Nummer 2 2008 - Dialäsen

NR. 2.2008 35 KRONORTIDNINGEN FÖR PERSONAL INOMTRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDENTransplanterad tog överdonatorns immunsystemKontrastmedel– på gott och ontSÄNGCYKLING ÖKARBLODETS RENINGTUMMEN UPPFÖR NATTDIALYSDIALÄSEN 2.2008 1

NR. 2.2008 35 KRONORINNEHÅLLTIDNINGEN FÖR PERSONAL INOMTRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDENTransplanterad tog överdonatorns immunsystemNUMMER 2.2008K o n t r a s t m e d e l– p å g o t t o c h o n tOmslagsbild:science photo librarySÄNGCYKLING ÖKARBLODETS RENINGTUMMEN UPPFÖR NATTDIALYSTidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till:Transplantations- och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inomföreningarna alternativt nätverken: Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening,Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening, SvenskFörening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, Farmaceuter inom njurmedicin,Norska Nefrologer, Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicinsamt till övriga intresserade inom professionen.Dialäsen utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36,44 och 51.Upplaga: 3 200 exemplar (senaste TS kontroll 3 100 ex.)Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, 187 54 Täby, Sverige.Tel/Fax: +46-8-510 515 00E-post: info@dialasen.comHemsida: www.dialasen.comAnsvarig utgivare: Pia Lundström, pia.dialasen@telia.comRedaktionellt råd: Anna-Lena Byström, Annette Lennerling och Ulla WingeGrafisk form: John Losciale, john@losciale.comRedaktion: Anna-Lena Byström, anna-lena.bystrom@comhem.seAnnette Lennerling, annette.lennerling@vgregion.seUlla Winge, sren.w@telia.comIllustration: Anna SvanfeldtTryckeri: Trydells Tryckeri AB, LaholmAnnonsering: Se www.dialasen.com eller www.sverigestidskrifter.seArtikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material.Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan attförvanska innehållet i materialet. Insända bidrag kan publiceras anonymt, menredaktionen skall veta artikelförfattarens namn. All redaktionell text lagraselektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida www.dialasen.com. Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princippubliceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inteför inskickat obeställt material.Manusstopp för Dialäsen 3/2008 är den 14 april med utgivning v 22. Manusstoppför 4/2008 är den 9/6 med utgivning v 36. Sänd din artikel skriveni Word 2000 till: pia.dialasen@telia.com. Komplettera gärna med fotografiersom sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med minst 300dpi. Mer information finner du på www.dialasen.com »författaranvisningar«.ISSN: 1104-46168 Färre möjliga organdonatorerän beräknat i Sverige11 Levertransplanterad tog överdonatorns immunsystem och blodgrupp15 Svensk NjurmedicinskSjuksköterskeförening16 Nattdialys i Trollhättan möjliggörmer fritid och ökat välbefinnande25 Per Åkes krönika22 Eddie mottog njureav anonym donator28 Ny behandling kan skyddanjurarna vid diabetes33 Kontrastmedel – på gott och ont37 Svensk Förening för MedicinskTeknik och Fysik Dialys38 Sängcykling under hemodialysbehandlingökar blodets reningAdressändring: Medlemmar i SNF, STF, SNSF och MTF-D kontaktar respektiveförening.Prenumerationsärenden: www.dialasen.comTel: +46-8-510 515 00. Kostnad för sex nummer år 2008 är 210 sek. Uppgeom du tillhör någon av ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genomdin förening.42 Transplantationefter svampförgiftning44 Fotpump driver vatten till blodbanan47 Dialys i KathmanduDIALÄSEN 2.2008 3

LEDAREPIA LUNDSTRÖM | ANSVARIG UTGIVAREsmå insatser stärker kropp och själAtt kroppslig rörelse är viktigt vet vi alla. Fascineradeär att man med relativt små åtgärder kan förbättra resultatetav sin hemodialysbehandling genom att motioneraunder pågående behandling. Att använda en sängcykel ärkanske det lättaste och mest praktiska sättet att träna omman ligger i en säng. På Sundsvalls dialysavdelning hardet gjorts en mindre studie om fysisk aktivitet under pågåendebehandling. På samma avdelning har man även prövatatt använda fotpumpar för att hjälpa patienter medsvårbehandlade ödem. Pumpen tvingar överflödig vätskaatt komma till blodbanan och därefter ultrafiltreras denenklare bort. Sundsvalls dialysavdelning är en riktig entreprenöravdelningi mina ögon då de visar att man medsmå medel kan förbättra behandlingen med och för patienterna.Att »ha hund« kan också vara en bra lösning föratt både kropp och själ ska fungera. Att värna om hundensbästa gagnar även människan. Läs mer om Per-Åkes hunderfarenheterlängre fram i tidningen och varför han förespråkar»hund på recept«.Världsnjurdagen den 13 mars vände sig till allmänhetenoch i Sverige samordnade Njurförbundet, Svensk NjurmedicinskFörening och Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeföreninggemensamma pressmeddelanden till allmänhetenom vad njuren har för funktion, vilka riskgrupper somfinns och om förebyggande hälsovård. I Stockholm arrangeradede större sjukhusen i samarbete med NjurföreningenStockholm Gotland öppet hus för intresserade. Runtom iNorden pågick flera andra aktiviteter för att manifesteradagen – hör gärna av er till Dialäsen om vad just ni valdeatt göra för att uppmärksamma Världsnjurdagen. Nästa årinfaller Världsnjurdagen den 12 mars. Tips är att boka uppdagen redan nu så njursjukvårdspersonal har möjlighet attarbeta med informativ aktivitet till allmänheten.Apropå förebyggande njursjukvård har man i Katrineholmistället för att bygga en dialysavdelning satsat på attöppna en helt ny njurmottagning som nischat in sig på attarbeta förebyggande. Kanske kan de därmed bromsa människorsnjursvikt så att en kommande dialysstart kan skjutasupp eller i bästa fall förhindras helt … Pia Lundström

NYHETERKyssar kange sorkfeberAnna SvanfeldtEn forskargrupp i Umeå har upptäckt att det virus(hantavirus) som orsakar sorkfeber finns i mänsklig saliv.Viruset har påträffats i saliven hos 10 av 14 patienter sominsjuknat i sorkfeber. Fyndet leder forskarna på spåretmot att sorkfeber också kan smitta mellan människor,genom till exempel kyssar. Tidigare har man trott attsmittan endast kunnat spridas från sork till människa.Kunskap om den nya smittvägen mellan människor ären viktig del i hur man ska kunna få grepp om sjukdomen.Man ska nu fortsätta att ta salivprov både från patientermed sorkfeber och även från friska familjemedlemmarför att förstå hur smittan sprids. Man kommer ävenatt plantera in virus från människors mun i försökssorkar.– Om viruset då växer i sorken visar det att det smittaräven från människor, säger Magnus Evander, docentpå institutionen för klinisk mikrobiologi vid Umeå universitet.Viruset växer dock långsamt i sorkar som dessutominte blir lika sjuka som människor. Under 2007 avled tvåpersoner av sorkfeber i Västerbotten, det län som är hårdastdrabbat med 800 sjukdomsfall. För hela Sverige blevantalet insjuknade under förra året 2 200, vilket är en fyrdubblingav det tidigare rekordet.Det varma klimatet bedöms vara en orsak, eftersomsorkarna inte kunnat gömma sig under det vanliga snötäcket.Det har drivit sorkarna in i människors boningaristället, och det är till exempel genom inandning avdamm som innehåller partiklar från sorkens saliv, spillningeller urin som sprider smittan till människor.Clas Ahlm, överläkare vid Norrlands universitetssjukhusoch forskare på sorkfeber, säger att han sett flera insjuknadei samma familj, och att de redan nu börjartänka att de kan ha smittat varandra.I en annan pågående studie tittar forskarna i Umeå påhur allvarlig sjukdomsutvecklingen blir i det enskildafallet, och om det kan antas bero på själva viruset ellerom personen själv till exempel har ett nedsatt immunsystem.Sorkfeber ger till en början hög feber, muskelvärk ochhuvudvärk. I ett senare skede kan man få buksmärta,ryggvärk och njurpåverkan, som i värsta fall blir dialyskrävande.Källa Dagens Nyheter 21 januari 2008DIALÄSEN 2.2008 7

NYHETERFärre möjliga organdonatorerän beräknat i SverigeDet krävs en bra organisation kring donationsfrågorna i landstingen,menar Åsa Welin, verksamhetschef vid Donationsrådet.Donationsrådet har tillsammans med Svenska Intensivvårdsregistretsamlat in uppgifter om de patienter somavlidit på landets 83 intensivvårdskliniker under det sistakvartalet 2007. Man har på det viset velat kartlägga hurmånga människor som avlider på ett sådant sätt att deskulle kunna donera sina organ. Det är möjligt endast förde patienter som avlider i total hjärninfarkt och samtidigtligger i respirator.Fortfarande saknas data från tio procent av klinikernamen man kan ändå se tendenser i materialet, som visaratt antalet möjliga donatorer är färre än man tidigare bedömt.Orsakerna bedöms bland annat vara att framsteginom neurokirurgin räddar alltfler yngre traumapatienter.Äldre personer som fått en stor hjärnblödning är därförden vanligaste donatorn. Andra samtidiga sjukdomaroch åldersförändringar på vitala organ kan då påverkakvaliteten på de organ som doneras.Åsa Welin, verksamhetschef på Donationsrådet, sägeratt de tidigare grovt uppskattat antalet möjliga donatorermellan 250 och 300 per år medan det faktiska antalet nuvisat sig vara cirka 200.– Eftersom det finns ett mindre underlag än vi trott ärdet verkligen angeläget att varje möjlighet till donationutnyttjas, säger honSverige ligger ändå bra till när det gäller hur många organsom tas tillvara från varje enskild donator. En donator kange maximalt sju organ, och i genomsnitt används 3,5 organ.Det krävs att det finns en bra organisation kring donationsfrågornai landstingen och att de donationsansvarigasuppdrag tydliggörs. Tid och resurser måste avsättasför deras arbete.Det är också viktigt att fler svenskar gör sin vilja känd.Donationsrådet räknar med att under våren kunna presenteraen komplett sammanställning under våren. Detskriver Dagens Medicin den 30 januari 2008.I Norge fick 260 patienter en ny njure under 2007, uppgerBergens Tidende den 4 februari 2008. Det är 60 fler änåret innan och gör 2007 till rekordår. Omkring 40 procentav njurarna som transplanteras kommer från levande donator,resterande kommer från avliden.Norge har hög andel transplanterade patienter jämförtmed andra länder i Europa. Två av tre patienter som harterminal njursvikt är transplanterade. Orsaken är blandannat att Norge sedan lång tid har en god organisationkring organdonation.Under 25 års tid ökade antalet patienter med kronisknjursvikt dramatiskt i landet, men under de senaste treåren ser har kurvan planats ut. Vid 2007 års utgång fanns3500 patienter som antingen gick i dialys eller var njurtransplanteradei Norge, så även här överstiger behovettillgången på organ.Text Anna-Lena Byström

