Om nej
Om nej
Om nej
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Urinvägsinfektioner i<br />
Norrbotten<br />
Robert Svartholm<br />
Norrbottens<br />
Läkemedelskommitté<br />
våren 2012
Blåskatarr hos kvinnor<br />
– en besvärlig bagatell?<br />
Symposium utifrån<br />
Läkemedelsverkets rekommendation<br />
UVI – Nedre urinvägsinfektion hos<br />
kvinnor. 2007;18(2)
Blåskatarr hos kvinnor – en<br />
besvärlig bagatell?<br />
Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund<br />
Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö<br />
Malin André, allmänläkare, Falun<br />
Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland<br />
Nils Rodhe, allmänläkare, Falun<br />
Torsten Sandberg, infektionsläkare,<br />
Göteborg
Samverkan mot antibiotikaresistens<br />
www.strama.se
Historik Risker<br />
Prevention
Historik<br />
§ Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på<br />
1900-talet – kronisk cystit? Kost? Parasiter?<br />
§ 1700-talet - 1900-talet - Blåskatarr behandlas med örter:<br />
Tranbär, mjölonris, enbär/barrsolja, sandel, fläder,<br />
läkemalva, persilja mm Örtblandningar: blåste; urologte<br />
(1960-talet)<br />
Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäckeninflamm.<br />
ovanligt - ofta inga besvär från blåsan<br />
1960-1970 - talen: Kontroll efter cystit - 2-3 gånger under<br />
ett halvår – asymtomatisk bakteriuri farlig !<br />
Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990 efter<br />
påstötningar från Jokkmokk/Norrbotten!)
Naturalförloppet<br />
Mabeck (1973)<br />
- 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv<br />
inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk<br />
bakteriuri<br />
Christiaens et al (2002)<br />
- Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P)<br />
Symtomfri Bakteriologisk effekt<br />
F 70% P 42% F 74% P 41%<br />
Ferry et al (2004; 2007)
Naturalförlopp: symtomfrihet vid<br />
placebobehandling<br />
Ferry et al 2007<br />
Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebotreated<br />
patients.
Cystitsymtom efter ciprofloxacin och ibuprofen<br />
Bleidorn et al. BMC Medicine 2010
Risker och Prevention<br />
Hälften av alla kvinnor får UVI (någon<br />
gång) - går det att förhindra?<br />
Antibiotikabehandling!<br />
Bada - tvätta sig?<br />
Sex - kissa efter?<br />
Dricka mycket - surgöra urinen?<br />
Hormoner!?<br />
Kateter - vårdhygien!?
Tranbär<br />
Finns inget godkänt naturläkemedel med<br />
tranbärsjuice/extrakt. Oklar dosering -<br />
200ml x1 eller 250 ml x3 ?<br />
Ej stöd för rekommendation av<br />
produkterna som profylax ( mot<br />
återkommande UVI )<br />
Interaktionsrisk warfarintranbärsprodukter
Uva-E<br />
Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för<br />
symtomlindring vid UVI som tillägg till<br />
annan behandling<br />
Godkännandet baseras på traditionell<br />
användning<br />
Det finns ej vetenskapligt stöd för att<br />
rekommendera användning av Uva-E ( för<br />
behandling av UVI )
Etiologi, yngre (80%<br />
S. saprophyticus<br />
>ca 10%<br />
Etiologi, äldre<br />
E.coli 60%<br />
Klebsiella 10%<br />
Proteus 10%<br />
E. Faecalis 5-10%
Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006<br />
Ca 50 % ESBL<br />
Källa ResNet<br />
(www.srga.se)
Antibiotikaresistens hos E. coli (urinisolat PV) i Norrbotten<br />
Andel resistens (%)<br />
20%<br />
18%<br />
16%<br />
14%<br />
12%<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010<br />
trimetoprim<br />
ciprofloxacin<br />
cefadroxil<br />
mecillinam<br />
nitrofurantoin
Slutsats<br />
E.coli är den vanligaste patogenen<br />
Resistens mot ampicillin, trimetoprim,<br />
kinoloner och cefalosporiner ökar.<br />
Multiresistens ökar
Diagnostik
Symtom för <br />
empirisk diagnostik<br />
Sveda<br />
Trängningar<br />
Kissar ofta<br />
Kvinna som kontaktar sjukvård med<br />
misstanke cystit – 50% bakteriell cystit<br />
<strong>Om</strong> > 2 symtom > 90% bakteriell cystit
Vilka differentialdiagnoser får inte<br />
missas?<br />
Pyelonefrit<br />
STI
Pyelonefrit<br />
Feber<br />
Flanksmärta<br />
Allmänsymtom<br />
Ömhet över njuren<br />
• Typsjukdom för CRPstegring!<br />
Sveda och trängningar (kan ofta) saknas<br />
Andra smittvägar - mekanismer!
Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård<br />
Kvinna > 15 år, säkert ej gravid Ja Nej<br />
Nytillkomna besvär ( < 1 vecka) Ja Nej<br />
Ja på båda dessa frågor krävs för att använda checklistan<br />
Sveda vid vattenkastning Ja Nej<br />
Trängningar/kissnödig hela tiden Ja Nej<br />
Kissar ofta Ja Nej<br />
Minst 2 av dessa 3 symtom krävs för att gå vidare med checklistan<br />
Haft cystit tidigare Ja Nej<br />
<strong>Om</strong> <strong>nej</strong> → sköterskebesök för information<br />
Flanksmärta Ja Nej<br />
Feber Ja Nej<br />
Misstanke på sexuell smitta Ja Nej<br />
Genitala symtom (t ex flytning) Ja Nej<br />
<strong>Om</strong> ja på någon av dessa frågor → läkarbesök
När ska vi urinodla?<br />
Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse.<br />
Terapisvikt<br />
Recidiverande cystiter i samband med en ny<br />
infektion<br />
Misstanke på pyelonefrit<br />
Gravida<br />
Män<br />
Barn
Undersökning och provtagning för<br />
STI<br />
Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller<br />
flytning)<br />
Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor<br />
med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller<br />
misstanke på smitta)<br />
Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn<br />
har oförändrade symtom<br />
Unga kvinnor med recidiverande cystit
Behandling av nedre<br />
urinvägsinfektion hos kvinnor
Andel UVI-recept i primärvård<br />
Uppföljningsparametrar Läkemedel Primärvård<br />
UVI-antibiotika till kvinnor > 18 år: kinoloner < 5 %, fura ca 40 %, mecillinam ca 40 %, trim 10-15 %<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
10,9% 11,7% 11,2% 11,6% 12,6% 10,3% 10,4% 10,5% 10,1% 10,0% 9,7% 8,7% 8,6% 8,6%<br />
14,7% 16,0% 16,8% 17,9% 14,5% 20,1% 20,2% 20,1% 21,3% 22,0% 23,1% 25,2% 26,9% 26,1%<br />
37,7% 31,5% 31,6% 27,6%<br />
24,1% 21,3% 20,2% 19,0% 17,0% 17,4% 15,9% 14,7% 13,1% 12,8%<br />
32,2% 37,4% 36,7% 40,2% 46,8% 47,1% 48,3% 49,6% 51,2% 50,3% 51,1% 51,2% 51,2% 52,3%<br />
2007-1<br />
2007-2<br />
2007-3<br />
2008-1<br />
2008-2<br />
2008-3<br />
2009-1<br />
2009-2<br />
Tertial<br />
2009-3<br />
2010-1<br />
2010-2<br />
2010-3<br />
2011-1<br />
2011-2<br />
Norfloxacin<br />
Ciprofloxacin<br />
Nitrofurantoin<br />
Trimetoprim<br />
Pivmecillinam
Recipen/1000 inv och år<br />
Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till<br />
kvinnor, 2000 - 2006, recipen /1 000 inv /dag, öppen vård<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Pivmecillinam<br />
(J01CA08)<br />
Urinvägsantibiotika, öppenvård, kvinnor, riket 2000-2006<br />
Recipen/1000 invånare och år (sorterat efter 2006)<br />
Källa: Apoteket AB, Xplain<br />
Trimetoprim (J01EA01) Nitrofurantoin<br />
(J01XE01)<br />
* 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter<br />
Strama, Apoteket AB, Xplain<br />
2000<br />
2001<br />
2002<br />
2003<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
Kinoloner<br />
minskat 54 %<br />
Norfloxacin (J01MA06) Ciprofloxacin*<br />
(J01MA02)
Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige<br />
2000 och 2002. (André M et al, SJID 36:134-8, 2004)<br />
Andel %<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Behandlingstid av cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002<br />
André M et al SJID 36; 134-8, 2004<br />
1-3 d 3-5 d 7-10 d >10 d
DDD<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
Pneu Hud,<br />
moni mjukd<br />
elar<br />
Sluten vård (exkl sjukhem): PPS 2006<br />
Mängd antibiotika per diagnosgrupp /<br />
PPS 2006<br />
samhällsförvärvad Mängd antibiotika på diagnosgrupp / samhällsförvärvad och vårdrelaterad och vårdrelaterad infektion infektion<br />
Cystit Led o Sepsi Nedre Pyelit Övre<br />
skelet s<br />
t<br />
Gi<br />
