Klinisk bild och diagnostik - Mediahuset i Göteborg AB

Klinisk bild och diagnostik vid lungsarkoidos
Anders Eklund
Sarkoidos kan manifestera sig på många olika sätt beroende på vilka organ som engageras.
Det genetiska arvet har väsentlig betydelse, vilket exempelvis kommer till uttryck i att svarta i
högre grad än vita ofta får en mer avancerad sjukdomsbild med allmänpåverkan och symtom
från lungorna [1]. De får även mer avancerade hudförändringar än vita medan orientaler har
en benägenhet att utveckla förändringar i ögonen [2]. Följande text baseras huvudsakligen på
de kliniska manifestationer med fokus på lungengagemang som är vanligast hos individer
med skandinaviskt ursprung.
Akut insjuknande
Ungefär en tredjedel av patienterna insjuknar vid 20-45 års ålder i en akut sjukdomsbild
(Faktaruta 1). Lungröntgen visar då som regel bilaterala hiluslymfom (BHL), dvs. stadium I. I
BAL-vätska noteras en ackumulering av lymfocyter (se kapitlet Patogenes och etiologi
respektive kapitlet Bronkoalveolärt lavage).
Faktaruta 1
Symtom vid akut sarkoidosdebut
Feber
Knölros (erythema nodosum), mest kvinnor
Fotledsartrit/tendovaginit, mest män
Ledvärk
Kombinationen feber, knölros och BHL beskrevs av Sven Löfgren i en serie artiklar [3] och
benämndes ”Bilateral hilar syndrome”. Det har senare fått den internationellt vedertagna

eteckningen ”Löfgren´s syndrome” [4]. Tillståndet är förknippat med en speciell HLA klass
II-typ (DRB1* 0301, se kapitlet Patogenes och etiologi) och utläkning brukar ske spontant
inom ett par år. En anhopning av fall med knölros har noterats under vårvintrar. Det är mycket
ovanligt att patienter, som insjuknat på detta sätt och där lungröntgen senare normaliserats,
åter får en aktivering av sjukdomen. Således behöver kontroller inte ske sedan
lungröntgenbilden blivit normal om inte andra tecken på pågående sjukdom finns. Det bör
noteras att biopsier från de typiska knölrosförändringarna, som ofta utgörs av flera cm stora,
blå-röda, värmeökade och ömma fläckar, vanligtvis inte uppvisar de för sarkoidos typiska
icke nekrotiserande granulomen.
Oftast avklingar symtomen inom veckor till månader utan specifik terapi, men de kan i den
akuta fasen te sig alarmerande och vara mycket besvärande för patienten. Klassisk bild med
Löfgrens syndrom kan utgöra grund för diagnos om bronkoskopi av någon anledning inte går
att genomföra. Typiska BAL-fynd är annars påtaglig lymfocytos (>25%) och en hög
CD4/CD8 kvot (>3.5). Fynden är mer uttalade ju närmare tidpunkten för symtomdebut som
bronkoskopin genomförs [5]. Bronkslemhinnebiopsier och transbronkiella biopsier är ofta
positiva, men typisk klinisk bild och förhöjd CD4/CD8 kvot räcker för diagnos.
Vissa patienter insjuknar akut med iridocyklit, som manifesteras genom ljusskygghet, värk
och rodnad i ögonen. Symtomen är inte sällan uttalade och ofta kommer dessa patienter till
lungläkare via ögonläkare. Iridocykliten kan ha en benägenhet att recidivera och skiljer sig
därigenom från Löfgrens syndrom. Dessa patienter bör under sjukdomstiden handläggas i
samråd av ögon- och lungläkare.
Manifestationer från en rad andra organ kan också utgöra det första tecknet på sarkoidos och
uppträda plötsligt. Exempel på sådana manifestationer är hjärtarytmi, njursten, neurologiska
symtom m.m. Inte sällan blir sjukdomsförloppet i dessa fall utdraget.