NYHETERHär ses en mikroskopisk bild av en glomerulusi genomskärning från en njuresom angripits av Systemic Lupus Erythematosus(SLE).SLE är en autoimmun sjukdom som angriperolika organ i den egna kroppenoch behandlas med immunosuppressivaläkemedel och cortison. Njurengagemangkan leda till kronisk njursvikt medbehov av dialys eller transplantation.science photo libraryGener bakom SLE identifieradeSystemic lupus erythematosus (SLE) är en autoimmunreumatisk sjukdom som främst drabbar unga kvinnor.Sjukdomen kan ge skador på de flesta organ och kanbland annat orsaka svår njursvikt.Nu har svenska forskare i Uppsala hittat en ny gen,BANK1, som ökar förståelsen för hur SLE uppkommer ochkan även få betydelse för behandlingen. De behandlingsmetodersom finns idag har främst riktat sig mot att tabort B-celler, som i sin tur bildar de autoantikroppar somangriper kroppens organ vid SLE.Med kunskap om den här nya genen, som har inverkanpå B-cellerna, skulle det kunna bli möjligt att reglera B-cellernas funktioner.Forskargruppen leds av docent Marta E. Alarcón-Riquelme.I samarbete med amerikanska och brittiska kollegerhar man utfört en fullständig scan av 1800 patientermed SLE, varvid ytterligare ett antal gener som styr sjukdomenhar identifierats.Under februari månad publicerades tre separata artiklarom resultaten i den vetenskapliga tidskriften NatureGenetics.Samtidigt har resultaten från en annan studie presenterats,där två forskarlag i Uppsala, under ledning av Ann-Christine Syvänen och Lars Rönnblom, funnit vilka avmänniskans cirka 20 000 gener som är de starkaste riskfaktorernaför SLE.Analysen utfördes med en halv miljon genetiska markörer,så kallade SNP-markörer, som är jämnt fördelade överhela arvsmassan. Genetiska analyser omfattande helaarvsmassan blev möjligt att utföra först under förra året.800 svenska patienter med SLE från Uppsala, Stockholm,Lund och Umeå ingick i studien.Lars Rönnblom, professor i reumatologi, menar att studienär särskilt intressant eftersom SLE är modellsjukdomenför autoimmuna sjukdomar. Genom tvillingstudiervet man att sjukdomen har en stark genetisk koppling,vilket i kombination med miljöfaktorer skulle kunna orsakaatt sjukdomen uppkommer.Forskarna kommer nu att gå vidare med funktionellaoch kliniska analyser. Med hjälp av funktionella analyserkan de molekylära mekanismerna bakom SLE redas ut. Påsikt kan det leda till utveckling av bättre läkemedel motsjukdomen.SLE karaktäriseras av en mängd olika symtom, och iframtiden skulle genetiska tester kunna ge vägledning ienskilda fall, och vara till stöd för individuella behandlingsstrategier.Resultaten från denna studie presenterades i nätupplaganav New England Journal of Medicine den 21 januari2008.Källa www.newsdesk.seDIALÄSEN 2.2008 9

NYHETERReuters / ScanpixDemi-Lee Brennan här tillsammans med läkarna Stephen Alexander (v.) och Stuart Dorney (h.)Ett medicinskt mirakelDen idag 15 åriga levertransplanteradeDemi-Lee Brennan från Australien är denförsta person i världen som tagit över donatornsimmunsystem och blodgrupp. Honbehöver sedan tre och ett halvt år tillbakainte heller ta inte någon avstötningsmedicinering.När Demi-Lee, som tidigare varit helt frisk, var nio årdrabbades hon av en akut fulminant hepatit efter enospecifik virussjukdom. Hon var mycket svårt leversjukoch bedömdes ha mindre än 48 timmar kvar att leva nären donerad lever från en nyss avliden 12-årig pojke blevtillgänglig och hon kunde levertransplanteras. Transplantationengenomfördes på barnsjukhuset Westmeadi Sydney, Australien och hon transplanterades med donatornshela lever (vid barnlevertransplantation är detvanligt att transplantera en del av levern för att storlekenska passa). Efter transplantationen fick hon immundämpandebehandling bestående av tacrolimus,prednisolon och azatioprin. Det sistnämnda sattes ut efterett par dagar på grund av lågt antal vita blodkroppar.En dryg månad efter operationen skevs Demi-Lee ut frånsjukhuset.Nio månader efter transplantationen blev hon inlagdigen på grund av att hon fått sammanväxningar i tunntarmensom behövde opereras. Inför operationen kontrolleradesblodgruppen och det visade sig då att hon byttblodgrupp från ORh negativ till ORh positiv, det vill sägatill den blodgrupp som var donatorns. Tio månader eftertransplantation fick hon en övre luftvägsinfektion ochanemi. Laboratorietester visade hemolys och hon fick enmängd blodtransfusioner. För att bota hemolysen beslutademan sig – efter mycket diskussioner – för att sättaut all immundämpande medicinering och därefter stabiliseradeshemoglobinnivåerna och hemolysen försvann.I normalfallet reagerar kroppens immunsystem med attförsöka avstöta celler som transplanterats men av någonanledning överlevde cellerna från donatorns lever bättreän Demi-Lees egna celler. Stamcellerna från den doneradelevern invaderade hennes benmärg och tog över hela immunsystemetnågot som betyder att hon inte behöver tanågon immundämpande medicinering.Tester har visat att benmärgen hos Demi-Lee och majoritetenav lymfocyterna har sitt ursprung från donatorn.Vi tror att det kan ha att göra med att den donerade levernkom från en ung människa och att patienten hadelågt antal vita blodkroppar, säger läkarna.Demi-Lee har nu varit utan immundämpande läkemedeli tre och ett halvt år och har en helt normal leverfunktion.– Jag känner mig helt normal. Det är nästan som omdet aldrig har hänt, säger hon. Och fortsätter – Jag kaninte nog tacka donatorns familj, och läkarna, som hargett mig denna andra chans till livet.Text Annette LennerlingKällor: http://meltwaternews.com 25 januari. Alexander S I, SmithN, Hu M et al., Chimerism and Tolerance in a Recipient of a Deceased-DonorLiver Transplant, N Engl J Med 2008;358:369-74DIALÄSEN 2.2008 11

NYHETEREG-direktiv kan ge brist på vävnaderSocialstyrelsen håller nu på att utarbeta svenska föreskrifterenligt ett nytt EG-direktiv, som planeras träda ikraft 1 juli i år. Den nya lagen kan leda till brist på blandannat hjärtklaffar och hornhinnor till transplantationfrån avlidna.Den nya regeln innebär att tester som hiv, hepatit ochsyfilis måste utföras inom ett dygn efter det att en potentielldonator avlidit. Idag testas alla avlidna, men detfinns inget krav att det ska ske inom 24 timmar. Bådehornhinnor och hjärtklaffar kan tas tillvara upp till tvådygn efter det att någon avlidit.– Om regeln blir absolut måste vi i princip lägga nerhela donationsverksamheten, säger Per Fagerholm, professoroch överläkare på ögonkliniken vid universitetssjukhuseti Linköping.Ungefär hälften av alla donationer av hornhinnor kommerfrån patienter på rättsmedicin, och det är framförallthär som det blir logistikproblem som fördröjer processen.Här finns ofta långa transporter, den avlidne måste utredasoch anhöriga underrättas och ge sitt samtycke innanprovtagning kan ske. Det är nästintill omöjligt att hinnamed det inom 24 timmar.När det gäller donationer av hjärtklaffar räknar manockså med halvering när lagen träder i kraft.– Vi har lång erfarenhet av att välja ut hjärtklaffar förtransplantation genom en noga kontrollerad process, sägerTorsten Malm, överläkare i barnhjärtkirurgi och medicinsktansvarig för vävnadsbanken i Lund. Vi anser inteatt 24-timmarsregeln är medicinskt motiverad.Även donationer av hud kommer att påverkas. Idag ärdet endast ett par procent av proverna i samband medhuddonationer som tas inom ett dygn.Sverige måste följa de nya direktiven. Enligt TorstenBerglund, utredare vid Socialstyrelsens smittskyddsenhet,kan reglerna inte mjukas upp. Han menar dock att det ärför tidigt att säga vilken effekt direktivet kommer att fåpå donationsverksamheten i Sverige.Källa Dagens medicin 6 februari, 2008

NYHETERNy njurmottagningiKatrineholmNjursviktsjuksköterska Ewa Beckman och överläkare Knut-Christian Gröntoft arbetar med förebyggande njursjukvård.Sörmland är det landsting som satsar mest på förebyggandenjursjukvård. Som ett led i detta öppnade i januarien ny njurmottagning vid Kullbergska sjukhuset iKatrineholm. Mottagningen har tagit emot patienter etthelt år, men det var först nu man kunde flytta in i egnalokaler.Först fanns det planer att öppna en dialysmottagningi Katrineholm, men behovet visade sig inte vara så stortsom man först trodde. Dialyspatienterna får fortsätta attåka till Eskilstuna.Den nya mottagningen riktar nu istället in sig på attarbeta förebyggande, för att bromsa njursvikten så att enkommande dialysstart kan skjutas upp eller i bästa fallförhindras helt.– Regelbunden motion och rätt kost kan bidra till atträdda den njurfunktion man har kvar, menar överläkareKnut-Christian Gröntoft som tar emot patienter vid mottagningenen dag per månad.Ewa Beckman är njursviktssjuksköterska vid mottagningen,som är mycket uppskattad av patienterna. Honträffar nu ett fyrtiotal patienter regelbundet, men detfinns kapacitet för minst det dubbla.– Jag får en väldigt nära kontakt med patienterna, ochdet bidrar till att det är lättare att motivera dem att göraförändringar som får dem att må bättre.Många patienter är äldre, och en del har behov av attkomma så ofta som en gång i veckan. Då är det skönt fördem att slippa resa ända till Eskilstuna.– Den här sortens vård behövs definitivt, säger Knut-Christian Gröntoft. Patienterna är genomsnittligt merkontrollerade i alla avseenden idag än tidigare.Källa Tidningen Folket 15 februari 2008Anna Mi KrügerUtbrott av nymultiresistent bakterieFör första gången har ett utbrott av multiresistentaMBL-bildande Pseudomonas aeruginosa skett på ett svensktsjukhus. Bakterien kan bland annat orsaka svårbehandladelunginflammationer och urinvägsinfektioner ochden kan bli nästa stora problem när det gäller vårdrelateradeinfektioner. I södra Europa är bakterien redan ettstort problem.MBL står för metallobetalaktamas som är ett enzymsom bryter ner antibiotika av typen penicilliner och cefalosporiner.Tidigare har karbapenemer såsom Tienam®och Meronem® varit säkra alternativ vid svåra infektionermen MBL-bildande bakterier är resistenta också mot dessa.Utbrottet av MBL-bildande Pseudomonas aeruginosa drabbadeåtta patienter som under perioden februari 2006 tillmaj 2007 vårdades på Blekingesjukhuset. Behandlingsalternativenvid infektioner orsakade av MBL-bildande bakterierär mycket få. För den aktuella stammen fanns baraett antibiotikum tillgängligt i Sverige, gentamycin. Det äroroande att vi ser en spridning av MBL-bildande bakterieri Sverige och inom sjukvården behöver man vara mer uppmärksampå att MBL-bildande Pseudomonas aeruginosa kanvara en möjlig orsak vid svårbehandlade infektioner.Smittskyddsinstitutet ser allvarligt på detta utbrott.Det är en varningssignal varje gång det dyker upp en nyresistensmekanism på svenska sjukhus. Samtidigt är MBLbildandePseudomonas aeruginosa sällan orsak till allvarligainfektioner utanför sjukvården vilket gör hotbilden någotmindre än om den var spridd i samhället.Källa Dagens Medicin nr 4 2008DIALÄSEN 2.2008 13

