Vårdprogram vid misstanke om barnmisshandel

Vid Vid misstanke misstanke om om fysisk fysisk misshandel misshandel av av av späda barn, barn, 

barn, Del I - Översikt 

Regionalt vårdprogram 

Vid Vid misstanke misstanke om 

om 

fysisk fysisk misshandel misshandel av 

av 

späda späda barn 

barn 

Del I - Översikt 

Stockholms läns landsting 

2008 

Medicinskt 

Medicinskt 

Medicinskt 

programarbete 

programarbete 

programarbete

Regionalt vårdprogram 

Vid Vid misstanke misstanke om 

om 

fysisk fysisk misshandel 

misshandel 

av av späda späda barn 

barn 

Del I - Översikt 

Huvudförfattare 

Huvudförfattare 

Olof Flodmark 

ISBN 91-85211-55-9 

Utgåva I

Regionalt vårdprogram – Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, Del I 

Om det medicinska programarbetet 

i SLL 

Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, 

beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik 

vård för länets 1,9 miljoner invånare. 

Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och 

genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. 

Arbetet drivs inom Forum, Centrum för Vårdutveckling, i samverkan 

med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställare. 

Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. 

Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. 

De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal 

i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag 

för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. 

De skall också utgöra basen för en dialog mellan beställare och 

producenter om den medicinska kvaliteten i vården och underlaget 

för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. 

Medicinskt programarbete 

- 2 -


Anna hade träffat honom när hon var au pair i London och genast tjusats 

av den stormande uppvaktningen från den tio år äldre och framgångsrike 

börsmäklaren Lucas Maxwell. 

(…) 

I ett snabbt steg, innan Anna hann hejda honom, var han framme vid sin 

dotter, lyfte henne hårdhänt och skakade henne så kraftigt att Anna kunde 

höra hennes tänder skallra mot varandra. 

(…) 

Anna kastade sig fram mot Lucas för att skydda Emma, men innan hon 

hann fram såg hon skräckslagen hur Lucas drämde den lilla barnkroppen 

in i väggen. Ett otäckt krasande ljud hördes. 

(…) 

Sedan lyfte han upp henne i sina armar igen, som en baby den här gången 

och tittade på Anna med glansiga, robotliknande ögon. 

”Hon måste till sjukhus. Hon ramlade i trappan och slog sig. Vi måste 

förklara det för dem. Hon ramlade i trappan”. 

(…) 

Lucas upprepade gång på gång: ”Hon ramlade i trappan. De måste tro på 

oss, bara vi säger samma sak, Anna. För vi säger väl samma sak, Anna, 

hon ramlade i trappan, eller hur?” 

(…) 

”Lucas polisanmäldes, antar jag?” 

”Nej.” 

(…) 

”Du vet hur charmerande Lucas kan vara. Han kollrade bort både läkaren 

och sjuksköterskorna fullständigt och de tyckte nästan lika mycket synd om 

honom som om Emma…” 

Ur 

”Isprinsessan” 

av 

Camilla Läckberg 

2004 


- 3 -



- 4 -


Förord 

Fysisk misshandel av späda barn upp till två års ålder är en företeelse i samhället 

som är mycket vanligare än vi tror och innebär stor tragik. Det beräknas att nära 

100 barn per år, under ett års ålder, utsätts för allvarlig fysisk misshandel och en 

tredjedel misshandlas genom ”skakning” och får hjärnskador, som leder till svåra 

funktionshinder för resten av livet och i några fall till döden. Vård och omsorg av ett 

sådant barn kan lågt räknat uppskattas till mellan 20 och 30 miljoner kronor under 

en 30 årsperiod. 

Det är skakvåldet som har störst risk att förbli oupptäckt och samtidigt medför de 

allvarligaste skadorna. 

Ökad kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal är den viktigaste möjligheten att 

förbättra upptäckten av barn som misshandlas. Den medicinska utredningen måste 

initieras och genomföras på ett professionellt sätt så att inte bara diagnosen kan 

bekräftas utan också resultatet kan fungera som ett objektivt underlag för de utredningar 

som måste göras av socialtjänst och rättsväsende. Det är också viktigt att 

fortsätta vidareutveckla metoder för att förebygga barnmisshandel. 

Huvudpunkterna i vårdprogrammet är riktlinjer för den medicinska utredningsgången, 

primär och sekundär prevention och uppföljning. Vårdprogrammet omfattar 

endast misstänkt fysisk misshandel av späda barn och denna begränsning anses 

nödvändig pga utredningens komplexitet. 

Vårdprogrammet är framtaget av Mio-gruppen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus 

och Karolinska Universitetssjukhuset i ett konsensusförfarande med ett nätverk av 

personer med både medicinsk och beteendevetenskaplig kompetens. En referensgrupp 

med representation från alla instanser som ett litet misshandlat barn och dess 

anhöriga kan möta har medverkat i arbetet. 

Det regionala vårdprogrammet har granskats och godkänts av Stockholms medicinska 

råd den 29 januari 2008. 

Det är vår förhoppning att rekommendationerna i enlighet med vårdprogrammet 

skall leda till färre misshandlade späda barn, ett bättre samarbete mellan berörda 

instanser och ett strukturerat omhändertagande och utredningsförfarande. 

Stockholm i maj 2008 

Mona Boström Catarina Andersson Forsman 

Landstingsdirektör Hälso- och sjukvårdsdirektör 


- 5 -



- 6 -


Innehåll 

Förord .........................................................................................................................5 

Läsanvisning ...............................................................................................................9 

Inledning ...................................................................................................................10 

Sammanfattning ........................................................................................................11 

Om vårdprogrammet.................................................................................................13 

Förankring............................................................................................................13 

Arbetsgrupp..........................................................................................................13 

Bakgrund..............................................................................................................15 

Mål, syfte och målgrupper ...................................................................................17 

Definitioner ..........................................................................................................19 

Ekonomiska effekter ............................................................................................19 

Konsekvensanalys................................................................................................20 

Kvalitetsuppföljning.............................................................................................21 

1. Att misstänka ........................................................................................................23 

1. Att misstänka ........................................................................................................23 

Våga misstänka misshandel .................................................................................23 

Varningssignaler ..................................................................................................24 

2. Att ställa diagnos...................................................................................................27 

Den svårställda diagnosen....................................................................................27 

Använd diagnoskod ICD-10 Z03.8K ...................................................................28 

Skilda former av fysisk misshandel......................................................................28 

3. Att utreda ..............................................................................................................35 

Akuta åtgärder vid misstanke om misshandel......................................................35 

Barnmedicinska undersökningar ..........................................................................37 

Utredning i slutenvård..........................................................................................45 

4. Att anmäla.............................................................................................................61 

Anmälan redan vid misstanke ..............................................................................61 

Anmälan till Socialtjänsten ..................................................................................62 

Vad innebär LVU? ...............................................................................................62 

Om du låter bli att anmäla....................................................................................62 

Återkoppling från Socialtjänst .............................................................................63 

Anmälan till polismyndigheten ............................................................................64 

Dialog med närstående.........................................................................................64 

Kvalitetsåtgärder ..................................................................................................65 

5. Etiska överväganden .............................................................................................66 

Ska jag anmäla eller inte?.....................................................................................66 

6. Att bemöta närstående...........................................................................................68 

Barnperspektiv .....................................................................................................68 

Kurators roll i samtalen........................................................................................69 

Samtalet med familjen..........................................................................................69 

Avlastning för personalen ....................................................................................70 

7. Rättsliga efterspel..................................................................................................72 


- 7 -


Förundersökning.................................................................................................. 72 

Åtal och rättegång ............................................................................................... 73 

Sekretess.............................................................................................................. 74 

Rättsintyg ............................................................................................................ 75 

Mediko-legala aspekter ....................................................................................... 76 

8. Kvalitetsarbete...................................................................................................... 80 

Kvalitetsåtgärder ................................................................................................. 80 

Regionalt kompetenscentrum .............................................................................. 81 

Nuvarande samarbete inom hälso- och sjukvården ............................................ 83 

Nuvarande samarbete utanför hälso- och sjukvården......................................... 87 

9. Statistik och forskning.......................................................................................... 90 

Internationell statistik .......................................................................................... 90 

Nationell statistik................................................................................................. 92 

Läs mer fakta om statistik och forskning i fördjupningsdelen! ................................ 93 

10. Prevention .......................................................................................................... 94 

Utbildning av personal ........................................................................................ 94 

Utbildning av föräldrar........................................................................................ 95 

Samhällsinformation ........................................................................................... 97 

Referenser ................................................................................................................ 98 

Bilaga 1 - Kroppsmall I............................................................................................ 99 

Bilaga 2 - Kroppsmall II......................................................................................... 101 

Bilaga 3 - Kortfattat exempel på Rättsintyg - kroppsundersökning .....................103 

Bilaga 4 - Undersökningsprotokoll ........................................................................ 105 

Bilaga 5 - Utlåtande ............................................................................................... 107 

Bilaga 6 - Rättsitygsmall........................................................................................ 109 

Bilaga 7 - Glasgow Coma Scale............................................................................. 115 


- 8 -


Läsanvisning 

För att enkelt hitta det du vill läsa om är vårdprogrammet indelat i två delar. 

Denna del är en översiktsdel och del 2 är en fördjupningsdel. Kapitelindelningen 

i båda delarna är uppbyggd efter överskrifterna i sammanfattningen. 

Läs mer i fördjupningsdelen! 

Förslag till lösning! 

För beslutsfattare! 

Uppföljning! 

Kommunicera! 

Samverka! 

Texterna till vårdprogrammet kan också läsas elektroniskt via 

www.viss.se , 

www.karolinska.se/mio 

samt redigerade på www.vardguiden.se och www.growingpeople.se 


- 9 - 

Regionalt vårdprogram – Vid 

misstanke om fysisk misshandel 

av späda barn har 

många målgrupper och en 

mängd läsare inom ett otal 

professioner. 

Arbetsgruppens avsikt är att 

du som snabbt och enkelt 

vill sätta dig in i ämnet misshandel 

av späda barn läser 

del 1. 

Om du behöver fördjupa dig 

i ämnet kan du med fördel 

läsa vidare i del 2 som 

belyser ämnet barnmisshandel 

på djupet. T ex hanteringen 

av det rättsliga efterspelet, 

medikolegala aspekter, 

samverkan mellan myndigheter 

och arbetsgruppens 

syn på utbildning och prevention 

förutom samhällsekonomi, 

prevalens, historik 

samt diagnosens och utredningens 

komplexitet.


Inledning 

Sverige förbjöd barnaga 1979. Då infördes den nuvarande regleringen i föräldrabalken 

som bland annat säger att barn ska behandlas med aktning för 

sin person och inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande 

behandling. Trots att Sverige har ett förbud mot barnaga, så blir 

många barn fortfarande slagna. Det behövs mer information till både blivande 

föräldrar och föräldrar för att ge dem bättre möjligheter och förutsättningar 

att bemöta sina barn. Barn behöver också få veta att de har rätt att slippa 

bli utsatta för aga eller bestraffningar som att bli inlåsta eller tilltalade på ett 

nedsättande sätt av sina föräldrar. 

Flera yrkesgrupper som arbetar med eller kommer i kontakt med barn är i 

dag skyldiga att anmäla till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far 

illa, men detta fungerar inte alltid i praktiken. Alla vuxna som får kännedom 

om att ett barn riskerar att fara illa i hemmet måste bli bättre på att uppmärksamma 

berörda samhällsorgan på detta. Det måste finnas kunskap hos de 

verksamheter som kommer i kontakt med barn om att socialtjänsten och 

rättsväsendet har olika uppgifter när ett barn misstänks ha utsatts för ett 

brott. 

I dag har nästan alla länder ratificerat FN:s konvention om barnets rättigheter, 

den s k barnkonventionen. Att ett land har ratificerat en konvention innebär 

att det har bundit sig folkrättsligt till att förverkliga den. Sverige ratificerade 

barnkonventionen 1990, som ett av de första länderna. Regering och 

riksdag har det yttersta ansvaret för att barnkonventionen förverkligas i Sverige. 

Barnkonventionen ger en universell definition av vilka rättigheter som borde 

gälla för alla barn i hela världen. Definitionen ska gälla i alla samhällen, 

oavsett kultur, religion eller andra särdrag. Konventionen handlar om det 

enskilda barnets rättigheter. Det är de vuxna som måste ta ansvar för att barnens 

rättigheter tillgodoses. 

Lena Nyberg, Barnombudsmannen 

Läs mer i fördjupningsdelen om barnperspektiv och barnkonventionen. 


- 10 -


Sammanfattning 

1. Att misstänka 

Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver kunskaper om 

- företeelsen barnmisshandel 

och 

- varningstecken som kan signalera misstanke om barnmisshandel. 

Med tidigt upptäckt, och adekvata åtgärder kan barnet räddas från en 

fortlöpande och förödande misshandel. 

2. Att ställa diagnos 

Mer än hälften av de svårt misshandlade barnen har inga yttre tecken på 

misshandel trots svåra inre skador av vilka hjärnskador är de mest vanliga. 

Diagnosen bekräftas genom medicinska utredningar med röntgen- och ögonbottenundersökningar 

samt laboratorieprover. 

3. Att utreda 

Utredning av misstänkt barnmisshandel är en uppgift för regionsjukhus. 

Utan tillgång till en rad specifika medicinska kompetenser är risken stor att 

utredningen blir bristfällig eller ofullständig. Det kan leda till att diagnosen 

förbises och resultaten av utredningen blir oanvändbara i den ofta efterföljande 

rättsliga processen. 

4. Att anmäla 

Personal inom hälso- och sjukvården har skyldighet att till socialtjänsten 

anmäla blotta misstanken om att ett barn far illa. En anmälan är förutsättningen 

för att samhället ska kunna skydda utsatta barn. 

5. Etiska överväganden 

En medicinsk utredning vid misstänkt barnmisshandel innebär alltid svåra 

etiska överväganden. Det gäller att hela tiden ha barnets bästa för ögonen. 

6. Att bemöta närstående 

”Barnets bästa för ögonen” utesluter inte kravet på professionell och respektfull 

behandling av föräldrar eller andra närstående. Det är inte hälso- och 

sjukvården som utreder vem som kan vara förövaren. 


- 11 -


7. Rättsliga efterspel 

I de fall den sociala och polisiära utredningen leder till åtal och rättsligt efterspel 

blir det ofta aktuellt för den behandlande läkaren och ibland sjuksköterskan 

att uppträda som vittne eller som rättens sakkunnige i en domstolsprocess. 

8. Kvalitetsarbete 

För att säkra god kvalitet i arbetet mot barnmisshandel är det önskvärt med 

en centralisering av arbetet till regionsjukhusen. Experter inom barnmedicin 

och angränsande specialiteter inklusive beteendevetenskap, med särskild 

kompetens inom området, bör engageras i arbetet. Bildandet av särskilda 

team, s.k. ”Child Protection Team” rekommenderas. Där sådana team finns 

är det naturligt att teamet tar över det medicinska ansvaret för patienten, 

samordnar utredningen och sammanställer resultaten för att tillvarata erfarenheter 

och vidareutveckla specialkompetensen inom området. 

9. Statistik och forskning 

Det saknas god statistik om förekomsten av barnmisshandel. Skälet är delvis 

att hälso- och sjukvården är obenägen att använda diagnoskoden - ”Barnmisshandel” 

(Y07.1-Y07.8) eftersom det kan uppfattas som kränkande av 

föräldrar och vårdnadshavare. Ett sätt att komma undan denna konflikt är att 

använda diagnoskoden för ”Observation/Utredning av misstänkt misshandel” 

– (Z03.8K). Det vore önskvärt med ett kvalitetsregister baserat på denna 

diagnoskategori. 

10. Prevention 

Ur ett primärpreventivt perspektiv är föräldrautbildning en effektiv åtgärd 

för att förebygga misshandel av späda barn. Ur ett sekundärpreventivt perspektiv 

är god kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal en förutsättning 

för att upptäcka misshandel av barn. En god medicinsk utredning underlättar 

diagnossättningen och fungerar som ett underlag i de utredningar som 

Socialtjänsten och rättsväsendet har att göra. 

Kapitelindelningen i detta vårdprograms två delar följer rubriknamnen 

från denna sammanfattning! 


- 12 -


Om vårdprogrammet 

Förankring 

Texterna i detta vårdprogram är skrivna av medlemmar ur Mio-gruppen; 

gruppen mot misshandel och omsorgssvikt. Till arbetet med texterna har 

knutits en referensgrupp med representation från alla instanser som ett litet 

misshandlat barn och dess anhöriga kan möta. Referensgruppens företrädare 

har löpande lämnat synpunkter på vårdprogrammets innehåll under författandets 

gång. Det regionala vårdprogrammet har granskats och godkänts av 

SMR, Stockholms medicinska råd den 29 januari 2008. 

Arbetsgrupp 

Mio-gruppen vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB) och Karolinska 

Universitetssjukhuset är ett nätverk av personer med både medicinsk och 

beteendevetenskaplig kompetens och har under en rad år utgjort ett referens- 

och kunskapsstöd för sjukvårdspersonal som möter och behandlar det misshandlade 

barnet. 2002 utgav denna grupp en klinisk handledning för att bättre 

upptäcka barn som far illa i allmänhet. Detta mer lokala vårdprogram har 

rönt stor uppskattning både inom sjukhuset och runt om i Sverige. 

Författare från Mio-gruppen 

Olof Flodmark, Professor i pediatrisk neuroradiologi Karolinska Institutet. 

Verksamhetschef, Neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Huvudförfattare, 

Georg Hirsch, Docent, Specialist i ortopedi och barnkirurgi, Överläkare, 

SABH, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 

Björn Tingberg, Fil. Mag. Specialistsjuksköterska, Mio-gruppen, Astrid 

Lindgrens Barnsjukhus, 

Pär-Johan Svensson, Med. Dr., Specialist i barnkirurgi, Överläkare, Astrid 

Lindgrens Barnsjukhus, 

Bengt Gustavsson, Specialist i Barnneurokirurgi, Överläkare, Neurokirurgiska 

kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 

Gabriel Otterman, Specialist i barnmedicin, Bitr. Överläkare, SABH, Astrid 

Lindgrens Barnsjukhus, Medicinskt ansvarig barnläkare, Barncentrum – 

Stockholm, 


- 13 -


Sylvie Kaiser, Med. Dr., Specialist i barnradiologi, Överläkare, Barnröntgen, 

Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 

Helena Martin, Med. Dr., Specialist i barnmedicin, Överläkare, Akutverksamheten, 


Marianne Jahnke, Specialist i barnmedicin, f d överläkare, Akutverksamheten, 


Margaretha Erixon, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk 

psykologi, 

Brita Rydh, Socionom, Konsultenheten, Barn- och ungdomspsykiatrin, 


Lena Jacobson, Docent i barnoftalmologi, Ögonmottagningen, Neuropediatriska 

kliniken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 

Eva Åström, Med. Dr., Specialist i barnneurologi, Överläkare, Neuropediatriska 

kliniken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 

Petra Almqvist, Med. Dr., Specialist i rättsmedicin, Chefsöverläkare, 

Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska avdelning, Stockholm, 

Anita Gustafsson, Dipl. Informatör, Assistent, Neuroradiologiska kliniken, 

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Projektledande redaktör. 

Utöver dessa har följande personer deltagit i arbetet 

med texterna 

Lena Nyberg, Barnombudsmannen 

Margareta Blennow, Med. Dr., Specialist i barnmedicin, Barnhälsovårdsöverläkare, 

Södersjukhuset, 

Patrik Lillqvist, Kriminalinspektör, Familjevåldsenheten, Stockholmspolisen, 

Katarina Munier, Utredare/projektledare, Staben, Socialtjänstförvaltningen, 

Anna Skagerberg, Utvecklingssamordnare, Barn- och ungdomspsykiatrin, 

Zilla Hirsch, Kammaråklagare, Södertörns åklagarkammare, 

Katarina Beech, Processledare, Centrum för vårdutveckling (CVU), 

Stockholms läns landsting, 

May Blom, Leg. Sjuksköterska, Med. Dr., Centrum för vårdutveckling 

(CVU), Stockholms läns landsting, 

Referensgrupp och förankring 

Patrik Lillqvist, Chef för familjevåldsenheten på Polismyndigheten 

Anders Boman, Verksamhetschef, Akutprogrammet, Astrid Lindgrens 

Barnsjukhus 

Gabriella Eisler, Specialistläkare i pediatrik, Karolinska Universitetssjukhuset 

Göran Kendorf, Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset 

Jan Rutqvist, Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset 


- 14 -


Marianne Schedvins, Vårdutvecklare, Barnhälsovårdsenheten, Huddinge 

Barnmottagning 

Anna Skagerberg, Psykolog, BUP 

Staffan Janson, Professor, Ledamot i Kommissionen mot Barnmisshandel 

Åsa Landberg, Rädda Barnens Centrum för barn och ungdomar i kris 

Zilla Hirsch, Kammaråklagare, Södertörns åklagarkammare 

Lena Nyberg, Barnombudsmannen, BO 

Katarina Munier, Utredare/projektledare, Staben, Socialtjänstförvaltningen 

Projektets styrgrupp 

Magna Andreen Sachs, Landstingsstyrelsens förvaltning, FORUM, Centrum 

för vårdutveckling (CVU), Stockholms läns landsting, 

Ann-Britt Bohlin, Docent, T f. divisionschef, Barndivisionen, Karolinska 

Universitetssjukhuset, 

Margareta Blennow, Med. Dr., Specialist i barnmedicin, Överläkare, 

Barnhälsovårdsenheten, Södersjukhuset, 

Olof Flodmark, Professor i pediatrisk neuroradiologi Karolinska Institutet, 

Verksamhetschef, Neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 

Solna. Huvudförfattare, 

Anita Gustafsson, Dipl. Informatör, Assistent, Neuroradiologiska kliniken, 

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Projektledande redaktör, 

Monica Lindell-Olsson, Enhetschef, Beställare, Hälso- och sjukvårdsnämndens 

förvaltning. 

Illustratör 

Anna-Carin Andersson, A-C Art & Illustrations 

Bakgrund 

Fysisk misshandel av späda barn förekommer oftare än vi vill tro och har 

ofta katastrofala följder för barnet, dess anhöriga och samhället. Det är kring 

de yngsta barnen de största kunskapsluckorna finns när det gäller att misstänka, 

upptäcka och utreda misshandel. Detta gäller för såväl hälso- och 

sjukvårdspersonal som samhället i stort. 

Vårdprogrammet omfattar endast misstänkt fysisk misshandel av 

späda barn. Denna begränsning anses nödvändig då den medicinska 

utredningen av små barn är särskilt svår och mycket komplex. 


- 15 -


Den misshandelsform som leder till de svåraste fysiska skadorna är skakvåldet, 

Shaken Baby Syndrome - Barnskakning. Det är när barnet skakas eller huvudet 

dunkas mot ett hårt eller mjukt underlag de svåraste skadorna uppstår. 

Hjärnskador är den helt dominerande följden när späda barn misshandlas på 

dessa sätt. Skadorna ger bestående men, och rehabiliterande åtgärder är i 

allmänhet förgäves. Vid båda typerna av misshandel saknas ofta helt andra 

tecken på yttre våld. 

Av de barn, under ett års ålder, som överlever skakvåld, undgår endast 

7 % bestående men. [1]Hela 85 % får allvarliga, livslånga funktions 

hinder! 

Efter första levnadsåret har barnet i regel blivit för stort och skakvåld är 

ovanligt. Misshandel tar sig då andra former och frakturer på extremiteterna 

blir då vanligare än allvarliga skallskador. Även andra misshandelsformer 

såsom försummelse samt ”Münchausen by proxy” beskrivs kort i vårdprogrammet. 

Misshandelsformerna kräver olika kliniska utredningar medan 

anmälningsförfarandet är detsamma. 

Vård- och omsorgskostnaden för ett av misshandel svårt handikappat 

barn, uppskattas till 20 miljoner kronor, baserat på en daglig vårdkostnad 

om 2000 kronor under 30 år. Bortsett från den svåra personliga 

tragedin utgör omsorgen av dessa barn en stor ekonomisk börda för 

samhället. 

Det finns inte någon tillförlitlig svensk statistik avseende misshandel av 

späda barn men det finns engelska siffror som antyder att i Storbritannien 

utsätts varje år minst ett barn av tusen under fyra års ålder för allvarlig fysisk 

misshandel som orsakar frakturer, hjärnskada, allvarliga inre skador eller 

brännskador [2]. De allra flesta små barn som misshandlas är under året och 

i medel tre till sex månader gamla. Översatt till svenska förhållanden skulle 

detta kunna innebära att 100 barn varje år blir misshandlade på samma sätt i 

Sverige. Det finns inget som motsäger en sådan uppskattning eller som antyder 

att svenska barn skulle vara bättre skyddade än engelska. 

I Sverige beräknas årligen nära 100 barn, under 1 års ålder, utsättas 

för allvarlig fysisk misshandel! 

Under hösten 2006 gav Stockholms läns landsting medlemmarna i Miogruppen 

vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus i uppdrag att utarbeta ett 

regionalt vårdprogram om hur misstanken om barnmisshandel skall utredas 

inom hälso- och sjukvården. Då fysisk och psykisk misshandel av barn är ett 


- 16 -


så komplext och mångfacetterat område har författarna i första hand prioriterat 

den fysiska misshandeln av de riktigt små barnen. 

Mio-gruppen är en tvärprofessionell organisation och består av bland 

andra barnläkare, barnradiolog, barnkirurg, sjuksköterska, psykolog, 

kurator samt representant från rättsmedicin. 

Mål, syfte och målgrupper 

Mål 

Målet med detta vårdprogram är att: 

• Öka kunskap kring misshandel av späda barn. 

• Förbättra diagnostiken vid utredningen av misstänkt misshandel av 

späda barn. 

