Jag vill se produkten - Produktionssamordning

Regionalt Vårdprogram 

Kronisk Kronisk extremitetsischemi 

extremitetsischemi 

Stockholms läns landsting 

2005 

Medicinskt 

Medicinskt 

Medicinskt 

programarbete 

programarbete 

programarbete

Regionalt Vårdprogram 

Kronisk Kronisk extremitetsischemi 

extremitetsischemi 

Rapporten Rapporten är är framtagen framtagen framtagen av 

av 

Jesper Swedenborg 

ISBN 91-85209-41-30 

FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

Regionalt vårdprogram – Kronisk extremitetsischem 

Om det medicinska programarbetet 

i SLL 

Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting 

är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att 

forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen 

om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar 

och bilda grund för bättre beslut i vården. 

Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. 

Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena 

har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika 

grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats 

för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram 

och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya 

rapporter fortskrider kontinuerligt. 

Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna 

områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga 

lösningar. 

Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare 

och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer 

att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning 

av vården. 

Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har 

lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. 

Medicinskt programarbete 

- 2 -

Regionalt vårdprogram – Kronisk extremitetsischemi 

Övergripande sammanfattning 

Kronisk extremitets ischemi innebär förträngningar eller tilltäppningar av 

pulsådror som för blod till nedre extremiteterna. Ett synonymt begrepp är 

benartärsjukdom. Det är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) en av 

våra vanligaste folksjukdomar. Benartärsjukdom är i sin lindrigaste form 

symptomfri och i sin allvarligaste form leder den till kallbrand och förlust av 

extremiteten. Atheroscleros i benens pulsådror är ett tecken på allmän åderförkalknings 

sjukdom och anger att det finns risk för sådan sjukdom även i 

andra organ som hjärtats kranskärl eller halsens pulsådror som leder blod till 

hjärnan. Benartärsjukdom anses vara en så kallad surrogatvariabel för kranskärlssjukdom, 

vilket innebär att ju allvarligare benartärsjukdomen är desto 

större risk finns för allvarlig kranskärlssjukdom. 

Behandlingen syftar dels till att korrigera följden av benartärsjukdomen och 

dels till att behandla den generella åderförkalkningssjukdomen. För att lindra 

symptomen av benartärsjukdom kan man antingen göra öppen operation 

vanligen med bypass teknik eller ballongvidgning av kärlförträngningarna. 

Vid sjukdom som är så pass allvarlig att patientens extremitet är hotad finns 

stark indikation för åtgärd. Vid mindre uttalad sjukdom som claudicatio intermittens 

(fönstertittarsjuka) är förstahandsåtgärden gångträning och livsstils 

förändringar men om fönstertittarsjukan är socialt handikappande kan 

även vid dessa symptom aktiv åtgärd i form av operation eller ballongvidgning 

göras. 

Eftersom benartärsjukdom är ett tecken på förekomst av generell atheroscleros 

bör förebyggande insatser insättas mot denna i form av livsstilsförändringar 

inklusive rökstopp och medicinering med acetylsalicylsyra och statiner. 

Den primära behandlingen av patienter utan hot mot extremiteten kan 

med fördel ske i primärvården medan patienter med hotad extremitet snarast 

bör remitteras till specialistklinik. 

En särskild grupp utgörs av diabetiker, som i hög utsträckning drabbas av 

amputationer. Hos diabetiker är det flera faktorer som leder till kallbrand 

men benartärsjukdom är en viktig komponent och bör utvärderas och korrigeras 

vid förekomst av sår hos diabetiker. 


- 3 -



- 4 -


Innehåll 

Övergripande sammanfattning........................................................................3 

Innehåll ...........................................................................................................5 

1. Inledning.....................................................................................................7 

Sammanfattande kliniska riktlinjer...............................................................10 

Målgrupp ......................................................................................................10 

Innehåll, huvudsakliga riktlinjer...................................................................10 

Status ............................................................................................................10 

Behandling och fortsatt handläggning ..........................................................11 

2. Kartläggning och analys ...........................................................................12 

Kostnader......................................................................................................13 

3. Vårdkedja..................................................................................................15 

Claudicatio intermittens................................................................................15 

Kritisk ischemi..............................................................................................16 

4. Riktlinjer för hälso- och sjukvård .............................................................17 

Mål med behandlingen .................................................................................18 

Folkhälsoinsatser ..........................................................................................19 

Hälso- och sjukvårdsinsatser – primärprevention.........................................19 

Diagnostik.....................................................................................................19 

Primärbehandling..........................................................................................20 

Efterbehandling ............................................................................................22 

Rehabilitering ...............................................................................................22 

Omvårdnad ...................................................................................................22 

Livskvalitet ...................................................................................................22 

Primärvårdens insatser..................................................................................22 

Slutenvårdens insatser ..................................................................................23 

5. Att vara patient .........................................................................................26 

6. Kvalitetsmått.............................................................................................27 

6.1 Kvalitetsindikatorer för öppenvårdsbehandling......................................27 

6.2 Kvalitetsindikatorer för kirurgisk behandling.........................................27 

7. Konsekvenser............................................................................................29 

8. Ordlista .....................................................................................................30 

9. Referenser.................................................................................................31 

Bilaga 1 – Underlag för beställaren ..............................................................33 

Bilaga 2 – Patientinformation.......................................................................35 

Fönstertittarsjuka ..........................................................................................35 

Symtom.........................................................................................................35 

Undersökning................................................................................................35 


- 5 -


Behandling/Förebyggande ............................................................................36 

Kontakta vården............................................................................................36 


- 6 -


1. Inledning 

Kronisk extremitetsischemi (benartärsjukdom) är i sin mildaste form ej symtomgivande, 

men leder i sin mest uttalade form till kallbrand som nödvändiggör 

amputation. Kronisk extremitetsischemi innebär förträngningar eller 

tilltäppningar av pulsådror som för blod till nedre extremiteterna. Ett synonymt 

begrepp är benartärsjukdom. Det är en följd av åderförkalkning (atheroscleros) 

och en av våra vanligaste folksjukdomar. Atheroscleros i benens 

pulsådror är ett tecken på allmän åderförkalkningssjukdom och anger att det 

finns risk för sådan sjukdom även i andra organ som hjärtats kranskärl eller 

halsens pulsådror som leder blod till hjärnan. Benartärsjukdom anses vara en 

så kallad surrogatvariabel för kranskärlssjukdom, vilket innebär att ju allvarligare 

benartärsjukdomen är desto större risk finns för allvarlig kranskärlssjukdom. 

Behandlingen syftar dels till att korrigera följden av benartärsjukdomen och 

dels till att behandla den generella åderförkalkningssjukdomen. Kronisk 

extremitetsischemi leder i sin mest uttalade form till kallbrand som nödvändiggör 

amputation. 

Vårdprogrammet lyfter fram principer och rutiner för ett gott omhändertagande 

av patienter som lider av kronisk extremitetsischemi. Målsättningen är 

att företrädare för primärvården med enkla metoder - status och anamnes - 

skall kunna utvärdera graden av blodflödesinskränkning så att omhändertagandet 

optimeras till rätt nivå. Patienter med behov av snar intervention skall 

skyndsamt remitteras till specialist medan de som ej är i behov av kirurgisk 

intervention skall kunna omhändertas inom primärvården. Ett annat viktigt 

syfte med vårdprogrammet är att lyfta fram betydelsen av arbetet med förebyggande 

insatser såväl primärt som sekundärt. 

