Gastrocentrum Kirurgi - Karolinska Sjukhuset

Patientsäkerhetsberättelse 

och 

Kvalitetsbokslut 

Gastrocentrum Kirurgi 

Karolinska Universitetssjukhuset 

2011

Kvalitetsbokslut 2011 

Gastrocentrum Kirurgi Slutversion 2012-02-16 


Innehållsförteckning 

Inledning 

1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 

1.1 Kvalitetsregister 

1.3 Strukturerad kommunikation för ökad patientsäkerhet 

1.4 Cancersjukvård, täckningsgrad i cancerregister 

1.13 Kirurgisk vård, obesitas rapportering till SOReg 

1.14 Kompetens 

2. Säker vård 

2.1 Handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 

2.2 Riskanalys, avvikelsehantering, strukturerad journalgranskning och händelseanalys 

2.2.1 Avvikelsehantering 

2.2.2 Patientärenden, riskanalys och händelseanalys 

2.2.3 Strukturerad journalgranskning 

2.5 Läkemedelshantering 

3. Patientfokuserad vård 

3.1 Läkar- och sjuksköterskekontinuitet 

3.3 Patientenkät – uppföljning av patienternas upplevelse av erhållen vård 

3.6 Etikverksamhet 

3.8 Flödesarbetet 

5. Jämlik hälso- och sjukvård 

5.1 Jämlik hälso- och sjukvård 

7. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 

7.1 Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med att planerad operation 

7.2 Förekomst av rökavvänjning i samband med elektiv operation, dokumentation i journalen 

7.5 Kort redovisning av samtliga klinikers eget arbete med hälsofrämjande och 

sjukdomsförebyggande insatser 

8. Kvalitetsuppföljning för öppenvårdsläkemedel 2011 – akutsjukhusen 

9. FoUU 

Bilaga 1 – Strategisk kompetensförsörjningsplan GCK 

Bilaga 2 – Handlingsplan för patientsäkerhetsarbetet GCK 

Bilaga 3 – Lokal instruktion för PAL GCK (FÖRSLAG) 

Bilaga 4 – Kopia på etiska artiklar i medicinska tidsskrifter 

2 (22)




Inledning 

Gastrocentrum på Karolinska Universitetssjukhuset består av de tre verksamheterna Gastrocentrum 

Kirurgi, Gastrocentrum Medicin och Gastrocentrum Omvårdnad. De tre verksamheterna är å ena 

sidan självständiga verksamheter, varför tre separata ”Patientsäkerhetsberättelse och kvalitetsbokslut” 

författas. Å andra sidan är verksamheterna nära förknippade och samverkar i vården av den magtarmsjuka 

patienten. Detta medför att de tre kvalitetsboksluten på ett nödvändigt sätt kompletterar varandra. 

Vissa kapitel som till synes saknas i Gastrocentrum Kirurgis bokslut, går således att finna i 

Gastrocentrum Omvårdnads bokslut och vice versa. 

Patientsäkerhetsarbete och kvalitetsarbete har under de senaste åren haft hög prioritet inom 

Gastrocentrum Kirurgi. Det finns en utarbetad infrastruktur inom kliniken där olika delområden inom 

patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet är fördelat på delområdesansvariga läkare. Exempel på sådana 

delområden är kvalitetsregisteransvarig, personalplanerings (kompetens) ansvarig, 

patientsäkerhetsansvarig, läkemedelsansvarig, flödesledare och etikansvarig läkarkollega. Viktiga 

frågor som uppmärksammas inom de delansvarigas respektive områden rapporteras till klinikens 

ledningsgrupp och diskuteras på gemensamma arbetsplaststräffar och klinikmöten. 

3 (22)




1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 

Definition: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården skall bygga 

på vetenskap och beprövad erfarenhet samt formas för att möta den individuella patientens behov på 

bästa möjliga sätt. 

1.1 Kvalitetsregister 

Karolinskas mål 2011 

1. Varje klinik/verksamhetsområde redovisar vilka kvalitetsregister som man rapporterar till. 

Verksamhet/klinik: Gastrocentrum Kirurgi Täckningsgrad År 

Namn på register (ansvarig) n/N (♀/♂) % 

1. Svenska rektalcancerregistret (Annika Sjövall). 85/85 (38/47) 100% 2010* 

2. Svenska koloncancerregistret (Annika Sjövall). 163/163 (92/71) 100% 2010* 

3. Svenskt bråckregister (Ursula Dahlstrand). 96/96 (8/88) 100% 2011 

4. Nationellt kvalitetsregister för esofagus och 

ventrikelcancer (Mats Lindblad). 

5. Nationellt kvalitetsregister för cancer i lever, 

gallvägar och gallblåsa (Anders Jansson). 

6. Nationellt register för cancer i pankreas och 

periampullärt (Ralf Segersvärd). 

7. Scandinavian obesity surgery registry (Per 

Lundqvist). 

8. Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi - 

kolecystektomi (Gabriel Sandblom) 

9. Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi – 

ERCP (Lars Enochsson) 

10. 

