<br />
dödligt höga kaliumnivåer i<br />
blodet. «<br />
De flesta <strong>av</strong> våra maskiner är 7–10 år gamla. De maskiner vi<br />
köpt de senaste fyra åren skriver vi <strong>av</strong> i snabbare takt. Under<br />
januari-februari i år har vi färdigställt testprotokoll.<br />
Löwenströmska sjukhusets dialys samt ny mottagning i<br />
Norrtälje ingår i upphandlingen. Det är mycket logistik<br />
som skall fungera under utvärderingen. Den nya dialysen<br />
med 10 platser byggs i Norrtälje och blir en sattelitmottagning<br />
till Danderyds sjukhus AB. Mottagningen byggs<br />
på ett gammalt militärområde i en kasern<br />
och skall invigas i januari 2011.<br />
När jag var på EDTNA-ERCA kongressen<br />
i Hamburg i höstas visade ett tyskt<br />
företag en ny typ <strong>av</strong> dialyspelare. De<br />
kan mer beskrivas som dialysstubbar.<br />
Dialysstubben sitter på en ledad arm<br />
som försörjer dialysapparaten med el,<br />
vatten, <strong>av</strong>lopp och centralkoncentrat.<br />
Armen fästs på väggen bakom sängen<br />
eller stolen och stubben kan vinklas<br />
fram på den sidan som dialysapparaten står. Fördelen är<br />
att man slipper slangar om ligger på golvet och samlar<br />
smuts. Även <strong>av</strong>loppslangen kopplas till dialysstubben. Vi<br />
diskuterar nu med en svensk återförsäljare om eventuell<br />
installation <strong>av</strong> »stubben« på vår nya dialysmottagning i<br />
Norrtälje.<br />
Nästa EDTNA-ERCA kongress är i Dublin den 18–21 september:<br />
www.edtnaerca.org. Förbered dig redan nu – jag<br />
hoppas många kan delta!<br />
Text Gunnar Malmström, ordförande i MTf-d<br />
gunnar.malmstrom@ds.se<br />
Vill du bli medlem i MTF-D?<br />
Betala då medlems<strong>av</strong>giften 300 sek/år till vår moderförening<br />
MTf och anmäl dig därefter via e-post till vår medlemsregistrator.<br />
Medlemskapet innebär att man får ett brett<br />
kontaktnät med »dialysingenjörer« i Sverige.<br />
dessutom får du tidningen dialäsen och dagens Medicin.<br />
Se mer information om att<br />
bli medlem: www.mtf.nu<br />
DIALÄSEN 2.2010
Digital Center AB<br />
Peritonealdialys<br />
Miljömärkta peritonealdialysprodukter<br />
Fresenius Medical Cares engångsmaterial för PD-produkter har certifierats<br />
<strong>av</strong> miljömärket Svanen.<br />
Detta innebär att produkterna uppfyller kr<strong>av</strong>en i den mest<br />
omfattande miljömärkningen i världen.<br />
Svanen är världens största organisation<br />
inom miljömärkning.<br />
Fresenius Medical Care Sverige AB . Djupdalsvägen 24, S-192 51 Sollentuna . Tel +46 (0)8-594 77 600 . Fax +46 (0)8-594 77 620<br />
Epost sverige@fmc-ag.com<br />
NORDIC ECOLABEL<br />
398001
Stikketeknikker<br />
En undersøgelse hos<br />
hæmodialysepatienter 2008<br />
I 2007 l<strong>av</strong>ede SI-Adgangsveje en landsdækkende<br />
undersøgelse om adgangsveje og kanyleringsteknik<br />
(1). Denne undersøgelse resulterede<br />
i et ønske om at afdække ligheder<br />
og forskelle ved knaphulsteknik i relation<br />
til øvrige kanyleringsteknikker. Vi valgte at<br />
koncentrere undersøgelsen til de afdelinger,<br />
gruppens medlemmer repræsenterede, nemlig<br />
Rigshospitalet, Herlev, Nykøbing Falster, Fredericia,<br />
Hjørring, Holstebro og Skejby.<br />
36<br />
Til undersøgelsen udarbejdede vi et spørgeskema, der skulle<br />
udfyldes ved seks hæmodialysebehandlinger. Det indeholdt<br />
spørgsmål om køn, alder, kanyleringsteknik, kanyletype, antal<br />
kanyleringsforsøg, tidsforbrug ved kanylering, smertevurdering<br />
og hæmostasetid. Desuden blev der også spurgt<br />
til problemstillinger som ansug, højt venetryk, hæmatomer,<br />
aneurismer, infektion og sivning under HD.<br />
Sidstnævnte spørgsmål h<strong>av</strong>de desværre en l<strong>av</strong>ere svarprocent.<br />
Da vi også var interesserede i at vide, i hvor høj grad<br />
personalet oplevede problemer med at finde knaphulskana-<br />
DIALÄSEN 2.2010
Figur 1: Stikketeknik fordeling<br />
Figur 2: Teknik fordeling for Skarp kanylering<br />
len og knaphulshullet i fistelvenen blev der også spurgt til<br />
dette.<br />
Der deltog 423 patienter i undersøgelsen. De var i alderen<br />
21 til 91 år, i gennemsnit, 63,3 år. Der var 133 kvinder og 278<br />
mænd, 12 med ukendt køn.<br />
Fig. 1 Stikketeknikfordeling<br />
Af upgørelsen ses at arealtekniken var stadig hyppig anvendt.<br />
Knaphulsteknikken er dog i stærk fremmarch; i skrivende<br />
stund er det 1. valg af stikketeknik på nogle afdelinger i Danmark,<br />
mens andre afdelinger kun anvender knaphulskanylering<br />
i mindre grad. Rebstigeteknikken udgjorde knap 1/3 af<br />
alle kanyleringer.<br />
Figur 2. Teknik fordeling for skarp kanylering<br />
Vi fandt 16 patienter, hvor der blev stukket med skarpe kanyler<br />
i allerede etablerede knaphuller (fig. 2). Dette undrede os<br />
meget. Ved problemer med et knaphul skal der stikkes med<br />
skarp i passende afstand fra knaphullet. Der er øget risiko for<br />
at ridse karret, l<strong>av</strong>e »one-site« – itis på karret og hermed også<br />
øget risiko for komplikationer i form af sivblødning og infektion<br />
ved at stikke med skarp i et etableret knaphul. (5,6)<br />
Figur 3: Kanyleringsteknikkers tidsforbrug (min)<br />
Fig. 3 Tidsforbrug<br />
Der blev ikke fundet større forskelle i tidsforbruget ved de tre<br />
teknikker, i gennemsnit anvendtes 4,44 minutter ved knaphulsteknik,<br />
4,36 minutter ved rebstigeteknik og 4,69 minutter<br />
ved arealteknik. Der skal dog lægges i gennemsnit to minutter<br />
til sårskorpefjernelse ved knaphulsteknikken.<br />
Det er vores opfattelse, at mange sygeplejersker og patienter<br />
