Regionalt vårdprogram: trycksår, prevention och behandling.

MedicinsktprogramarbeteQRegionalt vårdprogramTrycksårPrevention och behandlingStockholms läns landsting2010

QRegionalt vårdprogramTrycksårPrevention och behandlingRapporten har tagits fram avEila SternerISBN 91-85211-70-2

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling2010 (reviderat)Om det medicinska programarbeteti Stockholms läns landstingDet medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare,beställare och patienter ska mötas för att forma en god och jämlik vårdför länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skavara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättrebeslut i vården.Arbetet bedrivs inom avdelningen för stöd till kunskapsstyrning i samverkanmed såväl sakkunnigorganisation som leverantörer och beställare.Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar engemensam arena för vårdens parter.De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonali det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följaupp vårdens innehåll och kvalitet.Stockholms läns landsting- 2 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFörordVårdprogrammet för trycksår har tagits fram inom Omvårdnadsrådet i Stockholmläns landsting och antogs av Stockholms Medicinska råd i februari 2008.Vårdprogrammet har till syfte att färre patienter ska drabbas av trycksår samtatt belysa åtgärder som kan förebygga uppkomst av trycksår. Vårdprogrammetär uppdelat i två delar, vilket förenar behovet av ett samlat och gediget kunskapsunderlagmed enkla lättillgängliga riktlinjer för trycksårsförebyggandeåtgärder för patienter inom primärvård, akutsjukhusvård, geriatrik samt särskiltboende.Del I omfattar riktlinjer för prevention av trycksår och riktas främst till vårdpersonal,del II är ett kunskapsunderlag, som främst riktas till beslutsfattare,tjänstemän och vårdpersonal som önskar fördjupning. En lathund med bedömningsinstrumentär framtagen för att underlätta bedömning och identifiering avpatienter som är i riskzonen för att drabbas av trycksår. Bedömning med instrumentkan öka personalens medvetenhet om riskpatienter och vilka riskområdensom kan behöva åtgärdas för att undvika trycksår. Resultatet kan ävenbidra till att öka patienters och närståendes medvetenhet om risker och vad dekan göra för att förebygga trycksår.Vi tackar huvudförfattaren Eila Sterner, leg. sjuksköterska, doktorand, och arbetsgruppenför ett gediget arbete. Vår ambition är att detta reviderade vårdprogramska vara ett underlag för God vård och vara till hjälp i den dagligavården.Stockholm, december 2009Mona BoströmLandstingsdirektörCatarina Andersson ForsmanHälso- och sjukvårdsdirektörStockholms läns landsting- 3 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInnehållFörord..................................................................................................................3Innehåll................................................................................................................4Figurförklaring ....................................................................................................7Sammanfattning ..................................................................................................8Del I. Klinisk del. Preventiva åtgärder................................................................8Del II. Allmän del. Prevention och behandling ..................................................9Inledning ...........................................................................................................11Målgrupp...........................................................................................................12Syfte ..................................................................................................................12Vision ................................................................................................................12Framtagning av vårdprogrammet......................................................................13Etiska övervägande ...........................................................................................15Patientens integritet...........................................................................................15Vårdkostnader ...................................................................................................15Sammanfattning ................................................................................................16Trycksår måste förebyggas ...............................................................................19Teamarbete för att förebygga trycksår ..............................................................20Ansvarsområden i teamet..................................................................................21Förekomst av trycksår.......................................................................................22Kategorisering av trycksår ................................................................................24Trycksår eller fuktskada....................................................................................25Tryck .................................................................................................................27Tumtest..............................................................................................................27Reaktiv hyperemi eller kvarstående rodnad......................................................27Skjuv .................................................................................................................28Friktion..............................................................................................................28Att förebygga trycksår ......................................................................................28Den onda cirkeln ...............................................................................................29De vanligaste riskfaktorerna .............................................................................30Flödesschema för beslut om förebyggande åtgärder........................................34Riskbedömning .................................................................................................35Riskbedömningsinstrument...............................................................................35Den modifierade Nortonskalan .........................................................................36Patientrelaterade omvårdnadsåtgärder ..............................................................37Uppmuntra aktiv medverkan.............................................................................37Huden ................................................................................................................37Nutrition ............................................................................................................38Smärta ...............................................................................................................39Miljörelaterade omvårdnadsåtgärder ................................................................41Förflyttningsteknik............................................................................................44Riskområden och åtgärder för liggande patienter .............................................46Tryckavlastande åtgärder vid sängläge .............................................................48Riskområden och åtgärder för sittande patienter .............................................51Tryckavlastning vid sittande i stol och rullstol .................................................53Stockholms läns landsting- 4 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPatientperspektivet............................................................................................54Livskvalitet .......................................................................................................55Sammanfattning................................................................................................56Åtgärder för att förebygga trycksår ..................................................................59Utbildning .........................................................................................................59Informationsmaterial.........................................................................................60Avvikelserapportering ......................................................................................60Prehospital vård och persontransporter inom vårdenhet..................................61Roller och ansvar ..............................................................................................61Åtgärder för att förebygga trycksår vid persontransporter ...............................63Primärvård..............................................................................................................................67Roller och ansvar ..............................................................................................67Åtgärder på vårdcentral ....................................................................................69Att förebygga trycksår i hemmet ......................................................................73Att förebygga trycksår i särskilt boende..........................................................79Roller och ansvar ..............................................................................................79Åtgärder inom särskild boende .........................................................................81Att förebygga trycksår på sjukhus och inom geriatrisk vård...........................86Roller och ansvar ..............................................................................................86Åtgärder på akutmottagning .............................................................................89Åtgärder på operationsavdelningar...................................................................95Åtgärder på intensivvårdsenhet ........................................................................99Åtgärder på vårdavdelning på akutsjukhus och geriatrik ..............................104Åtgärder på öppenvårdsmottagning................................................................109Hygienrutiner och sårrengöring......................................................................113Sårförband utifrån trycksårsperspektivet........................................................115Dokumentation av trycksår.............................................................................119Avvikelserapportering ....................................................................................122Sammanfattning..............................................................................................126Bilaga 1...........................................................................................................128Förslag på val av förband................................................................................128Referenser .......................................................................................................130Innehåll ...........................................................................................................142Förord, del II...................................................................................................144Mer om trycksår..............................................................................................145Vårdskada .......................................................................................................147Kunskap om evidens.......................................................................................148Att förebygga istället för att behandla ............................................................149Använd kunskap inför upphandling................................................................150Förekomst och kostnader................................................................................151Mortalitet och morbiditet................................................................................152Kostnader........................................................................................................152Riskbedömning ...............................................................................................154Sammanfattning..............................................................................................157Svårigheter vid klassificeringen......................................................................158Tryck, skjuv och tidsaspekter .........................................................................158Patientrelaterade riskfaktorer..........................................................................160Trauma och akut sjukdom...............................................................................160Stockholms läns landsting- 5 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRyggmärgsskada .............................................................................................160Ryggmärgsbråck .............................................................................................161Neurologiska sjukdomar .................................................................................161Diabetes...........................................................................................................162Hög ålder.........................................................................................................162Perifer kärlsjukdom.........................................................................................163Smärttillstånd ..................................................................................................163Nutrition ..........................................................................................................164Vård vid livets slutskede .................................................................................165Sammanfattning ..............................................................................................166Principer för val av madrass............................................................................168Olika madrassalternativ...................................................................................169Hygienmadrasser.............................................................................................170Tryckavlastande madrasser .............................................................................171Alternerande luftväxlande madrasser..............................................................171Madrasser med statiskt och konstant lågt tryck ..............................................173Att tänka på vid användande av luftväxlande madrasser...............................173Sammanfattning ..............................................................................................175Sårläkningsprocessen ......................................................................................177Behandling av trycksår....................................................................................178Den lokala sårbehandlingens fyra steg............................................................178Sårrengöring....................................................................................................178Kirurgisk behandling vid trycksår...................................................................179Autolytisk behandling .....................................................................................180Larvterapi ........................................................................................................180Enzymatisk debridering ..................................................................................180Undertrycksbehandling ...................................................................................180Infektion ..........................................................................................................181Att tänka på vid infektion................................................................................182Plastikkirurgi...................................................................................................182Faktorer som kan påverka sårläkningen..........................................................183Sammanfattning ..............................................................................................184Val av lokalförband vid trycksår.....................................................................185Produkter och målsättning med sårbehandling ...............................................185Andra behandlingsformer vid trycksår............................................................186Sammanfattning ..............................................................................................186Dokumentation................................................................................................187Standardvårdplan.............................................................................................188Sammanfattning ..............................................................................................188Kvalitetsarbete.................................................................................................189Uppföljningar ..................................................................................................189Generella vårdprogram....................................................................................191Målsättning för det trycksårspreventiva kvalitetsarbetet ................................192Förslag på fortsatt kvalitetsarbete ...................................................................193Bilaga 1 ...........................................................................................................195Bilaga 2 ..........................................................................................................197Referenser .......................................................................................................198Stockholms läns landsting- 6 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFigurförklaringFör att göra innehållet mer lättillgängligt finns olika figurer i marginalen.BakgrundAtt tänka påLästipsLärandeexempelLäs merFakta ikorthetTeametRoller & ansvarRiktlinjerFör den som vill veta lite mer finns bakgrundsfakta under rubriken”Bakgrund”.Under ”Att tänka på” ges tips på viktiga aspekter att beakta iarbetet med att förebygga trycksår.Under rubriken ”Lästips” presenteras tips för den som vill läsamer. I slutet av vårdprogrammet finns också en komplett referenslista.”Lärande exempel” är goda exempel från olika verksamheter därman arbetat med att förebygga trycksår. Exemplen är tänktasom inspirationskälla och möjlighet att ta direktkontakt med desom drivit projektet.Vårdprogrammet är uppdelat i två delar. Del I är en klinisk deloch del II är ett kunskapsunderlag. Denna ikon hänvisar till kunskapsunderlaget.Efter vissa avsnitt sammanfattas innehållet i punktform underrubriken ”Fakta i korthet”.Under rubriken ”Teamet. Roller och ansvar” lyfts teamarbetefram samt de olika yrkesgruppernas ansvar.I vårdprogrammet finns riktlinjer för primärvård, akutsjukvård,geriatrik och särskilt boende.Stockholms läns landsting- 7 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFakta ikorthetSammanfattningDel I. Klinisk del. Preventiva åtgärderLänge har trycksårsproblemet beskrivits som enbart ett sjuksköterskeproblem,eftersom kunskapen om förebyggande åtgärder är kopplad till omvårdnad.Trycksår anses av olika forskare möjliga att förebygga och har med det ökadeintresset för patientsäkerhet uppmärksammats allt mer.Trycksår kan ses som en vårdskada pga. det fysiska lidande som drabbar patienten,risken till förlängd vårdtid och ökat behandlingsbehov, vilket leder tilldyrare vård (SOSFS 2005:12). En vårdskada ska rapporteras i landstingets gemensammaavvikelserapporteringssystem, HändelseVis ® . Avvikelserapportenkan ligga till grund för en orsaksanalys, som i sin tur kan leda fram till ytterligareförebyggande åtgärder och att risken att drabbas av trycksår minimeras.Trycksår definieras som en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnad,orsakad av tryck eller skjuv (skjuv är förskjutning av vävnadslagren i förhållandetill varandra), eller en kombination av dessa. Svårighetsgraden på etttrycksår varierar från kvarstående rodnad (grad 1 1) till djup sårhåla som når nertill muskler och ben (grad 4). Den vanligaste orsaken till trycksår är försämradmöjlighet att ändra läge i sittande och liggande ställning, speciellt i kombinationmed att underlaget har sämre tryckavlastande funktion.Hudområden där risken att drabbas av trycksår är störst, är där hud ligger närabenutskott t.ex. korsben, höfter, hälar och ryggrad. Trycksår kan även uppkommai mjuk vävnad vid behandling med katetrar av olika slag. Fukt och olikaämnen kan irritera huden och denna påverkan kan påskynda trycksårsutvecklingen.De flesta trycksår är av grad 1, men får inte förbises, eftersom desnabbt kan utvecklas till trycksår av svårare grad.Ett enkelt sätt att identifiera patienter med ökad risk för trycksår är attsom vårdpersonal ställa sig två frågor:- Löper patienten risk för att få trycksår om ingaförebyggande åtgärder sätts in?- Finns risk att patienten blir liggandes eller sittandes i samma positionstörre delen av dygnet t.ex. pga. försämrat hälsotillstånd eller kirurgisktingrepp?Om svaret blir ”ja” på någon av frågorna – sätt in tryckförebyggande elleravlastande åtgärder.1 Termen grad kommer att bytas ut mot kategori när de nya internationella riktlinjerna släppsavseende förebyggande och behandling av trycksår. I detta arbete står ordet grad kvar eftersomriktlinjerna inte är publicerade ännnu.Stockholms läns landsting- 8 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDet är angeläget att tidigt bedöma om patienten har en ökad risk för trycksår.Förutom ovan nämnda förenklade screening ska risken att drabbas av trycksårbedömas med hjälp av riskbedömningsinstrument. Det finns flera olika riskbedömningsinstrument:Det mest använda i Sverige och Stockholms läns landstingär den modifierade Norton-skalan. Riskbedömningsinstrumentet ska användassom ett komplement till den kliniska bedömningen. Bedömningen medinstrumentet ökar medvetenheten hos vårdpersonal och visar på inom vilkaområden som åtgärder bör sättas in.I de förebyggande åtgärderna ingår att ta reda på hur de olika tryckpunkterna(t.ex. områden över benutskott) utsätts för tryck, skjuv och friktion, när patientensitter i stol eller ligger till sängs. Det är viktig att bedöma underlagetstryckavlastande förmåga. Om patienten inte själv kan göra lägesförändringarska vårdpersonalen bistå med detta. I en individuell vårdplan ska det tydligtframgå om och hur ofta lägesändringar ska ske. Rätt använd förflyttningsteknikoch förflyttningshjälpmedel är av betydelse för att undvika skador som kanframkallas av friktion och skjuv.Det är av största vikt att följa upp patientens nutritionsstatus. Orsaker till sämrekalori- och vätskeintag ska identifieras likaväl som anledningen till ofrivilligviktnedgång och ätstörning. Med rätt näringsintag minskar risken att patientendrabbas av trycksår pga. att underhudsfettet, den naturliga polstringen, är förtunt. Tillräckligt näringsintag underlättar även läkning av befintliga trycksår.Det absolut viktigaste är att de mest sårbara patienterna ska får tillgångtill de mest tryckavlastande madrasserna och stolsdynorna samt att rättförflyttningshjälpmedel används vid förflyttning.Del II. Allmän del. Prevention och behandlingAlla kan drabbas av trycksår oavsett ålder, t.ex. efter trauma. Men risken attdrabbas av trycksår ökar med stigande ålder i kombination med sjukdomar ochtrauma. Vissa diagnosgrupper löper större risk att få trycksår än andra.Den vanligaste orsaken till trycksår är försämrad möjlighet att ändra läge ikombination med sjukdomstillstånd som ger försämrad cirkulation i hud ochvävnad. Flera studier i Sverige och Europa visar att många som vårdas på sjukhusdrabbas av trycksår. Kostnaden för behandling av trycksår är stor. Landstingeti Jönköpings län har gjort en kostnadsberäkning och uppskattar att behandlingenunder ett år kostade 53 miljoner kronor. I Holland rapporteras attbehandlingen av trycksår är den tredje största utgiftsposten i sjukvården och attden närmar sig kostnaden för vård av patienter med hjärtsjukdom eller cancer.Stockholms läns landsting- 9 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAvlastning av tryckutsatta kroppsdelar är A och O.Trycksår får inte ses som en oundviklig komplikation till sjukdom ochhög ålder. Det är viktigt att använda sig av den kunskap som finnsidag och att fortsätta leta efter ny kunskap som kan leda till atttrycksårsförekomsten minskar ytterligare. Förebyggande åtgärderkostar mindre än behandling av trycksår.Det är viktigt att kontinuerligt bedöma patientens risk att drabbas av trycksår.Den enklaste trycksårsförebyggande åtgärden är att använda sig av tryckavlastandematerial i sängar och stolar. Det finns flera olika madrasser och det mestoptimala underlaget ska väljas utifrån patientens behov, utan att vård och behandlingförsvåras. Skummadrassen är en färskvara och håller inte hur längesom helst, eftersom den ständigt blir belastad. En grundregel är att madrassermed mer bearbetat skum har bättre förmåga att ge avlastning, eftersom skummetmöjliggör att patienten sjunker ner i madrassen. Målet är att trycket fördelasöver en större yta och att känsliga benutskott skonas, utan att madrassenförhindrar patienten att själv göra lägesändringar. När patienten är skör ochriskerar att drabbas av trycksår eller redan har trycksår behövs oftast en luftväxlandemadrass alternativt en luftmadrass med konstant lågt tryck. Madrassöverdragska skydda madrassen mot nedsmutsning och kan förhindra skjuv ochfriktion. Överdragen ska transportera bort värme och fukt.Vårdprogrammet är en riktlinje som ska följas av alla som arbetar med patienteroavsett vårdform. Det är angeläget att följa upp hur verksamheterna användersig av dessa riktlinjer i sitt dagliga arbete genom kontinuerliga kvalitetsuppföljningar.Till hjälp finns kvalitetsindikatorer. Förekomsten av trycksåroch deras svårighetsgrad behöver följas för att vi ska få underlag för förbättringsarbetenmed målet att minska andelen trycksår inom vården. Det gäller attarbeta förebyggande, eftersom ett uppkommet trycksår är svårläkt och snabbtkan försämras.När det gäller trycksår bör vi eftersträva en nollvision. Med kunskap, ettsnabbt identifierande av patienter med ökad risk för trycksår, aktivt förebyggandearbete, tydligare dokumentation och allas delaktighet kan kan vinå målet.Stockholms läns landsting- 10 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInledningDet är viktigt att identifiera orsakerna till trycksår och hur de ska förebyggas.Den ökade kunskapen om riskfaktorer och vikten av förebyggande åtgärder geridag goda förutsättningar för att minska förekomsten av trycksår. Fortfarandeär inte alla orsakssamband helt klarlagda och mer forskning inom trycksårsområdetbehövs.Regionalt vårdprogram för trycksår, prevemtion och behandling publicerades2002 (1) och var då det första regionala vårdprogrammet i Stockholms länslandsting (SLL). Professor Christina Lindholm är författare till detta vårdprogrammetfrån 2002. Detta vårdprogram har nu reviderats utifrån ny kunskapoch nya kliniska riktlinjer har lagts till. Strukturen i vårdprogrammet ärdensamma som i det Regionala vårdprogrammet för fallprevention (2).Regionalt vårdprogram för trycksår har kopplingar till andra projekt och verksamheter.Socialstyrelsen lyfter fram trycksår som en möjlig vårdskada ochpekar på sambandet mellan brister i det förebyggande omvårdnadsarbete ochtrycksår (5). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) driver den nationellasatsningen för att minska vårdskador. Förebyggandet av trycksår i sambandmed vård är ett av de sex satsningsområdena. (www.skl.se, 2008).Regionalt vårdprogramMålet med regionala vårdprogram är att belysa vad som menas med ”Godvård”. Ett regionalt vårdprogram baseras på en sammanställning av aktuellaforskningsresultat, kliniskt beprövad erfarenhet samt andra faktaunderlag t.ex.från Socialstyrelsen och SKL.I ett regionalt vårdprogram bör hela vårdkedjan belysas. Genom att kombinerasamråd med patienten med beprövad erfarenhet och aktuell vetenskap kan vi fåen samsyn om evidensbaserade rekommendationer, för förebyggande åtgärder,vård och behandling. Målet med evidensbaserad medicin är att vården använderde metoder som gör störst nytta (www.sbu.se).Läs mer om evidensbaserad medicin på s.151 i del II.LästipsVårdprogrammet har två delarI del I. Klinisk del. Preventiva åtgärder finns förslag på förebyggande åtgärder,lärande exempel, förslag på vad vårdpersonal bör tänka på samt lästips.Stockholms läns landsting- 11 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingI del II. Allmän del. Orsaker till trycksår ges en kunskapsöversikt inom området.Aktuell forskning och praxis redovisas samt förslag på kvalitetsindikatorer.MålgruppVårdprogrammet innehåller riktlinjer för att förebygga trycksår inom alla vårdformerinom hälso- och sjukvården. Dit hör sluten akutsjukvård (akutmottagning,mottagning, vårdavdelningar samt operations- och intensivvårdsenheter),primärvård (vårdcentraler och eget boende), geriatrik och särskilt boende samtvid persontransporter. Det finns inte ett enkelt koncept för alla olika områdeninom hälso- och sjukvården. Vårdprogrammet ger förslag på vad som kan användassom bas i en individuell vårdplan för att förebygga trycksår. Politikeroch andra beslutsfattare kan använda vårdprogrammet som underlag för beslutoch satsningar i vården.SyfteSyftet med det regionala vårdprogrammet är att förbättra omhändertagandet avpatienter med risk för att drabbas av trycksår och för dem som redan har trycksår.Patientperspektivet Att förhindra lidande till följd av trycksår Att minska förekomsten av trycksår i olika svårighetsgrader Att öka kunskaperna och medvetenheten om trycksår och hur trycksår kanförebyggas.Medicinskt perspektiv Att förebygga trycksår genom att tidigt identifiera riskfaktorer Att uppkomna trycksår behandlas enligt vetenskaplig praxis och inte försämras Att förhindra att uppkomna sår invaderas av bakterier som hämmar sårläkningen.Samhällsperspektiv Att minska kostnaderna för ”onödiga” trycksår Att bedriva en kostnadseffektiv vård med hjälp av förebyggande åtgärder Att öka kunskapen och medvetenheten om risken att drabbas av trycksåroch vad alla kan göra för att förebygga på alla nivåer.VisionDet är önskvärt med en nollvision för trycksår som uppstår inom hälso- ochsjukvården. Det kanske inte alltid är möjligt beroende på patientens situation.Genom att tidigt identifiera riskfaktorer och öka medvetenheten om behovetStockholms läns landsting- 12 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingav tidigt insatta förebyggande åtgärder bör däremot antalet trycksår kunnaminskas väsentligt, liksom trycksårens svårighetsgrad. Detta minskar i sin turpatientens lidande och kostnaderna för hälso- och sjukvården.Benämningen patient kommer att användas i hela dokumentet oavsettom personen befinner sig i det egna boendet, på sjukhus eller i särskiltboende.Framtagning av vårdprogrammetUppdragsägareStockholms läns landstingProjektledareInger Rising, fil. mag., distriktssköterska, chefsjuksköterska,Landstingstyrelsens förvaltning, Produktionssamordning.HuvudförfattareEila Sterner, doktorand, leg. sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset,Ortopedkliniken, Stockholm.ProjektgruppMargareta Skog, med. dr. i omvårdnad, fil. mag. i vårdpedagogik,leg. sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Huvuddivisionen, rektorSilviahemmet. Vårdsak i geriatrik.Gunnel Liif, leg. sjuksköterska, Spinalis, Karolinska Universitetssjukhuset,Eva Göthson, leg. sjuksköterska, vårdutvecklingsledare, KarolinskaUniversitetssjukhuset, Geriatriska kliniken.ExpertgruppMonica von Hejine, specialsakkunnig (spesak) i rehabiliteringsmedicin, överläkare,enhetschef, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderydssjukhus AB.Christian Giske, med. dr., specialistläkare, Mikrobiologen, KarolinskaUniversitetssjukhuset.Malin Wiklund, leg. dietist, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.ReferensgruppHelen Fredricsson, undersköterska, Danderyds sjukhus ABSture Norman, undersköterska, Karolinska UniversitetssjukhusetSusanne Fred, undersköterska, Karolinska UniversitetssjukhusetStockholms läns landsting- 13 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAster Hadgue, undersköterska, Södersjukhuset AB.Birgitta Ahlström, undersköterska, Södersjukhuset AB.Madeleine Stenius, undersköterska, Rehab Station Stockholm.Lena Rosengren,undersköterska, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO).Eva Lätt, PRIV.Ann Wesslau, sjukgymnast, Danderyds sjukhus AB.Matilda Swärdling, arbetsterapeut, Danderyds sjukhus AB.IllustrationerKamilla AnderssonFörankring och beslutVårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för Omvårdnadoch har därigenom förankrats i gruppen av vårdsakkunniga och i deras respektivenätverk. Vårdprogrammet har förankrats i Patientsäkerhetskommittén,Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och Stockholms medicinska råd.Vårdprogrammet är antaget av SLL:s Sakkunnigkommitté.Vårdprogrammet för trycksår, prevention och behandling finns även påwww.viss.nu.och www.vardsamordning.se.Stockholms läns landsting- 14 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingEtiska övervägandePatientens integritetI de förebyggande åtgärderna ingår även att inspektera huden och kontrolleraatt inte tryckskada förekommer. När huden ska inspekteras, ska det ske på ettintegritetsbevarande sätt. Det är viktigt att tänka på bemötandet och hur patientenönskar bli bemött utifrån sin kulturella bakgrund (HSL, 1982:763) (4).Integritet är ett komplext begrepp förknippat med människovärde, stolthet ochsjälvkänsla. Integritet återspeglar både en egenskap och en rättighet där rättighetenhandlar om respekt till person och den personliga sfären samt rätten attinte drabbas av en vårdskada. Ibland kan dessa hänsyn innebära en konflikt förvårdpersonalen.För vårdpersonalen kan det vara enklare att föreslå tryckavlastande madrasseroch förflyttningshjälpmedel, än att uppmana patienten själv att inspekterahuden t.ex. över sittbenskammarna med hjälp av en spegel. Det kan också varasvårt att på ett respektfullt sätt påtala vikten av att duscha ofta och att hållahuden ren.Förebyggande informationEnligt Hälso- och sjukvårdslagen (2§ HSL, 1982:763) har alla patienter rätt tillindividuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder somfinns avseende undersökning, vård och behandling (4). I detta fall handlar detom vilka förebyggande åtgärder som patienten själv och närstående kan vidtaoch vad vårdpersonalen kan göra för att förhindra uppkomsten av trycksår. Omett trycksår har uppkommit och ska behandlas, t.ex. med stora kirurgiska ingrepp,kan annan information behövas eftersom det dagliga livet kan påverkaspå ett annat sätt.VårdkostnaderKostnaden för att förebygga trycksår är lägre än kostnaderna för behandling avtrycksår, som hade kunnat förebyggas. Insatser som på kort sikt ökar vårdkostnadernabör ställas mot långsiktiga vinster och minskat lidande om trycksårundviks.Ur ett samhällsperspektiv måste kostnadseffektivitet beaktas. Det är därför angelägetatt det finns rutiner för hur kostnader mellan olika vårdformer och huvudmänfördelas. Exempelvis är det idag oklart vem som står för kostnadernaför förebyggande respektive behandlande madrasser, avancerade sårbehandlingaroch sårbehandlingsprodukter Det är alltså inte självklart att en ordination,som har utfärdats inom en vårdform fullföljs när patienten flyttas över tillen annan. Därmed finns en risk att principen om lika vård inte uppfylls.Stockholms läns landsting- 15 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingLästipsLäs mer om vårdkostnader i del II på sidan 154.Fakta ikorthetSammanfattning Trycksår är möjliga att förebygga. Trycksår kan ses som en vårdskada pga. det fysiska lidande som drabbarpatienten, risk för förlängd vårdtid och ökat behandlingsbehov vilket ledertill dyrare vård. Syftet med det regionala vårdprogrammet är att förbättra omhändertagandetav patienter med risk för att drabbas av trycksår. Genom att tidigt identifiera riskfaktorer och öka medvetenheten om behovetav tidigt insatta förebyggande åtgärder bör antalet trycksår minska. Det är viktigt att tänka på bemötandet och hur patienten önskar sig blibemött utifrån sin kulturella bakgrund. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2§ HSL, 1982:763) har alla rätt till individuelltanpassad information om patientens hälsotillstånd och de metodersom finns avseende undersökning, vård och behandling. Insatser som på kort sikt ökar vårdkostnaderna bör ställas mot långsiktigavinster och minskat lidande om trycksår undviks.Stockholms läns landsting- 16 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingStockholms läns landsting- 17 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDel IKlinisk delÅtgärder för attförebygga trycksårStockholms läns landsting- 18 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingTrycksår måste förebyggasTrycksår, även kallat ”decubitus” eller ”liggsår”, finns beskrivet så tidigt som ipapyri 2000 f.Kr och följer därefter genom hela den medicinska historien (6,7). Trycksår är en komplikation till vården som får fysiska och psykosocialakonsekvenser för patienterna (8-10). Såren oroar närstående och deras skötselupptar mycket av sjukvårdspersonalens tid (11).Vården av patienter med trycksår innebär betydande ekonomiska påfrestningarför hälso- och sjukvården (12-17). De flesta trycksår kan förebyggas genom attpatienter i riskzonen identifieras tidigt och förebyggande riktade omvårdnadsåtgärdersnabbt sätts in.En del av sjuksköterskans uppgifter är att assistera patienten med t.ex. aktiviteter,hygien och nutrition, dvs. åtgärder som förebygger trycksår (18). I vissafall finns även behov av medicinsk behandling.Trycksår är en kvalitetsindikator för det kliniska omvårdnadsarbetet. Kvalitetsindikatorerkan vara en hjälp vid uppföljning av vårdkvalitet (19). Vad som skaföljas upp och presenteras styr datainsamlingen. Andra kvalitetsindikatorersom kan kopplas till trycksårsområdet är nutrition, fall och dokumentation. Detfinns inte en enda lösning att ta till för att förhindra trycksår, eftersom riskenför trycksår beror på individuella förutsättningar att få trycksår. Det innebärockså att olika förebyggande åtgärder måste kombineras för att förhindra atttrycksår uppkommer.DefinitionerTrycksårEtt trycksår är en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnadorsakad av tryck eller skjuv, eller en kombination av dessa.(www.EPUAP.org).SkjuvEn förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden. Vid skjuv kan”knickbildning” på hudens kapillärer uppkomma, vilket leder det till att kapillärernablir helt eller delvis hoptryckta och att cirkulationen försämras.VårdskadaLidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakasav hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvensav patientens tillstånd (SOSFS 2005:12).Stockholms läns landsting- 19 -

TeametRoller &ansvarRegionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingTeamarbeteför att förebygga trycksårAtt förebygga trycksår är ingen enmansuppgift. För att lyckas krävs vårdteametssamlade kompetens där patient och närstående ska ingå som självklaramedlemmar, där så är möjligt.Det är viktigt med skriftliga riktlinjer och en organisatorisk plattform för attförebygga trycksår. Patientsäkerheten ska värdesättas högt och det ska finnasen tydlig samsyn i hela arbetsgruppen och en strävan åt samma håll. Tydligariktlinjer kan ge tydligare intern organisation och bidrar till att minimera stressför vårdpersonal (20).IdentifieraTeamÅtgärdaFölja uppTeamet har olika sammansättningar beroende på var patienten befinner sig,inom sluten- eller öppenvård eller inom offentlig eller privat. Alla i teamet haransvar för att initiera att riskbedömningar genomförs för att identifiera hur storrisken är att patienten kan drabbas av trycksår under vårdperioden (20). Ävennärstående och anhöriga har en viktig del i arbetet, samtidigt som kulturellaskillnader kan försvåra samarbetet. Tydliga ansvarsområden inom teamet ökarförutsättningarna för att patientens behov av förebyggande åtgärder tillgodoses.Det finns dock en viss otydlighet inom hälso- och sjukvården, eftersom flerayrkeskategorier kan göra samma uppgifter. Beslutsvägarna, kostnadsfördelningoch tillgång på material kan skilja sig beroende på om vårdpersonalen arbetarinom offentlig eller privat sektor, kommun eller landsting, öppen- eller slutenvård.Teamets gemensamma ansvarAlla i teamet har ett ansvar att identifiera de patienter som har en ökad risk föratt drabbas av trycksår och att vidta åtgärder för att förhindra uppkomst avtrycksår. De identifierade trycksåren ska behandlas efter bästa evidens och välbeprövad erfarenhet. Vem som ska genomföra åtgärderna i det patientnära arbetetska framgå tydligt av organisationen. Vem som ansvarar för vad kan varieramellan olika vårdenheter. Även patienter och närstående ska vara delaktigaStockholms läns landsting- 20 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingi den mån det är möjligt. Det är viktigt att informera dem om aktuella åtgärderpå ett sådant sätt att de förstår vad som är målet.Ansvarsområden i teametVerksamhetschef och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ettövergripande ansvar för att lagar och förordningar följs. De ska även säkerställaoch bevaka att verksamheten håller hög kvalitet och är patientsäker. Rutinerför avvikelserapportering och återkoppling samt tillhandahållandet av resurserför att genomföra åtgärder bör ingå i deras arbete.Enhetschef, 1:e linjens chef har ett övergripande ansvar för att rutiner finnssom stödjer att lagar och förordningar följs. De har ett personal- och verksamhetsansvarvilket innefattar att tillhandahålla tillräckliga personella och materiellaresurser för en patientsäker vård och behandling. De ska även säkerställaoch bevaka att verksamheten håller hög kvalitet och är patientsäker. Rutiner föravvikelserapportering och återkoppling samt tillhandahållandet av resurser föratt genomföra åtgärder ingår i deras arbete.Läkaren ska ha en helhetssyn och i samråd med sjuksköterska identifiera demedicinska riskfaktorer för utveckling av trycksår och hur de kan åtgärdas.Läkarens roll är att se över det medicinska t.ex. om pågående medicineringpåverkar vakenhetsgraden och kan påverka mobiliseringsförmågan. Läkarenska även identifiera om det finns bakomliggande sjukdomsorsaker som kan ökarisken för trycksår, t.ex. cortisonbehandling, en riskfaktor som ger extra skörhud.Sjuksköterskan har till uppgift att identifiera och ordinera omvårdnadsåtgärdersamt handleda och informera personal och patient och närstående.Sjuksköterskan identifierar hur behovet av förebyggande trycksårsåtgärder kantillgodoses och ansvarar för att instruktionerna blir framförda till dem som skagenomföra dem. Hon/han beställer i vissa fall tryckavlastande och behandlandemadrasser och sittdynor. I vissa fall sker det via arbetsterapeut. I öppenvårdenär det distriktssjuksköterskan/sjuksköterskan som bedömer behovet av tryckavlastandeoch behandlade madrasser samt beställer den från olika hjälpmedelsförråd/-centraler.Vid sår ska sjuksköterskan följa upp omvårdnadsåtgärder,utvärdera och dokumentera resultatet. Hon/han ska koppla in de yrkeskategoriersom patienten har behov av, t.ex. dietisten för att optimera nutritionen, sjukgymnasteller arbetsterapeut för att underlätta förflyttning osv. Om patientensförutsättningar förändras, om patienten blir bättre eller sämre, ska det automatisktleda till att ny riskbedömning genomförs. I bedömningen ingår även attutvärdera vidtagna åtgärder för att fatta beslut om de är tillräckliga eller måstekompletteras.En ytterligare aspekt för sjuksköterskan är bedömning av personalbemanning.Hon/han bedömer om det finns tillräckligt med personal med adekvat kompetensför att tillgodose behovet av omvårdnad. Hon/han ansvarar också för attStockholms läns landsting- 21 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingorganisera arbetet så att patienterna får den hjälp som behövs under dygnets 24timmar.Undersköterskan/vårdbiträdet är en nyckelperson i att identifiera och rapporteravidare förändringar hos patienten som kan medföra ökad risk för trycksår.Hon/han ska identifiera både patient- och miljörelaterade problem.Hon/han har en viktig uppgift i att identifiera behov av avlastande madrasseller sittdyna samt förflyttningshjälpmedel. Hon/han ska bidra till att de förebyggandehjälpmedlen används på rätt sätt för att tillgodose grundläggandeomvårdnadsbehov. Hon/han genomför ordinerade förebyggande åtgärder. Vidförekomst av sår genomför hon/han oftast såromläggningarna och utvärderarsårbehandlingen i samarbete med sjuksköterska och läkare.Arbetsterapeuten (öppen- och slutenvård) identifierar och genomför miljöinriktadeåtgärder och ger t.ex. förslag på åtgärder som kan motverka att tryckoch skjuv påverkar utsatta kroppsdelar. Vid utskrivning från akutsjukhuset kande informera om vikten av att beställa behandlade madrasser och dynor frånhjälpmedelsförråd och -centraler. Arbetsterapeuten kan också förskriva hjälpmedelsom underlättar aktivitetsutförande och ökar patientens självständighet.Arbetsterapeuten utvärderar även effekten av förskrivna hjälpmedel.Sjukgymnasten (öppen- och slutenvård) spelar en viktig roll för att stödjaannan vårdpersonal i ett rehabiliterande och resursbevarande arbetssätt. Vardagsrehabiliteringär ett viktigt inslag och för att lyckas med detta måste patientenmotiveras på lämpligt sätt. Sjukgymnastens kompetens är viktig i denspecifika rehabiliteringen för att individanpassa träning och behandling.Hon/han har också stor del i undervisning av förflyttningsteknik för personaloch närstående. Med rätt förflyttningsteknik kan skjuv och friktionsrelateradeskador på patientens hud förhidras.Sjuktransportpersonal. Patienten kan behöva transporteras mellan olika vårdinrättningaroch hemmet. Viktigt är att de som sköter denna transport har kunskapom vad som ska göras för att undvika tryckskada på huden under bådelånga och korta transporter.Förekomst av trycksårMer än 80 procent av alla trycksår uppstår över de klassiska trycksårspunkterna:korsben, sittbensknölar, höftbenskammar, hälar och fotknölar (1, 24-29).I en svensk prevalensstudie, där äldreboende och slutenvård deltagit, redovisasen förekomst på trycksår mellan 20 och 24 procent (30). Inom slutenvården iStockholms läns landsting drabbas drygt 10 procent av alla patienter av trycksårunder vårdtiden. Förekomsten av trycksår har i princip varit oförändradunder de år som mätningarna har genomförts. Skillnader finns både mellansjukhus och år, liksom mellan enheter/avdelningar och år. Det senaste åretsmätning har visat på en spridning från ca 3 procent till 17 procent (SLL data2008). Det är viktigt att komma ihåg att punktprevalensmätningar ger en ögon-Stockholms läns landsting- 22 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingblicksbild och att mixen av patienter kan variera mellan de olika mätperioderna.Målet är att minska förekomsten av trycksår genom att tidigt identifieraalla individer som riskerar att få trycksår samt att uppmärksamma vilkaspecifika faktorer som skapar en risksituation för dessa personer.I flera nationella och internationella studier redovisas skiftande siffror på andelenpatienter som drabbas av trycksår under vårdtiden. Förekomsten växlarmellan 5 och 18 procent (14, 31, 28) och upp till 40-60 procent (32, 33-35).Inom äldrevården rapporteras att drygt 20 procent drabbas av trycksår (36-38).När det gäller de ryggmärgsskadade patienter riskerar en tredjedel av alla nyskadadeatt drabbas av trycksår. Under första och andra året efter skadan liggerförekomsten på ca 10 procent per år (32). Av de spinalskadade riskerar 40 procent,att någon gång under sin livstid drabbas av trycksår (39). När det gällertrycksår och barn har rapporteras en förekomst från 6,5 procent upp till 27 procent(40-42). Den stora spridningen beror oftast på olika undersökningsmetoderoch vilka diagnosgrupper som undersöks. Det förekommer även en viss underelleröverrapportering av trycksår, vilket ska beaktas när jämförelser görs mellanolika vårdområden (19).Risken att drabbas av trycksår är störst de första dagarna efter ett akut insjuknandeoch efter operation pga. försämrad rörelseförmåga (43-48). När det gälleroperation är det tiden under vilken operationen pågår som är mest avgörande.Risken ökar om operationens längd är mer än fyra timmar (43). Risken förtrycksår ökar även vid vård på intensivvårdsavdelningar (49, 50).De flesta av trycksåren är av lindrigare grad och det finns stor risk att det lindrigaretrycksåret av grad 1 försämras om inte adekvata åtgärder vidtas tidigt(51). Samma patient kan ha flera trycksår. Graden av trycksår kopplas ofta ihopmed vårdtidens längd, oavsett vård inom akutsjukvård, t.ex. intensivvård (52)eller inom äldrevård (51). Har patienten redan trycksår vid inskrivningen ökarrisken att de förvärras under vårdtiden (53, 54).Stockholms läns landsting- 23 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKategorisering av trycksårDet primära är att förebygga trycksår innan det blir en skada på huden. Därförär det viktigt att identifiera reaktiv hyperemi och redan där initiera tryckavlastningeftersom huden och vävnaden har blivit påverkad av någon form av tryck.Reaktiv hyperemi är kroppens normala svar på en viss tids avstängning av cirkulationentill ett område. Tecken på reaktiv hyperemi är att området blir röttoch sedan snabbt återgår till normal hudfärg. Detta tillstånd kan observeras närpatienten vänds.Grad 1Grad 2Grad 3Grad 4Hel hud med rodnad som inte bleknar vid tryck. Missfärgadhud, värme/kyla, ödem, hårdhet kan också användas somindikatorer, särskilt hos individer med mörkare hud.Delhudskada av epidermis och/eller dermis. Såret är ytligt ochses kliniskt som avskavd hud eller blåsaFullhudskada av subkutan vävnad som kan gå ned till, men integenom, underliggande fascia.Djup sårhåla med omfattande skada, vävnadsnekros eller skadaav muskler, ben eller stödjande strukturer med eller utan fullhudsskada.(www.epuap.org)*I de interantionella riktlinjerna som introducerades i september2009, har grad ersätts av kategori. Men i detta arbete användsgenomgående grad när olika svårighetsgrader av trycksårbeskrivs (www.epuap.org)För att få ett enhetligt bedömningssystem av trycksåren och för att kunna dokumenteraresultaten av insatta åtgärder måste ett standardiserat kommunikationssystemfinnas.Stockholms läns landsting- 24 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBedömning och kategoriseringBilden nedan visar olika grader/kategorier av trycksår. Bildserien ingår i ”Bedömningsinstrumentetför trycksår, undernäring och fall” som kan laddas nereller beställas på www.vardsamordning.sll.se/sv/TUFF-satsning/Material/.Stockholms läns landsting- 25 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingTrycksår eller fuktskadaDet finns en skillnad mellan trycksår och fuktskadad hud, speciellt när det gällerbehandlingsalternativen. Därför är det viktigt att identifiera skadan på hudenpå ett korrekt sätt. Trycksår orsakas alltid av tryck och fuktskada av fukt, menberoende på var på kroppen hudskadan finns, kan det vara en kombination avbåde fuktskada och trycksår. Vid kombinationsskador ska naturligtvis bådefukt- och tryckproblemet åtgärdas.TrycksårFuktskadaPlacering Benutskott HudveckForm Runda Diffusa, utspriddaDjup Grad 1-4 YtligNekros Kan förekomma Förekommer aldrigSårkanter Väl avgränsade OregelbundnaFärg Från rodnad - svart Från blek – rodnadBehandlingsstrategi Alltid avlasta och användalämpligt förbandAlltid skydda mot fuktÄr skadans placering i sacrum kan det ofta vara en kombinationsskada och dåska naturligtvis avlastning vidtas, lika väl som att huden ska skyddas mot ytterligarefuktpåverkan.LästipsLäs gärna mer på www.epuap.org”Bedömningsinstrumentet för trycksår, undernäring och fall”, kan laddas nereller beställas på www.vardsamordning.sll.se/sv/TUFF-satsning/Material/.Stockholms läns landsting- 26 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingTryckTryck orsakas av att patientens kroppstyngd pressar ihop blodkärlen mot underlaget.Cirkulationen försämras till området eller upphör helt (ischemi). Liteteller inget utbyte av syre och näringsämnen sker mellan kapillärerna och cellernai vävnaden. Olika patienter tål olika lång tid av tryck, på olika delar avkroppen, innan en cirkulationsstörning resulterar i ett trycksår (43, 55-58). Intebara tiden utan även tryckets kraft och var på kroppen trycket är påverkar vävnadernaolika (59). Oftast är det inte bara en orsak utan en kombination av patientenshälsotillstånd och miljörelaterade riskfaktorer som bidrar till ökadkänslighet för tryck och risk för trycksårsutveckling.TumtestKänsligheten för tryck varierar. Ett tryckutsatt område kompenserar cirkulationsförsämringennär trycket släpper genom att öka cirkulationen till det aktuellaområdet. Denna reaktion kan man se vid en lägesändring. Genom tumtest,kan trycksår av grad 1 skiljas från reaktiv hyperemi. Färgskiftningen som uppstårvid reaktiv hyperemi är kroppens normala svar på att ett område har haftsämre cirkulation (60, 61). Det kan vara svårt att skilja grad 1, kvarståenderodnad, från reaktiv hyperemi bl.a. för att tryckkänsligheten varierar mellanolika ställen på kroppen. Med tumtest försöker man kontrollera om det blir ettsynligt återflöde av blod till det område som tummen försöker att ”strypa” cirkulationentill.1. Tryck lätt med tummen på det rodnade området2. Lyft tummen och titta på huden – en färgskiftning från vitt till åter rodnatbetyder att cirkulation finns till området3. Om ingen färgskiftning syns är det ett trycksår av grad 1, minst.Tumtestet är inte helt tillförlitligt. Det är därför bäst att alltid avlasta rodnaderoch hålla dessa under uppsikt. Gör en ny bedömning efter två timmar. Det ärinte helt säkert att vävnad som har bleknat är oskadad vävnad (62). Skadan kanvara djupt belägen och blir synlig först efter flera dagar (63).Reaktiv hyperemi eller kvarstående rodnadTryck lätt med tummen på det rodnade området enligt tidigare beskrivning. Omdet rodnade området skiftar i färg, som beskrivits ovan, finns cirkulation tillområdet. Det går även att använda en genomskinlig tryckskiva i hårdplast som”tumme”. Huden inspekteras då genom tryckskivan när den trycks på huden.Uppkommer då ett ljust ”tumtryck” i det rodnade området, är rodnaden en reaktivhyperemi (60, 61). Åtgärden blir avlastning och ny inspektion om någratimmar, som beskrivits tidigare. Även om ingen färgskiftning syns bör en nybedömning göras om t.ex. två timmar.Stockholms läns landsting- 27 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAndra tecken på skada är om tryckområdet är varmare (ny skada) eller kallare(äldre skada) eller känns hårdare eller svampigare finns risk att det är ett begynnandetrycksår. Om patienten uppger att det svider, sticker och bränner skaområdet avlastas (64) (www.epuap.org). Dessa tecken kan vara de enda tecknenhos personer med mörk hud, då färgskiftningar inte syns. Trycksårsutvecklingkan äga rum under några timmar (24, 57, 65, 66). Men det kan ocksådröja från 3-5 dagar upp till några veckor innan ett trycksår blir synligt (43,58, 67-69).SkjuvSkjuv innebär en förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden. Vidskjuv kan ”knickbildning” på hudens kapillärer uppkomma, vilket kan leda tillatt kapillärerna blir helt hoptryckta och cirkulationen stoppas. Skjuvkrafter kanexempelvis uppkomma när patienten sitter med uppfälld huvudände och hasarner i sängen. Risken för skjuvskador ökar om patientens hud har påverkats avfukt och om patienten har ett överskott av hud pga. viktminskning.FriktionFriktion innebär att överhuden ”skrapas av” mot underlaget, vilket kan leda tillatt huden blir torr och fnasig. Friktion är motståndet mellan en fast yta och enyta som rör sig, t.ex. när en häl eller armbåge gnids mot underlaget. Skjuv ochfriktion förekommer ofta samtidigt. Risken för friktionsskador ökar mer ompatienten är inkontinent och huden är påverkad av fukt än om huden är torr.Att förebygga trycksårMänniskans kropp är byggd för rörelse och så länge som vi är friska och intefår försämrad rörelseförmåga påverkas inte kroppen av trycket utifrån. När ettområde på kroppen har utsatts för tryck under en längre tid ändrar vi automatisktläge, till och med när vi sover. Det behövs bara små lägesändringar, somgenomförs ofta, för att cirkulationen ska fungera.Uppkomst av trycksår har alltsedan Florence Nightingales dagar ansetts beropå bristande omvårdnad. Detta har ibland skapat skuldkänslor hos generationerav sjuksköterskor, vilket lett till att man har ”sopat problemet under mattan”och inte velat tillstå att man har några trycksår på sin enhet. Tendensen att bortförklara,genom att skylla på att patienten redan hade trycksår vid inskrivningen(oavsett om det är inom akutsjukvården eller äldreboende) underlättar inteförebyggandet av trycksår (70). Ofta skyller man förekomsten av trycksår påavsaknad av förebyggande material (71), brist på kunskap (72, 73) och brist påpersonal (74).I sjuksköterskans uppgifter ingår att bidra till att patientens livskvalitet bibehålls,genom att förbygga trycksår (18). Trycksår kan förebyggas genom attStockholms läns landsting- 28 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingadekvata åtgärder vidtas, oavsett var i vårdkedjan patienten befinner sig.Genom utbildning, kunskap och genom att använda vårdprogram förbättrasförutsättningarna. (75). Frånvaro av trycksår är idag en kvalitetsparameterinom vården (19, 76).Den onda cirkelnTrycksår uppkommer som en allvarlig och onödig komplikation till vården.När ett trycksår har uppstått begränsas rörelsefriheten eftersom patienten intekan sitta, ligga eller röra på sig som tidigare. Det kan bidra sämre fysisk aktivitetoch isolering. Smärtan lika väl som smärtlindrande läkemedel kan bidra tillatt patienten känner sig trött och inaktiv. Även läkemedel som används underen operation kan ha kvarstående effekter som påverkar rörelseförmågan (43,77).Figur 1. Den onda cirkelnBild av Eila SternerFörsämrad möjlighet att röra sig, oavsett grundorsak, innebär att andra områdenpåverkas mer eller mindre. Minskad matlust ökar risken för undernäringsom i sin tur ger minskad muskelmassa och muskelkraft. Detta försämrar aktivitetsnivånytterligare. Ökad tid i säng påverkar andningen, som blir ytlig ochcirkulationen försämras. Den försämrade cirkulationen påverkar även cirkulationentill huden som blir mer känslig för tryck osv.Stockholms läns landsting- 29 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingMånga faktorer, som beror på hög ålder, kan öka risken för trycksår. Med högålder följer: Försämrad elasticitet i huden, ökad risk för skjuvkrafter pga. för stor hudkostym. Försämrad rörelseförmåga,vilket leder till minskad aktivitet (78). Minskade aktivitet, vilket leder till minskad muskelmassa. Muskeln blirbåde mindre i omfång och i styrka, vilket kan leda till mindre ork och mertid i sängläge och sittande i stol . Försämrade möjligheter att ta hand om värmeökning. För att leda bortvärmen från huden krävs ökad perifer cirkulation, en förmåga som minskarmed hög ålder (79-81). Värme närmast patienten kan uppstå vid feber elleranvändning av material som värmer och inte leder bort fukt. Material somlagrar värme närmast kroppen t.ex. akrylfiltar och plast, kan innebära enrisk. Det är viktigt att underlaget, som patienten ligger på, släpper igenombåde överskottsvärme och fukt (79).RiskgrupperAntalet äldre patienter, som ofta är multisjuka, ökar (82). Med stigande ålderökar bl.a. risken för höftfraktur. Personer som har drabbats av höftfraktur tillhörden grupp som har högst trycksårsförekomst (83, 84).