Regionalt Vårdprogram - Produktionssamordning

Regionalt Vårdprogram 

Stroke 

Stroke 

Stockholms läns landsting 

2004 

Medicinskt 

Medicinskt 

Medicinskt 

Programarbete 

Programarbete 

Programarbete

Regionalt Vårdprogram 

Stroke 

Stroke 

Rapporten Rapporten är är framtagen framtagen av 

av 

Nils-Gunnar Wahlgren 

Lars-Olov Ronnevi 

ISBN 91-85209-40-6 

FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

Regionalt vårdprogram – Stroke 

Om det medicinska programarbetet 

i SLL 

Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är 

till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma 

en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen 

om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar 

och bilda grund för bättre beslut i vården. 

Arbetet drivs inom FORUM för kunskap och gemensam utveckling, 

Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion 

och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena har en viktig roll i 

arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska 

Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, 

regionala vårdprogram, fokusrapporter och rapporter från 

ett förbättringsarbete har redan publicerats och arbetet med nya rapporter 

fortskrider kontinuerligt. 

De regionala vårdprogrammen skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal 

i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag 

för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. 

Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare 

och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer 

att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning 

av vården. 

Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har 

lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. 

Medicinskt Program Arbete 

- 2 -


Förord 

Föreliggande regionala vårdprogram för strokesjukdomen inom SLL har 

utarbetats under överinseende av neurorådet inom det mediciska programarbetet 

i Stockholm. Arbetet med detta vårdprogram och dess underliggande 

delarbeten sträcker sig över en tidsrymd av tre år och inbegriper insatser från 

ett stort antal medarbetare som närmare framgår av sammanställningen på 

sidan 101. Utan deras insatser hade detta vårdprogram inte kunnat komma 

till stånd och vi vill rikta ett stort tack till Er alla. 

Det omfattande programarbetet är en återspegling av att strokesjukdomen är 

en av våra stora folksjukdomar med 25000 insjuknanden årligen i Sverige. 

Länge var detta område starkt präglat av bristen på aktiva behandlingsmöjligheter. 

Under de senaste åren har stroke emellertid utvecklats till ett av de 

medicinska områden där vi idag ser den snabbaste utvecklingen av effektiv 

profylax, behandling, omvårdnad och rehabilitering. Det är vår förhoppning 

att detta vårdprogram skall bidra till strokevårdens fortsatta utveckling i 

Stockholm. 

Stockholm i mars 2004-03-06 

Lars-Olof Ronnevi Nils-Gunnar Wahlgren 

Medicinskt Råd Särskilt sakkunnig Stroke 

Nervsystemets sjukdomar Förutvarande Medicinskt Råd 


- 3 -



- 4 -


Innehåll 

Förord ...................................................................................................3 

Innehåll .................................................................................................5 

1. Medicinsk översikt ...........................................................................7 

1.1 Definition av stroke..........................................................................................7 

1.2 Symptom och förlopp.......................................................................................7 

1.3 Etiologi och patogenes ...................................................................................13 

1.4 Diagnostik ......................................................................................................15 

1.5 Akut omhändertagande, övervakning.............................................................20 

1.6 Behandling i akutskedet .................................................................................21 

1.7 Förebyggande behandling ..............................................................................23 

1.8 Rehabilitering och återinlärning.....................................................................24 

1.9 Epidemiologi..................................................................................................24 

1.10 Organisation av strokevården.......................................................................25 

2. Kartläggning av utbud, efterfrågan, behov och producenter ..........27 

2.1 Primär prevention & Screening......................................................................27 

2.2 Diagnostik ......................................................................................................28 

2.3 Primär behandling ..........................................................................................29 

2.4 Efterbehandling, kontroll ...............................................................................35 

2.5 Sekundär prevention.......................................................................................35 

2.6 Rehabilitering.................................................................................................35 

2.7 Behov .............................................................................................................38 

2.8 Producenter ....................................................................................................38 

3. Vårduppdraget ................................................................................39 

4. Övergripande effekt- och inriktingsmål .........................................39 

5. Kvalitetsindikatorer ........................................................................42 

Kvalitetsindikatorer – struktur .............................................................................42 

Kvalitetsindikatorer - process...............................................................................43 

Kvalitetsindikatorer - resultat...............................................................................44 

Prioriterade kvalitetsindikatorer för stroke...........................................................45 

Regionala riktlinjer för vård av stroke................................................46 

6.1 Primär prevention...........................................................................................46 

6. 2 SOS Alarm och ambulanssjukvården............................................................48 

6. 3 Akut omhändertagande på sjukhus................................................................49 

6.4 Medicinsk utredning och klassifikation av ischemiskt stroke och TIA 

inför ställningstagande till sekundär preventionsbehandling........................62 

6.5 Sekundär prevention.......................................................................................67 

6.6 Rehabilitering.................................................................................................78 

6.7 Bilkörning efter stroke ...................................................................................87 

7. Vårdkedjan vid stroke.....................................................................89 


- 5 -


Schematisk beskrivning av strokevårdkedjans länkar ........................................ 89 

8. Rehabilitering..................................................................................97 

9. Sammanfattning och åtgärdsprogram .............................................97 

9.1 Nacka Strokestudien och fokusrapporten Stroke i SLL................................. 97 

9.2 Stroke Alarm ................................................................................................. 98 

9.3 Revidering av Nationella Riktlinjer............................................................... 98 

9.4 Karolinska Stroke Update 2004..................................................................... 98 


- 6 -


1. Medicinsk översikt 

1.1 Definition av stroke 

Stroke (slaganfall) definieras som plötsligt påkommande fokal störning av 

hjärnans funktion med symptom som varar minst 24 timmar eller leder till 

döden, om orsaken inte uppenbart är annan än vaskulär. Vid djup medvetslöshet 

eller subarachnoidalblödning kan funktionsstör-ningen vara global. 

Vid transitoriska ischemiska attacker (TIA) går symtomen tillbaka inom 

24 timmar. Insjuknandet bedöms även som stroke om symtomen går tillbaka 

inom 24 timmar som en följd av trombolysbehandling 

Slaganfall omfattar hjärninfarkt och hjärnblödning. Synonyma uttryck är 

ischemiskt slaganfall respektive hemorragiskt slaganfall. Definitionen baseras 

på klinisk diagnostik samt på datortomografisk uteslutande eller bekräftande 

av blödning. Subarachnoidalblödning ingår i slaganfallsdefinitionen 

men har i väsentliga delar en annorlunda klinisk bild. 

Det svenska uttrycket ’slaganfall’ rekommenderas av Svenska Läkaresällskapets 

språkvårdsnämnd. Den motsvarande engelska termen ’stroke’ har 

accepterats i allmänt språkbruk. De båda uttrycken användes här omväxlande. 

1.2 Symptom och förlopp 

Insjuknandet är plötsligt. Vanligen är symtomens intensitet maximal vid 

inledningen för att därefter gradvis avta. Hastigheten och fullständigheten i 

återhämtningen är svår att förutsäga i det enskilda fallet. Symtomen kan 

alternativt förvärras efter det initiala insjuknandet, ’progressivt stroke’, eller 

uppträda som återkommande attacker med mellanliggande symtomfrihet, 

’hopade TIA’. 

Beroende på vilket eller vilka av hjärnans kärlterritorier som drabbats utgörs 

symtomen vanligen av bortfall av motoriska, sensoriska och kognitiva funktioner. 

Ofrivilliga rörelser är mindre vanligt förekommande. Ett år efter insjuknandet 

är drygt hälften av alla patienter beroende av andras hjälp för sin 


- 7 -


dagliga livsföring eller har avlidit. Förloppet varierar dock beroende på skadans 

orsak och lokalisation. 

1.2.1 Symtom i samband med insjuknandet 

Motoriska symtom 

Motoriskt kraftnedsättning omfattar vanligen en sida av kroppen, med ansiktet, 

armen och benet engagerade var och en för sig eller i kombination. 

Kraftnedsättningen kan ha olika grad och utbredning inom de tre lokalerna. 

Vid skador i hjärnstammen förekommer bilateral nedsättning av den motoriska 

kraften. 

Kraftnedsättningen beskrivs ofta av patienterna som svaghet, klumpighet 

eller tyngdkänsla. Vanligen förekommer samtidigt bortfall av känselfunktioner, 

men de motoriska symtomen kan uppträda isolerade. Kraftnedsättningen 

har karaktären av övre motorneuronskada, med utveckling av muskulär tonusökning, 

ökade senreflexer, positivt Babinskis tecken och med minimal 

muskelatrofi. 

Muskeltonus kan vara sänkt, normal eller förhöjd omedelbart efter insjuknandet 

i slaganfall. I regel är tonus högre i armens böjmuskler än i dess 

sträckmuskler, medan förhållandet är det omvända i benet. Efter det akuta 

skedet kan muskeltonus i den förlamade extremiteten öka och begränsa 

kvarstående rörlighet. Tonusökningen, som är av spastisk typ, kan medföra 

kontrakturer, vilket innebär förkortning av muskulatur med permanent deformitet 

som följd. 

Ofrivillig ökning av den motoriska aktiviteten som hemiballism och fokal 

dystoni förekommer vid kontralaterala skador i nuclei subthalamici, striatum 

och thalamus. 

Nedsatt koordination av den motoriska aktiviteten, ataxi, rotatorisk yrsel, 

vertigo, artikulationssvårigheter, dysartri, nedsatt koordination av ögonens 

motorik, diplopi, sväljningssvårigheter, dysfagi, förekommer framför allt 

som en följd av skador inom hjärnstammen och cerebellum. 

Ataxi, vertigo, dysartri, diplopi eller dysfagi bedöms som relaterade till slaganfall 

om de uppträder i kombination eller tillsammans med fokala neurologiska 

symtom. 


- 8 -


Sensoriska symtom, syn- och hörselsymtom 

Bortfall av känselfunktion beskrivs ofta av patienter som bedövning eller 

domning. Smärta är inte vanligt förekommande i det akuta skedet. Utbredningen 

av känselbortfall är väsentligen densamma som för kraftnedsättning. 

Motoriska symtom uppträder oftast samtidigt, men känselnedsättning kan 

förekomma isolerad. 

Synnedsättning kan uppträda på ett öga eller på båda ögonen samtidigt. 

Monokulär synnedsättning till följd av en störning av ögats cirkulation beskrivs 

oftast som en rullgardin som dras för ena ögat och som i regel försvinner 

inom sekunder, minuter eller i ovanliga fall några timmar (amaurosis 

fugax). Synnedsättningen kan vara begränsad till en del av ögats synfält. 

Synnedsättningen kan också kvarstå permanent. Retningsfenomen som 

blinkande ljus, stjärnformationer och sicksacklinjer i anslutning till synnedsättningen 

förekommer men är betydligt vanligare vid migrän och glaukom. 

Homonym hemianopsi, synnedsättning åt någon av sidorna på båda ögonen 

samtidigt, kan förekomma som isolerat symtom vid skada i en av hjärnans 

nacklober. Vanligare är att homonym hemianopsi uppträder tillsammans 

med andra fokalneurologiska symtom. Visuella hallucinationer kan förekomma 

vid skador i nack-, hjäss-, och tinningloberna, i ögat och i hjärnpedunkeln. 

Vid nacklobsskador utgörs hallucinationerna vanligen av ljus, färger, 

enkla geometriska mönster och rörelser, medan mer komplexa bilder 

som ansikten och föremål förekommer vid skador i bakre tinningloberna. 

Hörselnedsättning, dysakusi, och öronsusning, tinnitus, som isolerade symtom 

förekommer vid skada på innerörat. Det är inte känt i vilken utsträckning 

isolerad hörselnedsättning har vaskulär orsak, men har associerats till 

ocklusion av arteria auditoria interna. Hörselnedsättning uppträder tillsammans 

med andra fokalneurologiska symtom vid skador i hjärnstammen. 

Dysakusi och tinnitus bedöms som relaterade till slaganfall om de uppträder 

i kombination eller tillsammans med fokala neurologiska symtom. 

Kognitiva symtom 

Svårigheter att förstå eller uttrycka sig i tal eller skrift, dysfasi, uppkommer 

vid skador i den dominanta hemisfärens pann-, tinning- eller hjässlob. 

Andra symtom som är associerade till skador i den dominanta hemisfären är 

svårigheter att läsa, dyslexi, räkna, dyskalkuli och skriva, dysgrafi. 


- 9 -


En störning av varseblivningen av den ena sidan av den egna kroppen 

och/eller omgivningen, neglekt eller visuospatiell-perceptuell dysfunktion, 

uppkommer vanligast vid skador i den icke-dominanta hemisfärens hjässlob. 

Glömska, amnesi, övergående eller permanent, kan i ovanliga fall utgöra det 

primära symtomet vid slaganfall. Tidigare ansågs amnesi associerat till bilateral 

skada i det limbiska systemet, oftast som följd av störd cirkulation i 

båda arteriae cerebri posterior vid ocklusion av toppen av arteria basilaris. 

Nu finns ökande bevisning för att amnesi kan förekomma vid ensidiga skador 

i motsvarande område. Amnesi vid slaganfall uppträder oftast tillsammans 

med andra fokalneurologiska symtom, vanligen utgående från vaskulära 

skador inom området för den bakre cirkulationen, vertebrobasilaristerritoriet. 

De flesta fall av transitorisk global amnesi (TGA) anses dock inte bero 

på cirkulationsstörning. 

Övriga associerade symtom 

Huvudvärk, epileptiska anfall, kräkningar och medvetandestörning förekommer 

i olika utsträckning i det akuta skedet av slaganfall. 

Huvudvärk uppkommer hos en fjärdedel av alla patienter med akut ischemiskt 

slaganfall, hos hälften av alla med hjärnblödning och hos nästan samtliga 

med subarachnoidalblödning. Om huvudvärken är ensidig är den oftast 

lokaliserad till den skadade sidan, kontinuerlig och molande. Är orsaken 

ischemiskt slaganfall skall temporalisarterit uteslutas och om intensiv värk 

förekommer över ena sidan av ansiktet, halsen, ögat, skallen eller bakhuvudet 

skall kärlväggsavlossning, dissektion, inom karotis- och vertebralisartärerna 

misstänkas. Huvudvärk kan vara det första och dominerande symtomet 

vid cerebral venös trombos. 

Epileptiska anfall förekommer hos c:a 2% av patienterna i samband med 

insjuknandet i slaganfall, hälften generaliserade och hälften fokala. Epileptiska 

anfall är vanligare vid hjärnblödning och subarachnoidalblödning än 

vid hjärninfarkter. Risken är förhöjd för ytterligare anfall efter akutskedet. 

Kräkningar förekommer vid slaganfall med uttalade bortfallssymtom vid 

insjuknandet och vid slaganfall som utgår från bakre skallgropen. Kräkningar 

som uppkommer inom två timmar efter insjuknandet är starkt associerade 

till hjärnblödning. 


- 10 -


Medvetandestörning är ovanlig i det akuta skedet av slaganfall, men uppkommer 

vid stora hjärnblödningar och slaganfall som utgår från bakre skallgropen. 

1.2.2 Symtom och förlopp efter insjuknandet 

De neurologiska symtomens förlopp 

Vanligen förbättras de neurologiska symtomen successivt under dagar, 

veckor eller månader. Symtomen kan gå tillbaka helt men i många fall sker 

endast en partiell förbättring. En mindre andel av patienterna försämras efter 

ankomsten till sjukhus. Prognosen påverkas av faktorer som initial svårighetsgrad 

samt patientens ålder. Det är dock omöjligt att säkert avgöra förloppet 

i det akuta skedet. Fixerad ögondeviation samt medvetandesänkning i 

samband med insjuknandet talar för ett elakartat förlopp med svullnad i infarktområdet. 

Tryckökning av svullnad kring hjärninfarkten utgör den främsta 

dödsorsaken på grund av slaganfall under den första veckan. 

1.2.3 Komplikationer som påverkar förloppet 

Pneumoni, urinvägsinfektioner 

Pneumoni är vanligaste dödsorsak från första veckan efter slaganfall. Aspiration, 

försämrad hostreflex och nedsatt rörlighet i bröstkorgen på den förlamade 

sidan är bidragande orsaker. C:a 20% av patienterna drabbas av pneumoni 

i anslutning till akutvårdstillfället. 

Urinvägsinfektioner förekommer såväl i akutskedet som senare under återhämtningsfasen. 

Incidensen i sluten vård har rapporterats vara mellan 25% 

och 44%. 

Djup ventrombos och lungembolism 

Ungefär hälften av alla patienter med uttalad förlamning i ena sidan av kroppen 

utvecklar djup ventrombos under de första 10 dagarna efter slaganfall, i 

regel i det förlamade benet. Embolisering till lungorna är en viktig dödsorsak 

efter slaganfall. 


- 11 -


1.2.4 Symtom i återhämtningsfasen efter slaganfall 

Depression 

Depression efter slaganfall kan vara en psykisk reaktion på insjuknandet i en 

allvarlig sjukdom men kan också vara orsakad av hjärnskadan i sig. Symtomen 

på nedstämdhet uppkommer vanligen inom tre månader och varaktigheten 

är ofta 1-2 år om tillståndet inte behandlas. Risken för kronisk utveckling 

är dock stor. 

Epileptiska anfall 

Efter akutskedet är risken för epileptiska anfall c:a 5% under det första året 

och därefter 1-2% per år. Patienter med epileptiska anfall vid insjuknandet, 

hjärnblödningar och infarkter som omfattar cortex har högre risk för anfall 

än övriga. Patienter som är funktionellt oberoende har en låg risk för epileptiska 

manifestationer. 

Smärta 

Smärta har många olika orsaker vid slaganfall. Förutom huvudvärk orsakad 

av kärlskadan, smärta på grund av subluxation i den förlamade sidans axelled, 

spasticitet, djup ventrombos, trycksår, ischemisk smärta i andra kroppsdelar 

som angina pectoris och claudicatio intermittens, infarktskanyler och 

blåskateter förekommer centralt utlöst smärta ofta associerad med någon 

sensorisk störning. Till skillnad mot tidigare uppfattning är denna smärta inte 

enbart utlöst vid skada i thalamus. Den centrala smärtan kan inledas omedelbart 

efter strokeinsjuknandet men kan också börja efter veckor och månader. 

Central smärta är relativt ovanlig men pålitliga incidensstudier saknas. 

Demens 

I epidemilogiska studier har noterats att drygt 5% av patienter över 60 års 

ålder och drygt 10% över 90 års ålder utvecklade vaskulär demens inom 1 år 

efter att ha insjuknat i slaganfall. Ålder, utbredning av vita substansförändringar 

på datortomografi, cerebral atrofi, tidigare infarkter, vänstersidig lokalisation 

av infarkter samt total infarktvolym är de mest kraftfulla prediktorerna 

för vaskulär demens. Förebyggande behandling mot slaganfall reducerar 

risken för vaskulär demens med en tredjedel. 


- 12 -


1.3 Etiologi och patogenes 

Orsaken till slaganfall är antingen en tilltäppning av ett av hjärnans 

blodkärl, resulterande i en hjärninfarkt (c:a 85% av alla slaganfall), 

bristning av ett blodkärl med blödning ut i hjärnvävnaden (c:a 10%) 

eller ut i det omgivande subarachnoidalrummet (c:a 5%). 

1.3.1 Orsaker till hjärninfarkt 

Aterosklerotiska förändringar i hjärnans blodkärl, ’storkärlssjuka’, ledande 

till antingen tilltäppning av kärlet på plats (trombos) eller till lösgörande av 

en blodpropp med tilltäppning mer distalt (artär-artär-embolism) är en av de 

vanliga orsakerna till hjärninfarkt. En särskild betydelse som embolikälla har 

förträngning av halspulsådern, karotisstenos, vid delningen i en yttre och en 

inre gren på halsen. 

Blodproppar utgående från hjärtat, ’kardiell emboli’, är en annan viktig orsak 

till hjärninfarkt och förekommer särskilt vid förmaksflimmer eller nyligen 

inträffad hjärtinfarkt. 

En tredje vanlig orsak till hjärninfarkt är ’småkärlssjuka’, orsakad av väggförtjockning 

inom de små artärer som utgår från de proximala delarna av de 

stora hjärnartärerna in mot hjärnans centrala strukturer. Hjärninfarkterna blir 

typiskt små, ’lakunära’, enligt definitionen mindre än 1,5 cm i diameter. 

Dessa hjärninfarkter är inte tromboemboliskt orsakade. 

Bland ovanliga orsaker till hjärninfarkt räknas kärlväggsavlossning (dissektion), 

migrän, jättecellsarterit med specialformerna temporalisarterit och 

Takayashu’s arterit, antifosfolipidsyndrom, systemisk lupus erytematosus, 

Sneddon’s syndrom och moya-moya, 

I de flesta fall kan man med hjälp av klinisk undersökning, datortomografi 

av skallen och uteslutningsmetoden fastställa någon av dessa orsaker till 

hjärninfarkt. Okänd orsak till hjärninfarkt anses framför allt föreligga när 

flera mekanismer är tänkbara, t.ex. karotisstenos och kardiell embolikälla, 

utan att man kan avgöra vilken som har betydelse i det individuella fallet. 

Vid en tilltäppning av något av hjärnans artärer bortfaller blodcirkulationen i 

motsvarande kärlområde. Förutom för de lentikulostriatala och andra djupt 


- 13 -


perforerande artärer är detta bortfall relativt på grund av kollateral kompensatorisk 

blodförsörjning från närliggande kärlområden. En blodflödesgradient 

uppstår, där delar av kärlterritoriet med det lägsta blodflödet i regel 

snabbt infarktomvandlas. Vid en mer måttlig reduktion av blodflödet till c:a 

40% av det normala upphör nervcellernas transmittorfunktion och neurologiska 

bortfallssymtom uppkommer. Om inte blodflödet återetableras i detta 

område, som brukar benämnas den ischemiska penumbrazonen, dör cellerna 

successivt inom loppet av några timmar. Särskilt känsliga nervceller kan 

också skadas vid lindrigare nedsättning av den normala cirkulationen. 