synes, det tager længere tid at anvende knaphulskanylering.<br />
Undersøgelsen understøttede ikke umiddelbart denne<br />
opfattelse.. Undersøgelsen viste flere tilfælde med et ekstremt<br />
tidsforbrug ved arealteknik i forhold til de andre teknikker.<br />
Figur 4. Smerteniveau<br />
Der var ofte flere personer til at anlægge stumpe kanyler.<br />
Selvom knaphulskanylering kun udgjorde cirka 1/3 i kanyleringsteknikfordelingen,<br />
udgjorde behovet for hjælp til kanylering<br />
næsten halvdelen af de kanyleringer, hvor der var<br />
behov for mere end éen person til at kanylere.<br />
Talmaterialet i undersøgelsen viste, at der var 6,4 procent<br />
risiko for omkanylering ved skarp kanylering. Tilsvarende<br />
var der 25 procent risiko for omkanylering ved stump kanylering.<br />
Undersøgelsen viste, at cirka 80 procent opfattede kanylering<br />
forbundet med lette smerter uanset teknik. Der var flest<br />
patienter, der opfattede arealkanylering meget smertefuld.<br />
Patienter med knaphulsteknik scorede generelt den l<strong>av</strong>este<br />
smerteangivelse.<br />
Komprimeringstid<br />
Vi fandt den største gruppe med kortest komprimeringstid<br />
ved knaphulsteknikken. Det undrer os, at komprimeringstiden<br />
var forholdsvis længere ved rebstigeteknik i forhold til<br />
arealteknik. Gruppen har ingen umiddelbar forklaring på<br />
dette.<br />
DIALÄSEN 2.2010 37
38<br />
Figur 4: Smerteniveau A-siden Smerteniveau V-siden<br />
Figur 5: Komplikationer<br />
Komplikationer<br />
Ansug<br />
Vi fandt generelt få problemer med ansug, men i gruppen<br />
hvor der blev anvendt skarp kanylering var der patienter<br />
der h<strong>av</strong>de ansugsproblemer gentagne gange, hvor dette ikke<br />
kunne genfindes i gruppen med stump kanylering. Resultaterne<br />
tyder på, at den stumpe kanyle placeres et »godt« sted i<br />
venen med lille risiko for ansug. Ved ansug sker der en irritation<br />
af intima med deraf følgende komplikationer og mindre<br />
blodflow pga ansug vil medføre en ringere dialyse.<br />
Højt venetryk<br />
Undersøgelsen viste også her generelt få problemer med venetryk<br />
50 mm Hg højere end sædvanligt.<br />
Resultaterne tyder på, at den stumpe kanyle er placeret et<br />
sted i venen med lille risiko for højt venetryk. Ved rebstigeteknik<br />
udnyttes hele venen, også de steder den måske er lidt<br />
snæver eller »snor« sig, hvilket kan give højere venetryk og irritation<br />
af intima. Hvis det højere venetryk også her giver anledning<br />
til at reducere blodflowet, er der igen risiko for en<br />
ringere dialyse.<br />
Hæmatom<br />
Det er indlysende, at der er større risiko for at l<strong>av</strong>e et hæmatom<br />
med en skarp kanyle end en stump. Dette kan ske<br />
ved anlæggelse af kanylen og ved eventuell rettelse af placering.<br />
Ved hæmatom sker der ligeledes skader på intima med<br />
risiko for efterfølgende komplikationer. Efterfølgende kanyleringer<br />
vanskeliggøres ligeledes og ofte er disse forbundet<br />
med flere smerter for patienten, idet de blå mærker gør<br />
ondt og tillige ser» grimme« ud.<br />
Sivning<br />
Der er færre tilfælde med sivning ved stump kanylering.<br />
DIALÄSEN 2.2010
Der kan være flere årsager hertil. Det mest sandsynlige er,<br />
at skarp kanylering foretages i forstukne områder, hvor huden<br />
er tynd og arret, som for exempel ved aneurysmer. Ligeledes<br />
kan der opstå sivning, hvis knaphul kanyleres med skarp<br />
kanyle – herved l<strong>av</strong>es »one-site-itis« på selve karret. Det kan<br />
bløde meget ved siden af kanylen og det føles ubehageligt<br />
for patienten. Derfor er det vigtigt at undgå. Vi anbefaler, at<br />
knaphuller KUN stikkes med stump kanyle.<br />
Blødning efter hæmostase<br />
Undersøgelsen viste, at blødning efter hæmostase ikke var noget<br />
stort problem hverken for gruppen med skarp eller stump<br />
kanylering. Der var heller ingen i grupperne, der h<strong>av</strong>de problemet<br />
mere end én gang.<br />
Infektion<br />
Der er i undersøgelsen konstateret éen infektion ved stump<br />
kanylering og ingen ved skarp kanylering. Det er vores opfattelse<br />
fra klinikken, at der er et stigende antal infektioner ved<br />
stump kanylering siden undersøgelsen blev l<strong>av</strong>et. Der kan<br />
være flere årsager hertil: der anlægges flere knaphuller end<br />
tidligere, der stikkes med skarp kanyle i knaphullet, desin-<br />
fektion før kanylering er ikke optimal. Korrekt desinfektion<br />
er essentiel i forbindelse med knaphulsteknik (5).<br />
Aneurysme<br />
Vi har valgt ikke at angivet noget resultatet for forekomst af<br />
aneurysmer. Formuleringen i spørgeskemaet har været for<br />
upræcis med hensikt till årsag og placering af aneurysmet. Vi<br />
har derfor ikke kunnet anvende disse oplysninger i forhold<br />
til forskelle/ligheder ved knaphulskanylering contra andre<br />
kanyleringsteknikker.<br />
Problemer med at finde kanalen og hullet i vene<br />
Opgørelsen viste, at mere end en fjerdedel h<strong>av</strong>de problemer<br />
med at finde kanalen ved stump knaphulskanylering. Dette<br />
vidner om at knaphulsteknikken ikke er let og ligetil. Den<br />
kræver en anden teknik, tålmodighed og oplæring.<br />
Ligeledes kan vi konstatere, at det var mindst ligeså svært<br />
at finde hullet i venen ved stump knaphulskanylering. Der<br />
var problemer mindst éen gang ved knap halvdelen af alle<br />
knaphulskanyleringer.<br />
For både kanalproblemerne samt problemer med at finde<br />
knaphullet i venen viste det sig, at det var problemer, der<br />
DIALÄSEN 2.2010 39
h<strong>av</strong>de en høj gentagelses procent. For begge problemers vedkomne<br />
