Att påverka livsstilen med samtal - NU-sjukvården
Att påverka livsstilen med samtal - NU-sjukvården
Att påverka livsstilen med samtal - NU-sjukvården
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Att</strong> <strong>påverka</strong> <strong>livsstilen</strong> <strong>med</strong> <strong>samtal</strong><br />
Astri Brandell Eklund<br />
Vad är ett motiverande <strong>samtal</strong>? Hur lång tid behövs?<br />
Vilka metoder kan användas för att förstå patientens ”motivationsnivå”? Hur<br />
<strong>påverka</strong>r detta <strong>samtal</strong>ets utformning?<br />
Hur <strong>samtal</strong>ar man om livsstil utan att skapa skuld?<br />
Hur <strong>påverka</strong>s <strong>samtal</strong>ets utformning av kön, utbildning och kulturell bakgrund?<br />
Hur långt sträcker sig doktorns ansvar för patientens välbefinnande?<br />
Hur får man patienten att ta ansvar för sin livsstil?<br />
Motiverande <strong>samtal</strong><br />
Läkarutbildningen ger oss redskap att utreda, diagnostisera och behandla olika<br />
sjukdomstillstånd och förstå bakomliggande mekanismer. I vårt praktiska arbete är vi<br />
därför relativt väl rustade att göra detta. Vi har <strong>med</strong> tiden fått allt mer avancerade<br />
hjälp<strong>med</strong>el, och vi har i allmänhet mandat och möjlighet att agera. När patientens<br />
livsstil är bidragande och ibland enda bakomliggande orsak till sjukdomstillstånd blir<br />
bilden mer komplicerad. Här kan vi inte agera på ett traditionellt sätt, utan det är<br />
patienten själv som måste genomföra åtgärderna. Vi vet vad som bör göras för att<br />
patienterna skall få en bättre hälsa, eller undvika framtida hälsorisker men vi kan inte<br />
göra det åt dem. För att öka sannolikheten för att dessa önskade livsstilsförändringar<br />
ska inträffa krävs färdigheter i vår yrkesutövning som vi i allmänhet inte fått<br />
utbildning i. Då det rör frågor som ofta är djupt personliga för våra patienter kanske vi<br />
också tvivlar på legitimiteten i att ta upp dem. Det finns dock undersökningar som<br />
talar för att patienter vill diskutera sin livsstil <strong>med</strong> sin läkare (1). Läkarens egen<br />
ambivalens i förhållande till olika livsstilsfrågor kan också vara ett hinder för att<br />
<strong>samtal</strong>et förs på ett fruktbart sätt.<br />
Motivational Interviewing är en <strong>samtal</strong>smetodik ursprungligen utvecklad inom<br />
beroendevården av William Miller och Stephen Rollnick, boken <strong>med</strong> samma namn<br />
publicerades 1991. Teorierna växte fram som en reaktion på den då vanliga<br />
konfrontativa modellen i denna typ av arbete. Ett <strong>samtal</strong> enligt ursprungsmodellen<br />
kräver 30-60 min. Metodiken har dock genom åren utvecklats av såväl<br />
upphovsmännen som många andra, för att användas i andra sammanhang och <strong>med</strong><br />
andra tidsramar. I en nyligen publicerad artikel (2) visades att motiverande <strong>samtal</strong><br />
hade effekt vid alkohol- och drogproblem, vid kostfrågor samt för att öka fysisk<br />
aktivitet. Effekt vid <strong>samtal</strong> om rökning kunde ej säkert påvisas, dock ingick endast två<br />
studier <strong>med</strong> detta fokus i undersökningen (3).<br />
Grundläggande i metodiken är samarbetet <strong>med</strong> patienten, där patientens erfarenheter<br />
och perspektiv är i förgrunden, i motsats till ett mer konfronterande tillvägagångssätt<br />
där patienten blir tillsagd vad han bör göra.<br />
Drivkraften till en förändring förutsätts vara patientens upplevelser, mål, värderingar<br />
och prioriteringar i förhållande till denna förändring. Patienten själv väljer hur han<br />
förhåller sig till förändring, i motsats till ett förhållningssätt där patientens vägval inte<br />
respekteras utan tolkas som uttryck för bristande insikt. Detta utesluter inte att<br />