53/100 (15/38) 53%** 2011 

147/216 (66/81) 68% 

*** 

2010 

*** 

138/138 (53/80) 100% 2011 

42/49 (29/13) 86% 2011 

329/421 (212/117) 78% 2011 

1119/1119 

(608/511) 

100% 2011 

*Enligt gällande arbetsordning blir registreringar i svenska rektalcancerregistret och svenska 

koloncancerregistret fullständiga först framåt april. Att redan i februari presentera data för föregående 

år är inte meningsfullt. Därför redovisas här resultat från föregående år, det vill säga 2010. 

**Även i nationellt kvalitetsregister för esofagus och ventrikelcancer föreligger en eftersläpning i 

registreringen. Tidigare år har täckningsgrad varit över 90 procent. Här presenteras ofullständiga data 

för 2011. När registreringen är klar kommer denna siffra vara betydligt högre. 

***På grund av flera månaders eftersläpning i registreringen i nationellt kvalitetsregister för cancer i 

lever, gallvägar och gallblåsa, presenteras här siffor för 2010. Detta register startade i slutet av 2008 

och är i uppbyggnadsfasen. Rutiner för insamling och monitorering av data har ännu inte funnit sin 

slutliga form. 

4 (22)





2. Varje klinik/verksamhetsområde som rapporterar till kvalitetsregister ska redovisa 

resultat från minst två av dessa register som används i förbättringsarbetet. Samtliga 

registeruppgifter anges könsuppdelat. 

Namn på registret: Nationellt kvalitetsregister för esofagus och ventrikelcancer (NREV) 

(Mats Lindblad). 

Registret redovisar: Andel patienter vars 

behandlingsbeslut grundas i multidisciplinär 

behandlingskonferens (MDT). 

Resultat: 2010: 88 % 

2011: 96 % 

Antal patienter, n (♀/♂): 53 (15/38) Riksgenomsnitt: 2010: 60 % 

2011: Data ej tillgänglig än. 

Analysera kort betydelsen av resultatet och vilka åtgärder man vidtagit för att förbättra: 

Det är från NREV visat att de patienter som diskuteras vid MDT oftare erbjuds kurativt syftande 

behandling och deltagande i studier. Hög ålder, hög ASA-klass, låg prestationsförmåga (Karnofsky 

index) och tidig cancer (Tis/T1) är oberoende riskfaktorer för att inte tas upp i MDT. Att ha 

ventrikelcancerdiagnos minskar också risken för att bli bedömd i MDT jämfört med om tumören 

sitter i esofagus eller cardia. 

På Karolinska har vi nyligen infört policyn att alla patienter med esofagus- och ventrikelcancer 

skall dras på MDT för bästa handläggning, även tidiga cancerfall som endast genomgår 

endoskopisk resektion. Under 2011 skall vi genomföra ett flödesprojekt "fast-track esofaguscancerutredning" 

som i samtliga fall avslutas med MDT och delgivande av handläggningsrekommendationen 

till patienten. 

Namn på registret: Svenskt bråckregister 

(Ursula Dahlstrand). 

Registret redovisar: Väntetid från remissdatum 

till operation. 

Antal patienter, n (♀/♂): 96 (8/88) 

Reultat: 

2010: 3,2 månader 

2011: 2,0 månader 

Riksgenomsnitt: 2010: 3,0 månader 

2011: 2,8 månader 

Analysera kort betydelsen av resultatet och vilka åtgärder man vidtagit för att förbättra: 

Här har vi gått från medianväntetid till operation på 3,2 månader (2010) till 2,0 månader (2011). 

Riksgenomsnittet har legat på 3,0 månader (2010) respektive 2,8 månader (2011). 

Vi har arbetat för att förkorta ledtiderna genom att se till att flödena på läkarmottagning och 

operation koordineras. 

5 (22)




1.3 Strukturerad kommunikation för ökad patientsäkerhet 


Check-listor enligt (modifierad) WHO-modell tillämpas i all relevant verksamhet i enlighet med 

tidigare sjukhusledningsbeslut. Andra verktyg för strukturerad kommunikation till exempel SBAR* 

ska införas på försök. 

* SBAR = Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation. 

Fylls i av opererande verksamheter med slutenvård: 

Vi använder WHO:s checklista för säker kirurgi korrekt i alla led (förberedelse – time out – 

avslutning) 

X Ja, alltid Ja, i de flesta fall Sporadiskt Nej 

Fylls i av alla verksamheter: 

För annan strukturerad kommunikation använder vi 

X SBAR 

Kommentar: Inom akut- och traumasektionen har man haft utbildning på SBAR och 

kommunikationsmetoden är under implementering i sektionens arbete. 

6 (22)




1.4 Cancersjukvård, täckningsgrad i cancerregister 

Täckningsgrad i nationella kvalitetsregister för cancersjukdomar under 2011. 