Även barn kan få trycksår (42, 85). Framförallt gäller detta för tidigt föddabarn och barn med sjukdom eller handikapp som gör att de belastar vissakroppsytor extra. Ett område som är extra utsatt är bakhuvudet (86). Detta hardelvis att göra med att fettpolstring ännu inte hunnit bildats, samt att huden kanvara omogen och outvecklad. Underlagets avlastande förmåga är viktigt fördessa barn. Även hos barn finns riskfaktorer kopplade till nedsatt näringstillstånd,nedsatt rörlighet i förhållande till ålder, medvetandestörning och vård påintensivvårdsavdelning (41, 87, 88). Även olika infarter, slangar och övervakningselektroderetc. kan ge tryckskador hos små barn.Olika sjukdomar och sjukdomstillstånd kan medföra försämringar av den periferacirkulationen som styrs av blodtrycket (89, 90). Medvetandestörningarpga. sjukdom eller mediciner förändrar även möjligheten att känna smärta,obehag och förmågan att ändra läge.De vanligaste riskfaktorernaRiskfaktorer för trycksår kan delas in i orsaker som hör till patientens tillstånds.k. patientrelaterade riskfaktorer, och yttre orsaker s.k. miljörelaterade riskfaktorer.Till de yttre faktorerna hör även inverkan av tryck, skjuv och friktion.Stockholms läns landsting- 30 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPatientrelaterade riskfaktorerSjukdomtillstånd med högre riskÖkade risk på grund av Akut sjukdom (medvetslöshet) Lågt systoliskt blodtryck (under 130mm Hg) (91-96) Försämrad känsla för obehag ochsmärtaAkut skada, ex. höftfraktur, stroke)(97)SmärtorPåverkan av smärtstillande läkemedelFörsämrad rörlighetAkuta virussjukdomar, ex. influensaoch magsjuka) Feber (81, 98-101) Påverkan på huden av faecesRyggmärgsskada, medfödd ellerefter traumaSvårigheter att ändra läge Hög och låg ålder Förändrad vävnads- och muskelstruktur,förändrad hållning (rel till ålder)(98, 102, 103) Ofrivillig viktnedgång, BMI under 20(96,102, 104-107, 108)Malnutrition, försämrat vätske- ochnäringsintag (97)Försämrat vätske- och näringsintagNeurologiska sjukdomar (ex. MS,Parkinson och Alzheimers) (97)Svårigheter att själv ändra läge Hjärt- och kärlsjukdomar (109) Lågt albumin- och Hb-värde (79, 110) Lungsjukdomar (97, 111) Sämre syresättning ut i vävnaderna Omfattande brännskada Vätskeförluster pga. vävnadsskador Tryckkänslighet pga. defekt vävnadsstruktur Diabetes (97, 109, 111) Sämre sockerkontroll Risk för obesitas (112) Nedsatt känsel Demens (113) Försämrat vätske- och näringsintag Bristande hygien (56) (114) Depression (115-117) Fukt, inkontinens (urin/faeces) ochsvettning (117, 118) Tidigare trycksår Ett läkt trycksårsområde blir aldrig heltåterställt Terminalt stadium Inte tillräckligt med perifer cirkulation Inte tillräckligt intag av vätska ochnäring Sämre rörlighet och försämrad lägesförändringsförmågaTill de patientrelaterade riskfaktorerna hör olika sjukdomstillstånd bl.a. förlamningarsom ger svårigheter att ändra läge utan assistans. Men ett förlamningstillståndär inte det andra likt. Till exempel har de spinalskadade ofta enviss muskelaktivitet som yttrar sig som spasticitet. Denna ökade aktivitet iStockholms läns landsting- 31 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingmuskeln kan ge visst skydd mot tryckets effekt, men inte mot friktionen motunderlaget när dessa ofrivilliga rörelser dyker upp. Muskeltonus och muskelmassaär viktiga för att minimera den ökade risken för trycksår (119). Menskillnaderna kan variera inom dessa grupper varför det är extra viktigt att individuelltanpassa de förebyggande åtgärderna både i sittande och i liggandeställning.LärandeexempelOm patienten har fått smärtstillande och/eller sömnmedel förändrasderas vakenhetsgrad och kroppens tidiga signaler på ökat tryck frånnågon kroppsdel blir inte registrerade i tid. Patienten känner inte avobehag som sveda, hetta och smärta och ändrar därför inte läge så oftasom det behövs. Om patientens täcke är fastsatt runt madrassen innebärdetta ytterligare tryck mot tår och hälar med risk för trycksår. Omunderlakanet är hårt spänt över madrassen, kan det förhindra att patientensjunker ner i den tryckutjämnade madrassen, vilket leder till attpatienten enbart vilar på tryckutsatta punkter. Det är okay att det serlite stökigt ut i sängen, bara det inte finns lakansveck som patientenligger på.Läs merLäs mer i del II.Miljörelaterade riskfaktorer Tryck, skjuv och friktion från kläder, sängkläder och underlag. Lång tid liggande eller sittande på en otillfredsställande madrass ellersittdyna t.ex. i bårvagn, säng och rullstol. Lång tid liggandes eller sittandes på tryckutsatta kroppsdelar, som höftbenoch sittbensknöl, eller liggandes på rygg i väntan på operation eller transport. Felaktigt använd förflyttningsteknik och förflyttningshjälpmedel.Stockholms läns landsting- 32 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÖkad risk för trycksår uppkommer när en patient hasar och glider ner isäng och stol. Skjuvkrafterna tillsammans med trycket bidrar till att cirkulationenstryps. Dålig sittställning ger sämre syresättning och dettapåverkar de redan syrefattiga vävnaderna ytterligare. Detta kan förvärrasytterligare av att vårdpersonal drar upp patienten utan att användarätt förflyttningsteknik. Huden utsätts då för nya skjuv och friktionskrafteråt motsatt håll.Patienter som sitter nedhasade på detta sätt vid transporter t.ex. till ochfrån undersökningar, riskerar att sitta mycket illa, eftersom de inte kansträcka på benen eller ändra läge. Ryggslutet utsätts för både friktionoch skjuv och fötter och tår kan trycka mot fotgaveln.Läs mer om miljörelaterade riskfaktorer i del II.Läs merBild 1. Nedhasad sittställning i säng ger inget utrymme för att sträcka på benen.Cirkulationens stryps pga. att andningsförmågan försämras och fötternatrycker mot sänggaveln.Rehab Station Stockholm har rehabiliterat ryggmärgsskadade personer sedan1987. De utgör en länk i Nordens största vårdkedja för personer medryggmärgsskada.Rehab Station Stockholm har ett stort utbildningspaket för både patient ochpersonal. Bl.a. har en utbildningsfilm spelats in som riktar sig till vad patientensjälv kan göra för att undvika trycksår. Kontakta Rehab StationStockholm för mer information.LärandeexempelSök ”trycksår” på www.praktikertjanst.seStockholms läns landsting- 33 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFlödesschema för beslutom förebyggande åtgärderFörsta gången du träffar patienten,ställ dig frågorna Löper patienten en risk att få trycksårunder sin vårdtid om inga förebyggandeåtgärder sätts in? Dokumentera!Finns risk att patienten kommer att liggaeller sitta i samma position större delenav dygnet t.ex. pga. försämrat hälsotillstånd,större kirurgiskt ingrepp eller pga.att patienten är rullstolsburen ellersängliggande? Dokumentera!JaNejBedöm behovet av-flera mindre lägesändringar och/eller vändschema.-tryckavlastande madrass och sittdyna-behandlande (luftväxlande) madrass och sittdyna-att minimera att fukt påverkar huden-att minimera att värme påverkar huden-nutritionsstöd, kalorier och vätska (dietistkontakt).Dokumentera!Ny bedömning när patientenssjukdomstillståndförändrats – utvärderabehov av ändrade åtgärder,dokumenteraFigur 2. FlödesschemaOavsett vem man har framför sig är det viktigt att ställa sig frågorna om patientenriskerar att drabbas av trycksår om inget görs och om patienten riskeraratt bli liggandes eller sittandes större delen av dygnet, i samma position.Utifrån svaren vidtas åtgärder. Även klinisk erfarenhet och kunskap om övrigariskfaktorer ska beaktas i det förebyggande trycksårsarbetet. Läs mer om riskfaktorerpå s. 31. Figur efter Ramstadius modell (48) av Eila Sterner.LästipsNationell satsning för ökad patientsäkerhet som drivs av Sveriges Kommuneroch Landsting www.skl.se.Stockholms läns landsting- 34 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRiskbedömningEtt enkelt sätt att identifiera patienter med ökad risk för trycksår äratt vårdpersonalen ställer sig frågorna:• Löper patienten risk att få trycksår om inga förebyggandeåtgärder sätts in?• Finns det en risk att patientens tillstånd medför att patienten blirliggandes eller sittandes i samma position större delen av dygnetpga. försämrat hälsotillstånd, större kirurgiskt ingrepp eller pga.att patienten är rullstolsburen eller sängliggande?Om svaret blir ”ja” på någon av frågorna sätts åtgärder in.Alla patienter i riskzonen ska bedömas så snart som möjligt (inom 4-6 timmar)efter ankomsten till sjukhus, äldreboende eller i samband med primär bedömningvid hemsjukvård (120). Patienter i riskzonen ska därefter bedömas regelbundetoch med tätare intervall om sjukdomstillståndet förändras eller om nyariskfaktorer tillkommer. Förebyggande åtgärder ska även utvärderas med avseendepå om de är tillräckliga, om andra åtgärder ska vidtas eller om åtgärderska tas bort.När riskbedömningsinstrument används tillsammans med en tydlig trycksårsförebyggandepolicy kan riskpatienter uppmärksammas, och riktade preventivaåtgärder kan sättas in (38).RiskbedömningsinstrumentDet finns ett flertal riskbedömningsinstrument för att identifiera riskfaktorer ispeciella riskgrupper (121, 105). De mest använda riskbedömningsinstrument iEuropa är Norton, Waterlow och Braden (122, 123). I SLL rekommenderas attmodifierad Norton används.Riskbedömningsinstrument ska användas som ett komplement till den allmännakliniska undersökningen. modifierad Norton bedömer sju olika områden, senedan. Det är viktigt att all vårdpersonal, oavsett verksamhetsområde, använderriskbedömningsinstrumenten på ett likvärdigt sätt och tolkar klassificeringenlikvärdigt. Även om användningen av riskbedömningsinstrument har ifrågasatts,är det dock klart att regelbunden användning medvetandegör olika riskfaktorer,vilket underlättar valet av nödvändiga åtgärder. Denna struktureradebedömning bidrar till en väsentligt förbättrad dokumentation (124).Stockholms läns landsting- 35 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDen modifierade NortonskalanSju olika områden bedöms och graderas från 4 till 1 där 4 poäng står för ”ingaproblem” och 1 poäng står för ”svåra problem” inom varje bedömningsområde.Maximalt antal är 28 poäng, vilket står för ett gott tillstånd med låg risk förtrycksår. Patienter med < 20 poäng är i farozonen för att utveckla trycksår.Den modifierade Nortonskalan bedömer: Psykisk status Vätskeintag Fysisk aktivitet Inkontinens Rörelseförmåga Allmäntillstånd Födointag Max 28 poängRiskbedömningsinstrument ska användas som ett komplement tillden allmänna kliniska bedömningen. Nya bedömningar ska görasmed jämna intervall eller om patientens tillstånd och förutsättningarändras.Läs merLäs mer om riskbedömningsinstrument på s. 157 i del II.Ladda ner eller beställ ”Bedömningstrument för trycksår, undernäring och fall”med artikelnummer 0903007 från www.vardsamordning.sll.se/sv/TUFFsatsning/Material/Handbok för hälso- och sjukvård, avsnittet om trycksår (125).www.1177.se/handboken.Stockholms läns landsting- 36 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPatientrelateradeomvårdnadsåtgärderUppkomsten av trycksår beror på en rad komplicerade mekanismer i flera olikakombinationer, där patientens medicinska tillstånd troligen spelar en stor roll.Kombinationen av patient-, miljö- och tidsrelaterade faktorer bidrar idag till enmindre ensidig syn på skuldfrågan vid uppkomst av trycksår.Uppmuntra aktiv medverkanDet friska hos patienten ska stimuleras. Information till närstående ska ges såatt även de förstår meningen med att låta patienten ”göra själv” även om det tarlängre tid. För att underlätta lägesändringar och förflyttningar bör hjälpmedelanvändas. Utifrån patientens behov kan hjälpmedel användas, som antingenminskar friktion och förhindrar glidning s.k. antihalkmatta eller som underlättarglid s.k. glidmattor, glidlakan och glidbräda. För att stimulera patientensegna aktivitet kan vi underlätta genom att t.ex. se till att ett dricksglas finnsinom räckhåll.HudenDet är viktigt med noggrann rengöring av huden, speciellt på de områden somhar blivit utsatta för tryck (1, 25, 80, 114, 126). Ren hud innebär minimalt medbakterier, som kan försämra läkningen av ett trycksår. Det är lika viktigt attsmörja torr hud, med mjuka rörelser med hela handen. Använd inte fingertopparnaså att huden utsätts för onödigt tryck. Se även till att huden hålls fri frånfukt (127).Alla riskfaktorer som kan påverka hudens skyddande förmåga måste identifierasoch minskas (114). Fukt och temperatur ökar hudens känslighet för tryckoch skjuv (80, 101, 118, 128). Fuktig hud kan bero på oro, svett och inkontinensdär ämnen bl.a. i urin och avföring ökar hudens känslighet (114). I vissafall finns risk att denna typ av påverkan på huden klassificeras som ett trycksårav grad 1 (118, 129).Ibland kan användningen av urinkateter bidra till att hålla huden torrare, mendet finns även nackdelar. Till exempel försvinner flera lägesändringstillfällenpga. att behovet minskar av att byta blöja, kläder, sänglinne eller att få hjälp tilltoaletten. Katetern i sig kan också ge tryckskador om den inte fixeras på rättsätt.Det är viktigt att hålla rent, torrt och slätt i sängen. Om patienten tidigare hardrabbats av trycksår är detta område mer känsligt för nya perioder av tryck,friktion och skjuv. Då behöver hudområdena avlastas.Stockholms läns landsting- 37 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingLäs merLäs även på s. 23 i del I om skillnaden mellan tryck- och fuktskada.NutritionNäringsriktig mat är viktig för att öka välbefinnandet, hålla patienten frisk,förkorta vårdtiden och minska komplikationer (143). Dålig näringsstatus kanleda till ökad risk för trycksår och ökad dödlighet. Undernäring (malnutrition)kan både förekomma vid låg och för hög vikt. Till och med en kraftig övervikt(obesitas) kan maskera en undernäring (140).Det är är av största vikt att ta reda på om patienten har drabbats av ofrivilligviktnedgång eller har ätsvårigheter. Riskfaktorer för att drabbas av näringsbristär dålig aptit, tugg- och sväljsvårigheter, illamående och kräkning. Smak- ochluktsinnesförsämringar kan öka vid hög ålder, vilket kan leda till sämre näringsintag.Det är viktigt att väga patienten kontinuerligt och att kontrollera patientensvikthistoria om eventuell vikförlust har förekommit under den senastemånaden, eller halvåret (ESPEN 2002) (130-132).Undernäring ökar muskelsvagheten (133) och minskar muskelmassan vilketleder till att orken att röra sig och aktiviteten minskar. Detta kan i sin tur ökarisken för att osteoporos och fall, vilket ökar risken för frakturer. Med minskadvikt minskar också mängden stötdämpade underhudsfett. Detta leder till attbenutskott framträder ännu mer och ökar risken ytterligare för trycksår (79).Även risken för infektion och trycksår blir större vid undernäring (108, 134-136), (137).Väg patienten regelbundet och se över vad som kan åtgärdas för att förhindraviktminskning och förbättra näringsstatusen. Kalori- och vätskeregistrering ärenkla uppföljningar för att ta reda på hur mycket patienten får i sig.För att tillgodose närings- och energibehovet bör frukost, lunch, middag samttvå till tre mellanmål serveras. Extra tillskott i form av energi och proteinberikadmat samt näringsdrycker kan i vissa fall behövas (138, 139). Energi ochprotein behövs för att bygga upp kroppen (144). Proteinbehovet för en friskperson är 0,8 g/kg/dag.En del sjukdomstillstånd kräver ökat intag av näring. I de fall som problemkvarstår med försämrad näringsstatus och viktminskning måste dietist kontaktas(SWESPEN 2006). En patient som är sjuk har ett högre behov av protein, 1-1,5 g/kg/dag (140). Förutom proteinbrist (lågt serumalbumin) är C-vitaminbristoch zinkbrist troligen de bäst dokumenterade hämmande faktorerna för sårläkning.Läkningen av trycksår har visat sig förbättras genom tillförsel av C-vitamin. Äldre personer har ofta nytta av ett multivitaminpreparat och tillförselav zink och C-vitamin (142, 145-146). Nutritionens betydelse för sårläkninghar beskrivits av flera författare (79, 107, 108, 147-148).Stockholms läns landsting- 38 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSpeciella näringstillskott har utvecklats för patienter med trycksår och proteinriknäringsdryck har visat sig kunna bromsa eller hämma utvecklingen avtrycksår hos personer med försämrad näringsstatus (149, 150).Man kan öka närings-, energi– och äggviteinnehållet i kosten genom atttillsätta majsvällingpulver, matfett, mjölkprodukter och ägg. Var uppmärksampå att äldre kan ha försämrad njurfunktion och minskad produktionav matspjälkningsenzymer samt minskad rörlighet i tarmen vilket kan försvåraupptag av näringstillsatser.Att tänkapåDet är viktigt att beakta nutritionen som en del i den medicinska behandlingen.Rätt nutrition kan vara en förutsättning för att den medicinska behandlingenska ha avsedd effekt (151).Regionalt vårdprogram för Nutrition med inriktning undernäring (152).SmärtaLästipsBehandla smärta genom att i första hand eliminera källan till smärta. Smärta,oavsett uppkomst, ger sämre livskvalitet, försämrar mobilisering, ger sömnproblemoch depression (153).Om patienten har ont på grund av en operation, cancersjukdomeller befintligt trycksår är det viktigt att ge smärtlindring för attunderlätta mobilisering, lägesändring och sårläkning. Om patienten får ont vidlägesändringar, överväg om rätt förflyttningsteknik och hjälpmedel används.Om patienten har ett sår så kan även förbandet upplevas som smärtsamt ochbehöva bytas. Vid smärtsamma förbandsbyten ska man smärtlindra innan ochkontrollera att rätt förband eller omläggningsstrategi används. Förband ska intesitta fast i sårbotten eller sårhålan. Om ett förbandet måste ”blötas upp” är detviktigt att vänta tillräckligt länge för att det ska lossna. Farmakologisk ellerannan smärtlindring ska ordineras vid behov.Smärtupplevelsen rapporteras av de flesta patienterna som det värsta med att hatrycksår. Smärtan beskrivs som skärande och brännande. Fler patienter medgrad 4-trycksår än med lindrigare sår rapporterar smärta (154). Smärtupplevelsenvid trycksår rapporteras vara mest framträdande i åldersgruppen 71-80 år(155). Större studier behövs för att eventuellt samband mellan sårets svårighetsgradoch smärtans intensitet ska kunna fastställas. Tänk på att de patientersom har känselbortfall inte registrerar smärta på samma sätt. Kroppen kan reagerapå ett förändrat tillstånd, som t.ex. ett sår, med ökad spasticitet. Smärtbedömningbör göras initialt och kontinuerligt. För att alla patienter med smärtsammatrycksår ska få rätt behandling krävs en noggrann dokumentation somall vårdpersonal kring patienten kan ta del av (9, 10, 155).Stockholms läns landsting- 39 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingOm smärtan kvarstår ska farmakologisk eller annan smärtlindring ordineras avansvarig förskrivare. Till exempel kan smärtbehandling inledas med paracetamol.NSAID-preparat kan ha god effekt på smärtan. De negativa effekterna påbl.a. sårläkningen bör dock beaktas. Tricykliska antidepressiva läkemedel kanha god smärtlindrande effekt efter en tids användning (1, 25). God smärtlindrandeeffekt har även rapporterats vid användning av transkutan elektrisk nervstimulering(TENS) eller annan form av elektrisk stimulering (156). Om smärtaninte kan lindras bör specialisthjälp konsulteras. Vid kirurgiskt avlägsnandeav vävnadsnekros (debridering) och omläggningar som kan innebära smärta förpatienten ska lämplig smärtlindring, såväl lokalt som centralt, administreras iså god tid före behandlingen så att effekten är maximal vid den aktuella tidpunkten(1, 25).Lästips“Pain at wound dressing changes” av European Pressure Ulcer Advisory Panel(EPUAP), www.epuap.org (157).Stockholms läns landsting- 40 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingMiljörelaterade omvårdnadsåtgärderRisken för uppkomst av trycksår är störst där benutskotten ligger nära underhuden t.ex. korsben, hälar, fotknölar och ryggrad (24, 25, 158, 159). Trycketnärmast benet är 3-5 gånger högre än trycket vid hudytan (48, 63). Ett stortkliniskt problem är trycksår på hälarna (160, 161). Avlastning av hälen förebyggeroch ökar genomblödningen om hälen ligger fri från madrasstrycket(26). Kontrollera att inte trycket flyttas till annat område när hälen avlastas.Trycksåren debuterar ofta på intensivvårdsavdelningar eller under operation(43, 96, 162-164). Anledningen till detta kan vara patientens kritiska tillståndoch att blodtrycket periodvist varit lågt. Även ett lågt ankelindex (nedsatt periferartärcirkulation) har visat sig vara en bidragande orsak till sår på hälarna(25). Men det kan också sammanhänga med bristande tryckavlastning (165-167).För en svårt sjuk person kan mycket korta episoder av tryck ge en skada, medanandra patienter kan motstå sådan skada trots att en rad riskfaktorer föreligger.På senare tid har en rad nya faktorer för uppkomst av trycksår som smärta,nedsatt sensibilitet, nedsatt blod- och lymfcirkulation i huden diskuterats (50,168, 169).Underlagets egenskapDen kanske största anledningen till att trycksår uppstår är försämrad rörelseförmåga(63) och ökad behov av avlastning. Det betyder att den första förebyggandeåtgärden bör vara att se över vilken typ av madrass och sittdyna i stoloch rullstol, som patienten har (165). Idag består madrasserna av olika sortersskum, både mjukare och fastare. Skummet i madrassen eller dynan ska bidratill att kroppen ska kunna sjunka ner. Om kroppen kan vila på en så stor ytasom möjligt, blir trycket mer jämnt fördelat (54, 170). Madrassen ska underlätta,inte hindra, patientens egna små mikrorörelser.Beroende på skummets förmåga att avlasta tryckutsatta områden är madrasseroch sittdynor hjälpmedel, som antingen är förebyggande eller behandlande.Olika kuddar, för lägesändring och positionering, kan användas för att avlastatryckutsatta kroppsdelar som hälar och höfter.Ett 30-gradigt sidoläge möjliggör maximal avlastning av korsben och höft, menska anpassas individuellt (42, 46, 171). Patienter med kontrakturer kan ha svårtatt ligga i denna position utan avlastningskuddar mellan benen. Om patientenblir orolig och hasar ner eller vrider bålen åt motsatt håll än benen, är flera lägesförändrings-eller positioneringkuddar att föredra för att skapa en snarlikavlastning. En systematisk litteraturgenomgång (59) visar att tryckavlastandemadrasser av viskoelastisk skum är bättre än standardmadrassen som används isäng och på operationsbord. En annan systematisk litteraturgenomgång visarStockholms läns landsting- 41 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingatt dynamiska och luftväxlande madrasser har god effekt vid läkning av befintligatrycksår (172). Inga slutsatser kan dock dras om vilken typ av alternerandeluftväxlande madrass (eller de med konstant lågt tryck) som är mest effektivnär det gäller att förebygga trycksår.Det är även svårt att säkerställa om bäddmadrassen (av mjukt skum, vadd ellertunn luftmadrass) som ligger på den vanliga madrassen har någon förebyggandeeffekten. Den mjukare ytan kan öka komfortkänslan för patienten, men troligenförbättrar den inte den undre madrassens tryckavlastande förmåga,om denundre madrassen är av sämre kvalitet.På marknaden finns idag många olika madrasser och sittunderlag. Kvalitetenpå skummet styr hur bra tryckavlastande förmåga underlaget har. Ju högre förebyggandeeffekt som behövs desto tyngre blir madrassen, eftersom den dåinnehåller en stor andel skum för att klara hårdare belastning. De mest effektivatryckavlastande madrasserna idag, har en hög andel skum (ofta mer än 50 kgskum/m 3 ). Dessutom har madrasser med en högre andel skum en längre livslängdoch är miljövänligare Även hur pass mjukt madrassens ytskikt är bidrartill den tryckavlastande förmågan.Dagens madrasser är oftast uppbyggda av olika typer av skumkärnor och kanäven vara skurna i kuber eller cylindrar för att öka rörligheten i madrassensytskikt och öka den tryckavlastande förmågan. Att ligga på annan madrass änden man har i hemmet kan uppfattas som obehagligt av patienten Det är därförviktigt att informera patienten om målsättningen med valet av madrass ochförklara den ovana känslan.För att kunna bedöma om patienten ligger eller sitter på rätt typ av underlagkan huden behöva kontrolleras flera gånger dagligen över de tryckutsatta områden.Tänk på att en tryckavlastande madrass med mycket hög andel trögskumkan förhindra patientens egna små lägesändringar, eftersom madrassenformar sig för mycket efter kroppen och fixerar patienten.Valet av madrass ska styras av patientens behov av avlastning och underlättamobilisering. Extra bäddmadrasser kan försvåra för patienten att själv ta sig ioch ur en säng pga. att sängen kan bli för hög. Behovet kan förändras undervårdtiden. Det är viktigt att ta reda på de olika tryckpunkternas placering ochvar trycket är som störst.Patienter kan uppleva ökad värme från en skummadrass men madrassen skaavleda fukt och värme från kroppen på ett effektivt sätt. Den alstrade värmenkan vara behaglig för den frusna äldre patienten, men kan i vissa fall leda tillökad fukt på huden. Med rätt hygienunderlag kan sängmiljön bli mer balanserad,så att fukt och överskottsvärme transporteras bort från kroppen.Stockholms läns landsting- 42 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingUnderlaget ska hålla hög hygienisk standard och madrasskummet ska kunnainspekteras. En smutsig madrass, t.ex. nedsmutsad av avföring och blod, skakasseras pga. bakterierisken (173).Madrassen måste också passa patientens vikt för att maximal tryckavlastningska ske. Olika viktklasser och belastningar, t.ex. om patienten sitter i sängenmed höjd huvudände, sliter snabbare ner madrassen. Inspektera madrassensslitytor och om den verkar tunn där tyngden belastar mest från patienten. Lyssnapå patientens upplevelse av att ligga på madrassen, om de tycker att madrassenkänns obehaglig eller känner sängbotten, då är det kanske dags att bytamadrass eller så är det fel typ av madrass som patienten har. Kanske är patientensvikt för hög jämfört med vad madrassen är avsedd för. Märk madrassenmed inköpsdatum för att möjliggöra byte inom rekommenderad tid. Följ tillverkarensrekommendationer.En madrass som används 24 timmar om dygnet under årets alla dagar,utsätts för stort slitage och måste bytas ut regelbundet, kanskeredan efter 2-5 år beroende på kvalitet och belastning.Luftväxlande madrasserUnderlaget är viktigt, speciellt vid vård av svårt sjuka med minskad förmågaatt själv röra sig. När patienten är som mest sårbar ska underlaget vara det effektivasteur trycksårsförebyggande synvinkel. Det mest optimala för patientermed hög risk för att utveckla trycksår eller för dem som redan har trycksår äratt ligga eller sitta på dynamiska växelvis tryckavlastande madrasser eller madrassermed konstant lågt tryck, om patienten tolererar denna typ av madrass irörelse. Det finns många olika märken på marknaden. En skummadrass av högkvalitet med extra mjuk yta kan i vissa fall också vara lämplig. Patientens tillståndoch önskemål får styra.Oavsett valet av underlag är behovet av lägesändringar stort för patienter medökad risk för trycksår eller för dem som redan har sår.Det finns få studier inom madrassområdet, bl.a. för att det är tekniskt svårt ochkostsamt att genomföra jämförande studier (24). Men det har ändå framkommitatt det är kostandseffektivt att vårda patienten på rätt underlag (46, 174).För patienten kan det vara svårare att ta sig i och ur en säng med luftväxlandemadrass utan assistans, vilket kan försvåra mobiliseringen (175). Tänk på attdesto högre madrass desto längre ner till golvet för patienter, som inte är sålånga, vilket också kan försvåra mobilisering och öka risken för fall.Stockholms läns landsting- 43 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingOavsett valet av underlag är behovet av lägesändringar stort förpatienter med ökad risk för trycksår eller för dem som redan har trycksår.Den luftväxlande madrassen lämpar sig bäst för patienter som har små möjligheteratt själv ändra läge eller har trycksår. Om patientens tillstånd förbättrasbör man ta ställning till om en annan typ av madrass med god tryckavlastandeförmåga som i högre grad tillåter mobilisering ska användas istället.Tidpunkten för byte från luftväxlande madrass till en madrass med hög förmågatill tryckavlastning beror helt på patientens förutsättningar, befintliga trycksåroch behov av behandling samt möjlighet till mobilisering. Om patienten haren luftmadrass i sängen ska liknande finnas som sittdyna i stolen när patientenska sitta uppe.Det är även viktigt att ha rutiner för att kontrollera att madrassen fungerar somavsett i olika lägen i sängen t.ex. sittandes eller liggandes på sidan.Det finns idag madrasser som är helautomatiska. Dessa madrasser ställer intrycknivåerna automatiskt vid lägesändringar, vilket kan underlätta för personalen.Men även om det kan kännas säkert, försvinner inte personalens ansvaratt kontrollera madrassens funktion.Ta reda på om madrassen (gäller både skum och luftväxlande underlag)har en rekommenderad undre och övre viktgräns. Överskrids dessa kanmadrassens egenskaper inte garanteras.Läs merLäs mer om madrassprinciper i del II.FörflyttningsteknikOm patienten inte kan förflytta sig själv alls, eller ändra läge, ska personalenbidra med lägesändring utifrån de förutsättningar som fungerar bäst för patienten(176). Förflyttningen ska underlättas med friktionsreducerande hjälpmedelför att undvika skjuv och friktion på redan utsatta kroppsdelar (165, 177, 178).Målsättningen är att hjälpa patienten till rätt sitt- och liggställning utan att orsakaskada. Modern förflyttningsteknik måste läras in av all ny personal, ochständigt tränas med erfarna kollegor. Om patienten behöver mycket hjälp skapersonalen använda sig av hjälpmedel som antingen förhindrar glid eller förbättrarglid, beroende på målsättningen med förflyttningen (48, 165, 177, 178).Stockholms läns landsting- 44 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPatienten ska uppmanas att själv hjälpa till så mycket det går. Glidmattan kananvändas under skuldrorna och ryggslutet (korsbenet). Antiglidmatta underfötterna är ett bra hjälpmedel när patienten kan hjälpa till själv och förflytta siguppåt i sängen. Ibland är det lämpligt att patienten använder dävert, men det ärviktigt att ta hänsyn till patientens förutsättningar och möjligheter utifrån sjukdomstillståndoch förmåga.Förflyttningsteknik ska bygga på att de fysiska lagarna utnyttjas i en förflyttningssituation,såsom tyngdkraft, friktionskraft och hävstångsprincip, samtidigtsom man använder sig av kroppens normala rörelsemönster (179-182).Målet med rätt förflyttningsteknik och rätt använda förflyttningshjälpmedelär att förhindra tryckskada på hud och underliggande vävnad.Handboken för hälso- och sjukvård, avsnittet om arbetsteknik och förflyttningskunskap.www.1177.se/handboken (183).LästipsStockholms läns landsting- 45 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRiskområden och åtgärderför liggande patienterAlla patienter som är sängliggande större delen av dygnet ska placeras på underlagsom är tryckavlastande. Alla sjuka patienter som riskerar att utvecklatrycksår ska undvika att sitta eller ligga i samma position i säng eller stol underlängre tid. Även halvsittande i säng ökar trycket på sacrum och risken för skjuvökar. När huvudändan höjs, se till att inte patienten glider ner. Höj t.ex. fotändannågot, eller placera en antiglidkudde under knäleden om inte sängen ärförsedd med en böjlig knäled. Den tid som vederbörande kan sitta eller liggautan lägesändring ska definieras i den individuella vårdplanen, men bör i allmänhetinte överstiga två timmar i sträck. I sittande är det viktigt att bevara godhållning så att patienten inte sjunker ihop så att andningen påverkas.Alla patienter ska uppmuntras att så ofta som möjligt själva ändra läge istol eller säng. Även små lägesändringar ofta är av vikt och kan åstadkommasmed hjälp av kuddar och olika kilar för avlastning (t.ex. placeradeunder madrassen). Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökattryck på annan kroppsdel.Ligg- och sittställningar ska också anpassas så att tryck mellan underlag ochbenutskott blir det minsta möjliga. Använd gärna avlastande kuddar t.ex. mellanknän. I vårdplanen ska det framgå vilka förebyggande åtgärder som finnsoch hur de ska användas. Det är viktigt att dessa tryckavlastande hjälpmedelinte påverkar eller stör den övriga tryckavlastningen. När patienten ska förflyttasska detta ske på ett sådant sätt att benutskott skyddas för skada. För att förhindraskjuv- och friktionsskada vid manuell lägesändring och förflyttning avorörliga patienter ska friktionsreducerande hjälpmedel användas i kombinationmed rätt förflytningsteknik.Bild 2. Tryckpunkter och friktionspunkter vid ryggläge. Tår kan utsättas förtryck av filtar som tynger ner foten.Stockholms läns landsting- 46 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKorsbenetKorsbenet är en av de vanligaste trycksårspunkterna vid ryggläge. Trycksår idenna region orsakas alltid av att området över korsryggen vid ryggläge intehar avlastats tillräckligt, i kombination med inkontinens eller fuktig hud, friktion,skjuv och ökad temperatur (80). Korsbenet är speciellt utsatt eftersom ettsporrliknande benutskott (crista mediana) nästan helt saknar muskeltäckning.Trycksår över korsbenet debuterar därför ofta som ett litet hål.HöftbenskamSår över höftbenskam och fotknölar är alltid vårdrelaterade och har orsakats av,liggande på höften för lång tid. För att minska risken för trycksår på höften kan30 graders lägesposition användas. Tänk på att skydda fotknölarna (malleolerna).Tänk även på att placera kudde mellan knän.Bild 3. Tryckpunkter och friktionspunkter vid liggande på sida.Hälar och malleolerSår på hälar orsakas av ökat tryck vid liggande (i vissa fall även sittande ställning).Mikrocirkulationen är låg i hälen och är därför speciellt ömtålig förtryck. Orsakerna till att trycksår på hälarna uppkommer är flera, samverkandeoch inte helt kända. Men att hälbenet ligger nära huden och får hela tyngdenfrån benen, på två relativt små punkter, kan möjligen bidra till förklaringen.Komplett tryckavlastning över hälen är av största betydelse. Vid tryckavlastningöver hälen kan en vanlig huvudkudde, lagd under vaden i benetslängdriktning vara en effektiv avlastning (184).Om kudde utmed vaden används, rekommenderas att sängens fotända höjs 10grader för att öka flödes-hastigheten och för att motverka trombos i vadmuskeln.Kontrollera att inte hälsenan utsätts för tryck eller att det blir en sträckningi knävecket. Avlastande stövlar eller andra tryckavlastande material somlyfter upp hälen från underlaget, avlastar trycket på hälen. Kombinationen medskjuv och friktion ökar risken för trycksår. Även malleolerna som saknar polstringav muskler och vävnad är känsliga för tryck. Ett uppkommet sår i dessaområden har svårt att läka pga. den begränsade cirkulationen.Stockholms läns landsting- 47 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBild 4. Tryck- och friktionspunkter vid liggande på mage. Även bröstben ochrevbensbågar utsätts för ökat tryck.Övriga lokalisationerTrycksår kan även förekomma på öron, näsvingar, axlar, i glutealveck, överskulderblad och på bakhuvud.Om patienten kan vårdas liggande på mage finns ytterligare områden som kanriskera att drabbas av trycksår, t.ex. bröstben, revben, armbågens undersida,bäcken, knäskålar, fotryggar och tår. Benet ligger nära hudytan och det finnsinte så mycket polstring av underhudsfett i dessa områden.Om patienten har trycksår på baksidan av kroppen kan magläge vara att föredraför att åtminstone delar av dygnet helt avlasta trycksårsområdet. Allt hänger påom patienten tolererar detta läge både medicinskt och personligen.Tryckavlastande åtgärder vid sängläge Huvudändan på sängen bör ej vara upphöjd under för långa tider om intepatientens grundsjukdom kräver så. Trettio graders höjning av huvudändanräcker för att underlätta andningen. Förhindra att patienten samtidigtglider ner i sängen.Bild 5. Person som ligger i 30 graders lutning med hjälp avkilkuddar under madrassen och med kuddar som skydd mothudkontakt vid knäets och vristens insida.Stockholms läns landsting- 48 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling 30 graders lägesändring i liggande möjliggör maximal avlastning av korsbenetoch höfter, men ska anpassas individuellt (42, 46, 185-186). Se figur. Vändschema. Varje orörlig patient kan vara i behov av någon form avvändschema och kan vändas t.ex. varannan timme (187).Vändschemat skavara individuellt anpassat. Små lägesändringar med hjälp av kuddar kanvara ett komplement och skapar en trygg miljö för patienten.Bild 6. Person liggandes i 30 graderslutning med hjälp av positioneringskuddar.Se till att inte tryckuppkommer på foten som liggermot madrassen. ”Ringar” s.k. munkar ska inte användas. De flyttar trycket till ett annatområde och kan strypa cirkulationen till det tryckutsatta området eller såretmed försämrad sårläkning som följd. Hälar. Tänk på att avlasta hälarna med antingen en kudde under vaden ellermed avlastningsstövel. Undvik att trycket hamnar på hälsenan. Se tillatt hälen hänger fritt. Malleoler och knä ska skyddas mot tryck från underlag och det andra benetsfot eller knä. Använd gärna avlastande kuddar. Sängdävert. Sängliggande patienter kan uppmuntras att använda sängdävertenvid lägesändringar. Tänk på att vissa tillstånd, ingrepp och behandlingarförbjuder användningen av dävert. Lakan får ej fästas för hårt runt specialmadrasser. Fastspända lakan minimerarmöjligheten att sjunka ner i madrassen och skapa stor understödsyta.Materialet beskaffenhet under patienten ska minimera tryck, skjuv ochfriktion. Täcket får inte trycka mot foten och extrafilt får inte ligga vikt över fotändandå detta ökar trycket mot hälen. Draglakan bör i vissa fall undvikas då de minskar den tryckavlastande effektenav underlaget. Filtstöd, ”tåhus” kan användas för att förhindra att filten trycker på tåroch orsakar tryck.Stockholms läns landsting- 49 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Inkontinensskydd kan behövas, men använd inte för tjocka eftersom detförhindrar att utnyttja den tryckavlastande funktionen i madrassen ellersittdynan maximalt. Viktgräns för maximalt avlastande effekt. Väg patienten och följ fabrikantensanvisningar.Stockholms läns landsting- 50 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRiskområden och åtgärder försittande patienterSittställningen är av avgörande betydelse för att förhindra uppkomst av trycksår,främst över sittbensknölarna (tuber iscii). Tänk på att stolen, rullstolen ellerfåtöljen måste vara anpassad till patienten. Om man placerar en tryckavlastandedyna i en fåtölj kommer sittegenskaperna att förändras. Detta kan medföraatt patienten inte når ner till golvet med fötterna, vilket ändrar tyngden översittben och korsben (188-190). Även om sittunderlaget är väl anpassat ska intepatienten sitta för länge. Speciellt viktigt är det för patienter som har en identifieradrisk för trycksår eller som redan har en tryckavlastande madrass i sängen.I sittande ställning bärs 75 procent av kroppsvikten upp av skinkor och lår,19 procent av fötterna, och 4 procent av ryggen (191).Mer forskning behövs om tryckavlastning vid sittande ställning. Regelbundentryckavlastning genom olika rörelser är viktiga åtgärder. Informera patientenom att den största avlastningen på sittbensknölarna uppnås genom en framåtlutadställning under två minuter, varje timme, med magen ”vilande” mot låren,eller mot ett bord. Detta har visat sig ha en bättre avlastande effekt än bakåttippning(192, 193). Tänk på att patienter som har höftprotes inte ska luta sigför mycket framåt (ej över 90 grader) pga. risken för att höften hoppar ur led.Bild 7. Rätt sittställning i säng. Låt inte patienten sitta med för hög huvudändeunder för lång tid. Trettio graders lutning räcker mycket väl. Kontrollera atthälarna inte belastas och att övriga tryckpunkter inte utsätts för friktion ochskjuv. Kontrollera att fötterna har bra temperatur och pulsationer om ”hjärtlägespositionen”måste användas under längre intervaller.SittbensknölarnaSår som uppstår över sittbensknölarna (tuber ischii) orsakas av bristande tryckavlastningi sittande ställning. Trycksår över sittbensknölarna drabbar ofta rull-Stockholms läns landsting- 51 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingstolsburna. Ryggmärgsskadade och neurologiskt sjuka patienter har ofta nedsatteller obefintlig känsel. Av den anledningen löper de större risk att drabbasav trycksår. Om ett trycksår upptäcks i liggande ställning och sårområdet inteär traditionellt placerat, kan såret ha uppkommit pga. att patienten suttit i felaktigsittställning.Konsekvenser av att sitta för längeoch i felaktig ställningDen tid som en person tillbringar sittande är av avgörande betydelse för uppkomstav trycksår. Tyngdlagen kommer successivt att medverka till att skelettetförskjuts framåt, vilket kan leda till förskjutning av vävnadslagren i förhållandetill varandra, sk. skjuv. Kapillärerna kan knickas, och det lokala blodflödetminskar eller upphör helt. Kombinationen av tryck och skjuv skapar specielltallvarliga risker för trycksårsuppkomst. Även friktion kan inträffa vid”nedglidning” i stolen. Om huden är fuktig ökar risken för trycksår. En komplicerandefaktor är bakåtlutat (posteriora) bäcken, vilket innebär att tryckethamnar över korsbenet.Bild 8. Felaktig sittställning ökartrycket över sittbensknölen.En annan komplikation är när patienten, oftast på grund av nedsuttna stoldynor,hamnar snett så att en mycket liten del av bäckenbenet bär upp den stora delenav kroppsvikten. Tänk på att i genomsitt har en frisk person ca 20-26 mm tjockmuskelvävnad i ”baken”. En ryggmärgsskadad som suttit några år i rullstol harbara 5-8 mm. Det betyder att trycket på sittbensknölarna i sittande ökar med 90procent jämfört med vid liggande då trycket är 40 procent . Genom att ändrafrån sittande till liggande minskar trycket på vävnaden med 70 procent för depatienter som är förlamade (194).Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har oftast god kunskap om olika sittdynor,och sjukgymnaster har ovärderlig kunskap om lämpliga positioner.Stockholms läns landsting- 52 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBild 9. Även vid sittande i rullstol finnsrisk för att tryckpunkterna och friktionspunkternautsätts för tryck och leder tilltrycksår.Tryckavlastning vid sittande i stol och rullstol Förhindra friktion och skjuv genom att se till att patienten inte glider neri stolen eller sängen. Minska hög muskeltonus och spasticitet genom att bibehålla höfteni 90 graders vinkel. Sittbelastningen visar hur trycket påverkar ryggslut, sittbensknölar, korsbenoch lårben. Stolsitsen. Det ska finnas ett fritt utrymme om minst 2,5 cm på varje sidaom patienten för att förhindra avskavning av hud och tryck på höftben.OBS! alltför stor plats gör att patienten kan hasa ner, eller åt sidan. Stolsitsen ska vara stabil för aktiva patienter och avlastande för passivapatienter. Den ska ge stöd åt en så stor del av kroppens sittytasom möjligt. Underlätta en liksidig, symmetrisk och välbalanserad sittställning ochhjälp patienten att hushålla med energi. Detta uppnås genom att bäckenetstabiliseras, så att patientens energi inte går åt till att försöka sitta upprätt. Rätt sittposition innebär att tyngdkraften faller framför ryggraden och nergenom sittbensknölarna. Detta medverkar till en normal sittställning. Sittdjupet bör vara tillräckligt. Ca 3-4 cm mellanrum mellan knäveck ochstoldyna när patienten sitter närmast ryggstödet. Sitthöjd. Knäna ska vila på samma höjd som höfterna. Om knäna är högrekommer alltför mycket vikt att vila på skinkorna och är de lägre blir tyngden. Fötterna måste ha stöd av golv eller fotplatta. Om patientens fötter intenår ner till golvet förloras sittstabilitet.Patienten glider då framåt för att fåstöd för fötterna.Stockholms läns landsting- 53 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Armstöd på rätt höjd ger tryckavlastning och möjlighet att slappna av iskuldror och armbågsleder. Ryggstödet ska anpassas efter patientens längd. För många äldre rekommenderasstöd för huvudet och skuldrorna. Bra om ryggstödet kan kan fällasframåt och bakåt. Sittdynor ska ge så gott stöd som möjligt åt patientens kroppsställning ochanpassa sig efter patientens anatomi. Rätt dyna till rätt patient. Sammasittdyna passar inte alla patienter. Många patienter klarar sig med hjälp aven kudde. Inkontinens. Det är viktigt att veta att blöjor etc. kan försämra sittdynasursprungliga möjligheter att förhindra uppkomst av trycksår (188, 195-196). Hur länge en patient kan sitta beror på trycksårsgraden. Förslag från RehabStation Stockholm: Grad 1-2: maximalt två timmar tre gånger perdygn och för grad 3-4: maximalt en timme tre gånger per dag. OBS! Viktigtatt anpassa detta individuellt.Läs merLäs mer i del II om bedömning av grad 1.PatientperspektivetPatienter som drabbas av trycksår kan uppleva begränsningar i sin vardag pågrund av smärta, sömnlöshet och isolering (154, 197). Patienter som har trycksåri sittregionen måste avlasta området för att läkningen ska kunna fortsätta,oavsett om trycksåret ska läka med eller utan plastikkirurgiskt ingrepp. Behovav undertrycksbehandling eller plastikkirurgi för sår i korsbenet, kan innebäraatt patienten blir liggandes, om möjligt på magen, i flera veckor till månader.Att bli tvungen att ligga i obekväma ställningar, exempelvis på buken ellersidan, för att såren ska kunna läka,innebär en stor påfrestning och begränsarstarkt patientens rörelsefrihet. Lukt och läckage från sår och förband kan ocksåav många upplevas som besvärande (198, 199).Patienten kan uppleva osäkerhet och att adekvata åtgärder inte har vidtagits dåläkningsprocessen kan ta mycket längre tid än förväntat. Läkningsprocessenkan påverkas av att alla inblandade inte förstår vikten av att genomföra de förebyggandeåtgärder som rekommenderas i alla situationer. Läkningen kan ocksåfördröjas om fel val av förband används vid behandlingen. Detta kan bero påokunskap hos vårdare, olika rutiner och val av förebyggande åtgärder. Viktenav rätt underlag att ligga och sitta på kan vara känt, men möjligheten att användadem kan vara begränsad pga. ekonomi. Detta kan även gälla val av förbandsmaterial.Patienter som tidigare har haft trycksår och som riskerar att fånya trycksår, får lägga mycket tid och kraft på att ”tänka efter före”, vilket ocksåkan kännas begränsande.Stockholms läns landsting- 54 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingLivskvalitetMånga patienter känner oro och ångest när ett trycksår uppkommer. Mångaoroar sig också för att trycksåren ska bli värre, eller att såren ska utvecklas tillcancer. Allt detta kan leda till försämrad livskvalitet med otrygghet som följd.Trycksåret kan påverka hela personen såväl fysiskt som psykosocialt. Patientermed trycksår beskriver smärtan som oändlig och ständigt närvarande och attdet starkt begränsar det dagliga livet och inskränker möjligheterna till aktivitet(197). Den enda möjligheten att minimera smärtan är att hålla sig stilla, men attligga stilla underlättar inte sårläkningen.Utrustning och lägesändringar kan framkalla smärtan likaväl som såromläggningar(197). Beroendet av hjälp av andra ökar ofta markant då en person fårtrycksår. Många närstående tycker att vården av ett trycksår är påfrestande,vilket i vissa fall leder till att patienten flyttas från vård hemma till någon annanvårdform. Lukt, riklig sårsekretion, täta förbandsbyten kan störa såväl patientenssociala relationer som allmänna välbefinnande och sömn.För anhöriga och personal är uppkomsten av trycksår ofta skuldbelagt och laddat.Stöd och förklaringar till de anhöriga kring uppkomstmekanismerna förtrycksår och dess relation till den sjukes allmänna medicinska tillstånd är avstor vikt (198, 199).Alla patienter med trycksår bör bedömas med avseende på psykosociala faktorersom kan ha betydelse för hur patienten fullföljer en behandling. Detta påverkarbehandlingsutfallet.Psykosocial bedömning Patientens mentala status, vilket inkluderar ångest och oro. Sociala aspekter som sociala nätverk, familje- och vänskapsrelationeroch hemsituation. Eventuellt arbetsrelaterade faktorer, rollfunktioner och ekonomi. Fysiska faktorer som allmänt välbefinnande, hälsa och sjukdom. Ett stort antal läkemedel som intas dagligen och övermedicinering. Alkohol- och drogmissbruk. Det finns ett samband mellan depression och trycksår, vilket böruppmärksammas (1, 25).Stockholms läns landsting- 55 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFakta ikorthetSammanfattning Vården av patienter med trycksår innebär betydande ekonomiska påfrestningarför hälso- och sjukvården. Det finns inte en lösning att ta till för att förhindra trycksår eftersom riskenför trycksår är baserad på individuella förutsättningar att få trycksår. Förebyggandet av trycksår är ingen enmansuppgift. För att lyckas krävsvårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå somsjälvklara medlemmar, där så är möjligt. Det som ingår i den egna yrkeskompetensen och det man har utbildningför, styr de arbetsuppgifter som får utföras. Alla i teamet har ett ansvar att identifiera de patienter som har ökad risk attdrabbas av trycksår. Mer än 80 procent av alla trycksår uppstår över de klassiska trycksårspunkterna. Risken att drabbas av trycksår är störst de första dagarna efter ett akutinsjuknande och efter en operation pga. försämrad rörelseförmåga. Reaktiv hyperemi är kroppens normala svar på en viss tids avstängning avcirkulationen till ett område. Trycksår orsakas alltid av tryck och fuktskada av fukt, men beroende påvar på kroppen hudskadan finns, kan det vara en kombination av bådefuktskada och trycksår. Olika patienter tål olika lång tid av tryck, på olika delar av kroppen, innanen cirkulationsstörning har resulterat i ett trycksår. Genom tumtestet, kan trycksår av grad 1 skiljas från reaktiv hyperemi, denfärgskiftningen som är kroppens normala svar på att ett område har haftsämre cirkulation. Andra tecken på att skada har uppkommit, förutom kvarstående rodnad, ärom området är varmare (ny skada) eller kallare (äldre skada) än omgivandevävnad, om vävnaden är hård eller svampig eller om patienten påtalarsmärta, sveda eller stickningar. Riskfaktorer för att drabbas av trycksår kan indelas i orsaker som hör tillpatientens tillstånd, sk. patientrelaterade riskfaktorer, och yttre orsaker, s.k.miljörelaterade riskfaktorer. Det friska hos patienten ska stimuleras. Information till närstående ska gesså att även de förstår meningen med att låta patienten ”göra själv” även omdet tar längre tid. Alla patienter i riskzonen rekommenderas bedömning så snart som möjligt(inom 4-6 timmar) vid ankomsten till hälso- och sjukvård, äldreboende elleri samband med primär bedömning vid hemsjukvård. Stockholms läns landsting rekommenderar att Modifierad Norton används. Dålig näringsstatus kan leda till ökad risk för trycksår och ökad dödlighet.Stockholms läns landsting- 56 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Smärta, oavsett orsak, kan ge sämre livskvalitet, försämrad mobilisering,sömnproblem och depression. Trycksår kan uppkomma var som helt på kroppen om vävnaden samtidigtpåverkas av tryck, skjuv och friktion. Det mest grundläggande i att förebygga trycksår är att avlasta både i liggandeoch i sittande ställning. Underlaget är viktigt, speciellt vid vård av svårt sjuka med minskad förmågaatt själv röra sig. När patienten är som mest sårbar ska underlagetvara det effektivaste ur trycksårsförebyggande synvinkel. Om patienten inte alls kan förflytta sig själv, eller ändra läge, ska personalenhjälpa till med de lägesändringar som fungerar bäst för patienten. Ny personal måste utbildas i förflyttningsteknik enligt moderna metoder.Förflyttningstekniken ska sedan tränas kontinuerligt med erfarna kollegor. Målet med rätt förflyttningsteknik och rätt använda förflyttningshjälpmedelär att förhindra tryckskada på hud och underliggande vävnad. Alla förändringar av läge ger ökat tryck på en annan kroppsdel. Trycksår över korsbenet debuterar ofta som ett litet hål. Malleolerna, som saknar polstring av muskler och vävnad, är känsliga förtryck. Trycksår kan påverka personen fysiskt såväl som psykosocialt. Beroendet av hjälp från andra ökar ofta markant då en person får trycksår.Stockholms läns landsting- 57 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingStockholms läns landsting- 58 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRiktlinjerÅtgärder för att förebygga trycksårDet är viktigt att använda trycksårsförebyggande åtgärder vid ökad risk förtrycksår. I olika nationella och internationella studier redovisas att mellan 5 ochdrygt 20 procent av patienterna inom sluten- och äldrevård riskerar att drabbasav trycksår (14, 28, 30-31, 36-37, 158). Även patienter som vårdas i hemmetriskerar att drabbas av trycksår.Riktlinjer för att förebygga trycksår är en åtgärdssammanställning, baserad påvad vi vet idag om de förebyggande åtgärderna. Ansvaret att vidta föebyggandeåtgärder och kontrollera att vidtagna åtgärder fungerar som avsett ligger påalla. Riktlinjerna ger förslag som lämpar sig för olika vårdnivåer och vårdområden.Hälso- och sjukvårdspersonalen väljer den del som är avsedd för sinegen verksamhet. I riktlinjerna som presenteras i vårdprogrammet för trycksåranvänds samma modell, som presenterats i Regionalt vårdprogram för fallprevention(2). Det som är gemensamt för all vårdpersonal som arbetar inom Hälso-och sjukvård är utbildning, information och avvikelserapportering.UtbildningFör att förebygga trycksår och behandla redan befintliga trycksår behövs struktureradutbildning och träning. Målgrupperna är personal, patienter och närstående.På varje enhet som vårdar eller bistår patienter ska det finnas riktlinjerför: utbildning i trycksårsprevention anpassad till målgruppen i syfte att ökamedvetenheten om riskpatienter, bedömning av hud och olika preventivaåtgärder som kan bli aktuella, utbildning i hur yttre tryck kan påverka cirkulationen, utbildning i hur riskbedömningsinstrument används, utbildning i hur och när lägesändringar ska genomföras, utbildning i rätt förflyttningsteknik, utbildning i hur, varför och vilket förflyttningshjälpmedel som ska användas, utbildning i vad som ska ingå i dokumentationen av åtgärder, riskbedömning,hudinspektion, behandling och uppföljning.Tänk på att alla har ett ansvar att använda sin utbildning och kompetens för attförebygga trycksår.Stockholms läns landsting- 59 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInformationsmaterialEtt skriftligt informationsmaterial kan med fördel ges till patienter och närståendemed tips och råd om hur inspektion av huden kan ske och hur förflyttningshjälpmedelanvänds på rätt sätt. Det är även viktigt att informera om viktenav att äta näringsriktig mat och dricka lämplig mängd vätska per dygn.Det är viktigt att informationsmaterial till patienter och närstående är lättförståeligtoch instruktivt på deras hemspråk. Materialet ska naturligtvis anpassas förmålgruppen.AvvikelserapporteringFör att säkerställa de kunskaper vi idag har och att åtgärder har avsedd effekt ärdet viktigt att rapportera avvikelser – i detta fall att ett trycksår har uppkommiteller har förvärrats. Eftersom det kan finnas en viss fördröjning innan ett trycksårblir synligt på huden är det viktigt att notera hur huden ser ut när patientenkommer till en vårdenhet. Det är viktigt att som rutin inspektera huden dagligen,om så behövs pga. patientens situation, och att alltid dokumentera resultatoch vidtagna åtgärder. Har patienten kommit till en vårdenhet från en annanenhet med ett trycksår som inte har rapporterats, skriv en avvikelserapport. Detger en möjlighet att se över rutiner samt att kontrollera dokumentation ochgenomförda åtgärder. En avvikelserapport kan skrivas i SLL:s gemensammasystem för avvikelserapportering, HändelseVis ® . Även för patienter i hemsjukvårdi SLL, ska avvikelser rapporteras i HändelseVis ® . Hemsjukvård sombedrivs i privat regi rapporterar i det system som verksamheten valt. Riskbedömningingår även i det nationella registret Senior Alert.Läs merLäs mer om avvikelserapportering på s.120.Stockholms läns landsting- 60 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPrehospital vård ochpersontransporter inom vårdenhetInledningAlla transporter, korta som långa, innebär en risk för trycksår. Det är viktigt att tareda på om patienten har en ökad risk för trycksår innan patienten läggs på entransportbår eller placeras i en stol, så att rätt avlastande material kan användas föratt skydda framförallt hälar och korsben/ryggslut. Vilka åtgärder man hinner vidtaunder transporten kan variera och därför är underlaget som patienten sitter ellerligger på viktigt. Patientens känslighet för tryck och skjuv liksom transportsträckanslängd styr behovet av avlastande material under transporten. Stoppningen i bårvagnar,pirra (transportstol), är idag minimal och varje gupp och kurva på vägenkan påverka hud och vävnader negativt.