lå den på 61%.<br />
Sammanfattning<br />
Formålet med denne undersøgelse var at se på forskelle/ligheder<br />
ved stump knaphulskanylering i forhold til øvrige kanyleringsteknikker.<br />
Alle spørgeskemaer blev desværre ikke<br />
udfyldt fuldstændigt, så vi kan ikke uddrage nogen evidens<br />
af undersøgelsen.<br />
Vi mener dog, resultaterne giver et fingerpeg i retning<br />
af stump knaphulskanylering som den rette og mest skånsomme<br />
kanyleringsteknik. I dag anlægges der flere og flere<br />
A/V-fistler. Mange af disse fistler etableres med vanskelige kanyleringsforhold,<br />
hvor knaphulskanylering kan være den<br />
eneste mulighed.<br />
Undersøgelsen blev udført på et tidspunkt, hvor knaphulskanylering<br />
endnu ikke var så udbredt i Danmark. Der er sket<br />
meget på dette område siden da.<br />
40<br />
Referencer<br />
1. Karadgangsveje og stikketeknik – undersøgelse hos hæmodialysepatienter<br />
juni 2007. Si-adgangsveje, september 2008.<br />
2. The salvage of aneurysmal fistulae utilizing a modified buttonhole<br />
cannulation technique and multiple cannulators, Marticorena et al.,<br />
Hemodialysis international 2006, 10.<br />
3. European best practice guidelines. www.oxfordjournals.org. Guideline<br />
4-role of nurses and staff in access management.<br />
4. Tony Goovaerts, foredrag, Temadag SiG adgangsveje »erfaringer<br />
med knaphuls-Teknik« fredericia, dk, 25. marts 2009.<br />
5. Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae re-<br />
Udfordringen er fortsat at finde en teknik til etablering<br />
af velfungernede knaphuller. Der foretages for tiden forskellige<br />
initiativer rundt omkring med henblik herpå (6,8). Det<br />
optimale vil være en enkelt person til etablering og kanylering.<br />
Dette er oftest umuligt i en tr<strong>av</strong>l hæmodialyseafdeling.<br />
I stedet må der sættes focus på gennemført dokumentation<br />
og oplæring af kolleger. I oplæringen er det udover teknikken<br />
utrolig vigtigt at tale om de psykologiske aspekter omkring<br />
kanylering. Det er ikke et nederlag eller tegn på manglende<br />
egenskaber at bede om hjælp ved kanyleringen. Det er<br />
tværtimod bevis på udvist omsorg for patienten og dennes<br />
adgangsvej<br />
Vi kunne desværre ikke uddrage nogen konklusioner omkring<br />
aneurysmer af undersøgelsen. Det er tidligere beskrevet,<br />
at knaphulskanylering reducerer aneurysmedannelse<br />
(2). Dette er vigtig både for patientens udseende og for at reducere<br />
risiko for stenosedannelse i A/V-fistlen.<br />
Patientens udseende i forbindelse med aneurysmer er måske<br />
et lidt overset problem. Således er det ikke noget, vi har<br />
spurgt til i undersøgelsen. Vi er efterfølgende blevet opmærksomme<br />
på dette problem og mener, det bør øge interessen og<br />
indsatsen for knaphulskanylering.<br />
Text af Si-gruppe adgangsveje, fS nefro, danmark.<br />
På gruppens vegne: Nete Hauge Mortensen, ne@mortensen.mail.dk<br />
foto Gunnar Malmström<br />
SPRÅKRUTA<br />
forår = vår<br />
adgangsvej = kärltillgång, access<br />
ansug = artärsug<br />
Hyppig = ofta<br />
karret = kärlet<br />
Gentagne gange = upprepade gånger<br />
forskelle = skillnader<br />
Utfordring = utmaning<br />
Tr<strong>av</strong>l = jobbig, stressig<br />
sults in less complications and interventions compared to the ropeladder<br />
technique. Magda v. Loon et al., ndT, september 2009<br />
6. Implementing the buttonhole method using the biohole peg in a<br />
busy dialysis unit: A report of the development of current practice.<br />
Jennie king, Journal of renal Care, vol. 35, issue 4, nov. 2009<br />
7. The Buttonhole Technique for Arteriovenous Fistula Cannulation,<br />
Lynda k. Ball, nephrology nursing Journal, May-June 2006<br />
8. A simple method to create buttonhole cannulation tracks in a<br />
busy hemodialysis unit, Marticorena et al, Hemodialysis international<br />
2009, 13; 316-321.<br />
DIALÄSEN 2.2010
NORDIATRANS<br />
MADELEINE NILSSON | ORDFÖRANDE I NORDIATRANS<br />
Den magiska deadlinen<br />
V<br />
ad är det med deadlines egentligen? Är det bara<br />
jag som ibland sitter och plötsligt kommer på – åh,<br />
herregud – och därefter några väl valda ord som<br />
– here we come! Man skulle egentligen kunna skriva; Helsingfors<br />
– here we come – again! För så är det. Tänk att<br />
det gått fyra år sedan vi förra gången arrangerade Nordiat-<br />
inte lämpar sig att skriva här med innebörden att varför rans kongress i Helsingfors. Känns som igår. Hur som helst<br />
är det likadant varenda gång? Nej, jag tänkte väl det – jag är det dags att återvända med kongressen dit nästa år och<br />
är i gott sällskap! Jag brukar kunna hålla mina deadlines, som vanligt vecka 10. Denna tidpunkt behåller vi. Annars<br />
men visst skulle det vara skönt att ha lite mer marginaler, blir det ingen ordning, här är det bra med en rutin. Vår för-<br />
så man slipper stresspåslaget. Fast egentligen tror jag att hoppning, vi är medvetna om att det är ett väldigt högt<br />
det är mänskligt att vara ute i sista stund. Sätter jag inte ställt mål, är att man på <strong>av</strong>delningarna runt om i Norden<br />
en deadline för Nordiatrans styrelse när jag önskar svar på tidigt ska diskutera: »Vilkas tur är det i år att åka till Nordia-<br />
mina mail, då är svarsfrekvensen milt uttryckt ganska vatrans-kongressen?«. Och att antalet deltagare på så sätt ska<br />
rierande. Givetvis upplevs pressen att hålla en deadline öka. Ska vi närma oss det målet får kongressen komma med<br />
olika, inte minst beroende på vad det är man ska åstad- en regelbundenhet likt julafton kommer varje år.<br />