Register 

Antal 

patienter 

totalt 

Antal patienter 

registrerade i 

cancerregister 

Täckningsgrad, 

% 

2011 

Täckningsgrad, 

% 

2010 

(krav 95 %) 

(krav 92 %) 

Cancer coli-rectiregistret 221 Se nedan Se nedan 100 % 

Datakälla: Onkologiskt centrum 

Riksgenomsnitt: Se nedan Se nedan Se nedan Anges ej i 

årsrapport 

från OC 

Analys: 

Frågan om antal patienter registrerade i kolorektala cancerregister 2011 och täckningsgrad 2011 är 

irrelevant och tyder på okunskap hos frågeställaren. 

Dessa data insamlas av OC i april och skickas då till OC i Umeå för sammanställning. Frågan kan 

således besvaras tillförlitligt först därefter. 

Svaret kommer dock troligen att bli 100 % eftersom vi inte ger oss förrän alla patienter är 

rapporterade. 

/ 

Torbjörn Holm 

Sektionchef NAK (Nedre Abdominell Kirurgi) 

7 (22)




1.13 Kirurgisk vård, obesitas, rapportering till Scandinavian obesity surgery 

registry, (SOReg) 

Täckningsgrad, registrering i SOReg alla patienter oavsett ålder: 

Totala antalet 

vårdtillfällen på 

sjukhuset under 2011 

för patienter som 

genomgått 

obesitasoperation 

Antalet vårdtillfällen 

av dessa som 

rapporterats till 

SOReg 

Andelen av 

vårdtillfällen som 

rapporterats till SOReg, 

% 

Tot K M Tot K M Tot K M 

49 36 13 42 29 13 86% 81% 100% 

Datakälla: SOReg 

Datakvalitet/felkällor: 

Registreringen försvåras av patienter som kommer från andra vårdgivare och opereras, akut eller 

planerat, hos oss. Det är också svårare att följa patienter som följs upp på andra sjukhus eftersom vi inte 

har tillgång till dessa sjukhus del av registret. Merparten av bristen i täckningsgrad beror på en 

missuppfattning om vilka operationer som skulle registreras (n = 5). Två patienter opererades sent på 

året och har inte hunnit registreras ännu av operatören. Deadline i registret är 31/3, då alla vårdtillfällen 

2011 måste vara registrerade. 

Riksgenomsnitt: 

För närvarande sker en omstrukturering av registret vilket innebär att vi i nuläget inte kan komma åt 

nationella resultat. Inom kort kommer dock en funktion för detta. För tidigare år har endast 

täckningsgrad för ett-årskontrollen och viktminskning ett år efter operationen presenterats i Öppna 

Jämförelser. Dessa data och ett flertal andra variabler kommer att bli tillgängliga under våren 2012. 

Analys: 

Under de senaste 2 åren har registret bytt plattform och ändrat väsentliga delar av variabler som ska 

matas in. Först nu börjar allt komma på plats och det har inneburit att vi har haft problem med 

inmatningsarbetet. Vi har dock under 2011 skaffat en struktur som bör innebära en betydligt högre 

täckningsgrad och bättre data nu när registret på allvar börjar bli användbart. 

8 (22)




1.14 Kompetens 

Karolinska Universitetssjukhusets uppdrag är att bedriva specialiserad/högspecialiserad vård, 

utbildning och forskning. För att fullgöra uppdraget krävs medarbetare med rätt kompetens. För att 

bedöma hur den samlade kompetensen på sjukhuset svarar mot verksamhetens behov kartläggs 

strategiska utbildningar/kompetenser. Eftersom det idag finns en brist på specialistkompetenta 

medarbetare inom vissa områden efterfrågar vi också förutom antal idag, också vilket behov 

verksamheten har idag. De uppgifter ni fyllde i 2010 bifogas. 

a) Kliniken/verksamheten har en utarbetad plan vad gäller verksamhetens strategiska 

kompetensförsörjning: 

X Ja (bilaga 1) 

Nej 

b) Inom kliniken idag totalt antal anställda (med och utan specialistutbildning): 

Kategori Antal Kommentar 

2010 2011 

Läkare 103 94 

c) Specialistutbildade läkare (indelning enligt SOSFS 2009:1) 

Kirurgiska 

specialiteter 

Basspecialitet 

Grenspecialitet 

Antal 

2010 

Antal 

2011 

Kirurgi totalt: 40 77 3 

Varav: 

Specialist 29 1 

Biträdande överläkare 12 1 

Överläkare 32 1 

Professorer 4 

Beho 

v 

idag 

Kommentar: Klinikens behov överensstämmer väl med nuvarande bemanning. Inom nedre 

abdominella sektionen finns behov av ytterligare en överläkare med laparoskopisk kompetens. Inom 

akut- och traumasektionen finns behov av ytterligare specialistläkare och biträdande överläkare 

alternativt överläkare, främst på Huddingesidan. 

d) Akademiska examina/kompetens/uppdrag: 

Antal 

Kategori Examen/kompetens/anställning 2010 2011 Behov idag 

Läkare Doktorsexamen 13 19 

Adjungerad lektor 1 2 

Lektor (kombinationsanställning) 0 0 

Docent 8 17 

Adjungerad professor 4 3 

Professor (kombinationsanställning) 4 3 

9 (22)




2. Säker vård 

Definition: Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt 

riskförebyggande arbete. 

