Kliniska riktlinjer och implementering Kliniska riktlinjer
Kliniska riktlinjer och implementering Kliniska riktlinjer
Kliniska riktlinjer och implementering Kliniska riktlinjer
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong> <strong>och</strong><br />
<strong>implementering</strong><br />
Christel Bahtsevani<br />
Leg. Ssk., Dr. Med. Vet., Lektor<br />
Malmö högskola<br />
Fakulteten för Hälsa <strong>och</strong> samhälle<br />
christel.bahtsevani@mah.se<br />
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong><br />
Syftar till att<br />
”ge explicita rekommendationer med<br />
tydlig avsikt att påverka klinikernas<br />
arbete”.<br />
I svensk version av AGREE instrumentet (Bedömning av Riktlinjer för Forskning &<br />
Utvärdering) www.agreecollaboration.org.<br />
Hayward RSA, et al (1995) Users´guides to the Medical Literature. VIII. How to Use<br />
Clincal Practice Guidelines. A. Are the Recommendations Valid? JAMA, 274, 570-<br />
574.<br />
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong>:<br />
“systematiskt utformade utlåtande som skall verka som ett stöd för<br />
vårdpersonal <strong>och</strong> patienter vid beslut om lämplig hälso- <strong>och</strong><br />
sjukvård vid specifika kliniska förhållanden” (Lohr & Field, 1992, p 346)<br />
Kan fungera som en förbindelselänk mellan vetenskap <strong>och</strong> praxis<br />
(Klazinga, 1994)<br />
Har blivit en alltmer vanligt förekommande del i praxis (Woolf, et al, 1999)<br />
Fodrar kritisk granskning (Hayward, et al, 1995)<br />
Utgör en referenspunkt för bedömning av utföranden i praxis (Hurwitz,<br />
1999)
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong>:<br />
Följsamhet påverkas av huruvida de är evidensbaserade,<br />
reflekterar gängse normer, reducerar komplexitet i beslutsfattande<br />
<strong>och</strong> om det krävs få förändringar avseende nya färdigheter eller<br />
organisation (Grol et al, 1998; Grol & Grimshaw, 2003)<br />
Rapporterade hinder för följsamhet är: brist avseende<br />
tid/resurser/medvetenhet/motivation, patienters oförmåga <strong>och</strong><br />
preferens, riktlinjens egenskaper, närvaro av motstridiga <strong>riktlinjer</strong><br />
(Cabana et al, 1999; Cabana & Kim, 2003)<br />
Tidsbrist, komplicerad struktur hos riktlinjen, konkurrens avseende<br />
krav <strong>och</strong> prioriteringar inom verksamheten (Lia-Hogberg et al, 1999)<br />
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong><br />
Studier visar att:<br />
- <strong>riktlinjer</strong> är inte av enhetligt hög kvalitet<br />
- karakteristiska hos tillverkarna kan inte användas<br />
som ett tecken på hög kvalitet<br />
- <strong>riktlinjer</strong> framtagna inom strukturerade <strong>och</strong><br />
koordinerade program var oftare av hög kvalitet<br />
- <strong>riktlinjer</strong> publicerade av specialist föreningar är<br />
ofta av otillfredsställande kvalitet<br />
(Eccles & Grimshaw, 2004, MJA, 180: S52-S54)<br />
AGREE<br />
Appraisal of Guidelines Research and Evaluation<br />
Startades som ett forskningsprojekt 1998 – 2001<br />
Mål: att utveckla ett bedömnings instrument för<br />
granskning av kliniska <strong>riktlinjer</strong> <strong>och</strong> att harmonisera<br />
utveckling av <strong>riktlinjer</strong> inom Europa med avsikten att<br />
minimera ”dubbelarbete”.<br />
www.agreecollaboration.org
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong> i Sverige:<br />
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong> som används i Sverige är oftast symptom-,<br />
sjukdoms- eller metodorienterade <strong>och</strong> ett annat begrepp som ofta<br />
används är “Vårdprogram” (Garpenby et al, 2003)<br />
Socialstyrelsen producerar nationella <strong>riktlinjer</strong><br />
Men <strong>riktlinjer</strong> produceras även av: regionala styrorganisationer<br />
inom hälso- <strong>och</strong> sjukvården professionella specialistföreningar<br />
lokalt av ledning vid sjukhus, enskilda kliniker, primärvårdsenheter<br />
etc<br />
Handbok för hälso- <strong>och</strong> sjukvård produceras av SKL (Sveriges<br />
kommuner <strong>och</strong> Landsting)<br />
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong><br />
Studier visar att hinder för förändring av praxis<br />