Vid nedsatt blodflöde skadas funktionen i cellernas energiberoende natriumkaliumpumpar 

som normalt uppehåller den elektriska spänningen över cellmembranen. 

Den urladdning av cellerna som blir följden resulterar i aktivering 

av spänningsberoende kalciumkanaler, frisättning av excitatoriska aminosyror 

som glutamat och aktivering av receptorstyrda kalcium- och natriumkanaler. 

Ökningen av kalciumkoncentrationen i cellerna medför en aktivering 

av program för cellulärt självmord, apoptos. 

Återetablering av blodflödet genom spontan trombolys medför att ovanstående 

process avbryts. Beroende på hur lång tid cirkulationen varit avstängd 

föreligger risk för störning av den normala mitokondriella syremetabolismen 

med bildning av toxiska syreradikaler som följd. Ökad svullnad i infarktområdet 

på grund av extracellulärt ödem kan också bidra till den ischemiska 

skadan. 

1.3.2 Orsaker till hjärnblödning 

Små mikroaneurysm och lipohyalinos utefter de lentikulostriatala artärerna 

som försörjer centrala strukturer i hjärnan anses vara den främsta orsaken till 

hjärnblödning. Förekomsten av mikroaneusrysm är starkt associerad till högt 

blodtryck. Andra orsaker är arteriovenös missbildning, mikroangiom, amyloid 

angiopati, kavernösa angiom, akut blodtrycksförhöjning, behandling med 

antikoagulantia eller trombocythämmare, trombolys, hemofili och intrakraniella 

tumörer. För patienter under 50 års ålder är arteriovenösa missbildningar 

och mikroangiom vanligaste orsak till såväl djupa som ytliga blödningar 

i stora hjärnan liksom i lillhjärnan och hjärnstammen. Över 50 års 

ålder utgör mikroaneurysm och lipohyalinos den främsta orsaken. Upp till 70 

års ålder är arteriovenösa missbildningar och mikroangiom viktigaste andrahandsorsak. 


- 14 -


1.3.3 Orsaker till subarachnoidalblödning 

C:a 85% av alla spontana subarachnoidalblödningar orsakas av bristning av 

intrakraniella aneurysm, 10% av blödning utan aneurysm samt 5% av ovanliga 

tillstånd. Aneurysmen är inte medfödda utan utvecklas under livet, i 

regel i arteriella delningsställen i och omkring Willis cirkel. Vanligast är 

aneurysm vid arteria communicans anterior, och arteria carotis interna. Aneurysm 

i anslutning till arteria cerebri media är tredje vanligaste lokalisationen 

medan de i bakre cirkulationen är mindre vanliga. Ovanliga tillstånd 

som kan orsaka subarachnoidal blödning är cerebrala och durala arteriovenösa 

missbildningar, antikoagulantiabehandling och arteriell dissektion. 

1.3.4 Riskfaktorer för slaganfall 

En rad faktorer har visats vara associerade till en ökad risk för slaganfall. En 

del av dessa är påverkbara, medan andra faktorer som kön och ålder inte kan 

påverkas. 

Den viktigaste påverkbara riskfaktorn är hypertoni. Risken för slaganfall 

dubbleras vid en ökning av diastoliska blodtrycket med 7,5 mm Hg. Förmaksflimmer 

och diabetes är associerade till en ökad risk för slaganfall. 

Rökning ökar risken 1,5-2 gånger för män och 2,5-3 gånger för kvinnor. 

Alkohol medför en ökad akut risk i samband med mycket stort intag av alkohol. 

Måttlighetskonsumenter har lägre risk än såväl absolutister som storförbrukare. 

Tät karotisstenos hos patienter med TIA eller lindrig hjärninfarkt 

har en 10 gånger ökad risk, medan riskökningen för patienter med TIA och 

lindrig hjärninfarkt utan stenos är c:a 5 gånger. 

Ålder är den viktigaste icke påverkbara riskfaktorn. Risken för hjärninfarkt 

vid 80 års ålder är 30 gånger högre än i 50-årsåldern. 

1.4 Diagnostik 

Syftet med diagnostiken vid slaganfall är att 

• Utesluta annan diagnos än slaganfall 

• Lokalisera skadan 

• Fastställa typ av slaganfall 

• Fastställa orsak till slaganfall 


- 15 -


• Ge underlag för beslut om akut och förebyggande behandling och 

för rehabilitering 

1.4.1 Utesluta annan diagnos än slaganfall 

En differentialdiagnostisk bedömning är betydelsefull då andra tillstånd kan 

kräva en specifik behandling och då prognosen kan vara olika. Upp till 20% 

av patienter som söker akut för slaganfall har visat sig ha annan diagnos. 

Några tillstånd som är viktiga att överväga är: 

• Epileptiska anfall med postiktal pares 

• Expansivitet, t.ex. hjärntumör och subduralhematom 

• Hypoglykemi och andra metabola rubbningar 

• Infektioner med feber och allmänpåverkan hos patienter med tidigare 

etablerad hjärnskada, där fokalneurologiska symtom kan 

aggraveras pga allmänpåverkan 

1.4.2 Lokalisera skadan 

Skadans lokalisation i förhållande till de olika kärlterritorierna fastställs efter 

bedömning av den neurologiska symtombilden och fynd vid datortomografi 

och magnetkameraundersökning av hjärnan. 

För lokalisation till karotisterritoriet talar förekomsten av kognitiva symtom 

som afasi, alexi, agrafi, akalkuli, agnosi och apraxi vid störningar i den dominanta 

hemisfären och störning i visuospatial perception (neglekt) i den 

icke-dominanta hemisfären. Samtidigt debuterande monokulär blindhet talar 

för att associerade symtom utgår från karotisterritoriet. För övrigt kan föreligga 

förlamning, känselnedsättning med symtom från ansikte, arm och ben 

och homonym hemianopsi kontralateralt till skadan. 

Inom karotisterritoriet är arteria cerebri media oftast engagerad. Typisk 

symtombild är kontralateral hemipares, afasi eller neglekt, blickriktningspares 

och hemianopsi. Om minst två av dessa symtom föreligger utgår symtomen 

sannolikt från mediaterritoriet. 

Vid engagemang av arteria cerebri anterior dominerar paresgraden i det 

kontralaterala benet över paresgraden i kontralaterala armen. 

För lokalisation till vertebralisterritoriet talar förekomsten av bilaterala sensoriska 

och/eller motoriska symtom, dubbelseende, rotatorisk yrsel i sam- 


- 16 -


band med insjuknandet, ataxi samt kranialnervs- och hjärnstamssymtom som 

svalgpares, tungpares och dysfagi. 

Hjärninfarkt inom arteria cerebri posterior medför ofta homonym hemianopsi 

med makulär ursparning, alternativt homonym övre kvadrantanopsi. 

Vid skador i hjärnstammen har beskrivits olika pedunkulära, pontina och 

medullära syndrom. Diplopi och dissocierad nystagmus liksom kranialnervs- 

och hjärnstamssymtom talar entydigt för hjärnstamsskada. Huvudvärk , yrsel, 

kräkningar, dysartri, ipsilateral dysmetri och gångataxi talar för cerebellärt 

engagemang. 

Den kliniska diagnostiken är betydelsefull även om datortomografi (DT) och 

magnetresonanstomografi (MR) erbjuder god hjälp vid lokalisationen av en 

skada. Anledningen är att dessa undersökningar, särskilt datortomografi, inte 

alltid visar skada i mycket tidigt skede och risken minskar att äldre infarktförändringar 

som framträder vid dessa undersökningar förväxlas med den 

akuta processen. 

1.4.3 Fastställa typ av slaganfall 

Huruvida det aktuella insjuknandet orsakas av en hjärninfarkt eller hjärnblödning 

avgörs av DT. Den kliniska undersökningen kan många gånger ge 

en någorlunda säker sannolikhetsdiagnos men slutligt avgörande kräver DT. 

Det är heller inte möjligt att utan datortomografi (eller obduktion i förekommande 

fall) ge annat än en ospecificerad strokediagnos (I 64 enligt ICD 

X). MR anses ännu inte tillförlitlig för att utesluta blödning i tidigt skede. 

Indelning av slaganfall, särskilt hjärninfarkt, i subtyper ger värdefull information 

om utbredning, allvarlighetsgrad och prognos. En praktisk och nu 

alltmer tillämpad klinisk diagnostik är den s.k. Oxfordklassifikationen. Klassifikationen 

sker enligt fyra huvudtyper, TACI (Total Anterior Cirkulations 

Infarkt), PACI (Partiell Anterior Cirkulations Infarkt), LACI (Lakunär Infarkt) 

och POCI (Posterior Cirkulations Infarkt). Innan DT avgjort om den 

aktuella händelsen utgörs av en blödning eller en infarkt används beteckningarna 

TACS, PACS, LACS och POCS som uttryck för ’Syndrom’ snarare 

än ’Infarkt’. 

Total Anterior Cirkulations Infarkt (TACI) karakteriseras av en kombination 

av följande tre villkor: Kraft- och/eller känselnedsättning i ena sidan av 

kroppen, ett kognitivt deficit som afasi eller neglekt samt homonym hemianopsi. 


- 17 -


Partiell AnteriorCirkulations Infarkt (PACI) föreligger vid en kombination 

av två av dessa villkor alternativt enbart vid kognitivt deficit. 

En Lakunär Infarkt (LACI) karakteriseras av endast motoriska och/eller sensoriska 

symtom utan kognitiva defekter och utan homonym hemianopsi. 

Posterior Cirkulations Infarkt (POCI) föreligger vid något av följande symtom: 

Bilaterala motoriska och sensoriska deficit (t.ex. korsade kranialnervssymtom 

och hemipares), dubbelseende, cerebellär dysfunktion samt isolerad 

homonym hemianopsi eller kortikal blindhet. 

Studier inom Oxford Community Stroke Project har visat att 95% av TACI- 

patienterna är avlidna eller beroende av andras hjälp för sin dagliga livsföring 

efter ett år, jämfört med 40% för övriga subtyper. Studier i Lund har 

visat att infarkterna vid TACI är 5 gånger större än vid PACI och 22 gånger 

större än LACI. Infarkter vid TACI har den högsta andelen kortikalt engagemang 

av de olika subtyperna. 

1.4.5 Fastställa orsak till slaganfall 

Med hjälp av den neurologiska undersökningen, övrig fysikalisk undersökning, 

DT och vid behov ultraljudsundersökning av halskärl och ekokardiografi 

kan man fastställa om patientens insjuknande berott på hjärnblödning 

eller infarkt, och i det senare fallet om det rör sig om storkärlssjuka, kardiell 

embolikälla, lakunär infarkt, eller ovanlig orsak till hjärninfarkt. 

Om ingen särskild misstanke finns om ovanlig orsak till hjärninfarkt avgörs 

om symtomen överensstämmer med lakunär infarkt eller ej. För lakunär 

infarkt talar sensoriska och/eller motoriska symtom utan förekomst av kognitiva 

defekter eller homonym hemianopsi. För diagnosen krävs också att DT 

skall visa infarktstorlek


aktuella neurologiska symtomen överensstämmer med denna artärs utbredningsområde, 

kan orsaken bedömas vara ’storkärlssjuka, karotisstenos’. 

Värk över halsen och med utstrålning mot hjässan och bakhuvudet i samband 

med insjuknandet, särkilt hos en yngre patient, bör väcka misstanke om 

dissektion inom samma sidas karotisartär. Ett samsidigt Horners syndrom 

stärker misstanken. Ultraljud av halskärlen och/eller MR kan avgöra diagnosen. 

Cerebral ventrombos medför akuta fokala neurologiska bortfallssymtom i 

ungefär en tredjedel av fallen. Huvudvärk förekommer i 75% och en tredjedel 

har krampanfall. Datortomografi och MR kan visa utbredda infarktförändringar 

och blödningsinslag. 

1.4.6 Diagnostiska kriterier, ICD 10 

För diagnosen slaganfall används någon av ICD 10-klassifikationerna I61, 

hjärnblödning, I 63, hjärninfarkt eller I 64, slaganfall som inte specificerats 

som hjärnblödning eller hjärninfarkt. Klassifikationen I 64 användes endast i 

de få fall datortomografi eller obduktion inte kunnat utföras. 

Vid hjärnblödning, I 61, används följande subklassifikation: 

• Hjärnblödning, djup (storhjärnshemisfär) I 61.0 

• Hjärnblödning, ytlig (storhjärnshemisfär) I 61.1 

• Hjärnblödning, odefinierad (storhjärnshemisfär) I 61.2 

• Hjärnstamsblödning I 61.3 

• Lillhjärnsblödning I 61.4 

• Intraventrikulär blödning I 61.5 

• Hjärnblödning, multipel lokalisation I 61.6 

Vid hjärninfarkt, I 63, används följande subklassifikation: 

• Hjärninfarkt pga karotisstenos I 63.0 

• Hjärninfarkt pga övrig storkärlssjukdom I 63.3 

• Hjärninfarkt pga kardiell emboli I 63.4 

• Hjärninfarkt pga småkärlssjuka (lakunär) I 63.5 

• Hjärninfarkt, ovanlig orsak I 63.8 

• Hjärninfarkt, okänd orsak (flera tänkbara orsaker) I 63.9 


- 19 -


Vid TIA används G 45: 

• Vertebralis-TIA G 45.0 

• Karotis-TIA G 45.1 

• Ospecificerat TIA G 45.9 

1.5 Akut omhändertagande, övervakning 

Omhändertagandet av strokepatienter bör ske på sjukhus så snart som möjligt 

efter insjuknandet. Vid hotande hjärninfarkt är det ischemiska området i 

hjärnan känsligt för flera metabola parametrar som blodtryck, temperatur, 

blodsockerkoncentration och syrgasmättnad varför adekvat övervakning och 

korrigering av avvikelser är motiverad. I ökande utsträckning tillämpas nu 

också trombolysbehandling, vilken helst bör ske inom 3 timmar efter insjuknandet. 

Flera undersökningar har visat att många patienter avvaktar med att kontakta 

sjukvården vid debut av slaganfall. Orsaker till detta kan vara att patienterna 

hoppas att symtomen skall gå över av sig själva, att symtomen inte är smärtsamma, 

att talsvårigheter, perceptuella problem och rörelsesvårigheter omöjliggör 

kontakt eller att patienterna inte inser betydelsen av att komma snabbt 

under vård. Ambulansorganisationen har tidigare prioriterat strokepatienter 

lågt, men prioriteringen har nu på många håll ökats. Fortfarande finns dock 

behov av ökade kunskaper om strokeomhändertagande bland personalen 

inom sjuktransportorganisationen och på akutmottagningarna. Informationen 

till allmänheten och till sjukvårdspersonalen måste därför förbättras. 

Efter inkomsten bör patienterna så snart som möjligt läggas in på en strokeenhet, 

helst med möjlighet till särskilt noggrann övervakning av neurologiskt 

status och parametrar som puls, blodtryck, EKG, syrgasmättnad och temperatur 

under det första dygnet. Övervakningen bör fortsätta därefter och nivån 

anpassas efter den individuella situationen. Datortomografi av skallen bör 

ske så snart som möjligt. Efter ställningstagande till akuta behandlingsåtgärder 

sker bedömning inom stroketeamet av rehabiliteringsbehov och omvårdnadsbehov. 

Planering för den fortsatta vården i hemmet, på rehabiliteringsklinik 

eller på kommunalt sjukhem inleds tillsammans med patienten och 

anhöriga. Utredning inför ställningstagande till sekundär-förebyggande behandling 

sker också. 

Under vistelsen på strokeenheten och under den uppföljande vården ägnas 

särskild uppmärksamhet åt risken för och förebyggandet av djup ventrombos 


- 20 -


och embolisering till lungorna, pneumoni, urinvägsinfektion och andra infektioner 

samt liggsår. Sväljnings-förmågan bedöms och vätske- och näringsintaget 

optimeras. I allmänhet sker en tidig mobilisering. 

Det medicinska ansvaret för strokeenheten bör vila på en specialistkompetent 

läkare med inriktning på slaganfall och cerebrovaskulära sjukdomar. I 

stroketeamet bör ingå arbetsterapeut, kurator, logoped, sjukgymnast, strokesjuksköterska 

och undersköterska. Tillgång på neuropsykolog vid behov är 

av stort värde. 

1.6 Behandling i akutskedet 

1.6.1 Ischemiskt slaganfall 

Trombolysbehandling 

Trombolys med vävnadsplasminogenaktivator (tPA) är den första specifika 

behandling med bevisad effekt som finns tillgänglig vid akut slaganfall. Systematiska 

översiktsanalyser har visat att tPA medför en statistiskt säkerställd 

reduktion av oddsen för död eller beroende av andra för sina dagliga göromål 

(ADL-beroende) efter uppföljningstiden om behandlingen ges inom 4 

½ timmar efter symtomdebuten. Effekten förefaller tydligare om behandlingen 

ges inom 3 timmar. Enligt analysen sker en reduktion av andelen patienter 

som har avlidit eller som är ADL-beroende med 11 av 100 behandlade 

vid tPA-behandling jämfört med placebo. Dessa resultat gäller trots en statistiskt 

säkerställd ökning av andelen symtomgivande blödningar. 

Trombolysbehandling är registrerad för indikationen akut ischemiskt slaganfall 

inom 3 timmar efter insjuknandet på villkor att registrering av behandlingen 

sker i SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke 

Monitoring Study) – en Internetbaserad databas som finns tillgänglig på 

www.acutestroke.org. 

Trombolys bör ges som snabbt som möjligt efter insjuknandet. Transporterna 

till sjukhus och den initiala bedömningen måste därför ges en högre prioritering 

än tidigare. Vid ankomsten till sjukhus bör patienten bedömas av 

läkare omedelbart och om trombolys är tänkbar datortomografi av skallen 

ske utan tidsfördröjning. Om blödning och andra kontraindikationer kan 


- 21 -


uteslutas och om en aktuell infarktförändring inte överstiger en tredjedel av 

det drabbade kärlterritoriet bör patienten läggas på en övervakningsenhet 

eller intensivvårdsavdelning där infusion av tPA ges. Infusionen sker under 

en timme och patienten bör övervakas upp till ett dygn efter behandlingen. 

Uppföljande datortomografi bör ske 22-36 timmar efter behandlingsstarten 

inför ställningstagande till förebyggande behandling. 

Experimentell behandling vid akut slaganfall 

Utöver trombolys saknas idag vetenskapliga bevis för värdet av specifik 

behandling vid akut slaganfall. Omfattande studier har utförts enligt olika 

terapeutiska strategier, men många har avbrutits pga. biverkningar eller avslutats 

med negativt resultat. 

Övrig behandling 

Acetylsalicylsyra ges så snart datortomografi uteslutit blödning. Om trombolys 

givits i akutskedet avvaktas resultat av uppföljande datortomografi (denna 

rekommendation kommer eventuellt att ändras efter översyn av rutinerna 

för uppföljning av trombolysbehandling). 

Vätskesubstitution är ofta nödvändig efter ankomsten till sjukhus. Under de 

första dygnen bör glukoshaltiga vätskor undvikas på grund av risk för laktatbildning 

i ischemiområdet och för ökning av infarktens utbredning. Elektrolytrubbningar 

korrigeras. 

Förhöjt blodtryck bör i regel inte behandlas under den första veckan efter 

slaganfall, eftersom förhöjningen ofta beror på sympatikusaktivering i samband 

med ankomsten till sjukhus med en successiv normalisering efter de 

första dagarna. Undantag är mycket höga blodtrycksvärden (230/130) då 

peroral eller eventuellt intravenös behandling med labetalol kan ges. Vid 

blodtrycksvärden understigande 130/80 utsättes pågående blodtrycksbehandling. 

Blodsockerkoncentrationen bör hållas under 10 mmol/l och vid behov korrigeras 

med snabbverkande insulin. Temperaturstegring föranleder efterforskning 

av infektionsorsak och behandlas symtomatiskt med paracetamol; antibiotikabehandling 

är oftast motiverad. 

Förebyggande behandling mot djup ventrombos ges vid uttalad hemipares i 

form av subkutana injektioner av lågmolekylärt heparin. 


- 22 -


1.6.2 Hemorragiskt slaganfall 

Värdet av neurokirurgisk behandling vid hjärnblödning är oklart. Ofta konsulteras 

dock neurokirurg och vissa patienter behandlas med utrymning av 

hematomet beroende på klinisk bild och blödningens volym, lokalisation och 

orsak. Vid lillhjärnsblödning kan ingreppet vara livräddande. 

Vid hjärnblödning under pågående Waran-behandling ges plasma och faktorkoncentrat. 

Trombosprofylax bör inte ges under den första veckan efter insjuknandet. 

Gränsen för behandling vid förhöjt blodtryck bör sättas lägre än för ischemiskt 

slaganfall (lämpligen c:a 175/100). För övrigt gäller samma rekommendationer 

som vid ischemiskt slaganfall. 

Mobilisering kan i regel ske tidigt. Särskild försiktighet bör iakttagas vid 

blödning med ventrikelgenombrott. Vid subarachnoidalblödning pga. aneurysmruptur 

sker initial immobilisering. 

1.7 Förebyggande behandling 

Trombocythämmande behandling är grundläggande efter TIA och hjärninfarkt. 

Acetylsalicylsyra i låg dos (75 mg/dag) har länge varit förstahandsalternativ. 

Kombinationsbehandling med en låg dos acetylsalicylsyra (50 mg/dag) och 

dipyridamol (400 mg/dag) har dock påvisats vara överlägsen enbart acetylsalicylsyra 

och placebo för att förebygga återinsjuknande i slaganfall. Behandling 

med clopidogrel vid hjärtinfarkt, slaganfall eller perifer kärlsjukdom 

har visats minska risken för den gemensamma resultatparametern hjärtinfarkt, 

slaganfall eller vaskulär död vid en jämförelse med acetylsalicylsyra. 

Efter kardiell embolisering till hjärnan är förstahandsalternativet Waranbehandling, 

om inga kontraindikationer föreligger. Behandlingen bör inriktas 

mot ett INR-värde på 2,5 (2,0-3,0). Vid förmaksflimmer bör behandlingen 

pågå till dess regularisering av rytmen sker eller till dess någon kontraindikation 

uppkommer. Om färsk hjärtinfarkt misstänks vara embolikälla bör 

behandlingen pågå 3-6 månader. 