2.1 Handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 


Samtliga kliniker har en handlingsplan för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. 

Vår klinik har en utarbetad plan för sitt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 

X Ja (Bilaga 2) 

Nej 

2.2 Riskanalys, avvikelsehantering, strukturerad journalgranskning och 

händelseanalys 

2.2.1 Avvikelsehantering 


1. Antalet rapporter i HändelseVis om risker och avvikelser ska öka med minst 20 % jämfört 

med 2010 och för varje verksamhetsområde motsvara minst 1,2 rapport per medarbetare och 

år. 

2. Handläggningstiden för avvikelserapporter inom verksamhetsområdet ska i medeltal vara 

högst 25 dagar. 

Antal 

registrerade 

rapporter 

Förändring 

jämfört med 

2010 

2010 2011 Antal % 

Avvikelserapporter registrerade i HändelseVis 

Antal 

avslutade 

rapporter 

2011 

Antal 

rapporter per 

medarbetare 

Handläggningsti 

den (dagar) i 

medeltal alla 

rapporter 

Handläggningstide 

n (dagar) i medeltal 

avslutade 

rapporter 

41 100 +59 +144 84 0,99 76 53 

Datakälla: HändelseVis 


I data angående Gastrocentrum Kirurgi föreligger en enorm underrapportering av antalet rapporter. År 

2011 behandlades ca 500 rapporter i Händelsevis, varav 278 var mina egna ärenden (Anders Dolk). Här 

måste föreligga en kraftig felkälla som bör eftersökas. Detta krävs för att man ska kunna bedöma 

förändring jämfört med tidigare år men också för att bedöma antalet rapporter per medarbetare. 

Analys: 

En mycket kraftig ökning av rapporteringen i Händelsevis har skett år 2011. Vi har haft säkerhetsarbete 

uppe på agendan på läkarmöten, APT samt en särskild patientsäkerhetsdag för hela kliniken den 7 oktober 

2011. Vi har kunnat identifiera ett par så kallade kluster av händelser där analys och utredningsarbete har 

lett till förändrade rutiner. Ett exempel är KAD-handläggning på akutmottagning där våra vikarierande 

underläkare nu får en särskild urologvecka inlagd i sin tjänstgöring för att förbättra kunnandet i praktisk 

urologi. 

10 (22)




2.2.2 Patientärenden, riskanalys och händelseanalys 


3. En händelseanalys enligt MTO-metod (MänniskaTeknik-Organisation) ska göras i varje 

ärende som anmäls enligt lex Maria om inte annat beslutats i samråd mellan verksamhetschef 

och chefläkare. 

4. Vid varje verksamhetsområde ska minst en riskanalys göras för en patientsäkerhetskritisk 

process eller delprocess i verksamheten. 

Ärenden Antal Vidtagna åtgärder 

Patientskadeärenden 

(LÖF) 

107 Oftast patienter med icke livshotande komplikation efter 

operation. Genomgång av varje enskilt fall samt yttrande från 

ansvarig läkare. 

Lex Maria, anmälan 8 Fullständiga Lex Maria utredningar, tre av fallen även 

händelseanalyserade. 

Lex Maria, 

ställningstagande 

2 Diskussion med chefsläkare för bedömning om ärendet ska 

Lex Maria anmälas. 

HSAN 1 

SoS 24 I de flesta fall klagomål på handläggning eller bemötande. 

Alltid genomgång med ansvarig läkare och yttrande av 

denna. 

PaN 25 Oftast bemötandeproblematik och brist på tillräcklig 

information. Utredning inkluderande läkaryttrande i varje 

fall. Diskussion på arbetsplatsträffar. 

Patientvägledare 4 Oftast informationsbrist där vidtagen åtgärd är att 

komplettera och fördjupa informationen till patienten. 

Sammafattande bedömning: Om rapporter i Händelsevis inkluderas (ca 450 stycken) har drygt 600 

ärenden handlagts av ansvariga läkare inom patientsäkerhetsarbetet på Gastrocentrum Kirurgi. Utifrån 

data kan ingen slutsats dras huruvida ökningen av rapporter är reell eller beror på en ökad benägenhet 

att rapportera avvikelse. 

Rapporterna i Händelsevis har i ett par fall visat kluster av händelser, till exempel KAD-problem på 

akutmottagningen, där utredningen utmynnat i en fördjupad utbildning i urologi för primärjourer. Ett 

flertal rapporter, både interna och externa, gäller otydliga eller felaktiga ordinationer. De läkare som 

deltagit i utredningar kring till exempel otydliga eller felaktiga ordinationer har sedan inte rapporterats 

för samma avvikelse igen. Tolkningen är att varje enskild avvikelse och dess utredning leder till en 

ökad kunskap hos ansvarig läkare, dessutom en ökad medvetenhet om patientsäkerhetsrisker. 

