Blankett för inackorderingsbidrag - Grums kommun
Blankett för inackorderingsbidrag - Grums kommun
Blankett för inackorderingsbidrag - Grums kommun
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1. Elevens personuppgifter m.m.<br />
Ansökan om<br />
inackorderingstillägg Sid 1 (3)<br />
Förnamn Efternamn Personnummer (år, månad, dag, -nummer)<br />
Bostadsadress Telefon<br />
Postnummer Ort Medborgarskap<br />
Svenskt Utländskt<br />
Fyll i blankett 4.144 om du<br />
inte haft studiestöd tidigare<br />
Civilstånd<br />
Gift Ogift A Datum <strong>för</strong> giftemål Sammanbor du med person du har barn tillsammans med?<br />
Ja Nej B<br />
2. Elevens inackorderingsadress<br />
C/o Telefon<br />
Adress (gata, nr, box etc.) Postnummer Ort<br />
3. Studier<br />
Skolans namn Skolort<br />
Utbildning (ange programmets eller kursens namn) Årskurs Klass<br />
4. Studietid och omfattning<br />
Studietiden anser <strong>för</strong>sta terminen som ansökan avser<br />
Fr.o.m. (åååå-mm-dd) T.o.m. (åååå-mm-dd)<br />
5. Tid som du är inackorderad<br />
Höstterminen Fr.o.m.<br />
Hela HT Del av HT:<br />
-<br />
T.o.m<br />
6. Lärlingslön, praktiklön m.m. D<br />
Har du lärlingslön, praktiklön eller motsvarande under utbildningen?<br />
Ja Nej<br />
Omfattning<br />
Betalar stat, <strong>kommun</strong> eller landsting mer än hälften av kostnaderna <strong>för</strong> ditt uppehälle?<br />
Ja Nej<br />
7. Restid E<br />
Till skolan<br />
Jag lämnar hemmet klockan:<br />
Ordinarie skoldag börjar klockan:<br />
Från skolan<br />
Ordinarie skoldag slutar klockan:<br />
Jag anländer hemmet klockan:<br />
C<br />
Heltid Deltid<br />
Vårterminen Fr.o.m.<br />
Hela VT Del av VT:<br />
Restidmed allmänna <strong>kommun</strong>ikationer<br />
Ange <strong>för</strong> vilken tid Kr/månad<br />
Ange typ av bidrag Kr/månad<br />
Gångtid (<strong>för</strong> färdsträcka som saknar allmänna <strong>kommun</strong>ikationer)<br />
Väntetid<br />
Restidmed allmänna <strong>kommun</strong>ikationer<br />
Gångtid (<strong>för</strong> färdsträcka som saknar allmänna <strong>kommun</strong>ikationer)<br />
Väntetid<br />
Summa restid per dag<br />
Skuller du ha denna restid minst fyra dagar per tvåveckorsperiod om du inte var inackorderad?<br />
Ja Nej<br />
Studier i <strong>kommun</strong>al/statlig<br />
vuxenutbildning, ange antal poäng<br />
www.grums.se <strong>Grums</strong> <strong>kommun</strong>, Kommunstyrelsen, 664 80 GRUMS Telefon 0555-420 00<br />
-<br />
T.o.m<br />
Timmar och minuter<br />
Timmar och minuter
8. Reseavstånd m.m. (gäller ej utlandsstudier)<br />
Uppge färdväg , färdssätt, och reseavstånd (inkl. gångavstånd) mellan <strong>för</strong>äldrahemmet och skolan.<br />
Uppgift ska lämnas <strong>för</strong> varje <strong>kommun</strong>ikationsmedel <strong>för</strong> sig. Lämna även uppgift om färdsträcka som saknar allmänna <strong>kommun</strong>ikationsmedel.<br />
Färdväg (från - till) Färdsätt (buss, tåg, gång, etc) Busslinjenummer Antal km (enkel)<br />
Sid 2 (3)<br />
9. Juridisk vårdnadshavare (ifylls ej av myndig elev) F<br />
Båda <strong>för</strong>äldrarna Endast mor Endast far Särskild <strong>för</strong>ordnad <strong>för</strong>myndare/god man<br />
Vårdnadshavarens/<strong>för</strong>myndarens namn<br />
Personnummer (10 siffror)<br />
Text<br />
Adress (gata, nr, box etc)<br />
Postnummer Ort<br />
10. Underskrift<br />
Vårdnadshavarens/<strong>för</strong>myndarens namn<br />
Personnummer (10 siffror)<br />
Text<br />
Adress (gata, nr, box etc)<br />
Postnummer Ort<br />
Pg-/Bg nummer <strong>för</strong> utbetalning Kontoinnehavare<br />
Härmed <strong>för</strong>säkrar jag/vi att de uppgifter som lämnats i denna ansökan är fullständiga och sanningsenliga. Jag/vi har tagit del av den information<br />
som medföljer blanketten om utbetalningsrutiner och anmälningsskyldighet vid ändrade <strong>för</strong>hållanden.<br />
Vårdnadshavarens/<strong>för</strong>myndarens underskrift om omyndig elev<br />
Datum<br />
Datum<br />
G<br />
11. intyg från skolan<br />
Härmed intygas att eleven påbörjat sin utbildning.<br />
Myndig elevs underskrift<br />
Datum<br />