- 23 -


Karotiskirurgi har påvisats förebygga slaganfall hos patienter med TIA eller 

lindrigt slaganfall utgående från karotisterritoriet om det samtidigt föreligger 

en tät (70-99%, enligt den metod som använts inom North American Symptomatic 

Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) förträngning av samma 

sidas karotisartär och om kontraindikationer mot kirurgi saknas. 

1.8 Rehabilitering och återinlärning 

Kunskaperna ökar snabbt om hjärnans förmåga till återinlärning av förlorade 

funktioner efter slaganfall. Centrala nervsystemet har en inbyggd förmåga att 

modifiera sin cellulära organisation och sina synaptiska förbindelser. Möjligen 

finns också en förmåga att rekrytera stamceller inom vulnerabla områden 

som hippokampus. Tidig rehabilitering anses ofta vara en avgörande 

faktor för återhämtning av neurologisk funktion efter slaganfall. Systematiska 

studier av olika rehabileringsmetoder har inte givit tillräckligt underlag 

för en effektvärdering. Förbättringen av morbiditet och mortalitet vid vård på 

strokeenheter jämfört med vanliga medicinska vårdavdelningar kan bero på 

ökad tillämpning av tidig mobilisering och en mer stimulerande omgivning, 

men bättre medicinsk behandling och bättre omvårdnad kan också ha betydelse. 

1.9 Epidemiologi 

Slaganfall är tredje vanligaste dödsorsak och den vanligaste orsaken till neurologiskt 

handikapp. C:a 25000 personer insjuknar i slaganfall i Sverige 

varje år, varav c:a 20000 är förstagångsinsjuknanden. Slaganfall är den somatiska 

sjukdomsgrupp som orsakar flest antal vårddagar på sjukhus i landet. 

Uppgifterna om incidensen av TIA är osäkrare, men man räknar med c:a 

8000 insjuknanden årligen. 

Risken att insjukna i slaganfall är starkt åldersrelaterad. Medelåldern vid 

insjuknande är 73 år för män och 77 år för kvinnor. Den ökande andelen 

äldre i befolkningen kommer att medföra en markant ökning av antalet drabbade 

under den närmaste tioårsperioden om incidensen förblir oförändrad. 


- 24 -


1.10 Organisation av strokevården 

Slaganfall är en sjukdomsgrupp som berör gränsområdet mellan centrala 

nervsystemet och det kardiovaskulära systemet och som ofta fordrar långvarig 

rehabilitering. Slaganfall drabbar oftast äldre personer. Medicinsk kompetens 

inom såväl neurologi, internmedicin, allmänmedicin, rehabilitering 

och geriatrik är därför berörda av olika aspekter av sjukdomsgruppen. 

1.10.1 Akutskedet 

Patienter som insjuknar med slaganfall bör undersökas utan tidsfördröjning 

på sjukhus och läggas in på strokeenhet. Strokeenheter är idag i regel lokaliserade 

till neurologiska kliniker där sådana finns eller till medicinkliniker. 

Vid strokeenheter som är belägna inom medicinkliniker är neurologer på 

många håll direkt engagerade i vården på ledningsnivå eller som konsulter. 

Vid strokeenheter på neurologkliniker är internmedicinare och kardiologer 

anlitade som konsulter. Det vore önskvärt om både neurologisk och internmedicinsk 

kompetens kunde knytas till strokeenheterna i framtiden, oberoende 

av strokeenhetens administrativa tillhörighet. 

En strokeenhet bör omfatta specialutbildad personal som arbetar i team. Det 

medicinska ansvaret bör vila på en läkare med särskild profilering mot slaganfall. 

Övriga förhållanden som bör karakterisera en strokeenhet är team 

med arbetsterapeut, kurator, logoped, sjukgymnast, sjuksköterska, undersköterska 

förutom läkare samt vid behov dietist och psykolog/psykiater. En 

specialutbildad sjuksköterska ägnar sig helt åt strokevård och samordnar 

teamets aktiviteter. Ett program för utredning och behandling finns tillgängligt. 

Tidig mobilisering av patienterna bör tillämpas. Individuell vårdplanering, 

om möjligt med patient och anhöriga närvarande, är önskvärd. Dokumentationen 

bör omfatta regelbundna funktionella bedömningar och en adekvat 

överföring av vårduppgifter till efterföljande vårdgivare bör ske. 

Införandet av trombolysbehandling i det akuta skedet av slaganfall kommer 

att föranleda överväganden om hur vården bör organiseras. Även om varje 

sjukhus finner organisatoriska lösningar som passar bäst efter lokala förutsättningar 

kan vissa allmänna konstateranden göras. 

Patienter som blir aktuella för trombolys ställer krav på engagemang av läkare 

och sjuksköterska dygnet runt under alla veckodagar. Bemanningen på 

vanliga sjukvårdsavdelningar inklusive strokeenheter är i regel inte dimen- 


- 25 -


sionerade för extra insatser med övervakning under kvällstid/nattetid och 

helger. Intensivvårdsavdelningar har denna kapacitet, men utgör egentligen 

en för hög vårdnivå för denna patientgrupp. Exempelvis erfordras som regel 

inte respiratorvård. Mer optimalt är en intermediär vårdnivå, med innebörd 

att sjuksköterska finns tillgänglig dygnet runt och att övervakning kan ske 

med blodtryck, puls, EKG, syrgasmättnad och temperatur. En fördel med att 

möjliggöra en intermediär vårdnivå inom strokeenheten är att patienterna 

från början kommer i kontakt med strokeenhetens personalteam. Lokala 

lösningar på vård- och övervakningsfrågan kommer givetvis att variera. 

Nära samarbete och kunskapsöverföring bör ske med geriatrik, rehabilitering, 

ansvariga inom öppenvården och inom kommunal sjukhemsvård. 

1.10.2 Rehabilitering efter akutskedet 

De flesta strokepatienter återvänder efter det akuta vårdtillfället till sin egen 

bostad, ofta med en kvarstående funktionell störning. En strokerehabiliteringsgrupp, 

t.ex. bestående av arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast, som 

söker upp patienten i bostaden och där bedömer det fortsatta rehabiliteringsbehovet, 

är av stort värde. Primärvårdsläkaren har ett övergripande medicinsk 

ansvar efter utskrivningen från sjukhus. Uppföljningen av den sekundärpreventiva 

behandlingen, inklusive kontroller av Waran-behandling, samt 

riskfak-torsintervention, åligger primärvårdsläkaren. 

Rehabilitering i sluten vård erbjuds såväl vid neurologiska rehabiliteringsinriktade 

kliniker, rehabiliteringsmedicinska kliniken och inom geriatriken. En 

närmare diskussion kring rehabilitering efter stroke följer i avsnitt 8. 


- 26 -


2. Kartläggning av utbud, efterfrågan, 

behov och producenter 

2.1 Primär prevention & Screening 

2.1.1 Utbud 

Screening och primär prevention utgörs framför allt av identifiering och 

åtgärd mot högt blodtryck, förmaksflimmer och andra riskfaktorer som höga 

kolesterolvärden, diabetes, rökning och övervikt. Dessa riskfaktorer gäller 

inte enbart stroke utan är gemensamma för de flesta kärlsjukdomar. 

Det är utifrån befintlig statistik inte möjligt att kartlägga utbudet av primärt 

förebyggande behandling mot stroke. Nacka-studien har visat klara förbättringsmöjligheter 

när det gäller upptäckt och behandling av riskfaktorer. 

2.1.2 Efterfrågan 

Det är inte möjligt att kartlägga efterfrågan på primär prevention och screening 

pga. bristande statistiskt underlag. 

2.1.3 Behov 

Beträffande blodtryckskontroll och åtgärd mot förmaksflimmer talar tillgängliga 

uppgifter för att behovet överstiger efterfrågan. Obehandlat högt 

blodtryck och förmaksflimmer är vanligt förekommande. Obehandlat högt 

blodtryck är den mest betydande riskfaktorn för stroke och adekvat behandling 

minskar risken för stroke. 

Ökade åtgärder för att identifiera och behandla högt blodtryck och förmaksflimmer 

är sannolikt bland de mest effektiva åtgärderna för att minska insjuknandet 

i stroke. 

2.1.4 Producenter 

Primärvården är huvudsaklig producent av primär prevention av stroke. 


- 27 -


2.2 Diagnostik 

2.2.1 Utbud 

Den grundläggande diagnostiken, förutom sjukhistoria och läkarundersökning, 

utgörs av datortomografi av skallen, ultraljudsundersökning av halskärl 

och hjärta samt laboratorieprover. 

Datortomografi finns vid samtliga akutsjukhus och utförs i stort sett på samtliga 

patienter. Ultraljudsundersökning finns numera vid alla akutsjukhus. 

Magnetkameraundersökning av hjärnan och hjärnans kärl utförs på speciella 

indikationer och har ökande betydelse för att identifiera hotande hjärninfarkt 

i akut skede. MR-diagnostik finns på KUS, DS, S:t G och SöS. 

Transkraniell Doppler används för bl.a. kartläggning av blodflödeshastigheter 

i hjärnans kärl och för detektering av vandrande blodkroppar (embolier) 

till hjärnan. Metoden finns tillgänglig på flera akutsjukhus, men utnyttjas i 

olika grad. 


Datortomografi av skallen efterfrågas för i stort sett samtliga strokepatienter, 

i många fall görs upprepade undersökningar. 

Efterfrågan på ultraljudsundersökningar varierar. Ultraljudsundersökningar 

av halskärl utförs i vissa fall inte trots att behov finns. I andra fall efterfrågas 

undersökningen utan att egentligt behov föreligger. Undersökningen bör i 

första hand efterfrågas i de fall en patient drabbats av övergående eller lätta 

bestående tecken på cirkulationsstörning i hjärnan främre kärlterritorier och 

ingen kontraindikation mot halspulsåderkirurgi föreligger. Motsvarande 

gäller att ultraljudsundersökning av hjärtat och stora kroppspulsådern efterfrågas 

i varierande utsträckning. Undersökningen rekommenderas i första 

hand vid en sjukdomshistoria eller vid undersökningsfynd som kan tala för 

att embolikälla i hjärtat föreligger. 

Magnetkameraundersökning och transkraniell Dopplerundersökning efterfrågas 

ännu i begränsad omfattning. En ökande efterfrågan kan förväntas 

under de närmaste åren. 


- 28 -


2.2.3 Behov 

Behov föreligger av datortomografi av skallen för i stort sett samtliga strokepatienter. 

Behov av ultraljudsundersökning av halskärlen finns i de fall halspulsåderkirurgi 

kan bli aktuell för att förebygga nya strokeinsjuknanden. Undersökningen 

bör därför i första hand efterfrågas om en patient drabbats av övergående 

eller lätta bestående tecken på cirkulationsstörning i främre kärlterritorierna 

i hjärnan om ingen kontraindikation finns mot halspulsåderkirurgi. 

Behov av ultraljudsundersökning, ekokardiografi, av hjärtat föreligger vid 

klinisk misstanke om embolikälla i hjärtat. I de flesta av dessa fall används 

antikoagulantiabehandling, eftersom behandlingen i regel endast används vid 

hjärtutlösta embolier. 

2.2.4. Producenter 

Producenter av diagnostisk service för slutenvårdens behov är akutsjukhusen. 

2.3 Primär behandling 

2.3.1 Utbud 

Primär behandling av stroke sker i slutenvård vid något av akutsjukhusen 

KUS (Huddinge och Solna), DS, S:t G., SöS, NTSS, STSS. Intagningen sker 

i regel via akutmottagningarna. 

Antalet vårdtillfällen och uppgifter om ersättningar som utbetalats av landstinget 

enligt nedan har inhämtats från sjukvårdsdatabaser och gäller akut 

slutenvård under åren. 

Det totala antalet vårdtillfällen för primär behandling av stroke för perioden 

1999-2002 var 19257. Efter att ha minskat under 2000 och 2001 ökade antalet 

igen 2002 till ungefär samma nivå som 1999 (Figur 3.3.1:1). Under samma 

tidsperiod utbetalades drygt 614 miljoner kronor i ersättningar (Figur 


- 29 -


3.3.1:2). En markant ökning av ersättningarna ägde rum 2002 från c:a 140 

miljoner kronor årligen till 180 miljoner (närmare 30% ökning). 

Ersättningen per vårdtillfälle ökade under perioden från c:a 29000 kronor de 

första tre åren till c:a 38000 år 2002 (28490, 29560, 30900, 38470). 

Fig. 2.3.1:1 

6000 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

Fig. 2.3.1:2 

200 

180 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Antal slutenvårdstillfällen för akut stroke 1999-2002 

1999 2000 2001 2002 

Ersättning från SLL för akut slutensvård av stroke 1999- 

2002 

1999 2000 2001 2002 


- 30 -


KS, HS, DS, S:t Göran och SöS utgör de huvudsakliga centra för primär 

behandling av stroke, med över 3000 vårdtillfällen per år. NTSS och STSS 

följer med c:a 1000 vårdtillfällen per år (Fig. 2.3.1:3). 

Fördelning av strokevården per specialitet under åren 1997-2000 framgår av 

Figur 2.1C:4. Neurologisk specialitet inom neurologisk klinik ansvarade för 

strokevården i 26% av alla vårdtillfällen. I ytterligare 34% leddes strokeverksamheten 

av neurolog inom medicinklinik, alternativt ingick neurologer 

i verksamhetens ledning. I 24% var internmedicinsk specialitet inom medicinklinik 

ansvarig för den primära behandlingen, medan geriatriker ansvarade 

för 14% av den primära strokevården. Uppgift om specialitet saknas i 

2%. 

Fig. 2.3.1.:3 

Vårdgivare 

Utbud av primära behandlingar av stroke för olika vårdgivare 

1999-2002 

KS 

HS 

DS 

STG 

SÖS 

NTSS 

STSS 

Dalen 

Brommager 

Rosenlund 

CSSO Sabb 

Nacka 

Handen 

Nynäshamn 

Ersta 

0 1000 2000 3000 4000 5000 

Antal slutenvårdstillfällen 


- 31 - 

1999 

2000 

2001 

2002


Fig. 2.31:4 

Utbud av primär behandling av stroke fördelad på specialitet 

1999-2002 (Antal slutenvårdstillfällen) 

4848 


1308 543 

7132 

5426 


- 32 - 

Neurologi 

Neuro/Internmed 

Internmed 

Geriatrik 

Övriga 

Efterfrågan av strokevård från de olika sjukvårdsområdena varierar med 

invånarantal och med andelen äldre i befolkningen. Folkmängden per sjukvårdsområde 

den 31.12.2000 framgår av figur 3.3.2:1. Antalet invånare som 

är 70 år eller äldre framgår av figur 3.3.2:2. Proportionen av befolkningen 

som är 70 år eller äldre framgår av figur 3.3.2:3. Inom hela länet var invånarantalet 

1 823 210 den 31.12.2000. Antalet invånare 70 år eller äldre var 

194 842, dvs 10,7%. 

Eftersom risken att insjukna i stroke ökar med stigande ålder, återspeglas 

skillnaderna mellan sjukvårdsområdena i andelen invånare som är 70 år och 

äldre och i totalt befolkningsantal i olikheter i efterfrågan på primär behandling 

av stroke (Figur 3.3.2:4)


Fig. 2.3.2:1 

NSSO 

SVSO 

NVSO 

SSSO 

NÖSO 

SÖSO 

Fig. 2.3.2:2 

NSSO 

SSSO 

SVSO 

NVSO 

NÖSO 

SÖSO 

Antalet invånare per sjukvårdsområde 31.12.2000 

268,458 

251,903 

238,914 

302,447 

392,406 

369,082 

0 50 100 150 200 250 300 350 400 

Tusental invånare 

Antalet invånare 70 år och äldre per 

sjukvårdsområde 31.12.2000 

18,97 

29,347 

28,147 

36,777 

35,079 

46,522 

0 10 20 30 40 50 

Tusental invånare 


- 33 -


Fig. 2.3.2:3 

SSSO 

NSSO 

NÖSO 

NVSO 

SVSO 

SÖSO 

Fig. 2.3.2:4 

NSSO 

SVSO 

SSO 

NÖSO 

NVSO 

SÖSO 

Övr 

2.3.3 Behov 

Andelen (%) invånare 70 år och äldre per 

sjukvårdsområde 31.12.2000 

7,9 

9,7 

9,5 

11,9 

11,2 

13,7 

0 2 4 6 8 10 12 14 

Efterfrågan av primär behandling av stroke per 

sjukvårdsområde (1999-2002) 

% 

0 1000 2000 3000 4000 5000 

Slutenvårdstillfällen 

Behovsanalyser är under utarbetande och kommer att inkluderas i en senare 

upplaga av denna rapport. 


- 34 -


2.3.4 Producenter 

Framgår av figur 3.3.1:3 ovan. 

2.4 Efterbehandling, kontroll 

Efterbehandling, kontroll ombesörjs i regel genom primärvården. Kartläggning 

pågår. 

2.5 Sekundär prevention 

Sekundärprevention ombesörjs i regel genom primärvården. Kartläggning 

pågår. 

2.6 Rehabilitering 

3.6.1 Utbud 

Utbudet av rehabilitering i sluten vård kan kartläggas genom befintlig statistik, 

för öppen vård saknas tillförlitlig statistik. Vid publiceringen av denna 

version av vårdprogrammet finns uppgifter från 1997-2000. 

Förutom tidig rehabilitering under akutvårdstillfället sker slutenvårdsrehabilitering 

vid geriatriska kliniker, neurologiska rehabiliteringskliniker som 

Erstagårdskliniken och Stora Sköndal, Stockholms sjukhem samt vid rehabiliteringsmedicinska 

kliniker vid Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus. 

I statistiken har utbudet av slutenvårdsrehabilitering definierats som icke 

akuta slutenvårdstillfällen med huvuddiagnos stroke. En genomgång av resultatet 

av denna klassifikation bekräftar att denna definition är huvudsakligen 

korrekt även om avvikelser föreligger: inom akutkliniker kan patienter 

återintas under huvuddiagnos stroke t.e.x för komplikationer till stroke eller 

för fördjupad sekundärpreventiv utredning. Dessa fall är dock fåtaliga. 


- 35 -


Utbudet per producent fram går av figur 3.6.1:1 

Utbudet per specialitet framgår av figur 3.6.1:2 

Fig. 2.6.1:1 

Vårdgivare 

Utbud av uppföljande behandlingar av stroke för 

olika vårdgivare 1997-2000 

KS 

HS 

DS 

S:t G 

SöS 

NTSS 

STSS 

Rosenlund 

Ersta 

Västra 

Dalen 

CSSO Sabb 

Handen 

Nacka 

Nynäshamn 

Råcksta 

Löwenström 

Mariafast 

Fig 2.6.1:2 

0 200 400 600 800 1000 

Antal slutenvårdstillfällen 

Utbud av uppföljande behandling av stroke 

fördelad på specialitet 1997-2000 (Antal 

slutenvårdstillfällen) 

526 

130 

127 

327 

4893 

* 


- 36 - 

Akutkliniker 

Geriatrik/SAH 

Neurologisk rehab 

Medicinsk rehab 

Övriga 

1997 

1998 

1999 

2000



Efterfrågan av uppföljande vård (i första hand rehabilitering) utgör drygt 

25% av vårdtillfällena för primär behandling. Det finns relativt markanta 

skillnader mellan sjukvårdsområdena vad avser proportionen av de primärt 

behandlade som fordrar uppföljande vård. 

Figur 2.6.2:1 visar antalet beställda slutenvårdstillfällen för uppföljande vård 

per sjukvårdsområde. 

Figur 2.6.2:2 visar proportionen slutenvårdstillfällen för uppföljande vård i 

förhållande till antalet slutervårdstillfällen för primär behandling, per sjukvårdsområde. 

Fig. 2.6.2:1 

SVSO 

NSSO 

SSSO 

NÖSO 

SÖSO 

NVSO 

Övr 

Efterfrågan av uppföljande behandling av 

stroke per sjukvårdsområde (1999-2000) 

0 100 200 300 400 500 600 700 

Slutenvårdstillfällen 


- 37 -


Fig. 2.6.2:2 

SVSO 

SÖSO 

SSSO 

NÖSO 

NSSO 

NVSO 

Övr 

2.7 Behov 

Efterfrågan av uppföljande behandling av stroke 

per sjukvårdsområde i relation till efterfrågan på 

primär behandling (%, 1999-2000) 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 

% uppföljande behandling av primär behandling 

Inga systematiska behovsanalyser finns för närvarande tillgängliga. 

2.8 Producenter 

Framgår av figur 3.6.1:1 ovan. 


- 38 -


3. Vårduppdraget 

Följande vårduppdrag kan identifieras avseende stroke: 

- Förhindra insjuknande (primärprevention) 

- Omhändertagande vid akut insjuknande och transport till sjukhus 

(prehospital vård). 

- Avancerad akutvård med syfte att begränsa hjärnskadan. 

- Basal akutvård på strokeenhet 

- Rehabilitering basal och avancerad). 

- Återkommande funktionsupprätthållande rehabilitering. 

- Förnyad funktionshöjande rehabilitering. 

- Förhindra återinsjuknande (sekundärprevention) och långsiktig 

uppföljning. 

4. Övergripande effekt- och inriktingsmål 

Övergripande effektmål för strokevård och rehabilitering: 

• Minska (förhindra) insjuknandet i stroke. 

• Minimera de negativa hälsokonsekvenserna för individen vid inträffad 

sjukdom. 

• Minska (förhindra) återinsjuknande. 

Minska (förhindra) insjuknandet i stroke, primär prevention 

Bland de viktigaste åtgärderna för att åstadkomma en minskning av den relativa 

strokeincidensen är att identifiera och behandla personer med högt blodtryck 

samt med obehandlade förmaksflimmer. Adekvat behandling av diabetes, 

hyperkolesterolemi, övervikt och andra riskfaktorer verkar i samma riktning. 