NYHETERNjurtransplantationsrekordKliniken för njurmedicin och transplantation vid UniversitetssjukhusetMAS i Malmö har slagit nytt rekord.Aldrig tidigare har så många njurtransplantationer genomförtspå ett år. Under 2007 har 76 njurtransplantationergjorts varav 23 med njurar ifrån levande givare. Dettidigare högsta antalet var 71 stycken år 1984.Totalt har det till och med 2007 gjorts 1 902 njurtransplantationeri södra sjukvårdsregionen, varav 1 822vid UMAS. Universitetssjukhuset i Lund var först mednjurtransplantationer och började 1968, men från ochmed 1975 görs alla transplantationer i Malmö.De transplanterade organen klarar sig allt bättre. Femår efter transplantationen fungerar 98 procent av njurarnafrån levande donatorer. Kommer njuren från en avlidengivare blir motsvarande siffra för fungerande njurarefter fem år 85 procent.– Vi kan förhoppningsvis nå ännubättre resultat framöver genom nya sättatt arbeta, summerar Anders Christensson,verksamhetschef på kliniken förnjurmedicin och transplantation vidUMAS.Källa www.Newsdesk.seNorrbotten saknardonationsansvarigaPå Norrbottens fem länssjukhus finns inte en enda officielldonationsansvarig läkare eller sjuksköterska. Trotsatt det finns en lag som säger att alla sjukhus som utföringrepp för donation ska ha både läkare och sjuksköterskamed ansvar för att förbereda donation och för attstödja och informera de närstående.I oktober 2006 var enligt Håkan Hällgren, länschefinom akutsjukvården, en lista över donationsansvarigapå väg att fastställas. Femton månader senare kan konstaterasatt den ännu inte finns.Landstingsledningen har inte ens fått någon lista mednamnförslag att ta ställning till.Håkan Hällgren menar att listan i sig inte är avgörande.I Norrbotten har man prioriterat att upprätta envälfungerande officiell organisation i donationsfrågor.Donationsrådet efterlyser generellt en ny struktur ihela landet och har även föreslagit rekommendationerför hur hela donationsverksamheten ska organiseras. Detär mycket viktigt att den fungerar optimalt så att potentielladonatorer inte missas.Källa Pite-tidningen 2 februari 2008

SNSFMARIE NYKVIST | ORDFÖRANDE I SNSFKraftkällor ochdess motsatserNär ni läser detta är vi redan framme i april och WorldKidney Day har passerat. Hoppas vi alla känner oss nöjdamed våra insatser.Själv är jag precis hemkommen från ett möte med Njurförbundetsstyrelse där vi åter diskuterade vårt samarbetekring WKD, Njursjukvårdsindex och njurskolor. Med varockså Svensk Njurmedicinsk Förenings nya ordförandeHans Herlitz. Det är en härlig känsla att samarbeta ochdiskutera med människor som är hängivna sin uppgift.Även om vi inte tycker lika i allt så ger dessa diskussionermig mer kunskap och ny kraft. Hängivna, entusiastiska,vänliga och klarsynta människor är enviktig kraftkälla.Nu kan inte alla vara hängivna ochdrivande, det har jag lärt mig att accepteramen man kan vara aktiv och stödjandepå olika sätt till exempel genomatt visa intresse och i alla fall inte motarbetade som vill. Den 13 mars närWKD inföll bjöd ett världsledande dialysföretagin till utbildning för personal, det kallar jaginte för stöd precis. Samma dag bjöd också ett universitetssjukhusin till utbildning för personal. All den personalsom tydligen kunde avvaras för utbildning borde rimligtvisha kunnat vara ute och informerat allmänheten omhur viktigt det är att sköta sig och sina njurar. Nu vet jagatt ingen valde den 13 mars för att motarbeta WKD mentanklöshet är en besvärlig fiende som vi kan klara oss utan.Vi som kämpar för att sprida information om WKD kanskefår be er som inte tänker efter före att redan nu införskaffaen almanacka för 2009 och dra ett streck den andratorsdagen i mars. Om alla låter bli att boka in andra aktiviteterden dagen så kan vi få loss fler för att manifesteradagen framåt i tiden.» All den personal som tydligenkunde avvaras för utbildningborde rimligtvisha kunnat vara ute och informeratallmänheten omhur viktigt det är att skötasig och sina njurar. «Njursjukvårdsindex är en het fråga. Även om man kanha synpunkter på hur den genomfördes 2007 så tror jagden här typen av öppen redovisning av parametrar somär förståeliga och viktiga för patienter har kommit för attstanna. Låt oss inte stoppa den utvecklingen. De klinikersom uppvisar sämre resultat kan säkert förklara varför detser ut så och beror det på resursbrist så är det väl bra att detkommer i dagen. Då är det säkert lättare att påverka politikeratt avsätta mer resurser. Njurförbundet skulle gärnagöra undersökningen själva men det kostar pengar ochkräver så stora arbetsinsatser att det är frågan om de klararav det. De diskuterar nu vidare ommöjligheten att i samarbete med någonpart göra en undersökning som byggerpå Njurförbundets Riktlinjer för god njursjukvård.En mycket bra idé.När det gäller njurskolorna utei landet så ser uppläggen lite olika ut.Till viss del beroende på vad man kan erbjudapå sin klinik men även beroende på hur länge manhållit på med njurskolor. De som varit med länge börjar meroch mer frångå sina fasta schema för att istället följa gruppensbehov. Inom Njurförbundet planeras för att ta fram ettnationellt utbildningsmaterial som stöd för njurskolorna.Njurförbundet är en aktiv förening som tyvärr tappar medlemmar.Det är viktigt att vi som arbetar inom njursjukvårdeninformerar och uppmuntrar de patienter vi träffar attbli medlemmar. Hur duktiga vi än är som personal så är detinte så många av oss som har erfarenhet av att vara njursjuk.Vi kämpar vidare och satsar på att ge varandra kraft. ■Marie Nykvist, marie.nykvist@skane.seOrdförande i Svensk Njurmedicinsk SjuksköterskeföreningBli medlem i SNSFBli medlem i Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening Medlemsavgiftenär för A-medlemmar (sjuksköterskor som arbetarinom njursjukvården) och för B-medlemmar (övriga intresserade)140 SEK/år. Som medlem får man sitt eget exemplar avtidningen Dialäsen och en fin medlemsnål.• Avgiften sätts in på plusgirokonto 491 94 06-1• Ange namn, adress, e-post, arbete t ex HD, PD,avdelning eller mottagning samt yrkeskategori.• Vid utebliven tidning eller ny adress kontaktaEwa Knutson, e-post:ewa@knutson.nu• Mer information finner du på: www.snsf.nuDIALÄSEN 2.2008 15

Söndag kväll, klockan är halv tio och stora entrén till NÄLsjukhuseti Trollhättan ligger tyst och öde. Då anländer denförsta taxin genom snöslasket, entrédörrarna glider isär ochlantbrukaren Bo Abrahamsson från Orust styr vant stegenbort mot hissarna genom korridorens dunkel. Han har kommitför att sova sig igenom sju timmars hemodialys.Tummen upp för nattdialysMer fritid och ökatUppe på dialysavdelningen gör samtidigt de två sjuksköterskornaklart för att ta emot sina nattgäster; apparater kalibreras,näringsdryck, saft och tilltugg ställs fram utanförpentryt.Susanne Schratz – sektionsledare för avdelningen, samt enav initiativtagarna bakom nattdialysen – är på plats för att berättaom projektet:– Numera erbjuder man ju på de flesta håll patienterna förmiddags-eller eftermiddagsdialys, självdialys och HHD. Jagtyckte att det saknades ett alternativ för en sådan här livslångbehandling. Det borde vara en självklarhet att erbjuda dialysvid alla tider på dygnet.Det halvårslånga försöket med nattdialys tre gånger i veckandrogs igång i november efter att en fjärdedel av avdelningens64 dialyspatienter vid en intresseförfrågan ställt sig positiva.Sju av dem valdes ut för att delta och blev därmed automatisktföremål för väsentligt längre dialystider än de var vana vid. Encentral del av projektet, förklarar Susanne Schratz:– I och med att med att patienterna sover under behandlingenså har vi fått möjlighet att pröva långdialys på mellansju och sju och en halv timme, vilket få hade orkat med underdagtid. Och trots att det bara har gått två månder, så är det uppenbartatt något händer under de två–tre sista timmarna avdialysen – vi ser ju tydligt att patienterna mår mycket bättre.Dialyströttheten bortaVäggklockan går mot tio. Patienterna dyker upp i en jämnström och stämningen är familjär.16Uttryck som »jag går och primar maskinen« visar att fleraav dem är i stort sett självgående och fullt kapabla att ta ansvarför såväl kanyl som ultrafiltration. Bo Abrahamsson slårsig ner med ett glas saft innan det är dags att dra på nattsärken.Trettio år i dialys – med ett antal avbrott för mer ellermindre misslyckade njurtransplantationer – gör honom tillveteran i sällskapet. Nattdialys är icke desto mindre en ny erfarenhet:– Förr fick jag dialys på förmiddagen och när jag kom hemvid tvåtiden var jag tvungen att sova ett par-tre timmar. Numeraär dialyströttheten borta, och tack vare att behandlingensker på natten så blir det inget avbrott i det dagliga livet.När jag vaknar på morgonen kan jag åka direkt hem tillgården och börja arbeta. Är man bara relativt frisk för övrigt,så är nattdialys ett perfekt alternativ.Susanne Schratz nickar instämmande:– Vi har fått ett nytt uttryck på avdelningen; »Jag är inte sådialystrött längre.« Och har patienterna sovit bra på nattenså har de ju hela sin dag kvar. Faktum är att projektet fått efterverkningarbland våra övriga patienter. Flera av dem harvisat intresse för nattdialys och en av dem har faktiskt börjatdialysera sju timmar på dagtid, efter att ha hört talas omeffekterna.Lugnare för kroppenHalv elva. Lugnet sänker sig över avdelningen. Nattpatienternahar gått till sängs i sina respektive salar, de flesta varvarner med en stunds tv-tittande innan sömnen infinner sig. ➝DIALÄSEN 2.2008

Hon ser nattdialys som en självklar service för patienterna.Susanne Schratz – sektionsledare för dialysavdelningenpå NÄL-sjukhuset – ligger bakom försöket mednattdialys tillsammans med vårdenhetschefen ElisabethFransson och sjuksköterskan Linda Söder.välbefinnandeHasse Östensson mår mycketDIALÄSEN bättre nu när 2.2008 han inte behöver17jäkta på med ultrafiltrationen.