Även transporter i en sjukhussäng ska ske på ett för patienten tryggt och etiskt sätt.En patient ska till exempel inte transporteras i en säng nedhasad och hopsjunkenmed för högt ställt ryggstöd. Benen får då inte plats utan patienten blir tvungen attligga med böjda knän. Fötterna trycker då hårt mot gaveln samtidigt som hälarnatrycker hårt ner i madrassen, vilket leder till försämrad syresättningen i de utsattaområdena.Om patienten har ett trycksår ska detta område avlastas. Se till att patienten intekyls av eller blir för varm under transporten. Fuktiga och blöta kläder ska bytasinnan transporten.Vid olyckor ska man redan på olycksplatsen se till att tryckförebyggande material,som till exempel tryckavlastande hälkuddar, används. Om möjligt kan dessa följapatienten under hela vårdtiden. Undvik nedkylning och om inte blöta kläder kanbytas se till att använda filt. Finns behov av vätska kan infusionsdropp kopplas innantransport. Smärtstillning och syrgas kan vara värdefullt under transportenOm riskerna är identifierade ska de kommuniceras och dokumenteras, så att nästaled i vårdkedjan kan fortsätta det förebyggande arbetet.Roller och ansvarAlla i teamet runt patienten, har ansvar för att patienten får optimal vård och behandling.Sjuktransportpersonal. Patientens känslighet för tryck och skjuv styr behovet avavlastande material under transporten. Även transportsträckans längd styr behovet.Det är viktigt att ta reda på om patienten har en ökad risk för trycksår innan patien-TeametRoller &ansvarStockholms läns landsting- 61 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingten läggs på en transportbår eller placeras i en stol, så att rätt avlastande materialkan användas för att skydda framförallt hälar, korsben och ryggslut. Har patientenett trycksår ska detta område avlastas. Undvik att patienten kyls av under transporteneller blir för varm. Se till att byta fuktiga och blöta kläder innan transport.Ambulanspersonal. Redan på olycksplatsen, där patienten ligger, kan tryckförebyggandematerial användas till exempel kan tryckavlastande hälkuddar användas.Om möjligt kan dessa följa patienten under hela vårdtiden. Undvik nedkylning ochom inte blöta kläder kan bytas se till att använda filt. Finns behov av vätska kaninfusionsdropp kopplas innan transport. Smärtstillning och syrgas kan vara värdefulltunder transporten. Har patienten ett trycksår ska detta område avlastas.Stockholms läns landsting- 62 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÅtgärder för att förebygga trycksårvid persontransporterAlla transporter, korta som långa, innebär risk för trycksår. Vilka åtgärder man hinnervidta under transporten kan variera och därför är underlaget en viktig komponent.Är risker identifierade ska dessa kommuniceras och dokumenteras, så att nästaled i vårdkedjan kan fortsätta det förebyggande arbetet. Stoppningen i bårvagnar,pirra (transportstol), är idag minimal och varje gupp och kurva på vägen påverkarhud och vävnader negativt. Tiden som patienten får ligga eller sitta på dessa underlagvarierar också beroende på hur lång tid transporten varar. Även transporter isjukhussäng ska ske på ett för patienten tryggt och etiskt sätt. En patient ska tillexempel.inte transporteras i säng nedhasad och hopsjunken med för högt ställtryggstöd. Benen får då inte plats utan patienten blir tvungen att ligga med böjdaknän. Fötterna trycker hårt mot gavel och hälarna trycker samtidigt hårt ner i madrassen.Syresättningen försämras till de tryckutsatta områdena. Tänk på att ökadvärme och fukt kan påverka känsligheten för tryck ytterligare.RiktlinjeTa ställning till om det finns risk för tryckskador under transporten, ellerom befintliga trycksår kan försämras om inga förebyggandeåtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att han/hon kommer attligga eller sitta stilla i samma position under en längre tid. Lång transporttidökar risken för tryck, friktion och skjuvskador.Om svaret blir ”ja” på någon frågor, vidta förebyggande åtgärder.Huden Identifiera tryckpunkterna, speciellt över benutskott på hälar, armbågar, ryggrad,korsben, höfter och avlasta vid behov. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt en ny bedömning efter avlastning. Vidkvarstående rodnad eller sår – fortsätt med avlastning, eventuellt enligt vändschemeprincipen.Lyssna på patienten och om denne påtalar obehag av tryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår, se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge eller tryckermot sårytan.Vårdmiljö Vid transporter bör den stol, pirra eller bår som används vara försedd med entryckavlastande madrass eller dyna av hög kvalitet, gärna med mjukare ytanärmast patienten. Om sådana madrasser eller dynor inte finns – ta ställning tillhur tryckavlastning kan ske på annat sätt. Madrasser och dynor ska vara avtorkningsbara.Stockholms läns landsting- 63 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar, till exempel med eneller flera mindre kuddar för lägesändring. Avlasta alltid hälar. Även tår drabbas av trycksår – spänn inte filten för hårtoch undvik att lägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Om patienten är blöt – se till att han eller hon får torra kläder innan transporten.Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faeces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Om patienten har stabiliserande hjälpmedel, som t.ex. ståskal ellerkorsett – kontrollera att inte huden kläms och att tryckskada uppkommer undertransporten. Om patienten behöver höjd huvudände – 30 grader kan räcka – se till att intepatienten glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. En nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen tilltryckutsatta vävnader som följd. Förhindra att patienten sitter med höjd huvudände på båren med raksträcktaben. Använd en liten kudde under knävecken och se till att inte hälarna tryckerför hårt mot underlaget. Om patienten ska sitta i stol – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och ska inte orsaka tryckpå höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Kontrollera att inte hälarnatrycker mot något. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Kontrollera patientens temperatur och se till att patienten varken fryser ellersvettas. Använd förflyttningshjälpmedel vid förflyttning av patienten för att undvikafriktion och skjuvskador på huden.Smärta Vid smärta – se till att patienten får smärtlindring innan transport eftersom detkan underlätta för patienten att själv göra små lägesändringar. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner mindresmärta.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska i väntan på eller under transporten.Ge om möjligt något att dricka eller sätt intravenöst dropp (gäller vid ambulanstransport).Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske.Stockholms läns landsting- 64 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInformation och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt, och där så är relevant även skriftligt, mellan olikavårdformer. Informera om vilka förebyggande åtgärder som har vidtagits under transporten.Att tänka påvid persontransporterInom all transportverksamhet, mellan olika vårdinrättningar eller till och från hemmet,är det viktigt att ta reda på om det finns behov av trycksårsförebyggande åtgärderför patienten. Detta är speciellt viktigt för de patienter som tidigare har hafttrycksår. De mest drabbade är patienter som helt saknar rörelseförmåga, har försämradkänsel och de som är över 70 år. Men det finns även risk för yngre patienter,som är drabbade av försämrad rörlighet och försämrad känsel. Eftersom trycksårkan uppkomma redan efter en kort tid av cirkulationsstörning till ett tryckutsattområde är det viktig att identifiera riskpatienter och omedelbart vida förebyggandeåtgärder.Att tänkapåOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd antiglidmatta under fötterna om patienten ska hjälpa till själv att flyttasig högre upp på båren – gärna i kombination med glidmatta under ryggen. Använd kudde under knäleden om båren inte har ledad knädel. Avlasta hälarna. Se till att sårområden avlastas och har ett optimalt förband för att stödja sårläkningsprocessen.Hälsobefrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patienter och närstående om vad de själva inför och undertransporter för att förhindra trycksår. Dit hör vikten av att: lägesändra ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår upplysa transportpersonalen om det obehag som uppkommer pga. tryck motunderlaget, t.ex. om man känner stickningar, sveda, smärta, ökad värme fråndetta område informera om vikten av lämpligt ligg- och sittunderlag, samt eventuellt behovav avlastande positioneringskuddar om det är tillåtet – att dricka tillräckligt med vätska.(2)Stockholms läns landsting- 65 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingLästipsFaktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande av trycksår isamband med vård. SKL har även nationella satsningar om förebyggande av postoperativasårinfektioner, förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, förebyggandeav fall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samt förebyggandeav läkemedelsfel i vårdens övergångar.Stockholms läns landsting- 66 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPrimärvårdBakgrundInledningPatienter kommer i kontakt med primärvården via vårdcentraler. Ofta handlar detom vårdkontakter som är spridda över tid. Åtgärder för att förebygga trycksår inomprimärvården sker dels på vårdcentraler, dels i patientens egna boende. De patientersom har tätare kontakt med vården tillhör en patientgrupp som ofta är aktuell förtrycksårsförebyg-gande åtgärder. När det gäller förebyggande åtgärder ska alla vetahur man riskbedömer en patient och vilka åtgärder som ska sättas in tidigt. I riskbedömningeningår att kontrollera de tryckpunkter som är mest utsatta för rullstolsburnarespektive sängliggande patienter och vad som händer med huden när ryggstödpå britsar, som ofta är utan böljig knäled, höjs. Titta extra på utsatta hudområden.Om patienten har varit inneliggande på akutsjukhus kan en vårdplanering innanhemgången bidra till att identifiera patientens behov. Eventuella hjälpmedel somkan bidra till att trycksår undviks kan då ordnas. Var extra noggrann om patientenhar haft trycksår tidigare eller har drabbats av en viktminskning som har bidragit tillstörre hudkostym, vilket gör kroppen känsligare för tryck och skjuv. Dokumenteraaktuella åtgärder i journalen och när de ska följas upp. Om patienten redan har sårska påbörjad behandling fortsätta även i hemmet. Det kan vara svårt att få patientenatt acceptera behovet av förändringar i hemmet, till exempel om annan typ av sängoch madrass behövs.Roller och ansvarAlla i teamet runt patienten har ansvar för att patienten får den vård och behandlingsom är optimal. Glöm inte att göra patienten delaktig i planeringen och informeraom varför saker och ting ska göras och vad patienten och närstående kan göra föratt underlätta. Vid behov av förflyttningshjälpmedel är det viktigt att alla vet hur deska användas för att de inte ska skada.TeametRoller &ansvarNedan ges exempel på ansvarsfördelning i det multiprofessionella arbetet för attförebygga trycksår på individnivå.Enhetschefen och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ett personalochverksamhetsansvar vilket innefattar personella och materiella resurser och rutiner.De ska se till att adekvata vårdrutiner finns och följs samt ha ekonomi-ansvar.Rutiner för avvikelserapportering av bl.a. trycksår, återkoppling och att genomföraåtgärder ingå i deras arbete.Läkaren på en vårdcentral kommer oftast i kontakt med patienten vid den allmännaläkarundersökningen, på hembesök eller genom samråd med distriktssjuksköterskan.Vid sjukhemsboende är ansvaret mer rutinmässigt men även här sker det iStockholms läns landsting- 67 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingsamråd med ansvarig sjuksköterska och/eller MAS. Vid vårdkontakt ska läkareförsäkra sig om att inte tryckskada förekommer och i vissa fall finns behov av fysiskhudinspektion. Förutom det medicinska ansvaret har läkaren även ansvar för attbedöma, ordinera och följa upp att ordinationer följs. Det är viktigt att ordination avt.ex. positioneringsbälte och grensele följs och inte slentrianmässigt ligger kvar närinte behov finns, eftersom det finns risk att dessa hjälpmedel kan skapa tryck, friktionoch sår.Distriktssköterskan och sjuksköterskan kommer i kontakt med patienten på mottagningsbesök,vid vårdplanering eller vid hembesök och rapporterar hälsoförändringartill ansvarig läkare. Distriktssköterskan/sjuksköterskan leder omvårdnadsarbetetoch ordinerar förebyggande åtgärder vid identifierade trycksårsrisker samtinstruerar övrig personal om vad som ska genomföras. En annan viktig roll är att gestöd åt närstående samt rapportera vidare till annan vårdgivare. Distriktssköterskan/sjuksköterskanska vid kontakt med patienten försäkra sig om att inte tryckskadaförekommer, i vissa fall finns behov av fysisk hudinspektion. Rutiner för bedömningav vårdmiljö och hjälpmedel bör ingå i distriktssköterskan/sjuksköterskanuppgifter.Undersköterskan är den person som oftast är hemma hos patienten och har därmeden mycket viktig roll i att identifiera risker, kontrollera att hjälpmedel används ochfungerar som det är tänkt. Hon/han ska även rapportera vidare förändringar i patientenstillstånd och ändrade behov.Arbetsterapeuten gör ADL-bedömningar för anpassningar i boendemiljön för attförebygga nedsättningar av aktivitetsnivån. Arbetsterapeuten ger råd och anvisningarom hur olika hjälpmedel som föreskrivits fungerar samt ger råd och stöd tillnärstående och hemtjänstpersonal.Sjukgymnasten kan behöva kopplas in om patienten har haft längre inaktivitetsperiodertill exempel pga. behandling av trycksår. Sjukgymnasten lär ut rätt förflyttningsteknikoch att använda rätt förflyttningshjälpmedel, dels för att patienteninte ska utsättas för skada vid förflyttningar dels för att personalen ska undvika arbetsskador.Sjukgymnasten kan också behövas vid stöd och råd till närstående ochhemtjänst.Dietisten. Om patienten har haft en ofrivillig viktnedgång under de senaste månaderna,eller har svårt att få i sig mat ska en dietist konsulteras. Specialkost kan bliett resultat av denna bedömning.Stockholms läns landsting- 68 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår, se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge ochavlasta. Vid byte av förband – använd ett som stödjer sårläkningsprocessen och intebehöver bytas för ofta. Om ett sår är infekterat kan omläggning behövas varjedag, men ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnas rekommendationer.Vårdmiljö Använd en tryckavlastande madrass av hög kvalitet, gärna med mjukare ytasom är avtorkningsbar närmast patienten på britsen. Om sådan madrass intefinns – ta ställning till hur tryckavlastning ska ske på vårdcentralen. Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en eller fleramindre kuddar för lägesändring. Byt plats på avlastningskuddarna om väntanblir lång. Kom ihåg att alla lägesförändringar ger ett ökat tryck på en annan kroppsdel.Kontrollera huden noga. Avlasta alltid hälar. Lägg inte på tunga filtar som gör att foten trycks mot underlaget. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faeces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Överväg om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftskynken ochbälten skaver. Om patienten behöver höjd huvudände – 30 grader kan räcka – se till att intepatienten glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. En nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen tilltryckutsatta vävnader som följd. Förhindra att patienten sitter med höjd huvudände på brits och har raksträcktaben. Använd en liten kudde under knävecken. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden, äratt höja fotändan ca 10 procent. Se till att inte hälarna trycker för hårt mot underlaget. Om patienten har hjälpmedel, som t.ex. grenbälte, ståskal, korsett, rullstol –kontrollera att huden inte kommer i kläm och tryckskada uppstår Om patienten kan sitta upp – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Kontrollera temperaturen i rummet och se till att patienten varken fryser ellersvettas.Stockholms läns landsting- 70 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSmärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv göra små lägesändringar och underlättar lägesändringar med personalenshjälp. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår – smärtlindra innan byte av förband.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska i väntan på undersökning – om möjligt,ge något att dricka. Vid ofrivillig viktnedgång – ta reda på orsaken. Är det problem med mun,munslemhinna, tänder eller svalg? Kontakta en dietist för att förbättra näringsintagetoch stoppa viktminskningen. Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalenlemhinna, tänder ellersvalg? Kontakta en dietist för att förbättra näringsintaget och stoppa viktminskningen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske. Nya bedömningar, som dokumenteras, ska göras kontinuerligt, av behovet avhjälpmedel. Vid ny kontakt – gör en ny riskbedömning av patientens tillstånd. Dokumenteraresultatet och val av förebyggande åtgärd.Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska läggas in på sjukhuseller överföras till annan vårdform. Vid utskrivning från sjukhus – begär en epikris med information om förebyggandeåtgärder och behandling om trycksår finns. Om patienten vid utskrivning från akutsjukhus eller rehabilitering fortfarandehar behov av förebyggande/behandlande madrass eller dyna, beställ denna igod tid så att den finns på plats när patienten kommer.Att tänka på – vårdcentralInom primärvården är det viktigt att alltid ta reda på om det finns behov av trycksårsförebyggandeåtgärder för patienten. Speciellt viktigt är det för de patienter somtidigare har haft trycksår. De mest drabbade är patienter är de som helt saknar rörelseförmåga,har en cirkulationssjukdom och är över 70 år. Men det finns även riskför yngre patienter, som har försämrad rörlighet. Eftersom trycksår kan uppkommaefter kort tid av cirkulationsstörning till tryckutsatta områden är det viktig att identifierariskpatienter och vidta förebyggande åtgärder.Att tänkapåStockholms läns landsting- 71 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd glidbräda vid förflyttningar mellan två stolar ochmellan brits och stol. Använd antiglidmatta under fötterna om patienten ska hjälpa till själv att flyttasig högre upp på en brits eller i en säng. Använd gärna i kombination medglidmatta t.ex. under ryggen. Se till att sårområdet avlastas och ha ett optimalt förband för att stödja sårläknings-processen. Om patienten själv kan lägga om sitt trycksår – ge information (muntligt ochskriftligt) om förband och målsättning med omläggningen och om det finns någotsom måste bevakas. Om ett förband ska bytas, lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingar vid tecken på infektion. Skydda frisk hud med barriärfilm eller kräm om såret vätskar eller huden verkarömtålig mot häfta.Hälsofrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patienter och närstående om vad de själva kan göra föratt förhindra trycksår. Dit hör vikten av att: lägesändra ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår, avlasta tryckutsatta områden och befintliga trycksår, upplysa vårdpersonalen om obehag som uppkommer pga. tryck mot underlagetsom t.ex. stickningar, sveda, smärta och ökad värme, ligga och sitta på lämpliga underlag med tryckavlastande förmåga, hålla huden ren, smidig och torr för att minimera uppluckring och sprickor ihuden , dricka tillräckligt med vätska, om det är tillåtet, äta mat för att få energi, öka aktivitetsförmågan och läka sår. Att vid behov ätaspecialkost för att täcka näringsbehovet, vid behov efterfråga smärtstillande för att kunna genomföra egna lägesändringar.LästipsFakta blad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande av trycksåri samband med vård. SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande avpostoperativa sårinfektioner, förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner,förebyggande av fall, förebyggande av infektioner avcentrala venösa infarter samt förebyggande av läkemedelsfel i vårdens övergångar.Stockholms läns landsting- 72 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAtt förebygga trycksår i hemmetUppsökande verksamhet från primärvården och kommunen bör sättas in mot riskgrupper.Patientens helhetssituation och behov bedöms bäst i hemmiljön. Bostadenkan begränsa möjligheterna att använda specialsängar eller andra hjälpmedel. Omen optimal säng och bäddutrustning inte kan anskaffas måste personalen veta huravlastning ska ske på effektivaste sätt. Information till patient och närstående ärmycket viktigt. Tänk på att ökad värme, som till exempel feber, och fukt kan ökakänsligheten för tryck.RiktlinjeOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador, eller om befintligatrycksår kan försämras, om inga förebyggande åtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att patienten kommer attligga eller sitta i samma position under större delen av dygnet till exempel.pga. försämrat hälsotillstånd eller pga. att patienten är rullstolsbureneller sängliggandeOm svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggandeåtgärder och riskbedömning enligt modifierad Norton. Om patienten har haft trycksår – tryckavlasta det aktuella område. Om patienten har befintliga trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av långt i förväg, då det finns risk för avkylning ochhämmad läkning av trycksåret. Om patienten har ont – ge smärtstillande, vilket kan underlätta lägesändring. Om hälsotillstånd försämras – gör en ny riskbedömning. Vid användning av blöjor. Välj rätt sorts blöjor och överväg om huden måsteskyddas med barriärkräm eller barriärfilm.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, korsben och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar underhembesök. Om patienten har haft trycksår – tryckavlasta det aktuella området. Om patienten har befintliga trycksår – avlasta områdena. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av långt i förväg, då det finns risk för avkylningoch hämmad läkning av trycksåret Vid rodnad, avlasta. Gör om möjligt ny bedömning två timmar efter avlastningen.Vid kvarstående rodnad eller sår – fortsätt med avlastning eventuelltenligt vändschemeprincipen. Lyssna på patienten och om denne påtalar obehagav tryck.Stockholms läns landsting- 73 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde som sedan tidigare är påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår, se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge och avlasta. Vid byte av förband – använd ett som stödjer sårläkningsprocessen och intebehöver bytas för ofta. Om såret är infekterat kan omläggning behövas varjedag, men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Vårdmiljö Om det inte finns en tryckavlastande madrass av hög kvalitet, gärna med mjukareyta närmast patienten i sängen – ta ställning till hur tryckavlastning skaske, eller om annan madrass måste beställas. Beställ vid behov en tryckavlastande madrass, som är luftväxlande eller statisk.Väg patienten och kontrollera att patientens vikt hamnar inom madrassens viktgränser. Kontrollera att den tryckavlastande madrassen fungerar som avsett. Kontinuerligfunktionskontroll av pumpdrivna madrasser ska göras. Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en eller fleramindre kuddar för lägesändring. Byt plats på avlastningskuddarna. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på en annan kroppsdel.Kontrollera huden noga. Avlasta alltid hälar. Även tår drabbas – spänn inte filten för hårt och undvik attlägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Fatta beslut om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftskynken ochbälten skaver. Om patienten behöver höjd huvudände i sängen (löstagbar ryggförhöjning) – setill att inte patienten glider ner eller sitter med helt raka ben. Använd en litenkudde under knävecken och se till att inte hälarna trycker för hårt mot madrassen. Förhindra att patienten glider ner – eftersom det finns risk för att vävnaden utsättsför tryck, friktion och skjuv. Andningen försämras om patienten glider neri sängen. Försämrad syresättning påverkar tryckutsatta vävnader ytterligare. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden, äratt höja fotändan ca tio procent. Se till att inte hälarna trycker för hårt mot underlaget. Om patienten behöver hjälp med lägesändring. Fatta beslut om hur ofta. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faeces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Se till att lakanet ligger slätt under patienten, men inte fastspänt eller sträcktpga. att patienten då inte kan sjunka ner tillräckligt i madrassen.Stockholms läns landsting- 74 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Se till att det är så lite material som möjligt mellan patienten och den tryckavlastandemadrassen så att den avlastande funktionen bevaras. Se till att det inte finns material som håller kvar värme närmast patienten –plast och dylikt, som medför att huden blir fuktig och tryckkänslig. Om patienten har hjälpmedel, t.ex. stålskal, korsett och rullstol – kontrollera attanvändningen inte ger tryckskada. Om patienten kan sitta upp – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Vid behov av eller användning av grenbälte – se till att det inte försämrartryckavlastning eller ger nya friktionspunkter med risk för skada. Bedöm om sittställningen är optimal, med bra stöd under låren i fåtölj. Taställning till om rullstolen är anpassad för patienten. Kontrollera att fotstöd ochkuddar förhindrar att patienten sitter snett. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Kontrollera temperaturen i rummet. Se till att patienten varken fryser eller svettas.Smärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv göra små lägesändringar och underlättar lägesändringar med personalenshjälp. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår, smärtlindra innan sårförbandsbyte.Nutrition Räkna ut vätskebehovet och förbered en tillbringare med färskt vatten inomräckhåll för patienten. Om patienten kan gå upp kan tillbringaren förvaras ikylskåp. Informera patienten om vikten av att dricka tillräckligt mycket vätska. Vid ofrivillig viktnedgång – ta reda på orsaken. Är det problem med mun,munslemhinna, tänder eller svalg? Gör kaloriregistrering. Kontakta vid behov en dietist för att förbättra näringsintagetoch stoppa viktminskningen. Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske. Nya dokumenterade bedömningar ska göras kontinuerligt, för att bedöma behovetav hjälpmedel eller för att ta bort vissa hjälpmedel, som t.ex. grenbälte. Vid ny kontakt – gör en ny riskbedömning för att bedöma om patientens tillståndhar förändrats. Dokumentera resultatet och val av förebyggande åtgärd.Stockholms läns landsting- 75 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInformation och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska överföras till sjukhuseller annan vårdform. Informera om förebyggande åtgärder och behandling om patienten har trycksår. Om patienten vid utskrivning från akutsjukhus eller rehabilitering fortfarandehar behov av förebyggande/behandlande madrass eller dyna, beställ denna igod tid så att den finns på plats när patienten kommer.Att tänkapåAtt tänka på i hemmetTänk på förhållningssätt och bemötande. Det är viktigt med undervisning och informationtill patient, närstående och eventuell hemtjänstpersonal om vikten avförebyggande och behandlade åtgärder. Det är viktigt att patienten känner att hemmetinte tappar sin karaktär till följd av t.ex. ommöblering och hjälpmedel. Hemmetbör om möjligt inte belamras med hjälpmedel och föremål. Patienter som bor ihemmet och är i behov av vård i en eller annan form, men där slutenvårdsinsatserinte planeras, kräver en annan handläggning och samråd mellan patient och närståendesamt mellan vårdcentral och MAS eller biståndshandläggare.Det är viktigt med rutiner för att fånga upp patientens behov av stöd och hjälp föratt förhindra trycksår. Gör riskbedömning med modifierad Norton för att få överblicköver det aktuella tillståndet och för att kunna rikta omvårdnadsåtgärderna.Detta är speciellt viktigt för de patienter som tidigare har haft trycksår. De mestdrabbade är patienter som helt saknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdom ochär över 70 år. Men det finns även risk för yngre patienter, som har försämrad rörlighet.Eftersom trycksår kan uppkomma efter en kort tid av cirkulationsstörning tillett tryckutsatt område är det viktig att identifiera riskpatienter och vidta förebyggandeåtgärder snarast.Om patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd glidbräda vid förflyttningar mellan två stolar ochmellan säng och stol. Använd antiglidmatta under fötterna, om patienten ska hjälpa till själv att flyttasig högre upp i sängen. Använd gärna antiglidmattan i kombination med glidmattaunder ryggen. Se till att sårområdet avlastas och har ett optimalt förband för att stödja sårläkningsprocessen. Om patienten själv kan lägga om sitt trycksår – ge muntlig och skriftlig informationom förband och målsättning med omläggningen samt om det finns någotsom måste bevakas.Stockholms läns landsting- 76 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Om förband ska bytas lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingsprov vid tecken på infektion. Undvik att byta förband för ofta. Ett förband får sitta på i upptill sju dagar omdet fortfarande sluter tätt och såret inte har infektionstecken eller är infekterat. Skydda frisk hud med barriärfilm eller kräm om såret vätskar eller huden verkarömtålig mot häfta. Tänk på att avlasta trycksårsområdet även vid bad och dusch, sittandes i stoleller liggandes på duschbrits.Hälsofrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patienter och närstående om vad de själva kan göra föratt förhindra trycksår. Dit hör vikten av att: lägesändra ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår, avlasta tryckutsatta områden och områden med befintliga trycksår, upplysa vårdpersonalen om obehag som uppkommer pga. tryck mot underlaget,t.ex. känner stickningar, sveda, smärta och ökad värme från detta område, ligga och sitta på lämpliga underlag med tryckavlastande förmåga. hålla huden ren, smidig och torr för att minimera uppluckring och sprickor ihuden, dricka tillräckligt med vätska,äta mat för att få energi, öka aktivitetsförmågan och läka sår. Att vid behov ätaspecialkost för att täcka näringsbehovet, efterfråga vid behov smärtstillande för att kunna genomföra egna lägesändringar.(2)Faktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande av trycksår isamband med vård. SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande avpostoperativa sårinfektioner, förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner,förebyggande av fall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samtförebyggande av läkemedelsfel i vårdens övergångar.LästipsStockholms läns landsting- 77 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingStockholms läns landsting- 78 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAtt förebygga trycksåri särskilt boendeBakgrundInledningInom särskilt boende är patienterna ofta multisjuka, men inte alltid äldre. Gör enriskbedömning av patienten när du träffar honom eller henne och gör en förnyadriskbedömning när patientens tillstånd förändras. Ta fram en individuell vårdplanför att förebygga trycksår. Bedöm behovet av sjukgymnast- och arbetsterapeutinsatserliksom behovet av förebyggande hjälpmedel.Roller och ansvarEnhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har ettpersonal- och verksamhetsansvar vilket innefattar att tillhandahålla tillräckligt medpersonella och materiella resurser för en patientsäker vård och behandling. Hon/hanska se till att det finns adekvata vårdrutiner som följs samt ha det ekonomiska ansvaret.Hon/han ska även se till att det finns rutiner och system för att utvecklaverksamheten och bevaka att patientsäkerheten håller hög evidensbaserad standard.Rutiner för avvikelserapportering, återkoppling och att genomföra åtgärder ingår idennes arbete.TeametRoller &ansvarLäkaren bör uppmärksamma riskgrupper för trycksår i samråd med sjuksköterskan.Förutom det medicinska ansvaret har läkaren även ansvar för att bedöma,ordinera och följa upp ordinationer av t.ex. behov av positioneringsbälte ochgrensele (som kan ge tryckskador). Dessa hjälpmedel ska inte användas slentrianmässigt.Sjuksköterskans roll är att leda omvårdnadsarbetet. I det ingå trycksårsprevention,att ordinera omvårdnadsåtgärder, att fördela resurser utifrån behovet avfrekventa lägesändringar samt handleda och instruera vårdpersonalen. En viktiguppgift är att identifiera och rapportera förändringar i hälsotillstånd och symtomrelaterade till förband och sårläkning. Rutiner för bedömning av vårdmiljö ochhjälpmedel bör ingå i sjuksköterskan uppgifter. Hon har också en viktig roll i att gestöd till närstående.Undersköterskan är den person som ofta utför den patientnära omvårdnaden ochhar därmed en viktig roll i att identifiera och rapportera vidare risker i vårdmiljön,förändringar i patientens hälsotillstånd och behov av mobiliseringshjälp och hjälpmedel.Arbetsterapeutens insats är att förebygga nedsättning av aktivitetsförmåga. Enviktig uppgift är val av lämpliga förebyggande hjälpmedel och anpassning av patientensegen lägenhet, gemensamhetsutrymmen och närmiljön.Stockholms läns landsting- 79 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSjukgymnasten kan behöva kopplas in för bedömning av behov av rörelseträningför att öka mobiliseringsförmågan. Sjukgymnasten lär ut rätt förflyttningsteknik ochanvändning av rätt förflyttningshjälpmedel, dels för att patienten inte ska utsättasför skada vid förflyttningar, dels för att personalen ska undvika arbetsskador.Dietisten ska konsulteras.om patienten har haft en ofrivillig viktnedgång under desenaste månaderna eller har svårt att få i sig mat. Specialkost eller sondnäring kanbli ett resultat av dietistens bedömning.Sjuktransportpersonalen. Patientens känslighet för tryck och skjuv styr behovetav avlastande material under transporten. Även transportsträckans längd styr behovet.Det är viktigt att ta reda på om patienten har ökad risk för trycksår innan patientenläggs på transportbår eller placeras i stol, så att rätt avlastande material kananvändas för att skydda framförallt hälar och korsben/ryggslut. Om patienten har etttrycksår ska detta område avlastas. Kontrollera att patienten inte kyls av eller blirför varm under transporten. Se till att byta fuktiga och blöta kläder innan transport.Stockholms läns landsting- 80 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÅtgärder inom särskild boendeMånga av de åtgärder som gäller för slutenvård och vård i hemmet kan tillämpas isärskilt boende, men en mängd aspekter är unika för boende på institution. Viktigafaktorer i särskilt boenden är adekvat tillsyn och identifiering av förebyggande åtgärderoch användandet av förflyttningshjälpmedel. Många patienter är multisjukaoch en bedömning av det individuella behovet är viktigt för att förhindra trycksår.Om patienten har en ökad risk att drabbas eller redan har trycksår ska adekvata förebyggandeåtgärder sättas in snarast, oavsett planerad vårdtid.RiktlinjeEtiska aspekter och frågor kring integritet är av stor vikt då boendeformen bådeinnehåller eget boende och gemensamhetsutrymmen. Om möjligt, lyssna på patientensoch närståendes önskemål.Om patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador eller om befintliga trycksårkan försämras om inga förebyggande åtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon/han kommer attligga eller sitta i samma position under en längre tidOm svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggande åtgärderoch riskbedömning enligt Modifierad Norton.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, korsben och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om patienten har befintliga trycksår – avlasta området. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt en ny bedömning två timmar efter avlastningen.Vid kvarstående rodnad eller sår fortsätt med avlastning eventuelltenligt vändschemeprincipen. Lyssna på patienten och om denne påtalar obehagav tryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår, se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge ochavlasta. Vid byte av förband – använd ett förband som stödjer sårläkningsprocessen ochinte behöver bytas för ofta. Om patienten har ett infekterat sår kan omläggningbehövas varje dag, men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Stockholms läns landsting- 81 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVårdmiljö Om det inte finns en tryckavlastande madrass av hög kvalitet, gärna med mjukareyta närmast patienten i sängen – ta ställning till hur tryckavlastning skaske. Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en eller fleramindre kuddar för lägesändring. Byt plats på avlastningskuddarna ofta. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på en annan kroppsdel.Kontrollera huden noga. Beställ vid behov en tryckavlastande madrass, som är luftväxlande eller statisk.Väg patienten och kontrollera att patientens vikt hamnar inom madrassens viktgränser. Kontinuerlig funktionskontroll av pumpdrivna madrasser ska göras. Kontrolleraatt den tryckavlastande madrassen fungerar som avsett. Avlasta alltid hälar. Även tår kan drabbas – spänn inte filten för hårt och undvikatt lägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Fatta beslut om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftskynken ochbälten skaver. Om patienten behöver hjälp med lägesändring. Ta ställning till intervall på lägesändringarna. Om patienten behöver höjd huvudände – 30 grader kan räcka – se till att intepatienten glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. En nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen tilltryckutsatta vävnader som följd. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden, äratt höja fotändan ca tio procent. Se till att inte hälarna trycker för hårt mot underlaget. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Se till att lakanet ligger slätt under patienten, men inte är fastspänt eller såsträckt att patienten inte kan sjunka ner tillräckligt i madrassen Se till att det är så lite material som möjligt mellan patienten och den tryckavlastandemadrassen – för den avlastande funktionen. Se till att det inte finns material som håller kvar värmen närmast patienten, somt.ex. plast, för att undvika att huden blir fuktig och tryckkänslig. Om patienten kan sitta upp – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Bedöm om sittställningen är optimal med bra stöd under lårbenen. Ta ställningtill om patienten behöver fotstöd och kuddar för att inte sitta snett. Vid behov av eller användning av grenbälte – se till att det inte försämrartryckavlastningen eller ger nya friktionspunkter med risk för skada.Stockholms läns landsting- 82 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten.Om patienten har hjälpmedel, som ståskal, korsett eller rullstol – kontrollera attanvändningen inte ger tryckskada. Kontrollera temperaturen i rummet – se till att patienten varken fryser ellersvettas.Smärta Vid smärta - ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv göra små lägesändringar. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår, smärtlindra innan sårförbandsbyte.Nutrition Räkna ut vätskebehovet och dokumentera patientens vätskeintag på en vätskelistatills behovet har uppnåtts. Vid fasta inför en planerad operation kan intravenöstdropp behövas. Vid ofrivillig viktnedgång – ta reda på orsaken. Är det problem med mun,munslemhinna, tänder eller svalg? Kontakta en dietist för att förbättra näringsintagetoch stoppa viktminskningen. Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen. Gör kaloriregistrering och ge eventuell näring via sond.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske. Nya dokumenterade bedömningar ska göras kontinuerligt – för att bedöma behovetav hjälpmedel eller för att ta bort vissa hjälpmedel, som t.ex. grenbälte. Nya riskbedömningar ska göras kontinuerligt för att kontrollera patientens tillstånd.Dokumentera resultatet och val av förebyggande åtgärd.Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska skrivas ut till annatsjukhus eller annat vårdform. Vid utskrivning från sjukhus – begär epikris med information om förebyggandeåtgärder och behandling om patienten har trycksår. Om patienten vid utskrivning från akutsjukhus eller rehabilitering fortfarandehar behov av förebyggande/behandlande madrass och dyna, beställ dessa i godtid så att den finns på plats när patienten kommer.(2)Stockholms läns landsting- 83 -

Att tänkapåRegionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAtt tänka på i särskilt boendePatienter som kommer till vårdavdelningen är för det mesta svårt sjuka och medtagna.Information om patienten kan vara svår att få. På vårdavdelningen är detviktigt med en rutin för hur man ska ta reda på om det finns behov av trycksårsförebyggandeåtgärder för patienten. Använd riskbedömningsinstrument så snart sommöjligt. Detta är speciellt viktigt för de patienter som tidigare har haft trycksår. Demest drabbade är patienter som helt saknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdomaroch är över 70 år. Men det finns även risk för de yngre patienter, som har försämradrörlighet. Eftersom trycksår kan uppkomma efter en kort tid av cirkulationsstörningtill tryckutsatt område är det viktig att identifiera riskpatienten och vidtaförebyggande åtgärder snarast.Om patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd glidbräda vid förflyttningar mellan två stolar ochmellan säng och stol. Använd antiglidmatta under fötterna, om patienten själv ska hjälpa till att flyttasig högre upp i sängen – gärna i kombination med glidmatta. Se till att sårområdet avlastas och har ett optimalt förband för att stödja sårläkningsprocessen. Om patienten själv kan lägga om sitt trycksår – informera muntligt och skriftligtom förband, målsättning med omläggningen och vilka tecken på störd sårläkningsom ska iakttas och meddelas till ansvarig sjusköterska. Om förband ska bytas - lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingar om infektionsteckenfinns. Undvika att byta förband för ofta – ett förband får sitta på i upptill sju dagar omdet fortfarande sluter tätt och såret inte har infektionstecken eller är infekterat. Skydda frisk hud med barriärfilm eller kräm, om såret vätskar eller huden verkarömtålig mot häfta Tänk på att avlasta trycksårsområdet även vid bad och dusch i sittande ellerliggande ställning.Hälsofrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patienter och närstående om vad de själva kan göra föratt förhindra trycksår. Dit hör vikten av att: lägesändra ofta för att avlasta tryckutsatta områden, och områden med befintligatrycksår, avlasta dels tryckutsatta områden, dels områden med befintliga trycksår, upplysa vårdpersonalen om obehag uppkommer pga. tryck mot underlaget,t.ex. i form av stickningar, sveda, smärta och ökad värme från dettaområde,Stockholms läns landsting- 84 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling ligga och sitta på lämpligt underlag med tryckavlastande förmåga, hålla huden ren, smidig och torr för att minimera uppluckring och sprickor ihuden, dricka tillräckligt med vätska, äta mat för att få energi, öka aktivitetsförmågan och läka sår. Specialkost kanbehövas för att täcka näringsbehovet, vid behov efterfråga smärtstillande för att kunna genomföra egna lägesändringar.(2)Fakta blad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande avtrycksår i samband med vårdSKL har även nationella satsningar avseende förebyggande av postoperativa sårinfektioner,förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, förebyggande avfall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samt förebyggande avläkemedelsfel i vårdens övergångar.LästipsStockholms läns landsting- 85 -

BakgrundRegionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAtt förebygga trycksårpå sjukhus och inom geriatrisk vårdInledningI teamet runt patienten har alla samma ansvar, att säkerställa att patienten får denvård och behandling som är optimal. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver ”likavård på lika villkor” – ett stort åtagande att svara upp mot. När det gäller förebyggandeåtgärder ska alla veta vilka risker en patient kan utsättas för och så snart situationeruppstår fatta beslut om vad som ska göras för att förhindra skada. Skriftligarutiner, kända av alla och följda av alla, ger en optimal vård för patienten. Glöminte att ta med patienten i planeringen och informera om varför saker och ting skagöras och vad patienten och närstående kan göra för att underlätta.Gör en riskbedömning av patienten med Modifierad Norton när du träffar honom/henne.Tänk på friktionspunkterna. Behöver just denna patient annat underlagatt ligga eller sitta på än vad som är standard på enheten, för att undvika trycksår?Titta gärna extra på utsatta hudområden. Var extra noggrann om patienten har hafttrycksår tidigare eller om den äldre patienten har drabbats av viktminskning sombidrar till större hudkostym, vilket gör kroppen känsligare för tryck och skjuv. Dokumenteraresultatet av bedömningen och eventuella åtgärder i journalen.TeametRoller &ansvarRoller och ansvarI teamet har alla samma ansvar att säkerställa att patienten får den vård och behandlingsom är optimal.Verksamhetschef och enhetschef har ett personal- och verksamhetsansvar vilketinnefattar att tillhandahålla tillräckliga personella och materiella resurser för enpatientsäker vård och behandling. De ska se till att adekvata vårdrutiner finns ochföljs, samt har det ekonomiska ansvaret. De ska även se till att det finns rutiner ochsystem för att utveckla verksamheten och bevaka att patientsäkerheten håller högevidensbaserad standard. Detta inbegriper rutiner för avvikelserapportering, återkopplingoch att genomföra åtgärder.Läkaren samarbetar med den övriga personalen inom akutsjukvård respektive geriatrik,för att optimera vården av patienten. Läkaren har det medicinska ansvaret,gör bedömningar och ordinerar de läkemedel som patienten behöver. Förutom detmedicinska ansvaret har läkaren även ansvar för att bedöma, ordinera och följa uppordinationer av t.ex. behovet av positioneringsbälte och grensele, som kan ge tryckskador.Denna typ av hjälpmedel ska inte användas slentrianmässigt. Vid utskrivningska läkemedelsöversikt, epikris och vårdplanering göras. En geriatriker harspecifik kunskap och kompetens för att behandla och vårda den äldre människan.Stockholms läns landsting- 86 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPatienter och närstående ska informeras om åtgärder, fortsatt planering av behandlingoch eventuell uppföljning osv.Sjuksköterskans roll är att leda omvårdnadsarbetet. Hon/han kommer i kontaktmed patienten under vårdtiden och ansvarar för att omvårdanden anpassas efterpatientens behov samt genomför ordinationer från läkaren. En viktig uppgift är attordinera förebyggande åtgärder vid identifierade trycksårsrisker samt att rapporteraförändringar i hälsotillstånd och symtom relaterade till förband och sårläkning. Rutinerför bedömning av vårdmiljö och hjälpmedel bör ingå i sjuksköterskan uppgifter.Sjuksköterskan leder omvårdnadsarbetet samt instruerar övrig personal om vadsom ska genomföras. En annan viktig roll är att ge stöd åt närstående samt att rapporteravidare till annan vårdgivare. Sjuksköterskan medverkar vid vårdplaneringmed MAS och biståndshandläggare.Undersköterskan är den person som oftast finns närmast patienten och har därmeden mycket viktig roll i att identifiera risker samt att kontrollera att hjälpmedel användsoch fungerar som avsett. Hon/han ska även rapportera vidare vid förändringari patientens tillstånd och behov.Arbetsterapeuten gör ADL-bedömningar samt ger råd och anvisningar om hurolika förskrivna hjälpmedel fungerar om en nedsättning i aktivitetsförmågan haridentifierats. Arbetsterapeuten ger också råd och stöd till närstående och hemtjänstpersonalsamt ger förslag på anpassning av den egna lägenheten, gemensamhetsutrymmenoch närmiljön.Sjukgymnasten kan behöva kopplas in om patienten har haft längre inaktivitetsperiodertill exempel pga. behandling av trycksår. Sjukgymnasten ska lära ut rätt förflyttningsteknikoch hur rätt förflyttningshjälpmedel används, dels för att patienteninte ska utsättas för skada vid förflyttningar dels för att personalen ska undvika arbetsskador.Sjukgymnasten kan också behövas vid stöd och råd till närstående ochhemtjänst.Dietisten ska konsulteras om patienten har haft en ofrivillig viktnedgång under desenaste månaderna eller har svårt att få i sig mat. Specialkost eller sondnäring kanbli ett resultat av denna bedömning.Ambulanspersonalen. Redan på olycksplatsen, där patienten ligger, kan tryckförebyggandematerial användas. Till exempel kan tryckavlastande hälkuddar användas.Om möjligt kan hälkuddarna dessa följa patienten under hela vårdtiden. Undviknedkylning och se till att blöta kläder byts innan transport. Om patienten behövervätska, kan infusionsdropp kopplas innan transport. Smärtstillning och syrgas kanvara värdefullt under transporten. Om patienten har ett trycksår ska detta områdeavlastas.Sjuktransportpersonalen. Patientens känslighet för tryck och skjuv styr behovetav avlastande material under transporten. Även transportsträckans längd styr behovet.Det är viktigt att ta reda på om patienten har en ökad risk för trycksår innanpatienten läggs på transportbår eller placeras i stol, så att rätt avlastande materialStockholms läns landsting- 87 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingkan användas för att skydda framförallt hälar och korsben/ryggslut. Om patientenhar ett trycksår ska detta område avlastas. Undvik att patienten kyls av eller blir förvarm under transporten. Se till att byta fuktiga och blöta kläder innan transport.Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Om en patient med trycksår inte kanåtergå till eget boende behövs en vårdplanering med kommunansvariga och behovav ett särskilt boende efter vårdtiden på sjukhus.Stockholms läns landsting- 88 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÅtgärder på akutmottagningDet ska vara lätt att göra rätt vilket betyder att det på akutmottagningen redan skavara förberett för mottagande av patienter som riskerar att få trycksår. En patientsom kommer till akuten är oftast svårt sjuk och redan detta är ett risktillstånd förtrycksår. Eftersom det ofta är väntetider på en akutmottagning, ökar risken förtrycksårsutveckling och för att slippa att jaga rätt på en tryckavlastande madrass iden akuta situationen är det att föredra om alla bårvagnar och britsar är rätt utrustadefrån början. En riskpatient kan snabbt drabbas av trycksår i väntan på undersökningpga. immobilisering. I riskbedömningen ingår att veta vilka tryckpunkter somär mest utsatta för rullstolsburna respektive sängliggande patienter och vad somhänder med huden, när ryggstöd på britsar höjs. Titta extra på utsatta hudområdent.ex. vid förflyttning och lägesändring. Tänk på att ökad värme och fukt kan påverkakänsligheten för tryck.RiktlinjeOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador under väntetiden ellerom befintliga trycksår kan försämras, om inga förebyggandeåtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon/han kommer attligga eller sitta i samma position under en längre tid.Om svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggandeåtgärder och riskbedömning enligt Modifierad Norton, speciellt om patientenska läggas in. Om patienten har haft trycksår – avlasta aktuellt område. Om patienten har befintliga trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av lång tid i förväg då det finns risk för avkylningoch hämmad läkning av trycksåret. Om patienten har ont – ge smärtstillande, vilket kan underlätta lägesändringar. Vid användning av blöjor. Välj rätt sorts blöjor och överväg om huden måsteskyddas med barriärkräm eller barriärfilm.Huden Inspektera tryckpunkterna, speciellt över benutskott (hälar, armbågar, ryggrad,korsben, höfter) ofta, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om rodnad, avlasta. Gör om möjligt ny bedömning efter avlastning (om tvåtimmar). Vid kvarstående rodnad eller sår - fortsätt med avlastning eventuelltenlig vändschemeprincipen. Lyssna på patienten om hon/han påtalar obehag avtryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck.Stockholms läns landsting- 89 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Ett hudområde som sedan tidigare är påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår, se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge ochavlasta. Vid byte av förband, använd ett som stödjer sårläkningsprocessen och inte behöverbytas för ofta. Om såret är infekterat kan omläggning behövas varje dag,men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Vårdmiljö Använd tryckavlastande, avtorkningsbara madrasser av hög skumkvalitet, gärnamed mjukare yta närmast patienten på britsar. Om sådana madrasser intefinns - ta ställning till hur tryckavlastning ska ske. Om patienten ska röntgas är det viktigt att förflyttningarna som det kräver integer friktions- och skjuvskador. Patienten ska ligga så kort tid som möjligt påröntgenbordet. Om möjligt ska patienten förflyttas liggande på befintlig madrassför att ligga mjukare under röntgentiden. Om patienten blir liggande – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en eller fleramindre kuddar för lägesändring. Byt plats på avlastningskuddarna ofta. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på en annan kroppsdel.Kontrollera huden noga. Avlasta alltid hälar. Även tår drabbas – spänn inte filten för hårt och undvik attlägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Fatta beslut om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftskynken ochbälten skaver. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faeces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Om patienten huvudände behöver höjas - 30 grader kan räcka - se till att intepatienten glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. Nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen till tryckutsattavävnader som följd. Förhindra att patienten sitter med höjd huvudände på båren och har raka ben.Använd en liten kudde under knäveck. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden, äratt höja fotändan ca 10 procent. Se till att inte hälarna trycker för hårt mot underlaget. Se till att lakan och filt ligger slätt under patienten, men inte fastspänt ochsträckt, så att patienten inte kan sjunka ner tillräckligt i madrassen Om patienten kan sitta upp i stol – ta ställning till om stolen är anpassad medtryckavlastade dyna. Sittytan ska inte vara för trång eller för stor, ge tryck påhöftben eller bidra till att patienten sitter snett.Stockholms läns landsting- 90 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Bedöm om sittställningen är optimal med bra stöd under lårbenen. Ta ställningtill om patienten behöver fotstöd och kuddar för att förhindra att patienten sittersnett. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Om patienten har hjälpmedel, som till exempel ståskal, korsett, rullstol,grenbälte, kontrollera att inte tryckskada föreligger. Kontrollera temperaturen i rummet och se till patienten varken fryser eller svettasSmärta Vid smärta - ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta förpatienten att själv gör små lägesändringar. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår, smärtlindra innan sårförbandsbyte.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska i väntan på undersökning. Ge ommöjligt något att dricka eller sätt intravenöst dropp. Vid ofrivillig viktnedgång – notera det i journalen så att det kan följas upp påvårdavdelningen. Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske.Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska läggas in på sjukhuseller överföras till annan vårdform. Informera om de förebyggande åtgärder och den behandling, som har vidtagitspå akuten om har definierats som en riskpatient eller redan har trycksår.Att tänka på – akutmottagningPatienter som kommer till akutmottagningen är för det mesta svårt sjuka och informationom patienten kan vara svår att inhämta. Inom akutmottagningen är det viktigtatt ta reda på om det finns behov av trycksårsförebyggande åtgärder för patientenoch ta hjälp av riskbedömningsinstrument när den akuta situationen är avhjälpt.Detta är speciellt viktigt för de patienter som tidigare har haft trycksår. De mestdrabbade är patienter som saknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdomar och äröver 70 år. Men det finns även en risk för yngre patienter, som har försämrad rörlighet.Eftersom trycksår kan uppkomma efter kort tid av cirkulationsstörning till etttryckutsatt område är det viktig att identifiera riskpatienter och vidta förebyggandeAtt tänkapåStockholms läns landsting- 91 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingåtgärder. Delar av nedanstående beskrivning kan även passa för tiden på röntgenavdelningen.Om patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador under väntetiden ellerom befintliga trycksår kan försämras, om inga förebyggandeåtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon eller han kommeratt ligga eller sitta i samma position under en längre tid.Om svaret blir ”ja” på någon av frågorna – vidta förebyggandeåtgärder och riskbedömning enligt modifierad Norton, speciellt om patientenska läggas in.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, sacrum och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om patienten har haft trycksår – tryckavlasta det aktuella området. Om patienten har ett befintligt trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av långt i förväg då det finns risk för avkylningoch hämmad läkning av trycksåret. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt ny bedömning två timmar efter avlastningen.Vid kvarstående rodnad eller sår fortsätt med avlastning eventuellt enligvändscheme-principen. Lyssna på patienten om han eller hon påtalar obehagav tryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare för nyaperioder av tryck. Om patienten har sår – se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge och avlasta. Vid byte av förband – använd ett som stödjer sårläkningsprocessen och intebehöver bytas för ofta. Om såret är infekterat kan omläggning behövas varjedag, men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Stockholms läns landsting- 92 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVårdmiljö Använd tryckavlastande och avtorkningsbara madrasser av hög skumkvalitet,gärna med mjukare yta närmast patienten på britsar. Om sådana madrasser intefinns – ta ställning till hur tryckavlastning ska ske. Om patienten ska röntgas är det viktigt att förflyttningarna som det kräver integer friktions- och skjuvskador. Patienten ska ligga så kort tid som möjligt påröntgenbordet. Om möjligt ska patienten förflyttas liggandes på en madrass föratt ligga mjukare under röntgentiden. Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en eller fleramindre kuddar för lägesändring. Byt plats på avlastningskuddarna ofta. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på en annan kroppsdel.Kontrollera huden noga. Avlasta alltid hälar. Även tår drabbas – spänn inte filten för hårt och undvik attlägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Fatta beslut om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftskynken ochbälten skaver. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faeces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Om patientens huvudände behöver höjas – 30 grader kan räcka – se till att intepatienten glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. En nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen tilltryckutsatta vävnader som följd. Förhindra att patienten sitter med höjd huvudände på båren och har raka ben.Använd en liten kudde under knäveck. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden, äratt höja fotändan ca tio procent. Se till att inte hälarna trycker för hårt mot underlaget. Se till att lakan och filt ligger slätt under patienten, men inte fastspänt ochsträckt, så att patienten inte kan sjunka ner tillräckligt i madrassen Om patienten kan sitta upp i stol – se till att stolen har tryckavlastande sittdynaoch ryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Bedöm om sittställningen är optimal med bra stöd under lårbenen. Ta ställningtill om fotstöd och kuddar behövs för att förhindra att patienten sitter snett. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Om patienten har hjälpmedel, som till exempel ståskal, korsett, rullstol ellergrenbälte – kontrollera att inte tryckskada föreligger. Kontrollera temperaturen i rummet och se till patienten varken fryser eller svettas.Stockholms läns landsting- 93 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSmärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv göra små lägesändringar och underlättar lägesändringar med personalenshjälp. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår – smärtlindra innan sårförbandsbyte.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska i väntan på undersökning – ge ommöjligt något att dricka eller sätt intravenöst dropp. Vid ofrivillig viktnedgång – notera det i journalen så att det kan följas upp påvårdavdelningen. Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske.Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska läggas in på sjukhuseller överföras till annan vårdform. Informera om de förebyggande åtgärder och den behandling som har vidtagitspå akuten om patienten har identifierats som en riskpatient eller redan hartrycksår.(2)LästipsFaktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande av trycksår isamband med vård. SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande avpostoperativa sårinfektioner, förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner,förebyggande av fall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samtförebyggande av läkemedelsfel i vårdens övergångar.Stockholms läns landsting- 94 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÅtgärder på operationsavdelningarInledningGör en riskbedömning av patientens tryckpunkter t.ex. efter bedövning och innanpatienten placeras på operationsbord. Flertalet läkemedel som används under operationerkan påverka cirkulationen till redan tryckkänsliga områden. Vid lägesändringaroch förflyttningar – kontrollera att inte skjuv och friktion påverkar hud ochvävnad. Ta del av dokumentation från tidigare vårdenhet (akuten, intensivvårdsochvårdavdelning). Om patienten har trycksår eller har haft eller löper risk för attfå trycksår – avlasta och polstra extra. Använd även avlastnings- eller gelkuddaroch tryckavlastande madrasser av hög skumkvalitet, gärna med mjukare överskiktpå operationsbord. Undvik värmedynor, eftersom patientens cirkulation och möjlighetatt möta ett ökat ämnesomsättningsbehov kan vara nedsatt. Detta kan ökatryckkänsligheten inom det område som värms upp. Men använd gärna värmefiltaroch varma vätskor. Ökad värme och fukt kan öka känsligheten för tryck.RiktlinjeOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador under operationstideneller om befintliga trycksår kan försämras, om inga förebyggande åtgärdervidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon eller han kommeratt ligga i samma position under en längre tid.Om svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggande åtgärder.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, sacrum och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om patienten har haft trycksår – tryckavlasta det aktuella området. Om patienten har ett befintligt trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av långt i förväg då det finns risk för avkylningoch hämmad läkning av trycksåret. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt ny bedömning efter avlastning. Vid kvarståenderodnad eller sår – fortsätt med avlastning eventuellt enligt vändschemeprincipen.Lyssna på patienten om denne påtalar obehag av tryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår – se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge och avlasta. Vid byte av förband, använd ett förband som stödjer sårläkningsprocessen ochinte behöver bytas för ofta. Om såret är infekterat kan omläggning behövasStockholms läns landsting- 95 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingvarje dag, men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Vårdmiljö Använd en tryckavlastande madrass av hög kvalitet, gärna med mjukare ytanärmast patienten på operationsbordet eller gelmadrass och gelkuddar, som äravtorkningsbara. Om denna utrustning inte finns – ta ställning till hur tryckavlastningenska ske. Om operationen drar ut på tiden och patienten blir liggandes under en längretid på operationsbordet – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en eller fleramindre kuddar för lägesändring. Byt plats på avlastningskuddarna. Avlasta alltid hälar. Även tår kan drabbas – spänn inte filtar och dukar för hårtoch undvik att lägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Om patienten har kateter eller andra dränageslangar – se till att de är fixerad pårätt sätt och inte trycker eller drar i huden. Fuktig hud. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av svett ochurin. Placera, om möjligt, en liten kudde under knävecken och se till att inte hälarnatrycker för hårt mot operationsbordet. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på en annan kroppsdel.Kontrollera huden noga. Kontrollera temperaturen i rummet och se till att patienten varken fryser ellersvettas. Om patienten ska röntgas under operationen är det viktigt att inte förflyttningenger friktions- och skjuvskador. Patienten ska ligga så kort tid som möjligt påröntgenbordet och om möjligt ska patienten ligga på en madrass.Smärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv göra små lägesändringar och underlättar lägesändringar med personalenshjälp. Detta inte minst viktigt innan patienten är sövd eller på annatsätt smärtlindrad. Bedövning minimerar smärta, men ökar också behovet av lägesändring genomfördav vårdpersonalen.Stockholms läns landsting- 96 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingNutrition Operation innebär att mat och dryck per os inte är möjligt. Se till att vätska intravenöstges i tillräcklig mängd för att täcka både vätske- och energibehov.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske.Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt till vårdavdelningen om eventuella observationerav tryckutsatta delar. Informera om vidtagna förebyggande åtgärder och om behandling avbefintliga trycksår, som genomförts på operationsavdelningen.Att tänka på operationsavdelningarPatienter som kommer till operation är för det mesta svårt sjuka och medtagna. Informationom patienten måste hämtas från journal och vårdavdelning. Detta är specielltviktigt för de patienter som tidigare har haft trycksår. De mest drabbade ärpatienter som saknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdomar och är över 70 år.Men det finns även en risk för yngre patienter, som har försämrad rörlighet ochandra sjukdomar. Eftersom trycksår kan uppkomma efter kort tid av cirkulationsstörningtill tryckutsatt område är det viktig att identifiera riskpatienter och vidtaförebyggande åtgärder. Långa komplicerade operationer i för kroppen ovanligaställningar på hårdare material med långa efterföljande perioder av imobilisering ärriskfaktorer. Till detta kommer en nutritionsproblematik, eftersom patienten intekan äta eller dricka som tidigare på grund av illamående till följd av läkemedel sombehöver ges under operationen.Att tänkapåOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Vid förflyttning av en sovande och bedövad patient behöver flera personerhjälpas åt. Lyftteknik kan vara bra att träna kontinuerligt. Se till att trycksårområdet avlastas och har ett optimalt förband för att stödjasårläkningsprocessen. Om förband ska bytas lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingsprov vid tecken på infektion. Skydda frisk hud med barriärfilm eller kräm om trycksåret vätskar eller hudenverkar ömtålig för häfta.Stockholms läns landsting- 97 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingHälsofrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patienter och närstående om vad de själva kan göra föratt förhindra trycksår. I vänta på operation är det viktigt att: ändra läge ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår, informera personalen om smärta eller obehag känns från någon del av kroppen, ligga och sitta på lämpligt underlag med tryckavlastande förmåga.(2)LästipsFaktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande avtrycksår i samband med vård.SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande av postoperativa sårinfektioner,förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, förebyggande avfall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samt förebyggande avläkemedelsfel i vårdens övergångar..Stockholms läns landsting- 98 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÅtgärder på intensivvårdsenhetOm man inte har hunnit göra en riskbedömning på akutmottagningen och vårdavdelningenså bör den göras snarast. Använd modifierad Norton och gör en förnyadriskbedömning när patientens tillstånd förändras. Så snart som möjligt är det bra attplanera för aktuell vårdtid och göra en vårdplan. Alla patienter, oavsett ålder, somär har sänkt medvetande ska bevakas extra noga, eftersom de inte själva kan görasmå lägesändringar eller uppfatta obehagskänsla från någon tryckutsatt kroppsdel.Flertalet läkemedel som används inom intensivvården kan påverka cirkulationen tillredan tryckkänsliga områden. Användningen av tryckavlastande madrasser, avlastningskuddaroch kilar liksom lägesändringar och vändscheman ska planeras noga.Hudinspektion ska ske ofta t.ex. vid varje lägesändring. Tänk på att ökad värme ochfukt kan öka känsligheten för tryck.RiktlinjeOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador under vårdtiden, eller om befintligatrycksår kan försämras, om inga förebyggande åtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon eller han kommer attligga eller sitta i samma position under en längre tid t.ex. om detplaneras en lång operationOm svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggande åtgärder ochriskbedömning enligt modifierad Norton.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, sacrum och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om patienten har haft trycksår – tryckavlasta det aktuella området. Om patienten har ett befintligt trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av långt i förväg då det finns risk för avkylningoch hämmad läkning av trycksåret. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt en ny bedömning två timmar efter avlastningen.Vid kvarstående rodnad eller sår – fortsätt med avlastning eventuelltenligt vändschemeprincipen. Lyssna på patienten om denne påtalar obehagav tryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår – se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge och avlasta. Vid byte av förband, använd ett som stödjer sårläkningsprocessen och som intebehöver bytas för ofta. Om såret är infekterat kan omläggning behövas varjeStockholms läns landsting- 99 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingdag, men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Vårdmiljö En tryckavlastande madrass av hög kvalitet, gärna med mjukare yta närmastpatienten bör finnas i sängen – om inte, ta ställning till hur tryckavlastning skaske. Beställ vid behov av tryckavlastande madrass luftväxlande eller statiska madrasser.Väg patienten och kontrollera att patientens vikt hamnar inom den avseddamadrassens viktgränser. Kontinuerlig funktionskontroll av pumpdrivna madrasser ska göras. Kontrolleraatt den tryckavlastande madrassen fungerar som avsett. Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar t.ex. med en mindrekudde som flyttas till ny plats ofta. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på annan kroppsdel. Kontrollerahuden noga. Avlasta alltid hälar. Även tår kan drabbas – spänn inte filtar och dukar för hårtoch undvik att lägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Fatta beslut om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftbräda, lyftskynke,bälte skaver. Behöver patienten hjälp med lägesändring. Ta ställning till intervall på lägesändringarna. Om patientens huvudände behöver höjas – 30 grader kan räcka – se till att intepatienten glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. En nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen tilltryckutsatta vävnader som följd. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden, äratt höja fotändan ca tio procent. Kontrollera att inte hälarna trycker för hårt motunderlaget. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faces. Om patienten har kateter eller andra dränageslangar – se till att de är fixerad pårätt sätt och inte trycker eller drar i huden. Se till att lakan ligger slätt under patienten, men inte fastspänt/sträckt p.g.a. attpatienten riskerar att inte sjunka ner tillräckligt i madrassen Se till att det är så lite material som möjligt mellan patient och tryckförebyggande/avlastandemadrass – för att underlätta den avlastande funktionen. Se till att det inte finns material som håller kvar värmen närmast patienten –plast och liknande material bidrar till att huden blir fuktig och tryckkänslig. Om patienten kan sitta upp – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Bedöm om sittställningen är optimal med bra stöd under lårbenen. Ta ställningtill om fotstöd och kuddar behövs för att förhindra att patienten sitter snett.Stockholms läns landsting- 100 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Vid behov av stöd i form av halskrage, bäckengördel och korsett – se till attinte tryckskada uppkommer. Kontrollera temperaturen i rummet och se till att patienten varken fryser ellersvettas. Om patienten ska röntgas är det viktigt att inte förflyttningen ger friktions- ochskjuvskador. Patienten ska ligga så kort tid som möjligt på röntgenbordet ochom möjligt ska patienten ligga på en madrass.Smärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta förpatienten att själv göra små lägesändringar och underlättar lägesändringar medpersonalens hjälp. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår – smärtlindra innan byte av förband.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska, för vätskelista till uppnådd per oraltintag nåtts. Räkna ut kaloribehovet och ge aktuell mängd i form av sondnäring ellerintravenöst dropp. Vid ofrivillig viktnedgång – gör kaloriregistrering. Kontakta dietist för attförbättra näringsintaget och stoppa viktminskningen Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske. Nya riskbedömningar ska göras kontinuerligt för att kontrollera patientenstillstånd. Dokumentera resultatet och val av förebyggande åtgärd. Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska skrivas ut till annanvårdform. Informera om förebyggande åtgärder och behandling om trycksår finns. Om patienten har behov av förebyggande/behandlande madrass och stolsdyna,efter utskrivning från intensiven, informera nästa led i vårdkedjan om detta igod tid så att de kan beställa utrustningen i tid.Stockholms läns landsting- 101 -

Att tänkapåRegionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAtt tänka på - intensivvårdsenhetenPatienter som kommer till intensiven är för det mesta mycket svårt sjuka och medtagna.På intensiven är det viktigt med rutiner för hur man ska ta reda på om detfinns behov av trycksårsförebyggande åtgärder för patienten. Använd riskbedömningsinstrumentså snart som möjligt. Detta är speciellt viktigt för de patienter somtidigare har haft trycksår.De mest drabbade är patienter som saknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdomaroch är över 70 år. Men även yngre har en ökad risk under den akuta sjukdomsperioden.Eftersom trycksår kan uppkomma efter kort tid av cirkulationsstörning tilltryckutsatt område är det viktig att identifiera riskpatienter och vidta förebyggandeåtgärder snarast.Om patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd glidbräda vid förflyttningar mellan två stolar ochmellan säng och stol. Använd antiglidmatta under fötterna om patienten ska hjälpa till själv att flyttasig högre upp i sängen. Använd gärna antiglidmattan i kombination med glidmattaunder ryggen. Se till att sårområdet avlastas och har ett optimalt förband för att stödja sårläkningsprocessen. Om patienten själv kan lägga om sitt trycksår – informera muntligt och skriftligtom förband, målsättningen med omläggningen och om det finns något sommåste bevakas Om förband ska bytas – lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingsprov vid tecken på infektion. Undvik att byta förband för ofta – ett förband får sitta på i upptill sju dagar omdet fortfarande sluter tätt och såret inte har infektionstecken eller är infekterat. Skydda frisk hud med barriärfilm eller kräm om såret vätskar eller huden verkarömtålig mot häfta Tänk på att avlasta trycksårsområdet vid bad och dusch i sittande eller liggandeställning.Hälsobefrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patient och närstående om vad de själva kan göra för attförhindra trycksår. Om möjligt informera dem om vikten av att: ändra läge ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår.Stockholms läns landsting- 102 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling upplysa vårdpersonalen om obehag pga. tryck mot underlaget, t.ex. i form avstickningar, sveda, smärta och ökad värme från detta område. avlasta tryckutsatta områden och områden med befintliga trycksår. ligga och sitta på lämpligt underlag med tryckavlastande förmåga. hålla huden ren, smidig och torr för att minimera uppluckring och sprickor ihuden. dricka tillräckligt med vätska, om det är tillåtet. äta mat för att få energi, öka aktivitetsförmågan och läka befintliga sår. Att vidbehov äta specialkost för att täcka näringsbehovet. efterfråga smärtstillande för att kunna genomföra egna lägesändringar.(2)Faktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande avtrycksår i samband med vård.SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande av postoperativa sårinfektioner,förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, förebyggande avfall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samt förebyggande avläkemedelsfel i vårdens övergångar.LästipsStockholms läns landsting- 103 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRiktlinjeÅtgärder på vårdavdelning på akutsjukhusoch geriatrikOm en riskbedömning inte har genomförts vid inläggningen ska den göras så snartsom möjligt och helst inom 4-6 timmar. Många av patienterna på akutsjukhus ochgeriatriska vårdavdelningar är multisjuka och en bedömning av det individuellabehovet är viktig för att kunna förhindra trycksår. Adekvata förebyggande åtgärderska sättas in snarast, oavsett planerad vårdtid om patienten har en ökad risk attdrabbas av trycksår eller redan har trycksår. Tänk på att ökad värme och fukt kanöka känsligheten för tryck. Använd modifierad Norton och gör en ny riskbedömningom patientens tillstånd förändras. Gör en vårdplan och bedöm behov av sjukgymnast-och arbetsterapeutinsatser samt förebyggande hjälpmedel utifrån vårdbehovet.Om möjligt planera även för vad som kan behövas vid en utskrivning.Om patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador under vårdtiden,eller om befintliga trycksår kan försämras, om inga förebyggandeåtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon eller han kommeratt ligga eller sitta i samma position under en längre tidt.ex. om det planeras en lång operationOm svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggande åtgärderoch riskbedömning enligt modifierad Norton.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, sacrum och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om patienten har haft trycksår – tryckavlasta det aktuella området. Om patienten har ett befintligt trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekterasska förbandet inte tas av långt i förväg då det finns risk för avkylningoch hämmad läkning av trycksåret. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt ny bedömning efter avlastning. Vid kvarståenderodnad eller sår – fortsätt med avlastning eventuellt enligt vändschemeprincipen.Lyssna på patienten om denne påtalar obehag av tryck. Alla lägesändringar ger ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan vara känsligareför tryck. Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår – se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge och avlasta. Vid byte av förband, använd ett förband som stödjer sårläkningsprocessen ochinte behöver bytas för ofta. Om såret är infekterat kan omläggning behövasStockholms läns landsting- 104 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingvarje dag, men omläggningarna ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnasrekommendationer.Vårdmiljö Använd tryckavlastande, avtorkningsbara madrasser av hög skumkvalitet, gärnamed mjukare yta närmast patienten på britsar. Om sådana madrasser intefinns – ta ställning till hur tryckavlastning ska ske Beställ vid behov en tryckavlastande madrass (luftväxlande eller statisk madrass).Väg patienten och kontrollera att patientens vikt hamnar inom den avseddamadrassens viktgränser. Kontrollera att den tryckavlastande madrassen fungerar som avsett. Pumpdrivnamadrasser ska kontrolleras kontinuerligt. Om patienten blir liggandes – avlasta utsatta kroppsdelar, t.ex. med en mindrekudde som flyttas till ny plats ofta. Kom ihåg att alla förändringar av läge ger ökat tryck på annan kroppsdel. Kontrollerahuden noga. Avlasta alltid hälar. Även tår kan drabbas – spänn inte filtar och dukar för hårtoch undvik att lägga på för mycket som tynger ner foten mot underlaget. Fatta beslut om lift behövs för säker förflyttning. Se till att inte lyftskynken,bälten skaver. Om patienten behöver hjälp med lägesändringar – ta ställning till intervallen pålägesändringarna. Om patienten behöver höjd huvudände – 30 grader kan räcka – se till att patienteninte glider och utsätter vävnaden för tryck, friktion och skjuv. En nedhasadpatient får även försämrad andning med försämrad syresättningen tilltryckutsatta vävnader som följd. Ett sätt att minimera att patienten glider ner, förutom kudde under knäleden äratt höja fotändan ca tio procent. Kontrollera att hälarna inte trycker för hårt motunderlaget. Om patienten använder blöja – byt till torr för att minimera inverkan av fukt påhuden. Använd barriärprodukter för att minimera inverkan av urin och faces. Om patienten har kateter, eller andra dränageslangar – se till att de är fixeradepå rätt sätt och inte trycker och drar i huden. Se till att lakanet ligger slätt under patienten, men inte sträckt, eftersom patientendå inte kan sjunka ner tillräckligt i madrassen Se till att det finns så lite material som möjligt mellan patienten och den tryckförebyggande/avlastandemadrassen för att uppnå bästa avlastande funktion. Se till att det inte finns material, som t.ex. plast, som håller kvar värmen närmastpatienten, eftersom huden då kan bli fuktig och tryckkänslig. Om patienten kan sitta upp – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Vid behov av eller användning av grenbälte – se till att det inte försämrartryckavlastningen eller ger nya friktionspunkter med risk för skada.Stockholms läns landsting- 105 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Kontrollera att sittställningen är optimal med bra stöd under lårbenen. Ta ställningtill om patienten behöver fotstöd eller kuddar för att inte sitta snett och omen eventuell rullstol är i rätt storlek. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Om patienten har hjälpmedel, som t.ex. stålskal, korsett eller rullstol – kontrolleraatt användningen inte ger tryckskada. Kontrollera temperaturen i rummet och se till att patienten varken fryser ellersvettas. Om patienten ska röntgas är det viktigt att inte förflyttningen ger friktions- ochskjuvskador. Patienten ska ligga så kort tid som möjligt på röntgenbordet ochom möjligt ska patienten ligga på en madrass och även förflyttas liggandes påen madrass.Smärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv göra små lägesändringar och för lägesändringar med personalenshjälp. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Om patienten har sår – smärtlindra innan byte av förband.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska och för en vätskelista till uppnåddmängd per oralt har nåtts. Vid fasta inför en operation kan intravenöst droppbehövas. Räkna ut vätskebehovet och ge aktuell mängd i form av intravenöst dropp. Gör kaloriregistrering och ge eventuell näring via sond. Vid ofrivillig viktnedgång – ta reda på orsaken. Är det problem med mun,munslemhinna, tänder, svalg? Kontakt dietist för att förbättra näringsintagetoch stoppa viktminskningen Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske. Nya bedömningar, som dokumenteras, ska göras kontinuerligt, för att bedömabehovet av hjälpmedel eller för att ta bort hjälpmedel. Nya riskbedömningar ska göras kontinuerligt för att bedöma patientens tillstånd.Dokumentera resultatet och val av förebyggande åtgärder. Information och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska skrivas ut till annatsjukhus eller annat vårdform. Informera om förebyggande åtgärder och behandling om trycksår finns.Stockholms läns landsting- 106 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Om patienten har behov av förebyggande/behandlande madrass och stolsdynaefter utskrivningen från vårdavdelningen – informera nästa led i vårdkedjan igod tid så att de kan beställa utrustning i tid. Alternativt kan patienten ta medsig detta från sjukhuset – tala med madrassföretaget.Att tänka på – vårdavdelning på akutsjukhusoch geriatrisk vårdavdelningPatienter som kommer till en vårdavdelning är för det mesta svårt sjuka och medtagna.På vårdavdelningen är det viktigt att ha en rutin för hur man ska ta reda påom det finns behov av trycksårsförebyggande åtgärder för patienten. Använd riskbedömningsinstrumentså snart som möjligt.Detta är speciellt viktigt för de patienter som tidigare har haft trycksår. De mestdrabbade är patienter som saknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdomar och äröver 70 år. Men det finns även en risk för yngre patienter, som har försämrad rörlighet.Eftersom trycksår kan uppkomma efter kort tid av cirkulationsstörning tilltryckutsatt område är det viktig att identifiera riskpatienter och vidta förebyggandeåtgärder snarast.Att tänkapåOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd glidbräda vid förflyttningar mellan två stolar ochmellan säng och stol. Använd antiglidmatta under fötterna om patienten ska hjälpa till själv att flyttasig högre upp i sängen. Använd gärna antiglidmattan i kombination med glidmattaunder ryggen Tänk på att lyftskynken och stabiliserande bälten, som t.ex. grenbälte och lyftbältekan ge orsaka tryck med risk för trycksår. Se till att sårområdet avlastas och har ett optimalt förband för att stödja sårläkningsprocessen. Om patienten själv kan lägga om sitt trycksår – ge muntlig och skriftlig informationom förband, målsättning med omläggningen och om det finns någotsom måste bevakas Om förband ska bytas lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingsprov om tecken på infektionfinns. Undvika att byta förband för ofta – ett förband får sitta upp till sju dagar om detfortfarande sluter tätt och såret inte är infekterat eller visar tecken på infektion. Skydda frisk hud med barriärfilm och kräm om såret vätskar eller huden verkarömtålig mot häfta. Tänk på att avlasta trycksårsområdet även vid bad och dusch i sittande ellerliggande ställning.Stockholms läns landsting- 107 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingHälsobefrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patient och närstående om vad de själva kan göra för attförhindra trycksår. Dit hör vikten av att: ändra läge ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår, upplysa vårdpersonalen om obehag pga. tryck mot underlaget, t.ex. i form avstickningar, sveda, smärta och ökad värme från detta område, avlasta tryckutsatta områden och områden med befintliga trycksår, ligga och sitta på lämpligt underlag med tryckavlastande förmåga, hålla huden ren, smidig och torr för att minimera uppluckring och sprickor ihuden, dricka tillräckligt med vätska, äta mat för att få energi, öka aktivitetsförmågan och läka befintliga sår. Att vidbehov äta specialkost för att täcka näringsbehovet, efterfråga smärtstillande vid behov för att kunna genomföra egna lägesändringar.(2)LästipsFaktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande avtrycksår i samband med vård.SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande av postoperativa sårinfektioner,förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, förebyggande avfall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samt förebyggande avläkemedelsfel i vårdens övergångar.Stockholms läns landsting- 108 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingÅtgärder på öppenvårdsmottagningPatienten kommer ofta i kontakt med öppenvårdsmottagning genom korta vårdkontakter,som är spridda över tid. När det gäller förebyggande åtgärder ska alla på envårdcentral veta hur man riskbedömer en patient och vad som kan göras för att förebyggaatt huden utsätts för cirkulationsstörning underbesöket. Tiden som ett tryck påverkar tryckkänsliga områden kan variera mellanpatienter och kan vara det som startar en trycksårsutveckling eller bidrar till att etttrycksår utvecklas senare. En riskpatient kan snabbt drabbas av trycksår i väntan påundersökning pga. immobilisering. I riskbedömningen ingår att veta vilka tryckpunkter,som är mest utsatta för rullstolsburna respektive sängliggande patienteroch vad som händer med huden, när ryggstöd på britsar höjs. Titta extra på utsattahudområden. Tänk på att ökad värme och fukt kan öka känsligheten för tryck.RiktlinjeOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksårTa ställning till om det finns risk för tryckskador under vårdtiden,eller om befintliga trycksår kan försämras, om inga förebyggandeåtgärder vidtas.Ta ställning till om patientens tillstånd innebär att hon eller han kommeratt ligga eller sitta i samma position under en längre tidt.ex. om det planeras en lång operationOm svaret blir ”ja” på någon av frågorna, vidta förebyggandeåtgärder och riskbedömning enligt modifierad Norton.Huden Inspektera tryckpunkterna ofta, speciellt över benutskott på hälar, armbågar,ryggrad, sacrum och höfter, t.ex. vid vändningar och förflyttningar. Om patienten har befintliga trycksår – avlasta området. Om såret måste inspekteras ska förbandet inte tas av lång tid i förväg, då detfinns en risk för avkylning och hämmad läkning av trycksåret. Vid rodnad – avlasta. Gör om möjligt ny bedömning efter avlastning. Vid kvarstående rodnad ellersår – fortsätt med avlastning, eventuellt enligt vändschemeprincipen. Lyssnapå patienten och om denne påtalar obehag av tryck. Alla lägesändringar ger ett ökat tryck på en annan kroppsdel, som kan varakänsligare för tryck. Ett hudområde som tidigare har varit påverkat av tryck kan vara känsligare förnya perioder av tryck. Om patienten har sår – se till att förbandet inte rubbas ur sitt läge och avlasta. Vid byte av förband – använd ett som stödjer sårläkningsprocessen och intebehöver bytas för ofta. Om ett sår är infekterat kan omläggning behövas varjeStockholms läns landsting- 109 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingdag, men ska glesas ut så fort det går. Följ förbandstillverkarnas rekommendationer. Om patienten kan sitta upp – se till att stolen har tryckavlastande sittdyna ochryggstöd. Sittytan ska inte vara för liten eller för stor och stolen får inte orsakatryck på höftbenen eller bidra till att patienten sitter snett. Är sittställningen optimal – med bra stöd under lårben. Tag ställning om patientenbehöver fotstöd, kuddar för att förhindra att patienten sitter snett. Se till att inte kläder drar i grenen eller ligger knöliga under patienten. Om patienten har hjälpmedel som t.ex. ståskal, korsett och rullstol – kontrolleraatt inte tryckskada föreligger. Kontrollera temperaturen i rummet och se till att patienten varken fryser ellersvettas.Smärta Vid smärta – ge patienten smärtlindrande eftersom det kan underlätta för patientenatt själv gör små lägesändringar. Mjukare madrassyta närmast patienten kan bidra till att patienten känner minskadsmärta. Vid sår – smärtlindra innan byte av förband.Nutrition Kontrollera om patienten behöver vätska i väntan på undersökning och ge ommöjligt ge något att dricka. Vid inskrivning inför planerad inläggning kontrollera om patienten drabbats avofrivillig viktnedgång – ta reda på orsaken. Notera detta i journalen så att vårdavdelningenblir informerad om detta på ett tidigt stadium. Kontakta vid behovdietist för att förbättra näringsintaget och stoppa viktminskningen innan planeradinläggning. Väg patienten, räkna ut BMI och dokumentera i journalen.Dokumentation Riskpatienter och förebyggande åtgärder ska identifieras och dokumenteras.Det ska finnas rutiner för hur det ska ske. Nya bedömningar, som dokumenteras ska göras kontinuerligt för att bedömabehovet av hjälpmedel eller för att ta bort vissa hjälpmedel, som t.ex. grenbälte. Vid ny kontakt gör ny riskbedömning för att bedöma om patientens tillståndhar förändrats. Dokumentera resultatet och val av förebyggande åtgärder.Stockholms läns landsting- 110 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInformation och rapportering mellan vårdgivare Överrapportera muntligt och skriftligt om patienten ska läggas in på sjukhuseller fortsätta till annan vårdform eller till vårdcentral. Om patienten har trycksår vid inskrivningen – efterfråga journalkopior från tidigarevårdenhet om sådant finns, med information om aktuellaförebyggande åtgärder och behandling från tidigare vårdkontakt.Att tänka på – öppenvårdsmottaningPå öppenvårdsmottagningen är det viktigt att alltid ta reda på om det finns behov avtrycksårsförebyggande åtgärder för patienten under besöket. Speciellt viktigt är detför de patienter som tidigare har haft trycksår. De mest drabbade är patienter somsaknar rörelseförmåga, har cirkulationssjukdomar och är över 70 år. Men det finnsäven risk för yngre patienter, som har försämrad rörlighet. Eftersom trycksår kanuppkomma efter kort tid av cirkulationsstörning till ett tryckutsatt område är detviktig att identifiera riskpatienten och vidta förebyggande åtgärder.Att tänkapåOm patienten löper risk att drabbaseller redan har trycksår Använd glidmattor under ryggslut och axlar vid lägesändring för att minimerafriktion och skjuv. Använd glidbräda vid förflyttningar mellan två stolar ochmellan säng och stol. Använd antiglidmatta under fötterna om patienten ska hjälpa till själv att flyttasig högre upp i sängen. Använd gärna antiglidmattan i kombination med glidmattaunder ryggen Se till att sårområdet avlastas och har ett optimalt förband för att stödja sårläkningsprocessen. Om patienten själv kan lägga om sitt trycksår – ge muntlig och skriftlig informationom förband, målsättningen med omläggningen och om det finns någotsom måste bevakas. Om förbandet ska bytas – lämna inte såret öppet för att luftas, eftersom sårhålankyls ner och sårläkningsprocessen hämmas. Ta odlingsprov vid tecken påinfektion. Skydda frisk hud med barriärfilm eller kräm om såret vätskar eller huden verkarömtålig mot häfta.Hälsobefrämjande åtgärderDet är viktigt att informera patient och närstående om vad de själva kan göra föratt förhindra trycksår. Dit hör vikten av att: ändra läge ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår, ändra läge ofta för att avlasta tryckutsatta områden och områden med befintligatrycksår,Stockholms läns landsting- 111 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling upplysa vårdpersonalen om obehag pga. tryck mot underlaget, t.ex. i form avstickningar, sveda, smärta och ökad värme från detta område, avlasta tryckutsatta områden och områden med befintliga trycksår, ligga och sitta på lämpligt underlag med tryckavlastande förmåga, hålla huden ren, smidig och torr för att minimera uppluckring och sprickor ihuden, dricka tillräckligt med vätska, äta mat för att få energi, öka aktivitetsförmågan och läka befintliga sår. Att vidbehov äta specialkost för att täcka näringsbehovet, efterfråga smärtstillande vid behov för att kunna genomföra egna lägesändringar.(2)LästipsFaktablad från Sveriges kommuner och landsting om förebyggande avtrycksår i samband med vård.SKL har även nationella satsningar avseende förebyggande av postoperativa sårinfektioner,förebyggande av vårdrelaterade urinvägsinfektioner, förebyggande avfall, förebyggande av infektioner av centrala venösa infarter samt förebyggande avläkemedelsfel i vårdens övergångar.Stockholms läns landsting- 112 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingHygienrutiner och sårrengöringInnan rengöring av själva såret, är det viktigt att vårdpersonalen följt hygienrutinernasjälva. Handtvätt, handsprit, handskar och plastförkläde eller skyddsrockska användas i patientnära vårdarbete och vid såromläggning (SOSFS 2007:19 (M)(200). Det behövs oftast flera par handskar för att minimera risken att rent materialblir nedsmutsat innan det hamnar på såret. Ett par används vid avplockning avsmutsigt förband och rengöring av sår (eventuellt kan det behövas ett par per moment)och ett vid applicering av nytt förband. Om patienten har flera sår bör det sårman uppfattar som mest ”smutsigt” och kontaminerat med bakterier läggas om sist.Det är viktigt med noggrann handhygien för att förhindra smittspridning och infektioner.Händerna ska spritas både före och efter att handskarna tagits av, vilketmånga missar. Det omläggningsmaterial som ska användas, ska plockas in till patienten.Om det behövs mer får man inte hämta mer material om man har plastförklädeteller skyddsrocken på sig. Det får alltså inte förekomma att man själv springerut och hämtar mer förbandsmaterial med upprullat plastförkläde eller skyddsrockframför sig. Ta av plastförklädet eller skyddsrocken eller be någon annan hämta.Handbok för hälso- och sjukvårdpersonal, kapitel om Patientens personliga hygien(201) och Basala hygienrutiner och personalhygien (202).LästipsSpring inte mellan patienter eller ut till förråd för att hämta mer omläggningsmaterialiklädd samma handskar och plastförkläden.I Sverige och många andra länder är det helt tillräckligt att använda sig av kranvattenvid rengöring av sår. Vattnet ska vara kroppsvarmt och om möjligt användsdusch och fabriksrena kompresser. En sårhåla rengörs bäst genom urspolning. Tänkpå att smärtstilla för det kan i vissa fall kan ge smärta när vatten hamnar i såret -lyssna på patienten. Instrument som rengjorts i desinfektor eller spoldesinfektor kananvändas. Djupa sår som penetrerar till steril kroppshåla eller led rengörs enlig sterilrutin med kroppsvarm NaCl-lösning (203). Detta gäller även om fistlar förekommer,som man inte vet var de slutar (204-205).Det är viktigt att informera patienten och om möjligt göras denne delaktig i denlokala sårbehandlingen. Patienten ska ges möjlighet att delta i de diskussioner somleder fram till val av behandlingsstrategi. Den lokala sårbehandlingen utgör endasten liten del av den totala behandlingen av patienten. Lokalbehandlingen måste ivarje enskilt fall skräddarsys efter patientens tillstånd och ”sårprofil”.Stockholms läns landsting- 113 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingTorra nekroser på tår och hälar ska vanligtvis inte avlägsnas. Nekroser ska endastavlägsnas av den som har kunskap om hur detta ska göras påett korrekt sätt.Alla sår ska rengöras varsamt, men noggrant och rengöringen ska anpassas eftertypen av sår. Det är viktigt att det finns lokala rutiner avseende när ren respektivesteril rutin ska gälla. Fuktiga nekroser och död hud ska avlägsnas av den som harkunskap om hur detta ska ske, detta minimerar infektionsrisk och underlättar sårläkningen.Torra nekroser på tår och hälar ska vanligtvis inte avlägsnas. Ta prov försårodling om infektionstecken finns (205).Omläggningsprincipen är att torra sår ska skyddas och att fuktiga sår ska hållasfuktiga samtidigt som den friska huden skyddas mot fukt.Det är viktigt att inte lägga om ett sår direkt efter att sängen har bäddats ellerrummet har städats. Vänta minst en halvtimme för att alla partiklar ska hahunnit dala ner på golvet. Undvik öppet fönster och drag under omläggningen.Hygienen är viktig även för huden i övrigt. Huden bör hållas ren, torr och smidig(114). Viss effekt på trycksårsförekomsten har redovisats för användning av rengöringskrämervid inkontinens, istället för tvål och vatten (206). Men det är oklart omspecifika hudprodukter är bättre än vanliga hudkrämer. Om ett trycksår uppstår fårbakterierna på huden fritt tillträde till vävnaden under huden och risken finns attbakterierna underminerar och bidrar till större sårhåla. Lokal fingertoppsmassageöver ett rodnat hudområde eller sår ska absolut undvikas (79-80, 207-208).LästipsLäs mer i handboken för hälso- och sjukvårdspersonal, kapitlet om sårbehandling(209).Stockholms läns landsting- 114 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSårförband utifråntrycksårsperspektivetOlika trycksårsgrader kräver olika förband och omläggningsstrategier. När etttrycksår har uppstått är det viktigt att ha en målsättning med omläggningen av såret.Såret ska avlastas i alla situationer: sittande i vanlig stol eller rullstol, på toalettstol,på duschpall och i säng. Förbandet ska stödja en fuktig sårläknings-miljö och minimerakolonisation av bakterier och förhindra nekros (210-211). Trycksår läkerefter samma sårläkningsprincip som ett vanligt sår, men det tar ofta mycket längretid innan såret är helt läkt. Risken ökar att ett trycksår blir infekterat pga. dess placeringoch den förlängda sårläkningstiden. Trycksår härbärgerar olika bakteriervilket betyder att det är extremt viktigt med hygienen (tvål och vatten) för att intebidra till att trycksåret invaderas av bakterier som finns i angränsade hudområden.Oftast upptäcks ett trycksår i ett tidigt skede, förhoppningsvis redan innan grad 1 ärett faktum. Det är viktigt att känna till att ett trycksår kan utvecklas negativt. Dekan se sämre och större ut under flera dagar trots lämplig behandling, innan läkningensedan tar fart. Om såret har ”stått och stampat” under en längre tid måsteorsaken utredas. Inga trycksår av grad 2-4 ska luftas. Luftning kyler ner sårhålanoch stoppar sårläkningen temporärt. Allt ska dokumenteras och det är viktigt attinte byta ordinationer och förband varje dag eller ens vid varje förbandsomläggningom det inte är på medicinsk indikation. Ordinationen av förband och omläggningsfrekvensenska stödja och underlätta sårläkningsprocessenValet av sårförband ska styras av förbandets egenskaper och förmåga att skapa fuktigsårläkningsmiljö, utan att det blir för fuktigt och påverkar omkringliggande friskhud. Viktiga förbandsegenskaper är att:- utgöra en spärr mot bakterier (in/ut)- ha god uppsugningsförmåga att ta emot överskottsvätska- vara skonsam mot vävnaderna- vara fri från allergiframkallande ämnen- lindra sårsmärta- minska lukt från såret- de ska vara kostnadseffektivt och lättanvänt- skydda kläder och sängkläder mot nedsmutsning (1, 25)Idag finns det många olika förband. Det finns inte ett förband som passar alla typerav sår. Val av lämpligt förband kräver god kunskap om hur sårläkningsprocessenkan stödjas. Valet av förband styrs även av upphandlingsavtal. Ta reda på vilketförband som finns upphandlat på din enhet. De olika nämnda förbandsgruppernahar flera olika tillverkare och något av dem finns säkert som alternativ på din enhet.Stockholms läns landsting- 115 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVid torra trycksår Välj förband som underlättar fuktighetsbevarandet i såret, exempelvis hydrokolloidplattor,polyuretanskumplattor eller hydrogelpreparat. Byt förband 1-2 gånger i veckan. Skydda sårkanter och sårbotten. Försök skapa fuktig, kroppstempereradsårläkningsmiljö.Tättslutande förband rekommenderas inte vid fotsår hos diabetiker.Riktligt vätskande trycksårVid rikligt vätskande trycksår behövs ofta dagliga omläggningar. Polyuretanskumförbandi kombination med alginat eller hydrofiber kan glesa ut omläggningsfrekvensen.Vid läckage eller när sårvätskan läcker igenom förbandet, har förbandetsbarriäreffekt brutits och förbandet bör därför bytas. Om detta sker ofta bör manöverväga att byta typ av förband t.ex. använda ett förband som med hög eller superabsorberandeförmåga. Denna typ av förband kan i sin tur innebära andra svårighetert.ex. att förbandet blir så tungt att det rasar av. Men i olika situationer kan det gepatienten en ökande rörelsefrihet. Skydda den omkringlig gande friska huden frånuppluckring.Inga trycksår av grad 2-4 ska luftas! Varje gång ett förband tas bort kyls sårhålanner och det tar nästan en timme innan temperaturen är så hög som innanförbandet togs bort, vilket hämmar sårläkningen.Vid trycksår med kraftig luktLukt, riklig sårsekretion och täta bandagebyten kan störa såväl patienten som närstående.Olika praktiska och tekniska lösningar finns att använda för att förbättralivskvaliteten. Lukt kan ha olika orsaker, ta reda på vilka. Exempelvis kan lukt beropå anaeroba bakterier. Om orsaken till lukten är pseudomonas kan svag ättiksyrelösning(0,25 procent) användas på såret. Observera att den koncentrationen endastfår ligga kvar på såret i 20 min. Apoteket kan blanda till en 0,15 procent makrogolbasberedning. Denna beredning kan ligga på till nästa såromläggning. Såret rekommenderasatt läggas om två gånger i veckan. Om såret luktar illa - kombineramed kolförband eller silverförband (ex. hydrofiber med silver). Även Iodosorb kanvara aktuellt att använda (212-214). Om det är en mycket kraftig lukt kan metronidazolbehandling (både per oralt och direkt i såret) vara av värde, men detta får endastanvändas på läkarordination. Infekterade sår kan lokalbehandlas med jod- silver-eller honungsförband, alternativt hydrofoba förband.Stockholms läns landsting- 116 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSilver är antibakteriellt och medverkar till att minska bakteriemängden vid infekteradesår. Observera att silver inte ska användas slentrianmässigt under en längre tidutan utvärderas efter 3-4 veckor. Även om det har framkommit gynnsamma effekterav silver vid behandling av infekterade sår saknas stora studier som ger stöd för attanvända detta under lång tid (215-217). Larver kan vara ett alternativ för infekteradesår (218).Vid smärtsamma trycksår Hydrogel närmast såret kan lindra smärtan. I allmänhet lindras smärtan också om såret behandlas ocklusivt med tättslutandeförband. Patienten kan behöva farmakologisk smärtbehandling. Transkutan nervstimulering, TENS, via huden, har i vissa fall smärtlindrandeeffekt. Om smärtan misstänks bero på en infektion kan såret lokalbehandlas med jodsilver-eller honungsförband, alternativt hydrofoba förband. Ocklusiva förbandska inte användas slentrianmässigt.Val av förband styrs även av upphandlingsavtal. Ta reda på hur det är på dinegen enhet. Välj förband som stödjer sårläkningsprocessen.Läs även i handboken för hälso- och sjukvårdspersonal, kapitlet om trycksår (125)och sårbehandling (204, 209).LästipsLäs mer om omläggning och val av förband i del II.Läs mer om bakterier i infekterade sår i del II.Läs merSkonsamt avlägsnande av förbandNär häftande förband används är det viktigt att inspektera hur huden ser ut när förbandetska appliceras och när det ska tas bort. Alla förband med häftmassa fästerbättre om de efter applicering fixeras med handen. Tryck och värme från handenaktiverar häftämnet. Används hudbarriärfilm kan detta komplettera häftämnets vidhäftandeförmåga. Det betyder att förbandet sitter bättre.Vet man att patienten har känslig hud (exempelvis pga. cortisonbehandling) måstebeslut fattas om vilket förband som är mest skonsamt. Silikonförband är ett alternativ,att preparera huden med hudbarriärfilm är ett annat. Men om huden är väldigtStockholms läns landsting- 117 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingömtåligt är nog det bästa valet att inte ha ett häftande förband utan att använda lindaeller tubgas för att fixera förbandet.Vid applicering Huden ska vara torr och ren samt fri från parfym, tvålrester och hudbalsam. Om huden är känslig – applicera barriärfilm, låt torka. Fixera förbandet från mitten och ut mot kanterna. Sträck aldrig ett förband, eftersom det kan utsätta omkringliggande hud förspänning och slitage. Fixera genom att eftervärma förbandet på plats med handen.Vid borttagande Filmer och polyuretanfilmer stretchas bort medhårs. Vanlig häfta tas bort enklast genom att häftan dras över sig själv – rygg motrygg. Vanligt förband tas bort på samma sätt som häfta. Strechas bort Rygg mot ryggBild 10 och 11Bilderna visar skonsamma sätt att ta bort olika förband. Observera huden så attinte huden följer med och ger sår vid borttagandet. Observera även förbandet efterapplicering. Om exempelvis ett område kring ett operationssår svullnar efter operationfinns risk för att huden spänns och spännblåsor uppkommer kring förbandet.Lyssna på patienten om denne påtalar obehag av förbandet.Stockholms läns landsting- 118 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDokumentation av trycksårAlla patienter, oavsett vårdform, som befinner sig i riskzonen för att utveckla trycksårska ha en individuellt skriven vårdplan där det tydligt ska framgå vilka åtgärdersom har vidtagits för att förebygga trycksår. Om vårdpersonalen har kommit framtill att en aktuell åtgärd inte ska vidtas, av en eller annan anledning, ska även dettadokumenteras. Enligt svensk lag ska dokumentationen vara så uttömmande ochtillfredsställande avseende kvaliteten, att vård av patienten ska vara möjlig att följaoch genomföra på ett optimalt sätt utifrån planering (SFS 1985:562). Riskbedömningenmed instrumentet modifierad Norton, ska även dokumenteras och följas upp.Huden ska bedömas och utseendet dokumenteras enligt trycksårsklassificeringen(www.epuap.org).Det är viktigt att identifiera: Alla patienter som har någon form av försämrad möjlighet att ändra lägeeller kommer att bli liggande eller sittande under en längre tid i sammaposition (t.ex. under kirurgiska ingrepp) ska riskbedömas. Riskbedömningrekommenderas främst för sängliggande, rullstolsburna, svårt sjukapatienter och äldre. Om patienten tillhör riskgruppen (enligt modifierad Norton) men inte harnågon rodnad eller hudskada, måste bevakningen av patientens hud intensifieras.Hudstatus ska därefter kontrolleras varje dag och resultatetdokumenteras. Glöm inte att dokumentera alla vidtagna åtgärder eller anledningentill att avstå från någon åtgärd. När en hudrodnad eller tryckskada har uppstått på huden – dokumenteravar på kroppen trycksåret finns, storlek, trycksårsgrad och när det upptäcktessamt vilka åtgärder som vidtas. Hudstatus ska kontrolleras varjedag.Att tänkapåStockholms läns landsting- 119 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDokumentation av trycksårOm patienten har ökad risk för trycksår kan dokumentationen se ut såhär:Risk för hudskada r.t nedsatt rörlighet i säng pga. operation, ellerr.t Norton 16 p, ellerr.t nedsatt perifer cirkulationMål:inga tecken på hudskada under vårdtidenÅtgärder: preciseras under resp. sökord, t.ex. miljö, förebyggande resp.behandlade åtgärder som sätts in.Har det uppkommit ett trycksår ska det dokumenteras t.ex.Hudskada r.t tryck pga. nedsatt rörlighet i säng efter fraktur eller r.ttryck och fuktig hud.Det är också viktigt att dokumentera svårighetsgraden av trycksåret.