komma. Personligen kan jag drabbas <strong>av</strong> total skrivkramp<br />
och har inte någon som helst aning om hur eller om vad jag<br />
ska skriva. Är det riktigt illa övergår hur- och vadfrågorna<br />
till VARFÖR? Det finns säkert många strategier att bemäs-<br />
Något som inte kommer varje år är världskongresser.<br />
I varje fall inte i Sverige och inte för sjuksköterskor<br />
som har ett intresse för transplantation. Men<br />
tra sin skrivarångest. Jag har en strategi som jag tycker fun- nu händer det. International Transplant Nurses Society<br />
kar rätt bra. Promenera! Och många promenader blir det. (ITNS) har beslutat att lägga sin världskongress 2011 i Gö-<br />
Det är alltid väldigt trevligt att arbeta med att<br />
förbereda Nordiatrans-kongresserna, trots att arbetet<br />
innehåller väldigt många deadlines. Styrelteborg.<br />
Samarbetspartner är Nordiatrans. Temat är: Pride,<br />
passion and possibilities. Mer information kommer senare.<br />
Är du nyfiken på ITNS så kan du gå in på www.itns.org.<br />
Önskar Er alla en trevlig och skön vår – och så en sak till.<br />
sen är ju, som bekant för er som läser denna sida, inne i en Glöm inte Nordiatrans deadlines.<br />
fas där i princip allt som kan sägas vara »som vanligt« ifrå- Tyvärr kan jag inte skriva några datum för deadlines<br />
gasätts <strong>av</strong> oss och endast överlever om vi finner att det är<br />
viktigt och försvarbart. Därför är det förstås vår förhopp-<br />
just nu – de ska nämligen revideras.<br />
ning att kongressen 2011 ska innehålla något ytterligare Madeleine Nilsson, ordförande i nordiatrans<br />
nytt och fräscht. Vi har ett år på oss att jobba på det. Du madeleine.nilsson@vgregion.se<br />
kan följa <strong>utvecklingen</strong> på vår hemsida www.nordiatrans. kongressinformation och anmälan: www.nordiatrans.org<br />
org. Nästa år äger kongressen rum i Finland. Helsingfors www.nordiatrans2010.dk<br />
Nyfiken på Nordiatrans?<br />
nordiatrans är en nordisk förening som strävar efter att öka<br />
kunskapen om vården <strong>av</strong> de njursjuka. föreningen vill stimulera<br />
till utveckling, verka för ett utbyte <strong>av</strong> erfarenheter och ett<br />
ökat samarbete mellan personal inom njurmedicin, dialys och<br />
transplantation. föreningen är öppen för alla som är intresserade<br />
<strong>av</strong> vården inom njurmedicin, dialys och transplantation.<br />
www.nordiatrans.org<br />
Vill du bli medlem i Nordiatrans? det blir du genom att<br />
betala in medlems<strong>av</strong>giften till ditt lands kassör. och har du<br />
frågor är du välkommen att skicka ett mail till;<br />
Sverige: karin Blomander källsholm, karin.blomander.kallsholm@lio.se.<br />
Postgiro: 88 57 68-2. <strong>av</strong>gift 1 år: 175 kronor<br />
(Sek). <strong>av</strong>gift 3 år: 400 kronor (Sek)<br />
Finland: Brita krogerus, brita.krogerus@hus.fi. Postgiro: 80<br />
00 14-204 61 72. <strong>av</strong>gift 1 år: 20 euro. <strong>av</strong>gift 3 år: 45 euro<br />
Norge: Berit Skog, berit.skog@siv.no. Postgiro: 0530-272<br />
12 72. <strong>av</strong>gift 1 år: 175 kronor (nok). <strong>av</strong>gift 3 år: 400 kronor<br />
(nok)<br />
Danmark: Charlotte Larsen, charlotte.larsen@frh.regionh.dk<br />
nordea reg.nr 0381 kontonr 438309. <strong>av</strong>gift 1 år: 175 kronor<br />
(dkk). <strong>av</strong>gift 3 år: 400 kronor (dkk)<br />
DIALÄSEN 2.2010 41
Kompetenscentrum för patient- och närståendeutbildning i Västra Götalandsregionen<br />
(KC) erbjuder sjukvården en utbildning till ”patientutbildare”.<br />
Det övergripande syftet med verksamheten är att stärka patienters<br />
och närståendes ställning i vården. Personer som lever med långvariga<br />
sjukdomar eller deras närstående ska erbjudas kunskap för att kunna<br />
leva sina liv med bästa möjliga hälsa och livskvalitet. På njurmedicin,<br />
Sahlgrenska sjukhuset, började vi i höstas arbeta enligt den här utbildningsmodellen.<br />
Här berättar Ann Ragnarson och Pia Nordström från KC<br />
om den. Personal och patienter berättar om hur det var.<br />
Vad gör patienten<br />
i patientutbildningen?<br />
Kompetenscentrums utbildningsmodell har sina rötter i<br />
Norge. Modellen utgår från att kvaliteten på patient- eller<br />
närståendeutbildningarna ökar när patienter, närstående eller<br />
brukarorganisationer har inflytande över innehållet. Utbildningen<br />
planeras och leds gemensamt <strong>av</strong> en erfaren patient<br />
eller närstående och en person som är anställd inom<br />
vården. I modellen kallas dessa stöd- respektive resursperson.<br />
De har olika typer <strong>av</strong> kunskap – stödpersonen har kunskap<br />
om att leva med en sjukdom/funktionsnedsättning eller som<br />
närstående, resurspersonen har medicinsk faktakunskap.<br />
Dessa olika kunskaper kompletterar varandra och ger utbildningen<br />
en bredd som kommer deltagarna till godo. I utbildningen<br />
har dessa kunskaper lika stort värde. Enligt modellen<br />
är det också varje enskild grupps deltagare som bestämmer<br />
innehållet i utbildningen för att den ska motsvara just deras<br />
behov. Ofta har stöd- och resurspersonerna, tillsammans<br />
med gruppens deltagare, själva de kunskaper som behövs i<br />
gruppen. Om det behövs bjuds experter inom olika områden<br />
in så att deltagarna får möjlighet att ställa frågor direkt till<br />
en läkare, dietist, sjukgymnast eller någon annan profession.<br />
För att kunna arbeta enligt modellen och bli stöd- eller resursperson,<br />
går erfarna patienter, närstående och vårdpersonal<br />
en utbildning till utbildare i KC:s regi.<br />
Ett sätt att arbeta med ledningssystemet »God vård«, särskilt<br />