patienten kan behöva ytterligare kunskap som vi kan delge honom.<br />
1
Förändringsprocessen<br />
En grundsten i ett motiverande <strong>samtal</strong> är kunskap om förändringsprocessen, att en<br />
individ i samband <strong>med</strong> en förändring genomgår olika faser. Från att ej vara beredd att<br />
göra en förändring, till ambivalens då individen väger för och emot nuvarande<br />
beteende, vidare förberedelsefasen, därefter handlingsfasen och slutligen<br />
vidmakthållande. Återfall är vanligt i samband <strong>med</strong> alla livsstilsförändringar (figur 1).<br />
Som läkare är det väsentligt att få en uppfattning om var patienten befinner sig i denna<br />
process och anpassa bemötandet efter detta (figur 2)(4). En patient som inte är beredd<br />
att göra en förändring är föga hjälpt av goda råd om hur denna skulle kunna<br />
genomföras, men ett neutralt patientcentrerat <strong>samtal</strong> om vad den aktuella<br />
livsstilsfaktorn kan innebära för honom kan leda till en förändring på längre sikt. En<br />
ambivalent patient behöver hjälp att utforska för- och nackdelar <strong>med</strong> nuvarande<br />
beteende och hjälp att se hinder och möjligheter vid en förändring. Det är bara i<br />
förberedelse- och handlingsfasen som ”traditionell rådgivning” brukar fungera bra,<br />
men det är klokt att lägga mer vikt på patientens egna funderingar och lösningar än<br />
brukligt. Patienten kan tillfrågas om vilket stöd han önskar under<br />
vidmakthållandefasen, en del är hjälpta av regelbunden kontakt initialt, andra nöjda<br />
<strong>med</strong> att höra av sig vid behov.<br />
Slutligen är det viktigt att vid ett återfall betrakta detta som ett lärotillfälle, vid nästa<br />
försök att genomföra förändringen har individen ökad kunskap om hur han först<br />
klarade av att uppnå sitt mål, och också kunskap om vad som orsakat återfallet, och<br />
kan därigenom ha en annan strategi vid nästa försök. Som läkare är vi<br />
handlingsinriktade, men de första stadierna i förändringsprocessen präglas inte av<br />
handling utan av tankar, känslor och ambivalensbearbetning. Värt att notera är att vi<br />
därför nästan undantagslöst befinner oss före patienten i denna cirkel, och ofta så långt<br />
före att patienten förlorar oss ur sikte.<br />
Dock är påvisbar handling inte det enda tecknet på att ett <strong>samtal</strong> om livsstil varit<br />
framgångsrikt, utan att patienten förflyttar sig framåt i förändringsprocessen är i<br />
allmänhet det rimliga och önskvärda resultatet.<br />
Samtalsmetodik<br />
I <strong>samtal</strong>et betonas vikten av Öppna frågor för att utforska hur patienten känner och<br />
tänker inför en möjlig förändring. Sammanfattningar är ett sätt att säkerställa att vi<br />
förstått patienten rätt, de fyller funktionen att patienten känner sig sedd och förstådd,<br />
och är också ett redskap att komma vidare i <strong>samtal</strong>et.<br />
Reflekterande lyssnande innebär att återge vad patienten sagt ordagrant eller <strong>med</strong> en<br />
tolkning av underliggande känsla/mening: ”Du känner Dig osäker på vad det här<br />
innebär för Dig.” Det reflekterande lyssnandet är en teknik som kräver en del träning<br />
och där det är väsentligt att patienten känner sig fri att korrigera om tolkningarna ej<br />
stämmer. Detta givet är det reflekterande lyssnandet ett oerhört värdefullt redskap i<br />
<strong>samtal</strong>et som kan föra det förbluffande snabbt framåt. Det är patientens yttrande om<br />
att han kan och vill åstadkomma en förändring (change talk) som är väsentligt och<br />
som förebådar förändringen, vår roll är att locka fram detta <strong>med</strong> hjälp av ovanstående<br />
tekniker.<br />
2
Slutligen är andan i <strong>samtal</strong>et viktig, man brukar tala om:<br />