Syfte 

Det primära syftet med vårdprogrammet är att förmedla grundläggande 

kunskaper och fakta kring fysisk misshandel av späda barn upp till ett par års 

ålder. Förmågan till tidig misstanke om att ett barn kan fara illa och fysiskt 

misshandlas är helt beroende på individens kunskap om företeelsen. Till 

detta behövs kännedom om hur en sådan misstanke skall hanteras så att 

barnet så snart som möjligt får det skydd som krävs för att förhindra fortsatt 

misshandel och därmed förhindra vidare skador. 

Det sekundära syftet med vårdprogrammet är att öka kunskaperna om misshandel 

som sker genom skakning, en företeelse som förutsätter att barnet är 

litet och inte väger mer än att en vuxen förmår skaka barnet. Andra misshandelsformer 

förekommer mot så små barn men det är skakvåldet som har 

störst risk att förbli oupptäckt och som medför de allvarligaste skadorna. 


- 17 -


Mio-gruppen vill med hjälp av detta vårdprogram öka kunskapen kring 

misshandel av små barn samt skapa landstingsgemensamma: 

• instrument för att öka möjligheterna för hälso- och sjukvårdspersonal 

inom såväl öppen- som slutenvården att i tid misstänka att ett litet barn 

under två års ålder kan vara föremål för misshandel, 

• rekommendationer för när, var och hur den medicinska utredningen bör 

genomföras, 

• rekommendationer för skydd av barnet och stöd till föräldrarna under 

vistelsetiden inom sjukvården, 

• metoder för hälso- och sjukvårdspersonalens kommunikation och samarbete 

med socialtjänst och rättsväsende, 

• metoder att förhindra vidare misshandel samt stödja föräldrarna under 

den ofta mycket långdragna utredningsprocessen som leder fram till 

diagnos samt 

• planer för prevention. 

Målgrupper 

Vårdprogrammet ”Vid misstanke om fysisk misshandel av små barn” har 

som primär målgrupp all medicinskt skolad personal som kommer i kontakt 

med små barn: 

• Mödra- och förlossningsvård 

• Barnhälsovård 

• Vårdcentral eller husläkarmottagning 

• Pediatriska specialistmottagningar 

• Akutsjukvården 

• Barnsjukvården 

• Rättsmedicin 

Viktiga målgrupper är även de samarbetande instanser kring barn som far 

illa och dess beslutsfattare: 

• Socialtjänst 

• Polis 

• Förskoleverksamhet 

• Rättsväsende; åklagare, advokater, domare m fl 

• Politiker, chefer och övriga beslutsfattare 


- 18 -


Definitioner 

Det som överskuggar allt arbete med barn som kan ha misshandlats är svårigheten 

med definition av begreppet fysisk misshandel. Ett antal oklarheter avseende 

definitionen ställer omedelbart till bekymmer avseende en rad aspekter; 

• diagnostik, 

• anmälan till socialtjänst, 

• samarbete mellan myndigheter, 

• åtgärder avseende barnets skydd under och efter utredningen, 

• resursfördelning. 

Med ”späda barn” menas i detta vårdprogram barn som inte uppnått 

två års ålder men som oftast är yngre än ett år. De allra flesta barn som 

utsätts för spädbarnsmisshandel är bara mellan två och sex månader 

gamla! 

Författarna till vårdprogrammet föredrar att använda samma definition av 

fysisk misshandel som intresseorganisationen Growing People gör: 

”Fysisk barnmisshandel innebär att en vuxen person orsakar ett barn 

kroppsskada, sjukdom, smärta eller försätter barnet i vanmakt eller liknande 

tillstånd. Med barn avses varje människa under 18 år. Definitionen utgår 

från barnet och skiljer inte på avsiktliga eller oavsiktliga handlingar, skiljer 

inte heller mellan aktiv och passiv försummelse. Definitionen uttrycker en 

situation där en vuxen inte uppfyller sitt ansvar mot barnet. Slutligen tydliggörs 

kränkningens och försummelsens skadliga inverkan på barn.” 

Ekonomiska effekter 

Barnmisshandel är underdiagnostiserad, underidentifierad och diagnoskoden 

barnmisshandel används alldeles för sällan i journalhandlingar. Det är därför 

svårt att beräkna vad de ekonomiska följderna blir för individ, familj och 

samhälle efter en misshandel. 

Kostnader för slutenvård på grund av att barnen misshandlats uppskattas 

vara dubbelt så hög jämfört med barn som legat på sjukhus av annan orsak. 

Vårdtiden är också dubbel så lång. Dessutom har barn som är inlagda på 


- 19 -


sjukhus med diagnoskoden misshandel eller omsorgssvikt nio gånger högre 

mortalitet under vårdtiden än barn som vårdas av andra orsaker [3]. 

I en studie [4] över den samlade erfarenheten från 11 barnsjukhus i Kanada 

och 364 barn med en medianålder av 4,6 månader och som misshandlats, 

rapporterades en mortalitet om 19 % men bland dem som överlevde ansågs 

vid uppföljning, endast 7 % vara normala medan 85 % var i behov av fortlöpande 

multidisciplinär vård. 

Annan internationell forskning visar att de barn som drabbas av traumatisk 

hjärnskada före två års ålder har en stor risk att drabbas av kognitiva besvär 

och adaptiva sociala beteendestörningar. De kognitiva besvären är globala i 

karaktären och inkluderar motoriska, sinnes- och språkliga besvär. [5] Samma 

forskning visar även att en misshandelsrelaterad hjärnskada har sämre 

prognos och har allvarligare skador jämfört med hjärnskada på grund av 

olycksfall. [5] Det kan därför bara spekuleras i att kostnaderna för förlorad 

arbetsinkomst, habilitering, sjukhusvistelse samt skol- och bostadsanpassningar 

pga. det livslånga handikappet är mycket höga. 

Vård- och omsorgskostnaden för ett av misshandel svårt handikappat barn, 

uppskattas, lågt räknat, till 20 miljoner kronor, baserat på en daglig vårdkostnad 

om 2000 kronor under en 30 årsperiod. Bortsett från den svåra personliga 

tragedin utgör omsorgen av dessa barn en stor ekonomisk börda för 

samhället. Jämfört med de relativt blygsamma kostnader som är förenade 

med preventivt arbete och inrättande av ”Child Protection Team” och Regionalt 

kompetenscentrum, som föreslås i detta vårdprogram, är samhällets 

kostnader för varje misshandlat spädbarn mycket höga men möjliga att i 

varje fall delvis undvika med förebyggande arbete. 

Konsekvensanalys 

Ökad kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal är den enda möjligheten 

att förbättra upptäckten av barn som misshandlas. Den medicinska utredningen 

måste initieras och genomföras på ett så professionellt sätt att diagnosen 

kan bekräftas. Resultatet ska kunna fungera som ett objektivt underlag 

för de utredningar som måste göras av socialtjänst och rättsväsende för att 

mer i detalj utreda vad som hänt och vem som är förövaren. 




kompetens inom området, bör engageras i arbetet. För att tillvarata erfaren- 


- 20 -


heter och vidareutveckla specialkompetensen inom området är bildandet av 

särskilda team, s.k. ”Child Protection Team” att rekommendera. Där sådana 

team finns är det naturligt att teamet tar över det medicinska ansvaret, samordnar 

utredningen och sammanställer resultaten. 

Att införa och öka användningen av diagnoskoden (ICD-10 Z03.8K) 

”Obeservation/utredning av misstänkt misshandel” underlättar för statistik 

och forskning. 

Kvalitetsuppföljning 

Det är av stor vikt att följa upp resultatet av hälso- och sjukvårdens eget 

arbete såväl ur ett hälso- och samhällsekonomiskt perspektiv som utifrån det 

lilla barnets välbefinnande. Indikatorer för att mäta resultat av arbetet med 

att misstänka, upptäcka och utreda misshandel av späda barn bör finnas 

landstingsövergripande. Även lokala mätmetoder bör finnas vid varje hälso- 

och sjukvårdsinrättning som kommer i kontakt med späda barn. Slutligen bör 

utbildningsinsatser och det preventiva arbetet med barnmisshandel kunna 

följas upp. 

Regionala kvalitetsindikatorer 

• Uppföljning av om huruvida ett ”Child Protection Team” är bildat vid 

sjukhus som kommer i kontakt med barnmisshandelsutredningar. 

• Mäta resultatet av preventionsstudier som har syftet att öka medvetenhet 

och kunskap kring misshandel av späda barn hos föräldrar och 

hälso- och sjukvårdspersonal. 

• Mäta effekten av pågående och planerade utbildningsinsatser för att öka 

medvetenhet och kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonal både inom 

primärvård samt i den verksamhet inom sjukhusen som kommer i kontakt 

med barnmisshandelsutredningar. 

• Mäta antalet upptäckta fall av fysisk barnmisshandel. 

• Mäta antalet utredningar som skett enligt vårdprogrammets 

rekommendationer. 

• Mäta förekomsten av om skriftliga rutiner finns och efterlevs i den 

verksamhet inom sjukhusen som kommer i kontakt med barnmisshandelsutredningar. 

Lokala kvalitetsindikatorer 

• Mäta antalet upptäckta fall av fysisk barnmisshandel. 


- 21 -


• Mäta antalet utredningar som skett enligt vårdprogrammets rekommendationer. 

• Mäta förekomsten av om skriftliga rutiner finns i den aktuella lokala 

verksamheten. 


- 22 -


1. Att misstänka 

För att en misstanke om att ett litet barn misshandlas skall kunna uppstå 

krävs kunskap, dels om företeelsen spädbarnsmisshandel men även om vilka 

varningstecken som kan signalera att risken för misshandel är stor. Det behövs 

också kunskaper för att kunna inse att faran är överhängande för att ett 

barn kommer att misshandlas eller att misshandel redan inletts men ännu inte 

nått sådan grad att skadorna blivit permanenta. Om adekvata kunskaper finns 

hos hälso- och sjukvårdspersonal om att misstänka och upptäcka att barnet 

far illa, redan på ett tidigt stadium, kan åtgärder vidtas och barnet räddas från 

en fortlöpande och förödande misshandel. Denna kunskap måste finnas brett 

inom sjukvården och framför allt inom primärvården. 

Det beräknas att nära 100 barn per år, under 1 års ålder, utsätts för 

allvarlig fysisk misshandel i Sverige. En tredjedel misshandlas genom 

Barnskakning och får hjärnskador, som oftast leder till svåra funktionshinder 

för resten av livet och i några fall till döden. 

Våga misstänka misshandel 

Kom ihåg att de flesta skador hos barn inte är misshandelsrelaterade och 

mindre olyckstillbud är vanliga men var ändå uppmärksam på vissa varningssignaler; 

• Ingen eller vag förklaring till en allvarlig skada. 

• Viktiga detaljer i förklaringen ändras. 

• En förklaring som inte stämmer överens med skadans art, ålder eller 

allvar. 

• En förklaring som inte stämmer överens med barnets utvecklingsnivå 

och motoriska förmåga. 

• Förklaringar som skiljer sig markant mellan olika personer som sett vad 

som hänt. 

Rädslan för att misstanken om misshandel kan vara felaktig eller överdriven 

är sannolikt den vanligaste orsaken till att vårdpersonal inom samtliga kategorier 

avstår från att göra en anmälan. 


- 23 -


När den som är verksam inom vården får en första misstanke om att ett barn 

kanske far illa kan det vara mycket frestande att försöka bekräfta sina misstankar 

genom att avvakta ytterligare tecken eller genom att ta initiativ till 

någon annan, i och för sig, adekvat utredningsåtgärd. 

Vaga eller obefintliga beskrivningar av händelseförlopp är vanliga vid misshandel, 

liksom att berättelser ändras över tiden eller beroende på vem som 

lämnar anamnesen. Somliga vårdnadshavare försöker ändra i sin berättelse 

när de känner att vårdpersonalen misstänker misshandel. Detaljer läggs till 

eller dras ifrån för att förklara nya undersökningsfynd. I förekommande 

misshandelsfall har oftast familjen haft flertalet kontakter med sjukvården 

och är redan ”storkonsumenter” av sjukvård trots barnets ringa ålder. Notera 

alla eventuella avvikelser från tidigare anamneser i journalen, som underlag 

för eventuella rättsintyg. Det är viktigt att noggrant dokumentera allt som 

sägs som förklaring till symtom eller skada. 

Det är viktigt att det talas öppet om anmälningsskyldigheten som 

sjukvården omfattas av. Sociala myndigheter skall kontaktas oberoende 

av fynd då det är extra viktigt med insyn i familjen för att utreda 

och bekräfta eller avskriva eventuella misstankar samt för bedömning 

av eventuella hjälpinsatser. 

Varningssignaler 

Trauma – är det en rimlig skada? 

Som vårdpersonal bör du reagera när uppgivet trauma och uppvisad skada 

inte överensstämmer med varandra. Tänk igenom skademekanism och dess 

tänkbara rimliga eller logiska följder. Observera att såväl traumaorsak som 

skadeutfall kan variera kraftigt beroende på barnets ålder! 

Söker sent 

Föräldrar som söker med sitt barn sent fastän skadan är allvarlig eller omfattande 

eller dagar efter det att symptom eller blåmärken eller bulor upptäckts. 

Mekanismen bakom kan vara en tro att ”det går nog över” eller en väntan på 

att till exempel blåmärken skall blekna. 

Vet inte hur det har gått till 

”Jag var inte i rummet”, ”Jag var skymd”, ”Jag tittade åt ett annat håll” etc. 


- 24 -


kan givetvis vara sant men kan även vara ett sätt att slippa ljuga om den 

egentliga orsaken till barnets skador. Detta gäller framför allt barn under två 

års ålder. 

Nya versioner… 

Om förklaringen av hur olycksfallet gick till ändrar sig antingen över tiden 

eller mellan olika individer, är detta ett varningstecken! Observera att alla 

personalgrupper inom vården måste vara delaktiga i detta arbete. En särställning 

intar i detta sammanhang övervakningspersonalen, då de oftast vistas i 

samma rum som familjen många timmar i sträck, och då har flera tillfällen 

till samtal. 

…eller skyller på andra 

Det är inte heller ovanligt att föräldrarna skyller på okänd förövare alternativt 

äldre syskon vid olycksfall eller misshandel. Efterhör då om möjligt flera 

olika personers versioner. Dokumentera frikostigt. 

Upprepade olycksfall eller besök inom vården 

En rutinmässig sökning och listning av tidigare vårdtillfällen eller akutbesök 

i samband med inskrivningen är önskvärt. Det gäller framför allt varje enskilt 

barn, men ha även syskon i åtanke. Något tillspetsat är ”Barnmisshandel 

är en sjukdom med stor recidivrisk och viss mortalitet”. 

Barnets ålder 

Små barn är oftare utsatta för misshandel än äldre barn. De kan inte försvara 

sig, har svårt att komma undan och kan inte berätta vad som hänt. De är även 

i grunden mer beroende av vuxna och går inte att resonera med, vilket i sig 

kan utlösa irritation, ilska och våld. Tänk även på barnets egen förmåga eller 

oförmåga till rörlighet vid uppgivna ”egenutlösta” skadeorsaker. 

Barn med funktionshinder eller kroniskt sjuka barn 

Barn som även i högre åldrar har ökat vård- och omsorgsbehov, är oroliga, 

oregerliga eller svåra att kommunicera med, är mer utsatta för misshandel än 

andra barn i samma ålder. 

Avvikande reaktion hos föräldrarna 

Föräldrarnas attityd mot och samspel med det skadade barnet och vårdpersonalen 

är avvikande. Normalt är föräldrarna fokuserade på barnet och dess 

lidande. Om vårdnadshavare själv misshandlat barnet kan de uppträda 

aggressivt mot barn och vårdpersonal för att få utredning och behandling 


- 25 -


snabbt överstökad men också omotiverat gå i försvarsställning. Överdriven 

rädsla att genomföra föreslagna utredning av barnet och i extremfallet avvika 

från sjukhuset innan utredning eller behandling är avslutad. 

Avvikande barn – föräldrasamspel 

Barnet har ett avvikande sätt att vara och samspela med föräldrarna. Barnet 

kan till exempel verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på 

extrem uppmärksamhet, inlärd försiktighet eller rädsla för alla former av 

fysiskt kontakt med sina vårdnadshavare. 

Social misär är inte obligat! 

Det är kanske lättare att misstänka barnmisshandel i familjer med missbruk 

och eller social misär men kom ihåg att barnmisshandel förekommer i alla 

kulturer och samhällsskikt. Att man som förälder är välklädd, kan föra och 

tala för sig, är i sig inget bevis på att barnmisshandel eller vanvård inte förekommer. 

En tre månader gammal flicka kommer in akut på kvällen, knappt vid 

medvetande. Senare på kvällen får hon kramper. 

Pappan, som är advokat och mycket verbal, berättar att flickan slutat 

andas i samband med att han lekt med henne på golvet i vardagsrummet. 

Resultatet av datortomografiundersökningen visar diffusa hjärnskador 

och stora blödningar – öar av blod - framför allt under skallbenet, 

Fyra veckor senare har hjärnan förlorat 50 procent av sin ursprungliga 

volym. Orsaken är enligt läkarna att barnet skakats våldsamt. Skakningarna 

har förutom blödningarna också orsakat slitskador i hjärnan. 

Föräldrarna är välutbildade och lyckas till en början övertyga alla om 

att de är oskyldiga till barnets skador. Utredning av polis och socialtjänst 

ger inget resultat och föräldrarna fortsätter neka. 

Barnet överlever med vårdas fem år senare på institution för svår - 

epilepsi. Hon kan varken äta, gå eller sitta. Flickan är blind med en 

mental ålder motsvarande en månad. 


- 26 -


2. Att ställa diagnos 

Den kliniska diagnosen av misshandel av barn i denna åldersgrupp är mycket 

svår då barnmisshandel intar en alldeles särskild plats inom pediatriken och 

skiljer sig i många avseenden från all annan barnsjukvård. Det gäller för den 

behandlande läkaren att uppfatta de ofta subtila varningstecknen. Lägg till 

detta svårigheten med att den berättelse om hur det gått till, som berättas av 

föräldrar eller andra vårdnadshavare som söker hjälp med barnet, definitionsmässigt 

är falsk. 

Mer än hälften av de barn som misshandlats svårt har inga yttre tecken på 

misshandel trots att de har svåra inre skador, framför allt hjärnskador. Även i 

de fall där det troligtvis rör sig om misshandel får barnet endast den medicinska 

skadan registrerad. Det är därför vanligt att barn som misshandlats får 

en symtomdiagnos som exempelvis krampsjukdom eller andningsuppehåll 

istället för den korrekta medicinska diagnoskoden. En hjärnskada efter misshandel 

kodas exempelvis endast som traumatisk utan närmare definition. 

Om inte misstanken ens väcks är chansen liten att dessa undersökningar 

utförs korrekt. För att bekräfta den medicinska diagnosen krävs medicinska 

utredningar med röntgen, undersökning av ögonen och laboratorieprover. 

Den svårställda diagnosen 

Nedanstående orsaker leder till att den kliniska diagnosen av misshandel av 

späda barn är svår att ställa och andra diagnostiska utredningar blir helt avgörande 

för en korrekt bedömning. Dessa utredningar måste göras med stor 

omsorg och med hög kompetens. 

• Det är ofta mycket svårt - ibland omöjligt - för en utomstående att ens 

förstå att ett spädbarn kan misshandlas. Yttre tecken på våld saknas 

ofta. 

• Starka psykiska försvarsmekanismer, liksom förutfattade meningar om 

vem som misshandlar, är känslor hos vårdpersonal som ofta kommer att 

spela en betydande roll i fördröjningen av korrekt diagnos. 

• Den svåra dubbla roll som vårdpersonalen måste kunna hantera; att vara 

vårdare av det misshandlade barnet och samtidigt angivare av barnets 

vårdnadshavare, innebär ytterligare svårigheter som fördröjer 

diagnosen. 


- 27 -


• Misshandel genom skakning anses inte begås med berått mod – vara 

överlagd. De vanliga stigmatiseringarna av arbetslöshet, kriminalitet 

och drogmissbruk är mindre framträdande vid denna form av 

misshandel. 

• Eftersom misshandeln ofta sker i hemmet finns inga vittnen och barnet 

kan inte själv berätta. 

• Då det oftast är den ena, eller ibland båda, föräldrarna som är förövare 

saknas även förutsättningar för det förtroende mellan föräldrar och 

vårdpersonal som i allmänhet anses vara en grundpelare för god barnsjukvård. 

Använd diagnoskod ICD-10 Z03.8K 

Hälso- och sjukvårdspersonal är obenägna att använda diagnoskoderna 

(Y07.1-Y07.8) - ”Barnmisshandel” eftersom det kan uppfattas som kränkande 

eller dömande av de närstående. Ett sätt att komma undan denna konflikt 

är att använda diagnoskoden för ”Observation/Utredning av misstänkt misshandel” 

– (Z03.8K). 

Vårdprogrammet rekommenderar att koden för ”observation eller 

utredning av misstänkt misshandel” (ICD-10 Z03.8K) används som 

specifik diagnoskod i journalhandlingarna och i de datasystem som är 

kopplade till journalerna. 

Vårdprogrammet rekommenderar att koden för ”observation/utredning av 

misstänkt misshandel” (ICD-10 Z03.8K) används i större utsträckning då 

bristen på specifik diagnoskod i journalhandlingarna (och i de datasystem 

som är kopplade till journalerna) förhindrar insamling av pålitlig statistik 

och försvårar forskning kring barnmisshandel avsevärt. 

Det är även önskvärt att ett kvalitetsregister skapas baserat på denna 


Skilda former av fysisk misshandel 

Nedan beskrivs kort de misshandelsformer som kan upptäckas bland de späda 

barnen förutom den mer uppenbara fysiska misshandeln. 

”Misshandeln kan ske genom att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, 

nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter 


- 28 -


barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in föremål i barnets 

mun. Fysisk misshandel kan också vara att förgifta, bränna, skålla, riva, 

försöka dränka eller kväva barnet.” 

Av barn under 1 års ålder som utsätts för svår fysisk misshandel är 

det omkring hälften som skakas och uppvisar tecken som vid Shaken 

Baby Syndrome - Barnskakning 

Shaken Baby Syndrome - Barnskakning 

För stötdämpning badar hjärnan i vätska, likvor, och är förankrad vid den 

hårda hjärnhinnan och skallbenet endast genom blodkärl och lösa bindvävsstråk. 

När ett barn skakas kraftigt kommer barnets mjuka och omogna hjärna 

i svängning och i otakt med skallen. Hjärnan kommer då att med kraft stöta 

mot insidan av det hårda skallbenet. Uppbromsningen som då sker orsakar 

krosskador, kontusioner, ytligt på hjärnans yta men också avslitning av de 

små blodkärl som går mellan hjärnan och hjärnhinnorna. Följden blir en 

blödning som ligger utanpå hjärnan och under den hårda hjärnhinnan. Vid 

skakning uppstår också slitningar i hjärnan och dessa hjärnskador orsakar 

andningsuppehåll och medvetandesänkning. Syrebrist uppstår om andningsuppehållet 

varar en längre stund. 

Det ofta hårda greppet runt bröstkorgen underlättar inte heller andningen. 

Både syrebristen och skakningarna i sig ger hjärnskador och gör att hjärnan 

svullnar med stor risk för grava hjärnskador eller att barnet dör. Hos små 

barn kommer kroppen att avlägsna skadad hjärnsubstans varför hjärnan 

skrumpnar och skadade partier ersätts med vätska. 

Det finns väl dokumenterat att barn som överlever kraftfulla skakningar 

kan få så svåra hjärnskador att hjärnan slutar växa. Kvar blir endast 

stråk av dåligt fungerande hjärnvävnad. 


- 29 -


När barnet skakas på raka armar håller förövaren hårt kring bröstkorgen med 

tummarna över nyckelbenen. Barnet skakas kraftigt. Det i förhållande till 

kroppen stora och tunga huvudet far fram och tillbaka helt okontrollerat. 


- 30 -


Det finns också nästan alltid komponenter av roterande rörelser som anses 

ha stor betydelse för uppkomsten av hjärnskador men även för uppkomsten 

av blödningar i ögonens näthinnor. 


- 31 -


Försummelse 

Försummelsen kan förekomma i många olika former, allt från brist på basal 

omvårdnad och understimulering till oförmåga att förmedla trygghet och 

tillit. Skillnaden mellan fysisk misshandel och fysisk försummelse är att den 

senare är oavsiktlig och beror på underlåtenhet samt att den pågår under lång 

tid. Barn som inte får sina fysiska och psykiska behov tillgodosedda stannar 

upp i sin längd- och viktutveckling, s.k. ”failure to thrive”, och kan även bli 

passiva och deprimerade. 

Försummade barn lever i riskzonen att även utsättas för grövre 

misshandel. 

Münchausen by proxy 

Nedan beskrivs kort kännetecknen för Münchausen by proxy: 

• att barnets förälder söker vård och önskar undersökningar gjorda om 

och om igen och utsätter därmed barnet för många besök och utförliga 

medicinska utredningar, 

• att förövaren förnekar all kännedom om orsaken till barnets sjukdomsbild, 

• att barnets sjukdom är påhittad, 

• att barnets symptom och tillstånd är framkallade av föräldern, 

• att sjukdomssymptom försvinner eller minskar avsevärt när förövaren 

separeras från barnet, 

• föräldern vill ogärna lämna barnet i någon annans händer eller vård. 

Misstanke ska väckas när personalen får okara och motsägelsefulla sjukdoms- 

och utredningsresultat ofta i kombination med en ”överengagerad” 

förälder. Münchausen by proxy är ett ovanligt och mycket svårdiagnostiserat 

tillstånd som anses bero på en psykisk störning hos förövaren – oftast 

mamman. 

Sexuella övergrepp 

Misstankar om sexuella övergrepp dyker ofta upp i samband med att 

t.ex. flickor blir ”röda i stjärten”, får flytningar eller blödningar. Enklare, 

mindre uppenbara övergrepp är svåra att upptäcka då de flesta övergrepp 

lämnar få spår och som läker mycket snabbt. Sexuella övergrepp är alltid en 

specialistangelägenhet och fordrar professionellt omhändertagande inom den 


- 32 -


somatiska såväl som den psykiatriska vården och där ett samarbete med 

sociala myndigheter och polis, snarast kommer till stånd. 