- 39 -


Minimera de negativa hälsokonsekvenserna för individen vid inträffad 

stroke 

Den viktigaste primära åtgärden för att minska konsekvenserna av ett inträffat 

stroke är att begränsa hjärnskadan. Detta gäller i synnerhet de patienter 

som snabbt slår larm till vårdapparaten och som kan nås av behandling som 

syftar till att återetablera cirkulationen efter en blodpropp i hjärnan, trombolys. 

Även metabola förhållanden, som blodtryck, puls, temperatur och syremättnad 

bör optimeras, särskilt under de första timmarna fram till ett dygn 

efter insjuknandet. Under denna tid finns hjärnvävnad som hotas av definitiv 

skada och optimala metabola förhållanden kan bidra till dess överlevnad. 

Ett sakkunnigt och engagerat omhändertagande i akutskedet på strokeenheter 

har stor betydelse för att de negativa hälsokonsekvenserna av inträffat stroke 

skall begränsas. Patienterna bör därför vårdas på strokeenhet med tvärprofessionella 

team, där omvårdnad och rehabilitering, samt god medicinsk vård 

baseras på gedigen kunskap om stroke. 

Rehabilitering i öppen och sluten vård efter akutskedet har betydelse dels för 

återhämtning av neurologisk funktion, dels för att åstadkomma största möjliga 

oberoende och livskvalitet utifrån en befintlig funktionsnedsättning. Patientens 

kunskap om sin sjukdom och medverkan i vården är en viktig och 

underskattad resurs för att begränsa negativa hälsokonsekvenser. 

Åtgärder mot samsjuklighet är ytterligare en faktor som bidrar till att minska 

den negativa konsekvenserna efter stroke. 

Minska (förhindr ) återinsjuknande, sekundär prevention 

Risken för ett insjuknande i stroke ökar markant efter inträffad transitorisk 

ischemisk attack eller stroke. Åtgärder mot riskfaktorer och behandling med 

trombocythämmande läkemedel minskar denna risk. Vid förmaksflimmer är 

antikoagulantiabehandling av särskild betydelse. Vid tät symtomgivande 

förträngning av halspulsåder är kirurgisk behandling i regel påkallad. 

Viktiga inriktningsmål är därför: 

Primär prevention: 

- Identifiera och behandla personer med högt blodtryck 

- Identifiera och behandla personer med förmaksflimmer 


- 40 -


Begränsa negativa hälsokonsekvenser av inträffat stroke: 

- Tillse att så många patienter som möjligt kommer så snabbt till sjukhus 

så att de kan erhålla trombolysbehandling och metabol kontroll 

- Så stor andel som möjligt i akutskedet behandlas på strokeenhet 

- Patienter och närstående skall under olika skeden informeras om 

sjukdomen och dess orsaker och förlopp och beredas möjlighet att 

aktiv delta i vårdplaneringen 

- Rehabiliteringen ska inledas under akutskedets första fas och vid behov 

fortsätta efter akutskedet i syfte att förbättra neurologisk funktion, 

öka patientens oberoende av omgivningen, minska smärta och 

andra komplikationer och öka livskvaliteten 

- Under akutskedet och i uppföljningen i andra led av vårdkedjan ska 

medicinsk kontakt etableras så att åtgärder mot samsjuklighet och 

återinsjuknande optimeras 

Sekundär prevention: 

- Medicinsk utredning om orsakerna till inträffat stroke bör vara avklarad 

under akutskedet så att adekvata sekundärprofylaktiska åtgärder 

kan inledas direkt 

- Patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom bör behandlas 

med adekvat trombocythämmande behandling om inte antikoagulantiabehandling 

är påkallad och kontraindikationer saknas 

- Patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom och förmaksflimmer 

bör behandlas med antikoagulantia om inga kontraindikationer 

föreligger 

- Patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom och tät symtomgivande 

karotisstenos bör behandlas med karotiskirurgi om inga 

kontraindikationer föreligger 

- Blodtryckssänkning med diuretika och ACE-hämmare samt statinbehandling 

bör alltid övervägas efter inträffat stroke eller TIA 

- Alla som drabbats av stroke bör vidta åtgärder mot eventuella riskfaktorer 


- 41 -


5. Kvalitetsindikatorer 

Kvalitetskontroll och rapportering av avvikelser skall vara en integrerad del 

av rutinsjukvården. Grundläggande rutiner för kvalitetsuppföljning inom 

strokevården är deltagande i kvalitetsregistren, Stockholms Strokeregister, 

Riks-Stroke, Karotisregistret och Trombolysregistret. Register för kvalitetskontroll 

av antikoagulantiabehandling är under uppbyggnad. Kvalitetsindikatorer 

har diskuterats i samband med förberedelserna till nationella riktlinjer 

för slaganfall. De nationella riktlinjerna är ännu inte fastställda. Nedanstående 

förslag till kvalitetsindikatorer har delvis hämtats från förberedande diskussioner 

men skall inte betraktas som slutgiltigt. 

Följande förteckning över kvalitetsindikatorer är omfattande och har särskild 

betydelse för befattningshavare med särskilt ansvar för strokevård, och därmed 

för producentorganisationen. Indikatorer som tillmätts särskild betydelse 

för beställare har markerats med understrykning. 

Kvalitetsindikatorer – struktur 

1. Strokevårdens organisation 

a. Förekomst av strokeenhet 

b. Personalbemanning vid strokeenheten 

- strokesjuksköterska 

- arbetsterapeut 

- dietist (vid behov) 

- kurator 

- logoped 

- psykolog (vid behov) 

- sjukgymnast 

- undersköterska 

c. Personaltäthet 

2. Vårdprogram 

a. Förekomst av vårdprogram 

b. Förekomst av strukturerat program för patient- och närståendeinformation 

c. Revideringsintervall för vårdprogram 


- 42 -


3. Utbildning och kompetens 

a. Regelbunden utbildning i strokevård 

b. Personalens kompetensnivå, t.ex. dokumenterad strokekompetens 

4. Tillgång till diagnostiska metoder 

a. Datortomografi 

b. Magnetresonanstomografi 

c. Ultraljudsundersökning av halskärl 

d. Ekokardiografisk undersökning 

e. Angiografi 

Tillgänglighet till gränsdiscipliner 

a. Neurokirurgi 

b. Neurofysiologi 

Andelen patienter som erhåller viss vård 

a. Vårdas på strokeenhet 

b. Ges trombolysbehandling vid indikation 

c. Ges uppföljande vård på rehabiliteringsklinik 

d. Ges strukturerad uppföljning inom primärvård 

e. Erhåller hjälpmedel och stödinsatser efter behov 

Kvalitetsindikatorer - process 

1. Utredning 

a. Andelen patienter som undersöks med DT 

b. Andelen patienter som undersöks med ultraljud av halskärl 

c. Andelen patienter som undersöks med ekokardiografi 

d. Andelen patienter som undersöks med MR 

e. Andelen patienter som undersöks med angiografi 

2. Dokumentation 

a. Anamnes och statusfynd 

b. Standardiserad bedömning av status, funktion och aktivitet 

c. Strukturerad patient- och närståendeinformation 

d. Journalföring av förlopp 

e. Överföring av dokumentation i vårdkedjan 


- 43 -


3. Tidsfördröjning mellan insjuknande och olika åtgärder 

a. Ankomst till sjukhus 

b. Bedömning på akutmottagning 

c. Behandling med trombolys 

d. Inskrivning på strokeenhet 

e. Utredning med DT 

f. Utredning med ultraljud halskärl 

g. Påbörjande av mobilisering och rehabilitering 

4. Andelen patienter bedömd av multidisciplinärt stroketeam 

5. Andelen patienter med individuellt vårdplaneringsmöte med team 

6. Andelen patienter som erhåller adekvat sekundärprofylax, som 

a. Trombocythämmare 

b. Karotiskirurgi vid symtomgivande karotisstenos 

c. Antikoagulantia vid förmaksflimmer 

7. Vårdtider 

Kvalitetsindikatorer - resultat 

Dödlighet och ADL-beroende 

Funktions- och aktivitetsnivå 

Boendeförhållanden 

Komplikationer och återinsjukande 

a. Pneumoni, urinvägsinfektion, djup ventrombos, trycksår, frusen 

skuldra, kontrakturer 

b. Komplikationer vid karotiskirurgi 

c. Blödningar under antikoagulantiabehandling 

d. Återinsjuknande i cerebrovaskulär sjukdom 

Patienttillfredsställelse avseende 

a. Vården 

b. Hjälpinsatser 

c. Information och delaktighet 

d. Livskvalitet 


- 44 -


Prioriterade kvalitetsindikatorer för stroke 

Kvalitetsindikatorer som kan ha särskild betydelse för övergripande utvärdering 

av beställare och producenter är: 

1. ADL-beroende efter 3 månader / 1 år 

2. Mortalitet efter 3 månader / 1 år 

3. Upplevelse av hälsa EQ – 5D efter 3 mån / 1 år 

4. Andelen patienter som anländer till akutsjukhus inom 3 timmar efter 

insjuknandet 

5. Andelen patienter som vårdas på strokeenhet i akutskedet 

6. Andelen patienter med ischemiskt stroke/TIA och förmaksflimmer 

som behandlas med antikoagulantia vid utskrivningen / 3 mån / 1 år 

7. Andelen patienter med ischemiskt stroke/TIA utan förmaksflimmer som 

behandlas med trombocythämmare vid utskrivningen / 3 mån / 1år 

8. Andelen patienter med kvarstående motoriska eller kognitiva symtom 

efter stroke som får fortsatt, regelbunden rörelseträning eller 

kognitiv träning i grupp eller enskilt vid 3 mån 

9. Andelen patienter som anger att de får stöd från sjukhuset eller 

kommunen efter sjukhusvistelsen under tiden till 3 månader efter insjuknandet 

10. Andelen patienter som anger att de fått kontakt med primärvården 

(husläkare / rehabiliteringsteam) inom en månad efter hemkomsten 

från sjukhus. 


- 45 -


Regionala riktlinjer för vård av stroke 

6.1 Primär prevention 

Åtgärder för att minska risken för ett insjuknande i förstagångsstroke omfattar 

livsstilsåtgärder, diagnostik, behandling och uppföljning av högt blodtryck, 

förmaksflimmer, diabetes och höga blodfetter. 

6.1.1 Folkhälsa och livsstil 

Rökning, övervikt och hög alkoholkonsumtion är riskfaktorer för stroke. 

Åtgärder för att begränsa rökning och uppmuntra till motion och måttlighet 

med alkohol är därför en viktig del av det förebyggande arbetet. 

I ett individuellt perspektiv är det betydelsefullt att rekommenderade åtgärder 

leder till en överenskommelse mellan patient och vårdgivare och att resultatet 

följs upp. 

Rökavvänjningsmaterial kan laddas ned från Folkhälsoinstitutets hemsida 

www.fhi.se. Hänvisa också till www.slutarokalinjen.org, dit man också kan 

ringa – 020-840000 för råd och stöd. Stockholms läns landsting är delanvarig 

för Sluta-röka-linjen. Använd gärna nikotinläkemedel eller bupropion 

(Zyban) vid rökstoppet. 

Livsmedelsverkets nätverk mot övervikt (www.slv.se) arbetar för att få till 

stånd ett förebyggande arbete mot övervikt. Övervikt och fetma definieras 

utifrån Body Mass Index, BMI. BMI utgör kvoten mellan kroppsvikten och 

kvadraten på kroppslängden. Riktvärden är 

BMI under 18,5 är undervikt 

BMI18,5-24,9 är normalvikt 

BMI 25-29,9 är övervikt 

BMI 30-34,5 är fetma 

BMI 35-39,5 är svår fetma 

BMI över 40 är extremt svår fetma 


- 46 -


Rekommendation av rikligt intag av frukt och grönsaker samt av kolhydrat- 

och fiberrik mat, som grovt bröd och potatis, med låg fetthalt hjälper till att 

minska vikten. Viktväktarna är en kommersiell organisation som som finns 

över hela landet och som arbetar med att kobimera råd om kost och motion 

med uppföljning och stöd. Ytterligare råd kan inhämtas från Överviktsenhetens 

vid Huddinge sjukhus hemsida www.overvikt.ki.se. Inom beställarkontor 

vård finns också ett program för behandling av överviktsproblematik. 

Ett övermått av alkohol är en riskfaktor för stroke. Patienter med denna problematik 

bör hänvisas till alkoholmottagningar inom länet. Frivilligorganisationer 

som Länkarna erbjuder också stöd. 

För hjälp med viktreduktion och överkonsumtion av alkohol kan rådgivning 

och stöd lämnas av nedanstående organisationer. 

6.1.2 Högt blodtryck 

Ett blodtryck ≥ 140/90 hos vuxna individer betraktas idag som hypertoni. 

Många med hypertoni i befolkningen har inte undersökt sitt blodtryck och är 

därför obehandlade. Många som har känd hypertoni är otillräckligt behandlade. 

Detta är ett stort problem då hypertoni är den viktigaste riskfaktorn för 

stroke och då blodtryckssänkning markant reducerar risken för stroke. En 

minskning av det diastoliska blodtrycket med 5 mm Hg reducerar risken för 

stroke med c:a 40%. 

I folkhälsoarbetet är det viktigt att upplysa om möjligheten att undersöka 

blodtrycket på vårdcentraler och apotek. Vid besök på vårdcentraler och 

andra läkar- och sköterskemottagningar bör blodtrycket undersökas generöst 

och vid konstaterad hypertoni bör behandling ges med inriktning på normalisering 

av blodtrycksvärden. 

6.1.3 Förmaksflimmer 

Förmaksflimmer medför en risk för blodproppsvandring till hjärnan och 

stroke. Det är känt att många patienter med förmaksflimmer inte behandlas 

förebyggande med antikoagulantia, i första hand Waran, trots att kontraindikationer 

saknas. Detta resulterar i onödiga insjuknanden i stroke. Det är därför 

viktigt att identifiera denna riskgrupp och om befogat inleda antikoagulantiabehandling. 

Yngre personer med förmaksflimmer utan andra riskfaktorer 

har god prognos utan behandling. 


- 47 -


6.2 SOS Alarm och ambulanssjukvården 

6.2.1 Identifikation av Stroke Alarm-fall på SOS Alarm 

Med ’Stroke Alarm’-fall avses strokepatienter som kan komma ifråga för 

trombolysbehandling. 

Vid anrop till SOS Alarm identifieras Stroke Alarm fall enligt följande kriterier 

(gäller vakna eller lätt medvetandepåverkade patienter; medvetslösa 

patienter förs till sjukhus enligt prioritetsgrad 1): 

Är ett eller flera av nedanstående villkor uppfyllda? 

Plötslig svaghet och/eller känselnedsättning i ena sidan av kroppen 

Plötsliga talsvårigheter 

Plötslig inskränkning av synfältet eller ensidig synnedsättning 

Om något av dessa villkor är uppfyllda + är alla tre nedanstående villkor 

uppfyllda? 

Symtomen började inom de senaste 3 timmarna 

Patienten är 80 år eller yngre 

Åtgärd: 

Om villkoren är uppfyllda för ’Stroke Alarm’ skickas ambulans till platsen 

med prioritetsgrad 1 (under ett inledningsskede med utvärdering av identifiering 

av Stroke Alarm-fall används prioritetsgrad 2). 

6.2.2 Bedömning och handläggning av Stroke Alarm-fall i 

ambulanssjukvården 

Ovanstående kriterier bekräftas när ambulans anlänt till platsen. Om kriterierna 

är uppfylla vidtas följande åtgärder: 

- Påbörja transport till närmaste akutmottagning, högsta prioritet 

- Om patienten inte kan göra sig förstådd, försök få med närstående 

till akutmottagningen 

- Förvarna närmaste akutmottagning att ett Stroke Alarm-fall är på 

väg 


- 48 -


- Vid behov för att bedöma prioritetsgrad, kontakta strokeansvarig på 

närmaste sjukhus via SOS Alarm (där finns lista över vilka som ska 

kontaktas) 

- Ta prov för b-glukos 

- Mät blodtryck 

- Utför EKG 

- Om möjligt, sätt en PVK i vänster arm 

6.2.3 Bedömning och handläggning av övriga strokefall 

Åtgärder: Om kriterierna i 2.1 respektive 2.2 inte är uppfyllda transporteras 

patienten till närmaste akutmottagning enligt prioritetsgrad 2/bedömning B. 

Försök få fram så exakta uppgifter som möjligt om när patienten insjuknade. 

Om patienten vaknade med symtom, ta om möjligt reda på när patienten 

senast var symtomfri (t.ex. vid sänggåendet). Anteckna dessa uppgifter i 

ambulansjournalen. Om patienten inte kan göra sig förstådd, försök få med 

närstående till akutmottagningen. 

Under transport: 

- Ta prov för b-glukos 

- Mät blodtryck 

- Utför EKG 

- Om möjligt, sätt en PVK i vänster arm 

6.3 Akut omhändertagande på sjukhus 

6.3.1 Bedömning av Stroke Alarm-fall och behandling med 

trombolys 

Syftet med trombolysbehandling är att minska, om möjligt eliminera, 

omfattningen av en hjärninfarkt som hotar att utvecklas till följd av en 

blodpropp i ett av hjärnans blodkärl. 

6. 3.1.1 Åtgärder vid ankomsten till sjukhus 

Observera: Tidsgränsen tre timmar för behandling med trombolys innebär 

inte att man kan vänta med åtgärder om patienten anlänt tidigare. Behandlingseffekten 

minskar för varje minut och det är av yttersta vikt att hand- 


- 49 -


läggningen inom sjukhuset får högsta prioritet. Inga fördröjningar är acceptabla. 

Under förutsättningen att behandlingsindikationerna är uppfyllda, ska 

patienten efter en preliminär bedömning i akutrummet omedelbart genomgå 

datortomografi och därefter ges behandling på övervakningsrum eller motsvarande. 

Åtgärd: Vid förvarning från ambulans enligt ’Stroke Alarm’ ska läkare och 

sjuksköterska möta ambulansen vid ankomsten till sjukhusets akutmottagning. 

’Trombolyspärm’ eller motsvarande ska finnas tillgänglig och användas 

som stöd för den fortsatta handläggningen. Om patienten efter ankomsten 

inte bedöms som trombolysfall, anteckna alltid orsaken i journalen, t.ex. 

Patienten bedömdes inte som trombolysfall pga 

- anlände för sent för att möjliggöra behandling inom tre timmar 

- bedöms inte som stroke 

- datortomografi skalle visade blödning 

- fyller inte behandlingskriterierna: 

- annan kontraindikation: 

- administrativa problem (t.ex. platsbrist) 

- patienten avböjer behandling’ 

Åtgärd: Tillse att trombolyspärmen är märkt med patientdata på de olika 

sidorna. 

Åtgärd: Gör en preliminär bedömning om patienten kan bli aktuell för trombolys: 

- Har patienten insjuknat med symtom på stroke med känd tidpunkt 

för insjuknandet? 

- Hinner behandling inledas inom 3 timmar efter insjuknandet? 

- Är patienten 80 är eller yngre? 

- Är patienten vaken/kontaktbar? 

- Behandlas patienten med Waran (kontraindikation)? 

Åtgärd: Läkaren ordinerar till akutsjuksköterskan: 

- Kontrollera blodtryck, flera gånger om tiden medger detta - 

för in i trombolyspärmen! 

- Tag följande blodprover: 

- B-glukos 


- 50 -


- Blodstatus: B-TPK, B-EVF, B-Hb, B-LPK 

- Koagulationsstauts: PK, P-APTT 

- Elektrolytstatus: S-Na, S-K, S-Kreatinin, S-Albumin 

- Leverstatus: S-LD, S-CK, S-ALP, S-Bilirubin 

- Blodgruppering 

Begär akutsvar och att detta lämnas per telefon till behandlande avdelning. 

- Skriv in när larmet anlände till ambulansen, och när patienten anlände 

till akutmottagningen i trombolyspärmen! 

Åtgärd: Kontrollera behandlings- och exklusionskriterier: 

Behandlingskriterier: 

- Insjuknande med stroke med säker insjuknandetid inom de senaste 3 

timmarna (behandlingen kan inledas inom 3 timmar) 

- Ålder 18 till 80 år 

- Tydliga symtom, som varat minst 30 minuter och inte avsevärt förbättras 

före behandlingsstart 

Kontraindikationer: 

- Datortomografi (eller MR) visar blödning eller tidig hjärninfarkt 

som tyder på allvarlig skada (riktmärke > 1/3 av mediaterritoriet) 

- Poäng på National Institute of Health Strokeskala (NIHSS) > 25, tydande 

på allvarligt stroke 

- Snabb spontan förbättring (nästan återställd) eller mycket lätta symtom 

- Diabetes (läkemedelsbehandlad) i kombination med tidigare omfattande 

stroke (resulterande i beroende av annans hjälp för dagliga 

livsfunktioner) 

- Tidigare stroke inom de senaste 3 månaderna 

- Systoliskt blodtryck > 185 mm Hg eller diastoliskt blodtryck > 110 

mm Hg, eller aggressiv intravenös behandling för att reducera blodtrycket 

till dessa värden 

- Tecken på dissektion 

- Trolig postiktal pares (medvetslöshet, kramper vid insjuknandet) 

- Tidigare blödning eller tumör i hjärnan om denna medför en ökad 

blödningsrisk 


- 51 -


- Klinik som vid subarachnoidalblödning (även med ’normal’ DT 

skalle) 

- Pågående behandling med antikoagulantia (Waran alternativt heparin 

inom de senaste 24 timmarna om APTT överstiger övre normalvärdet) 

- Pågående eller nyligen inträffad allvarlig eller riskabel blödning (extra- 

eller intrakraniell) 

Dokumentation: Enligt beslut av den Europeiska läkemedelsmyndigheten 

ska alla patienter som behandlas med trombolys för stroke registreras i Safe 

Implementation of Thrombolysis in Stroke (SITS) trombolysregister. Varje 

sjukhus som behandlar med trombolys skall därför vara anslutet till SITS. 

Lokala rutiner för hur dokumentationen ska gå till utfärdas av den lokalt 

ansvarige koordinatorn. 