Sjuksköterskan Karin Albinsson kollar inställningarna på maskinen medan Bo Abrahamsson väntarpå John Blund. Med nattlig dialys får han tid och kraft att sköta sitt lantbruk.Inne på sitt rum får Bo Abrahamsson hjälp av en sköterskamed att koppla upp sig mot dialysmaskinen.– Första nätterna var det lite besvärligt att sova; apparatenbrusar en del och här blir aldrig helt mörkt. Men jag ficken insomningstablett och sen var det inga problem. Numerahör jag inte ens när sköterskorna är inne vid halv två och byterpåse, säger han.Några dörrar längre ner i korridoren liggerHasse Östensson från Uddevalla nerbäddadoch tittar på samma sportsändning.Han prisar den längre dialystiden:– Tidigare blev jag dialystrött och då ärman helt slut när man kommer hem. Detinnebär att hela den dagen är förstörd.Nu drar jag ut samma mängd vatten, fast på längre tid. Detär lugnare för kroppen och jag mår mycket bättre. Iblandkänns det faktiskt som om jag inte har dialys längre. Dethär är förstås positivt för personalen också – dom ser ju hurbra vi mår.Bo Wolkenhauer behöver bara dialys två gånger i veckan.Han klarar det tekniska på egen hand, men föredrar trygghetenpå sjukhuset. Han ångrar inte att han tackade ja till projektet:– Det bästa med nattdialysen är friheten på dagarna. Jagkan ju lika gärna sova här som hemma, även om jag soverlugnare där, säger han.» Flera patienter måste heltenkelt få nytta av detta. Manär ledig på dagarna och närman ändå ska sova så kanman lika gärna göra det här. «Ledig på dagarnaInger Ehrendahl-Graaf och Ulla Lindström har blivit godavänner i samband med sina dialysbehandlingar på dagtidoch delar sal under nattprojektet. De har enbart positiva omdömenså här långt.– Jag mår bättre och är piggare samtidigt som dagarna ärfria. Jag tvekade inte en sekund att hoppa på nattdialysen– på nätterna sover man ju ändå. Attdessutom mina prover har förbättratsgör mig ännu mer motiverad. Blir detingen fortsättning på projektet så får viväl invadera avdelningen, hotar Ulla.Inger tar för givet att nattdialysen fårleva vidare:– Flera patienter måste helt enkelt få nytta av detta. Man är ledigpå dagarna och när man ändå ska sova så kan man lika gärnagöra det här. Jag är inte längre så trött hemma och allmäntillståndethar blivit mycket bättre. Jag antar att det beror på att dialysenär längre nu. Innan hade jag fyra timmar på dagen.Roger Lundmark från Grästorp är nattgängets ålderman.Surret från maskinen har gett honom en del sömnproblem,men fördelarna överväger:– Dels blir den längre dialysen effektivare, dels blir det somatt få en extra dag varje gång eftersom den görs på natten.Hade jag varit yngre så hade jag kunnat arbeta med nattdialys.Och även om det kan vara svårt att somna så känner jagmig piggare rent allmänt.18DIALÄSEN 2.2008

Turas om jobba nattenNär nattprojektet skulle sjösättas uppstod förstås frågan omhur det hela skulle organiseras. Att sjuksköterskan Karin Albinssonaccepterade att under ett halvår byta från heltid dagtill heltid natt underlättade förstås:– Det har gått bättre än jag trodde. Man ’tappar’ inga kunskaperpå natten, men man slipper allt surr och spring omkringsig. Patienterna mår bra av nattdialysen och det hargjort mig ännu mera sporrad. Deras förhöjda livskvalitet äri mina ögon värd så mycket att det faktisktinte spelar någon roll ifall det skullevisa sig att proverna inte tyder på någonförbättring.Men eftersom det behövs två sköterskorpå natten krävdes en kompletterandelösning, förklarar Susanne Schratz:– Vi beslöt att alla sköterskorna i personalen ska turas omatt jobba två–tre nätter vardera under projekttiden genomatt de helt enkelt växlar dagar mot nätter. Det togs väl inteemot positivt av alla. Projektet genomförs inom befintliga resurser,förutom merkostnaden för ob-tillägg på natten.Fosfaterna sjunkerDen nattliga ansvarsfördelningen innebär 3,5 patienter persjuksköterska. Backup-systemet innefattar medicinjour »i» Deras förhöjda livskvalitetär i mina ögon värd så mycketatt det faktiskt inte spelar någonroll ifall det skulle visasig att proverna inte tyder pånågon förbättring. «huset« samt en njurbakjour som ständigt finns standby. Omnågon patient skulle må dåligt efter dialysen så finns möjlighetenatt stanna kvar och träffa doktorn på morgonronden.Projektet avbryts sista april och en utvärdering kommeratt redovisas under vårmötet i Ystad. Men hur kommer utvärderingenatt gå till?– Den baseras på jämförelser mellan tre olika parametrarföre och efter projekttiden – prover, patientenkäter och läkemedelslistor.Dessutom tillkommer en serie prover somtas kontinuerligt varje månad, säger SusanneSchratz.Kan man då konstatera någon förändringi provresultaten redan på det härstadiet?– Ja, vi ser ju att fosfaterna sjunkervid den längre dialysen. Vad gäller blodtrycketär det lite tidigt att dra någraslutsatser, men det har definitivt inte blivit högre.Det har hunnit bli midnatt och projektpatienterna slumrarinne på sina rum.– Vid halv sex börjar vi koppla ur. Sedan bjuder vi på ett glasnäringsdryck och frukost innan patienterna går hem, sägerKarin Albinsson.Text och foto Ulf Eliasson

NYHETERMultiterapibra vid typ2-diabetesLångtidsdata från en studie vid danska Steno DiabetesCenter i Köpenhamn visar att multifaktoriell behandlingminskar risken för hjärt-kärlsjukdom och död hostyp 2-diabetiker.Behandlingen inkluderar noggrann blodsockerkontroll,blodtrycksbehandling med renin-angiotensinhämmare,acetylsalisylsyra och blodfettsänkande läkemedel. Tidigarehar man bevisat att behandlingen minskar risken förickedödlig hjärtkärlsjukdom. Nu har forskarna även visatatt risken att dö i hjärtkärlsjukdom eller av andra orsakerminskar med den multifaktoriella behandlingen.I studien har totalt 160 patienter som har typ 2-diabetesingått, som slumpades mellan konventionell behandlingeller intensiv behandling under knappt åtta år. Vidstudien början hade alla mikoralbuminuri som teckenpå begynnande njursvikt.Efter de åtta behandlingsåren följdes patienterna underytterligare fem år.Under studien sammanlagda tid på 13,3 år hade 24 patienteri intensivgruppen avlidit, jämfört med 40 i denkonventionella. Det gav patienterna i den förra gruppeni absolut riskminskning på 20 procent. I intensivgruppenkunde man dessutom både se lägre risk att drabbasav hjärtkärlsjukdom och att dö av en hjärtinfarkt ellerstroke. Man såg också färre komplikationer i ögon ochnjurar hos dessa patienter.Slutsatsen blir att intensivbehandling med flera läkemedelskombinationeroch livsstilsförändringar är positivtför patienter med typ 2-diabetes.Källa Dagens Medicin 7 februari 2008NATIONELLANJURKONFERENSEN18 – 19 april 2008 i Göteborgwww.njurkonferens.seNy styrelse inomSvensk TransplantationsföreningSvensk transplantationsföreninghar somsyfte att bland annatgenom anordnande av vetenskapligamöten stödjaoch stimulera utvecklingenav transplantationav främmande organ ochvävnader. Medlemmarnabestår av läkare och annanmedicinskt verksam personalmed kliniskt och vetenskapligtintresse för transplantation.Företrädare förnärstående verksamheterhar möjlighet till associeratmedlemskap.Vid Svensk Transplantationsföreningsårsmöte iHuddinge 20 april 2007valdes en ny styrelse föråren 2007–2008. Styrelsentillträdde sina uppgifterefter Riksstämman den1 december 2007 ochbestår idag av:Ordförande: Jonas Wadström,Transplantation ochLeverkirurgiska kliniken,Akademiska sjukhuset, UppsalaSekreterare: ChristianCahlin, Enheten för Transplantationoch LeverkirurgiSahlgrenska Universitetssjukhuset,GöteborgKassör: Bengt von zurMühlen, Njurmedicinsektionen,Medicinkliniken, AkademiskaSjukhuset, UppsalaLars Bäckman, Enhetenför Transplantation och Leverkirurgi,Sahlgrenska Universitetssjukhuset,GöteborgJonas WadströmHenrik Gjertsen, Transplantationskirurgiskakliniken,Karolinska UniversitetssjukhusetHuddinge,StockholmUlf Kjellman, Thoraxkirurgiskakliniken, SahlgrenskaUniversitetssjukhuset, GöteborgHelene Malm, Kliniken förNjurmedicin och Transplantation,UniversitetssjukhusetMAS, MalmöMarie Omnell-Persson,Kliniken för Njurmedicin ochTransplantation, UniversitetssjukhusetMAS, MalmöAnnika Tibell, Transplantationskirurgiskakliniken, KarolinskaUniversitetssjukhusetHuddinge, Stockholm.Text Christian CahlinFör mer information om föreningenbesök gärna:www3.svls.se/sektioner/tp/20DIALÄSEN 2.2008

Insulinbehandlingen kankomma att förändras.28DIALÄSEN 2.2008science photo library

Ny behandlingkan skyddanjurarna viddiabetesTrots noggrann insulinbehandling utvecklarfortfarande uppemot 30 procent av alladiabetiker njurskador. Dessa njurskador ledertill bland annat hjärt- kärlproblem ochär också den vanligaste orsaken till för tidigdöd bland dessa patienter. På senare tid harforskare upptäckt att en tidigare förbiseddmolekyl, C-peptid, har fördelaktiga effektervid behandling av diabetiker. Hur dessa positivaeffekter uppkommer och hur den nyadiabetesbehandlingen kan se ut beskrivs härnärmare av Lina Nordquist – forskare vidUppsala universitet.Ofta drabbas diabetiker av komplikationer som ytterligareförsämrar deras hälsa. Både typ ett och typ två diabetes lederunder årens lopp många gånger till livshotande följder,till exempel njurskador. Enligt vissa studier uppvisar nära 30procent av de diabetiker som haft sjukdomen i 10–20 år påtagliganjurskador.Njuren spelar en mycket viktig roll inte bara för utsöndringenav olika skadliga ämnen från kroppens ämnesomsättning,utan också för regleringen av kroppens blodtryck.Denna reglering sker på så sätt att kroppens vätskevolymbestämmer blodtrycket. Ju större vätskevolym, desto högreblodtryck. I njurarna filtreras allt blod kontinuerligt överfrån små kapillärer, glomeruli, till ett rörsystem, tubuli. Regleringenav kroppens blodtryck sker sedan genom att njurarnareglerar hur mycket vätska som tas tillbaka till kroppen igenoch hur mycket som ska stanna kvar i tubuli för att så småningomledas ut ur njuren till urinblåsan.Skador på njuren innebär att skadliga ämnen och nedbrytningsprodukterfrån ämnesomsättningen inte kan utsöndrasoch att blodtrycket inte längre regleras optimalt. Sådanaskador kan därför leda till allvarliga hjärt- och kärlsjukdomar.Dessutom ökar skadorna på njurarna risken för nedsattkänsel, synskador och blindhet. Då njursvikten förvärras ochden sjuka njuren inte längre förmår utsöndra de skadliga ämnena,kan så småningom urinförgiftning uppstå. Tillståndetkan bli så allvarligt att patienten inte överlever utan njurtransplantationeller regelbunden rening av blodet genomdialys.Idag vet man att minutiöst övervakade blodsockernivåerminskar riskerna för skador och att själva skadeprocessenkan bromsas med noggrann insulinbehandling och enaggressiv blodtryckssänkande behandlingsstrategi. Någonegentlig bot finns dock fortfarande inte och heller ingen annanbehandling som i längden kan bromsa sjukdomsförloppet.Detta medför inte bara mycket lidande för de drabbade,utan kostar även sjukvården och samhället i övrigt stora summorpengar, eftersom patienterna ofta tvingas till sjukpensionoch omfattande vård.Inte bara insulinDet saknas fortfarande mycket kunskap om hur diabetesdrabbar våra njurar. Målet är nu att försöka komma fram tillett sätt att förhindra diabetespatienters njurskador, så attpatienternas livslängd ökar och deras livskvalitet förbättras.Under mitt avhandlingsarbete har detta huvudsakligen skettgenom forskning kring en substans, C-peptid, som producerashos friska individer, men som saknas hos vissa diabetiker.Hypotesen är att det är kombinationen av insulinproblemati- ➝DIALÄSEN 2.2008 29