Vid patientsäkerhetsdagen, som anordnades av Anders Dolk i oktober 2011, diskuterades under en hel 

dag olika typer av patientsäkerhetsarbete, avvikelser och metoder för att förhindra återupprepande av 

avvikelser. 

Mitt samlade intryck (Anders Dolk) är att det skett en stor förändring i patientsäkerhetsarbetet mellan 

år 2010 och 2011. Säkerhetsfrågorna har kommit att hamna mer centralt på GCKs agenda och aspekter 

på patientsäkerhet tas ofta upp vid läkarmöten och i samband med rondarbete. 

11 (22)




Mål 3, statistik om lex Maria-ärenden och händelseanalyser: 

Antal Lex Maria ärenden 2011: 8 Därav händelseanalyserade: 3 

Mål 4, Antal genomförda riskanalyser för patientsäkerhetskritiska processer/delprocesser: 

Under 2011 etablerades det så kallade säkerhetsrådet, som numera innefattar säkerhetsarbete på hela 

Gastrocentrum, dvs GCK, GCM och GCO. Som en del av arbetet kommer flera personer att utbildas i 

såväl händelseanalys och riskanalys. Denna process kommer att fortsätta under 2012. Formella 

riskanalyser är inte genomförda men däremot finns många exempel på delprocesser som analyserats 

för att identifiera risksituationer i vården. Ett exempel är handläggning vid inkluderande av patienter i 

kliniska studier. 

2.2.3 Strukturerad journalgranskning 


5. a) Inom varje opererande verksamhetsområde med slutenvård ska under första halvåret 

strukturerad journalgranskning med MAG-verktyget införas med granskning av 20 

vårdtillfällen per månad i syfte att identifiera vårdskador. 

6. Inom varje opererande verksamhetsområde med slutenvård ska minst ett 

patientsäkerhetshöjande förbättringsarbete planeras och initieras utifrån vårdskador som 

identifierats genom strukturerad journalgranskning (MAG). 

Strukturerad journalgranskning med MAG-verktyget är införd i verksamheten 

X Ja Nej Nej, men införande pågår 

Resultat mål 5 a) och 6: 

Inom varje opererande verksamhetsområde med slutenvård ska minst ett patientsäkerhetshöjande 

förbättringsarbete planeras och initieras utifrån vårdskador som identi fierats genom strukturerad 

journalgranskning (MAG). 

Resultat och analys: 

På Gastrocentrum Kirurgi har en grupp bestående av tre sjuksköterskor och två erfarna läkare arbetat 

systematiskt med MAG-analys under 2010 och 2011. Idén med strukturerad journalgranskning 

bedömer vi som mycket god men vi har identifierat några svagheter under arbetet. 

1. Gastrocentrum kirurgi har ett mycket stort antal vårdtillfällen (över 5000) varav 20 patienter 

granskas per månad, motsvarande 240 patienter per år. Vi bedömer detta som alldeles för får 

patienter för att fånga kluster av händelser eller mönster av avvikelser. 

2. Till MAG-analys bör alltid knytas experter inom olika delar av vården. Det är således 

resurskrävande och måste vara en del av varje kliniks systematiska kvalitets- och 

patientsäkerhetsarbete. Ett exempel på resultat från MAG-analysen är att vi identifierat ett 

par patienter med stora oklarheter kring tidigare genomgångna operationer (vilken typ av 

operation? ändrades anatomin i samband med operationen?). Denna upptäckt, trots att den 

inte i våra fall lett till patientskada i mer än ett fall, har föranlett ändring av rutiner och 

tydliggörande av att alltid ta del av tidigare operationsberättelser när så är kliniskt möjligt. 

12 (22)




2.5 Läkemedelshantering 


1. 100 procent av läkemedelsordinationerna ska vara korrekta. 

2. Ökad följsamhet till Kloka listan. 

3. Ökad rapportering av läkemedelsavvikelser i HändelseVis. 

4. Alla internmedicinska verksamheter ska genomföra läkemedelsavstämning och 

läkemedelsberättelse på alla patienter som läggs in på akutavdelning eller motsvarande. 

Resultat mål 1: 


Andel (%) korrekta ordinationer 

2009 2010 2011 

Ej särredovisat 2009 Ej särredovisat 2010 61% 

Analys: Den till synes låga siffran beror till övervägande del på de läkemedel som 

tillfälligt har satts ut och lämnar ett frågetecken vid dagen för uppföljning. 

Ökad följsamhet till Kloka listan. 

Resultat och analys: 

Oklart om målet har uppnåtts då det är svårt att utvärdera. Vi i Gastrocentrums lokala läkemedelsgrupp 

har för avsikt att under året uppdatera våra favoriter i Take Care i enlighet med Kloka listan 

där möjligt är. 


Totala antalet läkemedelsavvikelser 

som rapporterats 

i Händelsevis 2010 

Datakälla:HändelseVis 


Avvikelserapporter gällande läkemedelsavvikelser 

Totala antalet 

läkemedelsavvikelser som 

rapporterats i Händelsevis 

2011 

2 6 +4 

Förändring av antal rapporter. 