Bilaterala hiluslymfom kan även ses vid tuberkulos, lymfom, lungkancer och infektioner
varför dessa diagnostiska alternativ också ska övervägas (se kapitlet Differentialdiagnostiska
problem).
Smygande insjuknande
Flertalet sarkoidospatienter får en smygande sjukdomsdebut (se Faktaruta 2) och söker läkare
kanske först efter flera månaders trötthetskänsla, perioder med låggradig feber och hosta, som
ofta är inproduktiv. En del drabbas av viktnedgång och i avancerade fall även av dyspné innan
diagnosen ställs. Dessa patienter, som inte sällan får ett utdraget sjukdomsförlopp, har som
regel en annan HLA klass II-typ än de som upplever akut sjukdomsdebut. De är ofta
DRB1*15 positiva, mer sällan DRB1*04 eller DRB1*08 positiva [6,7]. En mindre andel av
sarkoidosfallen avslöjas genom att lungröntgen tas av andra skäl än besvär som hänförs till
lungorna, exempelvis för dykcertifikat eller preoperativt. Tidigare var andelen sarkoidos som
upptäcktes hos symtomfria individer betydligt större inte minst genom omfattande
skärmbildskontroll.
Faktaruta 2
Symtom vid smygande sarkoidosdebut
Trötthet
Låggradig feber
Hosta
Viktreduktion
Dyspné
Förutom ovan angivna symtom kan en rad olika tecken på andra organmanifestationer
uppträda. Dessa avhandlas i separata kapitel. Utöver vad som anges i dessa kan symtom vid

sarkoidos också reflektera ett endokrinologiskt engagemang. De endokrinologiska
manifestationerna föregår ibland sarkoidosdiagnosen så det är inte helt klart vad som är orsak
och verkan.
I ett svenskt arbete av Papadopoulos et al [8] fann man kliniska eller serologiska tecken på
endokrin autoimmunitet hos nästan 20 % av 78 patienter med sarkoidos med dominans för
thyroideasjukdom. Någon absolut koppling mellan granulomförekomst i sköldkörteln och
dysfunktion av denna tycks dock inte finnas. Även polyglandulärt autoimmunt syndrom
observerades med kombination av morbus Addison, autoimmun thyreoideasjukdom och/eller
insulinberoende diabetes mellitus
De mest välkända endokrinologiska manifestationerna är hyperkalcemi och hyperkalcuri
orsakade av extrarenal hydroxylering av vitamin D med ökad kalciumresorbtion intestinalt
och i skelettet som följd. Den förändrade kalciummetabolismen avhandlas i kapitlet
Njursarkoidos och kapitlet Bedömning av aktivitet. Sviktande njurfunktion kan leda till
uttalad trötthetskänsla och illamående.
Sarkoidos i centrala nervsystemet förekommer säkert betydligt oftare än hos de 5-10 % som
har kliniskt påvisade förändringar. Hypothalamus är den del som oftast tycks vara engagerad
och påverkan på hypothalamus-hypofysaxeln leder till neuroendokrin dysfunktion med
mycket varierande symptombild varierande från sömnstörningar och diabetes insipidus till
hyperprolaktinemi, hypothyroeoidism och hypoadrenalism [9]. Se i övrigt kapitlet
Neurosarkoidos.
Betydligt ovanligare är det att andra endokrina organ såsom pancreas eller
reproduktionsorganen involveras även om detta också beskrivits [9].
Diagnostik
Vid sarkoidos finns ofta intratorakala förändringar och konventionell lungröntgen utgör
hörnstenen för att initialt detektera dessa. Den stadieindelning som vanligtvis görs vid