Undersökning och provtagning skall ovillkorligen ske av erfaren läkare! 

Sexuella övergrepp förekommer på de små barnen upp till två år men ingen 

statistik finns att tillgå kring denna misshandelsform. Vissa barn lever i riskmiljöer 

för övergrepp, men de förekommer i alla sociala skikt, dock oftast 

där det finns en samtidigt pågående vårdnadskonflikt. Oro från vårdnadshavarna 

för vad barnet blir utsatt för inom barnomsorgen är en inte så ovanlig 

orsak till kontakt med sjukvården. 

Andra former av fysisk misshandel av spädbarn 

Gemensamt för dessa former av misshandel är att de mer har karaktären av 

medveten misshandel än den misshandel som sker när förövaren, i ett tillstånd 

av utmattning och frustration, skakar barnet tills det tystnar. 

Skelettskador uppkommer inte sällan vid barnmisshandel. Vanligast är skallfrakturer, 

revbensfrakturer och frakturer på de långa rörbenen (lårben, skenben, 

vadben, överarmsben, underarmsben och strålben). Däremot finns det 

frakturtyper, som inte kan uppkomma vid ”normala” barnolycksfall (lågenergivåld), 

t.ex. Classic Metaphyseal Lesion – CML, samt revbensfrakturer. 

En fem veckor gammal pojke är svårt slagen när han kommer in akut 

till sjukhuset med kraftigt svullet huvud. Pappan berättar att han suttit 

framför teven med barnet på bröstet och somnat. När han vaknar ligger 

pojken på golvet och skriker. 

Datortomografibilden visar en stor krosskada i hjärnan på höger sida. Det 

finns en fraktur i skallen och hjärnvävnaden tränger ut genom frakturen 

ut under huden. Fortsatt röntgenundersökning visar brott på båda lårbenen, 

den ena frakturen är helt färsk, den andra någon vecka 

gammal. Pappans förklaring till hur det hela gått till är osannolik. 

Enligt läkarna har han sannolikt använt benet som handtag och med hjälp 

av detta slungat barnet med huvudet före i golvet eller kanske mot en 

vägg. Pappan döms till fängelse mot sitt nekande. Pojken som nu är fem 

år har en lindrig förlamning i vänster sida. Han har också epilepsi med ursprung 

i ärret efter hjärnskadan. Hans intelligens är inte normal för hans 

ålder. 

Fysisk misshandel kan vara en behandling av barnet som är så hårdhänt att 

ett flertal frakturer uppkommer i anslutning till lederna eller på de långa 

rörbenen. Det förekommer även att barnen blir slagna med tillhyggen eller 

att barnet slungas mot en möbel eller kastas brutalt i golvet. Vid dessa for- 


- 33 -


mer av fysisk misshandel är frakturer av skilda slag och inte sällan av olika 

ålder de vanligaste fynden. En frakturs ålder kan grovt bestämmas på röntgenbilder. 

Ofta är det uppenbart vid den kliniska undersökningen att barnet 

utsatts för våld. 

En annan form är brännskador som kan ske genom skållning med hett vatten 

eller brännmärken av cigaretter. Det finns en påvisad association mellan 

brännskador och frakturer. Barnet kan också plågas genom att förövaren 

nyper så hårt i skinnet att blåmärken men även sår uppkommer. 


- 34 -


3. Att utreda 

Denna del vänder sig i första hand till barnläkaren på barnakutmottagningen, 

men valda delar ska även kunna användas av barnläkare och annan sjukvårdspersonal 

utanför barnsjukhuset. Handlingsplaner såsom detta vårdprogram 

har därför ett mycket stort värde då en optimal utredning inte bör bestämmas 

utifrån den ansvarige läkarens egna känslor och tankar då det 

framför allt i barnmisshandelsärenden är svårt att tänka objektivt. 

Den första åtgärden skall vara att barnet läggs in på sjukhus för att 

därmed få ett omedelbart skydd mot vidare misshandel eller vanvård. 

Den medicinska utredningen har som första mål att bekräfta misstanken och 

att skydda barnet från fortsatt misshandel. Det gäller att så noggrant som 

möjligt identifiera och dokumentera alla skador. Det är sjukvårdens uppgift 

att genom en professionell handläggning av utredningen skapa ett solitt underlag 

för såväl socialtjänstens som polisens utredningar. Det är därför vårdprogrammet 

innehåller detaljerade anvisningar om hur den medicinska utredningens 

skilda komponenter skall utföras och tydliga anvisningar om att 

utredning av misstänkt barnmisshandel är en uppgift för specialister inom 

regionsjukhus. 

Den medicinska utredningen av misstänkt misshandel av ett litet barn 

skall i regel ske vid regionsjukhus där det finns högspecialiserad medicinsk 

kompetens! 

Utan tillgång till en lång rad specifika medicinska kompetenser är risken stor 

att utredningen blir bristfällig eller ofullständig varvid den medicinska diagnosen 

inte bara blir ifrågasatt utan också användbarheten av resultaten från 

den medicinska utredningen kraftigt reduceras i den ofta efterföljande rättsliga 

processen. 

Akuta åtgärder vid misstanke om 

misshandel 

Om misstanke finns att barnet kan skadas ytterligare eller om osäkerhet finns 

om misshandel förekommit skall barnet läggas in. Då kan barnet dels 


- 35 -


skyddas mot ytterligare misshandel, dels undersökas och bedömas av erfaren 

kollega på dagtid. Det är viktigt att även tänka på personalens säkerhet om 

föräldrar eller anhöriga ter sig hotfulla. På barnakutmottagningarna skall det 

finnas PM som berör säkerhetsrutiner. 

• Tänk på språket i journalbeskrivningen. Det kan komma att läsas av 

många och ligger till grund för ev. rättsintyg. 

• Hälso- och sjukvårdspersonal har rätt att lägga in ett barn vid minsta 

misstanke om misshandel. Barnet skyddas då mot ytterligare misshandel 

och ges möjlighet att bli undersökt av ev mer erfaren kollega under 

dagtid. 

• Tänk på barnets och personalens säkerhet. Följ det säkerhets-PM som 

skall finnas vid barnklinik om situationen upplevs hotfull. 

• Kroppsundersökningen skall vara mycket noggrann och i detalj dokumenteras. 

En väl utförd och dokumenterad kroppsundersökning blir till 

stor hjälp när det så småningom blir aktuellt att skriva ett rättsintyg. 

• Eventuella hudskador skall noga beskrivas och fotograferas, helst med 

hjälp av professionell fotograf. 

• Utför rutinprover inklusive s.k. enkel koagulationsutredning. 

• Utför de röntgenundersökningar som kan vara motiverade att utföra 

akut. Det gäller naturligtvis den skadade kroppsdelen men också när det 

gäller spädbarn, datortomografi av hjärnan som skall göras på vida 

indikationer – tänk på Shaken Baby Syndrome - Barnskakning. 

De allra första åtgärderna som skall vidtas så snart misstanke om 

barnmisshandel uppkommer är att anmäla detta till sociala myndigheter 

samt avlägsna barnet från den miljö i vilken misshandel kan ha 

skett. I praktiken sker detta genom omedelbar inläggning på barnklinik. 

Vid intagning på sjukhuset måste det senast påföljande dag utses en sammanhållande 

läkare, som leder och har det övergripande ansvaret för utredning 

och behandling av barnet samt för eventuella anmälningar till polis och 

sociala myndigheter. Den sammanhållande läkaren bör vara erfaren 

specialist. 

• Diskutera vilka ytterligare undersökningar, som kan behövas för att 

underlätta utredningen. Dessa bör specificeras samt kunna besvaras så 

säkert som möjligt. 

• Vårdkonferenser med deltagande av samtliga berörda underlättar 

utredning och bedömning. 


- 36 -


Barnmedicinska undersökningar 

Är det akut? 

En omedelbar bedömning av barnets kliniska status måste göras för att hitta 

tecken på akuta livshotande trauma och behov av omedelbara ingrepp eller 

behandlingar. Klinisk undersökning skall helst ske i närvaro av någon annan 

i personalen. Ange i journalen vilka som deltagit och tidpunkt för undersökningen. 

Barn med medvetandepåverkan, andnings eller cirkulationspåverkan 

stabiliseras och omhändertas efter sedvanliga rutiner. Alla barn måste alltid 

bedömas enligt ABC-konceptet (Airway Breathing Circulation). Detta 

inkluderar tecken på: 

• skalltrauma, 

• andningspåverkan, 

• chocktillstånd, 

• intern blödning, 

• rektal eller vaginal blödning 

Efter att ha konstaterat att barnet är andnings- och cirkulatoriskt stabil 

(ABC) bedöms och åtgärdas barnets medvetandegrad enligt GCS 

(Glasgow Coma Scale). (Se bilaga) 

Vid misstanke om nackskada tänk på att stabilisera nacken. 

Avvikande andningsmönster kan vara ett tecken på påverkan på centrala 

nervsystemet (CSN) såväl som smärtreaktion eller revbensskada. 

Spontan och symetrisk rörlighet i extremiteter skall uppmärksammas 

såväl som smärtreaktioner vid undersökning. Var noggrann med att 

skatta smärta. 

Ett fullständigt neurologiskt status skall göras och dokumenteras. 

Noggrann och upprepad anamnes 

Efter den första, akuta bedömningen av barnet skall en noggrann och upprepad 

anamnes tas. Hälso- och sjukvårdspersonal ska ha en neutral roll och ett 

professionellt förhållningssätt vid anamnestagning och undersökning av 

barn. Försök alltid skapa ett lugnt klimat runt barnet och dess föräldrar. Vid 

misstanke om misshandel bör läkaren som utför den kliniska undersökningen 

inte vara ensam i rummet. Det kan vara en fördel att vara två läkare närvarande 

vid undersökning, alternativt läkare tillsammans med erfaren sjuksköterska. 

Ange i journalen vilka som deltagit och tidpunkt för undersökningen. 


- 37 -


Det är viktigt att kartlägga omständigheter kring barnets allmäntillstånd - 

neurologiskt status, matvanor, medvetenhetsgrad mm - före, under och efter 

eventuellt trauma. Barn som misshandlats har ofta märkbara förändringar i 

allmäntillståndet. Fråga efter hur barnet brukar vara (beteende, humör, matvanor, 

sovtider). Information som kan vara viktig i anamnesen: 

• Tidigare sjukdomar (t ex kroniska sjukdomar, tidigare sluten vård, 

kirurgi, tidigare trauma). 

• Ärftlighet (speciellt för benskörhet, blödningssjukdom, ämnesomsättningssjukdomar). 

• Graviditet och förlossningshistoria (prematuritet, pre- eller postnatala 

komplikationer, förlossningsdepression). 

• Barnets temperament (skrikighet, kolik). 

• Barnets utveckling (viktutveckling, huvudomfång, längd, grov- och 

finmotorik, språk). 

• Missbruk i familjen. 

• Sociala och ekonomiska stressfaktorer. 

• Våld i nära relation. 

Var extra noga med journalanteckningarna! Beskriv dina fynd noga i ord och 

gärna med hjälp av fotografering och av ”kroppsmall”. Detta är även till stor 

nytta vid eventuellt framtida rättsintygsskrivande. Dokumentera även vikt, 

längd och huvudomfång. Bedöm funktion i armar och ben. Hela barnets 

hudkostym skall granskas utan kläder. Leta efter hudförändringar såsom: 

• blåmärken, 

• skrapmärken, 

• brännmärken, 

• sår eller ärr, 

• svullnader etc. 

Kroppsmall samt Glasgow Coma Scale finns som bilaga i detta vårdprogram! 

Vid fotodokumentation skall den kroppsdel som avbildats kunna ses, och 

en mätsticka skall finnas med som referens. Digitala foton är godkända som 

bevis inför domstol och skall helst tas av professionell fotograf. De flesta 

barnakutmottagningarna har idag tillgång till digitalkamera även under 

jourtid. 


- 38 -


Huvud, ögon, öron, mun och nacke 

• Undersök huvud, nacke och ansikte efter tecken på yttre våld eller efter 

blåmärken och petecchier (ffa i ögonens bindehinnor) som tecken på 

strypning eller kvävning. 

• Palpera på skallen och sök efter hematom eller frakturer. Palpera 

fontanellen på spädbarn. 

• Viktigt att inspektera dolda ytor som käkvinkeln, bakom örat samt 

hjässan inklusive hårbotten. Titta även efter lokalt håravfall. 

• Titta efter blåmärken på ytterörat, inspektera trumhinnorna för 

perforation och blödningar eller likvor i hörselgången. 

• Undersök ögonen efter orbital fraktur eller skada på ögonbulber, 

särskilt vid uppkomst av blåmärken i ansiktet. 

• Undersök munnen, titta efter skador på slemhinnan och frenulum (läpp 

och tunga). Titta efter eventuella tand- eller tandköttsskador. 

• Var speciellt uppmärksam på tecken på yttre våld i ansiktet eller på 

huvudet då det kan vara ett tecken på Shaken Baby Syndrome – 

Barnskakning. [6] 

Bålen 

• Sök efter blåmärken på thorax, buken och ryggen. 

• Vid undersökning av buken tänk på att det kan finnas allvarliga inre organskador 

utan yttre tecken, som blåmärken, på våld. Vid misstanke om 

inre bukskada skall datortomografiundersökning av buk genomföras. 

• Auskultera buken före palpation, avsaknad av tarmljud kan vara ett 

tecken på inre organskada. 

• Känn efter resistenser. Bedöm eventuell smärtreaktion vid palpation. 

Föreligger defence? 

• Observera eventuella smärtrektioner vid palpationsundersökning av 

revbenen. Akuta revbensfrakturer hos barn kan visas sig som snabb och 

ytlig andning på grund av smärta. 

Huden 

• Inspektera hela hudkostymen med optimal belysning och med hela barnet 

avklätt. 

• Titta efter blåmärken, sår, brännskador, bitmärken, svullnader. Till 

skillnad från hudskador som tillkommit genom olycksfall tenderar 

misshandelsskador att finnas på hudytor som nacke, bål, händer och 

armar, klinkor, rygg och lår samt huvudet. 


- 39 -


• Om skador påträffas - dokumentera lokalisation, utseende samt storlek 

med hjälp av fotodokumentation och anteckning på kroppsmall. 

• Titta efter ”mönstrade” skador som t ex hållmärken eller knytnävar. 

Färska hudskador kan ses som endast svullnad då missfärgningen uppkommer 

senare i tid. Åldersbestämning av blåmärken är svårt. Precisionen 

är dålig. 

• Tänk på att blåmärken mycket sällan förekommer hos små barn som 

inte lärt sig gå. I en studie visar det sig att endast 2,2 % av de barn som 

ännu inte kan gå har blåmärken vid rutinundersökning vid 

Barnavårdscentral. [7] 

• Var uppmärksam på området kring genitalierna och stjärten, inklusive 

analöppning. Tecken på blödningar i denna region skall föranleda misstanke 

om sexuellt övergrepp. 

Laboratorieprover 

Blod-, urin- och avföringsprover som kan vara behjälpliga för diagnos, 

behandling och differentialdiagnostisering vid misstänkt misshandel av små 

barn. 

Symtom eller 

diagnos 

Test Kommentar 

Blåmärken Blodstatus, inkl Diff och 

TPK 

INR (PK), APTT 

Hjärnblödning Koagulationsprover inkl. 

DIC-prover- Fibrinogen, 

D-Dimer, antitrombin 

Bukskador ASAT, ALAT, 

Amylas 

Urinsticka 

F-Hb 


- 40 - 

Övriga prover som till exempel 

koagulationsfaktorer eller von Willebrands 

antigen kan vara aktuella om 

klinisk bild eller ärftlighet talar för 

underliggande blödningssjukdom. 

Dessa prover tas vid vidare utredning 

och inte akut. 

OBS blödningstid är svårstandardiserad 

på barn under två år och skall 

därför inte ordineras. 

Koagulationsprover inkl. DIC-prover 

skall utföras på patienter med hjärnblödning 

eller misstänkt infektion/ 

sepsis där skador i hjärnsubstansen 

kan påverka koagulationen. 

Som screening för lever- bukspottkörtel- 

njur- eller tarmskador som kan 

vara kliniskt dolda.


Differentialdiagnoser 

Förutom vid fysiskt trauma måste differentialdiagnoser uteslutas vid misstanke 

om misshandel av små barn. 

Tänk på att mongolfläckar kan förväxlas med blåmärken. Viktigt är att 

alltid dokumentera lokalisation och utbredning. Majoriteten av barn med 

asiatisk eller afrikanskt påbrå har mongolfläckar men även ljushyade kan ha 

mongolfläckar. Mongolfläckar sitter oftast på nedre delen av ryggen men 

kan förekomma överallt på kroppen och kan variera i färg mellan personer. 

Blåmärken kan även uppkomma på grund av koagulationsrubbning, 

vaskulit, ITP, K-vitaminbrist, hemofili, leukemi och von Willebrands 

sjukdom. 

Hos ett barn som har subduralhematom är det viktigt att utesluta de ovanliga 

neurometabola sjukdomar som är kända för spontant uppträdande blödningar, 

om neurologiska symtom talar för exempelvis Menke kinky hair 

disease och glutarsyreuri, skall detta uteslutas genom klinisk utredning. 

Frågan om benskörhet (Osteogenesis imperfecta - OI) kommer nästan 

alltid upp i en rättegång om ett barn har multipla frakturer. Det är därför 

viktigt att i den fortsatta medicinska utredningen så gott det går utesluta förekomsten 

av denna ovanliga medfödda sjukdom. Den form av benskörhet 

som kan vara aktuell hos ett barn under 1 års ålder, d.v.s. inte redan känd och 

diagnostiserad hos det nyfödda barnet, är s.k. typ IV som i så fall karakteriseras 

av frakturer före 1 års ålder, ingen annan i familjen med sjukdomen, 

normal skelettstruktur på röntgen samt normala tänder. 

Läs mer om differentialdiagnoser i fördjupningsdelen! 

Kontakta radiologer och specialister 

För utredning och bedömning av barnets skador, när i tiden de kan ha inträffat 

och om den angivna uppkomstmekanismen är rimlig, kan en sammanhållande 

läkare behöva hjälp av olika specialister. När det gäller så små barn 

som dessa är det bra om specialisten även har pediatrisk kompetens: 

• Radiologer och neuroradiologer deltar i samtliga barnmisshandelsutredningar. 

• Ögonbottenundersökning är som regel indicerad vilket kräver medverkan 

av ögonläkare och kan med fördel samplaneras med CT-under- 


- 41 -


sökning under sedering eller narkos. 

• Frakturer på extremiteterna, revben, bäcken eller kotor bör bedömas av 

barnortoped. 

• Skallskador bedöms av barnkirurg, neurokirurg eller neuropediatriker. 

• Bröst- och bukskador bedöms av barnkirurg. 

• Sårskador, blåmärken etc. bedöms av barnkirurg. 

• Brännskador bedöms av plastikkirurg, barnkirurg eller rättsmedicinare. 

• Rektal undersökning görs bäst av senior barnläkare. Vaginal undersökning 

görs bäst av barnurolog. 

• Ofta uppkommer behov av att utesluta skelettskörhet och rubbningar i 

blodets koagulationsförmåga, vilket kräver medverkan av barnläkare 

gärna barnendokrinolog. 

• I många fall, särskilt när det rör sig om spädbarn, kan en barnpsykiatrisk 

bedömning av barnet vara värdefull. 

• Vårdnadshavare bör erbjudas kuratorskontakt oavsett om misshandeln 

är misstänkt eller uppenbar. 

En tremånaders flicka inkommer med kramper efter fall från skötbord. 

Personal bedömer detta trovärdigt. Barnet genomgår en akut CTundersökning 

av hjärnan. Röntgenläkare ser tecken på att barnet skakats 

(subduralhematom). I sitt röntgenutlåtande skriver denne dock 

inte detta i klartext utan; ”av intresse att undersöka ögonbotten”. Remitterande 

läkare förstår inte undertonerna i detta uttryckssätt. Vid 

uppföljande CT-undersökning, tre dagar senare, skriver samme läkare i 

utlåtandet; ”icke accidentellt trauma”. Inte heller detta uppmärksammades 

av remitterande läkare. På grund av dessa kommunikationsmissar 

fördröjs upptäckten av ett klart misshandelsfall avsevärt. 

Remisser och remissvar 

När barnet remitteras från en öppenvårdsmottagning med misstanke om 

misshandel bör denna misstanke, och orsakerna till densamma, klart framgå 

av remissen. Remissen bör inte läggas i ett kuvert och ges till vårdnadshavaren 

att överlämnas på sjukhuset. (Remissen kan då komma att läsas av vårdnadshavaren 

som därefter ”anpassar” anamnesen eller måhända inte uppsöker 

sjukhuset.) Ring i stället, lämna barnets personuppgifter och meddela att 

barnet kommer. Om remissen faxas ska denna vara avidentifierad. Det blir 

allt vanligare att kunna skicka remisser elektroniskt. 

• Utredningar av barnmisshandel skall inte sättas upp på väntelista. 

• Framhåll att utredningen eller undersökningarna bör ske skyndsamt. 


- 42 -


• Ta också reda på om de föreslagna eller tilltänkta undersökningarna 

kräver speciella förberedelser, t ex sedering, för att kunna genomföras 

på bästa sätt. 

I alla sammanhang är kommunikationen viktig. Den ska vara tydlig, korrekt 

samt komma i rätt tid. Erfarenheten visar att ju fler fysiska personer 

som är inblandade i ett ärende desto större risk för felrapportering och 

kommunikationsmisstag. Nedan beskrivs lösningarna på kommunikationsmisstag 

som ofta förekommer inom hälso- och sjukvården och som måste 

undvikas vid utredning av misstänkt barnmisshandel. 

• Kommunikationen mellan olika specialister skall inte vara enbart 

skriftlig. 

• Tag direktkontakt och lämna muntlig information om fallet och de speciella 

frågor, som behöver besvaras. 

• Remisser bör formuleras så att det klart framgår att det rör sig om en 

misshandelsutredning och vilka specifika frågeställningar, som skall besvaras. 

• Om det, av mycket starka skäl, bedöms lämpligt att inte formulera remissen 

i klartext, är det nödvändigt att i stället muntligen informera remissmottagande 

läkare. 

• Remissvar skall innehålla tydliga svar på de angivna frågeställningarna 

och skälen för de gjorda bedömningarna. Står det exempelvis i remissen 

att det föreligger misstanke om barnmisshandel, och röntgenundersökningarna 

talar för att så kan vara fallet, bör detta framgå av det skriftliga 

svaret från röntgenavdelningen. 

• Utöver det skriftliga svaret rekommenderas muntlig kontakt med remitterande 

läkare. 

• Den sammanhållande läkaren skall, när utredningen är slutförd, avge 

skriftliga utlåtanden och dessa underlättas av att konsulterade specialisters 

bedömningar är fylligt motiverade. 

• Var så tydlig det bara går. Sätt dig in i mottagarens sits när du kommunicerar. 

Exempel på hur remisser kan utformas 

Föreligger det klinisk misstanke om fysisk misshandel skall detta klart och 

tydligt framgå av remissen. Sådan misstanke kan i vissa fall framföras enbart 

muntligt men det måste i så fall ske personligen och direkt till jourhavande 

radiolog eller specialist. 

Röntgenremiss: 

• Frågeställning: Skelettskada? 


- 43 -


• Önskad undersökning: Lårben, knä, underben vänster sida. Eventuellt 

höger för jämförelse. 

• Anamnes: Exempel på beskrivning kan vara: 

• 5 månader gammal flicka. 

• Anges ha fallit från skötbord. Rör ej vänster ben. 

• Något svullen vid knäleden. 

• Ingen rodnad. 

• Verkar vara palpationsöm, men svårt att avgöra precis var. 

• Inga kliniska hållpunkter för infektion. 

• Kliniskt sannolik skelettskada. 

• Skelettskada? Om ja, av vilken typ och förenlig med angivet trauma? 

Misshandel? 

Remiss till pediatriker: 

• Frågeställning: Skelettskörhet? 

• Önskad undersökning: Klinisk bedömning. Eventuell utredning. 

• Anamnes: 

• 5 månaders flicka. 

• Söker akut p.g.a. ovilja att röra vänster ben. 

• Inget säkert trauma i anamnesen. 

• Röntgen visar distal metafysär femurfraktur. 

• Misstänkt misshandel. 

• Finns kliniska eller laboratoriemässiga hållpunkter för bakomliggande 

skelettskörhet? Ytterligare utredning? T.ex. benmineralmätning? 

DNA-analys? Fibroblastodling? Annat? 

Remiss till BUP-team: 

• Frågeställning: Misshandelsutredning 

• Önskad undersökning: BUP-konsultation. Bedömning. 

• Anamnes: 

• 5 månaders flicka. 

• Söker akut p.g.a. ovilja att röra vänster ben. 

• Inget säkert trauma i anamnesen. 

• Röntgen visar distal metafysär femurfraktur. 

• Misstänkt misshandel. 


- 44 -


Utredning i slutenvård 

Transport av barnet till och från specialister 

Föreligger misstanke om misshandel skall inte föräldrar eller annan vårdnadstagare 

ensam transportera barnet mellan de olika platserna för undersökningar. 

Personal från akutmottagning eller vårdavdelning måste följa med till 

samt stanna kvar under hela undersökningen. På samma sätt skall remiss 

och senare svar anförtros personal i ett förseglat kuvert, inte till föräldrarna. 

Kombinationen av subdurala blödningar och hjärnskador med ödem 

eller blödningar talar mycket starkt för att barnet har misshandlats om 

anamnes på trafikolycka eller fall från hög höjd saknas. Ses dessutom 

blödningar i ögonbottnarna är diagnosen misshandel ur medicinsk 

synvinkel helt klar. [1] 

Radiologi 

De undersökningar som skall utföras akut är de som ger sådan information 

som är avgörande för beslut kring den omedelbara vården av barnet. Det 

gäller i allmänhet datortomografi (CT) av hjärnan och riktade skelettundersökningar 

med frågeställningen frakturer med felställning. 