Analys: Således en i absoluta tal ringa ökning. Sannolikt föreligger en stor underrapportering. För att 

få en bättre uppfattning av problemets storlek föreslår vår lokala läkemedelsgrupp att den på 

kirurgsidan ytterst läkemedelsansvarige under en försöksperiod skall få tillgång till sjuksköterskornas 

rapportering för jämförelse med avseende frekvens och innehåll. 


Alla internmedicinska verksamheter ska genomföra läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse 

på alla patienter som läggs in på akutavdelning eller motsvarande. 

Resultat och analys: Genomfört. Så även för de patienter som läggs in på ATK, Huddinge. 

13 (22)




3. Patientfokuserad vård 

Definition: Patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet 

för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska 

besluten. 

3.1 Läkar- och sjuksköterskekontinuitet 


1. Lokal instruktion för PAL och PAS ska finnas på alla kliniker. 

Mål 1: Kliniken har lokal instruktion för PAL och PAS 

X Ja (Se bilaga 3, obs förslag – ej slutgiltigt antagen!) 

Nej 

3.3 Patientenkät – Uppföljning av patienternas upplevelse av bemötande och 

omhändertagande 


1. Att > 90 % av tillfrågade patienter på sjukhusövergripande nivå tycker att vården är 

”Utmärkt” eller ”Mycket bra”. 

2. Att alla enheter som behandlar eller utreder patienter genomför minst en minienkätuppföljning 

per år av hur patienterna upplever erhållen öppen och/eller slutenvård. 

Mål 1: Sjukhusövergripande resultat och analys redovisas av enkätsamordnaren vid staben för 

Kvalitet och patientsäkerhet. 

Mål 2: Att alla enheter som behandlar eller utreder patienter genomför minst en minienkätuppföljning 

per år av hur patienterna upplever erhållen öppen och/eller slutenvård. 

Hur många enheter med patientverksamhet finns det på kliniken? 9 

Hur många enheter enligt ovan har använt mini-enkäten under 2011? 9 

Kommentar: Minienkäter används regelbundet vid klinikens enheter och hanteras framför allt av 

personalen på Gastrocentrum Omvårdnad. Resultaten återförs till ansvarig sektionschef inom 

Gastrocentrum Kirurgi, som lokalt på sektionsnivå väljer vilka åtgärder som man eventuellt vill 

genomföra. Exempelvis kan nämnas att enkätutvärdering har lett till att man i akut- och traumasektion 

uppmärksammat frågan om hur man ytterligare kan förbättra informationen till patienter och anhöriga. 

14 (22)




3.6 Etikverksamhet 

1) Verksamheten har av verksamhetschefen utsedd en etikrepresentant med godkänt uppdrag 

x Ja Nej Kommentar: Muntligt uppdrag 

Etikrepresentanten har tilldelats tid för etikarbetet: 

Ja x Nej Kommentar: 

Namn på etikrepresentanten: Åke Andrén-Sandberg 

2) Allmänna samt verksamhets specifika grundläggande och styrande lagar/förordningar, dokument 

och riktlinjer inom etikområdet är identifierade och sjukvårdens etiska plattform efterföljs. 

x Ja Nej Kommentar: Identifierade ja. Efterföljs ofta men inte alltid. 

3) Verksamhetens viktigaste etikfrågeställningar och etikproblem är identifierade 

x Ja Nej Kommentar: Uppmärksammas i första hand genom ”staff meeting” varje 

morgon 07.45-08-45, samt vid behov. 

4) Verksamheten har fungerande rutiner för rapportering av etikproblem till verksamhetschefen 

Ja x Nej Kommentar: 

5) Verksamheten har skapat forum för regelbundna diskussioner av etikfrågeställningar och problem 

Ja x Nej Kommentar: Sådana forum finns på avdelningsnivå. Inom kliniken 

diskuterar vi vilka övriga lämpliga forum som är möjliga. 

6) Verksamheten arbetar med etikfrågorna på annat sätt än det ryms under punkterna 1-5 

x Ja Nej Kommentar: Upprepade inlägg i medicinska tidsskrifter (bilaga 4) med 

därpå följande etikdiskussioner. 

15 (22)




3.8 Flödesförbättringar (Vårdprocesser) 

Flödesarbete kirurgakuten Huddinge 2011 

Flödesledare Annika Svenner 

Under 2011 såg förbättringsgruppen att man hade svårt att följa standard. Detta berodde till stor del på 

att specialisten inte var fredad på akuten. En kartläggning av specialisternas olika sidouppdrag gjordes 

och fick till följd att vi tog fram ett förslag på att ha ST-läkare som flödesläkare, istället för specialister. 

Detta på grund av att de lättare kan vara fredade på akutmottagningen. 

Vi har under året haft scenarioträningar med strategisk verksamhetsutveckling (SVU) för några ur 

personalen, för att bättre förstå hur man jobbar enligt standard. 