Åtgärder se ovan.Läs mer i del IITrycksårets utseende och läkningsförlopp ska dokumenteras t.ex. i en sårmall ellersårjournal, som vilket annat sår (25). Ta ett foto av såret för att underlätta beskrivningen.Sårytan kan även mätas för att få en uppfattning om det håller på att draihop sig. Volymen kan mätas om sårhålan är djup.Välj förband som möjliggör få förbandsbyten, dokumentera valet av förband ochmålsättningen med omläggningsfrekvens osv.. Ibland kan det räcka med att barabyta det yttre – uppsugande förbandet, speciellt om sårhålan är smärtande vid omläggningar.Ett förband får inte ligga på såret i mer än sju dagar – därefter ska alltbytas till nytt förband. Dokumentation av såret kan kompletteras med digitala fotonoch mätning av sårets storlek, dvs. omkrets och djup.LästipsLäs mer i handboken för hälso- och sjukvårdspersonal, kapitlen om sårbehandling(209) och dokumentation (219).Alla typer av sår kan orsaka smärta. Om patienten upplever ökad sårsmärta vid förbandsbytenär det viktigt att detta dokumenteras. Det är även viktigt att det framgårav dokumentationen vad som görs för att minimera denna smärta och om patientensjälv har någon effektiv strategi.Sårsmärta ska undvikas eftersom det stryper cirkulationen till sårområdet. Stryptcirkulation ger brist på syre, näring och andra läkande faktorer. När det gäller smärtaär det viktigt att ta reda på orsaken och att dokumentera:Stockholms läns landsting- 120 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVar sitter smärtan? Hur mycket smärtar det? Använd VAS, Intensitet visuell analogskala om möjligt,beskriv annars med ord. När är smärtan som värst? Är smärtan kontinuerlig eller kommer den och går? Brukar smärtan utlösas av något speciellt? Exempelvis: vändning eller bandagebyten Om smärtlindring som har givits och dess effekt? Finns andra strategier som lindrar smärta? Kan smärtan förklaras av en sårinfektion? (1, 25).Silikonplatta på sårbotten kan ge viss smärtlindring bl.a. genom att annat förbandinte fastnar. Obehandlad smärta kan medföra flera negativa effekter som kan påverkaden fysiska och det psykiska välbefinnandet, försämra mobiliseringsförmågansamt förlänga vårdtider (156-157, 220-222).Läs mer i del II om sårdokumentation.Läs merStockholms läns landsting- 121 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAvvikelserapporteringI Socialstyrelsen föreskrift står det om vikten av att kontinuerligt utveckla och säkerställavårdens kvalitet. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska förebyggavårdskador, identifiera och prioritera vårdbehov, vara anpassat till verksamheten,vara väl förankrat i organisationen och resultatet ska vara mätbart och kunnaföljas upp. I rutinerna ska det ingå hur negativa händelser (händelser som medförtskada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenterasoch rapporteras (SOSFS 2005:12) (223).En avvikelserapport bör skrivas av den som har varit involverad i händelsen för atthändelseförloppet ska bli så rätt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas såsnart som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. HändelseVis ® är ett sådantsystem som finns tillgängligt på många ställen.Rapporten ska innehålla uppgifter om: Vad som har hänt och om det inträffade är en risk, ett tillbud eller en negativhändelse. Patientens namn och personnummer, om det behövs för vidare utredning. I vilken situation trycksåret upptäckes och om anledningen till att det inträffatkan bedömas t.ex. operation, fall eller undernäring. Om det fanns speciella omständigheter eller bidragande faktorer till trycksåretsuppkomst, som t.ex. undernäring. Om någon medicinteknisk produkt var inblandad i händelsen, t.ex. en trycksårsförebyggandemadrass. Beskrivning av händelseförloppet. Om någon åtgärd har vidtagits.Klassifikation av skada ger kunskapsunderlag för analysSkadan bör klassificeras så att man kan få ett kunskapsunderlag om vilka typer avskador som uppstått. Nedan presenteras en vedertagen klassifikation för att bedömaallvarligheten i händelsen och risken att den kan återupprepas. Kostnadseffektivvård är inte vård som kan leda till vårdskada. Trycksår som komplikation kan innebäraförlängd vårdtid, kirurgiska ingrepp, täta förbandsbyten och behov av avanceradteknologi för att avlasta och bidra till läkning. Ett trycksår som leder till infektionkan även ha dödlig utgång. Det är viktigt att göra en analys av en vårdhändelsesom lett till att en patient har drabbats av ett trycksår för att om möjligt kunna förhindraatt det återupprepas.Stockholms läns landsting- 122 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKlassificering av allvarlighetsgradBild 12. En negativ händelse eller avvikelse av lägre svårighetsgrad som inträffarofta kan ge lika allvarliga konsekvenser som en svår negativ händelser som inträffarmycket sällan. (223).OrsaksutredningDet viktiga i en analys är att fokusera på vad det var som hände? Varför hände det?Och hur förhindras en upprepning av händelsen? En orsaksutredning och analys skainte svara på vem eller vilka som gjorde fel (223).UppföljningEn viktig del i rapporteringen är återkoppling och uppföljning av föreslagna åtgärder.Ett ökat säkerhetsmedvetande och fokusering på trycksårsförebyggande åtgärderkan leda till en falsk uppgång av antalet registrerade trycksår, eftersom avvikelserapporteringenkan öka. Högre andel av trycksår får inte feltolkas som om förebyggandeåtgärder har negativ effekt. Det är därför viktigt att följa resultaten underflera år och under denna tid inte ändra i formuleringarna i kvalitetsuppföljningar(223).HändelseVis ®Här följer ett exempel på hur en avvikelserapport om upptäckten av trycksår kan seut i avvikelsesystemet HändelseVis ® .Risk, tillbud eller negativ händelse Ditt namn Datum och tid för händelsen Vem som är drabbad Var tillbudet inträffadePersonnummer - bra om mer information måste kontrolleras i t.ex. journalen.Stockholms läns landsting- 123 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBild 13.Obligatoriska uppgifter i en avvikelserapport gjord i HändelseVisBeskriv händelsen: I vilket sammanhang inträffade avvikelsen? Var annan enhet inblandad? Var medicinsk teknisk utrustning involverad? Vidtagna åtgärder Förslag till förbättringarBild 14.Beskrivning av aktuell händelse i Händelsevis.Stockholms läns landsting- 124 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSpecificera i vilket sammanhang händelsen inträffade.Bild 15. Val av sammanfattande beskrivning inom vilket sammanhang som händelseninträffadeRapporten skickas till närmaste chef.Bild 16. Återkoppling att rapporteringen är mottagenNär rapporten skickas vidare kommer chefen att välja att antingen handlägga ärendetsjälv eller skicka det vidare till annan handläggare. Vid handläggning sker klas-Stockholms läns landsting- 125 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingsificering, orsaksanalys och konsekvensbedömning. Därefter sker beslut och ställningstagandetill uppföljning och om en större händelseanalys ska genomföras.Det är viktigt att komma ihåg att ett digitalt avvikelserapporteringssystem inte ärdet viktiga i kvalitetsarbetet, men kan underlätta. Det är viktigt med ett öppet ochtillåtande klimat som möjliggör att alla som råkar ut för en avvikelse vågar rapporterahändelsen som är det viktiga.Fakta ikorthetSammanfattning Innan rengöring av själva såret är det viktigt att vårdpersonalen följt hygienrutinernasjälva. Om patienten har flera sår bör det sår man uppfattar som mest ”smutsigt” ochkontaminerat med bakterier läggas om sist. Det behövs oftast flera par handskar för att minimera risken för att rent materialblir nedsmutsat innan det läggs på såret. Omläggningsprincipen är att torra sår ska skyddas och fuktiga sår ska hållasfuktiga samtidigt som den friska huden skyddas mot fukt. Olika trycksårsgrader kräver olika förband och omläggningsstrategier. Såret ska avlastas i alla situationer - sittande i vanlig stol eller rullstol, på toalettstol,på duschpall och i säng. I Sverige och många andra länder är det helt tillräckligt att använda sig avkranvatten vid rengöring av sår. Vattnet ska vara kroppsvarmt. Om möjligt användsdusch och fabriksrena kompresser. Djupa sår som penetrerar till steril kroppshåla eller led rengörs enligt steril rutinmed kroppsvarm NaCl-lösning. Gäller även om fistlar förekommer somman inte vet var de slutar. Trycksår läker efter samma sårläkningsprincip som ett vanligt sår, men det tarofta mycket längre tid innan såret är helt läkt. Inga trycksår av grad 2-4 ska luftas. Luftning kyler ner sårhåla och stoppar såläkningentemporärt. Trycksår härbärgerar olika bakterier vilket betyder att det är extremt viktigtmed hygienen (tvål och vatten) för att inte bidra till att trycksåret invaderas avbakterier som finns i angränsade hudområden. Val av sårförband ska styras av förbandets egenskaper och förmåga att skapaen fuktig sårläkningsmiljö, utan att det blir för fuktigt och påverkar omkringliggandefrisk hud. Vid läckage eller när sårvätskan läcker igenom förbandet, har förbandets barriäreffektbrutits och bör därför bytas. Om detta sker ofta bör man överväga att byta typ av förband t.ex. använda ettförband med hög eller superabsorberande förmåga. Om såret luktar illa – en kombination av kolförband och silver kan vara ett braalternativ för att förhindra dålig lukt (ex. hydrofiber med silver).Stockholms läns landsting- 126 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling När häftande förbands används är det viktigt att inspektera hur huden ser ut närförbandet ska appliceras och när det har tagits bort. Alla patienter, oavsett vårdform, som befinner sig i riskzonen för att utvecklatrycksår ska ha en individuellt skriven vårdplan där det tydligt ska framgå vidtagnaåtgärder för att förebygga trycksår. Sårsmärta ska undvikas eftersom det stryper cirkulationen till sårområdet.Strypt cirkulation ger brist på syre, näring och andra läkande faktorer. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska förebygga vårdskador,identifiera och prioritera vårdbehov, vara anpassat till verksamheten och varaväl förankrat i organisationen. I ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetska resultatet ska vara mätbart och kunna följas upp.Stockholms läns landsting- 127 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBilaga 1Förslag på val av förbandKategori ellertrycksårsgradGrad 1Grad 2Grad 3-4FörslagSkyddande plastfilmPolyuretanskumsförbandTunn hydrokolloidalt förbandPolyuretanskumsförbandHydrokolloidala förbandPolyuretanskumsförbandHydrokolloidala förbandHydrofiberförbandAlginaterAntimikrobiella förbandGlöm inte dessa åtgärder.AvlastningLägesändringsschemaFörebyggande/tryckavlastande madrassoch sittdynaSkydda mot friktion och skjuvSkyddande förband vid behovSe över nutritionAvlastning.Lägesändringsschema.Tryckavlastande eller behandlandemadrass och sittdyna.Skydda mot friktion och skjuvSe till att inte sårytan trycker mot ex.toalettstol och duschstol.Skydda och håll sårytan kroppsvarmoch fuktig med förband.Observera tecken på infektion – taodlingsprov vid infektionsmisstanke.Byt inte förband så ofta. 1–2 ggr iveckan är lagom.Se över nutritionen.Avlastning.Lägesändringsschema.Behandlande madrass.Skydda mot friktion och skjuv.Se till att inte sårytan trycker mot ex.toalettstol och duschstol.Skydda och håll sårytan kroppsvarmoch fuktig med förband.Lägg om såren ofta pga. den rikligavätskningen från såret vid infektion.Försök att glesa ut omläggningarnaallt eftersom.Överskottsvätska samlas upp medlämpligt absorberande förband.Skydda omkringliggande hud medbarriärfilm.Var observant på tecken på infektion– ta odlingsprov vid infektionsmisstanke.Stockholms läns landsting- 128 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingfortsKategori ochtrycksårsgrad1-4FörslagGlöm inte dessa åtgärder+ Smärta Polyuretanskumsförband ev. medgel, förfuktat hydrofiber eller alginat+ Infektion Antimikrobiella förbandSilverförbandKolförband + silverHydrofiberförband + silverPolyuretanskumförband + silver+ Nekroser Nekroser kan luckras upp med gelhydrofiber alginaterKirurgiskt avlägsnasLarvterapi+ Rikligtvätskande sårFörband för trycksår av grad 2-4kan användas. Se ovanFörband med god uppsugningsförmågas.k superabsorberandeförband finns på marknaden+ Lukt KolförbandKol/SilverförbandJodförbandHonungsförbandGe smärtstillande innan såromläggningRensa upp såretSkydda omkringliggande hud medbarriärfilmAnvänd inte silverförband slentrianmässigt.Utvärdera användningnenefter 3-4 veckor.Låt svarta och torra nekroser varaGungiga nekroser tas bortKan bero på infektionSkydda den omkringliggande hudenHar förbandet suttit på länge? Luktkan bero på att såret har varit instängt.Tecken på infektion ? Lukten kanbero på infekionBehövs odling?Kolförband får inte täckas med plastfilm. Förbandet kan fixeras med en ramrunt förbandet av plastfilm.Stockholms läns landsting- 129 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingReferenser1. Lindholm C. Regionalt vårdprogram trycksår prevention och behandling. Medicinsktprogramarbete: Stockholms läns landsting; 2002.2. Skog M. Regionalt vårdprogram Fallprevention. Medicinskt programarbete: StockholmsLäns Landsting; 2008.3. Socialstyrelsen. God vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ihälso- och sjukvården. Socialstyrelsen, Stockholm; 2009.1. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763.2. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsen, Stockholm;2004.3. Zimmerman LM, Veith I. Great ideas in the history of surgery. 2d rev. ed. NewYork,: Dover Publications; 1967.4. Lyons AS, Petrucelli RJ, Larsen Ø. Medicine : an illustrated history. Nordisk utg.med tillegg: Medisinen og Norden / Øivind Larsen ed. Oslo: Gyldendal; 1987.5. Graham A. The development of pressure sores in patients with spinal cord injury. JWound Care 1997 Sep;6(8):393-5.6. Dallam L, Smyth C, Jackson BS, Krinsky R, O'Dell C, Rooney J, et al. Pressureulcer pain: assessment and quantification. J Wound Ostomy Continence Nurs 1995Sep;22(5):211-5; discussion 7-8.7. Rook JL. Wound care pain management. Nurse Pract 1997 Mar;22(3):122-6, 31, 34-6.8. Indig R, Ronen R, Eldar R, Tamir A, Susak Z. Pressure sores: impact on rehabilitationfollowing surgically treated hip fractures. Int J Rehabil Res1995;18(1):54-5.9. Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S, Frederiks CM. The cost of illness ofpressure ulcers in The Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002 Mar-Apr;15(2):72-7.10. Javitz HS, Ward MM, Martens L. Major costs associated with pressure sores. JWound Care1998 Jun;7(6):286-90.11. Haalboom JR. Pressure ulcers. Lancet 1998 Aug 15;352(9127):581.12. Allman RM. The impact of pressure ulcers on health care costs and mortality. AdvWound Care 1998 May-Jun;11(3 Suppl):2.13. Bertov K, Nordin, A. Synliggöra ekonomiska konsekvenser av förbättringsarbeten.Jönköping 2006.14. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing2004 May;33(3):230-5.15. Hietanen H. Pressure ulcer patient’s quality of life from a nurse’s perspective. In:Romanelli M, editor. Science and practice of pressure ulcer management. London:Springer; 2006.16. Idvall E, Svensk sjuksköterskeförening. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. 4.uppl. ed. Stockholm: Gothia : Svensk sjuksköterskeförening; 2007.17. Walsh K, Bennett, G. Pressure ulcers as indicators of neglect. In: Clark M, editor.Pressure ulcer: Recent advances in tissue viability 2004. Huntleigh Healthcare p.116-22.18. Socialstyrelsen. Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården och tandvården? Socialstyrelsen,Stockholm: Bergslagens Grafiska Lindesberg; 2004.Stockholms läns landsting- 130 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling19. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds (HSAN), Lagen om yrkesverksamhet påhälso- och sjukvårdens område. LYHS 1998:531.20. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, Delegering av arbetsuppgifterinom hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14.21. Bliss MR, Thomas JM. An investigative approach. An overview of randomised controlledtrials of alternating pressure supports. Prof Nurse 1993 Apr;8(7):437-44.22. Lindholm C. Sår. 2:a uppl. / Lund: Studentlitteratur; 2003.23. Huber J, Reddy R, Pitham T, Huber D. Increasing heel skin perfusion by elevation.Adv Skin Wound Care 2008 Jan;21(1):37-41.24. Dealey C, Brooks R, Thomson J, Bliss MR. Pressure area care and estimating thecost of pressure sores. J Wound Care 1997 Mar;6(3):134-8.25. Eriksson E, Hietanen H, Asko-Seljavaara S. Prevalence and characteristics of pressureulcers. A one-day patient population in a Finnish city. Clin Nurse Spec 2000May;14(3):119-25.26. Lepisto M, Eriksson E, Hietanen H, Asko-Seljavaara S. Patients with pressure ulcersin Finnish hospitals. Int J Nurs Pract 2001 Aug;7(4):280-7.27. Gunningberg L. Risk, prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedishhealthcare settings. J Wound Care 2004 Jul;13(7):286-90.28. Amlung SR, Miller WL, Bosley LM. The 1999 National Pressure Ulcer PrevalenceSurvey: a benchmarking approach. Adv Skin Wound Care 2001 Nov-Dec;14(6):297-301.29. Holtz A, Levi R, Lyons L. Ryggmärgsskador: behandling och rehabilitering. Lund:Studentlitteratur; 2006.30. Versluysen M. Pressure sores: causes and prevention. Nursing (Lond) 1986 Jun;3(6):216-8.31. Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores inhospital. Br Med J (Clin Res Ed) 1986 May 17;292(6531):1311-3.32. Gebhardt K. Preventing pressure sores. Elder Care 1994 Mar-Apr;6(2):23-8.33. Landi F, Onder G, Russo A, Bernabei R. Pressure ulcer and mortality in frail elderlypeople living in community. Arch Gerontol Geriatr 2007;44 Suppl 1:217-23.34. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidenceof pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics,diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc1996 Jan;44(1):22-30.35. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. Reduced incidence of pressureulcers in patients with hip fractures: a 2-year follow-up of quality indicators. IntJ Qual Health Care 2001 Oct;13(5):399-407.36. Levi R. The Stockholm spinal cord injury study: medical, economical and psychosocialoutcomes in a prevalence population. Stockholm,1996.37. Willock J, Hughes J, Tickle S, Rossiter G, Johnson C, Pye H. Pressure sores in children-the acute hospital perspective. J Tissue Viability 2000 Apr;10(2):59-62.38. Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatricpatients: the Braden Q Scale. Nurs Res 2003 Jan-Feb;52(1):22-33.39. Groeneveld A, Anderson M, Allen S, Bressmer S, Golberg M, Magee B, et al. Theprevalence of pressure ulcers in a tertiary care pediatric and adult hospital. J WoundOstomy Continence Nurs 2004 May-Jun;31(3):108-20; quiz 21-2.40. Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due tosurgery. J Clin Nurs 2002 Jul;11(4):479-87.Stockholms läns landsting- 131 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling41. Armstrong D, Bortz P. An integrative review of pressure relief in surgical patients.AORN J 2001 Mar;73(3):645-8, 50-3, 56-7 passim.42. Versluysen M. Pressure sores in patients admitted for hip operations. Geriatr Nurs(Lond)1986 Mar-Apr;6(2):20-2, 5.43. Clark M. Removing the 'estimates and guesses' from practice--evidence based tissueviability. J Tissue Viability 1998 Apr;8(2):3-5.44. Cullum N DJ, Fletcher AW, Sheldon TA, Song F. Preventing and treating pressuresores. Qual Health Care 1995;Dec 4(4):289-97.45. Sharp C A, Ramstadius B, Blanchfiled D, Wilkins E. The Clinical Information AccessProgram In: Government NSW, Wound Care Association of NSW Inc; 2007.46. Kirby JP, Gunter OL. Prevention and treatment of pressure ulcers in the surgicalintensive care unit. Curr Opin Crit Care 2008 Aug;14(4):428-31.47. Sayar S, Turgut S, Dogan H, Ekici A, Yurtsever S, Demirkan F, et al. Incidence ofpressure ulcers in intensive care unit patients at risk according to the Waterlow scaleand factors influencing the development of pressure ulcers. J Clin Nurs 2009Mar;18(5):765-74.48. Halfens RJ, Haalboom JR. A historical overview of pressure ulcer literature of thepast 35 years. Ostomy Wound Manage 2001 Nov;47(11):36-43.49. Schuurman JP, Schoonhoven L, Keller BP, van Ramshorst B. Do pressure ulcersinfluence length of hospital stay in surgical cardiothoracic patients? A prospectiveevaluation. J Clin Nurs 2009 Feb 5.50. Pieper B, Sugrue M, Weiland M, Sprague K, Heiman C. Risk factors, preventionmethods, and wound care for patients with pressure ulcers. Clin Nurse Spec 1998Jan;12(1):7-12; quiz 3-4.51. Nixon J, Nelson EA, Cranny G, Iglesias CP, Hawkins K, Cullum NA, et al. Pressurerelieving support surfaces: a randomised evaluation. Health Technol Assess 2006Jul;10(22):iii-iv, ix-x, 1-163.52. Barnett RI, Ablarde JA. Skin vascular reaction to standard patient positioning on ahospital mattress. Adv Wound Care 1994 Jan;7(1):58-65.53. Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR, Smith CR.Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986 Sep;105(3):337-42.54. Halfens RJ BG, Van Ast W. Relevance of the diagnosis ´stage 1 pressure ulcer´: anempirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-termcare hospital population. J Clin Nurs 2001; Nov 10(6):748-57.55. Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1961 Jan;42:19-29.56. Seiler WO, Stähelin HB. Recent findings on decubitus ulcer pathology: implicationsfor care. Geriatrics 1986 Jan;41(1):47-50, 3-7, 60.57. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Non-blanchable erythema as an indicatorfor the need for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled trial. J Clin Nurs2007 Feb;16(2):325-35.58. Bliss MR. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998; 8 (4):4-13.59. Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. J Wound Care 1999Feb;8(2):63-4.60. Sharp CA. A discourse on pressure ulcer physiology: the implications of repositioningand staging 2005; Oct. Available from:http://www.worldwidewounds.com/2005/october/Sharp/Discourse-On-Pressure-Ulcer-Physiology.htmlStockholms läns landsting- 132 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling61. Sharp CA, McLaws ML. Estimating the risk of pressure ulcer development: is ittruly evidence based? Int Wound J 2006 Dec;3(4):344-53.62. Lyder CH. Assessing risk and preventing pressure ulcers in patients with cancer.Semin Oncol Nurs 2006 Aug;22(3):178-84.63. Gefen A. How much time does it take to get a pressure ulcer? Integrated evidencefrom human, animal, and in vitro studies. Ostomy Wound Manage 2008Oct;54(10):26-8, 30-5.64. Allman RM, Good PS, Patrick MM, Burst N, Bartoulucci AA. Pressure ulcer riskfactors among hospitalized patientes with activity limitation. JAMA 1995 Mar 15;273(11):865-70.65. Sundin BM, Hussein MA, Glasofer S, El-Falaky MH, Abdel-Aleem SM, Sachse RE,Klitzman B. The role of allopurinol and deferoxamine in preventing pressure ulcersin pigs. Plast Reconstr Surg 2000 Apr;105(4):1408-21.66. Hampton S, Collins F. Reducing pressure ulcer incidence in a long-term setting. Br JNurs 2005 Aug 11-Sep 7;14(15):S6-12.67. Dealey C. Pressure sores: the result of bad nursing? Br J Nurs 1992 Dec 10-1993 Jan13;1(15):748.68. Jones B. Reducing the pressure. Nurs Times 1996 Jul 17-23;92(29):59-60, 4.69. Russell L. Physiology of the skin and prevention of pressure sores. Br J Nurs 1998Oct 8-21;7(18):1084, 8-92, 96 passim.70. Russell L. Pressure ulcer classification: defining early skin damage. British Journalof Nursing 2002;Supplement 11(16):S33-S41.71. Olshansky K. Pressure ulcers: no more excuses-assess institutions instead of patients.Adv Wound Care 1994 Nov;7(6):8, 12.72. Lindholm C KB, Svensson L, Kohl E, Arnkil A, Benner G, Olsson K, Persson C.Trycksår - signifikant minskning genom vårdprogram och utbildning. Sår 2007;3:10-6.73. Banks V. Management issues in pressure area care. J Wound Care 1998Jul;7(7):369-70.74. Reddy M, Keast D, Fowler E, Sibbald RG. Pain in pressure ulcers. Ostomy WoundManage 2003 Apr;49(4 Suppl):30-5.75. Rousseau P. Immobility in the aged. Arch Fam Med 1993 Feb;2(2):169-77; discussion78.76. Ek AC, Nordström G, Lindgren M. Kvalitetsindikatorer för patienter med eller medrisk för trycksår. In: Idvall E, editor. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Fjärdeupplagan ed. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening och Gothia AB; 2007.77. Ek AC, Lindgren M. Socialstyrelsen. Boken om trycksår: en kunskapssammanställning.Stockholm: Socialstyrelsen: Fritze [distributör]; 1997.78. Guttmann L. Spinal cord injuries: comprehensive management and research. 2. ed.Oxford: Blackwell; 1976.79. Alaby G. Vår framtid: äldres vård och omsorg inför 2000-talet: slutrapport. 1. uppl.ed. Stockholm: Svenska kommunförbundet: Kommentus [distributör]; 1999.80. Versluysen M. Pressure sores in elderly patients. The epidemiology related to hipoperations. J Bone Joint Surg Br 1985 Jan;67(1):10-3.81. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. The development of pressureulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still aproblem. J Adv Nurs 2000 May;31(5):1155-64.82. Dixon M, Ratliff C. Pediatric pressure ulcer prevalence-one hospital's experience.Ostomy Wound Manage 2005 Jun;51(6):44-6, 8-50.Stockholms läns landsting- 133 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling83. Turnage-Carrier C, McLane KM, Gregurich MA. Interface pressure comparison ofhealthy premature infants with various neonatal bed surfaces. Adv Neonatal Care2008 Jun;8(3):176-84.84. Willock J, Harris C, Harrison J, Poole C. Identifying the characteristics of childrenwith pressure ulcers. Nurs Times 2005 Mar 15-21;101(11):40-3.85. Huffines B, Logsdon MC. The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predictingskin breakdown in neonates. Issues Compr Pediatr Nurs 1997 Apr-Jun;20(2):103-14.86. Pedley G. Is blood pressure a clinical predictor of pressure ulcer development? JWound Care 2000 Oct;9(9):408-12.87. Lindgren M, Unosson, M, Ek AC. Pressure sore prevalence within a public healthservices area. International Journal of Nursing practice 2000;6:333-7.88. Schubert V. Hypotension as a risk factor for the development of pressure sores inelderly subjects. Age Ageing 1991 Jul;20(4):255-61.89. Mawson AR, Biundo JJ, Jr, Neville P, Linares HA, Winchester Y, Lopez A. Riskfactors for early occurring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J PhysMed Rehabil 1988 Jun;67(3):123-7.90. Vidal J, Sarrias M. An analysis of the diverse factors concerned with the developmentof pressure sores in spinal cord injured patients. Paraplegia 1991May;29(4):261-7.91. Mayrovitz HN. Pressure and blood flow linkages and impacts on pressure ulcer development.Adv Wound Care 1998 May-Jun;11(3 Suppl):4.92. Sanada H NT, Yamamoto M, Higashidani K, Tsuru H, Sugama J. The role of skinblood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care 1997;Oct 10(8):29-34.93. Nixon J, Cranny G, Bond S. Skin alterations of intact skin and risk factors associatedwith pressure ulcer development in surgical patients: a cohort study. Int J Nurs Stud2007;July 44(5):655-63.94. Margolis DJ, Knauss J, Bilker W, Baumgarten M. Medical conditions as risk factorsfor pressure ulcers in an outpatient setting. Age Ageing 2003 May;32(3):259-64.95. Vohra RK, McCollum CN. Pressure sores. BMJ 1994 Oct 1;309(6958):853-7.96. Schubert V, Fagrell B. Postocclusive reactive hyperemia and thermal response in theskin microcirculation of subjects with spinal cord injury. Scand J Rehabil Med1991;23(1):33-40.97. Ek AC, Lewis DH, Zetterqvist H, Svensson PG. Skin blood flow in an area at riskfor pressure sore. Scand J Rehabil Med 1984;16(2):85-9.98. Jonsson A, Lindgren M, Linden M. Skin temperature effects on skin blood flow atareas prone to pressure sore development. Biomedical instrumentation 2005:140-1.99. Schubert V, Ohlsson K, Stevens U. Reduced tissue thickness over the sacrum as arisk factor for pressure sores. Journal of Tissue Viability992;2:85-6.100. Mawson AR, Siddiqui FH, Connolly BJ, Sharp CJ, Stewart GW, Summer WR, BiundoJJ. Effect of high voltage pulsed galvanic stimulation on sacral transcutaneousoxygen tension levels in the spinal cord injured. Paraplegia 1993 May;31(5):311-9.101. Steven FG, Creasey, GH. Nutritional status of a Scottish spinal injury population. JN Human Nutr & Dietics 1990;37(5):371-2.102. Bååth C, Hall-Lord ML, Idvall E, Wiberg-Hedman K, Wilde Larsson B. Interraterreliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card, Short Form-Mini NutritionalAssessment by registered and enrolled nurses in clinical practice. J ClinNurs 2008 Mar;17(5):618-26.Stockholms läns landsting- 134 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling103. Bachrach-Lindström M, Johansson T, Unosson M, Ek AC, Wahlström O. Nutritionalstatus and functional capacity after femoral neck fractures: a prospective randomizedone-year follow-up study. Aging (Milano) 2000 Oct;12(5):366-74.104. Breslow RA, Bergstrom N. Nutritional prediction of pressure ulcers. J Am DietAssoc 1994 Nov;94(11):1301-4; quiz 5-6.105. Ek AC, Unosson M, Larsson J, Von Schenck H, Bjurulf P. Thedevelopment andhealing of pressure sores related to the nutritional state. Clin Nutr 1991Oct;10(5):245-50.106. Clay M. Pressure sore prevention in nursing homes. Nurs Stand 2000 Jul 19-25;14(44):45-50; quiz 2, 4.107. Reed RL Hepburn K, Adelson R, Center B, McKnight P. Low serumalbumin levels,confusion, and fecal incontinence: are these risk factors for pressure ulcers in mobility-impairedhospitalized adults? Gerontology 2003;Sept(49):255-9.108. Lindholm C, Sterner E, Romanelli M, Pina E, Torra y Bou J, HietanenH, IivanainenA,Gunningberg L, Hommel A, Klang B, Dealey C et al. Hip fracture and pressureulcers - the Pan-European Pressure Ulcer Study - intrinsic and extrinsic risk factors.Int Wound J 2008 Jun;5(2):315-28.109. Elsner JJ, Gefen A. Is obesity a risk factor for deep tissue injury inpatients with spinalcord injury? J Biomech 2008 Dec 5;41(16):3322-31.110. Söderqvist A, Ponzer S, Tidermark J. Cognitive function and pressure ulcers in hipfracture patients. Scand J Caring Sci 2007 Mar;21(1):79-83.111. Bale S, Cameron J, Meaume S. Skin Care. In: Romanelli M, editor. Science andpractise of pressure ulcer management: Springer; 2006. p. 15-84.112. Heilporn A. Psychological factors in the causation of pressure sores: case reports.Paraplegia 1991 Feb;29(2):137-9.113. Anderson TP, Andberg MM. Psychosocial factors associated with pressure sores.Arch Phys Med Rehabil 1979 Aug;60(8):341-6.114. Grundy D, Swain A. ABC of spinal cord injury. 4. ed. London: BMJ; 2002.115. EPUAP. PUCLAS - klassifikation av trycksår, E-learning. Available from:http://www.puclas.ugent.be/puclas/s/116. Bogie KM, Nuseibeh I, Bader DL. Early progressive changes in tissue viability inthe seated spinal cord injured subject. Paraplegia 1995 Mar;33(3):141-7.117. Gunningberg L, Lindholm, C. Nationell satsning, Förebygg trycksår i samband medvård. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Stockholm: Modin tryckoffset;2008. p. 1-20.118. Byrne DW, Salzberg CA. Major risk factors for pressure ulcers in the spinal corddisabled: a literature review. Spinal Cord 1996 May;34(5):255-63.119. Torra y Bou JE, Garcia-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL, FurtadoK. Risk assessmentscales for predicting the risk of developing pressure ulcer. In: RomanelliM, editor. Science and practice of pressure ulcermanagement. London: Springer;2006. p. 43-57.120. Anthony D, Parboteeah S, Saleh M, Papanikolaou P. Norton, Waterlow and Bradenscores: a review of the literature and a comparison between the scores and clinicaljudgement. J Clin Nurs 2008 Mar;17(5):646-53.121. Defloor T, Grypdonck MF. Pressure ulcers: validation of two risk assessment scales.J Clin Nurs 2005 Mar;14(3):373-82.122. Handbok för hälso- och sjukvård. Trycksår. Available from: www.1177.se.123. Calianno C. Patient hygiene: Part 2. Skin care. Keeping the outside healthy. Nursing1999 Dec;29(12):suppl 1-11; quiz 2-3.Stockholms läns landsting- 135 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling124. Hampton S, Collins F. Tissue viability : the prevention, treatment, and managementof wounds. London; Philadelphia: Whurr Publishers; 2004.125. Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Gunningberg L, Heyman H,Lindholm C, Paquay L, Verdú J, Defloor T. EPUAP classification system for pressureulcers: European reliability study. J Adv Nurs 2007 Dec;60(6):682-91.126. Schnelle J F Adamson GM, Cruise PA, al-Samarrai N, Sarbaugh FC, Uman G,Ouslander JG. Skin disorders and moisture in incontinent nursing home residents: interventionimplications. Journal of the American Geriatrics Sociey 1997Oct;45(10):1182-8127. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines or NutritionScreening 2002. Clinical Nutrition 2003;22(4):415-21.128. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006Apr;25(2):210-23.129. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006 Apr;25(2):330-60.130. Bourdel-Marchasson I, Joseph PA, Dehail P, Biran M, Faux P, RainfrayM, EmeriauJP, Canioni P, Thiaudière E. Functional and metabolic early changes in calf muscleoccurring during nutritional repletion inmalnourished elderly patients. Am J ClinNutr 2001 Apr;73(4):832-8.131. Hengstermann S, Fischer A, Steinhagen-Thiessen E, Schulz RJ. Nutrition status andpressure ulcer: what we need for nutrition screening. JPEN J Parenter Enteral Nutr2007 Jul-Aug;31(4):288-94.132. Schneider SM, Veyres P, Pivot X, Soummer AM, Jambou P, Filippi J,van ObberghenE, Hébuterne X. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomialinfections. Br J Nutr 2004 Jul;92(1):105-11.133. Gunningberg L, Persson C, Åkerfeldt T, Stridsberg M, Leo Swenne C. Pre- andpostoperative nutritional status and predictors for surgical-wound infections in electiveorthopaedic and thoracic patients. The European e-journal of Clinical Nutritionand metabolism 2008;3:e93-e101.134. Russell L. Malnutrition and pressure ulcers: nutritional assessmenttools. Br J Nurs 2000 Feb 24-Mar 8;9(4):194-6, 8, 200 passim.135. Lauque S, Arnaud-Battandier F, Gillette S, Plaze JM, Andrieu S, Cantet C, Vellas B.Improvement of weight and fat-free mass with oral nutritional supplementation inpatients with Alzheimer's disease at risk of malnutrition: a prospective randomizedstudy. J Am Geriatr Soc 2004 Oct;52(10):1702-7.136. Ödlund Olin A, Armyr I, Soop M, Jerström S, Classon I, Cederholm T, Ljungren G,Ljungqvist O. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in anursing home. Clin Nutr 2003 Apr;22(2):125-31.137. EPUAP. Nutritional Guidelines. 2003; Available from:http://www.epuap.org/guidelines/english1.html.138. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. Pressure ulcer risk factors in patientsundergoing surgery. J Adv Nurs 2005 Jun;50(6):605-12.139. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions forpreventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev2003(4):CD003216140. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition : an evidence-based approachto treatment. Wallingford: CABI; 2003.Stockholms läns landsting- 136 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling141. Lorefalt B, Wissing U, Unosson M. Smaller but energy and protein-enriched mealsimprove energy and nutrient intakes in elderly patients. J Nutr Health Aging 2005Jul-Aug;9(4):243-7.142. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, Crowe TC. Treatment with supplementaryarginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomised controlledtrial. Clin Nutr 2005 Dec;24(6):979-87.143. Collins N. Adding vitamin C to the wound management mix. Adv Skin Wound Care2004 Apr;17(3):109-12.144. Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV, Jr. Correlation of pressure sores and nutritionalstatus. J Am Geriatr Soc 1986 Jun;34(6):435-40.145. Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. Theimportance ofdietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993 Apr;41(4):357-62.146. Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JW, Buskens E, HaalboomJR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementationon the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr2003 Aug;22(4):401-5.147. Avenell A, Handoll, HHG. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare inolder people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. [Art. No.:CD001880]. 2006(4).148. Mossberg T. Klinisk nutrition självklar del av modern sjukvård. Läkartidningen2006 May 31-Jun 6;103(21-22):1697-8.149. Ödlund Olin A, Karlsson, M., Lönnberg, H. Regionalt vårdprogram Nutrition medinriktning undernäring. Medicinskt programarbete: Stockholms läns landsting;2005.150. Jakobsson U, Hallberg IR, Westergren A. Exploring determinants forquality of lifeamong older people in pain and in need of help for daily living. J Clin Nurs 2007Mar;16(3A):95-104.151. Kayser-Jones JS, Beard RL, Sharp TJ. Case study: dying with a stage IV pressureulcer. Am J Nurs 2009 Jan;109(1):40-8; quiz 9.152. Lindholm C, Bergsten A, Berglund E. Chronic wounds and nursing care. J WoundCare 1999 Jan;8(1):5-10.153. Coulling S. Fundamentals of pain management in wound care. Br J Nurs 2007 Jun14-27;16(11):S4-6, S8, S10 passim.154. EWMA. Pain at wound dressing changes. 2002. Available from:http://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html#c507155. Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalencein Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007 Apr;13(2):227-35.156. Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM. Fourth national pressure ulcerprevalence survey. Adv Wound Care 1997 Jul-Aug;10(4):18-26.157. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. Effect of visco-elastic foammattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. JWound Care 2000 Nov;9(10):455-60.158. Mayrovitz HN, Macdonald J, Smith JR. Blood perfusion hyperaemia in response tograded loading of human heels assessed by laser-Doppler imaging. Clin Physiol1999 Sep;19(5):351-9.159. Schoonhoven L, Defloor T, van der Tweel I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicatorsfor pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002 Aug;15(3):163-73.160. Compton F, Hoffmann F, Hortig T, Strauss M, Frey J, Zidek W, et al.Pressure ulcerpredictors in ICU patients: nursing skin assessment versus objective parameters. JWound Care 2008 Oct;17(10):417-20, 22-4.Stockholms läns landsting- 137 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling161. Gebhardt KS, Bliss MR, Winwright PL, Thomas J. Pressure-relieving supports in anICU. J Wound Care 1996 Mar;5(3):116-21.162. Defloor T, Vanderwee, K., Wilborn, D., Dassae, T. Pressure ulcer prevention andrepositioning. In: Romanelli M, editor. Science and practice of pressure ulcer management.London: Springer; 2006. p. 67-73.163. Bostrom J, Kenneth H. Staff nurse knowledge and perceptions about prevention ofpressure sores. Dermatol Nurs 1992 Oct;4(5):365-8, 78.164. Wilkes LM, Bostock E, Lovitt L, Dennis G. Nurses' knowledge of pressure ulcermanagement in elderly people. Br J Nurs 1996 Jul 25-Aug 7;5(14):858, 60-5.165. Nonnemacher M, Stausberg J, Bartoszek G, Lottko B, Neuhaeuser M,Maier I. Predictingpressure ulcer risk: a multifactorial approach to assess risk factors in a largeuniversity hospital population. J Clin Nurs 2009 Jan;18(1):99-107.166. Landi F, Russo A, Danese P, Liperoti R, Barillaro C, Bernabei R, OnderG. Anemiastatus, hemoglobin concentration, and mortality in nursing home older residents. JAm Med Dir Assoc 2007 Jun;8(5):322-7.167. Fletcher J. The principles of pressure sore prevention. Nurs Stand 1996Jun19;10(39):47-8, 50-3; quiz 4-5.168. Hampton S. Should we use the 30 degrees tilt? J Wound Care 2001 Sep;10(8):344.169. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SE, Legood R. Support surfaces for pressure ulcerprevention. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD001735.170. Handbok för hälso- och sjukvård. Sängen/vårdbädden. Available from:www.1177.se.171. Fleurence RL. Cost-effectiveness of pressure-relieving devices for the preventionand treatment of pressure ulcers. Int J Technol Assess Health Care 2005 Summer;21(3):334-41.172. Maylor M, E. Manual repositioning turning patient and reduce risk. In: Clark M,editor. Pressure ulcers: recent advances in tissue viability. Trowbridge: MA HealthCare Limited; 2004. p. 59-67.173. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations ofturning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J NursStud 2005 Jan;42(1):37-46.174. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon PA. Treatment of pressureulcers: a systematic review. JAMA 2008 Dec 10;300(22):2647-62.175. Young T CM. Re-positioning for pressure ulcer prevention (Protocol). The CochraneCalloboration, The Cochrane Library 2003(4).176. Arbetsmiljöverket. AFS 1998:01 - Belastningsergonomi. In: Arbetsmiljöverket,1998.177. Mathiassen SE, Olofsson A. Ergonomi för ett gott arbete. 1. uppl. ed. Stockholm:Prevent; 2007.178. Bjurvald M, Nilsson B, Prevent. Ergonomi på rätt sätt : så här gör du. 1.uppl. ed.Stockholm: Prevent; 2007.179. Rimsler S, Svenska kommunförbundet. Säkerhet och trygghet: vägen till bättre kvalitet.2. utg. ed. Stockholm: Svenska kommunförbundet 1998.180. Handbok för hälso- och sjukvård. Arbetsteknik – förflyttningskunskapAvailablefrom: www.1177.se.181. Lim R, Sirett R, Conine TA, Daechsel D. Clinical trial of foam cushionsin the preventionof decubitis ulcers in elderly patients. J Rehabil Res Dev 1988Spring;25(2):19-26.Stockholms läns landsting- 138 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling182. Seiler WO, Allen S, Stähelin HB. Influence of the 30 degrees laterallyinclined positionand the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximumpressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology1986;32(3):158-66.183. Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degreesand 30 degrees laterally inclined positions in the preventionof pressure ulcers usingtranscutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996 May-Jun;9(3):35-8.184. Sharp C, Burr G, Broadbent M, Cummins M, Casey H, Merriman A. Pressure ulcerprevention and care: a survey of current practice. J Qual Clin Pract 2000Dec;20(4):150-7.185. Collins F. Selecting cushions and armchairs: how to make an informed choice. JWound Care 2001 Nov;10(10):423-7.186. Krasilovsky G. Seating assessment and management in a nursing homepopulationPhys Occup Ther Geriatr 1993;11(2):25-38.187. Ham R, Aldesea P, Porter D. Wheelchair users and postural seating: a clinical approach.Edinburg: Churchill Livingstone; 1998.188. Collins F. Selecting the most appropriate armchair for patients. J Wound Care 2000Feb;9(2):73-6.189. Donnelly J. Hospital-acquired heel ulcers: a common but neglected problem. JWound Care 2001 Apr;10(4):131-6.190. Coggrave MJ, Rose LS. A specialist seating assessment clinic: changing pressurerelief practice. Spinal Cord 2003;Dec;41(12):692-5.191. Linder-Ganz E, Shabshin N, Itzchak Y, Yizhar Z, Siev-Ner I, Gefen A. Strains andstresses in sub-dermal tissues of the buttocks are greater in paraplegics than in healthyduring sitting. J Biomech 2008;41(3):567-80.192. Bale S, Price P, Rees-Mathews S, Harding K. Recognizing the feet as being at riskfrom pressure damage. Br J Nurs 2001 Nov 8-21;10(20):1320-6.193. Price P, Bale S, Newcombe R, Harding K. Challenging the pressure sore paradigm. JWound Care 1999 Apr;8(4):187-90.194. Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with apressure ulcer. J Adv Nurs 2006 Nov;56(4):345-53.195. Silén C. Patienters upplevelser i samband med trycksår Linköping: Omvårdnad 41-60 p Linköpings Universitet, Hälsouniversitetet,Institutionen för Omvårdnadsforskning.1995.196. Price P. Defining and measuring quality of life. J Wound Care 1996 Mar;5(3):139-40.197. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvårdenm.m.; SOSFS 2007:19(M)198. Handbok för hälso- och sjukvård. Patientens personliga hygien. Available from:www.1177.se.199. Handbok för hälso- och sjukvård. Basala hygienrutiner och personlig hygien. Availablefrom: www.1177.se.200. Häggström C, Tammelin, A. Rengöring av sår. In: Lindholm C, Grauers M, editor.Sårbehandling, katalog över produkter 2009/2010. Stockholm: Gothia Förlag; 2008.201. Grauers M, Lindholm C. Sårbehandling 2009/2010: katalog över sårprodukter 4:eupplagan. Stockholm: Gothia; 2009.202. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner, ett kunskapsunderlag:Edita Västra Aros; 2006.Stockholms läns landsting- 139 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling203. Hodgkinson B NR, Wilson J. A systematic review of topical skin care in age carefacilities. J Clin Nurs 2007;16(1):129-36.204. Ek AC, Gustavsson G, Lewis DH. The local skin blood flow in areas at risk for pressuresores treated with massage. Scand J Rehabil Med 1985;17(2):81-6.205. Duimel-Peeters IG, JG Halfens R, Ambergen AW, Houwing RH, PFBerger M,Snoeckx LH. The effectiveness of massage with and without dimethyl sulfoxide inpreventing pressure ulcers: a randomized, double-blind cross-over trial in patientsprone to pressure ulcers. Int J Nurs Stud 2007 Nov;44(8):1285-95.206. Handbok för hälso- och sjukvård. Sårbehandling. Available from: www.1177.se.207. Falanga V. Wound bed preparation: future approaches. Ostomy Wound Manage2003 May;49(5A Suppl):30-3.208. Falanga V. Pressure ulcer and wound bed preparation. In: Romanelli M,editor. Scienceand practice of pressure ulcer management. London: Springer; 2006. p. 99-109.209. Dee A. The successful management of a dehisced surgical wound with TNP followingfemoropopliteal bypass. J Wound Care 2007 Jan;16(1):42-4.210. Kaya AZ, Turani N, Akyuz M. The effectiveness of a hydrogel dressing comparedwith standard management of pressure ulcers. J Wound Care 2005 Jan;14(1):42-4.211. Dobson JL, Ellis SL. Creating an optimum healing environment for a grade V pressureulcer. J Wound Care 2001 Nov;10(10):415-20.212. Leaper DJ. Silver dressings: their role in wound management. Int Wound J 2006Dec;3(4):282-94.213. EWMA. Management in Wound infection. 2006; Available from:http://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html#c322.214. WUWHS. Wound exudate and the role of dressings - A consensus document. 2007;Available from: http://www.wuwhs.org/general_publications.php215. Mumcuoglu KY, Ingber A, Gilead L, Stessman J, Friedmann R,Schulman H, et alMaggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol 1999Aug;38(8):623-7.216. Handbok för hälso- och sjukvård. Dokumentation. Available from: www.1177.se217. Briggs M, Ferris FD, Glynn C, Harding K, Hofman D, Hollinworth H, et al. Assessingpain at wound dressing-related procedures. Nurs Times 2004 Oct 12-18;100(41):56-7.218. Gunningberg L, Idvall E. The quality of postoperative pain management from theperspectives of patients, nurses and patient records. J Nurs Manag 2007Oct;15(7):756-66.219. WUWHS. Minimising pain at wound dressing related procedures - A consensusdocument. 