Ytterligare undersökningar kan vara motiverade för den fortsatta utredningen 

kring det misshandlade barnet men saknar direkt medicinsk indikation. Sådana 

undersökningar får endast utföras efter det att anmäla gjorts till sociala myndigheter 

och då endast på direkt uppdrag av polis och efter medgivande av 

vårdnadshavare och eventuellt barnets särskilda företrädare. 

Läs mer i kapitlet om Rättsliga efterspel. 

Det är av stor vikt för polisen att få en uppfattning om förekommande skadors 

ålder. Här kommer de radiologiska undersökningarna in som en viktig 

komponent. 

Tänk på misshandel när det är ett barn under två års ålder som har 

oklart skalltrauma, andningsstillestånd, medvetslöshet – särskilt i samband 

med kramper eller kramptillstånd – eller som plötsligt har dött! 


- 45 -


Remissens innehåll: 

• oklart skalltrauma 

• andningsstillestånd 

• medvetslöshet – särskilt i samband med 

• kramper eller kramptillstånd 

• plötslig död 

Prioritering: 

Acceptera akut undersökning 

• CT skalle 

• CT thorax/buk 

• riktad skelettundersökning. 

Utförande: 

Följ skriftliga rutiner. Utför en fullständig 

undersökning! 

Med hjälp av datortomografi går det att ha en grov uppfattning om åldern 

på subdurala blödningar. Det viktiga är att en datortomografi av hjärnan görs 

så tidigt som möjligt i utredningen och att den görs med optimal teknik och 

inte ersätts med exempelvis en magnetkameraundersökning. Det är därför av 

stor vikt att denna bedömning görs av en erfaren neuroradiolog med kunskap 

om metodens fördelar och begränsningar. [8] Även om nedanstående diagram 

förefaller enkelt att applicera finns det många aspekter på pågående 

eller upprepade blödningar. 

85 

45 

0 

HU 

1 3 

Tänk på att underrätta ögonläkaren om planerad tid för datortomografi. 

Det kan vara det optimala tillfället för ögonundersökningen och bör 

därför planeras i samråd, så att narkostillfället eller sedering vid CTundersökningen 

vid behov kan utnyttjas även för ögonundersökningen. 


- 46 - 

Transport + väntan: 

Någon personal från akutmottagning eller 

vårdavdelning måste hela tiden vara närvarande. 

Lämna aldrig barnet ensamt med medföljande 

vårdnadshavare! 

Tolkning: 

Använd skriftliga instruktioner, kontakta bakjour 

vid minsta tveksamhet. 

Utlåtande: 

Beskriv fynden i detalj, använd klartext i konklusioner, 

t ex ”Misshandel måste i första hand 

misstänkas”. Eftergranska undersökningen 

samt konsultera en barnneuroradiolog. 

Tidsförloppet i en subdural blödning 

Attenueringsförändring med tid 

5 

Normal 

hjärna 

Veckor


Röntgenundersökningen av skelettet är en annan komponent i den medicinska 

utredningen som inte får slarvas bort. Undersökningen skall göras 

tidigt i förloppet men behöver inte göras akut. Den skall omfatta hela skelettet 

och göras så omsorgsfullt att det går att bedöma den fina skelettstrukturen. 

Helt färska frakturer kan vara omöjliga att påvisa med röntgenundersökning 

och först då läkningsprocessen startat med bennybildning går det att se 

frakturen. Sålunda är det viktigt att upprepa undersökningen efter en 

vecka till 10 dagar senare, vare sig den första varit negativ eller positiv. 

Finns det indikation för en undersökning så finns det för två. Om en erfaren 

barnradiolog har tillgång till två kompletta skelettundersökningar går det att 

med hjälp av kända fakta kring benläkningsprocessen föreslå intervall mellan 

vilka dagar som en viss fraktur sannolikt uppkommit. Ju färskare 

frakturen är, desto kortare blir dessa intervall. 

Radiologiska undersökningar som görs akut 

• CT hjärna. 

• Riktad skelettundersökning för att påvisa fraktur med felställning. 

• CT buk eller thorax vid misstanke om skador i dessa organ. 

Vid misstanke om misshandel skall CT hjärna och CT thorax/buk 

(i förekommande fall, vid trauma mot aktuellt område) liksom riktade 

skelettundersökningar utföras akut. Övriga undersökningar såsom MR 

hjärna och skelettöversikt kan göras elektivt, under normal arbetstid. 

Radiologiska undersökningar som görs elektivt 

• komplett skelettöversikt, inklusive skallröntgen om ej gjord i samband 

med CT hjärna, 

• komplett skelettöversikt upprepad efter 10 dagar, 

• MR hjärna som kan upprepas vid förloppskontroller. 

Ytterligare röntgenundersökningar som görs elektivt 

Undersökningar för vidare utredning av misshandel t ex: 

• röntgenundersökning av syskon, 

• eventuell specialundersökning för att försöka utreda skademekanismer. 

Remissen 

Innehåll: 

Ange skriftligt eller muntligt i remissen om misstanke om misshandel föreligger. 

Om misstanken framförs enbart muntligt måste akutläkaren själv 


- 47 -


försäkra sig om att röntgenläkaren förstått misstanken. Använd i första hand 

diagnoskoden ”utredning/observation för misstänkt misshandel”, (ICD-10 

Z03.8K). Även om remitterande läkare inte misstänker misshandel finns det 

vissa formuleringar eller tillstånd där radiologen alltid skall tänka tanken att 

misshandel kan vara orsaken. Detta gäller särskilt små barn under två års 

ålder. Sådana tillstånd eller formuleringar kan vara: 

• oklart skalltrauma, 

• andningsstillestånd, 

• medvetslöshet – särskilt i samband med kramper, 

• kramper eller kramptillstånd. 

Prioritering: 

CT hjärna och riktad skelettröntgen görs akut (även på natten), vidare 

utredning görs elektivt. 

Radiologi – undersökningar och tolkningar 

CT hjärna - undersökning 

En datortomografiundersökningen utförs efter sedvanligt traumaprotokoll 

utan föregående kontrastinjektion. Observera att undersökning ofta måste 

görs akut, också vid utredning av oklara dödsfall. Med tanke på möjlig 

skadlig inverkan av även diagnostisk bestrålning mot hjärnan hos små barn 

(< 18 mån) är det nödvändigt att använda ett optimerat undersökningsprotokoll 

för barn som minimerar strålningen utan att därför reducera 

undersökningskvaliteten. Observera att denna teoretiska risk ej får tas som 

intäkt för att helt avstå från CT eller ersätta CT med MR eller ultraljud. 

Tänk på att underrätta ögonläkaren om planerad tid för datortomografi. 

Det kan vara det optimala tillfället för ögonundersökningen och bör 

därför planeras i samråd, så att narkostillfället eller sedering vid CTundersökningen 

vid behov kan utnyttjas även för ögonundersökningen. 

CT hjärna - tolkning 

Fynd av subduralhematom är alltid misstänkt för att ha orsakats av misshandel 

såvida inte barnet har varit inblandat i en trafikolycka eller har fungerande 

ventriculoperitoneal shunt. Särskilt vanligt är en tunn blödning längs falx. 

Notera att fynd av epiduralhematom har låg specificitet för misshandel. 

Datortomografi är den viktigaste och enda undersökningen som medger en 

någorlunda bedömning av åldern av subduralhematom. Undersökningen får 


- 48 -


därför inte ersättas med MR-undersökning men kan, om MR-undersökning 

görs primärt akut, göras efter MR-undersökningen om denna är positiv. 

Generellt hjärnödem är alltid misstänkt, särskilt om det är omfattande men 

lämnar ”öar” av mindre ödematösa partier. Ödemet ger en dålig 

differentieringen mellan vit och grå hjärnsubstans utan att det därför 

samtidigt måste föreligga en generell expansivitet med sekundärt 

komprimerade ventrikelsystem. 

Skallröntgen - undersökning 

Skallröntgen genomförs med konventionell röntgen enligt sedvanlig undersökningsrutin 

men efter oklart skalltrauma hos barn under två år. Undersökningen 

behöver inte göras akut utan kan göras påföljande dag men det 

är ofta praktiskt att utföra den i samband med CT hjärna då syftet med 

undersökningen är att hitta eventuella skallfrakturer som inte påvisats 

med CT. 

Skallröntgen - tolkning 

Påvisande av sådan fraktur är naturligtvis av störst värde för att bekräfta 

misstanken och stärka diagnosen misshandel och har därmed stor klinisk 

betydelse. Om neurokirurgisk intervention planeras, skall skallröntgen göras 

före en sådan operation. Observera att s.k. ”scout view” i samband med CT 

inte har sådan kvalitet att den kan ersätta konventionell skallröntgen. 

Röntgen skelettöversikt - undersökning 

Följ metodbeskrivningen för fullständig skelettöversikt vid misstänkt misshandel. 

Undersökningen skall vara av tekniskt optimal kvalitet och hela det 

undersökta organet skall vara med på bilden. Vid undersökning av mycket 

små barn kan bildplattor med högupplösande skärmar behöva användas. 

Skallröntgen ingår men behöver inte upprepas om undersökningen redan 

utförts enligt ovan i samband med CT hjärna. Skelettscintigrafi ersätter ej 

ovanstående undersökning och har ingen plats i den rutinmässiga 

utredningen av misstänkt misshandel. 

Skelettöversikten skall upprepas efter 7-10 dagar. Detta skall göras i alla 

fall där misstänkt misshandel utgör indikation för undersökning. Även vid 

denna undersökning skall samtliga långa rörben undersökas i enlighet med 

metodboken. Avsikten med den upprepade undersökningen är att påvisa 

frakturer som var helt färska och inte sågs vid den första undersökningen 

men som blir uppenbara vid den senare då callusbildning avslöjar frakturen. 


- 49 -


Information från två undersökningar gör också åldersbedömningen av påvisade 

frakturer säkrare. Omsorg om barnet och oro kring stråldos får inte 

leda till att någon av undersökningarna begränsas i omfattning eller helt 

utelämnas. Risken att skadas av strålning är helt teoretisk och kan inte jämföras 

med den mycket påtagliga risk för skador eller död som barnet löper 

om diagnosen misshandel inte ställs och barnet fortsätter att bli föremål för 

misshandel. 

Kom ihåg att jourhavande neuroradiolog vid regionsjukhus mycket 

gärna ställer upp med hjälp vid tolkning av svåra CT- eller MR-undersökningar. 

Röntgen skelettöversikt - tolkning 

Högspecifika röntgenfynd 

Hos späda barn är det frakturer i tillväxtplattorna, s.k. klassiska metafysära 

frakturer (CML), som har hög specificitet. Dessa frakturer kallas också i 

anglosaxisk litteratur för ”bucket-handle”eller ”corner fractures”. Dessa 

frakturer uppkommer genom en kombination av torsion och traktion då 

någon drar i och vrider extremiteten eller av acceleration omväxlande med 

deceleration vid kraftig skakning av hela barnet - jämför en trasdocka som 

skakas. 

Revbensfrakturer belägna baktill har också mycket hög specificitet hos små 

barn då de har samband med misshandel genom skakning av det späda 

barnet. Det finns ingen rapport i litteraturen att bakre revbensfrakturer har 

uppkommit efter hjärtmassage [9]. Frakturer i skulderbladet, bröstbenet, och 

ryggens dorsala utskott (processus spinosus) har också hög specificitet men 

är vanligare hos äldre barn som blir utsatta för direkta slag mot dessa 

skelettstrukturer. 

Röntgenfynd med medelhög specificitet 

• flera frakturer, speciellt bilaterala, 

• medelhög specificitet har också frakturer i olika stadier av läkning och 

därmed av olika ålder, 

• kotkroppsfrakturer, 

• frakturer i fingerbenen, 

• komplexa skallfrakturer. 

Vanliga röntgenfynd med låg specificitet för misshandel 

• Bennybildning i anslutning till benhinnan (subperiostal). 


- 50 -


• Isolerad nyckelbensfraktur. 

• Frakturer genom skaftet i långa rörben. 

• Lineära skallfrakturer. 

CT thorax-buk - undersökning 

Undersökningen utförs efter sedvanligt traumaprotokoll, dvs. enbart efter 

intravenös kontrastinjektion. 

CT thorax-buk - tolkning 

Utförs i förekommande fall. Fynden skiljer sig inte från trauma av annan 

orsak. Titta även med skelettfönster. Obs! CT thorax ersätter inte röntgen 

thoraxskelett med avseende på eventuella revbensfrakturer. Vid diagnostiska 

svårigheter avseende eventuell förekomst av revbensfrakturer kan dock i 

enstaka fall CT thorax med hög upplösning och med coronala och sagittala 

reformateringar vara användbart och tillföra ytterligare information. 

MR hjärna - undersökning 

Undersökningen utförs på remiss från ansvarig kliniker och efter sedvanliga 

lokala undersökningsprotokoll då det: 

• föreligger stark klinisk misstanke om misshandel 

men 

• akut CT hjärna är negativ, 

eller 

• som kompletterande undersökning några dagar efter inläggning. 

Undersökningen behöver inte göras akut men bör göras inom en vecka. Om 

ett neurokirurgiskt ingrepp planeras bör MR-undersökningen föregå en 

sådan operation då det ofta blir viktigt att kunna avgöra vilka skador som 

förelåg redan före en kirurgisk intervention och vilka som uppstått efter 

ingreppet. Syftet med undersökningen är att hitta intrakraniella blödningar 

eller hjärnskador som inte sågs vid CT-hjärna, samt att bättre definiera de 

hjärnskador som redan påvisats. Tunna kroniska subduralhematom kan vara 

lättare att se med MR, liksom hjärnskador som kan vara traumatiska eller 

förorsakade av hypoxi. MR-undersökning är den optimala undersökningen 

för att följa förloppet vid en hjärnskada och blir därför ofta upprepad under 

det kliniska förloppet. 


- 51 -


MR hjärna - tolkning 

Syftet med att göra MR-undersökning är att på ett optimalt sätt påvisa 

förekomst och utbredning av hjärnskador samt att påvisa särskilt tunna 

extracerebrala blödningar. MR-hjärna är den bästa metoden för att följa 

utvecklingen av hjärnskadorna. Det är emellertid viktigt att känna till att 

signalmönstret i en subdural blödning inte kan användas för att bedöma 

åldern på blödningen, och kan därför inte heller användas för att bevisa att 

blödningar har skilda åldrar. 

Utlåtandet från radiologisk undersökning 

Avkräv radiologen klart besked om svaret är otydligt eller ”kodat”. Kräv 

assistans av radiologisk bakjour om behov föreligger. Använd gärna 

diagnoskoden ICD-10 Z03.8K, ”utredning/observation av misstänkt 

misshandel”. 

En tremånaders flicka inkommer med kramper efter fall från skötbord. 

Personal bedömer detta trovärdigt. Barnet genomgår en akut CTundersökning 

av hjärnan. Röntgenläkare ser tecken på att barnet skakats 

(subduralhematom). I sitt röntgenutlåtande skriver denne dock 

inte detta i klartext utan; ”av intresse att undersöka ögonbotten”. 

Remitterande läkare förstår inte undertonerna i detta uttryckssätt. Vid 

uppföljande CT-undersökning, tre dagar senare, skriver samme läkare 

i utlåtandet; ”icke accidentellt trauma”. Inte heller detta uppmärksammades 

av remitterande läkare. På grund av dessa kommunikationsmissar 

fördröjs upptäckten av ett klart misshandelsfall avsevärt. 

Definitivt svar 

Det definitiva svaret kan komma att användas vid rättegång. Det skall så 

noggrant som möjligt beskriva samtliga fynd. Svaret skall innehålla en tydlig 

konklusion där eventuell misstanke om misshandel skall framgå i klartext. 

Kom ihåg att radiologen omfattas av samma anmälningsplikt som all annan 

hälso- och sjukvårdspersonal. I allmänhet gör ansvarig kliniker anmälan om 

misstanke på misshandel till sociala myndigheter. Om denne inte tar 

radiologens misstankar på allvar kvarstår emellertid radiologens 

anmälningsplikt. Eventuell anmälan skall ske till sociala myndigheter. 

Preliminärt svar 

Om röntgenundersökningen bekräftar misstanke om misshandel skall detta 

klart framgå av svaret, även om det är endast preliminärt. Svaret skall 

skrivas i klartext och minst innehålla en formulering som ”Fynd som kan 


- 52 -


förekomma vid fysisk misshandel”. ”Barnmisshandel måste därför uteslutas 

som orsak”. 

Hantering av svaret 

Skriftligt svar som innehåller misstanke om misshandel får inte lämnas till 

föräldrar eller vårdnadshavare utan ges i förseglat kuvert till medföljande 

personal (se ovan). Om svaret faxas till mottagningen skall jourhavande 

radiolog först ringa till mottagningen och meddela att svar kommer med fax. 

Sedvanliga sekretessregler skall noggrant efterföljas. Om röntgenundersökningen 

bekräftar eller initierar misstanke om att misshandel förekommit 

måste jourhavande radiolog dessutom och alltid komplettera det skriftliga 

svaret med en direkt personlig kontakt med remitterande läkare! 

Ögonbottenundersökning 

Ögonläkare blir ofta konsulterade för att undersöka barn, som misstänks ha 

varit utsatta för misshandel. Genom att medverka till att diagnostisera 

Shaken Baby Syndrome - Barnskakning kan ögonläkaren hjälpa till att 

skydda barnet och dess syskon från fortsatt misshandel. De klassiska fynden 

är subduralhematom och hjärnskador i kombination med ett stort antal 

näthinneblödningar. För en säker diagnostik av att ett barn utsatts för 

skakvåld krävs därför en beredskap inom ögonsjukvården, att kunna 

tillhandahålla ögonundersökning av en i detta hänseende kompetent 

ögonläkare, helst omgående eller åtminstone inom ett par dygn. 

Alla barn under ett par års ålder (inom det viktspann där skakvåld kan 

misstänkas) som kommer in till akutmottagningen medvetslösa eller med 

anamnes på skalltrauma (obevittnade eller associerade med en stunds 

posttraumatisk medvetslöshet) eller andningsuppehåll bör ögonbottenundersökas 

så snart som allmäntillståndet tillåter och goda undersökningsbetingelser 

kan ordnas. 

Barn som utreds pga. skallfraktur eller pga. fraktur på extremitetsben där det 

uppgivna traumat inte kan förklara frakturerna kan ha en ökad risk för att 

även ha blivit skakade. Det kan därför vara indicerat med ögonundersökning. 

Avsaknad av näthinneblödningar utesluter givetvis inte missandel av annan 

typ än skakning som orsak till frakturen. 

Klinisk handläggning 

Barn som är smärtpåverkade, trötta och irriterade är ofta mycket svårundersökta 

medan medvetslösa, sederade eller naturligt sovande barn lättare kan 

ögonundersökas. För bästa undersökningsresultat bör undersökningen göras i 


- 53 -


samma sedering eller narkos, som ibland krävs vid den neuroradiologiska 

undersökningen. Om möjligt bör näthinneförändringarna dokumenteras med 

ögonbottenfotografering. I Stockholm finns lämplig ögonbottenkamera för 

små barn (RetCam) vid röntgenavdelningen på Astrid Lindgrens Barnsjukhus 

och på S:t Eriks Ögonsjukhus. 

• Undersökningen görs i säng på intensivvårdsavdelning, på röntgenavdelningen 

eller i lämpligt, mörklagt undersökningsrum på avdelning 

eller på ögonmottagningen. 

• Kontrollera synbeteende och pupillreaktioner. 

• Efter god pupillvidgning utförs sedan indirekt oftalmoskopi eller 

ögonbottenfotografering. 

• Ibland behövs lokalanestesi och blefarostat för att hålla isär ögonlocken, 

samt assistans att med hjälp av lämpligt instrument, t ex en skelhake. 

• Rikta även ögat för att se också den perifera näthinnan. 

• Om undersökningen blir ofullständig pga. dålig pupillvidgning eller 

pga. att barnet är mycket svårundersökt bör ny undersökning under 

bättre betingelser inplaneras. 

Påvisas förutom näthinneblödningar även subduralhematom är diagnosen 

misshandel i praktiken säkerställd vid avsaknad av anamnes på trafikolycka 

eller annat kraftigt olyckstrauma. Blödningarna förorsakas av de snabba 

accelerationer och decelerationer och de rotationskrafter som ögonen utsätts 

för vid häftig skakning av små barn. Notera också att avsaknaden av 

näthinneblödningar ej utesluter att barnet misshandlats. 

Det skriftliga utlåtandet 

Blödningarna skall om möjligt fotograferas. Finns sådan utrustning inte tillgänglig 

bör undersökaren försöka rita en enkel figur som anger antal, läge 

och storlek. Antalet blödningar underskattas ofta vid oftalmoskopi (har konstaterats 

vid jämförelse med ögonbottenfoto). Remissvaret, ska innehålla en 

bedömning av vilken eller vilka tänkbara orsaker som kan finnas till de iakttagna 

näthinneskadorna. Fynden skall beskrivas i detalj. 

• Ange antalet blödningar upp till 10 blödningar och använd därefter 

beskrivningar som ”ett stort antal”, ”ett mycket stort antal”, 

”oräkneliga” etc. 

• ”I fundus ses ett stort antal blödningar i bakre polen och ut till ora 

serrata, i alla näthinnelager.” Beskrivningen av sådana fynd skall följas 

av en orsaksbedömning. 

• ”Om barnet inte varit utsatt för kraftigt olycksfallstrauma är den 

sannolika orsaken misshandel.” 


- 54 -


• ”Den sannolika orsaken är Shaken Baby Syndrome – Barnskakning, 

men andra orsaker till näthinneblödning måste uteslutas”. 

Kuratorns roll - vilka situationer kan bli aktuella? 

Samordning och samarbete mellan kurator och läkare är viktigt. Kurator 

behöver veta vad som planeras och kan gärna vara med vid läkarsamtal för 

att höra samma information som föräldrarna får. När eller om föräldrar blir 

anhållna avslutas detta uppdrag. Om omhändertagande av barnet via socialtjänsten 

blir aktuellt, är det betydelsefullt att kurator har kontakt med 

ansvarig handläggare inom socialtjänsten och helst träffar denna/dessa på 

sjukhuset. Vid behov kan kuratorn utgöra länk mellan sjukvården och 

socialtjänsten. 

Särskilda påpekanden och råd 

• Kurators uppdrag är inte att bedöma sanningshalt eller trovärdighet i 

föräldrarnas historia. 

• Tänk på professionaliteten vid bemötande av föräldrarna. Bemötandet 

ska präglas av respekt och medmänsklighet. 

• Kom ihåg att kuratorn är den yrkesperson på sjukhuset som kan mest 

om socialtjänst och deras rutiner. Stöd och råd till ansvariga läkare kan 

behövas. 

• Dela upp ansvaret med andra yrkesgrupper. Ha regelbunden kontakt 

under handläggandets gång för att säkerställa att ni är överens. 

• Se till att alla har samma information och helst samtidigt. En koordinator 

kan utses för att minska risken för misstag och förvirring. 

• Alla misstänkta misshandelsärenden väcker känslor hos personal inom 

sjukvården och dessa behöver tas omhand för att främja personalens 

psykiska hälsa. 

Vid misstänkt misshandel 

När hälso- och sjukvårdpersonal eller kurator misstänker misshandel eller 

omsorgssvikt trots oklara skador krävs om möjligt mer eftertanke och närmare 

samarbete mellan olika yrkesgrupper än i övriga scenarion. Det finns 

ett viktigt syfte med att vara så ärlig som möjligt mot föräldrarna och säga 

t.ex. att oro skapas av deras berättelse och som i övriga fall finns en skyldighet 

att anmäla om misstanke finns om att barnet far illa. Det kan handla om 

föräldrar som misslyckats med att skydda eller hålla uppsikt över sitt barn 

och som kan behöva hjälp i sin föräldraroll eller hemsituation. Att hjälpa 

dem se sitt behov eller uttrycka egna önskemål om stöd kan vara en viktig 

uppgift för en barnmedicinsk kurator i det här scenariot. Förklara vad som 


- 55 -


händer när socialtjänsten kopplas in och att det finns möjlighet till stöd från 

dem. Även här kan det vara betydelsefullt att vårdpersonalen närmast familjen 

på avdelningen får stöd att bemästra egna känslor och attityder då det är 

oklart vad som hänt. I den här situationen, avvakta ytterligare och försök 

tänka efter och samråda inför olika beslut. 

Vid lindriga misshandelsskador hos ett redan inlagt barn 

När ett barn finns på slutenvårdsavdelning med begränsade eller lindriga 

skador och läkare misstänker misshandel skall kurator kontaktas, lämpligen 

av sammanhållande läkare eller sköterska. Gör upp i förväg vem som ansvarar 

för vad. Kuratorn kan vara delaktig i anmälan då det är en fördel att vara 

två, men det är den person som har gjort upptäckten eller iakttagelsen själv 

som är skyldig att anmäla. Innan anmälan görs bör föräldrarna underrättas. 

Tänk igenom vem som säger vad och var noga med att förklara er skyldighet 

att anmäla enligt socialtjänstlagen. 

Vid svåra misshandelsskador 

När ett barn kommer in med uppenbara eller svåra skador av misshandel och 

polisen redan är inkopplad skall kurator kopplas in av ansvarig läkare för att 

stödja föräldrar om den ena eller båda finns på sjukhuset samt tydliggöra för 

dem vad som sker när socialtjänsten blir informerade eller ditkallade. Om 

polisen är inkopplad gör de anmälan till socialtjänsten, som inleder utredning 

och beslutar om barnet behöver omhändertas enligt LVU. 