ur aspekterna »kunskapsbaserad och ändamålsenlig«,<br />
»patientfokuserad« och »effektiv« hälso- och sjukvård är att<br />
arbeta enligt Kompetenscentrums modell. Modellen ligger<br />
väl i linje med det som framhålls inom de olika områdena<br />
42<br />
till exempel då det gäller: »Kunskap krävs om kommunikation och<br />
bemötande samt kunskaper om enskilda patienters förståelse, önskemål<br />
och förväntningar som inhämtas genom dialog med patienterna.<br />
Patienterna ska involveras i arbetet med kunskapsbildning<br />
och kunskapsspridning. Även synsättet att »Patienten är expert på<br />
sin egen situation, men är beroende <strong>av</strong> andras kompetens, resurser<br />
och beslut vid ohälsa, sjukdom och skada« är något som modellen<br />
i sig själv inrymmer. I God Vård fastslås också att »Med effektiv<br />
hälso- och sjukvård <strong>av</strong>ses tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt<br />
för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och<br />
ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad<br />
och kostnadseffektiviteten för åtgärderna.»<br />
Ellinor, resursperson<br />
1993 startade jag den första Njurskolan på Sahlgrenska sjukhuset.<br />
Mitt intresse för patientutbildning väcktes när jag<br />
arbetade på hemodialys<strong>av</strong>delningen<br />
och upplevde att<br />
många patienter kom nya<br />
till behandlingen utan att<br />
egentligen ha en aning om<br />
vad det handlade om. Det<br />
var inte ovanligt att få frågan<br />
»hur många gånger måste jag<br />
komma innan jag blir frisk?»<br />
Njurskolan blev en fantastiskt<br />
givande verksamhet,<br />
uppskattad <strong>av</strong> patienter, när- Ellinor Broms<br />
DIALÄSEN 2.2010
JoHan BerGMark/nordiC PHoToS<br />
stående och även den personal som deltog som föreläsare.<br />
Just det, som föreläsare. Personalen berättade om sjukdom<br />
och behandling och gruppen lyssnade. Visst fanns det tid för<br />
frågor, men inte i den utsträckning grupperna önskade, fikapausen<br />
räckte aldrig till.<br />
För några år sedan hörde jag i ett helt annat sammanhang<br />
om den norska modellen för patientutbildning och blev intresserad.<br />
Därför blev jag glad när jag fick höra om KC i vår<br />
egen region. Våren 2009 deltog jag tillsammans med två patienter<br />
med njursvikt i en <strong>av</strong> KC:s utbildningar. Efter det har<br />
vi <strong>av</strong>slutat den första egna gruppen med unga njursjuka, en<br />
grupp med äldre träffas snart för sista gången. Den största<br />
utmaningen i rollen som resursperson, som jag ser det, är<br />
att vara tyst. Det är inte min uppgift att tala om »hur det är«<br />
eller »hur man ska göra«, inte förrän jag blir ombedd att berätta<br />
eller förklara något. Expert på »hur det är« är stödpersonen.<br />
Resursperson och stödperson leder och för samtalet i<br />
gruppen framåt tillsammans. För detta krävs en total och aktiv<br />
närvaro under mötet. Till skillnad från »vanliga« njurskolor<br />
slipper man en massa planeringsarbete i förväg. Det spar<br />
tid. Allt som görs i förväg är att bestämma tid och plats för<br />
första mötet. Resten bestäms <strong>av</strong> gruppen och får lösas på vägen.<br />
Jag hade funderingar på om vi verkligen skulle få med<br />
de ämnen jag som personal tycker att patienten behöver få insikt<br />
i. Det visade sig att grupperna önskade i stort sett samma<br />
ämnen som jag, men vinklade från ett annat håll än i Njurskolan.<br />
När patienterna bestämmer blir det större fokus på<br />
hur man lever med sin sjukdom, i stället för faktainformation<br />
om sjukdom och behandling. För mig kändes det också<br />
stort att få lyssna till alla de berättelser från vardagen som<br />
delades i grupperna. Det kändes som om jag var en i gruppen<br />
i stället för att stå bredvid som lärare och vårdpersonal. Nya<br />
begrepp myntades, tips om hur man fixar fritid, mat, mediciner<br />
och fester haglade. Vad sägs om en Baileys med fosfatbindare<br />
på lördag?<br />
Peter, stödperson<br />
Tillsammans med Ellinor var jag stödperson i den första grupp<br />
som använde sig <strong>av</strong> denna metod på Sahlgrenska. Vi ledde en<br />
grupp med yngre personer (18-32 år). Jag är själv strax över<br />
DIALÄSEN 2.2010 43
» Det var ganska jobbigt efter vissa träffar då vi tagit upp viktiga ämnen<br />
som berör, men samtidigt är jag övertygad om att det är viktigt att<br />
kunna prata om dessa saker i en miljö där alla har förståelse för och<br />
kan relatera till din situation. «<br />
30 och känner att mycket skiljer<br />
oss yngre från äldre med njurproblem.<br />
Vi hoppades skapa en<br />
grupp där vi kunde lära oss ifrån<br />
varandras erfarenheter kring att<br />
vara ung och njursjuk. Då gruppen<br />
träffades första gången valde<br />
vi att träffas på ett ställe utanför<br />
sjukhusmiljön för att lätta upp<br />
stämningen och göra det mindre<br />
»sjukt« och mer »normalt«. Vi<br />
hade de första träffarna på mitt<br />
Peter Carstedt<br />
kontor men hamnade till slut <strong>av</strong><br />
praktiska skäl på sjukhuset. På<br />
första träffen presenterade vi KC:s modell. Vi lade störst fokus<br />
på att alla i gruppen presenterade sig själva innan vi tillsammans<br />
bestämde vad vi ville prata om. Vi pratade fritt om vad<br />
vi tyckte var viktigt och <strong>av</strong>slutade första mötet med att gruppera<br />
de ämnen vi berört i sex olika teman. Vi valde också tema<br />
till nästa träff och kände att vi skulle träffas relativt snart (en<br />
vecka senare) för att »komma ihåg« varandra.<br />
Varje möte började med en »check in«, då alla i rummet fick<br />