Detta regionala vårdprogram för Stockholms läns landsting är framtaget 

inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm och bygger på 

uppgifter som hämtats ur internationell och nationell litteratur, nationella 

register och erfarenheter från vården av patienter med åderförkalkningssjukdomar 

i benens artärer inom Stockholms läns landsting. 

Det övergripande målet för detta vårdprogram är att standardisera omhändertagandet 

i primärvården och underlätta för primärvårdsläkare att själva bedöma 

vilka patienter som skall remitteras till kärlkirurgi och vilka som kan 


- 7 -


behandlas helt i primärvården. Varje primärvårdsläkare bör i sitt möte med 

patienter med benartärsjukdom arbeta utifrån följande grundprinciper: 

• Alltid mäta ankeltryck 

• Alltid informera om betydelsen av livsstil för sjukdomens utveckling 

och konsekvenser och aktivt stödja rökslut 

• Följa överenskomna principer för medikamentell behandling 

Vårdprogrammet syftar också till att ge underlag för kontinuerlig uppföljning 

och förbättring av arbetet med att förebygga och behandla benartärsjukdom 

och kronisk extremitetsischemi. 

Arbetsgrupp och förankring 

Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för hjärtkärl- 

och lungsjukvård 

Rapportansvarig och huvudförfattare för arbetet har varit: 

Jesper Swedenborg, professor, överläkare, Kärlkirurgiska kliniken, 

Karolinska sjukhuset. 

Vid författandet av vårdprogrammet har olika experter deltagit med beaktande 

av representation av olika specialiteteter och sjukhus. Följande personer 

har medverkat vid författandet av vårdprogrammet: 

Gun Jörneskog, Danderyds Sjukhus, invärtesmedicin och endokrinologi 

Tomas Jogestrand, Huddinge Sjukhus, klinisk fysiologi 

Gunnar Johansson, S:t Görans Sjukhus, kärlkirurgi 

Bertil Calissendorff, Huddinge Sjukhus, radiologi 

Anna Letterstål, Karolinska Sjukhuset, Kärlkirurgisk omvårdnad 

Eva Carlsson Holm, Ektorps Vårdcentral 

Eftersom patientorganisation för patienter med kronisk extremitetsischemi 

saknas har det ej gått att få uppgifter från en sådan. 

”Beställarbilagan” är framtaget av Gunnar Rosenhamer, Beställarkontor 

Vård. 


- 8 -


Stockholms medicinska råd har antagit detta program hösten 2004. 

Kaj Lindvall Eva Strååt 

Ordförande Medicinskt råd, ordförande 

Stockholms Medicinska Råd Programområde Hjärt-kärl- och 

lungsjukvård 


- 9 -


Sammanfattande kliniska riktlinjer 

Målgrupp 

Distriktsläkare och privata specialister. 

Innehåll, huvudsakliga riktlinjer 

Kronisk extremitetsischemi yttrar sig i sin mildaste form som claudicatio 

intermittens och i sin allvarligaste form som kritisk ischemi. Kritisk ischemi 

graderas från nattlig vilovärk till ständig vilovärk och i sin allvarligaste form 

som sår och gangrän. 

Vid undersökning bör ischemins allvarlighetsgrad och hindrets lokalisation 

bestämmas med hjälp av anamnes och status. 

Vid claudicatio intermittens är anamnesen ofta typisk. Patienten får ont i 

benet vid gång och smärtan går över vid vila och patienten kan ånyo gå. 

Den viktigaste differentialdiagnosen är spinal stenos som ofta karaktäriseras 

av att patienten måste sitta ner för att smärtan skall gå över. Vid hinder i 

bäckenartärerna kan smärtan vara lokaliserad till glutealmuskulatur och lår, 

vid hinder på lårnivå eller därnedom är smärtan vanligen lokaliserad till vaden. 

Vid kritisk ischemi föreligger vilovärk som till en början uppträder nattetid, 

vilket tvingar patienten att gå upp för att lindra smärtan. I nästa steg finns 

smärtan dygnet runt. Så småningom uppkommer sår och gangrän. 

Status 

Status inkluderar inspektion, pulspalpation, auskultation och ankeltrycksmätning 

med hjälp av Dopplerflödesmätare. 

Vid claudicatio intermittens finns vanligen inga synliga hudförändringar, 

möjligen minskad behåring på tårna. Vid kritisk ischemi kan sår eller gangrän 

föreligger. Vid allvarlig kritisk ischemi är benet rodnat (cyklamenfärgat) 


- 10 -


men bleknar vid elevation. Pulspalpation görs i ljumskar, knäveck och på 

foten. Pulsarna bör anges som palpabla eller ej palpabla. Undvik uttryck som 

"svaga eller svårpalperade pulsar". Auskultation är viktig, framför allt över 

arteria femoralis i ljumsken för att avslöja stenoser i arteria iliaca. Ankeltrycksmätning 

görs med Dopplerflödesmätare. Manschetten anbringas på 

underbenet alldeles ovan malleolerna och arteria tibialis posterior och arteria 

dorsalis pedis avlyssnas. Manschetten blåses upp till en nivå då pulsljud ej 

längre hörs i artären. Därefter sänks trycket i manschetten och man registrerar 

det tryck, vid vilket pulsljuden återkommer. Det absoluta ankeltrycket 

mäts liksom ankel-/armkvot. Vid kritisk ischemi ligger vanligen ankeltrycket 

under 50 mmHg och ankel-/armkvoten är lägre än 0,4. Observera att falskt 

förhöjda värden kan erhållas hos diabetiker p g a att blodkärlen är svårkomprimerade 

under manschetten. Ovanstående utredning är tillfyllest för att 

ställa diagnos och skilja mellan claudicatio intermittens och kritisk ischemi. 

Behandling och fortsatt handläggning 

Claudicatio intermittens innebär låg risk för gangrän och amputation men 

är ett tecken på atherosklerotisk sjukdom. Patientens dominerande risk är 

kranskärlssjukdom och dess följder, angina pectoris och hjärtinfarkt. Vid 

okomplicerad claudicatio intermittens bör därför behandlingen inriktas på 

livsstilsförändringar i form av rökstopp, dietråd och gångträning samt medikamentell 

behandling. Patienter med claudicatio intermittens bör erhålla 

acetylsalicylsyra om ej kontraindikationer föreligger. Kolesterol och triglycerider 

skall mätas och frikostighet med förskrivning av statiner skall tillämpas. 

Enligt vissa studier bör statiner ges till patienter med tecken på perifer 

kärlsjukdom om totalkolesterol överstiger 4,5. Patienter med invalidiserande 

claudicatio som ej kan acceptera sitt handikapp eller är sjukskrivna kan remitteras 

för ställningstagande till operation. Detta bör dock göras först sedan 

6 månader har förflutit sedan debuten av claudicatio intermittens. Ovanstående 

program innebär att majoriteten av patienterna kan skötas av distriktsläkare. 

Vid kritisk ischemi bör patienten snarast remitteras till specialistklinik, 

mera brådskande ju allvarligare symptomen är. 