Skola Telefonnummer Eleven är intagen på aktuell utbildning<br />
I <strong>för</strong>sta hand I andra hand<br />
Adress Postnummer Ort<br />
Befattning<br />
Underskrift<br />
Ansökan skickas till: <strong>Grums</strong> <strong>kommun</strong><br />
Kommunstyrelsen<br />
664 80 <strong>Grums</strong><br />
Beslut<br />
Höstterminen Vårterminen<br />
Beviljas Avslag Antal mån Belopp Antal mån Belopp<br />
Motivering vid avslag Datum<br />
Underskrift<br />
www.grums.se <strong>Grums</strong> <strong>kommun</strong>, Kommunstyrelsen, 664 80 GRUMS Telefon 0555-420 00
A<br />
För att betraktas som gift skall du ha gift dig senast<br />
kalenderåret <strong>för</strong>e den termin ansökan avser.<br />
B<br />
Om du utan att vara gift sammanbor med person som du<br />
har barn tillsammans med jämställs du med gift elev.<br />
Barnets födelsedatum jämställs då med giftermålsdatum.<br />
C<br />
Om du är inackorderad mer än en period under terminen<br />
kan du bifoga ett brev där du uppger övriga perioder.<br />
D<br />
Om du har praktiklön, lärlingslön eller liknade kan<br />
inackorderingstillägget komma att minskas.<br />
Inackorderingstillägg kan inte beviljas alls om ditt<br />
uppehälle till mer än hälften bekostas av stat, <strong>kommun</strong><br />
eller landsting (<strong>för</strong> t ex placering i familjehem, om du är<br />
omhändertagen <strong>för</strong> samhällsvård eller erhåller fri kost<br />
och logi på elevhem). Om dina <strong>för</strong>äldrar är stationerade i<br />
utlandet som UD-personal eller SIDA-anställda och<br />
statlig ersättning utgår <strong>för</strong> ditt uppehälle och skolgång, så<br />
beviljas inte inackorderingstillägg.<br />
E<br />
Med restid avser på morgonen tiden från det att du<br />
lämnar <strong>för</strong>äldrahemmet till skoldagens början och på<br />
eftermiddagen tiden från skoldagens slut till dess du<br />
kommer hem. Du skall ange de tider då ordinarie skoldag<br />
börjar och slutar. Här avses alltså de tider då skoldagen<br />
normalt börjar och slutar., inte din egen skoldag om den<br />
avviker från skolans normala tider. Resorna <strong>för</strong>utsätts ske<br />
med allmänna <strong>kommun</strong>ikationsmedel.<br />
Om du reser på annat sätt, exempelvis cykel eller moped,<br />
skall du uppskatta den tid det skulle ta att gå denna<br />
sträcka. Ange även den tid som du måste vänta på<br />
exempelvis buss eller tåg.<br />
Om det är uppenbart att restiden mellan hemmet och<br />
skolan är mer än två timmar per dag, räcker det att du<br />
anger den ungefärliga restiden i rutan ”Summa restid per<br />
dag”.<br />
F<br />
För barn i äktenskap är mor och far som regel<br />
gemensamma vårdnadshavare. Avstånd beräknas från<br />
<strong>för</strong>äldrarnas permanenta bostad.<br />
Så här fyller du i din ansökan<br />
Om endast en av <strong>för</strong>äldrarna har vårdnaden om eleven<br />
(till exempel genom en skilsmässa) beräknas avstånd från<br />
den <strong>för</strong>älderns bostad.<br />
Särskilt <strong>för</strong>ordnad <strong>för</strong>myndare är den som av domstol<br />
utsetts till <strong>för</strong>myndare istället <strong>för</strong> <strong>för</strong>älder.<br />
Om underhållsskyldigheten prövats av domstol eller om<br />
avtal har upprättats av advokat eller social myndighet tas<br />
vid prövningen hänsyn till den <strong>för</strong>älder som får<br />
underhållsbidraget eller bidrags<strong>för</strong>skottet. Rätten till<br />
inackorderingstillägg bedöms utifrån avståndet till denna<br />
<strong>för</strong>älders bostad.<br />
Om <strong>för</strong>äldrarna är skilda men har eller har haft<br />
gemensam vårdnad om eleven och underhållsbidrag inte<br />
är fastställt prövas rätten till inackorderingstillägg utifrån<br />
det <strong>för</strong>äldrahem där eleven bor under större delen av den<br />
tid ansökan avser.<br />
Myndig elev fyller i kontouppgifter.<br />
Sid 2 (3)<br />
G<br />
Om du inte är myndig skall ansökan undertecknas av<br />
<strong>för</strong>myndare. Som regel är båda <strong>för</strong>äldrarna <strong>för</strong>myndare.<br />
Om du är myndig undertecknar du alltid själv din<br />
ansökan.
Change language