2004; Available from:http://www.wuwhs.org/general_publications.php.220. Socialstyrelsen. Risk och händelseanalys, handbok för patientsäkerhets-arbete. Socialstyrelsen,Stockholm; 2005.Stockholms läns landsting- 140 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDel IIAllmän delTrycksårStockholms läns landsting- 141 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInnehållFörord, del II ...................................................................................................144Mer om trycksår ..............................................................................................145Vårdskada........................................................................................................147Kunskap om evidens .......................................................................................148Att förebygga istället för att behandla.............................................................149Använd kunskap inför upphandling ................................................................150Förekomst och kostnader ................................................................................151Mortalitet och morbiditet ................................................................................152Kostnader ........................................................................................................152Riskbedömning ...............................................................................................154Riskbedömningsinstrument.............................................................................154Fördelar med riskbedömning ..........................................................................155Svagheter med riskbedömning........................................................................155Sammanfattning ..............................................................................................157Svårigheter vid klassificeringen......................................................................158Tryck, skjuv och tidsaspekter..........................................................................158Patientrelaterade riskfaktorer ..........................................................................160Trauma och akut sjukdom...............................................................................160Ryggmärgsskada .............................................................................................160Ryggmärgsbråck..............................................................................................161Neurologiska sjukdomar .................................................................................161Diabetes...........................................................................................................162Hög ålder.........................................................................................................162Perifer kärlsjukdom.........................................................................................163Smärttillstånd ..................................................................................................163Nutrition ..........................................................................................................164Vård vid livets slutskede .................................................................................165Sammanfattning ..............................................................................................166Principer för val av madrass............................................................................168Olika madrassalternativ...................................................................................169Hygienmadrasser.............................................................................................170Tryckavlastande madrasser .............................................................................171Alternerande luftväxlande madrasser..............................................................171Madrasser med statiskt och konstant lågt tryck ..............................................173Att tänka på vid användande av luftväxlande madrasser ...............................173Övrigt ..............................................................................................................175Sammanfattning ..............................................................................................175Huden ..............................................................................................................177Sårläkningsprocessen ......................................................................................177Behandling av trycksår....................................................................................178Den lokala sårbehandlingens fyra steg............................................................178Sårrengöring....................................................................................................178Kirurgisk behandling vid trycksår...................................................................179Upprensning (debridering) av trycksår ...........................................................179Stockholms läns landsting- 142 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAutolytisk behandling.....................................................................................180Larvterapi........................................................................................................180Enzymatisk debridering ..................................................................................180Undertrycksbehandling...................................................................................180Infektion..........................................................................................................181Att tänka på vid infektion ...............................................................................182Plastikkirurgi...................................................................................................182Faktorer som kan påverka sårläkningen .........................................................183Sammanfattning..............................................................................................184Val av lokalförband vid trycksår ....................................................................185Produkter och målsättning med sårbehandling...............................................185Andra behandlingsformer vid trycksår ...........................................................186Sammanfattning..............................................................................................186Dokumentation................................................................................................187Standardvårdplan ............................................................................................188Sammanfattning..............................................................................................188Kvalitetsarbete ................................................................................................189Uppföljningar..................................................................................................189Generella vårdprogram ...................................................................................191Målsättning för det trycksårspreventiva kvalitetsarbetet ................................192Förslag på fortsatt kvalitetsarbete...................................................................193Bilaga 1...........................................................................................................195Bilaga 2..........................................................................................................197Referenser .......................................................................................................198Stockholms läns landsting- 143 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFörord, del IIGenom den medicinska utvecklingen inom vården kan allt fler komplicerade ingreppgenomföras och svårt sjuka människor räddas till livet. Kostnaden för behandlingenkan bli hög och resultatet kan äventyras om patienten även drabbas avtrycksår. Genom att använda den evidens som idag finns och arbeta systematisktoch målinriktat genom hela vårdkedjan, kan riskmedvetenheten hos alla som kanpåverka patientsäkerheten öka. På samma sätt kan risken för trycksår och patientlidandeminimeras och vårdkvaliteten ökas.Inom olika områden har förekomsten av trycksår minskat till en låg nivå, myckettack vare eldsjälars arbete. För att öka patientsäkerheten ska alla som arbetar inomvård och omsorg ha samma mål, gärna med dragkraft av eldsjälar men inte enbartberoende av dem. För hur blir det när dessa eldsjälar försvinner? För att minskaandelen trycksår, genom identifiering av orsak och utfall av förebyggande åtgärder,behövs även mer forskning inom trycksårsområdet.Varför förekommer trycksår fortfarande trots att vi har kunskap om orsaker, förebyggandeåtgärder, rätt avlastning och förflyttningsreducerande hjälpmedel?.Trycksår anses av olika forskare möjliga att förebygga. Kan det vara så enkelt? Ja,kanske om alla i vårdkedjan bidrar med att snabbt identifiera riskpatienter och vidtarförebyggande åtgärder tidigt. De vidtagna åtgärderna ska dokumenteras för attalla som vårdar patienten ska få rätt information och kunna fullfölja vårdplanen.Resonemang som ”den typen av madrass har vi inte”, eller ”det har vi inte rådmed” får inte inte accepteras och ska inte existera. Eftersom dessa resonemang förekommeridag är det angeläget att enhetliga rutiner etableras och att omvårdnadsordinationerlikväl som medicinska ordinationer följs. Det är patientens rätt till likavård utifrån individens behov.Kan nollvisionen ”inga trycksår ska uppkomma inom vårdperioden” vara något attsträva efter? Det är ett mycket långsiktigt arbete. För att nå dit måste mer kunskapinhämtas, t.ex. om sambanden mellan skjuv, tryckets inverkan på vävnader, samtvilka situationer som kan leda till att trycksår uppkommer. Idag finns högteknologiskaprodukter utvecklade för att minimera tryck (madrasser) och för att underlättaförflyttningar både i och ur säng och stol (friktionsreducerande hjälpmedel). Detfinns även specialsängar som vänder och vaggar patienter och behandlar tryckutsattaområden och sår genom total avlastning. Om ett trycksår uppkommit finns äventeknologi för att stimulera sårläkning (undertrycksbehandling). Med ökad teknologiökar också kostnaderna, men om de nya produkterna har effekt ska de vara tillgängligaför alla i behov av dem. Men billigast är ändå att förebygga att trycksår överhuvudtagetuppkommer.Stockholms läns landsting- 144 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingMer om trycksårBakgrundTrycksår uppstår som en en komplikation till sjukdom, vård och behandling ochkan debutera när som helst under vårdperioden. Alla kan drabbas av trycksår, ävenom de flesta som drabbas är äldre (1). Ett trycksår orsakar både fysiskt, mentalt,emotionellt och socialt lidande för patienten och innebär höga kostnader för vården(2-5). För den som är sjuk krävs en en eller flera kända riskfaktorer för att trycksårska uppkomma. Trycksår kan också leda till sepsis, amputation och död (6-10).Överföringen av ansvaret för äldrevård från landsting till kommun (hemsjukvård,särskilda boenden) genom den s.k. Äldrereformen, har lett till att tillgången på geriatriskexpertis och sjuksköterskekompetens i många fall har minskat. Många svårtsjuka äldre vårdas i hemmet eller i olika boende- eller vårdformer där såväl personellasom materiella resurser kan vara begränsade (11, 12). Korta vårdtider inomakutsjukvården kan bidra till att preventiva insatser inte prioriteras. Basala omvårdnadsåtgärdersom exempelvis regelbunden vändning kan vara svåra att genomföra,speciellt om bemanningen är låg och vårdtyngden hög. Tillgång till och användningav tryckavlastande material är också beroende av kunskap och ekonomi.Patienter som vårdas för olika sjukdomstillstånd inom akut och palliativ vård skaskyddas mot ytterligare skada som kan påverka livskvaliteten, t.ex. trycksår. Det ärspeciellt viktigt att dessa patienter prioriteras vid val av tryckavlastande underlag.Vårdpersonal ställs ofta inför etiska dilemman och måste fatta beslut – ibland medvetet,ibland omedvetet. Även andra aktörer inom vården måste rangordna, senareläggaeller till och med välja bort olika alternativ. I den etiska diskussionen kanbeslut handla om huruvida en planerad kirurgisk åtgärd ska genomföras eller inteutifrån patientens förutsättningar och risker (13).Trycksårsproblemet har aktualiserats alltmer och fler yrkeskategorier är idag involveradeeftersom trycksår leder till fysiska och psykosociala konsekvenser för patienterna(2, 14-16). Det är ett multidisciplinärt problem (17). De flesta trycksår ivården kan förebyggas genom att patienter i riskzonen tidigt identifieras och attåtgärder vidtas snarast (18, 19). Alla patienter i behov av förebyggande åtgärder skafå dessa insatser oberoende av vem i vårdpersonalen som är i tjänst. Oftast är detsjuksköterskan som ordinerar och skriver vårdplanen, medan annan vårdpersonalutför åtgärderna. Organisation för trycksårsprevention, liksom struktur i behandlingsstrategioch effektivitet är kvalitetsindikatorer för vården (20).Definitionen av trycksår är idag näst intill exakt likalydande över hela världen. Fleraolika definitioner har förekommit sedan den första presenterades (21). Samtligadefinitioner beskriver att ett hudområde, under en viss tid, har utsatts för tryck somlett till en försämrad cirkulation. Denna cirkulationsstörning har i sin tur lett till attett trycksår utvecklats. Olika riskfaktorer har identifierats som; tiden som trycketvarar, hur hårt trycket är, var på kroppen trycket påverkar samt om det finns inslagav skjuv, friktion, fukt och värme (22-26). Till det kommer andra kombinationer avriskfaktorer som ökar risken ytterligare för trycksår t.ex. försämrad rörlighet ochStockholms läns landsting- 145 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingkänsel samt undernäring. Stockholms läns landsting har anslutit sig till den gällandedefinitionen av trycksår som European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) har tagitfram.Definition av trycksårEtt trycksår är en lokaliserad skada i huden och underliggande vävnad som ärorsakad av tryck eller skjuv, eller en kombination av dessa. www.epuap.orgTrycksår enligt ICD-10Dokumentationen av trycksår är viktig men skrivs ofta enbart i löpande text ochinte alltid på avsedd plats i journalen. Detta gör det svårt att plocka fram rätt statistik.Det kan därför vara av värde att använda klassifikationssystemet ICD-10. I densvenska varianten ”Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem” (KSH-97) kategoriserastrycksår i fem kategorier, som beskriver hur svår skadan är.L89.0 Trycksår grad 1L89.1 Trycksår grad 2L89.2 Trycksår grad 3L89.3 Trycksår grad 4L89.9 Trycksår ospecificeratKlassificeringen beskriver enbart att det är ett trycksår på patienten, inte om trycksåretredan fanns vid vårdperiodens början, om det har uppkommit under vårdtideneller antalet trycksår. Detta måste dokumenteras på annan plats i journalen. Det ärviktigt att notera svårighetsgraden på trycksåret för att underlätta kvalitetsuppföljningar.ICD-10-koder kan inte användas för att dokumentera vidtagna förebyggandeåtgärder eller behandlande åtgärder. Även detta måste dokumenteras på avseddplats i patientens journal. Det borde också vara möjligt att även lägga in åtgärdkoderavseende omvårdnadsåtgärder, för att underlätta dokumentation och kvalitetsuppföljningar.Stockholms läns landsting- 146 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVårdskadaI Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ihälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12, presenteras flera olika termer avseendepatientsäkerhet inom vård och omsorg. Patientsäkerhetsarbetet syftar till att analyseravarför risk, tillbud och negativa händelser har uppkommit och målet är att förhindravårdskador. Ett trycksår som har uppkommit under vårdtiden kan mycket välvara en vårdskada (27). Genom att analysera de händelser som har resulterat itrycksår kan informationen leda fram till vilka åtgärder som ska vidtas, vid liknandesituationer, för att vårdskada ska undvikas. Det gäller att öka riskmedvetenhetenbland vårdpersonalen. För att öka patientsäkerheten är det viktigt att förebyggandeåtgärder används på ett adekvat sätt av alla och att de följs upp systematiskt för attförvissa sig om att åtgärderna har haft avsedd effekt (SOSFS 2005:12).Målet är att patienten inte ska drabbas av trycksår. Om trycksår inte kan undvikashelt bör målet vara en lindrigare svårighetsgrad med hjälp av ökad medvetenhet omförebyggande åtgärder. Detta kan i sin tur sannolikt minska lidandet för patientenoch kostnaderna för hälso- och sjukvården (5, 8, 28-30).Definition av vårdskadaLidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakasav hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientenstillstånd (SOSFS 2005:12) (31).Stockholms läns landsting- 147 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKunskap om evidensNär studier visar att mer än var femte patient som vårdas på sjukhus riskerar attdrabbas av trycksår (32, 33) är det dags att vidta åtgärder. Det gäller att sluta gapetmellan evidens och den praktiska tillämpningen. Evidensen är ”bästa tillgängligabevis” och ska bygga på resultat från tillgängliga vetenskapliga studier och undersökningar(www.sbu.se). Evidens ska sedan kompletteras med beprövad erfarenheti samråd mellan vårdpersonal och patient - något som sedan länge har stöd i svensklag (SFS 1982:763). I dag utnyttjar vi inte tillräckligt de forskningsresultat somfinns. I vissa fall tillämpar vi åtgärder i vården utan att det har prövats vetenskapligtom åtgärden innebär några risker för patienten, eller om de har visat sig vara kostandseffektiva.Vid andra tillfällen fortsätter vi att använda metoder för att vi alltidhar gjort det, även om det finns effektivare sätt.Figur 1. Evidensbaserad vårdEvidensbaserad medicin (EBM) är ett begrepp som omfattar medicinska åtgärder, vård,rehabilitering och omsorg. Att arbeta med EBM innebär att man kombinerar evidens medkliniskt kunnande och patientens unika situation och önskemål.Källa: www.sbu.seInom ämnet omvårdnad finns idag flera studier som ger ett visst stöd för att detrycksårsförebyggande åtgärderna har effekt (6, 34-37). Det finns dock få stora litteratursammanställningarsom kan styrka åberopad evidens. Fler väldesignadeforskningsstudier behövs, t.ex. för att belysa sambanden mellan olika sjukdomtillstånd,tryck och tiden trycket varat och uppkomsten av trycksår, vilka vävnadslagersom drabbas först eller hur olika kombinationer av tryck, skjuv och friktion påverkartrycksårsutvecklingen. Kunskap om dessa olika kombinationssamband saknasidag. Inom medicinområdet finns ett 40-tal medicinska kvalitetsregister, som bidrartill mätning av t.ex. operationsutfall och behandlingsresultat. Inom omvårdnad hardet inte tidigare funnits något liknande, men nu finns kvalitetsregistret Senior AlertStockholms läns landsting- 148 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling(www.ucr.uu.se/senioralert/). Genom att delta i registret bidrar man till insamlingenav data, som sedan den bearbetats kan ligga till grund för förbättringar inom omvårdnadsområdet.Att förebygga istället för att behandlaEtt sätt att arbeta förebyggande är att identifiera behov och rapportera förbättringsområden(38). Om identifierade risker analyseras, utan att berörda skuldbeläggs,kan risken för trycksår minskas. Det gäller att studera hela vårdkedjan och se varjesituation som ett lärande. Vårdkedjan är aldrig starkare än sin svagaste länk. Kanskeuppkom trycksåret i hemmet, under transporten, på operationsbordet eller pårehabiliteringen. Oavsett var trycksåret har uppkommit och upptäcktes ska rutinernases över och vidtagna åtgärder förhindra att det uppkommer igen. Uppföljning ochinformationsspridning är viktigt till alla nivåer i verksamheten. En ökad fokuseringpå förebyggande arbete kan leda till en falsk uppgång av antalet redovisade trycksårmot nuläget. Risken att det blir en ökning av redovisade trycksår är stor p.g.a att detidag finns ett mörkertal av icke redovisade trycksår. Ökningen kan feltolkas somom de förebyggande åtgärderna har negativ effekt. Därför är det viktigt att följaresultaten under flera år och under den tiden inte ändra i formuleringarna av kvalitetsuppföljningar.Frånvaro av trycksår har idag blivit en kvalitetsparameter att räknamed (20, 39). För att avvikelserapportering ska fungera krävs ett enkelt inrapporteringssystem,”högt i tak” för att våga diskutera fel och brister, och att organisationenkan identifiera vad som ska rapporteras (40). Syftet och vinsten med avvikelserapporteringoch handläggning av rapporter måste vara tydlig att se.De flesta trycksår anses vara förebyggbara och länge har trycksårsproblemet beskrivitssom enbart ett sjuksköterskeproblem eftersom kunskapen om förebyggandeåtgärder är kopplad till omvårdnad (41). Vårdpersonalen agerar ofta först när trycksåretär ett faktum (reaktivt) istället för att förebygga (proaktivt) (42-44). Oftastskrivs få rapporter om uppkomna vårdskador/trycksår. Orsaker till varför inte rapporterskrivs, kan vara att personalen inte vill verka gnälliga och vill inte klaga. Devill inte uppfattas som illojal eller leta syndabockar (blame-shame kulturen). I vissafall skyller personalen på krångliga system, att man inte har tid, har glömt att skrivaen rapport eller att man inte tycker det är lönt eftersom det inte ger något resultat.Tendensen finns också att bortförklara genom att säga att patienten redan hadetrycksår vid inskrivningen (oavsett om det är inom akutsjukvården eller äldreboende).Bortförklaringar underlättar inte ett förebyggande arbete (41). Bristen på förebyggandematerial lyfts också fram som en orsak till förekomst av trycksår (45, 46),brist på kunskap (47, 48) eller för lite personal (49).Trycksår kan förebyggas och fokus ligger i dag på att adekvata åtgärder tidigt skavidtas, oavsett var i vårdkedjan patienten befinner sig. Det är bättre och billigare attförebygga än att behandla (50).Stockholms läns landsting- 149 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAnvänd kunskap inför upphandlingInför nya upphandlingar, oavsett vad det gäller, är det viktigt att de som deltar iupphandlingsarbetet har rätt kompetens och kunskap om det specifika området. Närdet gäller trycksårsområdet gäller upphandlingen allt från upphandling av transporter(ambulans och sjuktransport), sängar, madrasser, sittunderlag, dusch- och rullstolar,förflyttningshjälpmedel, avlastningshjälpmedel samt förband till behandlingav trycksår och upphandlade nutritionsprodukter.Trycksår ska i första hand förebyggas. Kunskap om hur avlastning sker och vilkamaterial som har hög avlastande förmåga är viktiga områden att behärska införupphandlingen. För att underlätta valet av rätt underlag behövs standardiserade mätingarav de olika skumkvaliteternas avlastande förmåga. En sådan standard finnsinte att tillgå idag. En sjuk person ska förflyttas på rätt sätt, med rätt förflyttningshjälpmedel,för att förhindra uppkomst av trycksår eller att befintliga trycksår förvärras.Rätt kunskap leder inte bara till att patienen förflyttas på skonsammaste sättutan även till de ergonomiskt bästa sätten så att arbetskador undviks. Om ett sårredan har uppstått, ska det behandlas på bästa sätt för att läka. Kunskap om förbandsmaterial;hur de stimulerar och stödjer sårläkningsprocessen, är av stor viktbåde för patientsäkerhet och för god ekonomi. Uppkomna trycksår ska behandlasinte vårdas.Stockholms läns landsting- 150 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFörekomst och kostnaderI olika vetenskapliga rapporter redovisas en varierande andel patienter som drabbasav trycksår (ca 4-60 procent) (32, 51-53). En prevalensmätning från fem olika länderunder 2001-2002 visade att 18 procent av patienterna hade trycksår vid ankomstentill akutsjukhuset. Andelen varierade dock mellan 8 och 22 procent och Sverigevar det land som hade den högsta förekomsten av trycksår. I en annan europeiskstudie redovisades att 10 procent av patienterna hade trycksår vid ankomsten tillsjukhuset och 22 procent hade trycksår vid utskrivningen (54). Gruppen som undersöktesi båda studierna var patienter med höftfrakturer. Detta kan jämföras med ensvensk studie som visar att 75 procent av patienterna med trycksår var äldre personeröver 70 år, som kom in akut från hemmet (51).Även om trycksåren är av lindrigare grad finns risk för försämring. En studie frånNederländerna visar att drygt 22 procent av trycksåren inom akutsjukvården försämradesoch 8 procent inom äldrevården (55). I kommunala boendeformer, inklusiveeget boende, inom äldrevården rapporterades en förekomst mellan 12och 22 procent (33, 56). Majoriteten av patienterna med trycksår vårdas inom särskildaboenden (äldreboenden) och i hemmet (57). De senaste fem åren har en prevalensmätninggenomförts årligen inom akutsjukvården i Stockholms läns landsting.Prevalensmätningarna visar att ungefär 10 procent av patienterna har trycksår.Förekomsten varierade mellan olika enheter och år. Dessa mätningar ger en ögonblicksbildoch det kan vara svårt att jämföra de insamlade uppgifterna eftersommixen av patienter inte har varit densamma vid de olika mätningstillfällena (58).Även om det oftast är äldre multisjuka som riskerar att drabbas av trycksår kanakutfall och trauma också innebära en ökad risk för yngre. Vid svårare traumananvänds en speciell traumabräda för att stabilisera kroppen under färd till sjukhuset.Traumabrädan är hård och risken är stor att vävnaderna över tryckutsatta kroppsdelarskadas, speciellt vid långa transporter. Operation är ett riskmoment i sig. Vidoperationer som är längre än fyra timmar ökar risken för trycksår med 33 procentför varje halvtimme utöver de fyra timmarna (36). Patienter som vid operationenvar äldre samt hade lågt BMI och serumalbumin löpte också ökad risk för trycksår(59). För att minska risken är det bra om operationsbordet är försett med en tryckavlastandemadrass (6, 60).Även ca 7 procent av yngre barn löper risk för att drabbas av trycksår (61).De vanligaste riskfaktorerna är nedsatt näringstillstånd, nedsatt rörlighet i förhållandetill ålder och medvetandestörning.Stockholms läns landsting- 151 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingMortalitet 2 och morbiditet 3Den kommande ökningen av antalet äldre har beskrivits som en ”tickande bomb”(62). Många forskare förutspår att antalet trycksår därmed kan komma att öka kraftigt.Det antagandet baseras på olika studier som visar att mer än 70 procent av demsom är över 70 år kan drabbas av trycksår (63, 64). Med högre ålder förväntas ävenantalet höftfrakturer öka, bl.a. på grund av att risken för fall ökar (65). Antalettrycksår i patientgruppen med höftfrakturer är den högsta rapporterade (66, 67).Trycksår har rapporterats vara en signifikant markör för mortalitet (63, 68). I enuppföljningsstudie av patienter med trycksår i Uppsala (57) rapporterades en 3-månaders-mortalitet på 35 procent för hela patientgruppen med trycksår. Studienvisar även att 25 procent av patienterna med trycksår hade diabetes. I samma studierapporteras även att de patienter som hade trycksår hade fem läkemedel ordinerade(medianvärde). Men vissa patienter hade upp till 25 läkemedel (57). Detta kan möjligenspegla den multisjuklighet som är vanlig hos äldre patienter.Förutom diabetes kan även hjärt- och kärlsjukdom och lungsjukdom påverka utvecklingenav trycksår (54). Hur andra sjukdomar och läkemedel påverkar uppkomstav trycksår är idag relativt okänt. En studie visar att att ca 10 procent av alladödsfall i gruppen ryggmärgsskadade kan relateras till trycksår (69). Oavsett när etttrycksår uppkommer kan det orsaka smärta, infektion, sepsis (70), försämrad självkänsla,förändrad kroppsuppfattning och fördröjning av rehabilitering (63, 71). Patientersom är sängliggande och har trycksår har en dubbelt så hög risk att dö än deutan trycksår (72, 73).KostnaderVården av patienter med trycksår innebär betydande ekonomiska påfrestningar förhälso- och sjukvården (5, 8, 30, 74). Det är inte enbart direkta behandlingskostnaderför förlängd vårdtid som ökar (28, 29) utan även den tid det tar för vårdpersonalatt behandla trycksåret (75). Kostnaden för personligt lidande för patienteningår oftast inte i kostnadsberäkningarna. Kostnadsberäkningarna är oftast baseradepå olika diagnosgrupper och kommer från olika organisationer, vilket kan försvårajämförelser. Helt klart är att sjukvårdskostnader för vård och behandling av trycksårökar kraftigt. I England beräknas de uppgå till mellan 1,4 och 2,1 miljarder pundårligen (75-78). I USA har den totala kostnaden för omhändertagande av patientermed trycksår uppskattats till mer än 11 miljarder dollar per år (3).Ett enda trycksår av grad 4, beräknas kosta 70 000 dollar att läka (3, 27). Enbartmerkostnaderna för att läka trycksår hos patienter med höftfraktur beräknas i USAtill 84 miljoner dollar per år (68). Kostnaden för försäkringsärenden pga. trycksår iUSA, uppskattas till 11 miljarder årligen (3, 75). I flera länder ökar även kostnadernaför jurister pga. att allt fler trycksårsärenden anmäls till domstol. I England har2 Mortalitet = dödlighet,3 Morbiditet= sjuklighetStockholms läns landsting- 152 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingden kostnaden ökat från ca 3 500 till 12 500 pund (79). I Holland är behandling avtrycksår den tredje största utgiftsposten i sjukvården efter hjärtkärlsjukdom ochcancer (8).Det är dyrt att läka sår och det skapar ett stort lidande för patient och närståendeoch kräver stora insatser av vårdpersonal. Orsaken är kanske enbart beroende på attvi inte vidtar tillräckliga förebyggande åtgärder i tid. Betydande kostnadsbesparingarhar rapporterats efter införandet av kliniska riktlinjer.Jönköpings läns landsting uppskattar att behandlingen av trycksår under ett år kostar53 miljoner kr (5). Betänkas ska, att denna kostnad endast är framräknad förakutsjukvården. Kommuner och särskilda boenden ingår inte. Mot denna bakgrundär kanske summan snålt räknad och för så många miljoner kan vi vidta många förebyggandeåtgärder. Det finns ingen anledning att tro att kostnaden för SLL skullevara lägre än den kostnad som redovisas från Jönköpings läns landsting. I USApågår kampanjen ”5 million lives campaign” som har en nollvision för trycksår(27). Även om vägen synes svår och lång är det billigare att förebygga än att behandla.Till kostnadseffektiviteten hör även val av rätt förband, då trycksåret är ett faktum.Generellt kan sägas att produkter som kan bytas mera sällan är mer kostnadseffektivaän sådana som måste bytas dagligen, eller flera gånger per dag, för att de intesitter fast på plats. Täta omläggningar stör ofta patienten och sårläkningen. Omkostnadseffektiviteten av en viss behandling ska utvärderas bör följande faktorervägas in:Direkta kostnader Lokalförband, som t.ex. absorptionsförband, sårrengöringsmaterial och produktersomskyddar huden mot fukt Kasserat överblivet material Läkemedel, exempelvis för att lindra sårsmärta Kirurgisk behandling Undersökningar, t.ex. röntgen, ultraljud och blodprovstagning Lönekostnader för personal Medicinskt tekniska hjälpmedel, t.ex. madrasser och undertrycksbehandlingar(80, 81).Indirekta kostnaderDessa kostnader är mera svårbedömda och hänger samman med patientens ålder,högkostnadsskydd etc. För personer i arbetsför ålder räknas sjukskrivning och förlustav arbete in. Behov av extra hjälp kan också räknas till de indirekta kostnaderna,liksom patientens lidande.Stockholms läns landsting- 153 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingRiskbedömningAlla patienter i riskzonen ska bedömas snarast vid ankomsten till hälso- och sjukvård,äldreboende eller i samband med primär bedömning vid hemsjukvård (19).Rekommendationen är att patienter i riskzonen därefter bedöms regelbundet ochmed tätare intervall om sjukdomstillståndet förvärras eller om nya riskfaktorer tillkommer(19). Tydliga rutiner för detta, som inkluderar ansvarsfördelning ska finnaspå varje enhet. Om patienten exempelvis ska genomgå en operation kan det varalämpligt att göra riskbedömningen innan operationen, på andra dagen efter operationenoch vid utskrivningen. På enheter som har långa vårdtider kan bedömningenske en gång i veckan eller en gång i månaden om inte patientens tillstånd förändras.När riskbedömningsinstrument används tillsammans med en tydlig trycksårsförebyggandepolicy, kan riskpatienter uppmärksammas, riktade preventiva åtgärdersättas in i tid och antalet trycksår på en enhet minska (32, 82).RiskbedömningsinstrumentRiskbedömningsinstrument är ett komplement till den kliniska bedömningen. Användningenav riskbedömningsinstrument har ibland ifrågasatts eftersom trycksårsriskenofta överskattas i dessa instrument (83). Nyttan med att använda riskbedömningsinstrumenthar ännu inte kunna beläggas med forskningsresultat. (84).Det finns ett flertal framtagna riskbedömningsinstrument som har konstruerats föratt identifiera riskfaktorer för speciella riskgrupper (85-87). Riskbedömningsinstrumentetmodifierad Norton som rekommenderas av SLL är det mest använda iSverige (88) och utgår från Nortons riskbedömningsinstrument som är framtaget förgeriatriska patienter (89). Skillnaden mellan Norton och modifierad Norton är atttvå områden, födointag och vätskeintag, har lagts till i modifierad Norton. Lindgren(90) vidareutvecklade modifierade Norton och kallar sitt instrument för RiskBedömningför Trycksår (RAPS eller RBT). Flertalet av riskfaktorerna förekommer isamtliga riskbedömningsinstrument, t.ex. rörelseförmåga, känsel, nutrition och inkontinens.Riskbedömningsinstrument har främst utvecklats för riskbedömning av äldre patienter.Det finns även specifika instrument för riskbedömning av patienter med spinalskada(85) och för nyfödda barn (91).Flera studier jämför olika riskbedömningsinstrument och visar att utfallet blir olikaberoende på vilket område som instrumentet är skapat för. Wellard (2000) fann i sinjämförelse mellan Waterlow, Braden och Norton att Waterlow var mest lämplig förpatienter med ryggmärgsskada (92). Pancorbo-Hidalgo (2006) jämförde Braden ochNorton och fann att Braden var det riskbedömningsinstrument som bäst kunde förutsägavilka som skulle få trycksår bland äldre patienter (74). Observera att det ärNorton och inte modifierad Norton instrumentet som har använts i jämförelserna.Studierna visar att åtgärder vidtas snabbare om riskbedömningsinstrument användsav sjuksköterskan, tillsammans med den kliniska bedömningen (74, 87, 93). MenStockholms läns landsting- 154 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingsambandet mellan att använda ett riskbedömningsinstrument och färre trycksår ärinte säkerställt (74, 84). Det viktiga är nog att riskfaktorer medvetandegörs medhjälp av riskbedömningsinstrument. Mer forskning behövs dock.För att ett instrument ska vara av värde krävs att det är bevisat användbart och testatinnan användning i stor skala. Med evidens menas ”bästa tillgängliga bevis”. Evidensenska utgå från tillgängliga vetenskapliga resultat från studier och undersökningarav acceptabel kvalitet (80, 81). Vid testning av instrument bedömer man hurväl instrumentet bedömer det som det är avsett att bedöma och träffsäkerheten.Vedertagna riskbedömningsinstrument bör i första hand användas eftersom det tarlång tid att testa nya instrument. Användningen av olika instrument försvårar dessutomjämförelser. Den kunskap som vi har idag är dock inte helt uttömmande vilketbetyder att det fortfarande kan finnas riskfaktorer som de traditionella riskbedömningsinstrumenteninte tar upp (20).Fördelar med riskbedömningRiskbedömningsinstrument ger underlag för att: styra valet av trycksårsförebyggande åtgärder utifrån risk och tillgängliga resursertill dem som behöver dessa förebyggande åtgärder mest, strukturera den allmänna bedömningen av patienten och göra personalen medvetenom olika riskfaktorer, uppmärksamma patientens totala risksituation. Specifika faktorer kan åtgärdasför att trycksår inte ska uppstå, eller för att skadan inte ska förvärras. Kombinationerav flera riskfaktorer kan upptäckas, synliggöra vårdtyngden då omvårdnadsbehovet torde vara högre med lågariskbedömningspoäng, ger visst lagligt skydd..Svagheter med riskbedömningAnvändning av riskbedömningsinstrument kan leda till att: Man litar för mycket på instrumentet och glömmer den kliniskabedömningen Riskbedömningen inte blir genomförd som avsett och en riskpatient inte identifieras En felbedömning görs och åtgärder riktas till en patient utan risk Passar mindre bra till den egna verksamheten (80, 81).Stockholms läns landsting- 155 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingOm olika bedömningsinstrumentRAPS/RBTInstrumentet bedömer tio områden. I RAPS/RBT har inkontinens ersatts avgraden av fuktpåverkan. Nya områden som bedöms är känsel, friktion ochskjuv, temperatur och halten av albumin i blodet (90). Detta instrument kanpassa väl i den verksamhet som ofta genomför blodprovstagning för andra uppföljningar,t.ex. inom akutsjukvård. Men är det så att albuminvärdet inte testasi vanliga fall, utan blir ett nytt moment, kan kostnaden öka för den aktuellaenheten.BradenInstrumentet bedömer fem olika områden som sensorisk uppfattningsförmåga,fukt, aktivitet, rörlighet samt friktion och skjuv. Personer som löper risk attutveckla tryckår får 18 poäng eller färre.www.healthsystem.virginia.edu/internet/e-learning/braden.pdf, ellerwww.bradenscale.com/braden.PDFWaterlow Instrumentet bedömer nio områden som klassas som speciella risker.De områden som inkluderas i bedömningen är BMI, inkontinens, hudensbeskaffenhet, mediciner, operationslängd, neurologiska problem, mobilitetscreening för malnutrition, kön och ålder. Personer med ökad risk för att drabbasav tryckår får från 10 poäng eller fler.www.health.qld.gov.au/patientsafety/pupp/documents/waterlow.pdf,www.judy-waterlow.co.ukStockholms läns landsting- 156 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSammanfattning Det är billigare att förebygga än att behandla trycksår. Trycksår är en komplikation som uppstår i samband med sjukdom, vård ochbehandling. Trycksår kan debutera när som helst under vårdperioden. Ett trycksår orsakar fysiskt, mentalt, emotionellt och socialt lidande för patientenoch höga kostnader för vården. Patienter inom olika vårdformer ska skyddas mot ytterligare skada, t.ex. trycksår,som kan påverka livskvaliteten. De flesta trycksår som uppstår inom vården kan förebyggas genom att patienteri riskzonen identifieras tidigt och genom att åtgärder vidtas snarast. Riskfaktorer för trycksår är: tiden trycket varar, hur hårt trycket är, var påkroppen trycket påverkar, skjuv, friktion, fukt och värme. Mer än var femte patient som vårdas på sjukhus riskerar att drabbas av trycksår. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att de trycksårsförebyggande åtgärdernahar effekt. Frånvaro av trycksår är en kvalitetsparameter. Vårdpersonal agerar ofta först när trycksåret är ett faktum (reaktivt) istället föratt förebygga (proaktivt). Även om det oftast är äldre multisjuka som drabbas av trycksår kan akutfalloch trauma också innebära en ökad risk för yngre. Antalet trycksår kommer sannolikt att öka kraftigt med en ökande andel äldre ibefolkningen. Trycksår är en signifikant markör för mortalitet. I flera länder blir alltfler trycksårsärenden blir anmälda till domstol. Generellt sett är produkter som kan bytas mera sällan kostnadseffektivare änsådana som måste bytas dagligen. Riskbedömningsinstrument är ett komplement till den kliniska bedömningen. Åtgärder vidtas snabbare om riskbedömningsinstrument används av sjuksköterskan,tillsammans med den kliniska bedömningen.Fakta ikorthetStockholms läns landsting- 157 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSvårigheter vid klassificeringenOlika omständigheter kan försvåra bedömningen av ett rött tryckutsatt område t.ex.dålig belysning, svårighet att tolka färgskiftning och mörk hudfärg. All hudrodnadär inte resultatet av tryck, utan huden kan vara drabbad av en ospecifik rodnad somberor på cellulit eller infektion (94, 95). Speciellt vid mörk hudfärg är det svårt attse en kvarstående hudrodnad (trycksår av grad 1) och skilja den från en reaktiv hyperemi.När det gäller mörk hudfärg är det en hjälp att känna på hudtemperaturenöver det tryckutsatta området. Om det tryckutsatta området är varmare än vävnadenruntomkring är skadan färsk. Är den svalare än omkringliggande vävnad är skadanäldre (www.epuap.org). Området kan också kännas mer fast eller svampigare änomkringliggande område. Det kan vara svårt att avgöra om en häl med ett mörkrötttill blåsvart område och hel hud, är ett trycksår av grad 1 eller grad 4. En sådanskada ska dock klassificeras som ett trycksår av grad 4 trycksår även om huden ärintakt (18).Det är viktigt att enbart använda trycksårsklassifikationen för att definiera vävnadsskadansdjup. Trycksårsklassificeringen kan inte användas för att beskriva trycksåretsläkning. Studier visar att förlorad muskelvävnad, subkutant fett och dermis intekan ersättas vid läkning. Det innebär också att ett läkt trycksårsområde är extrakänsligt och kan lätt utvecklas till ett nytt trycksår (www.epuap.org ).LästipsLäs mer på www.epuap.org och www.puclas.ugent.be/puclas/s/Tryck, skjuv och tidsaspekterDet tryck som behövs för att ett trycksår ska uppstå beror dels på tryckets kraft, delspå den tid som vävnaden utsätts för tryck. Lågt tryck under lång tid kan vara likaskadligt som högt tryck under kort tid. Känsligheten för tryck och den tid somtrycket varar varierar mellan olika typer av celler. Höga tryck uppstår främst därbenutskott ligger nära huden, exempelvis hälar, sacrum och höfter. I sittande ställninghar exempelvis tryck över sittbensknölarna uppmätts till mellan 15 och 500mm Hg (96). Dessa krafter verkar normalt endast under kortare perioder. Friskapersoner förändrar ständigt sin kroppsställning. Den tid som förflyter mellan tryckskadanoch de synliga tecknen på irreversibel skada är inte helt känd. De flestatrycksåren debuterar under de två första veckorna efter inläggning på sjukhus (89).En viloposition som ofta rekommenderas är att placera patienten i 30 graders vinkel,omväxlande på höger och vänster sida, så att ingen eller liten tyngd vilar påsacrum, höft eller hälar. I denna position är trycket ca 25 mm Hg på höfterna (97).Tiden som trycket varar, allt från några timmar till tre-fyra dagar, påverkar cellernaolika och underlättar inte en korrekt bedömning (98-100). Det leder till svåra ställ-Stockholms läns landsting- 158 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingningstagande om när i tid en bedömning ska göras. Andra frågor handlar om hurlänge området ska avlastas innan en bedömning görs och hur hårt man ska tryckavid tumtest.Den strypta cirkulationen innebär att transporterna av syre och näring till områdetsamt bortforsling av slaggprodukter är försämrade eller saknas helt. Tryck kan ledatill att blodkärl viks ihop, knickas, täpps till och skadas med försämrat utbyte mellancellerna och kapillärerna som följd (sk. hemodynamiska faktorer). Lymfkapillärerkan skadas och återflödet kan försämras, vilket kan leda till ödem. Ödem kan isin tur öka trycket på celler och vävnader. Detta försämrar ytterligare utbytet mellancellerna av näring, syre och borttransport av slaggprodukter (80, 81). Cellernabryts ner och dör med sårutveckling som följd. Känsligheten kan variera mellanpatienter och på samma patient beroende på var trycket är placerat (exempelvisöver benutskott) och patientens allmänna hälsotillstånd (22, 29). Det är viktigt attdet höga trycket mot huden varar så kort tid som möjligt annars kan vävnadernabrytas ner (101, 102).I samband med skjuvkrafter, när patienten glider ner i säng och stol, krävs ännulägre tryck för att stänga av blodflödet om patienten är liggande. Detta ska förhindrasmed rätt underlag, förflyttningsteknik och förflyttningshjälpmedel. Hög åldermedför att hudens struktur blir tunnare och mindre motståndskraftig mot tryck ochskjuv (24, 80, 81). Områden som har varit utsatta för tryck kan vara känsligare förkommande perioder av tryck. Eftersom en skada inte alltid syns direkt på huden ärdet lämpligt att göra en ny bedömning av det tryckutsatta området, t.ex. efter tvåtimmars avlastning (98, 103, 104). Om rodnaden kvarstående efter två timmar ärdet som lägst ett trycksår av grad 1.(94, 103).Normal rodnad i huden pga. ökad cirkulation och genomblödning efter en tillfälligavstängning av den kapillära cirkulationen kan bli synlig vid vändning eller lägesändring.När ett blodkärl utsätts för tryck bildas ett enzym som påverkar kärlet attvidga sig så att tillförseln av blod, syre och näring kan öka 5-6 gånger jämfört meddet normala flödet när trycket släpper. (98). Detta ger upphov till den röda färgensom kan vara från några sekunder upp till flera timmar (103). Även om rodnadenhar försvunnit finns risken att blodkärlet redan har skadats på djupet (86, 94).Förebyggande åtgärder, i detta fall alltid avlastning, ska vidtas så fort det finnstecken på att ett område har varit utsatt för tryck dvs. redan när den reaktiva hypereminär identifierad. Om inget görs finns en risk att det snabbt försämras till etttrycksår av svårare grad. Avlastande åtgärder ska göras innan skadan uppstår.Stockholms läns landsting- 159 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPatientrelaterade riskfaktorerÖver ett hundratal riskfaktorer för trycksår har beskrivits i litteraturen (80, 81, 105).Enstaka faktorer kan knappast leda till trycksårsuppkomst. Det är kombinationen avolika riskfaktorer för den individuella patienten som tillsammans med yttre tryckblir avgörande för om ett trycksår uppstår. Det är viktigt att tänka på att alla faktorer,som exponerar huden för tryck eller försämrar hudens tolerans för tryck, ärriskfaktorer för trycksår (106). Den viktigaste orsaken är immobilitet (63, 107-111).Trauma och akut sjukdomTrauma kan öka risken för trycksår. De flesta patienter som drabbas av ett högenergitraumahamnar på en intensivvårdsavdelning under den mest akuta vårdperioden (112).De livsuppehållande åtgärderna prioriteras och risken för att trycksår uppkommer ärstort pga. sämre cirkulation ut till vävnaderna och långa perioder i samma position.Även lågenergitrauma, såsom höftfrakturer, ökar risken för trycksår (66, 67). Dessapatienter hamnar sällan på en intensivvårdsavdelning men har ofta försämrad cirkulationoch ligger ofta i samma position under flera timmar i väntan på operation, under operationoch direkt efter, innan mobiliseringen påbörjas (36, 113). För varje halvtimme utöverfyra timmars operationslängd ökar risken för trycksår med 33 procent (36).En studie visar att de flesta trycksår i samband med höftfrakturkirurgi upptäcktes inomde första fyra dagarna efter operation (67). Idag förekommer utskrivning i samband medhöftfraktur redan efter en eller två dagar, vilket gör att trycksår som kan relateras tillkirurgi kan debutera först när patienten har vistats i nästa vårdform eller hemmet i någradagar.RyggmärgsskadaRyggmärgsskada kan uppkomma som en komplikation till trauma men kan ävenvara medfödd (85). Under en ettårsperiod rapporterades att 21 procent av de spinalskadadeutvecklade trycksår (114). Internationella studier visar att 50-80 procent avalla ryggmärgskadade åtminstone en gång under sin livstid fick trycksår. Svenskastudier visar att 40 procent av de ryggmärsskadade riskerar att få trycksår (115) ochatt en tredjedel av alla nyskadade drabbas av trycksår under det första året (69).Anledningen till att ryggmärgsskadade lättare får trycksår är att de ofta har känselbortfall,nedsatt rörelseförmåga, muskelförtvining, nedsatt cirkulation och spasticitet.Beroende på vilken nivå skadan är belägen på får patienten olika symtom. Förlamningfrån axlarna och nedåt uppstår om skadan sitter i höjd med nacken ochhalskotorna (tetraplegi). Armarna är också involverade. Paraplegi uppkommer omskadan sitter längre ner på ryggraden och ger då förlamning i benen och delar avbålen. Förlamningen kan vara komplett eller inkomplett beroende på skadans art.Den del som förlamas förlorar också känseln. Inte bara förlamningstillståndet ökarrisken för dessa patienter att få tryckår. Även hög ålder, försämrat allmäntillstånd,Stockholms läns landsting- 160 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingdåligt näringsintag, infektioner, feber, rökning och drogmissbruk ökar ytterligarerisken för denna grupp (69).RyggmärgsbråckRyggmärgsbråck beror på en missbildning i ryggmärgen. Beroende på hur högtbråcket sitter blir graden av förlamning och muskelsvaghet i ben och fötter olikasvår, vilket medför olika grad av rörelsehinder. Patienter med höga bråck är oftast istörre behov av hjälpmedel vid förflyttning, medan patienter med låga bråck oftastgår självständigt. Skadan medför även olika grader av känselbortfall, som i sin turger nedsatt förmåga att känna beröring, smärta, värme, fukt eller kyla i ben ellerunderliv. Den nedsatta känseln i benen kan också försämra patientens balans ochförflyttningsförmåga. Vissa personer kan drabbas av spasticitet och muskler sominte slappnar av, precis som andra med spinalskada.Många patienter med ryggmärgsbråck har kognitiva svårigheter av olika grad. Denkognitiva svikten kan försvåra förmågan att förstå konsekvenser, att komma ihågoch hålla fokus samt kunna planera och ta initiativ (116, 117). Hjälpmedel somrullstol, ståskal, korsetter och olika skenor för att stabilisera påtala svårigheterna attgöra en korrekt bedömning när det kan gå få timmar till flera dagar innan ett trycksårvisar sig. skriv på annat sätt om det gårrr kroppen och möjliggöra förflyttning,kan orsaka tryck och tryckskador. Det är viktigt att kontinuerligt genomföra hudinspektion.Pga. den kognitiva svikten som kan förekomma, är det viktigt att vårdpersonalen,vid varje vårdkontakt, inte bara frågar efter tryck eller tryckskada utanfysiskt inspekterar hudområden som kan vara utsatta för tryck. Det är viktigt attvidta åtgärder snabbt vid risk för skada och dokumentera vad som framkommit. Detär även viktigt att kontrollera behov av lift och hur en eventuell liftsele fungerar ochanvänds.Neurologiska sjukdomarNeurologiska sjukdomar har ett komplext samband med uppkomsten av trycksår(63). Oavsett ålder är det patientens bakgrundssjukdom som ökar risken för trycksår.Om sjukdomen innebär att förmågan att känna obehag från tryckområden ärförsämrad eller har upphört, eller om patienten inte kan ändra läge själv på ett effektivtsätt eller påtala att en ändring av kroppsställningen måste göras ökar riskenför trycksår kraftigt.Sjukdomar som MS, Alzheimer, Parkinson, ALS och SLE placerar patienten ihögriskgruppen för att drabbas av trycksår (86). Patienter som inte själva kan vändasig i sängen har en fyra gånger så hög risk att drabbas av trycksår (109).Stockholms läns landsting- 161 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDiabetesFörekomsten av typ 2-diabetes ökar med stigande ålder. Effekterna av diabetes visarsig såväl i inre organ som i huden. Nerver, blodkärl och benvävnad påverkas.Tryckskador av skor eller vassa föremål i skor kan leda till svårläkta sår hos diabetiker.Sårbildning nedanför knäet hos diabetiker blir därför speciellt viktiga attuppmärksamma, eftersom förutsättningarna för läkning av trycksår och andra sår ärbetydligt sämre än vid sårbildning på den övriga kroppen.Diabetiker som har bristfällig kontroll på blodsockernivåerna har en långsammaresårläkning än äldre icke-diabetiker. Diabetes måste därför kontrolleras väl hos allaäldre och framförallt hos dem i riskzonen för att få trycksår eller som redan hartrycksår (63, 80, 81, 118, 119). Högt blodsocker innebär försämrad sårläkning.Hög ålderPersoner över 65 år brukar klassificeras som ”äldre”. Trycksår är vanligast hos personeröver 65 år (1, 51, 54, 120). Hudens naturliga barriärfunktion minskar medökande ålder. Talgkörtlarna minskar produktionen av talg som inte bara är ettsmörjmedel för huden utan som också minskar risken för bakterieinvasion. Detnormala inflammatoriska svaret kan vara nedsatt hos äldre. Inte endast hudförändringarhör till åldrandet. Rörelseförmågan kan även försämras. Detta kan leda tillförsämrad matlust och undernäring (23, 24). Undernäring kan i sin tur kan minskamuskelmassan, vilket gör det ännu svårare att röra på sig.Undernäring är ett vanligt problem bland äldre (121). Även kroppshållningen påverkasoch kan leda till kontrakturer och förändrade belastningsytor. Undernäringenleder till att benutskott blir mer framträdande och risken ökar för tryckår (24). Närrörelseförmågan försämras blir patienten ofta mer sängliggande (108). Sängläge isin tur ger ytlig andning och risk för atelektaser. Den ytliga andningen ger sämresyresättning av blodet vilket kan leda till syrebrist ute i vävnaden vilket dels ökarkänsligheten för tryck, dels försämrar sårläkningen. Om en äldre person även harlågt systoliskt blodtryck finns risk att blodflödet i vävnaden är så lågt att det medförytterligare försämrad reaktiv hyperemi (95, 122-124).Osteoporos förekommer hos nästan alla äldre. Ett fall leder t.ex. lätt till höftfraktursom i sin tur medför kraftigt ökad risk för trycksår. Extra tillförsel av kalcium ochD-vitamin minskar risken för höftfraktur och andra frakturer med undantag av kotkompressioner(125). Även andra läkemedel kan ha viss effekt och förhindra frakturer.Läs merSe figur i del I – Onda cirkeln.Stockholms läns landsting- 162 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPerifer kärlsjukdomGenom blodet levereras syre, näringsämnen, celler och andra faktorer av betydelseför sårläkningen ut till vävnaden. Cirka 20 procent av den äldre befolkningen harnedsatt perifer cirkulation (126). Cirkulationen av blod i blodkärl och vävnader ärväsentligt nedsatt vid kronisk kärlsjukdom som vaskulit, åderförkalkning eller genomskador på huden orsakade av upprepade tryckepisoder (126). Cirkulationenstyrs av blodtrycket och blodflödet. Blodflödet varierar och hänger samman medhjärtats pumparbete. Förutom detta kan blodets viskositet, och andelen röda blodkropparpåverka cirkulationen. Syrebehovet är temperaturberoende och kan sänkaden trycknivå som behövs för att ett trycksår ska uppstå.Man har visat att cellnekros sker sent under sårets uppkomstsfas eftersom cellernaöverhuden kan tolerera syrefattiga förhållanden längre än djupare hudlager. Epidermiskan förbli intakt under flera dagar innan den brister och avslöjar den faktiskautbredningen av vävnadsskadan (80, 81).Vid nedsatt blodtillförsel kommer sårläkningen att fördröjas, vilket kan leda till attett akut sår blir svårläkt.Vid nedsatt cirkulation minskar borttransporten av slaggprodukter,nekrotiskt-, bakteriellt- eller främmande material från såret (95). Nedsatteller upphörd blodtillförsel till huden bidrar till uppkomst av trycksår hos äldre.Syrebristen i vävnaden kan också öka smärtan till området vilket i sin tur minskarsyret. En ond cirkel uppstår. På senare tid har en rad andra faktorer av betydelse föruppkomst av trycksår som smärta, nedsatt känslighet samt nedsatt blod- och lymfcirkulationi huden diskuterats (127, 128).SmärttillståndSmärttillstånd kan öka risken för trycksår. Om man har ont blir förmågan att ändraläge oftast sämre. Om patienten hittar ett läge som ger så stor smärtfrihet som möjligtblir de ofta liggande i samma ställning för länge. Smärtan kan påverka cirkulationeni de fina kärlen och ger då ischemi till området som i sin tur kan öka smärtan.Målsättningen med smärtlindring är att öka välbefinnandet och underlätta mobiliseringen.Vid befintliga trycksår är sårläkningen beroende av tillfredsställande cirkulation tillsårområdet. Smärtsamma sår läker långsammare och leder till sämre livskvalitet. Iflera studier beskrivs smärtan från trycksår som ”oändlig” och att den begränsar detdagliga livet (2, 129, 130-133).Se även Position och Best practice dokument (134, 135).LästipsStockholms läns landsting- 163 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingNutritionAtt rätt nutrition, i samband med medicinsk behandling, minskar komplikationeroch mortalitet finns det idag ett gott vetenskapligt stöd för (136). (137-140). Undernäringär ett vanligt problem hos äldre som vårdas på sjukhus eller äldreboende.