berätta vad de hade på hjärtat. Alla fick därmed chansen att<br />
säga vad de ville få ut <strong>av</strong> dagen och om det var något speciellt<br />
vi borde prata om. Varje möte skulle också <strong>av</strong>slutas med en<br />
»check out«, då alla fick berätta vad de tyckte om dagen. Det<br />
lyckades vi inte alltid med. Vi märkte att det var oerhört viktigt<br />
att verkligen ha en »check out« vid varje tillfälle då det ibland<br />
varit väldigt känslosamma diskussioner.<br />
Under samtliga träffar balanserade vi mellan struktur och<br />
kultur, det vill säga ett klimat där vi kunde föra en fri dialog<br />
men samtidigt ta upp de ämnen vi tidigare bestämt var viktiga<br />
för oss. För att få till den rätta atmosfären i gruppen försökte<br />
vi hålla strukturen till ett minimum. Detta fungerade<br />
ofta bra, men var ibland frustrerande då samtalen drev iväg<br />
till andra ämnen. Som stödperson försökte jag dela med mig<br />
<strong>av</strong> mina egna erfarenheter <strong>av</strong> att vara njursjuk i 10 år och på<br />
det viset få de övriga i gruppen att prata om sina erfarenheter.<br />
Eftersom alla i gruppen har olika problem med sina njurar,<br />
olika mediciner och förhållningsregler, visade det sig viktigt<br />
att inte fokusera alltför mycket på detaljer eller lösningar.<br />
44<br />
Men det var mycket givande att få höra de andras erfarenheter<br />
kring vården och hur de lever sina liv på bästa sätt.<br />
Vi kände igen varandras beskrivningar <strong>av</strong> situationer, symptom,<br />
och känslor. Detta är ett viktigt syfte i sig självt. Samtalen<br />
hjälpte mig att identifiera nya och förhoppningsvis bättre<br />
frågor som jag kunde ta upp med min läkare eller vårdpersonal<br />
beroende på min specifika situation.<br />
Innan gruppen hade haft alla inplanerade träffar fick jag<br />
besked om att jag skulle få göra min njurtransplantation. Jag<br />
var tyvärr inte med på de sista träffarna men jag tycker själv<br />
att jag var bättre förberedd inför transplantationen än jag varit<br />
om jag inte haft dessa träffar. Det var ganska jobbigt efter<br />
vissa träffar då vi tagit upp viktiga ämnen som berör, men<br />
samtidigt är jag övertygad om att det är viktigt att kunna<br />
prata om dessa saker i en miljö där alla har förståelse för och<br />
kan relatera till din situation. Jag har även gått den mer traditionella<br />
Njurskolan och jag tycker att det här formatet passade<br />
mig bättre. Främst för att det blev mycket mer personligt<br />
och för att man lärde sig så mycket <strong>av</strong> de övriga i gruppen.<br />
Det blev tydligare fokus på hela människan eftersom vi pratade<br />
mycket om hur det är att leva med njursvikt istället för<br />
att prata om symptomlösning.<br />
Linda, kursdeltagare<br />
I februari 2009 fick jag diagnosen IgA-nefrit. Clearance-mätningen<br />
visade på nio procents njurfunktion. Jag fick omedelbart<br />
kontakt med njursviktskoordinatorn samtidigt som<br />
transplantation fördes på tal. På sommaren fick jag frågan<br />
om jag ville delta i en grupp som skulle starta till hösten. Mitt<br />
spontana svar var givetvis att jag var intresserad, men jag visste<br />
egentligen inte vad jag tackade ja till. Jag tänkte bara att<br />
det kunde vara trevligt att träffa andra personer i samma situation<br />
då jag hade fått många existentiella funderingar efter<br />
att jag fick min diagnos.<br />
När gruppen träffades första gången var det en fantastisk<br />
upplevelse. Det var en uppsluppen stämning och alla delade<br />
med sig <strong>av</strong> sina olika diagnoser och erfarenheter som följer<br />
med detta. Det var så oerhört skönt och bekräftande att höra<br />
att andra hade samma eller liknande funderingar som jag<br />
själv. Njurgruppen har gett upphov till nya vänner och en<br />
grupp <strong>av</strong> det här slaget är ett ypperligt forum för att dela med<br />
sig <strong>av</strong> jobbiga saker till personer som faktiskt förstår.<br />
DIALÄSEN 2.2010
» Det faktum att vi i gruppen var i majoritet och var de<br />
som hade bjudit in g<strong>av</strong> en känsla <strong>av</strong> att man som patient<br />
inte var i det underläge som man ibland kan känna i mötet<br />
med sjukvården. «<br />
Ellinor och Peter informerade om att det fanns för möjligheter<br />
att bjuda in gäster till våra sammankomster och det<br />
ledde till en brainstorming kring vad vi ville ha för information.<br />
Just detta att vi i gruppen kunde bestämma innehållet<br />
var mycket värdefullt. Det g<strong>av</strong> en känsla <strong>av</strong> att få tillbaka lite<br />
makt över sitt liv, att inte helt och hållet vara tvungen att anpassa<br />
sig efter vad sjukvården har att ge. Eftersom det inte var<br />
någon som stod och föreläste kändes det som om vi alla var på<br />
samma nivå. Det var nästan så att man glömde att Ellinor inte<br />
var »en <strong>av</strong> oss«. Det var mer diskussioner än utbildning samtidigt<br />
som vi lärde oss jättemycket <strong>av</strong> varandra. Upplägget med<br />
en resursperson som kunde förklara eller förtydliga varför<br />
man gör på ett visst sätt i sjukvården, när den typen <strong>av</strong> frågor<br />
uppstod, var bra samtidigt som hon också hade möjlighet att<br />
bjuda in gäster tack vare sina kontakter i sjukvården. Att som<br />
grupp få träffa inbjudna gäster som var experter inom olika<br />
områden var mycket givande. Det faktum att vi i gruppen<br />
var i majoritet och var de som hade bjudit in g<strong>av</strong> en känsla<br />
<strong>av</strong> att man som<br />
patient inte var<br />
i det underläge<br />