- 11 -


2. Kartläggning och analys 

Förekomsten (prevalens) av kronisk extremitetsischemi har studerats framförallt 

i epidemiologiska studier i USA och England. Om befolkningen tillfrågas 

om symtom på claudicatio intermittens svarar 3 – 6 % av individer 

över 60 års ålder att de drabbas av smärtor i benen vid gång. Motsvarande 

siffror ligger strax under 5 procent för 50-åringar. Förekomsten påverkas av 

riskfaktorer och kön. Således har icke rökande kvinnor i åldersgruppen 55 – 

64 år cirka 5 gånger lägre förekomst av symtom på claudicatio intermittens 

jämfört med rökande män i åldersgruppen 75 – 84 år. Den totala förekomsten 

av kronisk extremitetsischemi hos kvinnor är dock sannolikt lika stor 

som hos män, men kvinnorna har en senare debutålder. I Storbritannien har 

man rapporterat en årlig incidens av cirka 2 procent hos slumpmässigt utvalda 

patienter från primärvårdsläkare. 

Om objektiva mätmetoder användes för att identifiera kronisk extremitetsischemi 

noteras en tre gånger så hög förekomst. Dessa metoder baserar sig på 

samtidig blodtrycksmätning i arm och ankel, en sänkt kvot mellan ankeltryck 

och armtryck s k ankel-brachialindex (ABI) antyder förekomst av benartärsjukdom. 

Normalt skall ankeltrycket var något högre än armtrycket d v s 

kvoten skall vara minst 1. 

Om 3 – 6 procent av befolkningen över 60 år lider av symtom på benartärsjukdom 

innebär detta att 12 – 24 000 i denna grupp har sjukdomen i SLL. 

Till detta kommer en mindre proportion av individer i yngre åldersgrupper. 

En rimlig gissning är att drygt 20 000 individer har sjukdomen i SLL. I studier 

från 80-talet har det beräknats att endast 5 % av patienter med claudicatio 

intermittens behöver kirurgisk behandling pga. utveckling av kritisk 

ischemi eller invalidiserande claudicatiobesvär. Senare uppskattningar har 

antytt att detta är en underskattning och att så många som 20% skulle behöva 

intervention i form av endovaskulär behandling eller PTA. Risken för amputation 

inom 5 år från diagnos är ca 3 %. 

I Stockholms län utfördes 2003 ca 750 ingrepp för att behandla benartärsjukdom. 

Detta innebär 40 ingrepp/100 000 invånare eller 285/ 100 000 

invånare > 64 års ålder. Baserat på statistik från perioden 1999-2003 kan det 

antas att ca 150 av dessa ingrepp utgörs av öppen operation och 300 PTA 

med eller utan stent. Övriga är akuta ingrepp och reinterventioner. 


- 12 -


En viktig grupp med benartärsjukdomar utgöres av diabetiker som har sju 

gånger ökad risk. Diabetiska fotsår har sin grund i påverkan på nerver och 

kärl samt infektion. Nervpåverkan är en vanlig komplikation vid diabetes 

och leder till försämrad känsel för beröring, smärta, kyla och värme, vilket 

gör att patienten t ex ej observerar föremål som skaver mot foten. Risken för 

sårbildning ökar även av felställningar och försämrad svettsekretion med torr 

hud, även detta beroende på nervpåverkan. Atherosklerotiska blodkärlsförändringar 

leder till försämrad blodförsörjning, vilket tillsammans med högre 

infektionskänslighet gör att ett diabetiskt fotsår snabbt kan förvärras och leda 

till gangrän med amputationsrisk. I ett Stockholmsmaterial (NVSO) omfattande 

1 400 diabetiker i åldern 60-96 år saknade 18 % fotpulsar. Motsvarande 

i åldern 30-60 år var 7%. Det har beräknats att 9 000 – 24 000 diabetiker i 

Sverige har kroniska fotsår. 

Kostnader 

Kostnaden utgörs av cirka 20 000 besök i primärvården per år. I Stockholm 

gjordes 30 ingrepp per 100 000 invånare för kronisk benartärsjukdom 1995. 

Kostnaderna varierar kraftigt från en relativt låg kostnad för PTA och högre 

kostnad för kirurgisk intervention. Enligt nuvarande DRG-system i SLL 

föreligger en kraftig underersättning för kirurgiska interventioner och en 

relativ överersättning för PTA. Man kan tänka sig att detta skulle stimulera 

till flera åtgärder med PTA, men en sådan utveckling är icke önskvärd eftersom 

PTA respektive kirurgisk intervention har sina klart definierade indikationer. 

Nuvarande system kan dock leda till att flera patienter behandlas med 

PTA eftersom denna åtgärd är ”lönsam”. I USA har kostnaden beräknats till 

cirka 20 000 USD för öppen kärlkirurgisk rekonstruktion av kroppspulsådern 

och bäckenartärerna jämfört med 6 000 USD för PTA. 

I kostnadsberäkningen är det också viktigt att väga in den vinst som en utebliven 

amputation innebär. Eftersom kostnaderna orsakade av en amputation 

vida överstiger kostnaderna för en kärlrekonstruktion, har det beräknats att 

försök till kärlrekonstruktion är kostnadseffektivt även om alla försök inte är 

framgångsrika. Brytpunkten ligger vid ca 30% lyckande frekvens. Engelska 

undersökningar anger att varje amputation som undviks sparar 3 000 GBP d 

v s cirka 50 000 SEK. Om amputationsfrekvensen för diabetiker i Sverige 

kan halveras uppskattas kostnaderna kunna minskas med 400 miljoner SEK. 

Till de ekonomiska vinsterna skall även läggas betydelsen av förbättrad livskvalitet. 


- 13 -


DRG-ersättningar för rekonstruktiv kärlkirurgi enligt Nord-DRG 2001 

Rekonstruktion av aorta och bäckenartärer på patient 

utan komplicerande sjukdom 

Rekonstruktion av aorta och bäckenartärer på patient 

med komplicerande sjukdom 

Rekonstruktion av benartärer nedom ljumsken på 

patient utan komplicerande sjukdom 

Rekonstruktion av benartärer nedom ljumsken på 

patient med komplicerande sjukdom 

Vad leder utebliven vård till? 


- 14 - 

70 462 SEK 

112 884 SEK 

42 599 SEK 

54 893 SEK 

Utebliven vård för patienter med claudicatio leder till fortsatt socialt handikappande 

gångsvårigheter. För patienter med kritisk ischemi resulterar den 

uteblivna vården i ett ökat antal amputationer med försämrad livskvalitet och 

kostnader. Gruppen som helhet drabbas av ökat antal komplikationer och 

kortare överlevnad om adekvat medicinsk profylax och livsstilsförändringar 

ej kommer till stånd.


3. Vårdkedja 

Det övergripande målet för en fungerande vårdkedja för patienter med 

benartärsjukdom är att med en adekvat resursinsats behandla smärtsymptom, 

minimera antalet amputationer och optimera resultatet av interventionell 

behandling. Nästan alla patienter med benartärsjukdom söker initialt läkare i 

öppen vård. I upprättandet av vårdkedjan är det viktigt att skilja mellan patienter 

med claudicatio intermittens och med kritisk ischemi. Den förra gruppen 

kan med fördel behandlas i primärvården och endast den minoritet som 

bör genomgå intervention remitteras till specialistklinik. Patienter med kritisk 

ischemi bör dock skyndsamt remitteras till specialistsjukvård. 