Gi<br />
Vårdrelaterad infektion<br />
Samhällsförvärvad infektion<br />
Bronk Hjärta Lever Feber CNS Genit<br />
it , kärl /galla<br />
alia<br />
Mun,<br />
svalg<br />
Öli GE Oklar Ögon
Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade<br />
vårdrelaterade infektioner<br />
Antal terapier<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Pneu<br />
moni<br />
PPS 2006<br />
Fördelning av vårdrelaterade antibiotikabehandlade infektioner på diagnosgrupper, 1 813 st<br />
Cystit 15 %<br />
av all vri<br />
Cystit Hud,<br />
mjuk<br />
delar<br />
Sepsi Led o Nedr<br />
s skele e GI<br />
tt<br />
Pyelit Mun<br />
håla<br />
och<br />
Cl Övre<br />
diffici GI<br />
le<br />
svalg<br />
Febe<br />
r<br />
Hjärt<br />
a,<br />
kärl<br />
Leve Genit Oklar<br />
r/gall alia indik<br />
a<br />
ation<br />
CNS Bron<br />
kit<br />
Öli
PPS 2003 – 2006<br />
Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i<br />
PPS 2003 - 2006<br />
Treatment of community sluten acquired vård cystitis in women<br />
Procent av terapierna<br />
50,0<br />
45,0<br />
40,0<br />
35,0<br />
30,0<br />
25,0<br />
20,0<br />
15,0<br />
10,0<br />
5,0<br />
0,0<br />
J01CA<br />
Bredspektrum<br />
Pc<br />
96 %<br />
mecillinam<br />
J01DB Första<br />
gen<br />
cefalosporiner<br />
J01DC Andra<br />
gen<br />
cefalosporiner<br />
J01EA<br />
Trimethoprim<br />
J01EE Cotrimoxazole<br />
2003, N 151 2004, N 163 2006, N 215<br />
J01MA<br />
Fluorokinoloner<br />
J01XE<br />
Nitrofurantoin<br />
Övriga
Sammanfattning uvi<br />
förskrivning<br />
ANTIBIOTIKATRYCKET FÖR HÖGT<br />
Förskrivningen i öppen vård är stationär<br />
Förskrivning mer enl rekommendationer<br />
Kinoloner fortsatt minskat radikalt<br />
Sluten vård:<br />
Överdiagnostik - ABU! VRI??<br />
Förskrivningsmönstret har blivit bättre<br />
Kinoloner kan minskas ytterligare
Asymtomatisk bakteriuri
Recept/1000inv/år<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper<br />
0-6år 7-19år 20-59år 60-79år >80år<br />
Vanliga urinvägsantibiotika<br />
Övrig antibiotika<br />
Källa: Swedres 2006
1 800<br />
1 700<br />
1 600<br />
1 500<br />
1 400<br />
1 300<br />
1 200<br />
1 100<br />
1 000<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Älvsbyn<br />
1 655<br />
Övertorneå<br />
Totala förskrivningen av antibiotika (ATC-kod J01 exklusive metenamin) i öppenvård till personer baserat på folkbokföringen<br />
samt uthämtat på apotek år 2010.<br />
Mått: Antal recipen (receptposter=varurader) per 1 000 invånare i åldersgruppen 85 år och äldre<br />
1 223<br />
Kiruna<br />
1 167 1 164<br />
Haparanda<br />
Arvidsjaur<br />
1 127<br />
Arjeplog<br />
1 074<br />
1 044<br />
Pajala<br />
Jokkmokk<br />
1 016<br />
Stig Andersson. Norrbottens läkemedelskommitté Källa:Apotekens Service AB<br />
Kalix<br />
964 950 941<br />
Norrbotten<br />
Gällivare<br />
Piteå<br />
850 832<br />
Luleå<br />
Riket<br />
782<br />
Överkalix<br />
746 740<br />
Boden
Förekomst av ABU<br />
Flickor 1-2%<br />
Kvinnor, 20-50 år 2-5%<br />
Gravida 2-3%<br />
Kvinnor, 50-70 år 5-15%<br />
Kvinnor, >70 år 15-20%<br />
Sjukhemsboende 25-50%<br />
Yngre män 60 år ökande mot<br />
5-10%
När är ABU vanligare?<br />
• Sexuellt aktiva<br />
• Diabetespatienter<br />
• Äldre med urininkontinens<br />
• Äldre med nedsatt rörlighet<br />
• KAD - inom 10 dygn!
ABU skall inte behandlas<br />
• Antibiotika vid ABU ger mer skada än nytta:<br />
– Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet<br />
– Ökad risk för biverkningar<br />
– Ökad risk för att skapa resistenta bakterier<br />
• Undantag:<br />
– Gravida och män inför prostataoperation<br />
Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the<br />
diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5): 643-54.
Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):<br />
”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att<br />
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.<br />
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter<br />
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”<br />
Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga<br />
feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten.<br />
Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen<br />
feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite<br />
grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan<br />
att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på<br />
Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på<br />
boendet visar på urinvägsinfektion.”<br />
Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom<br />
efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges<br />
för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt<br />
behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt<br />
jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim<br />
160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”
ABU eller symtomgivande<br />
UVI?<br />
Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet,<br />
oro och aptitlöshet (inte ens lokala<br />
urinvägssymtom!?) orsakas av bakteriuri?<br />
Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket<br />
behandlar ett betydelselöst bifynd.<br />
Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36<br />
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/36
Förvirring, rastlöshet, trötthet.<br />
Aggressivitet ej förknippade med<br />
UVI.
Nedre UVI hos äldre i vård<br />
och omsorg I<br />
På särskilda boenden är diagnosen<br />
misstänkt akut cystit mycket vanlig<br />
(Varför just UVI ??)<br />
Orsakar cirka 60 % av alla<br />
antibiotikaordinationer
Nedre UVI hos äldre i vård<br />
och omsorg II<br />
Svårt skilja mellan ABU och<br />
symtomgivande nedre UVI<br />
äldre multisjuka individer med nedsatt<br />
kognitiv funktion<br />
ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa<br />
patienter
Nedre UVI hos äldre i vård<br />
och omsorg III<br />
Enbart starkt luktande urin inte en<br />
indikation för antibiotikabehandling och<br />
därför inte heller provtagning.<br />
Lokala symtom från urinvägarna ska<br />
diagnostiseras och behandlas som<br />
misstänkt cystit (?)
Nedre UVI hos äldre i vård<br />
och omsorg IV<br />
Ospecifika symtom som trötthet,<br />
förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte<br />
på nedre UVI<br />
Bör därför inte föranleda provtagning med<br />
testremsa, odling eller Ab-behandling<br />
Skapar stor risk att vi i själva verket<br />
behandlar ett betydelselöst bifynd.
Nedre UVI hos äldre i vård<br />
och omsorg V<br />
Andra möjliga orsaker till ospecifika<br />
symtom bör undersökas först<br />
Basala hygienrutiner minskar risken för att<br />
personal sprider bakterier mellan patienter
Behandling och utredning
Förslag på nya tumregler<br />
è Undvik antibiotika på jourtid<br />
è Aktiv expektans<br />
è Aktiv diagnos<br />
è Aktiv alternativ behandling<br />
è Aktivt övervägande (dos,<br />
pcallergi..)<br />
è Aktiv information
Behandling av okomplicerad cystit<br />
Rätt preparat<br />
Rätt dos<br />
Rätt behandlingstid
Mål för optimal behandling av<br />
okomplicerad cystit<br />
Förskrivningsprofil<br />
Furadantin och Selexid 80%<br />
Trimetoprim 15 - 20%<br />
Behandlingstid 3 - 5 dygn<br />
Kinoloner ska ej användas!!
Furadantin<br />
Tolereras väl<br />
Risk för dödlig lungfibros - Nej!<br />
Risk för ”akut lungreaktion” - Ja<br />
Kan användas oavsett ålder<br />
Ej vid Kr cl < 40 mL/min – fungerar ej!
Recidiverande cystit hos kvinnor<br />
Definition<br />
Minst 2 UVI det senaste halvåret<br />
Minst 3 UVI det senaste året
Recidiverande cystit - Utredning<br />
Gynekologisk undersökning<br />
Miktionsanamnes<br />
Blåsdysfunktion Urodynamisk utredning<br />
Uretrocystoskopi och uroradiologi<br />
endast vid recidiverande UVI med<br />
(stenbildande bakterier) bestående hematuri
Recidiverande cystit - Strategi<br />
Reinfektionsprofylax under 4-6 mån<br />
Östrogen<br />
Trimetoprim 100 mg<br />
Hiprex rekommenderas ej ?<br />
Tranbärsjuice?<br />
Egenbehandling med antibiotika
HUVUDBUDSKAP<br />
• Akut cystit är i de /lesta fall ofarligt<br />
• ABU hos icke gravida ska inte antibiotikabehandlas<br />
• Antibiotika ges främst för att förkorta tid med symtom<br />
• 3-‐5 dygns behandling är tillräckligt vid akut cystit<br />
• Faktorer vid val av antibiotikum:<br />
• lokala resistensläget, patientens ålder och njurfunktion<br />
• Starkt luktande urin och ospeci/ika symtom hos äldre är<br />
inte indikation för antibiotikabehandling
Change language