Empati där det reflekterande lyssnandet och summeringar är värdefulla redskap för att<br />
patienten skall känna sig förstådd och sedd så som han förstår sig själv.<br />
Diskrepans dvs. skillnaden mellan hur det är nu och hur patienten innerst inne skulle<br />
vilja ha det. Diskrepans är en stark drivkraft till att göra en förändring förutsatt att<br />
patienten har förmågan att genomföra den. Det är dock vanskligt att utifrån påvisa en<br />
diskrepans, detta är något som i <strong>samtal</strong>et bör belysas av patienten själv.<br />
<strong>Att</strong> undvika argumentation. När vi i <strong>samtal</strong>et upplever det vi brukar kalla motstånd är<br />
det inte produktivt att reagera <strong>med</strong> argumentation. Om vi ger alla argument för en<br />
förändring, i synnerhet om vi gör det <strong>med</strong> stor kraft och kanske en delvis förnimbar<br />
underliggande irritation, skapar vi en situation där patienten själv framför argumenten<br />
mot en förändring. Vi har skapat en situation där vår patient aktivt demotiverar sig<br />
själv. Och en människa blir alltid mest övertygad av sina egna argument, det visste<br />
redan Pascal: ’Man låter sig i allmänhet mer övertygas av skäl som man själv funnit<br />
än av dem som andra funnit’(Blaise Pascal 1623-1662).<br />
Det vi kallar motstånd kan istället ses som ett utryck för patientens farhågor inför en<br />
förändring, och kanske också ett tecken på att vi själva gått för fort fram i <strong>samtal</strong>et.<br />
<strong>Att</strong> ånyo försöka ställa sig bredvid patienten och se åt samma håll <strong>med</strong> hjälp av<br />
ovanstående <strong>samtal</strong>stekniker är ett av flera sätt att komma vidare.<br />
<strong>Att</strong> Stötta patientens självtillit, tron på den egna förmågan är också viktigt.<br />
Ett <strong>samtal</strong> som innefattar alla ovanstående aspekter tar således ca 30-60 minuter, och<br />
att uppnå dessa färdigheter kräver träning. Det går dock att tillämpa det<br />
grundläggande empatiska, patientcentrerade förhållningssättet i ett <strong>samtal</strong> på några<br />
minuter. Man brukar tala om Kort rådgivning i sammanhang där behovet av<br />
<strong>med</strong>icinsk information är uttalat och tidsramen kort, ca 5 minuter, där avsikten<br />
framförallt är att erbjuda information om hälsorisker och starta en förändringsprocess.<br />
En användbar modell för såväl kortare som mer ingående <strong>med</strong>icinskt<br />
informationsutbyte är: Utforska - Ge information – Utforska.<br />
Utforska: Vad känner Du till om… sammanfatta gärna patientens redogörelse.<br />
Ge information: Jag hör att Du känner till en hel del, andra faktorer som kan vara<br />
viktiga för Dig…<br />
Utforska: Vad innebär det här för Dig? Har Du några frågor, funderingar?<br />
I allmänhet hoppar vi över det första ledet och kan då ibland ödsla tid på att ge<br />
information om sånt patienten redan vet, och vi försitter möjligheten att rätta till<br />
eventuella missförstånd. Med utgångspunkt i patientens föreställningar och<br />
förkunskaper kan vi bättre koncentrera oss på det som är väsentligt för just denna<br />
patient.<br />
Beteendeförändrande rådgivning är ett lite längre <strong>samtal</strong>, 15-30 minuter, som ger<br />
större möjlighet att öka patientens motivation. Det är ingen artskillnad på dessa typer<br />
av <strong>samtal</strong> utan en gradvis övergång, skillnaden ligger i tiden som står till förfogande<br />
och hur tränad behandlaren är i <strong>samtal</strong>smetodiken. Det längre <strong>samtal</strong>et ger utrymme<br />
för ett mer avancerat reflekterande lyssnande och ger möjlighet att använda fler<br />
3
<strong>samtal</strong>stekniska strategier. Ovanstående teknik att utforska-ge information-utforska<br />