När barnet finns på sjukhus bör socialtjänsten kontaktas per telefon och 

begära att handläggare kommer till sjukhuset för kontakt med såväl ansvarig 

personal som föräldrarna. Även om en muntlig kontakt kommer först, behövs 

det en skriftlig anmälan också. Socialtjänsten har ansvaret för att bestämma 

om en utredning ska inledas och om anmälan till polis ska ske. För 

läkare och övrig medicinsk personal finns det vårdprogram för vilka undersökningar 

m.m. som behöver göras vid misstanke om misshandel. Det 

psykosociala omhändertagandet innefattar såväl den nödvändiga kontakten 

med socialtjänsten, vårdpersonal på avdelningen samt att stödja familjen 

eller föräldrarna i den svåra och ovissa situation som detta är för dem. Därför 

bör om möjligt två kuratorer vara inkopplade. De kan dela upp arbetet sinsemellan 

och stödja varandra vid behov. 

Utredning av döda barn 

Föräldrar som plötsligt och oväntat förlorar sitt barn har rätt att få adekvat 

och korrekt medicinsk information samt psykologiskt stöd. Därför skall alla 

barn som dör utanför sjukhuset transporteras till närmaste akutmottagning, i 


- 56 -


första hand akutmottagningen för barn, allt enligt instruktioner för ambulanspersonalen. 

På akutmottagningen är en omedelbar medicinsk bedömning 

behövlig samtidigt som familjen måste få erforderlig hjälp. 

Varför måste hastiga och oväntade barndödsfall polisanmälas och en rättsmedicinsk 

undersökning göras? Utredningar av hastiga och oväntade barndödsfall 

är mycket komplicerade och omfattande. Till exempel är plötslig 

spädbarnsdöd - (SIDS) - en uteslutningsdiagnos. Innan diagnosen SIDS kan 

ställas måste alla andra orsaker till dödsfallet uteslutas, varför utredningen 

blir mycket omfattande. Utförlig obduktion krävs för att kunna finna dödsorsaken. 

Åtgärder vid ankomst till sjukhuset 

• Adekvata upplivningsåtgärder om skäl föreligger. 

• Konstatera dödsfallet och ange tidpunkten för detta. 

• Lämna aldrig föräldrarna ensamma. På akutmottagningen avdelas 

rutinmässigt en erfaren undersköterska eller sjuksköterska att ta hand 

om föräldrarna när återupplivningsförsök pågår. 

• Informera föräldrarna så fort som möjligt om aktuell situation. Låt bakjouren 

sköta detta om du som primärjour känner dig osäker men försök 

att få tillfälle att närvara. 

Undersökningar 

• Noggrann och omsorgsfull inre undersökning utförs och samtliga organ, 

inklusive hjärnan. 

• Mikroskopi utförs på samtliga organ och oftast görs undersökning av 

hjärnan av specialist i neuropatologi. 

• I vissa, misstänkta fall, utförs även utvidgade moment såsom tillvaratagande 

av ögats näthinna för utförlig mikroskopi efter blödningar. 

• Fullständig underhudspreparation måste göras om misstanke om misshandel 

finns. 

Laboratorieprover 

Så snart som möjligt, dvs. akut bör alltid följande undersökningar utföras: 

Före obduktionen är det viktigt med ett bra samarbete med barnkliniken och 

en i förväg uppgjord handlingsplan är av stort värde. Det bästa är om kroppen 

odlats och hudbit för fibroblaster tagits på sjukhuset, i så nära anslutning till 

inkomsten som möjligt. Det är också mycket viktigt med utförlig rättskemisk 

utredning, för vilket provtagning alltid utförs vid den rättsmedicinska obduktionen. 

I samtliga dödsfall skall screening avseende alkohol, läkemedel och 


- 57 -


narkotika tas. Betänk även kolmonoxid i misstänkta fall. Nikotin och kotinin 

kan bidra till bedömning av ev SIDS där ibland en hög koncentration av nikotin 

eller dess nedbrytningsprodukt kan peka på en stor riskfaktor för SIDS. 

• LP (odling och virusisolering). 

• NPH (allmän odling, pertussisodling, virusodling, ex RS, influensa). 

• Blododling (hjärtstick). 

• Urinodling. 

• Metabol screening - Hudbiopsi för fibroblastodling (överarmens insida, 

upp till 24 h efter dödsfallet) Lägg i NaCl - ska ej frysas. 

• Ytterligare urinprov och plasma är bra att spara i frysen för eventuell 

vidare metabol utredning. 

Inom Stockholms län skickas detta till: 

CMMS (Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar) 

Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. 

Ring 08-585 827 70 före transport. 

Röntgenundersökning av döda barn 

För att på bästa sätt kunna utesluta missbildningar och eventuell barnmisshandel 

är det av ett stort värde om helkroppsröntgen utförs för att leta efter 

eller upptäcka eventuella färska och tidigare frakturer eller skelettmissbildningar 

samt att CT-skalle utförs, framförallt för att se de förändringar som 

Shaken Baby Syndrome - Barnskakning kan vara upphov till. 

Under senare år har CT-tekniken utnyttjats till att genomföra s.k. virtuella 

obduktioner. Då stråldosen inte längre är av betydelse, görs vid dessa undersökningar 

tunna (1 mm tjocka) intilliggande snitt genom hela barnet. 

Värdet av denna teknik på barn är ännu inte validerad men det förefaller 

sannolikt att detta är en metod som ger så mycket information att den 

kommer att föredras i framtiden, inte minst av den personal på röntgen- 

avdelningen som utför undersökningen. 


- 58 -


Frågeställning Utredning av dödsfall i hemmet 

Fraktur, barnmisshandel, se PM, Plötslig spädbarnsdöd, 

(SIDS), Se PM 

OBS 

CT-hjärna ska utföras inom 12 timmar. 

Prioriteringar Skelettröntgen sker på dagtid måndag - fredag, då två sjuksköterskor 

kan avsättas för att utföra undersökningen. 

Bildplatta Anpassas efter barnets storlek 

Vid undersökning av mycket små barn kan bildplattor med 

högupplösande skärmar behöva användas 

ID-märkare Efter aktuellt organ 

Bilder 1. Skalle - om barn under 2 år 

1. Skalle - frontal + sida + halvaxial (35:a) 

2. Thoraxskelett frontal inkl. nyckelbenen 

3. Överarmar bilateralt: frontaler 

4. Underarmar bilateral: frontal och sida. Händer om 

möjligt 

5. Lårben bilateralt: frontaler 

6. Underbenen bilateralt: frontaler och sidor 

Kontakt med polisen 

• Sjukvårdspersonal är skyldig att göra polisanmälan vid dödsfall av 

annat än sjukdom och/eller hög ålder (BegrL 4:4) 

• I alla fall av oväntade dödsfall hos barn måste polismyndighet kontaktas. 

Meddela föräldrarna varför polis kontaktas. (Detta är för att dödsfallet 

skall utredas Rättsmedicinskt – inte för att föräldrarna misstänks.) 

• Polisen avgör vilken form av dödsorsaksutredning som ska göras. Läkaren 

ser till att relevanta kliniska data införs i remiss till Rättsmedicin 

och gärna med kopia av journalhandlingar, laboratoriesvar mm. 

• Rikligt med anamnestiska uppgifter är av stor vikt. 

Klinisk obduktion är inte tillfyllest i dessa fall och inte juridiskt korrekt. Om 

dödsorsaken är en tidigare känd sjukdom och dödsorsaken väl kan förklaras 

kan klinisk obduktion komma ifråga. Fallen handläggs då som vid övriga 

dödsfall på kliniken. Om dödsorsaken är okänd skall provtagning utföras 

snarast möjligt. Alla provsvar måste sedan skickas eller faxas till rättsmedicin. 

I Stockholms län gäller adressen: 

Rättsmedicinska avdelningen 

Retzius väg 5, 171 65 SOLNA 

Tfn: 08-545 421 00, Fax: 08-32 56 27 


- 59 -


Se till att transport av det döda barnet till Rättsmedicin inte sker förrän föräldrarna 

fått se barnet en sista gång. Dock är det viktigt med kort handläggning 

och att barnet inte blir kvar på kliniken mer än högst tre dygn, 

gäller även vid helger. 

Tillse att föräldrarna får ett gott psykologiskt stöd. Kontakta jourhavande 

kurator. Ordna gemensamt samtal med denna och föräldrarna så snart som 

möjligt. Jourhavande barnpsykiater finns att tillgå till syskon eller andra 

barn. Jourhavande psykiater kan behöva kontaktas om förälder är i omedelbart 

behov. Anhöriga kan vara till värdefullt stöd. Erbjud dig att ringa anhöriga 

om föräldrar inte själva förmår. 

Jour eller bakjour skall planera och genomföra fortsatta kontakter med föräldrar 

och kurator. Tidigare behandlande läkare kan vara mycket viktig att 

ha med. Fullständigt obduktionsresultat och dödsorsaksutredning från 

Rättsmedicin kan dröja flera månader på grund av de omfattande undersökningar 

som görs. Preliminära resultat kan dock fås per telefon från den rättsläkare 

som har hand om fallet. Föräldrarna kan också själva behöva tala med 

rättsläkare. Ofta kan den kontakten vara värdefull för dem. 


- 60 -


4. Att anmäla 

När ett litet barn kommer in till akutsjukhuset eller till barnavårdscentralen 

med blåmärken, skallfrakturer eller frakturer av olika ålder, brännmärken, 

dålig tillväxt, undernäring eller försummad hygien, måste vi reagera och 

agera! 

För det misshandlade barnet kan det vara livsavgörande att personalen tar sin 

anmälningsskyldighet på största allvar. Socialtjänsten är det yttersta skyddsnätet 

för ett litet barn som i sitt totala beroende av sina föräldrar saknar möjlighet 

att själv påkalla hjälp. 

Läkare och vårdpersonal har ett särskilt ansvar på grund av sin kompetens att 

bedöma om ett barns skador eller tillstånd kan ha uppkommit till följd av 

misshandel eller försummelse. De allra flesta fall av allvarlig barnmisshandel 

kommer sannolikt till hälso- och sjukvårdens kännedom och personalen 

kan då vara de enda som har möjlighet att uppmärksamma barnets situation. 

Det finns ingen motsvarande skyldighet att anmäla till polisen, men det kan 

finnas en anledning att göra polisanmälan eftersom socialtjänsten inte alltid 

bedömer att detta är nödvändigt. I många av fallen kan det finnas en fördel 

att i samband med socialtjänstsanmälan alltså även göra en polisanmälan för 

att påskynda brottsutredningen. 

Hälso- och sjukvårdens skyldighet att till Socialtjänsten anmäla varje 

misstanke om att ett barn far illa måste understrykas. Utan sådana 

anmälningar är vår möjlighet att skydda de i samhället mest utsatta 

individerna helt obefintlig! 

Anmälan redan vid misstanke 

Vad krävs för att det skall finnas anledning att anta att ett brott blivit förövat? 

Uttrycket ”anledning att anta” innebär att tröskeln för att starta en förundersökning 

är mycket låg. Det behöver inte finnas en särskilt utpekad 

person som kan misstänkas, det behöver inte heller finnas ett klarlagt händelseförlopp 

bakom skadorna på barnet. Det är bl.a. dessa frågor som förundersökningen 

skall ge svar på. 

Läs mer om rättsväsendets roll i kapitlet ”Rättsliga efterspel” 


- 61 -


Anmälan till Socialtjänsten 

Personal inom hälso- och sjukvården har alltså skyldighet att anmäla till 

socialtjänsten vid blotta misstanken om att ett barn far illa. Socialtjänsten har 

i sin tur en möjlighet att anmäla brottsmisstanken till polis eller åklagare. Det 

måste anses vara en grundprincip att så också sker med hänsyn till socialtjänstens 

skyldighet att värna om barn. 

Anmälan till socialtjänsten bör vara skriftlig men kan i akuta fall göras 

muntligt per telefon och senare kompletteras med en skriftlig anmälan. Flera 

personer kan stå för anmälan. 

Vid akut skyddsbehov för barnet på jourtid skall socialjouren kontaktas och 

på dagtid göras anmälan till den socialförvaltning där barnet bor. 

En anmälan är förutsättningen för att samhället ska kunna skydda 

utsatta barn! 

Vad innebär LVU? 

Om socialtjänsten bedömer att ett barn är utsatt för akut fara, och det sannolikt 

finns ett behov av vård samt inte finns tid att avvakta beslut från länsrätten, 

kan socialtjänsten fatta beslut om omedelbart omhändertagande enligt 6 

§ LVU (lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga). Detta kan även 

ske när barnet vårdas på sjukhus i fall då det bedöms finnas risk för fortsatt 

misshandel på sjukhuset eller att föräldrarna lämnar vårdavdelningen med 

barnet. Beslutet innebär att sociala myndigheter övertar ansvaret för barnet. 

I och med detta är det socialtjänstens ansvar att samarbeta med vårdpersonalen 

om hur skyddet av barnet på bästa sätt kan utformas. Socialtjänsten kan i 

undantagsfall, såsom vid misstanke om sexuella övergrepp eller misshandel, 

besluta om ett omedelbart omhändertagande utan att i förväg underrätta 

vårdnadshavaren. 

Om du låter bli att anmäla 

Den som inte anmäler enligt SoL riskerar straffansvar för tjänstefel enligt 


- 62 -


Brottsbalken, kapitel 20, § 1. Bestämmelsen är tillämplig om någon med 

uppsåt eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning åsidosätter vad som 

gäller för uppgiften, och gör det antingen genom handling eller genom 

underlåtenhet. Straffansvar prövas i allmän domstol, det vill säga tingsrätt, 

hovrätt och Högsta domstolen, och kan ge böter eller fängelse i högst två år. 

Justitieombudsmannen har i flera rättsfall riktat allvarlig kritik mot kliniker 

inom offentlig hälso- och sjukvård som underlåtit eller dröjt alltför länge 

med anmälan. 

Återkoppling från Socialtjänst 

Det är förståeligt att den som gjort anmälan vill veta vad som händer inom 

socialtjänsten. Det som hindrar socialtjänsten från att informera om vad som 

görs är den stränga socialtjänstsekretessen. Socialtjänsten kan dock alltid 

bekräfta mottagandet av en anmälan, vilket absolut bör krävas. Om vårdnadshavarna 

medger att den som gjort anmälan ska få veta hur det går kan 

socialsekreteraren lämna ut uppgifter. 

En möjlighet att återkoppla information till anmälaren är att socialsekreteraren 

träffar den som gjort anmälan och den anmälda familjen tillsammans, om 

familjen går med på detta och det bedöms lämpligt i det enskilda fallet. 

Socialsekreteraren kan då informera om sin utredning och eventuell polisanmälan 

samt vilka insatser som barnet och familjen kan erbjudas. 

Socialtjänstens uppgifter vid misstanke om brott mot barn är att bedöma och 

tillgodose barnets behov av både omedelbart och långsiktigt skydd och stöd. 

Socialtjänsten ska ta ställning till om och när polisanmälan ska göras, och 

samordna arbetet med andra myndigheter. Föräldrarnas omsorgsförmåga och 

barnets behov av insatser ska utredas och bedömas. 

Vidare ska socialtjänsten stödja familjen som helhet både under utredningstiden 

och mer långsiktigt. Att samverkan sker i ett ärende med bl.a. hälso- 

och sjukvården, medför ingen förändring i sekretessen mellan myndigheterna, 

och varje myndighet genomför självständiga utredningar och ansvarar för 

egna beslut. 

Anmälare är enligt 14 kap. 1 § fjärde stycket skyldig att lämna alla uppgifter 

som kan ha betydelse för en barnavårdsutredning till socialtjänsten. Vidare 

måste anmälningsskyldiga fortlöpande hålla socialtjänsten informerad om 

sådana händelser och förhållanden som kan påverka nämndens bedömning. 


- 63 -


Anmälan till polismyndigheten 

Personal inom hälso- och sjukvården har anmälningsskyldighet till socialtjänsten 

enligt SoL kap 14:1 när missförhållanden misstänks. Vid misstanke 

om brott har socialtjänsten skyldighet att skyndsamt ta ställning till om och 

när polisanmälan ska göras. Endast genom beslut av nämnden kan socialtjänsten 

besluta att inte göra polisanmälan. Praxis är att misstänkta brott mot 

barn ska polisanmälas. 

Ur polis- och åklagares synvinkel är det önskvärt att sjukvårdspersonal anmäler 

sina misstankar både till socialtjänsten och till polisen. Detta för att en 

förundersökning skall kunna starta så snabbt som möjligt och ingen tid gå 

förlorad. 

Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att göra polisanmälan: 

• vid dödsfall av annat än sjukdom och/eller hög ålder (BegrL 4:4) 

• omedelbart om patient, som är farlig för annan eller sig själv, lämnar 

eller avser lämna sjukhuset (VerkschefF 2 §) 

• vid planerade grova brott (”brott å färde”) t ex mord, dråp, grov misshandel, 

människorov, olaga frihetsberövande om det kan avslöjas utan 

fara för anmälaren eller hans närstående (BrB 23:6, 3:11, 4:10). 

Polisanmälan bör göras dagtid och helst direkt till en familjevåldsenhet 

alternativt till en brottsutredare vid en kriminalrotel. Att ringa 112 går 

naturligtvis alltid, men det finns då risk att man tappar värdefull tid. 

Dialog med närstående 

I första hand eftersträvas frivilliga åtgärder om föräldrarna är samarbetsvilliga. 

Om det bedöms att barnet är utsatt för akut fara kan omhändertagande 

enligt LVU – Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av 

unga – ske, även när barnet vårdas på sjukhus. Ett nära samarbete mellan 

sjukhuset och socialtjänsten är då nödvändigt. 

Praxis inom barnsjukvård är att ha en öppen dialog med föräldrarna och 

låta dem vara delaktiga i vård och behandling. Denna öppenhet är viktig att 

värna om och använda även när barnmisshandel misstänks och anmäls. 


- 64 -


I barnsjukhusets rutiner vid misstänkt barnmisshandel rekommenderas att 

föräldrarna underrättas om att anmälan görs och varför. 

Informationen till föräldrarna bör vara konkret och neutral och utan anklagelser. 

Förklara hälso- och sjukvårdspersonalens anmälningsplikt och beskriv 

vad som föranlett anmälan, det vill säga de iakttagelser som inger oro 

för barnet. 

Beskriv vad som kommer att hända efter anmälan, att socialtjänsten 

kommer att kontakta föräldrarna omgående för en utredning av familjens 

förhållanden. 

Socialtjänsten kan också komma att göra en polisanmälan om misstänkt 

brott. Eftersom brottsmisstanke gentemot föräldrarna nästan alltid föreligger 

vid allvarlig misshandel av späda barn kan det ibland, enligt polis och åklagare, 

vara olämpligt att informera föräldrarna om att anmälan till socialtjänsten 

görs innan polisen har hunnit säkra eventuella bevis. I de flesta fall går 

det att diskutera sig fram till ett lämpligt förfarande genom akut samrådsmöte. 

Läs mer i kapitlet ”Att hantera närstående” 

Kvalitetsåtgärder 

Vårdprogrammet innehåller fakta kring de tidiga varningstecknen som om de 

observeras och upptäcks måste innebära att det sker en anmälan till de sociala 

myndigheterna så att en utredning kan initieras. 

Kunskapen kring de företeelser som omger det misshandlade barnet måste 

öka på bred front inom framför allt den öppna vården. Det kunskapslyft som 

behövs är omfattande men när väl den generella kompetensnivån höjts kan 

behoven av kontinuerlig vidareutbildning och utbildning av nya medarbetare 

säkert ske inom ramen för den normalt fortgående internutbildningen. Den 

utbildningsinsats som krävs inom den offentliga sjukvården är inte trivial. 


- 65 -


5. Etiska överväganden 

Barnmisshandel är ett brott i lagens mening, men det är också en medicinsk 

diagnos. Inom sjukvården utförs utredningar syftande till att fastställa den 

medicinska diagnosen. Utan en korrekt diagnos kan adekvat behandling inte 

ges. Däremot ingår det inte i sjukvårdens uppgifter att, på egen hand, bedriva 

brottsutredningar. 

Vårdpersonal måste ha klart för sig i vilken roll de agerar vid utredning av 

möjliga misshandelsfall. Medicinska utredningar och behandlingar kräver, 

där så är möjligt, patientens medgivande. För omyndiga patienter, krävs 

vårdnadshavarens medgivande. Med hänsyn till hur brådskande de diagnostiska 

utredningarna är kan de uppdelas i akuta och icke-akuta. 

Akuta diagnostiska åtgärder är sådana där olika skador kan påvisas (t.ex. 

frakturer, blödningar), skadornas ålder bestämmas eller där den omedelbara 

behandlingen påverkas. 

Mindre brådskande utredningar är sådana där bakomliggande sjukdom, som 

kunnat bidra till uppkomsten av de påvisade skadorna (t.ex. skelettskörhet, 

blödningsbenägenhet) efterforskas. 

Inför varje medicinsk åtgärd måste det finnas en rimlig indikation och en 

bedömning av nyttan för patienten jämfört med riskerna för komplikationer 

på såväl kort som lång sikt. Även det obehag eller lidande som åtgärden 

medför för patienten måste vägas in. Inför varje medicinsk utredning vid 

skador, som kan vara förorsakade av misshandel, bör det övervägas om den 

lagstadgade anmälningsplikten till polis och/eller sociala myndigheter är 

tillämplig. 

Ska jag anmäla eller inte? 

I vilka fall skall anmälan till polis eller sociala myndigheter göras? Några 

entydiga regler för var gränsen för anmälningsplikt passeras kan inte anges. 

En bedömning får göras från fall till fall och är beroende av hur påtagliga 

misstankarna om misshandel är och vad en eventuell misshandelsutredning 

givit för resultat. 


- 66 -


• Om vårdnadshavare inte ger sitt medgivande till utredning bör anmälan 

göras, helst omedelbart, med önskemålet att vårdnadshavarna fråntas 

vårdnaden. 

• Om barnet blir omhändertaget får det en egen särskild företrädare (läs 

mer i kapitlet ”Rättsliga efterspel”). Det är därefter denna företrädare, 

som, efter att ha inhämtat information från sammanhållande läkare, 

skall lämna medgivande till olika medicinska åtgärder. 

• Om barnet har ett ombud skall medgivande däremot inte inhämtas av de 

tidigare vårdnadshavarna. 

Två månader gammalt barn. Söker akut för kräkningar och dålig viktuppgång. 

Tillväxtkurvan har planat ut, barnet följer inte sin ”kanal”. Vid 

undersökning finner man att barnet har litet klent hull och att muskelspänningen 

(tonus) möjligen är något nedsatt. I övrigt normala undersökningsfynd. 

Normala laboratorievärden (blodstatus, CRP och urinsticka). 

Bristande viktuppgång (”failure to thrive”) är ett inte ovanligt 

symptom vid vanvård eller misshandel. 

Skall en misshandelsutredning påbörjas? 

Föreligger anmälningsplikt? 

Sex månader gammalt barn sägs ha fallit från skötbord och söker akut 

några timmar senare. Anges inte ha varit avsvimmad. Vid undersökning 

ses en bula i huvudsvålen, men i övrigt inga avvikelser från det 

normala. Skallröntgen visar tunn fraktur på höger sida. Sjukhistorien 

är naturligtvis sann i majoriteten av fall, men sannolikt inte i alla. 

Skall en misshandelsutredning genomföras? 

För en sådan krävs medgivande av vårdnadshavare. Vad gör man om 

denna inte ger sitt medgivande? 

Föreligger anmälningsplikt om en utredning påbörjas? 


- 67 -


6. Att bemöta närstående 

”Barnets bästa för ögonen” utesluter inte kravet på professionell och respektfull 

behandling av föräldrar eller andra närstående. Det åligger inte hälso- 

och sjukvården att utreda vem som kan vara förövaren. 

Hälso- och sjukvårdpersonal kan ha en stark benägenhet att bagatellisera och 

blunda för vad barnet kan ha varit med om när det gället misshandel eller 

försummelse. Om, eller när, sjukvårdspersonal bagatelliserar barnets problem 

finns risk för att det görs undermåliga utredningar på sjukhuset. Personalen 

vill så gärna hellre tro på ovanliga medicinska åkommor än på misshandel 

att de helt enkelt låter bli att utreda det. 

Särskilt svårt att möta det misshandlade barnet och dess föräldrar är det om 

det är föräldrarna som är de misstänkta förövarna. Det är svårt att förstå att 

de, som borde skydda barnet från allt ont, är de som misshandlar. 

På sjukhuset handlar samtal om misshandel oftast om att komma fram till 

diagnosen. Det finns en skada som syns med blotta ögat eller som hittas 

genom till exempel röntgenundersökningar. Det som måste framkomma och 

värderas är om skadan stämmer med den historia som barnet eller föräldrarna 

berättar. 

Det är viktigt att utarbeta fasta rutiner kring att hantera kriser och svåra 

situationer i arbetet med bemötandet av barnet och dess anhöriga. Skapa 

även rutiner för att ge personalen möjlighet att uttrycka oro och obehag tillsammans 

med sina arbetskamrater. 

Barnperspektiv 

En misshandel innebär alltid en kränkning av barnet. För att lyckas med att 

möta barnet på bästa sätt behöver vi arbeta utifrån ett barnperspektiv. De 

lagliga regleringarna som vi har innebär dessutom att barn har rätt att bli 

bemötta med samma respekt och förståelse som vuxna. Så långt det är 

möjligt bör vi se på barnets problem med dess ögon. Vårdpersonalen måste 

sätta sig in i barnets situation vilket kräver fantasi och inlevelseförmåga när 

det gäller små och späda barn. 

Hur barn upplever att vara på sjukhus eller möta hälso- och sjukvårds- 


- 68 -


personal beror till stor del på hur föräldrarna upplever det. Detta är ibland 

problematiskt när det gäller barnmisshandel. Oftast vet personalen ingenting 

om vad som har skett, om det överhuvudtaget handlar om misshandelsproblematik, 

eller vem som i så fall är förövaren. Det är inte heller hälso- och 

sjukvårdspersonalens ansvar att döma. Föräldrarna har svårt att vara trygga i 

en situation där det finns risk att det skall avslöjas att de misshandlat sitt 

barn. Dessutom är det naturligtvis svårt för föräldrarna att vara trygga och 

lugna om sjukhusets misstankar om att de är förövare skulle visa sig vara 

felaktiga. Personalen måste så långt som möjligt se familjen, oavsett dess 

familjestruktur och form, som en enhet att arbeta för – inte emot. Det lilla 

barnet är skyddslöst och helt beroende av de vuxna i sin omgivning för att 

känns sig tryggt. 