förekommer på olika nivåer:<br />
- hos patienter/klienter<br />
- hos vårdpersonal som individer<br />
- hos vårdteamet<br />
- hos organisationen<br />
- hos omgivande samhälle<br />
(Grol & Grimshaw, 2003, Lancet, 362: 1225-1230)<br />
<strong>Kliniska</strong> <strong>riktlinjer</strong><br />
I en studie som identifierade svårigheter i att följa<br />
handhygieniska rekommendationer redovisade<br />
problem på olika nivåer (n=120):<br />
- kognitiva (ej övertygade om bevisen)<br />
- motivation (rädsla för hudirritation)<br />
- arbetsrutiner (avsaknad av ömsesidigt<br />
ansvarstagande <strong>och</strong> kontroll, inget ledarskap)<br />
- sjukhus funktioner (arbetsbelastning, faciliteter)<br />
(Grol, 1997, BMJ, 315: 418-421)
Implementering<br />
- förändring är möjlig när interventioner är väl<br />
designade (de flesta interventioner har någon slags<br />
effekt)<br />
- ingen intervention är mer överlägsen någon<br />
annan avseende förändring i alla sammanhang<br />
- det finns mest bevis för åtgärder som riktas mot<br />
vårdpersonal<br />
- interventioner riktade mot specifika hinder verkar<br />
vara mest effektiva<br />
(Grol & Grimshaw, 2003, Lancet, 362: 1225-1230)<br />
Implementering<br />
Mest effektiva interventioner:<br />
- interaktiva möte med små grupper (workshops)<br />
- påminnelse (prevention)<br />
- datoriserat beslutsstöd (dosering, prevention)<br />
- introduktion av datorer i klinisk verksamhet<br />
- multiprofessionellt samarbete (kroniska tillstånd)<br />
- massmediala kampanjer<br />
- finansiella interventioner<br />
- kombination av flera interventioner (inte så i ”ny” SR)<br />
(Grol & Grimshaw, 2003, Lancet, 362: 1225-1230)<br />
Implementering<br />
Omvårdnadsforskning visar att sjuksköterskor<br />
- har en positiv attityd avseende användning av<br />
forskningsresultat<br />
- få anser sig använda forskningsresultat i sin<br />
kliniska verksamhet<br />
- saknar färdigheter i att söka <strong>och</strong> kritiskt värdera<br />
forskningsresultat<br />
- saknar tid <strong>och</strong> stöd från organisation/ledning<br />
- önskar mera lättillgängliga forskningsresultat<br />
(Bahtsevani, et al, 2005, Worldviews on Evidence-based Nursing, 2(4), 196-207)
Implementering<br />
En framgångsrik <strong>implementering</strong> är beroende av:<br />
- motivation, kapacitet <strong>och</strong> kompetens hos<br />
personalen<br />
- strukturer and processer som stödjer<br />
decentraliserat beslutsfattande<br />
- effektiv kommunikation mellan de strukturerade<br />
interna gränserna inom organisationen<br />
(Greenhalgh, et al, 2004)<br />
Implementering<br />
The Promoting Action on Research Implementation in<br />
Health Services (PARIHS) framework<br />
Utvecklad från kollektiva erfarenheter av forskning,<br />
utvecklingsarbete i klinisk verksamhet samt<br />
kvalitetssäkringsprojekt.<br />
SI = f (E,C,F)<br />
Successful Implementation = Function of<br />
(Evidence, Context, Facilitation)<br />
(Kitson, et al, 1998, Quality in Health Care, 7: 149-158.<br />
Rycroft-Malone, et al, 2002, Qual Saf Health Care, 11: 174-180)<br />
Evidence<br />
Research<br />
Clinical experience<br />
Patient experience<br />
PARIHS<br />
(Rycroft-Malone, et al, 2002, Qual Saf Health Care, 11: 174-180)<br />
Context<br />
Context<br />
Culture<br />
Leadership<br />
Evaluation<br />
Facilitation<br />
Purpose<br />
Role<br />
Skills and<br />
attributes
Goda råd:<br />
- förbered väl<br />
Implementering<br />
- involvera relevanta personer<br />
- utveckla ett förslag till förändring som är evidensbaserat,<br />
genomförbart <strong>och</strong> attraktivt<br />
- studera hinder för förändring<br />
- välj ut ett antal strategier <strong>och</strong> mätmetoder på olika nivåer i<br />
relation till problem <strong>och</strong> förändring<br />
- givetvis inom givna ekonomiska ramar<br />
- övervaka processen<br />
- analysera <strong>och</strong> återkoppla<br />
(Grol & Grimshaw, 2003, Lancet, 362: 1225-1230)<br />
Implementering<br />
Slutligen <strong>och</strong> framför allt:<br />
- Njut av att arbeta med att göra patientvården<br />
mer effektiv, ändamålsenlig, säker samt<br />
välgörande.<br />
(Grol & Grimshaw, 2003, Lancet, 362: 1225-1230)
Change language