C-peptid drar ihop de blodkärl som leder till varje filtrationsställe,så att mindre vätska når fram och filtreras. Samtidigt vidgarC-peptid de kärl som leder bort vätskan från filtrationsställena, vilketockså minskar filtrationen. På så sätt minskar filtrationenoch belastningen på de filtrerande enheterna.Det smärtfria mikronålsplåstret fungerar genom att miniatyrelementetvärmer upp membranet så att insulinlösningen trycksut ur behållaren och in i kroppen. Man kan alltså styra hur mycketinsulin man vill ge genom att justera minielementet.ken och bristen på C-peptid som tillsammans ger de njurskadorsom så ofta drabbar diabetiker.Ett av de första tecknen på att njurarna påverkats hos endiabetespatient är att njurarna tillväxer och att de filtreraralltför mycket, något som belastar njuren och de kapillärer,glomeruli, där filtrationen sker. Senare övergår denna ökadefiltration istället till en underfiltration, och proteiner börjarläcka ut till urinen. Alla dessa parametrar anses vara viktigamarkörer för begynnande njurskador. Det är inte klarlagtvad som orsakar dessa fenomen, men tidigare studierhar visat att C-peptid kan minska den ökade filtrationen tillnormala nivåer hos både försöksdjur och diabetiska patienter.Mekanismen bakom detta är dock okänd.Ett steg i att kartlägga C-peptids verkningsmekanism ochbana vägen för nya läkemedel, är att undersöka vilken del avmolekylen som ger effekt. I avhandlingsarbetets första studieundersökte vi om en kortare bit av C-peptid, EVARQ, kan gesamma effekt som hela molekylen. Studien visade att EVARQsänker den ökade filtrationen hos diabetiska råttor lika effektivtsom hela C-peptidmolekylen. På sikt skulle detta kunnaunderlätta utvecklingen av nya läkemedelsmolekyler som,till skillnad från C-peptid, inte bryts ned i mag-tarmkanalenoch därmed kan tas exempelvis i tablettform.30Så här små är mikronålarna jämfört med vanliga nålar för inslinbehandling.C-peptid skyddarEtt annat viktigt steg för att förstå hur C-peptid skyddar dendiabetiska njuren är att undersöka hur den ökade filtrationensänks. En möjlighet är att det lilla blodkärl som leder tillvarje filtrationsställe dras ihop, så att mindre vätska i tagetnår fram och kan filtreras. I delstudie två visade vi att sådanasmå kärl från diabetiska djur kraftfullt dras ihop då C-peptidtillförs. Ett förvirrande faktum i detta fynd är dock att varesig vi eller andra sett någon minskning i blodflöde, något somborde vara en naturlig följd av en kärlsammandragning. Resultatenfrån delstudie tre antyder att det blodkärl som lederfrån filtrationsstället vidgas av C-peptid, vilket kan förklaravarför njurens blodflöde förblir konstant. En sådan vidgningkommer att leda till att blodet snabbare lämnar filtrationsställetoch kommer alltså även det att bidra till en minskningav den ökade filtrationen. Det är alltså möjligt att C-peptid påmer än ett sätt skyddar njuren från diabetesorsakade skador.En ytterligare fråga är om C-peptid verkar på ännu flerasätt än dessa. Därför undersökte vi vad som händer om friskaDIALÄSEN 2.2008

Ett mikroskopfoto av ett blodkärl i njuren hos en mus med diabetes.Samma blodkärl har dragit ihop sig efter att ha genomsköljts medC-peptid i 30 minuter. Detta skyddar njuren mot skador.celler eller celler från diabetiska råttor får tillgång till C-peptid.Den tredje studien visar att vissa njurceller från råttormed diabetes använder mer syre än njurceller från friska råttor,men att C-peptid kan minska syrgasanvändingen motnormala nivåer. Detta innebär två potentiella fördelar: delsminskar en lägre syrgasanvändning risken för syrebrist i njurenvid diabetes och dels kan syrgasanvändningen kopplastill att den ökade filtrationen sänks.Hur kan då syreanvändningen tänkas hänga samman meden minskad filtration? Fyra femtedelar av syrgasförbrukningeni de njurceller vi undersökte går åt till att hålla igångsaltsparande pumpar, Na + /K + -ATPas. En minskad användningav syre skulle alltså kunna innebära att dessa pumpar hämmasav C-peptid, så att de saktas ned. Denna hypotes stärktes avatt C-peptids effekt uteblev då Na + /K + -ATPas-pumparna redani förväg hämmats av en annan substans, ouabain. EftersomNa + /K + -ATPas-pumparna tar tillbaka natriumjoner från urinentill blodet, borde en hämmande funktion leda till att en störreandel natrium följer med urinen ut ur kroppen. Mätningari delstudie tre visade att behandling med C-peptid faktisktminskade den andel natrium som återupptas till blodet ochökar den del som stannar kvar i urinen. Det är detta återupptagsom kan påverka filtrationen genom att det natrium somfinns kvar i nefronet i den blivande urinen håller kvar vätskaoch därigenom indirekt minskar drivkraften att filtrera ytterligareblod till nefronet. Ett minskat återupptag till blodet,som vid administrering av C-peptid, kan alltså minska filtrationen.Sammantaget antyder försöken att C-peptid minskarbelastningen på njurens nefron genom att dra ihop de tillförandekärlen, vidga de frånledande samt eventuellt skapa ettmottryck via en hämmande effekt på Na + /K + -ATPas.En sorts plåster med miniatyrnålarFör att förebygga uppkomsten av njursjukdom hos diabetikerkrävs att blodsockernivåerna noggrant hålls stabila, någotsom kräver ständigt förbättrade behandlingsformer ochatt patienten är följsam och använder sina läkemedel på ettoptimalt sätt. I den fjärde och avslutande studien testade vien sådan ny behandlingsform, en sorts plåsterliknande beredningmed mycket korta och tunna, smärtfria mikronålarpå undersidan, som bara är en tiondels millimeter tjocka.I våra studier sänkte mikronålarna blodsockret mer förutsägbartän traditionell behandling. Resultaten visade attmikronålarna mycket väl borde kunna användas för tillförselav insulin till diabetiker. Eftersom sådana smärtfria »nålplåster«inte gör ont och alltså torde vara mindre obehagligaatt använda än de injektioner diabetiker är beroende av idag,borde följsamheten också öka, så att fler patienter stabiliserarsina blodsockernivåer och på så sätt minskar risken förföljdsjukdomar. Dessa nålar öppnar dessutom för ett heltnytt sätt att tillföra peptidbaserade läkemedel, såsom insulinoch C-peptid.Ett fortsatt vetenskapligt arbete kan ge en fördjupad insikti de sjukdomsprocesser som ligger bakom de njurskadoroch därmed också hjärt-kärlsjukdomar som ofta uppstår hosdiabetespatienter. I bästa fall kan de bidra till att bana vägför nya behandlingsstrategier. Kanske skulle följdsjukdomarkunna stoppas om insulinbehandlingen förändrades samtidigtsom C-peptid gavs redan vid insjuknandet, allt som ennaturlig del av behandlingen.Text Lina Nordquist, Svensk sammanfattningur avhandlingen Novel Approaches to treatmentand Prevention of Diabetic Nephropathyfrån december 2007 av Lina NordquistFör mer information kontakta författaren påe-post lina.nordquist@mcb.uu.seDIALÄSEN 2.2008 31

Kontrastmedel –på gott och ontscience photo libraryTrots att vi numera använder bättre och mindretoxiska röntgenkontrastmedel är kontrastmedelsnefropatiinte en ovanlig komplikation.Den ses oftast i samband medCT-undersökningar speciellt av äldre, sjukhusvårdadepatienter med nedsatt njurfunktion.Med tanke på den ökande användningenav datortomografier finns anledning till försiktighetoch samråd med röntgenavdelningennär riskpatienter skall undersökas.Kontrastmedel används vid röntgenundersökningar föratt förbättra diagnostik och åtskilja blodkärl, mag-tarmkanal,urinvägar med mera från övriga vävnader. Jodkontrastmedel,som består av en kontrastmolekyl på vilken det sitterett antal jodatomer, är vattenlösliga ämnen som efter injektioni blodbanan utsöndras via njurarna. Det är jodatomensom bromsar röntgenstrålar och ger en kontrasteffekt. Flerjodatomer på varje kontrastmolekyl gör att antalet molekyleroch därmed osmolaliteten kan minskas. Från början var jodkontrastmedelhögosmolära och gav ofta biverkningar ochibland svåra allergiska reaktioner. Iohexol (Omnipaue®) kompå 80-talet och var det första lågosmolära, icke-joniska kontrastmedlet.Det innebar ett stort framsteg och medlet visadesig vara betydligt mindre toxiskt än tidigare kontrastmedel.Utvecklingen har fortsatt vilket bland annat lett fram till ettisoosmolärt jodkontrastmedel, iodixanol (Visipaque®). Dettasom bär sex jodatomer på varje kontrastmedelsmolekyl harsamma osmolalitet som plasma, det vill säga 290 mOsmol.Frånsett förbättring av själva kontrastmedlen vid röntgenundersökninghar det också skett remarkabla förändringarpå tekniksidan, framför allt för datortomografi (computedtomography, CT). Datortomografi som ger tvärnittsbilder avkroppen har via bättre databehandling samt tekniker somspiral-CT och multislice-CT utvecklats mycket de senare åren.Vi kan få tredimensionella, mycket skarpa bilder med mycketkorta exponeringstider vilket också möjliggjort CT-angio, detvill säga avbildning av blodkärl (se bilder sid 34).Magnetkamera (magnetisk resonans tomografi, MRT) ärett sätt att framställa strukturer i kroppen utan att utnyttjaröntgenstrålar. I stället används ett kraftfullt magnetiskt fält ➝DIALÄSEN 2.2008 33

som påverkar väteatomerna i våra celler. MRT kan förstärkasav ett kontrastmedel som innehåller metallen gadoliniumbundet till en bärare.Trots den snabba utvecklingen finns olösta problem kvar,framför allt när det gäller negativa effekter av de tillförda kontrastmedlen.Eftersom allt fler röntgenundersökningar görspå äldre och svårt sjuka patienter har en ökning skett av antaletfall med kontrastmedelsnefropati (KMN), det vill säga njurpåverkanefter tillförsel av jodkontrastmedel. Det är välkäntatt patienter som har nedsatt njurfunktion redan innan röntgenundersökningenlöper en större risk att utveckla KMN. Tregrupper av patienter är speciellt i riskzonen för att drabbasav KMN. De med nedsatt njurfunktion, speciellt om orsakenär diabetesnefropati eller annan kärlsjukdom, de med svårhjärtsjukdom och de patienter som är dehydrerade eller harlåg plasmavolym. I typiska fall stiger kreatininvärdet de förstadagarna efter kontrasttillförseln för att sedan normaliserasinom en vecka. Ofta leder KMN till förlängd vårdtid, iblandtill andra komplikationer och i vissa fall kan en permanentförsämring av njurfunktionen uppstå. Risken att drabbas avKMN är liten (någon procent) hos njurfriska och polikliniskapatienter men kan uppgå till 50 procent hos riskpatienter,som ofta är svårt sjuka och inneliggande.Det finns i princip ingen behandling att sätta in när välKMN inträffat utan alla åtgärder måste vara förebyggande.Därför är det viktigt att alla patienter bedöms på avdelningaroch mottagningar inför undersökningen. Riklig vätsketillförseltill riskpatienterna, cirka 100 ml/timme, fyra till tolvtimmar före och 12–24 timmar efter tillförsel av röntgenkontrastmedelrekommenderas. Intravenös koksalttillförselhar visat sig bättre än annan intravenös vätska och per oraldryck. Vissa svårt njursjuka patienter tål inte vätskebelastningensom då naturligtvis måste modifieras. Olika farmakologiskabehandlingar har prövats men de flesta har intevisat sig ha effekt i kontrollerade studier. Acetylcystein användspå många kliniker men det vetenskapliga underlagetför användning i denna situation är inte övertygande. Någraaktuella studier talar för att tillförsel av natriumbikarbonatkanske har en skyddande effekt. Istället bör man vara vaksampå att upprepade kontrastundersökningar med tätt intervalloch operativa ingrepp strax efter en kontrastmedelsundersökningkan få negativa effekter på njurfunktionen. Påavdelningen bör man se till att vätsketillförseln är riklig ochatt patienten är kardiellt stabiliserad innan undersökningengenomförs. Dessutom bör man diskutera med röntgenavdel-34Välutvecklad radiocephal fistel ad modum Brescia. CT angio medmulti-slice teknik.Överarmsfistel med stent. CT-angiografi med multi-slice teknik.DIALÄSEN 2.2008