Över 30 procent av denna grupp äldre är undernärda (141, 142).Orsakerna till undernäringen är komplicerad och beror på otillräckligt intag av näring,försämrat näringsupptag och ökat näringsbehov pga. stora förluster t.ex. beroendepå stora sår, malabsorption och katabolism. Ett försämrat näringstillstånd ledertill försämrad livskvalitet, sämre återhämtning och risk för förlängd vårdtid och ivärsta fall dödsfall (136, 143). Patienter med för låg vikt saknar den naturliga polstringenkring skelett och beniga utskott.Patienter med sjuklig fetma har däremot ökad känslighet för trycksår pga. att underhudsfettetär fattigt på blodtillförsel. Patientens övervikt kan också ha uppkommitpga. ett för högt fettintag och ett för litet proteinintag (63). De överviktiga patienternaär extra känsliga för tryck och skjuv.Lågt serumalbumin bidrar till att vätska läcker ut i vävnaden och orsakar ödem,vilket kan minska det cellulära utbytet av näring och borttransport av slaggprodukter(95). Järnbrist ökar risken för försämrad syretillförsel till huden, vilket i sin turpåverkar känsligheten för tryck. Kroppen blir känsligare för tryck, skjuv och friktion(24, 63). Vätskebrist ökar också hudens känslighet för tryck eftersom elasticitetenoch motståndskraften försämras (63). Vitaminbrist påverkar cellväggarna negativtoch försämrar hudens nybildning av celler.Förutom proteinbrist (lågt serumalbumin) är C-vitamin- och zinkbrist troligen debäst dokumenterade hämmande faktorerna för sårläkning En svensk studie visar attlågt serumalbumin bidrar till ökad andel av trycksår hos äldre opererade patientermed lågt BMI (59). Läkningen av trycksår har även visat sig förbättras genom tillförselav C-vitamin (144). Äldre personer har ofta nytta av ett multivitaminpreparatoch tillförsel av zink. Zinkbrist kan ibland ses som seborréliknande torrhet och rodnadkring ögonbryn och näsveck (80). Speciella näringstillskott har utvecklats förpatienter med trycksår. En studie visade att om patienten fick två näringsdryckerper dag som komplement till den vanliga maten fick färre patienter trycksår (145).Proteinrik näringsdryck har visat sig kunna bromsa eller hämma utvecklingen avtrycksår hos personer med försämrad näringsstatus (146-148), men mer forskningbehövs. Man kan öka närings-, energi- och äggviteinnehållet i kosten genom atttillsätta majsvällingpulver, matfett, mjölkprodukter och ägg. Men det är viktigt atttänka på att den äldre kan ha försämrad njurfunktion och minskad produktion avmatspjälkningsenzymer samt minskad rörlighet i tarmen. Ökad ålder kan ocksåresultera i sämre smak- och luktsinne, vilket kan leda till ett försämrat intag avföda. Åldern kan även medföra minskad känslighet för törst (124).Stockholms läns landsting- 164 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingEnligt Europarådets riktlinjer genomförs inte utredning, behandling och uppföljningav sjukdomsrelaterad undernäring inom svensk slutenvård så ofta som detborde (17). För att förbättra detta behövs kartläggning av brister i rutiner och enutbildningsinsats inom både grund- och fortbildning. Det behövs även en satsningpå teamarbete. I teamet behöver läkarens medicinska ansvar, sjuksköterskans omvårdnadsansvaroch dietistens nutritionsansvar tydliggöras (149).Eftersom nutritionsbehandling bör ses som en del av den medicinska behandlingenmåste ansvariga chefer bestämma hur den kliniska nutritionen ska bedrivas inomden egna verksamheten. Målsättningen är att patienten ska vårdas enligt vetenskapoch beprövad erfarenhet. Det ska i sin tur bidra till en trygg och patientsäker vård(SOSFS 2005:12) (31).Vårdprogram för nutrition (150).LästipsVård vid livets slutskedeTrycksår är vanliga hos avmagrade och utmärglade patienter i ett terminalt sjukdomsskede.Att patienten har trycksår kan för närstående vara mycket uppskakande.Därför är det viktigt med information och dialog med närstående. Utifrån samtaletmed närstående kan man analysera patientens behov och försöka hitta en lämpligambitionsnivå för vård och behandling. Det är inte alltid möjligt eller lämpligt idessa situationer att ha målsättningen att såret ska läka.Målsättningen blir istället att i första hand lindra smärta och obehag. Ett sår kan idessa lägen kan vara illaluktande och förhindra närkontakt mellan den sjuke ochhans eller hennes närstående. Det finns förband och behandlingsmetoder som är vällämpade till sår med dålig lukt och eller riklig sekretion. Glöm inte att vädra rummetefter omläggning. Täta förbandsbyten kan vara lika plågsamt som täta vändningar.Täta vändningar kan vara mer plågsamt än trycksåret i sig självt. Det är därförmycket viktigt att se till patientens hela situation och göra det så drägligt sommöjligt för denne. Det är alltså viktigt att rätt behandlingsstrategi används för attundvika onödiga åtgärder. Etiskt handlande kring patienter i livets slutskede är avstörsta vikt (130). Valet av åtgärder ska dokumenteras.För patienter som vårdas i hemmet är det viktigt att hjälpmedel som kan under-lättavården anskaffas. Sjuksköterskan i hemsjukvården har ansvar för att finna lösningar.Särskilt viktigt är detta om närstående sköter den sjuke. Hjälp-medelscentralerkan ge viktig information om olika hjälpmedel och tryckav-lastandeoch behandlandematerial. Även vårdpersonal har kunskap och information om hjälpmedel. Effektivttryckavlastande bäddar bör reserveras för denna grupp av patienter. Man bördock ta hänsyn till om dessa, oftast eldrivna madrasser, ger störande ljud i rummeteller vibrationer på sänggavlar. Riskpatienter bör alltid placeras på tryckavlastandeStockholms läns landsting- 165 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingunderlag, som nästan oavsett typ, ger bättre förebyggande effekt än vanliga skummadrasser.Tänk på att en ny madrass kanske inte accepteras direkt av patienten. Det behövs enviss ”liggtid” för att madrassen ska fungera optimalt. Det är dock alltid patientensom ska fatta beslut om vad som passar denne och det är alltid patientens komfortsom styr behandlingen i dessa fall. Ibland kanske valet hamnar på den madrass sompatienten är mest van att ligga på.Fakta ikorthetSammanfattning Speciellt vid mörk hudfärg är det svårt att se den kvarstående hudrodnaden(trycksår av grad 1) och skilja den från en reaktiv hyperemi. Trycksårsklassificeringen kan inte användas för att beskriva trycksårets läkning. Tiden som trycket varar, allt från några timmar till tre till fyra dagar, påverkarcellerna olika och underlättare inte en korrekt bedömning. Är rodnaden kvarstående efter två timmar är det som lägst ett trycksår av grad1. Avlastande åtgärder ska göras innan skadan uppstår. Om en rodnad uppträder ska området avlastas och bedömas igen t.ex. efter tvåtimmar. Över ett hundratal riskfaktorer för uppkomst av trycksår har beskrivits. Det är kombinationen av olika riskfaktorer för den individuella patienten somtillsammans med yttre tryck blir avgörande för om ett trycksår uppstår. De flesta trycksåren i samband med höftfrakturkirurgi upptäcks inom de förstafyra dagarna efter operation. Ryggmärgsskadade får trycksår lättare pga. känselbortfall, nedsatt rörelseförmåga,muskelförtvining, nedsatt cirkulation och spasticitet. Om patienten har kognitiva svårigheter är det viktigt att vårdpersonalen, vidvarje vårdkontakt, inte bara frågar efter tryck eller tryckskada utan fysiskt inspekterarhudområden som kan vara utsatta för tryck. Neurologiska sjukdomar har ett komplext samband med uppkomsten av trycksår. Diabetiker som har bristfällig kontroll på blodsockernivåerna har en långsammaresårläkning än äldre icke-diabetiker. Hudens naturliga barriärfunktion minskar med ökande ålder. På senare tid har en rad andra faktorer av betydelse för uppkomst av trycksårsåsom smärta, nedsatt känslighet samt nedsatt blod- och lymfcirkulation i hudendiskuterats. Järnbrist ökar risken för försämrad syretillförsel till huden, vilket i sin tur påverkarkänsligheten för tryck.Stockholms läns landsting- 166 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Förutom proteinbrist (lågt serumalbumin) är C-vitaminbrist och zinkbrist troligende bäst dokumenterade hämmande faktorerna för sårläkning. Etiskt handlande kring patienter i livets slutskede är av största vikt. För patienter som vårdas i hemmet är det viktigt att hjälpmedel som kan underlättavården anskaffas. Riskpatienter bör alltid placeras på tryckavlastande underlag, som nästan oavsetttyp, ger bättre förebyggande effekt än vanliga skummadrasser. Det behövs en viss ”liggtid” för att madrassen ska fungera optimalt. Det ärdock alltid patienten som ska fatta beslut om vad som passar denne och det äralltid patientens komfort som styr behandlingen i dessa fall.Stockholms läns landsting- 167 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingPrinciper för val av madrassMålsättningen med valet av madrass är att den ska bidra till att ytan under patientenblir så stor som möjligt och att patienten ska kunna sjunka ner i madrassen (1, 111,151-153). Detta ska leda till att trycket från kroppen fördelas på en större yta ochinte enbart på tryckpunkterna (ex. hälar, korsben, skulderblad). När trycket fördelasöver en större yta skapas förutsättningar för effektiv blodgenomströmning medåtföljande syresättning och tillförsel av näringsämnen och metaboliter till vävnadenoch borttransport av slaggprodukter. Flera studier visar på betydelsen av bra skummadrasseroch alternerade luftväxlande madrasser i sängar, på britsar, i stolar ochpå operationsbord för att förebygga trycksår, speciellt för riskpatienter (6, 36, 154-155).orsakaDen vanligaste och effektivaste förebyggande åtgärden anses vara lägesändring ikombination med val av rätt madrass (35, 156). Manuella lägesändringar rapporterassom den åtgärd som förekommer mest i det trycksårsförebyggande arbetet ochden medför därför den största kostnaden (80, 151).Lägesändringarna måste genomföras ofta och av flera personer samtidigt. Olikakuddar och lägesändringsmaterial kan användas för att avlasta tryckutsatta kroppsdelarsom hälar och höft. Ett sidoläge i 30 grader möjliggör maximal avlastning avkorsbenet. Sidoläge i 30 grader rekommenderas av flera författare men i en studiefann man ingen skillnad på trycksårsutvecklingen när sidoläge i 30 grader jämfördesmed 90 graders position i sängen (97, 157, 158). Det kan dock vara lättare bådeför patient och för personal med 30 graders vinkelposition. Med denna metod behöverman inte alltid vända patienten fullt så ofta, vilket kan vara en fördel specielltnattetid. Lutningen kan åstadkommas genom att kuddar placeras under madrassenoch att patienten ligger omväxlande på höger och vänster sida. Detta innebär attingen tyngd vilar på sacrum eller hälar. Metoden lämpar sig inte för alla patienter.En orolig patient kan t.ex. uppfatta lutningen som att de håller på att ramla ner frånsängen och kan då snabbt hamna väldigt nära sänggrinden och utsättas för tryckfrån denna. En patient med kontrakturer kan behöva ytterligare stödjande kuddarmellan t.ex. fotleder och knän.När det gäller användning av vändschema är resultatet också beroende av vilken typav madrass som patienten ligger på. Färre trycksår utvecklades vid vändning varfjärde timme när patienten låg på en tryckavlastande madrass med hög andel skum,jämfört med vändning varannan timme när patienten låg på en standardmadrass(34).Det är också viktigt att använda rätt sittunderlag. Underlaget ska bidra till en normalsittställning, där vikten jämt fördelas över de två sittbenen, bäckenet är svagtframåtlutat, låren bär upp huvuddelen av patientens vikt och höfterna vilar i 90 gradersvinkel. Även knäna bör vara i 90 graders vinkel med fötterna vilande platt motgolvet eller på ett fotstöd. På detta sätt kommer huvudet att balanseras rätt överbäckenet, vilket skapar balans (80). För en frisk person som kan ändra kroppsställ-Stockholms läns landsting- 168 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingning själv innebär avvikelser från den normala sittställningen inga problem. Menför många äldre och handikappade personer är det svårt att uppnå den ideala sittpositionenoch lägesändringar samt tryckreduceringar i sittande ställning försummasofta, vilket kan orsaka trycksår (58).Läs mer på s.39 i del I.LästipsOlika madrassalternativEn investering i tryckavlastande madrasser kommer att troligen att löna sig genomfärre vårddagar, lägre antibiotikaanvändning, lägre omläggnings-kostnader för såroch lägre vårdtyngd för personalen. Insatser som på kort sikt ökar vårdkostnadernabör ställas mot långsiktiga vinster och minskat lidande för patienten. Det är ocksåviktigt att informera både patient och närstående om syftet med de vidtagna åtgärder.Madrassen ska bidra till att det friska hos patienten bevaras och underlätta desmå mikrorörelserna som patienten själv kan göra. I vissa situationer, exempelvisvid smärttillstånd, kan patienten behöva underlag som är extra mjuka för att vågarröra på sig. Materialet ska även vara lätt att hantera och förflytta för personalensamt lätt att hålla rent. Även i sittande ställning ska patienten sitta på lämplig avlastandedyna. Det vetenskapliga stödet för val av sittdynor och avlastande hälkuddarär däremot ännu bristfälligt (6). Här behövs mer forskning. Ta del av patientensupplevelser av att sitta och ligga på olika typer av tryckavlastande material.Madrasser är inte ett lätt kapitel och det skulle underlätta betydligt om det fannsnågon form av fastställd norm inom detta område. Idag är det dock svårt att påvisaoch i vissa fall mäta egenskaper och kombinationer av egenskaper kontra patientnyttan.Det gäller att skaffa sig en totalbild på vad man vill åstadkomma, behovetför patienten för att nå målet att tryckavlasta och minimera risken för trycksår altförsämra existerande trycksår. Idag är terminologin lite förvillande när madrassensfunktion beskrivs vara tryckutjämnade, tryckfördelande, tryckreducerande ochtryckavlastande. Gränsdragningarna är hårfina men målet detsamma, att minska dennegativa påverkan som tryck har mot kroppen i sittande och liggande position. Omen bra tryckavlastande madrass läggs i alla sängar minimeras risken att den patientvars tillstånd försämras ligger på fel typ av madrass.Vid akut försämring av patientens tillstånd går inte tankarna i första hand till vilketmadrass patienten ligger på. Detta medför en risk för att patienten utvecklar trycksårinnan vårdpersonalen har hunnit reagera. Därför är det att rekommendera att habättre grundmadrasser i alla sängar för att klara dessa tillfällen – även om vårdtidenär kort. Kostnaden för en tryckavlastande madrass är försumbar i det långa loppetoch det blir lätt att göra rätt för personalen.Stockholms läns landsting- 169 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingOm patienten glider ner i säng och stol, utsätts huden för skjuvkrafter.Dessa skjuvkrafter påverkar cirkulationen negativt och det krävs sedanännu lägre tryck för att stänga av blodflödet än om patienten enbart liggerstilla.Det är ett problem med ett optimalt underlag vid sjuktransporter med ambulans ochpå bårvagnar eftersom dessa underlag är smalare än en vanlig säng och madrassenoftast tunnare. Madrassen är också försedd med ett överdrag av galon eller plast föratt inte bli nedsmutsad. Galonöverdraget kan inte reducera skjuvkrafter på huden påett effektivt sätt om patienten glider ner. Även britsar på vårdcentraler, röntgenavdelningaroch på operationsbord är oftast inte utrustade med tryckavlastande madrasser.Skummadrasser åldras och får med tiden allt sämre avlastande egenskaper. Därförär det viktigt att notera madrassens inköpsdatum. När det gäller madrasser i detegna hemmet kan vara svårt att motivera ett köp om patienten själv ska stå för kostnaden.En ny madrass i hemmet håller längre än de som används inom vårdverksamhetereftersom den bara används av en person. Det tar tid att ”ligga till” ochvänja sig vid en madrass. Patienten kan t.ex. uppleva att madrassen är för hård ellerför mjuk.LästipsHandbok för hälso- och sjukvårdspersonal, kapitlet om sängen/vårdbädden(159).HygienmadrasserMånga sängar inom vård och omsorg är fortfarande försedda med sk. hygienmadrasser(80) eller vanliga skummadrasser utan avlastande förmåga. För uppegåendepatienter kanske inte behovet en tryckavlastande madrass är lika stort som fördem som ligger större delen av dygnet. Vissa av de nytillverkade madrasserna harhög skumkvalitet men saknar ändå den tryckavlastande förmågan (160). En sådanmadrass passar inte till patienter som är sjuka och som ligger i samma position understörre delen av dygnet. Dessa typer av madrasser kan ibland kombineras med enmjukfibermadrass, bäddmadrass i mjukt skum eller som tunn luftmadrass. Dessakompletterande madrasser är inte så tjocka och läggs ovanpå den befintliga madrassen.Underlaget uppfattas som mjukare och kan accepteras av smärtkänsliga patienter,även om den avlastande förmågan har inte blivit bättre. Mjukfibermadrassenmåste tvättas vilket ökar risken för att den efter tvätt har tappat viss del av ”fluffet”och den mjuka känslan.Modernare tryckavlastande madrasser har oftast en mjukare yta närmast patientenför att underlätta för patienten ska sjunka ner i madrassen så att en stor avlastandeyta uppstår. Detta kan minska behovet av att använda en mjukfibermadrass.Stockholms läns landsting- 170 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingAlla madrasser måste idag vara hygieniska vilket betyder att de effektivt ska kunnahållas rena. Det är även viktigt att själva skumkärnan kan inspekteras för att upptäckaom den blivit nedsmutsad av organiskt material. Inspektera även överdragenkontinuerligt så att det inte finns insticksställen, små hål och revor som kan leda tillatt kroppsvätskor tränger in och att bakterier får fäste i madrassen.Det är även viktigt att själva skumkärnan i madrassen kan inspekterasför att upptäcka om den blivit nedsmutsad av organiskt material. Ensmutsig madrass ska kasseras.Tryckavlastande madrasserDe förebyggande madrasserna har högre skumkvalitet än hygienmadrassen vilketbetyder att de består av ett mer bearbetat skum, oftast minst 50 kg skum/m 3 . Det ärviktigt att observera hur patienten kan röra sig i madrassen. Madrassen ska inte fixerapatienten och förhindra de små lägesändringarna som patienten kan göra själv.Om patienten verkar sjunka ner för mycket i madrassen kan bäddutrustningen kompletterasmed glidmaterial t.ex. ”sidenlakan” och ”sidenpyjamas” för att underlättaoch stimulera patienten till att själv ändra läge.Den tryckavlastande madrassen kan vara i ett helt stycke eller uppbyggd av kubereller rundlar eller byggd med flera skumskikt. Olika kombinationer av dessa konstruktionerfinns. Vissa skummadrasser ska vändas enligt ett schema för att fungeraoptimalt. Det är viktigt att ta reda på om madrassen har en rekommenderad övreoch undre viktgräns så att dessa inte överskrids. Madrassen måste lätt kunna förflyttast.ex. genom att madrassöverdraget är försett med handtag eller med hjälp av ettevakueringslakan under madrassen. Ett madrassöverdrag måste tåla tvätt och desinfektionsmedeloch ska inspekteras kontinuerligt så att hål och små revor upptäcks itid. Madrassen och hygienöverdraget ska också ha god förmåga att reducera patientenskänsla av värme och minska fukt närmast patientens hud.Alternerande luftväxlande madrasserEn behandlande madrass ska användas vid ett ökat behov av avlastning. En alternerandeluftväxlande madrass är ett alternativ. Principen för avlastning är att kroppenomväxlande utsätts för tryck och avlastning då luften periodiskt avlägsnas från utvaldaluftceller genom en kompressor. Det har visat sig att en cykel med tryckavlastningvar femte minut ger god cirkulation till vävnaden och minska vävnadsskada(161). Denna rörelse ska stimulera blodtillförseln och efterlikna den som skapasvid spontan lägesförändring av patienten själv. Olika madrasser har olika cykler förtömningsintervall och för den tid som tömningen tar. Bredden på cellerna kan variera,men det rekommenderas att cellerna är ca 10 cm breda för bästa avlastning.Vad som passar bäst beror på hur patienten tolererar att madrassen rör sig, om detycker att madrassen känns hård och hur stor tryckavlastning som önskas. Målet ärStockholms läns landsting- 171 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingatt en så stor kroppsyta som möjligt ska kunna avlastas samtidigt (se bildexempel).Kontrollera kontinuerligt att madrassen fungerar optimalt. En madrass som liggerfel eller inte fungerar som den ska, kan lätt skada patienten, Det finns olika säkerhetssystemnär det gäller luftväxlande madrasser. Ta reda på av tillverkaren vilkensäkerhetsfunktion madrassen har. Det finns även olika madrasser med konstant lågttryck.Madrassöverdrag och lakanMadrassöverdrag kan också påverka trycket mot huden negativt (162). Överdragetska vara av stretchmaterial dvs. vara töjbart i två – fyra riktningar för att minimerarisken för ”hammockeffekten” då patienten inte sjunker ner mellan madrasscellerna. Samma effekt kan åstadkommas om lakan sträcks och spänns fast runt madrassen..Olika studier rekommenderar luftväxlande madrasser i förebyggande syfte (163),och vid behandling av trycksår. Luftväxlande madrasser kan ge färre trycksår ochanses vara kostnadseffektiva. (153-155, 163). Det är svårt att genomföra jämförandestudier och det behövs fler studier inom området.De flesta madrasser har en rekommenderad nedre respektive en övreviktgräns. Överskrids dessa kan madrassens egenskaper inte garanteras.Mätning av tryckEftersom kroppens utseende skiljer sig mellan patienter och kan förändras över tidhos en och samma patient, är det viktigt att ta reda på var trycket är som störst hosvarje individ. Även kläder och sömmar kan ge ökat tryck på känsliga områden. Detfinns speciella tryckmattor för säng och stol, som mycket illustrativt visar vartrycket är som högst. Den bild som då visar sig på datorskärmen kan användas ilärande syfte för att patienten ska förstå hur lägesändringar påverkar cirkulationentill olika områden. Det viktiga med denna mätning är att resultatet tolkas på rätt sättför att ge underlag för rätt val av underlag i sittande och liggande. Hjälpmedelskonsulenteroch arbetsterapeuter kan ha mer kunskap om denna form av mätning.Det är lika viktigt att byta till en växelvis tryckavlastande madrass, ompatientens tillstånd försämras, som att byta ut luftmadrassen till entryckavlastande madrass när tillståndet förbättras. Mobiliseringen, attsjälv ta sig i och ur sängen, kan underlättas med en tryckavlastade madrassav hög kvalitet. Patientens behov ska styra. Även områden med läktasår kan behöva avlastning av en luftväxlande madrass under en tid.Det finns även specialsängar där optimal avlastning erhålls genom att madrassen ärfylld av små ”glaskulor” och bidrar till att patienten ”flyter fritt”. Denna behandlandesäng används ofta efter t.ex. plastikkirurgisk behandling. Det finns även specialsängarmed madrasser där patienten får kontinuerlig lägesändring efter automatiskinställning, nästan som ett automatiskt inställt vändschema. Men automatiskainställningar fråntar inte personalen ansvaret att kontrollera att allt fungerar somavsett.Stockholms läns landsting- 172 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingMadrasser med statiskt och konstant lågt tryckLuftmadrasser med konstant lågt tryck är också klassade som behandlande madrasser,men kan även användas till patienter som är mycket känsliga för tryck eller ärsmärtkänsliga. Trycket fördelas över en stor yta och madrassen ”rör sig” när patientenrör sig. Madrasser med konstant lågt tryck kan vara konstruerade så att olikasmå celler fylls med så mycket luft som behövs för att åstadkomma den tryckutjämnadeförmåga som patientens tillstånd kräver.En annan variant är en madrass med kompressor som konstant blåser in tillräckligtmed luft i madrassen så att en tryckavlastning åstadkoms och patienten sjunker ner imadrassen. Överskottsluften blåses ut genom små mikrohål i madrassöverdraget.Konstant lågt tryck kan uppfattas som för rörligt och ostadigt av patienten. Personalenhar ansvar för att kontrollera att madrassen fungerar som det är avsett och för attta reda på madrassens säkerhetsfunktioner. Även en tryckavlastande madrass avhög kvalitet med mjuk yta kan fungera som den statiska madrassen med konstantlågt tryck.Att tänka på vid användande avluftväxlande madrasserNär en luftväxlande och tryckavlastande madrass ska väljas är det viktigt att ta redapå hur patienten uppfattar madrassen. Accepterar till exempel patienten att ligga påen madrass som ”rör sig”? Har den luftväxlande madrassen högt kompressorljudeller vibrationer som stör sömnen?Att tänkapåDet är viktigt att ta reda på madrassens alla funktioner och hur den påverkas av avatt patienten exempelvis ligger på sidan eller sitter upp i sängen. Den luftväxlandemadrassen är oftast högre än vanliga madrasser och det är angeläget att den allmännaomvårdnaden inte blir svår att utföra. Det ska vara enkelt att positionera ochgöra lägesändringar även på luftväxlande madrasser. Lägesändringar påverkar lungfunktionenpå ett positivt sätt samt avlastar och ökar cirkulationen. Även en luftväxlandemadrass ska vara lätt att inspektera och hålla ren.Det är viktigt att kontrollera att luftväxlingen sker som planerat. Att cellerna verkligentömmer sig och fylls med tillräckligt mycket luft. Ytan på luftcellerna ska varautan skarpa kanter och madrassöverdrag ska minimera skjuv och vara följsamt medmadrassens rörlighet. Hygienkrav gäller även för madrassöverdraget som ska kunnadesinficeras med sprit och tvättas i rekommenderad temperatur (80).Det är också viktigt att det finns alternativa lösningar för de tillfällen då den elektricskaströmmen bryts, t.ex. vid olika transporter och tillgång till service under åretsalla dagar. Alla i personalgruppen ska ha kunskap om hur den luftväxlande madrassenfungerar för att patienten ska känna sig trygg.Stockholms läns landsting- 173 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingLäs merLäs även på s. 44 i del I.Cellernas tömningsintervall – för att ge maximal tryckavlastning(se figurer)Bild 1: Växling av varannan cell ger tryckavlastning för kroppen med upp till 50procentBild 2: Växling av var tredje cell ger tryckavlastning för kroppen med upptill 33 procentBild 3: Växling av var fjärde cell ger tryckavlastning för kroppen med upptill 25 procent.Stockholms läns landsting- 174 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingMjukfibermadrasser, tryckavlastande madrasser med statiska ellerväxlande luftceller finns även som sittdynor för stolar. Tänk på att en typav dyna inte passar alla patienter. För hög sittkomfort ska den vara individuelltutprovad till patienten.ÖvrigtVattenmadrasserFinns kanske i det egna hemmet och har där god avlastningsförmåga. Förekommersällan inom hälso- och sjukvård i övrigt.GelunderlagFinns som hel madrass eller enbart som mindre avlastande kudde eller platta, sk.”kolakudde”. Dessa finns oftast på operationsavdelningar.Sammanfattning Målsättningen med valet av madrass är att den ska bidra till att ytan under patientenblir så stor som möjligt och att patienten ska kunna sjunka ner i madrassen. När trycket fördelas över en större yta skapas förutsättningar för effektiv blodgenomströmningmed åtföljande syresättning och tillförsel av näringsämnenoch metaboliter till vävnaden och borttransport av slaggprodukter. Manuella lägesändringar rapporteras som den åtgärd som förekommer mest idet trycksårsförebyggande arbetet och blir därför den största kostnadsposten. Ett 30 - graders sidoläge möjliggör maximal avlastning av korsbenet. Insatser som på kort sikt ökar vårdkostnaderna bör ställas mot långsiktiga vinsteroch minskat lidande för patienten om trycksår undviks. Många äldre och handikappade personer har svårigheter att uppnå den idealasittpositionen och lägesändring samt tryckreducering i sittande ställning försummasofta, vilket kan bidra till uppkomst av trycksår. Om en bra tryckavlastande madrass läggs i alla sängar minimeras risken att denpatient vars tillstånd försämras ligger på fel typ av madrass. Madrassen ska bidra till att det friska hos patienten bevaras och underlätta desmå mikrorörelserna som patienten själv kan göra. Skumkvaliteten åldras och får med tiden allt sämre avlastande egenskaper. Dessa typer av madrasser kan ibland kombineras med en mjukfibermadrass,bäddmadrass i mjukt skum eller som tunn luftmadrass. Underlaget uppfattas som mjukare och kan accepteras av smärtkänsliga patienter,men den avlastande förmågan har inte blivit bättre för det.Fakta ikorthetStockholms läns landsting- 175 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Det är även viktigt att själva skumkärnan kan inspekteras, för att upptäcka omden blivit nedsmutsad av ett eller annat organiskt material. Det är viktigt att ta reda på om madrassen har en rekommenderad övreoch/eller undre viktgräns, så att dessa inte överskrids, med risk för att madrasseninte fungerar som tänkt. Principen för avlastning är att kroppen omväxlande utsätts för tryck och avlastningdå luften periodiskt avlägsnas från utvalda luftceller genom en kompressor. Det har visat sig att en cykel på tryckavlastning var 5:e minut ger god cirkulationtill vävnaden och minimerar vävnadsskada. Luftväxlande madrasser kan ge färre trycksår och anses vara kostnadseffektivai det långa perspektivet. Eftersom kroppens utseende är olika mellan olika patienter och kan förändrasöver tid hos en och samma patient, är det viktigt att ta reda på de olika tryckpunkternaoch var trycket är som störst. Även kläder och sömmar kan ge ökattryck på känsliga områden. Patienten måste få styra valet eftersom det kan ses som ett led i en lyckad behandling. Alla i personalgruppen ska ha kunskap om hur den luftväxlande madrassenfungerar för patienten ska känna sig trygg.Stockholms läns landsting- 176 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingHudenHuden är kroppens största organ. Upp till en fjärdedel av kroppsvikten utgörs avhuden och den har en yta på nästan två kvadratmeter. Det är viktigt att hålla hudenmjuk, ren och hel.Huden har många olika uppgifter. Exempelvis skyddar den mot bakterier och virus,håller kroppstemperaturen, medverkar till att reglera kroppens vätskebalans förhindraratt man förlorar vätska, utsöndrar salt och vatten (svettning), lagrar fett,skyddar mot UV-strålning, bildar D-vitamin samt registrerar kyla, värme, beröring,smärta och tryck (164).InflammationsfasNybildningsfasMognadsfasFigur 2.Sårläkningsprocessens normala faser, som går in i varandra. Normal sårläkningstid, för ett sårutan komplikationer kan vara upp till ett år eller längre innan alla hudstrukturer är läkta.SårläkningsprocessenSårläkningens mål är att återställa hudens tidigare utseende och styrka genom nybildningav vävnad. Sår kan antingen läka primärt, exempelvis akuta sår som sysihop, eller sekundärt, t.ex. trycksår som lämnas öppet för att läka från sårhålansbotten. Akuta sår läker enligt ett tidsbestämt mönster och sårläkningen leder till atthudens anatomi och funktion återställs (165). Trycksår är däremot oftast svårläktamed lång läkningstid och med ett mindre effektivt återställande av huden. Normaltdelar man in sårläkningsprocessen i inflammations-, nybildnings- och mognadsfas(80, 81, 164). Processeen sker egentligen inte i kronologisk ordning, utan fasernasmälter in i varandra utan klara gränser. Omprocessen störs av bakterier, smärtaeller ett förband som fastnat och irriterar sårhålans botten så tar sårläkningen betydligtlängre tid. För att underlätta sårläkningen krävs en fuktig och smärtlindrandesårläkningsmiljö (166-170).Trycksår är svårläkta. Det är inte ovanligt med en sårläkningstid på upptill ett år – eller mer.Det är viktigt att både inspektera hur huden ser ut när patienten kommer till envårdenhet och sedan dagligen, eller oftare om så behövs pga. patientens situation.Resultatet och vidtagna åtgärder ska dokumenteras.Stockholms läns landsting- 177 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBehandling av trycksårDen lokala sårbehandlingens fyra steg1. Sårrengöring med rent kroppsvarmt kranvatten (ej nära led och sterilakroppsöppningar)2. Åtgärda faktorer som försämrar sårläkning. Genomför eventuell upprensning3. Lokalförband, behandling4. Bedömning och dokumentation av såret enligt strukturerad sårjournal.SårrengöringDet är viktigt med noggrann handhygien, inklusive användning av handsprit, vid allsårbehandling. Använd handskar och plastförkläden för att minimera smittspridning.Ofta kan flera par handskar behövas för olika moment t.ex. vid avplockningav smutsigt förband, rengöring respektive vid applicering av nytt förband. Om patientenhar flera sår bör det sår man uppfattar som ”smutsigast” läggas om sist. ”Renrutin” gäller för i det närmaste alla sår (171). Det betyder rikligt med kroppstempereratrent kranvatten och rena instrument. Om såret är i närheten av en led, senaeller har fistelgångar som man inte vet var de slutar, används istället ”steril rutin”,dvs. allt omläggningsmaterial, vätskor och instrument ska vara sterila (172).Det är viktigt att informera patienten och om möjligt göra denne delaktig i den lokalasårbehandlingen för att välja lämplig behandlingsstrategi. Den lokala sårbehandlingenutgör endast en liten del av den totala behandlingen av patienten. Lokalbehandlingenmåste i varje enskilt fall skräddarsys efter patientens tillstånd och”sårprofil”. Hygienen är viktigt för huden i övrigt. Vid trycksår får bakterierna påhuden fritt tillträde till vävnaden under huden och kontaminerar såret. Taktil massagehar visat sig vara en behaglig mjuk massageform för huden även om det inte ärbevisat att den skulle vara effektiv i förebyggande syfte för trycksår (173). Lokalfingertoppsmassage över rodnat hudområde eller sår ska helt undvikas (24).LästipsLäs mer i kapitlen om sårbehandling (174) och trycksår (175) i Handbokenför hälso- och sjukvårdspersonal.Det är absolut förbjudet att springa mellan patienter med sammahandskar och plastförkläden eller att springa ut till förråd och hämtamer omläggningsmaterial, kläder osv. iförd plastförkläde och handskar.Stockholms läns landsting- 178 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKirurgisk behandling vid trycksårVanligen sker kirurgisk behandling av trycksår vid två tillfällen. Kirurgisk behandlingväljs för att öka sårets möjlighet att läka genom:1. Kirurgisk och/eller annan upprensning av såret2. Lambåplastik3. Om osteomyelit (benröta) misstänks, avlägsnas även skadade delar av benetunder seans nr 2.Om behov av akut debridering föreligger, som kan vara fallet vid cellulit eller sepsis,ska kirurgisk debridering användas. Om systemisk antibiotika-behandling skakomplettera behandlingen ska ansvarig läkare fatta beslut om detta. Smärta vid kirurgiskdebridering ska undvikas genom att Emla kräm eller Xylocaingel applicerasöver sårområdet 0,5 -1 timme före planerat ingrepp. Patienten kan även behövaperoral smärtlindring. Kirurgisk debridering får endast utföras av kompetent person.Recidivfrekvensen efter kirurgisk behandling av trycksår är stor (176).Omkring 25 procent av ickeläkande trycksår har en underliggande osteomyelit. Omsamtliga av följande undersökningar är positiva kan osteomyelit förutsägas i cirka70 procent av fallen (177): SR, CRP, vita blodkroppar (förhöjda), röntgenundersökningsamt ultraljud vid misstanke om abscess. Eventuellt kan CT/MRTundersökningvara av värde vid misstänkt fistelbildning och djup infektion.Upprensning (debridering) av trycksår Död vävnad är ett medium för bakterier och bör avlägsnas för att minska riskenför sårinfektion. Läkningen underlättas om såret rensas upp. Inspektion av sårets verkliga djup möjliggörs.Välj den debrideringsmetod som bäst passar patientens tillstånd och mål-sättningenmed behandlingen (178). För patienter i terminal vård måste hänsyn tas till livskvalitetsaspektersom smärta, obehag av svåra vändningar etc. Ställningstagande tilldebridering och val av metod görs från fall till fall.Kirurgisk, enzymatisk och/eller autolytisk debrideringsteknik eller larvterapi kananvändas när inte behov av dränering eller avlägsnande av död vävnad är akut. Olikadebrideringsmetoder kan givetvis kombineras. Nekrotiska sår ska observerasdagligen för att eventuella sårkomplikationer ska upptäckas. Det är lika viktigt attfatta beslut om när man inte ska göra en debridering.Stockholms läns landsting- 179 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingTorra nekroser på hälarna behöver normalt sett inte avlägsnas om de inteär omgivna av ödem eller rodnad, om inte såret rinner eller nekrosenfluktuerar (”gungar”).Autolytisk behandlingMed hjälp av fuktighetsbevarande förband, företrädesvis hydrokolloider och hydrogeler,kan död (devitaliserad) vävnad i de flesta fall avlägsnas biologiskt (s.k. autolys).I sårhålor användes oftast en hydrogel övertäckt med tättslutande (ocklusivt)förband. Om nekroser på hälar ska avlägsnas kan detta ske med hjälp av tättslutande,fuktighetsbevarande förband, som löser upp nekrosen biologiskt. Denna metodkan i vissa fall kombineras med successiv kirurgisk debridering av den svarta nekrosen.LarvterapiUpprensning av trycksår med hjälp av fluglarver kan i vissa fall vara en effektivmetod (179). Kommersiellt producerade larver appliceras i såret, täcks över ochavlägsnas efter tre dagar. Behandlingen kan upprepas tills den nekrotiska vävnadenhar avlägsnats (179-182). Denna behandling är vedertagen på flera håll i Europa,främst i England, men används även i Sverige. Larvterapi får inte kombineras medbehandling med hydrogel som innehåller propylenglykol, eftersom detta ämnetycks försämra larvernas vitalitet och tillväxt. Fluglarver rekvireras från Hudklinikenpå Sahlgrenska Universitetssjukhuset..Enzymatisk debrideringTidigare användes en rad enzympreparat för upprensning av nekroser. Men systematiskalitteraturöversikter ger inte stöd för deras effektivitet, och metoden rekommenderasinte generellt (183).UndertrycksbehandlingIdag finns även andra behandlingmetoder för infekterade och svårläkta sår. Positivaeffekter har rapporterats vid undertrycksbehandling av stora och djupa trycksår(176). Undertrycksbehandling påbörjar och påskyndar läkningsprocessen och kanhyras av olika företag. Undertrycksbehandling är inte en billig, men mycket effektivmetod på rätt patient. Det är lika viktig vid användningen av dessa produktersom vid andra förband att undertrycksbehandlingen sätts in vid rätt indikation ochinte används slentrianmässigt.Stockholms läns landsting- 180 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingInfektionDet är viktigt att behandla orsaken till trycksåret först och se hela patienten innanbeslut tas om behandling av en eventuell sårinfektion (80, 184). Trycksår i kombinationmed bakterier är en komplex situation (185-187). Det behövs oftast mer änökad vätska från såret och gula beläggningar i ett sår för att det ska klassas sominfekterat. Vid tecken på klinisk infektion/cellulit kan systemisk antibiotikabehandlingbehöva kompletteras med lokala antiseptika i såret. Iodosorb torde varadet idag mest använda preparatet lokalt i såret (188).Trycksår med nekroser och infektion har framgångsrikt behandlats med larvterapioch undertrycksbehandling (189-191). Trycksår härbärgerar en flora av aeroba ochanaeroba bakterier. Deras närvaro i såret och betydelse för sårläkningen har debatterats.En studie från Uppsala (192) med 117 patienter med trycksår visar att devanligaste bakteriefynden är Staphylococcus aureus, Escherichia, Escherichia coli,enterokocker och Enterobacter.Sextio procent av patienterna med trycksår hade fått en eller flera antibiotikakurerunder det senaste halvåret på grund av sina trycksår och det var nästan enbart efterantibiotikabehandling som dessa bakterier hittades vid sårodling. Staphylococcusaureus hittades också i 51 procent av de trycksår som patienter på ett sjukhemsboendehade (193).Trycksår koloniseras av hudens normalflora. Ibland finns även andra typer av bakterier,men nästan enbart efter antibiotikabehandling. Dessa bakterier: Escherichiacoli, Klebsiella ochPseudomonas aeruginosa, saknar oftast klinisk betydelse. Bakteriersom Proteus mirabilis och Pseudomonas aeruginosa har dock rapporterats ha ettsamband med nekros och ökande sårstorlek.De vanligaste bakterierna vid infektion är förutom Staphylococcus aureus, betahemolyserandestreptokocker grupp A, C eller E samt anaeroba bakterier(www.strama.se). Eftersom många faktorer påverkar sårläkningen bör dessa resultattolkas med försiktighet. Om ett till synes ”rent” trycksår inte läker, trots optimalbehandling, bör antibiotikabehandling övervägas (80).1. Om Stramas arbetehttp://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=1957 s. 36-38.2. EWMA position document - Management in Wound infectionhttp://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html.3. EWMA position document - Topical Negative Pressure in wound managementhttp://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html.4. WUWHS – Best practice document - Vacuum assisted closure: recommendationsfor use - a consensus documenthttp://www.wuwhs.org/general_publications.php.LästipsStockholms läns landsting- 181 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVid kliniska tecken på infektion ska inte antibiotika användas lokalt isåret på grund av risken för resistensutveckling (Strama). Innanantibiotika ordineras ska odling tas.Att tänkapåAtt tänka på vid infektion Vid purulent sekretion (var) och ökad lukt bör debridering (borttagning av dödvävnad) och tätare förbandsbyten övervägas och antibiotika diskuteras. Alla trycksår är koloniserade av bakterier. Mot bakgrund av ett ökande antalfall av meticillinresistenta stafylokocker, bör sårodling över vägas. Om såret inte läker normalt eller om såret blir större bör sårodlingsprov tas. Noggrann handhygien och plastförklädesanvändning. Följ basala handhygienrutinennoga (SOSFS 2007:19 (M) (194). Byt handskar och sprittvätta händernamellan varje patient. Använd sterila instrument vid debridering av trycksår. Debridering ska görasav van personal. Använt bandage- och rengöringsmaterial borttransporteras enligt lokala anvisningar. Om kliniska tecken på infektion kvarstår trots behandling bör patienten röntgasför att utesluta osteomyelit. Systemisk antibiotikaterapi ordineras för patienter med bakteriemi, sepsis, celluliteller osteomyelit. Trycksår bör skyddas mot exogena smittkällor som urin och faeces (80).LästipsSocialstyrelsens ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner” (172)PlastikkirurgiDe flesta trycksåren behöver inte kirurgisk behandling (195). Det är viktigt att bedömapatientens hela situation nnan beslut fattas om kirurgi. För patienter medickeläkande trycksår och god prognos bör transplantation med hjälp avhud/muskellambåplastik övervägas. Innan en operation genomförs ska patientenvara rehabiliteringsbar. Preoperativt bör patienten vara i så gott allmäntillstånd sommöjligt och faktorer som kan tänkas fördröja den postoperativa sårläkningen böråtgärdas så långt det är möjligt (196).Det är en stor och påfrestande operation där en ofta stor sårhåla ska fyllas ut medmuskelvävnad. Operationen kan leda till sängläge i ca fem veckor. Patienten brukari allmänhet vårdas helt i sängläge under drygt en veckas tid. Om läkningen då harStockholms läns landsting- 182 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingutfallit väl kan rehabilitering med successivt ökande belastning av skadeområdetpåbörjas. En patient som har genomgått en lambåoperation i sittregionen ska underen fyraveckors period långsamt mobiliseras till sittande. Belastning av sittytan fårske under kortare stunder, som ökas successivt. Efter kirurgisk behandling av trycksårär tryckavlastning av avgörande betydelse.Regelbunden inspektion av huden för att upptäcka tidiga tecken på nya trycksåreller recidiv är en viktig del av all omvårdnad av dessa patienter. Patienten kansjälv bidra genom att t.ex. dagligen inspektera sin hudkostym. Om såret är beläget isacrum kan en spegel vara till god hjälp när huden ska inspekteras.Faktorer som kan påverka sårläkningenLäkemedelSmärtstillande och lugnande (sederande) läkemedel kan minska patientens känslighetoch även påverka mobiliseringen. Dessa läkemedel kan därför räknas som enindirekt riskfaktor för trycksår (63). Många patienter med trycksår lider av en radolika sjukdomstillstånd, för vilka de ordinerats andra läkemedel. Läkemedel somantiinflammatoriska preparat (NSAID), steroider och immunosuppressiva kan haskadlig effekt på sårläkningen. NSAID-preparat används ofta som smärtlindrandet.ex. vid artriter.Kortikosteroider minskar kollagennybildningen och bromsar sårläkningen i denförsta fasen efter skadan. Sårets draghållfasthet har rapporterats minska vid tillförselav kortikosteroider. Det är troligt att steroider genom att hämma åtskilliga faktorersom har betydelse för sårläkningen faktiskt också hämmar själva sårläkningsprocessen.Stereoider har även en antiinflammatorisk effekt vilket kan påverka sår iden inflammatoriska fasen (63).Cytostatika kan försämra celldelningen i huden, vilket leder till försämrad sårläkningoch förmåga att kompensera huden efter tryck. Reumatologer rapporterar attmer än 15 mg prednisolon/dag troligtvis hämmar sårläkningsprocessen. Lokal applikationav steroider i öppna sår bör normalt inte förekomma (80).NaturläkemedelIdag använder många människor olika former av naturläkemedel. Det är bra att vetavilka som används eftersom dessa läkemedel ofta är baserade på någon form avmedicinalväxt. Hur dessa påverkar sårläkningen är inte kartlagt. Om funderingarfinns kring ett visst naturläkemedels eventuella effekt på sårläkningen kan man medfördel vända sig till antingen läkemedelsverket (www.lakemedelsverket.se) ellerJanus (www.janusinfo.se). När det gäller Janusinfo söker man på det engelskaväxtnamnet. Bipacksedlar kan innehålla viss information om naturläkemedletsegenskaper. Vid särskilt problematiska patientfall kan man vända sig till läkemedelsinformationscentralen,Karolic – och jourhavande läkare/farmaceut. Informationom naturläkemedel och växtbaserade läkemedel kommer att ingå i Fass. Uppdateringenav webbversionen av Fass kommer redan under hösten 2009 att innehål-Stockholms läns landsting- 183 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingla faktablad för naturläkemedel (www.lakemedelsvarlden.se, publicering 2009-01-19).Övriga riskfaktorerDet är viktigt att tänka på att det finns olika riskfaktorer som kan bidra till att trycksåruppkommer och som även kan påverka sårläkningen. Felaktigt använd förflyttningsteknikoch avlastande material kan ge friktions- och skjuvskador och varainkörsporten till att ett trycksår uppkommer eller förvärras. Felaktig omläggningsteknikoch val av förband kan försämra sårläkningen (80, 81).Andra sjukdomar som ger cirkulationsproblem (t.ex. diabetes mellitus och immunologiskasjukdomar) eller som skadar näringsstatusen, som cancer och HIV/AIDSpåverkar sårläkningen. Cirkulationen kan även påverkas av rökning pga. nikotinetssammandragande effekt på blodkärlen. Varje intag fördröjer eller motverkar sårläkningen.Även en urinvägsinfektion kan bidra till sämre läkning (69).Det är viktigt att eliminera bakterieflora och död vävnad för att stimulera sårläkningen.Sårläkningsförmågan är också beroende av ett tillräckligt intag av vätskaoch näring.Fakta ikorthetSammanfattning Sårläkningens mål är att återställa hudens tidigare utseende och styrka genomnybildning av vävnad. Trycksår är oftast svårläkta sår med lång läkningstid och mindre effektivt återställandeav huden. Det är viktigt med noggrann handhygien och användning av handsprit vid allsårbehandling. Om patienten har flera sår bör det sår som man uppfattar som mest ”smutsigt”och kontaminerat med bakterier läggas om sist. Den lokala sårbehandlingen utgör endast en liten del av den totala behandlingenav patienten. När ett trycksår har uppstått får bakterierna på huden fritt tillträde till vävnadenunder huden och kontaminerar såret. Det är absolut förbjudet att använda samma handskar och plastförkläden vidvård av olika patienter eller att springa ut till förråd och hämta mer omläggningsmaterial,kläder osv. iförd plastförkläde och handskar. Kirurgisk, enzymatisk och/eller autolytisk debrideringsteknik eller larvterapikan användas när det inte finns något akut behov av att dränera eller avlägsnadöd vävnad. Välj den debrideringsmetod som bäst passar patientens tillstånd och målsättningenmed behandlingen.Stockholms läns landsting- 184 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling Torra nekroser på hälarna behöver normalt inte avlägsnas om de inte är omgivnaav ödem eller rodnad, om inte såret rinner eller nekrosen fluktuerar (”gungar”). Det behövs oftast mer än ökad vätska från såret och gula beläggningar i ett sårför att det ska klassas som infekterat. För patienter med icke-läkande trycksår och god prognos bör transplantationmed hjälp av hud/muskellambåplastik övervägas. Smärtstillande och lugnande (sederande) läkemedel kan minska patientenskänslighet och även påverka mobiliseringen. Om funderingar finns kring ett visst naturläkemedels effekt på sårläkningenkan man vända sig till t.ex. läkemedelsverket.Val av lokalförband vid trycksårInget enskilt förband passar alla typer av sår och inget enskilt sårförband passar allastadier av sår.Framgångsrik lokal sårbehandling bygger på flexibilitet, kunskap om olika produkteroch förståelse av sårläkningsprocessen. Val av lokalförband bör utgå från ennoggrann bedömning av såret och de olika patientrelaterade faktorer som beskrivitsovan.Generellt bör lokalförband väljas som underlättar en fuktig miljö i såret (166). Sårförbandenbör normalt bytas 1-2 gånger per vecka. Följ förbandstillverkarens rekommendationer.Tätare förbandsbyten kan skada sårbädden. Undantag från bytesfrekvensenfinns om förbandet har veckats eller om patienten uppger att det kännsobehagligt och smärtar, om sårsekretion läcker ut under förbandet eller har ansamlasi riklig mängd under förbandet, eller om obehaglig lukt uppstår som kan vara etttecken på sårinfektion. Bytesfrekvensen för infekterade trycksår har ofta tätare intervallerpga. att såren ofta vätskar mycket. Tänk på att skydda omkringliggandehud för fukt (masseration).Produkter och målsättning med sårbehandlingSårbehandlingsprodukter finns i olika varianter, var och en med sina egenskaper.Målsättningen är att förbandet ska stödja sårläkningsprocessen. Förbandet ska underlättaavstötningen av död vävnad och gynna nybildning samt möjliggöra atttemperaturen bevaras i sårområdet. Vid förbandsbyten stannar sårläkningen uppeftersom såret kyls ner från kroppstemperatur till rumstemperatur . Lägre temperaturi sårhålan försämrar tillgången på syre (80, 81).Flera faktorer styr valet av förband t.ex. vilket sår som ska läggas om, patientrelateradefaktorer och ekonomiska. Nedanstående faktorer kan påverka valet av lokalförband: inkontinens känd allergi mot exempelvis häftämnenStockholms läns landsting- 185 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling skör hud behov av att duscha eller bada ofta ett sårs placering och möjligheterna att applicera förbandet så att det är komfortabeltatt bära det ska vara skonsamt mot sår och omkringliggande hud, vara smärtlindrandeoch ej framkalla smärta vid förbandsbyten pga. av att det har fastnat stödja sårläkningsprocessen och vara anpassad till både sårgrad och sårläkningsfas minska sårsekretion minska luktproblematik komma tillrätta med infektion, förhindra infektion vara lätt att applicera för vårdpersonal inte behöva bytas för ofta (för att inte störa patienten och såret i onödan) kostnadseffektivt väldokumenterad, bevisad sårläkningseffekt och avsaknad av bieffekt (80, 81).Ramavtal styr vilka förband som har upphandlats.Andra behandlingsformer vid trycksårElektroterapi, lågenergilaser, ultraljud, elektrisk nervstimulering och tillförsel avtillväxtfaktorer är andra metoder som i vissa studier har visat lovande resultat vidsårläkning. Ytterligare vetenskapliga studier behövs dock för att påvisa läkandeeffekt (80, 81, 198).LästipsSårbehandlingsboken /Fass (197)Fakta ikorthetSammanfattning Inget enskilt förband passar alla typer av sår och inget enskilt sårförband passaralla stadier av sår. Framgångsrik lokal sårbehandling bygger på flexibilitet och kunskap om sårläkningsprocessenoch olika produkter. Generellt bör lokalförband väljas som bibehåller en fuktig miljö i såret. Sårförbanden bör normalt bytas 1-2 gånger per vecka. Tätare förbandsbytenkan skada sårbädden. All vårdpersonal, som lägger om sår har ansvar för att omvårdnaden dokumenterasoch att förordningar följs.Stockholms läns landsting- 186 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingDokumentationSedan 1985 ska en legitimerad sjuksköterska dokumentera omvårdnaden i patientjournalen(Patientjournallagen, SFS 1985:562) (199). Men all vårdpersonal, somlägger om sår, har ansvar för att omvårdnaden dokumenteras och förordningar följs.Vikten av kvalitet och patientsäkerhet står att läsa i SOSFS 2005:12 (M) (31). Detviktiga är att alla sår dokumenteras och följs upp.En svensk studie visar att vidtagna åtgärder för att förhindra trycksår inte dokumenterasi journalen. Studien visar också att det saknas skrivna omvårdnadsdiagnoseroch mål (33, 67). Datorjournaler antas öka chanserna för god dokumentationen avåtgärder (200, 201). Noggrann dokumentation är en viktig del i arbetet med att sä-god och säker vård. Alla observationer och åtgärder för att förhindra upp-kerställakomst av trycksår och försämring av trycksår ska dokumenteras.För att kunna följa händelseförloppet i sårläkningsprocessen och kontinuerligt bedömasåret är det viktigt att viss information finns dokumenterad. Fotografier ochdokumentation av sårets storlek kan underlätta bedömning av läkningsprocessenoch samtidigt öka följsamheten hos patienten när han/hon ser att behandlingen gereffekt och att sårstorleken minskar.I en handlingsplan för trycksårsprevention är det lämpligt att dokumentera förebyggandeåtgärder, riskbedömningar, målsättning med förbandsomläggning osv. Handlingsplanenär ett lämpligt underlag för alla som arbetar runt patienten.1. Gör en initial riskbedömning exempelvis utifrån patientens egen förmåga attsjälv ändra läge.a. Gör en omvårdnadsplan för patienter med låg risk (är uppegående störredelen av dygnet).b. Gör en omvårdnadsplan för patienter med måttlig risk.c. Gör en omvårdnadsplan för patienter med hög risk respektive med redan.etablerat trycksår (sängliggande alt sittande i stol större delen av dygnet).2. Gör en ny riskbedömning om förhållandena ändras eller patientens tillståndförsämras.3. Inspektera tryckutsatta hudområden vid ankomst/inskrivning samt dagligenhos riskpatienter.4. Vidta följande åtgärder för alla patienter i riskzonen: fatta beslut om intervallerför vändschema, hur mycket vätska och kalorier som patienten behöver,samt anpassa valet av rätt madrass och sittunderlag för att ge god avlastning.Kvaliteten på omvårdnadsdokumentationen kan granskas för att ge underlag för vadsom behövs förbättras för att göra dokumentationen tydlig och adekvat (202-204).Stockholms läns landsting- 187 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingStandardvårdplanFör att underlätta dokumentationen kan en standardvårdplan (SVP) upprättas förproblemområdet trycksår (205). En standardvårdplan beskriver ansvarsfull omvårdnad,i en särskild vårdsituation, t.ex. för att förhindra trycksår. För patienter sombehöver behandling i några dagar kan en en strukturerad vårdplan vara av stort värde.En standardvårdplan tas fram för att visst tillstånd och ska gälla för minst 75procent av dem med diagnosen. En standardvårdplan kan vara både generell ochspecifik och blir då en individuell vårdplan (IVP). Även när den generella standardvårdplanenanvänds för en patient kan den förändras utifrån patientens förutsättningar.Fakta ikorthetSammanfattning Alla observationer och åtgärder för att förhindra uppkomst respektive försämringav trycksår ska dokumenteras. I en handlingsplan för trycksårsprevention är det lämpligt att