Vidare hade vi ett ”ordning och reda projekt” för att få våra två mottagningsrum likadant utrustade, 

vilket föll väl ut. En mall för att rapportera avvikelserna veckovis till cheferna togs fram. 

Då vi inte når Karolinskas tidsmål började vi se över målet ”90 % klara inom 4 timmar”, med 

avseende på hur länge patienterna väntar på en vårdplats. Med dagens mått fick vi fram en 

genomsnittlig tid på 1 timme 45 min, men mer arbete återstår i frågan för att få fram bättre statistik. 

Under året testades också att ha specialist fram till klockan 21.00 istället för till klockan 16.00. 

Siffrorna från dessa dagar var mycket positiva, men ingen permanent arbetspassförändring har 

genomförts efter testet. 

Flödesarbete kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA) Huddinge 2011 

Flödesledare Andreas Älgå 

Utskrivningsmeddelande, tidigare i form av Word-dokument på skrivbordet, ersattes av ”läkemedelsberättelse” 

i Take Care då det rör sig om en journalhandling som skall sparas i patientens journal. 

Vår patienttelefon-funktion har omarbetats. Under hösten bemannades den mellan klockan 13.00 och 

16.00 måndag till torsdag och klockan 13.00 till15.00 fredag. Telefonsvarare dygnet runt övriga tider. 

Samordnare avlyssnar klockan 12.50 och skriver sammanställning som lämnas till tjänstgörande 

överläkare. 

Beslut togs att börja använda whiteboard på läkarexpeditionen under helgronderna. Detta för att 

kommunicera framför allt dåliga patienter och för att kunna prioritera potentiella hemgångar. Vid 

förväntad tidig utskrivning lördag förbereds redan på fredag recept, sjukintyg och utskrivningsmeddelande. 

Under en period testades ändrad läkarbemanning på helgen med legitimerad läkare i 

stället för AT vid ronden. 

Kontinuerlig diskussion under hösten kring omhändertagandet av ny patient på KAVA. Enligt 

nuvarande standard skall alla nya patienter tas emot på akutrummet av hela teamet inkluderat 

specialist. Detta har inte fungerat väl och upplevs som ett slöseri med resurser och en onödig 

belastning av våra specialister. Tillsammans med akutens förbättringsgrupp diskuteras en ändring av 

standard till telefonrapport direkt mellan inläggande doktor på akuten och mottagande doktor på 

KAVA. Endast i utvalda fall med instabila patienter behöver mottagandet ske på akutrummet. 

16 (22)




System med elektroniska planeringstavlor, utvecklade tillsammans med SVU och skräddarsydda för 

verksamheten på KAVA, testades under hösten. Exempelbild: 

Exempel på funktioner: 

•Möjlighet att planera dagen med bestämda aktiviteter samt fritextfält. 

•Möjlighet att visualisera flera team samtidigt, vilket förenklar specialistens planering. 

•Koordinatorsvy och möjlighet att planera från annan dator. 

•Direktimport av tid för planerad röntgen och operation. 

•Påminnelse om snar undersökning eller operation. 

•Tydlig signal när det finns svar på röntgen och lab-prover. 

•Gemensam informationsruta samtliga team, ex. ”smittspårning alla patienter denna vecka”. 

•Möjligt att få ut statistik, ex. tid då det var färdigrondat. 

Flödesarbetet akutkirurgi Karolinska Solna 2011 

Flödesledare Leonard Clay 

Förbättringsarbetet på avdelningar AVA2 och E14 under 2011 har fokuserat på justering och 

implementering av standarden för respektive avdelningar. 

Standarden på AVA2 har skrivits om gällande förbättrad handläggning av traumapatienter med en 

separat ”traumarond” som inkluderar ortopedkirurgen. Traumaronden gör att traumapatienter på 

AVA2 kan rondas mer effektivt. 

Standarden på E14 har fått en omfattande omskrivning som gör att den bättre reflekterar och hanterar 

inflödet av patienter till avdelningen. Ett nytt och effektivt system för avvikelsehantering och 

rapportering har utvecklats. 

17 (22)




5. Jämlik hälso- och sjukvård 

Definition: Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor 

för alla. 

Målet för hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagens 2 § vara ”…. en god hälsa och 

en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika 

värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde 

till vården” 

5.1 Jämlik hälso- och sjukvård 

Bedrivs på kliniken något eget arbete ur perspektiven etnisk tillhörighet, religion eller annan 

trosuppfattning, sexuell läggning, könsöverskridande identitet eller uttryck, funktionshinder, kön, ålder, 

socioekonomisk tillhörighet, geografisk bostadsort/kommun? Om ja, beskriv i så fall vad? 

Vården på Gastrocentrum Kirurgi bedrivs utifrån Karolinska Universitetssjukhusets vision och 

grundläggande värderingar. 

18 (22)




7. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 

7.1 Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med att 

planerad operation beslutas 

Rökstatus dokumenteras i regel i patientjournalen under sökordet ”socialt”, men intern inom kliniken 

har vi ingen exakt statistik över i vilken utsträckning rökstatus dokumenteras. 