och nedanstående metod att använda VAS-skalorna är exempel på strategier som kan<br />
användas i denna typ av <strong>samtal</strong>. <strong>Att</strong> utforska fördelar och nackdelar <strong>med</strong> nuvarande<br />
beteende och vid en möjlig förändring en annan (5).<br />
Enkla frågor om motivation<br />
Förvånansvärt ofta gör vi oss snabbt en alldeles korrekt uppfattning av hur benägen en<br />
patient är att genomföra en förändring. Det är dock klokt att validera detta, antingen<br />
genom enkla frågor: Du är inte beredd att göra något åt dina …vanor för tillfället? Du<br />
funderar på att ändra dina …vanor men har inte bestämt Dig? Du har bestämt Dig för<br />
att ändra på Dina …vanor?<br />
Man kan också använda VAS-skalan och på detta sätt även få värdefull information<br />
om vad som är hinder för en förändring, och fråga enligt nedan:<br />
Hur viktigt är det för Dig att ändra dina ……… vanor?<br />
0<br />
Hur säker är Du på att kunna ändra dina ……… vanor?<br />
0 10<br />
På detta sätt kan vi ofta bilda oss en uppfattning om vad som gör att en förändring inte<br />
kommer till stånd. För en patient som inte tycker att förändringen är viktig kan den<br />
<strong>med</strong>icinska informationen vara väsentlig - är patienten införstådd <strong>med</strong> hälsoeffekterna<br />
av det aktuella beteendet? Det finns också ofta drivkrafter vid sidan av <strong>med</strong>icinska<br />
fakta som får människor att genomföra livsstilsförändringar, t.ex. om den aktuella<br />
<strong>livsstilen</strong> inte är i samklang <strong>med</strong> de egna värderingarna.<br />
Om patienten ger en hög siffra på hur viktig en förändring är men en låg på sin<br />
förmåga så ökar vi bara patientens olust och skuldkänslor <strong>med</strong> ytterligare <strong>med</strong>icinsk<br />
information. Här är det istället angeläget att utröna sätt att öka patientens tillit till den<br />
egna förmågan - vad har lyckats tidigare - vad skulle kunna underlätta nu?<br />
För en patient som har höga siffror på såväl vikt som förmåga är ett <strong>samtal</strong> om vad<br />
som kan göras på sin plats, patienten får utveckla sina förslag och vi kan vid behov<br />
bidra <strong>med</strong> råd, praktiska lösningar.<br />
10<br />
4
Hur <strong>samtal</strong>ar man om livsstil utan att skapa skuld?<br />
<strong>Att</strong> röka, dricka för mycket, vara överviktig eller inte motionera som man borde ger i<br />
olika stor utsträckning upphov till skuldkänslor, ofta också i ett mindre konstruktivt<br />
samspel <strong>med</strong> omgivningen. <strong>Att</strong> få <strong>samtal</strong>a om dessa ibland allt överskuggande<br />
problem på neutral mark <strong>med</strong> en empatisk, kunnig person kan vara befriande. Som<br />
läkare är det väsentligt att vara <strong>med</strong>veten om sina egna värderingar och attityder - det<br />
kan ibland erfordras uppmärksamhet på egna reaktioner för att kunna bemöta<br />
patienten respektfullt och neutralt. Svårast att bemöta är ofta patienter som har en<br />
uttalad vilja till förändring men av<br />
olika skäl låg förmåga, det är en svår situation för såväl patient som läkare. Men det är<br />
också ur detta obehag, denna diskrepanskänsla som en förändring kan komma till<br />
stånd.<br />
”Det väsentliga är inte bara vilken sjukdom en människa har utan vilken<br />
människa som har sjukdomen”<br />
Ovanstående citat är fritt efter Hippokrates (400 f.Kr). Detta gäller också vid <strong>samtal</strong><br />
om livsstilförändring. Då metodiken är patientcentrerad och följsam skapar den<br />
osedvanligt goda möjligheter att anpassa <strong>samtal</strong>et efter den patient vi talar <strong>med</strong>.<br />
Patientens ålder spelar i någon mån in, såtillvida att det är en ovanligt bra metod för<br />
att <strong>samtal</strong>a <strong>med</strong> ungdomar som ofta har lätt att reagera <strong>med</strong> motstånd på råd från det<br />