Claudicatio intermittens 

Vid claudicatio intermittens bör den första åtgärden vara sanering av riskfaktorer. 

Detta innebär rökstopp, motion och kostrådgivning. En ytterligare 

viktig faktor är profylax gentemot framtida manifestationer av åderförkalkningssjukdom. 

Här finns det övertygande visat att behandling med blodfettsänkande 

medel av typ statiner samt acetylsalicylsyra minskar den framtida 

risken för hjärtinfarkt och stroke. Intervention gentemot högt blodtryck 

bör också göras. En viktig poäng i detta sammanhang är att många patienter 

oroas av förlust av extremiteten. Denna risk är mycket låg om patienten kan 

förmås att sluta röka och får ovan angiven medicinsk behandling. Vidare bör 

det poängteras att det inte finns någon förebyggande effekt gentemot risken 

för framtida amputation genom att göra en blodkärlsrekonstruktion på patienter 

med cludicatio intermittens. Efter en tidsperiod av ½ år kan patienten 

ånyo bedömas och om claudicatio intermittens är invalidiserande och/eller 

socialt handikappande kan blodkärlsrekonstruktion vid specialistklinik övervägas. 

I primärvården bör följande 2 frågor besvaras: 

1. Hur allvarlig är sjukdomen? och 

2. Var sitter det huvudsakliga artärhindret. 

Den första frågan besvaras genom utvärdering av sjukhistorien och mätning 

av ankelblodtryck och ABI. Även sjukdomshistorien med efterfrågan om 

nattlig vilovärk samt inspektion av foten hjälper till i denna bedömning. Den 


- 15 -


senare frågan besvaras genom fysikalisk undersökning där förekomsten av 

palpabel puls på flera nivåer noteras. Remmitering till fysiologiskt laboratorium 

blir därmed onödig i de flesta fall om inte tveksamhet om diagnosen 

föreligger. Exempel på sådana situationer kan vara samtidig förekomst av 

spinal stenos som kan ge liknande symtom, svårigheter att palpera pulsar 

eller falskt förhöjda ankeltryck p g a mediaförkalkning. 

Om patientens claudicatio är så pass invalidiserande att intervention efterfrågas 

bör remittering ske till specialistklinik. Vid denna utvärderas hindrets 

lokalisation och möjlig åtgärd. Åtgärden är antingen konventionell operation 

eller ballongvidgning, perkutan transluminal angioplastik (PTA). En noggrann 

utvärdering av risk- vinstförhållandet vid operation görs varefter beslut 

tages i samråd med patienten. Operation utförd på rätt indikation eliminera 

framgångsrikt socialt handikappande fönstertittarsjuka. 

Kritisk ischemi 

Kritisk ischemi innebär vilovärk eller sår hos en patient där man ej kan känna 

fotpulsarna och där ankeltrycket är lågt, < 50 mm Hg. Vid förekomst av 

kritisk ischemi bör handläggning ske vid specialistklinik utan fördröjning för 

att förhindra amputation. I detta sammanhang utgör diabetikerna en speciell 

grupp. P g a nervskadan har diabetiker ofta mindre smärta, vilket inte betyder 

att cirkulationsrubbningen är av lindrigare art. Dessutom kan ankeltrycket 

vara falskt förhöjt eftersom blodkärlen är svåra att komprimera med blodtrycksmanschetten. 

Diabetiker med fotsår bör därför skyndsamt remitteras 

till specialistklinik där de bedöms av en multidisciplinär grupp. Även för 

patienter med kritisk ischemi är livsstilsförändringar och profylax som angivits 

för patienter med claudicatio intermittens viktig. 


- 16 -


Handhavande av patienter med benartärsjukdom i 

primärvården 

Claudicatio utan sår eller vilovärk 

ABI > 0,5 

Hjärt-kärl status inklusive pulspalpation och ankeltryck 

Riskfaktoranalys-rökning lipider hypertoni 

Råd om livsstilsförändring 

Rökstopp, kost, motion 

Medikamentell behandling 

ASA, Statiner, hypertonimedicinering 

Om socialt handikappande claudicatio trots behandling 

och gångträning, 

remiss till kärlkirurg 

Vilovärk utan sår 

ABI >0,5 

Överväg alternativ 

diagnos 

4. Riktlinjer för hälso- och sjukvård 

Kronisk extremitetsischemi (benartärsjukdom) är en följd av åderförkalkning 

(atheroscleros) en av våra vanligaste folksjukdomar. Atheroscleros leder till 

förträngningar av artärer (pulsådror) vilket i sin tur leder till försämrat blodflöde 

till det organ som försörjs av artären. Förträngningen (stenosen) kan så 

småningom leda till en total tilltäppning (ocklusion) vilket ytterligare försämrar 

blodflödet. Detta kan dock i någon mån kompenseras genom utvecklande 

av nya blodkärl s k kollateraler som kan bidra till att bibehålla blodflödet 

över den nivå som leder till vävnadsdöd. De kliniskt viktiga manifestationerna 

av åderförkalkningssjukdom är i hjärtats kranskärl vilket leder till 

kärlkramp i bröstet (angina pectoris) eller hjärtinfarkt, i hjärnans blodkärl 

vilket leder till ökad risk för stroke samt i nedre extremiteten. I detta vårdprogram 

som avser nedre extremitetens försämrade blodförsörjning är det 

viktigt att komma ihåg flera organsystem kan vara drabbade, eftersom åderförkalkning 

i benens blodkärl endast är en manifestation av atheroscleros 

och patienterna löper ökad risk att drabbas av sjukdom i hjärtats och hjärnans 

blodkärl. 


- 17 - 

Sår eller gangrän 

Kärlstatus inklusive ABI 

Remiss till kärlkirurg


Följderna av kronisk extremitetsischemi indelas klassiskt i 4 grader (tabell 

1). I sin mildaste form är blodflödesinskränkningen så obetydlig att den ej 

åstadkommer symtom. En sådan är dock viktig att konstatera eftersom den 

antyder att patienten har åderförkalkningssjukdom och därmed löper ökad 

risk för dess komplikationer från hjärta och hjärna. Om blodflödet är mera 

påverkat uppkommer ”fönstertittarsjuka” (claudicatio intermittens). Detta 

innebär att blodflödet är tillräckligt i vila men när högre krav ställs blir det 

otillräckligt och patienten erfar smärta i benen efter varierande gångsträcka 

beroende på förändringens allvar. De allvarligaste formerna utgöres av s k 

kritisk ischemi vilket innebär att patienten löper risk att förlora extremiteten 

om ej aktiv behandling insättes. I sin mindre allvarliga form innebär kritisk 

ischemi att patienten har svår värk i ben och fot även i vila, antingen endast 

nattetid eller i allvarligare fall dygnet runt. Den allvarligaste formen av 

kritisk ischemi utgöres av fotsår och kallbrand (gangrän) eftersom blodflödet 

ej är tillräckligt för att hålla vävnaderna levande. 