sarkoidos baseras på konventionell röntgen (se kapitlet Radiologi). Datortomografi (CT) och
högresolutionstomografi (high-resolution computed tomography, HRCT) är i utvalda fall
utmärkta tekniker för att klargöra tveksamma fynd av t.ex. lymfkörtelförstoring eller för att
ytterligare säkerställa misstanke om sarkoidos. Bara i ett fåtal fall finns dock skäl att följa
förloppet med CT eller HRCT undersökningar. Magnetresonansmetoderna är under ständig
utveckling, men för närvarande erbjuder gängse tekniker inte något riktigt bra alternativ i den
kliniska vardagen.
Det brukar anges att intratorakalt engagemang föreligger hos ungefär 90% av alla
sarkoidospatienter. Möjligen skulle det visa sig att denna siffra är ändå högre om exempelvis
BAL-tekniken utnyttjades för att påvisa en lymfocytdominerad alveolitbild hos individer i
stadium 0, som utgör cirka 10 % av alla fall.
Vid röntgenologisk detektion av lymfkörtelförstoring är det väsentligt att kartlägga om
denna är bilateral eller inte. Vid ensidiga lymfom måste misstanke om malign sjukdom
beaktas och utredningen drivas aktivt och aggressivt i motsvarande grad. Speciella
varningstecken finns också (Faktaruta 3). Hos patient som uppvisar ensidiga hilus- eller
mediastinala lymfom ska frågan om mediastinoskopi väckas tidigt, i synnerhet om varken
bronkoskopi eller BAL undersökning givit tydligt besked om fynd förenliga med sarkoidos.
Faktaruta 3
Misstanke om malign sjukdom
Ensidiga lymfom
Förstorade främre mediastinala körtlar
Anemi
Pleuravätska
Hepato- splenomegali
Nattsvett
Klåda
Viktnedgång

Även om vissa förändringar på lungröntgenbilder inger stark sarkoidosmisstanke finns
ingen enskild förändring som i sig är diagnostisk. En kombination av
lungröntgenförändringar, en med sarkoidos förenlig klinisk bild och histologiska tecken på
sarkoidos bör eftersträvas för säker diagnos. Inga tecken på exponering som kan framkalla
likartad sjukdomsbild (t.ex. beryllium) eller på pågående bakterie- eller svampinfektion ska
föreligga.
Den radiologiska bilden avviker ibland påtagligt från de vanligt förekommande fina
retikulonodulära infiltraten. Således kan exempelvis rundade förändringar med
metastassupekt utseende ses i en del fall. Av och till kan de med åren förkalkas vilket även
förstorade hiluskörtlar kan göra. Detta är dock förhållandevis sällsynta företeelser hos
patienter med skandinaviskt ursprung. Multipla rundade infiltrat bör förutom misstanke om
metastaserande förändringar även göra att diagnoser som Wegeners sjukdom, reumatod artrit,
arteriovenösa missbildningar och tuberkulos övervägs. Över tiden brukar finnodulära infiltrat
antingen försvinna eller följas av mer stråkiga, kanske skrumpnande förändringar, som blir
bestående. En aktivering av sjukdomen i sådana områden kan ske efter lång tid varför det är
vanskligt att helt avskriva patienter med kvarstående men till synes inaktiva infiltrat. Dessa
patienter bör åtminstone få tydliga instruktioner om att söka läkare vid långdragen feber av
oklar genes, torrhosta och uttalad trötthetskänsla för att möjligheten av uppblossande
sarkoidosaktivitet ska kunna bedömas (Faktaruta 4). Även hiluslymfom kan kvarstå under
mycket lång tidsrymd.
Faktaruta 4
Patient som avskrivs ska instrueras att söka läkare igen vid
långdragen feber
utdragen torrhosta
uttalad trötthetskänsla