som kan uppfattas som auktoriteter, och att exempelvis VAS-frågorna kan kännas<br />
främmande för våra riktigt gamla patienter. Något genusperspektiv i dessa frågor finns<br />
inga belägg för, inte heller att utbildningsnivån spelar in så länge vi beaktar<br />
Hippokrates visdomsord. I vissa kulturer förväntas patienten inta en passiv roll, och vi<br />
bör då givetvis också vara lyhörda för denna patients förväntningar. Tolkhjälp som<br />
förekommer i arbete <strong>med</strong> patienter från andra kulturer är också en utmaning i det<br />
motiverande <strong>samtal</strong>et, då kommunikationen går i två led och mycket kan förändras på<br />
vägen. Metodiken har dock använts <strong>med</strong> gott resultat även i andra kulturer (6).<br />
Hur långt sträcker sig doktorns ansvar för patientens välbefinnande?<br />
Som läkare kan man ibland bli tyngd av att se sina patienter <strong>med</strong> livsstilsrelaterade<br />
problem och veta att de skulle kunna må så mycket bättre. Det är dock alltid patienten<br />
som väljer hur han vill förhålla sig till olika livsstilförändringar.<br />
Vår uppgift är att ge våra patienter information om de önskar, ge dem utrymme och<br />
hjälp att utforska sin ambivalens till förändring, och tillsammans <strong>med</strong> dem söka de<br />
lösningar de inte själva funnit. I detta arbete liknar vi mycket en and som simmar, det<br />
ser lugnt och stillsamt ut på ytan men under vattnet paddlar simfötterna oavbrutet.<br />
Med ovan beskrivna sätt att bemöta våra patienter i dessa situationer minskas<br />
väsentligt de icke produktiva skuldkänslor som ofta finns hos både läkare och patient.<br />
Samtalen som kanske ibland haft karaktären av en brottningsmatch förvandlas till en<br />
dans, där vi är den som för, men där stegen måste anpassas till vår danspartners vilja<br />
och förmåga att dansa.<br />
5
Litteratur om motiverande <strong>samtal</strong><br />
Barth T, Børtveit T, Prescott P. Förändringsinriktad rådgivning, Stockholm, Liber<br />
2003.<br />
Dunn C, Deroo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from<br />
motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review. Addiction<br />
2001; 96: 1725-42.<br />
Forsberg L. Motiverande <strong>samtal</strong> vid behandling av alkoholproblem. Forskning och<br />
Fakta, 2002;18:1-38.<br />
Holm Ivarsson, B. Det motiverande <strong>samtal</strong>et om tobaksvanor. Stockholm, Statens<br />
Folkhälsoinstitut 2003.<br />
Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: preparing people for change. 2 nd<br />
ed. New York, Guilford Press 2002.<br />
www.motivationalinterviewing.org<br />
Referenser<br />
1. Andréasson S, Graffman K. Alkoholprevention i primärvården. Patienterna<br />
positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp. Läkartidningen 2002; nr 99:<br />
4252-55.<br />
2. Burke B L, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing:<br />
a meta-analysis of controlled clinical trials; Consult Clin Psychol 2003;71: 843-<br />
61.<br />
3. Butler C, Rollnick S, Cohen D, Bachmann M, Russel I, Stott N. Motivational<br />
consulting versus brief advice for smokers in general practice: a randomized trial.<br />
Br Gen Pract, 1999;49:611-16.<br />
4. Andréasson S, Brandell Eklund A. Alkoholprevention i <strong>sjukvården</strong>: Metodik för<br />
screening och motiverande <strong>samtal</strong>. Läkartidningen 1999;96:1594-8.<br />
5. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behavior Change. A guide for practitioners.<br />
Edinburgh, Churchill Livingstone 1999.<br />
6. Thevos AK, Kaona FAD, Siajunza MT, Quick RE. Adoption of safe water<br />
behaviors in Zambia: comparing educational and motivational approaches. Educ<br />
Health (Abingdon) 2000; 13:366-76.<br />
6