Gradering av benartärsjukdom 

Grad I Inga symptom, endast försämrat blodflöde 

Grad II Claudicatio intermittens (Fönstertittarsjuka) 

Grad III Vilovärk 

Grad IV Sår eller gangrän (Kallbrand) 

Mål med behandlingen 

Målet med behandlingen är tvåfaldigt, dels riktat mot extremiteten och dels 

mot patientens grundsjukdom, atheroscleros. Vid claudicatio intermittens är 

interventionell behandling påkallad om inskränkningen i gångsträckan är 

socialt handikappande. Vid kritisk ischemi är målet med behandlingen att 

förhindra kallbrand och amputation. Behandlingen mot grundsjukdomen 

syftar till att minska riskerna för övriga manifestationer av atheroscleros 

genom livsstilsförändringar och farmakologisk behandling. Detta är väl så 

viktigt som den riktade behandlingen mot extremiteten, men ibland svårare 

att instituera eftersom patienten primärt söker för sina extremitetsbesvär och 

ej för att erhålla profylax mot framtida komplikationer till atherosclerossjukdom. 


- 18 -


Folkhälsoinsatser 

Folkhälsoinsatser är de samma som gäller för övrig atherosclerossjukdom. 

De viktigaste momenten utgör ändrad livsstil i form av rökstopp, motion och 

kostråd. Ett hot inför framtiden är den ökande frekvensen av diabetes, särskilt 

typ II, d v s den som uppträder i vuxen ålder. Denna diabetesform kan 

orsaka en kraftig ökning av åderförkalkningssjukdomarna. Uppkomsten av 

diabetes typ II är intimt kopplad med övervikt och ett stillasittande liv, varför 

folkhälsoinsatser mot detta också bör göras. 

Hälso- och sjukvårdsinsatser – primärprevention 

Den primära preventionen är beskriven under rubriken folkhälsoinsatser. 

Som nämnts bör patienter med tecken på åderförkalkningssjukdom erhålla 

medikamentell behandling i form av acetylsalicylsyra, statiner vid förhöjda 

kolesterolvärden samt åtgärder mot blodtrycksstegring. För diabetiker behövs 

tillgång till regelbunden fotvård. 

Diagnostik 

Flertalet patienter med benartärsjukdom handhas i primärvården och oftast 

kan en preliminär diagnos ställas enbart med hjälp av anamnes, status och 

ankeltrycksmätning med Dopplerteknik. I fall med oklar diagnos remitteras 

patienten vanligen till en klinisk fysiologisk enhet för en perifer cirkulatorisk 

undersökning. Anledningen till att ytterligare diagnostik är nödvändig kan 

vara misstanke om andra diagnoser som gör diagnostiken svår. En annan 

orsak är att status är svårt att genomföra t ex p g a övervikt eller att ankeltrycket 

är svårvärderat. De vanligaste differentialdiagnoserna är spinal stenos 

och höftledsartros. Ultraljudsundersökning s.k. Duplexundersökning är ofta 

nästa steg vilket innebär att blodkärlen undersöks med kombinationen av 

bildgivande ultraljud och Doppler. Kärlstenoser och kärlocklusioner kan 

påvisas från aorta och ned till och med underbenens artärer. Diagnostiken 

kräver specialutbildad personal (läkare och /eller biomedicinsk analytiker). 

Undersökningarna är tidskrävande om större kärlavsnitt ska undersökas och 

det finns därför anledning att precisera frågeställningarna så att undersökningen 

kan riktas mot speciella kärlsegment. Indikationen bör ställas av specialist 

i kärlsjukdomar t.ex. kärlkirurg eftersom undersökningen vanligen 

utgör en del av bedömningen inför möjligheten till kärlrekonstruktion antingen 

med öppen kirurgi eller PTA. 


- 19 -


Om intervention planeras görs ofta angiografi (blodkärlsröntgen) vilken kan 

genomföras i samma seans som PTA. Alternativ är MR- och CT-angiografi 

vilka sannolikt kommer att ersätta konventionell angiografi i framtiden. 

Primärbehandling 

Primärbehandlingen för claudicatio intermittens innebär rökstopp och gångträning 

samt behandling av riskfaktorer. Om detta ej leder till ett för patienten 

önskat resultat kan kirurgisk intervention göras antingen i form av PTA 

eller öppen kirurgi. Dessa metoder följer samma principer vid behandling av 

claudicatio intermittens och kritisk ischemi. Man indelar huvudsakligen förändringarna 

i sådana som är lokaliserade ovan ljumskarna, d v s i kroppspulsådern 

och bäckenets stora pulsådror samt de som är lokaliserade nedom 

ljumskarna d v s i lårartärer och underbensartärer. Vid sjukdom ovan ljumsken 

har typingreppet tidigare varit öppen kirurgi med ersättning av tilltäppta 

segment med konstgjorda blodkärlsproteser. Här har dock PTA ofta med 

inläggning av s k stent vunnit terräng. Stent innebär ett metallnät som lägges 

in i artären efter ballongvidgningen, vilket syftar till att bibehålla vidgningen. 

Även långa ocklusioner kan behandlas med denna metodik. Vid förändringar 

nedom ljumsken är standardingreppet by pass helst med kroppseget 

material i form av en ven tagen från låret. Endast vid frånvaro av kroppseget 

material bör syntetiska artärproteser användas nedom ljumsken. Beroende på 

förändringens natur väljes olika ingrepp. Diabetiker har ofta mycket 

långsträckta förändringar varför by pass-kirurgi på benen måste sträcka sig 

långt ner på underbenet vilket är tekniskt krävande och innebär tidsödande 

operationer. PTA nedom ljumsken har ej samma plats som ovan ljumsken 

beroende på att blodflödet i dessa kärl är lägre och risken för återfall är 

mycket hög. 


- 20 -


Bypass med polyestergraft förbi 

en ocklusion av aorta och bäckenartärerna 


- 21 - 

Bypass med kroppseget material 

förbi en ocklusion av 

lårartärer 

Ballongvidgning med stentinläggning för förträngning av bäckenartär


Efterbehandling 

Den allmänna behandling riktat gentemot atherosclerossjukdomen har tidigare 

berörts och bör fortsätta även efter operation. För att förhindra att kärlrekonstruktionerna 

misslyckas på lång sikt genom förnyad ocklusion finns 

idag bevisad medikamentell terapi framförallt med acetylsalicylsyra (ASA). 

Annan behandling för att befrämja kärlrekonstruktionernas öppenstående är 

för närvarande på utprövningsstadiet. 

Rehabilitering 

Rehabiliteringsinsatserna är framförallt riktade mot de patienter som drabbas 

av amputation. Här krävs stora rehabiliteringsinsatser. 

Omvårdnad 

Livskvalitet 

Studier har visat att patienter med kronisk extremitetsischemi skattar sin 

livskvalitet lägre jämfört med en frisk befolkning. Patienterna framhåller 

speciellt svår smärta i vila, vid gång samt i samband med svårläkta sår. 

Smärtan leder i sin tur till sömnrubbningar och imobilisering med påföljande 

social isolering och emotionell påverkan. Det är således viktigt att denna 

patientgrupp identifieras så snart som möjligt för att erbjudas vård och behandling. 