som man ibland<br />
kan känna i mötet<br />
med sjukvården.<br />
Om inte jag<br />
vågade ställa någon<br />
fråga var det<br />
garanterat någon<br />
Linda Persson<br />
annan i gruppen<br />
som gjorde det.<br />
Att bjuda in andra njursjuka som gick i dialys eller var transplanterade<br />
g<strong>av</strong> mycket större förståelse för vad det innebär<br />
i praktiken än när man får information om dialys och transplantation<br />
från sjukvården. Det var bra att höra dem berätta<br />
och min situation kändes mindre skrämmande när jag förstod<br />
att det faktiskt går att leva ett gott liv. Även om sjukvården<br />
säkert har förmedlat detta blir det mycket mera trovärdigt<br />
om det är självupplevt. Informationsutbytet mellan<br />
deltagarna var bra men ibland frustrerande. Anledningen till<br />
att det kunde vara frustrerande var att vi ofta hade fått motstridig<br />
information från våra läkare. Men genom att det uppdagades<br />
fick vi alla bättre förutsättningar för att ställa rätt<br />
frågor vid nästa läkarbesök.<br />
Njurgruppen har på det hela taget varit en positiv upplevelse,<br />
men det finns några saker som kan vara bra att tänka på<br />
inför framtida grupper. När vi hade inbjudna gäster försvann<br />
lite <strong>av</strong> gruppkänslan som vi fick direkt efter första träffen.<br />
När man går med i en grupp startar det också en process hos<br />
var och en <strong>av</strong> gruppdeltagarna. Det är nog viktigt att gruppen<br />
får tillräckligt med egen tid för att få utrymme för reflektion.<br />
Kanske behöver man träffas fler gånger? En i gruppen valde<br />
efter ett par möten att inte fortsätta och det skapade en del<br />
funderingar om varför och hur personen mådde. För processens<br />
gång känns det viktigt att man följs åt hela vägen. Tyvärr<br />
hann vi inte vid alla träffarna med den <strong>av</strong>slutande reflektionen,<br />
det saknade jag. Den är viktig när man går ut från mötet<br />
och är ensam med sina tankar.<br />
Nu i efterhand kan jag också konstatera att när jag låg inne<br />
för transplantation var det oerhört trygghetsskapande att jag<br />
kände igen en del personal och kände några patienter från<br />
min tid i njurgruppen.<br />
Nya grupper<br />
Vår samlade erfarenhet säger oss att detta är en framgångsrik<br />
modell för patientutbildning. Delaktighet och inflytande<br />
ökar patientens motivation och leder sannolikt till bättre behandling<br />
och bättre hälsa. Flera stöd- och resurspersoner vid<br />
njurmedicin och transplantationscentrum på Sahlgrenska<br />
Universitetssjukhuset har under det gångna året utbildat sig.<br />
Utbildningar för närstående, peritonealdialyspatienter och<br />
för njurtransplanterade planeras. Vår vision är att skapa ett<br />
nätverk <strong>av</strong> utbildare så att man enkelt kan starta en ny utbildningsgrupp<br />
när som helst i sjukdomsförloppet där det finns<br />
ett behov. Mer information om modellen hittar du på<br />
www.vgregion.se/kompetenscentrum .<br />
Text: Peter Carstedt och Linda Persson, njurtransplanterade, Anne<br />
Ragnarson och Pia Nordström, utbildningssamordnare på kompe-<br />
tenscentrum för patient- och närståendeutbildning i Västra Götalandsregionen,<br />
Ellinor Broms, njursviktskoordinator, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.<br />
e-post: petercarstedt@hotmail.com, linda.persson.vgregion@gmail.<br />
com , anne.ragnarson@vgregion.se , pia.nordstrom@vgregion.se och<br />
ellinor.broms@vgregion.com<br />
DIALÄSEN 2.2010 45
Nyt iNformatioNshæfte:<br />
Livet med en ny nyre<br />
Nu er der klar besked og konkrete<br />
råd at hente i et nyt informationshæfte<br />
»Livet med en<br />
ny nyre,« som henvender sig til<br />
nyretransplanterede patienter<br />
og deres pårørende.<br />
Bag hæftet står ti sygeplejersker fra de fire<br />
hospitaler, der udfører nyretransplantationer<br />
i Danmark, nemlig Rigshospitalet,<br />
Herlev Hospital, Odense Universitetshospital<br />
og Århus Universitetshospital, Skejby.<br />
Det er første gang, sygeplejerskerne har<br />
samarbejdet på tværs af de fire transplantationsafdelinger<br />
om et fælles materiale<br />
til g<strong>av</strong>n for patienterne. Sygeplejerskerne,<br />
som arbejder med nyretransplanterede patienter,<br />
hører under Dansk Sygeplejeråds<br />
faglige selskab FS16.<br />
– Vi oplever i vores hverdag at få mange<br />
henvendelser fra patienter, der er blevet<br />
udskrevet efter en nyretransplantation,<br />
og vi har manglet et opslagsværk, patienterne kunne få med<br />
hjem, og som kan give svar på mange af spørgsmålene, siger<br />
Pia Lauenborg, der er transplantationssygeplejerske ved Århus<br />
Universitetshospital, Skejby.<br />
Informationshæftet blev officielt præsenteret på en temadag<br />
den 10. november, hvor 52 sygeplejersker var samlet<br />
til en temadag om nyretransplantationer. Bag temadagen<br />
stod SIG Transplantation, en gruppe for sygeplejersker som<br />
arbejder med nyretransplantation.<br />
Samarbejdet på tværs af afdelinger fra fire hospitaler om<br />
det fælles materiale har været en øjenåbner for sygeplejerskerne.<br />
– Vi har fået vendt mange ting, og vi kan undre os over, at<br />
vi gør det så forskelligt. Der er mange emner, hvor der ikke er<br />
videnskabelig evidens for en særlig fremgangsmåde, og det<br />
har givet anledning til mange gode diskussioner undervejs,<br />
siger Pia Lauenborg.<br />
»Livet med en ny nyre« omhandler både lægefaglige emner<br />
som afstødning, den medicinske behandling og infektioner.<br />
Men hæftet har også fokus på de lidt mere bløde emner, som<br />
godt kan drukne i patienternes udskrivningssamtaler. For eksempel<br />