I avancerade fall kan påtaglig skrumpning av lungvävnaden ske, traktionsbronkiektasier och
emfysem formas samt cystbildning förekomma. Dessa kan bli säte för exempelvis
Aspergillus-infektion och i enstaka fall följas av hemoptyser, som kan bli stora.
Fibrosprocessen återspeglas ibland av tältformig uppdragning av diafragma.
De intratorakala förändringarna utgörs förutom av den lymfocytdominerade alveoliten
också av granulom och ibland fibros i lungans stödjevävnad och i lymfkörtlar. Pleurala
förändringar med vätskeansamling och pneumothorax, som följd av nekros i subpleurala
granulom, är däremot sällan förekommande. Diagnos av sådant sarkoidosengagemang kan
inte med säkerhet ställas bara med hjälp av röntgen och lokal biopsi kan därför bli nödvändig.
Dessutom ska bland intratorakala förändringar hjärt- och perikardförändringar nämnas (se
kapilet Hjärtsarkoidos).
Även bronkslemhinnan kan engageras och detta ses i bronkoskopet ibland som en diffus och
ospecifik rodnad, ökad kärlteckning eller som gulvita fläckar eller plack. Bronkengagemanget
leder till ökad frekvens av bronkiell hyperreaktivitet [10], men denna utgör sällan ett tekniskt
problem vid bronkoskopi, inte ens när BAL genomförs. I ett tidigt svenskt arbete visades att
hos ca 10 % av alla sarkoidospatienter kan uttalade centrala stenoser iakttas vid
fiberbronkoskopi [11]. Vid fiberbronkoskopi, som bör genomföras på merparten av alla
sarkoidospatienter, inte minst för att få en endoskopiskt baserad uppfattning om i vilken grad
bronkslemhinnan är involverad, tas slemhinneprov från multipla ställen om inte tydliga plack
bjuder sig.
Under bronkoskopin bör också odlingsprov säkras, inte minst om det föreligger utbredd
infiltrat- eller kavitetsbildning. Såväl prov för allmän bakterieodling som för svamp- och tb-
diagnostik bör då tas. För att fungerande rutiner ska etableras är det lämpligt att vid varje
skopi alltid säkra vissa fastslagna odlingsprov. Sedan dessa moment avklarats kan BAL

utföras enligt gängse rutiner på den aktuella skopienheten. Ett väl fungerande laboratorium
som både kan genomföra cellräkning och bedöma differentialbild (se kapitlet Bronkoalveolärt
lavage) och helst även bestämma CD4/CD8 kvoten av T-lymfocyter ska finnas för att
motivera BAL om den inte genomförts av enbart infektionsdiagnostiska skäl. Bronkoskopin
kan sedan avslutas med att transbronkiella biopsier tas i samma lunga. Nackdelen med att
göra BAL först är att viss hostretning kan framkallas då bronkoskopet backas ur sitt inkilade
läge, men om de transbronkiella biopsierna görs först finns å andra sidan betydande risk för
att blod kommer att kontaminera BAL-vätskan. Därigenom blir differentialräkningen högst
osäker.
Vid uppenbart Löfgrens syndrom är sannolikheten för CD4/CD8 kvot >3.5 stor varför
transbronkiella biopsier då inte nödvändigtvis måste tas. Transbronkiella biopsier är inte
heller alltid nödvändiga om histologisk verifikation av sarkoidoslika granulom tidigare
erhållits från annan vävnad (t.ex. perifera lymfkörtlar och hud). Generellt gäller vid misstänkt
sarkoidos att biopsier ska tas från organ eller plats som lättast bjuder sig och som medför
minst trauma för patienten.
Videoassisterade torakoskopiska lungbiopsier (VATS) har kommit att användas framför allt
vid progredierande bilaterala lunginfiltrat med begynnande funktionsinskränkning där
immunosuppressiv behandling är aktuell och diagnos ej erhållits på annat sätt. Tekniken
medför att tre mindre incisioner görs i thoraxväggen för införande av optik och tång samt av
excisions- och suturinstrument. Ingreppet bör företas efter samråd mellan kirurg och radiolog
och ett par biopsier rekommenderas med undvikande om möjligt av områden som är klart
fibrotiskt omvandlade samt av områden som brukar vara säte för ospecifika inflammatoriska
processer (mellanlob/lingula och apikala lobdelar). Om patologisk-anatomiskt stöd för
sarkoidosdiagnos inte fåtts med hjälp av BAL, transbronkiell biopsi eller VATS kan öppen
lungbiopsi eller mediastinoskopi bli aktuell. Vilket av dessa ingrepp som föredras kan bero på