Primärvårdens insatser 

Primärvården har en viktig roll när det gäller primär- och sekundärpreventiva 

åtgärder som patientundervisning rörande kost, motion och rökning för 

patienter med claudicatio. Idag finns inget strukturerat utbildningsprogram 

eller strategi gemensam för patienter inom SLL. En samordning av de informations- 

och undervisningsinsatser som erbjuds patienter med atheroscleros 

av hjärtats kärl vore både logisk och kostnadseffektiv. 

För patienter med invalidiserande claudicatio eller ischemi, som blir remitterade 

till specialistvård, är det viktigt att få kontroll över patientens smärtproblematik 

och eventuella sår i avvaktan på behandling. I vissa fall måste speciella 

ortopediska skor beställas för att patienten överhuvudtaget skall kunna 


- 22 -


vara rörlig. Eftersom patienterna i högsta grad är i rikszonen för att utveckla 

trycksår bör ett förebyggande arbete starta i samråd med patienten. Riktlinjer 

finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för förebyggande av trycksår 

2002. 

Slutenvårdens insatser 

Mottagning 

Samordning/Undervisning - Inom vissa kärlkirurgiska specialiteter i Stockholm 

har en tjänst som koordinator/kontaktsjuksköterska inrättats. Inom 

ramen för denna tjänst sköts planering och samordning av undersökningar 

och kirurgisk behandling, undervisning kring vård och behandling, identifiering 

av patienter med särskilt omfattande omvårdnadsbehov, kartläggning av 

rehabiliteringsbehov och eventuella insatser från kommunen inför utskrivning. 

För att tillgodose patienternas önskemål om ökad tillgänglighet och 

förbättrat bemötande är det önskvärt att liknande tjänster inrättas inom samtliga 

kirurgiska/kärlkirurgiska kliniker inom SLL. 

Flera studier har visat att patientinformation/undervisning har en gynnsam 

effekt på det postoperativa tillfrisknandet. Eftersom patientundervisning ses 

som en process över tid är det viktigt att sjuksköterskan dokumenterar den 

undervisning som givits för att underlätta för andra aktörer i vårdkedjan. 

Sjuksköterskemottagningar - Inom vissa kärlkirurgiska specialiteter inom 

SLL har man inrättat sjuksköterskemottagningar där uppföljning sker, efter 

utförd intervention, av patientens cirkulation, smärta och sår. 

Vårdavdelning 

Patientundervisning - Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att 

identifiera patientens individuella undervisningsbehov. Eftersom denna patientgrupp 

består av övervägande äldre personer (>65 år) bör särskild hänsyn 

tas till patientens fysiska och kognitiva förutsättningar. En medveten informationsstrategi 

som involverar samtliga vårdaktörer i vårdkedjan för att 

möjliggöra patientens delaktighet kring sin vård och behandling bör vara 

utarbetad på kliniken. Denna strategi bör även omfatta en medveten utbildningsinsats 

för vårdpersonalen inom ämnena vårdpedagogik och samtalsmetodik. 


- 23 -


Nutrition - En systematik bör finnas för att i ett så tidigt skede som möjligt 

identifiera riskpatienter för malnutrition. Eftersom det hos ett flertal patienter 

finns en uttalad smärtproblematik, har detta ofta påverkat aptiten negativt 

med påföljande viktminskning. En kirurgisk intervention innebär en stor 

påfrestning och energiförbrukning varför speciella råd från sjuksköterska 

eller dietist kring kosten är viktigt inför operation. Idag rekommenderas äldre 

patienter energität kost både före och under vårdtiden för att förbättra 

sårläkning och mobilisering. 

En samlad bedömning av patientens nutritionsstatus görs lämpligast genom 

att efterfråga längd, vikt, eventuell viktminskning, aptit, tandstatus och kostvanor. 

Vikten divideras med längden2 så varvid BMI (Body Mass Index) 

uträknas. En patient med ett BMI < 20 räknas som riskpatient. Om patienten 

är identifierad som en riskpatient utarbetas en individuell vårdplan för insatser 

rörande kost, näringsdrycker och intravenös vätska för att förebygga 

malnutrition och därmed gynna mobilisering och sårläkning samt förebygga 

trycksår. 

Trycksår – Ett validitets och reliabilitetstestat instrument för att identifiera 

patienter med risk för att utveckla trycksår, är den modifierade Nortonskalan. 

Äldre patienter som skall genomgå någon form av kirurgisk behandling 

räknas i princip in i gruppen riskpatienter varför det är viktigt att vårdpersonalen 

tillämpar de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet 

för trycksår. Särskilt viktigt är att använda tryckavlastande madrasser 

och kuddar. 

Bensår - Patienter med ischemi har ofta utvecklat svårläkta smärtsamma 

sår. En beskrivning och dokumentation genom fotografering bör ske före det 

kirurgiska ingreppet. Vid omläggning av det arteriella såret är det viktigt att 

beakta de bakomliggande faktorerna till sårets utveckling. Omläggningen 

skiljer sig beroende på om orsaken enbart är en arteriell förträngning/ocklusion 

eller om patienten även har diabetes eller venös insufficiens. 

Riktlinjer för behandling av de olika såren finns bl.a. beskrivna i boken ”Sår- 

vård av patienter med ben-, fot- och trycksår” samt i Nationella riktlinjer för 

vård och behandling av diabetes mellitus. Smärtlindring skall alltid erbjudas 

patienten före omläggning. Fotvård får ej utföras av annan än specialutbildad 

fotvårdsspecialist. 

Smärta – Smärtproblematiken är som tidigare nämnts svår. En bedömning 

av patientens subjektiva smärtupplevelse kan utföras med hjälp av bl.a. VAS 

– skalan. Ett flertal andra smärtbedömningsinstrument finns beskrivna i bo- 


- 24 -


ken ”Kvalitets indikatorer för omvårdnad”. En utarbetad strategi bör finnas 

vad gäller den initiala smärtbehandlingen och det fortsatta omhändertagandet. 

En kontinuerlig utvärdering av smärtbehandlingen bör utföras av läkare 

och sjuksköterskor i samråd med patienten. Om smärtan är svårbehandlad 

bör smärtspecialist tillkallas. 

Det postoperativa användandet av patientkontrollerade smärtpumpar, där 

patienten själv via en knapp kan få smärtlindrande medicin när som helst 

under dygnet, är mycket välfungerande och uppskattat av patienterna. Denna 

typ av utrustning bör finnas tillgänglig inom alla enheter som vårdar patienter 

med kärlkirurgiska sjukdomar. 

Mobilisering – För att undvika komplikationer i form av blodproppar eller 

lunginflammation bör förutom insättande av blodförtunnande medicin även 

en mobiliseringsplan vara utarbetad i samråd med sjukgymnast. Efter operationen 

startar mobiliseringen genom att patienten instrueras att i sängen utföra 

vissa benrörelser och därefter så snart som möjligt stå vid sängen. När 

patienten skall börja mobiliseras i korridor kan hjälpmedel i form av rollator 

eller käpp vara ett bra komplement. 

Den första tiden efter operationen blir benet svullet pga. det ökade blodflödet. 

Patienten rekommenderas därför att vid sittande läge hålla det opererade 

benet i höjd med höften med hjälp av ett fotstöd. 

Vårdplanering – En individuell bedömning av patientens förmåga att klara 

sin dagliga livsföring, ADL bör ske så snart som möjligt efter utförd kirurgisk 

behandling. Bedömningen utförs på många sjukhus av en arbetsterapeut 

och syftar till att ligga till grund för en eventuell insats från kommunen i 

form av hemtjänst eller tillfällig anpassning av hemmet. 