500400/LP-kreatinin umol/L300umol200Typisk kreatininutveckling i samband med njurpåverkanefter tillförsel av jodkontrastmedel.100P-kreatininCT0Oliguri-1 0 1 4 5 6 7 9 12DagarIohexol (Omnipaque®) används bådevid röntgenundersökningar och somGFR-markör (iohexol clearance).Dagar» Istället bör man vara vaksam på att upprepadekontrastundersökningar med tätt intervalloch operativa ingrepp strax efter en kontrastmedelsundersökningkan få negativaeffekter på njurfunktionen. «ningen när det gäller riskpatienter. Röntgenläkaren kan anpassadosen och typen av jodkontrastmedel till patientensnjurfunktion vilket minskar risken för KMN utan att utbytetav röntgenundersökningen försämras. I några fall kan mangenomföra undersökningen helt utan kontrastmedel och ivissa fall kan koldioxid ersätta traditionellt kontrastmedel.När patienten återkommer till vårdavdelningen bör hydreringenfortsätta och njurfunktionen följas upp inom två tillfyra dagar. De som utvecklar en allvarlig KMN stiger tidigti plasma kreatinin, ofta redan efter ett dygn. Eftersom hemodialysoch speciellt hemofiltration effektivt avlägsnar jodkontrastmedelfrån blodbanan har sådan behandling prövatsefter kontrastundersökningar. Någon övertygande effekt avdialys för att förhindra utveckling av KMN har inte kunnatvisas, sannolikt beroende på att njurskadan kommer mycketsnabbt efter tillförsel av jodkontrastmedlet.År 1997 beskrevs för första gången en ovanlig komplikationsom kopplades till användning av gadoliniumkontrastmedeli samband med MRT. Komplikationen kallades nefrogen systemiskfibros (NSF) och drabbade framför allt patienter medgrav njursvikt eller i dialys. Sjukdomen som beskrivits i mindreän 300 fall i världen resulterar i svår smärtsam fibros i hudenoch i inre organ. Man tror att gadoliniumatomer frigörsfrån sina bärarmolekyler och deponeras i vävnaderna. Frittgadolinium är toxiskt. Läkemedelsverket rekommenderaratt vissa MRT-kontrastmedel inte ska användas vid kraftigtsänkt njurfunktion (GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 ) . Övriga gadolinium-kontrastmedelbör ges endast efter noggrant övervägandetill patienter med sänkt njurfunktion. Eftersom komplikationenär mycket ovanlig är det troligen andra faktorerän bara nedsatt njurfunktion som behövs för att utvecklaNSF. Framtida studier kommer sannolikt att klargöra orsakernabättre och därmed minska riskerna.Sammanfattningsvis tycks det som om våra patienter medkraftigt nedsatt njurfunktion är speciellt i riskzonen för attutveckla komplikationer vid tillförsel av kontrastmedel isamband med både CT och MRT. Vi måste därför vara specielltinformerade kring hur dessa risker kan elimineras och ha enständig dialog med röntgenavdelningen. Om rätt tidpunktväljs för att genomföra kontrastmedelsundersökningen ochom den anpassas till den nedsatta njurfunktionenkan komplikationerna i flertaletfall minimeras.Text Gunnar Sterner, docent Kliniken för Njurmedicinoch Transplantation, UniversitetssjukhusetMAS, Malmö.DIALÄSEN 2.2008 35

MTF-DGUNNAR MALMSTRÖM | ORDFÖRANDE I MTF-DDialysmöte om vätskorlockar många deltagareSLS 2008 seminariet på Danderyds sjukhus den sjundefebruari lockade 57 deltagare. Det var en bra blandningav yrkesgrupper, 13 apotekare och receptarier, två vårdchefer,fyra avdelningschefer, sex ingenjörer, fyra läkareoch 28 sjuksköterskor. Det första seminariet arrangerades2001, och sedan har vi förnyat programmet lite varje år. Vihar flera deltagare som kommer tillbaka för repetition ochuppdatering efter några år.Maria Ingevaldsson från läkemedelsverketföreläste om inspektionsverksamheten.Under ett år mellan 1 juli 2006och 30 juni 2007 genomfördes 20 inspektioner.Flest avvikelser var det på kvalitetsledningoch personal/organisation.Ingen av de 52 avvikelserna var klassificerad som större ellerkritisk.Nu kan man hitta dialyskapitlet i Svensk läkemedelsstandardpå nätet www.mpa.se. Sök på Tillverkning ochhantering av hemodialysvätskor och hemofiltrationsvätskorinom sjukvården (nytt fönster). Där finns beskrivetvilka nyckelpersoner på en dialysavdelning som skall ingåi kvalitetsgruppen. Läkemedelsverket får varje år in nya ansökningarom tillverkningstillstånd för HDF-behandling.Du som behöver friska upp dina kunskaper – välkommenpå SLS2009 i februari nästa år!När var du på dialysmöte senast? MTF-D har tekniska föreläsningarför ingenjörer som arbetar med dialysutrustningvid SNSF:s (Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening)vårmöte varje år. Vi har vårt årsmöte vid samma tillfälle.I år ordnar vi ett idé- seminarium i Ystad söndagen den 18maj. Vi har en workshop om provtagning på dialysavdelningardär det handlar om endotoxin och kemprover. Hurlöser man provtagningen i hemdialysverksamhet?Vi vill att du arrangerar regionala möten med ingenjörerfrån närliggande sjukhus. Bjud in en bra föreläsare,fixa en trevlig lunch och ta chansen att byta erfarenhetermed dina kollegor på sjukhuset bredvid. Du kan ansökaom ekonomiskt bidrag till mötet från MTF-D styrelsen. Gåin på www.mtfd.se och kontakta någon i styrelsen.» Vi har en workshop omprovtagning på dialysavdelningardär det handlar omendotoxin och kemprover. «Jag har läst en intressant skrift från ANA ( AmericanNurses’ Association) som heter »Needlestick PreventionGuide«. Den börjar med en berättelse om Lisa Black, en 26år gammal sjuksköterska och ensamstående mamma medtvå små döttrar. En natt vaktade hon fyra patienter i slutstadietav AIDS. När hon skulle åtgärda ett intravenöst droppdär blodet hade koagulerat i slangen, punkterade nålenhennes handflata. Hon blev skräckslagen och tvättade såretdirekt. Hon skyndade sig ned till akutenoch började en behandling med antivirusmedicinering.Efter åtta månaderbörjade hon må dåligt och fick diagnosenHIV. Några månader senare konstateradesdet att hon även hade hepatit C.Risken att få HIV efter ett smittillfälle är 1 på 300. Om manskadar sig på en nål från en patient med hög virusnivå kanrisken öka till 1 på 20. I USA räknar man med 35 nya HIVsmittadesjuvårdsanställda varje år. enligt ANA Guiden.ANA rekommenderar att man skall använda nålar medskyddshylsor. Den första nålen med skydd blev patenteradredan på 70-talet, men jag såg dessa nålar för förstagången i vårt fikarum på dialysen i år. Används de påsvenska sjukhus? ANA skriver att det är jätteviktigt att allatillbud på sjukhusen dokumenteras och att man följer uppsina rutiner. Du som är intresserad att läsa mer kan gå tillwww.needlestick.org.Text Gunnar Malmström, ordförande i MTF-D www.mtfd.seVill du bli medlem i MTF-D?Betala då medlemsavgiften 300 sek/år till vår moderföreningMTF och anmäl dig därefter via e-post till vår medlemsregistrator.Medlemskapet innebär att man får ett brett kontaktnätmed »dialysingenjörer« i Sverige. Dessutom får du tidningenDialäsen och Dagens Medicin. Se mer information om att blimedlem: www.mtf.nuDIALÄSEN 2.2008 37➝

Enkelt och effektivtSängcykling ökarblodets reningJan Karlsson och Alvar Åslund tramparpå under dialysbehandlingen på Sundsvallssjukhus.38DIALÄSEN 2.2008