förekomst av lymfkörtlar i mediastinum eller inte. Mellannålsbiopsi av lunginfiltrat utgör ett
annat alternativ som förespråkas av några. Metoden är dock inte ännu tillfredsställande
utvärderad för att kunna rekommenderas allmänt. Detta gäller även ultraljudsledda nålbiopsier
av lymfkörtlar tagna via esofagus (EBUS teknik).
Faktaruta 5
Biopsiförfaranden vid diagnostik av lungsarkoidos
1. Bronkslemhinnebiopsier – vid alla bronkoskopier
2. Transbronkiella biopsier – vid flertalet bronkoskopier
3. Videoassisterade thorakoskopiska lungbiopsier (VATS) – vid
progredierande infiltrat där BAL och punkterna 1 och 2 ej givit diagnos
4. Öppen lungbiopsi – vid progredierande infiltrat där punkterna 1, 2 och
eventuellt 3 inte givit diagnos
5. Mediastinoskopi – vid ensidiga lymfom (se Faktaruta 3)
Fysiologiska förändringar beskrivs i kapitlet Kliniskt fysiologiska undersökningar.
Laboratorieprov diagnostiska för sarkoidos saknas. Serum angiotensin konverterande enzym
(ACE) aktivitet och serum lysozym (LZM) koncentration speglar aktivitet i monocyt-
makrofag-epiteloidcellslinjen medan t.ex. serum β2-mikroglobulin och IL-2R (interleukin-2
receptor) koncentrationer mäter aktivitet i lymfocytpopulationen. Dessa är ofta stegrade vid
aktiv sarkoidos. På grund av låg specificitet saknar proven diagnostiskt värde men framför allt
S-ACE och S-LZM kan användas för att bedöma aktivitet under uppföljning av verifierad
sarkoidos (se kapitlet Bedömning av aktivitet).
Vid misstanke om sarkoidos rekommenderas följande initiala laboratorieprov: SR,
alternativt CRP, blodbild med differentialräkning av vita, serum albumin, kreatinin,
leverenzymer (ASAT, ALAT, alkaliskt fosfatas), serum ACE och serum elektrolyter inklusive
kalcium. Urin: test för protein och glykos, dygnsutsöndring av kalcium. Beroende på utfall av

initiala prov bestäms vilka provtagningar som är aktuella vid uppföljning (se kapitlet
Behandling och uppföljning). Då sarkoidosdiagnos ställts ska HLA klass II typning ske med
tanke på dess betydelse för uppföljning och prognos.
Referenser
1. Newman L, Rose C, Maier L. Sarcoidosis. N Eng J Med 1997; 336:1224-1234.
2. Pietinalho A, Ohmichi M, Hiraga Y, Löfroos A-B, Selroos O. The mode of presentation of
sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan. A comparative analysis of 571 Finnish and
686 Japanese patients. Sarc Vasc Diffuse Lung Dis 1996; 13:159-166.
3. Löfgren S, Lundbäck H. The bilateral hilar lymphoma syndrome. A study of the relation
to age and sex in 212 cases. Acta Med Scand 1952; 142:259-264.
4. Eklund A. Löfgren´s syndrome. I: Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Red:
James DG. Marcel Dekker, Inc. New York 1994: 267-273.
5. Grunewald J, Berlin M, Olerup O, Eklund A. Lung T-helper cells expressing T-cell
receptor AV2S3 associate with clinical features of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 161:814-818.
6. Berlin M, Fogdell-Hahn A, Olerup O, Eklund A, Grunewald J. HLA-DR predicts the
prognosis in Scandinavian patients with pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care
Med 1997; 156:1601-1605.
7. Grunewald J, Eklund A, Olerup O. Human leukocyte antigen class I alleles and the
disease course in sarcoidosis patients. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1-7.
8. Papadopoulos KI, Hörnblad Y, Liljebladh H, Hallengren B. High frequency of endocrine
autoimmunity in patients with sarcoidosis. Eur J Endocrin 1996; 134:331-336.
9. Porter N, Beynon HL, Randeva HS. Endocrine and reproductive manifestations of
sarcoidosis. Q J Med 2003; 96:553-561.

10. Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial involvement and airway
hyperreactivity in patients with sarcoidosis. Chest 2001; 120:881-886.
11. Olsson T, Björnstad-Pettersen H, Stjernberg NL. Bronchostenosis due to sarcoidosis:
cause of atelectasis and airway obstruction in sarcoidosis. Chest 1977; 75:633-666.