Anhöriga spelar en viktig roll för patientens tillfrisknande och möjlighet att 

komma hem efter operationen. Det är därför viktigt att involvera anhöriga på 

ett så tidigt stadium som möjligt i vårdplaneringen så att utskrivning kan ske 

så smidigt som möjligt. 

Inför utskrivning från slutenvården bör en dialog föras med patienten kring 

fortsatt livsföring, egenvård och hantering av eventuella komplikationer. 

För att vårdkedjan skall fungera så smidigt som möjligt för patienten är det 

viktigt att informationsöverföringen till primärvården sker så skyndsamt som 

möjligt för att undvika missförstånd kring patientens fortsatta vård. 


- 25 -


5. Att vara patient 

Att vara patient innebär många gånger att befinna sig i en beroendeställning 

där man är utlämnad åt experter. Detta kräver ett speciellt förhållningssätt av 

vårdgivarna och ett utrymme för en aktiv dialog kring etiska frågeställningar 

på arbetsplatsen. En vägledning för organisationen kring arbetet med etiska 

frågor kan vara den etiska plattformen som är framtagen inom SLL. Uppföljning 

av patientupplevt omhändertagande sker via årligt återkommande 

enkäter på både sjukhusnivå och kliniknivå. Generellt kan nämnas att patienterna 

är nöjda med vården men mindre nöjda med tillgänglighet och bemötande 

vilket även patientnämndens rapporter vittnar om. 

Detta innebär ett speciellt förhållningssätt av vårdgivarna och ett utrymme 

för en aktiv dialog kring etiska frågeställningar på arbetsplatsen. En vägledning 

för organisationen kring arbetet med etiska frågor kan vara den etiska 

plattformen som är framtagen inom SLL. 

Som tidigare nämnts så finns det ingen patientorganisation att tillfråga men 

många patienter vittnar om långa väntetider för mottagningsbesök inom den 

kärlkirurgiska specialiteten samt för vissa diagnostiska undersökningar vilket 

medför onödigt lidande. En samordning av alla IT baserade journalsystem 

som används inom SLL skulle förmodligen förbättra både utredningsförfarande, 

omhändertagande och information till patienten. Idag riskerar patienten 

att få upprepa sin medicinska historia vid varje vårdinrättning han/hon 

kommer i kontakt med. 


- 26 -


6. Kvalitetsmått 

Patientgrupp – diagnos I 70.2 

6.1 Kvalitetsindikatorer för öppenvårdsbehandling 

Processmått 

Indikator Målnivå 

Andel patienter som fått ankeltryck mätt 100% 

Andel patienter med sjd grad II som fått information om livsstil 

Andel patienter med sjd grad II som fått medikamentell behandling 

Av patienter med sjd grad II- Hur stor andel som remitterats 

till fys lab 

Av patienter med sjd grad III + IV – Hur stor andel som remitterats 

till kärlkirurg 


- 27 - 

100% 

Ca 90% 

Max 10-15% 

Ca 90% 

6.2 Kvalitetsindikatorer för kirurgisk behandling 

Det svenska kärlregistret mäter kvalitet baserat på öppetstående rekonstruktion 

och förbättring av symtomen 30 dagar och ett år efter ingreppet. 

Det viktigaste kvalitetsmåttet är patientupplevelsen efter utförd intervention. 

I Sverige finns relativt få sådan studier gjorda. Ett flertal instrument för mätning 

av livskvalitet finns. Short form 36 (SF 36) och Nottingham Health 

Profile är övergripande livskvalitetsinstrument som passar för patienter med 

perifer artärsjukdom. Ett mera sjukdomsspecifikt instrument är ”walking 

impairment questionaire, (WIQ)” som finns översatt till svenska och är validerat 

under svenska förhållanden. I en konsensusrapport (TASC 2000), 

rörande rekommendationer kring handläggningen av patienter med perifer 

arteriell sjukdom, berörs bl.a. vikten av att patientens subjektiva upplevelse 

mätt genom livskvalitetsundersökningar bör användas för att en helhetsbedömning 

av sjukdomens svårighetsgrad och eventuella förändring efter in-


tervention skall kunna ske. För att få en helhetsbild bör ett mer allmänt livskvalitetsinstrument 

kombineras med ett mer sjukdomsspecifikt instrument. 

Många av de etablerade livskvalitetsinstrumenten är omfattande och svåra att 

använda i den dagliga kliniska verksamheten varför andra etablerade instrument 

kan vara ett alternativ. Exempel på instrument som lämpar sig för klinisk 

användning är dels ett instrument som mäter subjektivt välbefinnande, 

Health Index (HI) eller ett mindre omfattande livskvalitets instrument som 

Euro QoL 5D. 

Man har jämfört olika behandlingsprinciper t ex gångträning med aktiv intervention 

i form av kirurgi eller PTA. De livskvalitetsundersökningar som 

har gjorts på detta visar att aktiv intervention leder till en bättre livskvalitet 

än enbart gångträning vid claudicatio intermittens. I utlandet har större beräkningar 

gjorts med hjälp av s k ”Quality adjusted life years” (QALY). 

Detta instrument hjälper till att utvärdera kostnadseffektivitet – den senare 

mätt i termer av livskvalitetsförbättring. Som exempel kan nämnas att tillägg 

av intervention i form av PTA eller öppen kirurgi kraftigt förbättrar utfallet, 

men till en relativt hög kostnad. I genomsnitt 38 000 USD per Qaly. Även 

Euro QoL kan användas för att räkna ut QALY:s. 

Ett ytterligare kvalitetsmått är dödlighet vid kirurgisk intervention och öppenstående 

av de gjorda rekonstruktionerna. Dessa parametrar följs via ett 

det svenska kärlregistret SWEDVASC vilket möjliggör statistik för enskilda 

kliniker och för landet som helhet. 

För säkerställande av den diagnostiska kvalitén är vissa avdelningar för Klinisk 

Fysiologi ackrediterade enligt SWEDAC. Dessutom har samtliga enheter 

kvalitetskontroller via gemensamma ronder med kärlkirurger, radiologer 

och kliniska fysiologer. 


- 28 -


7. Konsekvenser 

I det föreslagna vårdprogrammet lägges en större vikt vid omhändertagande i 

primärvården av patienter med claudicatio intermittens utan tecken till kritisk 

ischemi. Stor vikt fästes också vid förebyggande behandling gentemot 

atherosclerossjukdomen. Detta kräver en resurs i öppenvården men också en 

resurs från slutenvårdsspecialisterna för utbildning och information. En förbättrad 

handläggning av patienter med tecken på atheroscleros i form av 

benartärsjukdom kommer med all sannolikhet att leda till minskat antal insjuknanden 

i hjärtinfarkt och stroke och dödlighet till följd därav. 

Utrymmet för förbättringar vad avser behandling av kritisk ischemi, vilket 

kan leda till minskat antal amputationer är svårvärderat men trenden under 

senare år har varit en minskad amputationsfrekvens och det finns all anledning 

att tro att denna kan fortsätta att minska. Inför framtiden kan man förvänta 

sig att tekniken både för syntetiska kärlproteser och stents förbättras. 