6.3.1.2 Datortomografi 

Datortomografi bör ske omgående efter att den preliminära bedömningen 

visat att trombolysbehandling kan bli aktuell. 

Undersökningen syftar i första hand till att utesluta intrakraniell blödning 

och förändringar som talar för att de aktuella symtomen kan ha annan orsak 

än stroke eller utgör kontraindikationer. Omfattande tidiga infarktförändringar 

utgör kontraindikation. Ett riktmärke för när omfattande förändringar 

kan anses föreligga är om de talar för att mer än en tredjedel av arteria cerebri 

anteriors försörjningsområde är infarktomvandlat. 

Undersökningsproceduren före behandling bör göras så kort som möjligt. 

Om undersökningen inte påvisar någon kontraindikation mot trombolysbehandling, 

bör patienten omgående föras till behandlande enhet för att inleda 

infusion av tPA. 

Uppföljande datortomografi utförs i intervallet 22-36 timmar efter behandlingsstart. 

6.3.1.3 Behandling av högt blodtryck 

Blodtryck över 185/110 utgör en kontraindikation mot trombolysbehandling. 

För att sänka blodtrycket till acceptabla värden kan man behandla enligt 

följande: 


- 52 -


Ge långsam intravenös injektion av Trandate (labetalol) 10 mg. Kan upprepas 

en gång efter 2-5 minuter. Om blodtrycket inte då understiger 185/110 

mm Hg, bör trombolysbehandling inte ges. 

Behandlingen bör också ges under trombolysinfusionen om blodtrycket åter 

överstiger gränsvärdet. 

Kontraindikationer mot Trandate: 

- Bronkialastma 

- Obstruktiv lungsjukdom 

- Obehandlad hjärtinsufficiens 

- Kardiogen chock 

- AV-block grad II-III 

- Sjuk sinusknuta 

- Prinzmetals angina 

6.3.1.5 Trombolysbehandling och övervakning 

Så snart datortomografi uteslutit kontraindikation mot behandling, blodtrycket 

är acceptabelt, och inga andra kontraindikationer noterats, kan behandlingen 

inledas. Observera att det inte är nödvändigt att invänta laboratorieprover 

om misstanke på patologiskt värde saknas. Om däremot laboratoriesvaren 

finns tillgängliga skall de vägas in i bedömningen om behandlingen 

skall fullföljas. 

Behandlingen bör ha förberetts samtidigt som patienten transporterats från 

akutmottagning till datortomografi och slutligen till övervakningsavdelningen. 

Behandlingen ges som en intravenös infusion av 0.9 mg/kg kroppsvikt 

under en timme med 10% av dosen som bolus. 

Patienten bör kontrolleras på övervakningsenhet under 24 timmar. Om möjligt 

bör personal finnas på rummet under hela denna tid, men i prioriteringssituationer 

kan det vara acceptabelt att personal finns tillgänglig i samband 

med kontroller. Ett minimum är dock att personal finns i rummet under de 

första sex timmarna. En förutsättning är också att teknisk övervakningsutrustning 

finns som möjliggör kontroll av blodtryck, puls, syrgassaturation, 

EKG från sjuksköteskeexpeditionen. 


- 53 -


Omedelbart före behandlingen kontrolleras NIHSS. Fullständigt NIHSS 

kontrolleras också 2 timmar respektive 24 timmar efter behandlingsstart och 

i samband med utskrivningen. 

Begränsat NIHSS med bedömning av vakenhetsgrad och motorik utförs så 

ofta tillståndet kräver, dock minst varje timme de första 6 timmarna, varannan 

timme upp till 12 timmar efter behandlingsstart och därefter var fjärde 

timme. 

6.3.1.6 Åtgärder vid avvikelser under övervakning 

Temperaturstegring: Även en mindre temperaturstegring (>37 grader) bör 

föranleda paracetamolbehandling. Temperaturen bör normaliseras. Eventuell 

bakomliggande orsak skall alltid övervägas. 

Blodtrycksfall: Minska infusionstakten alternativt stoppa behandlingen. Om 

detta inte hjälper, ge vätskeinfusion och vidta sedvanlig behandling vid blodtrycksfall. 

Överväg möjligheten av systemblödning. 

Puls och EKG-förändringar: Vid takykardi, arytmi, överväg om infusionstakten 

skal reduceras, i övrigt vidta sedvanlig behandling. 

Reducerad syrgasmättnad: Kontrollera andningsvägarna avseende mekaniskt 

hinder och åtgärda v.b. detta. Vid behov ge syrgas. 

Försämring av vakenhetsgrad, neurologiskt status, allmänpåverkan, huvudvärk 

eller annan smärta: Vid markant försämring, avbryt behandlingen 

och beställ omedelbart datortomografi av skallen. Vid blödning vidtag åtgärd 

enligt särskild instruktion i trombolyspärm (motsvarande). 

6.3.1.7 Dokumentation 

Så snart behandlingen kommit igång meddelas patienten att data om behandlingen 

avses föras in i ett register som avser att kontrollera säkerheten vid 

trombolysbehandling. Patientens namn och personnummer förs in i registret 

och källdatagranskning av utomstående granskare från registret kommer att 

ske om patienten accepterar detta. Om så inte är fallet sker registreringen 

anonymt och källdatagranskningen sker som motläsning utan att granskaren 

tar det av patientens journaluppgifter. Det behövs inget skriftligt godkännande 

men patienten ska erhålla såväl muntlig som skriftlig information. Uppgift 

om att informationen givits ska ske i patientjournalen. 


- 54 -


Dokumentationen bör ske omgående eller åtminstone inom ett dygn. Behandlande 

läkare är ansvarig för att så sker, även om särskild personal ansvarar 

för inmatningen. 

Uppgifter om registret finns på www.acutestroke.org. 

6.3.2 Omhändertagande av strokepatienter som inte kom 

mer ifråga för trombolys 

Patienter som inkommer med akut stroke bör så snart som möjligt föras till 

strokeenhet. Målet är att alla patienter med akut stroke initialt skall vårdas på 

strokeenhet. 

6.3.2.1 Allmänna åtgärder vid ankomsten till sjukhus 

Patienter med misstänkt stroke bör undersökas utan dröjsmål så att vården 

kan inledas så snart som möjligt. Tidig placering på strokeenhet ökar patientens 

möjligheter till återhämtning. Vid ankomsten: 

- Kontrollera blodtryck, flera gånger 

- Kontrollera kroppstemperatur 

- Tag följande blodprover: 

o S-glukos 

o Blodstatus: B-TPK, B-EVF, B-Hb, B-LPK, B-celler, 

B-Erytrocyter 

o Koagulationsstatus: PK, P-APTT 

o Elektrolytstatus: S-Na, S-K, S-Kreatinin, S-Urea, S-Albumin 

o Leverstatus: S-ASAT, S-ALAT, S-LD, S-CK, S-ALP, S-GT, S- 

Bilirubin 

o Blodgruppering 

Överväg differentialdiagnoser och fastställ preliminär diagnos stroke. Förbered 

datortomografi skalle, som bör ske utan dröjsmål. Artdiagnos, dvs 

ichemiskt stroke eller blödning bör kunna vara fastställd inom 2 timmar. 

Etiologisk och topografisk diagnos bör kunna vara fastställd inom 48 timmar 

efter ankomsten. 

Neurologiskt status utförs och resultatet dokumenteras så att man vid senare 

undersökningar kan jämföra symtomgraden. NIH strokeskala används. 


- 55 -


Det skall av dokumentationen framgå om patienten drabbats av 

- Plötslig svaghet i ena sidan (hemipares eller monopares) 

- Plötslig känselnedsättning i ena sidan 

- Plötsligt debuterande talsvårigheter (dysfasi och/eller dysartri), neglekt 

eller andra högre kortikala funktioner 

- Plötslig hemianopsi på båda ögonen homonymt eller monokulär 

synnedsättning 

- Yrsel i kombination med dubbelseende, kranialnervssymtom, gångsvårigheter, 

bilateralt motorisk och/eller sensoriskt funktionsbortfall, 

huvudvärk, illamående eller kräkning. 

- Plötslig förvirring eller medvetandesänkning 

- Akut debuterande svår huvudvärk 

Om patienten är medvetslös och/eller har svårigheter att andas: Tag ställning 

till intubation. Behandla också omedelbart hypoglykemi, hypoxi och epileptiskt 

anfall. Vid temperaturstegring (37,5 eller högre) ge paracetamol. 

6.3.2.2 Övervakning, utredning och behandling på strokeenhet 

Efter preliminära bedömningar och åtgärder bör patienten snarast transporteras 

till strokeenhet. 

Syftet med vården på strokeenhet är att ge bästa betingelser för att begränsa 

den akuta hjärnskadan, undvika komplikationer, återhämta funktionsbortfall 

samt förebygga återinsjuknande. 

Strokeenheten står under medicinskt ansvar av överläkare med erfarenhet av 

och inriktning mot strokesjukdomar. I personalen ingår sjuksköterskor, varav 

åtminstone en med särskild utbildning inom strokevård (strokesjuksköterska), 

undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, logopeder, kuratorer 

och dietist. Vissa personer inom teamet kan vara engagerade för begränsad 

tid. 

Initialt inriktas åtgärderna mot optimering av metabola faktorer som kan 

påverka hjärnskadans omfattning, som hypoxi, hyper- (eller hypo-) glykemi, 

hypotension, extrem hypertension, vätskebalansrubbning och hjärtrytmrubbning. 

Blodtrycket är ofta högt vid ankomsten till sjukhuset. En normalisering sker 

ofta under de första dygnen. Praxis är att inte behandla vid måttligt förhöjda 


- 56 -


blodtrycksvärden,. Vid blodtrycksnivåer över 220/120 mm Hg, eller vid 

kritiska tillstånd som hypertensiv encephalopati, aortadissektion, kardiell 

svikt eller ischemi rekommenderas aktiv långsam blodtryckssänkning med 

labetalol. Vid mycket låga blodtrycksvärden finns anledning att överväga 

utsättande av eventuell pågående antihypertensiv behandling. 

Förebyggande och behandling av komplikationer sker bl.a. genom god 

omvårdnad och tidig (i regel från första dagen) insats av rehabiliteringsteamet 

(se närmare nedanstående avsnitt). Viktiga delar av detta arbete är att 

förebygga problem (t.ex. aspiration och infektioner) till följd av sväljningssvårigheter, 

djup ventrombos, lungemboli och pneumoni. 

Återhämtning av funktionsbortfall sker delvis spontant men understöds av 

tidigt inledd rehabiliterande behandling. Behandlingen inleds normalt första 

dagen, såväl vid hjärninfarkt som vid hjärnblödning. 

Utredning och bedömning av sekundärprofylaktisk behandling bör ske 

under akutvistelsen. Etiologisk och topografisk diagnos bör kunna vara fastställd 

inom 48 timmar, åtminstone preliminärt, för att bekräftas i samband 

med utskrivningen. Förutom datortomografi bör därför ultraljudsundersökning 

av halskärl och ekokardiografi utföras under akutvistelsen för att ge 

möjlighet till snabbt insättande förebyggande effekt. 

Ett individuellt vårdprogram skall upprättas för varje patient, i möjligaste 

utsträckning genom teamsamtal med patient och närstående. Den medicinska 

bakgrunden till patientens problem, prognos, behandling, planering av rehabilitering 

och omvårdnad, sociala insatser, samt medicinsk uppföljning bör 

då diskuteras och patient och närstående bör ges tillfälle till frågor. 

Dokumentationen från det akuta vårdtillfället bör omfatta genomgång av 

tidigare medicinska och sociala förhållanden, riskfaktorer och planerad riskfaktorsintervention, 

orsak till aktuell problematik, förlopp och planering av 

rehabilitering, behandling och uppföljning. Neurologiskt status bör anges 

enligt NIHSS vid in- och utskrivning. Funktionellt status vid utskrivningen 

bör anges med Barthel’s index. Etiologisk diagnos enligt ICD 10 anges enligt 

nedanstående schablon. Topografisk diagnos bör anges åtminstone med 

avseende på om främre (karotis) eller bakre (vertebrobasilaris) cirkulationen 

är engagerad. Preliminär dokumentation bör vara tillgänglig omedelbart efter 

utskrivningen för mottagande vårdgivare och definitiv vårdsammanfattning 

inom fyra dygn. Dokumentationsöverföring sker genom kvittering av mottagande 

vårdgivare (automatiskt kvitto av faxmaskin är inte tillräckligt). 


- 57 -


6.3.2.3 Utredning 

Neuroimaging 

Datortomografi av skallen (DT) utförs i regel på alla patienter i samband 

med inläggningen och vid behov (t.ex. efter trombolys eller vid förändring 

av tillståndet) som uppföljande undersökning. Undersökningen utförs normalt 

utan kontrastmedel. Perfusions-datortomografi och datortomografisk 

angiografi är tillämpningar som kan utnyttjas i selekterade fall. Datortomografiundersökningen 

syfte i första hand till att utesluta differentialdiagnoser 

samt att skilja mellan hjärnblödning och hjärninfarkt. 

Magnetresonanstomografi av skallen (MR) kompletterar DT. Metoden kan 

påvisa ischemiska förändringar med större känslighet och tillämpningar som 

diffusionsviktad imaging (DWI), perfusionsviktad imaging (PWI) och MRangiografi 

(MRA) kan ge viktig information vid selekterade frågeställningar. 

Konventionell angiografi utförs i dag sällan men har vissa fördelar pga hög 

upplösning i vissa projektioner och tydligt återgivande av grad av artärförträngning 

och pulsåderbråck. 

6.3.2.4 Åtgärder vid speciella tillstånd 

Hjärnblödning 

Det finns inget stöd för neurokirurgisk intervention i randomiserade kontrollerade 

studier. Vid hematom i lillhjärnan är attityden till kirurgiskt ingripande 

mer aktiv, även om vetenskapligt stöd saknas även för denna behandling. 

Malign infarkt i arteria cerebri media 

Vid bild som vid malign infarkt i arteria cerebri media (malign MCA infarkt) 

kan det i vissa fall vara befogat att utföra en öppning av skallbenet (hemikraniektomi) 

som ett livräddande och funktionsförbättrande ingrepp. Behandlingsmetoden 

är inte baserad på randomiserade kontrollerade prövningar, 

men eftersom prognosen för de selekterade patienterna är synnerligen dålig 

utan behandling, och behandlingsserier har givit betydligt bättre resultat, är 

behandlingen i stora delar av västvärlden en etablerad rutinmetod. Metoden 

tillämpas vid neurokirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset, i samarbete 

med neurologiska kliniken. 


- 58 -


Patienter som kan komma ifråga för behandlingen är 70 år eller yngre, med 

bild som vid allvarlig proximal MCA-ocklusion: Förlamning och känselnedsättning 

i ena sidan av kroppen, afasi eller neglekt, synfältsdefekt åt ena sidan 

på båda ögonen, samt inskränkt ögonmotorik i förening med datortomografiska 

tecken på att mer än hälften av arteria cerebri medias kärlterritorium 

är infarktomvandlat, kan motivera övervägande om kirurgi om beslut om 

skärpt övervakning kan ske inom de första 24 timmarna efter insjuknandet. 

Invasiv kontroll av det intrakraniella trycket utförs om det krävs för bedömningen, 

och om förhöjt tryck föreligger tillsammans med viss klinisk ytterligare 

försämring utförs operation. 

Patienter som uppfyller grundkriterierna kan överföras till Karolinska sjukhuset 

för vidare övervakning efter överenskommelse med neurokirurg- eller 

neurologjour. 

Basilarisocklusion 

Vid bild som vid tilltäppning av basilarisartären kan lokal trombolys komma 

ifråga. Tillståndet är livshotande och övervägande delen av patienterna avlider 

utan behandling. Behandlingsserier med intraarteriell trombolys har givit 

betydligt bättre resultat än hos patienter utan behandling. Patienter med tecken 

på hjärnstamssymtom med utveckling av pares i samtliga extremiteter 

(tetrapares) och progredierande symtom, kan bli aktuella för akut utredning 

med konventionell angiografi och trombolys. Patienterna skall för att komma 

ifråga överföras till neurokirurgiska kliniken, Karolinska sjukhuset, tidigt 

under symtomutvecklingen. Ett alternativ till intraarteriell trombolys, i de 

fall sådan behandling inte kan ges av praktiska skäl, är intravenös trombolys. 

Behandlingen bör i dessa fall registreras i trombolysregistret, SITS. 

Cerebral venös trombos 

I de fall klinik och datortomografiska fynd ger anledning till misstanke om 

cerebral venös trombos (CVT), kan MR ge ytterligare stöd för diagnosen. 

Vid lättare fall med stabila symtom och utan påverkan på vakenhetsgraden är 

intravenös heparinbehandling rutin. I svårare och progredierande fall kan 

lokal trombolys komma ifråga. Patienten bör då överföras till Karolinska 

sjukhuset efter kontakt med neurokirurg- eller neurologjour. 

Dissektion 

Dissektion kan misstänkas hos yngre patienter (medianålder 42 år) med strokeinsjuknande 

och värk över halsen med utstrålning upp mot huvudet. Ett 

s.k. Horner’s syndrom (ptos och mios) kan förekomma och stärka diagnosen. 


- 59 -


MR och ultraljud halskärl kan bekräfta diagnosen. Intravenös heparinbehandling 

är etablerad rutin med uppföljande Waran under några månader. 

6. 3.3 Omvårdnad av strokepatienter 

6.3.3.1 På akutmottagningen 

- Prioritering av patienten bör ske av sjuksköterska. 

- Generella ordinationer på blodprover, puls, BT, temp samt EKG bör 

finnas för att motverka fördröjning för läkarens bedömning. 

- Modifierad NIH utförs på akutmottagningen av sjuksköterska (ssk) 

eller undersköterska (usk), utgångsvärde för bedömning av ev. försämring. 

Göres utan ordination. 

- Information till patient samt medföljande närstående är av största 

vikt. 

6.3.3.2 På strokeenheten 

Övervakningsenhet är att föredra med särskild personal knuten till denna. 

Kontinuerlig övervakning av puls, blodtryck (BT), syremättnad, EKG .bör 

finnas. Hit bör patienter med särskilt övervakningsbehov prioriteras, trombolyspatienter, 

nyinsjuknade i stroke, vakenhetssänkta,och med intrakraniella 

blödningar. 

- Strokesjuksköterskans roll motsvarar den för en specialistsjuksköterska 

och ställer stora krav på gedigen kunskap dels erfarenhetsmässigt dels 

teoretisk inom stroke, omvårdnad och rehabilitering. Bör minst ha strokekompetensbevis. 

- Sjuksköterskan skall göra ett noggrant omvårdnadsstatus samt ta upp en 

utförlig omvårdnadsanamnes. 

- Sjuksköterskan ansvarar för att omvårdnadsplan upprättas inom de första 

dygnen samt att denna genomförs, utvärderas och revideras. 

- Tillse att övervakning och provtagning sker enligt generella ordinationer. 

- Det bör finnas generella ordinationer för insulin om B-glukos är > 10 

mmol/l samt paracetamol om temperaturen är >37,5°. 

- Tillse att neurologiska kontroller enligt NIH sker enligt schema 

- Sjuksköterskan ansvarar för att övervakning sker med adekvata intervaller 

utifrån patientens allmänna tillstånd. 


- 60 -


- Sjuksköterskan ansvarar för patientens vårdnivå, övervakningsenhet eller 

vanlig vårdplats. Detta i samråd med ansvarig läkare. 

- Sjuksköterskan ansvar för att sväljningstest görs inom det första dygnet 

samt för att ställningstagande till adekvat näringstillförsel sker inom de 

tre första dygnen. Vid risk för malnutrition, på personlig delegering, ta 

ställning för och lägga ner en naso-gastrisk sond (Clinifeedingsond) för 

kompletterande näringstillförsel. Vid behov kontakt med dietist. 

- Sjuksköterskan ansvarar för förebyggande av komplikationer tex. lunginflammation, 

DVT (djup ventrombos), lungemboli, UVI (urinvägsinfektion), 

obstipation. 

- Sjuksköterskan bör rutinmässigt motverka/förebygga och lindra smärta 

- Alla patienter bör träffa sjukgymnast och arbetsterapeut inom de två 

första dygnen. Sjukgymnast och arbetsterapeut skall bedöma patientens 

eventuella rehabiliteringsbehov. Extra viktigt för patienter som planeras 

att skrivas ut direkt till eget boende då även mindre kognitiva eller motoriska 

funktionsnedsättningar kan medföra stora problem för patienten 

i hemmet. 

- Sjuksköterska skall se till att patienter vid behov träffar logoped. 

- Logoped utreder: afasi, talapraxi, oral apraxi, dysartri, pragmatiska 

språkstörningar samt utför dysfagiutredning. 

- Alla patienter/närstående bör under vårdtiden erbjudas tillfälle till enskilt 

samtal med ansvarig läkare. 

- Sjuksköterskan har ett övergripande ansvar i planeringen för varje patient. 

Ansvarar för patient- och anhöriginformation samt för kontakt med 

olika delar i vårdkedjan, rehabiliteringsenheter, primärvård och kommuner. 

- Sjuksköterskan skall informera vårdgivare som skall överta ansvaret för 

patienten om omvårdnadsplanen samt även i vissa fall ge ordinationer 

om den fortsatta vården. 

- Sjuksköterskan är skyldig att tillse att god omvårdnad efterlevs för den 

enskilde patienten. Vilket innebär kontinuerlig utbildning av och information 

till övriga medarbetare i enlighet med de Nationella Riktlinjerna. 


- 61 -


6.4 Medicinsk utredning och klassifikation av 

ischemiskt stroke och TIA inför ställnings- 

tagande till sekundär preventionsbehandling 

När DT har uteslutit hjärnblödning, subarachnoidalblödning och annan orsak 

än vaskulär till det aktuella insjuknandet, är diagnosen hjärninfarkt eller 

TIA. 

Enligt WHO:s klassifikation (ICD 10) anges ospecificerad hjärninfarkt som 

I63.9 och ospecificerad TIA som G45.9. Det är dock endast i undantagsfall 

som dessa diagnoser behöver användas. Med hjälp av endast anamnesuppgifter 

och klinisk undersökning kan man fördela stroke och TIA i subgrupper 

som underlag för ställningstagande till sekundärpreventionsbehandling. Genom 

i första hand ultraljudsdiagnostik ökas säkerheten i denna diagnostik. 