7.2 Förekomst av rökavvänjning i samband med elektiv operation, dokumentation av 

rökavvänjning i journalen 

Sannolikt rekommenderas rökavvänjning generellt inför elektiv kirurgi av klinikens kirurger. Vi har 

dock ingen generell rutin för detta och för inte statistik över det. 

7.5 Kort redovisning av samtliga klinikers eget arbete med hälsofrämjande och 

sjukdomsförebyggande insatser: 

a) På vilket sätt arbetar ni på kliniken med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser? 

b) Dokumenteras patienternas rökstatus i journalen? 

X Ja - i så fall under vilket sökord? 

Nej 

Sökord: Socialt, eventuellt med underrubriken Tobak. 

c) För opererande kliniker: 

Rekommenderas rutinmässigt rökstopp i samband med planerad operation? 

Ja – i så fall hur och hur dokumenteras det? 

X Nej 

Kommentar: Rekommenderas sannolikt i de flesta fall, men inte enligt särskild rutin. 

19 (22)




8. Kvalitetsuppföljning för öppenvårdsläkemedel 2011 – 

akutsjukhusen 

Klinikens aktiva arbetsplatskoder 

Bokslut för tidsperioden 2011 2011 

För att kunna svara på frågorna 1–3 måste kliniken nyttja statistiktjänsten ”Läkemedelsuppföljningen”. 

Åtkomst till den får ni via SLL:s nya uppföljningsportal (intranet) eller via www.janusinfo.se. Underlaget 

är webbaserat. Varje verksamhetschef ska ha fått egen behörighet för åtkomst. 

1. Välj tre iakttagelser som framkommit vid analys av läkemedelsstatistik för kliniken 

Iakttagelse 

Iakttogs i rapport, 

flera alt. kan anges 

1 Se kommentar DU90% 

DC90% 

Kostnadsökning/ 

minskning 

Annat 


DC90% 


minskning 

Annat 


DC90% 


minskning 

Annat 

Kommentar: Klinikens läkemedelsansvariga läkare (läkemedelsgruppen) har under 2011 inte använt 

statistiktjänsten Läkemedelsuppföljningen 

2. Välj tre förbättringsområden för kommande år 

Läkemedel Vad skall förändras? Målvärde för 

Förändringen 

1 Se kommentar 



Kommentar: Inga föreslagna förbättringsområden då statistiktjänsten inte använts enligt ovan. 

20 (22)




3. Introduktion av nya läkemedel 

Redogör för nya läkemedel som introducerats i klinikens verksamhet samt erfarenheterna av 

dessa 

Inga nyintroduktioner. 

4. Biverkningshandläggning 

I Läkemedelskommittéorganisationens Kloka Råd står: Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar! 

Dokumentera ogynnsamma effekter av läkemedel med ICD-kod, t ex Y57.9 

Har kliniken lokala rutiner för biverkningshandläggning? JA X NEJ 

Kliniken diskuterar egna biverkningsfall som en del i den interna fortbildningen 

Om”JA”: 

Enstaka tillfällen 

Regelbundet 

JA X 

JA X 

JA 

NEJ 

NEJ 

NEJ 

Använder kliniken diagnoskoden Y57.9 eller annan motsvarande diagnoskod? JA X NEJ 

Hur många biverkningsrapporter har kliniken inrapporterat till Läkemedelsverkets 

regionala biverkningsenhet under året? Antal: 0 

5. Övrigt 

Redogör för andra faktorer som har påverkat förskrivningsmönstret 

6. Särskilda frågor, fortbildning m.m. 

1. 

2. 

Läkemedelsfortbildning ges av Läkemedelskommittéorganisationen, andra specialistföreningar 

och läkemedelsföretag. Beskriv omfattningen av deltagandet från kliniken i dessa fortbildningar 

under det år kvalitetsbokslutet avser. 

Har kliniken under det år kvalitetsbokslutet avser haft hjälp av informationsläkare 

och/eller apotekare för analys av läkemedelsförskrivningen ? 

JA 

NEJ X 

3. 

4. 

5. 

Har förskrivarna på kliniken en markering för läkemedel på Kloka Listan inlagd i 

journalsystemet? 

Har någon inom kliniken varit ledamot i Läkemedelskommittéorgansiationen, eller 

expertgrupp under det år bokslutet avser? 

Har kliniken deltagit i klinisk prövning under det år bokslutet avser? 

JA 

NEJ X 

JA 

NEJ X 

JA NEJ 

21 (22)




9. FoUU 

FoUU-staben redovisar sjukhusövergripande, verksamheterna redovisar egna aktiviteter. 

Klinikens FoUU-ansvarige läkare skriver nu i februari 2012 en rapport för klinikens FoUU aktiviteter 

för 2011. Denna rapport är vid inskick av detta kvalitetsbokslut inte färdigskriven och bokslutet får 

således kompletteras med FoUU-rapporten när den är färdigskriven. 

22 (22)

Gastrocentrum Kirurgi - Karolinska Sjukhuset

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?