dokumentera förebyggandeåtgärder, riskbedömningar, målsättning med förbandsomläggningosv. För att underlätta dokumentationen kan en standardvårdplan upprättas för problemområdettrycksår.Stockholms läns landsting- 188 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingKvalitetsarbeteEnligt Socialstyrelsen kan kvalitetsbegreppet ses ur tre olika perspektiv; patienttillfredsställelse,professionellt och organisatoriskt upplevd kvalitet. Det yttersta kvalitetsmåletför hälso- och sjukvård är ”god vård av hög kvalitet och på lika villkor föralla medborgare” (206).Kvalitetsindikatorer är ett verktyg i kvalitetsarbetet och definieras som en ”mätbarvariabel inom vården som används för att registrera viktiga aspekter av vårdkvalitet”En förutsättning för att kunna kvalitetskontrollera genomförda trycksårsförebyggandeåtgärder är att de finns dokumentation. Det har dock visat sig att dokumentationenofta är bristfällig (207). Kvalitetsmått kan användas för att analyserakvaliteten på enhetsnivå och för jämförelser på nationell nivå. Enligt hälso- ochsjukvårdslagen ska vårddokumentationen innehålla riskbedömning, förebyggandeoch vidtagna åtgärder samt resultat (20).UppföljningarFörekomsten av trycksår varierar i olika verksamheter. Det kan vara svårt att görarättvisa jämförelser mellan olika vårdområden pga. olika undersökningsmetoderoch olika diagnosgrupper. För en rättvis jämförelse måste det framgå om jämförelsengäller trycksår som har identifierats vid inskrivning eller uppkommit undervårdtiden – eller om det gäller alla områdena. Svårighetsgraden på trycksår måsteredovisas eftersom det är stor skillnad mellan trycksår av grad 1 och grad 4. Mörkertaletför trycksår kan vara stort och den redovisade andelen kan vara missvisandemed ett för lågt antal trycksår lika väl som viss överrapportering kan förekomma(20, 66, 74).Nollvision för uppkomst av trycksår på en vårdenhet kan vara ett mål att sträva efter.För att nå dit måste det ske regelbundna kontroller och analyser av förekomstenav trycksår lika väl som av vidtagna åtgärder för att förebygga trycksår (27). För attnå ända fram måste alla ”dra åt samma håll”, ha samma grundinställning och enprofessionell hållning. För att kunna genomföra bör datasystemen kunna stödjaframtagning av statistikuppgifter. Alla måste lägga ner tid på att optimera dokumentationeneftersom det som inte är dokumenterat, heller inte kan tas ut ut i formav statistik, hur bra system vi än använder oss av.I SKL:s nationella satsning att ”Förebygga trycksår i samband med vård” finns ettförslag på uppföljning av ”följsamheten till rekommenderade åtgärder” och förslagpå checklista för förebyggande åtgärder. Metoden innebär att tio journaler granskasvarje månad för att ta reda på hur väl checklistans åtgärder har utförts (105). Resultatenrapporteras i form av månatliga diagram. Tillvägagångssättet kan vara ett sättatt närma sig grundorsaken till en eventuell hög andel trycksår på enheten.Stockholms läns landsting- 189 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingVid upprepade trycksår, på en enhet, är det viktigt att försöka identifieramönster för att kunna minska risken för nya trycksår.Andelen trycksår kan mätas på flera olika sätt. Mätningen kan ske som punktprevalensmätning,en viss dag på året och gäller då alla patienter som är inskrivna påvårdenheten t.ex. kl. 08.00 på morgonen. Trycksårsmätningen kan även ske underen definierad tidsperiod . Mätningarna kan visa hur många patienter som har trycksårvid inskrivning, hur många som drabbas under vårdtiden och hur många trycksårsom läker under vårdtiden. Svårighetsgraden av trycksåret är också viktig attredovisa.Det bästa är att dokumentera allt i patientjournalen, eftersom uppgifter då kan användasför statistik. Om vårdpersonalen dokumenterar uppgifterna i journalen finnsen stor chans att alla rapporter och epikriser som skickas med patienten till nästavårdenhet är informativa och av hög kvalitet. Optimal dokumentation, varken förmycket eller för lite, ger hög patientsäkerhet.Det som inte mäts syns inte och det som inte syns är svårt att åtgärda.Kvalitetsmål kan även utvärderas enligt struktur, process och resultatmått (20).Strukturuppföljning kan ske genom intervju och kan innehålla frågor som skabelysa rutiner och organisation t.ex. om det finns skriftliga riktlinjer för riskbedömning,preventiv hudvård, bedömning av trycksår, behandling av trycksår, tillgångtill specialutrustning för säng/stol och ev. undervisning av vårdtagare, närståendeoch personal osv. (20).Processuppföljning kan ske genom granskning av patientjournaler och ge svar påhur det dokumenterats avseende genomfört riskbedömningsresultat, vidtagna preventivaåtgärder, planerad behandling samt uppföljning av åtgärder (20).Resultatmåttsuppföljning enligt denna modell granskar hur stor andel av patienternasom är riskbedömda, bedömts som riskpatient, andel åtgärder som är vidtagnaför riskpatienter, antal tryckår vid inskrivning, som utvecklats under vårdtiden ochsom förbättrats eller helt läkt ut under vårdtiden (20).DatainsamlingNär det gäller studiedesign är det viktigt att använda sig av en bra metod och att allai studien följer samma metod (208). Detta är viktigt för att kunna göra jämförelsermed andra och att data som dokumenterats minimerar egen tolkning. Alla har ettansvar för att rapportera trycksår och göra korrekta bedömningar av om rodnaden ären reaktiv hyperemi eller grad 1 trycksår. Olika metoder för datainsamling kan förekommai litteraturen (20). Det kan finnas enheter som har speciella trycksårsombudsom bedömer och rapporterar trycksåren. En person med specialkunskap på enenhet är bra, men ju fler som har kunskap desto mindre sårbart blir det för verksamheten.Den som har rollen som trycksårsombud har en lärande och rådgörandeStockholms läns landsting- 190 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingroll, dvs. den övriga personalen ska ha någon att fråga. Vid prevalensuppföljningarär det oftast en specifik person som har ansvaret för att datainsamlingen fungerar. Imätningen ingår oftast att ta reda på om riskbedömning är genomförd, om patienternajust då har trycksår och vad som finns dokumenterat som åtgärder. Retrospektivdatasökning i omvårdnadsdokumentationen är troligen för närvarande den minstpålitliga metoden, eftersom dokumentation av trycksår i många fall är ofullständig(201, 207). Då får man inte bättre resultat än det som dokumenterats. ICD10, klassificeringenav trycksår kan också användas. Även här hänger det på att trycksåroch trycksårsgraden har dokumenterats i journalen.Alla metoderna har för- och nackdelar. Om många personer är inblandade i rapporteringenuppstår problem med hur pass samstämmigt alla bedömer rodnaden, trycksårsgradenosv. En förutsättning för heltäckande resultat är att alla gör regelbundnaobservationer av patienternas hudkostym.Jämförelser av incidens över tiden inom en enhet eller mellan enheter kan ge vissledning när det gäller effektiviteten av preventiva åtgärder, men förutsätter att antalethögriskpatienter är konstant. Tolkning av sådana jämförelser måste därför skemed viss försiktighet. Hänsyn måste tas till demografiska förskjutningar, samt tillförändringar i hälso- och sjukvårdens organisation, mix av patienter samt patienternasallmänna morbiditet. Det är också viktigt att förstå tidsaspekten för uppkomstav trycksår. En skada som kan ha uppstått redan i patientens hem, på akutmottagning,röntgenavdelning eller perioperativt kanske inte debuterar förrän patientenkommer till vårdavdelning respektive hemmet efter sjukhusvistelse.Generella vårdprogramDen enskilda patienten har ofta utsatts för trauma, sjukdomar och funktionsnedsättningarsom tillsammans med yttre faktorer i vårdmiljön kan orsaka trycksår.De flesta trycksår har multifaktoriella orsaker. Det är därmed svårt att rekommenderagenerella och enkla lösningar för att förebygga trycksår. Ett generellt råd ärdock att avlasta tryckutsatta områden. Den samlade litteraturen tycks förespråkamultifaktoriella och individuellt anpassade interventioner som omfattar hela vårdkedjan.Vårdprogram är ett led tillsammans med utbildning (33, 209, 210). Följsamhetenoch önskat utfall som en minskning av trycksårs-förekomsten går att följaöver tid, om alla strävar åt samma håll och genomför mätningarna på likartat sättvid varje tillfäll (209, 211). Det är viktigt att alla i vårdteamet vet vad som ska göras,hur det ska göras, när och av vem.När önskad kvalitet beskrivs är det viktigt att personalgruppen kommer överens omdet är ett effektmål dvs. är realistiskt att uppnå eller ett inriktningsmål dvs. ett visionärtmål. Noll vision för uppkomna trycksår under vårdtiden är ett visionärt målatt sträva mot. Men ett mål måste vara uppnåeligt annars kan det lätt uppstå frustrationom målen uppfattas som orimliga eller om resultatet trots hårt arbete inte uppnås.Utan mått blir målen meningslösa. Därför är fortsatt forskning ett viktigt medelatt möjliggöra att nå ”ända fram” och identifiera hur det mest effektiva förebyggandearbetet ska genomföras.Stockholms läns landsting- 191 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingIdag tror vi oss veta att det mest optimala för patienter med trycksår eller hög riskför att utveckla trycksår är att ligga/sitta på en tryckavlastande madrass av hög kvalitetalternativt på en växelvis, statiskt tryckavlastande madrass. Det finns dock fåstudier inom madrassområdet, bl.a. för att det är tekniskt svårt och kostsamt attgenomföra jämförande studier (98).För att utvärderingar ska vara jämförbara är det viktigt att patientgrupperna är identiska,att patienterna kan ligga i samma positioner. Det kan ändå vara svårt att mätaolika kombinationer t.ex. hur påverkar skjuv vävnaden enbart och i jämförelse medskjuv, friktion och värme vad påverkar då osv. Tryckpunkternas placering måsteockså överensstämma eftersom trycket påverkar olika beroende på var det tryckerpå kroppen (151, 212-216). Det finns stora individuella skillnader som muskelmassaoch muskeltonus t.ex. över benutskott (162). Även närvaro av olika sjukdomstillståndsom diabetes och neurologiska sjukdomar påverkar. Tryckets inverkan ärsvårt att mäta bl.a. för att trycket mot vävnaden påverkar ända ner på cellnivå.Andra faktorer som påverkar är tiden som trycket varar, inverkan av skjuv, friktion,temperatur, fuktighet och deras interaktioner med varandra (217).Studier behövs också för att kunna ta fram kostnader. Vid en jämförande studie ärdet viktigt att kostnaden för inköp av utrustning och hållbarhet av densamma ingår.Andra parametrar som kan ingå är hur patienten upplever att ligga/sitta på madrassenoch hur personalen uppfattar det att jobba med dem.Målsättning för det trycksårspreventivakvalitetsarbetet Att identifiera alla patienter med risk för trycksår. Att preventiva åtgärder sätts in för alla patienter med risk för trycksår. Att ingen skada som går att undvika uppstår under vårdtiden.Stockholms läns landsting- 192 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFörslag på fortsatt kvalitetsarbeteDet absolut viktigaste när det gäller förebyggande och behandlade vårdarbete är attvårdpersonalen får tid till utbildning, inhämta ny kunskap och använda sig av den.Det är ett ledningsansvar att möjliggöra att så kan ske, att ha kontroll på den aktuellakunskapsnivån samt möjliggöra att hög kvalitet hålls för att öka patientsäkerheten.En annan viktig förutsättning är att det finns material som ska användas somföljer den nya kunskapsutvecklingen.Idag är det många madrassprodukter på marknaden. Det är inte lätt att jämföra olikaprodukter med varandra eftersom de i vissa fall används olika termer för att beskrivasamma sak. Olika tester som det hänvisas till är också genomförda på olika sättvilket gör det svåröverskådligt för vårdpersonalen. Med olika tester är det svårt attta beslut om redovisat resultat är relevant eller inte, om det är en effekt som eftersträvaseller inte. Finns det tekniska aspekter kan det vara ännu svårare att förståvad som beskrivs, om man inte har någon teknisk utbildning. Därför skulle det underlättaom det finns någon form av standardisering avseende termer för att beskrivaegenskaper på produkter. Någon form av samlad konsumentupplysning där aktuellaprodukter finns beskrivna och jämförda både avseende funktion och produkternasprisvärdhet. Är det möjligt att kunna ta fram detta t.ex. genom utökat samarbetemed företagen som tillverkar och säljer madrasser och sittunderlag?Förebyggande åtgärder är mer kostandeffektiva än behandling och kirurgi, bådeavseende personligt lidande och kostnader för samhället. Hur kan kompetensensäkerställas så att alla genomför de bedömningar som ska göras, optimerar dokumentationensamt vidtar de förebyggande åtgärder som identifierats behövas? Bedömningenav tidiga stadier av tryck är svåra att bedöma eftersom skadan kan finnasdold för ögat på djupet i vävnaden. Finns det andra bedömningsinstrument somkan optimera en hudbedömning i tidigt stadium så att förebyggande åtgärder snabbtkan sättas in vid risk för trycksår? Eller kan tryck mätas och om trycket överstigerett bestämt värde får personalen en indikation på att det är dags för lägesändring?Kan speciella varningsindikatorer hjälpa till att påminna om att det är dags förvändning för patienen har legat tillräckligt länge i en viss position?Samarbete över gränserna är viktigt. Genom att följa en patients väg genom helavårdkedjan – från primärvård/kommun akutsjukvård tillbaka till primärvårdoch äldreboende kan vården optimeras. Oftast, speciellt med de korta vårdtider somförekommer blir det sällan någon återkoppling om huruvida genomförda åtgärderhar haft avsedd effekt och om trycksår har kunnat undvikas. Det kan vara bra medgemensamma studier för att ta reda på var i vårdkedjan största risken för uppkomstav trycksår finns. Kanske Senior Alert är ett kvalitetsregister för omvårdnad somkan tydliggöra och möjliggöra att följa patientens väg. Genom kvalitetsregistret blirvidtagna åtgärder synliga och alla som vårdar patienten kan ta del av utfallet, oavsettvar i vårdkedjan patienten befinner sig. Förutsättningen är dock att det inte bliren dubbeldokumentation utan att data kan hämtas från t.ex. den digitala datajournalen.Även här hänger kvaliteten på att det verkligen dokumenteras.Stockholms läns landsting- 193 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingFramtagna vårdprogram/guidelines – hur följs de i praktiken? Om de inte följs vilkenär anledningen till detta? Vid introducering av ett vårdprogram är effektmåttetökad följsamhet och minskad trycksårsfrekvens ett mål. Hur ska det följas upp? Hurkan utbildningsinsatser följas upp? Hur når man alla som vårdar patiener?Kan avvikelserapporter bidra till kvalitetsförbättring samt identifiering av riskfaktorerinom området hud och vävnad? En analys inom detta område kan gälla trycksår,sårinfektion eller förlängd och försämrad sårläkning (187). Ett förebyggande arbeteär effektivare än ett reaktivt arbete men oftast uppfattas inte problemet innan det är”för sent” – då tryckskadan är ett faktum. Finns det andra sätt att säkerställa denmedicinska kvaliteten och omvårdnaden än att granska redan uppkomna händelser?Kan rutiner trimmas genom analyser av händelser? Om det är ett effektivt sätt varföranvänder vi oss inte mer av avvikelserapporter, kanske mellan olika vårdnivåer?Beror det på attityder, kultur, rädsla? Eller är det svårt att få tid för att dokumenteraavvikelser?Hur kan vi involvera patienten och närstående i det förebyggande arbetet? Hur skainformation se ut till patient och närstående? Ska det vara skrivna broschyrer ellerinstruerande videoinspelning? Hur kan vi följa upp att informationen uppfattatsrätt?Hur kan vi säkerställa att alla kan få ta del av ”lika vård på lika villkor” oavsett vari vårdkedjan de befinner sig? Oberoende av om patienten vårdas privat eller i offentligvård. Det ska inte hänga på var man bor för att få det som anses vara behövligti förebyggande och eller behandlade syfte. Frågan är hur det kan optimeras?Stockholms läns landsting- 194 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBilaga 1Förslag till dokumentation av omvårdnadsåtgärderför att förhindra trycksårSökord enligt VIPSMedverkanInformation/UndervisningStöd- Gör en vårdplan, om möjligt tillsammans med patienten och eller närstående.Bedöm om patienten är en låg-, medel- eller högriskpatient föratt drabbas av trycksår utifrån möjligheten att själv ofta ändra läge.- Vad klarar patienten att göra själv?- Ta tillvara vad patienten själv kan bidra med för att förebygga besvär,underlätta förflyttning och ändra läge.Informera patient och närstående om vikten av att:- Inte ligga till sängs eller sitta i samma läge i stol och säng, under enlängre tid.- Ändra läge i säng och rullstolstol ofta för att minska risken för trycksårt.ex. göra mindre lägesändringar varje kvart och större varannan timme.- Hålla huden ren, smidig och torr, särskilt vid inkontinens.- Hålla huden smidig. Smörj med mjukgörande salva för att undvikasprickbildningar. Massera försiktigt med hela handen.Visa respekt och medkänsla, vara lyhörd och ge psykologiskt stöd.Uppmuntra patienten att:- röra på benen- att lyfta lätt, inte dra ben och fötter över lakan och annat underlag vidliggande position- vid sittande luta sig växelvis från sida till sida och även framåt om intesjukdom eller operation förhindrar detta- sitta på sängkanten och att sitta uppe vid måltider- stå vid sängkanten ofta, eftersom det förbättrar cirkulationen och andningen- ofta variera mellan att sitta och ligga- om möjligt ligga på mage- eller i sidoläge med 30 graders lutning.MiljöIndividanpassad utrustning i både säng och rullstolUppmärksamma behovet av hjälpmedel för liggande, sittande och rullstolsburnapatienter när det gäller exempelvis: madrasser, sittdynor -kilkudde och positioneringskuddar för avlastning av korsbenet- avlastning av hälar med hjälp av kuddar eller speciella hälavlastandestövlar- filtstöd för avlastning av fötter för att undvika tryck på tår- underlätta förflyttning med friktionsreducerande förflyttningshjälpmedel- använd förflyttningshjälpmedel som kan underlätta för patienten attsjälv hjälpa till- förhindra att patienten glider ner i säng och stol- ordinera rätt inkontinenshjälpmedelPatienter som inte kan förflytta sig själv i liggande eller sittande ska inteligga eller sitta i samma position i mer än två timmar. Använd gärna fleraStockholms läns landsting- 195 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingSökord enligt VIPSsmå kuddar för att göra mindre rörelseförändringar med kortare intervall.MiljöSkötselObservation/ÖvervakningI livets slutskede:Använd kuddar som stöd, hjälp och värme. Utför endast små vändningar/lägesändringarofta – påverkar patienten mindre, lyssna på patientenoch närstående.Noggrann hygien: tvätta med lätta händer. Undvik parfymerade produktersom kan ge irritation på huden. Torr hud smörjes lätt med hudlotion.Gör en individuell riskbedömning för trycksår. Finns det situationer ipatientens vård och behandling som ökar risken för trycksår?Faktorer vid riskbedömning- vikt, viktförlust/BMI, ätstörning, ätsvårighet- kontinens/inkontinens- hudstatus och hudkondition- patientens rörlighet- speciella riskfaktorer som t.ex. komplicerande sjukdomarInspektera huden vid varje omvårdnadstillfälle och vändning. Glöm inteatt dokumentera.SpeciellomvårdnadRiskbedömning enligt schema upprättasOm patienten har sår – använd sårbehandlingsjournal eller mall för trycksår.-Skapa fuktig sårläkningsmiljö och undvik att byta förband alltför ofta.Tryckkänsliga områden kan täckas med speciella förband som ger extraskydd mot friktion och skjuv.Samordning- Arbetsterapeut kontaktas för utprovning av individuellt anpassadehjälpmedel.- Sjukgymnast kontaktas vid behov av mobilisering och aktivering.- Dietist kontaktas vid ätstörning och ofrivillig viktnedgång.Stockholms läns landsting- 196 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingBilaga 2FörbandsförteckningTraditionellaförbandSemipermeablaförbandSkumförbandHydrogelHydrokolloidalaförbandAlginaterHydrofiberSilverförbandJodpreparatKolförbandSilikonnätHydrofobaförbandHonungsförbandT.ex. enkla kompresser - torra eller fuktiga, används fortfarandei stor utsträckning. Det saknas dock dokumentation av metodensberättigande för att stimulera och underlätta sårläkningen.Tunna filmprodukter, ofta med en häftmassa av akryl. De kananvändas till skydd för trycksår i stadium I eller för att täcka ochfixera sårdynor och skumförband vid vätskande sår.Framställs av polyuretanskum. Skumförband är mjuka, följsammaoch absorberande. I vissa fall ska de täckas av ett sekundärtbandage för att förhindra att sårsekret avdunstar ochtorkar fast i såret. Detta kan orsaka smärta vid förbandsbyte.Genomskinligt gel som främst används till att mjuka upp ochavlägsna rester av nekroser och fibrinbeläggningar. Kan användasvid torra och smärtande sår.Är tättslutande (ocklusiva) och skapar en fuktig sårmiljö vilketunderlättar upplösning av fibrinbeläggningar och nekroser.Framställs av alger och är mycket absorberande och användsvid starkt vätskande sår. Bildar med sårsekret ett gel somskyddar sårbotten.Framställs av cellulosa och är mycket absorberande och användsvid vätskande sår. Bildar ett gel med sårsekretet somskyddar sårbotten.Under de senaste åren har sårförband, som innehåller silver fåtten omfattande användning. Silver är antibakteriellt och medverkartill att minska bakteriemängden i såret. Ska inte användasslentrianmässigt under en längre tid utan utvärdering.Jodpreparat används vid illaluktande sår och klinisk infektion.Preparaten finns som pasta eller kompresser.Vid illaluktande sår kan ett täckförband med kol användas.Kan skydda känslig sårbotten.Bakterie- och svampbindande förband som kan användas föratt minska bakteriemängden i sår.Används vid akuta och svårläkta sår, cancersår, andra gradensbrännskador och infekterade sår. Kan i vissa fall framkalla svedai såret. Honungsförband är bakteriedödande.Se mer produktinformation i Sårbehandlingsboken (197).Stockholms läns landsting- 197 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandlingReferenser1. Nixon J, Nelson EA, Cranny G, Iglesias CP, Hawkins K, Cullum NA, etal. Pressure relieving support surfaces: a randomised evaluation. HealthTechnol Assess 2006 Jul;10(22):iii-iv, ix-x, 1-163.2. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers andtheir treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J AdvNurs 2007;57(5):494-504.3. Reddy M Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review.JAMA 2006;Aug 23/30, 296:(8):974-84.4. Gethin G, Jordan-O'Brien J, Moore Z. Estimating costs of pressure area managementbased on a survey of ulcer care in one Irish hospital. J Wound Care 2005Apr;14(4):162-5.5. Bertov K, Nordin, A. Synliggöra ekonomiska konsekvenser av förbättringsarbeten.Jönköping 2006.6. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SE, Legood R. Support surfaces for pressure ulcerprevention. Cochrane Database Syst Rev 2004(3):CD001735.7. Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients withfoot ulcers. J Intern Med 1993 Jun;233(6):485-91.8. Haalboom JR. Pressure ulcers. Lancet 1998 Aug 15;352(9127):581.9. Brem H, Tomic-Canic M, Tarnovskaya A, Ehrlich HP, Baskin-Bey E, Gill K, et al.Healing of elderly patients with diabetic foot ulcers, venous stasis ulcers, and pressureulcers. Surg Technol Int 2003;11:161-7.10. Bliss M. When are the seeds of postoperative pressure sores sown? BMJ1999(319):863-4.11. Rudman D, Slater EJ, Richardson TJ, Mattson DE. The occurrence of pressure ulcersin three nursing homes. J Gen Intern Med 1993 Dec;8(12):653-8.12. Alaby G. Vår framtid: äldres vård och omsorg inför 2000-talet: slutrapport. 1. uppl.ed. Stockholm: Svenska kommunförbundet: Kommentus; 1999.13. Statens offentliga utredningar. Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, professionoch medborgare. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen Prioriteringari vården SOU 2001:8 Socialdepartementet. Fritze [distributör] 2001.14. Graham A. The development of pressure sores in patients with spinal cord injury. JWound Care 1997 Sep;6(8):393-5.15. Dallam L, Smyth C, Jackson BS, Krinsky R, O'Dell C, Rooney J, et al. Pressure ulcerpain: assessment and quantification. J Wound Ostomy Continence Nurs 1995Sep;22(5):211-5; discussion 7-8.16. Rook JL. Wound care pain management. Nurse Pract 1997 Mar;22(3):122-6, 31, 34-6.Stockholms läns landsting- 198 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling17. Beck AM, Balknäs UN, Furst P, Hasunen K, Jones L, Keller U, Melchior JC, MikkelsenBE, Schauder P, Sivonen L, Zinck O, Øien H, Ovesen. Food and nutritionalcare in hospitals: how to prevent undernutrition-report and guidelines from theCouncil of Europe. Clin Nutr 2001 Oct;20(5):455-60.18. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Non-blanchable erythema as an indicatorfor the need for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled trial. J Clin Nurs2007 Feb;16(2):325-35.19. Torra y Bou JE, Garcia-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Furtado K. Risk assessmentscales for predicting the risk of developing pressure ulcer. In: Romanelli M,editor. Science and practice of pressure ulcer management. London: Springer; 2006.p. 43-57.20. Idvall E, Svensk sjuksköterskeförening. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. 4.uppl. ed. Stockholm: Gothia : Svensk sjuksköterskeförening; 2007.21. Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1959Feb;40(2):62-9.22. Seiler WO, Stahelin HB. Recent findings on decubitus ulcer pathology: implicationsfor care. Geriatrics 1986 Jan;41(1):47-50, 3-7, 60.23. Ek A-C, Lindgren M. Socialstyrelsen. Boken om trycksår: en kunskapssammanställning.Stockholm: Socialstyrelsen: Fritze [distributör]; 1997.24. Ek AC, Nordström G, Lindgren M. Kvalitetsindikatorer för patienter med eller medrisk för trycksår. In: Idvall E, editor. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Fjärdeupplagan Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening och Gothia AB; 2007.25. Jonsson A, Lindgren M, Linden M. Skin temperature effects on skin blood flow atareas prone to pressure sore development. Biomedical instrumentation 2005:140-1.26. EPUAP. Treatment of Pressure Ulcer Guidelines 1998; Available from:http://www.epuap.org/glprevention.html.27. Duncan KD. Preventing pressure ulcers: the goal is zero. Jt Comm J Qual Patient Saf2007 Oct;33(10):605-10.28. Indig R, Ronen R, Eldar R, Tamir A, Susak Z. Pressure sores: impact on rehabilitationfollowing surgically treated hip fractures. Int J Rehabil Res 1995;18(1):54-5.29. Allman RM, Goode PS, Burst N, Bartolucci AA, Thomas DR. Pressure ulcers, hospitalcomplications, and disease severity: impact on hospital costs and length of stay.Adv Wound Care 1999 Jan-Feb;12(1):22-30.30. Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S, Frederiks CM. The cost of illness ofpressure ulcers in The Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002 Mar-Apr;15(2):72-7.31. Socialstyrelsen. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- ochsjukvården. SOSFS 2005:12(M). Stockholm 2005.32. Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalencein Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007 Apr;13(2):227-35.33. Gunningberg L. Risk, prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedishhealthcare settings. J Wound Care 2004 Jul;13(7):286-90.34. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations ofturning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J NursStud2005 Jan;42(1):37-46.Stockholms läns landsting- 199 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling35. Defloor T, Vanderwee K, Wilborn D, Dassae T. Pressure ulcer prevention and repositioning.In: Romanelli M, editor. Science and practice of pressure ulcer management.London: Springer; 2006. p. 67-73.36. Schoonhoven L, Defloor T, van der Tweel I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicatorsfor pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002 Aug;15(3):163-73.37. Hodgkinson B NR, Wilson J. A systematic review of topical skin care in age carefacilities. J Clin Nurs 2007;16(1):129-36.38. Hearley F. Root cause analysis for tissue viability incidents. Tissue Viability Society2006 Feb;16(1):12-5.39. Banks V. Management issues in pressure area care. J Wound Care 1998 Jul;7(7):369-70.40. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, O'Shaughnessy J, DeWit M.Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual SafHealth Care 2006 Feb;15(1):39-43.41. Dealey C. Pressure sores: the result of bad nursing? Br J Nurs 1992 Dec 10-1993 Jan13;1(15):748.42. Tucker AL, Edmonson AC. Why hospitals don´t learn from failure: Organizationaland psychological dynamics that inhibit system change California Management review2003;45(2).43. Bale S, Finlay I, Harding KG. Pressure sore prevention in a hospice. J Wound Care1995 Nov;4(10):465-8.44. Maylor M, E. Manual repositioning: turning patient and reduce risk. In: Clark M,editor. Pressure ulcers: recent advances in tissue viability. Trowbridge: MA HealthCare Limited; 2004. p. 59-67.45. Jones B. Reducing the pressure. Nurs Times 1996 Jul 17-23;92(29):59-60, 4.46. Cullum N Deeks JJ, Fletcher AW, Sheldon TA, Song F. Preventing and treatingpressure sores. Qual Health Care 1995 Dec; 4(4):289-97.47. Russell L. Knowledge and practice in pressure area care. Prof Nurse 1996Feb;11(5):301, 3-4, 6.48. Maylor M, Torrance C. Pressure sore survey. Part 2: Nurses' knowledge. J WoundCare 1999 Feb;8(2):49-52.49. Olshansky K. Pressure ulcers: no more excuses-assess institutions instead of patients.Adv Wound Care 1994 Nov;7(6):8, 12.50. Miller PS. In economics as well as medicine prevention is better than cure. Age Ageing2004 May;33(3):217-8.51. Gunningberg L, Stotts NA. Tracking quality over time: what do pressure ulcer datashow? Int J Qual Health Care 2008 Aug;20(4):246-53.52. Amlung SR, Miller WL, Bosley LM. The 1999 National Pressure Ulcer PrevalenceSurvey: a benchmarking approach. Adv Skin Wound Care 2001 Nov-Dec;14(6):297-301.53. Baumgarten M, Margolis DJ, Localio AR, Kagan SH, Lowe RA, Konisian B,Holmes JH, Abbuhl SB, Kavesh W, Ruffin A. Pressure ulcer among elderly patientsearly in hospital stay. Journal of Gerontology; Medical Science 2006;61A(7):749-54.Stockholms läns landsting- 200 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling54. Lindholm C, Sterner E, Romanelli M, Pina E, Torra y Bou J, Hietanen H, IivanainenA, Gunningberg L, Hommel A, Klang B, Dealey C. Hip fracture and pressure ulcers- the Pan-European Pressure Ulcer Study - intrinsic and extrinsic risk factors. IntWound J 2008 Jun;5(2):315-28.55. Halfens RJ, Haalboom JR. A historical overview of pressure ulcer literature of thepast 35 years. Ostomy Wound Manage 2001 Nov;47(11):36-43.56. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidenceof pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics,diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc1996 Jan;44(1):22-30.57. Lindholm C, Bergsten A, Berglund E. Chronic wounds and nursing care. J WoundCare 1999 Jan;8(1):5-10.58. Lindholm C, Westergren A, Axelsson C, Ulander K. Trycksår 2006- en punktprevalensstudiei Nordöstra Skåne omfattande fem sjukhus och sex kommuner i samarbetemed Högskolan Kristianstad, Rapport 1654-1421:6. Kristianstad: Högskolan Kristianstad2006. Rapport 1654-1421:659. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. Pressure ulcer risk factors in patientsundergoing surgery. J Adv Nurs 2005 Jun;50(6):605-12.60. Smith RB, Lindholm CE, Klain M. Jet ventilation for fiberoptic bronchoscopy undergeneral anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1976;20(2):111-6.61. Willock J, Hughes J, Tickle S, Rossiter G, Johnson C, Pye H. Pressure sores in children--theacute hospital perspective. J Tissue Viability 2000 Apr;10(2):59-62.62. Dini V, Bertone M, Romanelli M. Prevention and management of pressure ulcers.Dermatol Ther 2006 Nov-Dec;19(6):356-64.63. Clay M. Pressure sore prevention in nursing homes. Nurs Stand 2000 Jul 19-25;14(44):45-50; quiz 2, 4.64. Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM. Fourth national pressure ulcer prevalencesurvey. Adv Wound Care 1997 Jul-Aug;10(4):18-26.65. Skog M. Regionalt vårdprogram Fallprevention. Medicinskt programarbete: StockholmsLäns Landsting; 2008.66. Versluysen M. Pressure sores in elderly patients. The epidemiology related to hipoperations. J Bone Joint Surg Br 1985 Jan;67(1):10-3.67. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. The development of pressureulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem.J Adv Nurs 2000 May;31(5):1155-64.68. Kuhn BA, Coulter SJ. Balancing the pressure ulcer cost and quality equation. NursEcon 1992 Sep-Oct;10(5):353-9.69. Holtz A, Levi R, Lyons L. Ryggmärgsskador: behandling och rehabilitering. Lund:Studentlitteratur; 2006.70. Reddy M, Keast D, Fowler E, Sibbald RG. Pain in pressure ulcers. Ostomy WoundManage 2003 Apr;49(4 Suppl):30-5.71. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pressure ulcerationassessment in patients treated in the community. Wound Repair Regen 2002May-Jun;10(3):133-40.Stockholms läns landsting- 201 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling72. Dale MC, Burns A, Panter L, Morris J. Factors affecting survival of elderly nursinghome residents. Int J Geriatr Psychiatry 2001 Jan;16(1):70-6.73. Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, Du W, Brand H. Effect of pressure ulcerson the survival of long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997Mar;52(2):M106-10.74. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C.Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J AdvNurs 2006 Apr;54(1):94-110.75. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing2004 May;33(3):230-5.76. Gallagher SM. Outcomes in clinical practice: pressure ulcer prevalence and incidencestudies. Ostomy Wound Manage 1997 Jan-Feb;43(1):28-32, 4-5, 8; quiz 9-40.77. Cherry G, W. The European Pressure Advicory Panel: A means of identifying anddealing with major health problem with a European initiative. In: Romanelli M, editor.Science and practice of pressure ulcer management. London: Springer; 2006. p.214.78. Gallagher SM. Pressure ulcers, outcomes, and the nursing shortage. Ostomy WoundManage 2001 Aug;47(8):49-51.79. Tingle J. Pressure sores: counting the legal cost of nursing neglect. Br J Nurs 1997Jul 10-23;6(13):757-8.80. Lindholm C. Regionalt vårdprogram trycksår prevention och behandling. In: Medicinsktprogramarbete: Stockholms läns landsting 2002.81. Lindholm C. Sår. Upplaga 2 Lund: Studentlitteratur; 2003.82. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. Reduced incidence of pressureulcers in patients with hip fractures: a 2-year follow-up of quality indicators. Int JQual Health Care 2001 Oct;13(5):399-407.83. Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, GrypdonckMH, et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for predictionof pressure ulcers. BMJ 2002 Oct 12;325(7368):797.84. Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers.Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD006471.85. Byrne DW, Salzberg CA. Major risk factors for pressure ulcers in the spinal corddisabled: a literature review. Spinal Cord 1996 May;34(5):255-63.86. Sharp CA, McLaws ML. Estimating the risk of pressure ulcer development: is it trulyevidence based? Int Wound J2006 Dec;3(4):344-53.87. Bååth C, Hall-Lord ML, Idvall E, Wiberg-Hedman K, Wilde Larsson B. Interraterreliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card, Short Form-Mini NutritionalAssessment by registered and enrolled nurses in clinical practice. J ClinNurs 2008 Mar;17(5):618-26.88. Ek AC, Bjurulf P. Interrater variability in a modified Norton Scale. Scand J CaringSci 1987;1(3-4):99-102.89. Norton D. Research and the problem of pressure sores. Nurs Mirror Midwives J 1975Feb 13;140(7):65-7.Stockholms läns landsting- 202 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling90. Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the predictionof pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002Apr;38(2):190-9.91. Huffines B, Logsdon MC. The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predictingskin breakdown in neonates. Issues Compr Pediatr Nurs 1997 Apr-Jun;20(2):103-14.92. Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scalesfor pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000 Jun;9(2):155-60.93. Defloor T, Grypdonck MF. Pressure ulcers: validation of two risk assessment scales.J Clin Nurs 2005 Mar;14(3):373-82.94. Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. J Wound Care 1999Feb;8(2):63-4.95. Bliss M R. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998: 8(4):4-13.96. Gidlof A, Lewis DH, Hammersen F. Fine structure of the human skeletal musclecapillary. A morphometric analysis. Int J Microcirc Clin Exp 1988 Jan;7(1):43-66.97. Young T. The 30 degree tilt position vs the 90 degree lateral and supine positions inreducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population:a randomised controlled trial. J Tissue Viability 2004 Jul;14(3):88, 90, 2-6.98. Bliss MR, Thomas JM. An investigative approach. An overview of randomised controlledtrials of alternating pressure supports. Prof Nurse 1993 Apr;8(7):437-44.99. Lyder CH. Assessing risk and preventing pressure ulcers in patients with cancer.Semin Oncol Nurs 2006 Aug;22(3):178-84.100. Hampton S, Collins F. Reducing pressure ulcer incidence in a long-term setting. Br JNurs 2005 Aug 11-Sep 7;14(15):S6-12.101. Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1961 Jan;42:19-29.102. Meijer JH, Germs PH, Schneider H, Ribbe MW. Susceptibility to decubitus ulcerformation. Arch Phys Med Rehabil 1994 Mar;75(3):318-23.103. Lyder CH. Effective management of pressure ulcers. A review of proven strategies.Adv Nurse Pract 2006 Jul;14(7):32-7; quiz 8.104. Hampton S, Collins F. Tissue viability: the prevention, treatment, and managementof wounds. London; Philadelphia: Whurr Publishers; 2004.105. Gunningberg L, Lindholm, C. Nationell satsning, Förebygg trycksår i samband medvård. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Stockholm: Modin tryckoffset; 2008. p.1-20.106. Bliss M. Aetiology of pressure sores. Rev Clin Gerontol 1993;3:379-97107. Panagiotopoulou K, Kerr SM. Pressure area care: an exploration of Greek nurses'knowledge and practice. J Adv Nurs 2002 Nov;40(3):285-96.108. Lindgren M, Unosson M, Fredrikson M, Ek AC. Immobility-a major risk factor fordevelopment of pressure ulcers among adult hospitalized patients: a prospectivestudy. Scand J Caring Sci 2004 Mar;18(1):57-64.109. Mino Y, Morimoto S, Okaishi K, Sakurai S, Onishi M, Okuro M, Matsuo A, OgiharaT. Risk factors for pressure ulcers in bedridden elderly subjects: Importance of turningover in bed and serum albumin level. Geriatrics and Gerontology International2001;1:38-44.Stockholms läns landsting- 203 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling110. Bours GJ, De Laat E, Halfens, RJ, Lubbers, M. Prevalence, risk factors and preventionof pressure ulcers in Dutch intensive care units. Intensive Care Med2001(27):1599-605.111. Sharp CA, Ramstadius, B, Blanchfiled D, Wilkins E. The Clinical Information AccessProgram. In: Government NSW: Wound Care Association of NSW Inc; 2007.112. Robnett MK. The incidence of skin breakdown in a surgical intensive care unit. JNurs Qual Assur 1986 Nov;1(1):77-81.113. Armstrong D, Bortz P. An integrative review of pressure relief in surgical patients.AORN J 2001 Mar;73(3):645-8, 50-3, 56-7 passim.114. Gunnewicht BR. Management of pressure sores in a spinal injuries unit. J WoundCare 1996 Jan;5(1):36-9.115. Levi R. The Stockholm spinal cord injury study: medical, economical and psychosocialoutcomes in a prevalence population. Stockholm, 1996.116. Mattsson S, Gladh G. Barn med ryggmärgsbråck blir vuxna! Läkartidningen 2005Sep 12-18;102(37):2566-70.117. Bille B, Olow I, Annerén G, Nordqvist M. Ryggmärgsbråck. Barnhabilitering vidrörelsehinder och andra neurologiskt betingade funktionshinder. Upplaga 2 [rev. ochutök.] Stockholm: Liber; 1999. p. 400 s.118. Bennett PH. Diabetes in the elderly: diagnosis and epidemiology. Geriatrics 1984May;39(5):37-41.119. Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. The diabetic foot. QJM 2008Sep;101(9):685-95.120. Lober CW, Fenske NA. Cutaneous aging: effect of intrinsic changes on surgical considerations.South Med J 1991 Dec;84(12):1444-6.121. Ödlund Olin A, Armyr I, Soop M, Jerström S, Classon I, Cederholm T, Ljungren G,Ljungqvist. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursinghome. Clin Nutr 2003 Apr;22(2):125-31.122. Sanada H. Current issues in pressure ulcer management of bedfast elderly in Japan. JTissue Viability 2001 Jan;11(1):35-6.123. Ek AC, Lewis DH, Zetterqvist H, Svensson PG. Skin blood flow in an area at risk forpressure sore. Scand J Rehabil Med 1984;16(2):85-9.124. Rousseau P. Immobility in the aged. Arch Fam Med 1993 Feb;2(2):169-77; discussion78.125. SBU. Osteoporos. Available from: www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Osteoporos---prevention-diagnostik-och-behandling/.126. Cherry GW, Ryan, TJ. The Effect of Ischemia and Reperfusion on Tissue Survival.In: Ryan TJ, editor. Microvascular Injury. Sussex: Saunders; 1976. p. 93-115.127. Reichle FA, Rankin KP, Tyson RR, Shuman CR, Finestone AJ. The elderly patientwith severe arterial insufficiency of the lower extremity: limb salvage by femoropoplitealreconstruction. Circulation 1979 Aug;60(2 Pt 2):124-6.128. Czerniecki JM, Harrington RM, Wyss CR, Sangeorzan BJ, Matsen FA, 3rd. Theeffects of age and peripheral vascular disease on the circulatory and mechanical responseof skin to loading. Am J Phys Med Rehabil 1990 Dec;69(6):302-6.Stockholms läns landsting- 204 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling129. Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with apressure ulcer. J Adv Nurs 2006 Nov;56(4):345-53.130. Kayser-Jones JS, Beard RL, Sharpp TJ. Case study: dying with a stage IV pressureulcer. Am J Nurs 2009 Jan;109(1):40-8; quiz 9.131. Briggs M, Ferris FD, Glynn C, Harding K, Hofman D, Hollinworth H, Krasner DL,Lindholm C, Moffatt C, Price P, Romanelli M, Sibbald G, Stacey M, Téot L. Assessingpain at wound dressing-related procedures. Nurs Times 2004 Oct 12-18;100(41):56-7.132. Coulling S. Fundamentals of pain management in wound care. Br J Nurs 2007 Jun14-27;16(11):S4-6, S8, S10 passim.133. Pieper B, Langemo D, Cuddigan J. Pressure ulcer pain: a systematic literature reviewand national pressure ulcer advisory panel white paper. Ostomy Wound Manage2009 Feb;55(2):16-31.134. WUWHS. Minimising pain at wound dressing related procedures - A consensusdocument. 2004; Available from: http://www.wuwhs.org/general_publications.php.135. EWMA. Pain at wound dressing changes. 2002. Available from:http://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html#c507136. Mossberg T. Klinisk nutrition självklar del av modern sjukvård. Läkartidningen 2006May 31-Jun 6;103(21-22):1697-8.137. Ek AC, Unosson M, Larsson J, Von Schenck H, Bjurulf P. The development andhealing of pressure sores related to the nutritional state. Clin Nutr 1991Oct;10(5):245-50.138. Breslow RA, Bergstrom N. Nutritional prediction of pressure ulcers. J Am DietAssoc 1994 Nov;94(11):1301-4; quiz 5-6.139. Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. The importance ofdietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993 Apr;41(4):357-62.140. Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV, Jr. Correlation of pressure sores and nutritionalstatus. J Am Geriatr Soc 1986 Jun;34(6):435-40.141. Christensson L, Unosson M, Ek AC. Malnutrition in elderly people newly admittedto a community resident home. J Nutr Health Aging 1999;3(3):133-9.142. Unosson M, Ek A-C, Bjurulf P, von Schenck H, Larsson J. Influence of macronutrientstatus on recovery after hip fracture. Journal of nutritional medicine1995;5(1):23-34.143. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approachto treatment. Wallingford: CABI; 2003.144. Collins N. Adding vitamin C to the wound management mix. Adv Skin Wound Care2004 Apr;17(3):109-12.145. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions forpreventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev2003(4):CD003216.146. Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JW, Buskens E, HaalboomJR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementationon the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr2003 Aug;22(4):401-5.Stockholms läns landsting- 205 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling147. Avenell A, Handoll H. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in olderpeople. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. [Art. No.: CD001880.].2006(4).148. Langer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing andtreating presssure ulcers (review). The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library2007(1).149. Johansson U, Larsson J, Rothenberg E, Stene C, Unosson M, Bosaeus I. Svenskasjukhus klarar inte Europarådets riktlinjer. Läkartidningen 2006 May 31-Jun6;103(21-22):1718-20, 23-4.150. Ödlund Olin A, Karlsson, M, Lönnberg, H. Regionalt vårdprogram Nutrition medinriktning undernäring. Medicinskt programarbete: Stockholms läns landsting; 2005.151. Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res2000 Feb;13(1):2-11.152. Bliss M. Trials of alternating pressure mattresses. J Tissue Viability 2004Jan;14(1):32-3.153. Cullum N, Deeks, J, Sheldon, TA, Song, F, Fletcher, AW. Beds mattresses and cushionsfor pressure sore prevention and treatment. Nurs Times 2001 May 10-16;97(19):41.154. McInnes E, Bell-Syer SE, Dumville JC, Legood R, Cullum NA. Support surfaces forpressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev 2008(4):CD001735.155. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Alternating pressure air mattresses as preventionfor pressure ulcers: a literature review. Int J Nurs Stud 2008 May;45(5):784-801.156. Sharp CA. A discourse on pressure ulcer physiology: the implicationsof repositioning and staging 2005; Oct. Available from:http://www.worldwidewounds.com/2005/october/Sharp/Discourse-On-Pressure-Ulcer-Physiology.html157. Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degreesand 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers usingtranscutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996 May-Jun;9(3):35-8.158. Seiler WO, Allen S, Stähelin HB. Influence of the 30 degrees laterally inclined positionand the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximumpressure-implications for pressure sore prevention. Gerontology1986;32(3):158-66.159. Handbok. Sängen/vårdbädden. Available from: www.1177.se.160. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. Effect of visco-elastic foammattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. JWound Care 2000 Nov;9(10):455-60.161. Oertwich PA, Kindschuh AM, Bergstrom N. The effects of small shifts in bodyweight on blood flow and interface pressure. Res Nurs Health 1995 Dec;18(6):481-8.162. Swain ID, Bader DL. The measurement of interface pressure and its role in soft tissuebreakdown. J Tissue Viability 2002 Oct;12(4):132-4, 6-7, 40-6.Stockholms läns landsting- 206 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling163. Fleurence RL. Cost-effectiveness of pressure-relieving devices for the prevention andtreatment of pressure ulcers. Int J Technol Assess Health Care 2005 Summer;21(3):334-41.164. Braun-Falco O. Dermatology. 2., completely rev. ed. Berlin: Springer; 2000.165. Bryant RA, Nix DP. Acute & chronic wounds: current management concepts. 3. ed.St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier; 2007.166. Falanga V. Pressure ulcer and wound bed preparation. In: Romanelli M, editor.Sciense and practice of pressure ulcer management. London: Springer; 2006. p. 99-109.167. Heyneman A, Beele H, Vanderwee K, Defloor T. A systematic review of the use ofhydrocolloids in the treatment of pressure ulcers. J Clin Nurs 2008 May;17(9):1164-73.168. Dowsett C. Using the TIME framework in wound bed preparation. Br J CommunityNurs 2008 Jun;13(6):S15-6, S8, S20 passim.169. Robinson S. Wound bed preparation. Nurs Stand 2007 Mar 14-20;21(27):59-60.170. Falabella A, Kirsner R. Wound healing. Boca Raton: Taylor & Francis; 2005.171. Häggström C, Tammelin, A. Rengöring av sår. In: Lindholm C, Grauers, M., editor.Sårbehandling, katalog över produkter 2009/2010. Stockholm: Gothia Förlag; 2008.172. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrealterade infektioner, ett kunskapsunderlag: EditaVästra Aros; 2006.173. Duimel-Peeters IG, JG Halfens, Ambergen AW, Houwing RH, PF Berger M,Snoeckx LH. The effectiveness of massage with and without dimethyl sulfoxide inpreventing pressure ulcers: a randomized, double-blind cross-over trial in patientsprone to pressure ulcers. Int J Nurs Stud 2007 Nov;44(8):1285-95.174. Handbok. Sårbehandling. Available from: www.1177.se.175. Handbok. Trycksår. Available from: www.1177.se.176. Disa JJ, Carlton JM, Goldberg NH. Efficacy of operative cure in pressure sore patients.Plast Reconstr Surg 1992 Feb;89(2):272-8.177. Lewis VL, Jr, Bailey MH, Pulawski G, Kind G, Bashioum RW, Hendrix RW. Thediagnosis of osteomyelitis in patients with pressure sores. Plast Reconstr Surg 1988Feb;81(2):229-32.178. Bellingeri A, Hofman, D. Debridement of pressure ulcer. In: Romanelli M, editor.Science and practice of pressure ulcer management. London: Springer; 2006. p. 213.179. Church JC, Courtenay M. Maggot debridement therapy for chronic wounds. Int JLow Extrem Wounds 2002 Jun;1(2):129-34.180. Thomas S, Andrews A, Jones M. The use of larval therapy in wound management. JWound Care 1998 Nov;7(10):521-4.181. Thomas S, Jones M, Shutler S, Jones S. Using larvae in modern wound management.J Wound Care 1996 Feb;5(2):60-9.182. Gray M. Is larval (maggot) debridement effective for removal of necrotic tissue fromchronic wounds? J Wound Ostomy Continence Nurs 2008 Jul-Aug;35(4):378-84.183. Dryburgh N, Smith, F., Donaldson, J., Mitchell, M. Debridement for surgical woundsCochrane Database of Systematic Reviews [Art. No.: CD006214. ]. 2008 (Issue 3).Stockholms läns landsting- 207 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling184. Lindholm C. Pressure ulcers and infection-understanding clinical features. OstomyWound Manage 2003 May;49(5A Suppl):4-7.185. Sibbald RG, Chapman P, Contreras-Ruiz J. The role of bacteria in pressure ulcer. In:Romanelli M, editor. Science and practice of pressure ulcer management. London:Springer; 2006. p. 139-62.186. Lindholm C, Andersson H, Fossum B, Jörbeck H. Wounds scrutiny in a Swedishhospital: prevalence, nursing care and bacteriology, including MRSA. J Wound Care2005 Jul;14(7):313-9.187. Healy B, Freedman A. Infections. BMJ 2006 Apr 8;332(7545):838-41.188. Danielsen L, Cherry GW, Harding K, Rollman O. Cadexomer iodine in ulcers colonisedby Pseudomonas aeruginosa. J Wound Care 1997 Apr;6(4):169-72.189. Banwell PE. Topical negative pressure therapy in wound care. J Wound Care 1999Feb;8(2):79-84.190. EWMA. Topical Negative Pressure in wound management. 2007; Available from:http://ewma.org/english/position-documents/all-issues.html#c322.191. WUWHS. Vaccuum assisted closure: recommendations for use - a consensus document.2008; Available from: http://www.wuwhs.org/general_publications.php.192. Tammelin A, Lindholm C, Hambraeus A. Chronic ulcers and antibiotic treatment. JWound Care 1998 Oct;7(9):435-7.193. Capitano B, Leshem OA, Nightingale CH, Nicolau DP. Cost effect of managing methicillin-resistantStaphylococcus aureus in a long-term care facility. J Am GeriatrSoc 2003 Jan;51(1):10-6.194. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvårdenm.m.; SOSFS 2007:19(M)195. Sorensen JL, Lubbers MJ, Gottrup F. Surgical management of pressure ulcer. In:Romanelli M, editor. Science and practice of pressure ulcer managent. London:Springer; 2006. p. 214.196. Lemaire V, Boulanger K, Heymans O. Free flaps for pressure sore coverage. AnnPlast Surg 2008 Jun;60(6):631-4.197. Grauers M, Lindholm C. Sårbehandling 2009/2010: katalog över sårprodukter. 4:eupplagan. Stockholm: Gothia; 2009.198. Manesh O FK, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressureulcer (review). The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library 2007(1).199. Socialstyrelsen. Hälso och sjukvårdslagen, HSL 1982:763.200. Gunningberg L, Fogelberg-Dahm M, Ehrenberg A. Improved quality and comprehensivenessin nursing documentation of pressure ulcers after implementing an electronichealth record in hospital care. J Clin Nurs 2009 Feb 5.201. Gunningberg L, Dahm MF, Ehrenberg A. Accuracy in the recording of pressure ulcersand prevention after implementing an electronic health record in hospital care.Qual Saf Health Care 2008 Aug;17(4):281-5.202. Björvell C. Sjuksköterskans journalföring: en praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur;1995.Stockholms läns landsting- 208 -

Regionalt vårdprogram – Trycksår, prevention och behandling203. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Prerequisites and consequences of nursingdocumentation in patient records as perceived by a group of Registered Nurses. JClin Nurs 2003 Mar;12(2):206-14.204. Larson J, Bjorvell C, Billing E, Wredling R. Testing of an audit instrument for thenursing discharge note in the patient record. Scand J Caring Sci 2004 Sep;18(3):318-24.205. Forsberg A, Edlund K. Standardvårdplaner: ett instrument för högkvalitativ vård.Lund: Studentlitteratur; 2003.206. Socialstyrelsen. God vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården. Socialstyrelsen. Stockholm 2009.207. Gunningberg L, Ehrenberg A. Accuracy and quality in the nursing documentation ofpressure ulcers: a comparison of record content and patient examination. J WoundOstomy Continence Nurs 2004 Nov-Dec;31(6):328-35.208. Gould D, Goldstone L, Kelly D, Gammon J. Examining the validity of pressure ulcerrisk assessment scales: a replication study. Int J Nurs Stud 2004 Mar;41(3):331-9.209. Cole L, Nesbitt C. A three year multiphase pressure ulcer prevalence/incidence studyin a regional referral hospital. Ostomy Wound Manage 2004 Nov;50(11):32-40.210. Bours GJ, Halfens RJ, Candel MJ, Grol RT, Abu-Saad HH. A pressure ulcer auditand feedback project across multi-hospital settings in the Netherlands. Int J QualHealth Care 2004 Jun;16(3):211-8.211. Robinson C, Gloekner M, Bush S, Copas J, Kearns C, Kipp K, et al. Determining theefficacy of a pressure ulcer prevention program by collecting prevalence and incidencedata: a unit-based effort. Ostomy Wound Manage 2003 May;49(5):44-6, 8-51.212. Pring J, Millman P. Measuring interface pressures in mattresses. J Wound Care 1998Apr;7(4):173-4.213. Maklebust JA, Mondoux L, Sieggreen M. Pressure relief characteristics of varioussupport surfaces used in prevention and treatment of pressure ulcers. J EnterostomalTher 1986 May-Jun;13(3):85-9.214. McLeod AG. Principles of alternating pressure surfaces. Adv Wound Care 1997Nov-Dec;10(7):30-6.215. Rithalia S. Pressure sores: Which foem mattress and why? Journal of Tissue Viability1996:6(3):115119.216. Rithalia SV. Evaluation of alternating pressure air mattresses: one laboratory-basedstrategy. J Tissue Viability 2004 Apr;14(2):51-8.217. Guttmann L. Spinal cord injuries : comprehensive management and research. 2. ed.Oxford: Blackwell; 1976.Stockholms läns landsting- 209 -

Rapporten kan laddas ner eller beställasi tryckt version på www.vårdsamordning.se