Ultraljudsundersökning av halskärl är en förutsättning för att avgöra om 

ateroskleros i stora kärl ska kunna hänföras till karotisstenos eller ej. 


- 62 -


Följande information är en förutsättning för att diagnosschema 

enligt figur 1 ska kunna tillämpas: 

1. Är symtomen motoriska och/eller sensoriska utan inslag av nytillkomna 

kognitiva symtom (t.ex. afasi, neglekt) och synfältspåverkan? 

2. Kan förmaksflimmer konstateras och/eller har patienten nyligen 

(50% 

förträngning av symtomgivande karotisartär eller ej 

Följande information ökar säkerheten i diagnostiken: 

6. Ekokardiografi (särskilt hos patienter


...orsakad av: 

storkärlssjuka – karotisstenos* 

storkärlssjuka – ospecificerat 

kardiell emboli*** 

småkärlssjuka 

ovanlig orsak 

okänd orsak 

Hjärninfarkt 

I63.0 

I63.3 

I63.4 

I63.5 

I63.8 

I63.9 


- 64 - 

TIA 

G45.1/ G45.0/ G45.3/ 

G45.9** + I67.2 

G45.1/ G45.0/ G45.3/ 

G45.9** + I65.2 

G45.1/ G45.0/ G45.3/ 

G45.9** + I48.9**** 

G45.1/ G45.0/ G45.3/ 

G45.9** + ?? 

Ej tillämplig 

G45.9 

*med karotisstenos avses här >50% stenosering (se nedan om klassificering 

av stenosgrad) 

**Någon av alternativen G45.1 (karotis-TIA), G45.0 (vertebralis-TIA), 

G45.3 (amaurosis fugax), G45.9 (ospecificerad lokalisation) 

*** Förmaksflimmer, hjärtinfarkt inom 3 månader eller kardiell embolikälla 

enligt Eko-kardiografi (se nedan) 

****I48.9 avser förmaksflimmer, kan ersättas av annan diagnos talande för 

kardiell embolikälla 

Tillämpa diagnosschema enligt Figur 1 på nästa sida. Diagrammet avser 

hjärninfarkt – om TIA skall indelas i subdiagnoser använder man motsvarande 

TIA-kod enligt tabellen ovan.


Figur 1: Diagnosschema för etiologiska subgrupper av hjärninfarkt (och 

TIA, se ovan) 


- 65 -


6.4.1 Ultraljudsundersökning av halskärl 

Ultraljudsundersökning av halskärl bör utföras på patienter med symtom 

(hjärninfarkt, TIA) som kan ha utlösts från karotisartärens utbredningsområde. 

Undersökningen syftar till att identifiera om det föreligger karotisstenos, 

definierad som ≥ 50% förträngning av artären enligt ECST-kriterier. Operationsindikation 

föreligger i regel vid 80-99% stenosgrad (ECST-kriterier), 

om stenosen konstateras i den symtomgivande karotisstenosen. 

Undersökningen bör utföras i akutskedet, innan patienten lämnar akutkliniken 

(< 1 vecka efter insjuknandet). Om undersökningen visar 80-99% stenosgrad 

för symtomgivande artär, kan karotiskirurgi komma ifråga utan 

tidsfördröjning, se under Sekundärpreventiv behandling, karotiskirurgi. 

Även vid 70-80% stenosgrad kan kirurgi komma ifråga i vissa fall. Ultraljudsunderökningen 

bör upprepas omedelbart preoperativt av helst av annan 

undersökare än vid första tillfället för att minska risken för operation på 

felaktig indikation. . 

Evidens för effekten av karotiskirurgi bygger på studier där stenosgraden 

mätts med angiografi. I dag är ultraljudsundersökning vanligen den enda 

undersökning som utförs för att bestämma stenosgrad. Ultraljudsundersökningen 

mäter stenosgrad med hög noggrannhet, vilken förbättras med låg 

Doppler vinkel (


6.4.2 Ekokardiografi 

Ekokardiografi används för att fastställa om kardiell embolikälla föreligger. 

Transthorakal ekokardiografi är ofta tillräckligt, men vid speciella frågeställningar, 

t ex. vid klinisk misstanke om öppetstående foramen ovale som orsak 

till cerebrovaskulära symtom, kan det vara befogat med transoesofagal undersökning. 

Ekokardiografi utförs vid sinusrytm hos patienter ≤ 60 år eller om kardiell 

embolikälla misstänks (nyligen inträffad hjärtinfarkt, eller annan orsak till 

kardiell emboli). Undersökningen bör utföras under akutskedet och bidra till 

avgörande om vala av sekundärprofylaktisk behandling. 

Kardiella tillstånd som utgör väletablerad embolikälla är 

- Förmaksflimmer 

- Hjärtinfarkt inom de tre senaste månaderna särskilt om den drabbat 

vänster kammares framvägg 

- Trombos i vänster förmak/kammare 

- Dilaterad kardiomyopati (ejektionsfraktion ≤ 35%) 

- Mitralstenos 

- Myxom 

- Mekanisk klaffprotes 

- Endokardit 

6.5 Sekundär prevention 

Ett program för sekundärprevention fastställs individuellt på basen av utredningen 

under akutskedet och fastställande av etiologisk subgrupp. För 

ischemiskt stroke utan tecken på kardiell embolikälla är idag trombocythämmande 

behandling rutin med tillägg på vida indikationer av blodtryckssänkande 

behandling och statinbehandling, samt kontroll och åtgärd av övriga 

riskfaktorer. För patienter med övergående eller lätta kvarstående symtom 

efter cerebral ischemi och med tät karotisstenos kommer i regel karotiskirurgi 

ifråga. Vid förmaksflimmer och andra identifierbara kardiella embolikällor 

är normalbehandlingen antikoagulantia. 


- 67 -


En konsekvent sekundärprofylax medför avsevärd reduktion av risken för 

nya insjuknanden. Återkommande uppföljning är av stor betydelse för att 

inte behandlingen skall avbrytas i förtid och för att upptäcka komplikationer 

eller underdosering. 

6.5.1 Karotiskirurgi 

Syfte: Att reducera risken för stroke hos patienter med symtomgivande karotistenos. 

Gäller i första hand patienter som diagnosticerats som hjärninfarkt p.g.a. 

karotisstenos, (I63.0), TIA eller amaurosis fugax p.g.a. karotisstenos (G45.1, 

TIA inom karotisområdet, respektive G45.3, amaurosis fugax, i kombination 

med I65.2, karotisstenos) om stenosgraden överstiger 70% utan att karotisartären 

är helt avstängd. Fördelen av kirurgi är för dessa patienter betydande, 6 

operationer krävs för att förebygga ett ipsilateralt stroke. 

Patienter med stroke eller TIA som överensstämmer med karotisartärs utbredningsområde 

undersöks i samband med det akuta vårdtillfället med ultraljudsundersökning 

av halskärlen (inom 1-2 dagar). Om 70-99% förträngning 

föreligger och denna bedöms vara orsak till det aktuella kärlinsjuknandet, 

kontaktas karotiskirurg omedelbart för ställningstagande till kirurgi. 

Kirurgi bör ske så snart som möjligt, helst i samband med det akuta vårdtillfället. 

Förnyad ultraljudsundersökning bör göras preoperativt av annan undersökare 

än vid det första tillfället för att minska risken för operation på 

felaktig indikation. 

I andra hand kan karotiskirurgi komma ifråga för patienter med samma 

symtombild, men med 50-70% stenosgrad i den aktuella karotisartären. Fördelen 

av kirurgi är lägre, 24 operationer krävs för att förebygga ett ipsilateralt 

stroke. Faktorer som ökar fördelen med karotiskirurgi i denna grupp är 

manligt kön, stroke i motsats till TIA eller amaurosis fugax och oregelbunden 

yta på karotisplacket. 

Asymtomatisk tät karotisstenos har fördel av karotiskirurgi, men fördelen är 

betydligt mindre än vid symtomgivande tät karotisstenos (>20 operationer 

för att förebygga ett stroke). 

Absoluta och relativa kontraindikationer för karotiskirurgi är om patienten 

avböjer kirurgi, har mycket tät förträngning (nästan total avstängning) med 

nedsatt flöde genom artären, omfattande infarktförändringar i hjärnan, har 


- 68 -


uttalat neurologiskt funktionsbortfall som medför beroende av annans hjälp 

för den dagliga livsföringen, andra medicinska problem som medför ökad 

operationsrisk, som allvarlig hjärtsvikt eller svårkontrollerad hypertension. 

Högt blodtryck som inte är optimalt kontrollerat bör korrigeras före operation. 

Om operation inte sker i akutskedet bör trombocythämmande behandling 

insättas som profylax. Behandlingen kan fortsätta efter operationen. 

Återbesök bör ske av den läkare som remitterade patienten till karotiskirurgi 

c:a en månad efter operationen. Syftet med detta återbesök är att bedöma om 

eventuella operationskomplikationer uppkommit samt att tillsammans med 

patienten formulera ett individuellt program för fortsatt sekundärprevention 

och uppföljning inom primärvården. 

Patienter som övervägs för karotiskirurgi skall anmälas till Svenska Karotisregistret. 

Akutläkare inom neurologi och internmedicin ansvarar för uppgifter 

om utredning, diagnos, eventuella komplikationer och uppföljning. Kärlkirurgerna 

för in uppgifter i kärlkirurgiska registret SWEDVASC om svarar 

för uppgifter om kirurgisk metod och eventuella komplikationer. Instruktioner 

för registrering finns tillgängliga på www.carotis.org. 

6.5.2 Antikoagulantiabehandling 

Syfte: Att reducera risken för återinsjuknande i stroke och andra kärlsjukdomar 

för patienter med förmaksflimmer eller annan väletablerad kardiell 

embolikälla. 

Gäller patienter som diagnosticerats som ischemiskt stroke, kardiell orsak 

(I63.4) eller TIA, kardiell orsak (G45 med subgrupper i kombination med 

diagnosen förmaksflimmer I48.9 eller annan diagnos avseende kardiell orsak). 

Vid akut hjärtinfarkt med manifest cerebral embolisering föreslås behandling 

under 3-6 månader. För övriga tillstånd med väletablerad kardiell embolikälla 

är behandlingstiden så länge embolikällan kvarstår eller kontraindikationer 

uppkommer. Behandlingen bör omprövas årligen. 

Vid stor hjärninfarkt med kardiell embolikälla bör behandling inledas först 

1-2 veckor efter insjuknandet p.g.a. att hemorragisk omvandling kan före- 


- 69 -


komma i infarkten och utgöra behandlingsrisk. Behandlingen insättes först 

efter att datortomografi av skallen (DT) efter denna tid har uteslutit blödning. 

Om hemorragisk omvandling har inträffat bör man avvakta med insättande 

av antikoagulantiabehandling tills ny DT visat att blödning inte längre 

föreligger. 

Vid TIA eller lindriga bortfall kan i regel orala antikoagulantia insättas under 

första dygnet efter att DT har uteslutit blödningsinslag. Den låga risken 

för recidiv under de första 1-2 veckorna anses inte motivera tillägg av heparin. 

Oral antikoagulantiabehandling inriktas mot ett INR (International Normalized 

Ratio) på 2.0-3.0. 

Kontraindikation mot oral antikoagulantia är blödningsbenägenhet, nyligen 

genomgången mag-tarmblödning, nyligen genomgången hjärnblödning, 

demens, okontrollerad hypertoni, grav lever och njursjukdom, tumör och 

ulceration i gastrointestinalkanalen eller urinvägar, akut skada eller nyligen 

utförda kirurgiska ingrepp i centrala nervsystemet. 

Vid relativ kontraindikation, som hög ålder, förväntade problem med följsamhet, 

tidigare hjärnblödning eller mag-tarmblödning, fallbenägenhet, behandling 

med trombocythämmare och annan sjukdom med ökad blödningsrisk 

kan behandling istället ske med acetylsalicylsyra 320 mg per dag eller 

peroral antikoagulantiabehandling med lägre intensitet (INR 1,6 – 2). 

Ge Waran 3-6 tabletter dag 1 (beroende på kroppsvikt), 2-3 tabletter dag 2, 

samt 1-2 tabletter dag 3. Därefter styrs behandlingen av INR-värden (mål 

normalt 2.0 – 3.0). Under den inledande veckan bör kontroll ske var till 

varannan dag, därefter 1-2 gånger per vecka tills patienten är inställd på rätt 

dosering, När stabil nivå uppnåtts brukar intervallet mellan kontrollerna 

kunna förlängas till 3-4 veckor eller längre. 

Viktigt: Den som inleder behandlingen måste förvissa sig om att patienten 

får kontakt med den som ansvarar för INR-kontroller och fortsatta ordinationer. 

Följande kombinationer med Waran bör undvikas: D-amiodaron, fytomenadion, 

klorpropamid, menadiol, NSAID, propenafon, salicylsyraderivat. Preparat 

innehållande Johannisört kan medföra protrombinkomplexstegring. 

Dosanpassning kan erfordras vid behandling med C-aminoglutetimid, aza- 


- 70 -


tioprin, barbitursyraderivat, cimetidin, danazol, dextropropoxifen, diazoxid, 

dokloxacillin, disopyramid, disulfiram, erytromycin, etakrynsyra, fenytoin, 

flukloxacillin, flukonazol, flutamid, fluvastatin, fluvoxamin, gemfibrozil, 

griseofulvin, ifosfamid, itrakonazol, karbamazepin, ketokonazol, klofibrat, 

kloxacillin, kolestyramin, merkaptopurin, mesna, metronidazol, mianserin, 

norfloxacin, paracetamol. Paroxetin, rifampicin, sertralin, sulfametoxatol + 

trimetoprim, tamoxifen, toremifen, tramadol. 

Biverkningar av Waran är blödning, diarré, exantem, nekros, vaskulit, förhöjda 

leverenzymer och alopeci. 

6.5.3 Trombocythämmande behandling 

Syfte: Att reducera risken för återinsjuknande i ischemiskt stroke och andra 

kärlhändelser för patienter som inte behandlas med antikoagulantia. 

Trombocythämmande behandling ges i regel i sekundärprofylaktiskt syfte 

om inte antikoagulantiabehandling är motiverad. Behandlingen, som i princip 

är livslång, ges i normalfallet som acetylsalicylsyra (ASA) och/eller dipyridamol. 

Vid överkänslighet/intolerans mot ASA övervägs clopidogrel. 

Viktigt: Kontrollera att patienten förstår innebörden med behandlingen. Kontrollera 

att behandlingen inte avbryts i förtid. 

Vid nya TIA eller stroke under pågående behandling: Undersök om orsaken 

kan vara annan än vid tidigare insjuknande. Finns anledning till antikoagulantiabehandling? 

Har patienten följt ordinationen? Om så inte är fallet 

finns ingen anledning att upphöra med trombocythämmande behandling. Det 

kan vara motiverat att modifiera behandlingen, t.ex. till kombinationen ASA 

- dipyridamol om enbart en av behandlingarna ordinerats tidigare. Vid samtidigt 

multipelt kärlengagemang som ischemiskt hjärtsjukdom och perifer 

kärlsjukdom kan clopidogrel övervägas. 

Datortomografi av skallen (DT) bör utföras innan behandling med trombocythämmare 

inleds hos patienter med stroke för att utesluta blödning. Vid 

klassisk TIA och amaurosis fugax kan behandling påbörjas i akutskedet utan 

DT. I dessa fall bör dock DT utföras inom ett dygn och senast inom en 

vecka. 


- 71 -


1. Acetylsalicylsyra (ASA) ges från första dygnet efter stroke om datortomografi 

har uteslutit blödning. Efter trombolysbehandling skall dock 

ASA inte inledas förrän 24 timmar efter avslutad infusion. 

ASA är kontraindicerat för patienter som fått symtom på astma, rinit eller 

urtikaria vid intag av ASA eller andra antiinflammatoriska medel av ickesteroid 

natur, vid hemofili, trombocytopeni, aktiv ulcus ventriculi eller duodeni, 

levercirrhos och svår njursjukdom. Försiktighet ska iakttas vid antikoagulantiabehandling 

(normalt kombineras inte dessa behandlingar), Vid behandling 

av patienter med lätt-måttlig hjärtsvikt, njursjukdom eller leversjukdom 

måste risken för vätskeretention och försämrad njurfunktion beaktas, 

särskilt vid samtidig diuretikabehandling. P.g.a. interaktionsrisk bör 

samtidig behandling med metotrexat undvikas, förutom med dikumarol. 

Samtidig behandling med ACE-hämmare, acetazolamid och valproinsyra 

kan kräva dosanpassning. 

Risken för gastrointestinala biverkningar är lägre vid doser på 50-160 

mg/dag än vid högre doser. Om lindriga gastrointestinala besvär uppkommer 

under pågående ASA-behandling kan behandlingen kombineras med misoprostol 

(Cytotec). Andra biverkningar är ökad blödningsbenägenhet, gastrointestinal 

blödning (


under 5-6 dagar före övergång till fulldos. Det första alternativet kan vara 

lämpligt om patienten är inneliggande, då man har möjlighet till observation 

och råd om huvudvärksbesvär uppkommer. Övriga biverkningar är blodtryckssänkning, 

illamående, diarré, yrsel, takykardi, exantem, urtikaria. Sällsynta 

komplikationer är ökad blödning under operation, förvärrad myokardsjukdom 

och myalgi. Dipyridamol kan motverka effekten av kolinesteras 

och därmed försämra myastenia gravis. Kombination med adenosin och med 

xantiner kan kräva dosanpassning. Behandling under amning bör ske med 

försiktighet. Klinisk erfarenhet från behandling av gravida kvinnor är begränsad. 

För att undvika huvudvärk i samband med insättande av dipyridamol: Inled 

med 1 kapsel Asasantin till kvällen i 5-6 dygn, därefter 1 kapsel morgon och 

kväll. Behåll initialt insatt ASA till dess ökning av Asasantin skett till två 

kapslar per dygn. 

Dipyridamol kan ges som enda trombocythämmande behandling om patienten 

inte tolererar ASA eller clopidogrel. Samtidig behandling med 

dipyridamol ökar inte blödningsrisken av antikoagulantia eller clopidogrel. 

3. Clopidogrel kan användas som sekundärprofylax efter stroke vid 

intolerans mot ASA. 

Clopidogrel är kontraindicerat vid överkänslighet mot ingående ämnen, 

allvarlig nedsättning av leverfunktionen, vid aktiv patologisk blödning som 

t.ex. peptisk ulcus eller intrakraniell blödning, vid amning, vid nedsatt njurfunktion 

samt vid lindrig leversjukdom som kan ge ökad blödningsbenägenhet. 

Försiktighet rekommenderas vid akut hjärtinfarkt (behandling bör inte 

påbörjas inom de närmaste dagarna efter infarkten), instabil angina, PTCA, 

koronar by-pass kirurgi och akut ischemiskt stroke (inom 7 dagar efter insjuknandet). 

Eftersom clopidogrel förlänger blödningstiden bör preparatet 

användas med försiktighet hos patienter med blödningsbenägenhet. Kombination 

med antikoagulantia bör undvikas. Säkerheten av kombination med 

ASA efter stroke har inte klarlagts. 

Samtidigt intag av clopidogrel och NSAID bör ske med försiktighet. 

Ge T. Plavix 75 mg 1x1. Behandlingen bör inledas tidigast 7 dagar efter 

stroke. 


- 73 -


6.5.4 Blodtryckssänkande behandling 

Syfte: Att reducera risken för återinsjuknande i stroke, TIA och andra kärlsjukdomar. 

Blodtryckssänkande behandling bör övervägas för alla patienter efter stroke 

och TIA. Behandling bör inledas med tiazid eller tiazidliknande preparat när 

tillståndet har stabiliserats, c:a 2 veckor efter insjuknandet. Behandling med 

ACE-hämmare kan inledas senare om detta är befogat. Om blodtrycket vid 

upprepade mätningar understiger 130/70 är ytterligare behandling knappast 

befogad. Om patienten redan har behandling för högt blodtryck kan man 

överväga att direkt lägga till ACE-hämmare 

Det är viktigt att vara uppmärksam på biverkningar efter insatt antihypertensiv 

behandling hos patienter med stroke och TIA. Blodtrycket bör kontrolleras 

regelbundet och dosen justeras vid tecken på biverkningar. 

Steg 1, efter c:a 2 veckor: Inled behandling med tiazid eller tiazidliknande 

preparat. Följande rekommenderas enligt Kloka Listan: 

Hydroklortiazid Esidrex 

Hydroklortiazid/amilorid Normorix mite 

Bendroflumetiazid Salures 

Esidrex 25 mg: Behandlingen inleds med 12,5 – 50 mg dagligen. Lägsta 

möjliga effekt bör eftersträvas speciellt som den blodtryckssänkande effekten 

är föga dosberoende. 

Normorix mite: Börja med 1x1 och öka vid otillräcklig effekt till 2 tabletter 

Normorix mite dagligen, eller till 1 tablett Normorix dagligen. Observera att 

Normorix kräver försiktighet vid samtidig behandling med ACE-hämmare. 

Salures 2,5 mg, 5 mg: Inled behandlingen med 2,5-5 mg. Anpassa sedan 

dosen till lägsta möjliga underhållsdos. 

Behandlingen är kontraindicerad vid tidigare känd överkänslighet för tiazider 

och närstående sulfonamider, vid svår lever- och njurinsufficiens och vid 

manifest gikt. Diabetes mellitus är ingen kontraindikation men patienten bör 

observeras med tanke på förändringar av kolhydratmetabolismen. Vid uppträdande 

av kliniska symtom på hypokaliemi och hypokloremisk alkalos bör 


- 74 -


åtgärder vidtas för att normalisera elektrolytbalansen. Vid ökad kaliumförlust 

(t.ex. p.g.a. kräkningar och diarréer), i samband med utsvämning av 

ödem vid samtidig medicinering med digitalis, glukokortikoider, eller ACTH 

eller vid levercirrhos rekommenderas extra kaliumtillförsel. Försiktighet bör 

iakttagas vid uttalad koronar eller cerebral ateroskleros. 