Bortsett från vinster för patientens välmåendekan fysisk aktivitet under hemodialysbehandlingha positiv inverkan på själva dialyseffekten.Det visar resultat från en studieutförd på Sundsvalls dialysavdelning.Från mars till maj fick en grupp på tio patienter delta i enpilotstudie vars övergripande syfte var att undersöka om fysiskaktivitet under dialysbehandling och därav en ökad genomblödningi muskulaturen kan ha en positiv inverkan påhemodialys. Sekundärt studerade man också de positiva effekternaav motion för dialyspatient och om det är realistisktatt införa fysiskt arbete som en del av dialysbehandlingen pådialysavdelningen i Sundsvall.Slaggprodukterna är vid dialysens början jämnt fördeladei kroppens totala vattenvolym. Under dialysen sker rening avblodet, vilket medför att vätskan som finns mellan och inutikroppens celler får en högre halt av slaggprodukter än vätskani blodkärlen. Denna koncentrationsskillnad medför attslaggprodukterna börjar diffundera från vävnaderna utanförblodkärlen till blodet, för att jämna ut obalansen. Dagensdialysatorer är dock snabbare på att rena blodet än vad kroppenär på att jämna ut obalansen, vilket medför att det skullevara möjligt att öka effektiviteten av dialysen om diffusioneni kroppen gick snabbare. En idé att göra detta på är att låta dialyspatienternautföra fysiskt arbete under dialysen och på såsätt öka genomblödningen i musklerna.En mycket bra möjlighet att motionera under dialysen äratt använda en sängcykel. Det kan ofta vara komplicerat attröra överkroppens muskler på grund av dialysslangarna, somofta är i vägen. Dessutom aktiverar cykling en stor grupp avmuskler vilket ger en effektiv träning. Samtidigt förebyggeranvändning av sängcykel eventuell blodtrycksfall i jämförelsemed en vanlig motionscykel eftersom patienten liggervid användning av sängcykel.Patienter i studien fick cykla vissa dagar under sin dialysbehandlingoch andra dagar fick dom sin ordinarie behandlingutan att cykla och man jämförde resultaten.Patienterna cyklade tre gånger under en dialys, i börjanfemton minuter per gång. Efter 3-4 veckor ökade man belastningup till tre gånger trettio minuter. Belastningen ökade individuellt,varje patient fick själv välja intensitet som dennecyklade med.Det visade sig att Kt/V (clearence x tiden/total vattenvolymi kroppen) är otillräckligt som parameter, om man vill jämföratvå dialyser med varandra, eftersom Kt/V påverkas av tiden,och med vilken hastighet blodet pumpas genom filtret.Det finns också andra faktorer, som påverkar Kt/V, men domtvå varierade mest, eftersom vi utförde volymkontrolleraddialys.Dialystid och blodflöde gör tillsammans ackumuleradblodvolym, den mängd blod som passerar genom filtret underhela dialysen. Ackumulerad blodvolym påverkar Kt/V ochvarierar från en dialys till en annan. Det visade sig omöjligtatt veta, om Kt/V förändas på grund av ändrad ackumuleradblodvolym, eller på grund av att patienten cyklade under dialys.Det var nödvändigt att hitta ett sätt att jämföra två dialysermed olika ackumulerad blodvolym, och bestämma vilkenav dessa som är effektivast. Klart är att till exempel endialys med Kt/V 2,3 och ackumulerad blodvolym på 123 literär bättre än en dialys med Kt/V 2,2 och ackumulerad blodvolympå 125 liter. Problemet uppstår, när man ska jämföra tillexempel en dialys med Kt/V på 2,0 och ackumulerad blodvolympå 120 liter med en dialys med Kt/V 2,2 och ackumuleradblodvolym på 125 liter.För att jämföra två dialyser mot varandra användes ettjämförelsetal, som man kan kalla för effektivitetskoefficient(koeff) och som uträknas för varje dialys utifrån Kt/v och ackumuleradblodvolym. Ju lägre koeff är desto effektivare dialys.Koeff visar inte direkt om patienten är bra dialyserad, menmed vilken effektivitet det blod som har passerat filtret underdialysen har renats. Så visade det sig till exempel att endialys med Kt/V 1,89 och ackumulerad blodvolym på 167,2 literär lika effektiv som en dialys med Kt/V 0,68 och ackumuleradblodvolym på 60 liter. Det betyder att i båda dialysernahar blodet renats lika effektivt.Om en patient cyklar under dialys sker en snabbare diffusionoch halten av slaggprodukterna i blod ökar. Det påverkari sin tur dialysatorns effektivitet eftersom ureamolekylerförflyttar sig i filtret genom diffusionsprincip.Genom att använda koeff kunde man lätt och exakt jämföratvå eller flera dialyser mot varandra och undersöka omfysiskt aktivitet under dialysbehandling ger en positiv inverkanpå själva dialysen eller inte. Man har räknat ut koeff förvarje dialys och senare hos varje patient räknat ut en genomsnittligkoeff för dialyserna utan cykling och en genomsnittligkoeff för dialyserna med cykling. Genom att jämföra dengenomsnittliga koeff både med och utan cykling för varje pa- ➝DIALÄSEN 2.2008 39

Cykling under dialys är ett effektivtsätt att förbättra dialyseffekten ochpatientens välmående.ResultatPatient koeff utan cykling koeff med cykling(genomsnitt) (genomsnitt)A 4,374 4,313B 4,403 4,348C 4,483 4,381H 4,550 4,488G 4,202 4,141S 4,061 3,982tient fick man veta, om cyklingen påverkat dialysens effektiviteteller inte.Man ser att alla patienterna har en lägre koeff i dialysernamed cykling, vilket i sin tur betyder, att fysiskt arbete underdialysen positivt påverkar dess effektivitet (Se faktaruta).Det finns en skillnad i dialyskvalitet om patienten cyklarunder dialysen, men hur stor är skillnaden egentligen? Handlardet bara om en liten skillnad, eller är skillnaden så storatt det lönar sig för patienten att cykla regelbundet under dialysen?För att kunna bestämma hur stor är skillnaden mellan dialysernamed och utan cykling fick man arbeta med ekvationeroch räkna ut ett hypotetiskt Kt/v, som patienten skulleuppnå, om dialyserna utan cykling skulle vara lika effektivsom dialyserna med cykling. Man fick då fram en genomsnittligskillnad i Kt/V på 7,65 procent.Under forskningsperioden fick patienterna i form av en enkätmöjlighet att beskriva sina egna känslor angående derasfysiska aktivitet under dialysen första och andra månaden.Första månaden:• Alla patienterna tyckte om att cykla under dialysen ochtyckte det var roligt.• Fyra tyckte att de mådde bättre också hemma, sedan de börjatcykla under dialys.• Två patienter var dialysfria dagar mer aktiva än veckanföre.• Alla patienterna tyckte att deras fysiska aktivitet under dialysenallmänt påverkat deras aktivitet och välmående, ävenhemma.Andra månaden:• Alla patienterna tyckte att cykla var roligt och tyckte omdet.• Tre patienter tyckte att de mådde bättre sedan de börjatcykla under dialys.• Alla patienterna tyckte att cykling under dialysen allmäntpåverkat deras aktivitet och välmående, även hemma.Patient F beskriver att han fick lättare att gå i trappor och harfått mer kraft i benen. Samtidigt tyckte han att en periodvisuppträdande smärta i benet som han har minskade om ungefär70 procent.Patient S tyckte att kände sig varmare i hela kroppen underdialysen och frös mindre. Han upplevde att han fick mindresendrag och blev starkare i benen i allmänhet. Han tränarockså dialysfria dagar.Patient A blev lite starkare i benen.Patient G blev också starkare i benen, och fick varmare fötterbåde hemma och under dialysen. Dessutom kände han enstor minskning av besvär med sendrag under dialysen.Patient H tyckte att hans fötter blev varmare och en periodvisuppträdande smärta i benet som han har hade försvunnit. Samtidigtbeskriver han att ett eksem som han haft på båda benen icirka åtta månader försvann sedan han cyklat i sex veckor.I studien visades, att fysisk aktivitet utförd under dialysenpåverkar positiv dialysens effektivitet. Man observerade ensignifikant skillnad mellan dialyserna utförd med och utanfysiskt aktivitet. Dialyserna som var utförd med fysiskt aktivitetvar effektivare om 7,65 procent i Kt/V.Alla patienter som deltog i studien mådde bra, och tyckteatt cykling under dialysen påverkade deras välmående positivt.Några risker eller negativa effekter för patienter har inteobserverats.Man kan göra slutsatsen att cykling underdialys är ett enkelt (för personal ochpatient) och effektivt sätt att förbättra dialyseffektenoch patientens välmående.Text och foto Vladimir Drybcak,leg sjuksköterska, Sundsvalls dialysavdelningE-post: vladimir.drybcak@lvn.se40DIALÄSEN 2.2008

Hösten 2007 drabbades ytterligare några intet ontanande svampplockare av akut njursvikt efter attde ätit Toppig giftspindelskivling (Cortinarius speciosissimus).Initialt misstänkte kirurgen på akutenakut pyelonefrit, men en yngre medicinaresom varit kandidat på njurmedicinkliniken ställdeefter överremittering den rätta diagnosen.Transplantation eftersvampförgiftningRedan 1979 behandlades de två första patienterna för dennalömska förgiftning på Sahlgrenska och jag fick som medicinekandidat uppdraget av dåvarande chefen på njurmedicin,Härje Bucht, att särskilt ta mig an detta område. ProfessorBucht hade så tidigt som 1975 gått ut imassmedia och varnat för denna då relativtokända giftsvamp efter flera allvarligaförgiftningsfall i Finland. Giftinformationscentralenfår varje år 1000–2000förfrågningar angående svampförgiftningar.Mellan 100 och 200 patienter behöversjukhusvård, 10–20 är allvarligaoch av dessa är i genomsnitt en till två spindelskivlingsförgiftningar.Prognosen för dessa är dålig och 30–50 procent avdem som drabbats av akut njursvikt blir kroniskt dialysberoendeoch njurtransplantation kan bli aktuellt.Under The American Society of Nephrology’s (ASN), konferensi San Francisco i november förra året hade jag förmånenatt få presentera en poster med de åtta patienter somnjurtransplanterats under åren 1980–2003 på Sahlgrenska» Prognosen för dessa är dåligoch 30–50 procent av dem somdrabbats av akut njursviktblir kroniskt dialysberoendeoch njurtransplantation kanbli aktuellt. «universitetssjukhuset efter spindelskivlingsförgiftning. Posternsfokus var på transplantatfunktion och patientöverlevnadsamt patienternas utveckling av eventuella tumörer somen biverkan av den immunsuppressiva behandlingen. Stenmurklanär rätt tillagad en delikatess,men dess gift – gyrometrin – sönderfallertill metylhydrazin som är ett känt cancerogen.Frågan var om också orellanin(spindelskivlingsgiftet) skulle kunna hanågon cancerogen effekt.Gruppen patienter bestod av sex mänoch två kvinnor. Medelåldern var vid tiden för den första transplantationen35,6 år (15–61). Sex av patienterna hade en tillfredsställandetransplantatfunktion 4–26 år efter njurtransplantationenmed glomerulär filtrationsnivå på 47 ml/min/1,73m 2 i genomsnitt med en variation mellan 28 och 77. Två patientermed upprepade avstötningsepisoder fick försämrad transplantatfunktionoch fick påbörja dialys fem respektive tio årefter den första transplantationen. Patienterna transplanterassedan igen 14 respektive 16 år efter svampförgiftningen.42DIALÄSEN 2.2008

Toppig giftspindelskivling kallades tidigare Spetstoppig spindelskivling och det latinska namnet är Cortinariusspeciosissimus. Den växer i samma terräng som trattkantareller. Ettan står för 1 cm.En patient avled i ett rupturerat aortaaneurysm 16 år eftertransplantationen. Patientöverlevnaden fem år efter transplantationi hela gruppen njurtransplanterade i Sverige ärenligt Svenskt register för aktiv uremivård år 2006, 87,2 procent(levande donator [LD] 94,9 procentoch avliden donator [DD], 83,4 procent).I studiegruppen var patientöverlevnaden87,5 procent (LD, 100 och DD, 75).Två av patienterna utvecklade tumörer(en hudtumör och en tungbascancer).Enligt en studie av Ingemar Blohmé (legendarisk,numera pensionerad transplantationskirurgpå Sahlgrenska) hittades premaligna ochmaligna hudtumörer hos 37 procent av de njurtransplanteradepatienterna efter 10–23 års immunsuppressiv behandling.Andra forskare har funnit tumörer hos 10–40 procent.I vår grupp fann vi 12,5 procent (en patient). Patienten medtungbascancer var rökare och därför är kanske inte bara denimmunsuppressiva behandlingen orsak till tumörutvecklingen.» Två patienter med upprepadeavstötningsepisoder fick försämradtransplantatfunktionoch fick påbörja dialys fem respektivetio år efter den förstatransplantationen. «Sammanfattningsvis kan man konstatera att de som njurtransplanteratsefter spindelskivlingsförgiftning tycks klarasig minst lika bra som andra transplanterade. Dessa patientervar jämförelsevis yngre och friskare än patienter medandra njursjukdomar. Det innebär attresultaten är rimliga men det är vanskligtatt dra för långtgående slutsatserutifrån ett så litet antal patienter. Vihar inte heller aktivt letat efter tumöreri de kvarvarande egna njurarna hosde transplanterade. Fortsatt uppföljningfår utvisa om ovanstående slutsatserstår fast eller inte.Vår uppgift att ibland bota, ofta lindra och alltid tröstasamt om det är möjligt förebygga njurskada. Sprid därförbudskapet att spindelskivlingar är dödligt giftiga!Text Johan Holmdahl, njurmedicinläkare, Transplantationscentrumoch Njurmedicinkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, GöteborgFoto Hans MarklundDIALÄSEN 2.2008 43

science photo libraryFotpump drivervatten tillblodbananDet kan vara svårt att kommaåt benödem med ultrafiltration.Vladimir Drybcak, sjuksköterskapå dialysen i Sundsvall,har en lösning på hur man kanhjälpa kroppen att transporteramer vätska från vävnaden tillblodbanan, och på så sätt successivtsänka patientens torrvikt.44DIALÄSEN 2.2008