Kurators roll i samtalen 

Vid utredningen och handläggandet av misstänkt spädbarnsmisshandel kan 

den barnmedicinska kuratorn medverka på flera olika sätt beroende på situationen. 

Varje fall med ett litet barn som farit illa och blivit skadat eller misshandlat 

är unikt. I sin funktion inom hälso- och sjukvården har kuratorerna 

som en av sina vanligaste uppdrag att vara en länk eller koordinator mellan 

hälso- och sjukvård och övrigt samhälle för att stödja patienterna och deras 

familjer. 

Samtalet med familjen 

Inom sjukvården, socialtjänsten och polisen har vi i våra yrkesroller många 

gånger olika syften med samtalet med det misshandlade barnets anhöriga. 

Detta kan innebära att det förhållningssätt som är framgångsrikt för en yrkesgrupp 

kan ge förödande konsekvenser för en annan. Vi kan lätt hamna i 

yrkesetiska svårigheter om vi inte har ett tydligt och legitimt syfte med de 

metoder vi arbetar utifrån. 

Det är viktigt att personalen får till stånd ett bra och professionellt möte ur 

fler aspekter. Att vara aktivt lyssnande förutsätter empatisk förmåga samt att 

lyssnaren litar på de förklaringar som ges. Det förutsätter också att lyssnaren 

både tolererar och förmår ta emot eventuella känslouttryck som kan komma 

fram. Personalen måste inta en icke dömande, accepterande hållning och 

acceptera aktuella känslor och tankar som de är, utan att ta ställning till huruvida 

de är rätt eller fel och utan att omedelbart vilja ändra dem. Ytterligare 

en viktig förutsättning är att personalen både har tid och är tillgänglig. 


- 69 -


Sjukvårdpersonalen bör förhålla sig neutral till vad de anhöriga berättar, men 

i verkligheten är det inte alltid så lätt. Situationer där barn blivit ordentligt 

försummade eller svårt misshandlade är ofta komplicerade, obehagliga och 

skrämmande. Det kan hända att vårdpersonal blir starkt berörda av vissa 

händelser, vilka inte alltid behöver vara starka händelser i sig, men som av 

någon anledning aktiverar starka och smärtsamma processer från erfarenheter 

och händelser i deras egna liv. Känslor av obehag eller en önskan att 

fjärma sig från problemen är inte ovanligt. Det kan då vara klokt att be 

någon annan ta över. 

Inom sjukvården är det viktigt att inte agera domstol. Det är inte sjukvårdens 

uppgift att avgöra vem som är skyldig till misshandeln. Däremot är det sjukvårdens 

roll att uppmärksamma misshandeln och vidta nödvändiga åtgärder 

för att skydda barnet. Utredarens möjligheter att negativt påverka berättelsen 

har beskrivits av många forskare. 

Avlastning för personalen 

I anknytning till kritiska situationer känner många människor ibland ett 

starkt behov av att direkt efteråt få tala om det som har hänt. Vid mindre 

traumatiska händelser kan personalgruppen samlas till en omedelbar genomgång, 

ett så kallat avlastningssamtal. En sådan genomgång kallas ibland för 

defusing och består bland annat av en faktafas där deltagarna beskriver händelseförloppet 

och sina reaktioner samt en informationsfas där deltagarna 

får nyttig information som kan hjälpa dem att minska sin stressnivå men 

säkerställer också att berörd personal snabbt får möjlighet att sätta ord på 

händelsen. 

Har det varit ett mycket jobbigt och känslostarkt möte kan debriefing vara en 

bra metod att använda. Debriefingen bör hållas i en lugn miljö fri från 

störande element. Idealet för gruppens storlek är 8-12 personer. Det går inte 

att ange exakt tidpunkt för när ett debriefingmöte bör genomföras, men det 

är inte konstruktivt att försöka leda en grupp genom samtliga faser av en 

debriefing alltför nära inpå händelsen. För personer som upplevt en krishändelse 

är det lämpligt att vänta med den formella debriefingen tills det gått 

minst ett dygn. Detta ökar chansen för att den ska vara till hjälp eftersom 

deltagarna då får tid att komma i "känslomässig" kontakt med situationen. 

Modellens struktur är avsedd att hjälpa inblandade att uttrycka och identifiera 

hur de påverkats av stressframkallande händelser genom att inleda med 

något som alla kan samtala om, dvs. fakta. Därefter gradvis närma sig andra 

upplevelseområden, tankar och känslor. I grupper har människor möjlighet 


- 70 -


att strukturera sina upplevelser och när de möter andra som upplevt samma 

sak kan de skapa en större förståelse och helhet till sina egna erfarenheter. 

Målet för debriefingmöten är 

• att förebygga onödiga efterreaktioner, 

• att påskynda den normala dämpningen av efterreaktioner, 

• att stimulera gruppsammanhållning och ge stöd, 

• upprätthålla laganda och motivation inför framtiden, 

• främja ett tankemässigt "grepp" om situationen, 

• stimulera till eventuellt ventilerande av känslor, 

• normalisera deltagarnas erfarenheter, 

• säkerställa ytterligare hjälp för dem som behöver det. 

Lästips 

Barnet i vården, Bischofberger, E., Dahlquist, G., Edwinson, Månsson, M., 

Tingberg, B. & Ygge, B-M. (2004) Liber AB. 

Barnintervjuer, Cederborg, A-C. (2000) Liber AB. 

Barn och trauma, Dyregrov, A. (1997) Studentlitteratur. 

Psykologisk debriefing, Dyregrov, A. (2003). Studentlitteratur. 

Bearbetande samtal, Hammarlund, C-O. (2001) Natur och kultur. 

Barn och känslor, Harris, P. (1995) Studentlitteratur. 

Hälsa och sjukdom i barnens värld, Tamm, M. (1996), Stockholm: Liber. 

Omvårdnad i barnsjukvården. Tveiten, S. (2000), Studentlitteratur. 

Hur barn tänker och lär, Wood, D. (1999) Studentlitteratur. 

Samtal med barn, Övreeide, H. (2001) Studentlitteratur. 

Till detta kapitel har följande referenslitteratur använts: 

Tingberg, B., Bredlöv, B. & Ygge B-M., Nurses Experience in Clinical 

Encounters with Victims of Child Abuse and their Parents. Accepterad 

för publikation i Journal of Clinical Nursing, 2008. Mitchell, J.T. (1983) 

When disaster strikes. The Critical Incident Stress Debriefing. Journal 

of Emergency Medical Services, 8, 36-39. 


- 71 -


7. Rättsliga efterspel 

I de fall den medicinska och sociala utredningen leder till åtal och rättsligt 

efterspel blir det ofta aktuellt för den behandlande läkaren och ibland sjuksköterskan 

att uppträda som vittne eller som rättens sakkunnige i en domstolsprocess. 

Det gäller då att läkaren är väl insatt i den vetenskapliga litteraturen 

kring barnmisshandel och har god kännedom om de speciella situationer 

som uppstår då bevisbördan skärps och rättsprocessen kräver helt andra 

grader av visshet än den medicinska utredningen. Det är därför som vårdprogrammet 

innehåller generella diskussioner kring de aspekter som kan bli 

aktuella under en domstolsförhandling och vilka krav som då kommer att 

ställas på inblandad hälso- och sjukvårdspersonal. 

Förundersökning 

Om det finns anledning att anta att ett brott som faller under allmänt åtal har 

förövats skall en förundersökning inledas. Vid brott enligt 3, 4 och 6 kapitlet 

brottsbalken (exempel på brott är mord, misshandel, vållande till kroppsskada 

och våldtäkt), där målsäganden är under 18 år (dvs. att brottsoffret är ett 

barn), är åklagare alltid förundersökningsledare. Åklagaren beslutar således 

om förundersökning skall inledas, om den skall fortsätta, om den skall läggas 

ned eller om förundersökningen skall slutföras och ett förundersökningsprotokoll 

sammanställas. Vid brott där åklagare är förundersökningsledare innebär 

sammanställande av förundersökningsprotokoll att åklagaren avser att 

väcka åtal. 

Vad händer under förundersökningen? 

I det inledande skedet av förundersökningen kan polisen komma att begära 

in barnets patientjournal, hålla förhör med den personal som varit i kontakt 

med barnet och med dess föräldrar eller andra, som kommit in med barnet 

till hälso- och sjukvården. 

Sedermera kan andra personer som varit i kontakt med barnet komma att 

höras, rättsmedicinsk undersökning kanske kan komma att begäras samt 

även rättsintyg. 

Under förundersökningens gång övervägs löpande om någon form av 

tvångsmedel skall användas. Exempel på tvångsmedel kan vara att någon 


- 72 -


hämtas till förhör, att någon anhålls och senare häktas eller att husrannsakan 

sker, t ex i barnets eller den misstänktes bostad. Anledning till att hämta in 

någon till förhör eller att anhålla och begära någon häktad är, vid den här 

typen av förundersökningar, oftast att man vill höra personen innan denna 

hunnit prata med andra personer som kan komma att misstänkas, hunnit 

påverka eventuella vittnen om vad de kan komma att berätta eller undanröja 

fysisk bevisning på brottsplatsen. En annan anledning kan vara att förhindra 

att nya brott begås. 

Det är viktigt att polisanmälan görs så snabbt som möjligt, så att möjligheten 

att tillgripa tvångsmedel inte går förlorad. 

Vem tar hand om barnet? 

Under förundersökningen gör åklagaren en framställan till tingsrätten 

om att barnet behöver en särskild företrädare. En sådan utses av tingsrätten 

om barnets vårdnadshavare kan misstänkas för brottet eller om det kan 

befaras att vårdnadshavaren på grund av sitt förhållande till den som kan 

misstänkas för brottet inte kommer att tillvarata barnets intresse. 

En särskild företrädare skall, i stället för barnets vårdnadshavare, som ställföreträdare 

ta till vara barnets rätt under förundersökningen och i efterföljande 

rättegång. Det innebär t ex att den särskilda företrädaren avgör om barnet 

skall höras av polisen, om barnet skall genomgå rättsmedicinsk undersökning 

eller genomgå andra medicinska utredningsåtgärder som inte är oundgängligen 

påkallade ur ett vårdperspektiv. 

En särskild företrädare behövs även om barnet är omhändertaget jml lagen 

om vård av unga (LVU). Socialtjänsten har inte behörighet att gå in som 

ställföreträdare för barnet även om barnet är omhändertaget jml LVU, utan i 

dessa situationer är föräldrarna alltjämnt vårdnadshavare. 

När någon är skäligen misstänkt för ett brott kan denne begära att en offentlig 

försvarare skall förordnas. Åklagaren kan också själv begära att en offentlig 

försvarare skall förordnas, om åklagaren anser att den misstänkte är i 

behov av en sådan. 

Åtal och rättegång 

Om åtal väcks innebär det att det blir rättegång. I samband med att åtal väcks 

upphör sekretessen avseende det material som ingår i förundersökningsprotokollet, 

om inte åklagaren i samband med åtals väckande, beslutar att för- 


- 73 -


undersökningsmaterialet alltjämt skall vara föremål för sekretess i enlighet 

med 9 kap 16 och 17 § § sekretesslagen. Sekretessen enligt dessa paragrafer 

gäller dock endast om målet avser t.ex. sexualbrott, inte vid misstanke om 

mord eller misshandel. Däremot finns möjlighet att överföra sekretessen från 

sjukvården enligt 7 kap 1 § c och 12 kap 1 § sekretesslagen. 

Under rättegången kan hälso- och sjukvårdspersonal kallas att vittna. Det 

föreligger vittnesplikt i Sverige, vilket innebär att man inte kan vägra att 

vittna. Innebörden av de ovan nämnda sekretessreglerna om överförande av 

sekretess från sjukvården till domstolen innebär att sjukvårdspersonals vittnesmål 

skall ske inom stängda dörrar och att domstolen därefter i domen 

förordnar att sekretessen avseende dessa vittnesmål skall bestå. 

Sekretess 

Vissa handlingar är alltid offentliga. Stämningsansökan blir offentlig när den 

lämnas in till tingsrätten och domen blir naturligtvis offentlig när den meddelas. 

De uppgifter som varit föremål för sekretess under förundersökningen, 

som överförs till domstolen med sekretess och där dessa uppgifter lämnas 

inom stängda dörrar med efterföljande förordnande om att sekretessen alltjämnt 

skall gälla, redovisas inte i domen. Om behov finns av att redovisa 

dessa uppgifter, kan de bifogas i en bilaga till domen som är belagd med 

sekretess. 

Under förundersökningens gång föreligger förundersökningssekretess. Det 

innebär att vad som framkommit under förundersökningen endast uppges 

efter sekretessprövning innebärande att den pågående utredningen inte tar 

skada av att uppgifterna lämnas ut. Denna sekretess syftar till att skydda 

utredningen och gäller emot såväl den misstänkte, målsäganden eller andra 

som kan vilja få ut uppgifter om förundersökningen. 

Sekretessbrytande regler för polis och åklagare 

Även utan den enskildes samtycke kan uppgifter i vissa fall lämnas ut. 

Polismyndighet och åklagarmyndighet kan få tillgång till uppgifter som omfattas 

av sjukvårdssekretessen enligt sekretesslagens 7 kapitel, § 1. Både 

uppgifter inom den allmänna och den enskilda hälso- och sjukvården kan 

lämnas ut. 

Vid mycket allvarliga brott kan alltså sekretessen frångås (försök till brott 

med minimistraff två års fängelse eller fullbordat brott med minimifängelse 

ett år) och det finns en möjlighet för hälso- och sjukvården att göra polisan- 


- 74 -


mälan. Detsamma gäller brott mot barn enligt Brottsbalken 3, 4 och 6. Då 

råder ovillkorlig vittnesplikt vid inkallande till domstol och skyldighet att 

lämna ut handlingar t ex journaler, som kan ha betydelse i bevishänseende. 

Samtycke för uthämtande av journaluppgifter behövs inte när målsäganden 

är under 18 år och det rör brott enligt 3, 4 eller 6 kapitlet 

brottsbalken. (Misshandel, kidnappning och sexuella övergrepp). 

Rättsintyg 

Ett rättsintyg är ett skriftligt medicinskt utlåtande om en misstänkt gärningsman 

eller ett brottsoffer. Från och med 1 januari 2006 finns en ny lag: 

”Lagen om rättsintyg” (2005:225) som reglerar utfärdandet av rättsintyg. 

Som regel innehåller ett rättsintyg beskrivningar och bedömningar av skador. 

Ett rättsintyg grundar sig oftast på en läkarundersökning som utförts 

med avseende att utfärda ett rättsintyg men kan också grundas på annan dokumentation, 

exempelvis journalhandlingar och fotografier. Rättsintyget 

syftar till att användas som underlag av rättsväsendets myndigheter inom 

ramen för brottutredningar och som bevis i brottmålsrättegång. 

Rättsmedicinsk undersökning 

Rättsläkare kan inte kopplas in i enskilda ärenden utan anmodan från domstol, 

åklagare eller polis. Ärendet måste först vara polisanmält och endast 

polis, åklagare eller domstol kan begära att ärendet förs över till rättsmedicin 

eller att rättsläkare undersöker barnet tillsammans med barnläkare. 

Det finns Rättsläkarberedskap dygnet runt men utöver kontorstid nås jourha- 

vande rättsläkare endast genom polis (Länskommunikationscentralen LKC). 

Allmän rådgivning för läkare finns under dagtid vid Rättsmedicinska avdelningen 

vid Rättsmedicinalverket. 

Vem kan begära rättsintyg? 

Rättsintyg kan endast inhämtas av polismyndighet, åklagarmyndighet eller 

domstol. 

Vem skriver rättsintyg? 

Rättsintyg utfärdas inte bara av rättsläkare inom Rättsmedicinalverket utan 

kan utfärdas av alla läkare. Den nya lagen för utfärdande av rättsintyg innebär 

inte någon förändring i skyldigheten för läkare att utfärda rättsintyg. 


- 75 -


Däremot skall rättsintyg som huvudregel inhämtas från läkare inom Rättsmedicinalverket 

eller läkare som enligt avtal med Rättsmedicinalverket åtagit 

sig att utfärda rättsintyg, dock finns enligt lagen särskilda skäl exempelvis 

vid brott mot barn- där barnmedicinsk specialitet eller övrig specialistkunskap 

kan krävas. Varje läkare och tandläkare i den offentligt bedrivna 

hälso- och sjukvården är skyldiga att på begäran av polis, åklagare och domstol 

att göra undersökningar och utfärda rättsintyg. 

Samtycke från vårdnadshavare 

Läkaren är skyldig att vid undersökningen informera om vad ett rättsintyg är 

och under vilka förutsättningar samtycke krävs. Samtycke krävs alltid från 

den enskilde för att läkarundersökning ska få utföras. Ett samtycke till läkarundersökning 

innefattar inte ett samtycke till utfärdandet av rättsintyg. 

Frågan om undersökning av den som inte fyllt 18 år avgörs i regel av vårdnadshavarna. 

Finns två vårdnadshavare måste bådas samtycke inhämtas. 

Observera dock att samtycke till rättsintyg eller för uthämtande av 

journaluppgifter inte behövs när målsäganden är under 18 år och det 

rör brott enligt 3, 4 eller 6 kapitlet brottsbalken (mordförsök, sexualbrott 

och misshandel). 

Om rättsintyget endast grundas på dokumentation ska den myndighet som 

beslutat att inhämta rättsintyget ansvara för den informationen. 

Mediko-legala aspekter 

Barnmisshandel är ett brott som faller under allmänt åtal. Även om sjukvård- 

ens primära uppgift är att skydda barnet och ge stöd åt barnets föräldrar är 

det samtidigt sjukvårdens uppgift att förse socialtjänsten, och därmed också 

polisen, med all information som finns tillgänglig i barnets journal. Detta 

leder till dubbla roller, som kan vara svåra att förena. Vi kan inte ignorera att 

professionen också måste samarbeta med de rättsvårdande myndigheterna så 

att rättvisa kan skipas. Det är emellertid viktigt, och vår skyldighet, att förse 

socialtjänst och därmed också polisen med all den information som finns 

tillgänglig i barnets journal. Som advokater för barnet måste vi se till att 

detta informationsflöde är optimalt. 

I USA och Storbritannien har rättegångar i fall av misstänkt barnmisshandel 

tilldragit sig mycket stor massmedial uppmärksamhet. Kända läkare har 

vittnat och kända läkare anklagats för ovetenskaplighet och i varje fall tillfälligt, 

fråntagits sin legitimation. Situationen i Sverige är ännu helt annorlun- 


- 76 -


da. Lärdomar att dra är emellertid hur viktigt det är att den som uppträder 

som rättens sakkunnige också behärskar sitt ämne. 

En ny utveckling som har varit särskilt utbredd i USA och Storbritannien är 

förekomsten av oseriösa medicinska vittnesmål. Här erbjuder sig över nätet 

mindre seriösa experter att uppträda i rättegångar och förfäkta teorier som att 

det är vanliga vaccinationer som orsakar de hjärnskador som påvisats hos 

barn som misshandlats. Andra experter, exempelvis Dr Colin Paterson från 

Aberdeen, påstår att det finns en särskild form av benskörhet som är tillfällig 

och bara uppträder vid samma ålder när späda barn vanligen misshandlas. 

Under de allra senaste åren har dessa teorier presenterats som seriösa sakkunnigutlåtanden 

även i svenska domstolar. 

Det är viktigt att känna till att denna form av ohederlighet finns även i Sverige. 

Namnen på dessa individer är väl kända men det är ändå så att vittnesmålen 

presenteras på ett så försåtligt sätt att det krävs stor kunskap och erfarenhet 

och ett omfattande tidsödande arbete för att visa dem som falska. 

Skilda fynds bevisvärde 

För att ett fynd eller symtom skall ha högt bevisvärde i en rättegång fordras 

att fyndet är väl dokumenterat. Två olika sakkunniga kan ha olika uppfattningar 

utan att någon gör sig skyldig till mened eller ovarsam utsaga. Försök 

avstå från att svara på frågor som ligger utanför det egna kompetensområdet. 

Det är rätten som värderar skilda fynds bevisvärde. 

Generellt för all dokumentation som hör samman med en optimalt genomförd 

medicinsk utredning är att den skall sammanställas och tolkas i ett 

rättsintyg som författas av en i detta uppdrag särskilt utbildad läkare, oftast 

en med rättsmedicinsk kompetens. Emellertid kan särskild kunskap behöva 

inhämtas från valda experter, t ex från radiologer med relevant spetskompetens. 

Denna kunskap läggs i de flesta fall bäst till rättsmedicinarens rättsintyg 

och ingår där som en komponent. Det är mycket viktigt att verkligen 

utnyttja tillgänglig spetskompetens eftersom de radiologiska undersökningarna 

och de bilder som produceras vid såväl konventionell radiologi, datortomografi 

som magnetkameraundersökning är lätt tillgängliga för eftergranskning 

av utomstående experter vars kunskap, om den appliceras rätt, 

kan innebära skillnaden mellan friande och fällande dom. Det kan också 

ibland vara klokt att i lämpliga fall också kalla en sådan expert som rättens 

sakkunnige. 


- 77 -


Läkaren som vittne eller som rättens sakkunnige 

En läkare kan bli kallad i tjänsten endera som vittne eller som rättens 

sakkunnige. Om en sakkunnig ger rätten upplysningar om faktiska iakttagelser 

som han eller hon gjort på grund av sin särskilda sakkunskap uppstår 

ibland frågan om den sakkunnige uppträder som vittne eller sakkunnig. Man 

talar då om sakkunnigt vittne och behandlas då som ett vanligt vittne och 

avlägger vittnesed. 

Det är ur läkarens synvinkel ofta att föredra att bli kallad som rättens sakkunnige 

framför att bli kallad som vittne. Som av rätten förordnad har man 

en skyldighet att svara mot rättens ledamöter och skall då inte känna sig som 

företrädare för endera sidan i förhandlingen. Att vara rättens sakkunnige 

betyder också att det arbete som läggs ned på att förbereda och genomföra 

uppdraget kan bli ersatt med skäligt arvode. Som vittne blir ersättningen helt 

oberoende av nedlagt arbete. För rättsmedicinaren ingår uppdraget i rätten i 

tjänsten och ersätts inte särskilt. 

Som vittne 

I Sverige råder en plikt att vittna inför domstol om man blir kallad. Hälso- 

och sjukvårdens personal har en inskränkt vittnesplikt. Vittnesplikten beror 

på vilket brott som det gäller, vilket straff som kan utmätas och om iakttagelserna 

är gjorda i arbetet eller privat. Om en domstol anser att det är nödvändigt 

med upplysningar eller utlåtande i en fråga som kräver fackkunskap 

kan domstolen inhämta yttrande från myndighet, tjänsteman eller annan. 

Som behandlande läkare är det inte ovanligt att bli kallad som åklagarens 

vittne i huvudförhandlingen i ett brottsmål. 

Som sakkunnig 

Det finns ingen allmän skyldighet att åta sig sakkunniguppdrag. (Endast den 

som i offentlig verksamhet har det som tjänsteåliggande, exempelvis rättsmedicin). 

Den som har åtagit sig ett sakkunniguppdrag är skyldig att genomföra 

uppdraget. Den sakkunnige kan vara förhindrad att utlämna sekretessbelagda 

uppgifter (se ovan). Den sakkunnige förutsätts vara opartisk utan några 

egna intressen eller bindningar. Den sakkunnige biträder domstolen genom 

muntliga eller skriftliga utlåtanden. Hörs man muntligt avläggs sakkunnigeden. 

Den innebär att den sakkunniga efter bästa förstånd gör en tolkning av 

föreliggande fakta. 


- 78 -


Mer information 

Information om hur polis och åklagare arbetar: 

• Gå in på åklagarmyndighetens hemsida: www.aklagare.se 

• Gå in under rubriken ”Uppdrag, PM, rapporter”. 

• Välj Handbok om fridskränkning eller Handbok om övergrepp mot 

barn. 

Vad gäller frågor om sekretess se även boken: ”Sekretess inom rättsväsendet” 

av Anna-Lena Dahlqvist, Norstedts, 2003. 

Till detta kapitel har följande referenser använts: 

Socialtjänstlag (2001:453 14 kap 1 §, SekrL 14 kap 1-2 § §, BrB 3,4 6 

kap och 15 kap, Förvaltningsprocesslag (1971:291), Rättegångsbalken 

(1942:740) 14 kap 


- 79 -


8. Kvalitetsarbete 




kompetens inom området, bör engageras i arbetet. För att tillvarata erfarenheter 

och vidareutveckla specialkompetensen inom området är bildandet av 

särskilda team, s.k. ”Child Protection Team” att rekommendera. Där sådana 

team finns är det naturligt att teamet tar över det medicinska ansvaret, samordnar 

utredningen och sammanställer resultaten. Den Nordamerikanska 

barnsjukhusorganisationen ”NACHRI” rekommenderar att ett amerikanskt 

sjukhus inte har rätt att kalla sig barnsjukhus om det inte inrättat ett ”Child 

Protection Team”. Sedan 2005 är ”Child Abuse Pediatrics” en i USA godkänd 

subspecialitet inom barnmedicin, där en pediatriker kan bli specialist 

inom barnmisshandel. 

För att säkerställa kvaliteten i den medicinska utredningen krävs inte bara att 

den genomförs på ett regionsjukhus utan att den dessutom där utförs av specifikt 

utbildade experter inom barnmedicin och angränsande specialiteter 

samt av beteendevetare med särskild kompetens inom området. För att uppnå 

en sådan nivå på omhändertagandet krävs regionsjukhusets resurser och ett 

team av kompetenta barnläkare och beteendevetare som kan ta över det medicinska 

ansvaret, samordna utredningen och sammanställa resultaten på ett 

optimalt sätt. Utan ett sådant team är risken stor att bristande kompetens gör 

att utredningen misslyckas eller att resultaten blir av bristfällig kvalitet och 

därmed av begränsat värde i den sociala och rättsliga utredningsprocessen. 