Behandlingen är dessutom kontraindicerad för Normorix vid tidigare känd 

överkänslighet för amilorid, förhöjt plasmakalium (över 5.5 mmol/l), samtidig 

tillförsel av andra kaliumsparande medel eller kaliumsupplement, manifest 

gikt, förhöjt serumkreatininvärde (>130 µmol/l) eller s-urea (>10 

mmol/l) om inte serumelektrolyter och njurfunktion kan kontrolleras ofta 

och noggrant. Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med 

känd njursjukdom, diabetes mellitus, levercirrhos, risk för respiratorisk eller 

metabolisk acidos p.g.a. dåligt kontrollerad diabetes mellitus och kardiopulmonella 

sjukdomar. Behandling med digitalisglykosider, NSAID, kolestipol, 

kolestyramin, litium, sotalol kan kräva dosanpassning. 

Vid graviditet och amning: Tiazider och tiazidliknande diuretika kan passera 

över till fostret och ge upphov till elektrolytrubbningar och eventuellt 

andra reaktioner som inträffat hos vuxna. Med tiazider och tiazidliknande 

diuretika har fall av neonatal trombocytopeni beskrivits. Under sista trimestern 

bör därför preparat av denna typ ges först under särskilt övervägande 

och i lägsta adekvata dos. Hydroklortiazid passerar över i modersmjölk i 

sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även med terapeutiska 

doser. 

Esidrex och Salures kan ge upphov till en ökad utsöndring av kalium. Denna 

biverkan är dosberoende. Motsvarande förhållande gäller för den serumurinsyrahöjande 

effekten och inverkan på kolhydratmetabolismen. Andra biverkningar 

är svaghet, yrsel, trötthet, dyspné, hyperglykemi, hyperurikemi, 

värk i extremiteterna, muskelkramper, ledvärk, bröst- och ryggsmärtor, huvudvärk 

(vanliga), postural hypotension, hjärtarytmier, angina pectoris, nästäppa, 

anorexi, illamående, kräkningar, kolik, diarré, obstipation, hudutslag, 

urticaria, fotosensibilisering, dehydrering, hypomagnesiemi, hyponatriemi, 

hyperkalcemi, hypokloremisk alkalos, hypofosfatemi, sömnrubbningar, nervositet, 

depression, mental förvirring, nokturi, dysuri, inkontinens (mindre 

vanliga), analylaktisk reaktion, feber, impotens, leukopeni, agranulocytos, 

trombocytopeni, aplastisk anemi, hemolytisk anemi, parestesier, sömnstörningar, 

depression, vaskuliter, purpura, hepatit, intrahepatisk gallstas, pankreatit, 

gastrointestinal blödning, respiratorisk distress, inkluderande pneumoni 

och lungödem, njursvikt, interstitiell nefrit, dimsyn (sällsynta). 


- 75 -


Steg 2, vid efterkontroll: Inled behandling med ACE-hämmare om detta är 

befogat. Om blodtrycket understiger 130/70 vid upprepade mätningar är 

ytterligare behandling knappast befogad. Följande rekommenderas enligt 

Kloka Listan: 

Enalapril Enalapril ratiopharm 

Renitec 

Inled behandlingen med 10-20 mg dagligen. Maximal dygnsdos är 40 mg 

dagligen. 

Behandlingen är kontraindicerad vid överkänslighet mot enalaprilmalteat 

eller andra ingående ämnen samt vid angioödem vid tidigare behandling med 

en ACE-hämmare. Försiktighet bör iakttas vid nedsatt njurfunktion, njurartärstenos, 

dialys, dehydrering, kraftig diuretikabehandling, behandling med 

kaliumsparande diuretika, aorta- eller mitralisklaffstenos, anamnes på angioödem 

av annan orsak än ACE-hämmare. Hos vissa patienter kan symtomatisk 

hypotension ses efter den initiala dosen framför allt hos hjärtsviktspatienter 

(med eller utan njursvikt) på höga doser loop-diuretika, vid hyponatriemi 

eller vid försämrad njurfunktion. Även hos hypertonipatienter kan hypotension 

uppträda framför allt hos dem som p.g.a. diuretikaterapi, saltrestriktion, 

dialys, diarré eller kräkningar har minskad blodvolym. Risken för hypotension 

bör också beaktas hos patienter med ischemisk hjärt- eller cerebrovaskulär 

sjukdom, då ett kraftigt blodtrycksfall kan leda till hjärtinfarkt eller 

stroke. Patienten bör uppmanas att rapportera hypotensiva symtom. Kraftigt 

ökad risk för anafylaktoida reaktioner har iakttagits vid samtidig användning 

av ACE-hämmare och högpermeabla dialysmembran, hemofiltration, LDLaferes 

och hyposensibilisering med geting- eller bigift. Erfarenhet av patienter 

med gravt nedsatt leversjukdom liksom av barn. 

Graviditet och amning: ACE-hämmare passerar placenta och kan förmodas 

ge upphov till störningar i fostrets blodtrycksreglerande mekanismer. Exponering 

för ACE-hämmare under andra och tredje trimestern har förknippats 

med neonatal morbiditet och mortalitet. Enalapril skall inte ges under graviditet. 

Analapril passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet 

synes osannolik med terapeutiska doser. 

Behandling med furosemid, NSAID, och litium kan kräva dosanpassning. 

Vanliga biverkningar är yrsel, huvudvärk, trötthet, bröstsmärtor, synkope, 

ortostatiska effekter inklusive hypotension, diarré, illamående, hosta. Mindre 


- 76 -


vanliga biverkningar är asteni, somnolens, impotens, palpitationer, buksmärtor, 

dyspepsi, exantem, klåda, rodnad, urtikaria, dyspné sväljningssmärta. 

Sällsynta biverkningar är aptitlöshet, hyperhidreos, rytmstörningar, vaskulit, 

Raynaud’s fenomen, kräkningar, obstipation, ileus, glossit, stomatit, smakförändring, 

håravfall, fotosensibilisering, angioödem med svullnad av ansikte, 

extremiteter, tunga, läppar, och/eller larynx, erytema multiforme och 

andra kraftiga allergiska hudreaktioner, gallstas, hepatit, leversvikt, pancreatit, 

bronkospasm, förvärrad astma, lunginfiltrat, rinorré, heshet, myalgi, artralgi, 

artrit, parestesier, sömnlöshet, nervositet, förändrat stämningsläge, 

förvirring, förändrat drömmönster, nedsatt njurfunktion, tinnitus och dimsyn. 

6.5.5 Lipidsänkande behandling 

Syfte: Att reducera risken för återinsjuknande i stroke, TIA och andra kärlsjukdomar. 

Behandling med statiner (simvastatin) bör övervägas för alla patienter efter 

stroke och TIA, även vid normalt kolesterolvärde. Följande rekommenderas 

enligt Kloka Listan (pravastatin kan vara ett alternativ): 

Simvastatin Zocord 

Inled behandlingen med 1 tablett 40 mg dagligen som kvällsdos. Vid kontroller 

kan dosen bibehållas om s-kolesterol inte är förhöjt. Om kolesterolnivån 

≥ 5,5 mmol/l ökas dosen till som högst 80 mg. 

Kontraindikationer är överkänslighet mot simvastatin eller andra ingående 

ämnen, aktiv leversjukdom eller kvarstående förhöjda aminotransferaser 

(ASAT, ALAT) av okänd genes och samtidig behandling med mibefradil. 

Simvastatin kan orsaka myopati, som kännetecknas av muskelvärk eller 

svaghet förenad med kraftigt förhöjda kreatininkinasvärden (>10 ggr övre 

gränsen för normalvärdet). Fall av svår rabdomyolys med sekundär akut 

njursvikt har rapporterats i sällsynta fall. Försiktighet bör iakttas hos patienter 

med leversjukdom i anamnesen och/eller med högt alkoholintag, samt 

hos patienter med svår njurinsufficiens (kreatininclearance


Samtidig behandling med HMG-CoA-reduktashämmare kan orsaka myopati, 

som ciklosporin, mibefradil, itrakonazol, ketopkonazol och andra antimykotiska 

azolderivat, erytromycin och klaritromycin (makrolidantibiotika) samt 

nefazodon (antidepressivum). 

Simvastatin bör inte ges under graviditet. Uppgift saknas om simvastatin 

eller dess metaboliter passerar över i modersmjölk. 

Vanligast förekommande biverkan är förstoppning (2-3%), buksmärtor, flatulens, 

illamående. Mindre vanliga biverkningar är asteni, huvudvärk, dyspepsi, 

diarré, exantem. Sällsynta biverkningar är yrsel, anemi, kräkningar, 

håravfall, klåda, hepatit, pancreatit, muskelkramp, myopati, myalgi, rabdomyolys, 

parestesier, perifer neuropati. 

6.5.6 Riskfaktorpåverkan 

Förutom behandling av högt blodtryck, förmaksflimmer, karotisstenos och 

höga blodfetter bör man påverka andra riskfaktorer för kärlsjukdom, framför 

allt 

- Rökstopp: risken för fortsatt kärlsjukdom och andra skadeverkningar 

bör framhållas och ett program för rökstopp utarbetas. Programmet 

bör följas upp vid återbesök. Rådgivning, rökavvänjningsprogram, 

nikotinersättning bör användas vid behov; 

- Diabeteskontroll: optimal metoabol kontroll bör eftersträvas; 

- Minskat kaloriintag vid övervikt; 

- Minskad alkoholkonsumtion hos storförbrukare; 

- Regelbunden fysisk aktivitet uppmuntras; 

- Reducerad stressnivå 

6.6 Rehabilitering 

Rehabilitering för strokedrabbade patienter syftar till att efter noggrann utredning 

av patientens medicinska, sociala, psykologiska och funktionella 

situation erbjuda en samlad behandlingsinsats för att i samråd med patienter 

och anhöriga/närstående stödja patienten med målet att hon/han skall uppnå 

bästa möjliga livskvalitet och funktionsförmåga. 

Alla patienter med stroke har rätt till en helhetsbedömning av neurologisk, 

kognitiv, psykologisk och social påverkan utfört av ett tvärprofessionellt 


- 78 -


team. Patientens resurser och möjligheter att tillgodogöra sig rehabilitering 

skall beaktas. 

Med en helhetsbedömning som grund skall varje patient ges möjlighet till 

neurologisk rehabilitering på för honom/henne lämplig vårdnivå. 

6.6.1 Riktlinjer för val av vårdnivå vid akut/subakut stroke 

rehabilitering 

Akutvårdsavd: 

Primär bedömning 

av funktioner: 

Motoriska 

Kognitiva 

Språkliga 

Psykiska 

Sociala 

Behov av 

rehab? 

Ja 

Nej 


- 79 - 

Slutenvård 

Rehabiliteringsmedicin 

Neurologisk rehabilitering 

Geriatrisk rehabilitering 

Dagvård 




Öppenvård 




Hemrehabteam 

Primärvård 

Geriatrik 

Privata aktörer


- Slutenvårdsrehabilitering - patient med behov av ett multiprofessionellt 

rehabiliteringsteams insatser samt av fortsatt medicinsk vård 

och omvårdnad och där patienten vid utskrivning från akutvårdsavdelning 

bedöms ej kunna klara boende i hemmet. 

- Dagvårdsrehabilitering - patient med behov av multiprofessionellt 

rehabiliteringsteams insatser och med fortsatt behov av medicinska/omvårdnadsmässiga 

stödåtgärder där patienten kan bo hemma 

men med behov av mycket tät kontakt med rehabiliteringsteamets 

medlemmar. 

- Öppenvårdsrehabilitering - patient med behov av rehabiliteringsinsatser 

och där patienten kan bo hemma men där polikliniska insatser 

bedömes tillgodose behoven. 

Alla patienter har, oavsett ålder och boendeform, rätt till tidigt insatt aktiv 

rehabilitering så snart patientens tillstånd tillåter. Rehabiliteringen kan vara 

antingen sjukhus-eller primärvårdanknuten. Rehabiliteringsinsatser skall, om 

möjligt, inledas på akutvårdsavdelning. 

6.6.2 Akut / subakut rehabilitering 

När en patient insjuknat i stroke göres så snart möjligt är en fördjupad multiprofessionell 

kartläggning av rehabiliteringsbehov. Resultaten av kartläggningen 

ställs samman till en teamgemensam bedömning som i sin tur ligger 

till grund för planering och uppläggning av den fortsatta rehabiliteringen. 

Bedömningen delges patient och anhöriga och planeringen diskuteras och 

ev. justeras efter patient/anhörigas önskemål/synpunkter. Kontakt med externa 

aktörer etableras vid behov (t.ex. socialtjänst, försäkringskassa, färdtjänst, 

arbetsplats etc). 

Ett insjuknande i stroke kan ge synliga motoriska –sensoriska funktionsbortfall, 

nedsatt spatial förmåga, neglect och synfältsbortfall. Många drabbas 

samtidigt eller enbart av språkstörningar såsom afasi, som ger upphov till 

handikappande verbala kommunikationsvårigheter 

Det är av stor vikt att kartlägga eventuellt förekommande kognitiv problematik 

såsom minnespåverkan, nedsatt förmåga till problemlösning, koncentrationssvårigheter 

eller nedsatt sjukdomsinsikt. 

Den kognitiva svikten utgör på sikt ofta svårare hinder för återupptagande av 

tidigare livsroller än vad t.ex. fysiska problem med förlamningar gör. 


- 80 -


Psykiska symptom uppträder ofta, såsom behandlingskrävande depression 

onormal trötthet eller sömnrubbning. 

Den medicinska vården och omvårdnaden är viktig för fortsatt preventiv 

behandling för att förhindra återinsjuknande i stroke och aktivt genomföra 

behandling och medicinjustering vid ex samtidig förekomst av ex hypertoni, 

diabetes mellitus och epilepsi. Insättande och uppföljning av antidepressiv 

behandling är av stor betydelse.Om en depression inträffar i samband med 

eller efter strokeinsjuknandet måste depressionen behandlas så att patienten 

bättre skall kunna tillgodogöra sig rehabilitering. 

Att behandla spasticitet är av vikt liksom att förhindra uppkomst av t.ex sår 

och kontrakturer. 

För att möta dessa behov av kartläggning, analys och insatser krävs ett flertal 

olika yrkeskategoriers kompetens, såsom läkare, sjuksköterska, undersköterska, 

arbetsterapeut, sjukgymnast kurator, logoped, och neuropsykolog, 

vilka alla är del av det multiprofessionella teamet. 

Rehabiliteringens målsättning är att nå bästa möjliga fysiska, kognitiva, psykiska 

och sociala funktion, dvs. att patienten i så stor utsträckning som möjligt 

skall kunna återta sina tidigare livsroller i familj, arbete, fritid och samhällsliv. 

Rehabiliteringen innefattar stöd och råd till anhöriga/närstående. 

Rehabiliteringsförloppet följs med återkommande teamkonferenser och möten 

med patient och anhöriga för uppföljning av delmål och fortsatt planering. 

Externa aktörer inbjuds att deltaga i planeringen när hemgång, assistans, 

arbetsträning etc blir aktuellt. 

För patienter som startar rehabilitering i slutenvård blir oftast fortsatt rehabilitering 

i dagvård/öppenvård aktuellt. 

Flertalet patienter som bedömes inte ha behov av rehabilitering i sluten vård 

i anslutning till akut sjukhusvård skrivs ofta ut direkt till hembaserad rehabilitering 

inom primärvården. 

Tidsförloppen vid rehabilitering av resttillstånd efter skada i centrala nervsystemet 

är ofta långa (mätt med akutmedicinens mått) och patienten har ofta 

behov av kontakt med rehabiliteringsinstans under månader/år ibland livslångt. 


- 81 -


6.6.3 Förnyad funktionshöjande rehabilitering/återkommande 

funktionsbehållande rehabilitering: 

Alla patienter med bestående funktionsnedsättning efter stroke har rätt till 

förnyad funktionshöjande rehabilitering/återkommande funktionsbibehållande 

rehabilitering. 

Det åligger den vårdproducent som vid denna tidpunkt har ansvar för patientens 

vård och behandling att initiera förnyad funktionshöjande/återkommande 

funktionsbibehållande rehabilitering. 

6.6.3.1 Den primära rehabiliteringen är avslutad när patienten 

- har en stabil funktionsnivå där han/hon så långt möjligt lärt sig adekvata 

kompensationsstrategier för ev. kvarvarande funktionsnedsättning 

- har ett för situationen lämpligt boende, med adekvat service i form 

av assistans, hemtjänst eller liknande 

- har rätt hjälpmedel 

- erhållit adekvata arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder, 

- erhåller basal funktionsuppehållande träning via t.ex. primärvård/personliga 

assistenter. 

Medicinsk uppföljning sköts ofta i detta skede av primärvården. 

Många patienter tenderar att med tiden förlora i funktion med ökat hjälpbehov 

som följd. Patientens motivation till upprätthållande av funktion kan 

variera. 

Ibland har sjukdomsinsikt och motivation ökat, en tidigare depression kan 

t.ex. framgångsrikt ha behandlats. Patientens erfarenheter av att leva med 

funktionshindret kan också ha bidragit till ökad motivation för ytterligare 

rehabilitering. 

Ibland är situationen den motsatta, dvs. motivation och ork med tiden har 

minskat. Behov finns då av motivationshöjande rehabiliteringsinsatser i syfte 

att förbättra funktion eller bibehålla funktion. 


- 82 -


6.6.3.2 Riktlinjer för val av vårdnivå: 

6.6.3.2.1 Dagvårdsrehabilitering (i speciella fall sluten vård – se 5.3.2.5): 

Patienter som förlorat mycket i funktion efter hemkomsten t.ex ökande kontrakturer, 

försämring avseende t.ex gångförmåga, ADL, kognitiva funktioner, 

utnyttjande av hjälpmedel och där man finner det rimligt att tro att en 

intensiv rehabiliteringsperiod med insatser från flera av rehabiliteringsteamets 

medlemmar skulle ge påtaglig funktionsförbättring eller bromsa 

upp/vända en ogynnsam utveckling med allt sämre funktion . 

6.6.3.2.2. Öppenvårdsrehabilitering: Team vid rehabiliteringsmedicinsk, 

neurologisk, geriatrisk (i vissa fall invärtesmedicinsk) klinik , hemrehabiliteringsteam,sjukhusanknuten 

paramedicinsk enhet alternativt hos sjukgymnast 

respektive arbetsterapeut i primärvård/inom kommun: patienter med 

visst behov av insatser från flera av rehabiliteringsteamets medlemmar för 

att förbättra funktion alternativt hindra vidare försämring, men där intensiteten 

ej behöver vara så hög. 

6.6.3.2.3. Enstaka rehabiliteringsinsatser: Patienter med behov av insatser 

från en enstaka yrkesgrupp t.ex enbart sjukgymnastik eller enbart logopedträning 

– kontakt via primärvård, privatsjukgymnast, privat logoped, sjukgymnast 

anställd av kommunen eller liknande. 

6.6.3.2.4. I vissa fall är behovet främst information, instruktion, konsultation 

och handledning till personal, assistenter, anhöriga för att patienten 

skall få adekvat stöd, träning och bemötande i sin vardag. Detta torde helst 

erbjudas via det rehabiliteringsteam som känner patienten. Ansvaret för utbildning/handledning 

och konsultation till personal och assistenter åvilar 

primärt deras arbetsgivare som bör kunna upphandla dessa tjänster från aktuell 

rehabiliteringsinstans. 

6.6.3.2.5. Slutenvårdsrehabilitering i vissa fall. Beroende på behovet av 

intensitet i rehabiliteringen kan denna oftast ske i dagvårdsform eller i öppenvård 

men i vissa fall kan en intensiv slutenvårdsrehabilitering vara till 

stor nytta ffa för de patienter med kvarstående kognitiv svikt och neurologiska 

restsymptom som i många fall kan vara omfattande trots att skadan skett 

sedan lång tid tillbaka. Många av dessa patienter upplever dagligt ombyte av 

miljö och lokal samt transporter till och från en dagvårdsenhet som påfrestande 

och tillgodogör sig rehabilitering på ett bättre sätt i stabil slutenvårdsmiljö 


- 83 -


6.6.6.4 Stroke center med stroke team i öppen vård 

6.6.6.4.1. Efter allt tidigare utskrivning till hemmet har flertalet strokepatienter 

behov av fortsatt rehabilitering och kompetent stöd. Dessa insatser 

kräver den tvärvetenskapliga kompetensen som har beskrivits tidigare. 

Rehabiliteringen övergår i att bli även en psykosocial återanpassning till 

det fortsatta livet. 

En särskild utsatt grupp omfattar patienterna med så kallade ”dolda handikapp”: 

Afasi och andra kognitiva skador, känslomässiga förändringar 

samt skador som påverkar patientens sociala beteende. Patienternas närstående 

blir djupt delaktiga i denna återhämtningsprocess. 

Trots några decenniers ökande kunskaper om vilka insatser patienter med 

stroke behöver efter utskrivning till hemmet, har deras situation varit fortsatt 

otillfredsställande. Vi tror därför man måste prova nya organisationsformer, 

om den hemmaboende strokepatients situation skall kunna förbättras. 

Vi finner, att man kan bygga vidare på de erfarenheter, som finns i strokegruppen 

på Östermalms arbetssätt med teamarbete i patientens hem och 

närmiljö: 

Ett strokecenter med hemrehabiliteringsteam i öppenvård/primärvård motverkar 

isolering och brist på delaktighet för stroke patienten och dennas familj. 

Innebörden av icke minst osynliga funktionsförluster blir, som nämnts tidigare, 

tydliga efter hemkomsten. Dessa symtom behöver även fortsättningsvis 

tolkas och bemötas i samråd med stroke-specialiserad personal. 

Både patient, närstående och hemtjänstpersonal ställs inför obegripliga vardagssituationer, 

när beteende- och personlighetsförändringar ej längre döljas 

av en strukturerad sjukhusmiljö. 