Idag sker en snabb utveckling med s k biologiskt aktiva stents som förhindrar 

återfall i form av förnyade förträngningar. Denna utveckling är dock 

ganska exklusivt koncentrerad till behandling av hjärtats kranskärl. eftersom 

de företag som står för utvecklingen ser en mycket större ekonomisk potential 

i stents som använts vid förträngningar av hjärtats kranskärl. Nya syntetiska 

kärlproteser med förbättrat öppetstående kommer med all sannolikhet att 

introduceras under den närmsta 10-årsperioden. 


- 29 -


8. Ordlista 

Atheroskleros Åderförkalkning 

Claudicatio intermittens Fönstertittarsjuka 

Gangrän Kallbrand 

Ischemi Försämrad blodförsörjning 

Kritisk ischemi Försämrad blodförsörjning i benet som innebär 

risk för kallbrand 

Ocklusion Tilltäppning av blodkärl 

Prevalens Förekomst av en sjukdom 

Profylax Förebyggande behandling 

Stenos Förträngning av blodkärl 


- 30 -


9. Referenser 

Benartärsjukdomar i praktiken 

Expertgruppen för benartärsjukdomar Stockholm Origo AB 1999. 

Diabetikers fotproblem 

Rapport från konsensuskonferens Spri publications Stockholm 1998 

Swedenborg J, Östergren J. Peripheral vascular disease. Evidense based 

cardiology. Editors: Yusuf Cairns, Camm, Fallen and Gersh. BMJ Books 

London 2002. 

Ischemi i nedre extremiteterna 

Expertgruppen för benartärsjukdomar. Origo AB 1998. 

Intermittent claudication. Pharmaeconomic and quality of life aspects of 

treatment. Brevetti G, Annecchini R and Bucur R, Pharmacoeconomics, 

volym 20, sid 169-181, 2002 

Klevsgård, R-M. Quality of Life in patients with cronic lower limb ischaemia, 

before and after revascularisation. Avhandling för doktorsexamen, 

Lunds Universitet 2000. 

Regionalt vårdprogram Trycksår, Prevention och behandling 

MPA Stockholms läns landsting 2002 

Hathaway D. Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: 

A meta-analysis. Nursing Research, 5, 269-75, 1986. 

Shuldham C. A review of the impact of pre-operative education on recovery 

from surgery. International Journal of Nursing Studies 36 (2) 171-177 1999. 

Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version 

för hälso- och sjukvårdspersonal, Socialstyrelsen. 

Klang-Söderkvist B. Patientundervisning. Studentlitteratur Lund 2001. 


- 31 -


Herbert LM. Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone New 

York 1987. 

Lindholm C. Sår-Vård av patienter med ben-, fot- och trycksår. Studentlitteratur 

Lund 1995. 

Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening SSF. 

Gothia AB Stockholm 2001. 

Ek A-C, Bjurulf P. Interrater variability in a modified Norton scale. Scand J 

Car Sci, 1 99-102 1987. 

Dormandy JA, Rutherford RB. Management of Peripheral Arterial Disease 

(PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc 

Surg 19 (suppl A) 

1-244 2000. 


- 32 -


Bilaga 1 – Underlag för beställaren 

1. Ett handläggningsprogram motsvarande det som finns i VISS behöver 

tas fram i en form som lämpar sig för gemensam tillämpning av 

primärvården i hela landstinget. 

2. Det skall vara ett krav från beställaren att man på alla vårdcentraler 

för diagnos ska kunna utföra ankeltrycksmätning med Dopplerteknik. 

3. Arbete behöver initieras för att ta fram ”strukturerat utbildningsprogram 

och strategi” gemensamt för patienter med atheroscleros i extremiteter 

och hjärta. 

4. Målnivåerna för kvalitetsindikatorerna som anges i vårdprogrammets 

punkt 6 bör tillämpas av beställaren som underlag för målrelaterad 

ersättning 

5. Uppgiften i vårdprogrammet att ”många patienter vittnar om långa 

väntetider för mottagningsbesök för den kärlkirurgiska vården samt 

för vissa diagnostiska undersökningar” bör kvantifieras för närmare 

analys och ev. prioriteringsdiskussion mellan beställaren och berörda 

sjukhus. 

6. God kännedom inom primärvården behöver säkras av beställaren om 

de riktlinjer som finns utarbetade i det regionala vårdprogrammet för 

förebyggande av trycksår. 

7. DRG-ersättningarna till sjukhusen för kirurgisk intervention i förhållande 

till s.k. perkutan angioplastik behöver diskuteras ytterligare 

mellan beställaren och beröra sjukhus. 


- 33 -



- 34 -


Bilaga 2 – Patientinformation 

Fönstertittarsjuka 

Fönstertittarsjuka är kärlkramp som beror på åderförkalkning i benens artärer. 

Blodkärlen som leder blodet från hjärtat ut till alla delar av kroppen kallas 

artärer. När vi blir äldre blir väggarna i artärerna tjockare och mindre elastiska. 

Samtidigt lagras fett i blodkärlens väggar. Det är en naturlig process, 

men hos vissa personer är den mer omfattande än hos andra. Kärlen blir 

trånga. Det kallas för åderförkalkning. Blodet har svårt att passera och syresättningen 

i musklerna blir sämre. Ibland kan man få blodproppar, inflammationer 

eller kramp i benen som en följd av åderförkalkningen. 

Symtom 

Fönstertittarsjuka visar sig som smärta i vaden, höften eller låret vid promenad. 

Det gör ännu mer ont om du går fort eller i uppförsbacke. Om du stannar 

till i någon minut och vilar, avtar smärtan. Det är därför det kallas fönstertittarsjuka. 

Syrebristen i muskulaturen kan göra att huden blir blek eller 

något blåaktig. Du kan också få minskad känsel i benen. 

Om du har mycket dålig blodcirkulation i foten och benet kan du få mycket 

ont redan i vila. Du kan även få sår som inte vill läkas. Det kan i värsta fall 

leda till kallbrand och amputation. 

Undersökning 

Läkaren tar vid kroppsundersökning bland annat blodtryck i benen och jämför 

med blodtrycket i armen samt känner på pulsarna i fötterna. Man kan 

även använda ultraljudsundersökning för att närmare studera blodkärlen. 


- 35 -


Behandling/Förebyggande 

- du som röker bör sluta 

- träning 

- noggrann fotvård för att undvika fotsår 

- behandling av diabetes och förhöjda blodfetter 

- om du har svår syrebrist i benet kan blodflödet till benet förbättras 

genom en operation 

- du kan få smärtstillande och/eller blodförtunnande läkemedel. 

Kontakta vården 

Vänd dig till din husläkarmottagning om du har symtom på fönstertittarsjuka. 

Källa: Texten ovan i bilaga 3- Patientinformation är hämtad från Vårdguiden, 

2004-09-08, http://www.vardguiden.se/Article.asp?articleID=3107 


- 36 -

Beställning 

Kontorsservice 

Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 

E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se 

Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm 

Besöksadress: Olivecronas väg 5, bv; Sabbatsbergs sjukhus 

Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på: 

www.hsn.sll.se/mpa 

FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling 

Box 6909, 102 39 Stockholm 

Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 48 00

Jag vill se produkten - Produktionssamordning

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?