Dialys i KathmanduTänk att se solen gå upp över Himalaya. Tänk att vandra på de gamla gatorna iKathmandu. Tänk att lyssna till buddhistmunkarnas böneceremonier och de storaklockornas klang… Våren 2007 infriades denna dröm och vi, fyra vänner, gjorde alltdet där och mycket, mycket mer. Eftersom tre av oss har arbetat eller arbetar mednjursjukvård var vi också nyfikna på om det alls fanns någon sådan i detta fattigaland, Nepal. Internet gav svar, så innan resan började hade vi bokat ett besök påNational Kidney Centre i Kathmandu. Vi kom dit en varm dag i april.DIALÄSEN 2.2008 47

En taxi tar oss genom den täta trafiken till NationalKidney Center. Genom rutan ser vi längs gatornakvinnor i färgglada saris eller salwar kameezmedan männen bär västerländska kläder, med dentypiska nepalesiska lilla hatten på huvudet. Alla är på väg någonstans.Barn springer överallt. Grönsaker och kryddor säljsi ett litet hål i väggen, en get har just slaktats och blodet flyteri rännstenen, mönstrade tyger till salu fladdrar för vinden.En mager ko går upp jämsides med oss när vi stannarför rödljus. I fjärran ser vi Himalayamassivet skymta i diset.Byggnaden ligger inklämd i ett vanligt bostadskvarter ochskiljer sig inte från mängden. Här har tidigare varit ett ganskafint hotell får vi veta. I receptionen ler damen bakom diskenmot oss. Hon ringer efter doktor Dulal när vi talar omvarför vi är där. Då han kommer gör vi anjali-hälsningen ochsäger »Namaste!«. Doktor Dulal som liksom många andra härheter Krishna i förnamn, ser ovanligt västerländsk ut och visarsig prata utmärkt engelska. Han är någon form av hälsoadministrativchef och har liksom chefsläkaren Doktor RichiKafle studerat i Tyskland.FAKTA NEPAL27 133 000 invånare (WHO 2005)Huvudstad Kathmandu, cirka 500 000 invånareMonarki (än så länge)Huvudnäring är jordbruk och turism1 nepalesisk rupie (nrs) = cirka 10 öre80 procent hinduer (officiell religion), 10 procent buddister, 10 procentövriga religionerLäskunnighet ungefär 53 procentNamaste = hälsningsfras med ursprung från Sanskrit som ordagrantbetyder jag bugar för digFörväntad överlevnad: i riket 62 år i Kathmandu 73 år i en avlägsenbergsby (Mugu) 37 år (enligt uppgifter av doktor Dulal)» 70–80 procent av patienterna dialyseras viaarteriovenösa fistlar. Sköterskorna tittar förundradepå oss när vi blir imponerade avdetta, för dem är det en självklarhet. «Det är fullt med folk i entréhallen, människor går hela tidenut och in i andra rum och upp och ner för trappan. Vi tarpå oss skoskydd och går in i det första dialysrummet. Här ärdet lugnt. Sängar på rad med patienter och dialysmaskinerbredvid, ljudet av pumpar och då och då ett larm, sköterskorsom rör sig fram och tillbaks mellan patienter och maskiner.Är vi verkligen i Kathmandu? Det är ju som hemma!National Kidney Centre (NKC) är den näst största dialysklinikeni sydöstra Asien och startades 1997 av visionärer somalla arbetat med nefrologi på det statliga Bir Hospital i Kathmandu.De ville göra något mer med vården. NKC är en privat,icke vinstdrivande dialysklinik där fattiga patienter kanbehandlas med hjälp av finansiering av de mer välbeställdapatienterna. I Nepal finns inga sjukförsäkringar, patientenbetalar för allt. Om det statliga sjukhuset är fullt är det braatt känna någon viktig person som kan tala för en. NKC villvara en motvikt till detta. Chefsläkaren, doktor Kafle, utbil-Himalya med Machapuchre(Fishtail) till höger (ca 8000möh).48DIALÄSEN 2.2008

Buddhistiska unga munkar i böneträning.En av otaliga hinduiska festivaler ska firas.dade sig till nefrolog i Tyskland och brinner för sin verksamhet.NKC startades med hjälp av donationer från tysk sjukvård.De trettio maskinerna kommer också från Tyskland ochsköts kärleksfullt av tio tekniker.Vid kliniken behandlas just nu cirka 150 patienter. Detfinns 23 platser för kroniska patienter, tre för akuta, tre förHIV- och hepatitpatienter och en för personalised care. Den sistnämndaär en plats bakom en stängd dörr dit vi inte går. Därdialyseras välbeställda patienter som betalar extra för personligvård. Överskottet från de behandlingarna användssedan till några av de patienter som inte har råd att betalasjälva. Den vanligaste behandlingstiden är fyra timmar. Varjedialys kostar cirka 200 kronor, en nyanställd sjuksköterskatjänar cirka 650 kronor per månad och en nyanställd läkare» Detta betyder att bara en tiondel av patienternahar råd att komma tre gånger iveckan. Resten kommer så ofta de fåttihop till avgiften. «1800 kronor. Detta betyder att bara en tiondel av patienternahar råd att komma tre gånger i veckan. Resten kommer såofta de fått ihop till avgiften. Det är lätt att förstå att kvalitetskraveninte kan vara desamma som i Sverige, här handlar detom ren överlevnad. God kvalitet tycks det istället vara på accessernaoch 70–80 procent av patienterna dialyseras via arteriovenösa(AV) fistlar. Sköterskorna tittar förundrade på ossnär vi blir imponerade av detta, för dem är det en självklarhet.»Det vet ni väl att centrala dialyskatetrar (CDK) lätt ger infektioneroch ofta ger dåliga flöden!« säger en sjuksköterskatill oss. Säkert beror detta på att doktor Kafle själv opereraralla AV-fistlar, men patienternas medelålder är också mycketlägre här än i Sverige. De vanligaste orsakerna till kronisknjursvikt i Nepal är diabetes och hypertoni. Därför har doktorKafle börjat arbeta på ett program för preventiv nefrologi.➝DIALÄSEN 2.2008 49

» Vi trodde kanske att vi skulle kunna briljeramed våra västerländska kunskaper, mensjuksköterskorna här kan mycket och inteminst är de bra på att improvisera. «Han vill nå ut till små byar på landsbygden för att berätta omvikten av bra blodtryck och att kontrollera urinen. Vi har resttill ett litet och fattigt land med politiska strider i Himalayasskugga och vi träffar människor som arbetar och brottas medsamma problem som vi själva gör. Det är lärorikt.Behandlingsrutinerna för dialys skiljer sig förvånansvärtlite från vad vi är vana vid här hemma, även om maskinernaär äldre och av enklare modell. Som buffert i vätskorna användsbikarbonat, men här släpar man fortfarande på storadunkar. Genomgående används kontinuerlig hepariniseringunder dialyserna. Fragmin kostar för mycket. Filtren är identiskamed våra, men med skillnaden att de återanvänds upptill trettio gånger. En tekniker hjälper sjuksköterskan vid avslutningen.Filtret rengörs i en liten autoklav och förvarassedan i ett angränsande rum som påminner lite om postenssorteringsavdelning. Där har varje patient ett eget fack tillsitt filter. Vattenreningsanläggningen ser bekant ut, men eftersomdet kommunala vattenledningssystemet är dåligt utbyggtoch vattnet av skiftande kvalitet, får man kompletteramed att köpa vatten från tankbilar. Omkring 30 000 liter perdag förbrukas till en kostnad av cirka 11 000 kronor. Erytropoietinär dyrt, blodtransfusioner är billiga. Det lokala RödaKorset bjuder på kostnaden för själva blodet, patienten betalarblodpåsen och infusionsaggregatet. Vi trodde kanske attvi skulle kunna briljera med våra västerländska kunskaper,men sjuksköterskorna här kan mycket och inte minst är debra på att improvisera. En patient har de gröna dukarna runtfoten. Vad gör man med en CDK-patient när det är stopp iena skänkeln? Jo, man letar upp ett kärl på foten och sätteren grov venflon, såklart. Med lägre flöde och förlängd behandlingstidblir det godtagbar dialys det också. En venflon är ävenutmärkt om man vill sticka i en nyanlagd fistel tidigt. Riskenför perforation är mindre med en mjuk venflon. Då kan vi tabort CDK:n tidigare, förklarar sjuksköterskan. Man strävarhelt enkelt efter att ge bästa möjliga behandling till minstamöjliga pris och utifrån de förutsättningar som ges.Vi fortsätter till nästa dialysrum och får träffa två patientermed hepatit C. NKC är det enda sjukhuset i Nepal som taremot dessa patienter – och det är de stolta över. Patienternaligger i ett enskilt rum och runt armen har de röda dukaristället för gröna. En av dem är en man, 28 år gammal ochdoktor Dulal berättar gärna om honom. Mannen är gift, hartvå barn och arbetade tidigare som chaufför, ett mycket brayrke. Nu orkar han inte arbeta. Han har haft dialys i flera år.Fadern sålde allt de ägde för att betala dialyserna men nu ärpengarna slut. NKC väljer att ge patienten dialysbehandlinggratis, de ser detta som en social vinst. En far i livet, om änsjuk, håller ihop familjen och barnen slipper gå på gatan. Detsociala nätverket är viktigt, liksom att ha en bostad. Den somär utan detta har inga stora möjligheter i livet och startasinte heller i dialys, berättar doktor Kafle. De etiska frågornaär helt klart av en annan karaktär än våra.Besöket avrundas i klinikens konferensrum. Doktor Dulalhar följt oss de timmar vi gått runt, nu sveper även doktor Kaflein i sin vita rock (mellan två patientbesök) och strax kommerockså översköterskan mrs Praba Sharma. Tillsammansdricker vi det goda nepalesiska teet, kryddte med mycketsocker och buffelmjölk. Högtidligt överlämnar vi VG-regionensstandar och foton från njurmedicinkliniken på Sahlgrenskauniversitetssjukhuset och fortsätter prata om dialys.Så givande detta besök varit, så olika allt är men ändåså lika…Namaste!Text Ellinor Broms och StaffanBjörklund, Njurmedicinkliniken, Sahlgrenskauniversitetssjukhuset, Göteborg.Vill du arbeta som volontär på NationalKidney Centre i Kathmandu? De taremot dig med öppna armar! Vill du resatill Nepal? Vill du göra en rundresa i Indien och Nepal och kanske besökadialysavdelningar på vägen?Du är välkommen att kontakta oss ellinor.broms@vgregion.se, staffan.bjorklund@vgregion.se eller söka mer information på: www.hecaf.org.np(National Kidney Centre) www.swedasia.com50DIALÄSEN 2.2008