Ett stroke center kan stödja och undervisa närstående och hemtjänstpersonal 

under hela rehabiliteringsprocessen. 

Centret formar individuella träningsprogram efter patientens önskemål, förutsättningar 

och behov. Insatserna inleds i hemmet i direkt anslutning till 


- 84 -


utskrivningen. Syftet på sikt bör vara att skapa förutsättningar för patienten 

att kunna bli delaktig i tidigare eller nya sammanhang. 

Ett strokecenter bör bestå av fasta medarbetare, där logoped, arbetsterapeut, 

sjukgymnast, psykolog, kurator, läkare och patientföreningar är självskrivna. 

Andra yrkesföreträdare med stroke kompetens kopplas in vid behov. 

6.6.4.2 Kravspecifikation på ett stroke center 

Verksamheter för patienter och närstående: 

- Telefonrådgivning 

- Kurser och information om stroke 

- Själv-hjälps-grupper 

- Kommunikationsträning 

- Krisstöd 

- Social träning 

- Ekonomisk/social rådgivning 

- Hjälpa patienter och anhöriga att hitta rätt i vårdkedjan, ”lotsfunktion” 

- Sprida kunskap om primär och sekundär prevention 

- Skapa kulturella aktiviteter 

Verksamheter för personal i kommuner och landsting 

- Kurser och information om nya rön och arbetsmetoder 

- Hålla kurser för speciella personalkategorier, t.ex. biståndshandläggare, 

”strokeansvariga” i primärvård m.m. 

- Bygga nätverk med strokeansvariga i primärvård och kommuner samt 

ha tätt samarbete med den lokala strokeenhet, strokeforskande institutioner, 

folkbildningsorganisationer och patientorganisationerna. 

- Utvärdera strokeverksamheten i området. 

- Deltaga i arbetet med lokala handlingsprogram. 

6.6.5 Generella kvalitetsindikatorer 

Alla patienter med stroke har rätt till en individuell rehabiliteringsplan som 

skall innehålla mål, delmål och strategier. Denna plan skall regelbundet följas 

upp, utvärderas och omprövas samt även innehålla en planering för 

eventuella kommunala omsorgsinsatser. Rehabiliteringsplanen skall följa 

patienten genom vårdkedjan. 


- 85 -


Reliabla och valida skattningsskalor bör användas för utredning, utvärdering 

och kommunikation inom hela vårdkedjan 

För alla patienter som flyttar mellan vårdgivare skall Socialstyrelsens föreskrifter 

och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering 

enligt SOSFS 1996:32 tillämpas. Den skriftliga informationsöverföringen 

skall vara relevant för mottagande enhet. 

Alla vårdproducenter skall tillämpa etablerade metoder för att dokumentera 

och mäta resultat av given vård och rehabilitering. 

Alla patienter och anhöriga/närstående skall ges möjlighet att vara delaktiga 

i rehabiliteringen och i framtagande av den individuella rehabiliteringsplanen. 

Patientens och anhörigas/ närståendes delaktighet är en av förutsättningarna 

för en optimal rehabilitering. 

Alla vårdproducenter skall dokumentera och mäta patienters och anhörigas/närståendes 

tillfredställelse med vård och rehabilitering. 

Alla vårdproducenter skall tillse att medarbetare/personal har den kompetens 

som krävs för att tillgodose den strokedrabbade patientens vård-/rehabiliteringsbehov 

samt anhöriga/närståendes behov av råd och stöd. 

Alla vårdproducenter skall eftersträva hög personalkontinuitet i rehabiliteringens 

alla delar. 

Alla patienter med stroke skall senast tre månader efter utskrivning från 

akutvårdsenhet eller rehabiliteringsinstans följas upp och bedömning ske så 

att vård och rehabiliteringsbehov är tillgodosedda samt skall, om så inte är 

fallet, kontakt upprättas med lämplig vårdnivå. 

Detta åligger den vårdproducent som vid denna tidpunkt har ansvar för patientens 

vård och behandling. Optimalt vore om uppföljning sker hos person 

som har specifik strokekompetens. 

Alla vårdproducenter skall ha god kännedom om och tillämpa Socialstyrelsens 

nationella riktlinjer och dess regionala tillämpning för strokesjukvård 

och rehabilitering . 


- 86 -


6.7 Bilkörning efter stroke 

Bedömningen av körförmåga efter stroke avgörs dels av om neurologiska 

bortfallssymtom föreligger som påverkar körförmågan, dels på risken for 

plötligt återinsjuknande. 

Regel för bil/motorcykelförare: 

Köruppehåll i en månad: Detta är grundregeln för alla patienter med strokeinsjuknande 

för att ge utrymme för en bedömning av symtomåterhämtning 

och för risken för tidiga recidiv. Om de neurologiska symtomen har gått helt 

tillbaka efter en månad kan körning återupptas. En förutsättning är dock att 

riskfaktorprofilen medger detta och att sekundärpreventiv behandling är 

adekvat. Som exempel bör förmaksflimmer vara inställt på antikoagulantiabehandling 

och patienten bör i förekommande fall ha slutat röka. Om så är 

fallet överenskommes med patienter i samband med utskrivningen. Överenskommelsen 

skall dokumenteras i journalen. Huruvida patienten själv kan 

bedöma om bilkörningen skall återupptas enligt dessa riktlinjer, eller om 

beslutet skall föregås av ett telefonsamtal eller återbesök, avgörs i samråd 

med patienten vid utskrivningen. 

Vid recidivstoke bör observationstiden innan återupptagen körning vara 

längre, eventuellt 1-2 år. 

Köruppehåll i 3-6 månader med ny bedömning därefter: Om neurologiska 

symtom kvarstår och kan förväntas kvarstå mer än en månad efter utskrivningen, 

i synnerhet om synfältsdefekt, kognitiv påverkan och/eller funktionstörning 

i någon extremitet föreligger, måste ny bedömning ske vid återbesök 

3-6 månader efter utskrivningen. Om problemen kvarstår, måste tiden förlängas. 

Utvärdering med hjälp av trafikneurologiskt test/ /trafikmedicinskt 

test och bilsimulator på Karolinska sjukhuset respektive Huddinge sjukhus 

bör utföras i tveksamma fall. Dessa tester kan också ha betydelse för patientens 

självinsikt. 

Till grund för rekommendation om att patienten kan återuppta körningen 

skall ligga en bedömning av risken för att en ny stroke inträffar och att den 

kan inträffa i samband med bilkörning. Bedömningen grundas på möjigheten 

att behandla riskfaktorer och ge adekvat sekundärprofylax. Blodtrycksökning, 

förhöjda blodfetter och tät symtomgivande karotisstenos bör 

vara adekvat behandlade och patienten bör ha slutat röka. Vid förmaksflim- 


- 87 -


mer bör förebyggande behandling vara insatt. Härvid bör beaktas att den 

förebyggande effekten är högre vid antikoagulantiabehandling än vid behandling 

med aetylsalicylsyra, samt att det kan finnas en förhöjd risk för 

blödning om kontrollvärdena (INR) är instabila. Till grund för rekommendation 

om återupptagnin gav köring ligger också möjlighet att kompensera ett 

funktionsbortfall med hjälpmedel efter bedömning av arbetsterapeut. 

För bilförare som drabbats av multipla TIA under kort tid kan det krävas en 

3 månaders period utan attacker innan körning återupptas. Om en epileptisk 

attack inträffar i samband med stroke/TIA eller under de följande 24 timmarna 

kan attacken ur anmälningssynpunkt betraktas som provocerad om 

tidigare epilepsianamnes saknas eller om annan cerebral patologi saknas. 

Krampanfall i samband med cerebral ventrombos kräver 6 månader attackfrihet 

innan körning kan återupptas. 

Om patienten inte accepterar rekommendation om köruppehåll, övervägs 

anmälan till länsstyrelsen. 

Buss/lastbilsförare: Köruppehåll tills symtomfrihet sex månader till ett år 

efter stroke eller TIA. Kan övervägas för förnyat tillstånd efter denna period 

om återhämtningen är fullståndig och efter hänsynstagande till riskfaktorer 

och sekundärprofylax enligt ovan. Innan tillstånd förnyas bör medicinsk/ 

neurologisk undersökning utföras med trafikneurologiskt /trafikmedicinskt 

test och arbets-EKG. 


- 88 -


7. Vårdkedjan vid stroke 

Följande sidor ger en förteckning över vårdkedjans länkar vid stroke. 

Schematisk beskrivning av strokevårdkedjans 

länkar 


- 89 -

Benämning av 

vårdlänk 

S0. Primär 

prevention 

S1. Prehospital 

vård 


Patientkriterier Vårdens syfte Kriterier för vården Producenter 

Gäller patienter som inte 

drabbats av stroke eller TIA, 

men med riskfaktorer som 

obehandlat högst blodtryck, 

förmaksflimmer, förhöjda 

blodfettvärden, diabetes, 

övervikt, rökning, brist på 

motion. 

Genom att primärprevention 

gäller patienter som inte insjuknat 

i stroke, utgör den inte en 

egentlig länk i strokevårdkedjan. 

Patienter som insjuknat med 

cerebrovaskulär sjukdom. 

Patienter som insjuknat under 

de senaste 3 timmarna utgör en 

särskild grupp med krav på 

mycket snabb transport till 

sjukhus för att ge trombolysbehandling 

och vidta andra 

infarktbegränsande åtgärder 

Screena för och eliminera riskfaktorer 

och därmed minska risken för 

insjuknande i stroke (och andra 

kärlsjukdomar) 

Ge basal livsuppehållande vård vid 

behov. 

Identifiera patienter med insjuknade 

i stroke inom de senaste 3 timmarna 

och transportera patienterna 

snabbt till sjukhuset med resurser 

att ge trombolysbehandling och 

vidta andra infarktbegränsande 

åtgärder. I övriga fall – transport till 

sjukhus med strokeenhet. 


- 90 - 

Möjlighet att screena 

befolkningen för riskfaktorer, 

uppföljande 

kontroller vid andra 

kärlmanifestationer än i 

centrala nervsystemet. 

Patienter som insjuknat 

med plötslig svaghet 

och/eller känselnedsättning 

i ena sidan av 

kroppen, talsvårigheter, 

synpåverkan. 

Primärvården, samhällsmedicin, 

företagshälsovården 

Ambulanssjukvården

S2. Primär 

diagnostik & 

behandling, 

basal 


Gäller alla patienter som insjuknar 

med stroke och som 

inte ska utredas och behandlas 

enligt alternativ S3. 

- Diagnostik av subgrupp (orsak) 

och subtyp (topografi) 

- Diagnostik av bakomliggande och 

komplicerande tillstånd 

- Behandla/korrigera bakomliggande 

och komplicerande tillstånd. 

- Främja återhämtning av neurologisk 

funktionsförlust (rehabilitering) 

- Förhindra återinsjuknande (sekundärprofylax) 


- 91 - 

Strokeenhet (ordinarie 

vårdnivå) med strokeutbildad 

sköterske- och 

undersköterskepersonal, 

rehabiliteringsteam 

med arbetsterapeut, 

kurator, logoped, sjukgymnast, 

eventuellt 

psykolog. 

Medicinskt ansvarig är 

strokeprofilerad neurolog 

eller internmedicinare. 

Samtliga akutsjukhus i Stockholm 

anger att strokeenhet 

finns vid . 

Ingen systematisk genomgång 

har utförts om hur strokenheterna 

organiserats, vilka personella 

resurser som finns och 

hur stor andel av strokepatienterna 

som vårdas på strokeenheten 

respektive på andra 

vårdavdelningar. 

En inte obetydlig del av den 

primära strokebehandlingen 

sker idag vid geriatrisk klinik. 

Någon kartläggning har inte 

gjorts beträffande organisationen 

av vården.


S3. Primär 

diagnostik och 

behandling, 

special 

Gäller patienter som insjuknat 

med stroke inom de senaste 6 

timmarna. 

Förutom syfte enligt S1 ovan: 

- Inom gruppen selektera patienter 

som ska behandlas med trombolys 

- Med metabol kontroll/ optimering 

eftersträva begränsning av den 

primära hjärnskadan (infarkten) 


- 92 - 

Förutom strokeenhet 

enligt ovan fordras 

- Minst intermediär 

vårdnivå (definierat 

som sköterske- och 

undersköterskepersonal 

i rummet dygnet 

runt 

- Teknisk övervakningsutrustning 

för 

kontroll av blodtryck, 

puls, syremättnadsvärde, 

EKG, 

temp. - Primär jourlinje 

som utbildats för att 

handlägga trombolys 

vid stroke 

- Radiolog som är 

utbildad inom tidig 

diagnostik av hjärninfarkt 

- Deltagande i kvalitetsregister 

(SITS) 

Behandling med trombolys är 

nu godkänd av europeiska 

läkemedelsmyndigheten.

S4. Diagnostik 

och behandling 

av särskilda 

fall 

S5. Kirurgi vid 

förträngning 

av halspulsåder 


Sekundärpreventiv kirurgi. 

Gäller patienter som har symtomgivande 

förträngning av 

halspulsåder (mellan 70-99% 

diameterreduktion) 

I mycket selekterade fall med 

upprepade symtom på nedsatt 

cirkulation i hjärnan pga. totalavstånd 

halspulsåder kan 

kopplingsoperation (by pass) 

utföras mellan blodkärl utanför 

och innanför skallbenet. 

Förebygga återinsjuknande i stroke 

pga. blodproppsbildning alternativt 

otillräckligt blodflöde utgående från 

den förträngda halspulsådern. 


- 93 - 

Operation av förträngd 

halspulsåder kräver 

kompetens att utföra 

halspulsåderkirurgi. 

Samarbete med kvalitetssäkring 

(Nationella 

karotisregistret) fordras. 

By pass operation i 

cirkulationsförbättrande 

syfte vid totalavstängd 

halspulsåder kräver 

neurokirurgisk kompetens. 

Halspulsåderkirurgi utförs vid 

kärlkirurgisk klinik på Karolinska 

Sjukhuset, Huddinge Sjukhus 

och Södersjukhuset. 

Neurokirurgiska operationer 

utförs på Karolinska sjukhuset.

S6. Rehabilitering 

i sluten 

vård 


Patienter med nedsatt fysisk, 

psykisk, kognitiv och/eller social 

funktion efter stroke och där 

boende i hemmet ej är möjligt. 

- Förbättring av neurologisk funktion 

med sikte på oberoende av annans 

hjälp för dagliga aktiviteter. 

- Förbättring av medicinsk multi- 

problematik. 

. 


- 94 - 

Rehabiliteringsmedicinsk 

klinik(patienter 

65 

år) 

Rehabiliteringsmedicin: 

DS och HS. 

Ersta Sjukhus(neurologisk 

rehab), Stora Sköndals sjukhus 

(neurologisk rehab), Stockholms 

sjukhem 

Geriatriska kliniker: 

Rosenlunds sjukhus, Dalens 

sjukhus, Karolinska sjukhuset, 

Huddinge Sjukhus, Danderyds 

sjukhus, Södertälje sjukhus, 

Norrtälje sjukhus, Nacka närsjukhus, 

Nynäshamns sjukhus, 

Handens Närsjukhus. S:t Görans 

sjukhus, Västra sjukhuset, 

Sabbatsbergs sjukhus 

Öppenvårdsrehabilitering: 

Varierande organisation

S7. Rehabilitering 

i dagvård/ 

öppen 

vård 

S8. Medicinsk 

vård i särskilt 

boende 


Samtliga patienter med rehabiliteringsbehov 

som utskrivits till 

hemmet efter sluten vård pga 

stroke 

Patienter som efter avslutad 

slutensjukvård är i behov av 

särskilt boende pga beroende 

av annans hjälp för den dagliga 

livsföringen 

- Förbättring av neurologisk funktion 

med sikte på oberoende av 

annans hjälp för dagliga aktivite 

ter, återtagande av tidigare livs- 

roller 

- Arbetslivsinriktade rehabiliterings 

åtgärder (för patienter


S9. Sekundär prevention 

och medicinsk 

uppföljning 

S10. Återkommande 

funktionsförbättrande/uppehållanderehabilitering 

Samtliga patienter 

som drabbats av 

stroke 

Samtliga patienter 

med betydande resttillstånd 

efter stroke. 

Förebygga återinsjuknande i stroke 

och ge uppföljande vård ur ett 

medicinskt helhetsperspektiv 

Kartlägga funktionsförsämring och 

utifrån detta erbjuda förnyade 

teambaserade rehabiliteringsinsatser 

i syfte att patienten skall uppnå 

optimal funktion. 


- 96 - 

Primärvårdsläkare Primärvården 

Strokekompetens hos 

vårdgivare 

Neurologiska rehabiliteringskliniker, 

rehabiliteringsmedicinska 

kliniker geriatriska kliniker samt 

övriga team enl S7


8. Rehabilitering 

Vårdprogrammets text om rehabilitering återfinnes under kapitel 6, regionala 

riktlinjer. 

9. Sammanfattning och åtgärds 

program 

Stroke är ett av de största hälsoproblemen i befolkningen. Stroke är tredje 

vanligaste dödsorsak och vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp. 

Stroke är en starkt åldersrelateterad sjukdomsgrupp, medianåldern är 73 år, 

men stroke är också den vanligaste neurologiska sjukdomen bland yngre 

människor. 

Mycket talar för att strokeincidensen skulle kunna sänkas, de negativa hälsoeffekterna 

av ett inträffat stroke kunna minskas och återinsjuknandet i stroke 

kunna reduceras, med förbättrad organisation av vården och med en systematisk 

kvalitetsuppföljning. 

9.1 Nacka Strokestudien och fokusrapporten 

Stroke i SLL 

En befolkningsbaserad studie av 187 konsekutiva strokefall inom Nacka 

kommun samt en intervju av ett 40-tal företrädare för strokevården inom 

SLL ligger nu till grund för ett förslag om testimplementering av sex förslag 

till förbättringar av strokevården i Stockholm. 

Testfasen omfattar fyra delprojekt: 

- Förbättrad prevention i primärvården 

- Implementering av best-practice processer inom akut- och 

strokeenhet 

- Förbättrad dokumentation och kommunikation på strokeenhet 

- Effektutvärdering av eftervården 


- 97 -


Åtgärderna avses resultera i minskad strokeincidens per åldersgrupp, minskad 

mortalitet och morbiditet per strokefall, minskad administration, uppföljbarhet 

på patientnivå samt verktyg för effektutvärdering av eftervård. 

9.2 Stroke Alarm 

En särskild arbetsgrupp arbetar med genomförandet av den prehospitala 

vårdkedjan för patienter som kan komma ifråga för trombolysbehandling. 

En sexmånaders implementeringsstudie inleddes 15 oktober 2003. Studien 

omfattar vårdkedjan från alarm till SOS till akutmottagningen och ger också 

en uppföljning av den fortsatta vårdkedjan från akutmottagningen till behandlingsstart. 

9.3 Revidering av Nationella Riktlinjer 

En revidering av Nationella Riktlinjer för stroke pågår. Publiceringen av nya 

Nationella Riktlinjer kommer att följas av en revidering även av de 

Regionala Riktlinjerna. 

9.4 Karolinska Stroke Update 2004 

I november 2004 äger det femte Karolinska Stroke Update mötet rum med 

diskussion kring tillämpning i rutinsjukvården av nya evidens för strokebehandling. 

Bl.a. förväntas resultat från STICH-studien med jämförelse av 

kirurgisk och icke.kirurgisk behandling av hjärnblödningar, ACST-studien 

med jämförelse av kirurgisk och icke-kirurgisk behandling av icke symtomgivande 

förträngningar av halspulsådern, MATCH-studien med en jämförelse 

av kombinerad acetylsalicylsyra och clopidogrel och enbart clopidogrel 

som sekundärprevention efter stroke och TIA. 

Konsensusuttalanden från Karolinska Stroke Update beaktas vid revisionen 

av regionala riktlinjer. 


- 98 -


10. Ansvariga, arbetsgrupper, mm 

Arbetsgruppen för regionala riktlinjer i Stockholm har medverkat i utformningen 

av regionala riktlinjerna. Arbetsgruppens deltagare var: 

Kerstin Ahlqvist , Magnus Andersson, Anna Dahl, Anne Engqvist Elisabeth 

Forsberg, Anita Hansson-Tyrén, Finn Hjelmblink, Barbro Leijd, Stefan 

Kallström-Jansson , Görel Caneman, Veronica Murray, Annika Tham, 

Marga Tived-Ehrenfried, Nils Gunnar Wahlgren, Magnus von Arbin och 

Beth von Schreeb. 

I arbetsgruppen om prehospital vård – Stroke Alarm har ingått Kerstin 

Ahlqvist, Sven Ahlström, Veronica Murray, Holger Stalberg, Jakob Pansell 

och Nils Gunnar Wahlgren. 

Elisabet Forsberg, Bo Höjeberg, Stefan Kallström-Jansson Viveka Monti, 

Göran Solders, Eva von Zweigbergk och Lars-Olof Ronnevi har också medverkat 

i gruppen. 

Nils Gunnar Wahlgren har samordnat arbetet i grupperna och skrivit underlag 

till vårdprogrammet förutom rehabiliteringsavsnittet, om vårduppdraget, 

övergripande effekt- och inriktningsmål och delar av riktlinjerna. 

Monica von Heijne och Beth von Schreeb har skrivit underlaget till rehabiliteringsavsnitten. 

Stefan Kallström-Jansson har skrivit underlag till avsnitten om vårduppdraget 

och övergripande effekt- och inriktningsmål. 

Ingvar Krakau och Ejda Hassler har skrivit rapporten om Nacka-studien 

Ingvar Krakau, Ola Steinberg och Nils Gunnar Wahlgren har skrivit fokusrapporten 

”Stroke i SLL”. 


- 99 -

Beställning 

Kontorsservice 

Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 

E-post:informationsmaterial.lsf@sll.se 

Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm 

Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus 

Rapporter från Medicinskt Programarbete är publicerade på: 

www.sll.se/mpa 

Forum för kunskap och gemensam utveckling 

Box 6909, 102 39 Stockholm 

Telefon 08-737 25 00. Fax 08-737 48 00

Regionalt Vårdprogram - Produktionssamordning

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?