Den farhåga många har att ett specialiserat team skulle se ”misshandel i allt” 

med överdiagnostisering som följd har i forskning inte visat sig stämma. Den 

visar sig att antalet obefogade anmälningar minskas genom att teamet har 

hög kompetens och är specialiserat på just att [10] upptäcka barnmisshandel. 

Kvalitetsåtgärder 

En rimlig tanke inför framtiden är att Stockholms läns landsting ger Astrid 

Lindgrens Barnsjukhus i uppdrag att inrätta ett ”Child Protection Team”, 

CPT, som i första hand arbetar på sjukhuset. Ett CPT skulle på svenska 

kunna heta och verka som ett Barnsjukhusbaserat multidisciplinärt samver- 


- 80 -


kansteam och innebära att ett barnsjukhus ska ha en specifik organisation 

kring barn som far illa. 

Teamet kan bestå av specialiserad sjukvårdpersonal från olika yrkesgrupper 

som t ex läkare, sjuksköterskor, kurator och administrativ personal. Teamet 

får av sjukhusledningen i uppdrag att sköta klinisk verksamhet, fungera som 

remissinstans, utarbeta riktlinjer och lokala rutiner. Dessutom med bibehållet 

barnperspektiv samarbeta med de olika myndigheter som är aktuella i misshandelsutredningar 

och samordna dessa kontakter men även föra statistik 

samt bedriva forskning. 

Uppgiften för ett CPT blir i första hand att garantera ett optimalt kliniskt 

omhändertagande av barnet och dess familj. Barnläkaren i CPT har det primära 

kliniska ansvaret att koordinera och sammanställa resultaten från de 

medicinska utredningarna och hålla kontakt med socialtjänst och rättsväsende. 

CPT är primärt en sjukhusbaserad organisation. Vid start skulle bemanningen 

vara minst; 

• medicinskt ansvarig barnläkare, 

• samordnande sjuksköterska, 

• socionom, 

• administrativ personal 

och kan även inkludera sjukhusets jurister. 

Regionalt kompetenscentrum 

På sikt kan såväl ett CPT vid ALB och en regional Mio-grupp smälta samman 

till ett ”Center of excellence in Child Protection” med ett landstingsuppdrag. 

Att skapa Child Protection Teams vid samtliga akutsjukhus med 

pediatrisk verksamhet kan vara en av de inkluderade arbetsuppgifterna för 

detta center. Det skulle kunna betyda att dagens Mio-grupp permanentas och 

ges ett landstingsövergripande uppdrag att arbeta med alla akutsjukhus och 

med primärvården. Vid en utveckling mot en större verksamhet, med fler 

professioner och individer inblandade, blir verksamheten av mer regional 

karaktär och landstingsövergripande. Till de primära kliniska uppgifterna 

kommer uppgifter att skapa landstingsövergripande rutiner i form av vårdprogram, 

externt arbete för att förbättra misshandlade barns situation i samhället. 

Prevention genom utbildning, att vara navet för regionens arbete med 

barn som far illa, utbildning och forskning. 


- 81 -


Behandlingsenhet 

t ex. BUP 

Stockholm Stad & 

kommuner 

Barncentrum 

- Utreder misstänkt misshandel 

elektivt 

- Samrådsgrupper 

- Förhör 

- Förundersökningar 

- Statistik 

- Rättsintyg etc. 

SLL 

Regionalt kompetenscentrum 

FoUU & referensfunktion 

Konsultationer & sakkunniguppdrag 

Vårdprogram 

Prevention 

MIO-gruppen 

RMV 

Polisen 

BUP 

Socialtjänst 

Åklagare 

Kompetensutbyte 

Ovanstående skiss ger en schematisk bild av hur samverkan skulle se ut mellan 

ett Regionalt kompetenscentrum och ett ”Child Protection Team” inom SLL 

och barnahusverksamheten som i dag drivs med kommunala medel. I framtiden 

kan man tänka sig att landstingets två verksamheter smälter samman till 

ett ”Center of excellence inom Child Protection” med övergripande roll och att 

det finns flera ”Child Protection Teams” på länets alla akutsjukhus som har 

barnklinik. 


- 82 - 

Specialister 

SLL 

Regionsjukhus 

Child Protection Team 

Läkare, socionom, psykolog 

m fl. som ansvarar för: 

- Akuta utredningar, 

ssk späda 

- Bemanna Barncentrum 

med läkare 

- Medicinska utredningar 

- Rättsintyg 

- Internutbildning 

- FoUU 

- Uppföljning 

- Statistik


Ett regionalt ”Center of excellence in Child Protection” eller på svenska; 

”Regionalt kompetenscentrum” skulle kunna: 

• Besitta den medicinska kunskapen inom barnmisshandel och dess 

differentialdiagnoser. 

• Bemanna en jourlinje och kan även bistå med rådgivning om utredningar 

även regionalt via telefon. 

• Ställa barnmedicinsk kompetens till förfogande vid ”Barncentrum” eller 

liknande. 

• Stödja personal och bistå med kompetens i kliniska utredningar. 

• Vara sjukhusets och Landstingets ansikte utåt mot samhälle och 

media beträffande barn som far illa. 

• Bedriva forskning. 

• Ha ständig kontakt och samarbete med andra myndigheter såsom sociala 

myndigheter, polis, åklagarmyndighet, rättmedicin samt BUP. 

• Fungera som ett regionalt och nationellt kunskaps- och kompetenscentrum. 

• Identifiera speciella riskområden för barn som far illa t ex ”utsatta 

mödrar”. 

• Bedriva utbildning av blivande specialister inom ”Child Protection”. 

• Arbeta med prevention. 

• Bedriva PR och lobbying mot politiker och beslutsfattare. 

• Föra statistik. 

Flera av ovan listade uppgifter hanteras idag inom Mio-gruppen som också 

står bakom detta vårdprogram. Mio-gruppen har idag närmast karaktären av 

ett regionalt kompetenscentrum men löst sammansatt, på mycket löst underlag 

och utan egentlig finansiering. 

Nuvarande samarbete inom 

hälso- och sjukvården 

Hälso- och sjukvården i Stockholms län består av ett mycket stort antal enheter. 

Enbart primärvården består av över hundra enheter där mödravårds-, 

barnhälsovårds- samt vårdcentralerna ingår. Därutöver finns såväl ett drygt 

30-tal privata barnläkarmottagningar, landstings- eller sjukhusanslutna, tre 

barnsjukhus var och en med sina akutmottagningar och vårdavdelningar 

samt några fristående akutmottagningar för barn. Därtill kommer ett antal 

förlossningsenheter. Det stora antalet enheter gör att samverkan, samsyn och 


- 83 -


långsiktigt samarbete blir lidande. Det finns ännu inga enhetliga riktlinjer för 

handläggning av misstänkta barnmisshandelsfall. Kunskaperna är också 

otillräckliga på många håll och den kunskap som finns har trots återkommande 

utbildningstillfällen svårt att nå ut i verksamheterna. Liksom i många 

andra verksamheter orsakar hög personalomsättning bristande kontinuitet. 

Det är väl känt att de flesta barn som bevisligen har misshandlats också har 

varit i kontakt med någon eller flera representanter för sjukvården längre 

eller kortare tid innan misshandeln uppdagats. Redan som små är dessa barn 

”storkonsumenter” av sjukvård. Det har därför nästan alltid funnits, i varje 

fall teoretiskt, möjligheter för sjukvårdspersonal att misstänka och därmed 

skapa förutsättningar för ett ingripande på ett tidigare stadium. Realiteten är 

att dessa tillfällen alltför ofta har försummats och misshandeln därför kunnat 

fortgå ännu en tid. För att undvika detta dilemma bör hälso- och sjukvårdspersonal 

vara medvetna om sitt ansvar och ges möjlighet att skrida över organisatoriska 

gränser för att bättre kunna samarbeta. Generellt behövs i första 

hand bättre rutiner och ökade kunskaper vid den lokala arbetsplatsen. 

Kunskaper om gränsöverskridande arbetssätt kan med fördel ges av ett s.k. 

”Child Protection Team”. 

Idag vet vi att det inom barnsjukvården görs för få anmälningar både till 

socialtjänsten och till polisen. Rättsväsendets utredningar fördröjs och försvagas 

pga. Barnsjukvårdens brist på organisation, samordning och kommunikation 

kring att ens misstänka misshandel. Den enskilda vårdpersonalen 

kan idag känna sig utlämnad till sin egen kompetens vid misstanke om misshandel 

eller försummelse då det inte finns ett team att vända sig till för att få 

råd och stöd. 

Familjecentraler där kommunens eller stadsdelsnämndens handläggare och 

personal på mödra- och barnhälsovård samt husläkare samarbetar kring barnet 

är ett gott exempel på lokal samverkan. Här finns samlad kunskap och 

kompetens kring barn och familjer, flera aktörer kommer in samtidigt, var 

och en med sina kunskaper och mandat. Den gemensamma bedömningen 

resulterar då i fortsatt uppföljning antingen via socialtjänsten enbart eller till 

vidare medicinsk bedömning. 

Hälso- och sjukvårdens ansvar 

Små och späda barn har en utsatthet där vi som möter barn dagligen inom 

olika verksamheter måste ha alla våra sinnen öppna för att se och upptäcka 

om ett barn far illa. Det kräver en helhetssyn där barnets totala situation beaktas 

och sätts främst. Det ställer stora krav på oss dels gällande kunskapen 

om barns hälsa och utveckling, dels om vad som ska göras i situationer som 


- 84 -


känns oroande. Signaler som inger oro får inte göra oss handlingsförlamade 

utan vi måste agera och då på bästa möjliga sätt. För att inte stå ensam med 

sina funderingar och misstankar behöver det finnas möjlighet till stöd och 

råd på sjukvårdsenheten för att kunna gå vidare med en remiss till närmaste 

barnläkarmottagning eller barnsjukhus eller en anmälan till socialtjänst. 

Barn- och ungdomspsykiatrins ansvar 

BUP – Barn- och ungdomspsykiatrin samverkar med alla relevanta aktörer 

för att tillgodose barns vårdbehov. Former för samverkan finns med 

• barnmedicin, 

• skola, 

• socialtjänst, 

• vuxenpsykiatri, 

• habilitering, 

• beroendevård 

och omfattar samverkan på strukturell nivå, konsultativ nivå och samarbete 

kring gemensamma patienter. BUP: s insatser för små och späda barn har 

utvecklats utifrån kunskapen att små och späda barns psykiska ohälsa kan ha 

sin grund i speciella svårigheter hos barnet, psykologiska problem eller 

psykisk sjukdom hos föräldrar eller social problematik hos familjen. Psykisk 

ohälsa hos små barn uttrycks ofta genom kroppsliga symptom. Av detta 

följer att barnpsykiatriska insatser för små barn erbjuds inom den barnpsykiatriska 

organisationen, i samarbete med eller via: 

• barnhälsovård, 

• barnsjukvård, 

• socialtjänst, 

• vuxenpsykiatri, 

• beroendevård. 

De lokala öppenvårdsmottagningarna betjänar familjer med barn 0–17 år och 

erbjuder konsultation till mödra- och barnhälsovården. BUP: s konsultteam 

på barnsjukhuset har ett nära samarbete med barnklinikerna. 

Mödrahälso-, förlossnings- och BB-vårdens ansvar 

Mödravårdcentralerna träffar flertalet gravida kvinnor och har god möjlighet 

att identifiera mödrar och även fäder i riskzonen att misshandla sina barn. 

Samarbete och kommunikation mellan mödravård, förlossningsvård och 

barnavårdscentral är nödvändig – även när det gäller att vidareförmedla var- 


- 85 -


ningssignaler om att ett litet barn ligger i riskzonen. BB-avdelningarna skall 

på samma sätt samarbeta och kommunicera med BVC. Samtliga har anmälningsskyldighet 

till socialtjänsten vid misstanke om att barnet riskerar att 

fara illa. 


Psykologer erbjuder konsultation till personalen och medverkar via denna till 

tidig upptäckt av riskfaktorer som kan påverka det blivande föräldraskapet. 

Individuella vårdbehov hos blivande förälder diskuteras så att mödravården 

vid behov lotsar till adekvat vårdgivare inom primärvård, socialtjänst, 

vuxenpsykiatri eller beroendevård. 

Barnhälsovårdens ansvar 

Barnhälsovården har den viktigaste rollen vid samverkan kring små barn. De 

träffar barn och föräldrar och har möjlighet att göra hembesök. De ska vara 

observanta på barnets kropp och utveckling såväl fysiskt som psykiskt. BVC 

har nära kontakt med BB och utskrivande enheter vid barnsjukhusen och får 

såväl skriftlig som muntlig information om eventuella missförhållanden som 

inger oro för barnet. Förutom uppföljning av barnet skall BVC även arbeta 

preventivt, ett arbete som kan äventyras då det områdesansvar som BVC 

tidigare haft, i senare direktiv luckrats upp. Denna utveckling innebär en klar 

risk för att utsatta barns möjligheter att tidigt bli upptäckta och ges det skydd 

de behöver kommer att minska. 


Via konsultation till personalen vid barnhälsovården medverkar BUP till 

tidig upptäckt av avvikelser i barnets utveckling, svårigheter och psykisk 

ohälsa i familjen som kan utgöra ett hinder för en positiv utveckling för barnet. 

BUP erbjuder också insatser till blivande och nyblivna föräldrar med 

fokus på föräldraskapet, där problematiken bedöms kunna bli ett hinder för 

en god anknytning mellan förälder och barn. 

Primärvårdens ansvar 

Primärvårdens husläkare och barnläkarmottagningar med sina specialister 

har en speciell ställning. De träffar sjuka barn och deras föräldrar och har en 

unik möjlighet att upptäcka och agera vid misstanke om misshandel. Detta 

kräver både tillräckliga kunskaper om att se och lyssna till varningssignaler 

och att i tid misstänka att det kan röra sig om misshandel. Till detta behövs 

också fasta rutiner om hur primärvården skall agera efter det misstanke har 

uppstått både när det gäller utredning och omhändertagandet av barn och 


- 86 -


vårdnadshavare. Vid misstänkt fysisk misshandel skall det lilla barnet alltid 

remitteras till Barnklinik. 

Barnklinikernas och akutsjukvårdens ansvar 

Barnklinikernas akutmottagningar har en nyckelroll när det gäller små barn 

som kommer in med mer eller mindre allvarliga symtom och skador vilka 

kan inge misstanke om barnmisshandel. Tydliga handläggningsrutiner skall 

finnas för att så snabbt som möjligt ställa korrekt diagnos. Läkare och vårdpersonal 

ska vara väl medvetna om skrivna och lättillgängliga rutiner. Om 

särskilt team för omhändertagande vid misstänkt barnmisshandel finns tillgängligt 

skall detta kopplas in. Vid barnklinikerna finns även barnpsykiatriska 

konsultteam som kan medverka i bedömningen samt stödja personalen. 

Teamen skall också samarbeta med instanser utanför sjukhuset kring det 

enskilda barnet. 

Tandvårdens ansvar 

Späda barn som utsätts för fysisk misshandel är alldeles för unga för att vara 

aktuella inom tandvården varför barntandvården i detta sammanhang spelar 

en mycket perifer roll. Tandvården skall inte underskattas som samverkanspartner 

när det gäller misstänkt misshandel och försummelse av lite äldre 

barn. 

Nuvarande samarbete utanför 

hälso- och sjukvården 

För att uppnå ett professionellt omhändertagande av små barn som lever i 

riskmiljöer fordras ett väl genomarbetat samarbete mellan olika aktörer såväl 

inom landstinget som inom myndigheter utanför hälso- och sjukvården. 

Problem som tagits upp är framförallt den sekretesslag som reser hinder för 

ett nära samarbete men som inte för den skull behöver förhindra ett gott 

samarbete mellan hälso- och sjukvården, sociala myndigheter och polis eller 

åklagare som brottsutredare. Ett annat problem som tagits upp är sekretessen 

som gör det svårare med återkoppling från ovan nämnda myndigheter till 

behandlande läkare. 

Många har personligen sett exempel på försenade och nedlagda utredningar 

som kanske kunnat få ett annat slut om alla inblandade instanser varit tydligare 

i sin kommunikation mellan varandra. Bristande kommunikation kan 

bidra till att resultatet från en hel vårdutredning blir felaktigt. 


- 87 -


Varje profession har sin egen vokabulär att stödja sig på. Det innebär att 

mottagaren inte alltid förstår vad som står skrivet och därmed misstolkas 

budskapet helt eller delvis. Polis- och socialtjänstutredningar kan både försenas, 

läggas ner eller helt utebli pga. felaktig, bristande eller rentav utebliven 

kommunikation. Läkare måste vara medvetna om att de skriver för lekmän 

som inte har kunskaper i medicinsk terminologi, de behöver alltså vara 

tydliga – för alla. Samma problem återfinns hos såväl socialtjänst som polis 

och rättsväsendet. 

Genom att öka medvetenheten i respektive yrkesgrupp om detta dilemma – 

behovet av att uttrycka sig i klartext för alla – minskar risken att ett barn som 

far illa fortsätter göra det! 

Barnahus 

Samverkansproblem är till för att lösas och barnahusverksamheten har 

visat sig minska problemen. I nuläget finns flertalet försöksverksamheter s.k. 

barnahusverksamheter startade på många håll i landet. Barnahusen är olika 

uppbyggda i olika delar av landet men oftast är det polismyndighet, åklagarmyndighet, 

sociala myndigheten, rättsmedicinalverket och hälso- och 

sjukvården som samverkar. Barnahusverksamheten håller just nu på att utvärderas 

varför det inte går att med säkerhet uttala sig om framtida utformning 

och finansiering. 

Tanken med en enhet som inom sig rymmer flera myndigheter som samlas 

kring barnet är mycket god men framför allt de medicinska utredningarna 

kräver inte sällan det stora sjukhusets resurser, som vid exempelvis klinisk 

provtagning, röntgenundersökningar eller ögonbottenundersökning. En lösning 

på detta är att förlägga barnahusverksamheten till sjukhusen i en ”barn- 

och familjeanpassad" miljö som är en av grundpelarna för verksamheten. 

Barncentrum i Stockholms Stad 

Barnahuset i Stockholm – ”Barncentrum”, som nu är en permanent verksamhet, 

har som mål att barnet skall skyddas från fortsatt misshandel och 

övergrepp genom hög och tvärprofessionell kompetens samt med en hög 

rättssäkerhet för barnet. Syftet är att barnen, 0 – 18 år, ska kunna utredas, 

förhöras och så långt det är praktiskt möjligt, undersökas på ett och samma 

ställe utifrån barnets bästa. Representanter för de olika myndigheterna kommer 

till barnet istället för tvärt om. Barnet skall inte i onödan behöva upprepa 

sin berättelse. Genom denna samverkan kan barnet få snabb tillgång till 

insatser från barnsjukvård, socialtjänst, rättsväsendet eller BUP. 


- 88 -


Till Barncentrum kommer i dagsläget framförallt barn som tillhör City polismästardistriktsområde 

men även barn från andra områden kan remitteras 

dit. Inom Barncentrums verksamhet arbetar de samverkande myndigheterna i 

en fast samrådgrupp. Det innebär att samma representanter från de olika 

myndigheterna träffas regelbundet för att diskutera, planera, följa upp och 

utvärdera såväl tidigare fall som nya. I denna samrådsgrupp ingår för närvarande, 

barnläkare och barnsjuksköterska från Mio-gruppen. Fler Barncentra 

är planerade inom Stockholms län. 


- 89 -


9. Statistik och forskning 

Det saknas god statistik om förekomsten av barnmisshandel. Skälet är delvis 

att hälso- och sjukvården är obenägen att använda diagnoskoden ”Barnmisshandel” 

(Y07.1-Y07.8) eftersom det kan uppfattas som kränkande av 

föräldrar och vårdnadshavare. Ett sätt att komma undan denna konflikt är att 

använda diagnoskoden för ”Observation/Utredning av misstänkt misshandel” 

– (Z03.8K). Det vore önskvärt med ett kvalitetsregister baserat på denna 


Internationell statistik 

Vid varje diskussion om spädbarnsmisshandel blir frågan aktuell om hur 

vanlig sådan misshandel verkligen är. Det förefaller rimligt att konkludera 

att fysisk misshandel av späda barn är vanligare än många tror. Forskningsmetodiken 

varierar och brister i definitionen av barnmisshandel, medför att 

få jämförbara internationella studier finns att tillgå. Det anses allmänt att 

tillgänglig statistik baseras på en underrapportering och att det finns ett stort 

mörkertal och många fall förblir oupptäckta. Det finns emellertid tre populationsbaserade 

studier som kastar visst ljus över dessa frågor. 

Misshandel – en dödsorsak 

I en relativt färsk rapport från UNICEF visas att antalet dödsfall på grund av 

misshandel har minskat i de flesta industrialiserade länder, från tidigt 

1970-tal till 90-tal, men också att det finns kopplingar mellan antalet dödade 

barn till antalet mord på vuxna. Fattigdom och stress, tillsammans med 

drogmissbruk och alkoholism, förefaller vara de sociala faktorer som bäst 

relaterar till barns död på grund av misshandel eller försummelse. Det kan 

därför vara oklokt att använda uppgifter om barnadödlighet efter misshandel 

för att generalisera eller göra jämförelser kring icke-dödlig misshandel som 

är ett mycket större och mer komplicerat problem. Det kan finnas risk att 

media, politiker och allmänheten blir alltför fokuserade på enstaka tragiska 

dödsfall som får stor plats i debatten medan det mycket större problemet om 

misshandel och försummelse som drabbar större antal barn riskerar att 

glömmas bort. 

Bristen på internationellt accepterade definitioner av barnmisshandel, det 

faktum att fysisk bestraffning är accepterat och lagligt i många länder, samt 


- 90 -


bristen på vetenskapliga studier gör att det inte finns kunskap om storleken 

av det isberg där barnamord är blott den topp som ses. 

Hur vanligt är det då med misshandel som inte leder till döden? Går det att 

dra några slutsatser om icke-dödlig misshandel från uppgifter om mortalitet? 

Försök att få fram statistik specifikt för de späda barnen är näst intill omöjligt. 

De små barnen är oförmögna att berätta vad som hänt, förövaren är ovillig 

att erkänna och symtomen är ofta vaga och otydliga. Även i internationell 

litteratur uppges det vara svårt att riktigt veta den sanna prevalensen av 

barnmisshandel av de minsta barnen. 

Den internationella statistik som finns är mer utförligt beskriven i 

fördjupningsdelen. 

Upprepade tillfällen av misshandel 

I en studie från USA [6] som undersökt hur diagnosen hjärnskada på grund 

av misshandel ställs och hur ofta diagnosen förbises vid de första besöken i 

sjukvården visar det sig att en knapp tredjedel av alla fall av skallskador som 

orsakats av misshandel missas vid första besöket hos läkare. Diagnosen 

misshandel ställs inte vid första läkarbesöket, det kan behövas ända upp till 

åtta läkarbesök innan den medicinskt korrekta diagnosen, barnmisshandel, 

ställs. Av de barn där diagnosen inte ställs utsätts 27,8 % för upprepad misshandel 

innan korrekt diagnos blir ställd och bland de fem barn som dog ansågs 

fyra fall ha kunnat räddas till livet om diagnosen ställts vid första 

besöket. 

Socioekonomiska kopplingar 

Det finns faktorer som talar för att misshandel av riktigt små barn har en 

något annorlunda epidemiologi än misshandel av lite större barn. Kopplingen 

till sådana sociala faktorer som arbetslöshet, drogmissbruk och annan 

misshandel är inte lika tydlig när späda barn misshandlas som när det gäller 

äldre barn. De amerikanska studier som här beskrivits antyder att frekvensen 

misshandel av barn under ett års ålder är högre i minoritetsgrupper och i 

splittrade familjer. [5] Det finns samtidigt studier som antyder att diagnosen 

barnmisshandel förefaller lättare att ställa i dessa grupper och att diagnosen 

oftare förbises i sådana sociala sammanhang som uppfattas som mer stabila. 

[6] Det är viktigt ha dessa förhållanden klara för sig då annars förutfattade 

meningar om vilka som misshandlar gör det svårare att misstänka barnmisshandel 

i familjer som saknar den stigmatisering som arbetslöshet, drogmissbruk 

och annan misshandel utgör. 


- 91 -


Vem är det som misshandlar? 

Studier som belyser vem som är förövare vid spädbarnsmisshandel lider av 

samma begränsningar som alla andra vetenskapliga studier i ämnet. Emellertid 

är det genomgående i de flesta studier att det är någon av de biologiska 

föräldrarna, och oftast pappan som är förövaren. I en studie från Kanada [4] 

var det i hälften av alla fall den biologiska pappan som misshandlade. Styvpappa 

eller mammans pojkvän var inblandad i en femtedel av fallen. I 72 % 

av alla misshandelsfall var det en man som var förövaren! Bilden kan naturligtvis 

se helt annorlunda ut i andra länder men den viktiga lärdomen är att 

varje program som syftar till att vidta förebyggande åtgärder mot barnmisshandel 

måste också syfta till att nå de män som finns i barnets omedelbara 

närhet. 

Nationell statistik 

2001 presenterade Kommittén mot barnmisshandel sin utredning ”Barnmisshandel 

– Att förebygga och åtgärda” (SOU 2001:72) Här konstateras att den 

verkliga förekomsten av barnmisshandel i Sverige är okänd och det hänvisas 

till de internationella populationsstudier som refererats ovan. Det finns inga 

belägg för att prevalensen skall vara signifikant annorlunda i Sverige än i 

andra länder eller kulturer. Även om små barn skulle vara mindre utsatta för 

våld i Sverige än i Storbritannien eller USA är siffrorna från dessa länder 

inte helt orimliga för svenska förhållanden. 