gode kostvaner, samliv og sociale forhold.<br />
– Vi vil gerne give patienterne tryghed og informere om,<br />
46<br />
SIG TX præsenterer deres nyeste projekt »Livet med en ny nyre«. Fra venstre: Tove<br />
Jensen, Pia Lauenborg, Birte Rasmussen, Gitte Würtz Madsen og Gitte Jørgensen.<br />
hvordan de skal agere i forskellige situationer. Et af budskaberne<br />
er, at patienterne skal huske at tage deres medicin, for<br />
vi ved, at det kan være et problem for nogle patienter at tage<br />
medicinen på faste tidspunkter hver dag, forklarer Pia Lauenborg.<br />
Nyretransplanterede har ofte været gennem et længere<br />
sygdomsforløb, og en transplantation giver øget livskvalitet<br />
og frihed. Men livet bliver ikke helt som før, forklarer sygeplejerske<br />
Gitte Jørgensen.<br />
– Selvom patienterne har fået en ny nyre, så er der medicin<br />
og kontroller, siger Gitte Jørgensen.<br />
Mellem 150 og 200 danskere får hvert år en ny nyre, og antallet<br />
af nyretransplantationer ser ud til at være stigende. I<br />
2008 blev 196 transplanteret – det højes te antal nogensinde.<br />
»Livet med en ny nyre« findes både i en trykt udg<strong>av</strong>e,<br />
som transplantationsafdelingerne kan udlevere til nyretransplanterede<br />
patienter, ligesom det kan downloades<br />
på afdelingernes hjemmesider, for eksempel:<br />
www.skejby.dk/afdelinger/nyremedicinsk+afdeling+c/<br />
behandling+og+unders%C3%B8gelse<br />
For yderligere information:<br />
Sygeplejerske Gitte Würtz Madsen<br />
nefrologisk ambulatorium, rigshospitalet, dk<br />
Gitte.w.madsen@rh.regionh.dk<br />
DIALÄSEN 2.2010
Louise har fått en ny njure<br />
– och en ny kärlek<br />
Din transplantationspatient har fått ett nytt liv. Ett<br />
nytt liv, som innebär betydligt mer än att bara vara<br />
en patient, som skall komma ihåg att ta sin medicin.<br />
Kort sagt, att leva livet! En förenklad dosregim kan<br />
innebära att göra vardagen lite mindre komplicerad<br />
och livet en smula lättare! 1<br />
Gör det lätt för din patient!<br />
Advagraf: Kalcineurinhämmare, ATC kod L04AD02, hårda depotkapslar innehållande 0,5 mg, 1 mg och 5 mg takrolimus. Indikationer: Profylax mot transplantat<strong>av</strong>stötning hos vuxna njur- och lever transplantationspatienter.<br />
Behandling <strong>av</strong> transplantat<strong>av</strong>stötning som är resistent mot behandling med andra immunsuppressiva läkemedel hos vuxna patienter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot takrolimus eller andra makrolider eller mot något<br />
hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig behandling med ciklosporin och takrolimus bör undvikas och försiktighet bör iakttas när takrolimus ges till patienter som tidigare behandlats med ciklosporin. Vänsterkammarhypertrofi<br />
och/eller septumhypertrofi, vilket rapporterats som kardiomyopati, har rapporterats i sällsynta fall hos patienter som behandlats med takrolimus och kan därför även uppträda med Advagraf. Takrolimus kan förlänga QT-intervallet<br />
och försiktighet bör iakttas hos patienter med verifierat eller misstänkt medfött långt QT-syndrom. EBV-associerade lymfoproliferativa sjukdomar har rapporterats hos patienter i samband med behandling med takrolimus.<br />
Exponering för solljus och UV-ljus bör begränsas på grund <strong>av</strong> den möjliga risken för maligna hudförändringar. Liksom för andra potenta immunsuppressiva substanser är risken för sekundär cancer okänd. Interaktioner med andra<br />
läkemedel och övriga interaktioner: Samtidig användning <strong>av</strong> läkemedel eller växtbaserade läkemedel som är kända för att hämma eller inducera CYP3A4 kan påverka metabolismen <strong>av</strong> takrolimus och därmed öka eller minska<br />
blodkoncentrationerna <strong>av</strong> takrolimus. Samtidig användning <strong>av</strong> takrolimus och läkemedel som är kända för att vara nefrotoxiska eller neurotoxiska kan förstärka dessa effekter. Eftersom takrolimusbehandling kan ge hyperkalemi,<br />
eller förstärka redan förekommande hyperkalemi bör högt intag <strong>av</strong> kalium och kaliumsparande diuretika undvikas. Gr<strong>av</strong>iditet, kategori C: Takrolimus passerar över placenta. Begränsad information från mottagare <strong>av</strong> transplantat<br />
visar inte på någon ökad risk för skadliga påverkan på <strong>utvecklingen</strong> eller utfallet <strong>av</strong> gr<strong>av</strong>iditeter under takrolimusbehandling. Amning, grupp III: Takrolimus utsöndras i bröstmjölk. Eftersom skadliga effekter på den nyfödde inte<br />
kan uteslutas, bör kvinnor inte amma när de får Advagraf. Status: Rx Pris/Förmånsupplysningar: Advagraf 0,5 mg 50 depotkapslar: 924 SEK. Advagraf 1 mg 50 depotkapslar: 1 434 SEK. Advagraf 5 mg 50 depotkapslar: 6 599<br />
SEK Ingår i läkemedelsförmånen. Inneh<strong>av</strong>are <strong>av</strong> godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, NL-2353 EW Leiderdorp, Nederländerna. Texten är baserad på produktresumé daterad 2008-08-22.<br />
För ytterligare information, se www.fass.se Ref 1: Ichimaru, N et al: Treatment Adherence in Renal Transplant Recipients: A Questionnaire Survey on Immunosupressant; Transpl Proc. 2008, Vol 40, No.5, 1362-1365<br />
Astellas Pharma AB, Medeon Science Park, 205 12 Malmö, Tel 040 650 15 00, Fax 040 650 15 01, E-post info@se.astellas.com<br />
A D V - 0 9 0 0 7 1
Posttidning B<br />
Avs: <strong>Dialäsen</strong> AB, Getabocksvägen 4<br />
S-187 54 Täby, Sweden<br />
Artis – Advanced Simplicity<br />
Only five buttons to master the entire system<br />
www.gambro.se<br />
HCEN5510_3 ©2009.12. Gambro Lundia AB
Change language