Antalet anmälningar ökar 

Den officiella statistiken som används i SOU 2001:72 grundar sig på de fall 

som anmälts till polis och socialtjänst. Antalet anmälda brott mot barn har 

ökat de senaste åren, en ökning som anses bero på en ökad medvetenhet om 

problemet och därmed en ökad benägenhet att anmäla. Den grova misshandeln 

av både små och stora barn anses inte öka. Det finns heller inget stöd i 

den officiella svenska statistiken för att den grova misshandeln av små barn 

skulle öka men här är statistiken ofullständig då den inte skiljer ut spädbarn 

från andra barn under sex års ålder. Detta är viktigt då det är känt att risken 

för att få svåra skador eller att misshandlas till döds är störst för de allra 

minsta barnen. 

Brister i dagens faktaunderlag 

Det är svårt att få en samlad och enhetlig bild av hur många barn inom akutsjukvården 

som blir föremål för läkarundersökning i samband med att barnet 


- 92 -


på något sätt far illa. Barnmisshandel är en väl etablerad medicinsk diagnos 

men diagnoskoden (ICD-10 Y07.1-Y07.8) används alltför sällan i sjukvårdens 

journalhandlingar. Även i de fall där det troligtvis rör sig om misshandel 

får barnet endast den medicinska skadan registrerad. Det är därför vanligt 

att barn som misshandlats får en symtomdiagnos som exempelvis krampsjukdom 

eller andningsuppehåll istället för den korrekta medicinska diagnoskoden. 

En hjärnskada efter misshandel kodas endast som traumatisk utan närmare 

definition. Orsaken till denna ”felkodning” beror på rädslan för att en tydlig 

diagnos kan uppfattas som kränkande eller stigmatiserande av vuxna i barnets 

närhet. Vårdprogrammet rekommenderar att koden för ”observation/utredning 

av misshandel” (ICD-10 Z03.8K) används i större utsträckning 

då bristen på specifik diagnoskod i journalhandlingarna (och i de datasystem 

som är kopplade till journalerna) förhindrar insamling av pålitlig 

statistik och försvårar forskning kring barnmisshandel avsevärt. 

Läs mer fakta om statistik och forskning i fördjupningsdelen! 


- 93 -


10. Prevention 

Ofta talas det om prevention - att förhindra. Förebyggande arbete är insatser 

med målet att förhindra att något oönskat uppstår. För att kunna förhindra 

barnmisshandel i allmänhet och misshandel av små barn i synnerhet krävs 

ökade kunskaper! Kunskaper sprids genom utbildning, riktad information 

men även genom förbättrad kommunikation mellan personalen inom hälso- 

och sjukvården och deras samverkanspartners. De åtgärdsinriktade insatsernas 

omfattning och inriktning varierar dock inom Stockholms läns landsting 

men informations- och utbildningsinsatserna är överlag generande små. 

Ur ett primärpreventivt perspektiv är föräldrautbildning en effektiv åtgärd 

för att förebygga misshandel av späda barn. Ur ett sekundärpreventivt perspektiv 

är god kunskap hos hälso- och sjukvårdens personal en förutsättning 

för att upptäcka misshandel av barn. 

Det förebyggande arbetet saknar fortfarande mycket kunskap om effektiva 

åtgärder. Det är därför av stor betydelse att utveckla det arbetet och framför 

allt skapa insatser som är kompetenshöjande samt möjliga att följa upp och 

utvärdera. Det finns idag en utbredd insikt om nödvändigheten att vidta åtgärder 

så tidigt som möjligt för att i möjligaste mån förhindra individuella 

och samhälleliga skador. 

Läs mer i kapitel 8 om Regionalt kompetenscentrum och Child Protection 

Team 

Utbildning av personal 

Det finns ett stort behov av vidareutbildning i ämnet för alla personalkategorier. 

Ämnets utrymme i grundutbildningarna är ofta begränsad och andra 

mycket mer ovanliga sjukdomar eller företeelser får betydligt större plats. En 

god medicinsk utredning underlättar diagnossättningen och fungerar som ett 

underlag i de utredningar som socialtjänsten och rättsväsendet har att göra. 

Hälso- och sjukvårdspersonal, även den utbildade och inom barnsjukvården 

erfarna, mobiliserar hela sitt psykologiska försvar för att finna andra acceptabla 

men mer eller mindre osannolika förklaringar, annat än barnmisshandel, 

till de skador som uppenbara. Det behövs framför allt kunskap men även 


- 94 -


en öppen attityd som behövs för att orka se det uppenbara och agera rationellt 

för att skydda barnet och ta hand om dess familj. 

Den medicinska personal, sjuksköterskor, barnsköterskor och undersköterskor 

såväl som läkare, som arbetar inom den slutna barnsjukvården behöver 

ha kontinuerlig utbildning i ämnets samtliga medicinska aspekter. I samband 

med omhändertagande av speciellt svåra fall av misshandel kan s.k. debriefing 

(återkoppling) bli aktuell. Ämnets tyngd och svåra emotionella laddning 

kräver specialistutbildade lärare men lämpar sig samtidigt väl för vidareutbildning 

i välmotiverade grupper där tid ges för diskussion kring ämnet. 

Den viktigaste uppgiften för primärvård är att ha sådan kunskap och kompetens 

att tecken, framförallt subtila, ska kännas igen och deras signifikans 

förstås. Förutsättningarna måste finnas för att kunna göra en snar anmälan 

om misstanken till sociala myndigheter. De viktigaste målgrupperna för 

utbildning är den hälso- och sjukvårdpersonal som arbetar inom mödra- och 

barnhälsovården samt vårdcentraler, husläkarmottagningar och barnspecialistmottagningar. 

Det måste också vara hälso- och sjukvårdens uppgift att stå för den medicinska 

kompetensen i den utbildning i frågor som rör det misshandlade barnet 

och dettas situation som behövs för personal som arbetar inom barnomsorg 

och förskola. 

Läs mer i kapitel 8 om Regionalt kompetenscentrum och Child Protection 

Team 

Erfarenhet visar att samordnade utbildningsinsatser har en positiv påverkan 

hos personal som kan möta ett misshandlat barn. Utbildningsutbudet måste 

vara brett, målgruppsanpassat och ske med kontinuitet. Ansvaret för att de 

skilda utbildningarna samordnas skulle mycket väl kunna ligga på en multidisciplinärt 

sammansatt grupp. 

Utbildning av föräldrar 

Det är inom primärvården och då framförallt Barnavårdscentral men även 

Mödra- och förlossningsvården som det kunskapshöjande arbetet kan utföras 

bäst. Genom nära kontakt med föräldrar och andra närstående kan kunskap 

och medvetenhet förmedlas om i vilka situationer som risken för misshandel 

ökar och hur dessa situationer kan hanteras eller undvikas. 


- 95 -


Studier i USA visar att genom massiv information och utbildning av 

föräldrar kan i stort sett förekomsten av Shaken Baby Syndrome - Barnskakning 

halveras. I studierna från USA skedde informationen på BB. Där finns 

båda föräldrarna, barnet är fött och där finns kompetent personal som kan 

utbilda och informera föräldrarna om strategier när det lilla barnet skriker. 

I dessa studier har föräldrarna även fått skriva på en överenskommelse som 

bekräftar att de förstått den information som utbildningsprogrammet gett. 

Studierna från USA har påvisat en positiv effekt. [11] Den internationella 

forskningen visar också att ungefär hälften av de personer som skakar ett 

litet barn är den biologiska fadern. Därför är det viktigt att ha föräldrainformation 

och utbildning där även fäderna finns med. 

Svensk hälso- och sjukvård bör därför utbilda föräldrar inom barnmisshandel 

i allmänhet och om faran med att skaka sitt barn i synnerhet. Ett utbildningsprogram 

kan då, till skillnad mot i USA, bestå av en ”tre-stegs-raket”. 

• Redan under besöken inom mödrahälsovården bör de blivande föräldrarna 

få generell information om misshandel av små barn. 

• Då det är svårt att ta till sig information om det kommande barnet innan 

det är fött, behövs en upprepning av informationen då barnet är fött, på 

förlossnings- eller BB-avdelningen. 

• Denna information kan sedan följas upp vid Barnavårdcentralen, vid det 

första hembesöket. 

Det anses ofta vara svårt att diskutera barnmisshandel under föräldrautbildningen 

vid Mödravårdscentralen då föräldrar, i synnerhet mödrar, har svårt 

att ta till sig information av detta slag innan barnet är fött. Det är ingen blivande 

mamma som riktigt kan föreställa sig de situationer där misshandel av 

det ännu ofödda men kommande barnet kan förekomma. Fäderna är ofta mer 

öppna och är intresserade av hur livet kommer att gestalta sig när barnet är 

fött. Då den vanligaste förövaren är den biologiska pappan, är dessa en naturlig 

och viktig målgrupp för utbildning och information på MVC. 

Fäderna är ofta mer närvarande under föräldrautbildningen på MVC än senare 

på BB eller på BVC. Även vid förlossningen och BB är papporna mest 

delaktiga och närvarande och kan nås av informationen. Inom BB-vården, 

där det i Sverige är extremt korta vårdtider, verkar det dock vara svårt att få 

tid till att utbilda föräldrarna om hur farligt det är att skaka sitt barn. Risken 

finns även att informationen drunknar i all annan information som det nyblivna 

föräldraparet ska ta till sig under den korta vårdtiden. 

Det är vetenskapligt visat och sedan länge känt att barn som skriker så 


- 96 -


mycket att föräldrarna upplever detta som ett allvarligt problem, löper en 

klart ökad risk att bli skakade. Mio-gruppen har, tillsammans med Mödra- 

och barnhälsovården i Stockholms län, utarbetat ett informationsmaterial 

som handlar om att lära föräldrarna olika strategier då barnen skriker. Broschyren 

är utgiven på Gothia förlag och heter ”Mitt barn skriker – om att 

trösta spädbarn”. I broschyren, ges tips om hur ett skrikigt barn lugnas, tillsammans 

med flertalet varningar om att aldrig skaka sitt barn. På barnavårdscentralerna 

i södra Stockholm ges broschyren till föräldrarna vid första 

hembesöket vilket är det tillfälle då oftast båda föräldrarna är med. Sjuksköterskorna 

informerar även till exempel vid föräldrautbildning om faran med 

att skaka sitt barn och om när risken är störst för detta. 

Samhällsinformation 

Utöver den utbildning och information som ges till personal inom hälso- och 

sjukvård, skola och barnomsorg, måste det också vara en plikt för dem som 

har specialkunskaper inom ämnet barnmisshandel att sprida information och 

kunskap i generellt i hela samhället. Detta gäller framför allt i kontakter med 

media där ledstjärnan måste vara att säkerställa att media har så korrekt information 

som möjligt då deras genomslagskraft som folkbildningsmedium 

inte kan underskattas. Det är också viktigt att aktivt delta i samhällsdebatten 

kring frågor som rör barns rätt till trygghet och rättssäkerhet. 


- 97 -


Referenser 

[1] Reiber. Fatal falls in Childhood. Am J Forensic Med & Pathol 

1993;3:201-7. 

[2] Creighton S. The incidence of child abuse and neglect In: Browne K 

DC, Stratton P eds, ed. Early prediction and prevention of child abuse. 

Chichester: J Wiley 1988:31-41. 

[3] Rovi S, Chen, P., Johnson, M. The Economic Burden of Hospitalizations 

Associated With Child Abuse and Neglect. Am J of Public Health. 

2004;94(4):586-90. 

[4] King J. M, MacCay M. & Sirnick A., Shaken Baby Syndrome in 

Canada; clinical characteristics and outcomes of hospital cases. CMAJ. 

2003:168. 

[5] Keenan H, Runyan D, Nocera M. Child Outcomes and Family Characteristics 

1 Year After Severe Inflicted or Noninflicted Traumatic Brain 

Injury. Pediatrics. 2006;117:317-24. 

[6] Jenny C, Hymel K, Ritzen A, Reinert S, Hay T. Analysis of Missed 

Cases of Abusive Head Trauma. JAMA. 1999;282(7):621-6. 

[7] Sugar N, Taylor J, Feldman K. Bruises in Infants and Toddlers. Arch 

Pediatr Adolesc Med. 1999;153:399-403. 

[8] Bergström M ea. Computed tomography of Cranial Subdural and 

Epidural Hematomas: Variation of attenuation Related to Time and 

Clinical Events such as rebleeding, . JCAT. 1977;1:455-99. 

[9] Maguire S, et al. Does cardiopulmonary resuscitation cause rib fractures 

in Children? A systematic review. Child Abuse & Neglect 2006; 

30:739-51. 

[10] Wallace G, Makoroff K, Mallot H, Shapiro R, Hospital-based multidisciplinary 

teams can prevent unnecessary child abuse reports and 

out-of-home placements. Child Abuse & Neglect. 2007;31:623-9. 

[11] Dias M, Smith de Guehery K, et al. Preventing abusive head trauma 

among infants and young children: A hospital-based, parent education 

program. Pediatrics. 2005;115(4). 


- 98 -


Bilaga 1 - Kroppsmall I 


- 99 -



- 100 -


Bilaga 2 - Kroppsmall II 


- 101 -



- 102 -


Bilaga 3 - Kortfattat exempel 

på Rättsintyg 

Till polismyndigheten i Norrort 

Roslagens polismästardistrikt 

Plang 3, Norrtälje 

Rättsintyg - kroppsundersökning 

Formalia 

År 200X den XX månad, utfördes kroppsundersökning efter beslut av Roslagens 

polismästardistrikt avseende målsägare Förnamn Efternamn född XXXX-XX-XX. 

Identiteten är styrkt genom polisen. 

Samtycke till undersökningen har lämnats till undersökande läkare av båda vårdnadshavare. 

Samtycke till utfärdande av rättsintyg krävs ej, misstanke om brott mot underårig 

enligt 3, 4 eller 6 kap brottsbalken. 

Information i enlighet med 6 § lagen (2005:225) om rättsintyg och personuppgiftslagen 

(1998:204) har lämnats. 

Undersökningen utfördes av undertecknade 

vid Sjukhusets namn, i närvaro av Förnamn Efternamn 

moder/fader Förnamn Efternamn och 

polisaspirant Förnamn Efternamn, vilken även intygade den undersöktas identitet. 

Utredningsunderlag 

Besiktningsanmodan nr 0201-654. 

Polisanmälan Diarienr K2005-2555. 

Innehållsförteckning 

Bakgrundsinformation 

Undersökningsprotokoll 

Utlåtande 


Omständigheter under vilka personen kommit in för undersökning; 


- 103 -


Av polisrapporten framgår att Förnamn skall ha blivit slagen med knytnäve mot bröstet 

för två dagar sedan. 

Av läkarens samtal med den undersöktes moder framgår att Förnamn förra året haft 

vattkoppor men i övrigt varit frisk. 


- 104 -


Bilaga 4 – Undersöknings 

protokoll 

Undersökningen påbörjades klockan 00.00 och avslutades kl 00.00 och omfattade 

hela kroppsytan förutom underlivet. Längd 000 cm och vikt 00 kg. 

Talutveckling och motorik ter sig ordinär för åldern och Förnamn medverkar 

väl vid undersökningen. 

Huvudet 

1. Huvudet är bevuxet av 20 cm ljusbrunt och rakt hår. Inga skador ses i 

hårbotten. 

2. I ansiktet finns inga tecken på hudskador eller ärr. 

3. Tandutvecklingen är ordinär för åldern. Inga skador ses i munhålan eller 

på läpparna. 

Halsen 

4. Inga hudskador eller ärr ses på halsen 

Armarna 

5. Inga hudskador eller ärr ses på armarna eller händerna. Naglarna är 

korta. 

Bålen 

6. På bröstkorgens framsida, i höjd med armhålorna, omkring 10 cm till höger om 

medellinjen ses en skarpt avgränsad rundad rödblå hudmissfärgning mätande 

ca 2 x 2 cm med intakt hudyta. 

7. Inga hudskador eller ärr ses på ryggen eller skinkorna. 

Benen 

8. Inga hudskador eller ärr ses på benen eller fötterna. 

Andra undersökningar 

9. Röntgenundersökning utförd på Sjukhusets Namn, barnröntgen, 

2000-00-00, visar inga skelettskador. 


- 105 -



- 106 -


Bilaga 5 - Utlåtande 

Med stöd av vad som framkommit av utredningsunderlaget och vid den 

genomförda undersökningen av, Förnamn Efternamn, född XXXX, avger jag 

följande utlåtande: 

Undersökningsfynd 

Ett blåmärke på bröstkorgens framsida (1), 

Skadornas uppkomstsätt och ålder 

Blåmärket har ett utseende starkt talande för att det uppkommit till följd av 

ospecifikt trubbigt våld av något till några dygns ålder. 

Blåmärkets utseende är förenligt med att det kan ha uppkommit på det sätt 

och vid det tillfälle som beskrivits i besiktningsanmodan. 

Skadornas svårighetsgrad 

Skadan har ej varit livshotande och kommer ej att ge upphov till framtida 

kroppsliga men. 

Stockholm den, XXXX-XX-XX 

Namnförtydligande 

Titel 


- 107 -



- 108 -


Bilaga 6 - Rättsintygsmall 

Till polismyndigheten i [ex Söderorts polismästardistrikt] 

[adress] 

[gatuadress] 

Rättsintyg - Kroppsundersökning 

Formalia 

XX-XX-XX utfördes kroppsundersökning efter beslut av polismyndigheten i 

XXXX, närpolisområde XXXX avseende målsägande: 

(OBS – personnummer och adress anges ej vid undersökning av målsägande) 

[Efternamn, TILLTALSNAMN Andranamn] 

Identiteten är styrkt genom [id-kort/körkort/annat] 

Samtycke till kroppsundersökning har 

[välj ett av nedanstående 3 alternativ] 

1. Lämnats till undersökande läkare 

2. Lämnats till polisen (enligt uppgift från polisen) 

3. Krävs ej, kroppsbesiktning av misstänkt gärningsman 

Samtycke till utfärdande av rättsintyg 

[välj ett av nedanstående 5 alternativ] 

1. har lämnats till läkaren av den undersökte 

2. lämnats till polisen/åklagare (enligt uppgift från polisen/åklagare) 

3. krävs ej, kroppsbesiktning av misstänkt gärningsman 

4. krävs ej, misstanke om brott med minimistraff 1 resp 2 års fängelse 

5. krävs ej, misstanke om brott mot underårig enligt 3, 4 eller 6 kap 

brottsbalken 

Information i enlighet med 6 § lagen (2005:225) om rättsintyg och personuppgiftslagen 

(1998:204) [har lämnats/inte lämnats] 

Undersökningen utfördes [ex på akutmottagningen ALB] 


- 109 -


Utredningsunderlag 

[ex polisanmälan daterad 11 januari 2006] 

[ex Målsägande förhör från polisen i Vadstena daterat 10 januari 2006] 

Innehållsförteckning 

• Bakgrundsinformation 

• Undersökningsprotokoll 

• Utlåtande 

• Bilagor: [ex fotografier/skiss] 


Omständigheter under vilka personen inkommit för undersökning; 

• Av polisrapporten framgår….. 

• Av patientjournalen framgår….. 

• Av läkarens samtal med den undersökte framgår…… 

• Av muntliga uppgifter från polisen framgår…… 

• Av beställande myndighet angivna frågeställningar…….. 

• Sammanfattning av inkomna handlingar…….. 

Undersökningsprotokoll 

Längd: [ex 102 cm] 

Vikt: [ex 20 kg] 

Huvudet: 

[Var noga med att beskriva såväl påvisade skador som 

frånvaro av skador] 

1. [ex huvudet är bevuxet av ett 10 cm långt mellanblont hår, i hårbotten 

ses inga skador.] 

2. [ex ytteröronen är på båda sidor oskadade och ingen blödning ses från 

hörselgångarna] 

3. [ex i pannan på vänster sida ses en diffust avgränsad blålila missfärgning 

mätande 1 x 4 cm och förlöpande från en punkt belägen 4 cm till 

vänster om kroppens främre mittlinje och 3 cm ovan det vänstra ögonbrynets 

övre kant snett nedåt åt höger i 45º vinkel.] 


- 110 -


Halsen: 

4. [ex på halsen ses inga skador.] 

Armarna: 

5. [fortsätt som ovan] 

Bålen: 


Benen: 


Yttre könsdelarna: 


Övrigt: 


Tillvarataget material 

För kriminalteknisk undersökning [ex venblod/urin/provtagning med 

provtagningssats vid sexualbrott.] 

Proverna har identitetsmärkts och lämnats till [ex närvarande polisman, 

Förnamn Efternamn.] 

Andra undersökningar 

• Gynekologisk undersökning 

• Ändtarmsundersökning 

• Röntgenundersökning 

• Provsvar 

Utlåtande 

Med stöd av vad som framkommit av utredningsunderlaget och vid den 

genomförda undersökningen av [Efternamn, TILLTALSNAMN Andranamn, 

född 2005], avger jag följande utlåtande: 

[observera att personnummer ej skall anges om intyget avser målsägande!] 


- 111 -


Undersökningsfynd 

Blåmärken och hudavskrapningar på 

• huvudet (nr x, x och xx) 

• halsen (nr xx) 

• högra armen (nr xx och xx) 

[ange de kroppsdelar där skador har påvisats och numrera i enlighet med 

undersöknings-protokollet. Om det finns skador av flera typer (äldre/färska, 

trubbigt/skarpt) så separeras dessa med rubriker] 

Skadornas ålder 

Skadornas utseende kan tala för att de uppkommit vid den i polisrapporten 

nämnda tiden 2XXX XX XX eller annan näraliggande tid. 

Alternativt 

Skadornas utseende är 

• förenligt 

• icke förenligt 

med den uppgivna tidpunkten [datum för händelsen enligt bakgrundsinformationen] 

för skadornas uppkomst. 

[Skadors ålder är oftast svår att ange med precision. Ofta kan dock äldre 

skador bortsorteras från vidare bedömning. Ibland kan åldern alldeles färska 

skador anges med viss säkerhet De allra flesta skador har ett utseende som 

vad avser ålder ”är förenlig” med viss uppkomsttid vilket ger mycket liten 

information vad avser denna fråga. Välj den formulering som passar in på 

det aktuella ärendet] 

Skadornas uppkomstsätt 1 

Ovannämnda blåmärken och hudavskrapningar har vad beträffar blåmärkena 

uppkommit genom inverkan av trubbigt våld och vad beträffar hudavskrapningarna 

genom inverkan av trubbigt eller måttligt skarpt våld. 

Undersökningsfynden 

• visar att 

• talar starkt för att 

• talar för att 

• talar möjligen för att 

tillåter ingen slutsats om de (tex. helt eller till övervägande delen) orsakats 

av (tex. våldsinverkan av annan person genom slag och/eller sparkar). 


- 112 -


Skadornas utseende är 

• förenligt 

• icke förenligt 

med att de orsakats på sätt som framgår av uppgivet händelseförlopp. 

(Det måste här framgå om det är målsägandes eller gärningsmannens version 

som hänvisas till) 

[välj den/de formuleringar som passar in på det aktuella ärendet. Ibland kan 

någon eller några skador vara särskilt tydliga vad avser uppkomstsätt. Detta 

kan då särskilt kommenteras med utnyttjande av samma sannolikhetsskala] 

Skadornas svårighetsgrad 2 

[ex skadorna har ej varit livshotande och kommer ej att ge upphov till framtida 

fysiska men.] 

Stockholm [ex 2006-01-17] 

[undersökande läkares namn] 

[tjänstetitel] 

Fotnot 

1 Sannolikhetsskala 

Undersökningsfynden/omständigheterna 

• visar att 

• talar starkt för att 

• talar för att 

• talar möjligen för att 

• tillåter ingen slutsats om 

2 Livsfara 

Läkaren skall uttala sig om huruvida skadan eller tillståndet ur medicinsk 

synpunkt har varit livshotande, inte om gärningen har varit livsfarlig. En skada 

bedöms ha varit livshotande om det förelegat en beaktansvärd risk för 

dödlig utgång, om skadan inte kommit under medicinsk behandling. Vid 

struptag talar uppgift om medvetslöshet för att ett livshotande tillstånd har 

förelegat. 

Eventuella bilagor 


- 113 -



- 114 -


Bilaga 7 

Glasgow Coma Scale (GCS) är en skala som värderar medvetandegraden eller reaktionsgraden 

hos patienter med skalltrauma eller andra intrakraniella skador och beskrevs första gången 

1974 av Bryan Jennet och Graham Teasdale vid University of Glasgow. GCS är också mer 

internationellt använd och används oftare än RLS85 i vetenskapliga publikationer. Skalan ingår i 

många prognossystem för intensivvård som SIR, APACHE och ATLS. För barn under 4 år finns 

en modifierad skala för verbalt svar. 

Testa patienten först med tilltal och om man inte får svar även med smärtsamt stimulus. Svaren 

graderas och man tar sedan summan av dessa som GCS. Poängsätt varje kategori utifrån det 

bästa svar som observerats under den aktuella undersökningsperioden. Addera sedan poängen 

till en totalpoäng. (max = 15, min = 3). Skalan består av tre tester; 

• ögonöppning (1-4 poäng) 

• verbalt svar (1-5 poäng) 

• motoriskt svar (1-6 poäng) 

Motorik 6 Följer uppmaningar 

5 Lokaliserar smärtstimuli 

4 Normal flexion vid smärtstimuli 

3 Abnorm flexion vid smärtstimuli 

2 Extension vid smärtstimuli 

1 Ingen reaktion vid smärtstimuli 

Verbalt Ålder över 4 år Ålder under 4 år 

5 Fullt orienterad, konverserar 

4 Desorienterad, konverserar 

3 Talar osammanhängande 

5 Ler, orienterar efter ljud, följer föremål, 

samspelar 

4 Gråter, men kan tröstas, bristande 

samspel 

3 Svårtröstad, jämrande 

2 Endast obegripliga ljud 2 Otröstlig, agiterad 

1 Ger inga ljud ifrån sig 1 Ger inga ljud från sig 

Ögon 4 Öppnar ögonen spontant 

3 Öppnar ögonen på uppmaning 

2 Öppnar ögonen vid smärtstimuli 

1 Öppnar inte ögonen 


- 115 -

Beställning 

E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se 

Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på: 

www.viss.nu

Vårdprogram vid misstanke om barnmisshandel

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?